Instrumen Survei Akreditasi PKM Revisi 2016

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesm
peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi
untuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada
ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyaraka
di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masy
• Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masy
survei mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan k
sebagai bahan penyusunan rencana Puskesmas.
• Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Re
tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih
baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
• Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah m
kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan m
• Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan re
ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Ditetapkan jenis-jenis Jenis-jenis pelayanan
pelayanan yang disediakan yang disediakan di
berdasarkan prioritas puskesmas (baik UKM
maupun UKP) ditetapkan
dalam bentuk Surat
Keputusan Kepala
Puskesmas
2. Tersedia informasi Informasi tentang jenis

tentang jenis pelayanan dan pelayanan disediakan
jadwal pelayanan. dalam bentuk, antara lain:
Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster.
1
3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi Rekam kegiatan menjalin
menjalin komunikasi Kepala Puskesmas, Puskesmas dg komunikasi
dengan masyarakat. Petugas. masyarakat
4. Ada Informasi tentang Ada bukti dokumen yang

kebutuhan dan harapan berisi hasil-hasil
masyarakat yang identifikasi kebutuhan dan
dikumpulkan melalui survei harapan masyarakaat yang
atau kegiatan lainnya. dikumpulkan melalui
kegiatan survei dan/atau
kegiatan lain
5. Ada perencanaan Kepala Puskesmas, Proses RUK dan RPK

Puskesmas yang disusun pengelola program, penyusunan Puskesmas, yang
berdasarkan analisis lintas sektor, tokoh perencanaan didalamnya menunjukkan
kebutuhan masyarakat masyarakat Puskesmas bahwa perencanaan
dengan melibatkan disusun berdasar hasil
masyarakat dan sektor analisis kebutuhan
terkait yang bersifat masyarakat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
2
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses Pada dokumen rencana,
Penanggung jawab, dan Penanggung jawab penyusunan memuat visi, misi, fungsi
Pelaksana Kegiatan Program/Upaya perencanaan dan tugas pokok
menyelaraskan antara Puskesmas, Puskesmas: puskesmas yang menjadi
kebutuhan dan harapan pelaksana kegiatan. keselarasan antara dasar dalam penyusunan
masyarakat dengan visi, rencana, rencana. Pada rapat
misi, fungsi dan tugas kebutuhan dan penyusunan rencana,
pokok Puskesmas harapan kepala puskesmas
masyarakat, visi, menjelaskan kembali
misi, tupoksi. tentang visi,misi, fungsi
dan tugas pokok
puskesmas
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengeta
masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap
Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh ka
dan pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pe
• Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah m
pertemuan-pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, Umpan balik Bukti dilakukannya upaya
diikutsertakan secara aktif sasaran program, pelayanan mendapat umpan balik
untuk memberikan umpan pasien/keluarga dari masyarakat, bisa
balik tentang mutu, kinerja pasien melalui survei, kotak
pelayanan dan kepuasan saran, keluhan, klaim,
terhadap pelayanan maupun pertemuan di
Puskesmas puskesmas atau di
lapangan yang
mengundang pengguna
pelayanan untuk
memperoleh umpan balik
3
2. Ada proses identifikasi Kepala Puskesmas, Proses identifikasi SOP identifikasi
terhadap tanggapan Penanggung jawab dan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat tentang mutu program, pelaksana umpan balik dan tanggap masyarakat
pelayanan kegiatan. masyarakat terhadap mutu pelayanan.
Hasil identifikasi dan
analisis umpan balik
masyarakat
3. Ada upaya menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya Dokumen bukti respons

harapan masyarakat Penanggung jawab yang telah terhadap umpan balik
terhadap mutu pelayanan Program/Upaya dilakukan untuk masyarakat
dalam rangka memberikan Puskesmas, menanggapi
kepuasan bagi pengguna pelaksana kegiatan, umpan balik
pelayanan. tokoh masyarakat,
pasien.
4
Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pela
secara inovatif
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah
dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan Upaya dan kegi
perbaikan mutu dan kinerja.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, Identifikasi dan Hasil identifikasi peluang

dalam penyelenggaraan Penanggung jawab respons peluang perbaikan dan tindak
upaya Puskesmas dan Program/Upaya pengembangan lanjutnya
pelayanan diidentifikasi dan Puskesmas, pelayanan
ditanggapi untuk perbaikan pelaksana kegiatan.
2. Didorong adanya inovasi Penanggung jawab Motivasi dari Bukti-bukti inovasi

dalam pengembangan Program/Upaya Kepala perbaikan
pelayanan, dan diupayakan Puskesmas, Puskesmas untuk program/pelayanan di
pemenuhan kebutuhan pelaksana kegiatan
melakukan Puskesmas,dengan
sumber daya inovasi melalui metoda PDSA/PDCA
diterapkannya
siklus
PDSA/PDCA
3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Hasil-hasil perbaikan
teknologi diterapkan dalam program, pelaksana mekanisme kerja program/pelayanan
pelayanan untuk kegiatan (SOP) dan (melalui siklus
memperbaiki mutu teknologi sebagai PDSA/PDCA) ditunjukan
pelayanan dalam rangka hasil inovasi dengan adanya perbaikan
memberikan kepuasan perbaikan mekanisme kerja (SOP)
kepada pengguna dan/atau penggunaan
pelayanan. tehnologi untuk perbaikan
mutu pelayanan
5
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasio
terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kab
Pokok Pikiran:
• Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas ber
masyarakat menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan t
Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk perio
merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan
berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan
akan dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas
6
Telusur Dokumen
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas:

Kegiatan (RUK) disusun bandingkan dengan
berdasarkan Rencana Lima rencana lima tahunan
Tahunan Puskesmas, puskesmas apakah sesuai
melalui analisis kebutuhan atau tidak
masyarakat.
2. Ada Rencana RPK Puskesmas: periksa

Pelaksanaan Kegiatan apakah kegiatan-kegiatan
(RPK) Puskesmas sesuai dalam RPK sesuai dengan
dengan anggaran yang rencana anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan
untuk tahun berjalan. Kabupaten/Kota
3. Penyusunan RUK dan Kepala Puskesmas, Proses Notulen rapat penyusunan

RPK dilakukan secara Penanggung jawab penyusunan RUK perencanaan Puskesmas:
lintas program dan lintas Program/Upaya dan RPK keselarasan rencana
sektoral. Puskesmas dan dengan informasi
lintas sektor kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi,
misi, tupoksi Puskesmas
4. RUK dan RPK RUK dan RPK

merupakan rencana Puskesmas merupakan
terintegrasi dari berbagai rencana terintegrasi baik
Upaya Puskesmas. UKM maupun UKP
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK

Rencana Pelaksanaan Puskesmas merupakan
Kegiatan (RPK) dengan rencana terintegrasi, dan
Rencana Usulan kegiatan rencana lima tahunan
(RUK) dan Rencana Lima pencapaian SPM
Tahunan Puskesmas. Puskesmas
7
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas da
wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan meng
revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentan
dari hasil monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilak
upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme Ketentuan tentang

monitoring yang dilakukan mekanisme monitoring
oleh Pimpinan Puskesmas yang dituangkan dalam
dan Penanggung jawab kebijakan Kepala
Upaya Puskesmas untuk Puskesmas (mekanisme
menjamin bahwa pelaksana monitoring antara lain
melaksanakan kegiatan dilakukan melalui
sesuai dengan perencanaan minilokakarya bulanan,
operasional. pertemuan oleh masing-
masing penanggung
jawab upaya puskesmas,
telaah terhadap laporan
bulanan, atau supervisi
oleh kepala puskesmas
ataupun penanggung
jawab terhadap
pelaksanaan kegiatan
8
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas
digunakan untuk tentang penetapan
monitoring dan menilai indikator prioritas untuk
proses pelaksanaan dan monitoring dan menilai
pencapaian hasil pelayanan. kinerja
3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring, analisis

melaksanakan monitoring Program/Upaya monitoring oleh thd hasil monitoring, dan
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, Kepala tindak lanjut monitoring
dan tindaklanjutnya baik pelaksana kegiatan. Puskesmas,
oleh Pimpinan Puskesmas Pelaksanaan
maupun Penanggung jawab monitoring oleh
Upaya Puskesmas. Penanggung
jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung
jawab pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana, program
melakukan revisi terhadap Penanggung jawab berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan
perencanaan operasional Program/Upaya monitoring program berdasar hasil
jika diperlukan berdasarkan Puskesmas dan monitoring
hasil monitoring Penanggung jawab
pencapaian kegiatan dan pelayanan
bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, di
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan p
Pokok Pikiran:
9
• Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai
berlaku dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan mas
disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuha
yang dibutuhkan
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala

pelayanan sesuai dengan Puskesmas ttg jenis
Peraturan Perundangan dan pelayanan yang
Pedoman dari Kementerian disediakan oleh
Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas
kebutuhan dan harapan
masyarakat
2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman Bukti dilakukannya

mengetahui jenis-jenis pasien, keluarga tentang jenis sosialisasi tentang jenis-
pelayanan yang disediakan pasien pelayanan yang jenis pelayanan pada
oleh Puskesmas dan disediakan pengguna pelayanan
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
tersebut.
10
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan ma
memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.
Pokok Pikiran:
• Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelay
terkait untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya keseh
kesehatan untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan
Telusur Dokumen
1. Masyarakat dan pihak Sasaran program, Informasi ttg Rekam bukti pemberian
terkait baik lintas program masyarakat, tujuan, sasaran, informasi lintas program
maupun lintas sektoral pasien, keluarga tupoksi, dan dan lintas sektor tentang
mendapat informasi yang pasien, lintas kegiatan tujuan, sasaran, tugas
memadai tentang tujuan, program, lintas Puskesmas. pokok, fungsi, dan
sasaran, tugas pokok, sektor. kegiatan puskesmas
fungsi dan kegiatan
Puskesmas
2. Ada penyampaian Sasaran program, Kejelasan dan Hasil evaluasi dan tindak
informasi dan sosialisasi masyarakat, ketepatan lanjut terhadap
yang jelas dan tepat pasien, keluarga pemberian penyampain informasi
berkaitan dengan program pasien, lintas informasi kepada masyarakat,
kesehatan dan pelayanan program, lintas sasaran program, lintas
yang disediakan oleh sektor program, lintas sektor
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak
terkait.
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap peng
pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola
dengan masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana
masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun
Puskesmas.
11
• Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat dikemb
pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media cetak, telepon, sms, media elektronik, ataupun i
Telusur Dokumen
1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang

dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau akses terhadap petugas
pelayanan pasien Puskesmas yang melayani program,
dan akses terhadap
Puskesmas
2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang

pelayanan memberi pasien, keluarga memperoleh kemudahan untuk
kemudahan bagi pelanggan pasien pelayanan memperoleh pelayanan
untuk memperoleh Puskesmas yang dibutuhkan
pelayanan
3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan Jadwal pelayanan dan

sesuai jadwal yang program, jadwal pelayanan bukti pelaksanaan
ditentukan. pelayanan di
Puskesmas
12
4. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme
mekanisme kerja dalam program, penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan pelayanan di pelayanan
memudahkan akses Puskesmas
terhadap masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan

untuk memfasilitasi program, komunikasi komunikasi dengan
kemudahan akses pelayanan di dengan masyarakat untuk
masyarakat terhadap Puskesmas masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
pelayanan. memfasilitasi akses
kemudahan akses
masyarakat
terhadap
pelayanan
6. Tersedia akses Media komunikasi yang

komunikasi dengan disediakan dan rekam
pengelola dan pelaksana bukti adanya komunikasi
untuk membantu pengguna masyarakat/pengguna
pelayanan dalam pelayanan dengan
memperoleh pelayanan pengelola dan/atau
sesuai kebutuhan spesifik pelaksana
pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pela
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan
yang direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayan
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan

pelaksanaan kegiatan kegiatan Puskesmas
Puskesmas.
13
2. Jadwal pelaksanaan Penanggung jawab Proses/cara
kegiatan disepakati Program/Upaya penyusunan
bersama. Puskesmas, jadwal dan
pelaksana kegiatan memperoleh
kesepakatan
dengan
pengguna/masyar
akat
3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap

sesuai dengan jadwal dan dan pelayanan di program sesuai pelaksanaan kegiatan
rencana yang disusun Puskesmas dengan jadwal apakah sesuai dengan
jadwal
14
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan U
mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien
mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif
mekanisme kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi k
pelaksanaan kegiatan.
• Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegaha
terjadi kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen ris
reaktif maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.
• Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, da
mekanisme lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SOP koordinasi dan
integrasi dalam lintas sektor. integrasi dalam integrasi penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan program dan
dan Upaya Puskesmas program dan penyelenggaraan
dengan pihak terkait, pelayanan di pelayanan
sehingga terjadi efisiensi Puskesmas
dan menjamin
keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan Bukti pendokumentasian

prosedur dan pelaksanaan dan pelayanan di pendokumentasia prosedur dan pencatatan
kegiatan didokumentasikan. Puskesmas n prosedur dan kegiatan
pencatatan
kegiatan
15
3. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses SOP tentang kajian dan
terhadap masalah-masalah Penanggung jawab identifikasi, tindak lanjut thd masalah-
spesifik yang ada dalam Program/Upaya kajian, tindak masalah spesifik dalam
proses penyelenggaraan Puskesmas, lanjut masalah- penyelenggaraan program
pelayanan dan Upaya pelaksana. masalah spesifik dan pelayanan di
Puskesmas, untuk yang terkait dg Puskesmas. Hasil kajian
kemudian dilakukan penyelenggaraan terhadap masalah-masalah
koreksi dan pencegahan program dan spesifik dalam
agar tidak terulang kembali pelayanan penyelenggaraan program
Puskesmas dan pelayanan di
Puskesmas
4. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses Hasil kajian dan tindak

terhadap masalah-masalah Penanggung jawab identifikasi, lanjut thd masalah-
yang potensial terjadi dalam Program/Upaya kajian, tindak masalah yang potensial
proses penyelenggaraan Puskesmas, lanjut masalah- terjadi dalam
pelayanan dan dilakukan pelaksana. masalah potensial penyelenggaran pelayanan
upaya pencegahan. yang mungkin
terjadi dalam
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Puskesmas
16
5. Penyelenggara pelayanan Pelaksana program Monitoring Bukti pelaksanaan
secara konsisten dan pelayanan di pelaksanaan kegiatan monitoring
mengupayakan agar Puskesmas kegiatan dan pelaksanaan kegiatan dan
pelaksanaan kegiatan pelayanan pelayanan Puskesmas,
dilakukan dengan tertib dan Puskesmas serta tindak lanjutnya.
akurat agar memenuhi
harapan dan kebutuhan
pelanggan.
6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian Bukti pemberian

dan konsisten diberikan sasaran program, informasi ttg informasi kepada
kepada pengguna pelayanan pasien/keluarga kegiatan program masyarakat kegiatan
dan pihak terkait. pasien dan pelayanan program dan pelayanan
Puskesmas Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan
dan konsisten.
7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

proses alur kerja untuk kerja dalam pelaksanaan
meningkatkan efesiensi program dan pelayanan
agar dapat memenuhi Puskesmas
pengguna pelayanan
8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan Bukti pelaksanaan

pelaksana pelayanan untuk dan pelayanan di konsultasi dalam konsultasi antara
memperoleh bantuan Puskesmas pelaksanaan pelaksana dan pimpinan
konsultatif jika program dan atau penanggung jawab
membutuhkan pelayanan program/pelayanan
9. Ada mekanisme yang Pelaksana program Koordinasi dalam SOP koordinasi dalam
mendukung koordinasi dan pelayanan di pelaksanaan pelaksanaan program
dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas program dan
pelayanan pelayanan
17
10. Ada kejelasan prosedur, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP, SOP tentang
kejelasan tertib Program/Upaya tertib penyelenggaraan program
administrasi, dan dukungan Puskesmas, administrasi, dan untuk masing-masing
tehnologi sehingga pelaksana kegiatan. pengembangan UKM Puskesmas, SOP
pelaksanaan pelayanan teknologi. tentang penyelenggaraan
minimal dari kesalahan, pelayanan klinis, SOP
tidak terjadi penyimpangan tentang tertib administrasi
maupun keterlambatan. (misal tertib adminstrasi
surat menyurat, tertib
administrasi keuangan,
tertib administrasi
kepegawaian, tertib
adminstrasi logistik),
Pemanfaatan teknologi
(bila dimungkinkan)
untuk mempercepat
proses pelayanan maupun
untuk meminimalkan
kesalahan, misalnya
11. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala penggunaan tehnologi
mendapat dukungan dari Program/Upaya Puskemas dalam informasi
pimpinan Puskesmas Puskesmas, pelaksanaan
pelaksana kegiatan. kegiatan program
dan pelayanan di
Puskesmas
18
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme ump
pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dim
oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyeleng
Pokok Pikiran:
• Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh m
dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanism
kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.
• Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kep
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme yang SOP untuk menerima

jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik
keluhan dan umpan balik dari masyarakat,
dari pengguna pelayanan, pengguna pelayanan,
maupun pihak terkait media komunikasi yang
tentang pelayanan dan disediakan untuk
penyelenggaraan Upaya menyampaikan umpan
Puskesmas. balik
2. Keluhan dan umpan Pelaksana program Jenis-jenis Hasil analisis dan rencana
balik direspons, dan pelayanan di keluhan tindak lanjut keluhan dan
diidentifikasi, dianalisa, dan Puskesmas umpan balik
ditindaklanjuti
3. Ada tindak lanjut sebagai Pelaksana program Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
tanggapan terhadap keluhan dan pelayanan di keluhan terhadap keluhan dan
dan umpan balik. Puskesmas umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak

tindak lanjut lanjut keluhan/umpan
keluhan/umpan balik. balik
19
Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Pus
perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaik
perencanaan pada periode berikutnya.
• Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimon
sebagai bahan untuk perbaikan.
• Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam
harus mengacu pada indikator-indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebija
Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kes
20
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada mekanisme untuk SOP penilaian kinerja
melakukan penilaian oleh Pimpinan dan
kinerja yang dilakukan oleh Penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas dan
Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Fokus penilaian Dalam kebijakan

difokuskan untuk Penanggung jawab kinerja dalam perencanaan puskesmas
meningkatkan kinerja Upaya Puskesmas upaya dan evaluasi kinerja
pelaksanaan Upaya dan pelayanan peningkatan menyebutkan fokus
Puskesmas dan kegiatan kinerja penilaian kinerja adalah
pelayanan Puskesmas untuk meningkatkan
kinerja pelaksanaan UKM
maupun UKP
3. Ada indikator yang jelas Kepala Puskesmas, Indikator- Kebijakan perencanaan

untuk melakukan penilaian Penanggung jawab indikator yang puskesmas dan penilaian
kinerja Upaya Puskesmas digunakan untuk kinerja menyebutkan
dan pelaksana penilaian kinerja Indikator-indikator yang
ditetapkan untuk penilaian
kinerja
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan

menetapkan tahapan Penanggung jawab tahapan untuk
cakupan Upaya Puskesmas Upaya Puskesmas mencapai target
untuk mencapai indikator yang ditetapkan
dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana monitoring dan

Kinerja dilakukan secara Penanggung jawab monitoring dan penilaian kinerja, hasil
periodik untuk mengetahui Program/Upaya penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
kemajuan dan hasil Puskesmas dan
pelaksanaan pelayanan
penyelenggaraan Upaya
pelayanan Puskesmas
21
Kriteria:
1.3.2. E
analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpula
evaluasi yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, umpan balik hasil Hasil penilaian kinerja
Puskesmas dianalisis dan Penanggung jawab penilaian kinerja dan distribusi hasil
diumpan balikkan pada Upaya Puskesmas, penilaian kinerja pada
pihak terkait dan pelaksana pihak-pihak terkait
2. Hasil analisis data Kepala Puskesmas, perbandingan data Hasil pembandingkan

kinerja dibandingkan Penanggung jawab kinerja terhadap data kinerja terhadap
dengan acuan standar atau Upaya Puskesmas, standar dan standar dan kajibanding
jika dimungkinkan dan pelaksana kajibanding dengan Puskesmas lain,
dilakukan juga kajibanding dengan serta tindak lanjutnya
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
Puskesmas lain
3. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil Rekam tindak lanjut
digunakan untuk Penanggung jawab penilaian kinerja penilaian kinerja dalam
memperbaiki kinerja Upaya Puskesmas, untuk perbaikan bentuk upaya perbaikian
pelaksanaan kegiatan dan pelaksana kinerja kinerja
Puskesmas
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil RUK yang memuat data
digunakan untuk Penanggung jawab penilaian kinerja dan analisis penilaian
perencanaan periode Upaya Puskesmas, untuk kinerja
berikutnya dan pelaksana perencanaan
puskesmas
5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian kinerja

dan tindak lanjutnya dan tindak lanjut kepada
dilaporkan kepada Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
22
Puskesmas (PPP)
≥ 80% terpenuhi
LAIAN 20% - 79% terpenuhi

sebagian
< 20% tidak terpenuhi
n Puskesmas
lam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan
ksanaan kegiatan.
ang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama

layanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
an pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu

ebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada
pemberdayaan masyarakat.
n tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait, dan kegiatan

analisis kesehatan komunitas (community health analysis)
a tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran

ang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan,
yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa,

waktu pelaksanaan musrenbang.
strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
10
10
23
0
10
10
10
24
0
10
≥ 80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi
sebagian
aktif untuk mengetahui dan menanggapi respons

masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya
mas.
inambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat

k penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
MD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun
Dokumen
sebagai acuan
10
25
0
10
10
26
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi
g satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan

ngan Upaya dan kegiatan Puskesmas, serta peluang
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
27
erencanaan Operasional Puskesmas disusun secara
inas Kesehatan Kabupaten/Kota
akat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan

ncana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun
n (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang
elaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan
an tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang

diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
28
Dokumen
sebagai acuan
SPM Kesehatan
Kabupaten dan rencana
pencapaian SPM
0
Kabupaten yang
menjadi dasar 5
penyusunan rencana
lima tahunan 10
Puskesmas
Pedoman Perencanaan
Tingkat Puskesmas
(Kementerian
Kesehatan Republik 0
Indonesia)
5
10
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
29
pinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas
Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk
an pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun

rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai
Dokumen
sebagai acuan
10
30
SK Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
0
tentang indikator-
indikator prioritas 5
dalam pelayanan
kesehatan di 10
Kabupaten/Kota
10
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
anan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan
utuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
31
nan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang
han dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang
gai wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan
Dokumen
sebagai acuan
10
10
32
≥ 80% terpenuhi
sebagian
n Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang

susun.
agai pengguna pelayanan, oleh lintas program, dan sektor

garaan upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan
Dokumen
sebagai acuan
10
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
arakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam

lik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas
maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh

motif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan
33
ayanan dapat dikembangkan, antara lain melalui papan
lektronik, ataupun internet.
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
34
0
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
lan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan
rus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal

elenggaraan pelayanan.
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
0
10
35
0
10
10
36
≥ 80% terpenuhi
sebagian
an pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu

anakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan
atikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu

hingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam
gga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak

rinsip manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat
Puskesmas.
n maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui

ktoral.
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman Mini
lokakarya Puskesmas
(Kementerian
Kesehatan Republik 0
Indonesia)
5
10
10
37
0
10
10
38
0
10
10
10
10
10
39
0
10
10
40
≥ 80% terpenuhi
sebagian
nya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan

aian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti
ngkatkan penyelenggaraan pelayanan.
untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat

Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan
ia.
n diinformasikan kepada pengguna pelayanan.

Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
0
5
≥ 80% terpenuhi
10

sebagian
41
apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi
nggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk
ebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan
erlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik
ikator UKP. Dalam menyusun indikator-indikator tersebut

l Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian
oman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
42
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
10
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
43
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan
dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metode
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
10
10
44
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KM
Tata kelola sarana Puskesmas

Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhati
ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan keseh
• Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumla
strategis atau rencana pembangunan Puskesmas
Telusur Dokumen
1. Dilakukan analisis Bukti analisis kebutuhan

terhadap pendirian pendirian Puskesmas
Puskesmas yang
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata

mempertimbangkan tata ruang daerah dalam
ruang daerah pendirian puskesmas
3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio

mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional

perizinan yang berlaku puskesmas
45
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan
atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Pokok Pikiran:
• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian ter
Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau
• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggar
Telusur Dokumen
1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah bangunan

diselenggarakan di atas Puskesmas Puskesmas adalah
bangunan yang permanen. bangunan
permanen
2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung

bergabung dengan tempat Puskesmas. dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang tinggal dan unit
lain. kerja lain.
3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan

memenuhi persyaratan Puskesmas bangunan
lingkungan yang sehat. Puskesmas
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keam
dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disedia
Pokok Pikiran:
• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh
• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, rua
ruang tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan
• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pel
pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas
demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
46
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Ketersediaan
persyaratan minimal dan Puskesmas pelayananan dan
kebutuhan pelayanan kemudahan akses
2. Tata ruang Tata ruang Kemudahan Denah Puskesmas

memperhatikan akses, akses,
keamanan, dan pertimbangan
kenyamanan. keamanan dan
kenyamanan
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah

mengakomodasi mengakomodasi
kepentingan orang dengan kepentingan
disabilitas, anak-anak, dan orang dengan
orang usia lanjut disabilitas, anak-
anak, dan usia
lanjut
47
Persyaratan Prasarana Puskesmas

Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, da
akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesma
dipersyaratkan.
• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem
pencegahan dan penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tena
dengan kebutuhan.
• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Tersedia prasarana Prasarana Pemenuhan
Puskesmas sesuai Puskesmas kebutuhan sesuai
kebutuhan pada Pokok
Pikiran: sumber
air bersih,
instalasi sanitasi,
dsb
2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan
yang terjadwal terhadap pemeliharaan Pelaksanaan bukti pelaksanaan
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan Pelaksana pelaksanaan monitoring, hasil
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan monitoring
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring

terhadap fungsi prasarana Pelaksana prasarana yang
Puskesmas yang ada pemeliharaan ada
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring Pelaksana hasil monitoring monitoring
pemeliharaan
Persyaratan Peralatan Puskesmas
48
Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terp
menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disedi
Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesma
dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
• Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelih
dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
• Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Tersedia peralatan medis Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan
dan non medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis medis dan non medis
pelayanan yang disediakan logistik dan non medis
2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

yang terjadwal terhadap penanggung jawab Pelaksanaan bukti pelaksanaan
peralatan medis dan non peralatan medis dan pemeliharaan pemeliharaan
medis penanggung jawab
peralatan non medis

terhadap pemeliharaan penanggung jawab pemeliharaan monitoring, hasil
peralatan medis dan non peralatan medis dan peralatan monitoring
medis penanggung jawab
peralatan non medis
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan

terhadap fungsi peralatan penanggung jawab peralatan medis monitoring, hasil
medis dan non medis peralatan medis dan dan non medis monitoring
penanggung jawab
peralatan non medis
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring penanggung jawab hasil monitoring
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
6. Dilakukan kalibrasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu

untuk peralatan medis dan penanggung jawab kalibraisi dikalibrasi, jadwal, dan
non medis yang perlu peralatan medis dan bukti pelaksanaan kalibrasi
dikalibrasi penanggung jawab
peralatan non medis
49
7. Peralatan medis dan non Penanggung jawab Perizinan alat-alat Bukti izin peralatan
medis yang memerlukan peralatan medis dan yang memerlukan
izin memiliki izin yang non medis izin
berlaku
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan per
Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yan
tersebut.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas Profil kepegawaian Kepala
adalah tenaga kesehatan Puskesmas: kepala
puskesmas adalah tenaga
kesehatan
2. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi

persyaratan Kepala Kepala Puskesmas.
Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala

tugas Kepala Puskesmas Puskesmas
4. Terdapat bukti Kepala Puskesmas Kesesuaian profil Dokumen profil

pemenuhan persyaratan kepegawaian kepegawaian dan
penanggung jawab sesuai Kepala persyaratan Kepala
dengan yang ditetapkan. Puskesmas Puskesmas
dengan
persyaratan
50
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan
kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang d
tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau S
perundang-undangan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas Analisis Bukti analisis kebutuhan
kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan tenaga tenagan
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan
2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi

kompetensi untuk tiap-tiap untuk tiap jenis tenaga
jenis tenaga yang yang ada
dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan

pemenuhan kebutuhan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga terhadap
tenaga sesuai dengan yang persyaratan, rencana
dipersyaratkan pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut
4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap

tugas untuk setiap tenaga tenaga yang ada
yang bekerja di Puskesmas
5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat izin

untuk tenaga medis, sesuai yang dipersyaratkan
keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain
dipenuhi
51
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan deng
pokok dan fungsi Puskesmas
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kew
keterkaitan dengan pengelola yang lain.
Pokok Pikiran:
• Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehi
posisi baik pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung j
Telusur Dokumen
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi

Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan oleh Kepala Dinas
Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas

menetapkan Penanggung tentang penetapan
jawab Program/Upaya Penanggung jawab
Puskesmas program Puskesmas
3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi SOP komunikasi dan

komunikasi dan koordinasi Penanggung jawab dan koordinasi koordinasi
pada posisi-posisi yang ada Program/Upaya
pada struktur Puskesmas
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab
dan karyawan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
52
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan Puskesmas, Penanggung
kewenangan yang berkait jawab program dan
dengan struktur organisasi pelaksana kegiatan
Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala

Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab terhadap uraian Puskesams, Penanggung
Puskesmas, dan karyawan Program/Upaya tugas masing- jawab program dan
memahami tugas, tanggung Puskesmas masing pelaksana kegiatan
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan

terhadap pelaksanaan Penanggung jawab pelaksanaan uraian tugas
uraian tugas Program/Upaya uraian tugas
Puskesmas
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara r
perubahan
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar
kebutuhan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap
terhadap struktur organisasi Penanggung jawab struktur struktur organisasi
Puskesmas secara periodik Program/Upaya organisasi Puskesmas
Puskesmas Puskesmas
2. Hasil kajian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian
ditindaklanjuti dengan Penanggung jawab hasil kajian struktur organisasi, berupa
perubahan/ penyempurnaan Program/Upaya struktur usulan ke Dinas Kesehatan
struktur Puskesmas organisasi Kabupaten/Kota
53
Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas
dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Pokok Pikiran:
• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pen
maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beb
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi

persyaratan/standar Kepala Puskesmas,
kompetensi sebagai Penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana
Penanggung jawab Upaya kegiatan
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses Pola ketenagaan, pemetaan

pengembangan pengelola Penanggung jawab penyusunan kompetensi, rencana
Puskesmas dan karyawan Program/Upaya rencana pengembangan kompetensi
sesuai dengan standar Puskesmas pengembangan Kepala Puskesmas,
kompetensi. kompetensi Penanggung jawab
program, dan pelaksana
kegiatan
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan

Puskesmas yang disusun kompetensi.
berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file

catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk semua
dengan kompetensi, pegawai di Puskesmas
pendidikan, pelatihan, yang update
keterampilan dan
pengalaman
5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana

kompetensi dan hasil Penanggung jawab pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola Program/Upaya kompetensi (STTPL, sertifikat
dan pelaksana pelayanan Puskesmas, melalui pelatihan, dsb)
pelaksana pendidikan dan
pelatihan
54
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak
hasil pelatihan terhadap Penanggung jawab evaluasi lanjut penerapan hasil
pengelola dan pelaksana Program/Upaya penerapan hasil pelatihan
pelayanan Puskesmas, pelatihan
pelaksana
55
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya mem
yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratka
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpina
Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas

persyaratan bagi Pimpinan tentang kewajiban
Puskesmas, Penanggung mengikuti program
jawab Upaya Puskesmas orientasi bagi Kepala
dan Pelaksana kegiatan Puskesmas, Penanggung
yang baru untuk mengikuti jawab program dan
orientasi dan pelatihan. pelaksana kegiatan yang
baru.
2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program

orientasi bagi karyawan Penanggung jawab kegiatan orientasi orientasi, bukti pelaksanaan
baru baik Pimpinan Program/Upaya kegiatan orientasi
Puskesmas, Penanggung Puskesmas,
jawab Upaya Puskesmas, pelaksana
maupun Pelaksana kegiatan
dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang SOP untuk mengikuti

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab mengikuti seminar, pendidikan dan
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya kegiatan seminar pelatihan.
Puskesmas, maupun Puskesmas,
Pelaksana kegiatan untuk pelaksana.
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
56
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi,
penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna p
Pokok Pikiran:
• Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan o
memenuhi kebutuhan masyarakat.
• Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pen
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas
tujuan, dan tata nilai penyusunan tentang visi, misi, tujuan
Puskesmas yang menjadi dan tata nilai Puskesmas
acuan dalam
penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Komunikasi ttg SOP tentang Komunikasi
mengkomunikasikan tata program, tokoh visi, misi, tata visi, misi, tujuan dan tata
nilai dan tujuan Puskesmas masyarakat nilai nilai Puskesmas
kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SOP tentang peninjauan
meninjau ulang tata nilai program, tokoh tata nilai dan kembali tata nilai dan
dan tujuan, serta menjamin masyarakat tujuan dalam tujuan Puskesmas. Bukti
bahwa tata nilai dan tujuan penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan
relevan dengan kebutuhan program dan ulang tata nilai dan tujuan
dan harapan pengguna pelayanan penyelenggaraan program
pelayanan dan pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan SOP tentang penilaian

menilai apakah kinerja program, tokoh penilaian kinerja kinerja yang mencerminkan
Puskesmas sejalan dengan masyarakat. untuk disesuaikan penilaian kesesuaian
visi, misi, tujuan dan tata dengan visi, misi, terhadap visi, misi, tujuan,
nilai Puskesmas. tujuan, tata nilai tata nilai Puskesmas
Puskesmas.
57
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strateg
Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhad
Pokok Pikiran:
• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksan
dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan p
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada mekanisme yang Pelaksana program Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan
jelas bahwa Pimpinan dan kegiatan. Pengarahan dan pengarahan yang dilakukan
Puskesmas mengarahkan dukungan oleh kepala Puskesmas
dan mendukung pimpinan. kepada penanggung jawab,
Penanggung jawab Upaya penanggung jawab pada
Puskesmas dan pelaksana pelaksana, baik melalui
dalam menjalankan tugas rapat pertemuan maupun
dan tanggung jawab kegiatan konsultatif
mereka.
2. Ada mekanisme Pelaksana program Pelaksanan SOP penilaian kinerja,

penelusuran kinerja dan kegiatan. penilaian kinerja. bukti penilaian kinerja.
pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap

Penanggung jawab Upaya program.
Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme SOP pencatatan dan

pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan.
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang
pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pe
Pokok Pikiran:
• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungs
derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Pu
58
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiata
Puskesmas
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan tanggung Uraian tugas Kepala

jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung
Puskesmas, Penanggung jawab program dan
jawab Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan yang
dan pelaksana kegiatan menunjukkan tanggung
untuk memfasilitasi jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat.
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
2. Ada mekanisme yang Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP pemberdayaan

jelas untuk memfasilitasi Program/Upaya pemberdayaan masyarakat dalam
peran serta masyarakat Puskesmas dan masyarakat. perencanaan maupun
dalam pembangunan pelayanan dan pelaksanaan program
berwawasan kesehatan dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Upaya Puskesmas. program.
3. Ada komunikasi yang Sasaran program, Pelaksanaan SOP komunikasi dengan

efektif dengan masyarakat tokoh masyarakat. komunikasi dg sasaran program dan
dalam penyelenggaraan sasaran program masyarakat tentang
Upaya Puskesmas. dan masyarakat penyelenggaraan program
tentang program dan kegiatan Puskesmas.
dan kegiatan
Puskesmas.
59
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan me
kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puske
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah dite
Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas ke
tindak lanjut untuk perbaikan.
• Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan pen
kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pe
Telusur Dokumen
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP, kerangka

periodik terhadap Penanggung jawab penilaian acuan/pedoman penilaian,
akuntabilitas Program/Upaya akuntabilitas instrumen penilaian
Penanggungjawab Upaya Puskesmas/ Penanggung akuntabilitas para
Puskesmas oleh Pimpinan pelayanan jawab penanggung jawab
Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan
tidak menyimpang dari visi,
misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun
2. Ada kriteria
strategi yang jelas Penanggung jawab
pelayanan. Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan
dalam pendelagasian Program/Upaya wewenang SOP tentang pendelegasian
wewenang dari Pimpinan Puskesmas dan wewenang dengan kriteria
dan/atau Penanggung jawab pelayanan dan yang jelas
Upaya Puskesmas kepada pelaksana kegiatan
Pelaksana Kegiatan apabila program.
meninggalkan tugas.
60
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan SOP umpan balik
memperoleh umpan balik Penanggung jawab balik pelaksanaan (pelaporan) dari pelaksana
dari pelaksana kegiatan Program/Upaya program kepada kepada Penanggung jawab
kepada Penanggung jawab Puskesmas dan pimpinan. program dan pimpinan
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab Puskesmas untuk perbaikan
Pimpinan Puskesmas untuk pelayanan. kinerja.
perbaikan kinerja dan
tindak lanjut.
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Pus
Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. A
membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, prog
di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalny
sektoral.
Dokumen
Telusur
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas

dalam penyelenggaraan program dan lintas sektor
Upaya Puskesmas dan yang membahas
kegiatan pelayanan identifikasi dan peran
Puskesmas diidentifikasi. pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas
2. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing-

masing pihak ditetapkan. masing pihak terkait.
61
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas sektor. komunikasi dan komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait. koordinasi. dg pihak-pihak tekait.
62
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan evaluasi
terhadap peran serta pihak Penanggung jawab evaluasi peran peran pihak terkait dan
terkait dalam Program/Upaya pihak terkait. tindak lanjut.
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
Puskesmas. Penanggung jawab
pelayanan.
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program
pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upay
dikendalikan.
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pe
kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja
• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai ben
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu

(manual) mutu dan/atau Puskesmas, Pedoman
panduan mutu/kinerja Pelayanan Puskesmas,
Puskesmas. Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan

panduan kerja kerja penyelenggaraan
penyelenggaraan untuk tiap untuk masing-masing
Upaya Puskesmas dan Upaya Puskesmas
kegiatan pelayanan
Puskesmas.
3. Ada prosedur SOP pelaksanaan kegiatan-

pelaksanaan Upaya kegiatan Upaya Puskesmas
pelayanan Puskesmas
sesuai kebutuhan.
63
4. Ada kebijakan, pedoman, SK, Pedoman, dan SOP
dan prosedur yang jelas pengendalian dokumen dan
untuk pengendalian SOP pengendalian rekaman
dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan
kegiatan.
5. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan
jelas untuk menyusun pedoman, panduan,
pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan SOP.
Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puske
Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara
Pokok Pikiran:
• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu me
Telusur Dokumen

Elemen Penilaian
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas

pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi
internal di semua tingkat internal, Komunikasi
manajemen. internal dapat dilakukan
melalui kegiatan lokakarya
mini, pertemuan-
pertemuan, kegiatan
konsultasi maupun
koordinasi
2. Ada prosedur SOP komunikasi internal.

komunikasi internal.
64
3. Komunikasi internal Penanggung jawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
dilakukan untuk koordinasi Program/Upaya komunikasi komunikasi internal.
dan membahas pelaksanaan Puskesmas dan internal.
dan permasalahan dalam Penanggung jawab
pelaksanaan pelayanan dan
Upaya/Kegiatan pelaksana kegiatan
Puskesmas. program.
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi
didokumentasikan. internal.
65
5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut
nyata terhadap rekomendasi rekomendasi hasil
hasil komunikasi internal. komunikasi internal.
Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi penggu
Pokok Pikiran:
• Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdamp
perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya
• Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor
kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.
Telusur Dokumen
1. Ada kajian dampak Bukti dilakukan kajian

kegiatan Puskesmas dampak negatif kegiatan
terhadap gangguan/dampak Puskesmas terhadap
negatif terhadap lingkungan.
lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis Penanggung jawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas

tentang pengelolaan risiko Program/Upaya manajemen risiko. tentang penerapan
akibat penyelenggaraan Puskesmas dan manajemen risiko. Panduan
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab manajemen risiko. Hasil
kegiatan pelayanan pelayanan dan pelaksanaan manajemen
Puskesmas. pelaksana kegiatan risiko: identifikasi risiko,
program. analisis risiko pencegahan
risiko.
66
3. Ada evaluasi dan tindak Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap Program/Upaya tindak lanjut hasil lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif Puskesmas dan kajian dampak ganggung/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk Penanggung jawab negatif thd thd lingkungan dan
mencegah terjadinya pelayanan dan lingkungan. pencegahannya.
dampak tersebut. pelaksana kegiatan.
Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehat
dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pe
Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan
UKM dan UKP yang mudah diakses oleh masyarakat.
• Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas k
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
• Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung
Telusur Dokumen

Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi jaringan dan

jaringan dan jejaring jejaring fasilitas pelayanan
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
kesehatan yang ada di wilayah kerja
wilayah kerja Puskesmas
2. Disusun program Kepala Puskesmas, Program Program pembinaan

pembinaan terhadap Penanggung Upaya pembinaan jaringan dan jejaring
jaringan dan jejaring Puskesmas dan jaringan dan fasilitas pelayanan
fasilitas pelayanan Penanggung jawab jejaring fasilitas kesehatan, jadual dan
kesehatan dengan jadual pelayanan. pelayanan penanggung jawab tiap
dan penanggung jawab kesehatan kegiatan pembinaan
yang jelas
67
3. Program pembinaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rekam kegiatan
terhadap jaringan dan Penanggung Upaya pembinaan pelaksanaan pembinaan
jejaring fasilitas pelayan Puskesmas dan jaringan dan jaringan dan jejaring
kesehatan dilaksanakan Penanggung jawab jejaring
sesuai rencana. pelayanan.
4. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Rekam tindaklanjut

terhadap hasil pembinaan Penanggung Upaya hasil pembinaan kegiatan pembinaan
Puskesmas dan jejaring
Penanggung jawab
pelayanan.
68
5. Dilakukan Rekam pelaksanaan
pendokumentasian dan pembinaan jaringan dan
pelaporan terhadap jejaring dan pelaporannya
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria:
Pokok Pikiran: 2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjuk
keuangan pelayanan
• Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk p
pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggara
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan

mengikutsertakan Penanggung jawab dalam
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya perencanaan,
Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan penggunaan,
dalam pengelolaan Penanggung jawab monitoring
anggaran Puskesmas mulai pelayanan, dan penggunaan
dari perencanaan anggaran, pelaksana. anggaran.
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran.
2. Ada kejelasan tanggung SK dan uraian tugas dan

jawab pengelola keuangan tanggung jawab pengelola
Puskesmas. keuangan.
69
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan
mekanisme penggunaan anggaran.
anggaran dalam
pelaksanaan Upaya
pelayanan Puskesmas.
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan

pembukuan. anggaran.
5. Ada mekanisme untuk SOP audit penilaian kinerja

melakukan audit penilaian pengelola keuangan.
kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
70
6. Ada hasil audit/penilaian Kepala Puskesmas, Proses audit Hasil audit kinerja
kinerja keuangan. pengelola keuangan. kinerja pengelola pengelola keuangan.
keuangan.
Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secar
perundangan yang berlaku.
• Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelola
Standar Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan

Pengelola Keuangan tanggung jawab pengelola
keuangan.
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan

tanggung jawab pengelola tanggung jawab pengelola
keuangan. keuangan.
3. Pengelolaan keuangan Pengelola keuangan Pelaksanaan Panduan pengelolaan

sesuai dengan standar, pengelolaan keuangan, dokumen
peraturan yang berlaku dan keuangan, dan rencana anggaran,
rencana anggaran yang penyusunan dokumen proses
disusun sesuai dengan rencana anggaran pengelolaan keuangan.
rencana operasional. Puskesmas.
4. Laporan dan Dokumen laporan dan

Pertanggungjawaban pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan keuangan.
sesuai ketentuan yang
berlaku.
71
5. Dilakukan audit Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan
terhadap pengelolaan pengelola keuangan. tindak lanjut audit tindak lanjut audit
keuangan dan hasilnya keuangan. keuangan.
ditindaklanjuti.
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di P
pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputus
Pokok Pikiran:
• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh keters
informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan
kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di D
• Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencap
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (S
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas

data dan informasi yang tenatang data dan
harus tersedia di informasi apa saja yang
Puskesmas. harus ada di Puskesmas
(lihat pada pokok pikiran).
SK pengelola informasi
dengan uraian tugas dan
tanggung jawab.
2. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pengumpulan, SOP pengumpulan,

pengumpulan, Program/Upaya penyimpanan, penyimpanan, dan
penyimpanan, dan Puskesmas dan retrieving data. retrieving (pencarian
retrieving (pencarian Penanggung jawab kembali) data.
kembali) data. pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.
72
3. Tersedia prosedur Penanggung jawab Analisis data dan SOP analisis data.
analisis data untuk diproses Program/Upaya informasi.
menjadi informasi. Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.
4. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pelaporan dan

pelaporan dan distribusi Program/Upaya pelaporan dan distribusi informasi.
informasi kepada pihak- Puskesmas dan distribusi
pihak yang membutuhkan Penanggung jawab informasi.
dan berhak memperoleh pelayanan dan
informasi. pelaksana kegiatan
program.
73
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaann data
pengelolaan data dan dan informasi.
informasi.
Standar:
2.4. Hak
Hak dan kewajiban dan Kewajiban
pengguna PuskesmasPengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyara
tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus b
Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam p
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas

kewajiban pengguna tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program
dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, Hak dan Brosur, leaflet, poster ttg
masyarakat dan pihak-pihak tokoh masyarakat. kewajiban sasaran hak dan kewajiban sasaran
yang terkait tentang hak program dan program dan
dan kewajiban mereka. pasien/ pengguna pasien/pengguna jasa
jasa Puskesmas. Puskesmas.
74
3. Ada kebijakan dan Penanggung jawab Sikap dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur pemyelenggaraan Program/Upaya perilaku SOP untuk memenuhi hak
Puskesmas mencerminkan Puskesmas dan pelayanan. dan kewajiban pengguna.
pemenuhan terhadap hak Penanggung jawab
dan kewajiban pengguna. pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.
Kriteria:
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas
dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan t
serta tujuan program kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penangg
Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada peraturan internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan

yang disepakati bersama Penanggung jawab aturan main. kesepakatan tentang
oleh pimpinan Puskesmas, Program/Upaya peraturan internal yang
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan berisi peraturan bagi
Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab karyawan dalam
dalam melaksanakan Upaya pelayanan, pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelaksana. Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas. pelayanan di Puskesmas.
75
2. Peraturan internal Peraturan internal
tersebut sesuai dengan visi, karyawan sesuai dengan
misi, tata nilai, dan tujuan visi, misi, tata nilai dan
Puskesmas. tujuan Puskesmas
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh p
ditetapkan
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pi
spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ke
peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga ter
dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas

jelas petugas pengelola tentang penyelenggaraan
Kontrak / Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja
Sama sama dengan pihak ketiga,
SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
2. Ada dokumen Dokumen

Kontrak/Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja
Sama yang jelas dan sesuai sama dengan pihak ketiga.
dengan peraturan yang
berlaku.
3. Dalam dokumen Dokumen

Kontrak/Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja
Sama ada kejelasan, sama dengan pihak ketiga.
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, 76
77
Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi be
dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
• Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama da
dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tu
Telusur Dokumen

Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan

dan standar kinerja pada standar kinerja yang
pihak ketiga dalam dituangkan dalam dokumen
melaksanakan kegiatan. kontrak atau perjanjian
kerja sama

dan evaluasi oleh pengelola Penanggung jawab kinerja pihak monitoring kinerja pihak
pelayanan terhadap pihak Program/Upaya ketiga. ketiga berdasar kontrak
ketiga berdasarkan Puskesmas dan atau perjanjian kerjasama
indikator dan standar Penanggung jawab
kinerja. pelayanan
78
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil
terhadap hasil monitoring monitoring
dan evaluasi
Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan
Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan sec
Pokok Pikiran:
• Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung ol
siap pakai dan terpelihara dengan baik.
• Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi
dengan standar sarana dan peralatan Puskesmas.
• Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayana
dan kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan s
Telusur Dokumen

Elemen Penilaian
1. Ditetapkan Penanggung SK dan uraian tugas dan

jawab barang inventaris tanggung jawab pengelola
Puskesmas. barang.
79
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris
sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja. bukti pelaksanaan program
peralatan Puskesmas. pemeliharaan.
4. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja.
peralatan sesuai program
kerja.
5. Ada tempat Penanggung jawab Ketersediaan

penyimpanan/ gudang pengelola barang, tempat, dan
sarana dan peralatan yang Gudang tempat pemenuhan
memenuhi persyaratan. penyimpanan. persyaratan
penyimpanan
6. Ada program kerja Penanggung jawab Penyusunan SK penanggung jawab

kebersihan lingkungan kebersihan. program kerja. kebersihan lingkungan
Puskesmas. Puskesmas. Program kerja
kebersihan lingkungan.
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung jawab Pelaksanaan

lingkungan Puskesmas kebersihan. program kerja.
sesuai dengan program
kerja.
8. Ada program kerja Penanggung jawab Bukti pelaksanaan SK Penanggung jawab

perawatan kendaraan, baik kendaraan. kegiatan kendaraan Program kerja
roda empat maupun roda pemeliharaan perawatan kendaraan.
dua.
9. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan

pemeliharaan kendaraan pemeliharaan program kerja.
sesuai program kerja kendaraan.
80
10. Pencatatan dan Dokumen pencatatan dan
pelaporan barang pelaporan barang
inventaris. inventaris.
81
uskesmas (KMP)
≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
at Pertama.
an ketenagaan.
atan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio

persyaratan kesehatan lingkungan
sehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana
Dokumen
sebagai acuan
10
10
0
10
0
10
82
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
fat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal
an kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian

mpat tinggal atau unit kerja yang lain.
gan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Dokumen
sebagai acuan
10
10
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
tikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan

hatan yang disediakan.
disediakan oleh Puskesmas.

administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker,
utuhan pelayanan.
m pemberian pelayanan untuk memudahkan
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut,
pelayanan.
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
83
0
10
10
10
84
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
dia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang

disediakan.
n maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang
alasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan,

rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
0
10
10
0
10
0
10
0
5
≥ 80% terpenuhi
10
20% - 79% terpenuhi
sebagian
85
edis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
yanan yang disediakan.
n maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis
is tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan

berlaku
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan 0
10
10
10
10
10
10
86
0
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
ran perundangan.
gan peraturan perundangan.
ga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
0
10
0
0 10
10
Permenkes tentang
Puskesmas
0
10
87
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
sehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan
asyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan

enuhi persyaratan kompetensi.
STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan
DokumenDokumen Eksternal
Skor
sebagai acuan
0
10
0
10
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
88
atan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas
wab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan
Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang

engan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab
enanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
89
0
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
aji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan
ur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan
Dokumen
sebagai acuan
10
10
90
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
ksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang
ompeten baik pengelola, Penanggung jawab program

han dan/atau beban kerja.
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman tentang standar
dan kompetensi tenaga
kesehatan 0
10
10
10
10
10
91
0
10
92
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
entasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab

ang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

yaratkan.
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
93
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
tapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam

epada pengguna pelayanan dan masyarakat
yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu
alam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.

Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
10
94
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
kkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan,

inerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
n dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan

n konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
10
10
0
10
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
embangunan yang berwawasan kesehatan, dan

i perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan

sanaan Upaya Puskesmas.
95
rencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
96
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
enanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan

kan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan
kan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun.

or yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya
aya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan
ib melakukan pendelegasian wewenang kepada pelaksana

n kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan diberikan.
Dokumen

sebagai acuan
10
10
97
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya

lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam
atan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor

sektor terkait.
ng jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas
Dokumen

sebagai acuan
10
10
98
0
10
99
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
nggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan

pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman

a pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
aman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus
Dokumen

sebagai acuan
10
10
10
100
0
10
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
a Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

aksanakan secara efektif dan efisien.
skesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan Penang
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
10
10
101
0
10
10
102
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
siko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
ar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian

dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur,
Dokumen

sebagai acuan
10
10
103
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
elayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan
tuk melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan

asilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan
ntu, puskesmas keliling, bidan di desa, dan jejaring fasilitas
Dokumen
Dokumen Eksternal
Skor
sebagai acuan
10
10
104
0
10
10
105
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
esmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola
maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan

nggunaan anggaran.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Skor
10
10
106
Pedoman Pengelolaan
Keuangan (sesuai dengan 0
dana yang tersedia di
Puskesmas, misalnya BOK, 5
Jamkesmas, dsb).
10
10
10
107
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
yang berlaku
u dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan
dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan
Dokumen

sebagai acuan
10
0
10
Pedoman pengelolaan
keuangan program dari
Dinas Kesehatan 0
Kabupaten/Kota.
5
10
Pedoman pengelolaan
0
keuangan program dari
Dinas Kesehatan
5
Kabupaten/Kota.
10
108
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk

gambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
ukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan

gkatan pelayanan maupun pengembangan program-program
at kebijakan di Dinas Kesehatan.
awab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola

aluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang
ian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan Skor
10
10
109
0
10
10
110
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
AN
sebagian
n kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan
asyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan

uskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Skor
10
10
111
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
pinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas

mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
kesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan

uskesmas.
Dokumen

sebagai acuan
10
112
0
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
lenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang
datangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan
kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti

a pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan Skor
10
Peraturan Presiden No
70/2012 0
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
113
114
dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan
an Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan

ntuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan Skor
10
10
115
0
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
n sesuai peraturan yang berlaku
kumentasikan secara jelas dan akurat.
erlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang
ondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai
sten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas

ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan Skor
10
116
0
10
10
10
Peraturan tentang
pengelolaan barang dan 0
bahan berbahaya.
5
10
10
10
10
0
10
117
0
10
118
119
120
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tu
dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung
memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang ber
dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (waki
untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berk
menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu
Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pela
Telusur Dokumen
1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung jawab

menetapkan Penanggung manajemen mutu
jawab manajemen mutu.
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang

wewenang dan tanggung dan tanggung jawab
jawab Penanggung jawab penanggung jawab
manajemen mutu. manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Kepala Proses Pedoman peningkatan

Peningkatan Mutu dan Puskesmas, penyusunan mutu dan kinerja
Kinerja disusun bersama Penanggung pedoman. puskesmas.
oleh Penanggung jawab jawab
manajemen mutu dengan Manajemen
Kepala Puskesmas dan Mutu.
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
121
4. Kebijakan mutu dan tata Kepala Proses SK Kepala Puskesmas
nilai disusun bersama dan Puskesmas, penyusunan tentang Kebijakan mutu.
dituangkan dalam pedoman Penanggung kebijakan mutu.
(manual) mutu/Pedoman jawab
Peningkatan Mutu dan Manajemen
Kinerja sesuai dengan visi, Mutu.
misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Bukti yang menunjukkan

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, penggalangan adanya Komitmen bersama
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung komitmen seluruh jajaran puskesmas
Kegiatan Puskesmas jawab bersama. untuk meningkatkan mutu
berkomitmen untuk Manajemen dan kinerja (pernyataan
meningkatkan mutu dan Mutu. tertulis, foto).
kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
122
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jaw
jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksan
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Pe
secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, m
jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk per
Telusur Dokumen
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan

perbaikan mutu dan kinerja program/kegiatan
Puskesmas. perbaikan mutu dan kinerja
puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu Kepala Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan

dan kinerja Puskesmas Puskesmas, kegiatan perbaikan mutu dan
dilakukan sesuai dengan Penanggung perbaikan mutu kinerja, notulen tinjauan
rencana kegiatan yang jawab dan kinerja. manajemen.
tersusun dan dilakukan Manajemen
pertemuan tinjauan Mutu.
manajemen yang
membahas kinerja
pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
123
3. Pertemuan tinjauan Kepala Pelaksanaan SOP pertemuan tinjauan
manajemen membahas Puskesmas, pertemuan manajemen. Hasil-hasil
umpan balik pelanggan, Penanggung tinjauan pertemuan dan
keluhan pelanggan, hasil jawab manajemen. rekomendasi.
audit internal, hasil Manajemen
penilaian kinerja, Mutu.
perubahan proses
penyelenggaraan Upaya
pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan
kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk
perbaikan
4. Rekomendasi hasil Kepala Pelaksanaan Rencana tindak lanjut

pertemuan tinjauan Puskesmas, rekomendasi hasil terhadap temuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti Penanggung temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil
dan dievaluasi. jawab manajemen. pelaksanaan tindak lanjut.
Manajemen
Mutu.
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana K
menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penangg
pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terw
pada pengguna Puskesmas.
Telusur Dokumen
124
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman peran
Penanggung jawab Upaya puskesmas, masing-masing
Puskesmas dan Pelaksana penanggung dalam
Kegiatan memahami tugas jawab Program/ peningkatan
dan kewajiban mereka Upaya mutu.
untuk meningkatkan mutu Puskesmas,
dan kinerja Puskesmas. pelaksana.
125
2. Pihak-pihak terkait Pimpinan Keterlibatan Identifikasi pihak-pihak
terlibat dan berperan aktif puskesmas, pihak terkait terkait dan peran masing-
dalam peningkatan mutu Penanggung dalam masing.
dan kinerja Puskesmas. jawab Program/ peningkatan mutu
Upaya dan kinerja
Puskesmas, Puskesmas.
pelaksana.
3. Ide-ide yang Pimpinan Tindak lanjut ide- Notulen rapat atau catatan
disampaikan oleh pihak- puskesmas, ide peningkatan yang menunjukkan adanya
pihak terkait untuk penanggung mutu. penjaringan aspirasi atau
meningkatkan mutu dan jawab Program/ ide-ide dari pihak terkait
kinerja Puskesmas Upaya untuk perbaikan. Rencana
ditindaklanjuti. Puskesmas, program perbaikan mutu,
pelaksana, dan bukti pelaksanaan.
penanggung
jawab mutu.
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan eva
melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator ya
internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab P
pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimp
permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.
Telusur Dokumen
1. Data kinerja Laporan kinerja, Analisis

dikumpulkan, dianalisis dan data kinerja.
digunakan untuk
meningkatkan kinerja
Puskesmas.
126
2. Dilakukan audit internal Kepala Pelaksanaan audit SOP audit internal.
secara periodik terhadap Puskesmas, internal. Pembentukan tim audit
upaya perbaikan mutu dan Penanggung internal. Pelatihan tim audit
kinerja dalam upaya jawab internal. Program kerja
mencapai Manajemen audit internal.
sasaran-sasaran/indikator- Mutu.
indikator mutu dan kinerja
yang ditetapkan.
127
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit
balik hasil audit internal internal.
kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan
Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut

terhadap temuan dan temuan audit internal.
rekomendasi dari hasil
audit internal.
5. Terlaksananya rujukan Kepala Rujukan masalah Ada bukti melakukan

untuk menyelesaikan Puskesmas, yang tidak dapat rujukan ke Dinas
masalah dari hasil Penanggung diselesaikan. Kesehatan atau pihak lain
rekomendasi jika tidak jawab yang berkompeten jika
dapat diselesaikan sendiri Manajemen Puskesmas tidak dapat
oleh Puskesmas. Mutu. menyelesaikan masalah
hasil rekomendasi audit
internal. (Jika tidak ada
masalah yang perlu dirujuk
ke pihak yang lebih
kompeten, maka untuk EP
ini dapat diberlakukan
TDD)
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masy
dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan
dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemu
Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa ata
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
128
• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayan
melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme untuk SOP untuk mendapatkan

mendapatkan asupan dari asupan pengguna tentang
pengguna tentang kinerja kinerja Puskesmas.
Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei

masukan melalui forum- atau kegiatan forum-forum
forum pemberdayaan pemberdayaan masyarakat.
masyarakat untuk
mengetahui bahwa
pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut

maupun forum-forum terhadap asupan.
pemberdayaan masyarakat
dianalisis dan
ditindaklanjuti.
129
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil p
yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindak
Pokok Pikiran:
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan k
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi
• Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak s
sesuai tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan
dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali
• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya menca
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan indikator SK Kepala Puskesmas

mutu dan kinerja yang tentang penetapan indikator
dikumpulkan secara mutu dan kinerja
periodik untuk menilai Puskesmas, data hasil
peningkatan kinerja pengumpulan indikator
pelayanan. mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara
periodik.
2. Peningkatan kinerja Kepala Pelaksanaan

pelayanan tersebut sebagai Puskesmas, perbaikan mutu
akibat adanya upaya Penanggung dan kinerja.
perbaikan mutu dan kinerja jawab
penyelenggaraan pelayanan Manajemen
Mutu, pelaksana.
3. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan korektif.

korektif. Puskesmas, mutu/hasil yang
Penanggung tidak sesuai dan
jawab tindak korektif.
Manajemen
Mutu, pelaksana.
130
4. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan preventif.
preventif. Puskesmas, mutu/hasil yang
Penanggung tidak sesuai dan
jawab tindak preventif.
Manajemen
Mutu, pelaksana.
5. Hasil pelayanan/program Kepala Hasil tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

dan kegiatan yang tidak Puskesmas, terhadap hasil lanjut terhadap hasil yang
sesuai ditindaklanjuti dalam Penanggung yang tidak sesuai. tidak sesuai.
bentuk koreksi, tindakan jawab
korektif, dan tindakan Manajemen
preventif. Mutu, pelaksana.
131
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang k
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan
banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan a
belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
• Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja
dilakukan atas insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.
• Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa inst
capaian indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Rencana kaji banding

bersama dengan Puskesmas, rencana kaji (kerangka acuan kaji
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding. banding).
Puskesmas menyusun jawab Program/
rencana kaji banding. Upaya
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Instrumen kaji banding.

bersama dengan Puskesmas, instrumen kaji
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding.
Puskesmas dan pelaksana jawab
menyusun instrumen kaji Program/Upaya
banding. Puskesmas.
3. Kegiatan kaji banding Kepala Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan kaji

dilakukan sesuai dengan Puskesmas, kegiatan kaji banding.
rencana kaji banding. Penanggung banding.
jawab Program/
Upaya
Puskesmas.
4. Hasil kaji banding Kepala Analisis hasil kaji Analisis hasil kaji banding.
dianalisis untuk Puskesmas, banding.
mengidentifikasi peluang Penanggung
perbaikan. jawab Program/
Upaya
Puskesmas,
pelaksana.
132
5. Disusun rencana tindak Kepala Penyusunan Rencana tindak lanjut kaji
lanjut kaji banding. Puskesmas, rencana tindak banding.
Penanggung lanjut kaji
jawab Program/ banding.
Upaya
Puskesmas,
pelaksana.
6. Dilakukan pelaksanaan Kepala Pelaksanaan

tindak lanjut kaji banding Puskesmas, tindak lanjut kaji
dalam bentuk perbaikan Penanggung banding.
baik dalam pelayanan jawab Program/
maupun dalam pelaksanaan Upaya
program dan kegiatan. Puskesmas,
pelaksana.
7. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan kaji Puskesmas, evaluasi terhadap lanjut terhadap
banding, tindak lanjut dan Penanggung penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan
manfaatnya. jawab Program/ kegiatan kaji kaji banding.
Upaya banding.
Puskesmas,
pelaksana.
133
mas (PMP)
≥ 80% terpenuhi
sebagian
ilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan

na.
u yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan,

kan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten
najemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas

an kinerja secara berkesinambungan dalam upaya
n sistematis.
oman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan

Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
10
0
10
10
134
0
10
10
135
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
utu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung

elolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
uti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
yanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu
komendasi untuk perbaikan.
Dokumen
acuan
0
10
10
136
0
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
as, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,

kan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan
Dokumen
acuan
137
0
10
138
0
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
smas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja
ndikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit

Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan
an sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka

anjuti.
Dokumen
acuan
10
139
0
10
140
0
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta

dan masyarakat tidak hanya terbatas pada
ap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan
sung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh
masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya
141
memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan
Dokumen
acuan
10
10
10
142
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
bungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan

rektif maupun tindakan preventif.
erbaikan mutu dan kinerja.

njuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
au hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak
dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut
lang kembali
idak sesuai.
dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Dokumen
acuan
SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang
indikator mutu dan kinerja
puskesmas, SK Kepala 0
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang 5
SPM.
10
10
10
143
0
10
10
144
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
kesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
n Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji

mas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua
kajibanding kinerja antar puskesmas, atau dapat

inerja.
ain dapat berupa instrumen untuk membandingkan

ractices).
Dokumen
acuan
10
10
10
10
145
0
10
10
10
146
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutu
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-
disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan pr
Pokok Pikiran:
• Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab U
pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, ma
Kabupaten/Kota, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
• Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui surv
dengan tokoh masyarakat.
• Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.
• Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

kebutuhan dan harapan Puskesmas, identifikasi identifikasi kebutuhan dan
masyarakat, kelompok Penanggung kebutuhan harapan masyarakat/
masyarakat, dan individu jawab UKM masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan
yang merupakan sasaran Puskesmas, sasaran. UKM.
kegiatan. Tokoh
masyarakat,
sasaran kegiatan.
147
2. Identifikasi kebutuhan Penanggung Proses Kerangka acuan, metode,
dan harapan masyarakat, jawab UKM penyusunan instrumen analisis
kelompok masyarakat, dan Puskesmas. kerangka acuan, kebutuhan
individu yang merupakan metode, masyarakat/sasaran
sasaran kegiatan dilengkapi instrumen analisis kegiatan UKM.
dengan kerangka acuan, kebutuhan.
metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat Catatan hasil analisis dan

dan dianalisis sebagai identifikasi kebutuhan
masukan untuk penyusunan kegiatan UKM dan rencana
kegiatan. kegiatan UKM
4. Kegiatan-kegiatan Kepala Proses Rencana kegiatan UKM

tersebut ditetapkan oleh Puskesmas, penyusunan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama Penanggung rencana kegiatan kepala Puskesmas.
dengan Penanggung jawab jawab UKM program apakah
UKM Puskesmas dengan Puskesmas. berdasar hasil
mengacu pada pedoman analisis
dan hasil analisis kebutuhan kebutuhan dan
dan harapan masyarakat, pedoman sebagai
kelompok masyarakat, dan acuan.
individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.
5. Kegiatan-kegiatan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

tersebut dikomunikasikan Puskesmas, sosialisasi sosialisasi kegiatan kepada
kepada masyarakat, Penanggung kegiatan. masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, jawab UKM masyarakat, dan sasaran.
maupun individu yang Puskesmas,
menjadi sasaran. pelaksana,
kelompok
masyarakat,
sasaran kegiatan.
148
6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, Komunikasi dan Bukti-bukti pelaksanaan
tersebut dikomunikasikan lintas sektor. koordinasi lintas koordinasi dan komunikasi
dan dikoordinasikan kepada program dan lintas program dan lintas
lintas program dan lintas lintas sektor. sektor.
sektor terkait sesuai dengan
pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan UKM

tersebut disusun dalam yang ditetapkan oleh
rencana kegiatan untuk tiap kepala Puskesmas.
UKM Puskesmas.
Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat
individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk meng
perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masy
melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
• Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kel
merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil ke
komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Proses Kerangka acuan untuk

Penanggung jawab UKM Puskesmas, penyusunan memperoleh umpan balik
Puskesmas menyusun Penanggung kerangka acuan (asupan) pelaksanaan
kerangka acuan untuk jawab UKM agar dapat program kegiatan UKM.
memperoleh umpan balik Puskesmas. memperoleh
dari masyarakat dan sasaran umpan balik
program tentang (asupan)
pelaksanaan kegiatan UKM pelaksanaan
Puskesmas. program kegiatan
UKM.
149
2. Hasil identifikasi umpan Kepala Proses analisis Dokumen hasil identifikasi
balik didokumentasikan dan Puskesmas, dan tindak lanjut umpan balik, analisis dan
dianalisis. Penanggung hasil identifikasi tindak lanjut terhadap hasil
jawab UKM umpan balik. identifikasi umpan balik.
Puskesmas,
pelaksana.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan SOP pembahasan umpan

terhadap umpan balik dari Puskesmas, umpan balik balik, dokumentasi
masyarakat maupun sasaran Penanggung program. pelaksanaan pembahasan,
oleh Kepala Puskesmas, jawab UKM hasil pembahasan, tindak
Penanggung jawab UKM Puskesmas, lanjut pembahasan.
Puskesmas, pelaksana, pelaksana, lintas
lintas program, dan jika program, lintas
diperlukan dengan lintas sektor.
sektor terkait.
4. Hasil identifikasi Penanggung Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana

digunakan untuk perbaikan jawab UKM pembahasan pelaksanaan program
rencana dan/atau Puskesmas. umpan balik kegiatan UKM.
pelaksanaan kegiatan. untuk perbaikan
rencana dan/atau
pelaksanaan
program kegiatan
UKM.
5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut dan

dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap perbaikan
perbaikan rencana maupun yang dilakukan.
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang ino
kegiatan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan tekno
upaya inovatif untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyaraka
masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
150
1. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi masalah,

Penanggung jawab UKM Puskesmas, permasalahan perubahan regulasi, dsb.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung dalam
mengidentifikasi jawab UKM pelaksanaan,
permasalahan dalam Puskesmas, perubahan
pelaksanaan kegiatan pelaksana. regulasi, dsb.
penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi peluang-

Penanggung jawab UKM Puskesmas, peluang inovatif peluang perbaikan inovatif
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung untuk perbaikan (melalui proses
melakukan identifikasi jawab UKM kegiatan UKM PDSA/PDCA). Catatan:
peluang-peluang inovatif Puskesmas, Puskesmas untuk yang dimaksud inovasi
untuk perbaikan pelaksana. mengatasi adalah segala bentuk
pelaksanaan kegiatan untuk masalah dan perbaikan dalam mengatasi
mengatasi permasalahan perkembangan. masalahmelaluiproses
tersebut maupun untuk PDSA/PDCA)
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui

perbaikan dibahas melalui Puskesmas, pembahasan forum-forum komunikasi
forum-forum komunikasi Penanggung melalui forum- dengan masyarakat, sasaran
atau pertemuan jawab UKM forum kegiatan UKM, lintas
pembahasan dengan Puskesmas, lintas komunikasi. program, dan lintas sektor.
masyarakat, sasaran program, lintas
kegiatan, lintas program sektor
dan lintas sektor terkait.
4. Inovasi dalam Kepala Pelaksanaan, Rencana perbaikan

pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, evaluasi, dan inovatif, evaluasi, dan
Puskesmas direncanakan, Penanggung tindak lanjut tindak lanjut terhadap hasil
dilaksanakan, dan jawab UKM inovasi. evaluasi.
dievaluasi. Puskesmas, lintas
program, lintas
sektor.
151
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, kegiatan inovatif. sosialisasi.
kegiatan dikomunikasikan Dinas Kesehatan
kepada lintas program, Kabupaten/ Kota.
lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyara
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu,
kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan keb
Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai den
yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksan
melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
• Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
Telusur Dokumen
1. Jadwal pelaksanaan Jadual kegiatan, rencana

kegiatan ditetapkan sesuai program kegiatan.
dengan rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian

dilakukan oleh pelaksana pelaksana UKM
yang kompeten. Puskesmas.
3. Jadwal dan pelaksanaan Sasaran program. Informasi tentang Bukti pelaksanaan

kegiatan diinformasikan jadwal kegiatan sosialisasi.
kepada sasaran. UKM Puskesmas.
152
4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan jadwal yang sasaran program. kegiatan UKM UKM Puskesmas.
ditetapkan. Puskesmas.
5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap lanjut.
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan
akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang ke
dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan h
pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
• Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskesma
kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
153
Telusur Dokumen
1. Informasi tentang Tokoh Informasi ttg Bukti penyampaian

kegiatan disampaikan masyarakat, kegiatan UKM informasi kepada
kepada masyarakat, kelompok Puskesmas. masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, masyarakat, masyarakat dan sasaran
individu yang menjadi sasaran kegiatan kegiatan UKM
sasaran. UKM.
2. Informasi tentang Lintas program Informasi tentang Bukti penyampaian

kegiatan disampaikan terkait. program kegiatan informasi kepada lintas
kepada lintas program UKM . program terkait
terkait.
3. Informasi tentang Lintas sektor Informasi tentang Bukti penyamppaian

kegiatan disampiakan terkait. kegiatan UKM informasi kepada lintas
kepada lintas sektor terkait. Puskesmas. sektor terkait
4. Dilakukan evaluasi Sasaran program, Evaluasi terhadap Bukti evaluasi tentang

terhadap kejelasan lintas program, kejelasan pemberian informasi
informasi yang lintas sektor informasi. kepada sasaran, lintas
disampaikan kepada terkait. program, dan lintas sektor
sasaran, lintas program, dan terkait
lintas sektor terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan

terhadap evaluasi Tindak lanjut hasil
penyampaian informasi. evaluasi.
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat
Pokok Pikiran:
• Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok ma
sasaran. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasara
kegiatan, maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan memberikan umpan balik tentang pe
Telusur Dokumen
154
1. Penanggung jawab dan Penanggung Cara memastikan Jadwal pelaksanaan
pelaksana kegiatan UKM jawab UKM ketepatan waktu kegiatan UKM Puskesmas.
Puskesmas memastikan Puskesmas, dan pelaksanaan
waktu dan tempat pelaksana UKM UKM Puskesmas,
pelaksanaan kegiatan yang Puskesmas, kemudahan akses
mudah diakses oleh sasaran program. terhadap kegiatan
masyarakat. UKM Puskesmas.
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Metode dan Rencana kegiatan program,

dilakukan dengan metode kegiatan, sasaran teknologi dalam hasil evaluasi tentang
dan teknologi yang dikenal program. pelaksanaan metode dan teknologi
oleh masyarakat atau kegiatan, cara dalam pelaksanaan
sasaran. untuk mengetahui program, dan tindak
bahwa metode lanjutnya.
dan teknologi
yang digunakan
sesuai dengan
kebutuhan
masyarakat.
3. Alur atau tahapan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur Jadwal sosialisasi, daftar
kegiatan dikomunikasi UKM, dan tahapan hadir, notulen dalam
dengan jelas kepada masyarakat. pelaksanaan mengkomunikasikan
masyarakat. kegiatan UKM program kegiatan dan
tahapan pelaksanaan UKM
dengan masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap

terhadap akses masyarakat UKM, akses. akses.
dan/atau sasaran terhadap masyarakat.
kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.

terhadap evaluai akses kegiatan UKM, terhadap hasil
masyarakat dan/atau sasaran kegiatan evaluasi akses.
sasaran terhadap kegiatan UKM, tokoh
dalam pelaksanaan UKM masyarakat.
Puskesmas.
155
6. Informasi tentang waktu Pelaksana Informasi jika Bukti dilakukannya
dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM, terjadi perubahan komunikasi tentang
kegiatan UKM termasuk sasaran kegiatan waktu dan tempat penyampaian informasi
jika terjadi perubahan UKM, tokoh pelaksanaan waktu dan tempat
diberikan dengan jelas dan masyarakat. kegiatan. pelaksanaan kegiatan
mmudah diakses oleh termasuk jika terjadi
masyarakat dan sasaran perubahan waktu atau
kegiatan UKM tempa.
156
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan
dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Pokok Pikiran:
• Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai bersama oleh
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat w
antara pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Tokoh Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan

menetapkan cara untuk masyarakat, dan waktu jadual dan tempat
menyepakati waktu dan kelompok pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang
tempat pelaksanaan masyarakat, kegiatan. mencerminkan kesepakatan
kegiatan dengan sasaran kegiatan bersama dengan sasaran
masyarakat dan/atau UKM. kegiatan UKM dan/atau
sasaran. masyarakat.
2. Kepala Puskesmas Lintas program Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan

menetapkan cara untuk dan lintas sektor. dan waktu jadual dan tempat
menyepakati waktu dan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang
tempat pelaksanaan kegiatan. mencerminkan kesepakatan
kegiatan dengan lintas bersama dengan lintas
program dan lintas sektor program dan lintas sektor.
terkait.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Monitoring Hasil monitoring.

Puskesmas memonitor jawab UKM pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan tepat Puskesmas, kegiatan.
waktu, tepat sasaran dan pelaksana.
sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Evaluasi Bukti pelaksanaan

Puskesmas melakukan jawab UKM pelaksanaan monitoring dan evaluasi
evaluasi terhadap ketepatan Puskesmas, kegiatan UKM terhadap ketepatan waktu,
waktu, ketepatan sasaran pelaksana. Puskesmas. sasaran, dan tempat
dan tempat pelaksanaan. pelaksanaan kegiatan
UKM.
157
5. Penanggung jawab UKM Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas, terhadap hasil evaluasi.
menindaklanjuti hasil Penanggung evaluasi akses.
evaluasi. jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian ter
dalam pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainy
karena itu Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap perm
pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas, Kepala Masalah dan Hasil identifikasi masalah

Penanggung jawab UKM Puskesmas, hambatan dan hambatan pelaksanaan
Puskesmas, dan pelaksana Penanggung pelaksanaan kegiatan UKM.
mengidentifikasi jawab UKM kegiatan UKM.
permasalahan dan Puskesmas,
hambatan dalam pelaksana.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis masalah Bukti pelaksanaan analisis

Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan hambatan. masalah dan hambatan,
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung rencana tindak lanjut.
melakukan analisis jawab UKM
terhadap permasalahan dan Puskesmas,
hambatan dalam pelaksana.
pelaksanaan.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut Rencana tindak lanjut.

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM terhadap hasil
merencanakan tindak lanjut Puskesmas, analisis masalah
untuk mengatasi masalah pelaksana. dan hambatan.
dan hambatan dalam
158
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan tindak
Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM tindak lanjut. lanjut.
melaksanakan tindak lanjut. Puskesmas dan
pelaksanan
program.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut Evaluasi terhadap tindak

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM terhadap rencana lanjut masalah dan
mengevaluasi keberhasilan Puskesmas dan mengatasi hambatan.
tindak lanjut yang pelaksana. masalah dan
dilakukan. hambatan.
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masya
Pokok Pikiran:
• Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk m
pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
• Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsun
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
• Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media komu
misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi de
• Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang

menetapkan media jawab UKM komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan menangkap digunakan untuk
menangkap keluhan pelaksana. keluhan. menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
2. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang

menetapkan media jawab UKM komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan memberikan digunakan untuk umpan
memberikan umpan balik pelaksana. umpan balik balik terhadap keluhan
terhadap keluhan yang keluhan. masyarakat atau sasaran
disampaikan. kegiatan UKM.
159
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Penerimaan Bukti analisis keluhan.
Penanggung jawab UKM jawab UKM keluhan dan
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas dan analisis keluhan.
melakukan analisis pelaksana.
terhadap keluhan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap keluhan. lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung
melakukan tindak lanjut jawab UKM
terhadap keluhan. Puskesmas,
pelaksana.
5. Kepala Puskesmas, Sasaran kegiatan Umpan balik dan Bukti penyampaian

Penanggung jawab UKM UKM, tindak lanjut informasi tentang umpan
Puskesmas, dan pelaksana masyarakat. keluhan. balik dan tindak lanjut
memberikan informasi terhadap keluhan.
umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evalu
kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan un
Pokok Pikiran:
• Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah
harapan masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
• Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
· Indikator
dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kot
Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari D
masing- masing UKM Puskesmas
• Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan k
• Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
• Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
160
1. Kepala Puskesmas Kepala Penetapan SK Kepala Puskesmas
menetapkan indikator dan Puskesmas, indikator dan tentang indikator dan target
target pencapaian Penanggung target pencapaian pencapaian kinerja UKM.
berdasarkan jawab UKM kinerja UKM.
pedoman/acuan. Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Pengumpulan Hasil pengumpulan data

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM data bedasarkan berdasarkan indikator yang
mengumpulkan data Puskesmas dan indikator yang ditetapkan.
berdasarkan indikator yang pelaksana. ditetapkan.
ditetapkan.
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis capaian Hasil analisis pencapaian

Penanggung jawab UKM Puskesmas, untuk tiap indikator pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung indikator yang kegiatan UKM.
melakukan analisis jawab UKM ditetapkan.
terhadap capaian indikator- Puskesmas,
indikator yang telah pelaksana.
ditetapkan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap hasil lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung analisis
menindaklanjuti hasil jawab UKM pencapaian
analisis dalam bentuk Puskesmas, indikator.
upaya-upaya perbaikan. pelaksana.
5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis

lanjut didokumentasikan. dan tindak lanjut.
161
rientasi Sasaran (UKMBS)
≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
.
sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
s menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang

m rencana kegiatan program.
Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu

sehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan
a sasaran program.
ntifikasi melalui survei, kotak saran, maupun temu muka
kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun
sektor terkait.
Dokumen
acuan
10
162
0
10
10
Pedoman-pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas dari Kemenkes.
10
10
163
Pedoman penyelenggaraan
UKM dari Kemenkes.
10
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
f dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun

elaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada
mpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk

UKM Puskesmas.
okoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang

Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum
Dokumen
acuan
10
164
0
10
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
nanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan
perkembangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya-

kesmas.
kat, tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan
Dokumen
Skor
165
acuan
Regulasi yang terkait
dengan program, pedoman
penyelenggaraan program
dari Kemenkes.
0
10
10
10
10
166
0
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kesehatan Masyarakat
nal dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan
butuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
uhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala

kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan
an, petugas pelaksana yang kompeten untuk

asyarakat.
adwal kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat,
Dokumen
acuan
0
10
0
10
0
10
167
0
10
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan

anaan kegiatan.
nformasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan

gan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin
atan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal

UKM Puskesmas.
168
Dokumen
acuan
10
10
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
g mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat
arakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi

mudahan bagi sasaran untuk mengakses informasi tentang
pan balik tentang pelaksanaan kegiatan.
Dokumen
acuan
169
0
10
10
10
10
10
170
0
10
171
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
ati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan
epakai bersama oleh Penanggung jawab, pelaksana,

t sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di
Dokumen
acuan
10
10
10
10
172
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan
upun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh

kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
Dokumen
acuan
10
10
10
173
0
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
at, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
n diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik dalam

asyarakat/sasaran.
nyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada

eh Puskesmas.
ediakan media komunikasi untuk menerima keluhan,

forum komunikasi dengan masyarakat.
da di Puskesmas.
Dokumen
acuan
10
10
174
0
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
as melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan

n masyarakat/sasaran.
uti sebagai bahan untuk perbaikan.
harapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan
ng jelas.
imal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari
kan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk
upun pelaksanaan kegiatan.

ng UKM Puskesmas.
a UKM Puskesmas.
Dokumen
acuan
175
Indikator dan target dari
Dinas Kesehatan 0
Kabupaten/Kota.
5
10
10
10
10
10
176
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyar
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksan
dengan tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapk
kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tan
tersebut dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus me
ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesm
• Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersya
jawab.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Penanggung Penetapan SK persyaratan

menetapkan persyaratan jawab UKM Penanggung jawab kompetensi Penanggung
kompetensi Penanggung Puskesmas dan UKM Puskesmas. jawab UKM Puskesmas.
jawab UKM Puskesmas pelaksana.
sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SK penetapan

menetapkan Penanggung Penanggung jawab
jawab UKM Puskesmas UKM.
sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis

melakukan analisis kompetensi.
kompetensi terhadap
Puskesmas.
177
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan
menindaklanjuti hasil kompetensi.
analisis kompetensi tersebut
untuk peningkatan
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
178
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugask
mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawa
Pokok Pikiran:
• Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat mem
tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keselu
Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas

mewajibkan Penanggung tentang kewajiban
jawab UKM Puskesmas mengikuti program
maupun Pelaksana yang orientasi.
baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan
orientasi.
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan

menetapkan kerangka program orientasi yang
acuan kegiatan orientasi ditetapkan oleh Kepala
untuk Penanggung jawab Puskesmas.
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Pelaksanaan SOP dan bukti

Penanggung jawab dan jawab UKM orientasi. pelaksanaan orientasi
Pelaksana yang baru Puskesmas dan (laporan pelaksanaan
ditugaskan dilaksanakan pelaksana. orientasi).
sesuai dengan kerangka
acuan.
4. Kepala Puskesmas Kepala Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan

melakukan evaluasi Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan Penanggung terhadap pelaksanaan orientasi.
kegiatan orientasi jawab UKM pelaksanaan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, orientasi.
Puskesmas dan Pelaksana pelaksana.
yang baru ditugaskan.
179
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan
pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan
Puskesmas perlu menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
• Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Pus
dan pelaksana, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
• Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lin
dapat optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berp
UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata

sasaran, dan tata nilai dari nilai UKM Puskesmas
tiap-tiap UKM Puskesmas yang dituangkan dalam
yang ditetapkan oleh kerangka acuan program
Kepala Puskesmas. kegiatan UKM.
2. Tujuan, sasaran, dan tata Penanggung Sosialisasi tentang Bukti pelaksanaan

nilai tersebut jawab UKM tujuan, sasaran, tata komunikasi tujuan,
dikomunikasikan kepada Puskesmas dan nilai. sasaran dan tata nilai
pelaksana, sasaran, lintas pelaksana, kepada pelaksana,
program dan lintas sektor sasaran kegiatan sasaran, lintas program,
terkait. UKM, lintas dan lintas sektor.
program, lintas
sektor.
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

terhadap penyampaian jawab UKM evaluasi tindak lanjut terhadap
informasi yang diberikan Puskesmas. penyampaian sosialisasi tujuan,
kepada sasaran, pelaksana, informasi. sasaran, dan tata nilai.
lintas program dan lintas
sektor terkait untuk
memastikan informasi
tersebut dipahami dengan
baik.
180
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap penca
kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi
melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan,
maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
• Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kin
mini lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.
Telusur Dokumen
1. Penanggungjawab UKM Pelaksana Pembinaan oleh Bukti-bukti pelaksanaan

Puskesmas melakukan kegiatan UKM. Penanggung jawab. pembinaan oleh
pembinaan kepada penanggung jawab
pelaksana dalam kepada pelaksana
melaksanakan kegiatan.
2. Pembinaan meliputi Penanggung isi pembinaan Notulen pembinaan

penjelasan tentang tujuan, jawab UKM antara lain meliputi: yang antara lain berisi:
tahapan pelaksanaan Puskesmas. tujuan, tahapan tujuan, tahapan
kegiatan, dan teknis pelaksanaan, dan pelaksanaan, dan tehnis
pelaksanaan kegiatan teknis pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang kegiatan
berlaku.
3. Pembinaan dilakukan Pelaksana Kesesuaian jadwal Bukti pelaksanaan

secara periodik sesuai program. pelaksanaan pembinaan dan jadwal
dengan jadwal yang pembinaan. pelaksanaan pembinaan.
disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
4. Penanggung jawab UKM Lintas program, Komunikasi Bukti komunikasi

Puskesmas lintas sektor. tentang tujuan, dengan lintas program
mengkomunikasikan tahapan, jadwal dan lintas sektor tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan UKM. tujuan, thapan, jadual
kegiatan, penjadwalan pelaksanaan kegiatan.i
kepada lintas program dan
181
5. Penanggung jawab UKM Lintas program, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
Puskesmas melakukan lintas sektor. koordinasi dalam koordinasi lintas
koordinasi dalam pelaksanaan program dan lintas
pelaksanaan kegiatan kegiatan. sektor.
kepada lintas program dan
6. Ada kejelasan peran Lintas program, Kejelasan peran Adanya bukti

lintas program dan lintas lintas sektor. masing-masing kesepakatan peran
sektor terkait yang program atau sektor masing-masing yang
disepakati bersama dan terkait. diidentifikasi dan
sesuai pedoman disepakati melalui
penyelenggaraan UKM lokakarya mini
Puskesmas.
7. Penanggung jawab UKM Penanggung Evaluasi dan tindak Bukti hasil evaluasi dan
Puskesmas melakukan jawab UKM lanjut komunikasi tindak lanjut
evaluasi dan tindak lanjut Puskesmas. dan koordinasi pelaksanaan komunikasi
terhadap pelaksanaan lintas program dan dan koordinasi lintas
komunikasi dan koordinasi lintas sektor. program dan lintas
lintas program dan lintas sektor.
sektor.
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko
lingkungan.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap li
oleh Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minima
kegiatan terhadap lingkungan.
• Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suh
cuaca, bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
182
1. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifikasi risiko. Hasil identifikasi risiko
Puskesmas melakukan jawab UKM terhadap lingkungan dan
identifikasi kemungkinan Puskesmas. masyarakat akibat
terjadinya risiko terhadap pelaksanaan kegiatan
lingkungan dan masyarakat UKM.
dalam pelaksanaan
kegiatan.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Analisis risiko. Hasil analisis risiko.

Puskesmas dan pelaksana jawab UKM
melakukan analisis risiko. Puskesmas dan
pelaksana.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Proses penyusunan Rencana pencegahan

Puskesmas dan pelaksana jawab UKM rencana dan minimalisasi risiko.
merencanakan upaya Puskesmas dan pencegahan risiko.
pencegahan dan pelaksana.
minimalisasi risiko.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Upaya pencegahan Rencana upaya

Puskesmas dan pelaksana jawab UKM dan minimalisasi pencegahan risiko dan
melakukan upaya Puskesmas dan risiko. minimalisasis risiko
pencegahan dan pelaksana. dengan bukti
minimalisasi risiko. pelaksanaan.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung Proses evaluasi Hasil evaluasi terhadap

Puskesmas melakukan jawab UKM terhadap upaya upaya pencegahan dan
evaluasi terhadap upaya Puskesmas dan pencegahan dan minimalisasi risiko.
pencegahan dan pelaksana. minimalisasi risiko.
minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian yang Penanggung Kejadian tidak Bukti pelaporan dan
tidak diharapkan akibat jawab UKM diharapkan akibat tindak lanjut.
risiko dalam pelaksanaan Puskesmas dan risiko.
kegiatan, dilakukan pelaksana.
minimalisasi akibat risiko,
dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
183
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masy
perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yan
pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam p
kegiatan UKM Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam p
monitoring dan evaluasi.
• Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komu
yang tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan de
masyarakat.
• Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kera
jelas.
Telusur Dokumen

menetapkan kebijakan yang tentang kewajiban
mewajibkan Penanggung Penanggung jawab
jawab dan Pelaksana UKM UKM Puskesmas dan
Puskesmas untuk pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta memfasilitasi peran
masyarakat dan sasaran serta masyarakat.
dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Rencana, kerangka

Puskesmas menyusun acuan, SOP
rencana, kerangka acuan, pemberdayaan
dan prosedur pemberdayaan masyarakat.
masyarakat.
3. Ada keterlibatan Tokoh Keterlibatan dalam SOP pelaksanaan SMD,

masyarakat dalam survey masyarakat SMD Dokumentasi
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan SMD, dan
pelaksanaan, monitoring, hasil SMD
dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
184
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan SOP komunikasi
Puskesmas melakukan jawab UKM komunikasi dengan dengan masyarakat dan
komunikasi dengan Puskesmas, masyarakat dan sasaran UKM
masyarakat dan sasaran, pelaksana, tokoh sasaran UKM Puskesmas.
melalui media komunikasi masyarakat, Puskesmas.
yang ditetapkan. sasaran UKM
Puskesmas.
5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan

pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber Puskesmas yang
dari swadaya masyarakat bersumber dari swadaya
serta kontribusi swasta. masyarakat/swasta.
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan U
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada ped
kebutuhan dan harapan masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi deng
Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jela
misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun
indikator kinerja yang jelas.
• Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu
Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun b
• Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan
• Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swad
Telusur Dokumen
1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas

mendatang terintegrasi dengan kejelasan
dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
2. Rencana untuk tahun RPK Puskesmas,

berjalan terintegrasi dalam dengan kejelasan
RPK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
185
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK.
pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap Kerangka acuan

UKM Puskesmas disusun kegiatan tiap UKM.
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun Jadwal kegiatan tiap

oleh Penanggung jawab UKM.
UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berda
pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pela
memperhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.
Telusur Dokumen
1. Kajian kebutuhan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan

masyarakat (community Puskesmas, kebutuhan masyarakat.
health analysis) dilakukan. Penanggung masyarakat.
jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.
2. Kajian kebutuhan dan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan

harapan sasaran dilakukan Puskesmas, kebutuhan sasaran. dan harapan sasaran.
Penanggung
jawab, pelaksana.
186
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis Hasil analisis kajian
Penanggung jawab Puskesmas, pembahasan hasil kebutuhan dan harapan
membahas hasil kajian Penanggung kajian. masayarakat dan sasaran
kebutuhan masyarakat, dan jawab UKM
hasil kajian kebutuhan dan Puskesmas,
harapan sasaran dalam pelaksana.
penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Proses penyusunan RPK Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas, RPK dengan
Puskesmas membahas hasil Penanggung mempertimbangkan
kajian kebutuhan jawab UKM hasil kajian.
masyarakat, dan hasil Puskesmas,
kajian kebutuhan dan pelaksana.
harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan

kegiatan dilaksanakan kegiatan apakah sesuai
dengan memperhatikan dengan usulan
usulan masyarakat atau masyarakat/sasaran.
sasaran.
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu,
kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan
jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanju
Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perub
dan sasaran, maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
• Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas
• Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring

Puskesmas melakukan jawab UKM monitoring
monitoring pelaksanaan Puskesmas.
kegiatan.
187
2. Pelaksanaan monitoring Penanggung Pelaksanaan SOP monitoring, jadwal
dilakukan dengan prosedur jawab UKM monitoring. dan pelaksanaan
yang jelas. Puskesmas dan monitoring.
pelaksana.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan hasil SOP pembahasan hasil

terhadap hasil monitoring Puskesmas, monitoring. monitoring, bukti
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung pembahasan,
Penanggung jawab UKM jawab UKM rekomendasi hasil
Puskesmas dan Pelaksana. Puskesmas, pembahasan.
pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian Kepala Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian

rencana kegiatan oleh Puskesmas, monitoring rencana.
Kepala Puskesmas, Penanggung disesuaikan dalam
Penanggung jawab UKM jawab UKM perencanaan
Puskesmas, lintas program Puskesmas, kegiatan.
dan lintas sektor terkait pelaksana.
berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk Kepala Proses perubahan SOP perubahan rencana

perubahan rencana kegiatan Puskesmas, rencana kegiatan. kegiatan.
dilakukan berdasarkan Penanggung
prosedur yang jelas. jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.
6. Keseluruhan proses dan Dokumentasi hasil

hasil monitoring monitoring.
didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi proses dan

hasil pembahasan hasil pembahasan.
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
188
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upay
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipand
kewenangan yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditet
Pokok Pikiran:
• Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab d
tujuan, perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan
integrasi.
• Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
189
Telusur Dokumen
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab.
Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas

Pelaksana yang ditetapkan pelaksana.
oleh Kepala Puskesmas.
3. Uraian tugas berisi tugas, Isi dokumen uraian

tanggung jawab, dan tugas.
kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian

tugas pokok dan tugas tugas.
integrasi.
5. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

disosialisasikan kepada jawab dan sosialisasi uraian sosialisasi uraian tugas.
pengemban tugas pelaksana. tugas.
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian

didistribusikan kepada uraian tugas.
pengemban tugas.
7. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

disosialisasikan kepada jawab UKM sosialisasi uraian sosialisasi urairan tugas
lintas program terkait. Puskesmas dan tugas. pada lintas program.
pelaksana, lintas
program.
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas
dengan uraian tugas.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai den
hasil kinerja yang diharapkan.
• Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan P
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
190
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring Hasil monitoring

melakukan monitoring Puskesmas, pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
terhadap Penanggung jawab Penanggung tugas. tugas.
UKM Puskesmas dalam jawab UKM
melaksanakan tugas Puskesmas.
berdasarkan uraian tugas.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Monitoring Hasil monitoring.

Puskesmas melakukan jawab UKM pelaksanaan uraian
monitoring terhadap Puskesmas, tugas.
pelaksana dalam pelaksana
melaksanakan tugas program.
berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi Kepala Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.

penyimpangan terhadap Puskesmas. monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas tugas.
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
4. Jika terjadi Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.

penyimpangan terhadap jawab UKM monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas Puskesmas. tugas.
oleh pelaksana,
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubaha
Pokok Pikiran:
• Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta peruba
Penanggung jawab dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur
Dokumen di Puskesmas
191
1. Periode untuk melakukan SK Kepala Puskesmas
kajian ulang terhadap tentang kajian ulang
uraian tugas ditetapkan oleh uraian tugas, SOP kajian
Kepala Puskesmas. ulang uraian tugas.
2. Dilaksanakan kajian Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

ulang terhadap uraian jawab UKM tinjauan ulang. kajian ulang dan Hasil
sesuai dengan waktu yang Puskesmas dan tinjauan ulang.
ditetapkan oleh penangung pelaksana.
jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil Kepala Proses dan Uraian tugas yang

kajian perlu dilakukan Puskesmas, Pelaksanaan revisi direvisi.
perubahan terhadap uraian Penanggung uraian tugas.
tugas, maka dilakukan jawab UKM
revisi terhadap uraian tugas. Puskesmas, dan
pelaksana.
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi

ditetapkan oleh Kepala uraian tugas.
Puskesmas berdasarkan
usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian.
192
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan linta
dan pencapaian hasil yang optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja de
program, maupun lintas sektoral.
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendir
didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami
• Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lo
lintas program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak

bersama dengan Puskesmas, terkait dalam UKM terkait dan peran
Penanggung jawab UKM Penanggung Puskesmas. masing-masing.
Puskesmas jawab UKM
mengidentifikasi pihak- Puskesmas.
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas
sektor untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas

Puskesmas bersama dengan jawab UKM lintas program. program untuk tiap
lintas program Puskesmas, lintas program Puskesmas.
mengidentifikasi peran program.
masing-masing lintas
program terkait.
193
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas
Puskesmas bersama dengan jawab UKM lintas sektor. sektor untuk tiap
lintas sektor Puskesmas, lintas program Puskesmas.
mengidentifikasi peran sektor.
masing-masing lintas sektor
terkait.
4. Peran lintas program dan Kerangka acuan

lintas sektor program memuat peran
didokumentasikan dalam lintas program dan
kerangka acuan. lintas sektor.
5. Komunikasi lintas Lintas program, Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan

program dan lintas sektor lintas sektor. program dan lintas pertemuan lintas
dilakukan melalui sektor. program dan lintas
pertemuan lintas program sektor.
dan pertemuan lintas sektor.
194
Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana ser
sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen

menetapkan kebijakan dan dan SOP tentang
prosedur komunikasi dan mekanisme komunikasi
koordinasi program. dan koordinasi program.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

Puskesmas melakukan jawab UKM komunikasi lintas komunikasi lintas
komunikasi kepada Puskesmas, lintas program dan lintas program dan lintas
pelaksana, lintas program program, lintas sektor. sektor.
terkait, dan lintas sektor sektor.
terkait.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

Puskesmas dan pelaksana jawab UKM koordinasi. koordinasi.
melakukan koordinasi Puskesmas,
untuk tiap kegiatan dalam pelaksana
pelaksanaan UKM program, lintas
Puskesmas kepada lintas program, lintas
program terkait, lintas sektor.
sektor terkait, dan sasaran.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana

Puskesmas melakukan jawab UKM evaluasi terhadap tindak lanjut, dan tindak
evaluasi terhadap Puskesmas. pelaksanaan lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi koordinasi lintas pelaksanaan koordinasi
dalam pelaksanaan program dan lintas lintas program dan
kegiatan. sektor. lintas sektor.
195
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Pusk
pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncana
peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
• Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan
dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
• Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
• Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelak
harus dikendalikan.
• Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tand
Telusur Dokumen

menetapkan peraturan, tentang peraturan,
kebijakan, dan prosedur kebijakan, dan
yang menjadi acuan prosedur-prosedur yang
pengelolaan dan digunakan sebagai
pelaksanaan UKM acuan dalam
Puskesmas. pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
196
2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian
prosedur, dan format- dokumen Kebijakan dan
format dokumen yang SOP.
digunakan dikendalikan.
3. Peraturan perundangan SOP Pengendalian

dan pedoman-pedoman dokumen eksternal dan
yang menjadi acuan pelaksanaan
dikendalikan sebagai pengendalian dokumen
dokumen eksternal. eskternal.
4. Catatan atau rekaman SOP dan bukti

yang merupakan hasil Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan pengendalian arsip
disimpan dan dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuha
acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu
yang telah ditetapkan.
• Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring SK Kepala Puskesmas

menetapkan kebijakan Puskesmas. pengelolaan dan tentang monitoring
monitoring kesesuaian pelaksanaan UKM pengelolaan dan
pengelolaan dan Puskesmas sesuai pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM kerangka acuan, Puskesmas. Hasil
Puskesmas terhadap rencana dan monitoring pengelolaan
peraturan, pedoman, prosedur. dan pelaksanaan UKM
kerangka acuan, rencana Puskesmas.
kegiatan, dan prosedur
197
2. Kepala Puskesmas SOP monitoring, jadwal
menetapkan prosedur dan pelaksanaan
monitoring. monitoring.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pemahaman

Puskesmas memahami jawab UKM terhadap kebijakan
kebijakan dan prosedur Puskesmas. dan prosedur
monitoring. monitoring.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring.

Puskesmas melaksanakan jawab UKM monitoring.
monitoring sesuai dengan Puskesmas dan
ketentuan yang berlaku. pelaksana.
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap

monitoring dievaluasi Puskesmas. kebijakan dan kebijakan dan prosedur
setiap tahun. prosedur monitoring.
monitoring.
198
Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja U
dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penang
perlu melakukan evaluasi kinerja
• Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar keg
UKM Puskesmas
199
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja

menetapkan kebijakan UKM
evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SOP evaluasi kinerja.

menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.

Puskesmas memahami jawab UKM terhadap kebijakan
kebijakan dan prosedur Puskesmas. dan prosedur
evaluasi kinerja. evaluasi kinerja.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan SOP evaluasi kinerja,

Puskesmas melaksanakan jawab UKM evaluasi kinerja. hasil evaluasi.
evaluasi kinerja secara Puskesmas.
periodik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi terhadap

evaluasi terhadap UKM kebijakan dan prosedur
Puskesmas tersebut evaluasi UKM
dievaluasi setiap tahun. Puskesmas.
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan d
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
Puskesmas secara periodik
Pokok Pikiran:
• Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik o
Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acu
dan mencapai sasaran dan target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
200
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Pelaksanaan SOP monitoring
Penanggung jawab UKM Puskesmas, monitoring. kesesuaian proses
Puskesmas melakukan Penanggung pelaksanaan program
monitoring sesuai dengan jawab UKM kegiatan UKM. Bukti
prosedur yang ditetapkan. Puskesmas. pelaksanaan monitoring
2. Hasil monitoring Kepala Hasil dan tindak Hasil monitoring,

ditindaklanjuti untuk Puskesmas, lanjut hasil rencana tindak lanjut
perbaikan dalam Penanggung monitoring. dan bukti tindak lanjut
pengelolaan dan jawab UKM hasil monitoring.
pelaksanaan kegiatan. Puskesmas.
3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil

tindak lanjut perbaikan monitoring dan tindak
didokumentasikan. lanjut.
Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam m
UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tu
Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai
• Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah d
Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pen
Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
• Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untu
program.
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab UKM Pelaksana. Arahan tentang Bukti pelaksanaan

Puskesmas memberikan pelaksanaan pengarahan kepada
arahan kepada pelaksana kegiatan UKM . pelaksana.
untuk pelaksanaan
kegiatan.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan

Puskesmas melakukan jawab UKM kinerja. kajian.
kajian secara periodik Puskesmas,
terhadap pencapaian pelaksana.
kinerja.
201
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan
Puskesmas bersama jawab UKM penilaian kinerja. tindak lanjut.
pelaksana melakukan Puskesmas dan
tindak lanjut terhadap hasil pelaksana.
penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil

lanjut didokumentasikan kajian dan pelaksanaan
dan dilaporkan kepada tindak lanjut.
Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan Penanggung Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan

untuk membahas hasil jawab UKM penilaian kinerja. pertemuan penilaian
penilaian kinerja bersama Puskesmas, kinerja.
dengan Kepala Puskesmas. pelaksana.
Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
secara periodik
Pokok Pikiran:
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap penc
paling sedikit dua kali setahun.
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Pus
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Penilaian kinerja. Hasil penilaian kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Puskesmas melakukan Penanggung
penilaian kinerja sesuai jawab UKM
dengan kebijakan dan Puskesmas.
prosedur penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

penilaian kinerja paling Puskesmas, pertemuan pertemuan penilaian
sedikit dua kali setahun. Penanggung penilaian kinerja. kinerja paling sedikit
jawab UKM dua kali setahun
Puskesmas.
202
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut,
ditindaklanjuti, laporan ke Dinas
didokumentasikan, dan Kesehatan
dilaporkan. Kabupaten/Kota.
203
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran
terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat m
berfokus pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
• Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksan
sehingga terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban

menetapkan hak dan sasaran.
kewajiban sasaran sesuai
dengan kerangka acuan.
2. Hak dan kewajiban Sasaran, Sosialisasi hak dan Bukti sosialisasi hak
sasaran dikomunikasikan pelaksana, lintas kewajiban sasaran. dan kewajiban sasaran.
kepada sasaran, pelaksana, program, lintas
lintas program dan lintas sektor.
sektor terkait.
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM P
dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan
dari masing-masing UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ses
tujuan Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
• Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayana
• Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
204
1. Kepala Puskesmas Kepala Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai,

menentukan aturan, tata Puskesmas, budaya dalam budaya dalam
nilai dan budaya dalam Penanggung pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM jawab UKM Puskesmas. Puskesmas (Kebijakan
Puskesmas yang disepakati Puskesmas. ini sebaiknya masuk
bersama dengan dalam peraturan internal
Penanggung jawab UKM yang ada pada Bab2
Puskesmas dan Pelaksana. kriteria 2.4.2

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM terhadap aturan,
memahami aturan tersebut. Puskesmas dan tata nilai, dan
pelaksana. budaya dalam
penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan aturan,

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM tata nilai, dan
melaksanakan aturan Puskesmas dan budaya dalam
tersebut. pelaksana. penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut.
Puskesmas melakukan jawab UKM pelaksanaan tidak
tindak lanjut jika pelaksana Puskesmas dan sesuai dengan
melakukan tindakan yang pelaksana. aturan, tata nilai,
tidak sesuai dengan aturan dan budaya.
tersebut.
205
Kesehatan Masyarakat
≥ 80% terpenuhi
sebagian
skesmas
ensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan
syaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan
mas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya

gung jawab harus memenuhi persyaratan yang
anaan UKM Puskesmas.
didikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung

Dokumen
sebagai acuan
Pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 0
10
10
10
206
0
10
207
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
na yang baru ditugaskan di Puskesmas harus

ok dan tanggung jawab.
gaskan agar dapat memahami apa yang menjadi

rkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
10
208
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
uskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam

t dan kepada sasaran
ebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala
sama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab,
intas program dan lintas sektor terkait agar mereka

terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
209
jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian

si yang efektif.
an dan dukungan bagi pelaksana dalam

inaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan,
asilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
10
210
0
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
n minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap
an. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi

ahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan
seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan,
Dokumen
sebagai acuan
211
0
10
10
10
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
212
i pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari
tasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan

but tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan
i, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan,
dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media

an yang dilakukan dengan melibatkan peran serta
engan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
213
0
10
10
≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
erencanaan Kegiatan UKM Puskesmas

dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi
smas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM

kator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi,
tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan
naan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan

n (RPK) untuk tahun berjalan.
musrenbang kecamatan.
erta swasta, dan swadaya masyarakat
Dokumen
sebagai acuan
10
10
214
0
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
skesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan
an, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu

an.
Dokumen
sebagai acuan
10
10
215
0
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
pat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan

ulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung
l langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
erintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat
as program, dan lintas sektor terkait.

capaian yang optimal dari kinerja.
Dokumen
sebagai acuan
10
216
0
10
10
10
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
217
engorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan
as, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai
gan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas
218
Dokumen
sebagai acuan
10
10
0
10
0
10
0
10
0
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
s melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai
an program sesuai dengan pedoman dan mencapai
nanggung jawab dan Pelaksana.

Dokumen
Skor
219
sebagai acuan
10
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
u dilakukan perubahan
program serta perubahan regulasi, uraian tugas
Dokumen
sebagai acuan
220
0
10
10
10
10
221
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

AN
sebagian
ntas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan
ata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas
ektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu

ehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk

inasi yang lain.
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
10
10
222
0
10
10
10
223
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
aan UKM Puskesmas
kepada pelaksana serta lintas program dan lintas
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

AN
sebagian
224
kesmas
ngelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan
hapan yang direncanakan, maka harus jelas
unakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan

ditetapkan.
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
emberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.

Dokumen
sebagai acuan
10
225
0
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
dur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka
la dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan
ngan kebutuhan.
Dokumen
sebagai acuan
10
226
0
10
10
10
10
227
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
dur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
uk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap
228
Dokumen
sebagai acuan
10
0
10
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
uskesmas
s dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
uskesmas melakukan monitoring terhadap UKM
ukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan

dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun,
Dokumen
sebagai acuan
229
0
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan

nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
nakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.

indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian
anggung jawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala
n pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan

Dokumen
sebagai acuan
10
10
230
0
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
uskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja
enilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik,
dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan
gung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Dokumen
sebagai acuan
10
10
231
0
10
232
≥ 80% terpenuhi
sebagian
sasikan kepada sasaran serta semua pihak yang
esehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang
gelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas,
Dokumen
sebagai acuan
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
nggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

ta nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan
an Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi,
memberikan pelayanan kepada sasaran.
Dokumen
Skor
233
sebagai acuan
10
10
10
10
234
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten deng
tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas
ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaks
dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, da
Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UKM
dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberik
Telusur Dokumen
1. Ada komitmen Kepala Kepala Proses Bukti adanya komitmen

Puskesmas, Penanggung Puskesmas, penggalangan bersama untuk
jawab UKM Puskesmas Penanggung komitmen. meningkatkan kinerja
dan Pelaksana untuk jawab UKM (bukti-bukti proses
meningkatkan kinerja Puskesmas, pertemuan, maupun
pengelolaan dan pelaksana. dokumen lain yang
pelaksanaan kegiatan UKM membuktikan adanya
Puskesmas secara kegiatan penggalangan
berkesinambungan. komitmen).

menetapkan kebijakan tentang peningkatan
peningkatan kinerja dalam kinerja.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

menetapkan tata nilai tentang tata nilai dalam
dalam pengelolaan dan pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan.
235
4. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman
UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap
Pelaksana memahami Puskesmas dan kebijakan dan tata
upaya perbaikan kinerja pelaksana. nilai.
dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan

UKM Puskesmas jawab UKM penyusunan kinerja, dan tindak
menyusun rencana Puskesmas dan rencana perbaikan lanjut.
perbaikan kinerja yang pelaksana. kinerja.
merupakan bagian
terintegrasi dari
perencanaan mutu
Puskesmas.
6. Penanggung jawab Pelaksana, lintas Kesempatan Bukti-bukti inovasi

UKM Puskesmas program, lintas untuk program kegiatan UKM
memberikan peluang sektor. menyampaikan (melalui proses
inovasi kepada pelaksana, pendapat inovatif PDSA/PDCA) atas
lintas program, dan lintas untuk perbaikan masukan pelaksana,
sektor terkait untuk program kegiatan lintas program, lintas
perbaikan kinerja UKM. sektor.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
236
Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesin
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan.
disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
• Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minimal
Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebija
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pertemuan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM pertemuan pembahasan kinerja dan
pelaksana melakukan Puskesmas dan pembahasan upaya perbaikan.
pertemuan membahas pelaksana. kinerja dan upaya
kinerja dan upaya perbaikan.
perbaikan yang perlu
dilakukan.
2. Penilaian kinerja Penanggung Indikator yang Indikator penilaian

dilakukan berdasarkan jawab UKM digunakan untuk kinerja dan hasil-
indikator-indikator kinerja Puskesmas dan penilaian kinerja, hasilnya.
yang ditetapkan untuk pelaksana. dan acuan yang
masing-masing UKM digunakan.
Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota,
dan Kebijakan Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab Penanggung Komitmen dalam Bukti komitmen untuk

UKM Puskesmas dan jawab UKM meningkatan meningkatkan kinerja
Pelaksana menunjukkan Puskesmas dan kinerja dan wujud secara
komitmen untuk pelaksana. kegiatan. berkesinambungan.
meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.
237
4. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan
UKM Puskesmas bersama jawab UKM penyusunan kinerja berdasarkan hasil
dengan Pelaksana Puskesmas dan rencana perbaikan monitoring.
menyusun rencana pelaksana. kinerja.
perbaikan kinerja
berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian
kinerja.
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
dengan pelaksana Puskesmas dan
melakukan perbaikan pelaksana.
kinerja secara
berkesinambungan.
238
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjuk
dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak dihara
upaya perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiat
juga terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yan
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, d
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Telusur Dokumen
1. Keterlibatan lintas Lintas program, Keterlibatan Bukti pelaksanaan

program dan lintas sektor lintas sektor. dalam pertemuan pertemuan monitoring
terkait dalam pertemuan monitoring dan dan evaluasi kinerja yang
monitoring dan evaluasi evaluasi kinerja. melibatkan lintas
kinerja. program dan lintas
terkait.
2. Lintas program dan Kepala Saran-saran Bukti-bukti saran

lintas sektor terkait Puskesmas, inovatif lintas inovatif dari lintas
memberikan saran-saran Penanggung program dan program dan lintas
inovatif untuk perbaikan jawab UKM lintas sektor, dan sektor.
kinerja. Puskesmas, proses
pelaksana. menyampaikan
saran.
3. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam penyusunan rencana
berperan aktif dalam penyusunan perbaikan kinerja.
penyusunan rencana rencana perbaikan
perbaikan kinerja. kinerja.
4. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti-bukti keterlibatan

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam dalam pelaksanaan
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja.
kinerja.
239
Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyar
serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hany
pelaksanaan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam
yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam
kinerja
Telusur Dokumen
1. Dilakukan survei untuk Kepala Proses Panduan dan instrumen

memperoleh masukan dari Puskesmas, pelaksanaan survei, bukti pelaksanaan
tokoh masyarakat, lembaga Penanggung survei, metode, survei untuk memperoleh
swadaya masyarakat jawab UKM analisis, hasil- masukan dari tokoh
dan/atau sasaran dalam Puskesmas, hasil yang masyarakat, LSM,
upaya untuk perbaikan pelaksana. diperoleh. dan/atau sasaran.
kinerja.
2. Dilakukan pertemuan Tokoh Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

bersama dengan tokoh masyarakat, pertemuan untuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, lembaga LSM, sasaran memberikan masyarakat, LSM,
swadaya masyarakat kegiatan UKM. masukan untuk sasaran kegiatan UKM
dan/atau sasaran untuk perbaikan kinerja. untuk memperoleh
memberikan masukan masukan.
perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam penyusunan rencana
swadaya masyarakat LSM, sasaran penyusunan perbaikan kinerja,
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. rencana perbaikan rencana (plan of action)
perencanaan perbaikan kinerja. perbaikan program
kinerja. kegiatan UKM.
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam pelaksanaan perbaikan
swadaya masyarakat LSM, sasaran pelaksanaan kinerja.
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja.
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran:
240
• Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, p
perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan u
kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaks
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,

menetapkan kebijakan dan SOP pendokumentasian
prosedur kegiatan perbaikan
pendokumentasian kegiatan kinerja.
perbaikan kinerja.
2. Kegiatan perbaikan Dokumentasi kegiatan

kinerja didokumentasikan perbaikan kinerja.
sesuai prosedur yang
ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan Lintas program, Sosialisasi Bukti sosialisasi kegiatan

kinerja disosialisasikan lintas sektor. kegiatan perbaikan kinerja ke
kepada pelaksana, lintas perbaikan kinerja. lintas program dan lintas
program dan lintas sektor sektor.
terkait.
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kin
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesma
banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesm
memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Rencana dan Rencana kaji banding

bersama dengan Puskesmas, pelaksanaan kaji pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Penanggung banding. Puskesmas.
Puskesmas menyusun jawab UKM
rencana kaji banding. Puskesmas,
pelaksana.
241
2. Kepala Puskesmas Kepala Proses Instrumen kaji banding.
bersama dengan Puskesmas, penyusunan
Penanggung jawab UKM Penanggung instrumen kaji
Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM banding.
menyusun instrumen kaji Puskesmas,
banding. pelaksana.
3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan kaji

UKM Puskesmas bersama jawab UKM kegiatan kaji banding.
dengan Pelaksana Puskesmas dan banding.
melakukan kegiatan kaji pelaksana.
banding.
4. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi Rencana perbaikan

UKM Puskesmas bersama jawab dan peluang pelaksanaan program
dengan Pelaksana pelaksana. perbaikan, dan kegiatan UKM berdasar
mengidentifikasi peluang proses hasil kaji banding.
perbaikan berdasarkan perencanaan
hasil kaji banding yang perbaikan.
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

UKM Puskesmas bersama jawab dan perbaikan kinerja perbaikan.
dengan Pelaksana pelaksana. berdasarkan hasil
melakukan perbaikan kaji banding.
kinerja.
6. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan

UKM Puskesmas jawab UKM kaji banding. kaji banding.
melakukan evaluasi Puskesmas dan
kegiatan kaji banding. pelaksana.
7. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi perbaikan

UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja sesudah kegiatan
melakukan evaluasi Puskesmas dan perbaikan kinerja kaji banding.
terhadap perbaikan kinerja pelaksana. sesudah kegiatan
setelah dilakukan kaji kaji banding.
banding.
242
n Masyarakat
≥ 80% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
kesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan
wab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang
Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab

tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana

terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran.
Dokumen
sebagai acuan
10
10
0
10
243
0
10
10
10
244
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
kinerja secara berkesinambungan, tercermin
kator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja
dar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota,

ehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari Dinas
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
245
0
10
10
246
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
ng jawab dan menunjukkan peran serta mereka
aran.
aka semua pihak diharapkan berperan serta dalam

ada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi
n masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei,
ya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
247
memperbaiki kinerja.
aka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan

masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan
t dapat dilibatkan dalam memberikan masukan
n yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
okumentasikan
248
nerja, analisis kinerja, penyusunan rencana
rlu didokumentasikan untuk menunjukkan
nanggung jawab, pelaksana, lintas program dan
Dokumen
sebagai acuan
10
10
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
kesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
mas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji

Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan akan
Dokumen
sebagai acuan
10
249
0
10
10
10
10
0
10
0
10
250
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (L
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkunga
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber day
Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebu
dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas su
pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan pene
terutama dalam identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran

pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran

pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SOP pendaftaran

mengikuti prosedur pendaftaran prosedur,
tersebut. pelaksanaan
prosedur
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur

dan mengikuti alur yang pendaftaran
ditetapkan.
251
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai
mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan,
pelanggan puas terhadap mekanisme lain form survei pasien
proses pendaftaran. (misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut Hasil survei dan tindak

jika pelanggan tidak puas lanjut survei
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SOP identifikasi pasien

terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran. menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/
mencegah
terjadinya
kesalahan
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada wa
Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaf
dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien mempe
bahasa yang dimiliki oleh pasien.
252
Telusur Dokumen
1. Tersedia media informasi Media informasi di

tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi
pendaftaran memperoleh pendaftaran di tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas Proses pemberian SOP penyampaian

memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi Pasien, petugas Proses pemberian Ketersediaan informasi

tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat tentang fasilitas
fasilitas rujukan lain pendaftaran rujukan, MOU dengan
tempat rujukan
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat

tentang bentuk kerjasama rujukan
dengan fasilitas rujukan
lain
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan
pendaftaran.
253
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pim
mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesu
yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas berta
kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan beke
tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas ya
hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, y
pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan unt
yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mer
perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu
tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
254
Telusur Dokumen
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman Informasi tentang hak

pasien/keluarga terhadap hak-hak dan kewajiban
diinformasikan selama dan kewajiban pasien/keluarga
proses pendaftaran dengan pasien
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
selama proses pendaftaran hak pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan Bukti penyampaian

pasien/keluarga dan petugas penyampaian informasi tetang hak
petugas memahami hak dan pendaftaran informasi tentang dan kewajiban pasien
kewajiban masing-masing hak dan kewajiban kepada pasien dan
pasien petugas
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola
dengan memperhatikan ketenagaan, dan
hak-hak pasien/ keluarga kesesuaian terhadap
pasien persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SOP pendaftaran

dengan efisien, ramah, dan pendaftaran. pasien
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
255
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP koordinasi dan
koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit-unit penunjang
pasien/ keluarga pasien koordinasi antar terkait (misal SOP rapat
memperoleh pelayanan unit termasuk antar unit kerja, SOP
transfer pasien transfer pasien)
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak

Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang dan kewajiban pasien
dan kewajiban memperhatikan hak baik kepada pasien
pasien/keluarga, dan dan kewajiban (misal brosur, leaflet,
petugas dalam proses pasien/keluarga poster) maupun
pemberian pelayanan di karyawan (misal
Puskesmas melalui rapat)
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk men
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan d
pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kep
kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yan
kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, dip
tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan

prosedur pelayanan klinis pasien
yang dipahami oleh petugas
2. Sejak awal Pasien dan Pemberian SOP alur pelayanan

pasien/keluarga petugas informasi tentang pasien
memperoleh informasi dan pendaftaran alur pelayanan
paham terhadap tahapan klinis
dan prosedur pelayanan
klinis
256
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan
pelayanan di Puskesmas pengumuman tentang
berserta jadwal pelayanan jenis dan jadwal
pelayanan
4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke Perjanjian kerja sama

dengan sarana kesehatan petugas klinis sarana kesehatan dengan sarana
lain untuk menjamin lain kesehatan untuk
kelangsungan pelayanan rujukan klinis, rujukan
klinis (rujukan klinis, diganostik, dan rujukan
rujukan diagnostik, dan konsultatif, bukti
rujuakn konsultatif) pelaksanaan rujukan.
257
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberika
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbata
dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada pengha
asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan
dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan
memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi Hasil identifikasi

Puskesmas Puskesmas, hambatan hambatan bahasa,
mengidentifikasi hambatan petugas budaya, bahasa,
bahasa, budaya, kebiasaan, kebiasaan dan
dan penghalang yang paling penghalang lain.
sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya

untuk mengatasi atau pendaftaran dan prosedur untuk tindak lanjut untuk
membatasi hambatan pada pemberi mengatasi mengatasi hambatan
waktu pasien membutuhkan pelayanan hambatan dalam pelayanan.
pelayanan di Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya

dilaksanakan. pendaftaran dan untuk mengatasi
pemberi hambatan dalam
pelayanan pelayanan
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuh
Pokok Pikiran:
258
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yan
kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuh
untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberi
ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan d
• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kaj
minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan ol
profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompet
kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
259
Telusur Dokumen
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal

pengkajian awal yang klinis
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
260
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan
oleh tenaga yang kompeten pelayanan klinis: medis dan kajian kompetensi, pola
untuk melakukan kajian dokter dan awal keperawatan ketenagaan, dan kondisi
perawat ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SOP pelayanan medis,

diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan SOP asuhan
standar profesi dan standar diagnosis dan keperawatan
asuhan pemberian asuhan,
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SOP pelayanan medis

yang ada menjamin tidak pengulangan yang
terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh pet
pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pa
medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kep
dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rek
segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayana
rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian u
karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian
dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam
ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
261
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP, SOP dan formulir
informasi apa saja yang pelayanan klinis, kelengkapan kajian awal yang
dibutuhkan dalam rekam medis catatan dalam memuat informasi apa
pengkajian dan harus rekam medis pasien saja yang harus
dicatat dalam rekam medis diperoleh selama proses
pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi
apa saja yang perlu
dicantumkan dalam
rekam medis pasien)
2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SOP SOP dan formulir

meliputi informasi yang pelayanan klinis, kajian awal yang
dibutuhkan untuk kajian rekam medis memuat informasi apa
medis, kajian keperawatan, saja yang harus
dan kajian lain yang diperoleh selama proses
diperlukan pengkajian
3. Dilakukan koordinasi Petugas Pelaksanaan

dengan petugas kesehatan pelayanan klinis, koordinasi dan
yang lain untuk menjamin rekam medis komunikasi tentang
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian
informasi tersebut secara kepada petugas/unit
tepat waktu terkait
262
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan p
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan
sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/air
diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien
diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Pusk
pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang memp
Telusur Dokumen
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses pelaksanaan SOP Triase

Puskesmas melaksanakan Petugas gawat triase di unit gawat
proses triase untuk darurat darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan

menggunakan kriteria ini. gawat darurat pelatihan pelatihan petugas unit
gawat darurat, bukti
pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Proses pelaksanaan

atas dasar urgensi Petugas gawat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat darurat dan
pemilahan pasien
berdasarkan triase
263
4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi SOP rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil Petugas gawat pasien sebelum emergensi (yang
terlebih dahulu sesuai darurat dirujuk. Proses memuat proses
kemampuan Puskesmas komunikasi ke stabilisasi, dan
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan memastikan kesiapan
pelayanan yang mempunyai yang menjadi tempat rujukan untuk
kemampuan lebih tinggi tujuan rujukan. menerima rujukan)
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar p
keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional me
diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapa
diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan
dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluas
Telusur Dokumen
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan

tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga kompetensi, pola
profesional dan kompeten profesional sesuai ketenagaan, dan kondisi
persyaratan ketenagaan yang
klinis.
264
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian ketersediaan tim
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila
profesional untuk pasien secara tim dibutuhkan (termasuk
melakukan kajian jika bila diperlukan pelaksanaan perawatan
diperlukan penanganan kesehatan
secara tim masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP pendelegasian

proses pendelegasian pelayanan klinis: pelayanan klinis wewenang
wewenang secara tertulis dokter dan sesuai
(apabila petugas tidak perawat pendelegasian
sesuai kewenangannya) wewenang
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan

kewenangan telah yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk
memadai, apabila tidak tenaga profesional yang
tersedia tenaga kesehatan belum memenuhi
profesional yang memenuhi persyaratan kompetensi,
persyaratan bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan
pelatihan
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajia
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaks
privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi pers
menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah diop
akurat.
• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhada
265
Telusur Dokumen
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan

tempat pemeriksaan yang klinis di Puskesmas,
memadai untuk melakukan Daftar inventaris
pengkajian awal pasien peralatan klinis di
secara paripurna Puskesmas
2. Ada jaminan kualitas Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan

terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan peralatan, SOP
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SOP dan sterilisasi peralatan
jadwal yang perlu disterilisasi,
jadwal pemeliharaan
alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan

pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
menjamin keamanan pasien sarana, Petugas sarana. Pelaksanaan pelaksanaan, SOP
dan petugas sterilisasi. sterilisasi sesuai sterilisasi peralatan
dengan SOP. yang perlu disterilkan.
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim
dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layan
pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dal
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan s
Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kon
Telusur Dokumen
266
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika
penanganan secara tim. diperlukan penanganan
secara tim.
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

terkait dalam pelayanan pelayanan klinis: tentang kebijakan
klinis mengetahui kebijakan dokter dan dan prosedur
dan prosedur tersebut serta perawat penyusunan
menerapkan dalam rencana layanan
penyusunan rencana terapi medis, dan layanan
dan/atau rencana layanan terpadu
terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan Bukti evaluasi

kesesuaian pelaksanaan pelayanan klinis: evaluasi layanan kesesuaian layanan
rencana terapi dan/atau dokter dan klinis klinis dengan rencana
rencana asuhan dengan perawat terapi/rencana asuhan
kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan klinis: lanjut hasil evaluasi tindak lanjut terhadap
antara rencana layanan dokter dan hasil evaluasi
dengan kebijakan dan perawat
prosedur
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak
hasil tindak lanjut. lanjut
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatika
spiritual dan tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien
bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki
267
Telusur Dokumen
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan

dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan:
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan
menyusun rencana layanan pasien,
menjelaskan,
menerima reaksi
pasien,
memutuskan
bersama pasien.
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan

untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi rencana layanan.
kebutuhan biologis, pelayanan.
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas

tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak dan
pasien diperbolehkan untuk klinis. kewajiban pasien yang
memilih tenaga/ profesi di dalamnya memuat
kesehatan hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
(informed choice)
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim keseh
tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
268
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layan
akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumbe
kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan Bukti Kajian (SOAP)

secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu oleh masing-masing
mencapai hasil yang klinis, rekam anggota tim terhadap
diinginkan oleh tenaga medis kondisi pasien
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan Bukti Kajian (SOAP)

disusun dengan tahapan pemberi layanan layanan terpadu oleh masing-masing
waktu yang jelas klinis, rekam anggota tim terhadap
medis kondisi pasien, lihat
pentahapan waktu yang
direncanakan)
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

dilaksanakan dengan pemberi layanan layanan terpadu rencana layanan yang
mempertimbangkan klinis, rekam didokumentasikan
efisiensi pemanfaatan medis dalam rekam medis
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan Bukti dalam SOAP jika
terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko ada asesmen risiko
dipertimbangkan sejak awal klinis, rekam klinis yang mungkin
dalam menyusun rencana medis terjadi selama
layanan pelayanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang Bukti pemberian
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan informasi tentang efek
klinis, rekam risiko pengobatan samping dan risiko
medis pengobatan
6. Rencana layanan tersebut Rekam medis Pendokumentasian Bukti

didokumentasikan dalam rencana layanan pendokumentasian
rekam medis terpadu rencana layanan dalam
rekam medis
269
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien Bukti dilakukan
disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien dan dituliskan
pasien. medis dalam rekam medis
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan ba
tindakan medik.
Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diteriman
informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelas
berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan perset
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, inf
masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetu
Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yan
• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlu
dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir p
Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pe
kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan per
270
Telusur Dokumen
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian Bukti pelaksanaan

memperoleh informasi pasien yang informasi tentang informed consent
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed consent

persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent

memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti

consent didokumentasikan. rekam medis informed consent pelaksanaan informed
consent pada rekam
medis
5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed

tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi,
pelaksanaan informed tindak lanjut
consent.
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas
pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
271
1. Tersedia prosedur SOP rujukan
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke Bukti pelaksanaan

berdasarkan kebutuhan pemberi layanan sarana kesehatan rujukan sesuai dengan
pasien untuk menjamin lain kebutuhan pasien, lihat
kelangsungan layanan juga kelengkapan
resume klinis pasien
pada saat rujukan
(buktikan pada waktu
melakukan telusur
rekam medis tertutup
maupun terbuka)
3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP persiapan pasien

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan
keluarga pasien untuk pasien rujukan
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi Petugas pemberi Komunikasi dengan Bukti komunikasi

dengan fasilitas kesehatan layanan fasilitas kesehatan dengan fasilitas
yang menjadi tujuan sasaran rujukan kesehatan yang menjadi
rujukan untuk memastikan tujuan rujukan
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.
272
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga
Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Info
disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang renc
pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaik
rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehing
fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.
Telusur Dokumen
1. Informasi tentang Pasien, petugas Pelaksanaan Bukti penyampaian

rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian informasi tentang
dengan cara yang mudah informasi tentang rujukan pada
dipahami oleh rujukan pada pasien pasien/keluarga
2. Informasi tersebut Pasien, petugas Isi informasi Dalam catatan pada

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan rekam medis mencakup
sarana tujuan rujukan, dan informasi tentang
kapan rujukan harus alasan rujukan, tujuan
dilakukan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama Perjanjian Kerja Sama

dengan fasilitas kesehatan dengan fasilitas
lain untuk menjamin kesehatan rujukan
kelangsungan asuhan
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klin
dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
273
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pas
diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut mem
pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
274
Telusur Dokumen
1. Informasi klinis pasien Pasien, petugas Resume klinis Bukti adanya Resume
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk klinis pasien yang
dikirim ke fasilitas dirujuk
kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien
kondisi pasien. kesehatan yang dirujuk: lihat isi
resume apakah memuat
kondisi pasien
prosedur dan tindakan- kesehatan yang dirujuk: apakah
tindakan lain yang telah memuat prosedur atau
dilakukan tindakan klinis yang
dilakukan termasuk
pengobatan yang
diberikan
kebutuhan pasien akan kesehatan yang dirujuk: apakah
pelayanan lebih lanjut memuat kebutuhan
tindak lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten te
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat d
berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang
tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi
ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien Bukti monitoring

secara langsung semua pemberi selama proses kondisi pasien selama
pasien selalu dimonitor pelayanan rujukan rujukan
oleh staf yang kompeten.
275
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi
melakukan monitor sesuai petugas yang
dengan kondisi pasien. melakukan monitoring
dan bukti
pelaksanaannya
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klin
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang re
persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dok
choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, s
dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk me
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasie
• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau
contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
1. Tersedia pedoman dan Pedoman pelayanan

prosedur pelayanan klinis klinis dan/atau SOP
pelayanan klinis
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan

penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan bukti pelaksanaan

sesuai dengan pedoman dan pemberi layanan layanan dilihat pada saat telusur
prosedur yang berlaku rekam medis
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan bukti pelaksanaan

dengan rencana layanan pemberi layanan layanan dilihat pada saat telusur
rekam medis
276
5. Layanan yang diberikan bukti
kepada pasien pendokumentasian
didokumentasikan dilihat pada saat telusur
rekam medis
6. Perubahan rencana bukti

layanan dilakukan pendokumentasian
berdasarkan perkembangan dilihat pada saat telusur
pasien. rekam medis
7. Perubahan tersebut bukti

dicatat dalam rekam medis pendokumentasian
dilihat pada saat telusur
rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tingg
yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kej
pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petug
diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus

darurat dan/atau berisiko gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa terjadi tinggi yang biasa
diidentifikasi ditangani
277
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien
pasien gawat darurat gawat darurat
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien
pasien berisiko tinggi berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama

dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP

pencegahan (kewaspadaan layanan Kewaspadaan Kewaspadaan Universal
universal) terhadap Universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/a
kebijakan dan prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terh
perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Penanganan, penggunaan SK Kepala Puskesmas

dan pemberian obat/cairan dan SOP penggunaan
intravena diarahkan oleh dan pemberian obat
kebijakan dan prosedur dan/atau cairan
yang baku intravena
278
2. Obat/cairan intravena Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien:
diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian pencatatan pemberian
dan prosedur obat/cairan obat/cairan intravena
intravena
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaik
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilak
terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut ha
meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: in
sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan indikator Daftar indikator klinis

untuk memantau dan yang digunakan untuk
menilai pelaksanaan pemantauan dan
layanan klinis. evaluasi layanan klinis
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan

penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan
kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring

dibutuhkan untuk dan evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data analisis hasil

terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi
dikumpulkan indikator
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis
279
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan
layanan
Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan mengharg
Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan k
mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP

prosedur untuk identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SOP tindak lanjut/

menangani dan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi

pasien ditindaklanjuti pemberi layanan keluhan keluhan, analisis dan
pasein/keluarga tindak lanjut
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil

tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis,
lanjut keluhan dan tindak lanjut
pasien/keluarga pasien. keluhan
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan me
Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksana
yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesma
dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
280
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas
prosedur untuk yang mewajibkan
menghindari pengulangan penulisan lengkap
yang tidak perlu dalam dalam rekam medis:
pelaksanaan layanan semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada
dokter yang
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas

prosedur untuk menjamin dan SOP layanan klinis
kesinambungan pelayanan yang menjamin
kesinambungan layanan
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan

pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin
dengan baik, sehingga tidak kesinambungan
terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
281
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tan
dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas
Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak me
yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk
kesehatan yang lebih memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk mem
keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan ke
pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas

pelayanan memberitahukan pemberi pemberian tentang hak dan
pasien dan keluarganya pelayanan informasi tentang kewajiban pasien yang
tentang hak mereka untuk hak menolak dan didalamnya memuat
menolak atau tidak tidak melanjutkan hak untuk menolak atau
melanjutkan pengobatan. pengobatan tidak melanjutkan
pengobatan. SOP
tentang penolakan
pasien untuk menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
282
tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan

tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
pengobatan. dan pengobatan
283
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi s
undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat,
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pe
tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang ber
• Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan re
antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis

anestesi lokal dan sedasi sedasi/anaestesi lokal
sesuai kebutuhan di yang dapat dilakukan di
Puskesmas Puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga

dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang
tenaga kesehatan yang mempunyai
kompeten kewenangan melakukan
sedasi/anestesi lokal
284
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SOP pemberian anestesi
lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di
dengan kebijakan dan Puskesmas
prosedur yang jelas
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien Bukti pelaksanaan

anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian monitoring status
petugas melakukan anestesi lokal dan fisiologi pasien selama
monitoring status fisiologi sedasi pemberian anestesi
pasien lokal dan sedasi
5. Anestesi lokal dan Rekam medis Pencatatan

sedasi, teknik anestesi pemberian anestesi
lokal dan sedasi ditulis lokal dan sedasi
dalam rekam medis pasien dan teknik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi
dalam rekam medis
285
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenu
nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat,
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah
dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian Catatan pada rekam
yang akan melakukan dokter gigi sebelum melakukan medis yang
pembedahan minor tindakan membuktikan
melakukan kajian sebelum pembedahan pelaksanaan kajian
melaksanakan pembedahan sebelum dilakukan
pembedahan (asesmen
pra bedah)
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan Bukti SOAP

yang akan melakukan dokter gigi rencana asuhan pembedahan minor dan
pembedahan minor pembedahan rencana asuhan
merencanakan asuhan pembedahaan
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada Bukti penyampaian
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum informasi/edukasi pada
pembedahan minor melakukan pasien/keluarga
menjelaskan risiko, pembedahan sebelum pembedahan
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP informed consent

tindakan harus dokter gigi informed consent
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP tindakan

berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan pembedahan, dan
ditetapkan prosesnya dicatata
dalam rekammedis
286
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan Bukti pencatatan
dituliskan dalam rekam operasi laporan operasi dalam
medis rekam medis
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status Bukti pelaksanaan

dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien monitoring status
selama dan segera setelah fisiologi pasien selama
pembedahan dan dituliskan pembedahan dan
dalam rekam medis setelah pembedahan
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambila
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang
dipahami
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis
pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan ke
bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efe
komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang muda
Telusur Dokumen
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ Bukti pelaksanaan

pelaksanaan layanan pemberi layanan, penyuluhan pada pendidikan/penyuluhan
mencakup aspek rekam medis pasien, catatan pada pasien
penyuluhan kesehatan pendidikan/
pasien/keluarga pasien penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi pendidikan/ Panduan penyuluhan

penyuluhan kesehatan pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien
mencakup informasi rekam medis pasien, catatan
mengenai penyakit, pendidikan/
penggunaan obat, peralatan penyuluhan pada
medik, aspek etika di pasien pada rekam
Puskesmas dan PHBS. medis
287
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metode pendidikan/ Panduan penyuluhan
media pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien. Media
penyuluhan/pendidikan rekam medis pasien, catatan penyuluhan
kesehatan bagi pasien dan pendidikan/
keluarga dengan penyuluhan pada
memperhatikan kondisi pasien pada rekam
sasaran/penerima informasi medis
(misal bagi yang tidak bisa
membaca
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian Hasil evaluasi terhadap

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas efektivitas penyampaian
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/ informasi/edukasi pada
kepada pasien/keluarga penyuluhan pada pasien
pasien agar mereka dapat pasien, catatan
berperan aktif dalam proses pendidikan/
layanan dan memahami penyuluhan pada
konsekuensi layanan yang pasien pada rekam
diberikan medis
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan k
secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang m
disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilih
dalam perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten denga
asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tenta
indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan
288
Telusur Dokumen
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SOP pemesanan,

yang sesuai untuk pasien pemberi gizi pemberian penyiapan, distribusi
tersedia secara reguler makanan secara dan pemberian
reguler makanan pada pasien
rawat inap
2. Sebelum makanan Petugas gizi Pemesanan Bukti pemesanan dan

diberikan pada pasien, makanan untuk pencatatan dilakukan
makanan telah dipesan dan pasien rawat inap sesuai prosedur
dicatat untuk semua pasien
rawat inap.
3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan Bukti pelaksanaan

didasarkan atas status gizi rencana asuhan gizi SOAP gizi
dan kebutuhan pasien pasien rawat inap
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan Jika tidak ada variasi
pilihan makanan, maka gizi makanan pilihan maka EP ini
makanan yang diberikan dianggap TDD. Jika
konsisten dengan kondisi ada variasi, maka harus
dan kebutuhan pasien ada dokumen tentang
informasi adanya
variasi menu pilihan
(informed choice), dan
bukti pelaksanaannya.
Pemberian variasi menu
juga didasarkan pada
hasil SOAP gizi
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada Bukti pemberian

keluarga tentang petugas pemberi keluarga tentang edukasi tentang
pembatasan diit pasien, bila nutrisi pembatasan diet pembatasan diit pasien
keluarga ikut menyediakan pasien untuk pasien yang
makanan bagi pasien. memerlukan
pembatasan diit, bila
keluarga menyediakan
makanan
289
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakuka
Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimon
sesuai dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. M
pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika
memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
1. Makanan disiapkan Petugas gizi Proses penyiapan SOP penyiapan

dengan cara yang baku dan distribusi makanan dan distribusi
mengurangi risiko makanan makanan
kontaminasi dan mencerminkan upaya
pembusukan mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi
dan pembusukan
2. Makanan disimpan Petugas gizi Proses

dengan cara yang baku penyimpanan
mengurangi risiko makanan dan bahan
kontaminasi dan makanan
pembusukan
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi Jadual pelaksanaan

secara tepat waktu, dan gizi makanan, ketepatan distribusi makanan,
memenuhi permintaan waktu distribusi catatan pelaksanaan
dan/atau kebutuhan khusus makanan kegiatan distribusi
makanan
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakuka
risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam
gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi g
290
Telusur Dokumen
1. Pasien yang pada kajian Pasien, ahli gizi Pelaksanaan asuhan Bukti pelaksanaan
awal berada pada risiko gizi pada pasien kajian awal pada pasien
nutrisi, mendapat terapi dengan risiko dengan risiko nutrisi
gizi. nutrisi dan pelaksanaannya
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan Catatan pada rekam
dipakai untuk perawat, ahli gizi koordinasi dalam medis yang
merencanakan, memberikan pemberian nutrisi menunjukkan kerjasama
dan memonitor pemberian pada pasien dengan antar profesi yang
asuhan gizi risiko nutrisi menangani dalam
perencanaan,
pemberian, monitoring
pemberian asuhan gizi,
misal pada kasus DM
atau hipertensi)
3. Respons pasien terhadap Dokter, perawat, Pelaksanaan Bukti catatan dalam

asuhan gizi dimonitor ahli gizi monitoring respons rekam medis yang
pasien terhadap menunjukkan
terapi gizi dilakukannya monitorin
pelaksanaan asuhan gizi
4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons

asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap asuhan
rekam medis gizi dalam rekam medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang meme
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsung
dipandu oleh prosedur yang standar
291
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemula
rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
dari fasilitas kesehatan tersebut.
• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi ata
dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, den
lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebu
tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran
kemandirian pasien/keluarga
292
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SOP pemulangan

pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut
lanjut pasien dan tindak lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan

dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab
pemulangan dan/tindak dalam pemulangan
lanjut tersebut pasien
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan

digunakan untuk pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria
4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat Pelaksanaan tindak Bukti umpan balik dari
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap sarana kesehatan lain,
pasien yang dirujuk umpan balik dari SOP tindak lanjut
kembali sesuai dengan sarana rujukan terhadap umpan balik
prosedur yang berlaku, dan yang merujuk balik dari sarana kesehatan
rekomendasi dari sarana rujukan yang merujuk
kesehatan rujukan yang balik
merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP alternatif

alternatif penanganan bagi perawat prosedur penanganan pasien
pasien yang memerlukan yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan rujukan tetapi tidak
tetapi tidak mungkin mungkin dilakukan
dilakukan
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang
atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas ke
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
293
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian Bukti pemberian

dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang informasi tentang
tindak lanjut layanan tindak lanjut tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas layanan pada saat ketika pemulangan
kepada pasien/keluarga pemulangan atau pasien atau ketika
pasien pada saat rujukan pasien dirujuk ke faskes
pemulangan atau jika yang lain
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui Dalam catatan rekam

bahwa informasi yang bahwa informasi medis tertulis bukti
disampaikan dipahami oleh yang diberikan pemahaman
pasien/keluarga pasien dipahami pasien/keluarga tentang
edukasi yang diberikan
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap Bukti evaluasi dan

periodik terhadap prosedur prosedur tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penyampaian penyampaian penyampaian informasi
informasi tersebut informasi pada pasien/keluarga
pasien (misalnya
evaluasi ini dilakukan
melalui audit rekam
medis)
294
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan
pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan
itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SOP tranportasi rujukan

kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas
kompeten yang
mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian Bukti penyampain

dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang infromasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana pilihan tempat rujukan
rujukan tersebut, tujuan rujukan, (informed choice)
pasien/keluarga pasien peluang bagi pasien
diberi informasi yang dan keluarga untuk
memadai dan diberi memilih tujuan
kesempatan untuk memilih rujukan
sarana pelayanan yang
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP rujukan, kriteria

dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang
SOP rujukan kriteria rujukan perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

rujukan dari layanan, rekam persetujuan rujukan informed consent
pasien/keluarga pasien medis rujukan
295
Pasien (LKBP)
≥ 80% terpenuhi
sebagian
n lingkungan yang memadai.
isien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
sumber daya yang tersedia di Puskesmas.

n. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka
n petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama
minkan penerapan upaya keselamatan pasien,
Dokumen
sebagai acuan
0
0 10
10
0
10
0
10
296
0
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
tasi pada waktu pendaftaran
masi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang

sien memperhatikan latar belakang budaya dan
297
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
timbangkan dan diinformasikan pada saat
298
pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan
kesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan
petugas bertanggung jawab melindungi hak dan
mpinan bekerja sama dan berusaha memahami
n petugas yang melayani dijamin akan memperoleh
Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas,

sanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas
, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut
h karena itu pasien perlu mendapatkan informasi
299
Dokumen
sebagai acuan
UU No. 36/2009
tentang Kesehatan, UU
No. 44/2009 tentang 0
Rumah Sakit
5
10
10
10
10
10
0
10
300
0
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai

masikan kepada pasien untuk menjamin
asilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin
endaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan
Dokumen
sebagai acuan
0
10
10
301
0
10
10
302
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
m memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
yai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang

ada penghalang lainnya yang membuat proses
ntisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi
ri rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
yanan.
agai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
303
ian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan
s membutuhkan informasi khusus dan prosedur
harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus
ulkan dan didokumentasikan.
tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi

ksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik,
ang kompeten dan berwenang yang melaksanakan
304
Dokumen
sebagai acuan
10
305
0
10
Standar profesi
pelayanan medis,
Standar asuhan
keperawatan 0
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
ses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap
am medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam

layanan kepada pasien, agar informasi tersebut
pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang
watan.
an pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta
iew/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh

n dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan
alam rekam medis atau dari lokasi lain yang
Dokumen
sebagai acuan
306
Peraturan tentang
Rekam Medis
10
10
10
307
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
a diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
kasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi

ui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin
elum pasien yang lain, mendapat pelayanan
anan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan

yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman Triase
0
10
10
10
308
0
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
hatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
ofesional melakukan kajian awal untuk menetapkan
ersebut dapat dilakukan secara individual atau jika

, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai
dan evaluasi
Dokumen
sebagai acuan
10
309
0
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
kukan kajian awal pasien
Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan

menuhi persyaratan untuk melakukan kajian,
mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang
enar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
310
Dokumen
sebagai acuan
Standar peralatan klinis
di Puskesmas 0
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
anan oleh tim kesehatan antar profesi disusun
an baik layanan medis maupun layanan terpadu jika
agnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu

uai dengan standar pelayanan yang ditetapkan.
dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Dokumen
sebagai acuan
311
0
10
10
10
10
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
emperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
oleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk

usun rencana layanan tersebut harus memperhatikan
ng dimiliki oleh pasien.
312
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
eh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan
313
ncana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang
atan, sumber daya yang akan digunakan, dan
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
10
10
0
10
314
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan
ng diterimanya adalah dengan cara memberikan

beri penjelasan/konseling tentang hal yang
tusan persetujuan.
Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien

roses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh
raturan yang berlaku.
ang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka

ni formulir persetujuan, atau dengan cara lain).
Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi
ntasikan persetujuan tersebut
315
Dokumen
sebagai acuan
10
10
0
10
0
10
0
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
jelas.
k ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan

an prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin
Dokumen
sebagai acuan
316
0
10
10
10
10
317
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
ujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus

entang rencana rujukan diberikan kepada
u disampaikan kepada pasien meliputi: alasan
a ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah
318
bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut
ersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan
319
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
kompeten terus memonitor kondisi pasien.
ng singkat dengan pasien yang sadar dan dapat

medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus
Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer
Dokumen
sebagai acuan
0
10
320
0
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
ayanan klinis
s tentang rencana layanan, dan memberikan

n dalam dokumen informed consent/informed
uskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas
dia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal.
medis pasien.
edoman atau standar yang berlaku, algoritme,
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman pelayanan 0
klinis dari organisasi
profesi 5
10
0
10
0
10
0
10
321
0
10
0
10
0
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
erisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur
dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam
k bagi petugas maupun pasien yang lain perlu
Dokumen
sebagai acuan
0
10
322
0
10
0
10
0
10
Panduan Kewaspadaan
Universal
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
k obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan
erisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu
Dokumen
sebagai acuan
10
323
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
menyesuaikan rencana layanan.
ersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis

n tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk
in adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien;
n, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Dokumen
sebagai acuan
0
10
10
10
0
10
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi
sebagian
324
i kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan
an menghargasi kebutuhan dan hak pasien.

ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Dokumen
sebagai acuan
10
10
0
10
0
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
gan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
un pelaksanaannya harus menghindari pengulangan

n Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian
Dokumen
sebagai acuan
325
0
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
326
hak dan tanggung jawab mereka berhubungan
k ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
uk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan

i, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas
untuk membuat keputusan, potensi hasil dari

asien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif
Dokumen
sebagai acuan
10
10
327
0
10
10
328
≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79 % terpenuhi
sebagian
han pasien
memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional,
wat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana

n sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi
dur yang berlaku di Puskesmas.
nyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan
Dokumen
sebagai acuan
0
10
10
329
0
10
10
10
330
≥ 80% terpenuhi
sebagian
kan memenuhi standar di Puskesmas, standar

asien
wat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana

anaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
10
0
10
331
0
10
0
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
n/keluarga.
pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
dekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah
sehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu

uhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan
nyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup
n dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan
a yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Dokumen
sebagai acuan
10
10
332
0
10
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
ng berlaku
pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia
utrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu

kinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta
a kesehatan yang kompeten.

sisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana
dukasi tentang makanan yang dilarang/kontra

obat dengan makanan.
333
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
334
an dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan
arus dimonitor untuk memastikan keamanan dan
n makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien

enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
izi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya

dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli
ikan terapi gizi.
335
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
10
yang memerlukan terapi gizi.
≥ 80% terpenuhi
sebagian
kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang
336
edur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun
hatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik
ih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu

berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak
hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan

n lingkaran dinamis proses keperawatan, dan
337
Dokumen
sebagai acuan
0
10
0
10
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
adai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan
e fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar

ayanan yang optimal.
Dokumen
Skor
338
sebagai acuan
10
10
10
339
≥ 80% terpenuhi
sebagian
lihan pasien
kan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan

dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
0
10
340
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memen
pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kom
untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, be
keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnosti
dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium c
jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang dia
Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-
pemeriksaan laboratorium jenis pemeriksaan
yang dapat dilakukan di laboratorium yang
Puskesmas tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan,

jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan
yang kompeten sesuai ketersediaan kompetensi,
kebutuhan dan jam buka pelayanan, ketentuan jam buka
pelayanan pelayanan pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas Pemenuhan Persyaratan

laboratorium dilakukan laboratorium persyaratan kompetensi
oleh analis/petugas yang kompetensi analis/petugas
terlatih dan berpengalaman laboratorium
341
4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan
pemeriksaan laboratorium laboratorium interpretasi hasil kompetensi petugas
dilakukan oleh petugas pemeriksaan yang melakukan
yang terlatih dan laboratorium interpretasi hasil
berpengalaman pemeriksaan
laboratorium
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jen
laboratorium
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka p
dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimp
pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang me
pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

prosedur untuk permintaan laboratorium prosedur permintaan
pemeriksaan, penerimaan pemeriksaan,
spesimen, pengambilan dan penerimaan
penyimpan spesimen spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
spesimen
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pemeriksaan

pemeriksaan laboratorium laboratorium prosedur laboratorium
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pemantauan SOP pemantauan

secara berkala terhadap Puskesmas, berkala pelaksanaan
pelaksanaan prosedur penanggung pelaksanaan prosedur
tersebut jawab/koordinator prosedur pemeriksaan
layanan klinis laboratorium, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
342
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan tindak SOP penilaian
terhadap ketepatan waktu Puskesmas, lanjut pemantauan ketepatan waktu
penyerahan hasil penanggung ketepatan waktu penyerahan hasil,
pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator penyerahan hasil hasil evaluasi dan
layanan klinis laboratorium tindak lanjut hasil
evaluasi
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar SK dan SOP

prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas jam kerja pelayanan di luar
luar jam kerja (pada laboratorium jam kerja
Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pemeriksaan

prosedur untuk petugas prosedur laboratorium yang
pemeriksaan yang berisiko laboratorium berisiko tinggi
tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan laboratorium prosedur keselamatan kerja
kerja, dan alat pelindung bagi petugas
diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP penggunaan

terhadap penggunaan alat laboratorium prosedur, alat pelindung diri,
pelindung diri dan pemantauan SOP pemantauan
pelaksanaan prosedur terhadap terhadap
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan penggunaan alat
kerja prosedur pelindung diri
9. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

pengelolaan bahan laboratorium prosedur bahan berbahaya
berbahaya dan beracun, dan dan beracun, SOP
limbah medis hasil pengelolaan limbah
pemeriksaan laboratorium hasil pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

pengelolaan reagen di laboratorium prosedur reagen
laboratorium
343
11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan
dan tindak lanjut terhadap laboratorium prosedur limbah
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam
ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes l
dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan keb
pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu terma
Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tam
laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat w
kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian hasil penyampaian
diharapkan untuk laporan laboratorium pemeriksaan laporan hasil
hasil pemeriksaan. laboratorium pemeriksaan
laboratorium, SK
tentang waktu
penyampaian
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen (cito)
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP pemantauan

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan waktu
pemeriksaan yang laboratorium pelaporan hasil penyampaian hasil
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium untuk laboratorium untuk
pasien urgen/gawat pasien urgen/gawat
darurat darurat. Hasil
pemantauan.
344
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan
dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil pelaporan hasil
waktu guna memenuhi laboratorium pemeriksaan pemeriksaan
kebutuhan pasien laboratorium laboratorium
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Ha
signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang menganca
Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas men
praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedo
untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga peneta
nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menet
yang memenuhi ketentuan.
345
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam Bukti proses
digunakan untuk petugas penyampaian hasil kolaboratif dalam
mengembangkan prosedur laboratorium laboratorium yang menyusun prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis pelaporan hasil
kritis dan pemeriksaan krtis dan
diagnostik pemeriksaan
diagnostik
2. Prosedur tersebut adanya penetapan

menetapkan nilai ambang nilai ambang kritis
kritis untuk setiap tes untuk tiap tes pada
prosedur pelaporan
hasil pemeriksaan
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan dalam SOP

menetapkan oleh siapa dan petugas prosedur: siapa dan pelaporan hasil
kepada siapa hasil yang laboratorium kepada siapa hasil pemeriksaan
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis laboratorium yang
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan kritis, disebutkan
oleh siapa dan
kepada siapa hasil
harus dilaporkan
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil dalam SOP terseut

menetapkan apa yang laboratorium yang ditetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam kritis dicatat dalam rekam
medis pasien medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring Bukti hasil

memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan montiroing, tindak
dimodifikasi berdasarkan jawab/koordinator prosedur lanjut monitoring,
hasil monitoring layanan klinis penyampaian hasil terhadap
laboratorium yang penyampaian hasil
kritis kritis, misalnya
melalui rapat
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
346
Pokok Pikiran:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien ha
ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensia
diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian lab
untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis
esensial dan bahan lain reagensia esensial
yang harus tersedia dan bahan lain
yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang

bahan lain tersedia, dan ada laboratorium reagensia, buffer menyatakan kapan
proses untuk menyatakan stock reagen di reagensia tidak
jika reagen tidak tersedia laboratorium tersedia (batas
buffer stock untuk
melakukan order)
3. Semua reagensia Petugas Penyimpanan dan SOP penyimpanan

disimpan dan didistribusi laboratorium distribusi reagensia dan distribusi
sesuai pedoman dari reagensia
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis

tertulis yang dilaksanakan laboratorium panduan untuk evaluasi
untuk mengevaluasi semua reagensia, bukti
reagensia agar memberikan evaluasi dan tindak
hasil yang akurat dan lanjut
presisi
5. Semua reagensia dan Bukti dilakukan

larutan diberi label secara pelabelan yang
lengkap dan akurat lengkap pada
reagensia
347
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan un
pelaporan hasil laboratorium
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rent
untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagia
dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Renta
bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan d
pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai
menetapkan nilai/rentang yang menjadi
nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil
pemeriksaan yang pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium
2. Rentang nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam petugas pemeriksaan pemeriksaan
catatan klinis pada waktu laboratorium laboratorium laboratorium
hasil pemeriksaan memuat rentang
dilaporkan nilai normal
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh petugas pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium luar harus laboratorium laboratorium luar laboratorium luar
mencantumkan rentang memuat rentang
nilai nilai normal
4. Rentang nilai dievaluasi Dokter, petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

dan direvisi berkala laboratorium evaluasi terhadap evaluasi terhadap
seperlunya rentang nilai rentang nilai, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi un
laboratorium
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu inte
Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
348
Puskesmas
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP
prosedur pengendalian laboratorium pengendalian mutu pengendalian mutu
mutu pelayanan laboratorium
laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan SOP Kalibrasi, dan

validasi instrumen/alat ukur laboratorium kalibrasi dan Bukti pelaksanaan
tepat waktu dan oleh pihak validasi kalibrasi dan
yang kompeten sesuai validasi instrumen
prosedur
3. Terdapat bukti Bukti-bukti

dokumentasi dilakukannya pelaksanaan
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau
masih berlaku validasi
4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

penyimpangan dilakukan laboratorium perbaikan perbaikan, bukti
tindakan perbaikan pelaksanaan
perbaikan
5. Dilakukan pemantapan Bukti pelaksanaan

mutu eksternal terhadap PME, Hasil PME.
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten
6. Terdapat mekanisme Petugas Pelaksanaan SOP rujukan

rujukan spesimen dan laboratorium rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas memastikan
bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti Petugas Pelaksanaan PMI Bukti pelaksanaan

dokumentasi dilakukannya laboratorium dan PME PMI dan PME
pemantapan mutu internal
dan eksternal
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, d
349
Pokok Pikiran:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemu
laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf lab
pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegras
keselamatan di Puskesmas
• Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya y
dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keselamatan/keamanan laboratorium program program
laboratorium yang keselamatan/ keselamatan/keama
mengatur risiko keamanan nan laboratorium,
keselamatan yang potensial laboratorium bukti pelaksanaan
di laboratorium dan di area program
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan

bagian dari program program
keselamatan di Puskesmas keselamatan/keama
nan laboratorium,
dan Panduan
Program
Keselamatan
Pasien di
Puskesmas
3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan kegiatan SOP pelaporan

melaporkan kegiatan laboratorium program program
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan
keselamatan kepada pelaporan insiden,
pengelola program bukti laporan.
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
350
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses Penanganan SK dan SOP
prosedur tertulis tentang Puskesmas, dan pembuangan tentang
penanganan dan petugas bahan berbahaya penanganan dan
pembuangan bahan laboratorium. pembuangan bahan
berbahaya berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

analisis dan tindak lanjut laboratorium manajemen risiko manajemen risiko:
risiko keselamatan di di laboratorium identifikasi risiko,
laboratorium analisis, dan tindak
lanjut risiko
6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi

diberikan orientasi untuk laboratorium orientasi prosedur dan
prosedur dan praktik praktik
keselamatan/keamanan keselamatan/keama
kerja nan kerja, bukti
pelaksanaan
program orientasi
7. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

mendapat laboratorium pendidikan dan pelatihan dan
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan pendidikan untuk
prosedur baru dan prosedur baru,
penggunaan bahan bahan berbahaya,
berbahaya yang baru, peralatan baru (jika
maupun peralatan yang ada)
baru.
351
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi k
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia
memadai
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepka
pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pel
Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari su
kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. P
proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maup
Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau
diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para d
kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metode penilaian, Pedoman/SOP
digunakan untuk menilai pengendalian, penilaian,
dan mengendalikan penyediaan dan pengendalian,
penyediaan dan penggunaan obat penyediaan dan
penggunaan obat penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyediaan

prosedur penyediaan dan prosedur dan penggunaan
penggunaan obat obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung

bertanggung jawab jawab pelayanan
obat
4. Ada kebijakan dan Kepala Bagaimana SK dan SOP

prosedur yang menjamin Puskesmas, menjamin tentang penyediaan
ketersediaan obat-obat yang penanggung jawab ketersediaan obat di obat yang
seharusnya ada farmasi, pelaksana Puskesmas menjamin
ketersediaan obat
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

obatan selama tujuh hari kebijakan pelayanan obat 24
dalam seminggu dan 24 jam pelayanan obat 24 jam
pada Puskesmas yang jam
gawat darurat
352
6. Tersedia daftar Formularium obat
formularium obat
Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

tindak lanjut ketersediaan evaluasi evaluasi
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat ketersediaan obat
formularium terhadap
formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian evaluasi kesesuaian
peresepan dengan peresepan dengan peresepan dengan
formularium. formularium formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
353
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijaka
efektif
Pokok Pikiran:
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang
bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persy
diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam
diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat te
dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijak
dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencata
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke
diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan
obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang
petugas yang berhak kebijakan persyaratan petugas
memberikan resep yang berhak
memberi resep
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

petugas yang menyediakan kebijakan persyaratan petugas
obat dengan persyaratan yang berhak
yang jelas menyediakan obat
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

petugas yang diberi kebijakan pelatihan bagi
kewenangan dalam petugas yang diberi
penyediaan obat tidak dapat kewenangan
dipenuhi, petugas tersebut menyediakan obat
mendapat pelatihan khusus jika belum sesuai
persyaratan
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP

proses peresepan, peresepan,
pemesanan, dan pemesanan, dan
pengelolaan obat pengelolaan obat
354
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan SOP menjaga tidak
menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya
pemberian obat yang pemberian obat
kedaluwarsa kepada pasien kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO
dan FEFO, Kartu
stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota secara
teratur
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SOP

yang berhak menuliskan kebijakan dan SOP peresepan
resep untuk obat-obat psikotropika dan
tertentu (misal psikotropika narkotika
dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SOP penggunaan obat
obatan pasien rawat inap, yang dibawa
yang dibawa sendiri oleh sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien pasien/keluarga
(rekonsiliasi obat)
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SOP pengawasan dan
obat-obatan lain yang pengendalian
berbahaya diawasi dan penggunaan
dikendalikan secara ketat psikotropika dan
narkotika, antara
lain: lemari
narkotika terkunci
dengan dua kunci,
pembatasan siapa
yang boleh
meresepkan, dan
memberikan)
355
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, p
penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedi
dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta pen
kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada
memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan
penyimpanan obat obat
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian

pasien disertai dengan label obat kepada pasien
obat yang jelas (mencakup dan pelabelan
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian

dengan informasi farmasi informasi
penggunaan obat yang penggunaan obat
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP Bukti pemberian

penjelasan tentang farmasi (lakukan informasi tentang
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek samping obat
samping obat atau efek dalam pemberian atau efek yang
yang tidak diharapkan informasi) tidak diharapkan
356
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP Bukti penjelasan
petunjuk tentang farmasi (lakukan tentang petunjuk
penyimpanan obat di rumah juga observasi penyimpanan obat
dalam pemberian di rumah
informasi)

prosedur penanganan obat penanganan obat
yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan

dikelola sesuai kebijakan penanganan obat
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresep
terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasie
Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakit
mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilak
ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dim
mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak
mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan
• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait den
misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pel
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pelaporan
pelaporan efek samping farmasi efek samping obat
obat
2. Efek samping obat Rekam medis Pendokumentasian

didokumentasikan dalam efek samping obat
rekam medis
357
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan,
memantau, dan melaporkan pelaporan efek
bila terjadi efek samping samping obat,
penggunaan obat dan KTD, KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan

obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan tindak lanjut efek
ditindaklanjuti dan kejadian efek samping obat dan
didokumentasikan samping obat, KTD KTD
dan tindaklanjut
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dala
ditetapkan oleh Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss
(KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelapo
mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikem
kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Pr
bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pe
digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi
mengidentifikasi dan dan pelaporan
melaporkan kesalahan kesalahan
pemberian obat dan KNC pemberian obat dan
KNC
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan
tepat waktu menggunakan kesalahan KNC
prosedur baku pemberian obat dan
KNC sesuai waktu
yang ditentukan
358
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung
kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil jawab tindak lanjut
bertanggung jawab farmasi tindak lanjut pelaporan
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan
obat.
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimp
Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat
lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai
memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah pe
atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digun
kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat em
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit penyediaan obat-
diperlukan atau dapat pelayanan obat emergensi di
terakses segera untuk unit kerja. Daftar
memenuhi kebutuhan yang obat emergensi di
bersifat emergensi unit pelayanan
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SK dan SOP

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat penyimpanan obat
obat emergensi disimpan, emergensi di unit emergensi di unit
dijaga dan dilindungi dari pelayanan pelayanan
kehilangan atau pencurian
359
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP monitoring
dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat emergensi di unit
kebijakan Puskesmas emergensi di unit kerja. Hasil
setelah digunakan atau bila kerja monitoring dan
kedaluwarsa atau rusak tindak lanjut.
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien,
yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi keb
memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi p
disediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapka
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perun
menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SOP tentang jenis dan
standar nasional, undang- pelaksanaan
undang dan peraturan yang pelayanan
berlaku. radiodiagnostik
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SOP radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan
kebutuhan pasien. pelayanan)
360
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentas
Pokok Pikiran:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen p
Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program me
dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini diko
keselamatan Puskesmas.
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan pe
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan ker
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru dike
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SOP program dan SOP
mengatur risiko keamanan pengamanan
dan antisipasi bahaya yang radiasi
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
2. Program keamanan Kerangka acuan

merupakan bagian dari program dan
program keselamatan di dokumen program
Puskesmas, dan wajib keselamatan di
dilaporkan sekurang- Puskesmas
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

tertulis yang mengatur dan Puskesmas, kebijakan dan SOP tentang pemenuhan
memenuhi standar terkait, penanggung jawab standar dan
undang-undang dan pelayanan peraturan
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik perundangan
penggunaan
peralatan
radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan SK dan SOP

tertulis yang mengatur Puskesmas, kebijakan dan SOP penangan dan
penanganan dan penanggung jawab pembuangan bahan
pembuangan bahan pelayanan infeksius dan
infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik berbahaya
361
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP manajemen
yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, risiko pelayanan
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik,
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus SOP penggunaan
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi peralatan khusus
apron timah, badge radiasi risiko untuk mengurangi
dan yang sejenis) risiko radiasi
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP program

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi orientasi,
diberi orientasi tentang pelaksanaan
prosedur dan praktik program orientasi,
keselamatan evaluasi dan tindak
lanjut program
evaluasi. Bukti
pelaksanaan,
evaluasi dan tindak
lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP pendidikan

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program untuk prosedur
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada baru dan bahan
prosedur baru dan bahan prosedur baru berbahaya, bukti
berbahaya ataupun bahan pelaksanaan,
berbahaya evaluasi, dan
tindak lanjut
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan p
menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan p
siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang m
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung
melakukan pemeriksaan jawab dan petugas
diagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik
362
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan persyaratan
yang memadai radiodiagnostik penanggung jawab
melaksanakan pemeriksaan dan petugas
radiodiagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik,
pola ketenagaan,
profil pegawai dan
kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memadai menginterpretasi yang
hasil pemeriksaan. menginterpretasi
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memverifikasi dan yang
membuat laporan hasil memverifikasi dan
pemeriksaan membuat laporan
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan
memenuhi kebutuhan tindak lanjut terhadap pola
pasien ketenagaan, tindak
lanjut jika tidak
sesuai
363
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan ya
Pokok Pikiran:
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilapor
didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan kli
pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dala
mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di
sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu
menetapkan tentang pelaporan hasil
harapan waktu pelaporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring Bukti pelaksanaan

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu monitoring
pemeriksaan diukur, ketepatan waktu
dimonitor, dan dan tindak lanjut
ditindaklanjuti monitoring
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu Hasil evaluasi

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian ketepatan waktu
kerangka waktu untuk laporan hasil penyampaian hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik laboratorium
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan dia
dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
364
• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingk
dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali
dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat
didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Program/Kerangka
pemeliharaan peralatan jawab, petugas program acuan atau panduan
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan program
pemeliharan
peralatan radiologi
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Dalam program

inventarisasi peralatan jawab, petugas program pemeliharaan ada
radiodiagnostik pemeliharaan kegiatan
inventarisasi
peralatan
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Dalam progra

inspeksi dan testing jawab, petugas program pemeliharaan ada
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan jadwal dan
kegiatan inspeksi
dan testing

kalibrasi dan perawatan jawab, petugas program pemeliharaan ada
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan kegiatan kalibrasi
dan perawatan
peralatan

monitoring dan tindak jawab, petugas program pemeliharaan ada
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan kegiatan
monitoring dan
tindak lanjut,
365
6. Ada dokumentasi yang Dokumen bukti
adekuat untuk semua pelaksanaan hasil
testing, perawatan dan testing, perawatan,
kalibrasi peralatan dan kalibrasi
peralatan
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelay
kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan per
dilaksanakan secara efektif.
• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga
pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi ha
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. X-ray film, reagensia dan SK tentang film,
semua perbekalan penting reagensia, dan
ditetapkan perbekalan yang
harus disediakan
2. X-ray film, reagensia dan Petugas Ketersediaan film,

perbekalan penting lain radiodiagnostik reagensia, dan
tersedia perbekalan
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP SOP dan Bukti

simpan dan didistribusi radiodiagnostik penyimpanan dan
sesuai dengan pedoman distribusi
perbekalan
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SOP dan Bukti

dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan monitoring
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan ketersediaan
perbekalan, hasil
monitoring, dan
tindak lanjut
5. Semua perbekalan diberi Bukti Pemberian

label secara lengkap dan label pada semua
akurat perbekalan
366
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yan
Pokok Pikiran:
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai
terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Indivi
bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter,
spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompete
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:

o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai terhadap SK tentang
dibawah pimpinan Puskesmas, persyaratan persyaratan
seseorang yang kompeten penanggung jawab penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian SK tentang

dilaksanakan oleh petugas jawab, petugas terhadap persyaratan
yang kompeten. radiodiagnostik persyaratan pelaksana
pelayanan
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti

pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, pengembangan
mengembangkan, monitoring kebijakan dan
melaksanakan, pelaksanaan prosedur,
mempertahankan kebijakan pelayanan pelaksanaan
dan prosedur, ditetapkan radiodiagnostik monitoring, hasil
dan dilaksanakan. monitoring dan
tindak lanjut
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Monitoring Bukti monitoring

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi
melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
367
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Program
pelayanan radiologi radiodiagnostik program pengendalian mutu
mempertahankan program pengendalian mutu pelayanan
kontrol mutu ditetapkan radiodiagnostik,
dan dilaksanakan. bukti pelaksanaan
pengendalian,
pelaporan, tindak
lanjut
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan

pelayanan memantau dan jawab, petugas pemantauan dan dan review
me-review pelayanan radiodiagnostik review serta tindak pelayanan
radiologi yang disediakan lanjut radiologi, tindak
lanjut hasil
pemantauan dan
review
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik y
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk ak
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumen Program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Program

termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu memuat validasi
metoda tes
368
termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu memuat
pengawasan harian
hasil pemeriksaan

termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu memuat perbaikan
cepat bila
ditemukan masalah

termasuk dan petugas program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu memuat
dan langkah-langkah pendokumentasian
perbaikan. kegiatan perbaikan,
langkah perbaikan
dan hasil-hasilnya
369
Manajemen informasi – rekam medis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan,
pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, s
dipakai
Pokok Pikiran:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan inf
luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode pros
pengumpulan dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standa
dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat standarisasi SK tentang
kode klasifikasi diagnosis standarisasi kode
dan terminologi lain yang klasifikasi
konsisten dan sistematis diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode

kode klasifikasi diagnosis klasifikasi
dan terminologi yang diagnosis dan
disusun oleh Puskesmas terminologi di
(minimal 10 besar Puskesmas
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan

singkatan-singkatan yang singkatan yang
digunakan dalam pelayanan digunakan
sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan
Pokok Pikiran:
370
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perke
merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien
tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharu
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kese
Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berka
untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP
prosedur akses petugas tentang akses
terhadap informasi medis terhadap rekam
medis
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi yang dibutuhkan medis terhadap rekam
dilaksanakan sesuai dengan medis
tugas dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses Bukti sosialisasi

informasi dilaksanakan medis terhadap rekam kebijakan dan
sesuai dengan kebijakan medis prosedur akses
dan prosedur terhadap rekam
medis
4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan

informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak
mempertimbangkan tingkat penanggung jawab akses
kerahasiaan dan keamanan
informasi
371
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam me
Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas re
serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan
waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung
dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi)
kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka
pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan Puskesmas
SK pelayanan
rekam medis bagi setiap kebijakan rekam medis dan
pasien dengan metoda metode identifikasi
identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK pelayanan

penyimpanan, dan medis Kebijakan rekam medis
dokumentasi memudahkan memuat tentang
petugas untuk menemukan sistem pengkodean,
rekam pasien tepat waktu penyimpanan,
maupun untuk mencatat dokumentasi rekam
pelayanan yang diberikan medis
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK pelayanan

prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis dengan rekam medis memuat kebijakan
kejelasan masa retensi penyimpanan dan
sesuai peraturan masa retensi rekam
perundangan yang berlaku. medis. SOP
penyimpanan
rekam medis
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang ident
prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
372
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kem
terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif.
berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasi
untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi
mencakup diagnosis, rekam medis
pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian Bukti pelaksanaan

tindak lanjut kelengkapan dan petugas rekam kelengkapan dan penilaian
dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam kelengkapan dan
medis medis ketepatan isi rekam
medis, hasil dan
tindak lanjutnya
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SOP SOP kerahasiaan

menjaga kerahasiaan rekam medis rekam medis
medis
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, ga
dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monito
pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalam
ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan
oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Puskesmas
373
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
Puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SOP dan pemantauan
rutin. lingkungan pemantauan lingkungan fisik
lingkungan Puskesmas: jadwal
pelaksanaan dan
bukti pelaksanaan
2. Instalasi listrik, kualitas Petugas Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan

air, ventilasi, gas dan sistem pemeliharaan pemeliharaan dan
lain yang digunakan lingkungan pemantauan
dipantau secara periodik instalasi listrik, air,
oleh petugas yang diberi ventilasi, gas dan
tanggung jawab sistem lain, dan
tindak lanjut
3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP jika terjadi

menangani masalah pemeliharaan pelatihan kebakaran,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, ketersediaan
kebakaran simulasi jika terjadi APAR, pelatihan
kebakaran penggunaan
APAR, pelatihan
jika terjadi
kebakaran

prosedur inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan,
dan perbaikan perbaikan sarana
dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan

pemeliharaan, dan pemeliharaan pemantauan,
perbaikan alat dilakukan lingkungan pemeliharaan,
sesuai dengan prosedur dan perbaikan alat
jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi

pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan
dan perbaikan yang telah perbaikan
dilakukan.
374
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahay
pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan
berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalia
berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau p
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan Puskesmas
SK dan SOP
prosedur inventarisasi, inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan pengelolaan,
dan penggunaan bahan penyimpanan dan
berbahaya penggunaan bahan
berbahaya

prosedur pengendalian dan pengendalian dan
pembuangan limbah pembuangan
berbahaya limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan bahan penganggung penanganan bahan
berbahaya jawab berbahaya, dan
pemeliharaan tindak lanjut
lingkungan
375
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan limbah penanggung jawab penanganan limbah
berbahaya pelayanan klinis berbahaya, dan
penganggung tindak lanjut
jawab
pemeliharaan
lingkungan
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program y
keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencan
perlu disusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari ke
kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lain
limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncan
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran da
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai denga
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan r
pengoperasian.
• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini da

Puskesmas. Ada proses untuk me-review dan meng-update
376
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ada rencana program Rencana program
untuk menjamin lingkungan keamanan
fisik yang aman lingkungan fisik
Puskesmas
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung

bertanggung jawab dalam jawab pengelolaan
perencanaan dan keamanan
pelaksanaan program untuk lingkungan fisik
menjamin lingkungan fisik Puskesmas
yang aman
3. Program tersebut Rencana program

mencakup perencanaan, keamanan
pelaksanaan, pendidikan lingkungan fisik
dan pelatihan petugas, Puskesmas
pemantauan, dan evaluasi memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, program, evaluasi,
terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak dan tindak lanjut
program tersebut. lanjut pelaksanaan
program
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskes
ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan a
tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
377
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SK dan SOP
prosedur untuk instrumen memisahkan alat
memisahkan alat yang yang bersih dan
bersih dan alat yang kotor, alat yang kotor,
alat yang memerlukan alat yang
sterilisasi, alat yang memerlukan
membutuhkan perawatan sterilisasi, alat yang
lebih lanjut (tidak siap membutuhkan
pakai), serta alat-alat yang perawatan lebih
membutuhkan persyaratan lanjut (tidak siap
khusus untuk peletakannya pakai), serta alat-
alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SOP sterilisasi

sterilisasi alat-alat yang instrumen
perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan Pelaksanaan

terhadap pelaksanaan Puskesmas, pemantauan pemantauan
prosedur secara berkala Petugas pemantau berkala
pengelola pelaksanaan
instrumen prosedur
pemeliharaan dan
sterilisasi
instrumen, SK
petugas pemantau,
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
378
4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SOP SOP tentang
bantuan peralatan, Puskesmas, penanganan
persyaratan-persyaratan bendahara barang, bantuan peralatan
fisik, tehnis, maupun petugas pengelola
petugas yang berkaitan instumen
dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan ya
• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. P
diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesua
Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Dilakukan Puskesmas
Daftar inventaris
inventarisasi peralatan yang peralatan klinis di
ada di Puskesmas Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung

jawab pengelola alat ukur jawab pengelolaan
dan dilakukan kalibrasi atau peralatan dan
yang sejenis secara teratur, kalibrasi
dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP kontrol

kontrol peralatan, testing, pengelolaan peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin peralatan dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis
yang digunakan
379
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil
tersebut didokumentasikan pengelolaan pemantauan pemantauan
peralatan
5. Ditetapkan kebijakan dan Penanggung jawab Pelaksanaan SOP penggantian

prosedur penggantian dan pengelolaan penggantian dan dan perbaikan alat
perbaikan alat yang rusak peralatan perbaikan alat yang yang rusak
agar tidak mengganggu rusak
pelayanan
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendid
klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan me
tenaga yang efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan keb
kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi
tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga kli
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ada penghitungan Kepala Penghitungan pola Pola ketenagaan
kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas, ketenagaan dan persyaratan
Puskesmas dengan penanggung jawab kompetensi tenaga
persyaratan kompetensi dan pelayanan klinis yang memberi
kualifikasi. pelayanan klinis
2. Ada cara menilai Kepala Penilaian SOP penilaian

kualifikasi tenaga untuk Puskesmas, kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga
memberikan pelayanan penanggung jawab dan penetapan
yang sesuai dengan pelayanan klinis kewenangan
kewenangan
3. Dilakukan proses Kepala Pelaksanaan SOP kredensial,

kredensial yang mencakup Puskesmas, kredensial tim kredensial,
sertifikasi dan lisensi penanggung jawab bukti bukti
pelayanan klinis sertifikasi dan
lisensi
380
4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan Pemetaan
meningkatkan kompetensi Puskesmas, kompetensi petugas kompetensi,
tenaga klinis agar sesuai penanggung jawab pemberi pelayanan rencana
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis klinis peningkatan
kompetensi, bukti
pelaksanaan
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian a
keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal,
klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perl
kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga kl
asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatk
kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
381
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SOPPuskesmas
penilaian
kinerja tenaga kesehatan Puskesmas, evaluasi kinerja kinerja petugas
yang memberikan penanggung jawab pemberi pelayanan
pelayanan klinis secara pelayanan klinis klinis, proses
berkala evaluasi, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
2. Dilakukan analisis dan Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

tindak lanjut terhadap hasil Puskesmas, analisis kinerja dan bukti tindak lanjut
evaluasi penanggung jawab tindak lanjut
pelayanan klinis
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang

memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu keterlibatan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis petugas pemberi
meningkatkan mutu pelayanan klinis
pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengem
ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Tersedia informasi BuktiPuskesmas
penyediaan
mengenai peluang informasi tentang
pendidikan dan pelatihan peluang pendidikan
bagi tenaga kesehatan yang dan pelatihan
klinis
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan Bentuk-bentuk

manajemen Puskesmas bagi pelayanan klinis pendidikan dan dukungan
tenaga kesehatan untuk pelatihan manajemen untuk
memanfaatkan peluang pendidikan dan
tersebut pelatihan
382
3. Jika ada tenaga Kepala SOP evaluasi hasil
kesehatan yang mengikuti Puskesmas, mengikuti
pendidikan atau pelatihan, penanggung jawab pendidikan dan
dilakukan evaluasi pelayanan klinis pelatihan, bukti
penerapan hasil pelatihan di pelaksanaan
tempat kerja. evaluasi
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
383
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan
profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka ha
wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi
kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan
untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Setiap tenaga kesehatan Puskesmas
Uraian tugas
yang memberikan petugas pemberi
pelayanan klinis pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan kewenangan
dan wewenang yang klinis
didokumentasikan dengan
jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang

kesehatan yang memenuhi pemberian
persyaratan untuk kewenangan jika
menjalankan kewenangan tidak tersedia
dalam pelayanan klinis, tenaga kesehatan
ditetapkan petugas yang memenuhai
kesehatan dengan persyaratan, bukti
persyaratan tertentu untuk pemberian
diberi kewenangan khusus kewenangan
khusus pada
petugas
3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Penilaian Penilaian oleh tim

tersebut diberi kewenangan Puskesmas, kompetensi petugas kredensial ttg
khusus, dilakukan penilaian Penanggung jawab yang diberi kompetensi petugas
terhadap pengetahuan dan pelayanan klinis kewenangan khusus yang diberi
keterampilan yang terkait kewenangan
dengan kewenangan khusus khusus, bukti
yang diberikan penilaian
384
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan
tindak lanjut terhadap Puskesmas, lanjut terhadap evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas Penanggung jawab uraian tugas dan uraian tugas dan
dan wewenang bagi setiap pelayanan klinis kewenangan pemberian
tenaga kesehatan kewenangan pada
petugas pemberi
pelayanan klinis,
dan tindak lanjut
385
n Klinis
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
u untuk memenuhi kebutuhan pengkajian
etugas yang kompeten dan berpengalaman
dan adekuat, berpengalaman, punya

njang diagnostik diberikan tugas, sesuai
laboratorium cukup dan tersedia selama
/penunjang diagnostik yang tersedia di
Dokumen
sebagai acuan
Panduan
pemeriksaan
laboratorium 0
10
10
10
386
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
untuk setiap jenis pemeriksaan
ng tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan

an dan penyimpanan spesimen,
pihak yang membutuhkan, serta
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
387
0
10
10
10
10
10
10
10
388
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
n tersedia dalam waktu sesuai dengan
orkan hasil tes laboratorium. Hasil

warkan, dan kebutuhan petugas pemberi
ir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
sus. Sebagai tambahan, bila pelayanan
ga harus tepat waktu sesuai dengan
Dokumen
sebagai acuan
10
10
389
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
ang kritis
atan pasien. Hasil tes yang secara

yang mengancam kehidupan pasien.
l yang jelas menggambarkan bagaimana
dokumentasikan komunikasi ini.
nyediakan pedoman bagi para praktisi

puti juga penetapan tes kritis dan ambang
kan, dan menetapkan metode monitoring
390
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
ukan sehari-hari selalu tersedia dan
391
bagi pasien harus diidentifikasi dan
agensia esensial dan bahan lain yang
pkan. Evaluasi periodik semua reagensia
n pemberian label yang lengkap dan akurat
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
10
0
10
392
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
ng digunakan untuk interpretasi dan
apkan nilai/rentang nilai rujukan normal

, sebagai bagian dari laporan atau dalam
ratorium. Rentang nilai harus dilengkapi
dievaluasi dan direvisi apabila metode
Dokumen
sebagai acuan
0
10
10
10
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
dokumentasi untuk setiap pemeriksaan
alian mutu internal maupun eksternal di

tan laboratorium yang digunakan dan
Dokumen
Skor
393
sebagai acuan
0
10
0
10
0
10
0
10
0
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
dilaksanakan, dan didokumentasikan
394
isiko dan kemungkinan bahaya dalam
an bagi staf laboratorium, staf lain dan
yang terintegrasi dengan program
dan berbahaya.
ng dihadapi.
an berbahaya yang baru
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
395
0
10
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
396
tuk memenuhi kebutuhan pasien.
utuhan tersedia dalam jumlah yang
untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi

n, dan jenis pelayanan yang disiapkan.
tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa
obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu
an pasien maupun kondisi ekonomisnya.
ok nasional atau sebab lain yang tidak
ingatkan para dokter/dokter gigi tentang
Dokumen
sebagai acuan
10
0
0 10
5
10
0
10
10
397
0
10
10
10
398
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
ipandu kebijakan dan prosedur yang
ngalaman yang spesifik. Puskesmas

man sesuai persyaratan dan yang juga
ian obat. Dalam situasi emergensi, perlu
min agar obat tersedia dengan cukup dan
erapkan kebijakan pengelolaan obat mulai
esepan, pencatatan dan pelaporan
yang dibawa ke Puskesmas atau yang

s dilaksanakan pengawasan penggunaan
aku
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
10
399
0
10
10
10
10
Pedoman
penggunaan
psikotropika dan
narkotika
10
400
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
penyimpanan, penyiapan, dan
bat yang tersedia harus dilakukan mulai

pasien serta penatalaksanaan obat
an obat kepada pasien agar pasien
jadi
Dokumen
sebagai acuan
0
0 10
10
0
10
10
10
401
0
10
0
0 10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
at yang diresepkan atau riwayat alergi
memantau pasien yang mendapat obat.

n atau penyakitnya dan untuk
eharusnya dilakukan pemantauan secara

Pemantauan dimaksudkan untuk
bat yang tidak diantisipasi, untuk
okumentasikan setiap KTD.
ang terkait dengan penggunaan obat,

mekanisme pelaporan dari KTD.
Dokumen
sebagai acuan
0
0 10
10
402
0
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
proses dan dalam kerangka waktu yang
at dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera

n format pelaporan yang ditentukan serta
es-proses dikembangkan melalui proses
ajemen obat. Proses pelaporan adalah
dalam proses pengobatan dan pelatihan staf
Dokumen
sebagai acuan
10
10
403
0
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
ilamana disimpan di luar farmasi.
t adalah sangat penting. Perlu ditetapkan

g harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk
uk mencegah penyalahgunaan, pencurian
bilamana digunakan, rusak atau
mpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Dokumen
sebagai acuan
10
10
404
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
butuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga
memenuhi kebutuhan pasien, dan
uhan pemberi pelayanan klinis, dapat

alam menetapkan diagnosis.
peraturan perundangan yang berlaku untuk
Dokumen
sebagai acuan
Peraturan
perundangan tentang 0
pelayanan
radiodiagnostik 5
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
405
n didokumentasi
ua komponen pelayanan radiodiagnostik.

pi. Program mengatur praktik yang aman
ogram ini dikoordinasi dengan program
-undang dan peraturan yang berlaku.

dan berbahaya.
ng dihadapi.
keselamatan kerja.
yang baru diketahui dan digunakan.
Dokumen
sebagai acuan
10
10
Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik 0
10
10
406
0
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
melaksanakan pemeriksaan diagnostik,

hasil.
rampilan yang memadai.

Dokumen
sebagai acuan
0
10
407
0
10
10
10
10
408
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
uai ketentuan yang ditetapkan.
sil yang dilaporkan dalam kerangka waktu

ri pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk
alam ketentuan ini.
ian khusus dalam proses pengukuran

n oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan
Dokumen
sebagai acuan
0
10
0
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
diologi dan diagnostik imajing diperiksa,
engan baik.
409
baik pada tingkatan yang dapat diterima
narikan kembali, laporan insiden, masalah
an dan riwayat pelayanannya
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
10
10
410
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
.
menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai

agensia dan perbekalan penting lain perlu
masukkan juga rekomendasi perusahaan

i dan presisi hasil pemeriksaan.
Dokumen
sebagai acuan
0
10
0
10
0
10
10
0
10
≥ 80% terpenuhi
411
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
leh petugas yang kompeten
mpeten sesuai dengan pelatihan yang

berlaku. Individu ini secara profesional
eorang dokter, sedapat mungkin seorang

er yang kompeten
Dokumen
sebagai acuan
10
0
10
10
10
412
0
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
asikan.
diodiagnostik yang unggul.
nakan untuk akurasi dan presisi
Dokumen
sebagai acuan
0
10
0
10
413
0
10
10
10
414
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
gas kesehatan, pengelola sarana, dan
kode prosedur, simbol, dan istilah yang
gan data dan informasi di dalam maupun di

a dan kode prosedur/tindakan mendukung
nakan”. Standarisasi tersebut konsisten
Dokumen
sebagai acuan
Klasifikasi diagnosis
0
10
Klasifikasi diagnosis
0
10
Standar pelayanan 0
rekam medis
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
n kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
415
suhan dan perkembangan pasien, sehingga
asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu
alu diperbaharui (up to date).
ua praktisi kesehatan pasien tersebut.

akses ke berkas rekam medis pasien
Dokumen
sebagai acuan
0
10
0
10
10
10
416
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
esan rekam medis
etensi berkas rekam medis pasien dan data

nnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka
na mendukung asuhan pasien, manajemen,
panan (retensi) konsisten dengan
terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis
nya.
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan 0
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
ya tentang identifikasi pasien, dokumentasi
417
, memantau kemajuan respons pasien
ngkapan rekam medis.
si yang sensitif. Keseimbangan antara
si dan kerahasiaan yang harus dijaga
ya).
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
um, regulasi dan perizinan yang berlaku.
air, ventilasi, gas dan sistim lain yang
lakukan monitoring secara rutin,

masuk di dalamnya instalasi listrik, air,
kebijakan dan prosedur, dan dilakukan
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
418
0
10
10
10
10
10
10
419
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
bahan berbahaya serta pengendalian dan
g meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap

ana pengendalian bahan dan limbah
an (spill) atau paparan (exposure);

tan lainnya;
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
0
10
10
10
420
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
naan program yang efektif untuk menjamin
rlukan perencanaan. Rencana tahunan
dung, halaman/ground dan peralatan tidak

proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan
berbahaya lainnya harus dikendalikan dan
rgensi direncanakan dan efektif.

ri kebakaran dan asap.
an sesuai dengan ketentuan.
meminimalkan risiko kegagalan
adaan terkini dalam lingkungan
421
Dokumen
sebagai acuan
0
10
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
an dengan tepat
n maka Puskesmas perlu menetapkan

menempatkan alat yang siap pakai pada
422
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
423
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
kalibrasi secara rutin
as:
la Puskesmas. Peralatan diperiksa dan

sebut atau sesuai instruksi pabrik.
kan.
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan 0
10
0
10
10
424
0
10
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
gan dan pendidikan berkelanjutan tenaga
is dilakukan melalui proses kredensial
ditetapkan kebijakan dan prosedur

rtifikasi, lisensi dari petugas klinis
uhan tenaga klinis.
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
425
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
in kesesuaian antara pengetahuan dan
engan optimal, perlu dilayani oleh tenaga

Puskesmas perlu melakukan penilaian
etensi tenaga klinis dalam memberikan
lam meningkatkan kinerja tenaga
426
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
mpatan mengembangkan ilmu dan
an klinis, perlu direncanakan, dan diberi

n/atau pelatihan.
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
0
10
10
427
0
10
10
428
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
engan jelas dan dilaksanakan secara
peten, maka harus ada kejelasan tugas dan

Dalam kondisi tertentu, jika tenaga
sehatan dengan pemberian kewenangan
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
10
10
10
429
0
10
430
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasie
Tanggung jawab tenaga klinis

Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan kesela
yang bekerja di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan kli
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh
pasien.
• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab me
• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melak
perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, pote
menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan y
• Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD
sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klin
klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejad
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kin
dilakukan.
• Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi den
berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpo
Telusur Dokumen
1. Adanya peran aktif Pemberi Keterlibatan SK tentang kewajiban

tenaga klinis dalam pelayanan klinis dalam tenaga klinis dalam
merencanakan dan peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
mengevaluasi mutu layanan dan keselamatan dan keselamatan pasien.
klinis dan upaya pasien.
peningkatan keselamatan
pasien.
431
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan
standar mutu klinis untuk prioritas indikator mutu
monitoring dan penilaian klinis di Puskesmas
mutu klinis. menurut kriteria
Puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber
daya yang tersedia dan
standar pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan Kepala Pengumpulan Hasil pengumpulan data,

data, analisis, dan Puskesmas, data, analisis, bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis Penanggung pelaporan pelaporan berkala
dilakukan secara berkala. jawab pelayanan pencapaian indikator mutu klinis
klinis, indikator mutu
Penanggung klinis
jawab manajemen
mutu klinis
Puskesmas
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Evaluasi dan Bukti monitoring, bukti

bersama tenaga klinis Puskesmas, tindak lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan Penanggung monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil jawab pelayanan penilaian mutu
monitoring dan penilaian klinis, klinis
mutu klinis. Penanggung
jawab manajemen
mutu klinis
Puskesmas
5. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan Bukti identifikasi,

dan dokumentasi terhadap Puskesmas, identifikasi, dokumentasi dan
Kejadian Tidak Diharapkan Penanggung dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
(KTD), Kejadian Tidak jawab pelayanan pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC
Cedera (KTC), Kondisi klinis, KPC, KNC
Potensial Cedera (KPC), Penanggung
maupun Kejadian Nyaris jawab manajemen
Cedera (KNC). mutu Puskesmas

prosedur penanganan KTD, penanganan KTD, KTC,
KTC, KPC, KNC, dan KPC, KNC.
risiko dalam pelayanan
klinis.
432
7. Jika terjadi KTD, KTC, Kepala Analisi dan Bukti analisis, dan
dan KNC dilakukan analisis Puskesmas, Tindak lanjut jika tindak lanjut KTD, KTC,
dan tindak lanjut. Penanggung terjadi KTD, KPC, KNC
jawab pelayanan KPC, KNC
klinis,
Penanggung
jawab manajemen
mutu Puskesmas
8. Risiko-risiko yang Kepala Pelaksanaan Panduan Manajemen

mungkin terjadi dalam Puskesmas, manajemen risiko risiko klinis, bukti
pelayanan klinis Penanggung klinis di identifikasi risiko,
diidentifikasi, dianalisis dan jawab pelayanan Puskesmas analisis, dan tindak
ditindaklanjuti. klinis, lanjut risiko pelayanan
Penanggung klinis (minimal
jawab manajemen dilakukan FMEA untuk
mutu Puskesmas satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko Kepala Analisis risiko Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Puskesmas, dan upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko Penanggung meminimalkan
pelayanan klinis jawab pelayanan risiko
klinis,
Penanggung
jawab manajemen
mutu Puskesmas
10. Berdasarkan hasil Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan,

analisis risiko, adanya Puskesmas, program Perencanaan Program
kejadian KTD, KTC, KPC, Penanggung keselamatan keselamatan pasien,
dan KNC, upaya jawab pelayanan pasien Bukti Pelaksanaan,
peningkatan keselamatan klinis, Bukti evaluasi, dan
pasien direncanakan, Penanggung tindak lanjut
dilaksanakan, dievaluasi, jawab manajemen
dan ditindaklanjuti mutu Puskesmas
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perila
433
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku d
perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perb
perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klini
Telusur Dokumen
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

perbaikan perilaku dalam jawab pelayanan evaluasi dan evaluasi perilaku
pelayanan klinis oleh klinis, perbaikan petugas dalam pelayanan
tenaga klinis dalam Penanggung perilaku klinis, bukti pelaksanaan
pelayanan klinis yang jawab evaluasi pelayanan klinis evaluasi, dan tindak
mencerminkan budaya perilaku lanjut
keselamatan dan budaya pelayanan
perbaikan yang
berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan Kepala Pelaksanaan

keselamatan pasien Puskesmas, budaya mutu dan
diterapkan dalam pelayanan Penanggung keselamatan
klinis jawab pelayanan pasien dalam
klinis, pelayanan
Penanggung
jawab manajemen
mutu klinis
Puskesmas
pemberi
pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala Keterlibatan Bukti peran aktif tenaga

klinis dalam kegiatan Puskesmas, dalam klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang Penanggung penyusunan peningkatan mutu antara
ditunjukkan dalam jawab pelayanan indikator mutu lain: dalam penyusunan
penyusunan indikator untuk klinis, klinis dan indikator mutu/kinerja
menilai perilaku dalam Penanggung indikator perilaku klinis, indikator
pemberian pelayanan klinis jawab pemberi perilaku, kegiatan
dan ide-ide perbaikan peningkatan mutu pelayanan klinis, perbaikan mutu melalui
klinis, dokter, serta peningkatan proses PDSA/PDCA,
perawat mutu dan menyampaikan ide-ide
keselamatan perbaikan dalam
pasien pertemuan-pertemuan
434
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan ke
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan ten
klinis kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan s
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan a
Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Dialokasikan sumber Kepala Alokasi dan Rencana peningkatan

daya yang cukup untuk Puskesmas, ketersediaan mutu dan keselamatan
kegiatan perbaikan mutu Penanggung sumber daya pasien dengan kejelasan
layanan klinis dan upaya jawab pelayanan untuk alokasi dan kepastian
keselamatan pasien. klinis, penangung peningkatan mutu ketersediaan sumber
jawab klinis dan daya
peningkatan mutu keselamatan
pelayanan klinis pasien
2. Ada program/kegiatan Kepala Perencanaan Kerangka acuan,

peningkatan mutu layanan Puskesmas, program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan Penanggung peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
pasien yang disusun dan jawab pelayanan klinis dan dan keselamatan pasien,
direncanakan oleh tenaga klinis, keselamatan Bukti Pelaksanaan,
klinis. Penanggung pasien Bukti evaluasi, dan
jawab tindak lanjut
peningkatan mutu
pelayanan klinis
3. Program/kegiatan Kepala Pelaksanaan, Rencana peningkatan

tersebut dilaksanakan Puskesmas, evaluasi, tindak mutu dan keselamatan
sesuai rencana, dievaluasi, Penanggung lanjut program pasien, bukti
dan ditindak lanjuti jawab pelayanan peningkatan mutu pelaksanaan, bukti
klinis, klinis dan monitoing, bukti
Penanggung keselamatan evaluasi dan tindak
jawab pasien lanjut
peningkatan mutu
pelayanan klinis
435
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan deng
berkepentingan.
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan dipri
layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu lay
karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan pros
Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, d
didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Kepala Identifikasi proses Bukti penetapan

fungsi dan proses Puskesmas, prioritas, kriteria, pelayanan prioritas
pelayanan yang prioritas Penanggung proses untuk diperbaiki dengan
untuk diperbaiki dengan jawab identifikasi, siapa kriteria pemilihan yang
kriteria yang ditetapkan peningkatan mutu saja yang terlibat jelas.
klinis dan
keselamatan
pasien
2. Terdapat dokumentasi Penanggung Penggalangan Dokumentasi

tentang komitmen dan jawab pelayanan komitmen dan penggalangan
pemahaman terhadap klinis, sosialisasi mutu komitmen, Dokumentasi
peningkatan mutu dan Penanggung klinis dan pelaksanaan sosialisasi
keselamatan secara jawab keselamatan tentang mutu klinis dan
berkesinambungan peningkatan mutu pasien keselamatan pasien yang
ditingkatkan dalam klinis dan dilaksanakan secara
organisasi keselamatan periodik
pasien, petugas
pemberi
pelayanan
436
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman
manajemen memahami layanan klinis tentang
pentingnya peningkatan peningkatan mutu
mutu dan keselamatan klinis dan
dalam layanan klinis keselamatan
pasien
4. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Bukti keterlibatan kepala

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam Puskesmas dan tenaga
klinis menetapkan Penanggung menetapkan klinis dalam menetapkan
pelayanan prioritas yang jawab pelayanan prioritas prioritas pelayanan yang
akan diperbaiki klinis, petugas akan diperbaiki
pemberi layanan
klinis
5. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana Penanggung penyusunan prioritas, bukti
perbaikan pelayanan jawab pelayanan rencana perbaikan keterlibatan dalam
prioritas yang ditetapkan klinis, petugas pelayanan klinis penyusun rencanan
dengan sasaran yang jelas pemberi layanan yang prioritas
klinis
6. Kepala Puskesmas Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan Penanggung pelayanan klinis prioritas, bukti
kegiatan perbaikan jawab layanan monitoring dalam
pelayanan klinis sesuai klinis, dan pelaksanaan
dengan rencana petugas pemberi
layanan klinis
7. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan Bukti evaluasi dan

terhadap pelaksanaan Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan Penanggung peningkatan mutu
pelayanan klinis jawab pelayanan layanan klinis
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasa
437
Pokok Pikiran:
• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar d
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, da
ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
1. Standar/prosedur layanan Kepala Pelaksanaan Adanya Panduan Praktik

klinis disusun dan Puskesmas, penyusunan Klinis dan SOP layanan
dibakukan didasarkan atas Penanggung Standar/SOP klinis
prioritas fungsi dan proses jawab layanan pelayanan klinis
pelayanan klinis, pemberi berdasarkan
layanan klinis prioritas fungsi
dan proses
pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala Adanya laporan SOP-SOP pelayanan

berdasarkan acuan yang Puskesmas, pembahasan SOP klinis yang
jelas Penanggung layanan klinis di menunjukkan adanya
jawab layanan Puskesmas acuan referensi yang
klinis, pemberi jelas
layanan klinis
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan

menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang
penyusunan standar menjadi acuan dalam
penyusunan standar
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman SOP tentang prosedur

penyusunan Puskesmas, semua pihak yang penyusunan layanan
standar/prosedur layanan Penanggung terlibat dalam klinis
klinis jawab layanan penyusunan SOP
klinis, pemberi tentang prosedur
layanan klinis penyusunan SOP
layanan klinis
5. Penyusunan Kepala Proses Dokumentasi proses

standar/prosedur layanan Puskesmas, penyusunan penyusunan Pedoman
klinis sesuai dengan Penanggung standar dan SOP Praktik Klini/SOP
prosedur jawab layanan layanan klinis, layanan klinis di
klinis, pemberi mengacu pada Puskesmas
layanan klinis prosedur
penyusunan yang
disepakati
438
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpu
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk
sasaran keselamatan pasien
439
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis
layanan klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasar
pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksanan
pelayanan kinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tind
pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
1. Disusun dan ditetapkan Kepala Proses SK tentang indikator

indikator mutu layanan Puskesmas, menyepakati mutu layanan klinis
klinis yang telah disepakati Penanggung penetapan
bersama jawab layanan indikator mutu
klinis, pemberi layanan klinis
layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran- SK tentang sasaran-

sasaran keselamatan pasien sasaran keselamatan
sebagaimana tertulis dalam pasien
Pokok Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu

mutu layanan klinis Puskesmas, pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian Penanggung layanan klinis, mencakup aspek
pasien, pelayanan jawab layanan monitoring, dan penilaian pasien,
penunjang diagnosis, klinis, pemberi tindak lanjut pelayanan penunjang
penggunaan obat layanan klinis diagnosis, penggunaan
antibiotika, dan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi pengendalian infeksi
nosokomial nosokomial, bukti
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran

terhadap indikator-indikator Puskesmas, pengukuran sasaran keselamatan
keselamatan pasien Penanggung sasaran pasien, bukti monitoring
sebagaimana tertulis dalam jawab layanan keselamatan dan tindak lanjut
Pokok Pikiran klinis, pemberi pasien, pengukuran mutu
layanan klinis monitoring, dan layanan klinis
tindak lanjut
440
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, mak
harus dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Ada penetapan target Kepala Proses penetapan Penetapan target yang
mutu layanan klinis dan Puskesmas, target yang akan akan dicapai dari tiap
keselamatan pasien yang Penanggung dicapai indikator mutu klinis dan
akan dicapai jawab layanan keselamatan pasien
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan mutu
layanan klinis,
pemberi layanan
klinis
2. Target tersebut Kepala Proses penetapan Adanya target

ditetapkan dengan Puskesmas, target yang akan pencapaian mutu klinis
mempertimbangkan Penanggung dicapai: yang rasional di
pencapaian mutu klinis jawab layanan pertimbangan Puskesmas berdasarkan
sebelumnya, pencapaian klinis, dalam berbagai pertimbangan
optimal pada sarana Penanggung menetapkan target
kesehatan yang serupa, dan jawab
sumber daya yang dimiliki peningkatan mutu
layanan klinis,
pemberi layanan
klinis
3. Proses penetapan target Kepala Proses penetapan Bukti keterlibatan

tersebut melibatkan tenaga Puskesmas, target yang akan tenaga-tenaga pemberi
profesi kesehatan yang Penanggung dicapai: layanan klinis dalam
terkait jawab layanan keterlibatan menetapkan tingkat
klinis, tenaga klinis pencapaian mutu klinis
Penanggung dalam untuk pelayanan yang
jawab menetapkan target prioritas akan diperbaiki
peningkatan mutu
layanan klinis,
pemberi layanan
klinis
441
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diku
Pokok Pikiran:
• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengu
ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layan
Telusur Dokumen
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
dan keselamatan pasien klinis, pengumpulan data mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara Penanggung keselamatan pasien
periodik jawab secara periodik
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti dokumentasi

dan keselamatan pasien klinis, dokumentasi data pengumpulan data
didokumentasikan Penanggung mutu layanan layanan klinis
jawab klinis
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
3. Data mutu layanan klinis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

dan keselamatan pasien Puskesmas, analisis, penyusunan rencana
dianalisis untuk Penanggung penetapan peningkatan mutu
menentukan rencana dan jawab strategi, dan layanan klinis dan
langkah-langkah perbaikan peningkatan mutu penyusunan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan klinis dan rencana
keselamatan pasien keselamatan peningkatan mutu
pasien klinis dan
keselamatan
pasien
442
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, di
baik.
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didu
baik
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada ke
dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim pen
keselamatan pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala Tanggung jawab SK peningatan mutu

bertanggung jawab untuk Puskesmas, dan uraian tugas, puskesmas dan
peningkatan mutu layanan Penanggung pihak-pihak keselamatan pasien,
klinis dan keselamatan jawab terlibat dalam memuat kewajiban
pasien peningkatan mutu peningkatan mutu semua pihak yang
klinis dan layanan klinis dan terlibat dalam upaya
keselamatan keselamatan peningkatan mutu
pasien pasien pelayanan klinis dan
keselamatan pasien,
dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing
dalam tim
2. Terdapat tim peningkatan Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim

mutu layanan klinis dan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu
keselamatan pasien yang klinis dan program kerja, layanan klinis dan
berfungsi dengan baik keselamatan pelakasanaan keselamatan pasien.
pasien program kerja Uraian tugas, program
kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan

tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian tanggung jawab masing-
tim klinis dan tugas tim masing anggota tim
keselamatan
pasien
443
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu tim peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan pelayanan klinis layanan klinis dan
keselamatan pasien yang keselamatan dan keselamatan keselamatan pasien,
dilaksanakan sesuai dengan pasien pasien yang bukti pelaksanaan
rencana yang disusun mengacu pada program kerja,
rencana yang monitoring, dan evaluasi
disusun oleh tim
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disu
evaluasi
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan seca
perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran kes
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
1. Data monitoring mutu Laporan hasil
layanan klinis dan monitoring mutu
keselamatan dikumpulkan layanan klinis dan
secara teratur keselamatan pasien yang
disusun secara periodik
2. Dilakukan analisis dan Kepala Analisis dan Hasil analisis,

diambil kesimpulan untuk Puskesmas, pembahsan kesimpulan, dan
menetapkan masalah mutu Penanggung berkala hasil rekomendasi hasil
layanan klinis dan masalah jawab layanan monitoring dan monitoring mutu
keselamatan pasien klinis, evaluasi program layanan klinis dan
Penanggung peningkatan mutu keselamatan pasien
jawab mutu pelayanan klinis,
layanan klinis kesimpulan dan
dan keselamatan rekomendasi
pasien
444
3. Dilakukan analisis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis penyebab
penyebab masalah Puskesmas, analisis penyebab masalah
Penanggung masalah dan
jawab layanan hambatan
klinis, peningkatan mutu
Penanggung layanan klinis dan
jawab mutu keselamatan
layanan klinis pasien
dan keselamatan
pasien
4. Ditetapkan program- Kepala Penyusunan Rencana program

program perbaikan mutu Puskesmas, program perbaikan mutu layanan
yang dituangkan dalam Penanggung perbaikan mutu klinis dan keselamatan
rencana perbaikan mutu jawab layanan layanan klinis dan pasien berdasarkan
klinis, keselamatan analisis masalah
Penanggung pasien mutu/kinerja
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
5. Rencana perbaikan mutu Kepala Pertimbangan Rencana program

layanan klinis dan Puskesmas, dalam menyusun perbaikan mutu layanan
keselamatan pasien disusun Penanggung rencana klinis dan keselamatan
dengan mempertimbangkan jawab layanan pasien
peluang keberhasilan, dan klinis,
ketersediaan sumber daya Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
6. Ada kejelasan Ada kejelasan

Penanggung jawab untuk penanggung jawab tiap-
melaksanakan kegiatan tiap kegiatan yang
perbaikan yang direncanakan dalam
direncanakan program perbaikan mutu
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

Penanggung jawab untuk berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan
kegiatan perbaikan kegiatan
445
8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti
terhadap hasil pemantauan Puskesmas, program, monitoring, bukti
upaya peningkatan mutu Penanggung monitoring analisis dan tindak lanjut
layanan klinis dan jawab program, analisis terhadap monitoring
keselamatan pasien pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan perbaikan
kegiatan, monitoring mutu layanan klinis dan
Penanggung keselamatan pasien
jawab pemantau
kegiatan
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasie
Pokok Pikiran:
• Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi ter
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaika
dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan

peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan
klinis dan keselamatan keselamatan pasien
pasien
2. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian Puskesmas, evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan Penanggung menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu jawab layanan indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan klinis, layanan klinis dan pasien
keselamatan pasien untuk Penanggung keselamatan
menilai adanya perbaikan jawab mutu pasien
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
446
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, bukti
lanjuti untuk perubahan Puskesmas, perbaikan dan perubahan prosedur jika
standar/prosedur pelayanan. Penanggung perubahan SOP diperlukan untuk
jawab layanan perbaikan layanan klinis
klinis,
Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya
keseluruhan upaya peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan
klinis dan keselamatan keselamatan pasien
pasien
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan kesel
Pokok Pikiran:
• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu diko
motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan ke
Telusur Dokumen

prosedur distribusi penyampaian informasi
informasi dan komunikasi hasil peningkatan mutu
hasil-hasil peningkatan layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
447
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan
peningkatan mutu layanan Puskesmas, komunikasi hasil- kegiatan peningkatan
klinis dan keselamatan Penanggung hasil peningkatan mutu klinis dan
pasien disosialisasikan dan jawab layanan mutu layanan keselamatan pasien,
dikomunikasikan kepada klinis, klinis dan laporan pemantauan dan
semua petugas kesehatan Penanggung keselamatan evaluasi kegiatan, dan
yang memberikan jawab mutu pasien hasil-hasil kegiatan
pelayanan klinis layanan klinis peningkatan mutu klinis
dan keselamatan dan keselamatan pasien
pasien
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan jawab evaluasi lanjut terhadap
sosialisasi dan komunikasi peningkatan mutu sosialisasi dan pelaksanaan sosialisasi
tersebut layanan klinis komunikasi dan komunikasi proses
dan hasil peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan

hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
448
matan Pasien (PMKP)
≥ 80% terpenuhi
N 20% - 79 % terpenuhi
sebagian
s dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga
u layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
wab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan
ng jawab melaksanakan asuhan pasien.

klinis, melakukan analisis, menyusun rencana
n klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan
ngan acuan yang jelas.
arapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak

nanganan klinis (clinical management). Penanganan
dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
nanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi
ilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang

Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman Keselamatan
Pasien (Rumah Sakit)
0
10
449
0
10
10
10
10
10
450
0
10
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
erbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
451
ga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis
n upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun
layanan klinis yang berkelanjutan.
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
452
20% - 79% terpenuhi
sebagian
klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya
smas dan tenaga klinis yang memberikan layanan

enyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
etersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
453
≥ 80% terpenuhi
sebagian
inisikan dengan baik oleh semua pihak yang
asi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu
kan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh

ngsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan.
, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau
Dokumen
sebagai acuan
10
10
454
0
10
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
usun berdasarkan acuan yang jelas.
455
uan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan
awabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti
Dokumen
sebagai acuan
10
Acuan yang digunakan

untuk menyusun
standar dan SOP 0
layanan klinis
5
10
Acuan yang digunakan

untuk menyusun 0
standar dan SOP
layanan klinis 5
10
10
10
456
≥ 80% terpenuhi
sebagian
ur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
fektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan
457
ayanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan
rhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator
, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam
prosedur tindakan medis dan keperawatan,
Dokumen
sebagai acuan
10
10
Dokumen/Panduan
sebagai acuan berupa:
(1) Pedoman
pemeriksaan fisik
diagnostik, (2)
Pedoman pemeriksaan 0
penunjang medik, (3)
Pedoman pengobatan 5
dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional, 10
(5) Pedoman PI/UP
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
458
matan pasien ditetapkan dengan tepat
n pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
10
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
459
n pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
kuran-pengukuran dengan indikator yang telah

n mutu layanan klinis.
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
460
≥ 80% terpenuhi
sebagian
upayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan
n pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan
na jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

ntuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan
Dokumen
sebagai acuan
10
10
10
461
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
elamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil
ilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu

n-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
0
10
10
462
0
10
10
10
10
10
463
0
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
amatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
n evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan

kan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar
Dokumen
sebagai acuan
10
10
464
0
10
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
nis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
n perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan

klinis dan keselamatan pasien
Dokumen
sebagai acuan
10
465
0
10
10
10
466

Instrumen Survei Akreditasi PKM Revisi 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Survei Akreditasi PKM Revisi 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Tersedia informasi Informasi tentang jenis

4. Ada Informasi tentang Ada bukti dokumen yang

5. Ada perencanaan Kepala Puskesmas, Proses RUK dan RPK

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

3. Ada upaya menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya Dokumen bukti respons

1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, Identifikasi dan Hasil identifikasi peluang

2. Didorong adanya inovasi Penanggung jawab Motivasi dari Bukti-bukti inovasi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas:

2. Ada Rencana RPK Puskesmas: periksa

3. Penyusunan RUK dan Kepala Puskesmas, Proses Notulen rapat penyusunan

4. RUK dan RPK RUK dan RPK

5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1. Ada mekanisme Ketentuan tentang

3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring, analisis

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala

2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman Bukti dilakukannya

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang

2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang

3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan Jadwal pelayanan dan

5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan

6. Tersedia akses Media komunikasi yang

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan

3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap

2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan Bukti pendokumentasian

4. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses Hasil kajian dan tindak

6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian Bukti pemberian

7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan Bukti pelaksanaan

1. Ada mekanisme yang SOP untuk menerima

4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Fokus penilaian Dalam kebijakan

3. Ada indikator yang jelas Kepala Puskesmas, Indikator- Kebijakan perencanaan

4. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan

5. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana monitoring dan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Hasil analisis data Kepala Puskesmas, perbandingan data Hasil pembandingkan

5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian kinerja

LAIAN 20% - 79% terpenuhi

ang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama

an pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu

n tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait, dan kegiatan

a tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran

yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa,

aktif untuk mengetahui dan menanggapi respons

inambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat

MD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun

Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi

g satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan

akat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan

an tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang

an pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun

anan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan

utuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat

n Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang

agai pengguna pelayanan, oleh lintas program, dan sektor