Instrumen Akreditasi Puskesmas

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan
peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan
merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Pokok Pikiran:
• Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu
ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di
wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.
• Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait, dan kegiatan survei
mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis) sebagai
bahan penyusunan rencana Puskesmas.
• Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran
tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik
untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
• Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa,
kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
• Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan pelayanan yang
berdasarkan prioritas disediakan. Brosur, flyer,
papan pemberitahuan, 0
poster.
2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan

tentang jenis pelayanan pemberitahuan, poster.
dan jadwal pelayanan. 0
3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi Rekam kegiatan menjalin
menjalin komunikasi Kepala Puskesmas, Puskesmas dg komunikasi
dengan masyarakat. Petugas. masyarakat
0
4. Ada Informasi tentang Hasil-hasil identifikasi

kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan
masyarakat yang masyarakaat yang
dikumpulkan melalui survei dikumpulkan melalui
atau kegiatan lainnya. kegiatan survei dan/atau
kegiatan lain
0
5. Ada perencanaan Kepala Puskesmas, Proses RUK dan RPK Puskesmas,
Puskesmas yang disusun pengelola penyusunan apakah dlm penyusunan
berdasarkan analisis program, lintas perencanaan mempertimbangkan
kebutuhan masyarakat sektor, tokoh Puskesmas informasi kebutuhan
dengan melibatkan masyarakat masyarakat
masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat 0
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
1
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses Notulen rapat
Penanggung jawab, dan Penanggung jawab penyusunan penyusunan perencanaan
Pelaksana Kegiatan Program/Upaya perencanaan Puskesmas: keselarasan
menyelaraskan antara Puskesmas, Puskesmas: rencana dengan informasi
kebutuhan dan harapan pelaksana keselarasan kebutuhan harapan
masyarakat dengan visi, kegiatan. antara rencana, masyarakat, serta visi,
misi, fungsi dan tugas kebutuhan dan misi, tupoksi Puskesmas 0
pokok Puskesmas harapan
masyarakat, visi,
misi, tupoksi.
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria: 1.1.2.
Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu dan
kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan
pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
• Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-
pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, Umpan balik
diikutsertakan secara aktif sasaran program, pelayanan
untuk memberikan umpan pasien/keluarga
balik tentang mutu, kinerja pasien
pelayanan dan kepuasan 0
terhadap pelayanan
Puskesmas
0
2. Ada proses identifikasi Kepala Puskesmas, Proses identifikasi SOP identifikasi
terhadap tanggapan Penanggung jawab dan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat tentang mutu program, umpan balik dan tanggap masyarakat
pelayanan pelaksana masyarakat terhadap mutu
kegiatan. pelayanan. Hasil
0
identifikasi dan analisis
umpan balik masyarakat
3. Ada upaya menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya Dokumen bukti respons

harapan masyarakat Penanggung jawab yang telah terhadap umpan balik
terhadap mutu pelayanan Program/Upaya dilakukan untuk masyarakat
dalam rangka memberikan Puskesmas, menanggapi
kepuasan bagi pengguna pelaksana umpan balik
pelayanan. kegiatan, tokoh
masyarakat,
0
pasien.
2
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan
dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan Upaya dan kegiatan Puskesmas, serta peluang perbaikan
mutu dan kinerja.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, Identifikasi dan Hasil identifikasi peluang

dalam penyelenggaraan Penanggung jawab respons peluang perbaikan dan tindak
upaya Puskesmas dan Program/Upaya pengembangan lanjutnya
pelayanan diidentifikasi Puskesmas, pelayanan
dan ditanggapi untuk pelaksana
perbaikan kegiatan. 0
2. Didorong adanya inovasi Penanggung jawab Motivasi dari Bukti-bukti inovasi dalam
dalam pengembangan Program/Upaya Kepala perbaikan program
pelayanan, dan diupayakan Puskesmas, Puskesmas untuk maupun pelayanan di
pemenuhan kebutuhan pelaksana kegiatan melakukan Puskesmas
sumber daya inovasi 0
3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Hasil-hasil perbaikan

teknologi diterapkan dalam program, mekanisme kerja mekanisme kerja
pelayanan untuk pelaksana kegiatan dan teknologi dan/atau penggunaan
memperbaiki mutu sebagai hasil tehnologi untuk
pelayanan dalam rangka inovasi perbaikan perbaikan mutu
memberikan kepuasan pelayanan 0
kepada pengguna
pelayanan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan
Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pokok Pikiran:
• Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masyarakat
menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional
Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk
tahun tersebut.
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan
dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
3
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas SPM Kesehatan

Kegiatan (RUK) disusun Kabupaten dan
berdasarkan Rencana Lima rencana pencapaian
Tahunan Puskesmas, SPM Kabupaten yang
melalui analisis kebutuhan menjadi dasar
masyarakat. penyusunan rencana 0
lima tahunan
Puskesmas
2. Ada Rencana RPK Puskesmas Pedoman Perencanaan

Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tingkat Puskesmas
Puskesmas sesuai dengan (Kementerian
anggaran yang ditetapkan Kesehatan Republik
oleh Dinas Kesehatan Indonesia) 0
Kabupaten/Kota untuk
tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan Kepala Puskesmas, Proses Notulen rapat

RPK dilakukan secara lintas Penanggung jawab penyusunan RUK penyusunan perencanaan
program dan lintas Program/Upaya dan RPK Puskesmas: keselarasan
sektoral. Puskesmas dan rencana dengan informasi
lintas sektor kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, 0
misi, tupoksi Puskesmas
4. RUK dan RPK merupakan RUK dan RPK Puskesmas

rencana terintegrasi dari merupakan rencana
berbagai Upaya Puskesmas. terintegrasi 0
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas

Rencana Pelaksanaan merupakan rencana
Kegiatan (RPK) dengan terintegrasi, dan rencana
Rencana Usulan kegiatan lima tahunan pencapaian
(RUK) dan Rencana Lima SPM Puskesmas 0
Tahunan Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan
dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila
diperlukan.
Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun
dari hasil monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai
upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada mekanisme SOP monitoring. Bukti-
monitoring yang dilakukan bukti pelaksanaan
oleh Pimpinan Puskesmas monitoring oleh pimpinan
dan Penanggung jawab Puskesmas dan
Upaya Puskesmas untuk Penanggung jawab
menjamin bahwa program
pelaksana melaksanakan 0
kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
4
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas
digunakan untuk tentang penetapan Kesehatan
monitoring dan menilai indikator prioritas untuk Kabupaten/Kota
proses pelaksanaan dan monitoring dan menilai tentang indikator-
pencapaian hasil kinerja indikator prioritas
pelayanan. dalam pelayanan 0
kesehatan di
Kabupaten/Kota
3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring, analisis

melaksanakan monitoring Program/Upaya monitoring oleh thd hasil monitoring, dan
penyelenggaraan Puskesmas, Kepala tindak lanjut monitoring
pelayanan dan pelaksana Puskesmas,
tindaklanjutnya baik oleh kegiatan. Pelaksanaan
Pimpinan Puskesmas monitoring oleh
maupun Penanggung jawab Penanggung
Upaya Puskesmas. jawab
Program/Upaya 0
Puskesmas dan
Penanggung
jawab pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana, program
melakukan revisi terhadap Penanggung jawab berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan
perencanaan operasional Program/Upaya monitoring program berdasar hasil
jika diperlukan berdasarkan Puskesmas dan monitoring
hasil monitoring Penanggung jawab
pencapaian kegiatan dan pelayanan
bila ada perubahan 0
kebijakan pemerintah.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang
berlaku dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang
disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan
yang dibutuhkan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala

pelayanan sesuai dengan Puskesmas ttg jenis
Peraturan Perundangan pelayanan yang
dan Pedoman dari disediakan oleh
Kementerian Kesehatan Puskesmas
untuk memenuhi 10
kebutuhan dan harapan
masyarakat
2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman

mengetahui jenis-jenis pasien, keluarga tentang jenis
pelayanan yang disediakan pasien pelayanan yang
oleh Puskesmas dan disediakan
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan 5
tersebut.
5
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-
kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.
Pokok Pikiran:
• Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh lintas program, dan sektor
terkait untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan
kesehatan untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Masyarakat dan pihak Sasaran program, Informasi ttg Rekam bukti pemberian
terkait baik lintas program masyarakat, tujuan, sasaran, informasi lintas program
maupun lintas sektoral pasien, keluarga tupoksi, dan dan lintas sektor tentang
mendapat informasi yang pasien, lintas kegiatan tujuan, sasaran, tugas
memadai tentang tujuan, program, lintas Puskesmas. pokok, fungsi, dan
sasaran, tugas pokok, sektor. kegiatan puskesmas
fungsi dan kegiatan 0
Puskesmas
2. Ada penyampaian Sasaran program, Kejelasan dan Hasil evaluasi dan tindak
informasi dan sosialisasi masyarakat, ketepatan lanjut terhadap
yang jelas dan tepat pasien, keluarga pemberian penyampain informasi
berkaitan dengan program pasien, lintas informasi kepada masyarakat,
kesehatan dan pelayanan program, lintas sasaran program, lintas
yang disediakan oleh sektor program, lintas sektor
Puskesmas kepada 0
masyarakat dan pihak
terkait.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai
dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh
masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan
Puskesmas.
• Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat dikembangkan, antara lain melalui papan
pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media cetak, telepon, sms, media elektronik, ataupun internet.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang
dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau akses terhadap petugas
pelayanan pasien Puskesmas yang melayani program,
dan akses terhadap 0
Puskesmas
2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang

pelayanan memberi pasien, keluarga memperoleh kemudahan untuk
kemudahan bagi pelanggan pasien pelayanan memperoleh pelayanan
untuk memperoleh Puskesmas yang dibutuhkan 0
pelayanan
3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan Jadwal pelayanan dan

sesuai jadwal yang program, jadwal pelayanan bukti pelaksanaan
ditentukan. pelayanan di
Puskesmas 0
6
4. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme
mekanisme kerja dalam program, penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan di pelayanan
pelayanan memudahkan Puskesmas
akses terhadap 0
masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan

untuk memfasilitasi program, komunikasi komunikasi dengan
kemudahan akses pelayanan di dengan masyarakat untuk
masyarakat terhadap Puskesmas masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
pelayanan. memfasilitasi akses
kemudahan akses
masyarakat
terhadap 0
pelayanan
6. Tersedia akses Media komunikasi yang

komunikasi dengan disediakan dan rekam
pengelola dan pelaksana bukti adanya komunikasi
untuk membantu masyarakat/pengguna
pengguna pelayanan dalam pelayanan dengan
memperoleh pelayanan pengelola dan/atau 0
sesuai kebutuhan spesifik pelaksana
pengguna pelayanan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan
yang direncanakan
Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang
direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan kegiatan Puskesmas
Puskesmas. 0
2. Jadwal pelaksanaan Penanggung jawab Proses

kegiatan disepakati Program/Upaya penyusunan
bersama. Puskesmas, jadwal
pelaksana kegiatan 0
3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap

sesuai dengan jadwal dan dan pelayanan di program sesuai pelaksanaan kegiatan
rencana yang disusun Puskesmas dengan jadwal apakah sesuai dengan 0
jadwal
7
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam
pelaksanaan.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme
kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan
kegiatan.
• Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi
kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat reaktif
maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.
• Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme
lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SOP koordinasi dan Pedoman Mini
integrasi dalam lintas sektor. integrasi dalam integrasi lokakarya Puskesmas
penyelenggaraan penyelenggaraan penyelenggaraan (Kementerian
pelayanan dan Upaya program dan program dan Kesehatan Republik
Puskesmas dengan pihak pelayanan di penyelenggaraan Indonesia)
terkait, sehingga terjadi Puskesmas pelayanan
efisiensi dan menjamin 0
keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan Bukti pendokumentasian

prosedur dan pelaksanaan dan pelayanan di pendokumentasia prosedur dan pencatatan
kegiatan Puskesmas n prosedur dan kegiatan
didokumentasikan. pencatatan
kegiatan 0
3. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses SOP tentang kajian dan

terhadap masalah-masalah Penanggung jawab identifikasi, tindak lanjut thd
spesifik yang ada dalam Program/Upaya kajian, tindak masalah-masalah spesifik
proses penyelenggaraan Puskesmas, lanjut masalah- dalam penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya pelaksana. masalah spesifik program dan pelayanan
Puskesmas, untuk yang terkait dg di Puskesmas. Hasil kajian
kemudian dilakukan penyelenggaraan terhadap masalah-
koreksi dan pencegahan program dan masalah spesifik dalam 0
agar tidak terulang kembali pelayanan penyelenggaraan
Puskesmas program dan pelayanan
di Puskesmas
4. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses Hasil kajian dan tindak

terhadap masalah-masalah Penanggung jawab identifikasi, lanjut thd masalah-
yang potensial terjadi Program/Upaya kajian, tindak masalah yang potensial
dalam proses Puskesmas, lanjut masalah- terjadi dalam
penyelenggaraan pelaksana. masalah potensial penyelenggaran
pelayanan dan dilakukan yang mungkin pelayanan
upaya pencegahan. terjadi dalam
penyelenggaraan 0
program dan
pelayanan
Puskesmas
8
5. Penyelenggara Pelaksana program Monitoring Bukti pelaksanaan
pelayanan secara konsisten dan pelayanan di pelaksanaan kegiatan monitoring
mengupayakan agar Puskesmas kegiatan dan pelaksanaan kegiatan dan
pelaksanaan kegiatan pelayanan pelayanan Puskesmas,
dilakukan dengan tertib Puskesmas serta tindak lanjutnya.
dan akurat agar memenuhi 0
harapan dan kebutuhan
pelanggan.
6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian Bukti pemberian

dan konsisten diberikan sasaran program, informasi ttg informasi kepada
kepada pengguna pasien/keluarga kegiatan program masyarakat kegiatan
pelayanan dan pihak pasien dan pelayanan program dan pelayanan
terkait. Puskesmas Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan 0
dan konsisten.
7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

proses alur kerja untuk kerja dalam pelaksanaan
meningkatkan efesiensi program dan pelayanan
agar dapat memenuhi Puskesmas
kebutuhan dan harapan 0
pengguna pelayanan
8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan

pelaksana pelayanan untuk dan pelayanan di konsultasi dalam
memperoleh bantuan Puskesmas pelaksanaan
konsultatif jika program dan 0
membutuhkan pelayanan
9. Ada mekanisme yang Pelaksana program Koordinasi dalam SOP koordinasi dalam
mendukung koordinasi dan pelayanan di pelaksanaan pelaksanaan program
dalam pelaksanaan Puskesmas program dan 0
kegiatan pelayanan pelayanan
10. Ada kejelasan prosedur, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP, SK Kepala Puskesmas
kejelasan tertib Program/Upaya tertib tentang penerapan
administrasi, dan dukungan Puskesmas, administrasi, dan manajemen risiko baik
tehnologi sehingga pelaksana pengembangan dalam pelaksanaan
pelaksanaan pelayanan kegiatan. teknologi. program maupun
minimal dari kesalahan, pelayanan di Puskesmas,
tidak terjadi penyimpangan SOP tentang
maupun keterlambatan. penyelenggaraan
program, SOP tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang 0
tertib administratif,
Pengembangan teknologi
untuk mempercepat
proses pelayanan.
11. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala

mendapat dukungan dari Program/Upaya Puskemas dalam
pimpinan Puskesmas Puskesmas, pelaksanaan
pelaksana kegiatan program
kegiatan. dan pelayanan di
Puskesmas
0
9
≥ 80% terpenuhi

Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam
penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan
untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat
dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.
• Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang SOP keluhan dan umpan
jelas untuk menerima balik dari masyarakat,
keluhan dan umpan balik pengguna pelayanan,
dari pengguna pelayanan, media komunikasi yang
maupun pihak terkait disediakan untuk
tentang pelayanan dan menyampaikan umpan 0
penyelenggaraan Upaya balik
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan balik Pelaksana program Jenis-jenis Hasil analisis dan rencana
direspons, diidentifikasi, dan pelayanan di keluhan tindak lanjut keluhan dan
dianalisa, dan Puskesmas umpan balik
0
ditindaklanjuti
3. Ada tindak lanjut sebagai Pelaksana program Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
tanggapan terhadap dan pelayanan di keluhan terhadap keluhan dan
keluhan dan umpan balik. Puskesmas umpan balik. 0
4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak

tindak lanjut lanjut keluhan/umpan
keluhan/umpan balik. balik 0
≥ 80% terpenuhi
Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi
dibahas dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan
perencanaan pada periode berikutnya.
• Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai
bahan untuk perbaikan.
• Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus
mengacu pada indikator-indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
10
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada mekanisme untuk SOP penilaian kinerja oleh
melakukan penilaian Pimpinan dan
kinerja yang dilakukan oleh Penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas dan
Pelanggung jawab Upaya 0
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Fokus penilaian

difokuskan untuk Penanggung jawab kinerja dalam
meningkatkan kinerja Upaya Puskesmas upaya
pelaksanaan Upaya dan pelayanan peningkatan
Puskesmas dan kegiatan kinerja 0
pelayanan Puskesmas
3. Ada indikator yang jelas Kepala Puskesmas, Indikator- Indikator-indikator yang

untuk melakukan penilaian Penanggung jawab indikator yang ditetapkan untuk
kinerja Upaya Puskesmas digunakan untuk penilaian kinerja
dan pelaksana penilaian kinerja
0
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan

menetapkan tahapan Penanggung jawab tahapan untuk
cakupan Upaya Puskesmas Upaya Puskesmas mencapai target
untuk mencapai indikator yang ditetapkan
dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan 0
target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana monitoring dan

Kinerja dilakukan secara Penanggung jawab monitoring dan penilaian kinerja, hasil
periodik untuk mengetahui Program/Upaya penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
kemajuan dan hasil Puskesmas dan
pelaksanaan pelayanan
penyelenggaraan Upaya 0
pelayanan Puskesmas
≥ 80% terpenuhi

Kriteria:
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metode evaluasi
yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, umpan balik hasil Hasil penilaian kinerja
Puskesmas dianalisis dan Penanggung jawab penilaian kinerja dan distribusi hasil
diumpan balikkan pada Upaya Puskesmas, penilaian kinerja pada
pihak terkait dan pelaksana pihak-pihak terkait
0
2. Hasil analisis data kinerja Kepala Puskesmas, perbandingan Hasil pembandingkan

dibandingkan dengan Penanggung jawab data kinerja data kinerja terhadap
acuan standar atau jika Upaya Puskesmas, terhadap standar standar dan kajibanding
dimungkinkan dilakukan dan pelaksana dan kajibanding dengan Puskesmas lain,
juga kajibanding dengan serta tindak lanjutnya 0
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
Puskesmas lain
11
3. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan Rekam tindak lanjut
digunakan untuk Penanggung jawab hasil penilaian penilaian kinerja dalam
memperbaiki kinerja Upaya Puskesmas, kinerja untuk bentuk upaya perbaikian
pelaksanaan kegiatan dan pelaksana perbaikan kinerja kinerja 0
Puskesmas
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan RUK yang memuat data
digunakan untuk Penanggung jawab hasil penilaian dan analisis penilaian
perencanaan periode Upaya Puskesmas, kinerja untuk kinerja
berikutnya dan pelaksana perencanaan
puskesmas 0
5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian kinerja

dan tindak lanjutnya dan tindak lanjut kepada
dilaporkan kepada Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
12
Hasil
Assessment
10%
10%
10%
10%
10%
13
10%
Hasil
Assessment
10%
10%
10%
14
Hasil
Assessment
10%
10%
10%
15
Hasil
Assessment
10%
10%
10%
10%
10%
Hasil
Assessment
10%
16
10%
10%
10%
Hasil
Assessment
80%
50%
17
Hasil
Assessment
Hasil
Assessment
18
Hasil
Assessment
19
Hasil
Assessment
20
21
Hasil
Assessment
22
Hasil
Assessment
Hasil
Assessment
23
24
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
≥ 80% terpenuhi
Tata kelola sarana Puskesmas
Standar : 2.1
Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio
ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan
• Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana
strategis atau rencana pembangunan Puskesmas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Bukti analisis kebutuhan
terhadap pendirian pendirian Puskesmas
Puskesmas yang
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan 0
ketersediaan pelayanan
kesehatan
2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata

mempertimbangkan tata ruang daerah dalam
ruang daerah pendirian puskesmas 0
3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio

mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
ketersediaan pelayanan 0
kesehatan
4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional

perizinan yang berlaku puskesmas 0
13
≥ 80% terpenuhi
Persyaratan Bangunan dan Ruangan
Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan
harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Pokok Pikiran:
• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas
perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah bangunan
diselenggarakan di atas Puskesmas Puskesmas
bangunan yang permanen. adalah bangunan
permanen
0
2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung

bergabung dengan tempat Puskesmas. dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang tinggal dan unit
0
lain. kerja lain.
3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan

memenuhi persyaratan Puskesmas bangunan
lingkungan yang sehat. Puskesmas 0
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan
ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang
tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga
pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga
memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Ketersediaan
persyaratan minimal dan Puskesmas pelayananan dan
kebutuhan pelayanan kemudahan akses 0
2. Tata ruang Tata ruang Kemudahan Denah Puskesmas

memperhatikan akses, akses,
keamanan, dan pertimbangan
kenyamanan. keamanan dan 0
kenyamanan
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah

mengakomodasi mengakomodasi
kepentingan orang dengan kepentingan
disabilitas, anak-anak, dan orang dengan
orang usia lanjut disabilitas, anak- 0
anak, dan usia
lanjut
14
≥ 80% terpenuhi

Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran
dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang
dipersyaratkan.
• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan
dan penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prasarana Prasarana Pemenuhan
Puskesmas sesuai Puskesmas kebutuhan sesuai
kebutuhan pada Pokok 0
Pikiran
2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

yang terjadwal terhadap pemeliharaan Pelaksanaan bukti pelaksanaan
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan 0
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan Pelaksana pelaksanaan monitoring, hasil
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan monitoring 0
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring

terhadap fungsi prasarana Pelaksana prasarana yang
Puskesmas yang ada pemeliharaan ada 0
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring Pelaksana monitoring monitoring
pemeliharaan 0
≥ 80% terpenuhi

Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan
non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
• Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi
untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
• Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.

Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan medis Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan
dan non medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis medis dan non medis
pelayanan yang disediakan logistik dan non medis 0
2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

yang terjadwal terhadap penanggung jawab Pelaksanaan bukti pelaksanaan
peralatan medis dan non peralatan medis dan pemeliharaan pemeliharaan
medis penanggung jawab 0
peralatan non medis
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan penanggung jawab pemeliharaan monitoring, hasil
peralatan medis dan non peralatan medis dan peralatan monitoring
medis penanggung jawab 0
peralatan non medis
15
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan
terhadap fungsi peralatan penanggung jawab peralatan medis monitoring, hasil
medis dan non medis peralatan medis dan dan non medis monitoring
penanggung jawab 0
peralatan non medis
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring penanggung jawab monitoring
peralatan medis dan
penanggung jawab 0
peralatan non medis
6. Dilakukan kalibrasi untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu
peralatan medis dan non penanggung jawab kalibraisi dikalibrasi, jadwal, dan
medis yang perlu peralatan medis dan bukti pelaksanaan kalibrasi
dikalibrasi penanggung jawab 5
peralatan non medis
7. Peralatan medis dan non Penanggung jawab Perizinan alat-alat Bukti izin peralatan
medis yang memerlukan peralatan medis dan yang memerlukan
izin memiliki izin yang non medis izin 5
berlaku
≥ 80% terpenuhi
Ketenagaan Puskesmas
Standar: 2.2
Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria : 2.2.1.
Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Profil kepegawaian Kepala
adalah tenaga kesehatan Puskesmas
0
2. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi

persyaratan Kepala Kepala Puskesmas.
Puskesmas 0
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala

tugas Kepala Puskesmas Puskesmas
0
4. Terdapat bukti Kepala Puskesmas Kesesuaian profil Dokumen profil Permenkes tentang
pemenuhan persyaratan kepegawaian kepegawaian dan Puskesmas
penanggung jawab sesuai Kepala persyaratan Kepala
dengan yang ditetapkan. Puskesmas Puskesmas
dengan 0
persyaratan
16
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang
disediakan
Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga
dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-
undangan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas Analisis Bukti analisis kebutuhan
kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan tenagan
dengan kebutuhan dan tenaga
pelayanan yang disediakan 0
2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi

kompetensi untuk tiap-tiap untuk tiap jenis tenaga
jenis tenaga yang yang ada
dibutuhkan 0
3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan

pemenuhan kebutuhan kebutuhan kebutuhan tenaga
tenaga sesuai dengan yang tenaga terhadap persyaratan,
dipersyaratkan rencana pemenuhan 0
kebutuhan, dan tindak
lanjut
4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap

tugas untuk setiap tenaga tenaga yang ada
yang bekerja di Puskesmas 0
5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat izin

untuk tenaga medis, sesuai yang dipersyaratkan
keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain 0
dipenuhi
≥ 80% terpenuhi
Standar: 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria: 2.3.1.
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan
pengelola yang lain.
Pokok Pikiran:
• Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik
pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan oleh Kepala Dinas
Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota 0
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas

menetapkan Penanggung tentang penetapan
jawab Program/Upaya Penanggung jawab
Puskesmas program Puskesmas 0
17
3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi SOP komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi Penanggung jawab dan koordinasi koordinasi
pada posisi-posisi yang ada Program/Upaya 0
pada struktur Puskesmas
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan Puskesmas, Penanggung
kewenangan yang berkait jawab program dan
dengan struktur organisasi pelaksana kegiatan 0
Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala

Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab terhadap uraian Puskesams, Penanggung
Puskesmas, dan karyawan Program/Upaya tugas masing- jawab program dan
memahami tugas, Puskesmas masing pelaksana kegiatan
tanggung jawab dan peran
dalam penyelenggaraan 0
Program/Upaya
Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan

terhadap pelaksanaan Penanggung jawab pelaksanaan uraian tugas
uraian tugas Program/Upaya uraian tugas
Puskesmas 0
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap
terhadap struktur Penanggung jawab struktur struktur organisasi
organisasi Puskesmas Program/Upaya organisasi Puskesmas
secara periodik Puskesmas Puskesmas
0
2. Hasil kajian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut kajian
ditindaklanjuti dengan Penanggung jawab kajian struktur struktur organisasi
perubahan/ Program/Upaya organisasi
penyempurnaan struktur Puskesmas 0
18
≥ 80% terpenuhi

Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana
pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Pokok Pikiran:
• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun
pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Pedoman tentang standar
persyaratan/standar Kepala Puskesmas, dan kompetensi tenaga
kompetensi sebagai Penanggung jawab kesehatan
Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana
Penanggung jawab Upaya kegiatan 0
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses Pola ketenagaan,

pengembangan pengelola Penanggung jawab penyusunan pemetaan kompetensi,
Puskesmas dan karyawan Program/Upaya rencana rencana pengembangan
sesuai dengan standar Puskesmas pengembangan kompetensi Kepala
kompetensi. kompetensi Puskesmas, Penanggung 0
jawab program, dan
pelaksana kegiatan
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan,

Puskesmas yang disusun pemetaan kompetensi.
berdasarkan kebutuhan 0
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file

catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk semua
dengan kompetensi, pegawai di Puskesmas yang
pendidikan, pelatihan, update
keterampilan dan 0
pengalaman
5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana

kompetensi dan hasil Penanggung jawab pengembangan pengembangan
pengembangan pengelola Program/Upaya kompetensi kompetensi (STTPL,
dan pelaksana pelayanan Puskesmas, melalui sertifikat pelatihan, dsb)
pelaksana pendidikan dan 0
pelatihan
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak
hasil pelatihan terhadap Penanggung jawab evaluasi lanjut penerapan hasil
pengelola dan pelaksana Program/Upaya penerapan hasil pelatihan
pelayanan Puskesmas, pelatihan
pelaksana
0
19
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan
wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas
persyaratan bagi Pimpinan tentang kewajiban
Puskesmas, Penanggung mengikuti program
jawab Upaya Puskesmas orientasi bagi Kepala
dan Pelaksana kegiatan Puskesmas, Penanggung
yang baru untuk mengikuti jawab program dan 0
orientasi dan pelatihan. pelaksana kegiatan yang
baru.
2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program

orientasi bagi karyawan Penanggung jawab kegiatan orientasi orientasi, bukti
baru baik Pimpinan Program/Upaya pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, Penanggung Puskesmas, orientasi
jawab Upaya Puskesmas, pelaksana
maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia 0
kurikulum pelatihan
orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang SOP untuk mengikuti

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab mengikuti seminar, pendidikan dan
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya kegiatan seminar pelatihan.
Puskesmas, maupun Puskesmas,
Pelaksana kegiatan untuk pelaksana.
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk 0
meninjau pelaksanaan di
tempat lain.
20
≥ 80% terpenuhi

Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan
kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
• Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu
memenuhi kebutuhan masyarakat.
• Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas
tujuan, dan tata nilai penyusunan tentang visi, misi, tujuan
Puskesmas yang menjadi dan tata nilai Puskesmas
acuan dalam
penyelenggaraan 0
pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Komunikasi ttg SOP tentang Komunikasi
mengkomunikasikan tata program, tokoh visi, misi, tata visi, misi, tujuan dan tata
nilai dan tujuan Puskesmas masyarakat nilai nilai Puskesmas
kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat 0
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SOP tentang peninjauan
meninjau ulang tata nilai program, tokoh tata nilai dan kembali tata nilai dan
dan tujuan, serta menjamin masyarakat tujuan dalam tujuan Puskesmas. Bukti
bahwa tata nilai dan tujuan penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan
relevan dengan kebutuhan program dan ulang tata nilai dan tujuan
0
dan harapan pengguna pelayanan penyelenggaraan program
pelayanan dan pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan SOP tentang penilaian

menilai apakah kinerja program, tokoh penilaian kinerja kinerja yang
Puskesmas sejalan dengan masyarakat. untuk disesuaikan mencerminkan penilaian
visi, misi, tujuan dan tata dengan visi, misi, kesesuaian terhadap visi,
nilai Puskesmas. tujuan, tata nilai misi, tujuan, tata nilai 0
Puskesmas. Puskesmas
21
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan
bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan
dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana program Pelaksanaan SOP pengarahan oleh
jelas bahwa Pimpinan dan kegiatan. Pengarahan dan Kepala Puskesmas maupun
Puskesmas mengarahkan dukungan oleh Penanggung jawab
dan mendukung pimpinan. program dalam
Penanggung jawab Upaya pelaksanaan tugas dan
Puskesmas dan pelaksana tanggung jawab. Bukti-
dalam menjalankan tugas bukti pelaksanaan 0
dan tanggung jawab pengarahan.
mereka.
2. Ada mekanisme Pelaksana program Pelaksanan SOP penilaian kinerja, bukti

penelusuran kinerja dan kegiatan. penilaian kinerja. penilaian kinerja.
pelayanan untuk mencapai 0
tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap

Penanggung jawab Upaya program.
Puskesmas yang efektif. 0
4. Ada mekanisme SOP pencatatan dan

pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan. 0
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan
derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tanggung Uraian tugas Kepala
jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung
Puskesmas, Penanggung jawab program dan
jawab Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan yang
dan pelaksana kegiatan menunjukkan tanggung
untuk memfasilitasi jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan dan pemberdayaan 0
masyarakat mulai dari masyarakat.
perencanaan, pelaksanaan,
dan evaluasi.
2. Ada mekanisme yang Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP pemberdayaan

jelas untuk memfasilitasi Program/Upaya pemberdayaan masyarakat dalam
peran serta masyarakat Puskesmas dan masyarakat. perencanaan maupun
dalam pembangunan pelayanan dan pelaksanaan program
berwawasan kesehatan pelaksana kegiatan Puskesmas. 0
dan Upaya Puskesmas. program.
22
3. Ada komunikasi yang Sasaran program, Pelaksanaan SOP komunikasi dengan
efektif dengan masyarakat tokoh masyarakat. komunikasi dg sasaran program dan
dalam penyelenggaraan sasaran program masyarakat tentang
Upaya Puskesmas. dan masyarakat penyelenggaraan program
tentang program dan kegiatan Puskesmas. 0
dan kegiatan
Puskesmas.
23
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi,
mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun.
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya Puskesmas
mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut
untuk perbaikan.
• Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan pendelegasian wewenang kepada pelaksana
kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan diberikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP,

periodik terhadap Penanggung jawab penilaian instrumen tentang
akuntabilitas Program/Upaya akuntabilitas penilaian akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas/ Penanggung Penanggung jawab
Puskesmas oleh Pimpinan pelayanan jawab program dan Penanggung
Puskesmas untuk jawab pelayanan. 0
mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan
tidak menyimpang dari visi,
misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas Penanggung jawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan
dalam pendelagasian Program/Upaya wewenang SOP pendelegasian
wewenang dari Pimpinan Puskesmas dan wewenang
dan/atau Penanggung pelayanan dan
jawab Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan
kepada Pelaksana Kegiatan program. 0
apabila meninggalkan
tugas.
24
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan SOP umpan balik
memperoleh umpan balik Penanggung jawab balik pelaksanaan (pelaporan) dari pelaksana
dari pelaksana kegiatan Program/Upaya program kepada kepada Penanggung jawab
kepada Penanggung jawab Puskesmas dan pimpinan. program dan pimpinan
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab Puskesmas untuk
Pimpinan Puskesmas untuk pelayanan. perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja dan 0
tindak lanjut.
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN < 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja
dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan
keberhasilan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di
luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.
Dokumen
Telusur
sebagai acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas

dalam penyelenggaraan program dan lintas sektor
Upaya Puskesmas dan tentang identifikasi pihak-
kegiatan pelayanan pihak terkait dalam
Puskesmas diidentifikasi. penyelenggaran program 0
dan kegiatan Puskesmas
2. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing-

masing pihak ditetapkan. masing pihak terkait.
0
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan SOP komunikasi dan

komunikasi dan koordinasi lintas sektor. komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak
dengan pihak-pihak terkait. koordinasi. tekait.
0
25
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP evaluasi peran pihak
terhadap peran serta pihak Penanggung jawab evaluasi peran terkait. Hasil evaluasi
terkait dalam Program/Upaya pihak terkait. peran pihak terkait dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan tindak lanjut. 0
Puskesmas. Penanggung jawab
pelayanan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun,
didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja
dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu

(manual) mutu dan/atau Puskesmas, Pedoman
panduan mutu/kinerja Pelayanan Puskesmas,
Puskesmas. Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program 0
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan

panduan kerja kerja penyelenggaraan
penyelenggaraan untuk untuk masing-masing
tiap Upaya Puskesmas dan Upaya Puskesmas
kegiatan pelayanan 0
Puskesmas.
3. Ada prosedur SOP pelaksanaan kegiatan-

pelaksanaan Upaya kegiatan Upaya Puskesmas
pelayanan Puskesmas 0
sesuai kebutuhan.
4. Ada kebijakan, SK, Pedoman, dan SOP

pedoman, dan prosedur pengendalian dokumen
yang jelas untuk dan SOP pengendalian
pengendalian dokumen rekaman 0
dan pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
5. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan
jelas untuk menyusun pedoman, panduan,
pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan SOP. 0
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN < 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar
Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Pokok Pikiran:
• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan Penanggung
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

Elemen Penilaian Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
26
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas
pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi
internal di semua tingkat internal. 0
manajemen.
2. Ada prosedur SOP komunikasi internal.
komunikasi internal.
0
3. Komunikasi internal Penanggung jawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan

dilakukan untuk koordinasi Program/Upaya komunikasi komunikasi internal.
dan membahas Puskesmas dan internal.
pelaksanaan dan Penanggung jawab
permasalahan dalam pelayanan dan
pelaksanaan pelaksana kegiatan 0
Upaya/Kegiatan program.
Puskesmas.
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi
didokumentasikan. internal.
0
27
5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut
nyata terhadap rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal. 0
komunikasi internal.
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
Pokok Pikiran:
• Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu
dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
• Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban,
pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kajian dampak SOP tentang kajian

kegiatan Puskesmas dampak negatif kegiatan
terhadap Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif lingkungan.
terhadap lingkungan. 0
2. Ada ketentuan tertulis Penanggung jawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas

tentang pengelolaan risiko Program/Upaya manajemen tentang penerapan
akibat penyelenggaraan Puskesmas dan risiko. manajemen risiko.
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab Panduan manajemen
kegiatan pelayanan pelayanan dan risiko. Hasil pelaksanaan
Puskesmas. pelaksana kegiatan manajemen risiko: 0
program. identifikasi risiko, analisis
risiko pencegahan risiko.
28
3. Ada evaluasi dan tindak Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap Program/Upaya tindak lanjut hasil lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif Puskesmas dan kajian dampak ganggung/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk Penanggung jawab negatif thd thd lingkungan dan
mencegah terjadinya pelayanan dan lingkungan. pencegahannya. 0
dampak tersebut. pelaksana kegiatan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan
pelayanan kepada masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan Puskesmas
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan UKM dan UKP yang
mudah diakses oleh masyarakat.
• Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas keliling, bidan di desa, dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
• Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
Elemen Penilaian sebagai acuan Skor
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi jaringan dan

jaringan dan jejaring jejaring fasilitas pelayanan
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
kesehatan yang ada di wilayah kerja
wilayah kerja Puskesmas
0
2. Disusun program Kepala Puskesmas, Program Program pembinaan

pembinaan terhadap Penanggung Upaya pembinaan jaringan dan jejaring
jaringan dan jejaring Puskesmas dan jaringan dan fasilitas pelayanan
fasilitas pelayanan Penanggung jawab jejaring fasilitas kesehatan, jadual dan
kesehatan dengan jadual pelayanan. pelayanan penanggung jawab tiap 0
dan penanggung jawab kesehatan kegiatan pembinaan
yang jelas
3. Program pembinaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rekam kegiatan

terhadap jaringan dan Penanggung Upaya pembinaan pelaksanaan pembinaan
jejaring fasilitas pelayan Puskesmas dan jaringan dan jaringan dan jejaring
kesehatan dilaksanakan Penanggung jawab jejaring
sesuai rencana. pelayanan.
4. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Rekam tindaklanjut
terhadap hasil pembinaan Penanggung Upaya pembinaan kegiatan pembinaan
Puskesmas dan jejaring
Penanggung jawab
pelayanan.
0
29
5. Dilakukan Rekam pelaksanaan
pendokumentasian dan pembinaan jaringan dan
pelaporan terhadap jejaring dan pelaporannya
pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan 0
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria:
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan
Pokok Pikiran:
• Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan

mengikutsertakan Penanggung jawab dalam
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya perencanaan,
Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan penggunaan,
dalam pengelolaan Penanggung jawab monitoring
anggaran Puskesmas mulai pelayanan, dan penggunaan
dari perencanaan pelaksana. anggaran.
anggaran, penggunaan 0
anggaran maupun
monitoring penggunaan
anggaran.
2. Ada kejelasan tanggung SK dan uraian tugas dan

jawab pengelola keuangan tanggung jawab pengelola
Puskesmas. keuangan.
0
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan Pedoman Pengelolaan

mekanisme penggunaan anggaran. Keuangan (sesuai dengan
anggaran dalam dana yang tersedia di
pelaksanaan Upaya Puskesmas, misalnya BOK,
Puskesmas dan kegiatan Jamkesmas, dsb). 0
pelayanan Puskesmas.
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan

pembukuan. anggaran.
0
5. Ada mekanisme untuk SOP audit penilaian kinerja

melakukan audit penilaian pengelola keuangan.
kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
0
30
6. Ada hasil Kepala Puskesmas, Proses audit Hasil audit kinerja
audit/penilaian kinerja pengelola keuangan. kinerja pengelola pengelola keuangan.
keuangan. keuangan. 0
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
• Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar
Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan

Pengelola Keuangan tanggung jawab pengelola
keuangan. 0
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan

tanggung jawab pengelola tanggung jawab pengelola
keuangan. keuangan.
0
3. Pengelolaan keuangan Pengelola keuangan Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman pengelolaan

sesuai dengan standar, pengelolaan keuangan, dokumen keuangan program dari
peraturan yang berlaku dan keuangan, dan rencana anggaran, Dinas Kesehatan
rencana anggaran yang penyusunan dokumen proses Kabupaten/Kota.
disusun sesuai dengan rencana anggaran pengelolaan keuangan. 0
rencana operasional. Puskesmas.
4. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan

Pertanggungjawaban pertanggungjawaban keuangan program dari
keuangan dilaksanakan keuangan. Dinas Kesehatan
sesuai ketentuan yang Kabupaten/Kota. 0
berlaku.
31
5. Dilakukan audit Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan
terhadap pengelolaan pengelola keuangan. tindak lanjut tindak lanjut audit
keuangan dan hasilnya audit keuangan. keuangan. 0
ditindaklanjuti.
≥ 80% terpenuhi
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk
peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
Pokok Pikiran:
• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi
tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan
sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
• Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas

data dan informasi yang tenatang ketersediaan
harus tersedia di data dan informasi di
Puskesmas. Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian
tugas dan tanggung jawab. 0
2. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pengumpulan, SOP pengumpulan,

pengumpulan, Program/Upaya penyimpanan, penyimpanan, dan
penyimpanan, dan Puskesmas dan retrieving data. retrieving (pencarian
retrieving (pencarian Penanggung jawab kembali) data.
kembali) data. pelayanan dan
pelaksana kegiatan 0
program.
3. Tersedia prosedur Penanggung jawab Analisis data dan SOP analisis data.
analisis data untuk diproses Program/Upaya informasi.
menjadi informasi. Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan dan 0
pelaksana kegiatan
program.
4. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pelaporan dan

pelaporan dan distribusi Program/Upaya pelaporan dan distribusi informasi.
informasi kepada pihak- Puskesmas dan distribusi 0
pihak yang membutuhkan Penanggung jawab informasi.
dan berhak memperoleh pelayanan dan
informasi. pelaksana kegiatan
program.
32
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaann data
pengelolaan data dan dan informasi. 0
informasi.
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Standar: 2.4. Hak

dan
Hak Kewajiban Pengguna
dan kewajiban Puskesmas
pengguna Puskesmas
Kriteria: 2.4.1. Hak

dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan
prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan
Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas

kewajiban pengguna tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran program dan
pasien pengguna
pelayanan Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg
hak dan kewajiban sasaran
program dan 0
pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, Hak dan Brosur, leaflet, poster ttg
masyarakat dan pihak- tokoh masyarakat. kewajiban hak dan kewajiban sasaran
pihak yang terkait tentang sasaran program program dan
hak dan kewajiban mereka. dan pasien/ pasien/pengguna jasa
pengguna jasa Puskesmas.
Puskesmas. 0
3. Ada kebijakan dan Penanggung jawab Sikap dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur pemyelenggaraan Program/Upaya perilaku SOP untuk memenuhi hak
Puskesmas mencerminkan Puskesmas dan pelayanan. dan kewajiban pengguna.
pemenuhan terhadap hak Penanggung jawab
dan kewajiban pengguna. pelayanan dan 0
pelaksana kegiatan
program.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria: 2.4.2.
Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses
penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
33
1. Ada peraturan internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
yang disepakati bersama Penanggung jawab aturan main. kesepakatan tentang
oleh pimpinan Puskesmas, Program/Upaya peraturan internal yang
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan berisi peraturan bagi
Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab karyawan dalam
dalam melaksanakan pelayanan, pelaksanaan Upaya
Upaya Puskesmas dan pelaksana. Puskesmas dan kegiatan 0
kegiatan Pelayanan pelayanan di Puskesmas.
Puskesmas.
34
2. Peraturan internal Peraturan internal
tersebut sesuai dengan visi, karyawan sesuai dengan
misi, tata nilai, dan tujuan visi, misi, tata nilai dan 0
Puskesmas. tujuan Puskesmas
≥ 80% terpenuhi
Standar: 2.5.
Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan
Kriteria : 2.5.1.
Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan
memenuhi standar yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti
peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas

jelas petugas pengelola tentang penyelenggaraan
Kontrak / Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja
Sama sama dengan pihak ketiga, 0
SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
2. Ada dokumen Dokumen Peraturan Presiden No

Kontrak/Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja 70/2012
Sama yang jelas dan sesuai sama dengan pihak ketiga.
dengan peraturan yang
0
berlaku.
3. Dalam dokumen Dokumen

Kontrak/Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja
Sama ada kejelasan, sama dengan pihak ketiga.
kegiatan yang harus 0
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, ≥ 80% terpenuhi
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa 20% - 79% terpenuhi sebagian
berlakunya KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN < 20% tidak terpenuhi
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan
kerja.
35
Kriteria: 2.5.2.
Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
• Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan
menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen

1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan

dan standar kinerja pada standar kinerja pada
pihak ketiga dalam dokumen kontrak.
melaksanakan kegiatan. 0
2. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring SOP monitoring kinerja

dan evaluasi oleh pengelola Penanggung jawab kinerja pihak pihak ketiga. Instrumen
pelayanan terhadap pihak Program/Upaya ketiga. monitoring dan evaluasi,
ketiga berdasarkan Puskesmas dan dan hasil monitoring 0
indikator dan standar Penanggung jawab kinerja pihak ketiga.
kinerja. pelayanan
36
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil
terhadap hasil monitoring monitoring
dan evaluasi 0
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Standar: 2.6.
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria: 2.6.1.
Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Pokok Pikiran:
• Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap
pakai dan terpelihara dengan baik.
• Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan
standar sarana dan peralatan Puskesmas.
• Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.
Telusur Dokumen

1. Ditetapkan Penanggung SK dan uraian tugas dan

jawab barang inventaris tanggung jawab pengelola
Puskesmas. barang.
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris

sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan
0
Upaya Puskesmas.
3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja. bukti pelaksanaan program
peralatan Puskesmas. pemeliharaan. 0
4. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja.
peralatan sesuai program
kerja. 0
5. Ada tempat Penanggung jawab Ketersediaan Peraturan tentang

penyimpanan/ gudang pengelola barang, tempat, dan pengelolaan barang dan
sarana dan peralatan yang Gudang tempat pemenuhan bahan berbahaya.
memenuhi persyaratan. penyimpanan. persyaratan 0
penyimpanan
6. Ada program kerja Penanggung jawab Penyusunan SK penanggung jawab

kebersihan lingkungan kebersihan. program kerja. kebersihan lingkungan
Puskesmas. Puskesmas. Program kerja
kebersihan lingkungan. 0
37
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung jawab Pelaksanaan
lingkungan Puskesmas kebersihan. program kerja.
sesuai dengan program
kerja. 0
8. Ada program kerja Penanggung jawab Bukti pelaksanaan SK Penanggung jawab

perawatan kendaraan, baik kendaraan. kegiatan kendaraan Program kerja
roda empat maupun roda pemeliharaan perawatan kendaraan. 0
dua.
9. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan

pemeliharaan kendaraan pemeliharaan program kerja.
sesuai program kerja kendaraan. 5
10. Pencatatan dan Dokumen pencatatan dan

pelaporan barang pelaporan barang
inventaris. inventaris. 0
38
10%
10%
10%
10%
39
10%
10%
10%
10%
10%
10%
40
10%
10%
10%
10%
10%
10%
10%
10%
41
10%
10%
20%
20%
10%
10%
10%
10%
42
10%
10%
10%
10%
10%
10%
10%
43
10%
10%
10%
10%
10%
10%
44
10%
10%
10%
10%
10%
10%
45
10%
10%
10%
46
10%
10%
10%
10%
47
10%
10%
10%
10%
10%
10%
48
10%
49
10%
10%
50
10%
10%
10%
10%
51
10%
10%
10%
10%
10%
10%
52
10%
10%
10%
10%
53
10%
10%
10%
54
10%
10%
10%
10%
10%
55
10%
10%
10%
10%
10%
10%
56
10%
10%
10%
10%
10%
57
10%
10%
10%
10%
10%
58
10%
10%
10%
10%
59
10%
60
10%
10%
10%
10%
61
10%
10%
62
10%
10%
10%
10%
10%
10%
10%
63
10%
10%
75%
10%
64
65
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
≥ 80% terpenuhi
Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan
Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria: 3.1.1.
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi,
dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas untuk
melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan
Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung jawab
menetapkan Penanggung manajemen mutu
jawab manajemen mutu. 0 10%
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang

wewenang dan tanggung dan tanggung jawab
jawab Penanggung jawab penanggung jawab 0 10%
manajemen mutu. manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Kepala Proses Pedoman peningkatan

Peningkatan Mutu dan Puskesmas, penyusunan mutu dan kinerja
Kinerja disusun bersama Penanggung pedoman. puskesmas.
oleh Penanggung jawab jawab
manajemen mutu dengan Manajemen
Kepala Puskesmas dan Mutu. 0 10%
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata Kepala Proses SK Kepala Puskesmas

nilai disusun bersama dan Puskesmas, penyusunan tentang Kebijakan mutu.
dituangkan dalam Penanggung kebijakan mutu.
pedoman (manual) jawab
mutu/Pedoman Manajemen
Peningkatan Mutu dan Mutu.
Kinerja sesuai dengan visi, 0 10%
misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Bukti yang menunjukkan

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, penggalangan adanya Komitmen bersama
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung komitmen seluruh jajaran puskesmas
Kegiatan Puskesmas jawab bersama. untuk meningkatkan mutu
berkomitmen untuk Manajemen dan kinerja (pernyataan
meningkatkan mutu dan Mutu. tertulis, foto). 0 10%
kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan.
38
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan
kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan
perbaikan mutu dan kinerja perbaikan mutu dan
Puskesmas. kinerja puskesmas. 0 10%
2. Kegiatan perbaikan mutu Kepala Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan

dan kinerja Puskesmas Puskesmas, kegiatan perbaikan mutu dan
dilakukan sesuai dengan Penanggung perbaikan mutu kinerja, notulen tinjauan
rencana kegiatan yang jawab dan kinerja. manajemen.
tersusun dan dilakukan Manajemen
pertemuan tinjauan Mutu.
manajemen yang
membahas kinerja 0 10%
pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan Kepala Pelaksanaan SOP pertemuan tinjauan

manajemen membahas Puskesmas, pertemuan manajemen. Hasil-hasil
umpan balik pelanggan, Penanggung tinjauan pertemuan dan
keluhan pelanggan, hasil jawab manajemen. rekomendasi.
audit internal, hasil Manajemen
penilaian kinerja, Mutu.
perubahan proses
penyelenggaraan Upaya
pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan
kebijakan mutu jika
diperlukan, serta 0 10%
membahas hasil
pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk
perbaikan
4. Rekomendasi hasil Kepala Pelaksanaan Rencana tindak lanjut

pertemuan tinjauan Puskesmas, rekomendasi hasil terhadap temuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti Penanggung temuan tinjauan manajemen, bukti dan
dan dievaluasi. jawab manajemen. hasil pelaksanaan tindak
Manajemen lanjut. 0 10%
Mutu.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam
memperbaiki mutu dan kinerja.
Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana
kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna
Puskesmas.
Telusur Dokumen
39
acuan
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman

Penanggung jawab Upaya puskesmas, peran masing-
Puskesmas dan Pelaksana penanggung masing dalam
Kegiatan memahami tugas jawab Program/ peningkatan
dan kewajiban mereka Upaya mutu.
untuk meningkatkan mutu Puskesmas, 0 10%
dan kinerja Puskesmas. pelaksana.
40
2. Pihak-pihak terkait Pimpinan Keterlibatan Identifikasi pihak-pihak
terlibat dan berperan aktif puskesmas, pihak terkait terkait dan peran masing-
dalam peningkatan mutu Penanggung dalam masing.
dan kinerja Puskesmas. jawab Program/ peningkatan
Upaya mutu dan kinerja
Puskesmas, Puskesmas. 0 10%
pelaksana.
3. Ide-ide yang Pimpinan Tindak lanjut ide- Notulen rapat atau catatan
disampaikan oleh pihak- puskesmas, ide peningkatan yang menunjukkan adanya
pihak terkait untuk penanggung mutu. penjaringan aspirasi atau
meningkatkan mutu dan jawab Program/ inovasi dari pihak terkait.
kinerja Puskesmas Upaya Rencana program
ditindaklanjuti. Puskesmas, perbaikan mutu, dan bukti
pelaksana, pelaksanaan. 0 10%
penanggung
jawab mutu.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang
dilaksnakan secara periodik.
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit
internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka
permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.
Telusur Dokumen
acuan
1. Data kinerja Laporan kinerja, Analisis
dikumpulkan, dianalisis dan data kinerja.
digunakan untuk
meningkatkan kinerja 0 10%
Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal Kepala Pelaksanaan audit SOP audit internal.

secara periodik terhadap Puskesmas, internal. Pembentukan tim audit
upaya perbaikan mutu dan Penanggung internal. Pelatihan tim
kinerja dalam upaya jawab audit internal. Program
mencapai sasaran- Manajemen kerja audit internal.
sasaran/indikator-indikator Mutu. 0 10%
mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
41
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit
balik hasil audit internal internal.
kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan 0 10%
dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan
Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut

terhadap temuan dan temuan audit internal.
rekomendasi dari hasil 0 10%
audit internal.
5. Terlaksananya rujukan Kepala Rujukan masalah SOP rujukan jika tidak

untuk menyelesaikan Puskesmas, yang tidak dapat dapat menyelesaikan
masalah dari hasil Penanggung diselesaikan. masalah hasil rekomendasi
rekomendasi jika tidak jawab audit internal.
dapat diselesaikan sendiri Manajemen 0 10%
oleh Puskesmas. Mutu.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan,
ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan
mutu dan kinerja.
• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan
melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada mekanisme untuk SOP untuk mendapatkan
mendapatkan asupan dari asupan pengguna tentang
pengguna tentang kinerja kinerja Puskesmas.
Puskesmas. 0 10%
2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei

masukan melalui forum- atau kegiatan forum-forum
forum pemberdayaan pemberdayaan
masyarakat untuk masyarakat.
mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan 0 10%
pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut

maupun forum-forum terhadap asupan.
pemberdayaan masyarakat
dianalisis dan 0 10%
ditindaklanjuti.
42
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target,
maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.
Pokok Pikiran:
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
• Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak
sesuai tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut
dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali
• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan indikator SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas Kesehatan
mutu dan kinerja yang tentang penetapan Kabupaten/Kota tentang
dikumpulkan secara indikator mutu dan kinerja indikator mutu dan kinerja
periodik untuk menilai Puskesmas, data hasil puskesmas, SK Kepala Dinas
peningkatan kinerja pengumpulan indikator Kesehatan Kabupaten/Kota
pelayanan. mutu dan kinerja yang tentang SPM. 0 10%
dikumpulkan secara
periodik.
2. Peningkatan kinerja Kepala Pelaksanaan

pelayanan tersebut sebagai Puskesmas, perbaikan mutu
akibat adanya upaya Penanggung dan kinerja.
perbaikan mutu dan kinerja jawab
penyelenggaraan Manajemen 0 10%
pelayanan Mutu, pelaksana.
3. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan korektif.

korektif. Puskesmas, mutu/hasil yang
Penanggung tidak sesuai dan
jawab tindak korektif.
Manajemen 0 10%
Mutu, pelaksana.
4. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan preventif.

preventif. Puskesmas, mutu/hasil yang
Penanggung tidak sesuai dan
jawab tindak preventif.
Manajemen 0 10%
Mutu, pelaksana.
5. Hasil pelayanan/program Kepala Hasil tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

dan kegiatan yang tidak Puskesmas, terhadap hasil lanjut terhadap hasil yang
sesuai ditindaklanjuti Penanggung yang tidak sesuai. tidak sesuai.
dalam bentuk koreksi, jawab
tindakan korektif, dan Manajemen 0 10%
tindakan preventif. Mutu, pelaksana.
43
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak
untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
• Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar puskesmas, atau dapat dilakukan
atas insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.
• Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan capaian
indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Rencana kajibanding
bersama dengan Puskesmas, rencana kaji (kerangka acuan kaji
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding. banding).
Puskesmas menyusun jawab Program/
rencana kaji banding. Upaya 0 10%
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Instrumen kaji banding.

bersama dengan Puskesmas, instrumen kaji
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding.
Puskesmas dan pelaksana jawab
menyusun instrumen kaji Program/Upaya 0 10%
banding. Puskesmas.
3. Kegiatan kaji banding Kepala Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan kaji

dilakukan sesuai dengan Puskesmas, kegiatan kaji banding.
rencana kaji banding. Penanggung banding.
jawab Program/
Upaya 0 10%
Puskesmas.
4. Hasil kaji banding Kepala Analisis hasil kaji Analisis hasil kaji banding.
dianalisis untuk Puskesmas, banding.
mengidentifikasi peluang Penanggung
perbaikan. jawab Program/
Upaya 0 10%
Puskesmas,
pelaksana.
5. Disusun rencana tindak Kepala Penyusunan Rencana tindak lanjut kaji

lanjut kaji banding. Puskesmas, rencana tindak banding.
Penanggung lanjut kaji
jawab Program/ banding.
Upaya
0 10%
Puskesmas,
pelaksana.
6. Dilakukan pelaksanaan Kepala Pelaksanaan

tindak lanjut kaji banding Puskesmas, tindak lanjut kaji
dalam bentuk perbaikan Penanggung banding.
baik dalam pelayanan jawab Program/
maupun dalam Upaya
pelaksanaan program dan Puskesmas, 0 10%
kegiatan. pelaksana.
7. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan kaji Puskesmas, evaluasi terhadap lanjut terhadap
banding, tindak lanjut dan Penanggung penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan
manfaatnya. jawab Program/ kegiatan kaji kaji banding.
Upaya banding.
Puskesmas, 0 10%
pelaksana.
44
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
≥ 80% terpenuhi
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu pada
pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tetapi
perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
• Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui survei, kotak saran, maupun temu muka dengan
tokoh masyarakat.
• Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu
yang menjadi sasaran.
• Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan SOP identifikasi kebutuhan
kebutuhan dan harapan Puskesmas, identifikasi dan harapan masyarakat/
masyarakat, kelompok Penanggung kebutuhan sasaran terhadap kegiatan
masyarakat, dan individu jawab UKM masyarakat/ UKM.
yang merupakan sasaran Puskesmas, sasaran.
kegiatan. Tokoh
masyarakat, 0 10%
sasaran kegiatan.
2. Identifikasi kebutuhan Penanggung Proses Kerangka acuan, metode,

dan harapan masyarakat, jawab UKM penyusunan instrumen analisis
kelompok masyarakat, dan Puskesmas. kerangka acuan, kebutuhan
individu yang merupakan metode, masyarakat/sasaran
sasaran kegiatan dilengkapi instrumen analisis kegiatan UKM.
dengan kerangka acuan, kebutuhan.
metode dan instrumen, cara 0 10%
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat Catatan hasil analisis dan

dan dianalisis sebagai identifikasi kebutuhan
masukan untuk penyusunan kegiatan UKM dan rencana 0 10%
kegiatan. kegiatan UKM
4. Kegiatan-kegiatan Kepala Proses Rencana kegiatan UKM Pedoman-pedoman

tersebut ditetapkan oleh Puskesmas, penyusunan yang ditetapkan oleh kepala penyelenggaraan UKM
Kepala Puskesmas bersama Penanggung rencana kegiatan Puskesmas. Puskesmas dari Kemenkes.
dengan Penanggung jawab jawab UKM program apakah
UKM Puskesmas dengan Puskesmas. berdasar hasil
mengacu pada pedoman analisis
dan hasil analisis kebutuhan kebutuhan dan
dan harapan masyarakat, pedoman sebagai
kelompok masyarakat, dan acuan.
individu sebagai sasaran
kegiatan UKM. 0 10%
48
5. Kegiatan-kegiatan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
tersebut dikomunikasikan Puskesmas, sosialisasi sosialisasi kegiatan kepada
kepada masyarakat, Penanggung kegiatan. masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, jawab UKM masyarakat, dan sasaran.
maupun individu yang Puskesmas,
menjadi sasaran. pelaksana,
kelompok 0 10%
masyarakat,
sasaran kegiatan.
6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, Komunikasi dan SOP koordinasi dan Pedoman penyelenggaraan
tersebut dikomunikasikan lintas sektor. koordinasi lintas komunikasi lintas program UKM dari Kemenkes.
dan dikoordinasikan kepada program dan dan lintas sektor.
lintas program dan lintas lintas sektor.
sektor terkait sesuai dengan
pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM 0 10%
7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan UKM

tersebut disusun dalam yang ditetapkan oleh kepala
rencana kegiatan untuk tiap Puskesmas. 0 10%
UKM Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang
menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan
harapan sasaran.
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan
penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
• Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang
merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum
komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Proses Kerangka acuan untuk
Penanggung jawab UKM Puskesmas, penyusunan memperoleh umpan balik
Puskesmas menyusun Penanggung kerangka acuan (asupan) pelaksanaan
kerangka acuan untuk jawab UKM agar dapat program kegiatan UKM.
memperoleh umpan balik Puskesmas. memperoleh
dari masyarakat dan sasaran umpan balik
program tentang (asupan) 0 10%
pelaksanaan kegiatan UKM pelaksanaan
Puskesmas. program kegiatan
UKM.
2. Hasil identifikasi umpan Kepala Proses analisis Dokumen hasil identifikasi

balik didokumentasikan dan Puskesmas, dan tindak lanjut umpan balik, analisis dan
dianalisis. Penanggung hasil identifikasi tindak lanjut terhadap hasil
jawab UKM umpan balik. identifikasi umpan balik. 0 10%
Puskesmas,
pelaksana.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan SOP pembahasan umpan

terhadap umpan balik dari Puskesmas, umpan balik balik, dokumentasi
masyarakat maupun sasaran Penanggung program. pelaksanaan pembahasan,
oleh Kepala Puskesmas, jawab UKM hasil pembahasan, tindak
Penanggung jawab UKM Puskesmas, lanjut pembahasan.
Puskesmas, pelaksana, pelaksana, lintas
lintas program, dan jika program, lintas 0 10%
diperlukan dengan lintas sektor.
sektor terkait.
49
4. Hasil identifikasi Penanggung Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana
digunakan untuk perbaikan jawab UKM pembahasan pelaksanaan program
rencana dan/atau Puskesmas. umpan balik kegiatan UKM.
pelaksanaan kegiatan. untuk perbaikan
rencana dan/atau
pelaksanaan 0 10%
program kegiatan
UKM.
5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut dan

dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap perbaikan
perbaikan rencana maupun yang dilakukan. 0 10%
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM
Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya-upaya
inovatif untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan
masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi masalah, Regulasi yang terkait
Penanggung jawab UKM Puskesmas, permasalahan perubahan regulasi, dsb. dengan program, pedoman
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung dalam penyelenggaraan program
mengidentifikasi jawab UKM pelaksanaan, dari Kemenkes.
permasalahan dalam Puskesmas, perubahan
pelaksanaan kegiatan pelaksana. regulasi, dsb.
penyelenggaraan UKM 0 10%
Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi peluang-

Penanggung jawab UKM Puskesmas, peluang inovatif peluang perbaikan inovatif.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung untuk perbaikan
melakukan identifikasi jawab UKM kegiatan UKM
peluang-peluang inovatif Puskesmas, Puskesmas untuk
untuk perbaikan pelaksana. mengatasi
pelaksanaan kegiatan untuk masalah dan
mengatasi permasalahan perkembangan.
tersebut maupun untuk 0 10%
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui

perbaikan dibahas melalui Puskesmas, pembahasan forum-forum komunikasi
forum-forum komunikasi Penanggung melalui forum- dengan masyarakat, sasaran
atau pertemuan jawab UKM forum kegiatan UKM, lintas
pembahasan dengan Puskesmas, lintas komunikasi. program, dan lintas sektor.
0 10%
masyarakat, sasaran program, lintas
kegiatan, lintas program sektor
dan lintas sektor terkait.
50
4. Inovasi dalam Kepala Pelaksanaan, Rencana perbaikan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, evaluasi, dan inovatif, evaluasi, dan
Puskesmas direncanakan, Penanggung tindak lanjut tindak lanjut terhadap hasil
dilaksanakan, dan jawab UKM inovasi. evaluasi.
dievaluasi. Puskesmas, lintas 0 10%
program, lintas
sektor.
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi Bukti pelaksanaan

evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, kegiatan inovatif. sosialisasi.
kegiatan dikomunikasikan Dinas Kesehatan
kepada lintas program, Kabupaten/ Kota.
lintas sektor terkait, dan
0 10%
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan
UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun
individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas,
Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun
berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan
proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
• Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
Telusur Dokumen
acuan
1. Jadwal pelaksanaan Jadual kegiatan, rencana
kegiatan ditetapkan sesuai program kegiatan. 0 10%
dengan rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian

dilakukan oleh pelaksana pelaksana UKM 0 10%
yang kompeten. Puskesmas.
3. Jadwal dan pelaksanaan Sasaran program. Informasi tentang Bukti pelaksanaan

kegiatan diinformasikan jadwal kegiatan sosialisasi.
kepada sasaran. UKM Puskesmas. 0 10%
4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan

sesuai dengan jadwal yang sasaran program. kegiatan UKM UKM Puskesmas.
0 10%
ditetapkan. Puskesmas.
5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap lanjut.
pelaksanaan kegiatan. 0 10%
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi
yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan,
tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat
sasaran dan tepat waktu.
51
• Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan,
sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
52
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi tentang Tokoh Informasi ttg Bukti penyampaian
kegiatan disampaikan masyarakat, kegiatan UKM informasi kepada
kepada masyarakat, kelompok Puskesmas. masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, masyarakat, masyarakat dan sasaran 0 10%
individu yang menjadi sasaran kegiatan kegiatan UKM
sasaran. UKM.
2. Informasi tentang Lintas program Informasi tentang Bukti penyampaian

kegiatan disampaikan terkait. program kegiatan informasi kepada lintas
kepada lintas program UKM . program terkait 0 10%
terkait.
3. Informasi tentang Lintas sektor Informasi tentang Bukti penyamppaian

kegiatan disampiakan terkait. kegiatan UKM informasi kepada lintas
kepada lintas sektor terkait. Puskesmas. sektor terkait 0 10%
4. Dilakukan evaluasi Sasaran program, Evaluasi terhadap Bukti evaluasi tentang

terhadap kejelasan lintas program, kejelasan pemberian informasi
informasi yang lintas sektor informasi. kepada sasaran, lintas
disampaikan kepada terkait. program, dan lintas sektor 0 10%
sasaran, lintas program, dan terkait
lintas sektor terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan

terhadap evaluasi Tindak lanjut hasil 0 10%
penyampaian informasi. evaluasi.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan
kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses informasi tentang kegiatan,
maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Penanggung jawab dan Penanggung Cara memastikan Jadwal pelaksanaan
pelaksana kegiatan UKM jawab UKM ketepatan waktu kegiatan UKM Puskesmas.
Puskesmas memastikan Puskesmas, dan pelaksanaan
waktu dan tempat pelaksana UKM UKM Puskesmas,
pelaksanaan kegiatan yang Puskesmas, kemudahan akses
mudah diakses oleh sasaran program. terhadap kegiatan 0 10%
masyarakat. UKM Puskesmas.
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Metode dan Rencana kegiatan program,

dilakukan dengan metode kegiatan, sasaran teknologi dalam hasil evaluasi tentang
dan teknologi yang dikenal program. pelaksanaan metode dan teknologi
oleh masyarakat atau kegiatan, cara dalam pelaksanaan
sasaran. untuk mengetahui program, dan tindak
bahwa metode lanjutnya.
dan teknologi
yang digunakan 0 10%
sesuai dengan
kebutuhan
masyarakat.
53
3. Alur atau tahapan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur Jadwal sosialisasi, daftar
kegiatan dikomunikasi UKM, dan tahapan hadir, notulen dalam
dengan jelas kepada masyarakat. pelaksanaan mengkomunikasikan
masyarakat. kegiatan UKM program kegiatan UKM 0 10%
dengan masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap

terhadap akses masyarakat UKM, akses. akses.
dan/atau sasaran terhadap masyarakat.
kegiatan dalam pelaksanaan 0 10%
UKM Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.

terhadap evaluai akses kegiatan UKM, terhadap hasil
masyarakat dan/atau sasaran kegiatan evaluasi akses.
sasaran terhadap kegiatan UKM, tokoh 0 10%
dalam pelaksanaan UKM masyarakat.
Puskesmas.
6. Informasi tentang waktu Pelaksana Informasi jika SOP pengaturan jika terjadi
dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM, terjadi perubahan perubahan waktu dan
kegiatan UKM termasuk sasaran kegiatan waktu dan tempat tempat pelaksanaan
jika terjadi perubahan UKM, tokoh pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti
diberikan dengan jelas dan masyarakat. kegiatan. perubahan jadwal (jika
mmudah diakses oleh memang terjadi perubahan
masyarakat dan sasaran jadwal).
kegiatan UKM 0 10%
54
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Pokok Pikiran:
• Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai bersama oleh Penanggung jawab, pelaksana, sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di antara pengelola,
pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Tokoh Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan
menetapkan cara untuk masyarakat, dan waktu jadual dan tempat
menyepakati waktu dan kelompok pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang
tempat pelaksanaan masyarakat, kegiatan. mencerminkan kesepakatan
kegiatan dengan sasaran kegiatan bersama dengan sasaran 0 10%
masyarakat dan/atau UKM. kegiatan UKM dan/atau
sasaran. masyarakat.
2. Kepala Puskesmas Lintas program Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan

menetapkan cara untuk dan lintas sektor. dan waktu jadual dan tempat
menyepakati waktu dan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang
tempat pelaksanaan kegiatan. mencerminkan kesepakatan
kegiatan dengan lintas bersama dengan lintas 0 10%
program dan lintas sektor program dan lintas sektor.
terkait.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Monitoring SOP monitoring, hasil

Puskesmas memonitor jawab UKM pelaksanaan monitoring.
pelaksanaan kegiatan tepat Puskesmas, kegiatan.
waktu, tepat sasaran dan pelaksana. 0 10%
sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Evaluasi SOP evaluasi, hasil

Puskesmas melakukan jawab UKM pelaksanaan evaluasi.
evaluasi terhadap ketepatan Puskesmas, kegiatan UKM
waktu, ketepatan sasaran pelaksana. Puskesmas. 0 10%
dan tempat pelaksanaan.
5. Penanggung jawab UKM Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas, terhadap hasil evaluasi.
menindaklanjuti hasil Penanggung evaluasi akses.
evaluasi. jawab UKM
Puskesmas, 0 10%
pelaksana.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
Pokok Pikiran:
• Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena
itu Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
acuan
55
1. Kepala Puskesmas, Kepala Masalah dan Hasil identifikasi masalah
Penanggung jawab UKM Puskesmas, hambatan dan hambatan pelaksanaan
Puskesmas, dan pelaksana Penanggung pelaksanaan kegiatan UKM.
mengidentifikasi jawab UKM kegiatan UKM.
permasalahan dan Puskesmas, 0 10%
hambatan dalam pelaksana.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis masalah Bukti pelaksanaan analisis

Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan hambatan. masalah dan hambatan,
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung rencana tindak lanjut.
melakukan analisis jawab UKM
terhadap permasalahan dan Puskesmas, 0 10%
hambatan dalam pelaksana.
pelaksanaan.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut Rencana tindak lanjut.

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM terhadap hasil
merencanakan tindak lanjut Puskesmas, analisis masalah
untuk mengatasi masalah pelaksana. dan hambatan.
dan hambatan dalam 0 10%
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan tindak

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM tindak lanjut. lanjut.
melaksanakan tindak lanjut. Puskesmas dan
pelaksanan 0 10%
program.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut Evaluasi terhadap tindak

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM terhadap rencana lanjut masalah dan
mengevaluasi keberhasilan Puskesmas dan mengatasi hambatan.
tindak lanjut yang pelaksana. masalah dan 0 10%
dilakukan. hambatan.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Pokok Pikiran:
• Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik dalam
pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
• Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
• Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya
melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
• Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang
menetapkan media jawab UKM komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan menangkap digunakan untuk
menangkap keluhan pelaksana. keluhan. menangkap keluhan 0 10%
masyarakat/sasaran. masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
2. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang

menetapkan media jawab UKM komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan memberikan digunakan untuk umpan
memberikan umpan balik pelaksana. umpan balik balik terhadap keluhan 0 10%
terhadap keluhan yang keluhan. masyarakat atau sasaran
disampaikan. kegiatan UKM.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Penerimaan Bukti analisis keluhan.

Penanggung jawab UKM jawab UKM keluhan dan
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas dan analisis keluhan.
melakukan analisis pelaksana. 0 10%
terhadap keluhan.
56
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak
Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap keluhan. lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung
melakukan tindak lanjut jawab UKM 0 10%
terhadap keluhan. Puskesmas,
pelaksana.
5. Kepala Puskesmas, Sasaran kegiatan Umpan balik dan Bukti penyampaian

Penanggung jawab UKM UKM, tindak lanjut informasi tentang umpan
Puskesmas, dan pelaksana masyarakat. keluhan. balik dan tindak lanjut
memberikan informasi terhadap keluhan.
umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran 0 10%
tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
• Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
• Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
· Indikator
dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian
Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk masing- masing
UKM Puskesmas
• Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.
• Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
• Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Penetapan SK Kepala Puskesmas Indikator dan target dari
menetapkan indikator dan Puskesmas, indikator dan tentang indikator dan target Dinas Kesehatan
target pencapaian Penanggung target pencapaian pencapaian kinerja UKM. Kabupaten/Kota.
berdasarkan jawab UKM kinerja UKM. 0 10%
pedoman/acuan. Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Pengumpulan Hasil pengumpulan data

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM data bedasarkan berdasarkan indikator yang
mengumpulkan data Puskesmas dan indikator yang ditetapkan.
berdasarkan indikator yang pelaksana. ditetapkan. 0 10%
ditetapkan.
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis capaian Hasil analisis pencapaian

Penanggung jawab UKM Puskesmas, untuk tiap indikator pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung indikator yang kegiatan UKM.
melakukan analisis jawab UKM ditetapkan.
terhadap capaian indikator- Puskesmas, 0 10%
indikator yang telah pelaksana.
ditetapkan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap hasil lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung analisis
menindaklanjuti hasil jawab UKM pencapaian 0 10%
analisis dalam bentuk Puskesmas, indikator.
upaya-upaya perbaikan. pelaksana.
5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis

lanjut didokumentasikan. dan tindak lanjut.
0 10%
57
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan
tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar
dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya tersebut
dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai
dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
• Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung jawab.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggung Penetapan SK persyaratan Pedoman
menetapkan persyaratan jawab UKM Penanggung jawab kompetensi Penanggung penyelenggaraan UKM
kompetensi Penanggung Puskesmas dan UKM Puskesmas. jawab UKM Puskesmas. Puskesmas.
jawab UKM Puskesmas pelaksana.
sesuai dengan pedoman 0 10%
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SK penetapan

menetapkan Penanggung Penanggung jawab
jawab UKM Puskesmas UKM.
sesuai dengan persyaratan 0 10%
kompetensi.
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis

melakukan analisis kompetensi.
kompetensi terhadap
Penanggung jawab UKM 0 10%
Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan

menindaklanjuti hasil kompetensi.
analisis kompetensi tersebut
untuk peningkatan
kompetensi Penanggung 0 10%
jawab UKM Puskesmas.
58
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi
pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi tanggung
jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
mewajibkan Penanggung tentang kewajiban
jawab UKM Puskesmas mengikuti program
maupun Pelaksana yang orientasi.
baru ditugaskan untuk 0 10%
mengikuti kegiatan
orientasi.
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan

menetapkan kerangka program orientasi yang
acuan kegiatan orientasi ditetapkan oleh Kepala
untuk Penanggung jawab Puskesmas. 0 10%
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Pelaksanaan SOP dan bukti

Penanggung jawab dan jawab UKM orientasi. pelaksanaan orientasi
Pelaksana yang baru Puskesmas dan (laporan pelaksanaan
ditugaskan dilaksanakan pelaksana. orientasi). 0 10%
sesuai dengan kerangka
acuan.
4. Kepala Puskesmas Kepala Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan

melakukan evaluasi Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan Penanggung terhadap pelaksanaan orientasi.
kegiatan orientasi jawab UKM pelaksanaan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, orientasi. 0 10%
Puskesmas dan Pelaksana pelaksana.
yang baru ditugaskan.
59
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu
menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
• Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan
pelaksana, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
• Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat
optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata
sasaran, dan tata nilai dari nilai UKM Puskesmas
tiap-tiap UKM Puskesmas yang dituangkan dalam
yang ditetapkan oleh kerangka acuan program 0 10%
Kepala Puskesmas. kegiatan UKM.
2. Tujuan, sasaran, dan tata Penanggung Sosialisasi tentang Bukti pelaksanaan

nilai tersebut jawab UKM tujuan, sasaran, tata komunikasi tujuan,
dikomunikasikan kepada Puskesmas dan nilai. sasaran dan tata nilai
pelaksana, sasaran, lintas pelaksana, kepada pelaksana,
program dan lintas sektor sasaran kegiatan sasaran, lintas program,
terkait. UKM, lintas dan lintas sektor. 0 10%
program, lintas
sektor.
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

terhadap penyampaian jawab UKM evaluasi tindak lanjut terhadap
informasi yang diberikan Puskesmas. penyampaian sosialisasi tujuan,
kepada sasaran, pelaksana, informasi. sasaran, dan tata nilai.
lintas program dan lintas
sektor terkait untuk 0 10%
memastikan informasi
tersebut dipahami dengan
baik.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan
penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas
dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan
kegiatan.
• Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini
lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggungjawab UKM Pelaksana Pembinaan oleh SOP dan bukti
Puskesmas melakukan kegiatan UKM. Penanggung jawab. pelaksanaan pembinaan.
pembinaan kepada
pelaksana dalam 0 10%
melaksanakan kegiatan.
60
2. Pembinaan meliputi Penanggung Perencanaan, Kerangka acuan
penjelasan tentang tujuan, jawab UKM pelaksanaan pembinaan, dan bukti
tahapan pelaksanaan Puskesmas. pembinaan kepada pembinaan.
kegiatan, dan teknis pelaksana.
pelaksanaan kegiatan 0 10%
berdasarkan pedoman yang
berlaku.
3. Pembinaan dilakukan Pelaksana Kesesuaian jadwal Bukti pelaksanaan

secara periodik sesuai program. pelaksanaan pembinaan dan jadwal
dengan jadwal yang pembinaan. pelaksanaan pembinaan.
disepakati dan pada waktu- 0 10%
waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
4. Penanggung jawab UKM Lintas program, Komunikasi Kerangka acuan,

Puskesmas lintas sektor. tentang tujuan, tahapan, jadwal
mengkomunikasikan tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan UKM. bukti sosialisasi.
kegiatan, penjadwalan 0 10%
kepada lintas program dan
5. Penanggung jawab UKM Lintas program, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

Puskesmas melakukan lintas sektor. koordinasi dalam koordinasi lintas
koordinasi dalam pelaksanaan program dan lintas
pelaksanaan kegiatan kegiatan. sektor.
kepada lintas program dan 0 10%
6. Ada kejelasan peran Lintas program, Kejelasan peran Kerangka acuan

lintas program dan lintas lintas sektor. masing-masing program memuat peran
sektor terkait yang program atau sektor lintas program dan
disepakati bersama dan terkait. lintas sektor.
sesuai pedoman 0 10%
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
7. Penanggung jawab UKM Penanggung Evaluasi dan tindak Bukti hasil evaluasi dan
Puskesmas melakukan jawab UKM lanjut komunikasi tindak lanjut
evaluasi dan tindak lanjut Puskesmas. dan koordinasi pelaksanaan komunikasi
terhadap pelaksanaan lintas program dan dan koordinasi lintas
komunikasi dan koordinasi lintas sektor. program dan lintas 0 10%
lintas program dan lintas sektor.
sektor.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh
Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap
lingkungan.
• Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca,
bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifikasi risiko. Hasil identifikasi risiko
Puskesmas melakukan jawab UKM terhadap lingkungan dan
identifikasi kemungkinan Puskesmas. masyarakat akibat
terjadinya risiko terhadap pelaksanaan kegiatan
lingkungan dan masyarakat UKM. 0 10%
dalam pelaksanaan
kegiatan.
61
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Analisis risiko. Hasil analisis risiko.
Puskesmas dan pelaksana jawab UKM
melakukan analisis risiko. Puskesmas dan
0 10%
pelaksana.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Proses penyusunan Rencana pencegahan

Puskesmas dan pelaksana jawab UKM rencana dan minimalisasi risiko.
merencanakan upaya Puskesmas dan pencegahan risiko.
pencegahan dan pelaksana. 0 10%
minimalisasi risiko.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Upaya pencegahan Rencana upaya

Puskesmas dan pelaksana jawab UKM dan minimalisasi pencegahan risiko dan
melakukan upaya Puskesmas dan risiko. minimalisasis risiko
pencegahan dan pelaksana. dengan bukti 0 10%
minimalisasi risiko. pelaksanaan.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung Proses evaluasi Hasil evaluasi terhadap

Puskesmas melakukan jawab UKM terhadap upaya upaya pencegahan dan
evaluasi terhadap upaya Puskesmas dan pencegahan dan minimalisasi risiko.
pencegahan dan pelaksana. minimalisasi risiko. 0 10%
minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian yang Penanggung Kejadian tidak Bukti pelaporan dan
tidak diharapkan akibat jawab UKM diharapkan akibat tindak lanjut.
risiko dalam pelaksanaan Puskesmas dan risiko.
kegiatan, dilakukan pelaksana.
minimalisasi akibat risiko,
dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala 0 10%
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan, monitoring dan
evaluasi.
• Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang
tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
• Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
menetapkan kebijakan yang tentang kewajiban
mewajibkan Penanggung Penanggung jawab
jawab dan Pelaksana UKM UKM Puskesmas dan
Puskesmas untuk pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta memfasilitasi peran
masyarakat dan sasaran serta masyarakat.
dalam survei mawas diri,
0 10%
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
62
2. Penanggung jawab UKM Rencana, kerangka
Puskesmas menyusun acuan, SOP
rencana, kerangka acuan, pemberdayaan
dan prosedur pemberdayaan masyarakat. 0 10%
masyarakat.
3. Ada keterlibatan Tokoh Keterlibatan dalam SOP pelaksanaan SMD,

masyarakat dalam survey masyarakat SMD Dokumentasi
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan SMD, dan
pelaksanaan, monitoring, hasil SMD 0 10%
dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan SOP komunikasi

Puskesmas melakukan jawab UKM komunikasi dengan dengan masyarakat dan
komunikasi dengan Puskesmas, masyarakat dan sasaran UKM
masyarakat dan sasaran, pelaksana, tokoh sasaran UKM Puskesmas.
melalui media komunikasi masyarakat, Puskesmas. 0 10%
yang ditetapkan. sasaran UKM
Puskesmas.
5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan

pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber Puskesmas yang
dari swadaya masyarakat bersumber dari swadaya 0 10%
serta kontribusi swasta. masyarakat/swasta.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang
lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan indikator
kinerja yang jelas.
• Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
• Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
• Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas
mendatang terintegrasi dengan kejelasan
dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap UKM. 0 10%
2. Rencana untuk tahun RPK Puskesmas,

berjalan terintegrasi dalam dengan kejelasan
RPK Puskesmas. kegiatan tiap UKM. 0 10%
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK.

pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN, 0 10%
APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap Kerangka acuan

UKM Puskesmas disusun kegiatan tiap UKM.
oleh Penanggung jawab 0 10%
UKM Puskesmas.
63
5. Jadwal kegiatan disusun Jadwal kegiatan tiap
oleh Penanggung jawab UKM.
UKM Puskesmas dan 0 10%
Pelaksana.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait
untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan
hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kajian kebutuhan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan
masyarakat (community Puskesmas, kebutuhan masyarakat.
health analysis) dilakukan. Penanggung masyarakat.
jawab UKM
0 10%
Puskesmas,
pelaksana.
2. Kajian kebutuhan dan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan

harapan sasaran dilakukan Puskesmas, kebutuhan sasaran. dan harapan sasaran.
Penanggung
jawab, pelaksana. 0 10%
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis Hasil analisis kajian

Penanggung jawab Puskesmas, pembahasan hasil kebutuhan dan harapan
membahas hasil kajian Penanggung kajian. masayarakat dan sasaran
kebutuhan masyarakat, dan jawab UKM
hasil kajian kebutuhan dan Puskesmas, 0 10%
harapan sasaran dalam pelaksana.
penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Proses penyusunan RPK Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas, RPK dengan
Puskesmas membahas hasil Penanggung mempertimbangkan
kajian kebutuhan jawab UKM hasil kajian.
masyarakat, dan hasil Puskesmas,
0 10%
kajian kebutuhan dan pelaksana.
harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan

kegiatan dilaksanakan kegiatan apakah sesuai
dengan memperhatikan dengan usulan
usulan masyarakat atau masyarakat/sasaran. 0 10%
sasaran.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor
pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran,
maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
• Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait.
• Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
64
1. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring
Puskesmas melakukan jawab UKM monitoring
monitoring pelaksanaan Puskesmas. 0 10%
kegiatan.
2. Pelaksanaan monitoring Penanggung Pelaksanaan SOP monitoring, jadwal

dilakukan dengan prosedur jawab UKM monitoring. dan pelaksanaan
yang jelas. Puskesmas dan monitoring. 0 10%
pelaksana.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan hasil SOP pembahasan hasil

terhadap hasil monitoring Puskesmas, monitoring. monitoring, bukti
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung pembahasan,
Penanggung jawab UKM jawab UKM rekomendasi hasil 0 10%
Puskesmas dan Pelaksana. Puskesmas, pembahasan.
pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian Kepala Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian

rencana kegiatan oleh Puskesmas, monitoring rencana.
Kepala Puskesmas, Penanggung disesuaikan dalam
Penanggung jawab UKM jawab UKM perencanaan
Puskesmas, lintas program Puskesmas, kegiatan.
dan lintas sektor terkait pelaksana.
berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada 0 10%
perubahan yang perlu
dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk Kepala Proses perubahan SOP perubahan rencana

perubahan rencana kegiatan Puskesmas, rencana kegiatan. kegiatan.
dilakukan berdasarkan Penanggung
prosedur yang jelas. jawab UKM 0 10%
Puskesmas,
pelaksana.
6. Keseluruhan proses dan Dokumentasi hasil

hasil monitoring monitoring.
0 10%
didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi proses dan

hasil pembahasan hasil pembahasan.
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. 0 10%
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan
yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan, perlu
disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
• Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
65
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab.
Puskesmas yang ditetapkan 0 10%
oleh Kepala Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas

Pelaksana yang ditetapkan pelaksana.
oleh Kepala Puskesmas. 0 10%
3. Uraian tugas berisi tugas, Isi dokumen uraian

tanggung jawab, dan tugas. 0 10%
kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian

tugas pokok dan tugas tugas. 0 10%
integrasi.
5. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

disosialisasikan kepada jawab dan sosialisasi uraian sosialisasi uraian tugas. 0 10%
pengemban tugas pelaksana. tugas.
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian

didistribusikan kepada uraian tugas. 0 10%
pengemban tugas.
7. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

disosialisasikan kepada jawab UKM sosialisasi uraian sosialisasi urairan tugas
lintas program terkait. Puskesmas dan tugas. pada lintas program.
pelaksana, lintas 0 10%
program.
≥ 80% terpenuhi

Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja
yang diharapkan.
• Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring Hasil monitoring
melakukan monitoring Puskesmas, pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
terhadap Penanggung jawab Penanggung tugas. tugas.
UKM Puskesmas dalam jawab UKM 0 10%
melaksanakan tugas Puskesmas.
berdasarkan uraian tugas.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Monitoring Hasil monitoring.

Puskesmas melakukan jawab UKM pelaksanaan uraian
monitoring terhadap Puskesmas, tugas.
pelaksana dalam pelaksana
melaksanakan tugas program. 0 10%
berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi Kepala Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.

penyimpangan terhadap Puskesmas. monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas tugas.
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas, Kepala 0 10%
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
66
4. Jika terjadi Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.
penyimpangan terhadap jawab UKM monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas Puskesmas. tugas.
oleh pelaksana,
0 10%
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
≥ 80% terpenuhi

Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
• Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung
jawab dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen Eksternal Skor
Dokumen di Puskesmas sebagai acuan
1. Periode untuk melakukan SK Kepala Puskesmas
kajian ulang terhadap tentang kajian ulang
uraian tugas ditetapkan oleh uraian tugas, SOP kajian
Kepala Puskesmas. ulang uraian tugas. 0 10%
2. Dilaksanakan kajian Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

ulang terhadap uraian jawab UKM tinjauan ulang. kajian ulang dan Hasil
sesuai dengan waktu yang Puskesmas dan tinjauan ulang.
ditetapkan oleh penangung pelaksana. 0 10%
jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil Kepala Proses dan Uraian tugas yang

kajian perlu dilakukan Puskesmas, Pelaksanaan revisi direvisi.
perubahan terhadap uraian Penanggung uraian tugas.
tugas, maka dilakukan jawab UKM
revisi terhadap uraian tugas. Puskesmas, dan 0 10%
pelaksana.
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi

ditetapkan oleh Kepala uraian tugas.
Puskesmas berdasarkan
usulan dari Penanggung 0 10%
jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian.
67
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan
pencapaian hasil yang optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun
lintas sektoral.
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh
sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas
program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak Pedoman
bersama dengan Puskesmas, terkait dalam UKM terkait dan peran penyelenggaraan UKM
Penanggung jawab UKM Penanggung Puskesmas. masing-masing. Puskesmas.
Puskesmas jawab UKM
mengidentifikasi pihak- Puskesmas.
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas
sektor untuk berperan serta 0 10%
aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas

Puskesmas bersama dengan jawab UKM lintas program. program untuk tiap
lintas program Puskesmas, lintas program Puskesmas.
mengidentifikasi peran program.
masing-masing lintas 0 10%
program terkait.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas

Puskesmas bersama dengan jawab UKM lintas sektor. sektor untuk tiap
lintas sektor Puskesmas, lintas program Puskesmas.
mengidentifikasi peran sektor. 0 10%
masing-masing lintas sektor
terkait.
4. Peran lintas program dan Kerangka acuan

lintas sektor program memuat peran
didokumentasikan dalam lintas program dan 0 10%
kerangka acuan. lintas sektor.
5. Komunikasi lintas Lintas program, Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan

program dan lintas sektor lintas sektor. program dan lintas pertemuan lintas
dilakukan melalui sektor. program dan lintas
pertemuan lintas program sektor. 0 10%
dan pertemuan lintas sektor.
68
≥ 80% terpenuhi

Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta lintas program dan lintas sektor terkait
agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
menetapkan kebijakan dan dan SOP tentang
prosedur komunikasi dan mekanisme komunikasi
koordinasi program. dan koordinasi program. 0 10%
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

Puskesmas melakukan jawab UKM komunikasi lintas komunikasi lintas
komunikasi kepada Puskesmas, lintas program dan lintas program dan lintas
pelaksana, lintas program program, lintas sektor. sektor. 0 10%
terkait, dan lintas sektor sektor.
terkait.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

Puskesmas dan pelaksana jawab UKM koordinasi. koordinasi.
melakukan koordinasi Puskesmas,
untuk tiap kegiatan dalam pelaksana
pelaksanaan UKM program, lintas
Puskesmas kepada lintas program, lintas
program terkait, lintas sektor. 0 10%
sektor terkait, dan sasaran.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana

Puskesmas melakukan jawab UKM evaluasi terhadap tindak lanjut, dan tindak
evaluasi terhadap Puskesmas. pelaksanaan lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi koordinasi lintas pelaksanaan koordinasi 0 10%
dalam pelaksanaan program dan lintas lintas program dan
kegiatan. sektor. lintas sektor.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan,
kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
• Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
• Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
• Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus
dikendalikan.
• Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
menetapkan peraturan, dan SOP pengelolaan
kebijakan, dan prosedur dan pelaksanaan UKM
yang menjadi acuan Puskesmas.
pengelolaan dan 0 10%
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
69
2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian
prosedur, dan format- dokumen Kebijakan dan
format dokumen yang SOP. 0 10%
digunakan dikendalikan.
3. Peraturan perundangan SOP Pengendalian

dan pedoman-pedoman dokumen eksternal dan
yang menjadi acuan pelaksanaan
dikendalikan sebagai pengendalian dokumen 0 10%
dokumen eksternal. eskternal.
4. Catatan atau rekaman SOP dan bukti

yang merupakan hasil Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan pengendalian arsip
disimpan dan dikendalikan. perencanaan dan 0 10%
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
≥ 80% terpenuhi

Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur
dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan yang telah
ditetapkan.
• Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan Puskesmas. pengelolaan dan tentang monitoring
monitoring kesesuaian pelaksanaan UKM pengelolaan dan
pengelolaan dan Puskesmas sesuai pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM kerangka acuan, Puskesmas. Hasil
Puskesmas terhadap rencana dan monitoring pengelolaan 0 10%
peraturan, pedoman, prosedur. dan pelaksanaan UKM
kerangka acuan, rencana Puskesmas.
kegiatan, dan prosedur
2. Kepala Puskesmas SOP monitoring, jadwal

menetapkan prosedur dan pelaksanaan
monitoring. monitoring. 0 10%
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pemahaman

Puskesmas memahami jawab UKM terhadap kebijakan
kebijakan dan prosedur Puskesmas. dan prosedur
0 10%
monitoring. monitoring.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring.

Puskesmas melaksanakan jawab UKM monitoring.
monitoring sesuai dengan Puskesmas dan
ketentuan yang berlaku. pelaksana. 0 10%
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap

monitoring dievaluasi Puskesmas. kebijakan dan kebijakan dan prosedur
setiap tahun. prosedur monitoring.
0 10%
monitoring.
70
≥ 80% terpenuhi

Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh
Penanggung jawab.
Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu
melakukan evaluasi kinerja
• Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap UKM
Puskesmas
71
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja
menetapkan kebijakan UKM
evaluasi kinerja tiap UKM 0 10%
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SOP evaluasi kinerja.

menetapkan prosedur
0 10%
evaluasi kinerja.

Puskesmas memahami jawab UKM terhadap kebijakan
kebijakan dan prosedur Puskesmas. dan prosedur
evaluasi kinerja. evaluasi kinerja. 0 10%
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan SOP evaluasi kinerja,

Puskesmas melaksanakan jawab UKM evaluasi kinerja. hasil evaluasi.
evaluasi kinerja secara Puskesmas.
periodik sesuai dengan 0 10%
ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi terhadap

evaluasi terhadap UKM kebijakan dan prosedur
Puskesmas tersebut evaluasi UKM
dievaluasi setiap tahun. Puskesmas. 0 10%
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara
periodik
Pokok Pikiran:
• Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran
dan target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Pelaksanaan SOP monitoring
Penanggung jawab UKM Puskesmas, monitoring. kesesuaian proses
Puskesmas melakukan Penanggung pelaksanaan program
monitoring sesuai dengan jawab UKM kegiatan UKM. Bukti 0 10%
prosedur yang ditetapkan. Puskesmas. pelaksanaan monitoring
2. Hasil monitoring Kepala Hasil dan tindak Hasil monitoring,

ditindaklanjuti untuk Puskesmas, lanjut hasil rencana tindak lanjut
perbaikan dalam Penanggung monitoring. dan bukti tindak lanjut
pengelolaan dan jawab UKM hasil monitoring. 0 10%
pelaksanaan kegiatan. Puskesmas.
3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil

tindak lanjut perbaikan monitoring dan tindak
didokumentasikan. lanjut. 0 10%
≥ 80% terpenuhi

Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan
memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.
72
• Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puskesmas dan
melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
• Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan program.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab UKM Pelaksana. Arahan tentang Bukti pelaksanaan
Puskesmas memberikan pelaksanaan pengarahan kepada
arahan kepada pelaksana kegiatan UKM . pelaksana.
untuk pelaksanaan 0 10%
kegiatan.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan

Puskesmas melakukan jawab UKM kinerja. kajian.
kajian secara periodik Puskesmas,
terhadap pencapaian pelaksana. 0 10%
kinerja.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan

Puskesmas bersama jawab UKM penilaian kinerja. tindak lanjut.
pelaksana melakukan Puskesmas dan
tindak lanjut terhadap hasil pelaksana. 0 10%
penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil

lanjut didokumentasikan kajian dan pelaksanaan
dan dilaporkan kepada tindak lanjut. 0 10%
Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan Penanggung Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan

untuk membahas hasil jawab UKM penilaian kinerja. pertemuan penilaian
penilaian kinerja bersama Puskesmas, kinerja.
0 10%
dengan Kepala Puskesmas. pelaksana.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik
Pokok Pikiran:
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik, paling
sedikit dua kali setahun.
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan perbaikan
jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Penilaian kinerja. Hasil penilaian kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Puskesmas melakukan Penanggung
penilaian kinerja sesuai jawab UKM 0 10%
dengan kebijakan dan Puskesmas.
prosedur penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP

penilaian kinerja paling Puskesmas, pertemuan pertemuan penilaian
sedikit dua kali setahun. Penanggung penilaian kinerja. kinerja, bukti
jawab UKM pelaksanaan pertemuan. 0 10%
Puskesmas.
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut,

ditindaklanjuti, laporan ke Dinas
didokumentasikan, dan Kesehatan 0 10%
dilaporkan. Kabupaten/Kota.
73
≥ 80% terpenuhi
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus
pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
• Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, sehingga terwujud
proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban
menetapkan hak dan sasaran.
kewajiban sasaran sesuai 0 10%
dengan kerangka acuan.
2. Hak dan kewajiban Sasaran, Sosialisasi hak dan SOP sosialisasi hak dan
sasaran dikomunikasikan pelaksana, lintas kewajiban sasaran. kewajiban sasaran.
kepada sasaran, pelaksana, program, lintas
lintas program dan lintas sektor. 0 10%
sektor terkait.
≥ 80% terpenuhi

bb
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
• Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan kepada sasaran.
• Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai,
menentukan aturan, tata Puskesmas, budaya dalam budaya dalam
nilai dan budaya dalam Penanggung pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM jawab UKM Puskesmas. Puskesmas.
Puskesmas yang disepakati Puskesmas.
0 10%
bersama dengan
Puskesmas dan Pelaksana.

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM terhadap aturan,
memahami aturan tersebut. Puskesmas dan tata nilai, dan
pelaksana. budaya dalam
penyelenggaraan 0 10%
UKM Puskesmas.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan aturan,

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM tata nilai, dan
melaksanakan aturan Puskesmas dan budaya dalam
tersebut. pelaksana. penyelenggaraan
UKM Puskesmas. 0 10%
74
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut.
Puskesmas melakukan jawab UKM pelaksanaan tidak
tindak lanjut jika pelaksana Puskesmas dan sesuai dengan
melakukan tindakan yang pelaksana. aturan, tata nilai,
tidak sesuai dengan aturan dan budaya. 0 10%
tersebut.
75
jj
76
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
≥ 80% terpenuhi
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas,
dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap
kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-
pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada komitmen Kepala Kepala Proses Bukti adanya komitmen
Puskesmas, Penanggung Puskesmas, penggalangan bersama untuk
jawab UKM Puskesmas Penanggung komitmen. meningkatkan kinerja
dan Pelaksana untuk jawab UKM (bukti-bukti proses
meningkatkan kinerja Puskesmas, pertemuan, maupun
pengelolaan dan pelaksana. dokumen lain yang 0
pelaksanaan kegiatan UKM membuktikan adanya
Puskesmas secara kegiatan penggalangan
berkesinambungan. komitmen).

menetapkan kebijakan tentang peningkatan
peningkatan kinerja dalam kinerja.
pengelolaan dan 0
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

menetapkan tata nilai tentang tata nilai dalam
dalam pengelolaan dan pengelolaan dan 0
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan.
4. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman

UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap
Pelaksana memahami Puskesmas dan kebijakan dan tata
upaya perbaikan kinerja pelaksana. nilai.
dan tata nilai yang berlaku 0
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan

UKM Puskesmas jawab UKM penyusunan kinerja, dan tindak
menyusun rencana Puskesmas dan rencana perbaikan lanjut.
perbaikan kinerja yang pelaksana. kinerja.
merupakan bagian 0
terintegrasi dari
perencanaan mutu
Puskesmas.
6. Penanggung jawab Pelaksana, lintas Kesempatan Bukti-bukti inovasi

UKM Puskesmas program, lintas untuk program kegiatan UKM
memberikan peluang sektor. menyampaikan atas masukan pelaksana,
inovasi kepada pelaksana, pendapat inovatif lintas program, lintas
lintas program, dan lintas untuk perbaikan sektor.
sektor terkait untuk program kegiatan
0
perbaikan kinerja UKM.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
74
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja disampaikan
kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
• Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman
dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pertemuan
UKM Puskesmas bersama jawab UKM pertemuan pembahasan kinerja dan
pelaksana melakukan Puskesmas dan pembahasan upaya perbaikan.
pertemuan membahas pelaksana. kinerja dan upaya
kinerja dan upaya perbaikan. 0
perbaikan yang perlu
dilakukan.
2. Penilaian kinerja Penanggung Indikator yang Indikator penilaian

dilakukan berdasarkan jawab UKM digunakan untuk kinerja dan hasil-
indikator-indikator kinerja Puskesmas dan penilaian kinerja, hasilnya.
yang ditetapkan untuk pelaksana. dan acuan yang
masing-masing UKM digunakan.
Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan 0
Minimal Kabupaten/Kota,
dan Kebijakan Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab Penanggung Komitmen dalam Bukti komitmen untuk

UKM Puskesmas dan jawab UKM meningkatan meningkatkan kinerja
Pelaksana menunjukkan Puskesmas dan kinerja dan wujud secara
komitmen untuk pelaksana. kegiatan. berkesinambungan. 0
meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.
4. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM penyusunan kinerja berdasarkan hasil
dengan Pelaksana Puskesmas dan rencana perbaikan monitoring.
menyusun rencana pelaksana. kinerja.
perbaikan kinerja
0
berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian
kinerja.
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
dengan pelaksana Puskesmas dan
melakukan perbaikan pelaksana. 0
kinerja secara
berkesinambungan.
75
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja
dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya
perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap
upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung
dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Keterlibatan lintas Lintas program, Keterlibatan Bukti pelaksanaan
program dan lintas sektor lintas sektor. dalam pertemuan pertemuan monitoring
terkait dalam pertemuan monitoring dan dan evaluasi kinerja yang
monitoring dan evaluasi evaluasi kinerja. melibatkan lintas 0
kinerja. program dan lintas
terkait.
2. Lintas program dan Kepala Saran-saran Bukti-bukti saran

lintas sektor terkait Puskesmas, inovatif lintas inovatif dari lintas
memberikan saran-saran Penanggung program dan program dan lintas
inovatif untuk perbaikan jawab UKM lintas sektor, dan sektor.
kinerja. Puskesmas, proses 0
pelaksana. menyampaikan
saran.
3. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam penyusunan rencana
berperan aktif dalam penyusunan perbaikan kinerja.
penyusunan rencana rencana perbaikan 0
perbaikan kinerja. kinerja.
4. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti-bukti keterlibatan

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam dalam pelaksanaan
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja. 0
kinerja.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan UKM
Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei, maupun
keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan survei untuk Kepala Proses Panduan dan instrumen
memperoleh masukan dari Puskesmas, pelaksanaan survei, bukti pelaksanaan
tokoh masyarakat, lembaga Penanggung survei, metode, survei untuk memperoleh
swadaya masyarakat jawab UKM analisis, hasil- masukan dari tokoh
dan/atau sasaran dalam Puskesmas, hasil yang masyarakat, LSM, 0
upaya untuk perbaikan pelaksana. diperoleh. dan/atau sasaran.
kinerja.
76
2. Dilakukan pertemuan Tokoh Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
bersama dengan tokoh masyarakat, pertemuan untuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, lembaga LSM, sasaran memberikan masyarakat, LSM,
swadaya masyarakat kegiatan UKM. masukan untuk sasaran kegiatan UKM
dan/atau sasaran untuk perbaikan kinerja. untuk memperoleh 0
memberikan masukan masukan.
perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam penyusunan rencana
swadaya masyarakat LSM, sasaran penyusunan perbaikan kinerja,
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. rencana perbaikan rencana (plan of action) 0
perencanaan perbaikan kinerja. perbaikan program
kinerja. kegiatan UKM.
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam pelaksanaan perbaikan
swadaya masyarakat LSM, sasaran pelaksanaan kinerja.
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. perbaikan kinerja. 0
perbaikan kinerja.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses
perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,
menetapkan kebijakan dan SOP pendokumentasian
prosedur kegiatan perbaikan
0
pendokumentasian kegiatan kinerja.
perbaikan kinerja.
2. Kegiatan perbaikan Dokumentasi kegiatan

kinerja didokumentasikan perbaikan kinerja.
sesuai prosedur yang 0
ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan Lintas program, Sosialisasi Bukti sosialisasi kegiatan

kinerja disosialisasikan lintas sektor. kegiatan perbaikan kinerja ke
kepada pelaksana, lintas perbaikan kinerja. lintas program dan lintas
0
program dan lintas sektor sektor.
terkait.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan
kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah
pihak untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
77
1. Kepala Puskesmas Kepala Rencana dan Rencana kaji banding
bersama dengan Puskesmas, pelaksanaan kaji pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Penanggung banding. Puskesmas.
Puskesmas menyusun jawab UKM
rencana kaji banding. Puskesmas, 0
pelaksana.
2. Kepala Puskesmas Kepala Proses Instrumen kaji banding.

bersama dengan Puskesmas, penyusunan
Penanggung jawab UKM Penanggung instrumen kaji
Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM banding.
menyusun instrumen kaji Puskesmas, 0
banding. pelaksana.
3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan kaji

UKM Puskesmas bersama jawab UKM kegiatan kaji banding.
dengan Pelaksana Puskesmas dan banding.
melakukan kegiatan kaji pelaksana. 0
banding.
4. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi Rencana perbaikan

UKM Puskesmas bersama jawab dan peluang pelaksanaan program
dengan Pelaksana pelaksana. perbaikan, dan kegiatan UKM berdasar
mengidentifikasi peluang proses hasil kaji banding.
perbaikan berdasarkan perencanaan 0
hasil kaji banding yang perbaikan.
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

UKM Puskesmas bersama jawab dan perbaikan kinerja perbaikan.
dengan Pelaksana pelaksana. berdasarkan hasil
0
melakukan perbaikan kaji banding.
kinerja.
6. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan

UKM Puskesmas jawab UKM kaji banding. kaji banding.
melakukan evaluasi Puskesmas dan 0
kegiatan kaji banding. pelaksana.
7. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi perbaikan

UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja sesudah kegiatan
melakukan evaluasi Puskesmas dan perbaikan kinerja kaji banding.
terhadap perbaikan kinerja pelaksana. sesudah kegiatan 0
setelah dilakukan kaji kaji banding.
banding.
78
10%
10%
10%
10%
10%
10%
79
10%
10%
10%
10%
10%
80
10%
10%
10%
10%
10%
81
10%
10%
10%
10%
10%
10%
82
10%
10%
10%
10%
10%
10%
10%
83
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas,
dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran
pendaftaran.
0 10%
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran

pendaftaran. 0 10%
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SOP pendaftaran

mengikuti prosedur pendaftaran prosedur,
tersebut. pelaksanaan 0 10%
prosedur
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur

dan mengikuti alur yang pendaftaran
ditetapkan. 0 10%
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai

mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan,
pelanggan puas terhadap mekanisme lain form survei pasien
proses pendaftaran. (misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui 0 10%
kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut Hasil survei dan tindak

jika pelanggan tidak puas lanjut survei
0 10%
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SOP identifikasi pasien

terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran. menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/
mencegah 0 10%
terjadinya
kesalahan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat
dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki
oleh pasien.
82
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia media informasi Media informasi di

tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
tempat pendaftaran 0 10%
2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi
pendaftaran memperoleh pendaftaran di tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan 0 10%
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas Proses pemberian SOP penyampaian

memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
0 10%
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
0 10%
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi Pasien, petugas Proses pemberian Ketersediaan informasi

tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat tentang fasilitas
fasilitas rujukan lain pendaftaran rujukan, MOU dengan
0 10%
tempat rujukan
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat

tentang bentuk kerjasama rujukan
dengan fasilitas rujukan 0 10%
lain
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti
hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk
melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam
hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya
sebagaimana ditetapkan.
• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam
pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh
pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak
proses pendaftaran.
83
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman Informasi tentang hak UU No. 36/2009
pasien/keluarga terhadap hak-hak dan kewajiban tentang Kesehatan, UU
diinformasikan selama dan kewajiban pasien/keluarga No. 44/2009 tentang
proses pendaftaran dengan pasien Rumah Sakit
cara dan bahasa yang 0 10%
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
0 10%
selama proses pendaftaran hak pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan SOP penyampaian hak

pasien/keluarga dan petugas penyampaian dan kewajiban pasien
petugas memahami hak dan pendaftaran informasi tentang kepada pasien dan
kewajiban masing-masing hak dan kewajiban petugas, bukti-bukti
pasien pelaksanaan 0 10%
penyampaian informasi
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola
dengan memperhatikan ketenagaan, dan
hak-hak pasien/ keluarga kesesuaian terhadap
pasien persyaratan kompetensi 0 10%
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran
0 10%
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SOP pendaftaran

dengan efisien, ramah, dan pendaftaran. pasien
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan 0 10%
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP koordinasi dan

koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit-unit penunjang
pasien/ keluarga pasien koordinasi antar terkait (misal SOP rapat 0 10%
memperoleh pelayanan unit termasuk antar unit kerja, SOP
transfer pasien transfer pasien)
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak

Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang dan kewajiban pasien
dan kewajiban memperhatikan hak baik kepada pasien
pasien/keluarga, dan dan kewajiban (misal brosur, leaflet,
petugas dalam proses pasien/keluarga poster) maupun 0 10%
pemberian pelayanan di karyawan (misal
Puskesmas melalui rapat)
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai
pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan
pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan.
Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di
rumah jika diperlukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan
prosedur pelayanan klinis pasien
yang dipahami oleh petugas 0 10%
84
2. Sejak awal Pasien dan Pemberian SOP alur pelayanan
pasien/keluarga petugas informasi tentang pasien
memperoleh informasi dan pendaftaran alur pelayanan
paham terhadap tahapan klinis 0 10%
dan prosedur pelayanan
klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan

pelayanan di Puskesmas pengumuman tentang
berserta jadwal pelayanan jenis dan jadwal 0 10%
pelayanan
4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke Perjanjian kerja sama

dengan sarana kesehatan petugas klinis sarana kesehatan dengan sarana
lain untuk menjamin lain kesehatan untuk rujukan
kelangsungan pelayanan klinis, rujukan
klinis (rujukan klinis, diganostik, dan rujukan 0 10%
rujukan diagnostik, dan konsultatif, bukti
rujuakn konsultatif) pelaksanaan rujukan.
85
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan
disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan
penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan
kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi Hasil identifikasi
Puskesmas Puskesmas, hambatan hambatan bahasa,
mengidentifikasi hambatan petugas budaya, bahasa,
bahasa, budaya, kebiasaan, kebiasaan dan
dan penghalang yang paling penghalang lain.
0 10%
sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya

untuk mengatasi atau pendaftaran dan prosedur untuk tindak lanjut untuk
membatasi hambatan pada pemberi mengatasi mengatasi hambatan
waktu pasien membutuhkan pelayanan hambatan dalam pelayanan. 0 10%
pelayanan di Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya

dilaksanakan. pendaftaran dan untuk mengatasi
pemberi hambatan dalam
pelayanan pelayanan 0 10%
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa
pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat
informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana
proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal
dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan,
undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian
yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
86
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal
pengkajian awal yang klinis
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai 0 10%
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
87
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi,
oleh tenaga yang kompeten pelayanan klinis: medis dan kajian pola ketenagaan, dan
untuk melakukan kajian dokter dan awal keperawatan kondisi ketenagaan
perawat yang memberikan 0 10%
pelayanan klinis
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SOP pelayanan medis, Standar profesi
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan SOP asuhan pelayanan medis,
standar profesi dan standar diagnosis dan keperawatan Standar asuhan
asuhan pemberian asuhan, keperawatan
mencocokkan
proses penegakan 0 10%
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SOP pelayanan medis

yang ada menjamin tidak pengulangan yang
terjadi pengulangan yang tidak perlu 0 10%
tidak perlu
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis
harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan
pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang
berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak
lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil
kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan
oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP, SOP kajian awal yang Peraturan tentang
informasi apa saja yang pelayanan klinis, kelengkapan memuat informasi apa Rekam Medis
dibutuhkan dalam rekam medis catatan dalam saja yang harus
pengkajian dan harus rekam medis pasien diperoleh selama proses
dicatat dalam rekam medis pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu
0 10%
menetapkan informasi
apa saja yang perlu
dicantumkan dalam
rekam medis pasien)
2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SOP SOP kajian awal yang

meliputi informasi yang pelayanan klinis, memuat informasi apa
dibutuhkan untuk kajian rekam medis saja yang harus
medis, kajian keperawatan, diperoleh selama proses 0 10%
dan kajian lain yang pengkajian
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi Petugas Pelaksanaan

dengan petugas kesehatan pelayanan klinis, koordinasi dan
yang lain untuk menjamin rekam medis komunikasi tentang
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian
informasi tersebut secara kepada petugas/unit 0 10%
tepat waktu terkait
88
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan
mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin
dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan
kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses pelaksanaan SOP Triase Pedoman Triase
Puskesmas melaksanakan Petugas gawat triase di unit gawat
proses triase untuk darurat darurat
memprioritaskan pasien 0 10%
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan

menggunakan kriteria ini. gawat darurat pelatihan pelatihan petugas unit
gawat darurat, bukti 0 10%
pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Proses pelaksanaan

atas dasar urgensi Petugas gawat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat darurat dan
pemilahan pasien
berdasarkan triase 0 10%
89
4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi SOP rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil Petugas gawat pasien sebelum emergensi (yang
terlebih dahulu sesuai darurat dirujuk. Proses memuat proses
kemampuan Puskesmas komunikasi ke stabilisasi, dan
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan memastikan kesiapan
0 10%
pelayanan yang mempunyai yang menjadi tempat rujukan untuk
kemampuan lebih tinggi tujuan rujukan. menerima rujukan)
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan
oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi,
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga pola ketenagaan, dan
profesional dan kompeten profesional sesuai kondisi ketenagaan
persyaratan yang memberikan
pelayanan klinis. 0 10%
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SOP pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila
profesional untuk pasien secara tim dibutuhkan (termasuk
melakukan kajian jika bila diperlukan pelaksanaan perawatan 0 10%
diperlukan penanganan kesehatan
secara tim masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP pendelegasian

proses pendelegasian pelayanan klinis: pelayanan klinis wewenang
wewenang secara tertulis dokter dan sesuai
(apabila petugas tidak perawat pendelegasian 0 10%
sesuai kewenangannya) wewenang
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan

kewenangan telah yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk
memadai, apabila tidak tenaga profesional yang
tersedia tenaga kesehatan belum memenuhi
profesional yang memenuhi persyaratan kompetensi,
persyaratan bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, 0 10%
kerangka acuan
pelatihan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi
dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan
yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
90
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan Standar peralatan klinis
tempat pemeriksaan yang klinis di Puskesmas, di Puskesmas
memadai untuk melakukan Daftar inventaris
0 10%
pengkajian awal pasien peralatan klinis di
secara paripurna Puskesmas
2. Ada jaminan kualitas Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan

terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan peralatan, SOP
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SOP dan sterilisasi peralatan
jadwal yang perlu disterilisasi, 0 10%
jadwal pemeliharaan
alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan

pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
menjamin keamanan pasien sarana, Petugas sarana. Pelaksanaan pelaksanaan, SOP
dan petugas sterilisasi. sterilisasi sesuai sterilisasi peralatan 0 10%
dengan SOP. yang perlu disterilkan.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan
yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari
ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika 10 86%
penanganan secara tim. diperlukan penanganan
secara tim.
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

terkait dalam pelayanan pelayanan klinis: tentang kebijakan
klinis mengetahui kebijakan dokter dan dan prosedur
dan prosedur tersebut serta perawat penyusunan
menerapkan dalam rencana layanan 0 10%
penyusunan rencana terapi medis, dan layanan
dan/atau rencana layanan terpadu
terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan Bukti evaluasi

kesesuaian pelaksanaan pelayanan klinis: evaluasi layanan kesesuaian layanan
rencana terapi dan/atau dokter dan klinis klinis dengan rencana
0 10%
rencana asuhan dengan perawat terapi/rencana asuhan
kebijakan dan prosedur (SOP audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan klinis: lanjut hasil evaluasi tindak lanjut terhadap
antara rencana layanan dokter dan hasil evaluasi
dengan kebijakan dan perawat 0 10%
prosedur
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap 0

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak 5
hasil tindak lanjut. lanjut
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata
nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
91
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam
menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
92
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan:
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan
menyusun rencana layanan pasien,
menjelaskan,
menerima reaksi
pasien, 0 10%
memutuskan
bersama pasien.
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan

untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin 0 10%
dicapai
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi rencana layanan.
kebutuhan biologis, pelayanan.
psikologis, sosial, spiritual 0 10%
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas

tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak dan
pasien diperbolehkan untuk klinis. kewajiban pasien yang
memilih tenaga/ profesi di dalamnya memuat
kesehatan hak untuk memilih 0 10%
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari
masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam
diinginkan oleh tenaga medis 0 10%
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

disusun dengan tahapan pemberi layanan layanan terpadu
waktu yang jelas klinis, rekam 0 10%
medis
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

dilaksanakan dengan pemberi layanan layanan terpadu
mempertimbangkan klinis, rekam
efisiensi pemanfaatan medis 0 10%
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SOP penyusunan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko layanan terpadu
dipertimbangkan sejak awal klinis, rekam
dalam menyusun rencana medis 0 10%
layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SOP pemberian
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan informasi tentang efek
klinis, rekam risiko pengobatan samping dan risiko
medis pengobatan 0 10%
93
6. Rencana layanan tersebut Rekam medis Pendokumentasian Rekam medis
didokumentasikan dalam rencana layanan
rekam medis terpadu 0 10%
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SOP

disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien 0 10%
pasien. medis
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan
pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk
rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam
kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
94
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SOP informed consent
memperoleh informasi pasien yang informasi tentang
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan 0 10%
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed consent

persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu 0 10%
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent

memperoleh persetujuan
0 10%
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti

consent didokumentasikan. rekam medis informed consent pelaksanaan informed
consent pada rekam 0 10%
medis
5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed

tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi,
pelaksanaan informed tindak lanjut 0 10%
consent.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan
yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan
yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SOP rujukan
rujukan yang jelas serta
0 10%
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SOP rujukan

berdasarkan kebutuhan pemberi layanan sarana kesehatan
pasien untuk menjamin lain
kelangsungan layanan 0 10%
3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP persiapan pasien

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan
keluarga pasien untuk pasien rujukan 0 10%
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi Petugas pemberi Komunikasi dengan SOP rujukan

dengan fasilitas kesehatan layanan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan sasaran rujukan
rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut 0 10%
untuk menerima rujukan.
95
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk
menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju,
termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan
rujukan harus dilakukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi tentang Pasien, petugas Pelaksanaan SOP rujukan
rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian
dengan cara yang mudah informasi tentang
dipahami oleh rujukan pada pasien 0 10%
2. Informasi tersebut Pasien, petugas Isi informasi SOP rujukan

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan
sarana tujuan rujukan, dan
0 10%
kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama Perjanjian Kerja Sama

dengan fasilitas kesehatan dengan fasilitas
lain untuk menjamin kesehatan rujukan 0 10%
kelangsungan asuhan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas
pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan
kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang
telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
96
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, petugas Resume klinis SOP rujukan. Resume
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk klinis pasien yang
dikirim ke fasilitas dirujuk
0 10%
kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien
kondisi pasien. kesehatan yang dirujuk 0 10%
prosedur dan tindakan- kesehatan yang dirujuk
tindakan lain yang telah 0 10%
dilakukan
kebutuhan pasien akan kesehatan yang dirujuk
pelayanan lebih lanjut 0 10%
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor,
namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SOP rujukan
secara langsung semua pemberi selama proses
pasien selalu dimonitor pelayanan rujukan 0 10%
oleh staf yang kompeten.
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi

melakukan monitor sesuai petugas yang
dengan kondisi pasien. melakukan monitoring
0 10%
dan bukti
pelaksanaannya
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan
layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan
bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan
pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata
laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia pedoman dan SOP pelayanan klinis Pedoman pelayanan
prosedur pelayanan klinis klinis dari organisasi
0 10%
profesi
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan

penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan
mengacu pada pedoman rencana layanan 0 10%
dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan pedoman dan pemberi layanan layanan
prosedur yang berlaku 0 10%
97
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan
dengan rencana layanan pemberi layanan layanan
0 10%
5. Layanan yang diberikan Rekam medis

kepada pasien
didokumentasikan 0 10%
6. Perubahan rencana Rekam medis

layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan 0 10%
pasien.
7. Perubahan tersebut Rekam medis

dicatat dalam rekam medis 0 10%
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis

medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang 0 10%
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan
pasien gawat darurat 24 jam
• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan
sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus
darurat dan/atau berisiko gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa terjadi tinggi yang biasa 0 10%
diidentifikasi ditangani
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien
pasien gawat darurat gawat darurat 0 10%
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien
pasien berisiko tinggi berisiko tinggi 0 10%
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama

dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan
yang lain, apabila tidak 0 10%
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP Panduan Kewaspadaan

pencegahan (kewaspadaan layanan Kewaspadaan Kewaspadaan Universal Universal
universal) terhadap Universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan 0 10%
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
98
sebagai acuan
1. Penanganan, penggunaan SK Kepala Puskesmas
dan pemberian obat/cairan dan SOP penggunaan
intravena diarahkan oleh dan pemberian obat
kebijakan dan prosedur dan/atau cairan 0 10%
yang baku intravena
2. Obat/cairan intravena Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien:

diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian pencatatan pemberian
dan prosedur obat/cairan obat/cairan intravena 0 10%
intravena
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan
mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian
secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan indikator Daftar indikator klinis
untuk memantau dan yang digunakan untuk
menilai pelaksanaan pemantauan dan 0 10%
layanan klinis. evaluasi layanan klinis
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan

penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan
kuantitatif maupun menggunakan 0 10%
kualitatif indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring

dibutuhkan untuk dan evaluasi
mengetahui pencapaian
0 10%
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data analisis hasil

terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi 0 10%
dikumpulkan indikator
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi 0 10%
layanan klinis
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan SOP identifikasi dan
prosedur untuk penanganan keluhan
mengidentifikasi keluhan
sesuai dengan kebutuhan 0 10%
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SOP identifikasi dan

menangani dan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan 0 10%
tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi

pasien ditindaklanjuti pemberi layanan keluhan keluhan, analisis dan 0 10%
pasein/keluarga tindak lanjut
99
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis,
lanjut keluhan dan tindak lanjut 0 10%
pasien/keluarga pasien. keluhan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak
perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan
dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas
prosedur untuk yang mewajibkan
menghindari pengulangan penulisan lengkap
yang tidak perlu dalam dalam rekam medis:
pelaksanaan layanan semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP 0 10%
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada
dokter yang
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas

prosedur untuk menjamin dan SOP layanan klinis
kesinambungan pelayanan yang menjamin
kesinambungan layanan 0 10%
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan

pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin
dengan baik, sehingga tidak kesinambungan
terjadi pengulangan yang 0 10%
tidak perlu.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau
tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
100
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
pelayanan memberitahukan pemberi pemberian tentang hak dan
pasien dan keluarganya pelayanan informasi tentang kewajiban pasien yang
tentang hak mereka untuk hak menolak dan didalamnya memuat hak
menolak atau tidak tidak melanjutkan untuk menolak atau
melanjutkan pengobatan. pengobatan tidak melanjutkan
pengobatan. SOP
tentang penolakan
pasien untuk menolak 0 10%
atau tidak melanjutkan
pengobatan
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk 0 10%
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan

tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak 0 10%
atau tidak
melanjutkan
pengobatan

tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan 0 10%
pengobatan. dan pengobatan
101
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
• Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan
anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis
anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat
sesuai kebutuhan di dilakukan di 0 10%
Puskesmas Puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga

dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang
tenaga kesehatan yang mempunyai
kompeten kewenangan melakukan 0 10%
sedasi
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SOP pemberian anestesi

lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di
dengan kebijakan dan Puskesmas 0 10%
prosedur yang jelas
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien Bukti pelaksanaan

anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian monitoring status
petugas melakukan anestesi lokal dan fisiologi pasien selama
monitoring status fisiologi sedasi pemberian anestesi 0 10%
pasien lokal dan sedasi
5. Anestesi lokal dan Rekam medis Pencatatan

sedasi, teknik anestesi pemberian anestesi
lokal dan sedasi ditulis lokal dan sedasi
dalam rekam medis pasien dan teknik
pemberian anestesi 0 10%
lokal dan sedasi
dalam rekam medis
102
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang,
dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan
yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian Catatan pada rekam
yang akan melakukan dokter gigi sebelum melakukan medis yang
pembedahan minor tindakan membuktikan
melakukan kajian sebelum pembedahan pelaksanaan kajian 0 10%
melaksanakan pembedahan sebelum dilaukan
pembedahan.
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan SOP tindakan

yang akan melakukan dokter gigi rencana asuhan pembedahan
pembedahan minor pembedahan
merencanakan asuhan 0 10%
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada SOP tindakan
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum pembedahan
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, pembedahan
manfaat, komplikasi
0 10%
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP informed consent

tindakan harus dokter gigi informed consent
mendapatkan persetujuan 0 10%
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP tindakan

berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan pembedahan
ditetapkan 0 10%
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan

dituliskan dalam rekam operasi
0 10%
medis
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SOP tindakan

dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien pembedahan
selama dan segera setelah
0 10%
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan
pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara
pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ SOP dan bukti
pelaksanaan layanan pemberi layanan, penyuluhan pada pelaksanaan
mencakup aspek rekam medis pasien, catatan pendidikan/penyuluhan
penyuluhan kesehatan pendidikan/ pada pasien
pasien/keluarga pasien penyuluhan pada 0 10%
pasien pada rekam
medis
103
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi pendidikan/ Panduan penyuluhan
penyuluhan kesehatan pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien
mencakup informasi rekam medis pasien, catatan
mengenai penyakit, pendidikan/
penggunaan obat, peralatan penyuluhan pada 0 10%
medik, aspek etika di pasien pada rekam
Puskesmas dan PHBS. medis
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metode pendidikan/ Panduan penyuluhan

media pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien. Media
penyuluhan/pendidikan rekam medis pasien, catatan penyuluhan
kesehatan bagi pasien dan pendidikan/
keluarga dengan penyuluhan pada
memperhatikan kondisi pasien pada rekam 0 10%
sasaran/penerima informasi medis
(misal bagi yang tidak bisa
membaca
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian Hasil evaluasi terhadap

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas efektivitas penyampaian
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/ informasi/edukasi pada
kepada pasien/keluarga penyuluhan pada pasien
pasien agar mereka dapat pasien, catatan
berperan aktif dalam proses pendidikan/ 0 10%
layanan dan memahami penyuluhan pada
konsekuensi layanan yang pasien pada rekam
diberikan medis
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan
secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan
dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan
dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan
kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
104
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SOP pemesanan,
yang sesuai untuk pasien pemberi gizi pemberian penyiapan, distribusi
tersedia secara reguler makanan secara dan pemberian makanan
0 10%
reguler pada pasien rawat inap
2. Sebelum makanan Petugas gizi Pemesanan SOP pemesanan,

diberikan pada pasien, makanan untuk penyiapan, distribusi
makanan telah dipesan dan pasien rawat inap dan pemberian makanan
dicatat untuk semua pasien pada pasien rawat inap 0 10%
rawat inap.
3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan SOP pemesanan,

didasarkan atas status gizi rencana asuhan gizi penyiapan, distribusi
dan kebutuhan pasien pasien rawat inap dan pemberian makanan 0 10%
pada pasien rawat inap
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan

pilihan makanan, maka gizi makanan
makanan yang diberikan
konsisten dengan kondisi 0 10%
dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada SOP pemberian edukasi
keluarga tentang petugas pemberi keluarga tentang bila keluarga
pembatasan diit pasien, bila nutrisi pembatasan diet menyediakan makanan
keluarga ikut menyediakan pasien 0 10%
makanan bagi pasien.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang
berlaku.
Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai
dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada
waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan
khusus pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Makanan disiapkan Petugas gizi Proses penyiapan SOP penyiapan
dengan cara yang baku dan distribusi makanan dan distribusi
mengurangi risiko makanan makanan mencerminkan
kontaminasi dan upaya mengurangi
pembusukan risiko terhadap 0 10%
kontaminsasi dan
pembusukan
2. Makanan disimpan Petugas gizi Proses SOP penyimpanan

dengan cara yang baku penyimpanan makanan dan bahan
mengurangi risiko makanan dan bahan makanan mencerminkan
kontaminasi dan makanan upaya mengurangi risko
pembusukan terhadap kontaminasi 0 10%
dan pembusukan
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi Jadual pelaksanaan

secara tepat waktu, dan gizi makanan, ketepatan distribusi makanan,
memenuhi permintaan waktu distribusi catatan pelaksanaan
dan/atau kebutuhan khusus makanan kegiatan distribusi 0 10%
makanan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko
nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika
diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.
105
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pasien yang pada kajian Pasien, ahli gizi Pelaksanaan asuhan SOP asuhan gizi
awal berada pada risiko gizi pada pasien
nutrisi, mendapat terapi dengan risiko 0 10%
gizi. nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SOP asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi koordinasi dalam
merencanakan, memberikan pemberian nutrisi
dan memonitor pemberian pada pasien dengan 0 10%
asuhan gizi risiko nutrisi
3. Respons pasien terhadap Dokter, perawat, Pelaksanaan

asuhan gizi dimonitor ahli gizi monitoring respons
pasien terhadap 0 10%
terapi gizi
4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons

asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap asuhan
rekam medis gizi dalam rekam medis 0 10%
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
≥ 80% terpenuhi
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur
yang standar
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan
yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas
kesehatan tersebut.
• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan
tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana
kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
106
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SOP pemulangan pasien
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
0 10%
lanjut pasien dan tindak lanjut
2. Ada penanggung jawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan

dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab
pemulangan dan/tindak dalam pemulangan 0 10%
lanjut tersebut pasien
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan

digunakan untuk pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat dan tindak lanjut
0 10%
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria
4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat Pelaksanaan tindak Bukti umpan balik dari
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap sarana kesehatan lain,
pasien yang dirujuk umpan balik dari SOP tindak lanjut
kembali sesuai dengan sarana rujukan terhadap umpan balik
prosedur yang berlaku, dan yang merujuk balik dari sarana kesehatan
rekomendasi dari sarana rujukan yang merujuk 0 10%
kesehatan rujukan yang balik
merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP alternatif

alternatif penanganan bagi perawat prosedur penanganan pasien yang
pasien yang memerlukan memerlukan rujukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin 0 10%
tetapi tidak mungkin dilakukan
dilakukan
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke
sarana kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SOP pemulangan pasien
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang dan tindak lanjut pasien,
tindak lanjut layanan tindak lanjut SOP rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pemulangan atau
pasien pada saat rujukan 0 10%
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui

bahwa informasi yang bahwa informasi
disampaikan dipahami oleh yang diberikan 0 10%
pasien/keluarga pasien dipahami
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SOP evaluasi terhadap

periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti
informasi tersebut informasi evaluasi dan tindak 0 10%
lanjut
107
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar
pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan
kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SOP tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas
kompeten yang
mendampingi, sarana medis 0 10%
dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SOP rujukan

dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi pasien
diberi informasi yang dan keluarga untuk
0 10%
memadai dan diberi memilih tujuan
kesempatan untuk memilih rujukan
sarana pelayanan yang
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP rujukan, kriteria

dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang
SOP rujukan kriteria rujukan perlu/harus dirujuk 0 10%
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SOP rujukan, form

rujukan dari layanan, rekam persetujuan rujukan persetujuan rujukan
pasien/keluarga pasien medis 0 10%
108
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar,
hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya.
Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu
ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis- Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium jenis pemeriksaan laboratorium
yang dapat dilakukan di laboratorium yang
Puskesmas tersedia, SOP
pemeriksaan 0 10%
laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan,

jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan
yang kompeten sesuai ketersediaan kompetensi,
kebutuhan dan jam buka pelayanan, ketentuan jam buka
pelayanan pelayanan pelayanan 0 10%
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas Pemenuhan Persyaratan

laboratorium dilakukan laboratorium persyaratan kompetensi
oleh analis/petugas yang kompetensi analis/petugas 0 10%
terlatih dan berpengalaman laboratorium
4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan

pemeriksaan laboratorium laboratorium interpretasi hasil kompetensi petugas
dilakukan oleh petugas pemeriksaan yang melakukan
yang terlatih dan laboratorium interpretasi hasil
berpengalaman pemeriksaan 0 10%
laboratorium
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan
pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan
beracun (B3).
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

prosedur untuk permintaan laboratorium prosedur permintaan
pemeriksaan, penerimaan pemeriksaan,
spesimen, pengambilan dan penerimaan
penyimpan spesimen spesimen, 0 10%
pengambilan dan
penyimpanan
spesimen
104
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium laboratorium prosedur laboratorium
0 10%
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pemantauan SOP pemantauan

secara berkala terhadap Puskesmas, berkala pelaksanaan
pelaksanaan prosedur penanggung pelaksanaan prosedur
tersebut jawab/koordinator prosedur pemeriksaan
layanan klinis laboratorium, hasil 0 10%
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan tindak SOP penilaian

terhadap ketepatan waktu Puskesmas, lanjut pemantauan ketepatan waktu
penyerahan hasil penanggung ketepatan waktu penyerahan hasil,
pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator penyerahan hasil hasil evaluasi dan 0 10%
layanan klinis laboratorium tindak lanjut hasil
evaluasi
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar SK dan SOP

prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas jam kerja pelayanan di luar
luar jam kerja (pada laboratorium jam kerja
Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang 0 10%
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pemeriksaan

prosedur untuk petugas prosedur laboratorium yang
pemeriksaan yang berisiko laboratorium berisiko tinggi
tinggi (misalnya spesimen 0 10%
sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan laboratorium prosedur keselamatan kerja
kerja, dan alat pelindung bagi petugas
diri bagi petugas 0 10%
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP penggunaan

terhadap penggunaan alat laboratorium prosedur, alat pelindung diri,
pelindung diri dan pemantauan SOP pemantauan
pelaksanaan prosedur terhadap terhadap 0 10%
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan penggunaan alat
kerja prosedur pelindung diri
9. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

pengelolaan bahan laboratorium prosedur bahan berbahaya
berbahaya dan beracun, dan dan beracun, SOP
limbah medis hasil pengelolaan limbah 0 10%
pemeriksaan laboratorium hasil pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

pengelolaan reagen di laboratorium prosedur reagen
laboratorium 0 10%
11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

dan tindak lanjut terhadap laboratorium prosedur limbah
pengelolaan limbah medis
0 10%
apakah sesuai dengan
prosedur
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam
kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan
pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit
gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan
hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
105
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian hasil penyampaian
diharapkan untuk laporan laboratorium pemeriksaan laporan hasil
hasil pemeriksaan. laboratorium pemeriksaan
laboratorium, SK
tentang waktu
penyampaian
laporan hasil 0 10%
pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen (cito)
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP pemantauan

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan waktu
pemeriksaan yang laboratorium pelaporan hasil penyampaian hasil
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium untuk laboratorium untuk
pasien urgen/gawat pasien urgen/gawat 0 10%
darurat darurat. Hasil
pemantauan.
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan

dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil pelaporan hasil
waktu guna memenuhi laboratorium pemeriksaan pemeriksaan
0 10%
kebutuhan pasien laboratorium laboratorium
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan di luar batas
nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk
mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes
diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh
siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
106
Telusur Dokumen
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SOP pelaporan
digunakan untuk petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan
mengembangkan prosedur laboratorium laboratorium yang laboratorium yang
untuk pelaporan hasil yang kritis kritis, rekam medis 0 10%
kritis dan pemeriksaan
diagnostik
2. Prosedur tersebut SOP pelaporan

menetapkan nilai ambang hasil pemeriksaan
kritis untuk setiap tes laboratorium yang
kritis: penetapan 0 10%
nilai ambang kritis
untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pelaporan

menetapkan oleh siapa dan petugas prosedur: siapa dan hasil pemeriksaan
kepada siapa hasil yang laboratorium kepada siapa hasil laboratorium yang
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis kritis, rekam medis 0 10%
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil

menetapkan apa yang laboratorium yang
dicatat di dalam rekam kritis 0 10%
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring SOP monitoring,

memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan hasil montiroing,
dimodifikasi berdasarkan jawab/koordinator prosedur tindak lanjut
hasil monitoring layanan klinis penyampaian hasil monitoring, rapat-
laboratorium yang rapat mengenai
kritis monitoring 0 10%
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi
dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu
proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan
dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis
esensial dan bahan lain reagensia esensial
yang harus tersedia dan bahan lain
0 10%
yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang

bahan lain tersedia, dan ada laboratorium reagensia, buffer menyatakan kapan
proses untuk menyatakan stock reagen di reagensia tidak
jika reagen tidak tersedia laboratorium tersedia (batas 0 10%
buffer stock untuk
melakukan order)
3. Semua reagensia Petugas Penyimpanan dan SOP penyimpanan

disimpan dan didistribusi laboratorium distribusi reagensia dan distribusi
sesuai pedoman dari reagensia
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi 0 10%
yang ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis

tertulis yang dilaksanakan laboratorium panduan untuk evaluasi
untuk mengevaluasi semua reagensi, bukti
reagensia agar memberikan evaluasi dan tindak 0 10%
hasil yang akurat dan lanjut
presisi
107
5. Semua reagensia dan Petugas Pelaksanaan SOP SOP pelabelan
larutan diberi label secara laboratorium pelabelan
lengkap dan akurat 0 10%
108
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes
yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar
yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.
Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai
menetapkan nilai/rentang yang menjadi
nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil 0 10%
pemeriksaan yang pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium
2. Rentang nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam petugas pemeriksaan pemeriksaan
catatan klinis pada waktu laboratorium laboratorium laboratorium
0 10%
hasil pemeriksaan
dilaporkan
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh petugas pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium luar harus laboratorium laboratorium luar laboratorium
0 10%
mencantumkan rentang
nilai
4. Rentang nilai dievaluasi Dokter, petugas Pelaksanaan SOP evaluasi

dan direvisi berkala laboratorium evaluasi terhadap terhadap rentang
seperlunya rentang nilai nilai, hasil evaluasi 0 10%
dan tindak lanjut
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas.
Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP
prosedur pengendalian laboratorium pengendalian mutu pengendalian mutu
mutu pelayanan laboratorium 0 10%
laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan SOP kalibrasi dan

validasi instrumen/alat ukur laboratorium kalibrasi dan validasi instrumen
tepat waktu dan oleh pihak validasi
0 10%
yang kompeten sesuai
prosedur
3. Terdapat bukti Bukti-bukti

dokumentasi dilakukannya pelaksanaan
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau 0 10%
masih berlaku validasi
4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan SOP perbaikan,

penyimpangan dilakukan laboratorium perbaikan bukti pelaksanaan
0 10%
tindakan perbaikan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME,

mutu eksternal terhadap Hasil PME.
pelayanan laboratorium 0 10%
oleh pihak yang kompeten
109
6. Terdapat mekanisme Petugas Pelaksanaan SOP rujukan
rujukan spesimen dan laboratorium rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas memastikan
0 10%
bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti Petugas Pelaksanaan PMI SOP PMI dan

dokumentasi dilakukannya laboratorium dan PME PME, bukti
pemantapan mutu internal pelaksanaan PMI 0 10%
dan eksternal dan PME
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium.
Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di
laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas
• Program keselamatan di laboratorium termasuk :

o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun
peralatan yang baru.
Telusur Dokumen
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keselamatan/keamanan laboratorium program program
laboratorium yang keselamatan/ keselamatan/keama
mengatur risiko keamanan nan laboratorium,
keselamatan yang potensial laboratorium bukti pelaksanaan
di laboratorium dan di area program 0 10%
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan

bagian dari program program
keselamatan di Puskesmas keselamatan/keama
nan laboratorium,
dan Panduan
Program 0 10%
Keselamatan
Pasien di
Puskesmas
3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan kegiatan SOP pelaporan

melaporkan kegiatan laboratorium program program
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan
keselamatan kepada pelaporan insiden,
pengelola program bukti laporan.
keselamatan di Puskesmas 0 10%
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses Penanganan SK dan SOP

prosedur tertulis tentang Puskesmas, dan pembuangan tentang penanganan
penanganan dan petugas bahan berbahaya dan pembuangan
0 10%
pembuangan bahan laboratorium. bahan berbahaya
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Petugas Pelaksanaan SOP penerapan

analisis dan tindak lanjut laboratorium manajemen risiko manajemen risiko
risiko keselamatan di di laboratorium laboratorium, bukti
laboratorium pelaksanaan
manajemen risiko: 0 10%
identifikasi risiko,
analisis, dan tindak
lanjut risiko
110
6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi
diberikan orientasi untuk laboratorium orientasi prosedur dan
prosedur dan praktik praktik
keselamatan/keamanan keselamatan/keama
kerja nan kerja, bukti 0 10%
pelaksanaan
program orientasi
7. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP pelatihan dan

mendapat laboratorium pendidikan dan pendidikan untuk
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan prosedur baru,
prosedur baru dan bahan berbahaya,
penggunaan bahan peralatan baru, 0 10%
berbahaya yang baru, bukti pelaksanaan
maupun peralatan yang pendidikan dan
baru. pelatihan
≥ 80% terpenuhi
111
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan
kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar
(formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan
bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang
mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena
terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada
suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metode penilaian, SOP penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian,
dan mengendalikan penyediaan dan penyediaan dan
penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat 0 10%
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyediaan

prosedur penyediaan dan prosedur dan penggunaan
0 10%
penggunaan obat obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung

bertanggung jawab jawab pelayanan
0 10%
obat
4. Ada kebijakan dan Kepala Bagaimana SK dan SOP

prosedur yang menjamin Puskesmas, menjamin tentang penyediaan
ketersediaan obat-obat yang penanggung jawab ketersediaan obat di obat yang
seharusnya ada farmasi, pelaksana Puskesmas menjamin 0 10%
ketersediaan obat
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

obatan selama tujuh hari kebijakan pelayanan obat 24
dalam seminggu dan 24 jam pelayanan obat 24 jam
pada Puskesmas yang jam 0 10%
memberikan pelayanan
gawat darurat
6. Tersedia daftar Formularium obat

formularium obat
Puskesmas 0 10%
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi

tindak lanjut ketersediaan evaluasi ketersediaan obat
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat terhadap
formularium formularium, hasil 0 10%
evaluasi dan tindak
lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian kesesuaian
peresepan dengan peresepan dengan peresepan dengan
formularium. formularium formularium, hasil 0 10%
evaluasi dan tindak
lanjut
112
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Pokok Pikiran:
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab
untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi,
undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk
memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu
ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan
peresepan, pencatatan dan pelaporan
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau
dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat
psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Telusur Dokumen
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang
petugas yang berhak kebijakan persyaratan petugas
memberikan resep yang berhak
0 10%
memberi resep
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

petugas yang menyediakan kebijakan persyaratan petugas
obat dengan persyaratan yang berhak
yang jelas menyediakan obat 0 10%
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

petugas yang diberi kebijakan pelatihan bagi
kewenangan dalam petugas yang diberi
penyediaan obat tidak dapat kewenangan
dipenuhi, petugas tersebut menyediakan obat 0 10%
mendapat pelatihan khusus tetapi belum sesuai
persyaratan
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP

proses peresepan, peresepan,
pemesanan, dan pemesanan, dan 0 10%
pengelolaan obat pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan SOP menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya
pemberian obat yang pemberian obat
kedaluwarsa kepada pasien kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO 0 10%
dan FEFO, Kartu
stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota secara 0 10%
teratur
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SOP

yang berhak menuliskan kebijakan dan SOP peresepan
resep untuk obat-obat psikotropika dan
tertentu (misal psikotropika narkotika 0 10%
dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SOP penggunaan obat
obatan pasien rawat inap, yang dibawa
0 10%
yang dibawa sendiri oleh sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien pasien/keluarga
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP pengawasan Pedoman penggunaan

psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SOP dan pengendalian psikotropika dan
obat-obatan lain yang penggunaan narkotika
berbahaya diawasi dan psikotropika dan 0 10%
dikendalikan secara ketat narkotika
113
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses
pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas
menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan
efek samping yang mungkin terjadi
Telusur Dokumen
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan
penyimpanan obat obat
0 10%
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat 0 10%
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian

pasien disertai dengan label obat kepada pasien
obat yang jelas (mencakup dan pelabelan
nama, dosis, cara 0 10%
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian

dengan informasi farmasi informasi
penggunaan obat yang penggunaan obat
memadai dengan bahasa 0 10%
yang dapat dimengerti oleh
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian

penjelasan tentang farmasi (lakukan informasi tentang
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek samping obat
samping obat atau efek dalam pemberian atau efek yang 0 10%
yang tidak diharapkan informasi) tidak diharapkan
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP tentang

petunjuk tentang farmasi (lakukan petunjuk
penyimpanan obat di rumah juga observasi penyimpanan obat
0 10%
dalam pemberian di rumah
informasi)
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP

prosedur penanganan obat penanganan obat
yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak 0 10%
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP

dikelola sesuai kebijakan penanganan obat
0 10%
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu
harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan
adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang
Tidak Diharapkan (KTD).
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons
pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik
yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat
termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya sindroma
Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.
Telusur Dokumen
114
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pelaporan
pelaporan efek samping farmasi efek samping obat
0 10%
obat
2. Efek samping obat Rekam medis Pendokumentasian

didokumentasikan dalam efek samping obat
rekam medis 0 10%
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan,

prosedur untuk mencatat, pemantauan,
memantau, dan melaporkan pelaporan efek
bila terjadi efek samping samping obat,
penggunaan obat dan KTD, KTD, 0 10%
termasuk kesalahan
pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SOP tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efek samping obat
ditindaklanjuti dan kejadian efek dan KTD
didokumentasikan samping obat, KTD 0 10%
dan tindaklanjut
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses
termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang
proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua
yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien
di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi
mengidentifikasi dan dan pelaporan
melaporkan kesalahan kesalahan
pemberian obat dan KNC pemberian obat dan 0 10%
KNC
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan
tepat waktu menggunakan kesalahan KNC
prosedur baku pemberian obat dan
KNC sesuai waktu 0 10%
yang ditentukan
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil jawab tindak lanjut
bertanggung jawab farmasi tindak lanjut pelaporan
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan 0 10%
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan
memperbaiki proses 0 10%
pengelolaan dan pelayanan
obat.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi
penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke
obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat
dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan,
dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Telusur Dokumen
115
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit penyediaan obat-
diperlukan atau dapat pelayanan obat emergensi di
terakses segera untuk unit kerja. Daftar
memenuhi kebutuhan yang obat emergensi di 0 10%
bersifat emergensi unit pelayanan
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP penyimpanan

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat obat emergensi di
obat emergensi disimpan, emergensi di unit unit pelayanan
0 10%
dijaga dan dilindungi dari pelayanan
kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP monitoring

dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat emergensi di unit
kebijakan Puskesmas emergensi di unit kerja. Hasil 0 10%
setelah digunakan atau bila kerja monitoring dan
kedaluwarsa atau rusak tindak lanjut.
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi
persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional,
perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP Peraturan
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SOP tentang jenis dan perundangan tentang
standar nasional, undang- pelaksanaan pelayanan
undang dan peraturan yang pelayanan radiodiagnostik 0 10%
berlaku. radiodiagnostik
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SOP radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan 0 10%
kebutuhan pasien. pelayanan)
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik. Program
keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman dan langkah pencegahan
bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
116
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SOP program dan SOP
mengatur risiko keamanan pengamanan radiasi
dan antisipasi bahaya yang 0 10%
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
2. Program keamanan Kerangka acuan

merupakan bagian dari program dan
program keselamatan di dokumen program
Puskesmas, dan wajib keselamatan di
dilaporkan sekurang- Puskesmas 0 10%
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan SOP Peraturan

tertulis yang mengatur dan Puskesmas, kebijakan dan SOP tentang pemenuhan perundangan tentang
memenuhi standar terkait, penanggung jawab standar dan pelayanan
undang-undang dan pelayanan peraturan radiodiagnostik
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik perundangan
penggunaan 0 10%
peralatan
radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan SK dan SOP

tertulis yang mengatur Puskesmas, kebijakan dan SOP penangan dan
penanganan dan penanggung jawab pembuangan bahan
pembuangan bahan pelayanan infeksius dan 0 10%
infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik berbahaya
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP manajemen

yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, risiko pelayanan
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik,
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus SOP penggunaan
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi peralatan khusus 0 10%
apron timah, badge radiasi risiko untuk mengurangi
dan yang sejenis) risiko radiasi
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP program

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi orientasi,
diberi orientasi tentang pelaksanaan
prosedur dan praktik program orientasi,
keselamatan evaluasi dan tindak
lanjut program
0 10%
evaluasi. Bukti
pelaksanaan,
evaluasi dan tindak
lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP pendidikan

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program untuk prosedur
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada baru dan bahan
prosedur baru dan bahan prosedur baru berbahaya, bukti
berbahaya ataupun bahan pelaksanaan, 0 10%
berbahaya evaluasi, dan tindak
lanjut
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan
melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang
kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung
melakukan pemeriksaan jawab dan petugas
diagnostik pemeriksaan 0 10%
radiodiagnostik
117
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan persyaratan
yang memadai radiodiagnostik penanggung jawab
melaksanakan pemeriksaan dan petugas
radiodiagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik,
0 10%
pola ketenagaan,
profil pegawai dan
kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memadai menginterpretasi yang
hasil pemeriksaan. menginterpretasi 0 10%
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memverifikasi dan yang memverifikasi
membuat laporan hasil dan membuat
pemeriksaan laporan hasil 0 10%
pemeriksaan
radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan
memenuhi kebutuhan tindak lanjut terhadap pola
pasien ketenagaan, tindak 0 10%
lanjut jika tidak
sesuai
118
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan
pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat,
pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil
pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan
atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu
menetapkan tentang pelaporan hasil
harapan waktu pelaporan pemeriksaan 0 10%
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu ketepatan waktu,
pemeriksaan diukur, hasil monitoring,
0 10%
dimonitor, dan dan tindak lanjut
ditindaklanjuti monitoring
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan 0 10%
pasien radiodiagnostik
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara
teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi
para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan
pemeliharaan peralatan jawab, petugas program atau panduan
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan program
pemeliharan 0 10%
peralatan radiologi
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,

inventarisasi peralatan jawab, petugas program daftar inventaris
0 10%
radiodiagnostik pemeliharaan
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,

inspeksi dan testing jawab, petugas program jadwal inspeksi dan
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan testing, bukti
0 10%
inspeksi dan testing
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi

kalibrasi dan perawatan jawab, petugas program dan perawatan
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan peralatan, bukti
kalibrasi dan 0 10%
perawatan
119
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan
monitoring dan tindak jawab, petugas program monitoring dan
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan tindak lanjut, bukti
0 10%
monitoring, bukti
tindak lanjut
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil

adekuat untuk semua testing, perawatan,
testing, perawatan dan dan kalibrasi 0 10%
kalibrasi peralatan peralatan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan
tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat.
Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
1. X-ray film, reagensia dan SK tentang film,
semua perbekalan penting reagensia, dan
ditetapkan perbekalan yang 0 10%
harus disediakan
2. X-ray film, reagensia dan Petugas Ketersediaan film,

perbekalan penting lain radiodiagnostik reagensia, dan
tersedia perbekalan 0 10%
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP SOP penyimpanan

simpan dan didistribusi radiodiagnostik dan distribusi
0 10%
sesuai dengan pedoman perbekalan
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan perbekalan, hasil
0 10%
monitoring, dan
tindak lanjut
5. Semua perbekalan diberi Pemberian label

label secara lengkap dan pada semua
akurat perbekalan 0 10%
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi,
keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas
dan pelayanan radiologi.
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis
radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:

o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Telusur Dokumen
1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai terhadap SK tentang
dibawah pimpinan Puskesmas, persyaratan persyaratan
seseorang yang kompeten penanggung jawab penanggung jawab
0 10%
pelayanan
radiodiagnostik
120
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian SK tentang
dilaksanakan oleh petugas jawab, petugas terhadap persyaratan
yang kompeten. radiodiagnostik persyaratan pelaksana 0 10%
pelayanan
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti

pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, pengembangan
mengembangkan, monitoring kebijakan dan
melaksanakan, pelaksanaan prosedur,
mempertahankan kebijakan pelayanan pelaksanaan 0 10%
dan prosedur, ditetapkan radiodiagnostik monitoring, hasil
dan dilaksanakan. monitoring dan
tindak lanjut
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi
melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik
0 10%
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan

pelayanan radiologi radiodiagnostik program pengendalian mutu
mempertahankan program pengendalian mutu pelayanan
kontrol mutu ditetapkan radiodiagnostik,
dan dilaksanakan. pelaksanaan 0 10%
pengendalian,
pelaporan, tindak
lanjut
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan

pelayanan memantau dan jawab, petugas pemantauan dan dan review
me-review pelayanan radiodiagnostik review serta tindak pelayanan
radiologi yang disediakan lanjut radiologi, tindak
lanjut hasil 0 10%
pemantauan dan
review
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu 0 10%
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program

termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu 0 10%

termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu 0 10%

termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu 0 10%

termasuk dan petugas program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu
dan langkah-langkah 0 10%
perbaikan.
121
≥ 80% terpenuhi
Manajemen informasi – rekam medis
Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi
dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar
Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan
analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar
lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Terdapat standarisasi SK tentang Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis standarisasi kode
dan terminologi lain yang klasifikasi
konsisten dan sistematis diagnosis dan 0 10%
terminologi yang
digunakan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode Klasifikasi diagnosis

kode klasifikasi diagnosis klasifikasi
dan terminologi yang diagnosis dan
disusun oleh Puskesmas terminologi di 0 10%
(minimal 10 besar Puskesmas
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan Standar pelayanan

singkatan-singkatan yang singkatan yang rekam medis
digunakan dalam pelayanan digunakan
sesuai dengan standar 0 10%
nasional atau lokal
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan
alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama
pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan
Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan
informasi pasien.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP
prosedur akses petugas tentang akses
terhadap informasi medis terhadap rekam 0 10%
medis
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi yang dibutuhkan medis terhadap rekam
dilaksanakan sesuai dengan medis
0 10%
tugas dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan medis terhadap rekam
sesuai dengan kebijakan medis 0 10%
dan prosedur
4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan

informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak
mempertimbangkan tingkat penanggung jawab akses
kerahasiaan dan keamanan 0 10%
informasi
122
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi
lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan
mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum,
riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode
retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan
dengan semestinya.
Telusur Dokumen
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan
rekam medis bagi setiap kebijakan rekam medis dan
pasien dengan metoda metode identifikasi 0 10%
identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean,
dokumentasi memudahkan penyimpanan,
petugas untuk menemukan dokumentasi rekam
rekam pasien tepat waktu medis 0 10%
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SOP

prosedur penyimpanan medis penyimpanan penyimpanan
berkas rekam medis dengan rekam medis rekam medis
kejelasan masa retensi
sesuai peraturan 0 10%
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan
yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing)
data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi
(misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
Telusur Dokumen
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi
mencakup diagnosis, rekam medis
pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas 0 10%
asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian SOP penilaian

tindak lanjut kelengkapan dan petugas rekam kelengkapan dan kelengkapan dan
dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam ketepatan isi rekam
medis medis medis, bukti
pelaksanaan 0 10%
penilaian, hasil dan
tindak lanjut
penilaian
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SOP SOP kerahasiaan

menjaga kerahasiaan rekam medis rekam medis
medis 0 10%
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
123
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara
rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan
perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain.
Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan SOP pemantauan
Puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SOP dan lingkungan fisik
rutin. lingkungan pemantauan Puskesmas, jadwal
lingkungan pelaksanaan, bukti
pelaksanaan 0 10%
2. Instalasi listrik, kualitas Petugas Pelaksanaan SOP SOP pemeliharaan

air, ventilasi, gas dan sistem pemeliharaan dan pemantauan
lain yang digunakan lingkungan instalasi listrik, air,
dipantau secara periodik ventilasi, gas dan
oleh petugas yang diberi sistem lain, bukti 0 10%
tanggung jawab pemantauan dan
tindak lanjut
3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP jika terjadi

menangani masalah pemeliharaan pelatihan kebakaran,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, ketersediaan
kebakaran simulasi jika terjadi APAR, pelatihan
kebakaran penggunaan 0 10%
APAR, pelatihan
jika terjadi
kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP

prosedur inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan,
dan perbaikan perbaikan sarana 0 10%
dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan SOP

pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
sesuai dengan prosedur dan 0 10%
jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi

pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan 0 10%
dan perbaikan yang telah perbaikan
dilakukan.
124
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya
serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses
untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas farmasi, Pelaksanaan SOP SK dan SOP
prosedur inventarisasi, petugas inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, pengelolaan,
dan penggunaan bahan petugas penyimpanan dan 0 10%
berbahaya pemeliharaan penggunaan bahan
berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP

prosedur pengendalian dan pemeliharaan pengendalian dan
pembuangan limbah lingkungan pembuangan 0 10%
berbahaya limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan bahan penganggung penanganan bahan
berbahaya jawab berbahaya, bukti 0 10%
pemeliharaan pemantauan, dan
lingkungan tindak lanjut
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan limbah penanggung jawab penanganan limbah
berbahaya pelayanan klinis berbahaya, bukti
penganggung pemantauan, dan
jawab tindak lanjut 0 10%
pemeliharaan
lingkungan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik
dikelola oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu disusun, yang
meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan
bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta
penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan
berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.
• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada proses
untuk me-review dan meng-update
125
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
1. Ada rencana program Rencana program
untuk menjamin lingkungan keamanan
fisik yang aman lingkungan fisik 0 10%
Puskesmas
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung

bertanggung jawab dalam jawab pengelolaan
perencanaan dan keamanan
pelaksanaan program untuk lingkungan fisik
menjamin lingkungan fisik Puskesmas 0 10%
yang aman
3. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Rencana program

mencakup perencanaan, program program keamanan
pelaksanaan, pendidikan lingkungan fisik
dan pelatihan petugas, Puskesmas
pemantauan, dan evaluasi memuat:
perencanaan,
pelaksanaan, 0 10%
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, program, evaluasi,
terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak dan tindak lanjut
program tersebut. lanjut pelaksanaan 0 10%
program
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan
prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai
persyaratan dan fungsi alat.
126
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SK dan SOP
prosedur untuk instrumen memisahkan alat
memisahkan alat yang yang bersih dan
bersih dan alat yang kotor, alat yang kotor, alat
alat yang memerlukan yang memerlukan
sterilisasi, alat yang sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan membutuhkan
lebih lanjut (tidak siap perawatan lebih
pakai), serta alat-alat yang lanjut (tidak siap
membutuhkan persyaratan pakai), serta alat-
khusus untuk peletakannya alat yang 0 10%
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SOP sterilisasi

sterilisasi alat-alat yang instrumen
perlu disterilkan 0 10%
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan SOP pemantauan

terhadap pelaksanaan Puskesmas, pemantauan berkala
prosedur secara berkala Petugas pemantau pelaksanaan
pengelola prosedur
instrumen pemeliharaan dan
sterilisasi
instrumen, SK
petugas pemantau, 0 10%
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SOP SOP tentang

bantuan peralatan, Puskesmas, penanganan
persyaratan-persyaratan bendahara barang, bantuan peralatan
fisik, tehnis, maupun petugas pengelola
petugas yang berkaitan instumen
0 10%
dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak
masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap
kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan Daftar inventaris
inventarisasi peralatan yang peralatan klinis di
ada di Puskesmas Puskesmas 0 10%
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung

jawab pengelola alat ukur jawab pengelolaan
dan dilakukan kalibrasi atau peralatan dan
0 10%
yang sejenis secara teratur, kalibrasi
dan ada buktinya
127
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP kontrol
kontrol peralatan, testing, pengelolaan peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin peralatan dan perawatan
secara rutin untuk 0 10%
peralatan klinis
yang digunakan
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil

tersebut didokumentasikan pengelolaan pemantauan pemantauan
peralatan 0 10%
5. Ditetapkan kebijakan dan Penanggung jawab Pelaksanaan SOP penggantian

prosedur penggantian dan pengelolaan penggantian dan dan perbaikan alat
perbaikan alat yang rusak peralatan perbaikan alat yang yang rusak
agar tidak mengganggu rusak 0 10%
pelayanan
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan
kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
1. Ada penghitungan Kepala Penghitungan pola Pola ketenagaan
kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas, ketenagaan dan persyaratan
Puskesmas dengan penanggung jawab kompetensi tenaga
0 10%
persyaratan kompetensi dan pelayanan klinis yang memberi
kualifikasi. pelayanan klinis
2. Ada cara menilai Kepala Penilaian SOP penilaian

kualifikasi tenaga untuk Puskesmas, kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga
memberikan pelayanan penanggung jawab dan penetapan
yang sesuai dengan pelayanan klinis kewenangan 0 10%
kewenangan
3. Dilakukan proses Kepala Pelaksanaan SOP kredensial,

kredensial yang mencakup Puskesmas, kredensial tim kredensial,
sertifikasi dan lisensi penanggung jawab bukti bukti
0 10%
pelayanan klinis sertifikasi dan
lisensi
4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan SOP peningkatan

meningkatkan kompetensi Puskesmas, kompetensi petugas kompetensi,
tenaga klinis agar sesuai penanggung jawab pemberi pelayanan pemetaan
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis klinis kompetensi,
rencana 0 10%
peningkatan
kompetensi, bukti
pelaksanaan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan
kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang
kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan
menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis
mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
128
Telusur Dokumen
1. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SOP penilaian
kinerja tenaga kesehatan Puskesmas, evaluasi kinerja kinerja petugas
yang memberikan penanggung jawab pemberi pelayanan
pelayanan klinis secara pelayanan klinis klinis, proses
berkala evaluasi, hasil 0 10%
evaluasi dan tindak
lanjut
2. Dilakukan analisis dan Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

tindak lanjut terhadap hasil Puskesmas, analisis kinerja dan bukti tindak lanjut
evaluasi penanggung jawab tindak lanjut
pelayanan klinis 0 10%
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang

memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu keterlibatan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis petugas pemberi
meningkatkan mutu pelayanan klinis
0 10%
pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan bagi
tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan
mengenai peluang informasi tentang
pendidikan dan pelatihan peluang pendidikan
bagi tenaga kesehatan yang dan pelatihan 0 10%
memberikan pelayanan
klinis
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan Bentuk-bentuk

manajemen Puskesmas bagi pelayanan klinis pendidikan dan dukungan
tenaga kesehatan untuk pelatihan manajemen untuk
0 10%
memanfaatkan peluang pendidikan dan
tersebut pelatihan
3. Jika ada tenaga Kepala SOP evaluasi hasil

kesehatan yang mengikuti Puskesmas, mengikuti
pendidikan atau pelatihan, penanggung jawab pendidikan dan
dilakukan evaluasi pelayanan klinis pelatihan, bukti 0 10%
penerapan hasil pelatihan di pelaksanaan
tempat kerja. evaluasi
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan 0 10%
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
129
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam
pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang
untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu
oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas
yang memberikan petugas pemberi
pelayanan klinis pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan kewenangan
dan wewenang yang klinis 0 10%
didokumentasikan dengan
jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang

kesehatan yang memenuhi pemberian
persyaratan untuk kewenangan jika
menjalankan kewenangan tidak tersedia
dalam pelayanan klinis, tenaga kesehatan
ditetapkan petugas yang memenuhai
kesehatan dengan persyaratan, bukti 0 10%
persyaratan tertentu untuk pemberian
diberi kewenangan khusus kewenangan
khusus pada
petugas
3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Penilaian Penilaian oleh tim

tersebut diberi kewenangan Puskesmas, kompetensi petugas kredensial ttg
khusus, dilakukan penilaian Penanggung jawab yang diberi kompetensi petugas
terhadap pengetahuan dan pelayanan klinis kewenangan khusus yang diberi
keterampilan yang terkait kewenangan 0 10%
dengan kewenangan khusus khusus, bukti
yang diberikan penilaian
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Evaluasi dan tindak SOP evaluasi

tindak lanjut terhadap Puskesmas, lanjut terhadap terhadap uraian
pelaksanaan uraian tugas Penanggung jawab uraian tugas dan tugas dan
dan wewenang bagi setiap pelayanan klinis kewenangan pemberian
tenaga kesehatan kewenangan pada
petugas pemberi 0 10%
pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan
tindak lanjut
130
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
≥ 80% terpenuhi
Tanggung jawab tenaga klinis
Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja
di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.
• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan,
melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan
indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
• Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai
dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). Penanganan klinis yang
tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi
dilakukan.
• Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko
terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi Keterlibatan SK tentang kewajiban Pedoman Keselamatan
tenaga klinis dalam pelayanan klinis dalam tenaga klinis dalam Pasien (Rumah Sakit)
merencanakan dan peningkatan mutu peningkatan mutu klinis 0
mengevaluasi mutu layanan dan keselamatan dan keselamatan pasien. 5
klinis dan upaya pasien.
peningkatan keselamatan 10
pasien.
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan

standar mutu klinis untuk prioritas indikator mutu
monitoring dan penilaian klinis di Puskesmas
mutu klinis. menurut kriteria
Puskesmas berdasarkan 0
5
ketersediaan sumber
daya yang tersedia dan 10
standar pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan Kepala Pengumpulan Hasil pengumpulan data,

data, analisis, dan Puskesmas, data, analisis, bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis Penanggung pelaporan pelaporan berkala
dilakukan secara berkala. jawab pelayanan pencapaian indikator mutu klinis
klinis, indikator mutu 0
5
Penanggung klinis
jawab manajemen 10
mutu klinis
Puskesmas
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Evaluasi dan Bukti monitoring, bukti

bersama tenaga klinis Puskesmas, tindak lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan Penanggung monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil jawab pelayanan penilaian mutu
monitoring dan penilaian klinis, klinis 0
mutu klinis. Penanggung 5
jawab manajemen 10
mutu klinis
Puskesmas
130
5. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan Bukti identifikasi,
dan dokumentasi terhadap Puskesmas, identifikasi, dokumentasi dan
Kejadian Tidak Diharapkan Penanggung dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
(KTD), Kejadian Tidak jawab pelayanan pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC
Cedera (KTC), Kondisi klinis, KPC, KNC 0
5
Potensial Cedera (KPC), Penanggung
maupun Kejadian Nyaris jawab manajemen 10
Cedera (KNC). mutu Puskesmas
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP

prosedur penanganan KTD, penanganan KTD, KTC, 0
KTC, KPC, KNC, dan KPC, KNC. 5
risiko dalam pelayanan
klinis. 10
7. Jika terjadi KTD, KTC, Kepala Analisi dan Bukti analisis, dan
dan KNC dilakukan analisis Puskesmas, Tindak lanjut jika tindak lanjut KTD, KTC,
dan tindak lanjut. Penanggung terjadi KTD, KPC, KNC
jawab pelayanan KPC, KNC
klinis, 0
5
Penanggung
jawab manajemen 10
mutu Puskesmas
8. Risiko-risiko yang Kepala Pelaksanaan SK tentang penerapan

mungkin terjadi dalam Puskesmas, manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis Penanggung klinis di Panduan Manajemen
diidentifikasi, dianalisis dan jawab pelayanan Puskesmas risiko klinis, bukti
ditindaklanjuti. klinis, identifikasi risiko,
Penanggung analisis, dan tindak
0
jawab manajemen lanjut risiko pelayanan 5
mutu Puskesmas klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk 10
satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko Kepala Analisis risiko Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Puskesmas, dan upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko Penanggung meminimalkan
pelayanan klinis jawab pelayanan risiko
0
klinis,
5
Penanggung
jawab manajemen 10
mutu Puskesmas
10. Berdasarkan hasil Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan,

analisis risiko, adanya Puskesmas, program Perencanaan Program
kejadian KTD, KTC, KPC, Penanggung keselamatan keselamatan pasien,
dan KNC, upaya jawab pelayanan pasien Bukti Pelaksanaan,
peningkatan keselamatan klinis, Bukti evaluasi, dan 0
pasien direncanakan, Penanggung tindak lanjut 5
dilaksanakan, dievaluasi, jawab manajemen
10
dan ditindaklanjuti mutu Puskesmas
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis perlu
melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku
pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
131
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Pedoman pelaksanaan
perbaikan perilaku dalam jawab pelayanan evaluasi dan evaluasi perilaku evaluasi mandiri dan
pelayanan klinis oleh klinis, perbaikan petugas dalam pelayanan rekan (self evaluation,
tenaga klinis dalam Penanggung perilaku klinis, bukti pelaksanaan peer review) mutu
pelayanan klinis yang jawab evaluasi pelayanan klinis evaluasi, dan tindak klinis 0
mencerminkan budaya perilaku lanjut 5
keselamatan dan budaya pelayanan
perbaikan yang 10
berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan Kepala Pelaksanaan

keselamatan pasien Puskesmas, budaya mutu dan
diterapkan dalam pelayanan Penanggung keselamatan
klinis jawab pelayanan pasien dalam
klinis, pelayanan
Penanggung 0
jawab manajemen 5
mutu klinis
Puskesmas 10
pemberi
pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala Keterlibatan SK dan SOP tentang

klinis dalam kegiatan Puskesmas, dalam penyusunan indikator
peningkatan mutu yang Penanggung penyusunan klinis dan indikator
ditunjukkan dalam jawab pelayanan indikator mutu perilaku pemberi
penyusunan indikator untuk klinis, klinis dan layanan klinis dan
menilai perilaku dalam Penanggung indikator perilaku penilaiannya 0
pemberian pelayanan klinis jawab pemberi 5
dan ide-ide perbaikan peningkatan mutu pelayanan klinis,
klinis, dokter, serta peningkatan 10
perawat mutu dan
keselamatan
pasien
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis
kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala Alokasi dan Rencana peningkatan
daya yang cukup untuk Puskesmas, ketersediaan mutu dan keselamatan
kegiatan perbaikan mutu Penanggung sumber daya pasien dengan kejelasan
layanan klinis dan upaya jawab pelayanan untuk alokasi dan kepastian
keselamatan pasien. klinis, penangung peningkatan mutu ketersediaan sumber 0
jawab klinis dan daya 5
peningkatan mutu keselamatan
pelayanan klinis pasien 10
2. Ada program/kegiatan Kepala Perencanaan Kerangka acuan,

peningkatan mutu layanan Puskesmas, program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan Penanggung peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
pasien yang disusun dan jawab pelayanan klinis dan dan keselamatan pasien,
direncanakan oleh tenaga klinis, keselamatan Bukti Pelaksanaan, 0
klinis. Penanggung pasien Bukti evaluasi, dan 5
jawab tindak lanjut
peningkatan mutu 10
pelayanan klinis
132
3. Program/kegiatan Kepala Pelaksanaan, Rencana peningkatan
tersebut dilaksanakan Puskesmas, evaluasi, tindak mutu dan keselamatan
sesuai rencana, dievaluasi, Penanggung lanjut program pasien, bukti
dan ditindak lanjuti jawab pelayanan peningkatan mutu pelaksanaan, bukti
klinis, klinis dan monitoing, bukti 0
Penanggung keselamatan evaluasi dan tindak 5
jawab pasien lanjut
peningkatan mutu 10
pelayanan klinis
133
≥ 80% terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis
dan menjamin keselamatan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena
itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan
prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas
penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala Identifikasi proses Bukti penetapan
fungsi dan proses Puskesmas, prioritas, kriteria, pelayanan prioritas
pelayanan yang prioritas Penanggung proses untuk diperbaiki dengan
untuk diperbaiki dengan jawab identifikasi, siapa kriteria pemilihan yang
kriteria yang ditetapkan peningkatan mutu saja yang terlibat jelas. 0
klinis dan 5
keselamatan 10
pasien
2. Terdapat dokumentasi Penanggung Penggalangan Dokumentasi

tentang komitmen dan jawab pelayanan komitmen dan penggalangan
pemahaman terhadap klinis, sosialisasi mutu komitmen, Dokumentasi
peningkatan mutu dan Penanggung klinis dan pelaksanaan sosialisasi
keselamatan secara jawab keselamatan tentang mutu klinis dan
berkesinambungan peningkatan mutu pasien keselamatan pasien yang 0
ditingkatkan dalam klinis dan dilaksanakan secara 5
organisasi keselamatan periodik
pasien, petugas 10
pemberi
pelayanan
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman

manajemen memahami layanan klinis tentang
pentingnya peningkatan peningkatan mutu 0
mutu dan keselamatan klinis dan 5
dalam layanan klinis keselamatan
pasien 10
4. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Bukti keterlibatan kepala

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam Puskesmas dan tenaga
klinis menetapkan Penanggung menetapkan klinis dalam menetapkan
0
pelayanan prioritas yang jawab pelayanan prioritas prioritas pelayanan yang 5
akan diperbaiki klinis, petugas akan diperbaiki
pemberi layanan 10
klinis
5. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana Penanggung penyusunan prioritas, bukti
perbaikan pelayanan jawab pelayanan rencana perbaikan keterlibatan dalam 0
prioritas yang ditetapkan klinis, petugas pelayanan klinis penyusun rencanan 5
dengan sasaran yang jelas pemberi layanan yang prioritas 10
klinis
6. Kepala Puskesmas Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan Penanggung pelayanan klinis prioritas, bukti
0
kegiatan perbaikan jawab layanan monitoring dalam 5
pelayanan klinis sesuai klinis, dan pelaksanaan
dengan rencana petugas pemberi 10
layanan klinis
134
7. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan Bukti evaluasi dan
terhadap pelaksanaan Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan Penanggung peningkatan mutu
pelayanan klinis jawab pelayanan layanan klinis
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah
terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Standar/prosedur layanan Kepala Pelaksanaan SK tentang standar dan
klinis disusun dan Puskesmas, penyusunan SOP layanan klinis,
dibakukan didasarkan atas Penanggung Standar/SOP bukti monitoring
prioritas fungsi dan proses jawab layanan pelayanan klinis pelaksanaan standar dan 0
pelayanan klinis, pemberi berdasarkan SOP, hasil monitoring 5
layanan klinis prioritas fungsi dan tindak lanjut
dan proses 10
pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala Adanya laporan SOP=SOP pelayanan Acuan yang digunakan
berdasarkan acuan yang Puskesmas, pembahasan SOP klinis yang untuk menyusun
jelas Penanggung layanan klinis di menunjukkan adanya standar dan SOP 0
jawab layanan Puskesmas acuan referensi yang layanan klinis 5
klinis, pemberi jelas
layanan klinis 10
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan

menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang untuk menyusun
0
penyusunan standar menjadi acuan dalam standar dan SOP 5
penyusunan standar layanan klinis
pelayanan klinis 10
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman SOP tentang prosedur

penyusunan Puskesmas, semua pihak yang penyusunan layanan
standar/prosedur layanan Penanggung terlibat dalam klinis
klinis jawab layanan penyusunan SOP 0
klinis, pemberi tentang prosedur 5
layanan klinis penyusunan SOP
layanan klinis 10
5. Penyusunan Kepala Proses Dokumen SOP layanan

standar/prosedur layanan Puskesmas, penyusunan klinis di Puskesmas
klinis sesuai dengan Penanggung standar dan SOP
prosedur jawab layanan layanan klinis, 0
klinis, pemberi mengacu pada 5
layanan klinis prosedur
penyusunan yang 10
disepakati
≥ 80% terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien
135
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan
klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan kinis, tidak
terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di
Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen Hasil

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor Assessme
sebagai acuan nt
1. Disusun dan ditetapkan Kepala Proses SK tentang indikator

indikator mutu layanan Puskesmas, menyepakati mutu layanan klinis
klinis yang telah disepakati Penanggung penetapan
bersama jawab layanan indikator mutu 0 10%
klinis, pemberi layanan klinis
layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran- Kepala Proses SK tentang sasaran-

sasaran keselamatan pasien Puskesmas, menyepakati sasaran keselamatan
sebagaimana tertulis dalam Penanggung penetapan sasaran pasien
Pokok Pikiran. jawab layanan keselamatan 0 10%
klinis, pemberi pasien
layanan klinis
3. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan

mutu layanan klinis Puskesmas, pengukuran mutu layanan klinis yang sebagai acuan berupa:
mencakup aspek penilaian Penanggung layanan klinis, mencakup aspek (1) Pedoman
pasien, pelayanan jawab layanan monitoring, dan penilaian pasien, pemeriksaan fisik
penunjang diagnosis, klinis, pemberi tindak lanjut pelayanan penunjang diagnostik, (2)
penggunaan obat layanan klinis diagnosis, penggunaan Pedoman pemeriksaan
antibiotika, dan obat antibiotika, dan penunjang medik, (3)
pengendalian infeksi pengendalian infeksi Pedoman pengobatan 0 10%
nosokomial nosokomial, bukti dasar, (4) Pedoman
monitoring dan tindak Pengobatan rasional,
lanjut pengukuran mutu (5) Pedoman PI/UP
layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran

terhadap indikator-indikator Puskesmas, pengukuran sasaran keselamatan
keselamatan pasien Penanggung sasaran pasien, bukti monitoring
sebagaimana tertulis dalam jawab layanan keselamatan dan tindak lanjut
Pokok Pikiran klinis, pemberi pasien, pengukuran mutu 0 10%
layanan klinis monitoring, dan layanan klinis
tindak lanjut
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus
dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada penetapan target Kepala Proses penetapan Penetapan target yang
mutu layanan klinis dan Puskesmas, target yang akan akan dicapai dari tiap
keselamatan pasien yang Penanggung dicapai indikator mutu klinis dan
akan dicapai jawab layanan keselamatan pasien
klinis,
Penanggung
jawab 0 10%
peningkatan mutu
layanan klinis,
pemberi layanan
klinis
136
2. Target tersebut Kepala Proses penetapan Adanya target
ditetapkan dengan Puskesmas, target yang akan pencapaian mutu klinis
mempertimbangkan Penanggung dicapai: yang rasional di
pencapaian mutu klinis jawab layanan pertimbangan Puskesmas berdasarkan
sebelumnya, pencapaian klinis, dalam berbagai pertimbangan
optimal pada sarana Penanggung menetapkan target
kesehatan yang serupa, dan jawab 0 10%
sumber daya yang dimiliki peningkatan mutu
layanan klinis,
pemberi layanan
klinis
3. Proses penetapan target Kepala Proses penetapan Bukti keterlibatan

tersebut melibatkan tenaga Puskesmas, target yang akan tenaga-tenaga pemberi
profesi kesehatan yang Penanggung dicapai: layanan klinis dalam
terkait jawab layanan keterlibatan menetapkan tingkat
klinis, tenaga klinis pencapaian mutu klinis
Penanggung dalam untuk pelayanan yang
jawab menetapkan target prioritas akan diperbaiki 0 10%
peningkatan mutu
layanan klinis,
pemberi layanan
klinis
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan
secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
dan keselamatan pasien klinis, pengumpulan data mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara Penanggung keselamatan pasien
periodik jawab secara periodik
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan 0 10%
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti dokumentasi

dan keselamatan pasien klinis, dokumentasi data pengumpulan data
didokumentasikan Penanggung mutu layanan layanan klinis
jawab klinis
peningkatan mutu
klinis dan
0 10%
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
3. Data mutu layanan klinis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

dan keselamatan pasien Puskesmas, analisis, penyusunan strategi dan
dianalisis untuk Penanggung penetapan rencana peningkatan
menentukan rencana dan jawab strategi, dan mutu layanan klinis dan
langkah-langkah perbaikan peningkatan mutu penyusunan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan klinis dan rencana
0 10%
keselamatan pasien keselamatan peningkatan mutu
pasien klinis dan
keselamatan
pasien
137
≥ 80% terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam
upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala Tanggung jawab SK semua pihak yang
bertanggung jawab untuk Puskesmas, dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
peningkatan mutu layanan Penanggung pihak-pihak peningkatan mutu
klinis dan keselamatan jawab terlibat dalam pelayanan klinis dan
pasien peningkatan mutu peningkatan mutu keselamatan pasien,
klinis dan layanan klinis dan dengan uraian tugas 0 10%
keselamatan keselamatan berdasarkan peran dan
pasien pasien fungsi masing-masing
dalam tim
2. Terdapat tim peningkatan Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim

mutu layanan klinis dan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu
keselamatan pasien yang klinis dan program kerja, layanan klinis dan
berfungsi dengan baik keselamatan pelakasanaan keselamatan pasien. 0 10%
pasien program kerja Uraian tugas, program
kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan

tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian tanggung jawab masing-
tim klinis dan tugas tim masing anggota tim
keselamatan 0 10%
pasien
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program

program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu tim peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan pelayanan klinis layanan klinis dan
keselamatan pasien yang keselamatan dan keselamatan keselamatan pasien,
dilaksanakan sesuai dengan pasien pasien yang bukti pelaksanaan
rencana yang disusun mengacu pada program kerja, 0 10%
rencana yang monitoring, dan evaluasi
disusun oleh tim
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan
yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil
layanan klinis dan monitoring mutu
keselamatan dikumpulkan layanan klinis dan
secara teratur keselamatan pasien yang 0 10%
disusun secara periodik
138
2. Dilakukan analisis dan Kepala Analisis dan Hasil analisis,
diambil kesimpulan untuk Puskesmas, pembahsan kesimpulan, dan
menetapkan masalah mutu Penanggung berkala hasil rekomendasi hasil
layanan klinis dan masalah jawab layanan monitoring dan monitoring mutu
keselamatan pasien klinis, evaluasi program layanan klinis dan
Penanggung peningkatan mutu keselamatan pasien
jawab mutu pelayanan klinis, 0 10%
layanan klinis kesimpulan dan
dan keselamatan rekomendasi
pasien
3. Dilakukan analisis Kepala Pelaksanaan

penyebab masalah Puskesmas, analisis penyebab
Penanggung masalah dan
jawab layanan hambatan
klinis, peningkatan mutu
Penanggung layanan klinis dan
jawab mutu keselamatan 0 10%
layanan klinis pasien
dan keselamatan
pasien
4. Ditetapkan program- Kepala Penyusunan Rencana program

program perbaikan mutu Puskesmas, program perbaikan mutu layanan
yang dituangkan dalam Penanggung perbaikan mutu klinis dan keselamatan
rencana perbaikan mutu jawab layanan layanan klinis dan pasien
klinis, keselamatan
Penanggung pasien
0 10%
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
5. Rencana perbaikan mutu Kepala Pertimbangan Rencana program

layanan klinis dan Puskesmas, dalam menyusun perbaikan mutu layanan
keselamatan pasien disusun Penanggung rencana klinis dan keselamatan
dengan mempertimbangkan jawab layanan pasien
peluang keberhasilan, dan klinis,
ketersediaan sumber daya Penanggung
jawab mutu 0 10%
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
6. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

Penanggung jawab untuk bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan
perbaikan yang kegiatan yang 0 10%
direncanakan direncanakan
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

Penanggung jawab untuk berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan 0 10%
kegiatan perbaikan kegiatan
8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti

terhadap hasil pemantauan Puskesmas, program, monitoring, bukti
upaya peningkatan mutu Penanggung monitoring analisis dan tindak lanjut
layanan klinis dan jawab program, analisis terhadap monitoring
keselamatan pasien pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan perbaikan
kegiatan, monitoring mutu layanan klinis dan 0 10%
Penanggung keselamatan pasien
jawab pemantau
kegiatan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam
pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
139
sebagai acuan
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan 0 10%
klinis dan keselamatan keselamatan pasien
pasien
2. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian Puskesmas, evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan Penanggung menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu jawab layanan indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan klinis, layanan klinis dan pasien
keselamatan pasien untuk Penanggung keselamatan
menilai adanya perbaikan jawab mutu pasien 0 10%
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, bukti
lanjuti untuk perubahan Puskesmas, perbaikan dan perubahan prosedur jika
standar/prosedur pelayanan. Penanggung perubahan SOP diperlukan untuk
jawab layanan perbaikan layanan klinis
klinis,
Penanggung
jawab mutu 0 10%
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya
keseluruhan upaya peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan 0 10%
klinis dan keselamatan keselamatan pasien
pasien
≥ 80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Pokok Pikiran:
• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi
petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP penyampai
prosedur distribusi informasi hasil
informasi dan komunikasi peningkatan mutu
hasil-hasil peningkatan layanan klinis dan 0 10%
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan

peningkatan mutu layanan Puskesmas, komunikasi hasil- kegiatan peningkatan
klinis dan keselamatan Penanggung hasil peningkatan mutu klinis dan
pasien disosialisasikan dan jawab layanan mutu layanan keselamatan pasien,
dikomunikasikan kepada klinis, klinis dan laporan pemantauan dan
semua petugas kesehatan Penanggung keselamatan evaluasi kegiatan, dan
yang memberikan jawab mutu pasien hasil-hasil kegiatan 0 10%
pelayanan klinis layanan klinis peningkatan mutu klinis
dan keselamatan dan keselamatan pasien
pasien
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan jawab evaluasi lanjut
sosialisasi dan komunikasi peningkatan mutu sosialisasi dan
tersebut layanan klinis komunikasi 0 10%
140
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan
hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke 0 10%
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
141

Instrumen Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan

4. Ada Informasi tentang Hasil-hasil identifikasi

3. Ada upaya menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya Dokumen bukti respons

1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, Identifikasi dan Hasil identifikasi peluang

3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Hasil-hasil perbaikan

1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas SPM Kesehatan

2. Ada Rencana RPK Puskesmas Pedoman Perencanaan

3. Penyusunan RUK dan Kepala Puskesmas, Proses Notulen rapat

4. RUK dan RPK merupakan RUK dan RPK Puskesmas

5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas

3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring, analisis

1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala

2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman

2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang

3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan Jadwal pelayanan dan

5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan

6. Tersedia akses Media komunikasi yang

2. Jadwal pelaksanaan Penanggung jawab Proses

3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap

2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan Bukti pendokumentasian

3. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses SOP tentang kajian dan

4. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses Hasil kajian dan tindak

6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian Bukti pemberian

7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan

11. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak

2. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Fokus penilaian

3. Ada indikator yang jelas Kepala Puskesmas, Indikator- Indikator-indikator yang

4. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan

5. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana monitoring dan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

2. Hasil analisis data kinerja Kepala Puskesmas, perbandingan Hasil pembandingkan

5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian kinerja

2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata

3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio

4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional

2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung

3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi

2. Tata ruang Tata ruang Kemudahan Denah Puskesmas

3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan

4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

• Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.

2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan

3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan

Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

2. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi

3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala

2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi

3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan

4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap

5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat izin

2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas

2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala