Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas Revisi 2016

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan
peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama
untuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Pokok Pikiran:
• Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu
ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada
di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.
• Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait, dan kegiatan
survei mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis)
sebagai bahan penyusunan rencana Puskesmas.
• Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran
tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan,
baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
• Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa,
kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
• Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis Jenis-jenis pelayanan
pelayanan yang disediakan yang disediakan di
berdasarkan prioritas puskesmas (baik UKM 0
maupun UKP) ditetapkan
dalam bentuk Surat 5
Keputusan Kepala
Puskesmas 10
2. Tersedia informasi Informasi tentang jenis

tentang jenis pelayanan dan pelayanan disediakan 0
jadwal pelayanan. dalam bentuk, antara lain:
5
Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster. 10
3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi Rekam kegiatan menjalin
menjalin komunikasi Kepala Puskesmas, Puskesmas dg komunikasi 0
dengan masyarakat. Petugas. masyarakat
5
10
4. Ada Informasi tentang Ada bukti dokumen yang

kebutuhan dan harapan berisi hasil-hasil
masyarakat yang identifikasi kebutuhan dan
dikumpulkan melalui survei harapan masyarakaat yang
atau kegiatan lainnya. dikumpulkan melalui 0
kegiatan survei dan/atau
kegiatan lain 5
10
1
5. Ada perencanaan Kepala Puskesmas, Proses RUK dan RPK
Puskesmas yang disusun pengelola program, penyusunan Puskesmas, yang
berdasarkan analisis lintas sektor, tokoh perencanaan didalamnya menunjukkan
kebutuhan masyarakat masyarakat Puskesmas bahwa perencanaan
dengan melibatkan disusun berdasar hasil 0
masyarakat dan sektor analisis kebutuhan
terkait yang bersifat masyarakat 5
komprehensif, meliputi
10
promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
2
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses Pada dokumen rencana,
Penanggung jawab, dan Penanggung jawab penyusunan memuat visi, misi, fungsi
Pelaksana Kegiatan Program/Upaya perencanaan dan tugas pokok
menyelaraskan antara Puskesmas, Puskesmas: puskesmas yang menjadi
kebutuhan dan harapan pelaksana kegiatan. keselarasan antara dasar dalam penyusunan
masyarakat dengan visi, rencana, rencana. Pada rapat 0
misi, fungsi dan tugas kebutuhan dan penyusunan rencana,
5
pokok Puskesmas harapan kepala puskesmas
masyarakat, visi, menjelaskan kembali 10
misi, tupoksi. tentang visi,misi, fungsi
dan tugas pokok
puskesmas
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons
masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya
Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat
dan pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
• Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun
pertemuan-pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, Umpan balik Bukti dilakukannya upaya
diikutsertakan secara aktif sasaran program, pelayanan mendapat umpan balik
untuk memberikan umpan pasien/keluarga dari masyarakat, bisa
balik tentang mutu, kinerja pasien melalui survei, kotak
pelayanan dan kepuasan saran, keluhan, klaim,
0
terhadap pelayanan maupun pertemuan di
Puskesmas puskesmas atau di 5
lapangan yang
mengundang pengguna 10
pelayanan untuk
memperoleh umpan balik
2. Ada proses identifikasi Kepala Puskesmas, Proses identifikasi SOP identifikasi

terhadap tanggapan Penanggung jawab dan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat tentang mutu program, pelaksana umpan balik dan tanggap masyarakat 0
pelayanan kegiatan. masyarakat terhadap mutu pelayanan.
Hasil identifikasi dan 5
analisis umpan balik
masyarakat 10
3. Ada upaya menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya Dokumen bukti respons

harapan masyarakat Penanggung jawab yang telah terhadap umpan balik
terhadap mutu pelayanan Program/Upaya dilakukan untuk masyarakat
dalam rangka memberikan Puskesmas, menanggapi
kepuasan bagi pengguna pelaksana kegiatan, umpan balik 0
pelayanan. tokoh masyarakat,
pasien. 5
10
3
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi
secara inovatif
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan
dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan Upaya dan kegiatan Puskesmas, serta peluang
perbaikan mutu dan kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, Identifikasi dan Hasil identifikasi peluang
dalam penyelenggaraan Penanggung jawab respons peluang perbaikan dan tindak
upaya Puskesmas dan Program/Upaya pengembangan lanjutnya
pelayanan diidentifikasi dan Puskesmas, pelayanan 0
ditanggapi untuk perbaikan pelaksana kegiatan.
5
10
2. Didorong adanya inovasi Penanggung jawab Motivasi dari Bukti-bukti inovasi

dalam pengembangan Program/Upaya Kepala perbaikan
pelayanan, dan diupayakan Puskesmas, Puskesmas untuk program/pelayanan di 0
pemenuhan kebutuhan pelaksana kegiatan
melakukan Puskesmas,dengan
5
sumber daya inovasi melalui metoda PDSA/PDCA
diterapkannya 10
siklus
PDSA/PDCA
3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Hasil-hasil perbaikan
teknologi diterapkan dalam program, pelaksana mekanisme kerja program/pelayanan
pelayanan untuk kegiatan (SOP) dan (melalui siklus
memperbaiki mutu teknologi sebagai PDSA/PDCA) ditunjukan
pelayanan dalam rangka hasil inovasi dengan adanya perbaikan 0
memberikan kepuasan perbaikan mekanisme kerja (SOP)
kepada pengguna dan/atau penggunaan 5
pelayanan. tehnologi untuk perbaikan
mutu pelayanan 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara
terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pokok Pikiran:
• Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan
masyarakat menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun
Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang
merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan
berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang
akan dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
4
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas: SPM Kesehatan
Kegiatan (RUK) disusun bandingkan dengan Kabupaten dan rencana
berdasarkan Rencana Lima rencana lima tahunan pencapaian SPM
0
Tahunan Puskesmas, puskesmas apakah sesuai Kabupaten yang
melalui analisis kebutuhan atau tidak menjadi dasar 5
masyarakat. penyusunan rencana
lima tahunan 10
Puskesmas
2. Ada Rencana RPK Puskesmas: periksa Pedoman Perencanaan

Pelaksanaan Kegiatan apakah kegiatan-kegiatan Tingkat Puskesmas
(RPK) Puskesmas sesuai dalam RPK sesuai dengan (Kementerian
dengan anggaran yang rencana anggaran yang Kesehatan Republik 0
ditetapkan oleh Dinas ditetapkan oleh Dinas Indonesia)
5
Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan
untuk tahun berjalan. Kabupaten/Kota 10
3. Penyusunan RUK dan Kepala Puskesmas, Proses Notulen rapat penyusunan

RPK dilakukan secara Penanggung jawab penyusunan RUK perencanaan Puskesmas:
lintas program dan lintas Program/Upaya dan RPK keselarasan rencana
sektoral. Puskesmas dan dengan informasi 0
lintas sektor kebutuhan harapan
5
masyarakat, serta visi,
misi, tupoksi Puskesmas 10
4. RUK dan RPK RUK dan RPK 0

merupakan rencana Puskesmas merupakan
terintegrasi dari berbagai rencana terintegrasi baik 5
Upaya Puskesmas. UKM maupun UKP
10
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK
Rencana Pelaksanaan Puskesmas merupakan
Kegiatan (RPK) dengan rencana terintegrasi, dan 0
Rencana Usulan kegiatan rencana lima tahunan
5
(RUK) dan Rencana Lima pencapaian SPM
Tahunan Puskesmas. Puskesmas 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas
wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk
revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun
dari hasil monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai
upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada mekanisme Ketentuan tentang
monitoring yang dilakukan mekanisme monitoring
oleh Pimpinan Puskesmas yang dituangkan dalam
dan Penanggung jawab kebijakan Kepala
Upaya Puskesmas untuk Puskesmas (mekanisme
menjamin bahwa pelaksana monitoring antara lain
melaksanakan kegiatan dilakukan melalui
sesuai dengan perencanaan minilokakarya bulanan,
0
operasional. pertemuan oleh masing-
masing penanggung 5
jawab upaya puskesmas,
telaah terhadap laporan 10
bulanan, atau supervisi
oleh kepala puskesmas
ataupun penanggung
jawab terhadap
pelaksanaan kegiatan
5
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas
digunakan untuk tentang penetapan Kesehatan
monitoring dan menilai indikator prioritas untuk Kabupaten/Kota
0
proses pelaksanaan dan monitoring dan menilai tentang indikator-
pencapaian hasil pelayanan. kinerja indikator prioritas 5
dalam pelayanan
kesehatan di 10
Kabupaten/Kota
3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring, analisis

melaksanakan monitoring Program/Upaya monitoring oleh thd hasil monitoring, dan
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, Kepala tindak lanjut monitoring
dan tindaklanjutnya baik pelaksana kegiatan. Puskesmas,
oleh Pimpinan Puskesmas Pelaksanaan
maupun Penanggung jawab monitoring oleh 0
Upaya Puskesmas. Penanggung
jawab 5
Program/Upaya
Puskesmas dan 10
Penanggung
jawab pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana, program
melakukan revisi terhadap Penanggung jawab berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan
perencanaan operasional Program/Upaya monitoring program berdasar hasil
jika diperlukan berdasarkan Puskesmas dan monitoring 0
hasil monitoring Penanggung jawab
pencapaian kegiatan dan pelayanan 5
bila ada perubahan
kebijakan pemerintah. 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang
berlaku dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang
disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan
yang dibutuhkan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala
pelayanan sesuai dengan Puskesmas ttg jenis
Peraturan Perundangan dan pelayanan yang
Pedoman dari Kementerian disediakan oleh 0
Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas
5
kebutuhan dan harapan
masyarakat 10
2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman Bukti dilakukannya

mengetahui jenis-jenis pasien, keluarga tentang jenis sosialisasi tentaang jenis-
pelayanan yang disediakan pasien pelayanan yang jenis pelayanan pada
oleh Puskesmas dan disediakan pengguna pelayanan 0
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan 5
tersebut.
10
6
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang
memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.
Pokok Pikiran:
• Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh lintas program, dan sektor
terkait untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan
kesehatan untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Masyarakat dan pihak Sasaran program, Informasi ttg Rekam bukti pemberian
terkait baik lintas program masyarakat, tujuan, sasaran, informasi lintas program
maupun lintas sektoral pasien, keluarga tupoksi, dan dan lintas sektor tentang
mendapat informasi yang pasien, lintas kegiatan tujuan, sasaran, tugas 0
memadai tentang tujuan, program, lintas Puskesmas. pokok, fungsi, dan
sasaran, tugas pokok, sektor. kegiatan puskesmas 5
fungsi dan kegiatan
Puskesmas 10
2. Ada penyampaian Sasaran program, Kejelasan dan Hasil evaluasi dan tindak
informasi dan sosialisasi masyarakat, ketepatan lanjut terhadap
yang jelas dan tepat pasien, keluarga pemberian penyampain informasi
berkaitan dengan program pasien, lintas informasi kepada masyarakat, 0
kesehatan dan pelayanan program, lintas sasaran program, lintas
yang disediakan oleh sektor program, lintas sektor 5
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak 10
terkait.
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam
pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas
dengan masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh
masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan
Puskesmas.
• Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat dikembangkan, antara lain melalui papan
pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media cetak, telepon, sms, media elektronik, ataupun internet.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang
dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau akses terhadap petugas 0
pelayanan pasien Puskesmas yang melayani program,
dan akses terhadap 5
Puskesmas
10
2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang

pelayanan memberi pasien, keluarga memperoleh kemudahan untuk 0
kemudahan bagi pelanggan pasien pelayanan memperoleh pelayanan
untuk memperoleh Puskesmas yang dibutuhkan 5
pelayanan
10
3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan Jadwal pelayanan dan

sesuai jadwal yang program, jadwal pelayanan bukti pelaksanaan 0
ditentukan. pelayanan di
5
Puskesmas
10
7
4. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme
mekanisme kerja dalam program, penyelenggaraan 0
penyelenggaraan pelayanan pelayanan di pelayanan
memudahkan akses Puskesmas 5
terhadap masyarakat.
10
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan

untuk memfasilitasi program, komunikasi komunikasi dengan
kemudahan akses pelayanan di dengan masyarakat untuk
masyarakat terhadap Puskesmas masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
pelayanan. memfasilitasi akses 0
kemudahan akses
masyarakat 5
terhadap
pelayanan 10
6. Tersedia akses Media komunikasi yang

komunikasi dengan disediakan dan rekam
pengelola dan pelaksana bukti adanya komunikasi
untuk membantu pengguna masyarakat/pengguna 0
pelayanan dalam pelayanan dengan
memperoleh pelayanan pengelola dan/atau 5
sesuai kebutuhan spesifik pelaksana
10
pengguna pelayanan.
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal
yang direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan 0
pelaksanaan kegiatan kegiatan Puskesmas
Puskesmas. 5
10
2. Jadwal pelaksanaan Penanggung jawab Proses/cara
kegiatan disepakati Program/Upaya penyusunan
bersama. Puskesmas, jadwal dan 0
pelaksana kegiatan memperoleh
kesepakatan 5
dengan
pengguna/masyar 10
akat
3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap 0

sesuai dengan jadwal dan dan pelayanan di program sesuai pelaksanaan kegiatan
rencana yang disusun Puskesmas dengan jadwal apakah sesuai dengan 5
jadwal
10
8
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu
mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan
mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu
mekanisme kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam
pelaksanaan kegiatan.
• Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak
terjadi kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat
reaktif maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.
• Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui
mekanisme lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SOP koordinasi dan Pedoman Mini
integrasi dalam lintas sektor. integrasi dalam integrasi penyelenggaraan lokakarya Puskesmas
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan program dan (Kementerian
dan Upaya Puskesmas program dan penyelenggaraan Kesehatan Republik 0
dengan pihak terkait, pelayanan di pelayanan Indonesia)
sehingga terjadi efisiensi Puskesmas 5
dan menjamin
keberlangsungan 10
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan Bukti pendokumentasian

prosedur dan pelaksanaan dan pelayanan di pendokumentasia prosedur dan pencatatan
0
kegiatan didokumentasikan. Puskesmas n prosedur dan kegiatan
pencatatan 5
kegiatan
10
3. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses SOP tentang kajian dan

terhadap masalah-masalah Penanggung jawab identifikasi, tindak lanjut thd masalah-
spesifik yang ada dalam Program/Upaya kajian, tindak masalah spesifik dalam
proses penyelenggaraan Puskesmas, lanjut masalah- penyelenggaraan program
pelayanan dan Upaya pelaksana. masalah spesifik dan pelayanan di
0
Puskesmas, untuk yang terkait dg Puskesmas. Hasil kajian
kemudian dilakukan penyelenggaraan terhadap masalah-masalah 5
koreksi dan pencegahan program dan spesifik dalam
agar tidak terulang kembali pelayanan penyelenggaraan program 10
Puskesmas dan pelayanan di
Puskesmas
4. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses Hasil kajian dan tindak

terhadap masalah-masalah Penanggung jawab identifikasi, lanjut thd masalah-
yang potensial terjadi dalam Program/Upaya kajian, tindak masalah yang potensial
proses penyelenggaraan Puskesmas, lanjut masalah- terjadi dalam
pelayanan dan dilakukan pelaksana. masalah potensial penyelenggaran pelayanan
upaya pencegahan. yang mungkin 0
terjadi dalam
5
penyelenggaraan
program dan 10
pelayanan
Puskesmas
9
5. Penyelenggara pelayanan Pelaksana program Monitoring Bukti pelaksanaan
secara konsisten dan pelayanan di pelaksanaan kegiatan monitoring
mengupayakan agar Puskesmas kegiatan dan pelaksanaan kegiatan dan
pelaksanaan kegiatan pelayanan pelayanan Puskesmas, 0
dilakukan dengan tertib dan Puskesmas serta tindak lanjutnya.
akurat agar memenuhi 5
harapan dan kebutuhan
10
pelanggan.
6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian Bukti pemberian

dan konsisten diberikan sasaran program, informasi ttg informasi kepada
kepada pengguna pelayanan pasien/keluarga kegiatan program masyarakat kegiatan
dan pihak terkait. pasien dan pelayanan program dan pelayanan
Puskesmas Puskesmas. Hasil evaluasi 0
pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan 5
dan konsisten.
10
7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

proses alur kerja untuk kerja dalam pelaksanaan
meningkatkan efesiensi program dan pelayanan 0
agar dapat memenuhi Puskesmas
kebutuhan dan harapan 5
pengguna pelayanan
10
8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan Bukti pelaksanaan

pelaksana pelayanan untuk dan pelayanan di konsultasi dalam konsultasi antara 0
memperoleh bantuan Puskesmas pelaksanaan pelaksana dan pimpinan
konsultatif jika program dan atau penanggung jawab 5
membutuhkan pelayanan program/pelayanan
10
9. Ada mekanisme yang Pelaksana program Koordinasi dalam SOP koordinasi dalam
mendukung koordinasi dan pelayanan di pelaksanaan pelaksanaan program 0
dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas program dan
pelayanan pelayanan 5
10
10. Ada kejelasan prosedur, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP, SOP tentang
kejelasan tertib Program/Upaya tertib penyelenggaraan program
administrasi, dan dukungan Puskesmas, administrasi, dan untuk masing-masing
tehnologi sehingga pelaksana kegiatan. pengembangan UKM Puskesmas, SOP
pelaksanaan pelayanan teknologi. tentang penyelenggaraan
minimal dari kesalahan, pelayanan klinis, SOP
tidak terjadi penyimpangan tentang tertib administrasi
maupun keterlambatan. (misal tertib adminstrasi 0
surat menyurat, tertib
administrasi keuangan, 5
tertib administrasi
kepegawaian, tertib 10
adminstrasi logistik),
Pemanfaatan teknologi
(bila dimungkinkan)
untuk mempercepat
proses pelayanan maupun
untuk meminimalkan
kesalahan, misalnya
11. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala penggunaan tehnologi
mendapat dukungan dari Program/Upaya Puskemas dalam informasi
pimpinan Puskesmas Puskesmas, pelaksanaan
pelaksana kegiatan. kegiatan program 0
dan pelayanan di
Puskesmas 5
10
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan
pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti
oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat
dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.
• Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang SOP untuk menerima
jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik
keluhan dan umpan balik dari masyarakat,
dari pengguna pelayanan, pengguna pelayanan, 0
maupun pihak terkait media komunikasi yang
tentang pelayanan dan disediakan untuk 5
penyelenggaraan Upaya menyampaikan umpan 10
Puskesmas. balik
2. Keluhan dan umpan Pelaksana program Jenis-jenis Hasil analisis dan rencana 0
balik direspons, dan pelayanan di keluhan tindak lanjut keluhan dan
diidentifikasi, dianalisa, dan Puskesmas umpan balik 5
ditindaklanjuti
10
3. Ada tindak lanjut sebagai Pelaksana program Tindak lanjut Bukti tindak lanjut 0
tanggapan terhadap keluhan dan pelayanan di keluhan terhadap keluhan dan
dan umpan balik. Puskesmas umpan balik. 5
10
4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak 0
tindak lanjut lanjut keluhan/umpan
keluhan/umpan balik. balik 5
10

sebagian
Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk
perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan
perencanaan pada periode berikutnya.
• Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik
sebagai bahan untuk perbaikan.
• Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun indikator-indikator tersebut
harus mengacu pada indikator-indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian
Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
11
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme untuk SOP penilaian kinerja
melakukan penilaian oleh Pimpinan dan
kinerja yang dilakukan oleh Penanggung jawab 0
Pimpinan Puskesmas dan
Pelanggung jawab Upaya 5
Puskesmas dan kegiatan 10
pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Fokus penilaian Dalam kebijakan

difokuskan untuk Penanggung jawab kinerja dalam perencanaan puskesmas
meningkatkan kinerja Upaya Puskesmas upaya dan evaluasi kinerja
pelaksanaan Upaya dan pelayanan peningkatan menyebutkan fokus 0
Puskesmas dan kegiatan kinerja penilaian kinerja adalah
5
pelayanan Puskesmas untuk meningkatkan
kinerja pelaksanaan UKM 10
maupun UKP
3. Ada indikator yang jelas Kepala Puskesmas, Indikator- Kebijakan perencanaan

untuk melakukan penilaian Penanggung jawab indikator yang puskesmas dan penilaian
kinerja Upaya Puskesmas digunakan untuk kinerja menyebutkan 0
dan pelaksana penilaian kinerja Indikator-indikator yang
ditetapkan untuk penilaian 5
kinerja
10
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan

menetapkan tahapan Penanggung jawab tahapan untuk
cakupan Upaya Puskesmas Upaya Puskesmas mencapai target
untuk mencapai indikator yang ditetapkan 0
dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan 5
target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan 10
Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana monitoring dan

Kinerja dilakukan secara Penanggung jawab monitoring dan penilaian kinerja, hasil
periodik untuk mengetahui Program/Upaya penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
0
kemajuan dan hasil Puskesmas dan
pelaksanaan pelayanan 5
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan 10
pelayanan Puskesmas

sebagian
Kriteria:
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan
analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metode
evaluasi yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, umpan balik hasil Hasil penilaian kinerja
Puskesmas dianalisis dan Penanggung jawab penilaian kinerja dan distribusi hasil 0
diumpan balikkan pada Upaya Puskesmas, penilaian kinerja pada
pihak terkait dan pelaksana pihak-pihak terkait 5
10
2. Hasil analisis data Kepala Puskesmas, perbandingan data Hasil pembandingkan

kinerja dibandingkan Penanggung jawab kinerja terhadap data kinerja terhadap
dengan acuan standar atau Upaya Puskesmas, standar dan standar dan kajibanding 0
jika dimungkinkan dan pelaksana kajibanding dengan Puskesmas lain,
dilakukan juga kajibanding dengan serta tindak lanjutnya 5
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
Puskesmas lain 10
12
3. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil Rekam tindak lanjut
digunakan untuk Penanggung jawab penilaian kinerja penilaian kinerja dalam 0
memperbaiki kinerja Upaya Puskesmas, untuk perbaikan bentuk upaya perbaikian
pelaksanaan kegiatan dan pelaksana kinerja kinerja 5
Puskesmas
10
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil RUK yang memuat data
digunakan untuk Penanggung jawab penilaian kinerja dan analisis penilaian
perencanaan periode Upaya Puskesmas, untuk kinerja 0
berikutnya dan pelaksana perencanaan
puskesmas 5
10
5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian kinerja

dan tindak lanjutnya dan tindak lanjut kepada
dilaporkan kepada Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota 0
10
13
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Tata kelola sarana Puskesmas
Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio
ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan
• Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana
strategis atau rencana pembangunan Puskesmas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Bukti analisis kebutuhan
terhadap pendirian pendirian Puskesmas
Puskesmas yang
0
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio
5
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
10
kesehatan
2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata 0

mempertimbangkan tata ruang daerah dalam
ruang daerah pendirian puskesmas 5
10
3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio
mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan 0
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
ketersediaan pelayanan 5
kesehatan
10
0
4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional
perizinan yang berlaku puskesmas 5
10
13
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN sebagian
Persyaratan Bangunan dan Ruangan
Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Pokok Pikiran:
• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian
Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah bangunan
diselenggarakan di atas Puskesmas Puskesmas adalah 0
bangunan yang permanen. bangunan
permanen 5
10
2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung 0

bergabung dengan tempat Puskesmas. dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang tinggal dan unit 5
lain. kerja lain.
10
0
3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan
memenuhi persyaratan Puskesmas bangunan
5
lingkungan yang sehat. Puskesmas
10
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan
dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker,
ruang tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan
pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut,
demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Ketersediaan 0
persyaratan minimal dan Puskesmas pelayananan dan
kebutuhan pelayanan kemudahan akses 5
10
2. Tata ruang Tata ruang Kemudahan Denah Puskesmas
memperhatikan akses, akses, 0
keamanan, dan pertimbangan
kenyamanan. keamanan dan 5
kenyamanan
10
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah

mengakomodasi mengakomodasi
kepentingan orang dengan kepentingan 0
disabilitas, anak-anak, dan orang dengan
orang usia lanjut disabilitas, anak- 5
anak, dan usia
lanjut 10
14
sebagian
Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang
akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang
dipersyaratkan.
• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan,
pencegahan dan penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai
dengan kebutuhan.
• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prasarana Prasarana Pemenuhan
Puskesmas sesuai Puskesmas kebutuhan sesuai 0
kebutuhan pada Pokok
Pikiran: sumber 5
air bersih,
instalasi sanitasi, 10
dsb
2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan 0
yang terjadwal terhadap pemeliharaan Pelaksanaan bukti pelaksanaan
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan 5
10
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan 0
terhadap pemeliharaan Pelaksana pelaksanaan monitoring, hasil
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan monitoring 5
10
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring 0
terhadap fungsi prasarana Pelaksana prasarana yang
Puskesmas yang ada pemeliharaan ada 5
10
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut 0
terhadap hasil monitoring Pelaksana hasil monitoring monitoring
pemeliharaan 5
10

sebagian
Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis
dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
• Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan
dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
• Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan medis Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan 0
dan non medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis medis dan non medis
pelayanan yang disediakan logistik dan non medis 5
10
2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan
yang terjadwal terhadap penanggung jawab Pelaksanaan bukti pelaksanaan 0
peralatan medis dan non peralatan medis dan pemeliharaan pemeliharaan
medis penanggung jawab 5
peralatan non medis
10
15
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan
terhadap pemeliharaan penanggung jawab pemeliharaan monitoring, hasil 0
peralatan medis dan non peralatan medis dan peralatan monitoring
medis penanggung jawab 5
peralatan non medis
10
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan

terhadap fungsi peralatan penanggung jawab peralatan medis monitoring, hasil 0
medis dan non medis peralatan medis dan dan non medis monitoring
penanggung jawab 5
peralatan non medis
10
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring penanggung jawab hasil monitoring 0
peralatan medis dan
penanggung jawab 5
peralatan non medis
10
6. Dilakukan kalibrasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu

untuk peralatan medis dan penanggung jawab kalibraisi dikalibrasi, jadwal, dan 0
non medis yang perlu peralatan medis dan bukti pelaksanaan kalibrasi
dikalibrasi penanggung jawab 5
peralatan non medis
10
7. Peralatan medis dan non Penanggung jawab Perizinan alat-alat Bukti izin peralatan 0
medis yang memerlukan peralatan medis dan yang memerlukan
izin memiliki izin yang non medis izin 5
berlaku
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN sebagian
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas
tersebut.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Profil kepegawaian Kepala 0
adalah tenaga kesehatan Puskesmas: kepala
puskesmas adalah tenaga 5
kesehatan
10
2. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi 0
persyaratan Kepala Kepala Puskesmas.
Puskesmas 5
0 10
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala
tugas Kepala Puskesmas Puskesmas 5
10
4. Terdapat bukti Kepala Puskesmas Kesesuaian profil Dokumen profil Permenkes tentang
pemenuhan persyaratan kepegawaian kepegawaian dan Puskesmas
penanggung jawab sesuai Kepala persyaratan Kepala 0
dengan yang ditetapkan. Puskesmas Puskesmas
dengan 5
persyaratan
10
16
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan
kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan
tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan
perundang-undangan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas Analisis Bukti analisis kebutuhan 0
kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan tenaga tenagan
dengan kebutuhan dan 5
pelayanan yang disediakan
10
2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi 0
kompetensi untuk tiap-tiap untuk tiap jenis tenaga
jenis tenaga yang yang ada 5
dibutuhkan
10
3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan
pemenuhan kebutuhan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga terhadap 0
tenaga sesuai dengan yang persyaratan, rencana
dipersyaratkan pemenuhan kebutuhan, dan 5
tindak lanjut
10
4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap 0

tugas untuk setiap tenaga tenaga yang ada
yang bekerja di Puskesmas 5
10
5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat izin
untuk tenaga medis, sesuai yang dipersyaratkan 0
keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain 5
dipenuhi
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan
keterkaitan dengan pengelola yang lain.
Pokok Pikiran:
• Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang
posisi baik pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas yang ditetapkan 0
oleh Dinas Kesehatan oleh Kepala Dinas
Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota 5
10
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas

menetapkan Penanggung tentang penetapan 0
jawab Program/Upaya Penanggung jawab
Puskesmas program Puskesmas 5
10
17
3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi SOP komunikasi dan 0
komunikasi dan koordinasi Penanggung jawab dan koordinasi koordinasi
pada posisi-posisi yang ada Program/Upaya 5
pada struktur Puskesmas
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab
dan karyawan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan Puskesmas, Penanggung 0
kewenangan yang berkait jawab program dan
dengan struktur organisasi pelaksana kegiatan 5
Puskesmas
10
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala

Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab terhadap uraian Puskesams, Penanggung
Puskesmas, dan karyawan Program/Upaya tugas masing- jawab program dan
memahami tugas, tanggung Puskesmas masing pelaksana kegiatan 0
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan 5
Program/Upaya Puskesmas.
10
3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan 0

terhadap pelaksanaan Penanggung jawab pelaksanaan uraian tugas
uraian tugas Program/Upaya uraian tugas 5
Puskesmas
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan
perubahan
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan
kebutuhan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap
terhadap struktur organisasi Penanggung jawab struktur struktur organisasi 0
Puskesmas secara periodik Program/Upaya organisasi Puskesmas
Puskesmas Puskesmas 5
10
2. Hasil kajian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian 0
ditindaklanjuti dengan Penanggung jawab hasil kajian struktur organisasi, berupa
perubahan/ penyempurnaan Program/Upaya struktur usulan ke Dinas Kesehatan 5
struktur Puskesmas organisasi Kabupaten/Kota
10
18
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang
dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Pokok Pikiran:
• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program
maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Pedoman tentang standar
persyaratan/standar Kepala Puskesmas, dan kompetensi tenaga
kompetensi sebagai Penanggung jawab kesehatan 0
Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana
Penanggung jawab Upaya kegiatan 5
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan. 10
2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses Pola ketenagaan, pemetaan

pengembangan pengelola Penanggung jawab penyusunan kompetensi, rencana
Puskesmas dan karyawan Program/Upaya rencana pengembangan kompetensi 0
sesuai dengan standar Puskesmas pengembangan Kepala Puskesmas,
kompetensi. kompetensi Penanggung jawab 5
program, dan pelaksana
kegiatan 10
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan 0

Puskesmas yang disusun kompetensi.
berdasarkan kebutuhan 5
10
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file
catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk semua 0
dengan kompetensi, pegawai di Puskesmas
pendidikan, pelatihan, yang update 5
keterampilan dan
pengalaman 10
5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana

kompetensi dan hasil Penanggung jawab pengembangan pengembangan kompetensi
0
pengembangan pengelola Program/Upaya kompetensi (STTPL, sertifikat
dan pelaksana pelayanan Puskesmas, melalui pelatihan, dsb)
5
pelaksana pendidikan dan
pelatihan
10
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak
hasil pelatihan terhadap Penanggung jawab evaluasi lanjut penerapan hasil
pengelola dan pelaksana Program/Upaya penerapan hasil pelatihan 0
pelayanan Puskesmas, pelatihan
pelaksana 5
10
19
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab
yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas
persyaratan bagi Pimpinan tentang kewajiban
Puskesmas, Penanggung mengikuti program 0
jawab Upaya Puskesmas orientasi bagi Kepala
dan Pelaksana kegiatan Puskesmas, Penanggung 5
yang baru untuk mengikuti jawab program dan
orientasi dan pelatihan. pelaksana kegiatan yang 10
baru.
2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program

orientasi bagi karyawan Penanggung jawab kegiatan orientasi orientasi, bukti pelaksanaan
baru baik Pimpinan Program/Upaya kegiatan orientasi
Puskesmas, Penanggung Puskesmas, 0
jawab Upaya Puskesmas, pelaksana
maupun Pelaksana kegiatan 5
dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi. 10
3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang SOP untuk mengikuti

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab mengikuti seminar, pendidikan dan
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya kegiatan seminar pelatihan.
Puskesmas, maupun Puskesmas, 0
Pelaksana kegiatan untuk pelaksana.
mengikuti seminar atau 5
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain. 10
20
sebagian
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam
penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
• Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu
memenuhi kebutuhan masyarakat.
• Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas
tujuan, dan tata nilai penyusunan tentang visi, misi, tujuan
Puskesmas yang menjadi dan tata nilai Puskesmas 0
acuan dalam
penyelenggaraan 5
pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas 10
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Komunikasi ttg SOP tentang Komunikasi
mengkomunikasikan tata program, tokoh visi, misi, tata visi, misi, tujuan dan tata 0
nilai dan tujuan Puskesmas masyarakat nilai nilai Puskesmas
kepada pelaksana 5
pelayanan, dan masyarakat
10
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SOP tentang peninjauan
meninjau ulang tata nilai program, tokoh tata nilai dan kembali tata nilai dan
dan tujuan, serta menjamin masyarakat tujuan dalam tujuan Puskesmas. Bukti 0
bahwa tata nilai dan tujuan penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan
relevan dengan kebutuhan program dan ulang tata nilai dan tujuan 5
dan harapan pengguna pelayanan penyelenggaraan program
pelayanan dan pelayanan 10
4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan SOP tentang penilaian

menilai apakah kinerja program, tokoh penilaian kinerja kinerja yang mencerminkan
Puskesmas sejalan dengan masyarakat. untuk disesuaikan penilaian kesesuaian 0
visi, misi, tujuan dan tata dengan visi, misi, terhadap visi, misi, tujuan,
nilai Puskesmas. tujuan, tata nilai tata nilai Puskesmas 5
Puskesmas.
10
21
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan
dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana program Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan
jelas bahwa Pimpinan dan kegiatan. Pengarahan dan pengarahan yang dilakukan
Puskesmas mengarahkan dukungan oleh kepala Puskesmas
dan mendukung pimpinan. kepada penanggung jawab, 0
Penanggung jawab Upaya penanggung jawab pada
Puskesmas dan pelaksana pelaksana, baik melalui 5
dalam menjalankan tugas rapat pertemuan maupun
dan tanggung jawab kegiatan konsultatif 10
mereka.
2. Ada mekanisme Pelaksana program Pelaksanan SOP penilaian kinerja, 0

penelusuran kinerja dan kegiatan. penilaian kinerja. bukti penilaian kinerja.
pelayanan untuk mencapai 5
tujuan yang ditetapkan.
10
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap 0
Penanggung jawab Upaya program.
Puskesmas yang efektif. 5
10
4. Ada mekanisme SOP pencatatan dan 0
pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan. 5
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan
pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan
derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan
Puskesmas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tanggung Uraian tugas Kepala
jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung
Puskesmas, Penanggung jawab program dan
jawab Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan yang
dan pelaksana kegiatan menunjukkan tanggung
untuk memfasilitasi jawab untuk memfasilitasi 0
kegiatan pembangunan kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan berwawasan kesehatan dan 5
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat.
mulai dari perencanaan, 10
pelaksanaan, dan evaluasi.
2. Ada mekanisme yang Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP pemberdayaan

jelas untuk memfasilitasi Program/Upaya pemberdayaan masyarakat dalam
peran serta masyarakat Puskesmas dan masyarakat. perencanaan maupun 0
dalam pembangunan pelayanan dan pelaksanaan program
berwawasan kesehatan dan pelaksana kegiatan Puskesmas. 5
Upaya Puskesmas. program.
10
22
3. Ada komunikasi yang Sasaran program, Pelaksanaan SOP komunikasi dengan
efektif dengan masyarakat tokoh masyarakat. komunikasi dg sasaran program dan
dalam penyelenggaraan sasaran program masyarakat tentang 0
Upaya Puskesmas. dan masyarakat penyelenggaraan program
tentang program dan kegiatan Puskesmas. 5
dan kegiatan
Puskesmas. 10
23
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan
kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan
kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun.
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan
tindak lanjut untuk perbaikan.
• Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan pendelegasian wewenang kepada pelaksana
kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan diberikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP, kerangka

periodik terhadap Penanggung jawab penilaian acuan/pedoman penilaian,
akuntabilitas Program/Upaya akuntabilitas instrumen penilaian
Penanggungjawab Upaya Puskesmas/ Penanggung akuntabilitas para 0
Puskesmas oleh Pimpinan pelayanan jawab penanggung jawab
Puskesmas untuk 5
mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan 10
tidak menyimpang dari visi,
misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun
2. Ada kriteria
strategi yang jelas Penanggung jawab
pelayanan. Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan
dalam pendelagasian Program/Upaya wewenang SOP tentang pendelegasian
wewenang dari Pimpinan Puskesmas dan wewenang dengan kriteria
dan/atau Penanggung jawab pelayanan dan yang jelas 0
Upaya Puskesmas kepada pelaksana kegiatan
Pelaksana Kegiatan apabila program. 5
meninggalkan tugas.
10
24
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan SOP umpan balik
memperoleh umpan balik Penanggung jawab balik pelaksanaan (pelaporan) dari pelaksana
dari pelaksana kegiatan Program/Upaya program kepada kepada Penanggung jawab
kepada Penanggung jawab Puskesmas dan pimpinan. program dan pimpinan 0
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab Puskesmas untuk perbaikan
Pimpinan Puskesmas untuk pelayanan. kinerja. 5
perbaikan kinerja dan
tindak lanjut. 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam
membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor
di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas
sektoral.
Dokumen
Telusur
sebagai acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas

dalam penyelenggaraan program dan lintas sektor
Upaya Puskesmas dan yang membahas 0
kegiatan pelayanan identifikasi dan peran
Puskesmas diidentifikasi. pihak-pihak terkait dalam 5
penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas 10
2. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing- 0

masing pihak ditetapkan. masing pihak terkait.
5
10
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas sektor. komunikasi dan komunikasi dan koordinasi
0
dengan pihak-pihak terkait. koordinasi. dg pihak-pihak tekait.
5
10
25
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan evaluasi
0
terhadap peran serta pihak Penanggung jawab evaluasi peran peran pihak terkait dan
terkait dalam Program/Upaya pihak terkait. tindak lanjut.
5
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
Puskesmas. Penanggung jawab
10
pelayanan.
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
dikendalikan.
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman
kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu

(manual) mutu dan/atau Puskesmas, Pedoman 0
panduan mutu/kinerja Pelayanan Puskesmas,
Puskesmas. Pedoman/Kerangka acuan 5
Penyelenggaraan Program
10
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan

panduan kerja kerja penyelenggaraan
0
penyelenggaraan untuk tiap untuk masing-masing
Upaya Puskesmas dan Upaya Puskesmas
5
kegiatan pelayanan
Puskesmas.
10
3. Ada prosedur SOP pelaksanaan kegiatan-

pelaksanaan Upaya kegiatan Upaya Puskesmas 0
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas 5
sesuai kebutuhan.
10
4. Ada kebijakan, pedoman, SK, Pedoman, dan SOP 0

dan prosedur yang jelas pengendalian dokumen dan
untuk pengendalian SOP pengendalian rekaman 5
dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan 10
kegiatan.
5. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan 0
jelas untuk menyusun pedoman, panduan,
pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan SOP. 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Pokok Pikiran:
• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan Penan
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

Elemen Penilaian Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
26
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas
pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi
internal di semua tingkat internal, Komunikasi
manajemen. internal dapat dilakukan 0
melalui kegiatan lokakarya
mini, pertemuan- 5
pertemuan, kegiatan
konsultasi maupun 10
koordinasi
0
2. Ada prosedur SOP komunikasi internal.
komunikasi internal. 5
10
3. Komunikasi internal Penanggung jawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
dilakukan untuk koordinasi Program/Upaya komunikasi komunikasi internal.
dan membahas pelaksanaan Puskesmas dan internal.
0
dan permasalahan dalam Penanggung jawab
pelaksanaan pelayanan dan
5
Upaya/Kegiatan pelaksana kegiatan
Puskesmas. program.
10
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian 0

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi
didokumentasikan. internal. 5
10
27
5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut 0
nyata terhadap rekomendasi rekomendasi hasil
hasil komunikasi internal. komunikasi internal. 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
Pokok Pikiran:
• Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian
perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
• Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur,
kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kajian dampak Bukti dilakukan kajian

kegiatan Puskesmas dampak negatif kegiatan
0
terhadap gangguan/dampak Puskesmas terhadap
negatif terhadap lingkungan.
5
lingkungan.
10
2. Ada ketentuan tertulis Penanggung jawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas

tentang pengelolaan risiko Program/Upaya manajemen risiko. tentang penerapan
akibat penyelenggaraan Puskesmas dan manajemen risiko. Panduan 0
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab manajemen risiko. Hasil
kegiatan pelayanan pelayanan dan pelaksanaan manajemen 5
Puskesmas. pelaksana kegiatan risiko: identifikasi risiko,
program. analisis risiko pencegahan 10
risiko.
28
3. Ada evaluasi dan tindak Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap Program/Upaya tindak lanjut hasil lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif Puskesmas dan kajian dampak ganggung/dampak negatif 0
terhadap lingkungan, untuk Penanggung jawab negatif thd thd lingkungan dan
mencegah terjadinya pelayanan dan lingkungan. pencegahannya. 5
dampak tersebut. pelaksana kegiatan.
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan
dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan
UKM dan UKP yang mudah diakses oleh masyarakat.
• Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas keliling, bidan di desa, dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
• Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal

Elemen Penilaian sebagai acuan Skor
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi jaringan dan

jaringan dan jejaring jejaring fasilitas pelayanan
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di 0
kesehatan yang ada di wilayah kerja
wilayah kerja Puskesmas 5
10
2. Disusun program Kepala Puskesmas, Program Program pembinaan

pembinaan terhadap Penanggung Upaya pembinaan jaringan dan jejaring 0
jaringan dan jejaring Puskesmas dan jaringan dan fasilitas pelayanan
fasilitas pelayanan Penanggung jawab jejaring fasilitas kesehatan, jadual dan 5
kesehatan dengan jadual pelayanan. pelayanan penanggung jawab tiap
dan penanggung jawab kesehatan kegiatan pembinaan 10
yang jelas
3. Program pembinaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rekam kegiatan

terhadap jaringan dan Penanggung Upaya pembinaan pelaksanaan pembinaan
jejaring fasilitas pelayan Puskesmas dan jaringan dan jaringan dan jejaring
kesehatan dilaksanakan Penanggung jawab jejaring
sesuai rencana. pelayanan. 0
10
4. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Rekam tindaklanjut

terhadap hasil pembinaan Penanggung Upaya hasil pembinaan kegiatan pembinaan
Puskesmas dan jejaring 0
Penanggung jawab
pelayanan. 5
10
29
5. Dilakukan Rekam pelaksanaan
pendokumentasian dan pembinaan jaringan dan
pelaporan terhadap jejaring dan pelaporannya 0
pembinaan jaringan dan 5
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria:
Pokok Pikiran: 2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola
keuangan pelayanan
• Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan

mengikutsertakan Penanggung jawab dalam
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya perencanaan,
Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan penggunaan,
dalam pengelolaan Penanggung jawab monitoring
0
anggaran Puskesmas mulai pelayanan, dan penggunaan
dari perencanaan anggaran, pelaksana. anggaran.
5
penggunaan anggaran
maupun monitoring
10
penggunaan anggaran.
2. Ada kejelasan tanggung SK dan uraian tugas dan

jawab pengelola keuangan tanggung jawab pengelola 0
Puskesmas. keuangan.
5
10
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan Pedoman Pengelolaan

mekanisme penggunaan anggaran. Keuangan (sesuai dengan 0
anggaran dalam dana yang tersedia di
pelaksanaan Upaya Puskesmas, misalnya BOK, 5
Puskesmas dan kegiatan Jamkesmas, dsb).
pelayanan Puskesmas. 10
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan

0
pembukuan. anggaran.
5
10
5. Ada mekanisme untuk SOP audit penilaian kinerja
melakukan audit penilaian pengelola keuangan.
0
kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
5
10
30
6. Ada hasil audit/penilaian Kepala Puskesmas, Proses audit Hasil audit kinerja 0
kinerja keuangan. pengelola keuangan. kinerja pengelola pengelola keuangan.
keuangan. 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
• Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan
Standar Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
0
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan
Pengelola Keuangan tanggung jawab pengelola
5
keuangan.
10
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola tanggung jawab pengelola 0
keuangan. keuangan.
5
10
3. Pengelolaan keuangan Pengelola keuangan Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman pengelolaan

sesuai dengan standar, pengelolaan keuangan, dokumen keuangan program dari
peraturan yang berlaku dan keuangan, dan rencana anggaran, Dinas Kesehatan 0
rencana anggaran yang penyusunan dokumen proses Kabupaten/Kota.
disusun sesuai dengan rencana anggaran pengelolaan keuangan. 5
rencana operasional. Puskesmas.
10
4. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan

0
Pertanggungjawaban pertanggungjawaban keuangan program dari
keuangan dilaksanakan keuangan. Dinas Kesehatan
5
sesuai ketentuan yang Kabupaten/Kota.
berlaku.
10
31
5. Dilakukan audit Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan 0
terhadap pengelolaan pengelola keuangan. tindak lanjut audit tindak lanjut audit
keuangan dan hasilnya keuangan. keuangan. 5
ditindaklanjuti.
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk
pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
Pokok Pikiran:
• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan
informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program
kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
• Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas

data dan informasi yang tenatang data dan
harus tersedia di informasi apa saja yang 0
Puskesmas. harus ada di Puskesmas
(lihat pada pokok pikiran). 5
SK pengelola informasi
dengan uraian tugas dan 10
tanggung jawab.
2. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pengumpulan, SOP pengumpulan,

pengumpulan, Program/Upaya penyimpanan, penyimpanan, dan
penyimpanan, dan Puskesmas dan retrieving data. retrieving (pencarian 0
retrieving (pencarian Penanggung jawab kembali) data.
kembali) data. pelayanan dan 5
pelaksana kegiatan
program. 10
3. Tersedia prosedur Penanggung jawab Analisis data dan SOP analisis data.
analisis data untuk diproses Program/Upaya informasi.
menjadi informasi. Puskesmas dan 0
Penanggung jawab
pelayanan dan 5
pelaksana kegiatan
program. 10
4. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pelaporan dan 0

pelaporan dan distribusi Program/Upaya pelaporan dan distribusi informasi.
informasi kepada pihak- Puskesmas dan distribusi 5
pihak yang membutuhkan Penanggung jawab informasi.
dan berhak memperoleh pelayanan dan 10
informasi. pelaksana kegiatan
program.
32
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak 0
tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaann data
pengelolaan data dan dan informasi. 5
informasi.
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN sebagian
Standar:
2.4. Hak
Hak dan kewajiban dan Kewajiban
pengguna PuskesmasPengguna Puskesmas
Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan
tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan
Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas

kewajiban pengguna tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur, leaflet, 0
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program 5
dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas. 10
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, Hak dan Brosur, leaflet, poster ttg
masyarakat dan pihak-pihak tokoh masyarakat. kewajiban sasaran hak dan kewajiban sasaran
yang terkait tentang hak program dan program dan 0
dan kewajiban mereka. pasien/ pengguna pasien/pengguna jasa
jasa Puskesmas. Puskesmas. 5
10
3. Ada kebijakan dan Penanggung jawab Sikap dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur pemyelenggaraan Program/Upaya perilaku SOP untuk memenuhi hak
Puskesmas mencerminkan Puskesmas dan pelayanan. dan kewajiban pengguna. 0
pemenuhan terhadap hak Penanggung jawab
dan kewajiban pengguna. pelayanan dan 5
pelaksana kegiatan
program. 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
serta tujuan program kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
33
1. Ada peraturan internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
yang disepakati bersama Penanggung jawab aturan main. kesepakatan tentang
oleh pimpinan Puskesmas, Program/Upaya peraturan internal yang
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan berisi peraturan bagi 0
Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab karyawan dalam
dalam melaksanakan Upaya pelayanan, pelaksanaan Upaya 5
Puskesmas dan kegiatan pelaksana. Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas. pelayanan di Puskesmas. 10
34
2. Peraturan internal Peraturan internal 0
tersebut sesuai dengan visi, karyawan sesuai dengan
misi, tata nilai, dan tujuan visi, misi, tata nilai dan 5
Puskesmas. tujuan Puskesmas
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang
ditetapkan
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan
spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti
peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana
dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas

jelas petugas pengelola tentang penyelenggaraan 0
Kontrak / Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja
Sama sama dengan pihak ketiga, 5
SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja 10
2. Ada dokumen Dokumen Peraturan Presiden No

Kontrak/Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja 70/2012 0
Sama yang jelas dan sesuai sama dengan pihak ketiga.
dengan peraturan yang 5
berlaku.
10
3. Dalam dokumen Dokumen

Kontrak/Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja 0
Sama ada kejelasan, sama dengan pihak ketiga.
kegiatan yang harus 5
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing- 10
masing pihak, personil yang ≥ 80% terpenuhi
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan 20% - 79% terpenuhi
standar kinerja, masa KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN sebagian
berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
35
Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan
dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
• Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan
dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen

1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan

dan standar kinerja pada standar kinerja yang 0
pihak ketiga dalam dituangkan dalam dokumen
melaksanakan kegiatan. kontrak atau perjanjian 5
kerja sama
10
2. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan
dan evaluasi oleh pengelola Penanggung jawab kinerja pihak monitoring kinerja pihak 0
pelayanan terhadap pihak Program/Upaya ketiga. ketiga berdasar kontrak
ketiga berdasarkan Puskesmas dan atau perjanjian kerjasama 5
indikator dan standar Penanggung jawab
kinerja. pelayanan 10
36
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil 0
terhadap hasil monitoring monitoring
dan evaluasi 5
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Pokok Pikiran:
• Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang
siap pakai dan terpelihara dengan baik.
• Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai
dengan standar sarana dan peralatan Puskesmas.
• Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.
Telusur Dokumen

1. Ditetapkan Penanggung SK dan uraian tugas dan

jawab barang inventaris tanggung jawab pengelola
Puskesmas. barang. 0
10
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris

sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan 0
untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan 5
Upaya Puskesmas.
10
3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan 0

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja. bukti pelaksanaan program
peralatan Puskesmas. pemeliharaan. 5
10
4. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja. 0
peralatan sesuai program
kerja. 5
10
5. Ada tempat Penanggung jawab Ketersediaan Peraturan tentang

penyimpanan/ gudang pengelola barang, tempat, dan pengelolaan barang dan 0
sarana dan peralatan yang Gudang tempat pemenuhan bahan berbahaya.
memenuhi persyaratan. penyimpanan. persyaratan 5
penyimpanan
10
6. Ada program kerja Penanggung jawab Penyusunan SK penanggung jawab

kebersihan lingkungan kebersihan. program kerja. kebersihan lingkungan 0
Puskesmas. Puskesmas. Program kerja
kebersihan lingkungan. 5
10
37
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung jawab Pelaksanaan
lingkungan Puskesmas kebersihan. program kerja. 0
sesuai dengan program
kerja. 5
10
8. Ada program kerja Penanggung jawab Bukti pelaksanaan SK Penanggung jawab 0
perawatan kendaraan, baik kendaraan. kegiatan kendaraan Program kerja
roda empat maupun roda pemeliharaan perawatan kendaraan. 5
dua.
10
9. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan 0
pemeliharaan kendaraan pemeliharaan program kerja.
sesuai program kerja kendaraan. 5
10
10. Pencatatan dan Dokumen pencatatan dan 0
pelaporan barang pelaporan barang
inventaris. inventaris. 5
10
38
39
40
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan
dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan,
memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten
dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas
untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya
menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan
Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung jawab 0
menetapkan Penanggung manajemen mutu
jawab manajemen mutu. 5
10
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang 0
wewenang dan tanggung dan tanggung jawab
jawab Penanggung jawab penanggung jawab 5
manajemen mutu. manajemen mutu.
10
3. Ada Pedoman Kepala Proses Pedoman peningkatan
Peningkatan Mutu dan Puskesmas, penyusunan mutu dan kinerja
Kinerja disusun bersama Penanggung pedoman. puskesmas.
oleh Penanggung jawab jawab 0
manajemen mutu dengan Manajemen
5
Kepala Puskesmas dan Mutu.
Penanggung jawab Upaya 10
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata Kepala Proses SK Kepala Puskesmas

nilai disusun bersama dan Puskesmas, penyusunan tentang Kebijakan mutu.
dituangkan dalam pedoman Penanggung kebijakan mutu.
(manual) mutu/Pedoman jawab 0
Peningkatan Mutu dan Manajemen
Kinerja sesuai dengan visi, Mutu. 5
misi dan tujuan Puskesmas.
10
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Bukti yang menunjukkan

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, penggalangan adanya Komitmen bersama
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung komitmen seluruh jajaran puskesmas
Kegiatan Puskesmas jawab bersama. untuk meningkatkan mutu 0
berkomitmen untuk Manajemen dan kinerja (pernyataan
meningkatkan mutu dan Mutu. tertulis, foto). 5
kinerja secara konsisten dan
10
berkesinambungan.
38
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung
jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu
jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan 0
perbaikan mutu dan kinerja program/kegiatan
Puskesmas. perbaikan mutu dan kinerja 5
puskesmas.
10
2. Kegiatan perbaikan mutu Kepala Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan
dan kinerja Puskesmas Puskesmas, kegiatan perbaikan mutu dan
dilakukan sesuai dengan Penanggung perbaikan mutu kinerja, notulen tinjauan
rencana kegiatan yang jawab dan kinerja. manajemen.
tersusun dan dilakukan Manajemen 0
pertemuan tinjauan Mutu.
manajemen yang 5
membahas kinerja
pelayanan dan upaya 10
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan Kepala Pelaksanaan SOP pertemuan tinjauan

manajemen membahas Puskesmas, pertemuan manajemen. Hasil-hasil
umpan balik pelanggan, Penanggung tinjauan pertemuan dan
keluhan pelanggan, hasil jawab manajemen. rekomendasi.
audit internal, hasil Manajemen
penilaian kinerja, Mutu.
perubahan proses
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
0
pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan 5
kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas 10
hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk
perbaikan
4. Rekomendasi hasil Kepala Pelaksanaan Rencana tindak lanjut

pertemuan tinjauan Puskesmas, rekomendasi hasil terhadap temuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti Penanggung temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil 0
dan dievaluasi. jawab manajemen. pelaksanaan tindak lanjut. 5
Manajemen
Mutu. 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan
menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan
pada pengguna Puskesmas.
Telusur Dokumen
39
acuan
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman peran

Penanggung jawab Upaya puskesmas, masing-masing
Puskesmas dan Pelaksana penanggung dalam 0
Kegiatan memahami tugas jawab Program/ peningkatan
dan kewajiban mereka Upaya mutu. 5
untuk meningkatkan mutu Puskesmas,
dan kinerja Puskesmas. pelaksana. 10
40
2. Pihak-pihak terkait Pimpinan Keterlibatan Identifikasi pihak-pihak
terlibat dan berperan aktif puskesmas, pihak terkait terkait dan peran masing-
dalam peningkatan mutu Penanggung dalam masing. 0
dan kinerja Puskesmas. jawab Program/ peningkatan mutu
Upaya dan kinerja 5
Puskesmas, Puskesmas.
pelaksana. 10
3. Ide-ide yang Pimpinan Tindak lanjut ide- Notulen rapat atau catatan
disampaikan oleh pihak- puskesmas, ide peningkatan yang menunjukkan adanya
pihak terkait untuk penanggung mutu. penjaringan aspirasi atau
meningkatkan mutu dan jawab Program/ ide-ide dari pihak terkait
0
kinerja Puskesmas Upaya untuk perbaikan. Rencana
ditindaklanjuti. Puskesmas, program perbaikan mutu, 5
pelaksana, dan bukti pelaksanaan.
penanggung 10
jawab mutu.
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja
melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit
internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka
permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.
Telusur Dokumen
acuan
1. Data kinerja Laporan kinerja, Analisis
dikumpulkan, dianalisis dan data kinerja. 0
digunakan untuk
meningkatkan kinerja 5
Puskesmas.
10
2. Dilakukan audit internal Kepala Pelaksanaan audit SOP audit internal.

secara periodik terhadap Puskesmas, internal. Pembentukan tim audit
upaya perbaikan mutu dan Penanggung internal. Pelatihan tim audit
kinerja dalam upaya jawab internal. Program kerja 0
mencapai Manajemen audit internal.
sasaran-sasaran/indikator- Mutu. 5
indikator mutu dan kinerja 10
yang ditetapkan.
41
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit
balik hasil audit internal internal.
kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu
0
dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk 5
mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan 10
program dan kegiatan
Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut 0

terhadap temuan dan temuan audit internal.
rekomendasi dari hasil 5
audit internal.
10
5. Terlaksananya rujukan Kepala Rujukan masalah Ada bukti melakukan
untuk menyelesaikan Puskesmas, yang tidak dapat rujukan ke Dinas
masalah dari hasil Penanggung diselesaikan. Kesehatan atau pihak lain
rekomendasi jika tidak jawab yang berkompeten jika
dapat diselesaikan sendiri Manajemen Puskesmas tidak dapat
oleh Puskesmas. Mutu. menyelesaikan masalah
hasil rekomendasi audit 0
internal. (Jika tidak ada
masalah yang perlu dirujuk 5
ke pihak yang lebih
kompeten, maka untuk EP 10
ini dapat diberlakukan
TDD)
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta
dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan
dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh
Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan
melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada mekanisme untuk SOP untuk mendapatkan
0
mendapatkan asupan dari asupan pengguna tentang
pengguna tentang kinerja kinerja Puskesmas. 5
Puskesmas.
10
2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei

masukan melalui forum- atau kegiatan forum-forum
forum pemberdayaan pemberdayaan masyarakat. 0
masyarakat untuk
mengetahui bahwa 5
pengguna terpenuhi. 10
3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut

maupun forum-forum terhadap asupan. 0
pemberdayaan masyarakat
dianalisis dan 5
ditindaklanjuti.
10
42
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan
yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.
Pokok Pikiran:
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
• Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak
sesuai tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut
dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali
• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan indikator SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas Kesehatan
mutu dan kinerja yang tentang penetapan indikator Kabupaten/Kota tentang
dikumpulkan secara mutu dan kinerja indikator mutu dan kinerja
periodik untuk menilai Puskesmas, data hasil puskesmas, SK Kepala 0
peningkatan kinerja pengumpulan indikator Dinas Kesehatan
5
pelayanan. mutu dan kinerja yang Kabupaten/Kota tentang
dikumpulkan secara SPM. 10
periodik.
2. Peningkatan kinerja Kepala Pelaksanaan

pelayanan tersebut sebagai Puskesmas, perbaikan mutu
0
akibat adanya upaya Penanggung dan kinerja.
perbaikan mutu dan kinerja jawab 5
penyelenggaraan pelayanan Manajemen
Mutu, pelaksana. 10
3. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan korektif.

korektif. Puskesmas, mutu/hasil yang
0
Penanggung tidak sesuai dan
jawab tindak korektif. 5
Manajemen
Mutu, pelaksana. 10
4. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan preventif.

preventif. Puskesmas, mutu/hasil yang
0
Penanggung tidak sesuai dan
jawab tindak preventif. 5
Manajemen
Mutu, pelaksana. 10
5. Hasil pelayanan/program Kepala Hasil tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

dan kegiatan yang tidak Puskesmas, terhadap hasil lanjut terhadap hasil yang
sesuai ditindaklanjuti dalam Penanggung yang tidak sesuai. tidak sesuai. 0
bentuk koreksi, tindakan jawab
korektif, dan tindakan Manajemen 5
preventif. Mutu, pelaksana.
10
43
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji
banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua
belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
• Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar puskesmas, atau dapat
dilakukan atas insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.
• Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan
capaian indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Rencana kajibanding
bersama dengan Puskesmas, rencana kaji (kerangka acuan kaji 0
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding. banding).
Puskesmas menyusun jawab Program/ 5
rencana kaji banding. Upaya
Puskesmas. 10
2. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Instrumen kaji banding.

bersama dengan Puskesmas, instrumen kaji
0
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding.
Puskesmas dan pelaksana jawab 5
menyusun instrumen kaji Program/Upaya
banding. Puskesmas. 10
3. Kegiatan kaji banding Kepala Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan kaji

dilakukan sesuai dengan Puskesmas, kegiatan kaji banding.
0
rencana kaji banding. Penanggung banding.
jawab Program/ 5
Upaya
Puskesmas. 10
4. Hasil kaji banding Kepala Analisis hasil kaji Analisis hasil kaji banding.
dianalisis untuk Puskesmas, banding.
mengidentifikasi peluang Penanggung 0
perbaikan. jawab Program/
Upaya 5
Puskesmas,
pelaksana. 10
5. Disusun rencana tindak Kepala Penyusunan Rencana tindak lanjut kaji

lanjut kaji banding. Puskesmas, rencana tindak banding.
Penanggung lanjut kaji 0
jawab Program/ banding.
Upaya 5
Puskesmas,
pelaksana. 10
6. Dilakukan pelaksanaan Kepala Pelaksanaan

tindak lanjut kaji banding Puskesmas, tindak lanjut kaji
dalam bentuk perbaikan Penanggung banding. 0
baik dalam pelayanan jawab Program/
maupun dalam pelaksanaan Upaya 5
program dan kegiatan. Puskesmas,
pelaksana. 10
7. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan kaji Puskesmas, evaluasi terhadap lanjut terhadap
banding, tindak lanjut dan Penanggung penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan 0
manfaatnya. jawab Program/ kegiatan kaji kaji banding.
Upaya banding. 5
Puskesmas,
pelaksana. 10
44
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang
disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu
pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
• Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui survei, kotak saran, maupun temu muka
dengan tokoh masyarakat.
• Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun
individu yang menjadi sasaran.
• Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Undangan ,dokumentasi,pdca
kebutuhan dan harapan Puskesmas, identifikasi identifikasi kebutuhan dan
masyarakat, kelompok Penanggung kebutuhan harapan masyarakat/
masyarakat, dan individu jawab UKM masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan
yang merupakan sasaran Puskesmas, sasaran. UKM. 0
kegiatan. Tokoh
masyarakat, 5
sasaran kegiatan.
10
2. Identifikasi kebutuhan Penanggung Proses Kerangka acuan, metode,

dan harapan masyarakat, jawab UKM penyusunan instrumen analisis
kelompok masyarakat, dan Puskesmas. kerangka acuan, kebutuhan
individu yang merupakan metode, masyarakat/sasaran
sasaran kegiatan dilengkapi instrumen analisis kegiatan UKM.
0
dengan kerangka acuan, kebutuhan.
metode dan instrumen, cara 5
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas.
3. Dilakukan pembahasan Catatan hasil analisis dan

terhadap umpan balik dari identifikasi kebutuhan
masyarakat maupun sasaran kegiatan UKM dan rencana
oleh Kepala Puskesmas, kegiatan UKM 0
Penanggung jawab UKM
Puskesmas, pelaksana, 5
lintas program, dan jika
10
diperlukan dengan lintas
sektor terkait.
48
4. Kegiatan-kegiatan Kepala Proses Rencana kegiatan UKM Pedoman-pedoman
tersebut ditetapkan oleh Puskesmas, penyusunan yang ditetapkan oleh penyelenggaraan UKM
Kepala Puskesmas bersama Penanggung rencana kegiatan kepala Puskesmas. Puskesmas dari Kemenkes.
dengan Penanggung jawab jawab UKM program apakah
UKM Puskesmas dengan Puskesmas. berdasar hasil
mengacu pada pedoman analisis
dan hasil analisis kebutuhan kebutuhan dan
dan harapan masyarakat, pedoman sebagai
kelompok masyarakat, dan acuan. 0
individu sebagai sasaran
kegiatan UKM. 5
10
5. Kegiatan-kegiatan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

tersebut dikomunikasikan Puskesmas, sosialisasi sosialisasi kegiatan kepada
kepada masyarakat, Penanggung kegiatan. masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, jawab UKM masyarakat, dan sasaran.
maupun individu yang Puskesmas, 0
menjadi sasaran. pelaksana,
kelompok 5
masyarakat,
sasaran kegiatan. 10
6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, Komunikasi dan Bukti-bukti pelaksanaan Pedoman penyelenggaraan

tersebut dikomunikasikan lintas sektor. koordinasi lintas koordinasi dan komunikasi UKM dari Kemenkes.
dan dikoordinasikan kepada program dan lintas program dan lintas
lintas program dan lintas lintas sektor. sektor.
sektor terkait sesuai dengan 0
pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM 5
10
7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan UKM 0

tersebut disusun dalam yang ditetapkan oleh
rencana kegiatan untuk tiap kepala Puskesmas. 5
UKM Puskesmas.
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun
individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada
perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk
melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
• Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang
merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum
komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
acuan
49
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Proses Kerangka acuan untuk
Penanggung jawab UKM Puskesmas, penyusunan memperoleh umpan balik
Puskesmas menyusun Penanggung kerangka acuan (asupan) pelaksanaan
kerangka acuan untuk jawab UKM agar dapat program kegiatan UKM.
memperoleh umpan balik Puskesmas. memperoleh 0
dari masyarakat dan sasaran umpan balik
program tentang (asupan) 5
pelaksanaan kegiatan UKM pelaksanaan
10
Puskesmas. program kegiatan
UKM.
2. Hasil identifikasi umpan Kepala Proses analisis Dokumen hasil identifikasi

balik didokumentasikan dan Puskesmas, dan tindak lanjut umpan balik, analisis dan
0
dianalisis. Penanggung hasil identifikasi tindak lanjut terhadap hasil
jawab UKM umpan balik. identifikasi umpan balik. 5
Puskesmas,
pelaksana. 10
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan SOP pembahasan umpan

terhadap umpan balik dari Puskesmas, umpan balik balik, dokumentasi
masyarakat maupun sasaran Penanggung program. pelaksanaan pembahasan,
oleh Kepala Puskesmas, jawab UKM hasil pembahasan, tindak
Penanggung jawab UKM Puskesmas, lanjut pembahasan. 0
Puskesmas, pelaksana, pelaksana, lintas
lintas program, dan jika program, lintas 5
diperlukan dengan lintas sektor.
10
sektor terkait.
4. Hasil identifikasi Penanggung Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana

digunakan untuk perbaikan jawab UKM pembahasan pelaksanaan program
rencana dan/atau Puskesmas. umpan balik kegiatan UKM.
pelaksanaan kegiatan. untuk perbaikan
0
rencana dan/atau
pelaksanaan 5
program kegiatan
UKM. 10
5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut dan

dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap perbaikan 0
perbaikan rencana maupun yang dilakukan.
5
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan
kegiatan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya-
upaya inovatif untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan
masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi masalah, Regulasi yang terkait
Penanggung jawab UKM Puskesmas, permasalahan perubahan regulasi, dsb. dengan program, pedoman
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung dalam penyelenggaraan program
mengidentifikasi jawab UKM pelaksanaan, dari Kemenkes.
permasalahan dalam Puskesmas, perubahan
pelaksanaan kegiatan pelaksana. regulasi, dsb. 0
penyelenggaraan UKM 5
Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan 10
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
50
2. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi peluang-
Penanggung jawab UKM Puskesmas, peluang inovatif peluang perbaikan inovatif
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung untuk perbaikan (melalui proses
melakukan identifikasi jawab UKM kegiatan UKM PDSA/PDCA). Catatan:
peluang-peluang inovatif Puskesmas, Puskesmas untuk yang dimaksud inovasi
untuk perbaikan pelaksana. mengatasi adalah segala bentuk
pelaksanaan kegiatan untuk masalah dan perbaikan dalam mengatasi 0
mengatasi permasalahan perkembangan. masalahmelaluiproses
tersebut maupun untuk PDSA/PDCA) 5
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi, 10
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui

perbaikan dibahas melalui Puskesmas, pembahasan forum-forum komunikasi
forum-forum komunikasi Penanggung melalui forum- dengan masyarakat, sasaran
atau pertemuan jawab UKM forum kegiatan UKM, lintas 0
pembahasan dengan Puskesmas, lintas komunikasi. program, dan lintas sektor.
5
masyarakat, sasaran program, lintas
kegiatan, lintas program sektor 10
dan lintas sektor terkait.
4. Inovasi dalam Kepala Pelaksanaan, Rencana perbaikan

pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, evaluasi, dan inovatif, evaluasi, dan
Puskesmas direncanakan, Penanggung tindak lanjut tindak lanjut terhadap hasil 0
dilaksanakan, dan jawab UKM inovasi. evaluasi.
dievaluasi. Puskesmas, lintas 5
program, lintas
sektor. 10
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi Bukti pelaksanaan

evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, kegiatan inovatif. sosialisasi.
kegiatan dikomunikasikan Dinas Kesehatan
kepada lintas program, Kabupaten/ Kota. 0
lintas sektor terkait, dan
5
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. 10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan
kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala
Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan
yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk
melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
• Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
Telusur Dokumen
acuan
1. Jadwal pelaksanaan Jadual kegiatan, rencana 0
kegiatan ditetapkan sesuai program kegiatan.
dengan rencana. RPK 5
10
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian 0
dilakukan oleh pelaksana pelaksana UKM
yang kompeten. CEK BAB Puskesmas. 5
2 ADMEN
10
51
3. Jadwal dan pelaksanaan Sasaran program. Informasi tentang Bukti pelaksanaan 0
kegiatan diinformasikan jadwal kegiatan sosialisasi. EKSPEDISI
kepada sasaran. CEK UKM Puskesmas. 5
EKSPEDISI
10
4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan 0
sesuai dengan jadwal yang sasaran program. kegiatan UKM UKM Puskesmas. FOTO /
ditetapkan. Puskesmas. DAFTAR HADIR 5
10
5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak 0
tindak lanjut terhadap lanjut. FORMAT ,
pelaksanaan kegiatan. DOKUMENTASI, 5
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan
akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan
dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin
pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
• Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal
kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
52
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi tentang Tokoh Informasi ttg Bukti penyampaian
kegiatan disampaikan masyarakat, kegiatan UKM informasi kepada
0
kepada masyarakat, kelompok Puskesmas. masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, masyarakat, masyarakat dan sasaran 5
individu yang menjadi sasaran kegiatan kegiatan UKM
sasaran. UKM. SOSIALISASI,JADWAL 10
POSYNDU,BUKTI
MELALUI
2. Informasi tentang Lintas program SURAT,PAPAN
Informasi tentang Bukti penyampaian 0
kegiatan disampaikan terkait. INFORMASI
program kegiatan informasi DI DESA
kepada lintas
kepada lintas program UKM . program terkaitINILOK 5
terkait.
10
3. Informasi tentang Lintas sektor Informasi tentang Bukti penyamppaian
0
kegiatan disampiakan terkait. kegiatan UKM informasi kepada lintas
kepada lintas sektor terkait. Puskesmas. sektor terkait MINILOK 5
10
4. Dilakukan evaluasi Sasaran program, Evaluasi terhadap Bukti evaluasi tentang

terhadap kejelasan lintas program, kejelasan pemberian informasi
0
informasi yang lintas sektor informasi. kepada sasaran, lintas
disampaikan kepada terkait. program, dan lintas sektor 5
sasaran, lintas program, dan terkait UMPAN BALIK
lintas sektor terkait. 10
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan EVALUASI TTG 0

terhadap evaluasi Tindak lanjut hasil PEMBERIAN INFO DI
RAPATKAN 5
penyampaian informasi. evaluasi.
PRIBADI,RTL,SURAT
SUSUSLAN 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat
Pokok Pikiran:
• Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
sasaran. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses informasi tentang
kegiatan, maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Penanggung jawab dan Penanggung Cara memastikan Jadwal pelaksanaan buat papan pengumuman , atau
pelaksana kegiatan UKM jawab UKM ketepatan waktu kegiatan UKM Puskesmas. ekspedisi cth: posyandu
Puskesmas memastikan Puskesmas, dan pelaksanaan
waktu dan tempat pelaksana UKM UKM Puskesmas,
0
pelaksanaan kegiatan yang Puskesmas, kemudahan akses
mudah diakses oleh sasaran program. terhadap kegiatan 5
masyarakat. UKM Puskesmas.
10
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Metode dan Rencana kegiatan program, daftar hadir.
dilakukan dengan metode kegiatan, sasaran teknologi dalam hasil evaluasi tentang Notulen,dokumentasi
dan teknologi yang dikenal program. pelaksanaan metode dan teknologi
oleh masyarakat atau kegiatan, cara dalam pelaksanaan
sasaran. untuk mengetahui program, dan tindak
bahwa metode lanjutnya. 0
dan teknologi
yang digunakan 5
sesuai dengan
kebutuhan 10
masyarakat.
53
3. Alur atau tahapan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur Jadwal sosialisasi, daftar Undangan ,dokumentasi,pdca
kegiatan dikomunikasi UKM, dan tahapan hadir, notulen dalam
dengan jelas kepada masyarakat. pelaksanaan mengkomunikasikan 0
masyarakat. kegiatan UKM program kegiatan dan
5
tahapan pelaksanaan UKM
dengan masyarakat. 10
4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap evaluasi kunjungan tim audit
terhadap akses masyarakat UKM, akses. akses.
dan/atau sasaran terhadap masyarakat. 0
kegiatan dalam pelaksanaan 5
UKM Puskesmas.
10
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut. pdca.cari akar penyebab
terhadap evaluai akses kegiatan UKM, terhadap hasil masalah,pemecahan maslah
masyarakat dan/atau sasaran kegiatan evaluasi akses. terpilih,RTL 0
sasaran terhadap kegiatan UKM, tokoh
5
dalam pelaksanaan UKM masyarakat.
Puskesmas. 10
6. Informasi tentang waktu Pelaksana Informasi jika Bukti dilakukannya surat pengantar perubahan
dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM, terjadi perubahan komunikasi tentang
kegiatan UKM termasuk sasaran kegiatan waktu dan tempat penyampaian informasi
jika terjadi perubahan UKM, tokoh pelaksanaan waktu dan tempat
diberikan dengan jelas dan masyarakat. kegiatan. pelaksanaan kegiatan
mmudah diakses oleh termasuk jika terjadi 0
masyarakat dan sasaran perubahan waktu atau
kegiatan UKM tempa. 5
10
54
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan
dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Pokok Pikiran:
• Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai bersama oleh Penanggung jawab, pelaksana,
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di
antara pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Tokoh Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan SK,SOP,KERANGKA
menetapkan cara untuk masyarakat, dan waktu jadual dan tempat ACUAN.
menyepakati waktu dan kelompok pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang
tempat pelaksanaan masyarakat, kegiatan. mencerminkan kesepakatan 0
kegiatan dengan sasaran kegiatan bersama dengan sasaran 5
masyarakat dan/atau UKM. kegiatan UKM dan/atau
sasaran. masyarakat. 10
2. Kepala Puskesmas Lintas program Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan SK,SOP,KERANGKA
menetapkan cara untuk dan lintas sektor. dan waktu jadual dan tempat ACUAN.
menyepakati waktu dan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang 0
tempat pelaksanaan kegiatan. mencerminkan kesepakatan
kegiatan dengan lintas bersama dengan lintas 5
program dan lintas sektor program dan lintas sektor.
terkait. 10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Monitoring Hasil monitoring. tugas penjab UKM, uda
Puskesmas memonitor jawab UKM pelaksanaan dilkuakn apa blm, buktinya
pelaksanaan kegiatan tepat Puskesmas, kegiatan. dgn check list ( kolom
0
waktu, tepat sasaran dan pelaksana. monitoring),pemantauan
sesuai dengan tempat yang 5
direncanakan.
10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Evaluasi Bukti pelaksanaan cari penyebab akar masalah,
Puskesmas melakukan jawab UKM pelaksanaan monitoring dan evaluasi
0
evaluasi terhadap ketepatan Puskesmas, kegiatan UKM terhadap ketepatan waktu,
waktu, ketepatan sasaran pelaksana. Puskesmas. sasaran, dan tempat 5
dan tempat pelaksanaan. pelaksanaan kegiatan
UKM.
ASUS: 10
Apakah ditulis sampai
kegiatan atau Kegiatan
5. Penanggung jawab UKM Kepala Tindak lanjut Bukti
UKMtindak lanjut hasil
Puskesmas. bukti tindak lanjut ( pdca )
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas, terhadap hasil evaluasi.
menindaklanjuti hasil Penanggung evaluasi akses. 0
evaluasi. jawab UKM
Puskesmas, 5
pelaksana.
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh
karena itu Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
acuan
55
1. Kepala Puskesmas, Kepala Masalah dan Hasil identifikasi masalah yang diidentifikasi DO nya.
Penanggung jawab UKM Puskesmas, hambatan dan hambatan pelaksanaan (pdca).utuk mlht hambatan
Puskesmas, dan pelaksana Penanggung pelaksanaan kegiatan UKM. yang ditemukan
mengidentifikasi jawab UKM kegiatan UKM. 0
permasalahan dan Puskesmas,
5
hambatan dalam pelaksana.
pelaksanaan kegiatan. 10
2. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis masalah Bukti pelaksanaan analisis mlkkn analisis.cari hambatan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan hambatan. masalah dan hambatan, dan akar maslah.dptkan
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung rencana tindak lanjut. pemecahan masalah,temukan 0
melakukan analisis jawab UKM maslah terpilih dan jadikan
terhadap permasalahan dan Puskesmas, RTL.kaji lagi.dan TL 5
hambatan dalam pelaksana.
pelaksanaan. 10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut Rencana tindak lanjut. pdca
Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM terhadap hasil
merencanakan tindak lanjut Puskesmas, analisis masalah 0
untuk mengatasi masalah pelaksana. dan hambatan.
dan hambatan dalam 5
10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan tindak pdca

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM tindak lanjut. lanjut. 0
melaksanakan tindak lanjut. Puskesmas dan
pelaksanan 5
program.
10
5. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut Evaluasi terhadap tindak pdca
Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM terhadap rencana lanjut masalah dan 0
mengevaluasi keberhasilan Puskesmas dan mengatasi hambatan.
tindak lanjut yang pelaksana. masalah dan 5
dilakukan. hambatan.
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Pokok Pikiran:
• Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik dalam
pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
• Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
• Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan,
misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
• Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang kotak saran.survei kepuasan
menetapkan media jawab UKM komunikasi untuk media komunikasi yang pelanggan
komunikasi untuk Puskesmas dan menangkap digunakan untuk 0
menangkap keluhan pelaksana. keluhan. menangkap keluhan 5
masyarakat/sasaran. masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM. 10
2. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang SK,SOP jadi 1, kotak saran
menetapkan media jawab UKM komunikasi untuk media komunikasi yang siapa, sampai jd RTL
komunikasi untuk Puskesmas dan memberikan digunakan untuk umpan 0
memberikan umpan balik pelaksana. umpan balik balik terhadap keluhan
5
terhadap keluhan yang keluhan. masyarakat atau sasaran
disampaikan. kegiatan UKM. 10
56
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Penerimaan Bukti analisis keluhan. pdca ke 3, dianalisis RTL,
Penanggung jawab UKM jawab UKM keluhan dan Bukti pelaksanaan tindak 0
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas dan analisis keluhan. lanjut.
melakukan analisis pelaksana. 5
terhadap keluhan.
10
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak p

Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap keluhan. lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung 0
melakukan tindak lanjut jawab UKM
5
terhadap keluhan. Puskesmas,
pelaksana. 10
5. Kepala Puskesmas, Sasaran kegiatan Umpan balik dan Bukti penyampaian

Penanggung jawab UKM UKM, tindak lanjut informasi tentang umpan
Puskesmas, dan pelaksana masyarakat. keluhan. balik dan tindak lanjut
memberikan informasi terhadap keluhan. 0
umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran 5
tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk 10
menanggapi keluhan.
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
• Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
• Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
· Indikator
dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari
Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk
masing- masing UKM Puskesmas
• Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.
• Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
• Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Penetapan SK Kepala Puskesmas Indikator dan target dari
menetapkan indikator dan Puskesmas, indikator dan tentang indikator dan target Dinas Kesehatan 0
target pencapaian Penanggung target pencapaian pencapaian kinerja UKM. Kabupaten/Kota.
berdasarkan jawab UKM kinerja UKM. 5
pedoman/acuan. Puskesmas.
10
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Pengumpulan Hasil pengumpulan data pkp

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM data bedasarkan berdasarkan indikator yang 0
mengumpulkan data Puskesmas dan indikator yang ditetapkan.
berdasarkan indikator yang pelaksana. ditetapkan. 5
ditetapkan.
10
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis capaian Hasil analisis pencapaian analisis

Penanggung jawab UKM Puskesmas, untuk tiap indikator pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung indikator yang kegiatan UKM. 0
melakukan analisis jawab UKM ditetapkan.
terhadap capaian indikator- Puskesmas, 5
indikator yang telah pelaksana.
ditetapkan. 10
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak tindak lanjut
Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap hasil lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung analisis 0
menindaklanjuti hasil jawab UKM pencapaian 5
analisis dalam bentuk Puskesmas, indikator.
upaya-upaya perbaikan. pelaksana. 10
57
5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis dokumentasi tindak lanjut 0
lanjut didokumentasikan. dan tindak lanjut.
5
10
58
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan
dengan tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan
kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya
tersebut dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi persyaratan yang
ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
• Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung
jawab.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggung Penetapan SK persyaratan Pedoman
menetapkan persyaratan jawab UKM Penanggung jawab kompetensi Penanggung penyelenggaraan UKM
kompetensi Penanggung Puskesmas dan UKM Puskesmas. jawab UKM Puskesmas. Puskesmas. 0
jawab UKM Puskesmas pelaksana.
sesuai dengan pedoman 5
penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 10
2. Kepala Puskesmas SK penetapan

menetapkan Penanggung Penanggung jawab 0
jawab UKM Puskesmas UKM.
sesuai dengan persyaratan 5
kompetensi.
10
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis

melakukan analisis kompetensi. 0
kompetensi terhadap
Penanggung jawab UKM 5
Puskesmas.
10
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan

menindaklanjuti hasil kompetensi.
analisis kompetensi tersebut 0
untuk peningkatan
kompetensi Penanggung 5
jawab UKM Puskesmas.
10
58
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus
mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi
tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi
Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas SK tersendiri
mewajibkan Penanggung tentang kewajiban
jawab UKM Puskesmas mengikuti program 0
maupun Pelaksana yang orientasi.
baru ditugaskan untuk 5
mengikuti kegiatan
orientasi. 10
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan kerac ..berapa lama di

menetapkan kerangka program orientasi yang suatu unit pely
0
acuan kegiatan orientasi ditetapkan oleh Kepala
untuk Penanggung jawab Puskesmas. 5
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan. 10
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Pelaksanaan SOP dan bukti ada bukti pelaksanaan da
Penanggung jawab dan jawab UKM orientasi. pelaksanaan orientasi SOP
0
Pelaksana yang baru Puskesmas dan (laporan pelaksanaan
ditugaskan dilaksanakan pelaksana. orientasi). 5
sesuai dengan kerangka
acuan. 10
4. Kepala Puskesmas Kepala Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan Ruang Tindakan,Ruang
melakukan evaluasi Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut terhadap pem,TU (admin
terhadap pelaksanaan Penanggung terhadap pelaksanaan orientasi. perkantoran) 0
kegiatan orientasi jawab UKM pelaksanaan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, orientasi. 5
Puskesmas dan Pelaksana pelaksana.
yang baru ditugaskan. 10
59
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala
Puskesmas perlu menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
• Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab,
dan pelaksana, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
• Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka
dapat optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata hrs ada kerja sama antar
sasaran, dan tata nilai dari nilai UKM Puskesmas program dan punya tujuan 0
tiap-tiap UKM Puskesmas yang dituangkan dalam tiap2
yang ditetapkan oleh kerangka acuan program program.promkes,gizi,kia 5
Kepala Puskesmas. kegiatan UKM.
10
2. Tujuan, sasaran, dan tata Penanggung Sosialisasi tentang Bukti pelaksanaan ada bukti pertemuan.UPN
nilai tersebut jawab UKM tujuan, sasaran, tata komunikasi tujuan, ( Undanagan,Presensi,Not
dikomunikasikan kepada Puskesmas dan nilai. sasaran dan tata nilai ulen )
pelaksana, sasaran, lintas pelaksana, kepada pelaksana, 0
program dan lintas sektor sasaran kegiatan sasaran, lintas program,
terkait. UKM, lintas dan lintas sektor. 5
program, lintas
10
sektor.
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan pdca

terhadap penyampaian jawab UKM evaluasi tindak lanjut terhadap
informasi yang diberikan Puskesmas. penyampaian sosialisasi tujuan,
kepada sasaran, pelaksana, informasi. sasaran, dan tata nilai.
0
lintas program dan lintas
sektor terkait untuk 5
memastikan informasi
tersebut dipahami dengan 10
baik.
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian
kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam
melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan,
maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
• Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum
mini lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggungjawab UKM Pelaksana Pembinaan oleh Bukti-bukti pelaksanaan look book,
Puskesmas melakukan kegiatan UKM. Penanggung jawab. pembinaan oleh 0
pembinaan kepada penanggung jawab
pelaksana dalam kepada pelaksana 5
melaksanakan kegiatan.
10
60
2. Pembinaan meliputi Penanggung isi pembinaan Notulen pembinaan penjab UKM bs brbicara
penjelasan tentang tujuan, jawab UKM antara lain meliputi: yang antara lain berisi: dgn bukti buat notulen
tahapan pelaksanaan Puskesmas. tujuan, tahapan tujuan, tahapan 0
kegiatan, dan teknis pelaksanaan, dan pelaksanaan, dan tehnis
pelaksanaan kegiatan teknis pelaksanaan pelaksanaan kegiatan 5
berdasarkan pedoman yang kegiatan
berlaku. 10
3. Pembinaan dilakukan Pelaksana Kesesuaian jadwal Bukti pelaksanaan

secara periodik sesuai program. pelaksanaan pembinaan dan jadwal 0
dengan jadwal yang pembinaan. pelaksanaan pembinaan.
disepakati dan pada waktu- 5
waktu tertentu sesuai
kebutuhan. 10
4. Penanggung jawab UKM Lintas program, Komunikasi Bukti komunikasi lminilok lisek dan linprog
Puskesmas lintas sektor. tentang tujuan, dengan lintas program ( pelaksanaan trgnatung
mengkomunikasikan tahapan, jadwal dan lintas sektor tentang Kapus
0
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan UKM. tujuan, thapan, jadual
kegiatan, penjadwalan pelaksanaan kegiatan.i 5
kepada lintas program dan
lintas sektor terkait. 10
5. Penanggung jawab UKM Lintas program, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan notulen,komitmen ditanda
Puskesmas melakukan lintas sektor. koordinasi dalam koordinasi lintas tangni
koordinasi dalam pelaksanaan program dan lintas 0
pelaksanaan kegiatan kegiatan. sektor.
kepada lintas program dan 5
lintas sektor terkait.
10
6. Ada kejelasan peran Lintas program, Kejelasan peran Adanya bukti ada kesepakatan
lintas program dan lintas lintas sektor. masing-masing kesepakatan peran pembagian tugas tiap2
sektor terkait yang program atau sektor masing-masing yang program 0
disepakati bersama dan terkait. diidentifikasi dan
sesuai pedoman disepakati melalui 5
penyelenggaraan UKM lokakarya mini
Puskesmas. 10
7. Penanggung jawab UKM Penanggung Evaluasi dan tindak Bukti hasil evaluasi dan evaluasi,Identifikasi dan
Puskesmas melakukan jawab UKM lanjut komunikasi tindak lanjut akar penyebab maslah
evaluasi dan tindak lanjut Puskesmas. dan koordinasi pelaksanaan komunikasi
terhadap pelaksanaan lintas program dan dan koordinasi lintas 0
komunikasi dan koordinasi lintas sektor. program dan lintas 5
lintas program dan lintas sektor.
sektor. 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap
lingkungan.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi
oleh Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan
kegiatan terhadap lingkungan.
• Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan,
cuaca, bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifikasi risiko. Hasil identifikasi risiko format identifikasi thd
Puskesmas melakukan jawab UKM terhadap lingkungan dan atas kgtn plksanaan
identifikasi kemungkinan Puskesmas. masyarakat akibat UKM>` identifikasi
terjadinya risiko terhadap pelaksanaan kegiatan pelaksanaan nya kapan 0
lingkungan dan masyarakat UKM. sesuai fish ikan
5
dalam pelaksanaan
kegiatan. 10
61
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Analisis risiko. Hasil analisis risiko. hasil
Puskesmas dan pelaksana jawab UKM 0
melakukan analisis risiko. Puskesmas dan
pelaksana. 5
10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Proses penyusunan Rencana pencegahan

Puskesmas dan pelaksana jawab UKM rencana dan minimalisasi risiko. 0
merencanakan upaya Puskesmas dan pencegahan risiko.
pencegahan dan pelaksana. 5
minimalisasi risiko.
10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Upaya pencegahan Rencana upaya analisis dgn bukti hasil
Puskesmas dan pelaksana jawab UKM dan minimalisasi pencegahan risiko dan alternatif pemecahan 0
melakukan upaya Puskesmas dan risiko. minimalisasis risiko maslah.( pemecahan
pencegahan dan pelaksana. dengan bukti maslah trepilih 5
minimalisasi risiko. pelaksanaan.
10
5. Penanggung jawab UKM Penanggung Proses evaluasi Hasil evaluasi terhadap evaluasi dgn tindak lanjut
Puskesmas melakukan jawab UKM terhadap upaya upaya pencegahan dan
0
evaluasi terhadap upaya Puskesmas dan pencegahan dan minimalisasi risiko.
pencegahan dan pelaksana. minimalisasi risiko. 5
minimalisasi risiko.
10
6. Jika terjadi kejadian yang Penanggung Kejadian tidak Bukti pelaporan dan
tidak diharapkan akibat jawab UKM diharapkan akibat tindak lanjut.
risiko dalam pelaksanaan Puskesmas dan risiko.
kegiatan, dilakukan pelaksana.
minimalisasi akibat risiko, 0
dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala 5
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan,
monitoring dan evaluasi.
• Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media
yang tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta
masyarakat.
• Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang
jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan yang tentang kewajiban
mewajibkan Penanggung Penanggung jawab
jawab dan Pelaksana UKM UKM Puskesmas dan
Puskesmas untuk pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta memfasilitasi peran
masyarakat dan sasaran serta masyarakat. 0
dalam survei mawas diri,
5
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi 10
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
62
2. Penanggung jawab UKM Rencana, kerangka SK,SOP
Puskesmas menyusun acuan, SOP 0
rencana, kerangka acuan, pemberdayaan
dan prosedur pemberdayaan masyarakat. 5
masyarakat.
10
3. Ada keterlibatan Tokoh Keterlibatan dalam SOP pelaksanaan SMD,

masyarakat dalam survey masyarakat SMD Dokumentasi 0
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan SMD, dan
pelaksanaan, monitoring, hasil SMD 5
dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas. 10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan SOP komunikasi SOP

Puskesmas melakukan jawab UKM komunikasi dengan dengan masyarakat dan
komunikasi dengan Puskesmas, masyarakat dan sasaran UKM 0
masyarakat dan sasaran, pelaksana, tokoh sasaran UKM Puskesmas.
melalui media komunikasi masyarakat, Puskesmas. 5
yang ditetapkan. sasaran UKM
Puskesmas. 10
5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan PTD 1-4

pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
0
Puskesmas yang bersumber Puskesmas yang
dari swadaya masyarakat bersumber dari swadaya 5
serta kontribusi swasta. masyarakat/swasta.
10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM
Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi,
misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan
indikator kinerja yang jelas.
• Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
• Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
• Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas RUK 0
mendatang terintegrasi dengan kejelasan
dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap UKM. 5
10
2. Rencana untuk tahun RPK Puskesmas, RPK. Tulis 0
berjalan terintegrasi dalam dengan kejelasan pembiayaannya
RPK Puskesmas. kegiatan tiap UKM. 5
10
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK. ruk rpk
pembiayaan baik pada
0
RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN, ASUS: 5
APBD, swasta, dan Kerangka acuan saja ATAU
swadaya masyarakat. kerangka acuan UKM
Puskesmas?
10
4. Kerangka Acuan tiap Kerangka acuan kerangka acuan sesuai 0

UKM Puskesmas disusun kegiatan tiap UKM. kgtn cari org yg pintar
oleh Penanggung jawab 5
UKM Puskesmas.
10
63
5. Jadwal kegiatan disusun Jadwal kegiatan tiap copy jadwal ukm di bab 0
oleh Penanggung jawab UKM. iv. Klu perlu buat Hari
UKM Puskesmas dan mutu di Pusk yg ditanda 5
Pelaksana. tangni kapus.bt SK
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan
pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu
memperhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kajian kebutuhan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan hasil SMD.yg di MMD
masyarakat (community Puskesmas, kebutuhan masyarakat.
health analysis) dilakukan. Penanggung masyarakat. 0
jawab UKM
Puskesmas, 5
pelaksana. 10
2. Kajian kebutuhan dan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan MMD
harapan sasaran dilakukan Puskesmas, kebutuhan sasaran. dan harapan sasaran. 0
Penanggung
jawab, pelaksana. 5
10
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis Hasil analisis kajian hasil MMD

Penanggung jawab Puskesmas, pembahasan hasil kebutuhan dan harapan
membahas hasil kajian Penanggung kajian. masayarakat dan sasaran 0
kebutuhan masyarakat, dan jawab UKM
hasil kajian kebutuhan dan Puskesmas, 5
harapan sasaran dalam pelaksana.
penyusunan RUK. 10
4. Kepala Puskesmas, Kepala Proses penyusunan RPK Puskesmas. RPK. Tulis

Penanggung jawab UKM Puskesmas, RPK dengan pembiayaannya
Puskesmas membahas hasil Penanggung mempertimbangkan
kajian kebutuhan jawab UKM hasil kajian. 0
masyarakat, dan hasil Puskesmas,
kajian kebutuhan dan pelaksana. 5
harapan sasaran dalam 10
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan Minilok linsek yg 1

kegiatan dilaksanakan kegiatan apakah sesuai 0
dengan memperhatikan dengan usulan
usulan masyarakat atau masyarakat/sasaran. 5
sasaran.
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan
kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung
jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat
dan sasaran, maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
• Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait.
• Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
64
1. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring monitoring dr SMD
0
Puskesmas melakukan jawab UKM monitoring
monitoring pelaksanaan Puskesmas. 5
kegiatan.
10
2. Pelaksanaan monitoring Penanggung Pelaksanaan SOP monitoring, jadwal SOP monitoring 0
dilakukan dengan prosedur jawab UKM monitoring. dan pelaksanaan
yang jelas. Puskesmas dan monitoring. 5
pelaksana.
10
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan hasil SOP pembahasan hasil
terhadap hasil monitoring Puskesmas, monitoring. monitoring, bukti
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung pembahasan, 0
Penanggung jawab UKM jawab UKM rekomendasi hasil 5
Puskesmas dan Pelaksana. Puskesmas, pembahasan.
pelaksana. 10
4. Dilakukan penyesuaian Kepala Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian RTL tindak lanjut revisi
rencana kegiatan oleh Puskesmas, monitoring rencana.
Kepala Puskesmas, Penanggung disesuaikan dalam
Penanggung jawab UKM jawab UKM perencanaan
Puskesmas, lintas program Puskesmas, kegiatan.
dan lintas sektor terkait pelaksana.
berdasarkan hasil 0
monitoring, dan jika ada
5
perubahan yang perlu
dilakukan untuk 10
menyesuaikan dengan
masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk Kepala Proses perubahan SOP perubahan rencana Sop rencana prbhan
perubahan rencana kegiatan Puskesmas, rencana kegiatan. kegiatan.
0
dilakukan berdasarkan Penanggung
prosedur yang jelas. jawab UKM 5
Puskesmas,
pelaksana. 10
6. Keseluruhan proses dan Dokumentasi hasil dokumentasi dan chek list 0

hasil monitoring monitoring. monitoring,foto2
didokumentasikan. 5
10
7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi proses dan hasil prbhan jadwal, fish
hasil pembahasan hasil pembahasan. bond. 0
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. 5
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan
kewenangan yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai
tujuan, perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas
integrasi.
• Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
65
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas sdh ada di admen.bila bt
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab. SK buat uraian tugas 0
Puskesmas yang ditetapkan
5
oleh Kepala Puskesmas.
10
2. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas uraian tugas.tgg 0

Pelaksana yang ditetapkan pelaksana. jwb.kwenangannya
oleh Kepala Puskesmas. 5
10
3. Uraian tugas berisi tugas, Isi dokumen uraian 0
tanggung jawab, dan tugas.
5
kewenangan.
10
4. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian 0
tugas pokok dan tugas tugas.
5
integrasi.
10
5. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
disosialisasikan kepada jawab dan sosialisasi uraian sosialisasi uraian tugas.
5
pengemban tugas pelaksana. tugas.
10
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian 0
didistribusikan kepada uraian tugas. 5
pengemban tugas.
10
7. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
disosialisasikan kepada jawab UKM sosialisasi uraian sosialisasi urairan tugas 0
lintas program terkait. Puskesmas dan tugas. pada lintas program.
pelaksana, lintas 5
program.
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai
dengan uraian tugas.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai
hasil kinerja yang diharapkan.
• Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring Hasil monitoring monitoring oleh audit
melakukan monitoring Puskesmas, pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
0
terhadap Penanggung jawab Penanggung tugas. tugas.
UKM Puskesmas dalam jawab UKM 5
melaksanakan tugas Puskesmas.
berdasarkan uraian tugas. 10
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Monitoring Hasil monitoring. kapus monitoring ke

Puskesmas melakukan jawab UKM pelaksanaan uraian penjab
monitoring terhadap Puskesmas, tugas. 0
pelaksana dalam pelaksana
melaksanakan tugas program. 5
berdasarkan uraian tugas.
10
3. Jika terjadi Kepala Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut. jika ditemukan
penyimpangan terhadap Puskesmas. monitoring uraian penyimpangan dilakukan
pelaksanaan uraian tugas tugas. sangsi
oleh Penanggung jawab 0
UKM Puskesmas, Kepala
5
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil 10
monitoring.
66
4. Jika terjadi Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut. kapus yg menindak lanjuti
penyimpangan terhadap jawab UKM monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas Puskesmas. tugas.
oleh pelaksana, 0
Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan 5
tindak lanjut terhadap hasil
10
monitoring.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
• Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas
Penanggung jawab dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen Eksternal Skor
Dokumen di Puskesmas sebagai acuan
1. Periode untuk melakukan SK Kepala Puskesmas batas wkt uraian tugas
kajian ulang terhadap tentang kajian ulang 0
uraian tugas ditetapkan oleh uraian tugas, SOP kajian
Kepala Puskesmas. ulang uraian tugas. 5
10
2. Dilaksanakan kajian Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kpn akan di kaji ulang
ulang terhadap uraian jawab UKM tinjauan ulang. kajian ulang dan Hasil oleh tugas program… 0
sesuai dengan waktu yang Puskesmas dan tinjauan ulang. sesuai tupoksi
ditetapkan oleh penangung pelaksana. 5
jawab dan pelaksana.
10
3. Jika berdasarkan hasil Kepala Proses dan Uraian tugas yang revisi ulang jk tdk sesuai
kajian perlu dilakukan Puskesmas, Pelaksanaan revisi direvisi.
perubahan terhadap uraian Penanggung uraian tugas. 0
tugas, maka dilakukan jawab UKM
revisi terhadap uraian tugas. Puskesmas, dan 5
pelaksana.
10
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi SK uraian tugas baru tp

ditetapkan oleh Kepala uraian tugas. namanya revisi
Puskesmas berdasarkan 0
usulan dari Penanggung
5
jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian. 10
67
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan
dan pencapaian hasil yang optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas
program, maupun lintas sektoral.
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu
didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk
lintas program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak Pedoman
bersama dengan Puskesmas, terkait dalam UKM terkait dan peran penyelenggaraan UKM
Penanggung jawab UKM Penanggung Puskesmas. masing-masing. Puskesmas.
Puskesmas jawab UKM SMD.MINLOK
mengidentifikasi pihak- Puskesmas. LINSEK 1
pihak terkait baik lintas 0
program maupun lintas
sektor untuk berperan serta 5
aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM 10
Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas

Puskesmas bersama dengan jawab UKM lintas program. program untuk tiap
lintas program Puskesmas, lintas program Puskesmas. 0
mengidentifikasi peran program.
masing-masing lintas 5
program terkait.
10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas

Puskesmas bersama dengan jawab UKM lintas sektor. sektor untuk tiap
0
lintas sektor Puskesmas, lintas program Puskesmas.
mengidentifikasi peran sektor. 5
masing-masing lintas sektor
terkait. 10
4. Peran lintas program dan Kerangka acuan 0

lintas sektor program memuat peran
didokumentasikan dalam lintas program dan 5
kerangka acuan. lintas sektor.
KACU 10
5. Komunikasi lintas Lintas program, Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan
program dan lintas sektor lintas sektor. program dan lintas pertemuan lintas
dilakukan melalui sektor. program dan lintas 0
pertemuan lintas program sektor.
5
dan pertemuan lintas sektor.
10
MINLOK
68
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta lintas program dan lintas
sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas sk dan sop
menetapkan kebijakan dan dan SOP tentang 0
prosedur komunikasi dan mekanisme komunikasi
koordinasi program. dan koordinasi program. 5
10
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

Puskesmas melakukan jawab UKM komunikasi lintas komunikasi lintas
0
komunikasi kepada Puskesmas, lintas program dan lintas program dan lintas
pelaksana, lintas program program, lintas sektor. sektor. 5
terkait, dan lintas sektor sektor.
terkait. 10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pdca

Puskesmas dan pelaksana jawab UKM koordinasi. koordinasi.
melakukan koordinasi Puskesmas,
untuk tiap kegiatan dalam pelaksana
pelaksanaan UKM program, lintas 0
Puskesmas kepada lintas program, lintas
program terkait, lintas sektor. 5
sektor terkait, dan sasaran.
10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana

Puskesmas melakukan jawab UKM evaluasi terhadap tindak lanjut, dan tindak
evaluasi terhadap Puskesmas. pelaksanaan lanjut terhadap 0
pelaksanaan koordinasi koordinasi lintas pelaksanaan koordinasi
5
dalam pelaksanaan program dan lintas lintas program dan
kegiatan. sektor. lintas sektor. 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas
peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
• Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan
dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
• Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
• Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
harus dikendalikan.
• Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
69
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas sk,sop,
menetapkan peraturan, tentang peraturan,
kebijakan, dan prosedur kebijakan, dan
yang menjadi acuan prosedur-prosedur yang 0
pengelolaan dan digunakan sebagai
pelaksanaan UKM acuan dalam 5
Puskesmas. pengelolaan dan
10
pelaksanaan UKM
70
2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian 0
prosedur, dan format- dokumen Kebijakan dan
format dokumen yang SOP. 5
digunakan dikendalikan.
10
3. Peraturan perundangan SOP Pengendalian dokumen terkendali cap
dan pedoman-pedoman dokumen eksternal dan nya warna stempel nya
ungu violet.kadluarsa 0
yang menjadi acuan pelaksanaan
dikendalikan sebagai pengendalian dokumen wrna merah ( sebaiknya
di stempel di smua 5
dokumen eksternal. eskternal.
lembar)
10
4. Catatan atau rekaman SOP dan bukti admen

yang merupakan hasil Penyimpanan dan 0
pelaksanaan kegiatan pengendalian arsip
disimpan dan dikendalikan. perencanaan dan 5
penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka
acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan
yang telah ditetapkan.
• Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan Puskesmas. pengelolaan dan tentang monitoring
monitoring kesesuaian pelaksanaan UKM pengelolaan dan
pengelolaan dan Puskesmas sesuai pelaksanaan UKM
0
pelaksanaan UKM kerangka acuan, Puskesmas. Hasil
Puskesmas terhadap rencana dan monitoring pengelolaan 5
peraturan, pedoman, prosedur. dan pelaksanaan UKM
kerangka acuan, rencana Puskesmas. 10
kegiatan, dan prosedur
2. Kepala Puskesmas SOP monitoring, jadwal 0

menetapkan prosedur dan pelaksanaan
monitoring. monitoring. 5
10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pemahaman
Puskesmas memahami jawab UKM terhadap kebijakan 0
kebijakan dan prosedur Puskesmas. dan prosedur
5
monitoring. monitoring.
10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring.

Puskesmas melaksanakan jawab UKM monitoring. 0
monitoring sesuai dengan Puskesmas dan
ketentuan yang berlaku. pelaksana. 5
10
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap

monitoring dievaluasi Puskesmas. kebijakan dan kebijakan dan prosedur 0
setiap tahun. prosedur monitoring.
monitoring. 5
10
71
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang
dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
perlu melakukan evaluasi kinerja
• Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap
UKM Puskesmas
72
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja SK 0
menetapkan kebijakan UKM
evaluasi kinerja tiap UKM 5
Puskesmas.
10
2. Kepala Puskesmas SOP evaluasi kinerja. sop 0
menetapkan prosedur
5
evaluasi kinerja.
10
Puskesmas memahami jawab UKM terhadap kebijakan 0
kebijakan dan prosedur Puskesmas. dan prosedur
evaluasi kinerja. evaluasi kinerja. 5
10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan SOP evaluasi kinerja,

Puskesmas melaksanakan jawab UKM evaluasi kinerja. hasil evaluasi. 0
evaluasi kinerja secara Puskesmas.
periodik sesuai dengan 5
ketentuan yang berlaku.
10
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi terhadap

evaluasi terhadap UKM kebijakan dan prosedur 0
Puskesmas tersebut evaluasi UKM
dievaluasi setiap tahun. Puskesmas. 5
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM
Puskesmas secara periodik
Pokok Pikiran:
• Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun,
dan mencapai sasaran dan target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Pelaksanaan SOP monitoring
Penanggung jawab UKM Puskesmas, monitoring. kesesuaian proses 0
Puskesmas melakukan Penanggung pelaksanaan program
monitoring sesuai dengan jawab UKM kegiatan UKM. Bukti 5
prosedur yang ditetapkan. Puskesmas. pelaksanaan monitoring
10
2. Hasil monitoring Kepala Hasil dan tindak Hasil monitoring,

ditindaklanjuti untuk Puskesmas, lanjut hasil rencana tindak lanjut 0
perbaikan dalam Penanggung monitoring. dan bukti tindak lanjut
pengelolaan dan jawab UKM hasil monitoring. 5
pelaksanaan kegiatan. Puskesmas.
10
3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil 0

tindak lanjut perbaikan monitoring dan tindak
didokumentasikan. lanjut. 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan
UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.
73
• Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian
Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala
Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
• Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan
program.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab UKM Pelaksana. Arahan tentang Bukti pelaksanaan
Puskesmas memberikan pelaksanaan pengarahan kepada 0
arahan kepada pelaksana kegiatan UKM . pelaksana.
untuk pelaksanaan 5
kegiatan.
10
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan

Puskesmas melakukan jawab UKM kinerja. kajian. 0
kajian secara periodik Puskesmas,
terhadap pencapaian pelaksana. 5
kinerja.
10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan

Puskesmas bersama jawab UKM penilaian kinerja. tindak lanjut. 0
pelaksana melakukan Puskesmas dan
tindak lanjut terhadap hasil pelaksana. 5
penilaian kinerja.
10
4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil 0

lanjut didokumentasikan kajian dan pelaksanaan
dan dilaporkan kepada tindak lanjut. 5
Kepala Puskesmas.
10
5. Dilakukan pertemuan Penanggung Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan
untuk membahas hasil jawab UKM penilaian kinerja. pertemuan penilaian 0
penilaian kinerja bersama Puskesmas, kinerja.
dengan Kepala Puskesmas. pelaksana. 5
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja
secara periodik
Pokok Pikiran:
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik,
paling sedikit dua kali setahun.
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan
perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Penilaian kinerja. Hasil penilaian kinerja. pkp plg sdkt 2x dlm
Penanggung jawab UKM Puskesmas, setahun
Puskesmas melakukan Penanggung 0
penilaian kinerja sesuai jawab UKM
5
dengan kebijakan dan Puskesmas.
prosedur penilaian kinerja. 10
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan plg sdkt 2 x setahun,

penilaian kinerja paling Puskesmas, pertemuan pertemuan penilaian boleh di gabung dgn 0
sedikit dua kali setahun. Penanggung penilaian kinerja. kinerja paling sedikit minlok hrs ada bukti
jawab UKM dua kali setahun plksanaan dgn notulen 5
Puskesmas.
10
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut, pkp wajib dikirim ke 0

ditindaklanjuti, laporan ke Dinas dinas.surat pengantar pkp
didokumentasikan, dan Kesehatan nya sndr dan ekspedisi 5
dilaporkan. Kabupaten/Kota.
10
74
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang
terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang
berfokus pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
• Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas,
sehingga terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban SK dgn UU Rmh sakit ttg 0
menetapkan hak dan sasaran. Hak dan Kewajiban
kewajiban sasaran sesuai PASIEN 5
dengan kerangka acuan.
10
2. Hak dan kewajiban Sasaran, Sosialisasi hak dan Bukti sosialisasi hak ada standing banner atau
sasaran dikomunikasikan pelaksana, lintas kewajiban sasaran. dan kewajiban sasaran. kirim bukti ke linsek 0
kepada sasaran, pelaksana, program, lintas
lintas program dan lintas sektor. 5
sektor terkait.
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan
dari masing-masing UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi,
tujuan Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
• Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan kepada sasaran.
• Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai,
menentukan aturan, tata Puskesmas, budaya dalam budaya dalam
nilai dan budaya dalam Penanggung pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM jawab UKM Puskesmas. Puskesmas (Kebijakan 0
Puskesmas yang disepakati Puskesmas. ini sebaiknya masuk
bersama dengan dalam peraturan internal 5
Penanggung jawab UKM yang ada pada Bab2 10
Puskesmas dan Pelaksana. kriteria 2.4.2

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM terhadap aturan,
memahami aturan tersebut. Puskesmas dan tata nilai, dan 0
pelaksana. budaya dalam
penyelenggaraan 5
UKM Puskesmas.
10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan aturan,

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM tata nilai, dan
melaksanakan aturan Puskesmas dan budaya dalam 0
tersebut. pelaksana. penyelenggaraan
UKM Puskesmas. 5
10
75
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut.
Puskesmas melakukan jawab UKM pelaksanaan tidak
tindak lanjut jika pelaksana Puskesmas dan sesuai dengan 0
melakukan tindakan yang pelaksana. aturan, tata nilai,
tidak sesuai dengan aturan dan budaya. 5
tersebut.
10
76
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
≥ 80% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan
tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang
ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab
dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana
dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada komitmen Kepala Kepala Proses Bukti adanya komitmen komitmen bersama
Puskesmas, Penanggung Puskesmas, penggalangan bersama untuk mllui proses
jawab UKM Puskesmas Penanggung komitmen. meningkatkan kinerja prtemuan,penggalanag
dan Pelaksana untuk jawab UKM (bukti-bukti proses n komitmen yg ditanda 0
meningkatkan kinerja Puskesmas, pertemuan, maupun tangni brsama
pengelolaan dan pelaksana. dokumen lain yang 5
pelaksanaan kegiatan UKM membuktikan adanya
Puskesmas secara kegiatan penggalangan
berkesinambungan. komitmen). 10
2. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas

menetapkan kebijakan tentang peningkatan 0
peningkatan kinerja dalam kinerja.
pengelolaan dan 5
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
10
3. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas bab1 0

menetapkan tata nilai tentang tata nilai dalam
dalam pengelolaan dan pengelolaan dan 5
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan.
10
4. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman
UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap
Pelaksana memahami Puskesmas dan kebijakan dan tata 0
upaya perbaikan kinerja pelaksana. nilai.
dan tata nilai yang berlaku 5
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
10
5. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan

UKM Puskesmas jawab UKM penyusunan kinerja, dan tindak
menyusun rencana Puskesmas dan rencana perbaikan lanjut. 0
perbaikan kinerja yang pelaksana. kinerja.
merupakan bagian 5
terintegrasi dari
perencanaan mutu
Puskesmas. 10
74
6. Penanggung jawab Pelaksana, lintas Kesempatan Bukti-bukti inovasi
UKM Puskesmas program, lintas untuk program kegiatan UKM
memberikan peluang sektor. menyampaikan (melalui proses
inovasi kepada pelaksana, pendapat inovatif PDSA/PDCA) atas 0
lintas program, dan lintas untuk perbaikan masukan pelaksana,
sektor terkait untuk program kegiatan lintas program, lintas 5
perbaikan kinerja UKM. sektor.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM 10
Puskesmas.
75
≥ 80% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
Kriteria: terpenuhi
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja
disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
• Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota,
Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pertemuan kuncinya pendamping
UKM Puskesmas bersama jawab UKM pertemuan pembahasan kinerja dan harus memiliki PKP
0
pelaksana melakukan Puskesmas dan pembahasan upaya perbaikan.
pertemuan membahas pelaksana. kinerja dan upaya
5
kinerja dan upaya perbaikan.
perbaikan yang perlu
dilakukan.
10
2. Penilaian kinerja Penanggung Indikator yang Indikator penilaian

dilakukan berdasarkan jawab UKM digunakan untuk kinerja dan hasil-
indikator-indikator kinerja Puskesmas dan penilaian kinerja, hasilnya.
yang ditetapkan untuk pelaksana. dan acuan yang
0
masing-masing UKM digunakan.
Puskesmas mengacu
5
kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota,
dan Kebijakan Dinas
10
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab Penanggung Komitmen dalam Bukti komitmen untuk

UKM Puskesmas dan jawab UKM meningkatan meningkatkan kinerja 0
Pelaksana menunjukkan Puskesmas dan kinerja dan wujud secara
komitmen untuk pelaksana. kegiatan. berkesinambungan. 5
meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.
10
4. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM penyusunan kinerja berdasarkan hasil
dengan Pelaksana Puskesmas dan rencana perbaikan monitoring. 0
menyusun rencana pelaksana. kinerja.
perbaikan kinerja 5
berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian
kinerja. 10
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM perbaikan kinerja. perbaikan kinerja. 0
dengan pelaksana Puskesmas dan
melakukan perbaikan pelaksana. 5
kinerja secara
berkesinambungan.
10
76
≥ 80% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka
dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam
upaya perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi
juga terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei,
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Keterlibatan lintas Lintas program, Keterlibatan Bukti pelaksanaan
program dan lintas sektor lintas sektor. dalam pertemuan pertemuan monitoring 0
terkait dalam pertemuan monitoring dan dan evaluasi kinerja yang
monitoring dan evaluasi evaluasi kinerja. melibatkan lintas 5
kinerja. program dan lintas
terkait.
10
2. Lintas program dan Kepala Saran-saran Bukti-bukti saran

lintas sektor terkait Puskesmas, inovatif lintas inovatif dari lintas 0
memberikan saran-saran Penanggung program dan program dan lintas
inovatif untuk perbaikan jawab UKM lintas sektor, dan sektor. 5
kinerja. Puskesmas, proses
pelaksana. menyampaikan
saran. 10
3. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam penyusunan rencana 0
berperan aktif dalam penyusunan perbaikan kinerja.
penyusunan rencana rencana perbaikan 5
perbaikan kinerja. kinerja.
10
4. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti-bukti keterlibatan 0

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam dalam pelaksanaan
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. 5
pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja.
kinerja.
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
Kriteria: terpenuhi
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan
serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan
pelaksanaan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan
yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan
kinerja
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan survei untuk Kepala Proses Panduan dan instrumen
memperoleh masukan dari Puskesmas, pelaksanaan survei, bukti pelaksanaan 0
tokoh masyarakat, lembaga Penanggung survei, metode, survei untuk memperoleh
swadaya masyarakat jawab UKM analisis, hasil- masukan dari tokoh 5
dan/atau sasaran dalam Puskesmas, hasil yang masyarakat, LSM,
upaya untuk perbaikan pelaksana. diperoleh. dan/atau sasaran.
kinerja. 10
77
2. Dilakukan pertemuan Tokoh Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
bersama dengan tokoh masyarakat, pertemuan untuk pertemuan dengan tokoh 0
masyarakat, lembaga LSM, sasaran memberikan masyarakat, LSM,
swadaya masyarakat kegiatan UKM. masukan untuk sasaran kegiatan UKM 5
dan/atau sasaran untuk perbaikan kinerja. untuk memperoleh
memberikan masukan masukan.
perbaikan kinerja. 10
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam penyusunan rencana 0
swadaya masyarakat LSM, sasaran penyusunan perbaikan kinerja,
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. rencana perbaikan rencana (plan of action) 5
perencanaan perbaikan kinerja. perbaikan program
kinerja. kegiatan UKM.
10
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam pelaksanaan perbaikan 0
swadaya masyarakat LSM, sasaran pelaksanaan kinerja.
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. perbaikan kinerja. 5
perbaikan kinerja.
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana
perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan
kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,
menetapkan kebijakan dan SOP pendokumentasian 0
prosedur kegiatan perbaikan
pendokumentasian kegiatan kinerja. 5
perbaikan kinerja.
10
0
2. Kegiatan perbaikan Dokumentasi kegiatan
kinerja didokumentasikan perbaikan kinerja.
5
sesuai prosedur yang
ditetapkan.
10
3. Kegiatan perbaikan Lintas program, Sosialisasi Bukti sosialisasi kegiatan 0
kinerja disosialisasikan lintas sektor. kegiatan perbaikan kinerja ke
kepada pelaksana, lintas perbaikan kinerja. lintas program dan lintas 5
program dan lintas sektor sektor.
terkait.
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji
banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan akan
memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
78
1. Kepala Puskesmas Kepala Rencana dan Rencana kaji banding
bersama dengan Puskesmas, pelaksanaan kaji pelaksanaan UKM 0
Penanggung jawab UKM Penanggung banding. Puskesmas.
Puskesmas menyusun jawab UKM 5
rencana kaji banding. Puskesmas,
pelaksana.
10
2. Kepala Puskesmas Kepala Proses Instrumen kaji banding.

bersama dengan Puskesmas, penyusunan 0
Penanggung jawab UKM Penanggung instrumen kaji
Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM banding. 5
menyusun instrumen kaji Puskesmas,
banding. pelaksana.
10
3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan kaji 0

UKM Puskesmas bersama jawab UKM kegiatan kaji banding.
dengan Pelaksana Puskesmas dan banding. 5
melakukan kegiatan kaji pelaksana.
banding.
10
4. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi Rencana perbaikan
UKM Puskesmas bersama jawab dan peluang pelaksanaan program
dengan Pelaksana pelaksana. perbaikan, dan kegiatan UKM berdasar 0
mengidentifikasi peluang proses hasil kaji banding.
perbaikan berdasarkan perencanaan 5
hasil kaji banding yang perbaikan.
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja. 10
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan 0

UKM Puskesmas bersama jawab dan perbaikan kinerja perbaikan.
dengan Pelaksana pelaksana. berdasarkan hasil 5
melakukan perbaikan kaji banding.
kinerja.
10
6. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan 0
UKM Puskesmas jawab UKM kaji banding. kaji banding.
melakukan evaluasi Puskesmas dan 5
kegiatan kaji banding. pelaksana.
10
7. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi perbaikan
UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja sesudah kegiatan 0
melakukan evaluasi Puskesmas dan perbaikan kinerja kaji banding.
terhadap perbaikan kinerja pelaksana. sesudah kegiatan 5
setelah dilakukan kaji kaji banding.
banding.
10
79
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas.
Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka
dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama
pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien,
terutama dalam identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran SOP Pendaftaran
pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran Bagan Alur Pendaftaran.

pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SOP pendaftaran Dokumen/dokumentasi

mengikuti prosedur pendaftaran prosedur, pemahaman petugas
terhadap alur
tersebut. pelaksanaan pendaftaran
prosedur
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur Dokumen/dokumentasi

dan mengikuti alur yang pendaftaran pemahaman pasien
terhadap alur
ditetapkan. pendaftaran.
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai SOP untuk menilai
mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan, kepuasan pelanggan dan
Formulir Survei Kepuasan
pelanggan puas terhadap mekanisme lain form survei pasien Pasien
proses pendaftaran. (misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut Hasil survei dan tindak Dokumen laporan hasil
jika pelanggan tidak puas lanjut survei survei dan Tindak
lanjutnya
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SOP identifikasi pasien SOP Identifikasi Pasien,
terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang Jaminan Keselamatan
Pelanggan/Pasien
pendaftaran. menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/
mencegah
terjadinya
kesalahan
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang
dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan
bahasa yang dimiliki oleh pasien.
82
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia media informasi Media informasi di Media Informasi di

tentang pendaftaran di tempat pendaftaran tempat pendaftaran
(visual/TV, brosur, leaflet
tempat pendaftaran dll)
2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap Dokumen hasil evaluasi
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi terhadap penyampaian
informasi di tempat
pendaftaran memperoleh pendaftaran di tempat pendaftaran pendaftaran (evaluasi
informasi sesuai dengan cara penyampaian
yang dibutuhkan informasi dari petugas ke
pasien)
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas Proses pemberian SOP penyampaian SOP Penyampaian
memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan informasi dari petugas ke
pasien dan ada media
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain informasi lainnya
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian Dokumentasi Petugas

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat memberikan informasi
kepada pasien, cek saat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran itu, petugas memberikan
informasi kepada petugas informasi kepada pasien
5. Tersedia informasi Pasien, petugas Proses pemberian Ketersediaan informasi Ketersediaan informasi
tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat tentang fasilitas tentang fasilitas rujukan
fasilitas rujukan lain pendaftaran rujukan, MOU dengan
tempat rujukan
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat MOU dengan tempat

tentang bentuk kerjasama rujukan rujukan
dengan fasilitas rujukan
lain
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat
pendaftaran.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan
mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan
yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan
kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami
tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh
hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas,
pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas
yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut
perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi
tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
83
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman Informasi tentang hak UU No. 36/2009 1. Dokumen mengenai
pasien/keluarga terhadap hak-hak dan kewajiban tentang Kesehatan, UU Informasi tentang hak
dan
diinformasikan selama dan kewajiban pasien/keluarga No. 44/2009 tentang kewajiban
proses pendaftaran dengan pasien Rumah Sakit pasien/keluarga
cara dan bahasa yang 2. UU No.36/2009
dipahami oleh pasien tentang Kesehatan
dan/keluarga 3. UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran Dokumentasi sistem

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah pendaftaran di
Puskesmas
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
selama proses pendaftaran hak pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan Bukti penyampaian

pasien/keluarga dan petugas penyampaian informasi tetang hak SOP penyampaian hak
petugas memahami hak dan pendaftaran informasi tentang dan kewajiban pasien dan kewajiban pasien
kewajiban masing-masing hak dan kewajiban kepada pasien dan kepada pasien oleh
pasien petugas petugas dan
dokumen/dokumentasi
bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi Dokumen Persyaratan

oleh petugas yang terlatih petugas, pola kompetensi petugas
dengan memperhatikan ketenagaan, dan
hak-hak pasien/ keluarga kesesuaian terhadap
pasien persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi Dokumen pola

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran ketenagaan dan
kesesuaian terhadap
pendaftaran persyaratan kompetensi
dan Dokumen pola
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SOP pendaftaran ketenagaan
SOP berdasarkan
Pendaftaran yang
pelatihan yang
terstruktur (alurdiikuti
ke unit
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran. pasien
masing-masing)
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP koordinasi dan

SOP koordinasi dan
koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan pendaftaran dengan
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit-unit penunjang unit-unit penunjang
pasien/ keluarga pasien koordinasi antar terkait (misal SOP rapat terkait (antara lain SOP
memperoleh pelayanan unit termasuk antar unit kerja, SOP rapat koordinasi dan
transfer pasien transfer pasien) komunikasi antar unit
kerja, SOP transfer
pasien)
Dokumen Bukti
sosialisasi hak dan
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak kewajiban pasien baik
Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang dan kewajiban pasien kepada pasien (dengan
dan kewajiban memperhatikan hak baik kepada pasien kegiatan/hasil kegiatan,
notulen dan absensi;
pasien/keluarga, dan dan kewajiban (misal brosur, leaflet, dengan media : brosur,
petugas dalam proses pasien/keluarga poster) maupun leaflet, poster) maupun
pemberian pelayanan di karyawan (misal kepada
Puskesmas melalui rapat) karyawanc(dengan
kegiatan rapat : Kerangka
Acuan Kegiatan,
Notulensi, Hasil rapat
≥dan
80% terpenuhi
absensi)
sebagian
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai
pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin
kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan
tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan SOP alur pelayanan
prosedur pelayanan klinis pasien pasien
yang dipahami oleh petugas
84
2. Sejak awal Pasien dan Pemberian SOP alur pelayanan Dokumentasi
pasien/keluarga petugas informasi tentang pasien pasien/keluarga
mendapatkan informasi
memperoleh informasi dan pendaftaran alur pelayanan dan paham mengenai
paham terhadap tahapan klinis Alur Pelayanan Pasien
dan prosedur pelayanan
klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan Brosur, papan

pelayanan di Puskesmas pengumuman tentang pengumuman tentang
jenis dan jadwal
berserta jadwal pelayanan jenis dan jadwal pelayanan
pelayanan
4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke Perjanjian kerja sama Perjanjian kerja sama
dengan sarana kesehatan petugas klinis sarana kesehatan dengan sarana dengan sarana kesehatan
lain untuk menjamin lain kesehatan untuk untuk rujukan klinis,
kelangsungan pelayanan rujukan klinis, rujukan rujukan diganostik, dan
klinis (rujukan klinis, diganostik, dan rujukan rujukan konsultatif
(dokumen MOU atau
rujukan diagnostik, dan konsultatif, bukti dokumen berkoordinasi),
rujuakn konsultatif) pelaksanaan rujukan. bukti pelaksanaan
rujukan (buku rujukan
dan file lembar rujuk
balik)
85
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang
dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses
asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi
dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam
memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi Hasil identifikasi Dokumen hasil
Puskesmas Puskesmas, hambatan hambatan bahasa, identifikasi hambatan
(bahasa, budaya,
mengidentifikasi hambatan petugas budaya, bahasa, kebiasaan dan
bahasa, budaya, kebiasaan, kebiasaan dan penghalang lain)
dan penghalang yang paling penghalang lain.
sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya Dokumen upaya tindak
untuk mengatasi atau pendaftaran dan prosedur untuk tindak lanjut untuk lanjut dalam mengatasi
hambatan dalam
membatasi hambatan pada pemberi mengatasi mengatasi hambatan pelayanan
waktu pasien membutuhkan pelayanan hambatan dalam pelayanan.
pelayanan di Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya Dokumentasi

dilaksanakan. pendaftaran dan untuk mengatasi pelaksanaan upaya
tindak lanjut dalam
pemberi hambatan dalam mengatasi hambatan
pelayanan pelayanan dalam pelayanan
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan
kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur
untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus
ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi
minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik,
profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan
kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
86
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal SOP pengkajian awal
pengkajian awal yang klinis klinis (anamnesis,
pemeriksaan fisik,
paripurna (meliputi pemeriksaan penunjang,
anamesis/alloanamnesis, kajian sosial) identifikasi
pemeriksan fisik dan kebutuhan harapan
pemeriksaan penunjang terhadap pelayanan
serta kajian sosial) untuk medis dan keperawatan
mengidentifikasi berbagai
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
87
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan Dokumen kompetensi,
oleh tenaga yang kompeten pelayanan klinis: medis dan kajian kompetensi, pola pola ketenagaan, kondisi
ketenagaan yang
untuk melakukan kajian dokter dan awal keperawatan ketenagaan, dan kondisi memberi pelayanan klinis
perawat ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SOP pelayanan medis, Standar profesi SOP pelayanan medis,
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan SOP asuhan pelayanan medis, SOP asuhan
keperawatawatan,
standar profesi dan standar diagnosis dan keperawatan Standar asuhan Standar profesi
asuhan pemberian asuhan, keperawatan pelayanan medis,
mencocokkan standar profesi asuhan
proses penegakan ken
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SOP pelayanan medis SOP Pelayanan medis
yang ada menjamin tidak pengulangan yang
terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap
pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam
medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut
dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang
segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta
rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh
karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan
dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang
ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP, SOP dan formulir Peraturan tentang Peraturan tentang rekam
informasi apa saja yang pelayanan klinis, kelengkapan kajian awal yang Rekam Medis medis
dibutuhkan dalam rekam medis catatan dalam memuat informasi apa
pengkajian dan harus rekam medis pasien saja yang harus
dicatat dalam rekam medis diperoleh selama proses
pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi
apa saja yang perlu
dicantumkan dalam
rekam medis pasien)
2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SOP SOP dan formulir SOP pengkajian awal
meliputi informasi yang pelayanan klinis, kajian awal yang yang memuat informasi
selama proses
dibutuhkan untuk kajian rekam medis memuat informasi apa pengkajian (rekam
medis, kajian keperawatan, saja yang harus medis)
dan kajian lain yang diperoleh selama proses
diperlukan pengkajian
3. Dilakukan koordinasi Petugas Pelaksanaan Dokumentasi kegiatan

dengan petugas kesehatan pelayanan klinis, koordinasi dan pelaksanaan koordinasi
dan komunikasi tentang
yang lain untuk menjamin rekam medis komunikasi tentang informasi kajian
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian
informasi tersebut secara kepada petugas/unit
tepat waktu terkait
88
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi
sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin
diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan
diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan
pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses pelaksanaan SOP Triase Pedoman Triase SOP Triase, Pedoman
Puskesmas melaksanakan Petugas gawat triase di unit gawat Triase
proses triase untuk darurat darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan KAK pelatihan petugas
menggunakan kriteria ini. gawat darurat pelatihan pelatihan petugas unit UGD dan bukti
pelaksanaan UGD
gawat darurat, bukti
pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Proses pelaksanaan Dokumen/dokumentasi

atas dasar urgensi Petugas gawat triase di unit gawat proses pelaksanaan
triase di UGD
kebutuhan. darurat darurat dan
pemilahan pasien
berdasarkan triase
89
4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi SOP rujukan pasien SOP rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil Petugas gawat pasien sebelum emergensi (yang emergensi (stabilisasi,
kesiapan tempat
terlebih dahulu sesuai darurat dirujuk. Proses memuat proses rujukan)
kemampuan Puskesmas komunikasi ke stabilisasi, dan
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan memastikan kesiapan
pelayanan yang mempunyai yang menjadi tempat rujukan untuk
kemampuan lebih tinggi tujuan rujukan. menerima rujukan)
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan
diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika
diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai
dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan Dokumen persyaratan
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga kompetensi, pola kompetensi, pola
ketenagaan dan kondisi
profesional dan kompeten profesional sesuai ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
persyaratan ketenagaan yang memberikan pelayanan
memberikan pelayanan klinis
klinis.
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian ketersediaan tim SOP pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila interprofesi (home care)
profesional untuk pasien secara tim dibutuhkan (termasuk
melakukan kajian jika bila diperlukan pelaksanaan perawatan
diperlukan penanganan kesehatan
secara tim masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP pendelegasian SOP pendelegasian
proses pendelegasian pelayanan klinis: pelayanan klinis wewenang wewenang
wewenang secara tertulis dokter dan sesuai
(apabila petugas tidak perawat pendelegasian
sesuai kewenangannya) wewenang
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan Dokumentasi

kewenangan telah yang harus diikuti dan persyaratan
pelatihanuntuk tenaga
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk profesional, bukti
memadai, apabila tidak tenaga profesional yang mengikuti pelatihan,
tersedia tenaga kesehatan belum memenuhi sertifikat, KAK pelatihan
profesional yang memenuhi persyaratan kompetensi,
persyaratan bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan
pelatihan
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan
privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian,
menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang
akurat.
• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
90
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan Standar peralatan klinis Dokumen persyaratan
tempat pemeriksaan yang klinis di Puskesmas, di Puskesmas perlatan klinis di
puskesmas, Standar
memadai untuk melakukan Daftar inventaris Peralatan Klinis di
pengkajian awal pasien peralatan klinis di Puskesmas
secara paripurna Puskesmas
2. Ada jaminan kualitas Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan SOP Pemeliharaan

terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan peralatan, SOP Peralatan, SOP Sterilisasi
Peralatan, Jadwal
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SOP dan sterilisasi peralatan Pemeliharaan alat
jadwal yang perlu disterilisasi,
jadwal pemeliharaan
alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan SOP Pemeliharaan

pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan sarana (gedung), jadwal Sarana (Gedung), Jadwal
Pemeliharaan Sarana
menjamin keamanan pasien sarana, Petugas sarana. Pelaksanaan pelaksanaan, SOP (Gedung)
dan petugas sterilisasi. sterilisasi sesuai sterilisasi peralatan
dengan SOP. yang perlu disterilkan.
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun
dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika
pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan.
Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Fakta
sebagai acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP Kebijakan kapus
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana mengenai penyusunan
rencana layanan medis,
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP SOP Penyusunan
medis dan rencana layanan penyusunan rencana Layanan Medis dan
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika Layanan Terpadu jika
penanganan secara tim. diperlukan penanganan dibutuhkan layanan tim
secara tim.
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman Dokumentasi

terkait dalam pelayanan pelayanan klinis: tentang kebijakan pemahaman petugas
tentang kebijakan dan
klinis mengetahui kebijakan dokter dan dan prosedur prosedur penyusunan
dan prosedur tersebut serta perawat penyusunan rencana
menerapkan dalam rencana layanan
penyusunan rencana terapi medis, dan layanan
dan/atau rencana layanan terpadu
terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan Bukti evaluasi Bukti evaluasi kesesuaian
kesesuaian pelaksanaan pelayanan klinis: evaluasi layanan kesesuaian layanan layanan klinis dengan
rencana terapi/asuhan
rencana terapi dan/atau dokter dan klinis klinis dengan rencana (SOP audit klinis)
rencana asuhan dengan perawat terapi/rencana asuhan
kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti Hasil evaluasi dan Bukti
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan klinis: lanjut hasil evaluasi tindak lanjut terhadap tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi
antara rencana layanan dokter dan hasil evaluasi
dengan kebijakan dan perawat
prosedur
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak tindak lanjut
hasil tindak lanjut. lanjut
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
91
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk
bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
92
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan Dokumentasi kegiatan
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan: melibatkan pasien dalam
menyusun rencana
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan layanan
menyusun rencana layanan pasien,
menjelaskan,
menerima reaksi
pasien,
memutuskan
bersama pasien.
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan Kejelasan rencana

untuk setiap pasien dengan layanan, rekam medis
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan, Mempertimbangkan

layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan kebutuhan pasien, rekam
medis
mempertimbangkan pemberi rencana layanan.
kebutuhan biologis, pelayanan.
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas SK Kapus tentang Hak
tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak dan dan kewajiban pasien
pasien diperbolehkan untuk klinis. kewajiban pasien yang
memilih tenaga/ profesi di dalamnya memuat
kesehatan hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
(informed choice)
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan
tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang
akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan
kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan Bukti Kajian (SOAP) SOP Layanan terpadu
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu oleh masing-masing
mencapai hasil yang klinis, rekam anggota tim terhadap
diinginkan oleh tenaga medis kondisi pasien
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan Bukti Kajian (SOAP) SOP Layanan terpadu
disusun dengan tahapan pemberi layanan layanan terpadu oleh masing-masing
waktu yang jelas klinis, rekam anggota tim terhadap
medis kondisi pasien, lihat
pentahapan waktu yang
direncanakan)
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan SOP Layanan terpadu
dilaksanakan dengan pemberi layanan layanan terpadu rencana layanan yang
mempertimbangkan klinis, rekam didokumentasikan
efisiensi pemanfaatan medis dalam rekam medis
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan Bukti dalam SOAP jika SOP Penyusunan
terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko ada asesmen risiko Layanan terpadu
dipertimbangkan sejak awal klinis, rekam klinis yang mungkin
dalam menyusun rencana medis terjadi selama
layanan pelayanan
93
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang Bukti pemberian SOP Pemberian informasi
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan informasi tentang efek tentang efek samping
dan resiko pengobatan
klinis, rekam risiko pengobatan samping dan risiko
medis pengobatan
6. Rencana layanan tersebut Rekam medis Pendokumentasian Bukti Rekam medis

didokumentasikan dalam rencana layanan pendokumentasian
rekam medis terpadu rencana layanan dalam
rekam medis
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien Bukti dilakukan SOP pendidikan
disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan penyuluhan pasien
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien dan dituliskan
pasien. medis dalam rekam medis
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan
tindakan medik.
Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan
informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang
berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien
masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh
Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka
dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain).
Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi
kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
94
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian Bukti pelaksanaan SOP pemberian informasi
memperoleh informasi pasien yang informasi tentang informed consent inform concern
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed consent Formulir Informed

persetujuan tindakan Concern
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent Dokumen prosedur

memperoleh persetujuan untuk memperoleh
persetujuan, informed
tersebut concern
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti Dokumen bukti

consent didokumentasikan. rekam medis informed consent pelaksanaan informed pelaksanaan inform
concern pada rekam
consent pada rekam medis
medis
5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed SOP evaluasi informed,

tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi, hasil evaluasi, tindak
lanjut
pelaksanaan informed tindak lanjut
consent.
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan
pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SOP rujukan SOP rujukan dengan
rujukan yang jelas serta prosedur rujukan yang
jelas
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke Bukti pelaksanaan SOP rujukan dengan
berdasarkan kebutuhan pemberi layanan sarana kesehatan rujukan sesuai dengan proses rujukan
berdasarkan kebutuhan
pasien untuk menjamin lain kebutuhan pasien, lihat pasien
kelangsungan layanan juga kelengkapan
resume klinis pasien
pada saat rujukan
(buktikan pada waktu
melakukan telusur
rekam medis tertutup
maupun terbuka)
3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP persiapan pasien SOP persiapan pasien
mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan rujukan
keluarga pasien untuk pasien rujukan
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi Petugas pemberi Komunikasi dengan Bukti komunikasi SOP rujukan dengan
dengan fasilitas kesehatan layanan fasilitas kesehatan dengan fasilitas proses komunikasi
dengan fasyankes
yang menjadi tujuan sasaran rujukan kesehatan yang menjadi tempat rujukan
rujukan untuk memastikan tujuan rujukan
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.
95
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus
disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada
pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan
rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan
fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi tentang Pasien, petugas Pelaksanaan Bukti penyampaian SOP rujukan dengan cara
rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian informasi tentang pemberian informasi
tentang rujukan kepada
dengan cara yang mudah informasi tentang rujukan pada pasien
dipahami oleh rujukan pada pasien pasien/keluarga
2. Informasi tersebut Pasien, petugas Isi informasi Dalam catatan pada SOP rujukan dengan isi
mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan rekam medis mencakup informasi rujukan (alasan
rujukan, sarana tujuan
sarana tujuan rujukan, dan informasi tentang rujukan dan kapan
kapan rujukan harus alasan rujukan, tujuan rujukan dilakukan)
dilakukan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama Perjanjian Kerja Sama Dokumen kerjasama

dengan fasilitas kesehatan dengan fasilitas dengan fasilitas
kesehatan rujukan
lain untuk menjamin kesehatan rujukan
kelangsungan asuhan
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah
dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut
diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan
pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
96
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, petugas Resume klinis Bukti adanya Resume SOP rujuukan, resume
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk klinis pasien yang klinis pasien yang dirujuk
dikirim ke fasilitas dirujuk
kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien Resume klinis pasien
kondisi pasien. kesehatan yang dirujuk: lihat isi yang dirujuk memuat
kondisi pasien
resume apakah memuat
kondisi pasien
prosedur dan tindakan- kesehatan yang dirujuk: apakah yang dirujuk memuat
prosedur dan tindakan
tindakan lain yang telah memuat prosedur atau lain yang telah dilakukan
dilakukan tindakan klinis yang
dilakukan termasuk
pengobatan yang
diberikan
kebutuhan pasien akan kesehatan yang dirujuk: apakah yang dirujuk memuat
kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut memuat kebutuhan pelayanan lebih lanjut
tindak lanjut
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat
berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus
tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer
ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien Bukti monitoring SOP rujukan, selama
secara langsung semua pemberi selama proses kondisi pasien selama proses rujukan pasien
dimonitor oleh staf yang
pasien selalu dimonitor pelayanan rujukan rujukan kompeten
oleh staf yang kompeten.
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi Dokumen persyaratan

melakukan monitor sesuai petugas yang petugas yang melakukan
monitoring selama
dengan kondisi pasien. melakukan monitoring rujukan, bukti
dan bukti pelaksanaan
pelaksanaannya monitoringnya
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan
persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed
choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas
dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal.
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme,
contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia pedoman dan Pedoman pelayanan Pedoman pelayanan SOP pelayanan klinis,
prosedur pelayanan klinis klinis dan/atau SOP klinis dari organisasi Pedoman Pelayanan
Klinis dari Organisasi
pelayanan klinis profesi Profesi (Permenkes No.
05 Tahun 2015)
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan Dokumentasi proses
penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan penyusunan dan
penerapan rencana
mengacu pada pedoman rencana layanan layanan (kegiatan
dan prosedur yang berlaku penyusunan)
97
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan bukti pelaksanaan Dokumentasi proses
sesuai dengan pedoman dan pemberi layanan layanan dilihat pada saat telusur pelaksanaan layanan
sesuai pedoman dan
prosedur yang berlaku rekam medis prosedur (rekam medis)
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan bukti pelaksanaan Dokumentasi proses
dengan rencana layanan pemberi layanan layanan dilihat pada saat telusur pelaksanaan layanan
sesuai dengan rencana
rekam medis pelayanan (rekam medis)
5. Layanan yang diberikan bukti Dokumentasi layanan

kepada pasien pendokumentasian yang diberikan kepada
pasien (rekam medis)
didokumentasikan dilihat pada saat telusur
rekam medis
6. Perubahan rencana bukti Dokumen perubahan

layanan dilakukan pendokumentasian rencana layanan
berdasarkan
berdasarkan perkembangan dilihat pada saat telusur perkembangan pasien
pasien. rekam medis (rekam medis)
7. Perubahan tersebut bukti Pencatatan perubahan

dicatat dalam rekam medis pendokumentasian rencana dalam rekam
medis
dilihat pada saat telusur
rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Bukti pasien telah
medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent informed consent mendapatkan informasi
dan memberikan
pasien memperoleh persetujuan tindakan
informasi sebelum yang akan dilakukan
memberikan persetujuan (rekam medis)
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur
yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam
pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu
diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus Daftar kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko gawat darurat/berisiko darurat/beresiko tinggi
yang bisa ditangani
tinggi yang biasa terjadi tinggi yang biasa
diidentifikasi ditangani
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP Kebijakan Puskesmas dan
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien SOP Penanganan pasien
gawat darurat
pasien gawat darurat gawat darurat
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP Kebijakan Puskesmas dan
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien SOP Penanganan pasien
beresiko tinggi
pasien berisiko tinggi berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama MOU kerja sama dengan
dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan fasyankes lain apabila
tidak tersedia pelayanan
yang lain, apabila tidak gawat darurat 24 jam
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP Panduan Kewaspadaan SOP dan Panduan
pencegahan (kewaspadaan layanan Kewaspadaan Kewaspadaan Universal Universal Kewaspadaan Universal
universal) terhadap Universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
98
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu
perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanganan, penggunaan SK Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan
dan pemberian obat/cairan dan SOP penggunaan SOP penggunaan dan
pemberian obat
intravena diarahkan oleh dan pemberian obat dan/atau cairan intra
kebijakan dan prosedur dan/atau cairan vena
yang baku intravena
2. Obat/cairan intravena Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien: Pencatatan pemberian
diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian pencatatan pemberian obat/cairan intravena
pada rekam medis pasien
dan prosedur obat/cairan obat/cairan intravena
intravena
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis
terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk
meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien;
sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan indikator Daftar indikator klinis Daftar indikator klinis
untuk memantau dan yang digunakan untuk yang digunakan untuk
pemantauan dan
menilai pelaksanaan pemantauan dan evaluasi layanan klinis
layanan klinis. evaluasi layanan klinis
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan Dokumentasi

penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan pelaksanaan
pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan penilaian dengan
kuantitatif maupun menggunakan menggunakan indikator
kualitatif indikator yang yang ditetapkan
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring Data hasil monitoring

dibutuhkan untuk dan evaluasi dan evaluasi pelaksanaan
layanan klinis
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data analisis hasil Data hasil monitoring
terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi dan evaluasi terhadap
pencapaian indikator
dikumpulkan indikator
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut Data tindak lanjut hasil
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan monitoring dan evaluasi
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan
layanan
Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien.
Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP Kebijakan identifikasi dan
prosedur untuk identifikasi dan penaganan keluhan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
99
2. Tersedia prosedur untuk SOP tindak lanjut/ SOP identifikasi dan
menangani dan penanganan keluhan penaganan keluhan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi Hasil identifikasi keluhan,
pasien ditindaklanjuti pemberi layanan keluhan keluhan, analisis dan analisis dan Tindak lanjut
pasein/keluarga tindak lanjut
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil Dokumentasi hasil

tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, analisis dan tindak lanjut
lanjut keluhan dan tindak lanjut
pasien/keluarga pasien. keluhan
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan
yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian
dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas SK kepala puskesmas
prosedur untuk yang mewajibkan yang mewajibkan
penulisan lengkap dalam
menghindari pengulangan penulisan lengkap rekam medis
yang tidak perlu dalam dalam rekam medis:
pelaksanaan layanan semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada
dokter yang
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas SK kepala puskesmas dan

prosedur untuk menjamin dan SOP layanan klinis SOP layanan klinis yang
menjamin
kesinambungan pelayanan yang menjamin kesinambungan
kesinambungan layanan
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Dokumentasi layanan

pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang klinis
dibutuhkan dipadukan menjamin
dengan baik, sehingga tidak kesinambungan
terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan
dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan
yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari
keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif
pelayanan dan pengobatan.
100
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas SK Kepala puskesmas
pelayanan memberitahukan pemberi pemberian tentang hak dan tentang hak dan
kewajiban pasien yang
pasien dan keluarganya pelayanan informasi tentang kewajiban pasien yang mjemuat hak menolak
tentang hak mereka untuk hak menolak dan didalamnya memuat pengobatan
menolak atau tidak tidak melanjutkan hak untuk menolak atau
melanjutkan pengobatan. pengobatan tidak melanjutkan
pengobatan. SOP
tentang penolakan
pasien untuk menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan Dokumentasi

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian pelaksanaan pemberian
informasi konsekuensi
pasien dan keluarganya informasi tentang pasien menolak
tentang konsekuensi dari konsekuensi pengobatan
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan

informasi keputusan
pasien dan keluarganya informasi tentang pasien menolak
tentang tanggung jawab tanggung jawab pengobatan
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan

informasi alternatif
pasien dan keluarganya informasi tentang pelayanan dan
tentang tersedianya tersedianya pengobatan
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
pengobatan. dan pengobatan
101
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi
sebagian
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional,
undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi
tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
• Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan
antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis SK Jenis-jenis sedasi
anestesi lokal dan sedasi sedasi/anaestesi lokal
sesuai kebutuhan di yang dapat dilakukan di
Puskesmas Puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga SK tenaga kesehatan

dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang yang mempunyai
kewenangan melakukan
tenaga kesehatan yang mempunyai sedasi
kompeten kewenangan melakukan
sedasi/anestesi lokal
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SOP pemberian anestesi SOP pemberian anastesi
lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di lokal dan sedasi
dengan kebijakan dan Puskesmas
prosedur yang jelas
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien Bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan
anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian monitoring status monitoring
petugas melakukan anestesi lokal dan fisiologi pasien selama
monitoring status fisiologi sedasi pemberian anestesi
pasien lokal dan sedasi
5. Anestesi lokal dan Rekam medis Pencatatan Bukti pencatatan

sedasi, teknik anestesi pemberian anestesi pemberian anastesi,
rekam medis
lokal dan sedasi ditulis lokal dan sedasi
dalam rekam medis pasien dan teknik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi
dalam rekam medis
102
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar
nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar
dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian Catatan pada rekam Catatan pada rekam
yang akan melakukan dokter gigi sebelum melakukan medis yang medis mengenai kajian
sebelum melakukan
pembedahan minor tindakan membuktikan pembedahan
melakukan kajian sebelum pembedahan pelaksanaan kajian
melaksanakan pembedahan sebelum dilakukan
pembedahan (asesmen
pra bedah)
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan Bukti SOAP SOP tindakan
yang akan melakukan dokter gigi rencana asuhan pembedahan minor dan pembedahan
pembedahan minor pembedahan rencana asuhan
merencanakan asuhan pembedahaan
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada Bukti penyampaian SOP tindakan
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum informasi/edukasi pada pembedahan
pembedahan minor melakukan pasien/keluarga
menjelaskan risiko, pembedahan sebelum pembedahan
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP informed consent SOP tindakan
tindakan harus dokter gigi informed consent pembedahan
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP tindakan SOP Inform concent
berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan pembedahan, dan
ditetapkan prosesnya dicatata
dalam rekammedis
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan Bukti pencatatan SOP tindakan
dituliskan dalam rekam operasi laporan operasi dalam pembedahan
medis rekam medis
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status Bukti pelaksanaan SOP tindakan
dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien monitoring status pembedahan
selama dan segera setelah fisiologi pasien selama
pembedahan dan dituliskan pembedahan dan
dalam rekam medis setelah pembedahan
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah
dipahami
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan
pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup
bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan
komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
103
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ Bukti pelaksanaan SOP dan Bukti
pelaksanaan layanan pemberi layanan, penyuluhan pada pendidikan/penyuluhan pelaksanaan tindakan
pendidikan pada pasien
mencakup aspek rekam medis pasien, catatan pada pasien
penyuluhan kesehatan pendidikan/
pasien/keluarga pasien penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi pendidikan/ Panduan penyuluhan Panduan penyuluhan

penyuluhan kesehatan pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien pada pasien
mencakup informasi rekam medis pasien, catatan
mengenai penyakit, pendidikan/
penggunaan obat, peralatan penyuluhan pada
medik, aspek etika di pasien pada rekam
Puskesmas dan PHBS. medis
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metode pendidikan/ Panduan penyuluhan Panduan penyuluhan
media pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien. Media pada pasien
penyuluhan/pendidikan rekam medis pasien, catatan penyuluhan
kesehatan bagi pasien dan pendidikan/
keluarga dengan penyuluhan pada
memperhatikan kondisi pasien pada rekam
sasaran/penerima informasi medis
(misal bagi yang tidak bisa
membaca
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian Hasil evaluasi terhadap Hasil evaluasi kegiatan
terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas efektivitas penyampaian penyuluhan/penyampaia
n informasi
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/ informasi/edukasi pada
kepada pasien/keluarga penyuluhan pada pasien
pasien agar mereka dapat pasien, catatan
berperan aktif dalam proses pendidikan/
layanan dan memahami penyuluhan pada
konsekuensi layanan yang pasien pada rekam
diberikan medis
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia
secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu
disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta
dalam perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana
asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra
indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
104
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SOP pemesanan, SOP pemesanan,
yang sesuai untuk pasien pemberi gizi pemberian penyiapan, distribusi penyiapan, distribusi dan
pemberian makanan
tersedia secara reguler makanan secara dan pemberian pada pasien rawat inap
reguler makanan pada pasien
rawat inap
2. Sebelum makanan Petugas gizi Pemesanan Bukti pemesanan dan SOP pemesanan,
diberikan pada pasien, makanan untuk pencatatan dilakukan penyiapan, distribusi dan
pemberian makanan
makanan telah dipesan dan pasien rawat inap sesuai prosedur pada pasien rawat inap
dicatat untuk semua pasien
rawat inap.
3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan Bukti pelaksanaan SOP pemesanan,

didasarkan atas status gizi rencana asuhan gizi SOAP gizi penyiapan, distribusi dan
pemberian makanan
dan kebutuhan pasien pasien rawat inap pada pasien rawat inap
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan Jika tidak ada variasi SOP pemesanan,
pilihan makanan, maka gizi makanan pilihan maka EP ini penyiapan, distribusi dan
pemberian makanan
makanan yang diberikan dianggap TDD. Jika pada pasien rawat inap
konsisten dengan kondisi ada variasi, maka harus
dan kebutuhan pasien ada dokumen tentang
informasi adanya
variasi menu pilihan
(informed choice), dan
bukti pelaksanaannya.
Pemberian variasi menu
juga didasarkan pada
hasil SOAP gizi
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada Bukti pemberian SOP edukasi bila keluarga
keluarga tentang petugas pemberi keluarga tentang edukasi tentang menyiapkan makanan
pembatasan diit pasien, bila nutrisi pembatasan diet pembatasan diit pasien
keluarga ikut menyediakan pasien untuk pasien yang
makanan bagi pasien. memerlukan
pembatasan diit, bila
keluarga menyediakan
makanan
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan
perundangan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan
sesuai dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien
pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk
memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Makanan disiapkan Petugas gizi Proses penyiapan SOP penyiapan SOP menyiapkan dan
dengan cara yang baku dan distribusi makanan dan distribusi distribusi makanan
dengan upaya
mengurangi risiko makanan makanan mengurangi resiko
kontaminasi dan mencerminkan upaya pembusukan makanan
pembusukan mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi
dan pembusukan
2. Makanan disimpan Petugas gizi Proses SOP menyiapkan dan

dengan cara yang baku penyimpanan distribusi makanan
dengan upaya
mengurangi risiko makanan dan bahan mengurangi resiko
kontaminasi dan makanan pembusukan makanan
pembusukan
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi Jadual pelaksanaan Jadwal pelaksanaan

secara tepat waktu, dan gizi makanan, ketepatan distribusi makanan, distribusi makanan
memenuhi permintaan waktu distribusi catatan pelaksanaan
dan/atau kebutuhan khusus makanan kegiatan distribusi
makanan
105
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya
risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli
gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.
106
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pasien yang pada kajian Pasien, ahli gizi Pelaksanaan asuhan Bukti pelaksanaan SOP asuhan gizi
awal berada pada risiko gizi pada pasien kajian awal pada pasien
nutrisi, mendapat terapi dengan risiko dengan risiko nutrisi
gizi. nutrisi dan pelaksanaannya
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan Catatan pada rekam SOP asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi koordinasi dalam medis yang
merencanakan, memberikan pemberian nutrisi menunjukkan kerjasama
dan memonitor pemberian pada pasien dengan antar profesi yang
asuhan gizi risiko nutrisi menangani dalam
perencanaan,
pemberian, monitoring
pemberian asuhan gizi,
misal pada kasus DM
atau hipertensi)
3. Respons pasien terhadap Dokter, perawat, Pelaksanaan Bukti catatan dalam Dokumentasi monitoring
asuhan gizi dimonitor ahli gizi monitoring respons rekam medis yang respon pasien terhadap
terapi gizi
pasien terhadap menunjukkan
terapi gizi dilakukannya monitorin
pelaksanaan asuhan gizi
4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons Pencatatan terhadap

asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap asuhan respon pasien terhadap
terapi gizi
rekam medis gizi dalam rekam medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang
dipandu oleh prosedur yang standar
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun
rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik
dari fasilitas kesehatan tersebut.
• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu
dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak
lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan
tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan
kemandirian pasien/keluarga
107
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SOP pemulangan SOP Pemulangan pasien
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut dan tindak lanjut
lanjut pasien dan tindak lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan SKJ penanggungjawab
dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab dalam pemulangan
pasien
pemulangan dan/tindak dalam pemulangan
lanjut tersebut pasien
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan Kriteria pemulangan
digunakan untuk pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria
4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat Pelaksanaan tindak Bukti umpan balik dari Umpan balik sarana
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap sarana kesehatan lain, kesehatan
pasien yang dirujuk umpan balik dari SOP tindak lanjut
kembali sesuai dengan sarana rujukan terhadap umpan balik
prosedur yang berlaku, dan yang merujuk balik dari sarana kesehatan
rekomendasi dari sarana rujukan yang merujuk
kesehatan rujukan yang balik
merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP alternatif SOP alternatif
alternatif penanganan bagi perawat prosedur penanganan pasien penanganan pasien yang
memerlukan rujukan
pasien yang memerlukan yang memerlukan tetapi tidak mungkin
tindak lanjut rujukan akan rujukan tetapi tidak dilakukan
tetapi tidak mungkin mungkin dilakukan
dilakukan
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan
atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian Bukti pemberian SOP pemulangan pasien
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang informasi tentang dan tindaklanjut, SOP
rujukan
tindak lanjut layanan tindak lanjut tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas layanan pada saat ketika pemulangan
kepada pasien/keluarga pemulangan atau pasien atau ketika
pasien pada saat rujukan pasien dirujuk ke faskes
pemulangan atau jika yang lain
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui Dalam catatan rekam Dokumentasi pasien
bahwa informasi yang bahwa informasi medis tertulis bukti telah memahami
informasi yang
disampaikan dipahami oleh yang diberikan pemahaman disampaikan petugas
pasien/keluarga pasien dipahami pasien/keluarga tentang
edukasi yang diberikan
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap Bukti evaluasi dan SOP evaluasi prosedur
periodik terhadap prosedur prosedur tindak lanjut terhadap penyampaian
pelaksanaan penyampaian penyampaian penyampaian informasi
informasi tersebut informasi pada pasien/keluarga
pasien (misalnya
evaluasi ini dilakukan
melalui audit rekam
medis)
108
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan
pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk
itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SOP tranportasi rujukan SOP transportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas
kompeten yang
mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian Bukti penyampain

dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang infromasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana pilihan tempat rujukan
rujukan tersebut, tujuan rujukan, (informed choice)
pasien/keluarga pasien peluang bagi pasien
diberi informasi yang dan keluarga untuk
memadai dan diberi memilih tujuan SOP rujukan
kesempatan untuk memilih rujukan
sarana pelayanan yang
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP rujukan, kriteria SOP rujukan, kriteria
dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang pasien yang harus dirujuk
SOP rujukan kriteria rujukan perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan SOP rujukan, form
rujukan dari layanan, rekam persetujuan rujukan informed consent persetujuan rujukan
pasien/keluarga pasien medis rujukan
109
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%

terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian
pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman
untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya
keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai
dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama
jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di
Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Fakta
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis- Panduan
pemeriksaan laboratorium jenis pemeriksaan pemeriksaan
yang dapat dilakukan di laboratorium yang laboratorium SK tentang jenis-
Puskesmas tersedia, SOP jenis pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium, SOP
laboratorium, jenis-jenis
brosur pelayanan pemeriksaan
laboratorium
laboratorium
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan,

jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan
yang kompeten sesuai ketersediaan kompetensi,
kebutuhan dan jam buka pelayanan, ketentuan jam buka Pola ketenagaan,
pelayanan pelayanan pelayanan kompetensi,
laboratorium oleh ketentuan jam
buka pelayanan
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas Pemenuhan Persyaratan

laboratorium dilakukan laboratorium persyaratan kompetensi Persyaratan
oleh analis/petugas yang kompetensi analis/petugas kompetensi analis
terlatih dan berpengalaman laboratorium lab
4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan

pemeriksaan laboratorium laboratorium interpretasi hasil kompetensi
dilakukan oleh petugas pemeriksaan petugas yang
Persyaratan
yang terlatih dan laboratorium melakukan kompetensi petugas
berpengalaman interpretasi hasil yang
pemeriksaan menginterpretasi
laboratorium
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan
dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan
reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah
medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

prosedur untuk permintaan laboratorium prosedur permintaan
pemeriksaan, penerimaan pemeriksaan,
spesimen, pengambilan dan penerimaan
Kebijakan dan SOP
penyimpan spesimen spesimen, permintaan
pengambilan dan pemeriksaan
penyimpanan
spesimen
104
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium laboratorium prosedur laboratorium SOP pemeriksaan
lab
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pemantauan SOP pemantauan

secara berkala terhadap Puskesmas, berkala pelaksanaan
pelaksanaan prosedur penanggung pelaksanaan prosedur
tersebut jawab/koordinator prosedur pemeriksaan SOP pemantauan
layanan klinis laboratorium, hasil pelaksanaan
pemantauan, tindak prosedur
pemeriksaan
lanjut pemantauan
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan tindak SOP penilaian

terhadap ketepatan waktu Puskesmas, lanjut pemantauan ketepatan waktu
penyerahan hasil penanggung ketepatan waktu penyerahan hasil,
pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator penyerahan hasil hasil evaluasi dan SOP penilaian
layanan klinis laboratorium tindak lanjut hasil ketepatan waktu
evaluasi
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar SK dan SOP

prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas jam kerja pelayanan di luar
luar jam kerja (pada laboratorium jam kerja
Puskesmas rawat inap atau SK dan SOP
pada Puskesmas yang pelayanan di luar
jam kerja
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pemeriksaan

prosedur untuk petugas prosedur laboratorium yang
pemeriksaan yang berisiko laboratorium berisiko tinggi
tinggi (misalnya spesimen SOP pemeriksaan
sputum, darah dan lainnya) lab beresiko tinggi
7. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan laboratorium prosedur keselamatan kerja
kerja, dan alat pelindung bagi petugas SOP kesehatan dan
diri bagi petugas keselamatan
petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP penggunaan

terhadap penggunaan alat laboratorium prosedur, alat pelindung diri,
pelindung diri dan pemantauan SOP pemantauan Sop penggunaan
pelaksanaan prosedur terhadap terhadap alat pelindung diri,
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan penggunaan alat SOP
pemantauannya
kerja prosedur pelindung diri
9. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

pengelolaan bahan laboratorium prosedur bahan berbahaya
berbahaya dan beracun, dan dan beracun, SOP
limbah medis hasil pengelolaan limbah SOP pengelolaan
bahan berbahaya
pemeriksaan laboratorium hasil pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

pengelolaan reagen di laboratorium prosedur reagen SOP pengelolaan
laboratorium reagen
11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

dan tindak lanjut terhadap laboratorium prosedur limbah
pengelolaan limbah medis SOP pengelolaan
apakah sesuai dengan limbah
prosedur
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil
dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi
pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan
laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan
kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
105
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian hasil penyampaian
diharapkan untuk laporan laboratorium pemeriksaan laporan hasil
hasil pemeriksaan. laboratorium pemeriksaan
laboratorium, SK
tentang waktu SK tentang waktu
penyampaian penyampaian hasil
laporan hasil laporan
pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen (cito)
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP pemantauan

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan waktu
pemeriksaan yang laboratorium pelaporan hasil penyampaian hasil
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan pemeriksaan
SOP pemantauan
laboratorium untuk laboratorium untuk waktu
pasien urgen/gawat pasien urgen/gawat penyampaian hasil
darurat darurat. Hasil pemeriksaan
pemantauan.
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan

dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil pelaporan hasil
waktu guna memenuhi laboratorium pemeriksaan pemeriksaan Hasil pemantauan
pelaporan hasil
kebutuhan pasien laboratorium laboratorium pemeriksaan lab
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara
signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat
penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi
kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk
meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai
kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang
memenuhi ketentuan.
106
Telusur Dokumen
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam Bukti proses
digunakan untuk petugas penyampaian hasil kolaboratif dalam
mengembangkan prosedur laboratorium laboratorium yang menyusun prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis pelaporan hasil SOP pelaporan hasil
kritis dan pemeriksaan krtis dan pemeriksaan lab
diagnostik pemeriksaan yang krisis, rekam
diagnostik medis
2. Prosedur tersebut adanya penetapan

menetapkan nilai ambang nilai ambang kritis
SOP pelaporan hasil
kritis untuk setiap tes untuk tiap tes pada pemeriksaan lab
prosedur pelaporan yang krisis, rekam
hasil pemeriksaan medis, penetapan
nilai ambang krisis
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan dalam SOP

menetapkan oleh siapa dan petugas prosedur: siapa dan pelaporan hasil
kepada siapa hasil yang laboratorium kepada siapa hasil pemeriksaan
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis laboratorium yang
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan kritis, disebutkan
oleh siapa dan SOP pelaporan hasil
pemeriksaan
kepada siapa hasil
harus dilaporkan
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil dalam SOP terseut

menetapkan apa yang laboratorium yang ditetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam kritis dicatat dalam rekam
medis pasien SOP monitoring,
medis pasien hasil monitoring
dan tindak lanjut
5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring Bukti hasil

memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan montiroing, tindak
dimodifikasi berdasarkan jawab/koordinator prosedur lanjut monitoring,
hasil monitoring layanan klinis penyampaian hasil terhadap
laboratorium yang penyampaian hasil
kritis kritis, misalnya Hasil tindak lanjut
melalui rapat
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan
ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang
diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat
untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis
esensial dan bahan lain reagensia esensial
yang harus tersedia dan bahan lain SK tentang jenis
yang harus tersedia reagensia esensial
2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang

bahan lain tersedia, dan ada laboratorium reagensia, buffer menyatakan kapan
proses untuk menyatakan stock reagen di reagensia tidak SK tentang jenis
jika reagen tidak tersedia laboratorium tersedia (batas reagensia esensial
buffer stock untuk tidak tersedia
melakukan order)
107
3. Semua reagensia Petugas Penyimpanan dan SOP penyimpanan
disimpan dan didistribusi laboratorium distribusi reagensia dan distribusi
sesuai pedoman dari reagensia
produsen atau instruksi SOP penyimpanan
penyimpanan dan distribusi dan distribusi
yang ada pada kemasan reagen
4. Tersedia pedoman Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis

tertulis yang dilaksanakan laboratorium panduan untuk evaluasi Panduan tertulis
untuk mengevaluasi semua reagensia, bukti evaluasi reagensia,
reagensia agar memberikan evaluasi dan tindak bukti evaluasi dan
hasil yang akurat dan lanjut tindak lanjut
presisi
5. Semua reagensia dan Bukti dilakukan
larutan diberi label secara pelabelan yang
lengkap dan akurat lengkap pada SOP pelabelan
reagensia
108
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal
untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam
dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi
bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode
pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai
menetapkan nilai/rentang yang menjadi
nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil SK rentang nilai
pemeriksaan yang pemeriksaan yang menjadi
dilaksanakan laboratorium rujukan
2. Rentang nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam petugas pemeriksaan pemeriksaan
catatan klinis pada waktu laboratorium laboratorium laboratorium
hasil pemeriksaan memuat rentang Form laporan hasil
dilaporkan nilai normal pemeriksaan lab
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh petugas pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium luar harus laboratorium laboratorium luar laboratorium luar
mencantumkan rentang memuat rentang Form laporan hasil
nilai nilai normal pemeriksaan lab
4. Rentang nilai dievaluasi Dokter, petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

dan direvisi berkala laboratorium evaluasi terhadap evaluasi terhadap
seperlunya rentang nilai rentang nilai, hasil
evaluasi dan tindak SOP evaluasi
terhadap rentang
lanjut nilai
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan
laboratorium
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di
Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP
prosedur pengendalian laboratorium pengendalian mutu pengendalian mutu SK dan SOP
mutu pelayanan laboratorium pengendalian mutu
laboratorium lab
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan SOP Kalibrasi, dan

validasi instrumen/alat ukur laboratorium kalibrasi dan Bukti pelaksanaan
tepat waktu dan oleh pihak validasi kalibrasi dan
yang kompeten sesuai validasi instrumen SOP kalibrasi dan
prosedur validasi instrumen
3. Terdapat bukti Bukti-bukti

dokumentasi dilakukannya pelaksanaan Bukti-bukti
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau pelaksanaan
masih berlaku validasi kalibrasi dan
validasi
4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

penyimpangan dilakukan laboratorium perbaikan perbaikan, bukti
tindakan perbaikan pelaksanaan
perbaikan SOP perbaikan
109
5. Dilakukan pemantapan Bukti pelaksanaan
mutu eksternal terhadap PME, Hasil PME.
pelayanan laboratorium SK tentang PME dan
oleh pihak yang kompeten hasilnya
6. Terdapat mekanisme Petugas Pelaksanaan SOP rujukan

rujukan spesimen dan laboratorium rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas memastikan
SOP rujukan lab
bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti Petugas Pelaksanaan PMI Bukti pelaksanaan

dokumentasi dilakukannya laboratorium dan PME PMI dan PME SOP PMI dan PME,
pemantapan mutu internal dan bukti
dan eksternal pelaksanaannya
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam
laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan
pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program
keselamatan di Puskesmas
• Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh,
maupun peralatan yang baru.
Telusur Dokumen
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keselamatan/keamanan laboratorium program program
laboratorium yang keselamatan/ keselamatan/keama
mengatur risiko keamanan nan laboratorium,
keselamatan yang potensial laboratorium bukti pelaksanaan KAK program
keselamatan/keam
di laboratorium dan di area program anan lab dan bukti
lain yang mendapat pelaksanaannya
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan

bagian dari program program
keselamatan di Puskesmas keselamatan/keama
nan laboratorium,
dan Panduan
Program Panduan program
Keselamatan keselamatan pasien
Pasien di di puskesmas
Puskesmas
3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan kegiatan SOP pelaporan

melaporkan kegiatan laboratorium program program
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan
keselamatan kepada pelaporan insiden,
pengelola program bukti laporan.
keselamatan di Puskesmas SOP pelaporan
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses Penanganan SK dan SOP

prosedur tertulis tentang Puskesmas, dan pembuangan tentang
penanganan dan petugas bahan berbahaya penanganan dan SK dan SOP
pembuangan bahan laboratorium. pembuangan bahan penanganan
pembuangan bahan
berbahaya berbahaya berbahaya
110
5. Dilakukan identifikasi, Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
analisis dan tindak lanjut laboratorium manajemen risiko manajemen risiko:
risiko keselamatan di di laboratorium identifikasi risiko,
laboratorium analisis, dan tindak
lanjut risiko SOP penerapan
manajemen resiko
lab
6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi

diberikan orientasi untuk laboratorium orientasi prosedur dan
prosedur dan praktik praktik
keselamatan/keamanan keselamatan/keama SOP orientasi
kerja nan kerja, bukti prosedur praktek
pelaksanaan
program orientasi
7. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

mendapat laboratorium pendidikan dan pelatihan dan
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan pendidikan untuk
prosedur baru dan prosedur baru, SOP pelatihan dan
penggunaan bahan bahan berbahaya, pendidikan untuk
berbahaya yang baru, peralatan baru (jika prosedur baru
maupun peralatan yang ada)
baru.
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
111
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi
pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan.
Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa
kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu
proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya.
Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak
diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang
kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metode penilaian, Pedoman/SOP
digunakan untuk menilai pengendalian, penilaian,
dan mengendalikan penyediaan dan pengendalian, SOP penilaian,
penyediaan dan penggunaan obat penyediaan dan pengendalian dan
penggunaan obat
penggunaan obat penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyediaan

prosedur penyediaan dan prosedur dan penggunaan SOP penilaian,
pengendalian dan
penggunaan obat obat penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung

bertanggung jawab jawab pelayanan SK
obat penanggungjawab
4. Ada kebijakan dan Kepala Bagaimana SK dan SOP

prosedur yang menjamin Puskesmas, menjamin tentang penyediaan SOP penilaian,
ketersediaan obat-obat yang penanggung jawab ketersediaan obat di obat yang pengendalian dan
seharusnya ada farmasi, pelaksana Puskesmas menjamin penggunaan obat
yang menjamin
ketersediaan obat ketersediaan obat
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

obatan selama tujuh hari kebijakan pelayanan obat 24
dalam seminggu dan 24 jam pelayanan obat 24 jam SK tentang
pada Puskesmas yang jam pelayanan obat 24
memberikan pelayanan jam
gawat darurat
6. Tersedia daftar Formularium obat

formularium obat
Puskesmas Formularium obat
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

tindak lanjut ketersediaan evaluasi evaluasi
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat ketersediaan obat
formularium terhadap
formularium, hasil SOP evaluasi
evaluasi dan tindak ketersediaan obat
lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian evaluasi kesesuaian
peresepan dengan peresepan dengan peresepan dengan
formularium. formularium formularium, hasil SOP evaluasi
evaluasi dan tindak kesesuaian
lanjut peresepan
112
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Pokok Pikiran:
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas
bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga
diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu
diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan
dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai
dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang
diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan
obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Telusur Dokumen
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang
petugas yang berhak kebijakan persyaratan SK persyaratan
memberikan resep petugas yang petugas yang
berhak memberi berhak memberikan
resep resep
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

petugas yang menyediakan kebijakan persyaratan
obat dengan persyaratan petugas yang SK tentang petugas
yang jelas berhak yang berhak
menyediakan resep
menyediakan obat
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

petugas yang diberi kebijakan pelatihan bagi
kewenangan dalam petugas yang diberi
penyediaan obat tidak dapat kewenangan SK tentang
dipenuhi, petugas tersebut menyediakan obat pelatihan bagi
mendapat pelatihan khusus jika belum sesuai petugas
persyaratan
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP

proses peresepan, peresepan, SK dan SOP
pemesanan, dan pemesanan, dan peresepan
pemesanan dan
pengelolaan obat pengelolaan obat pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan SOP menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya SOP menjaga tidak
pemberian obat yang pemberian obat terjadinya
kedaluwarsa kepada pasien kedaluwarsa, pemberian obat
pelaksanaan FIFO kadaluarsa,
pelaksanaan FIFO
dan FEFO, Kartu dan FEFO, kartu
stok/kendali kendali
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Bukti pelaksanaan
Kabupaten/Kota secara pengawasan
teratur
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SOP

yang berhak menuliskan kebijakan dan SOP peresepan
resep untuk obat-obat psikotropika dan SK dan SOP
tertentu (misal psikotropika narkotika penggunaan obat
psikotropika dan
dan narkotika) narkotika
8. Ada kebijakan dan Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SOP penggunaan obat
obatan pasien rawat inap, yang dibawa
yang dibawa sendiri oleh sendiri oleh SK dan SOP
penggunaan obat
pasien/ keluarga pasien pasien/keluarga yang dibawa sendiri
(rekonsiliasi obat) oleh keluarga
113
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Pedoman
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SOP pengawasan dan penggunaan
obat-obatan lain yang pengendalian psikotropika dan
berbahaya diawasi dan penggunaan narkotika
dikendalikan secara ketat psikotropika dan
narkotika, antara
lain: lemari SOP pengawasan
narkotika terkunci dan pengendalian
penggunaan obat
dengan dua kunci, psikotropika dan
pembatasan siapa narkotika
yang boleh
meresepkan, dan
memberikan)
114
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian
obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari
proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien
memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi
Telusur Dokumen
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan
penyimpanan obat obat SOP penyimpanan
obat
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat SOP penyimpanan
obat
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian

pasien disertai dengan label obat kepada pasien
obat yang jelas (mencakup dan pelabelan
nama, dosis, cara SOP pemberian
pemakaian obat dan obat dan pelabelan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian

dengan informasi farmasi informasi
penggunaan obat yang penggunaan obat Sop pemberian
memadai dengan bahasa informasi
yang dapat dimengerti oleh penggunaan obat
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP Bukti pemberian

penjelasan tentang farmasi (lakukan informasi tentang
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek samping obat Sop pemberian
samping obat atau efek dalam pemberian atau efek yang informasi efek
samping obat
yang tidak diharapkan informasi) tidak diharapkan
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP Bukti penjelasan

petunjuk tentang farmasi (lakukan tentang petunjuk
penyimpanan obat di rumah juga observasi penyimpanan obat SOP pemberian
informasi petunjuk
dalam pemberian di rumah penyimpanan obat
informasi)
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP

prosedur penanganan obat penanganan obat SK dan SOP
yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak penanganan obat
kadaluarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan

dikelola sesuai kebijakan penanganan obat SK dan SOP
penanganan obat
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak kadaluarsa/rusak
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi
terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat.
Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi
pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara
ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk
mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk
mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat,
misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.
Telusur Dokumen
115
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pelaporan
pelaporan efek samping farmasi efek samping obat SOP pelaporan efek
obat samping obat
2. Efek samping obat Rekam medis Pendokumentasian

didokumentasikan dalam efek samping obat Pendokumentasien
rekam medis efek samping obat
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan,

prosedur untuk mencatat, pemantauan,
memantau, dan melaporkan pelaporan efek
bila terjadi efek samping samping obat, Sop pencatatan dan
penggunaan obat dan KTD, KTD, pemantauan efek
termasuk kesalahan samping obat
pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan

obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan tindak lanjut efek
ditindaklanjuti dan kejadian efek samping obat dan
didokumentasikan samping obat, KTD KTD SOP tindak lanjut
efek samping obat
dan tindaklanjut
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang
ditetapkan oleh Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera
(KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta
mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses
kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah
bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf
digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi
mengidentifikasi dan dan pelaporan SOP identifikasi dan
melaporkan kesalahan kesalahan pelaporan
pemberian obat dan KNC pemberian obat dan kesalahan
KNC pemberian obat
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan
tepat waktu menggunakan kesalahan KNC
prosedur baku pemberian obat dan Laporan kesalahan
KNC sesuai waktu pemberian obat
yang ditentukan
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil jawab tindak lanjut
bertanggung jawab farmasi tindak lanjut pelaporan SK penanggung
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan jawab tindak lanjut
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan
memperbaiki proses Laporan dan bukti
perbaikan
pengelolaan dan pelayanan
obat.
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan
lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk
memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian
atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau
kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Fakta
116
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit penyediaan obat-
diperlukan atau dapat pelayanan obat emergensi di
terakses segera untuk unit kerja. Daftar SK dan SOP
memenuhi kebutuhan yang obat emergensi di penyediaan obat
emergensi
bersifat emergensi unit pelayanan
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SK dan SOP

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat penyimpanan obat
obat emergensi disimpan, emergensi di unit emergensi di unit SOP penyimpanan
dijaga dan dilindungi dari pelayanan pelayanan obat emergensi
kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP monitoring

dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat emergensi di unit
kebijakan Puskesmas emergensi di unit kerja. Hasil SOP monitoring
setelah digunakan atau bila kerja monitoring dan penyediaan obat
kedaluwarsa atau rusak tindak lanjut. emergensi
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga
yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan
memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat
disediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk
menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP Peraturan
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SOP tentang jenis dan perundangan tentang
standar nasional, undang- pelaksanaan pelayanan SK dan SOP tentang
undang dan peraturan yang pelayanan radiodiagnostik jenis dan
berlaku. radiodiagnostik pelaksanaan
pelayanan radiologi
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SOP radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan SOP pelayanan
kebutuhan pasien. pelayanan) radiologi
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik.
Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman
dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program
keselamatan Puskesmas.
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
117
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SOP program dan SOP
mengatur risiko keamanan pengamanan
dan antisipasi bahaya yang radiasi KAK dan SOP
pengaman radiasi
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
2. Program keamanan Kerangka acuan

merupakan bagian dari program dan
program keselamatan di dokumen program
Puskesmas, dan wajib keselamatan di KAK program
dilaporkan sekurang- Puskesmas keselamatan di
puskesmas
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan SOP Peraturan

tertulis yang mengatur dan Puskesmas, kebijakan dan SOP tentang pemenuhan perundangan tentang
memenuhi standar terkait, penanggung jawab standar dan pelayanan
undang-undang dan pelayanan peraturan radiodiagnostik Kebijakan dan SOP
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik perundangan pemenuhan
standar, peraturan
penggunaan perundang-
peralatan undangan layanan
radiodiagnostik radiologi
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan SK dan SOP

tertulis yang mengatur Puskesmas, kebijakan dan SOP penangan dan
penanganan dan penanggung jawab pembuangan bahan SK danj SOP
pembuangan bahan pelayanan infeksius dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik berbahaya infeksius
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP manajemen

yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, risiko pelayanan
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik,
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus SOP penggunaan Sop manajemen
resiko
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi peralatan khusus radiodiagnostik,
apron timah, badge radiasi risiko untuk mengurangi Sop penaganan
dan yang sejenis) risiko radiasi peralatan khusus
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP program

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi orientasi,
diberi orientasi tentang pelaksanaan
prosedur dan praktik program orientasi,
keselamatan evaluasi dan tindak SOP program
lanjut program orientasi, bukti
pelaksanaan,
evaluasi. Bukti evaluasi dan tindak
pelaksanaan, lanjut
evaluasi dan tindak
lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP pendidikan

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program untuk prosedur
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada baru dan bahan
prosedur baru dan bahan prosedur baru berbahaya, bukti SOP pendidikan
berbahaya ataupun bahan pelaksanaan, untuk prosedur
baru
berbahaya evaluasi, dan
tindak lanjut
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik,
siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung
melakukan pemeriksaan jawab dan petugas SK
penanggungjawab
diagnostik pemeriksaan dan petugas
radiodiagnostik radiodiagnostik
118
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan persyaratan
yang memadai radiodiagnostik penanggung jawab
melaksanakan pemeriksaan dan petugas
radiodiagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik, SK tentang
persyaratan
pola ketenagaan, penanggungjawab
profil pegawai dan
kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memadai menginterpretasi yang SK tentang
hasil pemeriksaan. menginterpretasi ketentuan petugas
hasil pemeriksaan yang mengerjakan
radiodiagnostik
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memverifikasi dan yang
membuat laporan hasil memverifikasi dan SK tentang petugas
pemeriksaan membuat laporan yang memverifikasi
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan
memenuhi kebutuhan tindak lanjut terhadap pola Pola ketenagaan,
pasien ketenagaan, tindak pemenuhan pola
ketenagaan dan
lanjut jika tidak tindak lanjut
sesuai
119
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
Kriteria: terpenuhi
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu
didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk
pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu.
Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai
dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu
menetapkan tentang pelaporan hasil
harapan waktu pelaporan pemeriksaan SK tentang waktu
pelaporan hasil
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring Bukti pelaksanaan

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu monitoring
pemeriksaan diukur, ketepatan waktu SOP ketepatan
waktu pelaporan
dimonitor, dan dan tindak lanjut hasil
ditindaklanjuti monitoring
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu Hasil evaluasi

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian ketepatan waktu
kerangka waktu untuk laporan hasil penyampaian hasil
Dokumentasi
memenuhi kebutuhan pemeriksaan pemeriksaan ketepatan waktu
pasien radiodiagnostik laboratorium
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa,
dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima
dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah
dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya
didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Program/Kerangka
pemeliharaan peralatan jawab, petugas program acuan atau panduan KAK panduan
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan program program
pemeliharan pemeliharaan
peralatan radiologi peralatan radiologi
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Dalam program

inventarisasi peralatan jawab, petugas program pemeliharaan ada
radiodiagnostik pemeliharaan kegiatan Panduan program,
inventarisasi daftar inventaris
peralatan
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Dalam progra

inspeksi dan testing jawab, petugas program pemeliharaan ada
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan jadwal dan
kegiatan inspeksi Panduan program,
dan testing jadwal inspeksi

kalibrasi dan perawatan jawab, petugas program pemeliharaan ada
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan kegiatan kalibrasi Panduan kalibrasi
dan perawatan dan perawatan
peralatan
120
monitoring dan tindak jawab, petugas program pemeliharaan ada Panduan
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan kegiatan monitoring, tindak
lanjut, bukti
monitoring dan monitoring dan
tindak lanjut, bukti tindak lanjut
6. Ada dokumentasi yang Dokumen bukti

adekuat untuk semua pelaksanaan hasil
testing, perawatan dan testing, perawatan, Dokumentasi hasil
kalibrasi peralatan dan kalibrasi perawatan dan
kalibrasi
peralatan
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai
kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu
dilaksanakan secara efektif.
• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan
pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
1. X-ray film, reagensia dan SK tentang film,
semua perbekalan penting reagensia, dan SK tentang film,
ditetapkan perbekalan yang reagensia dan
harus disediakan perbekalan
2. X-ray film, reagensia dan Petugas Ketersediaan film,

perbekalan penting lain radiodiagnostik reagensia, dan Dokumen
tersedia perbekalan ketersediaan
perbekalan
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP SOP dan Bukti

simpan dan didistribusi radiodiagnostik penyimpanan dan SOP penyimpanan
sesuai dengan pedoman distribusi dan distribusi
perbekalan perbekalan
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SOP dan Bukti

dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan monitoring
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan ketersediaan
SOP monitoring
perbekalan, hasil ketersediaan
monitoring, dan
tindak lanjut
5. Semua perbekalan diberi Bukti Pemberian

label secara lengkap dan label pada semua Pemberian label
akurat perbekalan pada semua
perbekjalan
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang
terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional
bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang
spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:

o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Telusur Dokumen
121
1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuaian SK tentang
dibawah pimpinan Puskesmas, terhadap persyaratan SK tentang
seseorang yang kompeten penanggung jawab persyaratan penanggung jawab persyaratan
penaggungjawab
pelayanan pelayanan
radiodiagnostik radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian SK tentang

dilaksanakan oleh petugas jawab, petugas terhadap persyaratan SK tentang
yang kompeten. radiodiagnostik persyaratan pelaksana persyaratan
pelayanan pelaksana
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti

pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, pengembangan
mengembangkan, monitoring kebijakan dan
melaksanakan, pelaksanaan prosedur,
mempertahankan kebijakan pelayanan pelaksanaan Bukti
pengembangan
dan prosedur, ditetapkan radiodiagnostik monitoring, hasil kebijakan
dan dilaksanakan. monitoring dan
tindak lanjut
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Monitoring Bukti monitoring

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi
melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik SOP monitoring
administrasi ditetapkan dan administrasi
dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Program

pelayanan radiologi radiodiagnostik program pengendalian mutu
mempertahankan program pengendalian mutu pelayanan
kontrol mutu ditetapkan radiodiagnostik,
dan dilaksanakan. bukti pelaksanaan Panduan mengenai
pengendalian, mutu pelayanan
pelaporan, tindak
lanjut
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan

pelayanan memantau dan jawab, petugas pemantauan dan dan review
me-review pelayanan radiodiagnostik review serta tindak pelayanan
radiologi yang disediakan lanjut radiologi, tindak Hasil pemantauan
lanjut hasil dan review
pelayanan radiologi
pemantauan dan
review
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumen Program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu
Panduan program
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu pengendalian mutu
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Program

termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu
Panduan program
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu memuat validasi pengendalian mutu
metoda tes

termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu memuat Panduan program
pengawasan harian pengendalian mutu
hasil pemeriksaan

termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu memuat perbaikan
cepat bila Panduan program
ditemukan masalah pengendalian mutu
122
termasuk dan petugas program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu memuat
dan langkah-langkah pendokumentasian
perbaikan. kegiatan perbaikan, Panduan program
pengendalian mutu
langkah perbaikan
dan hasil-hasilnya
123
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Manajemen informasi – rekam medis
Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak
terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang
dipakai
Pokok Pikiran:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di
luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung
pengumpulan dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten
dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Terdapat standarisasi SK tentang Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis standarisasi kode SK tentang
dan terminologi lain yang klasifikasi standaisasi Kode
konsisten dan sistematis diagnosis dan Klasifikasi
diagnosisdan
terminologi yang terminologi yang
digunakan digunakan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode Klasifikasi diagnosis

kode klasifikasi diagnosis klasifikasi
dan terminologi yang diagnosis dan
disusun oleh Puskesmas terminologi di Klasifikasi Diagnosis
(minimal 10 besar Puskesmas
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan Standar pelayanan

singkatan-singkatan yang singkatan yang rekam medis
digunakan dalam pelayanan digunakan Pembakuan
sesuai dengan standar Singkatan yang
digunakan
nasional atau lokal
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga
merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu
tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.
Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk
menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP
prosedur akses petugas tentang akses
SK dan SOP
terhadap informasi medis terhadap rekam terhadap akses
medis rekam medis
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi yang dibutuhkan medis terhadap rekam
dilaksanakan sesuai dengan medis SK dan SOP
terhadap akses
tugas dan tanggung jawab rekam medis
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses Bukti sosialisasi

informasi dilaksanakan medis terhadap rekam kebijakan dan
sesuai dengan kebijakan medis prosedur akses SK dan SOP
dan prosedur terhadap rekam terhadap akses
medis rekam medis
124
4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan
informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak
mempertimbangkan tingkat penanggung jawab akses SK dan SOP
kerahasiaan dan keamanan terhadap akses
informasi rekam medis
125
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data
serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka
waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen,
dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan
kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis
pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan
rekam medis bagi setiap kebijakan rekam medis dan
SK pelayanan rekam
pasien dengan metoda metode identifikasi medis
identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK pelayanan

penyimpanan, dan medis Kebijakan rekam medis
dokumentasi memudahkan memuat tentang
petugas untuk menemukan sistem pengkodean, SK tentang sistem
pengkodean dan
rekam pasien tepat waktu penyimpanan, penyimpanan
maupun untuk mencatat dokumentasi rekam dokumen rekam
pelayanan yang diberikan medis medis
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK pelayanan

prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis dengan rekam medis memuat kebijakan
kejelasan masa retensi penyimpanan dan
sesuai peraturan masa retensi rekam SK dan SOP
penyimpanan
perundangan yang berlaku. medis. SOP rekam medis
penyimpanan
rekam medis
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi
prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara
berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk
kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
Telusur Dokumen
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi
mencakup diagnosis, rekam medis
pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas SK tentang isi
rekam medis
asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian Bukti pelaksanaan

tindak lanjut kelengkapan dan petugas rekam kelengkapan dan penilaian
dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam kelengkapan dan
medis medis ketepatan isi rekam SOP penilaian
medis, hasil dan kelengkapan dan
tindak lanjutnya ketepatan isis
rekam medis
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SOP SOP kerahasiaan

menjaga kerahasiaan rekam medis rekam medis SOP kerahasiaan
medis rekam medis
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
Manajemen Keamanan Lingkungan terpenuhi
126
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang
dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin,
pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air,
ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan
oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
Puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SOP dan pemantauan
rutin. lingkungan pemantauan lingkungan fisik
lingkungan Puskesmas: jadwal SOP pemantauan
pelaksanaan dan linkungan fisik
bukti pelaksanaan puskesmas
2. Instalasi listrik, kualitas Petugas Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan

air, ventilasi, gas dan sistem pemeliharaan pemeliharaan dan
SOP pemeliharaan
lain yang digunakan lingkungan pemantauan dan pemantauan
dipantau secara periodik instalasi listrik, air, instalasi listrik, air,
oleh petugas yang diberi ventilasi, gas dan ventilasi, gas dan
tanggung jawab sistem lain, dan sistem lain, bukti
tindak lanjut pemantauan dan
tindak lanjut
3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP jika terjadi

menangani masalah pemeliharaan pelatihan kebakaran,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, ketersediaan
kebakaran simulasi jika terjadi APAR, pelatihan SOP jika terjadi
kebakaran,
kebakaran penggunaan ketersediaan APAR
APAR, pelatihan dan Bukti pelatihan
jika terjadi penggunaan APAR
kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP

prosedur inspeksi, pemantauan, SK dan SOP
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, pemantauan dan
dan perbaikan perbaikan sarana pemeliharaan
dan peralatan sarana
5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan

pemeliharaan, dan pemeliharaan pemantauan,
perbaikan alat dilakukan lingkungan pemeliharaan,
sesuai dengan prosedur dan perbaikan alat Dokumentasi
jadwal yang ditetapkan pelaksanaan SOP
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi

pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, Dokumentasi
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan pelaksanaan
dan perbaikan yang telah perbaikan pemantauan
dilakukan.
127
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap
berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah
berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
prosedur inventarisasi, inventarisasi, SK dan SOP
pengelolaan, penyimpanan pengelolaan, inventaris dan,
dan penggunaan bahan penyimpanan dan pengelolaan dan
penyimpanan
berbahaya penggunaan bahan penggunaan bahan
berbahaya berbahaya

prosedur pengendalian dan pengendalian dan SK dan SOP
pengendalian dan
pembuangan limbah pembuangan pembuangan
berbahaya limbah berbahaya limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur SOP pemantauan
penanganan bahan penganggung penanganan bahan pelaksaan kebijakan
berbahaya jawab berbahaya, dan dan prosedur
pemeliharaan tindak lanjut pembuangan
lingkungan limbah berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan limbah penanggung jawab penanganan limbah SOP pemantauan
berbahaya pelayanan klinis berbahaya, dan pelaksaan kebijakan
penganggung tindak lanjut dan prosedur
jawab pembuangan
pemeliharaan limbah berbahaya
dan tindak
lingkungan lanjutnya
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin
keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu
disusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan
kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan
limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan
pengoperasian.
• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas.
Ada proses untuk me-review dan meng-update
128
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Fakta
1. Ada rencana program Rencana program
untuk menjamin lingkungan keamanan Rencana program
fisik yang aman lingkungan fisik keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas puskesmas
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung

bertanggung jawab dalam jawab pengelolaan
perencanaan dan keamanan
pelaksanaan program untuk lingkungan fisik
SK penanggung
menjamin lingkungan fisik Puskesmas jawab
yang aman
3. Program tersebut Rencana program

mencakup perencanaan, keamanan
pelaksanaan, pendidikan lingkungan fisik
dan pelatihan petugas, Puskesmas
pemantauan, dan evaluasi memuat: Rencana Program
perencanaan, keamanan memuat
pelaksanaan, perencanaan,
pendidikan dan pelaksanaan dan
pendidikan dan
pelatihan petugas, pelatihan petugas
pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, program, evaluasi,
terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan
program tersebut. lanjut pelaksanaan program
program
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan
ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada
tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
129
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SK dan SOP
prosedur untuk instrumen memisahkan alat
memisahkan alat yang yang bersih dan
bersih dan alat yang kotor, alat yang kotor,
alat yang memerlukan alat yang
sterilisasi, alat yang memerlukan
membutuhkan perawatan sterilisasi, alat yang
lebih lanjut (tidak siap membutuhkan
pakai), serta alat-alat yang perawatan lebih
SK dan SOP
membutuhkan persyaratan lanjut (tidak siap memisahkan alat
khusus untuk peletakannya pakai), serta alat- yang bersih dan alat
alat yang yang kotor
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SOP sterilisasi

sterilisasi alat-alat yang instrumen
perlu disterilkan SOP sterilisasi
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan Pelaksanaan

terhadap pelaksanaan Puskesmas, pemantauan pemantauan
prosedur secara berkala Petugas pemantau berkala
pengelola pelaksanaan
instrumen prosedur
pemeliharaan dan
sterilisasi
instrumen, SK SOP pemantauan
petugas pemantau, berkala
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SOP SOP tentang

bantuan peralatan, Puskesmas, penanganan
persyaratan-persyaratan bendahara barang, bantuan peralatan
fisik, tehnis, maupun petugas pengelola
petugas yang berkaitan instumen SOP tentang
penanganan
dengan operasionalisasi alat bantuan peralatan
tersebut dapat dipenuhi
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji
coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan,
hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan Daftar inventaris
inventarisasi peralatan yang peralatan klinis di Daftar inventaris
ada di Puskesmas Puskesmas peralatan klinis di
puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung

jawab pengelola alat ukur jawab pengelolaan SK
dan dilakukan kalibrasi atau peralatan dan penanggungjawab
yang sejenis secara teratur, kalibrasi peralatan dan
dan ada buktinya kalibrasi
130
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP kontrol
kontrol peralatan, testing, pengelolaan peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin peralatan dan perawatan
secara rutin untuk SOP kontrol
peralatan
peralatan klinis
yang digunakan
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil

tersebut didokumentasikan pengelolaan pemantauan pemantauan
peralatan Dokumentasi hasil
pemantauan
5. Ditetapkan kebijakan dan Penanggung jawab Pelaksanaan SOP penggantian

prosedur penggantian dan pengelolaan penggantian dan dan perbaikan alat
perbaikan alat yang rusak peralatan perbaikan alat yang yang rusak SOP penggantian
agar tidak mengganggu rusak dan perbaiakn alat
yang rusak
pelayanan
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga
klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial
tenaga yang efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut,
dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
1. Ada penghitungan Kepala Penghitungan pola Pola ketenagaan
kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas, ketenagaan dan persyaratan
Puskesmas dengan penanggung jawab kompetensi tenaga Pola ketenagaan
dan syarat
persyaratan kompetensi dan pelayanan klinis yang memberi kompetensi tenaga
kualifikasi. pelayanan klinis
2. Ada cara menilai Kepala Penilaian SOP penilaian

kualifikasi tenaga untuk Puskesmas, kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga
memberikan pelayanan penanggung jawab dan penetapan SOP penilaian
yang sesuai dengan pelayanan klinis kewenangan kualifikasi tenaga
kewenangan
3. Dilakukan proses Kepala Pelaksanaan SOP kredensial,

kredensial yang mencakup Puskesmas, kredensial tim kredensial,
sertifikasi dan lisensi penanggung jawab bukti bukti SOP kredensial, tim
pelayanan klinis sertifikasi dan kredensial
lisensi
4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan Pemetaan

meningkatkan kompetensi Puskesmas, kompetensi petugas kompetensi,
tenaga klinis agar sesuai penanggung jawab pemberi pelayanan rencana SOP peningkatan
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis klinis peningkatan kompetensi,
pemetaan
kompetensi, bukti kompetensi,
pelaksanaan rencana
peningkatan
kompetensi
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan
keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga
klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian
kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan
asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan
dan mutu pelayanan klinis.
131
Telusur Dokumen
1. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SOP penilaian
kinerja tenaga kesehatan Puskesmas, evaluasi kinerja kinerja petugas
yang memberikan penanggung jawab pemberi pelayanan
pelayanan klinis secara pelayanan klinis klinis, proses SOP penilaian
berkala evaluasi, hasil kinerja petugas
evaluasi dan tindak
lanjut
2. Dilakukan analisis dan Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

tindak lanjut terhadap hasil Puskesmas, analisis kinerja dan bukti tindak lanjut
evaluasi penanggung jawab tindak lanjut Bukti anjalisis, bukti
pelayanan klinis tindak lanjut
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang

memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu keterlibatan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis petugas pemberi SK tentang
meningkatkan mutu pelayanan klinis keterlibatan
pelayanan klinis dalam peningkatan petugas pemberi
mutu klinis layanan klinis
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan
ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan
mengenai peluang informasi tentang
pendidikan dan pelatihan peluang pendidikan Bukti penyediaan
bagi tenaga kesehatan yang dan pelatihan informasi tentang
peluang pendidikan
memberikan pelayanan dan pelatihan
klinis
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan Bentuk-bentuk

manajemen Puskesmas bagi pelayanan klinis pendidikan dan dukungan Bentuk-bentuk
tenaga kesehatan untuk pelatihan manajemen untuk dukungan
manajemen
memanfaatkan peluang pendidikan dan tentang pendidikan
tersebut pelatihan dan pelatihan
3. Jika ada tenaga Kepala SOP evaluasi hasil

kesehatan yang mengikuti Puskesmas, mengikuti
pendidikan atau pelatihan, penanggung jawab pendidikan dan SOP hasil evaluasi
dilakukan evaluasi pelayanan klinis pelatihan, bukti mengikuti
penerapan hasil pelatihan di pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
tempat kerja. evaluasi
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan Dokumentasi
pendidikan dan pelatihan pelatihan pelaksanaan
yang dilakukan oleh tenaga pendidikan dan
pelatihan
kesehatan.
132
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara
profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan
wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan
untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas
yang memberikan petugas pemberi
pelayanan klinis pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan kewenangan Uraian tugas
petugas pemberi
dan wewenang yang klinis layanan klinis dan
didokumentasikan dengan kewenangan klinis
jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang

kesehatan yang memenuhi pemberian
persyaratan untuk kewenangan jika
menjalankan kewenangan tidak tersedia
dalam pelayanan klinis, tenaga kesehatan SK tentang
ditetapkan petugas yang memenuhai pemberian
kewenangan jika
kesehatan dengan persyaratan, bukti tidak tersedia
persyaratan tertentu untuk pemberian tenaga kesehatan
diberi kewenangan khusus kewenangan yang memenuhi
khusus pada persyaratan
petugas
3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Penilaian Penilaian oleh tim

tersebut diberi kewenangan Puskesmas, kompetensi petugas kredensial ttg
khusus, dilakukan penilaian Penanggung jawab yang diberi kompetensi
terhadap pengetahuan dan pelayanan klinis kewenangan khusus petugas yang diberi
keterampilan yang terkait kewenangan Penilaian oleh tim
dengan kewenangan khusus khusus, bukti kredensial
yang diberikan penilaian
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan

tindak lanjut terhadap Puskesmas, lanjut terhadap evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas Penanggung jawab uraian tugas dan uraian tugas dan SOP evaluasi
dan wewenang bagi setiap pelayanan klinis kewenangan pemberian terhadap
tenaga kesehatan kewenangan pada pemberian tugas
petugas pemberi dan wewenang
pelayanan klinis, petugas pemberi
layanan klinis dan
dan tindak lanjut kewenangan klinis
133
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Tanggung jawab tenaga klinis
Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga
yang bekerja di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan
pasien.
• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana
perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan
menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
• Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak
sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). Penanganan
klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi
dilakukan.
• Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang
berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi Keterlibatan SK tentang kewajiban Pedoman Keselamatan SK Tentang kewajjiban
tenaga klinis dalam pelayanan klinis dalam tenaga klinis dalam Pasien (Rumah Sakit) tenaga klinis dalam
peningkatan mutu klinis
merencanakan dan peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
mengevaluasi mutu layanan dan keselamatan dan keselamatan pasien. Pedoman Keselamatan
klinis dan upaya pasien. pasien
peningkatan keselamatan
pasien.
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan Pemilihan dan penetapan

standar mutu klinis untuk prioritas indikator mutu indikator mutu klinis
monitoring dan penilaian klinis di Puskesmas
mutu klinis. menurut kriteria
Puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber
daya yang tersedia dan
standar pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan Kepala Pengumpulan Hasil pengumpulan data, Hasil pengumpulan data
data, analisis, dan Puskesmas, data, analisis, bukti analisis, dan dan bukti analisis
pelaporan mutu klinis Penanggung pelaporan pelaporan berkala
dilakukan secara berkala. jawab pelayanan pencapaian indikator mutu klinis
klinis, indikator mutu
Penanggung klinis
jawab manajemen
mutu klinis
Puskesmas
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Evaluasi dan Bukti monitoring, bukti Bukti monitoring
bersama tenaga klinis Puskesmas, tindak lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan Penanggung monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil jawab pelayanan penilaian mutu
monitoring dan penilaian klinis, klinis
mutu klinis. Penanggung
jawab manajemen
mutu klinis
Puskesmas
130
5. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan Bukti identifikasi, Bukti identifikasi dan
dan dokumentasi terhadap Puskesmas, identifikasi, dokumentasi dan dokumentasi KTD, KTC,
KPC, KNC
Kejadian Tidak Diharapkan Penanggung dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
(KTD), Kejadian Tidak jawab pelayanan pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC
Cedera (KTC), Kondisi klinis, KPC, KNC
Potensial Cedera (KPC), Penanggung
maupun Kejadian Nyaris jawab manajemen
Cedera (KNC). mutu Puskesmas
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP SK dan SOP penanganan

prosedur penanganan KTD, penanganan KTD, KTC, KTD, KTC, KPC, KNC
KTC, KPC, KNC, dan KPC, KNC.
risiko dalam pelayanan
klinis.
7. Jika terjadi KTD, KTC, Kepala Analisi dan Bukti analisis, dan Bukti analisis dan tindak
dan KNC dilakukan analisis Puskesmas, Tindak lanjut jika tindak lanjut KTD, KTC, lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
dan tindak lanjut. Penanggung terjadi KTD, KPC, KNC
jawab pelayanan KPC, KNC
klinis,
Penanggung
jawab manajemen
mutu Puskesmas
8. Risiko-risiko yang Kepala Pelaksanaan Panduan Manajemen SK tentang penerapan

mungkin terjadi dalam Puskesmas, manajemen risiko risiko klinis, bukti manajemen resiko
pelayanan klinis Penanggung klinis di identifikasi risiko,
diidentifikasi, dianalisis dan jawab pelayanan Puskesmas analisis, dan tindak
ditindaklanjuti. klinis, lanjut risiko pelayanan
Penanggung klinis (minimal
jawab manajemen dilakukan FMEA untuk
mutu Puskesmas satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko Kepala Analisis risiko Bukti analisis dan upaya Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Puskesmas, dan upaya meminimalkan risiko meminimalkan resiko
meminimalkan risiko Penanggung meminimalkan
pelayanan klinis jawab pelayanan risiko
klinis,
Penanggung
jawab manajemen
mutu Puskesmas
10. Berdasarkan hasil Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan, KAK, perencanaan, bukti
analisis risiko, adanya Puskesmas, program Perencanaan Program pelaksanaan, bukti
evaluasi, bukti tindak lanjut
kejadian KTD, KTC, KPC, Penanggung keselamatan keselamatan pasien, program keselamatan
dan KNC, upaya jawab pelayanan pasien Bukti Pelaksanaan, pasien
peningkatan keselamatan klinis, Bukti evaluasi, dan
pasien direncanakan, Penanggung tindak lanjut
dilaksanakan, dievaluasi, jawab manajemen
dan ditindaklanjuti mutu Puskesmas
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis
perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun
perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
131
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan evaluasi
perbaikan perilaku dalam jawab pelayanan evaluasi dan evaluasi perilaku perilaku petugas dalam
pelayanan klinis
pelayanan klinis oleh klinis, perbaikan petugas dalam pelayanan
tenaga klinis dalam Penanggung perilaku klinis, bukti pelaksanaan
pelayanan klinis yang jawab evaluasi pelayanan klinis evaluasi, dan tindak
mencerminkan budaya perilaku lanjut
keselamatan dan budaya pelayanan
perbaikan yang
berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan budaya

keselamatan pasien Puskesmas, budaya mutu dan mutu dan keselamatan
pasien
diterapkan dalam pelayanan Penanggung keselamatan
klinis jawab pelayanan pasien dalam
klinis, pelayanan
Penanggung
jawab manajemen
mutu klinis
Puskesmas
pemberi
pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala Keterlibatan Bukti peran aktif tenaga SK dan SOP tentang
klinis dalam kegiatan Puskesmas, dalam klinis dalam kegiatan penyusunan indikator klinis
dan indikator perilaku
peningkatan mutu yang Penanggung penyusunan peningkatan mutu antara pemberi layanan klinis dan
ditunjukkan dalam jawab pelayanan indikator mutu lain: dalam penyusunan penilaiannya
penyusunan indikator untuk klinis, klinis dan indikator mutu/kinerja
menilai perilaku dalam Penanggung indikator perilaku klinis, indikator
pemberian pelayanan klinis jawab pemberi perilaku, kegiatan
dan ide-ide perbaikan peningkatan mutu pelayanan klinis, perbaikan mutu melalui
klinis, dokter, serta peningkatan proses PDSA/PDCA,
perawat mutu dan menyampaikan ide-ide
keselamatan perbaikan dalam
pasien pertemuan-pertemuan
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan
klinis kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di
Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala Alokasi dan Rencana peningkatan Rencana peningkatan mutu
daya yang cukup untuk Puskesmas, ketersediaan mutu dan keselamatan dan keselamatan pasien,
alokasi dan kepastian
kegiatan perbaikan mutu Penanggung sumber daya pasien dengan kejelasan sumber daya
layanan klinis dan upaya jawab pelayanan untuk alokasi dan kepastian
keselamatan pasien. klinis, penangung peningkatan mutu ketersediaan sumber
jawab klinis dan daya
peningkatan mutu keselamatan
pelayanan klinis pasien
2. Ada program/kegiatan Kepala Perencanaan Kerangka acuan, KAK, perencanaan, bukti

peningkatan mutu layanan Puskesmas, program Perencanaan Program pelaksanaan, bukti
evaluasi, bukti tindak lanjut
klinis dan keselamatan Penanggung peningkatan mutu peningkatan mutu klinis program peningkatan mutu
pasien yang disusun dan jawab pelayanan klinis dan dan keselamatan pasien, klinis keselamatan pasien
direncanakan oleh tenaga klinis, keselamatan Bukti Pelaksanaan,
klinis. Penanggung pasien Bukti evaluasi, dan
jawab tindak lanjut
peningkatan mutu
pelayanan klinis
132
3. Program/kegiatan Kepala Pelaksanaan, Rencana peningkatan Rencana peningkatan
tersebut dilaksanakan Puskesmas, evaluasi, tindak mutu dan keselamatan mutu, bukti monitoring
sesuai rencana, dievaluasi, Penanggung lanjut program pasien, bukti
dan ditindak lanjuti jawab pelayanan peningkatan mutu pelaksanaan, bukti
klinis, klinis dan monitoing, bukti
Penanggung keselamatan evaluasi dan tindak
jawab pasien lanjut
peningkatan mutu
pelayanan klinis
133
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang
berkepentingan.
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu
layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh
karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan.
Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau
didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala Identifikasi proses Bukti penetapan Bukti penetapan pelayanan
fungsi dan proses Puskesmas, prioritas, kriteria, pelayanan prioritas prioritas
pelayanan yang prioritas Penanggung proses untuk diperbaiki dengan
untuk diperbaiki dengan jawab identifikasi, siapa kriteria pemilihan yang
kriteria yang ditetapkan peningkatan mutu saja yang terlibat jelas.
klinis dan
keselamatan
pasien
2. Terdapat dokumentasi Penanggung Penggalangan Dokumentasi Dokumentasi penggalangan

tentang komitmen dan jawab pelayanan komitmen dan penggalangan komitmen, Dokumentasi
tentang pelaksanaan
pemahaman terhadap klinis, sosialisasi mutu komitmen, Dokumentasi sosialisasi tentang mutu
peningkatan mutu dan Penanggung klinis dan pelaksanaan sosialisasi klinis dan keselamatan
keselamatan secara jawab keselamatan tentang mutu klinis dan pasien
berkesinambungan peningkatan mutu pasien keselamatan pasien yang
ditingkatkan dalam klinis dan dilaksanakan secara
organisasi keselamatan periodik
pasien, petugas
pemberi
pelayanan
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman Dokumentasi pemahaman

manajemen memahami layanan klinis tentang tenaga klinis tentang
pelaksanaan sosialisasi
pentingnya peningkatan peningkatan mutu tentang mutu klinis dan
mutu dan keselamatan klinis dan keselamatan pasien
dalam layanan klinis keselamatan
pasien
4. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Bukti keterlibatan kepala Bukti keterlibatan kepala
bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam Puskesmas dan tenaga puskesmas dan tenaga
klinis dalam menetapkan
klinis menetapkan Penanggung menetapkan klinis dalam menetapkan prioritas layanan
pelayanan prioritas yang jawab pelayanan prioritas prioritas pelayanan yang
akan diperbaiki klinis, petugas akan diperbaiki
pemberi layanan
klinis
5. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Rencana perbaikan Rencana perbaikan layanan

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam pelayanan klinis yang klinis, bukti keterlibatan
menyusun rencana
klinis menyusun rencana Penanggung penyusunan prioritas, bukti
perbaikan pelayanan jawab pelayanan rencana perbaikan keterlibatan dalam
prioritas yang ditetapkan klinis, petugas pelayanan klinis penyusun rencanan
dengan sasaran yang jelas pemberi layanan yang prioritas
klinis
6. Kepala Puskesmas Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan Rencana perbaikan layanan

bersama dengan tenaga Puskesmas, perbaikan pelayanan klinis yang klinis, bukti monitoring
klinis melaksanakan Penanggung pelayanan klinis prioritas, bukti
kegiatan perbaikan jawab layanan monitoring dalam
pelayanan klinis sesuai klinis, dan pelaksanaan
dengan rencana petugas pemberi
layanan klinis
134
7. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan Bukti evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut perbaikan lanjut
kegiatan perbaikan Penanggung peningkatan mutu
pelayanan klinis jawab pelayanan layanan klinis
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti
ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Standar/prosedur layanan Kepala Pelaksanaan Adanya Panduan Praktik SK tentang standar dan SOP
klinis disusun dan Puskesmas, penyusunan Klinis dan SOP layanan layanan klinis, bukti
monitoring, hasil
dibakukan didasarkan atas Penanggung Standar/SOP klinis monitoring dan tindak
prioritas fungsi dan proses jawab layanan pelayanan klinis lanjut
pelayanan klinis, pemberi berdasarkan
layanan klinis prioritas fungsi
dan proses
pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala Adanya laporan SOP-SOP pelayanan Acuan yang digunakan SOP-SOP pelayanan klinis
berdasarkan acuan yang Puskesmas, pembahasan SOP klinis yang untuk menyusun
jelas Penanggung layanan klinis di menunjukkan adanya standar dan SOP
jawab layanan Puskesmas acuan referensi yang layanan klinis
klinis, pemberi jelas
layanan klinis
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan SK tentang penetapan
menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang untuk menyusun dokumen eksternal yang
menjadi acuan
penyusunan standar menjadi acuan dalam standar dan SOP
penyusunan standar layanan klinis
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman SOP tentang prosedur SOP tentang prosedur
penyusunan Puskesmas, semua pihak yang penyusunan layanan penyusunan layan klinis
standar/prosedur layanan Penanggung terlibat dalam klinis
klinis jawab layanan penyusunan SOP
klinis, pemberi tentang prosedur
layanan klinis penyusunan SOP
layanan klinis
5. Penyusunan Kepala Proses Dokumentasi proses Dokumen SOP layanan

standar/prosedur layanan Puskesmas, penyusunan penyusunan Pedoman klinis
klinis sesuai dengan Penanggung standar dan SOP Praktik Klini/SOP
prosedur jawab layanan layanan klinis, layanan klinis di
klinis, pemberi mengacu pada Puskesmas
layanan klinis prosedur
penyusunan yang
disepakati
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien
135
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan
layanan klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator
pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam
pelayanan kinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan,
pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala Proses SK tentang indikator SK terntang indikator mutu
indikator mutu layanan Puskesmas, menyepakati mutu layanan klinis layanan klinis
klinis yang telah disepakati Penanggung penetapan
bersama jawab layanan indikator mutu
klinis, pemberi layanan klinis
layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran- SK tentang sasaran- SK tentang sasaran

sasaran keselamatan pasien sasaran keselamatan keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam pasien
Pokok Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan Bukti pengukuran mutu
mutu layanan klinis Puskesmas, pengukuran mutu layanan klinis yang sebagai acuan berupa: layanan klinis
mencakup aspek penilaian Penanggung layanan klinis, mencakup aspek (1) Pedoman
pasien, pelayanan jawab layanan monitoring, dan penilaian pasien, pemeriksaan fisik
penunjang diagnosis, klinis, pemberi tindak lanjut pelayanan penunjang diagnostik, (2)
penggunaan obat layanan klinis diagnosis, penggunaan Pedoman pemeriksaan
antibiotika, dan obat antibiotika, dan penunjang medik, (3)
pengendalian infeksi pengendalian infeksi Pedoman pengobatan
nosokomial nosokomial, bukti dasar, (4) Pedoman
monitoring dan tindak Pengobatan rasional,
lanjut pengukuran mutu (5) Pedoman PI/UP
layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran Bukti pengukuran sasaran

terhadap indikator-indikator Puskesmas, pengukuran sasaran keselamatan keselamatan pasien, bukti
monitoring
keselamatan pasien Penanggung sasaran pasien, bukti monitoring
sebagaimana tertulis dalam jawab layanan keselamatan dan tindak lanjut
Pokok Pikiran klinis, pemberi pasien, pengukuran mutu
layanan klinis monitoring, dan layanan klinis
tindak lanjut
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang
harus dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada penetapan target Kepala Proses penetapan Penetapan target yang Dokumen penetapan target
mutu layanan klinis dan Puskesmas, target yang akan akan dicapai dari tiap yang akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien yang Penanggung dicapai indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
akan dicapai jawab layanan keselamatan pasien
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan mutu
layanan klinis,
pemberi layanan
klinis
136
2. Target tersebut Kepala Proses penetapan Adanya target Adanya target pencapaian
ditetapkan dengan Puskesmas, target yang akan pencapaian mutu klinis mutu klinis
mempertimbangkan Penanggung dicapai: yang rasional di
pencapaian mutu klinis jawab layanan pertimbangan Puskesmas berdasarkan
sebelumnya, pencapaian klinis, dalam berbagai pertimbangan
optimal pada sarana Penanggung menetapkan target
kesehatan yang serupa, dan jawab
sumber daya yang dimiliki peningkatan mutu
layanan klinis,
pemberi layanan
klinis
3. Proses penetapan target Kepala Proses penetapan Bukti keterlibatan Bukti keterlibatan tenaga
tersebut melibatkan tenaga Puskesmas, target yang akan tenaga-tenaga pemberi pemberi layanan klinis
profesi kesehatan yang Penanggung dicapai: layanan klinis dalam
terkait jawab layanan keterlibatan menetapkan tingkat
klinis, tenaga klinis pencapaian mutu klinis
Penanggung dalam untuk pelayanan yang
jawab menetapkan target prioritas akan diperbaiki
peningkatan mutu
layanan klinis,
pemberi layanan
klinis
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah
ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data Bukti pengumpulan data
dan keselamatan pasien klinis, pengumpulan data mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
dikumpulkan secara Penanggung keselamatan pasien
periodik jawab secara periodik
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti dokumentasi Bukti dokumentasi
dan keselamatan pasien klinis, dokumentasi data pengumpulan data pengumpulan data layanan
klinis
didokumentasikan Penanggung mutu layanan layanan klinis
jawab klinis
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
3. Data mutu layanan klinis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis, Bukti analisis penyusunan
dan keselamatan pasien Puskesmas, analisis, penyusunan rencana strategi peningkatan mutu
layanan klinis
dianalisis untuk Penanggung penetapan peningkatan mutu
menentukan rencana dan jawab strategi, dan layanan klinis dan
langkah-langkah perbaikan peningkatan mutu penyusunan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan klinis dan rencana
keselamatan pasien keselamatan peningkatan mutu
pasien klinis dan
keselamatan
pasien
137
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan
baik.
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan
baik
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala Tanggung jawab SK peningatan mutu SK semua pihak yang
bertanggung jawab untuk Puskesmas, dan uraian tugas, puskesmas dan terlibat dalam mutu
layanan klinis
peningkatan mutu layanan Penanggung pihak-pihak keselamatan pasien,
klinis dan keselamatan jawab terlibat dalam memuat kewajiban
pasien peningkatan mutu peningkatan mutu semua pihak yang
klinis dan layanan klinis dan terlibat dalam upaya
keselamatan keselamatan peningkatan mutu
pasien pasien pelayanan klinis dan
keselamatan pasien,
dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing
dalam tim
2. Terdapat tim peningkatan Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim SK pembentukan tim
mutu layanan klinis dan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
klinis
keselamatan pasien yang klinis dan program kerja, layanan klinis dan
berfungsi dengan baik keselamatan pelakasanaan keselamatan pasien.
pasien program kerja Uraian tugas, program
kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan Uraian tugas dan tangung
tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian tanggung jawab masing- jawab masing-masing
anggota tim
tim klinis dan tugas tim masing anggota tim
keselamatan
pasien
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program Rencana dan program tim
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu tim peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
klinis
layanan klinis dan klinis dan pelayanan klinis layanan klinis dan
keselamatan pasien yang keselamatan dan keselamatan keselamatan pasien,
dilaksanakan sesuai dengan pasien pasien yang bukti pelaksanaan
rencana yang disusun mengacu pada program kerja,
rencana yang monitoring, dan evaluasi
disusun oleh tim
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil
evaluasi
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu
perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil Laporan hasil monitoring
layanan klinis dan monitoring mutu mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
keselamatan dikumpulkan layanan klinis dan
secara teratur keselamatan pasien yang
disusun secara periodik
138
2. Dilakukan analisis dan Kepala Analisis dan Hasil analisis, Bukti analisis, kesimpulan
diambil kesimpulan untuk Puskesmas, pembahsan kesimpulan, dan dan rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan
menetapkan masalah mutu Penanggung berkala hasil rekomendasi hasil klinis dan keselamatan
layanan klinis dan masalah jawab layanan monitoring dan monitoring mutu
keselamatan pasien klinis, evaluasi program layanan klinis dan
Penanggung peningkatan mutu keselamatan pasien
jawab mutu pelayanan klinis,
layanan klinis kesimpulan dan
dan keselamatan rekomendasi
pasien
3. Dilakukan analisis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis penyebab Bukti pelaksanaan

penyebab masalah Puskesmas, analisis penyebab masalah monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan
Penanggung masalah dan
jawab layanan hambatan
klinis, peningkatan mutu
Penanggung layanan klinis dan
jawab mutu keselamatan
layanan klinis pasien
dan keselamatan
pasien
4. Ditetapkan program- Kepala Penyusunan Rencana program Rencana program

program perbaikan mutu Puskesmas, program perbaikan mutu layanan perbaikan mutu
yang dituangkan dalam Penanggung perbaikan mutu klinis dan keselamatan
rencana perbaikan mutu jawab layanan layanan klinis dan pasien berdasarkan
klinis, keselamatan analisis masalah
Penanggung pasien mutu/kinerja
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
5. Rencana perbaikan mutu Kepala Pertimbangan Rencana program Rencana program

layanan klinis dan Puskesmas, dalam menyusun perbaikan mutu layanan perbaikan mutu
keselamatan pasien disusun Penanggung rencana klinis dan keselamatan
dengan mempertimbangkan jawab layanan pasien
peluang keberhasilan, dan klinis,
ketersediaan sumber daya Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
6. Ada kejelasan Ada kejelasan SK tentang petugas yang

Penanggung jawab untuk penanggung jawab tiap- bertanggungjawab untuk
melaksanakan kegiatan tiap kegiatan yang
perbaikan yang direncanakan dalam
direncanakan program perbaikan mutu
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang SK Petugas yang

Penanggung jawab untuk berkewajiban melakukan berkewajiban melakukan
pemantauan
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan
kegiatan perbaikan kegiatan
8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti Bukti pelaksanaan,
terhadap hasil pemantauan Puskesmas, program, monitoring, bukti monitoring, analisis dan
tindak lanjut
upaya peningkatan mutu Penanggung monitoring analisis dan tindak lanjut
layanan klinis dan jawab program, analisis terhadap monitoring
keselamatan pasien pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan perbaikan
kegiatan, monitoring mutu layanan klinis dan
Penanggung keselamatan pasien
jawab pemantau
kegiatan
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar
dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Fakta
139
sebagai acuan
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan Bukti pencatatan
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan pasien
klinis dan keselamatan keselamatan pasien
pasien
2. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian Bukti evaluasi penilaian
terhadap hasil penilaian Puskesmas, evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan Penanggung menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu jawab layanan indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan klinis, layanan klinis dan pasien
keselamatan pasien untuk Penanggung keselamatan
menilai adanya perbaikan jawab mutu pasien
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, bukti Bukti tindak lanjut, bukti
lanjuti untuk perubahan Puskesmas, perbaikan dan perubahan prosedur jika perubahan
standar/prosedur pelayanan. Penanggung perubahan SOP diperlukan untuk
jawab layanan perbaikan layanan klinis
klinis,
Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
4. Dilakukan Dokumentasi Dokumentasi keseluruhan

pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya upaya peningkatanj mutu
layanan klinis dan
keseluruhan upaya peningkatan mutu keselamatan pasien
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan
klinis dan keselamatan keselamatan pasien
pasien
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Pokok Pikiran:
• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan
motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP SK dan SOP penyampaian
prosedur distribusi penyampaian informasi informasi hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan
informasi dan komunikasi hasil peningkatan mutu keselamatan pasien
hasil-hasil peningkatan layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu layanan Puskesmas, komunikasi hasil- kegiatan peningkatan
klinis dan keselamatan Penanggung hasil peningkatan mutu klinis dan
pasien disosialisasikan dan jawab layanan mutu layanan keselamatan pasien,
dikomunikasikan kepada klinis, klinis dan laporan pemantauan dan
semua petugas kesehatan Penanggung keselamatan evaluasi kegiatan, dan
yang memberikan jawab mutu pasien hasil-hasil kegiatan
pelayanan klinis layanan klinis peningkatan mutu klinis
dan keselamatan dan keselamatan pasien
pasien
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak Hasil evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan jawab evaluasi lanjut terhadap lanjut
sosialisasi dan komunikasi peningkatan mutu sosialisasi dan pelaksanaan sosialisasi
tersebut layanan klinis komunikasi dan komunikasi proses
dan hasil peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien
140
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan Dokumen pelaporan hasil
hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan pengkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan pasien kepada dinas
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke kesehatan kota
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
141

Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas Revisi 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas Revisi 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

2. Tersedia informasi Informasi tentang jenis

4. Ada Informasi tentang Ada bukti dokumen yang

2. Ada proses identifikasi Kepala Puskesmas, Proses identifikasi SOP identifikasi

3. Ada upaya menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya Dokumen bukti respons

2. Didorong adanya inovasi Penanggung jawab Motivasi dari Bukti-bukti inovasi

2. Ada Rencana RPK Puskesmas: periksa Pedoman Perencanaan

3. Penyusunan RUK dan Kepala Puskesmas, Proses Notulen rapat penyusunan

4. RUK dan RPK RUK dan RPK 0

3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring, analisis

2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman Bukti dilakukannya

2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang

3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan Jadwal pelayanan dan

5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan

6. Tersedia akses Media komunikasi yang

3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap 0

2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan Bukti pendokumentasian

3. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses SOP tentang kajian dan

4. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses Hasil kajian dan tindak

6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian Bukti pemberian

7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan Bukti pelaksanaan

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

2. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Fokus penilaian Dalam kebijakan

3. Ada indikator yang jelas Kepala Puskesmas, Indikator- Kebijakan perencanaan

4. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan

5. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana monitoring dan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

2. Hasil analisis data Kepala Puskesmas, perbandingan data Hasil pembandingkan

5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian kinerja

2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata 0

2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung 0

3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah

• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan

6. Dilakukan kalibrasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu

Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap 0

2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas

2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala

3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan 0

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses Pola ketenagaan, pemetaan

3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan 0

5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana

2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program

3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang SOP untuk mengikuti

4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan SOP tentang penilaian

2. Ada mekanisme Pelaksana program Pelaksanan SOP penilaian kinerja, 0

2. Ada mekanisme yang Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP pemberdayaan

1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP, kerangka

1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas

2. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing- 0

1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu

2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan

3. Ada prosedur SOP pelaksanaan kegiatan-

4. Ada kebijakan, pedoman, SK, Pedoman, dan SOP 0

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian 0

1. Ada kajian dampak Bukti dilakukan kajian