Instrumen Akreditasi

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan
peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk
mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Pokok Pikiran:
• Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu
ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di
wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.
• Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait, dan kegiatan survei
mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis) sebagai
bahan penyusunan rencana Puskesmas.
• Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun
berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk
kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
• Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa,
kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
• Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis Jenis-jenis pelayanan yang
pelayanan yang disediakan disediakan di puskesmas (baik
berdasarkan prioritas UKM maupun UKP) 0
ditetapkan dalam bentuk Surat
Keputusan Kepala Puskesmas 5
10
2. Tersedia informasi Informasi tentang jenis

tentang jenis pelayanan dan pelayanan disediakan dalam 0
jadwal pelayanan. bentuk, antara lain: Brosur,
5
flyer, papan pemberitahuan,
poster. 10
3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi Rekam kegiatan menjalin

menjalin komunikasi Kepala Puskesmas, Puskesmas dg komunikasi 0
dengan masyarakat. Petugas. masyarakat
5
10
4. Ada Informasi tentang Ada bukti dokumen yang berisi

kebutuhan dan harapan hasil-hasil identifikasi
masyarakat yang kebutuhan dan harapan
dikumpulkan melalui survei masyarakaat yang dikumpulkan
atau kegiatan lainnya. melalui kegiatan survei 0
dan/atau kegiatan lain
5
10
5. Ada perencanaan Kepala Puskesmas, Proses RUK dan RPK Puskesmas,

Puskesmas yang disusun pengelola program, penyusunan yang didalamnya menunjukkan
berdasarkan analisis lintas sektor, tokoh perencanaan bahwa perencanaan disusun
kebutuhan masyarakat masyarakat Puskesmas berdasar hasil analisis
dengan melibatkan kebutuhan masyarakat 0
masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat 5
komprehensif, meliputi
10
promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
1
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses Pada dokumen rencana,
Penanggung jawab, dan Penanggung jawab penyusunan memuat visi, misi, fungsi dan
Pelaksana Kegiatan Program/Upaya perencanaan tugas pokok puskesmas yang
menyelaraskan antara Puskesmas, Puskesmas: menjadi dasar dalam
kebutuhan dan harapan pelaksana kegiatan. keselarasan antara penyusunan rencana. Pada
masyarakat dengan visi, rencana, rapat penyusunan rencana, 0
misi, fungsi dan tugas kebutuhan dan kepala puskesmas menjelaskan
5
pokok Puskesmas harapan kembali tentang visi,misi,
masyarakat, visi, fungsi dan tugas pokok 10
misi, tupoksi. puskesmas
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap
mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana
prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan
pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
• Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-
pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, Umpan balik Bukti dilakukannya upaya
diikutsertakan secara aktif sasaran program, pelayanan mendapat umpan balik dari
untuk memberikan umpan pasien/keluarga masyarakat, bisa melalui
balik tentang mutu, kinerja pasien survei, kotak saran, keluhan,
pelayanan dan kepuasan klaim, maupun pertemuan di
0
terhadap pelayanan puskesmas atau di lapangan
Puskesmas yang mengundang pengguna 5
pelayanan untuk memperoleh
umpan balik 10
2. Ada proses identifikasi Kepala Puskesmas, Proses identifikasi SOP identifikasi kebutuhan
terhadap tanggapan Penanggung jawab dan analisis masyarakat dan tanggap
masyarakat tentang mutu program, pelaksana umpan balik masyarakat terhadap mutu 0
pelayanan kegiatan. masyarakat pelayanan. Hasil identifikasi
dan analisis umpan balik 5
masyarakat
10
3. Ada upaya menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya Dokumen bukti respons

harapan masyarakat Penanggung jawab yang telah terhadap umpan balik
terhadap mutu pelayanan Program/Upaya dilakukan untuk masyarakat
dalam rangka memberikan Puskesmas, menanggapi
kepuasan bagi pengguna pelaksana kegiatan, umpan balik 0
pelayanan. tokoh masyarakat,
pasien. 5
10
2
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara
inovatif
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat
berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan Upaya dan kegiatan Puskesmas, serta peluang perbaikan mutu dan
kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, Identifikasi dan Hasil identifikasi peluang
dalam penyelenggaraan Penanggung jawab respons peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
upaya Puskesmas dan Program/Upaya pengembangan
pelayanan diidentifikasi dan Puskesmas, pelayanan 0
ditanggapi untuk perbaikan pelaksana kegiatan.
5
10
2. Didorong adanya inovasi Penanggung jawab Motivasi dari Bukti-bukti inovasi perbaikan
dalam pengembangan Program/Upaya Kepala program/pelayanan di
pelayanan, dan diupayakan Puskesmas, Puskesmas untuk Puskesmas,dengan metoda 0
pemenuhan kebutuhan pelaksana kegiatan
melakukan PDSA/PDCA
5
sumber daya inovasi melalui
diterapkannya 10
siklus
PDSA/PDCA
3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Hasil-hasil perbaikan
teknologi diterapkan dalam program, pelaksana mekanisme kerja program/pelayanan (melalui
pelayanan untuk kegiatan (SOP) dan siklus PDSA/PDCA)
memperbaiki mutu teknologi sebagai ditunjukan dengan adanya
pelayanan dalam rangka hasil inovasi perbaikan mekanisme kerja 0
memberikan kepuasan perbaikan (SOP) dan/atau penggunaan
kepada pengguna tehnologi untuk perbaikan mutu 5
pelayanan. pelayanan
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi
berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pokok Pikiran:
• Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masyarakat
menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional
Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk
tahun tersebut.
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan
dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
3
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas: bandingkan SPM Kesehatan
Kegiatan (RUK) disusun dengan rencana lima tahunan Kabupaten dan rencana
berdasarkan Rencana Lima puskesmas apakah sesuai atau pencapaian SPM
0
Tahunan Puskesmas, tidak Kabupaten yang
melalui analisis kebutuhan menjadi dasar 5
masyarakat. penyusunan rencana
lima tahunan 10
Puskesmas
2. Ada Rencana RPK Puskesmas: periksa Pedoman Perencanaan

Pelaksanaan Kegiatan apakah kegiatan-kegiatan Tingkat Puskesmas
(RPK) Puskesmas sesuai dalam RPK sesuai dengan (Kementerian
dengan anggaran yang rencana anggaran yang Kesehatan Republik 0
ditetapkan oleh Dinas ditetapkan oleh Dinas Indonesia)
5
Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk tahun berjalan. 10
3. Penyusunan RUK dan Kepala Puskesmas, Proses Notulen rapat penyusunan

RPK dilakukan secara Penanggung jawab penyusunan RUK perencanaan Puskesmas:
lintas program dan lintas Program/Upaya dan RPK keselarasan rencana dengan
sektoral. Puskesmas dan informasi kebutuhan harapan 0
lintas sektor masyarakat, serta visi, misi,
5
tupoksi Puskesmas
10
4. RUK dan RPK RUK dan RPK Puskesmas 0

merupakan rencana merupakan rencana terintegrasi
terintegrasi dari berbagai baik UKM maupun UKP 5
Upaya Puskesmas.
10
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas
Rencana Pelaksanaan merupakan rencana terintegrasi,
Kegiatan (RPK) dengan dan rencana lima tahunan 0
Rencana Usulan kegiatan pencapaian SPM Puskesmas
5
(RUK) dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas. 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib
memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan
rencana bila diperlukan.
Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun dari
hasil monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya
pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada mekanisme Ketentuan tentang mekanisme
monitoring yang dilakukan monitoring yang dituangkan
oleh Pimpinan Puskesmas dalam kebijakan Kepala
dan Penanggung jawab Puskesmas (mekanisme
Upaya Puskesmas untuk monitoring antara lain
menjamin bahwa pelaksana dilakukan melalui
melaksanakan kegiatan minilokakarya bulanan,
sesuai dengan perencanaan pertemuan oleh masing-masing
0
operasional. penanggung jawab upaya
puskesmas, telaah terhadap 5
laporan bulanan, atau supervisi
oleh kepala puskesmas ataupun 10
penanggung jawab terhadap
pelaksanaan kegiatan
4
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas
digunakan untuk penetapan indikator prioritas Kesehatan
monitoring dan menilai untuk monitoring dan menilai Kabupaten/Kota
0
proses pelaksanaan dan kinerja tentang indikator-
pencapaian hasil pelayanan. indikator prioritas 5
dalam pelayanan
kesehatan di 10
Kabupaten/Kota
3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring, analisis thd
melaksanakan monitoring Program/Upaya monitoring oleh hasil monitoring, dan tindak
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, Kepala lanjut monitoring
dan tindaklanjutnya baik pelaksana kegiatan. Puskesmas,
oleh Pimpinan Puskesmas Pelaksanaan
maupun Penanggung jawab monitoring oleh 0
Upaya Puskesmas. Penanggung
jawab 5
Program/Upaya
Puskesmas dan 10
Penanggung
jawab pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana, program
melakukan revisi terhadap Penanggung jawab berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan program
perencanaan operasional Program/Upaya monitoring berdasar hasil monitoring
jika diperlukan berdasarkan Puskesmas dan 0
hasil monitoring Penanggung jawab
pencapaian kegiatan dan pelayanan 5
bila ada perubahan
kebijakan pemerintah. 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang
berlaku dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang
disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan yang
dibutuhkan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala Puskesmas
pelayanan sesuai dengan ttg jenis pelayanan yang
Peraturan Perundangan dan disediakan oleh Puskesmas
Pedoman dari Kementerian 0
Kesehatan untuk memenuhi
5
kebutuhan dan harapan
masyarakat 10
2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman Bukti dilakukannya sosialisasi

mengetahui jenis-jenis pasien, keluarga tentang jenis tentaang jenis-jenis pelayanan
pelayanan yang disediakan pasien pelayanan yang pada pengguna pelayanan
oleh Puskesmas dan disediakan 0
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan 5
tersebut.
10
5
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai
tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.
Pokok Pikiran:
• Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh lintas program, dan sektor terkait
untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan kesehatan
untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Masyarakat dan pihak Sasaran program, Informasi ttg Rekam bukti pemberian
terkait baik lintas program masyarakat, tujuan, sasaran, informasi lintas program dan
maupun lintas sektoral pasien, keluarga tupoksi, dan lintas sektor tentang tujuan,
mendapat informasi yang pasien, lintas kegiatan sasaran, tugas pokok, fungsi, 0
memadai tentang tujuan, program, lintas Puskesmas. dan kegiatan puskesmas
sasaran, tugas pokok, sektor. 5
fungsi dan kegiatan
Puskesmas 10
2. Ada penyampaian Sasaran program, Kejelasan dan Hasil evaluasi dan tindak lanjut
informasi dan sosialisasi masyarakat, ketepatan terhadap penyampain informasi
yang jelas dan tepat pasien, keluarga pemberian kepada masyarakat, sasaran
berkaitan dengan program pasien, lintas informasi program, lintas program, lintas 0
kesehatan dan pelayanan program, lintas sektor
yang disediakan oleh sektor 5
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak 10
terkait.
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam
pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan
masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh
masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan
Puskesmas.
• Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat dikembangkan, antara lain melalui papan
pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media cetak, telepon, sms, media elektronik, ataupun internet.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang akses
dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau terhadap petugas yang 0
pelayanan pasien Puskesmas melayani program, dan akses
terhadap Puskesmas 5
10
2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang

pelayanan memberi pasien, keluarga memperoleh kemudahan untuk memperoleh 0
kemudahan bagi pelanggan pasien pelayanan pelayanan yang dibutuhkan
untuk memperoleh Puskesmas 5
pelayanan
10
3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan Jadwal pelayanan dan bukti

sesuai jadwal yang program, jadwal pelayanan pelaksanaan 0
ditentukan. pelayanan di
5
Puskesmas
10
6
4. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme
mekanisme kerja dalam program, penyelenggaraan 0
penyelenggaraan pelayanan pelayanan di pelayanan
memudahkan akses Puskesmas 5
terhadap masyarakat.
10
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan komunikasi

untuk memfasilitasi program, komunikasi dengan masyarakat untuk
kemudahan akses pelayanan di dengan memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap Puskesmas masyarakat untuk
pelayanan. memfasilitasi 0
kemudahan akses
masyarakat 5
terhadap
pelayanan 10
6. Tersedia akses Media komunikasi yang

komunikasi dengan disediakan dan rekam bukti
pengelola dan pelaksana adanya komunikasi
untuk membantu pengguna masyarakat/pengguna 0
pelayanan dalam pelayanan dengan pengelola
memperoleh pelayanan dan/atau pelaksana 5
sesuai kebutuhan spesifik
10
pengguna pelayanan.
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat
waktu sesuai dengan yang direncanakan
Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang
direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan kegiatan 0
pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Puskesmas. 5
10
2. Jadwal pelaksanaan Penanggung jawab Proses/cara
kegiatan disepakati Program/Upaya penyusunan
bersama. Puskesmas, jadwal dan 0
pelaksana kegiatan memperoleh
kesepakatan 5
dengan
pengguna/masyar 10
akat
3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap 0

sesuai dengan jadwal dan dan pelayanan di program sesuai pelaksanaan kegiatan apakah
rencana yang disusun Puskesmas dengan jadwal sesuai dengan jadwal 5
10
7
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme
kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya
keterlambatan dalam pelaksanaan.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme
kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan
kegiatan.
• Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi
kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat reaktif
maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.
• Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme
lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SOP koordinasi dan integrasi Pedoman Mini
integrasi dalam lintas sektor. integrasi dalam penyelenggaraan program dan lokakarya Puskesmas
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan penyelenggaraan pelayanan (Kementerian
dan Upaya Puskesmas program dan Kesehatan Republik 0
dengan pihak terkait, pelayanan di Indonesia)
sehingga terjadi efisiensi Puskesmas 5
dan menjamin
keberlangsungan 10
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan Bukti pendokumentasian

prosedur dan pelaksanaan dan pelayanan di pendokumentasia prosedur dan pencatatan
0
kegiatan didokumentasikan. Puskesmas n prosedur dan kegiatan
pencatatan 5
kegiatan
10
3. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses SOP tentang kajian dan tindak
terhadap masalah-masalah Penanggung jawab identifikasi, lanjut thd masalah-masalah
spesifik yang ada dalam Program/Upaya kajian, tindak spesifik dalam
proses penyelenggaraan Puskesmas, lanjut masalah- penyelenggaraan program dan
pelayanan dan Upaya pelaksana. masalah spesifik pelayanan di Puskesmas. Hasil
Puskesmas, untuk yang terkait dg kajian terhadap masalah- 0
kemudian dilakukan penyelenggaraan masalah spesifik dalam
koreksi dan pencegahan program dan penyelenggaraan program dan 5
agar tidak terulang kembali pelayanan pelayanan di Puskesmas
Puskesmas 10
4. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap masalah-masalah Penanggung jawab identifikasi, thd masalah-masalah yang
yang potensial terjadi Program/Upaya kajian, tindak potensial terjadi dalam
dalam proses Puskesmas, lanjut masalah- penyelenggaran pelayanan
penyelenggaraan pelayanan pelaksana. masalah potensial
dan dilakukan upaya yang mungkin 0
pencegahan. terjadi dalam 5
penyelenggaraan
program dan 10
pelayanan
Puskesmas
8
5. Penyelenggara pelayanan Pelaksana program Monitoring Bukti pelaksanaan kegiatan
secara konsisten dan pelayanan di pelaksanaan monitoring pelaksanaan
mengupayakan agar Puskesmas kegiatan dan kegiatan dan pelayanan
pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas, serta tindak 0
dilakukan dengan tertib dan Puskesmas lanjutnya.
akurat agar memenuhi 5
harapan dan kebutuhan
10
pelanggan.
6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian Bukti pemberian informasi

dan konsisten diberikan sasaran program, informasi ttg kepada masyarakat kegiatan
kepada pengguna pelayanan pasien/keluarga kegiatan program program dan pelayanan
dan pihak terkait. pasien dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
Puskesmas pemberian informasi apakah 0
sesuai kebutuhan dan
konsisten. 5
10
7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

proses alur kerja untuk kerja dalam pelaksanaan
meningkatkan efesiensi program dan pelayanan 0
agar dapat memenuhi Puskesmas
kebutuhan dan harapan 5
pengguna pelayanan
10
8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan Bukti pelaksanaan konsultasi

pelaksana pelayanan untuk dan pelayanan di konsultasi dalam antara pelaksana dan pimpinan 0
memperoleh bantuan Puskesmas pelaksanaan atau penanggung jawab
konsultatif jika program dan program/pelayanan 5
membutuhkan pelayanan
10
9. Ada mekanisme yang Pelaksana program Koordinasi dalam SOP koordinasi dalam
mendukung koordinasi dan pelayanan di pelaksanaan pelaksanaan program 0
dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas program dan
pelayanan pelayanan 5
10
10. Ada kejelasan prosedur, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP, SOP tentang penyelenggaraan
kejelasan tertib Program/Upaya tertib program untuk masing-masing
administrasi, dan dukungan Puskesmas, administrasi, dan UKM Puskesmas, SOP tentang
tehnologi sehingga pelaksana kegiatan. pengembangan penyelenggaraan pelayanan
pelaksanaan pelayanan teknologi. klinis, SOP tentang tertib
minimal dari kesalahan, administrasi (misal tertib
tidak terjadi penyimpangan adminstrasi surat menyurat,
maupun keterlambatan. tertib administrasi keuangan,
tertib administrasi
kepegawaian, tertib adminstrasi 0
logistik), Pemanfaatan
teknologi (bila dimungkinkan) 5
untuk mempercepat proses
pelayanan maupun untuk 10
meminimalkan kesalahan,
misalnya penggunaan tehnologi
informasi
11. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala

mendapat dukungan dari Program/Upaya Puskemas dalam
pimpinan Puskesmas Puskesmas, pelaksanaan
pelaksana kegiatan. kegiatan program 0
dan pelayanan di
Puskesmas 5
10
9
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna
pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara
pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat dalam
upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan
yang dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.
• Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang SOP untuk menerima keluhan
jelas untuk menerima dan umpan balik dari
keluhan dan umpan balik masyarakat, pengguna
dari pengguna pelayanan, pelayanan, media komunikasi 0
maupun pihak terkait yang disediakan untuk
tentang pelayanan dan menyampaikan umpan balik 5
penyelenggaraan Upaya 10
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan Pelaksana program Jenis-jenis Hasil analisis dan rencana 0
balik direspons, dan pelayanan di keluhan tindak lanjut keluhan dan
diidentifikasi, dianalisa, dan Puskesmas umpan balik 5
ditindaklanjuti
10
3. Ada tindak lanjut sebagai Pelaksana program Tindak lanjut Bukti tindak lanjut terhadap 0
tanggapan terhadap keluhan dan pelayanan di keluhan keluhan dan umpan balik.
dan umpan balik. Puskesmas 5
10
4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak lanjut 0
tindak lanjut keluhan/umpan balik
keluhan/umpan balik. 5
10

sebagian
Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan.
Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan
perencanaan pada periode berikutnya.
• Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai
bahan untuk perbaikan.
• Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus
mengacu pada indikator-indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
10
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme untuk SOP penilaian kinerja oleh
melakukan penilaian Pimpinan dan Penanggung
kinerja yang dilakukan oleh jawab 0
Pimpinan Puskesmas dan
Pelanggung jawab Upaya 5
Puskesmas dan kegiatan 10
pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Fokus penilaian Dalam kebijakan perencanaan

difokuskan untuk Penanggung jawab kinerja dalam puskesmas dan evaluasi kinerja
meningkatkan kinerja Upaya Puskesmas upaya menyebutkan fokus penilaian
pelaksanaan Upaya dan pelayanan peningkatan kinerja adalah untuk 0
Puskesmas dan kegiatan kinerja meningkatkan kinerja
5
pelayanan Puskesmas pelaksanaan UKM maupun
UKP 10
3. Ada indikator yang jelas Kepala Puskesmas, Indikator- Kebijakan perencanaan

untuk melakukan penilaian Penanggung jawab indikator yang puskesmas dan penilaian
kinerja Upaya Puskesmas digunakan untuk kinerja menyebutkan Indikator- 0
dan pelaksana penilaian kinerja indikator yang ditetapkan untuk
penilaian kinerja 5
10
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan

menetapkan tahapan Penanggung jawab tahapan untuk
cakupan Upaya Puskesmas Upaya Puskesmas mencapai target
untuk mencapai indikator yang ditetapkan 0
dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan 5
target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan 10
Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana monitoring dan

Kinerja dilakukan secara Penanggung jawab monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan
periodik untuk mengetahui Program/Upaya penilaian kinerja tindak lanjutnya
kemajuan dan hasil Puskesmas dan 0
pelaksanaan pelayanan
penyelenggaraan Upaya 5
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas 10

sebagian
Kriteria:
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis
terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metode evaluasi
yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, umpan balik hasil Hasil penilaian kinerja dan
Puskesmas dianalisis dan Penanggung jawab penilaian kinerja distribusi hasil penilaian kinerja 0
diumpan balikkan pada Upaya Puskesmas, pada pihak-pihak terkait
pihak terkait dan pelaksana 5
10
2. Hasil analisis data Kepala Puskesmas, perbandingan data Hasil pembandingkan data
kinerja dibandingkan Penanggung jawab kinerja terhadap kinerja terhadap standar dan
dengan acuan standar atau Upaya Puskesmas, standar dan kajibanding dengan Puskesmas
jika dimungkinkan dan pelaksana kajibanding lain, serta tindak lanjutnya 0
dilakukan juga kajibanding dengan
5
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
Puskesmas lain 10
3. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil Rekam tindak lanjut penilaian
digunakan untuk Penanggung jawab penilaian kinerja kinerja dalam bentuk upaya
memperbaiki kinerja Upaya Puskesmas, untuk perbaikan perbaikian kinerja 0
pelaksanaan kegiatan dan pelaksana kinerja 5
Puskesmas
10
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil RUK yang memuat data dan
digunakan untuk Penanggung jawab penilaian kinerja analisis penilaian kinerja
perencanaan periode Upaya Puskesmas, untuk 0
berikutnya dan pelaksana perencanaan
puskesmas 5
10
5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian kinerja dan

dan tindak lanjutnya tindak lanjut kepada Dinas 0
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kesehatan Kabupaten/Kota 5
10
11
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Tata kelola sarana Puskesmas
Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio
ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan
• Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana
strategis atau rencana pembangunan Puskesmas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis kebutuhan
pendirian Puskesmas yang pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata ruang
0
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
5
pelayanan kesehatan
10
2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata ruang 0

mempertimbangkan tata ruang daerah dalam pendirian
daerah puskesmas 5
10
3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio jumlah
mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan 0
penduduk dan ketersediaan pelayanan
pelayanan kesehatan 5
10
0
4. Puskesmas memiliki perizinan Bukti izin operasional puskesmas
yang berlaku 5
10
12
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN sebagian
Persyaratan Bangunan dan Ruangan
Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Pokok Pikiran:
• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian
Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Puskesmas diselenggarakan di Bangunan fisik Apakah
atas bangunan yang permanen. Puskesmas bangunan 0
Puskesmas
adalah 5
bangunan
permanen 10
2. Puskesmas tidak bergabung Bangunan fisik Tidak 0

dengan tempat tinggal atau unit Puskesmas. bergabung
kerja yang lain. dengan tempat 5
tinggal dan
unit kerja lain. 10
0
3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan
memenuhi persyaratan Puskesmas bangunan
5
lingkungan yang sehat. Puskesmas
10
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam
pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker,
ruang tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga
pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga
memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Ketersediaan 0
persyaratan minimal dan Puskesmas pelayananan
kebutuhan pelayanan dan 5
kemudahan
akses 10
2. Tata ruang memperhatikan Tata ruang Kemudahan Denah Puskesmas
akses, keamanan, dan akses, 0
kenyamanan. pertimbangan
keamanan dan 5
kenyamanan
10
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah

mengakomodasi kepentingan mengakomoda
orang dengan disabilitas, anak- si kepentingan 0
anak, dan orang usia lanjut orang dengan
disabilitas, 5
anak-anak,
dan usia lanjut 10
13
sebagian
Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang
akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang
dipersyaratkan.
• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan,
pencegahan dan penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai
dengan kebutuhan.
• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prasarana Puskesmas Prasarana Pemenuhan
sesuai kebutuhan Puskesmas kebutuhan 0
sesuai pada
Pokok Pikiran: 5
sumber air
bersih, 10
instalasi
sanitasi, dsb
2. Dilakukan pemeliharaan yang Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan bukti 0
terjadwal terhadap prasarana pemeliharaan Pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan
Puskesmas pemeliharaan 5
10
3. Dilakukan monitoring Kepala Monitoring Bukti pelaksanaan monitoring, 0
terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas, pelaksanaan hasil monitoring
Puskesmas Pelaksana pemeliharaan 5
pemeliharaan
10
4. Dilakukan monitoring Kepala Monitoring Bukti monitoring 0
terhadap fungsi prasarana Puskesmas, fungsi
Puskesmas yang ada Pelaksana prasarana yang 5
pemeliharaan ada
10
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut monitoring 0
terhadap hasil monitoring Puskesmas, hasil
Pelaksana monitoring 5
pemeliharaan
10

sebagian
Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis
dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
• Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan
dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
• Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan medis dan Kepala Ketersediaan Daftar inventaris peralatan medis 0
non medis sesuai jenis Puskesmas, peralatan dan non medis
pelayanan yang disediakan penanggung medis dan non 5
jawab logistik medis
10
14
2. Dilakukan pemeliharaan yang Kepala Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan bukti
terjadwal terhadap peralatan Puskesmas, Pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan 0
medis dan non medis penanggung pemeliharaan
jawab peralatan 5
medis dan
penanggung 10
jawab peralatan
3. Dilakukan monitoring Kepala Monitoring Bukti pelaksanaan monitoring,
terhadap pemeliharaan peralatan Puskesmas, pemeliharaan hasil monitoring 0
medis dan non medis penanggung peralatan
jawab peralatan 5
medis dan
penanggung 10
jawab peralatan
4. Dilakukan monitoring Kepala Monitoring Bukti pelaksanaan monitoring,
terhadap fungsi peralatan medis Puskesmas, fungsi hasil monitoring 0
dan non medis penanggung peralatan
jawab peralatan medis dan non 5
medis dan medis
penanggung 10
jawab peralatan
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring Puskesmas, hasil 0
penanggung monitoring
jawab peralatan 5
medis dan
penanggung 10
jawab peralatan
6. Dilakukan kalibrasi untuk Kepala Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu
peralatan medis dan non medis Puskesmas, kalibraisi dikalibrasi, jadwal, dan bukti 0
yang perlu dikalibrasi penanggung pelaksanaan kalibrasi
jawab peralatan 5
medis dan
penanggung 10
jawab peralatan
7. Peralatan medis dan non Penanggung Perizinan alat- Bukti izin peralatan 0
medis yang memerlukan izin jawab peralatan alat yang
memiliki izin yang berlaku medis dan non memerlukan 5
medis izin
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN sebagian
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas
tersebut.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas adalah Profil kepegawaian Kepala 0
tenaga kesehatan Puskesmas: kepala puskesmas
adalah tenaga kesehatan 5
10
2. Ada kejelasan persyaratan Persyaratan kompetensi Kepala 0
Kepala Puskesmas Puskesmas.
5
0 10
3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas 5
10
4. Terdapat bukti pemenuhan Kepala Kesesuaian Dokumen profil kepegawaian Permenkes tentang
persyaratan penanggung jawab Puskesmas profil dan persyaratan Kepala Puskesmas
sesuai dengan yang ditetapkan. kepegawaian Puskesmas 0
Kepala
Puskesmas 5
dengan
persyaratan 10
15
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan
dan jenis pelayanan yang disediakan
Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan
tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan
perundang-undangan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis kebutuhan Kepala Analisis Bukti analisis kebutuhan tenagan 0
tenaga sesuai dengan kebutuhan Puskesmas kebutuhan
dan pelayanan yang disediakan tenaga 5
10
2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi untuk 0
kompetensi untuk tiap-tiap jenis tiap jenis tenaga yang ada
tenaga yang dibutuhkan 5
10
3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan
pemenuhan kebutuhan tenaga kebutuhan kebutuhan tenaga terhadap 0
sesuai dengan yang tenaga persyaratan, rencana pemenuhan
dipersyaratkan kebutuhan, dan tindak lanjut 5
10
4. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas untuk tiap tenaga 0

untuk setiap tenaga yang bekerja yang ada
di Puskesmas 5
10
5. Persyaratan perizinan untuk Bukti berupa surat izin sesuai
tenaga medis, keperawatan, dan yang dipersyaratkan 0
tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi 5
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan
keterkaitan dengan pengelola yang lain.
Pokok Pikiran:
• Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi
baik pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi Puskesmas
Puskesmas yang ditetapkan oleh yang ditetapkan oleh Kepala 0
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota 5
10
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang

menetapkan Penanggung jawab penetapan Penanggung jawab 0
Program/Upaya Puskesmas program Puskesmas
5
10
3. Ditetapkan alur komunikasi Kepala Alur SOP komunikasi dan koordinasi 0
dan koordinasi pada posisi-posisi Puskesmas, komunikasi
yang ada pada struktur Penanggung dan koordinasi 5
jawab
Program/Upaya 10
Puskesmas
16
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan
karyawan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas, tanggung Uraian tugas Kepala Puskesmas,
jawab dan kewenangan yang Penanggung jawab program dan 0
berkait dengan struktur pelaksana kegiatan
organisasi Puskesmas 5
10
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Pemahaman Uraian tugas Kepala Puskesams,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, terhadap Penanggung jawab program dan
Puskesmas, dan karyawan Penanggung uraian tugas pelaksana kegiatan
memahami tugas, tanggung jawab masing- 0
jawab dan peran dalam Program/Upaya masing
penyelenggaraan Puskesmas 5
Program/Upaya Puskesmas.
10
3. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan 0

pelaksanaan uraian tugas Puskesmas, pelaksanaan uraian tugas
Penanggung uraian tugas 5
jawab
Program/Upaya 10
Puskesmas
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian terhadap Kepala Kajian Bukti evaluasi terhadap struktur
struktur organisasi Puskesmas Puskesmas, terhadap organisasi Puskesmas 0
secara periodik Penanggung struktur
jawab organisasi 5
Program/Upaya Puskesmas
Puskesmas 10
2. Hasil kajian ditindaklanjuti Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian 0
dengan perubahan/ Puskesmas, hasil kajian struktur organisasi, berupa usulan
penyempurnaan struktur Penanggung struktur ke Dinas Kesehatan 5
jawab organisasi Kabupaten/Kota
Program/Upaya 10
Puskesmas
17
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang
dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Pokok Pikiran:
• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun
pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Kepala Pedoman tentang standar
persyaratan/standar kompetensi Puskesmas, Penanggung jawab dan kompetensi tenaga
sebagai Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana kegiatan kesehatan 0
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana 5
Kegiatan.
10
2. Ada rencana pengembangan Kepala Proses Pola ketenagaan, pemetaan

pengelola Puskesmas dan Puskesmas, penyusunan kompetensi, rencana
karyawan sesuai dengan standar Penanggung rencana pengembangan kompetensi 0
kompetensi. jawab pengembanga Kepala Puskesmas, Penanggung
Program/Upaya n kompetensi jawab program, dan pelaksana 5
Puskesmas kegiatan
10
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan 0

Puskesmas yang disusun kompetensi.
berdasarkan kebutuhan 5
10
4. Ada pemeliharaan catatan/ Kelengkapan file kepegawaian
dokumen sesuai dengan untuk semua pegawai di 0
kompetensi, pendidikan, Puskesmas yang update
pelatihan, keterampilan dan 5
pengalaman
10
5. Ada dokumen bukti Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana

kompetensi dan hasil Puskesmas, pengembanga pengembangan kompetensi
0
pengembangan pengelola dan Penanggung n kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
pelaksana pelayanan jawab melalui
5
Program/Upaya pendidikan
Puskesmas, dan pelatihan
10
pelaksana
6. Ada evaluasi penerapan hasil Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelatihan terhadap pengelola dan Puskesmas, evaluasi penerapan hasil pelatihan
pelaksana pelayanan Penanggung penerapan 0
jawab hasil pelatihan
Program/Upaya 5
Puskesmas,
pelaksana 10
18
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang
diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada ketetapan persyaratan SK Kepala Puskesmas tentang
bagi Pimpinan Puskesmas, kewajiban mengikuti program
Penanggung jawab Upaya orientasi bagi Kepala Puskesmas, 0
Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab program dan
kegiatan yang baru untuk pelaksana kegiatan yang baru. 5
mengikuti orientasi dan
pelatihan. 10
2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan program

orientasi bagi karyawan baru Puskesmas, kegiatan orientasi, bukti pelaksanaan
baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung orientasi kegiatan orientasi
Penanggung jawab Upaya jawab 0
Puskesmas, maupun Pelaksana Program/Upaya
kegiatan dan tersedia kurikulum Puskesmas, 5
pelatihan orientasi. pelaksana
10
3. Ada kesempatan bagi Kepala Peluang SOP untuk mengikuti seminar,

Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, mengikuti pendidikan dan pelatihan.
Penanggung jawab Upaya Penanggung kegiatan
Puskesmas, maupun Pelaksana jawab seminar 0
kegiatan untuk mengikuti Program/Upaya
seminar atau kesempatan untuk Puskesmas, 5
meninjau pelaksanaan di tempat pelaksana.
lain. 10
19
sebagian
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
• Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu
memenuhi kebutuhan masyarakat.
• Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang
tujuan, dan tata nilai Puskesmas Puskesmas proses visi, misi, tujuan dan tata nilai
yang menjadi acuan dalam penyusunan Puskesmas 0
penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas 5
10
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, Komunikasi SOP tentang Komunikasi visi,

mengkomunikasikan tata nilai sasaran program, ttg visi, misi, misi, tujuan dan tata nilai 0
dan tujuan Puskesmas kepada tokoh masyarakat tata nilai Puskesmas
pelaksana pelayanan, dan 5
masyarakat
10
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, Peninjauan SOP tentang peninjauan kembali

meninjau ulang tata nilai dan sasaran program, ulang tata nilai tata nilai dan tujuan Puskesmas.
tujuan, serta menjamin bahwa tokoh masyarakat dan tujuan Bukti pelaksanaan peninjauan 0
tata nilai dan tujuan relevan dalam ulang tata nilai dan tujuan
dengan kebutuhan dan harapan penyelenggara penyelenggaraan program dan 5
pengguna pelayanan an program pelayanan
dan pelayanan 10
4. Ada mekanisme untuk menilai Pelaksana, Pelaksanaan SOP tentang penilaian kinerja
apakah kinerja Puskesmas sasaran program, penilaian yang mencerminkan penilaian
sejalan dengan visi, misi, tujuan tokoh kinerja untuk kesesuaian terhadap visi, misi, 0
dan tata nilai Puskesmas. masyarakat. disesuaikan tujuan, tata nilai Puskesmas
dengan visi, 5
misi, tujuan,
tata nilai 10
Puskesmas.
20
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan
dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang jelas Pelaksana Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan
bahwa Pimpinan Puskesmas program dan Pengarahan pengarahan yang dilakukan oleh
mengarahkan dan mendukung kegiatan. dan dukungan kepala Puskesmas kepada
Penanggung jawab Upaya pimpinan. penanggung jawab, penanggung 0
Puskesmas dan pelaksana jawab pada pelaksana, baik
dalam menjalankan tugas dan melalui rapat pertemuan maupun 5
tanggung jawab mereka. kegiatan konsultatif
10
2. Ada mekanisme penelusuran Pelaksana Pelaksanan SOP penilaian kinerja, bukti 0

kinerja pelayanan untuk program dan penilaian penilaian kinerja.
mencapai tujuan yang kegiatan. kinerja. 5
ditetapkan.
10
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap program. 0
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif. 5
10
4. Ada mekanisme pencatatan SOP pencatatan dan pelaporan. 0
dan pelaporan yang dibakukan. Dokumen pencatatan dan
pelaporan. 5
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan
masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan
derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan
Puskesmas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tanggung jawab Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab program dan
Penanggung jawab Upaya pelaksana kegiatan yang
Puskesmas dan pelaksana menunjukkan tanggung jawab
kegiatan untuk memfasilitasi untuk memfasilitasi kegiatan
kegiatan pembangunan pembangunan berwawasan 0
berwawasan kesehatan dan kesehatan dan pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat mulai masyarakat. 5
dari perencanaan, pelaksanaan,
dan evaluasi. 10
2. Ada mekanisme yang jelas Penanggung Pelaksanaan SOP pemberdayaan masyarakat

untuk memfasilitasi peran serta jawab SOP dalam perencanaan maupun
masyarakat dalam pembangunan Program/Upaya pemberdayaan pelaksanaan program Puskesmas. 0
berwawasan kesehatan dan Puskesmas dan masyarakat.
Upaya Puskesmas. pelayanan dan 5
pelaksana
kegiatan program. 10
3. Ada komunikasi yang efektif Sasaran program, Pelaksanaan SOP komunikasi dengan sasaran
dengan masyarakat dalam tokoh komunikasi dg program dan masyarakat tentang
penyelenggaraan Upaya masyarakat. sasaran penyelenggaraan program dan 0
Puskesmas. program dan kegiatan Puskesmas.
masyarakat 5
tentang
program dan 10
kegiatan
Puskesmas.
21
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan
kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan
kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun.
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya Puskesmas
mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut
untuk perbaikan.
• Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan pendelegasian wewenang kepada pelaksana
kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan diberikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian secara Kepala Pelaksanaan SOP, kerangka acuan/pedoman

periodik terhadap akuntabilitas Puskesmas, penilaian penilaian, instrumen penilaian
Penanggungjawab Upaya Penanggung akuntabilitas akuntabilitas para penanggung
Puskesmas oleh Pimpinan jawab Penanggung jawab 0
Puskesmas untuk mengetahui Program/Upaya jawab
apakah tujuan pelayanan tercapai Puskesmas/ 5
dan tidak menyimpang dari visi, pelayanan
misi, tujuan, kebijakan 10
Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas dalam Penanggung Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan SOP
pendelagasian wewenang dari jawab wewenang tentang pendelegasian wewenang
Pimpinan dan/atau Penanggung Program/Upaya dengan kriteria yang jelas
jawab Upaya Puskesmas kepada Puskesmas dan 0
Pelaksana Kegiatan apabila pelayanan dan
meninggalkan tugas. pelaksana 5
kegiatan program.
10
22
3. Ada mekanisme untuk Kepala Laporan SOP umpan balik (pelaporan)
memperoleh umpan balik dari Puskesmas, umpan balik dari pelaksana kepada
pelaksana kegiatan kepada Penanggung pelaksanaan Penanggung jawab program dan
Penanggung jawab Upaya jawab program pimpinan Puskesmas untuk 0
Puskesmas dan Pimpinan Program/Upaya kepada perbaikan kinerja.
Puskesmas untuk perbaikan Puskesmas dan pimpinan. 5
kinerja dan tindak lanjut. Penanggung
jawab pelayanan. 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina
tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di
luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas
sektoral.
Dokumen
Telusur
sebagai acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas

dalam penyelenggaraan Upaya program dan lintas sektor yang
Puskesmas dan kegiatan membahas identifikasi dan peran 0
pelayanan Puskesmas pihak-pihak terkait dalam
diidentifikasi. penyelenggaran program dan 5
kegiatan Puskesmas
10
2. Peran dari masing-masing Uraian tugas dari masing-masing 0

pihak ditetapkan. pihak terkait.
5
10
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program Pelaksanaan Bukti pelaksanaan komunikasi
komunikasi dan koordinasi dan lintas sektor. komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak
0
dengan pihak-pihak terkait. dan tekait.
koordinasi.
5
10
23
4. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan evaluasi peran
0
peran serta pihak terkait dalam Puskesmas, evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut.
penyelenggaraan Upaya Penanggung pihak terkait.
5
Puskesmas. jawab
Program/Upaya
10
Puskesmas dan
Penanggung ≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman
kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu

(manual) mutu dan/atau panduan Puskesmas, Pedoman Pelayanan 0
mutu/kinerja Puskesmas. Puskesmas, Pedoman/Kerangka
acuan Penyelenggaraan Program 5
10
2. Ada pedoman atau panduan Pedoman dan panduan kerja

kerja penyelenggaraan untuk tiap penyelenggaraan untuk masing-
0
Upaya Puskesmas dan kegiatan masing Upaya Puskesmas
pelayanan Puskesmas.
5
10
3. Ada prosedur pelaksanaan SOP pelaksanaan kegiatan-

Upaya Puskesmas dan kegiatan kegiatan Upaya Puskesmas 0
pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan. 5
10
4. Ada kebijakan, pedoman, dan SK, Pedoman, dan SOP 0

prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan SOP
pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman 5
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan. 10
5. Ada mekanisme yang jelas Panduan penyusunan pedoman, 0
untuk menyusun pedoman dan panduan, kerangka acuan, dan
prosedur. SOP. 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Pokok Pikiran:
• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan Penanggu
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

Elemen Penilaian Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
24
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas tentang
pelaksanaan komunikasi internal komunikasi internal, Komunikasi
di semua tingkat manajemen. internal dapat dilakukan melalui
kegiatan lokakarya mini, 0
pertemuan-pertemuan, kegiatan
konsultasi maupun koordinasi 5
10
0
2. Ada prosedur komunikasi SOP komunikasi internal.
internal. 5
10
3. Komunikasi internal Penanggung Proses Dokumentasi pelaksanaan
dilakukan untuk koordinasi dan jawab kegiatan komunikasi internal.
membahas pelaksanaan dan Program/Upaya komunikasi
0
permasalahan dalam pelaksanaan Puskesmas dan internal.
Upaya/Kegiatan Puskesmas. Penanggung
5
jawab pelayanan
dan pelaksana
10
kegiatan program.
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian 0

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi internal.
didokumentasikan. 5
10
25
5. Ada tindak lanjut yang nyata Bukti tindak lanjut rekomendasi 0
terhadap rekomendasi hasil hasil komunikasi internal.
komunikasi internal. 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
Pokok Pikiran:
• Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu
dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
• Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur,
kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kajian dampak kegiatan Bukti dilakukan kajian dampak

Puskesmas terhadap negatif kegiatan Puskesmas
0
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
terhadap lingkungan.
5
10
2. Ada ketentuan tertulis tentang Penanggung Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang

pengelolaan risiko akibat jawab manajemen penerapan manajemen risiko.
penyelenggaraan Upaya Program/Upaya risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil 0
Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dan pelaksanaan manajemen risiko:
pelayanan Puskesmas. Penanggung identifikasi risiko, analisis risiko 5
jawab pelayanan pencegahan risiko.
dan pelaksana 10
kegiatan program.
26
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Penanggung Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap gangguan/dampak jawab tindak lanjut terhadap ganggung/dampak
negatif terhadap lingkungan, Program/Upaya hasil kajian negatif thd lingkungan dan 0
untuk mencegah terjadinya Puskesmas dan dampak pencegahannya.
dampak tersebut. Penanggung negatif thd 5
jawab pelayanan lingkungan.
dan pelaksana 10
kegiatan.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan
untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan
UKM dan UKP yang mudah diakses oleh masyarakat.
• Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas keliling, bidan di desa, dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
• Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal

Elemen Penilaian sebagai acuan Skor
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi jaringan dan jejaring

jaringan dan jejaring faslitas fasilitas pelayanan kesehatan
pelayanan kesehatan yang ada di yang ada di wilayah kerja 0
wilayah kerja Puskesmas
5
10
2. Disusun program pembinaan Kepala Program Program pembinaan jaringan dan

terhadap jaringan dan jejaring Puskesmas, pembinaan jejaring fasilitas pelayanan 0
fasilitas pelayanan kesehatan Penanggung jaringan dan kesehatan, jadual dan
dengan jadual dan penanggung Upaya Puskesmas jejaring penanggung jawab tiap kegiatan 5
jawab yang jelas dan Penanggung fasilitas pembinaan
jawab pelayanan. pelayanan 10
kesehatan
3. Program pembinaan terhadap Kepala Pelaksanaan Rekam kegiatan pelaksanaan

jaringan dan jejaring fasilitas Puskesmas, pembinaan pembinaan jaringan dan jejaring
pelayan kesehatan dilaksanakan Penanggung jaringan dan
sesuai rencana. Upaya Puskesmas jejaring
dan Penanggung 0
jawab pelayanan.
5
10
4. Dilakukan tindak lanjut Kepala Tindak lanjut Rekam tindaklanjut kegiatan

terhadap hasil pembinaan Puskesmas, hasil pembinaan
Penanggung pembinaan 0
Upaya Puskesmas jejaring
dan Penanggung 5
jawab pelayanan.
10
27
5. Dilakukan pendokumentasian Rekam pelaksanaan pembinaan
dan pelaporan terhadap jaringan dan jejaring dan
pelaksanaan kegiatan pembinaan pelaporannya 0
jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan 5
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria:
Pokok Pikiran: 2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola
keuangan pelayanan
• Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Keterlibatan

mengikutsertakan Penanggung Puskesmas, dalam
jawab Upaya Puskesmas dan Penanggung perencanaan,
pelaksana dalam pengelolaan jawab penggunaan,
anggaran Puskesmas mulai dari Program/Upaya monitoring
0
perencanaan anggaran, Puskesmas dan penggunaan
penggunaan anggaran maupun Penanggung anggaran.
5
monitoring penggunaan jawab pelayanan,
anggaran. dan pelaksana.
10
2. Ada kejelasan tanggung jawab SK dan uraian tugas dan

pengelola keuangan Puskesmas. tanggung jawab pengelola 0
keuangan.
5
10
3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan anggaran. Pedoman Pengelolaan

penggunaan anggaran dalam Keuangan (sesuai dengan 0
pelaksanaan Upaya Puskesmas dana yang tersedia di
dan kegiatan pelayanan Puskesmas, misalnya BOK, 5
Puskesmas. Jamkesmas, dsb).
10
4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan anggaran.

0
10
5. Ada mekanisme untuk SOP audit penilaian kinerja
melakukan audit penilaian pengelola keuangan.
0
kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
5
10
28
6. Ada hasil audit/penilaian Kepala Proses audit Hasil audit kinerja pengelola 0
kinerja keuangan. Puskesmas, kinerja keuangan.
pengelola pengelola 5
keuangan. keuangan.
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
• Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar
Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
0
1. Ditetapkan Petugas Pengelola SK dan uraian tugas dan
Keuangan tanggung jawab pengelola
5
keuangan.
10
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola tanggung jawab pengelola 0
keuangan. keuangan.
5
10
3. Pengelolaan keuangan sesuai Pengelola Pelaksanaan Panduan pengelolaan keuangan, Pedoman pengelolaan
dengan standar, peraturan yang keuangan pengelolaan dokumen rencana anggaran, keuangan program dari
berlaku dan rencana anggaran keuangan, dan dokumen proses pengelolaan Dinas Kesehatan 0
yang disusun sesuai dengan penyusunan keuangan. Kabupaten/Kota.
rencana operasional. rencana 5
anggaran
Puskesmas. 10
4. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan

0
Pertanggungjawaban keuangan pertanggungjawaban keuangan. keuangan program dari
dilaksanakan sesuai ketentuan Dinas Kesehatan
5
yang berlaku. Kabupaten/Kota.
10
29
5. Dilakukan audit terhadap Kepala Proses audit Bukti pelaksanaan dan tindak 0
pengelolaan keuangan dan Puskesmas, dan tindak lanjut audit keuangan.
hasilnya ditindaklanjuti. pengelola lanjut audit 5
keuangan. keuangan.
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan
keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
Pokok Pikiran:
• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan
informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program
kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
• Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi data SK Kepala Puskesmas tenatang

dan informasi yang harus data dan informasi apa saja yang
tersedia di Puskesmas. harus ada di Puskesmas (lihat 0
pada pokok pikiran). SK
pengelola informasi dengan 5
uraian tugas dan tanggung jawab.
10
2. Tersedia prosedur Penanggung Pengumpulan, SOP pengumpulan,

pengumpulan, penyimpanan, dan jawab penyimpanan, penyimpanan, dan retrieving
retrieving (pencarian kembali) Program/Upaya retrieving (pencarian kembali) data. 0
data. Puskesmas dan data.
Penanggung 5
jawab pelayanan
dan pelaksana 10
kegiatan program.
3. Tersedia prosedur analisis Penanggung Analisis data SOP analisis data.

data untuk diproses menjadi jawab dan informasi.
informasi. Program/Upaya 0
Puskesmas dan
Penanggung 5
jawab pelayanan
dan pelaksana 10
kegiatan program.
4. Tersedia prosedur pelaporan Penanggung Pelaksanaan SOP pelaporan dan distribusi 0

dan distribusi informasi kepada jawab pelaporan dan informasi.
pihak-pihak yang membutuhkan Program/Upaya distribusi 5
dan berhak memperoleh Puskesmas dan informasi.
informasi. Penanggung 10
jawab pelayanan
30
5. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut 0
lanjut terhadap pengelolaan data pengelolaann data dan informasi.
dan informasi. 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN sebagian
Standar:
2.4. Hak
Hak dan kewajiban dan Kewajiban
pengguna Pengguna Puskesmas
Puskesmas
Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan
tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan
Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas tentang

kewajiban pengguna Puskesmas. hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas. Brosur,
leaflet, poster ttg hak dan 0
kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas. 5
10
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, Hak dan Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
masyarakat dan pihak-pihak tokoh kewajiban kewajiban sasaran program dan
yang terkait tentang hak dan masyarakat. sasaran pasien/pengguna jasa Puskesmas. 0
kewajiban mereka. program dan
pasien/ 5
pengguna jasa
Puskesmas. 10
3. Ada kebijakan dan prosedur Penanggung Sikap dan SK Kepala Puskesmas dan SOP
pemyelenggaraan Puskesmas jawab perilaku untuk memenuhi hak dan
mencerminkan pemenuhan Program/Upaya pelayanan. kewajiban pengguna. 0
terhadap hak dan kewajiban Puskesmas dan
pengguna. Penanggung 5
jawab pelayanan
dan pelaksana 10
kegiatan program.
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta
tujuan program kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada peraturan internal yang Kepala Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan

disepakati bersama oleh Puskesmas, aturan main. kesepakatan tentang peraturan
pimpinan Puskesmas, Penanggung internal yang berisi peraturan
Penanggung jawab Upaya jawab bagi karyawan dalam 0
Puskesmas dan Pelaksana dalam Program/Upaya pelaksanaan Upaya Puskesmas
melaksanakan Upaya Puskesmas Puskesmas dan dan kegiatan pelayanan di 5
dan kegiatan Pelayanan Penanggung Puskesmas.
Puskesmas. jawab pelayanan, 10
pelaksana.
31
2. Peraturan internal tersebut Peraturan internal karyawan 0
sesuai dengan visi, misi, tata sesuai dengan visi, misi, tata nilai
nilai, dan tujuan Puskesmas. dan tujuan Puskesmas 5
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang
ditetapkan
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi
pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti
peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana
dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Ada penunjukkan secara jelas SK Kepala Puskesmas tentang

petugas pengelola Kontrak / penyelenggaraan 0
Perjanjian Kerja Sama kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga, SK 5
Penetapan Pengelola Kontrak
Kerja 10
2. Ada dokumen Dokumen kontrak/perjanjian Peraturan Presiden No

Kontrak/Perjanjian Kerja Sama kerja sama dengan pihak ketiga. 70/2012 0
yang jelas dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku. 5
10
3. Dalam dokumen Dokumen kontrak/perjanjian

Kontrak/Perjanjian Kerja Sama kerja sama dengan pihak ketiga.
ada kejelasan, kegiatan yang
harus dilakukan, peran dan 0
tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang 5
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar 10
kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
32
Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan
ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
• Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan
menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen

1. Ada kejelasan indikator dan Kejelasan indikator dan standar

standar kinerja pada pihak ketiga kinerja yang dituangkan dalam 0
dalam melaksanakan kegiatan. dokumen kontrak atau perjanjian
kerja sama 5
10
2. Dilakukan monitoring dan Kepala Monitoring Bukti pelaksanaan monitoring
evaluasi oleh pengelola Puskesmas, kinerja pihak kinerja pihak ketiga berdasar 0
pelayanan terhadap pihak ketiga Penanggung ketiga. kontrak atau perjanjian kerjasama
berdasarkan indikator dan jawab 5
standar kinerja. Program/Upaya
Puskesmas dan 10
Penanggung
33
3. Ada tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut hasil 0
hasil monitoring dan evaluasi monitoring
5
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Pokok Pikiran:
• Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang
siap pakai dan terpelihara dengan baik.
• Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan
standar sarana dan peralatan Puskesmas.
• Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.
Telusur Dokumen

1. Ditetapkan Penanggung jawab SK dan uraian tugas dan

barang inventaris Puskesmas. tanggung jawab pengelola
barang. 0
10
2. Ada daftar inventaris sarana Daftar inventaris

dan peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan 0
maupun untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas. 5
10
3. Ada program kerja Penanggungjawa Pelaksanaan Program pemeliharaan dan bukti 0

pemeliharaan sarana dan b pengelola program kerja. pelaksanaan program
peralatan Puskesmas. barang. pemeliharaan. 5
10
4. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggung Pelaksanaan
sarana dan peralatan sesuai jawab pengelola program kerja. 0
program kerja. barang.
5
10
5. Ada tempat penyimpanan/ Penanggung Ketersediaan Peraturan tentang

gudang sarana dan peralatan jawab pengelola tempat, dan pengelolaan barang dan 0
yang memenuhi persyaratan. barang, Gudang pemenuhan bahan berbahaya.
tempat persyaratan 5
penyimpanan. penyimpanan
10
6. Ada program kerja kebersihan Penanggung Penyusunan SK penanggung jawab

lingkungan Puskesmas. jawab kebersihan. program kerja. kebersihan lingkungan 0
Puskesmas. Program kerja
kebersihan lingkungan. 5
10
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung Pelaksanaan

lingkungan Puskesmas sesuai jawab kebersihan. program kerja. 0
dengan program kerja.
5
10
8. Ada program kerja perawatan Penanggung Bukti SK Penanggung jawab kendaraan 0
kendaraan, baik roda empat jawab kendaraan. pelaksanaan Program kerja perawatan
maupun roda dua. kegiatan kendaraan. 5
pemeliharaan
10
34
9. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggung Pelaksanaan 0
kendaraan sesuai program kerja jawab program kerja.
pemeliharaan 5
kendaraan.
10
10. Pencatatan dan pelaporan Dokumen pencatatan dan 0
barang inventaris. pelaporan barang inventaris.
5
10
35
36
37
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan
dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan,
memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten
dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas
untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya
menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan
Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung jawab 0
menetapkan Penanggung manajemen mutu
jawab manajemen mutu. 5
10
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang 0
wewenang dan tanggung dan tanggung jawab
jawab Penanggung jawab penanggung jawab 5
manajemen mutu. manajemen mutu.
10
3. Ada Pedoman Kepala Proses Pedoman peningkatan
Peningkatan Mutu dan Puskesmas, penyusunan mutu dan kinerja
Kinerja disusun bersama Penanggung pedoman. puskesmas.
oleh Penanggung jawab jawab 0
manajemen mutu dengan Manajemen
Kepala Puskesmas dan Mutu. 5
Penanggung jawab Upaya 10
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata Kepala Proses SK Kepala Puskesmas

nilai disusun bersama dan Puskesmas, penyusunan tentang Kebijakan mutu.
dituangkan dalam pedoman Penanggung kebijakan mutu.
(manual) mutu/Pedoman jawab 0
Peningkatan Mutu dan Manajemen
Kinerja sesuai dengan visi, Mutu. 5
misi dan tujuan Puskesmas.
10
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Bukti yang menunjukkan

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, penggalangan adanya Komitmen bersama
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung komitmen seluruh jajaran puskesmas
Kegiatan Puskesmas jawab bersama. untuk meningkatkan mutu 0
berkomitmen untuk Manajemen dan kinerja (pernyataan
meningkatkan mutu dan Mutu. tertulis, foto). 5
kinerja secara konsisten dan
10
berkesinambungan.
38
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung
jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu
jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan 0
perbaikan mutu dan kinerja program/kegiatan
Puskesmas. perbaikan mutu dan kinerja 5
puskesmas.
10
2. Kegiatan perbaikan mutu Kepala Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan
dan kinerja Puskesmas Puskesmas, kegiatan perbaikan mutu dan
dilakukan sesuai dengan Penanggung perbaikan mutu kinerja, notulen tinjauan
rencana kegiatan yang jawab dan kinerja. manajemen.
tersusun dan dilakukan Manajemen 0
pertemuan tinjauan Mutu.
manajemen yang 5
membahas kinerja
pelayanan dan upaya 10
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan Kepala Pelaksanaan SOP pertemuan tinjauan

manajemen membahas Puskesmas, pertemuan manajemen. Hasil-hasil
umpan balik pelanggan, Penanggung tinjauan pertemuan dan
keluhan pelanggan, hasil jawab manajemen. rekomendasi.
audit internal, hasil Manajemen
penilaian kinerja, Mutu.
perubahan proses
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
0
pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan 5
kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas 10
hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk
perbaikan
4. Rekomendasi hasil Kepala Pelaksanaan Rencana tindak lanjut

pertemuan tinjauan Puskesmas, rekomendasi hasil terhadap temuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti Penanggung temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil 0
dan dievaluasi. jawab manajemen. pelaksanaan tindak lanjut. 5
Manajemen
Mutu. 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan
menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan
pada pengguna Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman peran

Penanggung jawab Upaya puskesmas, masing-masing
Puskesmas dan Pelaksana penanggung dalam 0
Kegiatan memahami tugas jawab Program/ peningkatan
dan kewajiban mereka Upaya mutu. 5
untuk meningkatkan mutu Puskesmas,
dan kinerja Puskesmas. pelaksana. 10
39
2. Pihak-pihak terkait Pimpinan Keterlibatan Identifikasi pihak-pihak
terlibat dan berperan aktif puskesmas, pihak terkait terkait dan peran masing-
dalam peningkatan mutu Penanggung dalam masing. 0
dan kinerja Puskesmas. jawab Program/ peningkatan mutu
Upaya dan kinerja 5
Puskesmas, Puskesmas.
pelaksana. 10
3. Ide-ide yang Pimpinan Tindak lanjut ide- Notulen rapat atau catatan
disampaikan oleh pihak- puskesmas, ide peningkatan yang menunjukkan adanya
pihak terkait untuk penanggung mutu. penjaringan aspirasi atau
meningkatkan mutu dan jawab Program/ ide-ide dari pihak terkait
0
kinerja Puskesmas Upaya untuk perbaikan. Rencana
ditindaklanjuti. Puskesmas, program perbaikan mutu, 5
pelaksana, dan bukti pelaksanaan.
penanggung 10
jawab mutu.
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja
melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit
internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka
permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.
Telusur Dokumen
acuan
1. Data kinerja Laporan kinerja, Analisis
dikumpulkan, dianalisis dan data kinerja. 0
digunakan untuk
meningkatkan kinerja 5
Puskesmas.
10
2. Dilakukan audit internal Kepala Pelaksanaan audit SOP audit internal.

secara periodik terhadap Puskesmas, internal. Pembentukan tim audit
upaya perbaikan mutu dan Penanggung internal. Pelatihan tim audit
kinerja dalam upaya jawab internal. Program kerja 0
mencapai Manajemen audit internal.
sasaran-sasaran/indikator- Mutu. 5
indikator mutu dan kinerja
10
yang ditetapkan.
40
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit
balik hasil audit internal internal.
kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu
0
dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk 5
mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan 10
program dan kegiatan
Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut 0

terhadap temuan dan temuan audit internal.
rekomendasi dari hasil 5
audit internal.
10
5. Terlaksananya rujukan Kepala Rujukan masalah Ada bukti melakukan
untuk menyelesaikan Puskesmas, yang tidak dapat rujukan ke Dinas
masalah dari hasil Penanggung diselesaikan. Kesehatan atau pihak lain
rekomendasi jika tidak jawab yang berkompeten jika
dapat diselesaikan sendiri Manajemen Puskesmas tidak dapat
oleh Puskesmas. Mutu. menyelesaikan masalah
hasil rekomendasi audit 0
internal. (Jika tidak ada
masalah yang perlu dirujuk 5
ke pihak yang lebih
kompeten, maka untuk EP 10
ini dapat diberlakukan
TDD)
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta
dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan
dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh
Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan
melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada mekanisme untuk SOP untuk mendapatkan
0
mendapatkan asupan dari asupan pengguna tentang
pengguna tentang kinerja kinerja Puskesmas. 5
Puskesmas.
10
2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei

masukan melalui forum- atau kegiatan forum-forum
forum pemberdayaan pemberdayaan masyarakat. 0
masyarakat untuk
mengetahui bahwa 5
pengguna terpenuhi. 10
3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut

maupun forum-forum terhadap asupan. 0
pemberdayaan masyarakat
dianalisis dan 5
ditindaklanjuti.
10
41
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan
yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.
Pokok Pikiran:
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
• Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak
sesuai tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut
dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali
• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan indikator SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas Kesehatan
mutu dan kinerja yang tentang penetapan indikator Kabupaten/Kota tentang
dikumpulkan secara mutu dan kinerja indikator mutu dan kinerja
periodik untuk menilai Puskesmas, data hasil puskesmas, SK Kepala 0
peningkatan kinerja pengumpulan indikator Dinas Kesehatan
5
pelayanan. mutu dan kinerja yang Kabupaten/Kota tentang
dikumpulkan secara SPM. 10
periodik.
2. Peningkatan kinerja Kepala Pelaksanaan

pelayanan tersebut sebagai Puskesmas, perbaikan mutu
0
akibat adanya upaya Penanggung dan kinerja.
perbaikan mutu dan kinerja jawab 5
penyelenggaraan pelayanan Manajemen
Mutu, pelaksana. 10
3. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan korektif.

korektif. Puskesmas, mutu/hasil yang
0
Penanggung tidak sesuai dan
jawab tindak korektif. 5
Manajemen
Mutu, pelaksana. 10
4. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan preventif.

preventif. Puskesmas, mutu/hasil yang
0
Penanggung tidak sesuai dan
jawab tindak preventif. 5
Manajemen
Mutu, pelaksana. 10
5. Hasil pelayanan/program Kepala Hasil tindak Bukti pelaksanaan tindak

dan kegiatan yang tidak Puskesmas, lanjut terhadap lanjut terhadap hasil yang
sesuai ditindaklanjuti dalam Penanggung hasil yang tidak tidak sesuai. 0
bentuk koreksi, tindakan jawab sesuai.
korektif, dan tindakan Manajemen 5
preventif. Mutu, pelaksana.
10
42
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji
banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua
belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
• Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar puskesmas, atau dapat
dilakukan atas insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.
• Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan
capaian indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Rencana kajibanding
bersama dengan Puskesmas, rencana kaji (kerangka acuan kaji 0
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding. banding).
Puskesmas menyusun jawab Program/ 5
rencana kaji banding. Upaya
Puskesmas. 10
2. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Instrumen kaji banding.

bersama dengan Puskesmas, instrumen kaji
0
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding.
Puskesmas dan pelaksana jawab 5
menyusun instrumen kaji Program/Upaya
banding. Puskesmas. 10
3. Kegiatan kaji banding Kepala Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan kaji

dilakukan sesuai dengan Puskesmas, kegiatan kaji banding.
0
rencana kaji banding. Penanggung banding.
jawab Program/ 5
Upaya
Puskesmas. 10
4. Hasil kaji banding Kepala Analisis hasil kaji Analisis hasil kaji banding.
dianalisis untuk Puskesmas, banding.
mengidentifikasi peluang Penanggung 0
perbaikan. jawab Program/
Upaya 5
Puskesmas,
pelaksana. 10
5. Disusun rencana tindak Kepala Penyusunan Rencana tindak lanjut kaji

lanjut kaji banding. Puskesmas, rencana tindak banding.
Penanggung lanjut kaji 0
jawab Program/ banding.
Upaya 5
Puskesmas,
pelaksana. 10
6. Dilakukan pelaksanaan Kepala Pelaksanaan

tindak lanjut kaji banding Puskesmas, tindak lanjut kaji
dalam bentuk perbaikan Penanggung banding. 0
baik dalam pelayanan jawab Program/
maupun dalam pelaksanaan Upaya 5
program dan kegiatan. Puskesmas,
pelaksana. 10
7. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan kaji Puskesmas, evaluasi terhadap lanjut terhadap
banding, tindak lanjut dan Penanggung penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan 0
manfaatnya. jawab Program/ kegiatan kaji kaji banding.
Upaya banding. 5
Puskesmas,
pelaksana. 10
43
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang
disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu
pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
• Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui survei, kotak saran, maupun temu muka
dengan tokoh masyarakat.
• Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun
individu yang menjadi sasaran.
• Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
kebutuhan dan harapan Puskesmas, identifikasi identifikasi kebutuhan dan
masyarakat, kelompok Penanggung kebutuhan harapan masyarakat/
masyarakat, dan individu jawab UKM masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan
yang merupakan sasaran Puskesmas, sasaran. UKM. 0
kegiatan. Tokoh
masyarakat, 5
sasaran kegiatan.
10
2. Identifikasi kebutuhan Penanggung Proses Kerangka acuan, metode,

dan harapan masyarakat, jawab UKM penyusunan instrumen analisis
kelompok masyarakat, dan Puskesmas. kerangka acuan, kebutuhan
individu yang merupakan metode, masyarakat/sasaran
sasaran kegiatan dilengkapi instrumen analisis kegiatan UKM.
0
dengan kerangka acuan, kebutuhan.
metode dan instrumen, cara 5
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat Catatan hasil analisis dan

dan dianalisis sebagai identifikasi kebutuhan
masukan untuk penyusunan kegiatan UKM dan rencana 0
kegiatan. kegiatan UKM
5
10
4. Kegiatan-kegiatan Kepala Proses Rencana kegiatan UKM Pedoman-pedoman

tersebut ditetapkan oleh Puskesmas, penyusunan yang ditetapkan oleh penyelenggaraan UKM
Kepala Puskesmas bersama Penanggung rencana kegiatan kepala Puskesmas. Puskesmas dari Kemenkes.
dengan Penanggung jawab jawab UKM program apakah
UKM Puskesmas dengan Puskesmas. berdasar hasil
mengacu pada pedoman analisis
dan hasil analisis kebutuhan kebutuhan dan 0
dan harapan masyarakat, pedoman sebagai
kelompok masyarakat, dan acuan. 5
individu sebagai sasaran
kegiatan UKM. 10
44
5. Kegiatan-kegiatan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
tersebut dikomunikasikan Puskesmas, sosialisasi sosialisasi kegiatan kepada
kepada masyarakat, Penanggung kegiatan. masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, jawab UKM masyarakat, dan sasaran.
maupun individu yang Puskesmas, 0
menjadi sasaran. pelaksana,
kelompok 5
masyarakat,
sasaran kegiatan. 10
6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, Komunikasi dan Bukti-bukti pelaksanaan Pedoman penyelenggaraan

tersebut dikomunikasikan lintas sektor. koordinasi lintas koordinasi dan komunikasi UKM dari Kemenkes.
dan dikoordinasikan kepada program dan lintas program dan lintas 0
lintas program dan lintas lintas sektor. sektor.
sektor terkait sesuai dengan 5
pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM 10
7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan UKM 0

tersebut disusun dalam yang ditetapkan oleh
rencana kegiatan untuk tiap kepala Puskesmas. 5
UKM Puskesmas.
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun
individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada
perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk
melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
• Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang
merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum
komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Proses Kerangka acuan untuk
Penanggung jawab UKM Puskesmas, penyusunan memperoleh umpan balik
Puskesmas menyusun Penanggung kerangka acuan (asupan) pelaksanaan
kerangka acuan untuk jawab UKM agar dapat program kegiatan UKM.
memperoleh umpan balik Puskesmas. memperoleh 0
dari masyarakat dan sasaran umpan balik
program tentang (asupan) 5
pelaksanaan kegiatan UKM pelaksanaan
10
Puskesmas. program kegiatan
UKM.
2. Hasil identifikasi umpan Kepala Proses analisis Dokumen hasil identifikasi

balik didokumentasikan dan Puskesmas, dan tindak lanjut umpan balik, analisis dan
0
dianalisis. Penanggung hasil identifikasi tindak lanjut terhadap hasil
jawab UKM umpan balik. identifikasi umpan balik. 5
Puskesmas,
pelaksana. 10
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan SOP pembahasan umpan

terhadap umpan balik dari Puskesmas, umpan balik balik, dokumentasi
masyarakat maupun sasaran Penanggung program. pelaksanaan pembahasan,
oleh Kepala Puskesmas, jawab UKM hasil pembahasan, tindak
Penanggung jawab UKM Puskesmas, lanjut pembahasan. 0
Puskesmas, pelaksana, pelaksana, lintas
lintas program, dan jika program, lintas 5
diperlukan dengan lintas sektor.
10
sektor terkait.
45
4. Hasil identifikasi Penanggung Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana
digunakan untuk perbaikan jawab UKM pembahasan pelaksanaan program
rencana dan/atau Puskesmas. umpan balik kegiatan UKM.
pelaksanaan kegiatan. untuk perbaikan
0
rencana dan/atau
pelaksanaan 5
program kegiatan
UKM. 10
5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut dan

dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap 0
perbaikan rencana maupun perbaikan yang dilakukan.
5
pelaksanaan kegiatan.
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan
kegiatan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya-
upaya inovatif untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan
masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi masalah, Regulasi yang terkait
Penanggung jawab UKM Puskesmas, permasalahan perubahan regulasi, dsb. dengan program, pedoman
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung dalam penyelenggaraan program
mengidentifikasi jawab UKM pelaksanaan, dari Kemenkes.
permasalahan dalam Puskesmas, perubahan
pelaksanaan kegiatan pelaksana. regulasi, dsb. 0
penyelenggaraan UKM 5
Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan 10
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi peluang-

Penanggung jawab UKM Puskesmas, peluang inovatif peluang perbaikan inovatif
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung untuk perbaikan (melalui proses
melakukan identifikasi jawab UKM kegiatan UKM PDSA/PDCA). Catatan:
peluang-peluang inovatif Puskesmas, Puskesmas untuk yang dimaksud inovasi
untuk perbaikan pelaksana. mengatasi adalah segala bentuk
pelaksanaan kegiatan untuk masalah dan perbaikan dalam mengatasi 0
mengatasi permasalahan perkembangan. masalahmelaluiproses
tersebut maupun untuk PDSA/PDCA) 5
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi, 10
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui

perbaikan dibahas melalui Puskesmas, pembahasan forum-forum komunikasi
forum-forum komunikasi Penanggung melalui forum- dengan masyarakat, sasaran
atau pertemuan jawab UKM forum kegiatan UKM, lintas 0
pembahasan dengan Puskesmas, lintas komunikasi. program, dan lintas sektor.
5
masyarakat, sasaran program, lintas
kegiatan, lintas program sektor 10
dan lintas sektor terkait.
4. Inovasi dalam Kepala Pelaksanaan, Rencana perbaikan

pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, evaluasi, dan inovatif, evaluasi, dan
Puskesmas direncanakan, Penanggung tindak lanjut tindak lanjut terhadap hasil 0
dilaksanakan, dan jawab UKM inovasi. evaluasi.
dievaluasi. Puskesmas, lintas 5
program, lintas
sektor. 10
46
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, kegiatan inovatif. sosialisasi.
kegiatan dikomunikasikan Dinas Kesehatan
kepada lintas program, Kabupaten/ Kota. 0
lintas sektor terkait, dan
5
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. 10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan
kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala
Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan
yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk
melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
• Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
Telusur Dokumen
acuan
1. Jadwal pelaksanaan Jadual kegiatan, rencana 0
kegiatan ditetapkan sesuai program kegiatan.
5
dengan rencana.
10
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian 0
dilakukan oleh pelaksana pelaksana UKM
5
yang kompeten. Puskesmas.
10
3. Jadwal dan pelaksanaan Sasaran program. Informasi tentang Bukti pelaksanaan 0
kegiatan diinformasikan jadwal kegiatan sosialisasi.
kepada sasaran. UKM Puskesmas. 5
10
4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan 0
sesuai dengan jadwal yang sasaran program. kegiatan UKM UKM Puskesmas.
ditetapkan. Puskesmas. 5
10
5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak 0
tindak lanjut terhadap lanjut.
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan
akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan
dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin
pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
• Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal
kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
47
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi tentang Tokoh Informasi ttg Bukti penyampaian
kegiatan disampaikan masyarakat, kegiatan UKM informasi kepada
0
kepada masyarakat, kelompok Puskesmas. masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, masyarakat, masyarakat dan sasaran 5
individu yang menjadi sasaran kegiatan kegiatan UKM
sasaran. UKM. 10
2. Informasi tentang Lintas program Informasi tentang Bukti penyampaian 0

kegiatan disampaikan terkait. program kegiatan informasi kepada lintas
kepada lintas program UKM . program terkait 5
terkait.
10
3. Informasi tentang Lintas sektor Informasi tentang Bukti penyamppaian
0
kegiatan disampiakan terkait. kegiatan UKM informasi kepada lintas
kepada lintas sektor terkait. Puskesmas. sektor terkait 5
10
4. Dilakukan evaluasi Sasaran program, Evaluasi terhadap Bukti evaluasi tentang

terhadap kejelasan lintas program, kejelasan pemberian informasi
0
informasi yang lintas sektor informasi. kepada sasaran, lintas
disampaikan kepada terkait. program, dan lintas sektor 5
sasaran, lintas program, dan terkait
lintas sektor terkait. 10
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan 0

terhadap evaluasi Tindak lanjut hasil
5
penyampaian informasi. evaluasi.
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat
Pokok Pikiran:
• Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
sasaran. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses informasi tentang
kegiatan, maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Penanggung jawab dan Penanggung Cara memastikan Jadwal pelaksanaan
pelaksana kegiatan UKM jawab UKM ketepatan waktu kegiatan UKM Puskesmas.
Puskesmas memastikan Puskesmas, dan pelaksanaan
waktu dan tempat pelaksana UKM UKM Puskesmas,
0
pelaksanaan kegiatan yang Puskesmas, kemudahan akses
mudah diakses oleh sasaran program. terhadap kegiatan 5
masyarakat. UKM Puskesmas.
10
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Metode dan Rencana kegiatan program,

dilakukan dengan metode kegiatan, sasaran teknologi dalam hasil evaluasi tentang
dan teknologi yang dikenal program. pelaksanaan metode dan teknologi
oleh masyarakat atau kegiatan, cara dalam pelaksanaan
sasaran. untuk mengetahui program, dan tindak
bahwa metode lanjutnya. 0
dan teknologi
yang digunakan 5
sesuai dengan
kebutuhan 10
masyarakat.
3. Alur atau tahapan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur Jadwal sosialisasi, daftar
kegiatan dikomunikasi UKM, dan tahapan hadir, notulen dalam
dengan jelas kepada masyarakat. pelaksanaan mengkomunikasikan 0
masyarakat. kegiatan UKM program kegiatan dan
5
tahapan pelaksanaan UKM
dengan masyarakat. 10
48
4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap
terhadap akses masyarakat UKM, akses. akses.
dan/atau sasaran terhadap masyarakat. 0
kegiatan dalam pelaksanaan
5
UKM Puskesmas.
10
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.

terhadap evaluai akses kegiatan UKM, terhadap hasil
masyarakat dan/atau sasaran kegiatan evaluasi akses. 0
sasaran terhadap kegiatan UKM, tokoh
5
dalam pelaksanaan UKM masyarakat.
Puskesmas. 10
6. Informasi tentang waktu Pelaksana Informasi jika Bukti dilakukannya

dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM, terjadi perubahan komunikasi tentang
kegiatan UKM termasuk sasaran kegiatan waktu dan tempat penyampaian informasi
jika terjadi perubahan UKM, tokoh pelaksanaan waktu dan tempat
diberikan dengan jelas dan masyarakat. kegiatan. pelaksanaan kegiatan
mmudah diakses oleh termasuk jika terjadi 0
masyarakat dan sasaran perubahan waktu atau
kegiatan UKM tempa. 5
10
49
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan
dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Pokok Pikiran:
• Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai bersama oleh Penanggung jawab, pelaksana,
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di
antara pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Tokoh Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan
menetapkan cara untuk masyarakat, dan waktu jadual dan tempat
menyepakati waktu dan kelompok pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang
tempat pelaksanaan masyarakat, kegiatan. mencerminkan kesepakatan 0
kegiatan dengan sasaran kegiatan bersama dengan sasaran 5
masyarakat dan/atau UKM. kegiatan UKM dan/atau
sasaran. masyarakat. 10
2. Kepala Puskesmas Lintas program Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan

menetapkan cara untuk dan lintas sektor. dan waktu jadual dan tempat
menyepakati waktu dan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang 0
tempat pelaksanaan kegiatan. mencerminkan kesepakatan
kegiatan dengan lintas bersama dengan lintas 5
program dan lintas sektor program dan lintas sektor.
terkait. 10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Monitoring Hasil monitoring.

Puskesmas memonitor jawab UKM pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan tepat Puskesmas, kegiatan. 0
waktu, tepat sasaran dan pelaksana.
sesuai dengan tempat yang 5
direncanakan.
10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Evaluasi Bukti pelaksanaan

Puskesmas melakukan jawab UKM pelaksanaan monitoring dan evaluasi
0
evaluasi terhadap ketepatan Puskesmas, kegiatan UKM terhadap ketepatan waktu,
waktu, ketepatan sasaran pelaksana. Puskesmas. sasaran, dan tempat 5
dan tempat pelaksanaan. pelaksanaan kegiatan
UKM. 10
5. Penanggung jawab UKM Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas, terhadap hasil evaluasi.
menindaklanjuti hasil Penanggung evaluasi akses. 0
evaluasi. jawab UKM
Puskesmas, 5
pelaksana.
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh
karena itu Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Masalah dan Hasil identifikasi masalah
Penanggung jawab UKM Puskesmas, hambatan dan hambatan pelaksanaan
Puskesmas, dan pelaksana Penanggung pelaksanaan kegiatan UKM.
mengidentifikasi jawab UKM kegiatan UKM. 0
permasalahan dan Puskesmas,
5
hambatan dalam pelaksana.
50
2. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis masalah Bukti pelaksanaan analisis
Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan hambatan. masalah dan hambatan,
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung rencana tindak lanjut. 0
melakukan analisis jawab UKM
terhadap permasalahan dan Puskesmas, 5
hambatan dalam pelaksana.
pelaksanaan. 10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut Rencana tindak lanjut.

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM terhadap hasil
merencanakan tindak lanjut Puskesmas, analisis masalah 0
untuk mengatasi masalah pelaksana. dan hambatan.
dan hambatan dalam 5
10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan tindak

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM tindak lanjut. lanjut. 0
melaksanakan tindak lanjut. Puskesmas dan
pelaksanan 5
program.
10
5. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut Evaluasi terhadap tindak

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM terhadap rencana lanjut masalah dan 0
mengevaluasi keberhasilan Puskesmas dan mengatasi hambatan.
tindak lanjut yang pelaksana. masalah dan 5
dilakukan. hambatan.
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Pokok Pikiran:
• Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik dalam
pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
• Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
• Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan,
misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
• Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang
menetapkan media jawab UKM komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan menangkap digunakan untuk 0
menangkap keluhan pelaksana. keluhan. menangkap keluhan 5
masyarakat/sasaran. masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM. 10
2. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang

menetapkan media jawab UKM komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan memberikan digunakan untuk umpan 0
memberikan umpan balik pelaksana. umpan balik balik terhadap keluhan
5
terhadap keluhan yang keluhan. masyarakat atau sasaran
disampaikan. kegiatan UKM. 10
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Penerimaan Bukti analisis keluhan.

Penanggung jawab UKM jawab UKM keluhan dan 0
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas dan analisis keluhan.
melakukan analisis pelaksana. 5
terhadap keluhan.
10
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap keluhan. lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung 0
melakukan tindak lanjut jawab UKM
5
terhadap keluhan. Puskesmas,
pelaksana. 10
51
5. Kepala Puskesmas, Sasaran kegiatan Umpan balik dan Bukti penyampaian
Penanggung jawab UKM UKM, tindak lanjut informasi tentang umpan
Puskesmas, dan pelaksana masyarakat. keluhan. balik dan tindak lanjut
memberikan informasi terhadap keluhan. 0
umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran 5
tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk 10
menanggapi keluhan.
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
• Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
• Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
· Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari
Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk
masing- masing UKM Puskesmas
• Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.
• Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
• Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Penetapan SK Kepala Puskesmas Indikator dan target dari
menetapkan indikator dan Puskesmas, indikator dan tentang indikator dan target Dinas Kesehatan 0
target pencapaian Penanggung target pencapaian pencapaian kinerja UKM. Kabupaten/Kota.
berdasarkan jawab UKM kinerja UKM. 5
pedoman/acuan. Puskesmas.
10
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Pengumpulan Hasil pengumpulan data

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM data bedasarkan berdasarkan indikator yang 0
mengumpulkan data Puskesmas dan indikator yang ditetapkan.
berdasarkan indikator yang pelaksana. ditetapkan. 5
ditetapkan.
10
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis capaian Hasil analisis pencapaian

Penanggung jawab UKM Puskesmas, untuk tiap indikator pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung indikator yang kegiatan UKM. 0
melakukan analisis jawab UKM ditetapkan.
terhadap capaian indikator- Puskesmas, 5
indikator yang telah pelaksana.
ditetapkan. 10
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap hasil lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung analisis 0
menindaklanjuti hasil jawab UKM pencapaian 5
analisis dalam bentuk Puskesmas, indikator.
upaya-upaya perbaikan. pelaksana. 10
5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis 0

lanjut didokumentasikan. dan tindak lanjut.
5
10
52
53
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan
dengan tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan
kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya
tersebut dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi persyaratan yang
ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
• Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung
jawab.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggung Penetapan SK persyaratan Pedoman
menetapkan persyaratan jawab UKM Penanggung jawab kompetensi Penanggung penyelenggaraan UKM
kompetensi Penanggung Puskesmas dan UKM Puskesmas. jawab UKM Puskesmas. Puskesmas. 0
jawab UKM Puskesmas pelaksana.
sesuai dengan pedoman 5
penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 10
2. Kepala Puskesmas SK penetapan

menetapkan Penanggung Penanggung jawab 0
jawab UKM Puskesmas UKM.
sesuai dengan persyaratan 5
kompetensi.
10
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis

melakukan analisis kompetensi. 0
kompetensi terhadap
Penanggung jawab UKM 5
Puskesmas.
10
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan

menindaklanjuti hasil kompetensi.
analisis kompetensi tersebut 0
untuk peningkatan
kompetensi Penanggung 5
jawab UKM Puskesmas.
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus
mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi
tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi
Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
mewajibkan Penanggung tentang kewajiban
jawab UKM Puskesmas mengikuti program 0
maupun Pelaksana yang orientasi.
baru ditugaskan untuk 5
mengikuti kegiatan
orientasi. 10
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan

menetapkan kerangka program orientasi yang
0
acuan kegiatan orientasi ditetapkan oleh Kepala
untuk Penanggung jawab Puskesmas. 5
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan. 10
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Pelaksanaan SOP dan bukti

Penanggung jawab dan jawab UKM orientasi. pelaksanaan orientasi
0
Pelaksana yang baru Puskesmas dan (laporan pelaksanaan
ditugaskan dilaksanakan pelaksana. orientasi). 5
sesuai dengan kerangka
acuan. 10
54
4. Kepala Puskesmas Kepala Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan
melakukan evaluasi Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan Penanggung terhadap pelaksanaan orientasi. 0
kegiatan orientasi jawab UKM pelaksanaan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, orientasi. 5
Puskesmas dan Pelaksana pelaksana.
yang baru ditugaskan. 10
55
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala
Puskesmas perlu menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
• Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab,
dan pelaksana, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
• Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka
dapat optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata
sasaran, dan tata nilai dari nilai UKM Puskesmas 0
tiap-tiap UKM Puskesmas yang dituangkan dalam
yang ditetapkan oleh kerangka acuan program 5
Kepala Puskesmas. kegiatan UKM.
10
2. Tujuan, sasaran, dan tata Penanggung Sosialisasi tentang Bukti pelaksanaan

nilai tersebut jawab UKM tujuan, sasaran, tata komunikasi tujuan,
dikomunikasikan kepada Puskesmas dan nilai. sasaran dan tata nilai
pelaksana, sasaran, lintas pelaksana, kepada pelaksana, 0
program dan lintas sektor sasaran kegiatan sasaran, lintas program,
terkait. UKM, lintas dan lintas sektor. 5
program, lintas
10
sektor.
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

terhadap penyampaian jawab UKM evaluasi tindak lanjut terhadap
informasi yang diberikan Puskesmas. penyampaian sosialisasi tujuan,
kepada sasaran, pelaksana, informasi. sasaran, dan tata nilai.
0
lintas program dan lintas
sektor terkait untuk 5
memastikan informasi
tersebut dipahami dengan 10
baik.
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian
kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam
melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan,
maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
• Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum
mini lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggungjawab UKM Pelaksana Pembinaan oleh Bukti-bukti pelaksanaan
Puskesmas melakukan kegiatan UKM. Penanggung jawab. pembinaan oleh 0
pembinaan kepada penanggung jawab
pelaksana dalam kepada pelaksana 5
melaksanakan kegiatan.
10
2. Pembinaan meliputi Penanggung isi pembinaan Notulen pembinaan

penjelasan tentang tujuan, jawab UKM antara lain meliputi: yang antara lain berisi:
tahapan pelaksanaan Puskesmas. tujuan, tahapan tujuan, tahapan 0
kegiatan, dan teknis pelaksanaan, dan pelaksanaan, dan tehnis
pelaksanaan kegiatan teknis pelaksanaan pelaksanaan kegiatan 5
berdasarkan pedoman yang kegiatan
berlaku. 10
3. Pembinaan dilakukan Pelaksana Kesesuaian jadwal Bukti pelaksanaan

secara periodik sesuai program. pelaksanaan pembinaan dan jadwal 0
dengan jadwal yang pembinaan. pelaksanaan pembinaan.
disepakati dan pada waktu- 5
waktu tertentu sesuai
kebutuhan. 10
4. Penanggung jawab UKM Lintas program, Komunikasi Bukti komunikasi

Puskesmas lintas sektor. tentang tujuan, dengan lintas program
mengkomunikasikan tahapan, jadwal dan lintas sektor tentang
0
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan UKM. tujuan, thapan, jadual
kegiatan, penjadwalan pelaksanaan kegiatan.i 5
kepada lintas program dan
lintas sektor terkait. 10
56
5. Penanggung jawab UKM Lintas program, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
Puskesmas melakukan lintas sektor. koordinasi dalam koordinasi lintas
koordinasi dalam pelaksanaan program dan lintas 0
pelaksanaan kegiatan kegiatan. sektor.
kepada lintas program dan 5
lintas sektor terkait.
10
6. Ada kejelasan peran Lintas program, Kejelasan peran Adanya bukti

lintas program dan lintas lintas sektor. masing-masing kesepakatan peran
sektor terkait yang program atau sektor masing-masing yang 0
disepakati bersama dan terkait. diidentifikasi dan
sesuai pedoman disepakati melalui 5
penyelenggaraan UKM lokakarya mini
Puskesmas. 10
7. Penanggung jawab UKM Penanggung Evaluasi dan tindak Bukti hasil evaluasi dan
Puskesmas melakukan jawab UKM lanjut komunikasi tindak lanjut
evaluasi dan tindak lanjut Puskesmas. dan koordinasi pelaksanaan komunikasi
terhadap pelaksanaan lintas program dan dan koordinasi lintas 0
komunikasi dan koordinasi lintas sektor. program dan lintas 5
lintas program dan lintas sektor.
sektor. 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap
lingkungan.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi
oleh Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan
kegiatan terhadap lingkungan.
• Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan,
cuaca, bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifikasi risiko. Hasil identifikasi risiko
Puskesmas melakukan jawab UKM terhadap lingkungan dan
identifikasi kemungkinan Puskesmas. masyarakat akibat
terjadinya risiko terhadap pelaksanaan kegiatan 0
lingkungan dan masyarakat UKM. 5
dalam pelaksanaan
kegiatan. 10
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Analisis risiko. Hasil analisis risiko.

Puskesmas dan pelaksana jawab UKM 0
melakukan analisis risiko. Puskesmas dan
pelaksana. 5
10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Proses penyusunan Rencana pencegahan

Puskesmas dan pelaksana jawab UKM rencana dan minimalisasi risiko. 0
merencanakan upaya Puskesmas dan pencegahan risiko.
pencegahan dan pelaksana. 5
minimalisasi risiko.
10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Upaya pencegahan Rencana upaya

Puskesmas dan pelaksana jawab UKM dan minimalisasi pencegahan risiko dan 0
melakukan upaya Puskesmas dan risiko. minimalisasis risiko
pencegahan dan pelaksana. dengan bukti 5
minimalisasi risiko. pelaksanaan.
10
5. Penanggung jawab UKM Penanggung Proses evaluasi Hasil evaluasi terhadap

Puskesmas melakukan jawab UKM terhadap upaya upaya pencegahan dan
0
evaluasi terhadap upaya Puskesmas dan pencegahan dan minimalisasi risiko.
pencegahan dan pelaksana. minimalisasi risiko. 5
minimalisasi risiko.
10
6. Jika terjadi kejadian yang Penanggung Kejadian tidak Bukti pelaporan dan
tidak diharapkan akibat jawab UKM diharapkan akibat tindak lanjut.
risiko dalam pelaksanaan Puskesmas dan risiko.
kegiatan, dilakukan pelaksana.
minimalisasi akibat risiko, 0
dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala 5
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
57
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan,
monitoring dan evaluasi.
• Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media
yang tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta
masyarakat.
• Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur
yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
menetapkan kebijakan yang tentang kewajiban
mewajibkan Penanggung Penanggung jawab
jawab dan Pelaksana UKM UKM Puskesmas dan
Puskesmas untuk pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta memfasilitasi peran
masyarakat dan sasaran serta masyarakat. 0
dalam survei mawas diri,
5
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi 10
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Rencana, kerangka

Puskesmas menyusun acuan, SOP 0
rencana, kerangka acuan, pemberdayaan
dan prosedur pemberdayaan masyarakat. 5
masyarakat.
10
3. Ada keterlibatan Tokoh Keterlibatan dalam SOP pelaksanaan SMD,

masyarakat dalam survey masyarakat SMD Dokumentasi
0
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan SMD, dan
pelaksanaan, monitoring, hasil SMD 5
dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas. 10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan SOP komunikasi

Puskesmas melakukan jawab UKM komunikasi dengan dengan masyarakat dan
komunikasi dengan Puskesmas, masyarakat dan sasaran UKM 0
masyarakat dan sasaran, pelaksana, tokoh sasaran UKM Puskesmas.
melalui media komunikasi masyarakat, Puskesmas. 5
yang ditetapkan. sasaran UKM
Puskesmas. 10
5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan

pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
0
Puskesmas yang bersumber Puskesmas yang
dari swadaya masyarakat bersumber dari swadaya 5
serta kontribusi swasta. masyarakat/swasta.
10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM
Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi,
misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan
indikator kinerja yang jelas.
• Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
• Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
• Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas 0
mendatang terintegrasi dengan kejelasan
dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap UKM. 5
10
2. Rencana untuk tahun RPK Puskesmas, 0
berjalan terintegrasi dalam dengan kejelasan
RPK Puskesmas. kegiatan tiap UKM. 5
10
58
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK.
pembiayaan baik pada
0
RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN, 5
APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat. 10
4. Kerangka Acuan tiap Kerangka acuan 0

UKM Puskesmas disusun kegiatan tiap UKM.
oleh Penanggung jawab 5
UKM Puskesmas.
10
5. Jadwal kegiatan disusun Jadwal kegiatan tiap 0
oleh Penanggung jawab UKM.
UKM Puskesmas dan 5
Pelaksana.
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan
pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu
memperhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kajian kebutuhan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan
masyarakat (community Puskesmas, kebutuhan masyarakat.
health analysis) dilakukan. Penanggung masyarakat. 0
jawab UKM
Puskesmas, 5
pelaksana. 10
2. Kajian kebutuhan dan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan

harapan sasaran dilakukan Puskesmas, kebutuhan sasaran. dan harapan sasaran. 0
Penanggung
jawab, pelaksana. 5
10
3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis Hasil analisis kajian

Penanggung jawab Puskesmas, pembahasan hasil kebutuhan dan harapan
membahas hasil kajian Penanggung kajian. masayarakat dan sasaran 0
kebutuhan masyarakat, dan jawab UKM
hasil kajian kebutuhan dan Puskesmas, 5
harapan sasaran dalam pelaksana.
penyusunan RUK. 10
4. Kepala Puskesmas, Kepala Proses penyusunan RPK Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas, RPK dengan
Puskesmas membahas hasil Penanggung mempertimbangkan
kajian kebutuhan jawab UKM hasil kajian. 0
masyarakat, dan hasil Puskesmas,
kajian kebutuhan dan pelaksana. 5
harapan sasaran dalam
10
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan

kegiatan dilaksanakan kegiatan apakah sesuai 0
dengan memperhatikan dengan usulan
usulan masyarakat atau masyarakat/sasaran. 5
sasaran.
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan
kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung
jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat
dan sasaran, maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
• Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait.
• Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring 0
Puskesmas melakukan jawab UKM monitoring
monitoring pelaksanaan Puskesmas. 5
kegiatan.
10
59
2. Pelaksanaan monitoring Penanggung Pelaksanaan SOP monitoring, jadwal 0
dilakukan dengan prosedur jawab UKM monitoring. dan pelaksanaan
yang jelas. Puskesmas dan monitoring. 5
pelaksana.
10
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan hasil SOP pembahasan hasil
terhadap hasil monitoring Puskesmas, monitoring. monitoring, bukti
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung pembahasan, 0
Penanggung jawab UKM jawab UKM rekomendasi hasil 5
Puskesmas dan Pelaksana. Puskesmas, pembahasan.
pelaksana. 10
60
4. Dilakukan penyesuaian Kepala Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian
rencana kegiatan oleh Puskesmas, monitoring rencana.
Kepala Puskesmas, Penanggung disesuaikan dalam
Penanggung jawab UKM jawab UKM perencanaan
Puskesmas, lintas program Puskesmas, kegiatan.
dan lintas sektor terkait pelaksana.
berdasarkan hasil 0
monitoring, dan jika ada
5
perubahan yang perlu
dilakukan untuk 10
menyesuaikan dengan
masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk Kepala Proses perubahan SOP perubahan rencana

perubahan rencana kegiatan Puskesmas, rencana kegiatan. kegiatan.
0
dilakukan berdasarkan Penanggung
prosedur yang jelas. jawab UKM 5
Puskesmas,
pelaksana. 10
6. Keseluruhan proses dan Dokumentasi hasil 0

hasil monitoring monitoring.
didokumentasikan. 5
10
7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan hasil pembahasan. 0
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. 5
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan
kewenangan yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai
tujuan, perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas
integrasi.
• Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab. 0
Puskesmas yang ditetapkan
5
oleh Kepala Puskesmas.
10
2. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas 0

Pelaksana yang ditetapkan pelaksana.
oleh Kepala Puskesmas. 5
10
3. Uraian tugas berisi tugas, Isi dokumen uraian 0
tanggung jawab, dan tugas.
5
kewenangan.
10
61
4. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian 0
tugas pokok dan tugas tugas.
5
integrasi.
10
5. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
disosialisasikan kepada jawab dan sosialisasi uraian sosialisasi uraian tugas.
5
pengemban tugas pelaksana. tugas.
10
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian 0
didistribusikan kepada uraian tugas. 5
pengemban tugas.
10
7. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
disosialisasikan kepada jawab UKM sosialisasi uraian sosialisasi urairan tugas 0
lintas program terkait. Puskesmas dan tugas. pada lintas program.
pelaksana, lintas 5
program.
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai
dengan uraian tugas.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai
hasil kinerja yang diharapkan.
• Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring Hasil monitoring
melakukan monitoring Puskesmas, pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
0
terhadap Penanggung jawab Penanggung tugas. tugas.
UKM Puskesmas dalam jawab UKM 5
melaksanakan tugas Puskesmas.
berdasarkan uraian tugas. 10
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Monitoring Hasil monitoring.

Puskesmas melakukan jawab UKM pelaksanaan uraian
monitoring terhadap Puskesmas, tugas. 0
pelaksana dalam pelaksana
melaksanakan tugas program. 5
berdasarkan uraian tugas.
10
3. Jika terjadi Kepala Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.

penyimpangan terhadap Puskesmas. monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas tugas.
oleh Penanggung jawab 0
UKM Puskesmas, Kepala
5
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil 10
monitoring.
4. Jika terjadi Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.

penyimpangan terhadap jawab UKM monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas Puskesmas. tugas.
oleh pelaksana, 0
Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan 5
tindak lanjut terhadap hasil
10
monitoring.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
• Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas
Penanggung jawab dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen Eksternal Skor
Dokumen di Puskesmas sebagai acuan
1. Periode untuk melakukan SK Kepala Puskesmas
kajian ulang terhadap tentang kajian ulang 0
uraian tugas ditetapkan oleh uraian tugas, SOP
Kepala Puskesmas. kajian ulang uraian 5
tugas.
10
2. Dilaksanakan kajian Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

ulang terhadap uraian jawab UKM tinjauan ulang. kajian ulang dan Hasil 0
sesuai dengan waktu yang Puskesmas dan tinjauan ulang.
ditetapkan oleh penangung pelaksana. 5
jawab dan pelaksana.
10
62
3. Jika berdasarkan hasil Kepala Proses dan Uraian tugas yang
kajian perlu dilakukan Puskesmas, Pelaksanaan revisi direvisi.
perubahan terhadap uraian Penanggung uraian tugas. 0
tugas, maka dilakukan jawab UKM
revisi terhadap uraian tugas. Puskesmas, dan 5
pelaksana.
10
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi

ditetapkan oleh Kepala uraian tugas.
Puskesmas berdasarkan 0
usulan dari Penanggung
5
jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian. 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan
dan pencapaian hasil yang optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas
program, maupun lintas sektoral.
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu
didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk
lintas program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak Pedoman
bersama dengan Puskesmas, terkait dalam UKM terkait dan peran penyelenggaraan UKM
Penanggung jawab UKM Penanggung Puskesmas. masing-masing. Puskesmas.
Puskesmas jawab UKM
mengidentifikasi pihak- Puskesmas.
pihak terkait baik lintas 0
program maupun lintas
sektor untuk berperan serta 5
aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM 10
Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas

Puskesmas bersama dengan jawab UKM lintas program. program untuk tiap
lintas program Puskesmas, lintas program Puskesmas. 0
mengidentifikasi peran program.
masing-masing lintas 5
program terkait.
10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas

Puskesmas bersama dengan jawab UKM lintas sektor. sektor untuk tiap
0
lintas sektor Puskesmas, lintas program Puskesmas.
mengidentifikasi peran sektor. 5
masing-masing lintas sektor
terkait. 10
4. Peran lintas program dan Kerangka acuan 0

lintas sektor program memuat peran
didokumentasikan dalam lintas program dan 5
kerangka acuan. lintas sektor.
10
5. Komunikasi lintas Lintas program, Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan
program dan lintas sektor lintas sektor. program dan lintas pertemuan lintas
dilakukan melalui sektor. program dan lintas 0
pertemuan lintas program sektor.
5
dan pertemuan lintas sektor.
10
63
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta lintas program dan lintas
sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
menetapkan kebijakan dan dan SOP tentang 0
prosedur komunikasi dan mekanisme komunikasi
koordinasi program. dan koordinasi program. 5
10
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

Puskesmas melakukan jawab UKM komunikasi lintas komunikasi lintas
0
komunikasi kepada Puskesmas, lintas program dan lintas program dan lintas
pelaksana, lintas program program, lintas sektor. sektor. 5
terkait, dan lintas sektor sektor.
terkait. 10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

Puskesmas dan pelaksana jawab UKM koordinasi. koordinasi.
melakukan koordinasi Puskesmas,
untuk tiap kegiatan dalam pelaksana
pelaksanaan UKM program, lintas 0
Puskesmas kepada lintas program, lintas
program terkait, lintas sektor. 5
sektor terkait, dan sasaran.
10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana

Puskesmas melakukan jawab UKM evaluasi terhadap tindak lanjut, dan tindak
evaluasi terhadap Puskesmas. pelaksanaan lanjut terhadap 0
pelaksanaan koordinasi koordinasi lintas pelaksanaan koordinasi
5
dalam pelaksanaan program dan lintas lintas program dan
kegiatan. sektor. lintas sektor. 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas
peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
• Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan
dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
• Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
• Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
harus dikendalikan.
• Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
menetapkan peraturan, tentang peraturan,
kebijakan, dan prosedur kebijakan, dan
yang menjadi acuan prosedur-prosedur yang 0
pengelolaan dan digunakan sebagai
pelaksanaan UKM acuan dalam 5
Puskesmas. pengelolaan dan
10
pelaksanaan UKM
64
2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian 0
prosedur, dan format- dokumen Kebijakan dan
format dokumen yang SOP. 5
digunakan dikendalikan.
10
3. Peraturan perundangan SOP Pengendalian
dan pedoman-pedoman dokumen eksternal dan 0
yang menjadi acuan pelaksanaan
dikendalikan sebagai pengendalian dokumen 5
dokumen eksternal. eskternal.
10
4. Catatan atau rekaman SOP dan bukti

yang merupakan hasil Penyimpanan dan 0
pelaksanaan kegiatan pengendalian arsip
disimpan dan dikendalikan. perencanaan dan 5
penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka
acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan
yang telah ditetapkan.
• Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan Puskesmas. pengelolaan dan tentang monitoring
monitoring kesesuaian pelaksanaan UKM pengelolaan dan
pengelolaan dan Puskesmas sesuai pelaksanaan UKM
0
pelaksanaan UKM kerangka acuan, Puskesmas. Hasil
Puskesmas terhadap rencana dan monitoring pengelolaan 5
peraturan, pedoman, prosedur. dan pelaksanaan UKM
kerangka acuan, rencana Puskesmas. 10
kegiatan, dan prosedur
2. Kepala Puskesmas SOP monitoring, jadwal 0

menetapkan prosedur dan pelaksanaan
monitoring. monitoring. 5
10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pemahaman
Puskesmas memahami jawab UKM terhadap kebijakan 0
kebijakan dan prosedur Puskesmas. dan prosedur
5
monitoring. monitoring.
10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring.

Puskesmas melaksanakan jawab UKM monitoring. 0
monitoring sesuai dengan Puskesmas dan
ketentuan yang berlaku. pelaksana. 5
10
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap

monitoring dievaluasi Puskesmas. kebijakan dan kebijakan dan prosedur 0
setiap tahun. prosedur monitoring.
5
monitoring.
10
65
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang
dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
perlu melakukan evaluasi kinerja
• Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap
UKM Puskesmas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja 0
menetapkan kebijakan UKM
evaluasi kinerja tiap UKM 5
Puskesmas.
10
2. Kepala Puskesmas SOP evaluasi kinerja. 0
menetapkan prosedur
5
evaluasi kinerja.
10
Puskesmas memahami jawab UKM terhadap kebijakan 0
kebijakan dan prosedur Puskesmas. dan prosedur
evaluasi kinerja. evaluasi kinerja. 5
10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan SOP evaluasi kinerja,

Puskesmas melaksanakan jawab UKM evaluasi kinerja. hasil evaluasi. 0
evaluasi kinerja secara Puskesmas.
periodik sesuai dengan 5
ketentuan yang berlaku.
10
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi terhadap

evaluasi terhadap UKM kebijakan dan prosedur 0
Puskesmas tersebut evaluasi UKM
dievaluasi setiap tahun. Puskesmas. 5
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM
Puskesmas secara periodik
Pokok Pikiran:
• Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun,
dan mencapai sasaran dan target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Pelaksanaan SOP monitoring
Penanggung jawab UKM Puskesmas, monitoring. kesesuaian proses 0
Puskesmas melakukan Penanggung pelaksanaan program
monitoring sesuai dengan jawab UKM kegiatan UKM. Bukti 5
prosedur yang ditetapkan. Puskesmas. pelaksanaan monitoring
10
2. Hasil monitoring Kepala Hasil dan tindak Hasil monitoring,

ditindaklanjuti untuk Puskesmas, lanjut hasil rencana tindak lanjut
0
perbaikan dalam Penanggung monitoring. dan bukti tindak lanjut
pengelolaan dan jawab UKM hasil monitoring. 5
pelaksanaan kegiatan. Puskesmas.
10
3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil 0

tindak lanjut perbaikan monitoring dan tindak
didokumentasikan. lanjut. 5
10
66
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan
UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.
• Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian
Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja kepada
Kepala Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
• Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan
program.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab UKM Pelaksana. Arahan tentang Bukti pelaksanaan
Puskesmas memberikan pelaksanaan pengarahan kepada 0
arahan kepada pelaksana kegiatan UKM . pelaksana.
untuk pelaksanaan 5
kegiatan.
10
2. Penanggung jawab UKM Penanggung Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan

Puskesmas melakukan jawab UKM kinerja. kajian. 0
kajian secara periodik Puskesmas,
terhadap pencapaian pelaksana. 5
kinerja.
10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan

Puskesmas bersama jawab UKM penilaian kinerja. tindak lanjut. 0
pelaksana melakukan Puskesmas dan
tindak lanjut terhadap hasil pelaksana. 5
penilaian kinerja.
10
4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil 0

lanjut didokumentasikan kajian dan pelaksanaan
dan dilaporkan kepada tindak lanjut. 5
Kepala Puskesmas.
10
5. Dilakukan pertemuan Penanggung Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan
untuk membahas hasil jawab UKM penilaian kinerja. pertemuan penilaian 0
penilaian kinerja bersama Puskesmas, kinerja.
dengan Kepala Puskesmas. pelaksana. 5
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja
secara periodik
Pokok Pikiran:
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik,
paling sedikit dua kali setahun.
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan
perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Penilaian kinerja. Hasil penilaian kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Puskesmas melakukan Penanggung 0
penilaian kinerja sesuai jawab UKM
5
dengan kebijakan dan Puskesmas.
prosedur penilaian kinerja. 10
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

penilaian kinerja paling Puskesmas, pertemuan pertemuan penilaian 0
sedikit dua kali setahun. Penanggung penilaian kinerja. kinerja paling sedikit
jawab UKM dua kali setahun 5
Puskesmas.
10
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut, 0

ditindaklanjuti, laporan ke Dinas
didokumentasikan, dan Kesehatan 5
dilaporkan. Kabupaten/Kota.
10
67
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang
terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang
berfokus pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
• Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas,
sehingga terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban 0
menetapkan hak dan sasaran.
kewajiban sasaran sesuai 5
dengan kerangka acuan.
10
2. Hak dan kewajiban Sasaran, Sosialisasi hak dan Bukti sosialisasi hak
sasaran dikomunikasikan pelaksana, lintas kewajiban sasaran. dan kewajiban sasaran. 0
kepada sasaran, pelaksana, program, lintas
lintas program dan lintas sektor. 5
sektor terkait.
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan
dari masing-masing UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi,
tujuan Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
• Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan kepada sasaran.
• Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai,
menentukan aturan, tata Puskesmas, budaya dalam budaya dalam
nilai dan budaya dalam Penanggung pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM jawab UKM Puskesmas. Puskesmas (Kebijakan 0
Puskesmas yang disepakati Puskesmas. ini sebaiknya masuk
bersama dengan dalam peraturan internal 5
Penanggung jawab UKM yang ada pada Bab2
10
Puskesmas dan Pelaksana. kriteria 2.4.2

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM terhadap aturan,
memahami aturan tersebut. Puskesmas dan tata nilai, dan 0
pelaksana. budaya dalam
penyelenggaraan 5
UKM Puskesmas.
10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung Pelaksanaan aturan,

Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM tata nilai, dan
melaksanakan aturan Puskesmas dan budaya dalam 0
tersebut. pelaksana. penyelenggaraan
UKM Puskesmas. 5
10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut.
Puskesmas melakukan jawab UKM pelaksanaan tidak
tindak lanjut jika pelaksana Puskesmas dan sesuai dengan 0
melakukan tindakan yang pelaksana. aturan, tata nilai,
tidak sesuai dengan aturan dan budaya. 5
tersebut.
10
68
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
≥ 80% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan
tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang
ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab
dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana
dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada komitmen Kepala Kepala Proses Bukti adanya komitmen
Puskesmas, Penanggung Puskesmas, penggalangan bersama untuk
jawab UKM Puskesmas Penanggung komitmen. meningkatkan kinerja
dan Pelaksana untuk jawab UKM (bukti-bukti proses 0
meningkatkan kinerja Puskesmas, pertemuan, maupun
pengelolaan dan pelaksana. dokumen lain yang 5
pelaksanaan kegiatan UKM membuktikan adanya
Puskesmas secara kegiatan penggalangan
berkesinambungan. komitmen). 10

menetapkan kebijakan tentang peningkatan 0
peningkatan kinerja dalam kinerja.
pengelolaan dan 5
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
10
3. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas 0

menetapkan tata nilai tentang tata nilai dalam
dalam pengelolaan dan pengelolaan dan 5
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan.
10
4. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman
UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap
Pelaksana memahami Puskesmas dan kebijakan dan tata 0
upaya perbaikan kinerja pelaksana. nilai.
dan tata nilai yang berlaku 5
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
10
5. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan

UKM Puskesmas jawab UKM penyusunan kinerja, dan tindak
menyusun rencana Puskesmas dan rencana perbaikan lanjut. 0
perbaikan kinerja yang pelaksana. kinerja.
merupakan bagian 5
terintegrasi dari
perencanaan mutu
Puskesmas. 10
69
6. Penanggung jawab Pelaksana, lintas Kesempatan Bukti-bukti inovasi
UKM Puskesmas program, lintas untuk program kegiatan UKM
memberikan peluang sektor. menyampaikan (melalui proses
inovasi kepada pelaksana, pendapat inovatif PDSA/PDCA) atas 0
lintas program, dan lintas untuk perbaikan masukan pelaksana,
sektor terkait untuk program kegiatan lintas program, lintas 5
perbaikan kinerja UKM. sektor.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM 10
Puskesmas.
70
≥ 80% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
Kriteria: terpenuhi
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja
disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
• Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota,
Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pertemuan
UKM Puskesmas bersama jawab UKM pertemuan pembahasan kinerja dan
0
pelaksana melakukan Puskesmas dan pembahasan upaya perbaikan.
pertemuan membahas pelaksana. kinerja dan upaya
5
kinerja dan upaya perbaikan.
perbaikan yang perlu
dilakukan.
10
2. Penilaian kinerja Penanggung Indikator yang Indikator penilaian

dilakukan berdasarkan jawab UKM digunakan untuk kinerja dan hasil-
indikator-indikator kinerja Puskesmas dan penilaian kinerja, hasilnya.
yang ditetapkan untuk pelaksana. dan acuan yang
0
masing-masing UKM digunakan.
Puskesmas mengacu
5
kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota,
dan Kebijakan Dinas
10
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab Penanggung Komitmen dalam Bukti komitmen untuk

UKM Puskesmas dan jawab UKM meningkatan meningkatkan kinerja 0
Pelaksana menunjukkan Puskesmas dan kinerja dan wujud secara
komitmen untuk pelaksana. kegiatan. berkesinambungan. 5
meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.
10
4. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM penyusunan kinerja berdasarkan hasil
dengan Pelaksana Puskesmas dan rencana perbaikan monitoring. 0
menyusun rencana pelaksana. kinerja.
perbaikan kinerja 5
berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian
kinerja. 10
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas bersama jawab UKM perbaikan kinerja. perbaikan kinerja. 0
dengan pelaksana Puskesmas dan
melakukan perbaikan pelaksana. 5
kinerja secara
berkesinambungan.
10
71
≥ 80% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka
dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam
upaya perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi
juga terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei,
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Keterlibatan lintas Lintas program, Keterlibatan Bukti pelaksanaan
program dan lintas sektor lintas sektor. dalam pertemuan pertemuan monitoring 0
terkait dalam pertemuan monitoring dan dan evaluasi kinerja yang
monitoring dan evaluasi evaluasi kinerja. melibatkan lintas 5
kinerja. program dan lintas
terkait.
10
2. Lintas program dan Kepala Saran-saran Bukti-bukti saran

lintas sektor terkait Puskesmas, inovatif lintas inovatif dari lintas 0
memberikan saran-saran Penanggung program dan program dan lintas
inovatif untuk perbaikan jawab UKM lintas sektor, dan sektor. 5
kinerja. Puskesmas, proses
pelaksana. menyampaikan
saran. 10
3. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam penyusunan rencana 0
berperan aktif dalam penyusunan perbaikan kinerja.
penyusunan rencana rencana perbaikan 5
perbaikan kinerja. kinerja.
10
4. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti-bukti keterlibatan 0

lintas sektor terkait lintas sektor. dalam dalam pelaksanaan
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. 5
pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja.
kinerja.
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
Kriteria: terpenuhi
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan
serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan
pelaksanaan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan
yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan
kinerja
Telusur Dokumen
sebagai acuan
72
1. Dilakukan survei untuk Kepala Proses Panduan dan instrumen
memperoleh masukan dari Puskesmas, pelaksanaan survei, bukti pelaksanaan 0
tokoh masyarakat, lembaga Penanggung survei, metode, survei untuk memperoleh
swadaya masyarakat jawab UKM analisis, hasil- masukan dari tokoh 5
dan/atau sasaran dalam Puskesmas, hasil yang masyarakat, LSM,
upaya untuk perbaikan pelaksana. diperoleh. dan/atau sasaran.
kinerja. 10
2. Dilakukan pertemuan Tokoh Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

bersama dengan tokoh masyarakat, pertemuan untuk pertemuan dengan tokoh 0
masyarakat, lembaga LSM, sasaran memberikan masyarakat, LSM,
swadaya masyarakat kegiatan UKM. masukan untuk sasaran kegiatan UKM 5
dan/atau sasaran untuk perbaikan kinerja. untuk memperoleh
memberikan masukan masukan.
perbaikan kinerja. 10
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam penyusunan rencana 0
swadaya masyarakat LSM, sasaran penyusunan perbaikan kinerja,
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. rencana perbaikan rencana (plan of action) 5
perencanaan perbaikan kinerja. perbaikan program
kinerja. kegiatan UKM.
10
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga masyarakat, dalam pelaksanaan perbaikan 0
swadaya masyarakat LSM, sasaran pelaksanaan kinerja.
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. perbaikan kinerja. 5
perbaikan kinerja.
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana
perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan
kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,
menetapkan kebijakan dan SOP pendokumentasian 0
prosedur kegiatan perbaikan
pendokumentasian kegiatan kinerja. 5
perbaikan kinerja.
10
0
2. Kegiatan perbaikan Dokumentasi kegiatan
kinerja didokumentasikan perbaikan kinerja.
5
sesuai prosedur yang
ditetapkan.
10
3. Kegiatan perbaikan Lintas program, Sosialisasi Bukti sosialisasi kegiatan 0
kinerja disosialisasikan lintas sektor. kegiatan perbaikan kinerja ke
kepada pelaksana, lintas perbaikan kinerja. lintas program dan lintas 5
program dan lintas sektor sektor.
terkait.
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
73
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji
banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan akan
memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Rencana dan Rencana kaji banding
bersama dengan Puskesmas, pelaksanaan kaji pelaksanaan UKM 0
Penanggung jawab UKM Penanggung banding. Puskesmas.
Puskesmas menyusun jawab UKM 5
rencana kaji banding. Puskesmas,
pelaksana.
10
2. Kepala Puskesmas Kepala Proses Instrumen kaji banding.

bersama dengan Puskesmas, penyusunan 0
Penanggung jawab UKM Penanggung instrumen kaji
Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM banding. 5
menyusun instrumen kaji Puskesmas,
banding. pelaksana.
10
3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan kaji 0

UKM Puskesmas bersama jawab UKM kegiatan kaji banding.
dengan Pelaksana Puskesmas dan banding. 5
melakukan kegiatan kaji pelaksana.
banding.
10
4. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi Rencana perbaikan
UKM Puskesmas bersama jawab dan peluang pelaksanaan program
dengan Pelaksana pelaksana. perbaikan, dan kegiatan UKM berdasar 0
mengidentifikasi peluang proses hasil kaji banding.
perbaikan berdasarkan perencanaan 5
hasil kaji banding yang perbaikan.
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja. 10
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan 0

UKM Puskesmas bersama jawab dan perbaikan kinerja perbaikan.
dengan Pelaksana pelaksana. berdasarkan hasil 5
melakukan perbaikan kaji banding.
kinerja.
10
6. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan 0
UKM Puskesmas jawab UKM kaji banding. kaji banding.
melakukan evaluasi Puskesmas dan 5
kegiatan kaji banding. pelaksana.
10
7. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi perbaikan
UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja sesudah kegiatan 0
melakukan evaluasi Puskesmas dan perbaikan kinerja kaji banding.
terhadap perbaikan kinerja pelaksana. sesudah kegiatan 5
setelah dilakukan kaji kaji banding.
banding.
10
74
75
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas.
Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka
dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama
pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien,
terutama dalam identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran 0
pendaftaran.
5
0 10
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran
pendaftaran.
5
10
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SOP pendaftaran 0
mengikuti prosedur pendaftaran prosedur,
tersebut. pelaksanaan 5
prosedur
10
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur 0
dan mengikuti alur yang pendaftaran
ditetapkan. 5
10
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai
mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan,
pelanggan puas terhadap mekanisme lain form survei pasien
proses pendaftaran. (misalnya kotak 0
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui 5
kepuasan
pelanggan, hasil 10
survei pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut Hasil survei dan tindak 0

jika pelanggan tidak puas lanjut survei
5
10
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SOP identifikasi pasien
terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran. menunjukkan
upaya menjamin 0
keselamatan/
mencegah 5
terjadinya
kesalahan 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
76
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang
dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan
bahasa yang dimiliki oleh pasien.
77
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia media informasi Media informasi di 0

tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
tempat pendaftaran 5
10
2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi 0
pendaftaran memperoleh pendaftaran di tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan 5
yang dibutuhkan
10
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas Proses pemberian SOP penyampaian

memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, 0
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas 5
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang 10
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat 0
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas 5
10
5. Tersedia informasi Pasien, petugas Proses pemberian Ketersediaan informasi

tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat tentang fasilitas 0
fasilitas rujukan lain pendaftaran rujukan, MOU dengan
tempat rujukan 5
10
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat 0
tentang bentuk kerjasama rujukan
dengan fasilitas rujukan 5
lain
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat
pendaftaran.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan
mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan
yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan
kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami
tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh
hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas,
pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas
yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut
perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi
tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
78
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman Informasi tentang hak UU No. 36/2009
pasien/keluarga terhadap hak-hak dan kewajiban tentang Kesehatan, UU
diinformasikan selama dan kewajiban pasien/keluarga No. 44/2009 tentang 0
proses pendaftaran dengan pasien Rumah Sakit
cara dan bahasa yang 5
dipahami oleh pasien
dan/keluarga 10
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah 0
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
selama proses pendaftaran hak pasien 5
10
3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan Bukti penyampaian
pasien/keluarga dan petugas penyampaian informasi tetang hak
petugas memahami hak dan pendaftaran informasi tentang dan kewajiban pasien 0
kewajiban masing-masing hak dan kewajiban kepada pasien dan
pasien petugas 5
10
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola
dengan memperhatikan ketenagaan, dan
0
hak-hak pasien/ keluarga kesesuaian terhadap
pasien persyaratan kompetensi
5
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
10
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi 0

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran
pendaftaran 5
10
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SOP pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran. pasien 0
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan 5
10
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP koordinasi dan

koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan 0
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit-unit penunjang
pasien/ keluarga pasien koordinasi antar terkait (misal SOP rapat 5
memperoleh pelayanan unit termasuk antar unit kerja, SOP
transfer pasien transfer pasien) 10
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak

Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang dan kewajiban pasien
dan kewajiban memperhatikan hak baik kepada pasien 0
pasien/keluarga, dan dan kewajiban (misal brosur, leaflet,
petugas dalam proses pasien/keluarga poster) maupun 5
pemberian pelayanan di karyawan (misal
Puskesmas melalui rapat) 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
79
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai
pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin
kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan
tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan 0
prosedur pelayanan klinis pasien
yang dipahami oleh petugas 5
10
2. Sejak awal Pasien dan Pemberian SOP alur pelayanan
pasien/keluarga petugas informasi tentang pasien 0
memperoleh informasi dan pendaftaran alur pelayanan
paham terhadap tahapan klinis 5
dan prosedur pelayanan
klinis 10
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan 0

pelayanan di Puskesmas pengumuman tentang
berserta jadwal pelayanan jenis dan jadwal 5
pelayanan
10
4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke Perjanjian kerja sama
dengan sarana kesehatan petugas klinis sarana kesehatan dengan sarana
lain untuk menjamin lain kesehatan untuk
0
kelangsungan pelayanan rujukan klinis, rujukan
klinis (rujukan klinis, diganostik, dan rujukan
5
rujukan diagnostik, dan konsultatif, bukti
rujuakn konsultatif) pelaksanaan rujukan.
10
80
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang
dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses
asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi
dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam
memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi Hasil identifikasi
Puskesmas Puskesmas, hambatan hambatan bahasa,
mengidentifikasi hambatan petugas budaya, bahasa,
bahasa, budaya, kebiasaan, kebiasaan dan 0
dan penghalang yang paling penghalang lain.
sering terjadi pada 5
masyarakat yang dilayani
10
2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya

untuk mengatasi atau pendaftaran dan prosedur untuk tindak lanjut untuk 0
membatasi hambatan pada pemberi mengatasi mengatasi hambatan
waktu pasien membutuhkan pelayanan hambatan dalam pelayanan. 5
pelayanan di Puskesmas.
10
3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya

dilaksanakan. pendaftaran dan untuk mengatasi 0
pemberi hambatan dalam
pelayanan pelayanan 5
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan
kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur
untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus
ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi
minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik,
profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan
kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
81
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal
pengkajian awal yang klinis
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang 0
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai 5
pasien dan keluarga pasien 10
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
82
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan
oleh tenaga yang kompeten pelayanan klinis: medis dan kajian kompetensi, pola 0
untuk melakukan kajian dokter dan awal keperawatan ketenagaan, dan kondisi
perawat ketenagaan yang 5
memberikan pelayanan
klinis 10
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SOP pelayanan medis, Standar profesi
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan SOP asuhan pelayanan medis,
standar profesi dan standar diagnosis dan keperawatan Standar asuhan
asuhan pemberian asuhan, keperawatan 0
mencocokkan
proses penegakan 5
diagnosis
10
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SOP pelayanan medis 0

yang ada menjamin tidak pengulangan yang
terjadi pengulangan yang tidak perlu 5
tidak perlu
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap
pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam
medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut
dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang
segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta
rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh
karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan
dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang
ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP, SOP dan formulir Peraturan tentang
informasi apa saja yang pelayanan klinis, kelengkapan kajian awal yang Rekam Medis
dibutuhkan dalam rekam medis catatan dalam memuat informasi apa
pengkajian dan harus rekam medis pasien saja yang harus
dicatat dalam rekam medis diperoleh selama proses
pengkajian (tim 0
pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi 5
apa saja yang perlu
dicantumkan dalam 10
rekam medis pasien)
2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SOP SOP dan formulir

meliputi informasi yang pelayanan klinis, kajian awal yang 0
dibutuhkan untuk kajian rekam medis memuat informasi apa
medis, kajian keperawatan, saja yang harus 5
dan kajian lain yang diperoleh selama proses
diperlukan pengkajian 10
83
3. Dilakukan koordinasi Petugas Pelaksanaan
dengan petugas kesehatan pelayanan klinis, koordinasi dan
yang lain untuk menjamin rekam medis komunikasi tentang 0
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian
informasi tersebut secara kepada petugas/unit 5
tepat waktu terkait
10
84
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi
sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin
diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan
diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan
pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses pelaksanaan SOP Triase Pedoman Triase
Puskesmas melaksanakan Petugas gawat triase di unit gawat 0
proses triase untuk darurat darurat
memprioritaskan pasien 5
dengan kebutuhan
emergensi. 10
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan 0

menggunakan kriteria ini. gawat darurat pelatihan pelatihan petugas unit
gawat darurat, bukti 5
pelaksanaan
10
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Proses pelaksanaan
atas dasar urgensi Petugas gawat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat darurat dan 0
pemilahan pasien
berdasarkan triase 5
10
85
4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi SOP rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil Petugas gawat pasien sebelum emergensi (yang
terlebih dahulu sesuai darurat dirujuk. Proses memuat proses
kemampuan Puskesmas komunikasi ke stabilisasi, dan 0
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan memastikan kesiapan
pelayanan yang mempunyai yang menjadi tempat rujukan untuk 5
kemampuan lebih tinggi tujuan rujukan. menerima rujukan)
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan
diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika
diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai
dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga kompetensi, pola
profesional dan kompeten profesional sesuai ketenagaan, dan kondisi 0
persyaratan ketenagaan yang
memberikan pelayanan 5
klinis.
10
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian ketersediaan tim

antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila
profesional untuk pasien secara tim dibutuhkan (termasuk 0
melakukan kajian jika bila diperlukan pelaksanaan perawatan
diperlukan penanganan kesehatan 5
secara tim masyarakat/home care
10
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP pendelegasian

proses pendelegasian pelayanan klinis: pelayanan klinis wewenang 0
wewenang secara tertulis dokter dan sesuai
(apabila petugas tidak perawat pendelegasian 5
sesuai kewenangannya) wewenang
10
86
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan
kewenangan telah yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk
memadai, apabila tidak tenaga profesional yang
tersedia tenaga kesehatan belum memenuhi
profesional yang memenuhi persyaratan kompetensi, 0
persyaratan bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, 5
kerangka acuan
pelatihan 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan
privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian,
menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang
akurat.
• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
87
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan Standar peralatan klinis
tempat pemeriksaan yang klinis di Puskesmas, di Puskesmas 0
memadai untuk melakukan Daftar inventaris
pengkajian awal pasien peralatan klinis di 5
secara paripurna Puskesmas
10
2. Ada jaminan kualitas Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan
terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan peralatan, SOP 0
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SOP dan sterilisasi peralatan
jadwal yang perlu disterilisasi, 5
jadwal pemeliharaan
alat 10
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan

pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan sarana (gedung), jadwal 0
menjamin keamanan pasien sarana, Petugas sarana. Pelaksanaan pelaksanaan, SOP
dan petugas sterilisasi. sterilisasi sesuai sterilisasi peralatan 5
dengan SOP. yang perlu disterilkan.
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun
dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika
pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan.
Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP 0
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika 5
penanganan secara tim. diperlukan penanganan
secara tim. 10
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

terkait dalam pelayanan pelayanan klinis: tentang kebijakan
klinis mengetahui kebijakan dokter dan dan prosedur 0
dan prosedur tersebut serta perawat penyusunan
menerapkan dalam rencana layanan 5
penyusunan rencana terapi medis, dan layanan
dan/atau rencana layanan terpadu 10
terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan Bukti evaluasi

kesesuaian pelaksanaan pelayanan klinis: evaluasi layanan kesesuaian layanan 0
rencana terapi dan/atau dokter dan klinis klinis dengan rencana
rencana asuhan dengan perawat terapi/rencana asuhan 5
kebijakan dan prosedur
10
88
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan klinis: lanjut hasil evaluasi tindak lanjut terhadap 0
antara rencana layanan dokter dan hasil evaluasi
dengan kebijakan dan perawat 5
prosedur
10
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap 0

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak
hasil tindak lanjut. lanjut 5
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk
bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
89
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan:
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan
menyusun rencana layanan pasien,
menjelaskan, 0
menerima reaksi
pasien, 5
memutuskan
bersama pasien. 10
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan 0

untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin 5
dicapai
10
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,
layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi rencana layanan. 0
kebutuhan biologis, pelayanan.
psikologis, sosial, spiritual 5
dan tata nilai budaya pasien
10
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas

tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak dan
pasien diperbolehkan untuk klinis. kewajiban pasien yang
memilih tenaga/ profesi di dalamnya memuat 0
kesehatan hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika 5
dimungkinkan
(informed choice) 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan
tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan
yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan
kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan Bukti Kajian (SOAP)
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu oleh masing-masing 0
mencapai hasil yang klinis, rekam anggota tim terhadap
diinginkan oleh tenaga medis kondisi pasien 5
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien 10
2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan Bukti Kajian (SOAP)

disusun dengan tahapan pemberi layanan layanan terpadu oleh masing-masing 0
waktu yang jelas klinis, rekam anggota tim terhadap
medis kondisi pasien, lihat 5
pentahapan waktu yang
direncanakan) 10
90
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
dilaksanakan dengan pemberi layanan layanan terpadu rencana layanan yang 0
mempertimbangkan klinis, rekam didokumentasikan
efisiensi pemanfaatan medis dalam rekam medis 5
sumber daya manusia
10
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan Bukti dalam SOAP jika
terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko ada asesmen risiko 0
dipertimbangkan sejak awal klinis, rekam klinis yang mungkin
dalam menyusun rencana medis terjadi selama 5
layanan pelayanan
10
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang Bukti pemberian
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan informasi tentang efek 0
klinis, rekam risiko pengobatan samping dan risiko
medis pengobatan 5
10
6. Rencana layanan tersebut Rekam medis Pendokumentasian Bukti 0

didokumentasikan dalam rencana layanan pendokumentasian
rekam medis terpadu rencana layanan dalam 5
rekam medis
10
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien Bukti dilakukan
disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan 0
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien dan dituliskan
pasien. medis dalam rekam medis 5
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan
tindakan medik.
Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan
informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang
berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien
masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh
Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka
dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain).
Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi
kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
91
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian Bukti pelaksanaan
memperoleh informasi pasien yang informasi tentang informed consent 0
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan 5
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan 10
2. Tersedia formulir Form informed consent 0

persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu 5
yang berisiko
10
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent 0
memperoleh persetujuan
tersebut 5
10
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti 0
consent didokumentasikan. rekam medis informed consent pelaksanaan informed
consent pada rekam 5
medis
10
5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed 0
tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi,
pelaksanaan informed tindak lanjut 5
consent.
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan
pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SOP rujukan 0
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan 5
10
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke Bukti pelaksanaan
berdasarkan kebutuhan pemberi layanan sarana kesehatan rujukan sesuai dengan
pasien untuk menjamin lain kebutuhan pasien, lihat
kelangsungan layanan juga kelengkapan
resume klinis pasien 0
pada saat rujukan
(buktikan pada waktu 5
melakukan telusur
rekam medis tertutup 10
maupun terbuka)
3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP persiapan pasien 0

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan
keluarga pasien untuk pasien rujukan 5
dirujuk
10
92
4. Dilakukan komunikasi Petugas pemberi Komunikasi dengan Bukti komunikasi
dengan fasilitas kesehatan layanan fasilitas kesehatan dengan fasilitas
yang menjadi tujuan sasaran rujukan kesehatan yang menjadi 0
rujukan untuk memastikan tujuan rujukan
kesiapan fasilitas tersebut 5
untuk menerima rujukan.
10
93
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus
disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada
pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan
rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan
fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi tentang Pasien, petugas Pelaksanaan Bukti penyampaian
rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian informasi tentang 0
dengan cara yang mudah informasi tentang rujukan pada
dipahami oleh rujukan pada pasien pasien/keluarga 5
pasien/keluarga pasien
10
2. Informasi tersebut Pasien, petugas Isi informasi Dalam catatan pada

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan rekam medis mencakup
sarana tujuan rujukan, dan informasi tentang 0
kapan rujukan harus alasan rujukan, tujuan
dilakukan rujukan, dan kapan 5
rujukan harus dilakukan
10
3. Dilakukan kerjasama Perjanjian Kerja Sama

dengan fasilitas kesehatan dengan fasilitas 0
lain untuk menjamin kesehatan rujukan
kelangsungan asuhan 5
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah
dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut
diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan
pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
94
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, petugas Resume klinis Bukti adanya Resume
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk klinis pasien yang 0
dikirim ke fasilitas dirujuk
kesehatan penerima rujukan 5
bersama pasien.
10
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien
kondisi pasien. kesehatan yang dirujuk: lihat isi 0
resume apakah memuat
kondisi pasien 5
10
3. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien
prosedur dan tindakan- kesehatan yang dirujuk: apakah
tindakan lain yang telah memuat prosedur atau 0
dilakukan tindakan klinis yang
dilakukan termasuk 5
pengobatan yang
diberikan 10
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien 0
kebutuhan pasien akan kesehatan yang dirujuk: apakah
pelayanan lebih lanjut memuat kebutuhan 5
tindak lanjut
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat
berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus
tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer
ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien Bukti monitoring 0
secara langsung semua pemberi selama proses kondisi pasien selama
pasien selalu dimonitor pelayanan rujukan rujukan 5
oleh staf yang kompeten.
10
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi
melakukan monitor sesuai petugas yang 0
dengan kondisi pasien. melakukan monitoring
dan bukti 5
pelaksanaannya
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan
persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed
choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas
dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal.
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
95
• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme,
contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia pedoman dan Pedoman pelayanan Pedoman pelayanan 0
prosedur pelayanan klinis klinis dan/atau SOP klinis dari organisasi
pelayanan klinis profesi 5
10
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan
penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan 0
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku 5
10
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan bukti pelaksanaan 0
sesuai dengan pedoman dan pemberi layanan layanan dilihat pada saat telusur
prosedur yang berlaku rekam medis 5
10
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan bukti pelaksanaan 0
dengan rencana layanan pemberi layanan layanan dilihat pada saat telusur
rekam medis 5
10
5. Layanan yang diberikan bukti 0
kepada pasien pendokumentasian
didokumentasikan dilihat pada saat telusur 5
rekam medis
10
6. Perubahan rencana bukti 0
layanan dilakukan pendokumentasian
berdasarkan perkembangan dilihat pada saat telusur 5
pasien. rekam medis
10
0
7. Perubahan tersebut bukti
dicatat dalam rekam medis pendokumentasian
5
dilihat pada saat telusur
rekam medis
10
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan 0
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang 5
dituangkan dalam informed
consent. 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur
yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam
pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu
diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus 0
darurat dan/atau berisiko gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa terjadi tinggi yang biasa 5
diidentifikasi ditangani
10
96
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP 0
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien
pasien gawat darurat gawat darurat 5
(emergensi)
10
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP 0
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien
pasien berisiko tinggi berisiko tinggi 5
10
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama
dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan 0
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat 5
darurat 24 jam
10
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP Panduan Kewaspadaan
pencegahan (kewaspadaan layanan Kewaspadaan Kewaspadaan Universal Universal
universal) terhadap Universal
terjadinya infeksi yang 0
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan 5
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan 10
pasien berisiko tinggi.
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu
perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanganan, penggunaan SK Kepala Puskesmas
dan pemberian obat/cairan dan SOP penggunaan 0
intravena diarahkan oleh dan pemberian obat
kebijakan dan prosedur dan/atau cairan 5
yang baku intravena
10
2. Obat/cairan intravena Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien: 0

diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian pencatatan pemberian
dan prosedur obat/cairan obat/cairan intravena 5
intravena
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis
terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk
meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien;
sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap
pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
97
1. Ditetapkan indikator Daftar indikator klinis 0
untuk memantau dan yang digunakan untuk
menilai pelaksanaan pemantauan dan 5
layanan klinis. evaluasi layanan klinis
10
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan
penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan 0
klinis dilakukan secara penilaian dengan
kuantitatif maupun menggunakan 5
kualitatif indikator yang
ditetapkan 10
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring

dibutuhkan untuk dan evaluasi 0
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil 5
pelaksanaan layanan klinis
10
0
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data analisis hasil
terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi
5
dikumpulkan indikator
10
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut 0
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi 5
layanan klinis
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan
layanan
Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien.
Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP
prosedur untuk identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan 0
sesuai dengan kebutuhan 5
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan 10
2. Tersedia prosedur untuk SOP tindak lanjut/ 0

menangani dan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan 5
tersebut
10
0
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi
pasien ditindaklanjuti pemberi layanan keluhan keluhan, analisis dan 5
pasein/keluarga tindak lanjut
10
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil 0
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis,
lanjut keluhan dan tindak lanjut 5
pasien/keluarga pasien. keluhan
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
98
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan
yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian
dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas
prosedur untuk yang mewajibkan
menghindari pengulangan penulisan lengkap
yang tidak perlu dalam dalam rekam medis:
pelaksanaan layanan semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi 0
pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP 5
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan 10
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada
dokter yang
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas

prosedur untuk menjamin dan SOP layanan klinis 0
kesinambungan pelayanan yang menjamin
kesinambungan layanan 5
10
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan

pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin 0
dengan baik, sehingga tidak kesinambungan
terjadi pengulangan yang 5
tidak perlu.
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan
dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan
yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari
keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif
pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
99
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
pelayanan memberitahukan pemberi pemberian tentang hak dan
pasien dan keluarganya pelayanan informasi tentang kewajiban pasien yang
tentang hak mereka untuk hak menolak dan didalamnya memuat
menolak atau tidak tidak melanjutkan hak untuk menolak atau
melanjutkan pengobatan. pengobatan tidak melanjutkan
pengobatan. SOP 0
tentang penolakan
pasien untuk menolak 5
atau tidak melanjutkan
pengobatan 10
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang
0
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk
5
menolak dan tidak
melanjutkan
10
pengobatan

pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tanggung jawab tanggung jawab 0
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak 5
atau tidak
melanjutkan 10
pengobatan

pasien dan keluarganya informasi tentang 0
tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan 5
pengobatan. dan pengobatan
10
100
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi
sebagian
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional,
undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi
tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
• Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan
antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis 0
anestesi lokal dan sedasi sedasi/anaestesi lokal
sesuai kebutuhan di yang dapat dilakukan di 5
Puskesmas Puskesmas.
10
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga
dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang
0
tenaga kesehatan yang mempunyai
kompeten kewenangan melakukan
5
sedasi/anestesi lokal
10
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SOP pemberian anestesi 0

lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di
dengan kebijakan dan Puskesmas 5
prosedur yang jelas
10
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien Bukti pelaksanaan
anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian monitoring status 0
petugas melakukan anestesi lokal dan fisiologi pasien selama
monitoring status fisiologi sedasi pemberian anestesi 5
pasien lokal dan sedasi
10
5. Anestesi lokal dan Rekam medis Pencatatan

sedasi, teknik anestesi pemberian anestesi
lokal dan sedasi ditulis lokal dan sedasi 0
dalam rekam medis pasien dan teknik
pemberian anestesi 5
lokal dan sedasi
dalam rekam medis 10
101
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar
nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar
dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian Catatan pada rekam
yang akan melakukan dokter gigi sebelum melakukan medis yang
pembedahan minor tindakan membuktikan 0
melakukan kajian sebelum pembedahan pelaksanaan kajian
melaksanakan pembedahan sebelum dilakukan 5
pembedahan (asesmen
pra bedah) 10
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan Bukti SOAP

yang akan melakukan dokter gigi rencana asuhan pembedahan minor dan 0
pembedahan minor pembedahan rencana asuhan
merencanakan asuhan pembedahaan 5
pembedahan berdasarkan
hasil kajian. 10
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada Bukti penyampaian
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum informasi/edukasi pada
pembedahan minor melakukan pasien/keluarga
menjelaskan risiko, pembedahan sebelum pembedahan 0
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif 5
kepada pasien/keluarga
pasien 10
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP informed consent 0

tindakan harus dokter gigi informed consent
mendapatkan persetujuan 5
dari pasien/keluarga pasien
10
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP tindakan 0
berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan pembedahan, dan
ditetapkan prosesnya dicatata 5
dalam rekammedis
10
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan Bukti pencatatan 0
dituliskan dalam rekam operasi laporan operasi dalam
medis rekam medis 5
10
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status Bukti pelaksanaan
dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien monitoring status 0
selama dan segera setelah fisiologi pasien selama
pembedahan dan dituliskan pembedahan dan 5
dalam rekam medis setelah pembedahan
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah
dipahami
Pokok Pikiran:
102
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan
pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup
bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan
komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ Bukti pelaksanaan
pelaksanaan layanan pemberi layanan, penyuluhan pada pendidikan/penyuluhan
mencakup aspek rekam medis pasien, catatan pada pasien 0
penyuluhan kesehatan pendidikan/
pasien/keluarga pasien penyuluhan pada 5
pasien pada rekam
medis 10
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi pendidikan/ Panduan penyuluhan

penyuluhan kesehatan pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien
mencakup informasi rekam medis pasien, catatan 0
mengenai penyakit, pendidikan/
penggunaan obat, peralatan penyuluhan pada 5
medik, aspek etika di pasien pada rekam
Puskesmas dan PHBS. medis 10
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metode pendidikan/ Panduan penyuluhan

media pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien. Media
penyuluhan/pendidikan rekam medis pasien, catatan penyuluhan
kesehatan bagi pasien dan pendidikan/ 0
keluarga dengan penyuluhan pada
memperhatikan kondisi pasien pada rekam 5
sasaran/penerima informasi medis
(misal bagi yang tidak bisa 10
membaca
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian Hasil evaluasi terhadap

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas efektivitas penyampaian
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/ informasi/edukasi pada
kepada pasien/keluarga penyuluhan pada pasien 0
pasien agar mereka dapat pasien, catatan
berperan aktif dalam proses pendidikan/ 5
layanan dan memahami penyuluhan pada
konsekuensi layanan yang pasien pada rekam 10
diberikan medis
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia
secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu
disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta
dalam perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana
asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra
indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
103
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SOP pemesanan,
yang sesuai untuk pasien pemberi gizi pemberian penyiapan, distribusi 0
tersedia secara reguler makanan secara dan pemberian
reguler makanan pada pasien 5
rawat inap
10
2. Sebelum makanan Petugas gizi Pemesanan Bukti pemesanan dan
diberikan pada pasien, makanan untuk pencatatan dilakukan 0
makanan telah dipesan dan pasien rawat inap sesuai prosedur
dicatat untuk semua pasien 5
rawat inap.
10
3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan Bukti pelaksanaan

0
didasarkan atas status gizi rencana asuhan gizi SOAP gizi
dan kebutuhan pasien pasien rawat inap
5
10
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan Jika tidak ada variasi
pilihan makanan, maka gizi makanan pilihan maka EP ini
makanan yang diberikan dianggap TDD. Jika
konsisten dengan kondisi ada variasi, maka harus
dan kebutuhan pasien ada dokumen tentang
informasi adanya
variasi menu pilihan 0
(informed choice), dan
bukti pelaksanaannya. 5
Pemberian variasi menu
juga didasarkan pada 10
hasil SOAP gizi
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada Bukti pemberian

keluarga tentang petugas pemberi keluarga tentang edukasi tentang
pembatasan diit pasien, bila nutrisi pembatasan diet pembatasan diit pasien
keluarga ikut menyediakan pasien untuk pasien yang 0
makanan bagi pasien. memerlukan
pembatasan diit, bila 5
keluarga menyediakan
makanan 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan
perundangan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan
sesuai dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien
pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk
memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
104
1. Makanan disiapkan Petugas gizi Proses penyiapan SOP penyiapan
dengan cara yang baku dan distribusi makanan dan distribusi
mengurangi risiko makanan makanan 0
kontaminasi dan mencerminkan upaya
pembusukan mengurangi risiko 5
terhadap kontaminsasi
dan pembusukan 10
2. Makanan disimpan Petugas gizi Proses

dengan cara yang baku penyimpanan
mengurangi risiko makanan dan bahan 0
kontaminasi dan makanan
pembusukan 5
10
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi Jadual pelaksanaan

secara tepat waktu, dan gizi makanan, ketepatan distribusi makanan, 0
memenuhi permintaan waktu distribusi catatan pelaksanaan
dan/atau kebutuhan khusus makanan kegiatan distribusi 5
makanan
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya
risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli
gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.
105
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pasien yang pada kajian Pasien, ahli gizi Pelaksanaan asuhan Bukti pelaksanaan
awal berada pada risiko gizi pada pasien kajian awal pada pasien 0
nutrisi, mendapat terapi dengan risiko dengan risiko nutrisi
gizi. nutrisi dan pelaksanaannya 5
10
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan Catatan pada rekam
dipakai untuk perawat, ahli gizi koordinasi dalam medis yang
merencanakan, memberikan pemberian nutrisi menunjukkan kerjasama
dan memonitor pemberian pada pasien dengan antar profesi yang
asuhan gizi risiko nutrisi menangani dalam
perencanaan, 0
pemberian, monitoring
pemberian asuhan gizi, 5
misal pada kasus DM
atau hipertensi) 10
3. Respons pasien terhadap Dokter, perawat, Pelaksanaan Bukti catatan dalam

asuhan gizi dimonitor ahli gizi monitoring respons rekam medis yang
pasien terhadap menunjukkan 0
terapi gizi dilakukannya monitorin
pelaksanaan asuhan gizi 5
10
4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons 0

asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap asuhan
rekam medis gizi dalam rekam medis 5
10
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang
dipandu oleh prosedur yang standar
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun
rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik
dari fasilitas kesehatan tersebut.
• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu
dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak
lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan
tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan
kemandirian pasien/keluarga
106
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SOP pemulangan 0
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut
lanjut pasien dan tindak lanjut pasien 5
10
2. Ada penanggung jawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan 0
dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab
pemulangan dan/tindak dalam pemulangan 5
lanjut tersebut pasien
10
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan
digunakan untuk pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut 0
menetapkan saat dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan 5
lanjut pasien kriteria
10
4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat Pelaksanaan tindak Bukti umpan balik dari
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap sarana kesehatan lain,
pasien yang dirujuk umpan balik dari SOP tindak lanjut
kembali sesuai dengan sarana rujukan terhadap umpan balik 0
prosedur yang berlaku, dan yang merujuk balik dari sarana kesehatan
rekomendasi dari sarana rujukan yang merujuk 5
kesehatan rujukan yang balik
merujuk balik. 10
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP alternatif

alternatif penanganan bagi perawat prosedur penanganan pasien 0
pasien yang memerlukan yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan rujukan tetapi tidak 5
tetapi tidak mungkin mungkin dilakukan
dilakukan 10
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan
atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian Bukti pemberian
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang informasi tentang
tindak lanjut layanan tindak lanjut tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas layanan pada saat ketika pemulangan
kepada pasien/keluarga pemulangan atau pasien atau ketika
0
pasien pada saat rujukan pasien dirujuk ke faskes
pemulangan atau jika yang lain
5
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
10
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui Dalam catatan rekam

bahwa informasi yang bahwa informasi medis tertulis bukti
0
disampaikan dipahami oleh yang diberikan pemahaman
pasien/keluarga pasien dipahami pasien/keluarga tentang
5
edukasi yang diberikan
10
107
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap Bukti evaluasi dan
periodik terhadap prosedur prosedur tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penyampaian penyampaian penyampaian informasi
informasi tersebut informasi pada pasien/keluarga 0
pasien (misalnya
evaluasi ini dilakukan 5
melalui audit rekam
medis) 10
108
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan
pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk
itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SOP tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas 0
kompeten yang
mendampingi, sarana medis 5
dan keluarga yang
menemani) selama proses 10
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian Bukti penyampain

dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang infromasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana pilihan tempat rujukan
rujukan tersebut, tujuan rujukan, (informed choice)
pasien/keluarga pasien peluang bagi pasien 0
diberi informasi yang dan keluarga untuk
memadai dan diberi memilih tujuan 5
kesempatan untuk memilih rujukan
sarana pelayanan yang 10
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP rujukan, kriteria 0

dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang
SOP rujukan kriteria rujukan perlu/harus dirujuk 5
10
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
rujukan dari layanan, rekam persetujuan rujukan informed consent
pasien/keluarga pasien medis rujukan 5
10
109
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%

terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian
pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan
berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya
keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai
dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama
jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di
Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis- Panduan
pemeriksaan laboratorium jenis pemeriksaan pemeriksaan
yang dapat dilakukan di laboratorium yang laboratorium 0
Puskesmas tersedia, SOP
pemeriksaan 5
laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium 10
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan,

jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan
yang kompeten sesuai ketersediaan kompetensi, 0
kebutuhan dan jam buka pelayanan, ketentuan jam buka
pelayanan pelayanan pelayanan 5
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten 10
3. Pemeriksaan Petugas Pemenuhan Persyaratan 0

laboratorium dilakukan laboratorium persyaratan kompetensi
oleh analis/petugas yang kompetensi analis/petugas 5
terlatih dan berpengalaman laboratorium
10
4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan
pemeriksaan laboratorium laboratorium interpretasi hasil kompetensi
0
dilakukan oleh petugas pemeriksaan petugas yang
yang terlatih dan laboratorium melakukan 5
berpengalaman interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan
laboratorium
Pokok Pikiran:
110
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan
dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen,
pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta
pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

prosedur untuk permintaan laboratorium prosedur permintaan
pemeriksaan, penerimaan pemeriksaan, 0
spesimen, pengambilan dan penerimaan
penyimpan spesimen spesimen, 5
pengambilan dan
penyimpanan
spesimen 10
0
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium laboratorium prosedur laboratorium 5
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pemantauan SOP pemantauan
secara berkala terhadap Puskesmas, berkala pelaksanaan
pelaksanaan prosedur penanggung pelaksanaan prosedur 0
tersebut jawab/koordinator prosedur pemeriksaan
layanan klinis laboratorium, hasil 5
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
10
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan tindak SOP penilaian

terhadap ketepatan waktu Puskesmas, lanjut pemantauan ketepatan waktu 0
penyerahan hasil penanggung ketepatan waktu penyerahan hasil,
pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator penyerahan hasil hasil evaluasi dan 5
layanan klinis laboratorium tindak lanjut hasil
evaluasi
10
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar SK dan SOP

prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas jam kerja pelayanan di luar
0
luar jam kerja (pada laboratorium jam kerja
Puskesmas rawat inap atau 5
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja) 10
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pemeriksaan

prosedur untuk petugas prosedur laboratorium yang 0
pemeriksaan yang berisiko laboratorium berisiko tinggi
tinggi (misalnya spesimen 5
sputum, darah dan lainnya)
10
7. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP kesehatan dan 0

kesehatan dan keselamatan laboratorium prosedur keselamatan kerja
kerja, dan alat pelindung bagi petugas 5
diri bagi petugas
laboratorium
10
111
8. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP penggunaan
terhadap penggunaan alat laboratorium prosedur, alat pelindung diri, 0
pelindung diri dan pemantauan SOP pemantauan
pelaksanaan prosedur terhadap terhadap 5
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan penggunaan alat
kerja prosedur pelindung diri
10
9. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

pengelolaan bahan laboratorium prosedur bahan berbahaya 0
berbahaya dan beracun, dan dan beracun, SOP
limbah medis hasil pengelolaan limbah 5
pemeriksaan laboratorium hasil pemeriksaan
laboratorium
10
0
10. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan
pengelolaan reagen di laboratorium prosedur reagen 5
laboratorium
10
11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan 0
dan tindak lanjut terhadap laboratorium prosedur limbah
pengelolaan limbah medis 5
apakah sesuai dengan
prosedur
10
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil
dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi
pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan
laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan
kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian hasil penyampaian
diharapkan untuk laporan laboratorium pemeriksaan laporan hasil
hasil pemeriksaan. laboratorium pemeriksaan
laboratorium, SK
0
tentang waktu
penyampaian 5
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk 10
pasien urgen (cito)
112
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP pemantauan
melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan waktu
pemeriksaan yang laboratorium pelaporan hasil penyampaian hasil
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan pemeriksaan 0
laboratorium untuk laboratorium untuk 5
pasien urgen/gawat pasien urgen/gawat
darurat darurat. Hasil
pemantauan. 10
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan 0

dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil pelaporan hasil
waktu guna memenuhi laboratorium pemeriksaan pemeriksaan 5
kebutuhan pasien laboratorium laboratorium
10
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara
signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien.
Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana
praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi
untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang
nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring
yang memenuhi ketentuan.
113
Telusur Dokumen
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam Bukti proses
digunakan untuk petugas penyampaian hasil kolaboratif dalam
mengembangkan prosedur laboratorium laboratorium yang menyusun prosedur 0
untuk pelaporan hasil yang kritis pelaporan hasil
kritis dan pemeriksaan krtis dan 5
diagnostik pemeriksaan
diagnostik
10
2. Prosedur tersebut adanya penetapan

menetapkan nilai ambang nilai ambang kritis 0
kritis untuk setiap tes untuk tiap tes pada
prosedur pelaporan 5
hasil pemeriksaan
10
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan dalam SOP

menetapkan oleh siapa dan petugas prosedur: siapa dan pelaporan hasil
kepada siapa hasil yang laboratorium kepada siapa hasil pemeriksaan 0
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis laboratorium yang
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan kritis, disebutkan 5
oleh siapa dan
kepada siapa hasil
harus dilaporkan 10
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil dalam SOP terseut 0

menetapkan apa yang laboratorium yang ditetapkan apa yang
dicatat dalam rekam 5
dicatat di dalam rekam kritis
medis pasien medis pasien
10
5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring Bukti hasil
memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan montiroing, tindak
dimodifikasi berdasarkan jawab/koordinator prosedur lanjut monitoring, 0
hasil monitoring layanan klinis penyampaian hasil terhadap
5
laboratorium yang penyampaian hasil
kritis kritis, misalnya
melalui rapat 10
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan
ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang
diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat
untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Telusur Dokumen
114
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis 0
esensial dan bahan lain reagensia esensial
yang harus tersedia dan bahan lain 5
yang harus tersedia
10
2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang
bahan lain tersedia, dan ada laboratorium reagensia, buffer menyatakan kapan 0
proses untuk menyatakan stock reagen di reagensia tidak
jika reagen tidak tersedia laboratorium tersedia (batas 5
buffer stock untuk
melakukan order) 10
3. Semua reagensia Petugas Penyimpanan dan SOP penyimpanan

disimpan dan didistribusi laboratorium distribusi reagensia dan distribusi
0
sesuai pedoman dari reagensia
produsen atau instruksi 5
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
10
4. Tersedia pedoman Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis

tertulis yang dilaksanakan laboratorium panduan untuk evaluasi 0
untuk mengevaluasi semua reagensia, bukti
reagensia agar memberikan evaluasi dan tindak 5
hasil yang akurat dan lanjut
presisi 10
0
5. Semua reagensia dan Bukti dilakukan
larutan diberi label secara pelabelan yang 5
lengkap dan akurat lengkap pada
reagensia
10
115
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal
untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam
dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi
bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode
pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai 0
menetapkan nilai/rentang yang menjadi
nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil 5
pemeriksaan yang pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium
10
2. Rentang nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil 0
harus disertakan dalam petugas pemeriksaan pemeriksaan
catatan klinis pada waktu laboratorium laboratorium laboratorium 5
hasil pemeriksaan memuat rentang
dilaporkan nilai normal
10
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil 0
dilakukan oleh petugas pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium luar harus laboratorium laboratorium luar laboratorium luar 5
mencantumkan rentang memuat rentang
nilai nilai normal
10
4. Rentang nilai dievaluasi Dokter, petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
dan direvisi berkala laboratorium evaluasi terhadap evaluasi terhadap 5
seperlunya rentang nilai rentang nilai, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut 10
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan
laboratorium
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di
Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP 0
prosedur pengendalian laboratorium pengendalian mutu pengendalian mutu
5
mutu pelayanan laboratorium
laboratorium
10
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan SOP Kalibrasi, dan 0
validasi instrumen/alat ukur laboratorium kalibrasi dan Bukti pelaksanaan
tepat waktu dan oleh pihak validasi kalibrasi dan 5
yang kompeten sesuai validasi instrumen
prosedur
10
116
3. Terdapat bukti Bukti-bukti 0
dokumentasi dilakukannya pelaksanaan
5
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau
masih berlaku validasi
10
4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
penyimpangan dilakukan laboratorium perbaikan perbaikan, bukti
tindakan perbaikan pelaksanaan 5
perbaikan
10
5. Dilakukan pemantapan Bukti pelaksanaan 0
mutu eksternal terhadap PME, Hasil PME.
5
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten
10
6. Terdapat mekanisme Petugas Pelaksanaan SOP rujukan
rujukan spesimen dan laboratorium rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak 0
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas memastikan 5
bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien 10
7. Terdapat bukti Petugas Pelaksanaan PMI Bukti pelaksanaan 0

dokumentasi dilakukannya laboratorium dan PME PMI dan PME
5
pemantapan mutu internal
dan eksternal
10
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam
laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan
pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program
keselamatan di Puskesmas
• Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru
dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.
Telusur Dokumen
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keselamatan/keamanan laboratorium program program
laboratorium yang keselamatan/ keselamatan/keama
mengatur risiko keamanan nan laboratorium, 0
keselamatan yang potensial laboratorium bukti pelaksanaan
5
di laboratorium dan di area program
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium. 10
117
2. Program ini adalah Kerangka acuan
bagian dari program program
keselamatan di Puskesmas keselamatan/keama
nan laboratorium, 0
dan Panduan
5
Program
Keselamatan
Pasien di 10
Puskesmas
3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan kegiatan SOP pelaporan

melaporkan kegiatan laboratorium program program
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan
keselamatan kepada pelaporan insiden, 0
pengelola program bukti laporan.
keselamatan di Puskesmas 5
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila 10
terjadi insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses Penanganan SK dan SOP 0

prosedur tertulis tentang Puskesmas, dan pembuangan tentang
penanganan dan petugas bahan berbahaya penanganan dan 5
pembuangan bahan laboratorium. pembuangan bahan
berbahaya berbahaya
10
5. Dilakukan identifikasi, Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
analisis dan tindak lanjut laboratorium manajemen risiko manajemen risiko:
risiko keselamatan di di laboratorium identifikasi risiko, 0
laboratorium analisis, dan tindak
lanjut risiko 5
10
6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi

diberikan orientasi untuk laboratorium orientasi prosedur dan
prosedur dan praktik praktik 0
keselamatan/keamanan keselamatan/keama 5
kerja nan kerja, bukti
pelaksanaan
program orientasi 10
7. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

mendapat laboratorium pendidikan dan pelatihan dan
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan pendidikan untuk 0
prosedur baru dan prosedur baru,
penggunaan bahan bahan berbahaya, 5
berbahaya yang baru, peralatan baru (jika
maupun peralatan yang ada)
baru. 10
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
118
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang
memadai
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi
pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan.
Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa
kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu
proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya.
Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak
diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang
kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metode penilaian, Pedoman/SOP 0
digunakan untuk menilai pengendalian, penilaian,
dan mengendalikan penyediaan dan pengendalian, 5
penyediaan dan penggunaan obat penyediaan dan
penggunaan obat penggunaan obat
10
0
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyediaan
prosedur penyediaan dan prosedur dan penggunaan 5
penggunaan obat obat
0 10
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung
bertanggung jawab jawab pelayanan 5
obat
10
4. Ada kebijakan dan Kepala Bagaimana SK dan SOP
0
prosedur yang menjamin Puskesmas, menjamin tentang penyediaan
ketersediaan obat-obat yang penanggung jawab ketersediaan obat di obat yang 5
seharusnya ada farmasi, pelaksana Puskesmas menjamin
ketersediaan obat
10
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

obatan selama tujuh hari kebijakan pelayanan obat 24 0
dalam seminggu dan 24 jam pelayanan obat 24 jam
pada Puskesmas yang jam 5
gawat darurat
10
0
6. Tersedia daftar Formularium obat
formularium obat 5
Puskesmas
10
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
tindak lanjut ketersediaan evaluasi evaluasi
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat ketersediaan obat 0
formularium terhadap
formularium, hasil 5
evaluasi dan tindak
lanjut
10
119
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian evaluasi kesesuaian
peresepan dengan peresepan dengan peresepan dengan 0
formularium. formularium formularium, hasil 5
evaluasi dan tindak
lanjut
10
120
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi
< sebagian
20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang
efektif
Pokok Pikiran:
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas
bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga
diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu
diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan
dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai
dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang
diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan
obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Telusur Dokumen
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang 0
petugas yang berhak kebijakan persyaratan
memberikan resep petugas yang 5
berhak memberi
resep
10
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang
0
petugas yang menyediakan kebijakan persyaratan
obat dengan persyaratan petugas yang 5
yang jelas berhak
menyediakan obat
10
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

petugas yang diberi kebijakan pelatihan bagi
kewenangan dalam petugas yang diberi 0
penyediaan obat tidak dapat kewenangan
dipenuhi, petugas tersebut menyediakan obat 5
mendapat pelatihan khusus jika belum sesuai
persyaratan 10
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP 0

proses peresepan, peresepan,
pemesanan, dan pemesanan, dan 5
pengelolaan obat pengelolaan obat
10
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan SOP menjaga tidak
menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya
0
pemberian obat yang pemberian obat
kedaluwarsa kepada pasien kedaluwarsa, 5
pelaksanaan FIFO
dan FEFO, Kartu
stok/kendali 10
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan 0
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 5
Kabupaten/Kota secara
teratur
10
121
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SOP
yang berhak menuliskan kebijakan dan SOP peresepan 0
resep untuk obat-obat psikotropika dan
tertentu (misal psikotropika narkotika 5
dan narkotika)
10
8. Ada kebijakan dan Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SOP penggunaan obat
obatan pasien rawat inap, yang dibawa 0
yang dibawa sendiri oleh sendiri oleh
5
pasien/ keluarga pasien pasien/keluarga
(rekonsiliasi obat)
10
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Pedoman

psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SOP pengawasan dan penggunaan
obat-obatan lain yang pengendalian psikotropika dan
berbahaya diawasi dan penggunaan narkotika
dikendalikan secara ketat psikotropika dan
narkotika, antara 0
lain: lemari
narkotika terkunci 5
dengan dua kunci,
pembatasan siapa
yang boleh 10
meresepkan, dan
memberikan)
122
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan
penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai
dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien
memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi
Telusur Dokumen
0
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan
penyimpanan obat obat 5
0 10
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP
sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat 5
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian 10

pasien disertai dengan label obat kepada pasien 0
obat yang jelas (mencakup dan pelabelan
nama, dosis, cara 5
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
10
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian

dengan informasi farmasi informasi 0
penggunaan obat yang penggunaan obat
memadai dengan bahasa 5
yang dapat dimengerti oleh
10
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP Bukti pemberian 0

penjelasan tentang farmasi (lakukan informasi tentang
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek samping obat 5
samping obat atau efek dalam pemberian atau efek yang
yang tidak diharapkan informasi) tidak diharapkan
10
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP Bukti penjelasan 0
petunjuk tentang farmasi (lakukan tentang petunjuk
penyimpanan obat di rumah juga observasi penyimpanan obat 5
dalam pemberian di rumah
informasi)
10
0
prosedur penanganan obat penanganan obat 5
yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak
0 10
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan
dikelola sesuai kebijakan penanganan obat 5
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak
10
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
123
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi
terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat.
Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk
mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara
ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk
mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk
mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat,
misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.
Telusur Dokumen
0
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pelaporan
pelaporan efek samping farmasi efek samping obat 5
obat
0 10
2. Efek samping obat Rekam medis Pendokumentasian
didokumentasikan dalam efek samping obat 5
rekam medis
10
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan,
0
memantau, dan melaporkan pelaporan efek
bila terjadi efek samping samping obat, 5
penggunaan obat dan KTD, KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat 10
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan

obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan tindak lanjut efek 0
ditindaklanjuti dan kejadian efek samping obat dan
didokumentasikan samping obat, KTD KTD 5
dan tindaklanjut
10
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang
ditetapkan oleh Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera
(KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta
mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses
kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah
bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf
digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
124
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi 0
mengidentifikasi dan dan pelaporan
melaporkan kesalahan kesalahan 5
pemberian obat dan KNC pemberian obat dan
KNC
10
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan
obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan
0
tepat waktu menggunakan kesalahan KNC
prosedur baku pemberian obat dan 5
KNC sesuai waktu
yang ditentukan
10
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung 0

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil jawab tindak lanjut
bertanggung jawab farmasi tindak lanjut pelaporan 5
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi
10
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan dan bukti
kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan 0
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan
memperbaiki proses 5
pengelolaan dan pelayanan
obat. 10
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan
lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk
memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian
atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau
kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Telusur Dokumen
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit penyediaan obat- 0
diperlukan atau dapat pelayanan obat emergensi di
terakses segera untuk unit kerja. Daftar 5
memenuhi kebutuhan yang obat emergensi di
bersifat emergensi unit pelayanan
10
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SK dan SOP 0

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat penyimpanan obat
obat emergensi disimpan, emergensi di unit emergensi di unit 5
dijaga dan dilindungi dari pelayanan pelayanan
kehilangan atau pencurian
10
125
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP monitoring
dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat emergensi di unit 0
kebijakan Puskesmas emergensi di unit kerja. Hasil
setelah digunakan atau bila kerja monitoring dan 5
kedaluwarsa atau rusak tindak lanjut.
10
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga
yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan
memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat
disediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk
menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP Peraturan
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SOP tentang jenis dan perundangan tentang 0
standar nasional, undang- pelaksanaan pelayanan
undang dan peraturan yang pelayanan radiodiagnostik 5
berlaku. radiodiagnostik
10
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SOP radiodiagnostik 0
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan 5
kebutuhan pasien. pelayanan)
10
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik.
Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman
dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program
keselamatan Puskesmas.
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
126
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SOP program dan SOP 0
mengatur risiko keamanan pengamanan
dan antisipasi bahaya yang radiasi 5
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja 10
2. Program keamanan Kerangka acuan

merupakan bagian dari program dan
0
program keselamatan di dokumen program
Puskesmas, dan wajib keselamatan di 5
dilaporkan sekurang- Puskesmas
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian 10
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan SOP Peraturan

tertulis yang mengatur dan Puskesmas, kebijakan dan SOP tentang pemenuhan perundangan tentang
memenuhi standar terkait, penanggung jawab standar dan pelayanan
undang-undang dan pelayanan peraturan radiodiagnostik 0
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik perundangan
5
penggunaan
peralatan
radiodiagnostik 10
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan SK dan SOP

0
tertulis yang mengatur Puskesmas, kebijakan dan SOP penangan dan
penanganan dan penanggung jawab pembuangan bahan 5
pembuangan bahan pelayanan infeksius dan
infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik berbahaya
10
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP manajemen

yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, risiko pelayanan
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik, 0
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus SOP penggunaan
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi peralatan khusus 5
apron timah, badge radiasi risiko untuk mengurangi
dan yang sejenis) risiko radiasi
10
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP program

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi orientasi,
diberi orientasi tentang pelaksanaan
prosedur dan praktik program orientasi, 0
keselamatan evaluasi dan tindak
lanjut program 5
evaluasi. Bukti
pelaksanaan,
evaluasi dan tindak 10
lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP pendidikan

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program untuk prosedur 0
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada baru dan bahan
prosedur baru dan bahan prosedur baru berbahaya, bukti 5
berbahaya ataupun bahan pelaksanaan,
berbahaya evaluasi, dan
tindak lanjut 10
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
127
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik,
siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung 0
melakukan pemeriksaan jawab dan petugas
diagnostik pemeriksaan 5
radiodiagnostik
10
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan persyaratan
yang memadai radiodiagnostik penanggung jawab
melaksanakan pemeriksaan dan petugas 0
radiodiagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik, 5
pola ketenagaan,
profil pegawai dan
kesesuaian dengan 10
persyaratan
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas 0
memadai menginterpretasi yang
hasil pemeriksaan. menginterpretasi 5
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
10
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
0
memverifikasi dan yang
membuat laporan hasil memverifikasi dan 5
pemeriksaan membuat laporan
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik 10
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan 0
memenuhi kebutuhan tindak lanjut terhadap pola
pasien ketenagaan, tindak 5
lanjut jika tidak
sesuai
10
128
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
Kriteria: terpenuhi
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu
didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk
pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran
mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan
sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu 0
menetapkan tentang pelaporan hasil
harapan waktu pelaporan pemeriksaan 5
hasil pemeriksaan.
10
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring Bukti pelaksanaan 0
pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu monitoring
pemeriksaan diukur, ketepatan waktu 5
dimonitor, dan dan tindak lanjut
ditindaklanjuti monitoring
10
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu Hasil evaluasi
ketepatan waktu 0
radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil penyampaian hasil
pemeriksaan 5
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik laboratorium
10
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa,
dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima
dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah
dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya
didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Program/Kerangka 0
pemeliharaan peralatan jawab, petugas program acuan atau panduan
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan program 5
pemeliharan
peralatan radiologi
10
129
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Dalam program 0
inventarisasi peralatan jawab, petugas program pemeliharaan ada
radiodiagnostik pemeliharaan kegiatan 5
inventarisasi
peralatan
10
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Dalam progra
inspeksi dan testing jawab, petugas program pemeliharaan ada
0
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan jadwal dan
kegiatan inspeksi 5
dan testing
10

kalibrasi dan perawatan jawab, petugas program pemeliharaan ada
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan kegiatan kalibrasi 5
dan perawatan
peralatan
10
monitoring dan tindak jawab, petugas program pemeliharaan ada
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan kegiatan 5
monitoring dan
tindak lanjut,
10
6. Ada dokumentasi yang Dokumen bukti 0
adekuat untuk semua pelaksanaan hasil
testing, perawatan dan testing, perawatan, 5
kalibrasi peralatan dan kalibrasi
peralatan
10
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai
kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu
dilaksanakan secara efektif.
• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan
pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
1. X-ray film, reagensia dan SK tentang film, 0
semua perbekalan penting reagensia, dan
ditetapkan perbekalan yang 5
harus disediakan
10
0
2. X-ray film, reagensia dan Petugas Ketersediaan film,
perbekalan penting lain radiodiagnostik reagensia, dan 5
tersedia perbekalan
10
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP SOP dan Bukti 0
simpan dan didistribusi radiodiagnostik penyimpanan dan
sesuai dengan pedoman distribusi 5
perbekalan
10
130
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SOP dan Bukti
dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan monitoring 0
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan ketersediaan
5
perbekalan, hasil
monitoring, dan
tindak lanjut 10
0
5. Semua perbekalan diberi Bukti Pemberian
label secara lengkap dan label pada semua 5
akurat perbekalan
10
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang
terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional
bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang
spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:

o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Telusur Dokumen
1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai terhadap SK tentang 0
dibawah pimpinan Puskesmas, persyaratan persyaratan
seseorang yang kompeten penanggung jawab penanggung jawab 5
pelayanan
radiodiagnostik
10
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian SK tentang 0
dilaksanakan oleh petugas jawab, petugas terhadap persyaratan
yang kompeten. radiodiagnostik persyaratan pelaksana 5
pelayanan
10
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti
pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, pengembangan
mengembangkan, monitoring kebijakan dan 0
melaksanakan, pelaksanaan prosedur,
mempertahankan kebijakan pelayanan pelaksanaan 5
dan prosedur, ditetapkan radiodiagnostik monitoring, hasil
dan dilaksanakan. monitoring dan
tindak lanjut 10
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Monitoring Bukti monitoring 0

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi
melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik 5
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
10
131
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Program
pelayanan radiologi radiodiagnostik program pengendalian mutu
mempertahankan program pengendalian mutu pelayanan 0
kontrol mutu ditetapkan radiodiagnostik,
dan dilaksanakan. bukti pelaksanaan 5
pengendalian,
pelaporan, tindak
lanjut 10
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan

pelayanan memantau dan jawab, petugas pemantauan dan dan review 0
me-review pelayanan radiodiagnostik review serta tindak pelayanan
radiologi yang disediakan lanjut radiologi, tindak 5
lanjut hasil
pemantauan dan
review 10
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumen Program 0
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu 5
dilaksanakan.
10
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Program 0
termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu
5
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu memuat validasi
metoda tes
10
3. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Program
termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu 0
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu memuat
5
pengawasan harian
hasil pemeriksaan
10

termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu 0
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu memuat perbaikan
cepat bila 5
ditemukan masalah
10
132
termasuk dan petugas program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu memuat 0
dan langkah-langkah pendokumentasian
perbaikan. kegiatan perbaikan, 5
langkah perbaikan
dan hasil-hasilnya
10
133
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Manajemen informasi – rekam medis
Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan
pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang
dipakai
Pokok Pikiran:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di
luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung
pengumpulan dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten
dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Terdapat standarisasi SK tentang Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis standarisasi kode 0
dan terminologi lain yang klasifikasi
konsisten dan sistematis diagnosis dan 5
terminologi yang
digunakan
10
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode Klasifikasi diagnosis

kode klasifikasi diagnosis klasifikasi 0
dan terminologi yang diagnosis dan
disusun oleh Puskesmas terminologi di 5
(minimal 10 besar Puskesmas
penyakit)
10
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan Standar pelayanan 0

singkatan-singkatan yang singkatan yang rekam medis
digunakan dalam pelayanan digunakan 5
sesuai dengan standar
nasional atau lokal
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab
pekerjaan
Pokok Pikiran:
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga
merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu
tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.
Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien
untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
134
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP 0
prosedur akses petugas tentang akses
terhadap informasi medis terhadap rekam 5
medis
10
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses 0
informasi yang dibutuhkan medis terhadap rekam
dilaksanakan sesuai dengan medis 5
tugas dan tanggung jawab
10
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses Bukti sosialisasi 0
informasi dilaksanakan medis terhadap rekam kebijakan dan
sesuai dengan kebijakan medis prosedur akses
5
dan prosedur terhadap rekam
medis
10
4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan
informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak 0
mempertimbangkan tingkat penanggung jawab akses
5
kerahasiaan dan keamanan
informasi
10
135
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data
serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu
jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien,
manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten
dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam
medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan 0
rekam medis bagi setiap kebijakan rekam medis dan
5
pasien dengan metoda metode identifikasi
identifikasi yang baku
10
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK pelayanan
penyimpanan, dan medis Kebijakan rekam medis
dokumentasi memudahkan memuat tentang 0
petugas untuk menemukan sistem pengkodean,
rekam pasien tepat waktu penyimpanan, 5
maupun untuk mencatat dokumentasi rekam
pelayanan yang diberikan medis
kepada pasien 10
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK pelayanan

prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis dengan rekam medis memuat kebijakan 0
kejelasan masa retensi penyimpanan dan
sesuai peraturan masa retensi rekam 5
perundangan yang berlaku. medis. SOP
penyimpanan
rekam medis 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien,
dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara
berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga
untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
Telusur Dokumen
136
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi
mencakup diagnosis, rekam medis 0
pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas 5
asuhan yang diberikan
10
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian Bukti pelaksanaan

tindak lanjut kelengkapan dan petugas rekam kelengkapan dan penilaian
dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam kelengkapan dan 0
medis medis ketepatan isi rekam
medis, hasil dan 5
tindak lanjutnya
10
0
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SOP SOP kerahasiaan
menjaga kerahasiaan rekam medis rekam medis 5
medis
10
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
Manajemen Keamanan Lingkungan terpenuhi
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang
dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin,
pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air,
ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan
oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
Puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SOP dan pemantauan
rutin. lingkungan pemantauan lingkungan fisik 0
lingkungan Puskesmas: jadwal 5
pelaksanaan dan
bukti pelaksanaan
10
2. Instalasi listrik, kualitas Petugas Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan

air, ventilasi, gas dan sistem pemeliharaan pemeliharaan dan
lain yang digunakan lingkungan pemantauan 0
dipantau secara periodik instalasi listrik, air,
oleh petugas yang diberi ventilasi, gas dan 5
tanggung jawab sistem lain, dan
tindak lanjut 10
137
3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP jika terjadi
menangani masalah pemeliharaan pelatihan kebakaran,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, ketersediaan 0
kebakaran simulasi jika terjadi APAR, pelatihan
kebakaran penggunaan 5
APAR, pelatihan
jika terjadi
kebakaran 10

0
prosedur inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, 5
dan perbaikan perbaikan sarana
dan peralatan
10
5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan

pemeliharaan, dan pemeliharaan pemantauan, 0
perbaikan alat dilakukan lingkungan pemeliharaan,
sesuai dengan prosedur dan perbaikan alat 5
jadwal yang ditetapkan
10
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi

pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan 0
tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan 5
dan perbaikan yang telah perbaikan
dilakukan.
10
138
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap
berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah
berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP
prosedur inventarisasi, inventarisasi, 0
pengelolaan, penyimpanan pengelolaan,
dan penggunaan bahan penyimpanan dan 5
berbahaya penggunaan bahan
berbahaya
10
2. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP 0

prosedur pengendalian dan pengendalian dan
5
pembuangan limbah pembuangan
berbahaya limbah berbahaya
10
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur 0
penanganan bahan penganggung penanganan bahan
berbahaya jawab berbahaya, dan 5
pemeliharaan tindak lanjut
lingkungan 10
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan limbah penanggung jawab penanganan limbah
0
berbahaya pelayanan klinis berbahaya, dan
penganggung tindak lanjut 5
jawab
pemeliharaan
lingkungan 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
< 20% tidak
terpenuhi
139
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk
menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan
perlu disusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan
kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan
dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan
pengoperasian.
• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan
Puskesmas. Ada proses untuk me-review dan meng-update
140
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
1. Ada rencana program Rencana program 0
untuk menjamin lingkungan keamanan
fisik yang aman lingkungan fisik 5
Puskesmas
10
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung
bertanggung jawab dalam jawab pengelolaan
perencanaan dan keamanan 0
pelaksanaan program untuk lingkungan fisik
5
menjamin lingkungan fisik Puskesmas
yang aman
10
3. Program tersebut Rencana program

mencakup perencanaan, keamanan
pelaksanaan, pendidikan lingkungan fisik
dan pelatihan petugas, Puskesmas
pemantauan, dan evaluasi memuat: 0
perencanaan,
pelaksanaan, 5
pendidikan dan
pelatihan petugas,
10
pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, program, evaluasi,
terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak dan tindak lanjut 5
program tersebut. lanjut pelaksanaan
program
10
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan
ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada
tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
141
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SK dan SOP
prosedur untuk instrumen memisahkan alat
memisahkan alat yang yang bersih dan
bersih dan alat yang kotor, alat yang kotor,
alat yang memerlukan alat yang
sterilisasi, alat yang memerlukan
membutuhkan perawatan sterilisasi, alat
lebih lanjut (tidak siap yang
0
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
membutuhkan persyaratan perawatan lebih 5
khusus untuk peletakannya lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-
alat yang 10
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya
0
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SOP sterilisasi
sterilisasi alat-alat yang instrumen 5
perlu disterilkan
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan Pelaksanaan
terhadap pelaksanaan Puskesmas, pemantauan pemantauan
prosedur secara berkala Petugas pemantau berkala
pengelola pelaksanaan
instrumen prosedur
pemeliharaan dan 0
sterilisasi
instrumen, SK 5
petugas pemantau,
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil 10
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SOP SOP tentang

bantuan peralatan, Puskesmas, penanganan
persyaratan-persyaratan bendahara barang, bantuan peralatan 0
fisik, tehnis, maupun petugas pengelola
petugas yang berkaitan instumen 5
dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi
10
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
142
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan
diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.
Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan Daftar inventaris 0
inventarisasi peralatan yang peralatan klinis di
ada di Puskesmas Puskesmas 5
10
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung 0
jawab pengelola alat ukur jawab pengelolaan
dan dilakukan kalibrasi atau peralatan dan 5
yang sejenis secara teratur, kalibrasi
dan ada buktinya
10
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP kontrol
kontrol peralatan, testing, pengelolaan peralatan, testing, 0
dan perawatan secara rutin peralatan dan perawatan
secara rutin untuk 5
peralatan klinis
yang digunakan
10
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil 0

tersebut didokumentasikan pengelolaan pemantauan pemantauan
peralatan 5
10
5. Ditetapkan kebijakan dan Penanggung jawab Pelaksanaan SOP penggantian 0
prosedur penggantian dan pengelolaan penggantian dan dan perbaikan alat
perbaikan alat yang rusak peralatan perbaikan alat yang yang rusak 5
agar tidak mengganggu rusak
pelayanan
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga
klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial
tenaga yang efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis
tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
143
1. Ada penghitungan Kepala Penghitungan pola Pola ketenagaan 0
kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas, ketenagaan dan persyaratan
Puskesmas dengan penanggung jawab kompetensi tenaga 5
persyaratan kompetensi dan pelayanan klinis yang memberi
kualifikasi. pelayanan klinis
10
2. Ada cara menilai Kepala Penilaian SOP penilaian 0
kualifikasi tenaga untuk Puskesmas, kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga
memberikan pelayanan penanggung jawab dan penetapan 5
yang sesuai dengan pelayanan klinis kewenangan
kewenangan
10
3. Dilakukan proses Kepala Pelaksanaan SOP kredensial, 0
kredensial yang mencakup Puskesmas, kredensial tim kredensial,
sertifikasi dan lisensi penanggung jawab bukti bukti 5
pelayanan klinis sertifikasi dan
lisensi
10
4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan Pemetaan
meningkatkan kompetensi Puskesmas, kompetensi petugas kompetensi,
tenaga klinis agar sesuai penanggung jawab pemberi pelayanan rencana 0
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis klinis peningkatan
kompetensi, bukti 5
pelaksanaan
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan
keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga
klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian
kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan
asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga
kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
144
Telusur Dokumen
1. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SOP penilaian
kinerja tenaga kesehatan Puskesmas, evaluasi kinerja kinerja petugas
yang memberikan penanggung jawab pemberi pelayanan 0
pelayanan klinis secara pelayanan klinis klinis, proses
5
berkala evaluasi, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut 10
2. Dilakukan analisis dan Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

0
tindak lanjut terhadap hasil Puskesmas, analisis kinerja dan bukti tindak lanjut
evaluasi penanggung jawab tindak lanjut 5
pelayanan klinis
10
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang

memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu keterlibatan 0
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis petugas pemberi
meningkatkan mutu pelayanan klinis 5
pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan
ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan
mengenai peluang informasi tentang 0
pendidikan dan pelatihan peluang pendidikan
bagi tenaga kesehatan yang dan pelatihan 5
klinis
10
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan Bentuk-bentuk 0

manajemen Puskesmas bagi pelayanan klinis pendidikan dan dukungan
tenaga kesehatan untuk pelatihan manajemen untuk 5
memanfaatkan peluang pendidikan dan
tersebut pelatihan
10
3. Jika ada tenaga Kepala SOP evaluasi hasil
kesehatan yang mengikuti Puskesmas, mengikuti 0
pendidikan atau pelatihan, penanggung jawab pendidikan dan
dilakukan evaluasi pelayanan klinis pelatihan, bukti 5
penerapan hasil pelatihan di pelaksanaan
tempat kerja. evaluasi
10
145
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaan 0
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan 5
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
10
146
≥ 80% terpenuhi
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara
profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan
wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan
untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas
yang memberikan petugas pemberi
pelayanan klinis pelayanan klinis 0
mempunyai uraian tugas dan kewenangan
dan wewenang yang klinis 5
didokumentasikan dengan
jelas 10
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang

kesehatan yang memenuhi pemberian
persyaratan untuk kewenangan jika
menjalankan kewenangan tidak tersedia
dalam pelayanan klinis, tenaga kesehatan 0
ditetapkan petugas yang memenuhai
kesehatan dengan persyaratan, bukti 5
persyaratan tertentu untuk pemberian
diberi kewenangan khusus kewenangan
khusus pada 10
petugas
3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Penilaian Penilaian oleh tim

tersebut diberi kewenangan Puskesmas, kompetensi petugas kredensial ttg
khusus, dilakukan penilaian Penanggung jawab yang diberi kompetensi 0
terhadap pengetahuan dan pelayanan klinis kewenangan petugas yang diberi
keterampilan yang terkait khusus kewenangan 5
dengan kewenangan khusus khusus, bukti
yang diberikan penilaian
10
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan

tindak lanjut terhadap Puskesmas, lanjut terhadap evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas Penanggung jawab uraian tugas dan uraian tugas dan
dan wewenang bagi setiap pelayanan klinis kewenangan pemberian 0
tenaga kesehatan kewenangan pada 5
petugas pemberi
pelayanan klinis,
dan tindak lanjut 10
147
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Tanggung jawab tenaga klinis
Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga
yang bekerja di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan
pasien.
• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana
perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan
menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
• Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak
sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). Penanganan
klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi
dilakukan.
• Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang
berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi Keterlibatan SK tentang kewajiban Pedoman Keselamatan
tenaga klinis dalam pelayanan klinis dalam tenaga klinis dalam Pasien (Rumah Sakit)
merencanakan dan peningkatan mutu peningkatan mutu klinis 0
mengevaluasi mutu layanan dan keselamatan dan keselamatan pasien.
klinis dan upaya pasien. 5
peningkatan keselamatan
pasien. 10
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan

standar mutu klinis untuk prioritas indikator mutu
monitoring dan penilaian klinis di Puskesmas
mutu klinis. menurut kriteria 0
Puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber 5
daya yang tersedia dan
standar pencapaian 10
3. Dilakukan pengumpulan Kepala Pengumpulan Hasil pengumpulan data,

data, analisis, dan Puskesmas, data, analisis, bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis Penanggung pelaporan pelaporan berkala
dilakukan secara berkala. jawab pelayanan pencapaian indikator mutu klinis 0
klinis, indikator mutu
Penanggung klinis 5
jawab manajemen
mutu klinis 10
Puskesmas
148
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Evaluasi dan Bukti monitoring, bukti
bersama tenaga klinis Puskesmas, tindak lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan Penanggung monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil jawab pelayanan penilaian mutu 0
monitoring dan penilaian klinis, klinis
mutu klinis. Penanggung 5
jawab manajemen
mutu klinis 10
Puskesmas
5. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan Bukti identifikasi,

dan dokumentasi terhadap Puskesmas, identifikasi, dokumentasi dan
Kejadian Tidak Diharapkan Penanggung dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
(KTD), Kejadian Tidak jawab pelayanan pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC 0
Cedera (KTC), Kondisi klinis, KPC, KNC
Potensial Cedera (KPC), Penanggung 5
maupun Kejadian Nyaris jawab manajemen
Cedera (KNC). mutu Puskesmas 10

prosedur penanganan KTD, penanganan KTD, KTC, 0
KTC, KPC, KNC, dan KPC, KNC.
risiko dalam pelayanan 5
klinis.
10
7. Jika terjadi KTD, KTC, Kepala Analisi dan Bukti analisis, dan
dan KNC dilakukan analisis Puskesmas, Tindak lanjut jika tindak lanjut KTD, KTC,
dan tindak lanjut. Penanggung terjadi KTD, KPC, KNC
jawab pelayanan KPC, KNC 0
klinis,
Penanggung 5
jawab manajemen
mutu Puskesmas 10
8. Risiko-risiko yang Kepala Pelaksanaan Panduan Manajemen

mungkin terjadi dalam Puskesmas, manajemen risiko risiko klinis, bukti
pelayanan klinis Penanggung klinis di identifikasi risiko,
diidentifikasi, dianalisis dan jawab pelayanan Puskesmas analisis, dan tindak
ditindaklanjuti. klinis, lanjut risiko pelayanan
Penanggung klinis (minimal 0
jawab manajemen dilakukan FMEA untuk
mutu Puskesmas satu kasus) 5
10
9. Dilakukan analisis risiko Kepala Analisis risiko Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Puskesmas, dan upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko Penanggung meminimalkan
pelayanan klinis jawab pelayanan risiko 0
klinis,
Penanggung 5
jawab manajemen
mutu Puskesmas 10
10. Berdasarkan hasil Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan,

analisis risiko, adanya Puskesmas, program Perencanaan Program
kejadian KTD, KTC, KPC, Penanggung keselamatan keselamatan pasien,
dan KNC, upaya jawab pelayanan pasien Bukti Pelaksanaan, 0
peningkatan keselamatan klinis, Bukti evaluasi, dan
pasien direncanakan, Penanggung tindak lanjut 5
dilaksanakan, dievaluasi, jawab manajemen
dan ditindaklanjuti mutu Puskesmas 10
149
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis
perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan
maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
150
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
perbaikan perilaku dalam jawab pelayanan evaluasi dan evaluasi perilaku
pelayanan klinis oleh klinis, perbaikan petugas dalam pelayanan
tenaga klinis dalam Penanggung perilaku klinis, bukti pelaksanaan
pelayanan klinis yang jawab evaluasi pelayanan klinis evaluasi, dan tindak 0
mencerminkan budaya perilaku lanjut
5
keselamatan dan budaya pelayanan
perbaikan yang 10
berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan Kepala Pelaksanaan

keselamatan pasien Puskesmas, budaya mutu dan
diterapkan dalam pelayanan Penanggung keselamatan
klinis jawab pelayanan pasien dalam
klinis, pelayanan
0
Penanggung
jawab manajemen 5
mutu klinis
Puskesmas 10
pemberi
pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala Keterlibatan Bukti peran aktif tenaga

klinis dalam kegiatan Puskesmas, dalam klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang Penanggung penyusunan peningkatan mutu antara
ditunjukkan dalam jawab pelayanan indikator mutu lain: dalam penyusunan
penyusunan indikator untuk klinis, klinis dan indikator mutu/kinerja
menilai perilaku dalam Penanggung indikator perilaku klinis, indikator
pemberian pelayanan klinis jawab pemberi perilaku, kegiatan 0
dan ide-ide perbaikan peningkatan mutu pelayanan klinis, perbaikan mutu melalui
klinis, dokter, serta peningkatan proses PDSA/PDCA, 5
perawat mutu dan menyampaikan ide-ide
keselamatan perbaikan dalam 10
pasien pertemuan-pertemuan
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan
klinis kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di
Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala Alokasi dan Rencana peningkatan
daya yang cukup untuk Puskesmas, ketersediaan mutu dan keselamatan
kegiatan perbaikan mutu Penanggung sumber daya pasien dengan kejelasan
layanan klinis dan upaya jawab pelayanan untuk alokasi dan kepastian
keselamatan pasien. klinis, penangung peningkatan mutu ketersediaan sumber 0
jawab klinis dan daya
peningkatan mutu keselamatan 5
pelayanan klinis pasien
10
151
2. Ada program/kegiatan Kepala Perencanaan Kerangka acuan,
peningkatan mutu layanan Puskesmas, program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan Penanggung peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
pasien yang disusun dan jawab pelayanan klinis dan dan keselamatan pasien,
direncanakan oleh tenaga klinis, keselamatan Bukti Pelaksanaan, 0
klinis. Penanggung pasien Bukti evaluasi, dan
jawab tindak lanjut 5
peningkatan mutu
10
pelayanan klinis
3. Program/kegiatan Kepala Pelaksanaan, Rencana peningkatan

tersebut dilaksanakan Puskesmas, evaluasi, tindak mutu dan keselamatan
sesuai rencana, dievaluasi, Penanggung lanjut program pasien, bukti
dan ditindak lanjuti jawab pelayanan peningkatan mutu pelaksanaan, bukti
klinis, klinis dan monitoing, bukti 0
Penanggung keselamatan evaluasi dan tindak
jawab pasien lanjut 5
peningkatan mutu
10
pelayanan klinis
152
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang
berkepentingan.
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu
layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh
karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan.
Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau
didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala Identifikasi proses Bukti penetapan
fungsi dan proses Puskesmas, prioritas, kriteria, pelayanan prioritas
pelayanan yang prioritas Penanggung proses untuk diperbaiki dengan
untuk diperbaiki dengan jawab identifikasi, siapa kriteria pemilihan yang 0
kriteria yang ditetapkan peningkatan mutu saja yang terlibat jelas.
klinis dan 5
keselamatan
pasien 10
2. Terdapat dokumentasi Penanggung Penggalangan Dokumentasi

tentang komitmen dan jawab pelayanan komitmen dan penggalangan
pemahaman terhadap klinis, sosialisasi mutu komitmen, Dokumentasi
peningkatan mutu dan Penanggung klinis dan pelaksanaan sosialisasi
keselamatan secara jawab keselamatan tentang mutu klinis dan
berkesinambungan peningkatan mutu pasien keselamatan pasien yang 0
ditingkatkan dalam klinis dan dilaksanakan secara
5
organisasi keselamatan periodik
pasien, petugas 10
pemberi
pelayanan
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman

manajemen memahami layanan klinis tentang 0
pentingnya peningkatan peningkatan mutu
mutu dan keselamatan klinis dan 5
dalam layanan klinis keselamatan
pasien 10
4. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Bukti keterlibatan kepala

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam Puskesmas dan tenaga
klinis menetapkan Penanggung menetapkan klinis dalam menetapkan 0
pelayanan prioritas yang jawab pelayanan prioritas prioritas pelayanan yang
akan diperbaiki klinis, petugas akan diperbaiki 5
pemberi layanan
klinis 10
5. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana Penanggung penyusunan prioritas, bukti 0
perbaikan pelayanan jawab pelayanan rencana perbaikan keterlibatan dalam
prioritas yang ditetapkan klinis, petugas pelayanan klinis penyusun rencanan 5
dengan sasaran yang jelas pemberi layanan yang prioritas
klinis 10
153
6. Kepala Puskesmas Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan
bersama dengan tenaga Puskesmas, perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan Penanggung pelayanan klinis prioritas, bukti 0
kegiatan perbaikan jawab layanan monitoring dalam
pelayanan klinis sesuai klinis, dan pelaksanaan 5
dengan rencana petugas pemberi
layanan klinis 10
7. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan Bukti evaluasi dan

terhadap pelaksanaan Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan Penanggung peningkatan mutu
pelayanan klinis jawab pelayanan layanan klinis
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti
ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Standar/prosedur layanan Kepala Pelaksanaan Adanya Panduan Praktik
klinis disusun dan Puskesmas, penyusunan Klinis dan SOP layanan
dibakukan didasarkan atas Penanggung Standar/SOP klinis
prioritas fungsi dan proses jawab layanan pelayanan klinis 0
pelayanan klinis, pemberi berdasarkan
5
layanan klinis prioritas fungsi
dan proses 10
pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala Adanya laporan SOP-SOP pelayanan Acuan yang digunakan
berdasarkan acuan yang Puskesmas, pembahasan SOP klinis yang untuk menyusun
jelas Penanggung layanan klinis di menunjukkan adanya standar dan SOP 0
jawab layanan Puskesmas acuan referensi yang layanan klinis
5
klinis, pemberi jelas
layanan klinis 10
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan

menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang untuk menyusun 0
penyusunan standar menjadi acuan dalam standar dan SOP
penyusunan standar layanan klinis 5
pelayanan klinis
10
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman SOP tentang prosedur

penyusunan Puskesmas, semua pihak yang penyusunan layanan
standar/prosedur layanan Penanggung terlibat dalam klinis
klinis jawab layanan penyusunan SOP 0
klinis, pemberi tentang prosedur
5
layanan klinis penyusunan SOP
layanan klinis 10
154
5. Penyusunan Kepala Proses Dokumentasi proses
standar/prosedur layanan Puskesmas, penyusunan penyusunan Pedoman
klinis sesuai dengan Penanggung standar dan SOP Praktik Klini/SOP
prosedur jawab layanan layanan klinis, layanan klinis di 0
klinis, pemberi mengacu pada Puskesmas
5
layanan klinis prosedur
penyusunan yang 10
disepakati
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien
155
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan
layanan klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator
pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam
pelayanan kinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan,
pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala Proses SK tentang indikator
indikator mutu layanan Puskesmas, menyepakati mutu layanan klinis 0
klinis yang telah disepakati Penanggung penetapan
bersama jawab layanan indikator mutu 5
klinis, pemberi layanan klinis
layanan klinis 10
2. Ditetapkan sasaran- SK tentang sasaran-

sasaran keselamatan pasien sasaran keselamatan
sebagaimana tertulis dalam pasien 0
Pokok Pikiran.
5
10
3. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan

mutu layanan klinis Puskesmas, pengukuran mutu layanan klinis yang sebagai acuan berupa:
mencakup aspek penilaian Penanggung layanan klinis, mencakup aspek (1) Pedoman
pasien, pelayanan jawab layanan monitoring, dan penilaian pasien, pemeriksaan fisik
penunjang diagnosis, klinis, pemberi tindak lanjut pelayanan penunjang diagnostik, (2)
penggunaan obat layanan klinis diagnosis, penggunaan Pedoman pemeriksaan 0
antibiotika, dan obat antibiotika, dan penunjang medik, (3)
pengendalian infeksi pengendalian infeksi Pedoman pengobatan 5
nosokomial nosokomial, bukti dasar, (4) Pedoman
monitoring dan tindak Pengobatan rasional, 10
lanjut pengukuran mutu (5) Pedoman PI/UP
layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran

terhadap indikator-indikator Puskesmas, pengukuran sasaran keselamatan
keselamatan pasien Penanggung sasaran pasien, bukti monitoring 0
sebagaimana tertulis dalam jawab layanan keselamatan dan tindak lanjut
Pokok Pikiran klinis, pemberi pasien, pengukuran mutu 5
layanan klinis monitoring, dan layanan klinis
tindak lanjut 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang
harus dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
156
1. Ada penetapan target Kepala Proses penetapan Penetapan target yang
mutu layanan klinis dan Puskesmas, target yang akan akan dicapai dari tiap
keselamatan pasien yang Penanggung dicapai indikator mutu klinis dan
akan dicapai jawab layanan keselamatan pasien
klinis, 0
Penanggung
jawab 5
peningkatan mutu
layanan klinis, 10
pemberi layanan
klinis
2. Target tersebut Kepala Proses penetapan Adanya target

ditetapkan dengan Puskesmas, target yang akan pencapaian mutu klinis
mempertimbangkan Penanggung dicapai: yang rasional di
pencapaian mutu klinis jawab layanan pertimbangan Puskesmas berdasarkan
sebelumnya, pencapaian klinis, dalam berbagai pertimbangan 0
optimal pada sarana Penanggung menetapkan target
kesehatan yang serupa, dan jawab 5
sumber daya yang dimiliki peningkatan mutu
layanan klinis, 10
pemberi layanan
klinis
3. Proses penetapan target Kepala Proses penetapan Bukti keterlibatan

tersebut melibatkan tenaga Puskesmas, target yang akan tenaga-tenaga pemberi
profesi kesehatan yang Penanggung dicapai: layanan klinis dalam
terkait jawab layanan keterlibatan menetapkan tingkat
klinis, tenaga klinis pencapaian mutu klinis 0
Penanggung dalam untuk pelayanan yang
jawab menetapkan target prioritas akan diperbaiki 5
peningkatan mutu
layanan klinis, 10
pemberi layanan
klinis
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah
ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
dan keselamatan pasien klinis, pengumpulan data mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara Penanggung keselamatan pasien
periodik jawab secara periodik
peningkatan mutu 0
klinis dan
keselamatan 5
pasien, dan
10
Kepala
Puskesmas
157
2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti dokumentasi
dan keselamatan pasien klinis, dokumentasi data pengumpulan data
didokumentasikan Penanggung mutu layanan layanan klinis
jawab klinis
peningkatan mutu 0
klinis dan
keselamatan 5
pasien, dan
10
Kepala
Puskesmas
3. Data mutu layanan klinis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

dan keselamatan pasien Puskesmas, analisis, penyusunan rencana
dianalisis untuk Penanggung penetapan peningkatan mutu
menentukan rencana dan jawab strategi, dan layanan klinis dan
langkah-langkah perbaikan peningkatan mutu penyusunan keselamatan pasien 0
mutu layanan klinis dan klinis dan rencana
5
keselamatan pasien keselamatan peningkatan mutu
pasien klinis dan 10
keselamatan
pasien
158
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan
baik.
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan
baik
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala Tanggung jawab SK peningatan mutu
bertanggung jawab untuk Puskesmas, dan uraian tugas, puskesmas dan
peningkatan mutu layanan Penanggung pihak-pihak keselamatan pasien,
klinis dan keselamatan jawab terlibat dalam memuat kewajiban
pasien peningkatan mutu peningkatan mutu semua pihak yang
klinis dan layanan klinis dan terlibat dalam upaya
keselamatan keselamatan peningkatan mutu 0
pasien pasien pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, 5
dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan 10
fungsi masing-masing
dalam tim
2. Terdapat tim peningkatan Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim

mutu layanan klinis dan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu
keselamatan pasien yang klinis dan program kerja, layanan klinis dan 0
berfungsi dengan baik keselamatan pelakasanaan keselamatan pasien. 5
pasien program kerja Uraian tugas, program
kerja tim. 10
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan

tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian tanggung jawab masing- 0
tim klinis dan tugas tim masing anggota tim
keselamatan 5
pasien
10
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program

program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu tim peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan pelayanan klinis layanan klinis dan
keselamatan pasien yang keselamatan dan keselamatan keselamatan pasien, 0
dilaksanakan sesuai dengan pasien pasien yang bukti pelaksanaan
rencana yang disusun mengacu pada program kerja, 5
rencana yang monitoring, dan evaluasi
disusun oleh tim 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil
evaluasi
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu
perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun
Telusur Dokumen
159
sebagai acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil
layanan klinis dan monitoring mutu
0
keselamatan dikumpulkan layanan klinis dan
secara teratur keselamatan pasien yang 5
disusun secara periodik
10
2. Dilakukan analisis dan Kepala Analisis dan Hasil analisis,

diambil kesimpulan untuk Puskesmas, pembahsan kesimpulan, dan
menetapkan masalah mutu Penanggung berkala hasil rekomendasi hasil
layanan klinis dan masalah jawab layanan monitoring dan monitoring mutu
keselamatan pasien klinis, evaluasi program layanan klinis dan 0
Penanggung peningkatan mutu keselamatan pasien
jawab mutu pelayanan klinis, 5
layanan klinis kesimpulan dan
dan keselamatan rekomendasi 10
pasien
3. Dilakukan analisis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis penyebab

penyebab masalah Puskesmas, analisis penyebab masalah
Penanggung masalah dan
jawab layanan hambatan
klinis, peningkatan mutu 0
Penanggung layanan klinis dan
jawab mutu keselamatan 5
layanan klinis pasien
10
dan keselamatan
pasien
4. Ditetapkan program- Kepala Penyusunan Rencana program

program perbaikan mutu Puskesmas, program perbaikan mutu layanan
yang dituangkan dalam Penanggung perbaikan mutu klinis dan keselamatan
rencana perbaikan mutu jawab layanan layanan klinis dan pasien berdasarkan
klinis, keselamatan analisis masalah 0
Penanggung pasien mutu/kinerja
jawab mutu 5
layanan klinis
10
dan keselamatan
pasien
5. Rencana perbaikan mutu Kepala Pertimbangan Rencana program

layanan klinis dan Puskesmas, dalam menyusun perbaikan mutu layanan
keselamatan pasien disusun Penanggung rencana klinis dan keselamatan
dengan mempertimbangkan jawab layanan pasien
peluang keberhasilan, dan klinis, 0
ketersediaan sumber daya Penanggung
jawab mutu 5
layanan klinis
dan keselamatan 10
pasien
6. Ada kejelasan Ada kejelasan

Penanggung jawab untuk penanggung jawab tiap- 0
melaksanakan kegiatan tiap kegiatan yang
perbaikan yang direncanakan dalam 5
direncanakan program perbaikan mutu
10
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang 0

Penanggung jawab untuk berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan 5
kegiatan perbaikan kegiatan
10
160
8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti
terhadap hasil pemantauan Puskesmas, program, monitoring, bukti
upaya peningkatan mutu Penanggung monitoring analisis dan tindak lanjut
layanan klinis dan jawab program, analisis terhadap monitoring 0
keselamatan pasien pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan perbaikan
kegiatan, monitoring mutu layanan klinis dan 5
Penanggung keselamatan pasien
jawab pemantau 10
kegiatan
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar
dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
0
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan 5
klinis dan keselamatan keselamatan pasien
pasien 10
2. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian Puskesmas, evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan Penanggung menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu jawab layanan indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan klinis, layanan klinis dan pasien 0
keselamatan pasien untuk Penanggung keselamatan
menilai adanya perbaikan jawab mutu pasien 5
layanan klinis
10
dan keselamatan
pasien
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, bukti
lanjuti untuk perubahan Puskesmas, perbaikan dan perubahan prosedur jika
standar/prosedur pelayanan. Penanggung perubahan SOP diperlukan untuk
jawab layanan perbaikan layanan klinis
klinis, 0
Penanggung
jawab mutu 5
layanan klinis
10
dan keselamatan
pasien
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya 0
keseluruhan upaya peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan 5
klinis dan keselamatan keselamatan pasien
pasien 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Pokok Pikiran:
161
• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan
motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Telusur Dokumen
sebagai acuan
prosedur distribusi penyampaian informasi
0
informasi dan komunikasi hasil peningkatan mutu
hasil-hasil peningkatan layanan klinis dan 5
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien 10
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan

peningkatan mutu layanan Puskesmas, komunikasi hasil- kegiatan peningkatan
klinis dan keselamatan Penanggung hasil peningkatan mutu klinis dan
pasien disosialisasikan dan jawab layanan mutu layanan keselamatan pasien,
dikomunikasikan kepada klinis, klinis dan laporan pemantauan dan 0
semua petugas kesehatan Penanggung keselamatan evaluasi kegiatan, dan
yang memberikan jawab mutu pasien hasil-hasil kegiatan 5
pelayanan klinis layanan klinis peningkatan mutu klinis
10
dan keselamatan dan keselamatan pasien
pasien
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan jawab evaluasi lanjut terhadap
sosialisasi dan komunikasi peningkatan mutu sosialisasi dan pelaksanaan sosialisasi 0
tersebut layanan klinis komunikasi dan komunikasi proses
dan hasil peningkatan 5
mutu dan keselamatan
pasien 10
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan

hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan 0
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke 5
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota 10
162
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Dokumen
NO Dokumen Ada Belum Skor

Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di
puskesmas (baik UKM maupun UKP)
1 ditetapkan dalam bentuk Surat Keputusan 5
Kepala Puskesmas
Informasi tentang jenis pelayanan
disediakan dalam bentuk, antara lain:
2 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster. 5
Rekam kegiatan menjalin komunikasi

3 5
Ada bukti dokumen yang berisi hasil-hasil

identifikasi kebutuhan dan harapan
4 masyarakaat yang dikumpulkan melalui 5
kegiatan survei dan/atau kegiatan lain
RUK dan RPK Puskesmas, yang
didalamnya menunjukkan bahwa
5 perencanaan disusun berdasar hasil analisis 5
kebutuhan masyarakat
0
Pada dokumen rencana, memuat visi, misi,
fungsi dan tugas pokok puskesmas yang
menjadi dasar dalam penyusunan rencana.
Pada rapat penyusunan rencana, kepala
6 5
puskesmas menjelaskan kembali tentang
visi,misi, fungsi dan tugas pokok
puskesmas
Bukti dilakukannya upaya mendapat umpan 10

balik dari masyarakat, bisa melalui survei,
kotak saran, keluhan, klaim, maupun
7 pertemuan di puskesmas atau di lapangan 5
yang mengundang pengguna pelayanan
untuk memperoleh umpan balik
SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan

tanggap masyarakat terhadap mutu
8 pelayanan. Hasil identifikasi dan analisis 5
umpan balik masyarakat
Dokumen bukti respons terhadap umpan
9 balik masyarakat 5
Hasil identifikasi peluang perbaikan dan

10 tindak lanjutnya 5
Bukti-bukti inovasi perbaikan

11 program/pelayanan di Puskesmas,dengan 5
metoda PDSA/PDCA
Hasil-hasil perbaikan program/pelayanan
(melalui siklus PDSA/PDCA) ditunjukan
12 dengan adanya perbaikan mekanisme kerja 5
(SOP) dan/atau penggunaan tehnologi
untuk perbaikan mutu pelayanan
Dokumen

acuan
RUK Puskesmas: bandingkan dengan SPM Kesehatan
rencana lima tahunan puskesmas apakah Kabupaten dan 0
sesuai atau tidak rencana
pencapaian SPM
Kabupaten yang
13 menjadi dasar 5
penyusunan
rencana lima
tahunan
Puskesmas
10
0
RPK Puskesmas: periksa apakah kegiatan- Pedoman
kegiatan dalam RPK sesuai dengan rencana Perencanaan
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Tingkat Puskesmas
Kesehatan Kabupaten/Kota (Kementerian
14 Kesehatan 5
Republik
Indonesia)
10
Notulen rapat penyusunan perencanaan
Puskesmas: keselarasan rencana dengan
15 informasi kebutuhan harapan masyarakat, 5
serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
RUK dan RPK Puskesmas merupakan
16 rencana terintegrasi baik UKM maupun 5
UKP
RUK dan RPK Puskesmas merupakan
17 rencana terintegrasi, dan rencana lima 5
tahunan pencapaian SPM Puskesmas
Ketentuan tentang mekanisme monitoring
yang dituangkan dalam kebijakan Kepala 0
Puskesmas (mekanisme monitoring antara
lain dilakukan melalui minilokakarya
bulanan, pertemuan oleh masing-masing
18 penanggung jawab upaya puskesmas, telaah 5
terhadap laporan bulanan, atau supervisi
oleh kepala puskesmas ataupun penanggung
jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
10
0
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan SK Kepala Dinas
indikator prioritas untuk monitoring dan Kesehatan
menilai kinerja Kabupaten/Kota
tentang indikator-
19 indikator prioritas 5
dalam pelayanan
kesehatan di
Kabupaten/Kota
10
SOP monitoring, analisis thd hasil
20 monitoring, dan tindak lanjut monitoring 5
Revisi rencana, program kegiatan,

21 pelaksanaan program berdasar hasil 5
monitoring
Dokumen

acuan
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis
22 pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas 5
Bukti dilakukannya sosialisasi tentaang jenis-

23 jenis pelayanan pada pengguna pelayanan 5
Rekam bukti pemberian informasi lintas

program dan lintas sektor tentang tujuan,
24 sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan 5
puskesmas
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampain informasi kepada masyarakat,
25 sasaran program, lintas program, lintas 5
sektor
Hasil evaluasi tentang akses terhadap
26 petugas yang melayani program, dan akses 5
terhadap Puskesmas
Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk
27 memperoleh pelayanan yang dibutuhkan 5
Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan

28 5
29 5
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan

30 masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan 5
akses
Media komunikasi yang disediakan dan
rekam bukti adanya komunikasi
31 masyarakat/pengguna pelayanan dengan 5
pengelola dan/atau pelaksana
Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
32 5
33 5
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan

34 kegiatan apakah sesuai dengan jadwal 5
0
SOP koordinasi dan integrasi Pedoman Mini
penyelenggaraan program dan lokakarya
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas
(Kementerian
35 5
Kesehatan
Republik
Indonesia)
Bukti pendokumentasian prosedur dan 10

36 pencatatan kegiatan 5
Dokumen

acuan 0
SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd
masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-
37 5
masalah spesifik dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di Puskesmas
Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah- 10

38 masalah yang potensial terjadi dalam 5
penyelenggaran pelayanan
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
39 pelaksanaan kegiatan dan pelayanan 5
Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
Bukti pemberian informasi kepada
masyarakat kegiatan program dan
40 pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi 5
pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten.
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam

41 pelaksanaan program dan pelayanan 5
Puskesmas
Bukti pelaksanaan konsultasi antara
42 pelaksana dan pimpinan atau penanggung 5
jawab program/pelayanan
SOP koordinasi dalam pelaksanaan
43 program 5
SOP tentang penyelenggaraan program

untuk masing-masing UKM Puskesmas,
SOP tentang penyelenggaraan pelayanan 0
klinis, SOP tentang tertib administrasi
(misal tertib adminstrasi surat menyurat,
tertib administrasi keuangan, tertib
administrasi kepegawaian, tertib
44 5
adminstrasi logistik), Pemanfaatan
teknologi (bila dimungkinkan) untuk
mempercepat proses pelayanan maupun
untuk meminimalkan kesalahan, misalnya
penggunaan tehnologi informasi 10
45 5
SOP untuk menerima keluhan dan umpan

balik dari masyarakat, pengguna pelayanan,
46 media komunikasi yang disediakan untuk 5
menyampaikan umpan balik
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut

47 keluhan dan umpan balik 5
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan

48 umpan balik. 5
Dokumen

acuan
Bukti evaluasi thd tindak lanjut
49 keluhan/umpan balik 5
SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan

50 Penanggung jawab 5
Dalam kebijakan perencanaan puskesmas

dan evaluasi kinerja menyebutkan fokus
51 penilaian kinerja adalah untuk 5
meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM
maupun UKP
Kebijakan perencanaan puskesmas dan

penilaian kinerja menyebutkan Indikator-
52 indikator yang ditetapkan untuk penilaian 5
kinerja
53 5
Rencana monitoring dan penilaian kinerja,

54 hasil dan tindak lanjutnya 5
Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil

55 penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait 5
Hasil pembandingkan data kinerja terhadap

56 standar dan kajibanding dengan Puskesmas 5
lain, serta tindak lanjutnya
Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam
57 bentuk upaya perbaikian kinerja 5
RUK yang memuat data dan analisis

58 penilaian kinerja 5
Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut

59 kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 5
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
0
Dokumen
No Dokumen Eksternal Ada Belum Skor
Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan 0
Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
1 5
0
Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam
2 pendirian puskesmas 5
0
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan 10
3 ketersediaan pelayanan 5
0
Bukti izin operasional puskesmas 10
4 5
0
Apakah bangunan Puskesmas adalah bangunan 10
5 permanen 5
0
Tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit 10
6 kerja lain. 5
0
Persyaratan bangunan Puskesmas 10
7 5
0
Ketersediaan pelayananan dan kemudahan akses 10
8 5
0
Denah Puskesmas 10
9 5
0
Apakah mengakomodasi kepentingan orang 10
10 dengan disabilitas, anak-anak, dan usia lanjut 5
0
Pemenuhan kebutuhan sesuai pada Pokok 10
11 Pikiran: sumber air bersih, instalasi sanitasi, dsb 5
0
Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan 10
12 pemeliharaan 5
0
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring 10
13 5
0
Bukti monitoring 10
14 5
0
Bukti tindak lanjut monitoring 10
15 5
Daftar inventaris peralatan medis dan non medis 10

16 5
10
10
169
0
Dokumen
sebagai acuan 0
Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
17 pemeliharaan 5
0
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
18 5
0
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring 10
19 5
0
Bukti tindak lanjut 10
20 5
0
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, 10
21 dan bukti pelaksanaan kalibrasi 5
0
Bukti izin peralatan 10
22 5
0
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas: kepala 10
23 puskesmas adalah tenaga kesehatan 5
0
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas. 10
24 5
0
Uraian tugas Kepala Puskesmas 10
25 5
0
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Permenkes tentang 10
26 Kepala Puskesmas Puskesmas 5
0
Bukti analisis kebutuhan tenagan 10
27 5
0
Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga 10
28 yang ada 5
0
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga 10
29 terhadap persyaratan, rencana pemenuhan 5
kebutuhan, dan tindak lanjut
0
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada 10
30 5
0
Bukti berupa surat izin sesuai yang 10
31 dipersyaratkan 5
0
Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan 10
32 oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 5
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan 10

33 Penanggung jawab program Puskesmas 5
10
10
170
0
Dokumen
sebagai acuan 0
SOP komunikasi dan koordinasi
34 5
0
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung
35 jawab program dan pelaksana kegiatan 5
0
Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung 10
36 jawab program dan pelaksana kegiatan 5
0
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas 10
37 5
0
Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi 10
38 Puskesmas 5
0
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi, 10
39 berupa usulan ke Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Pedoman tentang standar 0 10
40 Penanggung jawab program, dan Pelaksana dan kompetensi tenaga 5
kegiatan kesehatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana 0 10
pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
41 Penanggung jawab program, dan pelaksana 5
kegiatan
0 10
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
42 5
0 10
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua
43 pegawai di Puskesmas yang update 5
0
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan 10
44 kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) 5
Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil 0 10

45 pelatihan 5
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban 10

0
mengikuti program orientasi bagi Kepala
46 Puskesmas, Penanggung jawab program dan 5
pelaksana kegiatan yang baru.
10
0
Kerangka acuan program orientasi, bukti
47 pelaksanaan kegiatan orientasi 5
0 10
SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan
48 pelatihan. 5
0
SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan 10
49 dan tata nilai Puskesmas 5
SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan 10

50 tata nilai Puskesmas 5
10
171
10
0
Dokumen
sebagai acuan
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan 0
tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan
51 ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan 5
program dan pelayanan
SOP tentang penilaian kinerja yang
mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap
52 5
visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
10
10
172
0
Dokumen
sebagai acuan
Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang 0
dilakukan oleh kepala Puskesmas kepada
53 penanggung jawab, penanggung jawab pada 5
pelaksana, baik melalui rapat pertemuan maupun
kegiatan konsultatif 0
SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.
54 5
0 10
Stuktur organisasi tiap program.
55 5
0 10
SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen
56 pencatatan dan pelaporan. 5
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung 0 10

jawab program dan pelaksana kegiatan yang
57 menunjukkan tanggung jawab untuk 5
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat. 0 10
SOP pemberdayaan masyarakat dalam
58 perencanaan maupun pelaksanaan program 5
Puskesmas.
0 10
SOP komunikasi dengan sasaran program dan
59 masyarakat tentang penyelenggaraan program 5
dan kegiatan Puskesmas.
0
SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian, 10
60 instrumen penilaian akuntabilitas para 5
penanggung jawab
0
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang 10
61 pendelegasian wewenang dengan kriteria yang 5
jelas
0 10
SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
62 kepada Penanggung jawab program dan pimpinan 5
Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas 0 10
sektor yang membahas identifikasi dan peran
63 pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran 5
program dan kegiatan Puskesmas
0 10
Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
64 5
0 10
Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dg
65 pihak-pihak tekait. 5
0
Bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait 10
66 dan tindak lanjut. 5
0
Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman 10
67 Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan 5
Penyelenggaraan Program
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan 10
68 untuk masing-masing Upaya Puskesmas 5
10
10
173
0
Dokumen
sebagai acuan 0
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya
69 Puskesmas 5
0
SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen
70 dan SOP pengendalian rekaman 5
Panduan penyusunan pedoman, panduan, 0 10

71 kerangka acuan, dan SOP. 5
SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi 10

internal, Komunikasi internal dapat dilakukan 0
melalui kegiatan lokakarya mini, pertemuan-
72 5
pertemuan, kegiatan konsultasi maupun
koordinasi 10
0
SOP komunikasi internal.
73 5
0 10
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
74 5
0
Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi 10
75 internal. 5
0
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi 10
76 internal. 5
Bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan 0 10

77 Puskesmas terhadap lingkungan. 5
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan 10

0
manajemen risiko. Panduan manajemen risiko.
78 Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi 5
risiko, analisis risiko pencegahan risiko.
10
0
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
79 ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan 5
pencegahannya.
0 10
Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas
80 pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja 5
0
Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas 10
81 pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung 5
jawab tiap kegiatan pembinaan
0
Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan 10
82 dan jejaring 5
Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan 10

83 5
10
10
174
0
Dokumen
sebagai acuan 0
Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan
84 jejaring dan pelaporannya 5
0
Keterlibatan dalam perencanaan, penggunaan,
85 monitoring penggunaan anggaran. 5
0
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab 10
86 pengelola keuangan. 5
0
Panduan penggunaan anggaran. Pedoman Pengelolaan 10
87 Keuangan (sesuai dengan 5
dana yang tersedia di
Puskesmas, misalnya 0
Panduan pembukuan anggaran. 10
88 5
0
SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan. 10
89 5
0
Hasil audit kinerja pengelola keuangan. 10
90 5
0
0
0
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen Pedoman pengelolaan 10
93 rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan program dari 5
keuangan. Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. 0
Dokumen laporan dan pertanggungjawaban Pedoman pengelolaan 10
94 keuangan. keuangan program dari 5
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit 10
0
95 keuangan. 5
SK Kepala Puskesmas tenatang data dan 10

informasi apa saja yang harus ada di Puskesmas
(lihat pada pokok pikiran). SK pengelola 0
96 informasi dengan uraian tugas dan tanggung 5
jawab. 10
0
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
97 (pencarian kembali) data. 5
10
0
SOP analisis data.
98 5
SOP pelaporan dan distribusi informasi. 10

99 5
10
10
175
0
Dokumen
sebagai acuan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann 0
100 data dan informasi. 5
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

sasaran program dan pasien pengguna pelayanan 0
Puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
101 5
kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna
jasa Puskesmas. 10
0
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban
102 sasaran program dan pasien/pengguna jasa 5
Puskesmas.
0 10
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi
103 hak dan kewajiban pengguna. 5
0
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang 10
104 peraturan internal yang berisi peraturan bagi 5
karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan di Puskesmas. 0
Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, 10
105 misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas 5
0
SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan 10
106 kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak 5
ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
0
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan Peraturan Presiden No 10
107 pihak ketiga. 70/2012 5
0
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan 10
108 pihak ketiga. 5
0
Kejelasan indikator dan standar kinerja yang 10
109 dituangkan dalam dokumen kontrak atau 5
perjanjian kerja sama
0
Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak 10
110 ketiga berdasar kontrak atau perjanjian kerjasama 5
0
Bukti tindak lanjut hasil monitoring 10
111 5
0
112 pengelola barang. 5
0
Daftar inventaris 10
113 5
0
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan 10
114 program pemeliharaan. 5
Pelaksanaan program kerja. 10

115 5
10
10
176
0
Dokumen
sebagai acuan 0
Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan Peraturan tentang
116 penyimpanan pengelolaan barang dan 5
bahan berbahaya.
0
SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
117 Puskesmas. Program kerja kebersihan 5
lingkungan.
0
118 5
0
SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja 10
119 perawatan kendaraan. 5
0
120 5
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang 10

121 inventaris. 5
10
10
177
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Dokumen 0
sebagai acuan
SK penanggung jawab manajemen mutu 0
1 5
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab 0

2 penanggung jawab manajemen mutu. 5
10
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja 0
3 puskesmas. 5
10
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan
4 mutu. 0
5
10
Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen
bersama seluruh jajaran puskesmas untuk
5 meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan 0
5 10
tertulis, foto).
Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan 0

6 mutu dan kinerja puskesmas. 5 10
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan 0

7 kinerja, notulen tinjauan manajemen. 5
10
SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil- 0
8 hasil pertemuan dan rekomendasi. 5
10
Rencana tindak lanjut terhadap temuan 0
9 tinjauan manajemen, bukti dan hasil 5
pelaksanaan tindak lanjut. 10
Pemahaman peran masing-masing dalam 0
10 peningkatan mutu. 5
10
Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran
11 masing-masing. 5
0 10
Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan
adanya penjaringan aspirasi atau ide-ide dari
pihak terkait untuk perbaikan. Rencana 10
12 program perbaikan mutu, dan bukti 5
0
pelaksanaan.
Laporan kinerja, Analisis data kinerja. 0 10

13 5
SOP audit internal. Pembentukan tim audit 0

14 internal. Pelatihan tim audit internal. Program 5
kerja audit internal. 10
Laporan hasil audit internal. 0
15 5
10
Laporan tindak lanjut temuan audit internal.
16 5
10
Ada bukti melakukan rujukan ke Dinas 0
Kesehatan atau pihak lain yang berkompeten
jika Puskesmas tidak dapat menyelesaikan 10
masalah hasil rekomendasi audit internal.
17 (Jika tidak ada masalah yang perlu dirujuk ke 5
pihak yang lebih kompeten, maka untuk EP
ini dapat diberlakukan TDD)
10
178
Dokumen 0
sebagai acuan
SOP untuk mendapatkan asupan pengguna 0
18 tentang kinerja Puskesmas. 5
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan 0

19 forum-forum pemberdayaan masyarakat. 5
10
Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan.
20 5
0
10
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan SK Kepala Dinas Kesehatan
indikator mutu dan kinerja Puskesmas, data Kabupaten/Kota tentang
hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja indikator mutu dan kinerja 10
21 5
yang dikumpulkan secara periodik. puskesmas, SK Kepala 0
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja. SPM.
0
10
22 5
SOP tindakan korektif. 0

23 5
10
SOP tindakan preventif. 0
24 5
10
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil 0
25 yang tidak sesuai. 5
10
Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji 0
26 banding). 5
10
Instrumen kaji banding. 0
27 5
10
Dokumen pelaksanaan kaji banding. 0
28 5
10
Analisis hasil kaji banding. 0
29 5
10
Rencana tindak lanjut kaji banding. 0
30 5
10
Pelaksanaan tindak lanjut kaji banding. 0
31 5
10
32 penyelenggaraan kegiatan kaji banding. 5
10
10
179
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Dokumen
sebagai acuan
Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM. 5
1
Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan

masyarakat/sasaran kegiatan UKM. 5
2
Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan

UKM dan rencana kegiatan UKM 5
3
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Pedoman-pedoman

Puskesmas. penyelenggaraan UKM 5
4 Puskesmas dari
Kemenkes.
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan sasaran. 5
5
Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi lintas Pedoman penyelenggaraan

program dan lintas sektor. UKM dari Kemenkes. 5
6
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala

Puskesmas. 5
7
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan)

pelaksanaan program kegiatan UKM. 5
8
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan

tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik. 5
9
SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan

pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut 5
10
pembahasan.
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan
UKM. 5
11
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang

dilakukan. 5
12
Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb. Regulasi yang terkait

dengan program, pedoman
penyelenggaraan program 5
13
dari Kemenkes.
0
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
(melalui proses PDSA/PDCA). Catatan: yang dimaksud
inovasi adalah segala bentuk perbaikan dalam mengatasi 5
14 masalahmelaluiproses PDSA/PDCA)
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi 10

dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas 5
15
program, dan lintas sektor.
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi. 5
16
Bukti pelaksanaan sosialisasi.

0 5
17
Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.

5
18
10
180
Dokumen
sebagai acuan
Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas.
5
19
Bukti pelaksanaan sosialisasi.

5
20
Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

5
21
Bukti evaluasi dan tindak lanjut.

5
22
Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat,

kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM 5
23
Bukti penyampaian informasi kepada lintas program

terkait 5
24
Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait

5
25
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada

sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait 5
26
Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi.

5
27
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

5
28
Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode

dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak 5
29
lanjutnya.
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan program kegiatan dan tahapan 5
30
pelaksanaan UKM dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
5
31
Bukti tindak lanjut.

5
32
Bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian

informasi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan 5
33
termasuk jika terjadi perubahan waktu atau tempa.
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama 5
34
dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat.
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama 5
35
dengan lintas program dan lintas sektor.
Hasil monitoring.
5
36
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap

ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan 5
37
kegiatan UKM.
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
5
38
Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan

kegiatan UKM. 5
39
181
Dokumen
sebagai acuan
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut. 5
40
Rencana tindak lanjut.

5
41
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

5
42
Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.

5
43
Surat Keputusan tentang media komunikasi yang

digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau 5
44
sasaran kegiatan UKM.
Surat Keputusan tentang media komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan 5
45
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
Bukti analisis keluhan.
5
46

5
47
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan

tindak lanjut terhadap keluhan. 5
48
SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target Indikator dan target dari
pencapaian kinerja UKM. Dinas Kesehatan 5
49
Kabupaten/Kota.
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan. 5
50
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan

UKM. 5
51

5
52
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.

5
53
182
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
Dokumen
sebagai acuan
SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab Pedoman
UKM Puskesmas. penyelenggaraan UKM 5
1
Puskesmas.
SK penetapan Penanggung jawab UKM.
5
2
Hasil analisis kompetensi.

5
3
Rencana peningkatan kompetensi.

5
4
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi. 5
5
Kerangka acuan program orientasi yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 5
6
SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan

pelaksanaan orientasi). 5
7

pelaksanaan orientasi. 5
8
Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas

yang dituangkan dalam kerangka acuan program 5
9
kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran
dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas 5
10
program, dan lintas sektor.
sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai. 5
11
Bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh

penanggung jawab kepada pelaksana 5
12
Notulen pembinaan yang antara lain berisi:

tujuan, tahapan pelaksanaan, dan tehnis 5
13
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan. 5
14
Bukti komunikasi dengan lintas program dan

lintas sektor tentang tujuan, thapan, jadual 5
15
pelaksanaan kegiatan.i
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan
lintas sektor. 5
16
Adanya bukti kesepakatan peran masing-masing

yang diidentifikasi dan disepakati melalui 5
17
lokakarya mini
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas 5
18
program dan lintas sektor.
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM. 5
19
Hasil analisis risiko.

5
20
Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.

5
21
183
Dokumen
sebagai acuan
Rencana upaya pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan. 5
22
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko. 5
23
Bukti pelaporan dan tindak lanjut.

5
24
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 5
25 pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat.
Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan
masyarakat. 5
26
SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi

pelaksanaan SMD, dan hasil SMD 5
27
SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran

UKM Puskesmas. 5
28
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya 5
29
masyarakat/swasta.
RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap
UKM. 5
30
RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap

UKM. 5
31
RUK dan RPK.

0 5
32
Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.

0 5
33
Jadwal kegiatan tiap UKM.

0 5
34 10
Hasil kajian kebutuhan masyarakat.

0 5
35 10
Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.

0 5
36 10
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan

masayarakat dan sasaran 0 5
37 10
RPK Puskesmas.
0 5
38 10
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai

dengan usulan masyarakat/sasaran. 0 5
39 10
Hasil monitoring
0 5
40 10
SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan

monitoring. 0 5
41 10
SOP pembahasan hasil monitoring, bukti

pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan. 5
42 10
184 10
Dokumen
No Ada Belum 0 Skor
Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Hasil penyesuaian rencana.
5
43
10
185
Dokumen
No Ada Belum 0 Skor
sebagai acuan
SOP perubahan rencana kegiatan.
0 5
44
Dokumentasi hasil monitoring.

0 5
45 10
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.

0 5
46 10
Dokumen uraian tugas Penanggung jawab.

0 5
47 10
Dokumen uraian tugas pelaksana.

0 5
48 10
Isi dokumen uraian tugas.

0 5
49 10
Isi dokumen uraian tugas.

0 5
50 10
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.

0 5
51 10
Bukti pendistribusian uraian tugas.

0 5
52 10
Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada

lintas program. 0 5
53 10
Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.

0 5
54 10
Hasil monitoring.
0 5
55 10

0 5
56 10

0 5
57 10
SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang

uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas. 0 5
58 10
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil

tinjauan ulang. 0 5
59 10
Uraian tugas yang direvisi.

0 5
60 10
Ketetapan hasil revisi uraian tugas.

0 5
61 10
Hasil identifikasi pihak terkait dan peran Pedoman

masing-masing. penyelenggaraan UKM 5
62 10
Puskesmas.
10
186
Dokumen
No Ada Belum 0 Skor
sebagai acuan
Uraian peran lintas program untuk tiap program
Puskesmas. 0 5
63
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program

Puskesmas. 0 5
64 10
Kerangka acuan program memuat peran lintas

program dan lintas sektor. 0 5
65 10
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan

lintas sektor. 0 5
66 10
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang

mekanisme komunikasi dan koordinasi program. 0 5
67 10
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program

dan lintas sektor. 0 5
68 10
Bukti pelaksanaan koordinasi.

0 5
69 10
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas 5
70 10
program dan lintas sektor.
SK Kepala Puskesmas tentang peraturan,
kebijakan, dan prosedur-prosedur yang 5
71 digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan 0 10
pelaksanaan UKM
Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan
SOP. 0 5
72
SOP Pengendalian dokumen eksternal dan

pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal. 0 5
73 10
SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian

arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM 5
74 10
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. 5
75 Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan 0 10
UKM Puskesmas.
SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan
monitoring. 0 5
76
Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur

monitoring. 0 5
77 10
Hasil monitoring.
0 5
78 10
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

monitoring. 0 5
79 10
SK evaluasi kinerja UKM

0 5
80 10
SOP evaluasi kinerja.

5
81 10
10
187
Dokumen
No Ada Belum 0 Skor
sebagai acuan
Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja. 0 5
82
SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.

0 5
83 10
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

evaluasi UKM Puskesmas. 0 5
84 10
SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan

program kegiatan UKM. Bukti pelaksanaan 0 5
85 10
monitoring
Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan
bukti tindak lanjut hasil monitoring. 0 5
86 10
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.

0 5
87 10
Bukti pelaksanaan pengarahan kepada

pelaksana. 0 5
88 10
Bukti pelaksanaan kajian.

0 5
89 10

0 5
90 10
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan

tindak lanjut. 0 5
91 10
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.

0 5
92 10
Hasil penilaian kinerja.

0 5
93 10
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

paling sedikit dua kali setahun 0 5
94 10
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota. 0 5
95 10
SK hak dan kewajiban sasaran.

0 5
96 10
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.

5
97 10
SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan

UKM Puskesmas (Kebijakan ini sebaiknya 5
98 masuk dalam peraturan internal yang ada pada 0 10
Bab2 kriteria 2.4.2
5
99
10
188
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Dokumen
sebagai acuan
Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan
kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen 5
1 0
lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan
komitmen).
SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja.
0 5
2
SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam

0 5
3 pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
10
Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut.
0 5
4
10
Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM (melalui
0 5
5 proses PDSA/PDCA) atas masukan pelaksana, lintas
program, lintas sektor. 10
Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya
0 5
6 perbaikan.
10
Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.
0 5
7
10
Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
0 5
8 berkesinambungan.
10
Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring.
0 5
9
10
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.
0 5
10
10
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi
0 5
11 kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas terkait.
10
Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas
0 5
12 sektor.
10
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
0 5
13 kinerja.
10
Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan
0 5
14 kinerja.
10
Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei
0 5
15 untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,
LSM, dan/atau sasaran. 10
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,
0 5
16 LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh
masukan. 10
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
5
17 kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program
kegiatan UKM. 10
10
189
Dokumen
0
sebagai acuan
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
0 5
18
SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan

0 5
19 perbaikan kinerja.
10
Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.
0 5
20
10
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas
0 5
21 program dan lintas sektor.
10
Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas.
0 5
22
10
Instrumen kaji banding.
0 5
23
10
Laporan pelaksanaan kaji banding.
0 5
24
10
Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM
0 5
25 berdasar hasil kaji banding.
10
Laporan pelaksanaan perbaikan.
0 5
26
10
Hasil evaluasi kegiatan kaji banding.
0 5
27
10
Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji
5
28 banding.
10
10
190
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Dokumen 0
No Ada Belum Skor
sebagai acuan
SOP pendaftaran 0
1 5
Bagan alur pendaftaran 0

2 5
10
SOP pendaftaran 0
3 5
10
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei 0
4 pasien 5
10
Hasil survei dan tindak lanjut survei 0
5 5
10
SOP identifikasi pasien 0
6 5
10
Media informasi di tempat pendaftaran 0
7 5
10
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di 0
8 tempat pendaftaran 5
10
SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi 0
9 lain 5
10
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, 0
10 MOU dengan tempat rujukan 5
10
MOU dengan tempat rujukan 0
11 5
10
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga UU No. 36/2009 0
12 tentang Kesehatan, UU 5
No. 44/2009 tentang
Rumah Sakit 10
Bukti penyampaian informasi tetang hak dan 0
13 kewajiban pasien kepada pasien dan petugas 5
10
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan 0
14 kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola 5
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
10
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran 0
15 5
10
SOP pendaftaran 0
16 5
10
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran 0
17 dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat 5
antar unit kerja, SOP transfer pasien)
10
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik 0
18 kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun 5
karyawan (misal melalui rapat)
10
SOP alur pelayanan pasien
19 5
10
10
191
Dokumen 0
No Ada Belum Skor
sebagai acuan
SOP alur pelayanan pasien
20 5
10
192
Dokumen 0
No Ada Belum Skor
sebagai acuan
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal 0
21 pelayanan 5
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk 0

22 rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan 5
konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan.
10
Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, 0
23 kebiasaan dan penghalang lain. 5
10
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi 0
24 hambatan dalam pelayanan. 5
10
SOP pengkajian awal klinis 0
25 5
10
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi 0
26 ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis 5
10
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan Standar profesi 0
27 pelayanan medis, 5
Standar asuhan
keperawatan 10
SOP pelayanan medis 0
28 5
10
SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi Peraturan tentang 0
29 apa saja yang harus diperoleh selama proses Rekam Medis 5
pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam 10
SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi 0
30 apa saja yang harus diperoleh selama proses 5
pengkajian
10
SOP Triase Pedoman Triase 0
31 5
10
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, 0
32 bukti pelaksanaan 5
10
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses 0
33 stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan 5
untuk menerima rujukan)
10
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi 0
34 ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis. 5
10
ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan 0
35 (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan 5
masyarakat/home care
10
SOP pendelegasian wewenang 0
36 5
10
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan 0
37 pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum 5
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan 10
Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar Standar peralatan klinis 0
38 inventaris peralatan klinis di Puskesmas di Puskesmas 5
10
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan
39 yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat 5
10
10
193
Dokumen 0
No Ada Belum Skor
sebagai acuan
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal 0
40 pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu 5
disterilkan.
Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan 0
41 medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika 5
diperlukan penanganan secara tim.
10
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan 0
42 rencana terapi/rencana asuhan 5
10
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil 0
43 evaluasi 5
10
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
44 5
10
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih 0
45 tenaga kesehatan jika dimungkinkan (informed 5
choice) 10
Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota 0

46 tim terhadap kondisi pasien 5
Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota 0

47 tim terhadap kondisi pasien, lihat pentahapan waktu 5
yang direncanakan)
10
Bukti pelaksanaan rencana layanan yang 0
48 didokumentasikan dalam rekam medis 5
10
Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis 0
49 yang mungkin terjadi selama pelayanan 5
10
Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan 0
50 risiko pengobatan 5
10
Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam 0
51 rekam medis 5
10
Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan 0
52 dituliskan dalam rekam medis 5
10
Bukti pelaksanaan informed consent 0
53 5
10
Form informed consent 0
54 5
10
SOP informed consent 0
55 5
10
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada 0
56 rekam medis 5
10
SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak 0
57 lanjut 5
10
SOP rujukan 0
58 5
10
Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan
59 pasien, lihat juga kelengkapan resume klinis pasien 5
pada saat rujukan (buktikan pada waktu melakukan
telusur rekam medis tertutup maupun terbuka) 10
194
10
Dokumen 0
No Ada Belum Skor
sebagai acuan
SOP persiapan pasien rujukan 0
60 5
Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang 0

61 menjadi tujuan rujukan 5
10
Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada
62 pasien/keluarga 5
10
Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi 0
63 tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan 5
rujukan harus dilakukan
10
Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan 0
64 rujukan 5
Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk 0

65 5
10
Resume klinis pasien yang dirujuk: lihat isi resume 0
66 apakah memuat kondisi pasien 5
10
Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat 0
67 prosedur atau tindakan klinis yang dilakukan 5
termasuk pengobatan yang diberikan
10
Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat 0
68 kebutuhan tindak lanjut 5
10
Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan 0
69 5
10
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan 0
70 monitoring dan bukti pelaksanaannya 5
10
Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan Pedoman pelayanan 0
71 klinis klinis dari organisasi 5
profesi
10
0
72 5
10
bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam 0
73 medis 5
10
bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam 0
74 medis 5
10
bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur 0
75 rekam medis 5
10
bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur 0
76 rekam medis 5
10
bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur
77 rekam medis 5
10
10
195
Dokumen 0
No Ada Belum Skor
sebagai acuan
Bukti pelaksanaan informed consent 0
78 5
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang 0

79 biasa ditangani 5
10
Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat 0
80 5
10
Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko 0
81 tinggi 5
10
MOU kerjasama 0
82 5
10
Panduan, SOP Kewaspadaan Universal Panduan Kewaspadaan 0
83 Universal 5
10
SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan 0
84 pemberian obat dan/atau cairan intravena 5
10
Rekam medis pasien: pencatatan pemberian 0
85 obat/cairan intravena 5
10
Daftar indikator klinis yang digunakan untuk 0
86 pemantauan dan evaluasi layanan klinis 5
10
0
87 5
10
Data hasil monitoring dan evaluasi 0
88 5
10
Data analisis hasil monitoring dan evaluasi 0
89 5
10
Data tindak lanjut 0
90 5
10
SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan 0
91 5
10
SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan 0
92 5
10
Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut 0
93 5
10
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak
94 lanjut keluhan 5
10
10
196
Dokumen
No Ada Belum Skor
sebagai acuan
SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan
lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan 0
penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang
diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan
petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu.
95 Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi 5
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan
wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.
0
10
SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang 0

96 menjamin kesinambungan layanan 5
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban 0

97 pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak 5
atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang
penolakan pasien untuk menolak atau tidak 10
SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang 0
98 dapat dilakukan di Puskesmas. 5
10
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai 0
99 kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal 5
10
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di 0
100 Puskesmas 5
10
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien 0
101 selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 5
10
Catatan pada rekam medis yang membuktikan 0
102 pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan 5
(asesmen pra bedah)
10
Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan 0
103 pembedahaan 5
10
Bukti penyampaian informasi/edukasi pada 0
104 pasien/keluarga sebelum pembedahan 5
10
SOP informed consent 0
105 5
10
SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatata 0
106 dalam rekammedis 5
10
Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis 0
107 5
10
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien 0
108 selama pembedahan dan setelah pembedahan 5
10
Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada 0
109 pasien 5
10
Panduan penyuluhan pada pasien 0
110 5
10
Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan
111 5
10
10
197
Dokumen 0
No Ada Belum Skor
sebagai acuan
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian 0
112 informasi/edukasi pada pasien 5
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian 0

113 makanan pada pasien rawat inap 5
10
Bukti pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai 0
114 prosedur 5
10
Bukti pelaksanaan SOAP gizi
115 5
10
Jika tidak ada variasi pilihan maka EP ini dianggap
TDD. Jika ada variasi, maka harus ada dokumen
tentang informasi adanya variasi menu pilihan
116 (informed choice), dan bukti pelaksanaannya. 5 10
Pemberian variasi menu juga didasarkan pada hasil
SOAP gizi
Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit

117 pasien untuk pasien yang memerlukan pembatasan 5
diit, bila keluarga menyediakan makanan
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan 0
118 mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap 5
kontaminsasi dan pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan 0
119 pelaksanaan kegiatan distribusi makanan 5
Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan

120 risiko nutrisi dan pelaksanaannya 5
10
Catatan pada rekam medis yang menunjukkan
kerjasama antar profesi yang menangani dalam
121 perencanaan, pemberian, monitoring pemberian 5
asuhan gizi, misal pada kasus DM atau hipertensi) 10
Bukti catatan dalam rekam medis yang menunjukkan 0

122 dilakukannya monitorin pelaksanaan asuhan gizi 5
Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam 0

123 rekam medis 5
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 0

124 5
10
SK tentang penetapan penanggung jawab dalam 0
125 pemulangan pasien 5
10
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
126 5
10
Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP 0
127 tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana 5
kesehatan rujukan yang merujuk balik
10
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan 0
128 rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan 5
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut 0

129 layanan ketika pemulangan pasien atau ketika pasien 5
dirujuk ke faskes yang lain
10
Dalam catatan rekam medis tertulis bukti pemahaman
130 pasien/keluarga tentang edukasi yang diberikan 5
10
198 10
Dokumen 0
No Ada Belum Skor
sebagai acuan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0
131 penyampaian informasi pada pasien/keluarga pasien 5
(misalnya evaluasi ini dilakukan melalui audit rekam
medis)
SOP tranportasi rujukan 0
132 5
10
Bukti penyampain infromasi tentang pilihan tempat 0
133 rujukan (informed choice) 5
10
SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus 0
134 dirujuk 5
10
Bukti pelaksanaan informed consent rujukan
135 5
10
10
199
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Dokumen
No Ada Belum 0 Skor
sebagai acuan
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang Panduan
1 tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pemeriksaan 05
pelayanan laboratorium laboratorium
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam
2 buka pelayanan 05 10
Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium

3 05 10
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

4 interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium 05 10
Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan

5 spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen 05 10
SOP pemeriksaan laboratorium

6 05 10
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan

7 laboratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan 05 10
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil

8 evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi 50 10
SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja

9 05 10
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi

10 05 10
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

11 50 10
SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan

12 terhadap penggunaan alat pelindung diri 05 10
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP

13 pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium 05 10
SOP pengelolaan reagen

14 05 10
SOP pengelolaan limbah

15 5 10
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu 10
16 penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium 5
untuk pasien urgen (cito)
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
17 laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil 5
pemantauan.
200
Dokumen
No Ada Belum 0 Skor
sebagai acuan
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
18 laboratorium 05
Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur

19 pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan diagnostik 05 10
adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada

20 prosedur pelaporan hasil pemeriksaan 05 10
dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

21 yang kritis, disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil 05 10
harus dilaporkan
dalam SOP terseut ditetapkan apa yang dicatat dalam rekam
22 medis pasien 10
05
Bukti hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, terhadap

23 penyampaian hasil kritis, misalnya melalui rapat 05 10
SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang

24 harus tersedia 05 10
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia

25 (batas buffer stock untuk melakukan order) 05 10
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia

26 05 10
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi

27 dan tindak lanjut 05 10
Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia

28 05 10
SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

29 laboratorium 50 10
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat

30 rentang nilai normal 05 10
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar

31 memuat rentang nilai normal 05 10
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil

32 evaluasi dan tindak lanjut 50 10
SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium

33 05 10
SOP Kalibrasi, dan Bukti pelaksanaan kalibrasi dan

34 validasi instrumen 05 10
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi

35 5 10
201 10
Dokumen
No Ada Belum 0 Skor
sebagai acuan
Bukti pelaksanaan perbaikan, bukti pelaksanaan
36 perbaikan 05
Bukti pelaksanaan PME, Hasil PME.

37 05 10
SOP rujukan laboratorium

38 05 10
Bukti pelaksanaan PMI dan PME

39 05 10
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan

40 laboratorium, bukti pelaksanaan program 05 10
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan

41 laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien 05 10
di Puskesmas
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan
42 insiden, bukti laporan. 05 10
SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan

43 berbahaya 05 10
Bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko,

44 analisis, dan tindak lanjut risiko 05 10
SOP orientasi prosedur dan praktik

45 keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program 05 10
orientasi
Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk
46 prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru (jika ada) 05 10
Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan

47 penggunaan obat 50 10
SOP penyediaan dan penggunaan obat

48 05 10
SK Penanggung jawab pelayanan obat

49 05 10
SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin

50 ketersediaan obat 50 10
SK tentang pelayanan obat 24 jam

51 05 10
Formularium obat
52 05 10
Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap

53 formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut 5 10
202 10
Dokumen
No Ada Belum 0 Skor
sebagai acuan
Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan
54 formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut 05
SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi

55 resep 05 10
SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan

56 obat 05 10
Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi

57 kewenangan menyediakan obat jika belum sesuai 05 10
persyaratan
SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
58 05 10
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat

59 kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu 05 10
stok/kendali
Bukti pelaksanaan pengawasan
60 05 10
SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika

61 05 10
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh

62 pasien/keluarga (rekonsiliasi obat) 5 10
Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian Pedoman

penggunaan psikotropika dan narkotika, antara lain: penggunaan 10
63 lemari narkotika terkunci dengan dua kunci, pembatasan psikotropika dan 5
0
siapa yang boleh meresepkan, dan memberikan) narkotika
SOP penyimpanan obat
64 50
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan

65 05 10
SOP pemberian informasi penggunaan obat

66 05 10
Bukti pemberian informasi tentang efek samping obat

67 atau efek yang tidak diharapkan 50 10
Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di

68 rumah 05 10
SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak

69 05 10
Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak

70 5 10
10
203
Dokumen
No Ada Belum 0 Skor
sebagai acuan
SOP pelaporan efek samping obat
71 05
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping

72 obat, KTD, 05 10
Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan

73 KTD 05 10
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat

74 dan KNC 05 10
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

75 05 10
SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

76 05 10
Laporan dan bukti perbaikan

77 05 10
SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit

78 kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan 05 10
SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit

79 pelayanan 05 10
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja.

80 Hasil monitoring dan tindak lanjut. 05 10
SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan Peraturan

81 radiodiagnostik perundangan tentang 05 10
pelayanan
radiodiagnostik
SOP pelayanan radiodiagnostik
82 50 10
Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi

83 05 10
Kerangka acuan program dan dokumen program

84 keselamatan di Puskesmas 05 10
Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan Peraturan

85 peraturan perundangan penggunaan peralatan perundangan tentang 50 10
radiodiagnostik pelayanan
radiodiagnostik
SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius
86 dan berbahaya 05 10
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP

87 penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko 5 10
radiasi
10
204
Dokumen
No Ada Belum Skor
sebagai acuan 0
SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi,
evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi. Bukti
88 pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut 5
0
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan 10

89 berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut 05
SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan

90 radiodiagnostik 5 10
0
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas

pemeriksaan radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil 10
91 pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan 5
0
SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil

10
92 pemeriksaan radiodiagnostik 05
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan

93 membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik 50 10
Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan,

94 tindak lanjut jika tidak sesuai 05 10
SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan

95 05 10
Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan tindak

96 lanjut monitoring 50 10
Hasil evaluasi ketepatan waktu penyampaian hasil

97 pemeriksaan laboratorium 10
05
Program/Kerangka acuan atau panduan program

98 pemeliharan peralatan radiologi 05 10
Dalam program pemeliharaan ada kegiatan inventarisasi

99 peralatan 05 10
Dalam progra pemeliharaan ada jadwal dan kegiatan

100 inspeksi dan testing 05 10
Dalam program pemeliharaan ada kegiatan kalibrasi dan

101 perawatan peralatan 05 10
Dalam program pemeliharaan ada kegiatan monitoring

102 dan tindak lanjut, 05 10
Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing, perawatan, dan

103 kalibrasi peralatan 05 10
SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus

104 disediakan 5 10
10
205
Dokumen
No Ada Belum 0 Skor
sebagai acuan
SOP dan Bukti penyimpanan dan distribusi perbekalan
105 05
SOP dan Bukti monitoring ketersediaan perbekalan, hasil

106 monitoring, dan tindak lanjut 05 10
Bukti Pemberian label pada semua perbekalan

107 05 10
SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan

108 radiodiagnostik 05 10
SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan

109 05 10
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur,

110 pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak 05 10
lanjut
Bukti monitoring administrasi radiodiagnostik
111 05 10
Program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik,

112 bukti pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut 05 10
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak

113 lanjut hasil pemantauan dan review 05 10
Dokumen Program pengendalian mutu

114 05 10
Program pengendalian mutu memuat validasi metoda tes

115 05 10
Program pengendalian mutu memuat pengawasan harian

116 hasil pemeriksaan 50 10
Program pengendalian mutu memuat perbaikan cepat bila

117 ditemukan masalah 05 10
Program pengendalian mutu memuat pendokumentasian

118 kegiatan perbaikan, langkah perbaikan dan hasil-hasilnya 05 10
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan Klasifikasi diagnosis

119 terminologi yang digunakan 50 10
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Klasifikasi diagnosis

120 Puskesmas 05 10
Pembakuan singkatan yang digunakan Standar pelayanan

121 rekam medis 05 10
SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis

122 5 10
206 10
Dokumen
No Ada Belum 0 Skor
sebagai acuan
Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam
123 medis
05
SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

124 05 10
SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem

125 pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis 05 10
SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan

126 penyimpanan dan masa retensi rekam medis. SOP 05 10
penyimpanan rekam medis
SK tentang isi rekam medis
127 05 10
Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan

128 isi rekam medis, hasil dan tindak lanjutnya 05 10
SOP kerahasiaan rekam medis

129 05 10
Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik

130 Puskesmas: jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan 05 10
Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan

131 instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, dan 05 10
tindak lanjut
SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan
132 penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran 05 10
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana

133 dan peralatan 05 10
Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan

134 alat 50 10
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan

135 perbaikan 05 10
SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

136 penggunaan bahan berbahaya 05 10
SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah

137 berbahaya 50 10
Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

138 penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut 05 10
Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

139 penanganan limbah berbahaya, dan tindak lanjut 05 10
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

140 5 10
207 10
Dokumen
No Ada Belum 0 Skor
sebagai acuan
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan
141 fisik Puskesmas 5
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

142 memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan 50 10
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
143 5
SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang

kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang 10
144 membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), 5
serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
0
untuk peletakannya
SOP sterilisasi
145 5
Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan prosedur

pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas 10
146 pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil 5
0
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
SOP tentang penanganan bantuan peralatan
147 05
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

148 05 10
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan

149 kalibrasi 50 10
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin

150 untuk peralatan klinis yang digunakan 05 10
Dokumentasi hasil pemantauan

151 05 10
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak

152 05 10
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang

153 memberi pelayanan klinis 05 10
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

154 kewenangan 05 10
SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan

155 lisensi 05 10
Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi,

156 bukti pelaksanaan 05 10
SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,

157 proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut 5 10
10
208
Dokumen
No Ada Belum 0 Skor
sebagai acuan
Bukti analisis, bukti tindak lanjut
158 05
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis

159 dalam peningkatan mutu klinis 05 10
Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan

160 dan pelatihan 05 10
Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan

161 dan pelatihan 05 10
SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan,

162 bukti pelaksanaan evaluasi 05 10
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

163 05 10
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan

164 kewenangan klinis 5 10
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia

165 tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti 5 10
pemberian kewenangan khusus pada petugas
Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang
166 diberi kewenangan khusus, bukti penilaian 50
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan

167 pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan 5
klinis, dan tindak lanjut
10
209
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Dokumen 0
sebagai acuan
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam Pedoman Keselamatan
1 peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. Pasien (Rumah Sakit) 5
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu

klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas 05
2 berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia 10
dan standar pencapaian
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan 0
3 berkala indikator mutu klinis 5
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti 0

4 tindak lanjut 5
10
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus 0
5 KTD, KTC, KPC, KNC 5
10
SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC. 0
6 5
10
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC,
7 KNC 5
10
Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi 0
8 risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan 5
klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus) 10
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko 0
9 5
Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan 0

10 pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak 5
lanjut 10
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
11 pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan 5
tindak lanjut 10
Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu antara lain: dalam penyusunan
indikator mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, 10
12 kegiatan perbaikan mutu melalui proses 5
PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan 0
dalam pertemuan-pertemuan
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan 0

13 mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti 5
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, 0
14 bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi 5
dan tindak lanjut 10
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki 0
15 dengan kriteria pemilihan yang jelas. 5
10
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi 0
16 pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan 5
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara 10
periodik
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga 0
17 klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang 5
akan diperbaiki 10
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
18 bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan 5
10
10
210
Dokumen 0
sebagai acuan
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
19 bukti monitoring dalam pelaksanaan 5
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 0

20
10
Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan 0
21 klinis 5
SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan Acuan yang digunakan 0

22 adanya acuan referensi yang jelas untuk menyusun standar 5
dan SOP layanan klinis 10
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang Acuan yang digunakan 0
23 menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan untuk menyusun standar 5
klinis dan SOP layanan klinis 10
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis 0
24 5
10
Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik 0
25 Klini/SOP layanan klinis di Puskesmas 5
10
SK tentang indikator mutu layanan klinis 0
26 5
10
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
27 5
10
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang Dokumen/Panduan
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan sebagai acuan berupa: (1) 0
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, Pedoman pemeriksaan 10
dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti fisik diagnostik, (2)
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu Pedoman pemeriksaan
28 layanan klinis penunjang medik, (3) 5
Pedoman pengobatan
dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional, (5)
0
Pedoman PI/UP
10
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti 0

29 monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu 5
layanan klinis
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator 0
30 mutu klinis dan keselamatan pasien 5
10
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional 0
31 di Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan 5
10
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan 0
32 klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu 5
klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki 10
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan 0
33 keselamatan pasien secara periodik 5
10
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis 0
34 5
10
Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu
35 layanan klinis dan keselamatan pasien 5
10
10
211
Dokumen
sebagai acuan
SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien, memuat kewajiban semua pihak yang terlibat
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
36 keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan 5
peran dan fungsi masing-masing dalam tim 0
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan 0

37 klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program 5
kerja tim.
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing 0
38 anggota tim 5
10
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan 0
39 klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan 5
program kerja, monitoring, dan evaluasi 10
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan 0
40 keselamatan pasien yang disusun secara periodik 5
10
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil 0
41 monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan 5
pasien 10
Bukti analisis penyebab masalah 0
42 5
10
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan 0
43 keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah 5
mutu/kinerja 10
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan 0
44 keselamatan pasien 5
10
Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan 0
45 yang direncanakan dalam program perbaikan mutu 5
10
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
46 pemantauan pelaksanaan kegiatan 5
10
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis
dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan 05
47 perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan 10
pasien
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan 0
48 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 5
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan 0

49 indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 5
10
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika 0
50 diperlukan untuk perbaikan layanan klinis 5
10
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu 0
51 layanan klinis dan keselamatan pasien 5
10
SK dan SOP penyampaian informasi hasil
52 peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 5
pasien 10
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan 05
53 evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan 10
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
54 sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil 5
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
212
10
Dokumen 0
sebagai acuan
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu
55 layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas 5
Kesehatan Kabupaten/Kota
10
213

Instrumen Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

2. Tersedia informasi Informasi tentang jenis

3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi Rekam kegiatan menjalin

4. Ada Informasi tentang Ada bukti dokumen yang berisi

5. Ada perencanaan Kepala Puskesmas, Proses RUK dan RPK Puskesmas,

3. Ada upaya menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya Dokumen bukti respons

2. Ada Rencana RPK Puskesmas: periksa Pedoman Perencanaan

3. Penyusunan RUK dan Kepala Puskesmas, Proses Notulen rapat penyusunan

4. RUK dan RPK RUK dan RPK Puskesmas 0

2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman Bukti dilakukannya sosialisasi

2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang

3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan Jadwal pelayanan dan bukti

5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan komunikasi

6. Tersedia akses Media komunikasi yang

3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap 0

2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan Bukti pendokumentasian

6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian Bukti pemberian informasi

7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan Bukti pelaksanaan konsultasi

11. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

2. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Fokus penilaian Dalam kebijakan perencanaan

3. Ada indikator yang jelas Kepala Puskesmas, Indikator- Kebijakan perencanaan

4. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan

5. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana monitoring dan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian kinerja dan

2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata ruang 0

2. Puskesmas tidak bergabung Bangunan fisik Tidak 0

3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah

• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

4. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas untuk tiap tenaga 0

2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang

2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Pemahaman Uraian tugas Kepala Puskesams,

3. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan 0

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

2. Ada rencana pengembangan Kepala Proses Pola ketenagaan, pemetaan

3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan 0

5. Ada dokumen bukti Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana

2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan program

3. Ada kesempatan bagi Kepala Peluang SOP untuk mengikuti seminar,

2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, Komunikasi SOP tentang Komunikasi visi,

3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, Peninjauan SOP tentang peninjauan kembali

2. Ada mekanisme penelusuran Pelaksana Pelaksanan SOP penilaian kinerja, bukti 0

2. Ada mekanisme yang jelas Penanggung Pelaksanaan SOP pemberdayaan masyarakat

1. Dilakukan kajian secara Kepala Pelaksanaan SOP, kerangka acuan/pedoman

1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas

2. Peran dari masing-masing Uraian tugas dari masing-masing 0

1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu

2. Ada pedoman atau panduan Pedoman dan panduan kerja

3. Ada prosedur pelaksanaan SOP pelaksanaan kegiatan-

4. Ada kebijakan, pedoman, dan SK, Pedoman, dan SOP 0

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian 0

1. Ada kajian dampak kegiatan Bukti dilakukan kajian dampak

2. Ada ketentuan tertulis tentang Penanggung Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal

1. Dilakukan identifikasi Identifikasi jaringan dan jejaring

2. Disusun program pembinaan Kepala Program Program pembinaan jaringan dan