Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.

com

DOKUMEN DAN REKAMAN BAB. V.

KRITERIA Dokumen dan Rekaman

SK.Bab.V.
SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
5.1.1.1 Dokumen ekternal Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
5.1.1.2 SK penetapan Penanggung jawab UKM.
5.1.1.3 Hasil analisis kompetensi.
5.1.1.4 Rencana peningkatan kompetensi.
5.1.2. 1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi.
5.1.2. 2 SK. Kerangka acuan program orientasi,
SOP pelaksanaan orientasi ,
5.1.2. 3 Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi).
5.1.2. 4 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.
Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam
5.1.3. 1 kerangka acuan program kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran,
5.1.3. 2 lintas program, dan lintas sektor.
5.1.3.3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.
5.1.4 .1 Bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh penanggung jawab kepada pelaksana
Notulen pembinaan yang antara lain berisi: tujuan, tahapan pelaksanaan, dan
5.1.4.2 tehnis pelaksanaan kegiatan
5.1.4 .3 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.
Bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, thapan,
5.1.4.4 jadual pelaksanaan kegiatan.i
5.1.4.5 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Adanya bukti kesepakatan peran masing-masing yang diidentifikasi dan
5.1.4.6 disepakati melalui lokakarya mini
5.1.4 .7 Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sektor.
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan
5.1.5.1 kegiatan UKM.
5.1.5 .2 Hasil analisis risiko.
5.1.5 .3 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti
5.1.5. 4 pelaksanaan.
5.1.5.5 Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
5.1.5. 6 Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM
5.1.6. 1 Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
Rencana pemberdayaan masyarakat,
Kerangka acuan pemberdayaan masyarakat
5.1.6. 2 SOP pemberdayaan masyarakat.
SOP pelaksanaan SMD,
5.1.6. 3 Dokumentasi pelaksanaan SMD,
Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.
 Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.com

Hasil SMD
5.1.6.4 SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas.
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari
5.1.6. 5 swadaya masyarakat/swasta.
5.2.1. 1 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
5.2.1.2 RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
5.2.1.3 RUK dan RPK.
5.2.1.4 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.
5.2.1. 5 Jadwal kegiatan tiap UKM.
5.2.2.1 Hasil kajian kebutuhan masyarakat.
5.2.2. 2 Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
5.2.2. 3 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran
5.2.2. 4 RPK Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan
5.2.2. 5 masyarakat/sasaran.
5.2.3. 1 Hasil monitoring
5.2.3. 2 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil
5.2.3. 3 pembahasan.
5.2.3. 4 Hasil penyesuaian rencana.
5.2.3.5 SOP perubahan rencana kegiatan.
5.2.3. 6 Dokumentasi hasil monitoring.
5.2.3. 7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.
5.3.1.1 Dokumen uraian tugas Penanggung jawab.
5.3.1. 2 Dokumen uraian tugas pelaksana.
5.3.1. 3 Isi dokumen uraian tugas Penanggung jawab.
5.3.1.4 Isi dokumen uraian tugas pelaksana.
5.3.1.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
5.3.1.6 Bukti pendistribusian uraian tugas.
5.3.1.7 Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas UKM.
5.3.2.1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.
5.3.2. 2 Hasil monitoring.
5.3.2. 3 Bukti Rencana tindak lanjut.
5.3.2.4 Bukti tindak lanjut.
SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas,
5.3.3.1 SOP kajian ulang uraian tugas.
Bukti pelaksanaan kajian ulang uraian tugas,
5.3.3.2 Hasil tinjauan ulang uraian tugas.
5.3.3. 3 Uraian tugas yang direvisi.
5.3.3. 4 SK. Ketetapan hasil revisi uraian tugas.
Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing.
5.4.1. 1 Dokumen ekternal pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
5.4.1.2 Uraian peran lintas UKM untuk tiap UKM Puskesmas.
5.4.1. 3 Uraian peran lintas sektor untuk tiap UKM Puskesmas.
5.4.1. 4 Kerangka acuan program memuat peran lintas UKM dan lintas sektor.
5.4.1. 5 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor.
SK Kepala Puskesmas mekanisme komunikasi dan koordinasi program
5.4.2. 1 SOP tentang komunikasi dan koordinasi program.
Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.
 Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.com

5.4.2. 2 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas UKM dan lintas sektor.

5.4.2.3 Bukti pelaksanaan koordinasi.
Hasil evaluasi pelaksanaan koordinasi lintas UKM dan lintas sektor.,
Rencana tindak lanjut pelaksanaan koordinasi lintas UKM dan lintas sektor.
5.4.2. 4 Tinndak Lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas UKM dan lintas sektor.
SK Kepala Puskesmas tentang acuan pelaksanaan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM yang digunakan,
Peraturan yang digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM,
kebijakan yang digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM
Semua prosedur-prosedur yang digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan
5.5.1. 1 dan pelaksanaan UKM
Panduan Pengendalian dokumen
Kebijakan Pengendalian dokumen
5.5.1. 2 SOP. Pengendalian dokumen
SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen
5.5.1.3 ekternal.
SOP penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
Bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan
5.5.1. 4 UKM Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
5.5.2. 1 Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
SOP evaiuasi kepatuhan emua SOP,Kebijakan, peraturan,
Ceklist/ daftar tilik evaiuasi kepatuhan emua SOP,Kebijakan, peraturan
5.5.2. 2 Jadwal dan pelaksanaan evaiuasi kepatuhan emua SOP,Kebijakan, peraturan
5.5.2. 3 Paham terhadap kebijakan dan prosedur monitoring dan evaluasi.
5.5.2.4 Hasil monitoring dan evaluasi.
5.5.2. 5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.
5.5.3.1 SK evaluasi kinerja UKM
5.5.3. 2 SOP evaluasi kinerja.
5.5.3. 3 Paham terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
5.5.3. 4 SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.
5.5.3. 5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.
SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM. Bukti
5.6.1. 1 pelaksanaan monitoring
5.6.1. 2 Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring.
5.6.1. 3 Dokumentasi hasil monitoring evaluasi dan tindak lanjut.
5.6.2. 1 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.
5.6.2. 2 Bukti pelaksanaan kajian.
5.6.2. 3 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
5.6.2. 4 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.
5.6.2.5 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
5.6.3. 1 Hasil penilaian kinerja.
5.6.3.2 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun
5.6.3. 3 Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.
 Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.com

5.7.1.1 SK hak dan kewajiban sasaran.

5.7.1. 2 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas (Kebijakan ini
5.7.2.1 sebaiknya masuk dalam peraturan internal yang ada pada Bab2 kriteria 2.4.2
Paham terhadap aturan, tata nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan UKM
5.7.2. 2 Puskesmas.
Bukti pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan UKM
5.7.2. 3 Puskesmas.
5.7.2. 4 Bukti tindak lanjut.

Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.