PKM Popalia-1

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Popalia
Kab./Kota : Wakatobi
Tanggal : 23 s/d 26 november 2017
Surveior : drg Dian Hayati MKes
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada : SK Kepala Puskesmas tentang Jenis
disediakan berdasarkan prioritas Jenis Pelayanan
10 10
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Ada: spanduk, brosur tentang jenis dan
dan jadwal pelayanan. jadwal pelayanan di Puskesmas dan di
10 10 Jaringan
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada: Kotak Kepuasan Pelanggan, Kotak
dengan masyarakat. Saran, Rekam kegiatan pertemuan di
desa, serta minlok Lintas program
5 10 maupun lintas sektor, Ada : SOP menjalin
komunikasi dengan masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada: Rekapan kotak kepuasan dan Kotak
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui saran, Ada Laporan hasil kegiatan
program yang dapat menggambarkan
survei atau kegiatan lainnya. pelayanan yang dibutuhkan masyarakat
10 10
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada: RUK dan RPK 2017, dokumen
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Minilok lintas program dan lintas sektor
tentang penyusunan kegiatan, ada analisis
dengan melibatkan masyarakat dan sektor rekam kegiatan program yang sinergis
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi dengan kebutuhan masyarakat akan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. pelayanan kesehatan
10 10
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Ada: RUK dan RPK 2017, pedoman
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara manual mutu Puskesmas yang berisi visi,
misi, tupoksi Puskesmas. Terlihat
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, keselarasan antara RUK dan RPK dengan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas visi misi tupoksi Puskesmas
10 10
Jumlah 55 60 91.67%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara ada : kotak saran, kotak kepuasan, ada
aktif untuk memberikan umpan balik tentang media sosial FB, aduan langsung
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas 5 10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada : SOP identifikasi Kebutuhan dan
masyarakat tentang mutu pelayanan. harapan masyarakat ,dokumen hasil
analisis terhadap kebutuhan dan harapan
masyarakat.
5 10
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada: dokumen hasil analisis terhadap
terhadap mutu pelayanan dalam rangka kebutuhan dan harapan masyarakat, ada
dokumen Rencana Tindak lanjut dan
memberikan kepuasan bagi pengguna Tindak lanjut terhadap umpan balik
pelayanan. masyarakat.
10 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam lokasi Puskesmas di Pulau sangat
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan terpencil, dengan kapal sebagai satu satu
nya sarana transportasi ke ibu kota
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk kabupaten, membuat Puskesmas menjadi
perbaikan satu satunya tumpuan dan harapan
masyarakat untuk memperoleh layanan
kesehatan yang maksimal.Dibukanya
persalinan di faskes 24 jam, UGD 24 jam
dan kegiatan wisuda imunisasi serta ulang
tahun posyandu, juga para para sehat,
sebuah tempat kumpul yang dihiasi
dengan poster poster promosi kesehatan
5 10
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam ada usulan ke dinas kesehatan untuk
pengembangan pelayanan, dan diupayakan penambahan tenaga mengingat masih
terbatasnya tenaga kontrak dan PNS di
pemenuhan kebutuhan sumber daya Puskesmas, ada usulan untuk rehab
ruang/gedung rawat inap mengingat
beberapa bagian rusak karena berkarat
akibat air laut
5 10
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan ada usulan ke dinas kesehatan untuk
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu penambahan tenaga mengingat masih
terbatasnya tenaga kontrak dan PNS di
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan Puskesmas, ada usulan untuk rehab
kepada pengguna pelayanan. ruang/gedung rawat inap mengingat
beberapa bagian rusak karena berkarat
akibat air laut
10 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada: sinergitas antara RUK Puskesmas
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan 2017 dengan Renstra Puskesmas, Ada
sinergitas antara RUK dengan hasil Survei
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan dan analisis kepuasan pelanggan
masyarakat.
5 10
EP2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK 2017 sesuai dengan anggaran yang di
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang tetapkan oleh Dinas kesehatan, tetapi ada
beberapa Program Kegiatan yang berubah
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan atau diganti.
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. 10 10
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara ada dokumen laporan kegiatan minilok
lintas program dan lintas sektoral. Lintas Program dan Lintas sektor, serta
yang membahas tentang usulan program
dan pemilihan program prioritas untuk
tahun 2017 dan 2018.
5 10
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana ada :RUK dan RPK 2017 , yang di
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dalamnya terdapat berbagai upaya
Puskesmas yang terintegrasi sesuai visi
misi Kemenkes, Dinkes Kab dan
Puskesmas.
10 10
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Ada kesesuaian antara RPK dengan RUK
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan dan Renstra lima tahunan Puskesmas,
Walaupun ada beberapa kegiatan di RUK
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan yang tidak dapat masuk di RPK di
Puskesmas. karenakan keterbatasan tenaga dan
anggaran
10 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Ada : SOP monitoring,SK kepala
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Puskesmas tentang penetapan indikator
prioritas untuk monitoring dan menilai
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin kinerja.
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
5 10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada : SOP monitoring,SK kepala
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan Puskesmas tentang penetapan indikator
pencapaian hasil pelayanan. kinerja.
5 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada : SOP monitoring,SK kepala
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan Puskesmas tentang penetapan indikator
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas kinerja. Dokumen laporan monitoring
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. tidak dilengkapi dengan SK tim
monitoring, jadwal dan tempat tujuan
monitoring. Langkah -langkah pada SOP
monitoring tidak menerminkan PDCA .
5 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Ada : SOP revisi rencana operasional
terhadap perencanaan operasional jika program , tetapi langkah langkah dalam
SOP belum menerapkan siklus Plan Do
diperlukan berdasarkan hasil monitoring Check Action,,
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
5 10
Jumlah 20 40 50.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada : SK Kepala Puskesmas tentang jenis
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman pelayanan
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat 10 10
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Ada: spanduk, brosur tentang jenis dan
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan jadwal pelayanan di Puskesmas dan
jaringan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut. 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada : dokumen minilok lintas program
program maupun lintas sektoral mendapat dan lintas sektor tentang penyampaian
Kepala Puskesms mengenai tujuan,
informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas.Pada wawancara dengan lintas
Puskesmas sektor, terlihat bahwa mereka
mengetahui tujuan , sasaran dan kegiatan
Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Ada : spanduk dan brosur tentang jenis
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program jenis pelayanan, di puskesmas dan
jaringan, dokumentasi minilok lintas
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh sektor tentang program kesehatan dan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak pelayanan yang disediakan Puskesmas
terkait.
5 10
Jumlah 15 20 75.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Puskesmas mudah dijangkau ,berada di
pelayanan tengah perkampungan yang padat
penduduk, dapat di lalui dengan
kendaraan roda 2 dan roda 4
10 10
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Ada : SOP Penyelenggaraan Pelayanan,
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh tetapi langkah langkah dalam SOP belum
menerapkan nilai budaya yang telah di
pelayanan komitmenkan Puskesmas,dan belum
efiektif , efisien. Ada Komitmen untuk
mendahulukan pasien berkebutuhan
khusus seperti lansia dan disabilitas tetapi
tidak ada SOP yang dibuat untuk prosedur
pelayanan tersebut, mulai dari loket
pendaftaran sampai pengambilan obat,
5 10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada jadwal pelayanan dalam gedung ,
ditentukan. sedangkan Jadwal pelayanan di luar
gedung di sepakati bersama masyarakat /
kader.
10 10
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam ada alur pelayanan di setiap unit layanan,
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses ada ruang aduan langsung bila pasien
atau masyarakat membutuhkan informasi,
terhadap masyarakat. ada papan nama di setiap ruangan,
semua petugas menggunankan name tag
agar masyarakat mudah mengenali.
5 10
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi ada SOP Komunikasi dengan masyarakat
kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan.
5 10
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola telah menyiapkan kotak saran dan kotak
dan pelaksana untuk membantu pengguna kepuasan juga aduan langsung bagi
masyarakat termasuk masyarakat sesuai
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik,
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. 5 10
Jumlah 40 60 66.67%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada : Agenda kegiatan setiap bulan,
Puskesmas. berisi, jenis kegiatan, tempat
pelaksanaan, penanggung jawab dan
dana yang di alokasikan yang dibicarakan
pada minilok Puskesmas bulan
sebelumnya, Ada jadwal pelayanan dalam
gedung yang tercantum di brosur. Jadwal
pelayanan luar gedung dan jaringan tidak
di cantumkan, Jadwal pelayanan di luar
gedung di sepakati bersama masyarakat
melalui kader.
5 10
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Hasil wawancara dengan kader dan kades
bersama. , mengatakan bahwa jadwal pelayanan
merupakan hasil kesepakatan bersama,
yang disepakati pada minlok lintas sektor.
Bila ada perubahan, dikomunikasikan
dengan kader dan kades
10 10
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal ada jadwal dan rencana kegiatan, ada
dan rencana yang disusun dokumen laporan kegiatan, sesuai jadwal
dan rencana.
10 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam ada SK dan SOP komunikasi dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya koordinasi, hasil telusur wawancara
dengan petugas dan lintas sektor, ada
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi koordinasi dalam penyelenggaraan
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan program.
pelayanan.
10 10
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan semua dokumen SK dan SOP, laporan hasil
kegiatan didokumentasikan. kegiatan, dokumen minilok LS dan LP,
tersedia dan tersusun rapi. Dokumen
terkendali di stempel terkendali. Semua
dokumen tersedia dalam bentuk hard
copy dan soft copy. Penomoran dokumen
juga ada, termasuk tanggal pembuatan
dokumen. Tersedia dokumentasi
pelaksanaan kegiatan.Ada beberapa SOP
yang belum di buat, ada beberapa SOP
yang dasarnya yaitu SK yang relevan tidak
ada. Ada beberapa dokumen pelaksanaan
kegiatan tidak disertai KAK dan surat
tugas dari kepala puskesmas, ada
beberapa dokumen belum di stempel
Puskesmas.
10 10
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada ; SOP kajian dan tindak lanjut
spesifik yang ada dalam proses terhadap masalah masalah spesifik dalam
penyeleggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya pelayanan ,ada laporan minilok lintas
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi program dan lintas sektor, yang
dan pencegahan agar tidak terulang kembali membahas tentang masalah spesifik yang
ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan, misalnya jalan yang licin, telah
diganti dengan tegel yang kasar agar tidak
ada pelanggan yang jatuh tergelincir, di
buat pegangan di depan poli dan di toilet
untuk pasien disabilitas dan lansia
5 10
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada dokumen tentang kajian terhadap
yang potensial terjadi dalam proses masalah masalah potensial yang terjadi
dan tindak lanjutnya. Belum ada kajian
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan terhadap masalah potensial yang terjadi
upaya pencegahan. di luar gedung Puskesmas , misalnya
monitoring kinerja pelayanan di jaringan
dan jejaring, di UKBM , posyandu ( adakah
potensi masalah pasca pemberian
imunisasi) , posyandu lansia, posbindu,
dan pada proses pelaksanaan program
inovasi seperti wisuda imunisasi. jangan
sampai setelah lengkap imunisasi dan di
wisuda, anak tidak di bawa lagi ke
Posyandu, karena ibu menganggap
imunisasi anak telah lengkap.
5 10
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada : brosur, banner dan spanduk
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan tentang jadwal dan jenis pelayanan,
jadwal petugas pelaksana kegiatan, SK
dilakukan dengan tertib dan akurat agar penanggung jawab Upaya , SK
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. Pendelegasian wewenang, SOP
Komunikasi dan Koordinasi,ada dokumen
laporan minilok lintas program dan lintas
sektor tentang pelaksanaan kegiatan, ada
dokumen KAK untuk beberapa kegiatan
yang di lakukan baik dalam gedung
maupun luar gedung
10 10
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Di Puskesmas tersedia informasi jadwal
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pelayanan baik dalam gedung maupun
luar gedung , daftar piket petugas
pihak terkait. pelaksana, jenis pelayanan, alur
pelayanan, biaya , baik dalam bentuk
spanduk maupun brosur.
10 10
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk ada perbaikan proses alur kerja, yaitu
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi mendahulukan pasien lansia, disabilitas
dan anak, tetapi belum dibuatkan SOP,
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan ada alur layanan di setiap unit layanan
10 10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada : SOP Komunikasi internal, SOP
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika komunikasi dan koordinasi, SOP rujukan
masalah yang tidak bisa ditangani
membutuhkan
5 10
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada : SOP komunikasi dan koordinasi, SOP
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pengarahan oleh kepala Puskesmas
maupun oleh Penanggung jawab program
dalam pelaksanaan tugas dan tanggung
jawab
5 10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada: SOP Tertib administrasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
5 10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari ada SK untuk setiap pelaksana tugas
pimpinan Puskesmas beserta uraian tugas . Setiap kali
melakukan kegiatan mendapatkan surat
tugaas dari Ka Pusk. Ada alokasi anggaran
untuk kegiatan yang di lakukan sesuai
dengan RPK.
10 10
Jumlah 85 110 77.27%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada : SOP identifikasi keluhan dan
keluhan dan umpan balik dari pengguna kebutuhan masyarakat, SOP Puskesmas
menjalin komunikasi dengan masyarakat
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Ada : Rekapan keluhan pelanggan, baik
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti dari kotak kepuasan, kotak saran, maupun
yang di sampaikan secara langsung. Ada
dokumen hasil analisis dan rencana tindak
lanjut terhadap keluhan masyarakat, .
10 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Telah di lakukan tindak lanjut terhadap
keluhan dan umpan balik. keluhan pelanggan, sesuai kemampuan
Puskesmas di buktikan dengan dokumen
laporan hasil tindak lanjut terhadap
keluhan pelanggan,dokumentasi foto
before dan after , hasil wawancara
dengan petugas pelaksana dan pelanggan
10 10
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut belum semua tindak lanjut yang dilakukan
keluhan/umpan balik. 5 10 telah di evaluasi
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian ada SK dan SOP penilaian kinerja
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
10 10
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Tersedia SK Penetapan Indikator Prioritas
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya untuk monitoring dan penilaian kinerja,
Ada SOP penilaian kinerja yang
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas mencerminkan penilaian kesesuaian
terhadap visi,misi, tujuan dan tata nilai.
Ada dokumen laporan bulanan program
dan notulen minilok bulanan dan lintas
sektor yang memaparkan capaian kinerja
Puskesmas tiap bulannya.
10 10
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan ada indikator SPM , Tapi perlu
penilaian kinerja ditambahkan indikator untuk program
yang tidak ada di dalam SPM, atau
indikator untuk melihat kesesuaian
pelaksanaan dengan prosedur (SOP) , dan
indikator untuk melihat kinerja petugas
berdasarkan uraian tugas .
5 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Ada : SK Kepala Puskesmas tentang
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai penetapan Indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai kinerja, SK
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas Penetapan indikator mutu dan Kinerja
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Puskesmas yang sesuai dengan target
Kesehatan Kabupaten/Kota yang telah ditetapkan oleh Dinas
kesehatan
10 10
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Ada : dokumen penilaian kinerja tahun
secara periodik untuk mengetahui kemajuan 2016 ( Profil 2016 ) ,ada laporan minilok
tentang capaian kinerja setiap bulannya .
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
5 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada : laporan cakupan program setiap
dan diumpan balikkan pada pihak terkait bulan , ada dokumentasi pelaksanaan
minilok lintas program dan sektor yang
memaparkan capaian kinerja, ada
rencana tindak lanjut dari hasil penilaian
kinerja
10 10
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada dokumen minilok lintas program yang
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan membahas penilaian kinerja yang di
peroleh tahun 2016 dibandingkan
dilakukan juga kajibanding dengan target SPM tahun 2016. Pada
(benchmarking)dengan Puskesmas lain dokumen tersebut diperoleh program
yang belum mencapai target SPM dan
Rencana Tindak lanjutnya
5 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk pada dokumen minlok lintas program
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan dibahas tentang hasil penilaian kinerja
yang akan digunakan untuk memperbaiki
Puskesmas kinerja pelaksanaan, diantara nya dengan
masing masing petugas mengkaji kembali
uraian tugas masing masing apakah sudah
sesuai tata nilai, visi dan misi Puskesmas.
Tim mutu yang juga sebagai tim penilai
kinerja mengkaji kembali indikator yang
dipakai untuk penilaian kinerja apakah
sudah sesuai.
10 10
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk pada dokumen minlok lintas program
perencanaan periode berikutnya telah disusun rencana kegiatan
berdasarkan hasil penilaian kinerja,
dimana ada beberapa cakupan SPM yang
tidak memenuhi target , sehingga perlu
dilakukan upaya kegiatan yang lebih baik
dan terarah agar cakupan dapat tercapai.
10 10
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya ada buku ekspedisi yang membuktikan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan bahwa laporan hasil penilaian kinerja
telah diterima oleh dinas kesehatan
Kabupaten/Kota
10 10
Jumlah 45 50 90.00%
Total Skor 460

Total EP 590
CAPAIAN 77.97%
REKOMENDASI
Kotak Kepuasan dan Kotak saran agar di

rekap dan di analisis setiap hari . Kotak
Kepuasan dilengkapi dengan pertanyaan
alasan pelanggan merasa puas atau tidak
puas.. Langkah pada SOP agar lebih
menekankan pada peningkatan pelayanan
mutu, termasuk memperbaiki prosedur
merekap dan menganalisis kebutuhan
masyarakat melalui kotak kepuasan dan
kotak saran, agar lebih responsif ,
lakukan rekap kepuasan setiap hari dan
tindak lanjuti berdasarkan prioritas dan
kemampuan Puskesmas
Perbaiki langkah pada SOP, terutama pada

langkah merekap dan menganalisis hasil
umpan balik masyarakat, dari seminggu
sekali menjadi setiap hari, setelah jam
pelayanan, dan fungsikan peran tim Audit
Internal dan Tim Mutu Puskesmas.
Tambahkan langkah pada SOP kotak
kepuasan, yaitu : memastikan semua pasien
yang mendapatkan pelayanan memberikan
respon .
Kembangkan pelayanan inovasi, dengan

memanfaatkan lokasi sekitar Puskesmas
yang bisa ditata indah, sebagai taman
bermain bagi anak ( menjadi Puskesmas
Ramah Anak ) untuk memperkaya program
wisuda imunisasi dan wisuda ulang tahun ,
atau mengembangkan membuat tanaman
toga dengan tabula pot, atau
pengembangan tanaman hidroponik) ,
membuat Kampung wisata toga, dll.
Kembangkan lagi potensi yang ada di
Puskesmas Popalia, dengan menerapkan
prinsip pelayanan yang efektif dan efisien.
Kaji kembali SDM yang dibutuhkan dan
usulkan ke Dinkes Kesehatan. Berdayakan
kader sebagai mitra dalam pelaksanaan
kegiatan promotiv dan preventiv.
Monitoring dan evaluasi kembali setiap
kegiatan yang telah dilakukan
di dalam melakukan survei kebutuhan

masyarakat, instrumen survei jangan hanya
di buat oleh kader. Puskesmas telah
membuat garis besar instrumen, sesuai visi
dan misi kemenkes, dinkes dan Puskesmas,
juga sesuai SPM, kemudian di perkaya oleh
kader dengan hal hal yang spesifik sesuai
kondisi desa masing masing. Sehingga ada
kesesuaian antara kebutuhan masyarakat,
RUK dan Renstra.
sebaiknya pisahkan dokumen minilok
Bulanan dengan Lintas sektor, dan tuliskan
agenda pertemuan. Ke depan, Buat jadwal
minilok bulanan dan tribulanan beserta
agenda yang seharusnya di lakukan,
Terutama agenda saat penyusunan RUK dan
RPK,
Buat SK Tim monitoring, Buat jadwal dan

agenda monitoring. Lakukan kegiatan
monitoring di dalam gedung dan di luar
gedung (di jaringan)
Kaji kembali indikator prioritas untuk

monitoring dan penilaian kinerja dengan
mempertimbangkan, high risk, high volume
dan high cost. Demikian pula ketika
menetapkan indikator mutu harus
memperhatikan faktor risiko dan faktor
potensi.
dalam melaksanakan monitoring, harus di
persiapkan beberapa hal, yaitu jadwal
(tempat dan waktu) dan hal yang akan di
monitoring, instrumen monitoring, tim
monitoring ( yg di SK kan oleh Kepala
Puskesmas), surat tugas tim monitoring dari
Ka Pusk, dan di dalam melakukannya sesuai
SOP monitoring serta ada KAK
monitoringnya. Harus ada laporan rencana
tindak lanjut monitoring. Terapkan PDCA
hasil monitoring sebaiknya segera di

analisis, dengan melihat secara keseluruhan
program dan keterpaduan
program/layanan. Setelah di analisis, di buat
lah rencana tindak lanjut,kemudian lakukan
rencana tindak lanjut, dan evaluasi
kegiatan.,Misalnya hasil evaluasi
menyatakan ada yang perlu segera di tindak
lanjuti atau di perbaiki, maka dapat di
lakukan revisi terhadap perencanaan
operasional. Terapkan siklus PDCA
peran aktif lintas sektor yang di motori oleh
camat, budaya masyarakat yang peduli
pada masalah kesehatan, banyaknya
pertemuan informal di desa , seperti
posyandu , majelis taklim , arisan PKK, rakor
kecamatan, dan pertemuan lain yang bukan
di danai dan inisiatif Puskesmas, semua itu
merupakan POTENSI yang bisa di
manfaatkan dengan baik oleh Puskesmas
untuk melakukan sosialisasi sekaligus
advokasi. Manfaatkan forum tersebut dan
dokumentasikan dengan lengkap, sehingga
memperkaya data dan informasi di
Puskesmas.
Buat SOP untuk Pelayanan bagi pasien
berkebutuhan khusus dan lansia.
Sosialisasikan hal tersebut kepada seluruh
staf dan pasien yang datang, hal ini perlu,
karena bila pasien lansia atau berkebutuhan
khusus tersebut di dahulukan , pasien yang
lain dapat menerima dan memahami.
Lakukan monitoring di pustu/jaringan untuk
memastikan pelayanan yang di berikan
mengikuti aturan yang di berlakukan di
Puskesmas. Kaji kembali langkah langkah
pada SOP penyelenggaraan pelayanan,
terapkan siklus PDCA
kaji langkah langkah dalam SOP

penyelenggaraan pelayanan agar lebih
efektif dan efisien
buat SOP komunikasi dengan masyarakat

secara langsung maupun tidak
langsung(misal SOP SMD, SOP MMD, SOP
aduan langsung ,SOP Kotak saran,dll)
Buat SOP untuk Pelayanan bagi pasien

berkebutuhan spesifik, khusus & lansia.
Sosialisasikan hal tersebut kepada seluruh
staf dan pasien yang datang.
Buat jadwal pelayanan luar gedung dan di
jaringan dan sosialilasikan jadwal tersebut.
Harap diingat unutk melibatkan masyarakat/
kader dalam menetukan jadwal pelayanan
di kelurahannya masing masing.
Periksa kembali semua SOP yang telah di
buat, apakah memiliki SK yang relevan, bila
tidak ada, buat SK yang relevan, setiap
kegiatan yang dilakukan agar memiliki KAK
(kerangka acuan kegiatan), dan juga surat
tugas dari kepala Puskesmas kepada
pelaksana kegiatan, misal surat tugas tim
audit internal, surat tugas tim monitoring,
dll. Setiap dokumen yang di tanda tangani
oleh Kepala Puskesmas baru bisa di katakan
legal, dapat di berlakukan, bila ada Stempel
Puskesmas. Maka stempel Puskesmas
semua dokumen yang di tanda tangani
KaPusk
Lakukan juga kajian terhadap masalah

spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan upaya di
luar gedung, misal saat pelayanan home
care, saat pelayanan posyandu lansia dan
pelayanan di jaringan .Lakukan koreksi yang
diperlukan dan pencegahan agar tidak
berulang.
lakukan juga kajian terhadap masalah
masalah potensial yang terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan ( misalnya
apakan sarana dan prasarana di jaringan
sudah cukup memadai, apakah kompetensi
petugas di jaringan kompeten, dll)
kemudian kajian terhadap kegiatan UKBM
dan program prioritas dan program inovatif
yang telah di lakukan,
Kaji kembali langkah langkah dalam SOP,
terapkan siklus PDCA, masukkan nilai
budaya, efektif serta efisienkan langkah
langkah dan gunakan kalimat instruktif,
pastikan siapa melakukan apa dan dimana.


lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut
yang sudah di lakukan
Penilaian Kinerja ada tentang penilaian

kinerja program, penilaian kinerja
pelayanan dan penilaian kinerja
perorangan, oleh karena itu tambahkan
penjelasan tentang hal tersebut pada
diktum SK. Buat SOP Penilaian kinerja yang
terpisah untuk masing masing penilaian
kinerja ( kinerja program, pelayanan dan
perorangan )
ada 3 indikator yang dipakai untuk penilaian
kinerja petugas , yaitu penilaian apa yang di
kerjakan petugas , sesuai tupoksinya,
penilaian di lakukan langsung oleh kepala
Puskesmas setiap hari, kemudian
berdasarkan uraian tugas, yang nantinya
akan tercatat di SKP petugas setiap
tahunnya, penilaian di lakukan oleh tim
mutu yang dipimpin Ka TU, dan indikator
perdasarkan kehadiran, penilaian dilakukan
oleh tim mutu. Ada indikator SPM untuk
penilaian kinerja program..dan SOP sebagai
indikator untuk penilaian kinerja pelayanan
Tingkatkan frekuensi dan kualitas
monitoring. Persiapan sebelum monitoring
yang sesuai prosedur akan meningkatkan
kualitas proses monitoring , dan semakin
sering monitorimng dilakukan akan semakin
meningkatkan mutu pelayanan
dibuat rencana tindak lanjut. salah satunya

kemungkinan untuk melakukan kaji banding
dengan Puskesmas Lain.
BAB.II. Kepemimpinan dan
Puskesmas : Popalia
Kabuaten/Kota : Wakatobi
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah 10
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10
Jumlah 40
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
10
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
10
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
5
Jumlah 25

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
10
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan. 10
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
10
Jumlah 30

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas
10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
5
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
5
Jumlah 35

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
5
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
5
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
10
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
10
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku 10
Jumlah 55

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
10
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
10
Jumlah 40

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan 10
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
10
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan 10
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas 10
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
10
Jumlah 50

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas 10
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur 10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas. 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
5
Jumlah 25

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
5
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur 5
Jumlah 10

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. 10
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
10
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan 10
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman 10
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan 10
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
10
Jumlah 60

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan. 10
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
5
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
10
Jumlah 25

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas 10
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
5
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan 5
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
5
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
5
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
5
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif. 10
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
10
Jumlah 30
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
10
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
5
Jumlah 25

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
5
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas. 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. 10
Jumlah 25

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi. 10
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
5
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
5
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
5
Jumlah 25

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas. 5
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
5
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan. 10
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
10
Jumlah 40

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen. 10
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
5
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
5
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
5
Jumlah 35

EP 1 1. Ada kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan. 10
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. 5
Jumlah 25

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas 10
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas 5
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
5
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 0
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan 0
Jumlah 20

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
10
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
10
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas. 10
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. 10
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
10
Jumlah 60

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 10
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan. 10
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional. 10
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. 10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti. 10
Jumlah 50

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas. 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data. 10
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi. 10
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi. 5
Jumlah 45

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
5
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
5
Jumlah 20

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
10
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. 10
Jumlah 20

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama 10
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
5
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
5
Jumlah 20

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
5
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja. 5
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi 5
Jumlah 15

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 5
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
5
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
5
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan. 10
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
10
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
5
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
5
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
5
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
5
Jumlah 65
Total Skor 945

Total EP 1170
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
: Wakatobi
: 23 s/d 26 november 2017
: drg Dian Hayati MKes
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
Puskesmas didirkan sebelum tahun 2015
10

10

10
10 ada ijin operasional
40 100.00%
SKOR Maksimal
Puskesmas didirikan diatas bangunan yang permanen ,

10 dokumentasi foto terlampir dalam laporan
Puskesmas tidak tergabung dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain, dokumentasi foto terlampir dalam
10 laporan
Foto bangunan Puskesmas Terlampir beserta

10 lingkungan di sekitarnya
30 83.33%
SKOR Maksimal
ada denah puskesmas , ketersediaan sudah memenuhi

10 persyaratan minimal dan kebutuhan pasien.
tata ruang baik, memperhatikan akses pasien, segi
10 keamanan dan privasi pasien.
ada handle /pegangan tangan di setiap kamar mandi, di

pintu masuk menuju loket pendaftaran , di sampin kiri kanan
tangga dan ada brankar. Tersedia jalan khusus dengan lantai
10 kasar agar tidak ada yg terpeleset.
30 100.00%
SKOR Maksimal
Ada :kartu inventaris Puskesmas, dimana tercantum semua
prasarana sesuai kebutuhan
10
Ada jadwal pemeliharaan terhadap prasarana dalam

gedung dan luar gedung ( jaringan seperti pustu ),
termasuk pemeliharaan roda empat. Untuk kendaraan
roda 2 pemeliharaan dilakukan oleh pemegang
10 kendaraan , .
dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan sarana
dan prasarana , tetapi tidak dilakukan di jaringan
10
ada SK monitoring, ada SOP monitoring, ada jadwal
monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas,
tetapi hanya di dalam gedung Puskesmas. Tidak ada
dokumen laporan monitoring terhadap fungsi prasarana
10 puskesmas di jaringan.
Dokumen hasil monitoring belum lengkap karena
jaringan belum di monitoring dengan baik, sehingga
10 rencana tindak lanjut juga belum menyeluruh .dan
50 70.00% belum dilakukan tindak lanjut .
SKOR Maksimal
ada data inventarisasi peralatan medis dan non medis

10 sesuai jenis pelayanan yang disediakan Puskesmas.
ada bukti jadwal pemeliharaan peralatan medis dan

non medis tetapi hanya di puskesmas. Ada laporan
pemeliharaan tehadap peralatan medis dan non medis
di Puskesmas. Tidak ada dokumen laporan
pemeliharaan peralatan medis dan non medis di
10 jaringan.
ada bukti pelaksanaan monitoring terhadap

pemeliharaan peralatan medis dan non medis dan
Laporan hasil monitoring .Tidak ada dokumen laporan
monitoring pemeliharaan peralatan medis dan non
10 medis di jaringan.
Tersedia checklist untuk memonitoring fungsi peralatan
medis dan non medis . ada bukti pelaksanaan
monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non
medis. Tidak ada dokumen pelaksanaan monitoring
fungsi di Jaringan, Biasanya kalau peralatan medis dan
non medis di jaringan tidak berfungsi, petugas akan
melaporkan.
10
ada laporan tindak lanjut hasil monitoring yaitu
peralatan medis dan non medis yang sudah di kalibrasi
10 dan yang perlu di kalibrasi
sudah ada usulan untuk alat alat yang perlu di kalibrasi
dan ada bukti dinas kesehatan telah menerima usulan
10 tersebut
Tidak ada peralatan medis dan non medis di Puskesmas
10 yang memerlukan izin khusus.
70 78.57%
SKOR Maksimal
10 ada ijasah S1 Kesehatan
10 status pns
ada Sk Struktur Organisasi Puskesmas, serta uraian
10 tugas nya
ada bukti dokumen profil kepegawaian , termasuk SK

10 pelantikan sebagai kepala puskesmas
40 100.00%
SKOR Maksimal
ada hasil analisa kebutuhan tenaga sesuai dengan
10 kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
ada SK Persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan,
ada pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi dan
10 pengembangan kompetensi
ada usulan kebutuhan tenaga ke dinas kesehatan dan
10 ada bukti surat tersebut telah diterima Dinkes
Ada dokumen kejelasan uraian tugas tenaga kesehatan

10 yang bekerja di Puskesmas.
ada SK persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas

,Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan,
10 dokumen kompetensi /STR dan SIP, lengkap
50 100.00%
SKOR Maksimal
ada Sk Kepala dinas kesehatan tentang struktur
10 organisasi Puskesmas
ada SK kepala Puskesmas tentang penanggung jawab
10 program/ Upaya Puskesmas.
ada SOP komunikasi dan koordinasi, ada SOP
10 Komunikasi internal
30 100.00%
SKOR Maksimal
ada uraian tugas , tanggung jawab dan kewenangan ,

yang dibuat oleh masing masing staf di dampingi tim
10 mutu Puskesmas,ada SK Pendelegasian Wewenang
hasil telusur wawancara, kepala puskesmas dan
penanggung jawab program dan staf puskesmas
memahami tugas dan tanggung jawabnya
10
telah ada monitoring atau penilaian kinerja perorangan
dengan indikator uraian tugas. Tetapi belum dilakukan
10 evaluasi
30 83.33%
SKOR Maksimal
ada kajian terhadap struktur organisasi hanya satu kali ,
karena adanya aturan OPD yang baru. Jadi bukan
secara periodik di lakukan.
10
10 ada laporan tindak lanjut kajian, tetapi hanya satu kali.

20 50.00%
SKOR Maksimal
ada SK kompetensi pimpinan Puskesmas,

penanggung jawab upaya puskesmas dan pelaksana
10 kegiatan
ada usulan rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai standar kompetensi,
ada dana yang dalokasikan dalam RPK untuk
10 pengembangan karyawan
ada Pola ketenagaan pegawai yang disusun
10 berdasarkan kebutuhan
10 ada Daftar Urut Kepegawaian

ada Daftar SIP dan STR kepegawaian, ada sertifikat
10 petugas yang mengikuti pelatihan
hasil telusur wawancara , petugas yg telah dilatih

menerapkan hasil pelatihannnya dan mensosialisasikan
10 hasil pelatihan pada teman nya yang lain
60 100.00%
SKOR Maksimal
ada SK ka pusk tentang kewajiaban orientasi bagi

Kepala Puskesmas ,Penanggung jawab program dan
10 Pelaksana kegiatan yang baru .
ada dokumetasi foto pelatihan penanggulangan
kegawat daruratan, tetapi tidak ada KAK dan laporan
pelaksanaan pelatihan.Ada laporan orientasi bagi
pegawai kontrak yang baru. Tidak ada KAK
pelaksanaan kegiatan, tidak ada SK tim orientasi, tidak
ada surat tugas bagi tim yang memberikan orientasi
10 kepada tenaga kontrak baru. Tidak tersedia kurikulum
ada SK ka pusk tentang kewajiaban semua tenaga

untuk meningkatkan kompetensi, ada SOP mengikuti
seminar, Pendidikan dan Pelatihan, ada dana untuk
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang disediakan
10 dalam RPK Pusk tahun 2017.
30 83.33%
SKOR Maksimal
ada SK Visi Misi dan tata nilai Puskesmas, ada SK kebijakan

tata nilai budaya mutu dan keselamatan ada Spanduk di
10 Puskesmas, berisi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
ada SOP Metode Menjalin Komunikasi dengan

masyarakat, ada SOP Komunikasi visi misi dan tata
10 nilai Puskesmas
ada SOP tentang rapat tinjauan manajemen, ada SOP

peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas,
ada SOP identifikasi tanggapan masyarakat tentang
10 mutu/kinerja Pelayanan.
ada SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan

penilaian kesesuaian terhadap visi,misi ,tujuan dan tata
10 nilai Puskesmas.
#DIV/0!
SKOR Maksimal
ada SOP Komunikasi internal, SOP komunikasi dan

Koordinasi, SOP mengikuti seminar,pendidikan dan
10 pelatihan,
SOP penyampaian umpan balik dari pelaksana kegiatan

kepada kepala puskesmas dan penanggung jawab program,
10 SOP Penilaian kinerja
ada Struktur Organisasi Puskesmas dan Penangung jawab
10 Upaya sesuai Permenkes
ada SOP Pencatatan dan Pelaporan, SOP pengumpulan,
penyimpanan dan retriving data dan informasi. Ada
10 Pengarsipan pencatatan dan pelaporan yang cukup rapi.
40 75.00%
SKOR Maksimal
ada SK Penanggung jawab Upaya , dan ada pelaksana untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat, ada laporan kegiatan
SMD. MMD, rapat minilok lintas sektor yang
mendokumentasikan Penanggung jawab upaya
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari
10 perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
Tersedia SOP Perencanaan tingkat Puskesmas, SOP mini loka

karya lintas sektor, SOP metode menjalin komunikasi
10 dengan masyarakat,
ada komunikasi melalui kegiatan Posyandu, Pelayanan

10 kesehatan di desa,
30 83.33%
SKOR Maksimal
jadwal penilaian kinerja terutama akuntabilitas

penanggung jawab program oleh Kepala Puskesmas
sudah ada, setiap 3 bulan sekali, Ada laporan penilaian
kinerja penanggung jawab program di bandingkan
10 dengan target SPM
Ada SK Pendelegasian wewenang, ada SK komunikasi

, ada SOP komunikasi internal dan SOP Komunikasi
10 dan koordinasi
ada SOP Penyampaian umpan balik dari Pelaksana

kegiatan kepada Penanggung jawab Program dan
10 Pimpinan Puskesmas unutk perbaikan kinerja
30 83.33%
SKOR Maksimal
ada dokumen daftar lintas sektor terkait, ada dokumen

minilok lintas sektor tentang komitmen lintas sektor
10 terhadap masalah kesehatan.
ada dokumen minlok Lintas sektor yang memuat peran

dari lintas sektor berdasarkan masukkan dari lintas
sektor sendiri dan saran dari Puskesmas. Tidak ada SK
yang di tetapkan oleh kepala puskesmas untuk peran
10 dari masing masing pihak terkait
ada dokumen minlok lintas sektor terkait, tentang
capaian kinerja Puskesmas, baik yang sudah mencapai
target maupun yang belum, untuk di analisis dan di cari
solusi, serta diingatkan kembali peran dari masing
masing pihak. Pertemuan baru satu kali , terkait
10 anggaran pelaksanaan yang terbatas.
ada SOP untuk melakukan evaluasi terhadap peran
pihak terkait, Tidak ada SK dan KAK untuk melakukan
evaluasi terhadap peran pihak terkait, belum dilakukan
10 evaluasi
40 62.50%
SKOR Maksimal
10 ada Pedoman Manual Mutu
ada SK Penetapan Indikator mutu dan kinerja

10 Puskesmas , ada SOP Penyelenggaraan pelayanan
ada SOP Penyelenggaraan pelayanan UKM, KAK

untuk kegiatan yang akan dilaksanakan, tidak
10 semuanya di buat.
ada SK Kebijakan Pengendalian Dokumen, SK

penetapan dokumen eksternal, SOP Pengendalian
10 Dokumen,
ada SOP Tertib adminstrasi penyelenggaraan dan
adminstrasi manajemen, ada SOP pencatatan dan
10 pelaporan, ,
50 80.00%
SKOR Maksimal
10 SK ka pusk tentang komunikasi ,

10 ada SOP komunikasi internal
ada dokumen minilok lintas program membahas

koordinasi pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan. Permasalahan yang diangkat dalam
10 komunikasi internal terlalu sederhana.
ada dokumen minilok lintas program membahas

koordinasi pelaksanaan dan permasalahan dalam
10 pelaksanaan, notulen kurang informatif .
ada rencana tindak lanjut dan rekomendasi dari
komunikasi internal. . Belum di lakukan tindak lanjut
10 yang nyata
50 70.00%
SKOR Maksimal
Ada kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas
10 terhadap lingkungan
ada sop tentang kajian dampak negatif kegiatan

10 puskesmas terhadap lingkungan
ada laporan hasil kajian tindak lanjut terhadap

gangguan dampak negatif lingkungan puskesmas.
10 Belum dilakukan evaluasi dari tindak lanjut
30 83.33%
SKOR Maksimal
10 ada daftar list jaringan di wilayah kerja Puskesmas
ada jadwal pembinaan kepada jaringan tetapi

pelaksanaan secara konsisten belum di laksanakan,
10 jejaring hanya di undang ke Puskesmas.
ada rekap kegiatan pelaksanaan pembinaan tetapi
kualitas laporan pembinaan kurang informatif, tidak ada
surat tugas yang melakukan pembinaan, tidak ada KAK
10 pembinaan.
10 belum di lakukan tindak lanjut
ada pendokumentasian dan pelaporan tapi belum

10 lengkap dan baik
50 40.00%
SKOR Maksimal
ada notulen rapat pengusulan kegiatan dan anggaran

dari penanggung jawab program pada saat rapat minlok
LP, pada RUK Puskesmas ada usulan anggaran
10 program
ada SK uraian tugas pengelola keuangan , ada SK ka
pusk penunjukkan pengeloan keuangan dan bendahara
10 barang ,
ada panduan penggunaan anggaran BOK, JKN

10 sehingga tidak terjadi tumpang tindih anggaran
10 ada laporan keuangan BOK dan JKN
10 ada sop audit penilaian kenierja pengelola keuangan

ada hasil audit kinerja keuangan , ada berita acara
10 pemeriksaan atasan langsung
60 100.00%
SKOR Maksimal
10 ada SK Pengelola Keuangan
ada sk uraian tugas dan penanggung jawab pengelola
10 keuanagan
ada panduan pengelolaan, keuangan , dokumen rencan

10 anggaran, dan dokumen proses pengelolaan
10 ada dokumen laporan keuangan
10 ada bukti pelaksnaan tindak lanjut audit keuangan

50 100.00%
SKOR Maksimal
10 ada SK kapusk tentang data dan informasi

ada SOP pengumpulan, penyimpanan dan penemuan
10 kembali data informasi
10 ada SOP analisis data
10 ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
10 ada bukti evaluasi dan tindak lanjut

50 90.00%
SKOR Maksimal
10 ada SK ka pusk ttg hak dan kewajiban pelanggan
ada dokumen sosialisasi hak dan kewajiban pasien

pada minlok lintas sektor, forum pokjanal posyandu,
kegiatan bulanan di posyandu. Ada spanduk dan brosur
hak dan kewajiban pasien, ada rekaman tentang hak
dan kewajiban pasien di Puskesmas. Ada Benner hak
10 dan kewajiban pasien di setiap Balai Desa.
ada SK kebijakan hak pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan, ada SK pelibatan pasien
dalam penyusunan rencana pelayanan. Ada SOP
10 pemenuhan hak dan kebijakan pasien.
30 66.67%
SKOR Maksimal
SK ka Pusk dan kesepakatan tentang peraturan
internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam
pelaksanaan upaya puskesmas dan kegiatan
10 pelayanan di puskesmas
peraturan internal sesuai dengan tata nilai, visi misi dan
10 tujuan pusk
20 100.00%
SKOR Maksimal
ada sk Kapusk tentang penyelenggaraan kontrak pihak
10 ketiga
Pada dokumen kontrak ada pasal yang mengatur
tentang hak dan kewajiban, jangka waktu, tetapi tidak
ada yang mengatur tentang kualifikasi,indikator ,dan
10 standar kinerja
pada dokumen kontrak ada pasal yang mengatur

tentang hak dan kewajiban, jangka waktu, tetapi tidak
ada yang mengatur tentang kualifikasi,indikator ,dan
10 standar kinerja
30 66.67%
SKOR Maksimal
ada pasal yang mengatur tentang hak dan kewajiban,
jangka waktu, tetapi tidak ada yang mengatur tentang
10 kualifikasi,indikator ,dan standar kinerja
ada SOP Monitoring, ada hasil tindak lanjut monitoring,

10 tidak ada jadwal monitoring
10 ada tindak lanjut monitoring tapi tidak ada evaluasi

30 50.00%
SKOR Maksimal
10 Ada SK dan uraian tugas Pengelola Barang
ada daftar inventarisasi sarpras dan peralatan medis

10 tetapi ada ketidaksesuaian dalam jenis dan jumlah
ada jadwal pemeliharaan sarpras,dan alkes ada bukti
monitoring pemeliharaan. Tidak ada jadwal
10 pemeliharaan sarpras di jaringan
ada laporan pemeliharaan sarana dan peralatan,,
tetapi tidak ada laporan pemeliharaan sarana dan
10 peralatan di jaringan Puskemas .
Ada tempat penyimpanan sarana peralatan dan barang
10 habis pakai yang tertata rapi dan aman.
Ada SOP Dampak negatif kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan. ada SK penanggung jawab
kebersihan Puskesmas ,ada rencana kerja sanitarian
10 untuk kebersihan lingkungan Puskesmas.
ada KAK program Kesehatan Lingkungan, Tidak ada
sarana IPAL, Pelaksanaan kebersihan lingkungan
10 sudah sesuai program kerja.
ada program kerja perawatan kendaraan roda empat .

Tetapi tidak ada laporan jenis perawatan yang di
lakukan terhadap kendaraan roda 4 tersebut.
Kendaraan roda 2 perawatannya menjadi tanggung
10 jawab pemegang kendaraan
ada dokumen tentang pelaksanaan pemeliharaan

kendaraan sesuai program kerja, wawancara dengan
supir ambulans , dimana secara lancar pak supir
mampu menjelaskan uraian tugasnya, tetapi dalam
dokumen tidak ditemukan uraian tugas supir
ambulan.Kendaraan roda dua dana pemeliharaan tidak
10 dianggarkan.
ada buku inventaris barang, Pencatatan dan Pelaporan,

tetapi kurang tajam, dan belum semua inventarisasi di
10 data, terutama di jaringan Puskesmas.
100 65.00%
78.10%
REKOMENDASI
belum ada ipal untuk limbah medis cair, belum ada

penanganan khusus untuk limbah jarum suntik, masih
dibakar dan tidak terjamin hancur nya.
Lakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana di
jaringan, karena jaringan adalah kepanjangan tangan
pelayanan puskesmas di Kelurahan , Demikian juga monitoring
terhadap pemeliharaan kendaraan roda 2
Lakukan monitoring terhadap fungsi prasarana di jaringan .

Keterbatasan tenaga dan waktu untuk melakukan monitoring
fungsi sarana di jaringan agar di siasati dengan self assesment
dari petugas yang bertanggung jawab di jaringan tersebut.
Buat rencana tindak lanjut hasil monitoring yang menyeluruh,
baik di Puskesmas maupun di jaringan dan lakukan tindak lanjut
sesuai kemampuan Puskesmas.
Lakukan dan buat jadwal pemeliharaan peralatan medis dan

non medis di jaringan.
Laporan monitoring peralatan medis dan non medis di

pisah kan. lakukan monitoring pemeliharaan peralatan
medis dan non medis di jaringan.
Lakukan dan buat jadwal monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis di jaringan.
lakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Kajian terhadap struktur organisasi di lakukan secara

periodik dan disesuaian dengan kebutuhan . Misalnya
penambahan penanggung jawab monitoring, apabila hal
itu dianggap masih lemah dan membutuhkan tim yang
kuat dan fokus.
Hasil kajian ditindak lanjuti dengan penyempurnaan
struktur secara internal
Setiap kegiatan orientasi bagi pegawai baru, harus di mulai
dengan KAK, kemudian tentukan tim yg memberikan orientasi
dan surat tugasnya. Lakukan evaluasi terhadap orientasi yang
telah diberikan.
kaji kembali langkah dalam SOP. Gunakan bahasa yang

mudah dipahami, terapkan tata nilai Puskesmas, gunakan
kalimat perintah dan terapkan tata nilai saat berkativitas




manfaatkan pertemuan lintas sektor baik yang formal maupun
in formal misal majelis taklim, pertemuan PKK, dll.
Lakukan penilaian kinerja untuk akuntabilitas penanggung

jawab program setiap bulan sebelum minilok di
laksanakan , sebagai bahan evaluasi perolehan cakupan
pada rapat minilok lintas program, sekaligus membahas
masalah dan jalan keluarnya secara terpadu dengan
program lain.
buat SK kepala Puskesmas tentang peran dan tugas

masing masing pihak terkait dalam penyelenggaaran
pelayanan kesehatan, dan di berikan tembusannya
kepada pihak terkait agar mereka mengetahui dan
mengingat perannya.
Koordinasi, komunikasi dan pembinaan dengan pihak
pihak terkait dapat di lakukan pada pertemuan informal,
agar lebih efisien dan efektif. Termasuk memanfaatkan
pertemuan Muspika setiap hari senin, dan pertemuan
PKK dalam forum posyandu setiap bulan.
Buat SK dan KAK untuk melakukan evaluasi terhadap

peran pihak terkait, dan lakukan evaluasi terhadap peran
pihak terkait
SOP penyelenggaraan pelayanan UKM dan

Penyelengaraan pelayanan klinis, agar di tambah kan
proses tindak lanjut serta evaluasi tindak lanjut.
SOP penyelenggaraan pelayanan UKM dan

Penyelengaraan pelayanan klinis, agar di tambah kan
proses tindak lanjut serta evaluasi tindak lanjut. Untuk
Setiap kegiatan yang akan di laksanakan dibuat KAK nya.
Permasalahan yang diangkat dalam komunikasi internal

jangan terlalu sederhana, sehingga keterlibatan program
lain dalam mengatasi hambatan secara terpadu sangat
kurang. Angkatlah permasalahan dalam komunikasi
internal yaitu permasalahan yang tidak dapat diatasi oleh
program/pelaksanan kegiatan.
penulisan notulen agar lebih informati, siapa bicara
tentang apa, sehingga terekam jelas proses koordinasi
dan pembahasan jalan keluar terhadap masalah yang
dihadapi, sesuai tupoksi masing masing program.
lakukan tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi

hasil komunikasi internal
Lakukan evaluasi dari tindak lanjut dampak kegiatan
Puskesmas terhadap gangguan negatif terhadap
lingkungan
sesuaikan pelaksanaan dengan jadwal pembinaan,

terutama untuk jaringan
siapkan surat tugas,format untuk pembinaan sesuai KAK
pembinaan, utamakan pada jaringan
lakukan tindak lanjut dengan skala prioritas
terapkan SOP pencatatan dan pelaporan untuk semua

kegiatan yang dilakukan. Ada SK, SOP,KAK,
format/checklist. Jadwal, dokumentasi foto dan laporan
Laporan evaluasi dan laporan tindak lanjut agar dipisah
sosialisasi tentang hak dan kewajiban bukan hanya pada

pertemuan formal tetapi juga pada pertemuan informal
Kaji kembali SOP prosedur pelayanan, mungkin
ditambahkan , penyampaian hak dan kewajiban pasien
pada seluruh pasien dan keluarganya yang berkunjung ke
Puskesmas.
dimuat pasal yang menjelaskan tentang
kualifikasi,indikator dan standar kinerja


lengkapi dengan jadwal monitoring
lakukan evaluasi
lakukan inventarisasi ulang ,baik dalam jenis maupun

dalam jumlah
buat jadwal pemeliharaan dan monitoring secara

periodik, termasuk di jaringan Puskesmas
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan harus
juga di lakukan di jaringan puskesmas .
ada surat usulan ke Dinkes untuk pembuatan IPAL
Pelasanaan perawatan kendaraan roda 4 agar di rinci

secara jelas, juga tetap ada laporan pemeliharaan
kendaraan roda 2 meskipun biaya pemeliharaan menjadi
tanggung jawab pemegang kendaraan.
siapkan kartu kendali pemeliharaan kendaraan, buat

uraian tugas supir ambulans,Untuk kendaraan roda dua,
meskipun dana pemeliharaan tidak dianggarkan, tetapi
tetap perlu dilakukan pengecheckan kendaraan apakah
masih berfungsi atau tidak.
buat pencatatan dan pelaporan inventaris barang lebih

akurat, termasuk yang ada di Jaringan Puskesmas ,
pisahkan yang masih berfungsi dengan yang tidak.
BAB.III.
Puskesmas : Popalia
Kab/ Kota : Wakatobi

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu. 10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu. 10
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas. 5
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
5
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan. 5
Jumlah 35

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
5
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
5
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
5
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
5
Jumlah 20

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas. 10
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
5
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 15

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. 10
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan. 5
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
5
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
5
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas. 10
Jumlah 35

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas. 10
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
5
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
5
Jumlah 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan. 10
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
5
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
5
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
5
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
5
Jumlah 30
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 5
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding. 5
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding. 5
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
0
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
0
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan. 0
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya. 0
Jumlah 15
Total Skor 170

Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
: Wakatobi
: 23 s/d 26 november 2017
: drg Dian Hayati MKes
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 70.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 70.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 60.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 21.43%
53.13%
tan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Tim Manajemen Mutu
Ada dokumen uraian tugas ,wewenang dan tanggung jawab dari

penanggung jawab manajemen mutu
Ada Pedoman Manual Mutu Puskesmas
Ada Pedoman Manual Mutu Puskesmas, SK Ka Pusk tentang visi misi

dan tata nilai, notulen rapat minilok lintas program tentang mutu
pelayanan. Kajian Mutu baru pada hal yang teknis, belum secara
menyeluruh membicarakan mutu pelayanan staf, misalnya staf
penunjang seperti supir, penjaga malam, petugas kebersihan.
Ada dokumen rapat minilok lintas program tentang adanya

komitmen seluruh staf puskesmas , surat undangan, notulen,
daftar hadir, penandatanganan komitmen akta kesepakatan
Ada laporan hasil penilaian kinerja dan perbaikan mutu tahun

2016 , ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
tahun 2016 dan 2017. Tidak ada laporan hasil penilaian kinerja
untuk pegawai kontrak dan sukarela, serta supir, penjaga malam,
petugas kebersihan
Ada laporan Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas ,
Ada kesesuaian Kegiatan Perbaikan mutu dengan rencana
kegiatan, ada dokumen pertemuan tinjauan manajemen, Ada
laporan daftar kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
Ada SOP Rapat tinjauan manajemen , tetapi frekuensi rapat nya
sangat sedikit. Minimal ada 4 kali pertemuan dalam 6 bulan untuk
membahas setiap item kegiatan.
Ada laporan hasil pertemuan tinjauan manajemen beserta rencana

tindak lanjutnya , Tetapi belum dilakukan tindak lanjut nya dan
belum dilakukan evaluasi kembali
Ada SK uraian tugas Puskesmas, Ada rapat minlok lintas program

yang menekankan kembali tugas dan kewajiban pelaksana
program/kegiatan
Ada dokumen minlok lintas sektor membahas peran lintas sektor

dan pihak terkait untuk peningkatan pelayanan kinerja Puskesmas.
Tidak ada SK, SOP dan KAK peran aktif pihak terkait dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
ada notulen rapat, rencana program perbaikan, evaluasi ,tetapi tidak

semua ide ide yang disampaikan oleh pihak pihak terkait bisa
ditindak lanjuti
Laporan rekapitulasi perhitungan ada, PKP ada
Ada SOP audit internal, pembentukan tim audit internal, jadwal

audit internal. Tidak ada jadual audit internal untuk keuangan
ada hasil audit internal
ada rekomendasi dari hasil audit internal, telah dibuat rencana

tindak lanjut. Tetapi belum dilakukan tindak lanjut khususnya pada
tahun 2017, karena keterbatasan tenaga dan waktu
ada SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah ada audit
internal, ada SOP audit internal
ada SOP metode menjalin komunikasi dengan masyarakat,
, ada Laporan tentang masukkan kebutuhan dan harapan pelanggan

dari rapat lintas sektor
Ada dokumen laporan hasil survei, dan setelah dianalisis di buat

rencana tindak lanjut. Tetapi belum semua Rencana tindak lanjut di
lakukan.
ada SK Penetapan indikator Prioritas untuk monitoring dan Penilaian

kinerja
ada SOP penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian

terhadap visi, misi, tujuan dan tata nilai, ada SOP penilaian kinerja
oleh kepala puskesmas terhadap penanggung jawab upaya
pelayanan, ada SOP penilaian kinerja oleh penanggung jawab upaya
terhadap pelaksana kegiatan/program dan Sk lainnya yang merujuk
pada peningkatan kinerja. Tidak ada SOP bagi pasien lansia dan
berkebutuhan khusus
ada SOP tindakan korektif . Belum ada pelaksanaan tindakan korektif
ada SOP tindakan preventif .
Belum ada tindak lanjut yang dilakukan terhadap tindakan korektif

yang ditemukan dan tindakan preventif yang harus di lakukan.
ada rencana instrumen kaji banding, ada instrumen kaji banding,
ada KAK
ada instrumen kaji banding. Instruemen masih belum lengkap dan
kualitas instrumen masih kurang
ada SOP kaji banding,
tidak ada dokumen analisis hasil kaji banding untuk

mengidentifikasi peluang.
tidak ada dokumen rencana tindak lanjut kaji banding.
Tidak ada analisis kaji banding,tidak ada rencana tindak lanjut kaji
banding
Tidak ada evaluasi dan tindak lanjutnya

REKOMENDASI
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas agar dibuat

lebih terinci,,terutama dalam membuat pedoman penilaian kinerja
dan indikator penilaian kinerja
Dalam menentukan kebijakan mutu dan tata nilai harus melibatkan

dan disepakati oleh semua staf
Staf honorer dan sukarela juga dilibatkan dalam penggalangan dan

penandatangan komitmen
Lakukan penilaian kinerja perorangan untuk pegawai kontrak dan

sukarela, serta supir, penjaga malam, petugas kebersihan
indikator mutu tiap tahun sebaiknya dibuat untuk menjamin

continuous quality improvement , dengan mempertimbangkan
faktor risiko dan faktor potensi
Frekuensi pertemuan tinjauan manajemen agar di tingkatkan,
kualitas laporan juga di tingkatkan. Setidaknya dalam 6 bulan telah
di bahas umpan balik atas keluhan pelanggan, pertemuan
pembahasan hasil audit internal, pertemuan pembahasan hasil
penilaian kinerja, dan pembahasan apakah diperlukan perubahan
proses penyelenggaraan.
Lakukan tindak lanjut dan evaluasi kembali hasil tindak lanjut.
pada pertemuan lintas sektor, setiap lintas sektor diminta untuk

menyampaikan masukannya dan perannya dalam peningkatan
mutu dan kinerja Pusesmas.
maksimalkan semua ide yang disampaikan oleh pihak terkait dapat

di tindak lanjuti
lakukan audit internal keuangan secara periodik
Laporan audit internal perlu dipertajam, sehingga bisa melakukan

intervensi yang tepat.
Buat rencana kegiatan yang terpadu, dari semua kegiatan yang

harus dilakukan, tentukan tim yang akan lakukan kegiatan, dengan
mempertimbangkan SDM yang tersedia.
Perbanyak melakukan survei di poli pelayanan lainnya. Tingkatkan
frekuensi pertemuan dengan berbagai lapisan dan komunitas
masyarakat yang ada, baik secara formal maupun informal. Buat
Laporan dan integrasikan rencana tindak lanjut atau umpan
baliknya.
Lakukan tindak lanjut terhadap semua masukan yang bisa

Puskesmas lakukan dan atasi, untuk hal yang diluar kemampuan
Puskesmas, maka buat surat usulan ke Dinas Kesehatan , untuk di
tindak lanjuti. Follow Up, usulan yang telah dikirim ke DinKes.
perlu ditambahkan penilaian kinerja untuk semua staf baik yang

PNS maupun yang honorer atau yang sukarela
Perlu disosialisasikan kepada semua staf tentang SOP tindakan

korektif ini, karena akan ada beberapa tindakan teguran terhadap
proses yang melenceng . Diharapkan juga partisipasi semua staf
untuk aktif memberikan masukan untuk tindakan korektiv yang
diperlukan, sekecil apapun itu.
Perlu disosialisasikan kepada semua staf tentang SOP tindakan

preventif . Diharapkan juga partisipasi semua staf untuk aktif
memberikan masukan untuk tindakan preventif.
Buat rencana kegiatan tindak lanjut yang terpadu , tentukan tim

yang akan lakukan tindak lanjut, sehingga keterbatasan waktu dan
tenaga untuk melakukan tindak lanjut dapat diatasi. Buat laporan
hasil tindak lanjut
kualitas instrumen kaji banding perlu di pertajam, agar dapat
menhasilkan data yang lebih akurat
Pertajam instrumen kaji banding agar dapat memperoleh informasi
yang lebih lengkap dan lebih akurat
Langkah pada SOP kaji banding belum menerapkan pdca secara

maksimal
Dokumen analisis hasil kaji banding untuk mengidentifikasi peluang
perlu mempertimbangkan high rsk dan low risk.Pertajam analisa
kaji banding dengan mempertimbangkan risiko, agar identifikasi
peluang perbaikan tepat sasaran.
kualitas laporan agar lebih di sempurnakan, sehingga dapat dilihat

peluang perbaikan hasil dari kaji banding dapat
lakukan tindak lanjut kaji banding, yang detail, jelas dan fokus per
program.
lakukan tindak lanjut dari evaluasi kaji badning dan laporan

manfaat yang telah di dapatkan
BAB.IV. Program Puske
Puskesmas : Popalia
Tanggal : 23 - 26 Nopember 2017
Surveior : Mardjono Samad,SKM, M.Kes

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan.
10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode
dan instrumen, cara analisis yang disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas. 10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis
sebagai masukan untuk penyusunan
kegiatan.
5
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu sebagai
sasaran kegiatan UKM.
5
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran. 10
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM 10
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM
Puskesmas. 10
Jumlah 60
KRITERIA 4.1.2.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun kerangka
acuan untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis. 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan
balik dari masyarakat maupun sasaran oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program,
dan jika diperlukan dengan lintas sektor
terkait. 10
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk
perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan
kegiatan. 5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan rencana maupun
pelaksanaan kegiatan. 10
Jumlah 45
KRITERIA 4.1.3.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan
UKM Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
10
melakukan identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
5
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor terkait. 10
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi. 10
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada
lintas program, lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 10
Jumlah 45
KRITERIA 4.2.1.
SKOR
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan
sesuai dengan rencana. 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana yang kompeten. 10
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
10
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal yang ditetapkan. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan.
5
Jumlah 45
KRITERIA 4.2.2.
SKOR
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.
5
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait. 10
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan
kepada lintas sektor terkait. 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi. 0
Jumlah 35
KRITERIA 4.2.3.
SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mudah diakses oleh masyarakat. 0
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
10
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas. 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai
akses masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas. 0
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika
terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan
mmudah diakses oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM 10
Jumlah 30
KRITERIA 4.2.4.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara
untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat
dan/atau sasaran.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara
untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan lintas program
dan lintas sektor terkait.
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan. 10
melakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan. 0
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. 0
Jumlah 30
KRITERIA 4.2.5.
SKOR
UKM Puskesmas, dan pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan. 10
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan. 10
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan. 10
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
10
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan. 0
Jumlah 40
KRITERIA 4.2.6
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
10
UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap keluhan. 10
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
tindak lanjut terhadap keluhan.
10
UKM Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak
lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan. 10
Jumlah 50
KRITERIA 4.3.1.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator
dan target pencapaian berdasarkan
pedoman/acuan. 10
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
5
melakukan analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah ditetapkan. 5
menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
5
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
5
Jumlah 30
Total Skor 410

Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
SKOR
Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat sudah
dilaksanakan, sumber dari hasil survei SMD dan
pertemuan LS/ LP serta kotak saran diengkapi SK dan
SOP utk pelaks SMD,
10
Kegiatan Identifikasi kebutuhan dan harapan masyrakat
melaui SMD, MMD dilengkapi dengan KAK, instrumen
dan metode, cara analisa yang disusun oleh Pen Jawab
UKM & Pelaksana
10
Sudah dilakukan pencatatan dan analisis sebagai
masukan utk penyusunan prog UKM di Puskesmas
namun analisinya belum tajam dan hanya
menggambarkan sebagian kecil keluhan dari masyrakat
10
Kegiatan identifikasi tersebut belum mengacu sepenuh
nya pada pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM
10
Hasil kegiatan tsb sudah dikomunikasikan kepada
masy. Kelompk masy, maupun ndividu yang menjadi
sasaran kegiatan UKM melalui melalui MMD
10 keg.sosialisasi kepada masyarakat disertai bukti
undangan daftar hadir dan notulen
Hasil kegiatan tsb sudah dikomunasikan / di koodinasi
kan kepada masy. kelompk masy, maupun individu yang
menjadi sasaran kegiatan UKM melalui. Pertemuan LP
dan LS
10
Hasil kegiatan tsb.sudah disusun dalam rencana keg
utk tiap UKM Puskesmas sesuai RU
10
70 85.71%
SKOR
Maksimal
Sudah disusun kerangka acuan oleh Ka.Pusk dan Pen
Jwb UKM guna memperoleh umpan balik dari masy dan
sasaran program utk pelaks. kegiatan UKM
10
Hasil identifikasi umpan balik sudah di dokmentasikan
10 dan di analisis dgn disertai bukti analisis...
Hasil identifikasi umpan balik tsb sudah di bahas oleh
Ka Pusk dan Pen Jwb UKM, Pelaksana, dan Lintas
program, telah telah dilengkapi SOP tentang umpan
balik dari masyrakat
10
Hasil identifikasi belum sepenuhnya digunakan untuk
perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan
10 UKM.berdasarkan RPK yang ada
Sudah ditindak lanjuti dan dievaluasi hasil dari
perbaikan rencana /pelaksanaan kegitan
10
50 90.00%
SKOR
Maksimal
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana sudah mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan keg penyeleng UKM
Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan
teknologi, dan perubahan pedoman/acuan.
10
Sudah dilakukan identifikasi peluang-peluang inovatif
oleh Kepala Puskesmas, P.J UKM Puskesmas, dan
Pelaksana untuk perbaikan pelaksanaan keg guna
mengatasi permasalahan akan tetapi belum memaui
pendekatan PDCA
10
Peluang inovatif untuk perbaikansudah dibahas melalui
forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan
dengan masyarakat, sasaran kegiatan, melaui
pertemuan lintas program dan lintas sektor terkait.
10
Inovasi dalam pelaksanaan kegi UKM Puskesmas
sudah .direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
10
Hasil pelaksanaan .dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan telah di komunikasikan kepada masy melalui
pertemuan Lokmin/ pertemuan lintas sektor terkait, dan
10 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
50 90.00%
SKOR
Maksimal
sudah Ada/ dibuat jadwal pelaksanaan kegiatan dan
10 ditetapkan sesuai dengan rencana.
Pelaksanaan kegiatan sudah dilakukan oleh pelaksana
10 yang kompeten.
informasikan jadwal dan pelaksanaan kegiatan UKM
sdh disampaikan kepada sararan kegiatan UKM melaui
10 pertemuan Lintas sektoral
Pelaksanaan kegiatan yang dibuat sudah sesuai
10 dengan jadwal yang ditetapkan.
Sudah dilakukan evaluasi, terhadap pelaksanaan
kegiatan. UKM di puskesmas tetapi belum dibuatkan
10 tindak lanjut
50 90.00%
SKOR
Maksimal
Informasi tentang kegiatan UKM sudah disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, melalui
pertemuan LS, belum dilengkapi undangan dan notulen
10 yang sesuai dgn topik yang dibahas
Informasi tentang kegiatan UKUM telah disampaikan
10 kepada lintas program terkait.
Informasi tentang kegiatan telah disampiakan kepada
10 lintas sektor terkait.
Sudah dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi
yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait.
10
Belum dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
10 penyampaian informasi.
50 70.00%
SKOR
Maksimal
Belum diketahui oleh penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas. tentang kepastian waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM mudah diakses
10 oleh masyarakat.
Pelaksanaan kegiatan telah dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran yaitu melalaui ceramah, penyuluhan dgn
10 menggunakan lembar balik, brosur, poster
Alur atau tahapan kegiatan UKM saat ini telah
dikomunikasikan dengan jelas kepada masyarakat.saat
Lokmin dgn disertai notulen dan daftar hadir
10
Belum diilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas.
10
Belum ada tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
10
Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan
kegiata UKM termasuk jika terjadi perubahan telah
diberikan dan disampaikan dengan jelas kepada
,asyarakat
10
60 50.00%
SKOR
Maksimal
Kepala Puskesmas telah.menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan masyarakat dan/atau sasaran. Dan dilengkapi
SOP No 51/2/SOP/PKM.LG/II/2017 Penyusunan Jadwal
10 tempat pelaks,Keg UKM
Kepala Puskesmas telah menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan lintas program dan lintas sektor terkait.
dilengkapi SOP tentang Penyusunan Jadwal dan
10 tempat pelaks,Keg UKM kepada LP dan LS terkait
Penanggung jawab UKM Puskesmas sudah memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang direncanakan.
10
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum melakukan
evaluasi trhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran
dan tempat pelaksanaan.
10
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
10 belum menindaklanjuti hasil evaluasi.
50 60.00%
SKOR
Maksimal
Sudah dilakukan identifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan oleh Ka Pusk
dan Pen Jwb UKM
10
Sudah dilakukan analisis thd permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan oleh Ka
Pusk.dan Pen Jwb UKM
10
Sudah dilakukan perencanaan tindak lanjut thd
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan oleh Ka Pusk.dan Pen Jwb UKM
10
Sudah dlakukan tindak lanjut thd permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan oleh Ka Pusk
10 dan Pen Jwb UKM
belum mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang
10 dilakukan.
50 80.00%
SKOR
Maksimal
Kepala Puskesmasntelah menetapkan media
komunikasi ada SK Kapus tentang Media komunikasi
10 umpan balik untuk menangkap keluhan dari masy.
Kepala Puskesmas.telah menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik terhadap
keluhan yang disampaikan, disertai SK Kapus tentang
Media komunikasi untuk memberikan umpan balik
10 terhadap keluhan dari masy.
Sudah dilakukan analisis thd keluhan masy. oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
10 Puskesmas dan Pelaksana.
Sudah ada upaya tindak lanjut thd keluhan masyarakat.
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana. Terhadap keluhan yang ada
10
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskes, &
pelaksana sudah memberikan informasi umpan balik
kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut
yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.
10
50 100.00%
SKOR
Maksimal
Indikator dan target pencapaian berdasarkan pedoman /
acuan telah ditetapkan oleh Kep.Puskesmas dgn
10 didukung adanya SK
sudah mengumpul kan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan tapi baru data terkait Program PIS PK saja
10
Kepala Puskesmas. Penanggung jawab UKM
Puskesmas, & Pelaksana. sdh melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
10 ditetapkan.
Kepala Puskesmas.Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana sudah menindaklanjuti
hasil analisis secara lebih mendalam dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.tetapi hanya pada beberapa
10 program
Hasil analisis dan tindak lanjut telah di
dokumentasikan.tetapi data nya belum lengkap krn baru
10 data PIS PK
50 60.00%
77.36%
REKOMENDASI
Analisis dari hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat perlu dibuat secara detail dapat
menggambarkan keluhan masyrakat sesuai hasil SMD
dan MMD, Kotak saran
Kegiatan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

seharusnya dapat mengacu pada hasil analisis dari hasil
SMD, MMD dan pedoman yang ada
Hsil umpan balik masyarakat seharusnya dapat dijadikan
pertimbangan untuk perbaikan RUK & RPK Prog.UKM di
puskesmas
Identifikasi peluang inovatif yang dilakukan utk mengatasi

permasalahan yang ada perlu dilakukan melalui
pendekatan PDCA
Perlu dibuatkan tindak lanjut untuk mengatasi masalah
yang ada
Kegiatan penyampaian informasi melalui pertemuan LS

perlu dilengkapi undangan dan notulen yang sesuai topik
yg dibahas utk pertemuan tsb
Masalah yang ada dalam penyamapaian informasi perlu

ditindak lanjuti
Perlu di;alakukan pengecekan / terhadap kepastian waktu

dan pelaksanaan kegiatan UKM tsb mudah di akses oleh
masyarakat
Perlu dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi
kepada masyarakat sehingga permasalahan yang terjadi
dapat diketahui
Perlu dilakukan tindak lanjut setelah dilakukan evaluasi

terhadap masalah yang ada
Hasil /masukan dari hasil pertemuan LP & LS perlu

dilakukan evaluasi shg masalah yang terjadi dapat
diketahui
perlu dilakukan evaluasi dan bila terjadi permasalah

segera ditindak lanjuti
Keberhasilan tindak lanjut yang dilakukann perlu di
evaluasi sehingga sejauhmana keberhasianl dari upaya
tersebut dapat diketahui
Perlu dikumpulkan data utk semua program esensial dan
pengembangan yang dilaksanakan di puskesmas
Pengimpulan data dan analisis data dilakukan pada

seluruh program esensial dan pengembangan yang
dilaksanakan di puskesmas
Tindak lanjut hasil hasil analisis kegiatan harus dapat

dilaksanakan pada seleuh program esessial dan
pengembangan
Data yang di dokumentasikan harus dilengkapi utk semua

program esnsial & pengembangan
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem
Puskesmas : Popalia
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
persyaratan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
10 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
dengan persyaratan kompetensi. 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
10 10
Jumlah 40 40

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan. 10 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan. 0 10
Jumlah 30 40

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata
nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
5 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
10 10
Jumlah 25 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
10 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku. 5 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik
sesuai dengan jadwal yang disepakati dan
pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
10 10
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
5 10
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait. 10 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 5 10
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
5 10
Jumlah 50 70
KRITERIA 5.1.5 SKOR

SKOR Maksimal
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
5 10
pelaksana melakukan analisis risiko.
5 10
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko. 10 10
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. 10 10
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. 10 10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
10 10
Jumlah 50 60

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
10 10
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
10 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
10 10
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
5 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
5 10
Jumlah 40 50

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat. 5 10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
10 10
Jumlah 45 50
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
5 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan 5 10
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
5 10
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
5 10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
5 10
Jumlah 25 50

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
10 10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
10 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana. 10 10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
5 10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas. 10 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 10 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
Jumlah 65 70

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
5 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi. 0 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
10 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas. 10 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait. 10 10
Jumlah 55 70

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas. 10 10
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas. 10 10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10 10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10 10
Jumlah 40 40

SKOR Maksimal
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
10 10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
10 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian. 10 10
Jumlah 40 40

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan
10 10
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait. 10 10
bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
sektor terkait.
10 10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 10 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
5 10
Jumlah 45 50

SKOR Maksimal
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
5 10
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
10 10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait, dan sasaran.
10 10
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. 0 10
Jumlah 25 40

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan. 10 10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
10 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan. 0 10
Jumlah 30 40

SKOR Maksimal
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan,
rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
10 10
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring. 5 10
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun. 10 10
Jumlah 40 50

SKOR Maksimal
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
10 10
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja. 0 10
melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
10 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun. 10 10
Jumlah 40 50
SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
10 10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan. 10 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
didokumentasikan.
5 10
Jumlah 25 30

SKOR Maksimal
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
5 10
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
5 10
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
5 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas. 5 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan
Kepala Puskesmas.
5 10
Jumlah 25 50

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja. 5 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
5 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
5 10
Jumlah 15 30

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan. 10 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
10 10
Jumlah 20 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas yang disepakati bersama
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana.
10 10
Pelaksana memahami aturan tersebut.
5 10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
5 10
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut. 0 10
Jumlah 20 40
Total Skor 790

Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

SK Ketetapan Kep. Puskesmas tentang persyaratan
kompetensi P Jawab .UKM Puskes telah dibuat dan
telah sesuai dgn pedoman penyelenggaran UKM
Puskesmas,. Ada SK tentang persyaratan Kompetensi
pen Jwb UKM Pusk dan dokumen eksternal ttg
Pedoman Penyelenggaraan UKM dari Kemenkes.RI
Kepala Puskesmas telah .menetapkan SK tentang

persyaratan kompetens, Ada .SK tentang Penetapan
Persyaratan Kompetensi pen Jwb UKM
Kepala Puskesmas.sudah melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas. sesuai hasil analisis.....
Kepala Puskesmas telah menindak lanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
Penanggung Jawab UKM Puskesmas.dgn Bukti Renc
Peningkatan Kompetensi utk Pen Jawab UKM yg dibuat
Kep Puskesmas
100.00%
Sudah ditetapkan SK Kep. Puskesmas yang

mewajibkan Pennggung jawab UKM Puskesmas
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi sesuai SK Kapus ttg
kewajiban orientasi Bagi Pen Jwb dan Pelaksana UKM
yang baru
Kep.Puskesmas.telah. menetapkan kerangka acuan

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab /
Pelaksana yang baru ditugaskan.
.Ada Kegiatan orientasi tetapi utk Pelaksana yang baru
ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka
acuan.& SOP tentang Pelaksanaan orientasi bagi
petugas baru
Kep. Puskesmas belum melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.
75.00%
Tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM

Puskesmas telah dibuat & ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.sesuai KAK ttentang kegiatan program
UKM
Sudah dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang disampaikan / diberikan kpd sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut dipahami dengan
baik.namun baru sebatas pada stetment paham dan
tidak
Sudahpaham
dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang disampaikan / diberikan kpd sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.
83.33%
Penanggungjawab UKM Puskesmas telah.melakukan

pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan melalaui rapat LP dibuktikan dgn bukti adanya
notulen pelaksanaan .pembinaan
Ada Notulen pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, dan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku tanpa ada unsur tahapan
Pembinaan dilakukan telah secara periodik setiap 6 bln
/sekali, sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas sudah

mengkomunikasikan tujuan, penjadwalan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait. Mell pertemuan LS
dan LP dimana tahapan pelaksanaan kegiatan belum
disampaikan
Penanggung jawab UKM Puskesmas telah melakukan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait. Dilakukan melalui
pertemuan LP dan LS
Sudah dibuat kejelasan peran lintas program dan lintas
sektor terkait namun belum secara rinci yang
disepakati bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas sudah melakukan
evaluasi tetapu belum dibuat tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor...
71.43%
PJ. UKM Puskesmas telah melakukan identifikasi

kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. Namun baru
pada Beberapa program utk KIA dan Kesling

pelaksana.telah melakukan analisis risiko., dibuktikan
dgn dilakukan analisis risiko tehdap penggunaan jarum
suntik saja
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
telah melakukan / merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.baru pada Prog KIA & Kesling
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
telah melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan telah
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko.
Berdasarkan hasil evaluasi belum pernah terjadi
kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan, dan tidak adanya kejadian
tersebut juga kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
83.33%
Maksimal
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan yang
mewajibkan Penangg jwb dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas.TELAH

menyusun rencana, kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat.Bukti adanya SOP tentang
Pemberdayaan Masyarakat
Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan kegiaatan UKM di Puskesmas.melalui
SMD dan ada SOP tentang Pelaksanaan kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas telah melakukan

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui
media komunikasi yang ditetapkan.diperkuat dgn SOP
tentang Komunikasi dgn Masy dan sasaran namun
belum ada Daftar hadir dari kegiatan komunikasi tsb
Sumber pembiayaan dari kegiatan UKM hanya

bersumber dari dana BOK tidak ada dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta
80.00%
Maksimal
Rencana untuk tahun mendatang sudah terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
Rencana untuk tahun berjalan sudah terintegrasi dalam
RPK Puskesmas.
Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK namun dari bersumber dari APBN, /BOK
sedang APBD, swasta, dan swadaya masyarakat tidak
ada
Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas.telah disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Sudah dibuat Jadwal kegiatan yang disusun oleh

Penangg jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.Program UKM
90.00%
Maksimal
Ada kajian kebutuhan masyarakat (community health
analysis) di puskes, namun program P2 belum
mengakomodir semua keg esensial & pengembangan
dilakukan kajian
Ada Kajian kebutuhan dan harapan sasaran yang
dilakukan di puskesmas namun program P2 belum
mengakomodir semua keg esensial &
Kepala Puskesmas, Penanggung
pengembangandilakukan kajian jawab telah
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan
hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RUK.namun program P2 belum
mengakomodir semua kegiatan esensial dan
pengembangan serta dimsukan dalam RUK
Kepala Puskesmas, PJ UKM Puskesmas baru
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan
hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.belum seluruh program esensial dan
pengembangan yang dilaksanakan di puskesmas
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM telah dilbuat dan

dilaksanakan dengan memperhatikan usulan
masyarakat atau sasaran.tapi tbelum memsasukan utk
sema program esensial & pengembangan
50.00%
Maksimal
Penanggung jawab UKM Puskesmas. telah melakukan
monitoring pelaksanaan terhadap kegiatan.
Pelaksanaan monitoring telah dilakukan dengan

prosedur yang jelas, ada SOP tentang monitoring &
jadwal pelaks keg.UKM
Sudah dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penangg jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana.ada SOP tentang
pembahasan hasil monitoring,bukti pembahasan
ada perubahan sesuai dgn kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran, tetapi belum dilakukan
penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas
dan PJ. UKM Puskesmas, lintas program & lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring,
Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan belum
dilakukan Ada SOP tentang perubahan rencana
kegiatan
Keseluruhan proses dan hasil monitoring telah
didokumentasikan.
Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan
rencana kegiatan telah didokumentasikan.
92.86%
Ada .uraian tugas dari Penanggung jawab UKM

Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Ada uraian tugas dari Pelaksana di Puskesmas dan

telah ditetapkan oleh Kep.Puskesmas.
Uraian tugas pen jwb UKM dan pelaksana sudah berisi
tentang tugas, tanggung jawab, Tetapi kewenangan
belum dibahas
Uraian tugas tsb belum berisi.tugas pokok dan tugas
integrasi.
Uraian tugas Pen Jwb UKM dan Pelaksana telah
disosialisasikan kepada pengemban tugas, ada daftra
hadir dan notulenhasil sosiallisasi
Dokumen uraian tugas tsb sudah didistribusikan kepada
pengemban tugas.
Uraian tugas tsb telah disosialisasikan kepada lintas
program terkait. Melalui Lokmin
78.57%
Kepala Puskesmas.sudah melakukan monitoring

terhadap P,J.UKM Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.dibukti kan dgn hasil
monitoring pelaksanaan uraian tugas Pen Jwb UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas.sudah melakukan
monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.
Kepala Puskesmas.telah melakukan tindak lanjut

terhadap hasil monitoring.sehingga diketahui ada / tidak
ada penyimpangan terhadap uraian tugas
Tidak terjadi penyimpangan thd pelaksanaan uraian
tugas oleh pelaksana, maka P jawab UKM Puskesmas.
Sehingga belum ada tindak lanjut
100.00%
ada periode untuk melakukan kajian ulang terhadap

uraian tugas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Yaitu setiap 1 tahun sekali Sesuai SK Kapus & SOP ttg
kajian ulang uraian tugas
Sudah dilaksanakan kajian ulang setiap tahun sekali
terhadap uraian sesuai dengan waktu yang ditetapkan
oleh penangung jawab dan pelaksana.
Pada saat dilakukan survei belum perubahan terhadap

uraian tugas, sehingga tidak dilakukan revisi terhadap
uraian tugas.
Sesuai hasil kajian belum ada perubahan sehingga

tidak dilakukan revisi uraian tugas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
100.00%
Kepala Puskesmas bersama dg Pen jawab UKM

Puskesmas telah .meng identifikasi pihak-pihak terkait
baik lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Pen. jawab UKM Puskesmas bersama dgn lintas

program telah melakukan iidentifikasi peran dari
masing-masing lintas program terkait. Ada uraian peran
LP terkait
Pen jawab UKM Puskesmas bersama dgn lintas sektor
telah melakukan identifikasi peran dari masing-masing
lintas sektor terkait. Dgn buktim uaraian peran LS
terkait
Peran lintas program dan lintas sektor telah

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
Komunikasi lintas program dan lintas sektor telah
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.tetapi belum dilengkapi dengan
daftara hadir dan notulen
90.00%
Kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinasi

program telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
disertai SK Kapus tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program. sedang SOP tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi program belum ada
Penanggung jawab UKM Puskesmas.telah melakukan

komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait,
dan lintas sektor terkait dg keg UKM. Melalui pertemuan
LP LS terkait
telah dilakukan koordinasiintas dgn LP, LS terkait dan
sasaran oleh Pen jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana untuk tiap kegiatan UKM Puskesmas

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan.
62.50%
Kepala Puskesmas telah menetapkan peraturan,

kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.,
sesuai SK Kapus ttg.peraturan, kebijakan, dan
prosedur-prosedur yang digunakan sebagai acuan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format

dokumen yang digunakan telah dikendalikan. Ada SOP
tentang Kebijakan pengendalian dokumen
Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
menjadi acuan sudah . dikendalikan sebagai dokumen
eksternal.dgn SOP tentang Pengendalian dokumen
eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen
eskternal.
Belum dilakukan pencatatan atau rekaman yang

merupakan hasil pelaksanaan kegiatan UKM
75.00%
Kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan,
pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaks keg telah ditetapkan oleh Ka
Pusk.melalui SK Kapus No 39/2/SK/PKM.LG/II/2017
tentang monitoring dan pengelolaan serta pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas. Telah .menetapkan prosedur

monitoring. Ada SOP tentang monitoring, jadwal dan
pelaksanaan monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum
sepenuhnya memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
Penanggung jawab UKM Puskesmas telah
melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.namun baru pada sebaian kecil keg UKM
Kebijakan dan prosedur monitoring telah .dievaluasi

setiap tahun.
80.00%
Kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. Telah

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Ada SK Kapus
tentang evaluasi kinerja UKM
Kepala Puskesmas. Telah . menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. Ada SOP ttg Prosedur evaluasi
kinerja.UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
Pen jawab UKM Puskesmas telah melaksanakan

evaluasi kinerja secara periodik setiap 2 bln sekali
melaui Lokmin./ LS sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.& SOP.tentang evaluasi kinerja dan hasil kinerja
UKM
Sudah .dilakukan evaluasi setiap.2 kl/ tahun skl

terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi di
Puskesmas tersebut
80.00%
Kepala Puskesmas dan Pen jawab UKM Puskesmas
telah .melakukan monitoring sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan. Ada SOP tentang monitoring
kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM
Hasil monitoring telah di tindaklanjuti untuk perbaikan

dalam pengelolaan& pelksanaan kegiatan.
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan. telah di

dokumentasikan. Akan tetapi belum dilengkapi dengan
hasil monitoring
83.33%

memberikan arahan pencapaian kinerja kepada
pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.melalui rapat,
tetapi notelan arahan masih bersifat umum belum
spesifik untuk meningkatkan kinerja

memberikan arahan ttentang pecapaian kinerja baru
kepada beberapa pelaksana untuk pelaksanaan
kegiatan.
Penanggung jawab UKM Puskesms bersama
pelaksana.telah melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja.hanya pada beberapa program yaitu
pogram PIS PK
Hasil kajian & tindak lanjut telah di dokumentasikan
dan dilaporkan kepada Kep.Puskesmas., tetapi baru
pada program esensial /PIS PK
Sudah dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
Melalui rapat LP belum dilengkapi daftar hadir,
uandangan dan notulen
50.00%
Kepala Puskesmas dan Pen jawab UKM Puskesmas.

Baru melakukan penilaian kinerja pada beberapa
program UKM yaitu program PIS PK
Sudah dilaksanakan pertemuanmembahas penilaian
kinerja namun hanya membahas pada beberapa
program UKM 4 kali setahun.melaui Lokmin
Hasil penilaian kinerja sudah.di tindaklanjuti, dilaporkan
& dokumentasikan, namun baru pada Program PIS PK
50.00%
Kepala Puskesmas telah menetapkan hak dan

kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan.&
SK Kapus ttg. hak dan kewajiban sasaran.
Kepala Puskesmas sudah menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
100.00%
Maksimal
Aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas telah ada dan disepakati oleh Kepala
Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.sesuai SK Kapus tentang
taturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas dengan tata nilai "MIMPI"
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan sebagian

Pelaksana sudah memahami aturan tersebut secara
mendalam
Penangg. jawab UKM Puskesmas dan sebag
Pelaksana UKM sudah melaksanakan aturan tsb
secara penuh dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Pen Jwb UKM belum dilakukan tindak lanjut Jika
pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut
50.00%
78.22%
).
REKOMRNDASI
Perlu dilakukan evaluasi terhadap kegiatan orientasi bagi
pelaksana UKM yang baru melaksanaan orientasi
Yang diveluasi bisa memberikan informasi selain paham dan

tidak paham juga perlu dipahami tentang menjelaskan
tujuan dan sasaran serta tata nilai puskesmas
Pembinaan kepada pelaksana sebaiknya memuat informasi

lengkap tentang tujuan, tahapan pelaksanaan dan jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM
Tahapan pelaksanaan kegiatan UKM perlu disampaikan oleh

penanggung jawab UKM kepada Pelaksana UKM, LP & LS
Kejelasan terhadap peran LP dan LS perlu dibuat dan
dijelaskan secara rinci
Perlu dilakukan tindak lanjut setelah dilakukan evaluasi

terutama ketika ada / ditemui permasalahan dalam
pelasanaan kegiatan UKM
Identifikasi kemungkinan terjadinya faktor perlu dilakukan

pada seluruh prog kegiatan di UKM
Analiisis terhadap resiko perlu dilakukan pada seluruh prog.

kegiatan UKM
Perencanaan utk pencegahan risiko perlu dilakukan untuk

seluruh prog Essensial dan pengembangan yang
menimbulkan risiko
Dalam komunikasi dgn masyarakat dan sasaran perlu
dilengkapidg daftar hadir disamping udangan dan notulen
Dalam pembiayaan kegiatan UKM perlu digali dana yang

bersumebr dari Swadaya masyarakat dan sektor swasta
Perlu dilakukan advoaksi dan digali dana yg bersumber dari

APBD Swasta dan swadaya masyarakat
Kajian kebutuhan perlu dilakukan pada seluruh program
essensial & pengembangan yang dilakukan di puskesmas
Kajian kebutuhan & harapan masya. perlu dilakukan pada

seluruh program essensial dan pengembangan
Pembahasan hasil kajian perlu dilakukan pada seluruh prog
essensial & pengembangan
Pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil

kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan
RPK perlu dilakukan pada seluruh program essensial dan
pengembangan
Jadwal pelaksanaan kegitatan UKM yang bersumber dari

usuan masyarakat juga dimasukan utk semua keg Program
esensial & pengembangan yang selama dilaksnakan di
puskesmas
Jika ada peruabahan kegi UKM maka perlu dilakukan

penyesusaian sesuai dengan kebutuhan masyarakat
Tugas / kewenangan dari Penanggung Jawab UKM perlu
dibahas & dimasukan dalam dokumen
Perlu dibuat uraian tugas yang bersisi tugas pok dan tugas
teringrasi
Komunikasi LP dan LS terkait yang dilakukan melalui
pertemuan perlu dilengkapi dengah daftar hadir dan notulen
darihasil pertemuan tsb
Perlu membuat / melengkapi SOP tentang Mekanisme

Komunukasi & Koordinasi Program
Perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaankoordinasi

dalam pelaksanaan kegiatan. UKM tersebut
Perlu dibuat catatan / rekaman dari hasil keg UKM yang

bdisimpan dan dikendalikan
Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu memahami
kebijakan dan prosedur monitoring. Secara baik
Monitoring kegiatan program perlu dilakukan pada seluruh

program UM yang dilaaksanakan puskesmas
Pen Jwb UKM perlu meningkatkan pemahaman tentang

Kebijakan dan Prosedur Kinerja UKM
Hasil monitoring kegiatan UKM perlu dilengkapii demgan
hasil monitoring program UKM
Nota/arahan sebaiknya yang lebih spesifik sehingga dapat

digunakan untuk perbaikan kinerja program UKM
Arahan yang diberikan pen jwb UKM sebaiknya kepada

seluruh pelaksana kegiatan baik program esensial maupun
pengembangan
Tindak lanjut sebaik nya dilakukan pada seluruh program

esensial dan pengembangan yang bermasalah
Hasil kajian dan tindak lanjut dilaksanakan dan dilaporkan

kapus harus nya pada seluruh program esensial &
pengembangan
Pertemuan yang dilakukan perlu dilengkapi dgn uandangan,
daftar hadir dan notulen.
Penilaian kinerja perlu dilakukan pada seluruh program

esesensial dan pengembangan yang dilaksanakan di
puskesmas tersebut
Pertemuan yang dilakukan utk membahas kinerja harus
pada seluruh program UKM
Hasil pinilaian kinerja perlu ditindak lanjuti utk semua

program esensial & pengembangan selanjutnya dapat
dilaporkan
Pen Jawab UKM dan Pelaksana perlu meningkatkan

pemahaman aturan tata nilai secara lebih mendalam untuk
diterapkan dalam pelaksanaan kegiatan sehari hari
Pen Jawab UKM dan semua Pelaksana perlu melaksana
aturan tata nilai untuk diterapkan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Pen Jwb UKM perlu memberikan teguran dan bimbingan jika
ada pelaksana ada yang melanggar aturan tata nila tsb.
BAB. VI. Sasa
Puskesmas : Popalia

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan.
10 10
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai
dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. 10 10
Pelaksana memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 5 10
menyusun rencana perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas. 0 10
memberikan peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas. 5 10
Jumlah 40 60

bersama pelaksana melakukan pertemuan
membahas kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan. 5 10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. 5 10
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan. 10 10
bersama dengan Pelaksana menyusun
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja. 0 10
bersama dengan pelaksana melakukan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
0 10
Jumlah 20 50

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas
sektor terkait dalam pertemuan monitoring
dan evaluasi kinerja. 5 10
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja. 10 10
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
5 10
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja. 5 10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
5 10
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan
tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja. 5 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja. 5 10
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
Jumlah 20 40

dan prosedur pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.
10 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja
didokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan. 5 10
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait. 0 10
Jumlah 15 30

menyusun rencana kaji banding.
5 10
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
5 10
bersama dengan Pelaksana melakukan
kegiatan kaji banding. 5 10
bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
0 10
bersama dengan Pelaksana melakukan
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
0 10
melakukan evaluasi terhadap perbaikan
kinerja setelah dilakukan kaji banding. 0 10
Jumlah 15 70
Total Skor 135

Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Kep. Puskesmas, Pen. jawab UKM Puskesmas ,
Pelaksana sudah berkomitmen untuk meningkatkan
kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas scr berkesinambungan ada Catatan dari bukti
melakukan komitmen
Kepala Puskesmas.sudah menetapkan kebijakan dalam

peningkatan kinerja dlm pengelolaan & pelaksanaan UKM
Puskesmas, ada dan dilengkapi dgn SK Kepala
Puskesmas tentang peningkatan kinerja
Kepala Puskesmas sudah menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan dgn tata nilai
MIMPI Ada SK Kapus tentang tata nilai
Pen.jawab UKM dan Pelaksana UKM sebagian besar
belum memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai
yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
Penanggung jawab UKM.belum menyusun rencana
perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.
Penanggung jawab UKM sudah memberikan penekanan

akan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, &
lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas Namun belum melalui
pendekatan PDCA
66.67%
Pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan

sudah dilakukan.oleh Penanggung jawab UKM Puskes
bersama pelaksana melalui pertemuan Lokmin, tetapi
belum ada notulennya
Penilaian kinerja sudah dilakukan berdasarkan indikator-
indikator kinerja yg ditetapkan untuk masing-masing UKM
Puskesmas mengacu kepada SPM Kab / Kota, dan
Kebijakan Dinas Kes. Kabupaten /Kota. Tetapi baru pada
program PIS PK saja.

sudah menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.Ada bukti dari adanya
komitmen tersebut
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
Pelaksana belum menyusun rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
Penang. jawab UKM Puskesmas bersama dengan

pelaksana belum melakukan perbaikan kinerja scr
berkesinambungan.
40.00%
Sudah ada Keterlibatan Lintas Program ,Lintas Sektoral

terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kerja.namun tidak disertai dgn daftar hadir dan notulen
Sudah dibuatkan.saran-saran inovatif dari LP, LS terkait
untuk perbaikan kinerja.UKM, saran inovatif nya para-
para sehat, posyandu ulta, dan wisuda imunisasi
Lintas program dan lintas sektor terkait sudah Ikut
berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja.yang dilakukan pertemuan LS, tapi belum
dibuatkan notulennya
Lintas program dan lintas sektor terkait sudah Ikut
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja tetapi
bukti keterlibatan & dan perannya tidak ada.
62.50%
Dalam upaya perbaikan kinerja program UKM sudah

dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masy.dan /atau
sasaran.namun cara penenetuan sampel dan jumlah
sampel masih belum tepat
Untuk memberikan masukan perbaikan kinerja sudah
dilakukan pertemuan LS bersama dengan tokoh masy,
LSM dan/atau sasaran, belum dilengkapi dgn daftar hadir,
notulen yang sesuai topik yg dbahas
Dalam perencanaan perbaikan kinerja.sudah dilibatkan
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran, namun belum dilengkapi dgn daftar nama yang
ikut terlibat dalam pertemuan tsb
Sudah ada keterlibataan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan pelaksnaan perbaikan kinerja.belum
disertai daftar hadir dan notulen
50.00%
Sdh ditetapkan kebijakan prosedur pendokumentasian

kegiatan perbaikan kinerja oleh Kep. Puskesmas. Ada SK
Kapus & SOP tentang Prosedur pendokumentasian
perbaikan kinerja
Kegiatan perbaikan kinerja sudah didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan tetapi baru pada
beberapa program
Kegiatan perbaikan kinerja belum disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
50.00%
Utk peningkatan dan perbaikan kinerja Prog UKM Kepala

Puskesmas bersama Pen Jwb UKM telah menyusun
recana kaji banding yang akan dilakukan Kaji Banding ttg
Akreditasi di Pusk.Poasia Kota Kendari, Ada SK dan SOP
tentang Kaji banding
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas & Pelaksana telah menyusun instrumen
kaji banding tentang akreditasi
Sudah dilakukan kaji bading oleh Pen Jwb UKM bersama

beberapa orang Pelaksana di Puskesmas Poasia Kota
Kendari
Pelaksana tdk meng identifikasi peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding namun belum dituangkan
dalam rencana perbaikan kinerja.
Pelaksana.belum melakukan perbaikan kinerja pada
program UKM sesuai hasil kaji banding
evaluasi hasil kiners setelah melakukan kaji banding.

evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji
banding.
21.43%
46.55%
REKOMENDASI
Perlu adanya bimbingan Kepala Pukesmas dan P. Jwb UKM

perlu melakukan pembinaan & bimbingan kepada
Pelaksana UKM tettang kaitan tata nilai pukesmas dengan
prohram yang diemban pelaks.
Rencana perbaikan kinerja perlu disusun pada seluruh
program program esensial & pengemanga yang kinerjanya
masih belum mencapai target
Penenkanan akan peluang inovatif yang disampaikan Pen

Jwb UKM kepada LP & LS perlu disampaikan melalui
pendekatan PDCA
Perlu dibuatkan notulen yang membahas penilaian kinerja

dan upaya perbaikan kinerja
Penilaian kinerja perlu dilakukan pada seluruh program
esensial & pengembnagan yang sudah dilaksanakan di
Puskesmas
Pen.Jawab UKM & Pelaksana perlu menyusun perbaikan

kinerja sesuai hasil monitoring terhadap pencapaian kinerja
UKM
Prebaikan kinerja perlu dilakukan scr berkesinambungan &

berkala sesuai waktu monitoring terhadap kinerja UKM.
Perlu dilampirkan daftar hadir dan notulen dalam pertemuan

tersebut
Perlu ada notulen yang membahas rencana perbaikan

kinerja utk pertemuan tersebut
Lintas program dan lintas sektor terkait yang kut berperan

aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. Perlu disertai
bukti keterlibatan dan bukti oeran aktifnya
Perlu ditentukan sampelnya dengan cara undian dan jumalh

sampel total atau minimal 30 KK per- Desa/Kelurahan
Perlu dibuatkan daftar hadir dan notulen yang sesuai
dengan topik yang dibahas
Perserta yang terlibat dalam perencanaan perbaikan kinerja

perlu dilengkapi / dibuatkan daftar hadir & notulen
Perrlu dilengkapi daftar hadir dan notulen dalam [petrmuan

dgn Toma & LSM dalam kegiatan pelaksanaan perbaikan
kinerja UKM
Kegiatan perbaikan kinerja dilakukan pada seluruh program

esensial & pengembangan yang kinerja belum tercapai
Kegiatan perbaikan kinerja perlu disosialisasikan kepada LP

& LS dokumen nya perlu dilengkapi daftar hadir & Notulen
Rencana Kaji banding yang akan dilakukan seharusnya

tentang Program UKM
Format quisioner kaji banding, seharusnya tentang format

program yang akan di kaji banding bukan tentang format
akreditasi
Kaji banding yang dilakukan sebaiknya fokus tentang salah

satu program UKM bukan fokus pada dokumen akreditasi
Identifikasi peluang perbaikan kinerja dari hasil kaji banding

perlu dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja
Hasil kaji banding seharusnya bisa digunakan untuk
perbaikan kinerja program UKM di Pusk Wulandoni
Hasil kaji banding setelah melakukan kaji banding perlu

dievaluasi shg diketahui mana bagaimana dampak dari kaji
banding
Kinerja UKM perlu dievaluasi bersadarkan hasil kaji banding
BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas : Popalia
Tanggal : 22 - 26 November 2017
Surveior : dr. Asmayanti Asrum
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
0 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan. 5 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
5 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
10 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran. 10 10
Jumlah 50 70

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran 10 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan 10 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
10 10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas 10 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain 0 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 0 10
Jumlah 40 60

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga 10 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran 0 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing 0 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
5 10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran 10 10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan 10 10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan 5 10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas 0 10
Jumlah 40 80

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
5 10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis 5 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan 10 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) 0 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
10 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan 10
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian 5
10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
5
standar profesi dan standar asuhan 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu 5
10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
10 10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
10 10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi. 5 10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini. 5 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
5 10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi 5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten 5 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim 5 10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya) 5 10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna 10 10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
5 10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
5 10
Jumlah 20 30
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan 5
penanganan secara tim. 10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam 5
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan 10
dengan kebijakan dan prosedur 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan 10
dengan kebijakan dan prosedur 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 10
dan hasil tindak lanjut. 10
Jumlah 40 50

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana 10
layanan 10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin 5
dicapai 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai 10
budaya pasien 10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk 10
memilih tenaga/ profesi kesehatan 10
Jumlah 35 40

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
5 10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
5 10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia 10 10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan 5 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan 5 10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
5 10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 10 10
Jumlah 45 70

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang 10 10
EP 2 akan dilakukan
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 5 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent. 10 10
Jumlah 45 50

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan 10 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk 10 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan. 0 10
Jumlah 30 40

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien 10 10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan 10 10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 10
rujukan bersama pasien. 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 10 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan 10
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien 10
akan pelayanan lebih lanjut 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten. 10 10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien. 5 10
Jumlah 15 20

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis 5 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku 5 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
5 10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
5 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
5 10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
5 10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
5 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
10 10
Jumlah 45 80

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi 0 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
5 10
penanganan pasien berisiko tinggi
5 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam 0 10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
5 10
Jumlah 15 50

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku 5 10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
5 10
Jumlah 10 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis. 10 10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif 10 10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 10 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan 10 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan 10 10
Jumlah klinis 50 50

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak 5
pasien selama pelaksanaan asuhan 10
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan 5
menindaklanjuti keluhan tersebut 10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien 5
ditindaklanjuti 10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan 5
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga 10
Jumlah pasien. 20 40

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan 5 10
menjamin kesinambungan pelayanan 5 10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu. 5 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. 5 10
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 10 10
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. 10 10
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. 10 10
Jumlah 35 40

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 10 10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 10 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas 10 10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien 10 10
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan 10 10
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. 10 10
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien 10 10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien 10 10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan 5 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis 10 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis 10 10
Jumlah 65 70
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS. 10 10
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
0 10
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
10 10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk 10
pasien tersedia secara reguler 10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk 10
semua pasien rawat inap. 10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status 10
gizi dan kebutuhan pasien 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten 10
dengan kondisi dan kebutuhan pasien 10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 10
menyediakan makanan bagi pasien. 10
Jumlah 50 50
KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan 10
pembusukan 10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan 10
pembusukan 10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan 10
khusus 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada 10
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor 10
pemberian asuhan gizi 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi 10
dimonitor 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat 10
dalam rekam medis 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak 10
lanjut pasien 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan 10
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut 10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak 10
lanjut pasien 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan 10
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak 10
mungkin dilakukan 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat 10
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 10
pasien 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi 10
tersebut 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang 10
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi 10
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan 10
SOP rujukan 10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari 10
pasien/keluarga pasien 10
Jumlah 40 40
Total Skor 1105

Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

SK dan SOP dapat diperlihatkan
Bagan alur pendaftaran dapat diperlihatkan
Bukti sosialisasi belum dapat diperlihatkan; monitoring kepatuhan
terhadap prosedur belum dapat diperlihatkan; petugas belum
begitu paham terhadap prosedur yang ditetapkan
Papan alur pasien, brosur dan poster ada bisa diperlihatkan;

pelanggan tidak paham terhadap alur pendaftaran
SOP menilai kepuasan pelanggan dapat diperlihatkan; pedoman
dapat diperlihatkan; kepuasan pelanggan berdasarkan kotak saran
dan form survei pelanggan; tindak lanjut kepuasan pelanggan dari
kotak saran dapat diperlihatkan; pelaksanaan pertemuan
pembahasan hasil survei belum dapat diperlihatkan
Tindak lanjut ketidakpuasan pelanggan dapat diperlihatkan
SOP dapat diperlihatkan; pelaksanaan sesuai dengan prosedur yang

ditetapkan;
71.43%
Tersedia media informasi di tempat pendaftaran
Dilakaukan penyampaian informasi tentang pendaftran kepada

pelanggan
SOP dapat diperlihatkan; pelaksanaan sesuai dengan prosedur yang

telah ditetapkan
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika

meminta informasi kepada petugas
MoU kerjasama belum dapat diperlihatkan

66.67%
Tersedia dalam bentuk brosur, poster; pasien tidak paham terhadap

hak dan kewajiban pelanggan
Belum dilakukan sosialisasi kepada pelanggan;
Persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan ada dibuat; petugas

yang ada belum sepenuhnya sesuai dengan persyaratan
kompetensi yang seharusnya karena belum pernah mengikuti
Pelatihan; petugas di tempat pendaftaran seorang Sarjana DIII
Manajemen Rumah Sakit
Persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan ada dibuat;
Petugas bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap

kebutuhan pelanggan
SK dan SOP koordinasi dan komunikasi dapat diperlihatkan; SOP

rapat antar unit dan transfer dapat diperlihatkan; SOP transfer
pasien belum dapat diperlihatkan;
50.00%
SOP dapat diperlihatkan; belum dilakukan sosialisasi kepada

petugas tentang alur pelayanan
Belum dilakukan penyampaian informasi pelayanan klinis kepada

pelanggan
Daftar jenis pelayanan dan jadwal pelayanan dapat diperlihatkan

50.00%
Dilakukan identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan

penghalang lain yang sering terjadi di masyarakat
Dilakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi

hambatan pada saat layanan berlangsung
Upaya untuk mengatasi hambatan dapat diperlihatkan

100.00%
SOP pengkajian awal klinis dapat diperlihatkan;
Persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan ada dibuat; tapi

belum lengkap belum menampilkan syarat kediklatan (sudah
pernah mengikuti pelatihan atau belum)
SOP pelayanan medis dan SOP asuhan keperawatan dapat
diperlihatkan; petugas belum paham prosedur yang dibuat
Petugas belum paham prosedur yang dibuat
62.50%
SK dan SOP dapat diperlihatkan; peraturan tentang rekam medis

dapat diperlihatkan; formulir kajian awal dapat diperlihatkan;
SK dan SOP dapat diperlihatkan; peraturan tentang rekam medis

dapat diperlihatkan; formulir kajian awal dapat diperlihatkan;
Pada saat telusur nampak proses koordinasi dan komunikasi

dilakukan
100.00%
Panduan dapat diperlihatkan; SOP triase dapat diperlihatkan;

pelaksanaan belum sepenuhnya sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan
Pelaksanaan triase belum sepenuhnya sesuai dengan prosedur
Pelaksanaan belum sepenuhnya sesuai dengan prosedur yang

ditetapkan
SOP rujukan pasien emergency dapat diperlihatkan; pelaksanaan

belum sepenuhnya sesuai dengan apa yang ditetapkan
50.00%
Belum semua petugas pelayanan klinis memiliki STR, SIP, SIK
SK dapat diperlihatkan; penanganan pasien antar profesi belum

terekam dalam rekam medis;
SOP pendelegasian wewenang dapat diperlihatkan; pelaksanaan

kewenangan belum ditentukan apa saja yang boleh dikerjakan oleh
petugas pemberi wewenang
Kerangka acuan dapat diperlihatkan; pelaksanaannya belum

dilakukan
50.00%
SOP pemeliharaan peralatan dan SOP sterilisasi dapat

diperlihatkan; jadwal pemeliharaan dapat diperlihatkan tetapi
belum mencantumkan tepat tanggal berapa pelaksanaannya, dan
belum mencantumkan tingkat kerusakan barang
SOP pemeliharaan sarana (gedung) dan SOP sterilisasi dapat

diperlihatkan; jadwal pemeliharaan sarana (gedung) belum dapat
diperlihatkan; bukti monitoring penggunaan bahan disposible
belum dapat diperlihatkan
66.67%
SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis dan penyususunan
rencana layanan terpadu dapat diperlihatkan; pelaksanaan belum
sepenuhnya sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
Bukti sosialisasi tentang kebijakan dan prosedur dapat

diperlihatkan; tetapi pada telusur petugas belum paham akan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Evaluasi kesesuaian dapat diperlihatkan;
Evaluasi kesesuaian dan tindak lanjut dapat diperlihatkan;
Evaluasi kesesuaian dapat diperlihatkan;
80.00%
Petugas kesehatan dan/atau kesehatan melibatkan pasien dalam

menyusun rencana layanan
SOAP yang terekam dalam rekam medis belum paripurna
Rencana layanan sudah mempertimbangkan kebutuhan biologis,

psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
SK dapat diperlihatkan
87.50%
SOP layanan terpadu dapat diperlihatkan; kajian SOAP belum

paripurna dilakukan, terkait dengan petugas pelayanan klinis juga
belum begitu paham dengan prosedur2 klinis yang dibuat
Kajian SOAP belum paripurna dilakukan, terkait dengan petugas

pelayanan klinis juga belum begitu paham dengan prosedur2 klinis
yang dibuat
Rencana layanan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
sumber daya manusia
Kajian SOAP belum paripurna dilakukan, terkait dengan petugas

pelayanan klinis juga belum begitu paham dengan prosedur2 klinis
yang dibuat
Pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan

belum terekam dalam rekam medis
Rencana layanan terekam dalam rekam medis, tetapi SOAP belum
paripurna sesuai dengan prosedur yang dibuat
Rencana layanan memuat pendidikan/penyuluhan pasien
64.29%
Pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan beresiko yang akan dilakukan
Form informed consent dapat diperlihatkan
SK dan SOP dapat diperlihatkan; daftar tindakan yang memerlukan i
Informed consent terdokumentasikan dalam rekam medis
SOP dapat diperlihatkan; hasil evaluasi dan tindak lanjut dapat

diperlihatkan
90.00%
Proses rujukan belum sepenuhnya dilakukan sesuai prosedur yang

telah ditetapkan
SOP rujukan dapat diperlihatkan;
Belum dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan rujukan

sebelum melakukan rujukan
75.00%
Diberikan informasi tentang rujukan kepada pelanggan sebelum dilakukan rujukan

Diberikan informasi tentang rujukan kepada pelanggan sebelum
dilakukan rujukan terkait dengan alasan, sarana tujuan rujukan dan
kapan rujukan dilakukan
MoU kerjasama dengan fasilitas rujukan belum dapat diperlihatkan
100.00%
Resume klinis bagi penerima rujukan dapat diperlihatkan
Resume klinis memuat kondisi pasien dapat diperlihatkan

Resume klinis memuat prosedur dan tindakan yang telah dilakukan
dapat diperlihatkan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih
lanjut dapat diperlihatkan
100.00%
Rujukan dimonitoring oleh staf yang berkompeten
Persyaratan kompetensi dapat diperlihatkan tapi belum menampilkan
75.00%
Pedoman belum dapat diperlihatkan; prosedur pelayanan klinis

dapat diperlihatkan
Rencana layanan belum sepenuhnya mengacu pada pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan
Belum dilakukan audit terhadap prosedur2 klinis yang dibuat dan

dilaksanakan
Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan, tetapi layanan

yang diberikan belum sepenuhnya sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan

ditetapkan

ditetapkan
ditetapkan
Dilakukan informed consent kepada pelanggan sebelum melalukan

tindakan medis
56.25%
Bukti pertemuan untuk mengidentifikasi kasus2 gawat

darurat/beresiko tinggi belum dapat diperlihatkan
SK dan SOP dapat diperlihatkan; pelaksanaan belum sepenuhnya
sesuai dengan prosedur; belum semua dibuatkan prosedur
SK dan SOP dapat diperlihatkan; pelaksanaan belum

sepenuhnyasesuai dengan prosedur; belum semua dibuatkan
prosedur
SK dan SOP dapat diperlihatkan; panduan dapat diperlihatkan;

pelaksanaan belum sepenuhnya sesuai dengan prosedur; belum
semua dibuatkan prosedur
30.00%
SK dapat diperlihatkan; panduan belum dapat diperlihatkan;

ditetapkan
Belum sepenuhnya sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang

ditetapkan
50.00%
Sudah dilakukan penetapan indikator mutu klinis untuk memantau

dan menilai pelaksanaan layanan klinis
Pemantauan dan penilaian dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
Dilakukan pengumpulan data monitoring
Data monitoring dianalisis lebih lanjut
Hasil analisis ditindak lanjuti
100.00%
SK dan SOP dapat diperlihatkan; panduan belum dapat

diperlihatkan;

diperlihatkan;
Dilakukan identifikasi, tetapi belum tajam melakukan analisis dan
tindak lanjut
Dilakukan identifikasi, tetapi belum tajam melakukan analisis dan
tindak lanjut
50.00%
SK dapat diperlihatkan; SOP yang mewajibkan penulisan lengkap

dalam rekam medis dapat diperlihatkan; pelaksanaan belum
sepenuhnya sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
SK dapat diperlihatkan; SOP layanan klinis yang menjamin kesinam
Pelaksanaan belum sepenuhnya sesuai dengan prosedur yang

ditetapkan
50.00%

diperlihatkan; pelaksanaan belum sepenuhnya sesuai dengan
prosedur
Dilakukan pemberian informasi kepada pelanggan tentang

konsekuensi mereka untuk menolak pengobatan yang diberikan
Dilakukan pemberian informasi kepada pelanggan tentang

tanggung jawab mereka terkait dengan penolakan pengobatan
yang diberikan
Sudah dilakukan pemberian informasi kepada pelanggan mengenai
informasi alternatif pelayanan dan pengobatan lain yang akan
diberikan
87.50%
SOP dapat diperlihatkan;
Dilakukan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian

anastesi lokal
Tekhnik anastesi terekam didalam rekam medis
100.00%
Dilakukan kajian sebelum dilakukan pembedahan minor
Rencana asuhan dilakukan berdasarkan hasil kajian
Diberikan penjelasan kepada pasien mengenai resiko, manfaat,

komplikasi potensial dan alternatif kepada pelanggan sebelum
dilakukan pembedahan minor
SOP belum dapat diperlihatkan; pelaksanaan belum sepenuhnya sesu
Laporan/catatan operasi terekam dalam rekam medis
Dilakukan monitoring status fisiologi pasien selama dilakukan

pembedahan
92.86%
SK dapat diperlihatkan; dilakukan pendidikan/penyuluhan pada
pasien tetapi belum paripurna mencakup seluruh aspek
Dilakukan penyuluhan kepada pelanggan mengenai penyakit,

penggunaan obat, peralatan medik dan aspek etika dan PHBS
Media penyuluhan bagi penyandang cacat belum dapat

diperlihatkan
Dilakukan penilaian efektivitas penyampaian informasi kepada

pasien/keluarga akan konsekuensi dari layanan yang akan diberikan
62.50%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
73.18%
REKOMENDASI
Lakukan sosialisasi kepada petugas pelayanan klinis mengenai prosedur

yang telah ditetapkan agar dilaksanakan sebagaimana mestinya; kemudian
melakukan monitoring kepatuhan petugas pelayanan klinis terhadap
pelaksanaan prosedur tersebut
Lakukan sosialisasi kepada pelanggan tentang alur pendaftaran yang telah

ditetapkan
Melakukan pertemuan bersama petugas pelayanan klinis untuk membahas
hasil form survei pelanggan membahas analisis secara tajam, rencana
tindak lanjut dan tindak lanjutnya
Melakukan pertemuan bersama petugas pelayanan klinis untuk membahas

hasil form survei pelanggan membahas analisis secara tajam, rencana
tindak lanjut dan tindak lanjutnya
Membuat MoU kerjasama dengan fasilitas kesehatan tujuan rujukan

Lakukan sosialisasi kepada pelanggan terkait mengenai hak dan kewajiban
pelanggan agar diperhatikan ditempat pendaftaran
Lakukan sosialisasi kepada petugas terkait mengenai hak dan kewajiban

Lakukan sosialisasi kepada petugas terkait mengenai hak dan kewajiban

Memberikan pelatihan bagi petugas pendaftaran
Membuat panduan koordinasi dan komunikasi dengan unit lain
Lakukan sosialisasi kepada petugas terkait mengenai hak dan kewajiban pelanggan agar diperhatikan ditempat pendaftaran
Lakukan sosialisasi kepada petugas terkait mengenai alur pelayanan ditempat pendaftaran
Lakukan sosialisasi kepada petugas terkait mengenai alur pelayanan

ditempat pendaftaran

Melengkapi format isian pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi
petugas pendaftaran; petugas pendaftaran belum pernah mengikuti
pelatihan
Lakukan sosialisasi kepada petugas pelayanan klinis mengenai prosedur yang telah ditetapkan agar dilaksanakan sebagaim
yang telah ditetapkan agar dilaksanakan sebagaimana mestinya

Melengkapi kelengkapan STR, SIP, SIK bagi petugas yang kelengkapannya

sudah berakhir masa berlakunya
Maksimalkan fungsi tim antar profesi yang telah dibentuk
Menentukan kewenangan apa saja yang akan diberikan kepada petugas

pelayanan klinis yang akan diberikan pendelegasian wewenang
Melaksanakan kegiatan yang sudah ditetapkan dalam kerangka acuan
Melengkapi format isian monitoring dengan mencantumkan tanggal pelaksanaan dan monitoring tingkat kerusakan barang
Membuat jadwal pemeliharaan sarana (gedung) dan monitoring

penggunaan bahan disposible di Puskesmas
Melakukan sosialisasi kepada seluruh praktisi klinis agar melakukan pengisian SOAP lengkap dalam rekam medis


/pengobatan beresiko yang akan dilakukan
Membuat daftar tindakan yang memerlukan informed consent; membuat

panduan informed consent
Membuat panduan rujukan

ebelum dilakukan rujukan

Melengkapi format isian pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
Membuat pedoman pelayanan klinis
Melakukan audit terhadap pelaksanaan prosedur2 klinis yang telah dibuat

bagaimana pelaksanaannya apakah sudah sesuai dengan
pedoman/prosedur yang dibuat


Melakukan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus2 gawat

darurat/beresiko tinggi yang sering ditemukan di Puskesmas

Membuat MoU kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan yang lain


Membuat panduan identifikasi keluhan pasien
Membuat panduan identifikasi keluhan pasien
Lakukan analisis secara tajam terhadap setiap keluhan yang ditemukan
Lakukan analisis secara tajam terhadap setiap keluhan yang ditemukan

untuk kemudian ditindak lanjuti


yang telah ditetapkan agar dilaksanakan sebagaimana mestinya; membuat
panduan
Lakukan pendidikan/penyuluhan dalam rekam medis mencakup seluruh
asoek
Membuat media penyuluhan bagi penyandang cacat
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
an ditempat pendaftaran
dilaksanakan sebagaimana mestinya

tingkat kerusakan barang

rekam medis



BAB.VIII. Manajemen Penu
Puskesmas : Popalia

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas 5 10
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
5 10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
5 10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
5 10
Jumlah 20 40 50.00%

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
5 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium 5 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
5 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium 10 10
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
10 10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya) 5 10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium 10 10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja 5 10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
5 10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
5 10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
5 10
Jumlah 70 110 63.64%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan. 10 10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat 5 10
EP 3 diukur.
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien 0 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 10 10
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
5 10
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 5 10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
5 10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia 10 10
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia 10 10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan 5 10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi 5 10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan 5 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan 10 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai 5 10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

pengendalian mutu pelayanan laboratorium 5 10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur 5 10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 5 10
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan 10 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten 0 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
5 10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal 5 10
Jumlah 35 70 50.00%

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
5 10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas 5 10
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
5 10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 5 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
5 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 5 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 0 10
Jumlah 30 70 42.86%

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 5 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 5 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 5 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 5 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat 10 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 10 10
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 10 10
kesesuaian peresepan dengan formularium. 10 10
Jumlah 60 80 75.00%

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep 10 10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas 10 10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus 10 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat 10 10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien 10 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 0 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika) 5 10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 5 10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat 10 10
Jumlah 70 90 77.78%

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
5 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
5 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 10 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
5 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah 5 10
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
10 10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur. 10 10
Jumlah 55 80 68.75%

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
5 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis 10 10
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
5 10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC 5 10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku 0 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi 10 10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat. 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
5 10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
5 10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. 10 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja 10 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian 10 10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. 10 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 10 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang 10 10
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan 10 10
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik 10 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik 10 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 10 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 10 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 10 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti 10 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan 10 10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
10 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan 10 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan 10 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut 10 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan 10 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia 10 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman 10 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 10 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten 10 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. 10 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan. 10 10
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. 10 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. 10 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 10 10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. 10 10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis 10 10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
10 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis 5 10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab 5 10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur 5 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku 5 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
5 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan 10 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 0 10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin. 5 10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab 5 10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
5 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan 5 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan 0 10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan. 0 10
Jumlah 20 60 33.33%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
5 10
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya 5 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya 0 10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
0 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman 10 10
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi 0 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut. 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
5 10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan 5 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala 0 10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
5 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas 10 10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya 10 10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
5 10
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
5 10
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
5 10
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi. 0 10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan 5 10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
5 10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala 5 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
0 10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis 10 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 10 10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut 10 10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 5 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan. 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
0 10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
10 10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
0 10
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
0 10
Jumlah 10 40 25.00%
Total Skor 1125

Total EP 1720
CAPAIAN 65.41%
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

SK dan SOP dapat diperlihatkan; petugas belum begitu paham
dengan prosedur yang dibuat; brosur pelayanan laboratorium
dapat diperlihatkan
Persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan ada dibuat, tetapi

belum menampilkan kediklatan yg diikuti; petugas yang ada
belum sesuai dengan persyaratan yang sebenarnya;

belum sesuai dengan persyaratan yang sebenarnya

belum sesuai dengan persyaratan yang sebenarnya;
SK dapat diperlihatkan; SOP permintaan dapat diperlihatkan; SOP

penerimaan spesimen dapat diperlihatkan; SOP pengambilan
spesimen dapat diperlihatkan; SOP penyimpanan spesimen dapat
diperlihatkan; panduan belum dapat diperlihatkan
SOP dapat diperlihatkan; ada dibuat prosedur2 pemeriksaan

laboratorium tetapi belum lengkap
SOP dapat diperlihatkan; sudah dilakukan pemantauan tetapi

belum keseluruhan palaksanaan prosedur yang dipantau, hanya
dipantau pelaksanaan informed consentnya saja, petugas belum
bisa melakukan evaluasi dan tindak lanjut
Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil

pemeriksaan laboratorium
SK dan SOP dapat diperlihatkan; petugas tidak paham dengan

prosedur yang dibuat
SK dan SOP dapat diperlihatkan; SOP dapat diperlihatkan;

ditetapkan
SOP dapat diperlihatkan; sudah dilakukan tetapi tidak bisa

menunjukkan buktinya mana
SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium dapat

diperlihatkan; SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
dapat diperlihatkan; pelaksanaan belum sesuai dengan prosedur;
tidak ada IPAL, mau kerjasama dengan rumah sakit juga IPALnya
lagi rusak; untuk limbah padat sedang berproses untuk
penandatanganan kerjasama dengan PT. Mitra HIjau Asia;
dilampirkan suarat pemanggilan oleh Dinkes Kab. Enrekang untuk
penandatangan MoU dengan no 430/141/DKE/Kesmas/X/2017
SOP pengelolaan dapat diperlihatkan; pelaksanaan belum

sepenuhnya sesuai dengan prosedur yang digunakan
SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium dapat

diperlihatkan; SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
dapat diperlihatkan; pelaksanaan belum sesuai dengan prosedur;
tidak ada IPAL, mau kerjasama dengan rumah sakit juga IPALnya
lagi rusak; untuk limbah padat sedang berproses untuk
penandatanganan kerjasama dengan PT. Mitra HIjau Asia;
dilampirkan suarat pemanggilan oleh Dinkes Kab. Enrekang untuk
penandatangan MoU dengan no 430/141/DKE/Kesmas/X/2017
SK waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium

dan SK waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium cito dapat diperlihatkan
SOP dapat diperlihatkan; hasil pemantauan belum dapat
diperlihatkan
Hasil pemantauan belum dapat diperlihatkan
Dilakukan pertemuan mengenai pelaporan hasil kritis
Dilakukan penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes tetapi

tidak bisa menunjukkan sumber referensinya dari mana;
panduan belum dapat diperlihatkan
SOP dapat diperlihatkan; pelaksanaan sesuai dengan prosedur

yang ditetapkan; panduan belum dapat diperlihatkan
SOP dapat diperlihatkan; pelaksanaan sesuai dengan prosedur

yang ditetapkan; panduan belum dapat diperlihatkan
Format monitoring dan tindak lanjut belum lengkap

menampilkan monitoring catatan dokter
SOP dapat diperlihatkan; isi prosedur belum tajam menampilkan

prinsip2 yang seharusnya ditampilkan
Dilakukan evaluasi reagen tetapi belum menampilkan item2

evaluasi reagen yang seharusnya ditampilkan
SK rentang nilai dapat diperlihatkan; belum bisa memperlihatkan
sumber referensinya dari mana
Rentang nilai terekam dalam rekam medis
Tidak ada kerjasama dengan laboratorium luar; di Kab. Wakatobi

tidak laboratorium swasta kecuali yang ada di rumah sakit
Belum dilakukan evaluasi terhadap rentang nilai
SOP dapat diperlihatkan; baru sebatas permintaan ke Dinkes Kab.

Enrekang untuk dilakukan kalibrasi alat
SOP kalibrasi dapat diperlihatkan; baru sebatas permintaan ke

Dinkes Kab. Enrekang untuk dilakukan kalibrasi alat
Dilakukan perbaikan terhadap penyimpangan yang terjadi
Belum pernah dilakukan PME
SOP dapat diperlihatkan; isi prosedur belum menampilkan

prinsip2 yang sebenarnya harus ditampilkan
PMI dilakukan dengan pengujian golongan darah; PME belum

dilakukan
Kerangka acuan ada dibuat, tetapi belum bisa memperlihatkan

hasil pelaksanaannya
Kerangka acuan ada dibuat; panduan program keselamatan

pasien di Puskesmas belum dapat diperlihatkan
SOP dapat diperlihatkan; prosedur belum dilaksanakan
SK dapat diperlihatkan, tanpa lampiran; SOP dapat diperlihatkan;
Petugas klinis belum memahami manajemen resiko; sudah dibuat

tetapi formatnya belum bisa menjelaskan manajemen resiko
yang dimaksudkan
Belum pernah dilakukan pelatihan dan pendidikan untuk

prosedur baru, bahan berbahaya dan peralatan baru
SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat

dapat diperlihatkan; petugas tidak paham prosedur yang dibuat
SOP dapat diperlihatkan; prosedur belum menampilkan prinsip2

yang seharusnya ditampilkan di prosedur
SK dapat diperlihatkan; tanpa lampiran
SK dan SOP dapat diperlihatkan; pelaksanaan sesuai dengan

Kebijakan tentang pelayanan obat 24 jam dapat diperlihatkan
Formularium Puskesmas dapat diperlihatkan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat

terhadap formularium
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kesesuaian

peresepan
SK dapat diperlihatkan; lampiran SK tidak ada
Petugas farmasi adalah seorang farmasi
SK dan SOP dapat diperlihatkan; SK tanpa lampiran; petugas

paham dengan prosedur yang dibuat
SOP dapat diperlihatkan; petugas paham dengan prosedur yang

dibuat
Belum dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan

pengelolaan obat oleh Dinkes Kab. Wakatobi

sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
SK dan SOP dapat diperlihatkan; pelaksanaan belum

sepenuhnyasesuai dengan prosedur yang ditetapkan
Penggunaan obat2 psikotropika dan narkotika diawasi secara

ketat
SK belum dapat diperlihatkan; SOP dapat diperlihatkan; petugas

tidak paham prosedur
Penyimpanan obat tidak sesuai dengan prosedur yang ditetapkan

(gudang obat pengab, pencahayaan kurang bagus)

SOP dapat diperlihatkan; petugas tidak paham prosedur yang
dibuat
Pelaksanaan pemberian tentang efek samping obat atau efek

yang tidak diharapkan belum maksimal dilakukan oleh petugas
pelayanan klinis
Pelaksanaan pemberian informasi tentang petunjuk

penyimpanan obat dirumah belum maksimal dilakukan pada saat
telusur
SK dan SOP dapat diperlihatkan; pelaksanaan sesuai dengan

prosedur yang ditetapkan
Pelaksanaan penanganan obat kadaluarsa/rusak sesuai dengan

prosedur yang ditetapkan
SK dan SOP dapat diperlihatkan; petugas tidak paham prosedur

yang dibuat
Belum pernah ada kejadian efek samping obat
Prosedur belum dilaksanakan; tidak dilakukan pencatatan efek

samping obat karena tidak pernah ada kejadian
SOP belum dapat diperlihatkan; pelaksanaan belum sepenuhnya

sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC belum dapat

diperlihatkan
Belum dilakukan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
SK dan SOP dapat diperlihatkan; petugas kurang paham prosedur

yang dibuat
SK dan SOP belum dapat diperlihatkan; petugas tidak paham

SOP monitoring belum dapat diperlihatkan; petugas tidak paham

prosedur; hasil monitoring dan tindak lanjut belum dapat
diperlihatkan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Rencanakan
Standarisasi kode klasifikasi dan terminologi dapat diperlihatkan
Standarisasi kode klasifikasi dan terminologi dapat diperlihatkan
Daftar pembakuan singkatan dapat diperlihatkan
SK dan SOP dapat diperlihatkan; lampiran SK ada, tapi seluruh

petugas klinis dibolehkan mengakses rekam medis
Akses petugas terhadap informasi rekam medis belum sesuai

dengan tugas dan tanggung jawab masing2 petugas
Belum dilakukan sosialisasi kebijakan dan prosedur akses

terhadap rekam medis
Hak akses untuk mengakses rekam medis belum
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
SK dan SOP dapat diperlihatkan; isi prosedur belum menampilkan

prinsip2 yang seharusnya ditampilkan
Belum dilakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan rekam

medis
SOP dapat diperlihatkan; pelaksanaan belum sepenuhnya sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan
SK belum dapat diperlihatkan; SOP dapat diperlihatkan;
SOP dapat diperlihatkan; belum semua petugas paham

penggunaan APAR
SK dapat diperlihatkan; SOP belum dapat diperlihatkan

Prosedur belum dibuat
Prosedur belum dibuat
SK dan SOP dapat diperlihatkan; prosedur belum dilaksanakan
SK dan SOP dapat diperlihatkan; prosedur belum dilaksanakan
Prosedur belum dilaksanakan
Prosedur belum dilaksanakan
Rencana program untuk menjamin lingkungan fisik belum dapat

diperlihatkan

diperlihatkan

diperlihatkan
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
SK dan panduan sterilisasi belum dapat diperlihatkan;
Belum dilakukan

sesuai dengan prosedur
Dilakukan inventarisasi peralatan di Puskesmas
SOP dapat diperlihatkan; dilakukan pemantauan tetapi belum

mencantumkan tingkat kerusakan barang
Pendokumentasian pemantauan belum dapat diperlihatkan
SK belum dapat diperlihatkan; SOP penggantian dan perbaikan

alat yang rusak dapat diperlihatkan
Belum dilakukan penghitungan pola ketenagaan dan persyaratan

kompetensi tenaga pemberi pelayanan klinis
SK dan panduan belum dapat diperlihatkan; SOP dapat

diperlihatkan
SOP dapat diperlihatkan; belum dilakukan kredensial
Belum dilakukan pemetaan kompetensi dan rencana peningkatan

kompetensi
SOP dapat diperlihatkan; belum dilakukan penilaian kinerja
Belum dilakukan penilaian kinerja
Dapat diperlihatkan
Dapat diperlihatkan

sebagaimana mestinya
Belum dapat diperlihatkan
Tugas fungsional dan tugas pokok dibuat perunit layanan

Pendelegasian wewenang dapat diperlihatkan
Belum dilakukan penilaian oleh tim kredensial terhadap

kompetensi petugas yang diberi kewenangan
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap uraian tugas

dan pemberian kewenangan petugas pemberi pelayanan klinis
REKOMENDASI


petugas pendaftaran

petugas pendaftaran

petugas pendaftaran
Membuat panduan permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,

pengambilan dan penyimpanan spesimen
Melengkapi prosedur2 pemeriksaan laboratorium yang belum dibuat
Lakukan evaluasi pelaksanaan informed consent secara paripurna,

kemudian tindak lanjuti

Mengumpulkan dokumentasi pelaksanaan penggunaan APD
Merencanakan untuk pembuatan IPAL di Puskesmas

Merencanakan untuk pembuatan IPAL di Puskesmas

Mengumpulkan dokumentasi pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan
yang urgen/gawat darurat
Mengumpulkan dokumentasi pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan

yang urgen/gawat darurat
Membuat panduan pelaporan hasil laboratorium kritis dan pemeriksaan

diagnostik

diagnostik

diagnostik
Melengkapi format monitoring dengan menampilkan monitoring catatan

dokter

Melakukan evaluasi lengkap terhadap seluruh panduan evaluasi reagen

Menunjukkan sumber referensi rentang nilai rujukan untuk setiap hasil
pemeriksaan laboratorium
Membuat kerjasama dengan laboratorium luar
Lakukan evaluasi terhadap rentang nilai yang digunakan di Puskesmas
Membuat jadwal rutinitas pelaksanaan kalibrasi dan validasi
Membuat jadwal rutinitas pelaksanaan kalibrasi dan validasi
Lakukan PME
Membuat prosedur berdasarkan acuan referensi yang ada
Lakukan PMI dan PME
Melaksanakan kegiatan yang telah tercantum dalam kerangka acuan
Membuat panduan program keselamatan pasien di Puskesmas

Melengkapi tata naskah SK yang dibuat (penomoran, lampiran SK)
Membuat identifikasi resiko keselamatan yang mungkin saja terjadi

dilaboratorium

Melakukan pelatihan dan pendidikan bagi prosedur baru, bahan

berbahaya dan peralatan baru


Lakukan pengawasan oleh Dinkes Kab. Wakatobi
Lakukan sosialisasi kepada petugas terkait tentang prosedur yang telah

ditetapkan agar digunakan sebagaimana mestinya
Lakukan sosialisasi kepada petugas terkait tentang prosedur yang telah

ditetapkan agar digunakan sebagaimana mestinya












Membuat kembali lampiran SK sesuai dengan acuan referensi yang telah
dibuat
Memperhatikan akses terhadap informasi rekam medis sesuai dengan

tugas dan tanggung jawab masing2
Lakukan sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis

Hak untuk mengakses rekam medis belum begitu mempertimbangkan
tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi
Lakukan penilaian terhadap kelengkapan dan ketepatan rekam medis
Lakukan sosialisasi kepada petugas terkait mengenai prosedur yang telah

ditetapkan agar dilaksanakan sebagaimana mestinya
Membuat kebijakan tentang pemantauan lingkungan fisik Puskesmas


Membuat prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan





Membuat rencana program keamanan lingkungan fisik yang meliputi

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan dan evaluasi


Membuat kebijakan dan panduan sterilisasi




Membuat kebijakan tentang penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Lakukan penghitungan pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi

tenaga pemberi pelayanan klinis
Membuat kebijakan dan panduan menilai kualifikasi tenaga

Lakukan pemetaan kompetensi dan rencana peningkatan kompetensi




Membuat ulang uraian tugas dan tanggung sesuai dengan kaidah yang
telah ditetapkan

BAB.IX.Peningkatan Mutu
Puskesmas : Popalia

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien. 10 10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
10 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala. 10 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. 10 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
5 10
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. 10 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
5 10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti. 0 10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
0 10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
0 10
Jumlah 60 100
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
0 10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis 5 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
0 10
Jumlah 5 30

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
10 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
5 10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
5 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
10 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi 5 10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis 5 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki 10 10
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas 10 10
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
5 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
0 10
Jumlah 45 70

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan 10 10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
10 10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
10 10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
5 10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur 0 10
Jumlah 35 50

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama 10 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. 10 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
10 10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 10 10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
5 10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
0 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
10 10
pasien didokumentasikan 5 10
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
5 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
10 10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik 5 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
0 10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
10 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
10 10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
10 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu 10 10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya 10 10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan 10 10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 10 10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
0 10
Jumlah 70 80

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
0 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan 0 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
0 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 0 10
Jumlah 0 40

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien 5 10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
0 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10 10
Jumlah 15 40
Total Skor 345

Total EP 580
CAPAIAN
IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien ada, pelaksanaan sesuai dengan
kebijakan yang telah ditetapkan. Pedoman keselamatan pasien
(rumah sakit) ada
Dilakukan pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu

klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar
pencapaian
Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis. Bukti
pelaksanaan dstx dapat diperlihatkan
Dilakukan evaluasi, analisis dan tindak lanjut hasil monitoring

dan penilaian mutu klinis. Bukti pelaksanaan dapat
diperlihatkan
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap pelaporan

kasus KTD, KTC, KPC dan KNC. Bukti identifikasi dan pelaporan
dapat diperlihatkan; tetapi petugas belum begitu paham untuk
mengidentifikasi setiap insiden yang terjadi
SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC dan KNC ada
Dilakukan analisis dan tindak lanjut jika terjadi KTD, KTC, KPC
dan KNC. Bukti pelaksanaan dapat diperlihatkan; tetapi petugas
belum begitu paham untuk mengidentifikasi insiden yang
ditemukan
Panduan manajemen resiko klinis ada, bukti identifikasi resiko,

analisis dan tindak lanjut resiko pelayanan klinis dapat
diperlihatkan, dilakukan FMEA
Dilakukan analisis resiko dan upaya2 untuk meminimalkan

resiko pelayanan klinis. Bukti pelaksanaan dapat diperlihatkan
Kerangka acuan Perencanaan Program Keselamatan Pasien ada.

Bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut dapat
diperlihatkan
60.00%
Belum dilakukan evaluasi prilaku petugas dalam pelayanan
klinis. Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut belum dapat
diperlihatkan
Budaya mutu dan keselamatan pasien belum nampak

diterapkan secara maksimal dalam pelayanan klinis
Tenaga klinis terlibat dalam kegiatan peningkatan mutu :

menyusun indikator mutu/kinerja klinis, indikator prilaku,
kegiatan perbaikan mutu melalui proses PDSA/PDCA,
penyampaian ide2 perbaikan dalam pertemuan2
16.67%
Dilakukan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber
daya. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dapat diperlihatkan
Kerangka acuan Perencanaan Program Peningkatan mutu klinis

dan keselamatan pasien ada, Bukti pelaksanaan, evaluasi dan
tindak lanjut dapat di perlihatkan; tetapi belum semua kegiatan
dapat diperlihatkan pelaksanaannya
Bukti pelaksanaan program/kegiatan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dapat diperlihatkan. Bukti monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut dapat diperlihatkan
66.67%
Dilakukan identifikasi proses prioritas, kriteria, proses

identifikasi dan melibatkan seluruh petugas pelayanan klinis.
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria pemilihan yang jelas dapat diperlihatkan
Dokumentasi penggalangan komitmen dapat diperlihatkan.

Belum dilakukan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Belum semua tenaga klinis dan manajemen paham akan

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan
klinis
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan

pelayanan prioritas yang akan diperbaiki. Bukti keterlibatan
dapat diperlihatkan
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis terlibat dalam
penyusunan rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas.
Bukti keterlibatan dapat diperlihatkan
Bukti pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis yang prioritas

dapat diperlihatkan. Bukti monitoring pelaksanaan dapat
diperlihatkan tetapi belum semua dilakukan perbaikan
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan

pelayanan klinis. Bukti evaluasi dan tindak lanjut dapat
diperlihatkan
64.29%
Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis ada, disusun

berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan
Laporan pembahasan SOP layanan klinis di Puskesmas dapat

diperlihatkan. SOP2 Pelayanan klinis disusun berdasarkan acuan
referensi yang jelas. Acuan yang digunakan untuk menyusun
standar dan SOP layanan klinis dapat diperlihatkan
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar pelayanan klinis ada. Acuan yang
digunakan untuk menyusun standar dan SOP layanan klinis
dapat diperlihatkan
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis ada. Belum

semua pihak yang terlibat dalam penyusunan SOP tentang
prosedur penyusunan SOP layanan klinis paham terhadap
prosedur tersebut
Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klinis/SOP

layanan klinis dapat diperlihatkan
70.00%
SK tentang indikator mutu layanan klinis ada. Indikator mutu

layanan klinis disepakati bersama
SK tentang sasaran2 keselamatan pasien ada
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek

penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial dapat
diperlihatkan. Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis dapat di perlihatkan
Dilakukan pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti dapat
diperlihatkan. Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis dapat diperlihatkan
100.00%
Ada penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator

mutu klinis dan keselamatan pasien
Ada target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas

tetapi belum berdasarkan berbagai pertimbangan
Tenaga pemberi layanan klinis terlibat dalam menetapkan

tingkat pencapaian mutu klinis yang prioritas akan diperbaiki.
Bukti keterlibatan tenaga klinis dapat diperlihatkan
50.00%
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan

secara periodik. Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis
dapat diperlihatkan
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
didokumentasikan. Bukti pedokumentasian dapat diperlihatkan;
tetapi belum untuk seluruh kegiatan
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis

untuk menentukan rencana dan langkah2 perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien. Bukti analisis belum
dapat diperlihatkan
66.67%
SK peningkatan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien

memuat kewajiban semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing2
dalam tim ada
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien beserta uraian tugas dan program kerja tim
ada; tetapi petugas kurang paham akan tugas dan uraian tugas
masing2
Uraian tugas dan tanggung jawab masing2 anggota tim ada.

Petugas paham akan uraian tugas dan tanggung jawab masing2
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ada. Bukti pelaksanaan program kerja dapat
diperlihatkan, bukti monitoring dan evaluasi dapat
diperlihatkan; tetapi tidak semua dikerjakan
50.00%
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien yang disusun secara periodik dapat diperlihatkan
Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan

masalah mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Bukti
hasil analisa, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dapat
diperlihatkan;
Dilakukan analisis penyebab masalah, bukti analisis dapat

diperlihatkan
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah mutu/kinerja
dapat diperlihatkan
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien berdasarkan pertimbangan peluang
keberhasilan dan ketersediaan sumber daya dapat diperlihatkan
Ada kejelasan penanggung jawab tiap2 kegiatan yang

direncanakan dalam program perbaikan mutu
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan

pelaksanaan kegiatan ada
Bukti pelaksanaan program dapat diperlihatkan. Bukti

monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien belum dapat diperlihatkan
87.50%
Belum dilakukan pencatatan peningkatan setelah pelaksanaan

kegaiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien. Bukti pencatatan belum dapat diperlihatkan
Belum dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan

menggunakan indikator2 mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien untuk menilai adanya perbaikan. Bukti evaluasi penilaian
belum dapat diperlihatkan
Hasil perbaikan belum ditindak lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan. Bukti tindak lanjut dan bukti
perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan
klinis belum dapat diperlihatkan
Belum dilakukan pendokumentasian keseluruhan upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Bukti
pendokumentasian belum dapat diperlihatkan
0.00%
SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ada; prosedur belum
dilaksanakan
Belum dilakukan sosialisasi dan komunikasi hasil2 peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Dokumen/laporan
kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
belum dapat diperlihatkan. Laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan serta hasil2 kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien belum dapat diperlihatkan
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan

komunikasi. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil
peningkatan mutu dan keselamatan pasien belum dapat
diperlihatkan
Dilakukan pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
setempat
37.50%
59.48%
PK).
REKOMENDASI
Lakukan sosialisasi kepada seluruh petugas pelayanan klinis mengenai

prosedur identifikasi yang telah ditetapkan agar dilaksanakan sebagaimana
mestinya
Lakukan sosialisasi kepada seluruh petugas pelayanan klinis mengenai

prosedur identifikasi yang telah ditetapkan agar dilaksanakan sebagaimana
mestinya
Membuat pedoman manajemen resiko klinis; kemudian melakukan

identifikasi resiko, analisis dan tindak lanjut resiko berdasarkan pedoman
yang telah dibuat
Membuat pedoman manajemen resiko klinis; kemudian melakukan

identifikasi resiko, analisis dan tindak lanjut resiko berdasarkan pedoman
yang telah dibuat
Membuat kerangka acuan Perencanaan Program Keselamatan Pasien untuk

kemudian dilaksanakan sebagaimana mestinya
Lakukan evaluasi prilaku dalam pelayanan klinis
Lakukan sosialisasi kepada seluruh petugas pelayanan klinis mengenai budaya

mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis
Melibatkan tenaga klinis dalam kegiatan2 penyusunan indikator mutu

pelayanan klinis
Melaksanakan seluruh kegiatan pada kerangka acuan yang dibuat
Melaksanakan seluruh kegiatan pada kerangka acuan yang dibuat untuk

kemudian dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaannya
Lakukan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien secara

periodik
Lakukan sosialisasi kepada seluruh petugas pelayanan klinis akan pentingnya

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Lakukan perbaikan terhadap keseluruhan mutu layanan klinis yang telah
ditetapkan
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan layanan klinis
Lakukan sosialisasi kepada seluruh petugas layanan klinis mengenai prosedur

Melakukan pendokumentasian terhadap Pedoman Praktik Klinis/SOP layanan

klinis
Membuat target pencapaian mutu layanan klinis dengan mempertimbangkan
berbagai hal (sumber daya yang ada di Puskesmas)
Melibatkan seluruh tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan

pencapaian mutu layanan klinis dengan berbagai pertimbangan
Lakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan data mutu layanan klinis

Lakukan analisis terhadap data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Lakukan sosialisasi kepada petugas terkait akan uraian tugas dan program tim
masing2
Lakukan sosialisasi kepada petugas terkait akan uraian tugas dan program tim
masing2
Melaksanakan seluruh program kerja peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Melakukan monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring

pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Lakukan pencatatan peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan

Lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator2

Menindak lanjuti hasil perbaikan untuk perubahan standar/prosedur
pelayanan
Lakukan pendokumentasian keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan

Lakukan sosialisasi kebijakan dan prosedur penyampaian informasi

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Lakukan sosialisasi dan komunikasi hasil2 peningkatan mutu layanan klinis

Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

PKM Popalia-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKM Popalia-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 460

Kotak Kepuasan dan Kotak saran agar di

Perbaiki langkah pada SOP, terutama pada

Kembangkan pelayanan inovasi, dengan

di dalam melakukan survei kebutuhan

Buat SK Tim monitoring, Buat jadwal dan

Kaji kembali indikator prioritas untuk

hasil monitoring sebaiknya segera di

kaji langkah langkah dalam SOP

buat SOP komunikasi dengan masyarakat

Buat SOP untuk Pelayanan bagi pasien

Lakukan juga kajian terhadap masalah

Kaji kembali langkah langkah dalam SOP,

Kaji kembali langkah langkah dalam SOP,

Penilaian Kinerja ada tentang penilaian

dibuat rencana tindak lanjut. salah satunya

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.4. SKOR

KRITERIA 2.3.5. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 2..3.8 SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR

KRITERIA 2.3.14. SKOR

KRITERIA 2.3.15. SKOR

KRITERIA 2.3.16. SKOR

KRITERIA 2.3.17. SKOR

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.4.2. SKOR

KRITERIA 2.5.1. SKOR

KRITERIA 2.5.2. SKOR

KRITERIA 2.6.1. SKOR

Total Skor 945

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas didirkan sebelum tahun 2015