SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP)

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama : Tutik Soleha, SKM Nama : Muslem, S.Kep
NIP : 19790505 200504 2 001 NIP : 19780803 201406 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata - III/c Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama / Kasubbag Tata Usaha Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Geureudong Pase Unit Kerja : UPTD Puskesmas Geureudong Pase

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
Unsur Utama :
1 0.120 1.800 15 Laporan 100 12
'Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada Individu

2 Merumuskan diagnosis keperawatan pada Individu 0.210 3.150 15 Laporan 100 12

3 Merumuskan tujuan keperawatan pada Individu 0.170 2.550 15 Laporan 100 12

4 Merumuskan tindakan keperawatan pada Individu 0.240 3.600 15 Laporan 100 12

5 Memberikan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.140 2.100 15 Laporan 100 12

6 Melakukan komunikasi teurapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.030 0.450 15 Laporan 100 12

7 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Keluarga 0.200 3.000 15 Laporan 100 12

Unsur Penunjang : Kartu

8 0.750 0.750 1 100 12
'Menjadi anggota aktif organisasi profesi Perawat Anggota
Mengikuti seminar/lokakarya dibidang pelayanan keperawatan/ kesehatan sebagai
9 1.000 1.000 1 Sertifikat 100 12
peserta
JUMLAH 18.400
Geureudong Pase, 02 Januari 2020
Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Tutik Soleha, SKM Muslem, S.Kep

NIP : 19790505 200504 2 001 Nip : 19780803 201406 1 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
KERJA PEGAWAI (SKP)

UPTD Puskesmas Geureudong Pase

TARGET
WAKTU BIAYA

BLN -

BLN -

BLN -

BLN -

BLN -

BLN -

BLN -

BLN -

BLN -

Geureudong Pase, 02 Januari 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Muslem, S.Kep
Nip : 19780803 201406 1 001
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kual/
AK
Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Unsur Utama :
1
'Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada Individu
1.80 15 Laporan 100 12 BLN - 1.80 15 Laporan 79 12 BLN -

2 Merumuskan diagnosis keperawatan pada Individu 3.15 15 Laporan 100 12 BLN - 3.15 15 Laporan 78 12 BLN -
3 Merumuskan tujuan keperawatan pada Individu 2.55 15 Laporan 100 12 BLN - 2.55 15 Laporan 79 12 BLN -
4 Merumuskan tindakan keperawatan pada Individu 3.60 15 Laporan 100 12 BLN - 3.60 15 Laporan 79 12 BLN -
5 Memberikan pendidikan kesehatan pada individu pasien 2.10 15 Laporan 100 12 BLN - 2.10 15 Laporan 78 12 BLN -
Melakukan komunikasi teurapeutik dalam pemberian asuhan
6
keperawatan
0.45 15 Laporan 100 12 BLN - 0.45 15 Laporan 78 12 BLN -

7 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Keluarga 3.00 15 Laporan 100 12 BLN - 3.00 15 Laporan 78 12 BLN -
Unsur Penunjang : Kartu Kartu
8
'Menjadi anggota aktif organisasi profesi Perawat
0.75 1
Anggota
100 12 BLN - 0.75 1 Anggota
79 12 BLN -

Mengikuti seminar/lokakarya dibidang pelayanan keperawatan/

9
kesehatan sebagai peserta
1.00 1 Sertifikat 100 12 BLN - 1.00 1 Sertifikat 78 12 BLN -

JUMLAH 18.40 18.40

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

a. Tugas Tambahan

b. Kreativitas

NILAI CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Geureudong Pase, 31 Dese

Pejabat Penilai,

Tutik Soleha, SKM

Nip 19790505 20050
ASARAN KERJA PEGAWAI

NILAI CAPAIAN
PENGHITUNGAN
SKP

13 14

255.00 85.00

254.00 84.67
255.00 85.00
255.00 85.00
254.00 84.67

254.00 84.67

254.00 84.67

255.00 85.00

254.00 84.67

763.33

84.81
SARAN KERJA PEGAWAI
(Baik)

Geureudong Pase, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Tutik Soleha, SKM

19790505 200504 2 001
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2020

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

1 2 3 4
1. Orientasi Pelayanan 77 Baik ###
2. Integritas 77 Baik ###
3. Komitmen 77 Baik ###
4. Disiplin 77 Baik ###
5. Kerjasama 78 Baik ###
6. Kepemimpinan ###
7. Jumlah 386 ###
8. Nilai Rata-rata 77.20 ###
NILAI PERILAKU KERJA 30.88 ###

Geureudong Pase, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai

Tutik Soleha, SKM

NIP : 19790505 200504 2 001
 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJ

PEGAWAI NEGERI SIPIL

UPTD PUSKESMAS NISAM

DINAS KESEHATAN ACEH UTARA
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2020 1. YANG DINILAI
PEJABAT PENILAI a. N a m a
b. N I P
Tutik Soleha, SKM c. Pangkat, golongan ruang
NIP : 19790505 200504 2 001 d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2021 2. PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG a. N a m a
DINILAI b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang

Ners. Muslem, S.Kep d. Jabatan/Pekerjaan

NIP :19800503 200701 2 016 e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2021 a. N a m a
ATASAN PEJABAT PENILAI b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang

Ners. Jasroni, S.Kep d. Jabatan/Pekerjaan

Nip. 19800825 201003 1 001 e. Unit Organisasi
4. …
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Bulan Januari s.d. Desember 2020
YANG DINILAI
Ners. Muslem, S.Kep
19780803 201406 1 001
Penata Muda TK. I - III/b
Perawat Ahli Pertama
UPTD Puskesmas Geureudong Pase
PEJABAT PENILAI
Tutik Soleha, SKM
19790505 200504 2 001
Penata - III/c
Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama
/ Kasubbag Tata Usaha
UPTD Puskesmas Geureudong Pase
ATASAN PEJABAT PENILAI
Ners. Jasroni, S.Kep
19831116 200904 1 001
Penata TK I / IIId

Perawat Ahli Muda / Kepala UPTD Puskesmas

UPTD Puskesmas Geureudong Pase
1. …
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 84.81 X 60% 50.89
b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 77 Baik
Kerja 2. Integritas 77 Baik
3. Komitmen 77 Baik
4. Disiplin 77 Baik
5. Kerjasama 78 Baik
6. Kepemimpinan ,- -
7. Jumlah 386 -
8. Nilai Rata-rata 77.20 -
9. Nilai Perilaku Kerja 77.20 X 40% 30.88
81.77
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ….....

2. …....
TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………..

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………..

3. ….
 SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP)
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama : Tutik Soleha, SKM Nama : Ners. Muslem, S.Kep
NIP : 19790505 200504 2 001 NIP : 19780803 201406 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata - III/c Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK. I - III/b
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama / Kasubbag Tata Usaha Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Geureudong Pase Unit Kerja : UPTD Puskesmas Geureudong Pase

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
Unsur Utama :
1 0.120 1.800 15 Laporan 100 12
'Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada Individu

2 Merumuskan diagnosis keperawatan pada Individu 0.210 3.150 15 Laporan 100 12

3 Merumuskan tujuan keperawatan pada Individu 0.170 2.550 15 Laporan 100 12

4 Merumuskan tindakan keperawatan pada Individu 0.240 3.600 15 Laporan 100 12

5 Memberikan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.140 2.100 15 Laporan 100 12

6 Melakukan komunikasi teurapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.030 0.450 15 Laporan 100 12

7 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Keluarga 0.200 3.000 15 Laporan 100 12

Unsur Penunjang :
8 0.750 0.750 1 Laporan 100 12
'Menjadi anggota aktif organisasi profesi Perawat
Mengikuti seminar/lokakarya dibidang pelayanan keperawatan/ kesehatan sebagai
9 1.000 1.000 1 Laporan 100 12
peserta
JUMLAH 18.400
Geureudong Pase, 02 Januari 2021
Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Tutik Soleha, SKM Ners. Muslem, S.Kep

NIP : 19790505 200504 2 001 Nip : 19780803 201406 1 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
KERJA PEGAWAI (SKP)

UPTD Puskesmas Geureudong Pase

TARGET
WAKTU BIAYA

BLN -

BLN -

BLN -

BLN -

BLN -

BLN -

BLN -

BLN -

BLN -

Geureudong Pase, 02 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ners. Muslem, S.Kep

Nip : 19780803 201406 1 001