RINGKASAN INSTRUMEN AKREDITASI ADMEN (TELAAH DOKUMEN & TELUSUR SISTEM)

PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

DOKUMEN √ TELUSUR √

1.1. Analisis 1. Di Puskesmas 1. Dokumen SK Ka Puskesmas tentang penetapan jenis- -

Kebutuhan ditetapkan jenis- jenis pelayananan yg disediakandi Puskesmas (baik UKP
masyarakat & jenispelayanan yg maupunUKP)
Perencanaan disediakan 2. Dokumen informasitentang jenis-jenis layanan dalam -
Puskesmas Puskesmas& bentuk media :brosur, flyer, papan pemberitahuan,
dilakukan kerja poster, web dsb.
sama untuk 3. Dokumen rekam kegiatan menjalin komunikasi dgn Tokoh masyarakat, Ka Puskesmas, petugas
mengidentifikasi masyarakat (komunikasi Puskesmas dgn masyarakat)
dan merespons 4. Dokumen bukti dokumen yg berisi hasil-hasil identifikasi -
kebutuhan dan kebutuhan & harapan masyarakat yg dikumpulkan
harapan masyarakat melalui survei dan/atau kegiatan lain (pertemuan dgn
akan pelayanan toma/LS, SMD, data surveilans)
Puskesmas yg 5. Dokumen RUK, RPK Puskesmas (& Renstra) yg Ka Puskesmas, pengelola program, LS, tokoh
dituangkan dalam didalamnya menunjukkan bahwa perencanaan disusun masy
perencanaan berdasarkan hasil analisis kebutuhan masy (proses penyusunan perencanaan Puskesmas)
6. DokumenPerencanaan memuat visi, misi, fungsi dan Ka Puskesmas, PJ, pelaksana
tupok Puskesmas (keselarasan rencana, kebutuhan & harapan,
Notulenrapat/Lokmin: Ka Pusk menjelaskan kembali visi, misi & tupoksi)
tentang visi, misi, fungsi & tupok Puskesmas
2. Dilakukan 1. Dokumen bukti dilakukannya upaya mendapatkan Toma, sasaran program, pasien/keluarga pasien
pembahasan umpan balik dari masyarakat melalui survei, kotak saran, (umpan balik pelayanan)
bersama masyarakat keluhan, klaim, pertemuan di Puskesmas atau di
secara proaktif lapangan yg mengundang pengguna pelayanan untuk
untuk mengetahui memperoleh umpan balik
dan menanggapi 2. Dokumen :1). SOP identifikasi kebutuhan masyarakat & Ka Puskesmas, PJ program, pelaksana kegiatan
respons masyarakat tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan; 2). hasil (proses identifikasi & analisis umpan balik
thd mutu & kinerja identifikasi &3). analisis umpan balik masyarakat masyarakat)
Puskesmas 3. Dokumen bukti respons terhadap umpan balik Ka Pusk, PJ program/upaya, pelaksana, toma,
masyarakat pasien
(upaya-upaya yg telah dilakukan untuk
menanggapi umpan balik masyarakat)
1
sophiati.sutjahjani Agustus 2016
 3. Peluang 1. Dokumen hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak Ka Puskesmas, PJ program/upaya, pelaksana
pengembangan lanjutnya (UKM & UKP) kegiatan
dalam (identifikasi & respons peluangan
penyelenggaraan pengembangan pelayanan)
upaya Puskesmas& 2. Dokumen bukti-bukti inovasi perbaikan program PJ program/upaya Puskesmas, pelaksana
pelayanan (UKM)/pelayanan (UKP) dengan metode PDSA / PDCA kegiatan
diidentifikasi & (motivasi dari Ka Pusk untuk melakukan inovasi
ditanggapi secara melalui siklus PDSA / PDCA)
inovatif 3. Dokumenhasil-hasil perbaikan program/pelayanan PJ program, pelaksana
(melalui siklus PDSA/PDCA) ditunjukkan dengan adanya (perbaikan dlm mekanisme kerja / SOP &
perbaikan mekanisme kerja (SOP) dan/atau penggunaan teknologi sebagai hasil inovasi perbaikan)
teknologi untuk perbaikan mutu pelayanan
4.Perencanaan Ada Tim Perencana Tingkat Puskesmas (SK dan Program kerja
operasional Tim PTP) -
Puskesmasdisusun 1. Dokumen RUK bandingkan dengan Renstra Puskesmas
secara terintegrasi (sesuai/tidak). Renstra Puskesmas mengacu SPM
berdasar visi, misi, Kabupaten/Kota dan Renstra pencapaian SPM Kab/Kota.
tujuan Puskesmas& (Ada proses informasi Renstra Kab/Kota).
Renstra Dinkes Dokumen Eksternal : SPM Kes Kab/Kota yg menjadi dasar
Kab/Kota Renstra Puskesmas
2. Kegiatan dalam Dokumen RPK Puskesmas sesuai dgn -
rencana anggaran yg ditetapkan Dinkes
Dokumen External Pedoman Perencanaan Tingkat
Puskesmas, Kemenkes RI
3. Dokumennotulen rapat penyusunan perencanaan Ka Puskesmas, PJ Program/Upaya Puskesmas,
Puskesmas LP & LS : rencana selaras dengan LS
informasikebutuhan & harapan masyarakat serta visi, (Proses penyusunan RUK & RPK)
misi, tupoksi Puskesmas
4. Dokumen RUP dan RPK Puskesmas : rencana terintegrasi -
baik UKM maupun UKP
5. Dokumen RPK & RUK rencana terintegrasi UKM & UKP, -
RPK sesuai dengan RUK dan Renstra pencapaian SPM
Puskesmas
5.Pimpinan Puskesmas 1. DokumenSK mekanisme monitoring (mekanisme -
& PJ Upaya monitoring melalui: 1). Minlok bulanan; 2). Pertemuan
Puskesmas wajib masing-masing PJ Puskesmas; 3). Telaah terhadap
memonitor laporan bulanan; 4). supervisi Ka Puskesmas thd
pelaksanaan PJ/pelaksana atau 5). supervisi PJ thd pelaksana kegiatan
&pencapaian 2. Dokumen SK Penetapan indikator prioritas untuk -
2
sophiati.sutjahjani Agustus 2016
 pelaksanaan monitoring dan menilai kinerja
palayanan & Upaya 3. DokumenSOPmonitoring, analisis terhadap hasil PJ program/upaya, pelaksanakegiatan
Puskesmas, tindak monitoring dan tindak lanjut monitoring (Pelaksanaan monitoring oleh : 1). Kepala
lanjut Puskesmas; 2) PJ progam/upaya dan PJ
dgnrevisi/perbaikan pelayanan)
rencana bila 4. Dokumen Revisi rencana, program kegiatan, Ka Puskesmas, PJ program/upaya Puskesmas &
diperlukan pelaksanaan program berdasarkan hasil monitoring (lihat PJ pelayanan
mekanisme monitoring pada EP1) (revisi rencana berdasarkan hasil monitoring)
1.2 Akses & 1.Jenis-jenis 1. Dokumen SKKa Puskesmas tentang jenis pelayanan yg -
Pelaksanaan pelayanan disediakanPuskesmas (sesuai dengan Peraturan &
Kegiatan Puskesmasmemenu Perundangan & Pedoman Kemenkes dan memenuhi
hi kebutuhan& kebutuhan dan harapan masyarakat)
harapan pengguna 2. Dokumen Bukti dilakukan sosialisasi tentang jenis-jenis Sasaran program, pasien, keluarga pasien
pelayanan pelayanan pada pengguna pelayanan (pemahaman ttg jenis layanan yg disediakan)
&masyarakat
2. Seluruh jajaran Pusk 1. Dokumen rekam bukti pemberian informasi LP & LS Sasaran program, masy., pasien, keluarga
& masy tentang tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan pasien, LP & LS (informasi ttg tujuan, sasaran,
memperoleh Puskesmas tupoksi & kegiatan Puskesmas)
informasi yg 2. Dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Sasaran program, masy., pasien, keluarga
memadai tentang penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran pasien, LP & LS (kejelasan & ketepatan
kegiatan Pusk sesuai program, LP, LS pemberiaan informasi)
perencanaan
3.Akses masyarakat 1. Dokumen hasil evaluasi tentang akses thd petugas yg Sasaran program, pasien, keluarga pasien
thd pengelola & melayani program dan akses thd Puskesmas (kemudahan menjangkau Pusk)
pelaksanapelayanan 2. Dokumen hasil evaluasi tentang kemudahan untuk Sasaran program, pasien, keluatga pasien
memadai & tepat memperoleh pelayanan yang dibutuhkan (kemudahan memperoleh pelayanan)
waktu; terjadi 3. Dokumen jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan Petugas pelaksana program, pelayanan di Pusk
komunikasi timbal (pelaksanaan jadual pelayanan)
balik antara 4. - Petugas pelaksana program, pelayanan di
pengelola & Puskesmas
pelaksana (mekanisme penyelenggaraan program,
pelayanan dgn pelayanan)
masy, 5. Dokumen bukti pelaksanaan komunikasi dengan Petugas pelaksana program, pelayanan di Pusk
masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses (strategi komunikasi dgn masy untuk
memfasilitasi kemudahan akses masyarakat thd
pelayanan)
6. Dokumen media komunikasi yg disediakan dan rekam -
bukti adanya komunikasi masy./pengguna pelayanan
dengan pengelola dan/atau pelaksana.(contoh : media
3
sophiati.sutjahjani Agustus 2016
 cetak, kotak saran, telpon, sms, fb, wbsite dll)
4.Penjadwal 1. Dokumen jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas -
pelaksanaan 2. - Penanggung jawab program/upaya Puskesmas,
pelayanan yg pelaksana kegiatan
disepakati (proses/cara penyusunan jadwal & memperoleh
bersama& kesepakatan dgn pengguna/masyarakat)
dilaksanakan tepat 3. Dokumen hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan Pelaksana program, pelayanan di Puskesmas
waktusesuai yg apakah sesuai dengan jadwal (pelaksanaan program sesuai dengan jadwal)
direncanakan
5. Penyelenggaraan 1. Dokumen SOP Koordinasi dan integrasi penyelenggaraan Lintas Program, Lintas Sektor
pelayanan & upaya program dan penyelenggaraan pelayanan (koordinasi & integrasi dalam penyelenggaraan
Puskesmas didukung (Dokumen Eksternal : Pedoman minlok, Kemenkes RI) program & pelayanan di Puskesmas)
oleh mekanisme 2. Dokumen bukti pendokumentasian prosedur dan Pelaksana program dan pelayanandi Puskesmas
kerja yg efisien, pencatatan kegiatan. (pelaksanaan pendokumentasian prosedur dan
minimaldari pencatatan kegiatan)
kesalahan dan 3. Dokumen SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas, PJ program/upaya
mencegah masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan Puskesmas, pelaksana (proses identifikasi,
keterlambatan program dan pelayanan di Puskesmas. Dokumen hasil kajian, tindak lanjut masalah-masalah spesifik
kajian thd masalah-masalah spesifik dlm terkait penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas pelayanan di Puskesmas)
4. Dokumen hasil kajian dan tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas, PJ program/upaya
masalah-masalah potensial terjadi dalam Puskesmas, pelaksana (proses identifikasi,
penyelenggaraan pelayanan kajian, tindak lanjut masalah-masalah potensial
yang mungkin terjadi dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di Puskesmas)
5. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan monitoring Pelaksana program dan pelayanan di Puskesmas
pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas serta (monitoring pelaksanaan kegiatan dan
tindak lanjutnya pelayanan Puskesmas)
6. Dokumen bukti pemberian informasi kegiatan program Toma, sasaran program, pasien/keluarga pasien
dan pelayanan Puskesmas kepada masyarakat. Dokumen (pemberian informasi tentang kegiatan program
hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai dan pelayanan Puskesmas)
kebutuhan dan konsisten.
7. Dokumen bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam -
pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas.
8. Dokumen bukti pelaksanaan konsultatif antara pelaksana Pelaksana program & pelayanan di Puskesmas
dan pimpinan atau PJ program/pelayanan (kesempatan konsultasi dalam pelaksanaan
program dan pelayanan)
9. Dokumen SOP koordinasi dalam pelaksanaan program Pelaksana program & pelayanan di Puskesmas
(koordinasi dalam pelaksanaan program)
4
sophiati.sutjahjani Agustus 2016
 10. Dokumen SOP tentang penyelenggaraan program untuk Penanggung Jawab Program/Upaya Puskesmas,
masing-masing UKM Puskesmas, SOP untuk pelaksana kegiatan (Pelaksanaan SOP, tertib
penyelenggaraaan pelayanan klinis, SOP tentang tertib administrasi, dan pengembangan teknologi)
adminsitratif, pemanfaaat teknologi (bila
dimungkinkan) untuk mempercepat proses pelayanan
maupun untuk meminimalkan kesalahan , misalnya
penggunaan teknologi informasi
11. - Penanggung Jawab program/upaya Puskesmas,
pelaksana kegatan (dukungan Kepala
Puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan
program dan pelayanan di Puskesmas)
6. Adanya mekanisme 1. Dokumen SOP untuk menerima keluhan dan umpan -
umpan balik dan balik dari masyarakat, penguna pelayanan, media
penanganan komunikasi yg disediakan untuk sampaikan umpan balik
keluhan pengguna 2. Dokumen hasil analisis dan rencana tindak lanjut Pelaksana program dan pelayanan di Puskesmas
pelayanan. Keluhan terhadap keluhan dan umpan balik (jenis-jenis keluhan)
& ketidak sesuaian 3. Dokumen bukti tindaklanjut terhadap keluhan dan Pelaksana program dan pelayanan di Puskesmas
pelaksanaan umpan balik (tindak lanjut keluhan)
dimonitor, dibahas 4. Dokumen bukti evaluasi terhadap tindak lanjut -
dan ditindak keluhan/umpan balik
lanjutiuntuk
mencegah masalah
1.3 Evaluasi 1. Kinerja Puskesmas & 1. Dokumen SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan -
strategi pelayanan & Penanggung Jawab Program / Pelayanan
penyelenggaraan 2. Dokumen Kebijakan Perencanaan Puskesmas & Evaluasi Ka Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
upaya Kinerja menyebutkan fokus penilaian kinerja adalah untuk Puskesmas dan pelayanan (Fokus penilaian
Puskesmasdianalisis meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM maupun UKP kinerja dalam upaya peningkatan kinerja ~ hasil
sebagai bahan untuk PKP)
perbaikan. Hasil 3. Dokumen Kebijakan perencanaan Puskesmas dan Ka Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
evaluasi dibahas & penilaian kinerja menyebutkan Indikator-Indikator yang Puskesmas dan pelaksana (Indikator-Indikator
ditindaklanjuti ditetapkan untuk penilaian kinerja yang digunakan untuk penilaian kinerja~PKP,
SPM, Mutu)
4. - Ka Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas (Penetapan tahapan untuk
mencapai target yg ditetapkan - dokumen SK
target bulanan)
5. Dokumen rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil Ka Puskesmas, penanggung jawab
dan tindaklanjutnya secara periodik (notulen lokmin, hasil Program/Upaya Puskesmas dan pelayanan
supervisi, buku kegiatan petugas, evaluasi semua progam) (Pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja)
5
sophiati.sutjahjani Agustus 2016
 2. Evaluasi meliputi 1. Dokumen hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil Ka Puskesmas, Penanggung jawab upaya
pengumpulan data penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait Puskesmas & pelaksana (umpan balik hasil
dan analisa penilaian kinerja)
terhadap indikator 2. Dokumen hasil perbandingan data kinerja terhadap Ka Puskesmas, Penanggung jawab upaya
kinerja Puskesmas standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta Puskesmas & pelaksana (perbandingan data
tindak lanjutnya kinerja thd standard an kajibanding dengan
Puskesmas lain)
3. Dokumen rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam Ka Puskesmas, Penanggung jawab upaya
bentuk upaya perbaikan kinerja (contoh : swepping, Puskesmas & pelaksana (pemanfaatan hasil
pendataan riil, usulan-usulan kegiatan, pelatihan- penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja)
pelatihan, magang, jaring K1 murni, buku kegiatan harian
dll)
4. Dokumen RUK yang memuat data dan analisis penilaian Ka Puskesmas, Penanggung jawab upaya
kinerja Puskesmas & pelaksana (pemanfaatan hasil
penilaian kinerja untuk perencanaan Puskesmas)
5. Dokumen Laporan Penilaian Kinerja dan tindak lanjut -
kepada Dinkes Kab/Kota
II. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
TATA KELOLA SARANA PRASARANA
2.1 Persyaratan 1. Lokasi pendirian 1. Dokumen bukti analisis kebutuhan Pendirian Puskesmas -
Puskesmas sebagai Puskesmas harus
FKTP sesuai tata ruang 2. Dokumen bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam -
daerah pendirian Puskesmas
3. Dokumen bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan -
ketersediaan pelayanan
4. Dokumen bukti Izin operasional Puskesmas -
Persyaratan 1. - - Bangunan fisik Puskesmas
Bangunan &Ruangan (apakah bangunan Puskesmas adalah bangunan
2.Bangunan permanen)
Puskesmas bersifat 2. - - Bangunan fisik Puskesmas
permanen (tidak bergabung dengan tempat tinggal dan
Memenuhi syarat unit kerja lain)
lingkungan sehat. 3. - - Bangunan fisik Puskesmas (persyaratan
lingkungan yang sehat bangunan Puskesmas).
Dokumen UPL-UKL, pintu harus terbuka keluar.
lebar pintu min 90 cm, pintu UGD min 120 cm)
3. Bangunan 1. - - Pelayanan Puskesmas
Puskesmas (ketersediaan pelayanan dan kemudahan akses)

6
sophiati.sutjahjani Agustus 2016
 memperhatikan R. pendaftaran, R. tunggu, R. administrasi, R.
fungsi, keamanan, pemeriksaan, R. konsultasi dokter, R. tindakan,
kenyamanan& R. farmasi, R. ASI, kamar mandi/WC, R. lain
kemudahan dalam sesuai kebutuhan : R. jaga petugas, gudang,
pelayanan rumdin nakes, parkir, garasi.
kesehatan, tersedia 2. Denah Puskesmas Tata ruang
ruangan sesuai (kemudahan akses, pertimbangan keamanan
kebutuhan dan kenyamanan)
3. - - Pengaturan ruang
(apakah mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, & usia lanjut)
handrail, ram dll.
4. Prasarana 1. - - Prasarana Puskesmas
Puskesmas tersedia, (pemenuhan kebutuhan sesuai persyaratan)
terpelihara, & 1. Sistem penghawaan (ventilasi alami 15%
berfungsi baik untuk luas lantai, ventilasi mekanik). Sistem
menunjang akses, pencahayaan alami/buatan 200 lux, 300
keamanan & lux, 100 lux (luxmeter).
kelancaran yankes 2. Sistem Sanitasi (sumber air bersih, sistem
penyaluran air kotor/air limbah, sistem
pembuangan limbah infeksius & non
infeksius).
3. Sistem kelistrikan (umum, sumber daya
listrik, distribusi, pembumian).
4. Sistem komunikasi.
5. Sistem gas medik (tab. O2 cat putih, troli
tab, dirantai; R. khusus penyimpanan,
rantai).
6. Sistem proteksi petir.
7. Sistem proteksi kebakaran(2 kg, 1 buah tiap
15 m², 15-120 cm dari lantai, ruang genset
sbg sumber listrik utama dipasang APAR
CO2).
8. Sistem pengendalian kebisingan (Leq luar
Pusk ≤ 55 dBA; dalam Pusk≤ 45 dBA).
9. Sistem transportasi vertical (tangga, ram
dan syarat-syaratnya).
10. Pusling & ambulance
2. Dokumen jadwal pemeliharaan prasarana; dokumenbukti Pelaksana Pemeliharaan
7
sophiati.sutjahjani Agustus 2016
 pelaksanaan pemeliharaan prasarana. (jadwal & pelaksanaan pemeliharaan prasarana)
3. Dokumen bukti pelaksanaan monitoring (pemeliharaan Kepala Puskesmas, Pelaksana Pemeliharaan
prasarana Puskesmas); (monitoring pelaksanaan pemeliharaan
Hasil monitoring (kartu monitoring) prasarana)
4. Dokumen bukti monitoring (fungsi prasarana Puskesmas) Ka Puskesmas, Pelaksana Pemeliharaan
(monitoring fungsi prasarana yg ada)
5. Dokumen bukti tindak lanjut monitoring Kepala Puskesmas, Pelaksana Pemeliharaan
(tindak lanjut hasil monitoring)
Persyaratan Peralatan 1. Dokumen daftar inventaris peralatan medis dan non Ka Puskesmas, PJ logistik
Puskesmas medis (UKP dan UKM) (ketersediaan alat medis & non medis UKP &
5.Peralatan Medis / UKM)
Non Medis 2. Dokumen jadwal pemeliharaan; bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ alat medis, PJ alat non
tersedia, pemeliharaan (surat ke rekanan/stiker dll) medis
terpelihara & (jadwal dan pelaksanaan pemeliharaan alat
berfungsi baik medis & non medis)
untuk menunjang 3. Dokumen bukti pelaksanaan monitoring (pemeliharaan Kepala Puskesmas, PJ alat medis, PJ alat non
akses, keamanan, alat medis & non medis); hasil monitoring medis
kelancaran yankes (monitoring pemeliharaan alat medis & non
medis)
4. Dokumen bukti pelaksanaan monitoring thd fungsi alat Kepala Puskesmas, PJ alat medis, PJ alat non
medis dan non medis medis
(monitoring fungsi alat medis & non medis)
5. Dokumen bukti tindak lanjut (hasil monitoring) Kepala Puskesmas, PJ alat medis, PJ alat non
medis
(tindak lanjut hasil monitoring pemeliharaan &
fungsi alat medis & non medis)
6. Dokumen daftar alat yang perlu dikalibrasi, jadual dan PJ alat medis dan PJ alat non medis
bukti pelaksanaan kalibrasi (pelaksanaan kalbrasi)
7. Dokumenbukti ijin peralatan yang memerlukan izin PJ alat medis dan PJ alat non medis
(contoh : Ro, Incenerator, IPAL) (perizinan alat-alat yg memerlukan izin)
2.2 Persyaratan 1. Ka Pusk adalah 1. Dokumen profil kepegawaian Kepala Puskesmas : Kepala -
Ketenagaan nakes yang Puskesmas adalahTenaga Kesehatan
Puskesmas kompeten 2. Dokumen persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas -
3. Dokumen uraian tugas Kepala Puskesmas -
4. Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Kepala Puskesmas
Puskesmas (Kesesuaian profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan persyaratan)
2. Tersedia Tenaga 1. Dokumenbukti analisis kebutuhan tenaga Kepala Puskesmas

8
sophiati.sutjahjani Agustus 2016
 Medis / Non Medis/ (analisis kebutuhan tenaga)
lainnya sesuai 2. Dokumen persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga -
kebutuhan & jenis yang ada
layanan 3. Dokumen hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga Kesesuaian kebutuhan tenaga
terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan
dan tindak lanjut(surat usulan)
4. Dokumen uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada -
5. Dokumen bukti surat izin tenaga medis, keperawatan, -
tenaga kesehatan lainnya (SIKP, SIPB, STR, dll)
2.3 Kegiatan Pengorganisasian 1. Dokumen SO Puskesmas yg ditetapkandengan SK -
Pengelolaan Puskesmas Kadinkes Kab/Kota
Puskesmas 1. SO ditetapkan dgn 2. Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang penetapan -
kejelasan tugas Penanggungjawab program Puskesmas
&tanggung jawab,
ada alur 3. Dokumen SOP Komunikasi dan Koordinasi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
kewenangan & program / upaya Puskesmas
komunikasi, (alur komunikasi dan koordinasi)
kerjasama &
keterkaitan dgn
pengelola lain
2. Kejelasan tugas, 1. Dokumen Uraian Tugas dan kewenangan -
peran dan KepalaPuskesmas, PJ Program dan pelaksana kegiatan
tanggung jawab 2. Dokumen Uraian Tugas dan kewenangan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
Pimpinan KepalaPuskesmas, PJ Program dan pelaksana kegiatan program / upaya Puskesmas
Puskesmas, PJ & (pemahaman terhadap uraian tugas masing-
karyawan masing)
3. Dokumen buktievaluasi pelaksanaan uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program / upaya Puskesmas
(evaluasi pelaksanaan uraian tugas)
3. SO dikaji ulang 1. Dokumen bukti evaluasi terhadap SO(Struktur Organisasi) Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
secara reguler & program / upaya Puskesmas
kalau (kajian terhadap SO Puskesmas)
perludilakukan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
perubahan 2. Dokumen bukti tindak lanjut kajian SO, berupa usulan ke program / upaya Puskesmas
Dinkes Kab/Kota (tindak lanjut hasil kajian SO)
4. Pengelola & 1. Dokumen persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, PJ - -
pelaksana program, dan pelaksanaan kegiatan (Dokumen
eksternal :Pedoman tentang standar kompetensi tenaga

9
sophiati.sutjahjani Agustus 2016
 Puskesmasmemenu kesehatan yaitu Permenkes No. 75 th 2014 dan buku
hi standar standar Puskesmas)
kompetensi yg 2. Dokumen pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
dipersyaratkan & rencana pengembangan, kompetensi Kepala Puskesmas, program / upaya Puskesmas
ada rencana PJ Program dan pelaksana kegiatan (proses penyusunan pengembangan
pengembangan kompetensi)
sesuai standar 3. Dokumen pola ketenagaan, pemetaan kompetensi - -
4. Dokumen kelengkapan file kepegawaian untuk semua - -
pegawai di Puskesmas yang update
5. Dokumen bukti pelaksanaan rencana pengembangan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
kompetensi (STPPL, sertifikat pelatihan, dsb.) program / upaya Puskesmas, pelaksana
(pelaksanaan pengembangan kompetensi
melalui diklat)
6. Dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
hasil pelatihan program / upaya Puskesmas, pelaksana
(pelaksanaan evaluasi penerapan hasil
pelatihan)
5. Karyawan baru 1. Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban - -
harus mengikuti mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, PJ
orientasi supaya Program & pelaksana kegiatan yg baru
memahami tupok 2. Dokumen kerangka acuan program orientasi; bukti Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
& tanggung pelaksanaan kegiatan orientasi program / upaya Puskesmas, pelaksana
jawabnya. (pelaksanaan kegiatan orientasi)
Karyawan wajib 3. Dokumen SOP untuk mengikuti seminar (dan kesempatan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
mengikuti diklat yg meninjau pelaksanaan di tempat lain), pendidikan dan program / upaya Puskesmas, pelaksana
dipersyarat-kan pelatihan (peluang mengikuti kegiatan seminar, meninjau
pelaksanaan di tempat lain, diklat)
6. Pimpinan 1. Dokumen SK Kepala Puskesmastentang visi, misi, tujuan Kepala Puskesmas
Puskesmas &tata nilai Puskesmas (Dokumen proses penyusunan)
menetapkan visi, 2. Dokumen SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan Pelaksana, sasaran program, tokoh masyarakat
misi, tujuan, tata tata nilai Puskesmas (komunikasi tentang visi, misi, tujuan & tata
nilai, nilai)
dikomunikasikan 3. Dokumen SOP tentang peninjauankembali tata nilai dan Pelaksana, sasaran program, tokoh masyarakat
kepada semua tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang (peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
pihak terkait, tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan penyelenggaraan program dan pelayanan)
pengguna pelayanan
pelayanan & 4. Dokumen SOP tentang penilaian kinerja yg mencerminkan Pelaksana, sasaran program, tokoh masyarakat
masyarakat kesesuaian terhadap visi misi, tujuan & tata nilai (pelaksanaan penilaian kinerja untuk

10
sophiati.sutjahjani Agustus 2016
 Puskesmas disesuaikan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas)
7. Ada arahan 1. Dokumen bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang Pelaksana program dan kegiatan
Pimpinan dilakukan Kepala Puskesmas kepada PJ; PJ kepada (pelaksanaan pengarahan dan dukungan
Puskesmas pelaksana, baik melalui rapat pertemuan maupun pimpinan)
menunjukan arah kegiatan konsultatif
strategi dlm 2. Dokumen SOP penilaian kinerja,Dokumen bukti penilaian Pelaksana program dan kegiatan
pelaksanaan kinerja (pelaksanaan penilaian kinerja)
pelayanan&
program 3. Struktur organisasi tiap program - -
4. Dokumen SOP R/R:Dokumen R/R - -
8. Puskesmas 1. Dokumen uraian tugas Kepala Puskesmas, PJ program dan - -
memfasilitasi pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab
pembangunan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
kesehatan & 2. Dokumen SOP pemberdayaan masyarakat dalam PJ program/upaya Puskesmas dan pelayanan
pemberdayaan perencanaan dan pelaksanaan program Puskesmas dan pelaksana kegiatan program
masy dlm program (pelaksanaan SOP pemberdayaan masyarakat)
kesehatan mulai 3. Dokumen SOP komunikasi dengan sasaran dan mayarakat Sasaran program, tokoh masyarakat
perencanaan, tentang penyelenggaraan program dan kegiatan (pelaksanaan komunikasi dengan sasaran
pelaksanaan, Puskesmas program dan masyarakat tentang
evaluasi peyelenggaraaan program dan kegiatan
Puskesmas)
9. Pimpinan 1. Dokumen SOP penilaian akuntabilitas PJ program dan Kepala Puskesmas, PJ program/upaya
Puskesmas & PJ pelayanan; Puskesmas/pelayanan
upaya menunjukkan Dokumen Kerangka Acuan/pedoman penilaian (Pelaksanan penilaian akuntabilitas PJ)
kepemimpinan akuntabilitas PJ program dan PJ pelayanan;
untuk melaksanakan Dokumen instrumen penilaian akuntabilitas PJ program
strategi, dan PJ pelayanan
mendelegasikan 2. Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang pendelegaian PJ program/upaya Puskesmas dan pelayanan
wewenang bila wewenang dengan kriteria yang jelas; dan pelaksanaan kegiatan program
meninggalkan tugas Dokumen SOP pendelegasian wewenang dari Pimpinan (pendelegasian wewenang)
& memberikan dan/atau PJ upaya Puskesmas kepada pelaksanaan
pengarahan dlm kegiatan apabila meinggalkan tugas
pelaksanaan 3. Dokumen SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana Kepala Puskesmas, PJ program/upaya dan PJ
kegiatan sesuai tata kepada atasan PJ program dan pimpinan Puskesmas pelayanan
nilai, visi, misi, untuk perbaikan kinerja (laporan umpan balik pelaksanaan program
tujuan Puskesmas kepada pimpinan)

11
sophiati.sutjahjani Agustus 2016
 10. Pimpinan 1. Dokumen hasil lokakarya mini LP dan LSyang membahas - -
Puskesmas & PJ identifikassi dan dan peran pihak-pihak terkait dalam
Upaya Puskesmas penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas
membina tahubja 2. Dokumen uraian tugas dari masing-masing pihak terkait - -
dgn pihak terkait 3. Dokumen bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP dan LS
LP/LS. Adanya cara dengan pihak-pihak terkait (pelaksanaan komunikasi dan koordinasi)
dlm membina 4. Dokumen bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait Kepala Puskesmas, PJ program/upaya
tahubja dan tindak lanjut Puskesmas dan PJ pelayanan
(pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait dan
tindak lanjut)
11. Pedoman & 1. Dokumen Panduan (manual) mutu Puskesmas -
prosedurpenyelengg Dokumenpedoman pelayanan Puskesmas.
araan Dokumen pedoman/kerangka acuan penyelenggaraan
program/upaya program
Puskesmas & 2. Dokumen pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan -
kegiatan pelayanan untuk masing-masing upaya Puskesmas
Puskesmas disusun, 3. Dokumen SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya -
didokumentasikan & Puskesmas
dikendalikan. Rekam 4. Dokumen SK pengendalian dokumen
hasil pelaksanaan Dokumen pedoman pengendalian dokumen
upaya dan kegiatan Dokumen SOP pengendalian dokumen
pelayanan Dokumen SOP pengendalian rekaman
dikendalikan 5. Dokumen panduan penyusunan pedoman, panduan, -
kerangka acuan dan SOP

12.Komunikasi Internal 1. Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi -

antara Pimpinan internal (komunikasi internal dapat dilakukan melalui
Puskesmas, PJ lokakarya mini, pertemuan-pertemuan, kegiatan
upaya Puskesmas konsultasi maupun koordinasi
dan pelaksana 2. Dokumen SOP komunikasi internal -
dilaksanakan agar 3. Dokumen dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal PJ program/upaya Puskesmas dan PJ pelayanan
upaya dan kegiatan dan pelaksana kegiatan program
Puskesmas (proses kegiatan komunikasi internal)
dilaksanakan efektif 4. Dokumen bukti pendokumentasian pelaksanaan -
& efisien komunikasi internal
5. Dokumen bukti tindak lanjut rekomendasi hasil -
komunikasi Internal
13. Lingkungan kerja 1. Dokumen bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan -

12
sophiati.sutjahjani Agustus 2016
 dikelola untuk Puskesmas terhadap lingkungan
minimalkan resiko 2. Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang penerapan PJ program/upaya Puskesmas dan PJ pelayanan
bagi pengguna manajemen risiko dan pelaksana kegiatan program
Puskesmas & Dokumen panduan manajemen risiko (pelaksanaan manajemen risiko)
karyawan Dokumen hasil pelaksanaan manajemen risiko :
identifikasi risiko, analisis risiko, pencegahan risiko
3. Dokumen hasil kajian dan tindak lanjut terhadap PJ program/upaya Puskesmas dan PJ pelayanan
gangguan/dampak negatif dan pencegahannya dan pelaksana kegiatan program
(pelaksanaan tindak lanjut hasil kajian dampak
negatif terhadap lingkungan & pencegahannya)
14. Jaringan pelayanan 1. Dokumen Identifikasi jaringan & jejaring fasyankes yang - -
Puskesmas& jejaring ada di wilayah kerja
fasyankes di wilayah 2. Dokumen program pembinaan jaringan & jejaring Kepala Puskesmas, PJ upaya Puskesmas & PJ
kerja dikelola & fasyankes, jadual, & penanggung jawab tiap kegiatan pelayanan
dioptimalkan untuk pembinaan (program pembinaan jaringan & jejaring
meningkatkan akses fasyankes)
& pelayanan kepada 3. Dokumen rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan Kepala Puskesmas, PJ upaya Puskesmas & PJ
masyarakat jaringan & jejaring pelayanan
(pelaksanaan pembinaan jaringan & jejaring )
4. Dokumen rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan Kepala Puskesmas, PJ upaya Puskesmas & PJ
pelayanan
(tindak lanjut hassil pembinaan jaringan &
jejaring)
5. Dokumen rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan - -
jejaring dan pelaporannya
Pengelolaan 1. - - Kepala Puskesmas, PJ program/upaya
keuangan pelayanan Puskesmas & PJ pelayanan & pelaksana
15.Pengelolaan Keu yg (keterlibatan dalam
akuntabel &efisien perencanaan,penggunaan,monitoring
dalam penggunaan penggunaan anggaran)
anggaran, 2. Dokumen SK Ka Puskesmas tentang pengelola keuangan, - -
uraian tugas dan tanggung jawab
3. Dokumen panduan peggunaan anggaran - -
Dokumen Eksternal : Pedoman Pengelolaan Keuangan
(sesuai dengan dana yg tersedia di Puskesmas misalnya
APBD, BOK, Jamkesda, JKN, BLN, CSR dll)
4. Dokumen panduan pembukuan anggaran - -
5. Dokumen SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan - -
6. Dokumen hasil audit kinerja pengelola keuangan Kepala Puskesmas, pengelola keuangan
13
sophiati.sutjahjani Agustus 2016
 (proses audit kinerja pegelola keuangan)
16.Pengelolaan 1. Dokumen SK dan uraian tugas tanggung jawab pengelola - -
Keuangan keuangan
Puskesmas sesuai 2. Dokumen SK dan uraian tugas tanggung jawab pengelola - -
peraturan yang keuangan
berlaku 3. Dokumen panduan pengelolaaan keuangan Pengelola Keuangan
Dokumen rencana anggaran (pelaksanaan pengelolaan keuangan dan
Dokumen proses pengelolaan keuangan penyusunan rencana anggaran Puskesmas)
Dokumen Eksternal : Pedoman pengelolaan keuangan
program dari Dinkes Kab/Kota
4. Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan - -
Dokumen Eksternal : Pedoman pengelolaan keuangan
program dari Dinkes Kab/Kota
5. Dokumen bukti pelaksanaan dan tindak lanjut dari audit Kepala Puskesmas, pengelola keuangan
pengelolaan keuangan (proses audit dan tindak lanjut audit keuangan)
17. Pengelolaan Data 1. Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang data dan - -
dan Informasi informasi apa saja yg harus ada di Puskesmas (minimal :
(Budaya,Penyakit,G demografi; budaya & kebiasaan masyarakat; pola
eografi,Demografi, penyakit terbanyak; surveilans epidemiologi; evaluasi &
kinerja ,dll ) pencapaian kinerja pelayanan; evaluasi & pencapaian
kinerja; data & informasi lain yg ditetapkan Dinkes
Kab/Kota, Provinsi & Kemenkes RI)
Dokumen SK pengelolaan informasi dengan uraian tugas
dan tanggung jawab
2. Dokumen SOP pengumpulan, penyimpanan, dan PJ program/upaya Puskesmas & PJ pelayanan &
retrieving (pencarian kembali) data pelaksana kegiatan program
(pengumpulan, penyimpanan, retrieving data)
3. Dokumen SOP analisis data PJ program/upaya Puskesmas & PJ pelayanan &
pelaksana kegiatan program
(analisis data dan informasi)
4. Dokumen SOP pelaporan dan distribusi informasi PJ program/upaya Puskesmas & PJ pelayanan &
pelaksana kegiatan program
(Pelaksanaan pelaporan dan distribusi
informasi)
5. Dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan - -
data dan informasi
2.4 Hak & 1. Hak & kewajiban 1. Dokumen SK tentang hak & kewajiban sasaran program - -
Kewajibansasaran pengguna dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas.
program & Puskesmas Brosur, leaflet, poster, media informasi lainnya tentang
14
sophiati.sutjahjani Agustus 2016
 Pasien ditetapkan & hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna
disosialisasikan kpd jasa Puskemas.
masyarakat 2. Dokumen Brosur, leaflet, poster, media informasi lainnya Sasaran program, tokoh masyarakat
tentang hak dan kewajiban sasaran program dan (Hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskemas pasien/ pengguna jasa Puskesmas)
3. Dokumen SK untuk pemenuhan hak dan kewajiban PJ program/upaya Puskesmas dan PJ pelayanan
pengguna & pelaksana kegiatan program
Dokumen SOP untuk pemenuhan hak dan kewajiban (Sikap dan perilaku pelayanan)
pengguna
2. Ada peraturan 1. DokumenSK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang Kepala Puskesmas, PJ Program/Upaya
internal yg jelas peraturan internal yg berisi peraturan bagi karyawan Puskesmas & PJ pelayanan, pelaksana
untuk mengatur dalam pelaksanaanupaya dan kegiatan pelayanan di (pelaksanaan aturan main)
perilaku Ka Puskesmas
Puskesmas, PJ 2. Dokumen peraturan internal (code of conduct) sesuai visi, - -
upaya dan misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
Pelaksana dlm
upaya/kegiatan
Puskesmas.Aturan
tsb mencerminkan
tata nilai,visi, misi &
tujuan Puskesmas
serta tujuan
program kegiatan
2.5 Kontrak pihak 1. Adanya dokumen 1. Dokumen SK tentang penyelenggaraan kontrak / - -
ketiga kontrak yg jelas dgn perjanjian kerja sama dengan pihak ke tiga
pihak ke tiga & Dokumen SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
pengelola dgn 2. Dokumen kontrak / perjanjian kerjasama dengan pihak ke - -
spesifikasi pekerjaan tiga
yg jelas &memenuhi Dokumen eksternal : Perpres No 70/2012
standar yg berlaku 3. Dokumen kontrak / perjanjian kerjasama dengan pihak ke - -
tiga memuat: 1). kegiatan yg harus dilakukan;2). peran &
tanggung jawab masing-masing pihak; 3). personil yg
melaksanakan kegiatan; 4). Kualifikasi; 5). Indikator
&standar kinerja; 6). masa berlaku; 7).Bila terjadi
perbedaan pendapat & PHK
2. Kinerja pihak ke tiga 1. Kejelasan indikator dan standar kinerja dalam dokumen - -
dimonitor dan kontrak atau perjanjian kerjasama
dievaluasi 2. Dokumen bukti pelaksanaan monitoring pihak ke tiga Kepala Puskesmas, PJ Program/Upaya
berdasarkan kriteria berdasar kontrak atau perjanjian kerja sama Puskesmas & PJ pelayanan
15
sophiati.sutjahjani Agustus 2016
 yg telah ditetapkan (Monitoring kinerja pihak ketiga)
dan ditindak lanjuti 3. Dokumen bukti tindak lanjut hasil monitoring - -
2.6 Pemeliharaan 1. Pemeliharaan sarana 1. Dokumen SK dan uraian tugas serta tanggungjawab - -
Sarana dan dan pengelola barang
Prasarana PeralatanPuskesmas 2. Dokumen daftar inventaris sarana dan peralatan UKP dan - -
dilaksanakan & UKM
didokumentasikan 3. Dokumen program pemeliharaan (jadwal pemeliharaan) Penanggung jawab pengelola barang
secara jelas dan Dokumen bukti pelaksanaan program pemeliharaan (pelaksanaan program kerja)
akurat (daftar pelaksanaan)
4. - - PJ pengelola barang
(pelaksanaan pemeliharaan sesuai program
kerja)
5. - - PJ pengelola barang; Gudang tempat
Dokumen Eksternal : Peraturan tentang pengelolaan penyimpanan
barang & bahan berbahaya (ketersediaan tempat; pemenuhan persyaratan
penyimpanan)
6. Dokumen SK PJ kebersihan lingkungan Puskesmas PJ kebersihan
Dokumen program kerja kebersihan lingkungan (penyusunan program kerja)
puskesmas
7. - - PJ kebersihan
(pelaksanaaan program kerja, contoh : kartu
monitoring ruangan, kamar mandi dll)
8. Dokumen SK Pj Kendaraan PJ kendaraan
Dokumen program kerja perawatan kendaraan roda (bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan)
empat & roda dua
9. - - PJ pemeliharaan kendaraaan
(pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja)
10. Dokumen R/R barang inventaris - -
III. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
3.1 Perbaikan 1. Pimpinan 1. Dokumen SK PJ manajemen mutu - -
mutu dan Puskesmas
kinerja menetapkan PJ
konsisten dg manajemen mutu 2. Dokumen uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab - -
tatanilai, visi, untuk PJ manajemen mutu
misi,& tujuan mengkoordinasika 3. Dokumen pedoman peningkatan mutu dan kinerja Kepala Puskesmas, PJ manajemen mutu
Puskesmas n, memonitor, Puskesmas (proses penyusunan dokumen)

16
sophiati.sutjahjani Agustus 2016
 kegiatan 4. Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu Kepala Puskesmas, PJ manajemen mutu
peningkatan mutu (disusun bersama) (proses penyusunan kebijakan mutu)
& kinerja 5. Dokumen bukti adanya komitmen bersama seluruh Kepala Puskesmas, PJ manajemen mutu
Puskesmas & jajaran Puskesmas untuk meningkatkan mutu & (proses penggalangan komitmen bersama)
membudayakan kinerja(pernyataan tertulis, foto dll)
perbaikan kinerja
yg
berkesinambunga
n
2. Pimpinan 1. Dokumen rencana tahunan program/kegiatan perbaikan - -
Puskesmas, PJ mutu dan kinerjaPuskesmas
manajemen mutu, 2. Dokumen bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu & Kepala Puskesmas, PJ manajemen mutu
PJ upaya kinerja (pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu &
Puskesmas Dokumen notulen tinjauan manajemen kinerja)
bertanggung 3. Dokumen SOP pertemuan tinjauan manajemen (untuk Kepala Puskesmas, PJ manajemen mutu
jawab membahas:I. umpan balik pelanggan, II. keluhan (pelaksanaan perteman tinjauan manajemen)
menerapkan pelanggan, III. hasil audit internal, IV. hasil penilaian
perbaikan kinerja kinerja, V. perubahan proses penyelenggaraan Upaya
yg Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
berkesinambunga VI. perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta VII.
n membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan VIII. rekomendasi untuk perbaikan)
Dokumen hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi
4. Dokumen rencana tindak lanjut terhadap temuan Kepala Puskesmas, PJ manajemen mutu
tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak (pelaksanaan rekomendasi hasil temuan
lanjut tinjauan manajemen)
3. Pimpinan 1. - - Pimpinan puskesmas, PJ Program/ Upaya
Puskesmas, PJ Puskesmas, pelaksana
upaya Puskesmas, (Pemahaman peran masing-masing dalam
pelaksana peningkatan mutu & kinerja misalnya
kegiatan penggunaan APD dll)
bertanggung 2. Dokumen identifikasi pihak-pihak terkait (yg terlibat & Pimpinan puskesmas, PJ Program/ Upaya
jawab & berperan aktif dalam peningkatan mutu & kinerja Puskesmas, pelaksana
menunjukkan Puskesmas) dan peran masing-masing (Keterlibatan pihak terkait dalam peningkatan
peran serta dlm mutu dan kinerja Puskesmas)
memperbaiki 3. Dokumen notulen rapat atau catatan penjaringan Pimpinan puskesmas, PJ Program/ Upaya
mutu & kinerja aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan. Puskesmas, pelaksana, PJ mutu
Dokumen rencana program perbaikan mutu, dan (tindak lanjut ide-ide peningkatan mutu)
Dokumen bukti pelaksanaan
17
sophiati.sutjahjani Agustus 2016
 4. Pimpinan 1. Dokumen Laporan kinerja, - -
Puskesmas & PJ Dokumen analisis data kinerja
upaya Puskesmas 2. Dokumen SOP audit internal Kepala Puskesmas, PJ manajemen mutu
melakukan Pembentukan tim audit internal (pelaksanaan audit internal)
kegiatan evaluasi Pelatihan tim audit internal
kegiatan perbaikan Dokumen program kerja audit internal
kinerja melalui 3. Dokumen laporan hasil audit internal - -
audit internal 4. Dokumen laporan tindak lanjut temuan audit internal - -
secara periodik 5. Dokumen bukti melakukan rujukan ke Dinkes atau pihak Kepala Puskesmas, PJ manajemen mutu
lain yg berkompeten (jika Puskesmas tidak dapat (rujukan masalah yang tidak dapat diselesaikan)
menyelesaikan rekomendasi audit internal)
5. Adanya upaya 1. Dokumen SOP untuk mendapatkan asupan pengguna - -
memberdayakan tentang kinerja Puskesmas
pengguna 2. Dokumen bukti pelaksanaan survei/FGD atau kegiatan- - -
Puskesmas untuk kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat
berperan serta 3. Dokumen analisis dan tindak lanjut terhadap asupan - -
dalam
memperbaiki
kinerja Puskesmas
6. Peningkatan kinerja 1. Dokumen SK Ka PKM tentang penetapan indikator mutu - -
Puskesmas & kinerja Puskesmas
dilakukan secara Dokumen data hasil pengumpulan indikator mutu dan
berkesinambungan. kinerja yang dikumpulkan secara periodik
Jika tidak mencapai Dokumen Eksternal : SK Kepala Dinas Kesehatan
target, dilakukan Kabupaten/Kota tentang indikator mutu dan kinerja
upaya perbaikan puskesmas dan SK Kepala Dinas Kesehatan
berupa koreksi, Kabupaten/Kota tentang SPM
tindakan korektif 2. - - Kepala Puskesmas, PJ manajemen mutu,
maupun tindakan pelaksana
preventif (pelaksanaan perbaikan mutu & kinerja)
3. Dokumen SOP tindakan korektif Kepala Puskesmas, PJ manajemen mutu,
pelaksana
(analisis masalah mutu/hasil yg tidak sesuai &
tindakan korektif )
4. Dokumen SOP tindakan preventif Kepala Puskesmas, PJ manajemen mutu,
pelaksana
(analisis masalah mutu/hasil yg tidak sesuai &
tindakan korektif)
5. Dokumen bukti pelaksanaantindak lanjut terhadap hasil Kepala Puskesmas, PJ manajemen mutu,
18
sophiati.sutjahjani Agustus 2016
 yang tidak sesuai pelaksana
(hasil tindak lanjut terhadap hasil yang tidak
sesuai)
7. Dilakukan kegiatan 1. Dokumen rencana kaji banding (kerangka acuan kaji Kepala Puskesmas, PJ program/upaya
kaji banding banding) Puskesmas
(benchmarking) (penyusunan rencana kaji banding)
dengan Puskesmas 2. Dokumen instrumen kaji banding Kepala Puskesmas, PJ program/upaya
lain tentang kinerja Puskesmas
Puskesmas (penyusunan instrumen kaji banding)
3. Dokumen pelaksanaan kaji banding Kepala Puskesmas, PJ program/upaya
Puskesmas
(pelaksanaan kegiatan kaji banding)
4. Dokumen analisis hasil kaji banding (untuk Kepala Puskesmas, PJ program/upaya
mengidentifikasi peluang perbaikan) Puskesmas, pelaksana
(analisis hasil kaji banding)
5. Dokumen rencana tindak lanjut kaji banding Kepala Puskesmas, PJ program/upaya
Puskesmas, pelaksana
(penyusunan rencana tindak lanjut kaji banding)
6. - - Kepala Puskesmas, PJ program/upaya
Puskesmas, pelaksana
(pelaksanaan tindak lanjut kaji banding)
7. Dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas, PJ program/upaya
penyelenggaraan kegiatan kaji banding Puskesmas, pelaksana
(pelaksanaan evaluasi terhadap
penyelenggaraan kegiatan kaji banding)

19
sophiati.sutjahjani Agustus 2016