CAPA

TRIBULAN IV 2

No   Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM

(1) (2)
A. KABUPATEN/KOTA KAB. JOMBANG
PUSKESMAS : ….
1. Pelayanan kesehatan ibu hamil

Jumlah yang Harus Dilayani :

1 . Buku KIA
2 . Tablet Tambah Darah
3 . Vaksin Tetasus Difetri (Td)
4
5 .. Kartu Ibu/ Rekam
Alat Deteksi ResikoMedis Ibu * Test Kehamilan * Pemeriksaan HB
Ibu Hamil
* Pemeriksaan Golongan Darah * Pemeriksaan Glukoprotein Urin
2. Pelayanan kesehatan ibu bersalin
     • Jumlah yang Harus Dilayani :

1 . Kartu Ibu (Rekam Medis Ibu)

2 . Buku KIA
3 . Formulir Photograf
3. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir

     • Jumlah yang Harus Dilayani :

1 . Vaksin Hepatitis BO
2 . Vitamin K1 Injeksi
3 . Salep/Tetes Mata Antibiotik
4 . Formulir Bayi Baru Lahir
5 . Formulir MTBM
 6 . Buku KIA
4. Pelayanan Kesehatan Balita

     • Jumlah yang Harus Dilayani :

1 . Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) atau Instrumen

Standart lain yang berlaku
2 . Formulir DDTK
3 . Buku KIA
4 . Vitamin A Biru
5 . Vitamin A Merah
6 . Vaksin Imunisasi Lanjutan : * DPT -HB -Hib * Campak Rubella
7 . Jarum Suntik dan BHP
8
9 .. Peralatan Anafilaktik
Vaksin Imunisasi Dasar: * HBO * BCG * Polio * IPV * DPT -HB -Hib
* Campak Rubell
5. Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar

     • Jumlah yang Harus Dilayani :

1 . Buku Raport Kesehatanku

2 . Buku Pemantauan Kesehatan
3
4 .. Kuesioner Skrining Kesehatan
Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah
dan Remaja di Luar Sekolah
5 . Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah
dan Remaja di Dalam Sekolah
6. Pelayanan kesehatan pada usia produktif

     • Jumlah yang Harus Dilayani :

1 . Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi

Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
 2 . Pedoman dan Media KIE * Alat Ukur Berat Badan * Alat Ukur
Tinggi Badan * Alat Ukur Lingkar Perut * Tensimeter * Glukometer *
Tes Strip Gula Darah * Lancet * Kapas Alkohol * KIT IVA Tes
7. Pelayanan kesehatan pada usia lanjut

     • Jumlah yang Harus Dilayani :

1 . Strip Uji Pemeriksaan * Gula Darah * Kolesterol

2 . Buku Kesehatan Lansia
3 . Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Intrumen Abbreviate
8. Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
     • Jumlah yang Harus Dilayani :

1 . Pedoman Pengendalian Hipertensi dan Media KIE

2
3 .. Tensimeter
Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi
PTM
9. Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus
     • Jumlah yang Harus Dilayani :

1 . * Glukometer * Strip Tes Gula Darah * Kapas Alkohol * Lancet

2 . Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI PTM
3 . Pedoman dan Media KIE
10 . Pelayanan kesehatan 0rang Dengan Gangguan
Jiwa (ODGJ) berat
     • Jumlah yang Harus Dilayani :

1 . Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa (PPDGJ

III) atau Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa
terbaru (bila sudah tersedia)
2 . Kit Berisi 2 Alat Fiksasi
 3 . Penyediaan Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4 . Media KIE
11 . Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis
     • Jumlah yang Harus Dilayani :

1 . Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner)

2 . Reagen Zn TB
3 . Masker Jenis Rumah Tangga dan Masker N95
4 . Catridge Tes Cepat Molekuler
5 . Formulir Pencatatan dan Pelaporan
6
7 .. Pedoman/Standar Operasional
Pot Dahak, Kaca Slide, Prosedur
Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether
Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi), Rak Pengering
12 . Pelayanan kesehatan orang dengan risiko
terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan
     • Jumlah
tubuh manusia yangImmunodeficiency
(Human Harus Dilayani : Virus)

3 . Bahan Medis Habis Pakai * Handschoen * Alkohol Swab * Plester *

Lancet/
1 . MediaJarum Steril *Lembar
KIE Berupa Jarum Spuit
Balik,yang sesuai/Vacutainer
Leaflet, Poster, Banner dan
jarum sesuai *Alat tulis * Rekam Medis yang berisi Nomor Rekam
2 . Tes Cepat
Medis, NomorHIV (RDT)Pelayanan
Fasilitas Pertama Kesehatan Pelaksana, Nomor
KTP/NIK
 CAPAIAN KINERJA SPM
TRIBULAN IV 2021 PUSKESMAS PULO LOR

Indikator Pencapaian / Output

(3) (4) (5)

Jumlah ibu hamil yang mendapatkan layanan kesehatan

*jumlah total yang harus *jumlah total yang Terlayani *yang belum Terlayani
dilayani
0 00
Jumlah yang harus dilayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum
terlayani

(1) (2) (3)

580 583 -3
580 583 -3
580 583 -3
580 583 -3
580 538 42
Jumlah ibu bersalin yang 554 539
mendapatkan layanan
*jumlah total yang harus dilayani *jumlah total yang Terlayani *yang belum Terlayani
0 00
Jumlah yang belum
Jumlah yang harus dilayani Jumlah yang terlayani terlayani
(1) (2) (3)
554 539 15
554 539 15
554 539 15
Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan layanan kesehatan

*jumlah total yang harus *jumlah total yang Terlayani *yang belum Terlayani
dilayani 539 15
554
Jumlah yang belum
Jumlah yang harus dilayani Jumlah yang terlayani terlayani
(1) (2) (3)
554 539 15
554 539 15
554 539 15
554 539 15
554 539 15
 554 539 15

Jumlah Balita yang mendapatkan layanan kesehatan

*jumlah total yang harus
dilayani *jumlah total yang Terlayani *yang belum Terlayani
2705 0 2705
Jumlah yang belum
Jumlah yang harus dilayani Jumlah yang terlayani terlayani
(1) (2) (3)
2705 915 1790
2705 915 1790
2705 915 1790
558 400 158
2153 2146 7
558 536 22
3423 1642 1781
6 60
573 557 16
Jumlah Warga negara usia pendidikan dasar yang mendapat
layanan kesehatan

*jumlah total yang harus *jumlah total yang

*yang belum Terlayani
dilayani Terlayani
0 00
Jumlah yang harus dilayani Jumlah yang terlayani Jumlah yang belum
terlayani

(1) (2) (3)

0 00
0 00
0 00
0 0 0
0 0 0
Jumlah warga negara usia produktif yang mendapatkan layanan
kesehatan
*jumlah total yang harus
dilayani *jumlah total yang Terlayani *yang belum Terlayani
22539 22539 0
Jumlah yang belum
Jumlah yang harus dilayani Jumlah yang terlayani terlayani
(1) (2) (3)
22539 22 0
 9 90

Jumlah Warga Negara usia produktif yang mendapatkan layanan

kesehatan
*jumlah total yang harus
dilayani *jumlah total yang Terlayani *yang belum Terlayani
0 0 #DIV/0!
Jumlah yang belum
Jumlah yang harus dilayani Jumlah yang terlayani terlayani
(1) (2) (3)
0 00
0 00
0 00
Jumlah Warga
*jumlah total Negara penderita hipertensi yang mendapatkan
yang harus
layanan kesehatan
dilayani *jumlah total yang Terlayani *yang belum Terlayani
6110 6110 0
Jumlah yang belum
Jumlah yang harus dilayani Jumlah yang terlayani terlayani
(1) (2) (3)
0 00
17 17 0
6110 22 6088
Jumlah Warga
*jumlah total Negara Penderita Diabetes Melitus yang
yang harus
mendapatkan
dilayani layanan kesehatan
*jumlah total yang Terlayani *yang belum Terlayani
1356 1356 0
Jumlah yang belum
Jumlah yang harus dilayani Jumlah yang terlayani terlayani
(1) (2) (3)
1356 1356 0
1356 22 1334
1 paket 1 paket #VALUE!
Jumlah Warga
*jumlah total Negara Dengan Gangguan Jiwa Berat (ODGJ) yang
yang harus
terlayani Kesehatan
dilayani *jumlah total yang Terlayani *yang belum Terlayani
0 00
Jumlah yang belum
Jumlah yang harus dilayani Jumlah yang terlayani terlayani
(1) (2) (3)
0 00
0 00
 0 00
0 00
Jumlah Warga
*jumlah total Negara terduga tubercolusis yang mendapatkan
yang harus
layanan
dilayani kesehatan *jumlah total yang Terlayani *yang belum Terlayani
0 0 0
Jumlah yang belum
Jumlah yang harus dilayani Jumlah yang terlayani terlayani
(1) (2) (3)
0 00
0 00
0 00
0 00
0 00
0 00
0 00
Jumlah Warga
*jumlah total Negara Dengan Risiko terinfeksi virus yang
yang harus
melemahkan
dilayani daya tahan*jumlah
tubuhtotal
(Human Immunodeficiency
yang Terlayani Virus )
*yang belum Terlayani
yang mendapatkan Layanan 0 Kesehatan 00
Jumlah yang belum terlayani
Jumlah yang harus dilayani Jumlah yang terlayani
(1) (2) (3)
0 00
0 00
0 00

0
 Total Pencapaian
No   Indikator Ki Indikator Pencapaian / Output
(6) -1 -2 -3
0.00 % A. KABUPATEN/KOTA KAB. JOMBANG

#DIV/0!

1. Pelayanan keJumlah ibu hamil yang mendapatkan l

Persentase capaian mutu

100%

(4)
101%
101%
101%
101%
93%
0.00 %
7%

Persentase capaian mutu

100%
(4)
97%
97%
97%
97%

97%
Persentase capaian mutu
100%
(4)
97%
97%
97%
97%
97%
97%

0%

Persentase
capaian mutu 100%
(4)
34%
34%
34%
72%
100%
96%
48%
100%
97%

#DIV/0!

Persentase capaian mutu

100%

(4)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100%

Persentase capaian mutu

100%
(4)
0%
 0%

#DIV/0!

Persentase capaian mutu

100%
(4)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100%

Persentase capaian mutu

100%
(4)
0%
0%
0%
100%

Persentase capaian mutu

100%
(4)
100%
2%
#VALUE!
#DIV/0!

Persentase capaian mutu

100%
(4)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.00 %

Persentase capaian mutu

100%
(4)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Persentase
capaian mutu 100%
(4)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

0%
apaian / Output Total Pencapaian
-4
JOMBANG 0.00 %

mil yang mendapatkan l 0.00 %

Catatan
* Nilai Indikator Merupakan Hasil Pembagian Sama Rata / Average dari Rincian Jenis Layanan Yang ada Pada Indi

KEGIATAN DAN ANGGARAN S

TRIBULAN IV 2021

  No   Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM

(1) (2)

A. KABUPATEN JOMBANG

PUSKESMAS : BLUD PUSKESMAS PULO LOR

1. Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
1. Kegiatan kunjungan rumah deteksi dini bumil risti
2. Kegiatan pendataan bumil di jejaring faskes lanjutan
3. Kegiatan Pendampingan bumil risti oleh kader
4. Evaluasi pendampingan bumil risti
5. Kelas ibu hamil
JUMLAH
2. Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
1. Kegiatan kunjungan Rumah ibu nifas risti
2. Kegiatan pelacakan kematian kasus KIA
JUMLAH
3. Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
1. Kegiatan kunjungan rumah neonatus risti
JUMLAH
4. Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita
1. Kegiatan  Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
2. Kegiatan kelas ibu balita
JUMLAH
5. Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar
1. Kegiatan …
2. Kegiatan …
3. Kegiatan …
dst.
JUMLAH
6. Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif
1. Kegiatan Posbindu
2. Kegiatan Penyuluhan Deteksi Dini Faktor Resiko PTM
3. Kegiatan Pendataan PTM
dst.
JUMLAH
7. Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut
 1. Kegiatan …
2. Kegiatan …
3. Kegiatan …
dst.
JUMLAH
8. Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
1. Kegiatan Pembelian tensimeter
2. Kegiatan …
3. Kegiatan …
dst.
JUMLAH
9. Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus
1. Kegiatan Pembelian stik glucose
2. Kegiatan …
3. Kegiatan …
dst.
JUMLAH
10 . Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa Berat
1. Kegiatan …
2. Kegiatan …
3. Kegiatan …
dst.
JUMLAH
11 . Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis
1. Kegiatan …
2. Kegiatan …
3. Kegiatan …
dst.
JUMLAH
12 . Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko Terinfeksi HIV
1. Kegiatan …
2. Kegiatan …
3. Kegiatan …
dst.
JUMLAH
13 . Kegiatan Lainya
1. Kegiatan …
2. Kegiatan …
3. Kegiatan …
dst.
JUMLAH
JUMLAH KESELURUHAN
is Layanan Yang ada Pada Indikator Tersebut Filter : Anda Mengisi Untuk Triwulan :

ATAN DAN ANGGARAN SPM

TRIBULAN IV 2021

Perencanaan dan Pelaksanaan Total Serapan AKSI

(3) (4) (5) (6)

PAGU REALISASI SERAPAN
65905000 22380000 34%

3750000 3700000 99%

500000 500000 100%
10200000 9180000 90%
2920000 0 0%
9200000 0 0%
26570000 13380000 50%

3000000 2750000 92%

400000 0 0%
3400000 2750000 81%

3850000 3850000 100%

3850000 3850000 100%

2400000 2400000 100%

6900000 0 0%
9300000 2400000 26%

0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

6400000 1600000 25%

3,585,000 3,585,000 100%
250000 100000 40%

10235000 5285000 52%

 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

2150000 2150000 100%

0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

2150000 2150000 100%

10400000 10400000 100%

0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

10400000 10400000 100%

0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
65905000 40215000 61.020
 DATA PERMASALAHAN DALAM PELAKSANAAN SPM BIDANG KESEHATA
TRIBULAN IV TAHUN 2021

  No   PERMSALAHAN
(1) (2)

A. PROVINSI JAWA TIMUR KAB. JOMBANG

1. PENGUMPULAN DATA
a. …
b. ….
dst.
2. PENGHITUNGAN KEBUTUHAN
a. …
b. ….
dst.
3. PERENCANAAN DAN PENGANGGARAN
a. …
b. ….
dst.
4. PELAKSANAAN
a. …
b. ….
dst.
5. LAIN - LAIN
a. …
b. ….
N DALAM PELAKSANAAN SPM BIDANG KESEHATAN
TRIBULAN IV TAHUN 2021

AKSI
(3)