CHEKLIST MONTORING PENCAPAIAN SPM PROVINSI DAN KABUPATEN

TAHUN 2022

KABUPATEN : LAMPUNG TENGAH

SPM PROVINSI
Indikator SPM Jumlah yang Jumlah yang Keterangan
harus dilayani dilayani
1. Pelayanan kesehatan bagi
penduduk terdampak krisis
kesehatan akibat bencana
dan/atau berpotensi bencana
provinsi
Jumlah yang Jumlah tersedia
dibutuhkan
Obat-obatan dan Bahan Medis
Habis Pakai
Kelengkapan Pendukung
Kesehatan Perorangan (Hyegiene
Kit dan Family Kit)
Makanan Tambahan/Pendamping
untuk Kelompok Rentan (MP
ASI, MP Ibu Hamil, Pemberian
Makanan untuk Bayi dan Anak
(PMBA) dll)
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan :
 Jumlah yang Jumlah yang
harus dilayani dilayani
2 Pelayanan kesehatan bagi
penduduk pada kondisi
kejadian luar biasa provinsi
Jumlah yang Jumlah tersedia
dibutuhkan
Alat Perlindungan Diri (APD)
sesuai dengan Jenis Penyakit
Profilaksis/ Vitamin/ Obat/
Vaksin
Tempat Sampah Biologis
Formulir : Form Penyelidikan
Epidemiologi Form/ Lembar KIE
Alat Tulis yang diperlukan
Alat dan Bahan Pengambilan
Spesimen (Tabung, Pot, Media
Amies, dll) untuk Specimen yang
berasal dari manusia &
Lingkungan sesuai jenis Penyakit
Alat Pemeriksaan Fisik
(Stestoskop, Termometer Badan,
Tensimeter,Senter, Test
Diagnosis Cepat, dll)
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan :
 SPM KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harus dilayani dilayani
1. Pelayanan kesehatan ibu hamil
Jumlah yang Jumlah tersedia
dibutuhkan
Buku KIA
Tablet Tambah Darah
Vaksin Tetasus Difetri (Td)
Kartu Ibu/ Rekam Medis Ibu
Alat Deteksi Resiko Ibu Hamil *
Test Kehamilan * Pemeriksaan
HB * Pemeriksaan Golongan
Darah * Pemeriksaan
Glukoprotein Urin
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harus dilayani dilayani
2. Pelayanan kesehatan ibu
bersalin
Jumlah yang Jumlah tersedia
dibutuhkan
Buku KIA
Kartu Ibu (Rekam Medis Ibu)
Formulir Photograf
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan
 Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harus dilayani dilayani
3. Pelayanan kesehatan bayi baru
lahir
Jumlah yang Jumlah tersedia
dibutuhkan
Vaksin Hepatitis BO
Vitamin K1 Injeksi
Salep/Tetes Mata Antibiotik
Formulir Bayi Baru Lahir
 Formulir MTBM
Buku KIA
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harus dilayani dilayani
4. Pelayanan Kesehatan Balita
Jumlah yang Jumlah tersedia
dibutuhkan
Kuisioner Pra Skrining
 Perkembangan (KPSP) atau
Instrumen Standart lain yang
berlaku
Formulir DDTK
Buku KIA
Vitamin A Biru
Vitamin A Merah
Vaksin Imunisasi Lanjutan : *
DPT -HB -Hib * Campak Rubella
Jarum Suntik dan BHP
Peralatan Anafilaktik
Vaksin Imunisasi Dasar: * HBO *
BCG * Polio * IPV * DPT -HB -
Hib * Campak Rubell
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harus dilayani dilayani
5. Pelayanan kesehatan pada usia
pendidikan dasar
Jumlah yang Jumlah tersedia
dibutuhkan
Buku Raport Kesehatanku
Buku Pemantauan Kesehatan
Kuesioner Skrining Kesehatan
Formulir Rekapitulasi Hasil
Pelayanan Kesehatan Usia
Sekolah dan Remaja di Luar
Sekolah
Formulir Rekapitulasi Hasil
Pelayanan Kesehatan Usia
Sekolah dan Remaja di Dalam
Sekolah
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan
 Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harus dilayani dilayani
6. Pelayanan kesehatan pada usia
produktif
Jumlah yang Jumlah tersedia
dibutuhkan
Formulir Pencatatan dan
Pelaporan Aplikasi Sistem
Informasi Penyakit Tidak
Menular (SIPTM)
Pedoman dan Media KIE * Alat
Ukur Berat Badan * Alat Ukur
Tinggi Badan * Alat Ukur
Lingkar Perut * Tensimeter *
Glukometer * Tes Strip Gula
Darah * Lancet * Kapas Alkohol
* KIT IVA Tes
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

 harus dilayani dilayani
7. Pelayanan kesehatan pada usia
lanjut
Jumlah yang Jumlah tersedia
dibutuhkan
Strip Uji Pemeriksaan * Gula
Darah * Kolesterol
Buku Kesehatan Lansia
Instrumen Geriatric Depression
Scale (GDS), Intrumen
Abbreviated Mental Test (AMT)
dan Instrumen Activity Daily
Living (ADL) dalam Paket
Pengkajian Paripurna Pasien
Geriatri (P3G)
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harus dilayani dilayani
9 Pelayanan kesehatan penderita
hipertensi
Jumlah yang Jumlah tersedia
dibutuhkan
Pedoman Pengendalian
Hipertensi dan Media KIE
Tensimeter
Formulir Pencatatan dan
Pelaporan Aplikasi Sistem
Informasi PTM
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan
 Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harus dilayani dilayani
10 Pelayanan kesehatan penderita
diabetes melitus
Jumlah yang Jumlah tersedia
dibutuhkan
* Glukometer * Strip Tes Gula
Darah * Kapas Alkohol * Lancet
Formulir Pencatatan dan
Pelaporan Aplikasi SI PTM
Pedoman dan Media KIE
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harus dilayani dilayani
11 Pelayanan kesehatan orang
dengan risiko terinfeksi virus
yang melemahkan daya tahan
tubuh manusia (Human
Immunodeficiency Virus)
Jumlah yang Jumlah tersedia
dibutuhkan
Media KIE Berupa Lembar Balik,
Leaflet, Poster, Banner
Tes Cepat HIV (RDT) Pertama
 Bahan Medis Habis Pakai *
Handschoen * Alkohol Swab *
Plester * Lancet/ Jarum Steril *
Jarum Spuit yang
sesuai/Vacutainer dan jarum
sesuai *Alat tulis * Rekam Medis
yang berisi Nomor Rekam Medis,
Nomor Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pelaksana, Nomor
KTP/NIK
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harus dilayani dilayani
12 Pelayanan kesehatan orang
terduga tuberculosis
Jumlah yang Jumlah tersedia
dibutuhkan
Media KIE (Leaflet, Lembar
Balik, Poster, Banner)
Reagen Zn TB
Masker Jenis Rumah Tangga dan
Masker N95
Catridge Tes Cepat Molekuler
Formulir Pencatatan dan
Pelaporan
Pedoman/Standar Operasional
Prosedur
Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan
Habis Pakai (Oil Emersi, Ether
Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen,
Ose/Lidi), Rak Pengering
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan
 Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harus dilayani dilayani
12. Pelayanan kesehatan 0rang
Dengan Gangguan Jiwa
(ODGJ) berat
Buku Pedoman Diagnosis
Penggolongan Gangguan Jiwa
(PPDGJ III) atau Buku Pedoman
Diagnosis Penggolongan
Gangguan Jiwa terbaru (bila
sudah tersedia)
Kit Berisi 2 Alat Fiksasi
Penyediaan Formulir Pencatatan
dan Pelaporan
Media KIE
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan

Informasi Tambahan lainnya :

 SPM PUSKESMAS

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harus dilayani dilayani
1. Pelayanan kesehatan ibu hamil
Jumlah yang Jumlah tersedia
dibutuhkan
Buku KIA
Tablet Tambah Darah
Vaksin Tetasus Difetri (Td)
Kartu Ibu/ Rekam Medis Ibu
Alat Deteksi Resiko Ibu Hamil *
Test Kehamilan * Pemeriksaan
HB * Pemeriksaan Golongan
Darah * Pemeriksaan
Glukoprotein Urin
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harus dilayani dilayani
2. Pelayanan kesehatan ibu
bersalin
Jumlah yang Jumlah tersedia
dibutuhkan
Buku KIA
Kartu Ibu (Rekam Medis Ibu)
Formulir Photograf
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan
 Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harus dilayani dilayani
3. Pelayanan kesehatan bayi baru
lahir
Jumlah yang Jumlah tersedia
dibutuhkan
Vaksin Hepatitis BO
Vitamin K1 Injeksi
Salep/Tetes Mata Antibiotik
Formulir Bayi Baru Lahir
 Formulir MTBM
Buku KIA
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harus dilayani dilayani
4. Pelayanan Kesehatan Balita
Jumlah yang Jumlah tersedia
dibutuhkan
 Kuisioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP) atau
Instrumen Standart lain yang
berlaku
Formulir DDTK
Buku KIA
Vitamin A Biru
Vitamin A Merah
Vaksin Imunisasi Lanjutan : *
DPT -HB -Hib * Campak Rubella
Jarum Suntik dan BHP
Peralatan Anafilaktik
Vaksin Imunisasi Dasar: * HBO *
BCG * Polio * IPV * DPT -HB -
Hib * Campak Rubell
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harus dilayani dilayani
5. Pelayanan kesehatan pada usia
pendidikan dasar
Jumlah yang Jumlah tersedia
dibutuhkan
Buku Raport Kesehatanku
Buku Pemantauan Kesehatan
Kuesioner Skrining Kesehatan
Formulir Rekapitulasi Hasil
Pelayanan Kesehatan Usia
Sekolah dan Remaja di Luar
Sekolah
Formulir Rekapitulasi Hasil
Pelayanan Kesehatan Usia
Sekolah dan Remaja di Dalam
Sekolah
Anggaran
 Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harus dilayani dilayani
6. Pelayanan kesehatan pada usia
produktif
Jumlah yang Jumlah tersedia
dibutuhkan
Formulir Pencatatan dan
Pelaporan Aplikasi Sistem
Informasi Penyakit Tidak
Menular (SIPTM)
Pedoman dan Media KIE * Alat
Ukur Berat Badan * Alat Ukur
Tinggi Badan * Alat Ukur
Lingkar Perut * Tensimeter *
Glukometer * Tes Strip Gula
Darah * Lancet * Kapas Alkohol
* KIT IVA Tes
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

 harus dilayani dilayani
7. Pelayanan kesehatan pada usia
lanjut
Jumlah yang Jumlah tersedia
dibutuhkan
Strip Uji Pemeriksaan * Gula
Darah * Kolesterol
Buku Kesehatan Lansia
Instrumen Geriatric Depression
Scale (GDS), Intrumen
Abbreviated Mental Test (AMT)
dan Instrumen Activity Daily
Living (ADL) dalam Paket
Pengkajian Paripurna Pasien
Geriatri (P3G)
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harus dilayani dilayani
9 Pelayanan kesehatan penderita
hipertensi
Jumlah yang Jumlah tersedia
dibutuhkan
Pedoman Pengendalian
Hipertensi dan Media KIE
Tensimeter
Formulir Pencatatan dan
Pelaporan Aplikasi Sistem
Informasi PTM
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan
 Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harus dilayani dilayani
10 Pelayanan kesehatan penderita
diabetes melitus
Jumlah yang Jumlah tersedia
dibutuhkan
* Glukometer * Strip Tes Gula
Darah * Kapas Alkohol * Lancet
Formulir Pencatatan dan
Pelaporan Aplikasi SI PTM
Pedoman dan Media KIE
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harus dilayani dilayani
11 Pelayanan kesehatan orang
dengan risiko terinfeksi virus
yang melemahkan daya tahan
tubuh manusia (Human
Immunodeficiency Virus)
Jumlah yang Jumlah tersedia
dibutuhkan
Media KIE Berupa Lembar Balik,
Leaflet, Poster, Banner
Tes Cepat HIV (RDT) Pertama
 Bahan Medis Habis Pakai *
Handschoen * Alkohol Swab *
Plester * Lancet/ Jarum Steril *
Jarum Spuit yang
sesuai/Vacutainer dan jarum
sesuai *Alat tulis * Rekam Medis
yang berisi Nomor Rekam Medis,
Nomor Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pelaksana, Nomor
KTP/NIK
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harus dilayani dilayani
12 Pelayanan kesehatan orang
terduga tuberculosis
Jumlah yang Jumlah tersedia
dibutuhkan
Media KIE (Leaflet, Lembar
Balik, Poster, Banner)
Reagen Zn TB
Masker Jenis Rumah Tangga dan
Masker N95
Catridge Tes Cepat Molekuler
Formulir Pencatatan dan
Pelaporan
Pedoman/Standar Operasional
Prosedur
Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan
Habis Pakai (Oil Emersi, Ether
Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen,
Ose/Lidi), Rak Pengering
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan
 Permasalahan

Jumlah yang Jumlah yang Keterangan

harus dilayani dilayani
12. Pelayanan kesehatan 0rang
Dengan Gangguan Jiwa
(ODGJ) berat
Buku Pedoman Diagnosis
Penggolongan Gangguan Jiwa
(PPDGJ III) atau Buku Pedoman
Diagnosis Penggolongan
Gangguan Jiwa terbaru (bila
sudah tersedia)
Kit Berisi 2 Alat Fiksasi
Penyediaan Formulir Pencatatan
dan Pelaporan
Media KIE
Anggaran
Kegiatan yang dilakukan

Permasalahan

Informasi Tambahan lainnya :