NO INDIKATOR KINERJA / JENIS LAYANAN SPM

1 2
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM

A.
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Alat Deteksi Resiko Ibu Hamil *Test Kehamilan *Pemeriksaan HB *Pemeriksaan
Golongan Darah *Pemeriksaan Glukoprotein Urin
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil

2. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)

Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil

3. Tablet Tambah Darah

Penjelasan Kebutuhan : 90 tablet x jumlah sasaran

4. Vaksin Tetanus Difetri (Td)

Kebutuhan : 1 ampul x jumlah ibu hamil / 10

5. Kartu Ibu / Rekam Medis Ibu

Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil

6. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan

 7. Bidan
8. Perawat
2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku KIA
2. Formulir Partograf
3. Kartu Ibu (Rekam Medis Ibu)
4. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan
5. Bidan
6. Perawat
3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
2. Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
3. Vaksin Hepatitis BO
4. Salep / Tetes Mata Antibiotik
5. Vitamin K1 Injeksi
6. Formulir Bayi Baru Lahir
7. Dokter
8. Bidan
9. Perawat
4 Pelayanan kesehatan balita
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
 1. Peralatan Anafilatik
2. Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) atau Instrumen Standart lain yang berlaku
3. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
4. Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak (DDTK)
5. Vaksin Imunisasi Lanjutan : *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella
6. Vaksin Imunisasi Dasar : *HBO *BCG *Polio *IPV *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella
7. Vitamin A Biru
8. Vitamin A Merah
9. Jarum Suntik dan BHP
10. Bidan
11. Dokter
12. Perawat
13. Ahli Gizi
14. Guru PAUD
15. Kader Kesehatan
5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Kuesioner Skrining Kesehatan
2. Buku Pemantauan Kesehatan
3. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Luar
Sekolah Kuesioner
4. Buku Raport Skrining Kesehatan
Kesehatan
5. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Dalam
Sekolah
6. Dokter/Dokter Gigi
7. Bidan
8. Perawat
9. Ahli Gizi
10. Tenaga Kesehatan Masyarakat
11. Guru
12. Kader Kesehatan
6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Podoman dan Media Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
2. Alat Ukur Berat Badan *Alat Ukur Tinggi Badan *Alat Ukur Lingkar Perut *Tensimeter
*Glukometer *Tes Strip dan
3. Formulir Pencatanan GulaPelaporan
Darah *Lancet * Kapas
Aplikasi Alkohol
Sistem *KITPenyakit
Informasi IVA Tes Tidak Menular
(SIPTM)
4. Perawat
5. Dokter
6. Bidan
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Strip Uji Pemeriksaan *Gula Darah *Kolesterol
2. Buku Kesehatan Lansia
3. Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT)
dan Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri
4. Dokter
(P3G)
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
 B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pedoman Pengendalian Hipertensi dan Media Komunikasi, Informasi Edukasi (KIE)
2. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi PTM
3. Tensimeter
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9 Pelayanan kesehatan diabetes melitus
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI PTM
2. Glukometer *Strip Tes Gula Darah *Kapas Alkohol *Lancet
3. Pedoman dan Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
10 Pelayanan kesehatan orang dengan gangguna jiwa (ODGJ) berat
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman
Diagnosis
2. Kit BerisiPenggolongan
2 Alat Fiksasi Gangguan Jiwa terbaru
3. Penyedian Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
5. Dokter dan / atau Perawat yang terlatih jiwa dan/ atau tenaga kesehatan terlatih
11 Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis
 PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol Lampu
Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi),
2. Catridge Tes Cepat Rak Kering
Molekuler Reagen Zn TB
3. Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Pedoman/Standar Operasional Prosedur
5. Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner) Formulir Pencatatan dan Pelaporan
6. Reagen Zn TB
7. Masker Jenis Rumah Tangga dan Masker N95
8. Analis Teknis Laboratorium Medik
9. Penata Rontgen
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau mempunyai Sertifikat
11. Tenaga Kesehatan Masyarakat
12. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam/Dokter Spesialis Paru
13. Perawat
12 Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan
tubuh manusia
PERSENTASE (Human Immunodeficiency
PENERIMA Virus)
LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Tes Cepat HIV (RDT) Pertama
2. Media KIE Berupa Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner
3. Alat Tulis, Rekam Medis yang berisi Nomor Rekam Medis, Nomor Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pelaksana,
4. Bahan Medis Nomor*Handschoen
Habis Pakai KTP/NIK * Alkohol Swab *Plester *Lancet/Jarum Steril
*Jarum
5. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam jarum sesuai
Spuit yang sesuai/Vacuntainer dan
6. Perawat
7. Bidan
8. Ahli Teknologi Laboratorium Medis
9. Tenaga Kesehatan Masyarakat
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau Mempunyai Kualifikasi Tertentu
CARA PENGISISN PADA KOLOM SASARAN
3 4
Jumlah stik yang tersedia saat bulan januari 2023
jumlah buku KIA yg tersedia per januari 2023
jumlah tablet tambah darah yg tersedia per januari
JUMLAH VAKSIN Td YANG TERSEDIA PER JANUARI(SATUAN
VIAL)
JUMLAH TERSEDAI PER JANUARI
DOKTER YG ADA DI PUSKESMAS
CARA PENGISIAN PADA BULAN JAN-DESEMBER 2023
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN (jml stik Test
kehamilan + jml stik/alat pemeriksaan HB+ stik golda+stik
glukoprotein ) test ini khusus utk pemeriksaan ibu hamil ,
jangan digabung junlahnya dengan pemeriksaan untuk
usia produkstif atau yg lain-lain
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
BUKU YG ADA DI PUSKESMA
FORMULIR YG ADA DI PUSKESMA
KARTU YG ADA DI PUSKESMA
DOKTER YG ADA DI PUSKESMA
BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
BUKU YG ADA DI PUSKESMA
FORMULIR YG ADA DI PUSKESMA
VAKSIN YG ADA DI PUSKESMA
SALEP YG ADA DI PUSKESMA
VITAMIN YG ADA DI PUSKESMA
FORMULIR YG ADA DI PUSKESMA
DOKTER YG ADA DI PUSKESMA
BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA
ATAU YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKANKEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA
ATAU YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA
ATAU YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKANKEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PERALATAN YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
LAIN KUISIONER Perkembangan (KPSP YANG TERSEDIA PER DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
JANUARI(SATUAN VIAL) DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA
ATAU YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
BUKU YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN
FORMULIR YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA
ATAU YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN
HIB VAKSIN Iolio YANG TERSEDIA PER JANUARI(SATUAN PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
VIAL) DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA
ATAU YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
VITAMIN YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN
VITAMIN YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA
ATAU YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
JARUM YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKANKEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN UNTUK
BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
DOKTER YG ADA DI PUSKESMA
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
AHLI YG ADA DI PUSKESMA
GURU YG ADA DI PUSKESMA
KADER YG ADA DI PUSKESMA

KUESIONER YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG

BUKU YG ADA DI PUSKESMA DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA
ATAU YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
KUESIONER FORMULIR Relayanan YANG TERSEDIA PER PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
JANUARI(SATUAN VIAL) DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN
BUKU YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA
ATAU YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
DI FORMULIR Relayanan YANG TERSEDIA PER PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
JANUARI(SATUAN DIBERIKAN
DIGUNAKANKEATAU
PENERIMA LAYANAN
DOKTER YG ADA DIVIAL)
PUSKESMA YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
AHLI YG ADA DI PUSKESMA
TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
GURU YG ADA DI PUSKESMA
KADER YG ADA DI PUSKESMA
PODOMAN YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
KIT ALAT Uadan YANG TERSEDIA PER JANUARI(SATUAN VIAL) DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA
ATAU YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
TIDAK FORMULIR Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
Penyakit Tidak Menular (SIPTM YANG TERSEDIA PER DIBERIKAN
DIGUNAKANKEATAU
PENERIMA LAYANAN (1+1+1+1+
YANG DIKELUARKAN UNTUKJML DLL
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA ALAT YG ADA)
JANUARI DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
DOKTER YG ADA DI PUSKESMA
BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
AHLI YG ADA DI PUSKESMA
TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
TENAGA YG ADA DI PUSKESMA

STRIP YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG

BUKU YG ADA DI PUSKESMA DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA
ATAU YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
GERIATRI INSTRUMEN Gcale (GDS), Instrumen Abbreviated PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
Mental
DOKTERTest (AMT)
YG ADA DI dan Instrumen Activity Daily Living (ADL) DIBERIKAN
PUSKESMA DIGUNAKANKEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN UNTUK
dalam Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G YANG DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
BIDAN YG PER
TERSEDIA ADAJANUARI
DI PUSKESMA
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
AHLI YG ADA DI PUSKESMA
TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
KOMUNIKASI, INFORMASI TERSEDAI PER JANUARI PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
FORMULIR YG ADA DI PUSKESMA DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA
ATAU YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
TENSIMETER YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKANKEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN UNTUK
DOKTER YG ADA DI PUSKESMA
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
TENAGA YG ADA DI PUSKESMA

FORMULIR YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG

GLUKOMETER YG ADA DI PUSKESMA DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA
ATAU YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
PEDOMAN YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKANKEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN UNTUK
DOKTER YG ADA DI PUSKESMA
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
AHLI YG ADA DI PUSKESMA
TENAGA YG ADA DI PUSKESMA

GANGGUAN BUKU Penggolongan Gangguan Jiwa (PPDGJ III PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
YANG
KIT YGTERSEDIA PER JANUARI
ADA DI PUSKESMA DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA LAYANAN
ATAU YANG DIKELUARKAN
PENYEDIAN YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA
YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
MEDIA YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKANKEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN UNTUK
TENAGA DOKTER Perawat YANG TERSEDIA PER JANUARI
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
LIDI POT Dlide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
Lampu Spirtus/Bunsen,
CATRIDGE Ose/Lidi YANG TERSEDIA PER
YG ADA DI PUSKESMA DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
JANUARI DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA
ATAU YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
FORMULIR YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN
PEDOMAN YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA
ATAU YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
PENCATATAN MEDIA KIEalik, Poster, Banner YANG TERSEDIA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
PER JANUARI DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN
REAGEN YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA
ATAU YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
MASKER YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKANKEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN UNTUK
ANALIS YG ADA DI PUSKESMA
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENATA YG ADA DI PUSKESMA
TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
DOKTER/DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM YG ADA DI
PUSKESMA
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA

TES YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG

MEDIA YG ADA DI PUSKESMA DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA
ATAU YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
NOMOR ALAT Tedis YANG TERSEDIA PER JANUARI PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN
DAN BAHAN Makai YANG TERSEDIA PER JANUARI PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKANKEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN UNTUK
DOKTER YG ADA DI PUSKESMA
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
AHLI YG ADA DI PUSKESMA
TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
NO

A.
1

3
4

5
6

8
9

10

11
12
 INDIKATOR KINERJA / JENIS LAYANAN SPM

KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM

Pelayanan kesehatan ibu hamil
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

1. Alat Deteksi Resiko Ibu Hamil *Test Kehamilan *Pemeriksaan HB *Pemeriksaan Golongan Darah
*Pemeriksaan Glukoprotein Urin
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
2. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
3. Tablet Tambah Darah
Penjelasan Kebutuhan : 90 tablet x jumlah sasaran
4. Vaksin Tetanus Difetri (Td)
Kebutuhan : 1 ampul x jumlah ibu hamil / 10
5. Kartu Ibu / Rekam Medis Ibu
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
6. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan
7. Bidan
8. Perawat
Pelayanan kesehatan ibu bersalin
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku KIA
2. Formulir Partograf
3. Kartu Ibu (Rekam Medis Ibu)
4. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan
5. Bidan
6. Perawat
Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
2. Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
3. Vaksin Hepatitis BO
4. Salep / Tetes Mata Antibiotik
5. Vitamin K1 Injeksi
6. Formulir Bayi Baru Lahir
7. Dokter
8. Bidan
9. Perawat
Pelayanan kesehatan balita
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Peralatan Anafilatik
2. Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) atau Instrumen Standart lain yang berlaku
3. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
4. Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak (DDTK)
5. Vaksin Imunisasi Lanjutan : *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella
6. Vaksin Imunisasi Dasar : *HBO *BCG *Polio *IPV *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella
7. Vitamin A Biru
8. Vitamin A Merah
9. Jarum Suntik dan BHP
10. Bidan
11. Dokter
12. Perawat
13. Ahli Gizi
14. Guru PAUD
15. Kader Kesehatan
Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Kuesioner Skrining Kesehatan
2. Buku Pemantauan Kesehatan
3. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Luar Sekolah Kuesioner
Skrining Kesehatan
4. Buku Raport Kesehatan
5. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Dalam Sekolah
6. Dokter/Dokter Gigi
7. Bidan
8. Perawat
9. Ahli Gizi
10. Tenaga Kesehatan Masyarakat
11. Guru
12. Kader Kesehatan
Pelayanan kesehatan pada usia produktif
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Podoman dan Media Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
2. Alat Ukur Berat Badan *Alat Ukur Tinggi Badan *Alat Ukur Lingkar Perut *Tensimeter *Glukometer
*Tes Strip Gula Darah *Lancet * Kapas Alkohol *KIT IVA Tes

3. Formulir Pencatanan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
4. Perawat
5. Dokter
6. Bidan
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Strip Uji Pemeriksaan *Gula Darah *Kolesterol
2. Buku Kesehatan Lansia

3. Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pedoman Pengendalian Hipertensi dan Media Komunikasi, Informasi Edukasi (KIE)
2. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi PTM
3. Tensimeter
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan diabetes melitus
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI PTM
2. Glukometer *Strip Tes Gula Darah *Kapas Alkohol *Lancet
3. Pedoman dan Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan orang dengan gangguna jiwa (ODGJ) berat
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

1. Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman Diagnosis
Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
2. Kit Berisi 2 Alat Fiksasi
3. Penyedian Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
5. Dokter dan / atau Perawat yang terlatih jiwa dan/ atau tenaga kesehatan terlatih
Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

1. Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi),
Rak Kering
2. Catridge Tes Cepat Molekuler Reagen Zn TB
3. Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Pedoman/Standar Operasional Prosedur
5. Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner) Formulir Pencatatan dan Pelaporan
6. Reagen Zn TB
7. Masker Jenis Rumah Tangga dan Masker N95
8. Analis Teknis Laboratorium Medik
9. Penata Rontgen
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau mempunyai Sertifikat
11. Tenaga Kesehatan Masyarakat
12. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam/Dokter Spesialis Paru
13. Perawat
Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan tubuh manusia
(Human Immunodeficiency Virus)
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Tes Cepat HIV (RDT) Pertama
2. Media KIE Berupa Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner
3. Alat Tulis, Rekam Medis yang berisi Nomor Rekam Medis, Nomor Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pelaksana, Nomor KTP/NIK
4. Bahan Medis Habis Pakai *Handschoen * Alkohol Swab *Plester *Lancet/Jarum Steril *Jarum Spuit
yang sesuai/Vacuntainer dan jarum sesuai
5. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam
6. Perawat
7. Bidan
8. Ahli Teknologi Laboratorium Medis
9. Tenaga Kesehatan Masyarakat
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau Mempunyai Kualifikasi Tertentu
 CAPAIAN
TARGET SASARAN 1
TAHUN BADAS 1 SBW 1 SBW 2

3 10 11 12

112

112

112

10.080

11

112

1
20
16

107

107
107
107
1
20
16

101

101
101
110
101
101
101
1
20
16

405

405
405
110
110
48
383
110
20
1
16
2
30
38

706

573
573

573

1
20
16
2
5
11
 38

1008

16
1
20
2
5
11

319
255

1
1
1
1
20
16
5

87
17.2

0
1
0
1
20
16
2
5
CAPAIAN

UNTER IWES BATU LANTEH MOYO UTARA MOYO HILIR MOYO HULU

13 14 15 16 17
Isi Hanya Cell Berwarna H
 LG LUNYUK ORTEL LANTUNG ROPANG

18 19 20 21 22
a Cell Berwarna Hijau DENGAN ANGKA ABSOLUT (BUKAN PERSENTASE)
 LOPOK LAPE MARONGE PLAMPANG LABANGKA

23 24 25 26 26
ASE)

450

1
7
2

8
8
8
8
5
0

8
0
8
8
8
8
1
5
0

13

13
46
24
2
0
0
26
7
1
6
2
0
38

0
0

0
0
0
0
0
0
 0
0

744

6
1
5
2
5
12

10

0
0
1
1
5
5
0

13

1
0
1
1
5
2
5
EMPANG TARANO TOTAL

26 26 26
0
NO

A.
1

3
4

5
6

9
10

11

12
 INDIKATOR KINERJA / JENIS LAYANAN SPM

KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM

Pelayanan kesehatan ibu hamil
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

1. Alat Deteksi Resiko Ibu Hamil *Test Kehamilan *Pemeriksaan HB *Pemeriksaan Golongan Darah
*Pemeriksaan Glukoprotein Urin
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
2. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
3. Tablet Tambah Darah
Penjelasan Kebutuhan : 90 tablet x jumlah sasaran
4. Vaksin Tetanus Difetri (Td)
Kebutuhan : 1 ampul x jumlah ibu hamil / 10
5. Kartu Ibu / Rekam Medis Ibu
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
6. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan
7. Bidan
8. Perawat
Pelayanan kesehatan ibu bersalin
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku KIA
2. Formulir Partograf
3. Kartu Ibu (Rekam Medis Ibu)
4. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan
5. Bidan
6. Perawat
Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
2. Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
3. Vaksin Hepatitis BO
4. Salep / Tetes Mata Antibiotik
5. Vitamin K1 Injeksi
6. Formulir Bayi Baru Lahir
7. Dokter
8. Bidan
9. Perawat
Pelayanan kesehatan balita
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Peralatan Anafilatik
2. Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) atau Instrumen Standart lain yang berlaku
3. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
4. Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak (DDTK)
5. Vaksin Imunisasi Lanjutan : *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella
6. Vaksin Imunisasi Dasar : *HBO *BCG *Polio *IPV *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella
7. Vitamin A Biru
8. Vitamin A Merah
9. Jarum Suntik dan BHP
10. Bidan
11. Dokter
12. Perawat
13. Ahli Gizi
14. Guru PAUD
15. Kader Kesehatan
Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Kuesioner Skrining Kesehatan
2.
3. Buku Pemantauan
Formulir Kesehatan
Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Luar Sekolah Kuesioner
Skrining Kesehatan
4. Buku Raport Kesehatan
5. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Dalam Sekolah
6. Dokter/Dokter Gigi
7. Bidan
8. Perawat
9. Ahli Gizi
10. Tenaga Kesehatan Masyarakat
11. Guru
12. Kader Kesehatan
Pelayanan kesehatan pada usia produktif
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1.
2. Podoman dan Media
Alat Ukur Berat BadanKomunikasi, Informasi
*Alat Ukur Tinggi dan*Alat
Badan Edukasi (KIE)
Ukur Lingkar Perut *Tensimeter *Glukometer
*Tes Strip Gula Darah *Lancet * Kapas Alkohol *KIT IVA Tes
3. Formulir Pencatanan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
4. Perawat
5. Dokter
6. Bidan
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Strip Uji Pemeriksaan *Gula Darah *Kolesterol
2. Buku Kesehatan Lansia

3. Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pedoman Pengendalian Hipertensi dan Media Komunikasi, Informasi Edukasi (KIE)
2. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi PTM
3. Tensimeter
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan diabetes melitus
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI PTM
2. Glukometer *Strip Tes Gula Darah *Kapas Alkohol *Lancet
3. Pedoman dan Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan orang dengan gangguna jiwa (ODGJ) berat
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah
1. Buku Mutu Barang
Pedoman / JasaPenggolongan
Diagnosis / SDM Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman Diagnosis
Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
2. Kit Berisi 2 Alat Fiksasi
3. Penyedian Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
5. Dokter dan / atau Perawat yang terlatih jiwa dan/ atau tenaga kesehatan terlatih
Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

1. Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi),
Rak Kering
2. Catridge Tes Cepat Molekuler Reagen Zn TB
3. Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Pedoman/Standar Operasional Prosedur
5. Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner) Formulir Pencatatan dan Pelaporan
6. Reagen Zn TB
7. Masker Jenis Rumah Tangga dan Masker N95
8. Analis Teknis Laboratorium Medik
9. Penata Rontgen
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau mempunyai Sertifikat
11. Tenaga Kesehatan Masyarakat
12. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam/Dokter Spesialis Paru
13. Perawatkesehatan orang dengan resiko terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan tubuh manusia
Pelayanan
(Human Immunodeficiency Virus)
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Tes Cepat HIV (RDT) Pertama
2. Media KIE Berupa Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner

3. Alat Tulis, Rekam Medis yang berisi Nomor Rekam Medis, Nomor Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pelaksana, Nomor KTP/NIK
4. Bahan Medis Habis Pakai *Handschoen * Alkohol Swab *Plester *Lancet/Jarum Steril *Jarum Spuit
yang sesuai/Vacuntainer dan jarum sesuai
5. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam
6. Perawat
7. Bidan
8. Ahli Teknologi Laboratorium Medis
9. Tenaga Kesehatan Masyarakat
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau Mempunyai Kualifikasi Tertentu
 CAPAIAN
TARGET SASARAN 1
TAHUN ALAS BADAS 1 SBW 1 SBW 2 UNTER IWES

3 ### 10 11 12 13

112

112

112

10.080

11

112

1
20
16

107

107
107
107
1
20
16

101

101
101
110
101
101
101
1
20
16

405

405
405
110
110
48
383
110
20
1
16
2
30
38

706

573
573

573

1
20
16
2
5
11
48
1008

16
1
20
2
5
11

319

255

1
1
1
1
20
16
5
87
17.2

1
0
1
1
20
16
2
6
BATU LANTEH MOYO UTARA MOYO HILIR MOYO HULU LG

14 15 16 17 18
Isi Hanya Cell Berwarna Hijau DENG
 LUNYUK ORTEL LANTUNG ROPANG

19 20 21 22
warna Hijau DENGAN ANGKA ABSOLUT (BUKAN PERSENTASE)

360

1
7
2

1
1
1
1
5
0

1
0
1
1
1
1
1
5
0

16

43
43
16
1
31
300
17
7
0
2
2
0
38

520

0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
5
12
 105

5
1
5
2
5
11

34

0
0
1
1
5
5
0
8
1
0
1
1
5
2
5
 LOPOK LAPE MARONGE PLAMPANG LABANGKA

23 24 25 26 26
TASE)
EMPANG TARANO TOTAL

26 26 26
32
NO

A.
1

3
4

5
6

9
10

11

12
 INDIKATOR KINERJA / JENIS LAYANAN SPM

KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM

Pelayanan kesehatan ibu hamil
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

1. Alat Deteksi Resiko Ibu Hamil *Test Kehamilan *Pemeriksaan HB *Pemeriksaan Golongan Darah
*Pemeriksaan Glukoprotein Urin
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
2. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
3. Tablet Tambah Darah
Penjelasan Kebutuhan : 90 tablet x jumlah sasaran
4. Vaksin Tetanus Difetri (Td)
Kebutuhan : 1 ampul x jumlah ibu hamil / 10
5. Kartu Ibu / Rekam Medis Ibu
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
6. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan
7. Bidan
8. Perawat
Pelayanan kesehatan ibu bersalin
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku KIA
2. Formulir Partograf
3. Kartu Ibu (Rekam Medis Ibu)
4. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan
5. Bidan
6. Perawat
Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
2. Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
3. Vaksin Hepatitis BO
4. Salep / Tetes Mata Antibiotik
5. Vitamin K1 Injeksi
6. Formulir Bayi Baru Lahir
7. Dokter
8. Bidan
9. Perawat
Pelayanan kesehatan balita
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Peralatan Anafilatik
2. Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) atau Instrumen Standart lain yang berlaku
3. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
4. Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak (DDTK)
5. Vaksin Imunisasi Lanjutan : *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella
6. Vaksin Imunisasi Dasar : *HBO *BCG *Polio *IPV *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella
7. Vitamin A Biru
8. Vitamin A Merah
9. Jarum Suntik dan BHP
10. Bidan
11. Dokter
12. Perawat
13. Ahli Gizi
14. Guru PAUD
15. Kader Kesehatan
Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Kuesioner Skrining Kesehatan
2.
3. Buku Pemantauan
Formulir Kesehatan
Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Luar Sekolah Kuesioner
Skrining Kesehatan
4. Buku Raport Kesehatan
5. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Dalam Sekolah
6. Dokter/Dokter Gigi
7. Bidan
8. Perawat
9. Ahli Gizi
10. Tenaga Kesehatan Masyarakat
11. Guru
12. Kader Kesehatan
Pelayanan kesehatan pada usia produktif
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1.
2. Podoman dan Media
Alat Ukur Berat BadanKomunikasi, Informasi
*Alat Ukur Tinggi dan*Alat
Badan Edukasi (KIE)
Ukur Lingkar Perut *Tensimeter *Glukometer
*Tes Strip Gula Darah *Lancet * Kapas Alkohol *KIT IVA Tes
3. Formulir Pencatanan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
4. Perawat
5. Dokter
6. Bidan
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Strip Uji Pemeriksaan *Gula Darah *Kolesterol
2. Buku Kesehatan Lansia
3. Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pedoman Pengendalian Hipertensi dan Media Komunikasi, Informasi Edukasi (KIE)
2. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi PTM
3. Tensimeter
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan diabetes melitus
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI PTM
2. Glukometer *Strip Tes Gula Darah *Kapas Alkohol *Lancet
3. Pedoman dan Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan orang dengan gangguna jiwa (ODGJ) berat
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah
1. Buku Mutu Barang
Pedoman / JasaPenggolongan
Diagnosis / SDM Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman Diagnosis
Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
2. Kit Berisi 2 Alat Fiksasi
3. Penyedian Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
5. Dokter dan / atau Perawat yang terlatih jiwa dan/ atau tenaga kesehatan terlatih
Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi),
Rak Kering
2. Catridge Tes Cepat Molekuler Reagen Zn TB
3. Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Pedoman/Standar Operasional Prosedur
5. Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner) Formulir Pencatatan dan Pelaporan
6. Reagen Zn TB
7. Masker Jenis Rumah Tangga dan Masker N95
8. Analis Teknis Laboratorium Medik
9. Penata Rontgen
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau mempunyai Sertifikat
11. Tenaga Kesehatan Masyarakat
12. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam/Dokter Spesialis Paru
13. Perawatkesehatan orang dengan resiko terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan tubuh manusia
Pelayanan
(Human Immunodeficiency Virus)
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Tes Cepat HIV (RDT) Pertama
2. Media KIE Berupa Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner
3. Alat Tulis, Rekam Medis yang berisi Nomor Rekam Medis, Nomor Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pelaksana, Nomor KTP/NIK
4. Bahan Medis Habis Pakai *Handschoen * Alkohol Swab *Plester *Lancet/Jarum Steril *Jarum Spuit
yang sesuai/Vacuntainer dan jarum sesuai
5. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam
6. Perawat
7. Bidan
8. Ahli Teknologi Laboratorium Medis
9. Tenaga Kesehatan Masyarakat
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau Mempunyai Kualifikasi Tertentu
 CAPAIAN
TARGET SASARAN 1
TAHUN BADAS 1 SBW 1 SBW 2 UNTER IWES

3 10 11 12 13

112

112

112

10.080

11

112

1
20
16

107

107
107
107
1
20
16

101

101
101
110
101
101
101
1
20
16

405

405
405
110
110
48
383
110
20
1
16
2
30
38

706

573
573

573

1
20
16
2
5
30
38
1008

16
1
20
2
5
11

319

255

1
1
1
1
20
16
5
87
17.2

1
0
1
20
16
2
5
BATU LANTEH MOYO UTARA MOYO HILIR MOYO HULU LG

14 15 16 17 18
Isi Hanya Cell Berwarna Hijau DENGA
 LUNYUK ORTEL LANTUNG ROPANG LOPOK

19 20 21 22 23
warna Hijau DENGAN ANGKA ABSOLUT (BUKAN PERSENTASE)

450

1
7
2

8
8
8
1
5
5

8
0
8
 8
8
8
1
12
7

15

15
41
8
7
0
0
15
10
1
6
2
0
38

29

0
29

0
0

2
0
0
0
4
12
 86

6
1
5
2
5
11

32

0
0
1
1
5
5
0
4
1
0
1
1
5
2
5
LAPE MARONGE PLAMPANG LABANGKA EMPANG

24 25 26 26 26
52
TARANO TOTAL

26 26