1 2
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM
A.
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Alat Deteksi Resiko Ibu Hamil *Test Kehamilan *Pemeriksaan HB *Pemeriksaan
Golongan Darah *Pemeriksaan Glukoprotein Urin
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
Jumlah stik yang tersedia saat bulan januari 2023 PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN (jml stik Test
kehamilan + jml stik/alat pemeriksaan HB+ stik golda+stik
glukoprotein ) test ini khusus utk pemeriksaan ibu hamil ,
jangan digabung junlahnya dengan pemeriksaan untuk
usia produkstif atau yg lain-lain
jumlah buku KIA yg tersedia per januari 2023 PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
jumlah tablet tambah darah yg tersedia per januari PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
JUMLAH VAKSIN Td YANG TERSEDIA PER JANUARI(SATUAN PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
VIAL) DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
JUMLAH TERSEDAI PER JANUARI PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
DOKTER YG ADA DI PUSKESMAS
BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
BUKU YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
FORMULIR YG ADA DI PUSKESMA DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA
ATAU YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
KARTU YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKANKEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN UNTUK
DOKTER YG ADA DI PUSKESMA
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
KOMUNIKASI, INFORMASI TERSEDAI PER JANUARI PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
FORMULIR YG ADA DI PUSKESMA DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
TENSIMETER YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DOKTER YG ADA DI PUSKESMA DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
GANGGUAN BUKU Penggolongan Gangguan Jiwa (PPDGJ III PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
YANG
KIT YGTERSEDIA PER JANUARI
ADA DI PUSKESMA DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA
ATAU YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
PENYEDIAN YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN
MEDIA YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
TENAGA DOKTER Perawat YANG TERSEDIA PER JANUARI
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
LIDI POT Dlide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
Lampu Spirtus/Bunsen,
CATRIDGE Ose/Lidi YANG TERSEDIA PER
YG ADA DI PUSKESMA DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
JANUARI DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA
ATAU YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
FORMULIR YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN
PEDOMAN YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA
ATAU YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
PENCATATAN MEDIA KIEalik, Poster, Banner YANG TERSEDIA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
PER JANUARI DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN
REAGEN YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA
ATAU YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
MASKER YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKANKEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN UNTUK
ANALIS YG ADA DI PUSKESMA
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
PENATA YG ADA DI PUSKESMA
TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
DOKTER/DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM YG ADA DI
PUSKESMA
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
A.
1
3
4
5
6
8
9
10
11
12
INDIKATOR KINERJA / JENIS LAYANAN SPM
3. Formulir Pencatanan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
4. Perawat
5. Dokter
6. Bidan
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Strip Uji Pemeriksaan *Gula Darah *Kolesterol
2. Buku Kesehatan Lansia
3. Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pedoman Pengendalian Hipertensi dan Media Komunikasi, Informasi Edukasi (KIE)
2. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi PTM
3. Tensimeter
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan diabetes melitus
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI PTM
2. Glukometer *Strip Tes Gula Darah *Kapas Alkohol *Lancet
3. Pedoman dan Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan orang dengan gangguna jiwa (ODGJ) berat
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman Diagnosis
Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
2. Kit Berisi 2 Alat Fiksasi
3. Penyedian Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
5. Dokter dan / atau Perawat yang terlatih jiwa dan/ atau tenaga kesehatan terlatih
Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi),
Rak Kering
2. Catridge Tes Cepat Molekuler Reagen Zn TB
3. Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Pedoman/Standar Operasional Prosedur
5. Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner) Formulir Pencatatan dan Pelaporan
6. Reagen Zn TB
7. Masker Jenis Rumah Tangga dan Masker N95
8. Analis Teknis Laboratorium Medik
9. Penata Rontgen
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau mempunyai Sertifikat
11. Tenaga Kesehatan Masyarakat
12. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam/Dokter Spesialis Paru
13. Perawat
Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan tubuh manusia
(Human Immunodeficiency Virus)
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Tes Cepat HIV (RDT) Pertama
2. Media KIE Berupa Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner
3. Alat Tulis, Rekam Medis yang berisi Nomor Rekam Medis, Nomor Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pelaksana, Nomor KTP/NIK
4. Bahan Medis Habis Pakai *Handschoen * Alkohol Swab *Plester *Lancet/Jarum Steril *Jarum Spuit
yang sesuai/Vacuntainer dan jarum sesuai
5. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam
6. Perawat
7. Bidan
8. Ahli Teknologi Laboratorium Medis
9. Tenaga Kesehatan Masyarakat
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau Mempunyai Kualifikasi Tertentu
CAPAIAN
TARGET SASARAN 1
TAHUN BADAS 1 SBW 1 SBW 2
3 10 11 12
452
452
452
40.680
46
452
2
32
42
426
426
426
426
2
32
42
401
401
0
401
401
401
0
2
32
42
1895
0
1895
1895
300
175 (Vial)
0
0
1000
32
2
42
1
0
3.536
0
9
1
32
42
1
2
14.862
17.500
42
2
32
1
2
3.080
0
1
2
32
42
1
2
1.377
1
2
1
2
32
42
2
282
2
0
1
2
32
42
1
2
56
0
3
0
3
472
425
0
1
1
0
1
50
1
0
1
2
2
42
538
53
0
Ada
150
2
42
32
1
2
CAPAIAN
UNTER IWES BATU LANTEH MOYO UTARA MOYO HILIR MOYO HULU
13 14 15 16 17
Isi Hanya Cell Berwarna H
LG LUNYUK ORTEL LANTUNG ROPANG
18 19 20 21 22
ya Cell Berwarna Hijau DENGAN ANGKA ABSOLUT (BUKAN PERSENTASE)
27
27
27
2.430
27
2
32
42
40
40
40
40
2
32
42
39
39
0
39
39
39
0
2
32
42
200
0
200
200
200
*23*14
*34*41*75*23*87*24
0
0
710
32
2
42
1
0
1.433
0
3
0
9
1
32
42
1
2
864
864
42
2
32
1
2
232
0
1
2
32
42
1
2
375
1
2
1
2
32
42
2
42
2
0
1
2
32
42
1
2
17
0
3
0
3
20
65
0
1
1
0
1
50
1
0
1
2
2
42
21
21
0
Ada
21
2
42
32
1
2
LOPOK LAPE MARONGE PLAMPANG LABANGKA
23 24 25 26 26
ASE)
EMPANG TARANO TOTAL
26 26 26
0
NO
A.
1
3
4
5
6
9
10
11
12
INDIKATOR KINERJA / JENIS LAYANAN SPM
3. Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pedoman Pengendalian Hipertensi dan Media Komunikasi, Informasi Edukasi (KIE)
2. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi PTM
3. Tensimeter
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan diabetes melitus
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI PTM
2. Glukometer *Strip Tes Gula Darah *Kapas Alkohol *Lancet
3. Pedoman dan Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan orang dengan gangguna jiwa (ODGJ) berat
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah
1. Buku Mutu Barang
Pedoman / JasaPenggolongan
Diagnosis / SDM Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman Diagnosis
Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
2. Kit Berisi 2 Alat Fiksasi
3. Penyedian Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
5. Dokter dan / atau Perawat yang terlatih jiwa dan/ atau tenaga kesehatan terlatih
Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi),
Rak Kering
2. Catridge Tes Cepat Molekuler Reagen Zn TB
3. Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Pedoman/Standar Operasional Prosedur
5. Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner) Formulir Pencatatan dan Pelaporan
6. Reagen Zn TB
7. Masker Jenis Rumah Tangga dan Masker N95
8. Analis Teknis Laboratorium Medik
9. Penata Rontgen
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau mempunyai Sertifikat
11. Tenaga Kesehatan Masyarakat
12. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam/Dokter Spesialis Paru
13. Perawatkesehatan orang dengan resiko terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan tubuh manusia
Pelayanan
(Human Immunodeficiency Virus)
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Tes Cepat HIV (RDT) Pertama
2. Media KIE Berupa Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner
3. Alat Tulis, Rekam Medis yang berisi Nomor Rekam Medis, Nomor Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pelaksana, Nomor KTP/NIK
4. Bahan Medis Habis Pakai *Handschoen * Alkohol Swab *Plester *Lancet/Jarum Steril *Jarum Spuit
yang sesuai/Vacuntainer dan jarum sesuai
5. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam
6. Perawat
7. Bidan
8. Ahli Teknologi Laboratorium Medis
9. Tenaga Kesehatan Masyarakat
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau Mempunyai Kualifikasi Tertentu
CAPAIAN
TARGET SASARAN 1
TAHUN ALAS BADAS 1 SBW 1 SBW 2 UNTER IWES
3 ### 10 11 12 13
452
452
452
40.680
46
452
2
32
42
426
426
426
426
2
32
42
401
401
0
401
401
401
0
2
32
42
1895
0
1895
1895
300
157(Vial)
0
0
1000
32
2
42
1
0
3.536
3
0
9
1
32
42
1
2
14.862
1
16.636
2
42
2
32
1
2
3.080
0
1
2
32
42
1
2
1.377
1
2
1
2
32
42
2
282
2
0
1
2
32
42
1
2
56
1
0
3
0
3
472
405
0
1
1
0
1
50
1
0
1
2
2
42
538
27
0
Ada
129
2
42
32
1
2
BATU LANTEH MOYO UTARA MOYO HILIR MOYO HULU LG
14 15 16 17 18
Isi Hanya Cell Berwarna Hijau DENG
LUNYUK ORTEL LANTUNG ROPANG
19 20 21 22
warna Hijau DENGAN ANGKA ABSOLUT (BUKAN PERSENTASE)
28
28
28
2.520
28
2
32
42
35
35
35
35
2
32
42
34
34
0
34
34
34
0
2
32
42
250
0
250
250
250
*17*8*
*25*38*167*16*97*26*
231
1444
348
32
2
42
1
0
1.669
0
6
0
0
14
1
32
42
1
2
542
1
542
2
42
2
32
1
2
327
0
1
2
32
42
1
2
232
1
2
1
2
32
42
2
25
2
0
1
2
32
42
1
2
17
1
0
3
0
3
40
120
0
1
1
0
1
50
1
0
1
2
2
42
23
23
0
Ada
23
2
42
32
1
2
LOPOK LAPE MARONGE PLAMPANG LABANGKA
23 24 25 26 26
TASE)
EMPANG TARANO TOTAL
26 26 26
32
NO
A.
1
3
4
5
6
9
10
11
12
INDIKATOR KINERJA / JENIS LAYANAN SPM
3 10 11 12 13
452
452
452
40.680
46
452
2
32
42
426
426
426
426
2
32
42
401
401
0
401
401
401
0
2
32
42
1895
0
1895
1895
300
166 (Vial)
0
0
1000
32
2
42
1
0
3.536
3
0
9
1
32
42
1
2
14.862
1
16.094
2
42
2
32
1
2
3.080
0
1
2
32
42
1
2
1.377
1
2
1
2
32
42
2
282
2
0
1
2
32
42
1
2
56
1
0
3
0
3
472
285
0
1
1
0
1
50
1
0
1
2
2
42
538
103
0
Ada
106
2
42
32
1
2
BATU LANTEH MOYO UTARA MOYO HILIR MOYO HULU LG
14 15 16 17 18
Isi Hanya Cell Berwarna Hijau DENG
LUNYUK ORTEL LANTUNG ROPANG LOPOK
19 20 21 22 23
warna Hijau DENGAN ANGKA ABSOLUT (BUKAN PERSENTASE)
36
36
36
3.240
36
2
32
42
38
38
38
38
2
32
42
37
37
0
37
37
37
0
2
32
42
216
0
216
216
216
*14*18*
*25*50*156*16*91*37*
0
0
452
32
2
42
1
0
410
0
2
0
0
8
1
32
42
1
2
690
1
690
2
42
2
32
1
2
370
0
1
2
32
42
1
2
294
1
2
1
2
32
42
2
17
2
0
1
2
32
42
1
2
18
1
0
3
0
3
20
60
0
1
1
0
1
50
1
0
1
2
2
42
20
20
0
Ada
20
2
42
32
1
2
LAPE MARONGE PLAMPANG LABANGKA EMPANG
24 25 26 26 26
52
TARANO TOTAL
26 26