INDIKATOR KINERJA / JENIS LAYANAN SPM CARA PENGISISN PADA KOLOM SASARAN CARA PENGISIAN PADA BULAN JAN-DESEMBER

RAN CARA PENGISIAN PADA BULAN JAN-DESEMBER 2023

NO

1 2 3 4
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
A.
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)

A. Jumlah Yang Harus Dilayani

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

1. Alat Deteksi Resiko Ibu Hamil *Test Kehamilan *Pemeriksaan HB *Pemeriksaan
Golongan Darah *Pemeriksaan Glukoprotein Urin
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
Jumlah stik yang tersedia saat bulan januari 2023
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN (jml stik Test
kehamilan + jml stik/alat pemeriksaan HB+ stik golda+stik
glukoprotein ) test ini khusus utk pemeriksaan ibu hamil ,
jangan digabung junlahnya dengan pemeriksaan untuk
usia produkstif atau yg lain-lain

2. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) jumlah buku KIA yg tersedia per januari 2023 PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN

3. Tablet Tambah Darah jumlah tablet tambah darah yg tersedia per januari PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
Penjelasan Kebutuhan : 90 tablet x jumlah sasaran DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN

4. Vaksin Tetanus Difetri (Td) JUMLAH VAKSIN Td YANG TERSEDIA PER JANUARI(SATUAN PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
Kebutuhan : 1 ampul x jumlah ibu hamil / 10 VIAL) DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN

5. Kartu Ibu / Rekam Medis Ibu JUMLAH TERSEDAI PER JANUARI PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN

6. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan DOKTER YG ADA DI PUSKESMAS

7. Bidan BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
8. Perawat PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku KIA BUKU YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
2. Formulir Partograf FORMULIR YG ADA DI PUSKESMA DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
3. Kartu Ibu (Rekam Medis Ibu) KARTU YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
YANG DIKELUARKAN DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKANKEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN UNTUK
4. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan DOKTER YG ADA DI PUSKESMA
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
5. Bidan BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
6. Perawat PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) BUKU YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
2. Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) FORMULIR YG ADA DI PUSKESMA DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
3. Vaksin Hepatitis BO VAKSIN YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
YANG DIKELUARKAN DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN
4. Salep / Tetes Mata Antibiotik SALEP YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA
YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
5. Vitamin K1 Injeksi VITAMIN YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKANKEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN UNTUK
6. Formulir Bayi Baru Lahir FORMULIR YG ADA DI PUSKESMA
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
7. Dokter DOKTER YG ADA DI PUSKESMA
8. Bidan BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
9. Perawat PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
4 Pelayanan kesehatan balita
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Peralatan Anafilatik PERALATAN YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
2. Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) atau Instrumen Standart lain yang LAIN KUISIONER Perkembangan (KPSP YANG TERSEDIA PER DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
berlaku JANUARI(SATUAN VIAL) DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA
ATAU YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
3. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) BUKU YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN
4. Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak (DDTK) FORMULIR YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA LAYANAN
5. Vaksin Imunisasi Lanjutan : *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
ATAU YANG DIKELUARKAN DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA
YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
6. Vaksin Imunisasi Dasar : *HBO *BCG *Polio *IPV *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella HIB VAKSIN Iolio YANG TERSEDIA PER JANUARI(SATUAN VIAL) PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN
7. Vitamin A Biru VITAMIN YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
 8. Vitamin A Merah VITAMIN YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
9. Jarum Suntik dan BHP JARUM YG ADA DI PUSKESMA DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
10. Bidan BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
11. Dokter DOKTER YG ADA DI PUSKESMA
12. Perawat PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
13. Ahli Gizi AHLI YG ADA DI PUSKESMA
14. Guru PAUD GURU YG ADA DI PUSKESMA
15. Kader Kesehatan KADER YG ADA DI PUSKESMA
5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Kuesioner Skrining Kesehatan KUESIONER YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
2. Buku Pemantauan Kesehatan BUKU YG ADA DI PUSKESMA DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
3. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di KUESIONER FORMULIR Relayanan YANG TERSEDIA PER PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
YANG DIKELUARKAN DAYA YANG
Luar Sekolah Kuesioner Skrining Kesehatan JANUARI(SATUAN VIAL) DIBERIKAN KEATAU
DIGUNAKAN PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN
4. Buku Raport Kesehatan BUKU YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA
YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
5. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di DI FORMULIR Relayanan YANG TERSEDIA PER PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
Dalam Sekolah Gigi JANUARI(SATUAN DIBERIKAN
DIGUNAKANKEATAU
PENERIMA LAYANAN
6. Dokter/Dokter DOKTER YG ADA DIVIAL)
PUSKESMA YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
7. Bidan BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
8. Perawat PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
9. Ahli Gizi AHLI YG ADA DI PUSKESMA
10. Tenaga Kesehatan Masyarakat TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
11. Guru GURU YG ADA DI PUSKESMA
12. Kader Kesehatan KADER YG ADA DI PUSKESMA
6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Podoman dan Media Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) PODOMAN YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
2. Alat Ukur Berat Badan *Alat Ukur Tinggi Badan *Alat Ukur Lingkar Perut KIT ALAT Uadan YANG TERSEDIA PER JANUARI(SATUAN VIAL) DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
*Tensimeter *Glukometer DIBERIKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
3. Formulir Pencatanan dan*Tes Strip Gula
Pelaporan DarahSistem
Aplikasi *Lancet * KapasPenyakit
Informasi Alkohol Tidak
*KIT IVA TIDAK FORMULIR Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi DIGUNAKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
YANG DIKELUARKAN DAYA YANG
Tes
Menular (SIPTM) Penyakit DIBERIKAN
DIGUNAKANKEATAU
PENERIMA LAYANAN (1+1+1+1+
UNTUKJML DLL
4. Perawat PERAWATTidak Menular
YG ADA (SIPTM YANG TERSEDIA PER
DI PUSKESMA ALAT YG ADA)
YANG DIKELUARKAN
JANUARI DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
5. Dokter DOKTER YG ADA DI PUSKESMA
6. Bidan BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
7. Ahli Gizi AHLI YG ADA DI PUSKESMA
 8. Tenaga Kesehatan Masyarakat TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Strip Uji Pemeriksaan *Gula Darah *Kolesterol STRIP YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
2. Buku Kesehatan Lansia BUKU YG ADA DI PUSKESMA DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
3. Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Instrumen Abbreviated Mental Test GERIATRI INSTRUMEN Gcale (GDS), Instrumen Abbreviated PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DIGUNAKAN YANG DIKELUARKAN DAYA YANG
(AMT) dan Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket Pengkajian Paripurna Mental
4. Dokter DOKTERTest (AMT)
YG ADA DI dan Instrumen Activity Daily Living (ADL) DIBERIKAN
PUSKESMA DIGUNAKANKEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN UNTUK
Pasien Geriatri (P3G) dalam Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G YANG DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
5. Bidan BIDAN YG PER
TERSEDIA ADAJANUARI
DI PUSKESMA
6. Perawat PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
7. Ahli Gizi AHLI YG ADA DI PUSKESMA
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pedoman Pengendalian Hipertensi dan Media Komunikasi, Informasi Edukasi (KIE) KOMUNIKASI, INFORMASI TERSEDAI PER JANUARI PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
2. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi PTM FORMULIR YG ADA DI PUSKESMA DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
3. Tensimeter TENSIMETER YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
YANG DIKELUARKAN DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKANKEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN UNTUK
4. Dokter DOKTER YG ADA DI PUSKESMA
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
5. Bidan BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
6. Perawat PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
7. Tenaga Kesehatan Masyarakat TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
9 Pelayanan kesehatan diabetes melitus
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI PTM FORMULIR YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
2. Glukometer *Strip Tes Gula Darah *Kapas Alkohol *Lancet GLUKOMETER YG ADA DI PUSKESMA DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
3. Pedoman dan Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) PEDOMAN YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
YANG DIKELUARKAN DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKANKEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN UNTUK
4. Dokter DOKTER YG ADA DI PUSKESMA
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
 5. Bidan BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
6. Perawat PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
7. Ahli Gizi AHLI YG ADA DI PUSKESMA
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
10 Pelayanan kesehatan orang dengan gangguna jiwa (ODGJ) berat
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku GANGGUAN BUKU Penggolongan Gangguan Jiwa (PPDGJ III PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
Pedoman
2. Kit BerisiDiagnosis Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
2 Alat Fiksasi YANG
KIT YGTERSEDIA PER JANUARI
ADA DI PUSKESMA DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA
ATAU YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
3. Penyedian Formulir Pencatatan dan Pelaporan PENYEDIAN YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN
4. Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) MEDIA YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN UNTUK
5. Dokter dan / atau Perawat yang terlatih jiwa dan/ atau tenaga kesehatan terlatih TENAGA DOKTER Perawat YANG TERSEDIA PER JANUARI
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
11 Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol Lampu LIDI POT Dlide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi),
2. Catridge Tes Cepat Rak Kering
Molekuler Reagen Zn TB Lampu Spirtus/Bunsen,
CATRIDGE Ose/Lidi YANG TERSEDIA PER
YG ADA DI PUSKESMA DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
JANUARI DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
3. Formulir Pencatatan dan Pelaporan FORMULIR YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
YANG DIKELUARKAN DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA
YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
4. Pedoman/Standar Operasional Prosedur PEDOMAN YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN
5. Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner) Formulir Pencatatan dan PENCATATAN MEDIA KIEalik, Poster, Banner YANG TERSEDIA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
Pelaporan PER JANUARI DIBERIKAN
DIGUNAKAN KE PENERIMA LAYANAN
6. Reagen Zn TB REAGEN YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
ATAU YANG DIKELUARKAN DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA
YANG LAYANAN
DIKELUARKAN UNTUK
7. Masker Jenis Rumah Tangga dan Masker N95 MASKER YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKANKEATAU
PENERIMA LAYANAN
YANG DIKELUARKAN UNTUK
8. Analis Teknis Laboratorium Medik ANALIS YG ADA DI PUSKESMA
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
9. Penata Rontgen PENATA YG ADA DI PUSKESMA
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau mempunyai Sertifikat TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
11. Tenaga Kesehatan Masyarakat TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
12. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam/Dokter Spesialis Paru DOKTER/DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM YG ADA DI
13. Perawat PUSKESMA
PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
12 Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi virus yang melemahkan daya
tahan tubuh manusia
PERSENTASE PENERIMA (Human Immunodeficiency
LAYANAN DASAR (80%) Virus)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Tes Cepat HIV (RDT) Pertama TES YG ADA DI PUSKESMA PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
2. Media KIE Berupa Lembar Balik, Leaflet, Poster, Banner MEDIA YG ADA DI PUSKESMA DIGUNAKAN ATAU YANG DIKELUARKAN
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
DAYA YANG
DIBERIKAN
DIGUNAKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
3. Alat Tulis, Rekam Medis yang berisi Nomor Rekam Medis, Nomor Fasilitas NOMOR ALAT Tedis YANG TERSEDIA PER JANUARI PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBERUNTUK
YANG DIKELUARKAN DAYA YANG
Pelayanan Kesehatan DIBERIKAN KEATAU
PENERIMA LAYANAN
4. Bahan Medis Habis Pelaksana, Nomor KTP/NIK
Pakai *Handschoen * Alkohol Swab *Plester *Lancet/Jarum DAN BAHAN Makai YANG TERSEDIA PER JANUARI DIGUNAKAN YANG DIKELUARKAN UNTUK
PENGISIAN JAN-DESEMBER DIISI SUMBER DAYA YANG
Steril DIBERIKAN
DIGUNAKANKEATAU
PENERIMA LAYANAN
5. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan jarum sesuai
*Jarum Spuit yang sesuai/Vacuntainer DOKTER YG ADA DI PUSKESMA YANG DIKELUARKAN UNTUK
DIBERIKAN KE PENERIMA LAYANAN
6. Perawat PERAWAT YG ADA DI PUSKESMA
7. Bidan BIDAN YG ADA DI PUSKESMA
8. Ahli Teknologi Laboratorium Medis AHLI YG ADA DI PUSKESMA
9. Tenaga Kesehatan Masyarakat TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau Mempunyai Kualifikasi Tertentu TENAGA YG ADA DI PUSKESMA
 CAPAIAN
NO INDIKATOR KINERJA / JENIS LAYANAN SPM TARGET SASARAN 1
TAHUN UTAN

1 2 3 4

A. KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM

1 Pelayanan kesehatan ibu hamil
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 636 61
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

1. Alat Deteksi Resiko Ibu Hamil *Test Kehamilan *Pemeriksaan HB *Pemeriksaan Golongan Darah
*Pemeriksaan Glukoprotein Urin
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil 636 61
2. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil 251 61
3. Tablet Tambah Darah
Penjelasan Kebutuhan : 90 tablet x jumlah sasaran 57240 26200
4. Vaksin Tetanus Difetri (Td)
Kebutuhan : 1 ampul x jumlah ibu hamil / 10 64 45
5. Kartu Ibu / Rekam Medis Ibu
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil 636 45
6. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan 2 2
7. Bidan 5 5
8. Perawat 0 0
2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 637 61
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku KIA
2. Formulir Partograf 637 61
3. Kartu Ibu (Rekam Medis Ibu) 637 61
4. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan 2 2
5. Bidan 13 13
6. Perawat 0 0
3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 567 61
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 567 61
2. Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) 567 61
3. Vaksin Hepatitis BO 61
4. Salep / Tetes Mata Antibiotik 96 10
5. Vitamin K1 Injeksi 30 20
6. Formulir Bayi Baru Lahir 607 61
7. Dokter 2 2
8. Bidan 13 13
9. Perawat 0 0
4 Pelayanan kesehatan balita
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 2782 633
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Peralatan Anafilatik 1 0
2. Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) atau Instrumen Standart lain yang berlaku 2782 223
3. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 2782 223
4. Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak (DDTK) 2782 223
5. Vaksin Imunisasi Lanjutan : *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella 980 55,55,53
6. Vaksin Imunisasi Dasar : *HBO *BCG *Polio *IPV *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella 980 62,39,39,42,57
7. Vitamin A Biru 284 0
8. Vitamin A Merah 2782 0
9. Jarum Suntik dan BHP 980 308
10. Bidan 3 3
11. Dokter 2 2
12. Perawat 0 0
13. Ahli Gizi 0 0
14. Guru PAUD 0 0
15. Kader Kesehatan
5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 2758 866
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Kuesioner Skrining Kesehatan 0 0
2. Formulir
3. Buku Pemantauan Kesehatan
Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Luar Sekolah Kuesioner 0 227
Skrining Kesehatan 0 227
4. Buku Raport Kesehatan 227
5. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Dalam Sekolah 0
6. Dokter/Dokter Gigi 1 1
7. Bidan 2 1
8. Perawat 2 1
9. Ahli Gizi 1 0
10. Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 0
11. Guru 21 543
12. Kader Kesehatan 62 46
6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 1687 551
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1.
2. Podoman dan Media
Alat Ukur Berat BadanKomunikasi, Informasi
*Alat Ukur Tinggi dan*Alat
Badan Edukasi
Ukur(KIE)
Lingkar Perut *Tensimeter *Glukometer 10 1
*Tes Strip Gula Darah *Lancet * Kapas Alkohol *KIT IVA Tes 1 1

3. Formulir Pencatanan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM) 12 9
4. Perawat 2 0
5. Dokter 1 1
6. Bidan 1 1
7. Ahli Gizi 0 0
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih 0 0
7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 4296 483
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Strip Uji Pemeriksaan *Gula Darah *Kolesterol 4296 483
2. Buku Kesehatan Lansia 4296

3. Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G) 4296 0
4. Dokter 2 2
5. Bidan 2 2
6. Perawat 1 1
7. Ahli Gizi 1 1
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 159 139
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pedoman Pengendalian Hipertensi dan Media Komunikasi, Informasi Edukasi (KIE) 1 1
2. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi PTM 29 2
3. Tensimeter 12 9
4. Dokter 2 0
5. Bidan 2 1
6. Perawat 1 1
7. Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 0
9 Pelayanan kesehatan diabetes melitus
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 32 41
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI PTM 833 687
2. Glukometer *Strip Tes Gula Darah *Kapas Alkohol *Lancet 1 1
3. Pedoman dan Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 2 0
4. Dokter 2 2
5. Bidan 1 1
6. Perawat 1 1
7. Ahli Gizi 1 0
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 0
10 Pelayanan kesehatan orang dengan gangguna jiwa (ODGJ) berat
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 63 63
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah
1. Buku Mutu Barang
Pedoman / Jasa
Diagnosis / SDM
Penggolongan Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman Diagnosis
Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru 0 0
2. Kit Berisi 2 Alat Fiksasi 0 0
3. Penyedian Formulir Pencatatan dan Pelaporan 63 63
4. Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 33 3
5. Dokter dan / atau Perawat yang terlatih jiwa dan/ atau tenaga kesehatan terlatih 3 1
11 Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 54 7
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

1. Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi),
Rak Kering 1854 20
2. Catridge Tes Cepat Molekuler Reagen Zn TB 463 7
3. Formulir Pencatatan dan Pelaporan 12 7
4. Pedoman/Standar Operasional Prosedur 1 1
5. Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner) Formulir Pencatatan dan Pelaporan 1 1
6. Reagen Zn TB 12 0
7. Masker Jenis Rumah Tangga dan Masker N95 2549 0
8. Analis Teknis Laboratorium Medik 1 3
9. Penata Rontgen 0 0
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau mempunyai Sertifikat 1 1
11. Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 0
12. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam/Dokter Spesialis Paru 2 3
13. Perawat 2 2
Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan tubuh manusia
12 (Human Immunodeficiency Virus)
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 38 50
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Tes Cepat HIV (RDT) Pertama 35 66
2.
3. Media KIE Rekam
Alat Tulis, BerupaMedis
Lembar Balik,
yang Leaflet,
berisi Nomor Poster,
Rekam Banner
Medis, Nomor Fasilitas Pelayanan Kesehatan 35 66
Pelaksana,
4. Nomor
Bahan Medis KTP/NIK
Habis Pakai *Handschoen * Alkohol Swab *Plester *Lancet/Jarum Steril *Jarum Spuit
yang sesuai/Vacuntainer dan jarum sesuai 1
5. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam 2 0
6. Perawat 1 1
7. Bidan 1 1
8. Ahli Teknologi Laboratorium Medis 1 0
9. Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 1
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau Mempunyai Kualifikasi Tertentu 0 0
 CAPAIAN

5 6 7 8 9 10 11 12 13
Isi Hanya Cell Berwarna Hijau DENGAN ANGKA ABSOLUT (BUKAN PERS
 TOTAL

14 15 16 17 18 19 20 21 22
ANGKA ABSOLUT (BUKAN PERSENTASE)
0
NO

A.
1

3
4

5
6

8
9

10

11
12
 INDIKATOR KINERJA / JENIS LAYANAN SPM

KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM

Pelayanan kesehatan ibu hamil
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

1. Alat Deteksi Resiko Ibu Hamil *Test Kehamilan *Pemeriksaan HB *Pemeriksaan Golongan Darah
*Pemeriksaan Glukoprotein Urin
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
2. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
3. Tablet Tambah Darah
Penjelasan Kebutuhan : 90 tablet x jumlah sasaran
4. Vaksin Tetanus Difetri (Td)
Kebutuhan : 1 ampul x jumlah ibu hamil / 10
5. Kartu Ibu / Rekam Medis Ibu
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
6. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan
7. Bidan
8. Perawat
Pelayanan kesehatan ibu bersalin
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku KIA
2. Formulir Partograf
3. Kartu Ibu (Rekam Medis Ibu)
4. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan
5. Bidan
6. Perawat
Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
2. Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
3. Vaksin Hepatitis BO
4. Salep / Tetes Mata Antibiotik
5. Vitamin K1 Injeksi
6. Formulir Bayi Baru Lahir
7. Dokter
8. Bidan
9. Perawat
Pelayanan kesehatan balita
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Peralatan Anafilatik
2. Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) atau Instrumen Standart lain yang berlaku
3. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
4. Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak (DDTK)
5. Vaksin Imunisasi Lanjutan : *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella
6. Vaksin Imunisasi Dasar : *HBO *BCG *Polio *IPV *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella
7. Vitamin A Biru
8. Vitamin A Merah
9. Jarum Suntik dan BHP
10. Bidan
11. Dokter
12. Perawat
13. Ahli Gizi
14. Guru PAUD
15. Kader Kesehatan
Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Kuesioner Skrining Kesehatan
2.
3. Buku Pemantauan
Formulir Kesehatan
Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Luar Sekolah Kuesioner
Skrining Kesehatan
4. Buku Raport Kesehatan
5. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Dalam Sekolah
6. Dokter/Dokter Gigi
7. Bidan
8. Perawat
9. Ahli Gizi
10. Tenaga Kesehatan Masyarakat
11. Guru
12. Kader Kesehatan
Pelayanan kesehatan pada usia produktif
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1.
2. Podoman dan Media
Alat Ukur Berat BadanKomunikasi, Informasi
*Alat Ukur Tinggi dan*Alat
Badan Edukasi (KIE)
Ukur Lingkar Perut *Tensimeter *Glukometer
*Tes Strip Gula Darah *Lancet * Kapas Alkohol *KIT IVA Tes

3. Formulir Pencatanan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
4. Perawat
5. Dokter
6. Bidan
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Strip Uji Pemeriksaan *Gula Darah *Kolesterol
2. Buku Kesehatan Lansia

3. Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pedoman Pengendalian Hipertensi dan Media Komunikasi, Informasi Edukasi (KIE)
2. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi PTM
3. Tensimeter
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan diabetes melitus
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI PTM
2. Glukometer *Strip Tes Gula Darah *Kapas Alkohol *Lancet
3. Pedoman dan Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan orang dengan gangguna jiwa (ODGJ) berat
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah
1. Buku Mutu Barang
Pedoman / JasaPenggolongan
Diagnosis / SDM Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman Diagnosis
Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
2. Kit Berisi 2 Alat Fiksasi
3. Penyedian Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
5. Dokter dan / atau Perawat yang terlatih jiwa dan/ atau tenaga kesehatan terlatih
Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

1. Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi),
Rak Kering
2. Catridge Tes Cepat Molekuler Reagen Zn TB
3. Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Pedoman/Standar Operasional Prosedur
5. Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner) Formulir Pencatatan dan Pelaporan
6. Reagen Zn TB
7. Masker Jenis Rumah Tangga dan Masker N95
8. Analis Teknis Laboratorium Medik
9. Penata Rontgen
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau mempunyai Sertifikat
11. Tenaga Kesehatan Masyarakat
12. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam/Dokter Spesialis Paru
13. Perawat
Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan tubuh manusia
(Human Immunodeficiency Virus)
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Tes Cepat HIV (RDT) Pertama
2.
3. Media KIE Rekam
Alat Tulis, BerupaMedis
Lembar Balik,
yang Leaflet,
berisi Nomor Poster,
Rekam Banner
Medis, Nomor Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pelaksana, Nomor KTP/NIK
4. Bahan Medis Habis Pakai *Handschoen * Alkohol Swab *Plester *Lancet/Jarum Steril *Jarum Spuit
yang sesuai/Vacuntainer dan jarum sesuai
5. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam
6. Perawat
7. Bidan
8. Ahli Teknologi Laboratorium Medis
9. Tenaga Kesehatan Masyarakat
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau Mempunyai Kualifikasi Tertentu
 CAPAIAN
TARGET SASARAN 1
TAHUN UTAN

3 4 6 7 8

636 50

636 50

251 50

57240 8300

64 34

636 34
2 2
5 5
0 0

637 50

637 50
637 50
2 2
13 13
0 0

567 50

567 50
567 50
50
 96 19
30 60
607 50
2 2
13 13
0 0

2782 731

1 0
2782 304
2782 304
2782 304
980 45,41,52
980 49,52,52,38
284 314
2782 2424
980 232
3 3
2 2
0 0
0 0
0 0

2758 866

0 0
0 166
0 166
166

1 1
2 1
2 1
1 0
1 0
21 21
62 46
1687 965

10 1
1 1

12 9
2 0
1 1
1 1
0 0
0 0
0 0

4296 726

4296 726
4296 100

4296 200
2 2
2 2
1 1
1 1
0 0

159 139

1 1
29 2
12 9
2 0
2 1
1 1
1 0
 32 19

833 688
1 1
2 0
2 2
1 1
1 1
1 0
1 0

63 63

0 0
0 0
63 63
33 1
3 2

54 16

1854 230
463 16
12 16
1 1
1 1
12 0
2549 0
1 3
0 0
1 1
1 0
2 3
2 2
38 72

35 66
35 66

1
2 0
1 1
1 1
1 0
0 1
0 0
9 10 11 12 13
Isi Hanya Cell Berwarna Hijau DENGAN ANGKA AB
 14 15 16 17 18
NGAN ANGKA ABSOLUT (BUKAN PERSENTASE)
 TOTAL

19 20 21 22 23
0
 CAPAIAN
NO INDIKATOR KINERJA / JENIS LAYANAN SPM TARGET SASARAN 1
TAHUN UTAN

1 2 3 4 5 6 7 8

A. KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM Isi Hanya Cell Berwarna Hijau DE

1 Pelayanan kesehatan ibu hamil
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 636 38
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

1. Alat Deteksi Resiko Ibu Hamil *Test Kehamilan *Pemeriksaan HB *Pemeriksaan Golongan Darah
*Pemeriksaan Glukoprotein Urin
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil 636 38
2. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil 251 38
3. Tablet Tambah Darah
Penjelasan Kebutuhan : 90 tablet x jumlah sasaran 57240 32400
4. Vaksin Tetanus Difetri (Td)
Kebutuhan : 1 ampul x jumlah ibu hamil / 10 64 44
5. Kartu Ibu / Rekam Medis Ibu
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil 636 44
6. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan 2 2
7. Bidan 5 5
8. Perawat 0 0
2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 637 38
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku KIA
2. Formulir Partograf 637 38
3. Kartu Ibu (Rekam Medis Ibu) 637 38
4. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan 2 2
5. Bidan 13 13
6. Perawat 0 0
3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 567 36
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 567 36
2. Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) 567 36
3. Vaksin Hepatitis BO 36
4. Salep / Tetes Mata Antibiotik 96 20
5. Vitamin K1 Injeksi 30 30
 6. Formulir Bayi Baru Lahir 607 36
7. Dokter 2 2
8. Bidan 13 13
9. Perawat 0 0
4 Pelayanan kesehatan balita
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 2782 265
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Peralatan Anafilatik 1 0
2. Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) atau Instrumen Standart lain yang berlaku 2782 265
3. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 2782 265
4. Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak (DDTK) 2782 265
5. Vaksin Imunisasi Lanjutan : *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella 980 46,43,58
6. Vaksin Imunisasi Dasar : *HBO *BCG *Polio *IPV *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella 980 36,53,53,46,48
7. Vitamin A Biru 284 0
8. Vitamin A Merah 2782 0
9. Jarum Suntik dan BHP 980 284
10. Bidan 3 3
11. Dokter 2 2
12. Perawat 0 0
13. Ahli Gizi 0 0
14. Guru PAUD 0 0
15. Kader Kesehatan
5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 2758 866
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Kuesioner Skrining Kesehatan 0 0
2. Buku Pemantauan
3. Formulir Kesehatan
Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Luar Sekolah Kuesioner 0 300
Skrining Kesehatan 0 300
4. Buku Raport Kesehatan 300
5. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Dalam Sekolah
6. Dokter/Dokter Gigi 1 1
7. Bidan 2 1
8. Perawat 2 1
9. Ahli Gizi 1 0
10. Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 0
11. Guru 21 21
12. Kader Kesehatan 62 46
6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 1687
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Podoman dan Media Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) 10 1
2. Alat Ukur Berat Badan *Alat Ukur Tinggi Badan *Alat Ukur Lingkar Perut *Tensimeter *Glukometer
*Tes Strip Gula Darah *Lancet * Kapas Alkohol *KIT IVA Tes 1

3. Formulir Pencatanan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM) 12 9
 4. Perawat 2 0
5. Dokter 1 1
6. Bidan 1 1
7. Ahli Gizi 0 0
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih 0 0
7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 4296 944
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Strip Uji Pemeriksaan *Gula Darah *Kolesterol 4296 944
2. Buku Kesehatan Lansia 4296 100

3. Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G) 4296 200
4. Dokter 2 2
5. Bidan 2 2
6. Perawat 1 1
7. Ahli Gizi 1 1
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 159 109
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pedoman Pengendalian Hipertensi dan Media Komunikasi, Informasi Edukasi (KIE) 1 1
2. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi PTM 29 2
3. Tensimeter 12 9
4. Dokter 2 0
5. Bidan 2 1
6. Perawat 1 1
7. Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 0
9 Pelayanan kesehatan diabetes melitus
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 32 107
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI PTM 833
2. Glukometer *Strip Tes Gula Darah *Kapas Alkohol *Lancet 1 1
3. Pedoman dan Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 2 0
4. Dokter 2 2
5. Bidan 1 1
6. Perawat 1 1
7. Ahli Gizi 1 0
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 0
10 Pelayanan kesehatan orang dengan gangguna jiwa (ODGJ) berat
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 63 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Buku
1. Jumlah Mutu Barang
Pedoman / Jasa
Diagnosis / SDM
Penggolongan Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman Diagnosis
Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru 0 0
2. Kit Berisi 2 Alat Fiksasi 0 0
3. Penyedian Formulir Pencatatan dan Pelaporan 63 63
4. Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 33 3
5. Dokter dan / atau Perawat yang terlatih jiwa dan/ atau tenaga kesehatan terlatih 3 2
11 Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 54 72
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

1. Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi),
Rak Kering 1854 159
2. Catridge Tes Cepat Molekuler Reagen Zn TB 463 72
3. Formulir Pencatatan dan Pelaporan 12 72
4. Pedoman/Standar Operasional Prosedur 1 1
5. Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner) Formulir Pencatatan dan Pelaporan 1 1
6. Reagen Zn TB 12 0
7. Masker Jenis Rumah Tangga dan Masker N95 2549 0
8. Analis Teknis Laboratorium Medik 1 3
9. Penata Rontgen 0 0
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau mempunyai Sertifikat 1 1
11. Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 0
12. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam/Dokter Spesialis Paru 2 3
13. Perawat 2 2
Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan tubuh manusia
12 (Human Immunodeficiency Virus)
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 38 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Tes Cepat HIV (RDT) Pertama 35 54
2. Media
3. Alat KIE Rekam
Tulis, BerupaMedis
Lembar Balik,
yang Leaflet,
berisi Nomor Poster,
Rekam Banner
Medis, Nomor Fasilitas Pelayanan Kesehatan 35 54
Pelaksana, Nomor KTP/NIK
4. Bahan Medis Habis Pakai *Handschoen * Alkohol Swab *Plester *Lancet/Jarum Steril *Jarum Spuit
yang sesuai/Vacuntainer dan jarum sesuai 1
5. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam 2 0
6. Perawat 1 1
7. Bidan 1 1
8. Ahli Teknologi Laboratorium Medis 1 0
9. Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 1
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau Mempunyai Kualifikasi Tertentu 0 0
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Isi Hanya Cell Berwarna Hijau DENGAN ANGKA ABSOLUT (BUKAN PERSENTASE)
0
TOTAL

22
NO

A.
1

3
4

5
6

9
10

11

12
 INDIKATOR KINERJA / JENIS LAYANAN SPM

KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM

Pelayanan kesehatan ibu hamil
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

1. Alat Deteksi Resiko Ibu Hamil *Test Kehamilan *Pemeriksaan HB *Pemeriksaan Golongan Darah
*Pemeriksaan Glukoprotein Urin
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
2. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
3. Tablet Tambah Darah
Penjelasan Kebutuhan : 90 tablet x jumlah sasaran
4. Vaksin Tetanus Difetri (Td)
Kebutuhan : 1 ampul x jumlah ibu hamil / 10
5. Kartu Ibu / Rekam Medis Ibu
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
6. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan
7. Bidan
8. Perawat
Pelayanan kesehatan ibu bersalin
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku KIA
2. Formulir Partograf
3. Kartu Ibu (Rekam Medis Ibu)
4. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan
5. Bidan
6. Perawat
Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
2. Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
3. Vaksin Hepatitis BO
4. Salep / Tetes Mata Antibiotik
5. Vitamin K1 Injeksi
6. Formulir Bayi Baru Lahir
7. Dokter
8. Bidan
9. Perawat
Pelayanan kesehatan balita
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Peralatan Anafilatik
2. Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) atau Instrumen Standart lain yang berlaku
3. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
4. Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak (DDTK)
5. Vaksin Imunisasi Lanjutan : *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella
6. Vaksin Imunisasi Dasar : *HBO *BCG *Polio *IPV *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella
7. Vitamin A Biru
8. Vitamin A Merah
9. Jarum Suntik dan BHP
10. Bidan
11. Dokter
12. Perawat
13. Ahli Gizi
14. Guru PAUD
15. Kader Kesehatan
Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Kuesioner Skrining Kesehatan
2.
3. Buku Pemantauan
Formulir Kesehatan
Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Luar Sekolah Kuesioner
Skrining Kesehatan
4. Buku Raport Kesehatan
5. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Dalam Sekolah
6. Dokter/Dokter Gigi
7. Bidan
8. Perawat
9. Ahli Gizi
10. Tenaga Kesehatan Masyarakat
11. Guru
12. Kader Kesehatan
Pelayanan kesehatan pada usia produktif
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1.
2. Podoman dan Media
Alat Ukur Berat BadanKomunikasi, Informasi
*Alat Ukur Tinggi dan*Alat
Badan Edukasi (KIE)
Ukur Lingkar Perut *Tensimeter *Glukometer
*Tes Strip Gula Darah *Lancet * Kapas Alkohol *KIT IVA Tes

3. Formulir Pencatanan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
4. Perawat
5. Dokter
6. Bidan
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Strip Uji Pemeriksaan *Gula Darah *Kolesterol
2. Buku Kesehatan Lansia

3. Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pedoman Pengendalian Hipertensi dan Media Komunikasi, Informasi Edukasi (KIE)
2. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi PTM
3. Tensimeter
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan diabetes melitus
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI PTM
2. Glukometer *Strip Tes Gula Darah *Kapas Alkohol *Lancet
3. Pedoman dan Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan orang dengan gangguna jiwa (ODGJ) berat
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah
1. Buku Mutu Barang
Pedoman / JasaPenggolongan
Diagnosis / SDM Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman Diagnosis
Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
2. Kit Berisi 2 Alat Fiksasi
3. Penyedian Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
5. Dokter dan / atau Perawat yang terlatih jiwa dan/ atau tenaga kesehatan terlatih
Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

1. Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi),
Rak Kering
2. Catridge Tes Cepat Molekuler Reagen Zn TB
3. Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Pedoman/Standar Operasional Prosedur
5. Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner) Formulir Pencatatan dan Pelaporan
6. Reagen Zn TB
7. Masker Jenis Rumah Tangga dan Masker N95
8. Analis Teknis Laboratorium Medik
9. Penata Rontgen
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau mempunyai Sertifikat
11. Tenaga Kesehatan Masyarakat
12. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam/Dokter Spesialis Paru
13. Perawat
Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan tubuh manusia
(Human Immunodeficiency Virus)
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Tes Cepat HIV (RDT) Pertama
2.
3. Media KIE Rekam
Alat Tulis, BerupaMedis
Lembar Balik,
yang Leaflet,
berisi Nomor Poster,
Rekam Banner
Medis, Nomor Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pelaksana, Nomor KTP/NIK
4. Bahan Medis Habis Pakai *Handschoen * Alkohol Swab *Plester *Lancet/Jarum Steril *Jarum Spuit
yang sesuai/Vacuntainer dan jarum sesuai
5. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam
6. Perawat
7. Bidan
8. Ahli Teknologi Laboratorium Medis
9. Tenaga Kesehatan Masyarakat
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau Mempunyai Kualifikasi Tertentu
 CAPAIAN
TARGET SASARAN 1
TAHUN UTAN

3 4 5 6 7

636 31

636 31

251 31

57240 2790

64 31

636 31
2 2
5 5
0 0

637 31

637 38
637 38
637 38
2 2
13 13
0 0

567 38

567 38
567 38
38
 96 34
30 34
607 38
2 2
13 13
0 0

2782 265

1 0
2782 274
2782 274
2782 274
980 29,22,22
980 30,22,30,30,29,22,22
284 0
2782 0
980 133
3 3
2 2
0 0
0 0
0 0

2758

0 0
0 0
0 0

1 1
2 1
2 1
1 0
1 0
21 21
62 46
1687

10 1
1

12 9
2 0
1 1
1 1
0 0
0 0
0 0

4296 676

4296 676
4296 100

4296 200
2 2
2 2
1 1
1 1
0 0

159 109

1 1
29 2
12 9
2 0
2 1
1 1
1 0
 32 107

833
1 1
2 0
2 2
1 1
1 1
1 0
1 0

63 0

0 0
0 0
63 63
33 3
3 2

54 72

1854 125
463 38
12 38
1 1
1 1
12 0
2549 0
1 3
0 0
1 1
1 0
2 3
2 2
38 0

35 54
35 54

1 0
2 0
1 1
1 1
1 0
0 1
0 0
8 9 10 11 12
Isi Hanya Cell Berwarna Hijau DENGAN ANGKA ABS
 13 14 15 16 17
NGAN ANGKA ABSOLUT (BUKAN PERSENTASE)
 TOTAL

18 19 20 21 22
0
Bulan :Juni 2023
TARGET CAPAIAN
NO INDIKATOR KINERJA / JENIS LAYANAN SPM SASARAN 1
TAHUN UTAN

1 2 3 4 5

A. KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM

1 Pelayanan kesehatan ibu hamil
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 636 50
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

1. Alat Deteksi Resiko Ibu Hamil *Test Kehamilan *Pemeriksaan HB *Pemeriksaan Golongan Darah
*Pemeriksaan Glukoprotein Urin
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil 636 50
2. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil 251 50
3. Tablet Tambah Darah
Penjelasan Kebutuhan : 90 tablet x jumlah sasaran 57240 4500
4. Vaksin Tetanus Difetri (Td)
Kebutuhan : 1 ampul x jumlah ibu hamil / 10 64 50
5. Kartu Ibu / Rekam Medis Ibu
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil 636 50
6. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan 2 2
7. Bidan 5 5
8. Perawat 0 0
2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 637 50
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku KIA 637 52
2. Formulir Partograf 637 52
3. Kartu Ibu (Rekam Medis Ibu) 637 52
4. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan 2 2
5. Bidan 13 13
6. Perawat 0 0
3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 567 52
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 567 52
2. Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) 567 52
3. Vaksin Hepatitis BO 52
4. Salep / Tetes Mata Antibiotik 96 51
5. Vitamin K1 Injeksi 30 51
6. Formulir Bayi Baru Lahir 607 51
7. Dokter 2 2
8. Bidan 13 13
9. Perawat 0 0
4 Pelayanan kesehatan balita
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 2782 215
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Peralatan Anafilatik 1 0

2. Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) atau Instrumen Standart lain yang berlaku 2782 406
3. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 2782 406
4. Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak (DDTK) 2782 406
5. Vaksin Imunisasi Lanjutan : *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella 980 55,46,46
6. Vaksin Imunisasi Dasar : *HBO *BCG *Polio *IPV *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella 980 52,35,35,55,35,46,46
7. Vitamin A Biru 284 0
8. Vitamin A Merah 2782 0
9. Jarum Suntik dan BHP 980 243
10. Bidan 3 3
11. Dokter 2 2
12. Perawat 0 0
13. Ahli Gizi 0 0
14. Guru PAUD 0 0
15. Kader Kesehatan
5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 2758 860
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Kuesioner Skrining Kesehatan 0 0
2.
3. Buku Pemantauan
Formulir Kesehatan
Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Luar Sekolah Kuesioner 0 0
Skrining Kesehatan 0 0
4. Buku Raport Kesehatan
5. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Dalam Sekolah
6. Dokter/Dokter Gigi 1 1
7. Bidan 2 1
8. Perawat 2 1
9. Ahli Gizi 1 0
10. Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 0
11. Guru 21 21
12. Kader Kesehatan 62 46
6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 1687
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1.
2. Podoman dan Media
Alat Ukur Berat BadanKomunikasi,
*Alat Ukur Informasi dan*Alat
Tinggi Badan Edukasi (KIE)
Ukur Lingkar Perut *Tensimeter *Glukometer 10 1
*Tes Strip Gula Darah *Lancet * Kapas Alkohol *KIT IVA Tes 1 1

3. Formulir Pencatanan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM) 12 9
4. Perawat 2 0
5. Dokter 1 1
6. Bidan 1 1
7. Ahli Gizi 0 0
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih 0 0
7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 4296 558
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Strip Uji Pemeriksaan *Gula Darah *Kolesterol 4296 558
2. Buku Kesehatan Lansia 4296 100

3. Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G) 4296 200
4. Dokter 2 2
5. Bidan 2 2
6. Perawat 1 1
7. Ahli Gizi 1 1
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 241 165
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pedoman Pengendalian Hipertensi dan Media Komunikasi, Informasi Edukasi (KIE) 1 1
2. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi PTM 29 2
3. Tensimeter 12 9
4. Dokter 2 0
5. Bidan 2 1
6. Perawat 1 1
7. Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 0
9 Pelayanan kesehatan diabetes melitus
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 32 30
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI PTM 833
2. Glukometer *Strip Tes Gula Darah *Kapas Alkohol *Lancet 1 525
3. Pedoman dan Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 2 0
4. Dokter 2 0
5. Bidan 1 1
6. Perawat 1 1
7. Ahli Gizi 1 0
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 0
10 Pelayanan kesehatan orang dengan gangguna jiwa (ODGJ) berat
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 63 4
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah
1. Buku Mutu Barang
Pedoman / JasaPenggolongan
Diagnosis / SDM Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman Diagnosis
Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru 0 0
2. Kit Berisi 2 Alat Fiksasi 0 0
3. Penyedian Formulir Pencatatan dan Pelaporan 63 63
4. Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 33 3
5. Dokter dan / atau Perawat yang terlatih jiwa dan/ atau tenaga kesehatan terlatih 3 2
11 Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 54 45
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

1. Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi),
Rak Kering 1854 110
2. Catridge Tes Cepat Molekuler Reagen Zn TB 463 91
3. Formulir Pencatatan dan Pelaporan 12 91
4. Pedoman/Standar Operasional Prosedur 1 1

5. Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner) Formulir Pencatatan dan Pelaporan 1 1
6. Reagen Zn TB 12 1
7. Masker Jenis Rumah Tangga dan Masker N95 2549 0
8. Analis Teknis Laboratorium Medik 1 3
9. Penata Rontgen 0 0
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau mempunyai Sertifikat 1 1
11. Tenaga Kesehatan Masyarakat 1 0
12. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam/Dokter Spesialis Paru 2 3
13. Perawat 2 2
Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan tubuh manusia
12 (Human Immunodeficiency Virus)
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani 38 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Tes Cepat HIV (RDT) Pertama 35 54
2.
3. Media KIE Rekam
Alat Tulis, BerupaMedis
Lembar Balik,
yang Leaflet,
berisi NomorPoster,
RekamBanner
Medis, Nomor Fasilitas Pelayanan Kesehatan 35 54
Pelaksana,
4. Nomor
Bahan Medis KTP/NIK
Habis Pakai *Handschoen * Alkohol Swab *Plester *Lancet/Jarum Steril *Jarum Spuit
yang sesuai/Vacuntainer dan jarum sesuai 1 0
5. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam 2 0
6. Perawat 1 1
7. Bidan 1 1
8. Ahli Teknologi Laboratorium Medis 1 0
9. Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 1
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau Mempunyai Kualifikasi Tertentu 0 0
CAPAIAN

6 7 8
Isi Hanya Cell Berwarna Hijau DENGAN ANGKA ABSOLUT (BUKAN
9 10 11 12 13 14 15 16
Isi Hanya Cell Berwarna Hijau DENGAN ANGKA ABSOLUT (BUKAN PERSENTASE)
 TOTAL

17 18 19 20 21 22
)
0
Bulan :Juni 2023

NO

A.
1

3
4

6
7

9
10

11

12
Bulan :Juni 2023

INDIKATOR KINERJA / JENIS LAYANAN SPM

KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM

Pelayanan kesehatan ibu hamil
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

1. Alat Deteksi Resiko Ibu Hamil *Test Kehamilan *Pemeriksaan HB *Pemeriksaan Golongan Darah
*Pemeriksaan Glukoprotein Urin
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
2. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
3. Tablet Tambah Darah
Penjelasan Kebutuhan : 90 tablet x jumlah sasaran
4. Vaksin Tetanus Difetri (Td)
Kebutuhan : 1 ampul x jumlah ibu hamil / 10
5. Kartu Ibu / Rekam Medis Ibu
Kebutuhan : Sejumlah Ibu Hamil
6. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan
7. Bidan
8. Perawat
Pelayanan kesehatan ibu bersalin
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku KIA
2. Formulir Partograf
3. Kartu Ibu (Rekam Medis Ibu)
4. Dokter/Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan
5. Bidan
6. Perawat
Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
2. Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
3. Vaksin Hepatitis BO
4. Salep / Tetes Mata Antibiotik
5. Vitamin K1 Injeksi
6. Formulir Bayi Baru Lahir
7. Dokter
8. Bidan
9. Perawat
Pelayanan kesehatan balita
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Peralatan Anafilatik
2. Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) atau Instrumen Standart lain yang berlaku
3. Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
4. Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak (DDTK)
5. Vaksin Imunisasi Lanjutan : *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella
6. Vaksin Imunisasi Dasar : *HBO *BCG *Polio *IPV *DPT -HB -Hib *Campak*Rubella
7. Vitamin A Biru
8. Vitamin A Merah
9. Jarum Suntik dan BHP
10. Bidan
11. Dokter
12. Perawat
13. Ahli Gizi
14. Guru PAUD
15. Kader Kesehatan
Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Kuesioner Skrining Kesehatan
2.
3. Buku Pemantauan
Formulir Kesehatan
Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Luar Sekolah Kuesioner
Skrining Kesehatan
4. Buku Raport Kesehatan
5. Formulir Rekapitulasi Hasil Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Dalam Sekolah
6. Dokter/Dokter Gigi
7. Bidan
8. Perawat
9. Ahli Gizi
10. Tenaga Kesehatan Masyarakat
11. Guru
12. Kader Kesehatan
Pelayanan kesehatan pada usia produktif
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1.
2. Podoman dan Media
Alat Ukur Berat BadanKomunikasi, Informasi
*Alat Ukur Tinggi dan*Alat
Badan Edukasi (KIE)
Ukur Lingkar Perut *Tensimeter *Glukometer
*Tes Strip Gula Darah *Lancet * Kapas Alkohol *KIT IVA Tes

3. Formulir Pencatanan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular (SIPTM)
4. Perawat
5. Dokter
6. Bidan
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Strip Uji Pemeriksaan *Gula Darah *Kolesterol
2. Buku Kesehatan Lansia

3. Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS), Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT) dan
Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam Paket Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
9. Tenaga Non Kesehatan Terlatih
Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Pedoman Pengendalian Hipertensi dan Media Komunikasi, Informasi Edukasi (KIE)
2. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi Sistem Informasi PTM
3. Tensimeter
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan diabetes melitus
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi SI PTM
2. Glukometer *Strip Tes Gula Darah *Kapas Alkohol *Lancet
3. Pedoman dan Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
4. Dokter
5. Bidan
6. Perawat
7. Ahli Gizi
8. Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pelayanan kesehatan orang dengan gangguna jiwa (ODGJ) berat
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah
1. Buku Mutu Barang
Pedoman / JasaPenggolongan
Diagnosis / SDM Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku Pedoman Diagnosis
Penggolongan Gangguan Jiwa terbaru
2. Kit Berisi 2 Alat Fiksasi
3. Penyedian Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE)
5. Dokter dan / atau Perawat yang terlatih jiwa dan/ atau tenaga kesehatan terlatih
Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM

1. Pot Dahak, Kaca Slide, Bahan Habis Pakai (Oil Emersi, Ether Alkohol Lampu Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi),
Rak Kering
2. Catridge Tes Cepat Molekuler Reagen Zn TB
3. Formulir Pencatatan dan Pelaporan
4. Pedoman/Standar Operasional Prosedur

5. Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster, Banner) Formulir Pencatatan dan Pelaporan
6. Reagen Zn TB
7. Masker Jenis Rumah Tangga dan Masker N95
8. Analis Teknis Laboratorium Medik
9. Penata Rontgen
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau mempunyai Sertifikat
11. Tenaga Kesehatan Masyarakat
12. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam/Dokter Spesialis Paru
13. Perawat
Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan tubuh manusia
(Human Immunodeficiency Virus)
PERSENTASE PENERIMA LAYANAN DASAR (80%)
A. Jumlah Yang Harus Dilayani
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM
1. Tes Cepat HIV (RDT) Pertama
2.
3. Media KIE Rekam
Alat Tulis, BerupaMedis
Lembar Balik,
yang Leaflet,
berisi Nomor Poster,
Rekam Banner
Medis, Nomor Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pelaksana, Nomor KTP/NIK
4. Bahan Medis Habis Pakai *Handschoen * Alkohol Swab *Plester *Lancet/Jarum Steril *Jarum Spuit
yang sesuai/Vacuntainer dan jarum sesuai
5. Dokter/Dokter Spesialis Penyakit Dalam
6. Perawat
7. Bidan
8. Ahli Teknologi Laboratorium Medis
9. Tenaga Kesehatan Masyarakat
10. Tenaga Non Kesehatan Terlatih atau Mempunyai Kualifikasi Tertentu
 TARGET CAPAIAN
SASARAN 1
TAHUN RHEE

3 4 5 6 7
8 9 10 11 12
Isi Hanya Cell Berwarna Hijau DENGAN ANGKA A
 13 14 15 16 17
NGAN ANGKA ABSOLUT (BUKAN PERSENTASE)
 TOTAL

18 19 20 21 22
0