INDIKATOR PENILAIAN
KOMPONEN
NO INDIKATOR
PENILAIAN
I Penerapan Sandart
1. Tersedia Registrasi Sebagai
Bidan
2. Tersedia SOP Pelayanan
3. Tersedia Pedoman / Regulasi
yang digunakan
4. Tersedia Indikator Kinerja
Program
2. Pencatatan dan
Pelapaoran 1. Peta Wilayah Kerja
2. Tersedia RUK/RPK
3. Tersedia PKP Program KIA
4. Aplikasi e-Kohort
5. Tersedia Kohor Ibu
6. Tersedia Kohor Bayi
7. Tersedia Kohor Balita
8. Tersedia Data Persalinan
9. Tersedia Kematian Ibu dan
Bayi
3 Data Capaian SPM 1. Pelayanan Kesehatan Ibu
Hamil ( K4) 100 %
2. Pelayanan Kesehatan Ibu
Bersalin 100 %
VARIABEL PENILAIAN
1. STR
2. SIP
3. Sertifikat Asuhan Persalinan Normal
4. Sertifikat Midwife Update
5. Surat Tugas Kapus
1. SOP APN
2. SOP ANC Terpadu
1. PMK 44 tahun 2016 Tentang
Manajemen Puskesmas
2. PMK 43 tahun 2019 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
3. PMK 04 tahun 2019 Tentan Standart
Pelayanan Minimal
4. PMK 29 tahun 2017 Tentang
Penyelenggaraan Praktek Bidan
5. PMK 21 Tahun 2021 Tentang
Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum
Hamil, Masa Hamil, Persalinan dan
Masa Sesudah Melahirkan,
Penyelenggaraan Pelayanan
Kontrasepsi dan Kesehatan Seksual.
Indikator Kinerja Program Kesehatan Ibu
dan Anak yang ditetapkan oleh Dinkes
Peta Penanda Wilayah dan Lokus
RUK/ RPK 3 tahun terakhir
Data Analis Masalah 3 tahun terakhir
Data e-kohort terupdate lengkap setiap
bulan
Data Kohot terisi dengan register
pendukung
Data Kohot terisi dengan register
pendukung
Data Kohot terisi dengan register
pendukung
Tersedianya data persalinan
Tersedianya data kematian Ibu dan Bayi
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan
pelayanan antenatal sesuai standar di
wilayah kerja kabupaten/kota tersebut
dalam kurun waktu satu tahun/
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan
pelayanan antenatal sesuai standar di
wilayah kerja kabupaten/kota tersebut
dalam kurun waktu satu tahun
Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan
pelayanan persalinan sesuai standar di
fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah
 kerja kabupaten/kota dalam kurun waktu
satu tahun/
Jumlah sasaran ibu bersalin di wilayah
kerja kabupaten/kota tersebut dalam
kurun waktu satu tahun yang sama

3. Pelayanan Kesehatan Bayi Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang
Baru Lahir ( 100 % ) mendapatkan pelayanan kesehatan bayi
baru lahir sesuai dengan standar dalam
kurun waktu satu tahun yang sama/
Jumlah sasaran bayi baru lahir di x 100 %
wilayah kerja kabupaten/kota tersebut
dalam kurun waktu satu tahun yang sama
4. Pelayanan Kesehatan Balita Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang
( 100 % ) mendapat Pelayanan Kesehatan sesuai
Standar 1 + Jumlah Balita usia 24-35
bulan mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar 2 + Balita usia 36-59 bulan
mendapakan pelayanan sesuai standar 3/
Jumlah Balita usia 12-59 bulan di wilayah
kerja Kabupaten/kota tersebut pada kurun
waktu satu tahun yang sama
5. Pelayanan Kesehatan pada Jumlah anak usia pendidikan dasar kelas 1
Usia Pendidikan Dasar dan 7 yang mendapatkan pelayanan
(100 %) skrining kesehatan di satuan pendidikan
dasar/
Jumlah semua anak usia pendidikan dasar
kelas 1 dan 7 yang ada di wilayah kerja di
wilayah kabupaten/kota tersebut dalam
kurun satu tahun ajaran
6. Pelayanan Kesehatan Pada Jumlah pengunjung usia (15 - 59 tahun)
Usia Produktif ( 100 % ) mendapat pelayanan skrining kesehatan
sesuai standar dalam kurun waktu satu
tahun/
Jumlah warga negara usia (15 - 59 tahun)
yang ada di wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun yang sama
7. Pelayanan Kesehatan Pada Jumlah warga negara berusia 60 tahun
Usia Lanjut ( 100 % ) atau lebih yang mendapat skrining
kesehatan sesuai standar minimal 1 kali
yang ada di suatu wilayah kerja
kabupaten/kota dalam kurun waktu satu
tahun (Nominator)
Jumlah semua warga negara berusia 60
tahun atau lebih yang ada di suatu
wilayah kerja kabupaten/kota dalam
kurun waktu satu tahun yang sama
(Denominator)

4 Tugas Tambahan 1. …………………... Tersedia Laporan Bulanan

Sebutkan :
Cakupan Mencapai Target

2. ………………….. Tersedia Laporan Bulanan

Cakupan Mencapai Target

3. …………………... Tersedia Laporan Bulanan

Cakupan Mencapai Target