PANDUAN PRAKTIS

PELAYANAN KONTRASEPSI
PROGRAM KEPENDUDUKAN, KELUARGA BERENCANA
DAN

PEMBANGUNAN KELUARGA

1|P ag e Pelayanan kontrasepsi

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala limpahan Rahmat,

Inayah, Taufik dan Hidayah-Nya sehingga Panduan Tata Cara Pengelolaan Data Rutin

Pelayanan Keluarga Berencana (KB) dapat terselesaikan. Semoga Panduan dapat

dipergunakan sebagai acuan seluruh pihak yang terkait pelayanan KB.

Dengan adanya perubahan lingkungan strategis menuntut perlu dilakukannya penyesuaian

terhadap pengelolaan data rutin pelayanan KB, yaitu penyesuaian/perubahan indikator,

variabel, serta mekanisme pelaksanaan pelayanan KB. Selain itu, dalam mendukung kebijakan

Sistem Jaminan Kesehatan Nasional, Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional

(BKKBN) mempunyai tanggung jawab untuk menggerakkan masyarakat agar menjadi peserta

KB dan menjamin ketersediaan alat dan obat kontrasepsi (alokon) di setiap tempat pelayanan

KB. BKKBN juga mempuyai tanggung jawab mengidentifikasi potensi yang dimiliki oleh

tempat pelayanan KB di wilayah Provnsi kepulauan Bangka Belitung guna menjamin

pelayanan KB dapat dilakukan di setiap tempat pelayanan KB.

Data hasil pelayanan KB sebagai sumber data dan informasi pelaksanaannya diharapkan

benar-benar dapat menghasilkan data dan informasi yang berkualitas, akurat, tepat waktu

dan dapat dipercaya serta memberikan gambaran yang tepat dan menyeluruh tentang

keadaan di lapangan.

Akhirnya kepada semua pihak yang telah memberikan masukan baik saran maupun koreksi

terhadap terbitnya Panduan Tata Cara Pengelolaan Data Rutin Pelayanan KB, kami ucapkan

terima kasih.

2|P ag e Pelayanan kontrasepsi

DAFTAR ISI

Kata Pengantar 1

Daftar isi 2

BAB I

1. Latar belakang 4
2. Tujuan 5
3. Ruang lingkup 5
4. Batasan pengertian 6

BAB II (PELAKSANAAN)
1. persiapan 9
2. Mekanisme Pencatatan dan Pelaporan 10
3. Tata Cara Pelaksanaan dan pengisian Kartu, Register dan Formulir 14
4. bentuk serta cara pengisian formulir, kartu dan register sub
sistem pelayanan kontrasepsi 15

BAB III (PENUTUP)

3|P ag e Pelayanan kontrasepsi

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Ketersediaan data yang akurat di dalam kesertaan ber KB merupakan kunci utama bagi BKKBN
dalam melakukan perencanaan dan menerapkan strategi yang tepat bagi Program Kependudukan,
Kelurga Berencana dan Pembangunan Keluarga. Selain itu, data pelayanan kontrasepsi juga dapat
dimanfaatkan oleh Pemerintah daerah sebagai dasar untuk melaksanakan kebijakan program
pemerintah daerah.

Dalam rangka menunjang ketersediaan data dan informasi bagi pengelolaan program
kependudukan, keluarga berencana dan pembangunan keluarga terutama yang berkaitan dengan
data potensi, proses kegiatan, dan hasil kegiatan pelayanan di berbagai tempat pelayanan KB
seperti puskesmas, Rumah sakit pemerintah dan swasta praktik dokter dan praktik bidan mandiri
serta jejaring faskes KB lainnya melalui sub sistem pencatatan dan pelaporan program
kependudukan, Keluarga berencana dan pembangunan keluarga maka disusunlah panduan
praktis sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi di tingkat klinik.
Panduan ini disusun untuk meningkatkan pemahaman petugas data pada tingkat klinik dalam
melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi sehingga data yang dilaporkan dari
tingkat klinik adalah data yang akurat dan sesuai dengan kondisi yang ada di lapangan.

Dalam penyusunan dan pengembangan panduan praktis ini juga didasarkan kepada beberapa hal
yaitu program:

1) Bahwa proses pengelolaan data rutin pelayanan KB yang berkaitan dengan data potensi
tempat pelayanan KB, hasil pelayanan KB, dan mutase alkon yang dilakukan oleh petugas
pengelola data mulai dari tempat pelayanan KB sampai dengan tingkat pusat harus
dilakukan sebagai bukti nyata (evidence base) dan pemenuhan akuntabilitas
publik dari kegiatan pelaksanaan dari kegiatan pelaksanaan pelayanan KB kepada
masyarakat di wilayah tersebut.
2) Data dan informasi terkait pelaksanaan pelayanan KB yang dikumpulkan merupakan
variable data yang digunakan sebagai bahan penentuan dan monitoring indikator
kinerja program. Oleh karena itu, pengertian atau defenisi operasional dari data dan
informasi yang dikumpulkan ini diberlakukan dalam sistem yang standar secara
nasional.

4|P ag e Pelayanan kontrasepsi

 3) Data dan informasi terkait pelaksanaan pelayanan KB dikumpulkan secara cepat, tepat dan
akurat untuk memenuhi kebutuhan pengelolaan operasional program,
perencanaan dan evaluasi sasaran program kependudukan, Kb dan pembangunan
keluarga di berbagai tingkatan wilayah (tempat pelayanan KB, kecamatan,
Kabupaten/Kota, provinsi dan pusat)
2. Tujuan

Tujuan Penyusunan Buku Panduan Praktis ini adalah untuk memberikan panduan dan
meningkatkan pemahaman petugas pencatatan dan pelaporan tingkat klinik terhadap kaidah
pencatatan dan pelaporan yang sesuai dengan mekanisme yang seharusnya, sehingga data
pelayanan kontrasepsi yang yang dicatat dan dilaporkan benar-benar sesuai dengan kondisi yang
ada di lapangan.

3. Ruang lingkup

1. Sasaran
Pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi program kependudukan, keluarga
berencana, dan pembangunan keluarga meliputi:
a. Potensi dan kegiatan pelayanan kontrasepsi di Faskes KB (Pemerintah/Swasta), Praktik
Dokter/Praktik Bidan Mandiri, dan jejaring Faskes Kb lainnya.
b. Hasil kegiatan Pelaynan Kontrasepsi, di FAskes KB (Pemerintah/Swasta), praktik
Dokter/Praktik Bidan Mandiri, dan Jejaring Faskes KB lainnya.
c. Keadaan alat-alat kontrasepsi tentang mekanisme pencatatan dan pelaporan
pelayanan kontrasepsi program kependudukan, keluaraga berencana, dan
pembangunan keluarga mulai dari faskes KB, Praktik dokter/praktik bidan mandiri dan
jejaring faskes KB lainnya sampai ke tingkat pusat.

2. Frekuensi Laporan

Data yang di catat terkait dengan pelayanan kontrasepsi dicatat setiap hari atau setiap
pelaksanaan kegiatan dilaporkan secara BULANAN atau TAHUNAN. Laporan secara
tahunan dilaporkan dalam bentuk K/0/KB/13 sedangkan laporan secara bulan
dilaporkan dalam bentuk F/II/KB/13.

5|P ag e Pelayanan kontrasepsi

 3. Jangkauan

Jangkauan panduan praktis pelayanan kontrasepsi ini adalah para pengelola dan petugas
pelaksana pencatatan dan pelaporan dari tingkat pusat, provinsi, kabupaten/Kota, Faskes
KB, Praktik Dokter Mandiri, praktik Bidan Mandiri, jejaring faskes KB lainnnya, serta petugas
penghubung Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri.

4. Batas pengertian

Berikut ini merupakan beberapa pengertian dari istilah-istilah yang digunakan dalam Laporan
Bulanan Pelayanan Kontrasepsi:

1. Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi adalah suatu kegiatan mencatat dan
melaporkan berbagai aspek yang berkaitan dengan pelayanan kontrasepsi yang dilakukan oleh
Faskes KB Pemerintah maupun Swasta, Praktik Dokter/ Praktik Bidan Mandiri, serta Jejaring
Faskes KB lainnya sesuai dengan system yang telah ditetapkan.

2. Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah setiap orang, termasuk orang asing
yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia yang telah membayar iuran. Peserta dalam
petunjuk teknis ini adalah pasangan suami istri.

3. Pelayanan Keluarga Berencana adalah pelayanan dalam upaya mengatur kelahiran anak,
jarak dan usia ideal melahirkan, mengatur kehamilan, melalui promosi, perlindungan, dan
bantuan sesuai dengan hak reproduksi untuk mewujudkan keluarga yang berkualitas melalui
pemberian pelayanan Keluarga Berencana (KB) termasuk penanganan efek samping dan
komplikasi bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional.

4. Peserta KB Baru adalah pasangan usia subur yang baru pertama kali menggunakan alat/
cara kontrasepsi dan atau pasangan usia subur yang kembali menggunakan metode
kontrasepsi setelah melahirkan/ keguguran.

5. Peserta KB Baru Pra Sejahtera (KPS) dan Keluarga Sejahtera I (KS I) adalah
pasangan usia subur dari Keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I yang baru pertama
kali menggunakan alat/ cara kontrasepsi, dan atau yang kembali menggunakan metode
kontrasepsi setelah melahirkan/ keguguran.

6|P ag e Pelayanan kontrasepsi

 6. KB Pasca Persalinan adalah upaya pencegahan kehamilan dengan menggunakan metode/
alat/ obat kontrasepsi segera setelah melahirkan sampai dengan 42 hari/ 6 minggu setelah
melahirkan.

7. KB Pasca Keguguran adalah upaya pencegahan kehamilan dengan menggunakan alat atau
obat kontrasepsi setelah mengalami keguguran sampai dengan kurun waktu 14 hari.

8. Pasangan Usia Subur (PUS) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan
Nasional meliputi Pasangan Usia Subur peserta Jaminan Kesehatan Nasional yang tergolong
fakir miskin/ tidak mampu.

9. PUS Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan Nasional meliputi Pasangan
Usia Subur yang tidak tergolong fakir miskin dan tidak mampu serta belum mendaftar sebagai
peserta Jaminan Kesehatan nasional, dan juga Pasangan Usia Subur yang tergolong fakir
miskin dan tidak mampu atau Keluarga Pra Sejahtera/Keluarga Sejahtera I serta belum
mendaftar sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional.

10. Pelayanan Peserta KB Ulang adalah tindakan kepada peserta KB, meliputi penanganan
kasus kompilkasi berat, penanganan kasus kegagalan, pencabutan IUD dan implant,pelayanan
ganti cara, serta pelayanan kontrasepsi ulang,dengan penjelasan sebagai berikut:
 Pelayanan Komplikasi Berat adalah pelayanan terhadap gangguan kesehatan akibat
pemakaian metode kontrasepsi, yang harus dilayani secara intensif dan perlu rawat inap
di Rumah Sakit;
 Pelayanan Kegagalan adalah pelayanan terhadap terjadinya kehamilan pada peserta KB
yang masih memakai kontrasepsi;
 Pelayanan Pencabutan IUD dan Implan adalah tindakan pelayanan pencabutan IUD
dan Implan yang disebabkan habis masa pemakaian.
 Pelayanan Ganti Cara adalah pemberian pelayanan jenis metode kontrasepsi baru yang
berbeda dengan metode kontrasepsi yang dipakai sebelumnya oleh pesetra KB, karena
alasan tertenti dan bukan karena alasan setelah melahirkan/keguguran.
 Pelayanan Kontrasepsi Ulang adalah pelayanan kepada peserta KB dengan
memberikan kotrasepsi ulang Pil, Suntikan, dan Kondom, serta pemasangan ulang
kontrasepsi IUD dan implant dengan alasan komplikasi, habis masa pemakaian, atau ganti
jenis IUD dan Implan.

11. Fasilitas Kesehatan KB (Faskes KB) adalah fasilitas yang mampu dan berwenang
memberikan pelayanan Keluarga Berencana, berlokasi dan terintegrasi di fasilitas kesehatan

7|P ag e Pelayanan kontrasepsi

 tingkat pertama atau tingkat lanjutan, yang dikelola dan pemerintah, pemerintah daerah, dan
atau swasta (termasuk masyarakat).

12. Jejaring Fasilitas Kesehatan KB adalah fasilitas kesehatan KB yang menginduk ke Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama , terdiri dari:
a) Puskesmas Pembantu (Pustu)
b) Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu)
c) Pos Kesehatan Desa (Poskedes)
d) Pos Bersalin Desa (Polindes)
e) Praktik Bidan
f) Praktik Dokter (bagi yang belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan)

13. Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri adalah dokter atau bidan yang melaksanakan
praktik secara mandiri/perorangan.

14. Petugas Penghubung Praktik Dokter/Praktik Bidan Madiri adalah PLKB/PKB atau
petugas yang ditunjuk sebagai pengumpul data hasil pelayanan kontarasepsi oleh Praktik
Dokter/Praktik Bidan Mandiri yang berada diwilayan kerjanya.

15. Status Fasilitas Kesehatan KB adalah status pemilikan atau pengelolaan Faskes KB yang
dibedakan atas 2 (dua) macam pemilikan, yaitu: Pemerintah dan Swasta.
 Fasilitas Kesehatan KB Pemerintah adalah fasilitas kesehatan KB yang dikelola
dan dibiayai oleh pemerintah.
Misalnya: Faskes KB milik Pemerintah/Pemda (seperti Puskesmas/Rumah
Bersalin/Rumah Sakit), Faskes KB milik TNI, Faskes KB milik POLRI, dan Faskes KB
milik instansi pemerintah lainnya.
 Fasilitas Kesehatan Swasta adalah fasilitas kesehatan KB yang dikelola dan dibiayai
oleh Swasta da atau LSOM.
Misalnya : Faskes KB milik NU, Faskes KB milik Muhammadiyah, Faskes KB milik PGI,
Faskes KB milik PERDHAKI, Faskes KB milik Walubi, Faskes KB milik Hindu, Faskes KB
milik Perusahaan, dan Faskes KB milik swasta lainnya.

11. Informed consent adalah suatu persetujuan tindakan medis tertulis yang menyatakan
kesediaan dan kesiapan klien untuk ber-KB dengan metode suntikan, IUD, implant, Tubektomi
(MOW) dan Vasektomi setelah mendapatkan informed choice.

8|P ag e Pelayanan kontrasepsi

 16. Daerah Khusus adalah daerah tertinggal, terpencil, perbatasan, dan kepulauan meliputi:

 Daerah Tertinggal adalah daerah (desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota)

yang masyarakat serta wilayahnya relative kurang berkembang dibandingkan daerah
lain dalam skala nasional.
 Daerah Terpencil adalah daerah (desa/ kelurahan, kecamatan, kabupaten/ kota)
yang karena letak dana tau kondisi alam memiliki kesulitan, kekurangan atau
keterbatasan prasarana dan sarana perhubungan, pelayanan kesehatan, persediaan
kebutuhan 9 bahan pokok, serta kebutuhan sekunder lain, yang menimbulkan
kesulitan bagi penduduk yang tinggal di wilayah tersebut.
 Daerah Perbatasan adalah daerah (desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten/ kota)
dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berbatasan langsung dengan
wilayah kedaulatan Negara tetangga, baik perbatasan darat dan laut.
 Daerah Kepulauan adalah suatu gugus pulau, termasuk bagian pulau dan perairan
di antara pulau-pulau tersebut, dan lain-lain wujud alamiah yang hubungannya satu
sama lain demikian erat.

17. Desa/ Kelurahan Siaga adalah suatu kondisi masyarakat tingkat desa/ kelurahan yang
memiliki kemampuan dalam menemukan permasalahan yang ada, kemudian merencanakan
dan melakukan pemecahannya sesuai potensi yang dimilikinya, serta selalu siap siaga dalam
menghadapi masalah kesehatan, bencana dan kegawat daruratan. Kriterianya adalah desa/
kelurahan tersebut memiliki minimal 1 (satu) Pos Kesehatan Desa/ Kelurahan
(Poskesdes/Poskeskel) dengan tenaga minimal 1 (satu) orang bidan dan 2 (dua) orang kader.

9|P ag e Pelayanan kontrasepsi

 BAB II

LANGKAH KEGIATAN

Kegiatan pencatatan pelayanan KB dilakukan pada faskes KB/jaringan/jejaring, yang menghasilkan

Peserta KB Baru (PB) dan Peserta KB ulangan. Selanjutnya, hasil pencatatan pelayanan KB
dilaporkan secara berjenjang ke tingkat lebih atas dengan menggunakan format kartu dan register,
pada waktu tertentu yang ditetapkan di setiap tingkatan wilayah.

1. Persiapan
Pada tahapan awal, petugas data klinik harrus mengetahui jenis blangko yang wajib diisi untuk
pelaporan pelayanan kontrasepsi. Jenis-jenis blangko pelayanan kontrasepsi meliputi:

1. Jenis-Jenis Blangko

Adapun pada proses pencatatan dan pelaporan yang dilaksanakan sampai dengan tingkat klinik
terdiri atas:

KARTU

1. Kartu Pendaftaran Faskes KB (K/0/KB/13)

2. Kartu Status Peserta KB (K/IV/KB/13)
3. Kartu Peserta KB (K/I/KB/13)

REGISTER

1. Register Faskes KB (R/I/KB/13)

2. Register Alat Kontrasepsi Faskes KB (R/II/KB/13)
3. Buku Bantu hasil Pelayanan Kontrasepsi Pada Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri
(B/I/DBM/13)

FORMULIR

1. Laporan Bulanan Petugas Penghubung Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri

(F/I/PH/DBM/13)
2. Laporan Bulanan Faskes (F/II/KB/13)

10 | P a g e Pelayanan kontrasepsi
 2. Mekanisme Pencatatan dan Pelaporan

Mekanisme pencatatan dan pelaporan adalah alur yang harus dilakukan di dalam pencatatan
dan pelaporan sub sistem pelayanan kontrasepsi. Di dalam sub sistem ini, setiap kartu,
register, maupun formulir yang disebutkan sebelumnya harus di isi sesuai dengan
urutan yang telah ditentukan. Hal ini dilakukan agar output data yang dihasilkan memiliki
runtutan sumber yang jelas dan dapat dipertanggung jawabkan, sehingga data yang dicatat
pada tiap tahap memiliki sumber penguat.

Dalam mekanisme pencatatan dan pelaporan ini juga harus diperhatikan ketepatan waktu di
dalam penyampaian laporan, karena hal ini akan sangat berpengaruh terhadap penyampaian
laporan pada tahap selanjutnya.

Untuk Mekanisme pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi pada tingkat klinik adalah
seperti bagan yang di gambarkan pada gambar berikut.

Berikut ini mekanisme alur pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan kontrasepsi:
 Laporan F/II/KB/13 dari Faskes dilaporkan ke kabupaten/ Kota secara manual. Namun,
tidak menutup kemungkinan jika Faskes KB atau petugas KB dapat melaporkan langsung
secara online dengan menggunakan aplikasi ini. Batas akhir melaporkan yaitu tanggal 7
setiap bulannya.
 Kabupaten/Kota yang mampu melakukan pelaporan secara online dengan menggunakan
program aplikasi rutin, batas akhir melaporkan yaitu tanggal 10 setiap bulannya.
 Bagi kabupaten/Kota yang belum mampu melakukan pelaporan secara online, maka dapat
melaporkan hasil Rek.Kab.F/II/KB/13 kepada provinsi secara manual (via email).
Selanjutnya provinsi melakukan pelaporan secara online dengan menggunakan program
Aplikasi Statistik Rutin, batas akhir melaporkan yaitu tanggal 15 setiap bulannya.
 Jika ada laporan susulan/ ralat masih dapat dilakukan untuk laporan 3 bulan terakhir dan
hanya dapat dilakukan antara tanggal 1 sampai 15

PELAKSANAAN

1. JARINGAN/JEJARING
A. Jaringan/jejaring, baik yang sudah maupun belum bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan, mengisi K/0/KB/13 dengan ketentuan sebagai berikut:

1) Setiap pembukaan atau peresmian jaringan/jejaring baru, jaringan/jejaring

baru tersebut membuat atau mencatat Kartu Pendaftaran Tempat Pelayanan

11 | P a g e Pelayanan kontrasepsi
 KB (K/0/KB/13), selanjutnya dikirimkan segera kepada faskes KB induknya
untuk mendapatkan nomor kode register dan persetujuan dari Pimpinan
Faskes KB Induk.
2) Jaringan/jejaring dapat melakukan pemutakhiran data K/0/KB/13 setiap saat,
guna perbaikan/penyesuaian data dan informasi mengenai jaringan/jejaring
yang bersangkutan.

B. Setiap peserta KB baru maupun lama (ganti cara atau pindahan dari faskes KB lainnya),
dibuatkan Kartu Status Peserta KB (K/IV/KB/13) yang terdiri dari data-data identitas
diri, catatan medik hasil skrining dalam pelayanan, dan pemilihan penggunaan
alat/obat/cara kontrasepsi yang tepat bagi peserta KB. Selanjutnya, setiap peserta KB
berkunjung ulang ke jaringan/jejaring maka dicatat dalam K/IV/KB/13 (Kunjungan
Ulang).
C. Setiap peserta baru atau ganti cara yang akan diberikan tindakan pelayanan
menggunakan alat/obat/cara kontrasepsi Suntikan, IUD, Implan, Tubektomi, dan
Vasektomi, maka wajib dibuatkan Informed Consent sebagai bukti tertulis persetujuan
tindakan medis.
D. Selain itu, peserta KB juga dibuatkan Kartu Peserta KB (K/I/KB/13) oleh
jaringan/jejaring, yang akan digunakan sebagai tanda pengenal dan bukti diri sebagai
peserta KB. Selanjutnya, setiap peserta KB yang melakukan kunjungan ulang ke
jaringan/jejaring maka dicatat dalam K/I/KB/13.
E. Setiap hari pelayanan KB untuk peserta KB baru dan ulangan yang datang ke
jaringan/jejaring harus dicatat pada Register Pelayanan KB (R/I/KB/13). Pada setiap
akhir bulan dilakukan penjumlahan hasil pelayanan KB. R/I/KB/13 dibuat dalam
rangkap 2 (dua), masing-masing untuk petugas entri data dan arsip bagi petugas
pencatat data.
F. Setiap terjadi mutasi alokon, baik persediaan (saldo awal), penerimaan,
pengeluaran untuk pelayanan KB, rusak, atau kadaluarsa, untuk semua
jenis alokon dan berdasarkan sumber alokonnya harus dicatat pada
Register Alat dan Obat Kontrasepsi (R/II/KB/13). Pada setiap akhir bulan
dilakukan penjumlahan penerimaan, pengeluaran, dan saldo akhir bulan.
R/II/KB/13 dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing untuk petugas
entri data dan arsip bagi petugas pencatat data.

12 | P a g e Pelayanan kontrasepsi
 ALUR PENCATATAN DAN PELAPORAN

PELAYANAN KONTRASEPSI PROGRAM KKB NASIONAL

BKKBN PUSAT DATA

MITRA KERJA
ENTRY
Rek. Prov.K/0/KB/13
Tgl.7 Februari
Rek.Prov.F/II/KB/13
Bulanan Tgl.15

BKKBN PROVINSI MITRA KERJA

Rek. Prov.K/0/KB/13
Tgl.7 Februari
Rek.Prov.F/II/KB/13
Bulanan Tgl.15

SKPD KB
MITRA KERJA
KAB/KOTA

Rek. Prov.K/0/KB/13
Tgl.7 Februari
Rek.Prov.F/II/KB/13
Bulanan Tgl.15
KA UPT/PPLKB
Rek. Prov.K/0/KB/13
Tgl.7 Februari
Rek.Prov.F/II/KB/13
Bulanan Tgl.15
FASKES KB

JARINGAN JEJARING JARINGAN JEJARING

R/I/KB/13 R/II/KB/13 K/I/KB/13 K/IV/KB/13 F/I/PH/DBM/13

KETERANGAN
LAPORAN MANUAL
LAPORAN ONLINE
LAPORAN UMPAN BALIK
KOORDINASI

13 | P a g e Pelayanan kontrasepsi
 3. Tata Cara Pelaksanaan dan pengisian Kartu, Register dan Formulir

Dalam pelaksanaan pengisian penting untuk diketahuai bahwa semua jenis blangko, formulir
dan kartu yang berlaku saat ini adalah yang memiliki kode tahun 2013 atau memiliki
angka 13 dibelakang kode formulir, blangko dan kartu, misalnya:

 K/0/KB/13
 K/IV/KB/13
 F/II/KB/13

Sedangkan untuk formulir, kartu ataupun register yang diakhiri dengan kode tahun selain angka
13, misalnya:

 K/0/KB/10
 K/IV/KB/08
 F/II/KB/10
 R/II/KB/10

Dinyatakan tidak berlaku lagi dalam mekanisme atau sistem pencatatan dan pelaporan
kontrasepsi. Hal ini sangat perlu diperhatikan karena terdapat informasi tambahan yang
harus diisikan pada blangko berkode tahun 13 yang tidak dimiliki pada blangko tahun-tahun
sebelumnya. Sehingga wajib untuk mengetahui blangko yang berlaku saat ini (blangko tahun 2013)
serta melakukan pencatatan dan pelaporan dengan menggunakan blangko tersebut.

14 | P a g e Pelayanan kontrasepsi
 4. BENTUK SERTA CARA PENGISIAN FORMULIR, KARTU DAN REGISTER SUB SISTEM
PELAYANAN KONTRASEPSI
Pada bagian ini, akan menjelaskan tata cara pengisian dan urutan formulir, kartu dan register yang
harus diisi dalam sub sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi.
1. Kartu pendaftaran faskes Kb (K/0/KB/13)

Kartu K/0/KB/13 digunakan untuk pendaftaran baru dan ulang dari seluruh faskes KB. Pendaftaran
faskes KB baru dilakukan setiap saat setelah peresmian faskes KB, sedangkan pendaftaran ulang
faskes KB dilakukan setiap awal tahun anggaran (bulan Januari).

Kartu ini terdiri atas 2 bagian, yaitu formulir k/0/kb/13 dan formulir lampiran k/0/kb/13. Formulir
k/0/kb/13 berisi tentang identitas, potensi, jumlah praktik dokter, bidan mandiri dan jejaring faskes
Kb lainnya, jumlah tenaga serta pelatihan yang pernah diikuti, sarana dan perlengkapan faskes KB,
serta penanggung jawab/pimpinan pada setiap fakes kb.

Sedangkan formulir lampiran k/0/kb/13 berisi tentang jumlah praktik dokter, bidan mandiri dan
jejaring faskes lainnya, serta rincian nama dan alamat praktik dokter, praktik bidanmandiri dan
jejaring faskes kb lainnya, serta rincian nama dan alamat praktik dokter, bidan mandiri dan jejaring
faskes KB lainnnyayang ada di wilayah kerja/binaan faskes KB induk.

K/0/KB/13 dibuat setahun sekali dalam rangkap tiga, masing-masing lembar diperuntukkan:

 Lembar ke 1 dikirimkan ke SKPD Kabupaten/Kota

 Lembar ke 2 dikirim ke Dinas kesehatan Kabupaten/Kota
 Lembar ke 3 untuk arsip

K/0/KB/13 sebagai pendaftaran ulang dikirim ke Faskes KB ke alamat yang dimaksud selambat-
lambatnya tanggal 7 Januari setiap tahun dan ditandatangani oleh penanggung jawab/pimpinan
faskes.

Berikut ini adalah bentuk dan cara pengisian lembar K/0/KB/13

15 | P a g e Pelayanan kontrasepsi
16 | P a g e Pelayanan kontrasepsi
Tata Cara Pengisian:

Keterangan Cara Pengisian Formulir: K/0/KB/13

I. IDENTITAS FASKES KB

Nama Faskes KB : Diisi dengan huruf‑huruf yang menunjukkan nama Faskes KB yang bersangkutan.
Fasilitas Kesehatan KB (Faskes KB) adalah fasilitas yang mampu dan berwenang memberikan
pelayanan Keluarga Berencana, berlokasi dan terintegrasi di fasilitas kesehatan tingkat
pertama atau tingkat lanjutan, yang dikelola oleh pemerintah, pemerintah daerah, dan atau
swasta (termasuk masyarakat).

No. Kode Faskes KB : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode registrasi Faskes KB
yang bersangkutan.

Misal : Kode Faskes KB Pangkal Balam 18 09 007, maka pada kotak yang disediakan
diisi dengan angka 18 09 007.

1 8 0 9 0 0 7
1 2 3 4 5 6 7

Kotak 1 dan 2 : adalah nomor urut Kode Provinsi (Kode Kemendagri)

Kotak 3 dan 4 : adalah nomor urut Kode Kabupaten/Kota (Kode Kemendagri)
Kotak 5, 6 dan 7 : adalah nomor urut Faskes KB di Kab/Kota bersangkutan

Nama Kecamatan : Diisi dengan huruf‑huruf yang menunjukkan Nama kecamatan dimana Faskes KB
tersebut berdomisili.

No. Kode Kecamatan : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode kecamatan di mana
Faskes KB tersebut berdomisili (kode Kemendagri).

Nama Desa/Kelurahan : Diisi dengan huruf‑huruf yang menunjukkan Nama desa/kelurahan dimana
Faskes KB tersebut berdomisili.

No. Kode Desa/Kelurahan: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode desa/kelurahan di
mana Faskes KB tersebut berdomisili (kode Kemendagri).

Alamat Faskes KB : Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan alamat lengkap di
mana Faskes KB tersebut berdomisili.

17 | P a g e Pelayanan kontrasepsi
Status Desa/Kelurahan Siaga : Diisi dengan tanda centang (√) untuk menunjukkan status desa/kelurahan
di mana Faskes KB tersebut berdomisili.
1. Ya, untuk Faskes KB yang berada di desa/kelurahan siaga dimana desa/ kelurahan
tersebut memiliki minimal sebuah Pos Kesehatan Desa/Kelurahan (Poskesdes/
Poskeskel).
2. Tidak, untuk Faskes KB yang tidak berada di desa/kelurahan siaga (desa/
kelurahan yang tidak memilki Poskesdes/ Poskeskel).

Desa/Kelurahan Siaga adalah suatu kondisi masyarakat tingkat desa/kelurahan yang

memiliki kemampuan dalam menemukan permasalahan yang ada, kemudian merencanakan
dan melakukan pemecahannya sesuai potensi yang dimilikinya, serta selalu siap siaga dalam
menghadapi masalah kesehatan, bencana dan kegawat daruratan. Kriterianya adalah
desa/kelurahan tersebut memiliki minimal 1 (satu) Pos Kesehatan Desa/ Kelurahan
(Poskesdes/Poskeskel) dengan tenaga minimal 1 (satu) orang bidan dan 2 (dua) orang kader.

Jenis Faskes KB : Diisi dengan tanda centang (√) untuk menunjukkan jenis Faskes KB yang
bersangkutan, terdiri dari Faskes KB di: (1) Rumah Sakit (ada SK PKBRS), (2) Rumah Sakit (belum ada SK
PKBRS), (3) Rumah Bersalin, (4) Puskesmas, (5) Puskesmas Pembantu (Pustu), (6) Praktik Dokter (PD),
(7) Praktik Bidan Mandiri (PBM), dan (8) Lainnya.

Jika Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri sudah memiliki nomor registrasi (no. kode Faskes KB) sendiri,
maka pada jenis Faskes KB pilih PD jika Praktik Dokter atau pilih PBM jika Praktik Bidan Mandiri.

Status dan Kepemilikan Faskes KB: Diisi dengan tanda centang (√) untuk menunjukkan status dan
kepemilikan Faskes KB yang bersangkutan.

Status Faskes KB dikategorikan ke dalam 2 macam, yaitu:

 Faskes KB Pemerintah adalah Faskes KB yang dikelola dan dibiayai oleh Pemerintah.
Kepemilikan Faskes KB Pemerintah terdiri dari Faskes KB milik: (1) Dinkes, (2) TNI,
(3) Polri, dan (4) Instansi Pemerintah Lainnya (termasuk Faskes KB milik PT PELNI,
BUMN, BUMD, dan lain-lain).

18 | P a g e Pelayanan kontrasepsi
  Faskes KB Swasta adalah Faskes KB yang dikelola dan dibiayai oleh Swasta dan atau
LSOM. Kepemilikan Faskes KB Swasta terdiri dari Faskes KB milik: (1) NU, (2)
Muhammadiyah, (3) PGI, (4) PERDHAKI, (5) Walubi, (6) Hindu, (7) Perusahaan, dan
(8) Swasta Lainnya.

Jika Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri sudah memiliki nomor registrasi (no. kode Faskes KB) sendiri,
maka pada status Faskes KB pilih Swasta dan status kepemilikan KB pilih Swasta Lainnya.

Klasifikasi Faskes KB : Diisi dengan tanda centang (√) untuk menunjukkan klasifikasi Faskes KB yang
bersangkutan.

 Fasilitas Kesehatan KB Sederhana adalah fasilitas yang mampu memberikan pelayanan

KB yang meliputi: konseling, pemberian pil KB, suntik KB, kondom, penanggulangan
efek samping dan komplikasi sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan serta
upaya rujukan. Yang termasuk dalam fasilitas kesehatan KB sederhana ini adalah
fasilitas kesehatan tingkat pertama.
 Fasilitas Kesehatan KB Lengkap adalah fasilitas yang mampu memberikan pelayanan
KB seperti pada fasilitas kesehatan KB sederhana ditambah dengan pemberian
pelayanan KB: pemasangan/pencabutan Implan, pemasangan/ pencabutan IUD dan
atau pelayanan Vasektomi. Yang termasuk dalam fasilitas kesehatan KB lengkap ini
adalah fasilitas kesehatan tingkat pertama.
 Fasilitas Kesehatan KB Sempurna adalah fasilitas yang mampu memberikan pelayanan
KB seperti pada fasilitas kesehatan KB lengkap ditambah dengan pemberian pelayanan
KB MOW. Yang termasuk dalam fasilitas kesehatan KB sempurna ini adalah fasilitas
kesehatan tingkat lanjutan.
 Fasilitas Kesehatan KB Paripurna adalah fasilitas yang mampu memberikan pelayanan
KB seperti pada fasilitas kesehatan KB sempurna ditambah dengan pelayanan
rekanalisasi dan penanggulangan infertilitas. Yang termasuk dalam fasilitas kesehatan
KB paripurna ini adalah fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.

Tanggal/Bulan/Tahun Diresmikan : Diisi dengan angka-angka dan huruf-huruf yang menunjukkan

tanggal, bulan dan tahun pada waktu Faskes KB tersebut diresmikan oleh pejabat yang berwenang.

19 | P a g e Pelayanan kontrasepsi
Kerjasama dengan BPJS : Diisi dengan tanda centang (√) untuk menunjukkan status
kerjasama Faskes KB tersebut dengan BPJS. Jika diisi "Ya, secara langsung" maka Faskes KB memiliki
hubungan kerjasama dengan BPJS secara langsung. Jika diisi "Kerjasama dengan BPJS melalui Faskes KB
Induk" maka Faskes KB memiliki hubungan kerjasama dengan BPJS secara tidak langsung yaitu melalui
Faskes KB Induk. Jika diisi Tidak, maka Faskes KB tidak memiliki hubungan kerjasama dengan BPJS.

 Faskes KB Induk adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang mempunyai

wilayah kerja/binaan Praktik Dokter, Praktik Bidan Mandiri, serta Jejaring Faskes
KB Lainnya yang memberikan pelayanan KB.

 Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama adalah fasilitas kesehatan yang termasuk

didalamnya berupa: Puskesmas atau yang setara, Praktik Dokter, Klinik Pratama
atau yang setara, serta Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara.

 Rata-Rata Jumlah Pelayanan Kontrasepsi Tiap Bulan: Diisi dengan angka-angka

yang menunjukkan rata-rata jumlah pelayanan kontrasepsi (IUD, Kondom, Implan,
Suntikan, dan Pil) setiap bulan yang dilayani oleh Faskes KB bersangkutan.

II. JEJARING FASKES KB

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Praktik Dokter, Praktik Bidan Mandiri, dan Jejaring
Faskes KB Lainnya (tidak memiliki no. registrasi sebagai Faskes KB) yang ada di wilayah kerja Faskes KB
Induk yang bersangkutan (hanya diisi untuk Puskesmas Faskes KB yang mempunyai Praktik Dokter, Praktik
Bidan Mandiri, dan Jejaring Faskes KB Lainnya di wilayah kerjanya).

 Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri adalah dokter atau bidan yang melaksanakan
praktek secara mandiri/perorangan.

 Jejaring Fasilitas Kesehatan KB adalah fasilitas kesehatan KB yang menginduk ke

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terdiri dari : Puskesmas Pembantu (Pustu), Pos
Pelayanan terpadu (Posyandu), Pos Kesehatan Desa (Poskesdes), Pos Bersalin Desa
(Polindes), Praktik Bidan, dan Praktik Dokter (bagi yang belum bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan).

20 | P a g e Pelayanan kontrasepsi