FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : HUNDUHON.
Kabupaten : BANGGAI Bulan : OKTOBER
Provinsi : SULAWESI TENGAH Tahun : 2020

Jumlah Antibiotik Dosis

Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak Obat

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

obh syp 3x1

10/1/2020 1 AHMAD 28 3 0 livron 1x1
na. diklofenak 2x1

10/2/2020 2 atala 2 2 0 baby couhgt 3x1

univit syp 1x1

paracetamol drops 3x1

10/3/2020 3 alika 7 bln 2 0 supralisin baby 1x1

acetylsistein 2x1
10/5/2020 4 nuriati 39 3 0 ibuprofen 2x1
cetrizine 2x1

10/6/2020 5 basit P 37 1 0 obh syp 3x1

10/7/2020 6 kadek 11 bln 4 0 paracetamol drops 3x1

ctm II
PULVIS X
ambroxol II
2x1
dexa I

10/8/2020 7 MARINA 36 2 0 obh syrup 3x1

asam mefenamat 3x1

10/9/2020 8 agus 33 3 0 acetylsistein 2x1

loratadin 2x1
livron 1x1

10/12/2020 9 paska 9 1 0 baby cought 3x2

 9

paracetamol 3x1
10/13/2020 ristam 41 2 0 obh syp 3x1
10

10/14/2020 11 taufik 23 2 0 salbutamol syp 3x1

obh syp 3x1

10/15/2020 12 wisnu 34 2 0 dextral syp 3x1

livron 1x1

10/17/2020 13 alfiari 36 2 0 dextral syp 3x1

livron 1x1

10/19/2020 14 aminah 42 3 0 ibuprofen 2x1

acetylsistein 2x1
cetrizine 2x1

10/20/2020 15 marsita 27 1 0 obh syp 3x1

10/21/2020 16 ardi 35 1 0 dextral syp 3x1

10/24/2020 17 eka d.p 15 2 0 ibuprofen 2x1

acetylsistein 2x1

10/27/2020 18 raya 3 2 0 baby cought 3x1

univit 1x1

10/31/2020 19 nurul 9 2 0 baby cought 3x2

univit 1x1

20

21
 21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Total Item 42 0
N : Za 2.21
X1 0%

Petugas, Kepala Puskesmas Hunduhon

GEDE YOGI PRANA WARDANA, S.Farm MARTINA LUMENTERI
NRPK. 19.7.0505817 NIP. 19670629 198701 2 008

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-1

ILEK (COMMON COLD) FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (CO

JEJARING PUSKESMAS Bulan : OKTOBER

Tahun : 2020

Lama Pemakaian No Jumlah

(hari) Rerata Item Obat Per
Nama Pustu / Polindes Lembar Resep
(9) Penderita Item Obat Antibiotik

N =...... A=.............. B=............ A / N =...

3 hari 1 polindes kayutanyo #DIV/0!

10 hari 2 polindes indang sari #DIV/0!
5 hari 3 polindes lauwon #DIV/0!
4 polindes lontos #DIV/0!
5 pustu louk #DIV/0!
6 polindes kayutanyo #DIV/0!
3 hari 7 polindes uwedikan #DIV/0!
10 hari 8 pustu baya #DIV/0!
9 pustu bantayan #DIV/0!
10 pustu molino 1 1 0 1.00
3 hari 11 pustu bukit mulya #DIV/0!
10 hari 12 pustu boitan #DIV/0!
13 pustu pohi #DIV/0!
14 polindes trans pohi 0 #DIV/0!

5 hari
5 hari Jumlah Pelayanan di Jarigan Puakesmas 1 1 0
5 hari

Hasil Puskesmas dan Jaringan

3 hari
Jumlah
NO Nama Fasilitas Pelayanan
Rerata item Obat Persentase %

1 Puskssmas 2.21 0.00%

3 hari
2 Jejaring Puskesmas 1.00 0.00%

5 hari
Jumlah
1.60 0.00%

3 hari
3 hari

5 hari
5 hari
10 hari

3 hari
3 hari
3 hari

3 hari
3 hari

3 hari
10 hari

3 hari
10 hari

5 hari
5 hari
5 hari

3 hari

3 hari

5 hari
5 hari

3 hari
10 hari

3 hari
10 hari
baris bisa ditambah)
R PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Bulan : OKTOBER

Persentase ( % )

B / N x 100 % =...

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.00
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : HUNDUHON.
Kabupaten : BANGGAI Bulan : OKTOBER
Provinsi : SULAWESI TENGAH Tahun : 2020

Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

10/3/2020 1 aliska 8 2 0 zink syp 2x1

univit 1x1

10/13/2020 2 napsia 48 3 0 new antidest 3x1

livron 1x1
antasida tab 3x1

10/15/2020 3 elinviyani 1 3 0 zink syp 2x1

paracetamol syp 3x1
univit 1x1

10/16/2020 4 gabriel 25 3 0 domperidon 2x1

new antidest 3x1
livron 1x1
10/19/2020 5 fany 38 1 0 new antidest 3x1

livron 1x1
antasida 3x1
10/27/2020 6 sisi 21 4 0 paracetamol 3x1
new antdest 3x1

10

11

12

13

14

15
15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29
 30

31

Total Item 16 0
N : Zb 2.66
Y1 0%

Petugas, Kepala Puskesmas Hunduhon

GEDE YOGI PRANA WARDANA, S.Farm MARTINA LUMENTERI

NRPK. 19.7.0505817 NIP. 19670629 198701 2 008

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan adanya antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Zb : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-2

NON SPESIFIK FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA DIARE NON SPESIFIK

JEJARING PUSKESMAS Bulan : OKTOBER

Tahun : 2020

Lama
Pemakaian
(hari)
(9)

5 hari
10 hari
No Jumlah
Rerata Item Obat Per
Persentase ( % )
Nama Pustu / Polindes Penderita Item Obat Antibiotik Lembar Resep

N =...... A=.............. B=............ A / N =... B / N x 100 % =...

3 hari 1 polindes kayutanyo #DIV/0! #DIV/0!

10 hari 2 polindes indang sari #DIV/0! #DIV/0!
3 hari 3 polindes lauwon #DIV/0! #DIV/0!
4 polindes lontos #DIV/0! #DIV/0!
5 pustu louk #DIV/0! #DIV/0!
5 hari 6 polindes kayutanyo #DIV/0! #DIV/0!
3 hari 7 polindes uwedikan #DIV/0! #DIV/0!
10 hari 8 pustu baya #DIV/0! #DIV/0!
9 pustu bantayan #DIV/0! #DIV/0!
10 pustu molino 1 2 0 2.00 0.00
5 hari 11 pustu bukit mulya #DIV/0! #DIV/0!
3 hari 12 pustu boitan #DIV/0! #DIV/0!
10 hari 13 pustu pohi #DIV/0! #DIV/0!
3 hari 14 polindes trans pohi 0 #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah Pelayanan di Jarigan
1 2 0
Puakesmas

10 hari
3 hari
3 hari Hasil Puskesmas dan Jaringan
3 hari
Jumlah
NO Nama Fasilitas Pelayanan Rerata item
Obat Persentase %

1 Puskssmas 2.66 0.00%

2 Jejaring Puskesmas 0.00%

2

Jumlah
2.33 0.00%
acikan dan kombinasi)

s bisa ditambah)
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN OKTOBER. TAHUN 2020

Nama Puskesmas : PUSKESMAS HUNDUHON

Kabupaten/Kota : BANGGAI
Provinsi : SULAWESI TENGAH

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

0% 0% 1.60 2.33 1.96

Petugas, Kepala Puskesmas Hunduhon

GEDE YOGI PRANA WARDANA, S.Farm MARTINA LUMENTERI

NRPK. 19.7.0505817 NIP. 19670629 198701 2 008

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit

Rumus perhitungan:
Z_(1 )=Rerata item resep obat=(Kolom (3)+Kolom (4) )/2
Rumus perhitungan:
Z_(1 )=Rerata item resep obat=(Kolom (3)+Kolom (4) )/2
 REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……. TAHUN ……

Kabupaten :
Provinsi :

BULAN
No. PUSKESMAS Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov
X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X2 = Rerata X1 (%)
Y2 = Rerata Y1 (%)
Z2 = Rerata Z1

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Kab/K

................................................... ……………….............................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Puskesmas (Form-3)
Y1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Puskesmas (Form-3) X_2=Rerata X_1=(Jumlah X_1
Z1 : Rerata item obat per lembar resep di Puskesmas (Form-3) Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1
N1 : Jumlah Puskesmas yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1

Y2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik

Z2 : Rerata item obat per lembar resep
 FORM-4

TOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

N KAB/KOTA ……. TAHUN ……

BULAN
Nov Des KET
Z1 X1 Y1 Z1

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota …………..,

………………............................................

X_2=Rerata X_1=(Jumlah X_1)/n_1

Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1)/n_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1)/n_1
Y_2=Rerata Y_1=(Jumlah Y_1)/n_1
Z_2=Rerata Z_1=(Jumlah Z_1)/n_1
 REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*
DINAS KESEHATAN PROVINSI ……….... TAHUN ……..

Provinsi :

BULAN
No. KABUPATEN/KOTA Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov
X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X3 = Rerata X2 (%)
Y3 = Rerata Y2 (%)
Z3 = Rerata Z2

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Provin

................................................... ……………….............................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Dinkes Kab/Kota yang dikirimkan kepada Dinkes Propinsi (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Kab/Kota (Form-4)
Y2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota (Form-4) X_3=Rerata X_2=(Jum
Z2 : Rerata Item Obat per lembar Resep di Kab/Kota (Form-4) Y_3=Rerata Y_2=(Jum
Z_3=Rerata Z_3=(Jum
N2 : Jumlah Dinkes Kab/Kota yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik
 Z_3=Rerata Z_3=(Jum

Z3 : Rerata Item Obat per lembar Resep

 FORM-5

ATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*

PROVINSI ……….... TAHUN ……..

BULAN
Nov Des KET
Z2 X2 Y2 Z2

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………….....,

………………...........................................

X_3=Rerata X_2=(Jumlah X_2)/n_2

Y_3=Rerata Y_2=(Jumlah Y_2)/n_2
Z_3=Rerata Z_3=(Jumlah Z_2)/n_2
Z_3=Rerata Z_3=(Jumlah Z_2)/n_2