LEMBAR MONITORING KOTAK OBAT EMERGENSI

PUSKESMAS KELURAHAN KEMBANGAN SELATAN

Nomor Kotak : Bulan :

Unit : Tahun : 2020

Tempat Penyimpanan
No Nama Obat Satuan Volume Ada* Tidak Ada* `No.Batch/Lot ED ( Terlindung dari sinar matahari
langsung )
Sesuai Tidak Sesuai

Deksametason 5 mg/ml inj ampul 2 F9C751 Maret-21

1

Epinefrin (adrenalin) 0,1% inj ampul 2 163440031 Maret-21

2

Difenhidramin inj 10 mg/ml ampul 2 9619B0046A Febuari-21

3

Atropine 0,25 mg/ml ampul 2 18IE003 Mei-21

4

Nacl 0,9% inf Botol 1 261214 Nov-21

5

Ringer Laktat 500 cc Botol 1 48E70A May-23

6

Aqua Pro Injection 25 ml Botol 1 71A48A Jan-21

7

Spuit 1 cc Unit 1 170131 D Dec-21

8

Spuit 3 cc Unit 2 161220M Nov-21

9

Spuit 5 cc Unit 2 1704402 Jun-22

10

Infus set Dewasa Unit 1 160402 Apr-21

11

Abbocath 20 Unit 1 3107285 Nov-20

12

Abbocath 22 Unit 1 19B20G8251 Feb-24

13

micropore Roll 1 Jun-21

14

alkohol swab Sachet 6 20170903 Sep-22

15

Semilas 6 cm x 7 cm (With Notch) Lembar 2 201701001 Nov-20

16

Semilas 10 cm x 500 cm Roll 1 201603001 Nov-20

17
*Beri tanda checklist pada kolom yang sesuai

Jakarta, ..............................2020
Petugas Farmasi

Eko Jaya Saputra

 LEMBAR MONITORING KOTAK OBAT EMERGENSI
PUSKESMAS KELURAHAN KEMBANGAN SELATAN

Nomor Kotak :
Unit :
No Nama Obat Satuan Volume Ada* Tidak Ada*
1 Nacl 0,9% inf Botol 1
2 Ringer Laktat 500 cc Botol 1
3 Dextrose 5% 500 cc Botol 1
4 Aqua Pro Injection 25 ml Botol 1
5 Spuit 1 cc Unit 1
6 Spuit 3 cc Unit 2
7 Spuit 5 cc Unit 2
8 Infus set Dewasa Unit 1
9 Abbocath 20 Unit 1
10 Abbocath 22 Unit 1
11 micropore Roll 1
12 alkohol swab Sachet 6
13 Semilas 6 cm x 7 cm (With Notch) Lembar 2
14 Semilas 10 cm x 500 cm Roll 1

*Beri tanda checklist pada kolom yang sesuai

 OTAK OBAT EMERGENSI
N KEMBANGAN SELATAN

Bulan :
Tahun :
`No.Batch/Lot ED Keterangan

Jakarta, ..............................20.....
Petugas Farmasi

Eko Jaya Saputra

 DAFTAR BAHAN HABIS PAKAI BOX EMERGENSI

No Nama Obat Satuan Jumlah No.Batch/Lot EXP DATE

1 Nacl 0,9% inf Botol 1 480603 May-22

2 Ringer Laktat 500 cc Botol 1 48E70A May-23
3 Aqua Pro Injection 25 ml Botol 1 99D49B Apr-22
4 Spuit 1 cc Unit 1 170311D Feb-22
5 Spuit 3 cc Unit 2 21G0108J Jun-26
6 Spuit 5 cc Unit 1 7502 Feb-22
7 Infus set Dewasa Unit 1 01200101 Jan-25
8 Abbocath 22 Unit 1 16202-04 Mar-24
9 Abbocath 24 Unit 1 16309-04 May-24
10 Abbocath 26 Unit 1 20170328 Feb-22
11 Micropore Roll 1 - -
12 Alkohol swab Sachet 6 20170930 Sep-22
 DAFTAR OBAT EMERGENSI

No Nama Obat Satuan Jumlah No.Batch/Lot EXP DATE

1 Deksametason 5 mg/ml inj ampul 1 F0A367 Jan-22

2 Epinefrin (adrenalin) 0,1% inj ampul 1 26344001-1 Jan-22
3 Difenhidramin inj 10 mg/ml ampul 1 19IG046 Jul-22
No Nama Obat Satuan No.Batch/Lot EXP DATE

1 Stesolid Rectal 5 mg/2,5 ml Rectaltube W23681701 Jan-22

2 Stesolid Inj 10 mg/2,5 ml Ampul 2071102 Nov-22

No Nama Obat Satuan No.Batch/Lot EXP DATE

1 Phenobarbital 30 mg Tablet J72502B Sep-22

2 Stesolid Tablet 5 mg Tablet T2069103 Aug-21

No Nama Obat Satuan No.Batch/Lot EXP DATE

1 Risperidon 2 mg Tablet 51L0485 Nov-23

2 Triheyphenidyl 2 mg Tablet A00756 Mar-23
3 Chlorpromazine 100 mg Tablet A91729 Jul-22
4 Haloperidol 5 mg Tablet A92088 Aug-22