LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

PSIKOTROPIKA

PUSKESMAS : RASABOU PELAPORAN BULAN : DESEMBER

KECAMATAN : HU`U PERMINTAAN BULAN : JANUARI
KABUPATEN : DOMPU TAHUN : 2023
PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT

STOCK TANGGAL JUMLAH TOTAL SUB STOCK STOCK TOTAL PERMINTAA

NO NAMA PSIKOTROPIKA SATUAN NO. BACTH SUMBER DANA HARGA SATUAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK OPTIMUM PEMBERIAN
AWAL KADALUARSA EXPIRED UNIT GUDANG AKHIR HARGA N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10=9+4 11 12 = (10-11-13) 13 14 15 16 17= 12+(9*50%) 18 19

APBD 1 / APBN
OBAT OBAT PSIKOTROPIKA
1 Clozapine 25 mg Tablet 200 52B0036 APBD 1 2022 1/1/2023 Rp1,121.00 200 0 0 200 200
2 Flufenazine 25 mg Tablet 0 0 0 0 0 0
3 Phenobarbital 30 mg Tablet 0 0 0 0 0 0

INJEKSI PSIKOTROPIKA
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul 4 F2C842 APBD I 3/31/2024 Rp1,545.00 10 14 1 0 13 13
2 Flufenazine Dekanoat inj Ampul 10 2EA01036 APBD I 1/30/2025 Rp63,500.00 10 0 10 10

DAK
OBAT OBAT PSIKOTROPIKA
1 Carbamazepin Tablet 260 A02856 4/1/2024 Rp198.00 260 0 0 260 260
2 Diazepam 5 mg Tablet 200 A20308 APBD I 2/28/2026 Rp108.00 200 15 0 185 185
3 Diazepam 2 mg Tablet 98 A3110IX DAK 2021 9/1/2024 Rp70.00 98 35 0 63 63
4 Lorazepam Tablet 0 0 0 0 0 0
5 Phenobarbital 30 mg Tablet 0 0 0 0 0 0

INJEKSI PSIKOTROPIKA
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul 0 DAK 2021 0 0 0 0 0
2 Phenobarbital Injeksi Ampul 11 26803002 5/1/2023 Rp2,081.00 11 0 0 11 11

SUPPOSITORIA DAN LARUTAN REKTAL

1 Diazepam Lar. Rektal 5 mg/2,5 ml (Stesolid) Ampul 0 APBN 0 0 0 0 0
2 Diazepam Lar. Rektal 10 mg/2,5 ml (Stesolid) Ampul 0 0 0 0 0 0

UMUM GRATIS JKN TOTAL

JUMLAH KUNJUNGAN
JUMLAH RESEP

MENGETAHUI, YANG MENYERAHKAN, YANG MEMINTA, YANG MENERIMA,

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU KEPALA UPTD IFP DOMPU KEPALA UPTD PUSKESMAS PENGELOLA OBAT PUSKESMAS

Maman .SKM,M.Mkes Indi Hartini, A.Md.,Farm

NIP. 19651231 198603 1 221 NIP. 19690307 198903 2 013 NIP. NIP.
 PUSKESMAS : RASABOU
KECAMATAN : HU`U
KABUPATEN : DOMPU
PROPINSI : NUSA TENGGARA BAR

NO NAMA PSIKOTROPIKA SATUAN

1 2 3

APBD 1 / APBN
OBAT OBAT PSIKOTROPIKA
1 Clozapine 25 mg Tablet
2 Flufenazine 25 mg Tablet
3 Phenobarbital 30 mg Tablet

INJEKSI PSIKOTROPIKA
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul
2 Flufenazine Dekanoat inj Ampul

DAK
OBAT OBAT PSIKOTROPIKA
1 Carbamazepin Tablet
2 Diazepam 5 mg Tablet
3 Diazepam 2 mg Tablet
4 Lorazepam Tablet
5 Phenobarbital 30 mg Tablet

INJEKSI PSIKOTROPIKA
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul
2 Phenobarbital Injeksi Ampul

SUPPOSITORIA DAN LARUTAN REKTAL

1 Diazepam Lar. Rektal 5 mg/2,5 ml (Stesolid) Ampul
2 Diazepam Lar. Rektal 10 mg/2,5 ml (Stesolid) Ampul
 UMUM
JUMLAH KUNJUNGAN
JUMLAH RESEP

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU

Maman .SKM,M.Mkes
NIP. 19651231 198603 1 221
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PE
PSIKOTROPIKA

TENGGARA BARAT

STOCK TANGGAL
NO. BACTH SUMBER DANA HARGA SATUAN
AWAL KADALUARSA

4 5 6 7 8

200 52B0036 APBD 1 2022 1/1/2023 Rp1,121.00

 0
0

13 F2C842 APBD I 3/31/2024 Rp1,545.00

10 2EA01036 APBD I 1/30/2025 Rp63,500.00

260 A02856 4/1/2024 Rp198.00

185 A20308 APBD I 2/28/2026 Rp108.00
63 A3110IX DAK 2021 9/1/2024 Rp70.00
0
0

0 DAK 2021
11 26803002 5/1/2023 Rp2,081.00

0 APBN
0
UMUM GRATIS JKN

YANG MENYERAHKAN,
KEPALA UPTD IFP DOMPU

Indi Hartini, A.Md.,Farm

NIP. 19690307 198903 2 013 N
N LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
SIKOTROPIKA

JUMLAH TOTAL SUB

PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN
EXPIRED UNIT

9 10=9+4 11 12 = (10-11-13) 13

200 200 0 0
0 0 0
0 0 0

13 2 0
10 0 0

260 0 0
185 25 0
63 38 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
11 0 0

0 0 0
0 0 0
 TOTAL

YANG MEMINTA, YANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS PENGELOLA

Joharis, AMG apt

NIP. 19660219 199401 1 002 NIP. 199
PELAPORAN BULAN : JANUARI
PERMINTAAN BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2023

STOCK STOCK TOTAL PERMINTAA

STOK OPTIMUM
GUDANG AKHIR HARGA N

14 15 16 17= 12+(9*50%) 18

0 0 -
0 0 -
0 0 -

11 11 16,995
10 10 Rp635,000

260 260 51,480

160 160 17,280
25 25 1,750
0 0 - 100
0 0 -

0 0 -
11 11 22,891

0 0 -
0 0 -
 YANG MENERIMA,
PENGELOLA OBAT PUSKESMAS

apt. Ajhar, S.Farm

NIP. 19910201 202203 1 007
UARI

PEMBERIAN

19
 PUSKESMAS : RASABOU
KECAMATAN : HU`U
KABUPATEN : DOMPU
PROPINSI : NUSA TENGGARA BAR

NO NAMA PSIKOTROPIKA SATUAN

1 2 3

APBD 1 / APBN
OBAT OBAT PSIKOTROPIKA
1 Clozapine 25 mg Tablet
2 Flufenazine 25 mg Tablet
3 Phenobarbital 30 mg Tablet

INJEKSI PSIKOTROPIKA
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul
2 Flufenazine Dekanoat inj Ampul

DAK
OBAT OBAT PSIKOTROPIKA
1 Carbamazepin Tablet
2 Diazepam 5 mg Tablet
3 Diazepam 2 mg Tablet
4 Lorazepam Tablet
5 Phenobarbital 30 mg Tablet

INJEKSI PSIKOTROPIKA
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul
2 Phenobarbital Injeksi Ampul

SUPPOSITORIA DAN LARUTAN REKTAL

1 Diazepam Lar. Rektal 5 mg/2,5 ml (Stesolid) Ampul
2 Diazepam Lar. Rektal 10 mg/2,5 ml (Stesolid) Ampul
 UMUM
JUMLAH KUNJUNGAN
JUMLAH RESEP

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU

Maman .SKM,M.Mkes
NIP. 19651231 198603 1 221
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PE
PSIKOTROPIKA

TENGGARA BARAT

STOCK TANGGAL
NO. BACTH SUMBER DANA HARGA SATUAN
AWAL KADALUARSA

4 5 6 7 8

0 52B0036 APBD 1 2022 1/1/2023 Rp1,121.00

 0
0

11 F2C842 APBD I 3/31/2024 Rp1,545.00

10 2EA01036 APBD I 1/30/2025 Rp63,500.00

260 A02856 4/1/2024 Rp198.00

160 A20308 APBD I 2/28/2026 Rp108.00
25 A3110IX DAK 2021 9/1/2024 Rp70.00
0
0

0 DAK 2021
11 26803002 5/1/2023 Rp2,081.00

0 APBN
0
UMUM GRATIS JKN

YANG MENYERAHKAN,
KEPALA UPTD IFP DOMPU

Indi Hartini, A.Md.,Farm

NIP. 19690307 198903 2 013 N
N LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
SIKOTROPIKA

JUMLAH TOTAL SUB

PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN
EXPIRED UNIT

9 10=9+4 11 12 = (10-11-13) 13

0 0 0
0 0 0
0 0 0

11 4 0
10 0 0

260 0 0
160 10 0
 25 22 0
100 100 75 0
0 0 0

0 0 0
11 1 0

0 0 0
0 0 0
 TOTAL

YANG MEMINTA, YANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS PENGELOLA

Joharis, AMG apt

NIP. 19660219 199401 1 002 NIP. 199
PELAPORAN BULAN : FEBRUARI
PERMINTAAN BULAN : MARET
TAHUN : 2023

STOCK STOCK TOTAL PERMINTAA

STOK OPTIMUM
GUDANG AKHIR HARGA N

14 15 16 17= 12+(9*50%) 18

0 0 -
0 0 -
0 0 -

7 7 10,815
10 10 Rp635,000

260 260 51,480

150 150 16,200
3 3 210
25 25 - 200
0 0 -

0 0 -
10 10 20,810

0 0 -
0 0 -
 YANG MENERIMA,
PENGELOLA OBAT PUSKESMAS

apt. Ajhar, S.Farm

NIP. 19910201 202203 1 007
T

PEMBERIAN

19
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PSIKOTROPIKA

PUSKESMAS : RASABOU PELAPORAN BULAN : MARET

KECAMATAN : HU`U PERMINTAAN BULAN : APRIL
KABUPATEN : DOMPU TAHUN : 2023
PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT

STOCK TANGGAL JUMLAH TOTAL SUB STOCK STOCK TOTAL PERMINTAA

NO NAMA PSIKOTROPIKA SATUAN NO. BACTH SUMBER DANA HARGA SATUAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK OPTIMUM PEMBERIAN
AWAL KADALUARSA EXPIRED UNIT GUDANG AKHIR HARGA N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10=9+4 11 12 = (10-11-13) 13 14 15 16 17= 12+(9*50%) 18 19

APBD 1 / APBN
OBAT OBAT PSIKOTROPIKA
1 Clozapine 25 mg Tablet 0 52B0036 APBD 1 2022 1/1/2023 Rp1,121.00 0 0 0 0 0 -
2 Flufenazine 25 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 -
3 Phenobarbital 30 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 -

INJEKSI PSIKOTROPIKA
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul 7 F2C842 APBD I 3/31/2024 Rp1,545.00 7 0 0 7 7 10,815
2 Flufenazine Dekanoat inj Ampul 10 2EA01036 APBD I 1/30/2025 Rp63,500.00 10 0 0 10 10 Rp635,000

DAK
OBAT OBAT PSIKOTROPIKA
1 Carbamazepin Tablet 260 A02856 4/1/2024 Rp198.00 260 0 0 260 260 51,480
2 Diazepam 5 mg Tablet 150 A20308 APBD I 2/28/2026 Rp108.00 150 22 0 128 128 13,824
3 Diazepam 2 mg Tablet 3 A3110IX DAK 2021 9/1/2024 Rp70.00 3 3 0 0 0 -
4 Lorazepam Tablet 25 200 225 45 0 180 180 -
5 Phenobarbital 30 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 -

INJEKSI PSIKOTROPIKA
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul 0 DAK 2021 0 0 0 0 0 -
2 Phenobarbital Injeksi Ampul 10 26803002 5/1/2023 Rp2,081.00 10 0 0 10 10 20,810

SUPPOSITORIA DAN LARUTAN REKTAL

1 Diazepam Lar. Rektal 5 mg/2,5 ml (Stesolid) Ampul 0 APBN 0 0 0 0 0 -
2 Diazepam Lar. Rektal 10 mg/2,5 ml (Stesolid) Ampul 0 0 0 0 0 0 -

UMUM GRATIS JKN TOTAL

JUMLAH KUNJUNGAN 203 17 422 642
JUMLAH RESEP 7 0 24 31

MENGETAHUI, YANG MENYERAHKAN, YANG MEMINTA, YANG MENERIMA,

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU KEPALA UPTD IFP DOMPU KEPALA UPTD PUSKESMAS PENGELOLA OBAT PUSKESMAS

Maman .SKM,M.Mkes Indi Hartini, A.Md.,Farm Joharis, AMG apt. Ajhar, S.Farm
NIP. 19651231 198603 1 221 NIP. 19690307 198903 2 013 NIP. 19660219 199401 1 002 NIP. 19910201 202203 1 007
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PSIKOTROPIKA

PUSKESMAS : RASABOU PELAPORAN BULAN : APRIL

KECAMATAN : HU`U PERMINTAAN BULAN : MEI
KABUPATEN : DOMPU TAHUN : 2023
PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT

STOCK TANGGAL JUMLAH TOTAL SUB STOCK STOCK TOTAL PERMINTAA

NO NAMA PSIKOTROPIKA SATUAN NO. BACTH SUMBER DANA HARGA SATUAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK OPTIMUM PEMBERIAN
AWAL KADALUARSA EXPIRED UNIT GUDANG AKHIR HARGA N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10=9+4 11 12 = (10-11-13) 13 14 15 16 17= 12+(9*50%) 18 19

APBD 1 / APBN
OBAT OBAT PSIKOTROPIKA
1 Clozapine 25 mg Tablet 0 52B0036 APBD 1 2022 1/1/2023 Rp1,121.00 0 0 0 0 0 -
2 Flufenazine 25 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 -
3 Phenobarbital 30 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 -

INJEKSI PSIKOTROPIKA
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul 7 F2C842 APBD I 3/31/2024 Rp1,545.00 7 0 0 7 7 10,815
2 Flufenazine Dekanoat inj Ampul 10 2EA01036 APBD I 1/30/2025 Rp63,500.00 10 1 0 9 9 Rp571,500

DAK
OBAT OBAT PSIKOTROPIKA
1 Carbamazepin Tablet 260 A02856 4/1/2024 Rp198.00 260 60 0 200 200 39,600
2 Diazepam 5 mg Tablet 128 A20308 APBD I 2/28/2026 Rp108.00 128 28 0 100 100 10,800
3 Diazepam 2 mg Tablet 0 A3110IX DAK 2021 9/1/2024 Rp70.00 0 0 0 0 - 100
4 Lorazepam Tablet 180 180 110 0 70 70 - 200
5 Phenobarbital 30 mg Tablet 0 0 0 0 0 -

INJEKSI PSIKOTROPIKA
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul 0 DAK 2021 0 0 0 0 -
2 Phenobarbital Injeksi Ampul 10 26803002 5/1/2023 Rp2,081.00 10 0 0 10 10 20,810

SUPPOSITORIA DAN LARUTAN REKTAL

1 Diazepam Lar. Rektal 5 mg/2,5 ml (Stesolid) Ampul 0 APBN 0 0 0 0 - 5
2 Diazepam Lar. Rektal 10 mg/2,5 ml (Stesolid) Ampul 0 0 0 0 0 - 5

UMUM GRATIS JKN TOTAL

JUMLAH KUNJUNGAN 117 23 459 599
JUMLAH RESEP 0 11 11

MENGETAHUI, YANG MENYERAHKAN, YANG MEMINTA, YANG MENERIMA,

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU KEPALA UPTD IFP DOMPU KEPALA UPTD PUSKESMAS PENGELOLA OBAT PUSKESMAS

Maman .SKM,M.Mkes Indi Hartini, A.Md.,Farm Joharis, AMG apt. Ajhar, S.Farm
NIP. 19651231 198603 1 221 NIP. 19690307 198903 2 013 NIP. 19660219 199401 1 002 NIP. 19910201 202203 1 007
 PUSKESMAS : RASABOU
KECAMATAN : HU`U
KABUPATEN : DOMPU
PROPINSI : NUSA TENGGARA BAR

NO NAMA PSIKOTROPIKA SATUAN

1 2 3
APBD 1 / APBN
OBAT OBAT PSIKOTROPIKA
1 Clozapine 25 mg Tablet
2 Flufenazine 25 mg Tablet
3 Phenobarbital 30 mg Tablet

INJEKSI PSIKOTROPIKA
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul
2 Flufenazine Dekanoat inj Ampul

DAK
OBAT OBAT PSIKOTROPIKA
1 Carbamazepin Tablet
2 Diazepam 5 mg Tablet
3 Diazepam 2 mg Tablet
4 Lorazepam Tablet
5 Phenobarbital 30 mg Tablet

INJEKSI PSIKOTROPIKA
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul
2 Phenobarbital Injeksi Ampul

SUPPOSITORIA DAN LARUTAN REKTAL

1 Diazepam Lar. Rektal 5 mg/2,5 ml (Stesolid) Ampul
2 Diazepam Lar. Rektal 10 mg/2,5 ml (Stesolid) Ampul

UMUM
JUMLAH KUNJUNGAN 222
JUMLAH RESEP 0

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU
 Maman .SKM,M.Mkes
NIP. 19651231 198603 1 221
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PE
PSIKOTROPIKA

TENGGARA BARAT

STOCK TANGGAL
NO. BACTH SUMBER DANA HARGA SATUAN
AWAL KADALUARSA
4 5 6 7 8

0 52B0036 APBD 1 2022 1/1/2023 Rp1,121.00

0
0
 7 F2C842 APBD I 3/31/2024 Rp1,545.00
9 2EA01036 APBD I 1/30/2025 Rp63,500.00
0

200 A02856 4/1/2024 Rp198.00

100 A20308 APBD I 2/28/2026 Rp108.00
0 A3110IX DAK 2021 9/1/2024 Rp70.00
70
0

0 DAK 2021
10 26803002 5/1/2023 Rp2,081.00
 0 APBN
0

UMUM GRATIS JKN

222 30 470
0 0 15

YANG MENYERAHKAN,
KEPALA UPTD IFP DOMPU
 Indi Hartini, A.Md.,Farm
NIP. 19690307 198903 2 013 N
N LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
SIKOTROPIKA

JUMLAH TOTAL SUB

PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN
EXPIRED UNIT
9 10=9+4 11 12 = (10-11-13) 13

0 0 0
0 0 0
0 0 0
7 2 0
9 0 0

200 40 0
100 17 0
0 0 0
70 70 0
0 0 0

0 0 0
10 10 0 0
 0 0 0
0 0 0

TOTAL
722
15

YANG MEMINTA, YANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS PENGELOLA
 Joharis, AMG apt
NIP. 19660219 199401 1 002 NIP. 199
PELAPORAN BULAN : MEI
PERMINTAAN BULAN : JUNI
TAHUN : 2023

STOCK STOCK TOTAL PERMINTAA

STOK OPTIMUM
GUDANG AKHIR HARGA N
14 15 16 17= 12+(9*50%) 18

0 -
0 -
0 -
5 5 7,725
9 9 Rp571,500

160 160 31,680

83 83 8,964
0 -
0 0 -
0 -

0 -
0 -
 0 -
0 -

YANG MENERIMA,
PENGELOLA OBAT PUSKESMAS
 apt. Ajhar, S.Farm
NIP. 19910201 202203 1 007
PEMBERIAN

19
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PSIKOTROPIKA

PUSKESMAS : RASABOU PELAPORAN BULAN : JUNI

KECAMATAN : HU`U PERMINTAAN BULAN : JULI
KABUPATEN : DOMPU TAHUN : 2023
PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT

STOCK TANGGAL JUMLAH TOTAL SUB STOCK STOCK TOTAL PERMINTAA

NO NAMA PSIKOTROPIKA SATUAN NO. BACTH SUMBER DANA HARGA SATUAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK OPTIMUM PEMBERIAN
AWAL KADALUARSA EXPIRED UNIT GUDANG AKHIR HARGA N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10=9+4 11 12 = (10-11-13) 13 14 15 16 17= 12+(9*50%) 18 19

APBD 1 / APBN
OBAT OBAT PSIKOTROPIKA
1 Clozapine 25 mg Tablet 0 52B0036 APBD 1 2022 1/1/2023 Rp1,121.00 0 0 0 0 0 -
2 Flufenazine 25 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 -
3 Phenobarbital 30 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 -

INJEKSI PSIKOTROPIKA
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul 5 F2C842 APBD I 3/31/2024 Rp1,545.00 10 15 0 0 15 15 23,175
2 Flufenazine Dekanoat inj Ampul 9 2EA01036 APBD I 1/30/2025 Rp63,500.00 9 2 0 7 7 Rp444,500

DAK
OBAT OBAT PSIKOTROPIKA
1 Carbamazepin Tablet 160 A02856 4/1/2024 Rp198.00 160 30 0 130 130 25,740
2 Diazepam 5 mg Tablet 83 A20308 APBD I 2/28/2026 Rp108.00 83 36 0 47 47 5,076 100
3 Diazepam 2 mg Tablet 0 A3110IX DAK 2021 9/1/2024 Rp70.00 0 0 0 0 -
4 Lorazepam Tablet 0 0 0 0 0 -
5 Phenobarbital 30 mg Tablet 0 0 0 0 0 -

INJEKSI PSIKOTROPIKA
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul 0 DAK 2021 0 0 0 0 -
2 Phenobarbital Injeksi Ampul 0 26803002 5/1/2023 Rp2,081.00 21 21 0 0 21 21 43,701
SUPPOSITORIA DAN LARUTAN REKTAL
1 Diazepam Lar. Rektal 5 mg/2,5 ml (Stesolid) Ampul 0 APBN 0 0 0 0 -
2 Diazepam Lar. Rektal 10 mg/2,5 ml (Stesolid) Ampul 0 0 0 0 0 -

UMUM GRATIS JKN TOTAL

JUMLAH KUNJUNGAN 119 28 376 523

JUMLAH RESEP 1 0 29 30

MENGETAHUI, YANG MENYERAHKAN, YANG MEMINTA, YANG MENERIMA,

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU KEPALA UPTD IFP DOMPU KEPALA UPTD PUSKESMAS PENGELOLA OBAT PUSKESMAS

Maman .SKM,M.Mkes Indi Hartini, A.Md.,Farm Joharis, AMG apt. Ajhar, S.Farm
NIP. 19651231 198603 1 221 NIP. 19690307 198903 2 013 NIP. 19660219 199401 1 002 NIP. 19910201 202203 1 007
 PUSKESMAS : RASABOU
KECAMATAN : HU`U
KABUPATEN : DOMPU
PROPINSI : NUSA TENGGARA BAR

NO NAMA PSIKOTROPIKA SATUAN

1 2 3
APBD 1 / APBN
OBAT OBAT PSIKOTROPIKA
1 Clozapine 25 mg Tablet
2 Flufenazine 25 mg Tablet
3 Phenobarbital 30 mg Tablet

INJEKSI PSIKOTROPIKA
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul
2 Flufenazine Dekanoat inj Ampul

DAK
OBAT OBAT PSIKOTROPIKA
1 Carbamazepin Tablet
2 Diazepam 5 mg Tablet
3 Diazepam 2 mg Tablet
4 Lorazepam Tablet
5 Phenobarbital 30 mg Tablet

INJEKSI PSIKOTROPIKA
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul
2 Phenobarbital Injeksi Ampul
SUPPOSITORIA DAN LARUTAN REKTAL
1 Diazepam Lar. Rektal 5 mg/2,5 ml (Stesolid) Ampul
2 Diazepam Lar. Rektal 10 mg/2,5 ml (Stesolid) Ampul
 UMUM
JUMLAH KUNJUNGAN 102
JUMLAH RESEP 0

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU

Maman .SKM,M.Mkes
NIP. 19651231 198603 1 221
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PE
PSIKOTROPIKA

TENGGARA BARAT

STOCK TANGGAL
NO. BACTH SUMBER DANA HARGA SATUAN
AWAL KADALUARSA
4 5 6 7 8

0 52B0036 APBD 1 2022 1/1/2023 Rp1,121.00

0
0
15 F2C842 APBD I 3/31/2024 Rp1,545.00
7 2EA01036 APBD I 1/30/2025 Rp63,500.00

130 A02856 4/1/2024 Rp198.00

47 A20308 APBD I 2/28/2026 Rp108.00
0 A3110IX DAK 2021 9/1/2024 Rp70.00
0
0

0 DAK 2021
21 26803002 5/1/2023 Rp2,081.00

0 APBN
0
UMUM GRATIS JKN
102 33 531
0 0 3

YANG MENYERAHKAN,
KEPALA UPTD IFP DOMPU

Indi Hartini, A.Md.,Farm

NIP. 19690307 198903 2 013 N
N LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
SIKOTROPIKA

JUMLAH TOTAL SUB

PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN
EXPIRED UNIT
9 10=9+4 11 12 = (10-11-13) 13

0 0 0
0 0 0
0 0 0
 15 1 0
7 3 0

130 80 0
47 37 0
0 0 0
250 250 0 0
0 0 0

0 0 0
21 0 0

0 0 0
0 0 0
 TOTAL
666
3

YANG MEMINTA, YANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS PENGELOLA

Joharis, AMG apt

NIP. 19660219 199401 1 002 NIP. 199
PELAPORAN BULAN : JULI
PERMINTAAN BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2023

STOCK STOCK TOTAL PERMINTAA

STOK OPTIMUM
GUDANG AKHIR HARGA N
14 15 16 17= 12+(9*50%) 18

0 0 -
0 0 -
0 0 -
14 14 21,630
4 4 Rp254,000

50 50 9,900
10 10 1,080
0 -
250 250 -
0 -

0 -
21 21 43,701

0 -
0 -
 YANG MENERIMA,
PENGELOLA OBAT PUSKESMAS

apt. Ajhar, S.Farm

NIP. 19910201 202203 1 007
TUS

PEMBERIAN

19
 PUSKESMAS : RASABOU
KECAMATAN : HU`U
KABUPATEN : DOMPU
PROPINSI : NUSA TENGGARA BAR

NO NAMA PSIKOTROPIKA SATUAN

1 2 3
APBD 1 / APBN
OBAT OBAT PSIKOTROPIKA
1 Clozapine 25 mg Tablet
2 Flufenazine 25 mg Tablet
3 Phenobarbital 30 mg Tablet

INJEKSI PSIKOTROPIKA
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul
2 Flufenazine Dekanoat inj Ampul

DAK
OBAT OBAT PSIKOTROPIKA
1 Carbamazepin Tablet
2 Diazepam 5 mg Tablet
3 Diazepam 2 mg Tablet
4 Lorazepam Tablet
5 Phenobarbital 30 mg Tablet

INJEKSI PSIKOTROPIKA
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul
2 Phenobarbital Injeksi Ampul
SUPPOSITORIA DAN LARUTAN REKTAL
1 Diazepam Lar. Rektal 5 mg/2,5 ml (Stesolid) Ampul
2 Diazepam Lar. Rektal 10 mg/2,5 ml (Stesolid) Ampul
 UMUM
JUMLAH KUNJUNGAN 122
JUMLAH RESEP 3

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU

Maman .SKM,M.Mkes
NIP. 19651231 198603 1 221
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PE
PSIKOTROPIKA

TENGGARA BARAT

STOCK TANGGAL
NO. BACTH SUMBER DANA HARGA SATUAN
AWAL KADALUARSA
4 5 6 7 8

0 52B0036 APBD 1 2022 1/1/2023 Rp1,121.00

0
0
0
0
14 F2C842 APBD I 3/31/2024 Rp1,545.00
4 2EA01036 APBD I 1/30/2025 Rp63,500.00
0
0
0
50 A02856 4/1/2024 Rp198.00
10 A20308 APBD I 2/28/2026 Rp108.00
0 A3110IX DAK 2021 9/1/2024 Rp70.00
250
0
0
0
0 DAK 2021
21 26803002 5/1/2023 Rp2,081.00
0
0 APBN
0
UMUM GRATIS JKN
122 106 517
3 0 15

YANG MENYERAHKAN,
KEPALA UPTD IFP DOMPU

Indi Hartini, A.Md.,Farm

NIP. 19690307 198903 2 013 N
N LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
SIKOTROPIKA

JUMLAH TOTAL SUB

PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN
EXPIRED UNIT
9 10=9+4 11 12 = (10-11-13) 13

500 500 0 0
0 0 0
0 0 0
14 1 0
4 3 0

50 50 0
10 10 0
0 0 0
250 110 0
0 0 0

0 0 0
21 0 0

0 0 0
0 0 0
 TOTAL
745
18

YANG MEMINTA, YANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS PENGELOLA

Joharis, AMG apt

NIP. 19660219 199401 1 002 NIP. 199
PELAPORAN BULAN : AGUSTUS
PERMINTAAN BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2023

STOCK STOCK TOTAL PERMINTAA

STOK OPTIMUM
GUDANG AKHIR HARGA N
14 15 16 17= 12+(9*50%) 18

500 500 560,500

0 0 -
0 0 -
13 13 20,085
1 1 Rp63,500

0 0 -
0 0 -
0 -
140 140 -
0 -

0 -
21 21 43,701

0 -
0 -
 YANG MENERIMA,
PENGELOLA OBAT PUSKESMAS

apt. Ajhar, S.Farm

NIP. 19910201 202203 1 007
EMBER

PEMBERIAN

19
 PUSKESMAS : RASABOU
KECAMATAN : HU`U
KABUPATEN : DOMPU
PROPINSI : NUSA TENGGARA BAR

NO NAMA PSIKOTROPIKA SATUAN

1 2 3
APBD 1 / APBN
OBAT OBAT PSIKOTROPIKA
1 Clozapine 25 mg Tablet
2 Flufenazine 25 mg Tablet
3 Phenobarbital 30 mg Tablet

INJEKSI PSIKOTROPIKA
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul
2 Flufenazine Dekanoat inj Ampul

DAK
OBAT OBAT PSIKOTROPIKA
1 Carbamazepin Tablet
2 Diazepam 5 mg Tablet
3 Diazepam 2 mg Tablet
4 Lorazepam Tablet
5 Phenobarbital 30 mg Tablet

INJEKSI PSIKOTROPIKA
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul
2 Phenobarbital Injeksi Ampul
SUPPOSITORIA DAN LARUTAN REKTAL
1 Diazepam Lar. Rektal 5 mg/2,5 ml (Stesolid) Ampul
2 Diazepam Lar. Rektal 10 mg/2,5 ml (Stesolid) Ampul
 UMUM
JUMLAH KUNJUNGAN 147
JUMLAH RESEP 0

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU

Maman .SKM,M.Mkes
NIP. 19651231 198603 1 221
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PE
PSIKOTROPIKA

TENGGARA BARAT

STOCK TANGGAL
NO. BACTH SUMBER DANA HARGA SATUAN
AWAL KADALUARSA
4 5 6 7 8

500 52B0036 APBD 1 2022 1/1/2023 Rp1,121.00

0
0
0
0
13 F2C842 APBD I 3/31/2024 Rp1,545.00
1 2EA01036 APBD I 1/30/2025 Rp63,500.00
0
0
0
0
0
0
140 10/31/2025
0
0
0
0
21 26803002 5/1/2023 Rp2,081.00
0
0
0
UMUM GRATIS JKN
147 48 501
0 0 8

YANG MENYERAHKAN,
KEPALA UPTD IFP DOMPU

Indi Hartini, A.Md.,Farm

NIP. 19690307 198903 2 013 N
N LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
SIKOTROPIKA

JUMLAH TOTAL SUB

PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN
EXPIRED UNIT
9 10=9+4 11 12 = (10-11-13) 13

500 30 20
0 0
0 0
13 0 3
1 0 1

0 0
0 0
0 0
140 140 0
0 0

0 0
21 0 0

0 0
0 0
 TOTAL
696
8

YANG MEMINTA, YANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS PENGELOLA

Joharis, AMG apt

NIP. 19660219 199401 1 002 NIP. 199
PELAPORAN BULAN : SEPTEMBER
PERMINTAAN BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2023

STOCK STOCK TOTAL PERMINTAA

STOK OPTIMUM
GUDANG AKHIR HARGA N
14 15 16 17= 12+(9*50%) 18

450 470 526,870

0 -
0 -
10 13 20,085
0 1 Rp63,500 5

0 -
0 -
0 -
0 0 -
0 -

0 -
21 21 43,701

0 -
0 -
 YANG MENERIMA,
PENGELOLA OBAT PUSKESMAS

apt. Ajhar, S.Farm

NIP. 19910201 202203 1 007
EMBER
BER

PEMBERIAN

19
 PUSKESMAS : RASABOU
KECAMATAN : HU`U
KABUPATEN : DOMPU
PROPINSI : NUSA TENGGARA BAR

NO NAMA PSIKOTROPIKA SATUAN

1 2 3
APBD 1 / APBN
OBAT OBAT PSIKOTROPIKA
1 Clozapine 25 mg Tablet
2 Flufenazine 25 mg Tablet
3 Phenobarbital 30 mg Tablet

INJEKSI PSIKOTROPIKA
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul
2 Flufenazine Dekanoat inj Ampul

DAK
OBAT OBAT PSIKOTROPIKA
1 Carbamazepin Tablet
2 Diazepam 5 mg Tablet
3 Diazepam 2 mg Tablet
4 Lorazepam Tablet
5 Phenobarbital 30 mg Tablet

INJEKSI PSIKOTROPIKA
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul
2 Phenobarbital Injeksi Ampul
SUPPOSITORIA DAN LARUTAN REKTAL
1 Diazepam Lar. Rektal 5 mg/2,5 ml (Stesolid) Ampul
2 Diazepam Lar. Rektal 10 mg/2,5 ml (Stesolid) Ampul
 UMUM
JUMLAH KUNJUNGAN 153
JUMLAH RESEP 0

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU

Maman .SKM,M.Mkes
NIP. 19651231 198603 1 221
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PE
PSIKOTROPIKA

TENGGARA BARAT

STOCK TANGGAL
NO. BACTH SUMBER DANA HARGA SATUAN
AWAL KADALUARSA
4 5 6 7 8

470 52B0036 APBD 1 2022 1/1/2023 Rp1,121.00

0
0
0
0
13 F2C842 APBD I 3/31/2024 Rp1,545.00
1 2EA01036 APBD I 1/30/2025 Rp63,500.00
0
0
0
0
0
0
0 10/31/2025
0
0
0
0
21 26803002 5/1/2023 Rp2,081.00
0
0
0
UMUM GRATIS JKN
153 42 565
0 0 4

YANG MENYERAHKAN,
KEPALA UPTD IFP DOMPU

Indi Hartini, A.Md.,Farm

NIP. 19690307 198903 2 013 N
N LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
SIKOTROPIKA

JUMLAH TOTAL SUB

PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN
EXPIRED UNIT
9 10=9+4 11 12 = (10-11-13) 13

470 40
0 0
0 0
13 0
1 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
21 0

0 0
0 0
 TOTAL
760
4

YANG MEMINTA, YANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS PENGELOLA

Joharis, AMG apt

NIP. 19660219 199401 1 002 NIP. 199
PELAPORAN BULAN : OKTOBER
PERMINTAAN BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2023

STOCK STOCK TOTAL PERMINTAA

STOK OPTIMUM
GUDANG AKHIR HARGA N
14 15 16 17= 12+(9*50%) 18

430 430 482,030

0 -
0 -
13 13 20,085
1 1 Rp63,500

0 -
0 -
0 -
0 -
0 -

0 -
21 21 43,701

0 -
0 -
 YANG MENERIMA,
PENGELOLA OBAT PUSKESMAS

apt. Ajhar, S.Farm

NIP. 19910201 202203 1 007
MBER

PEMBERIAN

19