REKAPITULASI PENGGUNAAN NARKOTIKA

NAMA : RSU SANTO YOSEPH BULAN : Desem

NOMOR IZIN : DPMPTSP.503.440/OK/01/III/2021 TAHUN : 2021
ALAMAT : JLN. Eduardus Sangsung Golo Koe
KOTA : LABUAN BAJO
NAMA PERSEDIAAN PEMASUKAN PENGELUARAN
NO. SEDIAAN SATUAN AWAL BULAN NO & TGL NO & TGL ASAL JML KESELURUHAN PEMBUAT LAIN- JUMLAH
JUMLAH R/
SP FAKTUR PBF/ALMT PEMBUATAN ( 4+9) AN LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Codein 10 mg tablet tablet 0

2 Codein 20 mg tablet tablet 0

Labuan Bajo, 0
APOTEKER PEN

FRANSISKA
SIPA: DPMPTS
AAN NARKOTIKA

BULAN : Desember
TAHUN : 2021

PERSEDIAAN
AKHIR KET
BULAN
15 16

0 NIHIL

0 NIHIL

Labuan Bajo, 06 Januari 2021

APOTEKER PENGELOLA APOTEK

FRANSISKA ANA YASINTA, S.Farm. Apt

SIPA: DPMPTSP.503.443/013/VI/2020
 LAPORAN PEMASUKAN DAN PENGELUARAN SEDIAAN JADI
DIAZEPAM DAN NITRAZEPAM

NAMA : RSU SANTO YOSEPH BULAN : Desember

NOMOR IZIN : DPMPTSP.503.440/OK/01/III/2021 TAHUN : 2021
ALAMAT : JLN. Eduardus Sangsung Golo Koe
KOTA : LABUAN BAJO
NAMA SEDIAAN PERSEDIAAN JUMLAH JUMLAH SISA AKHIR SISA AKHIR
NO SATUAN KET
PSIKOTROPIKA AWAL PEMASUKAN PENGELUARAN BULAN TAHUN
1 2 3 4 5 0 7 8 9
1 alprazolam 0,5 TABLET 0 0 0 0 0 NIHIL
2 alprazolam 1 TABLET 0 0 0 0 0 NIHIL
4 DIAZEPAM 2 Mg TABLET 0 0 0 0 0 NIHIL
5 EPHEDRIN TABLET 0 0 0 0 0 NIHIL
7 VALISANBE INJ INJEKSI 0 0 0 0 0 NIHIL
8 VALISANBE 2 Mg TABLET 0 0 0 0 0 NIHIL
9 VALISANBE 5 Mg TABLET 0 0 0 0 0 NIHIL
Labuan Bajo, 06 Januari 2022
APOTEKER PENGELOLA APOTEK

FRANSISKA ANA YASINTA, S.Farm. Apt

SIPA: DPMPTSP.503.443/013/VI/2020
 LAPORAN KHUSUS PENGGUNAAN
MORPHIN, PETHIDIN DAN DERIVATNYA

NAMA : RSU SANTO YOSEPH BULAN : Desember

NOMOR IZIN : DPMPTSP.503.440/OK/01/III/2021 TAHUN : 2021
ALAMAT : JLN. Eduardus Sangsung Golo Koe
KOTA : LABUAN BAJO

NAMA NO & TGL TANGGAL PASIEN DOKTER

NO SATUAN JUMLAH
NARKOTIK RESEP PENYERAH NAMA ALAMAT NAMA ALAMAT

N I H I L
Labuan Bajo, 06 Januari 2022
APOTEKER PENGELOLA APOTEK

FRANSISKA ANA YASINTA, S.Farm. Ap

SIPA: DPMPTSP.503.443/013/VI/202
 BULAN : Desember
TAHUN : 2021

KET

an Bajo, 06 Januari 2022

TEKER PENGELOLA APOTEK

KA ANA YASINTA, S.Farm. Apt

MPTSP.503.443/013/VI/2020
 RSU SANTO YOSEPH LABUAN BAJO
Jln. Sangsung Golo Koe, Kel Waekelambu, Kec Komodo
LABUAN BAJO, MANGGARAI BARAT NTT

NOMOR 015.001 /RSSY/SN/XII/2021

LAMPIRAN: 1 (Satu)

PERIHAL : Penyampaian Laporan

Kepada Yth,

KEPALA BALAI POM

MANGGARAI BARAT

Di,-

LABUAN BAJO

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan laporan penggunaan Narkotika dan

Psikotropika bulan Desember 2021

Demikian penyampaian kami, atas perhatian di ucapkan

Terima Kasih.

Labuan Bajo, 06 Jauari 2022

APOTEKER PENGELOLA APOTEK

FRANSISKA ANA YASINTA, S.Farm. Apt

SIPA: DPMPTSP.503.443/013/VI/2021

TEMBUSAN : Disampaikan Kepada Yth,

1 Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Barat

Cq. Seksi Farmasi, Makanan + Minuman / Farmakuin

2 Kepada Pos Pom Kabupaten Manggarai Barat

3 Arsip
 RSU SANTO YOSEPH LABUAN BAJO
Jln. Sangsung Golo Koe, Kel Waekelambu, Kec Komodo
LABUAN BAJO, MANGGARAI BARAT NTT

NOMOR 015.001 /RSSY/SN/XII/2021

LAMPIRAN : 1 (Satu)

PERIHAL : Penyampaian Laporan

Kepada Yth,

KEPALA DINAS KESEHATAN

MANGGARAI BARAT

Di,-

LABUAN BAJO

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan laporan penggunaan Narkotika dan

Psikotropika bulan Desember 2021

Demikian penyampaian kami, atas perhatian di ucapkan

Terima Kasih.

Labuan Bajo, 06 Januari 2022

APOTEKER PENGELOLA APOTEK

FRANSISKA ANA YASINTA, S.Farm. Apt

SIPA: DPMPTSP.503.443/013/VI/2021
TEMBUSAN : Disampaikan Kepada Yth,

1 Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Barat

Cq. Seksi Farmasi, Makanan + Minuman / Farmakuin

2 Kepada Pos Pom Kabupaten Manggarai Barat

3 Arsip