12.lplpo Des 2020

DATA ISI PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS BABAHROT

NAMA PUSKESMAS Babahrot
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS P1112060201
JENIS PUSKESMAS RAWAT INAP
NAMA KEPALA PUSKESMAS FIRDAUS,SKM
NIP KEPALA PUSKESMAS 19720315 199403 1 004
NAMA PENGELOLA OBAT NURLINA,AMKG
NIP PENGELOLA OBAT 19820717 200604 2 019
KECAMATAN BABAHROT
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
PROVINSI ACEH
BULAN PEMAKAIAN OBAT
TAHUN 2020
TANGGAL PEMBUATAN LAPORAN
TANGGAL PENGISIAN POR
TANGGAL MENERIMA OBAT
NAMA POSKESDES/PUSTU 1 Pustu alue peunawa
2 Pustu alue jerjak
3 Pustu cotsemantok
4 Poskesdes blang dalam
5 Poskesdes blang raja
6 Poskesdes teladan jaya
7 Poskesdes cot semantok
8 Poskesdes pantee cermin
9 Poskesdes simpang gadeng
10 Poskesdes
11 Poskesdes
12 Poskesdes
13 Poskesdes
NAMA KABID SDK DAN YANKES TAUFIQLAZUARDI,ST
NIP KABID SDK DAN YANKES 19820814200804 1 001
NAMA KASIE FARMASI, ALKES DAN PKRT Mailiza Sutrisna.S.SKM
NIP KASIE FARMASI, ALKES DAN PKRT 19810506 200604 2 009
LAPORAN SISA OBAT (LSO)
Per
PUSKESMAS : BABAHROT
NO. REGISTRASI PUSKESMAS : P1112060201
KECAMATAN : BABAHROT
KABUPATEN : ACEH BARAT DAYA
PROVINSI : ACEH
Sisa Stok pada

No Nama Obat/BMHP/Reagen Satuan Gudang Poli Rawat Laboratori Ruang
Apotek Poli Gigi UGD KIA Pustu Poskesdes JUMLAH
Obat Inap um Bersalin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Air untuk injeksi amp 20 ml Ampul 0 1
2 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul 10 1

10
3 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol 0 1
4 Albendazol tab 400 mg Tab 180 1

180
5 Alopurinol tab 100 mg Tab 4,267 1

3,000 867 400
6 Alopurinol tab 300 mg Tab 0 1
7 Alprazolam tablet 0,5 mg Tab 200

200
8 Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml Tab 0
9 Ambroxol tablet 30 mg Tab 1,657

500 657 500
10 Amilorid tab 5 mg Tab 0 1
11 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul 0 1
12 Aminofilin tab 150 mg Tab 0 1
13 Aminofilin Tab 200 mg Tab 0 1
14 Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml ampul 0
15 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal 115 1

115
16 Amlodipin tab 10 mg Tab 1,228 1

860 98 270
17 Amlodipin tab 5 mg Tab 444 1

174 270
18 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol 0 1
19 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol 0 1
20 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol 145 1

100 45
21 Amoksisilin tab 250 mg Tab 620 1

400 120 100
22 Amoksisilin tab 500 mg Tab 2,790 1

2,000 490 300
23 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial 0 1
24 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial 0 1
Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + epinefrin

25 Vial 448 1
1 : 80.000 inj 2 ml 448
Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg +
26 Tab 2,102 1
magnesium hidroksida 200 mg 1,000 602 500
27 Botol 79 1
magnesium hidroksida 200 mg 29 50
Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 mg + levodopa
28 Kaps 0 1
100 mg
Antibakteri, kombinasi : basitrasin 500 UI/g+ Polimiskin B
29 Tube 0 1
10.000 UI/g
Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ asam
30 Tube 217 1
salisilat 3% 216 1
Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg +
31 heksaklorofen 2,5 mg + lidokain lidokain 10 mg+ seng Botol 0 1
oksida 120 mg + sup ad 2 g
Antimalaria kombinasi : sulfadoksin 500 mg + primetamin
32 Kaps 0 1
25 mg
33 Artemether inj 80 mg/ml Ampul 0 1
34 Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 0 1
35 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab 0 1
36 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab 3,008 1

2,000 808 200
Halaman 3
Sisa Stok pada
37 Asam folat tab 0,4 mg Tab 0 1
38 Asam folat tab 1 mg Tab 0 1
39 Asam folat tab 5 mg Tab 0 1
40 Asam mefenamat kaps 250 mg Kaps 0 1
41 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps 1,720 1

1,100 220 400
42 Asam salisilat lar 0,1% Botol 0 1
43 Asam salisilat salep 5% Tube 0 1
44 Asam Traneksamat tablet (Nexa tab) tablet 0
45 Asam Traneksamat injeksi 100 mg/5 ml Ampul 0
46 Asering infus 500 ml Botol 0
47 Asiklovir krim 5 % - 5 gram Tube 100

75 2 23
48 Asiklovir tab 200 mg Tab 206 1

106 100
49 Asiklovir tab 400 mg Tab 1,444 1

1,000 294 150
50 Atapulgit 600 mg Tab 1,244 1

1,000 44 200
51 Atapulgit tab 630 mg Tablet 0 1
52 Atapulgit tablet 650 mg Tab 0 1
53 Atapulgit tablet 750 mg Tab 0 1
54 Atenolol tab 100 mg Tab 0 1
55 Atenolol tab 50 mg Tab 0 1
56 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul 0 1
57 Atropin tab 0,5 mg Tab 0 1
58 Bedak salisil serb 2% Botol 40 1

35 5
59 Betametason krim 0,5 mg/g Tube 20 1

20
60 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol 0 1
61 Bisakodil sup 10 mg Botol 0 1
62 Bisakodil sup 5 mg Botol 0 1
63 Bisakodil tab sal 5 mg (Dulcolax) Tab sal 0 1
64 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml Botol 0 1
65 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol 0 1
66 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol 0 1
67 Cetirizine tablet 10 mg Tab 0
68 Cetirizine sir 5 mg/5 ml. Botol 77 1

50 27
69 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 100 1

70 30
70 Deksametason tab 0,5 mg Tab 1,792 1

1,000 392 400
71 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 ml Botol 0 1
72 Diazepam tab 2 mg Tab 209 1

129 80
74 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tab 0 1
75 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul 90 1

90
76 Digoksin tab 0,25 mg Tab 0 1
77 Diltiazem hcl tab 30 mg Tab 0 1
78 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps 0 1
79 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps 0 1
Halaman 4
Sisa Stok pada
80 Diltiazem tab 30 mg Tab 0 1
81 Dimenhidrinat tab 50 mg Tab 0 1
82 Doksazosin tab 1 mg Tab 0 1
83 Doksazosin tab 2 mg Tab 0 1
84 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps 0 1
85 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol 333 1

300 33
86 Domperidon tab 10 mg Tab 1,534 1

1,134 400
87 Efedrin HCl tablet 25 mg Tab 0
88 Enoksaparin sodium inj 20 mg/0,2 ml Ampul 0 1
89 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul 0 1
90 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul 0 1
91 Ergotamin tab 1 mg Tab 0 1
92 Eritromisin kaps 250 mg Kaps 0 1
93 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol 0 1
94 Eritromisin tab 500 mg Tab 0 1
95 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,3 mg Tab sal 0 1
96 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,625 mg Tab sal 0 1
97 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% - 300 ml botol 0
98 Etambutol tab 250 mg Tab 0 1
99 Etambutol tab 500 mg Tab 0 1
100 Etanol 70 % 1000 ml Botol 0
101 Etanol 70% 100 ml Botol 0 1
102 Etonogestrel implan 68 mg Set 0 1
103 Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml Ampul 0 1
104 Fenitoin Na inj 50 mg/ml Ampul 0 1
105 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps 0 1
106 Fenitoin Na kaps 30 mg Kaps 0 1
107 Fenobarbital injeksi i.m 50 mg/ml - 2 ml Ampul 30

30
108 Fenobarbital tab 100 mg Tab 0 1

220
110 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg Tab 0 1
111 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg Tab 0 1
112 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg Kaps lunak 0 1
113 Ferro sulfat sir. 15 mg/5 ml Botol 0 1
114 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal 0 1
115 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.) Vial 80 1

80
116 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal 348 1

200 58 90
117 Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml (i.m) Ampul 0 1
118 Flunarizin tablet 10 mg Tab 0
119 Flunarizin tablet 5 mg Tab 0
120 Fluor kapl 1 mg Kaplet 0 1
121 Fluor sediaan topikal Tube 0 1
122 Fluor tab 0,5 mg Tab 0 1
Halaman 5
Sisa Stok pada
123 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol 0 1
124 Formokresol Botol 0 1
125 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch 0 1
126 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul 0 1
127 Furosemid tab 40 mg Tab 347 1

117 230
128 Galactose microparticle 200-400 mg micropart/ml Vial 0 1
Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + kalium

129 klorida 0,30 g + trinatrium sitrat 0,58 g + glukosa anhidrat Sachet 184 1
2,7 g 175 9
130 Gentamisin salep kulit 3 % - 5 gram Tube 23

20 3
131 Gentamisin sulfat tetes mata 0,3 % - 5 ml Botol 0
132 Gentian Violet larutan 1 % -10 ml Botol 0
133 Glibenklamid tab 2,5 mg Tab 0 1
134 Glibenklamid tab 5 mg Tab 229 1

100 9 120
135 Gliklazid tablet 30 mg Tab 0
136 Glikuidon tab 30 mg Tab 0 1
137 Glimepirid tab 1 mg Tab 0 1
138 Glimepirid tab 2 mg Tab 380 1

200 180
139 Glimepiride tablet 4 mg Tab 0
140 Glipizid tab 5 mg Tab 0 1
141 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tab 1,509

1,000 509
142 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg Tab sub 0 1
143 Gliserin tts 10 mg/ml Botol 0 1
144 Gliserin tts 100 mg/ml Botol 0 1
145 Glukosa Larutan Infus 10% steril 100 ml Botol 0 1

60
151 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg Tab 526 1

220 106 200
152 Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg Tab 0 1
153 Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm Roll 0 1
154 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm Roll 0 1
155 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial 0 1
156 Haloperidol tab 0,5 mg Tab 0 1
157 Haloperidol tab 1,5 mg Tab 0 1
158 Haloperidol tab 2 mg Tab 0 1
159 Haloperidol tab 5 mg Tab 50 1

50
160 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol 0 1
161 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 ml Ampul 0 1
162 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tab 334 1

200 54 80
163 Hidrokortison krim 2,5% Tube 0 1
164 Hidrokortison serb inj 100 mg/vial Vial 0 1
Halaman 6
Sisa Stok pada
165 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab 0 1
166 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (Tetagam inj) Ampul 0 1
167 Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) Ampul 0 1
168 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol 0 1
169 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol 0 1
170 Ibuprofen tab 200 mg Tab 1,440 1

1,200 40 200
171 Ibuprofen tab 400 mg Tab 1,168 1

800 168 200
172 Ipratropium bromida ih padat 20 mcg Puff 0 1
173 Ipratropium bromida nebulizer 0,025% Botol 0 1
174 Isoniazid tab 100 mg Tab 0 1
175 Isoniazid tab 300 mg Tab 0 1
176 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab 1,160 1

900 90 170
177 IUD Cu T 380 A Set 0 1
178 IUD Levonorgestrel Set 0 1
179 Kalamin Tube 0 1
180 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul 0 1
181 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube 0 1
182 Kalsium karbonat tab 500 mg Tab 0 1
183 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab 0 1
184 Kaolin pektin syrup Botol 0
185 Kaolin pektin tablet 0
186 Kaptopril tab 12,5 mg Tab 2,594 1

2,000 294 300
187 Kaptopril tab 25 mg Tab 1,100 1

1,100
188 Kaptopril tab 50 mg Tab 0 1
189 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol 0 1
190 Karbamazepin tab 100 mg Tab 0 1
191 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet 0 1
192 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab 0 1
193 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol 0 1
194 Karbon aktif tab 0,5 mg Tablet 0 1
195 Kenalaog in orabase salep Tube 0
196 Ketokonazol krim 2 % - 15 grm Tube 124

100 24
197 Ketokonazol tab 200 mg Tab 607 1

450 157
198 Ketorolac injeksi 10 mg - 1 ml Ampul 0
199 Klindamisin kaps 150 mg Kaps 0 1
200 Klindamisin kaps 300 mg Kaps 0 1
201 Klofazimin, micronized kaps 50 mg Kapsul 0 1
202 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul 0 1
203 Klonidin tab 0,15 mg Tab 0 1
204 Kloramfenikol kaps 250 mg Kaps 0 1
205 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube 67 1

67
206 Kloramfenikol salep mata 1% Tube 56 1

33 5 18
207 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml Botol 0 1
Halaman 7
Sisa Stok pada
208 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol 7 1

3 4
209 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol 0 1
210 Kloramfenikol tts mata 1% Botol 0 1
211 Kloramphenicol suspensi 125 mg/5 ml - 60 ml botol 0
212 Klorfeniramin tab 4 mg Tab 1,965 1

1,000 665 300
213 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol 0 1
214 Klorheksidin lar 0,2% Botol 0 1
215 Klorheksidin lar 15% Botol 0 1
216 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) Ampul 24 1

24
217 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul 0 1
218 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal 135 1

135
220 Klortalidon tab 50 mg Tab 0 1
221 Kodein tab 10 mg Tab 95 1

95
Kombinasi (DHP) : dihidroartemisin 40 mg + Piperakuin
222 Tablet 0 1
320 mg tab sal selaput
Kombinasi : (Difenhidramin 2%, Kalamin 5%, Zinc 10%,
223 Botol 0 1
Gliserin 5%) lotion
224 Kombinasi : artemether 20 mg + lumefantrin 120 mg Kaps 0 1
225 Kombinasi : artesunat tab 50 mg + amodiakuin tab 200 Tab 0 1
226 Kombinasi : Desogestrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg Tab 0 1
227 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg Tab 0 1
Kombinasi : Ferro fumarat 60 mg + asam folat 0,4 mg tab

228 Tablet 2,485 1
salut 2,300 85 100
229 Kombinasi : ferro sulfat 200 mg+ as. Folat 0,25 mg Tab sal 0 1
Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30

230 Tab 0 1
mcg
Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol 2,5 mg
231 Botol 40 1
nebules 40
232 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab 0 1
233 Komposit resin Set 0 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400

234 Tab 1,384 1
mg+ trimetoprim 80 mg 500 584 300
235 Tab 0 1
mg+ trimetoprim 160 mg
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tiap 5 ml suspensi :
236 Botol 74 1
sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40 mg 35 29 10
237 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial 0 1
238 Kuinin tab 200 mg Tab 0 1
241 Larutan mengandung Elektrolit (Kalium Klorida) Botol 0 1
Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 mEq, Cl 109 mEq,

242 Botol 0 1
Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
Larutan mengandung Elektrolit (NaCl 1.125 gr, Dekstrosa

243 Botol 0 1
18.75 gr)
Larutan mengandung Elektrolit (Sodium Lactate sol (50%)

244 113 gr/L, Potassium Chloride 0.3 gr/L, Calcium Chloride Botol 0 1
0.2 gr/L, elektrolit)
Larutan mengandung Elektrolit (Tiap 1000 ml

mengandung electrolit: Sodium 145 mmol/l, Potassium 4.0
245 mmol/l, Calcium 2.5 mmol/l, Magnesium 1.0 mmol/l, Botol 0 1
Chloride 118 mmol/l, Acetate 24 mmol/l, Malate 5.0
mmol/l)
Halaman 8
Sisa Stok pada
Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 120 g, glucose

246 Botol 0 1
66 g, Xylitol 60 g/ L + elektrolit)

247 Botol 0 1
33 g, Xylitol 30 g/ L)
248 Larutan mengandung Karbohidrat (Maltose 100 gr) Botol 0 1
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (25.00g

maltose, 3.00 g sodium chloride, 0.15 g potassium
249 Botol 0 1
chloride, 0.10 g calcium chloride dihydrate dan 1.55 g
sodium lactate)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Acetate,

250 Botol 0 1
Na, K, Cl, Ca, Mg, Sorbitol 50 gr/L)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Fructose 60

251 Botol 0 1
g, glucose 33 g, Xylitol 30 g/ L)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 25

252 g, NaCl 2,0 g, KCl 1,3 g, Natrium Laktat 3,1 g, air untuk Botol 0 1
injeksi ad 1000 ml)

253 g ; Natrium Chloride 9 g, air untuk injeksi ad 1000 ml) Botol 0 1
(D5-NS)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa:

254 Botol 0 1
25,0 g; NaCl: 4,5 g)

255 Botol 0 1
55.0 g; NaCl: 2.25 g)

256 Botol 0 1
55.0 g; NaCl: 4.5 g)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan

257 nutrisi kombinasi infus per L: Na. 100mEQ, K 18mEQ, Ca. Botol 0 1
4mEQ, Mg 6mEQ, Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ, Sorbitol 50g)

258 Botol 0 1
Ringer & Glukosa 5%)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (NaCl 1.75

259 Botol 0 1
g, KCL 1.5g, Glukosa 100 gr)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 1.75

260 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat 2.24 gr, Dekstrosa 27 gr) (KA EN Botol 0 1
3B)
261 gr, Na Laktat 2.24 gr, KCL 0.75 gr Dekstrosa 27 gr) (KA EN Botol 0 1
3A)
262 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) Set 0 1
263 Lidokain gel 2% Tube 0 1
264 Lidokain injeksi 2% - 2 ml Ampul 185

85 100
265 Lidokain spray oral 10% Botol 0 1
266 Linestrenol tab 0,5 mg Tab 0 1
267 Loperamid tab 2 mg Tab 0 1
268 Loratadin tab 10 mg Tab 0 1
269 Lugol Botol 0 1
270 Magnesium sulfat inj 20% Vial 0 1
271 Magnesium sulfat inj 40% Vial 0 1
272 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet 0 1
273 Mebendazol sir 50 mg/ml Botol 0 1
274 Mebendazol tab 100 mg Tan 0 1
275 Mebendazol tab 500 mg Tab 0 1
276 Medroksi progesteron asetat inj 150 mg/ml Vial 0 1
277 Meloksikam tablet 7,5 mg Tab 0
278 Metamizol injeksi Ampul 0
Halaman 9
Sisa Stok pada
Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab salut
279 Tab salut 0 1
enterik 500 mg
280 Metformin tab 500 mg Tab 220 1

100 20 100
281 Metformin tab 850 mg Tab 0 1
282 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul 87 1

87
283 Metilergometrin tab salut 0,125 mg Tab sal 380 1

300 80
284 Metilprednisolon tab 4 mg Tab 125 1

125
285 Metoklopramid tab 10 mg Tab 1,820 1

1,200 420 200
286 Metoklopramid tab 5 mg Tab 0 1
287 Metoklopramide injeksi 5 mg/ml ampul 0
288 Metoklopropamide Sirup 5 mg/ml - 60 ml Botol 0
289 Metronidazol lar inf 5 mg/ml Botol 0 1
290 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol 227 1

180 37 10
291 Metronidazol tab 250 mg Tab 0 1
292 Metronidazol tab 500 mg Tab 305 1

105 200
293 Mikonazol krim 2% Tube 91 1

72 19
294 Mikonazol serb 2% Tube 0 1
295 Multivitamin Tab 0
296 Multivitamin Syrup Botol 9

9
297 NaCl 0,9% Larutan Botol 120 1

120
298 N-asetil sistein kaps 200 mg Kaps 0 1
299 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tab 0
300 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab 2,330 1

2,000 80 250
301 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab 1,110 1

900 110 100
302 Natrium Diklofenak Tetes Mata 1 mg/ml Botol 0 1
303 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol 0 1
304 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul 0 1
305 Nifedipin kaps 10 mg Kaps 288 1

30 258
306 Nikotinamid tab 100 mg Tab 0 1
309 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol 130 1

100 30
310 Nistatin tab salut 500.000 UI Tab 0 1
311 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tab 0 1
312 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab 0 1
313 Norepinefrin inj 1 mg/ml Ampul 0 1
314 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak Paket 0 1
315 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I Paket 0 1
316 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket 0 1
317 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan Paket 0 1
318 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Anak Paket 0 1
319 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa Paket 0 1
320 Obat Batuk Anak Sirup Botol 165

124 23 18
321 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan - 100 ml Botol 214

185 29
Halaman 10
Sisa Stok pada
322 Obat Flu (Pseudoephedrin HCl + Triprolidine HCl) tablet Tablet 0
323 Obat Flu Syrup Botol 0
324 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol 0 1
325 Oksimetazolin tts hidung 0,025% Botol 0 1
326 Oksimetazolin tts hidung 0,050% Botol 0 1
327 Oksitetrasiklin HCl injeksi i.m. 50 mg/ml - 10 ml Vial 0
328 Oksitetrasiklin salep kulit 3% (HCl) - 5 gr Tube 133

100 8 25
329 Oksitetrasiklin salep mata 1% (HCl) - 3,5 gr Tube 142

135 7
330 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul 0 1
331 Olopatadin tts mata 0,1% Botol 0 1
332 Omeprazol inj 40 mg/10 ml Vial 0 1
333 Omeprazol kaps 20 mg Kaps 1,330 1

930 190 210
334 Ondansentron injeksi 4 mg/2 ml Ampul 0
335 Ondansentron tablet 4 mg Tab 0
336 Paraformaldehid tab 1 g Tab 0 1
337 Parasetamol 125 mg suppos supp 0
338 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol 125 1

100 25
339 Parasetamol tab 500 mg Tab 1,757 1

500 757 500
340 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol 0 1
341 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube 0 1
342 Pasta pengisi saluran akar (pasta) Tube 0 1
343 Pehacain Injeksi ampul 0
344 Perak nitrat lar 20% Botol 0 1
345 Perak sulfadiazin krim 1% Tube 12 1

12
346 Permetrin krim 5 % Tube 0 1
347 Piracetam injeksi 3 g/15 ml Ampul 0
348 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol 0 1
349 Pirantel pamoat tab 500 mg Tab 0 1
350 Pirantel pamoat tab scored 125 mg Tab 0 1
351 Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tab 0 1
352 Pirazinamid tab 500 mg Tab 0 1
353 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/ml Ampul 0 1
354 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tab 1,538 1

1,100 138 300
355 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg Tab 0 1
356 Piroksikam kapsul 10 mg Tab 512

200 112 200
357 Piroksikam kapsul 20 mg Tab 725

300 225 200
358 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30 ml 1 1

1

1
362 Prednison tab 5 mg Tab 0 1
363 Primakuin tab 15 mg Tab 0 1
364 Probenesid tab 500 mg Tab 0 1
Halaman 11
Sisa Stok pada
365 Prokain benzilpenisilin serb inj 1 juta UI/vial (i.m.) Tab 0 1
366 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) Vial 0 1
367 Propanolol tablet 10 mg (HCl) Tab 0
368 Propanolol tablet 40 mg (HCl) Tab 1,022

800 122 100
369 Propiltiourasil tab 100 mg Tab 0 1
370 Propranolol tab 10 mg Tab 0 1
371 Ranitidin injeksi 25 mg/ml - 2ml Ampul 50

50
372 Ranitidin tab 150 mg Tab 1,355 1

1,000 155 200
373 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI Kaps lunak 310 1

300 10
374 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI Kaps lunak 200 1

200
375 Rifampisin kaps 300 mg Kaps 0 1
376 Ringer Laktat Larutan Botol 140 1

140
377 Salbutamol cairan ih 0,1% Botol 0 1
378 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol 0 1
379 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol 0 1
380 Salbutamol tab 2 mg Tab 482 1

200 82 200
381 Salbutamol tab 4 mg Tab 695 1

600 95
Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang endap
382 Tube 37 1
4% 24 13
383 Sefadroksil kapsul 500 mg Tab 717

200 117 400
384 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml - 60 ml Botol 151

140 9 2
385 Sefotaksim serbuk injeksi 1000 mg/vial Vial 0
386 Seftriakson injeksi 1000 mg / vial - 10 ml Vial 0
Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari luar ) inj
387 Vial 0 1
(i.m./i.v.) Papua
Serum anti bisa ular :A.B.U.II (khusus ular dari Papua) inj
388 Vial 0 1
(i.m./i.v.)
389 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 10.000 UI/ Vial 0 1
390 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 20.000 UI/ Vial 0 1
391 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial 0 1
392 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial 0 1
Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000 UI/vial (i.m

393 Vial 0 1
/i.v.)
394 Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) Ampul 0 1
395 Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial 0 1
396 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg-ml Ampul 0
397 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tab 820 1

620 200
398 Simvastatin tab sal 10 mg Tab sal 0 1
399 Simvastatin tab sal 20 mg Tab sal 425 1

400 15 10
400 Siprofloksasin tab scored 500 mg Tab 790 1

500 90 200
401 Siprofloksasin tetes mata 3 mg/ml Botol 0 1
402 Spironolakton tab 25 mg Tab 0 1
Stannous pyrophosphate 27,6 mg sodium

403 Vial 0 1
pyrophosphate/vial
404 Stesolid 5 mg rectal Tube 7

5 2
405 Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial Vial 0 1
406 Surgical ginggival pack Tube 0 1
Halaman 12
Sisa Stok pada
407 Telmisartan tab 40 mg Tab 0 1
408 Telmisartan tab 80 mg Tab 0 1
409 Tetanus toxoid inj Ampul 0 1
410 Tetrakain tts mata 0,5% Botol 0 1
411 Tetrasiklin kaps 250 mg Kaps 0 1
412 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps 680 1

400 80 200
413 Thiampenicol 500 mg kapsul 0
414 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tab 2,744 1

1,500 644 600
415 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol 0 1
416 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol 0 1
417 Triheksifenidil tab 2 mg Tab 70 1

70
418 Trombopop gel Tube 0
419 Ulsidex - Sukralfat tablet 500 mg Tab 0
420 Vaksin BCG inj (i.k) Vial 0 1
421 Vaksin campak inj (s.k.) Vial 0 1
422 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial 0 1
423 Vaksin jerap difteri tetanus (Td) Vial 0 1
424 Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj (i.m.) Vial 0 1
425 Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj (i.m.) Vial 0 1
426 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial 0 1
427 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial 0 1
428 Vaksin polio t-OPV drops 10 dosis Vial 0 1
429 Vaksin rabies, untuk manusia serb inj (s.k./i.k) + booster Vial 0 1
430 Vaksin rabies, untuk manusia serb Inj 2,5 IU Vial 0 1
431 Valproat sir 250 mg/5 ml Botol 0 1
432 Valproat tab sal 250 mg Tab sal 0 1
433 Valproat tab sal 500 mg Tab sal 0 1
434 Vitamin B kompleks Tab 3,142 1

1,800 1,142 200
435 Zinc drops 10 mg/ml Botol 0 1
436 Zinc serb 10 mg Sachet 0 1
437 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol 146 1

100 38 8
438 Zinc tab disp 20 mg Tab 260 1

200 60
Diazepam injeksi Ampul 20

20
Ventolin 0
439 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Pcs 100

100
440 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Pcs 200

200
441 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml set 770

770
442 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Pcs 500

400 100
443 Alkohol Swab set 100

Kertas 100
warna
444 Articulating paper kertas warna penanda oklusi 0 1
penanda
oklusi
Halaman 13
Sisa Stok pada
445 Aseptic gel 500 ml Botol 0
446 Catgut / Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum bedah Pcs 168
144 24
447 Copper T set/buah 0 1
448 Disposible needle 23 Set 0
449 Disposible needle 25 Set 0
450 Folley Catheter No. 14 Pcs 1

1

1
453 HandScun pcs 0
454 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol 0 1
455 Hidrogen peroksida lar. Konsentrat 3% Botol 800 ml 0 1
456 Infusion Set Anak Set 435

295 140
457 Infusion Set Dewasa Set 150

100 50
458 Infusion Set Y-Connector Pcs 0
459 IV Catheter No. 20 G Set 518

328 190

150

560 100
462 Jarum jahit (bedah) No. 12 set 0
463 Kapas Pembalut 500 gram Roll 0
464 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram Roll 5

5
465 Kasa Hydrophil 40 x 80 cm roll 3

3
466 Kasa Kompres 40/40 Steril pcs 50

50
467 Kasa Pembalut 2 m x 80 cm roll 29

25 4
468 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Elastic Rol 45

45
469 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 5 cm Elastic roll 50

50
470 Kassa steril 16 cm x 6 cm roll 6

4 2
471 Lomatuell H/Lomatul Pcs 0
472 Masker pcs 0
473 Masker NF 95 pcs 20

20
474 Nasal Cannula Child pcs 0
475 Nasal Cannula Adult pcs 0
476 Objeck Glass Frosted 7105, box isi 72 pcs 0
477 Osygen Mask Child pcs 0
478 Osygen Mask Adult pcs 0
479 Pisau Bisturi No. 10 Buah 0
480 Pisau Bisturi no. 15 set 15

15
481 Pisau Bisturi no. 21 set 10

10
482 Plester 5 yards x 2 inch roll 6

5 1
483 Silk (Benang Bedah Sutera) No 3/0 dengan jarum bedah pcs 132
96 36
484 Strip tes asam urat (easytouch) Btl 25 pcs 0
485 Strip tes gula darah (autocheck) Btl 25 pcs 0
486 Strip tes gula darah (easytouch) Btl 25 pcs 0
487 Strip tes HB (easytouch) Btl 25 pcs 0
Halaman 14
Sisa Stok pada
488 Strip tes kolesterol (autocheck) Btl 10 pcs 0
489 Strip tes kolesterol (easytouch) Btl 10 pcs 0
490 Test pek Hamil Pcs 0
491 Urine bag Pcs 2

1 1
492 Bahan tumpatan sementara lar, serb Botol 0 1
493 Bonding SDI / Stae Bond pcs 0
494 Caviton pcs 0
495 Coal tar lar 5 % Botol 0 1
496 Cocoa butter 10 gr pcs 1

1
497 Dentin conditioner mini pack 6 gram pcs 1

1
498 Etil klorida semprot 100 ml Botol 2 1

2
499 Eugenol Botol 2 1

2
Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment)
500 Sachet 2 1
cocoa butter 5 g 2
501 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) lar Botol 0 1

502 Vial 0 1
serb
503 Klorfenol kamfer Menthol ( CHKM ) - 10 ml botol 0
504 Mummifying Pasta botol 0
505 Nald Carpul set 0
506 Occo set 0
507 Saliva ejector blue woodpecker pcs 0
508 Shield activ dendro pcs 0
509 Solare Anterior # A3,5 GC pcs 0
510 0
511 0
512 0
Halaman 15
Sisa Stok pada
513 0
514 0
515 0
Babahrot,
Disetujui oleh Yang membuat laporan
Kepala Puskesmas Pengelola Obat Puskesmas
FIRDAUS,SKM NURLINA,AMKG
Nip. 19720315 199403 1 004 Nip. 19820717 200604 2 019
Halaman 16
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)
PUSKESMAS : BABAHROT BULAN : DESEMBER

NO. REGISTRASI PUSKESMAS : P1112060201 TAHUN : 2020
PROVINSI : ACEH
Pemberian
Persediaan Sisa Stok Stok
No Nama Obat/BMHP/Reagen Satuan Stok Awal Penerimaan Pemakaian Permintaan Estimasi
(4+5) (6-7) optimum DAK PROVINSI APBK Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16
1 Air untuk injeksi amp 20 ml Ampul 0 0 0 0 0 0 0
2 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul 0 50 50 40 10 50 24 40 0
3 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
4 Albendazol tab 400 mg Tab 180 180 0 180 0 -180 0
5 Alopurinol tab 100 mg Tab 2,800 1500 4,300 33 4,267 41.25 1500 -4,226 0
6 Alopurinol tab 300 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
7 Alprazolam tablet 0,5 mg Tab 200 200 0 200 0 -200 0
8 Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml Tab 0 0 0 0 0 300 0 0
9 Ambroxol tablet 30 mg Tab 1,672 500 2,172 515 1,657 643.75 2500 -1,013 0
10 Amilorid tab 5 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
11 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul 0 0 0 0 0 0 0
12 Aminofilin tab 150 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
13 Aminofilin Tab 200 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
14 Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml ampul 0 0 0 0 0 0 0
15 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal 5 300 305 190 115 237.5 123 0
16 Amlodipin tab 10 mg Tab 873 600 1,473 245 1,228 306.25 500 -922 0
17 Amlodipin tab 5 mg Tab 553 300 853 409 444 511.25 300 67 0
18 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
19 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0
Halaman 17
Pemberian
20 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol 163 50 213 68 145 85 50 -60 0
21 Amoksisilin tab 250 mg Tab 1,000 1,000 380 620 475 1000 -145 0
22 Amoksisilin tab 500 mg Tab 3,655 1500 5,155 2,365 2,790 2956.25 3000 166 0
23 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial 0 0 0 0 0 0 0
24 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial 0 0 0 0 0 0 0
Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + epinefrin

25 Vial 448 448 0 448 0 100 -448 0
1 : 80.000 inj 2 ml
26 Tab 1,076 3000 4,076 1,974 2,102 2467.5 3000 366 0
magnesium hidroksida 200 mg
27 Botol 225 50 275 196 79 245 350 166 0
magnesium hidroksida 200 mg
Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 mg + levodopa
28 Kaps 0 0 0 0 0 0 0
100 mg
Antibakteri, kombinasi : basitrasin 500 UI/g+ Polimiskin B
29 Tube 0 0 0 0 0 0 0
10.000 UI/g
Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ asam
30 Tube 168 48 216 0 216 0 -216 0
salisilat 3%
Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg +
31 heksaklorofen 2,5 mg + lidokain lidokain 10 mg+ seng Botol 0 0 0 0 0 0 0
oksida 120 mg + sup ad 2 g
Antimalaria kombinasi : sulfadoksin 500 mg + primetamin
32 Kaps 0 0 0 0 0 0 0
25 mg
33 Artemether inj 80 mg/ml Ampul 0 0 0 0 0 0 0
34 Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 0 0 0 0 0 0 0
35 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
36 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab 3,680 1000 4,680 1,672 3,008 2090 2000 -918 0
37 Asam folat tab 0,4 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
38 Asam folat tab 1 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
39 Asam folat tab 5 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
40 Asam mefenamat kaps 250 mg Kaps 0 0 0 0 0 0 0
41 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps 1,750 1000 2,750 1,030 1,720 1287.5 2000 -433 0
42 Asam salisilat lar 0,1% Botol 0 0 0 0 0 0 0
43 Asam salisilat salep 5% Tube 0 0 0 0 0 0 0
44 Asam Traneksamat tablet (Nexa tab) tablet 0 0 0 0 0 0 0
Halaman 18
Pemberian
45 Asam Traneksamat injeksi 100 mg/5 ml Ampul 0 0 0 0 0 0 0
46 Asering infus 500 ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
47 Asiklovir krim 5 % - 5 gram Tube 123 24 147 47 100 58.75 100 -41 0
48 Asiklovir tab 200 mg Tab 415 415 209 206 261.25 300 55 0
49 Asiklovir tab 400 mg Tab 1,045 500 1,545 101 1,444 126.25 500 -1,318 0
50 Atapulgit 600 mg Tab 898 500 1,398 154 1,244 192.5 -1,052 0
51 Atapulgit tab 630 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 0
52 Atapulgit tablet 650 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
53 Atapulgit tablet 750 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
54 Atenolol tab 100 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
55 Atenolol tab 50 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
56 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul 0 0 0 0 0 0 0
57 Atropin tab 0,5 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
58 Bedak salisil serb 2% Botol 50 50 10 40 12.5 -28 0
59 Betametason krim 0,5 mg/g Tube 54 100 154 134 20 167.5 150 148 0
60 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
61 Bisakodil sup 10 mg Botol 0 0 0 0 0 0 0
62 Bisakodil sup 5 mg Botol 0 0 0 0 0 0 0
63 Bisakodil tab sal 5 mg (Dulcolax) Tab sal 0 0 0 0 0 100 0 0
64 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
65 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol 0 0 0 0 0 0 0
66 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol 0 0 0 0 0 0 0
67 Cetirizine tablet 10 mg Tab 0 0 0 0 0 1500 0 0
68 Cetirizine sir 5 mg/5 ml. Botol 116 50 166 89 77 111.25 200 34 0
69 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 70 30 100 0 100 0 100 -100 0
Halaman 19
Pemberian
70 Deksametason tab 0,5 mg Tab 1,709 2500 4,209 2,417 1,792 3021.25 2500 1,229 0
71 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
72 Diazepam tab 2 mg Tab 246 100 346 137 209 171.25 100 -38 0
73 Diazepam tab 5 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
74 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
75 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul 90 30 120 30 90 37.5 -53 0
76 Digoksin tab 0,25 mg Tab 0 0 0 0 0 200 0 0
77 Diltiazem hcl tab 30 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
78 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps 0 0 0 0 0 0 0
79 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps 0 0 0 0 0 0 0
80 Diltiazem tab 30 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
81 Dimenhidrinat tab 50 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
82 Doksazosin tab 1 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
83 Doksazosin tab 2 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
84 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps 0 0 0 0 0 0 0
85 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol 239 100 339 6 333 7.5 150 -326 0
86 Domperidon tab 10 mg Tab 636 1000 1,636 102 1,534 127.5 1000 -1,407 0
87 Efedrin HCl tablet 25 mg Tab 0 0 0 0 0 200 0 0
88 Enoksaparin sodium inj 20 mg/0,2 ml Ampul 0 0 0 0 0 0 0
89 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul 2 2 2 0 2.5 3 0
90 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul 0 0 0 0 0 0 0
91 Ergotamin tab 1 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
92 Eritromisin kaps 250 mg Kaps 0 0 0 0 0 1500 0 0
93 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 200 0 0
94 Eritromisin tab 500 mg Tab 0 0 0 0 0 1000 0 0
Halaman 20
Pemberian
95 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,3 mg Tab sal 0 0 0 0 0 0 0
96 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,625 mg Tab sal 0 0 0 0 0 0 0
97 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% - 300 ml botol 0 3 3 3 0 3.75 5 4 0
98 Etambutol tab 250 mg Tab 0 0 0 0 0
99 Etambutol tab 500 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
100 Etanol 70 % 1000 ml Botol 0 0 0 0 0 5 0 0
101 Etanol 70% 100 ml Botol 0 0 0 0 0 10 0 0
102 Etonogestrel implan 68 mg Set 0 0 0 0 0 0 0
103 Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml Ampul 0 0 0 0 0 0 0
104 Fenitoin Na inj 50 mg/ml Ampul 0 0 0 0 0 0 0
105 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps 0 0 0 0 0 0 0
106 Fenitoin Na kaps 30 mg Kaps 0 0 0 0 0 0 0
107 Fenobarbital injeksi i.m 50 mg/ml - 2 ml Ampul 30 30 0 30 0 -30 0
108 Fenobarbital tab 100 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
109 Fenobarbital tab 30 mg Tab 190 100 290 70 220 87.5 100 -133 0
110 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
111 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
112 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg Kaps lunak 0 0 0 0 0 0 0
113 Ferro sulfat sir. 15 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
114 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal 0 0 0 0 0 0 0
115 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.) Vial 80 80 0 80 0 -80 0
116 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal 378 378 30 348 37.5 -311 0
117 Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml (i.m) Ampul 0 0 0 0 0 0 0
118 Flunarizin tablet 10 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
119 Flunarizin tablet 5 mg Tab 0 0 0 0 0 200 0 0
Halaman 21
Pemberian
120 Fluor kapl 1 mg Kaplet 0 0 0 0 0 0 0
121 Fluor sediaan topikal Tube 0 0 0 0 0 0 0
122 Fluor tab 0,5 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
123 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
124 Formokresol Botol 0 0 0 0 0 0 0
125 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch 0 0 0 0 0 0 0
126 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul 0 0 0 0 0 0 0
127 Furosemid tab 40 mg Tab 400 400 53 347 66.25 -281 0
128 Galactose microparticle 200-400 mg micropart/ml Vial 0 0 0 0 0 0 0
Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + kalium

129 klorida 0,30 g + trinatrium sitrat 0,58 g + glukosa anhidrat Sachet 198 198 14 184 17.5 -167 0
2,7 g
130 Gentamisin salep kulit 3 % - 5 gram Tube 49 30 79 56 23 70 100 47 0
131 Gentamisin sulfat tetes mata 0,3 % - 5 ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
132 Gentian Violet larutan 1 % -10 ml Botol 0 0 0 0 0 10 0 0
133 Glibenklamid tab 2,5 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
134 Glibenklamid tab 5 mg Tab 484 484 255 229 318.75 200 90 0
135 Gliklazid tablet 30 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
136 Glikuidon tab 30 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
137 Glimepirid tab 1 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
138 Glimepirid tab 2 mg Tab 200 200 400 20 380 25 200 -355 0
139 Glimepiride tablet 4 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
140 Glipizid tab 5 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
141 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tab 2,490 500 2,990 1,481 1,509 1851.25 2000 342 0
142 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg Tab sub 0 0 0 0 0 0 0
143 Gliserin tts 10 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
144 Gliserin tts 100 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
Halaman 22
Pemberian
145 Glukosa Larutan Infus 10% steril 100 ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
150 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml Botol 80 80 20 60 25 -35 0
151 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg Tab 2,105 500 2,605 2,079 526 2598.75 1000 2,073 0
152 Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
153 Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm Roll 0 0 0 0 0 0 0
154 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm Roll 0 0 0 0 0 0 0
155 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial 0 0 0 0 0 0 0
156 Haloperidol tab 0,5 mg Tab 70 70 70 0 87.5 88 0
157 Haloperidol tab 1,5 mg Tab 0 0 0 0 0 200 0 0
158 Haloperidol tab 2 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
159 Haloperidol tab 5 mg Tab 100 100 50 50 62.5 13 0
160 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
161 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 ml Ampul 0 0 0 0 0 0 0
162 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tab 200 300 500 166 334 207.5 300 -127 0
163 Hidrokortison krim 2,5% Tube 24 24 24 0 30 100 30 0
164 Hidrokortison serb inj 100 mg/vial Vial 0 0 0 0 0 0 0
165 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
166 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (Tetagam inj) Ampul 0 0 0 0 0 0 0
167 Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) Ampul 0 0 0 0 0 0 0
168 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
169 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 100 0 0
Halaman 23
Pemberian
170 Ibuprofen tab 200 mg Tab 1,570 500 2,070 630 1,440 787.5 1000 -653 0
171 Ibuprofen tab 400 mg Tab 1,203 500 1,703 535 1,168 668.75 1000 -499 0
172 Ipratropium bromida ih padat 20 mcg Puff 0 0 0 0 0 0 0
173 Ipratropium bromida nebulizer 0,025% Botol 0 0 0 0 0 0 0
174 Isoniazid tab 100 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
175 Isoniazid tab 300 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
176 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab 700 500 1,200 40 1,160 50 500 -1,110 0
177 IUD Cu T 380 A Set 0 0 0 0 0 0 0
178 IUD Levonorgestrel Set 0 0 0 0 0 0 0
179 Kalamin Tube 0 0 0 0 0 0 0
180 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul 0 0 0 0 0 0 0
181 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube 0 0 0 0 0 0 0
182 Kalsium karbonat tab 500 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
183 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab 0 0 0 0 0 500 0 0
184 Kaolin pektin syrup Botol 0 0 0 0 0 100 0 0
185 Kaolin pektin tablet 0 0 0 0 0 0 0
186 Kaptopril tab 12,5 mg Tab 2,200 500 2,700 106 2,594 132.5 500 -2,462 0
187 Kaptopril tab 25 mg Tab 700 500 1,200 100 1,100 125 500 -975 0
188 Kaptopril tab 50 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
189 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
190 Karbamazepin tab 100 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
191 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 0
192 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab 0 0 0 0 0 0 0
193 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol 0 0 0 0 0 0 0
194 Karbon aktif tab 0,5 mg Tablet 0 0 0 0 0 0 0
Halaman 24
Pemberian
195 Kenalaog in orabase salep Tube 0 0 0 0 0 0 0
196 Ketokonazol krim 2 % - 15 grm Tube 75 50 125 1 124 1.25 50 -123 0
197 Ketokonazol tab 200 mg Tab 515 200 715 108 607 135 200 -472 0
198 Ketorolac injeksi 10 mg - 1 ml Ampul 0 100 100 100 0 125 100 125 0
199 Klindamisin kaps 150 mg Kaps 0 0 0 0 0 0 0
200 Klindamisin kaps 300 mg Kaps 0 0 0 0 0 0 0
201 Klofazimin, micronized kaps 50 mg Kapsul 0 0 0 0 0 0 0
202 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul 0 0 0 0 0 0 0
203 Klonidin tab 0,15 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
204 Kloramfenikol kaps 250 mg Kaps 0 0 0 0 0 0 0
205 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube 66 24 90 23 67 28.75 100 -38 0
206 Kloramfenikol salep mata 1% Tube 42 24 66 10 56 12.5 24 -44 0
207 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
208 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol 7 7 0 7 0 25 -7 0
209 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol 0 0 0 0 0 0 0
210 Kloramfenikol tts mata 1% Botol 0 0 0 0 0 0 0
211 Kloramphenicol suspensi 125 mg/5 ml - 60 ml botol 0 0 0 0 0 150 0 0
212 Klorfeniramin tab 4 mg Tab 3,325 1500 4,825 2,860 1,965 3575 1000 1,610 0
213 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol 0 0 0 0 0 0 0
214 Klorheksidin lar 0,2% Botol 0 0 0 0 0 0 0
215 Klorheksidin lar 15% Botol 0 0 0 0 0 0 0
216 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) Ampul 24 24 0 24 0 -24 0
217 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul 0 0 0 0 0 0 0
218 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal 60 200 260 125 135 156.25 200 21 0
219 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal 0 0 0 0 0 0 0
Halaman 25
Pemberian
220 Klortalidon tab 50 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
221 Kodein tab 10 mg Tab 95 95 0 95 0 -95 0
Kombinasi (DHP) : dihidroartemisin 40 mg + Piperakuin

222 Tablet 0 0 0 0 0 0 0
320 mg tab sal selaput
Kombinasi : (Difenhidramin 2%, Kalamin 5%, Zinc 10%,
223 Botol 0 0 0 0 0 0 0
Gliserin 5%) lotion
224 Kombinasi : artemether 20 mg + lumefantrin 120 mg Kaps 0 0 0 0 0 0 0
225 Kombinasi : artesunat tab 50 mg + amodiakuin tab 200 Tab 0 0 0 0 0 0 0
226 Kombinasi : Desogestrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg Tab 0 0 0 0 0 0 0
227 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
Kombinasi : Ferro fumarat 60 mg + asam folat 0,4 mg tab

228 Tablet 1,000 2000 3,000 515 2,485 643.75 1000 -1,841 0
salut
229 Kombinasi : ferro sulfat 200 mg+ as. Folat 0,25 mg Tab sal 0 0 0 0 0 0 0
Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30

230 Tab 0 0 0 0 0 0 0
mcg
Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol 2,5 mg
231 Botol 40 20 60 20 40 25 40 -15 0
nebules
232 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
233 Komposit resin Set 0 0 0 0 0 0 0

234 Tab 1,824 500 2,324 940 1,384 1175 1500 -209 0
235 Tab 0 0 0 0 0 0 0
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tiap 5 ml suspensi :
236 Botol 142 142 68 74 85 200 11 0
sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40 mg
237 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial 0 0 0 0 0 0 0
238 Kuinin tab 200 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
239 Kuinin tab 222 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
240 Kuinin tab 250 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
241 Larutan mengandung Elektrolit (Kalium Klorida) Botol 0 0 0 0 0 0 0
Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 mEq, Cl 109 mEq,

242 Botol 0 0 0 0 0 0 0
Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq)
Larutan mengandung Elektrolit (NaCl 1.125 gr, Dekstrosa

243 Botol 0 0 0 0 0 0 0
18.75 gr)
Halaman 26
Pemberian
Larutan mengandung Elektrolit (Sodium Lactate sol (50%)

244 113 gr/L, Potassium Chloride 0.3 gr/L, Calcium Chloride Botol 0 0 0 0 0 0 0
0.2 gr/L, elektrolit)
Larutan mengandung Elektrolit (Tiap 1000 ml

mengandung electrolit: Sodium 145 mmol/l, Potassium 4.0
245 mmol/l, Calcium 2.5 mmol/l, Magnesium 1.0 mmol/l, Botol 0 0 0 0 0 0 0
Chloride 118 mmol/l, Acetate 24 mmol/l, Malate 5.0
mmol/l)

246 Botol 0 0 0 0 0 0 0
66 g, Xylitol 60 g/ L + elektrolit)

247 Botol 0 0 0 0 0 0 0
33 g, Xylitol 30 g/ L)
248 Larutan mengandung Karbohidrat (Maltose 100 gr) Botol 0 0 0 0 0 0 0
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (25.00g

maltose, 3.00 g sodium chloride, 0.15 g potassium
249 Botol 0 0 0 0 0 0 0
chloride, 0.10 g calcium chloride dihydrate dan 1.55 g
sodium lactate)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Acetate,

250 Botol 0 0 0 0 0 0 0
Na, K, Cl, Ca, Mg, Sorbitol 50 gr/L)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Fructose 60

251 Botol 0 0 0 0 0 0 0
g, glucose 33 g, Xylitol 30 g/ L)

252 g, NaCl 2,0 g, KCl 1,3 g, Natrium Laktat 3,1 g, air untuk Botol 0 0 0 0 0 0 0
injeksi ad 1000 ml)
253 g ; Natrium Chloride 9 g, air untuk injeksi ad 1000 ml) Botol 0 0 0 0 0 0 0
(D5-NS)

254 Botol 0 0 0 0 0 0 0
25,0 g; NaCl: 4,5 g)

255 Botol 0 0 0 0 0 0 0
55.0 g; NaCl: 2.25 g)

256 Botol 0 0 0 0 0 0 0
55.0 g; NaCl: 4.5 g)

257 nutrisi kombinasi infus per L: Na. 100mEQ, K 18mEQ, Ca. Botol 0 0 0 0 0 0 0
4mEQ, Mg 6mEQ, Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ, Sorbitol 50g)

258 Botol 0 0 0 0 0 0 0
Ringer & Glukosa 5%)
Halaman 27
Pemberian
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (NaCl 1.75

259 Botol 0 0 0 0 0 0 0
g, KCL 1.5g, Glukosa 100 gr)

260 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat 2.24 gr, Dekstrosa 27 gr) (KA EN Botol 0 0 0 0 0 0 0
3B)
261 gr, Na Laktat 2.24 gr, KCL 0.75 gr Dekstrosa 27 gr) (KA EN Botol 0 0 0 0 0 0 0
3A)
262 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) Set 0 0 0 0 0 0 0
263 Lidokain gel 2% Tube 0 0 0 0 0 0 0
264 Lidokain injeksi 2% - 2 ml Ampul 185 185 0 185 0 100 -185 0
265 Lidokain spray oral 10% Botol 0 0 0 0 0 0 0
266 Linestrenol tab 0,5 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
267 Loperamid tab 2 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
268 Loratadin tab 10 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
269 Lugol Botol 0 0 0 0 0 0 0
270 Magnesium sulfat inj 20% Vial 0 0 0 0 0 0 0
271 Magnesium sulfat inj 40% Vial 0 0 0 0 0 0 0
272 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet 0 0 0 0 0 0 0
273 Mebendazol sir 50 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
274 Mebendazol tab 100 mg Tan 0 0 0 0 0 0 0
275 Mebendazol tab 500 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
276 Medroksi progesteron asetat inj 150 mg/ml Vial 0 0 0 0 0 0 0
277 Meloksikam tablet 7,5 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
278 Metamizol injeksi Ampul 0 0 0 0 0 0 0
Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab salut

279 Tab salut 0 0 0 0 0 0 0
enterik 500 mg
280 Metformin tab 500 mg Tab 150 300 450 230 220 287.5 300 68 0
281 Metformin tab 850 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
282 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul 87 87 0 87 0 -87 0
Halaman 28
Pemberian
283 Metilergometrin tab salut 0,125 mg Tab sal 400 400 20 380 25 -355 0
284 Metilprednisolon tab 4 mg Tab 195 2000 2,195 2,070 125 2587.5 3000 2,463 0
285 Metoklopramid tab 10 mg Tab 1,350 500 1,850 30 1,820 37.5 500 -1,783 0
286 Metoklopramid tab 5 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
287 Metoklopramide injeksi 5 mg/ml ampul 0 80 80 80 0 100 150 100 0
288 Metoklopropamide Sirup 5 mg/ml - 60 ml Botol 0 0 0 0 0 100 0 0
289 Metronidazol lar inf 5 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
290 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol 127 100 227 0 227 0 50 -227 0
291 Metronidazol tab 250 mg Tab 0 0 0 0 0 500 0 0
292 Metronidazol tab 500 mg Tab 125 500 625 320 305 400 500 95 0
293 Mikonazol krim 2% Tube 38 72 110 19 91 23.75 100 -67 0
294 Mikonazol serb 2% Tube 0 0 0 0 0 0 0
295 Multivitamin Tab 0 0 0 0 0 0 0
296 Multivitamin Syrup Botol 81 81 72 9 90 200 81 0
297 NaCl 0,9% Larutan Botol 160 160 40 120 50 -70 0
298 N-asetil sistein kaps 200 mg Kaps 0 0 0 0 0 0 0
299 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tab 0 0 0 0 0 1000 0 0
300 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab 2,344 1000 3,344 1,014 2,330 1267.5 2000 -1,063 0
301 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab 1,332 1000 2,332 1,222 1,110 1527.5 1000 418 0
302 Natrium Diklofenak Tetes Mata 1 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
303 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol 0 0 0 0 0 0 0
304 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul 0 0 0 0 0 0 0
305 Nifedipin kaps 10 mg Kaps 300 300 12 288 15 -273 0
306 Nikotinamid tab 100 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
Halaman 29
Pemberian
309 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol 150 150 20 130 25 -105 0
310 Nistatin tab salut 500.000 UI Tab 0 0 0 0 0 0 0
311 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tab 0 0 0 0 0 0 0
312 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
313 Norepinefrin inj 1 mg/ml Ampul 0 0 0 0 0 0 0
314 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak Paket 0 0 0 0 0 0 0
315 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I Paket 0 0 0 0 0 0 0
316 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket 0 0 0 0 0 0 0
317 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan Paket 0 0 0 0 0 0 0
318 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Anak Paket 0 0 0 0 0 0 0
319 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa Paket 0 0 0 0 0 0 0
320 Obat Batuk Anak Sirup Botol 96 96 192 27 165 33.75 100 -131 0
321 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan - 100 ml Botol 205 100 305 91 214 113.75 200 -100 0
322 Obat Flu tablet Tablet 0 0 0 0 0 0 0
323 Obat Flu Syrup Botol 0 0 0 0 0 0 0
324 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol 0 0 0 0 0 0 0
325 Oksimetazolin tts hidung 0,025% Botol 0 0 0 0 0 0 0
326 Oksimetazolin tts hidung 0,050% Botol 0 0 0 0 0 0 0
327 Oksitetrasiklin HCl injeksi i.m. 50 mg/ml - 10 ml Vial 0 0 0 0 0 0 0
328 Oksitetrasiklin salep kulit 3% (HCl) - 5 gr Tube 85 50 135 2 133 2.5 100 -131 0
329 Oksitetrasiklin salep mata 1% (HCl) - 3,5 gr Tube 102 50 152 10 142 12.5 50 -130 0
330 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul 55 55 55 0 68.75 69 0
331 Olopatadin tts mata 0,1% Botol 0 0 0 0 0 0 0
332 Omeprazol inj 40 mg/10 ml Vial 0 0 0 0 0 0 0
Halaman 30
Pemberian
333 Omeprazol kaps 20 mg Kaps 705 1500 2,205 875 1,330 1093.75 2000 -236 0
334 Ondansentron injeksi 4 mg/2 ml Ampul 0 0 0 0 0 100 0 0
335 Ondansentron tablet 4 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
336 Paraformaldehid tab 1 g Tab 0 0 0 0 0 0 0
337 Parasetamol 125 mg suppos supp 0 0 0 0 0 0 0
338 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol 269 200 469 344 125 430 300 305 0
339 Parasetamol tab 500 mg Tab 3,462 2000 5,462 3,705 1,757 4631.25 4000 2,874 0
340 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
341 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube 0 0 0 0 0 0 0
342 Pasta pengisi saluran akar (pasta) Tube 0 0 0 0 0 0 0
343 Pehacain Injeksi ampul 0 0 0 0 0 20 0 0
344 Perak nitrat lar 20% Botol 0 0 0 0 0 0 0
345 Perak sulfadiazin krim 1% Tube 13 5 18 6 12 7.5 -5 0
346 Permetrin krim 5 % Tube 0 0 0 0 0 0 0
347 Piracetam injeksi 3 g/15 ml Ampul 0 0 0 0 0 0 0
348 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
349 Pirantel pamoat tab 500 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
350 Pirantel pamoat tab scored 125 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
351 Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
352 Pirazinamid tab 500 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
353 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/ml Ampul 0 0 0 0 0 0 0
354 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tab 560 1000 1,560 22 1,538 27.5 1000 -1,511 0
355 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
356 Piroksikam kapsul 10 mg Tab 555 300 855 343 512 428.75 300 -83 0
357 Piroksikam kapsul 20 mg Tab 450 300 750 25 725 31.25 300 -694 0
Halaman 31
Pemberian
358 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30 ml 0 5 5 4 1 5 5 4 0
359 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 60 ml 0 0 0 0 0 0 0
360 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml 0 2 2 1 1 1.25 2 0 0
361 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 1000 ml 0 0 0 0 0 0 0
362 Prednison tab 5 mg Tab 0 0 0 0 0 4000 0 0
363 Primakuin tab 15 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
364 Probenesid tab 500 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
365 Prokain benzilpenisilin serb inj 1 juta UI/vial (i.m.) Tab 0 0 0 0 0 0 0
366 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) Vial 0 0 0 0 0 0 0
367 Propanolol tablet 10 mg (HCl) Tab 0 0 0 0 0 200 0 0
368 Propanolol tablet 40 mg (HCl) Tab 850 200 1,050 28 1,022 35 -987 0
369 Propiltiourasil tab 100 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
370 Propranolol tab 10 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
371 Ranitidin injeksi 25 mg/ml - 2ml Ampul 150 100 250 200 50 250 200 200 0
372 Ranitidin tab 150 mg Tab 1,150 1000 2,150 795 1,355 993.75 1000 -361 0
373 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI Kaps lunak 310 310 0 310 0 -310 0
374 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI Kaps lunak 150 50 200 0 200 0 50 -200 0
375 Rifampisin kaps 300 mg Kaps 0 0 0 0 0 0 0
376 Ringer Laktat Larutan Botol 300 150 450 310 140 387.5 300 248 0
377 Salbutamol cairan ih 0,1% Botol 0 0 0 0 0 0 0
378 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol 0 0 0 0 0 0 0
379 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
380 Salbutamol tab 2 mg Tab 492 492 10 482 12.5 -470 0
381 Salbutamol tab 4 mg Tab 412 500 912 217 695 271.25 500 -424 0
Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang endap

382 Tube 21 24 45 8 37 10 24 -27 0
4%
Halaman 32
Pemberian
383 Sefadroksil kapsul 500 mg Tab 961 500 1,461 744 717 930 1000 213 0
384 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml - 60 ml Botol 213 213 62 151 77.5 200 -74 0
385 Sefotaksim serbuk injeksi 1000 mg/vial Vial 0 0 0 0 0 0 0
386 Seftriakson injeksi 1000 mg / vial - 10 ml Vial 0 100 100 100 0 125 100 125 0
Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari luar ) inj
387 Vial 0 0 0 0 0 0 0
(i.m./i.v.) Papua
Serum anti bisa ular :A.B.U.II (khusus ular dari Papua) inj
388 Vial 0 0 0 0 0 0 0
(i.m./i.v.)
389 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 10.000 UI/ Vial 0 0 0 0 0 0 0
390 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 20.000 UI/ Vial 0 0 0 0 0 0 0
391 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial 0 0 0 0 0 0 0
392 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial 0 0 0 0 0 0 0
Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000 UI/vial (i.m

393 Vial 10 10 10 0 12.5 13 0
/i.v.)
394 Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) Ampul 0 0 0 0 0 0 0
395 Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial 0 0 0 0 0 0 0
396 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg-ml Ampul 0 0 0 0 0 100 0 0
397 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tab 1,660 1000 2,660 1,840 820 2300 1000 1,480 0
398 Simvastatin tab sal 10 mg Tab sal 0 0 0 0 0 1000 0 0
399 Simvastatin tab sal 20 mg Tab sal 395 500 895 470 425 587.5 163 0
400 Siprofloksasin tab scored 500 mg Tab 300 500 800 10 790 12.5 500 -778 0
401 Siprofloksasin tetes mata 3 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
402 Spironolakton tab 25 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
Stannous pyrophosphate 27,6 mg sodium

403 Vial 0 0 0 0 0 0 0
pyrophosphate/vial
404 Stesolid 5 mg rectal Tube 2 5 7 0 7 0 -7 0
405 Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial Vial 0 0 0 0 0 0 0
406 Surgical ginggival pack Tube 0 0 0 0 0 0 0
407 Telmisartan tab 40 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0

Halaman 33
Pemberian
408 Telmisartan tab 80 mg Tab 0 0 0 0 0 0 0
409 Tetanus toxoid inj Ampul 0 0 0 0 0 0 0
410 Tetrakain tts mata 0,5% Botol 0 0 0 0 0 0 0
411 Tetrasiklin kaps 250 mg Kaps 0 0 0 0 0 0 0
412 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps 680 680 0 680 0 500 -680 0
413 Thiampenicol 500 mg kapsul 0 0 0 0 0 1000 0 0
414 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tab 3,664 500 4,164 1,420 2,744 1775 4000 -969 0
415 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol 0 0 0 0 0 0 0
416 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol 0 0 0 0 0 0 0
417 Triheksifenidil tab 2 mg Tab 100 200 300 230 70 287.5 300 218 0
418 Trombopop gel Tube 0 0 0 0 0 2 0 0
419 Ulsidex - Sukralfat tablet 500 mg Tab 0 0 0 0 0 500 0 0
420 Vaksin BCG inj (i.k) Vial 0 0 0 0 0 0 0
421 Vaksin campak inj (s.k.) Vial 0 0 0 0 0 0 0
422 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial 0 0 0 0 0 0 0
423 Vaksin jerap difteri tetanus (Td) Vial 0 0 0 0 0 0 0
424 Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj (i.m.) Vial 0 0 0 0 0 0 0
425 Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj (i.m.) Vial 0 0 0 0 0 0 0
426 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial 0 0 0 0 0 0 0
427 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial 0 0 0 0 0 0 0
428 Vaksin polio t-OPV drops 10 dosis Vial 0 0 0 0 0 0 0
429 Vaksin rabies, untuk manusia serb inj (s.k./i.k) + booster Vial 0 0 0 0 0 0 0
430 Vaksin rabies, untuk manusia serb Inj 2,5 IU Vial 0 0 0 0 0 0 0
431 Valproat sir 250 mg/5 ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
432 Valproat tab sal 250 mg Tab sal 0 0 0 0 0 0 0
Halaman 34
Pemberian
433 Valproat tab sal 500 mg Tab sal 0 0 0 0 0 0 0
434 Vitamin B kompleks Tab 2,100 3000 5,100 1,958 3,142 2447.5 3000 -695 0
435 Zinc drops 10 mg/ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
436 Zinc serb 10 mg Sachet 0 0 0 0 0 0 0
437 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol 150 150 4 146 5 -141 0
438 Zinc tab disp 20 mg Tab 60 200 260 0 260 0 -260 0
439 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul 20 20 0 20 0 -20 0
440 Betahistin tablet 6 mg Tablet 0 0 0 0 0 1000 0 0
441 Vaksin flu bio influenza Vial 0 0 0 0 0 0 0
442 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Pcs 100 100 0 100 0 -100 0
443 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Pcs 0 300 300 100 200 125 300 -75 0
444 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml set 700 300 1,000 230 770 287.5 400 -483 0
445 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Pcs 400 100 500 0 500 0 100 -500 0
446 Alkohol Swab set 100 100 200 100 100 125 500 25 0
Kertas
warna
447 Articulating paper kertas warna penanda oklusi 0 0 0 0 0 0 0
penanda
oklusi
448 Aseptic gel 500 ml Botol 0 0 0 0 0 0 0
449 Catgut / Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum bedah Pcs 144 24 168 0 168 0 34 -168 0
450 Copper T set/buah 0 0 0 0 0 0 0
451 Disposible needle 23 Set 0 0 0 0 0 0 0
452 Disposible needle 25 Set 0 0 0 0 0 0 0
453 Folley Catheter No. 14 Pcs 1 2 3 2 1 2.5 2 2 0
454 Folley Catheter No. 16 Pcs 2 2 4 3 1 3.75 2 3 0
455 Folley Catheter No. 18 Pcs 0 0 0 0 0 2 0 0
456 HandScun pcs 0 1000 1,000 1,000 0 1250 1000 1,250 0
457 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol 0 0 0 0 0 0 0
Halaman 35
Pemberian
458 Hidrogen peroksida lar. Konsentrat 3% Botol 800 ml 0 0 0 0 0 0 0
459 Infusion Set Anak Set 400 50 450 15 435 18.75 -416 0
460 Infusion Set Dewasa Set 100 50 150 0 150 0 100 -150 0
461 Infusion Set Y-Connector Pcs 0 0 0 0 0 0 0
462 IV Catheter No. 20 G Set 520 520 2 518 2.5 -516 0
463 IV Catheter No. 22 G Set 100 100 200 50 150 62.5 100 -88 0
464 IV Catheter No. 24 G Set 566 100 666 6 660 7.5 -653 0
465 Jarum jahit (bedah) No. 12 set 0 0 0 0 0 0 0
466 Kapas Pembalut 500 gram Roll 0 0 0 0 0 0 0
467 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram Roll 5 5 0 5 0 -5 0
468 Kasa Hydrophil 40 x 80 cm roll 0 3 3 0 3 0 -3 0
469 Kasa Kompres 40/40 Steril pcs 50 50 0 50 0 -50 0
470 Kasa Pembalut 2 m x 80 cm roll 24 5 29 0 29 0 -29 0
471 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Elastic Rol 45 45 0 45 0 -45 0
472 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 5 cm Elastic roll 50 50 0 50 0 -50 0
473 Kassa steril 16 cm x 16 cm roll 7 7 1 6 1.25 10 -5 0
474 Lomatuell H/Lomatul Pcs 0 0 0 0 0 0 0
475 Masker pcs 0 0 0 0 0 0 0
476 Masker N 95 pcs 20 20 0 20 0 -20 0
477 Nasal Cannula Child pcs 0 0 0 0 0 0 0
478 Nasal Cannula Adult pcs 0 0 0 0 0 0 0
479 Objeck Glass Frosted 7105, box isi 72 pcs 0 0 0 0 0 0 0
480 Osygen Mask Child pcs 0 0 0 0 0 0 0
481 Osygen Mask Adult pcs 0 0 0 0 0 0 0
482 Pisau Bisturi No. 10 Buah 0 0 0 0 0 0 0
Halaman 36
Pemberian
483 Pisau Bisturi no. 15 set 15 15 0 15 0 10 -15 0
484 Pisau Bisturi no. 21 set 0 10 10 0 10 0 -10 0
485 Plester 5 yards x 2 inch roll 0 10 10 4 6 5 10 -1 0
486 Silk (Benang Bedah Sutera) No 3/0 dengan jarum bedah pcs 96 36 132 0 132 0 -132 0
487 Strip tes asam urat (easytouch) Btl 25 pcs 0 0 0 0 0 0 0
488 Strip tes gula darah (autocheck) Btl 25 pcs 0 0 0 0 0 0 0
489 Strip tes gula darah (easytouch) Btl 25 pcs 0 50 50 50 0 62.5 100 63 0
490 Strip tes HB (easytouch) Btl 25 pcs 0 0 0 0 0 100 0 0
491 Strip tes kolesterol (autocheck) Btl 10 pcs 0 0 0 0 0 0 0
492 Strip tes kolesterol (easytouch) Btl 10 pcs 0 20 20 20 0 25 100 25 0
493 Test pek Hamil Pcs 0 0 0 0 0 0 0
494 Urine bag Pcs 1 1 -1 2 -1.25 -3 0
495 Bahan tumpatan sementara lar, serb Botol 0 0 0 0 0 0 0
496 Bonding SDI / Stae Bond pcs 0 0 0 0 0 0 0
497 Caviton pcs 0 0 0 0 0 0 0
498 Coal tar lar 5 % Botol 0 0 0 0 0 0 0
499 Cocoa butter 10 gr pcs 1 1 0 1 0 -1 0
500 Dentin conditioner mini pack 6 gram pcs 1 1 0 1 0 -1 0
501 Etil klorida semprot 100 ml Botol 2 2 0 2 0 -2 0
502 Eugenol Botol 2 2 0 2 0 -2 0

503 Sachet 2 2 0 2 0 -2 0
cocoa butter 5 g
504 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) lar Botol 0 0 0 0 0 0 0

505 Vial 0 0 0 0 0 0 0
serb
506 Klorfenol kamfer Menthol ( CHKM ) - 10 ml botol 0 0 0 0 0 0 0
507 Mummifying Pasta botol 0 0 0 0 0 0 0
Halaman 37
Pemberian
508 Nald Carpul set 0 0 0 0 0 0 0
509 Occo set 0 0 0 0 0 0 0
510 Saliva ejector blue woodpecker pcs 0 0 0 0 0 0 0
511 Shield activ dendro pcs 0 0 0 0 0 0 0
512 Solare Anterior # A3,5 GC pcs 0 0 0 0 0 0 0
513 Pot dahak 150 ml pot 0 0 0 0 0 0 0
514 Glucose (God-pap) set 0 0 0 0 0 0 0
515 Cholesterol (chod-pap) set 0 0 0 0 0 0 0
516 Hemoglobin (hb cyanide) set 0 0 0 0 0 0 0
517 Uric Acid set 0 0 0 0 0 0 0
518 Reagen Pemeriksaan TB set 0 0 0 0 0 0 0

2*30 ml +
519 Creatinine Kit (Crea)-S 1*20 ml 0 0 0 0 0 0 0
(80 ml)
4*36 ml +
520 Glucosa Kit (Gluc ) - HK 2*34 ml 0 0 0 0 0 0 0
(212 ml
1*40 ml)+
521 HDL - Cholesterol Kit (HDL-C) 1*14 ml 0 0 0 0 0 0 0
(54 ml)
1*40 ml +
522 HDL - Cholesterol Kit (LDL-C) 1*14 ml 0 0 0 0 0 0 0
(54 ml)
4*40 ml
523 Total Cholesterol Kit (TC) 0 0 0 0 0 0 0
(160 ml)
4*40 ml
524 Triglycerides Kit (Tg) 0 0 0 0 0 0 0
(160 ml)
4*40 ml
525 Total Protein Kit (TP) 0 0 0 0 0 0 0
(160 ml)
4*40 ml +
526 Uric Acid Kit (UA) 2*20 ml 0 0 0 0 0 0 0
(200 ml)
527 M-30 Diluent 20 L 0 0 0 0 0 0 0
528 M-30 CFL Lyse 500 ml 0 0 0 0 0 0 0
529 M-18E E-Z Cleanser 17 ml 0 0 0 0 0 0 0
poliwash botol 0 3 3 0
530 Antalgin injeksi Ampul 100 100 200 200 0 250 200 250 0
531 Polifik 5cmx5cm roll 0 0 0 0 0 5 0 0
Halaman 38
Pemberian
Risperidone 1 mg tab 140 140 140
532 Risperidone 2 mg tab 190 200 390 50 340 62.5 -278 0
533 Sikzonoat injeksi ampul 28 5 33 0 33 0 5 -33 0
Babahrot, 30 Desember 2020
Disetujui oleh Yang membuat laporan
Kepala Puskesmas Pengelola Obat Puskesmas
FIRDAUS,SKM NURLINA,AMKG
Nip. 19720315 199403 1 004 Nip. 19820717 200604 2 019
Obat-obatan, BMHP dan Reagen telah diterima dengan jumlah yang cukup dalam keadaan baik dan lengkap.
RAWAT
RAWAT INAP JUMLAH
Kunjungan Pasien / Resep JALAN Babahrot,
Orang Orang Orang Yang Menerima,
Puskesmas Babahrot 0
Pustu alue peunawa 0
Pustu alue jerjak 0
Pustu cotsemantok 0 ……………………..

Poskesdes blang dalam 65 Nip.
65
Poskesdes blang raja 35 35
Poskesdes teladan jaya 0 Mengetahui,

Poskesdes cot semantok 0 Kepala Bidang Pelayanan dan Sumber Daya Kesehatan
Poskesdes pantee cermin 0 Dinas Kesehatan Kab. Aceh Barat Daya
Poskesdes simpang gadeng 46 46
Poskesdes ............ 0
Poskesdes ............ 0 TAUFIQLAZUARDI,ST

Poskesdes ............ 0 Nip. 19820814200804 1 001
Poskesdes ............ 0
JUMLAH TOTAL 146 0 146
Halaman 39
0
74
180
5,800
200
300
4,672
305
1,973
1,153
Halaman 40
263
2,000
8,155
548
7,076
625
216
6,680
4,750
Halaman 41
0
247
715
2,045
1,398
50
304
100
1,500
366
200
Halaman 42
6,709
446
120
200
489
2,636
200
1,500
200
1,000
Halaman 43
0
10
30
390
80
378
200
Halaman 44
0
400
198
179
10
684
600
4,990
Halaman 45
0
80
3,605
70
200
100
800
124
100
Halaman 46
3,070
2,703
1,700
500
100
3,200
1,700
Halaman 47
0
175
915
200
190
90
32
150
5,825
24
460
Halaman 48
0
95
4,000
100
3,824
342
Halaman 49
0
Halaman 50
0
285
750
87
Halaman 51
400
5,195
2,350
230
100
277
500
1,125
210
281
160
1,000
5,344
3,332
300
Halaman 52
0
150
292
505
235
202
55
Halaman 53
4,205
100
769
9,462
20
18
2,560
1,155
1,050
Halaman 54
10
4,000
200
1,050
450
3,150
310
250
750
492
1,412
69
Halaman 55
2,461
413
200
10
100
3,660
1,000
895
1,300
0
Halaman 56
0
1,180
1,000
8,164
600
500
Halaman 57
0
8,100
150
260
20
1,000
100
600
1,400
600
700
202
2,000
Halaman 58
0
450
250
520
300
666
50
29
45
50
17
20
Halaman 59
25
10
20
132
150
100
120
Halaman 60
0
400
Halaman 61
390
38
Halaman 62
LAPORAN INDIKATOR DI PUSKE
Nama Puskesmas : BABAHROT
Jenis Puskesmas : RAWAT INAP
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 :
Farmasi :
Jumlah Dokter :3
Kabupaten/Kota : ACEH BARAT DAYA
Provinsi : ACEH :
% Penggunaan % Penggunaan % Penggunaan Rer

NO Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare Injeksi pada
Non-Pneumonia Non-Spesifik Myalgia
ISPA
-1 -2 -3 -4
62% 73% #REF! 4.38
0.480769230769231 0.296442687747036 #REF!
Petugas,
NURLINA,AMKG
Nip. 19820717 200604 2 019
KATOR DI PUSKESMAS
BU: Desember
TA : 2020
Capaian Kinerja POR

Rerata Item / lembar Resep (%)
Diare Myalgia Rata-rata % Rata-rata

-5 -6 -7 -8
4.18 #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF!
Kepala Puskesmas
FIRDAUS,SKM
Nip. 19720315 199403 1 004
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA
Puskesmas : BABAHROT
Kabupaten : ACEH BARAT DAYA
Provinsi : ACEH
Jumlah Item Antibiotik

Tgl No. Nama Umur
Obat Ya/Tidak
-1 -2 3 -4 -5 -6
1 Des 2020 1 Sukardi 24 th 4 0
2 Des 2020 2 Nabila rahmi 17 th 4 1
3 Des 2020 3 Syarifudin 59 th 4 0
4 Des 2020 4 Taliya 9 th 6 1
7 Des 2020 5 Zikra gunawan 12 th 3 1

7 Des 2020 5 Zikra gunawan 12 th 3 1
8 Des 2020 6 Syarifudin 59 th 4 0
10 Des 2020 7 Dara juliza 17 th 5 1
11 Des2020 8 Cut asma 60 th 4 1
14 Des 2020 9 Nurhayati 35 th 6 0
15 Des 2020 10 M saifar 4 th 5 1
16 Des 2020 11 Nurhabibah 24 th 4 1

16 Des 2020 11 Nurhabibah 24 th 4 1
17 Des 2020 12 Alfi 9 th 3 1
18 Des 2020 13 safrina 9 th 5 0
Des 2020 14
Des 2020 15
Des 2020 16
Des 2020 16
Des 2020 17
Des 2020 18
Des 2020 19
Des 2020 20
Des 2020 21
Des 2020 22
Des 2020 22
Des 2020 23
Des 2020 24
Des 2020 25
Des 2020 26
Des 2020 27
Des 2020 28
Total Item Obat 57 8
Rerata Item Obat/ Lembar Resep 4.38
N= 13 Persentase AB 62%
Petugas,
NURLINA,AMKG
Nip. 19820717 200604 2 019
OR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA
Bulan : Desember
Tahun : 2020
Sesuai
Lama Pemakaian
Nama Obat Dosis Obat Pedoman
(hari)
Ya/Tidak
-7 -8 -9 -10
Metilprednisolone 3x1 3-4 hari
Pct 3x1 3-4 hari
Dexa 3x1 3-4 hari
Obh srup 3x1 3-4 hari
Kotry 2x1 3-4 hari

Vit c 3x1 3-4 hari
Ambroxol 3x1 3-4 hari
Ctm 3x1 3-4 hari
Ibu profen 3x1 3-4 hari

Vit c 3x1 3-4 hari
Dexa 3x1 3-4 hari
Cefadroxil srup 3x1 3-4 hari

Pct srup 3x1 3-4 hari
Ctm 5
Dexa 4
Pct 4
Vit c 4
Vulvis 10 3x1 3x1
Cefadroxil srup 3x1 3-4 hari

Fenidril srup 2x1 5 hari
Ibu 400 mg 3x1 3-4 hari
Vit c 3x1 3-4 hari
Dexa 3x1 3-4 hari
Amox 250 mg 3x1 3-4 hari

Pct 3x1 3-4 hari
GG 3x1 3-4 hari
Ctm 3x1 3-4 hari
Dexa 3x1 3-4 hari
Pct 3x1 3-4 hari

dexa 3x1 3-4 hari
3x1 3x1
B comp 3x1 3-4 hari

Amox 3x1 3-4 hari
Dexa 2x1 3-4 hari
3-4 hari
Cefadroxil 2x1 3-4 hari

Pct 3x1 3-4 hari
Cetirizine srup 2x1 5 hari
Metilprednisolone 3x1 3-4 hari

Pct 2x1 3 hari
GG 3x1 3-4 hari
Ctm 3x1 3-4 hari
Dexa 3x1 3-4 hari

Amox srup 3x1 3-4 hari
Fenidril srup 3x1 3-4 hari
Fenidril srup 3x1 3-4 hari

Cetirizine srup 2x1 5 hari
Pct 5
Vit c 5
Metilprednisolone 5
Vulvis 10 3x1 3-4 hari
Kepala Puskesmas
FIRDAUS,SKM
Nip. 19720315 199403 1 004
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIA
Puskesmas : BABAHROT
Kabupaten : ACEH BARAT DAYA
Provinsi : ACEH
Jumlah Item Antibiotik

Tgl No. Nama Umur
Obat Ya/Tidak
-1 -2 3 -4 -5 -6
1 Des 2020 1 Jamaludin 54 th 4 1
2 Des 2020 2 Abusmi 59 th 4 0
3 Des 2020 3 Suharyani 44 th 3 1
8 Des 2020 4 Nurhayati 47 th 3 0
14 Des 2020 5 Arsyad 62 th 4 1

14 Des 2020 5 Arsyad 62 th 4 1
Des 2020 6 1 th 5 0
Des 2020 7 40 th 5 1
Des 2020 8 42 th 5 1
Des 2020 9 88 th 5 1
Des2020 10 12 th 4 1
Des 2020 11 38 th 4 1
Des 2020 11 38 th 4 1
Des 2019
Des 2019
Des 2019
Des 2019
Des 2019
Des 2019
Des 2019
Des 2019
Des 2019
Des 2019
Des 2019
Des 2019
Des 2019
Des 2019
Des 2019
Des 2019
Des 2019
Des 2019
Des 2019
Total Item Obat 46 8
Rerata Item Obat/ Lembar Resep 4.18
N= 11 Persentase AB 73%
Petugas,
NURLINA,AMKG
Nip. 19820717 200604 2 019
TOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Bulan : Desember
Tahun : 2020
Sesuai
Lama Pemakaian
Nama Obat Dosis Obat Pedoman
(hari)
Ya/Tidak
-7 -8 -9 -10
New antides 3x1 3-4 hari
Kotry 2x1 5 hari
Antasida srup 3x1 3-4 hari
Oralit 3x1 3-4 hari
New antides 3x1 3-4 hari

Domperidone srup 3x1 3-4 hari
Kotry 2x1 5 hari
oralit 3x1 3-4 hari
Kotrymoksazole 2x1 3-4 hari

Newantides 3x1 3-4 hari
Domperidon 3x1 3-4 hari
Oralit 3x1 3-4 hari

Pct 3x1 3-4 hari
koytr 2x1 5 hari

Omeprazole 3x1 3-4 hari
Pct 3x1 3-4 hari
Kepala Puskesmas
FIRDAUS,SKM
Nip. 19720315 199403 1 004
LAPORAN NARKOTIKA
PUSKESMAS :BABAHROT
PROVINSI : ACEH
NO NAMA OBAT Satuan STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
1 2 3 4 5 6
1 Kodein tab 10 mg Tab 95 0 95

BULAN : Desember
TAHUN : 2020
PEMAKAIAN SISA TOK KET
7 8 9
0 95
LAPORAN PSIKOTROPIKA
PUSKESMAS :BABAHROT
PROVINSI : ACEH
NO NAMA OBAT Satuan STOK AWAL PENERIMAAN
1 2 3 4 5
1 Alprazolam tablet 0,5 mg Tab 200
2 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 ml Tube 0 5
4 Diazepam tab 5 mg Tab
5 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul 20
6 Fenobarbital injeksi i.m 50 mg/ml - 2 ml Ampul 30
7 Fenobarbital tab 100 mg Tab

OTROPIKA
BULAN : Desember
TAHUN : 2020
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA TOK KET
6 7 8 9
200 0 200
5 0 5
346 217 129
0 0
20 0 20
30 0 30
0 0
290 70 220
LAPORAN OBAT-OBAT TERTENTU
PUSKESMAS :BABAHROT
PROVINSI : ACEH
NO NAMA OBAT Satuan STOK AWAL PENERIMAAN
1 2 3 4 5
1 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal 5 300
2 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial
3 Haloperidol tab 0,5 mg Tab 70
4 Haloperidol tab 1,5 mg Tab
5 Haloperidol tab 2 mg Tab
6 Haloperidol tab 5 mg Tab 100
7 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol
8 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol
9 Karbamazepin tab 100 mg Tab
10 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet
11 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) Ampul 24
12 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul
14 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal
15 Triheksifenidil tab 2 mg Tab 100 200
16 Risperidone 2 mg Tab 190 200

17 Sikzonoat injk Ampul 28 5
18 Risperidone 1 mg Tab 140 0

BAT TERTENTU
BULAN : Desember
TAHUN : 2020
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA TOK KET
6 7 8 9
305 190 115
0 0
70 70
0 0
0 0
100 50 50
0 0
0 0
0 0
0 0
24 0 24
0 0
260 125 135
0 0
300 70 70
390 50 340
33 33 33
140 0 140
Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar Lengkap (I
Provinsi : Aceh
Bulan : Desember
Tahun : 2020
12.ACEH BARAT D
NO. NAMA OBAT SATUAN JUMLAH
MANGGE LEMBAH TANGAN- BINEH LHANG BLANG
NG SABIL TANGAN KRUENG PIDIE
227 228 229 230 231 232
1 Vaksin Hepatitis B Vial
2 Vaksin BCG Ampul
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial
4 Vaksin Polio Vial
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul
a Jumlah item obat indikator yang tersedia di : 5 0 0 0 0 0 0

Puskesmas
Jumlah Puskesmas yang memiliki 100 %
b : 1 0 0 0 0 0 0
Vaksin IDL
c Jumlah Puskesmas yang melapor : 1 0 0 0 0 0 0
d Jumlah Puskesmas : 13
Persentase Puskesmas dengan

ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar : 100.00%
Lengkap (IDL)
Dasar Lengkap (IDL)
12.ACEH BARAT DAYA

ALUE JUMLAH
SUNGAI SUSOH SANGKAL
AN
KUALA
BATEE
ALUE
PISANG
BABAHR IE MIRAH
OT
PINANG
233 234 235 236 237 238 239
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 0 0 0 0 5 0 5
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
Pelaporan : Persentase Puskesmas Dengan Ketersediaan Obat dan Vaksin Esensial
Provinsi : Aceh
Bulan : Desember
Tahun : 2020
12.ACEH BARAT
NO. NAMA OBAT SATUAN JUMLAH
MANGGE LEMBAH TANGAN- BINEH LHANG BLANG
NG SABIL TANGAN KRUENG PIDIE
227 228 229 230 231 232
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet
2 Alopurinol Tablet
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet
4 Amoksisilin 500 mg Tablet
5 Amoksisilin sirup Botol
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet
8 Asiklovir Tablet
9 Betametason salep Tube
Tablet/Vial/A
10 Deksametason tablet/deksametason injeksi mpul
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul
12 Diazepam Tablet
13 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan Tablet

primaquin
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai

15 HCl) Ampul
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet
18 Garam Oralit serbuk Kantong
19 Glibenklamid/Metformin Tablet
20 Hidrokortison krim/salep Tube
21 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi Tablet/Botol

tablet/Kotrimoksazol suspensi
22 Lidokain inj Vial
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial
24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul
25 Natrium Diklofenak Tablet
26 OAT FDC Kat 1 Paket
27 Oksitosin injeksi Ampul
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol

29 Parasetamol 500 mg Tablet
30 Prednison 5 mg Tablet
31 Ranitidin 150 mg Tablet
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul
33 Salbutamol Tablet
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube
35 Simvastatin Tablet
36 Siprofloksasin Tablet
37 Tablet Tambah Darah Tablet
38 Triheksifenidil Tablet
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet
40 Zinc 20 mg Tablet
a Jumlah item obat indikator yang tersedia di : 37 0 0 0 0 0 0

Puskesmas
b Jumlah Puskesmas Yang Memiliki 80% Obat : 1 0 0 0 0 0 0

Esensial
c Jumlah Puskesmas yang melapor : 1 0 0 0 0 0 0
d Jumlah Puskesmas : 13
Persentase Puskesmas dengan Ketersediaan : 100.00%

Obat Esensial
sensial
12.ACEH BARAT DAYA

ALUE JUMLAH
SUNGAI SUSOH SANGKAL
AN
KUALA
BATEE
ALUE
PISANG
BABAHR IE MIRAH
OT
PINANG
233 234 235 236 237 238 239
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 -
1 1
0 -
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 -
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 0 0 0 0 37 0 37
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
LAPORAN PEMAKAIAN JKN
PUSKESMAS : BABAHROT Bulan : Februari

NO. REGISTRASI PUSKESMAS : P1112060201 Tahun : 2020
PROVINSI : ACEH
No Nama Obat/BMHP/Reagen Satuan Stok Awal Penerimaan
1 2 3 4 5
1 Paracetamol tab Botol 4000
2 Ambroxol tab Tablet 3000
3 Blood hemoglobine Easy toch Botol 25 pcs 100
4 paracetamol srup Botol 100
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Disetujui oleh
Kepala Puskesmas
Hj.ELY AFRIANI,SKM.MKM
Nip. 19770412 200502 2 002
JKN
an : Februari
Persediaan Sisa Stok

Pemakaian
(4+5) (6-7)
6 7 8
4,000 2,500 1,500
3,000 1,400 1,600
100 50 50
100 0
Pengelola Obat
NURLINA,AMKG
Nip.19820717 200604 2 019

12.lplpo Des 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

12.lplpo Des 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA ISI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS BABAHROT

Sisa Stok pada

1 Air untuk injeksi amp 20 ml Ampul 0 1

2 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul 10 1

3 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol 0 1

4 Albendazol tab 400 mg Tab 180 1

5 Alopurinol tab 100 mg Tab 4,267 1

6 Alopurinol tab 300 mg Tab 0 1

7 Alprazolam tablet 0,5 mg Tab 200

8 Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml Tab 0

9 Ambroxol tablet 30 mg Tab 1,657

10 Amilorid tab 5 mg Tab 0 1

11 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul 0 1

12 Aminofilin tab 150 mg Tab 0 1

13 Aminofilin Tab 200 mg Tab 0 1

14 Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml ampul 0

15 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal 115 1

16 Amlodipin tab 10 mg Tab 1,228 1

17 Amlodipin tab 5 mg Tab 444 1

18 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol 0 1

19 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol 0 1

20 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol 145 1

21 Amoksisilin tab 250 mg Tab 620 1

22 Amoksisilin tab 500 mg Tab 2,790 1

23 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial 0 1

24 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial 0 1

Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + epinefrin

33 Artemether inj 80 mg/ml Ampul 0 1

34 Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 0 1

35 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab 0 1

36 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab 3,008 1

38 Asam folat tab 1 mg Tab 0 1

39 Asam folat tab 5 mg Tab 0 1

40 Asam mefenamat kaps 250 mg Kaps 0 1

41 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps 1,720 1

42 Asam salisilat lar 0,1% Botol 0 1

43 Asam salisilat salep 5% Tube 0 1

44 Asam Traneksamat tablet (Nexa tab) tablet 0

45 Asam Traneksamat injeksi 100 mg/5 ml Ampul 0

46 Asering infus 500 ml Botol 0

47 Asiklovir krim 5 % - 5 gram Tube 100

48 Asiklovir tab 200 mg Tab 206 1

49 Asiklovir tab 400 mg Tab 1,444 1

50 Atapulgit 600 mg Tab 1,244 1

51 Atapulgit tab 630 mg Tablet 0 1

52 Atapulgit tablet 650 mg Tab 0 1

53 Atapulgit tablet 750 mg Tab 0 1

54 Atenolol tab 100 mg Tab 0 1

55 Atenolol tab 50 mg Tab 0 1

56 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul 0 1

57 Atropin tab 0,5 mg Tab 0 1

58 Bedak salisil serb 2% Botol 40 1

59 Betametason krim 0,5 mg/g Tube 20 1

60 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol 0 1

61 Bisakodil sup 10 mg Botol 0 1

62 Bisakodil sup 5 mg Botol 0 1

63 Bisakodil tab sal 5 mg (Dulcolax) Tab sal 0 1

64 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml Botol 0 1

65 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol 0 1

66 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol 0 1

67 Cetirizine tablet 10 mg Tab 0

68 Cetirizine sir 5 mg/5 ml. Botol 77 1