Daftar Harga Bpjs

Reff 1707
Nama Dagang
No Kode Obat Nama Generik Nama Obat (dientri di
aplikasi
GIOTRIF 40MG Afatinib tab salselaput

40 mg
1 170704249 Afatinib Giotrif
2 170700001 Akarbose Akarbose 100 Dexa tab 100 mg Akarbose
3 170700002 Akarbose Akarbose 50 Dexa tab 50 mg Akarbose
4 170700096 Alopurinol Alopurinol 300 Hexp tab 300 mg Alopurinol
5 170704052 Alopurinol Allopurinol 100 Samp tab 100 mg Alopurinol
Alprazolam 0.25 Dexa tab 0,25 mg

6 170703809 Alprazolam Alprazolam
Alprazolam 1 Mers tab 1 mg

Alprazolam 0.5 Mers tab 0,5 mg

Aminofilin Mari 200 mg tab scored 200
9 170700795 Aminofilin mg Aminopyline
10 170702244 Amiodaron Kendaron 200 Dava tab 200 mg Kendaron
Amlodipin 10 Plab tab 10 mg
11 170704057 Amlodipin Amlodipin
Lantus Solostar Aven inj 100 UI/ml, pen
12 170703918 Analog Insulin Long Acting @ 3ml Lantus Solostar
LEVEMIR FLEXPEN Beta 100 IU
13 170704175 Analog Insulin Long Acting pen/flexpen Levemir Flexpen
Humalog Mix 25 Kwikpen Bayr Inj 100
14 170703920 Analog Insulin Mix Acting UI/ml, prefilled pen @ 3ml Humalog Mix 25 K
NOVOMIX 30 FLEXPEN Bpha Mix Insulin
15 170704176 Analog Insulin Mix Acting flexpen/catridge Novomix Flexpen
HUMALOG MIX 50 KWIKPEN Bayr
16 170704177 Analog Insulin Mix Acting prefilled, pen 3 mL Humalog Mix 50 K
Humalog Kwikpen Bayr Inj 100 UI/ml,
17 170703922 Analog Insulin Rapid Acting prefilled pen @ 3ml Humalog Kwikpen
Apidra Solostar Aven inj 100 UI/ml, pen
18 170703925 Analog Insulin Rapid Acting @ 3ml Apidra Solostar
NOVORAPID FLEXPEN Beta inj 100
19 170704178 Analog Insulin Rapid Acting IU/ml, flexpen 3 mL Novorapid Flexpen
Bracer 1 Ferr tab 1 mg
20 170704179 Anastrozole Bracer 1
Levopar 125 Mepr komb kap 125 mg
21 170703722 Antiparkinson DOEN komb Levopar
ABILIFY DISCMELT 10 MG Aripiprazol
22 170704180 Aripiprazol tab discmelt 10 mg Abilify Discmelt
Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 100 Mari
23 170704119 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 100 mg Asam asetilsalisila
Bondronat Boeh inj 6 mg/6ml
24 170702130 Asam Ibandronat Bondronat
25 170700005 Atenolol Betablok 100 Kalb tab 100 mg Betablok
26 170704181 Atenolol Betablok 50 Kalb tab 50 mg Betablok
Atovastatin Nove tab 20 mg
27 170704182 Atorvastatin Atorvastatin
28 170703791 Beraprost Na Dorner 20 Ciph tab 20 mcg Dorner
29 170704098 Betahistin Betahistin 6 Mers tab 6 mg Betahistine
Avastin Boeh 100 mg/4 ml inj 4 ml
30 170703851 Bevasizumab Avastin
Casodex 150 Asca tab 150 mg

31 170703850 Bicalutamide Casodex 150
Bicastra 50 Ferr tab 50 mg

32 170704183 Bicalutamide Bicastra 50
Concor 2.5 Merc tab 2,5 mg
33 170702159 Bisoprolol Concor 2.5
34 170704120 Bisoprolol Bisoprolol 5 Hexp tab 5 mg Bisoprolol
Concor 1.5 Merc tab 1.5 mg
35 170704184 Bisoprolol Concor 2.5
CONCOR 10 Merc tab 10 mg
36 170704185 Bisoprolol Concor 10
Bleocin 15 mg/mL Kalb inj 15 mg/mL

37 170700869 Bleomisin Bleocin
Obucort Swinghaler 200 dosis Otsu 200

mcg/puff
38 170701821 Budesonid Obucort Swinghale
Vbloc Kalb 6,25 mg kap 6,25 mg
39 170701642 Carvedilol Vbloc
DBL Dacarbazin 200 mg/mL Temp inj
40 170700951 Dakarbazin 200 mg/vial DBL Dacarbazine
Dacarbazine Medac 200 mg/vial Dipa
41 170703977 Dakarbazin inj 200 mg/vial Dacarbazine Meda
Daunocin 20 mg/vial Nove inj 20
42 170702167 Daunorubisin mg/vial Daunocin
Dexamethasone 0.5 Prom tab 0,5 mg
43 170703365 Deksametason Deksametason
44 170700599 Diazepam Diazepam 5 Mers tab 5 mg Diazepam
Digoksin 0.25 Yari tab 0,25 mg
45 170700399 Digoksin Digoksin
46 170700370 Diltiazem Herbesser CD 100 Tana kap 100 mg Herbesser CD 100
47 170700371 Diltiazem Herbesser CD 200 Tana kap 200 mg Herbesser CD 200
48 170703770 Diltiazem Diltiazem 30 Kifa tab 30 mg Diltiazem
Bonefos 300 Bayr 60 mg/5 ml amp 5 ml
49 170700931 Dinatrium klodronat Bonefos Infus
50 170700390 Doksazosin Cardura 1 Pfiz tab 1 mg Cardura 1
51 170700391 Doksazosin Cardura 2 Pfiz tab 2 mg Cardura 2
Sindroxocin Acta serb inj 50 mg/via 25
52 170701848 Doksorubisin ml Sindroxocin
Doxotil Dipa serb inj 10 mg/vial 5 ml
53 170702181 Doksorubisin Doxotil
54 170703482 Doksorubisin Naprodox Kifa serb inj 50 mg/vial Naprodox
55 170703986 Doksorubisin Naprodox Kifa serb inj 10 mg/vial Naprodox
Doxorubicin Dank serb inj 10 mg/vial 5
56 170703987 Doksorubisin ml Doxorubicin
Doxorubicin Dank serb inj 50 mg/vial 25
57 170703988 Doksorubisin ml Doxorubicin
Doksorubisin Sanb serb inj 10 mg/vial 5
58 170704151 Doksorubisin ml Doksorubisin
Doksorubisin Sanb serb inj 50 mg/vial
59 170704152 Doksorubisin 25 ml Doksorubisin
KEMODOXIN doksorubisin serb inj 50
60 170704186 Doksorubisin mg (i.v.) Kemodoxin
Aricept Evess 10 Esai tab eff 10 mg
61 170704060 Donepezil Aricept Evess 10
Donepezil 5 Guar tab 5 mg
62 170704123 Donepezil Donepezil
Brexel Kalb inj 20 mg/0,5 ml

63 170703978 Dosetaksel Brexel 20 mg
Brexel Kalb inj 80 mg/2 ml

64 170703979 Dosetaksel Brexel 80 mg
Docetaxel Acta 20 mg/vial inj 0,5 ml

65 170703980 Dosetaksel Docetaxel 20
Dosetaksel Sanb inj 20 mg/vial inj 0,5

ml
66 170703981 Dosetaksel Dosetaksel
Docetaxel Acta inj 80 mg/2 ml

67 170703983 Dosetaksel Docetaxel 80
Taceedo Kifa 20 mg/vial inj 0,5 ml

68 170703984 Dosetaksel Taceedo 20
Taceedo Kifa inj 80 mg/2 ml

69 170703985 Dosetaksel Taceedo 80
Daxotel Dosetaksel Fres inj 20 mg/ml

70 170704146 Dosetaksel Daxotel
71 170701850 Dutasteride Avodart 0.5 Gski Kap lunak 0,5 mg Avodart 0.5
Aromasin Pfiz 25 mg tab 25 mg
72 170700944 Eksemestan Aromasin
73 170704187 Epirubicin Epirol Futa serb inj 10 mg/vial 5 ml Epirol
74 170704188 Epirubicin Ciazil Dipa serb inj 10 mg/vial 5 ml Ciazil
75 170704189 Epirubicin Ciazil Dipa serb inj 50 mg/vial 25 ml Ciazil
76 170702185 Epirubisin Episindan Acta serb inj 10 mg/5 mL Episindan
Episindan Acta serb inj 50 mg/25 mL
77 170702186 Epirubisin Episindan
4-EPEEDO-10 Kifa epirubisin inj
78 170703302 Epirubisin 10mg/5ml 4-Epeedo-10
Epirubisin Sanb serb inj 10 mg/5 mL
79 170704158 Epirubisin Epirubisin
Epirubisin Sanb serb inj 50 mg/25 mL
80 170704159 Epirubisin Epirubisin
Epirubicin Dank serb inj 50 mg/vial 25
81 170704167 Epirubisin ml Epirubicin
Epirubicin Dank serb inj 10 mg/vial 5 ml
82 170704168 Epirubisin Epirubicin
4 Epeedo 50 Kifa serb inj 50 mg/vial 25
83 170704170 Epirubisin mL 4 Epeedo 50
84 170704190 Epirubisin EPIROL epirubisin serb 50 mg/25ml Epirol
KEMOPIRIN epirubisin serb 50
85 170704191 Epirubisin mg/25ml Kemopirin
KEMOPIRIN epirubisin inj 10mg/5ml
86 170704192 Epirubisin Kemopirin
Ostovel Kalsitriol 0,25 mcg Nove kap
87 170704193 Ergokalsiferol (vitamin D3/D2) 0,25 mcg Ostovel
Tarceva 100 Boeh tab 100 mg
88 170703991 Erlotinib Tarceva 100
Tarceva 150 Boeh tab 150 mg
89 170703992 Erlotinib Tarceva 150
Etambutol 500 bern tab 500 mg
90 170701216 Etambutol Etambutol
Etambutol 250 Kifa tab 250 mg
91 170703708 Etambutol Etambutol
Etopul Nove 20 mg/ml amp 5 ml

92 170700876 Etoposid Etopul
Certican 0.5 Nova tab 0,5 mg

93 170701468 Everolimus Certican 0.5
Certican 0.25 Nova tab 0,25 mg

94 170701854 Everolimus Certican 0.25
95 170701066 Fenitoin Fenitoin Ikap kaps 100 mg Fenitoin
Berotec MDI Boeh 100 mcg/puff inh
96 170700792 Fenoterol HBr 200 dosis Berotec MDI
Berotec Solution Boeh 0,1% Boeh btl 50
97 170703832 Fenoterol HBr mL Berotec Solution
98 170704124 Finasterid Finpro 5 Intr tab 5 mg Finpro
Fludara Oral Aven 10 mg tab 10 mg
99 170703852 Fludarabin Fludara Oral
Fludara IV LYO Aven 50 mg inj 50
100 170703853 Fludarabin mg/vial Fludara IV LYO
101 170701667 Fluoksetin Elizac 20 Mers Tab 20 mg Elizac
Curacil Kalb 500 mg/vial inj 5 ml

102 170700882 Fluorourasil Curacil
Fluorouracil Dank inj 50 mg/mL

103 170704153 Fluorourasil Flourouracil
Furosemid 40 Samp tab 40 mg
104 170703728 Furosemid Furosemid
Alpentin 100 Acta kap 100 mg

105 170702099 Gabapentin Alpentin
Gabapentin 300 Guar kaps 300 mg

106 170702283 Gabapentin Gabapentin
107 170703428 Gefitinib Iressa 250 Asca tab 250 mg Iressa 250
Gemfibrozil Infa 600 mg tab 600 mg
108 170703801 Gemfibrozil Gemfibrozil
ABINGEM 1000 gemsitabin serb inj
109 170703304 Gemsitabin 1000 mg Abingem
DBL Gemcitabine 1000 Temp inj 1000
110 170703993 Gemsitabin mg/vial DBL Gemcitabine
DBL Gemcitabine 200 Temp inj 200
111 170703994 Gemsitabin mg/vial DBL Gemcitabine
Fonkogem 1000 Fonk inj 1000 mg/vial
112 170703995 Gemsitabin Fonkogem 1000
Fonkogem 200 Fonk in 200 mg/vial
113 170703996 Gemsitabin Fonkogem 200
Gemcikal 1000 Kalb inj 1000 mg/vial
114 170703997 Gemsitabin Gemcikal 1000
Gemcikal 200 Kalb inj 200 mg/vial
115 170703998 Gemsitabin Gemcikal 200
Gemedac 1000 Dipa inj 1000 mg/vial
116 170703999 Gemsitabin Gemedac 1000
Gemedac 200 Dipa inj 200 mg/vial
117 170704000 Gemsitabin Gemedac 200
Gemsitabin 200 Sanb inj 200 mg/vial
118 170704162 Gemsitabin Gemsitabin
Gemfix 200 Nove in 200 mg/vial
119 170704195 Gemsitabin Gemfix 200
Gemfix 1000 Nove inj 1000 mg/vial
120 170704196 Gemsitabin Gemfix 1000
ABINGEM 200 gemsitabin serb inj 200
121 170704197 Gemsitabin mg Abingem
CITABOL 1000 Futa gemsitabin serb inj
122 170704198 Gemsitabin 1000 mg Citabol 1000
CITABOL 200 Futa gemsitabin serb inj
123 170704199 Gemsitabin 200 mg Citabol 200
GEMTAN 1000 Otto gemsitabin serb inj
124 170704200 Gemsitabin 1000 mg Gemtan 1000
GEMTAN 200 Otto gemsitabin serb inj
125 170704201 Gemsitabin 200 mg Gemtan 200
126 170700010 Gliklazid Diamicron MR 60 Dava tab 60 mg Diamicron MR 60
127 170702221 Gliklazid Gored 80 Bern tab 80 mg Gored
128 170703734 Glikuidon Glikuidon 30 Dexa tab 30 mg Glikuidon
129 170701450 Glimepirid Glimepiride 1 Hexp tab 1 mg Glimepirid
130 170701873 Glimepirid Glimepiride 3 Hexp tab 3 mg Glimepirid
131 170701874 Glimepirid Glimepiride 4 Infa tab 4 mg Glimepirid
132 170704087 Glimepirid Glimepiride 2 Guar tab 2 mg Glimepirid
133 170700297 Gliseril trinitrat Nitrokaf Retard 2.5 Kifa tab 2,5 mg Nitrokaf Retard
Nitrokaf Retard Forte 5 Kifa tab 5 mg
134 170700298 Gliseril trinitrat Nitrokaf Forte
135 170703771 Gliseril trinitrat Nitral 0.5 Acta tab 0,5 mg Nitral
Zoladex Asca 3.6 inj 3,6 mg/vial

136 170701349 Goserelin Asetat Zoladex 3.6
137 170701350 Goserelin Asetat Zoladex 10.8 Asca inj 10,8 mg/vial Zoladex 10.8
138 170703813 Haloperidol Lodomer 2 Mers tab 2 mg Lodomer 2
139 170704100 Haloperidol Haloperidol 0.5 Holi tab 0,5 mg Haloperidol
140 170704101 Haloperidol Haloperidol 1.5 Holi tab 1,5 mg Haloperidol
141 170704102 Haloperidol Haloperidol 5 Mers tab 5 mg Haloperidol 5
Hidroklorotiazid (HCT) 25 Kifa tab 25
142 170703895 hidroklorotiazid mg Hidroklorotiazid
Hydroxyurea Medac 500 Dipa tab 500

mg
143 170701887 Hidroksi Urea Hydroxyurea Med
144 170704001 Hidromorfon Jurnista 16 Kifa tab 16 mg Jurnista
145 170704002 Hidromorfon Jurnista 8 Kifa tab 8 mg Jurnista
Sansulin N Sanb Inj 100 UI/ml, Penfill
146 170703931 Human Insulin Intermediate Accartridge @ 3 mL Sansulin N
MIXTARD 30 HM PENFILL Bpha Human
147 170701024 Human Insulin Mix Insulin insulin mix catridge/penvil Mixtard 30 HM Penf
INSULATARD HM PENFILL Bpha Human

insulin intermediate catridge/penvil
148 170701008 Human Insulin N Acting Insulatard HM Penf
ACTRAPID HM PENFILL Bpha Human
149 170701006 Human Insulin Short Acting insulin Short penvil/catridge 100 UI Actrapid HM Penfil
ACTRAPID HM Bpha Human insulin
150 170701890 Human Insulin Short Acting Short vial 10 ml Actrapid HM
Humulin R Kwikpen Bayr inj 100 UI/ml,
151 170703940 Human Insulin Short Acting pen @ 3ml Humulin R Kwikpe
Sansulin R Sanb Inj 100 UI/ml, Penfill
152 170703943 Human Insulin Short Acting cartridge @ 3 mL Sansulin R
153 170700106 Ibuprofen Ibuprofen Phyt tab 400 mg Ibuprofen
154 170704062 Ibuprofen Ibuprofen Noph tab 200 mg Ibuprofen
Holoxan Mugi 1000 mg/vial inj 1000
155 170703846 Ifosfamid mg/vial Holoxan 1000
HOLOXAN INJ 2000 MG Ifosfamid serb
156 170704202 Ifosfamid inj 2000 mg/vial Holoxan Inj
157 170704203 Imatinib GLIVEC Imatinib tab 400 mg Glivec
Glivec 100 E-Katalog Nova 100 mg tab

100 mg
158 170703863 Imatinib mesilat Glivec
159 170700337 Imidapril Tanapress 5 Tana tab 5 mg Tanapress 5
160 170700338 Imidapril Tanapress 10 Tana tab 10 mg Tanapress 10
Onbrez Breezhaler Nova serb ih 300
161 170704003 Indakaterol mcg Onbrez Breezher 3
Onbrez Breezhaler Nova serb ih 150
162 170704004 Indakaterol mcg Onbrez Breezher 1
Atrovent HFA Boeh 20 mcg/puff inh 200
163 170703330 Ipratropium Bromida dosis Atrovent HFA
Irbesartan Infa 300 mg tab 300 mg
164 170702238 Irbesartan Irbesartan
Irbesartan Infa 150 mg tab 150 mg
165 170703786 Irbesartan Irbesartan
Campto 100 Pfiz inf 20 mg/ml amp 5 ml
166 170701687 Irinotekan Campto
Actatecan 100 Acta inj 20 mg/mL
167 170704005 Irinotekan Actatecan
Campto 40 Pfiz inj 20 mg/mL
168 170704006 Irinotekan Campto
Irinotekan 40 Sanb inj 20 mg/mL amp 2

ml
169 170704166 Irinotekan Irinotekan
Irinotekan 100 Sanb inf 20 mg/ml amp

5 ml
170 170704204 Irinotekan Irinotekan
171 170704077 Isoniazid Isoniazid Kifa 300 mg tab 300 mg Isoniazid
172 170704078 Isoniazid Isoniazid Holi 100 mg tab 100 mg Isoniazid
173 170700293 Issosorbid dinitrat Farsorbid 10 Prat tab 10 mg Farsorbid 10
174 170704094 Issosorbid dinitrat Isosorbid Dinitrat 5 Yari tab 5 mg Issosorbid dinitrat
175 170701902 Kalium Aspartat Kalipar Temp 300 mg tab 300 mg Kalipar
176 170700467 Kalium Klorida KSR 600 Merc tab 600 mg KSR
177 170704205 Kalsium Karbonat Calporosis D 500 Mers tab 500 mg Calporosis D 500
178 170704127 Kalsium laktat (Kalk) Kalsium Laktat 500 Mers tab 500 mg Kalsium laktat (Kal
Kalitake 5 Dipa serbuk 5 gram
179 170704128 Kalsium Polistirena Sulfonat Kalitake

Candesartan 16 Nove tab 16 mg
180 170704206 Kandesartan Candesartan
Kandesartan 8 Nove tab 8 mg
181 170704207 Kandesartan Kandesartan
Xeloda Boeh 500 mg tab 500 mg
182 170703845 Kapesitabin Xeloda
183 170700314 Kaptopril Captopril 50 Hexp tab 50 mg Kaptopril
Captopril 12.5 Phap tab scored 12,5 mg
184 170702138 Kaptopril Kaptopril
185 170704130 Kaptopril Captopril 25 Land tab scored 25 mg Kaptopril
Karbamazepin 200 Mers tab 200 mg
186 170701056 Karbamazepin Karbamazepin
DBL Carboplatin Temp 150 mg/15 ml inj
187 170700922 Karboplatin 15 ml DBL Carboplatin 1
DBL Carboplatine Temp 450 mg/45 ml
188 170700966 Karboplatin inj 45 ml DBL Carboplatin 4
Carboplatin Dank inj 150 mg/mL
189 170703970 Karboplatin Karboplatin
Carboplatin Dank inj 450 mg/45 ml
190 170703971 Karboplatin Karboplatin
191 170703972 Karboplatin Actoplatin Acta inj 150 mg/mL Actoplatin
192 170703973 Karboplatin Actoplatin Acta inj 450 mg/45 ml Actoplatin
Kemocarb Karboplatin Fres inj
193 170704144 Karboplatin 150mg/15 ml Kemocarb
Kemocarb Karboplatin Fres inj 450
194 170704145 Karboplatin mg/45 ml Kemocarb
195 170704208 Karboplatin KEMOBOTIN Otto inj 450 mg/45ml Kemobotin
196 170704209 Karboplatin KEMOBOTINOtto inj 150 mg/15ml Kemobotin
197 170703806 Klobazam Klobazam 10 Dexa tab 10 mg Klobazam
198 170704093 Klonazepam Clonazepam 2 Mers tab 2 mg Clonazepam
199 170700017 Klonidin Klonidin 0.15 Kifa tab 0,15 mg Klonidin
Clopidogrel 75 Dexa tab 75 mg
200 170701041 Klopidogrel Klopidogrel

Klorfeniramina Maleat 4 Imfi tab 4 mg
201 170704210 Klorfeniramina Maleat Klorfeniramina Ma
Klorpromazin Mers 100 mg tab sal 100
202 170703858 Klorpromazin mg Klorpromazin
Clozapine 100 Mers 100 mg tab 100 mg
203 170703357 Klozapin Clozapine 100
Klozapin Mers tab 25 mg
204 170703976 Klozapin Clozapine 25
205 170704211 Kolkisin L-Cisin 500 Lapi tab 500 mcg L-Cisin
Symbicort 60 dosis Asca 160/4.5mcg

inh
206 170702337 Kombinasi: Budesonide Formot Symbicort 160/4.5
Symbicort 60 dosis Asca 80/4.5 mcg inh

Symbicort 120 dosis Asca 160/4.5mcg

inh
Stalevo Nova 325 mg komb tab 325 mg
209 170701320 Kombinasi: Levodopa 100 mg; komb Stalevo
Seretide Inhaler 50 Glax 50 mcg/puff
210 170701936 Kombinasi: Salmeterol 25 mcg; Seretide Inhaler 5
Seretide Diskus 500 Glax 500 mcg/puff
211 170702331 Kombinasi: Salmeterol 50 mcg Seretide Diskus 50
212 170701935 Kombinasi: Salmeterol 50 mcg;inh 60 dosis Seretide Diskus 10
213 170702330 Kombinasi: Salmeterol 50 mcg;inh 60 dosis Seretide Diskus 25
Lamivudin Kifa 100 mg tab 100 mg
214 170703414 Lamivudin Lamivudin
Lansoprazole 30 Infa kap 30 mg

215 170700708 Lansoprazol Lanzoprazol
Tykerb 250 Nova Lapatinib 250 mg
216 170701941 Lapatinib Tykerb

Lebrest 2,5 Ferr tab 2,5 mg
217 170704214 Letrozol Lebrest
Tapros 3M 11.25 Take inj 11,25 mg/vial

218 170701470 Leuprorelin Asetat Tapros 3M
Endrolin 3.7 Kalb inj 3,75 mg/vial
219 170701945 Leuprorelin Asetat Endrolin 3.7
220 170703761 Levotiroksin Euthyrox 100 Merc tab 100 mcg Euthyrox
221 170703894 Levotiroksin Euthyrox 50 Merc Tab 50 mcg Euthyrox
222 170700324 Lisinopril Lisinopril 10 Nove tab 10 mg Lisinopril
223 170700325 Lisinopril Lisinopril 5 Nove tab 5 mg Lisinopril
Frimania 200 Mers 200 mg tab 200 mg
224 170703821 Litium Karbonat Frimania 200
Frimania 400 Mers 400 mg tab 400 mg
225 170703822 Litium Karbonat Frimania 400
226 170700019 Lorazepam Merlopam 0,5 mg Mers tab 0,5 mg Meroplam 0,5 mg
227 170702264 Lorazepam Lorazepam 2 mg Mers tab 2 mg Lorazepam
228 170704096 Lorazepam Ativan 1 mg Sunt tab 1 mg Ativan 1
229 170700616 Maprotilin HCl Sandepril Mers 50 mg tab 50 mg Sandepril 50
230 170703897 Medroksi Progresteron Asetat Provera 100 Pfiz tab 100 mg Provera 100
231 170702097 Melfalan Alkeran Glax 2 mg tab 2 mg Alkeran
Uromitexan Mugi 100 mg amp 4 ml

232 170703704 Mesna Uromitexan
233 170700239 Metformin HCl Metformin 500 Hexp tab 500 mg Metformin HCl
234 170700246 Metformin HCl Metformin 850 Temp tab 850 mg Metformin HCl
235 170700385 Metildopa Dopamet 250 Acta tab 250 mg Dopamet
236 170702314 Metilfenidat Prohiper Mers tab 10 mg Prohiper 10
237 170701974 Metilprednisolon Metilprednisolon 8 Bern tab 8 mg Metilprednisolon
Metilprednisolon 4 Mole tab 4 mg
238 170704072 Metilprednisolon Metilprednisolon
239 170704148 Metilprednisolon Metilprednisolon 16 Ifar Kap 16 mg Metilprednisolon
Methotrexate Dank inj 50 mg/2 ml
240 170704069 Metotreksat Metotreksat
Metotreksat Sanb inj 50 mg/2 ml
241 170704154 Metotreksat Metotreksat

242 170703838 Mikofenolat Mofertil Cellcept Boeh 500 mg kap 500 mg Cellcept
243 170704215 Mikofenolat Sodium Myfortic 180 Nova tab sal 180 mg Myfortic 180
Myfortic 360 Nova tab sal 180 mg
244 170704216 Mikofenolat Sodium Myfortic 360
Morfin Kifa 10 mg
245 170702276 Morfin Morfin
MST Continus Mbfa 10 mg
246 170700967 Morfin HCl MST Continus 10
MST Continus
247 170700973 Morfin HCl MST Continus 15

248 170700357 Nifedipin Nifedipin Dexa 10 mg tab 10 mg Nifedipin
Adalat Oros Bayr 20 mg tab oros 20 mg
249 170700372 Nifedipin Adalat Oros 20
Adalat Oros Bayr 30 mg tab oros 30 mg
250 170700373 Nifedipin Adalat Oros 30
Tasigna E-Katalog Nova 200 mg tab 200
mg
251 170703865 Nilotinib Tasigna
Tasigna E-Katalog Nova tab 150 mg

252 170704011 Nilotinib Tasigna
Eloxatin Sano 50 mg inj 50 mg/vial
253 170701352 Oksaliplatin Eloxatin
DBL Oxaliplatin Temp inj 100 mg/vial
254 170701353 Oksaliplatin DBL Oxaliplatin 10
Eloxatin Sano 100 mg inj 100 mg/vial
255 170701354 Oksaliplatin Eloxatin
Oxaliplatin Medac Dipa inj 100 mg/vial
256 170702009 Oksaliplatin Oxaliplatin Medac
Oxaliplatin Medac Dipa inj 50 mg/vial
257 170702010 Oksaliplatin Oxaliplatin Medac
DBL Oxaliplatin Temp inj 50 mg/vial
258 170704012 Oksaliplatin DBL Oxaliplatin 50
Plaxat Acta inj 100 mg/vial
259 170704013 Oksaliplatin Plaxat
Plaxat Acta inj 50 mg/vial
260 170704014 Oksaliplatin Plaxat
Rexta Kalb inj 50 mg/vial
261 170704015 Oksaliplatin Rexta
Oksaliplatin 50 mg Sanb inj 50 mg/10
262 170704164 Oksaliplatin ml Oksaliplatin
263 170704217 Oksaliplatin Oxitel Nove inj 50 mg/vial Oxitel
BELLOXA oksaliplatin serb inj 100 mg
264 170704218 Oksaliplatin Belloxa
265 170704219 Oksaliplatin BELLOXA oksaliplatin serb inj 50 mg Belloxa
SANDOSTATIN LAR Oktreotid LAR serb

inj 30 mg
266 170704220 Oktretid Sandostatin LAR

inj 20 mg
267 170704221 Oktretid Sandostatin LAR
Onzapin 5 Acta tab 5 mg

268 170704113 Olanzapin Onzapin
Onzapin 10 Acta tab 10 mg

269 170704114 Olanzapin Onzapin
Omeprazol 20 Noph kap 20 mg

270 170704050 Omeprazol Omeprazol
Anzatax 30 Tempinj 30 mg/vial
271 170700926 Paklitaksel Anzatax 30
Sindaxel 100 Acta 100 mg/vial inj 16,67
272 170701582 Paklitaksel ml Sindaxel
Sindaxel 30 Acta 30 mg/vial inj 5 ml
273 170701583 Paklitaksel Sindaxel
Fankopac Fonk 100 mg/vial inj 16,67 ml
274 170704016 Paklitaksel Fonkopac 100
Fankopac 300 Fonk inj 300 mg/vial
275 170704017 Paklitaksel Fonkopac 300
Fankopac 30 Fonk inj 30 mg/vial inj 5
276 170704018 Paklitaksel ml Fonkopac 30
Naprotax Kifa 30 mg/vial inj 5 ml
277 170704019 Paklitaksel Naprotax 30
Paclimedac Dipa 100 mg/vial inj 16,67
278 170704020 Paklitaksel ml Paclimedac 100
Paclimedac Dipa 30 mg/vial inj 5 ml
279 170704021 Paklitaksel Paclimedac 30
Paclimedac 300 Dipa inj 300 mg/vial
280 170704022 Paklitaksel Paclimedac 300
Paclitaxel Dank 100 mg/vial inj 16,67 ml
281 170704023 Paklitaksel Paclitaxel
Paclitaxel Dank 30 mg/vial inj 5 ml
282 170704024 Paklitaksel Paclitaxel
Paklitaksel Sanb 100 mg/vial inj 16,67
283 170704161 Paklitaksel ml Paclitaxel
Paclon 30 Nove inj 30 mg/vial inj 5 ml
284 170704222 Paklitaksel Paclon 30
Paclon 100 Nove inj 100mg/mL vial
285 170704223 Paklitaksel 16,67 ml Paclon 100
Paklitaksel 30 Sanb inj 6 mg/ml (inj 30
286 170704224 Paklitaksel mg/ml) Paclitaxel 30
PAXOMED 100 Futa inj 6 mg/ml (inj 100
287 170704225 Paklitaksel mg/ml) Paxomed 100
PAXOMED 30 Futa inj 6 mg/ml (inj 30
288 170704226 Paklitaksel mg/ml) Paxomed 30
Pegasys Boeh 135 mcg inj 0.5ml
289 170703715 Pegylated Interferon alfa-2a Pegasys 135
Pegasys Boeh 180 mcg inj 0.5ml
290 170703716 Pegylated Interferon alfa-2a Pegasys 180
Pegintron Merc 50 mcg inj 0.7ml
291 170703717 Pegylated Interferon alfa-2b Pegintron 50
Pegintron Vial 80 Mcg Merc 80 mcg inj
292 170703718 Pegylated Interferon alfa-2b 0.7ml Pegintron Vial 80
Pegintron Vial 100 mcg Merc 100 mcg
293 170703719 Pegylated Interferon alfa-2b inj 0.7ml Pegintron Vial 100
Pegintron Pen 120 mcg Merc 120 mcg
294 170703720 Pegylated Interferon alfa-2b inj 0.5ml Pegintron Pen 120
ALIMTA 500 Pemetrekset Bayr serb inj
500 mg
295 170704227 Pemetrekset Alimta

296 170703779 Perindoprilarginin Bioprexum Dava tab 5 mg Bioprexum 5
297 170703713 Pirazinamid Pirazinamid 500 Holi tab 500 mg Pirazinamid
298 170702029 Pramipeksol Sifrol ER 0.375 Boeh mg tab 375 mcg Sifrol 0.375
299 170702030 Pramipeksol Sifrol ER 0.750 Boeh mg tab 750 mcg Sifrol 0.750
Sifrol 0,125 mg Boeh tablet 0,125 mg
300 170704228 Pramipeksol Sifrol 0.125
Pravastatin 20 Nove tab 20 mg

301 170704135 Pravastatin Pravastatin
302 170704229 Prednison Prednison Holi tab 5 mg Prednison
303 170700132 Probenesid Probenid Dexa tab 500 mg Probenid
Meptin Swinghaler 10 Otsu serb ih 10
304 170704111 Prokaterol mcg Meptin Swinghale
Propranolol 10 Holi tab 10 mg
305 170704079 Propranolol Propranolol
306 170703781 Propranolol HCl Propranolol Holi 40 mg tab 40 mg Propranolol
Seroquel XR 200 Asca tab 200 mg

307 170701467 Quetiapine Seroquel XR 200


310 170703519 Ramipril Ramipril 5 Nove tab 5 mg Ramipril
312 170704026 Ramipril Ramipril 2.5 Dexa tab 2,5 mg Ramipril
313 170700718 Ranitidin Ranitidin 150 Hexp tab 150 mg Ranitidin
314 170701211 Rifampisin Rifampicin 450 Infa tab 450 mg Rifampisin
315 170703538 Rifampisin Rifampisin 600 Infa tab 600 mg Rifampisin
316 170704137 Rifampisin Rifampicin 300 Infa tab 300 mg Rifampisin
Risperidon 2 Dexa tab 2 mg

317 170703590 Risperidon Risperidon
Risperidon Dexa 3 mg tab 3 mg

Risperidon 1 Dexa tab 1 mg
Mabthera Boeh inj 500 mg/50 ml

320 170701323 Rituksimab Mabthera 500mg/
Mabthera Boeh inj 100 mg/mL

321 170703849 Rituksimab Mabthera 100mg/
Requip PD 2 Glax tab PD 2 mg

322 170703534 Ropinirol Requip PD 2 mg
Recansa 10 Aven tab 10 mg
325 170704107 Rosuvastatin Recansa 10
Ventolin Rotahaler 200 sprt Glax 100

mcg/puff inh 200 semprot
326 170700788 Salbutamol Ventolin Rotahaler
327 170703829 Salbutamol Salbutamol 4 Kifa tab 4 mg Salbutamol
Ventolin Rotacaps refill Glax 200
328 170703831 Salbutamol mcg/kap refill kap Ventolin Rotacaps
Salbutamol Infa Sirup 2 mg/5ml btl 100
329 170704065 Salbutamol ml Salbutamol
330 170704231 Salbutamol Salbutamol 2 mg Phap tab 2 mg Salbutamol
Dipsamol 100mcg/dosis inhaler Dipa

100 mcg/dosis
331 170704233 Salbutamol Dipsamol
332 170704234 Sertralin Sertralin 50 mg Guar tab 50 mg Sertralin
Erbitux E-Katalog Merc 100 mg/vial inj

20 ml
333 170703864 Setuksimab Erbitux
Cyclovid 200 Nove serb inj 200 mg/vial
334 170700892 Siklofosfamid Cyclovid 200
ENDOXAN 200 MG Meil serb inj 200 mg

(i.v.)
335 170700895 Siklofosfamid Endoxan
Cyclovid 500 Nove serb inj 500 mg/vial

Cyclovid 1000 Nove serb inj 1000
mg/vial
Siklofosfamid 200 Dank serb inj 200 mg

(i.v.)
338 170704235 Siklofosfamid Siklofosfamid 200
Siklofosfamid 1000 Dank serb inj 1.000
339 170704236 Siklofosfamid mg (i.v.) Siklofosfamid 100
Sandimun Neoral Nova 25 mg kaps
340 170700864 Siklosporin lunak 25 mg Sandimmun Neoral
Simvastatin Mers 10 mg tab 10 mg
343 170704082 Simvastatin Simvastatin
Simvastatin 20 Nlpr tab 20 mg
344 170704238 Simvastatin Simvastatin

CISTEEN 10 Kifa Sisplatin serb inj 10 mg
345 170703353 Sisplatin Cisteen
CISTEEN 50 Kifa Sisplatin serb inj 50 mg
346 170703354 Sisplatin Cisteen
Cisplatin Dank 10 mg/vial serb inj 10
347 170703974 Sisplatin mg/vial Cisplatin
Cisplatin Dank 50 mg/vial serb inj 50
348 170703975 Sisplatin mg/vial Cisplatin
DBL Cytarabin Temp 1000 mg/vial serb
349 170700910 Sitarabin inj 10 ml DBL Cytarabine
Spironolacton Dexa 100 mg tab 100 mg
350 170700218 Spironolakton Spironolakton
Spironolacton Dexa 25 mg tab 25 mg
351 170700219 Spironolakton Spironolakton
352 170700691 Sukralfat Ulsidex 500 Dexa tab 500 mg Ulsidex
PROGRAF 0,5 MG Ciph kaps 0.5 mg
353 170704239 Takrolimus Prograf
PROGRAF 1 MG Ciph kaps 1 mg
354 170704240 Takrolimus Prograf

PROGRAF XL 0,5 mg Ciph kaps lepas
lambat 0,5 mg
355 170704241 Takrolimus Prograf XL
PROGRAF XL 1 mg Ciph kaps lepas

lambat 1 mg
356 170704242 Takrolimus Prograf XL
TAMOFEN 10 Kalb tab 10 mg

357 170704243 Tamoksifen Tamofen
358 170703730 Tamsulosin HCl Harnal D 0,2 Comb tab 0,2 mg Harnal D 0.2
359 170703731 Tamsulosin HCl Harnal Ocas0,4 Comb tab 0,4 mg Harnal Ocas 0.4
Sebivo Nova 600 mg tab 600 mg

360 170701355 Telbivudin Sebivo
Temodal Merc 20 mg tab 20 mg
361 170703854 Temozolamid Temodal
Temodal Merc 100 mg tab 100 mg
362 170703855 Temozolamid Temodal
Tenofovir Kifa 300 mg tab 300 mg

363 170703721 Tenofovir Tenofovir
Retaphyl SR Kifa 300 mg tab SR 300 mg
364 170700786 Teofilin Retaphyl SR
365 170704099 Teofilin Bronsolvan 150 mg Kalb tab 150 mg Bronsolvan
366 170700389 Terazosin HCl Hytroz Dexa 2 mg tab 2 mg Hytroz 2
367 170702078 Terazosin HCl Hytroz Dexa 1 mg tab 1 mg Hytroz 1
Bricasma Turbuhaler Asca 0,5 mg turbu
368 170701621 Terbutalin 200 dosis Bricasma Turbuhal
369 170704244 Terbutalin Neosma Ifar 2,5 mg tab 2,5 mg Neosma
370 170700260 Tiamazol Thyrozol Merc 5 mg tab 5 mg Thyrozol 5
371 170703762 Tiamazol Thyrozol Merc 10 mg tab 10 mg Thyrozol 10
Brilinta 90 Asca tab 90 mg
372 170704027 Ticagrelor Brilinta 90
Isotic Adretor 0,25% Prat 0,25 %, 5 ml
373 170700560 Timolol tts mata 5 ml Isotic Adretor 0,2
Isotic Adretor 0,5% Prat 0,5 %, 5 ml tts
374 170700562 Timolol mata 5 ml Isotic Adretor 0,5
Spiriva 10s plus handihaler Boeh kaps
375 170700801 Tiotropium 18 mcg Spiriva 10s + Hand
376 170700802 Tiotropium Spiriva Refill 30s Boeh kaps 18 mcg Spiriva 18 mcg 30S
377 170704028 Topiramat Topomax Soho tab 100 mg Topamax 100
Herceptin Boeh inj 440 mg/20 ml vial
380 170703888 Trastuzumab 20 ml Herceptin
381 170701624 Trifluopenazin Trifluoperazin 5 mers tab 5 mg Trifluopenazin
382 170704245 Triheksifenidil Triheksilfenidil 2 Holi tab 2 mg Triheksifenidil
Depakote ER Abbt 250 mg tab 250 mg
383 170701057 Valproat Depakote ER 250
Depakote ER Abbt 500 mg tab 500 mg
384 170701058 Valproat Depakote ER 500
Depakote Abbt 250 mg tab salut 250
385 170701061 Valproat mg Depakote
Valproat Sirup Dexa 250 mg/5 ml sir
386 170704246 Valproat 250 mg/5 ml, btl 120 ml Valproat Sirup
387 170700382 Verapamil Verapamil 80 Kifa tab 80 mg Verapamil
388 170703783 Verapamil Isoptin 240 Abbt tab 240 mg Isoptin 240
Vincristine 1 Kalb serb inj 1 ml/vial
389 170700964 Vinkristin Vincristine
Vincristine Sanb 1 mg/vial serb inj 1 ml
Vincristine Sanb 2 mg/vial serb inj 2 ml
Vincristine 2 Kalb serb inj 2 ml/vial
DBL VINCRISTINE SULFATE Temp

vinkristin inj 1 mg/ml (i.v.)
393 170702087 Vinkristin DBL Vincristine
Vinorelsin Acta inj 10 mg/vial

394 170704033 Vinorelbin Vinorelsin
Vinorelbin 10 mg Ferr inj 10 mg/ml

395 170704247 Vinorelbine Vinorelbin
NAVELBINE 10 MG Meil vinorelbin inj

10 mg/ml
396 170704248 Vinorelbine Navelbine
397 170703835 Vitamin B Kompleks Vitamin - B Complex Kifa komb tab Vitamin B Komplek
398 170704142 Vitamin B1 (Thiamin HCl) Thiamin (Vit B1) 50 Noph tab 50 mg Vitamin B1 (Thiam
Vitamin B 12 (Sianokobalamin) Mari tab
399 170702352 Vitamin B12 (Sianokobalamin) 50 mcg Vitamin B12 (Sian
400 170704025 Vitamin B6 (Piridoksin HCl) Vitamin B6 10 Kifa tab 10 mg Vitamin B6 (Pirido
Simarc 2 Prat tab 2 mg
401 170704034 Warfarin Simarc 2
Warfarin 1 Esai tab 1 mg
402 170704035 Warfarin Warfarin
JENIS OBAT YANG BARU ADA DI REFF 0717
GIOTRIF 40MG Afatinib tab salselaput
1 170704249 Afatinib 40 mg Giotrif
2 170703809 Alprazolam Alprazolam 0.25 Dexa tab 0,25 mg Alprazolam
ABILIFY DISCMELT 10 MG Aripiprazol
3 170704180 Aripiprazol tab discmelt 10 mg Abilify Discmelt
4 170704182 Atorvastatin Atovastatin Nove tab 20 mg Atorvastatin
5 170704184 Bisoprolol Concor 1.5 Merc tab 1.5 mg Concor 2.5
6 170704185 Bisoprolol CONCOR 10 Merc tab 10 mg Concor 10
Ostovel Kalsitriol 0,25 mcg Nove kap
7 170704193 Ergokalsiferol (vitamin D3/D2) 0,25 mcg Ostovel
HOLOXAN INJ 2000 MG Ifosfamid serb
8 170704202 Ifosfamid inj 2000 mg/vial Holoxan Inj
9 170704203 Imatinib GLIVEC Imatinib tab 400 mg Glivec
12 170704220 Oktretid inj 30 mg Sandostatin LAR
13 170704221 Oktretid inj 20 mg Sandostatin LAR
ALIMTA 500 Pemetrekset Bayr serb inj
14 170704227 Pemetrekset 500 mg Alimta
Sifrol 0,125 mg Boeh tablet 0,125 mg
15 170704228 Pramipeksol Sifrol 0.125
17 170703815 Risperidon Risperidon Dexa 3 mg tab 3 mg Risperidon
Dipsamol 100mcg/dosis inhaler Dipa
18 170704233 Salbutamol 100 mcg/dosis Dipsamol
20 170704243 Tamoksifen TAMOFEN 10 Kalb tab 10 mg Tamofen
21 170701624 Trifluopenazin Trifluoperazin 5 mers tab 5 mg Trifluopenazin
Valproat Sirup Dexa 250 mg/5 ml sir
22 170704246 Valproat 250 mg/5 ml, btl 120 ml Valproat Sirup
Vitamin B 12 (Sianokobalamin) Mari tab
23 170702352 Vitamin B12 (Sianokobalamin) 50 mcg Vitamin B12 (Sian
JENIS OBAT YANG HILANG DARI REFF SEBELUMNYA

1 160103415 Adefovir dipivoksil Hepsera 10 Gski t
2 160103828 Aminofilin Aminofilin Erla 1
3 160100630 Amitriptilin Amitriptyline 25 Y
4 160104058 Amlodipin Amlodipin 8 Prom
5 160103825 Antasida DOEN I Antasida Doen I E
6 160100407 Asam asetilsalisilat (asetosal) Miniaspi Mers 80
7 160103949 Asam Folat Asam Folat KMKN
8 160104110 Asam Folat Profolat 0.4 Prom
9 160102090 Asam Zoledronat Zometa Nova inj
10 160101632 Asparaginase Leunase Wida inj 1
11 160103950 Azatioprin Azatioprin KMKN t
12 160103760 Bromocriptine Cripsa Capr 2,5 mg
13 160101636 Budesonid Pulmicort Turbuha
14 160104036 Busulfan Busulfan KMKK tab
15 160103967 Citarabin Sitarabin KMKN se
16 160104037 Dakarbazin DBL Dacarbazin KM
17 160104038 Daktinomisin Daktinomisin KMKK
18 160103705 Diazepam Diazepam Kifa 2 m
19 160104147 Dosetaksel Daxotel Dosetaksel
20 160104039 Etambutol Hidroklorid Etambutol KMKK ta
21 160103953 Fenitoin Na Fenitoin Na KMKN
22 160103891 Fenobarbital Fenobarbital Infa
23 160103954 Fenobarbital Fenobarbital KMK
24 160103802 Fenofibrat Fenofibrate 100 H
25 160103803 Fenofibrat Fenofibrate 300 H
26 160101727 Filgastrim Leucogen Kalb inj
27 160103810 Fluoxetine HCl Foransi 10 Grac 1
28 160101675 Gemfibrozil Gemfibrozil Phap
29 160100222 Glibenklamid Glibenklamide Inf
30 160103955 Glibenklamid Glibenklamide KM
31 160103733 Gliclazide Diamicron MR Pra
32 160104041 Hidroksi Klorokuin Hidroksi Klorokui
33 160104042 Hidroksi Klorokuin Hidroksi Klorokui
34 160103706 Karbamazepin Tegretol Syrup 10
35 160100259 Karbimazol Neo-Mercazole Nic
36 160104044 Klorambusil Klorambusil KMKK
37 Klorpromazin Klorpromazin 25 P
38 160103956 Kolestiramin Kolestiramin KMKN
39 160102357 Latanoprost Xalatan Pfiz 0,005
40 160101730 Lenograstim Granocyte Aven 26
41 160104046 Lisinopril Lisinopril KMKK t
42 160100611 Maprotilin HCl Ludios Soho 25 mg
43 160104047 Merkaptopurin Merkaptopurin KM
44 160103958 Mesalazine Mesalazin KMKN t
45 160103823 Metilfenidat Ritalin LA 20 Nova
46 160104155 Metotreksat Metotreksat Ebwe
47 160103959 Mitomicin C Mitomycin C KMKN
48 160103962 N-Acetylcysteine N-Asetil Sistein
49 160104133 N-asetil sistein N-Asetil Sistein 2
50 160101652 Natrium diklofenak Natrium Diklofena
51 160103702 Natrium diklofenak Natrium Diklofena
52 160102015 Pioglitazone Deculin Dexa 15 m
56 160103963 Piridoksin HCl Vitamin B6 KMKN
57 160104085 Piridostigmin Mestinon Mugi ta
58 160103520 Propiltiourasil Propiltiourasil In
59 160103964 Pyridostigmine Piridostigmin KMK
60 160103948 Tamoksifen Tamofen Sand tab
61 160101460 Telmisartan Micardis Boeh 80
62 160103788 Telmisartan Micardis Boeh 40
63 160104048 Teofilin Teofilin KMKK tab
64 160103859 Travoprost Travatan Temp 0,00
65 160104031 Valsartan Valsartan Dexa 16
66 160104032 Valsartan Valsartan Dexa ta
RMAX RMAX HARI MAX
Harga Restriksi RITL RJTL RITL
Hanya dapat digunakan pada

pasien adenokarsinoma paru
280,000 dengan EGFR mutasi positif. 0 30 0
768 Maks 90 tab/bln 0 90 0
551 Maks 90 tab/bln 0 90 0
210 Tidak untuk nyeri akut. Maks 30 tab/bln 0 30 0
89 Tidak untuk nyeri akut. Maks 30 tab/bln 0 30 0
a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis Psikosomatik; b.

Hanya untuk kasus panic attack dg Rmaks 2 minggu/kasus; c. Hanya
336 untuk kasus panic disorder dengan Rmaks 30 tab/bulan 0 30 0


91 bukan sebagai obat PRB 0 0 0

1,088 Maks 30 tab/bln 0 30 0
Untuk angina dengan bradiaritmia dan antihipertensi. Maks. 30
104 tab/bln 0 30 0
Dlm kondisi ttn, dokter di FKTP dapat melakukan penyesuaian dosis
85,000 insulin hingga 20 IU/hari 0 0 0
Untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan ER/PR
7,878 positif. Maks 30 tab/bln 0 30 0
1,168 Maks. 120 kap per bulan 0 120 0
22,148 Maks. 30 tab/bln 0 30 0

133 Maks. 30 tab/bln 0 30 0
untuk :a) hiperkalsemia akibat keganasan; b)metastase tulang. Maks 1
2,150,000 vial/bln 1 1 0
680 Maks. 30 tab per bulan 0 30 0
310 Maks. 30 tab per bulan 0 30 0
Jika dengan pemberian simvastatin, pasien tidak mencapai target
1,100 penurunan LDL. 30 tab/bulan, maksimum 3 bulan 0 30 0
4,400 Untuk hipertensi pulmonal. Maks untuk 90 tab/bln 0 90 0
149 Hanya untuk sindrom meniere. Maks 20 tab/bln 0 20 0
Untuk kanker kolorektal metastatik. Harus diberikan bersama dengan
3,202,465 5-FU. Maks 12 kali pemberian. 0 0 0
Utk kanker prostat, diberikan bersama goserelin asetat atau

leuprorelin asetat, minimal 7 hari maksimal 1 tahun jika PSA
33,988 membaik. Maks 30 tab/bln maks 1 th 0 30 0
Utk kanker prostat, diberikan bersama goserelin asetat atau

leuprorelin asetat, minimal 7 hari maksimal 1 tahun jika PSA
14,989 membaik. Maks 30 tab/bln maks 1 th 0 30 0
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel
635 kiri sistolik yang sudah terkompensasi. Maks. 30 tab/bln 0 30 0
260 Maks 30 tab/bln. 0 30 0
1,750 kiri sistolik yang sudah terkompensasi. Maks. 30 tab/bln 0 30 0
2,848 kiri sistolik yang sudah terkompensasi. Maks. 30 tab/bln 0 30 0
utk SCC pd kepala dan leher,serviks, esofagus, penis, testis,kulit, paru,

glioma, Limfoma, plerodesis. Sebagai terapi lini pertama pada LNH.
345,000 Maks 12x pemberian 0 0 0
Tidak untuk serangan asma akut.Asma persisten ringan-sedang : 1

tbg/bln; Asma persisten berat : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil
105,000 pemeriksaan spirometri) 2 2 0
Hy utk gagal jantung kronis dgn penurunan fungsi ventrikular sistolik
1,500 yg sdh terkompensasi. Maks 60 kaps/bulan 60 60 0
Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit
247,500 Hodgkin. Maks 12 x pemberian 0 0 0
Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit
275,000 Hodgkin. Maks 12 x pemberian 0 0 0
210,870 Untuk leukemia akut. 0 0 0
41 NULL 0 0 0
103 Maks 30 tab/bln 30 30 0
hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia.
104 Maks 30 tab/bln 30 30 0
4,290 Maks 30 tab/bln 30 30 0
4,650 Maks 30 tab/bln 30 30 0
135 Maks 90 tab/bln 90 90 0
untuk :a) hiperkalsemia akibat keganasan; b)metastase tulang. Dosis
98,500 kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari. 0 0 0
3,395 Maks 30 tab/bln 30 30 0
5,363 Maks 30 tab/bln 30 30 0
227,700 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT 0 0 0


Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai sedang. Maks 30
12,485 tab/bulan 30 30 0
Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai sedang. Maks 30
1,980 tab/bulan 30 30 0
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan
adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 mg/m2 setiap 3
400,000 minggu; untuk kemo : 100 mg/m2 setiap 3 minggu 0 0 21
1,325,000 minggu; untuk kemo : 100 mg/m2 setiap 3 minggu 0 0 21
7,750 Maks 30 tab/bln 30 30 0
Dpt digunakan untk kanker payudara post menopause, ER dan/atau
42,129 PR positif. Maks 30 tab/bln 30 30 0
85,000 dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT 0 0 0

1,760 Maks 90 kaps/bulan 90 90 0

Hanya untuk adenokarsinoma paru dengan EGFR mutasi positif. Maks
277,500 30 tab/bln 30 30 0
Hanya untuk adenokarsinoma paru dengan EGFR mutasi positif. Maks
280,000 30 tab/bln 30 30 0
15 mg/kg BB, maks selama

4 bln lanjutan
pemberian 3x
505 seminggu. 0 0 0
15 mg/kg BB, maks selama

4 bln lanjutan
pemberian 3x
359 seminggu. 0 0 0
Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma,

neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna. Maks 100
89,550 mg/m2/hari selama 3-5 hari 0 0 5
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan

mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic
23,000 Allograft Nephropathy (CAN) 0 0 0
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan

mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic
11,813 Allograft Nephropathy (CAN) 0 0 0
152 Maks 90 kaps/bln 90 90 0
80,000 Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan 1 1 0

125,750 Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan 1 1 0
1,920 Maks 30 tab/bln 30 30 0
a. Hanya un tuk BCLL atau AML; b. Sebagai alternatif pengganti
330,000 klorambusil untuk terapi CLL. Maks 30 mg/m2/hari selama 5 hari 0 0 0
a. Hanya un tuk BCLL atau AML; b. Sebagai alternatif pengganti
1,500,000 klorambusil untuk terapi CLL. Maks 30 mg/m2/hari selama 5 hari 0 0 0
225 Maks 30 kap/bln 30 30 0
Utk ca kepala dan leher, sal.cerna, payudara, leher rahim dan ca

serviks. Utk nasofaring: 1000 mg/m2/hari selama seminggu. Untuk
36,050 kolorektal: 2800 mg/m2/46 jam diulang tiap 2 mgg 0 0 0
Utk ca kepala dan leher, sal.cerna, payudara, leher rahim dan ca

serviks. Utk nasofaring: 1000 mg/m2/hari selama 1mgg. Untuk
24,200 kolorektal : 2800 mg/m2/46 jam diulang tiap 2 mgg 0 0 21
80 Untuk diuretik: Maks 30 tab/bln; Untuk ggl jantung: maks 120 tab/bln 120 120 0
Hanya untuk neuralgia paska herpes dan nyeri neuropati diabetikum,

1,396 dan tidak untuk restless leg syndrome. Maks 60 kaps/bln 60 60 0
Hanya untuk neuralgia paska herpes dan nyeri neuropati diabetikum,

1,254 dan tidak untuk restless leg syndrome. Maks kaps 30/bln 30 30 0
280,000 hanya utk adenocarcinoma paru dgn EGFR positif. Maks 30 tab/bln 30 30 0
Hanya untuk hipertrigliseridimia.Tidak dianjurkan diberikan bersama
769 statin.Maks. 30 tab/bln. 30 30 0
untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan
720,000 kandung kemih. Maks 1000 mg/m2/minggu 0 0 7
2,992 Maks 30 tab/bln 30 30 0
210 Maks 60 tab/bln 60 60 0
1,055 Maks 90 tab/bln 90 90 0
194 Maks 60 tab/bln 60 60 0
283 Maks 60 tab/bln 60 60 0
281 Maks 30 tab/bln 30 30 0
231 Maks 60 tab/bln 60 60 0
1,500 Maks 90 tab/bln 90 90 0
2,310 Maks 90 tab/bln 90 90 0

1,350 NULL 0 0 0
a. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif

premenopause maks 1 vial/bln; b. untuk prostat harus diberikan
882,000 bersama bikalutamid 1 1 0
2,467,000 Dapat digunakan untuk ca prostat. Maksimal 1 vial/3 bln 1 1 0
94 Maks 90 tab/bln 90 90 0
56 Maks 90 tab/bln 90 90 0
61 Maks 90 tab/bln 90 90 0
69 Maks 90 tab/bln 90 90 0
149 Maks 30 tab/bulan 30 30 0
untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia

3,927 vera dan thalasemia. Maks 40 mg/kg BB/hari selama 30 hari 0 0 0
50,000 Maks 30 tab/bulan 30 30 0
37,500 Maks 30 tab/bulan 30 30 0

Diberikan bersama mesna.Maks 5000 mg/m2/hari tiap 3 mgg
1,413,500 bersama mesna 0 0 21
Diberikan bersama mesna.Maks 5000 mg/m2/hari tiap 3 mgg
2,011,038 bersama mesna 0 0 21
131,083 Untuk GIST: 60 tab/bulan 60 60 0
untuk: 1) LGK/CML dan LLA/ALL dgn Kromosom Philadelphia positif

atau BCR-Abl positif, 2) Px dewasa dg unresectable, recurrent
35,167 dan/atau metastatic. Maks 120 tab/bln 120 120 0
2,442 Maks 30 tab/bln 30 30 0
4,554 Maks 30 tab/bln 30 30 0
11,750 NULL 0 0 0
11,750 NULL 0 0 0
Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk jangka
83,500 panjang. Maks 1 tbg/bln 1 1 0
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE Inhibitor. Maks 30
793 tab/bln 30 30 0
483 tab/bln 30 30 0
Hanya digunakan untuk ca kolorektal. Harus diberikan bersama

dengan 5-FU dan kalsium folinat (leukovorin, Ca). 125 mg/m2 LPT
setiap minggu diulang tiap 3 minggu atau 180 mg/m2 LPT tiap 2
715,500 minggu 0 0 0

715,500 minggu 0 0 0

380,843 minggu 0 0 0

423,159 minggu 0 0 0

795,000 minggu 0 0 0
170 1 tab (300 mg)/hari, maksimal 6 bulan. 30 30 0
74 Dosis 10 mg/kg BB, maksimal 6 bulan setiap hari. 0 0 0
198 Maks 90 tab/bln 90 90 0
90 Maks 90 tab/bln 90 90 0
1,700 Maks 90 tab/bln 90 90 0
430 NULL 0 0 0
56 Untuk hipoparatiroidisme. 0 0 0
Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronis dengan kadar Kalium >
5,5 mEq/L guna menunda dilakukannya hemodialisa. Maks 15 - 30
gr/hari dibagi dalam 2 - 3 kali pemberian. Maks selama 5 hari sampai
4,999 dengan dialisa dilakukan. 0 0 0
1,122 tab/bln 30 30 0
693 tab/bln 30 30 0
a. Untuk kanker kolorektal; b. untuk kanker payudara metastatik.
31,000 2500 mg/m2/hari selama 2 minggu diulang tiap 3 minggu 0 0 21
119 Maks 90 tab/bln 90 90 0
62 Maks 90 tab/bln 90 90 0
80 Maks 90 tab/bln 90 90 0
228 Anti Epilepsi dan Anti Konvulsi. Maks 120 tab/bln 120 120 0
129,000 Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 tiap 3 minggu 0 0 0
967 Maks 60 tab/bln 60 60 0
4,750 Maks 30 tab/bln 30 30 0
170 Maks 90 tab/bln 90 90 0
Utk a)Hny digunakan untk pemasangan sten jtg; b)recent myocard

infarc, stroke iskemik/PAD c)sindrom koroner akut NON STEMI dan
STEMI d)hati2 interaksi obat gol. PPI. Saat tind PTCA 4-8 tab,
1,650 selanjutnya 2 tab/hari slm 1 mgg,maintenance 1 tab/hari slm 1thn. 30 30 0
36 NULL 0 0 0

Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadap
5,000 antipsikotik lain. Maks 90 tab/bulan 90 90 0
Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadap
1,550 antipsikotik lain. Maks 60 tab/bln 60 60 0
2,750 Maks 30 tab/bulan 30 30 0
Utk terapi rumatan pada penderita asma. Tidak utk bronkhospasme

akut. Rmaks Asma persisten ringan-sedang 2 tbg/bln. Asma persisten
121,000 berat : 3 tbg/bln 3 3 0

121,000 berat : 3 tbg/bln 3 3 0

134,500 berat : 3 tbg/bln 3 3 0
8,800 Maks 90 tab/bulan 90 90 0
55,000 Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln 1 1 0
123,948 Untuk batuk pada PPOK. Maks 1 tbg/bln 1 1 0

Pasien Hepatitis B Kronik wajib dilakukan pemeriksaan HBV-DNA.
2,000 Dapat diberikan oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam atau KGEH 0 0 0
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak

duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.
315 Maks 30 tab/bln 30 30 0
1) Kombinasi dengan kapesitabin untuk kanker payudara metastasis

dengan hasil pemeriksaan HER2 (ErbB2) positif 3/ISH yang amplifikasi
dan telah mendapat terapi sebelumnya termasuk trastuzumab, dosis
60,500 1.250 mg/hari (5 tab/hari). 2) Kombinasi dengan letrozol 180 180 0
Untuk kanker payudara pada postmenopause dengan
5,989 reseptor ER/ PR positif. Maks 30 tab/bln 30 30 0
a. Dpt digunakan untuk kanker payudara dgn hormonal ER dan/atau

2,916,000 PR positif premenopause; b. Dpt digunakan untuk kanker prostat 0 0 0
a. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif
544,500 premenopause; b. untuk kanker prostat. Maks 1 vial/bulan 1 1 0
982 Maks 60 tab/bln 60 60 0
719 Maks 90 tab/bln 90 90 0
319 Maks 30 tab/bln 30 30 0
269 Maks 30 tab/bln 30 30 0
Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan memonitor kadar
949 lithium 0 0 0
Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan memonitor kadar
1,672 lithium 0 0 0
2,400 Maks 30 tab/bulan 30 30 0
6,100 NULL 0 0 0
11,220 Untuk multiple myeloma 0 0 0
Hanya diberikan utk terapi yg pakai ifosfamid atau siklofosfamid dosis

80,443 tinggi.Sesuai dengan dosis ifosfamid atau siklofosfamid dosis tinggi 0 0 0
94 Maks 90 tab/bulan. Dosis efektif: 1.500-2.500 mg/hari. 90 90 0
156 Maks 60 tab/bln 60 60 0
911 Selektif untuk wanita hamil. Maks 90 tab/bulan selama hamil. 90 90 0
1,550 Maks 30 tab/bulan 30 30 0
295 NULL 0 0 0
150 NULL 0 0 0
612 NULL 0 0 0
1. Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma,

neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma
Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan 2. Untuk PTG
38,500 (Penyakit Throphoblastic Ganas). Tidak untuk intra tekal. Pe 0 0 0
1. Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma,

neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma
Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan 2. Untuk PTG
38,500 (Penyakit Throphoblastic Ganas). Tidak untuk intra tekal. Pe 0 0 0
17,500 Untuk kasus transplantasi organ ginjal, jantung, atau hati 0 0 0
8,000 Untuk dewasa: 60 tab/ bulan. 60 60 0
16,000 Untuk dewasa: 60 tab/ bulan. 60 60 0
Hanya untuk pemakaian pada tindakan anastesi atau perawatan di

Rumah Sakit dan untuk mengatasi nyeri pada serangan jantung. Maks
1,400 120 tab/bln 120 120 0
Hanya utk pemakaian pada tindakan anastesi atau perawatan di

Rumah Sakit dan untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak respon
terhadap analgetik non narkotik atau nyeri pada serangan jantung.
15,620 Maks 60 tab/bln 60 60 0
Hanya utk pemakaian pada tindakan anastesi atau perawatan di

Rumah Sakit dan untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak respon
terhadap analgetik non narkotik atau nyeri pada serangan jantung.
22,990 Maks 60 tab/bln 60 60 0
3,285 Maks. 30 tab/bulan 30 30 0
3,645 Maks. 30 tab/bulan 30 30 0

Hanya diresepkan oleh KHOM.
Untuk kasus LGK/CML dengan hasil philadelphia chromosome positif
atau BCR-ABL positif yang resisten atau intorelan terhadap imatinib.
95,219 Maks 120 kap/bln/kasus 120 120 0
Hanya diresepkan oleh KHOM.

Untuk kasus LGK/CML dengan hasil philadelphia chromosome positif
35,167 atau BCR-ABL positif. Maks 120 kap/bln/kasus 120 120 0
Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat digunakan untuk
400,000 Ca Kolorektal metastase. Maks 12x pemberian 0 0 0
400,000 hanya untuk kanker kolorektal metastase. Maks 12x pemberian 0 0 0

Untuk tumor karsinoid 10-60

mg/hari
maksimal 2
9,687,450 minggu 0 0 0
Untuk tumor karsinoid 10-60

mg/hari
maksimal 2
7,451,885 minggu 0 0 0
Untuk : a. monoterapi schizophrenia; b. sebagai adjunctive treatment

pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium
4,498 atau valproat. Maks 60 tab/bulan 60 60 0
Untuk : a. monoterapi schizophrenia; b. sebagai adjunctive treatment

pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium
6,995 atau valproat. Maks 60 tab/bulan 60 60 0
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak

duodenum dan refluks esofagistis. Diberikan 1 jam sebelum makan.
140 Maks 4 minggu/kasus 30 30 0
Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan
130,500 sisplatin 75 mg/m2 0 0 21
495,000 sisplatin 75 mg/m2 0 0 21
180,000 sisplatin 75 mg/m2 0 0 21
499,500 sisplatin 75 mg/m2 0 0 21
1,499,500 sisplatin 75 mg/m2 0 0 21
199,500 sisplatin 75 mg/m2 0 0 21
180,000 sisplatin 75 mg/m2 0 0 21
500,000 sisplatin 75 mg/m2 0 0 21
200,000 sisplatin 75 mg/m2 0 0 21
1,500,000 sisplatin 75 mg/m2 0 0 21
500,000 sisplatin 75 mg/m2 0 0 21
200,000 sisplatin 75 mg/m2 0 0 21
500,000 sisplatin 75 mg/m2 0 0 21
200,000 sisplatin 75 mg/m2 0 0 21
450,000 sisplatin 75 mg/m2 0 0 21
200,000 sisplatin 75 mg/m2 0 0 21
415,000 sisplatin 75 mg/m2 0 0 21
165,000 sisplatin 75 mg/m2 0 0 21
Hanya untuk penderita hepatitis B dan C. Hanya boleh diresepkan
1,050,000 oleh KGEH. 0 0 0
Hanya untuk penderita hepatitis B dan C. Hanya boleh diresepkan
1,200,000 oleh KGEH. 0 0 0
1,030,000 Dapat digunakan untuk Hep B dan Hep C.Hny diresepkan oleh KGEH 0 0 7
Hanya diberikan bila RS
punya tim onkologi.
a. Untuk lini pertama pd
adenokarsinoma paru dgn
EGFR wild type
b. Untuk lini 2 pada
adenokarsinoma paru dgn
EGFR mutasi positif. Maks 500 mg/m2,
2,645,500 maksimal 6 siklus 0 0 0
2,640 Maks 60 tab/bln 0 60 0
228 Dosis 20-30 mg/kgBB. Digunakan untuk TB MDR 0 0 0
8,000 Maks 30 tab/bulan 0 30 0
12,700 Maks 30 tab/bulan 0 30 0
Dosis 0,125 mg dapat juga digunakan untuk Restless Leg Syndrome
4,481 (RLS). Maks 60 tab/bulan 0 60 0
a)Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada PJK
dan DM disertai makroalbuminuria. B)Pemberian selama 6 bln,
1,980 selanjutnya harus dievaluasi kembali. Maks 30 tab/bln 0 30 0
76 NULL 0 0 0
1,755 Maks 30 tab/bln 0 30 0
hanya untuk nocturnal asma yang tidak respon dengan pemberian
84,000 salbutamol 0 0 0
a) Untuk kasus dengan gangguan tiroid b) untuk tremor esensial,
52 tremor distonia, dan tremor holmes. Maks 90 tab/bulan 0 90 0
74 NULL 0 0 0
Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang tidak

memberikan respon terhadap pemberian lithium atau valproat. Maks
13,750 60 tab/bulan 0 60 0

memberikan respon terhadap pemberian lithium atau valproat. Maks
14,950 30 tab/bulan 0 30 0

memberikan respon terhadap pemberian lithium atau valproat.Maks
17,900 30 tab/bulan 0 30 0
330 Maks 30 tab/bln 0 30 0
770 Maks 30 tab/bln 0 30 0
285 Maks 30 tab/bln 0 30 0
98 Maks 30 tab/bln 0 30 0
868 NULL 0 0 0
1,108 NULL 0 0 0
747 NULL 0 0 0
Untuk :a. Monoterapi schizophrenia; b. Adjunctive treatment pada

pasien bipolar yang tidak merespon terhadap pemberian lithium atau
347 valproat. Maks 60 tab/bulan 0 60 0

a. Untuk semua jenis LNH dgn hasil pemeriksaan CD20 positif. b.

Untuk terapi CLL dgn hsl pemeriksaan CD20 positif. 375 mg/m2 setiap
7,912,013 3 minggu 0 0 0
a. Untuk semua jenis LNH dgn hasil pemeriksaan CD20 positif. b.

Untuk terapi CLL dgn hsl pemeriksaan CD20 positif. 375 mg/m2 setiap
1,582,403 3 minggu 0 0 0
a) Sebagai terapi lini pertama untuk Parkinson pada pasien < 55

tahun. b) dapat digunakan untuk Restless Leg Syndrome. Maks 30
5,750 tab/bulan 0 30 0
6,850 tahun. Maks. 30 tab/bulan 0 30 0
8,000 tahun. Maks. 30 tab/bulan 0 30 0
Jika dengan pemberian simvastatin pasien tidak mencapai target
1,700 penurunan LDL. Maks 30 tab/bln 0 30 0
Hanya utk a) serangan asma akut; b)bronkospasme yang menyertai

PPOK; c. SOPT. Peresepan maks Asma persisten ringan-sedang, SOPT:
1 tbg/bln , Asma persisten berat dan PPOK : 2 tbg/bln (Hrs
6,550 dilampirkan hsl periksa spirometri) 0 2 0
80 NULL 0 0 0
450 Maks 30 kap/bln 0 30 0
4,275 NULL 0 0 0
78 NULL 0 0 0
Hanya utk serangan asma akut dan atau bronkospasme yg menyertai

PPOK, SOPT. Asma persisten ringan-sedang, SOPT: 1 tbg/bulan. Asma
41,250 persisten berat dan PPOK: 2 tbg/bln 2 2 0
1,960 Maks 30 tab/bln 0 30 0
a. Ca kolorektal metastatik dgn hsl KRAS wild type positif (normal). b.

Sbg terapi lini dua kanker kepala dan leher jenis squamous dan
dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi. Pemberian tiap mgg
2,366,667 dosis pertama 400 mg/m2, selanjutnya 250 mg/m2/mgg atau p 0 0 0
Utk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik,

kanker ovarium dan sbg imunosupresan; b. Diberikan bersama
imunosupresan lain untuk indikasi GTN high risk; c. Utk PNET. Maks
64,350 750 mg/m2 LPT setiap 3 minggu 0 0 0



89,375 Utk
750 kanker
mg/m2payudara,
LPT setiaplimfoma malignum, leukemia akut dan kronik,
3 minggu 0 0 0
11,800 Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun. 0 0 0

Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun (dosis maks
42,500 90 kap/bln) 0 90 0
20,075 Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun. 0 0 0
Adjunct tx diet pasien hiperlipidemia dgn:a)kadar LDL > 160 mg/dl

utk pasien tanpa komplikasi DM/PJK; b)kadar LDL > 100 mg/dl utk
pasien PJK; c)kadar LDL> 130 mg/dl utk pasien DM.Stlh 6 bln kontrol
111 diet dan cek lab LDL dilampirkan tiap 6 bln.Max 30 tab/bl 0 30 0
Adjunct tx diet pasien hiperlipidemia dgn:a)kadar LDL > 160 mg/dl

utk pasien tanpa komplikasi DM/PJK; b)kadar LDL > 100 mg/dl utk
pasien PJK; c)kadar LDL> 130 mg/dl utk pasien DM.Stlh 6 bln kontrol
229 diet dan cek lab LDL dilampirkan tiap 6 bln.Max 30 tab/bl 0 30 0
22,725 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu 0 0 21

untuk leukemia akut dan limfoma maligna (3000 mg/m2/hr selama 3
573,500 hari berturut-turut) 0 0 0
699 Untuk Penyakit Sirosis hepatis. Maks 30 tab/bln 0 30 0
244 Maks 30 tab/bln 0 30 0

a. Hanya utk pasien yg tlh menjalani transplantasi ginjal dan

mengalami penurunan fungsi ginjal yang dpt menyebabkan CAN. b.
12,850 Hanya untuk pencegahan rekasi penolakan pasca transplantasi hati 0 0 0

25,800 Hanya untuk pencegahan rekasi penolakan pasca transplantasi hati 0 0 0
Hanya untuk pencegahan rekasi penolakan pasca transplantasi hati.
12,850 Maks 60 tab/bln 0 60 0

Hanya untuk pencegahan rekasi penolakan pasca transplantasi hati.
25,800 Maks 60 tab/bln 0 60 0
Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau PR+)
1,790 pada pre menopause dan post menopause. Maks. 30 tab / bln 0 60 0
7,100 Maks 30 tab/bln 0 30 0
4,900 Maks 30 tab/bln 0 30 0
Diberikan hanya untuk penderita Hepatitis B kronik. Harus didasarkan

pd hasil pemeriksaan HBV-DNA. Dapat diberikan oleh dr Sp.PD atau
28,300 KGEH 0 0 0
150-200mg/m2/hari selama 5 hari berturut-turut diulang setiap 4
225,000 mgg atau 75 mg/m2/hari selama 42 hr bersamaan dgn radioterapi 0 0 0
150-200mg/m2/hari berturut-turut diulang setiap 4 mgg atau 75
1,150,000 mg/m2/hari selama 42 hr bersamaan dgn radioterapi 0 0 0
Khusus untuk Penyakit Hepatitis. Tenovofir untuk HIV-AIDS termasuk

obat Program.Harus diresepkan oleh konsultan
8,100 gastroenterohepatologi. 0 0 0
1,050 NULL 0 30 0
285 NULL 0 0 0
949 Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi. Maks 30 tab/bln 0 30 0
604 Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi. Maks 30 tab/bln 0 30 0
56,012 Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK. Maks 1 tbg/bln 1 1 0
96 NULL 0 0 0
610 Maks 120 tab/bln 0 120 0
1,195 Untuk bulan pertama, maks 90 tab/bulan 0 90 0
Untuk pasien kasus PCI dengan Acute Coronary Syndrome (ACS). 60
7,500 tab/bulan maks 1 th 0 60 0
10,425 Maks 2 btl/bln 2 2 0
11,305 Maks 2 btl/bln 2 2 0
162,000 Satu paket berisi 30 kapsul dan 1 handihaller. Maksimal 1 x setahun 1 1 0

14,750 Maks 30 kaps/bln 0 30 0
9,195 Maks 60 tab/bln 0 60 0
2,840 NULL 0 0 0
5,700 NULL 0 0 0
Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2
9,804,017 positif 3 (+++) atau ISH positif . Maks 8x pemberian 0 0 0
274 Maks 60 tab/bln 0 60 0
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 60
2,840 tab/bulan 0 60 0
5,700 tab/bulan 0 60 0
1,750 tab/bulan 0 90 0
22,987 Untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 5 btl/bln 5 5 0

303 Maks. 90 tab/bln 0 90 0
6,680 Maks. 30 tab/bln 0 30 0
Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH),

rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma,
throphoblastic ganas dan multiple myeloma. Diberikan 1,2 mg/m2
48,500 setiap 5 hari. Kecuali untuk ALL maks 3 tahun. 0 0 5




a. Pengobatan unresectable advanced NSCLC kombinasi dengan

Sisplatin. b. Utk kanker payudara stadium lanjut. 25 mg/m2 hari 1 dan
617,175 ke-8 diulang setiap 3 minggu 0 0 21


118 Maks 30 tab/bln 0 30 0
Untuk pencegahan dan terapi tromboembolism. Dosis harian sesuai
950 dengan target INR (2-3) 0 0 0
Untuk pencegahan dan terapi tromboembolism. Dosis harian sesuai
979 dengan target INR (2-3) 0 0 0
280,000
336
22,148
1,100
1,750
2,848
1,760
2,011,038
131,083
8,000
16,000
9,687,450
7,451,885
2,645,500
4,481
770
560
41,250
20,075
1,790
274
22,987
51
29,800
80
143
105
62
114
99
63
1,500,000
1,175,000
7,490
8,500
101,000
8,204
299,750
87,674
353,200
45
1,325,000
404
5,076
220
135
1,073
1,303
324,995
419
380
56
56
638
10,000
15,000
44,770
875
10,192
148
375,000
121,500
760,000
290
1,200
8,000
4,455
7,450
21,120
70,000
825
426
145
159
3,120
3,120
4,525
4,525
44
7,447
279
6,952
2,654
6,500
3,900
96
80,000
2,700
1,800
HARI MAX FAKTOR
RJTL
30 8
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 2
30 2
30 2
30 2
30 2
30 2
30 2
30 2
30 8
30 1
30 1
30 1
30 8
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
0 8
30 8
30 8
30 1
30 1
30 1
30 1
0 8
30 2
30 1
0 8
0 8
0 8
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
0 8
30 1
30 1
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
30 1
30 1
21 8
21 8
21 8
21 8
21 8
21 8
21 8
21 8
30 1
30 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
30 1
30 8
30 8
30 1
30 1
5 8
30 1
30 1
30 1
30 2
30 2
30 1
0 8
0 8
30 1
0 8
21 8
30 1
30 1
30 1
30 8
30 1
7 8
7 8
7 8
7 8
7 8
7 8
7 8
7 8
7 8
7 8
7 8
7 8
7 8
7 8
7 8
7 8
7 8
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 8
90 8
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 8
30 2
30 1
30 2
30 2
30 2
30 2
30 2
30 2
30 2
30 1
30 1
21 8
21 8
30 8
30 8
30 1
30 1
30 1
30 1
30 2
30 1
30 1
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
21 8
30 1
30 1
30 1
30 1
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 2
30 2
30 2
30 1
30 2
30 2
30 2
30 2
30 1
30 1
30 8
30 8
0 8
30 8
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 8
30 8
0 8
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
0 8
0 8
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 8
30 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
30 1
30 1
30 1
21 8
21 8
21 8
21 8
21 8
21 8
21 8
21 8
21 8
21 8
21 8
21 8
21 8
21 8
21 8
21 8
21 8
21 8
0 5
0 5
7 5
0 5
7 5
7 5
0 8
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 2
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
0 8
0 8
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
0 8
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
21 8
21 8
0 8
0 8
0 8
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 8
30 1
30 1
30 1
0 8
0 8
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 2
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 2
30 1
30 1
30 1
30 1
0 8
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
5 8
5 8
5 8
5 8
0 8
21 8
21 8
21 8
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
30 1
JENIS OBAT YANG BARU ADA DI REFF 0717
Kode Obat Nama Generik
170704249 Afatinib
170703809 Alprazolam
170704180 Aripiprazol
170704182 Atorvastatin
170704184 Bisoprolol
170704185 Bisoprolol
170704193 Ergokalsiferol (vitamin D3/D2)
170704202 Ifosfamid
170704203 Imatinib
170704215 Mikofenolat Sodium
170704216 Mikofenolat Sodium
170704220 Oktretid
170704221 Oktretid
170704227 Pemetrekset
170704228 Pramipeksol
170703778 Ramipril
170703815 Risperidon
170704233 Salbutamol
170704237 Siklosporin
170704243 Tamoksifen
170701624 Trifluopenazin
170704246 Valproat
170702352 Vitamin B12 (Sianokobalamin)
Nama Obat Nama Dagang Harga
GIOTRIF 40MG Afatinib tab salselaput 40 mg Giotrif 280,000
Alprazolam 0.25 Dexa tab 0,25 mg Alprazolam 336
ABILIFY DISCMELT 10 MG Aripiprazol tab discmelt 10 mg Abilify Discmelt 22,148
Atovastatin Nove tab 20 mg Atorvastatin 1,100
Concor 1.5 Merc tab 1.5 mg Concor 2.5 1,750
CONCOR 10 Merc tab 10 mg Concor 10 2,848
Ostovel Kalsitriol 0,25 mcg Nove kap 0,25 mcg Ostovel 1,760
HOLOXAN INJ 2000 MG Ifosfamid serb inj 2000 mg/vial Holoxan Inj 2,011,038
GLIVEC Imatinib tab 400 mg Glivec 131,083
Myfortic 180 Nova tab sal 180 mg Myfortic 180 8,000
Myfortic 360 Nova tab sal 180 mg Myfortic 360 16,000
SANDOSTATIN LAR Oktreotid LAR serb inj 30 mg Sandostatin LAR 9,687,450
SANDOSTATIN LAR Oktreotid LAR serb inj 20 mg Sandostatin LAR 7,451,885
ALIMTA 500 Pemetrekset Bayr serb inj 500 mg Alimta 2,645,500
Sifrol 0,125 mg Boeh tablet 0,125 mg Sifrol 0.125 4,481
Ramipril 10 Nove tab 10 mg Ramipril 770
Risperidon Dexa 3 mg tab 3 mg Risperidon 560
Dipsamol 100mcg/dosis inhaler Dipa 100 mcg/dosis Dipsamol 41,250
Sandimun Neoral Nova 50 mg kaps lunak 50 mg Sandimmun Neoral 50 20,075
TAMOFEN 10 Kalb tab 10 mg Tamofen 1,790
Trifluoperazin 5 mers tab 5 mg Trifluopenazin 274
Valproat Sirup Dexa 250 mg/5 ml sir 250 mg/5 ml, btl 120 ml Valproat Sirup 22,987
Vitamin B 12 (Sianokobalamin) Mari tab 50 mcg Vitamin B12 (Sianokobalamin) 51
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
JENIS OBAT YANG HILANG DARI REFF SEBELUMNYA
No Kode Obat Nama Generik
1 160103415 Adefovir dipivoksil
2 160103828 Aminofilin
3 160100630 Amitriptilin
4 160104058 Amlodipin
5 160103825 Antasida DOEN I
6 160100407 Asam asetilsalisilat (asetosal)
7 160103949 Asam Folat
8 160104110 Asam Folat
9 160102090 Asam Zoledronat
10 160101632 Asparaginase
11 160103950 Azatioprin
12 160103760 Bromocriptine
13 160101636 Budesonid
14 160104036 Busulfan
15 160103967 Citarabin
16 160104037 Dakarbazin
17 160104038 Daktinomisin
18 160103705 Diazepam
19 160104147 Dosetaksel
20 160104039 Etambutol Hidroklorid
21 160103953 Fenitoin Na
22 160103891 Fenobarbital
23 160103954 Fenobarbital
24 160103802 Fenofibrat
25 160103803 Fenofibrat
26 160101727 Filgastrim
27 160103810 Fluoxetine HCl
28 160101675 Gemfibrozil
29 160100222 Glibenklamid
30 160103955 Glibenklamid
31 160103733 Gliclazide
32 160104041 Hidroksi Klorokuin
33 160104042 Hidroksi Klorokuin
34 160103706 Karbamazepin
35 160100259 Karbimazol
36 160104044 Klorambusil
37 Klorpromazin
38 160103956 Kolestiramin
39 160102357 Latanoprost
40 160101730 Lenograstim
41 160104046 Lisinopril
42 160100611 Maprotilin HCl
43 160104047 Merkaptopurin
44 160103958 Mesalazine
45 160103823 Metilfenidat
46 160104155 Metotreksat
47 160103959 Mitomicin C
48 160103962 N-Acetylcysteine
49 160104133 N-asetil sistein
50 160101652 Natrium diklofenak
51 160103702 Natrium diklofenak
52 160102015 Pioglitazone
56 160103963 Piridoksin HCl
57 160104085 Piridostigmin
58 160103520 Propiltiourasil
59 160103964 Pyridostigmine
60 160103948 Tamoksifen
61 160101460 Telmisartan
62 160103788 Telmisartan
63 160104048 Teofilin
64 160103859 Travoprost
65 160104031 Valsartan
66 160104032 Valsartan
Nama Dagang Harga
Hepsera 10 Gski tab 10 mg 29,800 1
Aminofilin Erla 150 mg tab scored 150 mg 80 2
Amitriptyline 25 Yari tab sal 25 mg 143 3
Amlodipin 8 Prom tab 5 mg 105 4
Antasida Doen I Erla 400 mg komb tab kunyah 62 5
Miniaspi Mers 80 mg tab 80 mg 114 6
Asam Folat KMKN tab 5 mg 99 7
Profolat 0.4 Prom tab 0,4 mg 63 8
Zometa Nova inj 4 mg/100 mL 1,500,000 9
Leunase Wida inj 10000 IU/vial 1,175,000 10
Azatioprin KMKN tab 50 mg 7,490 11
Cripsa Capr 2,5 mg tab 2,5 mg 8,500 12
Pulmicort Turbuhaler 100 dosis Asca 200 mcg/puff inh 101,000 13
Busulfan KMKK tab salut 2 mg 8,204 14
Sitarabin KMKN serb inj 500 mg/10 mL 299,750 15
DBL Dacarbazin KMKK inj 100 mg/vial 87,674 16
Daktinomisin KMKK inj 0,5 mg/vial 353,200 17
Diazepam Kifa 2 mg tab 2 mg 45 18
Daxotel Dosetaksel Fres inj 80 mg/4 ml 1,325,000 19
Etambutol KMKK tab salut 400 mg 404 20
Fenitoin Na KMKN kaps 50 mg 5,076 21
Fenobarbital Infa tab 100 mg 220 22
Fenobarbital KMKN tab 30 mg 135 23
Fenofibrate 100 Hexp kaps 100 mg 1,073 24
Fenofibrate 300 Hexp kaps 300 mg 1,303 25
Leucogen Kalb inj 300 mcg 324,995 26
Foransi 10 Grac 10 mg kaps 10 mg 419 27
Gemfibrozil Phap 300 mg 380 28
Glibenklamide Infa 5 mg tab 5 mg 56 29
Glibenklamide KMKN tab 2,5 mg 56 30
Diamicron MR Prad 30 mg tab 30 mg 638 31
Hidroksi Klorokuin KMKK tab 200 mg 10,000 32
Hidroksi Klorokuin KMKK tab 400 mg 15,000 33
Tegretol Syrup 100mg/5ml, 120ml Nova 100 mg/ml syr 100 mg/5ml,120 ml 44,770 34
Neo-Mercazole Nich 5 mg tab 5 mg 875 35
Klorambusil KMKK tab 2 mg 10,192 36
Klorpromazin 25 Phap tab 25 mg 148 37
Kolestiramin KMKN serbuk 4 gram 375,000 38
Xalatan Pfiz 0,005%, 2,5 ml tts mata 2,5 ml 121,500 39
Granocyte Aven 263 mcg/ml inj 1 ml 760,000 40
Lisinopril KMKK tab 20 mg 290 41
Ludios Soho 25 mg tab 25 mg 1,200 42
Merkaptopurin KMKK tab 50 mg 8,000 43
Mesalazin KMKN tab 250 mg 4,455 44
Ritalin LA 20 Nova tab SR 20 mg 7,450 45
Metotreksat Ebwe Sand serb inj 5 mg 21,120 46
Mitomycin C KMKN serb inj 2 mg/mL 70,000 47
N-Asetil Sistein KMKN kaps 200 mg 825 48
N-Asetil Sistein 200 Eter kaps 200 mg 426 49
Natrium Diklofenak Phap 25 mg tab 25 mg 145 50
Natrium Diklofenak Phap 50 mg tab 50 mg 159 51
Deculin Dexa 15 mg tab 15 mg 3,120 52
Vitamin B6 KMKN tab 25 mg 44 56
Mestinon Mugi tab 60 mg 7,447 57
Propiltiourasil Infa 100 mg tab 100 mg 279 58
Piridostigmin KMKN tab 60 mg 6,952 59
Tamofen Sand tab 20 mg 2,654 60
Micardis Boeh 80 mg tab 80 mg 6,500 61
Micardis Boeh 40 mg tab 40 mg 3,900 62
Teofilin KMKK tab 100 mg 96 63
Travatan Temp 0,004 %, 2,5 ml tts mata 2,5 ml 80,000 64
Valsartan Dexa 160 mg tab 160 mg 2,700 65
Valsartan Dexa tab 80 mg 1,800 66
170703888 Trastuzumab Herceptin Boeh inj 440 mg/20 ml vial 20 ml Herceptin 9,804,017
170703851 Bevasizumab Avastin Boeh 100 mg/4 ml inj 4 ml Avastin 3,202,465
170701323 Rituksimab Mabthera Boeh inj 500 mg/50 ml Mabthera 5 7,912,013
170703849 Rituksimab Mabthera Boeh inj 100 mg/mL Mabthera 1 1,582,403

Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (++
+) atau ISH positif . Maks 8x pemberian
Untuk kanker kolorektal metastatik. Harus diberikan bersama dengan 5-FU.
Maks 12 kali pemberian.
a. Untuk semua jenis LNH dgn hasil pemeriksaan CD20 positif. b. Untuk terapi
CLL dgn hsl pemeriksaan CD20 positif. 375 mg/m2 setiap 3 minggu
a. Untuk semua jenis LNH dgn hasil pemeriksaan CD20 positif. b. Untuk terapi
CLL dgn hsl pemeriksaan CD20 positif. 375 mg/m2 setiap 3 minggu

Daftar Harga Bpjs

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Harga Bpjs

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Reff 1707

GIOTRIF 40MG Afatinib tab salselaput

Alprazolam 0.25 Dexa tab 0,25 mg

Alprazolam 1 Mers tab 1 mg

Alprazolam 0.5 Mers tab 0,5 mg

Casodex 150 Asca tab 150 mg

Bicastra 50 Ferr tab 50 mg

Bleocin 15 mg/mL Kalb inj 15 mg/mL

Obucort Swinghaler 200 dosis Otsu 200

Brexel Kalb inj 20 mg/0,5 ml

Brexel Kalb inj 80 mg/2 ml

Docetaxel Acta 20 mg/vial inj 0,5 ml

Dosetaksel Sanb inj 20 mg/vial inj 0,5

Docetaxel Acta inj 80 mg/2 ml

Taceedo Kifa 20 mg/vial inj 0,5 ml

Taceedo Kifa inj 80 mg/2 ml

Daxotel Dosetaksel Fres inj 20 mg/ml

Etambutol 500 bern tab 500 mg

90 170701216 Etambutol Etambutol

Etambutol 250 Kifa tab 250 mg

91 170703708 Etambutol Etambutol

Etopul Nove 20 mg/ml amp 5 ml

Certican 0.5 Nova tab 0,5 mg

Certican 0.25 Nova tab 0,25 mg

Curacil Kalb 500 mg/vial inj 5 ml

Fluorouracil Dank inj 50 mg/mL

Alpentin 100 Acta kap 100 mg

Gabapentin 300 Guar kaps 300 mg

Zoladex Asca 3.6 inj 3,6 mg/vial

Hydroxyurea Medac 500 Dipa tab 500

INSULATARD HM PENFILL Bpha Human

Glivec 100 E-Katalog Nova 100 mg tab

Campto 100 Pfiz inf 20 mg/ml amp 5 ml

166 170701687 Irinotekan Campto

Actatecan 100 Acta inj 20 mg/mL

167 170704005 Irinotekan Actatecan

Campto 40 Pfiz inj 20 mg/mL

168 170704006 Irinotekan Campto

Irinotekan 40 Sanb inj 20 mg/mL amp 2

Irinotekan 100 Sanb inf 20 mg/ml amp

Kalitake 5 Dipa serbuk 5 gram

179 170704128 Kalsium Polistirena Sulfonat Kalitake

Clopidogrel 75 Dexa tab 75 mg

200 170701041 Klopidogrel Klopidogrel

Symbicort 60 dosis Asca 160/4.5mcg

Symbicort 60 dosis Asca 80/4.5 mcg inh

Symbicort 120 dosis Asca 160/4.5mcg

Lansoprazole 30 Infa kap 30 mg

Tykerb 250 Nova Lapatinib 250 mg

216 170701941 Lapatinib Tykerb

Tapros 3M 11.25 Take inj 11,25 mg/vial

Uromitexan Mugi 100 mg amp 4 ml

Methotrexate Dank inj 50 mg/2 ml

240 170704069 Metotreksat Metotreksat

Metotreksat Sanb inj 50 mg/2 ml

241 170704154 Metotreksat Metotreksat

MST Continus Mbfa 10 mg

246 170700967 Morfin HCl MST Continus 10

247 170700973 Morfin HCl MST Continus 15

Tasigna E-Katalog Nova tab 150 mg

SANDOSTATIN LAR Oktreotid LAR serb

SANDOSTATIN LAR Oktreotid LAR serb

Onzapin 5 Acta tab 5 mg