PANDUAN PELAYANAN

ASUHAN PASIEN SERAGAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

KABUPATEN SUMBA BARAT
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
TAHUN 2018
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH WAIKABUBAK ln.Adyaksa - KM 3,
J Waikabubak, Provinsi Nusa Tenggara Timur
Telp./Fax (0387) 21701 email :rsudwkb@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

NOMOR : RSUD.445/445/524/YANMED/SK/53.12/1/2018

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN ASUHAN PASIEN SERAGAM

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

rumah sakit Umum Daearah Waikabubak, maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu
tinggi dalam memberikan asuhan yang seragam terhadap
pasien ;

b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah

Waikabubak dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
Peraturan Direktur tentang Pemberlakuan panduan
Asuhan Pasien Seragam di Rumah Sakit Umum daerah
Waikabubak, sebagai landasan bagi penyelenggaraan
seluruh pelayanan di Rumah Sakit Umum Umum Daerah
Waikabubak
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Waikabubak tentang panduan pelayanan asuhan pasien
yang seragam pada Rumah Sakit Umum Daerah
Waikabubak.
Mengingat : 1. Undang-undang no 69 tahun 1958 tentang pembentukan
Daerah-Daerah Tingkat II Dalam Wilayah Daerah-Daerah
Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat Dan Nusa Tenggara
Timur ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958
Nomor 122,Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 1655);

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
nomor 9 tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang
Tenaga Kesehatan;
 8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/
III/2008 tentang Rekam Medis;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/

III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;

10. Peraturan Menteri Kesehaatn Nomor 1691/Menkes/Per/

VIII/ Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

WAIKABUBAK TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN
PELAYANAN ASUHAN PASIEN SERAGAM DI RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK
KESATU : Pemberlakuan panduan asuhan pasien seragam Rumah
Sakit Umum Daerah Waikabubak sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini

Ditetapkan di Waikabubak
Pada tanggal 16 Januari 2018
DIREKTUR RSUD WAIKABUBAK

dr. BARINGIN PASARIBU

Pembina Tkt I-IV/b
NIP: 19770502 200501 1 015
 PANDUAN PELAYANAN ASUHAN SERAGAM
PADA RSUD WAIKABUBAK

Penulis Dokumen : Tim PAP

Status Revisi : 00

Tanggal : 16 Januari 2018

Jumlah Halaman : 19 Halaman

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena
berkat dan rahmatnya penulis dapat menyelesaikan “Panduan Pelayanan
Asuhan seragam” dengan semestinya.

Dalam pembuatan panduan ini, penulis mendapat bantuan dari

berbagai pihak, maka pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima
kasih yang sebesar-besarnya kepada Rumah Sakit Umum Daerah
Waikabubak dan semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu
persatu.

Semoga panduan ini bisa bermanfaat bagi pembaca pada umumnya

dan penulis pada khususnya, penulis menyadari bahwa dalam pembuatan
panduan ini masih jauh dari sempurna untuk itu penulis menerima saran
dan kritik yang bersifat membangun demi perbaikan kearah kesempurnaan.

Akhir kata penulis sampaikan terimakasih.

Waikabubak,16 Januari 2018

DIREKTUR RSUD WAIKABUBAK

dr. BARINGIN PASARIBU

Pembina Tkt I-IV/b
NIP: 19770502 200501 1 015
 DAFTAR ISI

PENGESAHAN

KATA PENGANTAR

HALAMAN JUDUL

DAFTAR ISI

BAB I DEFINISI .................................................................................. 1

A. PENGERTIAN ..................................................................... 1

BAB II RUANG LINGKUP ..................................................................... 3

BAB III TATA LAKSANA ........................................................................ 4

A. ASUHAN PASIEN SERAGAM ............................................... 4

B. PELAYANAN TERINTEGRASI ............................................... 5

C. PROSES ASUHAN PASIEN................................................... 8

D. PEMBUATAN CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI . 11

BAB IV DOKUMENTASI ........................................................................ 12

LAMPIRAN – LAMPIRAN
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
WAIKABUBAK
NOMOR : RSUD.445/524/YANMED/SK/53.12/1/2018
TANGGAL : 16 JANUARI 2018
TENTANG : PANDUAN ASUHAN PASIEN SERAGAM PADA RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH WAIKABUBAK

BAB I
DEFINISI

A. PENGERTIAN
Asuhan pasien yang seragam adalah asuhan yang menghormati dan
responsif terhadap pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai pribadi pasien,
serta memastikan bahwa nilai-nilai pasien menjadi panduan bagi semua
keputusan klinis yang memadai, tidak bergantung atas kemampuan
pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan. Pelayanan pasien
merupakan proses kegiatan pemberian asuhan yang diberikan kepada
pasien memperlakukan semua pasiennya sama dan seragam tidak
membeda-bedakan atas dasar identitas sosial, budaya, agama, ras, dan
sebagainya. Pelayanan pasien yang seragam berlaku pada semua
instalasi dan unit pemberi pelayanan kepada pasien.
1. Patient-centered care (PCC), Pasien merupakan pusat dalam proses
asuhan pasien (patient care). PCC merupakan asuhan yang
menghormati dan tanggap terhadap pilihan, kebutuhan dan nilai-
nilai pribadi pasien. Serta memastikan bahwa nilai-nilai pasien
menjadi panduan bagi semua keputusan klinis
2. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) adalah Clinical Leader
yang bertugas menyusun kerangka asuhan, melakukan koordinasi,
kolaborasi, sintesis, interpretasi, review dan mengintegrasikan
asuhan pasien.
3. Profesional pemberi asuhan (PPA) adalah mereka yg secara langsung
memberikan asuhan kepada pasien, antara lain dokter, perawat,
bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog klinis, penata anestesi, terapis

2
 fisik dsb. Merupakan Tim Interdisiplin yang diposisikan mengelilingi
pasien, dengan kompetensi yang memadai dan berkontribusi setara
dalam fungsi profesinya bertugas mandiri, kolaboratif, delegatif,
bekerja sebagai satu kesatuan memberikan asuhan yang terintegrasi
4. Kolaborasi Interprofesional
a. Kolaborasi Interprofesional
b. Edukasi Interprofesional
c. Kompetensi praktik kolaborasi interprofesional
d. Termasuk bermitra dengan pasien-keluarga
5. Asuhan Pasien Terintegrasi adalah asuhan pasien terintegrasi
antara professional pemberi asuhan (PPA), DPJP bertindak sebagai
Clinical Leader dan keputusan klinis yang diambil selalu
berdasarkan nilai-nilai pasien. Tujuan dari proses pengintegrasian
pelayanan agar menghasilkan pelayanan yang efisien, dan
kemungkinan hasil pelayanan pasien yang lebih baik.
6. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager adalah professional
di rumah sakit yang berkerja secara koloboratif dangan para PPA
bertugas menjaga kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal
dirumah sakit. Bertanggung jawab secara umum terhadap
koordinasi dan kesenambungan pelayanan pasien serta kendali
mutu biaya untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga
7. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah catatan
para Professional Pemberi kondisi dan perkembangan penyakit
pasien serta tindakan yang dialami pasien. CPPT menggambarkan
integrasi dan koordinasi asuhan. Hasil atau kesimpulan dari
pertemuan tim perawatan pasien kolaboratif atau diskusi pasien
yang serupa ditulis dalam CPPT.

3
 BAB II RUANG

LINGKUP

1. Asuhan pasien terintegrasi dalam konsep patient centered care

2. Pelayanan radiologi diagnostik imajing terintegrasi
3. Pelayanan laboratorium terintegrasi
4. Pelayanan anestesi terintegrasi

4
 BAB III
TATALAKSANA

A. ASUHAN PASIEN YANG SERAGAM

Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang
sama berhak mendapat kualitas asuhan yang sama di rumah sakit.
Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut:
a. Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang
diberikan oleh praktisi yang kompeten tidak tergantung atas hari-
hari tertentu atau waktu tertentu.
b. Penanggulangan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf
klinis dan pemeriksaan diagnostikuntuk memenuhikebutuhan
pasien pada poopulasi yang sama
c. Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya
pelayanan anestesia) sama di seluruh rumah sakit.
d. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima
asuhan keperawatan yang setingkat diseluruh rumah sakit.
e. Penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis
antara lain metode asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form
asesmen awal-asesmen ulang,panduan praktek klinik (PPK),alur
klinis terintegrasi/clinical pathway,pedoman manajemen nyeri, dan
regulasi untuk berbagai tindakan.
Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) harus dicatat dalam berkas rekam medis pasien secara runtut
sesuai dengan perjalanan asuhan yang dialami pasien di RS, mulai dari
Assesmen Awal sampai pada Resume Pulang. Pencatatan dalam berkas
rekam medis mengikuti kaidah Problem Oriented Medical record (POMR)
yaitu dengan pola S (subyektif, keterangan/keluhan pasien), O (objektif,
fakta yang ditemukan pada pasien melalui pemeriksaan fisik dan
penunjang), A (analisis, merupakan kesimpulan/diagnose yang dibuat
berdasarkan S dan O) dan P (plan, rencana asuhan yang akan
diterapkan pada pasien).

5
B. PELAYANAN TERINTEGRASI
Asuhan pasien terintegrasi dalam konsep patient centered care
(PCC)
1) Konsep PCC adalah:
a. Martabat dan respek, pemberi asuhan:
• Mendengarkan, menghormati dan menghargai pandangan
serta pilihan pasien dan keluarga
• Mengetahui nilai-nilai kepercayaan, latar belakang, kultural
pasien dan keluarga. Pandangan dan pilihan
pasien/keluarga dimasukan dalam rencana dan pelaksanaan
asuhan
b. Berbagi Informasi, pemberi asuhan:
• Mengkomunikasikan dan berbagi informasi secara lengkap
pada pasien dan keluarga
• Pasien dan keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap
dan akurat dalam rangka berpartisipasi secara efektif dalam
asuhan dan pengambilan keputusan
c. Partisipasi: Pasien dan keluarga didorong untuk berpartisipasi
dan didukung dalam asuhan dan pengambilan keputusan sesuai
tingkat pilihan mereka
d. Kolaborasi: Pimpinan Fasyankes, Bekerja sama dengan pasien
dan keluarga dalam pengembangan, implementasi dan evaluasi
Kebijakan dan program.

2) Elemen dalam asuhan pasien terintegrasi :

1. DPJP sebagai Clinical Leader
2. PPA – Tim Interdisiplin
3. Case Manager
4. Integrated Clinical Pathway
5. Integrated Discharge Planning
6. Asuhan Gizi Terintegrasi

3) DJPJ (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)

DPJP adalah ketua TIM PPA (Clinical Leader) berperan sebagai

6
 “motor” integrasi asuhan. DPJP berfungsi dalam:
a. Merencanakan dan mengarahkan kerangka pokok asuhan
b. Koordinasi asuhan pasien dengan seluruh PPA
c. Kolaborasi semua PPA terkait
d. Melakukan verifikasi semua SOAP terkait
e. Interpretasi asesmen
f. Review rencana semua PPA lainnya, buat catatan/notasi di CPPT,
sehingga terlaksana asuhan pasien terintegrasi serta kontinuitas
asuhannya memenuhi kebutuhan pasiennya.
g. Verifikasi (telah melakukan review) paraf.
h. Komunikasi dengan Case Manager agar terjaga kontinuitas
pelayanan pasien memenuhi kebutuhan pasiennya.

4) PPA (Profesional Pemberi Asuhan) adalah Tim Interdisiplin.

a. Pasien dan keluarga didorong dan didukung untuk berpartisipasi
dlm asuhan, pengambilan keputusan dan pilihan mereka
b. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mendengarkan, menghormati
dan menghargai pandangan serta pilihan pasien dan keluarga.
c. Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural
pasien dan keluarga dimasukkan dalam perencanaan pelayanan
dan pemberian pelayanan kesehatan
d. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mengkomunikasikan dan
berbagi informasi secara lengkap pasien dan keluarga.
e. Pasien dan keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap,
dan akurat
f. Informasi dan edukasi diberikan berdasarkan kebutuhan pasien
dan dilakukan konfirmasi apakah pasien dan keluarga sudah
mengerti
g. Pasien dan keluarga didorong dan didukung untuk berpartisipasi
dalam asuhan, pengambilan keputusan dan pilihan

5) MPP (Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager )

a) Menjaga kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal di rumah
sakit

7
 b) Skrining Pasien yg butuh manajemen pelayanan: resiko tinggi,
biaya tinggi, Potensi komplein tinggi, Penyakit kronis, pembiayaan
yg komplek, Kasus komplek/rumit dll.
c) Melakukan asesmen utilitas, mengumpulkan informasi dan data
klinis, psiko-sosial, sosio-ekonomi dll.
d) Membuat rencana pelayanan yaitu berkolaborasi dengan DPJP,
PPA lain, untuk asuhan selanjutnya.
e) Fasilitasi untuk inter aksi dengan DPJP, PPA, bag Administrasi,
perwakilan Pembayar, unit kerja lain .dll.
f) Advokasi termasuk proses pemulangan yg aman, dan ke
pemangku jabatan lain dll.
g) Dokumentasi dalam format pemberian edukasi dan informasi

6) Clinical Pathway terintegrasi

Clinical pathway digunakan sebagai pedoman dalam
memberikan asuhan klinis dan bermanfaat dalam upaya untuk
memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dari
pelayanan.
a) Pelayanan terpadu/terintegrasi dan berfokus pasien
b) Melibatkan semua profesional pemberi asuhan (dokter,
perawat,bidan, farmasis,nutrisionis, fisioterapis, dll)
c) Mencatat seluruh kegiatan asuhan (rekam medis)
d) Penyimpangan kegiatan asuhan dicatat sebagai varians

7) Rencana pulang terintegrasi (integrated discharge planning)

Discharge planning merupakan komponen dari sistem
perawatan berkelanjutan, pengkajian dilakukan terhadap:
a) Data pasien
b) Ketika melakukan pengkajian kepada pasien, keluarga harus
menjadi bagian dari unit perawatan
c) Keluarga harus dilibatkan agar transisi perawatan dari Rumah
Sakit ke rumah dapat efektif
d) Pasien dan keluarga di informasikan jenis obat dan manfaat
masing masing obat, dosis, waktu pemberian serta efek samping

8
 yang mungkin timbul serta upaya penanganannya
e) Pasien dan keluarga harus menjaga keteraturan minum obat
f) Pasien dan keluarga harus meminum obat sesuai aturan

8) Asuhan gizi terintegrasi

Pasien yang pada asesmen berada pada risiko nutrisi, akan
mendapat terapi gizi. DPJP, beserta para PPA (Perawat, Bidan, Ahli
Gizi, dll) bekerjasama dalam merencanakan, memberikan dan
memonitor terapi gizi. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat
dalam CPPT dan didokumenkan dalam rekam medis pasien.

9) Pelayanan radiologi diagnostik imajing terintegrasi

Pelayanan radiodiagnostik adalah pelayanan untuk melakukan
diagnosis dengan menggunakan radiasi pengion, meliputi antara
lain pelayanan X-ray konvensional, Computed Tomography Scan (CT
Scan) dan Mammografi.
Pelayanan Imejing Diagnostik adalah pelayanan untuk
melakukan diagnosis dengan menggunakan radiasi non pengion,
antara lain pemeriksaan dgn Magnetic Resonance Imaging (MRI),
USG (di Klinik Kebidanan dan di kamar bersalin), Echo-cardiogram
(di Klinik Penyakit Dalam)
Seluruh pelayanan radiologi diagnostik imejing tersebut diatas
adalah pelayanan yang terintegrasi berada di bawah instalasi
radiologi, tidak termasuk pelayanan yang tergolong endoskopi
10) Pelayanan laboratorium terintegrasi
a. Laboratorium patologi klnik
b. Laboratorium patalogi anatomi
c. Mikrobiologi
d. Bank darah
Pelayanan tersebut diatas dilakukan secara intergrasi di bawah
instalasi laboratorium.
11) Pelayanan anestesi terintegrasi
Pelayanan anestesi, Pelayanan sedasi dalam, sedasi moderat,
pelayanan terdapat di:

9
 a. Instalasi kamar bedah
b. Kamar bersalin
c. IGD
d. Ruang interensive
Pelayanan tersebut terintegrasi dibawah pengawasan Kepala
Anestesi.

C. PROSES ASUHAN PASIEN

1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh DPJP, perawat dan
pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah
pasien masuk rawat inap. Rencana asuhan pasien harus individual
dan berdasarkan data asesmen awal pasien.
2. Asesmen pasien (asesmen awal dan ulang) dilakukan dengan
skrining, pemeriksaan pasien untuk mengumpulkan informasi
melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan lain, asesmen
nyeri, asesmen fungsional, risiko jatuh, risiko malnutrisi, dan
pemeriksaan penunjang.
3. Informasi yang dikumpulkan dianalisis dan ditentukan kebutuhan
pelayanan pasien, diagnosis, masalah dan kondisi pasien.Setelah
diagnosis ditetapkan, Rencana asuhan (plan of care) dibuat dalam
bentuk kemajuan terukur.
Pencapaian sasaran asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat
dalam rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan kesehatan.
Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh
DPJP.
4. Implementasi asuhan dengan pemberian pelayanan, pelaksanaan
rencana dan monitoring.
5. Edukasi dan pemberian Informasi kepada pasien dan keluarga
mengenai hasil asuhan secara lengkap, akurat dan tepat waktu.
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan,
pengobatan dan pengobatan yang tidak diharapkan.
6. Proses asuhan dilakukan dengan melibatkan pasien dan keluarga
dalam pengambilan keputusan.
7. Pasien dengan kebutuhan asuhan yang sama menerima asuhan
10
 yang setingkat di seluruh rumah sakit.
8. Asesmen Ulang dilakukan dengan pola SOAP/ADIME dalam CPPT.
Asesmen pasien tahap terminal dilakukan berdasarkan kebutuhan
unik pasien dan keluarga.
9. Rencana pulang (Discharge Planning) dilakukan sejak awal pasien
dirawat inap dan selama perawatan. Rencana pemulangan pasien
kritis dimulai segera sejak pasien di rawat inap.
10. Ringkasan pulang (resume medis) diisi oleh DPJP pada saat pasien
direncanakan pulang. Salinan resume pasien pulang
didokumentasikan dalam rekam medis dan sebuah salinan
diberikan kepada pasien atau keluarga. Salinan resume juga
diberikan kepada praktisi kesehatan yang akan bertanggung jawab
untuk pelayanan berkelanjutan bagi pasien atau tindak lanjutnya.
11. SOAP, Dokter , Perawat, Fisioterapis, dan Apoteker mengisi
lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
• S (subyektif), keterangan/keluhan pasien
• O (objektif), fakta yang ditemukan pada pasien melalui
pemeriksaan fisik dan penunjang
• A (analisis), merupakan kesimpulan/diagnose yang dibuat
berdasarkan S dan O
• P (plan), rencana asuhan yang akan diterapkan pada pasien
12. ADIME, Staf klinis gizi/dietesen melakukan pencatatan rekam
medis dengan pola ADIME dan mencatat di CPPT
• A (analisis)
• D (diagnosis)
• I (intervensi) M (monitoring)
• E (evaluasi).
13. PTO (Pemantauan Terapi Obat) adalah suatu proses yang
mencakup kegiatan untuk memastikan terapi obat yang aman,
efektif dan rasional bagi pasien, dilakukan oleh apoteker
mencakup pengkajian pilihan obat, dosis, cara pemberian obat,
respons terapi, reaksi obat yang tidak dikehendaki (ROTD), dan
rekomendasi perubahan atau alternatif terapi. Pemantauan terapi

11
obat harus dilakukan secara berkesinambungan dan dievaluasi
secara teratur pada periode tertentu agar keberhasilan ataupun
kegagalan terapi dapat diketahui. Pasien yang mendapatkan terapi
obat mempunyai risiko mengalami masalah terkait obat.
Kompleksitas penyakit dan penggunaan obat, serta respons pasien
yang sangat individual meningkatkan munculnya masalah terkait
obat. Hal tersebut menyebabkan perlunya dilakukan PTO dalam
praktek profesi untuk mengoptimalkan efek terapi dan
meminimalkan efek yang tidak dikehendaki.
Pemantauan dilakukan terhadap:
a. Pengkajian Pilihan Obat
b. Dosis
c. Cara Pemberian Obat
d. Respon Terapi
e. Reaksi Obat Yang Tidak Dikehendaki (ROTD)

Rekomendasi Perubahan Atau Alternatif Terapi pada pasien dengan:

a. Polifarmasi
b. Variasi rute pemberian
c. Variasi aturan pakai
d. Cara pemberian khusus (contoh: inhalasi)

Rekomendasi perubahan atau alternative terapi misalnya pada

pasien:
a. Pasien yang masuk Rumah Sakit dengan multi penyakit
sehingga menerima polifarmasi.
b. Pasien kanker yang menerima terapi sitostatika.
c. Pasien dengan gangguan fungsi organ terutama hati dan ginjal.
d. Pasien geriatri dan pediatri.
e. Pasien hamil dan menyusui.
f. Pasien dengan perawatan intensif.
Contoh SOAP Apoteker
S: Subjective (data subyektif adalah gejala yang dikeluhkan oleh
pasien) Contoh: pusing, mual, nyeri, sesak nafas.
12
 O: Objective (data objektif adalah tanda/gejala yang terukur oleh
tenaga kesehatan).
Tanda-tanda obyektif mencakup tanda vital (tekanan darah,
suhu tubuh, denyut nadi, kecepatan pernafasan), hasil
pemeriksaan laboratorium dan diagnostik.
A: Assessment
Berdasarkan data subyektif dan obyektif dilakukan analisis
terkait obat.
P: Plan
Setelah dilakukan SOAP maka langkah berikutnya adalah
menyusun rencana yang dapat dilakukan untuk menyelesaikan
masalah.

D. PEMBUATAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) harus dicatat dalam berkas rekam medis pasien secara runtut
sesuai dengan perjalanan asuhan yang dialami pasien di Rumah Sakit,
mulai dari Assesmen Awal sampai pada resume pulang. Pencatatan
dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah Problem Oriented Medical
Record (POMR) yaitu dengan pola SOAP dan ADIME (Gizi)

13
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Status Rawat Inap pasien

2. CPPT : Catatan Perkembangan Pasien Terintergrasi
Semua proses pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan
dalam lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi dalam rekam
medis pasien.

14