Standar ARK
Standar No
urut
AKP. 1 Rumah sakit
menetapkan proses skrining
baik pasien rawat inap
maupun
rawat jalan untuk
mengidentifikasi pelayanan
Kesehatan yang
dibutuhkan sesuai dengan
misi serta sumber daya rumah
sakit.
AKP. 1.1 Pasien dengan
kebutuhan darurat, sangat
mendesak, atau yang
membutuhkan pertolongan
segera diberikan prioritas
untuk pengkajian
dan tindakan.
AKP. 1.2 Rumah sakit
melakukan skrining
kebutuhan pasien saat admisi
rawat inap
untuk menetapkan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif,
rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik
atau pelayanan intensif.
Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING Nilai Capaian AKP
Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses
Regulasi: Akses dan Kesinambungan Pelayanan yang
100.00%
dan kesinambungan pelayanan (AKP)
memuat poin:
meliputi poin a) - f) pada gambaran umum.
a) Skrining pasien di RS
b) Registrasi dan admisi di RS
a V 10
c) Pelayanan berkesinambungan
d) Transfer pasien internal dalam RS
e) Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut
f) Transportasi RS
Rumah sakit telah menerapkan proses
skrining baik di dalam maupun di luar rumah a. Wawancara staf medis terkait proses skrining
b sakit dan terdokumentasi. V V 10
b. Telusur rekam medik: skrining / penapisan
Ada proses untuk memberikan hasil
pemeriksaan diagnostik kepada tenaga
kesehatan yang kompeten/terlatih untuk
3 bertanggung jawab menentukan apakah Dokumen Bukti: hasil pemeriksaan diagnostik V V 10
pasien akan admisi, ditransfer, atau dirujuk.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi
sesuai misi dan sumber daya yang ada, maka
rumah sakit akan merujuk atau membantu a. Dokumen Bukti terkait proses merujuk pasien
d pasien ke fasilitas pelayanan yang sesuai b. Wawancara PPA terkait proses merujuk V 10
kebutuhannya.
Proses triase dan pelayanan
kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama observasi)
yang kompeten dan bukti dokumen staf medis terkait proses triase dan layanan gawat 10
a V V
kompetensi dan kewenangan klinisnya darurat
tersedia. b. Dokumen Bukti : personal file staf
Staf telah menggunakan kriteria triase a. Telusur rekam medik: Triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien b. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama observasi)
b sesuai dengan kegawatannya. V V 10
PPA
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai
kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer ke a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama observasi)
3 ruang rawat atau dirujuk dan staf medis V V 10
didokumentasikan dalam rekam medik. b. Telusur rekam medik gawat darurat
Rumah sakit telah melaksanakan skrining
pasien masuk rawat inap untuk menetapkan
kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, a. Dokumen Bukti terkait proses skriniing untuk
a kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan penetapan kebutuhan pelayanan pasien V V 10
khusus/spesialistik atau pelayanan intensif. b. Telusur rekam medik
Rumah sakit telah menetapkan kriteria
masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan
khusus/spesialistik menggunakan parameter
a. Regulasi : kriteria masuk dan keluar unit pelayanan
b diagnostik dan atau parameter objektif V 10
khusus / spesialistik berdasarkan parameter diagnostik,
termasuk kriteria berbasis fisiologis dan
objektif dan berbasis fisiologis
terdokumentasikan di rekam medik.
b. Telusur rekam medik unit layanan khusus /
spesialistik
a. Telusur rekam medik di unit layanan khsus /
spesialistik
b. Wawancara PPA
 b. Telusur rekam medik unit layanan khusus /
spesialistik
Rumah sakit telah menerapkan kriteria
masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan
intensif menggunakan parameter diagnostik a. Telusur rekam medik di unit layanan khsus /
3 dan atau parameter objektif termasuk kriteria spesialistik V 10
berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di b. Wawancara PPA
rekam medik

Staf yang kompeten dan berwenang di unit

pelayanan khusus dan unit pelayanan intensif
d terlibat dalam penyusunan kriteria masuk a. wawancara PPA V 10
dan kriteria keluar di unitnya. b. Dokumen Bukti: personal file staf medis

AKP.1.3 Rumah Sakit Pasien dan atau keluarga diberi informasi

mempertimbangkan jika ada penundaan dan atau keterlambatan a. Telusur rekam medik: Edukasi pasien dan keluarga
kebutuhan klinis pasien dan a pelayanan beserta alasannya dan dicatat di terintegrasi V 10
memberikan informasi rekam medis.
kepada pasien jika terjadi
penundaan dan
kelambatan pelaksanaan Pasien dan atau keluarga diberi informasi
tindakan/pengobatan dan atau tentang alternatif yang tersedia sesuai
pemeriksaan kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam a. Wawancara PPA
penunjang diagnostik. medis. b. Telusur rekam medik: Edukasi pasien dan keluarga
b V 10
terintegrasi

AKP. 2 Rumah Sakit Rumah sakit telah menerapkan proses

menetapkan proses
penerimaan dan pendaftaran
pasien
rawat inap, rawat jalan, dan
pasien gawat darurat.
a V
penerimaan pasien meliputi poin a) - f)
maksud dan tujuan.
Regulasi: yang memuat proses penerimaan pasien
yang meliputi poin:
a) Pendaftaran pasien gawat darurat
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap 10
c) Admisi pasien rawat inap
d) Pendaftaran pasien rawat jalan
e) Observasi pasien
f) Pengelolaan pasien bila tidak tersedia tempat tidur

Rumah sakit telah menerapkan sistim

pendaftaran pasien rawat jalan dan
inap baik secara offline maupun
b online dan dilakukan evaluasi dan
lanjutnya.
rawat a. Dokumen Bukti: Sistem Pendaftaran Pasien di RS
secara b. Dokumen Bukti: bukti review dan evaluasi berkala
tindak serta tindak lanjutnya V 10
c. Wawancara staf RS: misalnya pendaftaran pasien
rawat jalan

Rumah sakit telah memberikan informasi

tentang rencana asuhan yang akan diberikan,
hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan
3 biaya yang harus dibayarkan oleh a. Dokumen Bukti / rekam medik V 10
pasien/keluarga. b. Wawancara - Observasi staf RS

Saat diterima sebagai pasien rawat inap, a. Telusur rekam medik: edukasi pasien dan keluarga
pasien dan keluarga mendapat edukasi dan terintegrasi
d orientasi tentang ruang rawat inap. V 10
AKP. 2.1 Rumah sakit
menetapkan proses untuk
mengelola alur pasien di
seluruh
area rumah sakit.
a meliputi pemberian asuhan, tindakan, pemeriksaan
b pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk Case Manager
3 berkala
d masyarakat.
Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan
alur pasien untuk menghindari penumpukan.
mencakup poin a) - g) pada maksud dan
tujuan. Regulasi tentang pengelolaan alur pasien untuk
menghindari penumpukan (Keadaan Penuh Sesak)
yang meliputi:
a) ketersediaan tempat tidur di tempat
sementara/transit/intermediate sebelum mendapatkan
tempat tidur di rawat inap;
b) perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi
medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung
penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan
pasien di tempat sementara/transit termasuk pasien
yang diobservasi di unit gawat darurat;
d) alur pelayanan pasien di tempat sementara/transit
V V 10
laboratorium, pemeriksaan radiologi, tindakan di
kamar operasi, dan unit pascaanestes harus sama
seperti yang diberikan dirawat inap;
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan
tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan
transportasi);
f) memberikan asuhan pasien yang sama kepada
pasien yang dirawat di tempat
sementara/transit/intermediate seperti perawatan
kepada pasien yang dirawat di ruang rawat inap; dan
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti
pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan
sebagainya).
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case
manager bertanggung jawab terhadap a. Dokumen Bukti terkait Manajer Pelayanan Pasien /
V V 10
menghindari penumpukan. b. Wawancara MPP
Rumah sakit telah melakukan evaluasi
terhadap pengelolaan alur pasien secara Dokumen Bukti: adanya proses evaluasi berkala serta
dan melaksanakan upaya upaya perbaikkan terhadap pengelolaan alur pasien V V 10
perbaikannya.
Ada sistem informasi tentang ketersediaan a. Dokumen Bukti: sistim informasi ketersediaan
tempat tidur secara online kepada tempat tidur
V 10
b. Observasi bersama wawancara staf terkait
pemanfaatan sistim informasi ini
 AKP. 3 Rumah sakit
memiliki proses untuk
melaksanakan
kesinambungan
pelayanan di rumah sakit dan
integrasi antara profesional
pemberi asuhan
(PPA) dibantu oleh manajer
pelayanan pasien (MPP)/case
manager.
a dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK),
b fungsi sebagai
3 V
d catatan pasien terintegrasi (CPPT).
Para PPA telah memberikan asuhan pasien
secara terintegrasi berfokus pada pasien
meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas
meliputi poin a) - h) pada maksud dan
tujuan.
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan
manajer pelayanan pasien (MPP) telah
melaksanakan kesinambungan dan a. Wawancana PPA dan MPP
koordinasi pelayanan meliputi poin a) - e) b. Dokumen Bukti / rekam medik terkait proses
pada maksud dan tujuan.
Pencatatan perkembangan pasien
didokumentasikan para PPA di formulir Telusur rekam medik - catatan perkembangan pasien
Regulasi dan atau Dokumen Bukti yang berisi asuhan
pasien terintegrasi bagi pasien, meliputi poin:
a) keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga;
b) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai
Ketua tim
asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA)
(clinical leader);
c) profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai
tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional
V 10
Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
lainnya, Alur Klinis/clinical pathway terintegrasi,
Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan
CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
d) perencanaan pemulangan pasien (P3)/discharge
planning terintegrasi;
e) asuhan gizi terintegrasi; dan
f) manajer pelayanan pasien/case manager.
Dokumen Bukti: SK MPP yang berisi uraian tugas
meliputi poin:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus
pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan
V 10
berikut;
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi; dan
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
koordinasi pelayanan
Meliputi poin: 10
a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
c) Pelayanan bedah dan nonbedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
V 10
terintegrasi

AKP. 3.1 Rumah sakit
menetapkan bahwa setiap
pasien harus memiliki dokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP) untuk memberikan
asuhan kepada
pasien.
AKP. 4 Rumah sakit
menetapkan informasi tentang
pasien disertakan pada
proses transfer internal antar
unit di dalam rumah sakit.
AKP. 5 Rumah Sakit
menetapkan dan
melaksanakan proses
pemulangan pasien
dari rumah sakit berdasarkan
kondisi kesehatan pasien dan
kebutuhan
kesinambungan asuhan atau
tindakan.
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus
menggunakan lembar pemantauan pasien
khusus, pencatatan perkembangan pasien
dilakukan pada lembar tersebut oleh DPJP di
unit tersebut, PPA lain dapat melakukan Telusur rekam medik unit intensif atau unit khusus
e V 10
pencatatan perkembangan pasien di formulir
catatan pasien terintegrasi (CPPT).
Perencanaan dan pelayanan pasien secara
terintegrasi diinformasikan kepada pasien a. Telusur rekam medik: edukasi pasien dan keluarga
f dan atau keluarga secara berkala sesuai terintegrasi V 10
ketentuan Rumah Sakit. b. Wawancana - Observasi PPA
Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap
pasien memiliki dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan telah melakukan
a asuhan pasien secara terkoordinasi dan Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab Pelayanan V 10
terdokumentasi dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit juga menetapkan proses
perpindahan tanggung jawab koordinasi
asuhan pasien dari satu dokter penanggung a. Regulasi tentang Koordinasi Asuhan Pasien antar
b jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, PPA V V 10
termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama. b. Telusur rekam medik terkait pengalian DPJP
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan a. Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab
DPJP utama sebagai koordinator asuhan Pelayanan
3 pasien. V 10
b. Dokumentasi rekam medik : misalnya pada pasien
dengan diagnosis kompleks
Rumah sakit telah menerapkan proses
transfer pasien antar unit pelayanan di dalam
a rumah sakit dilengkapi dengan formulir a. Regulasi: proses transfer pasien internal V V 10
transfer pasien. b. Telusur rekam medik: formulir transfer pasien
Formulir transfer internal meliputi poin a) -
g) pada maksud dan tujuan. Telusur rekam medik: Formulir Transfer internal yang
meliputi poin:
a) alasan admisi;
b) temuan signifikan;
c) diagnosis; 10
b V V
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria
pemulangan pasien sesuai dengan kondisi
a kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien Regulasi: kriteria pemulangan pasien V 10
beserta edukasinya.
Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan
pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam Regulasi atau Dokumen Bukti yang mengatur cuti
b jangka waktu tertentu untuk keperluan rawat inap (izin keluar rumah sakit dalam jangka V V 10
waktu tertentu)
penting.
Penyusunan rencana dan instruksi
3 pemulangan didokumentasikan dalam rekam Telusur rekam medik V 10
medis pasien dan diberikan kepada pasien
secara tertulis.

AKP. 5.1 Ringkasan pasien
pulang (discharge summary)
dibuat untuk semua
pasien rawat inap yang keluar
dari rumah sakit.
AKP. 5.2 Rumah sakit
menetapkan proses untuk
mengelola dan melakukan
tindak
lanjut pasien dan
memberitahu staf rumah sakit
bahwa mereka berniat
keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan
medis.
AKP. 5.3 Rumah sakit
menetapkan proses untuk
mengelola pasien yang
menolak
rencana asuhan medis yang
melarikan diri.
Tindak lanjut pemulangan pasien bila
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
pelayanan kesehatan baik perorangan Telusur rekam medik: resume medis dan atau formulir
d ataupun dimana pasien untuk memberikan transfer keluar rumah sakit V 10
pelayanan berkelanjutan.
Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan
pasien pulang meliputi a) - f) pada maksud
dan tujuan. Regulasi: Ringkasan pasien pulang (discharge
summary) / Resume medis yang memuat poin:
a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan
komorbiditas lain;
b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
c) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah
dikerjakan; 10
a V
d) obat yang diberikan selama dirawat inap dengan
potensi akibat efek
residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat
yang harus
digunakan di rumah;
e) kondisi pasien (status present); dan
f) instruksi tindak lanjut.
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan
pasien pulang kepada pihak yang Telusur rekam medik: Ringkasan pasien pulang
b berkepentingan dan tersimpan di dalam (discharge summary) / Resume medis V 10
rekam medik.
Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan
kepada pasien dan atau keluarga. Telusur rekam medik: edukasi pasien dan keluarga 10
3 V
terintegrasi
Rumah sakit telah menetapkan proses untuk
mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap
yang menolak rencana asuhan medis
a termasuk keluar rumah sakit atas permintaan Regulasi atau Dokumen Bukti terkait pengelolaan V V 10
sendiri dan pasien yang menghendaki penundaaan dan atau penolakan rencana asuhan medis
penghentian pengobatan.
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien a. Telusur rekam medik: edukasi pasien dan keluarga
tentang risiko medis akibat asuhan medis terintegrasi
b yang belum lengkap. V V 10
b. Wawancara PPA
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan
3 sendiri, tetapi tetap mengikuti proses a. Dokumen Bukti V V 10
pemulangan pasien. b. Wawancana PPA
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
memberi asuhan berikutnya kepada pasien
d diberitahu tentang kondisi tersebut. a. Dokumen Bukti V 10
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit apakah permintaan
e sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak Regulasi: Proses pengelolaan pasien V 10
melanjutkan program pengobatan.
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat
inap dan rawat jalan yang meninggalkan Regulasi atau Dokumen Bukti terkait pengelolaan
a rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan penundaaan dan atau penolakan rencana asuhan medis V 10
diri). (melarikan diri)
 mengelola pasien yang
menolak
rencana asuhan medis yang
melarikan diri.
AKP. 5.4 Pasien dirujuk ke
fasilitas pelayanan kesehatan
lain berdasar atas kondisi
pasien untuk memenuhi
kebutuhan asuhan
berkesinambungan dan
sesuai dengan kemampuan
fasilitas kesehatan penerima
untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
AKP. 5.5 Rumah sakit
menetapkan proses rujukan
untuk memastikan pasien
pindah dengan aman.
AKP. 5.6 Rumah sakit
menetapkan regulasi untuk
mengatur proses rujukan dan
dicatat di rekam medis
pasien.
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien
menderita penyakit yang membahayakan a. Wawancara PPA terkait proses identifikasi
b dirinya sendiri atau lingkungan. V V 10
b. Telusur rekam medik
Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien
3 yang membahayakan dirinya sendiri atau Dokumen Bukti V 10
lingkungan.
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan
peraturan perundang- undangan. Regulasi terkait proses rujukan ke fasilitas kesehatan 10
a V
lain
Rujukan pasien dilakukan sesuai a. Telusur rekam medik: formulir rujukan / transfer
dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien ke luar rumah sakit 10
b V
pasien. b. Wawancara PPA
Rumah sakit yang merujuk memastikan
bahwa fasilitas kesehatan yang menerima a. Telusur rekam medik: formulir rujukan / transfer
3 dapat memenuhi kebutuhan pasien yang pasien ke luar rumah sakit V 10
dirujuk. b. Wawancara PPA
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk
d dengan rumah sakit yang menerima rujukan Dokumen Bukti: kerjasama dengan RS penerima V 10
yang sering dirujuk. rujukan
Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung
jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk
untuk memastikan pasien diterima di rumah a. Wawancara Staf
a sakit rujukan yang dapat memenuhi b. Dokumen Bukti V 10
kebutuhan pasien.
Selama proses rujukan ada staf yang
kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang a. Wawancara staf medis
b selalu memantau dan mencatatnya dalam b. Telusur rekam medik V 10
rekam medis.
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan, dan a. Dokumen Bukti
3 peralatan medis sesuai dengan kebutuhan b. Observasi Ambulance : Obat, BMHP, Alat V 10
kondisi pasien. Kesehatan dan peralatan medis
Rumah sakit memiliki proses serah terima
d pasien antara staf pengantar dan yang a. Telusur rekam medik V 10
menerima. b. Wawancara PPA
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila
e rujukan yang dibutuhkan tidak dapat a. Wawancara staf medis V 10
dilaksanakan. b. Telusur rekam medik
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
pelayanan kesehatan yang menerima dan
a nama orang yang menyetujui menerima a. Telusur rekam medik V 10
pasien.
Dokumen rujukan berisi alasan pasien
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
b kebutuhan pelayanan lebih lanjut. a. Telusur rekam medik V 10
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
3 intervensi yang sudah dilakukan. a. Telusur rekam medik V 10
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu a. Dokumen Bukti: evaluasi aspek mutu dan
d dan keselamatan pasien. keselamatan V 10
b. wawancara staf
 AKP. 5.7 Untuk pasien Rumah sakit telah menetapkan kriteria
rawat jalan yang pasien rawat jalan dengan asuhan yang
membutuhkan asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks
kompleks atau a diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan a. Regulasi RS sesuai PRMRJ yang meliputi poin a)- V V 10
diagnosis yang kompleks (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam maksud d)
dibuat catatan tersendiri tujuan.
Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) dan
tersedia untuk PPA. Rumah sakit memiliki proses yang dapat
dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur a. Dokumen Bukti terkait PRMRJ - Telusur rekam
b dan mudah di-review. medik V V 10

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan
3 mutu serta keselamatan pasien. Dokumen Bukti terkait evaluasi PRMRJ V V 10

AKP. 6. Rumah sakit Rumah sakit memiliki proses transportasi

menetapkan proses pasien sesuai dengan kebutuhannya yang
transportasi dalam merujuk, meliputi pengkajian kebutuhan transportasi,
memindahkan atau SDM, obat, bahan medis habis pakai, alat a. Regulasi RS terkait transportasi RS
pemulangan, pasien rawat a kesehatan, peralatan medis dan persyaratan b. Dokumen Bukti (pendukung) terkait dukungan V 10
inap dan rawat jalan utk PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien. transportasi RS
memenuhi kebutuhan pasien.

Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan

transport sendiri, ada bukti pemeliharan
b kendaraan tersebut sesuai dengan peraturan a. Dokumen Bukti - bukti pemilaharaan transportasi V V 10
perundang-undangan. RS

Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa

transport pasien mandiri, ada bukti
kerjasama tersebut dan evaluasi berkala dari
Rumah Sakit mengenai kelayakan kendaraan
a. Dokumen Bukti : dokumen kerjasama RS dengan 10
3 transport, memenuhi aspek mutu, V
pihak ketiga (penyedia layanan transportasi bagi RS)
keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi

Kriteria alat transportasi yang digunakan

untuk merujuk, memindahkan, atau
memulangkan pasien ditentukan oleh Rumah
Sakit (staf yang kompeten), harus sesuai
d dengan Program PPI, memenuhi aspek mutu, a. Dokumen Bukti: terkait kriteria alat transportasi V V 10
keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi.
 Standar PP
Standar Baru No Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian PP
urut
a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Regulasi : Pengkajian pasien 0.00%
pengkajian awal dan pengkajian ulang
medis dan keperawatan di unit gawat
darurat, rawat inap dan rawat jalan.

b Rumah sakit menetapkan isi minimal Regulasi : Pengkajian awal pasien yang
pengkajian awal meliputi poin a) – l) pada meliputi poin :
maksud dan tujuan. a) Keluhan saat ini
b) Status fisik;
c) Psiko-sosio-spiritual;
d) Ekonomi;
e) Riwayat kesehatan pasien;
PP.1 f) Riwayat alergi;
Semua pasien yang dirawat g) Riwayat penggunaan obat;
di rumah sakit diidentifikasi h) Pengkajian nyeri;
kebutuhan perawatan i) Risiko jatuh;
kesehatannya melalui suatu j) Pengkajian fungsional;
proses pengkajian yang telah k) Risiko nutrisional;
ditetapkan oleh rumah sakit. l) Kebutuhan edukasi; dan
m) Perencanaan pemulangan pasien
(Discharge Planning).

3 Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan Regulasi tentang PPA yang berkompeten
untuk melakukan pengkajian sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.

d Perencanaanan pulang yang mencakup Telusur rekam medik : Perencanaan pulang

identifikasi kebutuhan khusus dan rencana Wawancara
untuk memenuhi kebutuhan tersebut, petugas terkait
disusun sejak pengkajian awal
a Pengkajian awal medis dan Telusur rekam medik : bukti waktu
keperawatandilaksanakan dan pembuatan pengkajian awal medis dan
didokumentasikan dalam kurun waktu 24 keperawatan
jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, Wawancara petugas terkait
atau lebih awal bila diperlukan sesuai
dengan kondisi pasien.

b Pengkajian awal medis menghasilkan Telusur rekam medik : ada diagnosis

diagnosis medis yang mencakup kondisi medis
utama dan kondisi lainnya yang Wawancara petugas terkait
membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.

3 Pengkajian awal keperawatan menghasilkan Telusur rekam medik : Ada diagnosis

diagnosis keperawatan untuk menentukan keperawatan di rekam medis pasien
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi Wawancara petugas terkait
atau pemantauan pasien yang spesifik
PP.1.1
Kebutuhan medis dan
d Sebelum pembedahan pada kondisi Telusur rekam medik : Catatam singkat dan
keperawatan pasien
mendesak, minimal terdapat catatan singkat diagnosis praoperasi
diidentifikasi berdasarkan
dan diagnosis praoperasi yang
pengkajian awal.
didokumentasikan di dalam rekam medik.

PP.1.2
Pasien dilakukan skrining
risiko nutrisi, skrining nyeri,
kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh dan
kebutuhan khusus lainnya
PP.1.3
Rumah sakit melakukan
pengkajian awal yang telah
dimodifikasi untuk populasi
khusus yang dirawat di rumah
sakit.
PP.2 Rumah
sakit melakukan pengkajian
ulang bagi semua pasien
dengan interval waktu yang
ditentukan untuk kemudian
dibuat rencana asuhan
e Pengkajian medis yang dilakukan sebelum Regulasi pengkajian medis
masuk rawat inap atau sebelum pasien Telusur rekam medik.
menjalani prosedur di layanan rawat jalan
rumah sakit harus dilakukan dalam waktu
kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh)
hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga
puluh) hari, maka harus dilakukan
pengkajian ulang.
f Hasil dari seluruh pengkajian yang Telusur rekam medik : lihat berkas di rekam
dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau medik rawat inap atau rawat jalan
dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat Wawancara petugas terkait
inap atau sebelum tindakan di unit rawat
jalan.
a Regulasi kriteria risiko nutrisional
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko
nutrisional yang dikembangkan bersama
staf yang kompeten dan berwenang.
b Telusur rekam medik : screening untuk
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai risiko nutrisi, termasuk dalam pengkajian
bagian dari pengkajian awal. awal
3 Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan Telusur rekam medik : pengkajian gizi
dengan pengkajian gizi.
d Pasien diskrining untuk kebutuhan Telusur rekam medik
fungsional termasuk risiko jatuh. Wawancara petugas terkait
a Rumah sakit menetapkan jenis populasi Regulasi penetapan populasi khusus
khusus yang akan dilakukan pengkajian meliputi poin a)-m) :
meliputi poin a) - m) pada maksud dan a) Neonatus.
tujuan. b) Anak.
c) Remaja.
d) Obsteri / maternitas.
e) Geriatri.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri
(intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau
pasien psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau
alkohol.
j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
k) Pasien dengan penyakit menular atau
infeksius.
l) Pasien yang menerima kemoterapi atau
terapi radiasi.
m) Pasien dengan sistem imunologi
terganggu
b Rumah sakit telah melaksanakan Telusur rekam medik
pengkajian tambahan terhadap populasi
pasien khusus sesuai ketentuan rumah
sakit.
a Rumah sakit melaksanakan pengkajian Telusur rekam medik
ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
PP.2 Rumah b Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian Telusur rekam medik
sakit melakukan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
ulang bagi semua pasien sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk
dengan interval waktu yang pasien akut.
ditentukan untuk kemudian 3 Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian Telusur rekam medik
dibuat rencana asuhan ulang oleh perawat minimal satu kali per
lanjutan. shift atau sesuai dengan perubahan kondisi
pasien.
d Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA Telusur rekam medik
lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
regulasi rumah sakit.
a Regulasi pelayanan laboratorium di Rumah
PP.3 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Sakit
Pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium di rumah sakit.
tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pasien sesuai b Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 Regulasi pelayanan laboratorium buka 24
peraturan perundangan. (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan jam
kebutuhan pasien. Observasi / wawancara petugas terkait
a Direktur rumah sakit menetapkan Dokumen Bukti : SK Direktur terkait
penanggung jawab laboratorium yang penanggung jawab laboratorium
memiliki kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan.
b Dokumen Bukti : pelaksanaan tanggung
jawab pimpinan laboratorium sesuai point a)
-e). meliputi :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
PP. 3.1 b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
Rumah sakit menetapkan c) Melaksanakan program kendali mutu
bahwa seorang yang (PMI dan PME) dan mengintegrasikan
kompeten dan berwenang, program mutu laboratorium dengan program
bertanggung jawab mengelola Terdapat bukti pelaksanaan tanggung Manajemen Fasilitas dan
pelayanan laboratorium. jawab pimpinan laboratorium sesuai poin a) Keamanan serta program Pencegahan dan
- e) pada maksud dan tujuan. Pengendalian Infeksi di rumah
sakit.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi
semua jenis pelayanan laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium rujukan

a Staf laboratorium yang membuat interpretasi Dokumen Bukti : RKK Staff laboratorium yg
telah memenuhi persyaratan kredensial. membuat interpretasi
PP. 3.2
Staf laboratorium mempunyai
pendidikan, pelatihan, b Staf laboratorium dan staf lain yang Dokumen Bukti : RKK staff laboratorium dan
kualifikasi dan pengalaman melaksanakan pemeriksaan termasuk yang perawat dan bidan yang mengerjakan Point
yang dipersyaratkan untuk mengerjakan Point-of-care testing (POCT), of care testing (POCT)
mengerjakan pemeriksaan memenuhi persyaratan kredensial.

a Rumah sakit menetapkan dan menerapkan Regulasi kerangka waktu penyelesaian

kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium regular dan cito.
PP. 3.3
Rumah Sakit menetapkan b Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
kerangka waktu penyelesaian waktu penyelesaian pemeriksaan
pemeriksaan regular dan laboratorium.
pemeriksaan segera (cito). 3 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
d Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
pelayanan laboratorium rujukan.
pemeriksaan Laboratorium reguler dan cito
Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian hasil laboratorium
Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian hasil cito
Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi
pelayanan laboratorium rujukan

PP. 3.4
Rumah sakit memiliki
prosedur pengelolaan semua
reagensia esensial dan di
evaluasi secara berkala
pelaksaksanaannya.
PP. 3.5
Rumah sakit memiliki
prosedur untuk cara
pengambilan, pengumpulan,
identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, penyimpanan,
dan pembuangan spesimen.
a Terdapat bukti pelaksanaan semua
reagensia esensial disimpan dan diberi
label, serta didistribusi sesuai prosedur dari
pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya
b Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit
semua reagen.
a Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai
poin a) - d) pada maksud dan tujuan.
Dokumen Bukti : pelaksanaan semua
reagensia esensial disimpan dan diberi label
, serta distribusi sesuai prosedur dari
pembuatnya atau intruksi pada kemasannya
.
Observasi dan wawancara petugas terkait
Dokumen Bukti : pelaksanaan evaluasi/audit
semua reagenn
Dokumen bukti : pengelolaan spesimen
sesuai pont a-d. meliputi :
a) Permintaan pemeriksaan.
b) Pengambilan, pengumpulan dan
identifikasi spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan
dan pengawetan spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur
spesimen (tracking)

b Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi Dokumen Bukti : pemantauan dan evaluasi
terhadap pengelolaan spesimen. terhadap pengelolaan spesimen.

a Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi Regulasi dalam menetapkan dan

PP. 3.6
Rumah sakit menetapkan nilai
normal dan rentang nilai untuk
interpretasi dan pelaporan
hasil laboratorium klinis..
PP. 3.7
Rumah sakit melaksanakan
prosedur kendali mutu
pelayanan laboratorium, di
evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.
rentang nilai normal untuk interpretasi, mengevaluasi rentang nilai normal untuk
pelaporan hasil laboratorium klinis. interpretasai, pelaporan hasul laboratorium
b Setiap hasil pemeriksaan laboratorium Dokumen Bukti : form hasil pemeriksaan
dilengkapi dengan rentang nilai normal. laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai
normal.
a Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah Dokumen Bukti : terkait bahwa unit
melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) laboratorium telah melakukan Pemantapan
secara rutin yang meliputi poin a-e pada Mutu Internal (PMI) secara rutin yang
maksud dan tujuan. meliputi poin a- e meliputi :
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes
akurasi, presisi, hasil rentang nilai;
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan
oleh staf yang kompeten;
c) Reagensia di tes;
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi;
dan
f) Pemantapan Mutu Eksternal

PP. 3.8
Rumah sakit bekerjasama
dengan laboratorium rujukan
yang terakreditasi.
b Terdapat bukti bahwa unit laboratorium Dokumen Bukti : unit laboratorium telah
telah melakukan Pemantapan Mutu melakukan Pemantauan Mutu Eksternal
Eksternal (PME) secara rutin. (PME) secara rutin.
a Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat Dokumen Bukti : sertifikat unit laboratorium
akreditasi laboratorium rujukan yang masih rujukan yang masih berlaku
berlaku.
b Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi Dokumen Bukti : pemantauan dan evaluasi
kerjasama pelayanan kontrak sesuai kerjasama pelayanan kontrak sesuai
dengan kesepakatan kedua belah pihak. dengan kesepakatan kedua belah pihak

a Rumah sakit menerapkan regulasi tentang Regulasi tentang penyelenggaraan

penyelenggaraan pelayanan darah di rumah pelayanan darah di Rumah Sakit
sakit. Dokumen Bukti : bukti implementasi
pelayanan darah
PP. 3.9
Rumah Sakit menetapkan
regulasi tentang
penyelenggara pelayanan
darah dan menjamin
pelayanan yang diberikan
PP. 3.9
Rumah Sakit menetapkan
regulasi tentang
penyelenggara pelayanan
darah dan menjamin
pelayanan yang diberikan
sesuai peraturan dan
perundang-undangan dan
standar pelayanan.
PP. 4
Pelayanan radiologi klinik
menetapkan regulasi
pelayanan radiologi klinis di
rumah sakit.
PP. 4.1
Rumah Sakit menetapkan
seorang yang kompeten dan
berwenang, bertanggung
jawab mengelola pelayanan
RIR.
PP. 4.2 Semua
staf radiologi klinik mempunyai
pendidikan, pelatihan,
kualifikasi dan pengalaman
yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.
PP. 4.3
Rumah sakit menetapkan
kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan radiologi klinik
regular dan cito.
b Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah Dokuemen RS : SK penanggung jawab
tanggung jawab seorang staf yang pelayanan darah oleh staf yang kompeten.
kompeten.
3 Rumah sakit telah melakukan pemantauan Dokumen Bukti : pemantauan dan
dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran evaluasi mutu terhadap
pelayanan darah di rumah sakit. penyelenggaran pelayanan darah di rumah
sakit.
d Rumah sakit menerapkan proses Dokumen RM : proses persetujuan tindakan
persetujuan tindakan pasien untuk pasien untuk pemberian darah dan produk
pemberian darah dan produk darah. darah dan ada inform consent
a Rumah Sakit menetapkan dan Regulasi pelayanan radiologi klinik
melaksanakan regulasi pelayanan radiologi Dokumen bukti pelaksanaan pelayanan
klinik. radiologi klinik
b Terdapat pelayanan radiologi klinik selama Observasi / wawancara ke petugas terkait
24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai
dengan kebutuhan pasien.
a Direktur menetapkankan penanggung jawab Dokumen Bukti : SK Direktur terkait
radiologi klinik yang memiliki kompetensi penanggung jawab Radiologi klinik
sesuai ketentuan dengan peraturan
perundang-undangan.
b Terdapat bukti pengawasan pelayanan Wawancara petugas terkait
radiologi klinik oleh penanggung jawab Dokumen RS : pengawasan oleh
radiologi klinik sesuai poin a) – penanggung jawab radiologi klinik sesuai
poin a - e . meliputi :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu
(PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu radiologi
dengan program Manajemen
Fasilitas dan Keamanan serta program
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di rumah sakit.
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis
pelayanan RIR.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan pelayanan RIR rujukan.
a Staf radiologi klinik yang membuat Dokumen Bukti : RKK staff radiologi klinik
interpretasi telah memenuhi persyaratan yang membuat interpretasi
kredensial
b
Staf radiologi klinik dan staf lain yang Dokumen Bukti : RKK Staf radiologi klinik
melaksanakan pemeriksaan termasuk yang dan staf lain yang melaksanakan
mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pemeriksaan termasuk yang mengerjakan
pasien, memenuhi persyaratan kredensial. tindakan di Ruang Rawat pasien.
a Rumah sakit menetapkankerangka Regulasi kerangka waktu penyelesaian
waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi pemeriksaan radiologi klinik
klinik.
b Dilakukan pencatatan dan evaluasiwaktu Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
klinik
3 Dilakukan pencatatan dan evaluasiwaktu Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi
penyelesaian pemeriksaan cito. waktu penyelesaian pemeriksaan cito
d Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi
pelayanan radiologi rujukan. pelayanan radiologi rujukan
 a Rumah sakit menetapkan proses Regulasi pengelolaan logistik film x-ray,
pengelolaan logistik film x-ray, reagens, dan reagens, dan bahan lainnya, termasuk
bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kondisi bila terjadi kekosongan.
PP. 4.4
kekosongan.
Film X-ray dan bahan
lainnya tersedia secara b Semua film x-ray disimpan dan diberi label, observasi / wawancara petugas terkait
teratur. serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya.
a Terdapat bukti bahwa unit radiologi Dokumen Bukti : unit radiologi
PP. 4.5 klinik telah melaksanakan melaksanakan pemantauan mutu Internal
Rumah sakit menetapkan Pemantapan Mutu Internal (PMI). (PMI)
program kendali mutu,
dilaksanakan, divalidasi dan b Terdapat bukti bahwa unit radiologi Dokumen Bukti : unit radiologi
didokumentasikan. klinik melaksanakan Pemantapan Mutu melaksanakan pemantauan mutu eksternal
Eksternal (PME). (PME)
 Standar PAP
Standar Baru
PAP.1.
Pelayanan dan asuhan yang
seragam diberikan untuk
semua pasien sesuai
peraturan perundang-
undangan.
PAP. 1.1
Proses pelayanan dan asuhan
pasien yang terintegrasi serta
terkoordinasi telah dilakukan
sesuai instruksi.
PAP. 1.2
Rencana asuhan individual
setiap pasien dibuat dan
didokumentasikan (EP 3 -->
BERUBAH JADI 5 EP)
(berubah)
No urut Elemen Penilain
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang
meliputi poin a) – e) dalam gambaran
umum.
a
Asuhan yang seragam diberikan kepada
b setiap pasien meliputi poin a) – e) dalam
maksud dan tujuan
Rumah sakit telah melakukan pelayanan
a dan asuhan yang terintegrasi serta
terkoordinasi kepada setiap pasien.
Rumah sakit telah menetapkan kewenangan
b pemberian instruksi oleh PPA yang
kompeten, tata cara pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan
diagnostik imajing harus disertai indikasi
3
klinis apabila meminta hasilnya berupa
interpretasi.
Prosedur dan tindakan telah dilakukan
sesuai instruksi dan PPA yang memberikan
d instruksi, alasan dilakukan prosedur atau
tindakan serta hasilnya telah
didokumentasikan di dalam rekam medis
pasien.
Pasien yang menjalani tindakan
e invasif/berisiko di rawat jalan telah dilakukan
pengkajian dan didokumentasikan dalam
rekam medis.
PPA telah membuat rencana asuhan untuk
a setiap pasien setelah diterima sebagai
pasien rawat inap dalam waktu 24 jam
berdasarkan hasil pengkajian awal.
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala,
b direvisi atau dimutakhirkan serta
didokumentasikan dalam rekam medis oleh
setiap PPA.
 PAP. 1.2
Rencana asuhan individual
setiap pasien dibuat dan
didokumentasikan (EP 3 -->
BERUBAH JADI 5 EP)
(berubah)
PAP. 2
Rumah sakit menetapkan
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai
dengan kemampuan, sumber
daya dan sarana prasarana
yang dimiliki.
PAP. 2.1
Rumah sakit memberikan
pelayanan geriatri rawat
jalan, rawat inap akut dan
rawat inap kronis sesuai
dengan tingkat jenis
pelayanan. Rumah sakit
menerapkan proses
pengenalan perubahan
kondisi pasien yang
memburuk
Instruksi berdasarkan rencana asuhan
dibuat oleh PPA yang kompeten dan
3 berwenang, dengan cara yang seragam,
dan didokumentasikan di CPPT.
Rencana asuhan pasien dibuat dengan
d membuat sasaran yang terukur dan di
dokumentasikan.
DPJP telah melakukan evaluasi/review
berkala dan verifikasi harian untuk
e memantau terlaksananya asuhan secara
terintegrasi dan membuat notasi sesuai
dengan kebutuhan.
Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan
a tanggung jawabnya untuk memberikan
pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan
pelayanan berisiko tinggi meliputi a)- c)
dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah memberikan pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan
b risiko tinggi yang telah diidentifikasi
berdasarkan populasi yaitu pasien anak,
pasien dewasa dan pasien geriatri sesuai
dalam maksud dan tujuan.
3 Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi
risiko tambahan yang dapat mempengaruhi
pasien dan pelayanan risiko tinggi.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi
a tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri
di rumah sakit sesuai dengan kemampuan,
sumber daya dan sarana prasarana nya.
b Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu
geriatri dan telah menyelenggarakan
pelayanan sesuai tingkat jenis layanan
Rumah sakit telah melaksanakan proses
3 pemantauan dan evaluasi kegiatan
pelayanan geriatri
d Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
geriatri di rumah sakit.

PAP. 2.2
Rumah Sakit melakukan
promosi dan edukasi sebagai
bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia
di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).
PAP. 2.3
Rumah sakit menerapkan
proses pengenalan
perubahan kondisi pasien
yang memburuk.
PAP.2.4
Pelayanan resusitasi tersedia
di seluruh area rumah sakit.
Rumah sakit memberikan
pelayanan khusus bagi pasien
risiko tinggi dan pelayanan
risiko
tinggi lainnya
PAP 2.5.
Pelayanan darah dan produk
darah dilaksanakan sesuai
dengan panduan klinis serta
prosedur yang ditetapkan
rumah sakit.
Ada program PKRS terkait Pelayanan
a Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric Service)
Rumah sakit telah memberikan edukasi
b sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service)
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan
3 sesuai program dan tersedia leaflet atau
alat bantu kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-
lainnya)
Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan
d membuat laporan kegiatan pelayanan
secara berkala.
Rumah sakit telah menerapkan proses
pengenalan perubahan kondisi pasien yang
a memburuk (EWS) dan
mendokumentasikannya di dalam rekam
medik pasien.
b Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih
menggunakan EWS.
Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan
a selama 24 jam setiap hari di seluruh area
rumah sakit.
Peralatan medis untuk resusitasi dan obat
b untuk bantuan hidup dasar dan lanjut
terstandar sesuai dengan kebutuhan
populasi pasien.
Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup
3 dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan bantuan hidup lanjut
diberikan kurang dari 5 menit.
Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan
d hidup dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
a Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan
pelayanan darah.
 Panduan klinis dan prosedur disusun dan
PAP 2.5. diterapkan untuk pelayanan darah serta
Pelayanan darah dan produk produk darah.
darah dilaksanakan sesuai
b
dengan panduan klinis serta
prosedur yang ditetapkan
rumah sakit.

Stafyang kompeten bertanggungjawab

3 terhadap pelayanan darah di rumah
sakit.

Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi

a yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan
kebutuhan pasien tersedia dan disediakan
tepat waktu.

Sebelum pasien rawat inap diberi makanan,

PAP. 3 b terdapat instruksi pemberian makanan
Rumah sakit menyediakan dalam rekam medis pasien yang didasarkan
makanan untuk pasien rawat pada status gizi dan kebutuhan pasien.
inap dan terapi nutrisi
terintegrasi
untuk pasien dengan risiko Untuk makanan yang disediakan keluarga,
nutrisional 3 edukasi diberikan mengenai batasan-
batasan diet pasien dan penyimpanan yang
baik untuk mencegah kontaminasi.
Memiliki bukti pemberian terapi gizi
d terintegrasi (rencana, pemberian dan
evaluasi) pada pasien risiko gizi.
e Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat
di rekam medis pasien.
Rumah sakit memiliki proses untuk
a melakukan skrining, pengkajian, dan tata
laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.

Informasi mengenai kemungkinan adanya

nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan
b kepada pasien yang menerima
PAP. 4 terapi/prosedur/pemeriksaan terencana
Pasien mendapatkan yang sudah dapat diprediksi menimbulkan
pengelolaan nyeri yang rasa nyeri.
efektif.
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi
3 mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai
yang dianut.
 pengelolaan nyeri yang
efektif.

Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan

mengenai cara melakukan edukasi bagi
d pengelolaan nyeri.

Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien

PAP. 5 menjelang akhir kehidupan dan dapat
Rumah sakit memberikan a dilakukan pengkajian ulang sampai pasien
asuhan pasien menjelang yang memasuki fase akhir kehidupannya,
akhir kehidupan dengan dengan memperhatikan poin 1) – 9) pada
memperhatikan kebutuhan maksud dan tujuan.
pasien dan keluarga,
mengoptimalkan Asuhan menjelang akhir kehidupan
kenyamanan dan martabat ditujukan terhadap kebutuhan psikososial,
pasien, serta emosional, kultural dan spiritual pasien dan
mendokumentasikan dalam b keluarganya.
rekam medis.
 DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING Nilai
Regulasi PAP yang meliputi poin a-e , yaitu
:
a. Pemberian pelayanan yang seragam
b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan
penyediaan pelayanan risiko tinggi √ 10
c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi
d. Pengelolaan nyeri
e. Pelayanan menjelang akhir hayat

Telusur rekam medik √ 10

Telusur rekam medik: Care plan terintegrasi

√ 10

Telusur rekam medik : Instruksi oleh PPA

yang seragam di CPPT
√ 10

Lihat pada form/blanko permintaan yang

sudah terisi di laboratorium /Imaging, Ruang √ 10
rawat mencantumkan indikasi klinis

Telusur rekam medik : Instruksi oleh PPA

yang seragam di CPPT untuk pemeriksaan
penunjang
Rekam medis : Bukti prosedur dan tindakan
telah dilakukan

Telusur rekam medik rawat jalan :

pengkajian sebelum tindakan invasif/berisiko √ 10

Dokumen rekam medik : rencana asuhan 1

X 24 jam sejak pasien dirawat √ 10

Dokumen rekam medik : Care plan dan

CPPT √ 10
Telusur rekam medik : Instruksi berdasarkan
rencana asuhan oleh PPA yang
berkompeten dan ditulis seragam 10

Telusur rekam medik : Sasaran 10

terukur/Tujuan terukur
Telusur rekam medik : Review berkala DPJP

√ √ 10

Regulasi tentang pasien risiko tinggi dan

pelayanan pasien risiko tinggi √ 10

Wawancara staff : Pelayanan pasien risiko

tinggi yang diidentifikasi sesuai populasi
(Anak, dewasa, geriatri)
√ √ 10

Regulasi : Identifikasi risiko tambahan pada

pasien dan pelayanan risiko tinggi sesuai
maksud dan tujuan PAP 2 seperti : risiko 10
DVT, Dekubitus, VAP dll
Regulasi : penyelenggaraan pelayanan
geriatri
√ 10

SK RS : Tim Terpadu Geriatri

10

Dokumen Bukti : monitoring evaluasi

pelayanan geriatri 10

Dokumen Bukti : Laporan pelayanan geriatri

√ 10
Dokumen Bukti : Program PKRS yang
memuat layanan geriatri
√ √ 10

1. Observasi di lapangan
2. Wawancara dengan petugas terkait

√ 10

1. Observasi di lapangan : tersedia alat

bantu edukasi
2. Wawancara dengan petugas terkait √ √ 10

Dokumen Bukti : Monev kegiatan PKRS

√ 10

Dokumen Bukti : Pengenalan perubahan

kondisi pasien yang memburuk (EWS)
Telusur rekam medik √ 10

Dokumen Bukti : Sertifikat atau bukti lain

Pelatihan bagi PPA terkait EWS √ √ 10
Wawancara staff : Implementasi EWS
Dokumen Bukti : Manajemen resusitasi
Wawancara dengan petugas terkait √ √ 10
Jadwal code blue 24 jam
observasi : tas emergency kit sesuai dengan
daftar obat yang ada didalamnya

Wawancara dengan petugas terkait …....

Dengan simulasi BHD dan BHL di RS, BHL
tidak lebih dari 5 menit √ √ 10

Dokumen Bukti : Sertifikat atau bukti lain

Pelatihan BHD/BHL

Dokumen Bukti : Laporan pelayanan Bank

Darah
Regulasi penyelenggaraan pelayanan
darah
Dokumen Bukti : Panduan klinis dan SPO
pelayanan darah
Wawancara dengan petugas terkait. : dapat
melakukan pelayanan darah yang benar

Dokumen Bukti : SK dari pimpinan RS …

Wawancara PJ pelayanan darah

Dokumen bukti : Daftar menu dan pilihan

jenis nutrisi serta jadwal pemberian
makanan
Wawancara dengan petugas gizi
√ 10

Observasi : ketepatan waktu

Dokumen rekam medik : di CPPT

√ 10

Telusur rekam medik : Lembar edukasi

pasien
Wawancanra keluarga pasien √ 10

Telusur rekam medik : di CPPT

√ 10

Dokumen rekam medik : lembar

pemantauan terapi gizi √ 10

Regulasi : Manajemen nyeri

√ 10

Wawancaran dengan pasien dan keluarga

dan lihat form edukasi

√ 10

Telusur rekam medik : Bukti di form edukasi

Wawancara dengan pasien dan keluarga √ 10

Dokumen Bukti : Sertifikat dan bukti lain
pelatihan bagi staf di RS sehubungan
dengan edukasi bagi pengelolaan nyeri √ 10
Wawancara dengan perawat

Telusur rekam medik : Bukti pengkajian

Pasien menjelang akhir kehidupan meliputi
1)- 9) di RS dan form pengkajian
√ 10

Telusur rekam medik : Formulir akhir

kesehidupan dan wawancara meliputi
psikososial, emosional, kultural dan spiritual
√ 10
Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PAP
86.05%
 Standar PAB
Standar No urut
PAB.1 : Rumah sakit
menerapkan pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan
dalam untuk memenuhi
kebutuhan pasien sesuai
dengan kapasitas pelayanan,
standar profesi dan perundang
undangan yang berlaku.
PAB.2 Rumah sakit menetapkan
penanggung jawab pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan
dalam adalah seorang dokter
anastesi yang kompeten.
PAB.3 Pemberian sedasi
moderat dan dalam
dilakukan sesuai dengan
regulasi
dan ditetapkan rumah sakit.
Elemen Penilaian
Rumah sakit telah menetapkan regulasi
a pelayanan anestesi dan sedasi dan pembedahan
meliputi poin a - c pada gambaran umum.
Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah
b
diberikan dapat memenuhi kebutuhan pasien.
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7
c
(tujuh) hari. sesuai dengan kebutuhan pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pelayanan
a anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh
area sesuai regulasi yang ditetapkan.
Rumah sakit telah menetapkan penanggung
jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah
b seorang dokter anastesi yang kompeten yang
melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin
a) – d) pada maksud dan tujuan.
Bila memerlukan profesional pemberi asuhan
terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan anestesi dan sedasi,
c
maka ada bukti rekomendasi dan evaluasi
pelayanan dari penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap PPA tersebut.
Rumah sakit telah melaksanakan pemberian
sedasi moderat dan dalam yang seragam di
a
semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin
a) - f) pada maksud dan tujuan.
 PAB.3 Pemberian sedasi
moderat dan dalam
dilakukan sesuai dengan
regulasi
dan ditetapkan rumah sakit.

Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia

b di tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam
serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan
kondisi pasien.

PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam

c memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu mendampingi dan siaga selama
tindakan sedasi dikerjakan.
PAB. 3.1 Tenaga medis yang Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis
kompeten dan berwenang memberikan sedasi moderat dan dalam harus
memberikan pelayanan kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan
sedasi moderat dan dalam serta tujuan.
melaksanakan pemantauan.
a

Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

bertanggung jawab melakukan pemantauan
selama pelayanan sedasi moderat dan dalam
harus kompeten meliputi poin a) – d) pada
b maksud dan tujuan.

Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam

c sedasi moderat dan dalam tercatat di file
kepegawaian.
PAB. 3.2 Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
menetapkan panduan praktik prasedasi dan dicatat dalam rekam medis
klinis. untuk pelayanan sedasi meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
moderat dan dalam

a

PAB. 4 Profesional pemberi
asuhan (PPA) yang kompeten dan
telah diberikan kewenangan klinis
pelayanan anestesi melakukan
asesmen pra-anestesi
dan prainduksi.
PAB. 5 Risiko, manfaat, dan
alternatif tindakan sedasi atau
anestesi didiskusikan
dengan pasien dan keluarga atau
orang yang dapat membuat
keputusan mewakili pasien sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.
PAB 6 Status fisiologis setiap
pasien selama tindakan sedasi
atau anestesi dipantau sesuai
dengan panduan praktik klinis
(PPK) dan
didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan
b pasien selama dilakukan pelayanan sedasi
moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten
dan di catat di rekam medik.
Kriteria pemulihan telah digunakan dan
c didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien
yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk
ditransfer/dipulangkan.
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk
setiap pasien yang akan dilakukan anastesi.
a
Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara
terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien segera
b sebelum induksi anestesi.
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh
c PPA yang kompeten dan telah diberikan
kewenangan klinis didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian
a informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan keputusan tentang
jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analagsia
pasca tindakan sedasi atau anastesi.
b Pemberian informasi dilakukan oleh dokter
spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam
formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan
anestesi dan pembedahan didasarkan pada status
praanestesi pasien, anestesi yang digunakan,
a serta prosedur pembedahan yang dilakukan.
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai
dengan panduan praktik klinis (PPK) dan
b didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
 PAB. 6.1 Status pasca
anestesi pasien dipantau dan
didokumentasikan, dan
pasien
dipindahkan/ditransfer/dipulan
gkan dari area pemulihan oleh
PPA yang kompeten dengan
menggunakan kriteria baku
yang ditetapkan rumah sakit.
PAB. 7 Asuhan setiap pasien
bedah direncanakan berdasar atas
hasil pengkajian dan dicatat
dalam rekam medis pasien.
PAB. 7.1 Risiko, manfaat dan
alternatif tindakan pembedahan
didiskusikan dengan pasien dan
atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan
keputusan.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan
a pasien pascaanestesi baik di ruang intensif
maupun di ruang pemulihan dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau
pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai
dengan kriteria baku yang ditetapkan dengan
alternatif a) – c) pada maksud dan tujuan.
c Waktu dimulai dan dihentikannya proses
pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
a prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai.
Diagnosis praoperasi dan rencana
b prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil
pengkajian prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian
informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan keputusan tentang
jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak
serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan
rencana operasi (termasuk pemakaian produk
a darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang berwenang memberi
keputusan.

PAB. 7.2 Informasi yang terkait
dengan operasi dicatat dalam
laporan operasi dan digunakan
untuk menyusun rencana asuhan
lanjutan.
PAB. 7.3 Rencana asuhan
pascaoperasi disusun, ditetapkan
dan dicatat dalam rekam medis.
PAB. 7.4 Perawatan bedah yang
mencakup implantasi alat medis
direncanakan dengan
pertimbangan khusus tentang
bagaimana memodifikasi proses
dan prosedur standar.
b Pemberian informasi dilakukan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam formulir persetujuan
tindakan kedokteran.
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada
maksud dan tujuan serta dicatat pada
formular/template yang ditetapkan rumah sakit.
b Laporan operasi telah tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam
a
medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP).
b Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana
asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya
berdasar atas kebutuhan pasien.
Rencana asuhan pascaoperasi diubah
c berdasarkan pengkajian ulang pasien.
Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat
a implan yang termasuk dalam cakupan
layanannya.
PAB. 7.4 Perawatan bedah yang
mencakup implantasi alat medis
direncanakan dengan
pertimbangan khusus tentang
Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h)
bagaimana memodifikasi proses
pada maksud dan tujuan.
dan prosedur standar.

Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak

c
implan medis yang telah digunakan pasien.

Rumah sakit menerapkan proses untuk

menghubungi dan memantau pasien dalam
d jangka waktu yang ditentukan setelah menerima
pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu
implan medis.
 DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING Nilai
Regulasi : Pedoman pelayanan anestesi, sedasi
dan pembedahan meliputi :
1. Pengkajian pasien yang lengkap dan
menyeluruh ✓ 10
2. Perencanaan asuhan yang terintegrasi;
3. Pemantauan yang terus menerus

Observasi: Laporan Pelayanan anestesi dan

sedasi. PPK anestesi dan sedasi.
✓ 10

Ada jadwal jaga PPA yang mempunyai ✓ ✓ 10

kompetensi memberikan layanan anestesi dan
sedasi reguler dan adekuat dan nyaman 24 jam
7 hari untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Observasi: form pelaporan pelayanan anestesi
dan sedasi secara seragam
✓ 10

SK penanggung jawab pelayanan Anestesi dan

sedasi yaitu dokter Anestesi (SPK dan RKK) yang
kompeten melaksanakan tanggung jawabnya
meliputi poin a)- d) pada maksud dan tujuan.
✓ 10

Terdapat bukti rekomendasi dari penanggung

jawab pelayanan anestesi dan sedasi jika
✓ ✓ 10
memerlukan PPA dari luar Rumah Sakit disetujui
oleh direktur Rumah sakit.

Dokumen Rumah Sakit :

- Pedoman pelayanan anestesi dan sedasi
mencantumkan poin a - f ✓ ✓ 10
- Laporan pelaksanaan pelayanan sedasi moderat
dan dalam
troli emergensi dengan kunci ada nomor serinya
yang isinya daftar nama obat emergency dan ✓ ✓ 10
expired date serta peralatan emergency.

PPA yang mempunyai kompetensi Bantuan

Hidup Lanjut dibuktikan dengan Sertifikat ✓ ✓ 10
Pelatihan BHL

Dokumen Bukti : Tenaga medis yang

mempunyai SPK dan RKK kompoten
memberikan sedasi moderat dan dalam ,
meliputi:
Teknik dan berbagai cara sedasi
✓ ✓ 10
Farmakologi obat sedasi dan penggunaan zat
reversal (antidot)

Persyaratan pemantauan pasien

Bertindak jika ada komplikasi

Dokumen Bukti : PPA yang mempunyai SPK dan

RKK kompoten dalam hal, meliputi :
✓ ✓ 10
Pemantauan yang diperlukan;
bertindak jika ada komplikasi;
penggunaan zat reversal (antidot); dan
kriteria pemulihan.

Kompetensi PPA tercatat di file

kepegawaian, meliputi SIP, STR, SPK dan ✓ ✓ 10
RKK.

Telusur rekam medik : pengkajian pra

sedasasi yang meliputi poin a) - e) :

a. Mengidentifikasi masalah saluran

pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis
sedasi yang digunakan
b. Mengevaluasi pasien
terhadap risiko tindakan sedasi ✓ ✓ 10
c.
Merencanakan jenis sedasi dan tingkat
kedalaman sedasi yang diperlukan pasien
d. Pemberian sedasi secara aman
e. Menyimpulkan temuan
hasil pemantauan pasien selama prosedur
sedasi dan pemulihan
Telusur rekam medik : Form / Lembar
Pencatatan Pemantauan Selama Sedasi ✓ ✓ 10
diberikan

Telusur rekam medik : Kriteria pemulihan ✓ ✓ 10

pada Form Pasca Sedasi

Telusur rekam medik : Pengkajian Pra

Anestesi untuk setiap pasien yang akan ✓ ✓ 10
dilakukan anestesi. Menggunakan form
pengkajian pra anestesi
Telusur rekam medik : Pengkajian Pra
Induksi untuk setiap pasien yang akan ✓ ✓ 10
dilakukan anestesi. Menggunakan form
pengkajian pra Induksi

PPA yang mempunyai SPK dan RKK melakukan

pengkajian pra anestesi dan pra induksi dan ✓ ✓ 10
didokumentasikan dalam rekam medis

Telusur rekam medik : Form pemberian

informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan keputusan ✓ ✓ 10
tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
analagsia pasca tindakan sedasi atau anastesi.

Telusur rekam medik : persetujuan tindakan

anastesi diberikan oleh dokter spesialis anestesi ✓ ✓ 10
(informed consern)

Telusur rekam medik : Form / Lembar

laporan anestesi mencantumkan Frekuensi
dan jenis pemantauan selama tindakan
anestesi dan pembedahan didasarkan pada ✓ ✓ 10
status praanestesi pasien, anestesi yang
digunakan, serta prosedur pembedahan
yang dilakukan.

Telusur rekam medik : Pemantauan status

fisiologis pasien sesuai dengan panduan ✓ ✓ 10
praktik klinis (PPK) anestesi
Telusur rekam medik : pemantauan pasien ✓ ✓ 10
paska anestesi

a. Telusur rekam medik : Pemindahan

pasien dari area pemulihan dari paska
anestesi dilakukan dengan salah satu
berdasarkan beberapa alternatif sebagai
berikut :
a)Pasien dipindahkan oleh seorang ahli
anestesi yang kompeten ✓ ✓ 10
b)Pasien dipindahkan oleh seorang
perawat/penata anestesi yang kompeten

c)Pasien dipindahkan ke unit yang mampu

menyediakan perawatan paska anestesi
b. Wawancara PPA

Telusur rekam medik : waktu masuk dan keluar

dari ruang pemulihan ✓ ✓ 10

Telusur rekam medik : pengkajian pra bedah ✓ ✓ 10

oleh DPJP

Telusur rekam medik : Diagnosis dan

rencana prosedur / tindakan berdasar hasil ✓ ✓ 10
pengkajian pra bedah

Telusur rekam medik : Form pemberian

informasi kepada pasien/keluarga atau pihak
yang akan memberikan keputusan tentang jenis,
risiko, manfaat, komplikasi dan dampak serta
alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana
operasi (termasuk pemakaian produk darah bila
diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau ✓ ✓ 10
mereka yang berwenang memberi keputusan.
Telusur rekam medik : DPJP meminta
persetujuan tindakan kedokteran (informed
consern) setelah memberikan informasi ✓ ✓ 10
kepada pasien dan atau keluarga atau pihak
yang akan memberikan keputusan serta
mendokumentasi pada status pasien

Telusur rekam medik : form laporan operasi

tercantum
a. Diagnosa paska operasi
b. Nama dokter bedah dan
asistennya c. Prosedur
operasi yang dilakukan dan rincian temuan

d. Ada dan tidak ada komplikasi ✓ ✓ 10

e. Spesimen operasi yang dikirim
untuk diperiksa f. Jumlah darah yang
hilang dan jumlah yang masuk lewat
transfusi
g. Nomor implan yang dipasang
h. Tanggal waktu dan Tanda
tangan DPJP

Telusur rekam medik : Laporan operasi

segera setelah operasi sebelum pasien ✓ ✓ 10
pindah

Telusur rekam medik : Rencana pasca

operasi dicatat di CPPT oleh DPJP dalam ✓ ✓ 10
24 jam setelah operasi.

Telusur rekam medik : Rencana asuhan

pasca operasi di catat di CPPT oleh perawat ✓ ✓ 10
dan PPA lain sesuai kebutuhan

Telusur rekam medik : Asesmen ulang

pasca operasi dan Rencana asuhan paska ✓ ✓ 10
operasi dicatat di CPPT.

Dokumen Bukti : Panduan penggunaan ✓ 10

implan yang tersedia di RS.
Dokumen Bukti: Panduan penggunaan implan
mencakup :
a. Pemilihan implan berdasarkan peraturan
perundangan.
b. Modifikasi surgical safety checklist untuk
memastikan ketersediaan implan di kamar
operasi dan pertimbangan khusus untuk
penandaan lokasi operasi
c. Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar
yang dibutuhkan untuk pemasangan implan
( staf dari pabrik/perusahaan implan untuk
mengkalibrasi ).
d. Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak
diharapkan terkait implan.
e. Proses pelaporan malfungsi implan sesuai ✓ ✓ 10
dengan standar/aturan pabrik.
f. Pertimbangan pengendalian infeksi yang
khusus.
g. Instruksi khusus kepada pasien setelah
operasi.
h. Kemampuan penelusuran (traceability) alat
jika terjadi penarikan kembali (recall) alat
dengan melakukan antara lain menempelkan
barcode alat di rekam medis

Dokumen Bukti: SPO Regulasi : Recall implant/

penarikan Kembali implant terdapat daftar
pengguna implant, no HP, NIK, jenis implant ✓ ✓ 10
dan No. Implant.

Dokumen Bukti : SPO Recall implant/ penarikan

Kembali implant terdapat daftar pengguna
implant, no HP, NIK, jenis implant dan No. ✓ ✓ 10
Implant.
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Capaian PAB
100.00%
Standar Program Nasional
Standar No urut
PN.1 Rumah sakit melaksanakan
program PONEK 24 jam dan 7
1
(tujuh) hari seminggu.
PN.1.1 Untuk meningkatkan
efektifitas sistem rujukan maka
Rumah sakit melakukan
pembinaan kepada jejaring
fasilitas Kesehatan rujukan yang
ada.
Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pelaksanaan PONEK 24 jam.
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah
sakit dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya.
2
Terdapat program kerja yang menjadi acuan
dalam pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit
sesuai maksud dan tujuan
Terdapat bukti pelaksanaan program
PONEK Rumah Sakit.
5 Program PONEK Rumah Sakit dipantau
dan dievaluasi secara rutin.
1 Rumah sakit menetapkan program pembinaan
jejaring rujukan rumah sakit.
Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap
jejaring secara berkala.
2

PN. 2 Rumah sakit melaksanakan
program penanggulangan
tuberculosis.
PN.2.1 Rumah sakit
menyediakan sarana dan
prasarana pelayanan tuberkulosis
sesuai peraturan perundang-
undangan.
3 Telah dilakukan evaluasi program pembinaan
jejaring rujukan.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang
1 pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di
rumah sakit.
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit
beserta program kerjanya.
3 Ada bukti pelaksanaan promosi
kesehatan, surveilans dan upaya
pencegahan tuberkulosis.
4 Tersedianya laporan pelaksanaan
promosi Kesehatan.
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
1 memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat
inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
2 rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang
memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum
3 yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
 PN. 2.2 Rumah sakit telah
melaksanakan pelayanan
tuberkulosis dan upaya
pengendalian faktor risiko
tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan.
PN.3 Rumah sakit melaksanakan
penanggulangan HIV/AIDS
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf
1 medis terhadap panduan praktik klinis
tuberkulosis.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan
2
penyediaan Obat Anti Tuberculosis.
Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR
3 (bagi rumah sakit Rujukan TB MDR).
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan
pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan.
4
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan
program HIV/AIDS seuai ketentuan perundangan.
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan
HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan
2 kebijakan yang berlaku.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan
PMTC.
Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA
dengan factor risiko IO.
4

PN. 4 Rumah Sakit
melaksanakan program penurunan
prevalensi stunting dan wasting.
PN. 4.1 Rumah Sakit melakukan
edukasi, pendampingan intervensi
dan pengelolaan gizi serta
penguatan jejaring rujukan
kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di
wilayahnya serta rujukan masalah
gizi.
PN. 5 Rumah sakit melaksanakan
program pelayanan keluarga
berencana dan kesehatan
reproduksi di rumah sakit beserta
pemantauan dan evaluasinya.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan
5 penyediaan Anti Retro Viral (ART).
Rumah sakit melakukan pemantauan
6 dan evaluasi program penanggulangan
HIV/AIDS.
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang
pelaksanaan program gizi.
1
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi
stunting dan wasting di rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan
untuk kasus gangguan gizi yang perlu
3 penanganan lanjut.
Rumah sakit membuktikan telah melakukan
pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi
serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah
1 sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya
serta rujukan masalah gizi.
Rumah sakit telah menerapkan sistem
pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan dan
2 Analisa.
1 Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang
pelaksanaan PKBRS.
Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur
2 disertai program kerjanya.
Rumah sakit telah melaksanakan program KB
3 Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan
4 evaluasi pelaksamnaan PKBRS.
PN. 5.1 Rumah sakit menyiapkan Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat
sumber daya untuk kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB.
penyelenggaraan pelayanan 1
keluarga dan kesehatan
reproduksi.
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi
peserta dan calon peserta program KB.
2

Rumah sakit telah merancang dan menyediakan

ruang pelayanan KB yang memadai.
3
 DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING Nilai
Dokumen Bukti: regulasi (panduan)
pelayanan PONEK 24 jam dan 7 hari dalam
1 minggu termasuk monitoring dan ✓ 10
evaluasinya
Dokumen Bukti : regulasi (SK Tim PONEK)
ditengkapi uraian tugas dan tanggungjawab.
Wawancara: Tim PONEK ✓ ✓ 10

Dokumen Bukti : Regulasi (Program kerja) tim

pelayanan PONEK :
-peningkatan sarana dan prasarana
-Pelatihan tim PONEK,
-Pencatatan jumlah pasien melahirkan dan bayi
baru lahir,
-Penatalaksanaan IMD dan edukasi,
-Penatalaksanaan ASI eksklusif dan edukasi,
✓ ✓ 10
-Penatalaksanaan metode kangguru
-Pencatatan pasien yang dirujuk,
-Evaluasi

Dokumen Bukti: bukti pelaksanaan program

PONEK sesuai EP3 seperti tersedianya
sarana dan prasarana, sertifikat telah
mengikuti pelatihan PONEK, dll. ✓ ✓ 10
Observasi/wawancara pelayanan program
PONEK.

Dokumen Bukti : bukti monitoring dan evaluasi

berkala. ✓ ✓ 10
Wawancara Tim PONEK.
Dokumen Bukti : regulasi program Pembinaan
jejaring rujukan ✓ 10

Dokumen Bukti : Bukti pembinaan jejaring

rujukan dengan FKTP ( puskesmas dan
klinik ) yaitu pelatihan kepada fasilitas
kesehatan jejaring mencakup berbagi
pengalaman dalam pelayanan ibu dan anak
serta peningkatanan kompetensi jejaring ✓ ✓ 10
rujukan secara berkala.
Wawancara: FKTP
Dokumen Bukti : bukti evaluasi program
pembinan jejaring rujukan. ✓ ✓ 10

Dokumen Bukti: regulasi (panduan)

Pelaksanaan penanggulangan TB ✓ 10

Dokumen Bukti : SK Tim TB

Dokumen Bukti : Program kerja tim TB
a. Promosi kesehatan : mengenai
pencegahan penularan,
pengobatan, pola hidup bersih dan sehat
(PHBS)
b) Surveilans tuberkulosis, : pencatatan dan
pelaporan
tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan ✓ ✓ 10
pelaporan tuberkulosis
resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis,
d) Penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis.
e) Pemberian kekebalan : imunisasi BCG
f) Pemberian obat pencegahan.
Wawancara Tim TB.

Dokumen Bukti : dokumen bukti

pelaksanaan promkes TB, dokumen bukti
serveilance dan upaya pencegahan TB. ✓ ✓ 10
Observasi dan wawancara Tim TB

Dokumen Bukti : Laporan pelaksanan

promosi kesehatan. ✓ ✓ 10
Wawancara Tim TB.
Observasi : Ruang pelayanan TB rawat
jalan memenuhi pedoman PPI TB ✓ 10

Observasi : Ruang pelayanan TB rawat inap

memenuhi pedoman PPI TB
✓ 10

Observasi : Ruang pengambilan spesemen

sputum memenuhi pedoman PPI TB ✓ 10
Telusur rekam medik: penggunaan PPK TB
✓ 10

Dokumen perencanan Obat TB

Daftar penyedian obat TB ✓ ✓ 10

Telusur rekam medik pelayanan TB MDR.

Wawancara Tim TB. ✓ ✓ 10

Dokumen Bukti: laporan pelaksanaan

pencatatan dan pelaporan serta
mengevaluasi terkait program penurunan ✓ ✓ 10
angka kesakitan tuberkulosis
Dokumen Bukti: Bukti pelaksanaan Program
kerja Tim HIV/AIDS :
a) pelayanan Voluntary Counseling and
Testing (VCT).
b) pelayanan Antiretroviral Therapy (ART)
atau bekerjasama dengan rumah sakit yang
ditunjuk.
c) pelayanan Infeksi Oportunistik (IO). ✓ 10
d) pelayanan pada ODHA dengan factor
resiko Injection Drug Use (IDU).
e) pelayanan penunjang yang meliputi
pelayanan gizi, laboratorium dan radiologi,
pencatatan dan pelaporan.

Dokumen Bukti: Bukti rujukan kasus HIV/AIDS

sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
Wawancara: staf pelayanan kasus HIV/AIDS ✓ ✓ 10

Telusur rekam medik: Bukti pelaksanaan

pelayanan Provider Initiated Testing and
Conseling (PITC), yaitu pelayanan untuk
pemeriksaan dan konseling yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang terlatih serta
pelayanan dan konseling pada wanita hamil ✓ ✓ 10
dengan HIV positif (PMTCT).
Observasi/wawancara: staf pemberi
pelayanan PITC dan PMTC

Telusur rekam medik: bukti pelayanan

ODHA dengan faktor risiko IO.
Observasi pelayanan ODHA dengan faktor ✓ ✓ 10
resiko IO
Dokumen Bukti: Perencanaan dan
pengadaan Obat ART. ✓ ✓ 10
Observasi penyediaan ART.
Dokumen Bukti: monitoring dan evaluasi
program penanggulangn HIV/AIDS. ✓ ✓ 10
Observasi pemantauan dan evaluasi.
Dokumen Bukti : Regulasi (panduan)
pelaksanan program Gizi untuk penurunan
prevalensi stunting dan wasting. ✓ 10

Dokumen Bukti : SK Tim untuk program

penurunan prevalensi stunting dan wasting yang
kompeten dari unsur:
(1) Staf Medis.
(2) Staf Keperawatan.
(3) Staf Instalasi Farmasi. ✓ ✓ 10
(4) Staf Instalasi Gizi.
(5) Tim Tumbuh Kembang.
(6) Tim Humas Rumah Sakit.
Wawancara Tim

Dokumen Bukti : Regulasi (SPO) sistem rujukan

untuk kasus gangguan gizi yang perlu
penanganan lanjut. ✓ ✓ 10
Wawancara staf RS.
Dokumen Bukti : Bukti pendampingan
intervensi dan pengelolaan gizi dan
penguatan jejaring rujukan, (Pelatihan,
sosialisasi, pendampingan dll). ✓ ✓ 10
Observasi/wawancara pengelolaan gizi dan
penguatan jejaring rujukan.

Dokumen Bukti : Bukti pemantauan dan

evaluasi program stunting dan wasting.
Observasi: sistem pemantauan dijalankan. ✓ ✓ 10

Dokumen Bukti : Regulasi (panduan)

pelaksanan PKBRS ✓ 10

Dokumen Bukti : SK tim PKBRS dan program

kerja PKBRS. ✓ ✓ 10
wawancara dengan tim
Dokumen Bukti : Bukti pelayanan KB pasca
persalinan, dan pasca keguguran ✓ ✓ 10
Wawancara dan observasi pelayanan
Dokumen Bukti : bukti pemantauan dan
evaluasi pelaksamnaan PKBRS. ✓ ✓ 10
Observasi pelaksanaan PKBRS.
a. Dokumen Bukti : Daftar alat dan obat
kontrasepsi
b. Observasi ketersedian alat dan obat ✓ ✓ 10
kontrasepsi
a. Dokumen Bukti : Bukti Pelayanan konseling
KB, Jadwal petugas, daftar pasien yg dilayani
b. Observasi ruang pelayanan konseling ✓ ✓ 10

a. Dokumen Bukti: Perencanaan

penyediaan pelayanan KB yang memadai.
b. Observasi ruangan dan inventaris alat
pada pelayanan KB
✓ ✓ 10
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Capaian PN
100.00%
 Standar PPK
Standar No urut Elemen Penilaian
PPK. 1 : Rumah sakit Rumah sakit memilki kerjasama resmi
menetapkan regulasi rumah sakit dengan institusi pendidikan
tentang persetujuan dan yang masih berlaku.
pemantauan a
pemilik pimpinan dalam
kerja sama
penyelenggaraan
pendidikan Kerjasama antara rumah sakit dengan
kesehatan di rumah sakit. institusi pendidikan yang sudah
terakreditasi.
b

Kriteria penerimaan peserta didik sesuai

dengan kapasitas RS harus dicantumkan
c dalam perjanjian Kerjasama.

Pemilik, pimpinan rumah sakit dan

pimpinan institusi pendidikan membuat
kajian tertulis sedikitnya satu kali
d setahun terhadap hasil evaluasi program
pendidikan kesehatan yang dijalankan
di rumah sakit.

PPK. 2 : Pelaksanaan Rumah sakit menetapkan regulasi

pelayanan dalam pendidikan
klinis yang diselenggarakan di
rumah sakit mempunyai
akuntabilitas manajemen,
koordinasi, dan
prosedur yang jelas.
tentang pengelolaan dan pengawasan
pelaksanaan pendidikan klinis yang
a telah disepakati bersama meliputi poin
a) sampai dengan c) pada maksud dan
tujuan.

Rumah sakit memiliki daftar lengkap

memuat nama semua peserta
b pendidikan klinis yang saat ini ada di
rumah sakit.

Untuk setiap peserta pendidikan klinis

terdapat dokumentasi yang meliputi
c poin a) sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan
PPK. 3 : Tujuan dan sasaran Terdapat bukti perhitungan rasio peserta
program pendidikan klinis di pendidikan dengan staf pendidik klinis
rumah sakit disesuaikan untuk seluruh peserta dari setiap
dengan jumlah staf yang program pendidikan profesi yang
memberikan pendidikan klinis, disepakati oleh rumah sakit dan institusi
a pendidikan sesuai dengan peraturan
variasi dan
jumlah pasien, teknologi, serta perundang-undangan.
fasilitas rumah sakit.

Terdapat bukti perhitungan peserta

didik yang diterima di rumah sakit per
periode untuk proses pendidikan
b disesuaikan dengan jumlah pasien untuk
menjamin mutu dan keselamatan
pasien.

Terdapat bukti bahwa sarana prasarana,

teknologi, dan sumber daya lain di
rumah sakit tersedia untuk mendukung
pendidikan peserta didik.
c

PPK. 4 : Seluruh staf yang Rumah sakit menetapkan staf klinis

memberikan pendidikan klinis yang memberikan pendidikan klinis dan
mempunyai kompetensi penetapan penugasan klinis serta rincian
sebagai pendidik klinis dan a kewenangan klinis dari rumah sakit.
mendapatkan kewenangan dari
institusi
pendidikan dan rumah sakit.

Rumah sakit memiliki daftar staf klinis

yang memberikan pendidikan klinis
secara lengkap (akademik dan profesi)
b sesuai dengan jenis pendidikan yang
dilaksanakan di rumah sakit.

Rumah sakit memiliki bukti staf klinis

yang memberikan pendidikan klinis
telah mengikuti pendidikan sebagai
c pendidikan dan keprofesian
berkelanjutan.
 PPK. 5 : Rumah sakit
memastikan pelaksanaan
pendidikan yang dijalankan
untuk
setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah
sakit aman bagi
pasien dan peserta didik.
PPK. 6 : Pelaksanaan
pendidikan klinis di rumah
sakit harus mematuhi
regulasi
rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan
berada dalam upaya
mempertahankan atau
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Rumah sakit telah memiliki tingkat
supervisi yang diperlukan oleh setiap
peserta pendidikan klinis di rumah sakit
a untuk setiap jenjang pendidikan.
Setiap peserta pendidikan klinis
mengetahui tingkat, frekuensi, dan
b dokumentasi untuk supervisinya.
Rumah sakit telah memiliki format
spesifik untuk mendokumentasikan
proses supervisi yang sesuai dengan
c kebijakan rumah sakit, tujuan program
pendidikan, serta mutu dan keselamatan
asuhan pasien.
Rumah sakit telah memiliki proses
pengkajian rekam medis untuk
memastikan kepatuhan batasan
d kewenangan dan proses supervisi
peserta pendidikan yang mempunyai
akses pengisian rekam medis.
Rumah sakit menetapkan unit yang
bertanggung jawab untuk mengelola
a
pelaksanaan pendidikan klinis di rumah
sakit.
Rumah sakit menetapkan program
orientasi peserta pendidikan klinis.
b
Rumah sakit telah memiliki bukti
pelaksanaan dan sertifikat program
orientasi peserta pendidikan klinis.
c
 Rumah sakit telah memiliki bukti
pelaksanaan dan dokumentasi peserta
didik diikutsertakan dalam semua
d program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.

Rumah sakit telah memantau dan

mengevaluasi bahwa pelaksanaan
program pendidikan kesehatan tidak
menurunkan mutu dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan sekurang-
e kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien.

Rumah sakit telah melakukan survei

mengenai kepuasan pasien terhadap
pelayanan rumah sakit atas
f dilaksanakannya pendidikan klinis
sekurang-kurangnya sekali setahun.
 DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING Nilai
Dokumen Bukti: bukti Perjanjian kerjasama /
Memorandum Of Understanding (MOU)
tentang penyelanggaran pendidikan
kesehatan di rumah sakit dengan Fakultas ✓ 10
Kedokteran/ MOU triparted

Dokumen Bukti: bukti SK intitusi pendidikan

telah terakreditasi yang dikeluarkan oleh
Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi
(BAN-PT/LAM PT KES) ✓ 10

Dokumen Bukti: Regulasi (Surat keputusan)

bersama rumah sakit dengan institusi
pendidikan yang akan menyelenggarakan
pendidikan kesehatan di rumah sakit
✓ 10

tersebut.

Dokumen Bukti: bukti pelaksanaan evaluasi

program pendidikan kesehatan yang
dijalankan di Rsdan dikaji oleh Tim kordik
wawancara: tim kordik ✓ ✓ 10

Dokumen Bukti: regulasi (panduan)

pengelolaan dan pengawasan proses
pendidikan meliputi poin a) sampai dengan
c) pada maksud dan tujuan
✓ 5

Dokumen Bukti: Database peserta

pendidikan klinis yang terbaru
✓ 10

Dokumen Bukti: bukti Verifikasi dan Validasi

data individu peserta pendidikan.
✓ ✓ 10
Dokumen Bukti: Laporan Rekapitulasi data
pendidik klinis yang terlibat dalam
penyelengaraan pendidikan klinis
disesuaikan dengan perhitungan rasio
peserta pendidikan dengan staf pendidik
klinis sesuai dengan peraturan perundang- ✓ ✓ 10
undangan.
Observasi: peserta didik dan staf pendidik

Dokumen Bukti: bukti perhitungan peserta

didik yang diterima dirumah sakit per
periode.
Observasi: peserta didik
✓ ✓ 10

Dokumen Bukti: Bukti Laporan Data

inventaris Rumah Sakit penyelenggara
pelayanan kesehatan / kedokteran. Seperti :
- Sarana prasarana
- Teknologi dan informasi ✓ ✓ 10
- E-library
Observasi: sarana dan prasarana

Dokumen Bukti: Regulasi (Surat Keputusan)

tentang staf klinis sebagai pendidik klinis
terkait penugasan serta rincian kewenangan
klinis di rumah sakit
observasi dan wawancara: mengenai SPK
✓ ✓ 10
dan RKK pendidik klinis di rumah sakit

Dokumen Bukti: bukti Daftar staf yang

memberikan pendidikan klinis dengan
seluruh gelar akademis dan profesinya
tersedia di rumah sakit. ✓ ✓ 10
Observasi dan wawancara: staf pendidik
klinis

Dokumen Bukti: bukti Pendidik klinis

memiliki bukti telah mengikuti pendidikan
dan keprofesian berkelanjutan untuk
menjaga dan meningkatkan kompetensinya
observasi dan wawancara: mengenai
✓ ✓ 10
kompentesi para pendidik klinis
Dokumen Bukti: regulasi (Surat Keputusan)
penetapan tingkat supervisi pendidik klinis
terhadap peserta pendidikan klinis untuk
setiap jenjang pendidikan.
Observasi dan wawancara: tingkatan
✓ ✓ 10
supervisi pendidik terhadap peserta didik

Observasi: tanda pengenal untuk tingkat

supervisi setiap peserta pendidikan klinis
wawancara: peserta pendidikan klinis ✓ ✓ 10

Dokumentasi: Bukti Log book peserta

pendidikan
klinis terisi penuh dengan format yang
disesuaikan dengan kebutuhan supervisi
setiap jenis pendidikan
✓ ✓ 10
wawancara: tim kordik dan peserta didik
klinis

Regulasi: Penetapan level kompetensi

peserta pendidikan klinis untuk pengisian
rekam medis
observasi dan wawancara peserta didik
✓ ✓ 10

Regulasi: bukti SK KOMKORDIK atau Tim

Koordinasi yang menyelenggarakan
pendidikan klinis di RS ✓

Dokumen Bukti: Regulasi SK tentang

orientasi peserta pendidikan klinis dan
Dokumen program orientasi peserta
pendidikan klinis
✓ ✓ 10

Dokumen Bukti: Bukti pelaksanaan yaitu

undangan, materi, absensi, notulensi dan
setrifikat
wawancara: dengan peserta didik, dan ✓ ✓ 10
KOMKORDIK/Tim KORDIK yang dihadiri
perwakilan dari Fakultas Kedokteran
Dokumen Bukti: Bukti pelaksanaan dan
dokumentasi peserta didik terhadap
program PMKP rumah sakit
wawancara: peserta didik ✓ ✓ 10

Dokumen Bukti : bukti data perbandingan

ketika ada peserta didik dan tidak ada
peserta didik mempengaruhi terhadap mutu
pelayanan, data mutu dan keselamatan
pasien
✓ 10

Dokumen Bukti : hasil kuesioner pasien

ketika ada peserta didik
wawancara : pasien dan keluarga
✓ ✓ 10
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Capaian PPK
93.48%
 Standar PMKP
Standar No urut Elemen Penilaian
PMKP.1: Rumah sakit
mempunyai Komite/Tim Direktur telah menetapkan regulasi terkait
a
penyelenggara Mutu yang Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kompeten untuk mengelola serta manajemen risiko
kegiatan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien (PMKP) sesuai Direktur rumah sakit telah membentuk
dengan peraturan perundang- b komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan
undangan. PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Komite Mutu menyusun program PMKP
rumah sakit meliputi poin a) – i) yang telah
c ditetapkan Direktur rumah sakit dan
disahkan oleh representative pemilik/dewan
pengawas.

Program PMKP dievaluasi dalam Rapat

d koordinasi mellibatkan komite-komite,
pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap
triwulan untuk menjamin perbaikan mutu
yang berkesinambungan.
PMKP.2 : Komite/Tim
mutu mendukung proses
pemilihan indikator dan a Komite mutu terlibat dalam pemilihan
melaksanakan koordinasi indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah
serta integrasi kegiatan sakit maupun tingkat unit layanan.
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di rumah
sakit
b
Komite mutu melaksanakan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran serta
melakukan supervisi ke unit layanan.
Komite mutu mengintegrasikan laporan
insiden keselamatan pasien, pengukuran
c budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
PMKP.3 : Pengumpulan Rumah sakit melakukan pengumpulan data
data indikator mutu a mencakup (poin a-c) dalam maksud dan
dilakukan oleh staf tujuan.
pengumpul data
yang sudah mendapatkan
pelatihan tentang
pengukuran data indikator
mutu.
 PMKP.3 : Pengumpulan
data indikator mutu
dilakukan oleh staf
pengumpul data
yang sudah mendapatkan
pelatihan tentang Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
b RS) dan indicator mutu prioritas unit (IMP-
pengukuran data indikator
mutu. Unit) telah dibuat profil indikator mencakup
(poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
PMKP.4 : Agregasi dan
analisis data dilakukan untuk Telah dilakukan agregasi dan Analisa data
mendukung program a menggunakan metode dan teknik statistik
peningkatan mutu dan terhadap semua indicator mutu yang telah
keselamatan pasien serta diukur oleh staf yang kompeten
mendukung partisipasi
dalam pengumpulan Hasil analisia digunakan untuk membuat
database eksternal. b rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.

Memiliki bukti analisis data dilaporkan

kepada Direktur dan reprentasi
c pemilik/dewan pengawas sebagai bagian
dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi

d INM dan e-report IKP diwajibkan lapor
kepada Kementrian kesehatan sesuai
peraturan yang berlaku.

Terdapat proses pembelajaran dari

e database eksternal untuk tujuan
perbandingan internal dari waktu ke waktu,
perbandingan dengan rumah sakit yang
setara, dengan praktik terbaik (best
practices), dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik.

f Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga

saat berkontribusi pada database eksternal.

Telah menganalisa efisiensi berdasarkan

biaya dan jenis sumber daya yang
g digunakan (sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun.
PMKP.4.1 : Staf dengan Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah
pengalaman, pengetahuan, a menjadi informasi untuk mengidentifikasi
dan keterampilan yang peluang-peluang untuk perbaikan.
bertugas
mengumpulkan dan
menganalisis data rumah
sakit secara sistematis.
 PMKP.4.1 : Staf dengan
pengalaman, pengetahuan,
dan keterampilan yang
bertugas
mengumpulkan dan Staf yang kompeten melakukan proses
b pengukuran menggunakan alat dan teknik
menganalisis data rumah
sakit secara sistematis. statistik.
Hasil analisis data dilaporkan kepada
c penanggung jawab indicator mutu yang
akan melakukan perbaikan.
PMKP. 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah melakukan validasi
melakukan proses validasi a yang berbasis bukti meliputi poin a) - g)
data terhadap indikator mutu yang ada pada maksud dan tujuan.
yang diukur.
Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab
b atas validitas dan kualitas data serta hasil
yang dipublikasikan.
. 6 : Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.
Rumah sakit telah membuat rencana
perbaikan dan melakukan uji coba
a menggunakan metode yang telah teruji dan
menerapkannya untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien.

b Tersedia kesinambungan data mulai dari

pengumpulan data sampai perbaikan yang
dilakukan dan dapat dipertahankan.
Memiliki bukti perubahan- regulasi dan
c perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
d Keberhasilan telah didokumentasikan dan
dijadikan laporan PMKP.
PMKP.7 : Dilakukan Rumah sakit melakukan evaluasi clinical
evaluasi proses pelaksanaan a pathway sesuai yang tercantum dalam
standar pelayanan maksud dan tujuan.
kedokteran di
rumah sakit untuk Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
menunjang pengukuran mutu perbaikan terhadap kepatuhan dan
pelayanan klinis prioritas. b mengurangi variasi dalam penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis
c dan atau audit medis pada penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
 PMKP.8 : Rumah sakit
mengembangkan Sistem
pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien di rumah
sakit (SP2KP-RS). a definisi, jenis insiden kselamatan pasien
b
c efektivitasnya untuk mencegah
d
e efektivitasnya
PMKP.9 : Data laporan
insiden keselamatan pasien
a
selalu dianalisis setiap 3
(tiga) bulan untuk memantau
ketika muncul tren atau
variasi yang tidak
diinginkan.
b diharapkan
Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien rumah
sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya
meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam
bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC,
KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan dan
analisanya serta pembelajarannya,
Komite mutu membentuk tim investigator
sesegera mungkin untuk melakukan
investigasi komprehensif/analisa akar
masalah (root cause analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantaunya
atau
mengurangi berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses
untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS
dengan melakukan investigasi sederhana
dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak
melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak
melebihi 14 (empat belas) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantau
untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
KPCS tersebut.
Proses pengumpulan data sesuai a) sampai
h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan
pelaporan diterapkan untuk memastikan
akurasi data.
Analisis data mendalam dilakukan ketika
terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
yang digunakan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
 ketika muncul tren atau
variasi yang tidak
diinginkan.

Data luaran (outcome) dilaporkan kepada

c direktur dan representatif pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
PMKP. 10 : Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan
melakukan pengukuran dan pengukuran budaya keselamatan pasien
evaluasi budaya keselamatan a dengan survei budaya keselamatan pasien
pasien. setiap tahun menggunakan metode yang
telah terbukti.

Hasil pengukuran budaya sebagai acuan

b dalam menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah sakit.

PMKP. 11 : Komite mutu Komite mutu memandu penerapan program

memandu penerapan a manajemen risiko yang di tetapkan oleh
program manajemen risiko Direktur
di rumah
sakit Komite mutu telah membuat daftar risiko
b rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-
unit di rumah sakit

c Komite mutu telah membuat profil risiko dan

rencana penanganan

Komite mutu telah membuat pemantauan

terhadap rencana penanganan dan
d melaporkan kepada direktur dan
representatif pemilik/dewan pengawas
setiap 6 (enam) bulan
Komite mutu telah menyusun Program
e manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk
ditetapkan Direktur

Komite mutu telah memandu pemilihan

f minimal satu analisa secara proaktif proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk
dilakukan Analisa FMEA setiap tahun.
 DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING Nilai
Regulasi tentang komite/tim PMKP dan
manajemen risiko atau bentuk organisasi lainnya
yang dilengkapi dengan pedoman kerja dan v 10
program lainnya
Sruktur Organisasi komite mutu debgab uraian
tugasnya untuk mengelola kegiatan PMKP
v v 5

Program PMKP yang disusun oleh komite mutu

yang disahkan oleh dewan pengawas atau
representasi pemilik 10
v

Dokumen rapat koordinasi melibatkan komite

komite dan kepala unit kerja untuk melakukan
evaluasi program PMKP
v v 0

Dokumen rapat tentang koordinasi membahas

pemilihan dan penetapan mutu pelayanan klinis
prioritas program PMKP yang dihadiri oleh v v 5
Direktur RS, para pimpinan RS, dan komite
PMKP

Dokumen rapat tentang koordinasi komite/tim

PMKP dengan para kepala unit pelayanan dalam
pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya (UMAN), serta bukti supervisi v v 5
komite mutu ke unit layanan/check list supervisi

Dokumen rapat koordinasi melibatkan komite

komite dan kepala unit kerja untuk melakukan
integrasi laporan IKP dan lainnya untuk v v 0
mendapatkan solusi daperbaikan terintgrasi

Dokumen dokumen pengumpulan data

mencakup ( poin a-c )maksud dan tujuan v 10
Dokumen profil IMP RS dan IMP Unit

v v 10

Dokumen pelaksanaan agregasi dan analisa data

dan teknik statistik terhada semua indikator
mutu yg telah diukur oleh tenaga yg kompeten v v 0

Dokumen hasil analisa data sebagai rekomendasi

perbaikan yg menhasilkan sefisiens penggunaan
sumber daya v v 0

Dokumen hasil analisa data sebagi laporan

kepada direktur dan reperesentasi pemilik/dewas
sebagai bagian program peningkatan mutu dan v v 0
keselamatan pasien

Bukti pelaporan INM di SIMAR, dan e-report

IKP yg diwajibkan kepada Kementerian
Kesehatan sesuai peraturan yg berlaku. v v 0

Dokumen pelaksanaan tentang analisis data

sebagai proses pembelajaran meliputi:
1) Trend analysis
2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
v v 0
3) Perbandingan dengan standar
4) Perbandingan dengan praktik terbaik

Dokumen bentuk SPO keamanan dan

kerahasiaan data pada saat kontribusi untu data v v 0
base ekternal
Dokumen analisa efisiensi berdasarkan biaya
dan jenis sumberdaya yang digunakan terhadap
satu proyek program prioritas rumah sakit yg v v 0
ipilih setiap tahun ( panduan klinis,clinical
pathway dll )

Dokumen hasil data yg dikumpulkan , dianalisis

dan diubah menjadi informasi untuk v v 0
mengidentifikasi peluang perbaikan
Dokumen sertifikat kompetensi staf yg
melakukan pengukuran v v 0

Dokumen hasil analisis yg dilaporkan ke

penanggung jawab mutu yg akan melakukan v v 0
perbaikan
Dokumen Validasi data
v 0

Dokumen data yg telah divalidasi disetujui

pimpinan rumah sakit untuk dipublikasikan/SPO v v 0
publikasi data
Dokumen rencana perbaikan dengan metoda yg
telah teruji /PDSA dan menerapkan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien v v 0

Dokumen pengumpulan data tersedia secara

berkesinambungan sampai perbaikan yg
dilakukan dapat dipertahankan ( proses pdsa ) v v 0

Dokumen perubahan regulasi dan perubahan

proses untuk mempertahankan perbaiakan v v 0
(pdsa )
Dokumen laporan keberhasilan/laporan PMKP 0
v v

Dokumen hasil evaluasi Clinical Pathway

v v 0

Dokumen hasil evaluasi clinical pathway

mengurangi variasi dalam penerapan standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit v v 0

Dokumen pelaksanaan audit klinis atau audit

medis pada penerapan standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit v v 0
Regulasi : Pedoman Keselamatan pasien RS,
mengacu PMK no. 11 tahun 2017.

v 10

Dokumen bukti : Tim RCA untuk Grading

Merah dan kuning, hasil RCA dan laporan ke
Direktur.
v v 10

Hasil tindak lanjut dari pelaksanaan RCA pada

kejadian sentinel. Atau TDD bila tidak ada
sentinel dibuktikan dengan laporan Komite v v 0
Mutu.

Regulasi/panduan / SPO investigasi sederhana

pada kejadian KTD, KNC, KTC, KPCS

v v 5

Bukti tindak lanjut atas pelaksanaan hasil

investigasi sederhana pada kejadian KTD, KNC,
KTC, KPCS v v 0

Dokumen pengumpulan data dan analisa data

serta pelaporan dengan akurasi data uang pasti
v v 0

Dokumen pelaksanaan analisa data yg

mendalam jika terjadi peningkatan trend yang
tidak diharapkan yg digunakan untuk v v 0
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Dokumen laporan data luaran (outcome ) kepada
direktur oleh komite mutu dan representasi
pemilik atau dewas sebagai bagian program v v 0
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Dokumen rumah sakit telah melakukan

pengukuran budaya keselamatan pasien
v v 0

Dokumen hasil tindak lanjut dari pengukuran

budaya keselamatan pasien terhadap
penyususnsn program peningkatan mutu dan v v 0
keselamatan paseien

Program manajemen risiko rumah sakit

v v 0

Dokumen Risk Register Rumah Sakit dan risk

register unit v v 0

Dokumen komite mutu telah membuat profil

risiko rumah sakit dan rencana penanganannya v v 0

Dokumen laporan pemantauan manajemen

risiko setiap 6 bulan oleh komite mutu kepada
representasi pemilik atau dewas v v 0

Dokumen Program manajemen Risiko Tingkat

rumah sakit v 0

Dokumen pemilihan satu analisa secara proaktif

proses berisiko tinggi yg diprioritaskan untuk
dilakukan analisa FMEA setiap tahunnya v v 0
Fakta dan Analisis Rekomendasi

blom edit nama anggota

blom ada

blom absensi

absensi
blom ada data
belum ada investigasi
minta ke skp

royal progres
Capaian PMKP
18.18%
 Standar PKPO
Standar No urut Elemen Penilaian
PKPO.1 Sistem pelayanan a Rumah sakit telah menetapkan regulasi
kefarmasian dan tentang sistem pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat dikelola penggunaan obat, termasuk
untuk pengorganisasiannya sesuai dengan
memenuhi kebutuhan peraturan perundang-undangan.
pasien sesuai dengan
peraturan
perundangundangan. b Rumah sakit memiliki bukti apoteker
memiliki izin dan kompeten serta telah
melakukan supervisi pelayanan kefarmasian
dan memastikan kepatuhan terhadap
peraturan perundang- undangan.
c Rumah sakit memiliki bukti kajian sistem
pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang dilakukan setiap tahun.
d Rumah sakit memiliki sumber informasi obat
untuk semua staf yang terlibat dalam
penggunaan obat.
PKPO.2 Rumah sakit a Rumah sakit telah memiliki proses
menetapkan dan menerapkan penyusunan formularium rumah sakit secara
formularium yang digunakan kolaboratif.
untuk peresepan/permintaan
obat/instruksi pengobatan.
b Rumah sakit melakukan pemantauan
Obat dalam formularium
senantiasa tersedia di rumah kepatuhan terhadap formularium baik dari
sakit. persediaan maupun penggunaannya.

c Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap

formularium sekurang- kurangnya setahun
sekali berdasarkan informasi tentang
efektivitas, keamanan dan biaya.

d Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan

evaluasi terhadap perencanaan dan
pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP.
e Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan
farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker
untuk memastikan proses berjalan sesuai
peraturan perundang-undangan.
 PKPO. 3 Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
regulasi penyimpanan
sediaan farmasi dan BMHP
disimpan dengan benar dan
aman sesuai peraturan
perundang-undangan dan
standar profesi.
PKPO. 3.1 Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
regulasi pengelolaan obat
atau produk yang memerlukan
penanganan khusus, misalnya
obat dan bahan berbahaya,
radioaktif, obat penelitian,
produk nutrisi parenteral,
obat/BMHP dari
program/donasi sesuai
peraturan perundang-
undangan.
PKPO. 3.2 Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
regulasi pengelolaan obat,
dan BMHP untuk kondisi
emergensi yang disimpan di
luar Instalasi Farmasi untuk
memastikan selalu tersedia,
dimonitor dan aman.
a Sediaan farmasi dan BMHP disimpan
dengan benar dan aman dalam kondisi yang
sesuai untuk stabilitas produk, termasuk
yang disimpan di luar Instalasi Farmasi.
b Narkotika dan psikotropika disimpan dan
dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan
perundang-undangan.
c Rumah sakit melaksanakan supervisi secara
rutin oleh apoteker untuk memastikan
penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP
dilakukan dengan benar dan aman.
d Obat dan zat kimia yang digunakan untuk
peracikan obat diberi label secara akurat
yang terdiri atas nama zat dan kadarnya,
tanggal kedaluwarsa, dan peringatan
khusus.
a Obat yang memerlukan penanganan khusus
dan bahan berbahaya dikelola sesuai sifat
dan risiko bahan.
b Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko
bahan radioaktif.
c Obat penelitian dikelola sesuai protokol
penelitian.
d Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai
stabilitas produk.
e Obat/BMHP dari program/donasi
dikelola sesuai peraturan perundang-
undangan dan pedoman terkait.
a Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi
yang tersimpan di luar Instalasi Farmasi
termasuk di ambulans dikelola secara
seragam dalam hal penyimpanan,
pemantauan, penggantian karena
digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan
dilindungi dari kehilangan dan pencurian.
 regulasi pengelolaan obat,
dan BMHP untuk kondisi
emergensi yang disimpan di
luar Instalasi Farmasi untuk
memastikan selalu tersedia,
dimonitor dan aman.
PKPO.3.3 Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
regulasi penarikan kembali
(recall) dan pemusnahan
sediaan farmasi, BMHP dan
implan sesuai peraturan
perundang-undangan.
PKPO. 4 Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
regulasi rekonsiliasi obat.
PKPO.4.1 Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
regulasi peresepan/permintaan
obat dan BMHP/instruksi
pengobatan sesuai peraturan
perundang-undangan.
PKPO. 5 Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan regulasi
dispensing sediaan
farmasi dan bahan medis
habis pakai sesuai standar
profesi dan peraturan
perundang-undangan.
b Rumah sakit menerapkan tata laksana obat
emergensi untuk meningkatkan ketepatan
dan kecepatan pemberian obat.
a Batas waktu obat dapat digunakan (beyond
use date) tercantum pada label obat.
b Rumah sakit memiliki sistem pelaporan
sediaan farmasi dan BMHP substandar
(rusak).
c Rumah sakit menerapkan proses recall
obat, BMHP dan implan yang meliputi
identifikasi, penarikan, dan pengembalian
produk yang di-recall.
d Rumah sakit menerapkan proses
pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP.
a Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat
saat pasien masuk rumah sakit, pindah
antar unit pelayanan di dalam rumah sakit
dan sebelum pasien pulang.
b Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di
rekam medis.
a Resep dibuat lengkap sesuai regulasi.
b Telah dilakukan evaluasi terhadap
penulisan resep/instruksi pengobatan
yang tidak lengkap dan tidak terbaca.
c Telah dilaksanaan proses untuk mengelola
resep khusus seperti emergensi, automatic
stop order, tapering,
d Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam
rekam medis pasien dan menyertai pasien
ketika dipindahkan/transfer.
e Daftar obat pulang diserahkan kepada
pasien disertai edukasi penggunaannya.
a Telah memiliki sistem distribusi dan
dispensing yang sama/seragam diterapkan
di rumah sakit sesuai peraturan perundang-
undangan.
b
Staf yang melakukan dispensing sediaan
obat non steril kompeten.
 menetapkan dan
menerapkan regulasi
dispensing sediaan
farmasi dan bahan medis
habis pakai sesuai standar
profesi dan peraturan
perundang-undangan.
PKPO. 5.1 Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
regulasi pengkajian resep dan
telaah obat sesuai peraturan
perundang-undangan dan
standar praktik profesi.
PKPO.6 Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
regulasi pemberian obat
sesuai peraturan perundang-
undangan.
PKPO.6.1 Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
regulasi penggunaan obat
yang dibawa pasien dari luar
rumah sakit dan penggunaan
obat oleh pasien secara
mandiri.
c Staf yang melakukan dispensing sediaan
obat steril non sitostatika terlatih dan
kompeten.
d Staf yang melakukan pencampuran
sitostatika terlatih dan kompeten.
e Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar
praktik kefarmasian.
f Telah melaksanakan penyerahan obat dalam
bentuk yang siap diberikan untuk pasien rawat
inap.
g Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal dispensing dan tanggal
kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
a Telah melaksanakan pengkajian resep yang
dilakukan oleh staf yang kompeten dan
berwenang serta didukung tersedianya
informasi klinis pasien yang memadai.
b Telah memiliki proses telaah obat sebelum
diserahkan.
a Staf yang melakukan pemberian obat
kompeten dan berwenang dengan
pembatasan yang ditetapkan.
b Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat
diberikan kepada pasien minimal meliputi:
identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan
waktu pemberian.
c Telah melaksanakan double checking untuk
obat high alert.
d Pasien diberi informasi tentang obat yang
akan diberikan.
a Telah melakukan penilaian obat yang
dibawa pasien dari luar rumah sakit untuk
kelayakan penggunaannya di rumah sakit.
menetapkan dan menerapkan
regulasi penggunaan obat
yang dibawa pasien dari luar
rumah sakit dan penggunaan
obat oleh pasien secara
mandiri.
PKPO.7 Rumah sakit
menerapkan pemantauan
terapi obat secara kolaboratif.
PKPO.7.1 Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
proses pelaporan serta tindak
lanjut terhadap kesalahan obat
(medication error) dan
berupaya menurunkan
kejadiannya.
PKPO. 8 Rumah sakit
menyelenggarakan
program pengendalian
resistansi
antimikroba (PPRA) sesuai
peraturan perundang-
undangan.
b Telah melaksanakan edukasi kepada
pasien/keluarga jika obat akan digunakan
secara mandiri.
c Telah memantau pelaksanaan penggunaan
obat secara mandiri sesuai edukasi.
a Telah melaksanakan pemantauan terapi
obat secara kolaboratif.
b Telah melaksanakan pemantauan dan
pelaporan efek samping obat serta analisis
laporan untuk meningkatkan keamanan
penggunaan obat.
a Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang
medication safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat yang aman
dan meminimalkan risiko kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
b Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan
kesalahan obat yang menjamin laporan
akurat dan tepat waktu yang merupakan
bagian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
c Rumah sakit memiliki upaya untuk
mendeteksi, mencegah dan menurunkan
kesalahan obat dalam meningkatkan mutu
proses penggunaan obat.
d Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait
kesalahan obat (medication error).
a Rumah sakit telah menetapkan kebijakan
pengendalian resistansi antimikroba sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
 PKPO. 8 Rumah sakit
menyelenggarakan
program pengendalian
resistansi
antimikroba (PPRA) sesuai b Rumah sakit telah menetapkan komite/tim
peraturan perundang-
undangan. PPRA dengan melibatkan unsur terkait
sesuai regulasi yang akan mengelola dan
menyusun program pengendalian resistansi
antimikroba dan bertanggungjawab
langsung kepada Direktur rumah sakit,

c Rumah sakit melaksanakan program kerja

sesuai maksud dan tujuan.
d Rumah sakit melaksanakan pemantauan
dan evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud
dan tujuan.
e Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah
sakit secara berkala dan kepada Kementerian
Kesehatan sesuai peraturan perundang
undangan.
PKPO. 8.1 Rumah sakit a Rumah sakit telah melaksanakan dan
mengembangkan dan mengembangkan penatagunaan
menerapkan penggunaan antimikroba di unit pelayanan yang
antimikroba secara bijak melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan
berdasarkan prinsip peserta didik.
penatagunaan antimikroba
(PGA). b Rumah sakit telah menyusun dan
mengembangkan panduan praktik klinis
(PPK), panduan penggunaan antimikroba
untuk terapi dan profilaksis (PPAB),
berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan
rumah sakit serta mengacu regulasi yang
berlaku secara nasional. Ada mekanisme
untuk mengawasi pelaksanaan
penatagunaan antimikroba.

c Rumah sakit melaksanakan pemantauan

dan evaluasi ditujukan untuk mengetahui
efektivitas indikator keberhasilan program.
 DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING Nilai
Regulasi tentang : V 5
1) Pedoman pengorganisasian unit pelayanan
kefarmasian
2) Penetapan Komite / Tim Farmasi dan terapi
disertai dengan pedoman kerja

Dokumen ( STRA dan SIPA ) semua apoteker V V 5

dan hasil supervisi yang dilakukan

Dokumen pelaksanaan tentang kajian V V 5

manajemen pelayanan ke farmasian sesuai EP ,
selama 12 bulan terakhir
Dokumen Formularium / MIMS yang terkini ada V V 10
disemua layanan yang terlihat dalam
penggunaan obat
Dokumen tentang pembentukan organisasi V 5
penyusun Formularium ( Komite/Tim Farmasi
dan Therapi ) dan ketetapannya

Dokumen monitoring penggunaan obat baru : V V 0

1) Bukti laporan kejadian KTD, efek samping

dan Medication Error
2) Bukti Rapat Komite/ Tim Farmasi dan Terapi
untuk evaluasi obat baru
Dokumen tentang pelaksanaan kajian tahunan V 5
formularium

Dokumen tentang pelaksanaan dan evaluasi v v 10

terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan
farmasi, BMHP
Dokumen keterlibatan apoteker dalam v 10
melakukan pengadaan sediaan fatrmasi, dan
BMHP untuk memastikan proses berjalan sesuai
peraturan perundangan
Regulasi/Pedoman tentang pengaturan v v 5
penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan BMHP.Dokumen monitoring suhu ruangan
dan suhu lemari pendingin
Dokumen supervisi apoteker

Dokumen penyimpanan bahan berbahaya / v v 10

narkotika / psikotropika sesuai peraturan dan
doken bukti pelaporan narkotika dan
psikotropika.
Dokumen pelaksanaan supervisi/ceck list v v 10
supervisi oleh apotker penyimpanan sediaan
farmasi dan BMHP secara benar dan aman

Pastikan semua obat yang keluar dari farmasi v v 10

diberi label obat yang terdiri atas isi / nama obat,
tanggal kedaluwarsa, dan peringatan khusus
termasuk obat racikan

Regulasi/Pedoman tentang pengelplaan obat v 10

khusus dan bahan berbahaya

Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan v 0

radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi
Lihat tempat penyimpanan obat yang digunakan v 0
untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan regulasi
Lihat penyimpanan produk nutrisi yang baik, v 10
benar, dan aman sesuai dengan regulasi

Bukti penyimpanan obat program atau bantuan v 10

pemerintah / pihak lain yang baik, benar, dan
aman sesuai dengan regulasi

Bukti pengelolaan obat emergensi yang v v 10

tersedia di unit-unit layanan agar dapat segera
dipakai untuk memenuhi kebutuhan darurat serta
upaya pemeliharaan dan pengamanan dari
kemungkinan pencurian dan kehilangan
Dokumen daftar obat emergensi di setiap tempat v v 10
penyimpanan lengkap dan siap dipergunakan
serta bukti tentang catatan supervisi tentang
penyimpanan obat emergensi

Dokumen batas waktu obat dapat digunakan v v 10

( beyond use date ) tercantum pada label obat )

Dokumen pelaporan sesdiaan farmasi dan v v 0

BMHP substandar atau rusak

Dokumen penerapan proses recall obat dan v v 0

BMHP , implan yang meliputi identifikasi ,
penarikan kembali dan pengembalian produk yg
di recall.
Dokumen pelaksanaan dan berita acara v v 5
pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP

Dokumen penerapan rekonsilasi obat saat pasien V v 10

masuk rumah sakit, pindah antar unit pelayanan
didalam rumah sakit dan sebelum pasien pulang

Dokumen dokumen rekonsilasi obat dalam v v 10

rekam medis
Dokumen resep sesuai regulasi v 10
Dokumen pelaksaan evaluasi terhadap penulisan v v 10
resep atau instruksi pengobatan yg tidak lengkap
dan tidak terbaca

Dokumen pelaksanaan pengelolaan resep v v 10

khusus

Dokumen pelaksanaan pencatatan dalam satu v v 10

daftar di rekam medis obat yang diberikan
kepada pasien ,menyertai pasien saat
dipindah/transfer
Dokumen daftar obat pulang diserahkan kepada v v 10
pasien disertai edukasi penggunaannya

Regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan v 10

dan penyerahan obat di RS

Dokumen sertifikat pelatihan prinsip penyiapan v v 0

obat non streril
Dokumen sertifikat pelatihan prinsip penyiapan v v 10
obat dan teknik aseptik, yang dimiliki staf

Dokumen sertifikat kompetensi/pelatihan v v 0

pencampuran sitosttika.
Lihat ruang dan pelaksanaaan pencampuran obat v 10
kemoterapi, serta adanya cabin laminary air flow
Lihat pelaksanaan penyerahan obat di rawat inp v 10
dalam bentuk siap diberikan

Lihat etiket yang meliputi identitas pasien, nama v 10

obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian,
waktu pemberian, tanggal dispensing dan
tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD).

Dokumen pelaksanaan pengkajian resep yang v v 10

dilakukan oleh staf yang kompeten dan
berwenang didukung tersedianya informasi
klinis yg memadai meliputi ketepatan
identitas,duplikasi,potensi alergi,
interaksi ,kontra indikasi
Dokumen obat ditelaah sebelum diserahkan v v 10

Dokumen bukti pelaksanaan pemberian obat v v 0

dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
radioaktif, atau obat untuk penelitian

Dokumen pelaksanaan verifikasi sebelum obat v v 10

diberikan

Dokumen pelaksanaan double check untuk obat v v 10

high alert
Dokumen pemberian informasi tentang obat v v 0
yang diberikan
Dokumen pelaksanaanrekonsiliasi obat oleh v v 10
apoteker pada saat pasien masuk, pindah unit
pelayanan , dan sebelum pulang
Dokumen pelaksanaan : v v 10

Edukasi tentang pemberian obat oleh pasien

sendiri ( contoh penyuntikan insulin oleh
pasien )
Dokumen monitoring pelaksanaan pemberian v v 10
obat oleh pasien sendiri sesuai edukasi

Dokumen pelaksanaan pemantauan terapi obat v v 10

secara kolaboratif
Dokumen monitoring efek samping obat dan v v 10
pelaporannya serta analisi laporan untuk
meningkatkan keamanan penggunaan obat

Regulasi tentang Medication safety yang v 10

bertujuan mengarahkan penggunaan obat yg
aman dan risiko kesalahan minimal

Dokumen laporan instalasi farmasi ke komite / v v 10

Tim Keselamatan pasien rumah sakit tentang
kesalahan obat tepat waktu

Dokumen Implementasi upaya mencegah dan v v 10

menurunkan kesalahan penggunaan obat
( medication Error )

Dokumen bukti pelatihan staf rumah sakit terkait v v 0

kesalahan obat ( medication error )

Regulasi pengendalian resistensi antimikroba v 0

rumah sakit
Dokumen penetapan Komite PPRA/tim PPRA v 0
yang melibatkan unsur terkait dan menyususn
Program kerja Tim/Komite PPRA

Dokumen pelaksanaan program kerja atau v v 0

kegiatan PPRA
Dokumen pementauan dan evaluasi program v v 0
PPRA

Bukti dokumen pelaporan kepada pimpinan RS v

secara berkala dan kepada Kementerian
Kesehatan

Dokumen pelaksanaan pengembangan dan v v 0

penataa gunaan anyti mikroba yg melibatkan
apoteker,dokter, perawat

Regulasi pengendalian resistensi antimikroba di v 0

RS yang meliputi:pengendalian resistensi
antimikroba dan kebijakan penggunaan
antibiotik untuk terapi dan profilaksis
pembedahan

Dokumen pelaksanakan evaluasi dan analisis v v 0

indikator mutu PPRA sesuai peraturan
perundang-undangan meliputi:perbaiakan
kuantitas penggunaan antibiotik dan perbaikan
kualitas penggunaan antibiotik
Fakta dan Analisis Rekomendasi
struktur dan nama anggota belum benar5

belum ada 4 orang

evaluasi

bukti kelengkapan rapat pembentukan

organisasi

bom dibuat

belum tepat kajiannya

belum ada grafik suhu
blom dibuat

blom dibuat

sop Narkotika dan sisanya

nambah contoh transfer

pelatihan internal
dukumen belum ada
pelatihan internal
Capaian PKPO
64.75%
Standar KKS Elemen Penilaian
Standar No urut
KPS 1. : Kepala unit a Direktur telah menetapkan regulasi terkait
merencanakan dan Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin
menetapkan persyaratan a - f pada gambaran umum
pendidikan, keterampilan,
pengetahuan, dan persyaratan
lainnya bagi semua staf di
unitnya sesuai kebutuhan
pasien

b Kepala unit telah merencanakan dan

menetapkan persyaratan pendidikan,
kompetensi dan pengalaman staf di unitnya
sesuai peraturan dan perundang-undangan.

c Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai

poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.

d Perencanaan staf meliputi penghitungan

jumlah, jenis, dan kualifikasi staf
menggunakan metode yang diakui sesuai
peraturan perundang – undangan.
e Perencanaan staf termasuk membahas
penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.

f Efektivitas perencanaan staf dipantau

KPS 2 : Tanggung jawab tiap
staf dituangkan dalam uraian
tugas
secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai
kebutuhan.
a Setiap staf telah memiliki uraian tugas
sesuai dengan tugas yang diberikan.
b Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam
a) hingga d) dalam maksud dan tujuan,
memiliki uraian tugas yang sesuai dengan
tugas dan tanggung jawabnya.
 KPS 3 : Kepala unit
menyusun dan menerapkan
proses rekruitmen, evaluasi,
dan pengangkatan staf serta
prosedur-prosedur terkait
lainnya
KPS 4 : Rumah sakit
menetapkan proses untuk
memastikan bahwa
kompetensi PPA sesuai
dengan persyaratan jabatan
atau tanggung jawab untuk
memenuhi kebutuhan rumah
sakit
KPS 5 : Rumah sakit
menetapkan proses untuk
memastikan bahwa
kompetensi staf non klinis
sesuai dengan persyaratan
jabatan / posisi untuk
memenuhi kebutuhan rumah
sakit.
KPS 6 : Terdapat informasi
kepegawaian yang
terdokumentasi dalam file
kepegawaian setiap staf
a Rumah sakit telah menetapkan regulasi
terkait proses rekruitmen, evaluasi
kompetensi kandidat calon staf dan
mekanisme pengangkatan staf di rumah
sakit.
b Rumah sakit telah menerapkan proses
meliputi poin a-c di maksud dan tujuan
secara seragam.
a Rumah sakit telah menetapkan dan
menerapkan proses untuk menyesuaikan
kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.
b Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada
saat akan memulai pekerjaannya oleh
kepala unit di mana PPA tersebut
ditugaskan.
c Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi
yang didokumentasikan untuk tiap PPA
sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau
sesuai ketentuan rumah sakit.
a Rumah sakit telah menetapkan dan
menerapkan proses untuk menyesuaikan
kompetensi staf non klinis dengan
persyaratan jabatan/posisi.
b
Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya
pada saat akan memulai pekerjaannya oleh
kepala unit di mana staf tersebut
ditugaskan.
c Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi
yang didokumentasikan untuk tiap staf non
klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya
atau sesuai ketentuan rumah sakit.
a File kepegawaian staf distandardisasi dan
dipelihara serta dijaga kerahasiaannya
sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
 KPS 6 : Terdapat informasi
kepegawaian yang
terdokumentasi dalam file
kepegawaian setiap staf
KPS 7 : Semua staf klinis dan
nonklinis diberikan orientasi
mengenai rumah sakit dan unit
tempat mereka ditugaskan dan
tanggung jawab pekerjaannya
pada saat pengangkatan staf.
KPS 8 : Tiap staf diberikan
pendidikan dan pelatihan yang
berkelanjutan untuk
mendukung atau
meningkatkan keterampilan
dan pengetahuannya
b File kepegawaian mencakup poin a)-g)
sesuai maksud dan tujuan.
a Rumah sakit telah menetapkan regulasi
tentang orientasi bagi staf baru di rumah
sakit.
b PPA baru telah diberikan orientasi umum
dan orientasi khusus sesuai.
c Staf non klinis baru telah diberikan orientasi
umum dan orientasi khusus.
d Staf yang di kontrak, staf paruh waktu,
mahasiswa atau trainee dan sukarelawan
telah diberikan orientasi umum dan orientasi
khusus (jika ada).
a Rumah sakit telah mengidentifikasi
kebutuhan pendidikan staf berdasarkan
sumber berbagai informasi, mencakup a) -
h) dalam maksud dan tujuan.
b Program pendidikan dan pelatihan telah
disusun berdasarkan hasil identifikasi
sumber informasi pada EP 1.
c Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
diberikan kepada staf rumah sakit baik
internal maupun eksternal.

KPS 8.1 : Staf yang
memberikan asuhan pasien
dan staf yang ditentukan
rumah sakit dilatih dan dapat
mendemonstrasikan teknik
resusitasi jantung paru dengan
benar
KPS 9 : Rumah sakit
menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan keselamatan
staf.
d Rumah sakit telah menyediakan waktu,
anggaran dengan sarana dan prasarana
yang memadai bagi semua staf untuk
mendapat kesempatan mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan.
a Rumah sakit telah menetapkan pelatihan
teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar
(BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup
tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh
rumah sakit.
b Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa
staf yang mengikuti pelatihan BHD atau
bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus
pelatihan tersebut.
c Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap
staf harus diulang berdasarkan persyaratan
dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui, atau setiap 2
(dua) tahun jika tidak menggunakan
program pelatihan yang diakui.
a Rumah sakit telah menetapkan
program kesehatan dan keselamatan
staf.
 KPS 9 : Rumah sakit
menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan keselamatan
staf. b Program kesehatan dan keselamatan staf
mencakup setidaknya a) hingga h) yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.

c Rumah sakit mengidentifikasi penularan

penyakit infeksi atau paparan yang dapat
terjadi pada staf serta melakukan upaya
pencegahan dengan vaksinasi
d Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi
maka rumah sakit mengidentifikasi risiko
staf terpapar atau tertular serta
melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan
vaksinasi.
e Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,
konseling, dan tata laksana lebih lanjut
untuk staf yang terpapar
penyakit infeksi serta dikoordinasikan
dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi

f Rumah sakit telah mengidentifikasi area

yang berpotensi untuk terjadi tindakan
kekerasan di tempat kerja (workplace
violence) dan menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut.
 g Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,
konseling, dan tata laksana lebih lanjut
untuk staf yang mengalami cedera akibat
tindakan kekerasan di tempat kerja.

KPS 10 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan peraturan

menyelenggarakan proses internal staf medis (medical staf bylaws)
kredensial yang seragam dan yang mengatur proses penerimaan,
transparan bagi staf medis kredensial, penilaian kinerja, dan
yang diberi izin memberikan rekredensial staf medis
asuhan kepada pasien secara
mandiri. b Rumah sakit telah melaksanakan proses
kredensial dan pemberian kewenangan
klinis untuk pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan tata laksana yang diberikan
oleh dokter praktik mandiri di rumah sakit
secara seragam

c Rumah sakit telah melaksanakan proses

kredensial dan pemberian kewenangan
klinis kepada dokter praktik mandiri dari luar
rumah sakit seperti konsultasi kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak
jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain:
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.

d Setiap staf medis yang memberikan

pelayanan di rumah sakit wajib
menandatangani perjanjian sesuai dengan
regulasi rumah sakit.
e Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi
ke Lembaga/Badan/instansi pendidikan atau
organisasi profesional yang diakui yang
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial
lain dalam proses kredensial sesuai dengan
peraturan perundang- undangan atau yang

f Ada bukti dilaksanakan kredensial

tambahan ke sumber yang mengeluarkan
apabila staf medis yang meminta
kewenangan klinis tambahan yang canggih
atau subspesialisasi.
 KPS 10.1 : Rumah sakit
melaksanakan verifikasi
terkini terhadap pendidikan,
registrasi / izin, pengalaman,
dan lainnya dalam proses
kredensialing staf medis.
b Pengangkatan tidak dilakukan sampai
c Untuk staf medis yang belum mendapatkan
a Pengangkatan staf medis dibuat berdasar
atas kebijakan rumah sakit dan konsisten
dengan populasi pasien rumah sakit, misi,
dan pelayanan yang diberikan untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan surat tesebut dan staf medis
dapat memberikan pelayanan kepada
pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang
dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumbernya
kewenangan mandiri, dilakukan supervisi
dengan mengatur frekuensi supervisi dan
supervisor yang ditunjuk serta
didokumentasikan di file kredensial staf
tersebut.
 KPS 11 : Rumah sakit a Direktur menetapkan kewenangan klinis
menetapkan proses yang setelah mendapat rekomendasi dari Komite
seragam, objektif, dan Medik termasuk kewenangan tambahan
berdasar bukti (evidence dengan mempertimbangan poin a)-k) dalam
based) untuk memberikan maksud dan tujuan.
wewenang kepada staf medis
untuk memberikan layanan
klinis kepada pasien sesuai
dengan kualifikasinya

b
Ada bukti pemberian kewenangan klinis
berdasar atas rekomendasi kewenangan
klinis dari Komite Medik.

c Ada bukti pelaksanaan pemberian

kewenangan tambahan setelah melakukan
verifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan ijazah/sertifikat.
d Surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis anggota staf medis
dalam bentuk cetak atau elektronik
(softcopy) atau media lain tersedia di semua
unit pelayanan.
 e Setiap staf medis hanya memberikan
pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis
yang diberikan kepadanya.

KPS 12 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan dan

menerapkan penilaian praktik menerapkan proses penilaian kinerja untuk
profesional berkelanjutan evaluasi mutu praktik profesional
(OPPE) staf medis secara berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE)
seragam untuk menilai mutu tenaga medis
dan keselamatan serta
pelayanan pasien yang b Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3
diberikan oleh setiap staf (tiga) area umum 1) – 3) dalam maksud dan
medis. tujuan.

c Penilaian OPPE juga meliputi perannya

dalam pencapaian target indikator mutu
yang diukur di unit tempatnya bekerja

d Data dan informasi hasil pelayanan klinis

dari staf medis dikaji secara objektif dan
berdasar atas bukti, jika memungkinkan
dilakukan benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit.
e Data dan informasi hasil pemantauan kinerja
staf medis sekurang- kurangnya setiap 12
(dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit,
ketua kelompok staf medis, subkomite
peningkatan mutu komite medik dan
pimpinan pelayanan medis. Hasil, simpulan,
dan tindakan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis tersebut

f Jika terjadi kejadian insiden keselamatan

pasien atau pelanggaran perilaku etik maka
dilakukan tindakan terhadap staf medis
tersebut secara adil (just culture)
berdasarkan hasil analisa terkait kejadian
tersebut.

g Bila ada temuan yang berdampak pada

pemberian kewenangan staf medis, temuan
tersebut didokumentasi ke dalam file staf
medis dan diinformasikan serta disimpan di
unit tempat staf medis memberikan
pelayanan
KPS 13 : Rumah sakit paling
sedikit setiap tiga tahun
melakukan rekredensial
berdasarkan hasil penilaian
praktik profesional
berkelanjutan (OPPE)
terhadap setiap semua staf
medis rumah sakit untuk
menentukan apabila staf medis
dan kewenangan klinisnya
dapat dilanjutkan dengan atau
tanpa modifikasi.
KPS 14 : Rumah sakit
mempunyai proses yang
efektif untuk melakukan
kredensial tenaga perawat
dengan mengumpulkan,
verifikasi pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalamannya
KPS 15 : Rumah sakit
melakukan identifikasi
tanggung jawab pekerjaan dan
memberikan penugasan klinis
berdasar atas hasil kredensial
tenaga perawat sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.
a Berdasarkan penilaian praktik profesional
berkelanjutan staf medis, rumah sakit
menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
apakah kewenangan klinis staf medis dapat
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
(berkurang atau bertambah).
b Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap
staf medis untuk semua kredensial yang
perlu diperbarui secara periodik.
c Ada bukti pemberian kewenangan klinis
tambahan didasarkan atas kredensial yang
telah diverifikasi dari sumber
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara
pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
a Rumah sakit telah menetapkan dan
menerapkan proses kredensial yang efektif
terhadap tenaga keperawatan meliputi poin
a-c dalam maksud dan tujuan.
b Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
keperawatan.
c Terdapat pelaksanaan verifikasi ke
sumber Badan/Lembaga/institusi
penyelenggara pendidikan/pelatihan yang
seragam.
d Terdapat bukti dokumen kredensial yang
dipelihara pada setiap tenaga keperawatan.
e Rumah sakit menerapkan proses untuk
memastikan bahwa kredensial perawat
kontrak lengkap sebelum penugasan.
a Rumah sakit telah menetapkan rincian
kewenangan klinis perawat berdasar hasil
kredensial terhadap perawat.
 KPS 15 : Rumah sakit
melakukan identifikasi
tanggung jawab pekerjaan dan
memberikan penugasan klinis
berdasar atas hasil kredensial
tenaga perawat sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.
KPS 16 : Rumah sakit telah
melakukan penilaian kinerja
tenaga keperawatan termasuk
perannya dalam kegiatan
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta
program manajemen risiko
rumah sakit.
KPS 17 : Rumah sakit
mempunyai proses yang
efektif untuk melakukan
kredensial tenaga Kesehatan
lain (PPA) dengan
mengumpulkan dan
memverifikasi pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalamannya.
b Rumah sakit telah menetapkan surat
penugasan klinis tenaga perawatan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
a Rumah sakit telah melakukan penilaian
kinerja tenaga perawat secara periodik
menggunakan format dan metode sesuai
ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
b Penilaian kinerja tenaga keperawatan
meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
perannya dalam pencapaian target indicator
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
c Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah
berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
d Rumah sakit telah mendokumentasikan
hasil kajian, tindakan yang diambil, dan
setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan perawat dalam file kredensial
perawat.
a Rumah sakit telah menetapkan dan
menerapkan proses kredential yang efektif
terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi
poin a)-c) dalam maksud dan tujuan.
b Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
Kesehatan lainnya.
c Terdapat pelaksanaan verifikasi ke
sumber Badan/Lembaga/institusi
penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang
seragam.
 d Terdapat dokumen kredensial yang
dipelihara dari setiap tenaga kesehatan
lainnya.
KPS 18. Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan rincian
melakukan identifikasi kewenangan klinis profesional pemberi
tanggung jawab asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
pekerjaan dan memberikan berdasar atas hasil kredensial tenaga
penugasan klinis berdasar Kesehatan lainnya.
atas b Rumah sakit telah menetapkan surat
hasil kredensial tenaga penugasan klinis kepada tenaga Kesehatan
kesehatan lainnya sesuai lainnya sesuai dengan peraturan
dengan perundang- undangan.
peraturan perundang-
undangan

KPS 19 : Rumah sakit telah a Rumah sakit telah melakukan penilaian

melakukan penilaian kinerja
tenaga Kesehatan lainnya
termasuk perannya dalam
kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien serta
program manajemen risiko
rumah sakit
kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara
periodik menggunakan format dan metode
sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah
sakit.
b Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya
meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
perannya dalam pencapaian target indicator
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.

c Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah

berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.

d Rumah sakit telah mendokumentasikan

hasil kajian, tindakan yang diambil, dan
setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan tenaga kesehatan dalam file
kredensial tenaga kesehatan lainnya.
 Pemenuhan Elemen Penilaian / Telusur Metode
DARING LURING Nilai
Regulasi tentang KPS meliputi : √ 0
a. Perencanaan dan pengelolaan staf;
b. Pendidikan dan pelatihan;
c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
d. Tenaga medis;
e. Tenaga keperawatan; dan
f. Tenaga kesehatan lain .

Dokumen Bukti : Persyaratan Pendidikan, √ 10

Kompetensi dan Pengalaman sesuai unit kerja
( Pedoman Pengorganisasian Unit )

Dokumen Bukti : Perencanaan kebutuhan staf √ 10

sesuai
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien
c) Layanan diagnostik dan klinis
d) Jumlah pasien
e) Peralatan medis .

Dokumen Bukti : Data Penghitungan kebutuhan √ 10

staf

Dokumen Bukti : Perencanaan penugasan staf, √ 10

mutasi, rotasi / alih funsgi staf

Dokumen Bukti : Perencanaan staf yang √ 10

diperbaharui sesuai kebutuhan

Dokumen Bukti : Uraian tugas Tanggung Jawab √ √ 10

dan Wewenang semua staf ( SK Staf )

Dokumen Bukti : Uraian tugas tenaga kesehatan √ √ 10

dengan kriteria
a).Tugas di Manajemen
b) Tugas di Manajemen dan Klinis
c). Sedang Pendidikan
d). Tugas Sementara / Tenaga Paruh waktu
Regulasi tentang Rekrutment, evaluasi √ 10
kompetensi dan pengangkatan staf ( bisa masuk
Ep 1.1)

Dokumen Bukti : Proses rekrutmen, Evaluasi √ √ 10

dan pengangkatan untuk semua staf secara
seragam
Dokumen Bukti : Ketentuan penilaian √ 10
kompetensi PPA sesuai kebutuhan pasien
( Regulasi Kredensial PPA )

Dokumen Bukti : Hasil Penilaian kinerja awal √ 10

PPA sebagai Pegawai baru oleh Kepala Unit

Dokumen Bukti : Hasil Evaluasi kinerja tahunan √ √ 10

dr PPA

Dokumen Bukti : Ketentuan penilaian √ 10

kompetensi staf non Klinis sesuai persyaratan
jabatan

Dokumen Bukti : Hasil Penilaian kinerja awal √ 10

Staf Non klinis sebagai Pegawai baru oleh
Kepala Unit

Dokumen Bukti : Hasil Evaluasi kinerja tahunan √ √ 10

dr staf non Klinis

Dokumen Bukti : standarisasi File kepegawaian √ 10

Dokumen Bukti : file pegawai mencakup a) √ √ 10
Pendidikan, kualifikasi, keterampilan,
kompetensi, staf.
b) Bukti orientasi.
c) Uraian tugas staf.
d) Riwayat pekerjaan staf.
e) Penilaian kinerja staf.
f) Salinan sertifikat pelatihan
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan,
seperti vaksinasi /imunisasi, hasil medical check
up

Regulasi tentang orientasi pegawai baru √ 10

( Orientasi Umum tingkat rumah, Orientasi
khusus di unit kerja )
Dokumen Bukti : Bukti orientasi umum dan √ √ 10
orientasi khusus untuk PPA baru
Dokumen Bukti : bukti orientasi umum dan √ √ 10
Orientasikhusus untuk Staf Non Klinis baru

Dokumen Bukti : bukti orientasi umum dan √ √ 10

orientasi khusus untuk staf yang dikontrak staf
paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan
sukarelawan ( Jika ada )
Dokumen Bukti : Proses indentifikasi kebutuhan √ 10
pendidikan staf mencakup a) Hasil kegiatan
pengukuran data mutu dan keselamatan pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan
pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
d) Hasil pemantauan program manajemen
fasilitas dan keselamatan.
e) Pengenalan teknologi
f) Prosedur klinis baru.
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit

Program Diklat pegawai yang disusun √ 10

berdasarkan hasil identifikasi dari berbagai
sumber informasi
Dokumen Bukti : Laporan program pendidikan √ 10
dan pelatihan berkelanjutan staf
Dokumen Bukti: TNA, TOR Diklat dilengkapi √ 10
jadwal dan anggaran

Regulasi tentang Komptensi melakukan BHD √ 10

bagi semua staf dan BHL bagi staf tertentu

a. Dokumen Bukti : Sertfikat kompetensi BHD/ √ √ 10

BHL bagi staf yang telah mengikuti pelatihan.
b.Observasi Kemampuan
teknik BHD / BHL

a. Dokumen Bukti : tentang Ketentuan √ 10

Pengulangan pelatihan BHD dan BHL ( Sesuai
lembaga penyelenggara yg diakui atau minimal
setiap 2 tahun )

Dokumen Bukti : Ketentuan tentang Program √ 10

kesehatan dan keselamatan staf ( Lihat MFK )
Dokumen Bukti : Program Kesehatan dan √ 10
Keselamatan Staf mencakup
a) Skrining kesehatan awal
b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan
pajanan kerja yang berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
cara pemberian asuhan pasien yang aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
pengelolaan kekerasan di tempat kerja
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap
staf yang berpotensi melakukan kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel
f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang
umum dijumpai seperti cedera punggung atau
cedera lain yang lebih darurat.
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan
pemeriksaan kesehatan berkala.
h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti
pada saat kondisi kedaruratan penyakit infeksi/
pandemi

Dokumen Bukti : Skrining pegawai terhadap √ 10

risiko penularan Penyakit Infeksi serta upaya
pencegahan dengan vaksinasi

Dokumen Bukti : Program Pemeriksaan √ 10

Kesehatan dan Vaksinasi berdasar epidemiologi
penyakit infeksi

Dokumen Bukti / wawancara : Program PPI √ 10

pelaksanaan evaluasi, konseling dan tatalaksana
lebih lanjut untuk staf yang terpapar penyakit
infeksi

Dokumen Bukti : hasil identifkasi area yang √ 10

berpotensi terjadi tindakan kekerasan di tempat
kerja dan upaya mengurangi risiko tersebut
Dokumen Bukti : Tatalaksana lebih lanjut jika √ 10
ada staf yang mengalami cedera akibat tindakan
kekerasan di tempat kerja

Regulasi tentang Medikal Staf By Laws √ 10

Dokumen Bukti : proses kredensial yang √ 10

seragam untuk pemberian kewenangan klinis

Dokumen Bukti : proses kredensial bagi Dokter √ 10

Praktik mandiri dari luar rumah sakit.

Dokumen Bukti : perjanjian / fakta integritas √ 10

untuk semua staf medis yang memberikan
pelayanan

Bukti verifikasi manual atau secara elektronik √ 10

proses verifikasi ijazah/ sertifikat kompetensi ke
sumber asli dalam proses kredensial ( cukup satu
metode verifikasi )

Dokumen Bukti : Bukti proses Rekredensial √ 10

untuk Kewenangan Klinis tambahan yang
diajukan oleh staf medis
Dokumen Bukti atau wawancara tentang : √ 10
Ketentuan pengangkatan staf Medis

Dokumen Bukti atau wawancara : proses √ √ 10

pengangkatan staf medis baru sebelum
memberikan pelayanan

Dokumen Bukti atau wawancara : Ketentuan √ √ 10

tentang Supervisi dan penunjukkan Supervisor
untuk staf medis yang belum mendapat
kewenangan mandiri
Terdapat Regulasi tentang proses penetapan √ 10
Kewenangan Klinis berdasarkan :
a. Atas informasi dan dokumentasi
yang diterima dari sumber luar rumah sakit
b.Standar kompetensi dari KKI, daftar secara
detail jenis/ tindak medis dari Perhimpunan
profesi c. Area spesialisasi

d. Verifikasi
e. pendidikan dan pelatihan tambahan,
pengalaman, atau hasil kinerja yang
bersangkutan selama bekerja, serta kemampuan
motoriknya;
f. Hasil monitor pimpinan unit pelayanan klinis

g. Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan

setiap tahun berisi Jml pasien/ tindakan, LOS,
Kepatuhan PPK
h. Hasil OPPE dan FPPE
i.Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan

j. Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan

risiko tinggi maka
rumah sakit menentukan area pelayanan risiko
tinggi
k. kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika
rumah sakit tidak
mempunyai peralatan medis khusus atau staf
khusus untuk
mendukung pelaksanaan kewenangan klinis.

√ √ 10
Dokumen Bukti : SK Kewenangan klinis
berdasar atas rekomendasi dari Komite Medik.

Dokumen Bukti : SK Kewenangan klinis √ √ 10

tambahan setelah proses verifikasi ijazah/
sertifikat ke sumber asli

Telusur lapangan tentang SPK dan RKK Staf √ 10

Medis ( Memastikan tersedia di semua unit
layanan sesuai penugasan staf Medis )
Dokumen Bukti : hasil Evaluasi Pelaksanaan √ 10
Kewenangan Klinis untuk memastikan staf
Medis hanya memberikan pelayanan sesuai SPK
dan RKK

Regulasi tentang OPPE bagi staf Medis √ 10

Dokumen Bukti : hasil penilaian OPPE yang √ √ 10

memuat tentang Perilaku, pengembangan
professional; dan
kinerja klinis.
Dokumen RS : hasil penilaan OPPE yang diukur √ √ 10
di unit tempatnya bekerja menggambarkan peran
staf medis dalam pencapaian target indikator
mutu
Dokumen Bukti : Laporan hasil evaluasi √ 10
Pelayanan klinis staf medis

Dokumen Bukti : File kredensial staf medis √ √ 10

berisi data dan informasi pemantauan kinerja
staf medis setiap 12 bulan

Dokumen Bukti : hasil analisa dan tindak lanjut √ 10

Insiden Keselamatan Pasien /IKP atau
pelanggaran etik ( jika ada )

a. Dokumen Bukti : File Staf medis sebagai √ √ 10

Tindak Lanjut IKP jika ada dampak terhadap
Kewenangan Klinis
b. Telusur ke Unit pelayanan jika ada perubahan
kewenangan staf medis atas IKP
Regulasi tentang Rekredensial Staf Medis √ 10

Dokumen RS : hasil rekredensial terkini √ 10

dalam setiap File pegawai staf Medis

Dokumen Bukti : Kewenangan Klinis √ 10

tambahan sesuai hasil rekredensial dan
ijazah / sertifkat telah diverifkasi ke sumber
asli

Regulasi Kredensial tenaga Keperawatan √ 10

yang meliputi
a. Perawat dan praktik keperawatan sesuai
peraturan perundangan.

b Pendidikan, pelatihan,
pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.

c.Hasil verifikasi ke sumber primer

Dokumen Bukti : File tenaga keperawatan √ 10
pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan, dan pengalaman yang
diperbaharui
Bukti verifikasi manual atau secara elektronik √ 10
proses verifikasi ijazah/ sertifikat kompetensi ke
sumber asli dalam proses kredensial ( cukup satu
metode verifikasi )

Dokumen Kredensial untuk semua tenaga √ 10

keperawatan

Dokumen RS : bukti proses kredensial √ √ 10

Perawat untuk tenaga kontrak (dilaksanakan
sebelum penugasan )
Dokumen Bukti : SK tentang kewenangan √ 10
klinis perawat berdasarkan hasil kredensial
Dokumen Bukti : SK tentang penetapan √ 10
Surat Penugasan Klinis

Dokumen RS : Perencanaan Penilaian √ 10

kinerja Perawat dilengkapi format, metode
penilaian serta periode penilaian

Dokumen Bukti : hasil penilaian kinerja √ 10

Perawat

a. Wawancara kepada Pimpinan RS / √ √ 10

Kepala Unit proses tindak lanjut jika ada
temuan yang berhubungan dengan
peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau manajemen risiko
yang dilakukan Perawat.

Dokumen Bukti : file kredensial sesuai hasil √ 10

kajian dan tindakan jika ada IKP yang
berhubungan dengan kinerja Perawat

Regulasi Kredensial tenaga Kesehatan √ 10

lainnya yang meliputi
a. peraturan dan perundang-undangan
terkait tenaga kesehatan lainnya.

b Pendidikan, pelatihan,
pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.

c.Hasil verifikasi ke sumber primer

Dokumen Bukti : File tenaga kesehatan √ √ 10
lainya berisi pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman
yang diperbaharui
Bukti verifikasi manual atau secara elektronik √ √ 10
proses verifikasi ijazah/ sertifikat kompetensi ke
sumber asli dalam proses kredensial ( cukup satu
metode verifikasi )
Dokumen proses kredensial untuk √ √ 10
setiapTenaga Kesehatan lainnya

Dokumen Bukti : SK tentang penetapan √ 10

kewenangan klinis Tenaga Kesehatan
lainnya berdasarkan hasil kredensial

Dokumen Bukti : SK tentang penetapan √ 10

Surat Penugasan Klinis

Dokumen RS : Perencanaan Penilaian √ 10

kinerja Tenaga Kesehatan Lainya dilengkapi
format, metode penilaian serta periode
penilaian

Dokumen Bukti : hasil penilaian kinerja √ √ 10

Tenaga Kesehatan Lainnya

a. Wawancara kepada Pimpinan RS / √ √ 10

Kepala Unit proses tindak lanjut jika ada
temuan yang berhubungan dengan
peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau manajemen risiko
yang dilakukan Tenaga Kesehatan Laiinya

Dokumen Bukti : file kredensial sesuai hasil √ √ 10

kajian dan tindakan jika ada IKP yang
berhubungan dengan Kinerja tenaga
kesehatan lainnya
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Capaian KKS
98.77%
 Standar TKRS
Standar No urut Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian TKRS
TKRS.1 Struktur a Representasi pemilik/Dewan Dokumen Bukti: SK Dewan Pengawas v 10 100.00%
organisasi serta Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh
wewenang Pemilik.
pemilik/representasi b Tanggung jawab dan wewenang Regulasi: Hospital by lows, v 10
pemilik representasi pemilik meliputi poin tannggungjawab dan wewenang
dijelaskan di dalam aturan a) sampai dengan h) yang tertera di representasi pemilik meliputi: a - h
internal rumah sakit dalam maksud dan tujuan serta
(Hospital by laws) yang dijelaskan di dalam peraturan internal
ditetapkan oleh pemilik
rumah sakit.
rumah sakit.
c Representasi pemilik/Dewan Dokumen Bukti : penilaian kinerja / v 10
Pengawas di evaluasi oleh pemilik evaluasi Dewas atau Representasi
setiap tahun dan hasil evaluasinya pemilik oleh pemilik satu tahun sekali
didokumentasikan.
d Representasi pemilik/Dewan Dokumen bukti visi misi rs yg ditetapkan v 10
Pengawas menetapkan visi misi oleh Dewas atau representasi pemilik
rumah sakit yang diarahkan oleh
pemilik.
TKRS.2 Direktur rumah a Telah menetapkan regulasi tentang Regulasi tentang kualifikasi direktur, v 10
sakit bertanggung jawab kualifikasi Direktur, uraian tugas, uraian tugas ,tanggung jawab dan
untuk menjalankan rumah tanggung jawab dan wewenang sesuai wewenang sesuai persyaratan
sakit dengan persyaratan dan peraturan
dan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku.
dan perundang-
undangan.
b Direktur menjalankan operasional Bukti direktur menjalankan tugas v 10
rumah sakit sesuai tanggung jawabnya operasionalnya sesuai tanggung
yang meliputi namun tidak terbatas jawabnya pada poin a) sampai dengan
pada poin a) sampai dengan i) dalam i)yang dituangkan dalam uraian
maksud dan tujuan yang dituangkan tugasnya : Laporan tahunan
dalam uraian tugasnya.

c Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Dokumen hasil penilaian / evaluasi v 10

Direktur telah dilaksanakan dan tanggung jawab direktur oleh Dewas
dievaluasi oleh pemilik/representasi atau Representasi pemilik atau pemilik
pemilik setiap tahun dan hasil satu tahun sekali, dan
evaluasinya didokumentasikan. didokumentasikan

TKRS.3 Pimpinan a Direktur menunjuk pimpinan rumah Dokumen penetapan pimpinan dan v 10
rumah sakit menyusun sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi kepala unit sesuai dengan kualifikasi
misi, rencana kerja dan dalam persyaratan jabatan yang telah dan persyaratan jabatan dan uraaian
kebijakan untuk ditetapkan beserta uraian tugasnya. tugas yang telah ditetapkan
memenuhi misi rumah
sakit serta merencanakan
dan menentukan jenis
pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan
pasien yang dilayani
rumah
sakit.
 TKRS.3 Pimpinan
rumah sakit menyusun
misi, rencana kerja dan
kebijakan untuk
memenuhi misi rumah
sakit serta merencanakan
dan menentukan jenis b Pimpinan rumah sakit bertanggung Bukti pelaksanaan visi misi Ruma Sakit v 10
pelayanan klinis untuk jawab untuk melaksanakan misi yang oleh pimpinan untuk memastikan
memenuhi kebutuhan telah ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur yang telah
pasien yang dilayani kebijakan serta prosedur ditetapkan
rumah dilaksanakan.
sakit. 10
c Pimpinan rumah sakit bersama Dokumen bukti koordinasi pimpinan v
dengan pimpinan unit merencanakan rumah sakit dengan kepala unit dalam
dan menentukan jenis pelayanan klinis menyusun dan merencanakan jenis
untuk memenuhi kebutuhan pasien pelayanan klinis untuk memenuhi
yang dilayani rumah sakit. kebutuhan pasien yang dilayani rumah
sakit

d Rumah sakit memberikan informasi Dokumen bukti pemberian informasi v 10

tentang pelayanan yang disediakan
kepada tokoh masyarakat, para
pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan terdapat proses untuk
menerima masukan bagi peningkatan
pelayanannya.
pelayanan yg disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan disekitar
rumah sakit dan dapat menerima
masukan bagi peningkatan mutu
pelayanan, dapat berupa leaflet, brosur

TKRS.3.1 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit memastikan Dokumen bukti penyampaian informasi v 10
rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk tepat waktu dan akurat dalam
komunikasi yang efektif menyampaikan informasi dalam lingkungana rumah sakit
telah lingkungan rumah sakit secara akurat
dilaksanakan secara dan tepat waktu.
menyeluruh di rumah
sakit. b Pimpinan rumah sakit memastikan Dokumen bukti rapat koordinasi antara v 10
bahwa komunikasi yang efektif antara PPA, antara unit klinis dan non klinis
unit klinis dan nonklinis, antara PPA dan dengan manajemen
dengan manajemen, antara PPA
dengan pasien dan keluarga serta
antara staf telah dilaksnakan

c Pimpinan rumah sakit telah Dokumen bukti pimpinan rumah sakit v 10

mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, telah mengkomunikasikan visi, misi,
rencana strategis dan kebijakan, tujuan rencana strategi dan kebijakan
rumah sakit kepada semua staf. rumah sakit ke seluruh s staf bisa
dalam bentuk rapat
 TKRS.4 Pimpinan a Direktur dan Pimpinan rumah Dokumen bukti koordinasi direktur dan v 10
rumah sakit sakit berpartisipasi pimpinan rumah sakit berpartisipasi
merencanakan, dalam merencanakan dalam merencanakan program
mengembangkan, dan mengembangkan dan menerapkan peningkatan mutu dan keselamatan
menerapkan program program peningkatan mutu dan pasien dalam bentuk rapat
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan perencanaan ppengembangan dan
keselamatan pasien. rumah sakit. pelaksanaan PMKP dihadiri para komite

b Pimpinan rumah sakit memilih dan Dokumen rapat koordinasi tentang v 10

menetapkan proses pengukuran,
pengkajian data, rencana perbaikan
dan mempertahankan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit
pemilihan indikator mutu prioritas RS dn
rencana perbaikan yang dihadiri
direktur dan pimpinan, unit, komite,
serta bukti pelaksanaan rencana
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.serta peningkatan
mutu pelayanan klinis priorita

c Pimpinan rumah sakit memastikan Bukti daftar inventaris hardware dan v 10

terlaksananya program PMKP software /aplikasi sistem manajemen
termasuk memberikan dukungan data elektronik di RS , Bukti formulir
teknologi dan sumber daya yang sensus harian dan rekapitulasi bulanan
adekuat serta menyediakan indikator mutu termasuk data surveilans
pendidikan staf tentang peningkatan dan formulir insiden keselamatan
mutu dan keselamatan pasien di pasien.
rumah sakit agar dapat berjalan
secara efektif.

d Pimpinan rumah sakit menetapkan Dokumen :1)Bukti pemantauan yang v 10

mekanisme pemantauan dan dilakukan kepala unit dan komite PMKP
koordinasi program peningkatan mutu , 2) Bukti rapat koordinasi Direktur
dan keselamatan pasien. membahas tentang hasil pemantauan
pelaksanaan program PMKP

TKRS.5 Direktur dan a Direktur dan pimpinan rumah sakit Regulasi tentang kontrak klinis dan v 10
Pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia kontrak manajemen.
berpartisipasi dalam (data based) dalam menetapkan
menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang
prioritas perbaikan di perbaikannya akan berdampak
tingkat rumah sakit yang luas/menyeluruh meliputi poin a) –f)
merupakan proses yang dalam maksud dan tujuan.
berdampak
luas/menyeluruh di rumah b Dalam memilih prioritas perbaikan di Dokumen bukti proses kredensialing v 10
sakit termasuk di tingkat rumah sakit maka Direktur dan tenaga yg dikontrak
dalamnya pimpinan mengggunakan kriteria
kegiatan keselamatan prioritas meliputi poin a) – h) dalam
pasien serta analisa maksud dan tujuan.
dampak dari perbaikan
yang
telah dilakukan.
 tingkat rumah sakit yang
merupakan proses yang
berdampak
luas/menyeluruh di rumah
sakit termasuk di
dalamnya
kegiatan keselamatan
pasien serta analisa
dampak dari perbaikan
yang c Direktur dan pimpinan rumah sakit Dokumen dan bukti supervisi dengsan v v 10
telah dilakukan. mengkaji dampak perbaikan primer cek list kepatuhan layanan kontrak
dan dampak perbaikan sekunder pada sessuai perjanjian
indikator prioritas rumah sakit yang
ditetapkan di tingkat rumah sakit
maupun tingkat unit.

TKRS.6 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit bertanggung Dokumen : 1) Bukti didokumen kontrak v 10
Rumah Sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk yang ada klausul pemutusan sepihak
jawab untuk mengkaji, memenuhi kebutuhan pasien dan diajukan minimal 3 ( tiga ) bulan
memilih, dan manajemen termasuk ruang lingkup sebelumnya.
memantau kontrak klinis pelayanan tersebut yang dicantumkan 2) Bukti daftar vendor calon pengganti.
dan nonklinis serta dalam persetujuan kontrak. 3) Bukti proses kegiatan negosiai ulang,
melakukan evaluasi penghentian kontrak dan pemilihan
termasuk inspeksi vendor baru
kepatuhan layanan sesuai
kontrak yang disepakati.
b Tenaga kesehatan yang dikontrak Dokumen bukti proses kredensialing v 10
perlu dilakukan kredensial sesuai tenaga yg dikontrak
ketentuan di rumah sakit.
c Pimpinan rumah sakit menginspeksi Dokumen dan bukti supervisi dengsan v v 10
kepatuhan layanan kontrak sesuai cek list kepatuhan layanan kontrak
kebutuhan sessuai perjanjian
d Apabila kontrak dinegosiasikan ulang Dokumen : 1) Bukti didokumen kontrak v v 10
atau dihentikan, rumah sakit tetap yang ada klausul pemutusan sepihak
mempertahankan kelanjutan dari diajukan minimal 3 ( tiga ) bulan
pelayanan pasien sebelumnya.
2) Bukti daftar vendor calon pengganti.
3) Bukti proses kegiatan negosiai ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan
vendor baru

e Semua kontrak menetapkan data mutu 1) Regulasi tentang penetapan indikator v v 10

yang harus dilaporkan kepada rumah mutu yang diselenggarakan
sakit, disertai frekuensi dan berdasarkan kontrak
mekanisme pelaporan, serta 2) Regulasi atau pandaun sistem
bagaimana rumah sakit akan manajemen data yang didalamnya ada
merespons jika persyaratan atau mekanisme pelaporan mutu ,dan
ekspektasi mutu tidak terpenuhi. wawancara dengan petugas terkait
 f Pimpinan klinis dan non klinis yang
terkait layanan yang dikontrak
melakukan analisis dan memantau
informasi mutu yang dilaporkan pihak
yang dikontrak yang merupakan
bagian dalam program penigkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
TKRS.7 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit menggunakan
rumah sakit membuat data dan informasi mutu serta dampak
keputusan tentang terhadap keselamatan untuk membuat
pengadaan dan keputusan pembelian dan penggunaan
pembelian. Penggunaan peralatan baru.
sumber daya manusia dan
sumber daya lainnya
harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan
dampaknya pada
keselamatan.
b Pimpinan rumah sakit menggunakan
data dan informasi mutu serta dampak
terhadap keselamatan dalam
pemilihan, penambahan, pengurangan
dan melakukan rotasi staf.
c Pimpinan rumah sakit menggunakan
rekomendasi dari organisasi
profesional dan sumber berwenang
lainnya dalam mengambil keputusan
mengenai pengadaan sumber daya.
d Pimpinan rumah sakit memberikan
arahan, dukungan, dan pengawasan
terhadap penggunaan sumber daya
Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
e Pimpinan rumah sakit memberikan
arahan, dukungan, dan pengawasan
terhadap pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan dan
bencana.
Dokumen 1) Bukti hasil analisis data v 10
indicator mutu pelayanan yang
dikontrakan
2) Bukti tentang feedback hasil analisis
ke umit pelayanan/unit kerja
3) Bukti hasil analisis indikator mutu
kepada Kepala bidang/devisi
Dokumen : 1) Bukti tentang penetapan v v 10
Tim Penapisan teknologi bidang
kesehatan.
2) Bukti tentang pemilihan teknologi
medis dan obat yang telah
menggunakan data dan informasi mutu
serta dampak terhadap keselamatan
dalam pemilihan, wawancara dengan
tenaga esehatan terkait
Dokumen : buukti tentang pemilihan v v 10
teknologi medis dan obat yang telah
menggunakan data dan informasi mutu
serta dampak terhadap keselamatan
dalam pemeilihan, penambahan,
penguranganan dalam melakukan
rotasi staf, dan wawancara dengan staf
Dokumen bukti rekomendasi/referensi v v 10
dari staf klinis dan atau pemerintah atau
organisasi nasional dan internasional
telah digunakan untuk pemilihan
teknologi medis dan obat serta
wawancara dengan staf terkait
Dokumen bukti arahan dukungan dan v v 10
pengawasan terhadap penggunaan
sumber daya Teknologi Informasi
Kesehatan (TIK ), wawancara serta
observasi di lapangan/unit
Dokumen bukti arahan dukungan dan v v 10
pengawasan terhadap pelaksanaan
program penanggulangan kedaruratan
bencana, serta wawancara dan
observasi di unit /lapangan
 f Pimpinan rumah sakit memantau hasil
keputusannya dan menggunakan data
tersebut untuk mengevaluasi dan
memperbaiki mutu keputusan
pembelian dan pengalokasian sumber
daya.
TKRS.7.1 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit menentukan
rumah sakit mencari dan obat-obatan, perbekalan medis, serta
menggunakan data serta peralatan medis yang paling berisiko
informasi dan membuat bagan alur rantai
tentang keamanan dalam perbekalannya.
rantai perbekalan untuk
melindungi pasien dan
staf terhadap produk yang
tidak stabil, b Pimpinan rumah sakit menentukan titik
terkontaminasi, rusak, dan paling berisiko dalam bagan alur rantai
palsu. perbekalan dan membuat keputusan
berdasarkan risiko dalam rantai
perbekalan tersebut.
c Rumah sakit memiliki proses untuk
melakukan pelacakan retrospektif
terhadap perbekalan yang diduga tidak
stabil, terkontaminasi, rusak, atau
palsu.
d Rumah sakit memberitahu produsen Dokumen bukti pernyataan pakta
dan / atau distributor bila menemukan integritas dari pemasok, sera observasi
perbekalan yang tidak stabil, dilapangan/unit.
terkontaminasi, rusak, atau palsu.
TKRS.8 Komite medik, a Terdapat struktur organisasi komite
komite keperawatan dan medik, komite keperawatan, dan
komite tenaga kesehatan komite tenaga kesehatan lain yang
lainnya ditetapkan Direktur sesuai peraturan
menerapkan perundang-undangan yang berlaku.
pengorganisasisannya
sesuai peraturan
perundangundangan untuk
mendukung tanggung b Komite medik, komite keperawatan
jawab serta wewenang dan komite tenaga kesehatan lain
mereka. melaksanakan tanggung jawabnya
mencakup (a-d) dalam maksud dan
tujuan.
Dokumen bukti hasil pemantauan hasil v v 10
data mutu untuk evaluasi dan
memperbaiki mutu keputusan
pembelian dan pengalokasian
sumberdaya dan observasi dilapangan
Regulasi tentang manajemen rantai v 10
distribusi (supply chain management)
untuk pembelian/pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis pakai
dan obat yang beresiko termasuk
vaksin
Dokumen bukti daftar identifikasi risiko v v 10
penting dari rantai distribusi alat
kesehatan, bahan medis habispakai
dan obat yang berisiko termasuk vaksin
dan melaksanakan tindak lanjut untuk
menghindari risiko, serta wawancara
dengan petugas
Dokumen bukti tata kelola untuk v v 10
menghindari risiko diantaranya didalam
kontrak pembelian menyebutkan RS
berhak untuk melakukan peninjauan
sewaktu waktu ke seluruh area rantai
distribusi.
v v 10
Dokumen penetapan 1)    Struktur v 10
organisasi komite medis dengan uraian
tugas dan tata hubungan kerja dengan
para pimpinan. 2) Struktur
organisasi komite keperawatan dengan
uraian tugas dan tata hubungan kerja
Dokumen bukti Komite medik, komite v 10
keperawatan dan komite tenaga
kesehatan lain melaksanakan tanggung
jawabnya mencakup (a-d) dalam
maksud dan tujuan.
 pengorganisasisannya
sesuai peraturan
perundangundangan untuk
mendukung tanggung
jawab serta wewenang
mereka.

c Untuk melaksanakan tanggung Dokumen bukti Program kerja komite v 10

jawabnya Komite medik, komite medik, komite keperawatan dan komite
keperawatan, dan komite tenaga tenaga kesehatan lainnya yang
kesehatan lain menyusun Program ditetapkan oleh direktur
kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh
Direktur.

TKRS.9 Unit layanan di a Kepala unit kerja diangkat sesuai
rumah sakit dipimpin oleh kualifikasi dalam persyaratan jabatan
kepala unit yang yang ditetapkan.
ditetapkan oleh
Direktur sesuai dengan
kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di
unitnya. b Kepala unit kerja menyusun pedoman
pengorganisasian, pedoman
pelayanan dan prosedur sesuai proses
bisnis di unit kerja.
c Kepala unit kerja menyusun program
kerja yang termasuk di dalamnya
kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta manajemen
risiko setiap tahun.
Dokumen bukti kualifikasi sesuai v 10
persyaratan jabatan pada file
kepegawaian setiap unit/ kepala
departemen pelayanan dan koordinator
pelayanan/ kepala departemen
Dokumen bukti setiap kepala v v 10
instalasi/unit telah mempunyai
pedoman pelayanan,pedoman
pengorganisasian sesuai proses bisnis
unit kerja
Dokumen setiap instalasi/unit kerja v v 10
telah mempunyai program kerja/
termasuk didalamnya kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan
pasienn serta manajemen risiko unit
kerja..

d Kepala unit kerja mengusulkan Dokumen bukti setiap instalasi/unit v v 10

kebutuhan sumber daya mencakup
ruangan, peralatan medis, teknologi
informasi dan sumber daya lain yang
diperlukan unit layanan serta terdapat
mekanisme untuk menanggapi kondisi
jika terjadi kekurangan tenaga.
kerja telah mempunyai program kerja/
usulan usulan untuk memenuhi standar
fisik bangunan dan
ketenagaan,teknologi informasi serta
sumberdaya lainnya.

e Kepala unit kerja telah melakukan Dokumen rapat koordinasi dan v v 10

koordinasi dan integrasi baik dalam integrasi diantara unit layanan dan
unitnya maupun antar unit layanan. dalam layanan itu sendiri
TKRS.10 Kepala unit a Kepala unit klinis/non klinis melakukan Dokumen bukti pengukuran INM yang v v 10
layanan berpartisipasi pengukuran INM yang sesuai dengan sesuai dengan pelayanan uyg
dalam meningkatkan pelayanan yang diberikan oleh unitnya diberikan, serta observasi dan
mutu dan wawancara
keselamatan pasien
b Kepala unit klinis/non klinis melakukan Dokumen pengukuran IMP-RS yang v v 10
dengan melakukan
pengukuran indikator pengukuran IMP-RS yang sesuai sesuai dengan pelayanan uyg diberikan
mutu dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya , termasuk layanan kontrak
rumah sakit yang dapat unitnya, termasuk semua layanan yang menjadi tanggung jawabnya
diterapkan di unitnya dan kontrak yang menjadi tanggung
memantau serta jawabnya.
memperbaiki pelayanan
pasien di unit layanannya.
 mutu dan
keselamatan pasien
dengan melakukan
pengukuran indikator
mutu
rumah sakit yang dapat
diterapkan di unitnya dan
memantau serta
memperbaiki pelayanan
c Kepala unit klinis/non klinis Dokumen bukti penerapan pengukuran v v 10
pasien di unit layanannya.
menerapkan pengukuran IMP-Unit IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan
untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya
memperbaiki proses dalam unitnya.
d Kepala unit klinis/non klinis memilih Dokumen Bbukti pemilihan prioritas v v 10
prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan ang baru bila perbaikan yg
perbaikan sebelumnya sudah dapat sebelumnya sudah dapat dipertahankan
dipertahankan dalam waktu 1 (satu) dalam waktu 1 tahun oleh kepala unit
tahun. kerja klinis maupun nonklinis.

TKRS.11 Kepala unit a Penilaian praktik profesional Dokumen bukti tentang data indikator v v 10
klinis mengevaluasi berkelanjutan (On going Professional mutu di unit pelayanan yang
kinerja para dokter, Practice Evaluation) para dokter dalam dipergunakan untuk melakukan
perawat dan tenaga memberikan pelayanan untuk evaluasi terhadap profesional
kesehatan profesional meningkatkan mutu dan keselamatan berkelanjutan dari dokter yang
lainnya menggunakan pasien menggunakan indikator mutu memberikan asuhan medis di unit
indikator mutu yang yang diukur di unit tersebut. tersebut
diukur
di unitnya.
b Penilaian kinerja para perawat dalam Dokumen bukti tentang data indikator v v 10
memberikan pelayanan untuk mutu di unit pelayanan yang
meningkatkan mutu dan keselamatan dipergunakan untuk melakukan
pasien menggunakan indikator mutu evaluasi terhadap kinerja perawat yang
yang diukur di unit tersebut. memberi asuhan keperawatan di unit
tersebut

c Penilaian kinerja tenaga kesehatan Dokumen bukti tentang data indikator v v 10

lainnya memberikan pelayanan untuk mutu di unit pelayanan yang
meningkatkan mutu dan keselamatan dipergunakan untuk melakukan
pasien menggunakan indikator mutu evaluasi terhadap kinerja staf klinis
yang diukur di unit tersebut. lainnya yang memberikan asuhan klinis
lainnya di unit tersebut.

TKRS.12 Pimpinan a Direktur rumah sakit menetapkan Regulasi tentang tata kelola etik terdiri : 10
rumah sakit menetapkan Komite etik rumah sakit. 1. Pedoman manajemen etik RS.
kerangka kerja
pengelolaan etik 2. Penetapan Komite Etik RS yang
rumah sakit untuk dilengkapi dengan uraian tugas dan taa
menangani masalah etik hubungan kerja dengan sub komite etik
rumah sakit meliputi profesi medis dan keperawatan
finansial,
pemasaran, penerimaan
pasien, transfer pasien,
pemulangan pasien dan
yang lainnya termasuk 10
konflik etik antar profesi b Komite etik telah menyusun Kode etik Dokumen bukti Kode etik RS yang v
serta konflik kepentingan rumah sakit yang mengacu pada Kode mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit (
staf yang mungkin Etik Rumah Sakit Indonesia KODERSI )yang ditetapkan oleh
bertentangan dengan hak (KODERSI) dan ditetapkan Direktur. direktur
dan kepentingan pasien.
 pasien, transfer pasien,
pemulangan pasien dan
yang lainnya termasuk
konflik etik antar profesi
serta konflik kepentingan
staf yang mungkin
bertentangan dengan hak
dan kepentingan pasien.
c Komite etik telah menyusun kerangka Regulasi ttg sistem pelaporan bila v 10
kerja pelaporan dan pengelolaan etik terjadi dilema etis
rumah sakit serta pedoman
pengelolaan kode etik rumah sakit
meliputi poin 1) sampai dengan 12)
dalam maksud dan tujuan sesuai
dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang
dianut rumah sakit.

d Rumah sakit menyediakan sumber Dokumen bukti ketersediaan v v 10

daya serta pelatihan kerangka
pengelolaan etik rumah sakit bagi
praktisi kesehatan dan staf lainnya dan
memberikan solusi yang efektif dan
tepat waktu untuk masalah etik.
sumberdaya serta pelatihan kerangka
pengelolaan etik rumah sakit bagi
praktisi kesehatan dan staf lainnya dan
memberikan solusi yg efektif dan tepat
waktu untuk masalah etik

TKRS.13 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit menetapkan Dokumen penetapan Program budaya v 10
rumah sakit menerapkan, Program Budaya Keselamatan yang keselamatan Rumajh sakit yang
memantau dan mengambil mencakup poin a) sampai dengan h) mencakup a) sd h) dalam maksud dan
tindakan dalam maksud dan tujuan serta tujuan serta mendukung penerapannya
serta mendukung Budaya mendukung penerapannya secara secara akuntabel dan transparan
Keselamatan di seluruh akuntabel dan transparan.
area rumah sakit.

b Pimpinan rumah sakit Dokumen :1. Bukti pelaksanaan v v 10

menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan.
menyediakan informasi (kepustakaan 2. Bukti bahan pustaka/referensi dan
dan laporan) terkait budaya laporan terkait dengan budaya
keselamatan bagi semua staf yang keselamatan.
bekerja di rumah sakit.

c Pimpinan rumah sakit menyediakan Dokumen Bukti telah menyediakan v v 10

sumber daya untuk mendukung dan sumber daya yang meliputi :
mendorong budaya keselamatan di
rumah sakit. 1. Bukti staf telah terlatih dalam budaya
keselamatan.

2. Bukti tentang sumber daya yang

mendukung dan mendorong budaya
keselamatan.

3. Bukti ada anggaran dalam RKA/RBA

untuk mendukung budaya keselamatan
 d Pimpinan rumah sakit Regulasi tentang sitem pelaporan v v 10
mengembangkan sistem yang rahasia, budaya keselamatan rumah sakit
sederhana dan mudah diakses bagi
staf untuk mengidentifikasi dan
melaporkan perilaku yang tidak
diinginkan dan menindaklanjutinya.

e Pimpinan rumah sakit melakukan Dokumen : 1. Bukti hasil v v 10

pengukuran untuk mengevaluasi dan pengukuran/indikator mutu budaya
memantau budaya keselamatan di keselamatan atau bukti survey budaya
rumah sakit serta hasil yang diperoleh keselamatan
dipergunakan untuk perbaikan 2. Bukti evaluasi.
penerapannya di rumah sakit.
3. Bukti perbaikan.
f Pimpinan rumah sakit menerapkan Dokumen bukti penerapan budaya v v 10
budaya adil (just culture) terhadap staf keselamatan yg adil terhadap staf yg
yang terkait laporan budaya terkait laporan budaya keselamatan
keselamatan tersebut.
TKRS.14 Program a Direktur dan pimpinan rumah sakit Dokumen Program manajemen risiko v 10
manajemen risiko yang berpartisipasi dan menetapkan rumah sakit
terintegrasi digunakan program manajemen risiko tingkat
untuk mencegah rumah sakit meliputi poin a) sampai
terjadinya cedera dan dengan d) dalam maksud dan tujuan.
kerugian di rumah sakit.

b Direktur memantau penyusunan daftar Dokumen pukti proses penyususnan v v 10

risiko yang diprioritaskan menjadi risk register rumah sakit.
Profil risiko di tingkat rumah sakit.

TKRS. 15 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit menetapkan Regulasi program penelitian rumah sakit v 10
rumah sakit bertanggung penanggung jawab program penelitian
jawab terhadap mutu dan di dalam rumah sakit yang
keamanan memastikan semua proses telah
dalam penelitian sesuai dengan kode etik penelitian dan
bersubjek manusia. persyaratan lainnya sesuai peraturan
perundang-undangan.

b Terdapat proses untuk menyelesaian Dokumen bukti proses atau alur 10

konflik kepentingan (finansial dan non penyelesaian konflik kepentingan
finansial) yang terjadi akibat penelitian (finansial dan non finansial akibat
di rumah sakit. penelitian di rumah sakit
c Pimpinan rumah sakit telah Dokumen tentang tersedianya v v 10
mengidentifikasi fasilitas dan sumber anggaran yang adekuat untuk program
daya yang diperlukan untuk penelitian serta fasilitas penelitian dan
melakukan penelitian, termasuk di kompetensi pimpinan dan anggota
dalam nya kompetensi sumber daya penelitian
yang akan berpartisipasi di dalam
penelitian sebagai pimpinan dan
anggota tim peneliti.

d Terdapat proses yang memastikan Dokumen persetujuan tertulis atau v v 10

bahwa seluruh pasien yang ikut di informed consern untuk melakukan
dalam penelitian telah melalui proses penelitian tanpa adanya paksaan untuk
persetujuan tertulis (informed consent) mengikuti penelitian dan telah
untuk melakukan penelitian, tanpa mendapat informasi, prosedur yg harus
adanya paksaan untuk mengikuti dilalui, siapa yg harus dikontak selama
penelitian dan telah mendapatkan penelitian berlangsung, manfaay
informasi mengenai lamanya potensial, risiko serta alternatif
penelitian, prosedur yang harus dilalui, pengobatan lainnya.
siapa yang dapat dikontak selama
penelitian berlangsung, manfaat,
potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.

e Apabila penelitian dilakukan oleh pihak
ketiga (kontrak), maka pimpinan
rumah sakit memastikan bahwa pihak
ketiga tersebut bertanggung jawab
dalam pemantauan dan evaluasi dari
mutu, keamanan dan etika dalam
penelitian.
Dokumen bukti dalam bentuk pakta v v 10
integritas bahwa dengan pimpinan
rumah sakit bahwa pihak ketiga yg
melekukan penelitian ( kontrak )
bertanggung jawab dalam hal
pemantauan sdan evaluasi penelitaian.

f Penanggung jawab penelitian Dokumen kajian dan evaluasi terhadap v v 10

melakukan kajian dan evaluasi seluruh penelitian setidaknya setahun
terhadap seluruh penelitian yang sekali
dilakukan di rumah sakit setidaknya 1
(satu) tahun sekali.
g Seluruh kegiatan penelitian Dokumen bukti pementauan dan v v 10
merupakan bagian dari program mutu evaluasi kegiatan penelitian oleh komite
rumah sakit dan dilakukan mutu rumah sakit secara berkala
pemantauan serta evaluasinya secara
berkala sesuai ketetapan rumah sakit.
 Standar MFK
Standar No urut
MFK.1 : Rumah sakit
mematuhi persyaratan sesuai
dengan peraturan
perundangundangan yang
berkaitan dengan bangunan,
prasarana dan peralatan medis
rumah sakit.
Elemen Penilaian
a Rumah sakit menetapkan regulasi
terkait Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) yang meliputi
poin 1-10 pada gambaran umum.
b Rumah sakit telah melengkapi izin-izin
dan sertifikasi yang masih berlaku
sesuai persyaratan peraturan
perundang-undangan.

c Pimpinan rumah sakit memenuhi

perencanaan anggaran dan sumber
daya serta memastikan rumah sakit
memenuhi persyaratan perundang-
undangan.

MFK.2 : Rumah Sakit a Rumah sakit telah menetapkan

menetapkan penanggungjawab
yang kompeten untuk
mengawasi penerapan
manajemen fasilitas dan
keselamatan di rumah
sakit.
Penanggungjawab MFK yang memiliki
kompetensi dan pengalaman dalam
melakukan pengelolaan pada fasilitas
dan keselamatan di lingkungan rumah
sakit.

b Penanggungjawab MFK telah

menyusun Program Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang
meliputi poin a)-j) dalam maksud dan
tujuan.

c Penanggungjawab MFK telah

melakukan pengawasan dan evaluasi
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) setiap tahunnya meliputi poin
a)-g) dalam maksud dan tujuan serta
melakukan penyesuaian program
apabila diperlukan.
 d Penerapan program Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada
tenant/penyewa lahan yang berada di
lingkungan rumah sakit meliputi poin
a)-e) dalam maksud dan tujuan.

MFK 3 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan proses

menerapkan Program pengelolaan keselamatan rumah sakit
Manajemen Fasilitas dan meliputi poin a)-c) pada maksud dan
Keselamatan (MFK) terkait tujuan.
keselamatan di rumah sakit.

b Rumah sakit telah mengintegrasikan

program Kesehatan dan keselamatan
kerja staf ke dalam program
manajemen fasilitas dan keselamatan.

c Rumah sakit telah membuat pengkajian

risiko secara proaktif terkait
keselamatan di rumah sakit setiap
tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.

d Rumah sakit telah melakukan

pemantauan risiko keselamatan dan
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
kepada piminan rumah sakit.

MFK 4 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan proses

menerapkan Program pengelolaan keamanan dilingkungan
Manajemen Fasilitas dan rumah sakit meliputi poin a)-e) pada
Keselamatan (MFK) terkait maksud dan tujuan.
keamanan di rumah sakit.

b Rumah sakit telah membuat pengkajian

risiko secara proaktif terkait keamanan
di rumah sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register.

MFK 5 : Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun (B3)
serta limbahnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
MFK 5.1 : Rumah sakit
mempunyai sistem pengelolaan
limbah B3 cair dan padat
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
c Rumah sakit telah membuat pengkajian
risiko secara proaktif terkait
keselamatan di rumah sakit. (Daftar
risiko/risk register).
d Rumah sakit telah melakukan
pemantauan risiko keamanan dan
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
kepada Direktur rumah sakit.
a Rumah sakit telah melaksanakan
proses pengelolaan B3 meliputi poin a-
h pada maksud dan tujuan.
b Rumah sakit telah membuat pengkajian
risiko secara proaktif terkait
pengelolaan B3 di rumah sakit setiap
tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.
c Di area tertentu yang rawan terhadap
pajanan telah dilengkapi dengan eye
washer/body washer yang berfungsi
dan terpelihara baik dan tersedia kit
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
d Staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan penanganan tumpahan
B3.
e Staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah B3.
a Rumah sakit melakukan penyimpanan
limbah B3 sesuai poin a)-k) pada
maksud dan tujuan.
 MFK 5.1 : Rumah sakit
mempunyai sistem pengelolaan
limbah B3 cair dan padat
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. b Rumah sakit mengolah limbah B3
padat secara mandiri atau
menggunakan pihak ketiga yang
berizin termasuk untuk pemusnahan
limbah B3 cair yang tidak bisa dibuang
ke IPAL.

c Rumah sakit mengelola limbah B3 cair

sesuai peraturan perundang- undangan.

MFK 6 : Rumah sakit a Rumah sakit telah melakukan

menerapkan proses untuk
pencegahan,
penanggulangan
bahaya kebakaran dan
penyediaan sarana jalan
keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya.
pengkajian risiko kebakaran secara
proaktif meliputi poin a)-i) dalam
maksud dan tujuan setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register.
b Rumah sakit telah menerapkan proses
proteksi kebakaran yang meliputi poin
a)-f) pada maksud dan tujuan.

c Rumah sakit menetapkan kebijakan

dan melakukan pemantauan larangan
merokok di seluruh area rumah sakit.

d Rumah sakit telah melakukan

pengkajian risiko proteksi kebakaran.

e Rumah sakit memastikan semua staf

memahami proses proteksi kebakaran
termasuk melakukan pelatihan
penggunaan APAR, hidran dan
simulasi kebakaran setiap tahun.
 f Peralatan pemadaman kebakaran aktif
dan sistem peringatan dini serta
proteksi kebakaran secara pasif telah
diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba
dan dipelihara sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan
didokumentasikan.

MFK 7 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menerapkan proses

menetapkan dan menerapkan pengelolaan peralatan medik yang
proses pengelolaan peralatan digunakan di rumah sakit meliputi poin
medik. a)-e) pada maksud dan tujuan.

b Rumah sakit menetapkan penanggung

jawab yang kompeten dalam
pengelolaan dan pengawasan peralatan
medik di rumah sakit.

c Rumah sakit telah melakukan

pengkajian risiko peralatan medik
secara proaktif setiap tahun yang
didokumentasikan dalam Daftar
risiko/risk register.

d Terdapat bukti perbaikan yang

dilakukan oleh pihak yang berwenang
dan kompeten.
e Rumah sakit telah menerapkan
pemantauan, pemberitahuan kerusakan
(malfungsi) dan penarikan (recall)
peralatan medis yang membahayakan
pasien.

MFK 8 : Rumah sakit
menetapkan dan melaksanakan
proses untuk memastikan
semua sistem utilitas (sistem
pendukung) berfungsi efisien
dan efektif yang meliputi
pemeriksaan, pemeliharaan,
dan perbaikan sistem utilitas.
MFK 8.1 : Dilakukan
pemeriksaan, pemeliharaan,
dan perbaikan sistem utilitas.
f Rumah sakit telah melaporkan insiden
keselamatan pasien terkait peralatan
medis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
a Rumah sakit telah menerapkan proses
pengelolaan sistem utilitas yang
meliputi poin a)-e) dalam maksud dan
tujuan.
b Rumah sakit telah melakukan
pengkajian risiko sistim utilitas dan
komponen kritikalnya secara proaktif
setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register.
a Rumah sakit menerapkan proses
inventarisasi sistim utilitas dan
komponen kritikalnya setiap tahun.
b Sistem utilitas dan komponen
kritikalnya telah diinspeksi secara
berkala berdasarkan ketentuan rumah
sakit.
c Sistem utilitas dan komponen
kritikalnya diuji secara berkala
berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan.
d Sistem utilitas dan komponen
kritikalnya dipelihara berdasar atas
kriteria yang sudah ditetapkan.
e Sistem utilitas dan komponen
kritikalnya diperbaiki bila diperlukan.
 MFK 8.2 : Sistem utilitas
rumah sakit menjamin
tersedianya air bersih dan
listrik sepanjang waktu serta
menyediakan sumber
cadangan/alternatif persediaan
air dan tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem,
kontaminasi, atau kegagalan.
a Rumah sakit mempunyai proses sistem
utilitas terhadap keadaan darurat yang
meliputi poin a)-c) pada maksud dan
tujuan.
b Air bersih harus tersedia selama 24 jam
setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam
seminggu.
c Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7
(tujuh) hari dalam seminggu.
d Rumah sakit mengidentifikasi area dan
pelayanan yang berisiko paling tinggi
bila terjadi kegagalan listrik atau air
bersih terkontaminasi atau terganggu
dan melakukan penanganan untuk
mengurangi risiko.
e Rumah sakit mempunyai sumber listrik
dan air bersih cadangan dalam keadaan
darurat/emergensi.
 MFK 8.2.1 : Rumah sakit
melakukan uji coba/uji beban
sumber listrik dan sumber air
cadangan/alternatif.
MFK 8.3 : Rumah sakit
melakukan pemeriksaan air
bersih dan air limbah secara
berkala sesuai dengan peraturan
dan perundang-undangan.
MFK 9 : Rumah sakit
menerapkan proses penanganan
bencana untuk menanggapi
bencana yang berpotensi terjadi
di wilayah rumah sakitnya.
a Rumah sakit melaksanakan uji coba
sumber air bersih dan listrik
cadangan/alternatif sekurangnya 6
(enam) bulan sekali atau lebih sering
bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber air.
b Rumah sakit mendokumentasi hasil uji
coba sumber air bersih
cadangan/alternatif tersebut.
c Rumah sakit mendokumentasikan hasil
uji sumber listrik/cadangan/alternatif
tersebut.
d Rumah sakit mempunyai tempat dan
jumlah bahan bakar untuk sumber
listrik cadangan/alternatif yang
mencukupi.
a Rumah sakit telah menerapkan proses
sekurang-kurangnya meliputi poin a)-
d) pada maksud dan tujuan.
b Rumah sakit telah melakukan
pemantauan dan evaluasi proses pada
EP 1.
c Rumah sakit telah menindaklanjuti
hasil pemantauan dan evaluasi pada EP
2 dan didokumentasikan.
a Rumah sakit menerapkan proses
pengelolaan bencana yang meliputi
poin a)-h) pada maksud dan tujuan
diatas.
 MFK 9 : Rumah sakit
menerapkan proses penanganan
bencana untuk menanggapi
bencana yang berpotensi terjadi
di wilayah rumah sakitnya.
MFK 10 : Rumah sakit
melakukan penilaian risiko
prakontruksi/Pre Contruction
Risk Assessment (PCRA) pada
waktu merencanakan
pembangunan baru
(proyek konstruksi), renovasi
dan pembongkaran.
b Rumah sakit telah mengidentifikasi
risiko bencana internal dan eksternal
dalam Analisa kerentanan
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis
(HVA) secara proaktif setiap tahun dan
diintegrasikan ke dalam daftar
risiko/risk register dan profil risiko.
c Rumah sakit membuat Program
pengelolaan bencana di rumah sakit
berdasarkan hasil Analisa kerentanan
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis
(HVA) setiap tahun.
d Rumah sakit telah melakukan simulasi
penanggulangan bencana (disaster
drill) minimal setahun sekali termasuk
debriefing.
e Staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan prosedur dan peran
mereka dalam penanganan kedaruratan
serta bencana internal dan external
f Rumah sakit telah menyiapkan area
dekontaminasi sesuai ketentuan pada
instalasi gawat darurat.
a Rumah sakit menerapkan penilaian
risiko prakonstruksi (PCRA) terkait
rencana konstruksi, renovasi dan
demolisi meliputi poin a)-j) seperti di
maksud dan tujuan diatas.
b Rumah sakit melakukan penilaian
risiko prakontruksi (PCRA) bila ada
rencana kontruksi, renovasi dan
demolisi.
 pembangunan baru
(proyek konstruksi), renovasi
dan pembongkaran.
MFK 11 : Seluruh staf di
rumah sakit dan yang lainnya
telah dilatih dan memiliki
pengetahuan tentang
pengelolaan fasilitas rumah
sakit, program keselamatan dan
peran mereka dalam
memastikan keamanan dan
keselamatan fasilitas secara
efektif.
c Rumah sakit melakukan tindakan
berdasarkan hasil penilaian risiko
untuk meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi, dan
renovasi.
d Rumah sakit memastikan bahwa
kepatuhan kontraktor dipantau,
dilaksanakan, dan didokumentasikan.
a Semua staf telah diberikan pelatihan
program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait
keselamatan setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
b Semua staf telah diberikan pelatihan
program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait keamanan
setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
c Semua staf telah diberikan pelatihan
program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait pengelolaan
B3 dan limbahnya setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan.
d Semua staf telah diberikan pelatihan
program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait proteksi
kebakaran setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

e Semua staf telah diberikan pelatihan

program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait peralatan
medis setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

f Semua staf telah diberikan pelatihan

program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait sistim
utilitas setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

g Semua staf telah diberikan pelatihan

program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait penanganan
bencana setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
h Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas
dan program keselamatan mencakup
vendor, pekerja kontrak, relawan,
pelajar, peserta didik, peserta pelatihan,
dan lainnya, sebagaimana berlaku
untuk peran dan tanggung jawab
individu, dan sebagaimana ditentukan
oleh rumah sakit.
 DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING Nilai
Regulasi Manajemen Fasilitas dan v 10
Keselamatan yng ditetapkan oleh
direktur

Dokumen kelengkapan perizinan v v 10

serta sertifikat yg berlaku sesuai
persyaratan rumah sakit. yng
ditetapkan .

Dokumen RBA/RKA rumah sakit v v 10

dalam melengkapi sumber daya
dalam rangka pemenuhan
persyaratan perundangan

Regulasi tentang penetapan v v 10

penanggung jawab manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan
dilengkapi dengan uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang
tentang perencanaan dan
pengawasan program
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan.
Wawancara

Dokumen Program Manajemen v v 10

Fasilitas dan Keselamatan
wawancara
Observasi

Dokumen Program pengawasan v v 10

terhadap manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan, Bukti
laporan kegiatan penanggung
jawab program setiap 3 bulan
Wawancara
Observasi
Dokumen bukti penerapan v v 10
program manajemen Fasilitas dan
Keselamatan pada
tenant/penyewa lahan
dilingkungan rumah sakit

Dokumen bukti penerapan v v 10

program manajemen Fasilitas dan
Keselamatan pada
tenant/penyewa lahan
dilingkungan rumah sakitproses
pengelolaan keselamatan rumah
sakit meliputi a) - c)

Dokumen Bukti program v v 10

kesehatan dan keselamatan kerja
staf yang terintegrasi dengan
program manemen fasilitas dan
keselamatan

Dokumen Bukti pengkajian v v 10

risiko dalam bentuk risk register
rumah sakit

Dokumen laporan pemantauan v v 10

risiko keselamatan 6 bulan sekali
ke direktur rumah sakit
Wawancara
Observasi

Dokumen bukti penerapan v v 10

proses pengelolaan keamanan
dilingkungan rumah sakit, cctv,
laporan keamanan/sekurity,
femeriksaan fasilitas dll

Dokumen bukti pengkajian risiko v v 10

secara proaktif dalam bentuk risk
register risiko keamanan rumah
sakit
Dokumen bukti pengkaian risiko v v 10
secara proaktif dalam bentuk
risk register risiko keamanan
rumah sakit
Wawancara
Observasi

Dokumen bukti pemantauan v v 10

risiko keamanan yg dilaporkan
setiap 6 bulan ke direktur

Regulasi tentang pengelolaan v 10

bahan B3 dan limbahnya

Dokumen bukti pengkajian risiko v v 10

secara proaktif terkait pngelolaan
B3 dalam betuk dokumen Risk
Register risiko B3

Dokumen/bukti kelengkapan v v 10
sarana jika terjadi pajanan B3
berupa eye washer, spill kit dll

a. Simulasi staf v v 10
b. Wawancara staf

Simulasi dan wawancara staf v v 10

memperagakan penanganan
tumpahan B3, kewaspadaan,
prosedur, dan pembuangan
limbah
Wawancara
Observasi
Dokumen dan bukti tempat dan v v 10
prosedur penyimpanan limbah B3
Dokumeni PKS dengan pihak v v 10
ketiga yg mempenyuai izin untuk
mengolah atau trasporter limbah
B3, kerja sama
Tripartit,transporter,pengolah
dan Rumah sakit.

Dokumen pengelolaan limbah v v 10

cair oleh rumah sakit/Bukti izin
IPAL atau bukti izin pembuangan
limbah cair (IPLC)
Wawancara
Observasi

Dokumen hasil assesmen risiko v v 10

kebakaran/fire risk safety
assesmen ( FRSA ) antara lain
berupa ceklis assemen resiko
kebakaran

Dokumen /bukti tindak lanjut v v 10

assesmen risiko kebakaran/fire
risk safety assessment (FRSA).

Regulasi tentang penetapan RS v v 10

sebagai kawasan bebas rokok

Dokumen bukti tidak lanjut hasil v v 10

pengkajian risiko krbakaran, lihat
proteksi kebakaran aktif dan
pasif, lihat fsasilitas deteksi dini
kebakaran (smoke detektor)
alarm kebakaran.

Dokumen pelaksanaan pelatihan v v 10

penanggulangan kebakaran dan
pelatihan simulasi kebakaran
Lihat proteksi kebakaran aktif dan v v 10
pasif
Lihat fasilitas sistem kebakaran
aktif antara lain : sprinkle , APAR,
Hydran dan pompa kebakaran .
Bukti pemeriksaan, uji coba dan
pemeliharaan peralatan
pemadam kebakaran
Wawancara
Observasi
Simulasi

• Regulasi tentang pengelolaan v v 10

peralatan medis
• Program pemeliharaan
preventif dan kalibrasi sesuai EP 5
• Regulasi mengatur penggunaan
setiap produk atau peralatan
yang ditarik kembali (under
recall)

Dokumen penetapan v v 10
penanggung jawabi pelaksanaan
kegiatan oleh staf yang kompeten
(yang dibuktikan dengan ijazah
dan / atau sertifikat pelatihan).
Bukti daftar inventaris semua v v 10
peralatan medis yang digunakan
di RS termasuk alat yang kerja
sama opersional. Daftar
inventaris dilengkapidengan
identifikasi resiko peralatan
medis tersebut

Dokmen bukti pemantauan v 10

/laporan terjadi KTD alat

Dokumen pertemuan yang v v 10

membahas hasil pemantauan
peralatan medis yang berbahaya,
alat medis dalam penarikan
( under recall), laporan insiden,
masalah dan kegagalan pada
peralatan medis disertai bukti
hasil pemantauan.
Dokumen laporan insiden terkait v v 10
peralatan medis/ pemantauan
/laporan terjadi KTD alat
Wawancara
Observasi

Regulasi tentang pengelolaan v 10

sistem utilitas

Dokumen pengkajian risiko v v 10

sistem utilitas dan komponen
kritikalnya secara proaktif yg
didokumentasikan dalam bentuk
risk register sistem utilitas
Wawancara
Observasi

Dokumen : 1) Bukti daftar sistem v v 10

utilitas
2) Bukti daftar sistem utilitas
utama

Dokumen inspeksi sistem utilitas v v 10

dan sistem utilitas utama :
1) Bukti forn ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi

Dokumen bukti hasil uji coba v v 10

sistem utilitas dan sistem utilitas
utama

Dokumen pelaksanaan v v 10
pemeliharaan/ bukti hasil
pemeliharaan sistem utilitas dan
sistem utilitas utama

Dokumen bukti perbaikan sistem v v 10

utilitas dan sistem utilitas utama
Wawancara
Observasi
Regulasi tentang sistem utilitas v 10
utama termasuk kerjasama
dengan penyedia air ersih bila
terjadi gangguan

Lihat penampungan persediaan v v 10

air bersih,tersedia 24 jam sehari,
7 hari dalam seminggu

1) Lihat sumber listrik utama dan v v 10

sumber listrik alternatif di RS
termasuk UPS pada alat alat
tertentu misalnya ventilator dan
server central
2) Sistem pengamanan teknology
informasi

Dokumen : • Bukti identifikasi v v 10

area beresiko bila terjadi
kegagalan listrik
• Ada bukti identifikasi area
beresiko bila terjadi kegagalan air
• Bukti identifikasi area berisiko
bila terjadi gangguan teknologi
informasi

Dokumen :1) Bukti pelaksanaan v v 10

kajian kebutuhan sumber listrik
dan air bersih alternatif dalam
keadaan emergensi.
2) Bukti kontrak kerjasama
dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan.
3) Bukti upaya penanggulangan
gangguan teknologi informasi.
Wawancara
Observasi
Bukti pelaksanaan uji coba v v 10
sumber air bersih dan listrik
cadangan sekurangnya enam
bulan sekali

Bukti dokumentasi hasil uji coba v 10

sumber air bersih
cadangan/alternatif

Bukti dokumentasi hasil uji coba v 10

sumber listrik
cadangan/alternatif

Bukti tempat penyimpanan v v 10

bahan bakar dan genset
Wawancara
Observasi

Regulasi tentang pemeriksaan air v 10

bersih ( termasuk air minun) dan
limbah cair meliputi a) sampai
dengan e) meliputi a) s/d e) di
maksud dan tujuan.

Dokumen bukti pemeriksaan v v 10

mutu air bersih termasuk air
minum

Bukti hasil pemeriksaan mutu air v v 10

yang digunakan untuk dialisis
meliputi pertumbuhan bakteri,
endotoxin dan kontaminasi zat
kimia
Wawancara
Observasi

1) Regulasi tentang manajemen v 10

disater RS
2) Regulasi tentang adanya ruang
dekontaminasidalam pedoman
pelayanan IGD
Dokumen identifikasi resiko v 10
bencana internal dan assesment )
atau bukti pengisian self
eksternal berupa hasil HVA
( hazard and ,velnerability
assesmen modul I hospital safety
index, terintegrasi dengan risk
register dan profil risiko

Dokumen program pengelolaan v 10

bencana berdasarkan hasil HVA

Dokumen bukti pelaksanaan v v 10

simulasi kesiapan menghadapi
kedaruratan, wabah dan bencana

Bukti staf dapat menjelaskan dan v 10

atau memperagaka prosedur dan
peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana
internal dan ekternal

Regulasi tentang adanya ruang v v 10

dekontaminasidalam pedoman
pelayanan IGD
Wawancara
Observasi
Simulasi

Regulasi tentang asesmen risiko v 10

pra konstruksi

Dokumen pelaksanaan asesmen v 10

risiko konstruksi (PCRA)
Bukti pelaksanaan tentang hasil v v 10
tindak lanjut PCRA

Dokumen Hhasil audit kepatuhan v v 10

kontraktor terhadap
implementasi PCRA meliputi :
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
Wawancara
Observasi

Dokumen bukti Semua staf telah v v 10

diberikan pelatihan program
manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait
keselamatan setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

Dokumen Semua staf telah v v 10

diberikan pelatihan program
manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait
keamanan setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

Dokumen bahwa semua staf v v 10

telah diberikan pelatihan
program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait
pengelolaan B3 dan limbahnya
setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
Dokumen tentang semua staf v v 10
telah diberikan pelatihan
program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait
proteksi kebakaran setiap tahun
dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

Dokumen bahwa semua staf v v 10

telah diberikan pelatihan
program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait
peralatan medis setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

Dokumen tentang semua staf v v 10

telah diberikan pelatihan
program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait sistim
utilitas setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

Dokumen bukti semua staf telah v v 10

diberikan pelatihan program
manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait
penanganan bencana setiap
tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
Dokumen Pelatihan tentang v v 10
pengelolaan fasilitas dan program
keselamatan mencakup vendor,
pekerja kontrak, relawan, pelajar,
peserta didik, peserta pelatihan,
dan lainnya, sebagaimana berlaku
untuk peran dan tanggung jawab
individu, dan sebagaimana
ditentukan oleh rumah sakit.
Wawancara
Observasi
Simulasi
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Capaian MFK
100.00%
Standar MRMIK
Standar No urut Elemen Penilaian
MRMIK 1 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan regulasi
menetapkan proses manajemen pengelolaan informasi untuk memenuhi
informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi sesuai poin a)-g) yang
kebutuhan informasi internal terdapat dalam gambaran umum.
maupun eksternal.

b Terdapat bukti rumah sakit telah

menerapkan proses pengelolaan informasi
untuk memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan
rumah sakit, kepala departemen/unit
layanan dan badan/individu dari luar rumah
sakit.

c Proses yang diterapkan sesuai dengan

ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan,
ketersediaan staf terlatih, sumber daya
teknis, dan sumber daya lainnya.

d Rumah sakit melakukan pemantauan dan

evaluasi secara berkala sesuai ketentuan
rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap
pemenuhan informasi internal dan eksternal
dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan
mutu serta keselamatan pasien.
e Apabila terdapat program penelitian dan
atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit,
terdapat bukti bahwa data dan informasi
yang mendukung asuhan pasien,
pendidikan, serta riset telah tersedia tepat
waktu dari sumber data terkini.
MRMIK 2 : Seluruh komponen
dalam rumah sakit termasuk
pimpinan rumah sakit,
PPA, kepala unit klinis / non
klinis dan staf dilatih mengenai
prinsip
manajemen dan penggunaan
informasi.
MRMIK 2.1 : Rumah sakit
menjaga kerahasiaan, keamanan,
privasi, integritas data
dan informasi melalui proses
untuk mengelola dan mengontrol
akses.
MRMIK 2.2 : Rumah sakit
menjaga kerahasiaan, keamanan,
privasi, integritas data
dan informasi melalui proses
yang melindungi data dan
informasi dari kehilangan,
pencurian, kerusakan, dan
penghancuran.
a Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit,
kepala departemen, unit layanan dan staf
telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan
penggunaan informasi sistem sesuai
dengan peran dan tanggung jawab mereka.
b Terdapat bukti bahwa data dan informasi
klinis serta non klinis diintegrasikan sesuai
kebutuhan dan digunakan dalam
mendukung proses pengambilan keputusan.
a Rumah sakit menerapkan proses untuk
memastikan kerahasiaan, keamanan, dan
integritas data dan informasi sesuai dengan
peraturan perundangan.
b Rumah sakit menerapkan proses pemberian
akses kepada staf yang berwenang untuk
mengakses data dan informasi, termasuk
entry ke dalam rekam medis pasien.
c Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap
proses ini dan mengambil tindakan ketika
terjadi terjadi pelanggaran terhadap
kerahasiaan, keamanan, atau integritas
data.
a Data dan informasi yang disimpan terlindung
dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan
penghancuran.
b Rumah sakit menerapkan pemantauan dan
evaluasi terhadap keamanan data dan
informasi.
c Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan
tindakan perbaikan untuk meningkatkan
keamanan data dan informasi.
 MRMIK 3 : Rumah Sakit a Rumah sakit menerapkan pengelolaan
menerapkan proses pengelolaan dokumen sesuai dengan butir a) - h) dalam
dokumen, termasuk kebijakan, maksud dan tujuan.
pedoman, prosedur, dan program
kerja secara konsisten dan
seragam.

b Rumah sakit memiliki dan menerapkan

format yang seragam untuk semua
dokumen sejenis sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
c Rumah sakit telah memiliki dokumen
internal mencakup butir a) - c) dalam
maksud dan tujuan.
 MRMIK 4 : Kebutuhan data
dan informasi dari pihak dalam
dan luar rumah sakit dipenuhi
secara tepat waktu dalam format
yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi
yang diinginkan.
MRMIK 5 : Rumah sakit
menetapkan penyelenggaraan
dan pengelolaan rekam
medis terkait asuhan pasien
sesuai dengan peraturan
perundangundangan.
MRMIK 6 : Setiap pasien
memiliki rekam medis yang
terstandar dalam format
yang seragam dan selalu
diperbaharui (terkini) dan diisi
sesuai dengan ketetapan rumah
sakit dalam tatacara pengisian
rekam medis.
MRMIK 7 : Rumah sakit
menetapkan informasi yang akan
dimuat pada rekam medis
pasien.
a Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan
informasi memenuhi kebutuhan internal dan
eksternal rumah sakit sesuai dengan yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
b Terdapat proses yang memastikan bahwa
data dan informasi yang dibutuhkan untuk
perawatan pasien telah diterima tepat waktu
dan sesuai format yang seragam dan sesuai
dengan kebutuhan.
a Rumah sakit telah menetapkan regulasi
tentang penyelenggaraan rekam medis di
rumah sakit.
b Rumah sakit menetapkan unit
penyelenggara rekam medis dan 1 (satu)
orang yang kompeten mengelola rekam
medis.
c Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan
Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien
masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal.
d Tersedia penyimpanan rekam medis yang
menjamin keamanan dan kerahasiaan baik
kertas maupun elektronik.
a Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki
rekam medik dengan satu nomor RM sesuai
sistem penomoran yang ditetapkan.
b Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat dan pemeriksaan penunjang disusun
dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
c Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis
dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
dengan kebutuhan dan secara periodik.
a Terdapat bukti rekam medis pasien telah
berisi informasi yang sesuai dengan
ketetapan rumah sakit dan peraturan
perundangan yang berlaku.
 MRMIK 7 : Rumah sakit
menetapkan informasi yang akan
dimuat pada rekam medis
pasien.
MRMIK 8 : Setiap catatan
(entry) pada rekam medis pasien
mencantumkan identitas
Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) yang menulis dan kapan
catatan tersebut ditulis di dalam
rekam medis.
MRMIK 9 : Rumah sakit
menggunakan kode diagnosis,
kode prosedur, penggunaan
simbol dan singkatan baku yang
seragam dan terstandar.
MRMIK 10 : Rumah sakit
menjamin keamanan,
kerahasiaan dan kepemilikan
rekam medis serta privasi pasien.
b Terdapat bukti rekam medis pasien
mengandung informasi yang memadai
sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan.
a PPA mencantumkan identitas secara jelas
pada saat mengisi RM.
b Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan
dalam rekam medis pasien dapat
diidentifikasi.
c Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam
pengisian RM elektronik dan non elektronik.
d Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi
terhadap penulisan identitas, tanggal dan
waktu penulisan catatan pada rekam medis
pasien serta koreksi penulisan catatan
dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang
ada telah digunakan sebagai dasar upaya
perbaikan di rumah sakit.
a Penggunaan kode diagnosis, kode
prosedur, singkatan dan simbol sesuai
dengan ketetapan rumah sakit.
b Dilakukan evaluasi secara berkala
penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol yang berlaku di rumah
sakit dan hasilnya digunakan sebagai upaya
tindak lanjut untuk perbaikan.
a Rumah sakit menentukan otoritas pengisian
rekam medis termasuk isi dan format rekam
medis.
b Rumah Sakit menentukan hak akses dalam
pelepasan informasi rekam medis
 MRMIK 10 : Rumah sakit
menjamin keamanan,
kerahasiaan dan kepemilikan
rekam medis serta privasi pasien.

c Rumah sakit menjamin otentifikasi,

MRMIK. 11 : Rumah sakit
mengatur lama penyimpanan
rekam medis, data, dan
informasi pasien.
keamanan dan kerahasiaan data rekam
medis baik kertas maupun elektronik
sebagai bagian dari hak pasien.
a Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu
penyimpanan berkas rekam medis
(kertas/elektronik), serta data dan informasi
lainnya terkait dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan.

b Dokumen, data dan/informasi terkait pasien

dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dengan
prosedur yang tidak membahayakan
keamanan dan kerahasiaan.

c Dokumen, data dan/atau informasi tertentu

MRMIK. 12 : Dalam upaya
perbaikan kinerja, rumah sakit
secara teratur melakukan
evaluasi atau pengkajian rekam
medis.
terkait pasien yang bernilai guna, disimpan
abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan
rumah sakit.
a Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam
medis.
b Komite/tim secara berkala melakukan
pengkajian rekam medis pasien secara
berkala setiap tahun dan menggunakan
sampel yang mewakili (rekam medis pasien
yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang).

c Fokus pengkajian paling sedikit mencakup

pada ketepatan waktu, keterbacaan,
kelengkapan rekam medis dan isi rekam
medis sesuai dengan peraturan
perundangan.
d Hasil pengkajian yang dilakukan oleh
komite/tim rekam medis dilaporkan kepada
pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya
perbaikan.
MRMIK 13 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
menerapkan sistem teknologi penyelenggaraan teknologi informasi
informasi kesehatan di pelayanan kesehatan
kesehatan untuk mengelola data b Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai
dan informasi klinis serta non dengan ketetapan dan peraturan
klinis sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
perundang-undangan.
 menerapkan sistem teknologi
informasi kesehatan di pelayanan
kesehatan untuk mengelola data
dan informasi klinis serta non
klinis sesuai peraturan
perundang-undangan.
MRMIK.13.1 : Rumah sakit
mengembangkan, memelihara,
dan menguji program
untuk mengatasi waktu henti
(downtime) dari sistem data, baik
yang terencana maupun yang
tidak terencana.
c Rumah sakit menetapkan unit yang
bertanggung jawab sebagai penyelenggara
SIMRS dan dipimpim oleh staf kompeten.
d Data serta informasi klinis dan non klinis
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan
untuk mendukung pengambilan keputusan.
e Rumah sakit telah menerapkan proses
untuk menilai efektifitas sistem rekam medis
elektronik dan melakukan upaya perbaikan
terkait hasil penilaian yang ada.
a Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika
terjadi waktu henti sistem data (down time)
untuk mengatasi masalah pelayanan.
b
Staf dilatih dan memahami perannya di
dalam prosedur penanganan waktu henti
sistem data (down time), baik yang
terencana maupun yang tidak terencana.
c Rumah sakit melakukan evaluasi pasca
terjadinya waktu henti sistem data (down
time) dan menggunakan informasi dari data
tersebut untuk persiapan dan perbaikan
apabila terjadi waktu henti (down time)
berikutnya.
 DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING Nilai
Regulasi : Pengelolaan Informasi meliputi :
a. Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan
teknologi informasi
b. Mengembangkan sistem informasi
manajemen
c. Menetapkan jenis informasi dan
caranmemperoleh data yang diperlukan
d. Menganalisis data dan mengubahnya
menjadi informasi
v 5
e. Memaparkan dan melaporkan data serta
informasi kepada publik
f. Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan
integritas data dan informasi
g. Mengintegrasikan dan menggunakan
informasi untuk peningkatan kinerja

Observasi; wawancara petugas : SIMRS

sesuai kebutuhan PPA, Pimpinan RS, Ka
Unit dan Institusi diluar RS (sesuai PMK :
baik manual maupun elektronik) v 5

Observasi dan wawancara petugas : SIMRS

sesuai kebutuhan PPA, Pimpinan RS, Ka
Unit dan Institusi diluar RS, sesuai ukuran v 10
RS

a. Dokumen Bukti : monitoring dan evaluasi

SIMRS,
b. Dokumen Bukti : upaya perbaikan
v v 10
terhadap pemenuhan kebutuhan informasi
internal dan eksternal

c. wawancara Petugas
a. Dokumen Bukti : data dan informasi yang
mendukung asuhan pasien, pendidikan,
serta riset
b. Observasi : Data dan informasi yg v v 10
mendukung asuhan pasien, pendidikan,
serta riset telah tersedia tepat waktu dari
sumber data terkini.
a. wawancara ; simulasi petugas :
pengelolaan dan penggunaan informasi
sistem sesuai dengan peran dan
tanggung jawab mereka. v v 10
b. Dokumen Bukti : Bukti Pelatihan,
dengan materi yg sesuai maksud tujuan

a. Simulasi petugas : data dan informasi

klinis dari rekam medis dan data non
klinis diintegrasikan menjadi sebuah
informasi untuk pengambilan keputusan v v 10
b.
Dokumen Bukti : Bukti pengambilan
keputusan berdasarkan data SIMRS
a. Observasi : Penerapan kerahasiaan dan
keamanan data
v 10
b. Wawancara ; simulasi Petugas
a. Simulasi : Cara akses data sesuai hak
akses
b. Wawancara petugas v v 10

Dokumen Bukti : monitoring kepatuhan hak

akses dan tindak lanjut pelanggaran
v v 10

Observasi dan wawancara : keamanan data

dan informasi v 10

a. Dokumen monitoring dan evaluasi

keamanan data, v v 10

b. observasi dan wawancara petugas

Dokumen Bukti : tindak lanjut perbaikan
untuk meningkatkan keamanan data dan
informasi. v v 10
Regulasi : Tata naskah untuk memandu cara
menyusun dan mengendalikan dokumen
a. Peninjauan dan persetujuan semua dokumen
oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan
b. Proses dan frekuensi peninjauan dokumen
serta persetujuan berkelanjutan
c. Pengendalian untuk memastikan bahwa
hanya dokumen versi terbaru/terkini dan relevan
yang tersedia
d. Bagaimana mengidentifikasi adanya
perubahan dalam dokumen
e. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan
dokumen
f. Proses pengelolaan dokumen yang berasal
dari luar rumah sakit
g. Penyimpanan dokumen lama yang sudah
tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama v v 10
waktu yang ditentukan oleh peraturan
perundangan, sekaligus memastikan bahwa
dokumen tersebut tidak akan salah digunakan
h. Identifikasi dan pelacakan semua dokumen
yang beredar (misalnya, diidentifikasi
berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau
tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, dan
nama orang
yang mensahkan pada saat penerbitan dan revisi
dan/atau meninjau dokumen tersebut
Observasi dan wawancara implementasi tata
naskah

a. Dokumen Bukti : dengan format yg seragam

b. Observasi
v v 10

Dokumen Bukti internal :

a. dokumen tingkat
pemilik/korporasi;
b. dokumen tingkat rumah sakit; dan
c. dokumen tingkat unit (klinis dan non
klinis), mencakup:
(1) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non v 10
klinis)
(2) Pedoman pengorganisasian
(3) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
(4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
(5) Program kerja unit (tahunan)
a. Regulasi penyebaran data
b. Dokumen Bukti : penyebaran
data internal dan eksternal v v 10

c. Wawancara petugas SIM RS

d. Wawancara PPA
a. Dokumen penyebaran data secara tepat
waktu b. Dokumen
penyebaran data menggunakan format yang
sesuai c. v v 10
wawancara PPA

Regulasi penyelenggaraan rekam medis

v 10

a. Dokumen Bukti : Sk penetapan unit

Rekam medis
b. Dokumen Bukti : SK Kepala Unit/Instalasi
Rekam medis yang kompeten dalam v 10
mengelola rekam medik

Telusur rekam medik : Penyelenggaran

rekam medis sejak pasien masuk sampai
pulang dirujuk atau meninggal v 10

Telusur Fasilitas : Penyimpanan rekam

medis manual dan atau elektronik yang
menjamin keamanan dan kerahasiaan v 10

a. Telusur rekam medik : penomoran RM

b. Wawancara staff rekam medis v 10

Telusur rekam medik : Penyusunan

dokumen RM dan keterisian RM rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan v 10
penunjang
Dokumen Bukti : bukti evaluasi formulir RM,
dan diperbaharui
v 10

Regulasi : Isi rekam medis

Telusur Telusur rekam medik :
Keterisian sesuai regulasi v v 10
Telusur rekam medik mengandung informasi
meliputi :
a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
dan hasil pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang v 10
(discharge summary)
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan
diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).

Dokumen Rekan Medis : Nama PPA yang 10

v
mengisi RM
Dokumen Rekan Medis : Tangal dan waktu
penulisan v 10

Regulasi : Koreksi rekam medis (Elentronik

an atau non elektronik) v v 10
Telusur rekam medik : Koreksi penulisan
a. Dokumen Bukti : pemantauan dan
evaluasi terhadap penulisan identitas,
tanggal dan waktu penulisan catatan pada
rekam medis pasien serta koreksi penulisan v v 10
catatan dalam rekam medis,
b. Dokumen Bukti : Upaya perbaikan
berdasarkan hasil evaluasi
a. Regulasi : Penggunaan
c. Wawancara staff kode diagnosis,
prosedur, singkatan dan simbul

b. Telusur rekam medik : Kepatuhan v v 10

terhadap penggunaan kode diagnosis, kode
prosedur, singkatan dan simbol

a. Dokumen Bukti : evaluasi secara berkala

penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol yang berlaku di rumah
sakit v v 10
b. Dokumen Bukti : upaya tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil evaluasi

c. Wawancara staff
Regulasi : Otorisasi pengisian rekam medis
termasuk isi dan format RM v 10

Regulasi : Hak akses dan pelepasan 10

v
informasi RM
Telusur sistem penyimpanan RM
Wawancara staff
v 10

Regulasi : Jangka waktu penyimpanan

berkas RM, Prosedur pemusnahan

v 10

Dokumen Bukti : Berita acara pemusnahan

RM Wawncara staff

v v 10

a. Telusur Sistem : Penyimpanan RM abadi

b. wawancara staff v 10

Dokumen Bukti : SK Komite/Tim RM dan 10

v
Tupoksi
Dokumen Bukti : Evaluasi berkala dari
komite/Tim RM terhadap pengisian RM
menggunakan sampel yang mewakili
v 10

Dokumen Bukti : Review RM meliputi :

ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan
rekam medis dan isi rekam medis v 10

a. Dokumen Bukti : Laporan review RM

kepada Direktur
b. Dokumen Bukti : Upaya tindak lanjut v 10

Regulasi : Penyelenggaran teknologi

informasi kesehatan v 10

Observasi dan simulasi : Penerapan SIMRS

v 10
a. Dokumen Bukti : SK Unit/Instalasi SIM RS

v 10
b. Dokumen Bukti : SK Kepala unit/instalasi
SIMRS

a. Telusur SIMRS : Integrasi data klinis dan

non klinis
b. Simulasi staff SIMRS : v 10
Integrasi data
a. Dokumen Bukti : Evaluasi efektivitas
sistem rekam medis elektronik
v v 10
b. Dokumen Bukti : upaya perbaikan hasil
evaluasi
c. wawancara staff SIMRS
Regulasi : Down time data system
v 10

Wawancara staff : Perannya dalam

penanganan down time terencana maupun
tidak terencana v 10

a. Dokumen Bukti : Evaluasi Down time

b. Dokumen Bukti : Tindak lanjut persiapan

dan perbaikan apabila terjadi down time v v 10
berikutnya
c. Wawancara ; simulasi staff
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Capaian MRMIK
98.04%
Standar SKP Elemen Penilaian
Standar No urut
SKP 1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi
menerapkan proses terkait Sasaran keselamatan pasien meliputi
untuk menjamin poin 1 – 6 pada gambaran umum.
ketepatan identifikasi
pasien

2 Rumah sakit telah menerapkan proses

identifikasi pasien menggunakan minimal 2
(dua) identitas, dapat memenuhi tujuan
identifikasi pasien dan sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
3 Pasien telah diidentifikasi menggunakan
minimal dua jenis identitas meliputi poin 1) -
4) dalam maksud dan tujuan.

4 Rumah sakit memastikan pasien

teridentifikasi dengan tepat pada situasi
khusus, dan penggunaan label seperti
tercantum dalam maksud dan tujuan.
 SKP 2 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi
menerapkan proses saat menerima instruksi melalui telepon:
untuk meningkatkan menulis/menginput ke komputer –
efektivitas komunikasi membacakan – konfirmasi kembali”
lisan dan / atau telepon
(writedown, read back, confirmation dan
di antara para
profesional pemberi SBAR saat melaporkan kondisi pasien
asuhan (PPA), proses kepada DPJP serta di dokumentasikan
pelaporan hasil kritis dalam rekam medik.
pada pemeriksaan
diagnostic termasuk 2 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi
POCT dan proses saat pelaporan hasil kritis pemeriksaan
komunikasi saat serah
terima (hand over) . penunjang diagnostic melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer –
membacakan – konfirmasi kembali”
(writedown, read back, confirmation dan di
dokumentasikan dalam rekam medik.

3 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi

saat serah terima sesuai dengan jenis serah
terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud
dan tujuan.

SKP 3 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan daftar obat

menerapkan proses
untuk meningkatkan
keamanan penggunaan
obat yang memerlukan
kewaspadaan tinggi 2 Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat
(high alert medication)
termasuk obat Look -
Alike Sound Alike
(LASA).
kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk
obat Look -Alike Sound Alike (LASA).
kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk
obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara
seragam di seluruh area rumah sakit untuk
mengurangi risiko dan cedera

3 Rumah sakit mengevaluasi dan

memperbaharui daftar obat High-Alert dan
obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional
dan internasional.

SKP 3.1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan proses

menerapkan proses
untuk meningkatkan
keamanan penggunaan
elektrolit pekat.
penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu
hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit
pelayanan dengan pertimbangan klinis
untuk mengurangi risiko dan cedera pada
penggunaan elektrolit konsentrat.
 untuk meningkatkan
keamanan penggunaan
elektrolit pekat.

2 Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar

Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya
dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai
dalam maksud dan tujuan.
3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia,
hipofosfatemia.

SKP 4 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan proses

menetapkan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik
untuk melaksanakan untuk memastikan benar pasien, benar
verifikasi pra opearsi, tindakan dan benar sisi.
penandaan lokasi
operasi dan proses time- 2 Rumah sakit telah menetapkan dan
out yang dilaksanakan menerapkan tanda yang seragam, mudah
sesaat sebelum tindakan dikenali dan tidak bermakna ganda untuk
pembedahan/invasif
dimulai serta proses mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan
sign-out yang dilakukan invasif.
setelah tindakan selesai. 3 Rumah sakit telah menerapkan penandaan
sisi operasi atau tindakan invasif (site
marking) dilakukan oleh dokter
operator/dokter asisten yang melakukan
operasi atau tindakan invasif dengan
melibatkan pasien bila memungkinkan.

4 Rumah sakit telah menerapkan proses

Time-Out menggunakan “surgical check list”
(Surgical Safety Checklist dari WHO terkini
pada tindakan operasi termasuk tindakan
medis invasif.
SKP 5 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan kebersihan
menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
tangan (hand hygiene) standar WHO terkini.
untuk menurunkan
risiko infeksi terkait 2 Terdapat proses evaluasi terhadap
layanan kesehatan. pelaksanaan program kebersihan tangan di
rumah sakit serta upaya perbaikan yang
dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan
program.
SKP 6 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan skrining
menerapkan proses pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis,
untuk mengurangi risiko situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan
cedera pasien akibat pasien berisiko jatuh, dengan menggunakan
jatuh di rawat jalan..
alat bantu/metode skrining yang ditetapkan
rumah sakit
 menerapkan proses
untuk mengurangi risiko
cedera pasien akibat
jatuh di rawat jalan..

2 Tindakan dan/atau intervensi dilakukan

untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien
jika hasil skrining menunjukkan adanya
risiko jatuh dan hasil skrining serta
intervensi didokumentasikan.
SKP 6.1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melakukan pengkajian
menerapkan proses risiko jatuh untuk semua pasien rawat inap
untuk mengurangi risiko baik dewasa maupun anak menggunakan
cedera pasien akibat metode pengkajian yang baku sesuai
jatuh di rawat inap
dengan ketentuan rumah sakit.

2 Rumah sakit telah melaksanakan

pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien
rawat inap karena adanya perubahan
kondisi, atau memang sudah mempunyai
risiko jatuh dari hasil pengkajian.

3 Tindakan dan/atau intervensi untuk

mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat
inap telah dilakukan dan didokumentasikan.
 DATA DAN BUKTI TELUSUR Metode
DARING LURING Nilai
Regulasi ttg Sasaran Keselamatan Pasien √ 5
1. Sasaran 1 mengidentifikasi pasien dengan
benar;
2. Sasaran 2 meningkatkan komunikasi yang
efektif;
3. Sasaran 3 meningkatkan keamanan obat-
obatan yang harus diwaspadai;
4. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar,
prosedur yang benar, pasien yang benar
pada pembedahan / Tindakan invasif;
5. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan Kesehatan; dan
6. Sasaran 6 mengurangi risiko cedera pasien
akibat jatuh

Lihat Identitas pasien pada Rekam Medik Pasien √ 5

atau Gelang Identitas pasien atau bahan / alat
lain sbg identitas pasien sesuai ketentuan rumah
sakit ( cukup satu jenis media )

Wawancara atau Observasi proses Identifkasi √ 10

pasien (menggunakan minimal dua jenis
identitas) dalam kegiatan:
a) Melakukan tindakan intervensi/terapi
b) Melakukan tindakan (misalnya memasang
jalur intravena atau hemodialisis);
c) sebelum tindakan diagnostik apa pun
d) menyajikan makanan pasien

Wawancara staf atau observasi : Proses √ 10

Identifkasi pd situasi khusus (pasien koma atau
pada bayi baru lahir yang tidak segera diberi
nama, pada saat terjadi darurat bencana atau
situasi lain sesuai ketentuan rumah sakit)
Rekam Medik bukti Penerapan komunikasi saat √ 5
menerima instruksi melalui telepon, saat
melaporkan kondisi pasien kepada DPJP
( menulis/menginput ke komputer –
membacakan – konfirmasi kembali )

Rekam Medik : bukti Penerapan komunikasi √ 10

melalui telepon pelaporan hasil kritis
pemeriksaan penunjang diagnostic
(menulis/menginput ke komputer – membacakan
– konfirmasi kembali )

Dokumen Bukti / Rekam Medik : Bukti √ 10

Penerapan komuniskasi saat serah terima
(antara PPA, antara unit perawatan yang berbeda
di dalam rumah sakit, dari ruang perawatan
pasien ke unit layanan diagnostik )

Dokumen Bukti : Daftar obat high alert termasuk √ √ 10

obat LASA

Observasi / wawancara : pengelolaan obat high √ 10

alert termasuk obat LASA (seragam di seluruh
area rumah sakit )

Dokumen Bukti : Daftar obat high alert obat √ 10

LASA yang terupdate minimal 1 (satu) tahun
sekali berdasarkan laporan insiden lokal,
nasional dan internasional.

Observasi / Wawancara : penyimpanan √ 10

elektrolit konsentrat (hanya di Instalasi Farmasi.
dan di unit pelayanan dengan pertimbangan
klinis )
Dokumen Bukti / wawancara : Ketentuan √ 10
penyimpanan elektrolit konsentrat diluar
Instalasi Farmasi

"_Dokumen Bukti : Protokol untuk koreksi √ √ 10

hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia
"_Contoh penerapan protokol

Rekam Medik : Proses verifikasi pra operasi √ 10

Rekam Medik : proses penandaan sisi operasi / √ 10

tindakan invasif ( dilakukan secara seragam
sesuai ketentuan rumah sakit )

Rekam Medik : mengecek Petugas yang √ 10

melakukan penandaan sisi operasi atau tindakan
invasif ( harus dokter operator/dokter asisten
yang melakukan operasi atau tindakan invasif )

Rekam Medik : Proses time out ( menggunakan √ 10

surgical safety checklist )

Observasi dan Wawancara : Penerapan √ 10

kebersihan tangan

Dokumentasi RS : Laporan evaluasi √ 10

pelaksanaan program kebersihan tangan serta
upaya tindak lanjut

Observasi atau Wawancara atau melihat Rekam √ 10

Medik: proses skrining jatuh di Rawat jalan
Rekam Medik : Tindak lanjut hasil Skrining √ 10
risiko jatuh

Rekam Medik : hasil Pengkajian awal Risiko √ 10

jatuh pasien rawat Inap ( sesuai ketentuan rumah
sakit pd SKP 1.1 )

Rekam medik : hasil pengkajian ulang risiko √ 10

jatuh di Rawat Inap sesuai tingkat risiko /
kondisi

Rekam Medik / Observasi : pengelolaan pasien √ 10

risiko jatuh
Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian SKP
93.75%
 Standar HPK
Standar No urut Elemen Penilaian
HPK.1 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan regulasi hak
menerapkan proses yang pasien dan keluarga sebagaimana
mendukung hak-hak pasien dan tercantum dalam poin a) – d) pada
keluarganya selama pasien gambaran umum dan peraturan dan
mendapatkan pelayanan dan undang-undang.
perawatan di
rumah sakit. b Rumah sakit memiliki proses untuk
mengidentifikasi siapa yang diinginkan
pasien untuk berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan terkait
perawatannya.

c Rumah sakit memiliki proses untuk

menentukan preferensi pasien, dan pada
beberapa keadaan preferensi keluarga
pasien, dalam menentukan informasi apa
mengenai perawatan pasien yang dapat
diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa.

d Semua staff dilatih tentang proses dan

peran mereka dalam mendukung hak-hak
serta partisipasi pasien dan keluarga dalam
perawatan.

HPK.1.1 : Rumah sakit a Rumah sakit mengidentifikasi hambatan

berupaya mengurangi hambatan
fisik, bahasa, budaya, dan
hambatan lainnya dalam
mengakses dan memberikan
layanan serta memberikan
informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga dalam
bahasa dan cara yang dapat
mereka pahami.
serta menerapkan proses untuk mengurangi
hambatan bagi pasien dalam mendapatkan
askes, proses penerimaan dan pelayanan
perawatan.
b Informasi terkait aspek perawatan dan tata
laksana medis pasien diberikan dengan cara
dan bahasa yang dipahami pasien.

HPK.1.2 : Rumah sakit
memberikan pelayanan
yang menghargai martabat
pasien,
menghormati nilai-nilai dan
kepercayaan pribadi pasien
serta menanggapi
permintaan yang terkait
dengan keyakinan agama
dan spiritual.
HPK. 1.3 : Rumah sakit
menjaga privasi pasien dan
kerahasiaan informasi dalam
perawatan, serta memberikan hak
kepada pasien untuk memperoleh
akses dalam informasi kesehatan
mereka sesuai perundang-
undangan
yang berlaku.
HPK.1.4 : Rumah sakit
melindungi harta benda pasien
dari pencurian atau
kehilangan.
c Informasi mengenai hak dan tanggung
jawab pasien terpampang di area rumah
sakit atau diberikan kepada setiap pasien
secara tertulis atau dalam metode lain
dalam bahasa yang dipahami pasien.
a Staf memberikan perawatan yang penuh
penghargaan dengan memerhatikan harkat
dan martabat pasien.
b Rumah sakit menghormati keyakinan
spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai
yang dianut pasien.
c Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien
terhadap bimbingan rohani
a Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi
pasien selama perawatan dan pengobatan
di rumah sakit.
b Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai
dengan peraturan perundangan.
c Rumah sakit memiliki proses untuk meminta
persetujuan pasien terkait pemberian
informasi.
d Rumah sakit memiliki proses untuk
memberikan pasien akses terhadap
informasi kesehatan mereka.
a Rumah sakit menetapkan proses untuk
mencatat dan melindungi
pertanggungjawaban harta benda pasien.
 dari pencurian atau
kehilangan.
HPK 1.5 : Rumah sakit
melindungi pasien dari serangan
fisik dan verbal, dan
populasi yang berisiko
diidentifikasi serta dilindungi
dari kerentanan.
HPK 2 : Pasien dan keluarga
pasien dilibatkan dalam semua
aspek perawatan
dan tata laksana medis melalui
edukasi, dan diberikan
kesempatan untuk
berpartisipasi dalam proses
pengambilan keputusan
mengenai
perawatan serta tata laksananya.
b Pasien mendapat informasi mengenai
tanggung jawab rumah sakit untuk
melindungi harta benda pribadi mereka.
a Rumah sakit mengembangkan dan
menerapkan proses untuk melindungi
semua pasien dari serangan fisik dan
verbal.
b Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang
memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami
serangan.
c Rumah sakit memantau area fasilitas yang
terisolasi dan terpencil.
a Rumah sakit menerapkan proses untuk
mendukung pasien dan keluarga terlibat dan
berpartisipasi dalam proses asuhan dan
dalam pengambilan keputusan.
b Rumah sakit menerapkan proses untuk
memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai kondisi medis,
diagnosis, serta rencana perawatan dan
terapi yang diberikan.
c Pasien diberikan informasi mengenai hasil
asuhan dan tata laksana yang diharapkan.

HPK 2.1 : Rumah sakit
memberikan informasi kepada
pasien dan keluarga mengenai
hak dan kewajibannya untuk
menolak atau menghentikan
terapi, menolak diberikan
pelayanan resusitasi, serta
melepaskan atau menghentikan
terapi penunjang kehidupan.
HPK 2.2 : Rumah sakit
mendukung hak pasien untuk
mendapat pengkajian dan tata
laksana nyeri serta perawatan
yang penuh kasih menjelang
akhir
hayatnya.
HPK. 3 : Rumah sakit
memberitahu pasien dan
keluarganya mengenai proses
untuk menerima dan menanggapi
keluhan, tindakan rumah sakit
bila
terdapat konflik/perbedaan
pendapat di dalam asuhan pasien,
serta hak pasien untuk berperan
dalam semua proses ini.
d Pasien diberikan informasi mengenai
kemungkinan hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi dan perawatan.
e Rumah sakit memfasilitasi permintaan
pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa
perlu khawatir akan mempengaruhi
perawatannya selama di dalam atau luar
rumah sakit.
a Rumah sakit menerapkan proses mengenai
pemberian pelayanan resusitasi dan
penghentian terapi penunjang kehidupan
untuk pasien.
b Rumah sakit memberi informasi kepada
pasien dan keluarga mengenai hak mereka
untuk menolak atau menghentikan terapi,
konsekuensi dari keputusan yang dibuat
serta terapi dan alternatif lain yang dapat
dijadikan pilihan.
a Rumah sakit menerapkan proses untuk
menghargai dan mendukung hak pasien
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan
nyeri.
b Rumah sakit menerapkan proses untuk
menghargai dan mendukung hak pasien
untuk mendapatkan pengkajian dan
pengelolaan terhadap kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat.
a Pasien diberikan informasi mengenai proses
untuk menyampaikan keluhan dan proses
yang harus dilakukan pada saat terjadi
konflik/perbedaan pendapat pada proses
perawatan.
 HPK. 3 : Rumah sakit
memberitahu pasien dan
keluarganya mengenai proses
untuk menerima dan menanggapi
keluhan, tindakan rumah sakit
bila
terdapat konflik/perbedaan
pendapat di dalam asuhan pasien,
serta hak pasien untuk berperan
dalam semua proses ini.
HPK. 4 : Rumah sakit
menetapkan batasan yang jelas
untuk persetujuan umum
yang diperoleh pasien pada saat
akan menjalani rawat inap atau
didaftarkan pertama kalinya
sebagai pasien rawat jalan.
HPK 4.1 : Persetujuan tindakan
(informed consent) pasien
diperoleh melalui cara
yang telah ditetapkan rumah sakit
dan dilaksanakan oleh petugas
terlatih dengan cara dan bahasa
yang mudah dipahami pasien.
HPK. 4.2 : Rumah sakit
menerapkan proses untuk
pemberian persetujuan oleh
orang lain, sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku.
b Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat
tersebut dikaji dan diselesaikan oleh
unit/petugas yang bertanggungjawab
melalui sebuah alur/proses spesifik.
c Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam
proses penyelesaian keluhan, konflik, dan
perbedaan pendapat.
a Rumah sakit menerapkan proses
bagaimana persetujuan umum
didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
b Pasien dan keluarga diberikan informasi
mengenai pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan informed
consent.
c Pasien menerima informasi mengenai
kemungkinan keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, residen traine dan fellow yang
berpartisipasi dalam proses perawatan.
a Rumah sakit menerapkan proses bagi
pasien untuk mendapatkan informed consent.
b Pemberian informed consent dilakukan oleh
staf yang kompeten dan diberikan dengan
cara dan bahasa yang mudah dipahami
pasien.
c Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif,
pemeriksaan dan terapi tambahan yang
memerlukan informed consent.
a Rumah sakit menerapkan proses untuk
pemberian informed consent oleh orang lain
selain pasien sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.
b Rekam medis pasien mencantumkan (satu
atau lebih) nama individu yang menyatakan
persetujuan.
 DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING Nilai
Regulasi HPK meliputi : v 10

a. Hak pasien dan keluarga;

b. Proses permintaan persetujuan; dan
c. Edukasi pasien dan keluarga.

a. Regulasi : RS mengidentifikasi person yg v v 10

diinginkan oleh pasien berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan (sesuai perundang
undangan) ,
b. Telusur rekam medik :Identifikasi person
yg diinginkan pasien

Telusur rekam medik : Preferensi pasien tentang v 10

informasi yang boleh diberikan dan tidak boleh
diberikan dan kepada siapa diberikan

a. Wawancara PPA : proses penyampaian Hak v 10

pasien, partisipasi pasien dan keluarga dalam
perawatan pasien,
b. wawancara Pasien/Keluarga

a. Observasi proses mengurangi hambatan : v 10

Rambu rambu untuk hambatan bahasa :
Simbol/gambar, bilingual, petunjuk arah dll
Rambu rambu untuk hambatan fisik :Handrill ,
kursi roda, ram, dll
b. Wawancara petugas

a. wawancara ; Simulasi PPA : cara pemberian v 10

informasi tata laksana medis dengan cara dan
bahasa yang mudah difahami
b. wawancara pasien/keluarga
c. Telusur rekam medik : pemberian informasi
pasien
a. Observasi : Informasi publik tertulis : Banner, v 10
media elektronik atau media tentang hak dan
tanggungjawab pasien
b. Telusur rekam medik : Informasi hak dan
tanggungjawab pasien

Wawancara PPA : asuhan yang menghargai dan v 10

memperhatikan harkat dan martabat pasien

Wawancara PPA : asuhan yang menghormati v 10

keyakinan spiritual, budaya dan nilai nilai yang
dianut pasien

a. Wawancara : pasien/keluarga/petugas v 10
b. Dokumen Bukti : bukti bimbingan rohani

a. Observasi : ruang perawatan dan perilaku v 10

petugas yang menjamin perivacy pasien
b. Telusur rekam medik : Permintaan privacy
tertentu oleh pasien

a. Wawancara petugas : Cara menjaga v 10

kerahasiaan informasi pasien
b. Observasi lingkungan : menjada akses rekam
medis, menjaga akses informasi pasien dari
publik

a. Wawancara ; Simulasi petugas : Cara meminta v 10

persetujuan untuk pelepasan informasi pasien
b. Telusur rekam medik : siapa yang ditunjuk
pasien untuk diberikan informasi

a. Wawancara petugas : pemberian akses v 10

informasi pasien
b. wawancara pasien : akses informasi apa yang
telah diberikan oleh petugas/didapatkan oleh
pasien
a. Regulasi : perlindungan harta benda pasien v v 10
b. Dokumen Bukti : Catatan penitipan harta
benda pasien c. Observasi : tempat
penyimpanan harta benda pasien
d. Wawancara staff : tata cara penitipan harta
benda pasien
a. Wawancara ;simulasi petugas : informasi v 10
tentang perlindungan harta benda pasien
b. Wawancara pasien :
informasi tentang perlindungan harta benda
pasien c.
Telusur rekam medik : Informasi mengenai
tanggungjawab RS untuk melindungi harta
benda pasien

a. Regulasi : Perlindungan RS dari serangan fisik v v 10

dan verbal
b. Observasi : Proses perlindungan pasien :
CCTV, Security dll
Regulasi : Identifikasi populasi risiko lebih v 10
tinggi serangan/kekerasan

a. Regulasi : Penetapan area fasilitas yang v v 10

terisolasi/terpencil
b. Wawancara petugas : cara pemantauan area
c. Observasi lapangan : CCTV, buka catatan
pemantauan

a. Wawancara ; Simulasi PPA : Bagaimana v 10

melibatkan pasien/keluarga untuk berpartisipasi
dalam proses perawatan dan pengambilan
keputusan
b. Telusur rekam medik : Proses melibatkan dan
mendukung partisipasi pasien/keluarga

a. Wawancara ;simulasi PPA : Edukasi yang v 10

diberikan kepada pasien/keluarga
b. Wawancara pasien dan keluarga : Edukasi apa
saja yang telah diberikan
c. Telusur rekam medik : edukasi pasien
meliputi kondisi medis, diagnosis, serta rencana
perawatan dan terapi yang diberikan.

a. Wawancara ; simulasi PPA : informasi v 10

mengenai hasil perawatan dan tata laksana yang
diharapkan.
b. Wawancara pasien dan keluarga : informasi
mengenai hasil perawatan dan tata laksana yang
diharapkan.
c. Telusur rekam medik
a. Wawancara ; simulasi PPA : iinformasi v 10
mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi dan perawatan.
b. Wawancara pasien dan
keluarga : informasi mengenai kemungkinan
hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan
perawatan. c. Telusur rekam medik

a. Regulasi : Second opinion v v 10

b. wawancara PPA : Implementasi
second opinion c. Telusur rekam medik

a. Regulasi : Resusitasi dan DNR v v 10

b. Wawancara PPA : Proses dan implementasi
resusitasi dan DNR
c. Telusur rekam medik : DNR
a. Regulasi RS : Hak pasien Menolak v v 10
/menghentikan terapi
b. Wawancara ; simulasi PPA : Prosedur
menolak/menghentikan terapi dan alternatif lain
yang dapat dijadikan pilihan.
c. Telusur rekam medik

a. Regulasi : Manajemen nyeri v v 10

b. Telusur rekam medik : Pengkajian
dan pengelolaan nyeri
c. Wawancara PPA :
Pengkajian dan manajemen nyeri

a. Regulasi : Pengelolan kebutuhan pasien v v 10

menjelang akhir hayat.
b. Telusur rekam medik : Pengkajian dan
pengelolaan kebutuhan pasien menjelang akhir
hayat.
c. Wawancara PPA : Pengkajian dan
pengelolan kebutuhan pasien menjelang akhir
hayat.

a. Wawancara : informasi tentang proses v 10

penyampaian keluhan, konflik/perbedaan
pendapat
b. Wawancara pasien
d. Observasi media penyampaian keluhan
pelanggan
a. Dokumen Bukti : alur penyelesaian konflik; v v 10
bukti penyelesaian konflik
b. Wawancara Petugas

a. Dokumen Bukti : partisipasi pasien dalam v v 10

penyelesaian konflik
b. Wawancara Petugas
a. Telusur rekam medik : Persetujuan Umum v v 10
b. Wawancara ; simulasi petugas

a. Telusur rekam medik : Penyampaian v 10

informasi mengenai : Pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan Informed consent

b. Wawancara ;simulasi petugas

c. Wawancara pasien/keluarga

a. Telusur rekam medik : Penyampaian v 10

informasi mengenai : Keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, residen, traine dan fellow
b. Wawancara petugas
c. Wawancara
pasien/keluarga

a. Telusur rekam medik : Informed consent v 10

a. Telusur rekam medik : Informed consent oleh v 10

staff yang kompeten
b. Wawancara PPA
c. Wawancara pasien/keluarga
Lampiran regulasi : Daftar tindakan invasif, v 10
pemeriksaan dan terapi tambahan yg perlu
informed consent

a. Telusur rekam medik : Informed consent v 10

ditandatangani oleh selain pasien sesuai
peraturan perundang undangan
b. Wawancara PPA

Telusur rekam medik : Informed consent v 10

mencantumkan nama individu yg menyatakan
persetujuan
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Capaian HPKK
100.00%
 Standar KE
Standar No urut Elemen Penilaian
KE.1 Rumah sakit menetapkan a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
tim atau unit Promosi pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) poin a) - b) pada gambaran umum.
dengan tugas dan tanggung
jawab sesuai peraturan
perundangan.
b Terdapat penetapan tim atau unit Promosi
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang
mengkoordinasikan pemberian edukasi
kepada pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

c Tim atau unit PKRS menyusun program

d Rumah sakit telah menerapkan pemberian
KE. b Rumah sakit
memberikan informasi
kepada pasien dan keluarga
tentang jenis asuhan dan
pelayanan, serta akses
untuk mendapatkan
pelayanan.
kegiatan promosi kesehatan rumah sakit
setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi
rutin sesuai dengan misi rumah sakit,
layanan, dan populasi pasiennya.
edukasi kepada pasien dan keluarga
menggunakan media, format, dan metode
yang yang telah ditetapkan.
a Tersedia informasi untuk pasien dan
keluarga mengenai asuhan dan pelayanan
yang disediakan oleh rumah sakit serta
akses untuk mendapatkan layanan tersebut.
Informasi dapat disampaikan secara
langsung dan/atau tidak langsung.

b Rumah sakit menyampaikan informasi

kepada pasien dan keluarga terkait alternatif
asuhan dan pelayanan di tempat lain,
apabila rumah sakit tidak dapat memberikan
asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan
pasien.

c Akses mendapatkan informasi kesehatan

diberikan secara tepat waktu, dan status
sosial ekonomi perawatan pasien tidak
menghalangi pasien dan keluarga untuk
mendapatkan informasi yang dibutuhkan.

KE.3 Rumah sakit melakukan
pengkajian terhadap kebutuhan
edukasi setiap pasien, beserta
kesiapan dan kemampuan
pasien untuk menerima
edukasi.
KE.4 Edukasi tentang proses
asuhan disampaikan kepada
pasien dan keluarga disesuaikan
dengan tingkat pemahaman
dan bahasa yang dimengerti
oleh pasien dan keluarga.
d Terdapat bukti pemberian informasi untuk
pasien dan keluarga mengenai asuhan dan
pelayanan di RS
a Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga
dinilai berdasarkan pengkajian terhadap
kemampuan dan kemauan belajar pasien
dan keluarga yang meliputi poin a) – f) pada
maksud dan tujuan, dan dicatat di rekam
medis.
b Hambatan dari pasien dan keluarga dalam
menerima edukasi dinilai sebelum
pemberian edukasi dan dicatat di rekam
medis.
c Terdapat bukti dilakukan pengkajian
kemampuan dan kemauan belajar
pasien/keluarga, serta hasil pengkajian
digunakan PPA untuk membuat
perencanaan kebutuhan edukasi.
a Terdapat bukti bahwa edukasi yang
diberikan kepada pasien dan keluarga telah
diberikan dengan cara dan bahasa yang
mudah dipahami.
b Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah
dijelaskan mengenai hasil pengkajian,
diagnosis, rencana asuhan, dan hasil
pengobatan, termasuk hasil pengobatan
yang tidak diharapkan.

KE.5 Metode edukasi dipilih
dengan mempertimbangkan
nilai yang dianut dan preferensi
pasien dan keluarganya serta
memungkinkan terjadinya
interaksi yang memadai antara
pasien, keluarga pasien dan
staf.
KE.6 Dalam menunjang
keberhasilan asuhan yang
berkesinambungan, upaya
promosi kesehatan harus
dilakukan berkelanjutan.
c Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan
keluarga terkait dengan cara cuci tangan
yang aman, penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi obat- obat dan obat-
makanan, pedoman nutrisi, manajemen
nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi
asuhan lanjutan di rumah.
a Rumah sakit memiliki proses untuk
memastikan bahwa pasien dan keluarganya
memahami edukasi yang diberikan.
b Proses pemberian edukasi di
dokumentasikan dalam rekam medik sesuai
dengan metode edukasi yang dapat diterima
pasien dan keluarganya.
c Materi edukasi untuk pasien dan keluarga
selalu tersedia dan diperbaharui secara
berkala.
d Informasi dan edukasi disampaikan kepada
pasien dan keluarga dengan menggunakan
format yang praktis dan dengan bahasa
yang dipahami pasien dan keluarga.
e Rumah sakit menyediakan penerjemah
(bahasa dan bahasa isyarat) sesuai dengan
kebutuhan pasien dan keluarga.
a Rumah sakit mengidentifikasi sumber-
sumber yang ada di komunitas untuk
mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang
asuhan pasien yang berkelanjutan.
b Rumah sakit telah memiliki jejaring di
komunitas untuk mendukung asuhan pasien
berkelanjutan.
 c Memiliki bukti telah disampaikan kepada
pasien dan keluarga tentang edukasi
lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi
tersebut dilaksanakan oleh jejaring utama
yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP).

d Terdapat bukti edukasi berkelanjutan

tersebut diberikan kepada pasien sesuai
dengan kebutuhan.

KE.7 Profesional Pemberi a Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah

Asuhan (PPA) mampu diberikan pelatihan dan terampil
memberikan edukasi secara melaksanakan komunikasi efektif.
efektif.

b PPA telah memberikan edukasi yang efektif

kepada pasien dan keluarga secara
kolaboratif.
 DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING Nilai
Regulasi : pelaksanaan PKRS meliputi : v 10
a) Pengelolaan kegiatan Promosi Kesehatan
Rumah Sakit (PKRS)
b) Proses komunikasi antara rumah sakit dengan
pasien dan keluarga.

Dokumen Bukti : SK Tim/Unit/Instalasi atau v 10

bentuk lain PKRS sesuai peraturan perundang
undangan

Dokumen Bukti : Program kerja tahunan PKRS v 10

a. Dokumen Bukti : Banner, Leaflet, media v v 10

elektronik dan bentuk lain
b. Telusur rekam medik : Format dan metode
pemberian edukasi
Dokumen Bukti : Informasi akses asuhan dan v v 10
pelayanan melalui web, Banner dll meliputi :
Jenis asuhan dan layanan, jadwal dokter, cara
mengakses RS

a. Telusur rekam medik : bukti dokumentasi RS v 10

menyampaiakan informasi keterbatasan RS
dalam memberikan layanan, dan dokumen
penyampaian informasi terkait alternatif yang
ditawarkan kepada pasien/keluarga,
b. wawancara ; Simulasi
petugas

Dokumen Bukti : Web RS : Cara pendaftaran, v v 10

informasi ketersediaan tempat tidur. Banner Alur
pendaftaran dan pelayanan pasien dan bentuk
lain
a. Dokumen Bukti : Asuhan dan pelayanan yang v v 10
dimiliki RS
b. Observasi : informasi cetak/ elektronik
tentang jenis asuhan dan pelayanan yang dimiliki
RS

Dokumen rekam medis : Asesmen kebutuhan v 10

edukasi meliputi :
a) Kemampuan membaca, tingkat Pendidikan;
b) Bahasa yang digunakan (apakah diperlukan
penerjemah atau
penggunaan bahasa isyarat);
c) Hambatan emosional dan motivasi;
d) Keterbatasan fisik dan kognitif;
e) Kesediaan pasien untuk menerima informasi;
f) Nilai-nilai dan pilihan pasien.

Telusur rekam medik : penilaian hambatan v 10

edukasi

Telusur rekam medik : Pengkajian kemampuan v 10

dan kemauan belajar pasien/keluarga dan
Perencanaan kebutuhan edukasi

a. Wawancara ; simulasi PPA v 10

b. wawancara pasien/keluarga tentang edukasi
yang mudah dipahami

a. Telusur rekam medik : penjelasan kepada v 10

pasien/keluarga mengenai :
- hasil pengkajian,
- diagnosis,
- rencana asuhan, dan hasil pengobatan,
termasuk hasil pengobatan yang tidak
diharapkan.
b. Wawancara pasien/keluarga, wawancara
petugas
a. Telusur rekam medik : Edukasi kepada pasien v 10
dan keluarga :

- cara cuci tangan,

- penggunaan peralatan medis yg aman,

- potensi interaksi obat dengan obat dan obat

dengan makanan,
- pedoman nutrisi,

- manajemen nyeri,

- teknik rehabilitasi
a. Regulasi : cara memastikan edukasi dipahami v v 10
pasien/keluarga,

b. Telusur rekam medik : Proses memastikan

bahwa pasien dan keluarganya memahami
edukasi
c. wawancara ; simulasi PPA
d. wawancara pasien/keluarga
a. Telusur rekam medik : Jenis edukasi dan v 10
metode edukasi

Dokumen Bukti : Leaflet, Banner, Media v v 10

elektronik dll yg diperbaharui

Dokumen : media, format, alat bantu edukasi v 10

dalam format yang praktis dan dengan bahasa yg
dipahami

a. Dokumen Bukti : Penugasan v v 10

penterjemah/MOU untuk bahasa dan bahasa
isyarat
b. Wawancara petugas, cara mengakses
penterjemah

Dokumen Bukti : Sumber sumber komunitas v 10

yang berkerjasama untuk mendukung edukasi
berkelanjutan

Dokumen Bukti : MOU/PKS jejaring komunitas v 10

Telusur rekam medik : edukasi lanjutan di v 10
komunitas (rujukan edukasi) ke
komunitas/FKTP

Telusur rekam medik : edukasi lanjutan di v 10

komunitas (rujukan edukasi) ke
komunitas/FKTP sesuai kebutuhan pasien

a. Wawancara ; simulasi PPA : Trampil v 10

melakukan komunikasi efektif,

b. wawancara pasien : Telah diedukasi dengan

jelas,
a. Wawancara PPA : Kasus pasien yg v 10
membutuhkan edukasi kolaboratif, proses
melakukan edukasi kolaboratif,

b. Telusur rekam medik : edukasi kolaboratif

sesuai kasus terpilih
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Capaian KE
100.00%
Standar PPI Elemen Penilaian
Standar No urut

PPI .1 : Rumah sakit a Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi

menetapkan Komite/Tim PPI PPI
untuk meliputi a - m pada gambaran umum
melakukan pengkajian,
perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, dan evaluasi
kegiatan PPI di rumah sakit
serta menyediakan sumber
daya untuk mendukung
program pencegahan dan
pengendalian infeksi

b Direktur rumah sakit telah menetapkan

komite/tim
PPI untuk untuk mengelola dan mengawasi
kegiatan
PPI di rumah sakit

c Rumah sakit telah menerapkan mekanisme

koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah
sakit dan komite/tim PPI untuk melaksanakan
program PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.

d Direktur rumah sakit memberikan dukungan

sumber
daya terhadap penyelenggaraan kegiatan PPI
meliputi namun tidak terbatas pada maksud dan
tujuan

PPI 1.1 : Direktur rumah a Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN

sakit menetapkan Komite/Tim purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan
PPI untuk mengelola dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit,
mengawasi kegiatan PPI kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan
disesuaikan dengan program dan sesuai denganperaturan perundang-
jenis pelayanan, kebutuhan, undangan
beban kerja, dan/atau
klasifikasi rumah sakit sesuai
sesuai peraturan perundang
undangan
PPI untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI
disesuaikan dengan
jenis pelayanan, kebutuhan,
beban kerja, dan/atau
klasifikasi rumah sakit sesuai
sesuai peraturan perundang b Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan
undangan supervisi pada semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit

PPI 2 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan kebijakan

menyusun dan menerapkan Program PPI yang terdiri dari
program PPI yang terpadu dan kewaspadaan standar dan
menyeluruh untuk mencegah
kewaspadaan transmisi sesuai
penularan
infeksi terkait pelayanan maksud dan tujuan diatas
kesehatan berdasarkan
pengkajian risiko secara
proaktif setiap tahun

b Rumah sakit melakukan evaluasi

pelaksanaan program PPI
PPI 3 : Rumah
sakit melakukan pengkajian
proaktif setiap
tahunnya sebagai dasar
penyusunan program PPI
terpadu
untuk mencegah penularan
infeksi terkait pelayanan
kesehatan
PPI.4 : Rumah sakit
mengurangi risiko infeksi
terkait peralatan
medis dan/atau bahan medis
habis pakai (BMHP) dengan
memastikan kebersihan,
desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang memenuhi
syarat
a Rumah sakit secara proaktif telah
melaksanakan pengkajian risiko
pengendalian infeksi (ICRA) setiap
tahunnya terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi
layanan kesehatan sesuai poin a) –
k) pada maksud dan tujuan dan
selanjutnya menggunakan data
tersebut untuk membuat dan
menentukan prioritas/fokus pada
Program PPI
b Rumah sakit telah melaksanakan
surveilans data secara periodik dan
dianalisis setiap triwulan meliputi
a) - f) dalam maksud dan tujuan
a Rumah sakit telah menerapkan
pengolahan sterilisasi mengikuti
peraturan perundang-undangan
b Staf yang memroses peralatan medis dan/atau
BMHP telah diberikan pelatihan dalam
pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta
mendapat pengawasan.
c Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi
dilakukan secara seragam di semua area di rumah
sakit.
 syarat

d Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP

bersih dan steril disimpan dengan baik di area
penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan kering
dan terlindungi dari
debu, kelembaban, serta perubahan suhu yang
ekstrem

e Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit

harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki
sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang
menjamin kepatuhan proses sterilisasi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

PPI 4.1 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan peralatan medis

mengidentifikasi dan dan/atau BMHP yang dapat digunakan ulang
menetapkan proses meliputi a) – g)
untuk mengelola peralatan dalam maksud dan tujuan
medis dan/atau bahan
medishabis pakai (BMHP)
yang sudah kadaluwarsa dan
penggunaan ulang (reuse) alat
sekali-pakai apabila diizinkan.

b Rumah sakit menggunakan proses

terstandardisasi untuk menentukan kapan
peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan
ulang sudah tidak aman atau
tidak layak digunakan ulang

c Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak

lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
peralatan
medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam
maksud dan tujuan.
 PPI. 5 Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan prosedur
mengidentifikasi dan pembersihan dan disinfeksi permukaan dan
menerapkan standar PPI lingkungan sesuai standar PPI
yang diakui untuk b Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan
pembersihan dan disinfeksi desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi
permukaan berdasarkan hasil pengkajian risiko
dan lingkungan
c Rumah sakit telah melakukan pemantauan
proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan

PPI 6 Rumah sakit a Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang

menerapkan pengelolaan menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai
linen/laundry sesuai dengan peraturan perundang-undangan
prinsipi PPI dan peraturan
perundang undangan
b Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan
linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi

c Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap

pengelolaan linen/laundry sesuai dengan prinsip
PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit

PPI.7 Rumah sakit mengurangi a Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan

risiko infeksi melalui limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko
pengelolaan infeksi yang meliputi a) – e) pada maksud dan
limbah infeksius sesuai tujuan
peraturan perundang undangan

b Penanganan dan pembuangan darah serta

komponen darah sesuai dengan regulasi,
dipantau dan dievaluasi, serta di tindak
lanjutnya

c Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai

dengan regulasi dan dilaksanakan pemantauan,
evaluasi, serta tindak lanjutnya
 d Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
undangan

PPI.7.1 Rumah sakit a Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai

menetapkan pengelolaan kamar dengan regulasi
mayat dan
kamar bedah mayat sesuai
dengan peraturan perundang b Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
undangan bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-undangan

c Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak

lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

PPI 7.2 a Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,

Rumah sakit menetapkan disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
pengelolaan limbah benda tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
tajam dan jarum secara aman infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundangundangan

b Bila pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang undangan.

c Ada bukti data dokumen limbah benda tajam

dan jarum

d Ada bukti pelaksanaan supervisi dan

pemantauan oleh IPCN terhadap pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip
PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit

e Ada bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi
 PPI 8 a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
Rumah sakit mengurangi risiko pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi
infeksi terkait a) – b) pada maksud dan tujuan
penyelenggaraan pelayanan
makanan

b Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan

makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian,
dan distribusi makanan sudah sesuai dengan
peraturan
perundang-undangan

c Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan

dan produk nutrisi dengan memperhatikan
kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi.

PPI 9 a Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis

Rumah sakit menurunkan dan teknis (mechanical dan engineering control)
risiko infeksi pada fasilitas minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) –
yang terkait dengan e) pada maksud dan tujuan
pengendalian mekanis dan
teknis (mechanical dan
enginering controls) serta pada
saat melakukan pembongkaran,
konstruksi, dan renovasi
gedung.
 teknis (mechanical dan
enginering controls) serta pada
saat melakukan pembongkaran,
konstruksi, dan renovasi
gedung.
PPI 10
Rumah sakit menyediakan
APD untuk kewaspadaan
(barrier precautions) dan
prosedur isolasi untuk penyakit
menular melindungi pasien
dengan imunitas rendah
(immunocompromised) dan
mentransfer pasien dengan
airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah
sakit serta penempatannya
dalam waktu singkat jika
rumah
sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan
mekanik).
PPI 10.1
Rumah sakit mengembangkan
dan menerapkan sebuah
proses untuk menangani
lonjakan mendadak (outbreak)
penyakit infeksi air borne
b Rumah sakit menerapkan penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f)
yang ada pada maksud dan tujuan
c Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi
a Rumah sakit menyediakan dan menempatkan
ruangan untuk pasien dengan imunitas
rendah(immunocompromised) sesuai dengan
peraturan perundang undangan
b Rumah sakit melaksanakan proses transfer
pasien airborne diseases di dalam rumah sakit
dan keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang lainnya
c Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi
“air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya
d Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif
dan penempatan pasien secara rutin
a Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne.
b Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan
perundangan
proses untuk menangani
lonjakan mendadak (outbreak)
penyakit infeksi air borne
PPI 11
Kebersihan tangan
menggunakan sabun dan
desinfektan adalah sarana
efektif untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi.
PPI 11.1
Sarung tangan, masker,
pelindung mata, serta alat
pelindung diri lainnya tersedia
dan digunakan secara tepat
apabila disyaratkan
PPI 12
Kegiatan PPI diintegrasikan
dengan program PMKP
(Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang
secara epidemiologik penting
bagi rumah sakit
c Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
a Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene
yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene
b Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali
pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan
c Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene
kepada semua pegawai termasuk tenaga
kontrak.
a Rumah sakit menerapkan penggunaan alat
pelindung diri, tempat yang harus menyediakan
alat pelindung diri, dan pelatihan cara
memakainya
b Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat
dan benar
c Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
sesuai dengan regulasi
d Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung
diri kepada semua pegawai termasuk tenaga
kontrak
a Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi
antara data surveilans dan data indikator mutu
di Komite/ Tim Penyelenggara Mutu
b Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/
Tim Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI
untuk berkoordinasi dan didokumentasikan
menggunakan indikator yang
secara epidemiologik penting
bagi rumah sakit

c Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan

rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite/
Tim Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan

PPI 13 a Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan

Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI yang meliputi a) – e) yang
edukasi tentang PPI kepada ada pada maksud dan tujuan
staf klinis dan nonklinis,
pasien, keluarga pasien, serta
petugas
lainnya yang terlibat dalam
pelayanan pasien

b Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua

staf klinik dan nonklinik sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI.

c Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,

keluarga, dan pengunjung
 DATA DAN BUKTI TELUSUR Metode
DARING LURING Nilai Fakta dan Analisis

Regulasi PPI meliputi: √ 10

a.Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
b. Program PPI
c. Pengkajian Risiko
d. Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis
Pakai (BMHP)
e. Kebersihan lingkungan
f. Manajemen linen
g. Limbah infeksius
h. Pelayanan makanan
i. Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi
J.Penularan infeksi

k. Kebersihan Tangan
l. Peningkatan mutu dan program edukasi
m. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan

Dokumen Bukti: SK Komite / Tim PPI √ 10

Dokumen Bukti: bukti kordinasi pelaksanaan √ 5

program PPI

Dokumen Bukti: dukungan sumber daya √ 10

a. Ketersedian anggaran
b. Sumber daya manusia yang terlatih
c. Sarana prasarana dan perbekalan
d. Sistem manajemen informasi
e. Sarana penunjang lainnya

a. Dokumen Bukti : SK IPCN √ 5

b. Dokumen Bukti : Jumlah IPCN (Cek
Kapasitas TT)
Dokumen Bukti : Laporan hasil Supervisi IPCN √ 10
pada semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit

Dokumen Bukti : Program PPI meliputi √ 10

a. Kewaspadaan standar :
(1) Kebersihan tangan
(2) Alat Pelindung diri
(3) Dekontaminasi peralatan perawatan pasien
(4) Pengendalian lingkungan
(5) Pengelolaan limbah
(6) Penatalaksanaan linen
(7) Perlindungan kesehatan petugas
(8) Penempatan pasien
(9) Kebersihan pernafasan/etika batuk dan bersin
(10) Praktik menyuntik yang aman
(11) Praktik lumbal pungsi yang aman
b. Kewaspaan Transmisi
(1) Melalui kontak
(2) Melalui droplet
(3) Melalui udara (Airborne Precautions)

Dokumen Bukti. Pelaporan hasil evaluasi √ 10

program PPI
Dokumen Bukti : Hasil Pengakajian Risiko √ 10
Pengendalian Infeksi (ICRA) minimal
terhadap :
a) Infeksi-infeksi yang penting secara
epidemiologis yang merupakan data surveilans;
b) Proses kegiatan di area-area yang berisiko
tinggi terjadinya infeksi;
c) Pelayanan yang menggunakan peralatan yang
berisiko infeksi;
d) Prosedur/tindakan-tindakan berisiko tinggi;
e) Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor;
f) Pelayanan sterilisasi alat;
g) Kebersihan permukaan dan lingkungan;
h) Pengelolaan linen/laundri;
i) Pengelolaan sampah;
j) Penyediaan makanan; dan
k) Pengelolaan kamar jenazah

Dokumen Bukti : Data dan analisis hasil √ 5

Surveilans

Telusur ke ruang Sterilisasi dan wawancara √ 10

tentang Pengelolaan Sterilisasi

_Mengecek Sertfikat Pelatihan & Wawancara √ √ 10

dengan Staf yang mengelola BMHP dan alat
Medis tentang proses pembersihan, desinfeksi
dan sterilisasi _

Telusur di pelayanan untuk mengecek √ 10

pembersikan, desinfeksi dan sterilisasi peralatan
medis dan/atau bahan medis habis pakai
Telusur ruang penyimpanan peralatan medis √ 0
dan/atau BMHP bersih dan steril

Jika Sterilisasi dilakukan diluar RS √ √ 10

- Cek PKS
- Cek Kualifikasi Perusahaan yang PKS
- Cek proses QC

Regulasi tentang peralatan medis dan/atau √ 5

BMHP yang dapat digunakan ulang (Reuse)
meliputi a) Alat dan
material yang dapat dipakai kembali;
b) Jumlah maksimum pemakaian ulang dari
setiap alat secara spesifik;
c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan
keretakan yang menandakan alat tidak dapat
dipakai; d) Proses
pembersihan setiap alat yang segera dilakukan
sesudah pemakaian dan mengikuti protokol yang
jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien pada bahan
medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang
reuse di rekam medis; dan
g) Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi
bahan medis habis pakai yang di-reuse.

Dokumen bukti hasil pemantauan kondisi √ 5

peralatan medis dan/atau BMHP yang
digunakan ulang sudah tidak aman atau
tidak layak digunakan ulang

Dokumen Bukti : hasil monitoring dan evaluasi √ 10

alat medis dan BMHP yang di Reuse sesuai
regulasi serta tindak lanut
Telusur / wawancara prosedur pembersihan dan √ 5
disinfeksi permukaan dan lingkungan

Telusur / wawancara rpembersihan dan √ 10

disinfeksi pada area beresiko tinggi al : OK, ICU,
NICU, Unit Luka bakar dll

Wawancara atau dokumen bukti hasil proses √ 0

pemantauan pembersihan dan disinfeksi
lingkungan

Dokumen Bukti : SK Penetapan unit kerja √ 10

pengelola linen/laundry

Observasi pengelolaan linen/laundry sesuai √ 5

prinsip PPI ( pemilahan, transportasi, pencucian,
pengeringan, penyimpanan, dan distribusi)

Dokumen Bukti : Hasil Supervisi IPCN terhadap √ √ 10

pengelolaan linen/laundry ( termasuk jika
dilakukan diluar rumah sakit )

Telusur pengelolaan limbah infeksius meliputi √ 0

a)
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b) Penanganan dan pembuangan darah serta
komponendarah;
c) Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) Pengelolaan limbah cair;
e) Pelaporan pajanan limbah infeksius.

Telusur tentang penanganan darah dan √ √ 0

komponen darah
Dokumen Bukti : Laporan hasil Monitoring dan
Evaluasi serta Tindak lanjut tentang Pengelolaan
Darah dan Komponen darah

Dokumen Bukti : Laporan hasil Monitoring dan √ 0

Evaluasi serta Tindak lanjut tentang pajanan
limbah
Bila Pengelolaan Limbah oleh pihak luar RS √ √ 10
Cek PKS
Cek Kualifikasi Perusahaan yg ber PKS
Cek / Wawancara Quality Controlnya

Dokumen Bukti : Regulasi tentang Pemulasaraan √ 0

jenazah dan bedah mayat

Telusur /Wawancara tentang Pemulasaraan √ 0

jenazah dan bedah mayat

Dokumen Bukti : Laporan hasil Monitoring dan √ 0

Evaluasi serta Tindak lanjut tentang penerapan
PPI pada Pemulasaraan jenazah dan bedah
mayat

Telusur tentang limbah benda tajam dan jarum √ 10

- Cek
Wadah yang digunakan ( bahan dan warna )
- Cek Label
penanda -
Wawancara proses pengelolaan limbah benda
tajam dan jarum

Bila Pengelolaan benda tajam dan jarum oleh √ √ 10

pihak luar RS
- Cek PKS
- Cek Kualifikasi Perusahaan yg ber PKS
- Cek / Wawancara Quality Controlnya

Dokumen Bukti : Laporan hasil Monitoring dan √ √ 5

Evaluasi serta Tindak lanjut tentang limbah
benda tajam dan jarum

Dokumen Bukti : Laporan hasil Supervisi IPCN √ √ 10

terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum
( termasuk jika dilakukan pihak luar rumah
sakit )

Dokumen Bukti : Laporan hasil Monitoring dan √ √ 5

Evaluasi serta Tindak lanjut tentang penerapan
PPI pada pengelolaan benda tajam dan jarum
Regulasi tentang pelayanan makanan di rumah √ 10
sakit meliputi a) pelayanan
makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan
bahan makanan, sanitasi dapur, makanan, alat
masak, serta alat makan untuk mengurangi
risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry
sesuai dengan peraturan perundangan
termasuk bila makanan diambil dari sumber lain
di luar rumah sakit

Telusur tentang penyimpanan bahan makanan, √ 10

pengolahan, pembagian/pemorsian, dan
distribusi makanan

Telusur tentang penyimpanan makanan dan √ 10

produk nutrisi
- Cek Kebersihan lingkungan penyimpanan
- Cek Suhu ruang penyimpanan
- Cek Pencahayaan
- Cek Kelembapan
- Cek Ventilasi

Dokumen Bukti : Bukti penerapan Pengendalian √ 0

mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control) minimal meliputi a) Sistem
ventilasi bertekanan positif;
b) Biological safety cabinet;
c) Laminary airflow hood;
d) Termostat di lemari pendingin; dan
e) Pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat
dapur
Dokumen ICRA minimal meliputi √ 10
a) Identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan
proyek dengan kriteria;
b) Identifikasi kelompok risiko pasien;
c) Matriks pengendalian infeksi antara kelompok
risiko
pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
d) Proyek untuk menetapkan kelas/tingkat
infeksi;
e) Tindak pengendalian infeksi berdasar atas
tingkat/kelas infeksi; dan
f) Pemantauan pelaksanaan

Dokumen ICRA pada renovasi, kontruksi dan √ 10

demolis

Telusur ruang perawatan pasien pasien dengan √ 10

imunitas rendah

Telusur / Wawancara proses transfer pasien √ 5

pasien airborne diseases
Rekam medis : mengecek dokumen proses
transfer pasien airborne

Telusur / wawancara tentang ruang transit √ 10

untuk pasien infeksi “air borne” sebelum dirujuk
sesuai ketentuan

Dokumen bukti : Laporan hasil pemantauan √ 10

ruang tekanan negatif
Regulasi tentang pengelolaan pasien jika terjadi √ 5
outbreak penyakit infeksi air borne

Telusur ttg penyediaan ruang isolasi dengan √ 10

tekanan negatif bila terjadi outbreak
Dokumen Bukti : Program edukasi kepada staf √ 5
tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
borne

Wawancara tentang Propgram Kebersihan √ 10

tangan
- Observasi kepatuhan 5 Moment
- Telusur fasilitas untuk mendukung kebersihan
tangan
- Dokumen Bukti : INM Kepatuhan cuci tangan

Telusur ketersediaan Sabun, disinfektan, serta √ 10

tissu/handuk sekali pakai di tempat cuci tangan
dan tempat melakukan disinfeksi tangan

Dokumen bukti : laporan Pelaksanaan pelatihan √ 0

tentang hand hygiene kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak

Dokumen bukti pelaporan INM Kepatuhan √ 0

pengunan APD

Telusur / wawancara penggunan APD √ 0

Telusur fasilitas ketersediaan APD √ 10

Dokumen bukti : laporan Pelaksanaan pelatihan √ 0

tentang penggunaan APD kepada semua
pegawai termasuk tenaga kontrak

Regulasi tentang Sistem Manajemen data √ 10

terintegrasi antara data surveilans dan data
indikator mutu

Dokumen bukti kordinasi pertemuan berkala √ 0

antara Komite/ Tim Penyelenggara Mutu dan
Komite/Tim PPI
Dokumen bukti : Penyampaian laporan hasil √ 0
kegiatan PPI kepada Komite Mutu/Tim
Penyelenggara mutu

Program pelatihan dan edukasi tentang PPI √ 10

meliputi : a)
orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun
nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit
pelayanan;
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan)
secara berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung

Dokumen bukti : Laporam program orientasi √ 0

umum ntuk semua staf klinik dan nonklinik
( lihat KPS 7 )

-Dokumen bukti laporan pelaksanaan edukasi √ 10

tentang PPI untuk pasien, keluarga, dan
pengunjung '-
Wawancara kepada Pasien, keluarga dan
pengunjung ttg Edukasi PPI
√
Rekomendasi Capaian PPI

64.52%
STANDAR AKP PP PAP PAB PN
100.00% 0.00% 86.05% 100.00% 100.00%

HASIL SELF ASESMENT SNARS 1.1 CAPAIAN

120.00%

120.00%
100.00% 100.00%
100.00% 100.00%
100.00% 100.00%
100.00%
100.00% 98.77% 98.04%
93.48% 93.75%
100.00% 100.00% 100.00%
100.00% 86.05%
93.4
86.05%
80.00%
80.00%

64.75% 64.52%
60.00%
60.00%

40.00%

40.00%
20.00%

0.00%
0.00% 18.18%
20.00%
P PP P B PN K
AK PA PA PP

0.00%
0.00%
B

M FK

KE
PO
P

PM K
PK P

IK

KK
S
RS

I
PP

HP P
PN

PP
KP
AK

PA

SK
PA

PP

RM
M
TK
 PPK PMKP PKPO KPS TKRS MFK MRMIK
93.48% 18.18% 64.75% 98.77% 100.00% 100.00% 98.04%

NT SNARS 1.1 CAPAIAN SURVEI 17 FEBRUARI 2022

100.00%
98.77%100.00% 100.00%
100.00%
98.04%
93.75%
100.00% 100.00% 98.77% 100.00% 100.00% 98.04% 100.00% 100
93.48% 93.75%
86.05%

75% 64.52% 64.75%

18.18%

PA
P
PA
B PN PP
K KP KPO KP
S
KRS FK M
IK SK
P
PKK K
PM P T M R H
M
M FK

KE
O

IK

KK
S
RS

I
HP P

PP
KP

SK
RM
M
TK
 SKP HPKK KE PPI RATA2
93.75% 100.00% 100.00% 64.52% 82.35%

98.04% 100.00% 100.00%

93.75%

82.35%

64.52%

I
M
IK SK
P
PKK KE PP TA2
R H RA
M