Standar ARK

Standar No Elemen Penilaian

DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING
urut
AKP. 1 Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan regulasi
menetapkan proses skrining akses dan kesinambungan pelayanan Regulasi: Akses dan Kesinambungan Pelayanan
baik pasien rawat inap (AKP) meliputi poin a) - f) pada yang memuat poin:
maupun gambaran umum. a) Skrining pasien di RS
rawat jalan untuk b) Registrasi dan admisi di RS
a V
mengidentifikasi pelayanan c) Pelayanan berkesinambungan
Kesehatan yang d) Transfer pasien internal dalam RS
dibutuhkan sesuai dengan misi e) Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut
serta sumber daya rumah f) Transportasi RS
sakit.
Rumah sakit telah menerapkan proses
skrining baik di dalam maupun di luar a. Wawancara staf medis terkait proses skrining
b V
rumah sakit dan terdokumentasi. b. Telusur rekam medik: skrining / penapisan

Ada proses untuk memberikan hasil

3 Dokumen Bukti: hasil pemeriksaan diagnostik
d
AKP. 1.1 Pasien dengan
kebutuhan darurat, sangat
mendesak, atau yang
a V
membutuhkan pertolongan
segera diberikan prioritas
untuk pengkajian
dan tindakan.
pemeriksaan diagnostik kepada tenaga
kesehatan yang kompeten/terlatih untuk
V
bertanggung jawab menentukan apakah
pasien akan admisi, ditransfer, atau
dirujuk.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat
dipenuhi sesuai misi dan sumber daya
yang ada, maka rumah sakit akan a. Dokumen Bukti terkait proses merujuk pasien
merujuk atau membantu pasien ke b. Wawancara PPA terkait proses merujuk
fasilitas pelayanan yang sesuai
kebutuhannya.
Proses triase dan pelayanan
kegawatdaruratan telah diterapkan oleh a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama
staf yang kompeten dan bukti dokumen observasi) staf medis terkait proses triase dan
kompetensi dan kewenangan klinisnya layanan gawat darurat
tersedia. b. Dokumen Bukti : personal file staf
 kebutuhan darurat, sangat
mendesak, atau yang
membutuhkan pertolongan
segera diberikan prioritas
untuk pengkajian
dan tindakan.
AKP. 1.2 Rumah sakit
melakukan skrining kebutuhan
pasien saat admisi rawat inap
untuk menetapkan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif,
rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik
atau pelayanan intensif.
Staf telah menggunakan kriteria triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan
b pasien sesuai dengan kegawatannya.
Pasien darurat dinilai dan distabilkan
sesuai kapasitas rumah sakit sebelum
3 ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk dan observasi) staf medis
didokumentasikan dalam rekam medik. b. Telusur rekam medik gawat darurat
Rumah sakit telah melaksanakan skrining
pasien masuk rawat inap untuk
menetapkan kebutuhan pelayanan
a preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif, penetapan kebutuhan pelayanan pasien
pelayanan khusus/spesialistik atau
pelayanan intensif.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria
masuk dan kriteria keluar di unit
pelayanan khusus/spesialistik
b menggunakan parameter diagnostik dan
atau parameter objektif termasuk kriteria
berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan kriteria
masuk dan kriteria keluar di unit
pelayanan intensif menggunakan
3 parameter diagnostik dan atau parameter
objektif termasuk kriteria berbasis
fisiologis dan terdokumentasikan di
rekam medik
Staf yang kompeten dan berwenang di
unit pelayanan khusus dan unit
d pelayanan intensif terlibat dalam
penyusunan kriteria masuk dan kriteria
keluar di unitnya.
a. Telusur rekam medik: Triase
b. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama
V
observasi) PPA
a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama
V
a. Dokumen Bukti terkait proses skriniing untuk
V
b. Telusur rekam medik
a. Regulasi : kriteria masuk dan keluar unit
pelayanan khusus / spesialistik berdasarkan
parameter diagnostik, objektif dan berbasis
fisiologis
b. Telusur rekam medik unit layanan khusus /
spesialistik
a. Telusur rekam medik di unit layanan khsus /
spesialistik
b. Wawancara PPA
a. wawancara PPA
V
b. Dokumen Bukti: personal file staf medis
 AKP.1.3 Rumah Sakit
mempertimbangkan
kebutuhan klinis pasien dan a keterlambatan pelayanan beserta
memberikan informasi kepada
pasien jika terjadi penundaan
dan
kelambatan pelaksanaan
tindakan/pengobatan dan atau
pemeriksaan
b
penunjang diagnostik.
AKP. 2 Rumah Sakit
menetapkan proses
penerimaan dan pendaftaran
pasien
rawat inap, rawat jalan, dan
pasien gawat darurat. a
b
3 b. Wawancara - Observasi staf RS
d pasien dan keluarga mendapat edukasi keluarga terintegrasi
Pasien dan atau keluarga diberi informasi
jika ada penundaan dan atau
alasannya dan dicatat di rekam medis.
Pasien dan atau keluarga diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di
rekam medis.
Rumah sakit telah menerapkan proses
penerimaan pasien meliputi poin a) - f)
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan sistim
pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat
inap baik secara offline maupun secara
online dan dilakukan evaluasi dan tindak
lanjutnya.
Rumah sakit telah memberikan informasi
tentang rencana asuhan yang akan
diberikan, hasil asuhan yang diharapkan a. Dokumen Bukti / rekam medik
serta perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga.
Saat diterima sebagai pasien rawat inap, a. Telusur rekam medik: edukasi pasien dan
dan orientasi tentang ruang rawat inap.
a. Telusur rekam medik: Edukasi pasien dan
keluarga terintegrasi
a. Wawancara PPA
b. Telusur rekam medik: Edukasi pasien dan
keluarga terintegrasi
Regulasi: yang memuat proses penerimaan
pasien yang meliputi poin:
a) Pendaftaran pasien gawat darurat
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat
inap
c) Admisi pasien rawat inap
d) Pendaftaran pasien rawat jalan
e) Observasi pasien
f) Pengelolaan pasien bila tidak tersedia tempat
tidur
a. Dokumen Bukti: Sistem Pendaftaran Pasien di
RS
b. Dokumen Bukti: bukti review dan evaluasi
berkala serta tindak lanjutnya
c. Wawancara staf RS: misalnya pendaftaran
pasien rawat jalan
AKP. 2.1 Rumah sakit
menetapkan proses untuk
mengelola alur pasien di
seluruh
area rumah sakit.
a tindakan, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
b pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
Rumah sakit telah melaksanakan
pengelolaan alur pasien untuk
menghindari penumpukan. mencakup
poin a) - g) pada maksud dan tujuan.
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case
manager bertanggung jawab terhadap
menghindari penumpukan.
Regulasi tentang pengelolaan alur pasien untuk
menghindari penumpukan (Keadaan Penuh
Sesak) yang meliputi:
a) ketersediaan tempat tidur di tempat
sementara/transit/intermediate sebelum
mendapatkan tempat tidur di rawat inap;
b) perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas,
teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk
mendukung penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan
pasien di tempat sementara/transit termasuk
pasien yang diobservasi di unit gawat darurat;
d) alur pelayanan pasien di tempat
sementara/transit meliputi pemberian asuhan,
V
radiologi, tindakan di kamar operasi, dan unit
pascaanestes harus sama seperti yang diberikan
dirawat inap;
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan
dan tindakan kepada pasien (seperti
kerumahtanggaan dan transportasi);
f) memberikan asuhan pasien yang sama kepada
pasien yang dirawat di tempat
sementara/transit/intermediate seperti perawatan
kepada pasien yang dirawat di ruang rawat inap;
dan
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung
(seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan
spiritual, dan sebagainya).
a. Dokumen Bukti terkait Manajer Pelayanan
Pasien / Case Manager V
b. Wawancara MPP

3 berkala dan melaksanakan upaya
d kepada masyarakat.
AKP. 3 Rumah sakit
memiliki proses untuk
melaksanakan kesinambungan
pelayanan di rumah sakit dan
integrasi antara profesional
pemberi asuhan
(PPA) dibantu oleh manajer
pelayanan pasien (MPP)/case
manager.
a
Rumah sakit telah melakukan evaluasi
terhadap pengelolaan alur pasien secara Dokumen Bukti: adanya proses evaluasi berkala
perbaikannya.
Ada sistem informasi tentang
ketersediaan tempat tidur secara online
Para PPA telah memberikan asuhan
pasien secara terintegrasi berfokus pada
pasien meliputi poin a) - f) pada maksud Regulasi dan atau Dokumen Bukti yang berisi
dan tujuan.
serta upaya perbaikkan terhadap pengelolaan alur V
pasien
a. Dokumen Bukti: sistim informasi ketersediaan
tempat tidur
b. Observasi bersama wawancara staf terkait
pemanfaatan sistim informasi ini
asuhan pasien terintegrasi bagi pasien, meliputi
poin:
a) keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan
keluarga;
b) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebagai Ketua tim
asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan
(PPA) (clinical leader);
c) profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja
sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi
interprofesional dibantu antara lain oleh Panduan
Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/clinical
pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol,
Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi);
d) perencanaan pemulangan pasien
(P3)/discharge planning terintegrasi;
e) asuhan gizi terintegrasi; dan
f) manajer pelayanan pasien/case manager.
 Ada penunjukkan MPP dengan uraian
tugas meliputi poin a) - h) pada maksud
dan tujuan.
b dengan fungsi sebagai
Para profesional pemberi asuhan (PPA)
dan manajer pelayanan pasien (MPP)
telah melaksanakan kesinambungan dan b. Dokumen Bukti / rekam medik terkait proses
koordinasi pelayanan meliputi poin a) - e) koordinasi pelayanan
pada maksud dan tujuan.
3
Pencatatan perkembangan pasien
didokumentasikan para PPA di formulir
d
catatan pasien terintegrasi (CPPT).
Dokumen Bukti: SK MPP yang berisi uraian tugas
meliputi poin:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan
pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan
berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan
V
berikut;
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan
pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi; dan
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
a. Wawancana PPA dan MPP
Meliputi poin:
a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
c) Pelayanan bedah dan nonbedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Telusur rekam medik - catatan perkembangan
pasien terintegrasi
 Pencatatan di unit intensif atau unit
khusus menggunakan lembar
pemantauan pasien khusus, pencatatan
perkembangan pasien dilakukan pada Telusur rekam medik unit intensif atau unit khusus
e lembar tersebut oleh DPJP di unit
tersebut, PPA lain dapat melakukan
pencatatan perkembangan pasien di
formulir catatan pasien terintegrasi
(CPPT).
Perencanaan dan pelayanan pasien a. Telusur rekam medik: edukasi pasien dan
secara terintegrasi diinformasikan keluarga terintegrasi
f kepada pasien dan atau keluarga secara b. Wawancana - Observasi PPA
berkala sesuai ketentuan Rumah Sakit.

AKP. 3.1 Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan bahwa

menetapkan bahwa setiap
pasien harus memiliki dokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP) untuk memberikan
asuhan kepada
pasien.
setiap pasien memiliki dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
dan telah melakukan asuhan pasien Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab
a V
secara terkoordinasi dan terdokumentasi Pelayanan
dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit juga menetapkan proses
perpindahan tanggung jawab koordinasi
asuhan pasien dari satu dokter a. Regulasi tentang Koordinasi Asuhan Pasien
b penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke antar PPA V
DPJP lain, termasuk bila terjadi b. Telusur rekam medik terkait pengalian DPJP
perubahan DPJP utama.

Bila dilaksanakan rawat bersama a. Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab

AKP. 4 Rumah sakit
menetapkan informasi tentang
pasien disertakan pada
proses transfer internal antar
unit di dalam rumah sakit.
ditetapkan DPJP utama sebagai
3 koordinator asuhan pasien.
Rumah sakit telah menerapkan proses
transfer pasien antar unit pelayanan di
a dalam rumah sakit dilengkapi dengan
formulir transfer pasien.
Pelayanan
b. Dokumentasi rekam medik : misalnya pada
pasien dengan diagnosis kompleks
a. Regulasi: proses transfer pasien internal
V
b. Telusur rekam medik: formulir transfer pasien
 AKP. 4 Rumah sakit
menetapkan informasi tentang
pasien disertakan pada
proses transfer internal antar
unit di dalam rumah sakit.
Formulir transfer internal meliputi poin a)
- g) pada maksud dan tujuan. Telusur rekam medik: Formulir Transfer internal
yang meliputi poin:
a) alasan admisi;
b) temuan signifikan;
c) diagnosis;
b V
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.

AKP. 5 Rumah Sakit Rumah sakit telah menetapkan kriteria

menetapkan dan pemulangan pasien sesuai dengan
melaksanakan proses a kondisi kesehatan dan kebutuhan Regulasi: kriteria pemulangan pasien
pemulangan pasien pelayanan pasien beserta edukasinya.
dari rumah sakit berdasarkan
kondisi kesehatan pasien dan Rumah sakit telah menetapkan
kebutuhan kemungkinan pasien diizinkan keluar Regulasi atau Dokumen Bukti yang mengatur cuti
kesinambungan asuhan atau b rumah sakit dalam jangka waktu tertentu rawat inap (izin keluar rumah sakit dalam jangka V
tindakan. untuk keperluan penting. waktu tertentu)

Penyusunan rencana dan instruksi

3 pemulangan didokumentasikan dalam Telusur rekam medik
rekam medis pasien dan diberikan
kepada pasien secara tertulis.
Tindak lanjut pemulangan pasien bila
diperlukan dapat ditujukan kepada
fasilitas pelayanan kesehatan baik Telusur rekam medik: resume medis dan atau
d
perorangan ataupun dimana pasien formulir transfer keluar rumah sakit
untuk memberikan pelayanan
berkelanjutan.
AKP. 5.1 Ringkasan pasien
pulang (discharge summary)
dibuat untuk semua
pasien rawat inap yang keluar
dari rumah sakit.
a
b yang berkepentingan dan tersimpan di
3
AKP. 5.2 Rumah sakit
menetapkan proses untuk
mengelola dan melakukan
tindak a asuhan medis termasuk keluar rumah
lanjut pasien dan memberitahu
staf rumah sakit bahwa
mereka berniat
keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan
medis. b asuhan medis yang belum lengkap.
Rumah sakit telah menetapkan
Ringkasan pasien pulang meliputi a) - f)
pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit memberikan salinan
ringkasan pasien pulang kepada pihak
dalam rekam medik.
Formulir Ringkasan pasien pulang
dijelaskan kepada pasien dan atau
keluarga.
Rumah sakit telah menetapkan proses
untuk mengelola pasien rawat jalan dan
rawat inap yang menolak rencana
sakit atas permintaan sendiri dan pasien
yang menghendaki penghentian
pengobatan.
Ada bukti pemberian edukasi kepada
pasien tentang risiko medis akibat
Regulasi: Ringkasan pasien pulang (discharge
summary) / Resume medis yang memuat poin:
a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan
komorbiditas lain;
b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
c) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang
telah dikerjakan;
d) obat yang diberikan selama dirawat inap
dengan potensi akibat efek
residual setelah obat tidak diteruskan dan semua
obat yang harus
digunakan di rumah;
e) kondisi pasien (status present); dan
f) instruksi tindak lanjut.
Telusur rekam medik: Ringkasan pasien pulang
(discharge summary) / Resume medis
Telusur rekam medik: edukasi pasien dan
keluarga terintegrasi
Regulasi atau Dokumen Bukti terkait pengelolaan
penundaaan dan atau penolakan rencana asuhan V
medis
a. Telusur rekam medik: edukasi pasien dan
keluarga terintegrasi
V
b. Wawancara PPA
 keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan
medis.

Pasien keluar rumah sakit atas

3 permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti a. Dokumen Bukti V
proses pemulangan pasien. b. Wawancana PPA

Dokter keluarga (bila ada) atau dokter

d yang memberi asuhan berikutnya kepada a. Dokumen Bukti
pasien diberitahu tentang kondisi
tersebut.
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
pengkajian untuk mengetahui alasan
pasien keluar rumah sakit apakah
e permintaan sendiri, menolak asuhan Regulasi: Proses pengelolaan pasien
medis, atau tidak melanjutkan program
pengobatan.

AKP. 5.3 Rumah sakit
menetapkan proses untuk
mengelola pasien yang
menolak
rencana asuhan medis yang
melarikan diri.
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat
inap dan rawat jalan yang meninggalkan Regulasi atau Dokumen Bukti terkait pengelolaan
a rumah sakit tanpa pemberitahuan penundaaan dan atau penolakan rencana asuhan V
(melarikan diri). medis (melarikan diri)
Rumah sakit melakukan identifikasi
pasien menderita penyakit yang a. Wawancara PPA terkait proses identifikasi
b V
membahayakan dirinya sendiri atau b. Telusur rekam medik
lingkungan.
Rumah sakit melaporkan kepada pihak
yang berwenang bila ada indikasi kondisi
3 pasien yang membahayakan dirinya Dokumen Bukti
sendiri atau lingkungan.

AKP. 5.4 Pasien dirujuk ke
fasilitas pelayanan kesehatan
lain berdasar atas kondisi
pasien untuk memenuhi
kebutuhan asuhan
berkesinambungan dan
sesuai dengan kemampuan
fasilitas kesehatan penerima
untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Ada regulasi tentang rujukan sesuai
a dengan peraturan perundang- undangan. kesehatan lain
Rujukanpasien dilakukan sesuai
b dengan kebutuhan kesinambungan
asuhan pasien.
Rumah sakit yang merujuk memastikan
bahwa fasilitas kesehatan yang
3 menerima dapat memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk.
Regulasi terkait proses rujukan ke fasilitas
V
a. Telusur rekam medik: formulir rujukan / transfer
pasien ke luar rumah sakit
b. Wawancara PPA
a. Telusur rekam medik: formulir rujukan / transfer
pasien ke luar rumah sakit
b. Wawancara PPA
 sesuai dengan kemampuan
fasilitas kesehatan penerima
untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
AKP. 5.5 Rumah sakit
menetapkan proses rujukan
untuk memastikan pasien
pindah dengan aman.
AKP. 5.6 Rumah sakit
menetapkan regulasi untuk
mengatur proses rujukan dan
dicatat di rekam medis pasien.
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk
dengan rumah sakit yang menerima Dokumen Bukti: kerjasama dengan RS penerima
d V
rujukan yang sering dirujuk. rujukan
Rumah sakit memiliki staf yang
bertanggung jawab dalam pengelolaan
rujukan termasuk untuk memastikan a. Wawancara Staf
a
pasien diterima di rumah sakit rujukan b. Dokumen Bukti
yang dapat memenuhi kebutuhan pasien.
Selama proses rujukan ada staf yang
kompeten sesuai dengan kondisi pasien a. Wawancara staf medis
b yang selalu memantau dan mencatatnya b. Telusur rekam medik
dalam rekam medis.
Selama proses rujukan tersedia obat,
bahan medis habis pakai, alat kesehatan, a. Dokumen Bukti
3 dan peralatan medis sesuai dengan b. Observasi Ambulance : Obat, BMHP, Alat
kebutuhan kondisi pasien. Kesehatan dan peralatan medis
Rumah sakit memiliki proses serah
d terima pasien antara staf pengantar dan a. Telusur rekam medik
yang menerima. b. Wawancara PPA
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat a. Wawancara staf medis
e
dilaksanakan. b. Telusur rekam medik
Dokumen rujukan berisi nama dari
fasilitas pelayanan kesehatan yang
a menerima dan nama orang yang a. Telusur rekam medik
menyetujui menerima pasien.
Dokumen rujukan berisi alasan pasien
b dirujuk, memuat kondisi pasien, dan a. Telusur rekam medik
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
Dokumen rujukan juga memuat prosedur
3 dan intervensi yang sudah dilakukan. a. Telusur rekam medik

AKP. 5.7 Untuk pasien
rawat jalan yang
membutuhkan asuhan yang
kompleks atau
diagnosis yang kompleks
dibuat catatan tersendiri Profil
Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) dan
tersedia untuk PPA.
AKP. 6. Rumah sakit
menetapkan proses
transportasi dalam merujuk,
memindahkan atau
pemulangan, pasien rawat
inap dan rawat jalan utk
memenuhi kebutuhan pasien.
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek a. Dokumen Bukti: evaluasi aspek mutu dan
d mutu dan keselamatan pasien. keselamatan
b. wawancara staf
Rumah sakit telah menetapkan kriteria
pasien rawat jalan dengan asuhan yang
kompleks atau yang diagnosisnya
a kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis a. Regulasi RS sesuai PRMRJ yang meliputi poin V
Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d a)- d)
dalam maksud tujuan.
Rumah sakit memiliki proses yang dapat a. Dokumen Bukti terkait PRMRJ - Telusur rekam
dibuktikan bahwa PRMRJ mudah
b medik V
ditelusur dan mudah di-review.
Proses tersebut dievaluasi untuk
memenuhi kebutuhan para DPJP dan
3 meningkatkan mutu serta keselamatan Dokumen Bukti terkait evaluasi PRMRJ V
pasien.
Rumah sakit memiliki proses transportasi
pasien sesuai dengan kebutuhannya
yang meliputi pengkajian kebutuhan
transportasi, SDM, obat, bahan medis a. Regulasi RS terkait transportasi RS
a habis pakai, alat kesehatan, peralatan b. Dokumen Bukti (pendukung) terkait dukungan V
medis dan persyaratan PPI yang sesuai transportasi RS
dengan kebutuhan pasien.
Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan
transport sendiri, ada bukti pemeliharan a. Dokumen Bukti - bukti pemilaharaan
b kendaraan tersebut sesuai dengan V
transportasi RS
peraturan perundang-undangan.
 Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan
jasa transport pasien mandiri, ada bukti
kerjasama tersebut dan evaluasi berkala
dari Rumah Sakit mengenai kelayakan a. Dokumen Bukti : dokumen kerjasama RS
3 kendaraan transport, memenuhi aspek dengan pihak ketiga (penyedia layanan V
mutu, keselamatan pasien dan transportasi bagi RS)
keselamatan transportasi

Kriteria alat transportasi yang digunakan

untuk merujuk, memindahkan, atau
memulangkan pasien ditentukan oleh
Rumah Sakit (staf yang kompeten), harus
d sesuai dengan Program PPI, memenuhi a. Dokumen Bukti: terkait kriteria alat transportasi V
aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
 Fakta dan Analisis Rekomendasi
LURING Nilai Capaian AKP

100.00%

10

V 10

V 10

V 10

V 10
V 10

V 10

V 10

V 10

V 10

10
V 10

V 10

V 10

V 10

V 10

V 10
V 10

V 10
V 10

V 10

V 10
 10

V 10

V 10
V 10

V 10

10

V 10

V 10

V 10
V 10

V 10

V 10

V 10

V 10
V 10

V 10

V 10

V 10

V 10
V 10

V 10

V 10

10

V 10

V 10

10

V 10

V 10
 10

V 10

V 10

V 10

V 10

V 10

V 10

V 10

V 10
V 10

V 10

V 10

V 10

10

V 10
 10

V 10
 Standar PP
Standar Baru No Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING
urut
a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Regulasi : Pengkajian pasien
pengkajian awal dan pengkajian ulang medis
dan keperawatan di unit gawat darurat, √
rawat inap dan rawat jalan.

b Rumah sakit menetapkan isi minimal Regulasi : Pengkajian awal pasien yang
pengkajian awal meliputi poin a) – l) pada meliputi poin :
maksud dan tujuan. a) Keluhan saat ini
b) Status fisik;
c) Psiko-sosio-spiritual;
d) Ekonomi;
e) Riwayat kesehatan pasien;
f) Riwayat alergi;
PP.1 g) Riwayat penggunaan obat;
Semua pasien yang dirawat di h) Pengkajian nyeri;
rumah sakit diidentifikasi i) Risiko jatuh;
kebutuhan perawatan j) Pengkajian fungsional;
kesehatannya melalui suatu k) Risiko nutrisional;
proses pengkajian yang telah l) Kebutuhan edukasi; dan
ditetapkan oleh rumah sakit. m) Perencanaan pemulangan pasien
(Discharge Planning).

3 Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan Regulasi tentang PPA yang berkompeten
untuk melakukan pengkajian sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
d Perencanaanan pulang yang mencakup Telusur rekam medik : Perencanaan pulang
identifikasi kebutuhan khusus dan rencana Wawancara
untuk memenuhi kebutuhan tersebut, petugas terkait
disusun sejak pengkajian awal
 a Pengkajian awal medis dan
keperawatandilaksanakan dan
didokumentasikan dalam kurun waktu 24
jam pertama sejak pasien masuk rawat inap,
atau lebih awal bila diperlukan sesuai
dengan kondisi pasien.
Telusur rekam medik : bukti waktu
pembuatan pengkajian awal medis dan
keperawatan
Wawancara petugas terkait

PP.1.1
Kebutuhan medis dan
keperawatan pasien
diidentifikasi berdasarkan
pengkajian awal.
b Pengkajian awal medis menghasilkan Telusur rekam medik : ada diagnosis medis
diagnosis medis yang mencakup kondisi Wawancara
utama dan kondisi lainnya yang petugas terkait
membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.
3 Pengkajian awal keperawatan menghasilkan Telusur rekam medik : Ada diagnosis
diagnosis keperawatan untuk menentukan keperawatan di rekam medis pasien
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi Wawancara petugas terkait
atau pemantauan pasien yang spesifik
d Sebelum pembedahan pada kondisi Telusur rekam medik : Catatam singkat dan
mendesak, minimal terdapat catatan singkat diagnosis praoperasi
dan diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan di dalam rekam medik.

e Pengkajian medis yang dilakukan sebelum Regulasi pengkajian medis

masuk rawat inap atau sebelum pasien Telusur rekam medik.
menjalani prosedur di layanan rawat jalan
rumah sakit harus dilakukan dalam waktu
kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh)
hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga
puluh) hari, maka harus dilakukan
pengkajian ulang.
f Hasil dari seluruh pengkajian yang Telusur rekam medik : lihat berkas di rekam
dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau medik rawat inap atau rawat jalan
dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat Wawancara petugas terkait
inap atau sebelum tindakan di unit rawat
jalan.
a Regulasi kriteria risiko nutrisional
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutr √
PP.1.2
Pasien dilakukan skrining
risiko nutrisi, skrining nyeri,
kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh dan
kebutuhan khusus lainnya
 PP.1.2
Pasien dilakukan skrining
risiko nutrisi, skrining nyeri,
kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh dan
kebutuhan khusus lainnya
PP.1.3
Rumah sakit melakukan
pengkajian awal yang telah
dimodifikasi untuk populasi
khusus yang dirawat di rumah
sakit.
PP.2 Rumah
sakit melakukan pengkajian
ulang bagi semua pasien
dengan interval waktu yang
ditentukan untuk kemudian
dibuat rencana asuhan
b Telusur rekam medik : screening untuk risiko
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai nutrisi, termasuk dalam pengkajian awal
3 Telusur rekam medik : pengkajian gizi
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan d
d Pasien diskrining untuk kebutuhan Telusur rekam medik
fungsional termasuk risiko jatuh. Wawancara petugas terkait
a Rumah sakit menetapkan jenis populasi Regulasi penetapan populasi khusus
khusus yang akan dilakukan pengkajian meliputi poin a)-m) :
meliputi poin a) - m) pada maksud dan a) Neonatus.
tujuan. b) Anak.
c) Remaja.
d) Obsteri / maternitas.
e) Geriatri.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri
(intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau
pasien psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau √
alkohol.
j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
k) Pasien dengan penyakit menular atau
infeksius.
l) Pasien yang menerima kemoterapi atau
terapi radiasi.
m) Pasien dengan sistem imunologi
terganggu
b Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian Telusur rekam medik
tambahan terhadap populasi pasien khusus
sesuai ketentuan rumah sakit.
a Rumah sakit melaksanakan pengkajian Telusur rekam medik
ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
PP.2 Rumah b Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian Telusur rekam medik
sakit melakukan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
ulang bagi semua pasien sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk
dengan interval waktu yang pasien akut.
ditentukan untuk kemudian 3 Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian Telusur rekam medik
dibuat rencana asuhan ulang oleh perawat minimal satu kali per shift
lanjutan. atau sesuai dengan perubahan kondisi
pasien.
d Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA Telusur rekam medik
lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
regulasi rumah sakit.
a Regulasi pelayanan laboratorium di Rumah
PP.3 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pela
Sakit √
Pelayanan laboratorium
tersedia untuk memenuhi b Regulasi pelayanan laboratorium buka 24
kebutuhan pasien sesuai Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuhjam
peraturan perundangan. Observasi / wawancara petugas terkait
a Dokumen Bukti : SK Direktur terkait
Direktur rumah sakit menetapkan penanggungpenanggung jawab laboratorium √
b Dokumen Bukti : pelaksanaan tanggung
jawab pimpinan laboratorium sesuai point a)
-e). meliputi :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
PP. 3.1 c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI
Rumah sakit menetapkan dan PME) dan mengintegrasikan
bahwa seorang yang program mutu laboratorium dengan program
kompeten dan berwenang, Manajemen Fasilitas dan
bertanggung jawab mengelola
pelayanan laboratorium.
Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab Keamanan
p serta program Pencegahan dan √
Pengendalian Infeksi di rumah
sakit.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi
semua jenis pelayanan laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium rujukan

PP. 3.2
Staf laboratorium mempunyai
pendidikan, pelatihan,
kualifikasi dan pengalaman
yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan
PP. 3.3
Rumah Sakit menetapkan
kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan regular dan
pemeriksaan segera (cito).
PP. 3.4
Rumah sakit memiliki prosedur
pengelolaan semua reagensia
esensial dan di evaluasi
secara berkala
pelaksaksanaannya.
PP. 3.5
Rumah sakit memiliki prosedur
untuk cara pengambilan,
pengumpulan, identifikasi,
pengerjaan, pengiriman,
penyimpanan, dan
pembuangan spesimen.
a Staf laboratorium yang membuat interpretasi Dokumen Bukti : RKK Staff laboratorium yg
telah memenuhi persyaratan kredensial. membuat interpretasi √
b Staf laboratorium dan staf lain yang Dokumen Bukti : RKK staff laboratorium dan
melaksanakan pemeriksaan termasuk yang perawat dan bidan yang mengerjakan Point
mengerjakan Point-of-care testing (POCT), of care testing (POCT) √
memenuhi persyaratan kredensial.
a Rumah sakit menetapkan dan menerapkan Regulasi kerangka waktu penyelesaian
kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium regular dan cito.
pemeriksaan Laboratorium reguler dan cito √
b Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan waktu penyelesaian hasil laboratorium √
3 laboratorium.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan cito. waktu penyelesaian hasil cito √
d Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi
pelayanan laboratorium rujukan. pelayanan laboratorium rujukan √
a Terdapat bukti pelaksanaan semua Dokumen Bukti : pelaksanaan semua
reagensia esensial disimpan dan diberi label, reagensia esensial disimpan dan diberi
serta didistribusi sesuai prosedur dari label , serta distribusi sesuai prosedur dari
pembuatnya atau instruksi pada pembuatnya atau intruksi pada √
kemasannya kemasannya .
Observasi dan wawancara petugas terkait
b Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit Dokumen Bukti : pelaksanaan evaluasi/audit
semua reagen. semua reagenn √
a Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai Dokumen bukti : pengelolaan spesimen
poin a) - d) pada maksud dan tujuan. sesuai pont a-d. meliputi :
a) Permintaan pemeriksaan.
b) Pengambilan, pengumpulan dan
identifikasi spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan √
dan pengawetan spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur
spesimen (tracking)
b Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi Dokumen Bukti : pemantauan dan evaluasi
terhadap pengelolaan spesimen. terhadap pengelolaan spesimen. √

PP. 3.6
Rumah sakit menetapkan nilai
normal dan rentang nilai untuk
interpretasi dan pelaporan
hasil laboratorium klinis..
PP. 3.7
Rumah sakit melaksanakan
prosedur kendali mutu
pelayanan laboratorium, di
evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.
PP. 3.8
Rumah sakit bekerjasama
dengan laboratorium rujukan
yang terakreditasi.
PP. 3.9
Rumah Sakit menetapkan
regulasi tentang
penyelenggara pelayanan
darah dan menjamin
pelayanan yang diberikan
sesuai peraturan dan
perundang-undangan dan
a Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi Regulasi dalam menetapkan dan
rentang nilai normal untuk interpretasi,
pelaporan hasil laboratorium klinis.
mengevaluasi rentang nilai normal untuk
interpretasai, pelaporan hasul laboratorium
√
b Setiap hasil pemeriksaan laboratorium Dokumen Bukti : form hasil pemeriksaan
dilengkapi dengan rentang nilai normal. laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai
normal.
√
a Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah Dokumen Bukti : terkait bahwa unit
melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) laboratorium telah melakukan Pemantapan
secara rutin yang meliputi poin a-e pada Mutu Internal (PMI) secara rutin yang
maksud dan tujuan. meliputi poin a- e meliputi :
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes
akurasi, presisi, hasil rentang nilai;
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan
oleh staf yang kompeten;
c) Reagensia di tes;
√
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi;
dan
f) Pemantapan Mutu Eksternal
b Terdapat bukti bahwa unit laboratorium Dokumen Bukti : unit laboratorium telah
telah melakukan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara rutin.
melakukan Pemantauan Mutu Eksternal
(PME) secara rutin.
√
a Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat Dokumen Bukti : sertifikat unit laboratorium
akreditasi laboratorium rujukan yang masih
berlaku.
rujukan yang masih berlaku √
b Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi Dokumen Bukti : pemantauan dan evaluasi
kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak. kesepakatan kedua belah pihak
√
a Rumah sakit menerapkan regulasi tentang Regulasi tentang penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan darah di rumah pelayanan darah di Rumah Sakit
sakit. Dokumen Bukti : bukti implementasi √
pelayanan darah
PP. 3.9
Rumah Sakit menetapkan
regulasi tentang
penyelenggara pelayanan
darah dan menjamin
pelayanan yang diberikan
sesuai peraturan dan
perundang-undangan dan
standar pelayanan.
PP. 4
Pelayanan radiologi klinik
menetapkan regulasi
pelayanan radiologi klinis di
rumah sakit.
PP. 4.1
Rumah Sakit menetapkan
seorang yang kompeten dan
berwenang, bertanggung
jawab mengelola pelayanan
RIR.
b Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah Dokuemen RS : SK penanggung jawab
tanggung jawab seorang staf yang pelayanan darah oleh staf yang kompeten. √
kompeten.
3 Rumah sakit telah melakukan pemantauan Dokumen Bukti : pemantauan dan
dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran evaluasi
pelayanan darah di rumah sakit.
mutu terhadap
penyelenggaran pelayanan darah di rumah
√
sakit.
d Rumah sakit menerapkan proses Dokumen RM : proses persetujuan tindakan
persetujuan tindakan pasien untuk
pemberian darah dan produk darah.
pasien untuk pemberian darah dan produk
darah dan ada inform consent
√
a Rumah Sakit menetapkan dan Regulasi pelayanan radiologi klinik
melaksanakan regulasi pelayanan radiologi
klinik.
Dokumen bukti pelaksanaan pelayanan
radiologi klinik
√
b Terdapat pelayanan radiologi klinik selama Observasi / wawancara ke petugas terkait
24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai
dengan kebutuhan pasien.
a Direktur menetapkankan penanggung jawab Dokumen Bukti : SK Direktur terkait
radiologi klinik yang memiliki kompetensi penanggung jawab Radiologi klinik
sesuai ketentuan dengan peraturan √
perundang-undangan.

PP. 4.1
Rumah Sakit menetapkan
seorang yang kompeten dan
berwenang, bertanggung
jawab mengelola pelayanan
RIR.
PP. 4.2 Semua
staf radiologi klinik mempunyai
pendidikan, pelatihan,
kualifikasi dan pengalaman
yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.
PP. 4.3
Rumah sakit menetapkan
kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan radiologi klinik
regular dan cito.
b Terdapat bukti pengawasan pelayanan Wawancara petugas terkait
radiologi klinik oleh penanggung jawab Dokumen RS : pengawasan oleh
radiologi klinik sesuai poin a) – penanggung jawab radiologi klinik sesuai
poin a - e . meliputi :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI
dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu radiologi
dengan program Manajemen
Fasilitas dan Keamanan serta program √
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di rumah sakit.
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis
pelayanan RIR.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan pelayanan RIR rujukan.
a Dokumen Bukti : RKK staff radiologi klinik
Staf radiologi klinik yang membuat interpreta yang membuat interpretasi √
b
Staf radiologi klinik dan staf lain yang me Dokumen Bukti : RKK Staf radiologi klinik d √
a Rumah sakit menetapkankerangka Regulasi kerangka waktu penyelesaian
waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi pemeriksaan radiologi klinik √
b klinik.
Dilakukan pencatatan dan evaluasiwaktu Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
klinik
√
3 Dilakukan pencatatan dan evaluasiwaktu Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi
penyelesaian pemeriksaan cito. waktu penyelesaian pemeriksaan cito √
d Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi
pelayanan radiologi rujukan. pelayanan radiologi rujukan √

PP. 4.4
Film X-ray dan bahan
lainnya tersedia secara teratur.
PP. 4.5
Rumah sakit menetapkan
program kendali mutu,
dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan.
a Rumah sakit menetapkan proses Regulasi pengelolaan logistik film x-ray,
pengelolaan logistik film x-ray, reagens, dan
bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi
reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan.
√
kekosongan.
b Semua film x-ray disimpan dan diberi label, observasi / wawancara petugas terkait
serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya.
a Terdapat bukti bahwa unit radiologi Dokumen Bukti : unit radiologi melaksanakan
klinik telah melaksanakan
Pemantapan Mutu Internal (PMI).
pemantauan mutu Internal (PMI) √
b Terdapat bukti bahwa unit radiologi Dokumen Bukti : unit radiologi melaksanakan
klinik melaksanakan Pemantapan Mutu pemantauan mutu eksternal (PME)
Eksternal (PME).
√
LURING Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian PP

100.00%

10

√ 10

√ 10

√ 10
√ 10

√ 10

√ 10

√ 10

√ 10

√ 10

10
√ 10

√ 10

√ 10

10

√ 10

√ 10
√ 10

√ 10

√ 10

10

√ 10

10

√ 10
 10

10

10

10

10

10

√ 10

10

10

10
 10

√ 10

√ 10

10

10

10

10
 10

10

10

10

√ 10

10
√ 10

10

10

10

10

10

10
 10

√ 10

10

10
 Standar PAP
Standar Baru
PAP.1.
Pelayanan dan asuhan yang
seragam diberikan untuk
semua pasien sesuai
peraturan perundang-
undangan.
PAP. 1.1
Proses pelayanan dan asuhan
pasien yang terintegrasi serta
terkoordinasi telah dilakukan
sesuai instruksi.
No urut Elemen Penilain DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Regulasi PAP yang meliputi poin a-e , yaitu
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang :
meliputi poin a) – e) dalam gambaran umum. a. Pemberian pelayanan yang seragam
b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan
a penyediaan pelayanan risiko tinggi √
c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi
d. Pengelolaan nyeri
e. Pelayanan menjelang akhir hayat
Asuhan yang seragam diberikan kepada
b setiap pasien meliputi poin a) – e) dalam Telusur rekam medik
maksud dan tujuan
Telusur rekam medik: Care plan terintegrasi
a √
Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan as
Telusur rekam medik : Instruksi oleh PPA
yang seragam di CPPT
b
Rumah sakit telah menetapkan kewenangan pe
3 Lihat pada form/blanko permintaan yang sudah terisi di
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagno
Telusur rekam medik : Instruksi oleh PPA
yang seragam di CPPT untuk pemeriksaan
d penunjang
Rekam medis : Bukti prosedur dan tindakan
telah dilakukan
Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai
e Telusur rekam medik rawat jalan : pengkajian sebelum t
Pasien yang menjalani tindakan invasif/beris

PAP. 1.2
Rencana asuhan individual
setiap pasien dibuat dan
didokumentasikan (EP 3 -->
BERUBAH JADI 5 EP)
(berubah)
PAP. 2
Rumah sakit menetapkan
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai
dengan kemampuan, sumber
daya dan sarana prasarana
yang dimiliki.
a Dokumen rekam medik : rencana asuhan 1 X 24 jam se
PPA telah membuat rencana asuhan untuk seti
b Dokumen rekam medik : Care plan dan CPPT
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, di
Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibua Telusur rekam medik : Instruksi berdasarkan
rencana asuhan oleh PPA yang
3 berkompeten dan ditulis seragam
d Telusur rekam medik : Sasaran terukur/Tujuan terukur
Rencana asuhan pasien dibuat dengan membua
Telusur rekam medik : Review berkala DPJP
e √
DPJP telah melakukan evaluasi/review berkal
Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan
Regulasi tentang pasien risiko tinggi dan
tanggung jawabnya untuk memberikan
a
pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan
pelayanan pasien risiko tinggi √
pelayanan berisiko tinggi meliputi a)- c)
dalam maksud dan tujuan.
Wawancara staff : Pelayanan pasien risiko
tinggi yang diidentifikasi sesuai populasi
Rumah sakit telah memberikan pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan (Anak, dewasa, geriatri)
b risiko tinggi yang telah diidentifikasi √
berdasarkan populasi yaitu pasien anak,
pasien dewasa dan pasien geriatri sesuai
dalam maksud dan tujuan.
pelayanan risiko tinggi sesuai
dengan kemampuan, sumber
daya dan sarana prasarana
yang dimiliki.
PAP. 2.1
Rumah sakit memberikan
pelayanan geriatri rawat jalan,
rawat inap akut dan rawat
inap kronis sesuai dengan
tingkat jenis pelayanan.
Rumah sakit menerapkan
proses pengenalan perubahan
kondisi pasien yang
memburuk
PAP. 2.2
Rumah Sakit melakukan
promosi dan edukasi sebagai
bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia
di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).
Regulasi : Identifikasi risiko tambahan pada
pasien dan pelayanan risiko tinggi sesuai
3 maksud dan tujuan PAP 2 seperti : risiko
DVT, Dekubitus, VAP dll
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi
Regulasi : penyelenggaraan pelayanan
geriatri
a √
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tenta
SK RS : Tim Terpadu Geriatri
b
Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu g
Dokumen Bukti : monitoring evaluasi
3 pelayanan geriatri
Rumah sakit telah melaksanakan proses peman
Dokumen Bukti : Laporan pelayanan geriatri
d
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geri
Dokumen Bukti : Program PKRS yang
Ada program PKRS terkait Pelayanan memuat layanan geriatri
a Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat √
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service)
1. Observasi di lapangan
Rumah sakit telah memberikan edukasi 2. Wawancara dengan petugas terkait
sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan
b
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service)
1. Observasi di lapangan : tersedia alat
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan bantu edukasi
3 sesuai program dan tersedia leaflet atau 2. Wawancara dengan petugas terkait √
alat bantu kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-
lainnya)
Dokumen Bukti : Monev kegiatan PKRS
Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan
d membuat laporan kegiatan pelayanan
secara berkala.

PAP. 2.3
Rumah sakit menerapkan
proses pengenalan perubahan
kondisi pasien yang
memburuk.
PAP.2.4
Pelayanan resusitasi tersedia
di seluruh area rumah sakit.
Rumah sakit memberikan
pelayanan khusus bagi pasien
risiko tinggi dan pelayanan
risiko
tinggi lainnya
PAP 2.5.
Pelayanan darah dan produk
darah dilaksanakan sesuai
dengan panduan klinis serta
prosedur yang ditetapkan
rumah sakit.
Dokumen Bukti : Pengenalan perubahan
Rumah sakit telah menerapkan proses kondisi pasien yang memburuk (EWS)
pengenalan perubahan kondisi pasien yang Telusur rekam medik
a
memburuk (EWS) dan √
mendokumentasikannya di dalam rekam
medik pasien.
Dokumen Bukti : Sertifikat atau bukti lain
b Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih
Pelatihan bagi PPA terkait EWS
Wawancara staff : Implementasi EWS
√
menggunakan EWS.
Dokumen Bukti : Manajemen resusitasi
a Wawancara dengan petugas terkait
Jadwal code blue 24 jam
√
Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan s
observasi : tas emergency kit sesuai dengan
daftar obat yang ada didalamnya
b
Peralatan medis untuk resusitasi dan obat un
Wawancara dengan petugas terkait …....
Dengan simulasi BHD dan BHL di RS, BHL
3 tidak lebih dari 5 menit √
Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup das
Dokumen Bukti : Sertifikat atau bukti lain
d Pelatihan BHD/BHL
Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup
a Dokumen Bukti : Laporan pelayanan Bank
Darah
Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan pe
Panduan klinis dan prosedur disusun dan diteRegulasi penyelenggaraan pelayanan darah
Dokumen Bukti : Panduan klinis dan SPO
b pelayanan darah
Wawancara dengan petugas terkait. : dapat
melakukan pelayanan darah yang benar
Dokumen Bukti : SK dari pimpinan RS …
3
StafyangkompetenbertanggungjawabterhadapWawancara PJ pelayanan darah
 Dokumen bukti : Daftar menu dan pilihan
jenis nutrisi serta jadwal pemberian makanan
a √
Wawancara dengan petugas gizi
Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi Observasi : ketepatan waktu
Dokumen rekam medik : di CPPT

PAP. 3 b
Rumah sakit menyediakan
makanan untuk pasien rawat Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, t
inap dan terapi nutrisi Telusur rekam medik : Lembar edukasi
terintegrasi pasien
untuk pasien dengan risiko 3 Wawancanra keluarga pasien
nutrisional
Untuk makanan yang disediakan keluarga, ed
Telusur rekam medik : di CPPT
d
Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegr
Dokumen rekam medik : lembar
e
Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat dpemantauan terapi gizi
Regulasi : Manajemen nyeri
a √
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan s
Wawancaran dengan pasien dan keluarga
dan lihat form edukasi

b
PAP. 4
Pasien mendapatkan
pengelolaan nyeri yang Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri
efektif. Telusur rekam medik : Bukti di form edukasi
3 Wawancara dengan pasien dan keluarga
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi meng
 efektif.

Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan me Dokumen Bukti : Sertifikat dan bukti lain
pelatihan bagi staf di RS sehubungan
d dengan edukasi bagi pengelolaan nyeri
Wawancara dengan perawat
Telusur rekam medik : Bukti pengkajian
Pasien menjelang akhir kehidupan meliputi
1)- 9) di RS dan form pengkajian
PAP. 5
Rumah sakit memberikan a √
asuhan pasien menjelang
akhir kehidupan dengan
memperhatikan kebutuhan Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien m
pasien dan keluarga, Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan te
Telusur rekam medik : Formulir akhir
mengoptimalkan kenyamanan kesehidupan dan wawancara meliputi
dan martabat pasien, serta
mendokumentasikan dalam psikososial, emosional, kultural dan spiritual
rekam medis. b
LURING Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PAP
86.05%

10

√ 10

10

√ 10

√ 10

√ 10
√ 10

√ 10

10

10

√ 10

10

√ 10
 10

10

10

10

√ 10

√ 10

√ 10

√ 10

√ 10
 10

√ 10

√ 10

√ 10
 10

√ 10

√ 10

√ 10

√ 10

10

√ 10

√ 10
√ 10

10

√ 10
 Standar PAB
Standar No urut
PAB.1 : Rumah sakit
menerapkan pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan
dalam untuk memenuhi a
kebutuhan pasien sesuai
dengan kapasitas pelayanan,
standar profesi dan perundang
undangan yang berlaku.
b diberikan dapat memenuhi kebutuhan
Elemen Penilaian
Rumah sakit telah menetapkan regulasi
pelayanan anestesi dan sedasi dan
pembedahan meliputi poin a - c pada
gambaran umum.
Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah
pasien.
DATA DAN BUKTI TELUSUR
Regulasi : Pedoman pelayanan anestesi, sedasi
dan pembedahan meliputi :
1. Pengkajian pasien yang lengkap dan
menyeluruh
2. Perencanaan asuhan yang terintegrasi;
3. Pemantauan yang terus menerus
Observasi: Laporan Pelayanan anestesi dan
sedasi. PPK anestesi dan sedasi.

Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 Ada jadwal jaga PPA yang mempunyai
c jam 7 (tujuh) hari. sesuai dengan kebutuhan kompetensi memberikan layanan anestesi dan
pasien. sedasi reguler dan adekuat dan nyaman 24 jam 7
hari untuk memenuhi kebutuhan pasien.
PAB.2 Rumah sakit menetapkan Observasi: form pelaporan pelayanan anestesi
penanggung jawab pelayanan dan sedasi secara seragam
a Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anest
anestesi, sedasi moderat dan
dalam adalah seorang dokter
anastesi yang kompeten. Rumah sakit telah menetapkan penanggung SK penanggung jawab pelayanan Anestesi dan
jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah sedasi yaitu dokter Anestesi (SPK dan RKK) yang
seorang dokter anastesi yang kompeten kompeten melaksanakan tanggung jawabnya
b meliputi poin a)- d) pada maksud dan tujuan.
yang melaksanakan tanggung jawabnya
meliputi poin a) – d) pada maksud dan
tujuan.

Terdapat bukti rekomendasi dari penanggung

jawab pelayanan anestesi dan sedasi jika
c Bila memerlukan profesional pemberi asuhan memerlukan PPA dari luar Rumah Sakit disetujui
oleh direktur Rumah sakit.
 PAB.3 Pemberian sedasi Dokumen Rumah Sakit :
moderat dan dalam - Pedoman pelayanan anestesi dan sedasi
dilakukan sesuai dengan mencantumkan poin a - f
a Rumah sakit telah melaksanakan pemberian se
regulasi - Laporan pelaksanaan pelayanan sedasi
dan ditetapkan rumah sakit. moderat dan dalam

troli emergensi dengan kunci ada nomor

serinya yang isinya daftar nama obat
b
emergency dan expired date serta peralatan
emergency.
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersed

PPA yang mempunyai kompetensi Bantuan

c Hidup Lanjut dibuktikan dengan Sertifikat
PAB. 3.1 Tenaga medis yang
kompeten dan berwenang
memberikan pelayanan
sedasi moderat dan dalam serta
melaksanakan pemantauan.
a
Pelatihan BHL
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu mendampin
Tenaga medis yang diberikan kewenangan kliDokumen Bukti : Tenaga medis yang
mempunyai SPK dan RKK kompoten
memberikan sedasi moderat dan dalam ,
meliputi:
Teknik dan berbagai cara sedasi
Farmakologi obat sedasi dan penggunaan
zat reversal (antidot)

Persyaratan pemantauan pasien

Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bert Bertindak jika ada komplikasi
Dokumen Bukti : PPA yang mempunyai SPK dan
RKK kompoten dalam hal, meliputi :
b Pemantauan yang diperlukan;
bertindak jika ada komplikasi;
penggunaan zat reversal (antidot); dan
kriteria pemulihan.

Kompetensi PPA tercatat di file

c Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam se
kepegawaian, meliputi SIP, STR, SPK dan
RKK.
 PAB. 3.2 Rumah sakit
menetapkan panduan praktik
klinis. untuk pelayanan sedasi
moderat dan dalam
PAB. 4 Profesional pemberi
asuhan (PPA) yang kompeten dan
telah diberikan kewenangan klinis
pelayanan anestesi melakukan
asesmen pra-anestesi
dan prainduksi.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian praTelusur rekam medik : pengkajian pra
sedasasi yang meliputi poin a) - e) :
a. Mengidentifikasi masalah saluran
pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis
sedasi yang digunakan
b. Mengevaluasi pasien
a terhadap risiko tindakan sedasi
c.
Merencanakan jenis sedasi dan tingkat
kedalaman sedasi yang diperlukan pasien
d. Pemberian sedasi secara aman
e. Menyimpulkan temuan hasil
pemantauan pasien selama prosedur sedasi
dan pemulihan
Telusur rekam medik : Form / Lembar
b Pencatatan Pemantauan Selama Sedasi
diberikan
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pa
Telusur rekam medik : Kriteria pemulihan
c
pada Form Pasca Sedasi
Kriteria pemulihan telah digunakan dan didoku
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untukTelusur rekam medik : Pengkajian Pra
Anestesi untuk setiap pasien yang akan
a
dilakukan anestesi. Menggunakan form
pengkajian pra anestesi
Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara Telusur rekam medik : Pengkajian Pra
Induksi untuk setiap pasien yang akan
b
dilakukan anestesi. Menggunakan form
pengkajian pra Induksi
PPA yang mempunyai SPK dan RKK melakukan
c pengkajian pra anestesi dan pra induksi dan
didokumentasikan dalam rekam medis
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan o
 PAB. 5 Risiko, manfaat, dan
alternatif tindakan sedasi atau
anestesi didiskusikan
dengan pasien dan keluarga atau
orang yang dapat membuat
keputusan mewakili pasien sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.
PAB 6 Status fisiologis setiap
pasien selama tindakan sedasi atau
anestesi dipantau sesuai dengan
panduan praktik klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
PAB. 6.1 Status pasca
anestesi pasien dipantau dan
didokumentasikan, dan
pasien
dipindahkan/ditransfer/dipulang
kan dari area pemulihan oleh
PPA yang kompeten dengan
menggunakan kriteria baku
yang ditetapkan rumah sakit.
Telusur rekam medik : Form pemberian
informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
a pihak yang akan memberikan keputusan tentang
jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analagsia
pasca tindakan sedasi atau anastesi.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian infor
Telusur rekam medik : persetujuan tindakan
b anastesi diberikan oleh dokter spesialis anestesi
(informed consern)
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spe
Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindaTelusur rekam medik : Form / Lembar
laporan anestesi mencantumkan Frekuensi
dan jenis pemantauan selama tindakan
a anestesi dan pembedahan didasarkan pada
status praanestesi pasien, anestesi yang
digunakan, serta prosedur pembedahan
yang dilakukan.
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai Telusur rekam medik : Pemantauan status
b fisiologis pasien sesuai dengan panduan
praktik klinis (PPK) anestesi
Telusur rekam medik : pemantauan pasien
a
paska anestesi
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pa
 PAB. 6.1 Status pasca
anestesi pasien dipantau dan
didokumentasikan, dan
pasien
dipindahkan/ditransfer/dipulang
kan dari area pemulihan oleh
PPA yang kompeten dengan
menggunakan kriteria baku
yang ditetapkan rumah sakit.
PAB. 7 Asuhan setiap pasien
bedah direncanakan berdasar atas
hasil pengkajian dan dicatat dalam
rekam medis pasien.
PAB. 7.1 Risiko, manfaat dan
alternatif tindakan pembedahan
didiskusikan dengan pasien dan
atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan
keputusan.
Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi ( a. Telusur rekam medik : Pemindahan
pasien dari area pemulihan dari paska
anestesi dilakukan dengan salah satu
berdasarkan beberapa alternatif sebagai
berikut :
a)Pasien dipindahkan oleh seorang ahli
b anestesi yang kompeten
b)Pasien dipindahkan oleh seorang
perawat/penata anestesi yang kompeten
c)Pasien dipindahkan ke unit yang mampu
menyediakan perawatan paska anestesi
b. Wawancara PPA
Telusur rekam medik : waktu masuk dan
c keluar dari ruang pemulihan
Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemu
Telusur rekam medik : pengkajian pra bedah
a
oleh DPJP
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian pr
Telusur rekam medik : Diagnosis dan
b rencana prosedur / tindakan berdasar hasil
pengkajian pra bedah
Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/t
Rumah sakit telah menerapkan pemberian info Telusur rekam medik : Form pemberian
informasi kepada pasien/keluarga atau pihak
yang akan memberikan keputusan tentang
jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan
dampak serta alternatif prosedur/teknik
a terkait dengan rencana operasi (termasuk
pemakaian produk darah bila diperlukan)
kepada pasien dan atau keluarga atau
mereka yang berwenang memberi
keputusan.

PAB. 7.2 Informasi yang terkait
dengan operasi dicatat dalam
laporan operasi dan digunakan
untuk menyusun rencana asuhan
lanjutan.
PAB. 7.3 Rencana asuhan
pascaoperasi disusun, ditetapkan
dan dicatat dalam rekam medis.
PAB. 7.4 Perawatan bedah yang
mencakup implantasi alat medis
direncanakan dengan
pertimbangan khusus tentang
bagaimana memodifikasi proses
dan prosedur standar.
Telusur rekam medik : DPJP meminta
persetujuan tindakan kedokteran (informed
consern) setelah memberikan informasi
b
kepada pasien dan atau keluarga atau pihak
yang akan memberikan keputusan serta
mendokumentasi pada status pasien
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter p
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada mak Telusur rekam medik : form laporan operasi
tercantum
a. Diagnosa paska operasi
b. Nama dokter bedah dan
asistennya c. Prosedur
operasi yang dilakukan dan rincian temuan
d.
a Ada dan tidak ada komplikasi
e. Spesimen operasi yang dikirim
untuk diperiksa f. Jumlah darah yang
hilang dan jumlah yang masuk lewat
transfusi
g. Nomor implan yang dipasang
h. Tanggal waktu dan Tanda
tangan DPJP
Telusur rekam medik : Laporan operasi
b segera setelah operasi sebelum pasien
Laporan operasi telah tersedia segera setelahpindah
Telusur rekam medik : Rencana pasca
a operasi dicatat di CPPT oleh DPJP dalam 24
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rek jam setelah operasi.
Telusur rekam medik : Rencana asuhan
b pasca operasi di catat di CPPT oleh perawat
dan PPA lain sesuai kebutuhan
Rencana asuhan pascaoperasi termasuk renca
Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasa
Telusur rekam medik : Asesmen ulang
c pasca operasi dan Rencana asuhan paska
operasi dicatat di CPPT.
Dokumen Bukti : Panduan penggunaan
a
implan yang tersedia di RS.
Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis ala
PAB. 7.4 Perawatan bedah yang
mencakup implantasi alat medis
direncanakan dengan
pertimbangan khusus tentang
bagaimana memodifikasi proses
dan prosedur standar.
b e. Proses pelaporan malfungsi implan sesuai
c Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak
d Rumah sakit menerapkan proses untuk menghu
Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) Dokumen Bukti: Panduan penggunaan implan
mencakup :
a. Pemilihan implan berdasarkan peraturan
perundangan.
b. Modifikasi surgical safety checklist untuk
memastikan ketersediaan implan di kamar
operasi dan pertimbangan khusus untuk
penandaan lokasi operasi
c. Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar
yang dibutuhkan untuk pemasangan implan
( staf dari pabrik/perusahaan implan untuk
mengkalibrasi ).
d. Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak
diharapkan terkait implan.
dengan standar/aturan pabrik.
f. Pertimbangan pengendalian infeksi yang
khusus.
g. Instruksi khusus kepada pasien setelah
operasi.
h. Kemampuan penelusuran (traceability) alat
jika terjadi penarikan kembali (recall) alat
dengan melakukan antara lain menempelkan
barcode alat di rekam medis
Dokumen Bukti: SPO Regulasi : Recall
implant/ penarikan Kembali implant terdapat
daftar pengguna implant, no HP, NIK, jenis
implant dan No. Implant.
Dokumen Bukti : SPO Recall implant/ penarikan
Kembali implant terdapat daftar pengguna
implant, no HP, NIK, jenis implant dan No.
Implant.
DARING LURING Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi

✓ 10

✓ 10

✓ ✓ 10

✓ 10

✓ 10

✓ ✓ 10
✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10
✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10
✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10
✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10
✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ 10
✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10
Capaian PAB
100.00%
Standar Program Nasional
Standar No urut
PN.1 Rumah sakit melaksanakan
program PONEK 24 jam dan 7
(tujuh) hari seminggu.
PN.1.1 Untuk meningkatkan
efektifitas sistem rujukan maka
Rumah sakit melakukan
pembinaan kepada jejaring
fasilitas Kesehatan rujukan yang
ada.
Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksa Dokumen Bukti: regulasi (panduan)
1 pelayanan PONEK 24 jam dan 7 hari dalam
1 minggu termasuk monitoring dan
evaluasinya
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah saDokumen Bukti : regulasi (SK Tim PONEK)
2 ditengkapi uraian tugas dan tanggungjawab.
Wawancara: Tim PONEK
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam Dokumen Bukti : Regulasi (Program kerja)
tim pelayanan PONEK :
-peningkatan sarana dan prasarana
-Pelatihan tim PONEK,
-Pencatatan jumlah pasien melahirkan dan
bayi baru lahir,
3 -Penatalaksanaan IMD dan edukasi,
-Penatalaksanaan ASI eksklusif dan edukasi,
-Penatalaksanaan metode kangguru
-Pencatatan pasien yang dirujuk,
-Evaluasi
Dokumen Bukti: bukti pelaksanaan
program PONEK sesuai EP3 seperti
tersedianya sarana dan prasarana,
sertifikat telah mengikuti pelatihan
4 PONEK, dll.
Observasi/wawancara pelayanan
program PONEK.
Terdapat bukti pelaksanaan program
PONEK Rumah Sakit.
Dokumen Bukti : bukti monitoring dan
5 Program PONEK Rumah Sakit dipantau evaluasi berkala.
Wawancara Tim PONEK.
dan dievaluasi secara rutin.
1
Rumah sakit menetapkan program pembinaan Dokumen Bukti : regulasi program
jejaring rujukan rumah sakit. Pembinaan jejaring rujukan
 PN.1.1 Untuk meningkatkan
efektifitas sistem rujukan maka
Rumah sakit melakukan
pembinaan kepada jejaring
fasilitas Kesehatan rujukan yang
ada.
PN. 2 Rumah sakit melaksanakan
program penanggulangan
tuberculosis.
Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap Dokumen Bukti : Bukti pembinaan jejaring
jejaring secara berkala. rujukan dengan FKTP ( puskesmas dan
klinik ) yaitu pelatihan kepada fasilitas
kesehatan jejaring mencakup berbagi
2 pengalaman dalam pelayanan ibu dan anak
serta peningkatanan kompetensi jejaring
rujukan secara berkala.
Wawancara: FKTP
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan Dokumen Bukti : bukti evaluasi program
3
jejaring rujukan. pembinan jejaring rujukan.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksana
1 Dokumen Bukti: regulasi (panduan)
Pelaksanaan penanggulangan TB
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beser
Dokumen Bukti : SK Tim TB
Dokumen Bukti : Program kerja tim TB
a. Promosi kesehatan : mengenai
pencegahan penularan,
pengobatan, pola hidup bersih dan sehat
(PHBS)
b) Surveilans tuberkulosis, : pencatatan dan
pelaporan
2 tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan
pelaporan tuberkulosis
resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis,
d) Penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis.
e) Pemberian kekebalan : imunisasi BCG
f) Pemberian obat pencegahan.
Wawancara Tim TB.
Dokumen Bukti : dokumen bukti
3 Ada bukti pelaksanaan promosi pelaksanaan promkes TB, dokumen bukti
kesehatan, surveilans dan upaya serveilance dan upaya pencegahan TB.
pencegahan tuberkulosis. Observasi dan wawancara Tim TB

PN.2.1 Rumah sakit
menyediakan sarana dan prasarana
pelayanan tuberkulosis sesuai
peraturan perundang-undangan.
PN. 2.2 Rumah sakit telah
melaksanakan pelayanan
tuberkulosis dan upaya
pengendalian faktor risiko
tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan.
Dokumen Bukti : Laporan pelaksanan
4 Tersedianya laporan pelaksanaan promosi promosi kesehatan.
Kesehatan. Wawancara Tim TB.
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuObservasi : Ruang pelayanan TB rawat jalan
1 memenuhi pedoman PPI TB
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap Observasi : Ruang pelayanan TB rawat inap
bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah memenuhi pedoman PPI TB
2 sakit harus memiliki ruang rawat inap yang
memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yangObservasi : Ruang pengambilan spesemen
3 sputum memenuhi pedoman PPI TB
1
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf Telusur rekam medik: penggunaan PPK TB
medis terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan Dokumen perencanan Obat TB
2
penyediaan Obat Anti Tuberculosis. Daftar penyedian obat TB
Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR Telusur rekam medik pelayanan TB MDR.
3 (bagi rumah sakit Rujukan TB MDR). Wawancara Tim TB.
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan Dokumen Bukti: laporan pelaksanaan
pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan. pencatatan dan pelaporan serta
4 mengevaluasi terkait program penurunan
angka kesakitan tuberkulosis
PN.3 Rumah sakit melaksanakan
penanggulangan HIV/AIDS sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.
1 c) pelayanan Infeksi Oportunistik (IO).
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan Dokumen Bukti: Bukti pelaksanaan Program
program HIV/AIDS seuai ketentuan perundangan. kerja Tim HIV/AIDS :
a) pelayanan Voluntary Counseling and
Testing (VCT).
b) pelayanan Antiretroviral Therapy (ART)
atau bekerjasama dengan rumah sakit yang
ditunjuk.
d) pelayanan pada ODHA dengan factor
resiko Injection Drug Use (IDU).
e) pelayanan penunjang yang meliputi
pelayanan gizi, laboratorium dan radiologi,
pencatatan dan pelaporan.

Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan
2 HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan
kebijakan yang berlaku.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan
PMTC.
3 pelayanan dan konseling pada wanita hamil
Dokumen Bukti: Bukti rujukan kasus
HIV/AIDS sesuai dengan kebijakan yang
berlaku.
Wawancara: staf pelayanan kasus HIV/AIDS
Telusur rekam medik: Bukti pelaksanaan
pelayanan Provider Initiated Testing and
Conseling (PITC), yaitu pelayanan untuk
pemeriksaan dan konseling yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang terlatih serta
dengan HIV positif (PMTCT).
Observasi/wawancara: staf pemberi
pelayanan PITC dan PMTC

Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA Telusur rekam medik: bukti pelayanan
dengan factor risiko IO. ODHA dengan faktor risiko IO.
4 Observasi pelayanan ODHA dengan faktor
resiko IO

Rumah sakit merencanakan dan mengadakan Dokumen Bukti: Perencanaan dan

5 penyediaan Anti Retro Viral (ART). pengadaan Obat ART.
Observasi penyediaan ART.

PN. 4 Rumah Sakit
melaksanakan program penurunan
prevalensi stunting dan wasting.
PN. 4.1 Rumah Sakit melakukan
edukasi, pendampingan intervensi
dan pengelolaan gizi serta
penguatan jejaring rujukan kepada
rumah sakit kelas di bawahnya
dan FKTP di wilayahnya serta
rujukan masalah gizi.
PN. 5 Rumah sakit melaksanakan
program pelayanan keluarga
berencana dan kesehatan
reproduksi di rumah sakit beserta
pemantauan dan evaluasinya.
Dokumen Bukti: monitoring dan evaluasi
Rumah sakit melakukan pemantauan dan program penanggulangn HIV/AIDS.
6 evaluasi program penanggulangan Observasi pemantauan dan evaluasi.
HIV/AIDS.
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang Dokumen Bukti : Regulasi (panduan)
1 pelaksanaan program gizi. pelaksanan program Gizi untuk penurunan
prevalensi stunting dan wasting.
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi Dokumen Bukti : SK Tim untuk program
stunting dan wasting di rumah sakit. penurunan prevalensi stunting dan wasting
yang kompeten dari unsur:
(1) Staf Medis.
(2) Staf Keperawatan.
2 (3) Staf Instalasi Farmasi.
(4) Staf Instalasi Gizi.
(5) Tim Tumbuh Kembang.
(6) Tim Humas Rumah Sakit.
Wawancara Tim
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan Dokumen Bukti : Regulasi (SPO) sistem
untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan rujukan untuk kasus gangguan gizi yang
3 lanjut. perlu penanganan lanjut.
Wawancara staf RS.
Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampin
Dokumen Bukti : Bukti pendampingan
intervensi dan pengelolaan gizi dan
penguatan jejaring rujukan, (Pelatihan,
1 sosialisasi, pendampingan dll).
Observasi/wawancara pengelolaan gizi dan
penguatan jejaring rujukan.
Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan Dokumen
da Bukti : Bukti pemantauan dan
evaluasi program stunting dan wasting.
2 Observasi: sistem pemantauan dijalankan.
1
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang Dokumen Bukti : Regulasi (panduan)
pelaksanaan PKBRS. pelaksanan PKBRS
PN. 5 Rumah sakit melaksanakan
program pelayanan keluarga
berencana dan kesehatan
reproduksi di rumah sakit beserta
pemantauan dan evaluasinya.
PN. 5.1 Rumah sakit menyiapkan
sumber daya untuk
penyelenggaraan pelayanan
keluarga dan kesehatan
reproduksi.
Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur Dokumen Bukti : SK tim PKBRS dan
disertai program kerjanya. program kerja PKBRS.
2
wawancara dengan tim
Rumah sakit telah melaksanakan program KB Dokumen Bukti : Bukti pelayanan KB pasca
3 Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran. persalinan, dan pasca keguguran
Wawancara dan observasi pelayanan
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan Dokumen Bukti : bukti pemantauan dan
4 evaluasi pelaksamnaan PKBRS. evaluasi pelaksamnaan PKBRS.
Observasi pelaksanaan PKBRS.
Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat a. Dokumen Bukti : Daftar alat dan obat
kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB. kontrasepsi
1 b. Observasi ketersedian alat dan obat
kontrasepsi
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi a. Dokumen Bukti : Bukti Pelayanan
2 peserta dan calon peserta program KB. konseling KB, Jadwal petugas, daftar pasien
yg dilayani
b. Observasi ruang pelayanan konseling
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan a. Dokumen Bukti: Perencanaan penyediaan
ruang pelayanan KB yang memadai. pelayanan KB yang memadai.
3 b. Observasi ruangan dan inventaris alat
pada pelayanan KB
DARING LURING Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi

✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ 10
✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10
✓ ✓ 10

✓ 10

✓ 10

✓ 10

✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10
✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10
✓ ✓ 10

✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ 10
✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10
Capaian PN
100.00%
 Standar PPK
Standar No urut Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING
PPK. 1 : Rumah sakit Rumah sakit memilki kerjasama resmiDokumen Bukti: bukti Perjanjian kerjasama /
menetapkan regulasi Memorandum Of Understanding (MOU)
tentang persetujuan dan tentang penyelanggaran pendidikan
pemantauan
a
kesehatan di rumah sakit dengan Fakultas ✓
pemilik pimpinan dalam Kedokteran/ MOU triparted
kerja sama
penyelenggaraan pendidikan Kerjasama antara rumah sakit denganDokumen
i Bukti: bukti SK intitusi pendidikan
kesehatan di rumah sakit. telah terakreditasi yang dikeluarkan oleh
Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi
b
(BAN-PT/LAM PT KES) ✓

Kriteria penerimaan peserta didik se Dokumen Bukti: Regulasi (Surat keputusan)

bersama rumah sakit dengan institusi
c pendidikan yang akan menyelenggarakan ✓
pendidikan kesehatan di rumah sakit
tersebut.
Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimDokumen Bukti: bukti pelaksanaan evaluasi
program pendidikan kesehatan yang
dijalankan di Rsdan dikaji oleh Tim kordik
d wawancara: tim kordik ✓ ✓

PPK. 2 : Pelaksanaan Rumah sakit menetapkan regulasi tentDokumen Bukti: regulasi (panduan)
pelayanan dalam pendidikan pengelolaan dan pengawasan proses
klinis yang diselenggarakan di pendidikan meliputi poin a) sampai dengan
rumah sakit mempunyai a c) pada maksud dan tujuan ✓
akuntabilitas manajemen,
koordinasi, dan
prosedur yang jelas.
Rumah sakit memiliki daftar lengkap Dokumen Bukti: Database peserta
pendidikan klinis yang terbaru
b ✓

PPK. 3 : Tujuan dan sasaran
program pendidikan klinis di
rumah sakit disesuaikan
dengan jumlah staf yang
memberikan pendidikan klinis,
variasi dan
jumlah pasien, teknologi, serta
fasilitas rumah sakit.
PPK. 4 : Seluruh staf yang
memberikan pendidikan klinis
mempunyai kompetensi
sebagai pendidik klinis dan
mendapatkan kewenangan dari
institusi
pendidikan dan rumah sakit.
Untuk setiap peserta pendidikan klin Dokumen Bukti: bukti Verifikasi dan Validasi
data individu peserta pendidikan.
c ✓ ✓
Terdapat bukti perhitungan rasio peseDokumen Bukti: Laporan Rekapitulasi data
pendidik klinis yang terlibat dalam
penyelengaraan pendidikan klinis
disesuaikan dengan perhitungan rasio
a peserta pendidikan dengan staf pendidik ✓ ✓
klinis sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Observasi: peserta didik dan staf pendidik
Terdapat bukti perhitungan peserta d Dokumen Bukti: bukti perhitungan peserta
didik yang diterima dirumah sakit per
periode.
b Observasi: peserta didik ✓ ✓
Terdapat bukti bahwa sarana prasaran
Dokumen Bukti: Bukti Laporan Data
inventaris Rumah Sakit penyelenggara
pelayanan kesehatan / kedokteran. Seperti :
- Sarana prasarana
c - Teknologi dan informasi ✓ ✓
- E-library
Observasi: sarana dan prasarana
Rumah sakit menetapkan staf klinis yaDokumen Bukti: Regulasi (Surat Keputusan)
tentang staf klinis sebagai pendidik klinis
terkait penugasan serta rincian kewenangan
a klinis di rumah sakit ✓ ✓
observasi dan wawancara: mengenai SPK
dan RKK pendidik klinis di rumah sakit
 mempunyai kompetensi
sebagai pendidik klinis dan
mendapatkan kewenangan dari
institusi
pendidikan dan rumah sakit.
PPK. 5 : Rumah sakit
memastikan pelaksanaan
pendidikan yang dijalankan
untuk
setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah
sakit aman bagi
pasien dan peserta didik.
Rumah sakit memiliki daftar staf klin Dokumen Bukti: bukti Daftar staf yang
memberikan pendidikan klinis dengan
seluruh gelar akademis dan profesinya
b tersedia di rumah sakit. ✓ ✓
Observasi dan wawancara: staf pendidik
klinis
Rumah sakit memiliki bukti staf klini Dokumen Bukti: bukti Pendidik klinis memiliki
bukti telah mengikuti pendidikan dan
keprofesian berkelanjutan untuk menjaga
c dan meningkatkan kompetensinya ✓ ✓
observasi dan wawancara: mengenai
kompentesi para pendidik klinis
Rumah sakit telah memiliki tingkat supDokumen Bukti: regulasi (Surat Keputusan)
penetapan tingkat supervisi pendidik klinis
terhadap peserta pendidikan klinis untuk
a setiap jenjang pendidikan. ✓ ✓
Observasi dan wawancara: tingkatan
supervisi pendidik terhadap peserta didik
Setiap peserta pendidikan klinis mengObservasi: tanda pengenal untuk tingkat
b supervisi setiap peserta pendidikan klinis
wawancara: peserta pendidikan klinis
✓ ✓
Rumah sakit telah memiliki format sp Dokumentasi: Bukti Log book peserta
pendidikan
klinis terisi penuh dengan format yang
c disesuaikan dengan kebutuhan supervisi ✓ ✓
setiap jenis pendidikan
wawancara: tim kordik dan peserta didik
klinis
Rumah sakit telah memiliki proses p Regulasi: Penetapan level kompetensi
peserta pendidikan klinis untuk pengisian
rekam medis
d observasi dan wawancara peserta didik ✓ ✓
 PPK. 6 : Pelaksanaan Regulasi: bukti SK KOMKORDIK atau Tim
pendidikan klinis di rumah Rumah sakit menetapkan unit yang Koordinasi yang menyelenggarakan
sakit harus mematuhi a bertanggung jawab untuk mengelola pendidikan klinis di RS ✓
pelaksanaan pendidikan klinis di
regulasi rumah sakit.
rumah sakit dan
Rumah sakit menetapkan program orien
Dokumen Bukti: Regulasi SK tentang
pelayanan yang diberikan orientasi peserta pendidikan klinis dan
berada dalam upaya b Dokumen program orientasi peserta ✓ ✓
mempertahankan atau pendidikan klinis
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. Rumah sakit telah memiliki bukti pelakDokumen Bukti: Bukti pelaksanaan yaitu
undangan, materi, absensi, notulensi dan
setrifikat
c wawancara: dengan peserta didik, dan ✓ ✓
KOMKORDIK/Tim KORDIK yang dihadiri
perwakilan dari Fakultas Kedokteran

Rumah sakit telah memiliki bukti pel Dokumen Bukti: Bukti pelaksanaan dan
dokumentasi peserta didik terhadap program
PMKP rumah sakit
d
wawancara: peserta didik ✓ ✓

Rumah sakit telah memantau dan meng

Dokumen Bukti : bukti data perbandingan
ketika ada peserta didik dan tidak ada
peserta didik mempengaruhi terhadap mutu
pelayanan, data mutu dan keselamatan
e pasien ✓

Rumah sakit telah melakukan survei m

Dokumen Bukti : hasil kuesioner pasien
ketika ada peserta didik
wawancara : pasien dan keluarga
f ✓ ✓
Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian PPK
93.48%

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10
 Standar PMKP
Standar No urut
PMKP.1: Rumah sakit
mempunyai Komite/Tim
penyelenggara Mutu yang
kompeten untuk mengelola
kegiatan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien (PMKP) sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.
PMKP.2 : Komite/Tim
mutu mendukung proses
pemilihan indikator dan
melaksanakan koordinasi
serta integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di rumah
sakit
PMKP.3 : Pengumpulan
data indikator mutu
dilakukan oleh staf
pengumpul data
yang sudah mendapatkan
pelatihan tentang pengukuran
data indikator
mutu.
PMKP.4 : Agregasi dan
analisis data dilakukan untuk
mendukung program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta
mendukung partisipasi
dalam pengumpulan database
eksternal.
PMKP.4.1 : Staf dengan
pengalaman, pengetahuan,
dan keterampilan yang
bertugas
mengumpulkan dan
menganalisis data rumah
sakit secara sistematis.
Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
10 10
Regulasi tentang komite/tim PMKP dan
Direktur telah menetapkan regulasi terkait
a manajemen risiko atau bentuk organisasi
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien v
lainnya yang dilengkapi dengan pedoman
serta manajemen risiko
kerja dan program lainnya
10 10
Direktur rumah sakit telah membentuk
Sruktur Organisasi komite mutu debgab
b komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan
uraian tugasnya untuk mengelola kegiatan v v
PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan
PMKP
peraturan perundang-undangan.
10 10
Komite Mutu menyusun program PMKP
rumah sakit meliputi poin a) – i) yang telah Program PMKP yang disusun oleh komite
c ditetapkan Direktur rumah sakit dan mutu yang disahkan oleh dewan pengawas v
disahkan oleh representative pemilik/dewan atau representasi pemilik
pengawas.
10 10
Program PMKP dievaluasi dalam Rapat
koordinasi mellibatkan komite-komite, Dokumen rapat koordinasi melibatkan
d pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap komite komite dan kepala unit kerja untuk v v
triwulan untuk menjamin perbaikan mutu melakukan evaluasi program PMKP
yang berkesinambungan.
5 10
Dokumen rapat tentang koordinasi
Komite mutu terlibat dalam pemilihan membahas pemilihan dan penetapan mutu
a indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah pelayanan klinis prioritas program PMKP v v
sakit maupun tingkat unit layanan. yang dihadiri oleh Direktur RS, para
pimpinan RS, dan komite PMKP
10 10
Dokumen rapat tentang koordinasi
komite/tim PMKP dengan para kepala unit
Komite mutu melaksanakan koordinasi dan
b pelayanan dalam pengukuran mutu di unit
integrasi kegiatan pengukuran serta v v
pelayanan dan pelaporannya (UMAN), serta
melakukan supervisi ke unit layanan.
bukti supervisi komite mutu ke unit
layanan/check list supervisi
Komite mutu mengintegrasikan laporan Dokumen rapat koordinasi melibatkan 10 10
insiden keselamatan pasien, pengukuran komite komite dan kepala unit kerja untuk
c budaya keselamatan, dan lainnya untuk melakukan integrasi laporan IKP dan lainnya v v
mendapatkan solusi dan perbaikan untuk mendapatkan solusi daperbaikan
terintegrasi. terintgrasi
Rumah sakit melakukan pengumpulan data 10 10
a Dokumen dokumen pengumpulan data
mencakup (poin a-c) dalam maksud dan v
mencakup ( poin a-c )maksud dan tujuan
tujuan.
10 10
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
b RS) dan indicator mutu prioritas unit (IMP-
Dokumen profil IMP RS dan IMP Unit v v
Unit) telah dibuat profil indikator mencakup
(poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
10 10
Telah dilakukan agregasi dan Analisa data Dokumen pelaksanaan agregasi dan analisa
menggunakan metode dan teknik statistik data dan teknik statistik terhada semua
a v v
terhadap semua indicator mutu yang telah indikator mutu yg telah diukur oleh tenaga yg
diukur oleh staf yang kompeten kompeten
10 10
Hasil analisia digunakan untuk membuat
Dokumen hasil analisa data sebagai
b rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
rekomendasi perbaikan yg menhasilkan v v
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
sefisiens penggunaan sumber daya
daya.
Memiliki bukti analisis data dilaporkan 5 10
Dokumen hasil analisa data sebagi laporan
kepada Direktur dan reprentasi
c kepada direktur dan reperesentasi
pemilik/dewan pengawas sebagai bagian v v
pemilik/dewas sebagai bagian program
dari program peningkatan mutu dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasien.
10 10
Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi
Bukti pelaporan INM di SIMAR, dan e-report
d INM dan e-report IKP diwajibkan lapor
IKP yg diwajibkan kepada Kementerian v v
kepada Kementrian kesehatan sesuai
Kesehatan sesuai peraturan yg berlaku.
peraturan yang berlaku.
10 10
Dokumen pelaksanaan tentang analisis data
Terdapat proses pembelajaran dari database sebagai proses pembelajaran meliputi:
eksternal untuk tujuan perbandingan internal 1) Trend analysis
e dari waktu ke waktu, perbandingan dengan 2) Perbandingan dengan data eksternal atau
v v
rumah sakit yang setara, dengan praktik RS lain
terbaik (best practices), dan dengan sumber 3) Perbandingan dengan standar
ilmiah profesional yang objektik. 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
Dokumen bentuk SPO keamanan dan 10 10
f Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga
kerahasiaan data pada saat kontribusi untu v v
saat berkontribusi pada database eksternal.
data base ekternal
10 10
Telah menganalisa efisiensi berdasarkan Dokumen analisa efisiensi berdasarkan
biaya dan jenis sumber daya yang biaya dan jenis sumberdaya yang digunakan
g digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek program prioritas v v
terhadap satu proyek prioritas perbaikan rumah sakit yg ipilih setiap tahun ( panduan
yang dipilih setiap tahun. klinis,clinical pathway dll )
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah Dokumen hasil data yg dikumpulkan , 10 10
a menjadi informasi untuk mengidentifikasi dianalisis dan diubah menjadi informasi v v
peluang-peluang untuk perbaikan. untuk mengidentifikasi peluang perbaikan
 PMKP.4.1 : Staf dengan
pengalaman, pengetahuan,
dan keterampilan yang
bertugas
mengumpulkan dan
menganalisis data rumah
sakit secara sistematis.
PMKP. 5 : Rumah sakit
melakukan proses validasi
data terhadap indikator mutu
yang diukur.
PMKP. 6 : Rumah sakit
mencapai perbaikan mutu
dan dipertahankan.
PMKP.7 : Dilakukan
evaluasi proses pelaksanaan
standar pelayanan kedokteran
di
rumah sakit untuk menunjang
pengukuran mutu pelayanan
klinis prioritas.
PMKP.8 : Rumah sakit
mengembangkan Sistem
pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien di rumah
sakit (SP2KP-RS).
PMKP.9 : Data laporan
insiden keselamatan pasien
selalu dianalisis setiap 3
(tiga) bulan untuk memantau
ketika muncul tren atau
variasi yang tidak
diinginkan.
Staf yang kompeten melakukan proses 10 10
Dokumen sertifikat kompetensi staf yg
b pengukuran menggunakan alat dan teknik v v
melakukan pengukuran
statistik.
Hasil analisis data dilaporkan kepada Dokumen hasil analisis yg dilaporkan ke 5 10
c penanggung jawab indicator mutu yang akan penanggung jawab mutu yg akan melakukan v v
melakukan perbaikan. perbaikan
5 10
Rumah sakit telah melakukan validasi
a yang berbasis bukti meliputi poin a) - g) Dokumen Validasi data v
yang ada pada maksud dan tujuan.
Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab Dokumen data yg telah divalidasi disetujui 5 10
b atas validitas dan kualitas data serta hasil pimpinan rumah sakit untuk v v
yang dipublikasikan. dipublikasikan/SPO publikasi data
10 10
Rumah sakit telah membuat rencana
Dokumen rencana perbaikan dengan
perbaikan dan melakukan uji coba
a metoda yg telah teruji /PDSA dan
menggunakan metode yang telah teruji dan v v
menerapkan untuk meningkatkan mutu dan
menerapkannya untuk meningkatkan mutu
keselamatan pasien
dan keselamatan pasien.
Dokumen pengumpulan data tersedia 0 10
Tersedia kesinambungan data mulai dari
b secara berkesinambungan sampai perbaikan
pengumpulan data sampai perbaikan yang v v
yg dilakukan dapat dipertahankan ( proses
dilakukan dan dapat dipertahankan.
pdsa )
Memiliki bukti perubahan- regulasi dan Dokumen perubahan regulasi dan 0 10
c perubahan proses yang diperlukan untuk perubahan proses untuk mempertahankan v v
mempertahankan perbaikan. perbaiakan (pdsa )
Keberhasilan telah didokumentasikan dan Dokumen laporan keberhasilan/laporan 0 10
d v v
dijadikan laporan PMKP. PMKP
Rumah sakit melakukan evaluasi clinical 10 10
a pathway sesuai yang tercantum dalam Dokumen hasil evaluasi Clinical Pathway v v
maksud dan tujuan.
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya 10 10
perbaikan terhadap kepatuhan dan Dokumen hasil evaluasi clinical pathway
b mengurangi variasi dalam penerapan mengurangi variasi dalam penerapan v v
prioritas standar pelayanan kedokteran di standar pelayanan kedokteran di rumah sakit
rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis 10 10
Dokumen pelaksanaan audit klinis atau audit
c dan atau audit medis pada penerapan
medis pada penerapan standar pelayanan v v
prioritas standar pelayanan kedokteran di
kedokteran di rumah sakit
rumah sakit.
10 10
Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien rumah
sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya
a definisi, jenis insiden kselamatan pasien Regulasi : Pedoman Keselamatan pasien
v
meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam RS, mengacu PMK no. 11 tahun 2017.
bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC
dan KPCS, mekanisme pelaporan dan
analisanya serta pembelajarannya,
10 10
Komite mutu membentuk tim investigator
sesegera mungkin untuk melakukan
Dokumen bukti : Tim RCA untuk Grading
b investigasi komprehensif/analisa akar
Merah dan kuning, hasil RCA dan laporan ke v v
masalah (root cause analysis) pada semua
Direktur.
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
0 10
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
Hasil tindak lanjut dari pelaksanaan RCA
perbaikan korektif dan memantaunya
c pada kejadian sentinel. Atau TDD bila tidak
efektivitasnya untuk mencegah atau v v
ada sentinel dibuktikan dengan laporan
mengurangi berulangnya kejadian sentinel
Komite Mutu.
tersebut.
10 10
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses
untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS
Regulasi/panduan / SPO investigasi
d dengan melakukan investigasi sederhana
sederhana pada kejadian KTD, KNC, KTC, v v
dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak
KPCS
melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak
melebihi 14 (empat belas) hari.
5 10
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantau Bukti tindak lanjut atas pelaksanaan hasil
e efektivitasnya untuk mencegah atau investigasi sederhana pada kejadian KTD, v v
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KNC, KTC, KPCS
KPCS tersebut.
10 10
Proses pengumpulan data sesuai a) sampai
Dokumen pengumpulan data dan analisa
a h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan
data serta pelaporan dengan akurasi data v v
pelaporan diterapkan untuk memastikan
uang pasti
akurasi data.
Analisis data mendalam dilakukan ketika 10 10
Dokumen pelaksanaan analisa data yg
terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
b mendalam jika terjadi peningkatan trend
diharapkan yang digunakan untuk v v
yang tidak diharapkan yg digunakan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
pasien.
10 10
Dokumen laporan data luaran (outcome )
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada
kepada direktur oleh komite mutu dan
c direktur dan representatif pemilik/ dewan
representasi pemilik atau dewas sebagai v v
pengawas sebagai bagian dari program
bagian program peningkatan mutu dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
keselamatan pasien
 PMKP. 10 : Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan 10 10
melakukan pengukuran dan pengukuran budaya keselamatan pasien
a Dokumen rumah sakit telah melakukan
evaluasi budaya keselamatan dengan survei budaya keselamatan pasien v v
pengukuran budaya keselamatan pasien
pasien. setiap tahun menggunakan metode yang
telah terbukti.
10 10
Dokumen hasil tindak lanjut dari pengukuran
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan
b budaya keselamatan pasien terhadap
dalam menyusun program peningkatan v v
penyususnsn program peningkatan mutu
budaya keselamatan di rumah sakit.
dan keselamatan paseien
PMKP. 11 : Komite mutu Komite mutu memandu penerapan program 10 10
memandu penerapan program a manajemen risiko yang di tetapkan oleh Program manajemen risiko rumah sakit v v
manajemen risiko di rumah Direktur
sakit
Komite mutu telah membuat daftar risiko 0 10
b Dokumen Risk Register Rumah Sakit dan
rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit- v v
risk register unit
unit di rumah sakit
Dokumen komite mutu telah membuat profil 10 10
c Komite mutu telah membuat profil risiko dan
risiko rumah sakit dan rencana v v
rencana penanganan
penanganannya
10 10
Komite mutu telah membuat pemantauan
terhadap rencana penanganan dan Dokumen laporan pemantauan manajemen
d melaporkan kepada direktur dan risiko setiap 6 bulan oleh komite mutu v v
representatif pemilik/dewan pengawas setiap kepada representasi pemilik atau dewas
6 (enam) bulan

Komite mutu telah menyusun Program 10 10

e Dokumen Program manajemen Risiko
manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk v
Tingkat rumah sakit
ditetapkan Direktur
10 10
Komite mutu telah memandu pemilihan Dokumen pemilihan satu analisa secara
f minimal satu analisa secara proaktif proses proaktif proses berisiko tinggi yg
v v
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk diprioritaskan untuk dilakukan analisa FMEA
dilakukan Analisa FMEA setiap tahun. setiap tahunnya
360 440
0.818181818181818
 Standar PKPO
Standar No urut Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING
PKPO.1 Sistem pelayanan a Rumah sakit telah menetapkan regulasi tent Regulasi tentang : V
kefarmasian dan
penggunaan obat dikelola 1) Pedoman pengorganisasian unit
untuk pelayanan kefarmasian
memenuhi kebutuhan
pasien sesuai dengan 2) Penetapan Komite / Tim Farmasi dan
peraturan terapi disertai dengan pedoman kerja
perundang_x0002_undanga b Rumah sakit memiliki bukti apoteker memilik Dokumen ( STRA dan SIPA ) semua V
n. apoteker dan hasil supervisi yang dilakukan

PKPO.2 Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
formularium yang digunakan
untuk peresepan/permintaan
obat/instruksi pengobatan.
Obat dalam formularium
senantiasa tersedia di rumah
sakit.
c Rumah sakit memiliki bukti kajian sistem pel Dokumen pelaksanaan tentang kajian V
manajemen pelayanan ke farmasian sesuai
EP , selama 12 bulan terakhir
d Rumah sakit memiliki sumber informasi obat uDokumen Formularium / MIMS yang terkini V
ada disemua layanan yang terlihat dalam
penggunaan obat
a Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan
Dokumen tentang pembentukan organisasi V
penyusun Formularium ( Komite/Tim
Farmasi dan Therapi ) dan ketetapannya
b Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuha Dokumen monitoring penggunaan obat V
baru :
1) Bukti laporan kejadian KTD, efek samping
dan Medication Error
2) Bukti Rapat Komite/ Tim Farmasi dan
Terapi untuk evaluasi obat baru
c Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap forDokumen tentang pelaksanaan kajian V
tahunan formularium

d Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaDokumen tentang pelaksanaan dan evaluasi v
terhadap perencanaan dan pengadaan
sediaan farmasi, BMHP

PKPO. 3 Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
regulasi penyimpanan
sediaan farmasi dan BMHP
disimpan dengan benar dan
aman sesuai peraturan
perundang-undangan dan
standar profesi.
PKPO. 3.1 Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
regulasi pengelolaan obat
atau produk yang memerlukan
penanganan khusus, misalnya
obat dan bahan berbahaya,
radioaktif, obat penelitian,
produk nutrisi parenteral,
obat/BMHP dari
program/donasi sesuai
peraturan perundang-
undangan.
e Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan fa
Dokumen keterlibatan apoteker dalam v
melakukan pengadaan sediaan fatrmasi, dan
BMHP untuk memastikan proses berjalan
sesuai peraturan perundangan
a Sediaan farmasi dan BMHP disimpan denganRegulasi/Pedoman
ben tentang pengaturan v
penyimpanan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan BMHP.Dokumen monitoring
suhu ruangan dan suhu lemari pendingin
Dokumen supervisi apoteker
b Narkotika dan psikotropika disimpan dan di Dokumen penyimpanan bahan berbahaya / v
narkotika / psikotropika sesuai peraturan dan
doken bukti pelaporan narkotika dan
psikotropika.
c Rumah sakit melaksanakan supervisi secara Dokumen pelaksanaan supervisi/ceck list v
supervisi oleh apotker penyimpanan sediaan
farmasi dan BMHP secara benar dan aman
d Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peraPastikan semua obat yang keluar dari v
farmasi diberi label obat yang terdiri atas isi /
nama obat, tanggal kedaluwarsa, dan
peringatan khusus termasuk obat racikan
a Obat yang memerlukan penanganan khusus Regulasi/Pedoman tentang pengelplaan obat v
dan bahan berbahaya dikelola sesuai sifat khusus dan bahan berbahaya
dan risiko bahan.
b Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan
bahan radioaktif. radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi
c Obat penelitian dikelola sesuai protokol Lihat tempat penyimpanan obat yang
penelitian. digunakan untuk penelitian yang baik, benar,
dan aman sesuai dengan regulasi
d Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai Lihat penyimpanan produk nutrisi yang baik,
stabilitas produk. benar, dan aman sesuai dengan regulasi
 program/donasi sesuai
peraturan perundang-
undangan.

e Obat/BMHP dari program/donasi Bukti penyimpanan obat program atau

PKPO. 3.2 Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
regulasi pengelolaan obat,
dan BMHP untuk kondisi
emergensi yang disimpan di
luar Instalasi Farmasi untuk
memastikan selalu tersedia,
dimonitor dan aman.
dikelola sesuai peraturan perundang-
undangan dan pedoman terkait.
a Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi
yang tersimpan di luar Instalasi Farmasi
termasuk di ambulans dikelola secara
seragam dalam hal penyimpanan,
pemantauan, penggantian karena
digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan
dilindungi dari kehilangan dan pencurian.
b Rumah sakit menerapkan tata laksana obat e Dokumen daftar obat emergensi di setiap
bantuan pemerintah / pihak lain yang baik,
benar, dan aman sesuai dengan regulasi
Bukti pengelolaan obat emergensi yang v
tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian
dan kehilangan
v
tempat penyimpanan lengkap dan siap
dipergunakan serta bukti tentang catatan
supervisi tentang penyimpanan obat
emergensi

PKPO.3.3 Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
regulasi penarikan kembali
(recall) dan pemusnahan
sediaan farmasi, BMHP dan
implan sesuai peraturan
perundang-undangan.
PKPO. 4 Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
regulasi rekonsiliasi obat.
PKPO.4.1 Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
regulasi peresepan/permintaan
obat dan BMHP/instruksi
pengobatan sesuai peraturan
perundang-undangan.
a Batas waktu obat dapat digunakan (beyond useDokumen
date) tercantum
batas waktu
padaobat
labeldapat
obat. v
digunakan ( beyond use date ) tercantum
b Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sedia pada label pelaporan
Dokumen obat ) sesdiaan farmasi dan v
BMHP substandar atau rusak
c Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP
Dokumen danpenerapan
implan yang
proses
meliputi
recall
identifikasi,
obat danpenarikan,
v dan pengemba
BMHP , implan yang meliputi identifikasi ,
penarikan kembali dan pengembalian produk
yg di recall.
d Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan
Dokumen pelaksanaan dan berita acara v
pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP
a Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saa
Dokumen penerapan rekonsilasi obat saat V
pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit
pelayanan didalam rumah sakit dan sebelum
pasien pulang
b Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di r Dokumen dokumen rekonsilasi obat dalam v
rekam medis
a Resep dibuat lengkap sesuai regulasi. Dokumen resep sesuai regulasi v
 PKPO.4.1 Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
regulasi peresepan/permintaan
obat dan BMHP/instruksi
pengobatan sesuai peraturan
perundang-undangan.
PKPO. 5 Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan regulasi
dispensing sediaan
farmasi dan bahan medis
habis pakai sesuai standar
profesi dan peraturan
perundang-undangan.
b Telah dilakukan evaluasi terhadap Dokumen pelaksaan evaluasi terhadap v
penulisan resep/instruksi pengobatan penulisan resep atau instruksi pengobatan
yang tidak lengkap dan tidak terbaca. yg tidak lengkap dan tidak terbaca
c Telah dilaksanaan proses untuk mengelola Dokumen pelaksanaan pengelolaan resep v
resep khusus seperti emergensi, automatic khusus
stop order, tapering,
d Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam Dokumen pelaksanaan pencatatan dalam v
rekam medis pasien dan menyertai pasien satu daftar di rekam medis obat yang
ketika dipindahkan/transfer. diberikan kepada pasien ,menyertai pasien
e saat dipindah/transfer
Daftar obat pulang diserahkan kepada Dokumen daftar obat pulang diserahkan v
pasien disertai edukasi penggunaannya. kepada pasien disertai edukasi
penggunaannya
a Telah memiliki sistem distribusi dan Regulasi tentang keseragaman sistem v
dispensing yang sama/seragam diterapkan penyiapan dan penyerahan obat di RS
di rumah sakit sesuai peraturan perundang-
undangan.
b Staf yang melakukan dispensing sediaan Dokumen sertifikat pelatihan prinsip v
obat non steril kompeten. penyiapan obat non streril
c Staf yang melakukan dispensing sediaan Dokumen sertifikat pelatihan prinsip v
obat steril non sitostatika terlatih dan penyiapan obat dan teknik aseptik, yang
d kompeten.
Staf yang melakukan pencampuran dimiliki
Dokumen stafsertifikat kompetensi/pelatihan v
sitostatika terlatih dan kompeten. pencampuran sitosttika.
e Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar Lihat ruang dan pelaksanaaan pencampuran
praktik kefarmasian. obat kemoterapi, serta adanya cabin
laminary air flow
f Telah melaksanakan penyerahan obat dalam Lihat pelaksanaan penyerahan obat di rawat
bentuk yang siap diberikan untuk pasien inp dalam bentuk siap diberikan
rawat inap.
g Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang Lihat etiket yang meliputi identitas pasien,
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis nama obat, dosis atau konsentrasi, cara
atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemakaian, waktu pemberian, tanggal
pemberian, tanggal dispensing dan tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond
kedaluwarsa/beyond use date (BUD). use date (BUD).
 PKPO. 5.1 Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
regulasi pengkajian resep dan
telaah obat sesuai peraturan
perundang-undangan dan
standar praktik profesi.
PKPO.6 Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
regulasi pemberian obat
sesuai peraturan perundang-
undangan.
PKPO.6.1 Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
regulasi penggunaan obat
yang dibawa pasien dari luar
rumah sakit dan penggunaan
obat oleh pasien secara
mandiri.
PKPO.7 Rumah sakit
menerapkan pemantauan
terapi obat secara kolaboratif.
a Telah melaksanakan pengkajian resep yang diDokumen pelaksanaan pengkajian resep v
yang dilakukan oleh staf yang kompeten dan
berwenang didukung tersedianya informasi
klinis yg memadai meliputi ketepatan
identitas,duplikasi,potensi alergi,
interaksi ,kontra indikasi
b Telah memiliki proses telaah obat sebelum di Dokumen obat ditelaah sebelum diserahkan v
a Staf yang melakukan pemberian obat kompet Dokumen bukti pelaksanaan pemberian v
obat dilaksanakan sesuai dengan
pembatasan yang ditetapkan, misalnya obat
kemoterapi, obat radioaktif, atau obat untuk
penelitian
b Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat dib Dokumen pelaksanaan verifikasi sebelum v
obat diberikan
c Telah melaksanakan double checking untuk obat
Dokumen
high alert.
pelaksanaan double check untuk v
obat high alert
d Pasien diberi informasi tentang obat yang akaDokumen pemberian informasi tentang obat v
yang diberikan
a Telah melakukan penilaian obat yang dibawa Dokumen pelaksanaanrekonsiliasi obat oleh v
pasien dari luar rumah sakit untuk kelayakan apoteker pada saat pasien masuk, pindah
penggunaannya di rumah sakit. unit pelayanan , dan sebelum pulang
b Telah melaksanakan edukasi kepada Dokumen pelaksanaan : v
pasien/keluarga jika obat akan digunakan
secara mandiri. Edukasi tentang pemberian obat oleh pasien
sendiri ( contoh penyuntikan insulin oleh
pasien )
c Telah memantau pelaksanaan penggunaan Dokumen monitoring pelaksanaan v
obat secara mandiri sesuai edukasi. pemberian obat oleh pasien sendiri sesuai
a Telah melaksanakan pemantauan terapi obat edukasi
Dokumen
s pelaksanaan pemantauan terapi v
obat secara kolaboratif
 PKPO.7 Rumah sakit
menerapkan pemantauan
terapi obat secara kolaboratif.
PKPO.7.1 Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
proses pelaporan serta tindak
lanjut terhadap kesalahan obat
(medication error) dan
berupaya menurunkan
kejadiannya.
PKPO. 8 Rumah sakit
menyelenggarakan program
pengendalian resistansi
antimikroba (PPRA) sesuai
peraturan perundang-
undangan.
b Telah melaksanakan pemantauan dan pelapora
Dokumen monitoring efek samping obat dan v
pelaporannya serta analisi laporan untuk
meningkatkan keamanan penggunaan obat
a Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang medication
Regulasi tentang
safety yang
Medication
bertujuan
safety
mengarahkan
yang penggunaan
v obat yang
bertujuan mengarahkan penggunaan obat yg
aman dan risiko kesalahan minimal
b Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan keDokumen laporan instalasi farmasi ke v
komite / Tim Keselamatan pasien rumah
sakit tentang kesalahan obat tepat waktu
c Rumah sakit memiliki upaya untuk mendetek Dokumen Implementasi upaya mencegah v
dan menurunkan kesalahan penggunaan
obat
( medication Error )
d Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan
Dokumen
obat (medication
bukti pelatihan
error).
staf rumah sakit v
terkait kesalahan obat ( medication error )
a Rumah sakit telah menetapkan kebijakan peng
Regulasi pengendalian resistensi v
antimikroba rumah sakit
b Rumah sakit telah menetapkan komite/tim PPR
Dokumen penetapan Komite PPRA/tim v
PPRA yang melibatkan unsur terkait dan
menyususn Program kerja Tim/Komite
PPRA
 c Rumah sakit melaksanakan program kerja sesDokumen pelaksanaan program kerja atau v
kegiatan PPRA
d Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan Dokumen
e pementauan dan evaluasi v
program PPRA

e Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah Bukti dokumen pelaporan kepada pimpinan v
sakit secara berkala dan kepada RS secara berkala dan kepada Kementerian
Kementerian Kesehatan sesuai peraturan Kesehatan
perundang undangan.

PKPO. 8.1 Rumah sakit a Rumah sakit telah melaksanakan dan mengemba
Dokumen pelaksanaan pengembangan dan v
mengembangkan dan penataa gunaan anyti mikroba yg melibatkan
menerapkan penggunaan apoteker,dokter, perawat
antimikroba secara bijak
berdasarkan prinsip
penatagunaan antimikroba b Rumah sakit telah menyusun dan mengembangka
Regulasi pengendalian resistensi v
(PGA). antimikroba di RS yang
meliputi:pengendalian resistensi antimikroba
dan kebijakan penggunaan antibiotik untuk
terapi dan profilaksis pembedahan

c Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan Dokumen

eva pelaksanakan evaluasi dan v
analisis indikator mutu PPRA sesuai
peraturan perundang-undangan
meliputi:perbaiakan kuantitas penggunaan
antibiotik dan perbaikan kualitas
penggunaan antibiotik
LURING Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian PKPO
10 96.72%

V 0

V 10

V 10

10

V 10

10

v 10
 10

v 10

v 10

v 10

v 10

10

v 10

v 10

v 10
v 10

v 10

v 10

v 10

v 10

v 10

v 10

v 10

v 10

10
v 10

v 10

v 10

v 10

10

v 10

v 10

v 10

v 10

v 10

v 10
v 10

v 10

v 10

v 10

v 10

v 10

v 10

v 10

v 10

v 10
v 10

10

v 10

v 10

v 10

10

10
v 10

v 10

v 10

10

v 10
Standar KKS Elemen Penilaian Pemenuhan Elemen Penilaian / Telusur Metode
Standar No urut DARING
KPS 1. : Kepala unit a Direktur telah menetapkan regulasi terkait Ku Regulasi tentang KPS meliputi : √
merencanakan dan menetapkan
persyaratan pendidikan, a. Perencanaan dan pengelolaan staf;
keterampilan, pengetahuan, b. Pendidikan dan pelatihan;
dan persyaratan lainnya bagi c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
semua staf di unitnya sesuai d. Tenaga medis;
kebutuhan pasien e. Tenaga keperawatan; dan
f. Tenaga kesehatan lain .
b Kepala unit telah merencanakan dan menetapk
Dokumen Bukti : Persyaratan Pendidikan, √
Kompetensi dan Pengalaman sesuai unit
kerja ( Pedoman Pengorganisasian Unit )

c Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poiDokumen Bukti : Perencanaan kebutuhan √

staf sesuai
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien
c) Layanan diagnostik dan klinis
d) Jumlah pasien
e) Peralatan medis .

d Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlaDokumen Bukti : Data Penghitungan √

kebutuhan staf

e Perencanaan staf termasuk membahas penugasa

Dokumen Bukti : Perencanaan penugasan √
staf, mutasi, rotasi / alih funsgi staf
f Efektivitas perencanaan staf dipantau secara Dokumen Bukti : Perencanaan staf yang √
diperbaharui sesuai kebutuhan

KPS 2 : Tanggung jawab tiap a Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesua Dokumen Bukti : Uraian tugas Tanggung √
staf dituangkan dalam uraian Jawab dan Wewenang semua staf ( SK
tugas Staf )
KPS 2 : Tanggung jawab tiap
staf dituangkan dalam uraian
tugas
KPS 3 : Kepala unit
menyusun dan menerapkan
proses rekruitmen, evaluasi,
dan pengangkatan staf serta
prosedur-prosedur terkait
lainnya
KPS 4 : Rumah sakit
menetapkan proses untuk
memastikan bahwa kompetensi
PPA sesuai dengan persyaratan
jabatan atau tanggung jawab
untuk memenuhi kebutuhan
rumah sakit
KPS 5 : Rumah sakit
menetapkan proses untuk
memastikan bahwa kompetensi
staf non klinis sesuai dengan
persyaratan jabatan / posisi
untuk memenuhi kebutuhan
rumah sakit.
b Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam Dokumen Bukti : Uraian tugas tenaga √
kesehatan dengan kriteria
a).Tugas di Manajemen
b) Tugas di Manajemen dan Klinis
c). Sedang Pendidikan
d). Tugas Sementara / Tenaga Paruh waktu
a Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkaiRegulasi tentang Rekrutment, evaluasi √
kompetensi dan pengangkatan staf ( bisa
masuk Ep 1.1)
b Rumah sakit telah menerapkan proses meliputDokumen Bukti : Proses rekrutmen, Evaluasi √
dan pengangkatan untuk semua staf secara
seragam
a Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkDokumen Bukti : Ketentuan penilaian √
kompetensi PPA sesuai kebutuhan pasien
( Regulasi Kredensial PPA )
b Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada s Dokumen Bukti : Hasil Penilaian kinerja √
awal PPA sebagai Pegawai baru oleh
Kepala Unit
c Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi Dokumen Bukti : Hasil Evaluasi kinerja √
tahunan dr PPA
a Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
Dokumen Bukti : Ketentuan penilaian √
kompetensi staf non Klinis sesuai
persyaratan jabatan
b Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya Dokumen Bukti : Hasil Penilaian kinerja √
awal Staf Non klinis sebagai Pegawai baru
oleh Kepala Unit
 persyaratan jabatan / posisi
untuk memenuhi kebutuhan
rumah sakit.

c Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi Dokumen Bukti : Hasil Evaluasi kinerja √
tahunan dr staf non Klinis

KPS 6 : Terdapat informasi
kepegawaian yang
terdokumentasi dalam file
kepegawaian setiap staf
a File kepegawaian staf distandardisasi dan
dipelihara serta dijaga kerahasiaannya
sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
b File kepegawaian mencakup poin a)-g)
sesuai maksud dan tujuan.
Dokumen Bukti : standarisasi File √
kepegawaian
Dokumen Bukti : file pegawai mencakup a) √
Pendidikan, kualifikasi, keterampilan,
kompetensi, staf.
b) Bukti orientasi.
c) Uraian tugas staf.
d) Riwayat pekerjaan staf.
e) Penilaian kinerja staf.
f) Salinan sertifikat pelatihan
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan,
seperti vaksinasi /imunisasi, hasil medical
check up

KPS 7 : Semua staf klinis dan
nonklinis diberikan orientasi
mengenai rumah sakit dan unit
tempat mereka ditugaskan dan
tanggung jawab pekerjaannya
pada saat pengangkatan staf.
a Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
Regulasi tentang orientasi pegawai baru √
( Orientasi Umum tingkat rumah, Orientasi
khusus di unit kerja )
b PPA baru telah diberikan orientasi umum dan Dokumen Bukti : Bukti orientasi umum dan √
orientasi khusus untuk PPA baru
c Staf non klinis baru telah diberikan orientasi Dokumen Bukti : bukti orientasi umum dan √
Orientasikhusus untuk Staf Non Klinis baru
d Staf yang di kontrak, staf paruh waktu, mahasDokumen Bukti : bukti orientasi umum dan √
orientasi khusus untuk staf yang dikontrak
staf paruh waktu, mahasiswa atau trainee
dan sukarelawan ( Jika ada )
 KPS 8 : Tiap staf diberikan
pendidikan dan pelatihan yang
berkelanjutan untuk
mendukung atau meningkatkan
keterampilan dan
pengetahuannya
KPS 8.1 : Staf yang
memberikan asuhan pasien dan
staf yang ditentukan rumah
sakit dilatih dan dapat
mendemonstrasikan teknik
resusitasi jantung paru dengan
benar
a Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhanDokumen Bukti : Proses indentifikasi √
kebutuhan pendidikan staf mencakup a)
Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan
keselamatan pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan
pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
d) Hasil pemantauan program manajemen
fasilitas dan keselamatan.
e) Pengenalan teknologi
f) Prosedur klinis baru.
g) Rencana untuk menyediakan layanan
baru
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit
b Program pendidikan dan pelatihan telah disusu
Program Diklat pegawai yang disusun √
berdasarkan hasil identifikasi dari berbagai
sumber informasi
c Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberiDokumen Bukti : Laporan program √
pendidikan dan pelatihan berkelanjutan staf
d Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaDokumen Bukti: TNA, TOR Diklat dilengkapi √
jadwal dan anggaran
a Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik
Regulasi tentang Komptensi melakukan BHD √
bagi semua staf dan BHL bagi staf tertentu
memberikan asuhan pasien dan
staf yang ditentukan rumah
sakit dilatih dan dapat
mendemonstrasikan teknik
resusitasi jantung paru dengan
benar
KPS 9 : Rumah sakit
menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan keselamatan
staf.
b Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa stafa.
yaDokumen Bukti : Sertfikat kompetensi √
BHD/ BHL bagi staf yang telah mengikuti
pelatihan.
b.Observasi Kemampuan teknik BHD / BHL
c Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap a. Dokumen Bukti : tentang Ketentuan √
Pengulangan pelatihan BHD dan BHL
( Sesuai lembaga penyelenggara yg diakui
atau minimal setiap 2 tahun )
a Rumah sakit telah menetapkan Dokumen Bukti : Ketentuan tentang Program √
program kesehatan dan keselamatan kesehatan dan keselamatan staf ( Lihat MFK
b staf.
Program kesehatan dan keselamatan staf )Dokumen Bukti : Program Kesehatan dan √
mencakup setidaknya a) hingga h) yang Keselamatan Staf mencakup
tercantum dalam maksud dan tujuan. a) Skrining kesehatan awal
b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan
pajanan kerja yang berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi
terkait cara pemberian asuhan pasien yang
aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi
terkait pengelolaan kekerasan di tempat
kerja
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi
terhadap staf yang berpotensi melakukan
kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian sentinel
f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan
yang umum dijumpai seperti cedera
punggung atau cedera lain yang lebih
darurat.
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan
pemeriksaan kesehatan berkala.
h) Pengelolaan kesehatan mental staf,
seperti pada saat kondisi kedaruratan
penyakit infeksi/ pandemi
 c Rumah sakit mengidentifikasi penularan Dokumen Bukti : Skrining pegawai terhadap √
penyakit infeksi atau paparan yang dapat risiko penularan Penyakit Infeksi serta upaya
terjadi pada staf serta melakukan upaya pencegahan dengan vaksinasi
pencegahan dengan vaksinasi
d Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi Dokumen Bukti : Program Pemeriksaan √
maka rumah sakit mengidentifikasi risiko staf Kesehatan dan Vaksinasi berdasar
terpapar atau tertular serta melaksanakan epidemiologi penyakit infeksi
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
e Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, Dokumen Bukti / wawancara : Program PPI √
konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk pelaksanaan evaluasi, konseling dan
staf yang terpapar tatalaksana lebih lanjut untuk staf yang
penyakit infeksi serta dikoordinasikan terpapar penyakit infeksi
dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi
f Rumah sakit telah mengidentifikasi area yangDokumen
berpotensiBukti
untuk: hasil
terjadi
identifkasi
tindakanarea
kekerasan
yang di tempat
√ kerja (workpla
berpotensi terjadi tindakan kekerasan di
tempat kerja dan upaya mengurangi risiko
tersebut

g Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, kons

Dokumen Bukti : Tatalaksana lebih lanjut jika √
ada staf yang mengalami cedera akibat
tindakan kekerasan di tempat kerja

KPS 10 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal

Regulasi
staf medis
tentang
(medical
Medikalstaf
Stafbylaws)
By Lawsyang mengatur
√ proses penerim
menyelenggarakan proses
kredensial yang seragam dan
transparan bagi staf medis
yang diberi izin memberikan
asuhan kepada pasien secara b Rumah sakit telah melaksanakan proses kreden
Dokumen Bukti : proses kredensial yang √
mandiri. seragam untuk pemberian kewenangan
klinis
 mandiri.

c Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial

DokumendanBukti
pemberian
: proses
kewenangan
kredensial klinis
bagi kepada dokter
√ praktik man
Dokter Praktik mandiri dari luar rumah sakit.

d Setiap staf medis yang memberikan pelayanan

Dokumen Bukti : perjanjian / fakta integritas √
untuk semua staf medis yang memberikan
pelayanan
e Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi keBukti verifikasi manual atau secara √
elektronik proses verifikasi ijazah/ sertifikat
kompetensi ke sumber asli dalam proses
kredensial ( cukup satu metode verifikasi )

f Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan Dokumen Bukti : Bukti proses Rekredensial √
untuk Kewenangan Klinis tambahan yang
diajukan oleh staf medis

KPS 10.1 : Rumah sakit a Pengangkatan staf medis dibuat berdasar ataDokumen Bukti atau wawancara tentang : √
melaksanakan verifikasi terkini Ketentuan pengangkatan staf Medis
terhadap pendidikan,
registrasi / izin, pengalaman,
dan lainnya dalam proses
kredensialing staf medis.
melaksanakan verifikasi terkini
terhadap pendidikan,
registrasi / izin, pengalaman,
dan lainnya dalam proses
kredensialing staf medis.
b Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidakn
Dokumen Bukti atau wawancara : proses √
pengangkatan staf medis baru sebelum
memberikan pelayanan

c Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewe

Dokumen Bukti atau wawancara : Ketentuan √
tentang Supervisi dan penunjukkan
Supervisor untuk staf medis yang belum
mendapat kewenangan mandiri
 KPS 11 : Rumah sakit
menetapkan proses yang
seragam, objektif, dan berdasar
bukti (evidence based) untuk
memberikan wewenang kepada
staf medis untuk memberikan
layanan klinis kepada pasien
sesuai dengan kualifikasinya
b √
a Direktur menetapkan kewenangan klinis set Terdapat Regulasi tentang proses √
penetapan Kewenangan Klinis berdasarkan :
a. Atas informasi
dan dokumentasi yang diterima dari sumber
luar rumah sakit
b.Standar kompetensi dari KKI, daftar secara
detail jenis/ tindak medis dari Perhimpunan
profesi c. Area
spesialisasi
d. Verifikasi
e. pendidikan dan pelatihan tambahan,
pengalaman, atau hasil kinerja yang
bersangkutan selama bekerja, serta
kemampuan motoriknya;
f. Hasil monitor pimpinan unit pelayanan
klinis
g. Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan
setiap tahun berisi Jml pasien/ tindakan,
LOS, Kepatuhan PPK
h. Hasil OPPE dan FPPE
i.Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan
j. Untuk kewenangan tambahan pada
pelayanan risiko tinggi maka
rumah sakit menentukan area pelayanan
risiko tinggi
k. kewenangan klinis tidak dapat diberikan
jika rumah sakit tidak
mempunyai peralatan medis khusus atau
staf khusus untuk
mendukung pelaksanaan kewenangan klinis.
Dokumen Bukti : SK Kewenangan klinis
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdaberdasar atas rekomendasi dari Komite
Medik.
 c Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan
Dokumen Bukti : SK Kewenangan klinis √
tambahan setelah proses verifikasi ijazah/
sertifikat ke sumber asli

d Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan

Telusur lapangan tentang SPK dan RKK Staf
Medis ( Memastikan tersedia di semua unit
layanan sesuai penugasan staf Medis )

e Setiap staf medis hanya memberikan pelayana

Dokumen Bukti : hasil Evaluasi Pelaksanaan
Kewenangan Klinis untuk memastikan staf
Medis hanya memberikan pelayanan sesuai
SPK dan RKK

KPS 12 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan dan Regulasi tentang OPPE bagi staf Medis √
menerapkan penilaian praktik menerapkan proses penilaian kinerja untuk
profesional berkelanjutan evaluasi mutu praktik profesional
(OPPE) staf medis secara berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE)
seragam untuk menilai mutu tenaga medis
dan keselamatan serta
pelayanan pasien yang b Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 Dokumen Bukti : hasil penilaian OPPE yang √
diberikan oleh setiap staf (tiga) area umum 1) – 3) dalam maksud dan memuat tentang Perilaku, pengembangan
medis. tujuan. professional; dan
kinerja klinis.
c Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalamDokumen RS : hasil penilaan OPPE yang √
diukur di unit tempatnya bekerja
menggambarkan peran staf medis dalam
pencapaian target indikator mutu
d Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari Dokumen
staf medisBukti
dikaji: secara
Laporanobjektif
hasil evaluasi
dan berdasar atas√ bukti, jika memun
Pelayanan klinis staf medis
 e Data dan informasi hasil pemantauan kinerja Dokumen Bukti : File kredensial staf medis √
berisi data dan informasi pemantauan kinerja
staf medis setiap 12 bulan

f Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasiDokumen Bukti : hasil analisa dan tindak √
lanjut Insiden Keselamatan Pasien /IKP atau
pelanggaran etik ( jika ada )

g Bila ada temuan yang berdampak pada pemberi

a. Dokumen Bukti : File Staf medis sebagai √
Tindak Lanjut IKP jika ada dampak terhadap
Kewenangan Klinis
b. Telusur ke Unit pelayanan jika ada
perubahan kewenangan staf medis atas IKP

KPS 13 : Rumah sakit paling a Berdasarkan penilaian praktik profesional ber Regulasi tentang Rekredensial Staf Medis √
sedikit setiap tiga tahun
melakukan rekredensial
berdasarkan hasil penilaian
praktik profesional
berkelanjutan (OPPE) terhadap
setiap semua staf medis rumah
sakit untuk menentukan b Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap st Dokumen RS : hasil rekredensial terkini √
apabila staf medis dan dalam setiap File pegawai staf Medis
kewenangan klinisnya dapat
dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi. c Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambaDokumen Bukti : Kewenangan Klinis √
tambahan sesuai hasil rekredensial dan
ijazah / sertifkat telah diverifkasi ke sumber
asli
 KPS 14 : Rumah sakit
mempunyai proses yang efektif
untuk melakukan kredensial
tenaga perawat dengan
mengumpulkan, verifikasi
pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan, dan
pengalamannya
KPS 15 : Rumah sakit
melakukan identifikasi
tanggung jawab pekerjaan dan
memberikan penugasan klinis
berdasar atas hasil kredensial
tenaga perawat sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.
a Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
Regulasi Kredensial tenaga Keperawatan √
yang meliputi
a. Perawat dan praktik keperawatan sesuai
peraturan perundangan.
b Pendidikan, pelatihan,
pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
b c.Hasil verifikasi ke sumber primer
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrDokumen Bukti : File tenaga keperawatan √
pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan, dan pengalaman yang
diperbaharui
c Terdapatpelaksanaanverifikasikesumber Ba Bukti verifikasi manual atau secara √
elektronik proses verifikasi ijazah/ sertifikat
kompetensi ke sumber asli dalam proses
kredensial ( cukup satu metode verifikasi )
d Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipeDokumen Kredensial untuk semua tenaga √
keperawatan
e Rumah sakit menerapkan proses untuk memas
Dokumen RS : bukti proses kredensial √
Perawat untuk tenaga kontrak (dilaksanakan
sebelum penugasan )
a Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenan
Dokumen Bukti : SK tentang kewenangan √
klinis perawat berdasarkan hasil kredensial
b Rumah sakit telah menetapkan surat penugasDokumen Bukti : SK tentang penetapan √
Surat Penugasan Klinis
KPS 16 : Rumah sakit telah
melakukan penilaian kinerja
tenaga keperawatan termasuk
perannya dalam kegiatan
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta
program manajemen risiko
rumah sakit.
KPS 17 : Rumah sakit
mempunyai proses yang efektif
untuk melakukan kredensial
tenaga Kesehatan lain (PPA)
dengan mengumpulkan dan
memverifikasi pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalamannya.
a Rumah sakit telah melakukan penilaian kiner Dokumen RS : Perencanaan Penilaian √
kinerja Perawat dilengkapi format, metode
penilaian serta periode penilaian
b Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliput Dokumen Bukti : hasil penilaian kinerja √
Perawat
c Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku
a. Wawancara
adil (just kepada
culture) Pimpinan
ketika adaRS
temuan
/ Kepala
dalam kegiatan
√ peningkat
Unit proses tindak lanjut jika ada temuan
yang berhubungan dengan peningkatan
mutu, laporan insiden keselamatan pasien
atau manajemen risiko yang dilakukan
Perawat.
d Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil ka
Dokumen Bukti : file kredensial sesuai hasil √
kajian dan tindakan jika ada IKP yang
berhubungan dengan kinerja Perawat
a Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
Regulasi Kredensial tenaga Kesehatan √
lainnya yang meliputi
a. peraturan dan perundang-undangan
terkait tenaga kesehatan lainnya.
b Pendidikan, pelatihan,
pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
b c.Hasil verifikasi ke sumber primer
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrDokumen Bukti : File tenaga kesehatan √
lainya berisi pendidikan, registrasi, sertifikasi,
izin, pelatihan, dan pengalaman yang
diperbaharui
c Terdapatpelaksanaanverifikasikesumber Ba Bukti verifikasi manual atau secara √
elektronik proses verifikasi ijazah/ sertifikat
kompetensi ke sumber asli dalam proses
kredensial ( cukup satu metode verifikasi )

KPS 18. Rumah sakit
melakukan identifikasi
tanggung jawab
pekerjaan dan memberikan
penugasan klinis berdasar
atas
hasil kredensial tenaga
kesehatan lainnya sesuai
dengan
peraturan perundang-
undangan
KPS 19 : Rumah sakit telah
melakukan penilaian kinerja
tenaga Kesehatan lainnya
termasuk perannya dalam
kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta
program manajemen risiko
rumah sakit
d Terdapat dokumen kredensial yang dipeliharaDokumen proses kredensial untuk √
setiapTenaga Kesehatan lainnya
a Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenang
Dokumen Bukti : SK tentang penetapan √
kewenangan klinis Tenaga Kesehatan
lainnya berdasarkan hasil kredensial
b Rumah sakit telah menetapkan surat penugasDokumen Bukti : SK tentang penetapan √
Surat Penugasan Klinis
a Rumah sakit telah melakukan penilaian kiner Dokumen RS : Perencanaan Penilaian √
kinerja Tenaga Kesehatan Lainya dilengkapi
format, metode penilaian serta periode
penilaian
b Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meDokumen Bukti : hasil penilaian kinerja √
Tenaga Kesehatan Lainnya
c Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku
a. Wawancara
adil (just kepada
culture) Pimpinan
ketika adaRS
temuan
/ Kepala
dalam kegiatan
√ peningkat
Unit proses tindak lanjut jika ada temuan
yang berhubungan dengan peningkatan
mutu, laporan insiden keselamatan pasien
atau manajemen risiko yang dilakukan
Tenaga Kesehatan Laiinya
d Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil ka
Dokumen Bukti : file kredensial sesuai hasil √
kajian dan tindakan jika ada IKP yang
berhubungan dengan Kinerja tenaga
kesehatan lainnya
Metode
LURING Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian KKS
0 98.77%

10

10

10

10

10

√ 10
√ 10

10

√ 10

10

10

√ 10

10

10
√ 10

10

√ 10

10

√ 10

√ 10

√ 10
10

10

10

10

10
√ 10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10
√ 10

√ 10
 10

√ 10
√ 10

√ 10

√ 10

10

√ 10

√ 10

10
√ 10

10

√ 10

10

10

10
 10

10

10

10

√ 10

10

10
 10

10

√ 10

10

10

√ 10

√ 10
√ 10

10

10

10

√ 10

√ 10
√ 10
 Standar TKRS
Standar No urut Elemen Penilaian
TKRS.1 Struktur a Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik.
organisasi serta wewenang
pemilik/representasi b Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang tertera di dalam maksud dan
pemilik
dijelaskan di dalam aturan
internal rumah sakit
(Hospital by laws) yang
ditetapkan oleh pemilik
rumah sakit.
c Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun

d Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yan

TKRS.2 Direktur rumah a Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, ta
sakit bertanggung jawab
untuk menjalankan rumah
sakit
dan mematuhi peraturan
dan perundang- undangan.
b Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya yan

c Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dan dieva
TKRS.3 Pimpinan rumah a Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi d
sakit menyusun misi,
rencana kerja dan
kebijakan untuk
memenuhi misi rumah
sakit serta merencanakan b Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang tela
dan menentukan jenis
pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan
pasien yang dilayani
rumah c Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan dan mene
sakit.

d Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepad

TKRS.3.1 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan
rumah sakit memastikan
komunikasi yang efektif
telah
dilaksanakan secara
menyeluruh di rumah
sakit.
rumah sakit memastikan
komunikasi yang efektif
telah
dilaksanakan secara
menyeluruh di rumah
sakit. b Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara unit

c Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana

strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf.

TKRS.4 Pimpinan rumah a Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi

sakit merencanakan, dalam merencanakan mengembangkan dan menerapkan program
mengembangkan, dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
menerapkan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

b Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkaji

 c Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk memb

d Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi p

TKRS.5 Direktur dan a Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data based) dalam menetapkan indikator prioritas rum
Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam
menetapkan
prioritas perbaikan di
tingkat rumah sakit yang
merupakan proses yang
berdampak
luas/menyeluruh di rumah
b Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit maka Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria prioritas melip
sakit termasuk di
dalamnya
kegiatan keselamatan
pasien serta analisa
dampak dari perbaikan
yang
telah dilakukan. c Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan primer dan dam
 TKRS.6 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi
Rumah Sakit bertanggung
jawab untuk mengkaji,
memilih, dan
memantau kontrak klinis
dan nonklinis serta
melakukan evaluasi
termasuk inspeksi
kepatuhan layanan sesuai
kontrak yang disepakati.
b Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentua

c Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebu

d Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap me

e Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan kepada rumah sak
 f Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang dikontrak melaku

TKRS.7 Pimpinan rumah a Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak
sakit membuat keputusan
tentang pengadaan dan
pembelian. Penggunaan
sumber daya manusia dan
sumber daya lainnya
harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan
dampaknya pada
keselamatan.

b Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak t

c Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesio

 d Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terh

e Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terh

f Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan menggunakan data

TKRS.7.1 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta pera
rumah sakit mencari dan
menggunakan data serta
informasi
tentang keamanan dalam
rantai perbekalan untuk
melindungi pasien dan b Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur ran
staf terhadap produk yang
tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, dan
palsu.

c Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap

 d Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau distributor bila menemukan perb

TKRS.8 Komite medik, a Terdapat struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan komite
komite keperawatan dan
komite tenaga kesehatan
lainnya
menerapkan
pengorganisasisannya
sesuai peraturan
perundang_x0002_undan
gan untuk mendukung b Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain mela
tanggung jawab serta
wewenang mereka.

c Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik, komite keperawatan, d

TKRS.9 Unit layanan di a Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang
rumah sakit dipimpin oleh
kepala unit yang
ditetapkan oleh
Direktur sesuai dengan
kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di b Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan da
unitnya.
mengarahkan kegiatan di
unitnya.

c Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di dalamnya kegia

d Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan, per

e Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam unitn

TKRS.10 Kepala unit a Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai dengan
layanan berpartisipasi
dalam meningkatkan mutu
dan
keselamatan pasien b Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai de
dengan melakukan
pengukuran indikator
mutu
rumah sakit yang dapat
diterapkan di unitnya dan
memantau serta
memperbaiki pelayanan c Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk mengur
pasien di unit layanannya.

d Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila per
 TKRS.11 Kepala unit a Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation) para dokter dalam memberikan pela
klinis mengevaluasi
kinerja para dokter,
perawat dan tenaga
kesehatan profesional
lainnya menggunakan
indikator mutu yang
diukur
di unitnya.
b Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningka

c Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk me

TKRS.12 Pimpinan a Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik rumah sakit.
rumah sakit menetapkan
kerangka kerja
pengelolaan etik
rumah sakit untuk
menangani masalah etik
rumah sakit meliputi
finansial,
pemasaran, penerimaan
pasien, transfer pasien,
pemulangan pasien dan b Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode
yang lainnya termasuk
konflik etik antar profesi
serta konflik kepentingan
staf yang mungkin
bertentangan dengan hak
dan kepentingan pasien.
 pemulangan pasien dan
yang lainnya termasuk
konflik etik antar profesi
serta konflik kepentingan
staf yang mungkin
bertentangan dengan hak c Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik ru
dan kepentingan pasien.

d Rumah sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaan e

TKRS.13 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya Keselamatan yang menca
rumah sakit menerapkan,
memantau dan mengambil
tindakan
serta mendukung Budaya
Keselamatan di seluruh
area rumah sakit.
b Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informa
 c Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mend

d Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana dan mud

e Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan memant

f Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf yang terkait laporan budaya keselamatan tersebu

TKRS.14 Program a Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dan menetapkan program m
manajemen risiko yang
terintegrasi digunakan
untuk mencegah
terjadinya cedera dan
kerugian di rumah sakit.
manajemen risiko yang
terintegrasi digunakan
untuk mencegah
terjadinya cedera dan
kerugian di rumah sakit.
b Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang diprioritaskan menjadi Profil

TKRS. 15 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawab program penelitian di d
rumah sakit bertanggung
jawab terhadap mutu dan
keamanan
dalam penelitian
bersubjek manusia.

b Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non fin

c Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya yang

d Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui proses persetujuan tert
e Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan r

f Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh

g Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu rumah saki
 DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING Nilai Fakta dan Analisis
Dokumen Bukti: SK Dewan Pengawas v 10

Regulasi: Hospital by lows, v 0

tannggungjawab dan wewenang
representasi pemilik meliputi: a - h

Dokumen Bukti : penilaian kinerja / v 10

evaluasi Dewas atau Representasi
pemilik oleh pemilik satu tahun sekali
Dokumen bukti visi misi rs yg ditetapkan v 10
oleh Dewas atau representasi pemilik

Regulasi tentang kualifikasi direktur, v 10

uraian tugas ,tanggung jawab dan
wewenang sesuai persyaratan

Bukti direktur menjalankan tugas v 10

operasionalnya sesuai tanggung
jawabnya pada poin a) sampai dengan
i)yang dituangkan dalam uraian
tugasnya : Laporan tahunan

Dokumen hasil penilaian / evaluasi v 10

tanggung jawab direktur oleh Dewas
atau Representasi pemilik atau pemilik
satu tahun sekali, dan
didokumentasikan
Dokumen penetapan pimpinan dan v 10
kepala unit sesuai dengan kualifikasi
dan persyaratan jabatan dan uraaian
tugas yang telah ditetapkan

Bukti pelaksanaan visi misi Ruma Sakit v 10

oleh pimpinan untuk memastikan
kebijakan serta prosedur yang telah
ditetapkan

Dokumen bukti koordinasi pimpinan v 10

rumah sakit dengan kepala unit dalam
menyusun dan merencanakan jenis
pelayanan klinis untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani rumah
sakit

Dokumen bukti pemberian informasi v 10

pelayanan yg disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan disekitar
rumah sakit dan dapat menerima
masukan bagi peningkatan mutu
pelayanan, dapat berupa leaflet, brosur

Dokumen bukti penyampaian informasi v 10

tepat waktu dan akurat dalam
lingkungana rumah sakit
Dokumen bukti rapat koordinasi antara v 10
PPA, antara unit klinis dan non klinis
dan dengan manajemen

Dokumen bukti pimpinan rumah sakit v 10

telah mengkomunikasikan visi, misi,
tujuan rencana strategi dan kebijakan
rumah sakit ke seluruh s staf bisa dalam
bentuk rapat

Dokumen bukti koordinasi direktur dan v 10

pimpinan rumah sakit berpartisipasi
dalam merencanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dalam bentuk rapat perencanaan
ppengembangan dan pelaksanaan
PMKP dihadiri para komite

Dokumen rapat koordinasi tentang v 10

pemilihan indikator mutu prioritas RS dn
rencana perbaikan yang dihadiri direktur
dan pimpinan, unit, komite, serta bukti
pelaksanaan rencana program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.serta peningkatan mutu
pelayanan klinis priorita
 Bukti daftar inventaris hardware dan v 10
software /aplikasi sistem manajemen
data elektronik di RS , Bukti formulir
sensus harian dan rekapitulasi bulanan
indikator mutu termasuk data surveilans
dan formulir insiden keselamatan
pasien.

Dokumen :1)Bukti pemantauan yang v 10

dilakukan kepala unit dan komite
PMKP , 2) Bukti rapat koordinasi
Direktur membahas tentang hasil
pemantauan pelaksanaan program
PMKP
Regulasi tentang kontrak klinis dan v 10
kontrak manajemen.

Dokumen bukti proses kredensialing v 10

tenaga yg dikontrak

Dokumen dan bukti supervisi dengsan v v 10

cek list kepatuhan layanan kontrak
sessuai perjanjian
Dokumen : 1) Bukti didokumen kontrak v 10
yang ada klausul pemutusan sepihak
diajukan minimal 3 ( tiga ) bulan
sebelumnya.
2) Bukti daftar vendor calon pengganti.
3) Bukti proses kegiatan negosiai ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan
vendor baru

Dokumen bukti proses kredensialing v 10

tenaga yg dikontrak

Dokumen dan bukti supervisi dengsan v v 10

cek list kepatuhan layanan kontrak
sessuai perjanjian
Dokumen : 1) Bukti didokumen kontrak v v 10
yang ada klausul pemutusan sepihak
diajukan minimal 3 ( tiga ) bulan
sebelumnya.
2) Bukti daftar vendor calon pengganti.
3) Bukti proses kegiatan negosiai ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan
vendor baru

1) Regulasi tentang penetapan indikator v v 10

mutu yang diselenggarakan
berdasarkan kontrak
2) Regulasi atau pandaun sistem
manajemen data yang didalamnya ada
mekanisme pelaporan mutu ,dan
wawancara dengan petugas terkait
Dokumen 1) Bukti hasil analisis data v 10
indicator mutu pelayanan yang
dikontrakan
2) Bukti tentang feedback hasil analisis
ke umit pelayanan/unit kerja
3) Bukti hasil analisis indikator mutu
kepada Kepala bidang/devisi

Dokumen : 1) Bukti tentang penetapan v v 10

Tim Penapisan teknologi bidang
kesehatan.
2) Bukti tentang pemilihan teknologi
medis dan obat yang telah
menggunakan data dan informasi mutu
serta dampak terhadap keselamatan
dalam pemilihan, wawancara dengan
tenaga esehatan terkait

Dokumen : buukti tentang pemilihan v v 10

teknologi medis dan obat yang telah
menggunakan data dan informasi mutu
serta dampak terhadap keselamatan
dalam pemeilihan, penambahan,
penguranganan dalam melakukan rotasi
staf, dan wawancara dengan staf

Dokumen bukti rekomendasi/referensi v v 10

dari staf klinis dan atau pemerintah atau
organisasi nasional dan internasional
telah digunakan untuk pemilihan
teknologi medis dan obat serta
wawancara dengan staf terkait
 Dokumen bukti arahan dukungan dan v v 10
pengawasan terhadap penggunaan
sumber daya Teknologi Informasi
Kesehatan (TIK ), wawancara serta
observasi di lapangan/unit

Dokumen bukti arahan dukungan dan v v 10

pengawasan terhadap pelaksanaan
program penanggulangan kedaruratan
bencana, serta wawancara dan
observasi di unit /lapangan

Dokumen bukti hasil pemantauan hasil v v 10

data mutu untuk evaluasi dan
memperbaiki mutu keputusan pembelian
dan pengalokasian sumberdaya dan
observasi dilapangan

Regulasi tentang manajemen rantai v 10

distribusi (supply chain management)
untuk pembelian/pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis pakai
dan obat yang beresiko termasuk vaksin

Dokumen bukti daftar identifikasi risiko v v 10

penting dari rantai distribusi alat
kesehatan, bahan medis habispakai dan
obat yang berisiko termasuk vaksin dan
melaksanakan tindak lanjut untuk
menghindari risiko, serta wawancara
dengan petugas

Dokumen bukti tata kelola untuk v v 10

menghindari risiko diantaranya didalam
kontrak pembelian menyebutkan RS
berhak untuk melakukan peninjauan
sewaktu waktu ke seluruh area rantai
distribusi.
 Dokumen bukti pernyataan pakta v v 10
integritas dari pemasok, sera observasi
dilapangan/unit.

Dokumen penetapan 1)    Struktur v 10

organisasi komite medis dengan uraian
tugas dan tata hubungan kerja dengan
para pimpinan. 2) Struktur
organisasi komite keperawatan dengan
uraian tugas dan tata hubungan kerja

Dokumen bukti Komite medik, komite v 10

keperawatan dan komite tenaga
kesehatan lain melaksanakan tanggung
jawabnya mencakup (a-d) dalam
maksud dan tujuan.

Dokumen bukti Program kerja komite v 10

medik, komite keperawatan dan komite
tenaga kesehatan lainnya yang
ditetapkan oleh direktur

Dokumen bukti kualifikasi sesuai v 10

persyaratan jabatan pada file
kepegawaian setiap unit/ kepala
departemen pelayanan dan koordinator
pelayanan/ kepala departemen

Dokumen bukti setiap kepala v v 10

instalasi/unit telah mempunyai pedoman
pelayanan,pedoman pengorganisasian
sesuai proses bisnis unit kerja
Dokumen setiap instalasi/unit kerja telah v v 10
mempunyai program kerja/ termasuk
didalamnya kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasienn serta
manajemen risiko unit kerja..

Dokumen bukti setiap instalasi/unit kerja v v 10

telah mempunyai program kerja/ usulan
usulan untuk memenuhi standar fisik
bangunan dan ketenagaan,teknologi
informasi serta sumberdaya lainnya.

Dokumen rapat koordinasi dan integrasi v v 10

diantara unit layanan dan dalam layanan
itu sendiri
Dokumen bukti pengukuran INM yang v v 10
sesuai dengan pelayanan uyg diberikan,
serta observasi dan wawancara
Dokumen pengukuran IMP-RS yang v v 10
sesuai dengan pelayanan uyg diberikan
unitnya , termasuk layanan kontrak yang
menjadi tanggung jawabnya

Dokumen bukti penerapan pengukuran v v 10

IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan
memperbaiki proses dalam unitnya

Dokumen Bbukti pemilihan prioritas v v 10

perbaikan ang baru bila perbaikan yg
sebelumnya sudah dapat dipertahankan
dalam waktu 1 tahun oleh kepala unit
kerja klinis maupun nonklinis.
Dokumen bukti tentang data indikator v v 10
mutu di unit pelayanan yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap profesional berkelanjutan dari
dokter yang memberikan asuhan medis
di unit tersebut

Dokumen bukti tentang data indikator v v 10

mutu di unit pelayanan yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap kinerja perawat yang memberi
asuhan keperawatan di unit tersebut

Dokumen bukti tentang data indikator v v 10

mutu di unit pelayanan yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap kinerja staf klinis lainnya yang
memberikan asuhan klinis lainnya di unit
tersebut.

Regulasi tentang tata kelola etik terdiri : 10

1. Pedoman manajemen etik RS.

2. Penetapan Komite Etik RS yang

dilengkapi dengan uraian tugas dan taa
hubungan kerja dengan sub komite etik
profesi medis dan keperawatan

Dokumen bukti Kode etik RS yang v 10

mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit (
KODERSI )yang ditetapkan oleh direktur
Regulasi ttg sistem pelaporan bila terjadi v 10
dilema etis

Dokumen bukti ketersediaan v v 10

sumberdaya serta pelatihan kerangka
pengelolaan etik rumah sakit bagi
praktisi kesehatan dan staf lainnya dan
memberikan solusi yg efektif dan tepat
waktu untuk masalah etik

Dokumen penetapan Program budaya v 10

keselamatan Rumajh sakit yang
mencakup a) sd h) dalam maksud dan
tujuan serta mendukung penerapannya
secara akuntabel dan transparan

Dokumen :1. Bukti pelaksanaan v v 10

pelatihan.
2. Bukti bahan pustaka/referensi dan
laporan terkait dengan budaya
keselamatan.
Dokumen Bukti telah menyediakan v v 10
sumber daya yang meliputi :

1. Bukti staf telah terlatih dalam budaya

keselamatan.

2. Bukti tentang sumber daya yang

mendukung dan mendorong budaya
keselamatan.

3. Bukti ada anggaran dalam RKA/RBA

untuk mendukung budaya keselamatan
Regulasi tentang sitem pelaporan v v 10
budaya keselamatan rumah sakit

Dokumen : 1. Bukti hasil v v 10

pengukuran/indikator mutu budaya
keselamatan atau bukti survey budaya
keselamatan
2. Bukti evaluasi.

3. Bukti perbaikan.
Dokumen bukti penerapan budaya v v 10
keselamatan yg adil terhadap staf yg
terkait laporan budaya keselamatan

Dokumen Program manajemen risiko v 10

rumah sakit
Dokumen pukti proses penyususnan risk v v 10
register rumah sakit.

Regulasi program penelitian rumah sakit v 10

Dokumen bukti proses atau alur 10

penyelesaian konflik kepentingan
(finansial dan non finansial akibat
penelitian di rumah sakit

Dokumen tentang tersedianya v v 10

anggaran yang adekuat untuk program
penelitian serta fasilitas penelitian dan
kompetensi pimpinan dan anggota
penelitian

Dokumen persetujuan tertulis atau v v 10

informed consern untuk melakukan
penelitian tanpa adanya paksaan untuk
mengikuti penelitian dan telah mendapat
informasi, prosedur yg harus dilalui,
siapa yg harus dikontak selama
penelitian berlangsung, manfaay
potensial, risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.
Dokumen bukti dalam bentuk pakta v v 10
integritas bahwa dengan pimpinan
rumah sakit bahwa pihak ketiga yg
melekukan penelitian ( kontrak )
bertanggung jawab dalam hal
pemantauan sdan evaluasi penelitaian.

Dokumen kajian dan evaluasi terhadap v v 10

seluruh penelitian setidaknya setahun
sekali

Dokumen bukti pementauan dan v v 10

evaluasi kegiatan penelitian oleh komite
mutu rumah sakit secara berkala
Rekomendasi Capaian TKRS
98.59%
 Standar MFK
Standar No urut Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING Nilai
MFK.1 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan regulasi te Regulasi Manajemen Fasilitas dan v 10
mematuhi persyaratan sesuai Keselamatan yng ditetapkan oleh
dengan peraturan direktur
perundang_x0002_undangan
yang berkaitan dengan
bangunan, prasarana dan b Rumah sakit telah melengkapi izin-iz Dokumen kelengkapan perizinan v v 10
peralatan medis rumah sakit. serta sertifikat yg berlaku sesuai
persyaratan rumah sakit. yng
ditetapkan .

c Pimpinan rumah sakit memenuhi per Dokumen RBA/RKA rumah sakit v v 10

dalam melengkapi sumber daya
dalam rangka pemenuhan
persyaratan perundangan

MFK.2 : Rumah Sakit a Rumah sakit telah menetapkan PenanRegulasi tentang penetapan v v 10
menetapkan penanggungjawab penanggung jawab manajemen
yang kompeten untuk risiko fasilitas dan lingkungan
dilengkapi dengan uraian tugas,
mengawasi penerapan tanggung jawab dan wewenang
manajemen fasilitas dan tentang perencanaan dan
keselamatan di rumah pengawasan program
sakit. manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan.
Wawancara

b Dokumen Program Manajemen

Penanggungjawab MFK telah menyusun v v 10
Fasilitas dan Keselamatan
wawancara
Observasi
 c Dokumen Program pengawasan
Penanggungjawab MFK telah melakuka v v 10
terhadap manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan, Bukti
laporan kegiatan penanggung
jawab program setiap 3 bulan
Wawancara
Observasi

d Penerapan program Manajemen Fasilit

Dokumen bukti penerapan v v 10
program manajemen Fasilitas
dan Keselamatan pada
tenant/penyewa lahan
dilingkungan rumah sakit

MFK 3 : Rumah sakit a Dokumen bukti penerapan

Rumah sakit menerapkan proses penge v v 10
menerapkan Program program manajemen Fasilitas dan
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan pada
tenant/penyewa lahan
Keselamatan (MFK) terkait dilingkungan rumah sakitproses
keselamatan di rumah sakit. pengelolaan keselamatan rumah
sakit meliputi a) - c)

b Rumah sakit telah mengintegrasikan Dokumen Bukti program v v 10

kesehatan dan keselamatan kerja
staf yang terintegrasi dengan
program manemen fasilitas dan
keselamatan

c Dokumen
Rumah sakit telah membuat pengkajian Bukti pengkajian
risiko secara risikokeselamatan
proaktif terkait v div rumah sakit
10 setiap tahun yang d
dalam bentuk risk register rumah
sakit
 d Dokumen laporan pemantauan
Rumah sakit telah melakukan pemanta v v 10
risiko keselamatan 6 bulan sekali
ke direktur rumah sakit
Wawancara
Observasi

MFK 4 : Rumah sakit a Dokumen bukti penerapan proses

Rumah sakit menerapkan proses penge v v 10
menerapkan Program pengelolaan keamanan
Manajemen Fasilitas dan dilingkungan rumah sakit, cctv,
laporan keamanan/sekurity,
Keselamatan (MFK) terkait femeriksaan fasilitas dll
keamanan di rumah sakit.

b Dokumen
Rumah sakit telah membuat pengkajian bukti pengkajian
risiko secara risiko keamanan
proaktif terkait v di rumah
v sakit
10setiap tahun yang did
secara proaktif dalam bentuk risk
register risiko keamanan rumah
sakit

c Dokumen
Rumah sakit telah membuat pengkajian bukti pengkaian
risiko secara risiko keselamatan
proaktif terkait v div rumah sakit.
10 (Daftar risiko/risk re
secara proaktif dalam bentuk risk
register risiko keamanan rumah
sakit
Wawancara
Observasi

d Dokumen bukti pemantauan

Rumah sakit telah melakukan pemanta v v 10
risiko keamanan yg dilaporkan
setiap 6 bulan ke direktur

MFK 5 : Rumah sakit a Rumah sakit telah melaksanakan prosRegulasi tentang pengelolaan v 10
menetapkan dan menerapkan bahan B3 dan limbahnya
pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun (B3)
serta limbahnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
 MFK 5 : Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun (B3)
serta limbahnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
MFK 5.1 : Rumah sakit
mempunyai sistem pengelolaan
limbah B3 cair dan padat
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
b Dokumen
Rumah sakit telah membuat pengkajian bukti pengkajian
risiko secara risiko pengelolaan
proaktif terkait v B3
v di rumah
10sakit setiap tahun yan
secara proaktif terkait pngelolaan
B3 dalam betuk dokumen Risk
Register risiko B3
c Di area tertentu yang rawan terhadapDokumen/bukti
pajanan telah kelengkapan
dilengkapi dengan eyev washer/body
v washer
10yang berfungsi dan terpe
sarana jika terjadi pajanan B3
berupa eye washer, spill kit dll
d Staf dapat menjelaskan dan atau m a. Simulasi staf v v 10
b. Wawancara staf
e Staf dapat menjelaskan dan atau me Simulasi dan wawancara staf v v 10
memperagakan penanganan
tumpahan B3, kewaspadaan,
prosedur, dan pembuangan
limbah
Wawancara
Observasi
a Rumah sakit melakukan penyimpananDokumen dan bukti tempat dan v v 10
prosedur penyimpanan limbah B3
b Dokumeni PKS dengan pihak
Rumah sakit mengolah limbah B3 pada v v 10
ketiga yg mempenyuai izin untuk
mengolah atau trasporter limbah
B3, kerja sama
Tripartit,transporter,pengolah
dan Rumah sakit.
 c Rumah sakit mengelola limbah B3 Dokumen pengelolaan limbah cair v v 10
cair sesuai peraturan perundang- oleh rumah sakit/Bukti izin IPAL
undangan. atau bukti izin pembuangan
limbah cair (IPLC)
Wawancara
Observasi

MFK 6 : Rumah sakit a Dokumen

Rumah sakit telah melakukan pengkajian risikohasil assesmen
kebakaran risiko proaktifvmeliputi vpoin a)-i) 10
secara dalam maksud dan tujua
menerapkan proses untuk kebakaran/fire risk safety
pencegahan, assesmen ( FRSA ) antara lain
berupa ceklis assemen resiko
penanggulangan kebakaran
bahaya kebakaran dan
penyediaan sarana jalan
keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons b Dokumen /bukti tindak lanjut
Rumah sakit telah menerapkan proses v v 10
terhadap kebakaran dan assesmen risiko kebakaran/fire
keadaan darurat lainnya. risk safety assessment (FRSA).

c Rumah sakit menetapkan kebijakan dRegulasi tentang penetapan RS v v 10

sebagai kawasan bebas rokok

d Dokumen bukti tidak lanjut hasil

Rumah sakit telah melakukan pengkaji v v 10
pengkajian risiko krbakaran, lihat
proteksi kebakaran aktif dan pasif,
lihat fsasilitas deteksi dini
kebakaran (smoke detektor)
alarm kebakaran.

e Rumah sakit memastikan semua staf Dokumen pelaksanaan pelatihan v v 10

penanggulangan kebakaran dan
pelatihan simulasi kebakaran
 f Lihat proteksi kebakaran aktif dan
Peralatan pemadaman kebakaran aktif v v 10
pasif
Lihat fasilitas sistem kebakaran
aktif antara lain : sprinkle , APAR,
Hydran dan pompa kebakaran .
Bukti pemeriksaan, uji coba dan
pemeliharaan peralatan
pemadam kebakaran
Wawancara
Observasi
Simulasi

MFK 7 : Rumah sakit a • Regulasi tentang pengelolaan

Rumah sakit telah menerapkan proses v v 10
menetapkan dan menerapkan peralatan medis
proses pengelolaan peralatan • Program pemeliharaan
preventif dan kalibrasi sesuai EP 5
medik. • Regulasi mengatur penggunaan
setiap produk atau peralatan yang
ditarik kembali (under recall)

b Dokumen penetapan penanggung

Rumah sakit menetapkan penanggung v v 10
jawabi pelaksanaan kegiatan oleh
staf yang kompeten (yang
dibuktikan dengan ijazah dan /
atau sertifikat pelatihan).

c Buktirisiko
Rumah sakit telah melakukan pengkajian daftarperalatan
inventaris medik
semua secara proaktif
v setiap
v tahun10
yang didokumentasikan
peralatan medis yang digunakan
di RS termasuk alat yang kerja
sama opersional. Daftar inventaris
dilengkapidengan identifikasi
resiko peralatan medis tersebut

d Terdapat bukti perbaikan yang dilak Dokmen bukti pemantauan v 10

/laporan terjadi KTD alat

MFK 8 : Rumah sakit
menetapkan dan melaksanakan
proses untuk memastikan
semua sistem utilitas (sistem
pendukung) berfungsi efisien
dan efektif yang meliputi
pemeriksaan, pemeliharaan, dan
perbaikan sistem utilitas.
MFK 8.1 : Dilakukan
pemeriksaan, pemeliharaan, dan
perbaikan sistem utilitas.
e Dokumen pertemuan yang
Rumah sakit telah menerapkan peman v v 10
membahas hasil pemantauan
peralatan medis yang berbahaya,
alat medis dalam penarikan
( under recall), laporan insiden,
masalah dan kegagalan pada
peralatan medis disertai bukti
hasil pemantauan.
f Rumah sakit telah melaporkan inside Dokumen laporan insiden terkait v v 10
peralatan medis/ pemantauan
/laporan terjadi KTD alat
Wawancara
Observasi
a Regulasi tentang pengelolaan
Rumah sakit telah menerapkan proses v 10
sistem utilitas
b Dokumen
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risikopengkajian risiko
sistim utilitas dan komponen
v kritikalnya
v secara
10 proaktif setiap tahun
sistem utilitas dan komponen
kritikalnya secara proaktif yg
didokumentasikan dalam bentuk
risk register sistem utilitas
Wawancara
Observasi
a Dokumen : 1) Bukti daftar sistem
Rumah sakit menerapkan proses inventa v v 10
utilitas
2) Bukti daftar sistem utilitas
utama
b Sistem utilitas dan komponen Dokumen inspeksi sistem utilitas v v 10
kritikalnya telah diinspeksi secara dan sistem utilitas utama :
berkala berdasarkan ketentuan 1) Bukti forn ceklis
rumah sakit. 2) Bukti pelaksanaan inspeksi

MFK 8.2 : Sistem utilitas
rumah sakit menjamin
tersedianya air bersih dan listrik
sepanjang waktu serta
menyediakan sumber
cadangan/alternatif persediaan
air dan tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem,
kontaminasi, atau kegagalan.
c Sistem utilitas dan komponen Dokumen bukti hasil uji coba v v 10
kritikalnya diuji secara berkala sistem utilitas dan sistem utilitas
berdasar atas kriteria yang sudah utama
ditetapkan.
d Sistem utilitas dan komponen Dokumen pelaksanaan v v 10
kritikalnya dipelihara berdasar atas pemeliharaan/ bukti hasil
kriteria yang sudah ditetapkan. pemeliharaan sistem utilitas dan
sistem utilitas utama
e Sistem utilitas dan komponen Dokumen bukti perbaikan sistem v v 10
kritikalnya diperbaiki bila diperlukan. utilitas dan sistem utilitas utama
Wawancara
Observasi
a Rumah sakit mempunyai proses Regulasi tentang sistem utilitas v 10
sistem utilitas terhadap keadaan utama termasuk kerjasama
darurat yang meliputi poin a)-c) dengan penyedia air ersih bila
pada maksud dan tujuan. terjadi gangguan
b Air bersih harus tersedia selama 24 Lihat penampungan persediaan v v 10
jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam air bersih,tersedia 24 jam sehari,
seminggu. 7 hari dalam seminggu
c Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 1) Lihat sumber listrik utama dan v v 10
(tujuh) hari dalam seminggu. sumber listrik alternatif di RS
termasuk UPS pada alat alat
tertentu misalnya ventilator dan
server central
2) Sistem pengamanan teknology
informasi
 d Rumah sakit mengidentifikasi area
dan pelayanan yang berisiko paling
tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau
terganggu dan melakukan
penanganan untuk mengurangi
risiko.
Dokumen : • Bukti identifikasi v v 10
area beresiko bila terjadi
kegagalan listrik
• Ada bukti identifikasi area
beresiko bila terjadi kegagalan air
• Bukti identifikasi area berisiko
bila terjadi gangguan teknologi
informasi

e Rumah sakit mempunyai sumber Dokumen :1) Bukti pelaksanaan v v 10

listrik dan air bersih cadangan kajian kebutuhan sumber listrik
dalam keadaan darurat/emergensi. dan air bersih alternatif dalam
keadaan emergensi.
2) Bukti kontrak kerjasama
dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan.
3) Bukti upaya penanggulangan
gangguan teknologi informasi.
Wawancara
Observasi

MFK 8.2.1 : Rumah sakit a Bukti pelaksanaan uji coba

Rumah sakit melaksanakan uji coba su v v 10
melakukan uji coba/uji beban sumber air bersih dan listrik
sumber listrik dan sumber air cadangan sekurangnya enam
bulan sekali
cadangan/alternatif.

b Bukti dokumentasi hasil uji coba

Rumah sakit mendokumentasi hasil uji v 10
sumber air bersih
cadangan/alternatif

MFK 8.3 : Rumah sakit
melakukan pemeriksaan air
bersih dan air limbah secara
berkala sesuai dengan peraturan
dan perundang-undangan.
MFK 9 : Rumah sakit
menerapkan proses penanganan
bencana untuk menanggapi
bencana yang berpotensi terjadi
di wilayah rumah sakitnya.
c Bukti
Rumah sakit mendokumentasikan hasil u dokumentasi hasil uji coba v 10
sumber listrik
cadangan/alternatif
d Rumah sakit mempunyai tempat dan Bukti
ju tempat penyimpanan bahan v v 10
bakar dan genset
Wawancara
Observasi
a Rumah sakit telah menerapkan Regulasi tentang pemeriksaan air v 10
proses sekurang-kurangnya meliputi bersih ( termasuk air minun) dan
poin a)-d) pada maksud dan tujuan. limbah cair meliputi a) sampai
dengan e) meliputi a) s/d e) di
maksud dan tujuan.
b Rumah sakit telah melakukan Dokumen bukti pemeriksaan v v 10
pemantauan dan evaluasi proses mutu air bersih termasuk air
pada EP 1. minum
c Rumah sakit telah menindaklanjuti Bukti hasil pemeriksaan mutu air v v 10
hasil pemantauan dan evaluasi yang digunakan untuk dialisis
pada EP 2 dan didokumentasikan. meliputi pertumbuhan bakteri,
endotoxin dan kontaminasi zat
kimia
Wawancara
Observasi
a 1) Regulasi tentang manajemen
Rumah sakit menerapkan proses penge v 10
disater RS
2) Regulasi tentang adanya ruang
dekontaminasidalam pedoman
pelayanan IGD
menerapkan proses penanganan
bencana untuk menanggapi
bencana yang berpotensi terjadi
di wilayah rumah sakitnya.

b Dokumen
Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko identifikasi
bencana internalresiko
dan eksternal dalam
v Analisa kerentanan
10 bahaya/Hazard V
bencana internal dan assesment )
atau bukti pengisian self eksternal
berupa hasil HVA ( hazard
and ,velnerability assesmen
modul I hospital safety index,
terintegrasi dengan risk register
dan profil risiko

c Dokumenbencana
Rumah sakit membuat Program pengelolaan programdipengelolaan
rumah sakit berdasarkan
v hasil Analisa
10 kerentanan bahaya/
bencana berdasarkan hasil HVA

d Dokumen
Rumah sakit telah melakukan simulasi bukti pelaksanaan
penanggulangan bencana (disastervdrill) minimal
v setahun
10 sekali termasuk debrief
simulasi kesiapan menghadapi
kedaruratan, wabah dan bencana

e Staf dapat menjelaskan dan atau me Bukti staf dapat menjelaskan dan v 10
atau memperagaka prosedur dan
peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana
internal dan ekternal

f Regulasi tentang adanya ruang

Rumah sakit telah menyiapkan area de v v 10
dekontaminasidalam pedoman
pelayanan IGD
Wawancara
Observasi
Simulasi
 MFK 10 : Rumah sakit a Regulasi tentang asesmen risiko
Rumah sakit menerapkan penilaian risi v 10
melakukan penilaian risiko pra konstruksi
prakontruksi/Pre Contruction
Risk Assessment (PCRA) pada
waktu merencanakan
pembangunan baru
(proyek konstruksi), renovasi b Rumah sakit melakukan penilaian risiDokumen pelaksanaan asesmen v 10
dan pembongkaran. risiko konstruksi (PCRA)

c Bukti pelaksanaan tentang hasil

Rumah sakit melakukan tindakan berda v v 10
tindak lanjut PCRA

d Dokumen Hhasil audit kepatuhan

Rumah sakit memastikan bahwa kepat v v 10
kontraktor terhadap
implementasi PCRA meliputi :
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
Wawancara
Observasi

MFK 11 : Seluruh staf di a Semua staf telah diberikan pelatiha Dokumen bukti Semua staf telah di v v 10
rumah sakit dan yang lainnya
telah dilatih dan memiliki
pengetahuan tentang
pengelolaan fasilitas rumah
sakit, program keselamatan dan
peran mereka dalam
memastikan keamanan dan
keselamatan fasilitas secara
efektif.
 peran mereka dalam
memastikan keamanan dan
keselamatan fasilitas secara
efektif.
b Semua staf telah diberikan pelatiha Dokumen Semua staf telah diberi v v 10

c Semua staf telah diberikan pelatiha Dokumen bahwa semua staf telah d v v 10

d Semua staf telah diberikan pelatiha Dokumen tentang semua staf telah v v 10
e Semua staf telah diberikan pelatiha Dokumen bahwa semua staf telah d v v 10

f Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen tentang semua staf telah v v 10

g Semua staf telah diberikan pelatiha Dokumen bukti semua staf telah d v v 10
h Pelatihan tentang pengelolaan fasili Dokumen Pelatihan tentang v v 10
pengelolaan fasilitas dan program
keselamatan mencakup vendor,
pekerja kontrak, relawan, pelajar,
peserta didik, peserta pelatihan,
dan lainnya, sebagaimana berlaku
untuk peran dan tanggung jawab
individu, dan sebagaimana
ditentukan oleh rumah sakit.
Wawancara
Observasi
Simulasi
Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian MFK
100.00%
Standar MRMIK
Standar
MRMIK 1 : Rumah sakit
menetapkan proses manajemen
informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal
maupun eksternal.
No urut Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR
a Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaaRegulasi : Pengelolaan Informasi meliputi :
a. Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan
teknologi informasi
b. Mengembangkan sistem informasi
manajemen
c. Menetapkan jenis informasi dan
caranmemperoleh data yang diperlukan
d. Menganalisis data dan mengubahnya
menjadi informasi
e. Memaparkan dan melaporkan data serta
informasi kepada publik
f. Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan
integritas data dan informasi
g. Mengintegrasikan dan menggunakan
informasi untuk peningkatan kinerja
b Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan Observasi; wawancara petugas : SIMRS sesuai kebutuhan PPA,
c Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuranObservasi dan wawancara petugas : SIMRS sesuai kebut
d Rumah sakit melakukan pemantauan dan evalua
a. Dokumen Bukti : monitoring dan evaluasi
SIMRS,
b. Dokumen Bukti : upaya perbaikan
terhadap pemenuhan kebutuhan informasi
internal dan eksternal
c. wawancara Petugas

MRMIK 2 : Seluruh komponen
dalam rumah sakit termasuk
pimpinan rumah sakit,
PPA, kepala unit klinis / non
klinis dan staf dilatih mengenai
prinsip
manajemen dan penggunaan
informasi.
MRMIK 2.1 : Rumah sakit
menjaga kerahasiaan, keamanan,
privasi, integritas data
dan informasi melalui proses
untuk mengelola dan mengontrol
akses.
e Apabila terdapat program penelitian dan atau a. Dokumen Bukti : data dan informasi yang
mendukung asuhan pasien, pendidikan,
serta riset
b. Observasi : Data dan informasi yg
mendukung asuhan pasien, pendidikan,
serta riset telah tersedia tepat waktu dari
sumber data terkini.
a Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kea. wawancara ; simulasi petugas :
pengelolaan dan penggunaan informasi
sistem sesuai dengan peran dan
tanggung jawab mereka.
b. Dokumen Bukti : Bukti Pelatihan,
dengan materi yg sesuai maksud tujuan
b Terdapat bukti bahwa data dan informasi klin a. Simulasi petugas : data dan informasi
klinis dari rekam medis dan data non
klinis diintegrasikan menjadi sebuah
informasi untuk pengambilan keputusan
b.
Dokumen Bukti : Bukti pengambilan
keputusan berdasarkan data SIMRS
a Rumah sakit menerapkan proses untuk memast
a. Observasi : Penerapan kerahasiaan dan
keamanan data
b. Wawancara ; simulasi Petugas
b Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses
a. Simulasi
kepada: Cara
staf yang
aksesberwenang
data sesuaiuntuk
hak mengakses data dan in
akses
b. Wawancara petugas
 akses.
MRMIK 2.2 : Rumah sakit
menjaga kerahasiaan, keamanan,
privasi, integritas data
dan informasi melalui proses
yang melindungi data dan
informasi dari kehilangan,
pencurian, kerusakan, dan
penghancuran.
c Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap pros
Dokumen Bukti : monitoring kepatuhan hak ak
a Data dan informasi yang disimpan terlindung Observasi dan wawancara : keamanan data dan inform
b Rumah sakit menerapkan pemantauan dan eva
a. Dokumen monitoring dan evaluasi
keamanan data,
b. observasi dan wawancara petugas
c Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan Dokumen Bukti : tindak lanjut perbaikan
tindakan perbaikan untuk meningkatkan untuk meningkatkan keamanan data dan
keamanan data dan informasi. informasi.
 MRMIK 3 : Rumah Sakit
menerapkan proses pengelolaan
dokumen, termasuk kebijakan,
pedoman, prosedur, dan program
kerja secara konsisten dan
seragam.
b Rumah sakit memiliki dan menerapkan
a Rumah sakit menerapkan pengelolaan
dokumen sesuai dengan butir a) - h) dalam
maksud dan tujuan.
format yang seragam untuk semua dokumen seragam
sejenis sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.
Regulasi : Tata naskah untuk memandu cara
menyusun dan mengendalikan dokumen
a. Peninjauan dan persetujuan semua
dokumen oleh pihak yang berwenang
sebelum diterbitkan
b. Proses dan frekuensi peninjauan
dokumen serta persetujuan berkelanjutan
c. Pengendalian untuk memastikan bahwa
hanya dokumen versi terbaru/terkini dan
relevan yang tersedia
d. Bagaimana mengidentifikasi adanya
perubahan dalam dokumen
e. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan
dokumen
f. Proses pengelolaan dokumen yang
berasal dari luar rumah sakit
g. Penyimpanan dokumen lama yang sudah
tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama
waktu yang ditentukan oleh peraturan
perundangan, sekaligus memastikan bahwa
dokumen tersebut tidak akan salah
digunakan
h. Identifikasi dan pelacakan semua
dokumen yang beredar (misalnya,
diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal
terbit, edisi dan/atau tanggal revisi terbaru,
jumlah halaman, dan nama orang
yang mensahkan pada saat penerbitan dan
revisi dan/atau meninjau dokumen tersebut
Observasi dan wawancara implementasi tata
naskah
a. Dokumen Bukti : dengan format yg
b. Observasi

MRMIK 4 : Kebutuhan data dan
informasi dari pihak dalam dan
luar rumah sakit dipenuhi secara
tepat waktu dalam format yang
memenuhi harapan pengguna dan
dengan frekuensi yang
diinginkan.
MRMIK 5 : Rumah sakit
menetapkan penyelenggaraan dan
pengelolaan rekam
medis terkait asuhan pasien
sesuai dengan peraturan
perundang_x0002_undangan.
c Rumah sakit telah memiliki dokumen internal Dokumen Bukti internal :
mencakup butir a) - c) dalam maksud dan a. dokumen tingkat
tujuan. pemilik/korporasi;
b. dokumen tingkat rumah sakit; dan
c. dokumen tingkat unit (klinis dan non
klinis), mencakup:
(1) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non
klinis)
(2) Pedoman pengorganisasian
(3) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
(4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
(5) Program kerja unit (tahunan)
a Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan ina. Regulasi penyebaran data
b. Dokumen Bukti : penyebaran data
internal dan eksternal
c. Wawancara petugas SIM RS
d. Wawancara PPA
b Terdapat proses yang memastikan bahwa data
a. Dokumen penyebaran data secara tepat
waktu b. Dokumen
penyebaran data menggunakan format yang
sesuai c.
wawancara PPA
a Rumah sakit telah menetapkan regulasi tenta Regulasi penyelenggaraan rekam medis
b Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara a. Dokumen Bukti : Sk penetapan unit
Rekam medis
b. Dokumen Bukti : SK Kepala Unit/Instalasi
Rekam medis yang kompeten dalam
mengelola rekam medik
c Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rek
Telusur rekam medik : Penyelenggaran rekam medis se

MRMIK 6 : Setiap pasien
memiliki rekam medis yang
terstandar dalam format
yang seragam dan selalu
diperbaharui (terkini) dan diisi
sesuai dengan ketetapan rumah
sakit dalam tatacara pengisian
rekam medis.
MRMIK 7 : Rumah sakit
menetapkan informasi yang akan
dimuat pada rekam medis
pasien.
MRMIK 8 : Setiap catatan
(entry) pada rekam medis pasien
mencantumkan identitas
Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) yang menulis dan kapan
catatan tersebut ditulis di dalam
rekam medis.
d Tersedia penyimpanan rekam medis yang menj
Telusur Fasilitas : Penyimpanan rekam medis manual
a Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki a. Telusur rekam medik : penomoran RM
b. Wawancara staff rekam medis
b Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat dTelusur rekam medik : Penyusunan dokumen RM dan ket
c Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis die
Dokumen Bukti : bukti evaluasi formulir RM, d
a Terdapat bukti rekam medis pasien telah beri Regulasi : Isi rekam medis
Telusur Telusur rekam medik :
Keterisian sesuai regulasi
b Terdapat bukti rekam medis pasien mengandun
Telusur rekam medik mengandung informasi
meliputi :
a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
dan hasil pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang
(discharge summary)
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan
diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
a PPA mencantumkan identitas secara jelas Dokumen Rekan Medis : Nama PPA yang
pada saat mengisi RM. mengisi RM
b Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan Dokumen Rekan Medis : Tangal dan waktu
dalam rekam medis pasien dapat penulisan
diidentifikasi.
 MRMIK 8 : Setiap catatan
(entry) pada rekam medis pasien
mencantumkan identitas
Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) yang menulis dan kapan
catatan tersebut ditulis di dalam
rekam medis.
MRMIK 9 : Rumah sakit
menggunakan kode diagnosis,
kode prosedur, penggunaan
simbol dan singkatan baku yang
seragam dan terstandar.
MRMIK 10 : Rumah sakit
menjamin keamanan, kerahasiaan
dan kepemilikan rekam medis
serta privasi pasien.
c Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam Regulasi : Koreksi rekam medis (Elentronik
pengisian RM elektronik dan non elektronik. an atau non elektronik)
Telusur rekam medik : Koreksi penulisan
d Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi a. Dokumen Bukti : pemantauan dan
terhadap penulisan identitas, tanggal dan evaluasi terhadap penulisan identitas,
waktu penulisan catatan pada rekam medis tanggal dan waktu penulisan catatan pada
pasien serta koreksi penulisan catatan rekam medis pasien serta koreksi penulisan
dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang catatan dalam rekam medis,
ada telah digunakan sebagai dasar upaya b. Dokumen Bukti : Upaya perbaikan
perbaikan di rumah sakit. berdasarkan hasil evaluasi
a Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, sa. Regulasi : Penggunaan kode diagnosis,
c. Wawancara staff
prosedur, singkatan dan simbul
b. Telusur rekam medik : Kepatuhan
terhadap penggunaan kode diagnosis, kode
prosedur, singkatan dan simbol
b Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan
a. Dokumen Bukti : evaluasi secara berkala
penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol yang berlaku di rumah
sakit
b. Dokumen Bukti : upaya tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil evaluasi
c. Wawancara staff
a Rumah sakit menentukan otoritas pengisian r Regulasi : Otorisasi pengisian rekam medis t
b Rumah Sakit menentukan hak akses dalam peRegulasi : Hak akses dan pelepasan informa
c Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamananTelusur sistem penyimpanan RM
Wawancara staff
 MRMIK. 11 : Rumah sakit a Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu Regulasi : Jangka waktu penyimpanan berka
mengatur lama penyimpanan
rekam medis, data, dan
informasi pasien.

b Dokumen, data dan/informasi terkait pasie Dokumen Bukti : Berita acara pemusnahan RM

c Dokumen, data dan/atau informasi tertentu te a. Telusur Sistem : Penyimpanan RM abadi

b. wawancara staff

MRMIK. 12 : Dalam upaya a Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam mDokumen Bukti : SK Komite/Tim RM dan Tupo
perbaikan kinerja, rumah sakit
secara teratur melakukan b Komite/tim secara berkala melakukan pengkajDokumen Bukti : Evaluasi berkala dari komi
evaluasi atau pengkajian rekam
medis.

c Fokus pengkajian paling sedikit mencakup paDokumen Bukti : Review RM meliputi : ketepa

d Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/ a. Dokumen Bukti : Laporan review RM
kepada Direktur
b. Dokumen Bukti : Upaya tindak lanjut
 MRMIK 13 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penRegulasi : Penyelenggaran teknologi informas
menerapkan sistem teknologi
informasi kesehatan di pelayanan
kesehatan untuk mengelola data
b Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai denga
Observasi dan simulasi : Penerapan SIMRS
dan informasi klinis serta non
klinis sesuai peraturan
perundang-undangan.
c Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggua. Dokumen Bukti : SK Unit/Instalasi SIM RS

b. Dokumen Bukti : SK Kepala unit/instalasi

SIMRS
d Data serta informasi klinis dan non klinis d a. Telusur SIMRS : Integrasi data klinis dan
non klinis
c. Bukti Pendidikan kepala SIMRS
b. Simulasi staff SIMRS :
Integrasi data
e Rumah sakit telah menerapkan proses untuk me a. Dokumen Bukti : Evaluasi efektivitas
sistem rekam medis elektronik

b. Dokumen Bukti : upaya perbaikan hasil

evaluasi
c. wawancara staff SIMRS
MRMIK.13.1 : Rumah sakit a Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi
Regulasi
waktu
: Down
henti
time
sistem
data data
system(down time) untuk mengatasi masa
mengembangkan, memelihara,
dan menguji program
untuk mengatasi waktu henti
b Staf dilatih dan memahami perannya di dalamWawancara
prosedur penanganan
staff : Perannya
waktudalam
henti sistem
penanganan
data (down
down time
time),
terenc
baik
(downtime) dari sistem data, baik
yang terencana maupun yang
tidak terencana.

c Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya

a. Dokumen
waktu henti
Buktisistem
: Evaluasi
data Down
(downtime
time) dan menggunakan infor

b. Dokumen Bukti : Tindak lanjut persiapan

dan perbaikan apabila terjadi down time
berikutnya
c. Wawancara ; simulasi staff
 DARING LURING Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi

v 5

IMRS sesuai kebutuhan PPA, Pimpinan RS, Ka Unit dan Institusi diluar RS (sesuai PMK : baik manual maupun elektronik)

v 5

s : SIMRS sesuai kebut

v 10

v v 10
v v 10

v v 10

v v 10

v 10

v v 10
 v v 10

anan data dan inform

v 10

v v 10

v v 10
v v 10

v v 10
 v 10

v v 10

v v 10

v 10

v 10

aran rekam medis se

v 10
kam medis manual
v 10

v 10

n dokumen RM dan ket

v 10

v 10

v v 10

v 10

v 10

v 10
v v 10

v v 10

v v 10

v v 10

v 10

v 10

v 10
v 10

v v 10

v 10

v 10

v 10

v 10

v 10
 v 10

v 10

v 10

v 10

v v 10

v 10

m penanganan down time terencana maupun tidak terencana

v 10

v v 10
Capaian MRMIK
98.04%
Standar SKP Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR Metode
Standar No urut DARING
SKP 1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi terka Regulasi ttg Sasaran Keselamatan Pasien √
menerapkan proses 1. Sasaran 1 mengidentifikasi pasien dengan
untuk menjamin benar;
ketepatan identifikasi 2. Sasaran 2 meningkatkan komunikasi yang
pasien
efektif;
3. Sasaran 3 meningkatkan keamanan obat-
obatan yang harus diwaspadai;
4. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar,
prosedur yang benar, pasien yang benar
pada pembedahan / Tindakan invasif;
5. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan Kesehatan; dan
6. Sasaran 6 mengurangi risiko cedera
pasien akibat jatuh

2 Rumah sakit telah menerapkan proses identifiLihat Identitas pasien pada Rekam Medik
Pasien atau Gelang Identitas pasien atau
bahan / alat lain sbg identitas pasien sesuai
ketentuan rumah sakit ( cukup satu jenis
media )

3 Pasien telah diidentifikasi menggunakan minima

Wawancara atau Observasi proses
Identifkasi pasien (menggunakan minimal
dua jenis identitas) dalam kegiatan:

a) Melakukan tindakan intervensi/terapi

b) Melakukan tindakan (misalnya memasang
jalur intravena atau hemodialisis);
c) sebelum tindakan diagnostik apa pun
d) menyajikan makanan pasien
 4 Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasWawancara staf atau observasi : Proses
SKP 2 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saatRekam
menerapkan proses
untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi
lisan dan / atau telepon
di antara para
profesional pemberi
asuhan (PPA), proses
pelaporan hasil kritis
pada pemeriksaan 2
diagnostic termasuk
POCT dan proses
komunikasi saat serah
terima (hand over) .
3 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat
SKP 3 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan
menerapkan proses
untuk meningkatkan
keamanan penggunaan
obat yang memerlukan 2 Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan
kewaspadaan tinggi
(high alert medication)
termasuk obat Look -
Alike Sound Alike (LASA).
Identifkasi pd situasi khusus (pasien koma
atau pada bayi baru lahir yang tidak segera
diberi nama, pada saat terjadi darurat
bencana atau situasi lain sesuai ketentuan
rumah sakit)
menerima
Medikinstruksi
bukti Penerapan
melalui telepon:
komunikasi
menulis/menginput ke komputer – m
saat menerima instruksi melalui telepon,
saat melaporkan kondisi pasien kepada
DPJP ( menulis/menginput ke komputer –
membacakan – konfirmasi kembali )
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat
Rekam
pelaporan
Medikhasil
: bukti
kritis
Penerapan
pemeriksaan
komunikasi
penunjang diagnostic melalui telepon
melalui telepon pelaporan hasil kritis
pemeriksaan penunjang diagnostic
(menulis/menginput ke komputer –
membacakan – konfirmasi kembali )
Dokumen Bukti / Rekam Medik : Bukti
Penerapan komuniskasi saat serah terima
(antara PPA, antara unit perawatan yang
berbeda di dalam rumah sakit, dari ruang
perawatan pasien ke unit layanan
diagnostik )
Dokumentinggi
Bukti
(High
: Daftar
Alert)obat
termasuk
high alert
obat Look -Alike
√ Sound Alike (LASA).
termasuk obat LASA
Observasi / wawancara
tinggi (High: Alert)
pengelolaan
termasuk
obat
obat Look -Alike Sound Alike (LA
high alert termasuk obat LASA (seragam di
seluruh area rumah sakit )
 (high alert medication)
termasuk obat Look -
Alike Sound Alike (LASA).

3 Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui

Dokumen
daftar obat
BuktiHigh-Alert
: Daftar obat
dan high
obatalert
Lookobat
-Alike Sound Alike (LASA) yang se
LASA yang terupdate minimal 1 (satu) tahun
sekali berdasarkan laporan insiden lokal,
nasional dan internasional.

SKP 3.1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan

Observasi
el / Wawancara : penyimpanan
menerapkan proses elektrolit konsentrat (hanya di Instalasi
untuk meningkatkan Farmasi. dan di unit pelayanan dengan
keamanan penggunaan pertimbangan klinis )
elektrolit pekat.

2 Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Ins Dokumen Bukti / wawancara : Ketentuan

penyimpanan elektrolit konsentrat diluar
Instalasi Farmasi

3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proto

"_Dokumen Bukti : Protokol untuk koreksi √
hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia
"_Contoh penerapan protokol
SKP 4 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan proses verifik
Rekam Medik : Proses verifikasi pra operasi
menetapkan proses
untuk melaksanakan
verifikasi pra opearsi,
penandaan lokasi
operasi dan proses time- 2 Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
Rekam Medik : proses penandaan sisi
out yang dilaksanakan
sesaat sebelum tindakan operasi / tindakan invasif ( dilakukan secara
pembedahan/invasif seragam sesuai ketentuan rumah sakit )
dimulai serta proses
sign-out yang dilakukan
setelah tindakan selesai.
3 Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi
Rekam
operasiMedik
atau :tindakan
mengecek
invasif
Petugas
(site marking)
yang dilakukan oleh dokter operato
melakukan penandaan sisi operasi atau
tindakan invasif ( harus dokter operator/dokter
asisten yang melakukan operasi atau tindakan
invasif )
 4 Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out
Rekam
menggunakan
Medik : Proses
“surgical
time check
out list” (Surgical Safety Checklist dari WHO
( menggunakan surgical safety checklist )

SKP 5 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan

Observasi
(handdan
hygiene)
Wawancara
yang mengacu
: Penerapan
pada standar WHO terkini.
menerapkan kebersihan kebersihan tangan
tangan (hand hygiene)
untuk menurunkan risiko
infeksi terkait layanan 2 Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaDokumentasi RS : Laporan evaluasi √
kesehatan. pelaksanaan program kebersihan tangan
serta upaya tindak lanjut

SKP 6 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasiObservasi atau Wawancara atau melihat
menerapkan proses Rekam Medik: proses skrining jatuh di
untuk mengurangi risiko Rawat jalan
cedera pasien akibat
jatuh di rawat jalan..

2 Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk Rekam Medik : Tindak lanjut hasil Skrining
risiko jatuh

SKP 6.1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melakukan pengkajian ris Rekam Medik : hasil Pengkajian awal Risiko
menerapkan proses jatuh pasien rawat Inap ( sesuai ketentuan
untuk mengurangi risiko rumah sakit pd SKP 1.1 )
cedera pasien akibat
jatuh di rawat inap
 menerapkan proses
untuk mengurangi risiko
cedera pasien akibat
jatuh di rawat inap

2 Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ul

Rekam medik : hasil pengkajian ulang risiko
jatuh di Rawat Inap sesuai tingkat risiko /
kondisi

3 Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurang

Rekam Medik / Observasi : pengelolaan
pasien risiko jatuh
Metode
LURING Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian SKP
5 93.75%

√ 5

√ 10
√ 10

√ 5

√ 10

√ 10

√ 10

√ 10
√ 10

√ 10

√ 10

√ 10

√ 10

√ 10

√ 10
√ 10

√ 10

10

√ 10

√ 10

√ 10
√ 10

√ 10
 Standar HPK
Standar No urut Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING
HPK.1 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasienRegulasi HPK meliputi : v
menerapkan proses yang
mendukung hak-hak pasien dan a. Hak pasien dan keluarga;
keluarganya selama pasien b. Proses permintaan persetujuan; dan
mendapatkan pelayanan dan c. Edukasi pasien dan keluarga.
perawatan di b Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentia. Regulasi : RS mengidentifikasi person yg v
rumah sakit. diinginkan oleh pasien berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan (sesuai perundang
undangan) ,
b. Telusur rekam medik :Identifikasi
person yg diinginkan pasien

c Rumah sakit memiliki proses untuk menentukaTelusur rekam medik : Preferensi pasien
tentang informasi yang boleh diberikan dan
tidak boleh diberikan dan kepada siapa
diberikan

d Semua staff dilatih tentang proses dan pera a. Wawancara PPA : proses penyampaian
Hak pasien, partisipasi pasien dan keluarga
dalam perawatan pasien,
b. wawancara Pasien/Keluarga

HPK.1.1 : Rumah sakit
berupaya mengurangi hambatan
fisik, bahasa, budaya, dan
hambatan lainnya dalam
mengakses dan memberikan
layanan serta memberikan
informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga dalam
bahasa dan cara yang dapat
mereka pahami.
a Rumah sakit mengidentifikasi hambatan sert a. Observasi proses mengurangi hambatan :
Rambu rambu untuk hambatan bahasa :
Simbol/gambar, bilingual, petunjuk arah dll
Rambu rambu untuk hambatan fisik :Handrill
, kursi roda, ram, dll
b. Wawancara petugas
 fisik, bahasa, budaya, dan
hambatan lainnya dalam
mengakses dan memberikan
layanan serta memberikan
informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga dalam
bahasa dan cara yang dapat
mereka pahami.
HPK.1.2 : Rumah sakit
memberikan pelayanan
yang menghargai martabat
pasien,
menghormati nilai-nilai dan
kepercayaan pribadi pasien
serta menanggapi
permintaan yang terkait
dengan keyakinan agama
dan spiritual.
HPK. 1.3 : Rumah sakit
menjaga privasi pasien dan
kerahasiaan informasi dalam
perawatan, serta memberikan hak
kepada pasien untuk memperoleh
akses dalam informasi kesehatan
mereka sesuai perundang-
undangan
yang berlaku.
b Informasi terkait aspek perawatan dan tata l a. wawancara ; Simulasi PPA : cara
pemberian informasi tata laksana medis
dengan cara dan bahasa yang mudah
difahami
b. wawancara pasien/keluarga
c. Telusur rekam medik : pemberian
informasi pasien
c Informasi mengenai hak dan tanggung jawab a. paObservasi : Informasi publik tertulis :
Banner, media elektronik atau media tentang
hak dan tanggungjawab pasien
b. Telusur rekam medik : Informasi hak dan
tanggungjawab pasien
a Staf memberikan perawatan yang penuh pengWawancara PPA : asuhan yang menghargai
dan memperhatikan harkat dan martabat
pasien
b Rumah sakit menghormati keyakinan spiritualWawancara
d PPA : asuhan yang
menghormati keyakinan spiritual, budaya
dan nilai nilai yang dianut pasien
c Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien ter a. Wawancara : pasien/keluarga/petugas
b. Dokumen Bukti : bukti bimbingan rohani
a Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi a. Observasi : ruang perawatan dan perilaku
pasien selama perawatan dan pengobatan di petugas yang menjamin perivacy pasien
rumah sakit. b. Telusur rekam medik : Permintaan privacy
tertentu oleh pasien
b Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai a. Wawancara petugas : Cara menjaga
dengan peraturan perundangan. kerahasiaan informasi pasien
b. Observasi lingkungan : menjada akses
rekam medis, menjaga akses informasi
pasien dari publik
 undangan
yang berlaku.
HPK.1.4 : Rumah sakit
melindungi harta benda pasien
dari pencurian atau
kehilangan.
HPK 1.5 : Rumah sakit
melindungi pasien dari serangan
fisik dan verbal, dan
populasi yang berisiko
diidentifikasi serta dilindungi dari
kerentanan.
c Rumah sakit memiliki proses untuk meminta a. Wawancara ; Simulasi petugas : Cara
persetujuan pasien terkait pemberian meminta persetujuan untuk pelepasan
informasi. informasi pasien
b. Telusur rekam medik : siapa yang ditunjuk
pasien untuk diberikan informasi
d Rumah sakit memiliki proses untuk a. Wawancara petugas : pemberian akses
memberikan pasien akses terhadap informasi pasien
informasi kesehatan mereka. b. wawancara pasien : akses informasi apa
yang telah diberikan oleh
a petugas/didapatkan oleh pasien
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencat
a. Regulasi : perlindungan harta benda v
pasien b. Dokumen Bukti : Catatan
penitipan harta benda pasien c.
Observasi : tempat penyimpanan harta
benda pasien
d. Wawancara staff : tata cara penitipan
harta benda pasien
b Pasien mendapat informasi mengenai tanggung
a. Wawancara ;simulasi petugas : informasi
tentang perlindungan harta benda pasien
b. Wawancara pasien :
informasi tentang perlindungan harta benda
pasien c.
Telusur rekam medik : Informasi mengenai
tanggungjawab RS untuk melindungi harta
benda pasien
a Rumah sakit mengembangkan dan a. Regulasi : Perlindungan RS dari serangan v
menerapkan proses untuk melindungi semua fisik dan verbal
pasien dari serangan fisik dan verbal. b. Observasi : Proses perlindungan pasien :
CCTV, Security dll
b Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang Regulasi : Identifikasi populasi risiko lebih v
memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami tinggi serangan/kekerasan
serangan.
diidentifikasi serta dilindungi dari
kerentanan.
HPK 2 : Pasien dan keluarga
pasien dilibatkan dalam semua
aspek perawatan
dan tata laksana medis melalui
edukasi, dan diberikan
kesempatan untuk
berpartisipasi dalam proses
pengambilan keputusan mengenai
perawatan serta tata laksananya.
c Rumah sakit memantau area fasilitas yang a. Regulasi : Penetapan area fasilitas yang v
terisolasi dan terpencil. terisolasi/terpencil
b. Wawancara petugas : cara pemantauan
area
c. Observasi lapangan : CCTV, buka catatan
pemantauan
a Rumah sakit menerapkan proses untuk menduk
a. Wawancara ; Simulasi PPA : Bagaimana
melibatkan pasien/keluarga untuk
berpartisipasi dalam proses perawatan dan
pengambilan keputusan
b. Telusur rekam medik : Proses melibatkan
dan mendukung partisipasi pasien/keluarga
b Rumah sakit menerapkan proses untuk memberi
a. Wawancara ;simulasi PPA : Edukasi yang
diberikan kepada pasien/keluarga
b. Wawancara pasien dan keluarga :
Edukasi apa saja yang telah diberikan
c. Telusur rekam medik : edukasi pasien
meliputi kondisi medis, diagnosis, serta
rencana perawatan dan terapi yang
diberikan.
c Pasien diberikan informasi mengenai hasil as a. Wawancara ; simulasi PPA : informasi
mengenai hasil perawatan dan tata laksana
yang diharapkan.
b. Wawancara pasien dan keluarga :
informasi mengenai hasil perawatan dan tata
laksana yang diharapkan.
c. Telusur rekam
d Pasien diberikan informasi mengenai kemungkina. Wawancara ; simulasi PPA : iinformasi
medik
mengenai kemungkinan hasil yang tidak
dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan.
b. Wawancara
pasien dan keluarga : informasi mengenai
kemungkinan hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi dan perawatan.
c. Telusur rekam medik

HPK 2.1 : Rumah sakit
memberikan informasi kepada
pasien dan keluarga mengenai
hak dan kewajibannya untuk
menolak atau menghentikan
terapi, menolak diberikan
pelayanan resusitasi, serta
melepaskan atau menghentikan
terapi penunjang kehidupan.
HPK 2.2 : Rumah sakit
mendukung hak pasien untuk
mendapat pengkajian dan tata
laksana nyeri serta perawatan
yang penuh kasih menjelang akhir
hayatnya.
HPK. 3 : Rumah sakit
memberitahu pasien dan
keluarganya mengenai proses
untuk menerima dan menanggapi
keluhan, tindakan rumah sakit
bila
terdapat konflik/perbedaan
pendapat di dalam asuhan pasien,
serta hak pasien untuk berperan
dalam semua proses ini.
e Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien a. Regulasi : Second opinion v
b. wawancara PPA :
Implementasi second opinion c.
Telusur rekam medik
a Rumah sakit menerapkan proses mengenai pem
a. Regulasi : Resusitasi dan DNR v
b. Wawancara PPA : Proses dan
implementasi resusitasi dan DNR
c. Telusur rekam medik : DNR
b Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
a. Regulasi RS : Hak pasien Menolak v
/menghentikan terapi
b. Wawancara ; simulasi PPA :
Prosedur menolak/menghentikan terapi dan
alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.
c. Telusur rekam medik
a Rumah sakit menerapkan proses untuk mengh
a. Regulasi : Manajemen nyeri v
b. Telusur rekam medik :
Pengkajian dan pengelolaan nyeri
c.
Wawancara PPA : Pengkajian dan
manajemen nyeri
b Rumah sakit menerapkan proses untuk mengha
a. Regulasi : Pengelolan kebutuhan pasien v
menjelang akhir hayat.
b. Telusur rekam medik : Pengkajian dan
pengelolaan kebutuhan pasien menjelang
akhir hayat.
c. Wawancara PPA :
Pengkajian dan pengelolan kebutuhan
pasien menjelang akhir hayat.
a Pasien diberikan informasi mengenai proses a. Wawancara : informasi tentang proses
penyampaian keluhan, konflik/perbedaan
pendapat
b. Wawancara pasien
d. Observasi media penyampaian keluhan
pelanggan
 keluarganya mengenai proses
untuk menerima dan menanggapi
keluhan, tindakan rumah sakit
bila
terdapat konflik/perbedaan
b Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat ters
a. Dokumen Bukti : alur penyelesaian konflik; v
pendapat di dalam asuhan pasien,
serta hak pasien untuk berperan bukti penyelesaian konflik
dalam semua proses ini. b. Wawancara Petugas

c Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam pro a. Dokumen Bukti : partisipasi pasien dalam v
penyelesaian konflik
b. Wawancara Petugas
HPK. 4 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan proses bagaimana p a. Telusur rekam medik : Persetujuan Umum v
menetapkan batasan yang jelas
untuk persetujuan umum b. Wawancara ; simulasi petugas
yang diperoleh pasien pada saat
b Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai
a. Telusur
pemeriksaan,
rekam medik
tindakan
: Penyampaian
dan pengobatan yang memerlukan info
akan menjalani rawat inap atau
didaftarkan pertama kalinya informasi mengenai : Pemeriksaan, tindakan
sebagai pasien rawat jalan. dan pengobatan yang memerlukan Informed
consent
b. Wawancara ;simulasi petugas
c. Wawancara
pasien/keluarga
c Pasien menerima informasi mengenai kemungkin
a. Telusur rekam medik : Penyampaian
informasi mengenai : Keterlibatan peserta
didik, mahasiswa, residen, traine dan fellow
b. Wawancara
petugas
c. Wawancara pasien/keluarga
HPK 4.1 : Persetujuan tindakan a Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien a.untuk
Telusur
mendapatkan
rekam medikinformed
: Informed
consent.
consent v
(informed consent) pasien
diperoleh melalui cara b Pemberian informed consent dilakukan oleh stafa.yang
Telusur
kompeten
rekam medik
dan diberikan
: Informed
dengan
consent
cara dan bahasa yang muda
yang telah ditetapkan rumah sakit oleh staff yang kompeten
dan dilaksanakan oleh petugas b. Wawancara PPA
terlatih dengan cara dan bahasa c. Wawancara
yang mudah dipahami pasien. pasien/keluarga
c Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan
Lampiran regulasi
dan terapi
: Daftar
tambahan
tindakanyang
invasif,
memerlukan
v informed consen
pemeriksaan dan terapi tambahan yg perlu
informed consent
 HPK. 4.2 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian
a. Telusur
informed
rekam
consent
medikoleh
: Informed
orang lain
consent
selain pasien sesuai peratura
menerapkan proses untuk ditandatangani oleh selain pasien sesuai
pemberian persetujuan oleh peraturan perundang undangan
orang lain, sesuai dengan b. Wawancara PPA
peraturan perundangan yang
berlaku. b Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau
Telusur rekam medik : Informed consent
mencantumkan nama individu yg
menyatakan persetujuan
LURING Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian HPKK
10 100.00%

v 10

v 10

v 10

v 10
v 10

v 10

v 10

v 10

v 10

v 10

v 10
v 10

v 10

v 10

v 10

v 10

10
v 10

v 10

v 10

v 10

v 10
v 10

v 10

v 10

v 10

v 10

v 10
v 10

v 10

v 10

v 10

v 10

10

v 10

10
v 10

v 10
STANDAR AKP PP PAP PAB PN PPK PMKP PKPO KPS
100.00% 100.00% 86.05% 100.00% 100.00% 93.48% #NAME? 96.72% 98.77%

HASIL SELF ASESMENT SNARS 1.1 CAPAIAN SURVEI 17 FEBRUARI 20

120.00%
120.00%

100.00%
100.00%

80.00%
80.00%

60.00%
60.00%

40.00%
40.00%

20.00%

20.00%
40.00%

20.00%

20.00%

0.00%

PN

KE

I
B

S
RS

M FK
PO

KK
P
PP

KP

P
PM K

IK

PP
KP
AK

SK
PA

PP
PA

RM
M
TK

HP
PK
0.00%
AKP PP PAP PAB PN PPK PMKP PKPO KPS TKRS MFK
 TKRS MFK MRMIK SKP HPKK KE PPI RATA2
98.59% 100.00% 98.04% 93.75% 100.00% 100.00% 95.16% #NAME?

FEBRUARI 2022
PS TKRS MFK MRMIK SKP HPKK KE PPI RATA2
 Standar KE
Standar No urut Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING
KE.1 Rumah sakit menetapkan a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pe Regulasi : pelaksanaan PKRS meliputi : v
tim atau unit Promosi a) Pengelolaan kegiatan Promosi Kesehatan
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) Rumah Sakit (PKRS)
dengan tugas dan tanggung b) Proses komunikasi antara rumah sakit
jawab sesuai peraturan
dengan pasien dan keluarga.
perundangan.
b Terdapat penetapan tim atau unit Promosi K Dokumen Bukti : SK Tim/Unit/Instalasi atau v
bentuk lain PKRS sesuai peraturan
perundang undangan

c Tim atau unit PKRS menyusun program kegiata

Dokumen Bukti : Program kerja tahunan v
PKRS

d Rumah sakit telah menerapkan pemberian edu

a. Dokumen Bukti : Banner, Leaflet, media v
elektronik dan bentuk lain
b. Telusur rekam medik : Format dan
metode pemberian edukasi

KE. b Rumah sakit
memberikan informasi
kepada pasien dan keluarga
tentang jenis asuhan dan
pelayanan, serta akses untuk
mendapatkan pelayanan.
a Tersedia informasi untuk pasien dan keluarg Dokumen Bukti : Informasi akses asuhan v
dan pelayanan melalui web, Banner dll
meliputi : Jenis asuhan dan layanan, jadwal
dokter, cara mengakses RS
 tentang jenis asuhan dan
pelayanan, serta akses untuk
mendapatkan pelayanan.
KE.3 Rumah sakit melakukan
pengkajian terhadap kebutuhan
edukasi setiap pasien, beserta
kesiapan dan kemampuan
pasien untuk menerima edukasi.
b Rumah sakit menyampaikan informasi kepadaa.paTelusur rekam medik : bukti dokumentasi
RS menyampaiakan informasi keterbatasan
RS dalam memberikan layanan, dan
dokumen penyampaian informasi terkait
alternatif yang ditawarkan kepada
pasien/keluarga,
b. wawancara ; Simulasi petugas
c Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan
Dokumensecara
Bukti
tepat
: Web
waktu,
RS :dan
Cara
status sosial ekonomi
v perawatan pas
pendaftaran, informasi ketersediaan tempat
tidur. Banner Alur pendaftaran dan
pelayanan pasien dan bentuk lain
d Terdapat bukti pemberian informasi untuk pa a. Dokumen Bukti : Asuhan dan pelayanan v
yang dimiliki RS
b. Observasi : informasi cetak/ elektronik
tentang jenis asuhan dan pelayanan yang
dimiliki RS
a Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilaDokumen rekam medis : Asesmen
kebutuhan edukasi meliputi :
a) Kemampuan membaca, tingkat
Pendidikan;
b) Bahasa yang digunakan (apakah
diperlukan penerjemah atau
penggunaan bahasa isyarat);
c) Hambatan emosional dan motivasi;
d) Keterbatasan fisik dan kognitif;
e) Kesediaan pasien untuk menerima
informasi;
f) Nilai-nilai dan pilihan pasien.
b Hambatan dari pasien dan keluarga dalam men
Telusur rekam medik : penilaian hambatan
edukasi

KE.4 Edukasi tentang proses
asuhan disampaikan kepada
pasien dan keluarga disesuaikan
dengan tingkat pemahaman dan
bahasa yang dimengerti oleh
pasien dan keluarga.
c Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemamp Telusur rekam medik : Pengkajian
kemampuan dan kemauan belajar
pasien/keluarga dan Perencanaan
kebutuhan edukasi
a Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan a. Wawancara ; simulasi PPA
b. wawancara pasien/keluarga tentang
edukasi yang mudah dipahami
b Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah da. Telusur rekam medik : penjelasan kepada
pasien/keluarga mengenai :
- hasil pengkajian,
- diagnosis,
- rencana asuhan, dan hasil pengobatan,
termasuk hasil pengobatan yang tidak
diharapkan.
b. Wawancara pasien/keluarga,
wawancara petugas
c Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan kela. Telusur rekam medik : Edukasi kepada
pasien dan keluarga :
- cara cuci tangan,
- penggunaan peralatan medis yg aman,
- potensi interaksi obat dengan obat dan
obat dengan makanan,
- pedoman nutrisi,
- manajemen nyeri,
- teknik rehabilitasi
- asuhan lanjutan di rumah.
b. Wawancara pasien/keluarga
c. Wawancara ; simulasi petugas
 KE.5 Metode edukasi dipilih
dengan mempertimbangkan
nilai yang dianut dan preferensi
pasien dan keluarganya serta
memungkinkan terjadinya
interaksi yang memadai antara
pasien, keluarga pasien dan staf.
KE.6 Dalam menunjang
keberhasilan asuhan yang
berkesinambungan, upaya
promosi kesehatan harus
dilakukan berkelanjutan.
a Rumah sakit memiliki proses untuk memastik a. Regulasi : cara memastikan edukasi v
dipahami pasien/keluarga,
b. Telusur rekam medik : Proses
memastikan bahwa pasien dan keluarganya
memahami edukasi
c. wawancara ; simulasi PPA
d. wawancara pasien/keluarga
b Proses pemberian edukasi di dokumentasikana. Telusur rekam medik : Jenis edukasi dan
metode edukasi
c Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selaDokumen Bukti : Leaflet, Banner, Media v
elektronik dll yg diperbaharui
d Informasi dan edukasi disampaikan kepada p Dokumen : media, format, alat bantu edukasi
dalam format yang praktis dan dengan
bahasa yg dipahami
e Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa
a. Dokumen Bukti : Penugasan v
penterjemah/MOU untuk bahasa dan bahasa
isyarat
b. Wawancara petugas, cara mengakses
penterjemah
a Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumberDokumen Bukti : Sumber sumber komunitas v
yang berkerjasama untuk mendukung
edukasi berkelanjutan
b Rumah sakit telah memiliki jejaring di komun Dokumen Bukti : MOU/PKS jejaring v
komunitas
 c Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasieTelusur rekam medik : edukasi lanjutan di
komunitas (rujukan edukasi) ke
komunitas/FKTP

d Terdapat bukti edukasi berkelanjutan tersebu Telusur rekam medik : edukasi lanjutan di
komunitas (rujukan edukasi) ke
komunitas/FKTP sesuai kebutuhan pasien
KE.7 Profesional Pemberi a Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah dibera. Wawancara ; simulasi PPA : Trampil
Asuhan (PPA) mampu melakukan komunikasi efektif,
memberikan edukasi secara
efektif. b. wawancara pasien : Telah diedukasi
dengan jelas,
b PPA telah memberikan edukasi yang efektif kea. Wawancara PPA : Kasus pasien yg
membutuhkan edukasi kolaboratif, proses
melakukan edukasi kolaboratif,

b. Telusur rekam medik : edukasi kolaboratif

sesuai kasus terpilih
LURING Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian KE
10 100.00%

10

10

v 10

v 10
v 10

v 10

v 10

v 10

v 10
v 10

v 10

v 10

v 10
v 10

v 10

v 10

v 10

v 10

10

10
v 10

v 10

v 10

v 10
Standar PPI
Standar No urut
PPI .1 : Rumah sakit
menetapkan Komite/Tim PPI
untuk
melakukan pengkajian,
perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, dan evaluasi
kegiatan PPI di rumah sakit
serta menyediakan sumber daya
untuk mendukung
program pencegahan dan
pengendalian infeksi
Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR Metode
DARING
a Direktur rumah sakit telah menetapkan Regulasi PPI meliputi: √
regulasi PPI a.Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
meliputi a - m pada gambaran umum b. Program PPI
c. Pengkajian Risiko
d. Peralatan medis dan/atau Bahan Medis
Habis Pakai (BMHP)
e. Kebersihan lingkungan
f. Manajemen linen
g. Limbah infeksius
h. Pelayanan makanan
i. Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi
J.Penularan
infeksi
k. Kebersihan Tangan
l. Peningkatan mutu dan program edukasi
m. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan
b Direktur rumah sakit telah menetapkan Dokumen Bukti: SK Komite / Tim PPI √
komite/tim
PPI untuk untuk mengelola dan mengawasi
kegiatan
PPI di rumah sakit
c Rumah sakit telah menerapkan mekanisme Dokumen Bukti: bukti kordinasi pelaksanaan √
koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah program PPI
sakit dan komite/tim PPI untuk melaksanakan
program PPI sesuai dalam maksud dan
tujuan.
 d Direktur rumah sakit memberikan dukungan
sumber
daya terhadap penyelenggaraan kegiatan
PPI meliputi namun tidak terbatas pada
maksud dan tujuan
Dokumen Bukti: dukungan sumber daya √
a. Ketersedian anggaran
b. Sumber daya manusia yang terlatih
c. Sarana prasarana dan perbekalan
d. Sistem manajemen informasi
e. Sarana penunjang lainnya

PPI 1.1 : Direktur rumah
sakit menetapkan Komite/Tim
PPI untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI
disesuaikan dengan
jenis pelayanan, kebutuhan,
beban kerja, dan/atau
klasifikasi rumah sakit sesuai
sesuai peraturan perundang
undangan
a Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN a. Dokumen Bukti : SK IPCN √
purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah b. Dokumen Bukti : Jumlah IPCN (Cek
dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, Kapasitas TT)
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko,
cakupan program dan sesuai
denganperaturan perundang-undangan
b Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan Dokumen Bukti : Laporan hasil Supervisi √
supervisi pada semua kegiatan pencegahan IPCN pada semua kegiatan pencegahan dan
dan pengendalian infeksi di rumah sakit pengendalian infeksi di rumah sakit
PPI 2 : Rumah sakit
menyusun dan menerapkan
program PPI yang terpadu dan
menyeluruh untuk mencegah
penularan
infeksi terkait pelayanan
kesehatan berdasarkan
pengkajian risiko secara
proaktif setiap tahun
b Rumah sakit melakukan evaluasi
a Rumah sakit menetapkan kebijakan
Program PPI yang terdiri dari
kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi sesuai
maksud dan tujuan diatas
pelaksanaan program PPI
Dokumen Bukti : Program PPI meliputi √
a. Kewaspadaan standar :
(1) Kebersihan tangan
(2) Alat Pelindung diri
(3) Dekontaminasi peralatan perawatan
pasien
(4) Pengendalian lingkungan
(5) Pengelolaan limbah
(6) Penatalaksanaan linen
(7) Perlindungan kesehatan petugas
(8) Penempatan pasien
(9) Kebersihan pernafasan/etika batuk dan
bersin
(10) Praktik menyuntik yang aman
(11) Praktik lumbal pungsi yang aman
b. Kewaspaan Transmisi
(1) Melalui kontak
(2) Melalui droplet
(3) Melalui udara (Airborne Precautions)
Dokumen Bukti. Pelaporan hasil evaluasi √
program PPI
PPI 3 : Rumah
sakit melakukan pengkajian
proaktif setiap
tahunnya sebagai dasar
penyusunan program PPI
terpadu
untuk mencegah penularan
infeksi terkait pelayanan
kesehatan
PPI.4 : Rumah sakit
mengurangi risiko infeksi
terkait peralatan
medis dan/atau bahan medis
habis pakai (BMHP) dengan
memastikan kebersihan,
desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang memenuhi
syarat
a Rumah sakit secara proaktif telah
melaksanakan pengkajian risiko
pengendalian infeksi (ICRA) setiap
tahunnya terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi
layanan kesehatan sesuai poin a) – k) b) Proses kegiatan di area-area yang
pada maksud dan tujuan dan
selanjutnya menggunakan data
tersebut untuk membuat dan
menentukan prioritas/fokus pada
Program PPI
b Rumah sakit telah melaksanakan
surveilans data secara periodik dan
dianalisis setiap triwulan meliputi
a) - f) dalam maksud dan tujuan
a Rumah sakit telah menerapkan
pengolahan sterilisasi mengikuti
peraturan perundang-undangan
b Staf yang memroses peralatan medis
dan/atau BMHP telah diberikan pelatihan
dalam pembersihan, desinfeksi, dan
sterilisasi serta mendapat pengawasan.
Dokumen Bukti : Hasil Pengakajian Risiko √
Pengendalian Infeksi (ICRA) minimal
terhadap :
a) Infeksi-infeksi yang penting secara
epidemiologis yang merupakan data
surveilans;
berisiko tinggi terjadinya infeksi;
c) Pelayanan yang menggunakan peralatan
yang berisiko infeksi;
d) Prosedur/tindakan-tindakan berisiko
tinggi;
e) Pelayanan distribusi linen bersih dan
kotor;
f) Pelayanan sterilisasi alat;
g) Kebersihan permukaan dan lingkungan;
h) Pengelolaan linen/laundri;
i) Pengelolaan sampah;
j) Penyediaan makanan; dan
k) Pengelolaan kamar jenazah
Dokumen Bukti : Data dan analisis hasil √
Surveilans
Telusur ke ruang Sterilisasi dan wawancara
tentang Pengelolaan Sterilisasi
_Mengecek Sertfikat Pelatihan & √
Wawancara dengan Staf yang mengelola
BMHP dan alat Medis tentang proses
pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi
_
habis pakai (BMHP) dengan
memastikan kebersihan,
desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang memenuhi
syarat
c Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisa Telusur di pelayanan untuk mengecek
pembersikan, desinfeksi dan sterilisasi
peralatan medis dan/atau bahan medis habis
pakai

d Penyimpanan peralatan medis dan/atau Telusur ruang penyimpanan peralatan medis

BMHP bersih dan steril disimpan dengan dan/atau BMHP bersih dan steril
baik di area penyimpanan yang ditetapkan,
bersih dan kering dan terlindungi dari
debu, kelembaban, serta perubahan suhu
yang ekstrem

e Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah Jika Sterilisasi dilakukan diluar RS √

sakit harus dilakukan oleh lembaga yang - Cek PKS
memiliki sertifikasi mutu dan ada kerjasama - Cek Kualifikasi Perusahaan yang PKS
yang menjamin kepatuhan proses sterilisasi - Cek proses QC
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
 PPI 4.1 : Rumah sakit
mengidentifikasi dan
menetapkan proses
untuk mengelola peralatan
medis dan/atau bahan
medishabis pakai (BMHP) yang
sudah kadaluwarsa dan
penggunaan ulang (reuse) alat
sekali-pakai apabila diizinkan.
PPI. 5 Rumah sakit
mengidentifikasi dan
menerapkan standar PPI
yang diakui untuk
pembersihan dan disinfeksi
permukaan
dan lingkungan
a Rumah sakit menetapkan peralatan medis
dan/atau BMHP yang dapat digunakan ulang
meliputi a) – g)
dalam maksud dan tujuan
b Rumah sakit menggunakan proses
terstandardisasi untuk menentukan kapan
peralatan medis dan/atau BMHP yang
digunakan ulang sudah tidak aman atau
tidak layak digunakan ulang
c Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak Dokumen Bukti : hasil monitoring dan
lanjut pelaksanaan penggunaan kembali
(reuse) peralatan
medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam
maksud dan tujuan.
a Rumah sakit menerapkan prosedur
pembersihan dan disinfeksi permukaan dan
lingkungan sesuai standar PPI
Regulasi tentang peralatan medis dan/atau √
BMHP yang dapat digunakan ulang (Reuse)
meliputi a) Alat
dan material yang dapat dipakai kembali;
b) Jumlah maksimum pemakaian ulang dari
setiap alat secara spesifik;
c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian
dan keretakan yang menandakan alat tidak
dapat dipakai;
d) Proses pembersihan setiap alat yang
segera dilakukan sesudah pemakaian dan
mengikuti protokol yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien pada
bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang
reuse di rekam medis; dan
g) Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi
bahan medis habis pakai yang di-reuse.
Dokumen bukti hasil pemantauan kondisi
peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan
ulang sudah tidak aman atau
tidak layak digunakan ulang
√
evaluasi alat medis dan BMHP yang di
Reuse sesuai regulasi serta tindak lanut
Telusur / wawancara prosedur pembersihan dan
disinfeksi permukaan dan lingkungan
 PPI. 5 Rumah sakit
mengidentifikasi dan
menerapkan standar PPI
yang diakui untuk b Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan Telusur / wawancara rpembersihan dan
pembersihan dan disinfeksi desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi disinfeksi pada area beresiko tinggi al : OK, ICU,
permukaan berdasarkan hasil pengkajian risiko NICU, Unit Luka bakar dll
dan lingkungan
c Rumah sakit telah melakukan pemantauan Wawancara atau dokumen bukti hasil proses
proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan pemantauan pembersihan dan disinfeksi
lingkungan

PPI 6 Rumah sakit menerapkan a Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang Dokumen Bukti : SK Penetapan unit kerja √
pengelolaan linen/laundry menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai pengelola linen/laundry
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
prinsipi PPI dan peraturan
perundang undangan b Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan Observasi pengelolaan linen/laundry sesuai
linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi, prinsip PPI ( pemilahan, transportasi, pencucian,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan pengeringan, penyimpanan, dan distribusi)
distribusi

c Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap Dokumen Bukti : Hasil Supervisi IPCN terhadap √
pengelolaan linen/laundry sesuai dengan prinsip pengelolaan linen/laundry ( termasuk jika
PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar dilakukan diluar rumah sakit )
rumah sakit

PPI.7 Rumah sakit mengurangi a Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan Telusur pengelolaan limbah infeksius meliputi
risiko infeksi melalui limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko a) Pengelolaan
pengelolaan infeksi yang meliputi a) – e) pada maksud dan limbah cairan tubuh infeksius;
limbah infeksius sesuai tujuan b) Penanganan dan pembuangan darah serta
komponendarah;
peraturan perundang undangan c) Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) Pengelolaan limbah cair;
e) Pelaporan pajanan limbah infeksius.

b Penanganan dan pembuangan darah serta Telusur tentang penanganan darah dan √
komponen darah sesuai dengan regulasi, komponen darah
dipantau dan dievaluasi, serta di tindak lanjutnya Dokumen Bukti : Laporan hasil Monitoring dan
Evaluasi serta Tindak lanjut tentang Pengelolaan
Darah dan Komponen darah
 c Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai Dokumen Bukti : Laporan hasil Monitoring dan √
dengan regulasi dan dilaksanakan pemantauan, Evaluasi serta Tindak lanjut tentang pajanan
evaluasi, serta tindak lanjutnya limbah

d Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak Bila Pengelolaan Limbah oleh pihak luar RS √
luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama Cek PKS
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi Cek Kualifikasi Perusahaan yg ber PKS
mutu sesuai dengan peraturan perundang- Cek / Wawancara Quality Controlnya
undangan
PPI.7.1 Rumah sakit a Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai Dokumen Bukti : Regulasi tentang Pemulasaraan √
menetapkan pengelolaan kamar dengan regulasi jenazah dan bedah mayat
mayat dan
kamar bedah mayat sesuai
dengan peraturan perundang b Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar Telusur /Wawancara tentang Pemulasaraan
undangan bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan jenazah dan bedah mayat
peraturan perundang-undangan

c Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak Dokumen Bukti : Laporan hasil Monitoring dan √
lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai Evaluasi serta Tindak lanjut tentang penerapan
dengan peraturan perundang-undangan. PPI pada Pemulasaraan jenazah dan bedah
mayat
PPI 7.2 a Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, Telusur tentang limbah benda tajam dan jarum
Rumah sakit menetapkan disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, - Cek
pengelolaan limbah benda tidak bocor, berwarna kuning, diberi label Wadah yang digunakan ( bahan dan warna )
tajam dan jarum secara aman infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai - Cek Label
sesuai dengan peraturan perundangundangan penanda -
Wawancara proses pengelolaan limbah benda
tajam dan jarum
b Bila pengelolaan benda tajam dan jarum Bila Pengelolaan benda tajam dan jarum oleh √
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus pihak luar RS
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang - Cek PKS
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan - Cek Kualifikasi Perusahaan yg ber PKS
peraturan perundang undangan. - Cek / Wawancara Quality Controlnya

c Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan Dokumen Bukti : Laporan hasil Monitoring dan √
jarum Evaluasi serta Tindak lanjut tentang limbah
benda tajam dan jarum
 d Ada bukti pelaksanaan supervisi dan pemantauan Dokumen Bukti : Laporan hasil Supervisi IPCN √
oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk ( termasuk jika dilakukan pihak luar rumah sakit )
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit

e Ada bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhan Dokumen Bukti : Laporan hasil Monitoring dan √
prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi Evaluasi serta Tindak lanjut tentang penerapan
PPI pada pengelolaan benda tajam dan jarum

PPI 8 a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Regulasi tentang pelayanan makanan di rumah √
Rumah sakit mengurangi risiko pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi sakit meliputi a) pelayanan
infeksi terkait a) – b) pada maksud dan tujuan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan
penyelenggaraan pelayanan bahan makanan, sanitasi dapur, makanan, alat
masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko
makanan infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry
sesuai dengan peraturan perundangan termasuk
bila makanan diambil dari sumber lain di luar
rumah sakit

b Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan Telusur tentang penyimpanan bahan makanan,
makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian, pengolahan, pembagian/pemorsian, dan
dan distribusi makanan sudah sesuai dengan distribusi makanan
peraturan
perundang-undangan
c Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan Telusur tentang penyimpanan makanan dan
dan produk nutrisi dengan memperhatikan produk nutrisi
kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, - Cek Kebersihan lingkungan penyimpanan
pencahayaan, - Cek Suhu ruang penyimpanan
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk - Cek Pencahayaan
mengurangi risiko infeksi. - Cek Kelembapan -
Cek Ventilasi
 PPI 9
Rumah sakit menurunkan risiko
infeksi pada fasilitas yang
terkait dengan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical
dan enginering controls) serta
pada saat melakukan
pembongkaran, konstruksi, dan
renovasi gedung.
PPI 10
Rumah sakit menyediakan APD
untuk kewaspadaan
(barrier precautions) dan
prosedur isolasi untuk penyakit
menular melindungi pasien
dengan imunitas rendah
(immunocompromised) dan
mentransfer pasien dengan
airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah
sakit serta penempatannya
a Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis
dan teknis (mechanical dan engineering control)
minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) –
e) pada maksud dan tujuan
b Rumah sakit menerapkan penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f)
yang ada pada maksud dan tujuan
c Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko Dokumen ICRA pada renovasi, kontruksi dan
pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi
a Rumah sakit menyediakan dan menempatkan
ruangan untuk pasien dengan imunitas
rendah(immunocompromised) sesuai dengan
peraturan perundang undangan
Dokumen Bukti : Bukti penerapan Pengendalian √
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control) minimal meliputi a) Sistem
ventilasi bertekanan positif;
b) Biological safety cabinet;
c) Laminary airflow hood;
d) Termostat di lemari pendingin; dan
e) Pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat
dapur
Dokumen ICRA minimal meliputi √
a) Identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan
proyek dengan kriteria;
b) Identifikasi kelompok risiko pasien;
c) Matriks pengendalian infeksi antara kelompok
risiko
pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
d) Proyek untuk menetapkan kelas/tingkat
infeksi;
e) Tindak pengendalian infeksi berdasar atas
tingkat/kelas infeksi; dan
f) Pemantauan pelaksanaan
√
demolis
Telusur ruang perawatan pasien pasien dengan
imunitas rendah
 PPI 10
Rumah sakit menyediakan APD
untuk kewaspadaan
(barrier precautions) dan
prosedur isolasi untuk penyakit
menular melindungi pasien
dengan imunitas rendah
(immunocompromised) dan
mentransfer pasien dengan
airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah
sakit serta penempatannya
dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan
mekanik).
b Rumah sakit melaksanakan proses transfer Telusur / Wawancara proses transfer pasien
pasien airborne diseases di dalam rumah sakit pasien airborne diseases
dan keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan Rekam medis : mengecek dokumen proses
perundang-undangan termasuk di ruang gawat transfer pasien airborne
darurat dan ruang lainnya
c Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi Telusur / wawancara tentang ruang transit untuk
“air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit pasien infeksi “air borne” sebelum dirujuk sesuai
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif ketentuan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya
d Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif Dokumen bukti : Laporan hasil pemantauan √
dan penempatan pasien secara rutin ruang tekanan negatif

PPI 10.1
Rumah sakit mengembangkan
dan menerapkan sebuah
proses untuk menangani
lonjakan mendadak (outbreak)
penyakit infeksi air borne
a Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne.
b Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan
perundangan
c Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
Regulasi tentang pengelolaan pasien jika terjadi √
outbreak penyakit infeksi air borne
Telusur ttg penyediaan ruang isolasi dengan
tekanan negatif bila terjadi outbreak
Dokumen Bukti : Program edukasi kepada staf √
tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
borne

PPI 11
Kebersihan tangan
menggunakan sabun dan
desinfektan adalah sarana
efektif untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi.
a Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene
yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene
Wawancara tentang Propgram Kebersihan
tangan
- Observasi kepatuhan 5 Moment
- Telusur fasilitas untuk mendukung kebersihan
tangan
- Dokumen Bukti : INM Kepatuhan cuci tangan

b Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali Telusur ketersediaan Sabun, disinfektan, serta
pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat tissu/handuk sekali pakai di tempat cuci tangan
melakukan disinfeksi tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan

PPI 11.1
Sarung tangan, masker,
pelindung mata, serta alat
pelindung diri lainnya tersedia
dan digunakan secara tepat
apabila disyaratkan
PPI 12
Kegiatan PPI diintegrasikan
dengan program PMKP
(Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang
secara epidemiologik penting
bagi rumah sakit
c Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene Dokumen bukti : laporan Pelaksanaan pelatihan √
kepada semua pegawai termasuk tenaga tentang hand hygiene kepada semua pegawai
kontrak. termasuk tenaga kontrak
a Rumah sakit menerapkan penggunaan alat Dokumen bukti pelaporan INM Kepatuhan
pelindung diri, tempat yang harus menyediakan pengunan APD
alat pelindung diri, dan pelatihan cara
memakainya
b Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat Telusur / wawancara penggunan APD
dan benar
c Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup Telusur fasilitas ketersediaan APD
sesuai dengan regulasi
d Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung Dokumen bukti : laporan Pelaksanaan pelatihan √
diri kepada semua pegawai termasuk tenaga tentang penggunaan APD kepada semua
kontrak pegawai termasuk tenaga kontrak
a Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi Regulasi tentang Sistem Manajemen data √
antara data surveilans dan data indikator mutu di terintegrasi antara data surveilans dan data
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu indikator mutu
b Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim Dokumen bukti kordinasi pertemuan berkala √
Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI untuk antara Komite/ Tim Penyelenggara Mutu dan
berkoordinasi dan didokumentasikan Komite/Tim PPI
c Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan Dokumen bukti : Penyampaian laporan hasil √
rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite/ kegiatan PPI kepada Komite Mutu/Tim
Tim Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan Penyelenggara mutu
PPI 13
Rumah sakit melakukan
edukasi tentang PPI kepada staf
klinis dan nonklinis, pasien,
keluarga pasien, serta petugas
lainnya yang terlibat dalam
pelayanan pasien
a Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan Program pelatihan dan edukasi tentang PPI √
edukasi tentang PPI yang meliputi a) – e) yang meliputi : a)
ada pada maksud dan tujuan orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun
nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit
pelayanan;
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara
berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung

b Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua Dokumen bukti : Laporam program orientasi √
staf klinik dan nonklinik sebagai bagian dari umum ntuk semua staf klinik dan nonklinik ( lihat
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan KPS 7 )
praktik program PPI.

c Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, -Dokumen bukti laporan pelaksanaan edukasi √
keluarga, dan pengunjung tentang PPI untuk pasien, keluarga, dan
pengunjung '-
Wawancara kepada Pasien, keluarga dan
pengunjung ttg Edukasi PPI
Metode
LURING Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian PPI

0 95.16%

0
10

10

10
10

10
 10

10

√ 10

√ 10
√ 10

√ 10

√ 10
 10

√ 10

10

√ 10
√ 10

√ 10

10

√ 10

√ 10

√ 10

√ 10
 10

√ 10

10

√ 10

10

√ 10

√ 10

√ 10
√ 10

√ 10

10

√ 10

√ 10
 10

10

10

√ 10
√ 10

√ 10

10

10

√ 10

10

√ 10

√ 10
 10

√ 10

√ 10

√ 10

10

10

10

10
 10

10

10