sementara/transit/intermediate
AKP. 2.1 Rumah sakit Rumah sakit telah sebelum mendapatkan tempat
menetapkan proses untuk melaksanakan tidur di rawat inap;
mengelola alur pasien di pengelolaan alur pasien b) perencanaan fasilitas,
seluruh untuk menghindari peralatan, utilitas, teknologi
area rumah sakit. penumpukan. mencakup medis, dan kebutuhan lain untuk
poin a) - g) pada maksud mendukung penempatan
dan tujuan. sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk
memberikan asuhan pasien di
tempat sementara/transit
termasuk pasien yang
diobservasi di unit gawat
darurat;
d) alur pelayanan pasien di
tempat sementara/transit
meliputi pemberian asuhan,
a tindakan, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan
radiologi, tindakan di kamar
operasi, dan unit pascaanestes
harus sama seperti yang
diberikan dirawat inap;
e) efisiensi pelayanan nonklinis
penunjang asuhan dan tindakan
kepada pasien (seperti
kerumahtanggaan dan
transportasi);
f) memberikan asuhan pasien
yang sama kepada pasien yang
dirawat di tempat
sementara/transit/intermediate
seperti perawatan kepada
pasien yang dirawat di ruang
Manajer pelayanan rawat inap; dan
pasien (MPP)/case
manager bertanggung
jawab terhadap a. Dokumen Bukti terkait
Manajer Pelayanan Pasien /
b pelaksanaan pengaturan
alur pasien untuk Case Manager
b. Interview MPP
menghindari
penumpukan.
Rumah sakit telah
melakukan evaluasi
terhadap pengelolaan Dokumen Bukti: adanya proses
alur pasien secara evaluasi berkala serta upaya
c
berkala dan perbaikkan terhadap
melaksanakan upaya pengelolaan alur pasien
perbaikannya.
AKP. 3 Rumah sakit Para PPA telah Dokumen Regulasi dan atau
memiliki proses untuk memberikan asuhan Dokumen rekam medis yang
melaksanakan pasien secara berisi asuhan pasien terintegrasi
kesinambungan terintegrasi berfokus bagi pasien, meliputi poin:
pada pasien meliputi poin a)
keterlibatan dan
pelayanan di rumah sakit
pemberdayaan pasien dan
dan integrasi antara a) - f) pada maksud dan
keluarga;
profesional pemberi asuhan tujuan.
b) dokter penanggung jawab
(PPA) dibantu oleh manajer
pelayanan (DPJP) sebagai
pelayanan pasien
Ketua tim
(MPP)/case manager.
asuhan pasien oleh profesional
pemberi asuhan (PPA) (clinical
leader);
c) profesional pemberi asuhan
(PPA) bekerja sebagai tim
interdisiplin dengan kolaborasi
interprofesional dibantu antara
a
lain oleh Panduan Praktik Klinis
(PPK), Panduan Asuhan
Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) lainnya, Alur Klinis/clinical
pathway terintegrasi, Algoritme,
Protokol, Prosedur, Standing
Order dan CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi);
d) perencanaan pemulangan
pasien (P3)/discharge planning
terintegrasi;
e) asuhan gizi terintegrasi; dan
f) manajer pelayanan
pasien/case manager.
Ada penunjukkan MPP
dengan uraian tugas
meliputi poin a) - h) pada
maksud dan tujuan. Dokumen Bukti: SK MPP yang
berisi uraian tugas meliputi poin:
a) memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan
terlaksananya pelayanan
berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses
reimbursemen; dan dengan
b fungsi sebagai
berikut;
d) asesmen untuk manajemen
pelayanan pasien;
e) perencanaan untuk
manajemen pelayanan pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi; dan
h) kendali mutu dan biaya
pelayanan pasien.
Pencatatan
perkembangan pasien
didokumentasikan para Dokumen rekam medis -
d PPA di formulir catatan catatan perkembangan pasien
pasien terintegrasi terintegrasi
(CPPT).
Pencatatan di unit
intensif atau unit khusus
menggunakan lembar
pemantauan pasien
khusus, pencatatan
perkembangan pasien
dilakukan pada lembar
tersebut oleh DPJP di Dokumen rekam medis unit
unit tersebut, PPA lain intensif atau unit khusus
e dapat melakukan terdapat CPPT
pencatatan
perkembangan pasien di
formulir catatan pasien
terintegrasi (CPPT).
Perencanaan dan
pelayanan pasien secara
terintegrasi
diinformasikan kepada a. Dokumen rekam medis:
pasien dan atau keluarga edukasi pasien dan keluarga
f secara berkala sesuai terintegrasi
ketentuan Rumah Sakit. b. Wawancana - Observasi PPA
Tindak lanjut
pemulangan pasien bila
diperlukan dapat
ditujukan kepada fasilitas
pelayanan kesehatan
baik perorangan ataupun Dokumen rekam medis: resume
d dimana pasien untuk medis dan atau formulir transfer
memberikan pelayanan keluar rumah sakit
berkelanjutan.
Formulir Ringkasan
pasien pulang dijelaskan
c kepada pasien dan atau Dokumen rekam medis: edukasi
keluarga. pasien dan keluarga terintegrasi
Proses tersebut
dievaluasi untuk
memenuhi kebutuhan
para DPJP dan Dokumen Bukti terkait evaluasi
c
meningkatkan mutu serta PRMRJ
keselamatan pasien.
AKP. 6. Rumah sakit Rumah sakit memiliki
menetapkan proses proses transportasi
transportasi dalam merujuk, pasien sesuai dengan
memindahkan atau kebutuhannya yang
pemulangan, pasien rawat meliputi pengkajian
inap dan rawat jalan utk kebutuhan transportasi,
a. Dokumen Regulasi RS terkait
memenuhi kebutuhan SDM, obat, bahan medis
transportasi RS
pasien. habis pakai, alat
a b. Dokumen Bukti (pendukung)
kesehatan, peralatan
terkait dukungan transportasi
medis dan persyaratan
RS
PPI yang sesuai dengan
kebutuhan pasien.
✓ ✓ 10
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ 10
✓ ✓ ✓ 10
✓ ✓ ✓ ✓ 10
✓ ✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ ✓ ✓ 10
✓ ✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ ✓ 10
✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ 10
✓ 10
✓ ✓ 10
✓ 10
✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ 10
✓ 10
✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ 10
✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
✓ ✓ 10
Capaian AKP
334 18 1275
334 18 1277
334 18 1279
334 18 1281
334 18 1284
335 18 1287
335 18 1288
335 18 1290
335 18 1293
337 18 1304
337 18 1305
338 18 1306
338 18 1307
338 18 1308
338 18 1309
338 18 1310
338 18 1311
338 18 1312
339 18 1313
339 18 1314
339 18 1315
339 18 1316
340 18 1317
340 18 1318
340 18 1319
341 18 1320
341 18 1321
341 18 1322
341 18 1323
342 18 1325
342 18 1326
343 18 1328
343 18 1329
343 18 1330
343 18 1331
343 18 1332
343 18 1333
344 18 1334
344 18 1335
344 18 1336
344 18 1337
345 18 1338
345 18 1339
345 18 1340
345 18 1341
345 18 1342
345 18 1343
345 18 1344
345 18 1345
346 18 1346
346 18 1347
346 18 1348
346 18 1349
347 18 1350
347 18 1351
348 18 1352
348 18 1353
348 18 1354
348 18 1355
348 18 1356
348 18 1357
349 18 1358
349 18 1359
349 18 1360
349 18 1361
S-S-283-1044-6706-2018
Standar PP
Standar Baru No Elemen Penilaian
urut
a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pengkajian awal dan pengkajian ulang medis
dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat
inap dan rawat jalan.
PP.1
Semua pasien yang dirawat di
rumah sakit diidentifikasi
kebutuhan perawatan
kesehatannya melalui suatu
proses pengkajian yang telah
ditetapkan oleh rumah sakit.
PP.1.1
Kebutuhan medis dan
c Pengkajian awal keperawatan menghasilkan
diagnosis keperawatan untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi
atau pemantauan pasien yang spesifik
PP.1.1
Kebutuhan medis dan d Sebelum pembedahan pada kondisi
keperawatan pasien mendesak, minimal terdapat catatan singkat
diidentifikasi berdasarkan dan diagnosis praoperasi yang
pengkajian awal. didokumentasikan di dalam rekam medis.
PP.1.3
Rumah sakit melakukan
pengkajian awal yang telah
dimodifikasi untuk populasi
khusus yang dirawat di rumah
sakit.
a
PP.3 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
Pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium di rumah sakit.
tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pasien sesuai
peraturan perundangan.
PP.3
Pelayanan laboratorium
tersedia untuk memenuhi
b Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7
kebutuhan pasien sesuai
peraturan perundangan. (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.
a Direktur rumah sakit menetapkan
penanggung jawab laboratorium yang
memiliki kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan.
b
PP. 3.1
Rumah sakit menetapkan
bahwa seorang yang
kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab mengelola Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab
pelayanan laboratorium. pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e)
pada maksud dan tujuan.
PP. 3.7
Rumah sakit melaksanakan
prosedur kendali mutu
pelayanan laboratorium, di
evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.
PP. 3.9
Rumah Sakit menetapkan b Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah
regulasi tentang tanggung jawab seorang staf yang
penyelenggara pelayanan kompeten.
darah dan menjamin
pelayanan yang diberikan c Rumah sakit telah melakukan pemantauan
sesuai peraturan dan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran
perundang-undangan dan pelayanan darah di rumah sakit.
standar pelayanan.
d Rumah sakit menerapkan proses
persetujuan tindakan pasien untuk
pemberian darah dan produk darah.
PP. 4.1
Rumah Sakit menetapkan
seorang yang kompeten dan
berwenang, bertanggung
jawab mengelola pelayanan
RIR.
√ 10
√ √ 10
98.28%
Standar PAP DARING
Standar Baru No urut Elemen Penilain DATA DAN BUKTI TELUSUR D
Rumah sakit menetapkan Dokumen Regulasi PAP yang
regulasi tentang Pelayanan meliputi poin a-e , yaitu :
dan Asuhan Pasien (PAP) a.
yang meliputi poin a) – e) Pemberian pelayanan yang
dalam gambaran umum. seragam
b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan
penyediaan pelayanan risiko tinggi
a c. Pemberian makanan dan terapi √
nutrisi
d. Pengelolaan nyeri
e. Pelayanan menjelang akhir hayat
PAP. 1.1
Permintaan pemeriksaan
Proses pelayanan laboratorium dan diagnostik Dokumen Permintaan pemeriksaan
dan asuhan c imajing harus disertai penunjang apabila meminta
pasien yang indikasi klinis apabila interpretasi mencantumkan indikasi
terintegrasi serta meminta hasilnya berupa klinis.
terkoordinasi interpretasi.
telah dilakukan
Prosedur dan tindakan telah Dokumen rekam medis : Instruksi
sesuai instruksi.
dilakukan sesuai instruksi oleh PPA yang seragam di CPPT
dan PPA yang memberikan untuk pemeriksaan penunjang
d instruksi, alasan dilakukan Rekam medis : Bukti prosedur dan
prosedur atau tindakan serta tindakan telah dilakukan
hasilnya telah
didokumentasikan di dalam
rekam medis pasien.
Pasien yang menjalani
tindakan invasif/berisiko di Dokumen rekam medis rawat jalan :
e rawat jalan telah dilakukan pengkajian sebelum tindakan
pengkajian dan invasif/berisiko
didokumentasikan dalam
rekam medis.
PPA telah membuat rencana
asuhan untuk setiap pasien
setelah diterima sebagai
Dokumen rekam medis : rencana
pasien rawat inap dalam
a asuhan 1 X 24 jam sejak pasien
waktu 24 jam berdasarkan
dirawat
hasil pengkajian awal.
Rencana asuhan
individual setiap
pasien dibuat dan
didokumentasikan
PAP. 1.2 Instruksi berdasarkan Dokumen rekam medis : Instruksi
rencana asuhan dibuat oleh berdasarkan rencana asuhan oleh
Rencana asuhan PPA yang kompeten dan PPA yang berkompeten dan ditulis
individual setiap c
berwenang, dengan cara seragam di CPPT
pasien dibuat dan yang seragam, dan
didokumentasikan didokumentasikan di CPPT.
Rencana asuhan pasien Dokumen rekam medis : rencana
d dibuat dengan membuat asuhan dengan sasaran
sasaran yang terukur dan di terukur/Tujuan terukur
dokumentasikan.
DPJP telah melakukan Dokumen rekam medis : bukti
evaluasi/review berkala dan evaluasi/Review berkala DPJP
verifikasi harian untuk
memantau terlaksananya
e asuhan secara terintegrasi
dan membuat notasi sesuai
dengan kebutuhan.
Pasien
mendapatkan
pengelolaan nyeri Informasi mengenai Interview dengan pasien dan
yang efektif. kemungkinan adanya nyeri keluarga dan lihat form edukasi
dan pilihan tata laksananya Dokumen rekam medis informasi
diberikan kepada pasien dan edukasi nyeri
yang menerima
b terapi/prosedur/pemeriksaan
terencana yang sudah dapat
diprediksi menimbulkan rasa
nyeri.
Pasien dan keluarga Dokumen rekam medis : Bukti
mendapatkan edukasi edukasi
mengenai pengelolaan nyeri Interview dengan pasien dan
c sesuai dengan latar keluarga
belakang agama, budaya,
nilai-nilai yang dianut.
10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
10
√ √ 10
10
10
10
√ 10
10
√ 10
√ √ 10
√ √ 10
√ 10
√ 10
√ √ 10
√ √ 10
√ 10
√ √ √ 10
√ 10
10
√ √ 10
10
√ 10
√ 10
√ √ 10
√ 10
√ 10
10
√ √ 10
√ √ 10
√ √ 10
√ 10
√ √ 10
423 21 1640
423 21 1641
424 21 1643
424 21 1644
424 21 1645
425 21 1650
426 21 1651
426 21 1652
426 21 1653
426 21 1654
427 21 1656
427 21 1657
427 21 1658
428 21 1659
428 21 1660
429 21 1663
429 21 1664
430 21 1665
430 21 1666
430 21 1667
430 21 1668
431 21 1669
431 21 1670
431 21 1671
432 21 1672
432 21 1673
S-S-283-1044-6706-2018
Standar PAB
Standar No urut Elemen Penilaian
PAB.1 : Rumah sakit
menerapkan pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan
dalam untuk memenuhi
kebutuhan pasien sesuai Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan
dengan kapasitas pelayanan, a anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi
standar profesi dan perundang poin a - c pada gambaran umum.
undangan yang berlaku.
c
Waktu dimulai dan dihentikannya proses
pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien.
PAB. 7 Asuhan setiap pasien
bedah direncanakan berdasar
atas hasil pengkajian dan Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
a prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh
dicatat dalam rekam medis
pasien. dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai.
Diagnosis praoperasi dan rencana
prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil
b pengkajian prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik.
PAB. 7.1 Risiko, manfaat dan Rumah sakit telah menerapkan pemberian
alternatif tindakan pembedahan informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
didiskusikan dengan pasien pihak yang akan memberikan keputusan tentang
dan atau keluarga atau pihak jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak serta
lain yang berwenang yang a alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana
memberikan keputusan. operasi (termasuk pemakaian produk darah bila
diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau
mereka yang berwenang memberi keputusan.
b
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam formulir persetujuan
tindakan kedokteran.
PAB. 7.2 Informasi yang Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud
terkait dengan operasi dicatat dan tujuan serta dicatat pada formular/template
dalam laporan operasi dan yang ditetapkan rumah sakit.
digunakan untuk menyusun
rencana asuhan lanjutan.
• Dokumen:
o Regulasi yaitu Pedoman pelayanan
anestesi, sedasi dan pembedahan meliputi :
1. Pengkajian pasien yang lengkap dan ✓ ✓ 10
menyeluruh
2. Perencanaan asuhan yang terintegrasi;
3. Pemantauan yang terus menerus
• Dokumen:
o Bukti Laporan Pelayanan anestesi dan
sedasi di Rekam Medis.
✓ ✓ ✓ 10
o Regulasi: PPK Anestesi dan Sedasi
• Interview: PPA Anestesiologist dan
profesi lain yang kompeten
3
Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan,
surveilans dan upaya pencegahan
tuberkulosis.
4
Tersedianya laporan pelaksanaan promosi
Kesehatan.
PN.2.1 Rumah sakit Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
menyediakan sarana dan 1 memenuhi pedoman pencegahan dan
prasarana pelayanan pengendalian infeksi tuberkulosis.
tuberkulosis sesuai peraturan
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap
perundang-undangan.
bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah
2 sakit harus memiliki ruang rawat inap yang
memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
PN. 2.2 Rumah sakit telah Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf
melaksanakan pelayanan 1 medis terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis.
tuberkulosis dan upaya
pengendalian faktor risiko
tuberkulosis sesuai peraturan Rumah sakit merencanakan dan mengadakan
perundang-undangan. penyediaan Obat Anti Tuberculosis.
2
4
PN.3 Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan
melaksanakan program HIV/AIDS seuai ketentuan perundangan.
penanggulangan HIV/AIDS
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
PN. 5.1 Rumah sakit Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat
menyiapkan sumber daya kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB.
untuk penyelenggaraan 1
pelayanan keluarga dan
kesehatan reproduksi.
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi
peserta dan calon peserta program KB.
2
Dokumen
Regulasi : (panduan) pelayanan PONEK 24
✓ ✓ 10
jam dan 7 hari dalam 1 minggu termasuk
monitoring dan evaluasinya
Dokumen :
Regulasi: (SK Tim PONEK) ditengkapi
✓ ✓ ✓ 10
uraian tugas dan tanggungjawab.
Interview: Tim PONEK
Dokumen:
Regulasi (Program kerja) tim pelayanan
PONEK :
-peningkatan sarana dan prasarana
-Pelatihan tim PONEK,
-Pencatatan jumlah pasien melahirkan dan
bayi baru lahir, ✓ ✓ 10
-Penatalaksanaan IMD dan edukasi,
-Penatalaksanaan ASI eksklusif dan edukasi,
-Penatalaksanaan metode kangguru
-Pencatatan pasien yang dirujuk,
-Evaluasi.
Interview: dengan TIM PONEK
Dokumen
Bukti: Pelaksanaan program PONEK
sesuai EP3 seperti tersedianya sarana
✓ ✓ ✓ 10
dan prasarana, sertifikat telah mengikuti
pelatihan PONEK, dll.
Interview: pelayanan program PONEK.
Dokumen
Bukti : monitoring dan evaluasi berkala. ✓ ✓ ✓ 10
Interview Tim PONEK.
Dokumen
Regulasi :program Pembinaan jejaring ✓ ✓ 10
rujukan
Dokumen
Bukti Pembinaan jejaring rujukan dengan
FKTP ( puskesmas dan klinik ) yaitu
pelatihan kepada fasilitas kesehatan jejaring
✓ ✓ ✓ 10
mencakup berbagi pengalaman dalam
pelayanan ibu dan anak serta peningkatanan
kompetensi jejaring rujukan secara berkala.
Interview: FKTP
Dokumen
Bukti : bukti evaluasi program pembinan
✓ ✓ 10
jejaring rujukan..
Interview: dengan FKTP
Dokumen
Regulasi : (panduan) Pelaksanaan ✓ ✓ 10
penanggulangan TB
Dokumen
Bukti : SK Tim TB
Bukti : Program kerja tim TB
a. Promosi kesehatan : mengenai
pencegahan penularan,
pengobatan, pola hidup bersih dan sehat
(PHBS)
b) Surveilans tuberkulosis, : pencatatan dan
pelaporan
✓ ✓ ✓ 10
tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan
pelaporan tuberkulosis
resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis,
d) Penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis.
e) Pemberian kekebalan : imunisasi BCG
f) Pemberian obat pencegahan.
Interview Tim TB.
Dokumen
Bukti : dokumen bukti pelaksanaan promkes
TB, dokumen bukti serveilance dan upaya ✓ ✓ ✓ ✓ 10
pencegahan TB.
Observasi dan Interview Tim TB
Dokumen
Bukti : Laporan pelaksanan promosi
✓ ✓ ✓ 10
kesehatan.
Interview Tim TB.
Dokumen
Bukti: adanya perencanan Obat TB dan
✓ ✓ ✓ 10
adanya Daftar penyedian obat TB
Interview : Tim TB
Dokumen
Bukti: laporan pelaksanaan pencatatan dan
pelaporan serta mengevaluasi terkait
✓ ✓ ✓ 10
program penurunan angka kesakitan
tuberculosis
Interview : Tim TB
Dokumen
Bukti pelaksanaan Program kerja Tim
HIV/AIDS :
a) pelayanan Voluntary Counseling and
Testing (VCT).
b) pelayanan Antiretroviral Therapy (ART)
atau bekerjasama dengan rumah sakit yang
ditunjuk. ✓ ✓ ✓ 10
c) pelayanan Infeksi Oportunistik (IO).
d) pelayanan pada ODHA dengan factor
resiko Injection Drug Use (IDU).
e) pelayanan penunjang yang meliputi
pelayanan gizi, laboratorium dan radiologi,
pencatatan dan pelaporan.
Interview: staf pelayanan kasus HIV/AIDS
Dokumen Bukti:
Bukti rujukan kasus HIV/AIDS sesuai dengan
✓ ✓ ✓ 10
kebijakan yang berlaku.
Interview: staf pelayanan kasus HIV/AIDS
Dokumen
Regulasi (panduan) pelaksanan program
✓ ✓ 10
Gizi untuk penurunan prevalensi stunting
dan wasting.
PPK. 6 : Pelaksanaan
pendidikan klinis di rumah Rumah sakit menetapkan unit yang
sakit harus mematuhi a bertanggung jawab untuk mengelola
regulasi pelaksanaan pendidikan klinis di
rumah sakit dan rumah sakit.
pelayanan yang diberikan Rumah sakit menetapkan program
berada dalam upaya orientasi peserta pendidikan klinis.
mempertahankan atau b
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Rumah sakit telah memiliki bukti
pelaksanaan dan sertifikat program
orientasi peserta pendidikan klinis.
c
10
PKPO. 3 Rumah sakit a Sediaan farmasi dan BMHP Dokumen monitoring suhu
menetapkan dan disimpan dengan benar dan ruangan dan suhu lemari
menerapkan regulasi aman dalam kondisi yang pendingin
penyimpanan sesuai untuk stabilitas produk, Dokumen supervisi apoteker
sediaan farmasi dan termasuk yang disimpan di Observasi penyimpanan sedian
luar Instalasi Farmasi. farmasi dan BMHP
BMHP disimpan
dengan benar dan
aman sesuai peraturan b Narkotika dan psikotropika Dokumen (SPO) penyimpanan
perundang-undangan disimpan dan dilaporkan bahan berbahaya / narkotika /
dan standar profesi. penggunaannya sesuai psikotropika sesuai peraturan dan
peraturan perundang- doken bukti pelaporan narkotika
undangan. dan psikotropika.
Observasi penyimpanan Narkotika
dan psikotropika
dan standar profesi.
d Obat dan zat kimia yang Observasi : obat yang keluar dari
digunakan untuk peracikan farmasi diberi label obat yang
obat diberi label secara akurat terdiri atas isi / nama obat, tanggal
yang terdiri atas nama zat dan kedaluwarsa, dan peringatan
kadarnya, tanggal khusus termasuk obat racikan
kedaluwarsa, dan peringatan
khusus.
PKPO.6 Rumah sakit a Staf yang melakukan Dokumen bukti kompetensi staff
menetapkan dan pemberian obat kompeten dan RKK staff yang memberikan
menerapkan regulasi dan berwenang dengan obat
pemberian obat pembatasan yang ditetapkan.
sesuai peraturan
perundang-undangan.
b Telah dilaksanaan verifikasi Dokumen pelaksanaan verifikasi
sebelum obat diberikan sebelum obat diberikan
kepada pasien minimal Interview
meliputi: identitas pasien,
nama obat, dosis, rute, dan
waktu pemberian.
PKPO.6.1 Rumah sakit a Telah melakukan penilaian Dokumen rekonsiliasi obat oleh
menetapkan dan obat yang dibawa pasien dari apoteker pada saat pasien masuk,
menerapkan regulasi luar rumah sakit untuk pindah unit pelayanan , dan
penggunaan obat kelayakan penggunaannya di sebelum pulang
yang dibawa pasien rumah sakit.
b Telah melaksanakan edukasi Dokumen rekam medis :
dari luar rumah sakit kepada pasien/keluarga jika
dan penggunaan obat obat akan digunakan secara Edukasi tentang pemberian obat
oleh pasien secara mandiri. oleh pasien sendiri ( contoh
mandiri. penyuntikan insulin oleh pasien )
Interview pasien/PPA
v 10
v 10
v 10
v 10
v 10
v v v v 10
v 10
v 10
v v v v 10
V v v 10
v v V 10
v v v 10
v 10
v v v 10
v 10
V 10
v 10
V 10
v v 10
v v v v 10
v v v V 10
v 10
v v v v 10
v v v v 10
v v 10
v v 10
v 10
v v 10
v V 10
v 10
v 10
v V 10
v v v v 10
v v v v 10
v 10
v 10
v 10
v 10
v v v 10
v v v 10
v v v 10
v v 10
v v 10
v v 10
v v 10
v V 10
v 10
V 10
v v 10
v 10
v v 10
V V 10
V V 10
v 10
V 10
v v 10
V 10
V 10
v v v 10
V V 10
v v v 10
Rekomendasi Capaian PKPO
100.00%
S-S-5803-777-6682-2018
Standar KKS Elemen Penilaian
Standar No urut
KPS 1. : Kepala unit a Direktur telah menetapkan regulasi terkait
merencanakan dan Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin
menetapkan persyaratan a - f pada gambaran umum
pendidikan, keterampilan,
pengetahuan, dan
persyaratan lainnya bagi
semua staf di unitnya sesuai
kebutuhan pasien
b
Ada bukti pemberian kewenangan klinis
berdasar atas rekomendasi kewenangan
klinis dari Komite Medik.
10
10
10
10
√
Dokumen Bukti : SK Kewenangan klinis
berdasar atas rekomendasi dari Komite 10
Medik.
10
10
10
b Pendidikan, pelatihan,
pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
c.Hasil
Dokumen verifikasi
Bukti : ke sumber
File tenagaprimer
kesehatan √ √
lainya berisi pendidikan, registrasi, sertifikasi,
izin, pelatihan, dan pengalaman yang 10
diperbaharui
Dokumen Bukti : verifikasi manual atau √ √
secara elektronik proses verifikasi ijazah/
sertifikat kompetensi ke sumber asli dalam 10
proses kredensial ( cukup satu metode
verifikasi )
Dokumen proses kredensial untuk √ √
setiapTenaga Kesehatan lainnya 10
10
TKRS.2 Direktur rumah a Telah menetapkan regulasi tentang Dokumen Regulasi : kualifikasi
sakit bertanggung jawab kualifikasi Direktur, uraian tugas, direktur, uraian tugas ,tanggung
untuk menjalankan tanggung jawab dan wewenang sesuai jawab dan wewenang sesuai
rumah sakit dengan persyaratan dan peraturan persyaratan v 10
dan mematuhi perundang-undangan yang berlaku.
peraturan dan
perundang- undangan.
sakit bertanggung jawab
untuk menjalankan
rumah sakit
dan mematuhi
peraturan dan
perundang- undangan.
b Direktur menjalankan operasional Dokumen Bukti direktur
rumah sakit sesuai tanggung jawabnya menjalankan tugas operasionalnya
yang meliputi namun tidak terbatas sesuai tanggung jawabnya
pada poin a) sampai dengan i) dalam meliputiu :
maksud dan tujuan yang dituangkan a)Mematuhi perundang-undangan
dalam uraian tugasnya. yang berlaku.
b)Menjalankan visi dan misi RS.
c)Menetapkan kebijakan rumah
sakit.
d)Memberikan tanggapan terhadap
setiap laporan pemeriksaan yang
dilakukan oleh regulator.
e)Mengelola dan mengendalikan
SDM, keuangan dan sumber daya
lainnya.
f)Merekomendasikan kebijakan,
rencana strategis, dan anggaran v 10
kepada Representatif
pemilik/Dewan Pengawas untuk
mendapatkan persetujuan.
g)Menetapkan prioritas perbaikan
tingkat RS yaitu perbaikan yang
akan berdampak luas/menyeluruh
di rumah sakit yang akan dilakukan
pengukuran sebagai indikator mutu
prioritas RS.
h)Melaporkan hasil pelaksanaan
program mutu dan keselamatan
pasien meliputi pengukuran data
dan laporan semua insiden
keselamatan pasien secara
berkala setiap 3 (tiga) bulan
kepada Representasi
pemilik/Dewan Pengawas.
i)Melaporkan hasil pelaksanaan
program manajemen risiko kepada
Representasi pemilik/Dewan
Pengawas setiap 6 (enam) bulan.
c Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Dokumen : penilaian / evaluasi
Direktur telah dilaksanakan dan kinerja Direktur oleh Representasi
dievaluasi oleh pemilik/representasi pemilik dewan pengawas satu
pemilik setiap tahun dan hasil tahun sekali, v 10
evaluasinya didokumentasikan.
f Pimpinan klinis dan non klinis yang Dokumen 1) Bukti hasil analisis
terkait layanan yang dikontrak data indikator mutu pelayanan
melakukan analisis dan memantau yang dikontrakan
informasi mutu yang dilaporkan pihak 2) Bukti tentang feedback hasil
yang dikontrak yang merupakan analisis ke unit pelayanan/unit
bagian dalam program penigkatan kerja v 10
mutu dan keselamatan pasien rumah 3) Bukti hasil analisis indikator
sakit. mutu kepada Kepala bidang/devisi
TKRS.7 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit menggunakan Dokumen : Bukti tentang pemilihan
rumah sakit membuat data dan informasi mutu serta dampak teknologi medis dan obat yang
keputusan tentang terhadap keselamatan untuk membuat telah menggunakan data dan
pengadaan dan keputusan pembelian dan penggunaan informasi mutu serta dampak
pembelian. Penggunaan peralatan baru. terhadap keselamatan dalam
pembelian dan penggunaan alat v v v v 10
sumber daya manusia
dan sumber daya baru
lainnya Interview dengan tenaga
harus berdasarkan kesehatan terkait
pertimbangan mutu dan
dampaknya pada
keselamatan.
pembelian. Penggunaan
sumber daya manusia
dan sumber daya
lainnya
harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan
dampaknya pada b Pimpinan rumah sakit menggunakan Dokumen : bukti tentang
keselamatan. data dan informasi mutu serta dampak penggunaan dat dan informasi
terhadap keselamatan dalam mutu serta dampak terhadap v v v v 10
pemilihan, penambahan, pengurangan keselamatan untuk melakukan
dan melakukan rotasi staf. pemilihan, penambahan,
pengurangan dan rotasi staf.
c Pimpinan rumah sakit menggunakan Dokumen bukti
rekomendasi dari organisasi rekomendasi/referensi dari staf
profesional dan sumber berwenang klinis dan atau pemerintah atau
lainnya dalam mengambil keputusan organisasi nasional dan
mengenai pengadaan sumber daya. internasional telah digunakan v v v v 10
untuk pemilihan teknologi medis
dan obat serta Interview dengan
staf terkait
TKRS.9 Unit layanan di a Kepala unit kerja diangkat sesuai Dokumen bukti kualifikasi sesuai
rumah sakit dipimpin kualifikasi dalam persyaratan jabatan persyaratan jabatan pada file
oleh kepala unit yang yang ditetapkan. kepegawaian setiap unit/ kepala
ditetapkan oleh departemen pelayanan dan v 10
Direktur sesuai dengan koordinator pelayanan/ kepala
kompetensinya untuk departemen
mengarahkan kegiatan
di
unitnya.
rumah sakit dipimpin
oleh kepala unit yang
ditetapkan oleh
Direktur sesuai dengan
kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan
di b Kepala unit kerja menyusun pedoman Dokumen bukti setiap kepala
unitnya. pengorganisasian, pedoman pelayanan instalasi/unit telah mempunyai
dan prosedur sesuai proses bisnis di pedoman v v v v 10
unit kerja. pelayanan,SPO ,pedoman
pengorganisasian sesuai proses
bisnis unit kerja
c Kepala unit kerja menyusun program Dokumen bukti program kerja
kerja yang termasuk di dalamnya setiap instalasi/unit kerja termasuk
kegiatan peningkatan mutu dan didalamnya kegiatan peningkatan
keselamatan pasien serta manajemen mutu dan keselamatan pasienn v v v v 10
risiko setiap tahun. serta manajemen risiko unit kerja..
TKRS.11 Kepala unit a Penilaian praktik profesional Dokumen bukti Penilaian praktik
klinis mengevaluasi berkelanjutan (On going Professional profesional berkelanjutan (On going
kinerja para dokter, Practice Evaluation) para dokter dalam Professional Practice Evaluation)
perawat dan tenaga memberikan pelayanan untuk para dokter menggunakan
kesehatan profesional meningkatkan mutu dan keselamatan Indikator mutu yang diukur di unit v v v v 10
lainnya menggunakan pasien menggunakan indikator mutu tersebut
indikator mutu yang yang diukur di unit tersebut.
diukur
di unitnya.
b Penilaian kinerja para perawat dalam Dokumen bukti Penilain kinerja
memberikan pelayanan untuk perawat menggunakan ndikator
meningkatkan mutu dan keselamatan mutu yang diukur di unit tersebut.
pasien menggunakan indikator mutu v v v v 10
yang diukur di unit tersebut.
c Penilaian kinerja tenaga kesehatan Dokumen bukti Penilain kinerja
lainnya memberikan pelayanan untuk tenaga kesehatan lainnya
meningkatkan mutu dan keselamatan menggunakan ndikator mutu yang
pasien menggunakan indikator mutu diukur di unit tersebut. V V 10
yang diukur di unit tersebut.
TKRS.12 Pimpinan a Direktur rumah sakit menetapkan Dokumen SK Komite Etik yang
rumah sakit Komite etik rumah sakit. dilengkapi dengan uraian tugas
menetapkan kerangka dan taa hubungan kerja dengan v 10
kerja pengelolaan etik sub komite etik profesi medis dan
rumah sakit untuk keperawatan
menangani masalah etik b Komite etik telah menyusun Kode etik Dokumen bukti Kode etik RS yang
rumah sakit meliputi rumah sakit yang mengacu pada Kode mengacu pada Kode Etik Rumah
finansial, Etik Rumah Sakit Indonesia Sakit ( KODERSI )yang ditetapkan V 10
pemasaran, penerimaan (KODERSI) dan ditetapkan Direktur. oleh direktur
pasien, transfer pasien,
pemulangan pasien dan
yang lainnya termasuk
konflik etik antar profesi
serta konflik
kepentingan
staf yang mungkin
bertentangan dengan
hak dan kepentingan
pasien.
menangani masalah etik
rumah sakit meliputi
finansial,
pemasaran, penerimaan
pasien, transfer pasien,
pemulangan pasien dan
yang lainnya termasuk c Komite etik telah menyusun kerangka Dokumen Regulasi kerangka kerja
konflik etik antar profesi kerja pelaporan dan pengelolaan etik pelaporan dan pengelolaan etik
serta konflik rumah sakit serta pedoman rumah sakit serta pedoman
kepentingan pengelolaan kode etik rumah sakit pengelolaan kode etik rumah sakit
staf yang mungkin meliputi poin 1) sampai dengan 12) meliputi :
bertentangan dengan dalam maksud dan tujuan sesuai 1. Menjelaskan pelayanan yang
hak dan kepentingan dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang diberikan pada pasien secara jujur
pasien. dianut rumah sakit. 2. Melindungi kerahasiaan
informasi pasien
3. Mengurangi kesenjangan dalam
akses pelayanan
4. Menetapkan kebijakan
pendaftaran, transfer dan
pemulangan pasien
5. Mendukung transparansi dalam
melaporkan pengukuran hasil
kinerja klinis dan kinerja non klinis v 10
6. Keterbukaan kepemilikan
7. Menetapkan mekanisme staf
dapat melaporkan kesalahan klinis
(clinical error) atau mengajukan
kekhawatiran etik tanpa rasa takut
8. Mendukung keterbukaan sistem
pelaporan masalah/isu etik
9. Menberikan solusi yang efektif
dan tepat waktu untuk masalah etik
10. Memastikan praktik
nondiskriminasi
11. Tagihan biaya pelayanan harus
akiurat dan dipastikan bahwa
insentif dan pengelolaan
pembayaran tidak menghambat
pelayanan
12. Pengelolaan kasus etik pada
konflik etik antar profesi di RS
serta penetapan Code of Conduct
d Rumah sakit menyediakan sumber 1. Dokumen bukti pelatihan
daya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik RS
pengelolaan etik rumah sakit bagi 2. Dokumen bukti penyediaan
praktisi kesehatan dan staf lainnya dan sumber daya untuk penyelesaian v v v v 10
memberikan solusi yang efektif dan masalah etik
tepat waktu untuk masalah etik.
TKRS.13 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit menetapkan Dokumen penetapan Program
rumah sakit Program Budaya Keselamatan yang budaya keselamatan Rumajh sakit
menerapkan, memantau mencakup poin a) sampai dengan h) yang mencakup :
dan mengambil dalam maksud dan tujuan serta a. Perilaku memberikan pelayanan
tindakan mendukung penerapannya secara yang aman secara konsisten untuk
serta mendukung akuntabel dan transparan. mencegah terjadinya kesalahan
Budaya Keselamatan di pada pelayanan berisiko tinggi
seluruh area rumah b. Perilaku di mana para individu
sakit. dapat melaporkan kesalahan dan
insiden tanpa takut dikenakan
sanksi atau teguran dan
diperlakukan secara adil (just
culture)
c. Kerja sama tim dan koordinasi
untuk menyelesaikan masalah
keselamatan pasien
d. Komitmen pimpinan rumah sakit v 10
dalam mendukung staf seperti
waktu kerja para staf, pendidikan,
metode yang aman untuk
melaporkan masalah dan hal
lainnya untuk menyelesaikan
masalah keselamatan.
e. Identifikasi dan mengenali
masalah akibat perilaku yang tidak
diinginkan (perilaku sembrono).
f. Evaluasi budaya secara berkala
dengan metode seperti kelompok
fokus diskusi (FGD), wawancara
dengan staf, dan analisis data.
g. Mendorong kerjasama dan
membangun sistem, dalam
mengembangkan budaya perilaku
yang aman
b Pimpinan rumah sakit 1. Dokumen bukti pelaksanaan
menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan.
menyediakan informasi (kepustakaan 2. Dokumen bukti bahan
dan laporan) terkait budaya pustaka/referensi dan laporan
v v v v 10
keselamatan bagi semua staf yang terkait dengan budaya
bekerja di rumah sakit. keselamatan.
e Apabila penelitian dilakukan oleh pihak Dokumen bukti dalam bentuk pakta
ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah integritas bahwa dengan pimpinan
sakit memastikan bahwa pihak ketiga rumah sakit bahwa pihak ketiga yg
tersebut bertanggung jawab dalam melekukan penelitian ( kontrak )
pemantauan dan evaluasi dari mutu, bertanggung jawab dalam hal v v v v v 10
keamanan dan etika dalam penelitian. pemantauan sdan evaluasi
penelitaian.
MFK 5.1 : Rumah sakit a Rumah sakit melakukan Observasi tempat dan prosedur
mempunyai sistem penyimpanan limbah B3 penyimpanan limbah B3
pengelolaan limbah B3 cair sesuai poin a)-k) pada
dan padat maksud dan tujuan.
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
MFK 8.1 : Dilakukan a Rumah sakit menerapkan 1. Dokumen bukti daftar sistem V
pemeriksaan, pemeliharaan, proses inventarisasi sistim utilitas
dan perbaikan sistem utilitas. utilitas dan komponen 2. Dokumen bukti daftar sistem
kritikalnya setiap tahun. utilitas utama
b Sistem utilitas dan komponen Dokumen inspeksi sistem utilitas v
kritikalnya telah diinspeksi dan sistem utilitas utama :
secara berkala berdasarkan 1) Bukti forn ceklis
ketentuan rumah sakit. 2) Bukti pelaksanaan inspeksi
MFK 8.2 : Sistem utilitas a Rumah sakit mempunyai Dokumen regulasi antisipasi v
rumah sakit menjamin proses sistem utilitas keadaan darurat meliputi :
tersedianya air bersih dan terhadap keadaan darurat a. Mengidentifikasi peralatan,
listrik sepanjang waktu serta yang meliputi poin a)-c) pada sistem, serta area yang memiliki
menyediakan sumber maksud dan tujuan. risiko paling tinggi terhadap
cadangan/alternatif pasien dan staf
persediaan air dan tenaga b. Menyediakan air bersih dan
listrik jika terjadi terputusnya listrik 24 jam setiap hari dan 7
sistem, hari per minggu
kontaminasi, atau kegagalan. c. Menguji ketersediaan serta
kehandalan sumber tenaga listrik
dan air bersih
darurat/pengganti/back-up
d. Mendokumentasikan hasil-
hasil pengujian
e. Memastikan bahwa pengujian
sumber cadangan/alternatif air
bersih dan listrik dilakukan
setidaknya setiap 6 (enam) bulan
atau lebih sering
b Air bersih harus tersedia Observasi penampungan v
selama 24 jam setiap hari, 7 persediaan air bersih,tersedia 24
(tujuh) hari dalam seminggu. jam sehari, 7 hari dalam
seminggu
Interview
MFK 8.3 : Rumah sakit a Rumah sakit telah Dokumen bukti pelaksanaan v
melakukan pemeriksaan air menerapkan proses pemeriksaan air bersih dan
bersih dan air limbah secara sekurang-kurangnya meliputi limbah meliputi :
berkala sesuai dengan poin a)-d) pada maksud dan a. Pelaksanaan pemantauan
peraturan dan perundang- tujuan. mutu air bersih minimal 1 tahun
undangan. sekali, pemeriksaan kimia
minimal 6 bulan sekali
b. Pemeriksaan air limbah
dilakukan minimal 3 bulan sekali
c. Pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis ginjal
setiap bulan
d. Melakukan pemantauan hasil
pemeriksaan air dan perbaikan
bila diperlukan
b Rumah sakit telah Dokumen bukti pemeriksaan v
melakukan pemantauan dan mutu air bersih dan limbah
evaluasi proses pada EP 1.
10
v v
10
V v
10
10
V v v V
10
V v v V
10
V v V V
10
V v V V
10
v v v
10
v v v
10
v v v v
10
v v v v
10
10
10
10
V V V V
10
v v v
10
v v v v v
10
v v
10
v v v
10
v v
10
v v v v
10
v v v v
10
v v v v
10
v v v v
10
v v v v
10
v v v v
10
v v v v v
10
v v v v v
10
v v v v
10
v v v
10
v v v
10
10
v v v v
10
v v v
10
10
V V
10
10
v v v v
10
v v v v v
10
v v v v
10
v v v v
10
v v v v v
10
v v v v v
10
v v v v v
10
v v v v v
10
v v
10
10
10
10
v v v v
10
v v v v
10
v v v v
10
v v v
10
v v v v
10
v v v v
10
10
10
V V
10
10
v
10
10
10
V V
10
V V
10
V V
10
V v
10
V v
10
V V
10
V V
10
V v v v
10
v v v v v
10
574 28 2235
574 28 2236
574 28 2237
574 28 2238
575 28 2239
575 28 2240
575 28 2241
575 28 2242
576 28 2243
576 28 2244
576 28 2245
576 28 2246
577 28 2247
577 28 2248
577 28 2249
577 28 2250
577 28 2251
577 28 2252
577 28 2253
578 28 2254
578 28 2256
578 28 2257
579 28 2258
579 28 2259
579 28 2260
580 28 2261
580 28 2262
580 28 2263
580 28 2264
580 28 2265
580 28 2266
580 28 2267
581 28 2268
581 28 2269
581 28 2270
581 28 2271
582 28 2272
582 28 2273
582 28 2274
582 28 2275
583 28 2276
583 28 2277
583 28 2278
584 28 2279
584 28 2280
584 28 2281
584 28 2282
584 28 2283
584 28 2284
585 28 2285
585 28 2286
585 28 2287
586 28 2288
586 28 2289
587 28 2290
587 28 2291
587 28 2292
587 28 2293
587 28 2294
587 28 2295
588 28 2296
588 28 2297
588 28 2298
589 28 2299
589 28 2300
589 28 2301
590 28 2302
590 28 2303
590 28 2304
590 28 2305
590 28 2306
S-S-5803-777-6682-2018
Standar MRMIK
Standar No urut Elemen Penilaian
MRMIK 1 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan regulasi
menetapkan proses pengelolaan informasi untuk memenuhi
manajemen informasi untuk kebutuhan informasi sesuai poin a)-g) yang
memenuhi terdapat dalam gambaran umum.
kebutuhan informasi internal
maupun eksternal.
MRMIK 2.2 : Rumah sakit a Data dan informasi yang disimpan terlindung
menjaga kerahasiaan, dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan
keamanan, privasi, integritas penghancuran.
data
b Rumah sakit menerapkan pemantauan dan
dan informasi melalui proses
evaluasi terhadap keamanan data dan
yang melindungi data dan
informasi.
informasi dari kehilangan,
pencurian, kerusakan, dan
penghancuran.
c Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan
tindakan perbaikan untuk meningkatkan
keamanan data dan informasi.
MRMIK 3 : Rumah Sakit a Rumah sakit menerapkan pengelolaan
menerapkan proses dokumen sesuai dengan butir a) - h) dalam
pengelolaan dokumen, maksud dan tujuan.
termasuk kebijakan, pedoman,
prosedur, dan program kerja
secara konsisten dan
seragam.
c. Interview Petugas
a. Dokumen Bukti : data dan informasi yang
mendukung asuhan pasien, pendidikan,
serta riset
b. Observasi : Data dan informasi yg
mendukung asuhan pasien, pendidikan, √ √ 10
serta riset telah tersedia tepat waktu dari
sumber data terkini.
a. Interview petugas : pengelolaan dan
penggunaan informasi sistem sesuai
dengan peran dan tanggung jawab
mereka.
b. Dokumen Bukti : Bukti Pelatihan,
√ √ 10
dengan materi yg sesuai maksud tujuan
_x000D_
b. Interview petugas
√ √ √ 10
c. Observasi sistem kemanan data dan
informasi
Dokumen Bukti : tindak lanjut perbaikan
untuk meningkatkan keamanan data dan
informasi. √ 10
Dokumen Regulasi : Tata naskah untuk
memandu cara menyusun dan
mengendalikan dokumen
a. Peninjauan dan persetujuan semua
dokumen oleh pihak yang berwenang
sebelum diterbitkan
b. Proses dan frekuensi peninjauan
dokumen serta persetujuan berkelanjutan
c. Pengendalian untuk memastikan bahwa
hanya dokumen versi terbaru/terkini dan
relevan yang tersedia
d. Bagaimana mengidentifikasi adanya
perubahan dalam dokumen
e. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan
dokumen
f. Proses pengelolaan dokumen yang
berasal dari luar rumah sakit √ 10
g. Penyimpanan dokumen lama yang sudah
tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama
waktu yang ditentukan oleh peraturan
perundangan, sekaligus memastikan bahwa
dokumen tersebut tidak akan salah
digunakan
h. Identifikasi dan pelacakan semua
dokumen yang beredar (misalnya,
diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal
terbit, edisi dan/atau tanggal revisi terbaru,
jumlah halaman, dan nama orang
yang mensahkan pada saat penerbitan dan
revisi dan/atau meninjau dokumen tersebut
Observasi dan Interview implementasi tata
naskah
Dokumen bukti naskah naskah RS sesuai
regulasi
a. Dokumen Bukti : dengan format yg
seragam
√ 10
Dokumen internal :
a. dokumen tingkat pemilik/korporasi;
b. dokumen tingkat rumah sakit; dan
c. dokumen tingkat unit (klinis dan non
klinis), mencakup:
(1) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non
klinis)
(2) Pedoman pengorganisasian
√ 10
(3) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
(4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
(5) Program kerja unit (tahunan)
a. Dokumen Bukti : penyebaran data
internal dan eksternal
(Kemenkes, Kemenkeu, Dinkes, aplikasi
mutu fasyankes, dll).
b. Dokumen bukti distribusi data untuk
eksternal RS pada aprikasi SIMRS (RS √ √ √ 10
online dll)
c. Interview petugas SIM RS
d. Interview PPA
√ √ 10
b. Interview staff rekam medis
Dokumen rekam medis : Penyusunan
dokumen RM dan keterisian RM rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan √ 10
penunjang
Dokumen : bukti evaluasi formulir RM, dan
diperbaharui
√ 10
b. Interview staff √ √ 10
√ 10
10
a. Dokumen rekam
medis :Identifikasi person yg
diinginkan pasien berpartisipasi
dalam pengambilan keputusan
b. Interview petugas admisi √ √ 10
√ 10
b. Observasi : tempat
penyimpanan harta benda pasien √ √ √ 10
d. Interview staff : tata cara
penitipan harta benda pasien
a. Interview petugas : informasi
tentang perlindungan harta benda
pasien
b. Interview pasien : informasi
tentang perlindungan harta benda
pasien √ √ 10
c. Dokumen rekam medis :
Informasi mengenai
tanggungjawab RS untuk
melindungi harta benda pasien
a. Observasi : Proses
perlindungan pasien : CCTV,
Security dll
b. Interview: petugas keamanan,
perawat, nakes lain √ √ 10
a. Dokumen : Laporan
pemantauan
b. Interview petugas : cara
pemantauan area
c. Observasi lapangan : CCTV, √ √ √ 10
buka catatan pemantauan
√ √ 10
a. Interview PPA : Proses dan
implementasi resusitasi dan DNR
√ √ 10
b. Interview Petugas
√ √ 10
√ √ 10
√ 10
357 19 1377
357 19 1378
357 19 1379
358 19 1380
358 19 1381
358 19 1383
359 19 1384
359 19 1385
359 19 1386
359 19 1387
359 19 1388
359 19 1389
360 19 1390
360 19 1391
361 19 1392
361 19 1393
361 19 1394
362 19 1395
362 19 1396
363 19 1397
363 19 1398
363 19 1399
363 19 1400
363 19 1401
363 19 1402
363 19 1403
364 19 1404
364 19 1405
364 19 1406
365 19 1407
365 19 1408
365 19 1409
365 19 1410
366 19 1411
366 19 1412
367 19 1413
367 19 1414
S-S-76-777-6682-2018
Standar KE
Standar No urut Elemen Penilaian
KE.1 Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan
menetapkan tim atau unit regulasi tentang pelaksanaan
Promosi Kesehatan Rumah PKRS di rumah sakit sesuai
Sakit (PKRS) dengan tugas poin a) - b) pada gambaran
dan tanggung jawab sesuai umum.
peraturan perundangan.
Dokumen : SK Tim/Unit/Instalasi
atau bentuk lain PKRS sesuai
peraturan perundang undangan
√ 10
√ 10
a. Interview PPA
b. Interview pasien/keluarga
tentang edukasi yang mudah
dipahami
√ √ 10
- pedoman nutrisi,
- manajemen nyeri,
- teknik rehabilitasi
√ 10
485
485
485
486
486
486
487
487
487
488
488
488
490
490
490
490
490
491
491
491
49b
493
493
b4 1870
b4 1871
b4 187b
b4 1873
b4 1874
b4 1875
b4 1876
b4 1878
b4 1879
b4 1880
b4 1881
b4 188b
b4 1883
b4 1886
b4 1887
b4 1888
b4 1889
b4 1890
b4 189b
b4 1893
b4 1894
b4 1895
b4 1897
b4 1898
S-S-76-777-668b-b018
Standar PPI Elemen Penilaian
Standar No urut
b Penanganan dan
pembuangan darah serta
komponen darah sesuai
dengan regulasi, dipantau dan
dievaluasi, serta di tindak
lanjutnya
c. Pengkajian Risiko
e. Kebersihan lingkungan
f. Manajemen linen 10
g. Limbah infeksius
h. Pelayanan makanan
k. Kebersihan Tangan
l.Dokumen:
Peningkatan mutu dan
SK Komite program
/ Tim PPI √
10
10
10
10
10
10
Observasi pengelolaan √ √
linen/laundry sesuai prinsip PPI
( pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan,
10
penyimpanan, dan distribusi)
- Cek Pencahayaan
- Cek
Kelembapan
- Cek Ventilasi
Dokumen Bukti : Penerapan √ √
Pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering
control) minimal meliputi
a) Sistem ventilasi bertekanan
positif;
b) Biological safety cabinet; 10
c) Laminary airflow hood;
d) Termostat di lemari pendingin;
dan
e) Pemanas air untuk sterilisasi
piring dan alat dapur
10
Observasi ruang perawatan pasien √
dengan imunitas rendah
(immunocompromised)
10
10
10
100.00%
517 26 1999
517 26 2000
517 26 2001
519 26 2004
519 26 2006
520 26 2007
520 26 2008
521 26 2009
521 26 2010
523 26 2018
523 26 2019
523 26 2020
S-S-76-777-6682-2018
STANDAR AKP PP PAP PAB
100.00% 98.28% 100.00% 100.00%
96.00%
96.00%
94.00%
94.00%
93.18%
92.00%
92.00%
90.00%
90.00%
88.00%
P PP P B PN
AK PA PA
88.00%
AKP PP PAP PAB PN PPK PMK PKP KPS TKR MFK MR SKP
P O S MIK
PN PPK PMKP PKPO KPS TKRS
100.00% 100.00% 93.18% 100.00% 100.00% 100.00%
93.18%
93.18%
P B PN K KP S S FK IK
PA PA PP PO KP R
PM PK TK M R M
PPK PMK PKP KPS TKR MFK MR SKP HPK KE PPI M
P O S MIK K
MFK MRMIK SKP HPKK KE PPI
100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
UARI 2022
S FK IK P KE I
R SK KK PP A2
TK M R M HP T
M RA
RATA2
99.47%