Standar ARK

Standar Elemen Penilaian

No urut DATA DAN BUKTI TELUSUR

AKP. 1 Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan Regulasi

menetapkan proses akses dan kesinambungan pelayanan (AKP)
skrining baik pasien rawat meliputi poin a) - f) pada gambaran umum. Dokumen Regulasi: Akses dan
inap maupun Kesinambungan Pelayanan yang memuat
rawat jalan untuk poin:
mengidentifikasi pelayanan a) Skrining pasien di RS
Kesehatan yang a b) Registrasi dan admisi di RS
dibutuhkan sesuai dengan c) Pelayanan berkesinambungan
misi serta sumber daya d) Transfer pasien internal dalam RS
rumah sakit. e) Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut
f) Transportasi RS

Rumah sakit telah menerapkan proses a. Interview staf medis terkait proses
skrining baik di dalam maupun di luar rumah skrining
b sakit dan terdokumentasi. b. Dokumen rekam medis: skrining /
penapisan
Ada proses untuk memberikan hasil
pemeriksaan diagnostik kepada tenaga
kesehatan yang kompeten/terlatih untuk Dokumen Bukti: hasil pemeriksaan
c bertanggung jawab menentukan apakah diagnostik
pasien akan admisi, ditransfer, atau dirujuk.

Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi

sesuai misi dan sumber daya yang ada, maka
rumah sakit akan merujuk atau membantu a. Dokumen rekam medis : rujukan pasien
d pasien ke fasilitas pelayanan yang sesuai b. Interview PPA terkait proses merujuk
kebutuhannya.
AKP. 1.1 Pasien dengan
kebutuhan darurat, sangat
mendesak, atau yang
membutuhkan pertolongan
segera diberikan prioritas
untuk pengkajian
dan tindakan.
AKP. 1.2 Rumah sakit
melakukan skrining
kebutuhan pasien saat
admisi rawat inap
untuk menetapkan
pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, rehabilitatif,
pelayanan
khusus/spesialistik atau
pelayanan intensif.
Proses triase dan pelayanan
kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf
yang kompeten dan bukti dokumen
kompetensi dan kewenangan klinisnya a. Interview (dapat dilaksanakan bersama
tersedia. observasi) staf medis terkait proses triase
a dan layanan gawat darurat
b. Dokumen Bukti : personal file staf IGD
berupa dokumen kompetensi dan SPK RKK
Staf telah menggunakan kriteria triase a. Dokumen rekam medis: Triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien b. Interview (dapat dilaksanakan bersama
b sesuai dengan kegawatannya. observasi) PPA
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai a. Interview (dapat dilaksanakan bersama
kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer ke observasi) staf medis
c ruang rawat atau dirujuk dan b. Dokumen rekam medis gawat darurat :
didokumentasikan dalam rekam medis. pasien distabilkan (sesuai kondisi klinis)
sebelum ditransfer
Rumah sakit telah melaksanakan skrining
pasien masuk rawat inap untuk menetapkan
kebutuhan pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau pelayanan intensif. a. Dokumen Bukti terkait proses skriniing
untuk penetapan kebutuhan pelayanan
a
pasien
b. Dokumen rekam medis

b terdokumentasikan di rekam medis.
c
d terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan b. Dokumen Bukti: keterlibatan staff yang
AKP.1.3 Rumah Sakit
mempertimbangkan
kebutuhan klinis pasien dan
memberikan informasi
kepada pasien jika terjadi
penundaan dan
kelambatan pelaksanaan
a
tindakan/pengobatan dan
atau pemeriksaan
penunjang diagnostik.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk
dan kriteria keluar di unit pelayanan Dokumen Regulasi : kriteria masuk dan
khusus/spesialistik menggunakan parameter keluar unit pelayanan khusus / spesialistik
diagnostik dan atau parameter objektif berdasarkan parameter diagnostik, objektif
termasuk kriteria berbasis fisiologis dan dan berbasis fisiologis
Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk a. Dokumen rekam medis kriteria masuk
dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif dan keluar di unit layanan khsus /
menggunakan parameter diagnostik dan atau spesialistik
parameter objektif termasuk kriteria berbasis b. Interview PPA
fisiologis dan terdokumentasikan di rekam
medis
Staf yang kompeten dan berwenang di unit
pelayanan khusus dan unit pelayanan intensif a. Interview PPA
kriteria keluar di unitnya. kompeten dan berwenang dalam menyusun
kriteria keluar dan masuk di unitnya
Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika
ada penundaan dan atau keterlambatan
pelayanan beserta alasannya dan dicatat di
rekam medis.
Dokumen rekam medis: Edukasi pasien dan
keluarga terkait penundaan dan atau
kelambatan pelayanan

b medis.
AKP. 2 Rumah Sakit
menetapkan proses
penerimaan dan
pendaftaran pasien
rawat inap, rawat jalan, dan
pasien gawat darurat.
a d) Pendaftaran pasien rawat jalan
b
Pasien dan atau keluarga diberi informasi a. Interview PPA
tentang alternatif yang tersedia sesuai b. Dokumen rekam medis: Edukasi pasien
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam dan keluarga alternatif yang tersedia
apabila terjadi penundaan dan atau
kelambatan pelayanan
Rumah sakit telah menerapkan proses
penerimaan pasien meliputi poin a) - f)
maksud dan tujuan. a. Dokumen Regulasi: yang memuat proses
penerimaan pasien yang meliputi poin:
a) Pendaftaran pasien gawat darurat
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke
rawat inap
c) Admisi pasien rawat inap
e) Observasi pasien
f) Pengelolaan pasien bila tidak tersedia
tempat tidur
b. Interview staff terkait sistim pendaftaran
pasien rawat jalan dan rawat inap
c. Observasi alur pendaftaran pasien
Rumah sakit telah menerapkan sistim
pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap a. Dokumen Bukti: Sistem Pendaftaran
baik secara offline maupun secara online dan Pasien di RS
dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya. b. Dokumen Bukti: bukti review dan evaluasi
berkala serta tindak lanjutnya
c. Interview staff terkait sistim pendaftaran
pasien rawat jalan dan rawat inap
d. Observasi alur pendaftaran pasien
 Rumah sakit telah memberikan informasi
tentang rencana asuhan yang akan diberikan, a. Dokumen Bukti / rekam medis : Informasi
hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan rencana asuhan, hasil asuhan yang
biaya yang harus dibayarkan oleh diharapkan dan perkiraan biaya
c pasien/keluarga. b. Interview - Observasi staf RS

Saat diterima sebagai pasien rawat inap,

d pasien dan keluarga mendapat edukasi dan a. Dokumen rekam medis: edukasi dan
orientasi tentang ruang rawat inap. orientasi pasien dan keluarga

AKP. 2.1 Rumah sakit
menetapkan proses untuk
mengelola alur pasien di
seluruh
area rumah sakit.
a tindakan di kamar operasi, dan unit
b pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
Dokumen Regulasi tentang pengelolaan
Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur pasien untuk menghindari penumpukan
alur pasien untuk menghindari penumpukan. (Keadaan Penuh Sesak) yang meliputi:
mencakup poin a) - g) pada maksud dan a) ketersediaan tempat tidur di tempat
tujuan. sementara/transit/intermediate sebelum
mendapatkan tempat tidur di rawat inap;
b) perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas,
teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk
mendukung penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk memberikan
asuhan pasien di tempat sementara/transit
termasuk pasien yang diobservasi di unit
gawat darurat;
d) alur pelayanan pasien di tempat
sementara/transit meliputi pemberian
asuhan, tindakan, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan radiologi,
pascaanestes harus sama seperti yang
diberikan dirawat inap;
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang
asuhan dan tindakan kepada pasien
(seperti kerumahtanggaan dan
transportasi);
f) memberikan asuhan pasien yang sama
kepada pasien yang dirawat di tempat
sementara/transit/intermediate seperti
perawatan kepada pasien yang dirawat di
ruang rawat inap; dan
g) akses pelayanan yang bersifat
mendukung (seperti pekerja sosial,
keagamaan atau bantuan spiritual, dan
sebagainya).
Interview staff
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case Observasi alur pasien
manager bertanggung jawab terhadap a. Dokumen Bukti terkait Manajer
Pelayanan Pasien / Case Manager
menghindari penumpukan. b. Interview MPP

c berkala
d masyarakat.
AKP. 3 Rumah sakit
memiliki proses untuk
melaksanakan
kesinambungan
pelayanan di rumah sakit
dan integrasi antara
profesional pemberi asuhan
(PPA) dibantu oleh manajer
pelayanan pasien
(MPP)/case manager.
a lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK),
Rumah sakit telah melakukan evaluasi
terhadap pengelolaan alur pasien secara Dokumen Bukti: adanya proses evaluasi
dan melaksanakan upaya berkala serta upaya perbaikkan terhadap
perbaikannya. pengelolaan alur pasien
Ada sistem informasi tentang ketersediaan a. Dokumen Bukti: sistim informasi
tempat tidur secara online kepada ketersediaan tempat tidur
b. Observasi bersama Interview staf terkait
pemanfaatan sistim informasi ini
Para PPA telah memberikan asuhan pasien
secara terintegrasi berfokus pada pasien
meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
Dokumen Regulasi dan atau Dokumen
rekam medis yang berisi asuhan pasien
terintegrasi bagi pasien, meliputi poin:
a) keterlibatan dan pemberdayaan pasien
dan keluarga;
b) dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) sebagai Ketua tim
asuhan pasien oleh profesional pemberi
asuhan (PPA) (clinical leader);
c) profesional pemberi asuhan (PPA)
bekerja sebagai tim interdisiplin dengan
kolaborasi interprofesional dibantu antara
Panduan Asuhan Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/clinical
pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol,
Prosedur, Standing Order dan CPPT
(Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi);
d) perencanaan pemulangan pasien
(P3)/discharge planning terintegrasi;
e) asuhan gizi terintegrasi; dan
f) manajer pelayanan pasien/case manager.
 Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas
meliputi poin a) - h) pada maksud dan tujuan.
Dokumen Bukti: SK MPP yang berisi uraian
tugas meliputi poin:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya
pelayanan berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen;
dan dengan fungsi sebagai
b berikut;
d) asesmen untuk manajemen pelayanan
pasien;
e) perencanaan untuk manajemen
pelayanan pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi; dan
h) kendali mutu dan biaya pelayanan
pasien.

Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan

manajer pelayanan pasien (MPP) telah a. Wawancana PPA dan MPP
melaksanakan kesinambungan dan koordinasi b. Dokumen Bukti / rekam medis terkait
pelayanan meliputi poin a) - e) pada maksud proses koordinasi pelayanan
dan tujuan.
Meliputi poin:
a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat
c
inap;
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
c) Pelayanan bedah dan nonbedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan
lainnya.

Pencatatan perkembangan pasien

d didokumentasikan para PPA di formulir Dokumen rekam medis - catatan
catatan pasien terintegrasi (CPPT). perkembangan pasien terintegrasi
 Pencatatan di unit intensif atau unit khusus
menggunakan lembar pemantauan pasien
khusus, pencatatan perkembangan pasien
dilakukan pada lembar tersebut oleh DPJP di
unit tersebut, PPA lain dapat melakukan Dokumen rekam medis unit intensif atau
e pencatatan perkembangan pasien di formulir unit khusus terdapat CPPT
catatan pasien terintegrasi (CPPT).

Perencanaan dan pelayanan pasien secara a. Dokumen rekam medis: edukasi pasien
terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan dan keluarga terintegrasi
f atau keluarga secara berkala sesuai b. Wawancana - Observasi PPA
ketentuan Rumah Sakit.
AKP. 3.1 Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap
menetapkan bahwa setiap pasien memiliki dokter penanggung jawab
pasien harus memiliki pelayanan (DPJP) dan telah melakukan
dokter asuhan pasien secara terkoordinasi dan
penanggung jawab terdokumentasi dalam rekam medis pasien. Dokumen Regulasi tentang Dokter
pelayanan (DPJP) untuk a Penanggung Jawab Pelayanan
memberikan asuhan Dokumen rekam medis : asuhan oleh DPJP
kepada
pasien.

Rumah sakit juga menetapkan proses

perpindahan tanggung jawab koordinasi a. Dokumen Regulasi tentang Koordinasi
asuhan pasien dari satu dokter penanggung Asuhan Pasien antar PPA
b jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, b. Dokumen rekam medis terkait pengalian
termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama. DPJP

Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan

DPJP utama sebagai koordinator asuhan a. Dokumen Regulasi tentang Dokter
pasien. Penanggung Jawab Pelayanan
c
b. Dokumentasi rekam medis : pasien rawat
bersama terdapat penetapan DPJP Utama
 AKP. 4 Rumah sakit
menetapkan informasi
tentang pasien disertakan
pada
a
proses transfer internal
antar unit di dalam rumah
sakit.
b
AKP. 5 Rumah Sakit
menetapkan dan
melaksanakan proses
pemulangan pasien
dari rumah sakit
berdasarkan kondisi
a
kesehatan pasien dan
kebutuhan
kesinambungan asuhan
atau tindakan.
b jangka waktu tertentu untuk keperluan yang mengatur cuti rawat inap (izin keluar
Rumah sakit telah menerapkan proses
transfer pasien antar unit pelayanan di dalam
rumah sakit dilengkapi dengan formulir a. Dokumen Regulasi: proses transfer
transfer pasien. pasien internal
b. Dokumen rekam medis: formulir transfer
pasien
Formulir transfer internal meliputi poin a) - g)
pada maksud dan tujuan. Dokumen rekam medis: Formulir Transfer
internal yang meliputi poin:
a) alasan admisi;
b) temuan signifikan;
c) diagnosis;
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria
pemulangan pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien
beserta edukasinya.
Dokumen Regulasi: kriteria pemulangan
pasien
Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan
pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam Dokumen Regulasi atau Dokumen Bukti
penting. rumah sakit dalam jangka waktu tertentu)

c medis pasien dan diberikan kepada pasien instruksi pemulangan
d pelayanan
AKP. 5.1 Ringkasan
pasien pulang (discharge
summary) dibuat untuk
semua
pasien rawat inap yang
keluar dari rumah sakit.
a
b berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam medis
c
Penyusunan rencana dan instruksi
pemulangan didokumentasikan dalam rekam Dokumen rekam medis : rencana dan
secara tertulis.
Tindak lanjut pemulangan pasien bila
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan Dokumen rekam medis: resume medis dan
ataupun dimana pasien untuk memberikan atau formulir transfer keluar rumah sakit
pelayanan berkelanjutan.
Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan
pasien pulang meliputi a) - f) pada maksud Dokumen Regulasi: Ringkasan pasien
dan tujuan. pulang (discharge summary) / Resume
medis yang memuat poin:
a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis,
dan komorbiditas lain;
b) temuan fisik penting dan temuan-temuan
lain;
c) tindakan diagnostik dan prosedur terapi
yang telah dikerjakan;
d) obat yang diberikan selama dirawat inap
dengan potensi akibat efek
residual setelah obat tidak diteruskan dan
semua obat yang harus
digunakan di rumah;
e) kondisi pasien (status present); dan
f) instruksi tindak lanjut.
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan Dokumen rekam medis: Ringkasan pasien
pasien pulang kepada pihak yang pulang (discharge summary) / Resume
medis.
Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan
kepada pasien dan atau keluarga. Dokumen rekam medis: edukasi pasien dan
keluarga terintegrasi
 AKP. 5.2 Rumah sakit
menetapkan proses untuk
mengelola dan melakukan
tindak
lanjut pasien dan
memberitahu staf rumah
sakit bahwa mereka berniat a terkait pengelolaan penundaaan dan atau
keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan
medis.
Rumah sakit telah menetapkan proses untuk
mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap
yang menolak rencana asuhan medis
termasuk keluar rumah sakit atas permintaan
sendiri dan pasien yang menghendaki
penghentian pengobatan. Dokumen Regulasi atau Dokumen Bukti
penolakan rencana asuhan medis

Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien a. Dokumen rekam medis: edukasi pasien
tentang risiko medis akibat asuhan medis dan keluarga terintegrasi
b yang belum lengkap. b. Interview PPA

Pasien keluar rumah sakit atas permintaan a. Dokumen rekam medis : pasien pulang
sendiri, tetapi tetap mengikuti proses atas permintaan sendiri
c pemulangan pasien. Dokumen rekam medis : resume pasien
pulang
b. Wawancana PPA
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
memberi asuhan berikutnya kepada pasien Dokumen rekam medis : resume pasien
d diberitahu tentang kondisi tersebut. pulang, rujukan kepada dokter
keluarga/dokter pemberi asuhan perikutnya

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien Dokumen bukti : kajian RS untuk
keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri, mengetahui alasan pasien keluar rumah
e menolak asuhan medis, atau tidak sakit apakah permintaan sendiri, menolak
melanjutkan program pengobatan. asuhan medis, atau tidak melanjutkan
program pengobatan.
 AKP. 5.3 Rumah sakit Ada Regulasi yang mengatur pasien rawat
menetapkan proses untuk inap dan rawat jalan yang meninggalkan
Dokumen Regulasi atau Dokumen Bukti
mengelola pasien yang rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan
terkait pengelolaan penundaaan dan atau
menolak a diri).
penolakan rencana asuhan medis
rencana asuhan medis (melarikan diri)
yang melarikan diri.

Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

menderita penyakit yang membahayakan a. Interview PPA terkait proses identifikasi
b dirinya sendiri atau lingkungan. b. Dokumen rekam medis

Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang

berwenang bila ada indikasi kondisi pasien
c yang membahayakan dirinya sendiri atau Dokumen Bukti
lingkungan.
AKP. 5.4 Pasien dirujuk ke Ada Regulasi tentang rujukan sesuai dengan
fasilitas pelayanan peraturan perundang- undangan.
kesehatan lain berdasar
atas kondisi
pasien untuk memenuhi
kebutuhan asuhan
berkesinambungan dan Dokumen Regulasi proses rujukan ke
sesuai dengan kemampuan a
fasilitas kesehatan lain
fasilitas kesehatan
penerima untuk
memenuhi kebutuhan
pasien.

Rujukanpasien dilakukan sesuai dengan

kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. a. Dokumen rekam medis: formulir rujukan /
b transfer pasien ke luar rumah sakit
b. Interview PPA

Rumah sakit yang merujuk memastikan

bahwa fasilitas kesehatan yang menerima a. Dokumen rekam medis: formulir rujukan /
c dapat memenuhi kebutuhan pasien yang transfer pasien ke luar rumah sakit
dirujuk. b. Interview PPA
 Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk
d dengan rumah sakit yang menerima rujukan Dokumen Bukti: kerjasama dengan RS
yang sering dirujuk. penerima rujukan

AKP. 5.5 Rumah sakit Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung
menetapkan proses rujukan jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk
untuk memastikan pasien a untuk memastikan pasien diterima di rumah a. Interview Staf
pindah dengan aman. sakit rujukan yang dapat memenuhi b. Dokumen rekam medis : Rujukan pasien
kebutuhan pasien.

Selama proses rujukan ada staf yang a. Interview staf medis

kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang b. Dokumen rekam medis : transfer pasien
b selalu memantau dan mencatatnya dalam keluar RS mencantumkan pemantauan
rekam medis. kondisi pasien dan nama staff RS yang
bertanggungjawab
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan a. Dokumen Bukti : daftar kelengkapan
medis habis pakai, alat kesehatan, dan ambulance
c peralatan medis sesuai dengan kebutuhan b. Observasi Ambulance : Obat, BMHP, Alat
kondisi pasien. Kesehatan dan peralatan medis
Rumah sakit memiliki proses serah terima
d pasien antara staf pengantar dan yang a. Dokumen rekam medis
menerima. b. Interview PPA

Pasien dan keluarga dijelaskan apabila

e rujukan yang dibutuhkan tidak dapat a. Interview staf medis
dilaksanakan. b. Dokumen rekam medis : edukasi pasien

AKP. 5.6 Rumah sakit Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
menetapkan Regulasi pelayanan kesehatan yang menerima dan
untuk mengatur proses nama orang yang menyetujui menerima
pasien. a. Dokumen rekam medis : Rujukan pasien
rujukan dan
a mencantumkan nama fasilitas pelayanan
dicatat di rekam medis kesehatan dan nama staff yang menyetujui
pasien.

Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, a. Dokumen rekam medis : rujukan pasien
b memuat kondisi pasien, dan kebutuhan berisi alasan dirujuk, kondisi pasien dan
pelayanan lebih lanjut. kebutuhan pelayanan

c intervensi yang sudah dilakukan.
d dan keselamatan pasien.
AKP. 5.7 Untuk pasien
rawat jalan yang
membutuhkan asuhan yang
kompleks atau
diagnosis yang kompleks
dibuat catatan tersendiri
Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) dan
tersedia untuk PPA.
a oleh para DPJP
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan a. Dokumen rekam medis : Rujukan pasien
memuat prosedur dan intervensi yang
sudah dilakukan
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu a. Dokumen Bukti: evaluasi aspek mutu dan
keselamatan
b. Interview staf
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien
rawat jalan dengan asuhan yang kompleks
atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan
Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) Dokumen Regulasi RS sesuai PRMRJ yang
meliputi poin a-d dalam maksud tujuan. meliputi :
a)Identifikasi pasien yang menerima asuhan
kompleks atau dengan diagnosis kompleks
(seperti pasien di klinis jantung dengan
berbagai komorbiditas antara lain DM tipe
2, total knee replacement, gagal ginjal tahap
akhir, dan sebagainya. Atau pasien di klinis
neurologik dengan berbagai komorbiditas).
b)Identifikasi informasi yang dibutuhkan
c)Menentukan proses yang digunakan
untuk memastikan bahwa informasi medis
yang dibutuhkan DPJP tersedia dalam
format mudah ditelusur (easy-to-retrieve) dan
mudah direvieu.
d)Evaluasi hasil implementasi proses untuk
mengkaji bahwa informasi dan proses
memenuhi kebutuhan DPJP dan
meningkatkan mutu serta keselamatan
pasien.

Rumah sakit memiliki proses yang dapat a. Dokumen Bukti terkait PRMRJ -
b dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur Dokumen rekam medis
dan mudah di-review.

c mutu serta keselamatan pasien.
AKP. 6. Rumah sakit
menetapkan proses
transportasi dalam merujuk,
memindahkan atau
pemulangan, pasien rawat
inap dan rawat jalan utk
a
memenuhi kebutuhan
pasien.
b kendaraan tersebut sesuai dengan peraturan transportasi RS
c RS dengan pihak ketiga (penyedia layanan
d
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan
Dokumen Bukti terkait evaluasi PRMRJ
Rumah sakit memiliki proses transportasi
pasien sesuai dengan kebutuhannya yang
meliputi pengkajian kebutuhan transportasi,
SDM, obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, peralatan medis dan persyaratan a. Dokumen Regulasi RS terkait
PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien. transportasi RS
b. Dokumen Bukti (pendukung) terkait
dukungan transportasi RS
Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan
transport sendiri, ada bukti pemeliharan a. Dokumen Bukti - bukti pemilaharaan
perundang-undangan.
Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa
transport pasien mandiri, ada bukti kerjasama
tersebut dan evaluasi berkala dari Rumah
a. Dokumen Bukti : dokumen kerjasama
Sakit mengenai kelayakan kendaraan
transport, memenuhi aspek mutu,
transportasi bagi RS)
keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk
merujuk, memindahkan, atau memulangkan
pasien ditentukan oleh Rumah Sakit (staf
yang kompeten), harus sesuai dengan a. Dokumen Bukti: terkait kriteria alat
Program PPI, memenuhi aspek mutu, transportasi
keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi.
DARING LURING

D I D I O S Fakta dan Analisis

Rekome
Nilai ndasiCapaian AKP
100.00%

✓ ✓ 10

✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10
✓ ✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ 10
✓ ✓ ✓ 10

✓ ✓ ✓ ✓ 10

✓ ✓ ✓ 10

✓ ✓ 10
 ✓ ✓ 10

✓ ✓ ✓ ✓ 10

✓ ✓ ✓ 10
✓ ✓ 10

✓ ✓ 10
✓ ✓ 10

✓ ✓ ✓ 10
 ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10
✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ 10
 ✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ ✓ 10

✓ ✓ 10
✓ ✓ 10

✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10
 ✓ 10

✓ 10

✓ ✓ 10

✓ 10

✓ 10
✓ ✓ 10

✓ ✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10
✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10
✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ 10

✓ 10
 ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ 10
 ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10

✓ ✓ 10
334 18 1274

334 18 1275

334 18 1277

334 18 1279
334 18 1281

334 18 1284

335 18 1287

335 18 1288
335 18 1290

335 18 1293

337 18 1304
337 18 1305

338 18 1306

338 18 1307
338 18 1308

338 18 1309
338 18 1310

338 18 1311
338 18 1312

339 18 1313

339 18 1314
339 18 1315

339 18 1316

340 18 1317
340 18 1318

340 18 1319

341 18 1320

341 18 1321

341 18 1322
341 18 1323

342 18 1325

342 18 1326

343 18 1328
343 18 1329

343 18 1330

343 18 1331

343 18 1332

343 18 1333
344 18 1334

344 18 1335

344 18 1336

344 18 1337

345 18 1338
345 18 1339

345 18 1340

345 18 1341

345 18 1342

345 18 1343

345 18 1344
345 18 1345

346 18 1346

346 18 1347

346 18 1348

346 18 1349

347 18 1350

347 18 1351

348 18 1352
348 18 1353

348 18 1354

348 18 1355

348 18 1356
348 18 1357

349 18 1358

349 18 1359

349 18 1360

349 18 1361
S-S-283-1044-6706-2018
 Standar PP
Standar Baru No Elemen Penilaian
urut
a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pengkajian awal dan pengkajian ulang medis
dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat
inap dan rawat jalan.

b Rumah sakit menetapkan isi minimal

pengkajian awal meliputi poin a) – l) pada
maksud dan tujuan.

PP.1
Semua pasien yang dirawat di
rumah sakit diidentifikasi
kebutuhan perawatan
kesehatannya melalui suatu
proses pengkajian yang telah
ditetapkan oleh rumah sakit.

c Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan

untuk melakukan pengkajian sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.

d Perencanaanan pulang yang mencakup

identifikasi kebutuhan khusus dan rencana
untuk memenuhi kebutuhan tersebut,
disusun sejak pengkajian awal
a Pengkajian awal medis dan
keperawatandilaksanakan dan
didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam
pertama sejak pasien masuk rawat inap,
atau lebih awal bila diperlukan sesuai
dengan kondisi pasien.

b Pengkajian awal medis menghasilkan

diagnosis medis yang mencakup kondisi
utama dan kondisi lainnya yang
membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.

PP.1.1

PP.1.1
Kebutuhan medis dan
keperawatan pasien
diidentifikasi berdasarkan
pengkajian awal.
PP.1.2
Pasien dilakukan skrining
risiko nutrisi, skrining nyeri,
kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh dan
kebutuhan khusus lainnya
c Pengkajian awal keperawatan menghasilkan
diagnosis keperawatan untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi
atau pemantauan pasien yang spesifik
d Sebelum pembedahan pada kondisi
mendesak, minimal terdapat catatan singkat
dan diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan di dalam rekam medis.
e Pengkajian medis yang dilakukan sebelum
masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan
rumah sakit harus dilakukan dalam waktu
kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh)
hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga
puluh) hari, maka harus dilakukan
pengkajian ulang.
f Hasil dari seluruh pengkajian yang
dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat
inap atau sebelum tindakan di unit rawat
jalan.
a Rumah sakit menetapkan kriteria risiko
nutrisional yang dikembangkan bersama staf
yang kompeten dan berwenang.
b
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai
bagian dari pengkajian awal.
c
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
dengan pengkajian gizi.
d Pasien diskrining untuk kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh.

PP.1.3
Rumah sakit melakukan
pengkajian awal yang telah
dimodifikasi untuk populasi
khusus yang dirawat di rumah
sakit.
PP.2 Rumah
sakit melakukan pengkajian
ulang bagi semua pasien
dengan interval waktu yang
ditentukan untuk kemudian
dibuat rencana asuhan
lanjutan.
PP.3
Pelayanan laboratorium
tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pasien sesuai
peraturan perundangan.
a Rumah sakit menetapkan jenis populasi
khusus yang akan dilakukan pengkajian
meliputi poin a) - m) pada maksud dan
tujuan.
b Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian
tambahan terhadap populasi pasien khusus
sesuai ketentuan rumah sakit.
a Rumah sakit melaksanakan pengkajian
ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
b Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian
ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk
pasien akut.
c Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian
ulang oleh perawat minimal satu kali per shift
atau sesuai dengan perubahan kondisi
pasien.
d Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA
lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
regulasi rumah sakit.
a
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pelayanan laboratorium di rumah sakit.
 PP.3
Pelayanan laboratorium
tersedia untuk memenuhi
b Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7
kebutuhan pasien sesuai
peraturan perundangan. (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.
a Direktur rumah sakit menetapkan
penanggung jawab laboratorium yang
memiliki kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan.
b
PP. 3.1
Rumah sakit menetapkan
bahwa seorang yang
kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab mengelola Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab
pelayanan laboratorium. pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e)
pada maksud dan tujuan.

a Staf laboratorium yang membuat interpretasi

telah memenuhi persyaratan kredensial.
PP. 3.2
Staf laboratorium mempunyai
pendidikan, pelatihan, b Staf laboratorium dan staf lain yang
kualifikasi dan pengalaman melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
yang dipersyaratkan untuk mengerjakan Point-of-care testing (POCT),
mengerjakan pemeriksaan memenuhi persyaratan kredensial.

a Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium regular dan cito.
PP. 3.3 b Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
Rumah Sakit menetapkan waktu penyelesaian pemeriksaan
kerangka waktu penyelesaian laboratorium.
pemeriksaan regular dan
pemeriksaan segera (cito). c Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
d Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
pelayanan laboratorium rujukan.
 a Terdapat bukti pelaksanaan semua
reagensia esensial disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai prosedur dari
PP. 3.4 pembuatnya atau instruksi pada
Rumah sakit memiliki prosedur kemasannya
pengelolaan semua reagensia
esensial dan di evaluasi
secara berkala
pelaksaksanaannya.
b Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit
semua reagen.
PP. 3.5 a Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai
Rumah sakit memiliki prosedur poin a) - d) pada maksud dan tujuan.
untuk cara pengambilan,
pengumpulan, identifikasi,
pengerjaan, pengiriman,
penyimpanan, dan
pembuangan spesimen.

b Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi

terhadap pengelolaan spesimen.

a Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi

rentang nilai normal untuk interpretasi,
pelaporan hasil laboratorium klinis.
PP. 3.6
Rumah sakit menetapkan nilai
normal dan rentang nilai untuk
interpretasi dan pelaporan
hasil laboratorium klinis.. b Setiap hasil pemeriksaan laboratorium
dilengkapi dengan rentang nilai normal.

PP. 3.7
Rumah sakit melaksanakan
prosedur kendali mutu
pelayanan laboratorium, di
evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.
PP. 3.8
Rumah sakit bekerjasama
dengan laboratorium rujukan
yang terakreditasi.
PP. 3.9
Rumah Sakit menetapkan
regulasi tentang
penyelenggara pelayanan
darah dan menjamin
pelayanan yang diberikan
sesuai peraturan dan
perundang-undangan dan
standar pelayanan.
PP. 4
Pelayanan radiologi klinik
menetapkan regulasi
pelayanan radiologi klinis di
rumah sakit.
a Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah
melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
secara rutin yang meliputi poin a-e pada
maksud dan tujuan.
b Terdapat bukti bahwa unit laboratorium
telah melakukan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara rutin.
a Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat
akreditasi laboratorium rujukan yang masih
berlaku.
b Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi
kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak.
a Rumah sakit menerapkan regulasi tentang
penyelenggaraan pelayanan darah di rumah
sakit.
b Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah
tanggung jawab seorang staf yang
kompeten.
c Rumah sakit telah melakukan pemantauan
dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran
pelayanan darah di rumah sakit.
d Rumah sakit menerapkan proses
persetujuan tindakan pasien untuk
pemberian darah dan produk darah.
a Rumah Sakit menetapkan dan
melaksanakan regulasi pelayanan radiologi
klinik.
b Terdapat pelayanan radiologi klinik selama
24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai
dengan kebutuhan pasien.

PP. 4.1
Rumah Sakit menetapkan
seorang yang kompeten dan
berwenang, bertanggung
jawab mengelola pelayanan
RIR.
PP. 4.2 Semua staf radiologi
klinik mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang
dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.
PP. 4.3 Rumah sakit
menetapkan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik regular dan cito.
PP. 4.4
Film X-ray dan bahan
lainnya tersedia secara teratur.
a Direktur menetapkankan penanggung jawab
radiologi klinik yang memiliki kompetensi
sesuai ketentuan dengan peraturan
perundang-undangan.
b Terdapat bukti pengawasan pelayanan
radiologi klinik oleh penanggung jawab
radiologi klinik sesuai poin a) –
a Staf radiologi klinik yang membuat
interpretasi telah memenuhi persyaratan
kredensial
b
Staf radiologi klinik dan staf lain yang
melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan tindakan di Ruang Rawat
pasien, memenuhi persyaratan kredensial.
a Rumah sakit menetapkankerangka
waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
klinik.
b Dilakukan pencatatan dan evaluasiwaktu
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
c Dilakukan pencatatan dan evaluasiwaktu
penyelesaian pemeriksaan cito.
d Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
pelayanan radiologi rujukan.
a Rumah sakit menetapkan proses
pengelolaan logistik film x-ray, reagens, dan
bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan.
PP. 4.4
Film X-ray dan bahan
lainnya tersedia secara teratur. b Semua film x-ray disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya.
a Terdapat bukti bahwa unit radiologi
PP. 4.5 klinik telah melaksanakan
Rumah sakit menetapkan Pemantapan Mutu Internal (PMI).
program kendali mutu,
dilaksanakan, divalidasi dan b Terdapat bukti bahwa unit radiologi
didokumentasikan. klinik melaksanakan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME).
 DARING LURING
DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai

Dokumen Regulasi : Pengkajian pasien

(Awal dan ulang, Medis dan Keperawatan,
Gawat Darurat, Rawat jalan dan Rawat inap)
√ 0

Dokumen bukti: Pengkajian awal pasien

yang meliputi poin :
a) Keluhan saat ini
b) Status fisik;
c) Psiko-sosio-spiritual;
d) Ekonomi;
e) Riwayat kesehatan pasien;
f) Riwayat alergi;
g) Riwayat penggunaan obat;
h) Pengkajian nyeri; √ 10
i) Risiko jatuh;
j) Pengkajian fungsional;
k) Risiko nutrisional;
l) Kebutuhan edukasi; dan
m) Perencanaan pemulangan pasien
(Discharge Planning).

Dokumen Rekam Medis : Pengkajian oleh

PPA yang kompeten
√ 10

Dokumen rekam medis : Perencanaan

pulang sejak pengkajian awal
√ √ 10

Dokumen rekam medis : bukti waktu

pembuatan pengkajian awal medis dan
keperawatan
√ 10

Dokumen rekam medis : ada diagnosis

medis
√ 10
Dokumen rekam medis : Ada diagnosis
keperawatan di rekam medis pasien
√ 10

Dokumen rekam medis : Catatam singkat

dan diagnosis praoperasi
√ 10

Dokumen rekam medis : Asesmen pasien

komprehensif bagi yang dilakukan lebih dari
30 hari

√ 10

Dokumen rekam medis : rawat inap atau

rawat jalan ditinjau dan/atau diverifikasi pada
saat masuk rawat inap atau sebelum
tindakan di unit rawat jalan.
√ √ 10

Dokumen Regulasi kriteria risiko nutrisional

√ 10

Dokumen rekam medis : screening untuk

risiko nutrisi, termasuk dalam pengkajian √ 10
awal
Dokumen rekam medis : pengkajian gizi
pada pasien dengan risiko nutrisional √ 10

Dokumen rekam medis : skrining kebutuhan

fungsional dan risiko jatuh √ 10
Dokumen Regulasi penetapan populasi
khusus meliputi poin a)-m) :
a) Neonatus.
b) Anak.
c) Remaja.
d) Obsteri / maternitas.
e) Geriatri.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri
(intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau
pasien psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau √ 10
alkohol.
j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
k) Pasien dengan penyakit menular atau
infeksius.
l) Pasien yang menerima kemoterapi atau
terapi radiasi.
m) Pasien dengan sistem imunologi
terganggu

Dokumen rekam medis pengkajian

tambahan pada pasien populasi khusus
√ 10

Dokumen rekam medis : pengkajian ulang

oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk
menentukan rencana asuhan lanjutan pada √ 10
CPPT
Dokumen rekam medis : pengkajian ulang
medis dilaksanakan minimal satu kali sehari,
termasuk akhir minggu/libur untuk pasien √ 10
akut pada CPPT
Dokumen rekam medis : pengkajian ulang
oleh perawat minimal satu kali per shift atau
sesuai dengan perubahan kondisi pasien √ 10
pada CPPT
Dokumen rekam medis : pengkajian ulang
oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan
interval sesuai regulasi rumah sakit pada √ 10
CPPT
Dokumen Regulasi pelayanan laboratorium
di Rumah Sakit √ 10
Dokumen Regulasi pelayanan laboratorium
buka 24 jam √ √ 10
Interview petugas terkait
Dokumen : SK Direktur terkait penanggung
jawab laboratorium
√ 10

Dokumen Bukti : pelaksanaan tanggung

jawab pimpinan laboratorium sesuai point a)
-e). meliputi :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI
dan PME) dan mengintegrasikan program
mutu laboratorium dengan program √ √ 10
Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta
program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di rumah sakit.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi
semua jenis pelayanan laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan: laboratorium
Dokumen RKK Staff rujukan
laboratorium yg
membuat interpretasi √ 10

Dokumen : RKK staff laboratorium dan

perawat dan bidan yang mengerjakan Point
of care testing (POCT) √ 10

Dokumen Regulasi kerangka waktu

penyelesaian pemeriksaan Laboratorium √ 10
reguler dan cito
Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian hasil laboratorium √ 10

Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi

waktu penyelesaian hasil cito √ 10
Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi
pelayanan laboratorium rujukan √ 10
Dokumen Bukti : pelaksanaan semua
reagensia esensial disimpan dan diberi
label , serta distribusi sesuai prosedur dari
pembuatnya atau intruksi pada
kemasannya . √ √ √ 10
Observasi pengelolaan reagensia esensial
Interview petugas terkait

Dokumen Bukti : pelaksanaan evaluasi/audit

semua reagenn √ 10
Dokumen bukti : pengelolaan spesimen
sesuai pont a-d. meliputi :
a) Permintaan pemeriksaan.
b) Pengambilan, pengumpulan dan
identifikasi spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan
dan pengawetan spesimen. √ 10
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur
spesimen (tracking)
Interview staff

Dokumen Bukti : pemantauan dan evaluasi

terhadap pengelolaan spesimen. √ 10

Dokumen Regulasi dalam menetapkan dan

mengevaluasi rentang nilai normal untuk
interpretasi, pelaporan hasil laboratorium
Dokumen bukti evaluasi rentang nilai normal √ 10

Dokumen Bukti : form hasil pemeriksaan

laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai √ 10
normal.
Dokumen Bukti : Pemantapan Mutu Internal
(PMI) secara rutin yang meliputi poin a- e
meliputi :
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes
akurasi, presisi, hasil rentang nilai;
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan
oleh staf yang kompeten;
c) Reagensia di tes; √ 10
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi;
dan
f) Pemantapan Mutu Eksternal

Dokumen Bukti : Pemantauan Mutu

Eksternal (PME) secara rutin. √ 10

Dokumen : sertifikat unit laboratorium

rujukan yang masih berlaku √ 10

Dokumen Bukti : pemantauan dan evaluasi

kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak √ 10

Dokumen Regulasi tentang

penyelenggaraan pelayanan darah di Rumah
Sakit
Dokumen Bukti : bukti implementasi
√ 10
pelayanan darah

Dokuemen : SK penanggung jawab

pelayanan darah oleh staf yang kompeten. √ 10

Dokumen Bukti : pemantauan dan

evaluasi mutu terhadap
penyelenggaran pelayanan darah di rumah √ 10
sakit.
Dokumen Rekam Medis : proses
persetujuan tindakan pasien untuk
pemberian darah dan produk darah dan ada √ √ 10
inform consent
Regulasi pelayanan radiologi klinik
Dokumen bukti pelaksanaan pelayanan √ 10
radiologi klinik
Observasi / Interview ke petugas terkait
√ √ 10
Dokumen : SK Direktur terkait penanggung
jawab Radiologi klinik
√ 10

Dokumen RS : pengawasan oleh

penanggung jawab radiologi klinik sesuai
poin a - e, meliputi :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI
dan PME) dan mengintegrasikan program
mutu radiologi dengan program Manajemen
Fasilitas dan Keamanan serta program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
rumah sakit.
√ √ √ 10
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis
pelayanan RIR.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan pelayanan RIR rujukan.
Interview petugas terkait

Dokumen : RKK staff radiologi klinik yang

membuat interpretasi √ 10

Dokumen : RKK Staf radiologi klinik dan staf

lain yang melaksanakan pemeriksaan
termasuk yang mengerjakan tindakan di √ 10
Ruang Rawat pasien.

Dokumen Regulasi kerangka waktu

penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik √ 10

Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi

waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi √ 10
klinik
Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan cito √ 10

Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi

pelayanan radiologi rujukan √ 10
Dokumen Regulasi pengelolaan logistik film
x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan. √ 10
observasi / Interview petugas terkait

√ √ 10

Dokumen : pemantauan mutu Internal (PMI)

√ 10

Dokumen : pemantauan mutu eksternal

(PME) √ 10
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Capaian PP

98.28%
 Standar PAP
Standar Baru No urut Elemen Penilain
Rumah sakit menetapkan
regulasi tentang Pelayanan
dan Asuhan Pasien (PAP)
yang meliputi poin a) – e)
dalam gambaran umum.
a c. Pemberian makanan dan terapi
DARING
DATA DAN BUKTI TELUSUR D
Dokumen Regulasi PAP yang
meliputi poin a-e , yaitu :
a.
Pemberian pelayanan yang
seragam
b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan
penyediaan pelayanan risiko tinggi
√
nutrisi
d. Pengelolaan nyeri
e. Pelayanan menjelang akhir hayat

Dokumen rekam medis : Asuhan

PAP.1. yang seragam meliputi :
a)Akses untuk mendapatkan asuhan
Pelayanan dan dan pengobatan tidak bergantung
asuhan yang pada kemampuan pasien untuk
seragam membayar atau sumber
diberikan untuk pembayaran.
semua pasien b)Akses untuk mendapatkan asuhan
sesuai peraturan dan pengobatan yang diberikan
perundang- oleh PPA yang kompeten tidak
undangan. bergantung pada hari atau jam yaitu
7 (tujuh) hari, 24 (dua puluh empat)
jam
b
c)Kondisi pasien menentukan
sumber daya yang akan
dialokasikan untuk memenuhi
kebutuhannya
d)Pemberian asuhan yang
diberikan kepada pasien, sama di
semua unit pelayanan di rumah
sakit misalnya pelayanan anestesi.
e)Pasien yang membutuhkan
asuhan keperawatan yang sama
akan menerima tingkat asuhan
keperawatan yang sama di semua
Asuhan yang seragam unit pelayanan di rumah sakit.
diberikan kepada setiap
pasien meliputi poin a) – e)
dalam maksud dan tujuan
 Rumah sakit telah
melakukan pelayanan dan
a asuhan yang terintegrasi Dokumen rekam medis: Care plan
serta terkoordinasi kepada terintegrasi
setiap pasien.
Rumah sakit telah Dokumen rekam medis : Instruksi
menetapkan kewenangan oleh PPA yang seragam di CPPT
pemberian instruksi oleh
PPA yang kompeten, tata
b
cara pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.

PAP. 1.1
Permintaan pemeriksaan
Proses pelayanan laboratorium dan diagnostik Dokumen Permintaan pemeriksaan
dan asuhan c imajing harus disertai penunjang apabila meminta
pasien yang indikasi klinis apabila interpretasi mencantumkan indikasi
terintegrasi serta meminta hasilnya berupa klinis.
terkoordinasi interpretasi.
telah dilakukan
Prosedur dan tindakan telah Dokumen rekam medis : Instruksi
sesuai instruksi.
dilakukan sesuai instruksi oleh PPA yang seragam di CPPT
dan PPA yang memberikan untuk pemeriksaan penunjang
d instruksi, alasan dilakukan Rekam medis : Bukti prosedur dan
prosedur atau tindakan serta tindakan telah dilakukan
hasilnya telah
didokumentasikan di dalam
rekam medis pasien.
Pasien yang menjalani
tindakan invasif/berisiko di Dokumen rekam medis rawat jalan :
e rawat jalan telah dilakukan pengkajian sebelum tindakan
pengkajian dan invasif/berisiko
didokumentasikan dalam
rekam medis.
PPA telah membuat rencana
asuhan untuk setiap pasien
setelah diterima sebagai
Dokumen rekam medis : rencana
pasien rawat inap dalam
a asuhan 1 X 24 jam sejak pasien
waktu 24 jam berdasarkan
dirawat
hasil pengkajian awal.

Rencana asuhan dievaluasi

secara berkala, direvisi atau
dimutakhirkan serta Dokumen rekam medis : Care plan
b
didokumentasikan dalam dan CPPT secara berkala
rekam medis oleh setiap
PPA.
PAP. 1.2

Rencana asuhan
individual setiap
pasien dibuat dan
didokumentasikan
PAP. 1.2 Instruksi berdasarkan Dokumen rekam medis : Instruksi
rencana asuhan dibuat oleh berdasarkan rencana asuhan oleh
Rencana asuhan PPA yang kompeten dan PPA yang berkompeten dan ditulis
individual setiap c
berwenang, dengan cara seragam di CPPT
pasien dibuat dan yang seragam, dan
didokumentasikan didokumentasikan di CPPT.
Rencana asuhan pasien Dokumen rekam medis : rencana
d dibuat dengan membuat asuhan dengan sasaran
sasaran yang terukur dan di terukur/Tujuan terukur
dokumentasikan.
DPJP telah melakukan Dokumen rekam medis : bukti
evaluasi/review berkala dan evaluasi/Review berkala DPJP
verifikasi harian untuk
memantau terlaksananya
e asuhan secara terintegrasi
dan membuat notasi sesuai
dengan kebutuhan.

Pimpinan rumah sakit telah

melaksanakan tanggung
jawabnya untuk memberikan a. Dokumen rekam medis :
pelayanan pada pasien Mengidentifikasi pasien dan
berisiko tinggi dan pelayanan pelayanan yang dianggap berisiko
berisiko tinggi meliputi a)- c) tinggi di rumah sakit
dalam maksud dan tujuan. b. Dokumen : penetapan prosedur,
panduan praktik klinis (PPK),clinical
pathway dan rencana perawatan
a
secara kolaboratif √
c. Dokumen bukti Melatih staf untuk
menerapkan prosedur, panduan
praktik klinis (PPK), clinical pathway
PAP. 2
dan rencana perawatan rencana
Rumah
perawatan tersebut.
sakit menetapkan
pasien risiko
tinggi dan
pelayanan risiko
tinggi sesuai Dokumen rekam medis : pelayanan
dengan pasien risiko tinggi dan pelayanan
kemampuan, Rumah sakit telah risiko tinggi
sumber daya dan memberikan pelayanan pada Interview staff : Pelayanan pasien
sarana prasarana pasien risiko tinggi dan risiko tinggi yang diidentifikasi
yang dimiliki. b pelayanan risiko tinggi yang sesuai populasi (Anak, dewasa,
telah diidentifikasi geriatri)
berdasarkan populasi yaitu
pasien anak, pasien dewasa
dan pasien geriatri sesuai
dalam maksud dan tujuan.
 yang dimiliki.

Dokumen Bukti : Identifikasi risiko

tambahan pada pasien dan
Pimpinan rumah sakit telah pelayanan risiko tinggi sesuai
c mengidentifikasi risiko maksud dan tujuan PAP 2 seperti : √
tambahan yang dapat risiko DVT, Dekubitus, VAP dll
mempengaruhi pasien dan
pelayanan risiko tinggi.
Rumah sakit telah Dokumen Regulasi :
menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri
penyelenggaraan pelayanan
PAP. 2.1
a geriatri di rumah sakit sesuai √
dengan kemampuan,
Rumah sumber daya dan sarana
sakit memberikan prasarana nya.
pelayanan geriatri
Dokumen SK : Tim Terpadu Geriatri
rawat jalan, rawat Rumah sakit telah
inap akut dan menetapkan tim terpadu
rawat inap kronis
sesuai dengan
b geriatri dan telah √
menyelenggarakan
tingkat jenis pelayanan sesuai tingkat
pelayanan. jenis layanan
Rumah sakit Rumah sakit telah Dokumen Bukti : monitoring
menerapkan melaksanakan proses evaluasi pelayanan geriatri
proses pemantauan dan evaluasi
pengenalan c
kegiatan pelayanan geriatri
perubahan
kondisi pasien
yang memburuk Ada pelaporan Dokumen Bukti : Laporan
penyelenggaraan pelayanan pelayanan geriatri
d geriatri di rumah sakit.

Ada program PKRS terkait Dokumen : Program PKRS yang

Pelayanan Kesehatan memuat layanan geriatri
Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah
a Sakit (Hospital Based
Community Geriatric
Service)
PAP. 2.2

Rumah Sakit 1. Dokumen bukti edukasi

melakukan Rumah sakit telah 2. Interview dengan petugas terkait
promosi dan memberikan edukasi
edukasi sebagai sebagai bagian dari
bagian dari b Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Warga Lanjut usia di
Kesehatan Warga Masyarakat Berbasis Rumah
Lanjut usia di Sakit (Hospital Based
Masyarakat Community Geriatric
Berbasis Rumah Service)
Sakit (Hospital
Based
Community
Geriatric Service).
 bagian dari
Pelayanan
Kesehatan Warga
Lanjut usia di
Masyarakat
Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Rumah sakit telah 1. Observasi di lapangan : tersedia
Based melaksanakan kegiatan alat bantu edukasi
Community sesuai program dan
Geriatric Service). c tersedia leaflet atau alat 2. Interview dengan petugas terkait
bantu kegiatan (brosur,
leaflet, dan lain-lainnya)

Dokumen Bukti : Monitoring dan

evaluasi kegiatan PKRS
Rumah sakit telah
d melakukan evaluasi dan
membuat laporan kegiatan
pelayanan secara berkala.
Rumah sakit telah Dokumen rekam medis :
menerapkan proses Pengenalan perubahan kondisi
PAP. 2.3 pengenalan perubahan pasien yang memburuk (EWS)
kondisi pasien yang
Rumah sakit a memburuk (EWS) dan
menerapkan mendokumentasikannya di
proses dalam rekam medis pasien.
pengenalan
perubahan
kondisi pasien Rumah sakit memiliki bukti Dokumen Bukti : Sertifikat atau
yang memburuk. PPA dilatih menggunakan bukti lain Pelatihan bagi PPA terkait
EWS. EWS
b
Interview staff : Implementasi EWS
√

Dokumen Bukti : pelayanan

Pelayanan resusitasi resusitasi
tersedia dan diberikan Interview dengan petugas terkait
a
selama 24 jam setiap hari di Jadwal code blue 24 jam √
seluruh area rumah sakit.

observasi : tas emergency kit

PAP.2.4 Peralatan medis untuk sesuai dengan daftar obat yang ada
resusitasi dan obat untuk didalamnya
Pelayanan b bantuan hidup dasar dan
resusitasi tersedia lanjut terstandar sesuai
di seluruh area dengan kebutuhan populasi
rumah sakit. pasien.
Rumah sakit Interview dengan petugas terkait.
memberikan Di seluruh area rumah sakit, Dengan simulasi BHD dan BHL di
pelayanan khusus bantuan hidup dasar RS, BHL tidak lebih dari 5 menit
bagi pasien risiko diberikan segera saat Dokumen bukti laporan pelayanan
tinggi dan c
dikenali henti jantung-paru BHD
pelayanan risiko dan bantuan hidup lanjut
tinggi lainnya diberikan kurang dari 5
menit.
pelayanan khusus
bagi pasien risiko
tinggi dan
pelayanan risiko
tinggi lainnya

Staf diberi pelatihan Dokumen Bukti : Sertifikat atau

pelayanan bantuan hidup bukti lain Pelatihan BHD/BHL
dasar/lanjut sesuai dengan
d
ketentuan rumah sakit.
√

Rumah sakit menerapkan

a penyelenggaraan pelayanan Dokumen Bukti : Laporan √
darah. pelayanan Bank Darah
PAP 2.5.
Panduan klinis dan prosedur Dokumen Panduan Klinis dan
Pelayanan darah disusun dan diterapkan Prosedur pelayanan darah dan
dan produk darah untuk pelayanan darah serta produk darah.
dilaksanakan b produk darah. Interview dengan petugas terkait. : √
sesuai dengan dapat melakukan pelayanan darah
panduan klinis yang benar
serta prosedur
yang ditetapkan Stafyang kompeten Dokumen : SK dari pimpinan RS
rumah sakit. bertanggungjawab
c terhadap pelayanan darah di √
rumah sakit.
Berbagai pilihan makanan Dokumen bukti : Daftar menu dan
atau terapi nutrisi yang pilihan jenis nutrisi serta jadwal
sesuai untuk kondisi, pemberian makanan
perawatan, dan kebutuhan Interview dengan
a
pasien tersedia dan petugas gizi √
disediakan tepat waktu. Dokumen Bukti : Laporan ketepatan
waktu pelayanan makanan

Dokumen rekam medis : instruksi

pemberian makanan
Sebelum pasien rawat inap
diberi makanan, terdapat
PAP. 3 b instruksi pemberian
makanan dalam rekam
Rumah sakit medis pasien yang
menyediakan didasarkan pada status gizi
makanan untuk dan kebutuhan pasien.
pasien rawat inap Dokumen rekam medis : Lembar
dan terapi nutrisi edukasi pasien
terintegrasi Untuk makanan yang Interview keluarga pasien
untuk pasien disediakan keluarga, edukasi
dengan risiko c diberikan mengenai batasan-
nutrisional batasan diet pasien dan
penyimpanan yang baik
untuk mencegah
kontaminasi.
 untuk pasien
dengan risiko
nutrisional

Dokumen rekam medis : di CPPT

Memiliki bukti pemberian pemberian terapi gizi
terapi gizi terintegrasi
d (rencana, pemberian dan
evaluasi) pada pasien risiko
gizi.
Pemantauan dan evaluasi Dokumen rekam medis : lembar
e terapi gizi dicatat di rekam pemantauan terapi gizi
medis pasien.
Rumah sakit memiliki proses Dokumen Regulasi : Manajemen
untuk melakukan skrining, nyeri meliputi :
pengkajian, dan tata laksana a)Identifikasi pasien dengan rasa
nyeri meliputi poin a) - e) nyeri pada pengkajian awal dan
pada maksud dan tujuan. pengkajian ulang.
b)Memberi informasi kepada pasien
bahwa rasa nyeri dapat merupakan
akibat dari terapi, prosedur, atau
pemeriksaan.
c)Memberikan tata laksana untuk
mengatasi rasa nyeri, terlepas dari
mana nyeri berasal, sesuai dengan
regulasi rumah sakit.
a d)Melakukan komunikasi dan √
edukasi kepada pasien dan
keluarga mengenai pengelolaan
nyeri sesuai dengan latar belakang
agama, budaya, nilai-nilai yang
dianut.
e)Memberikan edukasi kepada
seluruh PPA mengenai pengkajian
dan pengelolaan nyeri.
PAP. 4

Pasien
mendapatkan
pengelolaan nyeri Informasi mengenai Interview dengan pasien dan
yang efektif. kemungkinan adanya nyeri keluarga dan lihat form edukasi
dan pilihan tata laksananya Dokumen rekam medis informasi
diberikan kepada pasien dan edukasi nyeri
yang menerima
b terapi/prosedur/pemeriksaan
terencana yang sudah dapat
diprediksi menimbulkan rasa
nyeri.
 Pasien dan keluarga Dokumen rekam medis : Bukti
mendapatkan edukasi edukasi
mengenai pengelolaan nyeri Interview dengan pasien dan
c sesuai dengan latar keluarga
belakang agama, budaya,
nilai-nilai yang dianut.

Staf rumah sakit Dokumen Bukti : Sertifikat dan bukti

mendapatkan pelatihan lain pelatihan bagi staf di RS
d mengenai cara melakukan sehubungan dengan edukasi bagi
edukasi bagi pengelolaan pengelolaan nyeri
nyeri. Interview dengan perawat

PAP. 5 a Rumah sakit menerapkan Dokumen rekam medis : Bukti

pengkajian pasien menjelang pengkajian Pasien menjelang
Rumah sakit akhir kehidupan dan dapat akhir kehidupan meliputi 1)- 9) di RS
memberikan dilakukan pengkajian ulang dan form pengkajian
asuhan pasien sampai pasien yang 1. Manajemen gejala dan respons
menjelang akhir memasuki fase akhir pasien, termasuk mual, kesulitan
kehidupan kehidupannya, dengan bernapas, dan nyeri.
dengan memperhatikan poin 1) – 9) 2. Faktor yang memperparah gejala
memperhatikan pada maksud dan tujuan. fisik. _x000D_  
kebutuhan pasien 3. Orientasi spiritual pasien dan
dan keluarga, keluarganya, termasuk keterlibatan
mengoptimalkan dalam kelompok agama tertentu.
kenyamanan dan 4. Keprihatinan spiritual pasien dan
martabat pasien, keluarganya, seperti putus asa,
serta penderitaan, rasa bersalah.
mendokumentasik 5. Status psikososial pasien dan
an dalam rekam keluarganya, seperti kekerabatan,
medis. kelayakan perumahan,
pemeliharaan lingkungan, cara
mengatasi, reaksi pasien dan
keluarganya menghadapi penyakit.
6. Kebutuhan bantuan atau
penundaan layanan untuk pasien
dan keluarganya.
7. Kebutuhan alternatif layanan atau
tingkat layanan. 8. Faktor risiko bagi
yang ditinggalkan dalam hal cara
mengatasi dan potensi reaksi
patologis.
_x000D_9. Pasien dan keluarga
dilibatkan dalam pengambilan
keputusan asuhan.
b Asuhan menjelang akhir Dokumen rekam medis : asuhan
kehidupan ditujukan menjelang akhir kesehidupan dan
terhadap kebutuhan Interview meliputi psikososial,
psikososial, emosional, emosional, kultural dan spiritual
kultural dan spiritual pasien
dan keluarganya.
DARING LURING
I D I O S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian PAP
100.00%

10

√ 10
√ 10

√ 10

√ 10

√ 10

√ 10

√ 10

√ 10
√ 10

√ 10

√ 10

10

√ √ 10
 10

10

10

√ 10

10

√ 10

√ √ 10
 √ √ 10

√ 10

√ 10

√ √ 10

√ √ 10

√ 10

√ √ √ 10
√ 10

10

√ √ 10

10

√ 10

√ 10

√ √ 10
√ 10

√ 10

10

√ √ 10
√ √ 10

√ √ 10

√ 10
√ √ 10
423 21 1640

423 21 1641
424 21 1643

424 21 1644

424 21 1645
425 21 1650

426 21 1651
426 21 1652

426 21 1653

426 21 1654

427 21 1656

427 21 1657

427 21 1658
428 21 1659

428 21 1660

429 21 1663

429 21 1664

430 21 1665

430 21 1666

430 21 1667
430 21 1668

431 21 1669

431 21 1670

431 21 1671
432 21 1672

432 21 1673
S-S-283-1044-6706-2018
 Standar PAB
Standar No urut Elemen Penilaian
PAB.1 : Rumah sakit
menerapkan pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan
dalam untuk memenuhi
kebutuhan pasien sesuai Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan
dengan kapasitas pelayanan, a anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi
standar profesi dan perundang poin a - c pada gambaran umum.
undangan yang berlaku.

Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah

b
diberikan dapat memenuhi kebutuhan pasien.

Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7

c
(tujuh) hari. sesuai dengan kebutuhan pasien.

PAB.2 Rumah sakit

menetapkan penanggung
jawab pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam
adalah seorang dokter anastesi
yang kompeten.
Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi
a dan sedasi secara seragam di seluruh area sesuai
regulasi yang ditetapkan.
adalah seorang dokter anastesi
yang kompeten.

Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab

pelayanan anestesi dan sedasi adalah seorang
b dokter anastesi yang kompeten yang
melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin a)
– d) pada maksud dan tujuan.

Bila memerlukan profesional pemberi asuhan

terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka
c
ada bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan
dari penanggung jawab pelayanan anastesi dan
sedasi terhadap PPA tersebut.
PAB.3 Pemberian sedasi
moderat dan dalam
dilakukan sesuai dengan
regulasi
dan ditetapkan rumah sakit.

Rumah sakit telah melaksanakan pemberian

sedasi moderat dan dalam yang seragam di semua
a
tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f)
pada maksud dan tujuan.

b Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di

tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam serta
dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi
pasien.
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam
c memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus
selalu mendampingi dan siaga selama tindakan
sedasi dikerjakan.
PAB. 3.1 Tenaga medis yang Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis
kompeten dan berwenang memberikan sedasi moderat dan dalam harus
memberikan pelayanan kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan
sedasi moderat dan dalam tujuan.
serta melaksanakan
pemantauan.
a

Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

bertanggung jawab melakukan pemantauan
selama pelayanan sedasi moderat dan dalam
harus kompeten meliputi poin a) – d) pada maksud
b dan tujuan.

Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi

c
moderat dan dalam tercatat di file kepegawaian.

PAB. 3.2 Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan pengkajian

menetapkan panduan praktik prasedasi dan dicatat dalam rekam medis meliputi
klinis. untuk pelayanan sedasi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
moderat dan dalam

Rumah sakit telah menerapkan pemantauan

pasien selama dilakukan pelayanan sedasi
b moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan
di catat di rekam medik.

PAB. 4 Profesional pemberi
asuhan (PPA) yang kompeten
dan telah diberikan
kewenangan klinis pelayanan
anestesi melakukan asesmen
pra-anestesi
dan prainduksi.
PAB. 5 Risiko, manfaat, dan
alternatif tindakan sedasi atau
anestesi didiskusikan
dengan pasien dan keluarga
atau orang yang dapat
membuat keputusan mewakili
pasien sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.
PAB 6 Status fisiologis setiap
pasien selama tindakan sedasi
atau anestesi dipantau sesuai
dengan panduan praktik klinis
(PPK) dan
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
PAB. 6.1 Status pasca
anestesi pasien dipantau dan
didokumentasikan, dan
pasien
dipindahkan/ditransfer/dipulang
kan dari area pemulihan oleh
PPA yang kompeten dengan
menggunakan kriteria baku
yang ditetapkan rumah sakit.
Kriteria pemulihan telah digunakan dan
didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien
c yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk
ditransfer/dipulangkan.
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk
setiap pasien yang akan dilakukan anastesi.
a
Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara
terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien segera
b
sebelum induksi anestesi.
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh
c PPA yang kompeten dan telah diberikan
kewenangan klinis didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian
informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan keputusan tentang
jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analagsia
a pasca tindakan sedasi atau anastesi.
b Pemberian informasi dilakukan oleh dokter
spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam
formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan
anestesi dan pembedahan didasarkan pada status
praanestesi pasien, anestesi yang digunakan,
a serta prosedur pembedahan yang dilakukan.
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan
b panduan praktik klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan
a pasien pascaanestesi baik di ruang intensif
maupun di ruang pemulihan dan didokumentasikan
dalam rekam medis pasien.
 PAB. 6.1 Status pasca
anestesi pasien dipantau dan
didokumentasikan, dan
pasien
dipindahkan/ditransfer/dipulang
kan dari area pemulihan oleh
PPA yang kompeten dengan
menggunakan kriteria baku
yang ditetapkan rumah sakit.
PAB. 7 Asuhan setiap pasien
bedah direncanakan berdasar
atas hasil pengkajian dan
dicatat dalam rekam medis
pasien.
PAB. 7.1 Risiko, manfaat dan
alternatif tindakan pembedahan
didiskusikan dengan pasien
dan atau keluarga atau pihak
lain yang berwenang yang
memberikan keputusan.
Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau
pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan
kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) –
c) pada maksud dan tujuan.
c
Waktu dimulai dan dihentikannya proses
pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
a prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai.
Diagnosis praoperasi dan rencana
prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil
b pengkajian prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian
informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan keputusan tentang
jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak serta
a alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana
operasi (termasuk pemakaian produk darah bila
diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau
mereka yang berwenang memberi keputusan.
b
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam formulir persetujuan
tindakan kedokteran.
 PAB. 7.2 Informasi yang
terkait dengan operasi dicatat
dalam laporan operasi dan
digunakan untuk menyusun
rencana asuhan lanjutan.
PAB. 7.3 Rencana asuhan
pascaoperasi disusun,
ditetapkan dan dicatat dalam
rekam medis.
PAB. 7.4 Perawatan bedah
yang mencakup implantasi alat
medis direncanakan dengan
pertimbangan khusus tentang
bagaimana memodifikasi
proses dan prosedur standar.
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud
dan tujuan serta dicatat pada formular/template
yang ditetapkan rumah sakit.
Laporan operasi telah tersedia segera setelah
b operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam
a medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP).
b Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana
asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya
berdasar atas kebutuhan pasien.
Rencana asuhan pascaoperasi diubah
berdasarkan pengkajian ulang pasien.
c
a
Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat
implan yang termasuk dalam cakupan layanannya.
 PAB. 7.4 Perawatan bedah
yang mencakup implantasi alat
medis direncanakan dengan
pertimbangan khusus tentang
bagaimana memodifikasi
proses dan prosedur standar. Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada
maksud dan tujuan.

Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak

c
implan medis yang telah digunakan pasien.

Rumah sakit menerapkan proses untuk

menghubungi dan memantau pasien dalam jangka
d waktu yang ditentukan setelah menerima
pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu
implan medis.
 Daring Luring
DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai

• Dokumen:
o Regulasi yaitu Pedoman pelayanan
anestesi, sedasi dan pembedahan meliputi :
1. Pengkajian pasien yang lengkap dan ✓ ✓ 10
menyeluruh
2. Perencanaan asuhan yang terintegrasi;
3. Pemantauan yang terus menerus

• Dokumen:
o Bukti Laporan Pelayanan anestesi dan
sedasi di Rekam Medis.
✓ ✓ ✓ 10
o Regulasi: PPK Anestesi dan Sedasi
• Interview: PPA Anestesiologist dan
profesi lain yang kompeten

• Dokumen : Bukti jadwal jaga PPA yang

mempunyai kompetensi memberikan
layanan anestesi dan sedasi reguler dan
adekuat dan nyaman 24 jam 7 hari untuk ✓ ✓ ✓ 10
memenuhi kebutuhan pasien.
• Observasi : terdapat jadwal jaga
anestesi

• Dokumen : Bukti form pelaporan

pelayanan anestesi dan sedasi
✓ ✓ ✓ 10
• Interview: PPA anestesiologist dan
profesi lain yang kompeten
• Dokumen : regulasi berupa SK
penanggung jawab pelayanan Anestesi dan
sedasi yaitu dokter Anestesi (SPK dan RKK)
yang kompeten melaksanakan tanggung
jawabnya meliputi :
a)Mengembangkan, menerapkan, dan
✓ ✓ 10
menjaga regulasi;
b)Melakukan pengawasan administratif;
c)Melaksanakan program pengendalian
mutu yang dibutuhkan; dan
d)Memantau dan mengevaluasi pelayanan
sedasi dan anestesi.

• Dokumen : bukti rekomendasi dari

penanggung jawab pelayanan anestesi dan
sedasi jika memerlukan PPA dari luar ✓ ✓ 10
Rumah Sakit disetujui oleh direktur Rumah
sakit.
• Dokumen rekam medis:
- Laporan pelaksanaan pelayanan sedasi
moderat dan dalam yang seragam meliputi :
a)Area-area di dalam rumah sakit tempat
sedasi moderat dan dalam dapat dilakukan;
b)Kualifikasi staf yang memberikan sedasi;
c)Persetujuan medis (informed consent)
untuk prosedur maupun sedasinya;
d)Perbedaan populasi anak, dewasa, dan ✓ ✓ ✓ 10
geriatri ataupun pertimbangan khusus
lainnya;
e)Peralatan medis dan bahan yang
digunakan sesuai dengan populasi yang
diberikan sedasi moderat atau dalam; dan
f)Cara memantau.
• Interview: PPA anestesiologist dan
profesi lain yang kompeten
• Observasi: troli emergensi dengan
kunci yang terdapat nomor seri, yang berisi
daftar nama obat emergency dan expired
✓ ✓ ✓ 10
date serta peralatan emergency.
• Simulasi: PPA mampu menggunakan
troli emergency
• Dokumen : bukti PPA yang mempunyai
Sertifikat Bantuan Hidup dasar dan bantuan
hidup Lanjut
✓ ✓ ✓ 10
• Simulasi: PPA mampu melakukan
bantuan hidup dasar dan bantuan hidup
lanjut
• Dokumen : bukti PPA anestesiologis
dan profesi lain yang kompeten mempunyai
SPK dan RKK memberikan sedasi moderat
dan dalam , meliputi:

a)Teknik dan berbagai cara sedasi;

✓ ✓ ✓ 10
b)Farmakologi obat sedasi dan
penggunaaan zat reversal (antidot);
c)Persyaratan pemantauan pasien; dan
d)Bertindak jika ada komplikasi.
• Simulasi: PPA mampu memberikan
sedasi moderate dan dalam
• Dokumen : bukti PPA yang
mempunyai SPK dan RKK kompoten dalam
hal, meliputi :
a)Pemantauan yang diperlukan;
b)Bertindak jika ada komplikasi;
✓ ✓ ✓ 10
c)Penggunaan zat reversal (antidot); dan
d)Kriteria pemulihan.
• Simulasi: PPA mampu melakukan
pemantauan selama sedasi moderate dan
dalam
• Dokumen : bukti Kompetensi PPA
tercatat di file kepegawaian, meliputi SIP, ✓ ✓ 10
STR, SPK dan RKK.
• Dokumen rekam medik : pengkajian
pra sedasasi yang meliputi poin a) - e) :

a. Mengidentifikasi masalah saluran

pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis
sedasi yang digunakan
b. Mengevaluasi pasien terhadap risiko
tindakan sedasi
✓ ✓ ✓ 10
c. Merencanakan jenis sedasi dan tingkat
kedalaman sedasi yang diperlukan pasien

d. Pemberian sedasi secara aman

e. Menyimpulkan temuan hasil pemantauan
pasien selama prosedur sedasi dan
pemulihan
• Observasi: terdapat pengkajian pra
•sedasi pada rekam
Dokumen medis
rekam medik : Form /
Lembar Pencatatan Pemantauan Selama
Sedasi diberikan ✓ ✓ ✓ 10
• Observasi: Terdapat Form/ Lembar
Pencatatan Pemantauan
• Dokumen rekam medik : Form Pasca
sedasi dimana terdapat Kriteria pemulihan
✓ ✓ ✓ 10
• Observasi: Ditemukan Form Pasca
sedasi
• Dokumen rekam medik : Pengkajian
Pra Anestesi untuk setiap pasien yang akan
dilakukan anestesi. Menggunakan form
✓ ✓ ✓ 10
pengkajian pra anestesi
• Observasi : terdapat form Pengkajian
Pra
• Anestesi
Dokumen rekam medik : Pengkajian
Pra Induksi untuk setiap pasien yang akan
✓ ✓ 10
dilakukan anestesi. Menggunakan form
pengkajian pra Induksi
• Dokumen : bukti PPA yang mempunyai
SPK dan RKK untuk melakukan pengkajian
✓ ✓ 10
pra anestesi dan pra induksi dan
didokumentasikan dalam rekam medis
• Dokumen rekam medik : Form
pemberian informasi kepada pasien dan
atau keluarga atau pihak yang akan
memberikan keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, alternatif dan analagsia pasca ✓ ✓ ✓ 10
tindakan sedasi atau anastesi.
• Interview: PPA mampu memberikan
informasi risiko, manfaat, dan alternatif
Tindakan anestesi dan sedasi

• Dokumen rekam medik : persetujuan

tindakan anastesi diberikan oleh dokter ✓ ✓ 10
spesialis anestesi (informed consent)
• Dokumen rekam medik : Form /
Lembar laporan anestesi mencantumkan
Frekuensi dan jenis pemantauan selama
tindakan anestesi dan pembedahan ✓ ✓ 10
didasarkan pada status praanestesi pasien,
anestesi yang digunakan, serta prosedur
pembedahan yang dilakukan.
• Dokumen rekam medik : Pemantauan
status fisiologis pasien sesuai dengan ✓ ✓ 10
panduan praktik klinis (PPK) anestesi
• Dokumen rekam medik : pemantauan
pasien paska anestesi
• Observasi: terdapat PPA yang ✓ ✓ ✓ 10
melakukan pemantauan pasien paska
anestesi
• Dokumen rekam medik : Pemindahan
pasien dari area pemulihan dari paska
anestesi dilakukan dengan salah satu
berdasarkan beberapa alternatif sebagai
berikut :
a)Pasien dipindahkan oleh seorang ahli
anestesi yang kompeten ✓ ✓ ✓ ✓ 10
b)Pasien dipindahkan oleh seorang
perawat/penata anestesi yang kompeten

c)Pasien dipindahkan ke unit yang mampu

menyediakan perawatan paska anestesi
• Interview PPA

• Dokumen rekam medik : waktu masuk

✓ ✓ 10
dan keluar dari ruang pemulihan

• Dokumen rekam medik : Form

✓ ✓ 10
pengkajian pra bedah oleh DPJP

• Dokumen rekam medik : Diagnosis dan

rencana prosedur / tindakan berdasar hasil
pengkajian pra bedah ✓ ✓ 10

• Dokumen rekam medik : Form

pemberian informasi kepada pasien/keluarga
atau pihak yang akan memberikan
keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
komplikasi dan dampak serta alternatif
✓ ✓ 10
prosedur/teknik terkait dengan rencana
operasi (termasuk pemakaian produk darah
bila diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang berwenang
memberi keputusan.
• Dokumen rekam medik : DPJP
meminta persetujuan tindakan kedokteran
(informed consern) setelah memberikan
informasi kepada pasien dan atau keluarga ✓ ✓ 10
atau pihak yang akan memberikan
keputusan serta mendokumentasi pada
status pasien
• Dokumen rekam medik : form laporan
operasi tercantum
a. Diagnosa paska operasi
b. Nama dokter bedah dan asistennya
c. Prosedur operasi yang dilakukan dan
rincian temuan
d. Ada dan tidak ada komplikasi ✓ ✓ 10
e. Spesimen operasi yang dikirim untuk
diperiksa
f. Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang
masuk lewat transfuse
g. Nomor implan yang dipasang
h. Tanggal waktu dan Tanda tangan DPJP

• Dokuemen rekam medik : Laporan

operasi segera setelah operasi sebelum ✓ ✓ 10
pasien pindah
• Dokumen rekam medik : Rencana
pasca operasi dicatat di CPPT oleh DPJP ✓ ✓ 10
dalam 24 jam setelah operasi.

• Dokumen rekam medik : Rencana

asuhan pasca operasi di catat di CPPT oleh ✓ ✓ 10
perawat dan PPA lain sesuai kebutuhan

• Dokumen rekam medik : Asesmen

ulang pasca operasi dan Rencana asuhan ✓ ✓ 10
paska operasi dicatat di CPPT.

• Dokumen : bukti Panduan penggunaan

✓ ✓ 10
implan yang tersedia di RS.
• Dokumen : bukti Panduan penggunaan
implan mencakup :
a. Pemilihan implan berdasarkan peraturan
perundangan.
b. Modifikasi surgical safety checklist untuk
memastikan ketersediaan implan di kamar
operasi dan pertimbangan khusus untuk
penandaan lokasi operasi
c. Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari
luar yang dibutuhkan untuk pemasangan
implan ( staf dari pabrik/perusahaan implan
untuk mengkalibrasi ).
✓ ✓ 10
d. Proses pelaporan jika ada kejadian yang
tidak diharapkan terkait implan.
e. Proses pelaporan malfungsi implan sesuai
dengan standar/aturan pabrik.
f. Pertimbangan pengendalian infeksi yang
khusus.
g. Instruksi khusus kepada pasien setelah
operasi.
h. Kemampuan penelusuran (traceability)
alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat
dengan melakukan antara lain menempelkan
barcode alat di rekam medis

• Dokumen : bukti SPO Regulasi Recall

implant/ penarikan Kembali implant terdapat
✓ ✓ 10
daftar pengguna implant, no HP, NIK, jenis
implant dan No. Implant.

• Dokumen : bukti SPO Recall implant/

penarikan Kembali implant terdapat daftar
✓ ✓ 10
pengguna implant, no HP, NIK, jenis implant
dan No. Implant.
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Capaian PAB
100.00%
Standar Program Nasional
Standar No urut Elemen Penilaian
PN.1 Rumah sakit Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
melaksanakan program pelaksanaan PONEK 24 jam.
PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) 1
hari seminggu.

Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah

sakit dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya.
2

Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam

pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai
maksud dan tujuan

Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK

Rumah Sakit.

5 Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan

dievaluasi secara rutin.
PN.1.1 Untuk meningkatkan Rumah sakit menetapkan program pembinaan
efektifitas sistem rujukan maka jejaring rujukan rumah sakit.
Rumah sakit melakukan 1
pembinaan kepada jejaring
fasilitas Kesehatan rujukan
yang ada.
 PN.1.1 Untuk meningkatkan
efektifitas sistem rujukan maka
Rumah sakit melakukan
pembinaan kepada jejaring
fasilitas Kesehatan rujukan
yang ada. Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap
jejaring secara berkala.

Telah dilakukan evaluasi program pembinaan

jejaring rujukan.
3

PN. 2 Rumah sakit Rumah sakit menerapkan regulasi tentang

melaksanakan program pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di
penanggulangan tuberculosis. 1 rumah sakit.

Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit

beserta program kerjanya.

3
Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan,
surveilans dan upaya pencegahan
tuberkulosis.

PN.2.1 Rumah sakit
menyediakan sarana dan
prasarana pelayanan
tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan.
PN. 2.2 Rumah sakit telah
melaksanakan pelayanan
tuberkulosis dan upaya
pengendalian faktor risiko
tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan.
4
Tersedianya laporan pelaksanaan promosi
Kesehatan.
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
1 memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap
bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah
2 sakit harus memiliki ruang rawat inap yang
memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
3 pengendalian infeksi tuberkulosis.
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf
1 medis terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan
penyediaan Obat Anti Tuberculosis.
2
Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR
(bagi rumah sakit Rujukan TB MDR).
3
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan
pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan.
4
 PN.3 Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan
melaksanakan program HIV/AIDS seuai ketentuan perundangan.
penanggulangan HIV/AIDS
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan

HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan
kebijakan yang berlaku.
2

Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan

PMTC.

Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA

dengan factor risiko IO.
4

Rumah sakit merencanakan dan mengadakan

penyediaan Anti Retro Viral (ART).
5

6
Rumah sakit melakukan pemantauan dan
evaluasi program penanggulangan HIV/AIDS.
 PN. 4 Rumah Sakit Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang
melaksanakan program pelaksanaan program gizi.
penurunan prevalensi stunting 1
dan wasting.

Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi

stunting dan wasting di rumah sakit.

Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan

untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan
3 lanjut.

PN. 4.1 Rumah Sakit Rumah sakit membuktikan telah melakukan

melakukan edukasi, pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi
pendampingan intervensi dan serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah
pengelolaan gizi serta sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya
1
penguatan jejaring rujukan serta rujukan masalah gizi.
kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di
wilayahnya serta rujukan
masalah gizi. Rumah sakit telah menerapkan sistem
pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan dan
2 Analisa.

PN. 5 Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang

melaksanakan program
pelayanan keluarga berencana
dan kesehatan reproduksi di
rumah sakit beserta
pemantauan dan evaluasinya.
1 pelaksanaan PKBRS.
Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur
2 disertai program kerjanya.
Rumah sakit telah melaksanakan program KB
Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
3
pemantauan dan evaluasinya.

Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan

evaluasi pelaksamnaan PKBRS.
4

PN. 5.1 Rumah sakit Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat
menyiapkan sumber daya kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB.
untuk penyelenggaraan 1
pelayanan keluarga dan
kesehatan reproduksi.
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi
peserta dan calon peserta program KB.
2

Rumah sakit telah merancang dan menyediakan

ruang pelayanan KB yang memadai.
3
 Daring Luring
DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai

Dokumen
Regulasi : (panduan) pelayanan PONEK 24
✓ ✓ 10
jam dan 7 hari dalam 1 minggu termasuk
monitoring dan evaluasinya

Dokumen :
Regulasi: (SK Tim PONEK) ditengkapi
✓ ✓ ✓ 10
uraian tugas dan tanggungjawab.
Interview: Tim PONEK

Dokumen:
Regulasi (Program kerja) tim pelayanan
PONEK :
-peningkatan sarana dan prasarana
-Pelatihan tim PONEK,
-Pencatatan jumlah pasien melahirkan dan
bayi baru lahir, ✓ ✓ 10
-Penatalaksanaan IMD dan edukasi,
-Penatalaksanaan ASI eksklusif dan edukasi,
-Penatalaksanaan metode kangguru
-Pencatatan pasien yang dirujuk,
-Evaluasi.
Interview: dengan TIM PONEK

Dokumen
Bukti: Pelaksanaan program PONEK
sesuai EP3 seperti tersedianya sarana
✓ ✓ ✓ 10
dan prasarana, sertifikat telah mengikuti
pelatihan PONEK, dll.
Interview: pelayanan program PONEK.

Dokumen
Bukti : monitoring dan evaluasi berkala. ✓ ✓ ✓ 10
Interview Tim PONEK.

Dokumen
Regulasi :program Pembinaan jejaring ✓ ✓ 10
rujukan
Dokumen
Bukti Pembinaan jejaring rujukan dengan
FKTP ( puskesmas dan klinik ) yaitu
pelatihan kepada fasilitas kesehatan jejaring
✓ ✓ ✓ 10
mencakup berbagi pengalaman dalam
pelayanan ibu dan anak serta peningkatanan
kompetensi jejaring rujukan secara berkala.
Interview: FKTP

Dokumen
Bukti : bukti evaluasi program pembinan
✓ ✓ 10
jejaring rujukan..
Interview: dengan FKTP

Dokumen
Regulasi : (panduan) Pelaksanaan ✓ ✓ 10
penanggulangan TB

Dokumen
Bukti : SK Tim TB
Bukti : Program kerja tim TB
a. Promosi kesehatan : mengenai
pencegahan penularan,
pengobatan, pola hidup bersih dan sehat
(PHBS)
b) Surveilans tuberkulosis, : pencatatan dan
pelaporan
✓ ✓ ✓ 10
tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan
pelaporan tuberkulosis
resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis,
d) Penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis.
e) Pemberian kekebalan : imunisasi BCG
f) Pemberian obat pencegahan.
Interview Tim TB.

Dokumen
Bukti : dokumen bukti pelaksanaan promkes
TB, dokumen bukti serveilance dan upaya ✓ ✓ ✓ ✓ 10
pencegahan TB.
Observasi dan Interview Tim TB
Dokumen
Bukti : Laporan pelaksanan promosi
✓ ✓ ✓ 10
kesehatan.
Interview Tim TB.

Observasi : Ruang pelayanan TB rawat

✓ 10
jalan memenuhi pedoman PPI TB

Observasi : Ruang pelayanan TB rawat inap

✓ 10
memenuhi pedoman PPI TB

Observasi : Ruang pengambilan spesemen

✓ 10
sputum memenuhi pedoman PPI TB

Dokumen rekam medik: penggunaan PPK

✓ ✓ 10
TB
Dokumen
Bukti: adanya perencanan Obat TB dan
✓ ✓ ✓ 10
adanya Daftar penyedian obat TB
Interview : Tim TB
Dokumen rekam medik: pelayanan TB
MDR. ✓ ✓ ✓ 10
Interview: Tim TB.

Dokumen
Bukti: laporan pelaksanaan pencatatan dan
pelaporan serta mengevaluasi terkait
✓ ✓ ✓ 10
program penurunan angka kesakitan
tuberculosis
Interview : Tim TB
Dokumen
Bukti pelaksanaan Program kerja Tim
HIV/AIDS :
a) pelayanan Voluntary Counseling and
Testing (VCT).
b) pelayanan Antiretroviral Therapy (ART)
atau bekerjasama dengan rumah sakit yang
ditunjuk. ✓ ✓ ✓ 10
c) pelayanan Infeksi Oportunistik (IO).
d) pelayanan pada ODHA dengan factor
resiko Injection Drug Use (IDU).
e) pelayanan penunjang yang meliputi
pelayanan gizi, laboratorium dan radiologi,
pencatatan dan pelaporan.
Interview: staf pelayanan kasus HIV/AIDS

Dokumen Bukti:
Bukti rujukan kasus HIV/AIDS sesuai dengan
✓ ✓ ✓ 10
kebijakan yang berlaku.
Interview: staf pelayanan kasus HIV/AIDS

Dokumen rekam medik: Bukti pelaksanaan

pelayanan Provider Initiated Testing and
Conseling (PITC), yaitu pelayanan untuk
pemeriksaan dan konseling yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang terlatih serta ✓ ✓ ✓ ✓ 10
pelayanan dan konseling pada wanita hamil
dengan HIV positif (PMTCT).
Observasi/Interview: staf pemberi pelayanan
PITC dan PMTC

Dokumen rekam medik: bukti pelayanan

ODHA dengan faktor risiko IO.
✓ ✓ ✓ 10
Observasi pelayanan ODHA dengan faktor
resiko IO

Dokumen Bukti: Perencanaan dan

pengadaan Obat ART.
✓ ✓ ✓ ✓ 10
Observasi penyediaan ART.
Interview: staf pelayanan kasus HIV/AIDS
Dokumen Bukti: monitoring dan evaluasi
program penanggulangn HIV/AIDS.
✓ ✓ ✓ ✓ 10
Observasi pemantauan dan evaluasi.
Interview: staf pelayanan kasus HIV/AIDS
Dokumen
Regulasi (panduan) pelaksanan program
✓ ✓ 10
Gizi untuk penurunan prevalensi stunting
dan wasting.

Dokumen Bukti : SK Tim untuk program

penurunan prevalensi stunting dan wasting
yang kompeten dari unsur:
(1) Staf Medis.
(2) Staf Keperawatan.
✓ ✓ ✓ 10
(3) Staf Instalasi Farmasi.
(4) Staf Instalasi Gizi.
(5) Tim Tumbuh Kembang.
(6) Tim Humas Rumah Sakit.
Interview Tim

Dokumen Regulasi : (SPO) sistem rujukan

untuk kasus gangguan gizi yang perlu
✓ ✓ ✓ 10
penanganan lanjut.
Interview staf RS.

Dokumen Bukti : Bukti pendampingan

intervensi dan pengelolaan gizi dan
penguatan jejaring rujukan, (Pelatihan,
✓ ✓ ✓ ✓ 10
sosialisasi, pendampingan dll).
Observasi/Interview pengelolaan gizi dan
penguatan jejaring rujukan.

Dokumen Bukti : Bukti pemantauan dan

evaluasi program stunting dan wasting.
✓ ✓ ✓ 10
Observasi: sistem pemantauan dijalankan.
Interview: dengan TIM

Dokumen Bukti : Regulasi (panduan)

✓ ✓ 10
pelaksanan PKBRS
Dokumen Bukti : SK tim PKBRS dan
program kerja PKBRS. ✓ ✓ ✓ 10
Interview dengan tim

Dokumen Bukti : Bukti pelayanan KB pasca

persalinan, dan pasca keguguran ✓ ✓ ✓ ✓ 10
Interview dan observasi pelayanan
Dokumen Bukti : bukti pemantauan dan
evaluasi pelaksamnaan PKBRS. ✓ ✓ ✓ 10
Observasi pelaksanaan PKBRS.

a. Dokumen Bukti : Daftar alat dan obat

kontrasepsi
✓ ✓ ✓ 10
b. Observasi ketersedian alat dan obat
kontrasepsi

a. Dokumen Bukti : Bukti Pelayanan

konseling KB, Jadwal petugas, daftar pasien
✓ ✓ ✓ 10
yg dilayani
b. Observasi ruang pelayanan konseling

a. Dokumen Bukti: Perencanaan

penyediaan pelayanan KB yang memadai.
✓ ✓ ✓ 10
b. Observasi ruangan dan inventaris alat
pada pelayanan KB
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Capaian PN
100.00%
 Standar PPK
Standar No urut Elemen Penilaian
PPK. 1 : Rumah sakit Rumah sakit memilki kerjasama
menetapkan regulasi resmi rumah sakit dengan institusi
tentang persetujuan dan a pendidikan yang masih berlaku.
pemantauan
pemilik pimpinan dalam kerja
sama penyelenggaraan Kerjasama antara rumah sakit
pendidikan dengan institusi pendidikan yang
kesehatan di rumah sakit. sudah terakreditasi.
b

Kriteria penerimaan peserta didik

sesuai dengan kapasitas RS harus
dicantumkan dalam perjanjian
c Kerjasama.

Pemilik, pimpinan rumah sakit dan

pimpinan institusi pendidikan
membuat kajian tertulis sedikitnya
d satu kali setahun terhadap hasil
evaluasi program pendidikan
kesehatan yang dijalankan di rumah
sakit.
PPK. 2 : Pelaksanaan Rumah sakit menetapkan regulasi
pelayanan dalam pendidikan tentang pengelolaan dan
klinis yang diselenggarakan pengawasan pelaksanaan
di pendidikan klinis yang telah
rumah sakit mempunyai disepakati bersama meliputi poin a)
akuntabilitas manajemen, sampai dengan c) pada maksud dan
koordinasi, dan tujuan.
a
prosedur yang jelas.

Rumah sakit memiliki daftar lengkap

memuat nama semua peserta
b pendidikan klinis yang saat ini ada di
rumah sakit.

PPK. 3 : Tujuan dan
sasaran program pendidikan
klinis di rumah sakit
disesuaikan
dengan jumlah staf yang
a
memberikan pendidikan
klinis, variasi dan
jumlah pasien, teknologi,
serta fasilitas rumah sakit.
b
c
Untuk setiap peserta pendidikan
klinis terdapat dokumentasi yang
meliputi poin a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan
Terdapat bukti perhitungan rasio
peserta pendidikan dengan staf
pendidik klinis untuk seluruh peserta
dari setiap program pendidikan
profesi yang disepakati oleh rumah
sakit dan institusi pendidikan sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.
Terdapat bukti perhitungan peserta
didik yang diterima di rumah sakit
per periode untuk proses pendidikan
disesuaikan dengan jumlah pasien
untuk menjamin mutu dan
keselamatan pasien.
Terdapat bukti bahwa sarana
prasarana, teknologi, dan sumber
daya lain di rumah sakit tersedia
untuk mendukung pendidikan
peserta didik.
PPK. 4 : Seluruh staf yang
memberikan pendidikan
klinis mempunyai
kompetensi
sebagai pendidik klinis dan
mendapatkan kewenangan
dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan staf klinis
yang memberikan pendidikan klinis
dan penetapan penugasan klinis
serta rincian kewenangan klinis dari
rumah sakit.
a

Rumah sakit memiliki daftar staf

klinis yang memberikan pendidikan
klinis secara lengkap (akademik dan
b profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di
rumah sakit.

Rumah sakit memiliki bukti staf klinis

yang memberikan pendidikan klinis
telah mengikuti pendidikan sebagai
c pendidikan dan keprofesian
berkelanjutan.

PPK. 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah memiliki tingkat

memastikan pelaksanaan supervisi yang diperlukan oleh setiap
pendidikan yang dijalankan peserta pendidikan klinis di rumah
untuk a sakit untuk setiap jenjang
setiap jenis dan jenjang pendidikan.
pendidikan staf klinis di
rumah sakit aman bagi
pasien dan peserta didik.
Setiap peserta pendidikan klinis
mengetahui tingkat, frekuensi, dan
b dokumentasi untuk supervisinya.

Rumah sakit telah memiliki format

spesifik untuk mendokumentasikan
proses supervisi yang sesuai dengan
kebijakan rumah sakit, tujuan
c program pendidikan, serta mutu dan
keselamatan asuhan pasien.
 Rumah sakit telah memiliki proses
pengkajian rekam medis untuk
memastikan kepatuhan batasan
kewenangan dan proses supervisi
d
peserta pendidikan yang mempunyai
akses pengisian rekam medis.

PPK. 6 : Pelaksanaan
pendidikan klinis di rumah Rumah sakit menetapkan unit yang
sakit harus mematuhi a bertanggung jawab untuk mengelola
regulasi pelaksanaan pendidikan klinis di
rumah sakit dan rumah sakit.
pelayanan yang diberikan Rumah sakit menetapkan program
berada dalam upaya orientasi peserta pendidikan klinis.
mempertahankan atau b
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Rumah sakit telah memiliki bukti
pelaksanaan dan sertifikat program
orientasi peserta pendidikan klinis.
c

Rumah sakit telah memiliki bukti

pelaksanaan dan dokumentasi
peserta didik diikutsertakan dalam
semua program peningkatan mutu
d
dan keselamatan pasien di rumah
sakit.

Rumah sakit telah memantau dan

mengevaluasi bahwa pelaksanaan
program pendidikan kesehatan tidak
menurunkan mutu dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan sekurang-
e kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program mutu
dan keselamatan pasien.
 Rumah sakit telah melakukan survei
mengenai kepuasan pasien terhadap
pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis
f
sekurang-kurangnya sekali setahun.
 DARING LURING
DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai
Dokumen Bukti: bukti Perjanjian kerjasama
tentang penyelanggaran pendidikan
✓ ✓ 10
kesehatan di rumah sakit dengan Fakultas
Kedokteran

Dokumen Bukti: bukti SK intitusi pendidikan

telah terakreditasi yang dikeluarkan oleh
Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi ✓ ✓ 10
(BAN-PT/LAM PT KES)

Dokumen Regulasi :(Surat keputusan)

bersama rumah sakit dengan institusi
pendidikan yang akan menyelenggarakan
pendidikan kesehatan di rumah sakit ✓ ✓ ✓ 10
tersebut.
Interview : Pimpinan RS dan Pimpinan
Institusi Pendidikan

Dokumen Bukti: bukti pelaksanaan evaluasi

program pendidikan kesehatan yang
✓ ✓ ✓ 10
dijalankan di Rsdan dikaji oleh Tim kordik
Interview: tim kordik

Dokumen: Regulasi (panduan) pengelolaan

dan pengawasan proses pendidikan meliputi
poin a) sampai dengan c) pada maksud dan
tujuan
a) Kapasitas penerimaan peserta didik
sesuai dengan kapasitas rumah sakit yang
✓ ✓ 10
dicantumkan dalam perjanjian kerja sama;
b) Persyaratan kualifikasi pendidik/dosen
klinis; dan
c) Peserta pendidikan klinis di rumah sakit
yang dipertimbangkan berdasarkan masa
pendidikan dan level kompetensi.

Dokumen Bukti: Database peserta

pendidikan klinis yang terbaru ✓ ✓ ✓ 10
Interview: peserta Pendidikan klinis
Dokumen Bukti: bukti Verifikasi dan
Validasi data individu peserta pendidikan
a) Surat keterangan peserta didik dari
institusi pendidikan;
b) Ijazah, surat tanda registrasi, dan surat
izin praktik yang menjadi persyaratan sesuai
✓ ✓ 10
dengan peraturan perundang-undangan;
c) Klasifikasi akademik;
d) Identifikasi kompetensi peserta pendidikan
klinis; dan
e) Laporan pencapaian kompetensi.

Dokumen Bukti: Laporan Rekapitulasi data

pendidik klinis yang terlibat dalam
penyelengaraan pendidikan klinis
disesuaikan dengan perhitungan rasio
peserta pendidikan dengan staf pendidik
✓ ✓ ✓ ✓ 10
klinis sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Observasi: peserta didik dan staf pendidik
Interview: Staf pendidik klinik dan peserta
pendidikan

Dokumen Bukti: bukti perhitungan peserta

didik yang diterima dirumah sakit per periode ✓ ✓ ✓ 10
Observasi: peserta didik

Dokumen Bukti: Bukti Laporan Data

inventaris Rumah Sakit penyelenggara
pelayanan kesehatan / kedokteran. Seperti :
- Sarana prasarana ✓ ✓ ✓ 10
- Teknologi dan informasi
- E-library
Observasi: sarana dan prasarana
Dokumen Regulasi: (Surat Keputusan)
tentang staf klinis sebagai pendidik klinis
terkait penugasan serta rincian kewenangan
✓ ✓ 10
klinis di rumah sakit
observasi dan Interview: mengenai SPK dan
RKK pendidik klinis di rumah sakit

Dokumen Bukti: bukti Daftar staf yang

memberikan pendidikan klinis dengan
seluruh gelar akademis dan profesinya ✓ ✓ ✓ ✓ 10
tersedia di rumah sakit.
Observasi dan Interview: staf pendidik klinis

Dokumen Bukti: bukti Pendidik klinis memiliki

bukti telah mengikuti pendidikan dan
keprofesian berkelanjutan untuk menjaga
✓ ✓ ✓ ✓ 10
dan meningkatkan kompetensinya
observasi dan Interview: mengenai
kompentesi para pendidik klinis

Dokumen regulasi :Surat Keputusan)

penetapan tingkat supervisi pendidik klinis
terhadap peserta pendidikan klinis untuk
✓ ✓ ✓ ✓ 10
setiap jenjang pendidikan.
Observasi dan Interview: tingkatan supervisi
pendidik terhadap peserta didik

Observasi: tanda pengenal untuk tingkat

supervisi setiap peserta pendidikan klinis ✓ ✓ 10
Interview: peserta pendidikan klinis

Dokumentasi: Bukti Log book peserta

pendidikan
klinis terisi penuh dengan format yang
✓ ✓ ✓ 10
disesuaikan dengan kebutuhan supervisi
setiap jenis pendidikan
Interview: tim kordik dan peserta didik klinis
Dokumen Bukti :Penetapan level kompetensi
peserta pendidikan klinis untuk pengisian
✓ ✓ ✓ ✓ 10
status pada rekam medis
observasi dan Interview peserta didik

Dokumen bukti : SK KOMKORDIK atau Tim

Koordinasi yang menyelenggarakan ✓ ✓ 10
pendidikan klinis di RS

Dokumen Regulasi :SK tentang orientasi

peserta pendidikan klinis dan Dokumen
✓ ✓ 10
program orientasi peserta pendidikan klinis

Dokumen Bukti: Bukti pelaksanaan yaitu

undangan, materi, absensi, notulensi dan
setrifikat
✓ ✓ ✓ 10
Interview: dengan peserta didik, dan
KOMKORDIK/Tim KORDIK yang dihadiri
perwakilan dari Fakultas Kedokteran

Dokumen Bukti: Bukti pelaksanaan dan

dokumentasi peserta didik terhadap program
✓ ✓ ✓ 10
PMKP rumah sakit
Interview: peserta didik

Dokumen Bukti : bukti data monev

perbandingan ketika ada peserta didik dan
tidak ada peserta didik mempengaruhi ✓ ✓ 10
terhadap mutu pelayanan, data mutu dan
keselamatan pasien
Dokumen Bukti : hasil survei kepuasan
pasien ketika ada peserta didik se-
✓ ✓ ✓ 10
kurang2nya 1x/tahun
Interview : pasien dan keluarga
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Capaian PPK
100.00%
 Standar PMKP
Standar No urut Elemen Penilaian
PMKP.1: Rumah sakit
mempunyai Komite/Tim Direktur telah menetapkan regulasi terkait
penyelenggara Mutu yang a
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kompeten untuk mengelola serta manajemen risiko
kegiatan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) sesuai Direktur rumah sakit telah membentuk
dengan peraturan b komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan
perundang-undangan. PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Komite Mutu menyusun program PMKP

rumah sakit meliputi poin a) – i) yang telah
c ditetapkan Direktur rumah sakit dan
disahkan oleh representative pemilik/dewan
pengawas.

d koordinasi
PMKP.2 : Komite/Tim
mutu mendukung proses
pemilihan indikator dan
melaksanakan koordinasi a
serta integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di
rumah sakit
b
Program PMKP dievaluasi dalam Rapat
mellibatkan komite-komite,
pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap
triwulan untuk menjamin perbaikan mutu
yang berkesinambungan.
Komite mutu terlibat dalam pemilihan
indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah
sakit maupun tingkat unit layanan.
Komite mutu melaksanakan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran serta
melakukan supervisi ke unit layanan.

Komite mutu mengintegrasikan laporan

insiden keselamatan pasien, pengukuran
c budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
PMKP.3 : Pengumpulan
data indikator mutu Rumah sakit melakukan pengumpulan data
dilakukan oleh staf a
mencakup (poin a-c) dalam maksud dan
pengumpul data tujuan.
yang sudah mendapatkan
pelatihan tentang
pengukuran data indikator
mutu.
PMKP.3 : Pengumpulan
data indikator mutu
dilakukan oleh staf
pengumpul data
yang sudah mendapatkan
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
pelatihan tentang
RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP-
pengukuran data indikator
Unit) telah dibuat profil indikator mencakup
mutu.
(poin a-t) dalam maksud dan tujuan.

PMKP.4 : Agregasi dan

analisis data dilakukan
Telah dilakukan agregasi dan Analisa data
untuk mendukung program a menggunakan metode dan teknik statistik
peningkatan mutu dan
terhadap semua indikator mutu yang telah
keselamatan pasien serta
diukur oleh staf yang kompeten
mendukung partisipasi
dalam pengumpulan Hasil analisia digunakan untuk membuat
database eksternal. b rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.

Memiliki bukti analisis data dilaporkan

kepada Direktur dan reprentasi
c pemilik/dewan pengawas sebagai bagian
dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi

d INM dan e-report IKP diwajibkan lapor
kepada Kementerian kesehatan sesuai
peraturan yang berlaku.
 Terdapat proses pembelajaran dari database
eksternal untuk tujuan perbandingan internal
dari waktu ke waktu, perbandingan dengan
rumah sakit yang setara, dengan praktik
terbaik (best practices), dan dengan sumber
e ilmiah profesional yang objektik.

Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga

saat berkontribusi pada database eksternal.
f

Telah menganalisa efisiensi berdasarkan

g biaya dan jenis sumber daya yang
digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan)
terhadap satu proyek prioritas perbaikan
yang dipilih setiap tahun.
PMKP.4.1 : Staf dengan Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah
pengalaman, a menjadi informasi untuk mengidentifikasi
pengetahuan, dan peluang-peluang untuk perbaikan.
keterampilan yang
bertugas Staf yang kompeten melakukan proses
b pengukuran menggunakan alat dan teknik
mengumpulkan dan
menganalisis data rumah statistik.
sakit secara sistematis. Hasil analisis data dilaporkan kepada
c penanggung jawab indikator mutu yang akan
melakukan perbaikan.
PMKP. 5 : Rumah sakit
melakukan proses validasi
data terhadap indikator
mutu
yang diukur.

Rumah sakit telah melakukan validasi

yang berbasis bukti meliputi poin a) - f)
yang ada pada maksud dan tujuan.
Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab
b atas validitas dan kualitas data serta hasil
yang dipublikasikan.
PMKP. 6 : Rumah sakit
Rumah sakit telah membuat rencana
mencapai perbaikan mutu
perbaikan dan melakukan uji coba
dan dipertahankan. a menggunakan metode yang telah teruji dan
menerapkannya untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien.

b Tersedia kesinambungan data mulai dari

pengumpulan data sampai perbaikan yang
dilakukan dan dapat dipertahankan.
Memiliki bukti perubahan- regulasi dan
c perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
d Keberhasilan telah didokumentasikan dan
dijadikan laporan PMKP.
PMKP.7 : Dilakukan Rumah sakit melakukan evaluasi clinical
evaluasi proses a pathway sesuai yang tercantum dalam
pelaksanaan standar maksud dan tujuan.
pelayanan kedokteran di
rumah sakit untuk
menunjang pengukuran
mutu pelayanan klinis
prioritas.
 PMKP.7 : Dilakukan
evaluasi proses
pelaksanaan standar
pelayanan kedokteran di
rumah sakit untuk Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
menunjang pengukuran perbaikan terhadap kepatuhan dan
mutu pelayanan klinis b mengurangi variasi dalam penerapan
prioritas. prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis
c dan atau audit medis pada penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
PMKP.8 : Rumah sakit Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan
mengembangkan Sistem pembelajaran keselamatan pasien rumah
pelaporan dan sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya
pembelajaran definisi, jenis insiden kselamatan pasien
keselamatan pasien di meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam
a bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC
rumah sakit (SP2KP-RS).
dan KPCS, mekanisme pelaporan dan
analisanya serta pembelajarannya,

Komite mutu membentuk tim investigator

sesegera mungkin untuk melakukan
b
investigasi komprehensif/analisa akar
masalah (root cause analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
melebihi 45 (empat puluh lima) hari.

c Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan

perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
kejadian sentinel tersebut.

Pimpinan rumah sakit menetapkan proses

untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS
d
dengan melakukan investigasi sederhana
dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak
melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak
melebihi 14 (empat belas) hari.

Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan

perbaikan korektif dan memantau
e efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
KPCS tersebut.
 PMKP.9 : Data laporan Proses pengumpulan data sesuai a) sampai
insiden keselamatan h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan
pasien selalu dianalisis pelaporan diterapkan untuk memastikan
setiap 3 (tiga) bulan untuk akurasi data.
memantau ketika muncul
tren atau variasi yang tidak
diinginkan.

Analisis data mendalam dilakukan ketika

terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
b diharapkan yang digunakan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.

Data luaran (outcome) dilaporkan kepada

c direktur dan representatif pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
PMKP. 10 : Rumah sakit
Rumah sakit telah melaksanakan
melakukan pengukuran
pengukuran budaya keselamatan pasien
dan evaluasi budaya a dengan survei budaya keselamatan pasien
keselamatan
setiap tahun menggunakan metode yang
pasien.
telah terbukti.
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan
b dalam menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah sakit.
PMKP. 11 : Komite mutu Komite mutu memandu penerapan program
memandu penerapan a manajemen risiko yang di tetapkan oleh
program manajemen risiko Direktur
di rumah
sakit
PMKP. 11 : Komite mutu
memandu penerapan
program manajemen risiko
di rumah
sakit Komite mutu telah membuat daftar risiko
b rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-
unit di rumah sakit
c Komite mutu telah membuat profil risiko dan
rencana penanganan

Komite mutu telah membuat pemantauan

terhadap rencana penanganan dan
d melaporkan kepada direktur dan
representatif pemilik/dewan pengawas setiap
6 (enam) bulan
Komite mutu telah menyusun Program
e manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk
ditetapkan Direktur

Komite mutu telah memandu pemilihan

f minimal satu analisa secara proaktif proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk
dilakukan Analisa FMEA setiap tahun.
 DARINGLURING
DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai
Regulasi tentang komite/tim PMKP dan v
manajemen risiko atau bentuk organisasi
lainnya yang dilengkapi dengan pedoman 0
kerja dan program lainnya
Dokumen Sruktur Organisasi komite mutu v
dengan uraian tugasnya
0

Program PMKP yang disusun oleh komite v

mutu yang disahkan oleh dewan pengawas
atau representasi pemilik meliputi :
a)Pengukuran mutu indikator termasuk
indikator nasional mutu (INM), indikator mutu
prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator
mutu prioritas unit (IMP Unit).
b)Meningkatkan perbaikan mutu dan
mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
c)Mengurangi varian dalam praktek klinis
dengan menerapkan PPK/Algoritme/Protokol
dan melakukan pengukuran dengan clinical
pathway.
d)Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas
prioritas perbaikan terhadap keuangan dan
sumber daya misalnya SDM.
e)Pelaporan dan analisis insiden 10
keselamatan pasien.
f)Penerapan sasaran keselamatan pasien.
g)Evaluasi kontrak klinis dan kontrak
manajemen.
h)Pelatihan semua staf sesuai perannya
dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
i)Mengkomunikasikan hasil pengukuran
mutu meliputi masalah mutu dan capaian
data kepada staf.
Dokumen rapat koordinasi melibatkan komite v v v
komite dan kepala unit kerja untuk
melakukan evaluasi program PMKP per
triwulan 0

Dokumen rapat koordinasi membahas V

pemilihan dan penetapan indikator mutu
pelayanan klinis prioritas,INM,IMP,IMP
Unit ,program PMKP yang dihadiri oleh 10
Direktur RS, para pimpinan RS, dan komite
PMKP

Dokumen rapat koordinasi komite/tim v v v

PMKP dengan para kepala unit pelayanan
dalam pengukuran mutu di unit pelayanan
dan pelaporannya, serta bukti supervisi 10
komite mutu ke unit layanan/check list
supervisi

Dokumen rapat koordinasi melibatkan komite v v v

komite dan kepala unit kerja untuk
melakukan integrasi laporan IKP dan lainnya 10
untuk mendapatkan solusi daperbaikan
terintgrasi

Dokumen dokumen pengumpulan data oleh v v v

Komite mutu, Ka unit dan penanggung jawab
data unitmencakup ( poin a-c )maksud dan 10
tujuan
Dokumen profil IMP RS dan IMP Unit v
meliputi :
a)Judul indikator.
b)Dasar pemikiran.
c)Dimensi mutu.
d)Tujuan.
e)Definisi operasional.
f)Jenis indikator.
g)Satuan pengukuran.
h)Numerator (pembilang).
i)Denominator (penyebut).
j)Target.
k)Kriteria inklusi dan eksklusi.
l)Formula. 10
m)Metode pengumpulan data.
n)Sumber data.
o)Instrumen pengambilan data.
p)Populasi/sampel (besar sampel dan cara
pengambilan sampel).
q)Periode pengumpulan data.
r)Periode analisis dan pelaporan data.
s)Penyajian data.
t)Penanggung jawab.

Dokumen pelaksanaan agregasi dan analisa v v

data dan teknik statistik terhadap semua
indikator mutu yg telah diukur oleh tenaga yg 10
kompeten

Dokumen hasil analisa data sebagai v v

rekomendasi perbaikan yg meghasilkan
efisiensi penggunaan sumber daya 10

Dokumen hasil analisa data dilaporkan v v

kepada direktur dan reperesentasi
pemilik/dewas sebagai bagian program 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Bukti pelaporan INM di SIMAR, dan e-report v

IKP yg diwajibkan kepada Kementerian
Kesehatan sesuai peraturan yg berlaku. 10
Dokumen pelaksanaan tentang analisis data v v v
sebagai proses pembelajaran meliputi:
1) Trend analysis
2) Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain
3) Perbandingan dengan standar 10
4) Perbandingan dengan praktik terbaik

Dokumen bentuk SPO keamanan dan V V V

kerahasiaan data pada saat kontribusi untu
data base ekternal 10
Interview staff
Dokumen analisa efisiensi berdasarkan v v v
biaya dan jenis sumberdaya yang digunakan
terhadap satu proyek program prioritas
rumah sakit yg dipilih setiap tahun ( panduan 10
klinis,clinical pathway dll )

Dokumen hasil data yg dikumpulkan , v v

dianalisis dan diubah menjadi informasi 10
untuk mengidentifikasi peluang perbaikan
Dokumen sertifikat kompetensi staf yg v
melakukan pengukuran 10
Interview staff
Dokumen hasil analisis yg dilaporkan ke v v v v
penanggung jawab mutu yg akan melakukan 10
perbaikan
Dokumen Validasi data berbasis bukti v
meliputi :
a)Pengukuran indikator mutu baru;
b)Bila data akan dipublikasi ke masyarakat
baik melalui website rumah sakit atau media
lain
c)Ada perubahan pada pengukuran yang
selama ini sudah dilakukan, misalnya
perubahan profil indikator, instrumen
pengumpulan data, proses agregasi data,
atau perubahan staf pengumpul data atau
validator
d)Bila terdapat perubahan hasil pengukuran
tanpa diketahui sebabnya 10
e)Bila terdapat perubahan sumber data,
misalnya terdapat perubahan sistem
pencatatan pasien dari manual ke elektronik;
f)Bila terdapat perubahan subjek data seperti
perubahan umur rata rata pasien, perubahan
protokol riset, panduan praktik klinik baru
diberlakukan, serta adanya teknologi dan
metodologi pengobatan baru.

Dokumen data yg telah divalidasi disetujui v

pimpinan rumah sakit untuk 10
dipublikasikan/SPO publikasi data
Dokumen rencana perbaikan dengan v v v v
metoda yg telah teruji /PDSA dan
menerapkan untuk meningkatkan mutu dan 10
keselamatan pasien

Dokumen pengumpulan data tersedia v v v v

secara berkesinambungan sampai perbaikan
yg dilakukan dapat dipertahankan ( proses 10
PDSA )
Dokumen perubahan regulasi dan v v v v
perubahan proses untuk mempertahankan 10
perbaikan (PDSA )
Dokumen laporan keberhasilan/laporan v v v v
PMKP 10
Dokumen hasil evaluasi Clinical Pathway, v v v v
berupa audit klinis dan audit medik 10
Dokumen hasil evaluasi clinical pathway v v v v
mengurangi variasi dalam penerapan
standar pelayanan kedokteran di rumah sakit 10

Dokumen pelaksanaan audit klinis atau audit v v v v

medis pada penerapan standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit 10

Regulasi : Pedoman Keselamatan pasien v

RS, mengacu PMK no. 11 tahun 2017.

10

Dokumen bukti : Tim RCA melakukan V

investigasi komprehensif/RCA pada semua
kejadian sentinel, grading merah dan kuning
dalam kurun waktu tidak melebihi 45 hari
10
dan dilaporkan ke Direktur.

Dokumen bukti tindakan perbaikan korektif v v v v

kejadian sentinel dan pemantauan
efektivitasnya, atau TDD bila tidak ada
sentinel dibuktikan dengan laporan Komite 10
Mutu.

Regulasi/panduan / SPO investigasi v v v v

sederhana pada kejadian KTD, KNC, KTC,
KPCS
10

Dokumen bukti tindakan perbaikan korektif V

hasil investigasi sederhana pada kejadian
KTD, KNC, KTC, KPCS 10
Dokumen pengumpulan data dan analisa v v v v
data serta pelaporan meliputi :
a)Semua reaksi transfusi yang sudah
dikonfirmasi,
b)Semua kejadian serius akibat reaksi obat
(adverse drug reaction) yang serius sesuai
yang ditetapkan oleh rumah sakit
c)Semua kesalahan pengobatan (medication
error) yang signifikan sesuai yang ditetapkan
oleh rumah sakit
d)Semua perbedaan besar antara diagnosis
pra- dan diagnosis pascaoperasi; misalnya
diagnosis praoperasi adalah obstruksi
saluran pencernaan dan diagnosis 10
pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta
abdominalis (AAA)
e)Kejadian tidsk diharapkan atau pola
kejadian tidak diharapkan selama sedasi
prosedural tanpa memandang cara
pemberian
f)Kejadian tidak diharapkan atau pola
kejadian tidak diharapkan selama anestesi
tanpa memandang cara pemberian
g)Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan
dengan identifikasi pasien
h)Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi
yang berkaitan dengan perawatan kesehatan
Dokumen pelaksanaan
atau wabah penyakit analisa data yg v v v v
menular
mendalam jika terjadi peningkatan trend
yang tidak diharapkan yg digunakan untuk 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Dokumen laporan data luaran (outcome ) v v v v

kepada direktur dan representasi pemilik
atau dewas sebagai bagian program 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Dokumen pengukuran budaya keselamatan v v v v

pasien 1 tahun 1 kali
10

Dokumen program peningkatan budaya v v v v

keselamatan di RS berdasarkan hasil 10
pengukuran budaya
Dokumen program manajemen risiko rumah v v v v
sakit 10
Dokumen Risk Register Rumah Sakit dan v v v v
risk register unit 10

Dokumen profil risiko rumah sakit dan v v v v

rencana penanganannya 10
Dokumen laporan pemantauan manajemen v v v v
risiko setiap 6 bulan oleh komite mutu
kepada representasi pemilik atau dewas 10

Dokumen Program manajemen Risiko v

Tingkat rumah sakit 10

Dokumen pemilihan satu analisa secara v v v v

proaktif proses berisiko tinggi yg
diprioritaskan untuk dilakukan analisa FMEA 10
setiap tahunnya
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Capaian PMKP
93.18%
 Standar PKPO
Standar No urut Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR
PKPO.1 Sistem a Rumah sakit telah Dokumen Regulasi tentang :
pelayanan kefarmasian menetapkan regulasi tentang
dan penggunaan obat sistem pelayanan kefarmasian 1) Pedoman pengorganisasian
dikelola untuk dan penggunaan obat, unit pelayanan kefarmasian
memenuhi kebutuhan termasuk
pasien sesuai dengan pengorganisasiannya sesuai 2) Penetapan Komite / Tim
peraturan dengan peraturan perundang- Farmasi dan terapi disertai
perundang_x0002_unda undangan. dengan pedoman kerja
ngan.

b Rumah sakit memiliki bukti Dokumen ( STRA dan SIPA )

apoteker memiliki izin dan semua apoteker
kompeten serta telah Dokumen supervisi apoteker
melakukan supervisi
pelayanan kefarmasian dan
memastikan kepatuhan
terhadap peraturan
perundang- undangan.

c Rumah sakit memiliki bukti Dokumen kajian manajemen

kajian sistem pelayanan pelayanan ke farmasian setiap
kefarmasian dan penggunaan tahun
obat yang dilakukan setiap
tahun.

d Rumah sakit memiliki sumber Dokumen minimal Formularium /

informasi obat untuk semua MIMS yang terkini ( hardcopy atau
staf yang terlibat dalam elektronik ) ada disemua layanan
penggunaan obat. yang terlibat dalam penggunaan
obat

PKPO.2 Rumah sakit a Rumah sakit telah memiliki Dokumen pembentukan

menetapkan dan proses penyusunan organisasi penyusun Formularium
menerapkan formularium formularium rumah sakit ( Komite/Tim Farmasi dan Therapi
yang digunakan secara kolaboratif. ) dan ketetapannya (SK), SPO
untuk penyusunan formularium
peresepan/permintaan
obat/instruksi
pengobatan. Obat dalam
formularium senantiasa
tersedia di rumah sakit.
 b Rumah sakit melakukan Dokumen monitoring penggunaan
pemantauan kepatuhan obat baru :
terhadap formularium baik 1) Bukti laporan kejadian KTD,
dari persediaan maupun efek samping dan Medication
penggunaannya. Error
2) Bukti Rapat Komite/ Tim
Farmasi dan Terapi untuk
evaluasi obat baru

c Rumah sakit melakukan Dokumen tentang pelaksanaan

evaluasi terhadap formularium kajian tahunan formularium
sekurang- kurangnya setahun
sekali berdasarkan informasi
tentang efektivitas, keamanan
dan biaya.

d Rumah sakit melakukan Dokumen tentang pelaksanaan

pelaksanaan dan evaluasi dan evaluasi terhadap
terhadap perencanaan dan perencanaan dan pengadaan
pengadaan sediaan farmasi, sediaan farmasi, BMHP
dan BMHP.

e Rumah sakit melakukan Dokumen keterlibatan apoteker

pengadaan sediaan farmasi, dalam melakukan pengadaan
dan BMHP melibatkan sediaan fatrmasi, dan BMHP
apoteker untuk memastikan untuk memastikan proses berjalan
proses berjalan sesuai sesuai peraturan perundangan
peraturan perundang-
undangan.

PKPO. 3 Rumah sakit a Sediaan farmasi dan BMHP Dokumen monitoring suhu
menetapkan dan disimpan dengan benar dan ruangan dan suhu lemari
menerapkan regulasi aman dalam kondisi yang pendingin
penyimpanan sesuai untuk stabilitas produk, Dokumen supervisi apoteker
sediaan farmasi dan termasuk yang disimpan di Observasi penyimpanan sedian
luar Instalasi Farmasi. farmasi dan BMHP
BMHP disimpan
dengan benar dan
aman sesuai peraturan b Narkotika dan psikotropika Dokumen (SPO) penyimpanan
perundang-undangan disimpan dan dilaporkan bahan berbahaya / narkotika /
dan standar profesi. penggunaannya sesuai psikotropika sesuai peraturan dan
peraturan perundang- doken bukti pelaporan narkotika
undangan. dan psikotropika.
Observasi penyimpanan Narkotika
dan psikotropika
 dan standar profesi.

c Rumah sakit melaksanakan Dokumen pelaksanaan

supervisi secara rutin oleh supervisi/ceck list supervisi oleh
apoteker untuk memastikan apotker penyimpanan sediaan
penyimpanan sediaan farmasi farmasi dan BMHP secara benar
dan BMHP dilakukan dengan dan aman
benar dan aman.

d Obat dan zat kimia yang Observasi : obat yang keluar dari
digunakan untuk peracikan farmasi diberi label obat yang
obat diberi label secara akurat terdiri atas isi / nama obat, tanggal
yang terdiri atas nama zat dan kedaluwarsa, dan peringatan
kadarnya, tanggal khusus termasuk obat racikan
kedaluwarsa, dan peringatan
khusus.

PKPO. 3.1 Rumah a Obat yang memerlukan Dokumen Regulasi/Pedoman

sakit menetapkan dan penanganan khusus dan tentang pengelolaan obat khusus
menerapkan regulasi bahan berbahaya dikelola dan bahan berbahaya
pengelolaan obat sesuai sifat dan risiko bahan. Observasi
atau produk yang
memerlukan b Radioaktif dikelola sesuai sifat Observasi tempat penyimpanan
penanganan khusus, dan risiko bahan radioaktif. obat dan bahan radioaktif yang
misalnya obat dan baik, benar, dan aman sesuai
bahan berbahaya, regulasi
radioaktif, obat
c Obat penelitian dikelola Observasi tempat penyimpanan
penelitian, produk sesuai protokol penelitian. obat yang digunakan untuk
nutrisi parenteral, penelitian yang baik, benar, dan
obat/BMHP dari aman sesuai dengan Dokumen
program/donasi sesuai Regulasi
peraturan perundang-
undangan.
d Produk nutrisi parenteral Observasi tempat penyimpanan
dikelola sesuai stabilitas produk nutrisi yang baik, benar,
produk. dan aman sesuai regulasi

e Obat/BMHP dari Observasi tempat penyimpanan

program/donasi dikelola obat program atau bantuan
sesuai peraturan perundang- pemerintah / pihak lain yang baik,
undangan dan pedoman benar, dan aman sesuai regulasi
terkait.
PKPO. 3.2 Rumah sakit a Obat dan BMHP untuk kondisi Dokumen Bukti pengelolaan obat
menetapkan dan
menerapkan regulasi
pengelolaan obat,
dan BMHP untuk kondisi
emergensi yang
disimpan di luar Instalasi
Farmasi untuk
memastikan selalu
tersedia, dimonitor dan
aman.
emergensi yang tersimpan di emergensi yang tersedia di
luar Instalasi Farmasi unit-unit layanan agar dapat
termasuk di ambulans dikelola segera dipakai untuk memenuhi
secara seragam dalam hal kebutuhan darurat serta upaya
penyimpanan, pemantauan, pemeliharaan dan pengamanan
penggantian karena dari kemungkinan pencurian dan
digunakan, rusak atau kehilangan
kedaluwarsa, dan dilindungi Observasi
dari kehilangan dan
pencurian.

b Rumah sakit menerapkan tata Dokumen daftar obat emergensi

laksana obat emergensi untuk di setiap tempat penyimpanan
meningkatkan ketepatan dan lengkap dan siap dipergunakan
kecepatan pemberian obat. serta bukti tentang catatan
supervisi tentang penyimpanan
obat emergensi
Observasi
PKPO.3.3 Rumah sakit a Batas waktu obat dapat Dokumen batas waktu obat dapat
menetapkan dan digunakan (beyond use date) digunakan ( beyond use date )
menerapkan regulasi tercantum pada label obat. tercantum pada label obat )
penarikan kembali Observasi
(recall) dan
pemusnahan sediaan b Rumah sakit memiliki sistem Dokumen pelaporan sediaan
farmasi, BMHP dan pelaporan sediaan farmasi farmasi dan BMHP substandar
implan sesuai dan BMHP substandar atau rusak dan pemusnahannya
peraturan perundang- (rusak).
undangan.
c Rumah sakit menerapkan Dokumen penerapan proses
proses recall obat, BMHP dan recall obat dan BMHP , implan
implan yang meliputi yang meliputi identifikasi ,
identifikasi, penarikan, dan penarikan kembali dan
pengembalian produk yang di- pengembalian produk yg di recall.
recall.

d Rumah sakit menerapkan Dokumen pelaksanaan dan berita

proses pemusnahan sediaan acara pemusnahan sediaan
farmasi dan BMHP. farmasi dan BMHP

PKPO. 4 Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan Dokumen penerapan rekonsilasi

menetapkan dan
menerapkan regulasi
rekonsiliasi obat.
rekonsiliasi obat saat pasien obat saat pasien masuk rumah
masuk rumah sakit, pindah sakit, pindah antar unit pelayanan
antar unit pelayanan di dalam didalam rumah sakit dan sebelum
rumah sakit dan sebelum pasien pulang
pasien pulang.
 b Hasil rekonsiliasi obat Dokumen rekam medis :
didokumentasikan di rekam rekonsilasi obat
medis.
PKPO.4.1 Rumah sakit a Resep dibuat lengkap sesuai Dokumen resep sesuai regulasi
menetapkan dan regulasi.
menerapkan regulasi
peresepan/permintaan
obat dan BMHP/instruksi
pengobatan sesuai
peraturan perundang-
undangan.

b Telah dilakukan evaluasi Dokumen pelaksaan evaluasi

terhadap penulisan terhadap penulisan resep atau
resep/instruksi pengobatan instruksi pengobatan yg tidak
yang tidak lengkap dan tidak lengkap dan tidak terbaca
terbaca.

c Telah dilaksanaan proses Dokumen pelaksanaan

untuk mengelola resep pengelolaan resep khusus
khusus seperti emergensi, Interview
automatic stop order,
tapering,

d Daftar obat yang diresepkan Dokumen rekam medis :

tercatat dalam rekam medis
pasien dan menyertai pasien
ketika dipindahkan/transfer.
pelaksanaan pencatatan dalam
satu daftar di rekam medis obat
yang diberikan kepada
pasien ,menyertai pasien saat
dipindah/transfer

e Daftar obat pulang diserahkan Dokumen daftar obat pulang

kepada pasien disertai diserahkan kepada pasien disertai
edukasi penggunaannya. edukasi penggunaannya

PKPO. 5 Rumah sakit a Telah memiliki sistem Observasi keseragaman sistem

menetapkan dan distribusi dan dispensing yang penyiapan dan penyerahan obat
menerapkan regulasi sama/seragam diterapkan di di RS
dispensing sediaan rumah sakit sesuai peraturan Interview
farmasi dan bahan medis perundang-undangan.
habis pakai sesuai
standar profesi dan
peraturan perundang-
undangan.

b Staf yang melakukan Orservasi dispensing obat non

dispensing sediaan obat non steril
steril kompeten. Interview staff
 c Staf yang melakukan
dispensing sediaan obat steril prinsip penyiapan obat dan teknik
non sitostatika terlatih dan
kompeten.
d Staf yang melakukan
pencampuran sitostatika
terlatih dan kompeten.
e Tersedia fasilitas dispensing
sesuai standar praktik
kefarmasian.
f Telah melaksanakan
penyerahan obat dalam
bentuk yang siap diberikan
untuk pasien rawat inap.
g Obat yang sudah disiapkan
diberi etiket yang meliputi
identitas pasien, nama obat,
dosis atau konsentrasi, cara
pemakaian, waktu
pemberian, tanggal
dispensing dan tanggal
kedaluwarsa/beyond use date
(BUD).
Dokumen sertifikat pelatihan
aseptik, yang dimiliki staf
Dokumen sertifikat
kompetensi/pelatihan
pencampuran sitostatika.
Observasi ruang dan
pelaksanaaan pencampuran obat
kemoterapi, serta adanya cabin
laminary air flow
Observasi pelaksanaan
penyerahan obat di rawat inap
dalam bentuk siap diberikan
Observasi etiket yang meliputi
identitas pasien, nama obat, dosis
atau konsentrasi, cara pemakaian,
waktu pemberian, tanggal
dispensing dan tanggal
kedaluwarsa/beyond use date
(BUD).

PKPO. 5.1 Rumah a Telah melaksanakan Dokumen pelaksanaan pengkajian

sakit menetapkan dan pengkajian resep yang resep yang dilakukan oleh staf
menerapkan regulasi dilakukan oleh staf yang yang kompeten dan berwenang
pengkajian resep dan kompeten dan berwenang meliputi ketepatan
telaah obat sesuai serta didukung tersedianya identitas,duplikasi,potensi alergi,
informasi klinis pasien yang interaksi ,kontra indikasi
peraturan perundang- memadai.
undangan dan standar
praktik profesi.
b Telah memiliki proses telaah Dokumen obat ditelaah sebelum
obat sebelum diserahkan. diserahkan

PKPO.6 Rumah sakit a Staf yang melakukan Dokumen bukti kompetensi staff
menetapkan dan pemberian obat kompeten dan RKK staff yang memberikan
menerapkan regulasi dan berwenang dengan obat
pemberian obat pembatasan yang ditetapkan.
sesuai peraturan
perundang-undangan.
 b Telah dilaksanaan verifikasi Dokumen pelaksanaan verifikasi
sebelum obat diberikan sebelum obat diberikan
kepada pasien minimal Interview
meliputi: identitas pasien,
nama obat, dosis, rute, dan
waktu pemberian.

c Telah melaksanakan double Dokumen pelaksanaan double

checking untuk obat high check untuk obat high alert
alert. Interview
d Pasien diberi informasi Dokumen pemberian informasi
tentang obat yang akan tentang obat yang diberikan
diberikan. Interview pasien

PKPO.6.1 Rumah sakit a Telah melakukan penilaian Dokumen rekonsiliasi obat oleh
menetapkan dan obat yang dibawa pasien dari apoteker pada saat pasien masuk,
menerapkan regulasi luar rumah sakit untuk pindah unit pelayanan , dan
penggunaan obat kelayakan penggunaannya di sebelum pulang
yang dibawa pasien rumah sakit.
b Telah melaksanakan edukasi Dokumen rekam medis :
dari luar rumah sakit kepada pasien/keluarga jika
dan penggunaan obat obat akan digunakan secara Edukasi tentang pemberian obat
oleh pasien secara mandiri. oleh pasien sendiri ( contoh
mandiri. penyuntikan insulin oleh pasien )
Interview pasien/PPA

c Telah memantau pelaksanaan Dokumen rekam medis :

penggunaan obat secara monitoring pelaksanaan
mandiri sesuai edukasi. pemberian obat oleh pasien
PKPO.7 Rumah sakit a Telah sendiri sesuairekam
melaksanakan Dokumen edukasi medis :
menerapkan pemantauan terapi obat pelaksanaan pemantauan terapi
pemantauan terapi obat secara kolaboratif. obat secara kolaboratif
secara kolaboratif.

b Telah melaksanakan Dokumen monitoring efek

pemantauan dan pelaporan samping obat dan pelaporannya
efek samping obat serta serta analisi laporan untuk
analisis laporan untuk meningkatkan keamanan
meningkatkan keamanan penggunaan obat
penggunaan obat.
PKPO.7.1 Rumah sakit a Rumah sakit telah memiliki Dokumen Regulasi tentang
menetapkan dan regulasi tentang medication Medication safety yang bertujuan
menerapkan proses safety yang bertujuan mengarahkan penggunaan obat
pelaporan serta tindak mengarahkan penggunaan yg aman dan risiko kesalahan
lanjut terhadap obat yang aman dan minimal
kesalahan obat meminimalkan risiko
(medication error) dan kesalahan penggunaan obat
berupaya menurunkan sesuai dengan peraturan
kejadiannya. perundang-undangan.

b Rumah sakit menerapkan Dokumen laporan instalasi

sistem pelaporan kesalahan farmasi ke komite / Tim
obat yang menjamin laporan Keselamatan pasien rumah sakit
akurat dan tepat waktu yang tentang kesalahan obat tepat
merupakan bagian program waktu
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

c Rumah sakit memiliki upaya Dokumen Implementasi upaya

untuk mendeteksi, mencegah mencegah dan menurunkan
dan menurunkan kesalahan kesalahan penggunaan obat
obat dalam meningkatkan ( medication Error )
mutu proses penggunaan
obat.

d Seluruh staf rumah sakit Dokumen bukti pelatihan staf

dilatih terkait kesalahan obat rumah sakit terkait kesalahan obat
(medication error). ( medication error/medication
safety )
Interview staff

PKPO. 8 Rumah sakit a Rumah sakit telah Dokumen Regulasi pengendalian

menyelenggarakan menetapkan kebijakan resistensi antimikroba rumah sakit
program pengendalian pengendalian resistansi
resistansi antimikroba sesuai dengan
antimikroba (PPRA) ketentuan peraturan
sesuai peraturan perundang- undangan.
perundang-undangan.
 b Rumah sakit telah Dokumen SK Komite PPRA/tim
menetapkan komite/tim PPRA PPRA yang melibatkan unsur :
dengan melibatkan unsur (1)Klinisi perwakilan SMF/bagian;
terkait sesuai regulasi yang (2)Keperawatan;
akan mengelola dan (3)Instalasi farmasi;
menyusun program (4)Laboratorium mikrobiologi klinik
pengendalian resistansi (5)Komite/Tim PPI
antimikroba dan (6)Komite/Tim farmasi dan Terapi
bertanggungjawab langsung Dokumen : Program kerja
kepada Direktur rumah sakit, Tim/Komite PPRA

c Rumah sakit melaksanakan Dokumen pelaksanaan program

program kerja sesuai maksud kerja atau kegiatan PPRA
dan tujuan.

d Rumah sakit melaksanakan Dokumen pemantauan dan

pemantauan dan evaluasi evaluasi program PPRA
kegiatan PPRA sesuai
maksud dan tujuan.

e Memiliki pelaporan kepada Bukti dokumen pelaporan kepada

pimpinan rumah sakit secara
berkala dan kepada
Kementerian Kesehatan
sesuai peraturan perundang
undangan.
pimpinan RS secara berkala dan
kepada Kementerian Kesehatan
((Kualitatif dan kuantitatif
penggunaan AB)

PKPO. 8.1 Rumah sakit a Rumah sakit telah Dokumen pelaksanaan

mengembangkan dan melaksanakan dan pengembangan dan
menerapkan mengembangkan penatagunaan anti mikroba yg
penggunaan antimikroba penatagunaan antimikroba di melibatkan apoteker,dokter,
secara bijak berdasarkan unit pelayanan yang perawat
prinsip penatagunaan melibatkan dokter, apoteker,
antimikroba (PGA). perawat, dan peserta didik.
b Rumah sakit telah menyusun Dokumen Regulasi pengendalian
dan mengembangkan resistensi antimikroba di RS yang
panduan praktik klinis (PPK), meliputi:pengendalian resistensi
panduan penggunaan antimikroba dan kebijakan
antimikroba untuk terapi dan penggunaan antibiotik untuk terapi
profilaksis (PPAB), dan profilaksis pembedahan
berdasarkan kajian ilmiah dan Interview
kebijakan rumah sakit serta
mengacu regulasi yang
berlaku secara nasional. Ada
mekanisme untuk mengawasi
pelaksanaan penatagunaan
antimikroba.

c Rumah sakit melaksanakan Dokumen pelaksanakan evaluasi

pemantauan dan evaluasi dan analisis indikator mutu PPRA
ditujukan untuk mengetahui sesuai peraturan perundang-
efektivitas indikator undangan meliputi:perbaiakan
keberhasilan program. kuantitas penggunaan antibiotik
dan perbaikan kualitas
penggunaan antibiotik
DARING LURING
D I D I O S Nilai Fakta dan Analisis

v 10

v 10

v 10

v 10

v 10
v v v v 10

v 10

v 10

v v v v 10

V v v 10

v v V 10
v v v 10

v 10

v v v 10

v 10

V 10

v 10

V 10
 v v 10

v v v v 10

v v v V 10

v 10

v v v v 10

v v v v 10

v v 10
 v v 10

v 10

v v 10

v V 10

v 10

v 10

v V 10

v v v v 10
v v v v 10

v 10

v 10

v 10

v 10

v v v 10

v v v 10

v v v 10
 v v 10

v v 10

v v 10

v v 10

v V 10

v 10

V 10

v v 10
v 10

v v 10

V V 10

V V 10

v 10
V 10

v v 10

V 10

V 10

v v v 10
V V 10

v v v 10
Rekomendasi Capaian PKPO
100.00%
S-S-5803-777-6682-2018
Standar KKS
Standar No urut
KPS 1. : Kepala unit
merencanakan dan
menetapkan persyaratan
pendidikan, keterampilan,
pengetahuan, dan
persyaratan lainnya bagi
semua staf di unitnya sesuai
kebutuhan pasien
KPS 2 : Tanggung jawab
tiap staf dituangkan dalam
uraian tugas
Elemen Penilaian
a Direktur telah menetapkan regulasi terkait
Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin
a - f pada gambaran umum
b Kepala unit telah merencanakan dan
menetapkan persyaratan pendidikan,
kompetensi dan pengalaman staf di unitnya
sesuai peraturan dan perundang-undangan.
c Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
d Perencanaan staf meliputi penghitungan
jumlah, jenis, dan kualifikasi staf
menggunakan metode yang diakui sesuai
peraturan perundang – undangan.
e Perencanaan staf termasuk membahas
penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.
f Efektivitas perencanaan staf dipantau secara
berkelanjutan dan diperbarui sesuai
kebutuhan.
a Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai
dengan tugas yang diberikan.
b Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam
a) hingga d) dalam maksud dan tujuan,
memiliki uraian tugas yang sesuai dengan
tugas dan tanggung jawabnya.
 KPS 3 : Kepala unit a Rumah sakit telah menetapkan regulasi
menyusun dan menerapkan terkait proses rekruitmen, evaluasi
proses rekruitmen, evaluasi, kompetensi kandidat calon staf dan
dan pengangkatan staf mekanisme pengangkatan staf di rumah
serta prosedur-prosedur sakit.
terkait lainnya
b Rumah sakit telah menerapkan proses
meliputi poin a-c di maksud dan tujuan
secara seragam.
KPS 4 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan dan
menetapkan proses untuk menerapkan proses untuk menyesuaikan
memastikan bahwa kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.
kompetensi PPA sesuai
dengan persyaratan jabatan
b Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada
atau tanggung jawab untuk
saat akan memulai pekerjaannya oleh
memenuhi kebutuhan
kepala unit di mana PPA tersebut
rumah sakit
ditugaskan.
c Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi
yang didokumentasikan untuk tiap PPA
sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau
sesuai ketentuan rumah sakit.

KPS 5 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan dan

menetapkan proses untuk menerapkan proses untuk menyesuaikan
memastikan bahwa kompetensi staf non klinis dengan
kompetensi staf non klinis persyaratan jabatan/posisi.
sesuai dengan persyaratan
b Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya
jabatan / posisi untuk
pada saat akan memulai pekerjaannya oleh
memenuhi kebutuhan
kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan.
rumah sakit.

c Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi

yang didokumentasikan untuk tiap staf non
klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya
atau sesuai ketentuan rumah sakit.

KPS 6 : Terdapat informasi a File kepegawaian staf distandardisasi dan

kepegawaian yang dipelihara serta dijaga kerahasiaannya
terdokumentasi dalam file sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
kepegawaian setiap staf
KPS 6 : Terdapat informasi
kepegawaian yang
terdokumentasi dalam file
kepegawaian setiap staf
b File kepegawaian mencakup poin a)-g)
sesuai maksud dan tujuan.

KPS 7 : Semua staf klinis a Rumah sakit telah menetapkan regulasi

dan nonklinis diberikan tentang orientasi bagi staf baru di rumah
orientasi mengenai rumah sakit.
sakit dan unit tempat b PPA baru telah diberikan orientasi umum
mereka ditugaskan dan dan orientasi khusus sesuai.
tanggung jawab
pekerjaannya pada saat c Staf non klinis baru telah diberikan orientasi
pengangkatan staf. umum dan orientasi khusus.

d Staf yang di kontrak, staf paruh waktu,

mahasiswa atau trainee dan sukarelawan
telah diberikan orientasi umum dan orientasi
khusus (jika ada).

KPS 8 : Tiap staf diberikan a Rumah sakit telah mengidentifikasi

pendidikan dan pelatihan
yang berkelanjutan untuk
mendukung atau
meningkatkan keterampilan
dan pengetahuannya
kebutuhan pendidikan staf berdasarkan
sumber berbagai informasi, mencakup a) - h)
dalam maksud dan tujuan.

b Program pendidikan dan pelatihan telah

disusun berdasarkan hasil identifikasi
sumber informasi pada EP 1.
 c Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
diberikan kepada staf rumah sakit baik
internal maupun eksternal.
d Rumah sakit telah menyediakan waktu,
anggaran dengan sarana dan prasarana
yang memadai bagi semua staf untuk
mendapat kesempatan mengikuti pendidikan
dan pelatihan yang dibutuhkan.

KPS 8.1 : Staf yang a Rumah sakit telah menetapkan pelatihan

memberikan asuhan pasien teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar
dan staf yang ditentukan (BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup
rumah sakit dilatih dan tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh
dapat mendemonstrasikan rumah sakit.
teknik resusitasi jantung
paru dengan benar b Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa
staf yang mengikuti pelatihan BHD atau
bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus
pelatihan tersebut.

c Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap

staf harus diulang berdasarkan persyaratan
dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui, atau setiap 2
(dua) tahun jika tidak menggunakan program
pelatihan yang diakui.

KPS 9 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan

menyelenggarakan program kesehatan dan keselamatan
pelayanan kesehatan dan staf.
keselamatan staf.
 KPS 9 : Rumah sakit
menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dan
keselamatan staf. b Program kesehatan dan keselamatan staf
mencakup setidaknya a) hingga h) yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.

c Rumah sakit mengidentifikasi penularan

penyakit infeksi atau paparan yang dapat
terjadi pada staf serta melakukan upaya
pencegahan dengan vaksinasi
d Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi
maka rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular serta melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.

e Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,

konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk
staf yang terpapar
penyakit infeksi serta dikoordinasikan
dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi

f Rumah sakit telah mengidentifikasi area

yang berpotensi untuk terjadi tindakan
kekerasan di tempat kerja (workplace
violence) dan menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut.
 g Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,
konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk
staf yang mengalami cedera akibat tindakan
kekerasan di tempat kerja.

KPS 10 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan peraturan

menyelenggarakan proses internal staf medis (medical staf bylaws)
kredensial yang seragam yang mengatur proses penerimaan,
dan transparan bagi staf kredensial, penilaian kinerja, dan
medis yang diberi izin rekredensial staf medis
memberikan asuhan kepada
pasien secara mandiri. b Rumah sakit telah melaksanakan proses
kredensial dan pemberian kewenangan klinis
untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan
tata laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri di rumah sakit secara
seragam

c Rumah sakit telah melaksanakan proses

kredensial dan pemberian kewenangan klinis
kepada dokter praktik mandiri dari luar
rumah sakit seperti konsultasi kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain:
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.

d Setiap staf medis yang memberikan

pelayanan di rumah sakit wajib
menandatangani perjanjian sesuai dengan
regulasi rumah sakit.
e Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi
ke Lembaga/Badan/instansi pendidikan atau
organisasi profesional yang diakui yang
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial
lain dalam proses kredensial sesuai dengan
peraturan perundang- undangan atau yang

f Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan

ke sumber yang mengeluarkan apabila staf
medis yang meminta kewenangan klinis
tambahan yang canggih atau
subspesialisasi.
 KPS 10.1 : Rumah sakit
melaksanakan verifikasi
terkini terhadap pendidikan,
registrasi / izin,
pengalaman, dan lainnya
dalam proses kredensialing
staf medis.
b Pengangkatan tidak dilakukan sampai
c Untuk staf medis yang belum mendapatkan
a Pengangkatan staf medis dibuat berdasar
atas kebijakan rumah sakit dan konsisten
dengan populasi pasien rumah sakit, misi,
dan pelayanan yang diberikan untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan surat tesebut dan staf medis
dapat memberikan pelayanan kepada pasien
di bawah supervisi sampai semua kredensial
yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya
kewenangan mandiri, dilakukan supervisi
dengan mengatur frekuensi supervisi dan
supervisor yang ditunjuk serta
didokumentasikan di file kredensial staf
tersebut.
 KPS 11 : Rumah sakit a Direktur menetapkan kewenangan klinis
menetapkan proses yang setelah mendapat rekomendasi dari Komite
seragam, objektif, dan Medik termasuk kewenangan tambahan
berdasar bukti (evidence dengan mempertimbangan poin a)-k) dalam
based) untuk memberikan maksud dan tujuan.
wewenang kepada staf
medis untuk memberikan
layanan klinis kepada
pasien sesuai dengan
kualifikasinya

b
Ada bukti pemberian kewenangan klinis
berdasar atas rekomendasi kewenangan
klinis dari Komite Medik.

c Ada bukti pelaksanaan pemberian

kewenangan tambahan setelah melakukan
verifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan ijazah/sertifikat.
d Surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis anggota staf medis dalam
bentuk cetak atau elektronik (softcopy) atau
media lain tersedia di semua unit pelayanan.
 e Setiap staf medis hanya memberikan
pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis
yang diberikan kepadanya.

KPS 12 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan dan

menerapkan penilaian menerapkan proses penilaian kinerja untuk
praktik profesional evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan (OPPE) staf berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE)
medis secara seragam tenaga medis
untuk menilai mutu dan
keselamatan serta b Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3
pelayanan pasien yang (tiga) area umum 1) – 3) dalam maksud dan
diberikan oleh setiap staf tujuan.
medis.
c Penilaian OPPE juga meliputi perannya
dalam pencapaian target indikator mutu yang
diukur di unit tempatnya bekerja

d Data dan informasi hasil pelayanan klinis

dari staf medis dikaji secara objektif dan
berdasar atas bukti, jika memungkinkan
dilakukan benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit.

e Data dan informasi hasil pemantauan kinerja

staf medis sekurang- kurangnya setiap 12
(dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit,
ketua kelompok staf medis, subkomite
peningkatan mutu komite medik dan
pimpinan pelayanan medis. Hasil, simpulan,
dan tindakan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis tersebut

f Jika terjadi kejadian insiden keselamatan

pasien atau pelanggaran perilaku etik maka
dilakukan tindakan terhadap staf medis
tersebut secara adil (just culture)
berdasarkan hasil analisa terkait kejadian
tersebut.

g Bila ada temuan yang berdampak pada

pemberian kewenangan staf medis, temuan
tersebut didokumentasi ke dalam file staf
medis dan diinformasikan serta disimpan di
unit tempat staf medis memberikan
pelayanan
 KPS 13 : Rumah sakit
paling sedikit setiap tiga
tahun melakukan
rekredensial berdasarkan
hasil penilaian praktik
profesional berkelanjutan
(OPPE) terhadap setiap
semua staf medis rumah
sakit untuk menentukan
apabila staf medis dan
kewenangan klinisnya dapat
dilanjutkan dengan atau
tanpa modifikasi.
KPS 14 : Rumah sakit
mempunyai proses yang
efektif untuk melakukan
kredensial tenaga perawat
dengan mengumpulkan,
verifikasi pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan
pengalamannya
KPS 15 : Rumah sakit
melakukan identifikasi
tanggung jawab pekerjaan
dan memberikan
penugasan klinis berdasar
atas hasil kredensial tenaga
perawat sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.
a Berdasarkan penilaian praktik profesional
berkelanjutan staf medis, rumah sakit
menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
apakah kewenangan klinis staf medis dapat
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
(berkurang atau bertambah).
b Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap
staf medis untuk semua kredensial yang
perlu diperbarui secara periodik.
c Ada bukti pemberian kewenangan klinis
tambahan didasarkan atas kredensial yang
telah diverifikasi dari sumber
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara
pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
a Rumah sakit telah menetapkan dan
menerapkan proses kredensial yang efektif
terhadap tenaga keperawatan meliputi poin
a-c dalam maksud dan tujuan.
b Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
keperawatan.
c Terdapat pelaksanaan verifikasi ke
sumber Badan/Lembaga/institusi
penyelenggara pendidikan/pelatihan yang
seragam.
d Terdapat bukti dokumen kredensial yang
dipelihara pada setiap tenaga keperawatan.
e Rumah sakit menerapkan proses untuk
memastikan bahwa kredensial perawat
kontrak lengkap sebelum penugasan.
a Rumah sakit telah menetapkan rincian
kewenangan klinis perawat berdasar hasil
kredensial terhadap perawat.
 KPS 15 : Rumah sakit
melakukan identifikasi
tanggung jawab pekerjaan
dan memberikan
penugasan klinis berdasar
atas hasil kredensial tenaga
perawat sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.
KPS 16 : Rumah sakit telah
melakukan penilaian kinerja
tenaga keperawatan
termasuk perannya dalam
kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
serta program manajemen
risiko rumah sakit.
KPS 17 : Rumah sakit
mempunyai proses yang
efektif untuk melakukan
kredensial tenaga
Kesehatan lain (PPA)
dengan mengumpulkan dan
memverifikasi pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan
pengalamannya.
b Rumah sakit telah menetapkan surat
penugasan klinis tenaga perawatan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
a Rumah sakit telah melakukan penilaian
kinerja tenaga perawat secara periodik
menggunakan format dan metode sesuai
ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
b Penilaian kinerja tenaga keperawatan
meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
perannya dalam pencapaian target indicator
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
c Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah
berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
d Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil
kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab pekerjaan
perawat dalam file kredensial perawat.
a Rumah sakit telah menetapkan dan
menerapkan proses kredential yang efektif
terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi
poin a)-c) dalam maksud dan tujuan.
b Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
Kesehatan lainnya.
c Terdapat pelaksanaan verifikasi ke
sumber Badan/Lembaga/institusi
penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang
seragam.
 d Terdapat dokumen kredensial yang
dipelihara dari setiap tenaga kesehatan
lainnya.
KPS 18. Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan rincian
melakukan identifikasi kewenangan klinis profesional pemberi
tanggung jawab asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
pekerjaan dan berdasar atas hasil kredensial tenaga
memberikan penugasan Kesehatan lainnya.
klinis berdasar atas b Rumah sakit telah menetapkan surat
hasil kredensial tenaga penugasan klinis kepada tenaga Kesehatan
kesehatan lainnya sesuai lainnya sesuai dengan peraturan perundang-
dengan undangan.
peraturan perundang-
undangan

KPS 19 : Rumah sakit telah a Rumah sakit telah melakukan penilaian

melakukan penilaian kinerja
tenaga Kesehatan lainnya
termasuk perannya dalam
kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
serta program manajemen
risiko rumah sakit
kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara
periodik menggunakan format dan metode
sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah
sakit.
b Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya
meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
perannya dalam pencapaian target indicator
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.

c Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah

berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.

d Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil

kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab pekerjaan
tenaga kesehatan dalam file kredensial
tenaga kesehatan lainnya.
 DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING
D I D I O S Nilai
Dokumen Regulasi tentang KPS meliputi : √

a. Perencanaan dan pengelolaan staf;

b. Pendidikan dan pelatihan;
c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
d. Tenaga medis; 10
e. Tenaga keperawatan; dan
f. Tenaga kesehatan lain .

Dokumen Bukti : Persyaratan Pendidikan, √

Kompetensi dan Pengalaman staf sesuai
unit kerja ( Pedoman Pengorganisasian 10
Unit )

Dokumen Bukti : Perencanaan kebutuhan √

staf sesuai
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien
10
c) Layanan diagnostik dan klinis
d) Jumlah pasien
e) Peralatan medis .

Dokumen Bukti : Data Penghitungan √

kebutuhan staf ( Jumlah, jenis dan Kualifikasi
) 10

Dokumen Bukti : Perencanaan penugasan √

staf, mutasi, rotasi / alih funsgi staf 10

Dokumen Bukti : hasil evaluasi Perencanaan √

staf dan diperbaharui sesuai kebutuhan 10

Dokumen Bukti : Uraian tugas Tanggung √ √

Jawab dan Wewenang semua staf ( SK 10
Staf )
Dokumen Bukti : Uraian tugas tenaga √ √
kesehatan dengan kriteria
a).Tugas di Manajemen
b) Tugas di Manajemen dan Klinis
10
c). Sedang Pendidikan
d). Tugas Sementara / Tenaga Paruh waktu
Dokumen Regulasi tentang Rekrutment, √
evaluasi kompetensi dan pengangkatan staf
( bisa masuk Ep 1.1) 10

Dokumen Bukti : Proses rekrutmen, Evaluasi √ √

dan pengangkatan untuk semua staf secara 10
seragam
Dokumen Bukti : Ketentuan penilaian √
kompetensi PPA sesuai kebutuhan pasien
( Regulasi Kredensial PPA ) 10

Dokumen Bukti : Hasil Penilaian kinerja √

awal PPA sebagai Pegawai baru oleh Kepala
Unit 10

Dokumen Bukti : Hasil Evaluasi kinerja √ √

tahunan dr PPA
10

Dokumen Bukti : Ketentuan penilaian √

kompetensi staf non Klinis sesuai
persyaratan jabatan 10

Dokumen Bukti : Hasil Penilaian kinerja √

awal Staf Non klinis sebagai Pegawai baru
oleh Kepala Unit 10

Dokumen Bukti : Hasil Evaluasi kinerja √

tahunan dr staf non Klinis
10

Dokumen Bukti : standarisasi File √

kepegawaian
10
Dokumen Bukti : file pegawai mencakup a) √ √
Pendidikan, kualifikasi, keterampilan,
kompetensi, staf.
b) Bukti orientasi.
c) Uraian tugas staf.
d) Riwayat pekerjaan staf.
e) Penilaian kinerja staf. 10
f) Salinan sertifikat pelatihan
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan,
seperti vaksinasi /imunisasi, hasil medical
check up

Dokumen Regulasi tentang orientasi √

pegawai baru ( Orientasi Umum tingkat 10
rumah, Orientasi khusus di unit kerja )
Dokumen Bukti : Bukti orientasi umum dan √ √
orientasi khusus untuk PPA baru 10
Dokumen Bukti : bukti orientasi umum dan √ √
Orientasikhusus untuk Staf Non Klinis baru 10

Dokumen Bukti : bukti orientasi umum dan √ √

orientasi khusus untuk staf yang dikontrak
staf paruh waktu, mahasiswa atau trainee 10
dan sukarelawan ( Jika ada )

Dokumen Bukti : Proses indentifikasi √

kebutuhan pendidikan staf mencakup a)
Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan
keselamatan pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan
pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
d) Hasil pemantauan program manajemen
fasilitas dan keselamatan. 10
e) Pengenalan teknologi
f) Prosedur klinis baru.

g) Rencana untuk menyediakan layanan

baru
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit

Dokumen Bukti :Program Diklat pegawai √

yang disusun berdasarkan hasil identifikasi
dari berbagai sumber informasi 10
Dokumen Bukti : Laporan program √
pendidikan dan pelatihan berkelanjutan staf 10

Dokumen Bukti: TNA, TOR Diklat dilengkapi √

jadwal dan anggaran

10

Dokumen Regulasi tentang Komptensi √

melakukan BHD bagi semua staf dan BHL
bagi staf tertentu 10

-Dokumen Bukti : Sertfikat kompetensi BHD/ √ √

BHL bagi staf yang telah mengikuti
pelatihan. '- 10
Observasi / Simulasi Kemampuan teknik
BHD / BHL

Dokumen Bukti : Pengulangan pelatihan √

BHD dan BHL ( Sesuai lembaga
penyelenggara yg diakui atau minimal setiap
2 tahun )
10

Dokumen Regulasi tentang Ketentuan √

Program kesehatan dan keselamatan staf 10
( Lihat MFK )
Dokumen Bukti : Program Kesehatan dan √
Keselamatan Staf mencakup
a) Skrining kesehatan awal
b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan
pajanan kerja yang berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi
terkait cara pemberian asuhan pasien yang
aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi
terkait pengelolaan kekerasan di tempat
kerja
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi
terhadap staf yang berpotensi melakukan
kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian sentinel 10
f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan
yang umum dijumpai seperti cedera
punggung atau cedera lain yang lebih
darurat.
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan
pemeriksaan kesehatan berkala.
h) Pengelolaan kesehatan mental staf,
seperti pada saat kondisi kedaruratan
penyakit infeksi/ pandemi

Dokumen Bukti : Skrining pegawai terhadap √

risiko penularan Penyakit Infeksi serta upaya
pencegahan dengan vaksinasi 10

Dokumen Bukti : Program Pemeriksaan √

Kesehatan dan Vaksinasi berdasar
epidemiologi penyakit infeksi 10

Dokumen Bukti : Program PPI pelaksanaan √

evaluasi, konseling dan tatalaksana lebih
lanjut untuk staf yang terpapar penyakit
infeksi 10

Dokumen Bukti : Daftar area yang berpotensi √

terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja
dan upaya mengurangi risiko tersebut 10
Dokumen Bukti : Tatalaksana lebih lanjut jika √
ada staf yang mengalami cedera akibat
tindakan kekerasan di tempat kerja 10

Dokumen Regulasi tentang Medikal Staf By √

Laws
10

Dokumen Bukti : proses kredensial yang √

seragam untuk pemberian kewenangan
klinis
10

Dokumen Bukti : proses kredensial bagi √

Dokter Praktik mandiri dari luar rumah sakit.

10

Dokumen Bukti : perjanjian / fakta integritas √

untuk semua staf medis yang memberikan
pelayanan 10

Dokumen Bukti : hasil verifikasi manual atau √

secara elektronik proses verifikasi ijazah/
sertifikat kompetensi ke sumber asli dalam
proses kredensial ( cukup satu metode
verifikasi ) 10

Dokumen Bukti : Bukti proses Rekredensial √

untuk Kewenangan Klinis tambahan yang
diajukan oleh staf medis termasuk verifikasi 10
ke sumber yang mengeluarkan sertifikat /
ijazah
Dokumen Bukti atau Interview tentang : √
Ketentuan pengangkatan staf Medis

10

Dokumen Bukti atau Interview : proses √ √ √

verifikasi SIP/STR sebelum pengangkatan
staf medis baru untuk dapat memberikan
pelayanan

10

Dokumen Bukti atau Interview : Ketentuan √ √ √

tentang Supervisi dan penunjukkan
Supervisor untuk staf medis yang belum
mendapat kewenangan mandiri 10
Dokumen Regulasi tentang proses √
penetapan Kewenangan Klinis berdasarkan :
a. Atas informasi
dan dokumentasi yang diterima dari sumber
luar rumah sakit
b.Standar kompetensi dari KKI, daftar secara
detail jenis/ tindak medis dari Perhimpunan
profesi c. Area
spesialisasi
d. Verifikasi
e. pendidikan dan pelatihan tambahan,
pengalaman, atau hasil kinerja yang
bersangkutan selama bekerja, serta
kemampuan motoriknya;
f. Hasil monitor pimpinan unit pelayanan
klinis
g. Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan 10
setiap tahun berisi Jml pasien/ tindakan,
LOS, Kepatuhan PPK
h. Hasil OPPE dan FPPE
i.Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan

j. Untuk kewenangan tambahan pada

pelayanan risiko tinggi maka
rumah sakit menentukan area pelayanan
risiko tinggi
k. kewenangan klinis tidak dapat diberikan
jika rumah sakit tidak
mempunyai peralatan medis khusus atau
staf khusus untuk
mendukung pelaksanaan kewenangan klinis.

√
Dokumen Bukti : SK Kewenangan klinis
berdasar atas rekomendasi dari Komite 10
Medik.

Dokumen Bukti : SK Kewenangan klinis √

tambahan setelah proses verifikasi ijazah/
sertifikat ke sumber asli 10

Dokumen bukti /Observasi / Interview √ √ √

tentang SPK dan RKK Staf Medis
( Memastikan tersedia di semua unit layanan 10
sesuai penugasan staf Medis )
Dokumen Bukti : hasil Evaluasi Pelaksanaan √
Kewenangan Klinis untuk memastikan staf
Medis hanya memberikan pelayanan sesuai 10
SPK dan RKK

Dokumen Regulasi tentang OPPE bagi staf √

Medis
10

Dokumen Bukti : Penilaian OPPE yang √ √

memuat tentang Perilaku, pengembangan
professional; dan kinerja klinis. 10

Dokumen RS : hasil penilaan OPPE staf √ √

Medis dalam pencapaian target indikator
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja 10

Dokumen Bukti : Laporan hasil evaluasi √ √

Pelayanan klinis staf medis
10

Dokumen Bukti : Data dan informasi hasil √ √

pemantauan kinerja staf medis setiap 12
bulan dan dimasukan dalam file kredensial

10

Dokumen Bukti : hasil analisa dan tindak √ √

lanjut Insiden Keselamatan Pasien /IKP atau
pelanggaran etik ( jika ada )
10

Dokumen Bukti : Tindak lanjut jika terjadi IKP √ √

yang berdampak terhadap pemberian
kewenangan klinis ( Dokumen disimpan di
unit tempat staf Medis memberikan 10
pelayanan )
Dokumen Regulasi tentang Rekredensial √
Staf Medis

10

Dokumen bukti : hasil rekredensial terkini √

dalam setiap File pegawai staf Medis
10

Dokumen Bukti : Kewenangan Klinis √

tambahan sesuai hasil rekredensial dan
ijazah / sertifkat telah diverifkasi ke sumber
asli 10

Dokumen Regulasi Kredensial tenaga √

Keperawatan yang meliputi
a. Perawat dan praktik keperawatan sesuai
peraturan perundangan.
10
b Pendidikan, pelatihan,
pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.

c.Hasil verifikasi ke sumber primer

Dokumen Bukti : File tenaga keperawatan √
pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan, dan pengalaman yang 10
diperbaharui
Dokumen Bukti : hasil verifikasi manual atau √
secara elektronik proses verifikasi ijazah/
sertifikat kompetensi ke sumber asli dalam 10
proses kredensial ( cukup satu metode
verifikasi )

Dokumen bukti Kredensial untuk semua √

tenaga keperawatan 10

Dokumen bukti : proses kredensial Perawat √ √

untuk tenaga kontrak (dilaksanakan sebelum 10
penugasan )
Dokumen SK tentang kewenangan klinis √ √
perawat berdasarkan hasil kredensial
10
Dokumen SK tentang penetapan Surat √
Penugasan Klinis

10

Dokumen bukti : Perencanaan Penilaian √

kinerja Perawat dilengkapi format, metode
penilaian serta periode penilaian 10

Dokumen Bukti : hasil penilaian kinerja √

Perawat
10

Interview kepada Pimpinan RS / Kepala Unit √ √

proses tindak lanjut jika ada temuan yang
berhubungan dengan peningkatan mutu,
laporan insiden keselamatan pasien atau
10
manajemen risiko yang dilakukan Perawat.

Dokumen Bukti : jika ada IKP yang √ √

berhubungan dengan kinerja Perawat
dimasukkan dalam file kredensial sesuai 10
hasil kajian dan tindakan

Dokumen Regulasi Kredensial tenaga √

Kesehatan lainnya yang meliputi

a. peraturan dan perundang-undangan

terkait tenaga kesehatan lainnya. 10

b Pendidikan, pelatihan,
pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.

c.Hasil
Dokumen verifikasi
Bukti : ke sumber
File tenagaprimer
kesehatan √ √
lainya berisi pendidikan, registrasi, sertifikasi,
izin, pelatihan, dan pengalaman yang 10
diperbaharui
Dokumen Bukti : verifikasi manual atau √ √
secara elektronik proses verifikasi ijazah/
sertifikat kompetensi ke sumber asli dalam 10
proses kredensial ( cukup satu metode
verifikasi )
Dokumen proses kredensial untuk √ √
setiapTenaga Kesehatan lainnya 10

Dokumen SK tentang penetapan √ √

kewenangan klinis Tenaga Kesehatan
lainnya berdasarkan hasil kredensial 10

Dokumen SK tentang penetapan Surat √ √

Penugasan Klinis

10

Dokumen bukti: Perencanaan Penilaian √ √

kinerja Tenaga Kesehatan Lainya dilengkapi
format, metode penilaian serta periode
10
penilaian

Dokumen Bukti : hasil penilaian kinerja √ √

Tenaga Kesehatan Lainnya
10

Interview kepada Pimpinan RS / Kepala Unit √ √

proses tindak lanjut jika ada temuan yang
berhubungan dengan peningkatan mutu,
laporan insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko yang dilakukan Tenaga 10
Kesehatan lain.

Dokumen Bukti : jika ada IKP yang √ √

berhubungan dengan kinerja Tenaga
Kesehatan lain dimasukkan dalam file 10
kredensial sesuai hasil kajian dan tindakan
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Capaian KKS
100.00%
 Standar TKRS
Standar No urut Elemen Penilaian
TKRS.1 Struktur a Representasi pemilik/Dewan
organisasi serta Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh
wewenang Pemilik.
pemilik/representasi b Tanggung jawab dan wewenang
pemilik representasi pemilik meliputi poin
dijelaskan di dalam a) sampai dengan h) yang tertera di
aturan internal rumah dalam maksud dan tujuan serta
sakit (Hospital by laws) dijelaskan di dalam peraturan internal
yang rumah sakit.
ditetapkan oleh pemilik
rumah sakit.

c Representasi pemilik/Dewan
Pengawas di evaluasi oleh pemilik
setiap tahun dan hasil evaluasinya
didokumentasikan.
d Representasi pemilik/Dewan
Pengawas menetapkan visi misi rumah
sakit yang diarahkan oleh pemilik.
TKRS.2 Direktur rumah a Telah menetapkan regulasi tentang
sakit bertanggung jawab kualifikasi Direktur, uraian tugas,
untuk menjalankan tanggung jawab dan wewenang sesuai
rumah sakit dengan persyaratan dan peraturan
dan mematuhi perundang-undangan yang berlaku.
peraturan dan
perundang- undangan.
b Direktur menjalankan operasional
rumah sakit sesuai tanggung jawabnya
yang meliputi namun tidak terbatas
pada poin a) sampai dengan i) dalam
maksud dan tujuan yang dituangkan
dalam uraian tugasnya.

c Memiliki bukti tertulis tanggung jawab

Direktur telah dilaksanakan dan
dievaluasi oleh pemilik/representasi
pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.
 TKRS.3 Pimpinan a Direktur menunjuk pimpinan rumah
rumah sakit menyusun sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi
misi, rencana kerja dan dalam persyaratan jabatan yang telah
kebijakan untuk ditetapkan beserta uraian tugasnya.
memenuhi misi rumah
sakit serta
merencanakan dan
menentukan jenis
pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan
pasien yang dilayani b Pimpinan rumah sakit bertanggung
rumah jawab untuk melaksanakan misi yang
sakit. telah ditetapkan dan memastikan
kebijakan serta prosedur dilaksanakan.

c Pimpinan rumah sakit bersama dengan

pimpinan unit merencanakan dan
menentukan jenis pelayanan klinis
untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah sakit.

d Rumah sakit memberikan informasi

tentang pelayanan yang disediakan
kepada tokoh masyarakat, para
pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan terdapat proses untuk
menerima masukan bagi peningkatan
pelayanannya.

TKRS.3.1 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit memastikan

rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk
komunikasi yang efektif menyampaikan informasi dalam
telah lingkungan rumah sakit secara akurat
dilaksanakan secara dan tepat waktu.
menyeluruh di rumah
sakit.
rumah sakit memastikan
komunikasi yang efektif
telah
dilaksanakan secara
menyeluruh di rumah
sakit.
b Pimpinan rumah sakit memastikan
bahwa komunikasi yang efektif antara
unit klinis dan nonklinis, antara PPA
dengan manajemen, antara PPA
dengan pasien dan keluarga serta
antara staf telah dilaksanakan

c Pimpinan rumah sakit telah

mengkomunikasikan visi, misi, tujuan,
rencana strategis dan kebijakan,
rumah sakit kepada semua staf.

TKRS.4 Pimpinan a Direktur dan Pimpinan rumah

rumah sakit sakit berpartisipasi
merencanakan, dalam merencanakan
mengembangkan, dan mengembangkan dan
menerapkan program menerapkan program peningkatan
peningkatan mutu dan mutu dan keselamatan pasien di
keselamatan pasien. lingkungan rumah sakit.

b Pimpinan rumah sakit memilih dan

menetapkan proses pengukuran,
pengkajian data, rencana perbaikan
dan mempertahankan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit

c Pimpinan rumah sakit memastikan

terlaksananya program PMKP
termasuk memberikan dukungan
teknologi dan sumber daya yang
adekuat serta menyediakan pendidikan
staf tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit
agar dapat berjalan secara efektif.
 d Pimpinan rumah sakit menetapkan
mekanisme pemantauan dan
koordinasi program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
TKRS.5 Direktur dan a Direktur dan pimpinan rumah sakit
Pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data
berpartisipasi dalam based) dalam menetapkan indikator
menetapkan prioritas rumah sakit yang
prioritas perbaikan di perbaikannya akan berdampak
tingkat rumah sakit yang luas/menyeluruh meliputi poin a) –f)
merupakan proses yang dalam maksud dan tujuan.
berdampak
luas/menyeluruh di
rumah sakit termasuk di
dalamnya
kegiatan keselamatan
pasien serta analisa
dampak dari perbaikan
yang
telah dilakukan. b Dalam memilih prioritas perbaikan di
tingkat rumah sakit maka Direktur dan
pimpinan mengggunakan kriteria
prioritas meliputi poin a) – h) dalam
maksud dan tujuan.

c Direktur dan pimpinan rumah sakit

mengkaji dampak perbaikan primer
dan dampak perbaikan sekunder pada
indikator prioritas rumah sakit yang
ditetapkan di tingkat rumah sakit
maupun tingkat unit.
 TKRS.6 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit bertanggung
Rumah Sakit jawab terhadap kontrak untuk
bertanggung jawab memenuhi kebutuhan pasien dan
untuk mengkaji, manajemen termasuk ruang lingkup
memilih, dan pelayanan tersebut yang dicantumkan
memantau kontrak klinis dalam persetujuan kontrak.
dan nonklinis serta
melakukan evaluasi
termasuk inspeksi b Tenaga kesehatan yang dikontrak
kepatuhan layanan perlu dilakukan kredensial sesuai
sesuai kontrak yang ketentuan di rumah sakit.
disepakati.
c Pimpinan rumah sakit menginspeksi
kepatuhan layanan kontrak sesuai
kebutuhan

d Apabila kontrak dinegosiasikan ulang

atau dihentikan, rumah sakit tetap
mempertahankan kelanjutan dari
pelayanan pasien

e Semua kontrak menetapkan data mutu

yang harus dilaporkan kepada rumah
sakit, disertai frekuensi dan
mekanisme pelaporan, serta
bagaimana rumah sakit akan
merespons jika persyaratan atau
ekspektasi mutu tidak terpenuhi.

f Pimpinan klinis dan non klinis yang

terkait layanan yang dikontrak
melakukan analisis dan memantau
informasi mutu yang dilaporkan pihak
yang dikontrak yang merupakan
bagian dalam program penigkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
 TKRS.7 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit menggunakan
rumah sakit membuat data dan informasi mutu serta dampak
keputusan tentang terhadap keselamatan untuk membuat
pengadaan dan keputusan pembelian dan penggunaan
pembelian. Penggunaan peralatan baru.
sumber daya manusia
dan sumber daya
lainnya
harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan
dampaknya pada b Pimpinan rumah sakit menggunakan
keselamatan. data dan informasi mutu serta dampak
terhadap keselamatan dalam
pemilihan, penambahan, pengurangan
dan melakukan rotasi staf.

c Pimpinan rumah sakit menggunakan

rekomendasi dari organisasi
profesional dan sumber berwenang
lainnya dalam mengambil keputusan
mengenai pengadaan sumber daya.

d Pimpinan rumah sakit memberikan

arahan, dukungan, dan pengawasan
terhadap penggunaan sumber daya
Teknologi informasi Kesehatan (TIK)

e Pimpinan rumah sakit memberikan

arahan, dukungan, dan pengawasan
terhadap pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan dan
bencana.

f Pimpinan rumah sakit memantau hasil

keputusannya dan menggunakan data
tersebut untuk mengevaluasi dan
memperbaiki mutu keputusan
pembelian dan pengalokasian sumber
daya.
 TKRS.7.1 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit menentukan
rumah sakit mencari obat-obatan, perbekalan medis, serta
dan menggunakan data peralatan medis yang paling berisiko
serta informasi dan membuat bagan alur rantai
tentang keamanan perbekalannya.
dalam rantai perbekalan
untuk melindungi pasien
dan
staf terhadap produk b Pimpinan rumah sakit menentukan titik
yang tidak stabil, paling berisiko dalam bagan alur rantai
terkontaminasi, rusak, perbekalan dan membuat keputusan
dan palsu. berdasarkan risiko dalam rantai
perbekalan tersebut.

c Rumah sakit memiliki proses untuk

melakukan pelacakan retrospektif
terhadap perbekalan yang diduga tidak
stabil, terkontaminasi, rusak, atau
palsu.

d Rumah sakit memberitahu produsen

dan / atau distributor bila menemukan
perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu.

TKRS.8 Komite medik, a Terdapat struktur organisasi komite

komite keperawatan medik, komite keperawatan, dan
dan komite tenaga komite tenaga kesehatan lain yang
kesehatan lainnya ditetapkan Direktur sesuai peraturan
menerapkan perundang-undangan yang berlaku.
pengorganisasisannya
sesuai peraturan
perundang_x005F_x000
2_undangan untuk
mendukung tanggung
jawab serta wewenang
mereka.
 2_undangan untuk
mendukung tanggung
jawab serta wewenang
mereka.

b Komite medik, komite keperawatan

dan komite tenaga kesehatan lain
melaksanakan tanggung jawabnya
mencakup (a-d) dalam maksud dan
tujuan.

c Untuk melaksanakan tanggung

jawabnya Komite medik, komite
keperawatan, dan komite tenaga
kesehatan lain menyusun Program
kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh
Direktur.

TKRS.9 Unit layanan di a Kepala unit kerja diangkat sesuai

rumah sakit dipimpin kualifikasi dalam persyaratan jabatan
oleh kepala unit yang yang ditetapkan.
ditetapkan oleh
Direktur sesuai dengan
kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan
di b Kepala unit kerja menyusun pedoman
unitnya. pengorganisasian, pedoman pelayanan
dan prosedur sesuai proses bisnis di
unit kerja.

c Kepala unit kerja menyusun program

kerja yang termasuk di dalamnya
kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta manajemen
risiko setiap tahun.
 d Kepala unit kerja mengusulkan
kebutuhan sumber daya mencakup
ruangan, peralatan medis, teknologi
informasi dan sumber daya lain yang
diperlukan unit layanan serta terdapat
mekanisme untuk menanggapi kondisi
jika terjadi kekurangan tenaga.

e Kepala unit kerja telah melakukan

koordinasi dan integrasi baik dalam
unitnya maupun antar unit layanan.
TKRS.10 Kepala unit a Kepala unit klinis/non klinis melakukan
layanan berpartisipasi pengukuran INM yang sesuai dengan
dalam meningkatkan pelayanan yang diberikan oleh unitnya
mutu dan
keselamatan pasien
dengan melakukan
pengukuran indikator b Kepala unit klinis/non klinis melakukan
mutu pengukuran IMP-RS yang sesuai
rumah sakit yang dapat dengan pelayanan yang diberikan oleh
diterapkan di unitnya unitnya, termasuk semua layanan
dan memantau serta kontrak yang menjadi tanggung
memperbaiki pelayanan jawabnya.
pasien di unit
layanannya. c Kepala unit klinis/non klinis
menerapkan pengukuran IMP-Unit
untuk mengurangi variasi dan
memperbaiki proses dalam unitnya.

d Kepala unit klinis/non klinis memilih

prioritas perbaikan yang baru bila
perbaikan sebelumnya sudah dapat
dipertahankan dalam waktu 1 (satu)
tahun.

TKRS.11 Kepala unit a Penilaian praktik profesional

klinis mengevaluasi berkelanjutan (On going Professional
kinerja para dokter, Practice Evaluation) para dokter dalam
perawat dan tenaga memberikan pelayanan untuk
kesehatan profesional meningkatkan mutu dan keselamatan
lainnya menggunakan pasien menggunakan indikator mutu
indikator mutu yang yang diukur di unit tersebut.
diukur
di unitnya.
 perawat dan tenaga
kesehatan profesional
lainnya menggunakan
indikator mutu yang
diukur
di unitnya.
b Penilaian kinerja para perawat dalam
memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut.

c Penilaian kinerja tenaga kesehatan

lainnya memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut.

TKRS.12 Pimpinan a Direktur rumah sakit menetapkan

rumah sakit Komite etik rumah sakit.
menetapkan kerangka
kerja pengelolaan etik
rumah sakit untuk
menangani masalah etik b Komite etik telah menyusun Kode etik
rumah sakit meliputi rumah sakit yang mengacu pada Kode
finansial, Etik Rumah Sakit Indonesia
pemasaran, penerimaan (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
pasien, transfer pasien,
pemulangan pasien dan
yang lainnya termasuk
konflik etik antar profesi
serta konflik
kepentingan
staf yang mungkin
bertentangan dengan
hak dan kepentingan
pasien.
menangani masalah etik
rumah sakit meliputi
finansial,
pemasaran, penerimaan
pasien, transfer pasien,
pemulangan pasien dan
yang lainnya termasuk c Komite etik telah menyusun kerangka
konflik etik antar profesi kerja pelaporan dan pengelolaan etik
serta konflik rumah sakit serta pedoman
kepentingan pengelolaan kode etik rumah sakit
staf yang mungkin meliputi poin 1) sampai dengan 12)
bertentangan dengan dalam maksud dan tujuan sesuai
hak dan kepentingan dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang
pasien. dianut rumah sakit.

d Rumah sakit menyediakan sumber

daya serta pelatihan kerangka
pengelolaan etik rumah sakit bagi
praktisi kesehatan dan staf lainnya dan
memberikan solusi yang efektif dan
tepat waktu untuk masalah etik.
 TKRS.13 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit menetapkan
rumah sakit Program Budaya Keselamatan yang
menerapkan, memantau mencakup poin a) sampai dengan h)
dan mengambil dalam maksud dan tujuan serta
tindakan mendukung penerapannya secara
serta mendukung akuntabel dan transparan.
Budaya Keselamatan di
seluruh area rumah
sakit.

b Pimpinan rumah sakit

menyelenggarakan pendidikan dan
menyediakan informasi (kepustakaan
dan laporan) terkait budaya
keselamatan bagi semua staf yang
bekerja di rumah sakit.
 c Pimpinan rumah sakit menyediakan
sumber daya untuk mendukung dan
mendorong budaya keselamatan di
rumah sakit.

d Pimpinan rumah sakit

mengembangkan sistem yang rahasia,
sederhana dan mudah diakses bagi
staf untuk mengidentifikasi dan
melaporkan perilaku yang tidak
diinginkan dan menindaklanjutinya.

e Pimpinan rumah sakit melakukan

pengukuran untuk mengevaluasi dan
memantau budaya keselamatan di
rumah sakit serta hasil yang diperoleh
dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit.

f Pimpinan rumah sakit menerapkan

budaya adil (just culture) terhadap staf
yang terkait laporan budaya
keselamatan tersebut.
TKRS.14 Program a Direktur dan pimpinan rumah sakit
manajemen risiko yang berpartisipasi dan menetapkan
terintegrasi digunakan program manajemen risiko tingkat
untuk mencegah rumah sakit meliputi poin a) sampai
terjadinya cedera dan dengan d) dalam maksud dan tujuan.
kerugian di rumah sakit.

b Direktur memantau penyusunan daftar

risiko yang diprioritaskan menjadi Profil
risiko di tingkat rumah sakit.
TKRS. 15 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit menetapkan
rumah sakit penanggung jawab program penelitian
bertanggung jawab di dalam rumah sakit yang memastikan
terhadap mutu dan semua proses telah sesuai dengan
keamanan kode etik penelitian dan persyaratan
dalam penelitian lainnya sesuai peraturan perundang-
bersubjek manusia. undangan.

b Terdapat proses untuk menyelesaian

konflik kepentingan (finansial dan non
finansial) yang terjadi akibat penelitian
di rumah sakit.

c Pimpinan rumah sakit telah

mengidentifikasi fasilitas dan sumber
daya yang diperlukan untuk melakukan
penelitian, termasuk di dalam nya
kompetensi sumber daya yang akan
berpartisipasi di dalam penelitian
sebagai pimpinan dan anggota tim
peneliti.

d Terdapat proses yang memastikan

bahwa seluruh pasien yang ikut di
dalam penelitian telah melalui proses
persetujuan tertulis (informed consent)
untuk melakukan penelitian, tanpa
adanya paksaan untuk mengikuti
penelitian dan telah mendapatkan
informasi mengenai lamanya
penelitian, prosedur yang harus dilalui,
siapa yang dapat dikontak selama
penelitian berlangsung, manfaat,
potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.

e Apabila penelitian dilakukan oleh pihak

ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah
sakit memastikan bahwa pihak ketiga
tersebut bertanggung jawab dalam
pemantauan dan evaluasi dari mutu,
keamanan dan etika dalam penelitian.
f Penanggung jawab penelitian
melakukan kajian dan evaluasi
terhadap seluruh penelitian yang
dilakukan di rumah sakit setidaknya 1
(satu) tahun sekali.

g Seluruh kegiatan penelitian merupakan

bagian dari program mutu rumah sakit
dan dilakukan pemantauan serta
evaluasinya secara berkala sesuai
ketetapan rumah sakit.
 REVISI DARING LURING
DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai
Dokumen Bukti: SK Dewan
Pengawas v 10

Dokumen Regulasi: Hospital by

lows,
tannggungjawab dan wewenang
representasi pemilik meliputi:
a. Menyetujui dan mengkaji visi
misi rumah sakit secara periodik
dan memastikan bahwa
masyarakat mengetahui misi
rumah sakit.
b. Menyetujui berbagai strategi dan
rencana operasional rumah sakit
yang diperlukan untuk berjalannya
rumah sakit sehari-hari.
c. Menyetujui partisipasi rumah
sakit dalam pendidikan profesional
kesehatan dan dalam penelitian
serta mengawasi mutu dari v 10
program-program tersebut.
d. Menyetujui dan menyediakan
modal serta dana operasional dan
sumber daya lain yang diperlukan
untuk menjalankan rumah sakit
dan memenuhi misi serta rencana
strategis rumah sakit.
e. Melakukan evaluasi tahunan
kinerja Direksi dengan
menggunakan proses dan kriteria
yang telah ditetapkan.
f. Mendukung peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dengan
menyetujui program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
g. Melakukan pengkajian laporan
hasil pelaksanaan
Dokumen program kinerja /
Bukti : penilaian
evaluasi Dewas atau Representasi
pemilik oleh pemilik satu tahun v 10
sekali
Dokumen bukti visi misi RS yg
ditetapkan oleh Dewas atau
representasi pemilik v 10
Dokumen Regulasi : kualifikasi
direktur, uraian tugas ,tanggung
jawab dan wewenang sesuai
persyaratan v 10

Dokumen Bukti direktur

menjalankan tugas operasionalnya
sesuai tanggung jawabnya
meliputiu :
a)Mematuhi perundang-undangan
yang berlaku.
b)Menjalankan visi dan misi RS.
c)Menetapkan kebijakan rumah
sakit.
d)Memberikan tanggapan terhadap
setiap laporan pemeriksaan yang
dilakukan oleh regulator.
e)Mengelola dan mengendalikan
SDM, keuangan dan sumber daya
lainnya.
f)Merekomendasikan kebijakan,
rencana strategis, dan anggaran v 10
kepada Representatif
pemilik/Dewan Pengawas untuk
mendapatkan persetujuan.
g)Menetapkan prioritas perbaikan
tingkat RS yaitu perbaikan yang
akan berdampak luas/menyeluruh
di rumah sakit yang akan dilakukan
pengukuran sebagai indikator mutu
prioritas RS.
h)Melaporkan hasil pelaksanaan
program mutu dan keselamatan
pasien meliputi pengukuran data
dan laporan semua insiden
keselamatan pasien secara
berkala setiap 3 (tiga) bulan
kepada Representasi
pemilik/Dewan Pengawas.
Dokumen : penilaian / evaluasi
i)Melaporkan
kinerja Direkturhasil pelaksanaan
oleh Representasi
program
pemilik dewan pengawaskepada
manajemen risiko satu
Representasi
tahun sekali, pemilik/Dewan v 10
Pengawas setiap 6 (enam) bulan.
1. Dokumen : SK pimpinan RS
(Wakil direktur atau Kepala
Bidang/Manajer)
2. Dokumen SK Kepala
Unit/Instalasi
3. Dokumen SK sesuai Kualifikasi v 10
Jabatan
4. Dokumen uraian tugas
pimpinan, kepala Unit/Instalasi

okoh masyarakat, pemangku

kepentingan, Fasilitas pelayanan
kesehatan sekitar RS v 10

1. Dokumen Bukti rapat Pimpinan

RS bersama Ka unit
merencanakan dan menentukan
jenis pelayanan klinis
2. Dokumen penetapan jenis v 10
pelayanan klinis RS

1. Dokumen bukti pemberian

informasi kepada tokoh
masyarakat, pemangku
kepentingan, Fasilitas pelayanan
kesehatan sekitar RS meliputi :
a) Pelayanan, jam kegiatan dan
proses mendapatkan pelayanan
b) Mutu pelayanan
2. Dokumen bukti RS
mendapatkan masukan dari okoh v 10
masyarakat, pemangku
kepentingan, Fasilitas pelayanan
kesehatan sekitar RS untuk
peningkatan pelayanannya.

Dokumen bukti penyampaian

informasi tepat waktu dan akurat
dalam lingkungan rumah sakit,
Code blue,code red,sistem paging v 10
atau lain sesuai ketentuan RS
a. Dokumen Bukti Rapat Unit
Klinis dan Non Klinis.
b. Dokumen Bukti rapat antara
PPA dg manajemen
c. Dokumen Bukti Edukasi antara
v v v v 10
PPA dengan pasien dan keluarga
pasien (pada RM Edukasi)
d. Dokumen Bukti komunikasi
efektif antara staf klinis pada RM

Dokumen bukti pimpinan rumah

sakit telah mengkomunikasikan
visi, misi, tujuan rencana strategi v V 10
dan kebijakan rumah sakit ke
seluruh staf bisa dalam bentuk
rapat
1. Dokumen : Program PMKP yang
Interview
ditetapkan Direktur
2. Laporan Pelaksanaan program
PMKP dari direktur kepada
pemilik/representasi pemilik/dewan v 10
pengawas

1. Dokumen : Penetapan Indikator

Mutu Prioritas RS (IMP RS)
2. Dokumen Kamus IMP RS yang
mencakup proses pengukuran dan
pengkajian data
3. Dokumen bukti rencana
perbaikan dan mempertahankan v 10
mutu dan keselamatan pasien

1. Dokumen Bukti daftar

inventaris hardware dan
software /aplikasi sistem
manajemen data elektronik di RS
2. Bukti formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan indikator mutu
termasuk data surveilans dan v 10
formulir insiden keselamatan
pasien.
3. Laporan program PMKP
Dokumen Regulasi mekanisme
pemantauan dan koordinasi
v 10

Dokumen Bukti analisis / kajian

menggunakan data based dalam
menetapkan Indikator Mutu
Prioritas RS yang meliputi
a. Sasaran Keselamatan Pasien
(SKP)
b. Pelayanan klinis prioritas
c. Tujuan strategis rumah sakit v 10
dalam bentuk Key Performance
Indicator (KPI)
d. Perbaikan sistem
e. Manajemen risiko
f. Penelitian klinis

Bukti analisis/ kajian dalam

penetapan Indikator Mutu Priortas
RS, menggunakan kriteria
a. Masalah yang paling banyak di
rumah sakit.
b. Jumlah yang banyak (High
volume).
c. Proses berisiko tinggi (High
process).
d. Ketidakpuasan pasien dan staf.
e. Kemudahan dalam pengukuran.
f. Ketentuan Pemerintah /
Persyaratan Eksternal. v 10
g. Sesuai dengan tujuan strategis
rumah sakit.
h. Memberikan pengalaman pasien
lebih baik (patient experience)

Dokumen bukti analisis/kajian

dampak perbaikan primer dan
sekunder dari pengukuran indikator
mutu prioritas RS (IMP RS) dan v v 10
indikator mutu prioritas di tingkat
unit (IMP Unit)
Dokumen : Bukti kontrak klinis
maupun manajemen yang
ditandatangani direktur
V V 10

1. Dokumen bukti proses

kredensial tenaga yg dikontrak
2. Dokumen bukti SPK dan RKK v 10
tenaga kontrak
Dokumen dan bukti supervisi
dengan cek list kepatuhan layanan
kontrak sesuai perjanjian v v v 10

Dokumen : 1) Bukti didokumen

kontrak yang ada klausul
pemutusan sepihak diajukan
minimal 3 ( tiga ) bulan
sebelumnya.
2) Bukti daftar vendor calon
pengganti. v v v v 10
3) Bukti proses kegiatan negosiai
ulang, penghentian kontrak dan
pemilihan vendor baru

1) Dokumen kontrak
mencantumkan penetapan
indikator mutu yang akan diukur,
frekuensi pengukuran, mekanisme
pelaporan dan konsekuensi v v V 10
apabila ekspektasi mutu tidak
terpenuhi

Dokumen 1) Bukti hasil analisis

data indikator mutu pelayanan
yang dikontrakan
2) Bukti tentang feedback hasil
analisis ke unit pelayanan/unit
kerja v 10
3) Bukti hasil analisis indikator
mutu kepada Kepala bidang/devisi
Dokumen : Bukti tentang pemilihan
teknologi medis dan obat yang
telah menggunakan data dan
informasi mutu serta dampak
terhadap keselamatan dalam
pembelian dan penggunaan alat v v v v 10
baru
Interview dengan tenaga
kesehatan terkait

Dokumen : bukti tentang

penggunaan dat dan informasi
mutu serta dampak terhadap v v v v 10
keselamatan untuk melakukan
pemilihan, penambahan,
pengurangan dan rotasi staf.
Dokumen bukti
rekomendasi/referensi dari staf
klinis dan atau pemerintah atau
organisasi nasional dan
internasional telah digunakan v v v v 10
untuk pemilihan teknologi medis
dan obat serta Interview dengan
staf terkait

Dokumen bukti arahan dukungan

dan pengawasan terhadap
penggunaan sumber daya
Teknologi Informasi Kesehatan
v v V V 10
(TIK ),
Interview serta observasi di
lapangan/unit

Dokumen bukti arahan dukungan

dan pengawasan terhadap
pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan v v v v v 10
bencana, serta Interview dan
observasi di unit /lapangan

Dokumen bukti hasil pemantauan

hasil data mutu untuk evaluasi dan
memperbaiki mutu keputusan
pembelian dan pengalokasian
v v v v v 10
sumberdaya dan observasi
dilapangan
Dokumen Regulasi tentang
manajemen rantai distribusi
(supply chain management) untuk
pembelian/pengadaan alat
v 10
kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang beresiko
termasuk vaksin

Dokumen bukti daftar identifikasi

risiko penting dari rantai distribusi
alat kesehatan, bahan medis
habispakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan
melaksanakan tindak lanjut untuk v v v v 10
menghindari risiko,
Interview dengan petugas

Dokumen bukti pelacakan

retrospektif terhadap perbekalan
yang diduga tidak stabil,
terkontaminasi dan rusak atau v v v v 10
palsu.

Dokumen bukti pemberitahuan

kepada produsen/distributor bila
menemukan perbekalan yang tidak
stabil, terkontaminasi, rusak, atau v v v v 10
palsu.

Dokumen penetapan
1)    Struktur organisasi komite
medis dengan uraian tugas dan
tata hubungan kerja dengan para
pimpinan.
2) Struktur organisasi komite
keperawatan dengan uraian tugas v 10
dan tata hubungan kerja
3) Struktur organisasi komite
tenaga kesehatan lain dengan
uraian tugas dan tata hubungan
kerja
Dokumen bukti Komite medik,
komite keperawatan dan komite
tenaga kesehatan lain
melaksanakan tanggung jawabnya
mencakup
a. Mendukung komunikasi yang
efektif antar tenaga profesional
b. Menyusun kebijakan, pedoman,
prosedur serta protokol, tata v 10
hubungan kerja, alur klinis, dan
dokumen lain yang mengatur
layanan klinis;
c. Menyusun kode etik profesi;
d. Memantau mutu pelayanan
pasien lainnya

Dokumen bukti Program kerja

komite medik, komite keperawatan
dan komite tenaga kesehatan
lainnya yang ditetapkan oleh v 10
direktur

Dokumen bukti kualifikasi sesuai

persyaratan jabatan pada file
kepegawaian setiap unit/ kepala
departemen pelayanan dan v 10
koordinator pelayanan/ kepala
departemen

Dokumen bukti setiap kepala

instalasi/unit telah mempunyai
pedoman v v v v 10
pelayanan,SPO ,pedoman
pengorganisasian sesuai proses
bisnis unit kerja
Dokumen bukti program kerja
setiap instalasi/unit kerja termasuk
didalamnya kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasienn v v v v 10
serta manajemen risiko unit kerja..
Dokumen bukti setiap instalasi/unit
kerja telah mempunyai program
kerja/ usulan usulan untuk
memenuhi standar fisik bangunan
dan ketenagaan,teknologi v v v v v 10
informasi serta sumberdaya
lainnya.

Dokumen rapat koordinasi dan

integrasi diantara unit layanan dan v v v v 10
dalam layanan itu sendiri
Dokumen bukti pengukuran INM
yang sesuai dengan pelayanan yg
diberikan, serta v v v v 10
observasi
Interview kepala unit atau staff

Dokumen pengukuran IMP-RS

yang sesuai dengan pelayanan yg
diberikan unitnya , termasuk
layanan kontrak yang menjadi v v v v 10
tanggung jawabnya

Dokumen bukti pengukuran IMP-

Unit untuk mengurangi variasi dan
memperbaiki proses dalam unitnya v v v v 10

Dokumen bukti pemilihan IMP Unit

yang baru bila perbaikan yg
sebelumnya sudah dapat
dipertahankan dalam waktu 1 v v v v 10
tahun oleh kepala unit kerja klinis
maupun nonklinis.

Dokumen bukti Penilaian praktik

profesional berkelanjutan (On going
Professional Practice Evaluation)
para dokter menggunakan
Indikator mutu yang diukur di unit v v v v 10
tersebut
Dokumen bukti Penilain kinerja
perawat menggunakan ndikator
mutu yang diukur di unit tersebut.
v v v v 10

Dokumen bukti Penilain kinerja

tenaga kesehatan lainnya
menggunakan ndikator mutu yang
diukur di unit tersebut. V V 10

Dokumen SK Komite Etik yang

dilengkapi dengan uraian tugas
dan taa hubungan kerja dengan v 10
sub komite etik profesi medis dan
keperawatan
Dokumen bukti Kode etik RS yang
mengacu pada Kode Etik Rumah
Sakit ( KODERSI )yang ditetapkan V 10
oleh direktur
Dokumen Regulasi kerangka kerja
pelaporan dan pengelolaan etik
rumah sakit serta pedoman
pengelolaan kode etik rumah sakit
meliputi :
1. Menjelaskan pelayanan yang
diberikan pada pasien secara jujur
2. Melindungi kerahasiaan
informasi pasien
3. Mengurangi kesenjangan dalam
akses pelayanan
4. Menetapkan kebijakan
pendaftaran, transfer dan
pemulangan pasien
5. Mendukung transparansi dalam
melaporkan pengukuran hasil
kinerja klinis dan kinerja non klinis v 10
6. Keterbukaan kepemilikan
7. Menetapkan mekanisme staf
dapat melaporkan kesalahan klinis
(clinical error) atau mengajukan
kekhawatiran etik tanpa rasa takut
8. Mendukung keterbukaan sistem
pelaporan masalah/isu etik
9. Menberikan solusi yang efektif
dan tepat waktu untuk masalah etik
10. Memastikan praktik
nondiskriminasi
11. Tagihan biaya pelayanan harus
akiurat dan dipastikan bahwa
insentif dan pengelolaan
pembayaran tidak menghambat
pelayanan
12. Pengelolaan
1. Dokumen kasus bukti etikpelatihan
pada
konflik etik antar
pengelolaan etik profesi
RS di RS
sertaDokumen
2. penetapan bukti
Code ofpenyediaan
Conduct
sumber daya untuk penyelesaian
v v v v 10
masalah etik
Dokumen penetapan Program
budaya keselamatan Rumajh sakit
yang mencakup :
a. Perilaku memberikan pelayanan
yang aman secara konsisten untuk
mencegah terjadinya kesalahan
pada pelayanan berisiko tinggi
b. Perilaku di mana para individu
dapat melaporkan kesalahan dan
insiden tanpa takut dikenakan
sanksi atau teguran dan
diperlakukan secara adil (just
culture)
c. Kerja sama tim dan koordinasi
untuk menyelesaikan masalah
keselamatan pasien
d. Komitmen pimpinan rumah sakit v 10
dalam mendukung staf seperti
waktu kerja para staf, pendidikan,
metode yang aman untuk
melaporkan masalah dan hal
lainnya untuk menyelesaikan
masalah keselamatan.
e. Identifikasi dan mengenali
masalah akibat perilaku yang tidak
diinginkan (perilaku sembrono).
f. Evaluasi budaya secara berkala
dengan metode seperti kelompok
fokus diskusi (FGD), wawancara
dengan staf, dan analisis data.
g. Mendorong kerjasama dan
membangun sistem, dalam
mengembangkan budaya perilaku
yang aman bukti pelaksanaan
1. Dokumen
pelatihan.
2. Dokumen bukti bahan
pustaka/referensi dan laporan
v v v v 10
terkait dengan budaya
keselamatan.
Dokumen Bukti telah menyediakan
sumber daya yang meliputi :

1. Bukti staf telah terlatih dalam

budaya keselamatan.

2. Bukti tentang sumber daya yang

mendukung dan mendorong v v v v 10
budaya keselamatan.

3. Bukti ada anggaran dalam

RKA/RBA untuk mendukung
budaya keselamatan

Dokumen Regulasi tentang sitem

pelaporan budaya keselamatan
rumah sakit memenuhi kaidah :
Kerahasiaan, sederhana dan
v 10
mudah diakses

Dokumen :
1. Bukti hasil pengukuran budaya
keselamatan atau bukti survey
budaya keselamatan v v v v 10
2. Bukti evaluasi.

3. Bukti perbaikan.
Dokumen bukti penerapan budaya
keselamatan yg adil terhadap staf
yg terkait laporan budaya v v v v 10
keselamatan
Dokumen Program manajemen
risiko rumah sakit meliputi :
a. Proses manajemen risiko
b. Integrasi manajemen risiko di
rumah sakit
c. Pelaporan kegiatan program v 10
manajemen risiko
d. Pengelolaan klain tuntutan yang
dapat menyebabkan tuntutan

1. Dokumen bukti daftar risiko yang

diprioritaskan
2. Dokumen bukti profil risiko v v v v 10
tingkat RS
Dokumen Regulasi program
penelitian rumah sakit
Dokumen bukti SK
penanggungjawab program
penelitian v 10

Dokumen bukti proses atau alur

penyelesaian konflik kepentingan
(finansial dan non finansial akibat v v v v 10
penelitian di rumah sakit)

Dokumen tentang tersedianya

anggaran yang adekuat untuk
program penelitian serta fasilitas
penelitian dan kompetensi
pimpinan dan anggota penelitian v v v v 10

1. Dokumen bukti persetujuan

tertulis atau informed consent
untuk melakukan penelitian
2. Interview staff /pasien subyek
penelitian : tidak adanya paksaan
untuk mengikuti penelitian dan
telah mendapat informasi,
prosedur yg harus dilalui, siapa yg
v v v v v 10
harus dikontak selama penelitian
berlangsung, manfaay potensial,
risiko serta alternatif pengobatan
lainnya.

Dokumen bukti dalam bentuk pakta

integritas bahwa dengan pimpinan
rumah sakit bahwa pihak ketiga yg
melekukan penelitian ( kontrak )
bertanggung jawab dalam hal v v v v v 10
pemantauan sdan evaluasi
penelitaian.
Dokumen kajian dan evaluasi
terhadap seluruh penelitian
setidaknya setahun sekali V 10

Dokumen bukti pemantauan dan

evaluasi kegiatan penelitian oleh
komite mutu rumah sakit secara
berkala V 10
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Capaian TKRS
100.00%
 Standar MFK DARING
Standar No urut Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR D

MFK.1 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan Dokumen Regulasi tentang : v

mematuhi persyaratan regulasi terkait Manajemen a. Kepemimpinan &
sesuai dengan peraturan Fasilitas dan Keselamatan perencanaan
perundang_x005F_x0002_u (MFK) yang meliputi poin 1- b. Keselamatan fasilitas;
ndangan yang berkaitan 10 pada gambaran umum. c. Keamanan fasilitas;
dengan bangunan, d. Pengelolaan bahan limbah
prasarana dan peralatan berbahaya
medis rumah sakit. dan beracun (B3);
e. Proteksi kebakaran;
f. Peralatan medis;
g. Sistim utilitas;
h. Penanganan kedaruratan dan
bencana;
i. Konstruksi dan renovasi
j. Pelatihan.

b Rumah sakit telah Dokumen kelengkapan v

melengkapi izin-izin dan perizinan serta sertifikat yg
sertifikasi yang masih berlaku sesuai persyaratan
berlaku sesuai persyaratan rumah sakit. yng ditetapkan (Izin
peraturan perundang- berusaha, Izin pengelolaan
undangan. limbah, Izin Bapeten, dll)

c Pimpinan rumah sakit Dokumen RBA/RKA rumah v

memenuhi perencanaan sakit dalam melengkapi sumber
anggaran dan sumber daya daya dalam rangka pemenuhan
serta memastikan rumah persyaratan perundangan
sakit memenuhi persyaratan
perundang-undangan.

MFK.2 : Rumah Sakit a Rumah sakit telah 1. Dokumen SK penanggung v

menetapkan
penanggungjawab yang
kompeten untuk
mengawasi penerapan
manajemen fasilitas dan
keselamatan di rumah
sakit.
menetapkan jawab MFK
Penanggungjawab MFK yang 2. Dokumen bukti kompetensi
memiliki kompetensi dan penanggungjawab MFK bisa
pengalaman dalam berupa ijazah atau sertifikat
melakukan pengelolaan pada
fasilitas dan keselamatan di
lingkungan rumah sakit.
b Penanggungjawab MFK telah Dokumen Program Manajemen v
menyusun Program Fasilitas dan Keselamatan
Manajemen Fasilitas dan meliputi :
Keselamatan (MFK) yang a. Keselamatan
meliputi poin a)-j) dalam b. Keamanan
maksud dan tujuan. c. Bahan dan limbah berbahaya
d. Proteksi kebakaran
e. Penanganan kedaruratan dan
bencana
f. Peralatan medis
g. Sistem utilitas
h. Konatruksi dan renovasi
i. Pelatihan
j. Pengawasan para
tenant/penyewa

c Penanggungjawab MFK telah Dokumen pelaksanaan v

melakukan pengawasan dan pengawasan dan evaluasi MFK
evaluasi Manajemen Fasilitas meliputi :
dan Keselamatan (MFK) a. Pengawasan semua aspek
setiap tahunnya meliputi poin program manajemen fasilitas dan
a)-g) dalam maksud dan keselamatan
tujuan serta melakukan b. Pengawasan pelaksanaan
penyesuaian program program
apabila diperlukan. c. Pelaksanaan edukasi staf
d. Pengawasan pelaksanaan
pengujian/testing dan
pemantauan program
e. Penilaian ulang secara berkala
dan merevisi program
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan jika dibutuhkan
f. Penyerahan laporan tahunan
kepada direktur
g. Pengorganisasian dan
pengelolaan laporan
kejadian/insiden dan melakukan
analisis dan upaya perbaikan
 d Penerapan program Dokumen bukti penerapan v
Manajemen Fasilitas dan program MFK pada
Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa lahan di
tenant/penyewa lahan yang lingkungan rumah sakit.
berada di lingkungan rumah
sakit meliputi poin a)-e)
dalam maksud dan tujuan.

MFK 3 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan Dokumen bukti penerapan v

menerapkan Program
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) terkait
keselamatan di rumah sakit.
proses pengelolaan program pengelolaan
keselamatan rumah sakit keselamatan RS meliputi :
meliputi poin a)-c) pada a. Pengelolaan risiko
maksud dan tujuan. keselamatan di lingkungan RS
b. Penyediaan fasilitas
pendukung yang aman
c. Pemeriksaan fasilitas dan
lingkungan (ronde fasilitas)
secara berkala
Observasi bangunan, sarana
prasarana, fasilitas dan sistem
keselamatan

b Rumah sakit telah Dokumen Bukti program v

mengintegrasikan program kesehatan dan keselamatan
Kesehatan dan keselamatan kerja staf yang terintegrasi
kerja staf ke dalam program dengan program manemen
manajemen fasilitas dan fasilitas dan keselamatan
keselamatan.

c Rumah sakit telah membuat Dokumen Bukti pengkajian v

pengkajian risiko secara risiko dalam bentuk risk register
proaktif terkait keselamatan rumah sakit
di rumah sakit setiap tahun
yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk
register.

d Rumah sakit telah Dokumen laporan pemantauan v

melakukan pemantauan risiko keselamatan 6 bulan sekali
risiko keselamatan dan ke direktur rumah sakit
dilaporkan setiap 6 (enam) Interview
bulan kepada piminan rumah Observasi
sakit.
 MFK 4 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan Dokumen bukti penerapan
menerapkan Program
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) terkait
keamanan di rumah sakit.
b Rumah sakit telah membuat Dokumen bukti daftar risiko / risk v
c Rumah sakit telah membuat Dokumen bukti daftar risiko / risk v
v
proses pengelolaan proses pengelolaan keamanan
keamanan dilingkungan dilingkungan rumah sakit meliputi
rumah sakit meliputi poin a)- :
e) pada maksud dan tujuan. a. Menjamin lingkungan yang
aman dengan memberikan
identitas pada pasien, staff
(termasuk pekerja kontrak) dan
pengunjung
b. Melakukan pemeriksaan dan
pemantauan fasilitas dan
lingkungan secara berkala
c. Pemantauan pada daerah
berisiko keamanan, baik dengan
penempatan petugas atau CCTV
Melindungi semua individu yang
berada di lingkungan RS
terhadap keserasan, kejahatan
dan ancaman
Menghindari terjadinya
kehilangan, kerusakan atau
pengrusakan
Observasi lingkungan RS
Interview petugas
pengkajian risiko secara register yang memuat
proaktif terkait keamanan di keamanan rumah sakit
rumah sakit setiap tahun
yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk
register.
pengkajian risiko secara register yang memuat
proaktif terkait keselamatan keselamatan rumah sakit
di rumah sakit. (Daftar
risiko/risk register).
 d Rumah sakit telah Dokumen bukti pemantauan v
melakukan pemantauan risiko keamanan
risiko keamanan dan Dokumen bukti laporan setiap 6
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan ke direktur
bulan kepada Direktur rumah
sakit.

MFK 5 : Rumah sakit a Rumah sakit telah Dokumen bukti pengelolaan B3 V

menetapkan dan melaksanakan proses meliputi :
menerapkan pengelolaan pengelolaan B3 meliputi poin a. Inventarisasi B3 serta
bahan a-h pada maksud dan tujuan. limbahnya yang meliputi jenis,
berbahaya dan beracun (B3) jumlah, simbol dan lokasi
serta limbahnya sesuai b. Penanganan, penyimpanan,
dengan peraturan dan penggunaan B3 serta
perundang-undangan. limbahnya
c. Penggunaan alat pelindung diri
(APD) dan prosedur
penggunaan, prosedur bila
terjadi tumpahan, atau
paparan/pajanan
d. Pelatihan yang dibutuhkan
oleh staf yang menangani B3
e. Pemberian label/rambu-rambu
yang tepat pada B3 serta
limbahnya
f. Pelaporan dan investigasi dari
tumpahan, eksposur (terpapar),
dan insiden lainnya
g. Dokumentasi, termasuk izin,
lisensi, atau persyaratan
peraturan lainnya
h. Pengadaan/pembelian B3 dan
pemasok (supplier) wajib
melampirkan Lembar Data
Keselamatan
Interview
Observasi

b Rumah sakit telah membuat Dokumen bukti daftar risiko / risk v

pengkajian risiko secara register yang memuat
proaktif terkait pengelolaan pengelolaan B3 di rumah sakit
B3 di rumah sakit setiap
tahun yang
didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.
 c Di area tertentu yang rawan Observasi kelengkapan sarana : v
terhadap pajanan telah eye washer/ body washer , spill
dilengkapi dengan eye kit dll
washer/body washer yang
berfungsi dan terpelihara
baik dan tersedia kit
tumpahan/spill kit sesuai
ketentuan.

d Staf dapat menjelaskan dan a. Simulasi staf

atau memperagakan b. Interview staf
penanganan tumpahan B3.

e Staf dapat menjelaskan dan Simulasi dan Interview staf

atau memperagakan memperagakan penanganan
tindakan, kewaspadaan, tumpahan B3, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi prosedur, dan pembuangan
dalam penyimpanan, limbah
penanganan dan Interview
pembuangan limbah B3. Observasi

MFK 5.1 : Rumah sakit a Rumah sakit melakukan Observasi tempat dan prosedur
mempunyai sistem penyimpanan limbah B3 penyimpanan limbah B3
pengelolaan limbah B3 cair sesuai poin a)-k) pada
dan padat maksud dan tujuan.
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

b Rumah sakit mengolah Dokumen PKS dengan pihak v

limbah B3 padat secara ketiga yg mempenyai izin untuk
mandiri atau menggunakan mengolah atau trasporter limbah
pihak ketiga yang berizin B3, kerja sama
termasuk untuk pemusnahan Tripartit,transporter,pengolah
limbah B3 cair yang tidak dan Rumah sakit.
bisa dibuang ke IPAL. Dokumen bukti pengelolaan
limbah B3 padat
Observasi tempat dan prosedur
pengelahan limbah RS
 c Rumah sakit mengelola
limbah B3 cair sesuai
peraturan perundang-
undangan.
Dokumen pengelolaan limbah v
cair oleh rumah sakit/Bukti izin
IPAL atau bukti izin pembuangan
limbah cair (IPLC)
Interview
Observasi

MFK 6 : Rumah sakit a Rumah
menerapkan proses untuk
pencegahan,
penanggulangan
bahaya kebakaran dan
penyediaan sarana jalan
keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya.
sakit telah Dokumen hasil assesmen risiko v
melakukan pengkajian risiko kebakaran/fire risk safety
kebakaran secara proaktif assesmen ( FRSA ) meliputi :
meliputi poin a)-i) dalam a. Pemisah/kompartemen
maksud dan tujuan setiap untukmmengisolasi asap/api
tahun yang b. Laundry/binatu, ruang linen,
didokumentasikan dalam area berbahaya termasuk ruang
daftar risiko/risk register. di atas plafon
c. Tempat pengelolaan sampah
d. Pintu keluar darurat kebakaran
e. Dapur termasuk peralatan
memasak penghasil minyak
f. Sistem dan peralatan listrik
darurat/alternatif serta jalur kabel
dan instalasi listrik.
g. Penyimpanan dan
penanganan bahan yang
berpotensi mudah terbakar
h. Prosedur dan tindakan untuk
mencegah dan mengelola
kebakaran akibat pembedahan
i. Bahaya kebakaran terkait
dengan proyek konstruksi,
renovasi, atau pembongkaran

b Rumah sakit telah Dokumen /bukti tindak lanjut v

menerapkan proses proteksi assesmen risiko kebakaran/fire
kebakaran yang meliputi poin risk safety assessment (FRSA).
a)-f) pada maksud dan Observasi
tujuan.
 c Rumah sakit menetapkan Dokumen Regulasi tentang v
kebijakan dan melakukan penetapan RS sebagai kawasan
pemantauan larangan bebas rokok
merokok di seluruh area
rumah sakit.

d Rumah sakit telah Dokumen bukti tidak lanjut hasil v

melakukan pengkajian risiko pengkajian risiko kebakaran, lihat
proteksi kebakaran. proteksi kebakaran aktif dan
pasif, lihat fsasilitas deteksi dini
kebakaran (smoke detektor)
alarm kebakaran.

e Rumah sakit memastikan Dokumen pelaksanaan pelatihan v

semua staf memahami penanggulangan kebakaran dan
proses proteksi kebakaran pelatihan simulasi kebakaran
termasuk melakukan
pelatihan penggunaan
APAR, hidran dan simulasi
kebakaran setiap tahun.

f Peralatan pemadaman Observasi fasilitas sistem v

kebakaran aktif dan sistem kebakaran aktif antara lain :
peringatan dini serta proteksi sprinkle , APAR, Hydran dan
kebakaran secara pasif telah pompa kebakaran .
diinventarisasi, diperiksa, di Bukti pemeriksaan, uji coba dan
ujicoba dan dipelihara sesuai pemeliharaan peralatan
dengan peraturan pemadam kebakaran
perundang-undangan dan Interview
didokumentasikan. Simulasi

MFK 7 : Rumah sakit a Rumah sakit telah Dokumen bukti pengelolaan v

menetapkan dan menerapkan proses peralatan medis :
menerapkan proses pengelolaan peralatan medik a. Identifikasi dan penilaian
pengelolaan peralatan yang digunakan di rumah kebutuhan alat medik dan uji
medik. sakit meliputi poin a)-e) pada fungsi
maksud dan tujuan. b. Inventarisasi alat medis
c. pemeriksaan berkala
d. pengujian alat medis
e. Pemeliharaan preventif dan
kalibrasi
b Rumah sakit menetapkan Dokumen SK penanggung jawabi v
penanggung jawab yang pelaksanaan kegiatan oleh staf
kompeten dalam yang kompeten (yang dibuktikan
pengelolaan dan dengan ijazah dan / atau
pengawasan peralatan medik sertifikat pelatihan).
di rumah sakit.

c Rumah sakit telah Bukti daftar risiko/risk register v

melakukan pengkajian risiko peralatan medis setiap tahun
peralatan medik secara
proaktif setiap tahun yang
didokumentasikan dalam
Daftar risiko/risk register.

d Terdapat bukti perbaikan Dokmen bukti perbaikan alat v

yang dilakukan oleh pihak medis
yang berwenang dan
kompeten.
e Rumah sakit telah Dokumen bukti pemantauan, v
menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan dan
pemberitahuan kerusakan penarikan (recall) alat medis
(malfungsi) dan penarikan yang membahayakan pasien
(recall) peralatan medis yang Interview petugas
membahayakan pasien.

f Rumah sakit telah Dokumen laporan insiden v

melaporkan insiden keselamatan pasien terkait
keselamatan pasien terkait peralatan medis
peralatan medis sesuai Interview
dengan peraturan
perundang-undangan.
 MFK 8 : Rumah sakit
menetapkan dan
melaksanakan proses untuk
memastikan
semua sistem utilitas (sistem
pendukung) berfungsi efisien
dan efektif yang meliputi
pemeriksaan, pemeliharaan,
dan perbaikan sistem utilitas.
MFK 8.1 : Dilakukan
pemeriksaan, pemeliharaan,
dan perbaikan sistem utilitas.
a Rumah sakit telah Dokumen bukti proses V
menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas
pengelolaan sistem utilitas meliputi :
yang meliputi poin a)-e) a. Ketersediaan air dan listrik 24
dalam maksud dan tujuan. jam per hari, 7 hari per minggu
b. Daftar inventaris komponen
sistem utilitas
c. Pemeriksaan, pemeliharaan
dan perbaikan sistem utilitas
d. Jadwal pemeriksaan, uji fungsi
dan pemeliharaan sistem utilitas
e. pelabelan pada tuas tuas
kontrol sistem utilitas
Observasi
Interview
b Rumah sakit telah Dokumen pengkajian risiko V
melakukan pengkajian risiko sistem utilitas dan komponen
sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara proaktif yg
kritikalnya secara proaktif didokumentasikan dalam bentuk
setiap tahun yang risk register sistem utilitas
didokumentasikan dalam Interview
daftar risiko/risk register. Observasi
a Rumah sakit menerapkan 1. Dokumen bukti daftar sistem V
proses inventarisasi sistim utilitas
utilitas dan komponen 2. Dokumen bukti daftar sistem
kritikalnya setiap tahun. utilitas utama
b Sistem utilitas dan komponen Dokumen inspeksi sistem utilitas v
kritikalnya telah diinspeksi dan sistem utilitas utama :
secara berkala berdasarkan 1) Bukti forn ceklis
ketentuan rumah sakit. 2) Bukti pelaksanaan inspeksi
c Sistem utilitas dan komponen Dokumen bukti hasil uji coba v
kritikalnya diuji secara sistem utilitas dan sistem utilitas
berkala berdasar atas kriteria utama
yang sudah ditetapkan.

MFK 8.2 : Sistem utilitas
rumah sakit menjamin
tersedianya air bersih dan
listrik sepanjang waktu serta
menyediakan sumber
cadangan/alternatif
persediaan air dan tenaga
listrik jika terjadi terputusnya
sistem,
kontaminasi, atau kegagalan.
d Sistem utilitas dan komponen Dokumen pelaksanaan v
kritikalnya dipelihara pemeliharaan/ bukti hasil
berdasar atas kriteria yang pemeliharaan sistem utilitas dan
sudah ditetapkan. sistem utilitas utama
e Sistem utilitas dan komponen Dokumen bukti perbaikan sistem v
kritikalnya diperbaiki bila utilitas dan sistem utilitas utama
diperlukan. Interview
Observasi
a Rumah sakit mempunyai Dokumen regulasi antisipasi v
proses sistem utilitas keadaan darurat meliputi :
terhadap keadaan darurat a. Mengidentifikasi peralatan,
yang meliputi poin a)-c) padasistem, serta area yang memiliki
maksud dan tujuan. risiko paling tinggi terhadap
pasien dan staf
b. Menyediakan air bersih dan
listrik 24 jam setiap hari dan 7
hari per minggu
c. Menguji ketersediaan serta
kehandalan sumber tenaga listrik
dan air bersih
darurat/pengganti/back-up
d. Mendokumentasikan hasil-
hasil pengujian
e. Memastikan bahwa pengujian
sumber cadangan/alternatif air
bersih dan listrik dilakukan
setidaknya setiap 6 (enam) bulan
atau lebih sering
b Air bersih harus tersedia Observasi penampungan v
selama 24 jam setiap hari, 7 persediaan air bersih,tersedia 24
(tujuh) hari dalam seminggu. jam sehari, 7 hari dalam
seminggu
Interview
c Listrik tersedia 24 jam setiap 1. Observasi sumber listrik v
hari, 7 (tujuh) hari dalam utama dan sumber listrik
seminggu. alternatif di RS termasuk UPS
pada alat alat tertentu misalnya
ventilator dan server central
2. Observasi Sistem
pengamanan teknology informasi
3. Interview

MFK 8.2.1 : Rumah sakit
melakukan uji coba/uji beban
sumber listrik dan sumber air
cadangan/alternatif.
d Rumah sakit mengidentifikasi 1. Dokumen bukti identifikasi v
area dan pelayanan yang area dan pelayanan berisiko bila
berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air.
terjadi kegagalan listrik atau 2. Dokumen bukti identifikasi
air bersih terkontaminasi area dan pelayanan berisiko bila
atau terganggu dan terjadi kegagalan air bersih
melakukan penanganan 3. Dokumen bukti penanganan
untuk mengurangi risiko. untuk mengurangi risiko
kegagalan
4. Interview
e Rumah sakit mempunyai 1. Dokumen bukti kontrak v
sumber listrik dan air bersih kerjasama dengan penyedia air
cadangan dalam keadaan bersih bila terjadi gangguan.
darurat/emergensi. 2. Observasi ketersediaan
genset
3. Interview
a Rumah sakit melaksanakan Dokumen bukti pelaksanaan uji V
uji coba sumber air bersih coba sumber air bersih dan listrik
dan listrik cadangan/alternatif cadangan sekurangnya enam
sekurangnya 6 (enam) bulan bulan sekali
sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan
yang berlaku atau oleh
kondisi sumber air.
b Rumah sakit Dokumen bukti dokumentasi
mendokumentasi hasil uji hasil uji coba sumber air bersih
coba sumber air bersih cadangan/alternatif
cadangan/alternatif tersebut.
c Rumah sakit Dokumen bukti dokumentasi v
mendokumentasikan hasil uji hasil uji coba sumber listrik
sumber cadangan/alternatif
listrik/cadangan/alternatif
tersebut.
 d Rumah sakit mempunyai Dokumen bukti pencatatan v
tempat dan jumlah bahan jumlah bahan bakar
bakar untuk sumber listrik Observasi tempat penyimpanan
cadangan/alternatif yang bahan bakar
mencukupi. Interview

MFK 8.3 : Rumah sakit
melakukan pemeriksaan air
bersih dan air limbah secara
berkala sesuai dengan
peraturan dan perundang-
undangan.
a Rumah sakit telah
menerapkan proses
sekurang-kurangnya meliputi
poin a)-d) pada maksud dan
tujuan.
Dokumen bukti pelaksanaan v
pemeriksaan air bersih dan
limbah meliputi :
a. Pelaksanaan pemantauan
mutu air bersih minimal 1 tahun
sekali, pemeriksaan kimia
minimal 6 bulan sekali
b. Pemeriksaan air limbah
dilakukan minimal 3 bulan sekali
c. Pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis ginjal
setiap bulan
d. Melakukan pemantauan hasil
pemeriksaan air dan perbaikan
bila diperlukan

b Rumah sakit telah Dokumen bukti pemeriksaan v

melakukan pemantauan dan mutu air bersih dan limbah
evaluasi proses pada EP 1.

c Rumah sakit telah Dokumen bukti tindaklanjut hasil v

menindaklanjuti hasil pemantauan
pemantauan dan evaluasi Interview
pada EP 2 dan
didokumentasikan.
 MFK 9 : Rumah sakit
menerapkan proses
penanganan bencana untuk
menanggapi bencana yang
berpotensi terjadi di wilayah
rumah sakitnya.
b Rumah
a Rumah sakit menerapkan 1. Dokumen Regulasi tentang v
proses pengelolaan bencana manajemen disater RS meliputi :
yang meliputi poin a)-h) pada a. Menentukan jenis yang
maksud dan tujuan diatas. kemungkinan terjadi dan
konsekuensi bahaya, ancaman,
dan kejadian
b. Menentukan integritas
struktural dan non struktural di
lingkungan pelayanan pasien
c. Menentukan peran rumah
sakit dalam peristiwa tersebut
d. Menentukan strategi
komunikasi pada waktu kejadian
e. Mengelola sumber daya
selama kejadian termasuk
sumber sumber alternatif
f. Mengelola kegiatan klinis
selama kejadian termasuk
tempat pelayanan alternatif pada
waktu kejadian
g. Mengidentifikasi dan
penetapan peran serta tanggung
jawab staf selama kejadian
h. Proses mengelola keadaan
darurat ketika terjadi konflik
antara tanggung jawab pribadi
staf dan tanggung jawab rumah
sakit untuk tetap menyediakan
pelayanan pasien termasuk
kesehatan mental dari staf
sakit telah Dokumen identifikasi risiko v
mengidentifikasi risiko bencana internal dan eksternal
bencana internal dan berupa Analisis kerentanan
eksternal dalam Analisa risiko/Hazard Vulnerablility
kerentanan bahaya/Hazard Analysis (HVA) 1 tahun sekali
Vulnerability Analysis (HVA) terintegrasi dalam register risiko
secara proaktif setiap tahun
dan diintegrasikan ke dalam
daftar risiko/risk register dan
profil risiko.
 c Rumah sakit membuat Dokumen program pengelolaan v
Program pengelolaan bencana berdasarkan hasil HVA
bencana di rumah sakit
berdasarkan hasil Analisa
kerentanan bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis (HVA)
setiap tahun.

d Rumah sakit telah Dokumen bukti pelaksanaan V

melakukan simulasi simulasi kesiapan menghadapi
penanggulangan bencana kedaruratan, wabah dan
(disaster drill) minimal bencana
setahun sekali termasuk
debriefing.

e Staf dapat menjelaskan dan Interview atau simulasi staff

atau memperagakan peran mereka dalam
prosedur dan peran mereka penanganan kedaruratan
dalam penanganan
kedaruratan serta bencana
internal dan external

f Rumah sakit telah

menyiapkan area Observasi area dekontaminasi
dekontaminasi sesuai
ketentuan pada instalasi
gawat darurat.

MFK 10 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan Dokumen Regulasi asesmen v

melakukan penilaian risiko
prakontruksi/Pre Contruction
Risk Assessment (PCRA)
pada waktu merencanakan
pembangunan baru
(proyek konstruksi), renovasi
dan pembongkaran.
penilaian risiko prakonstruksi risiko pra konstruksi/ Pre
(PCRA) terkait rencana construction Risk Assesment
konstruksi, renovasi dan (PCRA) sat akan pembangunan
demolisi meliputi poin a)-j) baru, renovasi atau
seperti di maksud dan tujuan pembongkaran meliputi :
diatas. a. Kualitas udara
b. PPI
c. Utilitas
d. Kebisingan
e. Getaran
f. Bahan dan limbah berbahaya
g. Keselamatan kebakaran
h. Keamanan
i. Prosedur darurat, termasuk
jalur/keluar alternatif dan akses
ke layanan darurat
j. Bahaya lain yang
mempengaruhi perawatan,
pengobatan, dan layanan
 b Rumah sakit melakukan Dokumen pelaksanaan v
penilaian risiko prakontruksi asesmen risiko konstruksi
(PCRA) bila ada rencana (PCRA)
kontruksi, renovasi dan
demolisi.

c Rumah sakit melakukan Dokumen pelaksanaan tentang v

tindakan berdasarkan hasil hasil tindak lanjut PCRA
penilaian risiko untuk
meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi,
dan renovasi.

d Rumah sakit memastikan Dokumen hasil audit kepatuhan V

bahwa kepatuhan kontraktor kontraktor terhadap
dipantau, dilaksanakan, dan implementasi PCRA meliputi :
didokumentasikan. 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
Interview
Observasi

MFK 11 : Seluruh staf di a Semua staf telah diberikan Dokumen bukti Semua staf telah V
rumah sakit dan yang lainnya pelatihan program diberikan pelatihan program
telah dilatih dan memiliki manajemen fasilitas dan manajemen fasilitas dan
pengetahuan tentang keselamatan (MFK) terkait keselamatan (MFK) terkait
pengelolaan fasilitas rumah keselamatan setiap tahun keselamatan setiap tahun dan
sakit, program keselamatan dan dapat menjelaskan dapat menjelaskan dan/atau
dan peran mereka dalam dan/atau menunjukkan peran menunjukkan peran dan
memastikan keamanan dan dan tanggung jawabnya dan tanggung jawabnya dan
keselamatan fasilitas secara didokumentasikan. didokumentasikan.
efektif. Interview

b Semua staf telah diberikan Dokumen Semua staf telah v

pelatihan program diberikan pelatihan program
manajemen fasilitas dan manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait keselamatan (MFK)
keamanan setiap tahun dan Interview staff tentang peran dan
dapat menjelaskan dan/atau tanggungjawabnya dalam MFK
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
c Semua staf telah diberikan Dokumen bukti pelatihan MFK v
pelatihan program memuat pengelolaan B3 dan
manajemen fasilitas dan limbahnya
keselamatan (MFK) terkait Interview staff
pengelolaan B3 dan
limbahnya setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

d Semua staf telah diberikan Dokumen bukti pelatihan MFK v

pelatihan program memuat proteksi kebakaran
manajemen fasilitas dan Interview staff
keselamatan (MFK) terkait
proteksi kebakaran setiap
tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

e Semua staf telah diberikan Dokumen bukti pelatihan MFK V

pelatihan program memuat pengelolaan alat medis
manajemen fasilitas dan Interview staff
keselamatan (MFK) terkait
peralatan medis setiap tahun
dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

f Semua staf telah diberikan Dokumen bukti pelatihan MFK V

pelatihan program memuat sistim utilitas
manajemen fasilitas dan Interview staff
keselamatan (MFK) terkait
sistim utilitas setiap tahun
dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
g Semua staf telah diberikan Dokumen bukti pelatihan MFK v
pelatihan program memuat penanganan bencana
manajemen fasilitas dan Interview staff
keselamatan (MFK) terkait
penanganan bencana setiap
tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

h Pelatihan tentang Dokumen Pelatihan tentang v

pengelolaan fasilitas dan pengelolaan fasilitas dan
program keselamatan program keselamatan mencakup
mencakup vendor, pekerja vendor, pekerja kontrak, relawan,
kontrak, relawan, pelajar, pelajar, peserta didik, peserta
peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya,
pelatihan, dan lainnya, sebagaimana berlaku untuk
sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung jawab
peran dan tanggung jawab individu, dan sebagaimana
individu, dan sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit.
ditentukan oleh rumah sakit. Interview
Observasi
Simulasi
DARING LURING
I D I O S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian
MFK
100.00%

10

v v

10

V v

10

10
V v v V

10

V v v V

10
V v V V

10

V v V V

10

v v v

10

v v v

10

v v v v

10
v v v v

10

10

10
 10

V V V V

10

v v v

10
v v v v v

10

v v
10

v v v

10

v v

10

v v v v

10
v v v v

10

v v v v

10

v v v v

10
v v v v

10

v v v v

10

v v v v v

10

v v v v v

10

v v v v

10
v v v

10

v v v

10

10

v v v v

10

v v v

10
 10

V V

10

10

v v v v

10

v v v v v

10
v v v v

10

v v v v

10

v v v v v

10

v v v v v

10

v v v v v

10
v v v v v

10

v v

10

10

10

10
v v v v

10

v v v v

10

v v v v
10

v v v

10
v v v v

10

v v v v

10
 10

10

V V

10

10

10
v

10

10

V V

10

V V

10

V V

10
V v

10

V v

10

V V

10

V V

10
V v v v

10

v v v v v

10
574 28 2235

574 28 2236

574 28 2237

574 28 2238
575 28 2239

575 28 2240
575 28 2241

575 28 2242

576 28 2243

576 28 2244

576 28 2245
576 28 2246

577 28 2247

577 28 2248
577 28 2249

577 28 2250

577 28 2251
577 28 2252

577 28 2253

578 28 2254

578 28 2256

578 28 2257
579 28 2258

579 28 2259

579 28 2260
580 28 2261

580 28 2262

580 28 2263

580 28 2264

580 28 2265
580 28 2266

580 28 2267

581 28 2268

581 28 2269

581 28 2270
581 28 2271

582 28 2272

582 28 2273

582 28 2274

582 28 2275
583 28 2276

583 28 2277

583 28 2278

584 28 2279

584 28 2280
584 28 2281

584 28 2282

584 28 2283

584 28 2284

585 28 2285
585 28 2286

585 28 2287

586 28 2288

586 28 2289
587 28 2290

587 28 2291
587 28 2292

587 28 2293

587 28 2294

587 28 2295

588 28 2296
588 28 2297

588 28 2298

589 28 2299

589 28 2300

589 28 2301
590 28 2302

590 28 2303

590 28 2304
590 28 2305

590 28 2306
S-S-5803-777-6682-2018
Standar MRMIK
Standar No urut Elemen Penilaian
MRMIK 1 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan regulasi
menetapkan proses pengelolaan informasi untuk memenuhi
manajemen informasi untuk kebutuhan informasi sesuai poin a)-g) yang
memenuhi terdapat dalam gambaran umum.
kebutuhan informasi internal
maupun eksternal.

b Terdapat bukti rumah sakit telah

menerapkan proses pengelolaan informasi
untuk memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan
rumah sakit, kepala departemen/unit layanan
dan badan/individu dari luar rumah sakit.

c Proses yang diterapkan sesuai dengan

ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan,
ketersediaan staf terlatih, sumber daya
teknis, dan sumber daya lainnya.

d Rumah sakit melakukan pemantauan dan

evaluasi secara berkala sesuai ketentuan
rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap
pemenuhan informasi internal dan eksternal
dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan
mutu serta keselamatan pasien.
e Apabila terdapat program penelitian dan atau
pendidikan Kesehatan di rumah sakit,
terdapat bukti bahwa data dan informasi
yang mendukung asuhan pasien,
pendidikan, serta riset telah tersedia tepat
waktu dari sumber data terkini.
 MRMIK 2 : Seluruh
komponen dalam rumah sakit
termasuk pimpinan rumah
sakit,
PPA, kepala unit klinis / non
klinis dan staf dilatih mengenai
prinsip
manajemen dan penggunaan
informasi.
MRMIK 2.1 : Rumah sakit
menjaga kerahasiaan,
keamanan, privasi, integritas
data
dan informasi melalui proses
untuk mengelola dan
mengontrol akses.
MRMIK 2.2 : Rumah sakit
menjaga kerahasiaan,
keamanan, privasi, integritas
data
dan informasi melalui proses
yang melindungi data dan
informasi dari kehilangan,
pencurian, kerusakan, dan
penghancuran.
a Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit,
kepala departemen, unit layanan dan staf
telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan
penggunaan informasi sistem sesuai dengan
peran dan tanggung jawab mereka.
b Terdapat bukti bahwa data dan informasi
klinis serta non klinis diintegrasikan sesuai
kebutuhan dan digunakan dalam mendukung
proses pengambilan keputusan.
a Rumah sakit menerapkan proses untuk
memastikan kerahasiaan, keamanan, dan
integritas data dan informasi sesuai dengan
peraturan perundangan.
b Rumah sakit menerapkan proses pemberian
akses kepada staf yang berwenang untuk
mengakses data dan informasi, termasuk
entry ke dalam rekam medis pasien.
c Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap
proses ini dan mengambil tindakan ketika
terjadi terjadi pelanggaran terhadap
kerahasiaan, keamanan, atau integritas data.
a Data dan informasi yang disimpan terlindung
dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan
penghancuran.
b Rumah sakit menerapkan pemantauan dan
evaluasi terhadap keamanan data dan
informasi.
c Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan
tindakan perbaikan untuk meningkatkan
keamanan data dan informasi.
 MRMIK 3 : Rumah Sakit a Rumah sakit menerapkan pengelolaan
menerapkan proses dokumen sesuai dengan butir a) - h) dalam
pengelolaan dokumen, maksud dan tujuan.
termasuk kebijakan, pedoman,
prosedur, dan program kerja
secara konsisten dan
seragam.

b Rumah sakit memiliki dan menerapkan

format yang seragam untuk semua dokumen
sejenis sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.
c Rumah sakit telah memiliki dokumen internal
mencakup butir a) - c) dalam maksud dan
tujuan.
 MRMIK 4 : Kebutuhan data a Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan
dan informasi dari pihak dalam informasi memenuhi kebutuhan internal dan
dan luar rumah sakit dipenuhi eksternal rumah sakit sesuai dengan yang
secara tepat waktu dalam tercantum dalam maksud dan tujuan.
format yang memenuhi
harapan pengguna dan
dengan frekuensi yang
diinginkan.

b Terdapat proses yang memastikan bahwa

data dan informasi yang dibutuhkan untuk
perawatan pasien telah diterima tepat waktu
dan sesuai format yang seragam dan sesuai
dengan kebutuhan.

MRMIK 5 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan regulasi

menetapkan penyelenggaraan tentang penyelenggaraan rekam medis di
dan pengelolaan rekam rumah sakit.
medis terkait asuhan pasien b Rumah sakit menetapkan unit
sesuai dengan peraturan penyelenggara rekam medis dan 1 (satu)
perundang_x005F_x0002_und orang yang kompeten mengelola rekam
angan. medis.

c Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan

Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien
masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal.
d Tersedia penyimpanan rekam medis yang
menjamin keamanan dan kerahasiaan baik
kertas maupun elektronik.

MRMIK 6 : Setiap pasien a Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki

memiliki rekam medis yang rekam medis dengan satu nomor RM sesuai
terstandar dalam format sistem penomoran yang ditetapkan.
yang seragam dan selalu
diperbaharui (terkini) dan diisi
b Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat
sesuai dengan ketetapan
darurat dan pemeriksaan penunjang disusun
rumah sakit dalam tatacara
dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
pengisian rekam medis.

c Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis

dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
dengan kebutuhan dan secara periodik.

MRMIK 7 : Rumah sakit a Terdapat bukti rekam medis pasien telah

menetapkan informasi yang berisi informasi yang sesuai dengan
akan dimuat pada rekam ketetapan rumah sakit dan peraturan
medis perundangan yang berlaku.
pasien.
 MRMIK 7 : Rumah sakit
menetapkan informasi yang
akan dimuat pada rekam
medis
pasien.
MRMIK 8 : Setiap catatan
(entry) pada rekam medis
pasien mencantumkan
identitas
Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) yang menulis dan
kapan catatan tersebut ditulis
di dalam rekam medis.
MRMIK 9 : Rumah sakit
menggunakan kode diagnosis,
kode prosedur, penggunaan
simbol dan singkatan baku
yang seragam dan terstandar.
MRMIK 10 : Rumah sakit
menjamin keamanan,
kerahasiaan dan kepemilikan
rekam medis serta privasi
pasien.
b Terdapat bukti rekam medis pasien
mengandung informasi yang memadai
sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan.
a PPA mencantumkan identitas secara jelas
pada saat mengisi RM.
b Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan
dalam rekam medis pasien dapat
diidentifikasi.
c Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam
pengisian RM elektronik dan non elektronik.
d Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi
terhadap penulisan identitas, tanggal dan
waktu penulisan catatan pada rekam medis
pasien serta koreksi penulisan catatan dalam
rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada
telah digunakan sebagai dasar upaya
perbaikan di rumah sakit.
a Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol sesuai dengan
ketetapan rumah sakit.
b Dilakukan evaluasi secara berkala
penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol yang berlaku di rumah
sakit dan hasilnya digunakan sebagai upaya
tindak lanjut untuk perbaikan.
a Rumah sakit menentukan otoritas pengisian
rekam medis termasuk isi dan format rekam
medis.
b Rumah Sakit menentukan hak akses dalam
pelepasan informasi rekam medis
c Rumah sakit menjamin otentifikasi,
keamanan dan kerahasiaan data rekam
medis baik kertas maupun elektronik sebagai
bagian dari hak pasien.
 MRMIK. 11 : Rumah sakit a Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu
mengatur lama penyimpanan penyimpanan berkas rekam medis
rekam medis, data, dan (kertas/elektronik), serta data dan informasi
informasi pasien. lainnya terkait dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan.

b Dokumen, data dan/informasi terkait pasien

dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dengan
prosedur yang tidak membahayakan
keamanan dan kerahasiaan.

c Dokumen, data dan/atau informasi tertentu

MRMIK. 12 : Dalam upaya
perbaikan kinerja, rumah sakit
secara teratur melakukan
evaluasi atau pengkajian
rekam medis.
terkait pasien yang bernilai guna, disimpan
abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan
rumah sakit.
a Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam
medis.
b Komite/tim secara berkala melakukan
pengkajian rekam medis pasien secara
berkala setiap tahun dan menggunakan
sampel yang mewakili (rekam medis pasien
yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang).

c Fokus pengkajian paling sedikit mencakup

pada ketepatan waktu, keterbacaan,
kelengkapan rekam medis dan isi rekam
medis sesuai dengan peraturan
perundangan.

d Hasil pengkajian yang dilakukan oleh

MRMIK 13 : Rumah sakit
menerapkan sistem teknologi
informasi kesehatan di
pelayanan
kesehatan untuk mengelola
data dan informasi klinis serta
non klinis sesuai peraturan
perundang-undangan.
komite/tim rekam medis dilaporkan kepada
pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya
perbaikan.
a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
penyelenggaraan teknologi informasi
kesehatan
b Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai
dengan ketetapan dan peraturan
perundangan yang berlaku.
c Rumah sakit menetapkan unit yang
bertanggung jawab sebagai penyelenggara
SIMRS dan dipimpim oleh staf kompeten.
 perundang-undangan.

d Data serta informasi klinis dan non klinis

diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan
untuk mendukung pengambilan keputusan.

e Rumah sakit telah menerapkan proses untuk

menilai efektifitas sistem rekam medis
elektronik dan melakukan upaya perbaikan
terkait hasil penilaian yang ada.

MRMIK.13.1 : Rumah sakit a Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika

mengembangkan, terjadi waktu henti sistem data (down time)
memelihara, dan menguji untuk mengatasi masalah pelayanan.
program
untuk mengatasi waktu henti
b Staf dilatih dan memahami perannya di
(downtime) dari sistem data,
dalam prosedur penanganan waktu henti
baik yang terencana maupun
sistem data (down time), baik yang
yang tidak terencana.
terencana maupun yang tidak terencana.

c Rumah sakit melakukan evaluasi pasca

terjadinya waktu henti sistem data (down
time) dan menggunakan informasi dari data
tersebut untuk persiapan dan perbaikan
apabila terjadi waktu henti (down time)
berikutnya.
 DARING LURING

DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai

Dokumen Regulasi : Pengelolaan Informasi
meliputi :
a. Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan
teknologi informasi
b. Mengembangkan sistem informasi
manajemen
c. Menetapkan jenis informasi dan
caranmemperoleh data yang diperlukan
d. Menganalisis data dan mengubahnya
menjadi informasi √ 10
e. Memaparkan dan melaporkan data serta
informasi kepada publik
f. Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan
integritas data dan informasi
g. Mengintegrasikan dan menggunakan
informasi untuk peningkatan kinerja

a. Observasi : SIMRS sesuai kebutuhan

PPA, Pimpinan RS, Ka Unit dan Institusi
diluar RS (sesuai PMK : baik manual
maupun elektronik) √ √ 10
b. Interview petugas

a. Observasi : SIMRS sesuai kebutuhan

PPA, Pimpinan RS, Ka Unit dan Institusi
diluar RS, sesuai ukuran RS
b. Interview petugas
√ 10

a. Dokumen Bukti : monitoring dan evaluasi

SIMRS,
b. Dokumen Bukti : upaya perbaikan
terhadap pemenuhan kebutuhan informasi √ √ √ 10
internal dan eksternal

c. Interview Petugas
a. Dokumen Bukti : data dan informasi yang
mendukung asuhan pasien, pendidikan,
serta riset
b. Observasi : Data dan informasi yg
mendukung asuhan pasien, pendidikan, √ √ 10
serta riset telah tersedia tepat waktu dari
sumber data terkini.
a. Interview petugas : pengelolaan dan
penggunaan informasi sistem sesuai
dengan peran dan tanggung jawab
mereka.
b. Dokumen Bukti : Bukti Pelatihan,
√ √ 10
dengan materi yg sesuai maksud tujuan
_x000D_

a. Simulasi petugas : data dan informasi

klinis dari rekam medis dan data non
klinis diintegrasikan menjadi sebuah
informasi untuk pengambilan keputusan
b. √ √ 10
Dokumen Bukti : Bukti pengambilan
keputusan berdasarkan data SIMRS

a. Observasi : Penerapan kerahasiaan dan

keamanan data
√ √ 10
b. Interview Petugas
a. Simulasi : Cara akses data sesuai hak
akses
b. Interview petugas
√ √ 10

Dokumen Bukti : monitoring kepatuhan hak

akses dan tindak lanjut pelanggaran
√ 10

a. Observasi : keamanan data dan informasi

b. Interview petugas √ √ 10

a. Dokumen monitoring dan evaluasi

keamanan data

b. Interview petugas
√ √ √ 10
c. Observasi sistem kemanan data dan
informasi
Dokumen Bukti : tindak lanjut perbaikan
untuk meningkatkan keamanan data dan
informasi. √ 10
Dokumen Regulasi : Tata naskah untuk
memandu cara menyusun dan
mengendalikan dokumen
a. Peninjauan dan persetujuan semua
dokumen oleh pihak yang berwenang
sebelum diterbitkan
b. Proses dan frekuensi peninjauan
dokumen serta persetujuan berkelanjutan
c. Pengendalian untuk memastikan bahwa
hanya dokumen versi terbaru/terkini dan
relevan yang tersedia
d. Bagaimana mengidentifikasi adanya
perubahan dalam dokumen
e. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan
dokumen
f. Proses pengelolaan dokumen yang
berasal dari luar rumah sakit √ 10
g. Penyimpanan dokumen lama yang sudah
tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama
waktu yang ditentukan oleh peraturan
perundangan, sekaligus memastikan bahwa
dokumen tersebut tidak akan salah
digunakan
h. Identifikasi dan pelacakan semua
dokumen yang beredar (misalnya,
diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal
terbit, edisi dan/atau tanggal revisi terbaru,
jumlah halaman, dan nama orang
yang mensahkan pada saat penerbitan dan
revisi dan/atau meninjau dokumen tersebut
Observasi dan Interview implementasi tata
naskah
Dokumen bukti naskah naskah RS sesuai
regulasi
a. Dokumen Bukti : dengan format yg
seragam
√ 10

Dokumen internal :
a. dokumen tingkat pemilik/korporasi;
b. dokumen tingkat rumah sakit; dan
c. dokumen tingkat unit (klinis dan non
klinis), mencakup:
(1) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non
klinis)
(2) Pedoman pengorganisasian √ 10
(3) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
(4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
(5) Program kerja unit (tahunan)
a. Dokumen Bukti : penyebaran data
internal dan eksternal
(Kemenkes, Kemenkeu, Dinkes, aplikasi
mutu fasyankes, dll).
b. Dokumen bukti distribusi data untuk
eksternal RS pada aprikasi SIMRS (RS √ √ √ 10
online dll)
c. Interview petugas SIM RS
d. Interview PPA

a. Dokumen penyebaran data secara tepat

waktu b. Dokumen
penyebaran data menggunakan format yang
sesuai c. √ √ 10
Interview PPA

Dokumen Regulasi penyelenggaraan rekam

medis √ 10

a. Dokumen : Sk penetapan unit Rekam

medis
b. Dokumen : SK Kepala Unit/Instalasi
Rekam medis yang kompeten dalam
√ 10
mengelola rekam medis

Dokumen rekam medis : Penyelenggaran

rekam medis sejak pasien masuk sampai
pulang dirujuk atau meninggal √ 10

Observasi Fasilitas : Penyimpanan rekam

medis manual dan atau elektronik yang
menjamin keamanan dan kerahasiaan √ 10

a. Dokumen rekam medis : penomoran RM

√ √ 10
b. Interview staff rekam medis
Dokumen rekam medis : Penyusunan
dokumen RM dan keterisian RM rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan √ 10
penunjang
Dokumen : bukti evaluasi formulir RM, dan
diperbaharui
√ 10

Dokumen rekam medis : Keterisian sesuai

regulasi
√ 10
Dokumen rekam medis mengandung
informasi meliputi :
a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
dan hasil pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang √ 10
(discharge summary)
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan
diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).

Dokumen Rekan Medis : Nama PPA yang

mengisi RM √ 10
Dokumen Rekan Medis : Tangal dan waktu
penulisan √ 10

Dokumen rekam medis: Koreksi

penulisan(Elektronik dan non elektronik) √ 10

a. Dokumen Bukti : pemantauan dan

evaluasi terhadap penulisan identitas,
tanggal dan waktu penulisan catatan pada
rekam medis pasien serta koreksi penulisan √ 10
catatan dalam rekam medis,
b. Dokumen Bukti : Upaya perbaikan
berdasarkan hasil evaluasi
Dokumen rekam medis : Kepatuhan
terhadap penggunaan kode diagnosis, kode √ 10
prosedur, singkatan dan simbol
a. Dokumen Bukti : evaluasi secara berkala
penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol yang berlaku di rumah
sakit √ 10
b. Dokumen Bukti : upaya tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil evaluasi

a. Dokumen rekam medis: Otorisasi

pengisian rekam medis termasuk isi dan
format RM √ 10
b. Interview staff
Dokumen penetapan hak akses dan
pelepasan informasi
Interview : Hak akses dan pelepasan √ √ 10
informasi RM

Observasi sistem penyimpanan RM

Interview staff
√ √ 10
Dokumen Regulasi : Jangka waktu
penyimpanan berkas RM, Prosedur
pemusnahan
√ 10

a. Dokumen Bukti : Berita acara

pemusnahan RM b. Interview
staff
√ √ 10

a. Observasi: Penyimpanan RM abadi

b. Interview staff √ √ 10

Dokumen : SK Komite/Tim RM dan Tupoksi

√ 10
Dokumen Bukti : Evaluasi berkala dari
komite/Tim RM terhadap pengisian RM
menggunakan sampel yang mewakili
√ 10

Dokumen Bukti : Review RM meliputi :

ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan
rekam medis dan isi rekam medis
√ 10

a. Dokumen Bukti : Laporan review RM

kepada Direktur
b. Dokumen Bukti : Upaya tindak lanjut √ 10

Dokumen Regulasi : Penyelenggaran

teknologi informasi kesehatan √ 10

Observasi dan simulasi : Penerapan

SIMRS √ √ 10

a. Dokumen : SK Unit/Instalasi SIM RS

b. Dokumen : SK Kepala unit/instalasi

√ 10
SIMRS
a. Observasi SIMRS : Integrasi data klinis
dan non klinis
b. Simulasi staff SIMRS : √ √ 10
Integrasi data
a. Dokumen Bukti : Evaluasi efektivitas
sistem rekam medis elektronik

b. Dokumen Bukti : upaya perbaikan hasil

√ 10
evaluasi
c. Interview staff SIMRS
Dokumen Regulasi : Down time data system

√ 10

Interview staff : Perannya dalam

penanganan down time terencana maupun
tidak terencana
√ 10

a. Dokumen Bukti : Evaluasi Down time

b. Dokumen Bukti : Tindak lanjut persiapan

dan perbaikan apabila terjadi down time √ √ 10
berikutnya
c. Interview staff
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Capaian MRMIK
100.00%
Standar SKP Elemen Penilaian
Standar No urut
SKP 1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi
menerapkan proses terkait Sasaran keselamatan pasien meliputi
untuk menjamin poin 1 – 6 pada gambaran umum.
ketepatan identifikasi
pasien

2 Rumah sakit telah menerapkan proses

identifikasi pasien menggunakan minimal 2
(dua) identitas, dapat memenuhi tujuan
identifikasi pasien dan sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.

3 Pasien telah diidentifikasi menggunakan

minimal dua jenis identitas meliputi poin 1) -
4) dalam maksud dan tujuan.

4 Rumah sakit memastikan pasien

teridentifikasi dengan tepat pada situasi
khusus, dan penggunaan label seperti
tercantum dalam maksud dan tujuan.
SKP 2 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi
menerapkan proses saat menerima instruksi melalui telepon:
untuk meningkatkan menulis/menginput ke komputer –
efektivitas komunikasi membacakan – konfirmasi kembali”
lisan dan / atau (writedown, read back, confirmation dan
telepon di antara para SBAR saat melaporkan kondisi pasien
profesional pemberi kepada DPJP serta di dokumentasikan
asuhan (PPA), proses dalam rekam medis.
pelaporan hasil kritis
pada pemeriksaan 2 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi
diagnostic termasuk saat pelaporan hasil kritis pemeriksaan
POCT dan proses penunjang diagnostic melalui telepon:
komunikasi saat serah menulis/menginput ke komputer –
terima (hand over) . membacakan – konfirmasi kembali”
(writedown, read back, confirmation dan di
dokumentasikan dalam rekam medis.

3 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi

saat serah terima sesuai dengan jenis serah
terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud
dan tujuan.

SKP 3 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan daftar obat

menerapkan proses kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk
untuk meningkatkan obat Look -Alike Sound Alike (LASA).
keamanan
penggunaan obat yang
2 Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat
memerlukan
kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk
kewaspadaan tinggi
obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara
(high alert medication)
seragam di seluruh area rumah sakit untuk
termasuk obat Look -
mengurangi risiko dan cedera
Alike Sound Alike
(LASA).
3 Rumah sakit mengevaluasi dan
memperbaharui daftar obat High-Alert dan
obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional
dan internasional.
 SKP 3.1 : Rumah 1 Rumah sakit menerapkan proses
sakit menerapkan penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu
proses untuk hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit
meningkatkan pelayanan dengan pertimbangan klinis untuk
keamanan mengurangi risiko dan cedera pada
penggunaan elektrolit penggunaan elektrolit konsentrat.
pekat.

2 Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar

Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya
dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai
dalam maksud dan tujuan.
3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia,
hipofosfatemia.

SKP 4 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan proses

menetapkan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik
untuk melaksanakan untuk memastikan benar pasien, benar
verifikasi pra opearsi, tindakan dan benar sisi.
penandaan lokasi
2 Rumah sakit telah menetapkan dan
operasi dan proses
menerapkan tanda yang seragam, mudah
time-out yang
dikenali dan tidak bermakna ganda untuk
dilaksanakan sesaat
mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan
sebelum tindakan
invasif.
pembedahan/invasif
dimulai serta proses 3 Rumah sakit telah menerapkan penandaan
sign-out yang sisi operasi atau tindakan invasif (site
dilakukan setelah marking) dilakukan oleh dokter
tindakan selesai. operator/dokter asisten yang melakukan
operasi atau tindakan invasif dengan
melibatkan pasien bila memungkinkan.

4 Rumah sakit telah menerapkan proses Time-

Out menggunakan “surgical check list”
(Surgical Safety Checklist dari WHO terkini
pada tindakan operasi termasuk tindakan
medis invasif.

SKP 5 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan kebersihan

menerapkan tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
kebersihan tangan standar WHO terkini.
(hand hygiene) untuk 2 Terdapat proses evaluasi terhadap
menurunkan risiko pelaksanaan program kebersihan tangan di
infeksi terkait layanan rumah sakit serta upaya perbaikan yang
kesehatan. dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan
program.
SKP 6 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan skrining
menerapkan proses pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis,
untuk mengurangi situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan
risiko pasien berisiko jatuh, dengan menggunakan
cedera pasien akibat alat bantu/metode skrining yang ditetapkan
jatuh di rawat jalan.. rumah sakit

2 Tindakan dan/atau intervensi dilakukan

untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien
jika hasil skrining menunjukkan adanya risiko
jatuh dan hasil skrining serta intervensi
didokumentasikan.

SKP 6.1 : Rumah 1 Rumah sakit telah melakukan pengkajian

sakit menerapkan risiko jatuh untuk semua pasien rawat inap
proses untuk baik dewasa maupun anak menggunakan
mengurangi risiko metode pengkajian yang baku sesuai
cedera pasien akibat dengan ketentuan rumah sakit.
jatuh di rawat inap

2 Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian

ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap
karena adanya perubahan kondisi, atau
memang sudah mempunyai risiko jatuh dari
hasil pengkajian.

3 Tindakan dan/atau intervensi untuk

mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat
inap telah dilakukan dan didokumentasikan.
 DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING
D I D I O S Nilai
Dokumen Regulasi ttg Sasaran Keselamatan √
Pasien
1. Sasaran 1 mengidentifikasi pasien dengan
benar;
2. Sasaran 2 meningkatkan komunikasi yang
efektif;
3. Sasaran 3 meningkatkan keamanan obat-
obatan yang harus diwaspadai;
4. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar,
prosedur yang benar, pasien yang benar 10
pada pembedahan / Tindakan invasif;
5. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan Kesehatan; dan
6. Sasaran 6 mengurangi risiko cedera
pasien akibat jatuh

Observasi Identitas pasien pada rekam √

medis Pasien atau Gelang Identitas pasien
atau bahan / alat lain sbg identitas pasien 10
sesuai ketentuan rumah sakit ( cukup satu
jenis media )

Interview atau Observasi proses Identifkasi √ √

pasien (menggunakan minimal dua jenis
identitas) dalam kegiatan:
a) Melakukan tindakan intervensi/terapi
b) Melakukan tindakan (misalnya memasang
jalur intravena atau hemodialisis); 10
c) sebelum tindakan diagnostik apa pun
d) menyajikan makanan pasien

Interview staf atau observasi : Proses √ √

Identifkasi pd situasi khusus (pasien koma
atau pada bayi baru lahir yang tidak segera
diberi nama, pada saat terjadi darurat 10
bencana atau situasi lain sesuai ketentuan
rumah sakit)
Dokumen rekam medik bukti Penerapan √ √
komunikasi saat menerima instruksi melalui
telepon, saat melaporkan kondisi pasien
kepada DPJP ( menulis/menginput ke
komputer – membacakan – konfirmasi 10
kembali )
Interview/simulasi staff

Dokumen rekam medis / Interview : bukti √ √

Penerapan komunikasi melalui telepon
pelaporan hasil kritis pemeriksaan
penunjang diagnostic (menulis/menginput ke
komputer – membacakan – konfirmasi 10
kembali )

Dokumen rumah sakit / Dokumen rekam √

medis : Bukti Penerapan komuniskasi saat
serah terima (antara PPA, antara unit
perawatan yang berbeda di dalam rumah
10
sakit, dari ruang perawatan pasien ke unit
layanan diagnostik )

Dokumen Regulasi: Daftar obat high alert √

termasuk obat LASA
10

Observasi / Interview : pengelolaan obat √ √

high alert termasuk obat LASA (seragam di
seluruh area rumah sakit )
10

Dokumen Bukti : Daftar obat high alert obat √ √

LASA yang telah dilakukan evaluasi minimal
1 (satu) tahun sekali atau diperbaharui
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional 10
dan internasional.
Observasi / Interview : penyimpanan √ √
elektrolit konsentrat (hanya di Instalasi
Farmasi. dan di unit pelayanan dengan
pertimbangan klinis )
10

Dokumen Bukti / Interview : Ketentuan √ √

penyimpanan elektrolit konsentrat diluar
Instalasi Farmasi 10

Dokumen Regulasi: Protokol untuk koreksi √ √

hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia
"_Contoh penerapan protokol 10

Dokumen rekam medis : Proses verifikasi √ √

pra operasi
10

Dokumen rekam medis : proses penandaan √ √

sisi operasi / tindakan invasif ( dilakukan
secara seragam sesuai ketentuan rumah 10
sakit )
Interview staff

Dokumen rekam medis : mengecek Petugas √ √

yang melakukan penandaan sisi operasi
atau tindakan invasif ( harus dokter
operator/dokter asisten yang melakukan
10
operasi atau tindakan invasif )
Wawancara staff/pasien

Dokumen rekam medis : Proses time out √ √

( menggunakan surgical safety checklist ),
Observasi pelaksanaan SSC 10

Observasi dan simulasi : Penerapan √ √ √

kebersihan tangan 10

Dokumentasi : Laporan evaluasi √

pelaksanaan program kebersihan tangan
serta upaya tindak lanjut 10
Observasi atau Interview atau melihat rekam √ √
medik: proses skrining jatuh di Rawat jalan

10

Dokumen rekam medik : Tindak lanjut hasil √ √

Skrining risiko jatuh di rawat jalan
10

Dokumen rekam medis : hasil Pengkajian √

awal Risiko jatuh pasien rawat Inap ( sesuai
ketentuan rumah sakit)
10

Dokumen rekam medis : hasil pengkajian √ √

ulang risiko jatuh di Rawat Inap sesuai
tingkat risiko / kondisi
10

Dokumen rekam medik / Observasi : √ √

pengelolaan pasien risiko jatuh
10
Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian SKP
100.00%
 Standar HPK
Standar No urut Elemen Penilaian
HPK.1 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan
menerapkan proses yang regulasi hak pasien dan
mendukung hak-hak pasien keluarga sebagaimana
dan keluarganya selama tercantum dalam poin a) – d)
pasien mendapatkan pada gambaran umum dan
pelayanan dan perawatan di peraturan dan undang-
rumah sakit. undang.

b Rumah sakit memiliki proses

untuk mengidentifikasi siapa
yang diinginkan pasien untuk
berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan
terkait perawatannya.

c Rumah sakit memiliki proses

untuk menentukan preferensi
pasien, dan pada beberapa
keadaan preferensi keluarga
pasien, dalam menentukan
informasi apa mengenai
perawatan pasien yang dapat
diberikan kepada
keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa.

d Semua staff dilatih tentang

proses dan peran mereka
dalam mendukung hak-hak
serta partisipasi pasien dan
keluarga dalam perawatan.
 HPK.1.1 : Rumah sakit a Rumah sakit mengidentifikasi
berupaya mengurangi hambatan serta menerapkan
hambatan fisik, bahasa, proses untuk mengurangi
budaya, dan hambatan bagi pasien dalam
hambatan lainnya dalam mendapatkan askes, proses
mengakses dan memberikan penerimaan dan pelayanan
layanan serta memberikan perawatan.
informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga dalam
bahasa dan cara yang dapat
mereka pahami.

b Informasi terkait aspek

perawatan dan tata laksana
medis pasien diberikan
dengan cara dan bahasa yang
dipahami pasien.

c Informasi mengenai hak dan

tanggung jawab pasien
terpampang di area rumah
sakit atau diberikan kepada
setiap pasien secara tertulis
atau dalam metode lain dalam
bahasa yang dipahami
pasien.

HPK.1.2 : Rumah sakit a Staf memberikan perawatan

memberikan pelayanan yang penuh penghargaan
yang menghargai martabat dengan memerhatikan harkat
pasien, dan martabat pasien.
menghormati nilai-nilai dan
kepercayaan pribadi pasien
serta menanggapi
permintaan yang terkait
dengan keyakinan agama
dan spiritual.

b Rumah sakit menghormati

keyakinan spiritual dan
budaya pasien serta nilai-nilai
yang dianut pasien.
c Rumah sakit memenuhi
kebutuhan pasien terhadap
bimbingan rohani
 HPK. 1.3 : Rumah sakit a Rumah sakit menjamin
menjaga privasi pasien dan kebutuhan privasi pasien
kerahasiaan informasi dalam selama perawatan dan
perawatan, serta memberikan pengobatan di rumah sakit.
hak kepada pasien untuk
memperoleh
akses dalam informasi
kesehatan mereka sesuai
perundang-undangan
yang berlaku.

b Kerahasiaan informasi pasien

dijaga sesuai dengan
peraturan perundangan.

c Rumah sakit memiliki proses

untuk meminta persetujuan
pasien terkait pemberian
informasi.

d Rumah sakit memiliki proses

untuk memberikan pasien
akses terhadap informasi
kesehatan mereka.

HPK.1.4 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan

melindungi harta benda proses untuk mencatat dan
pasien dari pencurian atau melindungi
kehilangan. pertanggungjawaban harta
benda pasien.

HPK 1.5 : Rumah sakit
melindungi pasien dari
serangan fisik dan verbal, dan
populasi yang berisiko
diidentifikasi serta dilindungi
dari kerentanan.
HPK 2 : Pasien dan keluarga
pasien dilibatkan dalam
semua aspek perawatan
dan tata laksana medis
melalui edukasi, dan diberikan
kesempatan untuk
berpartisipasi dalam proses
pengambilan keputusan
mengenai
perawatan serta tata
laksananya.
b Pasien mendapat informasi
mengenai tanggung jawab
rumah sakit untuk melindungi
harta benda pribadi mereka.
a Rumah sakit
mengembangkan dan
menerapkan proses untuk
melindungi semua pasien dari
serangan fisik dan verbal.
b Rumah sakit mengidentifikasi
populasi yang memiliki risiko
lebih tinggi untuk mengalami
serangan.
c Rumah sakit memantau area
fasilitas yang terisolasi dan
terpencil.
a Rumah sakit menerapkan
proses untuk mendukung
pasien dan keluarga terlibat
dan berpartisipasi dalam
proses asuhan dan dalam
pengambilan keputusan.
b Rumah sakit menerapkan
proses untuk memberikan
edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai kondisi
medis, diagnosis, serta
rencana perawatan dan terapi
yang diberikan.

c Pasien diberikan informasi

mengenai hasil asuhan dan
tata laksana yang diharapkan.

d Pasien diberikan informasi

mengenai kemungkinan hasil
yang tidak dapat diantisipasi
dari terapi dan perawatan.

e Rumah sakit memfasilitasi

permintaan pasien untuk
mencari pendapat kedua
tanpa perlu khawatir akan
mempengaruhi perawatannya
selama di dalam atau luar
rumah sakit.
 HPK 2.1 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan
memberikan informasi kepada proses mengenai pemberian
pasien dan keluarga pelayanan resusitasi dan
mengenai hak dan penghentian terapi penunjang
kewajibannya untuk menolak kehidupan untuk pasien.
atau menghentikan terapi,
menolak diberikan pelayanan
resusitasi, serta melepaskan
atau menghentikan terapi
penunjang kehidupan.

b Rumah sakit memberi

informasi kepada pasien dan
keluarga mengenai hak
mereka untuk menolak atau
menghentikan terapi,
konsekuensi dari keputusan
yang dibuat serta terapi dan
alternatif lain yang dapat
dijadikan pilihan.

HPK 2.2 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan

mendukung hak pasien untuk proses untuk menghargai dan
mendapat pengkajian dan tata mendukung hak pasien
laksana nyeri serta perawatan mendapatkan pengkajian dan
yang penuh kasih menjelang pengelolaan nyeri.
akhir
hayatnya.

b Rumah sakit menerapkan

proses untuk menghargai dan
mendukung hak pasien untuk
mendapatkan pengkajian dan
pengelolaan terhadap
kebutuhan pasien menjelang
akhir hayat.
 HPK. 3 : Rumah sakit a Pasien diberikan informasi
memberitahu pasien dan mengenai proses untuk
keluarganya mengenai proses menyampaikan keluhan dan
untuk menerima dan proses yang harus dilakukan
menanggapi keluhan, pada saat terjadi
tindakan rumah sakit bila konflik/perbedaan pendapat
terdapat konflik/perbedaan pada proses perawatan.
pendapat di dalam asuhan
pasien, serta hak pasien
untuk berperan dalam semua
proses ini.

b Keluhan, konflik, dan

perbedaan pendapat tersebut
dikaji dan diselesaikan oleh
unit/petugas yang
bertanggungjawab melalui
sebuah alur/proses spesifik.

c Pasien dan keluarga

berpartisipasi dalam proses
penyelesaian keluhan, konflik,
dan perbedaan pendapat.

HPK. 4 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan

menetapkan batasan yang proses bagaimana
jelas untuk persetujuan umum persetujuan umum
yang diperoleh pasien pada didokumentasikan dalam
saat akan menjalani rawat rekam medis pasien.
inap atau
didaftarkan pertama kalinya
sebagai pasien rawat jalan.

b Pasien dan keluarga diberikan

informasi mengenai
pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan
informed consent.
 c Pasien menerima informasi
mengenai kemungkinan
keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, residen traine
dan fellow yang berpartisipasi
dalam proses perawatan.

HPK 4.1 : Persetujuan a Rumah sakit menerapkan

tindakan (informed consent) proses bagi pasien untuk
pasien diperoleh melalui cara mendapatkan informed
yang telah ditetapkan rumah consent.
sakit dan dilaksanakan oleh
petugas terlatih dengan cara
dan bahasa yang mudah
dipahami pasien.

b Pemberian informed consent

dilakukan oleh staf yang
kompeten dan diberikan
dengan cara dan bahasa yang
mudah dipahami pasien.

c Rumah sakit memiliki daftar

tindakan invasif, pemeriksaan
dan terapi tambahan yang
memerlukan informed
consent.

HPK. 4.2 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan

menerapkan proses untuk proses untuk pemberian
pemberian persetujuan oleh informed consent oleh orang
orang lain, sesuai dengan lain selain pasien sesuai
peraturan perundangan yang peraturan perundangan yang
berlaku. berlaku.

b Rekam medis pasien

mencantumkan (satu atau
lebih) nama individu yang
menyatakan persetujuan.
 DARING LURING
DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai
Dokumen : Regulasi HPK meliputi :

a.Mengidentifikasi, melindungi, dan

mempromosikan hak-hak pasien;
b.Menginformasikan pasien
tentang hak-hak mereka;
c.Melibatkan keluarga pasien, bila
perlu, dalam keputusan tentang
perawatan pasien; √ 10
d.Mendapatkan persetujuan
(informed consent); dan
e.Mendidik staf tentang hak
pasien.

a. Dokumen rekam
medis :Identifikasi person yg
diinginkan pasien berpartisipasi
dalam pengambilan keputusan
b. Interview petugas admisi √ √ 10

a. Dokumen rekam medis :

Preferensi pasien tentang
informasi yang boleh diberikan dan
tidak boleh diberikan dan kepada
siapa diberikan
b. Interview petugas admisi /
perawat √ √ 10
proses persetujuan
pemberian informasi kesehatan
pasien kepada pihak lain

a. Interview PPA : proses

penyampaian Hak pasien,
partisipasi pasien dan keluarga
dalam perawatan pasien, √ 10
b. Interview Pasien/Keluarga
a. Observasi proses mengurangi
hambatan : Rambu rambu untuk
hambatan bahasa :
Simbol/gambar, bilingual, petunjuk
arah dll
Rambu rambu untuk hambatan
fisik :Handrill , kursi roda, ram, dll
b. Interview petugas
√ √ 10

a. Interview : cara pemberian

informasi tata laksana medis
dengan cara dan bahasa yang
mudah difahami
b. Interview pasien/keluarga √ √ 10
c. Dokumen rekam medis :
pemberian informasi pasien

a. Observasi : Informasi publik

tertulis : Banner, media elektronik
atau media tentang hak dan
tanggungjawab pasien
b. Dokumen rekam medis : √ √ 10
Informasi hak dan tanggungjawab
pasien

Interview PPA : asuhan yang

menghargai dan memperhatikan
harkat dan martabat pasien

√ 10

Interview PPA : asuhan yang

menghormati keyakinan spiritual,
budaya dan nilai nilai yang dianut √ 10
pasien
a. Interview :
pasien/keluarga/petugas
b. Dokumen : bukti bimbingan √ √ 10
rohani
a. Observasi : ruang perawatan
dan perilaku petugas yang
menjamin perivacy pasien
b. Dokumen rekam medis :
Permintaan privacy tertentu oleh
pasien
√ √ 10

a. Interview petugas : Cara

menjaga kerahasiaan informasi
pasien
b. Observasi lingkungan :
menjada akses rekam medis, √ √ 10
menjaga akses informasi pasien
dari publik

a. Interview petugas : Cara

meminta persetujuan untuk
pelepasan informasi pasien
b. Dokumen rekam medis : siapa √ √ 10
yang ditunjuk pasien untuk
diberikan informasi

a. Interview petugas : pemberian

akses informasi pasien
b. Interview pasien : akses
informasi apa yang telah diberikan
oleh petugas/didapatkan oleh √ 10
pasien

a. Dokumen Bukti : Catatan

penitipan harta benda pasien

b. Observasi : tempat
penyimpanan harta benda pasien √ √ √ 10
d. Interview staff : tata cara
penitipan harta benda pasien
a. Interview petugas : informasi
tentang perlindungan harta benda
pasien
b. Interview pasien : informasi
tentang perlindungan harta benda
pasien √ √ 10
c. Dokumen rekam medis :
Informasi mengenai
tanggungjawab RS untuk
melindungi harta benda pasien

a. Observasi : Proses
perlindungan pasien : CCTV,
Security dll
b. Interview: petugas keamanan,
perawat, nakes lain √ √ 10

Dokumen : Daftar populasi risiko

lebih tinggi serangan/kekerasan
√ 10

a. Dokumen : Laporan
pemantauan
b. Interview petugas : cara
pemantauan area
c. Observasi lapangan : CCTV, √ √ √ 10
buka catatan pemantauan

a. Interview PPA : Bagaimana

melibatkan pasien/keluarga untuk
berpartisipasi dalam proses
perawatan dan pengambilan
keputusan
b. Dokumen rekam medis :
Proses melibatkan dan
mendukung partisipasi √ √ 10
pasien/keluarga
a. Interview PPA : Edukasi yang
diberikan kepada pasien/keluarga

b. Interview pasien dan keluarga :

Edukasi apa saja yang telah
diberikan
c. Dokumen rekam medis : √ √ 10
edukasi pasien meliputi kondisi
medis, diagnosis, serta rencana
perawatan dan terapi yang
diberikan.

a. Interview PPA : informasi

mengenai hasil perawatan dan tata
laksana yang diharapkan.
b. Interview pasien dan keluarga :
informasi mengenai hasil √ √ 10
perawatan dan tata laksana yang
diharapkan.
c. Dokumen
rekam medis
a. Interview PPA : iinformasi
mengenai kemungkinan hasil yang
tidak dapat diantisipasi dari terapi
dan perawatan.
b. Interview pasien dan
keluarga : informasi mengenai √ √ 10
kemungkinan hasil yang tidak
dapat diantisipasi dari terapi dan
perawatan. c.
Dokumen rekam medis

a. Interview PPA : Implementasi

second opinion c.
Dokumen rekam medis

√ √ 10
a. Interview PPA : Proses dan
implementasi resusitasi dan DNR

c. Dokumen rekam medis : DNR

√ √ 10

a. Interview PPA : Prosedur

menolak/menghentikan terapi dan
alternatif lain yang dapat dijadikan
pilihan.
b. Dokumen rekam medis
√ √ 10

a. Dokumen rekam medis :

Pengkajian dan pengelolaan nyeri

c. Interview PPA : Pengkajian √ √ 10

dan manajemen nyeri

a. Dokumen rekam medis :

Pengkajian dan pengelolaan
kebutuhan pasien menjelang akhir
hayat.
c. Interview √ √ 10
PPA : Pengkajian dan pengelolan
kebutuhan pasien menjelang akhir
hayat.
a. Interview Petugas : informasi
tentang proses penyampaian
keluhan, konflik/perbedaan
pendapat
b. Interview pasien
d. Observasi media penyampaian
keluhan pelanggan
√ √ 10

a. Dokumen Bukti : alur

penyelesaian konflik; bukti
penyelesaian konflik
b. Interview Petugas
√ √ 10

a. Dokumen Bukti : partisipasi

pasien dalam penyelesaian konflik

b. Interview Petugas
√ √ 10

a. Dokumen rekam medis :

Persetujuan Umum
b. Interview petugas

√ √ 10

a. Dokumen rekam medis :

Penyampaian informasi
mengenai : Pemeriksaan, tindakan
dan pengobatan yang memerlukan
Informed consent √ √ 10
b. Interview petugas
c. Interview
pasien/keluarga
a. Dokumen rekam medis :
Penyampaian informasi
mengenai : Keterlibatan peserta
didik, mahasiswa, residen, traine
dan fellow √ √ 10
b. Interview petugas
c. Interview
pasien/keluarga
a. Dokumen rekam medis :
Informed consent

√ 10

a. Dokumen rekam medis :

Informed consent oleh staff yang
kompeten
b. Interview PPA √ √ 10
c.
Interview pasien/keluarga

Dokumen : Daftar tindakan invasif,

pemeriksaan dan terapi tambahan
yg perlu informed consent
√ 10

a. Dokumen rekam medis :

Informed consent ditandatangani
oleh selain pasien sesuai
peraturan perundang undangan
b. Interview PPA √ √ 10

Dokumen rekam medis : Informed

consent mencantumkan nama
individu yg menyatakan √ 10
persetujuan
10
Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian HPK
100.00%
357 19 1376

357 19 1377

357 19 1378

357 19 1379
358 19 1380

358 19 1381

358 19 1383

359 19 1384

359 19 1385
359 19 1386

359 19 1387

359 19 1388

359 19 1389

360 19 1390
360 19 1391

361 19 1392

361 19 1393

361 19 1394

362 19 1395
362 19 1396

363 19 1397

363 19 1398

363 19 1399
363 19 1400

363 19 1401

363 19 1402

363 19 1403
364 19 1404

364 19 1405

364 19 1406

365 19 1407

365 19 1408
365 19 1409

365 19 1410

366 19 1411

366 19 1412

367 19 1413

367 19 1414
S-S-76-777-6682-2018
 Standar KE
Standar No urut Elemen Penilaian
KE.1 Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan
menetapkan tim atau unit regulasi tentang pelaksanaan
Promosi Kesehatan Rumah PKRS di rumah sakit sesuai
Sakit (PKRS) dengan tugas poin a) - b) pada gambaran
dan tanggung jawab sesuai umum.
peraturan perundangan.

b Terdapat penetapan tim atau

unit Promosi Kesehatan
Rumah Sakit (PKRS) yang
mengkoordinasikan pemberian
edukasi kepada pasien sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.

c Tim atau unit PKRS menyusun

program kegiatan promosi
kesehatan rumah sakit setiap
tahunnya, termasuk kegiatan
edukasi rutin sesuai dengan
misi rumah sakit, layanan, dan
populasi pasiennya.

d Rumah sakit telah

menerapkan pemberian
edukasi kepada pasien dan
keluarga menggunakan media,
format, dan metode yang yang
telah ditetapkan.

KE. 2 Rumah sakit a Tersedia informasi untuk

memberikan informasi pasien dan keluarga mengenai
kepada pasien dan asuhan dan pelayanan yang
keluarga tentang jenis disediakan oleh rumah sakit
asuhan dan pelayanan, serta akses untuk
mendapatkan layanan
serta akses untuk tersebut. Informasi dapat
mendapatkan pelayanan. disampaikan secara langsung
dan/atau tidak langsung.

KE.3 Rumah sakit melakukan
pengkajian terhadap
kebutuhan edukasi setiap
pasien, beserta kesiapan dan
kemampuan pasien untuk
menerima edukasi.
b Rumah sakit menyampaikan
informasi kepada pasien dan
keluarga terkait alternatif
asuhan dan pelayanan di
tempat lain, apabila rumah
sakit tidak dapat memberikan
asuhan dan pelayanan yang
dibutuhkan pasien.
c Akses mendapatkan informasi
kesehatan diberikan secara
tepat waktu, dan status sosial
ekonomi perawatan pasien
tidak menghalangi pasien dan
keluarga untuk mendapatkan
informasi yang dibutuhkan.
d Terdapat bukti pemberian
informasi untuk pasien dan
keluarga mengenai asuhan
dan pelayanan di RS
a Kebutuhan edukasi pasien dan
keluarga dinilai berdasarkan
pengkajian terhadap
kemampuan dan kemauan
belajar pasien dan keluarga
yang meliputi poin a) – f) pada
maksud dan tujuan, dan
dicatat di rekam medis.
b Hambatan dari pasien dan
keluarga dalam menerima
edukasi dinilai sebelum
pemberian edukasi dan dicatat
di rekam medis.
 c Terdapat bukti dilakukan
pengkajian kemampuan dan
kemauan belajar
pasien/keluarga, serta hasil
pengkajian digunakan PPA
untuk membuat perencanaan
kebutuhan edukasi.

KE.4 Edukasi tentang proses a Terdapat bukti bahwa edukasi

asuhan disampaikan kepada
pasien dan keluarga
disesuaikan dengan tingkat
pemahaman dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien dan
keluarga.
yang diberikan kepada pasien
dan keluarga telah diberikan
dengan cara dan bahasa yang
mudah dipahami.

b Terdapat bukti bahwa

pasien/keluarga telah
dijelaskan mengenai hasil
pengkajian, diagnosis,
rencana asuhan, dan hasil
pengobatan, termasuk hasil
pengobatan yang tidak
diharapkan.

c Terdapat bukti edukasi kepada

pasien dan keluarga terkait
dengan cara cuci tangan yang
aman, penggunaan obat yang
aman, penggunaan peralatan
medis yang aman, potensi
interaksi obat- obat dan obat-
makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik
rehabilitasi serta edukasi
asuhan lanjutan di rumah.
 KE.5 Metode edukasi dipilih a Rumah sakit memiliki proses
dengan mempertimbangkan untuk memastikan bahwa
nilai yang dianut dan pasien dan keluarganya
preferensi pasien dan memahami edukasi yang
keluarganya serta diberikan.
memungkinkan terjadinya
interaksi yang memadai antara
pasien, keluarga pasien dan
staf.

b Proses pemberian edukasi di

dokumentasikan dalam rekam
medis sesuai dengan metode
edukasi yang dapat diterima
pasien dan keluarganya.

c Materi edukasi untuk pasien

dan keluarga selalu tersedia
dan diperbaharui secara
berkala.
d Informasi dan edukasi
disampaikan kepada pasien
dan keluarga dengan
menggunakan format yang
praktis dan dengan bahasa
yang dipahami pasien dan
keluarga.

e Rumah sakit menyediakan

penerjemah (bahasa dan
bahasa isyarat) sesuai dengan
kebutuhan pasien dan
keluarga.

KE.6 Dalam menunjang a Rumah sakit mengidentifikasi

keberhasilan asuhan yang sumber-sumber yang ada di
berkesinambungan, upaya komunitas untuk mendukung
promosi kesehatan harus promosi kesehatan
dilakukan berkelanjutan. berkelanjutan dan edukasi
untuk menunjang asuhan
pasien yang berkelanjutan.

b Rumah sakit telah memiliki

jejaring di komunitas untuk
mendukung asuhan pasien
berkelanjutan.
 c Memiliki bukti telah
disampaikan kepada pasien
dan keluarga tentang edukasi
lanjutan dikomunitas. Rujukan
edukasi tersebut dilaksanakan
oleh jejaring utama yaitu
Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP).
d Terdapat bukti edukasi
berkelanjutan tersebut
diberikan kepada pasien
sesuai dengan kebutuhan.

KE.7 Profesional Pemberi a Profesional Pemberi Asuhan

Asuhan (PPA) mampu (PPA) telah diberikan
memberikan edukasi secara pelatihan dan terampil
efektif. melaksanakan komunikasi
efektif.

b PPA telah memberikan

edukasi yang efektif kepada
pasien dan keluarga secara
kolaboratif.
 DARING LURING
DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai Fakta dan Analisis
Dokumen : Regulasi
pelaksanaan PKRS meliputi
a) Pengelolaan kegiatan Promosi
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
b) Proses komunikasi antara √ 10
rumah sakit dengan pasien dan
keluarga.

Dokumen : SK Tim/Unit/Instalasi
atau bentuk lain PKRS sesuai
peraturan perundang undangan

√ 10

Dokumen : Program kerja

tahunan PKRS

√ 10

Dokumen Bukti : Banner,

Leaflet, media elektronik dan
bentuk lain
b. Dokumen rekam medis : √ 10
Format dan metode pemberian
edukasi

Dokumen Bukti : Informasi akses

asuhan dan pelayanan melalui
web, Banner dll meliputi : Jenis
asuhan dan layanan, jadwal
dokter, cara mengakses RS
√ 10
a. Dokumen rekam medis : bukti
dokumentasi RS menyampaiakan
informasi keterbatasan RS dalam
memberikan layanan, dan
dokumen penyampaian informasi
terkait alternatif yang ditawarkan √ √ 10
kepada pasien/keluarga,
b.
Interview petugas

Dokumen Bukti : Web RS : Cara

pendaftaran, informasi
ketersediaan tempat tidur.
Banner Alur pendaftaran dan
pelayanan pasien dan bentuk lain
√ √ 10

a. Dokumen Bukti : Asuhan dan

pelayanan yang dimiliki RS
b. Observasi : informasi cetak/
elektronik tentang jenis asuhan
dan pelayanan yang dimiliki RS √ √ 10

Dokumen rekam medis :

Asesmen kebutuhan edukasi
meliputi :
a) Kemampuan membaca,
tingkat Pendidikan;
b) Bahasa yang digunakan
(apakah diperlukan penerjemah
atau
penggunaan bahasa isyarat);
c) Hambatan emosional dan √ 10
motivasi;
d) Keterbatasan fisik dan kognitif;
e) Kesediaan pasien untuk
menerima informasi;
f) Nilai-nilai dan pilihan pasien.

Dokumen rekam medis :

penilaian hambatan edukasi
√ 10
Dokumen rekam medis :
Pengkajian kemampuan dan
kemauan belajar pasien/keluarga
dan Perencanaan kebutuhan
edukasi √ 10

a. Interview PPA
b. Interview pasien/keluarga
tentang edukasi yang mudah
dipahami
√ √ 10

a. Dokumen rekam medis :

penjelasan kepada
pasien/keluarga mengenai :
- hasil pengkajian,
- diagnosis,

- rencana asuhan, dan hasil √ √ 10

pengobatan, termasuk hasil
pengobatan yang tidak
diharapkan.
b. Interview
pasien/keluarga,
c. Interview petugas
a. Dokumen rekam medis :
Edukasi kepada pasien dan
keluarga :

- cara cuci tangan,

- penggunaan peralatan medis yg

aman,
- potensi interaksi obat dengan
obat dan obat dengan makanan, √ √ √ 10

- pedoman nutrisi,

- manajemen nyeri,

- teknik rehabilitasi

- asuhan lanjutan di rumah.

b. Interview
a. Dokumen Regulasi : cara
memastikan edukasi dipahami
pasien/keluarga,

b. Dokumen rekam medis :

Proses memastikan bahwa √ √ √ 10
pasien dan keluarganya
memahami edukasi
c. Interview PPA
d. Interview pasien/keluarga

a. Dokumen rekam medis : Jenis

edukasi dan metode edukasi

√ 10

Dokumen Bukti : Leaflet, Banner,

Media elektronik dll yg
diperbaharui √ √ 10

Dokumen : media, format, alat

bantu edukasi dalam format yang
praktis dan dengan bahasa yg
dipahami
√ 10

a. Dokumen Bukti : Penugasan

penterjemah/MoU untuk bahasa
dan bahasa isyarat
b. Interview petugas, cara √ √ 10
mengakses penterjemah

Dokumen Bukti : Sumber

sumber komunitas yang
berkerjasama untuk mendukung
edukasi berkelanjutan
√ 10

Dokumen : MoU/PKS jejaring

komunitas
√ 10
Dokumen rekam medis : edukasi
lanjutan di komunitas (rujukan
edukasi) ke komunitas/FKTP
√ 10

Dokumen rekam medis : edukasi

lanjutan di komunitas (rujukan
edukasi) ke komunitas/FKTP
sesuai kebutuhan pasien
√ 10

a. Interview PPA : Trampil

melakukan komunikasi efektif,

b. Interview pasien : Telah

√ √ 10
diedukasi dengan jelas
c. Dokumen bukti Pelatihan
a. Interview PPA : Kasus pasien
yg membutuhkan edukasi
kolaboratif, proses melakukan
edukasi kolaboratif,
√ √ 10
b. Dokumen rekam medis :
edukasi kolaboratif sesuai kasus
terpilih
Rekomendasi Capaian KE
100.00%
485

485

485

485

486
486

486

487

487
487

488

488

488
490

490

490

490

490

491

491
 491

49b

493

493
b4 1870

b4 1871

b4 187b

b4 1873

b4 1874
b4 1875

b4 1876

b4 1878

b4 1879
b4 1880

b4 1881

b4 188b

b4 1883
b4 1886

b4 1887

b4 1888

b4 1889

b4 1890

b4 189b

b4 1893
b4 1894

b4 1895

b4 1897

b4 1898
S-S-76-777-668b-b018
Standar PPI Elemen Penilaian
Standar No urut

PPI .1 : Rumah sakit a Direktur rumah sakit telah

menetapkan Komite/Tim PPI menetapkan regulasi PPI
untuk meliputi a - m pada gambaran
melakukan pengkajian, umum
perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, dan evaluasi
kegiatan PPI di rumah sakit
serta menyediakan sumber
daya untuk mendukung
program pencegahan dan
pengendalian infeksi

b Direktur rumah sakit telah

menetapkan komite/tim
PPI untuk untuk mengelola
dan mengawasi kegiatan
PPI di rumah sakit

c Rumah sakit telah

menerapkan mekanisme
koordinasi yang melibatkan
pimpinan rumah sakit dan
komite/tim PPI untuk
melaksanakan program PPI
sesuai dalam maksud dan
tujuan.

d Direktur rumah sakit

memberikan dukungan
sumber
daya terhadap
penyelenggaraan kegiatan
PPI meliputi namun tidak
terbatas pada maksud dan
tujuan
 PPI 1.1 : Direktur rumah a Rumah sakit menetapkan
sakit menetapkan Komite/Tim perawat PPI/IPCN purna
PPI untuk mengelola dan waktu dan IPCLN
mengawasi kegiatan PPI berdasarkan jumlah dan
disesuaikan dengan kualifikasi sesuai ukuran
jenis pelayanan, kebutuhan, rumah sakit, kompleksitas
beban kerja, dan/atau kegiatan, tingkat risiko,
klasifikasi rumah sakit sesuai cakupan program dan sesuai
sesuai peraturan perundang denganperaturan perundang-
undangan undangan

b Ada bukti perawat PPI/IPCN

melaksanakan supervisi pada
semua kegiatan pencegahan
dan pengendalian infeksi di
rumah sakit

PPI 2 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan

menyusun dan menerapkan
program PPI yang terpadu
dan menyeluruh untuk
mencegah penularan
infeksi terkait pelayanan
kesehatan berdasarkan
pengkajian risiko secara
proaktif setiap tahun
kebijakan Program PPI
yang terdiri dari
kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi
sesuai maksud dan tujuan
diatas

b Rumah sakit melakukan

evaluasi pelaksanaan
program PPI
PPI 3 : Rumah
sakit melakukan pengkajian
proaktif setiap
tahunnya sebagai dasar
penyusunan program PPI
terpadu
untuk mencegah penularan
infeksi terkait pelayanan
kesehatan
a Rumah sakit secara proaktif
telah melaksanakan
pengkajian risiko
pengendalian infeksi
(ICRA) setiap tahunnya
terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi
layanan kesehatan sesuai
poin a) – k) pada maksud
dan tujuan dan selanjutnya
menggunakan data
tersebut untuk membuat
dan menentukan
prioritas/fokus pada
Program PPI
 b Rumah sakit telah
melaksanakan surveilans
data secara periodik dan
dianalisis setiap triwulan
meliputi
a) - f) dalam maksud dan
tujuan

PPI.4 : Rumah sakit a Rumah sakit telah

mengurangi risiko infeksi menerapkan pengolahan
terkait peralatan sterilisasi mengikuti
medis dan/atau bahan medis peraturan perundang-
habis pakai (BMHP) dengan undangan
memastikan kebersihan,
desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang memenuhi
syarat

b Staf yang memroses

peralatan medis dan/atau
BMHP telah diberikan
pelatihan dalam pembersihan,
desinfeksi, dan sterilisasi serta
mendapat pengawasan.
c Metode pembersihan,
desinfeksi, dan sterilisasi
dilakukan secara seragam di
semua area di rumah sakit.

d Penyimpanan peralatan medis

dan/atau BMHP bersih dan
steril disimpan dengan baik di
area penyimpanan yang
ditetapkan, bersih dan kering
dan terlindungi dari
debu, kelembaban, serta
perubahan suhu yang ekstrem

e Bila sterilisasi dilaksanakan di

luar rumah sakit harus
dilakukan oleh lembaga yang
memiliki sertifikasi mutu dan
ada kerjasama yang
menjamin kepatuhan proses
sterilisasi sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.
 PPI 4.1 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan
mengidentifikasi dan peralatan medis dan/atau
menetapkan proses BMHP yang dapat digunakan
untuk mengelola peralatan ulang meliputi a) – g)
medis dan/atau bahan dalam maksud dan tujuan
medishabis pakai (BMHP)
yang sudah kadaluwarsa dan
penggunaan ulang (reuse)
alat sekali-pakai apabila
diizinkan.

b Rumah sakit menggunakan

proses terstandardisasi untuk
menentukan kapan peralatan
medis dan/atau BMHP yang
digunakan ulang sudah tidak
aman atau
tidak layak digunakan ulang
 c Ada bukti pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan
kembali (reuse) peralatan
medis dan/atau BMHP
meliputi a) – g) dalam maksud
dan tujuan.

PPI. 5 Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan

mengidentifikasi dan prosedur pembersihan dan
menerapkan standar PPI disinfeksi permukaan dan
yang diakui untuk lingkungan sesuai standar PPI
pembersihan dan disinfeksi
permukaan
dan lingkungan

b Rumah sakit melaksanakan

pembersihan dan
desinfeksi tambahan di area
berisiko tinggi
berdasarkan hasil pengkajian
risiko

c Rumah sakit telah melakukan

pemantauan proses
pembersihan dan disinfeksi
lingkungan
 PPI 6 Rumah sakit a Ada unit kerja pengelola
menerapkan pengelolaan linen/laundry yang
linen/laundry sesuai menyelenggarakan
prinsipi PPI dan peraturan penatalaksanaan sesuai
perundang undangan dengan peraturan perundang-
undangan

b Prinsip-prinsip PPI diterapkan

pada pengelolaan
linen/laundry, termasuk
pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi

c Ada bukti supervisi oleh IPCN

terhadap pengelolaan
linen/laundry sesuai dengan
prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit

PPI.7 Rumah sakit a Rumah sakit telah

mengurangi risiko infeksi
melalui pengelolaan
limbah infeksius sesuai
peraturan perundang
undangan
menerapkan pengelolaan
limbah rumah sakit untuk
meminimalkan risiko infeksi
yang meliputi a) – e) pada
maksud dan tujuan

b Penanganan dan
pembuangan darah serta
komponen darah sesuai
dengan regulasi, dipantau dan
dievaluasi, serta di tindak
lanjutnya

c Pelaporan pajanan limbah

infeksius sesuai dengan
regulasi dan dilaksanakan
pemantauan, evaluasi, serta
tindak lanjutnya
 d Bila pengelolaan limbah
dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit harus berdasar
atas kerjasama dengan pihak
yang memiliki izin dan
sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan

PPI.7.1 Rumah sakit a Pemulasaraan jenazah dan

menetapkan pengelolaan bedah mayat sesuai dengan
kamar mayat dan regulasi
kamar bedah mayat sesuai
dengan peraturan perundang
undangan

b Ada bukti kegiatan kamar

mayat dan kamar bedah
mayat sudah dikelola sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan

c Ada bukti pemantauan dan

evaluasi, serta tindak lanjut
kepatuhan prinsip-prinsip PPI
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

PPI 7.2 a Benda tajam dan jarum sudah

Rumah sakit menetapkan dikumpulkan, disimpan di
pengelolaan limbah benda dalam wadah yang tidak
tajam dan jarum secara aman tembus, tidak bocor, berwarna
kuning, diberi label infeksius,
dan dipergunakan hanya
sekali pakai sesuai dengan
peraturan
b Bila pengelolaan benda tajam
perundangundangan
dan jarum dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki
izin dan sertifikasi mutu sesuai
dengan peraturan perundang
undangan.
c Ada bukti data dokumen
limbah benda tajam dan jarum
 d Ada bukti pelaksanaan
supervisi dan pemantauan
oleh IPCN terhadap
pengelolaan benda tajam dan
jarum sesuai dengan prinsip
PPI, termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit

e Ada bukti pelaksanaan

pemantauan kepatuhan
prinsip-prinsip PPI sesuai
regulasi

PPI 8 a Rumah sakit menetapkan

Rumah sakit mengurangi regulasi tentang pelayanan
risiko infeksi terkait makanan di rumah sakit yang
penyelenggaraan pelayanan meliputi a) – b) pada maksud
makanan dan tujuan

b Ada bukti pelaksanaan yang

penyimpanan bahan
makanan, pengolahan,
pembagian/pemorsian, dan
distribusi makanan sudah
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan

c Ada bukti pelaksanaan

penyimpanan makanan dan
produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan
lingkungan meliputi sanitasi,
suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi.
 PPI 9
Rumah sakit menurunkan
risiko infeksi pada fasilitas
yang terkait dengan
pengendalian mekanis dan
teknis (mechanical dan
enginering controls) serta
pada saat melakukan
pembongkaran, konstruksi,
dan renovasi gedung.
b Rumah sakit menerapkan
c Rumah sakit telah
a Rumah sakit menerapkan
pengendalian mekanis dan
teknis (mechanical dan
engineering control) minimal
untuk fasilitas yang tercantum
pada a) – e) pada maksud
dan tujuan
penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection
control risk
assessment/ICRA) yang
minimal meliputi a) – f) yang
ada pada maksud dan tujuan
melaksanakan penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA)
pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai
dengan regulasi
 PPI 10 a Rumah sakit menyediakan
Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan
APD untuk kewaspadaan untuk pasien dengan imunitas
(barrier precautions) dan rendah(immunocompromised)
prosedur isolasi untuk sesuai dengan peraturan
penyakit menular melindungi perundang undangan
pasien dengan imunitas
rendah
(immunocompromised) dan
mentransfer pasien dengan
airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah
sakit serta penempatannya
dalam waktu singkat jika
rumah
sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan
mekanik).

b Rumah sakit melaksanakan

proses transfer pasien
airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah
sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang lainnya

c Rumah sakit telah

menempatkan pasien infeksi
“air borne” dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan
tekanan negatif sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang
gawat darurat dan ruang
lainnya

d Ada bukti pemantauan ruang

tekanan negatif dan
penempatan pasien secara
rutin
PPI 10.1
Rumah sakit mengembangkan
dan menerapkan sebuah
proses untuk menangani
lonjakan mendadak (outbreak)
penyakit infeksi air borne
PPI 11
Kebersihan tangan
menggunakan sabun dan
desinfektan adalah sarana
efektif untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi.
a Rumah sakit menerapkan
proses pengelolaan pasien
bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air
borne.
b Rumah sakit menyediakan
ruang isolasi dengan tekanan
negatif bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) sesuai
dengan peraturan
perundangan
c Ada bukti dilakukan edukasi
kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius
jika terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air
borne
a Rumah sakit telah
menerapkan hand hygiene
yang mencakup kapan, di
mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand
hygiene
b Sabun, disinfektan, serta
tissu/handuk sekali pakai
tersedia di tempat cuci tangan
dan tempat melakukan
disinfeksi tangan
c Ada bukti pelaksanaan
pelatihan hand hygiene
kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak.
 PPI 11.1
Sarung tangan, masker,
pelindung mata, serta alat
pelindung diri lainnya tersedia
dan digunakan secara tepat
apabila disyaratkan
PPI 12
Kegiatan PPI diintegrasikan
dengan program PMKP
(Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang
secara epidemiologik penting
bagi rumah sakit
a Rumah sakit menerapkan
penggunaan alat pelindung
diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung
diri, dan pelatihan cara
memakainya
b Alat pelindung diri sudah
digunakan secara tepat dan
benar
c Ketersediaan alat pelindung
diri sudah cukup sesuai
dengan regulasi
d Ada bukti pelatihan
penggunaan alat pelindung
diri kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak
a Ada regulasi sistem
manajemen data terintegrasi
antara data surveilans dan
data indikator mutu di Komite/
Tim Penyelenggara Mutu
b Ada bukti pertemuan berkala
antara Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu dan
Komite/Tim PPI untuk
berkoordinasi dan
didokumentasikan
c Ada bukti penyampaian hasil
analisis data dan rekomendasi
Komite/Tim PPI kepada
Komite/ Tim Penyelenggara
Mutu setiap tiga bulan
PPI 13
Rumah sakit melakukan
edukasi tentang PPI kepada
staf klinis dan nonklinis,
pasien, keluarga pasien, serta
petugas
lainnya yang terlibat dalam
pelayanan pasien
a Rumah sakit menetapkan
program pelatihan dan
edukasi tentang PPI yang
meliputi a) – e) yang ada pada
maksud dan tujuan

b Ada bukti pelaksanaan

pelatihan untuk semua staf
klinik dan nonklinik sebagai
bagian dari orientasi pegawai
baru tentang regulasi dan
praktik program PPI.

c Ada bukti pelaksanaan

edukasi untuk pasien,
keluarga, dan pengunjung
 DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING
D I D I O S Nilai

Dokumen Regulasi PPI meliputi: √

a.Penyelenggaraan PPI di Rumah
Sakit
b. Program PPI

c. Pengkajian Risiko

d. Peralatan medis dan/atau Bahan

Medis Habis Pakai (BMHP)

e. Kebersihan lingkungan

f. Manajemen linen 10

g. Limbah infeksius

h. Pelayanan makanan

i. Risiko infeksi pada konstruksi

dan renovasi
J.Penularan infeksi

k. Kebersihan Tangan

l.Dokumen:
Peningkatan mutu dan
SK Komite program
/ Tim PPI √

10

Dokumen Bukti: bukti kordinasi √

pelaksanaan program PPI

10

Dokumen Bukti: dukungan sumber √ √

daya
a. Ketersedian anggaran

b. Sumber daya manusia yang

terlatih 10
c. Sarana prasarana dan
perbekalan
d. Sistem manajemen informasi

e. Sarana penunjang lainnya

a. Dokumen Bukti : SK IPCN √

b. Dokumen Bukti : Jumlah IPCN

(Cek Kapasitas TT), Kualifikasi
IPCN Sesuai peraturan
perundangan

10

Dokumen Bukti : Laporan hasil √

Supervisi IPCN pada semua
kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit 10

Dokumen Bukti : Program PPI √

meliputi
a. Kewaspadaan standar :
(1)
Kebersihan tangan
(2) Alat Pelindung diri
(3) Dekontaminasi peralatan
perawatan pasien
(4) Pengendalian lingkungan
(5) Pengelolaan limbah
(6) Penatalaksanaan linen
(7) Perlindungan kesehatan
petugas
(8) Penempatan pasien 10
(9) Kebersihan pernafasan/etika
batuk dan bersin
(10) Praktik menyuntik yang aman
(11) Praktik lumbal pungsi yang
aman
b. Kewaspaan Transmisi

(1) Melalui kontak

(2) Melalui droplet
(3) Melalui udara (Airborne
Precautions)

Dokumen Bukti. Pelaporan hasil √

evaluasi program PPI 10
Dokumen Bukti : Hasil Pengkajian √
Risiko Pengendalian Infeksi (ICRA)
minimal terhadap :
a) Infeksi-infeksi yang penting
secara epidemiologis yang
merupakan data surveilans;
b) Proses kegiatan di area-area
yang berisiko tinggi terjadinya
infeksi;
c) Pelayanan yang menggunakan
peralatan yang berisiko infeksi;
d) Prosedur/tindakan-tindakan
berisiko tinggi;
e) Pelayanan distribusi linen bersih
dan kotor;
f) Pelayanan sterilisasi alat; 10
g) Kebersihan permukaan dan
lingkungan;
h) Pengelolaan linen/laundri;
i) Pengelolaan sampah;
j) Penyediaan makanan; dan
k) Pengelolaan kamar jenazah
Program PPI prioritas
berdasarkan hasil kajian risiko
Dokumen Bukti : Data dan analisis √
hasil Surveilans:
a. Saluran pernapasan seperti
prosedur dan tindakan terkait
intubasi,
bantuan ventilasi mekanis,
trakeostomi, dan lain-lain;
b. Saluran kemih seperti kateter,
pembilasan urine, dan lain lain;
c. Alat invasif intravaskular, saluran
vena verifer, saluran vena sentral,
dan lain-lain;
d. Lokasi operasi, perawatan,
pembalutan luka, prosedur aseptik,
dan lain-lain;
e. Penyakit dan organisme yang
penting dari sudut epidemiologik 10
seperti Multidrug Resistant
Organism dan infeksi yang virulen;
dan
f. Timbul nya penyakit infeksi baru
atau timbul kembali penyakit
infeksi di masyarakat (Emerging
and or Re- Emerging Disease).
Data surveilans dianalisis setiap
triwulan

Bukti Pengelolaan sterilisasi ; √

observasi ke ruang Sterilisasi dan
Interview tentang Pengelolaan
Sterilisasi

10

Bukti Dokumentasi : Sertifikat √ √ √

Pelatihan & Interview dengan Staf
yang mengelola BMHP dan alat
Medis tentang proses
10
pembersihan, desinfeksi dan
sterilisasi, Bukti Supervisi
Observasi di pelayanan untuk √ √
mengecek pembersihan, desinfeksi
dan sterilisasi peralatan medis 10
dan/atau bahan medis habis pakai

Observasi ruang penyimpanan √ √

peralatan medis dan/atau BMHP
bersih dan steril

10

Dokumen bukti : (Jika Sterilisasi √ √

dilakukan diluar RS)
- Cek PKS

- Cek Kualifikasi Perusahaan yang

PKS 10
- Cek proses QC
Dokumen Regulasi tentang √
peralatan medis dan/atau BMHP
yang dapat digunakan ulang
(Reuse) meliputi
a) Alat dan material
yang dapat dipakai kembali;
b) Jumlah maksimum pemakaian
ulang dari setiap alat secara
spesifik;
c) Identifikasi kerusakan akibat
pemakaian dan keretakan yang
menandakan alat tidak dapat
dipakai;
d) Proses pembersihan setiap
alat yang segera dilakukan
10
sesudah pemakaian dan mengikuti
protokol yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien
pada bahan medis habis pakai
untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis
pakai yang reuse di rekam medis;
dan
g) Evaluasi untuk menurunkan
risiko infeksi bahan medis habis
pakai yang di-reuse.

Dokumen bukti hasil pemantauan √ √ √

kondisi peralatan medis dan/atau
BMHP yang digunakan ulang
sudah tidak aman atau tidak layak
digunakan ulang 10
Dokumen Bukti : hasil monitoring √ √
dan evaluasi alat medis dan
BMHP yang di Reuse sesuai
regulasi serta tindak lanjut,
meliputi:
1) pelaksanaan supervisi
2) tindak lanjut hasil supervise
BMHP, meliputi:
a) Alat dan material yang dapat
dipakai kembali
b) Jml maksimum pemakaian
ulang dari setiap alat secara
spesifik
c) Identifikasi kerusakan akibat
pemakaian dan keretakan yang
menandakan alat tidak dapat
dipakai; 10
d) Proses pembersihan setiap alat
yang segera dilakukan sesudah
pemakaian dan mengikuti protokol
yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien
pada BMHP untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis
pakai yang reuse di rekam medis;
g) Evaluasi utk menurunkan risiko
infeksi BMHP yang di-reuse

Observasi / Interview prosedur √ √

pembersihan dan disinfeksi
permukaan dan lingkungan
10

Observasi / Interview pembersihan √ √

dan disinfeksi pada area beresiko
tinggi al : OK, ICU, NICU, Unit
Luka bakar dll 10

Dokumen bukti hasil proses √ √

pemantauan pembersihan dan
disinfeksi lingkungan 10
Interview staff
Dokumen regulasi: SK Penetapan √
unit kerja pengelola linen/laundry

10

Observasi pengelolaan √ √
linen/laundry sesuai prinsip PPI
( pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan,
10
penyimpanan, dan distribusi)

Dokumen Bukti : Hasil Supervisi √

IPCN terhadap pengelolaan
linen/laundry ( termasuk jika
dilakukan diluar rumah sakit ) 10

Observasi pengelolaan limbah √

infeksius meliputi
a)
Pengelolaan limbah cairan tubuh
infeksius;
b) Penanganan dan pembuangan
darah serta komponendarah;
c) Pemulasaraan jenazah dan 10
bedah mayat;
d) Pengelolaan limbah cair;
e) Pelaporan pajanan limbah
infeksius.
Interview staff

Observasi tentang penanganan √ √

darah dan komponen darah

Dokumen Bukti : Laporan hasil

10
Monitoring dan Evaluasi serta
Tindak lanjut tentang Pengelolaan
Darah dan Komponen darah

Dokumen Bukti : Laporan hasil √

Monitoring dan Evaluasi serta
Tindak lanjut tentang pajanan 10
limbah
Bila Pengelolaan Limbah oleh √
pihak luar RS: PKS/MoU;
Kualifikasi Perusahaan (sertifikasi
mutu), Quality Control, Izin
transporter, dan Izin pengolah B3 10

Dokumen Regulasi tentang √

Pemulasaraan jenazah dan bedah
mayat
10

Observasi / Interview tentang √ √

Pemulasaraan jenazah dan bedah
mayat 10

Dokumen Bukti : Laporan hasil √

Monitoring dan Evaluasi serta
Tindak lanjut tentang penerapan
PPI pada Pemulasaraan jenazah 10
dan bedah mayat

Observasi tentang limbah benda √ √

tajam dan jarum
-
Cek Wadah yang digunakan 10
( bahan dan warna )
-
Cek Label penanda
Wawancara
Bila Pengelolaan
proses pengelolaanbenda tajam
limbah dan √
benda √
jarum oleh pihak
tajam dan jarum luar RS

- Cek Dokumen PKS 10

-
Cek Dokumen Kualifikasi
Perusahaan yg ber PKS
-
Dokumen Bukti Quality
Cek / Interview : Laporan hasil
Controlnya √ √
Monitoring dan Evaluasi serta
- Cek dokumen
Tindak lanjut tentang 10
ijin pengolahan B3 limbah benda
tajam dan jarum
Dokumen Bukti : Laporan hasil √ √
Supervisi IPCN terhadap
pengelolaan benda tajam dan
jarum ( termasuk jika dilakukan
pihak luar rumah sakit ) 10

Dokumen Bukti : Laporan hasil √ √

Monitoring dan Evaluasi serta
Tindak lanjut tentang penerapan 10
PPI pada pengelolaan benda tajam
dan jarum

Dokumen Regulasi tentang √

pelayanan makanan di rumah sakit
meliputi a)
pelayanan makanan di rumah sakit
mulai dari pengelolaan bahan
makanan, sanitasi dapur,
makanan, alat masak, serta alat
makan untuk mengurangi risiko
infeksi dan kontaminasi silang; 10
b) standar bangunan, fasilitas
dapur, dan pantry sesuai dengan
peraturan perundangan termasuk
bila makanan diambil dari sumber
lain di luar rumah sakit

Observasi penyimpanan bahan √ √

makanan, pengolahan,
pembagian/pemorsian, dan
distribusi makanan
10

Telusur tentang penyimpanan √

makanan dan produk nutrisi

- Cek Kebersihan lingkungan

penyimpanan
- Cek Suhu ruang penyimpanan 10

- Cek Pencahayaan
- Cek
Kelembapan
- Cek Ventilasi
Dokumen Bukti : Penerapan √ √
Pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering
control) minimal meliputi
a) Sistem ventilasi bertekanan
positif;
b) Biological safety cabinet; 10
c) Laminary airflow hood;
d) Termostat di lemari pendingin;
dan
e) Pemanas air untuk sterilisasi
piring dan alat dapur

Dokumen ICRA minimal meliputi √

a) Identifikasi
tipe/jenis konstruksi kegiatan
proyek dengan kriteria;
b) Identifikasi kelompok risiko
pasien;
c) Matriks pengendalian infeksi
antara kelompok risiko
pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
d) Proyek untuk menetapkan 10
kelas/tingkat infeksi;
e) Tindak pengendalian infeksi
berdasar atas
tingkat/kelas infeksi; dan
f) Pemantauan pelaksanaan

Dokumen ICRA pada renovasi, √

kontruksi dan demolis

10
Observasi ruang perawatan pasien √
dengan imunitas rendah
(immunocompromised)

10

Observasi / Interview proses √ √

transfer pasien pasien airborne
diseases
Rekam medis : mengecek
dokumen proses transfer pasien
airborne 10

Observasi / Interview tentang √ √

ruang transit untuk pasien infeksi
“air borne” sebelum dirujuk sesuai
ketentuan

10

Dokumen bukti : Laporan hasil √

pemantauan ruang tekanan negatif
10
Regulasi tentang pengelolaan √
pasien jika terjadi outbreak
penyakit infeksi air borne
Interview staff
10

Observasi ttg penyediaan ruang √

isolasi dengan tekanan negatif bila
terjadi outbreak
10

Dokumen Bukti : Program edukasi √ √

kepada staf tentang pengelolaan
pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi
10
air borne (TOR, laporan
pelaksanaan)

Interview tentang Propgram √ √

Kebersihan tangan

Observasi kepatuhan 5 Moment

Observasi fasilitas untuk 10

mendukung kebersihan tangan
Dokumen Bukti :
INM Kepatuhan cuci tangan
Simulasi hand higyene

Observasi ketersediaan Sabun, √

disinfektan, serta tissu/handuk
sekali pakai di tempat cuci tangan
dan tempat melakukan disinfeksi 10
tangan

Dokumen bukti : TOR dan laporan √ √

Pelaksanaan pelatihan tentang
hand hygiene kepada semua 10
pegawai termasuk tenaga kontrak
Dokumen bukti pelaporan INM √ √
Kepatuhan pengunan APD

10

Observasi / interview penggunan √ √

APD 10

Observasi fasilitas ketersediaan √ √

APD 10

Dokumen bukti : TOR & laporan √

Pelaksanaan pelatihan tentang
penggunaan APD kepada semua 10
pegawai termasuk tenaga kontrak

Dokumen Regulasi tentang Sistem √

Manajemen data yang terintegrasi
antara data surveilans dan data
indikator mutu
10

Dokumen bukti kordinasi √ √

pertemuan berkala antara Komite/
Tim Penyelenggara Mutu dan
Komite/Tim PPI 10

Dokumen bukti : Penyampaian √ √

laporan hasil kegiatan PPI kepada
Komite Mutu/Tim Penyelenggara
mutu 10
 Dokumen bukti : Program √
pelatihan dan edukasi tentang PPI
meliputi :
a) orientasi pegawai
baru baik staf klinis maupun
nonklinis di tingkat rumah sakit
maupun di unit pelayanan;
b) staf klinis (profesional pemberi 10
asuhan) secara berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung

Dokumen bukti : TOR & Laporam √

program orientasi umum ntuk
semua staf klinik dan nonklinik
( lihat KPS 7 )
10

-Dokumen bukti laporan √

pelaksanaan edukasi tentang PPI
untuk pasien, keluarga, dan
pengunjung
10
'-Wawancara kepada
Pasien, keluarga dan pengunjung
ttg Edukasi PPI
Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian PPI

100.00%
517 26 1999

517 26 2000

517 26 2001

519 26 2004
519 26 2006

520 26 2007

520 26 2008
521 26 2009
521 26 2010
523 26 2018

523 26 2019

523 26 2020
S-S-76-777-6682-2018
STANDAR AKP PP PAP PAB
100.00% 98.28% 100.00% 100.00%

HASIL SELF ASESMENT SNARS 1.1

102.00%
102.00%

100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

100.00%
100.00% 100.00%
100.00%
100.00%
100.00% 100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00
1
100.00%
98.28%
98.00% 98.28%
98.00%

96.00%

96.00%

94.00%

94.00%
93.18%
92.00%

92.00%
90.00%

90.00%
88.00%
P PP P B PN
AK PA PA
88.00%
AKP PP PAP PAB PN PPK PMK PKP KPS TKR MFK MR SKP
P O S MIK
 PN PPK PMKP PKPO KPS TKRS
100.00% 100.00% 93.18% 100.00% 100.00% 100.00%

LF ASESMENT SNARS 1.1 CAPAIAN SURVEI 17 FEBRUARI 2022

100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.0

%
0.00% 100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%

93.18%

93.18%

P B PN K KP S S FK IK
PA PA PP PO KP R
PM PK TK M R M
PPK PMK PKP KPS TKR MFK MR SKP HPK KE PPI M
P O S MIK K
 MFK MRMIK SKP HPKK KE PPI
100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

UARI 2022

100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

99.47%

S FK IK P KE I
R SK KK PP A2
TK M R M HP T
M RA
RATA2
99.47%