Lam KPRS Instrumen Akreditasi

Standar ARK
Standar No DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING

Elemen Penilaian
urut
AKP. 1 Rumah sakit
menetapkan proses skrining Regulasi: Akses dan Kesinambungan Pelayanan
baik pasien rawat inap yang memuat poin:
maupun a) Skrining pasien di RS
rawat jalan untuk Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses
b) Registrasi dan admisi di RS
mengidentifikasi pelayanan 1 dan kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi V
c) Pelayanan berkesinambungan
Kesehatan yang poin a) - f) pada gambaran umum.
d) Transfer pasien internal dalam RS
dibutuhkan sesuai dengan e) Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut
misi serta sumber daya rumah f) Transportasi RS
sakit.
Rumah sakit telah menerapkan proses skrining

a. Wawancara staf medis terkait proses skrining
2 baik di dalam maupun di luar rumah sakit dan V
b. Dokumen rekam medis: skrining / penapisan
terdokumentasi.
Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan

diagnostik kepada tenaga medis yang
3 Dokumen RS: hasil pemeriksaan diagnostik V
bertanggung jawab untuk menentukan apakah
pasien akan admisi, ditransfer, atau dirujuk.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi

sesuai misi dan sumber daya yang ada, maka a. Dokumen RS terkait proses merujuk pasien
4
rumah sakit akan merujuk atau membantu pasien b. Wawancara PPA terkait proses merujuk
ke fasilitas pelayanan yang sesuai kebutuhannya.
AKP. 1.1 Pasien dengan
kebutuhan darurat, sangat Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama
mendesak, atau yang telah diterapkan oleh staf yang kompeten dan observasi) staf medis terkait proses triase dan
membutuhkan pertolongan 1 V
bukti dokumen kompetensi dan kewenangan layanan gawat darurat
segera diberikan prioritas klinisnya tersedia. b. Dokumen RS : personal file staf
untuk pengkajian
dan tindakan.
a. Dokumen rekam medis: Triase
Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis
b. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama
2 bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai V
observasi) PPA
dengan kegawatannya.
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai

a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama
kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer ke
3 observasi) staf medis V
ruang rawat atau dirujuk dan didokumentasikan
b. Dokumen rekam medis gawat darurat
dalam rekam medik.
AKP. 1.2 Rumah sakit

melakukan skrining Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien
kebutuhan pasien saat admisi masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan a. Dokumen RS terkait proses skriniing untuk
rawat inap 1 pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan penetapan kebutuhan pelayanan pasien V
untuk menetapkan pelayanan rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau b. Dokumen rekam medis
preventif, paliatif, kuratif, pelayanan intensif.
rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik
atau pelayanan intensif.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk
dan kriteria keluar di unit pelayanan a. Regulasi : kriteria masuk dan keluar unit
khusus/spesialistik menggunakan parameter pelayanan khusus / spesialistik berdasarkan
2
diagnostik dan atau parameter objektif termasuk parameter diagnostik, objektif dan berbasis
kriteria berbasis fisiologis dan fisiologis
terdokumentasikan di rekam medik. b. Dokumen rekam medik unit layanan khusus /
spesialistik
a. Dokumen rekam medik di unit layanan khsus /

spesialistik
b. Wawancara PPA
a. Regulasi : kriteria masuk dan keluar unit
pelayanan khusus / spesialistik berdasarkan
parameter diagnostik, objektif dan berbasis
fisiologis
b. Dokumen rekam medik unit layanan khusus /
spesialistik
Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk

dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif
menggunakan parameter diagnostik dan atau a. Dokumen rekam medik di unit layanan khsus /
3
parameter objektif termasuk kriteria berbasis spesialistik
fisiologis dan terdokumentasikan di rekam b. Wawancara PPA
medik
Staf yang kompeten dan berwenang di unit

pelayanan khusus dan unit pelayanan intensif a. wawancara PPA
4 V
terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan b. Dokumen RS: personal file staf medis
kriteria keluar di unitnya.
AKP.1.3 Rumah Sakit

Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika
mempertimbangkan a. Dokumen rekam medik: Edukasi pasien dan
ada penundaan dan atau keterlambatan
kebutuhan klinis pasien dan 1 keluarga terintegrasi
pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam
memberikan informasi
medis.
kepada pasien jika terjadi
penundaan dan
kelambatan pelaksanaan
tindakan/pengobatan dan atau
pemeriksaan a. Wawancara PPA
Pasien dan atau keluarga diberi informasi
penunjang diagnostik. b. Dokumen rekam medik: Edukasi pasien dan
2 tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan
keluarga terintegrasi
klinis pasien dan dicatat di rekam medis.
AKP. 2 Rumah Sakit
menetapkan proses Regulasi: yang memuat proses penerimaan
penerimaan dan pendaftaran pasien yang meliputi poin:
pasien a) Pendaftaran pasien gawat darurat
rawat inap, rawat jalan, dan b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke
pasien gawat darurat. Rumah sakit telah menerapkan proses
rawat inap
1 penerimaan pasien meliputi poin a) - f) maksud
c) Admisi pasien rawat inap
dan tujuan.
d) Pendaftaran pasien rawat jalan
e) Observasi pasien
f) Pengelolaan pasien bila tidak tersedia tempat
tidur
a. Dokumen RS: Sistem Pendaftaran Pasien di

Rumah sakit telah menerapkan sistim RS
pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap b. Dokumen RS: bukti review dan evaluasi
2
baik secara offline maupun secara online dan berkala serta tindak lanjutnya
dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya. c. Wawancara staf RS: misalnya pendaftaran
pasien rawat jalan
Rumah sakit telah memberikan informasi

tentang rencana asuhan yang akan diberikan,
3 hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan a. Dokumen RS / rekam medik
biaya yang harus dibayarkan oleh b. Wawancara - Observasi staf RS
pasien/keluarga.
a. Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan
Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien keluarga terintegrasi
4 dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi
tentang ruang rawat inap.
menetapkan proses untuk
mengelola alur pasien di Regulasi tentang pengelolaan alur pasien untuk
seluruh menghindari penumpukan (Keadaan Penuh
area rumah sakit. Sesak) yang meliputi:
a) ketersediaan tempat tidur di tempat
sementara/transit/intermediate sebelum
mendapatkan tempat tidur di rawat inap;
b) perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas,
teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk
mendukung penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan
pasien di tempat sementara/transit termasuk
pasien yang diobservasi di unit gawat darurat;
d) alur pelayanan pasien di tempat
Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan sementara/transit meliputi pemberian asuhan,
1 alur pasien untuk menghindari penumpukan. tindakan, pemeriksaan laboratorium, V
mencakup poin a) - g) pada maksud dan tujuan. pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar
operasi, dan unit pascaanestes harus sama seperti
yang diberikan dirawat inap;
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang
asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti
kerumahtanggaan dan transportasi);
f) memberikan asuhan pasien yang sama kepada
pasien yang dirawat di tempat
sementara/transit/intermediate seperti perawatan
kepada pasien yang dirawat di ruang rawat inap;
dan
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung
(seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan
spiritual, dan sebagainya).
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager
a. Dokumen RS terkait Manajer Pelayanan
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
2 Pasien / Case Manager V
pengaturan alur pasien untuk menghindari
b. Wawancara MPP
penumpukan.
Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap Dokumen RS: adanya proses evaluasi berkala
3 pengelolaan alur pasien secara berkala dan serta upaya perbaikkan terhadap pengelolaan V
melaksanakan upaya perbaikannya. alur pasien
a. Dokumen RS: sistim informasi ketersediaan

Ada sistim informasi tentang ketersediaan tempat tidur
4
tempat tidur secara online kepada masyarakat. b. Observasi bersama wawancara staf terkait
pemanfaatan sistim informasi ini
AKP. 3 Rumah sakit
memiliki proses untuk
melaksanakan
kesinambungan
pelayanan di rumah sakit dan
integrasi antara profesional
Regulasi dan atau Dokumen RS yang berisi
pemberi asuhan
asuhan pasien terintegrasi bagi pasien, meliputi
(PPA) dibantu oleh manajer
poin:
pelayanan pasien (MPP)/case
a) keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan
manager.
keluarga;
b) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebagai Ketua tim
asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan
(PPA) (clinical leader);
c) profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja
Para PPA telah memberikan asuhan pasien
sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi
1 secara terintegrasi berfokus pada pasien meliputi
interprofesional dibantu antara lain oleh Panduan
poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur
Klinis/clinical pathway terintegrasi, Algoritme,
Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT
(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
d) perencanaan pemulangan pasien
(P3)/discharge planning terintegrasi;
e) asuhan gizi terintegrasi; dan
f) manajer pelayanan pasien/case manager.
Dokumen RS: SK MPP yang berisi uraian tugas
meliputi poin:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan
pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan
berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas
2 dengan fungsi sebagai V
meliputi poin a) - h) pada maksud dan tujuan.
berikut;
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan
pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi; dan
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
a. Wawancana PPA dan MPP

b. Dokumen RS / rekam medik terkait proses
koordinasi pelayanan
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan
manajer pelayanan pasien (MPP) telah
Meliputi poin:
3 melaksanakan kesinambungan dan koordinasi
a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
pelayanan meliputi poin a) - e) pada maksud dan
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
tujuan.
c) Pelayanan bedah dan nonbedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Pencatatan perkembangan pasien
Dokumen rekam medik - catatan perkembangan
4 didokumentasikan para PPA di formulir catatan
pasien terintegrasi
pasien terintegrasi (CPPT).
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus

menggunakan lembar pemantauan pasien
khusus, pencatatan perkembangan pasien Dokumen rekam medik unit intensif atau unit
5 dilakukan pada lembar tersebut oleh DPJP di khusus
unit tersebut, PPA lain dapat melakukan
pencatatan perkembangan pasien di formulir
catatan pasien terintegrasi (CPPT).
Perencanaan dan pelayanan pasien secara a. Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan
terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan keluarga terintegrasi
6
atau keluarga secara berkala sesuai ketentuan b. Wawancana - Observasi PPA
Rumah Sakit.

menetapkan bahwa setiap Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap
pasien harus memiliki dokter pasien memiliki dokter penanggung jawab
penanggung jawab pelayanan Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab
1 pelayanan (DPJP) dan telah melakukan asuhan V
(DPJP) untuk memberikan Pelayanan
pasien secara terkoordinasi dan terdokumentasi
asuhan kepada dalam rekam medis pasien.
pasien.
Rumah sakit juga menetapkan proses

a. Regulasi tentang Koordinasi Asuhan Pasien
perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
antar PPA
2 pasien dari satu dokter penanggung jawab V
b. Dokumen rekam medik terkait pengalian
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
DPJP
terjadi perubahan DPJP utama.
a. Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan Pelayanan
3
DPJP utama sebagai koordinator asuhan pasien. b. Dokumentasi rekam medik : misalnya pada
pasien dengan diagnosis kompleks
AKP. 4 Rumah sakit

menetapkan informasi tentang Rumah sakit telah menerapkan proses transfer a. Regulasi: proses transfer pasien internal
pasien disertakan pada 1 pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit b. Dokumen rekam medik: formulir transfer V
proses transfer internal antar dilengkapi dengan formulir transfer pasien. pasien
unit di dalam rumah sakit.
Dokumen rekam medik: Formulir Transfer

internal yang meliputi poin:
a) alasan admisi;
b) temuan signifikan;
Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) c) diagnosis;
2 V
pada maksud dan tujuan. d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.
AKP. 5 Rumah Sakit

Rumah sakit telah menetapkan kriteria
menetapkan dan
pemulangan pasien sesuai dengan kondisi
melaksanakan proses 1 Regulasi: kriteria pemulangan pasien
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien
pemulangan pasien
beserta edukasinya.
dari rumah sakit berdasarkan
kondisi kesehatan pasien dan
kebutuhan
Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan Regulasi atau Dokumen RS yang mengatur cuti
kesinambungan asuhan atau
2 pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam rawat inap (izin keluar rumah sakit dalam jangka V
tindakan.
jangka waktu tertentu untuk keperluan penting. waktu tertentu)
kondisi kesehatan pasien dan
kebutuhan
kesinambungan asuhan atau
tindakan.
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan

3 didokumentasikan dalam rekam medis pasien Dokumen rekam medis
dan diberikan kepada pasien secara tertulis.
Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan

dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan
Dokumen rekam medis: resume medis dan atau
4 kesehatan baik perorangan ataupun dimana
formulir transfer keluar rumah sakit
pasien untuk memberikan pelayanan
berkelanjutan.
AKP. 5.1 Ringkasan pasien

pulang (discharge summary)
dibuat untuk semua
pasien rawat inap yang keluar
dari rumah sakit. Regulasi: Ringkasan pasien pulang (discharge
summary) / Resume medis yang memuat poin:
a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan
komorbiditas lain;
b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
c) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang
Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien telah dikerjakan;
1
pulang meliputi a) - f) pada maksud dan tujuan. d) obat yang diberikan selama dirawat inap
dengan potensi akibat efek
residual setelah obat tidak diteruskan dan semua
obat yang harus
digunakan di rumah;
e) kondisi pasien (status present); dan
f) instruksi tindak lanjut.
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan Dokumen rekam medik: Ringkasan pasien
2 pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan pulang (discharge summary) / Resume medis
dan tersimpan di dalam rekam medik.
Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan
3
kepada pasien dan atau keluarga. keluarga terintegrasi

menetapkan proses untuk Rumah sakit telah menetapkan proses untuk
mengelola dan melakukan mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap
tindak Regulasi atau Dokumen RS terkait pengelolaan
yang menolak rencana asuhan medis termasuk
lanjut pasien dan 1 penundaaan dan atau penolakan rencana asuhan V
keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan
memberitahu staf rumah sakit medis
pasien yang menghendaki penghentian
bahwa mereka berniat pengobatan.
keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan
medis. a. Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien
keluarga terintegrasi
2 tentang risiko medis akibat asuhan medis yang V
b. Wawancara PPA
belum lengkap.
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

a. Dokumen RS
3 sendiri, tetapi tetap mengikuti proses V
b. Wawancana PPA
pemulangan pasien.
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

4 memberi asuhan berikutnya kepada pasien a. Dokumen RS
diberitahu tentang kondisi tersebut.
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
5 keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri, Regulasi: Proses pengelolaan pasien
menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan
program pengobatan.
AKP. 5.3 Rumah sakit Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap Regulasi atau Dokumen RS terkait pengelolaan
menetapkan proses untuk
1 dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit penundaaan dan atau penolakan rencana asuhan V
mengelola pasien yang
tanpa pemberitahuan (melarikan diri). medis (melarikan diri)
menolak
rencana asuhan medis yang
melarikan diri. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien
a. Wawancara PPA terkait proses identifikasi
2 menderita penyakit yang membahayakan dirinya V
b. Dokumen rekam medis
sendiri atau lingkungan.
Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang

3 berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang Dokumen RS
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
AKP. 5.4 Pasien dirujuk ke Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan Regulasi terkait proses rujukan ke fasilitas
fasilitas pelayanan kesehatan 1 V
peraturan perundang- undangan. kesehatan lain
lain berdasar atas kondisi
pasien untuk memenuhi
kebutuhan asuhan a. Dokumen rekam medis: formulir rujukan /
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan
berkesinambungan dan 2 transfer pasien ke luar rumah sakit
kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
sesuai dengan kemampuan b. Wawancara PPA
fasilitas kesehatan penerima
untuk
memenuhi kebutuhan pasien. Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa a. Dokumen rekam medis: formulir rujukan /
3 fasilitas kesehatan yang menerima dapat transfer pasien ke luar rumah sakit
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. b. Wawancara PPA
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk

Dokumen RS: kerjasama dengan RS penerima
4 dengan rumah sakit yang menerima rujukan V
rujukan
yang sering dirujuk.
menetapkan proses rujukan Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung
untuk memastikan pasien jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk
a. Wawancara Staf
pindah dengan aman. 1 untuk memastikan pasien diterima di rumah
b. Dokumen RS
sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien.
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

a. Wawancara staf medis
2 sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
b. Dokumen rekam medis
memantau dan mencatatnya dalam rekam medis.
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

3 medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan a. Dokumen RS
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien a. Dokumen Rekam Medik
4
antara staf pengantar dan yang menerima. b. Wawancara PPA
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan a. Wawancara staf medis

5
yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. b. Dokumen rekam medis
AKP. 5.6 Rumah sakit Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
menetapkan regulasi untuk
1 pelayanan kesehatan yang menerima dan nama a. Dokumen Rekam Medis
mengatur proses rujukan dan
orang yang menyetujui menerima pasien.
dicatat di rekam medis
pasien.
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,
2 memuat kondisi pasien, dan kebutuhan a. Dokumen Rekam Medis
pelayanan lebih lanjut.
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan

3 a. Dokumen Rekam Medis
intervensi yang sudah dilakukan.
a. Dokumen RS: evaluasi aspek mutu dan
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
4 keselamatan
keselamatan pasien.
b. wawancara staf
AKP. 5.7 Untuk pasien
rawat jalan yang Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien
membutuhkan asuhan yang rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau
kompleks atau a. Regulasi RS sesuai PRMRJ yang meliputi
1 yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil V
diagnosis yang kompleks poin a)- d)
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi
dibuat catatan tersendiri poin a-d dalam maksud tujuan.
Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) dan
tersedia untuk PPA. Rumah sakit memiliki proses yang dapat
2 dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan V
mudah di-review. a. Dokumen RS terkait PRMRJ - Dokumen
Rekam Medik
b. Dokumen RS terkait evaluasi PRMRJ
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
3 kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu V
serta keselamatan pasien.
AKP. 6. Rumah sakit

menetapkan proses
transportasi dalam merujuk, Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien
memindahkan atau sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
a. Regulasi RS terkait transportasi RS
pemulangan, pasien rawat pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat,
1 b. Dokumen RS (pendukung) terkait dukungan V
inap dan rawat jalan utk bahan medis habis pakai, alat kesehatan,
transportasi RS
memenuhi kebutuhan pasien. peralatan medis dan persyaratan PPI yang sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport

sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan a. Dokumen RS - bukti pemilaharaan
2 V
tersebut sesuai dengan peraturan perundang- transportasi RS
undangan.
Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa
transport pasien mandiri, ada bukti kerjasama
a. Dokumen RS : dokumen kerjasama RS
tersebut dan evaluasi berkala dari Rumah Sakit
3 dengan pihak ketiga (penyedia layanan V
mengenai kelayakan kendaraan transport,
transportasi bagi RS)
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk

merujuk, memindahkan, atau memulangkan
pasien ditentukan oleh Rumah Sakit (staf yang
4 a. Dokumen RS: terkait kriteria alat transportasi V
kompeten), harus sesuai dengan Program PPI,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
LURING Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian AKP
10 100.00%
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
10
V 10
V 10
V 10
V 10
10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
10
V 10
V 10
10
V 10
V 10
10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
V 10
10
V 10
10
V 10
Standar PP
Standar No Elemen Penilaian
urut
PP.1 Semua pasien yang 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
dirawat di rumah sakit pengkajian awal dan pengkajian ulang
diidentifikasi kebutuhan medis dan keperawatan di unit gawat
perawatan kesehatannya darurat, rawat inap dan rawat jalan.
melalui suatu proses
pengkajian yang telah
ditetapkan oleh rumah sakit. 2 Rumah sakit menetapkan isi minimal
pengkajian awal meliputi poin a) – l) pada
maksud dan tujuan.
3 Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan

untuk melakukan pengkajian sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
4 Perencanaanan pulang yang mencakup

identifikasi kebutuhan khusus dan rencana
untuk memenuhi kebutuhan tersebut,
disusun sejak pengkajian awal.
PP.1.1 Kebutuhan medis dan 1 Pengkajian awal medis dan keperawatan,
keperawatan pasien termasuk di dalamnya riwayat kesehatan,
diidentifikasi berdasarkan pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian
pengkajian awal. lainnya yang dibutuhkan sesuai kondisi
pasien, dilaksanakan dan didokumentasikan
dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak
pasien masuk rawat inap, atau lebih awal
bila diperlukan sesuai dengan kondisi
pasien.
2 Pengkajian awal medis menghasilkan
diagnosis medis yang mencakup kondisi
utama dan kondisi lainnya yang
membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.
3 Pengkajian awal keperawatan menghasilkan
diagnosis keperawatan untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi
atau pemantauan pasien yang spesifik.
4 Sebelum pembedahan pada kondisi

mendesak, minimal terdapat catatan singkat
dan diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan di dalam rekam medik.
5 Pengkajian medis yang dilakukan sebelum

masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan
rumah sakit harus dilakukan dalam waktu
kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh)
hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga
puluh) hari, maka harus dilakukan
pengkajian ulang.
6 Hasil dari seluruh pengkajian yang

dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat
inap atau sebelum tindakan di unit rawat
jalan.
PP.1.2 Pasien dilakukan 1 Rumah sakit menetapkan kriteria risiko

skrining risiko nutrisi, skrining nutrisional yang dikembangkan bersama
nyeri, kebutuhan fungsional staf yang kompeten dan berwenang.
termasuk risiko jatuh dan 2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai
kebutuhan khusus lainnya bagian dari pengkajian awal.
3 Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan

dengan pengkajian gizi.
4 Pasien diskrining untuk kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh.
PP.1.3 Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan jenis populasi
melakukan pengkajian awal khusus yang akan dilakukan pengkajian
yang telah dimodifikasi untuk meliputi poin a) - m) pada maksud dan
populasi khusus yang dirawat tujuan.
di rumah sakit.
2 Rumah sakit telah melaksanakan

pengkajian tambahan terhadap populasi
pasien khusus sesuai ketentuan rumah
sakit.
PP.2 Rumah sakit melakukan 1 Rumah sakit melaksanakan pengkajian
pengkajian ulang bagi semua ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
pasien dengan interval waktu untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
yang ditentukan untuk
kemudian dibuat rencana
2 Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian
asuhan lanjutan.
ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk
pasien akut.
3 Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian
ulang oleh perawat minimal satu kali per
shift atau sesuai dengan perubahan kondisi
pasien.
4 Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA
lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
regulasi rumah sakit.
PP.3 Pelayanan laboratorium 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
tersedia untuk memenuhi pelayanan laboratorium di rumah sakit.
kebutuhan pasien sesuai
peraturan perundangan.
PP.3 Pelayanan laboratorium
tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pasien sesuai
peraturan perundangan. 2 Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7
(tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.
PP. 3.1 Rumah sakit 1 Direktur rumah sakit menetapkan
menetapkan bahwa seorang penanggung jawab laboratorium yang
yang kompeten dan memiliki kompetensi sesuai ketentuan
berwenang, bertanggung perundang-undangan.
jawab mengelola pelayanan
2 Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab
laboratorium.
pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e)
pada maksud dan tujuan.
PP. 3.2 Staf laboratorium 1 Staf laboratorium yang membuat interpretasi

mempunyai pendidikan, telah memenuhi persyaratan kredensial.
pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang 2 Staf laboratorium dan staf lain yang
dipersyaratkan untuk melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan pemeriksaan. mengerjakan Point-of-care testing (POCT),
memenuhi persyaratan kredensial.
PP. 3.3 Rumah Sakit 1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

menetapkan kerangka waktu kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito.
regular dan pemeriksaan
segera (cito).
2 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium.
waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
pelayanan laboratorium rujukan.
PP. 3.4 Rumah sakit memiliki 1 Terdapat bukti pelaksanaan semua
prosedur pengelolaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi
reagensia esensial dan di label, serta didistribusi sesuai prosedur dari
evaluasi secara berkala pembuatnya atau instruksi pada
pelaksaksanaannya. kemasannya
2 Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit

semua reagen.
PP. 3.5 Rumah sakit memiliki 1 Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai
prosedur untuk cara poin a) - d) pada maksud dan tujuan.
pengambilan, pengumpulan,
identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, penyimpanan,
dan pembuangan
spesimen.
2 Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi

terhadap pengelolaan spesimen.
PP. 3.6 Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi

menetapkan nilai normal dan rentang nilai normal untuk interpretasi,
rentang nilai untuk interpretasi pelaporan hasil laboratorium klinis.
dan pelaporan hasil
laboratorium klinis.
2 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium
dilengkapi dengan rentang nilai normal.
PP. 3.7 Rumah sakit 1 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah
melaksanakan prosedur melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
kendali mutu pelayanan secara rutin yang meliputi poin a- e pada
laboratorium, di evaluasi dan maksud dan tujuan.
dicatat sebagai dokumen.
2 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah
melakukan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara rutin.
PP. 3.8 Rumah sakit 1 Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat
bekerjasama dengan akreditasi laboratorium rujukan yang masih
laboratorium rujukan yang berlaku.
terakreditasi. 2 Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi
kerjasama pelayanan kontrak sesuai
dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PP. 3.9 Rumah Sakit 1 Rumah sakit menerapkan regulasi tentang

menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah di rumah
penyelenggara pelayanan sakit.
darah dan menjamin 2 Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah
pelayanan yang diberikan tanggung jawab seorang staf yang
sesuai peraturan dan kompeten.
perundang-undangan dan
standar pelayanan. 3 Telah dilakukan pemantauan dan
evaluasi mutu terhadap
penyelenggaran pelayanan darah di rumah
sakit.
4 Rumah sakit menerapkan proses
persetujuan tindakan pasien untuk
pemberian darah dan produk darah.
PP. 4 Pelayanan radiologi 1 Rumah Sakit menetapkan dan
klinik menetapkan regulasi melaksanakan regulasi pelayanan radiologi
pelayanan radiologi klinis di klinik.
rumah sakit. 2 Terdapat pelayanan radiologi klinik selama
24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai
dengan kebutuhan pasien.
PP. 4.1 Rumah Sakit 1 Direktur menetapkankan penanggung jawab
menetapkan seorang yang Radiologi Klinik yang memiliki kompetensi
kompeten dan berwenang, sesuai ketentuan dengan peraturan
bertanggung jawab mengelola perundang-undangan.
pelayanan RIR.
PP. 4.1 Rumah Sakit
menetapkan seorang yang
kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab mengelola
pelayanan RIR.
2 Terdapat bukti pengawasan pelayanan
radiologi klinik oleh penanggung jawab
radiologi klinik sesuai poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
PP. 4.2 Semua staf radiologi 1 Staf radiologi klinik yang membuat
klinik mempunyai pendidikan, interpretasi telah memenuhi persyaratan
pelatihan, kualifikasi dan kredensial
pengalaman yang 2 Staf radiologi klinik dan staf lain yang
dipersyaratkan untuk melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan pemeriksaan. mengerjakan tindakan di Ruang Rawat
pasien, memenuhi persyaratan kredensial.
PP. 4.3 Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan kerangka

menetapkan kerangka waktu waktu penyelesaian pemeriksaan
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
radiologi klinik regular dan 2 Dilakukan pencatatan dan evaluasi
cito. waktu penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik.
3 Dilakukan pencatatan dan evaluasiwaktu
penyelesaian pemeriksaan cito.
pelayanan radiologi rujukan.
PP. 4.4 Film X-ray dan bahan 1 Rumah sakit menetapkan proses
lainnya tersedia secara pengelolaan logistik film x-ray, reagens, dan
teratur. bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan.
2 Semua film x-ray disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya.
PP. 4.5 Rumah sakit 1 Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik
menetapkan program kendali telah melaksanakan Pemantapan Mutu
mutu, dilaksanakan, divalidasi Internal (PMI).
dan didokumentasikan. 2 Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik
melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME).
DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING Nilai
Regulasi : Pengkajian pasien
√ 10
Regulasi : Pengkajian awal pasien yang

meliputi poin :
a) status fisik;
b) psiko-sosio-spiritual;
c) ekonomi;
d)riwayat kesehatan pasien;
e)riwayat alergi;
f) pengkajian nyeri;
g)risiko jatuh; √ 10
h) pengkajian fungsional;
i) risiko nutrisional;
j) kebutuhan edukasi;
k) Perencanaan Pemulangan Pasien
(Discharge Planning); dan
l) Riwayat Penggunaan Obat.
Regulasi tentang PPA yang berkompeten

√ 10
Dokumen Rekam Medik : Perencanaan

pulang
Wawancara petugas terkait √ 10
Dokumen Rekam Medik : bukti waktu

pembuatan pengkajian awal medis dan
keperawatan
Wawancara petugas terkait
√ 10
Dokumen Rekam Medik : ada diagnosis
medis
Dokumen Rekam Medik : Ada diagnosis

keperawatan di rekam medis pasien
Dokumen Rekam Medik : Catatam singkat

dan diagnosis praoperasi
√ 10
Regulasi pengkajian medis

Dokumen Rekam Medik.
√ 10
Dokumen Rekam Medik : lihat berkas di

rekam medik rawat inap atau rawat jalan
Regulasi kriteria risiko nutrisional

√ 10
Dokumen Rekam Medik : screening untuk

risiko nutrisi, termasuk dalam pengkajian √ 10
awal
Dokumen Rekam Medik : pengkajian gizi
√ 10
Dokumen Rekam Medik

Regulasi penetapan populasi khusus
meliputi poin a)-m) :
a) Neonatus.
b) Anak.
c) Remaja.
d) Obsteri / maternitas.
e) Geriatri.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri
(intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau
pasien psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau √ 10
alkohol.
j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
k) Pasien dengan penyakit menular atau
infeksius.
l) Pasien yang menerima kemoterapi atau
terapi radiasi.
m) Pasien dengan sistem imunologi
terganggu
Dokumen Rekam Medik

√ 10
Dokumen Rekam Medik

√ 10
Dokumen Rekam Medik

√ 10
Dokumen Rekam Medik

√ 10
Dokumen Rekam Medik

√ 10
Regulasi pelayanan laboratorium di Rumah

Sakit √ 10
Regulasi pelayanan laboratorium buka 24
jam √ 10
Observasi / wawancara petugas terkait
Dokumen RS : SK Direktur terkait
penanggung jawab laboratorium
√ 10
Dokumen RS : pelaksanaan tanggung jawab

pimpinan laboratorium sesuai point a) -e).
meliputi :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu
(PMI dan PME) dan mengintegrasikan
program mutu laboratorium dengan program
Manajemen Fasilitas dan
Keamanan serta program Pencegahan dan √ √ 10
Pengendalian Infeksi di rumah
sakit.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi
semua jenis pelayanan laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium rujukan
Dokumen RS : kredensial staf laboratorium

yang membuat interpretasi √ 10
Dokumen RS : kredensial staf laboratorium

dan staf lain yang mengerjakan Point of care
testing (POCT) √ 10
Regulasi kerangka waktu penyelesaian

pemeriksaan Laboratorium reguler dan cito
√ 10
Dokumen RS : pencatatan dan evaluasi

waktu penyelesaian hasil laboratorium √ 10

waktu penyelesaian hasil cito √ 10

pelayanan laboratorium rujukan √ 10
Dokumen RS : pelaksanaan semua
reagensia esensial disimpan dan diberi label
, serta distribusi sesuai prosedur dari
pembuatnya atau intruksi pada kemasannya
. Observasi dan
√ √ 10
wawancara petugas terkait
Dokumen RS : pelaksanaan evaluasi/audit

semua reagenn √ 10
Regulasi pengelolaan spesimen sesuai pont

a-d. meliputi :
a) Permintaan pemeriksaan.
b) Pengambilan, pengumpulan dan
identifikasi spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan √ 10
dan pengawetan
spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur
spesimen (tracking)
Dokumen RS : pemantauan dan evaluasi

terhadap pengelolaan spesimen. √ 10
Regulasi dalam menetapkan dan

mengevaluasi rentang nilai normal untuk
interpretasai, pelaporan hasul laboratorium √ 10
Dokumen RS : form hasil pemeriksaan

laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai √ √ 10
normal.
Dokumen RS : terkait bahwa unit
laboratorium telah melakukan Pemantapan
Mutu Internal (PMI) secara rutin yang
meliputi poin a- e meliputi :
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes
akurasi, presisi, hasil rentang nilai;
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan
oleh staf yang kompeten;
c) Reagensia di tes; √ √ 10
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi;
dan
f) Pemantapan Mutu Eksternal
Dokumen RS : unit laboratorium telah
melakukan Pemantauan Mutu Eksternal √ 10
(PME) secara rutin.
Dokumen RS : sertifikat unit laboratorium
rujukan yang masih berlaku √ 10

kerjasama pelayanan kontrak sesuai
dengan kesepakatan kedua belah pihak √ 10
Regulasi tentang penyelenggaraan

pelayanan darah di Rumah Sakit √ 10
Dokuemen RS : SK penanggung jawab

pelayanan darah oleh staf yang kompeten. √ 10
Dokumen RS : pemantauan dan

evaluasi mutu terhadap
penyelenggaran pelayanan darah di rumah √ 10
sakit.
Regulasi proses persetujuan tindakan
pasien untuk pemberian darah dan produk √ 10
darah dan ada inform consent
Regulasi pelayanan radiologi klinik
√ 10
Observasi / wawancara ke petugas terkait

√ 10
Dokumen RS : SK Direktur terkait

penanggung jawab Radiologi klinik
√ 10
Wawancara petugas terkait
Dokumen RS : pengawasan oleh
penanggung jawab radiologi klinik sesuai
poin a - e . meliputi :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu
(PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu radiologi
dengan program Manajemen
Fasilitas dan Keamanan serta program √ √ 10
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di rumah sakit.
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis
pelayanan RIR.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan pelayanan RIR rujukan.
Dokumen RS : Surat dari Komite Medik dan

komite terkait terkait hasil kredensial staf √ 10
radiologi
Dokumen RS : Surat dari Komite Medik dan
komite terkait terkait hasil kredensial staf
radiologi klinik √ 10
Regulasi kerangka waktu penyelesaian

pemeriksaan radiologi klinik √ 10

waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi √ 10
klinik
waktu peneyelesaian pemeriksaan cito √ 10

pelayanan radiologi rujukan √ 10
Regulasi pengelolaan logistik film x-ray,

reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan. √ 10
observasi / wawancara petugas terkait

√ 10
Dokumen RS : unit radiologi melaksanakan
pemantauan mutu Internal (PMI) √ 0
Dokumen RS : unit radiologi melaksanakan

pemantauan mutu eksternal (PME) √ 10
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Capaian PP
98.28%
Standar PAP
Standar No urut Elemen Penilaian
PAP.1 Pelayanan yang
seragam dan terintegrasi
diberikan untuk semua pasien
sesuai peraturan perundang-
undangan. 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang
meliputi poin a - e dalam gambaran umum.
2 Asuhan yang seragam dan terintegrasi
diberikan kepada setiap pasien.
Rencana dan pemberian asuhan
3 diintegrasikan dan dikoordinasikan antar-
unit.
PAP. 1.1 Rencana dan Rumah sakit telah menerapkan rencana
pemberian asuhan pasien asuhan untuk setiap pasien dalam waktu 24
1
dibuat, diintegrasikan, dan jam setelah diterima sebagai pasien rawat
didokumentasikan. inap.
Rencana asuhan dibuat berdasarkan data

2 pengkajian awal serta dievaluasi secara
berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta
didokumentasikan dalam rekam medis oleh
setiap PPA yang memberikan asuhan.
Instruksi berdasarkan rencana asuhan

3 pasien dibuat oleh PPA yang kompeten dan
berwenang, dengan cara yang seragam,
dan didokumentasikan di CPPT.
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan
4 pencitraan diagnostik harus disertai
alasan/indikasi klinis.
PAP. 1.2 Prosedur Prosedur diagnostik/tindakan klinis
diagnostik dan tindakan klinis dilakukan sesuai instruksi oleh PPA yang
1
yang diminta, dilaksanakan kompeten dan didokumentasikan dalam
dan rekam medik.
diterima hasilnya, serta
disimpan di berkas rekam
medis pasien. Permintaan prosedur diagnostik/tindakan
2 klinis oleh PPA harus menyertakan alasan
dilakukannya prosedur/tindakan, dan
hasilnya dicatat di rekam medis pasien.
diterima hasilnya, serta
disimpan di berkas rekam
medis pasien.
Pengkajian dilakukan dan didokumentasikan

3 dalam rekam medis untuk pasien yang
menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat
jalan.
PAP. 2 Rumah sakit
menetapkan kelompok pasien Rumah sakit menerapkan pelayanan untuk
1
risiko tinggi dan pelayanan seluruh pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi dan risiko tinggi yang telah diidentifikasi.
diselenggarakan sesuai
dengan regulasi. Pelayanan bagi pasien risiko tinggi dan
2 pelayanan risiko tinggi dilakukan oleh PPA
yang kompeten.
PAP. 2.1 Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan proses
menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang
pengenalan perubahan 1 memburuk (EWS) dan
kondisi pasien yang mendokumentasikannya di dalam rekam
memburuk. medik pasien.
2 Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih
menggunakan EWS.
PAP. 2.2 Pelayanan Pelayanan resusitasi yang tersedia dan
resusitasi tersedia di seluruh 1 diberikan selama 24 jam setiap hari di
area rumah sakit. seluruh area rumah sakit.
Peralatan medis untuk resusitasi dan obat
2 untuk bantuan hidup dasar dan lanjut
terstandar sesuai dengan kebutuhan
populasi pasien.
Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup

3 dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan bantuan hidup lanjut
diberikan kurang dari 5 menit.
Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan
4 hidup dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
PAP. 2.3 Pelayanan darah 1 Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan
dan produk darah pelayanan darah.
dilaksanakan sesuai dengan Panduan klinis dan prosedur disusun dan
panduan klinis serta prosedur 2 diterapkan untuk pelayanan darah serta
yang ditetapkan rumah sakit. produk darah.
3 Staf yang kompeten bertanggungjawab

terhadap pelayanan darah di rumah sakit.
PAP.2.4 Rumah sakit Terdapat bukti pelayanan bagi pasien risiko
memberikan pelayanan 1 tinggi yang telah diidentifikasi sesuai dengan
khusus bagi pasien risiko regulasi rumah sakit.
tinggi dan pelayanan risiko
tinggi lainnya.
PAP.2.4 Rumah sakit
memberikan pelayanan
khusus bagi pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko
tinggi lainnya. Terdapat bukti pelaksanaan pelayanan
2 risiko tinggi yang telah diidentifikasi sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
PAP. 3 Rumah sakit Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi
menyediakan makanan untuk yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan
1
pasien rawat inap dan terapi kebutuhan pasien tersedia dan disediakan
nutrisi terintegrasi untuk tepat waktu.
pasien dengan risiko
nutrisional.
Sebelum pasien rawat inap diberi makanan,
2 terdapat instruksi pemberian makanan
dalam rekam medis pasien yang didasarkan
pada status gizi dan kebutuhan pasien.
Untuk makanan yang disediakan keluarga,

3 edukasi diberikan mengenai batasan-
batasan diet pasien dan penyimpanan yang
baik untuk mencegah kontaminasi.
Memiliki bukti pemberian terapi gizi
4 terintegrasi (rencana, pemberian dan
evaluasi) pada pasien risiko gizi.
5 Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat
di rekam medis pasien.
PAP. 4 Pasien mendapatkan Rumah sakit memiliki proses untuk
pengelolaan nyeri yang melakukan skrining, pengkajian, dan tata
1
efektif. laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
Informasi mengenai kemungkinan adanya

nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan
2 kepada pasien yang menerima
terapi/prosedur/pemeriksaan terencana
yang sudah dapat diprediksi menimbulkan
rasa nyeri.
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi
3 mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai
yang dianut.
4 Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan

mengenai cara melakukan edukasi bagi
pengelolaan nyeri.
PAP. 5 Rumah sakit
memberikan asuhan pasien Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien
menjelang akhir kehidupan 1 menjelang akhir kehidupan dan dapat
dengan memperhatikan dilakukan pengkajian ulang sampai pasien
kebutuhan pasien dan yang memasuki fase akhir kehidupannya.
keluarga, mengoptimalkan
kenyamanan dan martabat
pasien, serta
mendokumentasikan dalam
rekam medis.
PAP. 5 Rumah sakit
memberikan asuhan pasien
menjelang akhir kehidupan
dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan
keluarga, mengoptimalkan
kenyamanan dan martabat Asuhan menjelang akhir kehidupan
pasien, serta 2 ditujukan terhadap kebutuhan psikososial,
mendokumentasikan dalam emosional, kultural dan spiritual pasien dan
rekam medis. keluarganya.
3 Pasien dan keluarga dilibatkan dalam

pengambilan keputusan asuhan.
Regulasi PAP yang meliputi poin a-e , yaitu
:
a. Pemberian pelayanan yang seragam
b.Pelayanan pasien risiko tinggi dan
penyediaan pelayanan risiko tinggi √ 10
c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi
d. Pengelolaan nyeri
e. Pelayanan menjelang akhir hayat
Dokumen rekam medik √ 10
Dokumen rekam medik

Dokumen RS - Indikator capaian Mutu √ 10
Dokumen rekam medik : Instruksi PPA
√ 10
Dokumen Rekam Medik : Instruksi oleh

PPA yang seragam di CPPT
√ 10
Lihat pada form/blanko permintaan yang

sudah terisi di laboratorium /Ruang rawat √ 10
Lihat pada form/blanko permintaan yang

sudah terisi di laboratorium /Ruang rawat √ 10
Dokumen Rekam medis : di CPPT rawat
jalan
Wawancaran dengan petugas terkait √ √ 10
Regulasi tentang pelayanan untuk seluruh

pasien risiko tinggi √ 10
Wawancaran dengan petugas terkait

√ √ 10
Dokumen RS : Pengenalan perubahan

kondisi pasien yang memburuk (EWS)
Dokumen Rekam Medik √ 10
Dokumen RS : Sertifikat atau bukti lain

Pelatihan bagi PPA terkait EWS √ 10
Wawancara dengan petugas terkait

√ √ 10
Dapat dilihat langsung tas emergency kit

sesuai dengan daftar obat yang ada
didalamnya √ 10
Wawancara dengan petugas terkait …....

Dengan simulasi BHD dan BHL di RS, BHL
tidak lebih dari 5 menit √ √ 10
Dapat melakukan simulasi BHD dan BHL di

RS √ 10
Regulasi penyelenggaraan pelayanan

darah √ 10
Wawancara dengan petugas terkait.

Dapat melakukan pelayanan darah yang √ √ 10
benar
Dokumen RS : SK dari pimpinan RS …
Wawancara PJ pelayanan darah √ 10
Regulasi RS : Pelayanan risiko tinggi cara

identifikasi √ √ 10
Dokumen Rekam medik
Wawancaran dengan petugas gizi √ √ 10
Regulasi tentang daftar menu dan pilihan

jenis nutrisi serta jadwal pemberian
makanan √ 10
Wawancara dengan petugas gizi
Dokumen rekam medik : di CPPT
√ 10
Dokumen Rekam Medik : Lembar edukasi

pasien
Wawancanra keluarga pasien √ 10
Dokumen rekam medik : di CPPT

√ 10
Dokumen rekam medik

Lihat lembar pemantauan terapi gizi √ 10
Dokumen RS : Pelayanan melakukan

skrining nyeri meliputi poin a - e
√ 10
Wawancaran dengan pasien dan keluarga

dan lihat form edukasi
√ 10
Dokumen Rekam Medik : Bukti di form

edukasi
Wawancara dengan pasien dan keluarga √ 10
Dokumen RS : Sertifikat dan bukti lain

pelatihan bagi staf di RS sehubungan
dengan edukasi bagi pengelolaan nyeri … √ 10
Wawancara dengan perawat
Dokumen Rekam Medik : Bukti pengkajian
Pasien menjelang akhir kehidupan di RS
dan form pengkajian √ 10
Dokumen Rekam Medik : Formulir akhir
kesehidupan dan wawancara
√ 10
Dokumen Rekam Medik : Lihat form akhir

kehidupan √ 10
Pengingat Capaian PAP
98.57%
Standar PAB
PAB.1 : Rumah sakit
menerapkan pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan Rumah sakit telah menetapkan regulasi
dalam untuk memenuhi 1 pelayanan anestesi dan sedasi dan pembedahan
kebutuhan pasien sesuai meliputi poin a - c pada gambaran umum.
dengan kapasitas pelayanan,
standar profesi dan perundang
undangan yang berlaku.
Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah

2
diberikan dapat memenuhi kebutuhan pasien.
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7

3
(tujuh) hari. sesuai dengan kebutuhan pasien.
PAB.2 Rumah sakit menetapkan

penanggung jawab pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan
dalam adalah seorang dokter
anastesi yang kompeten. Rumah sakit telah menerapkan pelayanan
1 anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh
area seusai regulasi yang ditetapkan.
Rumah sakit telah menetapkan penanggung

jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah
2 seorang dokter anastesi yang kompeten yang
melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin
a) – d) pada maksud dan tujuan.
Bila memerlukan profesional pemberi asuhan

terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan anestesi dan sedasi,
3
maka ada bukti rekomendasi dan evaluasi
pelayanan dari penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap PPA tersebut.
PAB.3 Pemberian sedasi
moderat dan dalam
dilakukan sesuai dengan Rumah sakit telah melaksanakan pemberian
regulasi sedasi moderat dan dalam yang seragam di
1
dan ditetapkan rumah sakit. semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin
a) - f) pada maksud dan tujuan.
2 Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia

di tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam
serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan
kondisi pasien.
3 PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu mendampingi dan siaga selama
tindakan sedasi dikerjakan.
PAB. 3.1 Tenaga medis yang
kompeten dan berwenang
memberikan pelayanan
sedasi moderat dan dalam serta
melaksanakan monitoring.
1
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis

memberikan sedasi moderat dan dalam harus
kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan
tujuan.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

bertanggung jawab melakukan pemantauan
selama pelayanan sedasi moderat dan dalam
harus kompeten meliputi poin a) – d) pada
maksud dan tujuan.
Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam
3 sedasi moderat dan dalam tercatat di file
kepegawaian.
PAB. 3.2 Rumah sakit

menetapkan panduan praktik
klinis. untuk pelayanan sedasi
moderat dan dalam
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian

prasedasi dan dicatat dalam rekam medis
meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
2 Rumah sakit telah menerapakn pemantauan

pasien selama dilakukan pelayanan sedasi
moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten
dan di catat di rekam medik.
3 Kriteria pemulihan telah digunakan dan

didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien
yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk
ditransfer/dipulangkan.
PAB. 4 Profesional pemberi
asuhan (PPA) yang kompeten dan
telah diberikan kewenangan klinis 1
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk
pelayanan anestesi melakukan setiap pasien yang akan dilakukan anastesi.
asesmen pra-anestesi
dan prainduksi.
2 Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara
terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien segera
sebelum induksi anestesi.
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh

3 PPA yang kompeten dan telah diberikan
kewenangan klinis didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
PAB. 5 Risiko, manfaat, dan
alternatif tindakan sedasi atau
anestesi didiskusikan Rumah sakit telah menerapkan pemberian
dengan pasien dan keluarga atau 1 informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
orang yang dapat membuat
pihak yang akan memberikan keputusan tentang
keputusan mewakili pasien sesuai jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analagsia
dengan peraturan perundang- pasca tindakan sedasi atau anastesi.
undangan.
2 Pemberian informasi dilakukan oleh dokter

spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam
formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
PAB 6 Status fisiologis setiap
pasien selama tindakan sedasi
atau anestesi dipantau sesuai
dengan panduan praktik klinis 1
(PPK) dan Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan
didokumentasikan dalam rekam anestesi dan pembedahan didasarkan pada status
medis pasien. praanestesi pasien, anestesi yang digunakan,
serta prosedur pembedahan yang dilakukan.
2 Pemantauan status fisiologis pasien sesuai

dengan panduan praktik klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
PAB. 6.1 Status pasca
anestesi pasien dipantau dan
didokumentasikan, dan Rumah sakit telah menerapkan pemantauan
pasiendipindahkan/ditransfer/ 1
pasien pascaanestesi baik di ruang intensif
dipulangkan dari area maupun di ruang pemulihan dan
pemulihan oleh PPA yang didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
kompeten dengan
menggunakan kriteria baku
yang ditetapkan rumah sakit.
Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau

pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai
2
dengan kriteria baku yang ditetapkan dengan
alternatif a) – c) pada maksud dan tujuan.
3 Waktu dimulai dan dihentikannya proses

pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien.
PAB. 7 Asuhan setiap pasien
bedah direncanakan berdasar atas Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
hasil pengkajian dan dicatat 1 prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh
dalam rekam medis pasien. dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai.
Diagnosis praoperasi dan rencana

2 prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil
pengkajian prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik.
PAB. 7.1 Risiko, manfaat dan
alternatif tindakan pembedahan
didiskusikan dengan pasien dan
atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan Rumah sakit telah menerapkan pemberian
keputusan. informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
1 pihak yang akan memberikan keputusan tentang
jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak
serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan
rencana operasi (termasuk pemakaian produk
darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang berwenang memberi
keputusan.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter

2 penanggung jawab pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam formulir persetujuan
tindakan kedokteran.
PAB. 7.2 Informasi yang terkait
dengan operasi dicatat dalam
laporan operasi dan digunakan
untuk menyusun rencana asuhan
lanjutan.
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada

1 maksud dan tujuan serta dicatat pada
formular/template yang ditetapkan rumah sakit.
2 Laporan operasi telah tersedia segera setelah

operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
PAB. 7.3 Rencana asuhan
pascaoperasi disusun, ditetapkan
dan dicatat dalam rekam medis. 1 Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam
medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP).
2 Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana

asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya
berdasar atas kebutuhan pasien.
3
Rencana asuhan pascaoperasi diubah
berdasarkan pengkajian ulang pasien.
PAB. 7.4 Perawatan bedah yang
mencakup implantasi alat medis Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat
1
direncanakan dengan implan yang termasuk dalam cakupan
pertimbangan khusus tentang layanannya.
bagaimana memodifikasi proses
dan prosedur standar.
Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h)

2
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak
3
implan medis yang telah digunakan pasien.
Rumah sakit menerapkan proses untuk

menghubungi dan memantau pasien dalam
4 jangka waktu yang ditentukan setelah menerima
pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu
implan medis.
Regulasi : pelayanan anestesi, sedasi dan
pembedahan meliputi :
1. Pengkajian pasien yang lengkap dan
menyeluruh v 10
2. Perencanaan asuhan yang terintegrasi;
3. Pemantauan yang terus menerus
Terdapat kebijakan (pedoman) pelayanan

anestesi dan sedasi yang diberikan dapat
memenuhi kebutuhan pasien sesuai Panduan
Praktek Klinis layanan anestesi yang dimiliki oleh ✓ 10
bagian/KSM Anestesiologi dan Terapi Intensif
Rumah Sakit
v
Ada jadwal jaga PPA yang mempunyai 10

kompetensi memberikan layanan anestesi dan
sedasi reguler dan adekuat dan nyaman 24 jam
7 hari untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Terdapat kebijakan (pedoman) Pelayanan
anestesi dan sedasi dilakukan secara seragam
dan terintegrasi di unit-unit pelayanan
(termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk
memenuhi kebutuhan pasien, dan pelayanan
tersebut memenuhi peraturan perundang- 10
✓
undangan dan standar profesi
PPA (dokter anestesi) sebagai penanggung v

jawab pelayanan anestesi dan sedasi yang
kompeten melaksanakan tanggung jawabnya
meliputi poin a)- d) pada maksud dan tujuan.
10
Terdapat bukti rekomendasi ketua KSM anestesi

yang disetujui oleh komite medik dan
10
direktur ,Jika memerlukan anestesi khusus dari
luar rumah sakit.
Terdapat kebijakan (pedoman) Pelayanan sedasi v
moderat dan dalam dilakukan secara seragam di
unit-unit pelayanan di lingkungan RS, sesuai
dengan standar, peraturan dan undang-undang
yang berlaku meliputi poin a) - f) pada maksud 10
dan tujuan.
Troli Emergenci 10
v
PPA yang mempunyai kompetensi Bantuan
Hidup Lanjut dibuktikan dengan Sertifikat 10
Pelatihan BHL
Dokumen RS : Tenaga medis yang diberikan v

kewenangan klinis memberikan sedasi moderat
dan dalam kasus kompeten dalam hal :
a. Teknik dan berbagai cara
sedasi b. Farmakologi obat
sedasi dan penggunaan zat reversal (antidot) 10
c. Persyaratan
pemantauan pasien d. Bertindak
jika ada komplikasi
Dokumen RD : PPA melakukan pemantauan

selama Layanan sedasi moderat dan dalam
mempunyai kompetensi :
a. Menguasai berbagai tekhnik dan
jenis-jenis sedasi 10
b. Mengetahui dan menguasai
farmakologi dari obat-obat sedasi dan
penggunaan obat-obat reversal (antidote-nya)
c. Melakukan
monitoring atau pemantauan selama sedasi
d.
Melakukan penanganan apabila terjadi
komplikasi
v
Kompetensi PPA tercatat di file 10
kepegawaian
Dokumen Rekam medis : pengkajian pra

sedasasi yang meliputi poin a) - e) :
a. Mengidentifikasi masalah saluran

pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis
sedasi yang digunakan
b. Mengevaluasi pasien
terhadap risiko tindakan sedasi ✓ 10
c.
Merencanakan jenis sedasi dan tingkat
kedalaman sedasi yang diperlukan pasien
d. Pemberian sedasi secara aman
e. Menyimpulkan temuan
hasil pemantauan pasien selama prosedur
sedasi dan pemulihan
Dokumen Rekam medis : Form / Lembar

Pencatatan Pemantauan Selama Sedasi ✓ 10
diberikan
Dokumen rekam medis : Kriteria pemulihan 10

dalam Form Pasca Sedasi
✓
Dokumen Rekam medis : Pengkajian Pra

Anestesi untuk setiap pasien yang akan 10
dilakukan anestesi. Menggunakan form
pengkajian pra anestesi
Dokumen Rekam medis : Pengkajian Pra
Induksi untuk setiap pasien yang akan ✓ 5
dilakukan anestesi. Menggunakan form
pengkajian pra Induksi
v
Kompetensi dan Kewenangan terdapat dirincian
kewenangan klinis masing-masing PPA dan 10
didokumentasikan dalam rekam medis
V V
Dokumen Rekam medis : Pemberian informasi
nformasi kepada pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan keputusan 10
tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
analagsia pasca tindakan sedasi atau anastesi.
Dokumen Rekam medis : persetujuan tindakan

anastesi/sedasi diberikan oleh dokter spesialis ✓ 10
anestesi
Dokumen rekam medis : Form / Lembar

laporan anestesi tercantum Frekuensi dan
jenis pemantauan selama tindakan anestesi
dan pembedahan didasarkan pada status ✓ 10
praanestesi pasien, anestesi yang
digunakan, serta prosedur pembedahan
yang dilakukan.
Dokumen RS : Panduan Praktek Klinik

anestesi
Dokumen rekam medis : Pemantauan status ✓ 10
fisiologis pasien sesuai dengan panduan
praktik klinis (PPK) anestesi
Dokumen Reka medis : pemantauan pasien ✓ 10

paska anestesi
a. Dokumen rekam medis : Pemindahan

pasien dari area pemulihan dari paska
anestesi dilakukan dengan salah satu
berdasarkan beberapa alternatif sebagai
berikut :
a)Pasien dipindahkan oleh seorang ahli
anestesi yang kompeten ✓ 10
b)Pasien dipindahkan oleh seorang
perawat/penata anestesi yang kompeten
c)Pasien dipindahkan ke unit yang mampu

menyediakan perawatan paska anestesi
b. Wawancara PPA
Dokumen rekam medis : waktu masuk dan

keluar dari ruang pemulihan ✓ 10
Dokumen Rekam medis : pengkajian pra ✓ 10
bedah oleh DPJP
Dokumen Rekam medis : Diagnosis dan

rencana prosedur / tindakan berdasar hasil ✓ 10
pengkajian pra bedah
Dokumen rekam medis : informasi kepada

pasien/keluarga atau pihak yang akan
memberikan keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif
prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi
(termasuk pemakaian produk darah bila
diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau ✓ 10
mereka yang berwenang memberi keputusan.
Dokumen rekam medis : Informasi oleh ✓ 10

DPJP
Dokumen rekam medis : form laporan

operasi tercantum
a. Diagnosa paska operasi
b. Nama dokter bedah dan
asistennya c. Prosedur
operasi yang dilakukan dan rincian temuan
d. Ada dan tidak ada komplikasi ✓ 10

e. Spesimen operasi yang dikirim
untuk diperiksa f. Jumlah darah yang
hilang dan jumlah yang masuk lewat
transfusi
g. Nomor implan yang dipasang
h. Tanggal waktu dan Tanda
tangan DPJP
Dokumen rekam medis : Laporan operasi

segera setelah operasi sebelum pasien ✓ 10
pindah
Dokumen rekam medis : Rencana pasca
operasi dilakukan 24 jam setelah operasi ✓ 10
oleh DPJP
Dokumen Rekam medis : Rencana asuhan

pasca operasi oleh perawat dan PPA lain ✓ 10
sesuai kebutuhan
Dokumen rekam medis : Asesmen ulang

pasca operasi dan Rencana asuhan paska
✓ 10
operasi
Dokumen RS : Jenis alat implan yang ✓ 10

tersedia di RS
Regulasi : kebijakan yang mengatur asuhan

pasien yang operasi menggunakan implan
mencakup :
a. Pemilihan implan berdasarkan peraturan
perundangan.
b. Modifikasi surgical safety checklist untuk
memastikan ketersediaan implan di kamar
operasi dan pertimbangan khusus untuk
penandaan lokasi operasi
c. Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar
yang dibutuhkan untuk pemasangan implan
( staf dari pabrik/perusahaan implan untuk
mengkalibrasi ).
d. Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak
diharapkan terkait implan.
e. Proses pelaporan malfungsi implan sesuai
dengan standar/aturan pabrik.
f. Pertimbangan pengendalian infeksi yang ✓ 10
khusus.
g. Instruksi khusus kepada pasien setelah
operasi.
h. Kemampuan penelusuran (traceability) alat
jika terjadi penarikan kembali (recall) alat
dengan melakukan antara lain menempelkan
barcode alat di rekam medis
Regulasi : Proses untuk melacak implan medis v V
yang sudah digunakan pasien 10
Dokumen RS : Bukti proses untuk menghubungi

dan memantau pasien dalam jangka waktu yang
✓ ✓ 10
ditentukan setelah menerima pemberitahuan
adanya penarikan/recall suatu implan medis.
Capaian PAB
98.68%
Standar Program Nasional
Standar No urut
PN.1 Rumah sakit melaksanakan
program PONEK 24 jam dan 7 1
(tujuh) hari seminggu.
PN.1.1 Untuk meningkatkan 1

efektifitas sistem rujukan maka
Rumah sakit melakukan
pembinaan kepada jejaring fasilitas
Kesehatan rujukan yang ada.
PN. 2 Rumah sakit melaksanakan

program penanggulangan 1
tuberculosis.
PN. 2 Rumah sakit melaksanakan
program penanggulangan
tuberculosis.
PN.2.1 Rumah sakit menyediakan

sarana dan prasarana pelayanan 1
tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan.
PN. 2.2 Rumah sakit telah

melaksanakan pelayanan 1
tuberkulosis dan upaya
pengendalian faktor risiko
tuberkulosis sesuai peraturan 2
perundang-undangan.
4
PN.3 Rumah sakit melaksanakan
penanggulangan HIV/AIDS sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.
5
PN. 4 Rumah Sakit melaksanakan
program penurunan prevalensi
stunting dan wasting.
PN. 4.1 Rumah Sakit melakukan

edukasi, pendampingan intervensi
dan pengelolaan gizi serta 1
penguatan jejaring rujukan kepada
rumah sakit kelas di bawahnya dan
FKTP di wilayahnya serta rujukan
masalah gizi.
PN. 4.1 Rumah Sakit melakukan
edukasi, pendampingan intervensi
dan pengelolaan gizi serta
penguatan jejaring rujukan kepada
rumah sakit kelas di bawahnya dan
FKTP di wilayahnya serta rujukan
masalah gizi.
2
PN. 5 Rumah sakit melaksanakan 1

program pelayanan keluarga
berencana dan kesehatan reproduksi
di rumah sakit beserta pemantauan 2
dan evaluasinya.
3
PN. 5.1 Rumah sakit menyiapkan

sumber daya untuk penyelenggaraan
pelayanan keluarga dan kesehatan 1
reproduksi.
3
Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan
PONEK 24 jam.
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit

dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya.
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam

pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai maksud
dan tujuan
Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring

rujukan rumah sakit.
Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring
secara berkala.
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring

rujukan.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit.
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta
program kerjanya.
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi

pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis.
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi
pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus
memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang

memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis.
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis
terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan

Obat Anti Tuberculosis.
Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR (bagi
rumah sakit Rujukan TB MDR).
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan

kasus TB Paru sesuai ketentuan.
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program
HIV/AIDS seuai ketentuan perundangan.
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS

pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.
d) Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan

factor risiko IO.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan
Anti Retro Viral (ART).
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang
pelaksanaan program gizi.
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting

dan wasting di rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus

gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut.
Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan

intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring
rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP
di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.
Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan
evaluasi, bukti pelaporan dan Analisa.
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang

pelaksanaan PKBRS.
Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai
program kerjanya.
Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca
Persalinan dan Pasca Keguguran.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi

pelaksamnaan PKBRS.
Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi
dan sarana penunjang pelayanan KB.
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta

dan calon peserta program KB.
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang

pelayanan KB yang memadai.
Regulasi : pelayanan PONEK 24 jam dan 7
hari dalam 1 minggu termasuk monitoring ✓ 10
dan evaluasinya
Dokumen RS : SK Tim PONEK ditengkapi
uraian tugas dan tanggungjawab ✓ 0
Dokumen RS : Program kerja tim pelayanan

PONEK :
-peningkatan sarana dan prasarana
-Pelatihan tim PONEK,
-Pencatatan jumlah pasien melahirkan dan bayi
baru lahir,
-Penatalaksanaan IMD dan edukasi, ✓ 10
-Penatalaksanaan ASI eksklusif dan edukasi,
-Penatalaksanaan metode kangguru
-Pencatatan pasien yang dirujuk,
-Evaluasi
Dokumen RS : Program Pembinaan jejaring

rujukan ✓ 10
Dukomen RS : Bukti pembinaan jejaring

rujukan dengan FKTP ( puskesmas dan
klinik )serta dengan Rumah Sakit tipe yang
lebih tinggi : pelatihan
kepada fasilitas kesehatan jejaring, berbagi
pengalaman dalam pelayanan ibu ✓ 10
dan anak serta peningkatanan kompetensi
jejaring rujukan secara berkala.
Dokumen RS : Evaluasi program pembinan

jejaring rujukan ✓ 10
Regulasi : Pelaksanaan penanggulangan TB ✓ 10

Dokumen RS : SK Tim TB
Dokumen RS : Program kerja tim TB
a. Promosi kesehatan : mengenai
pencegahan penularan,
pengobatan, pola hidup bersih dan sehat
(PHBS)
b) Surveilans tuberkulosis, : pencatatan dan
pelaporan
tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan ✓ ✓ 10
pelaporan tuberkulosis
resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis,
d) Penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis.
e) Pemberian kekebalan : imunisasi BCG
f) Pemberian obat pencegahan.
Observasi : Ruang pelayanan TB rawat

jalan memenuhi pedoman PPI TB ✓ 10
Observasi : Ruang pelayanan TB rawat inap

memenuhi pedoman PPI TB
✓ 10
Observasi : Ruang pengambilan spesemen

sputum memenuhi pedoman PPI TB ✓ 10
a. Dokumen RS : PPK TB
b. Dokumen RS : Implementasi dan evaluasi ✓ 10
PPK TB
Dokumen perencanan Obat
Daftar penyedian obat TB ✓ ✓ 10
Regulasi : TB MDR, seperti diagnosa dan

penatalaksanaannya untuk mendukung
layanan TB MDR secara terpadu. ✓ 10
Dokumen RS : pencatatan dan pelaporan

serta mengevaluasi terkait program
penurunan angka kesakitan tuberkulosis ✓ 10
Regulasi : Pelayanan HIV/AIDS
Dokumen RS : Program kerja Tim HIV/AIDS
:
a) Meningkatkan fungsi pelayanan
Voluntary Counseling and Testing (VCT).
b) Meningkatkan fungsi pelayanan
Antiretroviral Therapy (ART) atau
bekerjasama dengan rumah sakit yang
ditunjuk.
c) Meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi
Oportunistik (IO).
d) Meningkatkan fungsi pelayanan pada
ODHA dengan factor resiko Injection Drug ✓ 10
Use (IDU).
e) Meningkatkan fungsi pelayanan
penunjang yang meliputi pelayanan gizi,
laboratorium dan radiologi, pencatatan dan
pelaporan.
Dokumen RS : Laporan pelayanan
HIV/AIDS
Dokumen RS : fasilitas layanan rujukan kasus

HIV/AIDS ✓ 10
Observasi dan wawancara
Rumah sakit menyediakan pelayanan
Provider Initiated Testing and Conseling
(PITC), yaitu pelayanan untuk pemeriksaan
dan konseling yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang terlatih serta pelayanan dan ✓ 10
konseling pada wanita hamil dengan HIV
positif (PMTCT)
Dokumen RS : Bukti pelayanan ODHA

dengan faktor risiko IO ✓ 10
Dokumen RS : Perencanaan Obat ART

Dokumen RS : Daftar obat ART
✓ 10
Regulasi RS : Pelaksanan program Gizi
untuk penurunan prevalensi stunting dan
wasting ; Panduan tata laksana
a. kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf
tenaga kesehatan rumah sakit
tentang Program Penurunan Stunting dan ✓ 10
Wasting.
b. peningkatan efektifitas intervensi spesifik.
c. penguatan sistem surveilans gizi
Dokumen RS : SK Tim untuk program

penurunan prevalensi stunting dan wasting yang
kompeten dari unsur:
(1) Staf Medis.
(2) Staf Keperawatan. ✓ 10
(3) Staf Instalasi Farmasi.
(4) Staf Instalasi Gizi.
(5) Tim Tumbuh Kembang.
(6) Tim Humas Rumah Sakit.
Dokumen RS : Sistem rujukan untuk kasus

gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut :
a) RSsebagai pusat rujukan untuk memastikan
kasus, penyebab dan tata laksana lanjut oleh
dokter spesialis anak.
b) Rumah sakit sebagai pusat rujukan balita gizi
buruk dengan komplikasi medis.
c) Rumah sakit dapat melaksanakan
pendampingan klinis dan manajemen serta
penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit
dengan kelas dibawahnya dan Fasilitas ✓ ✓ 10
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)di
wilayahnya dalam tata laksana stunting dan gizi
buruk.
Dokumen RS : Bukti pendampingan

intervensi dan pengelolaan gizi dan
penguatan jejaring rujukan, (Pelatihan,
sosialisasi, pendampingan dll)
✓ 10
program stunting dan wasting.
✓ 10
Regulasi RS : Pelaksanan PKBRS

✓ 10
Dokumen RS : SK tim PKBRS dan program

kerja PKBRS ✓ 10
Dokumen RS : pelayanan KB pasca

persalinan, dan pasca keguguran ✓ 10
Wawancara dan observasi pelayanan
pelaksamnaan PKBRS. ✓ 10
a. Dokumen RS : Daftar alat dan obat

kontrasepsi
b. Observasi ketersedian alat dan obat ✓ 10
kontrasepsi
a. Dokumen RS : Pelayanan konseling KB,
Jadwal petugas, daftar pasien yg dilayani
b. Observasi ruang pelayanan konseling ✓ 10
Observasi : Ruang pelayanan KB

b. Dokumen daftar ruangan dan inventaris ✓ 10
alat pada pelayanan KB
Capaian PN
96.88%
Standar PPK
PPK. 1 : Rumah sakit
menetapkan regulasi Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah
tentang persetujuan dan 1
sakit dengan institusi pendidikan yang masih
pemantauan berlaku.
pemilik pimpinan dalam
kerja sama
penyelenggaraan 2
pendidikan Kerjasama antara rumah sakit dengan institusi
kesehatan di rumah sakit. pendidikan yang sudah terakreditasi.
3
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan
kapasitas RS harus dicantumkan dalam
perjanjian Kerjasama.
Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan

4 institusi pendidikan membuat kajian tertulis
sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil
evaluasi program pendidikan kesehatan yang
dijalankan di rumah sakit.
PPK. 2 : Pelaksanaan
pelayanan dalam pendidikan
klinis yang diselenggarakan di
rumah sakit mempunyai
akuntabilitas manajemen,
koordinasi, dan
prosedur yang jelas.
1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan
pendidikan klinis yang telah disepakati bersama
meliputi poin a) sampai dengan c) pada maksud
dan tujuan.
2 Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat

nama semua peserta pendidikan klinis yang saat
ini ada di rumah sakit.
3
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat

dokumentasi yang meliputi poin a) sampai
dengan e) pada maksud dan tujuan
PPK. 3 : Tujuan dan sasaran
program pendidikan klinis di
rumah sakit disesuaikan
dengan jumlah staf yang
memberikan pendidikan klinis, Terdapat bukti perhitungan rasio peserta
1 pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk
variasi dan
jumlah pasien, teknologi, serta seluruh peserta dari setiap program pendidikan
fasilitas rumah sakit. profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan
institusi pendidikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
2 Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang

diterima di rumah sakit per periode untuk proses
pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien
untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien.
3 Terdapat bukti bahwa sarana prasarana,

teknologi, dan sumber daya lain di rumah sakit
tersedia untuk mendukung pendidikan peserta
didik.
PPK. 4 : Seluruh staf yang
memberikan pendidikan klinis Rumah sakit menetapkan staf klinis yang
mempunyai kompetensi 1 memberikan pendidikan klinis dan penetapan
sebagai pendidik klinis dan penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis
mendapatkan kewenangan dari dari rumah sakit.
institusi
pendidikan dan rumah sakit.
2 Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis secara lengkap
(akademik dan profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit.
pendidikan dan rumah sakit.
Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang

3 memberikan pendidikan klinis telah mengikuti
pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian
berkelanjutan.
PPK. 5 : Rumah sakit
memastikan pelaksanaan Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi
pendidikan yang dijalankan 1 yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan
untuk klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang
setiap jenis dan jenjang pendidikan.
pendidikan staf klinis di rumah
sakit aman bagi
pasien dan peserta didik. 2 Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
supervisinya.
Rumah sakit telah memiliki format spesifik

3 untuk mendokumentasikan proses supervisi yang
sesuai dengan kebijakan rumah sakit, tujuan
program pendidikan, serta mutu dan keselamatan
asuhan pasien.
Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian

4 rekam medis untuk memastikan kepatuhan
batasan kewenangan dan proses supervisi peserta
pendidikan yang mempunyai akses pengisian
rekam medis.
PPK. 6 : Pelaksanaan
pendidikan klinis di rumah
sakit harus mematuhi regulasi 1
Rumah sakit menetapkan program orientasi
rumah sakit dan pelayanan peserta pendidikan klinis.
yang diberikan berada dalam
upaya
mempertahankan atau 2 Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan
meningkatkan mutu dan dan sertifikat program orientasi peserta
keselamatan pasien. pendidikan klinis.
3 Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan

dan dokumentasi peserta didik diikutsertakan
dalam semua program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
Telah memantau dan mengevaluasi bahwa
4 pelaksanaan program pendidikan kesehatan tidak
menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sekurang- kurangnya sekali
setahun yang terintegrasi dengan program mutu
dan keselamatan pasien.
5 Telah melakukan survei mengenai kepuasan

pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-
kurangnya sekali setahun.
Perjanjian kerjasama / Memorandum Of
Understanding (MOU) tentang
penyelanggaran pendidikan kesehatan di ✓ 10
rumah sakit
SK intitusi pendidikan telah terakreditasi
yang dikeluarkan oleh Badan Akreditasi
Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) ✓ 10
Surat keputusan bersama rumah sakit

dengan institusi pendidikan yang akan
menyelenggarakan pendidikan kesehatan di
rumah sakit tersebut tentang kriteria ✓ 10
penerimaan peserta didik pada rumah sakit
tersebut
Kebijakkan monitoring dan evaluasi terkait

tentang evaluasi program pendidikan
kesehatan antara pemilik/pimpinan rumah
sakit dengan pimpinan institusi pendidikan
sedikitnya satu kali setahun
✓ 10
Surat Keputusan Panduan Pengelolaan dan

Pengawasan Pelaksanaan Pendidikan Klinis
meliputi:
a) Kapasitas penerimaan peserta didik
sesuai dengan kapasitas rumah sakit yang
dicantumkan dalam perjanjian kerja sama;
b) Persyaratan kualifikasi pendidik/dosen
klinis; dan
c) Peserta pendidikan klinis di rumah sakit ✓ 5
yang dipertimbangkan berdasarkan masa
pendidikan dan level kompetensi.
Database peserta pendidikan klinis yang

terbaru
✓ ✓ 10
Verifikasi dan Validasi data individu peserta
pendidikan, meliputi :
a) Surat keterangan peserta didik dari
institusi pendidikan;
b) Ijazah, surat tanda registrasi, dan surat
izin praktik yang menjadi persyaratan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan; ✓ ✓ 10
c) Klasifikasi akademik;
d) Identifikasi kompetensi peserta
pendidikan klinis; dan
e) Laporan pencapaian kompetensi.
Rekapitulasi data pendidik klinis yang

terlibat dalam penyelengaraan pendidikan
klinis disesuaikan dengan perhitungan rasio
peserta pendidikan dengan staf pendidik
klinis sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. Contoh : rasio pendidik klinis dan
✓ ✓ 10
peserta PPDS adalah 1:3
Pertemuan antara institusi pendidikan

dengan penyelenggara pendidikan
kesehatan / pendidikan kedokteran di rumah
sakit, dibuktikan dengan, "Undangan, materi
(perhitungan peserta didik dengan jumlah
✓ ✓ 10
pasien), absensi, dan notulensi"
Data inventaris Rumah Sakit penyelenggara

pelayanan kesehatan / kedokteran. Seperti :
- Sarana prasarana
- Teknologi dan informasi ✓ ✓ 10
- E-library
Surat Keputusan tentang staf klinis sebagai

pendidik klinis terkait penugasan serta
rincian kewenangan klinis di rumah sakit ✓ 10
Daftar staf yang memberikan pendidikan

klinis dengan seluruh gelar akademis dan
profesinya tersedia di rumah sakit.
✓ ✓ 10
Pendidik klinis memiliki bukti telah mengikuti
pendidikan dan keprofesian berkelanjutan
untuk menjaga dan meningkatkan ✓ ✓ 10
kompetensinya
Surat Keputusan penetapan tingkat

supervisi pendidik klinis terhadap peserta
pendidikan klinis untuk setiap jenjang ✓ 10
pendidikan.
Terdapat bukti peserta pendidikan klinis

mengetahui tingkat, frekuensi, dan
dokumentasi untuk supervisinya. ✓ 10
Bukti Log book peserta pendidikan klinis
✓ 10
Penetapan level kompetensi peserta

pendidikan klinis untuk pengisian rekam
medis
✓ 10
SK tentang orientasi peserta pendidikan

klinis dan Dokumen program orientasi
peserta pendidikan klinis ✓ 10
Bukti pelaksanaan yaitu undangan, materi,

absensi, notulensi dan setrifikat
✓ 10
Bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta

didik terhadap program PMKP rumah sakit
✓ 10
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi
sekurangnya sekali setahun terkait integrasi
pendidikan dengan program mutu dan
keselamatan rumah sakit
✓ 10
Pelaksanaan survei kepuasan pasien

terhadap pelayanan rumah sakit pendidikan
klinis dilakukan sekurang-kurangnya sekali
setahun. ✓ 10
Capaian PPK
97.73%
Standar PMKP
PMKP.1: Rumah sakit
mempunyai Komite/Tim
penyelenggara Mutu yang 1 Direktur telah menetapkan regulasi terkait
kompeten untuk mengelola Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kegiatan Peningkatan Mutu serta manajemen risiko
dan Keselamatan
Pasien (PMKP) sesuai
dengan peraturan perundang- Direktur rumah sakit telah membentuk
undangan. 2 komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan
PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Komite Mutu menyusun program PMKP
rumah sakit meliputi poin a) – i) yang telah
3 ditetapkan Direktur rumah sakit dan
disahkan oleh representative pemilik/dewan
pengawas.
Program PMKP dievaluasi dalam Rapat

4 koordinasi mellibatkan komite-komite,
pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap
triwulan untuk menjamin perbaikan mutu
yang berkesinambungan.
PMKP.2 : Komite/Tim
mutu mendukung proses
pemilihan indikator dan
1
melaksanakan koordinasi Komite mutu terlibat dalam pemilihan
serta integrasi kegiatan indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah
pengukuran data sakit maupun tingkat unit layanan.
indikator mutu dan
keselamatan pasien di rumah
sakit
2
Komite mutu melaksanakan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran serta
melakukan supervisi ke unit layanan.
Komite mutu mengintegrasikan laporan

3 insiden keselamatan pasien, pengukuran
budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
PMKP.3 : Pengumpulan Rumah sakit melakukan pengumpulan data
data indikator mutu 1 mencakup (poin a-c) dalam maksud dan
dilakukan oleh staf tujuan.
pengumpul data
yang sudah mendapatkan
pelatihan tentang pengukuran
data indikator
mutu.
PMKP.3 : Pengumpulan
data indikator mutu
dilakukan oleh staf
pengumpul data
yang sudah mendapatkan
pelatihan tentang pengukuran Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
2 RS) dan indicator mutu prioritas unit (IMP-
data indikator
mutu. Unit) telah dibuat profil indikator mencakup
(poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
PMKP.4 : Agregasi dan
analisis data dilakukan untuk Telah dilakukan agregasi dan Analisa data
mendukung program 1 menggunakan metode dan teknik statistik
peningkatan mutu dan terhadap semua indicator mutu yang telah
keselamatan pasien serta diukur oleh staf yang kompeten
mendukung partisipasi
dalam pengumpulan database Hasil analisia digunakan untuk membuat
eksternal. 2 rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.
Memiliki bukti analisis data dilaporkan

3 kepada Direktur dan reprentasi
pemilik/dewan pengawas sebagai bagian
dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi

4 INM dan e-report IKP diwajibkan lapor
kepada Kementrian kesehatan sesuai
peraturan yang berlaku.
Terdapat proses pembelajaran dari

5 database eksternal untuk tujuan
perbandingan internal dari waktu ke waktu,
perbandingan dengan rumah sakit yang
setara, dengan praktik terbaik (best
practices), dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik.
6
Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga
saat berkontribusi pada database eksternal.
Telah menganalisa efisiensi berdasarkan

7 biaya dan jenis sumber daya yang
digunakan (sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun.
PMKP.4.1 : Staf dengan
pengalaman, pengetahuan, 1 Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah
dan keterampilan yang menjadi informasi untuk mengidentifikasi
bertugas peluang-peluang untuk perbaikan.
mengumpulkan dan
Staf yang kompeten melakukan proses
menganalisis data rumah 2 pengukuran menggunakan alat dan teknik
sakit secara sistematis.
statistik.
Hasil analisis data dilaporkan kepada
3 penanggung jawab indicator mutu yang
akan melakukan perbaikan.
PMKP. 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah melakukan validasi
melakukan proses validasi 1 yang berbasis bukti meliputi poin a) - g)
data terhadap indikator mutu yang ada pada maksud dan tujuan.
yang diukur.
2 Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab

atas validitas dan kualitas data serta hasil
yang dipublikasikan.
. 6 : Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.
Rumah sakit telah membuat rencana
perbaikan dan melakukan uji coba
1 menggunakan metode yang telah teruji dan
menerapkannya untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien.
2 Tersedia kesinambungan data mulai dari

pengumpulan data sampai perbaikan yang
dilakukan dan dapat dipertahankan.
Memiliki bukti perubahan- regulasi dan
3 perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
4 Keberhasilan telah didokumentasikan dan
dijadikan laporan PMKP.
PMKP.7 : Dilakukan Rumah sakit melakukan evaluasi clinical
evaluasi proses pelaksanaan 1 pathway sesuai yang tercantum dalam
standar pelayanan maksud dan tujuan.
kedokteran di
rumah sakit untuk Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
menunjang pengukuran mutu perbaikan terhadap kepatuhan dan
pelayanan klinis prioritas. 2 mengurangi variasi dalam penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis
3 dan atau audit medis pada penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
PMKP.8 : Rumah sakit
mengembangkan Sistem Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan
pelaporan dan pembelajaran pembelajaran keselamatan pasien rumah
keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya
sakit (SP2KP-RS). 1 definisi, jenis insiden kselamatan pasien
meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam
bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC,
KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan dan
analisanya serta pembelajarannya,
Komite mutu membentuk tim investigator

sesegera mungkin untuk melakukan
2
investigasi komprehensif/analisa akar
masalah (root cause analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan

perbaikan korektif dan memantaunya
3 efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses

untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS
4
dengan melakukan investigasi sederhana
dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak
melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak
melebihi 14 (empat belas) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan

perbaikan korektif dan memantau
5 efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
KPCS tersebut.
PMKP.9 : Data laporan Proses pengumpulan data sesuai a) sampai
insiden keselamatan pasien h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan
1
selalu dianalisis setiap 3 pelaporan diterapkan untuk memastikan
(tiga) akurasi data.
bulan untuk memantau
ketika muncul tren atau
variasi yang tidak Analisis data mendalam dilakukan ketika
diinginkan. 2 terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
diharapkan yang digunakan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
ketika muncul tren atau
variasi yang tidak
diinginkan.
3 Data luaran (outcome) dilaporkan kepada

direktur dan representatif pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
PMKP. 10 : Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan
melakukan pengukuran dan pengukuran budaya keselamatan pasien
evaluasi budaya keselamatan 1 dengan survei budaya keselamatan pasien
pasien. setiap tahun menggunakan metode yang
telah terbukti.
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan

2 dalam menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah sakit.
PMKP. 11 : Komite mutu Komite mutu memandu penerapan program

memandu penerapan 1 manajemen risiko yang di tetapkan oleh
program manajemen risiko di Direktur
rumah
sakit Komite mutu telah membuat daftar risiko
2 rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-
unit di rumah sakit
3 Komite mutu telah membuat profil risiko dan

rencana penanganan
Komite mutu telah membuat pemantauan

terhadap rencana penanganan dan
4 melaporkan kepada direktur dan
representatif pemilik/dewan pengawas
setiap 6 (enam) bulan
Komite mutu telah menyusun Program
5 manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk
ditetapkan Direktur
Komite mutu telah memandu pemilihan

6 minimal satu analisa secara proaktif proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk
dilakukan Analisa FMEA setiap tahun.
Regulasi tentang komite/tim PMKP dan
manajemen risiko atau bentuk organisasi lainnya
yang dilengkapi dengan pedoman kerja dan v 10
program lainnya
Sruktur Organisasi komite mutu debgab uraian

tugasnya untuk mengelola kegiatan PMKP
v v 10
Program PMKP yang disusun oleh komite mutu

yang disahkan oleh dewan pengawas atau
representasi pemilik v 10
Dokumen rapat koordinasi melibatkan komite

komite dan kepala unit kerja untuk melakukan
evaluasi program PMKP
v v 10
Dokumen rapat tentang koordinasi membahas

pemilihan dan penetapan mutu pelayanan klinis
prioritas program PMKP yang dihadiri oleh
Direktur RS, para pimpinan RS, dan komite v v 10
PMKP
Dokumen rapat tentang koordinasi komite/tim

PMKP dengan para kepala unit pelayanan dalam
pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya (UMAN), serta bukti supervisi v v 10
komite mutu ke unit layanan/check list supervisi
Dokumen rapat koordinasi melibatkan komite

komite dan kepala unit kerja untuk melakukan
integrasi laporan IKP dan lainnya untuk
mendapatkan solusi daperbaikan terintgrasi v v 10
Dokumen dokumen pengumpulan data

mencakup ( poin a-c )maksud dan tujuan v 10
Dokumen profil IMP RS dan IMP Unit
v v 10
Dokumen pelaksanaan agregasi dan analisa data

dan teknik statistik terhada semua indikator
mutu yg telah diukur oleh tenaga yg kompeten v v 10
Dokumen hasil analisa data sebagai rekomendasi

perbaikan yg menhasilkan sefisiens penggunaan
sumber daya v v 10
Dokumen hasil analisa data sebagi laporan

kepada direktur dan reperesentasi pemilik/dewas
sebagai bagian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien v v 10
Dokumen hasil analisa data sebagai informasi

INM dan e-report IKP yg diwajibkan kepada
Kementerian Kesehatan sesuai peraturan yg v v 10
berlaku.
Dokumen pelaksanaan tentang analisis data

sebagai proses pembelajaran meliputi:
1) Trend analysis
2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3) Perbandingan dengan standar v v 10
4) Perbandingan dengan praktik terbaik
Dokumen bentuk SPO keamanan dan

kerahasiaan data pada saat kontribusi untu data
v v 10
base ekternal
Dokumen analisa efisiensi berdasarkan biaya

dan jenis sumberdaya yang digunakan terhadap
satu proyek program prioritas rumah sakit yg
ipilih setiap tahun ( panduan klinis,clinical v v 10
pathway dll )
Dokumen hasil data yg dikumpulkan , dianalisis
dan diubah menjadi informasi untuk
v v 10
mengidentifikasi peluang perbaikan
Dokumen sertifikat kompetensi staf yg

melakukan pengukuran v v 10
Dokumen hasil analisis yg dilaporkan ke

penanggung jawab mutu yg akan melakukan v v 10
perbaikan
Dokumen Validasi data
v 10
Dokumen data yg telah divalidasi disetujui

pimpinan rumah sakit untuk dipublikasikan/SPO
v v 10
publikasi data
Dokumen rencana perbaikan dengan metoda yg

telah teruji /PDSA dan menerapkan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien v v 10
Dokumen pengumpulan data tersedia secara

berkesinambungan sampai perbaikan yg
dilakukan dapat dipertahankan ( proses pdsa ) v v 10
Dokumen perubahan regulasi dan perubahan

proses untuk mempertahankan perbaiakan v v 10
(pdsa )
Dokumen laporan keberhasilan/laporan PMKP 10
v v
Dokumen hasil evaluasi Clinical Pathway

v v 10
Dokumen hasil evaluasi clinical pathway

mengurangi variasi dalam penerapan standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit v v 10
Dokumen pelaksanaan audit klinis atau audit

medis pada penerapan standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit v v 10
Regulasi sistem pelaporan SP2KP RS
v 10
Regulasi/Panduaan pelaksanaan RCA oleh

Komite Mutu pada kejadian sentinel
v v 10
Hasil tindak lanjut dari pelaksanaan RCA pada

kejadian sentinel
v v 10
Regulasi/panduan / SPO investigasi sederhana

pada kejadian KTD<KNC<KTC<KPCS
v v 10
Bukti tindak lanjut atas pelaksanaan hasil

investigasi sederhana pada kejadian
KTD<KNC<KTC<KPCS v v 10
Dokumen pengumpulan data dan analisa data

serta pelaporan dengan akurasi data uang pasti
v v 10
Dokumen pelaksanaan analisa data yg

mendalam jika terjadi peningkatan trend yang
tidak diharapkan yg digunakan untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien v v 10
Dokumen laporan data luaran (outcome ) kepada
direktur oleh komite mutu dan representasi
pemilik atau dewas sebagai bagian program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien v v 10
Dokumen rumah sakit telah melakukan

pengukuran budaya keselamatan pasien
v v 10
Dokumen hasil tindak lanjut dari pengukuran

budaya keselamatan pasien terhadap
penyususnsn program peningkatan mutu dan v v 10
keselamatan paseien
Program manajemen risiko rumah sakit

v v 10
Dokumen Risk Register Rumah Sakit dan risk

register unit v v 10
Dokumen komite mutu telah membuat profil

risiko rumah sakit dan rencana penanganannya v v 10
Dokumen laporan pemantauan manajemen

risiko setiap 6 bulan oleh komite mutu kepada
representasi pemilik atau dewas v v 10
Dokumen Program manajemen Risiko Tingkat

rumah sakit v 10
Dokumen pemilihan satu analisa secara proaktif

proses berisiko tinggi yg diprioritaskan untuk
dilakukan analisa FMEA setiap tahunnya v v 10
Capaian PMKP
100.00%
Standar PKPO
PKPO.1 Sistem pelayanan Rumah sakit telah menetapkan regulasi
kefarmasian dan tentang sistem pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat dikelola penggunaan obat, termasuk
untuk 1 pengorganisasiannya sesuai dengan
memenuhi kebutuhan peraturan perundang-undangan.
pasien sesuai dengan
peraturan
perundangundangan.
Memiliki bukti apoteker memiliki izin dan
kompeten serta telah melakukan supervisi
2 pelayanan kefarmasian dan memastikan
kepatuhan terhadap peraturan perundang-
undangan.
Memiliki bukti kajian sistem pelayanan
3 kefarmasian dan penggunaan obat yang
dilakukan setiap tahun.
Memiliki sumber informasi obat untuk semua
4 staf yang terlibat dalam penggunaan obat.
PKPO.2 Rumah sakit Rumah sakit telah memiliki proses

menetapkan dan menerapkan 1 penyusunan formularium rumah sakit secara
formularium yang digunakan kolaboratif.
untuk peresepan/permintaan
obat/instruksi pengobatan. Rumah sakit melakukan pemantauan
Obat dalam formularium kepatuhan terhadap formularium baik dari
senantiasa tersedia di rumah 2 persediaan maupun penggunaannya.
sakit.
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap

formularium sekurang- kurangnya setahun
3 sekali berdasarkan informasi tentang
efektivitas, keamanan dan biaya.
Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan

4 evaluasi terhadap perencanaan dan
pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP.
Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan
farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker
5 untuk memastikan proses berjalan sesuai
PKPO. 3 Rumah sakit Sediaan farmasi dan BMHP disimpan
menetapkan dan menerapkan dengan benar dan aman dalam kondisi yang
regulasi penyimpanan sesuai untuk stabilitas produk, termasuk
1
sediaan farmasi dan BMHP yang disimpan di luar Instalasi Farmasi.
disimpan dengan benar dan
aman sesuai peraturan
standar profesi. Narkotika dan psikotropika disimpan dan
dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan
2 perundang-undangan.
Rumah sakit melaksanakan supervisi secara

rutin oleh apoteker untuk memastikan
3 penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP
dilakukan dengan benar dan aman.
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk

peracikan obat diberi label secara akurat
yang terdiri atas nama zat dan kadarnya,
4
tanggal kedaluwarsa, dan peringatan
khusus.
PKPO. 3.1 Rumah sakit Obat yang memerlukan penanganan khusus

menetapkan dan menerapkan 1 dan bahan berbahaya dikelola sesuai sifat
regulasi pengelolaan obat dan risiko bahan.
atau produk yang memerlukan Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko
penanganan khusus, misalnya bahan radioaktif.
obat dan bahan berbahaya, 2
radioaktif, obat penelitian,
produk nutrisi parenteral,
obat/BMHP dari Obat penelitian dikelola sesuai protokol
program/donasi sesuai penelitian.
3
peraturan perundang-
undangan.
Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai
4 stabilitas produk.
Obat/BMHP dari program/donasi

dikelola sesuai peraturan perundang-
5
undangan dan pedoman terkait.
PKPO. 3.2 Rumah sakit Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi
menetapkan dan menerapkan yang tersimpan di luar Instalasi Farmasi
regulasi pengelolaan obat, termasuk di ambulans dikelola secara
dan BMHP untuk kondisi seragam dalam hal penyimpanan,
emergensi yang disimpan di 1 pemantauan, penggantian karena
luar Instalasi Farmasi untuk digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan
memastikan selalu tersedia, dilindungi dari kehilangan dan pencurian.
dimonitor dan aman.
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat
emergensi untuk meningkatkan ketepatan
dan kecepatan pemberian obat.
2
PKPO.3.3 Rumah sakit Batas waktu obat dapat digunakan (beyond

menetapkan dan menerapkan 1 use date) tercantum pada label obat.
regulasi penarikan kembali
(recall) dan pemusnahan Rumah sakit memiliki sistem pelaporan
sediaan farmasi, BMHP dan 2 sediaan farmasi dan BMHP substandar
implan sesuai peraturan (rusak).
perundang-undangan.
Rumah sakit menerapkan proses recall
obat, BMHP dan implan yang meliputi
3
identifikasi, penarikan, dan pengembalian
produk yang di-recall.
Rumah sakit menerapkan proses
4 pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP.
PKPO. 4 Rumah sakit Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat

menetapkan dan menerapkan saat pasien masuk rumah sakit, pindah
regulasi rekonsiliasi obat. 1 antar unit pelayanan di dalam rumah sakit
dan sebelum pasien pulang.
2 Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di

rekam medis.
PKPO.4.1 Rumah sakit 1 Resep dibuat lengkap sesuai regulasi.
menetapkan dan menerapkan Telah dilakukan evaluasi terhadap
regulasi peresepan/permintaan penulisan resep/instruksi pengobatan
obat dan BMHP/instruksi 2
yang tidak lengkap dan tidak terbaca.
pengobatan sesuai peraturan
perundang-undangan.
Telah dilaksanaan proses untuk mengelola
resep khusus seperti emergensi, automatic
3 stop order, tapering,
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam

4 rekam medis pasien dan menyertai pasien
ketika dipindahkan/transfer.
Daftar obat pulang diserahkan kepada
5 pasien disertai edukasi penggunaannya.
PKPO. 5 Rumah sakit Telah memiliki sistem distribusi dan

menetapkan dan dispensing yang sama/seragam diterapkan
1 di rumah sakit sesuai peraturan perundang-
menerapkan regulasi
dispensing sediaan undangan.
farmasi dan bahan medis
Staf yang melakukan dispensing sediaan
habis pakai sesuai standar 2 obat non steril kompeten.
profesi dan peraturan
perundang-undangan.
Staf yang melakukan dispensing sediaan
3 obat steril non sitostatika terlatih dan
kompeten.
Staf yang melakukan pencampuran
4 sitostatika terlatih dan kompeten.
Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar

5 praktik kefarmasian.
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam
bentuk yang siap diberikan untuk pasien rawat
6
inap.
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang

meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal dispensing dan tanggal
7 kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
PKPO. 5.1 Rumah sakit Telah melaksanakan pengkajian resep yang

menetapkan dan menerapkan dilakukan oleh staf yang kompeten dan
regulasi pengkajian resep dan 1 berwenang serta didukung tersedianya
telaah obat sesuai peraturan informasi klinis pasien yang memadai.
standar praktik profesi.
2 Telah memiliki proses telaah obat sebelum
diserahkan.
PKPO.6 Rumah sakit Staf yang melakukan pemberian obat
menetapkan dan menerapkan kompeten dan berwenang dengan
regulasi pemberian obat pembatasan yang ditetapkan.
1
undangan.
PKPO.6 Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan
regulasi pemberian obat
undangan.
Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat

diberikan kepada pasien minimal meliputi:
2 identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan
waktu pemberian.
3 Telah melaksanakan double checking untuk

obat high alert.
4 Pasien diberi informasi tentang obat yang
akan diberikan.
PKPO.6.1 Rumah sakit Telah melakukan penilaian obat yang
menetapkan dan menerapkan dibawa pasien dari luar rumah sakit untuk
regulasi penggunaan obat kelayakan penggunaannya di rumah sakit.
1
yang dibawa pasien dari luar
rumah sakit dan penggunaan
obat oleh pasien secara
mandiri.
Telah melaksanakan edukasi kepada
pasien/keluarga jika obat akan digunakan
2
secara mandiri.
Telah memantau pelaksanaan penggunaan

3 obat secara mandiri sesuai edukasi.
PKPO.7 Rumah sakit 1 Telah melaksanakan pemantauan terapi

menerapkan pemantauan obat secara kolaboratif.
terapi obat secara kolaboratif. Telah melaksanakan pemantauan dan
pelaporan efek samping obat serta analisis
2 laporan untuk meningkatkan keamanan
penggunaan obat.
PKPO.7.1 Rumah sakit Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang

menetapkan dan menerapkan medication safety yang bertujuan
proses pelaporan serta tindak mengarahkan penggunaan obat yang aman
lanjut terhadap kesalahan obat 1 dan meminimalkan risiko kesalahan
(medication error) dan penggunaan obat sesuai dengan peraturan
berupaya menurunkan perundang-undangan.
kejadiannya.
Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan

kesalahan obat yang menjamin laporan
akurat dan tepat waktu yang merupakan
2 bagian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Rumah sakit memiliki upaya untuk
mendeteksi, mencegah dan menurunkan
kesalahan obat dalam meningkatkan mutu
3
proses penggunaan obat.
Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait

4 kesalahan obat (medication error).
PKPO. 8 Rumah sakit Rumah sakit menetapkan kebijakan

menyelenggarakan pengendalian resistansi antimikroba sesuai
1 dengan ketentuan peraturan perundang-
program pengendalian
resistansi undangan.
antimikroba (PPRA) sesuai
Rumah sakit menetapkan komite/tim PPRA
dengan melibatkan unsur terkait sesuai
undangan.
regulasi yang akan mengelola dan
2 menyusun program kerja program
pengendalian resistansi antimikroba dan
bertanggungjawab langsung kepada
Direktur rumah sakit,
3 Rumah sakit melaksanakan program kerja

sesuai maksud dan tujuan.
Rumah sakit melaksanakan pemantauan
4 dan evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud
dan tujuan.
Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah
sakit secara berkala dan kepada Kementerian
5 Kesehatan sesuai peraturan perundang
undangan.
PKPO. 8.1 Rumah sakit Rumah sakit melaksanakan dan

mengembangkan dan mengembangkan penatagunaan
menerapkan penggunaan 1 antimikroba di unit pelayanan yang
antimikroba secara bijak melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan
berdasarkan prinsip peserta didik.
penatagunaan antimikroba
(PGA). Rumah sakit menyusun dan
mengembangkan panduan praktik klinis
(PPK), panduan penggunaan antimikroba
untuk terapi dan profilaksis (PPAB),
berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan
2
rumah sakit serta mengacu regulasi yang
berlaku secara nasional. Ada mekanisme
untuk mengawasi pelaksanaan
penatagunaan antimikroba.
Rumah sakit melaksanakan pemantauan
dan evaluasi ditujukan untuk mengetahui
efektivitas indikator keberhasilan program.
3
Regulasi tentang :
1) Pedoman pengorganisasian unit pelayanan
kefarmasian
2) Penetapan Komite / Tim Farmasi dan terapi V 10
disertai dengan pedoman kerja
Dokumen ( STRA dan SIPA ) semua apoteker

dan hasil supervisi yang dilakukan
V V 0
Dokumen pelaksanaan tentang kajian

manajemen pelayanan ke farmasian sesuai EP , V V 10
selama 12 bulan terakhir
Dokumen Formularium / MIMS yang terkini ada
disemua layanan yang terlihat dalam V V 10
penggunaan obat
Dokumen tentang pembentukan organisasi
penyusun Formularium ( Komite/Tim Farmasi
V 10
dan Therapi ) dan ketetapannya
Dokumen monitoring penggunaan obat baru :
1) Bukti laporan kejadian KTD, efek samping V V 10

dan Medication Error
2) Bukti Rapat Komite/ Tim Farmasi dan Terapi
untuk evaluasi obat baru
Dokumen tentang pelaksanaan kajian tahunan
formularium
V 10
Dokumen tentang pelaksanaan dan evaluasi

terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan v v 10
farmasi, BMHP
Dokumen keterlibatan apoteker dalam
melakukan pengadaan sediaan fatrmasi, dan
BMHP untuk memastikan proses berjalan sesuai v 10
peraturan perundangan
Regulasi/Pedoman tentang pengaturan
penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan BMHP.Dokumen monitoring suhu ruangan
dan suhu lemari pendingin v v 10
Dokumen supervisi apoteker
Dokumen penyimpanan bahan berbahaya /

narkotika / psikotropika sesuai peraturan dan
doken bukti pelaporan narkotika dan v v 10
psikotropika.
Dokumen pelaksanaan supervisi/ceck list

supervisi oleh apotker penyimpanan sediaan
farmasi dan BMHP secara benar dan aman v v 10
Pastikan semua obat yang keluar dari farmasi

diberi label obat yang terdiri atas isi / nama obat,
tanggal kedaluwarsa, dan peringatan khusus
termasuk obat racikan v v 10
Regulasi/Pedoman tentang pengelplaan obat

khusus dan bahan berbahaya v 10
Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan

radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
v 10
dengan regulasi
Lihat tempat penyimpanan obat yang digunakan

untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
v 10
sesuai dengan regulasi
Lihat penyimpanan produk nutrisi yang baik,

benar, dan aman sesuai dengan regulasi v 10
Bukti penyimpanan obat program atau bantuan

pemerintah / pihak lain yang baik, benar, dan
v 10
aman sesuai dengan regulasi
Bukti pengelolaan obat emergensi yang
tersedia di unit-unit layanan agar dapat segera
dipakai untuk memenuhi kebutuhan darurat serta
upaya pemeliharaan dan pengamanan dari
kemungkinan pencurian dan kehilangan v v 10
Dokumen daftar obat emergensi di setiap tempat

penyimpanan lengkap dan siap dipergunakan
serta bukti tentang catatan supervisi tentang
penyimpanan obat emergensi v v 10
Dokumen batas waktu obat dapat digunakan

( beyond use date ) tercantum pada label obat ) v v 10
Dokumen pelaporan sesdiaan farmasi dan

BMHP substandar atau rusak v v 10
Dokumen penerapan proses recall obat dan

BMHP , implan yang meliputi identifikasi ,
penarikan kembali dan pengembalian produk yg v v 10
di recall.
Dokumen pelaksanaan dan berita acara
pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP v v 10
Dokumen penerapan rekonsilasi obat saat pasien

masuk rumah sakit, pindah antar unit pelayanan
didalam rumah sakit dan sebelum pasien pulang V v 10
Dokumen dokumen rekonsilasi obat dalam 10

v v
rekam medis
Dokumen resep sesuai regulasi v 10
Dokumen pelaksaan evaluasi terhadap penulisan
resep atau instruksi pengobatan yg tidak lengkap
v v 10
dan tidak terbaca
Dokumen pelaksanaan pengelolaan resep

khusus
v v 10
Dokumen pelaksanaan pencatatan dalam satu

daftar di rekam medis obat yang diberikan v v 10
kepada pasien ,menyertai pasien saat
dipindah/transfer
Dokumen daftar obat pulang diserahkan kepada
pasien disertai edukasi penggunaannya v v 10
Regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan

dan penyerahan obat di RS
v 10
Dokumen sertifikat pelatihan prinsip penyiapan

obat non streril v v 10
Dokumen sertifikat pelatihan prinsip penyiapan

obat dan teknik aseptik, yang dimiliki staf v v 10
Dokumen sertifikat kompetensi/pelatihan

pencampuran sitosttika. v v 10
Lihat ruang dan pelaksanaaan pencampuran obat

kemoterapi, serta adanya cabin laminary air flow v 10
Lihat pelaksanaan penyerahan obat di rawat inp

dalam bentuk siap diberikan
v 10
Lihat etiket yang meliputi identitas pasien, nama

obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian,
waktu pemberian, tanggal dispensing dan
tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
v 10
Dokumen pelaksanaan pengkajian resep yang

dilakukan oleh staf yang kompeten dan
berwenang didukung tersedianya informasi v v 10
klinis yg memadai meliputi ketepatan
identitas,duplikasi,potensi alergi,
interaksi ,kontra indikasi
Dokumen obat ditelaah sebelum diserahkan 10
v v
Dokumen bukti pelaksanaan pemberian obat

dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
radioaktif, atau obat untuk penelitian v v 10
Dokumen pelaksanaan verifikasi sebelum obat
diberikan
v v 10
Dokumen pelaksanaan double check untuk obat 10

v v
high alert
Dokumen pemberian informasi tentang obat 10
v v
yang diberikan
Dokumen pelaksanaanrekonsiliasi obat oleh
apoteker pada saat pasien masuk, pindah unit
pelayanan , dan sebelum pulang
v v 10
Dokumen pelaksanaan :
v v 10
Edukasi tentang pemberian obat oleh pasien
sendiri ( contoh penyuntikan insulin oleh
pasien
Dokumen) monitoring pelaksanaan pemberian
obat oleh pasien sendiri sesuai edukasi v v 10
Dokumen pelaksanaan pemantauan terapi obat 10

v v
secara kolaboratif
Dokumen monitoring efek samping obat dan
pelaporannya serta analisi laporan untuk
meningkatkan keamanan penggunaan obat v v 10
Regulasi tentang Medication safety yang

bertujuan mengarahkan penggunaan obat yg
aman dan risiko kesalahan minimal
v 10
Dokumen laporan instalasi farmasi ke komite /

Tim Keselamatan pasien rumah sakit tentang
kesalahan obat tepat waktu
v v 10
Dokumen Implementasi upaya mencegah dan
menurunkan kesalahan penggunaan obat
( medication Error )
v v 10
Dokumen bukti pelatihan staf rumah sakit terkait

kesalahan obat ( medication error ) v v 10
Regulasi pengendalian resistensi antimikroba

rumah sakit
v 10
Dokumen penetapan Komite PPRA/tim PPRA

yang melibatkan unsur terkait dan menyususn
Program kerja Tim/Komite PPRA
v 10
Dokumen pelaksanaan program kerja atau 10

v v
kegiatan PPRA
Dokumen pementauan dan evaluasi program
PPRA v v 10
Bukti dokumen pelaporan kepada pimpinan RS

secara berkala dan kepada Kementerian
Kesehatan v
Dokumen pelaksanaan pengembangan dan

penataa gunaan anyti mikroba yg melibatkan
apoteker,dokter, perawat v v 10
Regulasi pengendalian resistensi antimikroba di

RS yang meliputi:pengendalian resistensi
antimikroba dan kebijakan penggunaan
antibiotik untuk terapi dan profilaksis
pembedahan
v 10
Dokumen pelaksanakan evaluasi dan analisis
indikator mutu PPRA sesuai peraturan
perundang-undangan meliputi:perbaiakan
kuantitas penggunaan antibiotik dan perbaikan v v 10
kualitas penggunaan antibiotik
Capaian PKPO
96.72%
Standar KKS Elemen Penilaian
Standar No urut
KPS 1. : Kepala unit
merencanakan dan
menetapkan persyaratan
pendidikan, keterampilan,
pengetahuan, dan persyaratan
lainnya bagi semua staf di 1
unitnya sesuai kebutuhan
pasien
Direktur telah menetapkan regulasi terkait

Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin
a - e pada gambaran umum
Kepala unit telah merencanakan dan

2 menetapkan persyaratan pendidikan,
kompetensi dan pengalaman staf di unitnya
sesuai peraturan dan perundang-undangan.
Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai

poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
Perencanaan staf meliputi penghitungan
4 jumlah, jenis, dan kualifikasi staf
menggunakan metode yang diakui sesuai
peraturan perundang – undangan.
5 Perencanaan staf termasuk membahas
penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.
Efektivitas perencanaan staf dipantau
6 secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai
kebutuhan.
KPS 2 : Tanggung jawab tiap
staf dituangkan dalam uraian 1 Setiap staf telah memiliki uraian tugas
tugas sesuai dengan tugas yang diberikan.
2 Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam

a) hingga d) dalam maksud dan tujuan,
memiliki uraian tugas yang sesuai dengan
tugas dan tanggung jawabnya.
KPS 3 : Kepala unit Rumah sakit telah menetapkan regulasi
menyusun dan menerapkan terkait proses rekruitmen, evaluasi
proses rekruitmen, evaluasi, 1 kompetensi kandidat calon staf dan
dan pengangkatan staf serta mekanisme pengangkatan staf di rumah
prosedur-prosedur terkait sakit.
lainnya
Rumah sakit telah menerapkan proses
2 meliputi poin a-c di maksud dan tujuan
secara seragam.
KPS 4 : Rumah sakit
menetapkan proses untuk Rumah sakit telah menetapkan dan
1
memastikan bahwa menerapkan proses untuk menyesuaikan
kompetensi PPA sesuai kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.
dengan persyaratan jabatan
atau tanggung jawab untuk Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada
memenuhi kebutuhan rumah 2 saat akan memulai pekerjaannya oleh
sakit kepala unit di mana PPA tersebut
ditugaskan.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi

3 yang didokumentasikan untuk tiap PPA
sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau
sesuai ketentuan rumah sakit.
KPS 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan dan
menetapkan proses untuk menerapkan proses untuk menyesuaikan
1
memastikan bahwa kompetensi staf non klinis dengan
kompetensi staf non klinis persyaratan jabatan/posisi.
sesuai dengan persyaratan
jabatan / posisi untuk Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya
memenuhi kebutuhan rumah 2 pada saat akan memulai pekerjaannya oleh
sakit. kepala unit di mana staf tersebut
ditugaskan.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi

3 yang didokumentasikan untuk tiap staf non
klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya
atau sesuai ketentuan rumah sakit.
KPS 6 : Terdapat informasi
kepegawaian yang File kepegawaian staf distandardisasi dan
1
terdokumentasi dalam file dipelihara serta dijaga kerahasiaannya
kepegawaian setiap staf sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
KPS 6 : Terdapat informasi
kepegawaian yang
terdokumentasi dalam file
kepegawaian setiap staf
File kepegawaian mencakup poin a)-g)

sesuai maksud dan tujuan.
KPS 7 : Semua staf klinis dan Rumah sakit telah menetapkan regulasi
nonklinis diberikan orientasi 1 tentang orientasi bagi staf baru di rumah
mengenai rumah sakit dan unit sakit.
tempat mereka ditugaskan dan
2 PPA baru telah diberikan orientasi umum
tanggung jawab pekerjaannya
dan orientasi khusus sesuai.
pada saat pengangkatan staf.
3 Staf non klinis baru telah diberikan orientasi
umum dan orientasi khusus.
Staf yang di kontrak, staf paruh waktu,

4 mahasiswa atau trainee dan sukarelawan
telah diberikan orientasi umum dan orientasi
khusus (jika ada).
KPS 8 : Tiap staf diberikan
pendidikan dan pelatihan yang
berkelanjutan untuk
mendukung atau
meningkatkan keterampilan
dan pengetahuannya
Rumah sakit telah mengidentifikasi

kebutuhan pendidikan staf berdasarkan
sumber berbagai informasi, mencakup a) -
h) dalam maksud dan tujuan.
2 Program pendidikan dan pelatihan telah

disusun berdasarkan hasil identifikasi
sumber informasi pada EP 1.
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
3 diberikan kepada staf rumah sakit baik
internal maupun eksternal.
Rumah sakit telah menyediakan waktu,

4 anggaran dengan sarana dan prasarana
yang memadai bagi semua staf untuk
mendapat kesempatan mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan.
KPS 8.1 : Staf yang Rumah sakit telah menetapkan pelatihan
memberikan asuhan pasien
teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar
dan staf yang ditentukan 1 (BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup
rumah sakit dilatih dan dapat
tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh
mendemonstrasikan teknik
rumah sakit.
resusitasi jantung paru dengan
benar
Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa
2 staf yang mengikuti pelatihan BHD atau
bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus
pelatihan tersebut.
Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap

staf harus diulang berdasarkan persyaratan
3
dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui, atau setiap 2
(dua) tahun jika tidak menggunakan
program pelatihan yang diakui.
KPS 9 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan
menyelenggarakan pelayanan 1 program kesehatan dan keselamatan
kesehatan dan keselamatan staf.
staf.
KPS 9 : Rumah sakit
menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan keselamatan
staf.
Program kesehatan dan keselamatan staf

mencakup setidaknya a) hingga h) yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
3 Rumah sakit telah menetapkan kode etik
staf rumah sakit.
Rumah sakit mengidentifikasi penularan

4 penyakit infeksi atau paparan yang dapat
terjadi pada staf serta melakukan upaya
pencegahan dengan vaksinasi.
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi

maka rumah sakit mengidentifikasi risiko
5 staf terpapar atau tertular serta
melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan
vaksinasi.
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,
konseling, dan tata laksana lebih lanjut
untuk staf yang terpapar penyakit infeksi
6 serta dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
Rumah sakit telah mengidentifikasi area

yang berpotensi untuk terjadi tindakan
7 kekerasan di tempat kerja (workplace
violence) dan menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut.
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,

8 konseling, dan tata laksana lebih lanjut
untuk staf yang mengalami cedera akibat
tindakan kekerasan di tempat kerja.
KPS 10 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan peraturan
menyelenggarakan proses
internal staf medis (medical staf bylaws)
kredensial yang seragam dan 1 yang mengatur proses penerimaan,
transparan bagi staf medis
kredensial, penilaian kinerja, dan
yang diberi izin memberikan
rekredensial staf medis
asuhan kepada pasien secara
mandiri.
Rumah sakit telah melaksanakan proses
kredensial dan pemberian kewenangan
2 klinis untuk pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan tata laksana yang diberikan
oleh dokter praktik mandiri di rumah sakit
secara seragam
Rumah sakit telah melaksanakan proses

kredensial dan pemberian kewenangan
klinis kepada dokter praktik mandiri dari luar
3 rumah sakit seperti konsultasi kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak
jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain:
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.
Setiap staf medis yang memberikan
4 pelayanan di rumah sakit wajib
menandatangani perjanjian sesuai dengan
regulasi rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi
5 ke Lembaga/Badan/instansi pendidikan atau
organisasi profesional yang diakui yang
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial
lain dalam proses kredensial sesuai dengan
peraturan perundang- undangan atau yang
Ada bukti dilaksanakan kredensial

tambahan ke sumber yang mengeluarkan
6 apabila staf medis yang meminta
kewenangan klinis tambahan yang canggih
atau subspesialisasi.
KPS 10.1 : Rumah sakit Pengangkatan staf medis dibuat berdasar
melaksanakan verifikasi
atas kebijakan rumah sakit dan konsisten
terkini terhadap pendidikan, 1 dengan populasi pasien rumah sakit, misi,
registrasi / izin, pengalaman,
dan pelayanan yang diberikan untuk
dan lainnya dalam proses
memenuhi kebutuhan pasien.
kredensialing staf medis.
Pengangkatan tidak dilakukan sampai

setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber utama yang
2 mengeluarkan surat tesebut dan staf medis
dapat memberikan pelayanan kepada
pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang
dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumbernya
Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan supervisi
3 dengan mengatur frekuensi supervisi dan
supervisor yang ditunjuk serta
didokumentasikan di file kredensial staf
tersebut.
KPS 11 : Rumah sakit Direktur menetapkan kewenangan klinis
menetapkan proses yang setelah mendapat rekomendasi dari Komite
seragam, objektif, dan Medik termasuk kewenangan tambahan
berdasar bukti (evidence dengan mempertimbangan poin a)-k) dalam
based) untuk memberikan maksud dan tujuan.
wewenang kepada staf medis
untuk memberikan layanan
klinis kepada pasien sesuai
dengan kualifikasinya
Ada bukti pemberian kewenangan klinis

2 berdasar atas rekomendasi kewenangan
klinis dari Komite Medik.
Ada bukti pelaksanaan pemberian
3 kewenangan tambahan setelah melakukan
verifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan ijazah/sertifikat.
Surat penugasan klinis dan rincian

kewenangan klinis anggota staf medis
4 dalam bentuk cetak atau elektronik
(softcopy) atau media lain tersedia di semua
unit pelayanan.
5 Setiap staf medis hanya memberikan
pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis
yang diberikan kepadanya.
KPS 12 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan dan
menerapkan penilaian praktik
menerapkan proses penilaian kinerja untuk
profesional berkelanjutan 1 penilaian mutu praktik profesional
(OPPE) staf medis secara
berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) staf
seragam untuk menilai mutu
medis
dan keselamatan serta
pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap staf 2
medis. Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga)
area umum a-c dalam maksud dan tujuan
3 Penilaian OPPE juga meliputi perannya

dalam pencapaian target indikator mutu
yang diukur di unit tempatnya bekerja
Data dan informasi hasil pelayanan klinis

dari staf medis dikaji secara objektif dan
4 berdasar atas bukti, jika memungkinkan
dilakukan benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit.
Data dan informasi hasil pemantauan kinerja

staf medis sekurang- kurangnya setiap 12
5 (dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit,
ketua kelompok staf medis, subkomite
peningkatan mutu komite medik dan
pimpinan pelayanan medis. Hasil, simpulan,
dan tindakan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis tersebut
Jika terjadi kejadian insiden keselamatan

pasien atau pelanggaran perilaku etik maka
6 dilakukan tindakan terhadap staf medis
tersebut secara adil (just culture)
berdasarkan hasil analisa terkait kejadian
tersebut.
Bila ada temuan yang berdampak pada

pemberian kewenangan staf medis, temuan
7 tersebut didokumentasi ke dalam file staf
medis dan diinformasikan serta disimpan di
unit tempat staf medis memberikan
pelayanan
KPS 13 : Rumah sakit paling
sedikit setiap tiga tahun
melakukan rekredensial Berdasarkan penilaian praktik profesional
berdasarkan hasil penilaian berkelanjutan staf medis, rumah sakit
1
praktik profesional menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
berkelanjutan (OPPE) apakah kewenangan klinis staf medis dapat
terhadap setiap semua staf dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
medis rumah sakit untuk (berkurang atau bertambah).
menentukan apabila staf medis
dan kewenangan klinisnya
2 Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap
dapat dilanjutkan dengan atau
staf medis untuk semua kredensial yang
tanpa modifikasi.
perlu diperbarui secara periodik.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis

tambahan didasarkan atas kredensial yang
3 telah diverifikasi dari sumber
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara
pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan
KPS 14 : Rumah sakit
mempunyai proses yang
efektif untuk melakukan
kredensial tenaga perawat
dengan mengumpulkan, 1
verifikasi pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, Rumah sakit telah menetapkan dan
pelatihan, dan pengalamannya menerapkan proses kredensial yang efektif
terhadap tenaga keperawatan meliputi poin
a-c dalam maksud dan tujuan.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,
2 registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
keperawatan.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke
3 sumber Badan/Lembaga/institusi
penyelenggara pendidikan/pelatihan yang
seragam.
4 Terdapat bukti dokumen kredensial yang

dipelihara pada setiap tenaga keperawatan.
5 memastikan bahwa kredensial perawat
kontrak lengkap sebelum penugasan.
KPS 15 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan rincian
melakukan identifikasi 1 kewenangan klinis perawat berdasar hasil
tanggung jawab pekerjaan dan kredensial terhadap perawat.
memberikan penugasan klinis
berdasar atas hasil kredensial
tenaga perawat sesuai dengan
undangan.
melakukan identifikasi
tanggung jawab pekerjaan dan
tenaga perawat sesuai dengan 2 Rumah sakit telah menetapkan surat
peraturan perundang- penugasan klinis tenaga perawatan sesuai
undangan. dengan peraturan perundang-undangan.
KPS 16 : Rumah sakit telah Rumah sakit telah melakukan penilaian
melakukan penilaian kinerja kinerja tenaga perawat secara periodik
1
tenaga keperawatan termasuk menggunakan format dan metode sesuai
perannya dalam kegiatan ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta
program manajemen risiko Penilaian kinerja tenaga keperawatan
rumah sakit. 2 meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
perannya dalam pencapaian target indicator
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
3 Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah

berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan

hasil kajian, tindakan yang diambil, dan
4 setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan perawat dalam file kredensial
perawat.
mempunyai proses yang
efektif untuk melakukan
kredensial tenaga Kesehatan
lain (PPA) dengan 1
mengumpulkan dan Rumah sakit telah menetapkan dan
memverifikasi pendidikan, menerapkan proses kredential yang efektif
registrasi, izin, kewenangan, terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi
pelatihan, dan pengalamannya. poin a)-c) dalam maksud dan tujuan.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,
2 registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
Kesehatan lainnya.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke
3 sumber Badan/Lembaga/institusi
penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang
seragam.
Terdapat dokumen kredensial yang
4 dipelihara dari setiap tenaga kesehatan
lainnya.
KPS 18 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan rincian
melakukan identifikasi
kewenangan klinis profesional pemberi
tanggung jawab pekerjaan dan 1 asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
berdasar atas hasil kredensial tenaga
Kesehatan lainnya.
profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya sesuai dengan
peraturan perundang- 2 Rumah sakit telah menetapkan surat
undangan. penugasan klinis kepada tenaga Kesehatan
lainnya sesuai dengan peraturan
perundang- undangan.
KPS 19 : Rumah sakit telah Rumah sakit telah melakukan penilaian
melakukan penilaian kinerja
kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara
tenaga Kesehatan lainnya 1 periodik menggunakan format dan metode
termasuk perannya dalam
sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah
kegiatan peningkatan mutu
sakit.
dan keselamatan pasien serta
program manajemen risiko
rumah sakit Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya
2 meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
perannya dalam pencapaian target indicator
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
3
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah
berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan

hasil kajian, tindakan yang diambil, dan
4 setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan tenaga kesehatan dalam file
kredensial tenaga kesehatan lainnya.
Pemenuhan Elemen Penilaian / Telusur Metode
DARING LURING Nilai
Regulasi tentang KPS sesuai :
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi, kompleksitas serta kebutuhan
pasien.
c) Layanan diagnostik dan klinis yang
disediakan rumah sakit. √ 0
d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
e) Peralatan medis yang digunakan untuk
pelayanan pasien. .
Dokumen RS : Persyaratan Pendidikan,

Kompetensi dan Pengalaman sesuai unit kerja
√ 10
Dokumen RS : Perencanaan kebutuhan staf

sesuai
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien √ 10
c) Layanan diagnostik dan klinis
d) Jumlah pasien
e) Peralatan medis .
Dokumen RS : Penghitungan kebutuhan staf
√ 10
Dokumen RS : Perencaan penugasan, mutasi, 10

√
rotasi / alih funsgi staf
Dokumen RS : Perencanaan staf yang
diperbaharui sesuai kebutuhan √ 10
Dokumen RS : Uraian tugas Tanggung Jawab

dan Wewenang semua staf √ √ 10
Dokumen RS : Uraian tugas tenaga kesehatan

dengan kriteria
a).Tugas di Manajemen
b) Tugas di Manajemen dan Klinis √ √ 10
c). Sedang Pendidikan
d). Tugas Sementara / Tenaga Paruh waktu
Regulasi tentang Rekrutment, evaluasi
kompetensi dan pengangkatan staf
√ 10
Dokumen RS : Proses rekrutmen, Evaluasi dan

pengangkatan untuk semua staf secara seragam √ √ 10
Dokumen RS : Ketentuan dan pelaksanaan

penilaian kompetensi PPA sesuai kebutuhan
pasien √ 10
Dokumen RS : Hasil Penilaian kinerja PPA

sebagai Pegawai baru oleh Kepala Unit
√ 10
Dokumen RS : Hasil Evaluasi kinerja tahunan

dr PPA
√ √ 10
Dokumen RS : Ketentuan dan pelaksanaan

penilaian kompetensi staf non Klinis sesuai
persyaratan jabatan √ 10
Dokumen RS : Hasil Penilaian kinerja Staf Non

klinis sebagai Pegawai baru oleh Kepala Unit
√ 10
Dokumen RS : Hasil Evaluasi kinerja tahunan

dr staf non Klinis
√ √ 10
Dokumen RS : standarisasi File kepegawaian

√ 10
Dokumen RS : file pegawai mencakup a)
Pendidikan, kualifikasi, keterampilan,
kompetensi, staf.
b) Bukti orientasi.
c) Uraian tugas staf.
d) Riwayat pekerjaan staf.
e) Penilaian kinerja staf. 10
√ √
f) Salinan sertifikat pelatihan
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan,
seperti vaksinasi /imunisasi, hasil medical check
up
Regulasi tentang orientasi pegawai baru

√ 10
Dokumen RS : Bukti orientasi umum dan khusus 10

√ √
untuk PPA baru
Dokumen RS : bukti orientasi umum dan khusus 10
untuk Staf Non Klinis √ √
Dokumen RS : bukti orientasi umum dan khusus

untuk staf yang dikontrak staf paruh waktu,
mahasiswa atau trainee dan sukarelawan ( Jika √ √ 10
ada )
Dokumen RS : Proses indentifikasi kebutuhan

pendidikan staf mencakup a) Hasil kegiatan
pengukuran data mutu dan keselamatan pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan
pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
d) Hasil pemantauan program manajemen
fasilitas dan keselamatan.
e) Pengenalan teknologi
f) Prosedur klinis baru. √ 10
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit
Program Diklat pegawai yang disusun

berdasarkan hasil identifikasi dari berbagai
√ 10
sumber informasi
Dokumen RS : Laporan program pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan staf √ 10
Dokumen RS: TOR Diklat dilengkapi jadwal

dan anggaran
√ 10
Regulasi tentang Komptensi melakukan BHD

bagi semua staf dan BHL bagi staf tertentu
√ 10
a. Dokumen RS : Sertfikat kompetensi BHD/

BHL bagi staf yang telah mengikuti pelatihan.
b.Observasi Kemampuan √ √ 10
teknik BHD / BHL
a. Dokumen RS : tentang Ketentuan

Pengulangan pelatihan minimal setiap 2 tahun.
√ 10
Dokumen RS : Ketentuan tentang Program

kesehatan dan keselamatan staf √ 10
Dokumen RS : Program Kesehatan dan
Keselamatan Staf mencakup
a) Skrining kesehatan awal
b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan
pajanan kerja yang
berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
cara pemberian asuhan
pasien yang aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
pengelolaan kekerasan
di tempat kerja
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap
staf yang berpotensi
melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD)
atau kejadian sentinel
f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang √ 10
umum dijumpai seperti cedera punggung atau
cedera lain yang lebih darurat.
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan
pemeriksaan kesehatan berkala.
h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti
pada saat kondisi
kedaruratan penyakit infeksi/ pandemi
Dokumen RS : Kode Etik Staf Rumah Sakit

√ 10
Dokumen RS : Laporan hasil identikasi dan

upaya pencegahan penularan penyakit infeksi
atau paparan yang dapat terjadi pada staf √ 10
Dokumen RS : Program Pemeriksaan Kesehatan

dan Vaksinasi berdasar epidemiologi penyakit
infeksi √ 10
Dokumen RS / wawancara : Program PPI
pelaksanaan evaluasi, konseling dan tatalaksana
lebih lanjut untuk staf yang terpapar penyakit
infeksi √ 10
Dokumen RS : identifkasi area yang berpotensi

terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja dan
upaya mengurangi risiko tersebut √ 10
Dokumen RS : Tatalaksana lebih lanjut jika ada

staf yang mengalami cedera akibat tindakan
kekerasan di tempat kerja √ 10
Regulasi tentang Medikal Staf By Laws
√ 10
Dokumen RS : proses kredensial yang seragam

untuk pemberian kewenangan klinis
√ 10
Dokumen RS : proses kredensial bagi Dokter

Praktik mandiri dari luar rumah sakit.
√ 10
Dokumen RS : perjanjian / fakta integritas

untuk semua staf medis yang memberikan
pelayanan √ 10
Dokumen RS atau wawancara atau simulasi:
verifikasi ijazah/ sertifikat kompetensi ke
sumber asli dalam proses kredensial
√ 10
Dokumen RS : Bukti proses Rekredensial untuk

Kewenangan Klinis tambahan yang diajukan
oleh staf medis √ 10
Dokumen RS dan wawancara tentang :

Ketentuan pengangkatan staf Medis
√ 10
Dokumen RS dan wawancara : Ketentuan bagi

staf medis baru dalam memberikan pelayanan
√ √ 10
Dokumen RS dan wawancara : Ketentuan

tentang Supervisi dan penunjukkan Supervisor
untuk staf medis yang belum mendapat
kewenangan mandiri √ √ 10
Terdapat Regulasi tentang proses penetapan
Kewenangan Klinis berdasarkan :
a. Atas informasi dan dokumentasi
yang diterima dari sumber luar rumah sakit
b.Standar kompetensi dari KKI, daftar secara
detail jenis/ tindak medis dari Perhimpunan
profesi c. Area spesialisasi
d. Verifikasi
e. pendidikan dan pelatihan tambahan,
pengalaman, atau hasil kinerja yang
bersangkutan selama bekerja, serta kemampuan
motoriknya;
f. Hasil monitor pimpinan unit pelayanan klinis
g. Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan

setiap tahun berisi Jml pasien/ tindakan, LOS, √ 10
Kepatuhan PPK
h. Hasil OPPE dan FPPE
i.Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan
j. Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan

risiko tinggi maka
rumah sakit menentukan area pelayanan risiko
tinggi
k. kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika
rumah sakit tidak
mempunyai peralatan medis khusus atau staf
khusus untuk
mendukung pelaksanaan kewenangan klinis.
Dokumen RS : Penetapan Kewenangan klinis

berdasar atas rekomendasi dari Komite Medik. √ √ 10
Dokumen RS : Bukti Pemberian Kewenangan

klinis tambahan setelah proses verifikasi ijazah/
sertifikat ke sumber asli √ √ 10
Dokumen RS dan observasi lapangan tentang

SPK dan RKK tersedia di semua unit layanan
√ 10
Dokumen RS hasil Evaluasi Pelaksanaan
Kewenangan Klinis untuk memastikan staf
Medis hanya memberikan pelayanan sesuai SPK √ 10
dan RKK
Regulasi tentang OPPE bagi staf Medis
√ 10
Dokumen RS : hasil penilaian OPPE yang

memuat tentang Perilaku, pengembangan
√ √ 10
professional; dan
kinerja klinis.
Dokumen RS : hasil penilaan OPPE yang diukur
di unit tempatnya bekerja menggambarkan peran
staf medis dalam pencapaian target indikator √ √ 10
mutu
Dokumen RS : Laporan hasil evaluasi Pelayanan

staf medis
√ 10
Dokumen RS : File kredensial staf medis

berdasarkan hasil simpulan atas informasi
pemantauan kinerja staf medis
√ √ 10
Dokumen RS : hasil analisa dan tindak lanjut

Insiden Keselamatan Pasien /IKP ( jika ada )
√ 10
a. Dokumen RS : File Staf medis sebagai Tindak

Lanjut IKP jika ada dampak terhadap
Kewenangan Klinis
b. Telusur ke Unit pelayanan jika ada perubahan √ √ 10
kewenangan staf medis atas IKP
Regulasi tentang Rekredensial
√ 10
Dokumen RS : hasil rekredensial terkini

dalam setiap File pegawai staf Medis
√ 10
Dokumen RS : Kewenangan Klinis

tambahan sesuai hasil rekredensial dan
ijazah / sertifkat telah diverifkasi ke sumber
asli √ 10
Regulasi Kredensial tenaga Keperawatan

yang meliputi
a. Perawat dan
praktik keperawatan sesuai peraturan
perundangan.
√ 10
b Pendidikan, pelatihan,
pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
c.Hasil verifikasi ke sumber primer
Dokumen RS : File tenaga keperawatan

pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan, dan pengalaman yang √ 10
diperbaharui
Dokumen RS / simulasi proses verifikasi
yang seragam untuk ijazah / Sertifikat
kompetensi ke sumber asli √ 10
Dokumen Kredensial untuk semua tenaga

keperawatan √ 10
Dokumen RS bukti proses kredensial

Perawat untuk tenaga kontrak yang √ √ 10
dilaksanakan sebelum penugasan
Dokumen RS tentang penetapan
kewenangan klinis perawat berdasarkan √ 10
hasil kredensial
Dokumen RS tentang penetapan Surat
Penugasan Klinis
√ 10
Dokumen RS : ketentuan Penilaian kinerja

Perawat dilengkapi format, metode penilaian
serta periode penilaian √ 10
Dokumen RS : hasil penilaian kinerja

Perawat
√ 10
a. Wawancara kepada Pimpinan RS /

Kepala Unit jika ada temuan yang
berhubungan dengan peningkatan mutu,
laporan insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko yang dilakukan Perawat. √ √ 10
b. Dokumen RS : Laporan IKP yang

berhubungan dengan kinerja Perawat
Dokumen RS : file kredensial sesuai hasil

kajian dan tindakan jika ada IKP yang
berhubungan dengan kinerja Perawat √ 10
Regulasi Kredensial tenaga Kesehatan

lainnya yang meliputi
a. peraturan dan perundang-undangan
terkait tenaga kesehatan lainnya.
√ 10
b Pendidikan, pelatihan,
pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
c.Hasil verifikasi ke sumber primer

Dokumen RS : File tenaga kesehatan lainya
berisi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan, dan pengalaman yang √ √ 10
diperbaharui
Dokumen RS / simulasi proses verifikasi
yang seragam untuk ijazah / Sertifikat
kompetensi ke sumber asli √ √ 10
Dokumen proses kredensial untuk
setiapTenaga Kesehatan lainnya √ √ 10
Dokumen RS tentang penetapan

kewenangan klinis Tenaga Kesehatan
lainnya berdasarkan hasil kredensial √ 10
Dokumen RS tentang penetapan Surat

Penugasan Klinis
√ 10
Dokumen RS : ketentuan Penilaian kinerja

Tenaga Kesehatan Lainya dilengkapi
format, metode penilaian serta periode √ 10
penilaian
Dokumen RS : hasil penilaian kinerja

Tenaga Kesehatan Lainnya
√ √ 10
a. Wawancara kepada Pimpinan RS /

Kepala Unit jika ada temuan yang
berhubungan dengan peningkatan mutu,
laporan insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko yang dilakukan Tenaga
√ √ 10
Kesehatan Laiinya
b. Dokumen RS : Laporan IKP yang

berhubungan dengan kinerja Tenaga
Kesehatan Lainnya
Dokumen RS : file kredensial sesuai hasil
kajian dan tindakan jika ada IKP yang
berhubungan dengan Kinerja tenaga √ √ 10
kesehatan lainnya
Capaian KKS
98.78%
Standar TKRS
TKRS.1 Struktur organisasi 1
Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih
serta wewenang dan ditetapkan oleh Pemilik.
pemilik/representasi pemilik
dijelaskan di dalam aturan Tanggung jawab dan wewenang representasi
internal rumah sakit (Hospital pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang
2 tertera di dalam maksud dan tujuan serta
by laws) yang
ditetapkan oleh pemilik rumah dijelaskan di dalam peraturan internal rumah
sakit. sakit.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di
3 evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas
4 menetapkan visi misi rumah sakit yang
diarahkan oleh pemilik.
TKRS.2 Direktur rumah sakit
bertanggung jawab untuk
Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi
menjalankan rumah sakit 1 Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan
dan mematuhi peraturan dan
wewenang sesuai dengan persyaratan dan
perundang- undangan.
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Direktur menjalankan operasional rumah sakit

2 sesuai tanggung jawabnya yang meliputi
namun tidak terbatas pada poin a) sampai
dengan i) dalam maksud dan tujuan yang
dituangkan dalam uraian tugasnya.
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur

3 telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh
pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan
hasil evaluasinya didokumentasikan.
TKRS.3 Pimpinan rumah Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan
sakit menyusun misi, rencana kepala unit sesuai kualifikasi dalam
kerja dan kebijakan untuk 1
persyaratan jabatan yang telah ditetapkan
memenuhi misi rumah sakit beserta uraian tugasnya.
serta merencanakan dan
menentukan jenis Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
pelayanan klinis untuk 2 untuk melaksanakan misi yang telah
memenuhi kebutuhan pasien ditetapkan dan memastikan kebijakan serta
yang dilayani rumah prosedur dilaksanakan.
sakit.
memenuhi misi rumah sakit
serta merencanakan dan
menentukan jenis
pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah
sakit.
3 Pimpinan rumah sakit bersama dengan

pimpinan unit merencanakan dan menentukan
jenis pelayanan klinis untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
Rumah sakit memberikan informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh
4 masyarakat, para pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan terdapat proses untuk menerima
masukan bagi peningkatan pelayanannya.
TKRS.3.1 Pimpinan rumah Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa
sakit memastikan komunikasi terdapat proses untuk menyampaikan
yang efektif telah 1
informasi dalam lingkungan rumah sakit secara
dilaksanakan secara akurat dan tepat waktu.
menyeluruh di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa
komunikasi yang efektif antara unit klinis dan
2 nonklinis, antara PPA dengan manajemen,
antar PPA dengan pasien dan keluarga serta
antar staf telah dilaksanakan.
Pimpinan rumah sakit telah

3 mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana
strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada
semua staf.
TKRS.4 Pimpinan rumah
sakit merencanakan,
mengembangkan, dan
menerapkan program Direktur dan Pimpinan rumah sakit
1 berpartisipasi dalam merencanakan
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. mengembangkan dan menerapkan
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di lingkungan rumah sakit.
2 Pimpinan rumah sakit memilih dan

menetapkan proses pengukuran, pengkajian
data, rencana perbaikan dan mempertahankan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit
Pimpinan rumah sakit memastikan
terlaksananya program PMKP termasuk
3 memberikan dukungan teknologi dan sumber
daya yang adekuat serta menyediakan
pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat
berjalan secara efektif.
4 Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme

pemantauan dan koordinasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
TKRS.5 Direktur dan
Pimpinan rumah sakit Direktur dan pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam menggunakan data yang tersedia (data based)
menetapkan 1 dalam menetapkan indikator prioritas rumah
prioritas perbaikan di tingkat sakit yang perbaikannya akan berdampak
rumah sakit yang merupakan luas/menyeluruh meliputi poin a) –f) dalam
proses yang maksud dan tujuan.
berdampak luas/menyeluruh di
rumah sakit termasuk di
dalamnya
kegiatan keselamatan pasien
serta analisa dampak dari 2
perbaikan yang Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat
telah dilakukan. rumah sakit maka Direktur dan pimpinan
mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin
a) – h) dalam maksud dan tujuan.
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji

dampak perbaikan primer dan dampak
3 perbaikan sekunder pada indikator prioritas
rumah sakit yang ditetapkan di tingkat rumah
sakit maupun tingkat unit.
TKRS.6 Pimpinan Rumah
Sakit bertanggung jawab untuk
mengkaji, memilih, dan Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
memantau kontrak klinis dan 1 terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan
nonklinis serta melakukan pasien dan manajemen termasuk ruang
evaluasi lingkup pelayanan tersebut yang dicantumkan
termasuk inspeksi kepatuhan dalam persetujuan kontrak.
layanan sesuai kontrak yang Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu
disepakati. 2 dilakukan kredensial sesuai ketentuan di
rumah sakit.
3 Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan

layanan kontrak sesuai kebutuhan
disepakati.
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau

dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan
kelanjutan dari pelayanan pasien
Semua kontrak menetapkan data mutu yang

harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai
5 frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta
bagaimana rumah sakit akan merespons jika
persyaratan atau ekspektasi mutu tidak
terpenuhi.
Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait

6 layanan yang dikontrak melakukan analisis dan
memantau informasi mutu yang dilaporkan
pihak yang dikontrak yang merupakan bagian
dalam program penigkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
sakit membuat keputusan
tentang pengadaan dan
pembelian. Penggunaan
sumber daya manusia dan
1
sumber daya lainnya
harus berdasarkan Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan
pertimbangan mutu dan informasi mutu serta dampak terhadap
dampaknya pada keselamatan untuk membuat keputusan
keselamatan. pembelian dan penggunaan peralatan baru.
2 Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan

informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan dalam pemilihan, penambahan,
pengurangan dan melakukan rotasi staf.
3 Pimpinan rumah sakit menggunakan

rekomendasi dari organisasi profesional dan
sumber berwenang lainnya dalam mengambil
keputusan mengenai pengadaan sumber daya.
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,
4 dukungan, dan pengawasan terhadap
penggunaan sumber daya Teknologi informasi
Kesehatan (TIK)
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,

5 dukungan, dan pengawasan terhadap
pelaksanaan program penanggulangan
kedaruratan dan bencana.
Pimpinan rumah sakit memantau hasil

keputusannya dan menggunakan data tersebut
6 untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu
keputusan pembelian dan pengalokasian
sumber daya.
TKRS.7.1 Pimpinan rumah
sakit mencari dan Pimpinan rumah sakit menentukan obat-
menggunakan data serta 1 obatan, perbekalan medis, serta peralatan
informasi medis yang paling berisiko dan membuat
tentang keamanan dalam rantai bagan alur rantai perbekalannya.
perbekalan untuk melindungi
pasien dan
staf terhadap produk yang
tidak stabil, terkontaminasi,
rusak, dan palsu. 2 aPimpinan rumah sakit menentukan titik paling
berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan
dan membuat keputusan berdasarkan risiko
dalam rantai perbekalan tersebut.
3 Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan

pelacakan retrospektif terhadap perbekalan
yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu.
4 Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau

distributor bila menemukan perbekalan yang
tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
TKRS.8 Komite medik,
komite keperawatan dan
komite tenaga kesehatan
lainnya 1 Terdapat struktur organisasi komite medik,
menerapkan komite keperawatan, dan komite tenaga
pengorganisasisannya sesuai kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai
peraturan perundangundangan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
untuk mendukung tanggung
jawab serta wewenang mereka.
komite keperawatan dan
komite tenaga kesehatan
lainnya
menerapkan
pengorganisasisannya sesuai
peraturan perundangundangan
untuk mendukung tanggung
jawab serta wewenang mereka.
Komite medik, komite keperawatan dan komite
2 tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung
jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan
tujuan.
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya

Komite medik, komite keperawatan, dan
3 komite tenaga kesehatan lain menyusun
Program kerja setiap tahun dan ditetapkan
oleh Direktur.
TKRS.9 Unit layanan di
rumah sakit dipimpin oleh
kepala unit yang ditetapkan 1
oleh Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi
Direktur sesuai dengan dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan.
kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di
unitnya. 2 Kepala unit kerja menyusun pedoman
pengorganisasian, pedoman pelayanan dan
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
Kepala unit kerja menyusun program kerja

3 yang termasuk di dalamnya kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta manajemen risiko setiap tahun.
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan

sumber daya mencakup ruangan, peralatan
4 medis, teknologi informasi dan sumber daya
lain yang diperlukan unit layanan serta
terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi
jika terjadi kekurangan tenaga.
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi
5 dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar
unit layanan.
TKRS.10 Kepala unit layanan Kepala unit klinis/non klinis melakukan
berpartisipasi dalam 1 pengukuran INM yang sesuai dengan
meningkatkan mutu dan pelayanan yang diberikan oleh unitnya
keselamatan pasien dengan
melakukan pengukuran Kepala unit klinis/non klinis melakukan
indikator mutu pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan
rumah sakit yang dapat 2 pelayanan yang diberikan oleh unitnya,
diterapkan di unitnya dan termasuk semua layanan kontrak yang menjadi
memantau serta tanggung jawabnya.
memperbaiki pelayanan pasien
di unit layanannya.
keselamatan pasien dengan
melakukan pengukuran
indikator mutu
rumah sakit yang dapat
diterapkan di unitnya dan
memantau serta
memperbaiki pelayanan pasien
di unit layanannya.
3 Kepala unit klinis/non klinis menerapkan
pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi
dan memperbaiki proses dalam unitnya.
Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas

4 perbaikan yang baru bila perbaikan
sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam
waktu 1 (satu) tahun.
TKRS.11 Kepala unit klinis
mengevaluasi kinerja para Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On
dokter, perawat dan tenaga going Professional Practice Evaluation) para
kesehatan profesional lainnya 1 dokter dalam memberikan pelayanan untuk
menggunakan indikator mutu meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
yang diukur menggunakan indikator mutu yang diukur di
di unitnya. unit tersebut.
Penilaian kinerja para perawat dalam

2 memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
3 Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
sakit menetapkan kerangka
kerja pengelolaan etik
rumah sakit untuk menangani
masalah etik rumah sakit 1
meliputi finansial,
pemasaran, penerimaan pasien,
transfer pasien, pemulangan Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik
pasien dan rumah sakit.
yang lainnya termasuk konflik
etik antar profesi serta konflik Komite etik telah menyusun Kode etik rumah
kepentingan 2 sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah
staf yang mungkin Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan
bertentangan dengan hak dan Direktur.
kepentingan pasien.
Komite etik telah menyusun kerangka kerja

pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit
3 serta pedoman pengelolaan kode etik rumah
sakit meliputi poin 1) sampai dengan 12) dalam
maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi,
dan nilai-nilai yang dianut rumah sakit.
Rumah sakit menyediakan sumber daya serta
4 pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah
sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya
dan memberikan solusi yang efektif dan tepat
waktu untuk masalah etik.
sakit menerapkan, memantau
dan mengambil tindakan Pimpinan rumah sakit menetapkan Program
serta mendukung Budaya 1 Budaya Keselamatan yang mencakup poin a)
Keselamatan di seluruh area sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan
rumah sakit. serta mendukung penerapannya secara
akuntabel dan transparan.
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan

2 pendidikan dan menyediakan informasi
(kepustakaan dan laporan) terkait budaya
keselamatan bagi semua staf yang bekerja di
rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber

daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem

4 yang rahasia, sederhana dan mudah diakses
bagi staf untuk mengidentifikasi dan
melaporkan perilaku yang tidak diinginkan dan
menindaklanjutinya.
Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran
untuk mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan di rumah sakit serta hasil yang
diperoleh dipergunakan untuk perbaikan
5 penerapannya di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil

6 (just culture) terhadap staf yang terkait laporan
budaya keselamatan tersebut.
TKRS.14 Program Direktur dan pimpinan rumah sakit
manajemen risiko yang
berpartisipasi dan menetapkan program
terintegrasi digunakan untuk 1 manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi
mencegah
poin a) sampai dengan d) dalam maksud dan
terjadinya cedera dan kerugian
tujuan.
di rumah sakit.
Direktur memantau penyusunan daftar risiko
2 yang diprioritaskan menjadi Profil risiko di
tingkat rumah sakit.
TKRS. 15 Pimpinan rumah
sakit bertanggung jawab Pimpinan rumah sakit menetapkan
terhadap mutu dan keamanan penanggung jawab program penelitian di
dalam penelitian bersubjek 1 dalam rumah sakit yang memastikan semua
manusia. proses telah sesuai dengan kode etik
penelitian dan persyaratan lainnya sesuai
2 Terdapat proses untuk menyelesaian konflik

kepentingan (finansial dan non finansial) yang
terjadi akibat penelitian di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi

fasilitas dan sumber daya yang diperlukan
3 untuk melakukan penelitian, termasuk di dalam
nya kompetensi sumber daya yang akan
berpartisipasi di dalam penelitian sebagai
pimpinan dan anggota tim peneliti.
Terdapat proses yang memastikan bahwa

seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian
telah melalui proses persetujuan tertulis
(informed consent) untuk melakukan
4 penelitian, tanpa adanya paksaan untuk
mengikuti penelitian dan telah mendapatkan
informasi mengenai lamanya penelitian,
prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat
dikontak selama penelitian berlangsung,
manfaat, potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.
Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga

(kontrak), maka pimpinan rumah sakit
5 memastikan bahwa pihak ketiga tersebut
bertanggung jawab dalam pemantauan dan
evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam
penelitian.
Penanggung jawab penelitian melakukan
6 kajian dan evaluasi terhadap seluruh penelitian
yang dilakukan di rumah sakit setidaknya 1
(satu) tahun sekali.
Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian

7 dari program mutu rumah sakit dan dilakukan
pemantauan serta evaluasinya secara berkala
sesuai ketetapan rumah sakit.
Dokumen RS: SK Dewan Pengawas 10
v
Dokumen RS: SK Dewan Pengawas,

meliputi:
a. v 0
b.
Bukti hasil penilaian / evaluasi Dewas atau

Representasi pemilik oleh pemilik satu tahun v 10
sekali
Bukti visi misi rs yg ditetapkan oleh Dewas
atau representasi pemilik v 10
Regulasi tentang kualifikasi direktur, uraian

tugas ,tanggung jawab dan wewenang
sesuai persyaratan v 10
Bukti direktur menjalankan tugas

operasionalnya sesuai tanggung jawabnya
pada poin a) sampai dengan i)yang
dituangkan dalam uraian tugasnya v 10
Dokumen hasil penilaian / evaluasi tanggung

jawab direktur oleh Dewas atau
Representasi pemilik atau pemilik satu v 10
tahun sekali, dan didokumentasikan
Dokumen penetapan pimpinan dan kepala

unit sesuai dengan kualifikasi dan
persyaratan jabatan dan uraaian tugas v 10
yang telah ditetapkan
Bukti pelaksanaan visi misi Ruma Sakit oleh
pimpinan untuk memastikan kebijakan serta
prosedur yang telah ditetapkan v 10
Dokumen bukti koordinasi pimpinan rumah
sakit dengan kepala unit dalam menyusun
dan merencanakan jenis pelayanan klinis
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang v 10
dilayani rumah sakit
Dokumen bukti pemberian informasi

pelayanan yg disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan disekitar v 10
rumah sakit dan dapat menerima masukan
bagi peningkatan mutu pelayanan, dapat
berupa leaflet, brosur
Dokumen bukti penyampaian informasi tepat

waktu dan akurat dalam lingkungana rumah
sakit v 10
Dokumen bukti rapat koordinasi antara PPA,

antara unit klinis dan non klinis dan dengan
manajemen v 10
Dokumen bukti pimpinan rumah sakit telah

mengkomunikasikan visi, misi, tujuan
rencana strategi dan kebijakan rumah sakit v 10
ke seluruh s staf bisa dalam bentuk rapat
Dokumen bukti koordinasi direktur dan

pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
merencanakan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dalam bentuk rapat v 10
perencanaan ppengembangan dan
pelaksanaan PMKP dihadiri para komite
Dokumen rapat koordinasi tentang

pemilihan indikator mutu prioritas RS dn
rencana perbaikan yang dihadiri direktur dan
pimpinan, unit, komite, serta bukti
pelaksanaan rencana program peningkatan v 10
mutu dan keselamatan pasien.serta
peningkatan mutu pelayanan klinis priorita
Bukti daftar inventaris hardware dan
software /aplikasi sistem manajemen data
elektronik di RS , Bukti formulir sensus
harian dan rekapitulasi bulanan indikator
mutu termasuk data surveilans dan formulir v 10
insiden keselamatan pasien.
Dokumen :1)Bukti pemantauan yang

dilakukan kepala unit dan komite PMKP , 2)
Bukti rapat koordinasi Direktur membahas v 10
tentang hasil pemantauan pelaksanaan
program PMKP
Dokumen bukti penggunaan data yang

tersedia dalam menetapkan indikator
prioritas rumah sakit yang perbaikan nya
berdampak luas menyeluruh meliputi point v 10
a) - f) dalam maksud dan tujuan
Dokumen bukti pemilhan prioritas

berdasarkan kriteria a) sd h),a)masalah di
RS, b) jumlah yg banyak, c)porses beresiko
tinggi, d) ketidak puasan pasien,
e)kemudahan dalam pengukuran, f) v 10
ketentuan pemerintah/ekternal g). Sesuai
strtegi RS, h)memberikan pengalaman
pasien lebih baik.
Bukti pengkajian dampak primer dan v

sekunder pada indikator prioritas RS,
maupun pada indikator tingkat unit, dampak v 10
terhadap efisiensi biaya dan lainnya.
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak

manajemen.
v 10
Dokumen bukti proses kredensialing tenaga

yg dikontrak v 10
Dokumen dan bukti supervisi dengsan cek v

list kepatuhan layanan kontrak sessuai v 10
perjanjian
Dokumen : 1) Bukti didokumen kontrak yang v
ada klausul pemutusan sepihak diajukan
minimal 3 ( tiga ) bulan sebelumnya.
2) Bukti daftar vendor calon pengganti.
3) Bukti proses kegiatan negosiai ulang, v 10
penghentian kontrak dan pemilihan vendor
baru
1) Regulasi tentang penetapan indikator v

mutu yang diselenggarakan berdasarkan
kontrak
2) Regulasi atau pandaun sistem v 10
manajemen data yang didalamnya ada
mekanisme pelaporan mutu ,dan
wawancara dengan petugas terkait
Dokumen 1) Bukti hasil analisis data

indicator mutu pelayanan yang dikontrakan
2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke
umit pelayanan/unit kerja
3) Bukti hasil analisis indikator mutu kepada v 10
Kepala bidang/devisi
Dokumen : 1) Bukti tentang penetapan Tim v

Penapisan teknologi bidang kesehatan.
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis
dan obat yang telah menggunakan data dan
informasi mutu serta dampak terhadap
v 10
keselamatan dalam pemilihan, wawancara
dengan tenaga esehatan terkait
Dokumen : buukti tentang pemilihan v

teknologi medis dan obat yang telah
menggunakan data dan informasi mutu
serta dampak terhadap keselamatan dalam v 10
pemeilihan, penambahan, penguranganan
dalam melakukan rotasi staf, dan
wawancara dengan staf
Dokumen bukti rekomendasi/referensi dari v

staf klinis dan atau pemerintah atau
organisasi nasional dan internasional telah
digunakan untuk pemilihan teknologi medis v 10
dan obat serta wawancara dengan staf
terkait
Dokumen bukti arahan dukungan dan v
pengawasan terhadap penggunaan sumber
daya Teknologi Informasi Kesehatan (TIK ), v 10
wawancara serta observasi di lapangan/unit
Dokumen bukti arahan dukungan dan v

pengawasan terhadap pelaksanaan
program penanggulangan kedaruratan v 10
bencana, serta wawancara dan observasi di
unit /lapangan
Dokumen bukti hasil pemantauan hasil data v

mutu untuk evaluasi dan memperbaiki mutu
keputusan pembelian dan pengalokasian v 10
sumberdaya dan observasi dilapangan
Regulasi tentang manajemen rantai

distribusi (supply chain management) untuk
pembelian/pengadaan alat kesehatan, v 10
bahan medis habis pakai dan obat yang
beresiko termasuk vaksin
Dokumen bukti daftar identifikasi risiko v

penting dari rantai distribusi alat kesehatan,
bahan medis habispakai dan obat yang
berisiko termasuk vaksin dan melaksanakan v 10
tindak lanjut untuk menghindari risiko, serta
wawancara dengan petugas
Dokumen bukti tata kelola untuk v

menghindari risiko diantaranya didalam
kontrak pembelian menyebutkan RS berhak
untuk melakukan peninjauan sewaktu waktu v 10
ke seluruh area rantai distribusi.
Dokumen bukti pernyataan pakta integritas v

dari pemasok, sera observasi
dilapangan/unit. v 10
Dokumen penetapan 1) Struktur

organisasi komite medis dengan uraian
tugas dan tata hubungan kerja dengan para
pimpinan. 2) Struktur organisasi v 10
komite keperawatan dengan uraian tugas
dan tata hubungan kerja
Dokumen bukti Komite medik, komite
keperawatan dan komite tenaga kesehatan
lain melaksanakan tanggung jawabnya v 10
mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan.
Dokumen bukti Program kerja komite medik,

komite keperawatan dan komite tenaga
kesehatan lainnya yang ditetapkan oleh v 10
direktur
Dokumen bukti kualifikasi sesuai

persyaratan jabatan pada file kepegawaian
setiap unit/ kepala departemen pelayanan v 10
dan koordinator pelayanan/ kepala
departemen
Dokumen bukti setiap kepala instalasi/unit v

telah mempunyai pedoman
pelayanan,pedoman pengorganisasian v 10
sesuai proses bisnis unit kerja
Dokumen setiap instalasi/unit kerja telah v
mempunyai program kerja/ termasuk
didalamnya kegiatan peningkatan mutu dan v 10
keselamatan pasienn serta manajemen
risiko unit kerja..
Dokumen bukti setiap instalasi/unit kerja v

telah mempunyai program kerja/ usulan
usulan untuk memenuhi standar fisik
bangunan dan ketenagaan,teknologi v 10
informasi serta sumberdaya lainnya.
Dokumen rapat koordinasi dan integrasi v

diantara unit layanan dan dalam layanan itu v 10
sendiri
Dokumen bukti pengukuran INM yang v
sesuai dengan pelayanan uyg diberikan, v 10
serta observasi dan wawancara
Dokumen pengukuran IMP-RS yang sesuai v
dengan pelayanan uyg diberikan unitnya ,
termasuk layanan kontrak yang menjadi v 10
tanggung jawabnya
Dokumen bukti penerapan pengukuran IMP- v
Unit untuk mengurangi variasi dan
memperbaiki proses dalam unitnya v 10
Dokumen Bbukti pemilihan prioritas v

perbaikan ang baru bila perbaikan yg
sebelumnya sudah dapat dipertahankan v 10
dalam waktu 1 tahun oleh kepala unit kerja
klinis maupun nonklinis.
Dokumen bukti tentang data indikator mutu v

di unit pelayanan yang dipergunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap profesional
berkelanjutan dari dokter yang memberikan v 10
asuhan medis di unit tersebut

melakukan evaluasi terhadap kinerja v 10
perawat yang memberi asuhan keperawatan
di unit tersebut

melakukan evaluasi terhadap kinerja staf
klinis lainnya yang memberikan asuhan v 10
klinis lainnya di unit tersebut.
Regulasi tentang tata kelola etik terdiri :

1. Pedoman manajemen etik RS.
2. Penetapan Komite Etik RS yang
dilengkapi dengan uraian tugas dan taa
hubungan kerja dengan sub komite etik 10
profesi medis dan keperawatan
Dokumen bukti Kode etik RS yang mengacu

pada Kode Etik Rumah Sakit
( KODERSI )yang ditetapkan oleh direktur v 10
Regulasi ttg sistem pelaporan bila terjadi

dilema etis
v 10
Dokumen bukti ketersediaan sumberdaya v
serta pelatihan kerangka pengelolaan etik
rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf
lainnya dan memberikan solusi yg efektif v 10
dan tepat waktu untuk masalah etik
Dokumen penetapan Program budaya

keselamatan Rumajh sakit yang mencakup
a) sd h) dalam maksud dan tujuan serta
mendukung penerapannya secara akuntabel v 10
dan transparan
Dokumen :1. Bukti pelaksanaan pelatihan. v
2. Bukti bahan pustaka/referensi dan

laporan terkait dengan budaya keselamatan. v 10
Dokumen RS telah menyediakan sumber v

daya yang meliputi :
1. Bukti staf telah terlatih dalam budaya

keselamatan.
2. Bukti tentang sumber daya yang v 10
mendukung dan mendorong budaya
keselamatan.
3. Bukti ada anggaran dalam RKA/RBA
untuk mendukung budaya keselamatan
Regulasi tentang sitem pelaporan budaya v

keselamatan rumah sakit
v 10
Dokumen : 1. Bukti hasil v

pengukuran/indikator mutu budaya
keselamatan atau bukti survey budaya
keselamatan
2. Bukti evaluasi. v 10
3. Bukti perbaikan.
Dokumen bukti penerapan budaya v

keselamatan yg adil terhadap staf yg terkait v 10
laporan budaya keselamatan
Dokumen Program manajemen risiko rumah
sakit
v 10
Dokumen pukti proses penyususnan risk v

register rumah sakit. v 10
Regulasi program penelitian rumah sakit
v 10
Dokumen bukti proses atau alur

penyelesaian konflik kepentingan (finansial
dan non finansial akibat penelitian di rumah 10
sakit
Dokumen tentang tersedianya anggaran v
yang adekuat untuk program penelitian serta
fasilitas penelitian dan kompetensi pimpinan
dan anggota penelitian v 10
Dokumen persetujuan tertulis atau informed v

consern untuk melakukan penelitian tanpa
adanya paksaan untuk mengikuti penelitian
dan telah mendapat informasi, prosedur yg
harus dilalui, siapa yg harus dikontak
selama penelitian berlangsung, manfaay
potensial, risiko serta alternatif pengobatan v 10
lainnya.
Dokumen bukti dalam bentuk pakta v

integritas bahwa dengan pimpinan rumah
sakit bahwa pihak ketiga yg melekukan
penelitian ( kontrak ) bertanggung jawab v 10
dalam hal pemantauan sdan evaluasi
penelitaian.
Dokumen kajian dan evaluasi terhadap v
seluruh penelitian setidaknya setahun sekali
v 10
Dokumen bukti pementauan dan evaluasi v

kegiatan penelitian oleh komite mutu rumah
sakit secara berkala v 10
Capaian TKRS
98.59%
Standar MFK
MFK.1 : Rumah sakit
mematuhi persyaratan sesuai Rumah sakit menetapkan regulasi terkait
1
dengan peraturan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
perundangundangan yang yang meliputi poin 1-10 pada gambaran umum.
berkaitan dengan bangunan,
prasarana dan peralatan medis
rumah sakit. 2 Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan
sertifikasi yang masih berlaku sesuai persyaratan
Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan

3 anggaran dan sumber daya serta memastikan
rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-
undangan.
MFK.2 : Rumah Sakit
menetapkan penanggungjawab
yang kompeten untuk
mengawasi penerapan Rumah sakit telah menetapkan
manajemen fasilitas dan 1
Penanggungjawab MFK yang memiliki
keselamatan di rumah kompetensi dan pengalaman dalam melakukan
sakit. pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di
lingkungan rumah sakit.
Penanggungjawab MFK telah menyusun

2 Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) yang meliputi poin a)-j) dalam maksud
dan tujuan.
Penanggungjawab MFK telah melakukan

3 pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya
meliputi poin a)-g) dalam maksud dan tujuan
serta melakukan penyesuaian program apabila
diperlukan.
4 Penerapan program Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa lahan
yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
MFK 3 : Rumah sakit
menerapkan Program
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) terkait 1
keselamatan di rumah sakit. Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c)
2 Rumah sakit telah mengintegrasikan program

Kesehatan dan keselamatan kerja staf ke dalam
program manajemen fasilitas dan keselamatan.
3 Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko

secara proaktif terkait keselamatan di rumah
sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.
4 Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko

keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam)
bulan kepada piminan rumah sakit.
MFK 4 : Rumah sakit
menerapkan Program
Manajemen Fasilitas dan 1 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
Keselamatan (MFK) terkait keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi
keamanan di rumah sakit. poin a)-e) pada maksud dan tujuan.

secara proaktif terkait keamanan di rumah sakit
setiap tahun yang didokumentasikan dalam

secara proaktif terkait keselamatan di rumah
sakit. (Daftar risiko/risk register).
4 Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko

keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
kepada Direktur rumah sakit.
MFK 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan proses
menetapkan dan menerapkan 1 pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada maksud
pengelolaan bahan dan tujuan.
berbahaya dan beracun (B3)
serta limbahnya sesuai dengan
MFK 5 : Rumah sakit
pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun (B3)
serta limbahnya sesuai dengan
secara proaktif terkait pengelolaan B3 di rumah
sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam
3 Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan

telah dilengkapi dengan eye washer/body washer
yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia
kit tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
4 Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan

penanganan tumpahan B3.

tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
dalam penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah B3.
MFK 5.1 : Rumah sakit
mempunyai sistem pengelolaan 1 Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah
limbah B3 cair dan padat B3 sesuai poin a)-k) pada maksud dan tujuan.
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
2 Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara

mandiri atau menggunakan pihak ketiga yang
berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3
cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL.
3 Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai

peraturan perundang- undangan.
MFK 6 : Rumah sakit
menerapkan proses untuk Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
pencegahan, kebakaran secara proaktif meliputi poin a)-i)
penanggulangan 1
dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang
bahaya kebakaran dan didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
penyediaan sarana jalan register.
keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan 2 Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi
keadaan darurat lainnya. kebakaran yang meliputi poin a)-f) pada maksud
dan tujuan.
penyediaan sarana jalan
keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya.
3 Rumah sakit menetapkan kebijakan dan

melakukan pemantauan larangan merokok di
seluruh area rumah sakit.
4
Rumah sakit telah men hasil pengkajian risiko
proteksi kebakaran.
5 Rumah sakit memastikan semua staf memahami

proses proteksi kebakaran termasuk melakukan
pelatihan penggunaan APAR, hidran dan
simulasi kebakaran setiap tahun.
6 Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan

sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran
secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di
ujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan didokumentasikan.
MFK 7 : Rumah sakit
proses pengelolaan peralatan
medik.
1
pengelolaan peralatan medik yang digunakan di
rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan
tujuan.
2 Rumah sakit menetapkan penanggung jawab

yang kompeten dalam pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik di rumah sakit.
3 Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko

peralatan medik secara proaktif setiap tahun
yang didokumentasikan dalam Daftar risiko/risk
register.
4 Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh
pihak yang berwenang dan kompeten.
5 Rumah sakit telah menerapkan pemantauan,

pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan
penarikan (recall) peralatan medis yang
membahayakan pasien.
6 Rumah sakit telah melaporkan insiden

keselamatan pasien terkait peralatan medis
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
MFK 8 : Rumah sakit
menetapkan dan melaksanakan Rumah sakit telah menerapkan proses
1
proses untuk memastikan pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin
semua sistem utilitas (sistem a)-e) dalam maksud dan tujuan.
pendukung) berfungsi efisien
dan efektif yang meliputi
pemeriksaan, pemeliharaan,
dan perbaikan sistem utilitas. 2 Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara
proaktif setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register.
MFK 8.1 : Dilakukan
pemeriksaan, pemeliharaan,
dan perbaikan sistem utilitas. 1 Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi
sistim utilitas dan komponen kritikalnya setiap
tahun.
2 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah

diinspeksi secara berkala berdasarkan ketentuan
rumah sakit.
3 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji

secara berkala berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan.
4
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan.
5
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
diperbaiki bila diperlukan.
MFK 8.2 : Sistem utilitas
rumah sakit menjamin Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas
1
tersedianya air bersih dan terhadap keadaan darurat yang meliputi poin a)-
listrik sepanjang waktu serta c) pada maksud dan tujuan.
menyediakan sumber
cadangan/alternatif persediaan
2 Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap
air dan tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem, hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
kontaminasi, atau kegagalan.
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari

dalam seminggu.
4
Rumah sakit mengidentifikasi area dan
pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi
atau terganggu dan melakukan penanganan
untuk mengurangi risiko.
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air

bersih cadangan dalam keadaan
darurat/emergensi.
MFK 8.2.1 : Rumah sakit
melakukan uji coba/uji beban
sumber listrik dan sumber air
Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air
cadangan/alternatif.
1 bersih dan listrik cadangan/alternatif
sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih
sering bila diharuskan oleh peraturan perundang-
undanganan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air.
2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba

sumber air bersih cadangan/alternatif tersebut.
3
Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji
sumber listrik/cadangan/alternatif tersebut.
4 Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah

bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi.
MFK 8.3 : Rumah sakit
melakukan pemeriksaan air
bersih dan air limbah secara 1 Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang-
berkala sesuai dengan peraturan kurangnya meliputi poin a)-d) pada maksud dan
dan perundang-undangan. tujuan.
2 Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan

evaluasi proses pada EP 1.
3 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil

pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
didokumentasikan.
MFK 9 : Rumah sakit
menerapkan proses penanganan
bencana untuk menanggapi 1 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
bencana yang berpotensi terjadi bencana yang meliputi poin a)-h) pada maksud
di wilayah rumah sakitnya. dan tujuan diatas.
2 Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko

bencana internal dan eksternal dalam Analisa
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
Analysis (HVA) secara proaktif setiap tahun dan
diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk
register dan profil risiko.
3 Rumah sakit membuat Program pengelolaan
bencana di rumah sakit berdasarkan hasil
Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
Analysis (HVA) setiap tahun.
4 Rumah sakit telah melakukan simulasi

penanggulangan bencana (disaster drill)
minimal setahun sekali termasuk debriefing.

prosedur dan peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana internal dan external
Rumah sakit telah menyiapkan area
6 dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi
gawat darurat.
MFK 10 : Rumah sakit
melakukan penilaian risiko
prakontruksi/Pre Contruction Rumah sakit menerapkan penilaian risiko
Risk Assessment (PCRA) pada 1
prakonstruksi (PCRA) terkait rencana
waktu merencanakan konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi poin
pembangunan baru a)-j) seperti di maksud dan tujuan diatas.
(proyek konstruksi), renovasi
dan pembongkaran.
2 Rumah sakit melakukan penilaian risiko
prakontruksi (PCRA) bila ada rencana kontruksi,
renovasi dan demolisi.
3 Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan

hasil penilaian risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
4
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan
kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan
didokumentasikan.
MFK 11 : Seluruh staf di
rumah sakit dan yang lainnya
telah dilatih dan memiliki
pengetahuan tentang
1 Semua staf telah diberikan pelatihan program
pengelolaan fasilitas rumah
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
sakit, program keselamatan dan
terkait keselamatan setiap tahun dan dapat
peran mereka dalam
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
memastikan keamanan dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
keselamatan fasilitas secara
efektif.

terkait keamanan setiap tahun dan dapat
Semua staf telah diberikan pelatihan program

3 manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat

terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat
terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat

terkait penanganan bencana setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
8 Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan

program keselamatan mencakup vendor, pekerja
kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta
pelatihan, dan lainnya, sebagaimana berlaku
untuk peran dan tanggung jawab individu, dan
sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit.
Regulasi Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
yng ditetapkan oleh direktur
v 5
Dokumen kelengkapan perizinan serta sertifikat

yg berlaku sesuai persyaratan rumah sakit. yng
v v 10
ditetapkan .
Dokumen RBA/RKA rumah sakit dalam

melngkapi sumber daya dalam rangka
pemenuhan persyaratan perundangan v v 10
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab

manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang tentang perencanaan dan
pengawasan program manajemen risiko fasilitas v 10
dan lingkungan.
Dokumen Program Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan
v 10
Dokumen Program pengawasan terhadap

manajemen risiko fasilitas dan lingkungan, Bukti
laporan kegiatan penanggung jawab program
setiap 3 bulan
v v 10
Dokumen bukti penerapan program manajemen

Fasilitas dan Keselamatan pada tenant/penyewa
lahan dilingkungan rumah sakit
v v 10
Dokumen bukti penerapan program manajemen
Fasilitas dan Keselamatan pada tenant/penyewa
lahan dilingkungan rumah sakitproses
pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi a) v v 10
- c)
Dokumen Bbukti program kesehatan dan

keselamatan kerja staf ang terintegrasi dengan
program manemen fasilitas dan keselamatan v v 10
Dokumen Bbukti pengkajian risiko dalam

bentuk risk register rumah sakit
v v 10
Dokumen laporan pemantauan risiko

keselamatan 6 bulan sekali ke direktur rumah
v v 10
sakit
Dokumen bukti penerepan proses pengelolaan

keamanan dilingkungan rumah sakit, cctv,
laporan keamanan/sekurity, femeriksaan fasilitas v v 10
dll
Dokumen bukti pengkajian risiko secara proaktif

dalam bentuk risk register risiko keamanan
rumah sakit
v v 10
Dokumen bukti pengkaian risiko secara proaktif

dalam bentuk risk register risiko keselamatan
rumah sakit v v 10
Dokumen bukti pemantauan risiko keamanan yg

dilaporkan setiap 6 bulan ke direktur
v v 10
Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan

limbahnya 10
Dokumen bukti pengkajian risiko secara proaktif
terkait pngelolaan B3 dalam betuk dokumen
Risk Register risiko B3
v v 10
Dokumen/bukti kelengkapan sarana jika terjadi

pajanan B3 berupa eye washer, spill kit dll
v v 10
a. Simulasi staf
b. Wawancara staf v v 10
Simulasi dan wawancara staf memperagakan

penanganan tumpahan B3, kewaspadaan,
prosedur, dan pembuangan limbah
v v 10
Dokumen danbukti tempat dan prosedur

penyimpanan limbah B3 v v 10
Dokumeni PKS dengan pihak ketiga yg

mempenyuai izin untuk mengolah atau trasporter
limbah B3, kerja sama
Tripartit,transporter,pengolah dan Rumah sakit. v v 10
Dokumen pengelolaan limbah cair oleh rumah

sakit/Bukti izin IPAL atau bukti izin v v 10
pembuangan limbah cair (IPLC)
Dokumen hasil assesmen risiko kebakaran/fire

risk safety assesmen ( FRSA ) antara lain berupa
ceklis assemen resiko kebakaran
v v 10
Dokumen /bukti tindak lanjut assesmen risiko

kebakaran/fire risk safety assessment (FRSA).
v v 10
Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan
bebas rokok
v v 10
Dokumen bukti tidak lanjut hasil pengkajian

risiko krbakaran, lihat proteksi kebakaran aktif
dan pasif, lihat fsasilitas deteksi dini kebakaran
(smoke detektor) alarm kebakaran. v v 10
Dokumen pelaksanaan pelatihan

penanggulangan kebakaran dan pelatihan
simulasi kebakaran
v v 10
Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif

Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara
lain : sprinkle , APAR, Hydran dan pompa
kebakaran .
Bukti pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan v v 10
peralatan pemadam kebakaran
• Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis

• Program pemeliharaan preventif dan kalibrasi
sesuai EP 5
• Regulasi mengatur penggunaan setiap produk
atau peralatan yang ditarik kembali (under v v 10
recall)
Dokumen penetapan penanggung jawabi

pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten
(yang dibuktikan dengan ijazah dan / atau v v 10
sertifikat pelatihan).
Bukti daftar inventaris semua peralatan medis

yang digunakan di RS termasuk alat yang kerja
sama opersional. Daftar inventaris
dilengkapidengan identifikasi resiko peralatan v v 10
medis tersebut
Dokmen bukti pemantauan /laporan terjadi KTD
alat v 10
Dokumen pertemuan yang membahas hasil

pemantauan peralatan medis yang berbahaya,
alat medis dalam penarikan ( under recall),
laporan insiden, masalah dan kegagalan pada v v 10
peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan.
Dokumen laporan insiden terkait peralatan

medis/ pemantauan /laporan terjadi KTD alat
v v 10
Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas

v 10
Dokumen pengkajian risiko sistem utilitas dan

komponen kritikalnya secara proaktif yg
didokumentasikan dalam bentuk risk register
sistem utilitas v v 10
Dokumen : 1) Bukti daftar sistem utilitas

2) Bukti daftar sistem utilitas utama
v v 10
Dokumen inspeksi sistem utilitas dan sistem

utilitas utama :
1) Bukti forn ceklis v v 10
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
Dokumen bukti hasil uji coba sistem utilitas dan

sistem utilitas utama
v v 10
Dokumen pelaksanaan pemeliharaan/ bukti hasil

pemeliharaan sistem utilitas dan sistem utilitas
utama
v v 10
Dokumen bukti perbaikan sistem utilitas dan
sistem utilitas utama
v v 10
Regulasi tentang sistem utilitas utama termasuk

kerjasama dengan penyedia air ersih bila terjadi
v 10
gangguan
Lihat penampungan persediaan air

bersih,tersedia 24 jam sehari, 7 hari dalam v v 10
seminggu
1) Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik
alternatif di RS termasuk UPS pada alat alat
tertentu misalnya ventilator dan server central
2) Sistem pengamanan teknology informasi
v v 10
Dokumen : • Bukti identifikasi area beresiko bila

terjadi kegagalan listrik
• Ada bukti identifikasi area beresiko bila terjadi
kegagalan air
• Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
gangguan teknologi informasi v v 10
Dokumen :1) Bukti pelaksanaan kajian

kebutuhan sumber listrik dan air bersih alternatif
dalam keadaan emergensi.
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan.
3) Bukti upaya penanggulangan gangguan v v 10
teknologi informasi.
Bukti pelaksanaan uji coba sumber air bersih dan
listrik cadangan sekurangnya enam bulan sekali
v v 10
Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber air

bersih cadangan/alternatif v 10
Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber listrik

cadangan/alternatif
v 10
Bukti tempat penyimpanan bahan bakar dan

genset
v v 10
Regulasi tentang pemeriksaan air bersih

( termasuk air minun) dan limbah cair meliputi
a) sampai dengan e) meliputi a) s/d e) di v 10
maksud dan tujuan.
Dokumen bukti pemeriksaan mutu air bersih

termasuk air minum v v 10
Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis meliputi pertumbuhan
bakteri, endotoxin dan kontaminasi zat kimia v v 10
1) Regulasi tentang manajemen disater RS

2) Regulasi tentang adanya ruang
dekontaminasidalam pedoman pelayanan IGD v 10
Dokumen identifikasi resiko bencana internal

dan assesment ) atau bukti pengisian self
eksternal berupa hasil HVA ( hazard
and ,velnerability assesmen modul I hospital
safety index, terintegrasi dengan risk register
dan profil risiko v 10
Dokumen program pengelolaan bencana
berdasarkan hasil HVA
v 10
Dokumen bukti pelaksanaan simulasi kesiapan

menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana
v v 10
Bukti staf dapat menjelaskan dan atau

memperagaka prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta v 10
bencana internal dan ekternal
Regulasi tentang adanya ruang

dekontaminasidalam pedoman pelayanan IGD v v 10
Regulasi tentang asesmen risiko pra konstruksi
v 10
Dokumen pelaksanaan asesmen risiko

konstruksi (PCRA) v 10
Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut

PCRA
v v 10
Dokumen Hhasil audit kepatuhan kontraktor

terhadap implementasi PCRA meliputi :
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit v v 10
Dokumen bukti Semua staf telah diberikan
pelatihan program manajemen fasilitas dan v v 10
keselamatan (MFK) terkait keselamatan setiap
didokumentasikan.
Dokumen Semua staf telah diberikan pelatihan v v 10

program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait keamanan setiap tahun dan dapat
Dokumen bahwa semua staf telah diberikan

v v 10
pelatihan program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3 dan
limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan.
Dokumen tentang semua staf telah diberikan

keselamatan (MFK) terkait proteksi kebakaran
setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
didokumentasikan.
Dokumen bahwa semua staf telah diberikan

keselamatan (MFK) terkait peralatan medis
didokumentasikan.
Dokumen tentang semua staf telah diberikan
keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas setiap
didokumentasikan.
Dokumen bukti semua staf telah diberikan

keselamatan (MFK) terkait penanganan bencana
didokumentasikan.
Dokumen Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas

dan program keselamatan mencakup vendor, v v 10
pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik,
peserta pelatihan, dan lainnya, sebagaimana
berlaku untuk peran dan tanggung jawab
individu, dan sebagaimana ditentukan oleh
rumah sakit.
Capaian MFK
99.31%
Standar MRMIK
MRMIK 1 : Rumah sakit Rumah sakit menetapkan regulasi
menetapkan proses manajemen pengelolaan informasi untuk memenuhi
1 kebutuhan informasi sesuai poin 1)-2) yang
informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal terdapat dalam gambaran umum.
maupun eksternal.
Terdapat bukti rumah sakit telah
menerapkan proses pengelolaan informasi
untuk memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan
2 rumah sakit, kepala departemen/unit
layanan dan badan/individu dari luar rumah
sakit.
Proses yang diterapkan sesuai dengan

ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan,
3 ketersediaan staf terlatih, sumber daya
teknis, dan sumber daya lainnya.
Rumah sakit melakukan pemantauan dan

evaluasi secara berkala sesuai ketentuan
rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap
4
pemenuhan informasi internal dan eksternal
dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan
mutu serta keselamatan pasien.
Apabila terdapat program penelitian dan
atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit,
terdapat bukti bahwa data dan informasi
5 yang mendukung asuhan pasien,
pendidikan, serta riset telah tersedia tepat
waktu dari sumber data terkini.
MRMIK 2 : Seluruh komponen Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit,

dalam rumah sakit termasuk kepala departemen, unit layanan dan staf
pimpinan rumah sakit, telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan
PPA, kepala unit klinis / non 1 penggunaan informasi sistem sesuai
klinis dan staf dilatih mengenai dengan peran dan tanggung jawab mereka.
prinsip
manajemen dan penggunaan
informasi. Terdapat bukti bahwa data dan informasi
klinis serta non klinis diintegrasikan sesuai
2 kebutuhan dan digunakan dalam
mendukung proses pengambilan keputusan.
MRMIK 2.1 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan proses untuk

menjaga kerahasiaan, keamanan, memastikan kerahasiaan, keamanan, dan
privasi, integritas data 1 integritas data dan informasi sesuai dengan
dan informasi melalui proses peraturan perundangan.
untuk mengelola dan mengontrol
akses.
MRMIK 2.1 : Rumah sakit
menjaga kerahasiaan, keamanan,
privasi, integritas data
dan informasi melalui proses
untuk mengelola dan mengontrol
akses.
Rumah sakit menerapkan proses pemberian
akses kepada staf yang berwenang untuk
2 mengakses data dan informasi, termasuk
entry ke dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap

proses ini dan mengambil tindakan ketika
3 terjadi terjadi pelanggaran terhadap
kerahasiaan, keamanan, atau integritas
data.
MRMIK 2.2 : Rumah sakit Data dan informasi yang disimpan terlindung
menjaga kerahasiaan, keamanan, 1 dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan
privasi, integritas data penghancuran.
dan informasi melalui proses Rumah sakit menerapkan pemantauan dan
yang melindungi data dan 2 evaluasi terhadap keamanan data dan
informasi dari kehilangan, informasi.
pencurian, kerusakan, dan
penghancuran. Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan
tindakan perbaikan untuk meningkatkan
3 keamanan data dan informasi.
MRMIK 3 : Rumah Sakit Rumah sakit menerapkan pengelolaan

menerapkan proses pengelolaan dokumen sesuai dengan butir a) - h) dalam
dokumen, termasuk kebijakan, maksud dan tujuan.
pedoman, prosedur, dan program
kerja secara konsisten dan
seragam.
1
Rumah sakit memiliki dan menerapkan
format yang seragam untuk semua
2 dokumen sejenis sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
Rumah sakit telah memiliki dokumen
internal mencakup butir a) - d) dalam
maksud dan tujuan.
MRMIK 4 : Kebutuhan data Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan

dan informasi dari pihak dalam informasi memenuhi kebutuhan internal dan
dan luar rumah sakit dipenuhi 1 eksternal rumah sakit sesuai dengan yang
secara tepat waktu dalam format tercantum dalam maksud dan tujuan.
yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi
yang diinginkan. Terdapat proses yang memastikan bahwa
data dan informasi yang dibutuhkan untuk
perawatan pasien telah diterima tepat waktu
2 dan sesuai format yang seragam dan sesuai
dengan kebutuhan.
MRMIK 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan regulasi

menetapkan penyelenggaraan 1 tentang penyelenggaraan rekam medis di
dan pengelolaan rekam rumah sakit.
medis terkait asuhan pasien Rumah sakit menetapkan unit
sesuai dengan peraturan penyelenggara rekam medis dan 1 (satu)
perundangundangan. 2 orang yang kompeten mengelola rekam
medis.
Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan
Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien
3 masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal.
Tersedia penyimpanan rekam medis yang
menjamin keamanan dan kerahasiaan baik
4 kertas maupun elektronik.
MRMIK 6 : Setiap pasien Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki

memiliki rekam medis yang rekam medik dengan satu nomor RM sesuai
1 sistem penomoran yang ditetapkan.
terstandarisasi dalam format
yang seragam dan selalu
diperbaharui (terkini) dan diisi
sesuai dengan ketetapan rumah
sakit dalam tatacara pengisian
rekam medis.
MRMIK 6 : Setiap pasien
memiliki rekam medis yang
terstandarisasi dalam format
yang seragam dan selalu
diperbaharui (terkini) dan diisi
sesuai dengan ketetapan rumah Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat
sakit dalam tatacara pengisian darurat dan pemeriksaan penunjang disusun
2 dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
rekam medis.
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis

dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
3 dengan kebutuhan dan secara periodik.
MRMIK 7 : Rumah sakit Terdapat bukti rekam medis pasien telah

menetapkan informasi yang akan berisi informasi yang sesuai dengan
1 ketetapan rumah sakit dan peraturan
dimuat pada rekam medis
pasien. perundangan yang berlaku.
Terdapat bukti rekam medis pasien
mengandung informasi yang memadai
sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan.
MRMIK 8 : Setiap catatan 1 PPA mencantumkan identitas secara jelas

(entry) pada rekam medis pasien pada saat mengisi RM.
mencantumkan identitas Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan
Profesional Pemberi Asuhan 2 dalam rekam medis pasien dapat
(PPA) yang menulis dan kapan diidentifikasi.
catatan tersebut ditulis di dalam
rekam medis. Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam
pengisian RM elektronik dan non elektronik.
3
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi

terhadap penulisan identitas, tanggal dan
waktu penulisan catatan pada rekam medis
4 pasien serta koreksi penulisan catatan
dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang
ada telah digunakan sebagai dasar upaya
perbaikan di rumah sakit.
MRMIK 9 : Rumah sakit Penggunaan kode diagnosis, kode
menggunakan kode diagnosis, prosedur, singkatan dan simbol sesuai
kode prosedur, penggunaan dengan ketetapan rumah sakit.
simbol dan singkatan baku yang 1
seragam dan terstandarisasi.
menggunakan kode diagnosis,
kode prosedur, penggunaan
simbol dan singkatan baku yang
seragam dan terstandarisasi.
Dilakukan evaluasi secara berkala

penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol yang berlaku di rumah
2 sakit dan hasilnya digunakan sebagai upaya
tindak lanjut untuk perbaikan.
MRMIK 10 : Rumah sakit Rumah sakit menentukan otoritas pengisian

menjamin keamanan, 1 rekam medis termasuk isi dan format rekam
kerahasiaan dan kepemilikan medis.
rekam medis serta privasi pasien. Rumah Sakit menentukan hak akses dalam
2
pelepasan informasi rekam medis
Rumah sakit menjamin otentifikasi,
keamanan dan kerahasiaan data rekam
3 medis baik kertas maupun elektronik
sebagai bagian dari hak pasien.
MRMIK. 11 : Rumah sakit Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu
mengatur lama penyimpanan penyimpanan berkas rekam medis
rekam medis, data, dan (kertas/elektronik), serta data dan informasi
informasi pasien. 1 lainnya Terkait dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan.
Dokumen, data dan/informasi terkait pasien

dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai dengan
2 peraturan perundang-undangan dengan
prosedur yang tidak membahayakan
keamanan dan kerahasiaan.
Dokumen, data dan/atau informasi tertentu

terkait pasien yang bernilai guna, disimpan
3 abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan
rumah sakit.
MRMIK. 12 : Dalam upaya 1 Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam
perbaikan kinerja, rumah sakit medis.
secara teratur melakukan Komite/tim secara berkala melakukan
evaluasi atau pengkajian rekam pengkajian rekam medis pasien secara
medis. berkala setiap tahun dan menggunakan
2 sampel yang mewakili (rekam medis pasien
yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang).
Fokus pengkajian paling sedikit mencakup

pada ketepatan waktu, keterbacaan,
3 kelengkapan rekam medis dan isi rekam
medis sesuai dengan peraturan
perundangan.
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh
komite/tim rekam medis dilaporkan kepada
4 pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya
perbaikan.
MRMIK 13 : Rumah sakit Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
menerapkan sistem teknologi 1 penyelenggaraan teknologi informasi
informasi pelayanan kesehatan
Kesehatan untuk mengelola data Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai
dan informasi klinis serta non 2 dengan ketetapan dan peraturan
klinis sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
perundang-undangan.
Rumah sakit menetapkan unit yang
bertanggung jawab sebagai penyelenggara
3 SIMRS dan dipimpim oleh staf kompeten.
Data serta informasi klinis dan non klinis

diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan
4 untuk mendukung pengambilan keputusan.

untuk menilai efektifitas sistem rekam medis
5 elektronik dan melakukan upaya perbaikan
terkait hasil penilaian yang ada.
MRMIK.13.1 : Rumah sakit Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika

mengembangkan, memelihara, terjadi waktu henti sistem data (down time)
1 untuk mengatasi masalah pelayanan.
dan menguji program
untuk mengatasi waktu henti
(downtime) dari sistem data, baik
yang terencana maupun yang Staf dilatih dan memahami perannya di
tidak terencana. dalam prosedur penanganan waktu henti
2 sistem data (down time), baik yang
terencana maupun yang tidak terencana.
Rumah sakit melakukan evaluasi pasca
terjadinya waktu henti sistem data (down
time) dan menggunakan informasi dari data
3 tersebut untuk persiapan dan perbaikan
apabila terjadi waktu henti (down time)
berikutnya.
Regulasi : Pengelolaan Informasi meliputi :

a. Manajemen Informasi v 10
b. Pengelolaan Dokumen
Observasi; wawancara petugas : SIMRS

sesuai kebutuhan PPA, Pimpinan RS, Ka v 5
Unit dan Institusi diluar RS
Observasi dan wawancara petugas : SIMRS

sesuai kebutuhan PPA, Pimpinan RS, Ka 10
v
Unit dan Institusi diluar RS, sesuai ukuran
RS
a. Dokumen RS : monitoring dan evaluasi
SIMRS,
b. Dokumen RS : upaya perbaikan terhadap
pemenuhan kebutuhan informasi internal v v 10
dan eksternal
c. wawancara Petugas
a. Dokumen RS : data dan informasi yang
mendukung asuhan pasien, pendidikan,
serta riset
b. Observasi : Data dan informasi yg v v 10
mendukung asuhan pasien, pendidikan,
serta riset telah tersedia tepat waktu dari
sumber data terkini.
a. wawancara ; simulasi petugas :

pengelolaan dan penggunaan informasi
sistem sesuai dengan peran dan 10
v v
tanggung jawab mereka.
b. Dokumen RS : Bukti
Pelatihan/sosialisasi
a. Simulasi petugas : data dan informasi

klinis dan non klinis diintegrasikan
b. v v 10
Dokumen RS : Bukti pengambilan
keputusan berdasarkan data SIMRS
integritas data dan informasi
b. Observasi : Penerapan kerahasiaan dan

keamanan data v 10
c. Wawancara ; simulasi Petugas

a. Regulasi : Hak akses
b. Simulasi : Cara akses data sesuai hak 10

v v
akses
c. Wawancara petugas
Dokumen RS : monitoring kepatuhan hak 10

v v
akses dan tindak lanjut pelanggaran
Observasi dan wawancara : keamanan data 10

v
dan informasi
a. Dokumen monitoring dan evaluasi
keamanan data, 10
v v
b. observasi dan wawancara petugas
Dokumen RS : tindak lanjut perbaikan untuk
meningkatkan keamanan data dan v v 10
informasi.
Regulasi Tata naskah untuk memandu cara

menyusun dan mengendalikan dokumen
a. Peninjauan dan persetujuan semua dokumen
oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan
b. Proses dan frekuensi peninjauan dokumen
serta persetujuan berkelanjutan
c. Pengendalian untuk memastikan bahwa
hanya dokumen versi terbaru/terkini dan relevan
yang tersedia
d. Bagaimana mengidentifikasi adanya
perubahan dalam dokumen
e. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan
dokumen
f. Proses pengelolaan dokumen yang berasal
dari luar rumah sakit v v 10
g. Penyimpanan dokumen lama yang sudah
tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama
waktu yang ditentukan oleh peraturan
perundangan, sekaligus memastikan bahwa
dokumen tersebut tidak akan salah digunakan
h. Identifikasi dan pelacakan semua dokumen
yang beredar (misalnya, diidentifikasi
berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau
tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, dan
nama orang
yang mensahkan pada saat penerbitan dan revisi
dan/atau meninjau dokumen tersebut
Observasi dan wawancara implementasi tata
naskah
a. Dokumen RS : dengan format yg seragam 10
v v
b. Observasi
Dokumen RS internal :
a. dokumen tingkat
pemilik/korporasi;
b. dokumen tingkat rumah sakit; dan
c. dokumen tingkat unit (klinis dan non
klinis), mencakup: v 10
(1) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non
klinis)
(2) Pedoman pengorganisasian
(3) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
(4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
(5) Program kerja unit (tahunan)
a. Regulasi penyebaran data
b. Dokumen RS : penyebaran data
internal dan eksternal v v 10
c. Wawancara petugas SIM RS

d. Wawancara PPA
a. Dokumen penyebaran data secara tepat
waktu b. Dokumen
penyebaran data menggunakan format yang v v 10
sesuai c.
wawancara PPA
Regulasi penyelenggaraan rekam medis v 10
a. Dokumen RS : Sk penetapan unit Rekam

medis
b. Dokumen RS : SK Kepala Unit/Instalasi v 10
Rekam medis
Dokumen rekam medis : Penyelenggaran

rekam medis sejak pasien masuk sampai v 10
pulang dirujuk atau meninggal
Telusur Fasilitas : Penyimpanan rekam

medis manual dan atau elektronik yang v 10
menjamin keamanan dan kerahasiaan
a. Dokumen rekam medis : penomoran RM

v 10
b. Wawancara staff rekam medis
Dokumen rekam medis : Penyusunan
dokumen RM dan keterisian RM rawat jalan, 10
v
rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan
penunjang
Dokumen RS : bukti evaluasi formulir RM, 10

v
dan diperbaharui
Regulasi : Isi rekam medis

Telusur dokumen rekam medis : v v 10
Keterisian sesuai regulasi
Dokumen rekam medis mengandung

informasi meliputi :
a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis; v 10
c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
dan hasil pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang
(discharge summary)
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan
diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
Dokumen Rekan Medis : Nama PPA yang 10
v
mengisi RM
Dokumen Rekan Medis : Tangal dan waktu 10

v
penulisan
Regulasi : Koreksi rekam medis (Elentronik

an atau non elektronik) v v 10
Dokumen Rekam Medis : Koreksi
penulisan
a. Dokumen RS : pemantauan dan evaluasi
terhadap penulisan identitas, tanggal dan
waktu penulisan catatan pada rekam medis
pasien serta koreksi penulisan catatan v v 10
dalam rekam medis,
b. Dokumen RS : Upaya perbaikan
berdasarkan hasil evaluasi
c.
a. Wawancara staff
Regulasi : Penggunaan kode diagnosis,
prosedur, singkatan dan simbul
v v 10
b. Dokumen rekam medis : Kepatuhan
terhadap penggunaan kode diagnosis, kode
prosedur, singkatan dan simbol
a. Dokumen RS : evaluasi secara berkala
penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol yang berlaku di rumah
sakit
v v 10
b. Dokumen RS : upaya tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil evaluasi
c. Wawancara staff
Regulasi : Otorisasi pengisian rekam medis
termasuk isi dan format RM v 10
Regulasi : Hak akses dan pelepasan 10

v
informasi RM
Telusur sistem penyimpanan RM
Wawancara staff
v 10
Regulasi : Jangka waktu penyimpanan 10

v
berkas RM, Prosedur pemusnahan
Dokumen RS : Berita acara pemusnahan 10

v v
RM Wawncara staff
a. Telusur Sistem : Penyimpanan RM abadi

v 10
b. wawancara staff
Dokumen RS : SK Komite/Tim RM dan 10

v
Tupoksi
Dokumen RS : Evaluasi berkala dari

komite/Tim RM terhadap pengisian RM v 10
menggunakan sampel yang mewakili
Dokumen RS : Review RM meliputi :

ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan v 10
rekam medis dan isi rekam medis
a. Dokumen RS : Laporan review RM
kepada Direktur v 10
b. Dokumen RS : Upaya tindak lanjut
Regulasi : Penyelenggaran teknologi v 10

informasi kesehatan
Observasi dan simulasi : Penerapan SIMRS v 10
b. Dokumen RS : SK Kepala unit/instalasi

SIMRS v 10
c. Sertifikat kompetensi kepala SIMRS

a. Telusur SIMRS : Integrasi data klinis dan
non klinis 10
v
b. Simulasi staff SIMRS :
Integrasi data
a. Dokumen RS : Evaluasi efektivitas sistem
rekam medis elektronik
v v 10
b. Dokumen RS : upaya perbaikan hasil
evaluasi
c. wawancara staff SIMRS
Regulasi : Down time data system v 10
Wawancara staff : Perannya dalam

penanganan down time terencana maupun v 10
tidak terencana
a. Dokumen RS : Evaluasi Down time
b. Dokumen RS : Tindak lanjut persiapan 10

v v
dan perbaikan apabila terjadi down time
berikutnya
c. Wawancara ; simulasi staff
Capaian MRMIK
99.02%
Standar SKP Elemen Penilaian
Standar No urut
SKP 1 : Rumah sakit
menerapkan proses
untuk menjamin
ketepatan identifikasi
pasien
Rumah sakit telah menetapkan regulasi

terkait Sasaran keselamatan pasien meliputi
poin 1 – 6 pada gambaran umum.

identifikasi pasien menggunakan minimal 2
2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan
identifikasi pasien dan sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
Pasien telah diidentifikasi menggunakan

minimal dua jenis identitas meliputi poin 1) -
4) dalam maksud dan tujuan.
4 Rumah sakit memastikan pasien

teridentifikasi dengan tepat pada situasi
khusus, dan penggunaan label seperti
tercantum dalam maksud dan tujuan.
SKP 2 : Rumah sakit
menerapkan proses Rumah sakit telah menerapkan komunikasi
untuk meningkatkan saat menerima instruksi melalui telepon:
efektivitas komunikasi menulis/menginput ke komputer –
lisan dan / atau telepon 1 membacakan – konfirmasi kembali”
di antara para
profesional pemberi (writedown, read back, confirmation dan
asuhan (PPA), proses SBAR saat melaporkan kondisi pasien
pelaporan hasil kritis kepada DPJP serta di dokumentasikan
pada pemeriksaan dalam rekam medik.
diagnostic termasuk
POCT dan proses
komunikasi saat serah
terima (hand over) . Rumah sakit telah menerapkan komunikasi
saat pelaporan hasil kritis pemeriksaan
2 penunjang diagnostic melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer –
membacakan – konfirmasi kembali”
(writedown, read back, confirmation dan di
dokumentasikan dalam rekam medik.
3 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi

saat serah terima sesuai dengan jenis serah
terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud
dan tujuan.
SKP 3 : Rumah sakit
menerapkan proses
untuk meningkatkan 1 Rumah sakit menetapkan daftar obat
keamanan penggunaan kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk
obat yang memerlukan obat Look -Alike Sound Alike (LASA).
kewaspadaan tinggi
(high alert medication)
termasuk obat Look - Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat
Alike Sound Alike 2 kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk
(LASA). obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara
seragam di seluruh area rumah sakit untuk
mengurangi risiko dan cedera
Rumah sakit mengevaluasi dan

memperbaharui daftar obat High-Alert dan
3 obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional
dan internasional.
SKP 3.1 : Rumah sakit
menerapkan proses
untuk meningkatkan Rumah sakit menerapkan proses
keamanan penggunaan penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu
elektrolit pekat. 1
hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit
pelayanan dengan pertimbangan klinis
untuk mengurangi risiko dan cedera pada
penggunaan elektrolit konsentrat.
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar
2 Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya
dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai
dalam maksud dan tujuan.
3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia,
hipofosfatemia.
SKP 4 : Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan proses
menetapkan proses
untuk melaksanakan 1 verifikasi pra operasi dengan daftar tilik
verifikasi pra opearsi, untuk memastikan benar pasien, benar
penandaan lokasi tindakan dan benar sisi.
operasi dan proses time-
out yang dilaksanakan Rumah sakit telah menetapkan dan
sesaat sebelum tindakan menerapkan tanda yang seragam, mudah
pembedahan/invasif 2 dikenali dan tidak bermakna ganda untuk
dimulai serta proses mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan
sign-out yang dilakukan invasif.
setelah tindakan selesai.
Rumah sakit telah menerapkan penandaan

sisi operasi atau tindakan invasif (site
3
marking) dilakukan oleh dokter
operator/dokter asisten yang melakukan
operasi atau tindakan invasif dengan
melibatkan pasien bila memungkinkan.

Time-Out menggunakan “surgical check list”
4 (Surgical Safety Checklist dari WHO terkini
pada tindakan operasi termasuk tindakan
medis invasif.
SKP 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan kebersihan
menerapkan kebersihan 1 tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
tangan (hand hygiene)
untuk menurunkan standar WHO terkini.
risiko infeksi terkait
layanan kesehatan. Terdapat proses evaluasi terhadap
pelaksanaan program kebersihan tangan di
2 rumah sakit serta upaya perbaikan yang
dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan
program.
SKP 6 : Rumah sakit
menerapkan proses Rumah sakit telah melaksanakan skrining
untuk mengurangi risiko pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis,
cedera pasien akibat 1 situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan
jatuh. pasien berisiko jatuh, dengan menggunakan
alat bantu/metode skrining yang ditetapkan
rumah sakit
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan

untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien
2 jika hasil skrining menunjukkan adanya
risiko jatuh dan hasil skrining serta
intervensi didokumentasikan.
SKP 6.1 : Rumah sakit
menerapkan proses
untuk mengurangi risiko Rumah sakit telah melakukan pengkajian
cedera pasien akibat 1 risiko jatuh untuk semua pasien rawat inap
jatuh di rawat inap. baik dewasa maupun anak menggunakan
metode pengkajian yang baku sesuai
dengan ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan

2 pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien
rawat inap karena adanya perubahan
kondisi, atau memang sudah mempunyai
risiko jatuh dari hasil pengkajian.
3 Tindakan dan/atau intervensi untuk

mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat
inap telah dilakukan dan didokumentasikan.
DATA DAN BUKTI TELUSUR Metode
DARING LURING Nilai
Regulasi ttg Sasaran Keselamatan Pasien
1. Sasaran 1 mengidentifikasi pasien dengan
benar;
2. Sasaran 2 meningkatkan komunikasi yang
efektif;
3. Sasaran 3 meningkatkan keamanan obat-
obatan yang harus diwaspadai;
4. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar,
prosedur yang benar, pasien yang benar
pada pembedahan / Tindakan invasif;
5. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat √ 10
perawatan Kesehatan; dan
6. Sasaran 6 mengurangi risiko cedera pasien
akibat jatuh
Lihat Identitas pasien pada Rekam Medik

Pasien/ Gelang Identitas pasien
√ 5
Wawancara / Observasi proses Identifkasi

pasien (menggunakan minimal dua jenis
identitas) dalam kegiatan:
a) Melakukan tindakan intervensi/terapi
b) Melakukan tindakan (misalnya memasang
jalur intravena atau hemodialisis);
c) sebelum tindakan diagnostik apa pun √ 10
d) menyajikan makanan pasien
Dokumen RS dan Wawancara staf : Proses

Identifkasi pd situasi khusus (pasien koma atau
pada bayi baru lahir yang tidak segera diberi
nama serta identifikasi pasien pada saat terjadi √ 10
darurat bencana)
Dokumen RS dan Wawancara Staf : Penerapan
komunikasi saat menerima instruksi melalui
telepon, saat melaporkan kondisi pasien kepada
DPJP
√ 10
Dokumen RS dan Wawancara staf : Penerapan

komunikasi melalui telepon pelaporan hasil
kritis pemeriksaan penunjang diagnostic
√ 10
Dokumen RS dan Wawancara Staf : Penerapan

komuniskasi saat serah terima (antara PPA,
antara unit perawatan yang berbeda di dalam
rumah sakit, dari ruang perawatan pasien ke unit √ 10
layanan diagnostik )
Dokumen RS : Daftar obat high alert termasuk

obat LASA
√ √ 10
Observasi dan wawancara : pengelolaan obat

high alert secara seragam di seluruh area rumah
sakit
√ 10
Dokumen RS : Daftar obat high alert obat LASA

yang terupdate minimal 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan
internasional. √ 10
Observasi dan Wawancara : penyimpanan
elektrolit konsentrat (hanya hanya di Instalasi
Farmasi, dan di unit pelayanan dengan
pertimbangan klinis ) 10
√
Dokumen RS / wawancara : Ketentuan

penyimpanan elektrolit konsentrat diluar
Instalasi Farmasi √ 10
Dokumen RS : Protokol untuk koreksi

hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia dan
contoh penerapannya √ √ 10
Dokumen Rekam Medik : Proses verifikasi pra

operasi
√ 10
Dokumen Rekam Medik dan Wawancara :

penandaan sisi operasi / tindakan invasif tanda
yang seragam √ 10
Dokumen Rekam Medik dan Wawancara :

Petugas yang melakukan penandaan sisi operasi
atau tindakan invasif ( harus dokter
operator/dokter asisten yang melakukan operasi 10
√
atau tindakan invasif )
Dokumen Rekam Medik : Proses time out

( menggunakan surgical safety checklist )
√ 10
Observasi dan Wawancara : Penerapan

kebersihan tangan √ 10
Dokumentasi RS : Laporan evaluasi

pelaksanaan program kebersihan tangan
√ 10
Dokumen Rekam Medik ,Observasi dan
Wawancara : proses skrining jatuh di Rawat
jalan
√ 10
Dokumen Rekam Medik : Tindak lanjut hasil

Skrining jatuh
√ 10
Dokumen Rekam Medik, Wawancara :

Pengkajian awal Risiko jatuh pasien rawat Inap
√ 10
Dokumen Rekam medik, Wawancara :

pengkajian ulang risiko jatuh di Rawat Inap
√ 10
Dokumen Rekam Medik : pengelolaan pasien

risiko jatuh
√ 10
Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian SKP
97.92%
Standar HPKK
HPKK.1 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan regulasi hak
menerapkan proses yang pasien dan keluarga sebagaimana
mendukung hak-hak pasien dan 1 tercantum dalam poin a) – c) pada
keluarganya selama pasien gambaran umum dan peraturan dan
mendapatkan pelayanan dan undang-undang.
perawatan di
rumah sakit. Rumah sakit memiliki proses untuk
mengidentifikasi siapa yang diinginkan
pasien untuk berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan terkait
2 perawatannya.
Rumah sakit memiliki proses untuk

menentukan preferensi pasien, dan pada
beberapa keadaan preferensi keluarga
3 pasien, dalam menentukan informasi apa
mengenai perawatan pasien yang dapat
diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa.
Semua staff dilatih tentang proses dan

peran mereka dalam mendukung hak-hak
4 serta partisipasi pasien dan keluarga dalam
perawatan.
HPKK.1.1 : Rumah sakit Rumah mengidentifikasi hambatan serta

berupaya mengurangi hambatan menerapkan proses untuk mengurangi
fisik, bahasa, budaya, dan hambatan bagi pasien dalam mendapatkan
hambatan lainnya dalam 1 askes, proses penerimaan dan pelayanan
mengakses dan memberikan perawatan.
layanan serta memberikan
informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga dalam
bahasa dan cara yang dapat Informasi terkait aspek perawatan dan tata
mereka pahami. laksana medis pasien diberikan dengan cara
dan bahasa yang dipahami pasien.
2
mereka pahami.
Informasi mengenai hak dan tanggung

jawab pasien terpampang di area rumah
sakit atau diberikan kepada setiap pasien
secara tertulis atau dalam metode lain
3 dalam bahasa yang dipahami pasien.
HPKK.1.2 : Rumah sakit Staf memberikan perawatan yang penuh

memberikan pelayanan yang 1 penghargaan dengan memerhatikan harkat
menghargai martabat pasien, dan martabat pasien.
menghormati nilai-nilai dan Rumah sakit menghormati keyakinan
kepercayaan pribadi pasien serta spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai
menanggapi permintaan yang yang dianut pasien.
2
terkait dengan keyakinan agama
dan spiritual.
HPKK. 1.3 : Rumah sakit Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi

menjaga privasi pasien dan pasien selama perawatan dan pengobatan
kerahasiaan informasi dalam di rumah sakit.
1
perawatan, serta memberikan hak
kepada pasien untuk memperoleh
akses dalam informasi kesehatan
mereka sesuai perundang-
undangan Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai
yang berlaku. dengan peraturan perundangan.
2
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta

persetujuan pasien terkait pemberian
informasi.
3
Rumah sakit memiliki proses untuk

memberikan pasien akses terhadap
4
informasi kesehatan mereka.
HPKK.1.4 : Rumah sakit Rumah sakit menetapkan proses untuk

melindungi harta benda pasien mencatat dan melindungi
dari pencurian atau pertanggungjawaban harta benda pasien.
kehilangan.
1
dari pencurian atau
kehilangan.
Pasien mendapat informasi mengenai

tanggung jawab rumah sakit untuk
melindungi harta benda pribadi mereka.
HPKK 1.5 : Rumah sakit Rumah sakit mengembangkan dan

melindungi pasien dari serangan menerapkan proses untuk melindungi
fisik dan verbal, dan 1 semua pasien dari serangan fisik dan
populasi yang berisiko verbal.
diidentifikasi serta dilindungi
dari kerentanan.
Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang
2 memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami
serangan.
Rumah sakit memantau area fasilitas yang
terisolasi dan terpencil.
HPKK 2 : Pasien dan keluarga Rumah sakit menerapkan proses untuk

pasien dilibatkan dalam semua mendukung pasien dan keluarga terlibat dan
aspek perawatan berpartisipasi dalam proses perawatan dan
dan tata laksana medis melalui dalam pengambilan keputusan.
edukasi, dan diberikan 1
kesempatan untuk
berpartisipasi dalam proses
pengambilan keputusan
mengenai
perawatan serta tata laksananya.
memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai kondisi medis,
diagnosis, serta rencana perawatan dan
terapi yang diberikan.
2
Pasien diberikan informasi mengenai hasil
perawatan dan tata laksana yang
diharapkan.
3
Pasien diberikan informasi mengenai

kemungkinan hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi dan perawatan.
Rumah sakit memfasilitasi permintaan

pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa
5 perlu khawatir akan mempengaruhi
perawatannya selama di dalam atau luar
rumah sakit.
HPKK 2.1 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan proses mengenai

memberikan informasi kepada pemberian pelayanan resusitasi dan
1 penghentian terapi penunjang kehidupan
pasien dan keluarga mengenai
hak dan kewajibannya untuk untuk pasien.
menolak atau menghentikan
terapi, menolak diberikan Rumah sakit memberi informasi kepada
pelayanan resusitasi, serta pasien dan keluarga mengenai hak mereka
melepaskan atau menghentikan untuk menolak atau menghentikan terapi,
2 konsekuensi dari keputusan yang dibuat
terapi penunjang kehidupan.
serta terapi dan alternatif lain yang dapat
dijadikan pilihan.
HPKK 2.2 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan proses untuk

mendukung hak pasien untuk menghargai dan mendukung hak pasien
mendapat pengkajian dan tata 1 mendapatkan pengkajian dan pengelolaan
laksana nyeri serta perawatan nyeri.
yang penuh kasih menjelang
akhir
hayatnya.
menghargai dan mendukung hak pasien
untuk mendapatkan pengkajian dan
pengelolaan terhadap kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat.
2
HPKK. 3 : Rumah sakit Pasien diberikan informasi mengenai proses
memberitahu pasien dan untuk menyampaikan keluhan dan proses
keluarganya mengenai proses yang harus dilakukan pada saat terjadi
untuk menerima dan menanggapi konflik/perbedaan pendapat pada proses
keluhan, tindakan rumah sakit 1 perawatan.
bila
terdapat konflik/perbedaan
pendapat di dalam perawatan
pasien, serta hak pasien untuk
berperan dalam semua proses ini.
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat
tersebut dikaji dan diselesaikan oleh rumah
2 sakit melalui sebuah alur dan proses
spesifik.
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam
3 proses penyelesaiannya.
HPKK. 4 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan proses

menetapkan batasan yang jelas bagaimana persetujuan umum
1 didokumentasikan dalam rekam medis
untuk persetujuan umum
yang diperoleh pasien pada saat pasien.
akan menjalani rawat inap atau
didaftarkan pertama kalinya Pasien dan keluarga diberikan informasi
sebagai pasien rawat jalan. mengenai pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan informed
2 consent.
Pasien menerima informasi mengenai

kemungkinan keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, residen traine dan fellow yang
3 berpartisipasi dalam proses perawatan.
HPKK 4.1 : Persetujuan Rumah sakit menerapkan proses bagi

tindakan (informed consent) 1 pasien untuk mendapatkan informed consent.
pasien diperoleh melalui cara
yang telah ditetapkan rumah Pemberian informed consent dilakukan oleh
sakit dan dilaksanakan oleh staf yang kompeten dan diberikan dengan
petugas terlatih dengan cara dan 2 cara dan bahasa yang mudah dipahami
bahasa yang mudah dipahami
pasien.
pasien.
Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif,
pemeriksaan dan terapi tambahan yang
3 memerlukan lembar persetujuan terpisah.
HPKK. 4.2 : Rumah sakit Rumah sakit menerapkan proses untuk
menerapkan proses untuk pemberian informed consent oleh orang lain
pemberian persetujuan oleh 1 selain pasien sesuai peraturan perundangan
orang lain, sesuai dengan yang berlaku.
peraturan perundangan yang
berlaku.
Rekam medis pasien mencantumkan (satu
2 atau lebih) nama individu yang menyatakan
persetujuan.
Regulasi HPKK meliputi :
a. Hak pasien dan keluarga;
b. Proses permintaan persetujuan; dan v 10
c. Edukasi pasien dan keluarga.
a. Regulasi : RS mengidentifikasi person yg

diinginkan oleh pasien berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan (sesuai perundang
undangan) ,
b. Dokumen rekam medis :Identifikasi v v 10
person yg diinginkan pasien
Dokumen rekam medis : Preferensi pasien

tentang informasi yang boleh diberikan dan tidak
boleh diberikan dan kepada siapa diberikan
v 10
a. Wawancara PPA : proses penyampaian Hak

pasien, partisipasi pasien dan keluarga dalam
perawatan pasien, v 10
b. wawancara Pasien/Keluarga
a. Observasi proses mengurangi hambatan :

Rambu rambu untuk hambatan bahasa :
Simbol/gambar, bilingual, petunjuk arh dll
Rambu rambu untuk hambatan fisik :Handrill , v 10
kursi roda, ram, dll
b. Wawancara petugas
a. wawancara ; Simulasi PPA : cara pemberian

informasi tata laksana medis dengan cara dan
bahasa yang mudah difahami
b. wawancara pasien/keluarga v 10
c. Dokumen rekam medis : pemberian informasi
pasien
a. Observasi : Informasi publik tertulis : Banner,
media elektronik atau semacamnya tentang hak
dan tanggungjawab pasien
b. Dokumen rekam medis : Informasi hak dan
tanggungjawab pasien v 10
Wawancara PPA : asuhan yang menghargai dan

memperhatikan harkat dan martabat pasien v 10
Wawancara PPA : asuhan yang menghormati

keyakinan spiritual, budaya dan nilai nilai yang
dianut pasien v 10
a. Observasi : ruang perawatan dan perilaku

petugas yang menjamin perivacy pasien
b. Telusur rekam medis : Permintaan privacy
tertentu oleh pasien v 10
a. Wawancara petugas : Cara menjaga

kerahasiaan informasi pasien
b. Observasi lingkungan : menjada akses rekam
medis, menjaga akses informasi pasien dari v 10
publik
a. Wawancara ; Simulasi petugas : Cara meminta

persetujuan untuk pelepasan informasi pasien
b. Dokumen rekam medis : siapa yang ditunjuk
pasien untuk diberikan informasi v 10
a. Wawancara petugas : pemberian akses

informasi pasien
b. wawancara pasien : akses informasi apa yang v 10
telah diberikan oleh petugas/didapatkan oleh
pasien
a. Regulasi : perlindungan harta benda pasien
b. Dokumen RS : Catatan penitipan harta
benda pasien c. Observasi : tempat
penyimpanan harta benda pasien
d. Wawancara staff : tata cara penitipan harta v v 10
benda pasien
a. Wawancara ;simulasi petugas : informasi
tentang perlindungan harta benda pasien
b. Wawancara pasien :
informasi tentang perlindungan harta benda
pasien c.
Dokumen rekam medis : Informasi mengenai v 10
tanggungjawab RS untuk melindungi harta
benda pasien
a. Regulasi : Perlindungan RS dari serangan fisik

dan verbal
b. Observasi : Proses perlindungan pasien : v v 10
CCTV, Security dll
Regulasi : Identifikasi populasi risiko tinggi

serangan/kekerasan v 10
a. Regulasi : Penetapan area fasilitas yang

terisolasi/terpencil
b. Wawancara petugas : cara pemantauan area
c. Observasi lapangan : CCTV, buka catatan v v 10
pemantauan
a. Wawancara ; Simulasi PPA : Bagaimana

melibatkan pasien/keluarga untuk berpartisipasi
dalam proses perawatan dan pengambilan
keputusan
b. Dokumen rekam medis : Proses melibatkan v 10
dan mendukung partisipasi pasien/keluarga
a. Wawancara ;simulasi PPA : Edukasi yang

diberikan kepada pasien/keluarga
b. Wawancara pasien dan keluarga : Edukasi apa
saja yang telah diberikan
c. Dokumen rekam medis : edukasi pasien
meliputi kondisi medis, diagnosis, serta rencana v 10
perawatan dan terapi yang diberikan.
a. Wawancara ; simulasi PPA : informasi
mengenai hasil perawatan dan tata laksana yang
diharapkan.
b. Wawancara pasien dan keluarga : informasi v 10
mengenai hasil perawatan dan tata laksana yang
diharapkan.
c. Dokumen rekam medis
a. Wawancara ; simulasi PPA : iinformasi
mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi dan perawatan.
b. Wawancara pasien dan
keluarga : informasi mengenai kemungkinan
hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan v 10
perawatan. c. Dokumen rekam
medis
a. Regulasi : Second opinion

b. wawancara PPA : Implementasi
second opinion c. Dokumen rekam medis v v 10
a. Regulasi : Resusitasi dan DNR

b. Wawancara PPA : Proses dan implementasi
resusitasi dan DNR v v 10
c. Dokumen rekam medis : DNR
a. Regulasi RS : Hak pasien Menolak
/menghentikan terapi
b. Wawancara ; simulasi PPA : Prosedur
menolak/menghentikan terapi dan alternatif lain v v 10
yang dapat dijadikan pilihan.
c. Dokumen rekam medis
a. Regulasi : Manajemen nyeri

b. Telusur rekam medis : Pengkajian
dan pengelolaan nyeri v v 10
c. Wawancara PPA :
Pengkajian dan manajemen nyeri
a. Regulasi : Pengelolan kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat.
b. Dokumen rekam medis : Pengkajian dan
pengelolaan kebutuhan pasien menjelang akhir
hayat.
c. Wawancara PPA : Pengkajian dan v v 10
pengelolan kebutuhan pasien menjelang akhir
hayat.
a. Wawancara ; simulasi petugas : informasi
tentang proses penyampaian keluhan,
konflik/perbedaan pendapat
b. Dokumen rekam medis : Informasi proses
menyampaiakan keluhan v 10
b. Wawancara Petugas
c. Wawancara pasien
a. Dokumen RS : alur penyelesaian konflik;

bukti penyelesaian konflik
b. Wawancara Petugas v v 10
a. Dokumen RS : partisipasi pasien dalam

penyelesaian konflik v v 10
b. Wawancara Petugas
a. Regulasi : Persetujuan Umum
b. Dokumen Rekam medis : Persetujuan Umum
v v 10
c. Wawancara ; simulasi petugas
a. Dokumen Rekam medis : Penyampaian
informasi mengenai : Pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan Informed consent
v 10
b. Wawancara ;simulasi petugas
c. Wawancara pasien/keluarga
a. Dokumen Rekam medis : Penyampaian

informasi mengenai : Keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, residen, traine dan fellow
b. Wawancara petugas v 10
c. Wawancara
pasien/keluarga
a. Regulasi : Informed consent

b. Dokumen Rekam medis : Informed consent v 10
a. Dokumen rekam medis : Informed consent

oleh staff yang kompeten
b. Wawancara PPA v 10
c. Wawancara pasien/keluarga
Regulasi : Daftar tindakan invasif, pemeriksaan
dan terapi tambahan yg perlu informed consent
v 10
a. Dokumen rekam medis : Informed consent
ditandatangani oleh selain pasien sesuai
peraturan perundang undangan v 10
b. Wawancara PPA
Dokumen rekam medis : Informed consent

mencantumkan nama individu yg v 10
menyatakan persetujuan
Capaian HPKK
100.00%
Standar KE
KE.1 Rumah sakit menetapkan Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
tim atau unit Promosi pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) poin 1-2 pada gambaran umum.
dengan tugas dan tanggung 1
jawab sesuai peraturan
perundangan.
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi

Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang
mengkoordinasikan pemberian edukasi
2 kepada pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Tim atau unit PKRS menyusun program

kegiatan promosi kesehatan rumah sakit
3 setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi
rutin sesuai dengan misi rumah sakit,
layanan, dan populasi pasiennya.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian

edukasi kepada pasien dan keluarga
4 menggunakan media, format, dan metode
yang yang telah ditetapkan.
KE. 2 Rumah sakit memberikan Tersedia informasi untuk pasien dan
informasi kepada pasien dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan
keluarga tentang jenis asuhan yang disediakan oleh rumah sakit serta
dan pelayanan, serta akses akses untuk mendapatkan layanan tersebut.
untuk mendapatkan pelayanan. 1
Informasi dapat disampaikan secara
langsung dan/atau tidak langsung.
Rumah sakit menyampaikan informasi

kepada pasien dan keluarga terkait alternatif
asuhan dan pelayanan di tempat lain,
apabila rumah sakit tidak dapat memberikan
2 asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan
pasien.
Akses mendapatkan informasi kesehatan

diberikan secara tepat waktu, dan status
sosial ekonomi perawatan pasien tidak
3 menghalangi pasien dan keluarga untuk
mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
KE.3 Rumah sakit melakukan Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga
pengkajian terhadap kebutuhan dinilai berdasarkan pengkajian terhadap
edukasi setiappasien, beserta kemampuan dan kemauan belajar pasien
kesiapan dan kemampuan dan keluarga yang meliputi poin a) – f) pada
pasien untuk menerima
maksud dan tujuan, dan dicatat di rekam
edukasi.
medis.
Hambatan dari pasien dan keluarga dalam

menerima edukasi dinilai sebelum
2 pemberian edukasi dan dicatat di rekam
medis.
Hasil pengkajian digunakan oleh PPA untuk
3 membuat perencanaan kebutuhan edukasi.
KE.4 Edukasi tentang proses Terdapat bukti bahwa edukasi yang

asuhan disampaikan kepada diberikan kepada pasien dan keluarga telah
pasien dan keluarga disesuaikan 1 diberikan dengan cara dan bahasa yang
dengan tingkat pemahaman mudah dipahami.
dan bahasa yang dimengerti
oleh pasien dan keluarga. Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah
dijelaskan mengenai hasil pengkajian,
diagnosis, rencana asuhan, dan hasil
pengobatan, termasuk hasil pengobatan
2 yang tidak diharapkan.
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan

keluarga terkait dengan cara cuci tangan
yang aman, penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi obat- obat dan obat-
makanan, pedoman nutrisi, manajemen
3 nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi
asuhan lanjutan di rumah.
KE.5 Metode edukasi dipilih Rumah sakit memiliki proses untuk
dengan mempertimbangkan memastikan bahwa pasien dan keluarganya
nilai yang dianut dan preferensi memahami edukasi yang diberikan.
pasien dan keluarganya serta
1
memungkinkan terjadinya
interaksi yang memadai antara
pasien, keluarga pasien dan
staf.
Proses pemberian edukasi di
dokumentasikan dalam rekam medik sesuai
2 dengan metode edukasi yang dapat diterima
pasien dan keluarganya.
Materi edukasi untuk pasien dan keluarga
3 selalu tersedia dan diperbaharui secara
berkala.
Informasi dan edukasi disampaikan kepada
pasien dan keluarga dengan menggunakan
4 format yang praktis dan dengan bahasa
yang dipahami pasien dan keluarga.
Rumah sakit menyediakan penerjemah

(bahasa dan bahasa isyarat) sesuai dengan
5 kebutuhan pasien dan keluarga.
KE.6 Dalam menunjang Rumah sakit mengidentifikasi sumber-

keberhasilan asuhan yang sumber yang ada di komunitas untuk
berkesinambungan, upaya mendukung promosi kesehatan
promosi kesehatan harus 1 berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang
dilakukan berkelanjutan. asuhan pasien yang berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki jejaring di

2 komunitas untuk mendukung asuhan pasien
berkelanjutan.
Memiliki bukti telah disampaikan kepada
pasien dan keluarga tentang edukasi
lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi
tersebut dilaksanakan oleh jejaring utama
3 yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP). Hal ini dilakukan agar tercapai hasil
asuhan yang optimal setelah meninggalkan
rumah sakit.
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan

kepada pasien sesuai dengan kebutuhan.
4
KE.7 Profesional Pemberi Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah
Asuhan (PPA) mampu diberikan pelatihan dan terampil
memberikan edukasi secara 1 melaksanakan komunikasi efektif.
efektif.
PPA telah memberikan edukasi yang efektif

kepada pasien dan keluarga secara
kolaboratif.
2
Regulasi : pelaksanaan PKRS meliputi :
1) Pengelolaan kegiatan Promosi Kesehatan
Rumah Sakit (PKRS)
2) Proses komunikasi antara rumah sakit dengan v 10
pasien dan keluarga.
Dokumen RS : SK Tim/Unit/Instalasi atau

bentuk lain PKRS sesuai peraturan
perundang undangan
v 10
Dokumen RS : Program kerja tahunan PKRS
v 10
a. Dokumen RS : Banner, Leaflet, media

elektronik dan bentuk lain
b. Dokumen Rekam medis : Format dan metode v v 10
pemberian edukasi
Dokumen RS : Informasi akses asuhan dan
pelayanan melalui web, Banner dll meliputi :
Jenis asuhan dan layanan, jadwal dokter, cara
mengakses RS v v 10
a. Telusur Rekam medis : bukti dokumentasi RS

menyampaiakan informasi keterbatasan RS
dalam memberikan layanan, dan dokumen
penyampaian informasi terkait alternatif yang
ditawarkan kepada pasien/keluarga, v 10
b. wawancara ; Simulasi
petugas
Dokumen RS : Web RS : Cara pendaftaran,

informasi ketersediaan tempat tidur. Banner Alur
pendaftaran dan pelayanan pasien dan bentuk
lain v v 10
Dokumen rekam medis : Asesmen kebutuhan
edukasi meliputi :
a) Kemampuan membaca, tingkat Pendidikan;
b) Bahasa yang digunakan (apakah diperlukan
penerjemah atau
penggunaan bahasa isyarat);
c) Hambatan emosional dan motivasi;
d) Keterbatasan fisik dan kognitif;
e) Kesediaan pasien untuk menerima informasi; v 10
f) Nilai-nilai dan pilihan pasien.
Dokumen rekam medis : penilaian hambatan

edukasi
v 10
Dokumen Rekam medis : Perencanaan

kebutuhan edukasi v 10
a. Wawancara ; simulasi PPA

b. wawancara pasien/keluarga tentang edukasi
yang mudah dipahami v 10
a. Dokumen rekam medis : penjelasan kepada

pasien/keluarga mengenai :
- hasil pengkajian,
- diagnosis,
- rencana asuhan, dan hasil pengobatan, v 10
termasuk hasil pengobatan yang tidak
diharapkan.
b. Wawancara pasien/keluarga, wawancara
petugas
a. Dokumen Rekam medis : Edukasi kepada
pasien dan keluarga :
- cara cuci tangan,
- penggunaan peralatan medis yg aman,

v 10
- potensi interaksi obat dengan obat dan obat
dengan makanan,
- pedoman nutrisi,
- manajemen nyeri,
- teknik rehabilitasi
a. Regulasi : cara memastikan edukasi dipahami
pasien/keluarga,
b. Dokumen rekam medis : Proses memastikan v v 10

bahwa pasien dan keluarganya memahami
edukasi
c. wawancara ; simulasi PPA
d. wawancara pasien/keluarga
a. Dokumen rekam medis : Jenis edukasi dan
metode edukasi
v 10
Dokumen RS : Leaflet, Banner, Media

elektronik dll yg diperbaharui v v 10
Dokumen : media, format, alat bantu edukasi

dalam format yang praktis dan dengan bahasa yg
dipahami v 10
a. Dokumen RS : Penugasan penterjemah/MOU

untuk bahasa dan bahasa isyarat
b. Wawancara petugas, cara mengakses v v 10
penterjemah
Dokumen RS : Sumber sumber komunitas yang

berkerjasama untuk mendukung edukasi
berkelanjutan
v 10
Dokumen RS : MOU/PKS jejaring komunitas

v 10
Dokumen rekam medis : edukasi lanjutan di

komunitas (rujukan edukasi) ke
komunitas/FKTP
v 10
Dokumen rekam medis : edukasi lanjutan di

komunitas (rujukan edukasi) ke
v 10
komunitas/FKTP sesuai kebutuhan pasien
a. Wawancara ; simulasi PPA : Trampil
melakukan komunikasi efektif,
v 10
b. wawancara pasien : Telah diedukasi dengan
jelas,
a. Wawancara PPA : Kasus pasien yg
membutuhkan edukasi kolaboratif, proses
melakukan edukasi kolaboratif,
v 10
b. Dokumen rekam medis : edukasi kolaboratif
sesuai kasus terpilih
implementasi belum konsisten percepatan dalam membuat PRMRJ
Capaian KE
100.00%
Standar PPI Elemen Penilaian
Standar No urut
PPI .1 : Rumah sakit 1

menetapkan Komite/Tim PPI
untuk melakukan pengelolaan
dan pengawasan kegiatan PPI
di rumah sakit serta
menyediakan sumber daya
untuk mendukung program
pencegahan dan pengendalian
infeksi
Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi

PPI meliputi poin a - e pada gambaran umum.
2
Direktur rumah sakit telah menetapkan
Komite/Tim PPI untuk untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit.
3
Direktur rumah sakit telah menetapkan Ketua
Komite/Tim PPI adalah seorang staf medis yang
sesuai kualifikasi dan peraturan perundang-
undangan.
4
Rumah sakit telah menerapkan mekanisme

koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah
sakit dan Komite/tim PPI untuk melaksanakan
program PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.
5
Direktur rumah sakit memberikan dukungan
sumber daya terhadap penyelenggaraan kegiatan
PPI meliputi namun tidak terbatas pada maksud
dan tujuan
PPI 1.1 : Rumah sakit 1
menetapkan perawat PPI/
IPCN (Infection Prevention Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN
and Control nurse) yang purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan
kompeten untuk melakukan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit,
supervisi semua kegiatan kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan
pencegahan dan pengendalian program dan sesuai dengan peraturan perundang-
infeksi di rumah sakit undangan.
IPCN (Infection Prevention
and Control nurse) yang
kompeten untuk melakukan
supervisi semua kegiatan
pencegahan dan pengendalian
infeksi di rumah sakit
2
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan

supervisi pada semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit
PPI 2 : Rumah sakit 1
melakukan pengkajian proaktif
setiap tahunnya sebagai dasar
penyusunan program PPI
terpadu untuk mencegah
penularan infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan

pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA)
setiap tahunnya terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai
poin a) - k) pada maksud dan tujuan dan
selanjutnya menggunakan data tersebut untuk
membuat dan menentukan prioritas/fokus pada
Program PPI.
2
Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data

secara periodik dan dianalisis setiap triwulan
meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
PPI 3 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menyusun dan menerapkan
menyusun dan menerapkan Program PPI terpadu mencakup seluruh unit di
program PPI yang terpadu dan rumah sakit untuk menurunkan risiko infeksi
menyeluruh untuk mencegah pelayanan kesehatan pada pasien, staf dan
penularan infeksi terkait pengunjung yang meliputi a) - o) dalam maksud
pelayanan kesehatan dan tujuan.
berdasarkan hasil pengkajian
risiko proaktif setiap tahunnya
Terdapat bukti bahwa program PPI telah di

lakukan analisa tren data setiap tiga bulan dan
perbaikan yang dilakukan serta pemantauannya.
3
Terdapat bukti bahwa perbaikan dan edukasi

yang diterapkan oleh rumah sakit berdasarkan
program yang disusun telah memberikan dampak
pengurangan risiko infeksi di rumah sakit.
PPI.4 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis
menurunkan risiko infeksi pada dan teknis (mechanical and engineering control)
fasilitas yang terkait dengan minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) -
pengendalian mekanis dan f) pada maksud dan tujuan.
teknis (mechanical dan
enginering controls)
serta pada saat melakukan
pembongkaran, konstruksi, dan
renovasi
gedung.
renovasi
gedung.
2 Rumah sakit menerapkan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi poin a)
- f) yang ada pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
4
Terdapat bukti bahwa tindak lanjut pelaksanaan
terhadap penilaian risiko yang dilakukan
memiliki dampak dalam pengurangan risiko
infeksi pada semua renovasi, kontruksi dan
demolis
PPI 5 : Kegiatan PPI 1
diintegrasikan dengan program Terdapat proses yang mengelola data terintegrasi
PMKP (Peningkatan Mutu dan antara data surveilans dan data indikator mutu di
Keselamatan Pasien) dengan komite mutu.
menggunakan indikator yang 2
secara epidemiologik penting Terdapat bukti pertemuan berkala antara Komite
bagi rumah sakit. mutu dan Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi
dan didokumentasikan.
3
Terdapat bukti penyampaian hasil analisis data
dan rekomendasi Komite/Tim PPI kepada
Komite mutu setiap 3 (tiga) bulan sekali.
DATA DAN BUKTI TELUSUR Metode
DARING LURING Nilai Fakta dan Analisis
Regulasi yang memuat PPI meliputi:

a.Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
b. Pengkajian Risiko Infeksi (Infection Control
Risk Assesment/ICRA)
c. Program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi ( PPI )
d. Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi √ 10
c. Peningkatan mutu
Dokumen RS: SK Komite / Tim PPI √ 10
Dokumen RS: SK Ketua Komite / Tim PPI √ 10
Dokumen RS: Program PPI √ 10
Dokumen RS: dukungan sumber daya √ 10
a. Dokumen RS : SK IPCN b.
Dokumen RS : Jumlah IPCN
√ √ 10
Dokumen RS : Program Supervisi dan Laporan
Supervisi dari IPCN
√ √ 10
Dokumen RS : Pengkajian risiko pengendalian

infeksi (ICRA) tahunan minimal meliputi
a) Infeksi-infeksi yang penting

secara epidemiologis
b) Proses kegiatan di area-area yang berisiko
tinggi terjadinya infeksi;
c) Pelayanan yang menggunakan peralatan yang
berisiko infeksi;
d) Prosedur/tindakan-tindakan berisiko tinggi;
e) Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor; √ 10
f) Pelayanan sterilisasi alat;
g) Kebersihan permukaan dan lingkungan;
h) Pengelolaan linen/laundry;
i) Pengelolaan sampah;
j) Penyediaan makanan; dan
k) Pengelolaan kamar jenazah
Dokumen RS : Data Surveilans meliputi :

a) Saluran pernapasan
b).Saluran kemih
c). Alat invasif intravaskular, saluran vena
verifer dll.
d)Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka,
prosedur aseptik saluran vena sentral,
e).Penyakit dan organisme
yang penting dari sudut epidemiologik
seperti Multidrug Resistant Organism dan √ 10
infeksi yang virulen; dan
f) Timbul nya penyakit infeksi baru atau timbul
kembali penyakit
infeksi di masyarakat (Emerging and or Re-
Emerging Disease).
Dokumen RS dan bukti pelaksanaan Program
PPI Rumah Sakit yang komprehensif meliputi :
a). Kebersihan tangan

b) Penggunaan APD
c) Kewaspadaan Transmisi dan penempatan
pasien
d) proses untuk mengelola lonjakan pasien
dengan infeksi yang menular melalui udara
Ketika ruang tekanan
negative tidak tersedia
e) Kebersihan lingkungan 10
√
f) Pengelolaan linen
g) Pengelolaan peralatan untuk perawatan pasien
dan alat kesehatan lainnya
h) Etika Batuk/bersin
i) Pengelolaan limbah hasil pelayanan
kesehatan
j) Perlindungan Kesehatan Petugas
k) Lumbal Punksi dan penyuntikan yang aman
l) Penyediaan Makanan
m) Pengelolaan Kamar Jenazah
n) Penerapan Bundles Health Care Asssosiated
Infections
Dokumen RS (HAis)
: evaluasi program PPI
o) Surveilans √ 10
a) Dokumen RS : Program Edukasi, laporan

kegiatan Edukasi PPI
b) Wawancara kepada Staf
√ 10
Dokumen RS dan Obsevasi lapangan: Program

Pengendalian mekanis dan teknis minimal untuk
fasilitas
a) sistem pemanas, ventilasi, dan pendingin
udara (Heating
Ventilation Air Conditioner)
b) sistem ventilasi bertekanan positif; 10
√ √
c) biological safety cabinet;
d) laminary airflow hood;
e) termostat di lemari pendingin;
f) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat
dapur.
Dokumen RS : ICRA minimal ttg
a) sistem pemanas, ventilasi, dan pendingin
udara (Heating Ventilation Air Conditioner)
b) sistem ventilasi bertekanan positif;
c) biological safety cabinet;
d) laminary airflow hood; √ √ 10
e) termostat di lemari pendingin;
f) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat
dapur.
a. Dokumen RS : penilaian risiko pengendalian

infeksi ( ICRA) pada semua Renovasi, kontruksi
dan demolis.
b. Wawancara kepada staf atau √ √ 10
Dokumen RS: Hasil Evaluasi ICRA pada

renovasi kontruksi dan demolis
√ √ 10
Dokumen RS : Laporan hasil pengelolaan data

surveilans yang terintegrasi dengan data
√ 10
indikator mutu
a. Dokumen RS pertemuan berkala antara

Komite Mutu dan Komite / Tim PPI
√ √ 10
b. Wawancara anggota Tim
Dokumen RS : pelaporan Komite / Tim PPI

kepada Komite Mutu secara berkala per triwulan
√ √ 10
Rekomendasi Capaian PPI
100.00%
STANDAR AKP PP PAP PAB PN
100.00% 98.28% 98.57% 98.68% 96.88%
101.00% HASIL SELF ASESMENT SNARS 1.1 CAPAIA

101.00%
100.00%
100.00% 100.00% 100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
99.31%
99.00% 99.02%
99.00%
98.78%
98.68%
98.68% 98.57%
98.57% 98.59%
98.28% 98.28%
98.00%
98.00% 97.92%
97.73% 97.73%
97.00%
97.00% 96.88% 96.88%
96.72%
96.00%
96.00%
95.00%
95.00%
P PP P B PN K
AK PA PA PP
PPK PMKP PKPO KPS TKRS MFK MRMIK
97.73% 100.00% 96.72% 98.78% 98.59% 99.31% 99.02%
NT SNARS 1.1 CAPAIAN SURVEI 17 FEBRUARI 2022
100.00%100.00%100.00%
100.00% 100.00% 100
99.31% 99.31%
99.02% 99.02%
98.78% 98.78%
98.68%
98.59% 98.59%
97.92% 97.92%
97.73%
96.88%
2% 96.72%
B PN K KP PO S RS FK IK P KK K
PA PP K KP K M M SK P
PM P T
M
R H
SKP HPKK KE PPI RATA2
97.92% 100.00% 100.00% 100.00% 98.78%
100.00% 100.00% 100.00%
.02%
98.78%
97.92%
I
M
IK SK
P
PKK KE PP TA2
H RA

Lam KPRS Instrumen Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lam KPRS Instrumen Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar ARK

Standar No DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING

Rumah sakit telah menerapkan proses skrining

Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan

Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi

Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai

AKP. 1.2 Rumah sakit

a. Dokumen rekam medik di unit layanan khsus /

Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk

Staf yang kompeten dan berwenang di unit

AKP.1.3 Rumah Sakit

a. Dokumen RS: Sistem Pendaftaran Pasien di

Rumah sakit telah memberikan informasi

a. Dokumen RS: sistim informasi ketersediaan

a. Wawancana PPA dan MPP

Pencatatan di unit intensif atau unit khusus

AKP. 3.1 Rumah sakit

Rumah sakit juga menetapkan proses

AKP. 4 Rumah sakit

Dokumen rekam medik: Formulir Transfer

AKP. 5 Rumah Sakit

Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan

Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan

AKP. 5.1 Ringkasan pasien

AKP. 5.2 Rumah sakit

Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang

Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk

Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan a. Wawancara staf medis

Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan

AKP. 6. Rumah sakit

Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport

Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk

3 Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan

4 Perencanaanan pulang yang mencakup

4 Sebelum pembedahan pada kondisi

5 Pengkajian medis yang dilakukan sebelum

6 Hasil dari seluruh pengkajian yang

PP.1.2 Pasien dilakukan 1 Rumah sakit menetapkan kriteria risiko

3 Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan

2 Rumah sakit telah melaksanakan

PP. 3.2 Staf laboratorium 1 Staf laboratorium yang membuat interpretasi

PP. 3.3 Rumah Sakit 1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

2 Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit

2 Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi

PP. 3.6 Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi

PP. 3.9 Rumah Sakit 1 Rumah sakit menerapkan regulasi tentang

PP. 4.3 Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan kerangka

Regulasi : Pengkajian pasien

Regulasi : Pengkajian awal pasien yang

Regulasi tentang PPA yang berkompeten

Dokumen Rekam Medik : Perencanaan

Dokumen Rekam Medik : bukti waktu

Dokumen Rekam Medik : Ada diagnosis

Dokumen Rekam Medik : Catatam singkat

Regulasi pengkajian medis

Dokumen Rekam Medik : lihat berkas di

Regulasi kriteria risiko nutrisional

Dokumen Rekam Medik : screening untuk