Borang

STANDART AKP
Standar AKP DARING LURING Fakta dan Capaian

No Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR Nilai Rekomendasi
Standar D I D I O S Analisis PMKP
AKP. 1 Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan Regulasi akses
menetapkan proses skrining dan kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi Dokumen Regulasi: Akses dan Kesinambungan Pelayanan
baik pasien rawat inap maupun poin a) - f) pada gambaran umum. yang memuat poin:
rawat jalan untuk a) Skrining pasien di RS
mengidentifikasi pelayanan b) Registrasi dan admisi di RS
a
Kesehatan yang c) Pelayanan berkesinambungan
dibutuhkan sesuai dengan misi d) Transfer pasien internal dalam RS
serta sumber daya rumah sakit. e) Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut
f) Transportasi RS
Rumah sakit telah menerapkan proses skrining

baik di dalam maupun di luar rumah sakit dan a. Interview staf medis terkait proses skrining
b terdokumentasi.
b. Dokumen rekam medis: skrining / penapisan
Ada proses untuk memberikan hasil

pemeriksaan diagnostik kepada tenaga
kesehatan yang kompeten/terlatih untuk
c bertanggung jawab menentukan apakah pasien Dokumen Bukti: hasil pemeriksaan diagnostik
akan admisi, ditransfer, atau dirujuk.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi

sesuai misi dan sumber daya yang ada, maka
rumah sakit akan merujuk atau membantu a. Dokumen Bukti terkait proses merujuk pasien
d pasien ke fasilitas pelayanan yang sesuai
b. Interview PPA terkait proses merujuk
kebutuhannya.
AKP. 1.1 Pasien dengan Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan

kebutuhan darurat, sangat telah diterapkan oleh staf yang kompeten dan
mendesak, atau yang bukti dokumen kompetensi dan kewenangan a. Interview (dapat dilaksanakan bersama observasi) staf
membutuhkan pertolongan a klinisnya tersedia. medis terkait proses triase dan layanan gawat darurat
b. Dokumen Bukti : personal file staf
segera diberikan prioritas untuk
pengkajian
dan tindakan. Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis
bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai a. Dokumen rekam medis: Triase
b dengan kegawatannya. b. Interview (dapat dilaksanakan bersama observasi) PPA
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai

kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer ke a. Interview (dapat dilaksanakan bersama observasi) staf
c ruang rawat atau dirujuk dan didokumentasikan medis
dalam rekam medis. b. Dokumen rekam medis gawat darurat
AKP. 1.2 Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien
melakukan skrining kebutuhan masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pasien saat admisi rawat inap pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan a. Dokumen Bukti terkait proses skriniing untuk penetapan
untuk menetapkan pelayanan a rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau kebutuhan pelayanan pasien
preventif, paliatif, kuratif, pelayanan intensif. b. Dokumen rekam medis
rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik
atau pelayanan intensif.
AKP. 1.2 Rumah sakit
melakukan skrining kebutuhan
pasien saat admisi rawat inap STANDART AKP
untuk menetapkan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif,
Standar AKP
rehabilitatif, DARING LURING Fakta dan Capaian
pelayanan Standar
khusus/spesialistik D I D I O S Analisis PMKP
atau pelayanan intensif. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk a. Dokumen Regulasi : kriteria masuk dan keluar unit
dan kriteria keluar di unit pelayanan pelayanan khusus / spesialistik berdasarkan parameter
khusus/spesialistik menggunakan parameter diagnostik, objektif dan berbasis fisiologis
diagnostik dan atau parameter objektif termasuk b. Dokumen rekam medis unit layanan khusus / spesialistik
b kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medis.
Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk a. Dokumen rekam medis di unit layanan khsus / spesialistik
dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif b. Interview PPA
menggunakan parameter diagnostik dan atau
c parameter objektif termasuk kriteria berbasis
fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medis
Staf yang kompeten dan berwenang di unit

pelayanan khusus dan unit pelayanan intensif
a. Interview PPA
d terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan
kriteria keluar di unitnya. b. Dokumen Bukti: personal file staf medis
AKP.1.3 Rumah Sakit Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika
mempertimbangkan kebutuhan ada penundaan dan atau keterlambatan a. Dokumen rekam medis: Edukasi pasien dan keluarga
klinis pasien dan a pelayanan beserta alasannya dan dicatat di terintegrasi
memberikan informasi kepada rekam medis.
pasien jika terjadi penundaan
dan Pasien dan atau keluarga diberi informasi a. Interview PPA
kelambatan pelaksanaan tentang alternatif yang tersedia sesuai b. Dokumen rekam medis: Edukasi pasien dan keluarga
tindakan/pengobatan dan atau kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam terintegrasi
pemeriksaan
b medis.
penunjang diagnostik.
AKP. 2 Rumah Sakit Rumah sakit telah menerapkan proses

menetapkan proses penerimaan penerimaan pasien meliputi poin a) - f) maksud Dokumen Regulasi: yang memuat proses penerimaan pasien
dan pendaftaran pasien dan tujuan. yang meliputi poin:
rawat inap, rawat jalan, dan a) Pendaftaran pasien gawat darurat
pasien gawat darurat. b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap
a
c) Admisi pasien rawat inap
d) Pendaftaran pasien rawat jalan
e) Observasi pasien
f) Pengelolaan pasien bila tidak tersedia tempat tidur
Rumah sakit telah menerapkan sistim

pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap a. Dokumen Bukti: Sistem Pendaftaran Pasien di RS
baik secara offline maupun secara online dan b. Dokumen Bukti: bukti review dan evaluasi berkala serta
b dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.
tindak lanjutnya
c. Interview staf RS: misalnya pendaftaran pasien rawat jalan
STANDART AKP

Rumah sakit telah memberikan informasi tentang
a. Dokumen Bukti / rekam medis
rencana asuhan yang akan diberikan, hasil
b. Interview - Observasi staf RS
asuhan yang diharapkan serta perkiraan biaya
c
yang harus dibayarkan oleh pasien/keluarga.
Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien

dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi a. Dokumen rekam medis: edukasi pasien dan keluarga
d
tentang ruang rawat inap. terintegrasi
AKP. 2.1 Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan

menetapkan proses untuk alur pasien untuk menghindari penumpukan.
mengelola alur pasien di seluruh mencakup poin a) - g) pada maksud dan tujuan. Dokumen Regulasi tentang pengelolaan alur pasien untuk
area rumah sakit. menghindari penumpukan (Keadaan Penuh Sesak) yang
meliputi:
a) ketersediaan tempat tidur di tempat
sementara/transit/intermediate sebelum mendapatkan
tempat tidur di rawat inap;
b) perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi medis,
dan kebutuhan lain untuk mendukung penempatan
sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan pasien di
tempat sementara/transit termasuk pasien yang diobservasi
di unit gawat darurat;
d) alur pelayanan pasien di tempat sementara/transit meliputi
a pemberian asuhan, tindakan, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar operasi, dan unit
pascaanestes harus sama seperti yang diberikan dirawat
inap;
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan
tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan
transportasi);
f) memberikan asuhan pasien yang sama kepada pasien
yang dirawat di tempat sementara/transit/intermediate seperti
perawatan kepada pasien yang dirawat di ruang rawat inap;
dan
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti
pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan
sebagainya).
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager

bertanggung jawab terhadap pelaksanaan a. Dokumen Bukti terkait Manajer Pelayanan Pasien / Case
b pengaturan alur pasien untuk menghindari Manager
penumpukan. b. Interview MPP
Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap

pengelolaan alur pasien secara berkala dan
Dokumen Bukti: adanya proses evaluasi berkala serta upaya
c melaksanakan upaya perbaikannya.
perbaikkan terhadap pengelolaan alur pasien
Ada sistem informasi tentang ketersediaan

tempat tidur secara online kepada masyarakat. a. Dokumen Bukti: sistim informasi ketersediaan tempat tidur
d b. Observasi bersama Interview staf terkait pemanfaatan
sistim informasi ini
STANDART AKP

AKP. 3 Rumah sakit memiliki Para PPA telah memberikan asuhan pasien
proses untuk melaksanakan secara terintegrasi berfokus pada pasien
kesinambungan meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
pelayanan di rumah sakit dan Dokumen Regulasi dan atau Dokumen Bukti yang berisi
integrasi antara profesional asuhan pasien terintegrasi bagi pasien, meliputi poin:
pemberi asuhan a) keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga;
(PPA) dibantu oleh manajer b) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai
pelayanan pasien (MPP)/case Ketua tim
manager. asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA)
(clinical leader);
c) profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim
interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu
a antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan
Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur
Klinis/clinical pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol,
Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi);
d) perencanaan pemulangan pasien (P3)/discharge planning
terintegrasi;
e) asuhan gizi terintegrasi; dan
f) manajer pelayanan pasien/case manager.
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

meliputi poin a) - h) pada maksud dan tujuan.
Dokumen Bukti: SK MPP yang berisi uraian tugas meliputi
poin:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada
pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan
b fungsi sebagai
berikut;
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi; dan
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan

manajer pelayanan pasien (MPP) telah a. Wawancana PPA dan MPP
melaksanakan kesinambungan dan koordinasi b. Dokumen Bukti / rekam medis terkait proses koordinasi
pelayanan meliputi poin a) - e) pada maksud dan pelayanan
tujuan.
Meliputi poin:
c
a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
c) Pelayanan bedah dan nonbedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Pencatatan perkembangan pasien

Dokumen rekam medis - catatan perkembangan pasien
d didokumentasikan para PPA di formulir catatan
pasien terintegrasi (CPPT). terintegrasi
STANDART AKP

Pencatatan di unit intensif atau unit khusus
menggunakan lembar pemantauan pasien
khusus, pencatatan perkembangan pasien
dilakukan pada lembar tersebut oleh DPJP di
Dokumen rekam medis unit intensif atau unit khusus
e unit tersebut, PPA lain dapat melakukan
pencatatan perkembangan pasien di formulir
catatan pasien terintegrasi (CPPT).
Perencanaan dan pelayanan pasien secara

a. Dokumen rekam medis: edukasi pasien dan keluarga
terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan
terintegrasi
f atau keluarga secara berkala sesuai ketentuan
b. Wawancana - Observasi PPA
Rumah Sakit.
AKP. 3.1 Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap
menetapkan bahwa setiap pasien memiliki dokter penanggung jawab
pasien harus memiliki dokter pelayanan (DPJP) dan telah melakukan asuhan
penanggung jawab pelayanan Dokumen Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab
a pasien secara terkoordinasi dan terdokumentasi
(DPJP) untuk memberikan dalam rekam medis pasien. Pelayanan
asuhan kepada
pasien.
Rumah sakit juga menetapkan proses
perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab a. Dokumen Regulasi tentang Koordinasi Asuhan Pasien
b pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila antar PPA
terjadi perubahan DPJP utama. b. Dokumen rekam medis terkait pengalian DPJP
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan

DPJP utama sebagai koordinator asuhan pasien. a. Dokumen Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan
c
b. Dokumentasi rekam medis : misalnya pada pasien dengan
diagnosis kompleks
AKP. 4 Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan proses transfer
menetapkan informasi tentang pasien antar unit pelayanan di dalam rumah
pasien disertakan pada a. Dokumen Regulasi: proses transfer pasien internal
a sakit dilengkapi dengan formulir transfer pasien.
proses transfer internal antar b. Dokumen rekam medis: formulir transfer pasien
unit di dalam rumah sakit.
Formulir transfer internal meliputi poin a) - g)

pada maksud dan tujuan. Dokumen rekam medis: Formulir Transfer internal yang
meliputi poin:
a) alasan admisi;
b) temuan signifikan;
c) diagnosis;
b
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.
AKP. 5 Rumah Sakit Rumah sakit telah menetapkan kriteria

menetapkan dan melaksanakan pemulangan pasien sesuai dengan kondisi
proses pemulangan pasien a kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien Dokumen Regulasi: kriteria pemulangan pasien
dari rumah sakit berdasarkan beserta edukasinya.
kondisi kesehatan pasien dan
kebutuhan
kesinambungan asuhan atau
tindakan.
AKP. 5 Rumah Sakit STANDART AKP
menetapkan dan melaksanakan
proses pemulangan pasien
Standar
dari rumah AKP
sakit berdasarkan DARING LURING Fakta dan Capaian
Standarpasien dan
kondisi kesehatan D I D I O S Analisis PMKP
kebutuhan Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan
kesinambungan asuhan atau pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam Dokumen Regulasi atau Dokumen Bukti yang mengatur cuti
tindakan. b jangka waktu tertentu untuk keperluan penting. rawat inap (izin keluar rumah sakit dalam jangka waktu
tertentu)
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan

didokumentasikan dalam rekam medis pasien
c dan diberikan kepada pasien secara tertulis. Dokumen rekam medis
Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan

dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan
kesehatan baik perorangan ataupun dimana Dokumen rekam medis: resume medis dan atau formulir
d pasien untuk memberikan pelayanan
transfer keluar rumah sakit
berkelanjutan.
AKP. 5.1 Ringkasan pasien Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan

pulang (discharge summary) pasien pulang meliputi a) - f) pada maksud dan
dibuat untuk semua tujuan. Dokumen Regulasi: Ringkasan pasien pulang (discharge
pasien rawat inap yang keluar summary) / Resume medis yang memuat poin:
dari rumah sakit. a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan
komorbiditas lain;
b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
c) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah
dikerjakan;
a
d) obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi
akibat efek
residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang
harus
digunakan di rumah;
e) kondisi pasien (status present); dan
f) instruksi tindak lanjut.
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan

pasien pulang kepada pihak yang Dokumen rekam medis: Ringkasan pasien pulang (discharge
b berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam summary) / Resume medis
medis.
Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan

Dokumen rekam medis: edukasi pasien dan keluarga
c kepada pasien dan atau keluarga.
terintegrasi
AKP. 5.2 Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan proses untuk
menetapkan proses untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap
mengelola dan melakukan tindak yang menolak rencana asuhan medis termasuk
lanjut pasien dan memberitahu keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan Dokumen Regulasi atau Dokumen Bukti terkait pengelolaan
staf rumah sakit bahwa mereka a pasien yang menghendaki penghentian penundaaan dan atau penolakan rencana asuhan medis
berniat pengobatan.
keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan medis.
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien
a. Dokumen rekam medis: edukasi pasien dan keluarga
tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
terintegrasi
b belum lengkap.
b. Interview PPA
berniat
keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan medis.
STANDART AKP

Pasien keluar rumah sakit atas permintaan
sendiri, tetapi tetap mengikuti proses a. Dokumen Bukti
c pemulangan pasien.
b. Wawancana PPA
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

memberi asuhan berikutnya kepada pasien
d a. Dokumen Bukti
diberitahu tentang kondisi tersebut.
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri,
e menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan Dokumen Regulasi: Proses pengelolaan pasien
program pengobatan.
AKP. 5.3 Rumah sakit Ada Regulasi yang mengatur pasien rawat inap
menetapkan proses untuk dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit Dokumen Regulasi atau Dokumen Bukti terkait pengelolaan
mengelola pasien yang menolak a tanpa pemberitahuan (melarikan diri). penundaaan dan atau penolakan rencana asuhan medis
rencana asuhan medis yang (melarikan diri)
melarikan diri.
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien
menderita penyakit yang membahayakan dirinya a. Interview PPA terkait proses identifikasi
b sendiri atau lingkungan.
b. Dokumen rekam medis
Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang

berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
c membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. Dokumen Bukti
AKP. 5.4 Pasien dirujuk ke Ada Regulasi tentang rujukan sesuai dengan
fasilitas pelayanan kesehatan Dokumen Regulasi terkait proses rujukan ke fasilitas
a peraturan perundang- undangan.
lain berdasar atas kondisi kesehatan lain
pasien untuk memenuhi
Rujukanpasien dilakukan sesuai dengan
kebutuhan asuhan a. Dokumen rekam medis: formulir rujukan / transfer pasien
kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
berkesinambungan dan b ke luar rumah sakit
sesuai dengan kemampuan b. Interview PPA
fasilitas kesehatan penerima
untuk Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa
memenuhi kebutuhan pasien. fasilitas kesehatan yang menerima dapat a. Dokumen rekam medis: formulir rujukan / transfer pasien
c memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. ke luar rumah sakit
b. Interview PPA
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk

dengan rumah sakit yang menerima rujukan
d yang sering dirujuk. Dokumen Bukti: kerjasama dengan RS penerima rujukan
AKP. 5.5 Rumah sakit Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung
menetapkan proses rujukan jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk
untuk memastikan pasien untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit a. Interview Staf
pindah dengan aman. a rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
b. Dokumen Bukti
pasien.
AKP. 5.5 Rumah sakit
menetapkan proses rujukan
untuk memastikan pasien STANDART AKP
pindah dengan aman.
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten
sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
a. Interview staf medis
b memantau dan mencatatnya dalam rekam
medis. b. Dokumen rekam medis
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan a. Dokumen Bukti
c medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien. b. Observasi Ambulance : Obat, BMHP, Alat Kesehatan dan
peralatan medis
Rumah sakit memiliki proses serah terima

pasien antara staf pengantar dan yang a. Dokumen rekam medis
d menerima.
b. Interview PPA
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. a. Interview staf medis
e
b. Dokumen rekam medis
AKP. 5.6 Rumah sakit Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
menetapkan Regulasi untuk pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
mengatur proses rujukan dan a orang yang menyetujui menerima pasien. a. Dokumen rekam medis
dicatat di rekam medis pasien.
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
b pelayanan lebih lanjut. a. Dokumen rekam medis
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan

c intervensi yang sudah dilakukan. a. Dokumen rekam medis
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu

dan keselamatan pasien.
a. Dokumen Bukti: evaluasi aspek mutu dan keselamatan
d
b. Interview staf
AKP. 5.7 Untuk pasien rawat Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien
jalan yang membutuhkan rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau
asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil
diagnosis yang kompleks dibuat Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi a. Dokumen Regulasi RS sesuai PRMRJ yang meliputi poin
a
catatan tersendiri Profil Ringkas poin a-d dalam maksud tujuan. a)- d)
Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) dan
tersedia untuk PPA.
Rumah sakit memiliki proses yang dapat
dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan
a. Dokumen Bukti terkait PRMRJ - Dokumen rekam medis
b mudah di-review.
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
c serta keselamatan pasien. Dokumen Bukti terkait evaluasi PRMRJ
STANDART AKP

AKP. 6. Rumah sakit Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien
menetapkan proses transportasi sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
dalam merujuk, pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat,
memindahkan atau pemulangan, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, a. Dokumen Regulasi RS terkait transportasi RS
pasien rawat inap dan rawat a peralatan medis dan persyaratan PPI yang b. Dokumen Bukti (pendukung) terkait dukungan transportasi
jalan utk sesuai dengan kebutuhan pasien. RS
memenuhi kebutuhan pasien.
Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport

sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan
b tersebut sesuai dengan peraturan perundang- a. Dokumen Bukti - bukti pemilaharaan transportasi RS
undangan.
Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa

transport pasien mandiri, ada bukti kerjasama
tersebut dan evaluasi berkala dari Rumah Sakit
mengenai kelayakan kendaraan transport,
a. Dokumen Bukti : dokumen kerjasama RS dengan pihak
c memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi ketiga (penyedia layanan transportasi bagi RS)
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk

merujuk, memindahkan, atau memulangkan
pasien ditentukan oleh Rumah Sakit (staf yang
kompeten), harus sesuai dengan Program PPI,
d memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan a. Dokumen Bukti: terkait kriteria alat transportasi
keselamatan transportasi.
STANDART PP
Standar PP DARING LURING

Standar Baru No Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai Fakta dan Rekomendasi Capaian PP
Analisis
PP.1 a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Dokumen Regulasi : Pengkajian pasien
Semua pasien yang dirawat di pengkajian awal dan pengkajian ulang medis (Awal dan ulang, Medis dan Keperawatan,
rumah sakit diidentifikasi dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat Gawat Darurat, Rawat jalan dan Rawat inap)
kebutuhan perawatan inap dan rawat jalan.
kesehatannya melalui suatu
proses pengkajian yang telah b Rumah sakit menetapkan isi minimal Dokumen bukti: Pengkajian awal pasien
ditetapkan oleh rumah sakit. pengkajian awal meliputi poin a) – l) pada yang meliputi poin :
maksud dan tujuan. a) Keluhan saat ini
b) Status fisik;
c) Psiko-sosio-spiritual;
d) Ekonomi;
e) Riwayat kesehatan pasien;
f) Riwayat alergi;
g) Riwayat penggunaan obat;
h) Pengkajian nyeri;
i) Risiko jatuh;
j) Pengkajian fungsional;
k) Risiko nutrisional;
l) Kebutuhan edukasi; dan
m) Perencanaan pemulangan pasien
(Discharge Planning).
c Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan Dokumen Rekam Medis : Pengkajian oleh
untuk melakukan pengkajian sesuai dengan PPA yang kompeten
ketentuan rumah sakit.
d Perencanaanan pulang yang mencakup Dokumen rekam medis : Perencanaan
identifikasi kebutuhan khusus dan rencana pulang sejak pengkajian awal
untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun
sejak pengkajian awal
PP.1.1 a Pengkajian awal medis dan keperawatan Dokumen rekam medis : bukti waktu
Kebutuhan medis dan dilaksanakan dan didokumentasikan dalam pembuatan pengkajian awal medis dan
keperawatan pasien kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien keperawatan
diidentifikasi berdasarkan masuk rawat inap, atau lebih awal bila
pengkajian awal. diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
PP.1.1
Kebutuhan medis dan
keperawatan pasien
diidentifikasi berdasarkan
pengkajian awal.
Analisis
b Pengkajian awal medis menghasilkan Dokumen rekam medis : ada diagnosis
diagnosis medis yang mencakup kondisi utama medis
dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata
laksana dan pemantauan.
c Pengkajian awal keperawatan menghasilkan Dokumen rekam medis : Ada diagnosis

diagnosis keperawatan untuk menentukan keperawatan di rekam medis pasien
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi
atau pemantauan pasien yang spesifik
d Sebelum pembedahan pada kondisi Dokumen rekam medis : Catatam singkat

mendesak, minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi
dan diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan di dalam rekam medis.
e Pengkajian medis yang dilakukan sebelum Dokumen rekam medis.

masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan
rumah sakit harus dilakukan dalam waktu
kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari
sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh) hari,
maka harus dilakukan pengkajian ulang.
f Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan Dokumen rekam medis : rawat inap atau
di luar rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi rawat jalan ditinjau dan/atau diverifikasi pada
pada saat masuk rawat inap atau sebelum saat masuk rawat inap atau sebelum
tindakan di unit rawat jalan. tindakan di unit rawat jalan.
PP.1.2 a Rumah sakit menetapkan kriteria risiko Dokumen Regulasi kriteria risiko nutrisional
Pasien dilakukan skrining nutrisional yang dikembangkan bersama staf
risiko nutrisi, skrining nyeri, yang kompeten dan berwenang.
kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh dan b Dokumen rekam medis : screening untuk
kebutuhan khusus lainnya Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai risiko nutrisi, termasuk dalam pengkajian
bagian dari pengkajian awal. awal
c Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan Dokumen rekam medis : pengkajian gizi
dengan pengkajian gizi. pada pasien dengan risiko nutrisional
PP.1.2
Pasien dilakukan skrining
risiko nutrisi, skrining nyeri,
kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh dan
kebutuhan khusus lainnya
Analisis
d Dokumen rekam medis : skrining kebutuhan
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional fungsional dan risiko jatuh
termasuk risiko jatuh.
PP.1.3 a Rumah sakit menetapkan jenis populasi Dokumen Regulasi penetapan populasi
Rumah sakit melakukan khusus yang akan dilakukan pengkajian khusus meliputi poin a)-m) :
pengkajian awal yang telah meliputi poin a) - m) pada maksud dan tujuan. a) Neonatus.
dimodifikasi untuk populasi b) Anak.
khusus yang dirawat di rumah c) Remaja.
sakit. d) Obsteri / maternitas.
e) Geriatri.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri
(intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau
pasien psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau
alkohol.
j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
k) Pasien dengan penyakit menular atau
infeksius.
l) Pasien yang menerima kemoterapi atau
terapi radiasi.
m) Pasien dengan sistem imunologi
terganggu
b Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian Dokumen rekam medis pengkajian

tambahan terhadap populasi pasien khusus tambahan pada pasien populasi khusus
sesuai ketentuan rumah sakit.
PP.2 Rumah a Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang Dokumen rekam medis : pengkajian ulang
sakit melakukan pengkajian oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk
ulang bagi semua pasien menentukan rencana asuhan lanjutan. menentukan rencana asuhan lanjutan.
dengan interval waktu yang
ditentukan untuk kemudian
dibuat rencana asuhan b Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang Dokumen rekam medis : pengkajian ulang
lanjutan. medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, medis dilaksanakan minimal satu kali sehari,
termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut. termasuk akhir minggu/libur untuk pasien
akut.
PP.2 Rumah
sakit melakukan pengkajian
ulang bagi semua pasien
dengan interval waktu yang
ditentukan untuk kemudian
dibuat rencana asuhan
lanjutan.
Analisis
c Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang Dokumen rekam medis : pengkajian ulang
oleh perawat minimal satu kali per shift atau oleh perawat minimal satu kali per shift atau
sesuai dengan perubahan kondisi pasien. sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
d Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA Dokumen rekam medis : pengkajian ulang
lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan
regulasi rumah sakit. interval sesuai regulasi rumah sakit.
PP.3 a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Dokumen Regulasi pelayanan laboratorium
Pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium di rumah sakit. di Rumah Sakit
tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pasien sesuai b Dokumen Regulasi pelayanan laboratorium
peraturan perundangan. Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) buka 24 jam
hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan
pasien. Interview petugas terkait
PP. 3.1 a Dokumen : SK Direktur terkait penanggung
Rumah sakit menetapkan Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab laboratorium
bahwa seorang yang jawab laboratorium yang memiliki kompetensi
kompeten dan berwenang, sesuai ketentuan perundang-undangan.
bertanggung jawab mengelola
pelayanan laboratorium.
b Dokumen Bukti : pelaksanaan tanggung
jawab pimpinan laboratorium sesuai point a)
-e). meliputi :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI
dan PME) dan mengintegrasikan
program mutu laboratorium dengan program
Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab Manajemen Fasilitas dan
pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e) Keamanan serta program Pencegahan dan
pada maksud dan tujuan. Pengendalian Infeksi di rumah
sakit.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi
semua jenis pelayanan laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium rujukan
Analisis
PP. 3.2 a Staf laboratorium yang membuat interpretasi Dokumen : RKK Staff laboratorium yg
Staf laboratorium mempunyai telah memenuhi persyaratan kredensial. membuat interpretasi
pendidikan, pelatihan,
kualifikasi dan pengalaman
b Staf laboratorium dan staf lain yang Dokumen : RKK staff laboratorium dan
yang dipersyaratkan untuk
melaksanakan pemeriksaan termasuk yang perawat dan bidan yang mengerjakan Point
mengerjakan pemeriksaan
mengerjakan Point-of-care testing (POCT), of care testing (POCT)
memenuhi persyaratan kredensial.
PP. 3.3 a Rumah sakit menetapkan dan menerapkan Dokumen Regulasi kerangka waktu
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan Laboratorium
kerangka waktu penyelesaian laboratorium regular dan cito. reguler dan cito
pemeriksaan regular dan
pemeriksaan segera (cito). b Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi
penyelesaian pemeriksaan laboratorium. waktu penyelesaian hasil laboratorium
c Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi
penyelesaian pemeriksaan cito. waktu penyelesaian hasil cito
d Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi
pelayanan laboratorium rujukan. pelayanan laboratorium rujukan
PP. 3.4 a Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia Dokumen Bukti : pelaksanaan semua
Rumah sakit memiliki prosedur esensial disimpan dan diberi label, serta reagensia esensial disimpan dan diberi
pengelolaan semua reagensia didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya label , serta distribusi sesuai prosedur dari
esensial dan di evaluasi atau instruksi pada kemasannya pembuatnya atau intruksi pada
secara berkala kemasannya .
pelaksaksanaannya. Observasi pengelolaan reagensia esensial
Interview petugas terkait
b Dokumen Bukti : pelaksanaan evaluasi/audit

Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit
semua reagenn
semua reagen.
Analisis
PP. 3.5 a Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai Dokumen bukti : pengelolaan spesimen
Rumah sakit memiliki prosedur poin a) - d) pada maksud dan tujuan. sesuai pont a-d. meliputi :
untuk cara pengambilan, a) Permintaan pemeriksaan.
pengumpulan, identifikasi, b) Pengambilan, pengumpulan dan
pengerjaan, pengiriman, identifikasi spesimen.
penyimpanan, dan c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan
pembuangan spesimen. dan pengawetan spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur
spesimen (tracking)
b Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi Dokumen Bukti : pemantauan dan evaluasi
terhadap pengelolaan spesimen. terhadap pengelolaan spesimen.
PP. 3.6 a Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi Dokumen Regulasi dalam menetapkan dan
Rumah sakit menetapkan nilai rentang nilai normal untuk interpretasi, mengevaluasi rentang nilai normal untuk
normal dan rentang nilai untuk pelaporan hasil laboratorium klinis. interpretasi, pelaporan hasil laboratorium
interpretasi dan pelaporan Dokumen bukti evaluasi rentang nilai normal
hasil laboratorium klinis..
b Setiap hasil pemeriksaan laboratorium Dokumen Bukti : form hasil pemeriksaan

dilengkapi dengan rentang nilai normal. laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai
normal.
PP. 3.7 a Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah Dokumen Bukti : Pemantapan Mutu Internal
Rumah sakit melaksanakan melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) (PMI) secara rutin yang meliputi poin a- e
prosedur kendali mutu secara rutin yang meliputi poin a-e pada meliputi :
pelayanan laboratorium, di maksud dan tujuan. a) Validasi tes yang digunakan untuk tes
evaluasi dan dicatat sebagai akurasi, presisi, hasil rentang nilai;
dokumen. b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan
oleh staf yang kompeten;
c) Reagensia di tes;
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi;
dan
f) Pemantapan Mutu Eksternal
dokumen.

Analisis
b Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah Dokumen Bukti : Pemantauan Mutu
melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) Eksternal (PME) secara rutin.
secara rutin.
PP. 3.8 a Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat Dokumen : sertifikat unit laboratorium
Rumah sakit bekerjasama akreditasi laboratorium rujukan yang masih rujukan yang masih berlaku
dengan laboratorium rujukan berlaku.
yang terakreditasi.
b Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi Dokumen Bukti : pemantauan dan evaluasi
kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak. kesepakatan kedua belah pihak
PP. 3.9 a Rumah sakit menerapkan regulasi tentang Dokumen Regulasi tentang
Rumah Sakit menetapkan penyelenggaraan pelayanan darah di rumah penyelenggaraan pelayanan darah di Rumah
regulasi tentang sakit. Sakit
penyelenggara pelayanan Dokumen Bukti : bukti implementasi
darah dan menjamin pelayanan darah
pelayanan yang diberikan
sesuai peraturan dan
perundang-undangan dan b Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah Dokuemen : SK penanggung jawab
standar pelayanan. tanggung jawab seorang staf yang kompeten. pelayanan darah oleh staf yang kompeten.
c Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan Dokumen Bukti : pemantauan dan
evaluasi mutu terhadap penyelenggaran evaluasi mutu terhadap
pelayanan darah di rumah sakit. penyelenggaran pelayanan darah di rumah
sakit.
d Rumah sakit menerapkan proses persetujuan Dokumen Rekam Medis : proses

tindakan pasien untuk pemberian darah dan persetujuan tindakan pasien untuk
produk darah. pemberian darah dan produk darah dan ada
inform consent
PP. 4 a Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan Regulasi pelayanan radiologi klinik
Pelayanan radiologi klinik regulasi pelayanan radiologi klinik. Dokumen bukti pelaksanaan pelayanan
menetapkan regulasi radiologi klinik
pelayanan radiologi klinis di
rumah sakit. b Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 Observasi / Interview ke petugas terkait
jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Analisis
PP. 4.1 a Direktur menetapkankan penanggung jawab Dokumen : SK Direktur terkait penanggung
Rumah Sakit menetapkan radiologi klinik yang memiliki kompetensi jawab Radiologi klinik
seorang yang kompeten dan sesuai ketentuan dengan peraturan
berwenang, bertanggung perundang-undangan.
jawab mengelola pelayanan
RIR. b Terdapat bukti pengawasan pelayanan Dokumen RS : pengawasan oleh
radiologi klinik oleh penanggung jawab penanggung jawab radiologi klinik sesuai
radiologi klinik sesuai poin a) – poin a - e, meliputi :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI
dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu radiologi
dengan program Manajemen
Fasilitas dan Keamanan serta program
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di rumah sakit.
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis
pelayanan RIR.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan pelayanan RIR rujukan.
Interview petugas terkait
PP. 4.2 Semua staf radiologi a Dokumen : RKK staff radiologi klinik yang
klinik mempunyai pendidikan, Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi membuat interpretasi
pelatihan, kualifikasi dan telah memenuhi persyaratan kredensial
pengalaman yang
dipersyaratkan untuk b
mengerjakan pemeriksaan. Staf radiologi klinik dan staf lain yang Dokumen : RKK Staf radiologi klinik dan staf
melaksanakan pemeriksaan termasuk yang lain yang melaksanakan pemeriksaan
mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien, termasuk yang mengerjakan tindakan di
memenuhi persyaratan kredensial. Ruang Rawat pasien.
PP. 4.3 Rumah sakit a Rumah sakit menetapkankerangka Dokumen Regulasi kerangka waktu
menetapkan kerangka waktu waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik
penyelesaian pemeriksaan klinik.
radiologi klinik regular dan cito.
b Dilakukan pencatatan dan eval uasi Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
klinik. klinik
PP. 4.3 Rumah sakit
menetapkan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik regular dan cito.
Analisis
c Dilakukan pencatatan dan evaluasiwaktu Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi
penyelesaian pemeriksaan cito. waktu penyelesaian pemeriksaan cito
d Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi
pelayanan radiologi rujukan. pelayanan radiologi rujukan
PP. 4.4 a Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan Dokumen Regulasi pengelolaan logistik film
Film X-ray dan bahan logistik film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
lainnya tersedia secara teratur. termasuk kondisi bila terjadi kekosongan. kondisi bila terjadi kekosongan.
b Semua film x-ray disimpan dan diberi label, observasi / Interview petugas terkait
serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
PP. 4.5 a Terdapat bukti bahwa unit radiologi Dokumen : pemantauan mutu Internal (PMI)
Rumah sakit menetapkan klinik telah melaksanakan Pemantapan
program kendali mutu, Mutu Internal (PMI).
dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan.
b Terdapat bukti bahwa unit radiologi Dokumen : pemantauan mutu eksternal
klinik melaksanakan Pemantapan Mutu (PME)
Eksternal (PME).
STANDART PAP
Standar PAP DARING LURING

DATA DAN BUKTI TELUSUR Fakta dan Rekomendasi Capaian
Standar Baru No Elemen Penilain D I D I O S Nilai
Analisis PAP
PAP.1. Rumah sakit menetapkan regulasi Dokumen Regulasi PAP yang meliputi poin
Pelayanan dan asuhan tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien a-e , yaitu :
yang seragam diberikan (PAP) yang meliputi poin a) – e) dalam a. Pemberian pelayanan yang
untuk semua pasien sesuai gambaran umum. seragam
peraturan perundang- b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan
undangan. a penyediaan pelayanan risiko tinggi
c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi
d. Pengelolaan nyeri
e. Pelayanan menjelang akhir hayat
Asuhan yang seragam diberikan kepada Dokumen rekam medis

setiap pasien meliputi poin a) – e) dalam
b maksud dan tujuan
PAP. 1.1 Rumah sakit telah melakukan pelayanan Dokumen rekam medis: Care plan
Proses pelayanan dan dan asuhan yang terintegrasi serta terintegrasi
asuhan pasien yang a terkoordinasi kepada setiap pasien.
terintegrasi serta
terkoordinasi telah
dilakukan sesuai instruksi. Rumah sakit telah menetapkan Dokumen rekam medis : Instruksi oleh PPA
kewenangan pemberian instruksi oleh yang seragam di CPPT
PPA yang kompeten, tata cara
b pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.
Permintaan pemeriksaan laboratorium Dokumen Permintaan pemeriksaan

dan diagnostik imajing harus disertai penunjang apabila meminta interpretasi
c indikasi klinis apabila meminta hasilnya mencantumkan indikasi klinis.
berupa interpretasi.
Analisis PAP
Prosedur dan tindakan telah dilakukan Dokumen rekam medis : Instruksi oleh PPA
sesuai instruksi dan PPA yang yang seragam di CPPT untuk pemeriksaan
memberikan instruksi, alasan dilakukan penunjang
d prosedur atau tindakan serta hasilnya Rekam medis : Bukti prosedur dan tindakan
telah didokumentasikan di dalam rekam telah dilakukan
medis pasien.
Pasien yang menjalani tindakan Dokumen rekam medis rawat jalan :

invasif/berisiko di rawat jalan telah pengkajian sebelum tindakan invasif/berisiko
e dilakukan pengkajian dan
didokumentasikan dalam rekam medis.
PAP. 1.2 PPA telah membuat rencana asuhan Dokumen rekam medis : rencana asuhan 1
Rencana asuhan untuk setiap pasien setelah diterima X 24 jam sejak pasien dirawat
individual setiap pasien sebagai pasien rawat inap dalam waktu
dibuat dan a 24 jam berdasarkan hasil pengkajian
didokumentasikan awal.
Rencana asuhan dievaluasi secara Dokumen rekam medis : Care plan dan
berkala, direvisi atau dimutakhirkan CPPT secara berkala
b serta didokumentasikan dalam rekam
medis oleh setiap PPA.
Instruksi berdasarkan rencana asuhan Dokumen rekam medis : Instruksi

dibuat oleh PPA yang kompeten dan berdasarkan rencana asuhan oleh PPA yang
berwenang, dengan cara yang seragam, berkompeten dan ditulis seragam
c dan didokumentasikan di CPPT.
Rencana asuhan pasien dibuat dengan Dokumen rekam medis : rencana asuhan
membuat sasaran yang terukur dan di dengan sasaran terukur/Tujuan terukur
d dokumentasikan.
Analisis PAP
DPJP telah melakukan evaluasi/review Dokumen rekam medis : bukti
berkala dan verifikasi harian untuk evaluasi/Review berkala DPJP
memantau terlaksananya asuhan secara
e terintegrasi dan membuat notasi sesuai
dengan kebutuhan.
PAP. 2 Pimpinan rumah sakit telah a. Dokumen rekam medis : Mengidentifikasi

Rumah sakit menetapkan melaksanakan tanggung jawabnya pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko
pasien risiko tinggi dan untuk memberikan pelayanan pada tinggi di rumah sakit
pelayanan risiko tinggi pasien berisiko tinggi dan pelayanan b. Dokumen : penetapan prosedur, panduan
sesuai dengan berisiko tinggi meliputi a)- c) dalam praktik klinis (PPK),clinical pathway dan
kemampuan, sumber daya maksud dan tujuan. rencana perawatan secara kolaboratif
dan sarana prasarana yang a c. Dokumen bukti Melatih staf untuk
dimiliki. menerapkan prosedur, panduan praktik klinis
(PPK), clinical pathway dan rencana
perawatan rencana perawatan tersebut.
Rumah sakit telah memberikan Dokumen rekam medis : pelayanan pasien

pelayanan pada pasien risiko tinggi dan risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
pelayanan risiko tinggi yang telah Interview staff : Pelayanan pasien risiko
diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu tinggi yang diidentifikasi sesuai populasi
b pasien anak, pasien dewasa dan pasien (Anak, dewasa, geriatri)
geriatri sesuai dalam maksud dan
tujuan.
Pimpinan rumah sakit telah Dokumen Bukti : Identifikasi risiko tambahan

mengidentifikasi risiko tambahan yang pada pasien dan pelayanan risiko tinggi
dapat mempengaruhi pasien dan sesuai maksud dan tujuan PAP 2 seperti :
c pelayanan risiko tinggi. risiko DVT, Dekubitus, VAP dll
Analisis PAP
PAP. 2.1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi Dokumen Regulasi : penyelenggaraan
Rumah sakit memberikan tentang penyelenggaraan pelayanan pelayanan geriatri
pelayanan geriatri rawat geriatri di rumah sakit sesuai dengan
jalan, rawat inap akut dan a kemampuan, sumber daya dan sarana
rawat inap kronis sesuai prasarana nya.
dengan tingkat jenis
pelayanan. Rumah sakit
menerapkan proses Rumah sakit telah menetapkan tim Dokumen SK : Tim Terpadu Geriatri
pengenalan perubahan terpadu geriatri dan telah
kondisi pasien yang b menyelenggarakan pelayanan sesuai
memburuk tingkat jenis layanan
Rumah sakit telah melaksanakan proses Dokumen Bukti : monitoring evaluasi

pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri
c pelayanan geriatri
Ada pelaporan penyelenggaraan Dokumen Bukti : Laporan pelayanan geriatri

d pelayanan geriatri di rumah sakit.
PAP. 2.2 Ada program PKRS terkait Pelayanan Dokumen : Program PKRS yang memuat
Rumah Sakit Kesehatan Warga Lanjut usia di layanan geriatri
melakukan promosi dan Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
edukasi sebagai bagian dari a (Hospital Based Community Geriatric
Pelayanan Kesehatan Service)
Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Rumah sakit telah memberikan edukasi 1. Dokumen bukti edukasi
Based Community Geriatric sebagai bagian dari Pelayanan 2. Interview dengan petugas terkait
Service). Kesehatan Warga Lanjut usia di
b Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric
Service)
Rumah sakit telah melaksanakan 1. Observasi di lapangan : tersedia alat

kegiatan sesuai program dan tersedia bantu edukasi
c leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, 2. Interview dengan petugas terkait
leaflet, dan lain-lainnya)
Analisis PAP
Rumah sakit telah melakukan evaluasi Dokumen Bukti : Monitoring dan evaluasi
dan membuat laporan kegiatan kegiatan PKRS
d pelayanan secara berkala.
PAP. 2.3 Rumah sakit telah menerapkan proses Dokumen rekam medis : Pengenalan
Rumah sakit pengenalan perubahan kondisi pasien perubahan kondisi pasien yang memburuk
menerapkan proses yang memburuk (EWS) dan (EWS)
pengenalan perubahan a mendokumentasikannya di dalam rekam
kondisi pasien yang medis pasien.
memburuk.
Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih Dokumen Bukti : Sertifikat atau bukti lain
menggunakan EWS. Pelatihan bagi PPA terkait EWS
b Interview staff : Implementasi EWS
PAP.2.4 Pelayanan resusitasi tersedia dan Dokumen Bukti : pelayanan resusitasi

Pelayanan resusitasi diberikan selama 24 jam setiap hari di Interview dengan petugas terkait
tersedia di seluruh area a seluruh area rumah sakit. Jadwal code blue 24 jam
rumah sakit. Rumah sakit
memberikan pelayanan
khusus bagi pasien risiko Peralatan medis untuk resusitasi dan observasi : tas emergency kit sesuai dengan
tinggi dan pelayanan risiko obat untuk bantuan hidup dasar dan daftar obat yang ada didalamnya
tinggi lainnya b lanjut terstandar sesuai dengan
kebutuhan populasi pasien.
Di seluruh area rumah sakit, bantuan Interview dengan petugas terkait. Dengan
hidup dasar diberikan segera saat simulasi BHD dan BHL di RS, BHL tidak lebih
dikenali henti jantung-paru dan bantuan dari 5 menit
c hidup lanjut diberikan kurang dari 5 Dokumen bukti laporan pelayanan BHD
menit.
Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan Dokumen Bukti : Sertifikat atau bukti lain
hidup dasar/lanjut sesuai dengan Pelatihan BHD/BHL
d ketentuan rumah sakit.
Analisis PAP
PAP 2.5. Rumah sakit menerapkan
Pelayanan darah dan a penyelenggaraan pelayanan darah. Dokumen Bukti : Laporan pelayanan Bank
produk darah dilaksanakan Darah
sesuai dengan panduan
klinis serta prosedur yang Panduan klinis dan prosedur disusun Dokumen Panduan Klinis dan Prosedur
ditetapkan rumah sakit. dan diterapkan untuk pelayanan darah pelayanan darah dan produk darah.
b serta produk darah. Interview dengan petugas terkait. : dapat
melakukan pelayanan darah yang benar
Stafyang kompeten Dokumen : SK dari pimpinan RS

c bertanggungjawab terhadap
pelayanan darah di rumah sakit.
PAP. 3 Berbagai pilihan makanan atau terapi Dokumen bukti : Daftar menu dan pilihan
Rumah sakit nutrisi yang sesuai untuk kondisi, jenis nutrisi serta jadwal pemberian makanan
menyediakan makanan perawatan, dan kebutuhan pasien Interview
untuk pasien rawat inap dan tersedia dan disediakan tepat waktu. dengan petugas gizi
a
terapi nutrisi terintegrasi Dokumen Bukti : Laporan ketepatan waktu
untuk pasien dengan risiko pelayanan makanan
nutrisional
Sebelum pasien rawat inap diberi Dokumen rekam medis : instruksi pemberian
makanan, terdapat instruksi pemberian makanan
makanan dalam rekam medis pasien
b yang didasarkan pada status gizi dan
kebutuhan pasien.
Untuk makanan yang disediakan Dokumen rekam medis : Lembar edukasi

keluarga, edukasi diberikan mengenai pasien
batasan-batasan diet pasien dan Interview keluarga pasien
c penyimpanan yang baik untuk
mencegah kontaminasi.
Memiliki bukti pemberian terapi gizi Dokumen rekam medis : di CPPT pemberian
terintegrasi (rencana, pemberian dan terapi gizi
d evaluasi) pada pasien risiko gizi.
Analisis PAP
Pemantauan dan evaluasi terapi gizi Dokumen rekam medis : lembar
e dicatat di rekam medis pasien. pemantauan terapi gizi
PAP. 4 Rumah sakit memiliki proses untuk Dokumen Regulasi : Manajemen nyeri
Pasien mendapatkan melakukan skrining, pengkajian, dan
pengelolaan nyeri yang a tata laksana nyeri meliputi poin a) - e)
efektif. pada maksud dan tujuan.
Informasi mengenai kemungkinan Interview dengan pasien dan keluarga dan

adanya nyeri dan pilihan tata lihat form edukasi
laksananya diberikan kepada pasien Dokumen rekam medis informasi dan
yang menerima edukasi nyeri
b terapi/prosedur/pemeriksaan terencana
yang sudah dapat diprediksi
menimbulkan rasa nyeri.
Pasien dan keluarga mendapatkan Dokumen rekam medis : Bukti edukasi

edukasi mengenai pengelolaan nyeri Interview
c sesuai dengan latar belakang agama, dengan pasien dan keluarga
budaya, nilai-nilai yang dianut.
Staf rumah sakit mendapatkan Dokumen Bukti : Sertifikat dan bukti lain
pelatihan mengenai cara melakukan pelatihan bagi staf di RS sehubungan dengan
d edukasi bagi pengelolaan nyeri. edukasi bagi pengelolaan nyeri
Interview dengan perawat
Analisis PAP
PAP. 5 a Rumah sakit menerapkan pengkajian Dokumen rekam medis : Bukti pengkajian
Rumah sakit pasien menjelang akhir kehidupan dan Pasien menjelang akhir kehidupan meliputi
memberikan asuhan pasien dapat dilakukan pengkajian ulang 1)- 9) di RS dan form pengkajian
menjelang akhir kehidupan sampai pasien yang memasuki fase 1. Manajemen gejala dan respons pasien,
dengan memperhatikan akhir kehidupannya, dengan termasuk mual, kesulitan bernapas, dan
kebutuhan pasien dan memperhatikan poin 1) – 9) pada nyeri.
keluarga, mengoptimalkan maksud dan tujuan. 2. Faktor yang memperparah gejala fisik.
kenyamanan dan martabat _x000D_
pasien, serta 3. Orientasi spiritual pasien dan keluarganya,
mendokumentasikan dalam termasuk keterlibatan dalam kelompok
rekam medis. agama tertentu.
4. Keprihatinan spiritual pasien dan
keluarganya, seperti putus asa, penderitaan,
rasa bersalah.
5. Status psikososial pasien dan keluarganya,
seperti kekerabatan, kelayakan perumahan,
pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi,
reaksi pasien dan keluarganya menghadapi
penyakit.
6. Kebutuhan bantuan atau penundaan
layanan untuk pasien dan keluarganya.
7. Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat
layanan. 8. Faktor risiko bagi yang
ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan
potensi reaksi patologis.
_x000D_9. Pasien dan keluarga dilibatkan
dalam pengambilan keputusan asuhan.
b Asuhan menjelang akhir kehidupan Dokumen rekam medis : asuhan menjelang

ditujukan terhadap kebutuhan akhir kesehidupan dan Interview meliputi
psikososial, emosional, kultural dan psikososial, emosional, kultural dan spiritual
spiritual pasien dan keluarganya.
S-S-283-1044-6706-2018
STANDART PAB
Standar PAB Daring Luring

Standar Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Fakta dan Rekomendasi Capaian
No Nilai Analisis PAB
PAB.1 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan • Dokumen:
menerapkan pelayanan anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi o Regulasi yaitu Pedoman pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan poin a - c pada gambaran umum. anestesi, sedasi dan pembedahan meliputi :
dalam untuk memenuhi 1. Pengkajian pasien yang lengkap dan
kebutuhan pasien sesuai menyeluruh
a
dengan kapasitas pelayanan, 2. Perencanaan asuhan yang terintegrasi;
standar profesi dan perundang 3. Pemantauan yang terus menerus
undangan yang berlaku.
Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah • Dokumen:

diberikan dapat memenuhi kebutuhan pasien. o Bukti Laporan Pelayanan anestesi dan
sedasi di Rekam Medis.
b o Regulasi: PPK Anestesi dan Sedasi
• Interview: PPA Anestesiologist dan profesi
lain yang kompeten
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 • Dokumen : Bukti jadwal jaga PPA yang
(tujuh) hari. sesuai dengan kebutuhan pasien. mempunyai kompetensi memberikan layanan
anestesi dan sedasi reguler dan adekuat dan
nyaman 24 jam 7 hari untuk memenuhi
c kebutuhan pasien.
• Observasi : terdapat jadwal jaga anestesi
PAB.2 Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi • Dokumen Bukti: form pelaporan pelayanan
menetapkan penanggung dan sedasi secara seragam di seluruh area sesuai anestesi dan sedasi
jawab pelayanan anestesi, a regulasi yang ditetapkan. • Interview: PPA anestesiologist dan profesi
sedasi moderat dan dalam lain yang kompeten
adalah seorang dokter anastesi
yang kompeten. Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab • Dokumen regulasi: SK penanggung jawab
pelayanan anestesi dan sedasi adalah seorang pelayanan Anestesi dan sedasi yaitu dokter
dokter anastesi yang kompeten yang Anestesi (SPK dan RKK) yang kompeten
b melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin a) melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin
– d) pada maksud dan tujuan. a)- d) pada maksud dan tujuan.
yang kompeten.
Bila memerlukan profesional pemberi asuhan • Dokumen Bukti: bukti rekomendasi dari
terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk penanggung jawab pelayanan anestesi dan
memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka sedasi jika memerlukan PPA dari luar Rumah
c ada bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan Sakit disetujui oleh direktur Rumah sakit.
dari penanggung jawab pelayanan anastesi dan
sedasi terhadap PPA tersebut.
PAB.3 Pemberian sedasi Rumah sakit telah melaksanakan pemberian • Dokumen bukti :
moderat dan dalam sedasi moderat dan dalam yang seragam di semua - Laporan pelaksanaan pelayanan sedasi
dilakukan sesuai dengan tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) moderat dan dalam yang terdapat dalam rekam
regulasi a pada maksud dan tujuan. medis
dan ditetapkan rumah sakit. • Interview: PPA anestesiologist dan profesi
lain yang kompeten
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di • Observasi: troli emergensi dengan kunci
tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam serta yang terdapat nomor seri, yang berisi daftar
dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi nama obat emergency dan expired date serta
b pasien. peralatan emergency.
• Simulasi: PPA mampu menggunakan troli
emergency
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam • Dokumen Bukti: PPA yang mempunyai
memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus Sertifikat Bantuan Hidup dasar dan bantuan
selalu mendampingi dan siaga selama tindakan hidup Lanjut
c sedasi dikerjakan. • Simulasi: PPA mampu melakukan bantuan
hidup dasar dan bantuan hidup lanjut
PAB. 3.1 Tenaga medis yang Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis • Dokumen Bukti : PPA anestesiologis dan
kompeten dan berwenang memberikan sedasi moderat dan dalam harus profesi lain yang kompeten mempunyai SPK dan
memberikan pelayanan kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan RKK memberikan sedasi moderat dan dalam ,
sedasi moderat dan dalam tujuan. meliputi:
serta melaksanakan Teknik dan berbagai cara sedasi
pemantauan.
a Farmakologi obat sedasi dan penggunaan zat
reversal (antidot)
Persyaratan pemantauan pasien

Bertindak jika ada komplikasi
• Simulasi: PPA mampu memberikan sedasi
moderate dan dalam
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang • Dokumen Bukti : PPA yang mempunyai
bertanggung jawab melakukan pemantauan SPK dan RKK kompoten dalam hal, meliputi :
selama pelayanan sedasi moderat dan dalam
harus kompeten meliputi poin a) – d) pada maksud Pemantauan yang diperlukan;
dan tujuan. bertindak jika ada komplikasi;
b penggunaan zat reversal (antidot); dan
kriteria pemulihan.
• Simulasi: PPA mampu melakukan
pemantauan selama sedasi moderate dan dalam
Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi • Dokumen bukti: Kompetensi PPA tercatat
moderat dan dalam tercatat di file kepegawaian. di file kepegawaian, meliputi SIP, STR, SPK dan
c
RKK.
PAB. 3.2 Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan pengkajian • Dokumen rekam medik : pengkajian pra
menetapkan panduan praktik prasedasi dan dicatat dalam rekam medis meliputi sedasasi yang meliputi poin a) - e) :
klinis. untuk pelayanan sedasi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
moderat dan dalam a. Mengidentifikasi masalah saluran pernapasan
yang dapat mempengaruhi jenis sedasi yang
digunakan
b. Mengevaluasi pasien terhadap risiko tindakan
sedasi
a
c. Merencanakan jenis sedasi dan tingkat
kedalaman sedasi yang diperlukan pasien
d. Pemberian sedasi secara aman

e. Menyimpulkan temuan hasil pemantauan
pasien selama prosedur sedasi dan pemulihan
• Observasi: terdapat pengkajian pra sedasi
pada rekam medis
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan • Dokumen rekam medik : Form / Lembar
pasien selama dilakukan pelayanan sedasi Pencatatan Pemantauan Selama Sedasi
moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan diberikan
b di catat di rekam medik. • Observasi: Terdapat Form/ Lembar
Pencatatan Pemantauan
Kriteria pemulihan telah digunakan dan • Dokumen rekam medik : Form Pasca
didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien sedasi dimana terdapat Kriteria pemulihan
c yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk • Observasi: Ditemukan Form Pasca sedasi
ditransfer/dipulangkan.
PAB. 4 Profesional pemberi Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk • Dokumen rekam medik : Pengkajian Pra
asuhan (PPA) yang kompeten setiap pasien yang akan dilakukan anastesi. Anestesi untuk setiap pasien yang akan
dan telah diberikan dilakukan anestesi. Menggunakan form
kewenangan klinis pelayanan pengkajian pra anestesi
a • Observasi : terdapat form Pengkajian Pra
anestesi melakukan asesmen
pra-anestesi Anestesi
dan prainduksi.
Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara • Dokumen rekam medik : Pengkajian Pra
terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien segera Induksi untuk setiap pasien yang akan dilakukan
b sebelum induksi anestesi. anestesi. Menggunakan form pengkajian pra
Induksi
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh • Dokumen Bukti: PPA yang mempunyai
PPA yang kompeten dan telah diberikan SPK dan RKK untuk melakukan pengkajian pra
kewenangan klinis didokumentasikan dalam rekam anestesi dan pra induksi dan didokumentasikan
c medis pasien. dalam rekam medis
PAB. 5 Risiko, manfaat, dan Rumah sakit telah menerapkan pemberian • Dokumen rekam medik : Form pemberian
alternatif tindakan sedasi atau informasi kepada pasien dan atau keluarga atau informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
anestesi didiskusikan pihak yang akan memberikan keputusan tentang pihak yang akan memberikan keputusan tentang
dengan pasien dan keluarga jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analagsia jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analagsia
atau orang yang dapat pasca tindakan sedasi atau anastesi. pasca tindakan sedasi atau anastesi.
membuat keputusan mewakili • Interview: PPA mampu memberikan
a informasi risiko, manfaat, dan alternatif Tindakan
pasien sesuai dengan
peraturan perundang- anestesi dan sedasi
undangan.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter • Dokumen rekam medik : persetujuan

spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam tindakan anastesi diberikan oleh dokter spesialis
formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi. anestesi (informed consern)
b
PAB 6 Status fisiologis setiap Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan • Dokumen rekam medik : Form / Lembar
pasien selama tindakan sedasi anestesi dan pembedahan didasarkan pada status laporan anestesi mencantumkan Frekuensi dan
atau anestesi dipantau sesuai praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan
dengan panduan praktik klinis serta prosedur pembedahan yang dilakukan. pembedahan didasarkan pada status
(PPK) dan praanestesi pasien, anestesi yang digunakan,
didokumentasikan dalam a serta prosedur pembedahan yang dilakukan.
rekam medis pasien.
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan • Dokumen rekam medik : Pemantauan
panduan praktik klinis (PPK) dan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien. praktik klinis (PPK) anestesi
b
PAB. 6.1 Status pasca Rumah sakit telah menerapkan pemantauan • Dokumen rekam medik : pemantauan
anestesi pasien dipantau dan pasien pascaanestesi baik di ruang intensif pasien paska anestesi
didokumentasikan, dan a maupun di ruang pemulihan dan didokumentasikan • Observasi: terdapat PPA yang melakukan
pasien dalam rekam medis pasien. pemantauan pasien paska anestesi
dipindahkan/ditransfer/dipulang
kan dari area pemulihan oleh Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau • Dokumen rekam medik : Pemindahan pasien
PPA yang kompeten dengan pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan dari area pemulihan dari paska anestesi
menggunakan kriteria baku kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) – dilakukan dengan salah satu berdasarkan
yang ditetapkan rumah sakit. c) pada maksud dan tujuan. beberapa alternatif sebagai berikut :
a)Pasien dipindahkan oleh seorang ahli

anestesi yang kompeten
b b)Pasien dipindahkan oleh seorang
perawat/penata anestesi yang kompeten
c)Pasien dipindahkan ke unit yang mampu

menyediakan perawatan paska anestesi
• Interview PPA
Waktu dimulai dan dihentikannya proses • Dokumen rekam medik : waktu masuk dan
pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien. keluar dari ruang pemulihan
c
PAB. 7 Asuhan setiap pasien Rumah sakit telah menerapkan pengkajian • Dokumen rekam medik : Form pengkajian
bedah direncanakan berdasar prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh pra bedah oleh DPJP
atas hasil pengkajian dan a dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
dicatat dalam rekam medis sebelum operasi dimulai.
pasien.
PAB. 7 Asuhan setiap pasien
bedah direncanakan berdasar
atas hasil pengkajian dan
dicatat dalam rekam medis
pasien.
Diagnosis praoperasi dan rencana • Dokumen rekam medik : Diagnosis dan
prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil rencana prosedur / tindakan berdasar hasil
b pengkajian prabedah dan didokumentasikan di pengkajian pra bedah
rekam medik.
PAB. 7.1 Risiko, manfaat dan Rumah sakit telah menerapkan pemberian • Dokumen rekam medik : Form pemberian
alternatif tindakan pembedahan informasi kepada pasien dan atau keluarga atau informasi kepada pasien/keluarga atau pihak
didiskusikan dengan pasien pihak yang akan memberikan keputusan tentang yang akan memberikan keputusan tentang jenis,
dan atau keluarga atau pihak jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak serta risiko, manfaat, komplikasi dan dampak serta
lain yang berwenang yang alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana
memberikan keputusan. operasi (termasuk pemakaian produk darah bila operasi (termasuk pemakaian produk darah bila
a
diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga
mereka yang berwenang memberi keputusan. atau mereka yang berwenang memberi
keputusan.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter • Dokumen rekam medik : DPJP meminta
penanggung jawab pelayanan (DPJP) persetujuan tindakan kedokteran (informed
didokumentasikan dalam formulir persetujuan consern) setelah memberikan informasi kepada
tindakan kedokteran. pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan
b memberikan keputusan serta mendokumentasi
pada status pasien
PAB. 7.2 Informasi yang Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud • Dokumen rekam medik : form laporan
terkait dengan operasi dicatat dan tujuan serta dicatat pada formular/template operasi tercantum
dalam laporan operasi dan yang ditetapkan rumah sakit. a. Diagnosa paska operasi
digunakan untuk menyusun b. Nama dokter bedah dan asistennya
rencana asuhan lanjutan. c. Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian
temuan
d. Ada dan tidak ada komplikasi
e. Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa
a
f. Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang
masuk lewat transfuse
g. Nomor implan yang dipasang
h. Tanggal waktu dan Tanda tangan DPJP
Laporan operasi telah tersedia segera setelah • Dokuemen rekam medik : Laporan operasi
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke segera setelah operasi sebelum pasien pindah
b ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
PAB. 7.3 Rencana asuhan Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam • Dokumen rekam medik : Rencana pasca
pascaoperasi disusun, medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter operasi dicatat di CPPT oleh DPJP dalam 24 jam
ditetapkan dan dicatat dalam a penanggung jawab pelayanan (DPJP). setelah operasi.
rekam medis.
Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana • Dokumen rekam medik : Rencana asuhan
asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya pasca operasi di catat di CPPT oleh perawat dan
b berdasar atas kebutuhan pasien. PPA lain sesuai kebutuhan
Rencana asuhan pascaoperasi diubah • Dokumen rekam medik : Asesmen ulang

berdasarkan pengkajian ulang pasien. pasca operasi dan Rencana asuhan paska
c operasi dicatat di CPPT.
PAB. 7.4 Perawatan bedah Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat • Dokumen Bukti : Panduan penggunaan
yang mencakup implantasi alat implan yang termasuk dalam cakupan layanannya. implan yang tersedia di RS.
a
medis direncanakan dengan
pertimbangan khusus tentang
bagaimana memodifikasi Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada • Dokumen Bukti: Panduan penggunaan
proses dan prosedur standar. maksud dan tujuan. implan mencakup :
a. Pemilihan implan berdasarkan peraturan
perundangan.
b. Modifikasi surgical safety checklist untuk
memastikan ketersediaan implan di kamar
operasi dan pertimbangan khusus untuk
penandaan lokasi operasi
c. Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar
yang dibutuhkan untuk pemasangan implan
( staf dari pabrik/perusahaan implan untuk
mengkalibrasi ).
d. Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak
diharapkan terkait implan.
b e. Proses pelaporan malfungsi implan sesuai
dengan standar/aturan pabrik.
f. Pertimbangan pengendalian infeksi yang
khusus.
g. Instruksi khusus kepada pasien setelah
operasi.
h. Kemampuan penelusuran (traceability) alat
jika terjadi penarikan kembali (recall) alat dengan
melakukan antara lain menempelkan barcode
alat di rekam medis
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak • Dokumen Bukti: SPO Regulasi : Recall
implan medis yang telah digunakan pasien. implant/ penarikan Kembali implant terdapat
c daftar pengguna implant, no HP, NIK, jenis
implant dan No. Implant.
Rumah sakit menerapkan proses untuk • Dokumen Bukti : SPO Recall implant/
menghubungi dan memantau pasien dalam jangka penarikan Kembali implant terdapat daftar
waktu yang ditentukan setelah menerima pengguna implant, no HP, NIK, jenis implant dan
d pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu No. Implant.
implan medis.
STANDART PROGNAS
Standar Program Nasional Daring Luring

Standar No urut Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian PN
PN.1 Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Dokumen
melaksanakan program pelaksanaan PONEK 24 jam. Regulasi : (panduan) pelayanan PONEK 24
PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) jam dan 7 hari dalam 1 minggu termasuk
hari seminggu. monitoring dan evaluasinya
2 Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah Dokumen :

sakit dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya. Regulasi: (SK Tim PONEK) ditengkapi
uraian tugas dan tanggungjawab.
Interview: Tim PONEK
3 Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam Dokumen:

pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai Regulasi (Program kerja) tim pelayanan
maksud dan tujuan PONEK :
-peningkatan sarana dan prasarana
-Pelatihan tim PONEK,
-Pencatatan jumlah pasien melahirkan dan
bayi baru lahir,
-Penatalaksanaan IMD dan edukasi,
-Penatalaksanaan ASI eksklusif dan edukasi,
-Penatalaksanaan metode kangguru
-Pencatatan pasien yang dirujuk,
-Evaluasi.
Interview: dengan TIM PONEK
4 Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Dokumen

Rumah Sakit. Bukti: Pelaksanaan program PONEK
sesuai EP3 seperti tersedianya sarana
dan prasarana, sertifikat telah mengikuti
pelatihan PONEK, dll.
Interview: pelayanan program PONEK.
5 Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan Dokumen

dievaluasi secara rutin. Bukti : monitoring dan evaluasi berkala.
Interview Tim PONEK.
PN.1.1 Untuk meningkatkan 1 Rumah sakit menetapkan program pembinaan Dokumen
efektifitas sistem rujukan maka jejaring rujukan rumah sakit. Regulasi :program Pembinaan jejaring
Rumah sakit melakukan rujukan
pembinaan kepada jejaring
fasilitas Kesehatan rujukan
yang ada.
2 Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap Dokumen

jejaring secara berkala. Bukti Pembinaan jejaring rujukan dengan
FKTP ( puskesmas dan klinik ) yaitu
pelatihan kepada fasilitas kesehatan jejaring
mencakup berbagi pengalaman dalam
pelayanan ibu dan anak serta peningkatanan
kompetensi jejaring rujukan secara berkala.
Interview: FKTP
3 Telah dilakukan evaluasi program pembinaan Dokumen

jejaring rujukan. Bukti : bukti evaluasi program pembinan
jejaring rujukan..
Interview: dengan FKTP
PN. 2 Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan regulasi tentang Dokumen

melaksanakan program pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di Regulasi : (panduan) Pelaksanaan
penanggulangan tuberculosis. rumah sakit. penanggulangan TB
PN. 2 Rumah sakit
melaksanakan program
penanggulangan tuberculosis.
2 Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit Dokumen

beserta program kerjanya. Bukti : SK Tim TB
Bukti : Program kerja tim TB
a. Promosi kesehatan : mengenai
pencegahan penularan,
pengobatan, pola hidup bersih dan sehat
(PHBS)
b) Surveilans tuberkulosis, : pencatatan dan
pelaporan
tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan
pelaporan tuberkulosis
resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis,
d) Penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis.
e) Pemberian kekebalan : imunisasi BCG
f) Pemberian obat pencegahan.
Interview Tim TB.
3 Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, Dokumen

surveilans dan upaya pencegahan Bukti : dokumen bukti pelaksanaan promkes
tuberkulosis. TB, dokumen bukti serveilance dan upaya
pencegahan TB.
Observasi dan Interview Tim TB
4 Tersedianya laporan pelaksanaan promosi Dokumen

Kesehatan. Bukti : Laporan pelaksanan promosi
kesehatan.
Interview Tim TB.
PN.2.1 Rumah sakit 1 Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuObservasi : Ruang pelayanan TB rawat
menyediakan sarana dan jalan memenuhi pedoman PPI TB
prasarana pelayanan
tuberkulosis sesuai peraturan
2 Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap Observasi : Ruang pelayanan TB rawat inap
perundang-undangan.
bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah memenuhi pedoman PPI TB
sakit harus memiliki ruang rawat inap yang
memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan.
3 Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yangObservasi : Ruang pengambilan spesemen

sputum memenuhi pedoman PPI TB
PN. 2.2 Rumah sakit telah 1 Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf Dokumen rekam medik: penggunaan PPK
melaksanakan pelayanan medis terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis. TB
tuberkulosis dan upaya
pengendalian faktor risiko
tuberkulosis sesuai peraturan 2 Rumah sakit merencanakan dan mengadakan Dokumen
perundang-undangan. penyediaan Obat Anti Tuberculosis. Bukti: adanya perencanan Obat TB dan
adanya Daftar penyedian obat TB
Interview : Tim TB
3 Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR Dokumen rekam medik: pelayanan TB

(bagi rumah sakit Rujukan TB MDR). MDR.
Interview: Tim TB.
4 Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan Dokumen

pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan. Bukti: laporan pelaksanaan pencatatan dan
pelaporan serta mengevaluasi terkait
program penurunan angka kesakitan
tuberculosis
Interview : Tim TB
PN.3 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan Dokumen

melaksanakan program HIV/AIDS seuai ketentuan perundangan. Bukti pelaksanaan Program kerja Tim
penanggulangan HIV/AIDS HIV/AIDS :
sesuai dengan peraturan a) pelayanan Voluntary Counseling and
perundang-undangan. Testing (VCT).
b) pelayanan Antiretroviral Therapy (ART)
atau bekerjasama dengan rumah sakit yang
ditunjuk.
c) pelayanan Infeksi Oportunistik (IO).
d) pelayanan pada ODHA dengan factor
resiko Injection Drug Use (IDU).
e) pelayanan penunjang yang meliputi
pelayanan gizi, laboratorium dan radiologi,
pencatatan dan pelaporan.
Interview: staf pelayanan kasus HIV/AIDS
2 Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan Dokumen Bukti:
HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan Bukti rujukan kasus HIV/AIDS sesuai dengan
kebijakan yang berlaku. kebijakan yang berlaku.
3 Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan Dokumen rekam medik: Bukti pelaksanaan
PMTC. pelayanan Provider Initiated Testing and
Conseling (PITC), yaitu pelayanan untuk
pemeriksaan dan konseling yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang terlatih serta
pelayanan dan konseling pada wanita hamil
dengan HIV positif (PMTCT).
Observasi/Interview: staf pemberi pelayanan
PITC dan PMTC
4 Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA Dokumen rekam medik: bukti pelayanan
dengan factor risiko IO. ODHA dengan faktor risiko IO.
Observasi pelayanan ODHA dengan faktor
resiko IO
5 Rumah sakit merencanakan dan mengadakan Dokumen Bukti: Perencanaan dan

penyediaan Anti Retro Viral (ART). pengadaan Obat ART.
Observasi penyediaan ART.
6 Rumah sakit melakukan pemantauan dan Dokumen Bukti: monitoring dan evaluasi
evaluasi program penanggulangan HIV/AIDS. program penanggulangn HIV/AIDS.
Observasi pemantauan dan evaluasi.
PN. 4 Rumah Sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang Dokumen
melaksanakan program pelaksanaan program gizi. Regulasi (panduan) pelaksanan program
penurunan prevalensi stunting Gizi untuk penurunan prevalensi stunting
dan wasting. dan wasting.
PN. 4 Rumah Sakit
melaksanakan program
penurunan prevalensi stunting
dan wasting.
2 Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi Dokumen Bukti : SK Tim untuk program
stunting dan wasting di rumah sakit. penurunan prevalensi stunting dan wasting
yang kompeten dari unsur:
(1) Staf Medis.
(2) Staf Keperawatan.
(3) Staf Instalasi Farmasi.
(4) Staf Instalasi Gizi.
(5) Tim Tumbuh Kembang.
(6) Tim Humas Rumah Sakit.
Interview Tim
3 Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan Dokumen Regulasi : (SPO) sistem rujukan
untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan untuk kasus gangguan gizi yang perlu
lanjut. penanganan lanjut.
Interview staf RS.
PN. 4.1 Rumah Sakit 1 Rumah sakit membuktikan telah melakukan Dokumen Bukti : Bukti pendampingan
melakukan edukasi, pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi intervensi dan pengelolaan gizi dan
pendampingan intervensi dan serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah penguatan jejaring rujukan, (Pelatihan,
pengelolaan gizi serta sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya sosialisasi, pendampingan dll).
penguatan jejaring rujukan serta rujukan masalah gizi. Observasi/Interview pengelolaan gizi dan
kepada rumah sakit kelas di penguatan jejaring rujukan.
bawahnya dan FKTP di
wilayahnya serta rujukan
masalah gizi. 2 Rumah sakit telah menerapkan sistem Dokumen Bukti : Bukti pemantauan dan
pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan dan evaluasi program stunting dan wasting.
Analisa. Observasi: sistem pemantauan dijalankan.
Interview: dengan TIM
PN. 5 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang Dokumen Bukti : Regulasi (panduan)
melaksanakan program pelaksanaan PKBRS. pelaksanan PKBRS
pelayanan keluarga berencana
dan kesehatan reproduksi di 2 Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur Dokumen Bukti : SK tim PKBRS dan
rumah sakit beserta disertai program kerjanya. program kerja PKBRS.
pemantauan dan evaluasinya. Interview dengan tim
3 Rumah sakit telah melaksanakan program KB Dokumen Bukti : Bukti pelayanan KB pasca
Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran. persalinan, dan pasca keguguran
Interview dan observasi pelayanan
rumah sakit beserta
pemantauan dan evaluasinya.
4 Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan Dokumen Bukti : bukti pemantauan dan
evaluasi pelaksamnaan PKBRS. evaluasi pelaksamnaan PKBRS.
Observasi pelaksanaan PKBRS.
PN. 5.1 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat a. Dokumen Bukti : Daftar alat dan obat
menyiapkan sumber daya kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB. kontrasepsi
untuk penyelenggaraan b. Observasi ketersedian alat dan obat
pelayanan keluarga dan kontrasepsi
kesehatan reproduksi.
2 Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi a. Dokumen Bukti : Bukti Pelayanan
peserta dan calon peserta program KB. konseling KB, Jadwal petugas, daftar pasien
yg dilayani
b. Observasi ruang pelayanan konseling
3 Rumah sakit telah merancang dan menyediakan a. Dokumen Bukti: Perencanaan

ruang pelayanan KB yang memadai. penyediaan pelayanan KB yang memadai.
b. Observasi ruangan dan inventaris alat
pada pelayanan KB
Standar PPK
Standar PPK DARING LURING

Standar No urut Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S
PPK. 1 : Rumah sakit Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah
menetapkan regulasi sakit dengan institusi pendidikan yang masih
berlaku. Dokumen Bukti: bukti Perjanjian kerjasama
tentang persetujuan dan
a tentang penyelanggaran pendidikan kesehatan di
pemantauan
rumah sakit dengan Fakultas Kedokteran
pemilik pimpinan dalam kerja
sama penyelenggaraan
pendidikan Kerjasama antara rumah sakit dengan institusi
kesehatan di rumah sakit. pendidikan yang sudah terakreditasi. Dokumen Bukti: bukti SK intitusi pendidikan telah
terakreditasi yang dikeluarkan oleh Badan
b Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi
(BAN-PT/LAM PT KES)
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai

dengan kapasitas RS harus dicantumkan dalam
perjanjian Kerjasama. Dokumen Regulasi :(Surat keputusan)
bersama rumah sakit dengan institusi
pendidikan yang akan menyelenggarakan
c
pendidikan kesehatan di rumah sakit tersebut.
Interview : Pimpinan RS dan Pimpinan Institusi
Pendidikan
Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan

institusi pendidikan membuat kajian tertulis
sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil
evaluasi program pendidikan kesehatan yang Dokumen Bukti: bukti pelaksanaan evaluasi
dijalankan di rumah sakit. program pendidikan kesehatan yang dijalankan di
d
Rsdan dikaji oleh Tim kordik
Interview: tim kordik
PPK. 2 : Pelaksanaan Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pelayanan dalam pendidikan pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan
klinis yang diselenggarakan pendidikan klinis yang telah disepakati bersama Dokumen: Regulasi (panduan) pengelolaan dan
di meliputi poin a) sampai dengan c) pada maksud pengawasan proses pendidikan meliputi poin a)
dan tujuan. sampai dengan c) pada maksud dan tujuan
rumah sakit mempunyai
a) Kapasitas penerimaan peserta didik sesuai
akuntabilitas manajemen,
dengan kapasitas rumah sakit yang dicantumkan
koordinasi, dan
a dalam perjanjian kerja sama;
prosedur yang jelas.
b) Persyaratan kualifikasi pendidik/dosen klinis;
dan
c) Peserta pendidikan klinis di rumah sakit yang
dipertimbangkan berdasarkan masa pendidikan
dan level kompetensi.
Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat

nama semua peserta pendidikan klinis yang Dokumen Bukti: Database peserta pendidikan
b saat ini ada di rumah sakit. klinis yang terbaru
Interview: peserta Pendidikan klinis
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat

dokumentasi yang meliputi poin a) sampai Dokumen Bukti: bukti Verifikasi dan Validasi data
dengan e) pada maksud dan tujuan individu peserta pendidikan
a) Surat keterangan peserta didik dari institusi
pendidikan;
b) Ijazah, surat tanda registrasi, dan surat izin
praktik yang menjadi persyaratan sesuai dengan
c
peraturan perundang-undangan;
c) Klasifikasi akademik;
d) Identifikasi kompetensi peserta pendidikan
klinis; dan
e) Laporan pencapaian kompetensi.
PPK. 3 : Tujuan dan Terdapat bukti perhitungan rasio peserta
sasaran program pendidikan pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk
klinis di rumah sakit seluruh peserta dari setiap program pendidikan
disesuaikan profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan Dokumen Bukti: Laporan Rekapitulasi data
dengan jumlah staf yang institusi pendidikan sesuai dengan peraturan pendidik klinis yang terlibat dalam penyelengaraan
memberikan pendidikan perundang-undangan. pendidikan klinis disesuaikan dengan perhitungan
klinis, variasi dan rasio peserta pendidikan dengan staf pendidik
jumlah pasien, teknologi, a klinis sesuai dengan peraturan perundang-
serta fasilitas rumah sakit. undangan.
Observasi: peserta didik dan staf pendidik
Interview: Staf pendidik klinik dan peserta
pendidikan
Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang Dokumen Bukti: bukti perhitungan peserta didik
diterima di rumah sakit per periode untuk yang diterima dirumah sakit per periode
b proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah Observasi: peserta didik
pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
pasien.
Terdapat bukti bahwa sarana prasarana,

teknologi, dan sumber daya lain di rumah sakit
Dokumen Bukti: Bukti Laporan Data inventaris
tersedia untuk mendukung pendidikan peserta
Rumah Sakit penyelenggara pelayanan kesehatan
didik.
/ kedokteran. Seperti :
c - Sarana prasarana
- Teknologi dan informasi
- E-library
Observasi: sarana dan prasarana
PPK. 4 : Seluruh staf yang Rumah sakit menetapkan staf klinis yang
memberikan pendidikan memberikan pendidikan klinis dan penetapan
klinis mempunyai penugasan klinis serta rincian kewenangan
Dokumen Regulasi: (Surat Keputusan) tentang
kompetensi klinis dari rumah sakit.
staf klinis sebagai pendidik klinis terkait
sebagai pendidik klinis dan
penugasan serta rincian kewenangan klinis di
mendapatkan kewenangan a
rumah sakit
dari institusi
observasi dan Interview: mengenai SPK dan RKK
pendidikan dan rumah sakit.
pendidik klinis di rumah sakit
Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis secara lengkap
Dokumen Bukti: bukti Daftar staf yang
(akademik dan profesi) sesuai dengan jenis
memberikan pendidikan klinis dengan seluruh
pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit.
b gelar akademis dan profesinya tersedia di rumah
sakit.
Observasi dan Interview: staf pendidik klinis
Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang Dokumen Bukti: bukti Pendidik klinis memiliki bukti
memberikan pendidikan klinis telah mengikuti telah mengikuti pendidikan dan keprofesian
pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian berkelanjutan untuk menjaga dan meningkatkan
berkelanjutan. kompetensinya
c observasi dan Interview: mengenai kompentesi
para pendidik klinis
PPK. 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi Dokumen regulasi :Surat Keputusan) penetapan
memastikan pelaksanaan yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan tingkat supervisi pendidik klinis terhadap peserta
pendidikan yang dijalankan klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan klinis untuk setiap jenjang pendidikan.
untuk a pendidikan. Observasi dan Interview: tingkatan supervisi
setiap jenis dan jenjang pendidik terhadap peserta didik
pendidikan staf klinis di
rumah sakit aman bagi
pasien dan peserta didik.
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui Observasi: tanda pengenal untuk tingkat supervisi
b tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk setiap peserta pendidikan klinis
supervisinya. Interview: peserta pendidikan klinis
Rumah sakit telah memiliki format spesifik Dokumentasi: Bukti Log book peserta pendidikan
untuk mendokumentasikan proses supervisi klinis terisi penuh dengan format yang disesuaikan
yang sesuai dengan kebijakan rumah sakit, dengan kebutuhan supervisi setiap jenis
tujuan program pendidikan, serta mutu dan pendidikan
c keselamatan asuhan pasien. Interview: tim kordik dan peserta didik klinis
Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian

rekam medis untuk memastikan kepatuhan Dokumen Bukti :Penetapan level kompetensi
d batasan kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan klinis untuk pengisian status
peserta pendidikan yang mempunyai akses pada rekam medis
pengisian rekam medis. observasi dan Interview peserta didik
PPK. 6 : Pelaksanaan Rumah sakit menetapkan unit yang Dokumen bukti : SK KOMKORDIK atau Tim
pendidikan klinis di rumah bertanggung jawab untuk mengelola Koordinasi yang menyelenggarakan pendidikan
sakit harus mematuhi a pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit. klinis di RS
regulasi
rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan Rumah sakit menetapkan program orientasi Dokumen Regulasi :SK tentang orientasi peserta
berada dalam upaya peserta pendidikan klinis. pendidikan klinis dan Dokumen program orientasi
mempertahankan atau b
peserta pendidikan klinis
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan Dokumen Bukti: Bukti pelaksanaan yaitu
dan sertifikat program orientasi peserta undangan, materi, absensi, notulensi dan setrifikat
pendidikan klinis. Interview: dengan peserta didik, dan
c KOMKORDIK/Tim KORDIK yang dihadiri
perwakilan dari Fakultas Kedokteran
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan

dan dokumentasi peserta didik diikutsertakan Dokumen Bukti: Bukti pelaksanaan dan
d dalam semua program peningkatan mutu dan dokumentasi peserta didik terhadap program
keselamatan pasien di rumah sakit. PMKP rumah sakit
Interview: peserta didik
Rumah sakit telah memantau dan

mengevaluasi bahwa pelaksanaan program
pendidikan kesehatan tidak menurunkan mutu Dokumen Bukti : bukti data monev perbandingan
dan keselamatan pasien yang dilaksanakan ketika ada peserta didik dan tidak ada peserta
e
sekurang- kurangnya sekali setahun yang didik mempengaruhi terhadap mutu pelayanan,
terintegrasi dengan program mutu dan data mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasien.
Rumah sakit telah melakukan survei mengenai

kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah Dokumen Bukti : hasil survei kepuasan pasien
f sakit atas dilaksanakannya pendidikan klinis ketika ada peserta didik se-kurang2nya 1x/tahun
sekurang-kurangnya sekali setahun. Interview : pasien dan keluarga
Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian PPK
STANDART PMKP
Standar PMKP No DARING LURING

Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR Nilai
Standar urut D I D I O S
Regulasi tentang komite/tim PMKP dan

Direktur telah menetapkan regulasi terkait
manajemen risiko atau bentuk organisasi
a Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
lainnya yang dilengkapi dengan pedoman
serta manajemen risiko
kerja dan program lainnya
Direktur rumah sakit telah membentuk

Sruktur Organisasi komite mutu debgab
PMKP.1: Rumah sakit komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan
b uraian tugasnya untuk mengelola kegiatan
mempunyai Komite/Tim PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan
PMKP
penyelenggara Mutu yang peraturan perundang-undangan.
kompeten untuk mengelola
kegiatan Peningkatan Komite Mutu menyusun program PMKP
Mutu dan Keselamatan rumah sakit meliputi poin a) – i) yang telah Program PMKP yang disusun oleh komite
Pasien (PMKP) sesuai c ditetapkan Direktur rumah sakit dan mutu yang disahkan oleh dewan pengawas
dengan peraturan disahkan oleh representative pemilik/dewan atau representasi pemilik
perundang-undangan. pengawas.
Program PMKP dievaluasi dalam Rapat

koordinasi mellibatkan komite-komite, Dokumen rapat koordinasi melibatkan komite
d pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap komite dan kepala unit kerja untuk
triwulan untuk menjamin perbaikan mutu melakukan evaluasi program PMKP
yang berkesinambungan.
Dokumen rapat tentang koordinasi

membahas pemilihan dan penetapan
Komite mutu terlibat dalam pemilihan
indikator mutu pelayanan klinis
a indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah
prioritas,INM,IMP,IMP Unit ,program PMKP
sakit maupun tingkat unit layanan.
yang dihadiri oleh Direktur RS, para
PMKP.2 : Komite/Tim pimpinan RS, dan komite PMKP
mutu mendukung proses
pemilihan indikator dan Dokumen rapat tentang koordinasi
melaksanakan koordinasi komite/tim PMKP dengan para kepala unit
Komite mutu melaksanakan koordinasi dan
serta integrasi kegiatan pelayanan dalam pengukuran mutu di unit
b integrasi kegiatan pengukuran serta
pengukuran data pelayanan dan pelaporannya, serta bukti
melakukan supervisi ke unit layanan.
indikator mutu dan supervisi komite mutu ke unit layanan/check
keselamatan pasien di list supervisi
rumah sakit
Komite mutu mengintegrasikan laporan Dokumen rapat koordinasi melibatkan komite
insiden keselamatan pasien, pengukuran komite dan kepala unit kerja untuk
c budaya keselamatan, dan lainnya untuk melakukan integrasi laporan IKP dan lainnya
mendapatkan solusi dan perbaikan untuk mendapatkan solusi daperbaikan
terintegrasi. terintgrasi
Dokumen dokumen pengumpulan data oleh
Rumah sakit melakukan pengumpulan data
PMKP.3 : Pengumpulan a mencakup (poin a-c) dalam maksud dan
Komite mutu, Ka unit dan penanggung jawab
data indikator mutu data unitmencakup ( poin a-c )maksud dan
tujuan.
dilakukan oleh staf tujuan
pengumpul data
yang sudah mendapatkan Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
pelatihan tentang RS) dan indicator mutu prioritas unit (IMP-
pengukuran data indikator b Dokumen profil IMP RS dan IMP Unit
Unit) telah dibuat profil indikator mencakup
mutu. (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
PMKP.4 : Agregasi dan

analisis data dilakukan Telah dilakukan agregasi dan Analisa data Dokumen pelaksanaan agregasi dan analisa
untuk mendukung program menggunakan metode dan teknik statistik data dan teknik statistik terhada semua
a
peningkatan mutu dan terhadap semua indicator mutu yang telah indikator mutu yg telah diukur oleh tenaga yg
keselamatan pasien serta diukur oleh staf yang kompeten kompeten
mendukung partisipasi
dalam pengumpulan Hasil analisia digunakan untuk membuat
Dokumen hasil analisa data sebagai
database eksternal. rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
b rekomendasi perbaikan yg menhasilkan
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
sefisiens penggunaan sumber daya
daya.
Memiliki bukti analisis data dilaporkan
Dokumen hasil analisa data sebagi laporan
kepada Direktur dan reprentasi
kepada direktur dan reperesentasi
c pemilik/dewan pengawas sebagai bagian
pemilik/dewas sebagai bagian program
dari program peningkatan mutu dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasien.
Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi

Bukti pelaporan INM di SIMAR, dan e-report
INM dan e-report IKP diwajibkan lapor
d IKP yg diwajibkan kepada Kementerian
kepada Kementrian kesehatan sesuai
Kesehatan sesuai peraturan yg berlaku.
peraturan yang berlaku.
Dokumen pelaksanaan tentang analisis data
Terdapat proses pembelajaran dari database sebagai proses pembelajaran meliputi:
eksternal untuk tujuan perbandingan internal 1) Trend analysis
dari waktu ke waktu, perbandingan dengan 2) Perbandingan dengan data eksternal atau
e
rumah sakit yang setara, dengan praktik RS lain
terbaik (best practices), dan dengan sumber 3) Perbandingan dengan standar
ilmiah profesional yang objektik. 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
Dokumen bentuk SPO keamanan dan

Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga
f kerahasiaan data pada saat kontribusi untu
saat berkontribusi pada database eksternal.
data base ekternal
Telah menganalisa efisiensi berdasarkan Dokumen analisa efisiensi berdasarkan

biaya dan jenis sumber daya yang biaya dan jenis sumberdaya yang digunakan
g digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek program prioritas
terhadap satu proyek prioritas perbaikan rumah sakit yg ipilih setiap tahun ( panduan
yang dipilih setiap tahun. klinis,clinical pathway dll )
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah Dokumen hasil data yg dikumpulkan ,

PMKP.4.1 : Staf dengan a menjadi informasi untuk mengidentifikasi dianalisis dan diubah menjadi informasi
pengalaman, peluang-peluang untuk perbaikan. untuk mengidentifikasi peluang perbaikan
pengetahuan, dan
keterampilan yang Staf yang kompeten melakukan proses
Dokumen sertifikat kompetensi staf yg
bertugas b pengukuran menggunakan alat dan teknik
melakukan pengukuran
mengumpulkan dan statistik.
menganalisis data rumah
Hasil analisis data dilaporkan kepada Dokumen hasil analisis yg dilaporkan ke
sakit secara sistematis.
c penanggung jawab indicator mutu yang akan penanggung jawab mutu yg akan melakukan
melakukan perbaikan. perbaikan
Rumah sakit telah melakukan validasi
PMKP. 5 : Rumah sakit a yang berbasis bukti meliputi poin a) - g) Dokumen Validasi data
melakukan proses validasi yang ada pada maksud dan tujuan.
data terhadap indikator
mutu Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab Dokumen data yg telah divalidasi disetujui
yang diukur. b atas validitas dan kualitas data serta hasil pimpinan rumah sakit untuk
yang dipublikasikan. dipublikasikan/SPO publikasi data
Rumah sakit telah membuat rencana

Dokumen rencana perbaikan dengan
perbaikan dan melakukan uji coba
metoda yg telah teruji /PDSA dan
a menggunakan metode yang telah teruji dan
menerapkan untuk meningkatkan mutu dan
menerapkannya untuk meningkatkan mutu
keselamatan pasien
dan keselamatan pasien.
PMKP. 6 : Rumah sakit Dokumen pengumpulan data tersedia

Tersedia kesinambungan data mulai dari
mencapai perbaikan mutu secara berkesinambungan sampai perbaikan
b pengumpulan data sampai perbaikan yang
dan dipertahankan. yg dilakukan dapat dipertahankan ( proses
dilakukan dan dapat dipertahankan.
pdsa )
Memiliki bukti perubahan- regulasi dan Dokumen perubahan regulasi dan
c perubahan proses yang diperlukan untuk perubahan proses untuk mempertahankan
mempertahankan perbaikan. perbaiakan (pdsa )
Keberhasilan telah didokumentasikan dan Dokumen laporan keberhasilan/laporan
d
dijadikan laporan PMKP. PMKP
Rumah sakit melakukan evaluasi clinical
Dokumen hasil evaluasi Clinical Pathway,
a pathway sesuai yang tercantum dalam
berupa audit klinis dan audit medik
maksud dan tujuan.
PMKP.7 : Dilakukan
evaluasi proses Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
pelaksanaan standar perbaikan terhadap kepatuhan dan Dokumen hasil evaluasi clinical pathway
pelayanan kedokteran di b mengurangi variasi dalam penerapan mengurangi variasi dalam penerapan
rumah sakit untuk prioritas standar pelayanan kedokteran di standar pelayanan kedokteran di rumah sakit
menunjang pengukuran rumah sakit.
mutu pelayanan klinis
prioritas. Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis
Dokumen pelaksanaan audit klinis atau audit
dan atau audit medis pada penerapan
c medis pada penerapan standar pelayanan
prioritas standar pelayanan kedokteran di
kedokteran di rumah sakit
rumah sakit.
Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan

pembelajaran keselamatan pasien rumah
sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya
definisi, jenis insiden kselamatan pasien Regulasi : Pedoman Keselamatan pasien
a
meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam RS, mengacu PMK no. 11 tahun 2017.
bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC
dan KPCS, mekanisme pelaporan dan
analisanya serta pembelajarannya,
PMKP.8 : Rumah sakit

Komite mutu membentuk tim investigator
sesegera mungkin untuk melakukan
Dokumen bukti : Tim RCA untuk Grading
investigasi komprehensif/analisa akar
b Merah dan kuning, hasil RCA dan laporan ke
masalah (root cause analysis) pada semua
Direktur.
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
PMKP.8 : Rumah sakit melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
mengembangkan Sistem
pelaporan dan
pembelajaran Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
Hasil tindak lanjut dari pelaksanaan RCA
keselamatan pasien di perbaikan korektif dan memantaunya
pada kejadian sentinel. Atau TDD bila tidak
rumah sakit (SP2KP-RS). c efektivitasnya untuk mencegah atau
ada sentinel dibuktikan dengan laporan
mengurangi berulangnya kejadian sentinel
Komite Mutu.
tersebut.
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses

untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS
Regulasi/panduan / SPO investigasi
dengan melakukan investigasi sederhana
d sederhana pada kejadian KTD, KNC, KTC,
dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak
KPCS
melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak
melebihi 14 (empat belas) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan

perbaikan korektif dan memantau Bukti tindak lanjut atas pelaksanaan hasil
e efektivitasnya untuk mencegah atau investigasi sederhana pada kejadian KTD,
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KNC, KTC, KPCS
KPCS tersebut.
Proses pengumpulan data sesuai a) sampai

Dokumen pengumpulan data dan analisa
h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan
a data serta pelaporan dengan akurasi
pelaporan diterapkan untuk memastikan
datayang pasti
akurasi data.
PMKP.9 : Data laporan Analisis data mendalam dilakukan ketika
insiden keselamatan Dokumen pelaksanaan analisa data yg
terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
pasien selalu dianalisis mendalam jika terjadi peningkatan trend
b diharapkan yang digunakan untuk
setiap 3 (tiga) bulan untuk yang tidak diharapkan yg digunakan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan
memantau ketika muncul peningkatan mutu dan keselamatan pasien
pasien.
tren atau variasi yang tidak
diinginkan. Dokumen laporan data luaran (outcome )
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada
kepada direktur oleh komite mutu dan
direktur dan representatif pemilik/ dewan
c representasi pemilik atau dewas sebagai
pengawas sebagai bagian dari program
bagian program peningkatan mutu dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
keselamatan pasien
Rumah sakit telah melaksanakan
pengukuran budaya keselamatan pasien
Dokumen rumah sakit telah melakukan
a dengan survei budaya keselamatan pasien
PMKP. 10 : Rumah sakit pengukuran budaya keselamatan pasien
setiap tahun menggunakan metode yang
melakukan pengukuran telah terbukti.
dan evaluasi budaya
keselamatan Dokumen hasil tindak lanjut dari pengukuran
pasien. Hasil pengukuran budaya sebagai acuan
budaya keselamatan pasien terhadap
b dalam menyusun program peningkatan
penyususnsn program peningkatan mutu
budaya keselamatan di rumah sakit.
dan keselamatan paseien
Komite mutu memandu penerapan program

a manajemen risiko yang di tetapkan oleh Program manajemen risiko rumah sakit
Direktur
Komite mutu telah membuat daftar risiko
Dokumen Risk Register Rumah Sakit dan
b rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-
risk register unit
unit di rumah sakit
Dokumen komite mutu telah membuat profil
Komite mutu telah membuat profil risiko dan
c risiko rumah sakit dan rencana
rencana penanganan
penanganannya
PMKP. 11 : Komite mutu
Komite mutu telah membuat pemantauan
memandu penerapan
terhadap rencana penanganan dan Dokumen laporan pemantauan manajemen
program manajemen risiko
d melaporkan kepada direktur dan risiko setiap 6 bulan oleh komite mutu
di rumah
representatif pemilik/dewan pengawas setiap kepada representasi pemilik atau dewas
sakit
6 (enam) bulan
Komite mutu telah menyusun Program
Dokumen Program manajemen Risiko
e manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk
Tingkat rumah sakit
ditetapkan Direktur
Komite mutu telah memandu pemilihan Dokumen pemilihan satu analisa secara
minimal satu analisa secara proaktif proses proaktif proses berisiko tinggi yg
f
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk diprioritaskan untuk dilakukan analisa FMEA
dilakukan Analisa FMEA setiap tahun. setiap tahunnya
NDART PMKP
Capaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi
PMKP
Standar PKPO
Standar PKPO DARING LURING

Fakta dan Capaian
Standar No Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai Rekomendasi
Analisis PKPO
PKPO.1 Sistem pelayanan kefarmasian a Rumah sakit telah menetapkan regulasi Dokumen Regulasi tentang :
dan penggunaan obat dikelola untuk tentang sistem pelayanan kefarmasian dan
memenuhi kebutuhan pasien sesuai penggunaan obat, termasuk 1) Pedoman pengorganisasian unit
dengan peraturan pengorganisasiannya sesuai dengan pelayanan kefarmasian
perundang_x0002_undangan. peraturan perundang-undangan.
2) Penetapan Komite / Tim Farmasi dan
terapi disertai dengan pedoman kerja
b Rumah sakit memiliki bukti apoteker memiliki Dokumen ( STRA dan SIPA ) semua
izin dan kompeten serta telah melakukan apoteker dan hasil supervisi yang dilakukan
supervisi pelayanan kefarmasian dan
memastikan kepatuhan terhadap peraturan
perundang- undangan.
c Rumah sakit memiliki bukti kajian sistem Dokumen pelaksanaan tentang kajian
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat manajemen pelayanan ke farmasian sesuai
yang dilakukan setiap tahun. EP , selama 12 bulan terakhir
d Rumah sakit memiliki sumber informasi obat Dokumen minimal Formularium / MIMS yang
untuk semua staf yang terlibat dalam terkini ( hardcopy atau elektronik ) ada
penggunaan obat. disemua layanan yang terlibat dalam
penggunaan obat
PKPO.2 Rumah sakit menetapkan dan a Rumah sakit telah memiliki proses Dokumen tentang pembentukan organisasi
menerapkan formularium yang digunakan penyusunan formularium rumah sakit secara penyusun Formularium ( Komite/Tim Farmasi
untuk peresepan/permintaan obat/instruksi kolaboratif. dan Therapi ) dan ketetapannya (SK), SPO
pengobatan. Obat dalam formularium penyusunan formularium
senantiasa tersedia di rumah sakit.
b Rumah sakit melakukan pemantauan Dokumen monitoring penggunaan obat baru :

kepatuhan terhadap formularium baik dari
persediaan maupun penggunaannya. 1) Bukti laporan kejadian KTD, efek samping
dan Medication Error
2) Bukti Rapat Komite/ Tim Farmasi dan
Terapi untuk evaluasi obat baru
senantiasa tersedia di rumah sakit.

Fakta dan Capaian
Analisis PKPO
c Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap Dokumen tentang pelaksanaan kajian
formularium sekurang- kurangnya setahun tahunan formularium
sekali berdasarkan informasi tentang
efektivitas, keamanan dan biaya.
d Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan Dokumen tentang pelaksanaan dan evaluasi
evaluasi terhadap perencanaan dan terhadap perencanaan dan pengadaan
pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP. sediaan farmasi, BMHP
e Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan Dokumen keterlibatan apoteker dalam

farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker melakukan pengadaan sediaan fatrmasi, dan
untuk memastikan proses berjalan sesuai BMHP untuk memastikan proses berjalan
peraturan perundang-undangan. sesuai peraturan perundangan
PKPO. 3 Rumah sakit menetapkan dan a Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan Dokumen monitoring suhu ruangan dan suhu
menerapkan regulasi penyimpanan benar dan aman dalam kondisi yang sesuai lemari pendingin
sediaan farmasi dan BMHP disimpan untuk stabilitas produk, termasuk yang Dokumen supervisi apoteker
dengan benar dan aman sesuai peraturan disimpan di luar Instalasi Farmasi. Observasi penyimpanan sedian farmasi dan
perundang-undangan dan standar profesi. BMHP
b Narkotika dan psikotropika disimpan dan Dokumen (SPO) penyimpanan bahan

dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan berbahaya / narkotika / psikotropika sesuai
perundang-undangan. peraturan dan doken bukti pelaporan
narkotika dan psikotropika.
Observasi penyimpanan Narkotika dan
psikotropika
c Rumah sakit melaksanakan supervisi secara Dokumen pelaksanaan supervisi/ceck list

rutin oleh apoteker untuk memastikan supervisi oleh apotker penyimpanan sediaan
penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP farmasi dan BMHP secara benar dan aman
dilakukan dengan benar dan aman.
d Obat dan zat kimia yang digunakan untuk Observasi : obat yang keluar dari farmasi
peracikan obat diberi label secara akurat diberi label obat yang terdiri atas isi / nama
yang terdiri atas nama zat dan kadarnya, obat, tanggal kedaluwarsa, dan peringatan
tanggal kedaluwarsa, dan peringatan khusus. khusus termasuk obat racikan
Fakta dan Capaian
Analisis PKPO
PKPO. 3.1 Rumah sakit menetapkan dan a Obat yang memerlukan penanganan khusus Dokumen Regulasi/Pedoman tentang
menerapkan regulasi pengelolaan obat dan bahan berbahaya dikelola sesuai sifat pengelolaan obat khusus dan bahan
atau produk yang memerlukan dan risiko bahan. berbahaya
penanganan khusus, misalnya obat dan Observasi
bahan berbahaya, radioaktif, obat
penelitian, produk nutrisi parenteral,
obat/BMHP dari program/donasi sesuai b Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko Observasi tempat penyimpanan obat dan
peraturan perundang-undangan. bahan radioaktif. bahan radioaktif yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan Dokumen Regulasi
c Obat penelitian dikelola sesuai protokol Observasi tempat penyimpanan obat yang
penelitian. digunakan untuk penelitian yang baik, benar,
dan aman sesuai dengan Dokumen Regulasi
d Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai Observasi tempat penyimpanan produk

stabilitas produk. nutrisi yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan Dokumen Regulasi
e Obat/BMHP dari program/donasi dikelola Observasi tempat penyimpanan obat program

sesuai peraturan perundang-undangan atau bantuan pemerintah / pihak lain yang
dan pedoman terkait. baik, benar, dan aman sesuai dengan
Dokumen Regulasi
PKPO. 3.2 Rumah sakit menetapkan dan a Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi Dokumen Bukti pengelolaan obat emergensi
menerapkan regulasi pengelolaan obat, yang tersimpan di luar Instalasi Farmasi yang tersedia di unit-unit layanan agar
dan BMHP untuk kondisi emergensi yang termasuk di ambulans dikelola secara dapat segera dipakai untuk memenuhi
disimpan di luar Instalasi Farmasi untuk seragam dalam hal penyimpanan, kebutuhan darurat serta upaya pemeliharaan
memastikan selalu tersedia, dimonitor dan pemantauan, penggantian karena digunakan, dan pengamanan dari kemungkinan
aman. rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari pencurian dan kehilangan Observasi
kehilangan dan pencurian.
b Rumah sakit menerapkan tata laksana obat Dokumen daftar obat emergensi di setiap
emergensi untuk meningkatkan ketepatan tempat penyimpanan lengkap dan siap
dan kecepatan pemberian obat. dipergunakan serta bukti tentang catatan
supervisi tentang penyimpanan obat
emergensi
PKPO.3.3 Rumah sakit menetapkan a Batas waktu obat dapat digunakan (beyond Dokumen batas waktu obat dapat digunakan
dan menerapkan regulasi penarikan use date) tercantum pada label obat. ( beyond use date ) tercantum pada label
kembali obat )
(recall) dan pemusnahan sediaan Observasi
farmasi, BMHP dan implan sesuai
peraturan perundang-undangan.
PKPO.3.3 Rumah sakit menetapkan
dan menerapkan regulasi penarikan
kembali Standar PKPO DARING LURING
(recall) dan pemusnahan Fakta dan Capaian
Standar sediaan No Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai Rekomendasi
farmasi, BMHP dan implan sesuai Analisis PKPO
peraturan perundang-undangan. b Rumah sakit memiliki sistem pelaporan Dokumen pelaporan sediaan farmasi dan
sediaan farmasi dan BMHP substandar BMHP substandar atau rusak dan
(rusak). pemusnahannya
c Rumah sakit menerapkan proses recall obat, Dokumen penerapan proses recall obat dan
BMHP dan implan yang meliputi identifikasi, BMHP , implan yang meliputi identifikasi ,
penarikan, dan pengembalian produk yang di- penarikan kembali dan pengembalian produk
recall. yg di recall.
d Rumah sakit menerapkan proses Dokumen pelaksanaan dan berita acara

pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP. pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP
PKPO. 4 Rumah sakit menetapkan dan a Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat Dokumen penerapan rekonsilasi obat saat
menerapkan regulasi rekonsiliasi obat. saat pasien masuk rumah sakit, pindah antar pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit
unit pelayanan di dalam rumah sakit dan pelayanan didalam rumah sakit dan sebelum
sebelum pasien pulang. pasien pulang
b Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di Dokumen dokumen rekonsilasi obat dalam

rekam medis. rekam medis
PKPO.4.1 Rumah sakit menetapkan dan a Resep dibuat lengkap sesuai regulasi. Dokumen resep sesuai Dokumen Regulasi
menerapkan regulasi
peresepan/permintaan obat dan
BMHP/instruksi pengobatan sesuai b Telah dilakukan evaluasi terhadap Dokumen pelaksaan evaluasi terhadap
peraturan perundang-undangan. penulisan resep/instruksi pengobatan yang penulisan resep atau instruksi pengobatan yg
tidak lengkap dan tidak terbaca. tidak lengkap dan tidak terbaca
c Telah dilaksanaan proses untuk mengelola Dokumen pelaksanaan pengelolaan resep

resep khusus seperti emergensi, automatic khusus
stop order, tapering
d Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam Dokumen pelaksanaan pencatatan dalam
rekam medis pasien dan menyertai pasien satu daftar di rekam medis obat yang
ketika dipindahkan/transfer. diberikan kepada pasien ,menyertai pasien
saat dipindah/transfer
e Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien Dokumen daftar obat pulang diserahkan
disertai edukasi penggunaannya. kepada pasien disertai edukasi
penggunaannya
Fakta dan Capaian
Analisis PKPO
PKPO. 5 Rumah sakit menetapkan dan a Telah memiliki sistem distribusi dan Observasi keseragaman sistem penyiapan
menerapkan regulasi dispensing sediaan dispensing yang sama/seragam diterapkan di dan penyerahan obat di RS
farmasi dan bahan medis habis pakai rumah sakit sesuai peraturan perundang- Interview
sesuai standar profesi dan peraturan undangan.
perundang-undangan.
b Staf yang melakukan dispensing sediaan Dokumen sertifikat pelatihan prinsip
obat non steril kompeten. penyiapan obat non streril
c Staf yang melakukan dispensing sediaan Dokumen sertifikat pelatihan prinsip

obat steril non sitostatika terlatih dan penyiapan obat dan teknik aseptik, yang
kompeten. dimiliki staf
d Staf yang melakukan pencampuran Dokumen sertifikat kompetensi/pelatihan

sitostatika terlatih dan kompeten. pencampuran sitosttika.
e Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar Observasi ruang dan pelaksanaaan
praktik kefarmasian. pencampuran obat kemoterapi, serta adanya
cabin laminary air flow
f Telah melaksanakan penyerahan obat dalam Observasi pelaksanaan penyerahan obat di

bentuk yang siap diberikan untuk pasien rawat inp dalam bentuk siap diberikan
rawat inap.
g Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang Observasi etiket yang meliputi identitas
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi,
atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal
pemberian, tanggal dispensing dan tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond
kedaluwarsa/beyond use date (BUD). use date (BUD).
PKPO. 5.1 Rumah sakit menetapkan a Telah melaksanakan pengkajian resep yang Dokumen pelaksanaan pengkajian resep
dan menerapkan regulasi pengkajian dilakukan oleh staf yang kompeten dan yang dilakukan oleh staf yang kompeten dan
resep dan berwenang serta didukung tersedianya berwenang didukung tersedianya informasi
telaah obat sesuai peraturan informasi klinis pasien yang memadai. klinis yg memadai meliputi ketepatan
perundang-undangan dan standar identitas,duplikasi,potensi alergi,
interaksi ,kontra indikasi
praktik profesi.
b Telah memiliki proses telaah obat sebelum Dokumen obat ditelaah sebelum diserahkan
diserahkan.
PKPO.6 Rumah sakit menetapkan dan a Staf yang melakukan pemberian obat Dokumen bukti kompetensi staff
menerapkan regulasi pemberian obat kompeten dan berwenang dengan
sesuai peraturan perundang-undangan. pembatasan yang ditetapkan.
PKPO.6 Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan regulasi pemberian obat
sesuai peraturan Standar
perundang-undangan. Fakta dan Capaian
No Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai Rekomendasi
Analisis PKPO
b Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat Dokumen pelaksanaan verifikasi sebelum
diberikan kepada pasien minimal meliputi: obat diberikan
identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan Interview
waktu pemberian.
c Telah melaksanakan double checking untuk Dokumen pelaksanaan double check untuk
obat high alert. obat high alert
Interview
d Pasien diberi informasi tentang obat yang Dokumen pemberian informasi tentang obat
akan diberikan. yang diberikan
Interview pasien
PKPO.6.1 Rumah sakit menetapkan a Telah melakukan penilaian obat yang dibawa Dokumen pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh
dan menerapkan regulasi penggunaan pasien dari luar rumah sakit untuk kelayakan apoteker pada saat pasien masuk, pindah
obat penggunaannya di rumah sakit. unit pelayanan , dan sebelum pulang
yang dibawa pasien dari luar rumah
sakit dan penggunaan obat oleh
pasien secara mandiri.
b Telah melaksanakan edukasi kepada Dokumen rekam medis :

pasien/keluarga jika obat akan digunakan
secara mandiri. Edukasi tentang pemberian obat oleh pasien
sendiri ( contoh penyuntikan insulin oleh
pasien )
Interview pasien/PPA
c Telah memantau pelaksanaan penggunaan Dokumen rekam medis : monitoring
obat secara mandiri sesuai edukasi. pelaksanaan pemberian obat oleh pasien
sendiri sesuai edukasi
PKPO.7 Rumah sakit menerapkan a Telah melaksanakan pemantauan terapi obat Dokumen rekam medis : pelaksanaan
pemantauan terapi obat secara secara kolaboratif. pemantauan terapi obat secara kolaboratif
kolaboratif.
b Telah melaksanakan pemantauan dan Dokumen monitoring efek samping obat dan
pelaporan efek samping obat serta analisis pelaporannya serta analisi laporan untuk
laporan untuk meningkatkan keamanan meningkatkan keamanan penggunaan obat
penggunaan obat.
Fakta dan Capaian
Analisis PKPO
PKPO.7.1 Rumah sakit menetapkan dan a Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang Dokumen Regulasi tentang Medication safety
menerapkan proses pelaporan serta medication safety yang bertujuan yang bertujuan mengarahkan penggunaan
tindak mengarahkan penggunaan obat yang aman obat yg aman dan risiko kesalahan minimal
lanjut terhadap kesalahan obat dan meminimalkan risiko kesalahan
(medication error) dan berupaya penggunaan obat sesuai dengan peraturan
menurunkan kejadiannya. perundang-undangan.
b Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan Dokumen laporan instalasi farmasi ke komite
kesalahan obat yang menjamin laporan / Tim Keselamatan pasien rumah sakit
akurat dan tepat waktu yang merupakan tentang kesalahan obat tepat waktu
bagian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
c Rumah sakit memiliki upaya untuk Dokumen Implementasi upaya mencegah

mendeteksi, mencegah dan menurunkan dan menurunkan kesalahan penggunaan
kesalahan obat dalam meningkatkan mutu obat
proses penggunaan obat. ( medication Error )
d Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait Dokumen bukti pelatihan staf rumah sakit
kesalahan obat (medication error). terkait kesalahan obat ( medication
error/medication safety )
Interview staff
PKPO. 8 Rumah sakit menyelenggarakan a Rumah sakit telah menetapkan kebijakan Dokumen Regulasi pengendalian resistensi
program pengendalian resistansi pengendalian resistansi antimikroba sesuai antimikroba rumah sakit
antimikroba (PPRA) sesuai peraturan dengan ketentuan peraturan perundang-
perundang-undangan. undangan.
b Rumah sakit telah menetapkan komite/tim Dokumen penetapan Komite PPRA/tim PPRA
PPRA dengan melibatkan unsur terkait yang melibatkan unsur terkait dan
sesuai regulasi yang akan mengelola dan menyususn Program kerja Tim/Komite PPRA
menyusun program pengendalian resistansi
antimikroba dan bertanggungjawab langsung
kepada Direktur rumah sakit,
c Rumah sakit melaksanakan program kerja Dokumen pelaksanaan program kerja atau
sesuai maksud dan tujuan. kegiatan PPRA
d Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan Dokumen pementauan dan evaluasi program
evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan PPRA
tujuan.
Fakta dan Capaian
Analisis PKPO
e Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah Bukti dokumen pelaporan kepada pimpinan
sakit secara berkala dan kepada RS secara berkala dan kepada Kementerian
Kementerian Kesehatan sesuai peraturan Kesehatan ((Kualitatif dan kuantitatif
perundang undangan. penggunaan AB)
PKPO. 8.1 Rumah sakit a Rumah sakit telah melaksanakan dan Dokumen pelaksanaan pengembangan dan
mengembangkan dan menerapkan mengembangkan penatagunaan antimikroba penataa gunaan anyti mikroba yg melibatkan
penggunaan antimikroba secara bijak di unit pelayanan yang melibatkan dokter, apoteker,dokter, perawat
berdasarkan prinsip penatagunaan apoteker, perawat, dan peserta didik.
antimikroba (PGA).
b Rumah sakit telah menyusun dan Dokumen Regulasi pengendalian resistensi

mengembangkan panduan praktik klinis antimikroba di RS yang
(PPK), panduan penggunaan antimikroba meliputi:pengendalian resistensi antimikroba
untuk terapi dan profilaksis (PPAB), dan kebijakan penggunaan antibiotik untuk
berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan terapi dan profilaksis pembedahan
rumah sakit serta mengacu regulasi yang Interview
berlaku secara nasional. Ada mekanisme
untuk mengawasi pelaksanaan penatagunaan
antimikroba.
c Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan Dokumen pelaksanakan evaluasi dan analisis
evaluasi ditujukan untuk mengetahui indikator mutu PPRA sesuai peraturan
efektivitas indikator keberhasilan program. perundang-undangan meliputi:perbaiakan
kuantitas penggunaan antibiotik dan
perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
S-S-5803-777-6682-2018
Standar KPS
Standar KPS DARING LURING
No Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai Fakta dan Rekomendasi Capaian
Standar Analisis KKS
KPS 1. : Kepala unit merencanakan a Direktur telah menetapkan regulasi terkait Kualifikasi Pendidikan dan Dokumen Regulasi tentang KPS meliputi :
dan menetapkan persyaratan staf meliputi poin a - f pada gambaran umum a. Perencanaan dan pengelolaan staf;
pendidikan, keterampilan, b. Pendidikan dan pelatihan;
pengetahuan, dan persyaratan lainnya c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
bagi semua staf di unitnya sesuai d. Tenaga medis;
kebutuhan pasien e. Tenaga keperawatan; dan
f. Tenaga kesehatan lain .
b Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan persyaratan Dokumen Bukti : Persyaratan Pendidikan, Kompetensi dan Pengalaman
pendidikan, kompetensi dan pengalaman staf di unitnya sesuai sesuai unit kerja ( Pedoman Pengorganisasian Unit )
peraturan dan perundang-undangan.
c Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-e) dalam maksud Dokumen Bukti : Perencanaan kebutuhan staf sesuai
dan tujuan.
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien
c) Layanan diagnostik dan klinis
d) Jumlah pasien
e) Peralatan medis .
d Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis, dan kualifikasi Dokumen Bukti : Data Penghitungan kebutuhan staf
staf menggunakan metode yang diakui sesuai peraturan perundang –
undangan.
e Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan rotasi/alih Dokumen Bukti : Perencanaan penugasan staf, mutasi, rotasi / alih funsgi
fungsi staf. staf
f Efektivitas perencanaan staf dipantau secara berkelanjutan dan Dokumen Bukti : Perencanaan staf yang diperbaharui sesuai kebutuhan
diperbarui sesuai kebutuhan.
KPS 2 : Tanggung jawab tiap staf a Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas yang Dokumen Bukti : Uraian tugas Tanggung Jawab dan Wewenang semua staf
dituangkan dalam uraian tugas diberikan. ( SK Staf )
b Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a) hingga d) dalam Dokumen Bukti : Uraian tugas tenaga kesehatan dengan kriteria
maksud dan tujuan, memiliki uraian tugas yang sesuai dengan tugas
dan tanggung jawabnya. a).Tugas di Manajemen
b) Tugas di Manajemen dan Klinis
c). Sedang Pendidikan
d). Tugas Sementara / Tenaga Paruh waktu
KPS 3 : Kepala unit menyusun dan a Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait proses rekruitmen, Dokumen Regulasi tentang Rekrutment, evaluasi kompetensi dan
menerapkan proses rekruitmen, evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan staf ( bisa masuk Ep 1.1)
evaluasi, dan pengangkatan staf serta pengangkatan staf di rumah sakit.
prosedur-prosedur terkait lainnya
b Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin a-c di maksud Dokumen Bukti : Proses rekrutmen, Evaluasi dan pengangkatan untuk
dan tujuan secara seragam. semua staf secara seragam
KPS 4 : Rumah sakit menetapkan a Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk Dokumen Bukti : Ketentuan penilaian kompetensi PPA sesuai kebutuhan
proses untuk memastikan bahwa menyesuaikan kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien. pasien ( Regulasi Kredensial PPA )
kompetensi PPA sesuai dengan
persyaratan jabatan atau tanggung
b Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai Dokumen Bukti : Hasil Penilaian kinerja awal PPA sebagai Pegawai baru
jawab untuk memenuhi kebutuhan
rumah sakit pekerjaannya oleh kepala unit di mana PPA tersebut ditugaskan. oleh Kepala Unit
KPS 4 : Rumah sakit menetapkan
proses untuk memastikan bahwa
kompetensi PPA sesuai dengan Standar KPS
persyaratan jabatan atau tanggung
Standar
jawab untuk KPSkebutuhan
memenuhi DARING LURING
rumah sakit No Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai Fakta dan Rekomendasi Capaian
c Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan Dokumen Bukti : Hasil Evaluasi kinerja tahunan dr PPA
untuk tiap PPA sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai
KPS 5 : Rumah sakit menetapkan a Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk Dokumen Bukti : Ketentuan penilaian kompetensi staf non Klinis sesuai
proses untuk memastikan bahwa menyesuaikan kompetensi staf non klinis dengan persyaratan persyaratan jabatan
kompetensi staf non klinis sesuai jabatan/posisi.
dengan persyaratan jabatan / posisi
untuk memenuhi kebutuhan rumah b Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai Dokumen Bukti : Hasil Penilaian kinerja awal Staf Non klinis sebagai
sakit. pekerjaannya oleh kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan. Pegawai baru oleh Kepala Unit
c Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan Dokumen Bukti : Hasil Evaluasi kinerja tahunan dr staf non Klinis
untuk tiap staf non klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau
sesuai ketentuan rumah sakit.
KPS 6 : Terdapat informasi a File kepegawaian staf distandardisasi dan dipelihara serta dijaga Dokumen Bukti : standarisasi File kepegawaian
kepegawaian yang terdokumentasi kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
dalam file kepegawaian setiap staf
b File kepegawaian mencakup poin a)-g) sesuai maksud dan tujuan. Dokumen Bukti : file pegawai mencakup a) Pendidikan, kualifikasi,
keterampilan, kompetensi, staf.
b) Bukti orientasi.
c) Uraian tugas staf.
d) Riwayat pekerjaan staf.
e) Penilaian kinerja staf.
f) Salinan sertifikat pelatihan
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti vaksinasi /imunisasi,
hasil medical check up
KPS 7 : Semua staf klinis dan a Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang orientasi bagi staf Dokumen Regulasi tentang orientasi pegawai baru ( Orientasi Umum tingkat
nonklinis diberikan orientasi mengenai baru di rumah sakit. rumah, Orientasi khusus di unit kerja )
rumah sakit dan unit tempat mereka
ditugaskan dan tanggung jawab
pekerjaannya pada saat pengangkatan b PPA baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus sesuai. Dokumen Bukti : Bukti orientasi umum dan orientasi khusus untuk PPA baru
staf.
c Staf non klinis baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi Dokumen Bukti : bukti orientasi umum dan Orientasikhusus untuk Staf Non
khusus. Klinis baru
d Staf yang di kontrak, staf paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan Dokumen Bukti : bukti orientasi umum dan orientasi khusus untuk staf yang
sukarelawan telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus (jika dikontrak staf paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan sukarelawan ( Jika
ada). ada )
Standar KPS
KPS 8 : Tiap staf diberikan pendidikan a Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf Dokumen Bukti : Proses indentifikasi kebutuhan pendidikan staf mencakup
dan pelatihan yang berkelanjutan untuk berdasarkan sumber berbagai informasi, mencakup a) - h) dalam a) Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan keselamatan pasien.
mendukung atau meningkatkan maksud dan tujuan. b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan pasien.
keterampilan dan pengetahuannya c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
d) Hasil pemantauan program manajemen fasilitas dan keselamatan.
e) Pengenalan teknologi f)
Prosedur klinis baru.
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit
b Program pendidikan dan pelatihan telah disusun berdasarkan hasil Dokumen Bukti :Program Diklat pegawai yang disusun berdasarkan hasil
identifikasi sumber informasi pada EP 1. identifikasi dari berbagai sumber informasi
c Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada staf rumah Dokumen Bukti : Laporan program pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
sakit baik internal maupun eksternal. staf
d Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaran dengan sarana dan Dokumen Bukti: TNA, TOR Diklat dilengkapi jadwal dan anggaran
prasarana yang memadai bagi semua staf untuk mendapat
kesempatan mengikuti pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan.
KPS 8.1 : Staf yang memberikan a Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik resusitasi jantung paru Dokumen Regulasi tentang Komptensi melakukan BHD bagi semua staf dan
asuhan pasien dan staf yang tingkat dasar (BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut BHL bagi staf tertentu
ditentukan rumah sakit dilatih dan bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit.
dapat mendemonstrasikan teknik
resusitasi jantung paru dengan benar b Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang mengikuti a. Dokumen Bukti : Sertfikat kompetensi BHD/ BHL bagi staf yang telah
pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus pelatihan mengikuti pelatihan. b.Observasi
tersebut. Kemampuan teknik BHD / BHL
c Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf harus diulang a. Dokumen Bukti : tentang Ketentuan Pengulangan pelatihan BHD dan BHL
berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh ( Sesuai lembaga penyelenggara yg diakui atau minimal setiap 2 tahun )
program pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak
menggunakan program pelatihan yang diakui.
KPS 9 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan Dokumen Bukti : Ketentuan tentang Program kesehatan dan keselamatan
menyelenggarakan pelayanan dan keselamatan staf. staf ( Lihat MFK )
kesehatan dan keselamatan staf.
Standar KPS
KPS 9 : Rumah sakit
menyelenggarakan No Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai Fakta dan Rekomendasi Capaian
Standar pelayanan Analisis KKS
kesehatan dan keselamatan staf.
b Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup setidaknya a) Dokumen Bukti : Program Kesehatan dan Keselamatan Staf mencakup
hingga h) yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
a) Skrining kesehatan awal
b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan kerja yang berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait cara pemberian asuhan
pasien yang aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait pengelolaan kekerasan di
tempat kerja
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap staf yang berpotensi
melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel
f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang umum dijumpai seperti cedera
punggung atau cedera lain yang lebih darurat.
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan pemeriksaan kesehatan berkala.
h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti pada saat kondisi
kedaruratan penyakit infeksi/ pandemi
c Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit infeksi atau paparan Dokumen Bukti : Skrining pegawai terhadap risiko penularan Penyakit
yang dapat terjadi pada staf serta melakukan upaya pencegahan Infeksi serta upaya pencegahan dengan vaksinasi
dengan vaksinasi
d Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah sakit Dokumen Bukti : Program Pemeriksaan Kesehatan dan Vaksinasi berdasar
mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular serta melaksanakan epidemiologi penyakit infeksi
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
e Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana Dokumen Bukti / wawancara : Program PPI pelaksanaan evaluasi,
lebih lanjut untuk staf yang terpapar konseling dan tatalaksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar penyakit
penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program pencegahan infeksi
dan pengendalian infeksi
f Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi Dokumen Bukti : hasil identifkasi area yang berpotensi terjadi tindakan
tindakan kekerasan di tempat kerja (workplace violence) dan kekerasan di tempat kerja dan upaya mengurangi risiko tersebut
menerapkan upaya untuk mengurangi risiko tersebut.
g Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana Dokumen Bukti : Tatalaksana lebih lanjut jika ada staf yang mengalami
lebih lanjut untuk staf yang mengalami cedera akibat tindakan cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja
kekerasan di tempat kerja.
KPS 10 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal staf medis (medical Dokumen Regulasi tentang Medikal Staf By Laws
menyelenggarakan proses kredensial staf bylaws) yang mengatur proses penerimaan, kredensial, penilaian
yang seragam dan transparan bagi staf kinerja, dan rekredensial staf medis
medis yang diberi izin memberikan
asuhan kepada pasien secara mandiri. b Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian Dokumen Bukti : proses kredensial yang seragam untuk pemberian
kewenangan klinis untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata kewenangan klinis
laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri di rumah sakit
secara seragam
KPS 10 : Rumah sakit
menyelenggarakan proses kredensial
yang seragam dan transparan bagi staf
medis yang diberi izin memberikan
asuhan kepada pasien secara mandiri.
Standar KPS
c Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian Dokumen Bukti : proses kredensial bagi Dokter Praktik mandiri dari luar
kewenangan klinis kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit rumah sakit.
seperti konsultasi kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak
jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik
lain: elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.
d Setiap staf medis yang memberikan pelayanan di rumah sakit wajib Dokumen Bukti : perjanjian / fakta integritas untuk semua staf medis yang
menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit. memberikan pelayanan
e Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke Dokumen Bukti : hasil verifikasi manual atau secara elektronik proses
Lembaga/Badan/instansi pendidikan atau organisasi profesional yang verifikasi ijazah/ sertifikat kompetensi ke sumber asli dalam proses
diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain dalam kredensial ( cukup satu metode verifikasi )
proses kredensial sesuai dengan peraturan perundang- undangan
atau yang
f Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke sumber yang Dokumen Bukti : Bukti proses Rekredensial untuk Kewenangan Klinis
mengeluarkan apabila staf medis yang meminta kewenangan klinis tambahan yang diajukan oleh staf medis
tambahan yang canggih atau subspesialisasi.
KPS 10.1 : Rumah sakit a Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas kebijakan rumah sakit Dokumen Bukti atau wawancara tentang : Ketentuan pengangkatan staf
melaksanakan verifikasi terkini dan konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan Medis
terhadap pendidikan, registrasi / izin, pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
pengalaman, dan lainnya dalam proses
kredensialing staf medis.
b Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda Dokumen Bukti atau wawancara : proses pengangkatan staf medis baru
registrasi sudah diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan sebelum memberikan pelayanan
surat tesebut dan staf medis dapat memberikan pelayanan kepada
pasien di bawah supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya
c Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, Dokumen Bukti atau wawancara : Ketentuan tentang Supervisi dan
dilakukan supervisi dengan mengatur frekuensi supervisi dan penunjukkan Supervisor untuk staf medis yang belum mendapat
supervisor yang ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial staf kewenangan mandiri
tersebut.
Standar KPS
KPS 11 : Rumah sakit menetapkan a Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat Dokumen Regulasi tentang proses penetapan Kewenangan Klinis
proses yang seragam, objektif, dan rekomendasi dari Komite Medik termasuk kewenangan tambahan berdasarkan : a. Atas informasi dan dokumentasi
berdasar bukti (evidence based) untuk dengan mempertimbangan poin a)-k) dalam maksud dan tujuan. yang diterima dari sumber luar rumah sakit
memberikan wewenang kepada staf b.Standar kompetensi dari KKI, daftar secara detail jenis/ tindak medis dari
medis untuk memberikan layanan klinis Perhimpunan profesi c. Area spesialisasi
kepada pasien sesuai dengan
kualifikasinya d. Verifikasi
e. pendidikan dan pelatihan tambahan, pengalaman, atau hasil kinerja yang
bersangkutan selama bekerja, serta kemampuan motoriknya;
f. Hasil monitor pimpinan unit pelayanan klinis
g. Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan setiap tahun berisi Jml pasien/
tindakan, LOS, Kepatuhan PPK
h. Hasil OPPE dan FPPE
i.Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan
j. Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan risiko tinggi maka
rumah sakit menentukan area pelayanan risiko tinggi
k. kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak

mempunyai peralatan medis khusus atau staf khusus untuk
mendukung pelaksanaan kewenangan klinis.
b Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas rekomendasi Dokumen Bukti : SK Kewenangan klinis berdasar atas rekomendasi dari
kewenangan klinis dari Komite Medik. Komite Medik.
c Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah Dokumen Bukti : SK Kewenangan klinis tambahan setelah proses verifikasi
melakukan verifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan ijazah/ sertifikat ke sumber asli
ijazah/sertifikat.
d Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota staf Dokumen bukti /Observasi / Interview tentang SPK dan RKK Staf Medis
medis dalam bentuk cetak atau elektronik (softcopy) atau media lain ( Memastikan tersedia di semua unit layanan sesuai penugasan staf Medis )
tersedia di semua unit pelayanan.
e Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan klinis sesuai Dokumen Bukti : hasil Evaluasi Pelaksanaan Kewenangan Klinis untuk
kewenangan klinis yang diberikan kepadanya. memastikan staf Medis hanya memberikan pelayanan sesuai SPK dan RKK
KPS 12 : Rumah sakit menerapkan a Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses penilaian Dokumen Regulasi tentang OPPE bagi staf Medis
penilaian praktik profesional kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan
berkelanjutan (OPPE) staf medis disiplin (OPPE)
secara seragam untuk menilai mutu tenaga medis
dan keselamatan serta pelayanan
pasien yang diberikan oleh setiap staf b Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 (tiga) area umum 1) – 3) Dokumen Bukti : hasil penilaian OPPE yang memuat tentang Perilaku,
medis. dalam maksud dan tujuan. pengembangan professional; dan
kinerja klinis.
c Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam pencapaian target Dokumen RS : hasil penilaan OPPE yang diukur di unit tempatnya bekerja
indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja menggambarkan peran staf medis dalam pencapaian target indikator mutu
d Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf medis dikaji secara Dokumen Bukti : Laporan hasil evaluasi Pelayanan klinis staf medis
objektif dan berdasar atas bukti, jika memungkinkan dilakukan
benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit.
penilaian praktik profesional
berkelanjutan (OPPE) staf medis
secara seragam untuk menilai mutu
dan keselamatan serta pelayanan
pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis.
Standar KPS
e Data dan informasi hasil pemantauan kinerja staf medis sekurang- Dokumen Bukti : File kredensial staf medis berisi data dan informasi
kurangnya setiap 12 (dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit, pemantauan kinerja staf medis setiap 12 bulan
ketua kelompok staf medis, subkomite peningkatan mutu komite medik
dan pimpinan pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan tindakan
didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis tersebut
f Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran Dokumen Bukti : hasil analisa dan tindak lanjut Insiden Keselamatan
perilaku etik maka dilakukan tindakan terhadap staf medis tersebut Pasien /IKP atau pelanggaran etik ( jika ada )
secara adil (just culture) berdasarkan hasil analisa terkait kejadian
tersebut.
g Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan staf a. Dokumen Bukti : File Staf medis sebagai Tindak Lanjut IKP jika ada
medis, temuan tersebut didokumentasi ke dalam file staf medis dan dampak terhadap Kewenangan Klinis
diinformasikan serta disimpan di unit tempat staf medis memberikan b. Observasi ke Unit pelayanan / Interview jika ada perubahan kewenangan
pelayanan staf medis atas IKP
KPS 13 : Rumah sakit paling sedikit a Berdasarkan penilaian praktik profesional berkelanjutan staf medis, Dokumen Regulasi tentang Rekredensial Staf Medis
setiap tiga tahun melakukan rumah sakit menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, apakah
rekredensial berdasarkan hasil kewenangan klinis staf medis dapat dilanjutkan dengan atau tanpa
penilaian praktik profesional modifikasi (berkurang atau bertambah).
berkelanjutan (OPPE) terhadap setiap
semua staf medis rumah sakit untuk b Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap staf medis untuk semua Dokumen bukti : hasil rekredensial terkini dalam setiap File pegawai staf
menentukan apabila staf medis dan kredensial yang perlu diperbarui secara periodik. Medis
kewenangan klinisnya dapat dilanjutkan
dengan atau tanpa modifikasi.
c Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan didasarkan atas Dokumen Bukti : Kewenangan Klinis tambahan sesuai hasil rekredensial
kredensial yang telah diverifikasi dari sumber Badan/Lembaga/Institusi dan ijazah / sertifkat telah diverifkasi ke sumber asli
penyelenggara pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
KPS 14 : Rumah sakit mempunyai a Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredensial Dokumen Regulasi Kredensial tenaga Keperawatan yang meliputi
proses yang efektif untuk melakukan yang efektif terhadap tenaga keperawatan meliputi poin a-c dalam
kredensial tenaga perawat dengan maksud dan tujuan. a. Perawat dan praktik keperawatan sesuai peraturan perundangan.
mengumpulkan, verifikasi pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, b Pendidikan, pelatihan,
dan pengalamannya pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
c.Hasil verifikasi ke sumber primer
b Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, Dokumen Bukti : File tenaga keperawatan pendidikan, registrasi, sertifikasi,
pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga izin, pelatihan, dan pengalaman yang diperbaharui
keperawatan.
c Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Dokumen Bukti : hasil verifikasi manual atau secara elektronik proses
Badan/Lembaga/institusi penyelenggara pendidikan/pelatihan yang verifikasi ijazah/ sertifikat kompetensi ke sumber asli dalam proses
seragam. kredensial ( cukup satu metode verifikasi )
d Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara pada setiap Dokumen bukti Kredensial untuk semua tenaga keperawatan
tenaga keperawatan.
e Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan bahwa kredensial Dokumen bukti : proses kredensial Perawat untuk tenaga kontrak
perawat kontrak lengkap sebelum penugasan. (dilaksanakan sebelum penugasan )
Standar KPS
KPS 15 : Rumah sakit melakukan a Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis perawat Dokumen SK tentang kewenangan klinis perawat berdasarkan hasil
identifikasi tanggung jawab pekerjaan berdasar hasil kredensial terhadap perawat. kredensial
dan memberikan penugasan klinis
berdasar atas hasil kredensial tenaga
perawat sesuai dengan peraturan b Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis tenaga Dokumen SK tentang penetapan Surat Penugasan Klinis
perundang-undangan. perawatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
KPS 16 : Rumah sakit telah a Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat secara Dokumen bukti : Perencanaan Penilaian kinerja Perawat dilengkapi format,
melakukan penilaian kinerja tenaga periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang metode penilaian serta periode penilaian
keperawatan termasuk perannya dalam ditetapkan rumah sakit.
kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta program
b Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi pemenuhan uraian Dokumen Bukti : hasil penilaian kinerja Perawat
manajemen risiko rumah sakit.
tugasnya dan perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang
diukur di unit tempatnya bekerja.
c Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just culture) a. Interview kepada Pimpinan RS / Kepala Unit proses tindak lanjut jika ada
ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden temuan yang berhubungan dengan peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau manajemen risiko. keselamatan pasien atau manajemen risiko yang dilakukan Perawat.
d Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang Dokumen Bukti : file kredensial sesuai hasil kajian dan tindakan jika ada IKP
diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat yang berhubungan dengan kinerja Perawat
dalam file kredensial perawat.
KPS 17 : Rumah sakit mempunyai a Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredential Dokumen Regulasi Kredensial tenaga Kesehatan lainnya yang meliputi
proses yang efektif untuk melakukan yang efektif terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi poin a)-c)
kredensial tenaga Kesehatan lain dalam maksud dan tujuan. a. peraturan dan perundang-undangan terkait tenaga kesehatan lainnya.
(PPA) dengan mengumpulkan dan
memverifikasi pendidikan, registrasi, b Pendidikan, pelatihan,
izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
pengalamannya. c.Hasil verifikasi ke sumber primer
b Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, Dokumen Bukti : File tenaga kesehatan lainya berisi pendidikan, registrasi,
pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga Kesehatan sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang diperbaharui
lainnya.
c Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Dokumen Bukti : verifikasi manual atau secara elektronik proses verifikasi
Badan/Lembaga/institusi penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang ijazah/ sertifikat kompetensi ke sumber asli dalam proses kredensial ( cukup
seragam. satu metode verifikasi )
d Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga Dokumen proses kredensial untuk setiapTenaga Kesehatan lainnya
kesehatan lainnya.
KPS 18. Rumah sakit melakukan a Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis profesional Dokumen SK tentang penetapan kewenangan klinis Tenaga Kesehatan
identifikasi tanggung jawab pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas lainnya berdasarkan hasil kredensial
pekerjaan dan memberikan hasil kredensial tenaga Kesehatan lainnya.
penugasan klinis berdasar atas
hasil kredensial tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
KPS 18. Rumah sakit melakukan
identifikasi tanggung jawab Standar KPS
pekerjaan dan memberikan
penugasan klinis berdasar atas No Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai Fakta dan Rekomendasi Capaian
Standar
hasil kredensial tenaga kesehatan Analisis KKS
lainnya sesuai dengan
b Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis kepada tenaga Dokumen SK tentang penetapan Surat Penugasan Klinis
peraturan perundang-undangan Kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
KPS 19 : Rumah sakit telah a Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan Dokumen bukti: Perencanaan Penilaian kinerja Tenaga Kesehatan Lainya
melakukan penilaian kinerja tenaga lainnya secara periodik menggunakan format dan metode sesuai dilengkapi format, metode penilaian serta periode penilaian
Kesehatan lainnya termasuk perannya ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
dalam kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta program
manajemen risiko rumah sakit b Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi pemenuhan uraian Dokumen Bukti : hasil penilaian kinerja Tenaga Kesehatan Lainnya
tugasnya dan perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang
diukur di unit tempatnya bekerja.
c Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just culture) a. Intervew kepada Pimpinan RS / Kepala Unit proses tindak lanjut jika ada
ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden temuan yang berhubungan dengan peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau manajemen risiko. keselamatan pasien atau manajemen risiko yang dilakukan Tenaga
Kesehatan Laiinya
d Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang Dokumen Bukti : file kredensial sesuai hasil kajian dan tindakan jika ada IKP
diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga yang berhubungan dengan Kinerja tenaga kesehatan lainnya
kesehatan dalam file kredensial tenaga kesehatan lainnya.
STANDAR TKRS
Standar TKRS DARING LURING
Fakta dan Capaian

Analisis TKRS
TKRS.1 Struktur organisasi serta a Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan Dokumen Bukti: SK Dewan Pengawas
wewenang pemilik/representasi ditetapkan oleh Pemilik. √
pemilik
dijelaskan di dalam aturan internal b Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik Dokumen Regulasi: Hospital by lows,
rumah sakit (Hospital by laws) meliputi poin a) sampai dengan h) yang tertera di tannggungjawab dan wewenang representasi
yang dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam pemilik meliputi: a - h
ditetapkan oleh pemilik rumah peraturan internal rumah sakit. √
sakit.
c Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi Dokumen Bukti : penilaian kinerja / evaluasi Dewas
oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya atau Representasi pemilik oleh pemilik satu tahun
didokumentasikan. sekali √
d Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan Dokumen bukti visi misi rs yg ditetapkan oleh
visi misi rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik. Dewas atau representasi pemilik
√
TKRS.2 Direktur rumah sakit a Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, Dokumen Regulasi tentang kualifikasi direktur,
bertanggung jawab untuk uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai uraian tugas ,tanggung jawab dan wewenang
menjalankan rumah sakit dengan persyaratan dan peraturan perundang- sesuai persyaratan √
dan mematuhi peraturan dan undangan yang berlaku.
perundang- undangan.
b Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai Dokumen Bukti direktur menjalankan tugas
tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas operasionalnya sesuai tanggung jawabnya pada
pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan poin a) sampai dengan i)yang dituangkan dalam
tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya. uraian tugasnya : Laporan tahunan √
c Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah Dokumen hasil penilaian / evaluasi tanggung jawab
dilaksanakan dan dievaluasi oleh pemilik/representasi direktur oleh Dewas atau Representasi pemilik atau
pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya pemilik satu tahun sekali, dan didokumentasikan √
didokumentasikan.
STANDAR TKRS
Fakta dan Capaian

Analisis TKRS
a Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala Dokumen penetapan pimpinan dan kepala unit
unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang sesuai dengan kualifikasi dan persyaratan jabatan
telah ditetapkan beserta uraian tugasnya. dan uraaian tugas yang telah ditetapkan √
b Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk Dokumen Bukti pelaksanaan visi misi Rumah Sakit
melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan oleh pimpinan untuk memastikan kebijakan serta
memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan. prosedur yang telah ditetapkan √
TKRS.3 Pimpinan rumah sakit
menyusun misi, rencana kerja dan
kebijakan untuk c Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit Dokumen bukti koordinasi pimpinan rumah sakit
memenuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis dengan kepala unit dalam menyusun dan
merencanakan dan menentukan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani merencanakan jenis pelayanan klinis untuk
jenis rumah sakit. memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah √
pelayanan klinis untuk memenuhi sakit
kebutuhan pasien yang dilayani
rumah sakit.
d Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan Dokumen bukti pemberian informasi pelayanan yg
yang disediakan kepada tokoh masyarakat, para disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku
pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan
di sekitar rumah sakit, dan terdapat proses untuk disekitar rumah sakit dan dapat menerima masukan
menerima masukan bagi peningkatan pelayanannya. bagi peningkatan mutu pelayanan, dapat berupa √
leaflet, brosur
TKRS.3.1 Pimpinan rumah sakit a Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat Dokumen bukti penyampaian informasi tepat waktu
memastikan komunikasi yang proses untuk menyampaikan informasi dalam dan akurat dalam lingkungana rumah sakit, Code
efektif telah lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu. blue,code red,sistem paging atau lain sesuai √
dilaksanakan secara menyeluruh ketentuan RS
di rumah sakit.
STANDAR TKRS
TKRS.3.1 Pimpinan rumah sakit
memastikan komunikasi
Standar TKRSyang DARING LURING
efektif telah
dilaksanakan secara menyeluruh Fakta dan Capaian
di rumah sakit.Standar No Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai Rekomendasi
Analisis TKRS
b Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi a. Dokumen Bukti Rapat Unit Klinis dan Non
yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA Klinisb.
dengan manajemen, antara PPA dengan pasien dan b. Dokumen Bukti rapat antara PPA dg manajemen
keluarga serta antara staf telah dilaksnakan c. Dokumen Bukti Edukasi antara PPA dengan
pasien dan keluarga pasien (pada RM Edukasi)
d. Dokumen Bukti komunikasi efektif antara staf √ √ √ √ √ √
klinis pada RM
c Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, Dokumen bukti pimpinan rumah sakit telah
misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan rencana
sakit kepada semua staf. strategi dan kebijakan rumah sakit ke seluruh staf √ √
bisa dalam bentuk rapat Interview
TKRS.4 Pimpinan rumah sakit a Direktur dan Pimpinan rumah sakit Dokumen bukti koordinasi direktur dan pimpinan
merencanakan, mengembangkan, berpartisipasi dalam merencanakan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan
dan mengembangkan dan menerapkan program program peningkatan mutu dan keselamatan
menerapkan program peningkatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di pasien dalam bentuk rapat perencanaan
√
mutu dan keselamatan pasien. lingkungan rumah sakit. ppengembangan dan pelaksanaan PMKP dihadiri
para komite
b Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses Dokumen rapat koordinasi tentang pemilihan
pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan indikator mutu prioritas RS dn rencana perbaikan
mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan yang dihadiri direktur dan pimpinan, unit, komite,
pasien di lingkungan rumah sakit serta bukti pelaksanaan rencana program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.serta √
peningkatan mutu pelayanan klinis priorita
dan
menerapkan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
STANDAR TKRS
Fakta dan Capaian

Analisis TKRS
c Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya Dokumen Bukti daftar inventaris hardware dan
program PMKP termasuk memberikan dukungan software /aplikasi sistem manajemen data
teknologi dan sumber daya yang adekuat serta elektronik di RS , Bukti formulir sensus harian dan
menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan rekapitulasi bulanan indikator mutu termasuk data
√
mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit agar surveilans dan formulir insiden keselamatan pasien.
dapat berjalan secara efektif.
d Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme Dokumen :1)Bukti pemantauan yang dilakukan
pemantauan dan koordinasi program peningkatan kepala unit dan komite PMKP , 2) Bukti rapat
mutu dan keselamatan pasien. koordinasi Direktur membahas tentang hasil √
pemantauan pelaksanaan program PMKP
a Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data Dokumen Bukti analisis / kajian menggunakan data
yang tersedia (data based) dalam menetapkan based dalam menetapkan Indikator Mutu Prioritas
indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan RS yang meliputi
berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) –f) dalam a. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
maksud dan tujuan. b. Pelayanan klinis prioritas
c. Tujuan strategis rumah sakit dalam bentuk Key
Performance Indicator (KPI)
d. Perbaikan sistem √
e. Manajemen risiko
f. Penelitian klinis
TKRS.5 Direktur dan Pimpinan

rumah sakit berpartisipasi dalam
menetapkan
prioritas perbaikan di tingkat
rumah sakit yang merupakan
proses yang
berdampak luas/menyeluruh di
rumah sakit termasuk di dalamnya
kegiatan keselamatan pasien serta
analisa dampak dari perbaikan
yang
telah dilakukan.
STANDAR TKRS
TKRS.5 Direktur dan Pimpinan Fakta dan Capaian

rumah sakit berpartisipasi dalam Analisis TKRS
menetapkan
prioritas perbaikan di tingkat b Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah Bukti analisis/ kajian dalam penetapan Indikator
rumah sakit yang merupakan sakit maka Direktur dan pimpinan mengggunakan Mutu Priortas RS, menggunakan kriteria
proses yang kriteria prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud a. Masalah yang paling banyak di rumah sakit.
berdampak luas/menyeluruh di dan tujuan. b. Jumlah yang banyak (High volume).
rumah sakit termasuk di dalamnya c. Proses berisiko tinggi (High process).
kegiatan keselamatan pasien serta d. Ketidakpuasan pasien dan staf.
analisa dampak dari perbaikan e. Kemudahan dalam pengukuran.
yang f. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal. √
telah dilakukan. g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit.
h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik
(patient experience)
c Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak Dokumen dan bukti supervisi dengan cek list
perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder kepatuhan layanan kontrak sessuai perjanjian
pada indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di
tingkat rumah sakit maupun tingkat unit. √ √
a Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap Dokumen : Bukti kontrak

kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien dan
manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan
tersebut yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak. √ √
b Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan Dokumen bukti proses kredensialing tenaga yg
kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit. dikontrak
√
c Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan Dokumen dan bukti supervisi dengsan cek list
layanan kontrak sesuai kebutuhan kepatuhan layanan kontrak sessuai perjanjian √ √ √
TKRS.6 Pimpinan Rumah Sakit

bertanggung jawab untuk
mengkaji, memilih, dan
memantau kontrak klinis dan
nonklinis serta melakukan evaluasi
termasuk inspeksi kepatuhan
layanan sesuai kontrak yang
disepakati.
STANDAR TKRS
Fakta dan Capaian

Analisis TKRS
d Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, Dokumen : 1) Bukti didokumen kontrak yang ada
TKRS.6 Pimpinan Rumah Sakit rumah sakit tetap mempertahankan kelanjutan dari klausul pemutusan sepihak diajukan minimal 3
bertanggung jawab untuk pelayanan pasien ( tiga ) bulan sebelumnya.
mengkaji, memilih, dan 2) Bukti daftar vendor calon pengganti.
memantau kontrak klinis dan 3) Bukti proses kegiatan negosiai ulang, √ √ √ √
nonklinis serta melakukan evaluasi penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru
termasuk inspeksi kepatuhan
layanan sesuai kontrak yang
disepakati.
e Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus 1) Dokumen kontrak mencantumkan penetapan
dilaporkan kepada rumah sakit, disertai frekuensi dan indikator mutu yang akan diukur, frekuensi
mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah sakit pengukuran, mekanisme pelaporan dan
akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu konsekuensi apabila ekspektasi mutu tidak √ √ √
tidak terpenuhi. terpenuhi
f Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan Dokumen 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu
yang dikontrak melakukan analisis dan memantau pelayanan yang dikontrakan
informasi mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak 2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit
yang merupakan bagian dalam program penigkatan pelayanan/unit kerja
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. 3) Bukti hasil analisis indikator mutu kepada Kepala √
bidang/devisi
a Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan Dokumen : 1) Bukti tentang penetapan Tim
informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan Penapisan teknologi bidang kesehatan.
untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat
peralatan baru. yang telah menggunakan data dan informasi mutu
serta dampak terhadap keselamatan dalam √ √ √ √
pemilihan, Interview dengan tenaga kesehatan
terkait
b Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan Dokumen : bukti tentang penggunaan dat dan
informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan informasi mutu serta dampak terhadap keselamtan
dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan untuk melakukan pemilihan, penambahan, √ √ √ √
melakukan rotasi staf. pengurangan dan rotasi staf.
TKRS.7 Pimpinan rumah sakit

membuat keputusan tentang
pengadaan dan
pembelian. Penggunaan sumber
daya manusia dan sumber daya
lainnya
harus berdasarkan pertimbangan
STANDAR TKRS
Fakta dan Capaian

Analisis TKRS
TKRS.7 Pimpinan rumah sakit c Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari Dokumen bukti rekomendasi/referensi dari staf
membuat keputusan tentang organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya klinis dan atau pemerintah atau organisasi nasional
pengadaan dan dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan dan internasional telah digunakan untuk pemilihan
pembelian. Penggunaan sumber sumber daya. teknologi medis dan obat serta Interview dengan √ √ √ √
daya manusia dan sumber daya staf terkait
lainnya
harus berdasarkan pertimbangan
mutu dan dampaknya pada d Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, Dokumen bukti arahan dukungan dan pengawasan
keselamatan. dan pengawasan terhadap penggunaan sumber daya terhadap penggunaan sumber daya Teknologi
Teknologi informasi Kesehatan (TIK) Informasi Kesehatan (TIK ), √ √ √ √
Interview serta observasi di lapangan/unit
e Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, Dokumen bukti arahan dukungan dan pengawasan
dan pengawasan terhadap pelaksanaan program terhadap pelaksanaan program penanggulangan
penanggulangan kedaruratan dan bencana. kedaruratan bencana, serta Interview dan observasi √ √ √ √ √
di unit /lapangan
f Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya Dokumen bukti hasil pemantauan hasil data mutu
dan menggunakan data tersebut untuk mengevaluasi untuk evaluasi dan memperbaiki mutu keputusan
dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pembelian dan pengalokasian sumberdaya dan
pengalokasian sumber daya. observasi dilapangan √ √ √ √ √
TKRS.7.1 Pimpinan rumah sakit a Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, Dokumen Regulasi tentang manajemen rantai
mencari dan menggunakan data perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling distribusi (supply chain management) untuk
serta informasi berisiko dan membuat bagan alur rantai pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis
√
tentang keamanan dalam rantai perbekalannya. habis pakai dan obat yang beresiko termasuk
perbekalan untuk melindungi vaksin
pasien dan
staf terhadap produk yang tidak b Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko Dokumen bukti daftar identifikasi risiko penting dari
stabil, terkontaminasi, rusak, dan dalam bagan alur rantai perbekalan dan membuat rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis
palsu. keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan habispakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
tersebut. dan melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari √ √ √ √
risiko, serta Interview dengan petugas
TKRS.7.1 Pimpinan rumah sakit
mencari dan menggunakan data
serta informasi
tentang keamanan dalam rantai
perbekalan untuk melindungi
pasien dan
staf terhadap produk yang tidak
stabil, terkontaminasi, rusak, dan STANDAR TKRS
palsu.
Fakta dan Capaian

Analisis TKRS
c Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan a. Dokumen Regulasi Rantai Perbekalan ( memuat
pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang
diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. diduga tidak stabil, terkontaminasi dan rusak).
b. Bukti implementasi a tsb √ √ √ √
d Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau Dokumen bukti pernyataan pakta integritas dari
distributor bila menemukan perbekalan yang tidak pemasok, sera observasi dilapangan/unit.
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. √ √ √ √
TKRS.8 Komite medik, komite a Terdapat struktur organisasi komite medik, komite Dokumen penetapan
keperawatan dan komite tenaga keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain yang 1) Struktur organisasi komite medis dengan
kesehatan lainnya ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang- uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan para
menerapkan undangan yang berlaku. pimpinan.
pengorganisasisannya sesuai 2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan
peraturan uraian tugas dan tata hubungan kerja √
perundang_x005F_x0002_undang 3) Struktur organisasi komite tenaga kesehatan lain
an untuk mendukung tanggung dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
jawab serta wewenang mereka.
b Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga Dokumen bukti Komite medik, komite keperawatan
kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya dan komite tenaga kesehatan lain melaksanakan
mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan. tanggung jawabnya mencakup
a. Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga
profesional
b. Menyusun kebijakan, pedoman, prosedur serta
protokol, tata hubungan kerja, alur klinis, dan
dokumen lain yang mengatur layanan klinis; √
c. Menyusun kode etik profesi;
d. Memantau mutu pelayanan pasien lainnya
STANDAR TKRS
Fakta dan Capaian

Analisis TKRS
c Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite Dokumen bukti Program kerja komite medik, komite
medik, komite keperawatan, dan komite tenaga keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya
kesehatan lain menyusun Program kerja setiap tahun yang ditetapkan oleh direktur √
dan ditetapkan oleh Direktur.
TKRS.9 Unit layanan di rumah a Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam Dokumen bukti kualifikasi sesuai persyaratan
sakit dipimpin oleh kepala unit persyaratan jabatan yang ditetapkan. jabatan pada file kepegawaian setiap unit/ kepala
yang ditetapkan oleh departemen pelayanan dan koordinator pelayanan/ √
Direktur sesuai dengan kepala departemen
kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di
b Kepala unit kerja menyusun pedoman Dokumen bukti setiap kepala instalasi/unit telah
unitnya.
pengorganisasian, pedoman pelayanan dan prosedur mempunyai pedoman pelayanan,SPO ,pedoman
sesuai proses bisnis di unit kerja. pengorganisasian sesuai proses bisnis unit kerja √ √ √ √
c Kepala unit kerja menyusun program kerja yang Dokumen setiap instalasi/unit kerja telah
termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan mempunyai program kerja/ termasuk didalamnya
keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
tahun. pasienn serta manajemen risiko unit kerja.. √ √ √ √
d Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber Dokumen bukti setiap instalasi/unit kerja telah
daya mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi mempunyai program kerja/ usulan usulan untuk
informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit memenuhi standar fisik bangunan dan
layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi ketenagaan,teknologi informasi serta sumberdaya
√ √ √ √ √
kondisi jika terjadi kekurangan tenaga. lainnya.
e Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan Dokumen rapat koordinasi dan integrasi diantara
integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit unit layanan dan dalam layanan itu sendiri
layanan. √ √ √ √
STANDAR TKRS
Fakta dan Capaian

Analisis TKRS
TKRS.10 Kepala unit layanan a Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran Dokumen bukti pengukuran INM yang sesuai
berpartisipasi dalam meningkatkan INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan dengan pelayanan uyg diberikan, serta observasi
mutu dan oleh unitnya dan Interview √ √ √ √
keselamatan pasien dengan
melakukan pengukuran indikator
mutu b Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran Dokumen pengukuran IMP-RS yang sesuai
rumah sakit yang dapat diterapkan IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan dengan pelayanan uyg diberikan unitnya , termasuk
di unitnya dan memantau serta oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang layanan kontrak yang menjadi tanggung jawabnya
menjadi tanggung jawabnya. √ √ √ √
memperbaiki pelayanan pasien di
unit layanannya.
c Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran Dokumen bukti penerapan pengukuran IMP-Unit
IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses
proses dalam unitnya. dalam unitnya √ √ √ √
d Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan Dokumen Bbukti pemilihan prioritas perbaikan ang
yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah dapat baru bila perbaikan yg sebelumnya sudah dapat
dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun. dipertahankan dalam waktu 1 tahun oleh kepala √ √ √ √
unit kerja klinis maupun nonklinis.
a Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Dokumen bukti tentang data indikator mutu di unit
Professional Practice Evaluation) para dokter dalam pelayanan yang dipergunakan untuk melakukan
memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan evaluasi terhadap profesional berkelanjutan dari
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu dokter yang memberikan asuhan medis di unit
yang diukur di unit tersebut. tersebut √ √ √ √
TKRS.11 Kepala unit klinis

mengevaluasi kinerja para dokter,
perawat dan tenaga b Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan Dokumen bukti tentang data indikator mutu di unit
kesehatan profesional lainnya pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pelayanan yang dipergunakan untuk melakukan
menggunakan indikator mutu yang pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di evaluasi terhadap kinerja perawat yang memberi √ √ √ √
diukur unit tersebut. asuhan keperawatan di unit tersebut
di unitnya.
TKRS.11 Kepala unit klinis
mengevaluasi kinerja para dokter,
STANDAR TKRS
perawat dan tenaga
kesehatanStandar TKRS
profesional lainnya DARING LURING
menggunakan indikator mutu yang
diukur Fakta dan Capaian
di unitnya. Analisis TKRS
c Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya Dokumen bukti tentang data indikator mutu di unit
memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan pelayanan yang dipergunakan untuk melakukan
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya yang
yang diukur di unit tersebut. memberikan asuhan klinis lainnya di unit tersebut. √ √
TKRS.12 Pimpinan rumah sakit a Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik rumah Dokumen Regulasi tentang tata kelola etik terdiri :
menetapkan kerangka kerja sakit. 1. Pedoman manajemen etik RS.
pengelolaan etik 2. Penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi
rumah sakit untuk menangani dengan uraian tugas dan taa hubungan kerja
masalah etik rumah sakit meliputi dengan sub komite etik profesi medis dan √
finansial, keperawatan
pemasaran, penerimaan pasien,
transfer pasien, pemulangan
pasien dan
yang lainnya termasuk konflik etik b Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit Dokumen bukti Kode etik RS yang mengacu pada
antar profesi serta konflik yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit Indonesia Kode Etik Rumah Sakit ( KODERSI )yang
kepentingan √
(KODERSI) dan ditetapkan Direktur. ditetapkan oleh direktur
staf yang mungkin bertentangan
dengan hak dan kepentingan
pasien. c Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan Dokumen Regulasi ttg sistem pelaporan bila terjadi
dan pengelolaan etik rumah sakit serta pedoman dilema etis
pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi poin 1)
sampai dengan 12) dalam maksud dan tujuan sesuai
√
dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut rumah
sakit.
d Rumah sakit menyediakan sumber daya serta Dokumen bukti ketersediaan sumberdaya serta
pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit bagi pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit
praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan
solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik. memberikan solusi yg efektif dan tepat waktu untuk √ √ √ √
masalah etik
STANDAR TKRS
Fakta dan Capaian

Analisis TKRS
TKRS.13 Pimpinan rumah sakit a Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya Dokumen penetapan Program budaya keselamatan
menerapkan, memantau dan Keselamatan yang mencakup poin a) sampai dengan Rumajh sakit yang mencakup a) sd h) dalam
mengambil tindakan h) dalam maksud dan tujuan serta mendukung maksud dan tujuan serta mendukung
serta mendukung Budaya penerapannya secara akuntabel dan transparan. penerapannya secara akuntabel dan transparan √
Keselamatan di seluruh area
rumah sakit.
b Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan Dokumen :1. Bukti pelaksanaan pelatihan.
dan menyediakan informasi (kepustakaan dan laporan) 2. Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait
terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang dengan budaya keselamatan. √ √ √ √
bekerja di rumah sakit.
c Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya Dokumen Bukti telah menyediakan sumber daya
untuk mendukung dan mendorong budaya yang meliputi :
keselamatan di rumah sakit. 1. Bukti staf telah terlatih dalam budaya
keselamatan.
2. Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan
√ √ √ √
mendorong budaya keselamatan.
3. Bukti ada anggaran dalam RKA/RBA untuk

mendukung budaya keselamatan
d Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang Dokumen Regulasi tentang sitem pelaporan
rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi staf untuk budaya keselamatan rumah sakit
mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak √
diinginkan dan menindaklanjutinya.
e Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk Dokumen :

mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan di 1. Bukti hasil pengukuran/indikator mutu budaya
rumah sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan keselamatan atau bukti survey budaya keselamatan
untuk perbaikan penerapannya di rumah sakit. √ √ √ √
2. Bukti evaluasi.
3. Bukti perbaikan.
STANDAR TKRS
Fakta dan Capaian

Analisis TKRS
f Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just Dokumen bukti penerapan budaya keselamatan yg
culture) terhadap staf yang terkait laporan budaya adil terhadap staf yg terkait laporan budaya
keselamatan tersebut. keselamatan √ √ √ √
TKRS.14 Program manajemen a Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dan Dokumen Program manajemen risiko rumah sakit
risiko yang terintegrasi digunakan menetapkan program manajemen risiko tingkat rumah
untuk mencegah sakit meliputi poin a) sampai dengan d) dalam maksud √
terjadinya cedera dan kerugian di dan tujuan.
rumah sakit.
b Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang Dokumen pukti proses penyususnan risk register
diprioritaskan menjadi Profil risiko di tingkat rumah rumah sakit.
√ √ √ √
sakit.
TKRS. 15 Pimpinan rumah sakit a Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawab Dokumen Regulasi program penelitian rumah sakit
bertanggung jawab terhadap mutu program penelitian di dalam rumah sakit yang
dan keamanan memastikan semua proses telah sesuai dengan kode
dalam penelitian bersubjek etik penelitian dan persyaratan lainnya sesuai √
manusia. peraturan perundang-undangan.
b Terdapat proses untuk menyelesaian konflik Dokumen bukti proses atau alur penyelesaian
kepentingan (finansial dan non finansial) yang terjadi konflik kepentingan (finansial dan non finansial
akibat penelitian di rumah sakit. akibat penelitian di rumah sakit √ √ √ √
c Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitas Dokumen tentang tersedianya anggaran yang
dan sumber daya yang diperlukan untuk melakukan adekuat untuk program penelitian serta fasilitas
penelitian, termasuk di dalam nya kompetensi sumber penelitian dan kompetensi pimpinan dan anggota
daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian penelitian √ √ √ √
sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti.
manusia.
STANDAR TKRS
Fakta dan Capaian

Analisis TKRS
d Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh Dokumen persetujuan tertulis atau informed
pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui consern untuk melakukan penelitian tanpa adanya
proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah
melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk mendapat informasi, prosedur yg harus dilalui,
mengikuti penelitian dan telah mendapatkan informasi siapa yg harus dikontak selama penelitian
mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus berlangsung, manfaay potensial, risiko serta
√ √ √ √ √
dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian alternatif pengobatan lainnya.
berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.
e Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga Dokumen bukti dalam bentuk pakta integritas
(kontrak), maka pimpinan rumah sakit memastikan bahwa dengan pimpinan rumah sakit bahwa pihak
bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam ketiga yg melekukan penelitian ( kontrak )
pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan bertanggung jawab dalam hal pemantauan sdan √ √ √ √ √
etika dalam penelitian. evaluasi penelitaian.
f Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan Dokumen kajian dan evaluasi terhadap seluruh
evaluasi terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di penelitian setidaknya setahun sekali
rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali. √
g Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari Dokumen bukti pementauan dan evaluasi kegiatan
program mutu rumah sakit dan dilakukan pemantauan penelitian oleh komite mutu rumah sakit secara
serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan berkala √
rumah sakit.
STANDART MFK
Standar MFK DARING LURING
Fakta dan Capaian

Analisis MFK
MFK.1 : Rumah sakit mematuhi a Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Dokumen Regulasi tentang :
persyaratan sesuai dengan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan a. Kepemimpinan & perencanaan
peraturan (MFK) yang meliputi poin 1-10 pada b. Keselamatan fasilitas;
perundang_x005F_x0002_undang gambaran umum. c. Keamanan fasilitas;
an yang berkaitan dengan d. Pengelolaan bahan limbah berbahaya
bangunan, prasarana dan dan beracun (B3);
peralatan medis rumah sakit. e. Proteksi kebakaran;
f. Peralatan medis;
g. Sistim utilitas;
h. Penanganan kedaruratan dan bencana;
i. Konstruksi dan renovasi
j. Pelatihan.
b Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan Dokumen kelengkapan perizinan serta
sertifikasi yang masih berlaku sesuai sertifikat yg berlaku sesuai persyaratan rumah
persyaratan peraturan perundang- sakit. yng ditetapkan .
undangan.
c Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaDokumen RBA/RKA rumah sakit dalam

melengkapi sumber daya dalam rangka
pemenuhan persyaratan perundangan
MFK.2 : Rumah Sakit menetapkan a Rumah sakit telah menetapkan Dokumen Regulasi tentang penetapan
penanggungjawab yang kompeten Penanggungjawab MFK yang memiliki penanggung jawab manajemen risiko fasilitas
untuk kompetensi dan pengalaman dalam dan lingkungan dilengkapi dengan uraian tugas,
mengawasi penerapan manajemen melakukan pengelolaan pada fasilitas dan tanggung jawab dan wewenang tentang
fasilitas dan keselamatan di rumah keselamatan di lingkungan rumah sakit. perencanaan dan pengawasan program
sakit. manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.
Interview
b Penanggungjawab MFK telah menyusun Dokumen Program Manajemen Fasilitas dan

Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a)- Interview
j) dalam maksud dan tujuan. Observasi
fasilitas dan keselamatan di rumah
sakit.
Fakta dan Capaian

Analisis MFK
c Penanggungjawab MFK telah melakukan penga
Dokumen Program pengawasan terhadap
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan, Bukti
laporan kegiatan penanggung jawab program
setiap 3 bulan
Interview
Observasi
d Penerapan program Manajemen Fasilitas Dokumen bukti penerapan program manajemen

dan Keselamatan (MFK) pada Fasilitas dan Keselamatan pada tenant/penyewa
tenant/penyewa lahan yang berada di lahan dilingkungan rumah sakit
lingkungan rumah sakit meliputi poin a)-e)
dalam maksud dan tujuan.
MFK 3 : Rumah sakit menerapkan a Rumah sakit menerapkan proses Dokumen bukti penerapan program manajemen
Program Manajemen Fasilitas dan pengelolaan keselamatan rumah sakit Fasilitas dan Keselamatan pada tenant/penyewa
Keselamatan (MFK) terkait meliputi poin a)-c) pada maksud dan lahan dilingkungan rumah sakitproses
keselamatan di rumah sakit. tujuan. pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi a)
- c)
b Rumah sakit telah mengintegrasikan Dokumen Bukti program kesehatan dan

program Kesehatan dan keselamatan kerja keselamatan kerja staf yang terintegrasi
staf ke dalam program manajemen fasilitas dengan program manemen fasilitas dan
dan keselamatan. keselamatan
c Rumah sakit telah membuat pengkajian Dokumen Bukti pengkajian risiko dalam
risiko secara proaktif terkait keselamatan di bentuk risk register rumah sakit
rumah sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register.
d Rumah sakit telah melakukan pemantauan Dokumen laporan pemantauan risiko

risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6 keselamatan 6 bulan sekali ke direktur rumah
(enam) bulan kepada piminan rumah sakit. sakit
Interview
Observasi
Fakta dan Capaian

Analisis MFK
MFK 4 : Rumah sakit menerapkan a Rumah sakit menerapkan proses Dokumen bukti penerapan proses pengelolaan
Program Manajemen Fasilitas dan pengelolaan keamanan dilingkungan keamanan dilingkungan rumah sakit, cctv,
Keselamatan (MFK) terkait rumah sakit meliputi poin a)-e) pada laporan keamanan/sekurity, femeriksaan fasilitas
keamanan di rumah sakit. maksud dan tujuan. dll
b Rumah sakit telah membuat pengkajian Dokumen bukti pengkajian risiko secara proaktif
risiko secara proaktif terkait keamanan di dalam bentuk risk register risiko keamanan
rumah sakit setiap tahun yang rumah sakit
register.
c Rumah sakit telah membuat pengkajian Dokumen bukti pengkaian risiko secara proaktif
risiko secara proaktif terkait keselamatan di dalam bentuk risk register risiko keamanan
rumah sakit. (Daftar risiko/risk register). rumah sakit
Interview
Observasi
d Rumah sakit telah melakukan pemantauan Dokumen bukti pemantauan risiko keamanan
risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6 yg dilaporkan setiap 6 bulan ke direktur
(enam) bulan kepada Direktur rumah sakit.
MFK 5 : Rumah sakit menetapkan a Rumah sakit telah melaksanakan proses Dokumen Regulasi tentang pengelolaan bahan
dan menerapkan pengelolaan pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada B3 dan limbahnya
bahan maksud dan tujuan.
berbahaya dan beracun (B3) serta
limbahnya sesuai dengan b Rumah sakit telah membuat pengkajian Dokumen bukti pengkajian risiko secara proaktif
peraturan perundang-undangan. risiko secara proaktif terkait pengelolaan terkait pngelolaan B3 dalam betuk dokumen Risk
B3 di rumah sakit setiap tahun yang Register risiko B3
register.
c Di area tertentu yang rawan terhadap Dokumen/bukti kelengkapan sarana jika terjadi
pajanan telah dilengkapi dengan eye pajanan B3 berupa eye washer, spill kit dll
washer/body washer yang berfungsi dan
terpelihara baik dan tersedia kit
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
d Staf dapat menjelaskan dan atau a. Simulasi staf

memperagakan penanganan tumpahan b. Interview staf
B3.
Fakta dan Capaian

Analisis MFK
e Staf dapat menjelaskan dan atau Simulasi dan Interview staf memperagakan
memperagakan tindakan, kewaspadaan, penanganan tumpahan B3, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam prosedur, dan pembuangan limbah
penyimpanan, penanganan dan Interview
pembuangan limbah B3. Observasi
MFK 5.1 : Rumah sakit a Rumah sakit melakukan penyimpanan Dokumen dan bukti tempat dan prosedur
mempunyai sistem pengelolaan limbah B3 sesuai poin a)-k) pada maksud penyimpanan limbah B3
limbah B3 cair dan padat dan tujuan. Observasi
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. b Rumah sakit mengolah limbah B3 padat Dokumen PKS dengan pihak ketiga yg
secara mandiri atau menggunakan pihak mempenyuai izin untuk mengolah atau trasporter
ketiga yang berizin termasuk untuk limbah B3, kerja sama
pemusnahan limbah B3 cair yang tidak Tripartit,transporter,pengolah dan Rumah sakit.
bisa dibuang ke IPAL.
c Rumah sakit mengelola limbah B3 cair Dokumen pengelolaan limbah cair oleh rumah
sesuai peraturan perundang- undangan. sakit/Bukti izin IPAL atau bukti izin pembuangan
limbah cair (IPLC)
Interview
Observasi
MFK 6 : Rumah sakit menerapkan a Rumah sakit telah melakukan pengkajian Dokumen hasil assesmen risiko kebakaran/fire
proses untuk pencegahan, risiko kebakaran secara proaktif meliputi risk safety assesmen ( FRSA ) antara lain
penanggulangan poin a)-i) dalam maksud dan tujuan setiap berupa ceklis assemen resiko kebakaran
bahaya kebakaran dan penyediaan tahun yang didokumentasikan dalam daftar
sarana jalan keluar yang aman dari risiko/risk register.
fasilitas sebagai respons terhadap
kebakaran dan keadaan darurat
lainnya. b Rumah sakit telah menerapkan proses Dokumen /bukti tindak lanjut assesmen risiko
proteksi kebakaran yang meliputi poin a)-f) kebakaran/fire risk safety assessment (FRSA).
pada maksud dan tujuan.
c Rumah sakit menetapkan kebijakan dan Dokumen Regulasi tentang penetapan RS

melakukan pemantauan larangan merokok sebagai kawasan bebas rokok
di seluruh area rumah sakit.
fasilitas sebagai respons terhadap
kebakaran dan keadaan darurat
lainnya.
Fakta dan Capaian

Analisis MFK
d Rumah sakit telah melakukan pengkajian Dokumen bukti tidak lanjut hasil pengkajian
risiko proteksi kebakaran. risiko krbakaran, lihat proteksi kebakaran aktif
dan pasif, lihat fsasilitas deteksi dini kebakaran
(smoke detektor) alarm kebakaran.
e Rumah sakit memastikan semua staf Dokumen pelaksanaan pelatihan

memahami proses proteksi kebakaran penanggulangan kebakaran dan pelatihan
termasuk melakukan pelatihan simulasi kebakaran
penggunaan APAR, hidran dan simulasi
kebakaran setiap tahun.
f Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif
sistem peringatan dini serta proteksi Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain :
kebakaran secara pasif telah sprinkle , APAR, Hydran dan pompa kebakaran .
diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan Bukti pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
dipelihara sesuai dengan peraturan peralatan pemadam kebakaran
perundang-undangan dan Interview
didokumentasikan. Observasi
Simulasi
MFK 7 : Rumah sakit menetapkan a Rumah sakit telah menerapkan proses • Dokumen Regulasi tentang pengelolaan
dan menerapkan proses pengelolaan peralatan medik yang peralatan medis
pengelolaan peralatan digunakan di rumah sakit meliputi poin a)- • Program pemeliharaan preventif dan kalibrasi
medik. e) pada maksud dan tujuan. sesuai EP 5
• Dokumen Regulasi mengatur penggunaan
setiap produk atau peralatan yang ditarik
kembali (under recall)
b Rumah sakit menetapkan penanggung Dokumen penetapan penanggung jawabi

jawab yang kompeten dalam pengelolaan pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten
dan pengawasan peralatan medik di rumah (yang dibuktikan dengan ijazah dan / atau
sakit. sertifikat pelatihan).
c Rumah sakit telah melakukan pengkajian Bukti daftar inventaris semua peralatan medis
risiko peralatan medik secara proaktif yang digunakan di RS termasuk alat yang kerja
setiap tahun yang didokumentasikan dalam sama opersional. Daftar inventaris
Daftar risiko/risk register. dilengkapidengan identifikasi resiko peralatan
medis tersebut
Fakta dan Capaian

Analisis MFK
d Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan Dokmen bukti pemantauan /laporan terjadi KTD
oleh pihak yang berwenang dan kompeten. alat
e Rumah sakit telah menerapkan Dokumen pertemuan yang membahas hasil

pemantauan, pemberitahuan kerusakan pemantauan peralatan medis yang berbahaya,
(malfungsi) dan penarikan (recall) alat medis dalam penarikan ( under recall),
peralatan medis yang membahayakan laporan insiden, masalah dan kegagalan pada
pasien. peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan.
f Rumah sakit telah melaporkan insiden Dokumen laporan insiden terkait peralatan
keselamatan pasien terkait peralatan medis/ pemantauan /laporan terjadi KTD alat
medis sesuai dengan peraturan Interview
perundang-undangan. Observasi
MFK 8 : Rumah sakit menetapkan a Rumah sakit telah menerapkan proses Dokumen Regulasi tentang pengelolaan sistem
dan melaksanakan proses untuk pengelolaan sistem utilitas yang meliputi utilitas
memastikan poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
semua sistem utilitas (sistem
pendukung) berfungsi efisien dan
efektif yang meliputi pemeriksaan, b Rumah sakit telah melakukan pengkajian Dokumen pengkajian risiko sistem utilitas dan
pemeliharaan, dan perbaikan risiko sistim utilitas dan komponen komponen kritikalnya secara proaktif yg
sistem utilitas. kritikalnya secara proaktif setiap tahun didokumentasikan dalam bentuk risk register
yang didokumentasikan dalam daftar sistem utilitas
risiko/risk register. Interview
Observasi
MFK 8.1 : Dilakukan pemeriksaan, a Rumah sakit menerapkan proses Dokumen : 1) Bukti daftar sistem utilitas
pemeliharaan, dan perbaikan inventarisasi sistim utilitas dan komponen 2) Bukti daftar sistem utilitas utama
sistem utilitas. kritikalnya setiap tahun.
b Sistem utilitas dan komponen kritikalnya Dokumen inspeksi sistem utilitas dan sistem
telah diinspeksi secara berkala utilitas utama :
berdasarkan ketentuan rumah sakit. 1) Bukti forn ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
c Sistem utilitas dan komponen kritikalnya Dokumen bukti hasil uji coba sistem utilitas dan
diuji secara berkala berdasar atas kriteria sistem utilitas utama
yang sudah ditetapkan.
Fakta dan Capaian

Analisis MFK
d Sistem utilitas dan komponen kritikalnya Dokumen pelaksanaan pemeliharaan/ bukti hasil
dipelihara berdasar atas kriteria yang pemeliharaan sistem utilitas dan sistem utilitas
sudah ditetapkan. utama
e Sistem utilitas dan komponen kritikalnya Dokumen bukti perbaikan sistem utilitas dan
diperbaiki bila diperlukan. sistem utilitas utama
Interview
Observasi
MFK 8.2 : Sistem utilitas rumah a Rumah sakit mempunyai proses sistem Dokumen Regulasi tentang sistem utilitas utama
sakit menjamin tersedianya air utilitas terhadap keadaan darurat yang termasuk kerjasama dengan penyedia air ersih
bersih dan listrik sepanjang waktu meliputi poin a)-c) pada maksud dan bila terjadi gangguan
serta menyediakan sumber tujuan.
cadangan/alternatif persediaan air
dan tenaga listrik jika terjadi b Air bersih harus tersedia selama 24 jam Lihat penampungan persediaan air
terputusnya sistem, setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu. bersih,tersedia 24 jam sehari, 7 hari dalam
kontaminasi, atau kegagalan. seminggu
c Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) 1) Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik
hari dalam seminggu. alternatif di RS termasuk UPS pada alat alat
tertentu misalnya ventilator dan server central
2) Sistem pengamanan teknology informasi
d Rumah sakit mengidentifikasi area dan Dokumen : • Bukti identifikasi area beresiko bila
pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
terjadi kegagalan listrik atau air bersih • Ada bukti identifikasi area beresiko bila terjadi
terkontaminasi atau terganggu dan kegagalan air
melakukan penanganan untuk mengurangi • Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
risiko. gangguan teknologi informasi
e Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan Dokumen :1) Bukti pelaksanaan kajian
air bersih cadangan dalam keadaan kebutuhan sumber listrik dan air bersih alternatif
darurat/emergensi. dalam keadaan emergensi.
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan.
3) Bukti upaya penanggulangan gangguan
teknologi informasi.
Interview
Observasi
Fakta dan Capaian

Analisis MFK
MFK 8.2.1 : Rumah sakit a Rumah sakit melaksanakan uji coba Bukti pelaksanaan uji coba sumber air bersih
melakukan uji coba/uji beban sumber air bersih dan listrik dan listrik cadangan sekurangnya enam bulan
sumber listrik dan sumber air cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enam) sekali
cadangan/alternatif. bulan sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan perundang-
undanganan yang berlaku atau oleh
kondisi sumber air.
b Rumah sakit mendokumentasi hasil uji Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber air
coba sumber air bersih cadangan/alternatif bersih cadangan/alternatif
tersebut.
c Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber listrik
sumber listrik/cadangan/alternatif tersebut. cadangan/alternatif
d Rumah sakit mempunyai tempat dan Bukti tempat penyimpanan bahan bakar dan
jumlah bahan bakar untuk sumber listrik genset
cadangan/alternatif yang mencukupi. Interview
Observasi
MFK 8.3 : Rumah sakit melakukan a Rumah sakit telah menerapkan proses Dokumen Regulasi tentang pemeriksaan air
pemeriksaan air bersih dan air sekurang-kurangnya meliputi poin a)-d) bersih ( termasuk air minun) dan limbah cair
limbah secara pada maksud dan tujuan. meliputi a) sampai dengan e) meliputi a) s/d e)
berkala sesuai dengan peraturan di maksud dan tujuan.
dan perundang-undangan.
b Rumah sakit telah melakukan pemantauan Dokumen bukti pemeriksaan mutu air bersih
dan evaluasi proses pada EP 1. termasuk air minum
c Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang
pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan digunakan untuk dialisis meliputi pertumbuhan
didokumentasikan. bakteri, endotoxin dan kontaminasi zat kimia
Interview
Observasi
MFK 9 : Rumah sakit menerapkan a Rumah sakit menerapkan proses 1) Dokumen Regulasi tentang manajemen
proses penanganan bencana untuk pengelolaan bencana yang meliputi poin disater RS
menanggapi bencana yang a)-h) pada maksud dan tujuan diatas. 2) Dokumen Regulasi tentang adanya ruang
berpotensi terjadi di wilayah rumah dekontaminasidalam pedoman pelayanan IGD
sakitnya.
MFK 9 : Rumah sakit menerapkan
proses penanganan bencana untuk
menanggapi bencana yang
berpotensi terjadi di wilayah rumah
sakitnya. Standar MFK DARING LURING
Fakta dan Capaian

Analisis MFK
b Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko Dokumen identifikasi resiko bencana internal
bencana internal dan eksternal dalam dan assesment ) atau bukti pengisian self
Analisa kerentanan bahaya/Hazard eksternal berupa hasil HVA ( hazard
Vulnerability Analysis (HVA) secara and ,velnerability assesmen modul I hospital
proaktif setiap tahun dan diintegrasikan ke safety index, terintegrasi dengan risk register
dalam daftar risiko/risk register dan profil dan profil risiko
risiko.
c Rumah sakit membuat Program Dokumen program pengelolaan bencana

pengelolaan bencana di rumah sakit berdasarkan hasil HVA
berdasarkan hasil Analisa kerentanan
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis
(HVA) setiap tahun.
d Rumah sakit telah melakukan simulasi Dokumen bukti pelaksanaan simulasi kesiapan
penanggulangan bencana (disaster drill) menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana
minimal setahun sekali termasuk
debriefing.
e Staf dapat menjelaskan dan atau Bukti staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan prosedur dan peran memperagakan prosedur dan peran mereka
mereka dalam penanganan kedaruratan dalam penanganan kedaruratan serta bencana
serta bencana internal dan external internal dan ekternal
f Rumah sakit telah menyiapkan area Observasi area dekontaminasi

dekontaminasi sesuai ketentuan pada
instalasi gawat darurat.
MFK 10 : Rumah sakit melakukan a Rumah sakit menerapkan penilaian risiko Dokumen Regulasi tentang asesmen risiko pra
penilaian risiko prakontruksi/Pre prakonstruksi (PCRA) terkait rencana konstruksi
Contruction konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi
Risk Assessment (PCRA) pada poin a)-j) seperti di maksud dan tujuan
waktu merencanakan diatas.
pembangunan baru
(proyek konstruksi), renovasi dan b Rumah sakit melakukan penilaian risiko Dokumen pelaksanaan asesmen risiko
pembongkaran. prakontruksi (PCRA) bila ada rencana konstruksi (PCRA)
kontruksi, renovasi dan demolisi.
MFK 10 : Rumah sakit melakukan
penilaian risiko prakontruksi/Pre
Contruction
Risk Assessment (PCRA) pada
waktu merencanakan
pembangunan baru
(proyek konstruksi), renovasi dan
pembongkaran.
Fakta dan Capaian

Analisis MFK
c Rumah sakit melakukan tindakan Dokumen pelaksanaan tentang hasil tindak
berdasarkan hasil penilaian risiko untuk lanjut PCRA
meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
d Rumah sakit memastikan bahwa Dokumen hasil audit kepatuhan kontraktor

kepatuhan kontraktor dipantau, terhadap implementasi PCRA meliputi :
dilaksanakan, dan didokumentasikan. 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
Interview
Observasi
MFK 11 : Seluruh staf di rumah a Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen bukti Semua staf telah diberikan
sakit dan yang lainnya telah dilatih program manajemen fasilitas dan pelatihan program manajemen fasilitas dan
dan memiliki keselamatan (MFK) terkait keselamatan keselamatan (MFK) terkait keselamatan setiap
pengetahuan tentang pengelolaan setiap tahun dan dapat menjelaskan tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
fasilitas rumah sakit, program dan/atau menunjukkan peran dan menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
keselamatan dan peran mereka tanggung jawabnya dan didokumentasikan. didokumentasikan.
dalam memastikan keamanan dan Interview
keselamatan fasilitas secara
efektif.
b Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen Semua staf telah diberikan pelatihan
program manajemen fasilitas dan program manajemen fasilitas dan keselamatan
keselamatan (MFK) terkait keamanan (MFK) terkait keamanan setiap tahun dan dapat
setiap tahun dan dapat menjelaskan menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
c Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen bahwa semua staf telah diberikan
program manajemen fasilitas dan pelatihan program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3 keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3 dan
dan limbahnya setiap tahun dan dapat limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan/atau menunjukkan peran dan tanggung
dan tanggung jawabnya dan jawabnya dan didokumentasikan.
didokumentasikan.
Fakta dan Capaian

Analisis MFK
d Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen tentang semua staf telah diberikan
keselamatan (MFK) terkait proteksi keselamatan (MFK) terkait proteksi kebakaran
kebakaran setiap tahun dan dapat setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
didokumentasikan.
e Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen bahwa semua staf telah diberikan
keselamatan (MFK) terkait peralatan medis keselamatan (MFK) terkait peralatan medis
setiap tahun dan dapat menjelaskan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
dan/atau menunjukkan peran dan menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan. didokumentasikan.
f Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen tentang semua staf telah diberikan
keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas setiap
setiap tahun dan dapat menjelaskan tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
dan/atau menunjukkan peran dan menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan. didokumentasikan.
g Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen bukti semua staf telah diberikan
keselamatan (MFK) terkait penanganan keselamatan (MFK) terkait penanganan bencana
bencana setiap tahun dan dapat setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
didokumentasikan.
Fakta dan Capaian

Analisis MFK
h Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan Dokumen Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas
program keselamatan mencakup vendor, dan program keselamatan mencakup vendor,
pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik,
didik, peserta pelatihan, dan lainnya, peserta pelatihan, dan lainnya, sebagaimana
sebagaimana berlaku untuk peran dan berlaku untuk peran dan tanggung jawab
tanggung jawab individu, dan sebagaimana individu, dan sebagaimana ditentukan oleh
ditentukan oleh rumah sakit. rumah sakit.
Interview
Observasi
Simulasi
S-S-5803-777-6682-2018
STANDART MRMIK
Standar MRMIK DARING LURING
Fakta dan Capaian

Analisis MRMIK
MRMIK 1 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi Dokumen Regulasi : Pengelolaan Informasi meliputi :
menetapkan proses untuk memenuhi kebutuhan informasi sesuai poin a)-g) a. Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknologi
manajemen informasi untuk yang terdapat dalam gambaran umum. informasi
memenuhi b. Mengembangkan sistem informasi manajemen
kebutuhan informasi internal c. Menetapkan jenis informasi dan caranmemperoleh data
maupun eksternal. yang diperlukan
d. Menganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi
e. Memaparkan dan melaporkan data serta informasi
kepada publik
f. Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan integritas data
dan informasi
g. Mengintegrasikan dan menggunakan informasi untuk
peningkatan kinerja
b Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses a. Observasi : SIMRS sesuai kebutuhan PPA, Pimpinan
pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan PPA, RS, Ka Unit dan Institusi diluar RS (sesuai PMK : baik
pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit layanan manual maupun elektronik)
dan badan/individu dari luar rumah sakit. b. Interview petugas
c Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah a. Observasi : SIMRS sesuai kebutuhan PPA, Pimpinan
sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan staf terlatih, RS, Ka Unit dan Institusi diluar RS, sesuai ukuran RS
sumber daya teknis, dan sumber daya lainnya. b. Interview petugas
d Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi a. Dokumen Bukti : monitoring dan evaluasi SIMRS,
secara berkala sesuai ketentuan rumah sakit serta upaya
perbaikan terhadap pemenuhan informasi internal dan b. Dokumen Bukti : upaya perbaikan terhadap
eksternal dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan pemenuhan kebutuhan informasi internal dan eksternal
mutu serta keselamatan pasien.
c. Interview Petugas
e Apabila terdapat program penelitian dan atau pendidikan a. Dokumen Bukti : data dan informasi yang mendukung
Kesehatan di rumah sakit, terdapat bukti bahwa data dan asuhan pasien, pendidikan, serta riset
informasi yang mendukung asuhan pasien, pendidikan, b. Observasi : Data dan informasi yg mendukung asuhan
serta riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu
terkini. dari sumber data terkini.
Fakta dan Capaian

Analisis MRMIK
MRMIK 2 : Seluruh a Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala a. Interview petugas : pengelolaan dan penggunaan
komponen dalam rumah departemen, unit layanan dan staf telah dilatih tentang informasi sistem sesuai dengan peran dan tanggung
sakit termasuk pimpinan prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi sistem jawab mereka.
rumah sakit, sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka. b. Dokumen Bukti : Bukti Pelatihan, dengan materi
PPA, kepala unit klinis / non yg sesuai maksud tujuan _x000D_
klinis dan staf dilatih
mengenai prinsip
b Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non a. Simulasi petugas : data dan informasi klinis dari
manajemen dan
klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan dan digunakan rekam medis dan data non klinis diintegrasikan
penggunaan informasi.
dalam mendukung proses pengambilan keputusan. menjadi sebuah informasi untuk pengambilan
keputusan
b. Dokumen Bukti : Bukti pengambilan keputusan
berdasarkan data SIMRS
MRMIK 2.1 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan a. Observasi : Penerapan kerahasiaan dan keamanan
menjaga kerahasiaan, kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan data
keamanan, privasi, integritas informasi sesuai dengan peraturan perundangan. b. Interview Petugas
data
dan informasi melalui proses b Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses a. Simulasi : Cara akses data sesuai hak akses
untuk mengelola dan kepada staf yang berwenang untuk mengakses data dan b. Interview petugas
mengontrol akses. informasi, termasuk entry ke dalam rekam medis pasien.
c Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini Dokumen Bukti : monitoring kepatuhan hak akses dan
dan mengambil tindakan ketika terjadi terjadi tindak lanjut pelanggaran
pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau
integritas data.
MRMIK 2.2 : Rumah sakit a Data dan informasi yang disimpan terlindung dari a. Observasi : keamanan data dan informasi
menjaga kerahasiaan, kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran. b. Interview petugas
keamanan, privasi, integritas
data
dan informasi melalui proses b Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi a. Dokumen monitoring dan evaluasi keamanan data
yang melindungi data dan terhadap keamanan data dan informasi.
informasi dari kehilangan, b. Interview petugas
pencurian, kerusakan, dan c. Observasi sistem kemanan data dan informasi
penghancuran. c Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan Dokumen Bukti : tindak lanjut perbaikan untuk
perbaikan untuk meningkatkan keamanan data dan meningkatkan keamanan data dan informasi.
informasi.
Fakta dan Capaian

Analisis MRMIK
MRMIK 3 : Rumah Sakit a Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai Dokumen Regulasi : Tata naskah untuk memandu cara
menerapkan proses dengan butir a) - h) dalam maksud dan tujuan. menyusun dan mengendalikan dokumen
pengelolaan dokumen, a. Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh
termasuk kebijakan, pihak yang berwenang sebelum diterbitkan
pedoman, prosedur, dan b. Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta
program kerja secara persetujuan berkelanjutan
konsisten dan seragam. c. Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya
dokumen versi terbaru/terkini dan relevan yang tersedia
d. Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam
dokumen
e. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
f. Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar
rumah sakit
g. Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai
(obsolete) setidaknya selama waktu yang ditentukan oleh
peraturan perundangan, sekaligus memastikan bahwa
dokumen tersebut tidak akan salah digunakan
h. Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang
beredar (misalnya, diidentifikasi berdasarkan judul,
tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi terbaru, jumlah
halaman, dan nama orang
yang mensahkan pada saat penerbitan dan revisi
dan/atau meninjau dokumen tersebut Observasi dan
Interview implementasi tata naskah
b Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang a. Dokumen Bukti : dengan format yg seragam
seragam untuk semua dokumen sejenis sesuai dengan
Fakta dan Capaian

Analisis MRMIK
c Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup Dokumen internal :

butir a) - c) dalam maksud dan tujuan. a. dokumen tingkat pemilik/korporasi;
b. dokumen tingkat rumah sakit; dan
c. dokumen tingkat unit (klinis dan non klinis), mencakup:
(1) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non klinis)
(2) Pedoman pengorganisasian
(3) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
(4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
(5) Program kerja unit (tahunan)
MRMIK 4 : Kebutuhan data a Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi a. Dokumen Bukti : penyebaran data internal
dan informasi dari pihak memenuhi kebutuhan internal dan eksternal rumah sakit dan eksternal (Kemenkes, Kemenkeu, Dinkes,
dalam dan luar rumah sakit sesuai dengan yang tercantum dalam maksud dan aplikasi mutu fasyankes, dll).
dipenuhi secara tepat waktu tujuan. b. Dokumen bukti distribusi data untuk eksternal RS pada
dalam format yang aprikasi SIMRS (RS online dll)
memenuhi harapan c. Interview petugas SIM RS
pengguna dan dengan d. Interview PPA
frekuensi yang diinginkan.
b Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan a. Dokumen penyebaran data secara tepat waktu
informasi yang dibutuhkan untuk perawatan pasien telah b. Dokumen penyebaran data menggunakan format
diterima tepat waktu dan sesuai format yang seragam yang sesuai
dan sesuai dengan kebutuhan. c. Interview PPA
MRMIK 5 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang Dokumen Regulasi penyelenggaraan rekam medis
menetapkan penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.
penyelenggaraan dan
pengelolaan rekam
medis terkait asuhan pasien b Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam a. Dokumen : Sk penetapan unit Rekam medis
sesuai dengan peraturan medis dan 1 (satu) orang yang kompeten mengelola b. Dokumen : SK Kepala Unit/Instalasi Rekam medis
perundang_x005F_x0002_u rekam medis. yang kompeten dalam mengelola rekam medis
ndangan.
c Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam Dokumen rekam medis : Penyelenggaran rekam medis
Medis yang dilakukan sejak pasien masuk sampai pasien sejak pasien masuk sampai pulang dirujuk atau meninggal
pulang, dirujuk, atau meninggal.
MRMIK 5 : Rumah sakit
menetapkan
penyelenggaraan dan
pengelolaan rekam
medis terkait asuhan pasien
sesuai dengan peraturan
perundang_x005F_x0002_u
ndangan.
Fakta dan Capaian
Analisis MRMIK
d Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin Observasi Fasilitas : Penyimpanan rekam medis manual
keamanan dan kerahasiaan baik kertas maupun dan atau elektronik yang menjamin keamanan dan
elektronik. kerahasiaan
MRMIK 6 : Setiap pasien a Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam a. Dokumen rekam medis : penomoran RM
memiliki rekam medis yang medis dengan satu nomor RM sesuai sistem penomoran
terstandar dalam format yang ditetapkan. b. Interview staff rekam medis
yang seragam dan selalu
diperbaharui (terkini) dan b Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan Dokumen rekam medis : Penyusunan dokumen RM dan
diisi sesuai dengan pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai keterisian RM rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan
ketetapan rumah sakit dalam ketetapan rumah sakit. pemeriksaan penunjang
tatacara pengisian rekam c Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi Dokumen : bukti evaluasi formulir RM, dan diperbaharui
medis. dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan
secara periodik.
MRMIK 7 : Rumah sakit a Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi Dokumen rekam medis : Keterisian sesuai regulasi
menetapkan informasi yang yang sesuai dengan ketetapan rumah sakit dan
akan dimuat pada rekam peraturan perundangan yang berlaku.
medis pasien.
b Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung Dokumen rekam medis mengandung informasi meliputi :
informasi yang memadai sesuai butir a) – f) pada maksud a) Mengidentifikasi pasien;
dan tujuan. b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil
pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang (discharge summary)
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara
Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
MRMIK 8 : Setiap catatan a PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat Dokumen Rekan Medis : Nama PPA yang mengisi RM
(entry) pada rekam medis mengisi RM.
pasien mencantumkan
identitas b Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam Dokumen Rekan Medis : Tangal dan waktu penulisan
Profesional Pemberi Asuhan medis pasien dapat diidentifikasi.
(PPA) yang menulis dan
kapan catatan tersebut
ditulis di dalam rekam
medis.
MRMIK 8 : Setiap catatan
(entry)Standar MRMIK DARING LURING
pada rekam medis
pasien mencantumkan
identitas Standar Fakta dan Capaian
No Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai Rekomendasi
Profesional Pemberi Asuhan Analisis MRMIK
(PPA) yang menulis dan
kapan catatan tersebut c Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian Dokumen rekam medis: Koreksi penulisan(Elentronik an
ditulis di dalam rekam RM elektronik dan non elektronik. atau non elektronik)
medis.
d Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap a. Dokumen Bukti : pemantauan dan evaluasi terhadap
penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan
pada rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan
dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah dalam rekam medis,
digunakan sebagai dasar upaya perbaikan di rumah b. Dokumen Bukti : Upaya perbaikan berdasarkan hasil
sakit. evaluasi
MRMIK 9 : Rumah sakit a Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan Dokumen rekam medis : Kepatuhan terhadap
menggunakan kode dan simbol sesuai dengan ketetapan rumah sakit. penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan
diagnosis, kode prosedur, dan simbol
penggunaan
simbol dan singkatan baku b Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode a. Dokumen Bukti : evaluasi secara berkala penggunaan
yang seragam dan diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol yang kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol yang
terstandar. berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan sebagai berlaku di rumah sakit
upaya tindak lanjut untuk perbaikan. b. Dokumen Bukti : upaya tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil evaluasi
MRMIK 10 : Rumah sakit a Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam medis a. Dokumen rekam medis: Otorisasi pengisian rekam
menjamin keamanan, termasuk isi dan format rekam medis. medis termasuk isi dan format RM
kerahasiaan dan b. Interview staff
b Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan Interview : Hak akses dan pelepasan informasi RM
kepemilikan rekam medis
informasi rekam medis
serta privasi pasien.
c Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan Observasi sistem penyimpanan RM
kerahasiaan data rekam medis baik kertas maupun Interview staff
elektronik sebagai bagian dari hak pasien.
MRMIK. 11 : Rumah sakit a Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu Dokumen Regulasi : Jangka waktu penyimpanan berkas
mengatur lama penyimpanan berkas rekam medis (kertas/elektronik), RM, Prosedur pemusnahan
penyimpanan rekam medis, serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien
data, dan dan prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan
informasi pasien. perundangan.
MRMIK. 11 : Rumah sakit
mengatur lama MRMIK
Standar DARING LURING
penyimpanan rekam medis,
data, dan Fakta dan Capaian
Standar
informasi pasien. No Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai Rekomendasi
Analisis MRMIK
b Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan a. Dokumen Bukti : Berita acara pemusnahan RM
setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai b. Interview staff
dengan peraturan perundang-undangan dengan prosedur
yang tidak membahayakan keamanan dan kerahasiaan.
c Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien a. Observasi: Penyimpanan RM abadi
yang bernilai guna, disimpan abadi (permanen) sesuai b. Interview staff
dengan ketetapan rumah sakit.
MRMIK. 12 : Dalam upaya a Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis. Dokumen : SK Komite/Tim RM dan Tupoksi
perbaikan kinerja, rumah
sakit secara teratur b Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam Dokumen Bukti : Evaluasi berkala dari komite/Tim RM
melakukan medis pasien secara berkala setiap tahun dan terhadap pengisian RM menggunakan sampel yang
evaluasi atau pengkajian menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis mewakili
rekam medis. pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang).
c Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada Dokumen Bukti : Review RM meliputi : ketepatan waktu,
ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam
medis dan isi rekam medis sesuai dengan peraturan medis
perundangan.
d Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam a. Dokumen Bukti : Laporan review RM kepada Direktur
medis dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan
dibuat upaya perbaikan. b. Dokumen Bukti : Upaya tindak lanjut
MRMIK 13 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Dokumen Regulasi : Penyelenggaran teknologi informasi
menerapkan sistem penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan kesehatan
teknologi informasi
kesehatan di pelayanan b Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan Observasi dan simulasi : Penerapan SIMRS
kesehatan untuk mengelola ketetapan dan peraturan perundangan yang berlaku.
data dan informasi klinis
serta non klinis sesuai c Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab a. Dokumen : SK Unit/Instalasi SIM RS
peraturan perundang- sebagai penyelenggara SIMRS dan dipimpim oleh staf
undangan. kompeten. b. Dokumen : SK Kepala unit/instalasi SIMRS
c. Dokumen Bukti Pendidikan kepala SIMRS_x000D_

MRMIK 13 : Rumah sakit
menerapkan sistem
teknologi informasi
kesehatan di pelayanan
kesehatan untuk mengelola
data dan informasi klinis
Standar
serta non klinis MRMIK
sesuai DARING LURING
peraturan perundang-
undangan. Fakta dan Capaian
Analisis MRMIK
d Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan a. Observasi SIMRS : Integrasi data klinis dan non klinis
sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung b.
pengambilan keputusan. Simulasi staff SIMRS : Integrasi data
e Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai a. Dokumen Bukti : Evaluasi efektivitas sistem rekam
efektifitas sistem rekam medis elektronik dan melakukan medis elektronik
upaya perbaikan terkait hasil penilaian yang ada. b. Dokumen Bukti : upaya perbaikan hasil evaluasi
c. Interview staff SIMRS
MRMIK.13.1 : Rumah sakit a Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi Dokumen Regulasi : Down time data system
mengembangkan, waktu henti sistem data (down time) untuk mengatasi
memelihara, dan menguji masalah pelayanan.
program
untuk mengatasi waktu henti
(downtime) dari sistem data,
b Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur Interview staff : Perannya dalam penanganan down time
baik yang terencana
penanganan waktu henti sistem data (down time), baik terencana maupun tidak terencana
maupun yang tidak
yang terencana maupun yang tidak terencana.
terencana.
c Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya waktu a. Dokumen Bukti : Evaluasi Down time
henti sistem data (down time) dan menggunakan
informasi dari data tersebut untuk persiapan dan b. Dokumen Bukti : Tindak lanjut persiapan dan perbaikan
perbaikan apabila terjadi waktu henti (down time) apabila terjadi down time berikutnya
berikutnya. c. Interview staff
Standar SKP
Standar SKP DARING LURING Fakta dan Capaian

Standar D I D I O S Analisis SKP
SKP 1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Sasaran Dokumen Regulasi ttg Sasaran Keselamatan
menerapkan proses untuk keselamatan pasien meliputi poin 1 – 6 pada gambaran Pasien
menjamin ketepatan umum. 1. Sasaran 1 mengidentifikasi pasien dengan
identifikasi pasien benar;
2. Sasaran 2 meningkatkan komunikasi yang
efektif;
3. Sasaran 3 meningkatkan keamanan obat-obatan
yang harus diwaspadai;
4. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar, prosedur
yang benar, pasien yang benar
pada pembedahan / Tindakan invasif;
5. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan Kesehatan; dan
6. Sasaran 6 mengurangi risiko cedera pasien
akibat jatuh
2 Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien Observasi Identitas pasien pada rekam medis
menggunakan minimal 2 (dua) identitas, dapat memenuhi Pasien atau Gelang Identitas pasien atau bahan /
tujuan identifikasi pasien dan sesuai dengan ketentuan alat lain sbg identitas pasien sesuai ketentuan
rumah sakit. rumah sakit ( cukup satu jenis media )
3 Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua Interview atau Observasi proses Identifkasi pasien
jenis identitas meliputi poin 1) - 4) dalam maksud dan (menggunakan minimal dua jenis identitas) dalam
tujuan. kegiatan:
a) Melakukan tindakan intervensi/terapi
b) Melakukan tindakan (misalnya memasang jalur
intravena atau hemodialisis);
c) sebelum tindakan diagnostik apa pun
d) menyajikan makanan pasien
4 Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan Interview staf atau observasi : Proses Identifkasi pd
tepat pada situasi khusus, dan penggunaan label seperti situasi khusus (pasien koma atau pada bayi baru
tercantum dalam maksud dan tujuan. lahir yang tidak segera diberi nama, pada saat
terjadi darurat bencana atau situasi lain sesuai
ketentuan rumah sakit)
Standar SKP

SKP 2 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat Dokumen rekam medik bukti Penerapan
menerapkan proses untuk menerima instruksi melalui telepon: menulis/menginput komunikasi saat menerima instruksi melalui
meningkatkan efektivitas ke komputer – membacakan – konfirmasi kembali” telepon, saat melaporkan kondisi pasien kepada
komunikasi lisan dan / atau (writedown, read back, confirmation dan SBAR saat DPJP ( menulis/menginput ke komputer –
telepon di antara para melaporkan kondisi pasien kepada DPJP serta di membacakan – konfirmasi kembali )
profesional pemberi dokumentasikan dalam rekam medis.
asuhan (PPA), proses
pelaporan hasil kritis pada 2 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat Dokumen rekam medis / Interview : bukti
pemeriksaan diagnostic pelaporan hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnostic Penerapan komunikasi melalui telepon pelaporan
termasuk POCT dan melalui telepon: menulis/menginput ke komputer – hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnostic
proses komunikasi saat membacakan – konfirmasi kembali” (writedown, read (menulis/menginput ke komputer – membacakan –
serah terima (hand over) . back, confirmation dan di dokumentasikan dalam rekam konfirmasi kembali )
medis.
3 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah Dokumen rumah sakit / Dokumen rekam medis :
terima sesuai dengan jenis serah terima meliputi poin 1) - Bukti Penerapan komuniskasi saat serah terima
3) dalam maksud dan tujuan. (antara PPA, antara unit perawatan yang berbeda
di dalam rumah sakit, dari ruang perawatan pasien
ke unit layanan diagnostik )
SKP 3 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi Dokumen Regulasi: Daftar obat high alert termasuk
menerapkan proses untuk (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike obat LASA
meningkatkan keamanan (LASA).
penggunaan obat yang 2 Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat Observasi / Interview : pengelolaan obat high alert
memerlukan kewaspadaan kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look - termasuk obat LASA (seragam di seluruh area
tinggi (high alert Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di seluruh rumah sakit )
medication) termasuk obat area rumah sakit untuk mengurangi risiko dan cedera
Look -Alike Sound Alike
(LASA). 3 Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar Dokumen Bukti : Daftar obat high alert obat LASA
obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang telah dilakukan evaluasi minimal 1 (satu)
yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali tahun sekali atau diperbaharui berdasarkan laporan
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan insiden lokal, nasional dan internasional.
internasional.
SKP 3.1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan elektrolit Observasi / Interview : penyimpanan elektrolit
menerapkan proses untuk konsentrat tertentu hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di konsentrat (hanya di Instalasi Farmasi. dan di unit
meningkatkan keamanan unit pelayanan dengan pertimbangan klinis untuk pelayanan dengan pertimbangan klinis )
penggunaan elektrolit mengurangi risiko dan cedera pada penggunaan elektrolit
pekat. konsentrat.
2 Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Dokumen Bukti / Interview : Ketentuan
Farmasi diperbolehkan hanya dalam untuk situasi yang penyimpanan elektrolit konsentrat diluar Instalasi
ditentukan sesuai dalam maksud dan tujuan. Farmasi
3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol Dokumen Regulasi: Protokol untuk koreksi
koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia. hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia
"_Contoh penerapan protokol
Standar SKP

SKP 4 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra Dokumen rekam medis : Proses verifikasi pra
menetapkan proses untuk operasi dengan daftar tilik untuk memastikan benar operasi
melaksanakan verifikasi pasien, benar tindakan dan benar sisi.
pra opearsi, penandaan
lokasi operasi dan proses 2 Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda rekam medis : proses penandaan sisi operasi /
time-out yang yang seragam, mudah dikenali dan tidak bermakna tindakan invasif ( dilakukan secara seragam sesuai
dilaksanakan sesaat ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan ketentuan rumah sakit )
sebelum tindakan invasif.
pembedahan/invasif
dimulai serta proses sign- 3 Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi Drekam medis : mengecek Petugas yang
out yang dilakukan setelah atau tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh dokter melakukan penandaan sisi operasi atau tindakan
tindakan selesai. operator/dokter asisten yang melakukan operasi atau invasif ( harus dokter operator/dokter asisten yang
tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila melakukan operasi atau tindakan invasif )
memungkinkan.
4 Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out rekam medis : Proses time out ( menggunakan
menggunakan “surgical check list” (Surgical Safety surgical safety checklist ), Observasi pelaksanaan
Checklist dari WHO terkini pada tindakan operasi SSC
termasuk tindakan medis invasif.
SKP 5 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand Observasi dan simulasi : Penerapan kebersihan
menerapkan kebersihan hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini. tangan
tangan (hand hygiene)
untuk menurunkan risiko 2 Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan program Dokumentasi RS : Laporan evaluasi pelaksanaan
infeksi terkait layanan kebersihan tangan di rumah sakit serta upaya perbaikan program kebersihan tangan serta upaya tindak
kesehatan. yang dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan lanjut
program.
SKP 6 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat Observasi atau Interview atau melihat rekam medik:
menerapkan proses untuk jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi yang proses skrining jatuh di Rawat jalan
mengurangi risiko dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan
cedera pasien akibat jatuh menggunakan alat bantu/metode skrining yang
di rawat jalan.. ditetapkan rumah sakit
2 Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk Dokumen rekam medik : Tindak lanjut hasil Skrining
mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil skrining risiko jatuh di rawat jalan
menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil skrining serta
intervensi didokumentasikan.
SKP 6.1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh rekam medis : hasil Pengkajian awal Risiko jatuh
menerapkan proses untuk untuk semua pasien rawat inap baik dewasa maupun pasien rawat Inap ( sesuai ketentuan rumah sakit
mengurangi risiko anak menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai pd SKP 1.1 )
cedera pasien akibat jatuh dengan ketentuan rumah sakit.
di rawat inap
2 Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang risiko rekam medis : hasil pengkajian ulang risiko jatuh di
jatuh pada pasien rawat inap karena adanya perubahan Rawat Inap sesuai tingkat risiko / kondisi
kondisi, atau memang sudah mempunyai risiko jatuh dari
hasil pengkajian.
3 Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko Dokumen rekam medik / Observasi : pengelolaan
jatuh pada pasien rawat inap telah dilakukan dan pasien risiko jatuh
didokumentasikan.
Standar HPK
Standar HPK DARING LURING

Standar N0 Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR Nilai Fakta dan Rekomendasi Capaian
D I D I O S Analisis HPK
HPK.1 : Rumah sakit menerapkan a Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien Dokumen : Regulasi HPK meliputi :
proses yang mendukung hak-hak dan keluarga sebagaimana tercantum dalam
pasien dan keluarganya selama pasien poin a) – d) pada gambaran umum dan a. Hak pasien dan keluarga;
mendapatkan pelayanan dan peraturan dan undang-undang. b. Proses permintaan persetujuan
perawatan di rumah sakit.
b Rumah sakit memiliki proses untuk a. Dokumen rekam medis :Identifikasi person
mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien yg diinginkan pasien berpartisipasi dalam
untuk berpartisipasi dalam pengambilan pengambilan keputusan
keputusan terkait perawatannya. b. Interview petugas admisi
c Rumah sakit memiliki proses untuk a. Dokumen rekam medis : Preferensi pasien
menentukan preferensi pasien, dan pada tentang informasi yang boleh diberikan dan
beberapa keadaan preferensi keluarga tidak boleh diberikan dan kepada siapa
pasien, dalam menentukan informasi apa diberikan
mengenai perawatan pasien yang dapat b. Interview petugas admisi / perawat
diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan proses
dalam situasi apa. persetujuan pemberian informasi kesehatan
pasien kepada pihak lain
d Semua staff dilatih tentang proses dan peran a. Interview PPA : proses penyampaian Hak
mereka dalam mendukung hak-hak serta pasien, partisipasi pasien dan keluarga dalam
partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan pasien,
perawatan. b. Interview Pasien/Keluarga
HPK.1.1 : Rumah sakit berupaya a Rumah sakit mengidentifikasi hambatan serta a. Observasi proses mengurangi hambatan :
mengurangi hambatan fisik, bahasa, menerapkan proses untuk mengurangi Rambu rambu untuk hambatan bahasa :
budaya, dan hambatan bagi pasien dalam mendapatkan Simbol/gambar, bilingual, petunjuk arah dll
hambatan lainnya dalam mengakses askes, proses penerimaan dan pelayanan Rambu rambu untuk hambatan fisik :Handrill ,
dan memberikan layanan serta perawatan. kursi roda, ram, dll
memberikan informasi dan edukasi b. Interview petugas
kepada pasien dan keluarga dalam
bahasa dan cara yang dapat mereka
pahami. b Informasi terkait aspek perawatan dan tata a. Interview : cara pemberian informasi tata
laksana medis pasien diberikan dengan cara laksana medis dengan cara dan bahasa yang
dan bahasa yang dipahami pasien. mudah difahami
b. Interview pasien/keluarga
c. Dokumen rekam medis : pemberian
informasi pasien
c Informasi mengenai hak dan tanggung jawab a. Observasi : Informasi publik tertulis :
pasien terpampang di area rumah sakit atau Banner, media elektronik atau media tentang
diberikan kepada setiap pasien secara tertulis hak dan tanggungjawab pasien
atau dalam metode lain dalam bahasa yang b. Dokumen rekam medis : Informasi hak
dipahami pasien. dan tanggungjawab pasien
HPK.1.2 : Rumah sakit memberikan a Staf memberikan perawatan yang penuh Interview PPA : asuhan yang menghargai
pelayanan yang menghargai penghargaan dengan memerhatikan harkat dan memperhatikan harkat dan martabat
martabat pasien, dan martabat pasien. pasien
menghormati nilai-nilai dan
kepercayaan pribadi pasien serta b Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual Interview PPA : asuhan yang menghormati
menanggapi permintaan yang dan budaya pasien serta nilai-nilai yang keyakinan spiritual, budaya dan nilai nilai
terkait dengan keyakinan agama dianut pasien. yang dianut pasien
dan spiritual. c Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien a. Interview : pasien/keluarga/petugas
terhadap bimbingan rohani b. Dokumen : bukti bimbingan rohani
HPK. 1.3 : Rumah sakit menjaga a Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi a. Observasi : ruang perawatan dan perilaku
privasi pasien dan kerahasiaan pasien selama perawatan dan pengobatan di petugas yang menjamin perivacy pasien
informasi dalam rumah sakit. b. Dokumen rekam medis : Permintaan
perawatan, serta memberikan hak privacy tertentu oleh pasien
kepada pasien untuk memperoleh
akses dalam informasi kesehatan
mereka sesuai perundang-undangan b Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai a. Interview petugas : Cara menjaga
yang berlaku. dengan peraturan perundangan. kerahasiaan informasi pasien
b. Observasi lingkungan : menjada akses
rekam medis, menjaga akses informasi
pasien dari publik
c Rumah sakit memiliki proses untuk meminta a. Interview petugas : Cara meminta
persetujuan pasien terkait pemberian persetujuan untuk pelepasan informasi
informasi. pasien
b. Dokumen rekam medis : siapa yang
ditunjuk pasien untuk diberikan informasi
d Rumah sakit memiliki proses untuk a. Interview petugas : pemberian akses

memberikan pasien akses terhadap informasi informasi pasien
kesehatan mereka. b. Interview pasien : akses informasi apa
yang telah diberikan oleh petugas/didapatkan
oleh pasien
HPK.1.4 : Rumah sakit melindungi a Rumah sakit menetapkan proses untuk a. Dokumen Bukti : Catatan penitipan harta
harta benda pasien dari pencurian atau mencatat dan melindungi benda pasien
kehilangan. pertanggungjawaban harta benda pasien. b. Observasi : tempat penyimpanan harta
benda pasien
d. Interview staff : tata cara penitipan harta
benda pasien
b Pasien mendapat informasi mengenai a. Interview petugas : informasi tentang

tanggung jawab rumah sakit untuk melindungi perlindungan harta benda pasien
harta benda pribadi mereka.
b. Interview pasien : informasi tentang
perlindungan harta benda pasien
c. Dokumen rekam
medis : Informasi mengenai tanggungjawab
RS untuk melindungi harta benda pasien
HPK 1.5 : Rumah sakit melindungi a Rumah sakit mengembangkan dan a. Observasi : Proses perlindungan pasien :
pasien dari serangan fisik dan verbal, menerapkan proses untuk melindungi semua CCTV, Security dll
dan pasien dari serangan fisik dan verbal. b. Interview: petugas keamanan, perawat,
populasi yang berisiko diidentifikasi nakes lain
serta dilindungi dari kerentanan.
b Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang Dokumen : Daftar populasi risiko lebih tinggi
memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami serangan/kekerasan
serangan.
c Rumah sakit memantau area fasilitas yang a. Dokumen : Laporan pemantauan

terisolasi dan terpencil. b. Interview petugas : cara pemantauan area
c. Observasi lapangan : CCTV, buka catatan

pemantauan
HPK 2 : Pasien dan keluarga pasien a Rumah sakit menerapkan proses untuk a. Interview PPA : Bagaimana melibatkan
dilibatkan dalam semua aspek mendukung pasien dan keluarga terlibat dan pasien/keluarga untuk berpartisipasi dalam
perawatan berpartisipasi dalam proses asuhan dan proses perawatan dan pengambilan
dan tata laksana medis melalui dalam pengambilan keputusan. keputusan
edukasi, dan diberikan kesempatan b. Dokumen rekam medis : Proses
untuk melibatkan dan mendukung partisipasi
berpartisipasi dalam proses pasien/keluarga
pengambilan keputusan mengenai
perawatan serta tata laksananya. b Rumah sakit menerapkan proses untuk a. Interview PPA : Edukasi yang diberikan
memberikan edukasi kepada pasien dan kepada pasien/keluarga
keluarganya mengenai kondisi medis, b. Interview pasien dan keluarga : Edukasi
diagnosis, serta rencana perawatan dan apa saja yang telah diberikan
terapi yang diberikan. c. Dokumen rekam medis : edukasi pasien
meliputi kondisi medis, diagnosis, serta
rencana perawatan dan terapi yang diberikan.
c Pasien diberikan informasi mengenai hasil a. Interview PPA : informasi mengenai hasil
asuhan dan tata laksana yang diharapkan. perawatan dan tata laksana yang diharapkan.
b. Interview pasien dan keluarga : informasi
mengenai hasil perawatan dan tata laksana
yang diharapkan.
c. Dokumen rekam medis
d Pasien diberikan informasi mengenai a. Interview PPA : iinformasi mengenai

kemungkinan hasil yang tidak dapat kemungkinan hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi dan perawatan. diantisipasi dari terapi dan perawatan.
b. Interview pasien dan
keluarga : informasi mengenai kemungkinan
hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi
dan perawatan. c. Dokumen
rekam medis
e Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien a. Interview PPA : Implementasi second
untuk mencari pendapat kedua tanpa perlu opinion c. Dokumen rekam medis
khawatir akan mempengaruhi perawatannya
selama di dalam atau luar rumah sakit.
HPK 2.1 : Rumah sakit memberikan a Rumah sakit menerapkan proses mengenai a. Interview PPA : Proses dan implementasi
informasi kepada pasien dan keluarga pemberian pelayanan resusitasi dan resusitasi dan DNR
mengenai hak dan kewajibannya untuk penghentian terapi penunjang kehidupan c. Dokumen rekam medis : DNR
menolak atau menghentikan terapi, untuk pasien.
menolak diberikan pelayanan
resusitasi, serta melepaskan atau b Rumah sakit memberi informasi kepada a. Interview PPA : Prosedur
menghentikan terapi penunjang pasien dan keluarga mengenai hak mereka menolak/menghentikan terapi dan alternatif
kehidupan. untuk menolak atau menghentikan terapi, lain yang dapat dijadikan pilihan.
konsekuensi dari keputusan yang dibuat serta
terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan b. Dokumen rekam medis
pilihan.
HPK 2.2 : Rumah sakit mendukung a Rumah sakit menerapkan proses untuk a. Dokumen rekam medis : Pengkajian dan
hak pasien untuk mendapat pengkajian menghargai dan mendukung hak pasien pengelolaan nyeri
dan tata mendapatkan pengkajian dan pengelolaan
laksana nyeri serta perawatan yang nyeri. c. Interview PPA : Pengkajian dan
penuh kasih menjelang akhir manajemen nyeri
hayatnya. b Rumah sakit menerapkan proses untuk a. Dokumen rekam medis : Pengkajian dan
menghargai dan mendukung hak pasien pengelolaan kebutuhan pasien menjelang
untuk mendapatkan pengkajian dan akhir hayat.
pengelolaan terhadap kebutuhan pasien c. Interview PPA : Pengkajian
menjelang akhir hayat. dan pengelolan kebutuhan pasien menjelang
akhir hayat.
HPK. 3 : Rumah sakit memberitahu a Pasien diberikan informasi mengenai proses a. Interview Petugas : informasi tentang
pasien dan keluarganya mengenai untuk menyampaikan keluhan dan proses proses penyampaian keluhan,
proses yang harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat
untuk menerima dan menanggapi konflik/perbedaan pendapat pada proses b. Interview pasien
keluhan, tindakan rumah sakit bila perawatan. d. Observasi media penyampaian keluhan
terdapat konflik/perbedaan pendapat di pelanggan
dalam asuhan pasien, serta hak pasien
untuk berperan dalam semua proses b Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat a. Dokumen Bukti : alur penyelesaian konflik;
ini. tersebut dikaji dan diselesaikan oleh bukti penyelesaian konflik
unit/petugas yang bertanggungjawab melalui b. Interview Petugas
sebuah alur/proses spesifik.
c Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam a. Dokumen Bukti : partisipasi pasien dalam
proses penyelesaian keluhan, konflik, dan penyelesaian konflik
perbedaan pendapat. b. Interview Petugas
HPK. 4 : Rumah sakit menetapkan a Rumah sakit menerapkan proses bagaimana a. Dokumen rekam medis : Persetujuan
batasan yang jelas untuk persetujuan persetujuan umum didokumentasikan dalam Umum
umum rekam medis pasien. b. Interview petugas
yang diperoleh pasien pada saat akan
menjalani rawat inap atau
didaftarkan pertama kalinya sebagai
pasien rawat jalan. b Pasien dan keluarga diberikan informasi a. Dokumen rekam medis : Penyampaian
mengenai pemeriksaan, tindakan dan informasi mengenai : Pemeriksaan, tindakan
pengobatan yang memerlukan informed dan pengobatan yang memerlukan Informed
consent. consent
b. Interview petugas
c. Interview pasien/keluarga
c Pasien menerima informasi mengenai a. Dokumen rekam medis : Penyampaian

kemungkinan keterlibatan peserta didik, informasi mengenai : Keterlibatan peserta
mahasiswa, residen traine dan fellow yang didik, mahasiswa, residen, traine dan fellow
berpartisipasi dalam proses perawatan. b. Interview petugas
c.
Interview pasien/keluarga
HPK 4.1 : Persetujuan tindakan a Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien a. Dokumen rekam medis : Informed consent
(informed consent) pasien diperoleh untuk mendapatkan informed consent.
melalui cara
yang telah ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh petugas terlatih b Pemberian informed consent dilakukan oleh a. Dokumen rekam medis : Informed consent
dengan cara dan bahasa yang mudah staf yang kompeten dan diberikan dengan oleh staff yang kompeten
dipahami pasien. cara dan bahasa yang mudah dipahami b. Interview PPA
pasien. c. Interview
pasien/keluarga
c Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, Dokumen : Daftar tindakan invasif,
pemeriksaan dan terapi tambahan yang pemeriksaan dan terapi tambahan yg perlu
memerlukan informed consent. informed consent
HPK. 4.2 : Rumah sakit menerapkan a Rumah sakit menerapkan proses untuk a. Dokumen rekam medis : Informed consent
proses untuk pemberian persetujuan pemberian informed consent oleh orang lain ditandatangani oleh selain pasien sesuai
oleh selain pasien sesuai peraturan perundangan peraturan perundang undangan
orang lain, sesuai dengan peraturan yang berlaku. b. Interview PPA
perundangan yang berlaku.
b Rekam medis pasien mencantumkan (satu Dokumen rekam medis : Informed consent
atau lebih) nama individu yang menyatakan mencantumkan nama individu yg menyatakan
persetujuan. persetujuan
357
357
357
357
358
358
358
359
359
359
359
359
359
360
360
361
361
361
362
362
363
363
363
363
363
363
363
364
364
364
365
365
365
365
366
366
367
367
19 1376
19 1377
19 1378
19 1379
19 1380
19 1381
19 1383
19 1384
19 1385
19 1386
19 1387
19 1388
19 1389
19 1390
19 1391
19 1392
19 1393
19 1394
19 1395
19 1396
19 1397
19 1398
19 1399
19 1400
19 1401
19 1402
19 1403
19 1404
19 1405
19 1406
19 1407
19 1408
19 1409
19 1410
19 1411
19 1412
19 1413
19 1414
S-S-76-777-6682-2018
Standar KE
Standar KE DARING LURING

Standar No Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian KE
KE.1 Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan Dokumen : Regulasi pelaksanaan
menetapkan tim atau unit regulasi tentang pelaksanaan PKRS meliputi
Promosi Kesehatan Rumah PKRS di rumah sakit sesuai a) Pengelolaan kegiatan Promosi
Sakit (PKRS) dengan tugas poin a) - b) pada gambaran Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
dan tanggung jawab sesuai umum. b) Proses komunikasi antara rumah sakit
peraturan perundangan. dengan pasien dan keluarga.
b Terdapat penetapan tim atau Dokumen : SK Tim/Unit/Instalasi atau

unit Promosi Kesehatan Rumah bentuk lain PKRS sesuai peraturan
Sakit (PKRS) yang perundang undangan
mengkoordinasikan pemberian
edukasi kepada pasien sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.
c Tim atau unit PKRS menyusun Dokumen : Program kerja tahunan

program kegiatan promosi PKRS
kesehatan rumah sakit setiap
tahunnya, termasuk kegiatan
edukasi rutin sesuai dengan misi
rumah sakit, layanan, dan
populasi pasiennya.
d Rumah sakit telah menerapkan Dokumen Bukti : Banner, Leaflet,

pemberian edukasi kepada media elektronik dan bentuk lain
pasien dan keluarga b. Dokumen rekam medis : Format dan
menggunakan media, format, metode pemberian edukasi
dan metode yang yang telah
ditetapkan.
KE. 2 Rumah sakit a Tersedia informasi untuk pasien Dokumen Bukti : Informasi akses
memberikan informasi dan keluarga mengenai asuhan asuhan dan pelayanan melalui web,
kepada pasien dan dan pelayanan yang disediakan Banner dll meliputi : Jenis asuhan dan
keluarga tentang jenis oleh rumah sakit serta akses layanan, jadwal dokter, cara mengakses
asuhan dan pelayanan, untuk mendapatkan layanan RS
tersebut. Informasi dapat
serta akses untuk disampaikan secara langsung
mendapatkan pelayanan. dan/atau tidak langsung.
b Rumah sakit menyampaikan a. Dokumen rekam medis : bukti
informasi kepada pasien dan dokumentasi RS menyampaiakan
keluarga terkait alternatif asuhan informasi keterbatasan RS dalam
dan pelayanan di tempat lain, memberikan layanan, dan dokumen
apabila rumah sakit tidak dapat penyampaian informasi terkait alternatif
memberikan asuhan dan yang ditawarkan kepada
pelayanan yang dibutuhkan pasien/keluarga,
pasien. b. Interview petugas
c Akses mendapatkan informasi Dokumen Bukti : Web RS : Cara

kesehatan diberikan secara pendaftaran, informasi ketersediaan
tepat waktu, dan status sosial tempat tidur. Banner Alur pendaftaran
ekonomi perawatan pasien tidak dan pelayanan pasien dan bentuk lain
menghalangi pasien dan keluarga
untuk mendapatkan informasi
yang dibutuhkan.
d Terdapat bukti pemberian a. Dokumen Bukti : Asuhan dan

informasi untuk pasien dan pelayanan yang dimiliki RS
keluarga mengenai asuhan dan b. Observasi : informasi cetak/
pelayanan di RS elektronik tentang jenis asuhan dan
pelayanan yang dimiliki RS
KE.3 Rumah sakit melakukan a Kebutuhan edukasi pasien dan Dokumen rekam medis : Asesmen
pengkajian terhadap keluarga dinilai berdasarkan kebutuhan edukasi meliputi :
kebutuhan edukasi setiap pengkajian terhadap a) Kemampuan membaca, tingkat
pasien, beserta kesiapan dan kemampuan dan kemauan Pendidikan;
kemampuan pasien untuk belajar pasien dan keluarga b) Bahasa yang digunakan (apakah
menerima edukasi. yang meliputi poin a) – f) pada diperlukan penerjemah atau
maksud dan tujuan, dan dicatat penggunaan bahasa isyarat);
di rekam medis. c) Hambatan emosional dan motivasi;
d) Keterbatasan fisik dan kognitif;
e) Kesediaan pasien untuk menerima
informasi;
f) Nilai-nilai dan pilihan pasien.
b Hambatan dari pasien dan Dokumen rekam medis : penilaian

keluarga dalam menerima hambatan edukasi
edukasi dinilai sebelum
pemberian edukasi dan dicatat
di rekam medis.
c Terdapat bukti dilakukan Dokumen rekam medis : Pengkajian
pengkajian kemampuan dan kemampuan dan kemauan belajar
kemauan belajar pasien/keluarga dan Perencanaan
pasien/keluarga, serta hasil kebutuhan edukasi
pengkajian digunakan PPA
untuk membuat perencanaan
kebutuhan edukasi.
KE.4 Edukasi tentang proses a Terdapat bukti bahwa edukasi a. Interview PPA
asuhan disampaikan kepada yang diberikan kepada pasien b. Interview pasien/keluarga tentang
pasien dan keluarga dan keluarga telah diberikan edukasi yang mudah dipahami
disesuaikan dengan tingkat dengan cara dan bahasa yang
pemahaman dan bahasa yang mudah dipahami.
dimengerti oleh pasien dan
keluarga. b Terdapat bukti bahwa a. Dokumen rekam medis : penjelasan
pasien/keluarga telah dijelaskan kepada pasien/keluarga mengenai :
mengenai hasil pengkajian, - hasil pengkajian,
diagnosis, rencana asuhan, dan - diagnosis,
hasil pengobatan, termasuk - rencana asuhan, dan hasil
hasil pengobatan yang tidak pengobatan, termasuk hasil pengobatan
diharapkan. yang tidak diharapkan.
b. Interview
pasien/keluarga, Interview petugas
c Terdapat bukti edukasi kepada a. Dokumen rekam medis : Edukasi

pasien dan keluarga terkait kepada pasien dan keluarga :
dengan cara cuci tangan yang
aman, penggunaan obat yang - cara cuci tangan,
aman, penggunaan peralatan
medis yang aman, potensi - penggunaan peralatan medis yg aman,
interaksi obat- obat dan obat-
makanan, pedoman nutrisi, - potensi interaksi obat dengan obat dan
manajemen nyeri, dan teknik obat dengan makanan,
rehabilitasi serta edukasi
asuhan lanjutan di rumah. - pedoman nutrisi,
- manajemen nyeri,
- teknik rehabilitasi
- asuhan lanjutan di rumah.

b. Interview pasien/keluarga
c. Interview petugas
Simulasi petugas
KE.5 Metode edukasi dipilih a Rumah sakit memiliki proses a. Dokumen Regulasi : cara
dengan mempertimbangkan untuk memastikan bahwa memastikan edukasi dipahami
nilai yang dianut dan pasien dan keluarganya pasien/keluarga,
preferensi pasien dan memahami edukasi yang
keluarganya serta diberikan. b. Dokumen rekam medis : Proses
memungkinkan terjadinya memastikan bahwa pasien dan
interaksi yang memadai antara keluarganya memahami edukasi
pasien, keluarga pasien dan c. Interview PPA
staf. d. Interview pasien/keluarga
b Proses pemberian edukasi di a. Dokumen rekam medis : Jenis

dokumentasikan dalam rekam edukasi dan metode edukasi
medis sesuai dengan metode
edukasi yang dapat diterima
pasien dan keluarganya.
c Materi edukasi untuk pasien dan Dokumen Bukti : Leaflet, Banner, Media
keluarga selalu tersedia dan elektronik dll yg diperbaharui
diperbaharui secara berkala.
d Informasi dan edukasi Dokumen : media, format, alat bantu

disampaikan kepada pasien dan edukasi dalam format yang praktis dan
keluarga dengan menggunakan dengan bahasa yg dipahami
format yang praktis dan dengan
bahasa yang dipahami pasien
dan keluarga.
e Rumah sakit menyediakan a. Dokumen Bukti : Penugasan

penerjemah (bahasa dan penterjemah/MoU untuk bahasa dan
bahasa isyarat) sesuai dengan bahasa isyarat
kebutuhan pasien dan keluarga. b. Interview petugas, cara mengakses
penterjemah
KE.6 Dalam menunjang a Rumah sakit mengidentifikasi Dokumen Bukti : Sumber sumber
keberhasilan asuhan yang sumber-sumber yang ada di komunitas yang berkerjasama untuk
berkesinambungan, upaya komunitas untuk mendukung mendukung edukasi berkelanjutan
promosi kesehatan harus promosi kesehatan
dilakukan berkelanjutan. berkelanjutan dan edukasi untuk
menunjang asuhan pasien yang
berkelanjutan.
b Rumah sakit telah memiliki Dokumen : MoU/PKS jejaring komunitas
jejaring di komunitas untuk
mendukung asuhan pasien
berkelanjutan.
c Memiliki bukti telah disampaikan Dokumen rekam medis : edukasi

kepada pasien dan keluarga lanjutan di komunitas (rujukan edukasi)
tentang edukasi lanjutan ke komunitas/FKTP
dikomunitas. Rujukan edukasi
tersebut dilaksanakan oleh
jejaring utama yaitu Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP).
d Terdapat bukti edukasi Dokumen rekam medis : edukasi

berkelanjutan tersebut diberikan lanjutan di komunitas (rujukan edukasi)
kepada pasien sesuai dengan ke komunitas/FKTP sesuai kebutuhan
kebutuhan. pasien
KE.7 Profesional Pemberi a Profesional Pemberi Asuhan a. Interview PPA : Trampil melakukan
Asuhan (PPA) mampu (PPA) telah diberikan pelatihan komunikasi efektif,
memberikan edukasi secara dan terampil melaksanakan
efektif. komunikasi efektif. b. Interview pasien : Telah diedukasi
dengan jelas
c. Dokumen bukti Pelatihan
b PPA telah memberikan edukasi a. Interview PPA : Kasus pasien yg

yang efektif kepada pasien dan membutuhkan edukasi kolaboratif,
keluarga secara kolaboratif. proses melakukan edukasi kolaboratif,
b. Dokumen rekam medis : edukasi

kolaboratif sesuai kasus terpilih
485
485
485
485
486
486
486
487
487
487
488
488
488
490
490
490
490
490
491
491
491
49b
493
493
b4 1870
b4 1871
b4 187b
b4 1873
b4 1874
b4 1875
b4 1876
b4 1878
b4 1879
b4 1880
b4 1881
b4 188b
b4 1883
b4 1886
b4 1887
b4 1888
b4 1889
b4 1890
b4 189b
b4 1893
b4 1894
b4 1895
b4 1897
b4 1898
S-S-76-777-668b-b018
STANDART PPI
Standar PPI DARING LURING

Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR Fakta dan Capaian
Standar No D I D I O S Nilai Rekomendasi
Analisis PPI
PPI .1 : Rumah sakit a Direktur rumah sakit telah menetapkan Dokumen Regulasi PPI meliputi:
menetapkan Komite/Tim PPI regulasi PPI meliputi a - m pada gambaran a.Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
untuk umum b. Program PPI
melakukan pengkajian, c. Pengkajian Risiko
perencanaan, pelaksanaan, d. Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis
pemantauan, dan evaluasi Pakai (BMHP)
kegiatan PPI di rumah sakit e. Kebersihan lingkungan
serta menyediakan sumber f. Manajemen linen
daya untuk mendukung g. Limbah infeksius
program pencegahan dan h. Pelayanan makanan
pengendalian infeksi i. Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi
J.Penularan infeksi
k. Kebersihan Tangan
l. Peningkatan mutu dan program edukasi
m. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan
b Direktur rumah sakit telah menetapkan Dokumen: SK Komite / Tim PPI

komite/tim PPI untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit
c Rumah sakit telah menerapkan mekanisme Dokumen Bukti: bukti kordinasi pelaksanaan
koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah program PPI
sakit dan komite/tim PPI untuk
melaksanakan program PPI sesuai dalam
maksud dan tujuan.
d Direktur rumah sakit memberikan dukungan Dokumen Bukti: dukungan sumber daya
sumber a. Ketersedian anggaran
daya terhadap penyelenggaraan kegiatan b. Sumber daya manusia yang terlatih
PPI meliputi namun tidak terbatas pada c. Sarana prasarana dan perbekalan
maksud dan tujuan d. Sistem manajemen informasi
e. Sarana penunjang lainnya
Analisis PPI
PPI 1.1 : Direktur rumah sakit a Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN a. Dokumen Bukti : SK IPCN
menetapkan Komite/Tim PPI purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah b. Dokumen Bukti : Jumlah IPCN (Cek
untuk mengelola dan dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, Kapasitas TT), Kualifikasi IPCN Sesuai
mengawasi kegiatan PPI kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, peraturan perundangan
disesuaikan dengan jenis cakupan program dan sesuai
pelayanan, kebutuhan, beban denganperaturan perundang-undangan
kerja, dan/atau klasifikasi
rumah sakit sesuai sesuai
peraturan perundang undangan b Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan Dokumen Bukti : Laporan hasil Supervisi IPCN
supervisi pada semua kegiatan pencegahan pada semua kegiatan pencegahan dan
dan pengendalian infeksi di rumah sakit pengendalian infeksi di rumah sakit
PPI 2 : Rumah sakit menyusun a Rumah sakit menetapkan kebijakan Dokumen Bukti : Program PPI meliputi
dan menerapkan program PPI Program PPI yang terdiri dari a. Kewaspadaan standar :
yang terpadu dan menyeluruh kewaspadaan standar dan kewaspadaan (1) Kebersihan tangan
untuk mencegah penularan transmisi sesuai maksud dan tujuan (2) Alat Pelindung diri
infeksi terkait pelayanan diatas (3) Dekontaminasi peralatan perawatan pasien
kesehatan berdasarkan (4) Pengendalian lingkungan
pengkajian risiko secara (5) Pengelolaan limbah
proaktif setiap tahun (6) Penatalaksanaan linen
(7) Perlindungan kesehatan petugas
(8) Penempatan pasien
(9) Kebersihan pernafasan/etika batuk dan
bersin
(10) Praktik menyuntik yang aman
(11) Praktik lumbal pungsi yang aman
b. Kewaspaan Transmisi
(1) Melalui kontak
(2) Melalui droplet
(3) Melalui udara (Airborne Precautions)
b Rumah sakit melakukan evaluasi Dokumen Bukti. Pelaporan hasil evaluasi

pelaksanaan program PPI program PPI
Analisis PPI
PPI 3 : Rumah a Rumah sakit secara proaktif telah Dokumen Bukti : Hasil Pengkajian Risiko
sakit melakukan pengkajian melaksanakan pengkajian risiko Pengendalian Infeksi (ICRA) minimal terhadap :
proaktif setiap pengendalian infeksi (ICRA) setiap a) Infeksi-infeksi yang penting secara
tahunnya sebagai dasar tahunnya terhadap tingkat dan epidemiologis yang merupakan data surveilans;
penyusunan program PPI kecenderungan infeksi b) Proses kegiatan di area-area yang berisiko
tinggi terjadinya infeksi;
terpadu untuk mencegah layanan kesehatan sesuai poin a) – k) c) Pelayanan yang menggunakan peralatan
penularan infeksi terkait pada maksud dan tujuan dan selanjutnya yang berisiko infeksi;
pelayanan kesehatan menggunakan data tersebut untuk d) Prosedur/tindakan-tindakan berisiko tinggi;
membuat dan menentukan e) Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor;
prioritas/fokus pada Program PPI f) Pelayanan sterilisasi alat;
g) Kebersihan permukaan dan lingkungan;
h) Pengelolaan linen/laundri;
i) Pengelolaan sampah;
j) Penyediaan makanan; dan
k) Pengelolaan kamar jenazah Program PPI
prioritas berdasarkan hasil kajian risiko
Analisis PPI
b Rumah sakit telah melaksanakan Dokumen Bukti : Data dan analisis hasil
surveilans data secara periodik dan Surveilans:
dianalisis setiap triwulan meliputi a. Saluran pernapasan seperti prosedur dan
a) - f) dalam maksud dan tujuan tindakan terkait intubasi,
bantuan ventilasi mekanis, trakeostomi, dan
lain-lain;
b. Saluran kemih seperti kateter, pembilasan
urine, dan lain lain;
c. Alat invasif intravaskular, saluran vena
verifer, saluran vena sentral, dan lain-lain;
d. Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka,
prosedur aseptik, dan lain-lain;
e. Penyakit dan organisme yang penting dari
sudut epidemiologik seperti Multidrug Resistant
Organism dan infeksi yang virulen; dan
f. Timbul nya penyakit infeksi baru atau timbul
kembali penyakit infeksi di masyarakat
(Emerging and or Re- Emerging Disease).
Data surveilans dianalisis setiap triwulan
PPI.4 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menerapkan Bukti Pengelolaan sterilisasi ; observasi ke
mengurangi risiko infeksi terkait pengolahan sterilisasi mengikuti ruang Sterilisasi dan Interview tentang
peralatan peraturan perundang-undangan Pengelolaan Sterilisasi
medis dan/atau bahan medis
habis pakai (BMHP) dengan b Staf yang memroses peralatan medis Bukti Dokumentasi : Sertifikat Pelatihan &
memastikan kebersihan, dan/atau BMHP telah diberikan pelatihan Interview dengan Staf yang mengelola BMHP
desinfeksi, sterilisasi, dan dalam pembersihan, desinfeksi, dan dan alat Medis tentang proses pembersihan,
penyimpanan yang memenuhi sterilisasi serta mendapat pengawasan. desinfeksi dan sterilisasi, Bukti Supervisi
syarat
c Metode pembersihan, desinfeksi, dan Telusur di pelayanan untuk mengecek

sterilisasi dilakukan secara seragam di pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi
semua area di rumah sakit. peralatan medis dan/atau bahan medis habis
pakai
desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang memenuhi
syarat

Analisis PPI
d Penyimpanan peralatan medis dan/atau Telusur ruang penyimpanan peralatan medis
BMHP bersih dan steril disimpan dengan dan/atau BMHP bersih dan steril
baik di area penyimpanan yang ditetapkan,
bersih dan kering dan terlindungi dari
debu, kelembaban, serta perubahan suhu
yang ekstrem
e Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah Jika Sterilisasi dilakukan diluar RS

sakit harus dilakukan oleh lembaga yang - Cek PKS
memiliki sertifikasi mutu dan ada kerjasama - Cek Kualifikasi Perusahaan yang PKS
yang menjamin kepatuhan proses sterilisasi - Cek proses QC
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
PPI 4.1 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan peralatan medis Dokumen Regulasi tentang peralatan medis
mengidentifikasi dan dan/atau BMHP yang dapat digunakan ulang dan/atau BMHP yang dapat digunakan ulang
menetapkan proses meliputi a) – g) (Reuse) meliputi a)
untuk mengelola peralatan dalam maksud dan tujuan Alat dan material yang dapat dipakai kembali;
medis dan/atau bahan b) Jumlah maksimum pemakaian ulang dari
medishabis pakai (BMHP) yang setiap alat secara spesifik;
sudah kadaluwarsa dan c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan
penggunaan ulang (reuse) alat keretakan yang menandakan alat tidak dapat
sekali-pakai apabila diizinkan. dipakai; d) Proses
pembersihan setiap alat yang segera dilakukan
sesudah pemakaian dan mengikuti protokol
yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien pada bahan
medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang
reuse di rekam medis; dan
g) Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi
bahan medis habis pakai yang di-reuse.
Analisis PPI
b Rumah sakit menggunakan proses Dokumen bukti hasil pemantauan kondisi
terstandardisasi untuk menentukan kapan peralatan medis dan/atau BMHP yang
peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan ulang sudah tidak aman atau
digunakan ulang sudah tidak aman atau tidak layak digunakan ulang
tidak layak digunakan ulang
c Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak Dokumen Bukti : hasil monitoring dan evaluasi
lanjut pelaksanaan penggunaan kembali alat medis dan BMHP yang di Reuse sesuai
(reuse) peralatan regulasi serta tindak lanjut, meliputi: 1)
medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam pelaksanaan supervisi
maksud dan tujuan. 2) tindak lanjut hasil supervise BMHP, meliputi:
a) Alat dan material yang dapat dipakai kembali
b) Jml maksimum pemakaian ulang dari setiap
alat secara spesifik
c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan
keretakan yang
menandakan alat tidak dapat dipakai;
d) Proses pembersihan setiap alat yang segera
dilakukan sesudah
pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien pada BMHP
untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang
reuse di rekam medis;
g) Evaluasi utk menurunkan risiko infeksi BMHP
yang di-reuse
PPI. 5 Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan prosedur Observasi / Interview prosedur pembersihan
mengidentifikasi dan pembersihan dan disinfeksi permukaan dan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan
menerapkan standar PPI lingkungan sesuai standar PPI
yang diakui untuk
pembersihan dan disinfeksi b Rumah sakit melaksanakan pembersihan Observasi / Interview rpembersihan dan
dan desinfeksi tambahan di area berisiko disinfeksi pada area beresiko tinggi al : OK,
permukaan dan lingkungan
tinggi berdasarkan hasil pengkajian risiko ICU, NICU, Unit Luka bakar dll
c Rumah sakit telah melakukan pemantauan Interview atau dokumen bukti hasil proses
proses pembersihan dan disinfeksi pemantauan pembersihan dan disinfeksi
lingkungan lingkungan
Analisis PPI
PPI 6 Rumah sakit menerapkan a Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang Dokumen regulasi: SK Penetapan unit kerja
pengelolaan linen/laundry menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai pengelola linen/laundry
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
prinsipi PPI dan peraturan
perundang undangan
b Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada Observasi pengelolaan linen/laundry sesuai

pengelolaan linen/laundry, termasuk prinsip PPI ( pemilahan, transportasi,
pemilahan, transportasi, pencucian, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
pengeringan, penyimpanan, dan distribusi distribusi)
c Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap Dokumen Bukti : Hasil Supervisi IPCN terhadap
pengelolaan linen/laundry sesuai dengan pengelolaan linen/laundry ( termasuk jika
prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh dilakukan diluar rumah sakit )
pihak luar rumah sakit
PPI.7 Rumah sakit mengurangi a Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan Telusur pengelolaan limbah infeksius meliputi
risiko infeksi melalui limbah rumah sakit untuk meminimalkan a)
pengelolaan limbah infeksius risiko infeksi yang meliputi a) – e) pada Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
sesuai peraturan perundang maksud dan tujuan b) Penanganan dan pembuangan darah serta
undangan komponendarah;
c) Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) Pengelolaan limbah cair;
e) Pelaporan pajanan limbah infeksius.
b Penanganan dan pembuangan darah serta Observasi tentang penanganan darah dan
komponen darah sesuai dengan regulasi, komponen darah
dipantau dan dievaluasi, serta di tindak Dokumen Bukti : Laporan hasil Monitoring dan
lanjutnya Evaluasi serta Tindak lanjut tentang
Pengelolaan Darah dan Komponen darah
c Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai Dokumen Bukti : Laporan hasil Monitoring dan
dengan regulasi dan dilaksanakan Evaluasi serta Tindak lanjut tentang pajanan
pemantauan, evaluasi, serta tindak lanjutnya limbah
Analisis PPI
d Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh Bila Pengelolaan Limbah oleh pihak luar RS:
pihak luar rumah sakit harus berdasar atas PKS/MoU; Kualifikasi Perusahaan (sertifikasi
kerjasama dengan pihak yang memiliki izin mutu), Quality Control, Izin transporter, dan Izin
dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan pengolah B3
perundang-undangan
PPI.7.1 Rumah sakit a Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat Dokumen Bukti : Regulasi tentang
menetapkan pengelolaan sesuai dengan regulasi Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat
kamar mayat dan kamar bedah
mayat sesuai dengan peraturan b Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar Observasi / Interview tentang Pemulasaraan
perundang undangan bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan jenazah dan bedah mayat
peraturan perundang-undangan
c Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta Dokumen Bukti : Laporan hasil Monitoring dan
tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI Evaluasi serta Tindak lanjut tentang penerapan
sesuai dengan peraturan perundang- PPI pada Pemulasaraan jenazah dan bedah
undangan. mayat
PPI 7.2 a Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, Telusur tentang limbah benda tajam dan jarum
Rumah sakit menetapkan disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
pengelolaan limbah benda tidak bocor, berwarna kuning, diberi label - Cek Wadah yang digunakan ( bahan dan
tajam dan jarum secara aman infeksius, dan dipergunakan hanya sekali warna )
pakai sesuai dengan peraturan - Cek Label penanda
perundangundangan - Wawancara proses pengelolaan
limbah benda tajam dan jarum
b Bila pengelolaan benda tajam dan jarum Bila Pengelolaan benda tajam dan jarum oleh
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit pihak luar RS
harus berdasar atas kerjasama dengan pihak - Cek Dokumen PKS
yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai - Cek Dokumen Kualifikasi
dengan peraturan perundang undangan. Perusahaan yg ber PKS
- Cek / Interview Quality
Controlnya - Cek dokumen ijin
pengolahan B3
c Ada bukti data dokumen limbah benda tajam Dokumen Bukti : Laporan hasil Monitoring dan
dan jarum Evaluasi serta Tindak lanjut tentang limbah
benda tajam dan jarum
Analisis PPI
d Ada bukti pelaksanaan supervisi dan Dokumen Bukti : Laporan hasil Supervisi IPCN
pemantauan oleh IPCN terhadap terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum
pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai ( termasuk jika dilakukan pihak luar rumah
dengan prinsip PPI, termasuk bila sakit )
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
e Ada bukti pelaksanaan pemantauan Dokumen Bukti : Laporan hasil Monitoring dan
kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi Evaluasi serta Tindak lanjut tentang penerapan
PPI pada pengelolaan benda tajam dan jarum
PPI 8 a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Dokumen Regulasi tentang pelayanan makanan
Rumah sakit mengurangi risiko pelayanan makanan di rumah sakit yang di rumah sakit meliputi
infeksi terkait penyelenggaraan meliputi a) – b) pada maksud dan tujuan a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari
pelayanan makanan pengelolaan bahan makanan, sanitasi dapur,
makanan, alat masak, serta alat makan untuk
mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi
silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry
sesuai dengan peraturan perundangan
termasuk bila makanan diambil dari sumber lain
di luar rumah sakit
b Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan Observasi penyimpanan bahan makanan,

bahan makanan, pengolahan, pengolahan, pembagian/pemorsian, dan
pembagian/pemorsian, dan distribusi distribusi makanan
makanan sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
c Ada bukti pelaksanaan penyimpanan Telusur tentang penyimpanan makanan dan

makanan dan produk nutrisi dengan produk nutrisi
memperhatikan kesehatan lingkungan
meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, - Cek Kebersihan lingkungan penyimpanan
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk - Cek Suhu ruang penyimpanan
mengurangi risiko infeksi. - Cek Pencahayaan
- Cek Kelembapan
- Cek Ventilasi
Analisis PPI
PPI 9 a Rumah sakit menerapkan pengendalian Dokumen Bukti : Bukti penerapan Pengendalian
Rumah sakit menurunkan risiko mekanis dan teknis (mechanical dan mekanis dan teknis (mechanical dan
infeksi pada fasilitas yang engineering control) minimal untuk fasilitas engineering control) minimal meliputi
terkait dengan pengendalian yang tercantum pada a) – e) pada maksud a) Sistem ventilasi bertekanan positif;
mekanis dan teknis dan tujuan b) Biological safety cabinet;
(mechanical dan enginering c) Laminary airflow hood;
controls) serta pada saat d) Termostat di lemari pendingin; dan
melakukan pembongkaran, e) Pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat
konstruksi, dan renovasi dapur
gedung.
b Rumah sakit menerapkan penilaian risiko Dokumen ICRA minimal meliputi

pengendalian infeksi (infection control risk a) Identifikasi tipe/jenis konstruksi
assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) kegiatan proyek dengan kriteria;
– f) yang ada pada maksud dan tujuan b) Identifikasi kelompok risiko pasien;
c) Matriks pengendalian infeksi antara kelompok
risiko
pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
d) Proyek untuk menetapkan kelas/tingkat
infeksi;
e) Tindak pengendalian infeksi berdasar atas
tingkat/kelas infeksi; dan
f) Pemantauan pelaksanaan
c Rumah sakit telah melaksanakan penilaian Dokumen ICRA pada renovasi, kontruksi dan
risiko pengendalian infeksi (infection control demolis
risk assessment/ICRA) pada semua
renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai
dengan regulasi
PPI 10 a Rumah sakit menyediakan dan Telusur ruang perawatan pasien pasien dengan
Rumah sakit menyediakan APD menempatkan ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah (immunocompromised)
untuk kewaspadaan imunitas rendah(immunocompromised)
(barrier precautions) dan sesuai dengan peraturan perundang
prosedur isolasi untuk penyakit undangan
menular melindungi pasien
dengan imunitas rendah
(immunocompromised) dan
mentransfer pasien dengan
airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah
sakit serta penempatannya
dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan
mekanik).
PPI 10
Rumah sakit menyediakan APD
untuk kewaspadaan
Standar PPI
(barrier precautions) dan DARING LURING
prosedur isolasi untuk penyakit Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR Fakta dan Capaian
Standar pasien
menular melindungi No D I D I O S Nilai Rekomendasi
Analisis PPI
dengan imunitas rendah b Rumah sakit melaksanakan proses transfer Observasi / Interview proses transfer pasien
(immunocompromised) dan pasien airborne diseases di dalam rumah pasien airborne diseases
mentransfer pasien dengan sakit dan keluar rumah sakit sesuai dengan Rekam medis : mengecek dokumen proses
airborne diseases di dalam peraturan perundang-undangan termasuk di transfer pasien airborne
rumah sakit dan keluar rumah ruang gawat darurat dan ruang lainnya
sakit serta penempatannya
dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif c Rumah sakit telah menempatkan pasien Observasi / Interview tentang ruang transit
(ventilasi alamiah dan infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika untuk pasien infeksi “air borne” sebelum dirujuk
mekanik). rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan sesuai ketentuan
tekanan negatif sesuai dengan peraturan
perundang-undangan termasuk di ruang
gawat darurat dan ruang lainnya
d Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif Dokumen bukti : Laporan hasil pemantauan
dan penempatan pasien secara rutin ruang tekanan negatif
PPI 10.1 a Rumah sakit menerapkan proses Regulasi tentang pengelolaan pasien jika terjadi
Rumah sakit mengembangkan pengelolaan pasien bila terjadi ledakan outbreak penyakit infeksi air borne
dan menerapkan sebuah pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
proses untuk menangani
lonjakan mendadak (outbreak)
penyakit infeksi air borne b Rumah sakit menyediakan ruang isolasi Observasi ttg penyediaan ruang isolasi dengan
dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan tekanan negatif bila terjadi outbreak
pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan
perundangan
c Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf Dokumen Bukti : Program edukasi kepada staf
tentang pengelolaan pasien infeksius jika tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
infeksi air borne borne (TOR, laporan pelaksanaan)
PPI 11 a Rumah sakit telah menerapkan hand Interview tentang Propgram Kebersihan tangan
Kebersihan tangan hygiene yang mencakup kapan, di mana,
menggunakan sabun dan dan bagaimana melakukan cuci tangan Observasi kepatuhan 5 Moment
desinfektan adalah sarana mempergunakan sabun (hand wash) dan Observasi fasilitas untuk mendukung
efektif untuk mencegah dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta kebersihan tangan
mengendalikan infeksi. ketersediaan fasilitas hand hygiene Dokumen Bukti : INM Kepatuhan cuci
tangan Simulasi hand higyene
PPI 11
Kebersihan tangan
menggunakan sabun dan
desinfektan adalah sarana
efektif untuk mencegah dan
Standar
mengendalikan PPI
infeksi. DARING LURING
Analisis PPI
b Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali Observasi ketersediaan Sabun, disinfektan,
pakai tersedia di tempat cuci tangan dan serta tissu/handuk sekali pakai di tempat cuci
tempat melakukan disinfeksi tangan tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan
c Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand Dokumen bukti : TOR dan laporan Pelaksanaan
hygiene kepada semua pegawai termasuk pelatihan tentang hand hygiene kepada semua
tenaga kontrak. pegawai termasuk tenaga kontrak
PPI 11.1 a Rumah sakit menerapkan penggunaan alat Dokumen bukti pelaporan INM Kepatuhan
Sarung tangan, masker, pelindung diri, tempat yang harus pengunan APD
pelindung mata, serta alat menyediakan alat pelindung diri, dan
pelindung diri lainnya tersedia pelatihan cara memakainya
dan digunakan secara tepat
apabila disyaratkan b Alat pelindung diri sudah digunakan secara Observasi / interview penggunan APD
tepat dan benar
c Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup Observasi fasilitas ketersediaan APD
sesuai dengan regulasi
d Ada bukti pelatihan penggunaan alat Dokumen bukti : TOR & laporan Pelaksanaan
pelindung diri kepada semua pegawai pelatihan tentang penggunaan APD kepada
termasuk tenaga kontrak semua pegawai termasuk tenaga kontrak
PPI 12 a Ada regulasi sistem manajemen data Dokumen Regulasi tentang Sistem Manajemen
Kegiatan PPI diintegrasikan terintegrasi antara data surveilans dan data data terintegrasi antara data surveilans dan
dengan program PMKP indikator mutu di Komite/ Tim Penyelenggara data indikator mutu
(Peningkatan Mutu dan Mutu
Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang b Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Dokumen bukti kordinasi pertemuan berkala
secara epidemiologik penting Tim Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim antara Komite/ Tim Penyelenggara Mutu dan
bagi rumah sakit PPI untuk berkoordinasi dan Komite/Tim PPI
didokumentasikan
c Ada bukti penyampaian hasil analisis data Dokumen bukti : Penyampaian laporan hasil
dan rekomendasi Komite/Tim PPI kepada kegiatan PPI kepada Komite Mutu/Tim
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu setiap tiga Penyelenggara mutu
bulan
Analisis PPI
PPI 13 a Rumah sakit menetapkan program pelatihan Dokumen bukti : Program pelatihan dan
Rumah sakit melakukan dan edukasi tentang PPI yang meliputi a) – edukasi tentang PPI meliputi :
edukasi tentang PPI kepada e) yang ada pada maksud dan tujuan a) orientasi pegawai baru
staf klinis dan nonklinis, pasien, baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat
keluarga pasien, serta petugas rumah sakit maupun di unit pelayanan;
lainnya yang terlibat dalam b) staf klinis (profesional pemberi asuhan)
pelayanan pasien secara berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung
b Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk Dokumen bukti : TOR & Laporam program
semua staf klinik dan nonklinik sebagai orientasi umum ntuk semua staf klinik dan
bagian dari orientasi pegawai baru tentang nonklinik ( lihat KPS 7 )
regulasi dan praktik program PPI.
c Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, -Dokumen bukti laporan pelaksanaan edukasi
keluarga, dan pengunjung tentang PPI untuk pasien, keluarga, dan
pengunjung
'-Wawancara kepada Pasien, keluarga dan
pengunjung ttg Edukasi PPI
517
517
517
519
519
520
520
521
521
523
523
523
26 1999
26 2000
26 2001
26 2004
26 2006
26 2007
26 2008
26 2009
26 2010
26 2018
26 2019
26 2020
S-S-76-777-6682-2018
STANDAR AKP PP PAP PAB
0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
HASIL SELF ASESMENT SNARS 1.1

100.00%
100.00%
90.00%
90.00%
80.00%
80.00%
70.00%
70.00%
60.00%
60.00%
50.00%
50.00%
40.00%
40.00%
30.00%
30.00%
20.00%
20.00%
10.00%
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00%
10.00%
KP PP
A 0.00%0.00%0.00%0.00%0.00% AP AB
P0.00%0.00%0.00% PN
P 0.00%0.00%0.00%0.00%
0.00%
0.00%
AKP PP PAP PAB PN PPK PMK PKP KPS TKR MFK MR SKP
P O S MIK
PN PPK PMKP PKPO KPS TKRS
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
LF ASESMENT SNARS 1.1 CAPAIAN SURVEI 17 FEBRUARI 2022
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00
AP 0.00%0.00%B K
PN0.00%0.00%0.00% P PO S S FK IK
P0.00%
.00% PA0.00%0.00%0.00% PP 0.00% MK PK KP TK
R
M R M
P M
PPK PMK PKP KPS TKR MFK MR SKP HPK KE PPI
P O S MIK K
MFK MRMIK SKP HPKK KE PPI
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
UARI 2022
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
S I
R FK IK
SK
P KK KE PP A2
TK M R M HP T
M RA
RATA2
0.00%

Borang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDART AKP

Standar AKP DARING LURING Fakta dan Capaian

Rumah sakit telah menerapkan proses skrining

Ada proses untuk memberikan hasil

Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi

AKP. 1.1 Pasien dengan Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan

Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai

Staf yang kompeten dan berwenang di unit

AKP. 2 Rumah Sakit Rumah sakit telah menerapkan proses

Rumah sakit telah menerapkan sistim

Standar AKP DARING LURING Fakta dan Capaian

Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien

AKP. 2.1 Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan

Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager

Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap

Ada sistem informasi tentang ketersediaan

Standar AKP DARING LURING Fakta dan Capaian

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan

Pencatatan perkembangan pasien

Standar AKP DARING LURING Fakta dan Capaian

Perencanaan dan pelayanan pasien secara

Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan

Formulir transfer internal meliputi poin a) - g)

AKP. 5 Rumah Sakit Rumah sakit telah menetapkan kriteria

Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan

Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan

AKP. 5.1 Ringkasan pasien Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan

Rumah sakit memberikan salinan ringkasan

Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan

Standar AKP DARING LURING Fakta dan Capaian

Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang

Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk

Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

Rumah sakit memiliki proses serah terima

Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan

Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

Standar AKP DARING LURING Fakta dan Capaian

Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport

Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa

Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk

Standar PP DARING LURING

c Pengkajian awal keperawatan menghasilkan Dokumen rekam medis : Ada diagnosis

d Sebelum pembedahan pada kondisi Dokumen rekam medis : Catatam singkat

e Pengkajian medis yang dilakukan sebelum Dokumen rekam medis.

b Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian Dokumen rekam medis pengkajian

b Dokumen Bukti : pelaksanaan evaluasi/audit

b Setiap hasil pemeriksaan laboratorium Dokumen Bukti : form hasil pemeriksaan

Standar PP DARING LURING

d Rumah sakit menerapkan proses persetujuan Dokumen Rekam Medis : proses

Standar PAP DARING LURING

Asuhan yang seragam diberikan kepada Dokumen rekam medis

Permintaan pemeriksaan laboratorium Dokumen Permintaan pemeriksaan

Pasien yang menjalani tindakan Dokumen rekam medis rawat jalan :

Instruksi berdasarkan rencana asuhan Dokumen rekam medis : Instruksi

PAP. 2 Pimpinan rumah sakit telah a. Dokumen rekam medis : Mengidentifikasi

Rumah sakit telah memberikan Dokumen rekam medis : pelayanan pasien

Pimpinan rumah sakit telah Dokumen Bukti : Identifikasi risiko tambahan