Instrumen Penilaian

Akses Kesinambungan Pasien (AK

FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN

Instrumen AKP 1
Skrining pasien di AKP 1 Rumah sakit menetapkan proses a. Rumah sakit telah
rumah sakit skrining baik pasien rawat inap menetapkan regulasi
maupun rawat jalan untuk akses dan
mengidentifikasi pelayanan kesinambungan
Kesehatan yang dibutuhkan sesuai pelayanan (AKP) meliputi
dengan misi serta sumber daya poin a) - f) pada
rumah sakit. gambaran umum.

b. Rumah sakit telah

menerapkan proses
skrining baik di dalam
maupun di luar rumah
sakit dan
terdokumentasi.

c. Ada proses untuk

memberikan hasil
pemeriksaan diagnostik
kepada tenaga medis
yang bertanggung jawab
untuk menentukan
apakah pasien akan
admisi, ditransfer, atau
dirujuk
 d. Bila kebutuhan pasien
tidak dapat dipenuhi
sesuai misi dan sumber
daya yang ada, maka
rumah sakit akan
merujuk atau membantu
pasien ke fasilitas
pelayanan yang sesuai
kebutuhannya.

Instrumen AKP 1.1

Skrining pasien di AKP 1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat, a. Proses triase dan
rumah sakit sangat mendesak, atau yang pelayanan
membutuhkan pertolongan segera kegawatdaruratan telah
diberikan prioritas untuk pengkajian diterapkan oleh staf yang
dan tindakan. kompeten dan bukti
dokumen kompetensi
dan kewenangan
klinisnya tersedia

b. Staf telah menggunakan

kriteria triase berbasis
bukti untuk
memprioritaskan pasien
sesuai dengan
kegawatannya.

c. Pasien darurat dinilai dan

distabilkan sesuai
kapasitas rumah sakit
sebelum ditransfer ke
ruang rawat atau dirujuk
dan didokumentasikan
dalam rekam medik.

Instrumen AKP 1.2

Skrining pasien di AKP 1.2 Rumah sakit melakukan skrining a. Rumah sakit telah
rumah sakit kebutuhan pasien saat admisi rawat melaksanakan skrining
inap untuk menetapkan pelayanan pasien masuk rawat inap
preventif, paliatif, kuratif, untuk menetapkan
rehabilitatif, pelayanan kebutuhan pelayanan
khusus/spesialistik atau pelayanan preventif, paliatif, kuratif,
intensif. Rumah sakit melakukan dan rehabilitatif,
skrining kebutuhan pasien saat admisi pelayanan
rawat inap untuk menetapkan khusus/spesialistik atau
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, pelayanan intensif.
rehabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau pelayanan
intensif.

b. Rumah sakit telah

menetapkan kriteria
masuk dan kriteria keluar
di unit pelayanan
khusus/spesialistik
menggunakan parameter
diagnostik dan atau
parameter objektif
c. termasuk
Rumah sakitkriteria
telah
menerapkan kriteria
masuk dan kriteria keluar
di unit pelayanan intensif
menggunakan parameter
diagnostik dan atau
parameter objektif
termasuk kriteria
d. berbasis
Staf yangfisiologis
kompeten dan
dan
berwenang di unit
pelayanan khusus dan
unit pelayanan intensif
terlibat dalam
penyusunan kriteria
masuk dan kriteria keluar
di unitnya.

Instrumen AKP 1.3

Skrining pasien di AKP 1.3 RS mempertimbangkan kebutuhan
rumah sakit klinik pasien dan memberikan
informasi kepada pasien jika terjadi
penundaan dan kelambatan
pelaksanaan tindakan/pengobatan
dan atau pemeriksaan diagnostik.
a. Pasien dan atau keluarga
diberi informasi jika ada
penudaan dan atau
keterlambatan pelayanan
beserta alasannya dan
dicatat di rekam medik
 b. Pasien dan atau keluarga
diberi informasi tentang
alternatif yang tersedia
sesuai kebutuhan pasien
dan dicatat di rekam
medis

Instrumen AKP 2
Registrasi dan AKP 2 RS menetapkan proses penerimaan a Rumah sakit telah
Admisi Di rumah dan pendaftaran pasien rawat inap , menetapkan proses
sakit rawat jalan , pasien gawat darurat. penerimaan pasien
meliputi poin a) - f)
maksud dan tujuan.

b Rumah sakit telah

menerapkan sistim
pendaftaran pasien
rawat jalan dan rawat
inap baik secara offline
maupun secara online
dan dilakukan evaluasi
dan tindak lanjutnya.

c Rumah sakit telah

memberikan informasi
tentang rencana asuhan
yang akan diberikan,
hasil asuhan yang
diharapkan serta
perkiraan biaya yang
harus dibayarkan oleh
pasien/keluarga
 d Saat diterima sebagai
pasien rawat inap, pasien
dan keluarga mendapat
edukasi dan orientasi
tentang ruang rawat
inap.

Instrumen AKP 2.1

Registrasi dan AKP 2.1 RS menetapkan proses proses untuk a Rumah sakit telah
Admisi Di rumah mengelola alur pasien di seluruh area melaksanakan
sakit rumah sakit.. pengelolaan alur pasien
untuk menghindari
penumpukan mencakup
poin a) –g) pada maksud
dan tujuan

b Manajer pelayanan
pasien (MPP)/case
manager bertanggung
jawab terhadap
pelaksanaan pengaturan
alur pasien untuk
menghindari
penumpukan.
c Rumah sakit telah
melakukan evaluasi
terhadap pengelolaan
alur pasien secara
berkala dan
melaksanakan upaya
perbaikannya.

d Ada sistim informasi

tentang ketersediaan
tempat tidur secara
online kepada
masyarakat.

Instrumen AKP 3
Kesinambungan AKP 3 Rumah sakit memiliki proses untuk a Para PPA telah
Pelayanan melaksanakan kesinambungan memberikan asuhan
pelayanan di rumah sakit dan pasien secara terintegrasi
integrasi antara profesional pemberi berfokus pada pasien
asuhan (PPA) dibantu oleh manajer meliputi poin a) - f) pada
pelayanan pasien (MPP)/case maksud dan tujuan.
manager.
b Ada penunjukkan MPP
dengan uraian tugas
meliputi poin a) - h) pada
maksud dan tujuan

c Para profesional pemberi

asuhan (PPA) dan
manajer pelayanan
pasien (MPP) telah
melaksanakan
kesinambungan dan
koordinasi pelayanan
meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.

d Pencatatan
perkembangan pasien
didokumentasikan para
PPA di formulir catatan
pasien terintegrasi
(CPPT).

e Pencatatan di unit
intensif atau unit khusus
menggunakan lembar
pemantauan pasien
khusus, pencatatan
perkembangan pasien
dilakukan pada lembar
tersebut oleh DPJP di
unit tersebut, PPA lain
dapat melakukan
pencatatan
perkembangan pasien di
formulir catatan pasien
terintegrasi (CPPT).
 f Perencanaan dan
pelayanan pasien secara
terintegrasi
diinformasikan kepada
pasien dan atau keluarga
secara berkala sesuai
ketentuan Rumah Sakit.

Instrumen AKP 3.1

Kesinambungan AKP 3.1 Rumah sakit menetapkan bahwa
Pelayanan setiap pasien harus memiliki dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
untuk memberikan asuhan kepada
Pasien.
a Rumah sakit telah
menetapkan bahwa
setiap pasien memiliki
dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP)
dan telah melakukan
asuhan pasien secara
terkoordinasi dan
terdokumentasi dalam
rekam medis pasien.

b Rumah sakit juga

menetapkan proses
perpindahan tanggung
jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter
penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP
lain, termasuk bila terjadi
perubahan DPJP utama.

c Bila dilaksanakan rawat

bersama ditetapkan DPJP
utama sebagai
koordinator
asuhan pasien.

Instrumen AKP 4
Transfer Pasien AKP 4 Rumah sakit menetapkan informasi a Rumah sakit telah
Internal di Dalam tentang pasien disertakan pada menerapkan proses
Rumah Sakit proses transfer internal antar unit di transfer pasien antar unit
dalam rumah sakit. pelayanan di dalam
rumah sakit dilengkapi
dengan formulir transfer
pasien.
 b Formulir transfer internal
meliputi poin a) - g) pada
maksud dan tujuan.

Instrumen AKP 5
Pemulangan AKP 5 Rumah Sakit menetapkan dan a Rumah sakit telah
(Discharge), melaksanakan proses pemulangan menetapkan kriteria
Rujukan dan pasien dari rumah sakit berdasarkan pemulangan pasien
Tindak Lanjut kondisi kesehatan pasien dan sesuai dengan kondisi
kebutuhan kesinambungan asuhan kesehatan dan
atau tindakan. kebutuhan pelayanan
pasien beserta
edukasinya.

b Rumah sakit telah

menetapkan
kemungkinan pasien
diizinkan keluar rumah
sakit dalam jangka waktu
tertentu untuk keperluan
penting.

c Penyusunan rencana dan

instruksi pemulangan
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien dan
diberikan kepada pasien
secara tertulis.

d Tindak lanjut
pemulangan pasien bila
diperlukan dapat
ditujukan kepada fasilitas
pelayanan kesehatan
baik perorangan ataupun
dimana pasien untuk
memberikan pelayanan
berkelanjutan

Instrumen AKP 5.1

Pemulangan AKP 5.1 Ringkasan pasien pulang (discharge a Rumah sakit telah
(Discharge), summary) dibuat untuk semua pasien menetapkan Ringkasan
Rujukan dan rawat inap yang keluar dari rumah pasien pulang meliputi
Tindak Lanjut sakit. a) - f) pada maksud dan
tujuan

b Rumah sakit memberikan

salinan ringkasan pasien
pulang kepada pihak
yang berkepentingan dan
tersimpan di dalam
rekam medik.

c Formulir Ringkasan
pasien pulang dijelaskan
kepada pasien dan atau
keluarga.

Instrumen AKP 5.2

Pemulangan AKP 5.2 Rumah sakit menetapkan proses
(Discharge), untuk mengelola dan melakukan
Rujukan dan tindak lanjut pasien dan
Tindak Lanjut memberitahu staf rumah sakit bahwa
mereka berniat keluar rumah sakit
serta menolak rencana asuhan medis.
a Rumah sakit telah
menetapkan proses
untuk mengelola pasien
rawat jalan dan rawat
inap yang menolak
rencana asuhan medis
termasuk keluar rumah
sakit atas permintaan
sendiri dan pasien
yang menghendaki
penghentian
pengobatan.

b Ada bukti pemberian

edukasi kepada pasien
tentang risiko medis
akibat asuhan medis
yang belum lengkap.
 c Pasien keluar rumah
sakit atas permintaan
sendiri, tetapi tetap
mengikuti proses
pemulangan
pasien.

d Dokter keluarga (bila

ada) atau dokter yang
memberi asuhan
berikutnya kepada
pasien diberitahu
tentang kondisi
tersebut.

e Ada dokumentasi rumah

sakit melakukan
pengkajian untuk
mengetahui alasan
pasien keluar rumah
sakit apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan
medis, atau tidak
melanjutkan program
pengobatan.

Instrumen AKP 5.3

Pemulangan AKP 5.3 Rumah sakit a Ada regulasi yang
(Discharge), menetapkan proses untuk mengelola mengatur
Rujukan dan pasien yang menolak rencana asuhan pasien rawat inap dan
Tindak Lanjut medis yang melarikan diri rawat jalan yang
meninggalkan rumah
sakit tanpa
pemberitahuan
(melarikan diri).

b Rumah sakit melakukan

identifikasi pasien
menderita penyakit yang
membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan
 c Rumah sakit melaporkan
kepada pihak yang
berwenang bila ada
indikasi kondisi pasien
yang membahayakan
dirinya sendiri atau
lingkungan

Instrumen AKP 5.4

Pemulangan AKP 5.4 Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan a Ada regulasi tentang
(Discharge), kesehatan lain berdasar atas kondisi rujukan sesuai dengan
Rujukan dan pasien untuk memenuhi kebutuhan peraturan Perundang-
Tindak Lanjut asuhan berkesinambungan dan sesuai undangan
dengan kemampuan fasilitas
kesehatan penerima untuk
memenuhi kebutuhan pasien.

b Rujukan pasien dilakukan

sesuai dengan kebutuhan
kesinambungan asuhan
pasien.

c Rumah sakit yang

merujuk memastikan
bahwa fasilitas kesehatan
yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk.

d Ada kerjasama rumah

sakit yang merujuk
dengan rumah sakit yang
menerima rujukan yang
sering dirujuk

Instrumen AKP 5.5

Pemulangan AKP 5.5 Rumah sakit menetapkan proses a Rumah sakit memiliki
(Discharge), rujukan untuk memastikan pasien staf yang bertanggung
Rujukan dan pindah dengan aman jawab dalam pengelolaan
Tindak Lanjut rujukan termasuk untuk
memastikan pasien
diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat
memenuhi kebutuhan
pasien.

b Selama proses rujukan

ada staf yang kompeten
sesuai dengan kondisi
pasien yang selalu
memantau dan
mencatatnya dalam
rekam medis

c Selama proses rujukan

tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat
kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien.

d Rumah sakit memiliki

proses serah terima
pasien antara staf
pengantar dan yang
menerima.

e Pasien dan keluarga

dijelaskan apabila
rujukan yang dibutuhkan
tidak dapat dilaksanakan.

Instrumen AKP 5.6

Pemulangan AKP 5.6 Rumah sakit menetapkan regulasi a Dokumen rujukan berisi
(Discharge), untuk mengatur proses rujukan dan nama dari fasilitas
Rujukan dan dicatat di rekam medis pasien. pelayanan kesehatan
Tindak Lanjut yang menerima dan
nama orang yang
menyetujui menerima
pasien.

b Dokumen rujukan berisi

alasan pasien dirujuk,
memuat kondisi pasien,
dan kebutuhan
pelayanan lebih lanjut.

c Dokumen rujukan juga

memuat prosedur dan
intervensi yang sudah
dilakukan.

d Proses rujukan dievaluasi

dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien

Instrumen AKP 5.7

Pemulangan AKP 5.7 Untuk pasien rawat jalan yang
(Discharge), membutuhkan asuhan yang kompleks
Rujukan dan atau diagnosis yang kompleks dibuat
Tindak Lanjut catatan tersendiri Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan
tersedia untuk PPA.
a Rumah sakit telah
menetapkan kriteria
pasien rawat jalan
dengan asuhan yang
kompleks atau yang
diagnosisnya kompleks
diperlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan
(PRMRJ) meliputi poin a-
d dalam maksud tujuan.

b Rumah sakit memiliki

proses yang dapat
dibuktikan bahwa PRMRJ
mudah ditelusur dan
mudah di- review.

Instrumen AKP 6
Transportasi AKP 6 Rumah sakit menetapkan proses
transportasi dalam merujuk,
memindahkan atau pemulangan, pasien
rawat inap dan rawat jalan utk
memenuhi kebutuhan pasien.
b Bila Rumah Sakit memiliki
c Bila Rumah Sakit bekerja
c Proses tersebut
dievaluasi untuk
memenuhi kebutuhan
para DPJP dan
meningkatkan mutu
serta keselamatan
pasien.
a Rumah sakit memiliki
proses transportasi pasien
sesuai dengan
kebutuhannya yang
meliputi pengkajian
kebutuhan transportasi,
SDM, obat, bahan medis
habis pakai, alat kesehatan,
peralatan medis dan
persyaratan PPI yang sesuai
dengan kebutuhan pasien.
kendaraan transport
sendiri, ada bukti
pemeliharan kendaraan
tersebut sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.
sama dengan jasa transport
pasien mandiri, ada bukti
kerjasama tersebut dan
evaluasi berkala dari
Rumah Sakit mengenai
kelayakan kendaraan
transport, memenuhi aspek
mutu, keselamatan pasien
dan
keselamatan transportasi
d Kriteria alat transportasi
yang digunakan untuk
merujuk, memindahkan,
atau memulangkan pasien
ditentukan oleh Rumah
Sakit (staf yang kompeten),
harus sesuai dengan
Program PPI, memenuhi
aspek mutu, keselamatan
pasien dan keselamatan
transportasi.
Instrumen Penilaian
esinambungan Pasien (AKP)

PENCARIAN SASARAN BUKTI SKOR PENILAIAN

BUKTI

PK Manajemen Regulasi tentang akses dan 10

kesinambungan pelayanan (AKP) 5
meliputi : 0
a) Skrining pasien di Rumah Sakit
b) Registrasi dan admisi di rumah
Sakit
c) Kesinambungan Pelayanan
d) Transfer pasien internal di dalam
Rumah Sakit
e) Pemulangan, rujukan dan tindak
lanjut.
f) Transportasi

PL Unit Kerja Dokumen rekam medis memuat 10

proses skrining baik di dalam maupun 5
di luar rumah sakit 0

PL Unit Kerja Dokumen Rekam Medis memuat 10

hasil pemeriksaan diagnostik 5
0
PL Unit Kerja Dokumen Rekam Medis memuat 10
proses rujukan pasien 5
0

PK Manajemen Regulasi tentang : 10

a) Triase 5
b) SPK (Surat Penugasan Klinis) dan 0
RKK (Rincian Kewenangan Klinis) PPA

PL Unit Kerja IGD Dokumen Rekam Medis memuat 10

kriteria triase 5
0

PL Unit Kerja IGD Dokumen Rekam Medis memuat 10

pengkajian awal dan pengkajian ulang 5
medis dan keperawatan IGD 0
PL Unit Kerja : IGD Dokumen rekam medis memuat 10
dan Rawat Jalan skrining pasien masuk rawat inap 5
0

PK Manajemen Regulasi tentang kriteria masuk dan 10

kriteria keluar di unit pelayanan 5
khusus/spesialistik 0

PL Unit Kerja Khusus / Dokumen rekam medis kriteria

Spesialistik masuk dan kriteria keluar di unit
pelayanan khusus/spesialistik

PK Manajemen Regulasi tentang kriteria masuk dan 10

kriteria keluar di unit pelayanan 5
intensif 0

PL Unit Kerja Intensif Dokumen rekam medis kriteria

masuk dan kriteria keluar di unit
pelayanan intensif

PL PPA Dokumen penyusunan kriteria masuk 10

dan kriteria keluar di unitnya 5
0

PL PPA Dokumen Rekam Medis memuat 10

penundaan dan atau keterlambatan 5
pelayanan beserta alasannya 0
PL PPA Dokumen rekam medis memuat 10
alternatif tindakan/ pengobatan dan 5
atau pemeriksaan penunjang 0
diagnostik yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien

PI Pasien/Keluarga Konfirmasi pemberian informasi 10

tentang alternatif tindakan/ 5
pengobatan dan atau pemeriksaan 0
penunjang diagnostik yang tersedia
sesuai kebutuhan klinis pasien

PK Manajemen Regulasi tentang proses penerimaan 10

pasien meliputi poin 5
a) - f) maksud dan tujuan. 0

PL Unit kerja : Observasi sistem penerimaan pasien

Pendaftaran IGD,
Rawat jalan dan
Rawat Inap

PL Unit kerja : Observasi sistem pendaftaran pasien 10

Pendaftaran Rawat dan hasil evaluasi serta tindak 5
jalan dan Rawat lanjutnya. 0
Inap

PL PPA Dokumen Rekam Medis memuat 10

informasi : 5
1) rencana asuhan yang akan 0
diberikan
2) hasil asuhan yang diharapkan

PP PPA, Staf admisi Wawancara tentang:

1) rencana asuhan yang akan
diberikan
2) hasil asuhan yang diharapkan
3) perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga
PL Unit kerja : rawat Dokumen rekam medis memuat bukti 10
inap pasien dan keluarga mendapat 5
edukasi dan orientasi tentang ruang 0
rawat inap.

PK Manajemen Regulasi tentang pengelolaan "alur 10

pasien untuk menghindari 5
penumpukan. mencakup poin a) 0
- g) pada maksud dan tujuan"

PP PPA, MPP Wawancara tentang pengelolaan alur

pasien

PP MPP Wawancara tentang pelaksanaan 10

pengelolaan alur pasien untuk 5
menghindari penumpukan. 0

PL MPP Dokumen pelaksanaan pengelolaan 10

alur pasien untuk menghindari 5
penumpukan. 0

PL Manajemen Dokumen pelaksanaan evaluasi 10

terhadap pengelolaan alur pasien 5
secara berkala 0

PL Unit kerja Observasi sistim informasi tentang 10

pendaftaran ketersediaan tempat tidur secara 5
online kepada masyarakat. 0

PK Manajemen Regulasi tentang asuhan pasien 10

secara terintegrasi berfokus pada 5
pasien meliputi poin a) - f) pada 0
maksud dan tujuan.

PL PPA, MPP Dokumen rekam medis tentang

asuhan pasien secara terintegrasi
berfokus pada pasien
PK Manajemen Regulasi penunjukkan MPP dengan 10
uraian tugas meliputi poin a) - h) pada 5
maksud dan tujuan 0

PL PPA, MPP Dokumen : 10

1) Rekam Medis memuat bukti Para 5
profesional pemberi asuhan (PPA) telah 0
melaksanakan kesinambungan dan
koordinasi pelayanan meliputi poin a) - e)
pada maksud dan tujuan.
2) Form A dan Form B MPP

PL PPA Dokumen rekam medis berupa 10

catatan pasien terintegrasi (CPPT) 5
0

PL DPJP, PPA Dokumen Rekam Medis : 10

1) lembar pemantauan pasien khusus 5
(unit intensif atau unit khusus) 0
2) catatan pasien terintegrasi (CPPT)
PL PPA Dokumen Rekam Medis memuat 10
informasi Perencanaan dan 5
pelayanan pasien secara terintegrasi 0

PK Manajemen Regulasi tentang dokter penanggung 10

jawab pelayanan (DPJP) meliputi : 5
1) Penetapan DPJP 0
2) Penetapan DPJP Utama
3) Perubahan DPJP Utama

PL DPJP Dokumen Rekam Medis memuat 10

asuhan pasien 5
0

PK DPJP, PPA Dokumen formulir DPJP 10

5
0

PL DPJP, PPA Dokumen formulir DPJP 10

5
0

PK Manajemen Regulasi tentang transfer pasien 10

antar unit pelayanan di dalam rumah 5
sakit 0

PL PPA Dokumen rekam medis transfer

pasien
PL PPA Dokumen Rekam Medis transfer 10
pasien meliputi poin 5
a) - g) pada maksud dan tujuan. 0

PK Manajemen Regulasi tentang kriteria pemulangan 10

pasien sesuai dengan kondisi 5
kesehatan dan kebutuhan pelayanan 0
pasien beserta edukasinya.

PK Manjemen Regulasi tentang pasien diizinkan 10

keluar rumah sakit dalam jangka 5
waktu tertentu untuk keperluan 0
penting.

Dokumen rekam medis memuat form 10

discharge planning 5
0

PL PPA, MPP Dokumen pelaksanaan tindak lanjut 10

pemulangan pasien yang 5
membutuhkan pelayanan yang 0
berkelanjutan
PK Manajemen Regulasi tentang Ringkasan pasien 10
pulang meliputi a) - f) pada maksud 5
dan tujuan 0

PL PPA, Unit kerja : Dokumen Rekam Medis memuat 10

rekam medis ringkasan pasien pulang yang 5
diberikan kepada pihak yang 0
berkepentingan dan tersimpan di
dalam rekam medis

PL PPA, Unit kerja : Dokumen pelaksanaan ringkasan 10

rekam medis pulang dijelaskan kepada pasien dan 5
atau keluarga dan ringkasan pulang di 0
tanda tangani pasien/keluarga

PK Manajemen Regulasi tentang proses untuk 10

mengelola pasien rawat jalan dan 5
rawat inap yang menolak rencana 0
asuhan medis termasuk keluar rumah
sakit atas permintaan sendiri dan
pasien yang menghendaki
penghentian pengobatan

PL PPA Dokumen Rekam Medis memuat edukasi 10

risiko medis akibat asuhan medis yang 5
belum lengkap. 0
PL PPA Dokumen Rekam Medis memuat 10
permintaan pasien pulang atas 5
permintaan sendiri 0

PL PPA Dokumen Rekam Medis memuat 10

ringkasan pasien pulang untuk pasien 5
yang pulang atas permintaan sendiri 0

PL Manajemen Dokumen pengkajian alasan pasien 10

keluar rumah sakit: atas permintaan 5
sendiri, menolak asuhan medis, atau 0
tidak melanjutkan program
pengobatan.

Managemen REGULASI 10
Tentang pasien rawat inap dan rawat 5
jalan yang 0
meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri)

PPA Dokumen rekam medis memuat 10

identifikasi pasien menderita 5
penyakit yang membahayakan dirinya 0
sendiri atau lingkungan.
 Manajemen, PPA Dokumen pelaporan Kepada pihak 10
yang berwenang bila ada indikasi 5
kondisi pasien yang membahayakan 0
dirinya sendiri atau lingkungan

PK Manajemen REGULASI 10
Tentang rujukan sesuai dengan 5
peraturan perundang undangan. 0

PL PPA Dokumen pelaksanaan rujukan 10

pasien sesuai dengan kebutuhan 5
kesinambungan asuhan pasien 0

PL Petugas Sisrute Dokumen yang memuat kepastian 10

fasilitas kesehatan yang 5
menerima rujukan dapat memenuhi 0
kebutuhan pasien yang
dirujuk.

PK Manajemen REGULASI 10
Perjanjian kerjasama (PKS) rumah 5
sakit yang merujuk dengan rumah 0
sakit yang menerima
rujukan yang sering dirujuk
PK Managemen REGULASI 10
Tentang penetapan staf yang 5
bertanggung jawab
dalam pengelolaan rujukan 0

PL PPA Dokumen Rekam Medis memuat 10

observasi rujukan pasien oleh staf 5
yang kompeten 0

PL PPA Dokumen ketersediaan obat, 10

bahan medis habis 5
pakai, alat kesehatan, dan 0
peralatan medis

Ambulans Observasi ketersediaan obat, bahan

medis habis pakai, alat kesehatan,
dan peralatan
medis

PL PPA Dokumen Rekam Medis memuat 10

rujukan berisi proses serah terima 5
pasien antara staf pengantar dan 0
yang menerima.

PL PPA Dokumen Rekam Medis memuat 10

informasi pada pasien dan keluarga 5
apabila rujukan yang dibutuhkan 0
tidak dapat dilaksanakan
 PPA Dokumen Rekam Mediis memuat 10
rujukan berisi nama dari fasilitas 5
pelayanan kesehatan yang menerima 0
dan nama orang yang menyetujui
menerima pasien.

PPA Dokumen Rekam Medis memuat 10

rujukan berisi alasan pasien dirujuk, 5
memuat kondisi pasien, dan 0
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.

PPA Dokumen Rekam Medis memuat 10

rujukan berisi prosedur dan 5
intervensi yang sudah dilakukan. 0

Manajemen Dokumen evaluasi rujukan dalam 10

aspek mutu dan keselamatan pasien 5
0

PK Manajemen Regulasi tentang kriteria pasien rawat 10

jalan dengan asuhan yang kompleks 5
atau yang diagnosisnya kompleks 0
diperlukan Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ)
meliputi poin a-d dalam maksud
tujuan.

PL PPA, Unit kerja : Dokumen Rekam Medis memuat 10

rawat jalan PRMRJ 5
0
PL PPA, Unit kerja : Dokumen evaluasi PRMRJ 10
rawat jalan 5
0

PK Manajemen Regulasi tentang proses transportasi 10

dalam merujuk, memindahkan atau 5
pemulangan, pasien rawat inap dan 0
rawat jalan utk memenuhi kebutuhan
pasien.

PL Petugas Ambulans, Dokumen pemeliharan kendaraan sesuai 10

manajemen dengan peraturan perundang-undangan. 5
0

PK Manajemen Regulasi berupa Perjanjian kerjasama/ 10

PKS dengan jasa transport pasien mandiri 5
0
PK Manajemen Regulasi tentang Kriteria alat 10
transportasi yang digunakan untuk 5
merujuk, memindahkan, atau 0
memulangkan pasien ditentukan oleh
Rumah Sakit (staf yang kompeten), harus
sesuai dengan Program PPI, memenuhi
aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.

PP Petugas ambulans Wawancara tentang program PPI alat

transportasi

Akumulasi
TOTAL (%)

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0