Instrumen Penilaian Survei Rsud Panggul Trenggalek

Standar ARK
Standar No
uru
t
AKP. 1 Rumah sakit menetapkan proses skrining baik pasien rawat inap
maupun
rawat jalan untuk mengidentifikasi pelayanan Kesehatan yang
dibutuhkan sesuai dengan misi serta sumber daya rumah sakit.
a
AKP. 1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau

yang
membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk pengkajian a
dan tindakan.
AKP. 1.2 Rumah sakit melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi
rawat inap
untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif, a
pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
AKP. 1.2 Rumah sakit melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi
rawat inap
untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
AKP.1.3 Rumah Sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan

memberikan informasi kepada pasien jika terjadi penundaan dan
kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan a
penunjang diagnostik.
AKP. 2 Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran

pasien
rawat inap, rawat jalan, dan pasien gawat darurat.
a
b
AKP. 2.1 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien
di seluruh
area rumah sakit.
a
b
AKP. 3 Rumah sakit memiliki proses untuk melaksanakan

kesinambungan
pelayanan di rumah sakit dan integrasi antara profesional pemberi
asuhan
(PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager.
b
c
AKP. 3.1 Rumah sakit menetapkan bahwa setiap pasien harus memiliki
dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada a
pasien.
AKP. 4 Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan

pada a
proses transfer internal antar unit di dalam rumah sakit.
AKP. 4 Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan
pada
proses transfer internal antar unit di dalam rumah sakit.
AKP. 5 Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan proses

pemulangan pasien
dari rumah sakit berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan a
kesinambungan asuhan atau tindakan.
AKP. 5.1 Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk

semua
pasien rawat inap yang keluar dari rumah sakit.
c
AKP. 5.2 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan
melakukan tindak
lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat a
keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
AKP. 5.3 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang
menolak a
rencana asuhan medis yang melarikan diri.
AKP. 5.4 Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar a

atas kondisi
pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan
sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk b
memenuhi kebutuhan pasien.
d
AKP. 5.5 Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan
pasien
pindah dengan aman. a
e
AKP. 5.6 Rumah sakit menetapkan Regulasi untuk mengatur
proses rujukan dan a
dicatat di rekam medis pasien.
d
AKP. 5.7 Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang
kompleks atau
diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
b
c
AKP. 6. Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk,

memindahkan atau pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan utk
a
d
Elemen Penilaian
Rumah sakit telah menetapkan Regulasi akses

dan kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi
poin a) - f) pada gambaran umum.
Rumah sakit telah menerapkan proses skrining

baik di dalam maupun di luar rumah sakit dan
terdokumentasi.
Ada proses untuk memberikan hasil
pemeriksaan diagnostik kepada tenaga
kesehatan yang kompeten/terlatih untuk
bertanggung jawab menentukan apakah pasien
akan admisi, ditransfer, atau dirujuk.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi
sesuai misi dan sumber daya yang ada, maka
rumah sakit akan merujuk atau membantu
pasien ke fasilitas pelayanan yang sesuai
kebutuhannya.
Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan
telah diterapkan oleh staf yang kompeten dan
bukti dokumen kompetensi dan kewenangan
klinisnya tersedia.
Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis
bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai
dengan kegawatannya.
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai
kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer ke
ruang rawat atau dirujuk dan didokumentasikan
dalam rekam medis.
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien
masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau
pelayanan intensif.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk
dan kriteria keluar di unit pelayanan
khusus/spesialistik menggunakan parameter
diagnostik dan atau parameter objektif termasuk
kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medis.
Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk

dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif
menggunakan parameter diagnostik dan atau
parameter objektif termasuk kriteria berbasis
fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medis
Staf yang kompeten dan berwenang di unit

pelayanan khusus dan unit pelayanan intensif
terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan
kriteria keluar di unitnya.
Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika
ada penundaan dan atau keterlambatan
pelayanan beserta alasannya dan dicatat di
rekam medis.
Pasien dan atau keluarga diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
medis.
Rumah sakit telah menerapkan proses

penerimaan pasien meliputi poin a) - f) maksud
dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan sistim
pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap
baik secara offline maupun secara online dan
dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.
Rumah sakit telah memberikan informasi tentang

rencana asuhan yang akan diberikan, hasil
asuhan yang diharapkan serta perkiraan biaya
yang harus dibayarkan oleh pasien/keluarga.
Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien

dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi
tentang ruang rawat inap.
Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan
alur pasien untuk menghindari penumpukan.
mencakup poin a) - g) pada maksud dan tujuan.
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
pengaturan alur pasien untuk menghindari
penumpukan.
Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap
pengelolaan alur pasien secara berkala dan
melaksanakan upaya perbaikannya.
Ada sistem informasi tentang ketersediaan
tempat tidur secara online kepada masyarakat.
Para PPA telah memberikan asuhan pasien

secara terintegrasi berfokus pada pasien
meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

meliputi poin a) - h) pada maksud dan tujuan.
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan
manajer pelayanan pasien (MPP) telah
melaksanakan kesinambungan dan koordinasi
pelayanan meliputi poin a) - e) pada maksud dan
tujuan.
Pencatatan perkembangan pasien

didokumentasikan para PPA di formulir catatan
pasien terintegrasi (CPPT).
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus
menggunakan lembar pemantauan pasien
khusus, pencatatan perkembangan pasien
dilakukan pada lembar tersebut oleh DPJP di
unit tersebut, PPA lain dapat melakukan
pencatatan perkembangan pasien di formulir
catatan pasien terintegrasi (CPPT).
Perencanaan dan pelayanan pasien secara

terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan
atau keluarga secara berkala sesuai ketentuan
Rumah Sakit.
Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap
pasien memiliki dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan telah melakukan asuhan
pasien secara terkoordinasi dan terdokumentasi
dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit juga menetapkan proses
perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP utama.
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan
DPJP utama sebagai koordinator asuhan pasien.
Rumah sakit telah menerapkan proses transfer

pasien antar unit pelayanan di dalam rumah
sakit dilengkapi dengan formulir transfer pasien.
Formulir transfer internal meliputi poin a) - g)
pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria

pemulangan pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien
beserta edukasinya.
Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan
pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam
jangka waktu tertentu untuk keperluan penting.
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
dan diberikan kepada pasien secara tertulis.
Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan
dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan
kesehatan baik perorangan ataupun dimana
pasien untuk memberikan pelayanan
berkelanjutan.
Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan
pasien pulang meliputi a) - f) pada maksud dan
tujuan.
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan

pasien pulang kepada pihak yang
berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam
medis.
Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan
kepada pasien dan atau keluarga.
Rumah sakit telah menetapkan proses untuk
mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap
yang menolak rencana asuhan medis termasuk
keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan
pasien yang menghendaki penghentian
pengobatan.
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien
tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
belum lengkap.
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
pemulangan pasien.
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

memberi asuhan berikutnya kepada pasien
diberitahu tentang kondisi tersebut.
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri,
menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan
program pengobatan.
Ada Regulasi yang mengatur pasien rawat inap

dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
tanpa pemberitahuan (melarikan diri).
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien
menderita penyakit yang membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan.
Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
Ada Regulasi tentang rujukan sesuai dengan

peraturan perundang- undangan.
Rujukanpasien dilakukan sesuai dengan
kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk
dengan rumah sakit yang menerima rujukan
yang sering dirujuk.
Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung
jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk
untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien.
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten
sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memantau dan mencatatnya dalam rekam
medis.
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
Rumah sakit memiliki proses serah terima

pasien antara staf pengantar dan yang
menerima.
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan
yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
orang yang menyetujui menerima pasien.
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,
memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
pelayanan lebih lanjut.
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
intervensi yang sudah dilakukan.
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu
dan keselamatan pasien.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien
rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau
yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi
poin a-d dalam maksud tujuan.
Rumah sakit memiliki proses yang dapat

dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan
mudah di-review.
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
serta keselamatan pasien.
Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien
sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat,
bahan medis habis pakai, alat kesehatan,
peralatan medis dan persyaratan PPI yang
sesuai dengan kebutuhan pasien.
Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport

sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan
tersebut sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa
transport pasien mandiri, ada bukti kerjasama
tersebut dan evaluasi berkala dari Rumah Sakit
mengenai kelayakan kendaraan transport,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk

merujuk, memindahkan, atau memulangkan
pasien ditentukan oleh Rumah Sakit (staf yang
kompeten), harus sesuai dengan Program PPI,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
DARING LURING
D I D I O S
DATA DAN BUKTI TELUSUR Nilai
Dokumen Regulasi: Akses dan Kesinambungan Pelayanan

yang memuat poin:
a) Skrining pasien di RS
b) Registrasi dan admisi di RS
c) Pelayanan berkesinambungan ✓ ✓ 10
d) Transfer pasien internal dalam RS
e) Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut
f) Transportasi RS
a. Interview staf medis terkait proses skrining

b. Dokumen rekam medis: skrining / penapisan ✓✓✓✓✓ 10
Dokumen Bukti: hasil pemeriksaan diagnostik ✓✓ 10
a. Dokumen rekam medis : rujukan pasien

b. Interview PPA terkait proses merujuk ✓✓ 10
a. Interview (dapat dilaksanakan bersama observasi) staf

medis terkait proses triase dan layanan gawat darurat
b. Dokumen Bukti : personal file staf IGD berupa dokumen ✓ ✓✓ 10
kompetensi dan SPK RKK
a. Dokumen rekam medis: Triase
b. Interview (dapat dilaksanakan bersama observasi) PPA ✓✓ 10
a. Interview (dapat dilaksanakan bersama observasi) staf

medis
b. Dokumen rekam medis gawat darurat : pasien distabilkan ✓✓ 10
(sesuai kondisi klinis) sebelum ditransfer
a. Dokumen Bukti terkait proses skriniing untuk penetapan

kebutuhan pelayanan pasien
b. Dokumen rekam medis
✓ 10
Dokumen Regulasi : kriteria masuk dan keluar unit
pelayanan khusus / spesialistik berdasarkan parameter
diagnostik, objektif dan berbasis fisiologis
✓ ✓✓ 10
a. Dokumen rekam medis kriteria masuk dan keluar di unit

layanan khsus / spesialistik
b. Interview PPA
✓✓✓✓ 10
a. Interview PPA
b. Dokumen Bukti: keterlibatan staff yang kompeten dan
berwenang dalam menyusun kriteria keluar dan masuk di ✓✓✓ 10
unitnya
Dokumen rekam medis: Edukasi pasien dan keluarga terkait

penundaan dan atau kelambatan pelayanan ✓✓ 10
a. Interview PPA
b. Dokumen rekam medis: Edukasi pasien dan keluarga
alternatif yang tersedia apabila terjadi penundaan dan atau
kelambatan pelayanan
✓✓ 10
a. Dokumen Regulasi: yang memuat proses penerimaan

pasien yang meliputi poin:
a) Pendaftaran pasien gawat darurat
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap
c) Admisi pasien rawat inap
d) Pendaftaran pasien rawat jalan
e) Observasi pasien
✓✓✓✓ 10
f) Pengelolaan pasien bila tidak tersedia tempat tidur

b. Interview staff terkait sistim pendaftaran pasien rawat
jalan dan rawat inap
c. Observasi alur pendaftaran pasien
a. Dokumen Bukti: Sistem Pendaftaran Pasien di RS
b. Dokumen Bukti: bukti review dan evaluasi berkala serta
tindak lanjutnya
c. Interview staff terkait sistim pendaftaran pasien rawat jalan
dan rawat inap
✓✓✓ 10
d. Observasi alur pendaftaran pasien
a. Dokumen Bukti / rekam medis : Informasi rencana

asuhan, hasil asuhan yang diharapkan dan perkiraan biaya
b. Interview - Observasi staf RS
✓✓ 10
a. Dokumen rekam medis: edukasi dan orientasi pasien dan

keluarga ✓✓ 10
Dokumen Regulasi tentang pengelolaan alur pasien untuk

menghindari penumpukan (Keadaan Penuh Sesak) yang
meliputi:
a) ketersediaan tempat tidur di tempat
sementara/transit/intermediate sebelum mendapatkan
tempat tidur di rawat inap;
b) perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi medis,
dan kebutuhan lain untuk mendukung penempatan
sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan pasien di
tempat sementara/transit termasuk pasien yang diobservasi
di unit gawat darurat;
d) alur pelayanan pasien di tempat sementara/transit meliputi
pemberian asuhan, tindakan, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar operasi, dan unit
pascaanestes harus sama seperti yang diberikan dirawat
✓ ✓ 10
inap;
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan
tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan
transportasi);
f) memberikan asuhan pasien yang sama kepada pasien
yang dirawat di tempat sementara/transit/intermediate seperti
perawatan kepada pasien yang dirawat di ruang rawat inap;
dan
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti
pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan
sebagainya).
Interview staff
Observasi alur pasien
a. Dokumen Bukti terkait Manajer Pelayanan Pasien / Case
Manager
b. Interview MPP
✓✓✓ 10
Dokumen Bukti: adanya proses evaluasi berkala serta upaya

perbaikkan terhadap pengelolaan alur pasien ✓ 10
a. Dokumen Bukti: sistim informasi ketersediaan tempat tidur

b. Observasi bersama Interview staf terkait pemanfaatan
sistim informasi ini
✓ ✓ 10
Dokumen Regulasi dan atau Dokumen rekam medis yang

berisi asuhan pasien terintegrasi bagi pasien, meliputi poin:
a) keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga;
b) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai
Ketua tim
asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA)
(clinical leader);
c) profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim
interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu
antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan
Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur ✓ ✓ 10
Klinis/clinical pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol,
Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi);
d) perencanaan pemulangan pasien (P3)/discharge planning
terintegrasi;
e) asuhan gizi terintegrasi; dan
f) manajer pelayanan pasien/case manager.
Dokumen Bukti: SK MPP yang berisi uraian tugas meliputi

poin:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada
pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan
fungsi sebagai
berikut;
✓ ✓ 10
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;

e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi; dan
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
a. Wawancana PPA dan MPP
b. Dokumen Bukti / rekam medis terkait proses koordinasi
pelayanan
Meliputi poin:
a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap; ✓✓ 10
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
c) Pelayanan bedah dan nonbedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Dokumen rekam medis - catatan perkembangan pasien

terintegrasi ✓ 10
Dokumen rekam medis unit intensif atau unit khusus terdapat

CPPT ✓✓ 10
a. Dokumen rekam medis: edukasi pasien dan keluarga

terintegrasi
b. Interview - Observasi PPA ✓ ✓✓✓ 10
Dokumen Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab

Pelayanan
Dokumen rekam medis : asuhan oleh DPJP
✓ ✓ 10
a. Dokumen Regulasi tentang Koordinasi Asuhan Pasien

antar PPA
b. Dokumen rekam medis terkait pengalian DPJP
✓✓✓ 10
a. Dokumen Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab

Pelayanan
b. Dokumentasi rekam medis : pasien rawat bersama ✓ ✓ 10
terdapat penetapan DPJP Utama
a. Dokumen Regulasi: proses transfer pasien internal

b. Dokumen rekam medis: formulir transfer pasien ✓ ✓ 10
Dokumen rekam medis: Formulir Transfer internal yang
meliputi poin:
a) alasan admisi;
b) temuan signifikan;
c) diagnosis;
d) prosedur yang telah dilakukan; ✓ 10
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.
Dokumen Regulasi: kriteria pemulangan pasien ✓ ✓ 10
Dokumen Regulasi atau Dokumen Bukti yang mengatur cuti

rawat inap (izin keluar rumah sakit dalam jangka waktu
tertentu)
✓ ✓ 10
Dokumen rekam medis : rencana dan instruksi pemulangan ✓ 10
Dokumen rekam medis: resume medis dan atau formulir

transfer keluar rumah sakit ✓ 10
Dokumen Regulasi: Ringkasan pasien pulang (discharge

summary) / Resume medis yang memuat poin:
a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan
komorbiditas lain;
b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
c) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah
dikerjakan;
d) obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi ✓ ✓ 10
akibat efek
residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang
harus
digunakan di rumah;
e) kondisi pasien (status present); dan
f) instruksi tindak lanjut.
Dokumen rekam medis: Ringkasan pasien pulang (discharge

summary) / Resume medis ✓ 10
Dokumen rekam medis: edukasi pasien dan keluarga

terintegrasi ✓ 10
Dokumen Regulasi atau Dokumen Bukti terkait pengelolaan
penundaaan dan atau penolakan rencana asuhan medis ✓ ✓ 10
a. Dokumen rekam medis: edukasi pasien dan keluarga

terintegrasi
b. Interview PPA ✓✓✓ 10
a. Dokumen rekam medis : pasien pulang atas permintaan

sendiri
Dokumen rekam medis : resume pasien pulang ✓✓ 10
b. Wawancana PPA
Dokumen rekam medis : resume pasien pulang, rujukan

kepada dokter keluarga/dokter pemberi asuhan perikutnya ✓✓ 10
Dokumen bukti : kajian RS untuk mengetahui alasan pasien

keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri, menolak
asuhan medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan.
✓ ✓ 10
Dokumen Regulasi atau Dokumen Bukti terkait pengelolaan

penundaaan dan atau penolakan rencana asuhan medis
(melarikan diri)
✓ ✓ 10
a. Interview PPA terkait proses identifikasi

b. Dokumen rekam medis ✓✓ 10
Dokumen Bukti ✓ 10
Dokumen Regulasi proses rujukan ke fasilitas kesehatan lain ✓ ✓ 10
a. Dokumen rekam medis: formulir rujukan / transfer pasien

ke luar rumah sakit
b. Interview PPA
✓✓ 10
a. Dokumen rekam medis: formulir rujukan / transfer pasien

ke luar rumah sakit
b. Interview PPA
✓✓ 10
Dokumen Bukti: kerjasama dengan RS penerima rujukan ✓✓ 10

a. Interview Staf
b. Dokumen rekam medis : Rujukan pasien ✓✓ 10
a. Interview staf medis

b. Dokumen rekam medis : transfer pasien keluar RS
mencantumkan pemantauan kondisi pasien dan nama staff ✓✓ 10
RS yang bertanggungjawab
a. Dokumen Bukti : daftar kelengkapan ambulance

b. Observasi Ambulance : Obat, BMHP, Alat Kesehatan dan
peralatan medis
✓✓ 10
a. Dokumen rekam medis

b. Interview PPA ✓✓ 10
a. Interview staf medis

b. Dokumen rekam medis : edukasi pasien ✓✓ 10
a. Dokumen rekam medis : Rujukan pasien mencantumkan

nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama staff yang
menyetujui
✓ 10
a. Dokumen rekam medis : rujukan pasien berisi alasan

dirujuk, kondisi pasien dan kebutuhan pelayanan ✓ 10
a. Dokumen rekam medis : Rujukan pasien memuat

prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan ✓ 10
a. Dokumen Bukti: evaluasi aspek mutu dan keselamatan
b. Interview staf ✓✓ 10
Dokumen Regulasi RS sesuai PRMRJ yang meliputi :

a)Identifikasi pasien yang menerima asuhan kompleks atau
dengan diagnosis kompleks (seperti pasien di klinis jantung
dengan berbagai komorbiditas antara lain DM tipe 2, total
knee replacement, gagal ginjal tahap akhir, dan sebagainya.
Atau pasien di klinis neurologik dengan berbagai
komorbiditas).
b)Identifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para DPJP
c)Menentukan proses yang digunakan untuk memastikan
✓ ✓ 10
bahwa informasi medis yang dibutuhkan DPJP tersedia

dalam format mudah ditelusur (easy-to-retrieve) dan mudah
direvieu.
d)Evaluasi hasil implementasi proses untuk mengkaji bahwa
informasi dan proses memenuhi kebutuhan DPJP dan
meningkatkan mutu serta keselamatan pasien.
a. Dokumen Bukti terkait PRMRJ - Dokumen rekam medis

✓ 10
Dokumen Bukti terkait evaluasi PRMRJ ✓ 10
a. Dokumen Regulasi RS terkait transportasi RS

b. Dokumen Bukti (pendukung) terkait dukungan transportasi
RS
✓ ✓ 10
a. Dokumen Bukti - bukti pemilaharaan transportasi RS ✓ ✓ 10
a. Dokumen Bukti : dokumen kerjasama RS dengan pihak

ketiga (penyedia layanan transportasi bagi RS) ✓ ✓ 10
a. Dokumen Bukti: terkait kriteria alat transportasi ✓ ✓ 10

Fakta dan Analisis Rekomendasi
Capaian AKP
100.00%
334 18 1274
334 18 1275
334 18 1277
334 18 1279
334 18 1281
334 18 1284
335 18 1287
335 18 1288
335 18 1290
335 18 1293
337 18 1304
337 18 1305
338 18 1306
338 18 1307
338 18 1308
338 18 1309
338 18 1310
338 18 1311
338 18 1312
339 18 1313
339 18 1314
339 18 1315
339 18 1316
340 18 1317
340 18 1318
340 18 1319
341 18 1320
341 18 1321
341 18 1322
341 18 1323
342 18 1325
342 18 1326
343 18 1328
343 18 1329
343 18 1330
343 18 1331
343 18 1332
343 18 1333
344 18 1334
344 18 1335
344 18 1336
344 18 1337
345 18 1338
345 18 1339
345 18 1340
345 18 1341
345 18 1342
345 18 1343
345 18 1344
345 18 1345
346 18 1346
346 18 1347
346 18 1348
346 18 1349
347 18 1350
347 18 1351
348 18 1352
348 18 1353
348 18 1354
348 18 1355
348 18 1356
348 18 1357
349 18 1358
349 18 1359
349 18 1360
349 18 1361
S-S-283-1044-6706-2018
Standar PP
Standar Baru No Elemen Penilaian
urut
a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pengkajian awal dan pengkajian ulang medis
dan keperawatan di unit gawat darurat,
rawat inap dan rawat jalan.
b Rumah sakit menetapkan isi minimal
pengkajian awal meliputi poin a) – l) pada
maksud dan tujuan.
PP.1
Semua pasien yang dirawat di
rumah sakit diidentifikasi
kebutuhan perawatan
kesehatannya melalui suatu
proses pengkajian yang telah
ditetapkan oleh rumah sakit.
c Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan

untuk melakukan pengkajian sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
d Perencanaanan pulang yang mencakup
identifikasi kebutuhan khusus dan rencana
untuk memenuhi kebutuhan tersebut,
disusun sejak pengkajian awal
a Pengkajian awal medis dan
keperawatandilaksanakan dan
didokumentasikan dalam kurun waktu 24
jam pertama sejak pasien masuk rawat inap,
atau lebih awal bila diperlukan sesuai
dengan kondisi pasien.
b Pengkajian awal medis menghasilkan

diagnosis medis yang mencakup kondisi
utama dan kondisi lainnya yang
membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.
c Pengkajian awal keperawatan menghasilkan
diagnosis keperawatan untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi
atau pemantauan pasien yang spesifik
PP.1.1
Kebutuhan medis dan
keperawatan pasien
diidentifikasi berdasarkan
pengkajian awal.
PP.1.1
Kebutuhan medis dan d Sebelum pembedahan pada kondisi
keperawatan pasien mendesak, minimal terdapat catatan singkat
diidentifikasi berdasarkan dan diagnosis praoperasi yang
pengkajian awal. didokumentasikan di dalam rekam medis.
e Pengkajian medis yang dilakukan sebelum
masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan
rumah sakit harus dilakukan dalam waktu
kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh)
hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga
puluh) hari, maka harus dilakukan
pengkajian ulang.
f Hasil dari seluruh pengkajian yang

dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat
inap atau sebelum tindakan di unit rawat
jalan.
a Rumah sakit menetapkan kriteria risiko
nutrisional yang dikembangkan bersama staf
yang kompeten dan berwenang.
PP.1.2
Pasien dilakukan skrining b
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai
risiko nutrisi, skrining nyeri,
bagian dari pengkajian awal.
kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh dan c Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
kebutuhan khusus lainnya dengan pengkajian gizi.
d Pasien diskrining untuk kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh.
a Rumah sakit menetapkan jenis populasi
khusus yang akan dilakukan pengkajian
meliputi poin a) - m) pada maksud dan
tujuan.
PP.1.3
Rumah sakit melakukan
pengkajian awal yang telah
dimodifikasi untuk populasi
khusus yang dirawat di rumah
sakit.
b Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian

tambahan terhadap populasi pasien khusus
sesuai ketentuan rumah sakit.
a Rumah sakit melaksanakan pengkajian
ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
b Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian

PP.2 Rumah ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
sakit melakukan pengkajian sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk
ulang bagi semua pasien pasien akut.
dengan interval waktu yang
ditentukan untuk kemudian c Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian
dibuat rencana asuhan ulang oleh perawat minimal satu kali per shift
lanjutan. atau sesuai dengan perubahan kondisi
pasien.
d Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA
lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
regulasi rumah sakit.
PP.3 a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

Pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium di rumah sakit.
tersedia untuk memenuhi b Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7
kebutuhan pasien sesuai (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
peraturan perundangan. kebutuhan pasien.
a Direktur rumah sakit menetapkan
penanggung jawab laboratorium yang
memiliki kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan.
b
PP. 3.1
Rumah sakit menetapkan
bahwa seorang yang
kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab mengelola Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab
pelayanan laboratorium. pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e)
a Staf laboratorium yang membuat interpretasi

PP. 3.2 telah memenuhi persyaratan kredensial.
Staf laboratorium mempunyai
pendidikan, pelatihan,
b Staf laboratorium dan staf lain yang
kualifikasi dan pengalaman
melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan Point-of-care testing (POCT),
mengerjakan pemeriksaan
memenuhi persyaratan kredensial.
a Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium regular dan cito.
PP. 3.3 b Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
Rumah Sakit menetapkan waktu penyelesaian pemeriksaan
kerangka waktu penyelesaian laboratorium.
pemeriksaan regular dan
pemeriksaan segera (cito). c Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
d Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
pelayanan laboratorium rujukan.
a Terdapat bukti pelaksanaan semua
reagensia esensial disimpan dan diberi label,
PP. 3.4 serta didistribusi sesuai prosedur dari
Rumah sakit memiliki prosedur pembuatnya atau instruksi pada
pengelolaan semua reagensia kemasannya
esensial dan di evaluasi
secara berkala
pelaksaksanaannya.
b Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit
semua reagen.
PP. 3.5 a Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai
Rumah sakit memiliki prosedur poin a) - d) pada maksud dan tujuan.
untuk cara pengambilan,
pengumpulan, identifikasi,
pengerjaan, pengiriman,
penyimpanan, dan
pembuangan spesimen.
b Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi

terhadap pengelolaan spesimen.
a Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi
rentang nilai normal untuk interpretasi,
PP. 3.6 pelaporan hasil laboratorium klinis.
Rumah sakit menetapkan nilai
normal dan rentang nilai untuk
interpretasi dan pelaporan
hasil laboratorium klinis.. b Setiap hasil pemeriksaan laboratorium
dilengkapi dengan rentang nilai normal.
a Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah

melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
secara rutin yang meliputi poin a-e pada
maksud dan tujuan.
PP. 3.7
Rumah sakit melaksanakan
prosedur kendali mutu
pelayanan laboratorium, di
evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.
b Terdapat bukti bahwa unit laboratorium

telah melakukan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara rutin.
a Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat
PP. 3.8 akreditasi laboratorium rujukan yang masih
Rumah sakit bekerjasama berlaku.
dengan laboratorium rujukan b Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi
yang terakreditasi. kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak.
a Rumah sakit menerapkan regulasi tentang
penyelenggaraan pelayanan darah di rumah
sakit.
PP. 3.9
Rumah Sakit menetapkan
regulasi tentang
penyelenggara pelayanan
darah dan menjamin
pelayanan yang diberikan
sesuai peraturan dan
perundang-undangan dan
PP. 3.9
regulasi tentang b Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah
penyelenggara pelayanan tanggung jawab seorang staf yang
darah dan menjamin kompeten.
pelayanan yang diberikan c Rumah sakit telah melakukan pemantauan
sesuai peraturan dan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran
perundang-undangan dan pelayanan darah di rumah sakit.
standar pelayanan.
d Rumah sakit menerapkan proses
persetujuan tindakan pasien untuk
pemberian darah dan produk darah.
a Rumah Sakit menetapkan dan

PP. 4 melaksanakan regulasi pelayanan radiologi
Pelayanan radiologi klinik klinik.
menetapkan regulasi
pelayanan radiologi klinis di b Terdapat pelayanan radiologi klinik selama
rumah sakit. 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai
dengan kebutuhan pasien.
a Direktur menetapkankan penanggung jawab
radiologi klinik yang memiliki kompetensi
sesuai ketentuan dengan peraturan
perundang-undangan.
b Terdapat bukti pengawasan pelayanan
radiologi klinik oleh penanggung jawab
radiologi klinik sesuai poin a) –
PP. 4.1
seorang yang kompeten dan
berwenang, bertanggung
jawab mengelola pelayanan
RIR.
a Staf radiologi klinik yang membuat

PP. 4.2 Semua staf radiologi interpretasi telah memenuhi persyaratan
klinik mempunyai pendidikan, kredensial
pelatihan, kualifikasi dan
b Staf radiologi klinik dan staf lain yang
pengalaman yang
dipersyaratkan untuk melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan pemeriksaan. mengerjakan tindakan di Ruang Rawat
pasien, memenuhi persyaratan kredensial.
a Rumah sakit menetapkankerangka
waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
klinik.
PP. 4.3 Rumah sakit
menetapkan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik regular dan cito.
b Dilakukan pencatatan dan evaluasiwaktu
PP. 4.3 Rumah sakit penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
menetapkan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik regular dan cito. c Dilakukan pencatatan dan evaluasiwaktu
penyelesaian pemeriksaan cito.
d Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
pelayanan radiologi rujukan.
a Rumah sakit menetapkan proses
pengelolaan logistik film x-ray, reagens, dan
bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi
PP. 4.4 kekosongan.
Film X-ray dan bahan
lainnya tersedia secara teratur. b Semua film x-ray disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya.
a Terdapat bukti bahwa unit radiologi
PP. 4.5 klinik telah melaksanakan
Rumah sakit menetapkan Pemantapan Mutu Internal (PMI).
program kendali mutu,
dilaksanakan, divalidasi dan b Terdapat bukti bahwa unit radiologi
didokumentasikan. klinik melaksanakan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME).
DARING LURING
DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai
Dokumen Regulasi : Pengkajian pasien

(Awal dan ulang, Medis dan Keperawatan,
Gawat Darurat, Rawat jalan dan Rawat inap) √ 0
Dokumen bukti: Pengkajian awal pasien

yang meliputi poin :
a) Keluhan saat ini
b) Status fisik;
c) Psiko-sosio-spiritual;
d) Ekonomi;
e) Riwayat kesehatan pasien;
f) Riwayat alergi;
g) Riwayat penggunaan obat;
h) Pengkajian nyeri; √ 10
i) Risiko jatuh;
j) Pengkajian fungsional;
k) Risiko nutrisional;
l) Kebutuhan edukasi; dan
m) Perencanaan pemulangan pasien
(Discharge Planning).
Dokumen Rekam Medis : Pengkajian oleh

PPA yang kompeten √ 10
Dokumen rekam medis : Perencanaan

pulang sejak pengkajian awal
√ √ 10
Dokumen rekam medis : bukti waktu

pembuatan pengkajian awal medis dan
keperawatan
√ 10
Dokumen rekam medis : ada diagnosis

medis
√ 10
Dokumen rekam medis : Ada diagnosis

keperawatan di rekam medis pasien
√ 10
Dokumen rekam medis : Catatam singkat
dan diagnosis praoperasi
√ 10
Dokumen rekam medis : Asesmen pasien

komprehensif bagi yang dilakukan lebih dari
30 hari
√ 10
Dokumen rekam medis : rawat inap atau

rawat jalan ditinjau dan/atau diverifikasi pada
saat masuk rawat inap atau sebelum √ √ 10
tindakan di unit rawat jalan.
Dokumen Regulasi kriteria risiko nutrisional

√ 10
Dokumen rekam medis : screening untuk

risiko nutrisi, termasuk dalam pengkajian √ 10
awal
Dokumen rekam medis : pengkajian gizi
pada pasien dengan risiko nutrisional √ 10
Dokumen rekam medis : skrining kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh √ 10
Dokumen Regulasi penetapan populasi
khusus meliputi poin a)-m) :
a) Neonatus.
b) Anak.
c) Remaja.
d) Obsteri / maternitas.
e) Geriatri.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri
(intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau
pasien psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau
√ 10
alkohol.
j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
k) Pasien dengan penyakit menular atau
infeksius.
l) Pasien yang menerima kemoterapi atau
terapi radiasi.
m) Pasien dengan sistem imunologi
terganggu
Dokumen rekam medis pengkajian

tambahan pada pasien populasi khusus √ 10
Dokumen rekam medis : pengkajian ulang

oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk
menentukan rencana asuhan lanjutan pada √ 10
CPPT
medis dilaksanakan minimal satu kali sehari,
termasuk akhir minggu/libur untuk pasien √ 10
akut pada CPPT
oleh perawat minimal satu kali per shift atau
sesuai dengan perubahan kondisi pasien √ 10
pada CPPT
oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan
interval sesuai regulasi rumah sakit pada √ 10
CPPT
Dokumen Regulasi pelayanan laboratorium
di Rumah Sakit √ 10
Dokumen Regulasi pelayanan laboratorium
buka 24 jam √ √ 10
Interview petugas terkait

Dokumen : SK Direktur terkait penanggung
jawab laboratorium
√ 10
Dokumen Bukti : pelaksanaan tanggung

jawab pimpinan laboratorium sesuai point a)
-e). meliputi :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI
dan PME) dan mengintegrasikan program
mutu laboratorium dengan program √ √ 10
Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta
program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di rumah sakit.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi
semua jenis pelayanan laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan
Dokumen : laboratorium
RKK Staff rujukan
laboratorium yg
membuat interpretasi √ 10
Dokumen : RKK staff laboratorium dan

perawat dan bidan yang mengerjakan Point
of care testing (POCT) √ 10
Dokumen Regulasi kerangka waktu

penyelesaian pemeriksaan Laboratorium √ 10
reguler dan cito
Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian hasil laboratorium √ 10

waktu penyelesaian hasil cito √ 10
pelayanan laboratorium rujukan √ 10
Dokumen Bukti : pelaksanaan semua
reagensia esensial disimpan dan diberi
label , serta distribusi sesuai prosedur dari
pembuatnya atau intruksi pada
kemasannya .
√ √ √ 10
Observasi pengelolaan reagensia esensial
Dokumen Bukti : pelaksanaan evaluasi/audit

semua reagenn √ 10
Dokumen bukti : pengelolaan spesimen
sesuai pont a-d. meliputi :
a) Permintaan pemeriksaan.
b) Pengambilan, pengumpulan dan
identifikasi spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan √ 10
dan pengawetan spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur
spesimen (tracking)
Interview staff
Dokumen Bukti : pemantauan dan evaluasi

terhadap pengelolaan spesimen. √ 10
Dokumen Regulasi dalam menetapkan dan
mengevaluasi rentang nilai normal untuk
interpretasi, pelaporan hasil laboratorium √ 10
Dokumen bukti evaluasi rentang nilai normal
Dokumen Bukti : form hasil pemeriksaan

laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai √ 10
normal.
Dokumen Bukti : Pemantapan Mutu Internal
(PMI) secara rutin yang meliputi poin a- e
meliputi :
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes
akurasi, presisi, hasil rentang nilai;
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan
oleh staf yang kompeten; √ 10
c) Reagensia di tes;
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi;
dan
f) Pemantapan Mutu Eksternal
Dokumen Bukti : Pemantauan Mutu

Eksternal (PME) secara rutin. √ 10
Dokumen : sertifikat unit laboratorium

rujukan yang masih berlaku √ 10
Dokumen Bukti : pemantauan dan evaluasi

kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan √ 10
kesepakatan kedua belah pihak
Dokumen Regulasi tentang
penyelenggaraan pelayanan darah di Rumah
Sakit √ 10
Dokumen Bukti : bukti implementasi
pelayanan darah
Dokuemen : SK penanggung jawab
pelayanan darah oleh staf yang kompeten. √ 10
Dokumen Bukti : pemantauan dan

evaluasi mutu terhadap √ 10
penyelenggaran pelayanan darah di rumah
sakit.
Dokumen Rekam Medis : proses
persetujuan tindakan pasien untuk
pemberian darah dan produk darah dan ada √ √ 10
inform consent
Regulasi pelayanan radiologi klinik
Dokumen bukti pelaksanaan pelayanan √ 10
radiologi klinik
Observasi / Interview ke petugas terkait
√ √ 10
Dokumen : SK Direktur terkait penanggung

jawab Radiologi klinik
√ 10
Dokumen RS : pengawasan oleh

penanggung jawab radiologi klinik sesuai
poin a - e, meliputi :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI
dan PME) dan mengintegrasikan program
mutu radiologi dengan program Manajemen
Fasilitas dan Keamanan serta program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di √ √ √ 10
rumah sakit.
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis
pelayanan RIR.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan pelayanan RIR rujukan.
Dokumen : RKK staff radiologi klinik yang

membuat interpretasi √ 10
Dokumen : RKK Staf radiologi klinik dan staf

lain yang melaksanakan pemeriksaan
termasuk yang mengerjakan tindakan di √ 10
Ruang Rawat pasien.
Dokumen Regulasi kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik √ 10
waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi √ 10
klinik
waktu penyelesaian pemeriksaan cito √ 10
pelayanan radiologi rujukan √ 10
Dokumen Regulasi pengelolaan logistik film
x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan. √ 10
observasi / Interview petugas terkait
√ √ 10
Dokumen : pemantauan mutu Internal (PMI)

√ 10
Dokumen : pemantauan mutu eksternal

(PME) √ 10
Capaian PP
98.28%
Standar PAP DARING
Standar Baru No urut Elemen Penilain DATA DAN BUKTI TELUSUR D
Rumah sakit menetapkan Dokumen Regulasi PAP yang
regulasi tentang Pelayanan meliputi poin a-e , yaitu :
dan Asuhan Pasien (PAP) a.
yang meliputi poin a) – e) Pemberian pelayanan yang
dalam gambaran umum. seragam
b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan
penyediaan pelayanan risiko tinggi
a c. Pemberian makanan dan terapi √
nutrisi
d. Pengelolaan nyeri
e. Pelayanan menjelang akhir hayat
Dokumen rekam medis : Asuhan

PAP.1. yang seragam meliputi :
a)Akses untuk mendapatkan asuhan
Pelayanan dan dan pengobatan tidak bergantung
asuhan yang pada kemampuan pasien untuk
seragam membayar atau sumber
diberikan untuk pembayaran.
semua pasien b)Akses untuk mendapatkan asuhan
sesuai peraturan dan pengobatan yang diberikan
perundang- oleh PPA yang kompeten tidak
undangan. bergantung pada hari atau jam yaitu
7 (tujuh) hari, 24 (dua puluh empat)
jam
b
c)Kondisi pasien menentukan
sumber daya yang akan
dialokasikan untuk memenuhi
kebutuhannya
d)Pemberian asuhan yang
diberikan kepada pasien, sama di
semua unit pelayanan di rumah
sakit misalnya pelayanan anestesi.
e)Pasien yang membutuhkan
asuhan keperawatan yang sama
akan menerima tingkat asuhan
Asuhan yang seragam keperawatan yang sama di semua
diberikan kepada setiap unit pelayanan di rumah sakit.
pasien meliputi poin a) – e)
dalam maksud dan tujuan
Rumah sakit telah
melakukan pelayanan dan
a asuhan yang terintegrasi Dokumen rekam medis: Care plan
serta terkoordinasi kepada terintegrasi
setiap pasien.
Rumah sakit telah Dokumen rekam medis : Instruksi
menetapkan kewenangan oleh PPA yang seragam di CPPT
pemberian instruksi oleh
b PPA yang kompeten, tata
cara pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.
PAP. 1.1
Permintaan pemeriksaan
Proses pelayanan laboratorium dan diagnostik Dokumen Permintaan pemeriksaan
dan asuhan c imajing harus disertai penunjang apabila meminta
indikasi klinis apabila interpretasi mencantumkan indikasi
pasien yang klinis.
terintegrasi serta meminta hasilnya berupa
terkoordinasi interpretasi.
telah dilakukan Prosedur dan tindakan telah Dokumen rekam medis : Instruksi
sesuai instruksi. dilakukan sesuai instruksi oleh PPA yang seragam di CPPT
dan PPA yang memberikan untuk pemeriksaan penunjang
d instruksi, alasan dilakukan Rekam medis : Bukti prosedur dan
prosedur atau tindakan serta tindakan telah dilakukan
hasilnya telah
didokumentasikan di dalam
rekam medis pasien.
Pasien yang menjalani
tindakan invasif/berisiko di Dokumen rekam medis rawat jalan :
e rawat jalan telah dilakukan pengkajian sebelum tindakan
pengkajian dan invasif/berisiko
didokumentasikan dalam
rekam medis.
PPA telah membuat rencana
asuhan untuk setiap pasien
setelah diterima sebagai Dokumen rekam medis : rencana
a pasien rawat inap dalam asuhan 1 X 24 jam sejak pasien
waktu 24 jam berdasarkan dirawat
hasil pengkajian awal.
Rencana asuhan dievaluasi

secara berkala, direvisi atau
dimutakhirkan serta Dokumen rekam medis : Care plan
b
didokumentasikan dalam dan CPPT secara berkala
rekam medis oleh setiap
PAP. 1.2 PPA.
Rencana asuhan
individual setiap
pasien dibuat dan
didokumentasikan
PAP. 1.2
Instruksi berdasarkan Dokumen rekam medis : Instruksi
Rencana asuhan rencana asuhan dibuat oleh berdasarkan rencana asuhan oleh
individual setiap c PPA yang kompeten dan PPA yang berkompeten dan ditulis
pasien dibuat dan berwenang, dengan cara seragam di CPPT
didokumentasikan yang seragam, dan
didokumentasikan di CPPT.
Rencana asuhan pasien Dokumen rekam medis : rencana
d dibuat dengan membuat asuhan dengan sasaran
sasaran yang terukur dan di terukur/Tujuan terukur
dokumentasikan.
DPJP telah melakukan Dokumen rekam medis : bukti
evaluasi/review berkala dan evaluasi/Review berkala DPJP
verifikasi harian untuk
e memantau terlaksananya
asuhan secara terintegrasi
dan membuat notasi sesuai
dengan kebutuhan.
Pimpinan rumah sakit telah

melaksanakan tanggung a. Dokumen rekam medis :
jawabnya untuk memberikan Mengidentifikasi pasien dan
pelayanan pada pasien pelayanan yang dianggap berisiko
berisiko tinggi dan pelayanan tinggi di rumah sakit
berisiko tinggi meliputi a)- c) b. Dokumen : penetapan prosedur,
dalam maksud dan tujuan. panduan praktik klinis (PPK),clinical
pathway dan rencana perawatan
a
secara kolaboratif √
c. Dokumen bukti Melatih staf untuk
menerapkan prosedur, panduan
PAP. 2 praktik klinis (PPK), clinical pathway
Rumah dan rencana perawatan rencana
sakit menetapkan perawatan tersebut.
pasien risiko
tinggi dan
pelayanan risiko Dokumen rekam medis : pelayanan
tinggi sesuai Rumah sakit telah pasien risiko tinggi dan pelayanan
dengan memberikan pelayanan pada risiko tinggi
kemampuan, pasien risiko tinggi dan Interview staff : Pelayanan pasien
sumber daya dan pelayanan risiko tinggi yang risiko tinggi yang diidentifikasi
sarana prasarana b
telah diidentifikasi sesuai populasi (Anak, dewasa,
yang dimiliki. berdasarkan populasi yaitu geriatri)
pasien anak, pasien dewasa
dan pasien geriatri sesuai
dalam maksud dan tujuan.
Dokumen Bukti : Identifikasi risiko
tambahan pada pasien dan
Pimpinan rumah sakit telah pelayanan risiko tinggi sesuai
c mengidentifikasi risiko maksud dan tujuan PAP 2 seperti : √
tambahan yang dapat risiko DVT, Dekubitus, VAP dll
mempengaruhi pasien dan
pelayanan risiko tinggi.
Rumah sakit telah Dokumen Regulasi :
menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri
PAP. 2.1 penyelenggaraan pelayanan
Rumah a geriatri di rumah sakit sesuai √
sakit memberikan dengan kemampuan,
pelayanan geriatri sumber daya dan sarana
rawat jalan, rawat prasarana nya.
inap akut dan Dokumen SK : Tim Terpadu Geriatri
Rumah sakit telah
rawat inap kronis menetapkan tim terpadu
sesuai dengan
tingkat jenis b geriatri dan telah √
menyelenggarakan
pelayanan. pelayanan sesuai tingkat
Rumah sakit jenis layanan
menerapkan
proses Rumah sakit telah Dokumen Bukti : monitoring
pengenalan melaksanakan proses evaluasi pelayanan geriatri
c pemantauan dan evaluasi
perubahan
kondisi pasien kegiatan pelayanan geriatri
yang memburuk Ada pelaporan Dokumen Bukti : Laporan
d penyelenggaraan pelayanan pelayanan geriatri √
geriatri di rumah sakit.
Ada program PKRS terkait Dokumen : Program PKRS yang
Pelayanan Kesehatan memuat layanan geriatri
Warga Lanjut usia di
a Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based
Community Geriatric
PAP. 2.2 Service)
Rumah Sakit 1. Dokumen bukti edukasi

melakukan Rumah sakit telah 2. Interview dengan petugas terkait
promosi dan memberikan edukasi
edukasi sebagai sebagai bagian dari
bagian dari Pelayanan Kesehatan
b
Pelayanan Warga Lanjut usia di
Kesehatan Warga Masyarakat Berbasis Rumah
Lanjut usia di Sakit (Hospital Based
Masyarakat Community Geriatric
Berbasis Rumah Service)
Sakit (Hospital Rumah sakit telah 1. Observasi di lapangan : tersedia
Based melaksanakan kegiatan alat bantu edukasi
Community sesuai program dan
Geriatric Service). c tersedia leaflet atau alat 2. Interview dengan petugas terkait
bantu kegiatan (brosur,
leaflet, dan lain-lainnya)
Rumah sakit telah Dokumen Bukti : Monitoring dan

d melakukan evaluasi dan evaluasi kegiatan PKRS
membuat laporan kegiatan
pelayanan secara berkala.
Rumah sakit telah Dokumen rekam medis :
menerapkan proses Pengenalan perubahan kondisi
PAP. 2.3 pengenalan perubahan pasien yang memburuk (EWS)
kondisi pasien yang
Rumah sakit a memburuk (EWS) dan
menerapkan mendokumentasikannya di
proses dalam rekam medis pasien.
pengenalan
perubahan
kondisi pasien Rumah sakit memiliki bukti Dokumen Bukti : Sertifikat atau
yang memburuk. PPA dilatih menggunakan bukti lain Pelatihan bagi PPA terkait
b EWS. EWS √
Interview staff : Implementasi EWS
Dokumen Bukti : pelayanan

Pelayanan resusitasi resusitasi
tersedia dan diberikan Interview dengan petugas terkait
a
selama 24 jam setiap hari di Jadwal code blue 24 jam √
seluruh area rumah sakit.
PAP.2.4 observasi : tas emergency kit

Peralatan medis untuk sesuai dengan daftar obat yang ada
Pelayanan resusitasi dan obat untuk didalamnya
resusitasi tersedia b bantuan hidup dasar dan
di seluruh area lanjut terstandar sesuai
rumah sakit. dengan kebutuhan populasi
Rumah sakit pasien.
memberikan Interview dengan petugas terkait.
pelayanan khusus Di seluruh area rumah sakit, Dengan simulasi BHD dan BHL di
bagi pasien risiko bantuan hidup dasar RS, BHL tidak lebih dari 5 menit
tinggi dan diberikan segera saat Dokumen bukti laporan pelayanan
c dikenali henti jantung-paru BHD
pelayanan risiko
tinggi lainnya dan bantuan hidup lanjut
diberikan kurang dari 5
menit.
Staf diberi pelatihan Dokumen Bukti : Sertifikat atau
pelayanan bantuan hidup bukti lain Pelatihan BHD/BHL
d dasar/lanjut sesuai dengan √
Rumah sakit menerapkan
a penyelenggaraan pelayanan Dokumen Bukti : Laporan √
PAP 2.5. darah. pelayanan Bank Darah
Panduan klinis dan prosedur Dokumen Panduan Klinis dan
Pelayanan darah disusun dan diterapkan Prosedur pelayanan darah dan
dan produk darah untuk pelayanan darah serta produk darah.
dilaksanakan b produk darah. Interview dengan petugas terkait. : √
sesuai dengan dapat melakukan pelayanan darah
panduan klinis yang benar
serta prosedur
yang ditetapkan
rumah sakit.
Pelayanan darah
dan produk darah
dilaksanakan
sesuai dengan
panduan klinis
serta prosedur
yang ditetapkan Stafyang kompeten Dokumen : SK dari pimpinan RS
rumah sakit. bertanggungjawab
c terhadap pelayanan darah di √
rumah sakit.
Berbagai pilihan makanan Dokumen bukti : Daftar menu dan
atau terapi nutrisi yang pilihan jenis nutrisi serta jadwal
sesuai untuk kondisi, pemberian makanan
a perawatan, dan kebutuhan Interview dengan √
pasien tersedia dan petugas gizi
disediakan tepat waktu. Dokumen Bukti : Laporan ketepatan
waktu pelayanan makanan
Dokumen rekam medis : instruksi
Sebelum pasien rawat inap pemberian makanan
diberi makanan, terdapat
instruksi pemberian
PAP. 3 b makanan dalam rekam
medis pasien yang
Rumah sakit didasarkan pada status gizi
menyediakan dan kebutuhan pasien.
makanan untuk
Dokumen rekam medis : Lembar
pasien rawat inap Untuk makanan yang edukasi pasien
dan terapi nutrisi disediakan keluarga, edukasi Interview keluarga pasien
terintegrasi diberikan mengenai batasan-
untuk pasien c batasan diet pasien dan
dengan risiko penyimpanan yang baik
nutrisional untuk mencegah
kontaminasi.
Dokumen rekam medis : di CPPT
Memiliki bukti pemberian
pemberian terapi gizi
terapi gizi terintegrasi
d (rencana, pemberian dan
evaluasi) pada pasien risiko
gizi.
Pemantauan dan evaluasi Dokumen rekam medis : lembar
e terapi gizi dicatat di rekam pemantauan terapi gizi
medis pasien.
Rumah sakit memiliki proses Dokumen Regulasi : Manajemen
untuk melakukan skrining, nyeri meliputi :
pengkajian, dan tata laksana a)Identifikasi pasien dengan rasa
nyeri meliputi poin a) - e) nyeri pada pengkajian awal dan
pada maksud dan tujuan. pengkajian ulang.
b)Memberi informasi kepada pasien
bahwa rasa nyeri dapat merupakan
akibat dari terapi, prosedur, atau
pemeriksaan.
c)Memberikan tata laksana untuk
mengatasi rasa nyeri, terlepas dari
mana nyeri berasal, sesuai dengan
a regulasi rumah sakit. √
d)Melakukan komunikasi dan
edukasi kepada pasien dan
keluarga mengenai pengelolaan
nyeri sesuai dengan latar belakang
agama, budaya, nilai-nilai yang
dianut.
e)Memberikan edukasi kepada
seluruh PPA mengenai pengkajian
PAP. 4 dan pengelolaan nyeri.
Pasien
mendapatkan
pengelolaan nyeri Informasi mengenai Interview dengan pasien dan
yang efektif. kemungkinan adanya nyeri keluarga dan lihat form edukasi
dan pilihan tata laksananya Dokumen rekam medis informasi
diberikan kepada pasien dan edukasi nyeri
yang menerima
b
terapi/prosedur/pemeriksaan
terencana yang sudah dapat
diprediksi menimbulkan rasa
nyeri.
Pasien dan keluarga Dokumen rekam medis : Bukti

mendapatkan edukasi edukasi
mengenai pengelolaan nyeri Interview dengan pasien dan
c sesuai dengan latar keluarga
belakang agama, budaya,
nilai-nilai yang dianut.
Staf rumah sakit Dokumen Bukti : Sertifikat dan bukti

mendapatkan pelatihan lain pelatihan bagi staf di RS
d mengenai cara melakukan sehubungan dengan edukasi bagi
edukasi bagi pengelolaan pengelolaan nyeri
nyeri. Interview dengan perawat
PAP. 5 a Rumah sakit menerapkan Dokumen rekam medis : Bukti
pengkajian pasien menjelang pengkajian Pasien menjelang
Rumah sakit akhir kehidupan dan dapat akhir kehidupan meliputi 1)- 9) di RS
memberikan dilakukan pengkajian ulang dan form pengkajian
asuhan pasien sampai pasien yang 1. Manajemen gejala dan respons
menjelang akhir memasuki fase akhir pasien, termasuk mual, kesulitan
kehidupan kehidupannya, dengan bernapas, dan nyeri.
dengan memperhatikan poin 1) – 9) 2. Faktor yang memperparah gejala
memperhatikan pada maksud dan tujuan. fisik.
kebutuhan pasien
dan keluarga, 3. Orientasi spiritual pasien dan
mengoptimalkan keluarganya, termasuk keterlibatan
kenyamanan dan dalam kelompok agama tertentu.
martabat pasien, 4. Keprihatinan spiritual pasien dan
serta keluarganya, seperti putus asa,
mendokumentasik penderitaan, rasa bersalah.
an dalam rekam 5. Status psikososial pasien dan
medis. keluarganya, seperti kekerabatan,
kelayakan perumahan,
pemeliharaan lingkungan, cara
mengatasi, reaksi pasien dan
keluarganya menghadapi penyakit.
6. Kebutuhan bantuan atau
penundaan layanan untuk pasien
dan keluarganya.
7. Kebutuhan alternatif layanan atau
tingkat layanan. 8. Faktor risiko bagi
yang ditinggalkan dalam hal cara
mengatasi dan potensi reaksi
patologis.
9. Pasien dan keluarga dilibatkan
dalam pengambilan keputusan
asuhan.
b Asuhan menjelang akhir Dokumen rekam medis : asuhan
kehidupan ditujukan menjelang akhir kesehidupan dan
terhadap kebutuhan Interview meliputi psikososial,
psikososial, emosional, emosional, kultural dan spiritual
kultural dan spiritual pasien
dan keluarganya.
DARING LURING
I D I O S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian PAP
100.00%
10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
10
√ √ 10
10
10
10
√ 10
10
√ 10
√ √ 10
√ √ 10
√ 10
√ 10
√ √ 10
√ √ 10
√ 10
√ √ √ 10
√ 10
10
√ √ 10
10
√ 10
√ 10
√ √ 10
√ 10
√ 10
10
√ √ 10
√ √ 10
√ √ 10
√ 10
√ √ 10
423 21 1640
423 21 1641
424 21 1643
424 21 1644
424 21 1645
425 21 1650
426 21 1651
426 21 1652
426 21 1653
426 21 1654
427 21 1656
427 21 1657
427 21 1658
428 21 1659
428 21 1660
429 21 1663
429 21 1664
430 21 1665
430 21 1666
430 21 1667
430 21 1668
431 21 1669
431 21 1670
431 21 1671
432 21 1672
432 21 1673
S-S-283-1044-6706-2018
Standar PAB
Standar No urut Elemen Penilaian
PAB.1 : Rumah sakit
menerapkan pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan
dalam untuk memenuhi
kebutuhan pasien sesuai Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan
dengan kapasitas pelayanan, a anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi
standar profesi dan perundang poin a - c pada gambaran umum.
undangan yang berlaku.
Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah

b
diberikan dapat memenuhi kebutuhan pasien.
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7

c
(tujuh) hari. sesuai dengan kebutuhan pasien.
PAB.2 Rumah sakit

menetapkan penanggung
jawab pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi
adalah seorang dokter anastesi a dan sedasi secara seragam di seluruh area sesuai
yang kompeten. regulasi yang ditetapkan.
adalah seorang dokter anastesi
yang kompeten.
Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab

pelayanan anestesi dan sedasi adalah seorang
b dokter anastesi yang kompeten yang
melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin a)
– d) pada maksud dan tujuan.
Bila memerlukan profesional pemberi asuhan

terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka
c
ada bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan
dari penanggung jawab pelayanan anastesi dan
sedasi terhadap PPA tersebut.
PAB.3 Pemberian sedasi
moderat dan dalam
dilakukan sesuai dengan
regulasi
dan ditetapkan rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan pemberian

sedasi moderat dan dalam yang seragam di semua
a
tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f)
b Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di

tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam serta
dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi
pasien.
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam
c memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus
selalu mendampingi dan siaga selama tindakan
sedasi dikerjakan.
PAB. 3.1 Tenaga medis yang Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis
kompeten dan berwenang memberikan sedasi moderat dan dalam harus
memberikan pelayanan kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan
sedasi moderat dan dalam tujuan.
serta melaksanakan
pemantauan.
a
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

bertanggung jawab melakukan pemantauan
selama pelayanan sedasi moderat dan dalam
harus kompeten meliputi poin a) – d) pada maksud
b dan tujuan.
Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi

c
moderat dan dalam tercatat di file kepegawaian.
PAB. 3.2 Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan pengkajian

menetapkan panduan praktik prasedasi dan dicatat dalam rekam medis meliputi
klinis. untuk pelayanan sedasi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
moderat dan dalam
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan

pasien selama dilakukan pelayanan sedasi
b moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan
di catat di rekam medik.
Kriteria pemulihan telah digunakan dan

didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien
c yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk
ditransfer/dipulangkan.
PAB. 4 Profesional pemberi Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk
asuhan (PPA) yang kompeten setiap pasien yang akan dilakukan anastesi.
a
dan telah diberikan
kewenangan klinis pelayanan
anestesi melakukan asesmen Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara
pra-anestesi terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien segera
dan prainduksi. b
sebelum induksi anestesi.
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh

c PPA yang kompeten dan telah diberikan
kewenangan klinis didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
PAB. 5 Risiko, manfaat, dan Rumah sakit telah menerapkan pemberian
alternatif tindakan sedasi atau informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
anestesi didiskusikan pihak yang akan memberikan keputusan tentang
dengan pasien dan keluarga jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analagsia
atau orang yang dapat a pasca tindakan sedasi atau anastesi.
membuat keputusan mewakili
pasien sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter
b spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam
formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
PAB 6 Status fisiologis setiap Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan
pasien selama tindakan sedasi anestesi dan pembedahan didasarkan pada status
atau anestesi dipantau sesuai praanestesi pasien, anestesi yang digunakan,
dengan panduan praktik klinis a serta prosedur pembedahan yang dilakukan.
(PPK) dan
rekam medis pasien.
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan
b panduan praktik klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
PAB. 6.1 Status pasca
anestesi pasien dipantau dan
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan
didokumentasikan, dan a pasien pascaanestesi baik di ruang intensif
pasien
maupun di ruang pemulihan dan didokumentasikan
dipindahkan/ditransfer/dipulang
dalam rekam medis pasien.
kan dari area pemulihan oleh
PPA yang kompeten dengan
menggunakan kriteria baku
yang ditetapkan rumah sakit.
PAB. 6.1 Status pasca
anestesi pasien dipantau dan
didokumentasikan, dan
pasien
dipindahkan/ditransfer/dipulang
kan dari area pemulihan oleh
PPA yang kompeten dengan Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau
menggunakan kriteria baku pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan
yang ditetapkan rumah sakit. kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) –
c) pada maksud dan tujuan.
c
Waktu dimulai dan dihentikannya proses
pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien.
PAB. 7 Asuhan setiap pasien
bedah direncanakan berdasar
atas hasil pengkajian dan Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
a prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh
dicatat dalam rekam medis
pasien. dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai.
Diagnosis praoperasi dan rencana
prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil
b pengkajian prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik.
PAB. 7.1 Risiko, manfaat dan Rumah sakit telah menerapkan pemberian
alternatif tindakan pembedahan informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
didiskusikan dengan pasien pihak yang akan memberikan keputusan tentang
dan atau keluarga atau pihak jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak serta
lain yang berwenang yang a alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana
memberikan keputusan. operasi (termasuk pemakaian produk darah bila
diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau
mereka yang berwenang memberi keputusan.
b Pemberian informasi dilakukan oleh dokter

penanggung jawab pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam formulir persetujuan
tindakan kedokteran.
PAB. 7.2 Informasi yang Laporan operasi memuat poin a) – h) pada
terkait dengan operasi dicatat maksud dan tujuan serta dicatat pada
dalam laporan operasi dan formular/template yang ditetapkan rumah sakit.
digunakan untuk menyusun
rencana asuhan lanjutan.
Laporan operasi telah tersedia segera setelah

b operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
PAB. 7.3 Rencana asuhan Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam
pascaoperasi disusun, a medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter
ditetapkan dan dicatat dalam penanggung jawab pelayanan (DPJP).
rekam medis.
b Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana

asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya
berdasar atas kebutuhan pasien.
Rencana asuhan pascaoperasi diubah
berdasarkan pengkajian ulang pasien.
c
PAB. 7.4 Perawatan bedah

yang mencakup implantasi alat
medis direncanakan dengan a
pertimbangan khusus tentang Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat
bagaimana memodifikasi implan yang termasuk dalam cakupan layanannya.
proses dan prosedur standar.
PAB. 7.4 Perawatan bedah
yang mencakup implantasi alat
medis direncanakan dengan
pertimbangan khusus tentang
bagaimana memodifikasi
proses dan prosedur standar. Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak

c
implan medis yang telah digunakan pasien.
Rumah sakit menerapkan proses untuk

menghubungi dan memantau pasien dalam jangka
d waktu yang ditentukan setelah menerima
pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu
implan medis.
Daring Luring
• Dokumen:
o Regulasi yaitu Pedoman pelayanan
anestesi, sedasi dan pembedahan meliputi :
1. Pengkajian pasien yang lengkap dan ✓ ✓ 10
menyeluruh
2. Perencanaan asuhan yang terintegrasi;
3. Pemantauan yang terus menerus
• Dokumen:
o Bukti Laporan Pelayanan anestesi dan
sedasi di Rekam Medis.
✓ ✓ ✓ 10
o Regulasi: PPK Anestesi dan Sedasi
• Interview: PPA Anestesiologist dan
profesi lain yang kompeten
• Dokumen : Bukti jadwal jaga PPA yang

mempunyai kompetensi memberikan
layanan anestesi dan sedasi reguler dan
adekuat dan nyaman 24 jam 7 hari untuk ✓ ✓ ✓ 10
• Observasi : terdapat jadwal jaga
anestesi
• Dokumen : Bukti form pelaporan

pelayanan anestesi dan sedasi
✓ ✓ ✓ 10
• Interview: PPA anestesiologist dan
• Dokumen : regulasi berupa SK
penanggung jawab pelayanan Anestesi dan
sedasi yaitu dokter Anestesi (SPK dan RKK)
yang kompeten melaksanakan tanggung
jawabnya meliputi :
a)Mengembangkan, menerapkan, dan
✓ ✓ 10
menjaga regulasi;
b)Melakukan pengawasan administratif;
c)Melaksanakan program pengendalian
mutu yang dibutuhkan; dan
d)Memantau dan mengevaluasi pelayanan
sedasi dan anestesi.
• Dokumen : bukti rekomendasi dari

penanggung jawab pelayanan anestesi dan
sedasi jika memerlukan PPA dari luar ✓ ✓ 10
Rumah Sakit disetujui oleh direktur Rumah
sakit.
• Dokumen rekam medis:
- Laporan pelaksanaan pelayanan sedasi
moderat dan dalam yang seragam meliputi :
a)Area-area di dalam rumah sakit tempat
sedasi moderat dan dalam dapat dilakukan;
b)Kualifikasi staf yang memberikan sedasi;
c)Persetujuan medis (informed consent)
untuk prosedur maupun sedasinya;
d)Perbedaan populasi anak, dewasa, dan ✓ ✓ ✓ 10
geriatri ataupun pertimbangan khusus
lainnya;
e)Peralatan medis dan bahan yang
digunakan sesuai dengan populasi yang
diberikan sedasi moderat atau dalam; dan
f)Cara memantau.
• Interview: PPA anestesiologist dan
• Observasi: troli emergensi dengan
kunci yang terdapat nomor seri, yang berisi
daftar nama obat emergency dan expired
✓ ✓ ✓ 10
date serta peralatan emergency.
• Simulasi: PPA mampu menggunakan
troli emergency
• Dokumen : bukti PPA yang mempunyai
Sertifikat Bantuan Hidup dasar dan bantuan
hidup Lanjut
✓ ✓ ✓ 10
• Simulasi: PPA mampu melakukan
bantuan hidup dasar dan bantuan hidup
lanjut
• Dokumen : bukti PPA anestesiologis
dan profesi lain yang kompeten mempunyai
SPK dan RKK memberikan sedasi moderat
dan dalam , meliputi:
a)Teknik dan berbagai cara sedasi;

✓ ✓ ✓ 10
b)Farmakologi obat sedasi dan
penggunaaan zat reversal (antidot);
c)Persyaratan pemantauan pasien; dan
d)Bertindak jika ada komplikasi.
• Simulasi: PPA mampu memberikan
sedasi moderate dan dalam
• Dokumen : bukti PPA yang
mempunyai SPK dan RKK kompoten dalam
hal, meliputi :
a)Pemantauan yang diperlukan;
b)Bertindak jika ada komplikasi;
✓ ✓ ✓ 10
c)Penggunaan zat reversal (antidot); dan
d)Kriteria pemulihan.
• Simulasi: PPA mampu melakukan
pemantauan selama sedasi moderate dan
dalam
• Dokumen : bukti Kompetensi PPA
tercatat di file kepegawaian, meliputi SIP, ✓ ✓ 10
STR, SPK dan RKK.
• Dokumen rekam medik : pengkajian
pra sedasasi yang meliputi poin a) - e) :
a. Mengidentifikasi masalah saluran

pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis
sedasi yang digunakan
b. Mengevaluasi pasien terhadap risiko
tindakan sedasi
✓ ✓ ✓ 10
c. Merencanakan jenis sedasi dan tingkat
kedalaman sedasi yang diperlukan pasien
d. Pemberian sedasi secara aman

e. Menyimpulkan temuan hasil pemantauan
pasien selama prosedur sedasi dan
pemulihan
• Observasi: terdapat pengkajian pra
•sedasi pada rekam
Dokumen medis
rekam medik : Form /
Lembar Pencatatan Pemantauan Selama
Sedasi diberikan ✓ ✓ ✓ 10
• Observasi: Terdapat Form/ Lembar
Pencatatan Pemantauan
• Dokumen rekam medik : Form Pasca
sedasi dimana terdapat Kriteria pemulihan
✓ ✓ ✓ 10
• Observasi: Ditemukan Form Pasca
sedasi
• Dokumen rekam medik : Pengkajian
Pra Anestesi untuk setiap pasien yang akan
dilakukan anestesi. Menggunakan form
✓ ✓ ✓ 10
pengkajian pra anestesi
• Observasi : terdapat form Pengkajian
Pra
• Anestesi
Dokumen rekam medik : Pengkajian
Pra Induksi untuk setiap pasien yang akan
✓ ✓ 10
dilakukan anestesi. Menggunakan form
pengkajian pra Induksi
• Dokumen : bukti PPA yang mempunyai
SPK dan RKK untuk melakukan pengkajian
✓ ✓ 10
pra anestesi dan pra induksi dan
didokumentasikan dalam rekam medis
• Dokumen rekam medik : Form
pemberian informasi kepada pasien dan
atau keluarga atau pihak yang akan
memberikan keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, alternatif dan analagsia pasca ✓ ✓ ✓ 10
tindakan sedasi atau anastesi.
• Interview: PPA mampu memberikan
informasi risiko, manfaat, dan alternatif
Tindakan anestesi dan sedasi
• Dokumen rekam medik : persetujuan
tindakan anastesi diberikan oleh dokter ✓ ✓ 10
spesialis anestesi (informed consent)
• Dokumen rekam medik : Form /
Lembar laporan anestesi mencantumkan
Frekuensi dan jenis pemantauan selama
tindakan anestesi dan pembedahan ✓ ✓ 10
didasarkan pada status praanestesi pasien,
anestesi yang digunakan, serta prosedur
pembedahan yang dilakukan.
• Dokumen rekam medik : Pemantauan
status fisiologis pasien sesuai dengan ✓ ✓ 10
panduan praktik klinis (PPK) anestesi
• Dokumen rekam medik : pemantauan
pasien paska anestesi
• Observasi: terdapat PPA yang ✓ ✓ ✓ 10
melakukan pemantauan pasien paska
anestesi
• Dokumen rekam medik : Pemindahan
pasien dari area pemulihan dari paska
anestesi dilakukan dengan salah satu
berdasarkan beberapa alternatif sebagai
berikut :
a)Pasien dipindahkan oleh seorang ahli
anestesi yang kompeten ✓ ✓ ✓ ✓ 10
b)Pasien dipindahkan oleh seorang
perawat/penata anestesi yang kompeten
c)Pasien dipindahkan ke unit yang mampu

menyediakan perawatan paska anestesi
• Interview PPA
• Dokumen rekam medik : waktu masuk

✓ ✓ 10
dan keluar dari ruang pemulihan

✓ ✓ 10
pengkajian pra bedah oleh DPJP
• Dokumen rekam medik : Diagnosis dan

rencana prosedur / tindakan berdasar hasil
pengkajian pra bedah ✓ ✓ 10

pemberian informasi kepada pasien/keluarga
atau pihak yang akan memberikan
keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
komplikasi dan dampak serta alternatif
✓ ✓ 10
prosedur/teknik terkait dengan rencana
operasi (termasuk pemakaian produk darah
bila diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang berwenang
memberi keputusan.
• Dokumen rekam medik : DPJP
meminta persetujuan tindakan kedokteran
(informed consern) setelah memberikan
informasi kepada pasien dan atau keluarga ✓ ✓ 10
atau pihak yang akan memberikan
keputusan serta mendokumentasi pada
status pasien
• Dokumen rekam medik : form laporan
operasi tercantum
a. Diagnosa paska operasi
b. Nama dokter bedah dan asistennya
c. Prosedur operasi yang dilakukan dan
rincian temuan
d. Ada dan tidak ada komplikasi ✓ ✓ 10
e. Spesimen operasi yang dikirim untuk
diperiksa
f. Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang
masuk lewat transfuse
g. Nomor implan yang dipasang
h. Tanggal waktu dan Tanda tangan DPJP
• Dokuemen rekam medik : Laporan

operasi segera setelah operasi sebelum ✓ ✓ 10
pasien pindah
• Dokumen rekam medik : Rencana
pasca operasi dicatat di CPPT oleh DPJP ✓ ✓ 10
dalam 24 jam setelah operasi.
• Dokumen rekam medik : Rencana

asuhan pasca operasi di catat di CPPT oleh ✓ ✓ 10
perawat dan PPA lain sesuai kebutuhan
• Dokumen rekam medik : Asesmen

ulang pasca operasi dan Rencana asuhan ✓ ✓ 10
paska operasi dicatat di CPPT.
• Dokumen : bukti Panduan penggunaan

✓ ✓ 10
implan yang tersedia di RS.
• Dokumen : bukti Panduan penggunaan
implan mencakup :
a. Pemilihan implan berdasarkan peraturan
perundangan.
b. Modifikasi surgical safety checklist untuk
memastikan ketersediaan implan di kamar
operasi dan pertimbangan khusus untuk
penandaan lokasi operasi
c. Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari
luar yang dibutuhkan untuk pemasangan
implan ( staf dari pabrik/perusahaan implan
untuk mengkalibrasi ).
✓ ✓ 10
d. Proses pelaporan jika ada kejadian yang
tidak diharapkan terkait implan.
e. Proses pelaporan malfungsi implan sesuai
dengan standar/aturan pabrik.
f. Pertimbangan pengendalian infeksi yang
khusus.
g. Instruksi khusus kepada pasien setelah
operasi.
h. Kemampuan penelusuran (traceability)
alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat
dengan melakukan antara lain menempelkan
barcode alat di rekam medis
• Dokumen : bukti SPO Regulasi Recall

implant/ penarikan Kembali implant terdapat
✓ ✓ 10
daftar pengguna implant, no HP, NIK, jenis
implant dan No. Implant.
• Dokumen : bukti SPO Recall implant/

penarikan Kembali implant terdapat daftar
✓ ✓ 10
pengguna implant, no HP, NIK, jenis implant
dan No. Implant.
Capaian PAB
100.00%
Standar PPK
PPK. 1 : Rumah sakit Rumah sakit memilki kerjasama
menetapkan regulasi resmi rumah sakit dengan institusi
tentang persetujuan dan a pendidikan yang masih berlaku.
pemantauan
pemilik pimpinan dalam
kerja sama Kerjasama antara rumah sakit
penyelenggaraan pendidikan dengan institusi pendidikan yang
kesehatan di rumah sakit. sudah terakreditasi.
b
Kriteria penerimaan peserta didik

sesuai dengan kapasitas RS harus
dicantumkan dalam perjanjian
c Kerjasama.
Pemilik, pimpinan rumah sakit dan

pimpinan institusi pendidikan
membuat kajian tertulis sedikitnya
d satu kali setahun terhadap hasil
evaluasi program pendidikan
kesehatan yang dijalankan di rumah
sakit.
PPK. 2 : Pelaksanaan Rumah sakit menetapkan regulasi
pelayanan dalam pendidikan tentang pengelolaan dan
klinis yang diselenggarakan pengawasan pelaksanaan
di pendidikan klinis yang telah
rumah sakit mempunyai disepakati bersama meliputi poin a)
akuntabilitas manajemen, sampai dengan c) pada maksud dan
koordinasi, dan tujuan.
a
prosedur yang jelas.
Rumah sakit memiliki daftar lengkap

memuat nama semua peserta
b pendidikan klinis yang saat ini ada di
rumah sakit.
Untuk setiap peserta pendidikan
klinis terdapat dokumentasi yang
meliputi poin a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan
PPK. 3 : Tujuan dan Terdapat bukti perhitungan rasio

sasaran program pendidikan peserta pendidikan dengan staf
klinis di rumah sakit pendidik klinis untuk seluruh peserta
disesuaikan dari setiap program pendidikan
dengan jumlah staf yang profesi yang disepakati oleh rumah
a
memberikan pendidikan sakit dan institusi pendidikan sesuai
klinis, variasi dan dengan peraturan perundang-
jumlah pasien, teknologi, undangan.
serta fasilitas rumah sakit.
Terdapat bukti perhitungan peserta

didik yang diterima di rumah sakit
per periode untuk proses pendidikan
b disesuaikan dengan jumlah pasien
untuk menjamin mutu dan
keselamatan pasien.
Terdapat bukti bahwa sarana

prasarana, teknologi, dan sumber
daya lain di rumah sakit tersedia
untuk mendukung pendidikan
peserta didik.
c
PPK. 4 : Seluruh staf yang Rumah sakit menetapkan staf klinis

memberikan pendidikan yang memberikan pendidikan klinis
klinis mempunyai dan penetapan penugasan klinis
kompetensi serta rincian kewenangan klinis dari
sebagai pendidik klinis dan rumah sakit.
mendapatkan kewenangan a
dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.
mendapatkan kewenangan
dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.
Rumah sakit memiliki daftar staf

klinis yang memberikan pendidikan
klinis secara lengkap (akademik dan
b profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di
rumah sakit.
Rumah sakit memiliki bukti staf klinis

yang memberikan pendidikan klinis
telah mengikuti pendidikan sebagai
c pendidikan dan keprofesian
berkelanjutan.
PPK. 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah memiliki tingkat

memastikan pelaksanaan supervisi yang diperlukan oleh setiap
pendidikan yang dijalankan peserta pendidikan klinis di rumah
untuk a sakit untuk setiap jenjang
setiap jenis dan jenjang pendidikan.
pendidikan staf klinis di
rumah sakit aman bagi
pasien dan peserta didik.
Setiap peserta pendidikan klinis
b mengetahui tingkat, frekuensi, dan
dokumentasi untuk supervisinya.
Rumah sakit telah memiliki format
spesifik untuk mendokumentasikan
proses supervisi yang sesuai dengan
kebijakan rumah sakit, tujuan
c program pendidikan, serta mutu dan
keselamatan asuhan pasien.
Rumah sakit telah memiliki proses

pengkajian rekam medis untuk
memastikan kepatuhan batasan
d kewenangan dan proses supervisi
peserta pendidikan yang mempunyai
akses pengisian rekam medis.
PPK. 6 : Pelaksanaan
pendidikan klinis di rumah Rumah sakit menetapkan unit yang
sakit harus mematuhi a bertanggung jawab untuk mengelola
regulasi pelaksanaan pendidikan klinis di
rumah sakit dan rumah sakit.
pelayanan yang diberikan
berada dalam upaya
mempertahankan atau
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
PPK. 6 : Pelaksanaan
pendidikan klinis di rumah
sakit harus mematuhi
regulasi
rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan Rumah sakit menetapkan program
berada dalam upaya orientasi peserta pendidikan klinis.
mempertahankan atau b
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. Rumah sakit telah memiliki bukti
pelaksanaan dan sertifikat program
orientasi peserta pendidikan klinis.
c
Rumah sakit telah memiliki bukti

pelaksanaan dan dokumentasi
peserta didik diikutsertakan dalam
d semua program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di rumah
sakit.
Rumah sakit telah memantau dan

mengevaluasi bahwa pelaksanaan
program pendidikan kesehatan tidak
menurunkan mutu dan keselamatan
e pasien yang dilaksanakan sekurang-
kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program mutu
Rumah sakit telah melakukan survei

mengenai kepuasan pasien terhadap
pelayanan rumah sakit atas
f dilaksanakannya pendidikan klinis
sekurang-kurangnya sekali setahun.
DARING LURING
Dokumen Bukti: bukti Perjanjian kerjasama
tentang penyelanggaran pendidikan
✓ ✓ 10
kesehatan di rumah sakit dengan Fakultas
Kedokteran
Dokumen Bukti: bukti SK intitusi pendidikan

telah terakreditasi yang dikeluarkan oleh
Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi ✓ ✓ 10
(BAN-PT/LAM PT KES)
Dokumen Regulasi :(Surat keputusan)

bersama rumah sakit dengan institusi
pendidikan yang akan menyelenggarakan
pendidikan kesehatan di rumah sakit ✓ ✓ ✓ 10
tersebut.
Interview : Pimpinan RS dan Pimpinan
Institusi Pendidikan
Dokumen Bukti: bukti pelaksanaan evaluasi

program pendidikan kesehatan yang
✓ ✓ ✓ 10
dijalankan di Rsdan dikaji oleh Tim kordik
Interview: tim kordik
Dokumen: Regulasi (panduan) pengelolaan

dan pengawasan proses pendidikan meliputi
poin a) sampai dengan c) pada maksud dan
tujuan
a) Kapasitas penerimaan peserta didik
sesuai dengan kapasitas rumah sakit yang
✓ ✓ 10
dicantumkan dalam perjanjian kerja sama;
b) Persyaratan kualifikasi pendidik/dosen
klinis; dan
c) Peserta pendidikan klinis di rumah sakit
yang dipertimbangkan berdasarkan masa
pendidikan dan level kompetensi.
Dokumen Bukti: Database peserta

pendidikan klinis yang terbaru ✓ ✓ ✓ 10
Interview: peserta Pendidikan klinis
Dokumen Bukti: bukti Verifikasi dan
Validasi data individu peserta pendidikan
a) Surat keterangan peserta didik dari
institusi pendidikan;
b) Ijazah, surat tanda registrasi, dan surat
izin praktik yang menjadi persyaratan sesuai
✓ ✓ 10
dengan peraturan perundang-undangan;
c) Klasifikasi akademik;
d) Identifikasi kompetensi peserta
pendidikan klinis; dan
e) Laporan pencapaian kompetensi.
Dokumen Bukti: Laporan Rekapitulasi data

pendidik klinis yang terlibat dalam
penyelengaraan pendidikan klinis
disesuaikan dengan perhitungan rasio
peserta pendidikan dengan staf pendidik
✓ ✓ ✓ ✓ 10
klinis sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Observasi: peserta didik dan staf pendidik
Interview: Staf pendidik klinik dan peserta
pendidikan
Dokumen Bukti: bukti perhitungan peserta

didik yang diterima dirumah sakit per periode ✓ ✓ ✓ 10
Observasi: peserta didik
Dokumen Bukti: Bukti Laporan Data

inventaris Rumah Sakit penyelenggara
pelayanan kesehatan / kedokteran. Seperti :
- Sarana prasarana ✓ ✓ ✓ 10
- Teknologi dan informasi
- E-library
Observasi: sarana dan prasarana
Dokumen Regulasi: (Surat Keputusan)

tentang staf klinis sebagai pendidik klinis
terkait penugasan serta rincian kewenangan
✓ ✓ ✓ ✓ 10
klinis di rumah sakit
observasi dan Interview: mengenai SPK dan
RKK pendidik klinis di rumah sakit
Dokumen Bukti: bukti Daftar staf yang
memberikan pendidikan klinis dengan
seluruh gelar akademis dan profesinya ✓ ✓ ✓ ✓ 10
tersedia di rumah sakit.
Observasi dan Interview: staf pendidik klinis
Dokumen Bukti: bukti Pendidik klinis memiliki

bukti telah mengikuti pendidikan dan
keprofesian berkelanjutan untuk menjaga
✓ ✓ ✓ ✓ 10
dan meningkatkan kompetensinya
observasi dan Interview: mengenai
kompentesi para pendidik klinis
Dokumen regulasi :Surat Keputusan)

penetapan tingkat supervisi pendidik klinis
terhadap peserta pendidikan klinis untuk
✓ ✓ ✓ ✓ 10
setiap jenjang pendidikan.
Observasi dan Interview: tingkatan supervisi
pendidik terhadap peserta didik
Observasi: tanda pengenal untuk tingkat

supervisi setiap peserta pendidikan klinis ✓ ✓ 10
Interview: peserta pendidikan klinis
Dokumentasi: Bukti Log book peserta

pendidikan
klinis terisi penuh dengan format yang
✓ ✓ ✓ 10
disesuaikan dengan kebutuhan supervisi
setiap jenis pendidikan
Interview: tim kordik dan peserta didik klinis
Dokumen Bukti :Penetapan level kompetensi

peserta pendidikan klinis untuk pengisian
✓ ✓ ✓ ✓ 10
status pada rekam medis
observasi dan Interview peserta didik
Dokumen bukti : SK KOMKORDIK atau Tim

Koordinasi yang menyelenggarakan ✓ ✓ 10
pendidikan klinis di RS
Dokumen Regulasi :SK tentang orientasi
peserta pendidikan klinis dan Dokumen
✓ ✓ 10
program orientasi peserta pendidikan klinis
Dokumen Bukti: Bukti pelaksanaan yaitu

undangan, materi, absensi, notulensi dan
setrifikat
✓ ✓ ✓ 10
Interview: dengan peserta didik, dan
KOMKORDIK/Tim KORDIK yang dihadiri
perwakilan dari Fakultas Kedokteran
Dokumen Bukti: Bukti pelaksanaan dan

dokumentasi peserta didik terhadap program
✓ ✓ ✓ 10
PMKP rumah sakit
Interview: peserta didik
Dokumen Bukti : bukti data monev

perbandingan ketika ada peserta didik dan
tidak ada peserta didik mempengaruhi ✓ ✓ 10
terhadap mutu pelayanan, data mutu dan
keselamatan pasien
Dokumen Bukti : hasil survei kepuasan

pasien ketika ada peserta didik se-
✓ ✓ ✓ 10
kurang2nya 1x/tahun
Interview : pasien dan keluarga
Capaian PPK
100.00%
Standar PMKP
PMKP.1: Rumah sakit
mempunyai Komite/Tim Direktur telah menetapkan regulasi terkait
penyelenggara Mutu yang a
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kompeten untuk mengelola serta manajemen risiko
kegiatan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Direktur rumah sakit telah membentuk
Pasien (PMKP) sesuai b komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan
dengan peraturan PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan
perundang-undangan. peraturan perundang-undangan.
Komite Mutu menyusun program PMKP

rumah sakit meliputi poin a) – i) yang telah
c ditetapkan Direktur rumah sakit dan
disahkan oleh representative pemilik/dewan
pengawas.
Program PMKP dievaluasi dalam Rapat

koordinasi mellibatkan komite-komite,
d pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap
triwulan untuk menjamin perbaikan mutu
yang berkesinambungan.
PMKP.2 : Komite/Tim Komite mutu terlibat dalam pemilihan
mutu mendukung proses indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah
pemilihan indikator dan a sakit maupun tingkat unit layanan.
melaksanakan koordinasi
serta integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan Komite mutu melaksanakan koordinasi dan
keselamatan pasien di integrasi kegiatan pengukuran serta
rumah sakit melakukan supervisi ke unit layanan.
b
Komite mutu mengintegrasikan laporan

insiden keselamatan pasien, pengukuran
c budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
PMKP.3 : Pengumpulan
data indikator mutu Rumah sakit melakukan pengumpulan data
dilakukan oleh staf a
mencakup (poin a-c) dalam maksud dan
pengumpul data tujuan.
yang sudah mendapatkan Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
pelatihan tentang RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP-
pengukuran data indikator Unit) telah dibuat profil indikator mencakup
mutu. (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
b
PMKP.4 : Agregasi dan Telah dilakukan agregasi dan Analisa data
analisis data dilakukan menggunakan metode dan teknik statistik
untuk mendukung program a
terhadap semua indikator mutu yang telah
peningkatan mutu dan diukur oleh staf yang kompeten
keselamatan pasien serta
mendukung partisipasi Hasil analisia digunakan untuk membuat
dalam pengumpulan b rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
database eksternal. menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.
Memiliki bukti analisis data dilaporkan
kepada Direktur dan reprentasi
c pemilik/dewan pengawas sebagai bagian
dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi
d INM dan e-report IKP diwajibkan lapor
kepada Kementerian kesehatan sesuai
peraturan yang berlaku.
Terdapat proses pembelajaran dari database
eksternal untuk tujuan perbandingan internal
dari waktu ke waktu, perbandingan dengan
rumah sakit yang setara, dengan praktik
e terbaik (best practices), dan dengan sumber
ilmiah profesional yang objektik.
Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga

saat berkontribusi pada database eksternal.
f
Telah menganalisa efisiensi berdasarkan

biaya dan jenis sumber daya yang
g digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan)
terhadap satu proyek prioritas perbaikan
yang dipilih setiap tahun.
PMKP.4.1 : Staf dengan Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah
pengalaman, a menjadi informasi untuk mengidentifikasi
pengetahuan, dan peluang-peluang untuk perbaikan.
keterampilan yang
bertugas Staf yang kompeten melakukan proses
b pengukuran menggunakan alat dan teknik
mengumpulkan dan
menganalisis data rumah statistik.
sakit secara sistematis. Hasil analisis data dilaporkan kepada
c penanggung jawab indikator mutu yang akan
melakukan perbaikan.
PMKP. 5 : Rumah sakit
melakukan proses validasi
data terhadap indikator
mutu
yang diukur.
Rumah sakit telah melakukan validasi

yang berbasis bukti meliputi poin a) - f)
yang ada pada maksud dan tujuan.
Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab
b atas validitas dan kualitas data serta hasil
yang dipublikasikan.
PMKP. 6 : Rumah sakit Rumah sakit telah membuat rencana
mencapai perbaikan mutu perbaikan dan melakukan uji coba
dan dipertahankan. a menggunakan metode yang telah teruji dan
menerapkannya untuk meningkatkan mutu
b Tersedia kesinambungan data mulai dari

pengumpulan data sampai perbaikan yang
dilakukan dan dapat dipertahankan.
Memiliki bukti perubahan- regulasi dan
c perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
Keberhasilan telah didokumentasikan dan
d
dijadikan laporan PMKP.
PMKP.7 : Dilakukan Rumah sakit melakukan evaluasi clinical
evaluasi proses a pathway sesuai yang tercantum dalam
pelaksanaan standar maksud dan tujuan.
pelayanan kedokteran di
rumah sakit untuk
menunjang pengukuran
mutu pelayanan klinis
prioritas.
PMKP.7 : Dilakukan
evaluasi proses
pelaksanaan standar
pelayanan kedokteran di
rumah sakit untuk Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
menunjang pengukuran perbaikan terhadap kepatuhan dan
mutu pelayanan klinis b mengurangi variasi dalam penerapan
prioritas. prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis
c dan atau audit medis pada penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
PMKP.8 : Rumah sakit Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan
mengembangkan Sistem pembelajaran keselamatan pasien rumah
pelaporan dan sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya
pembelajaran definisi, jenis insiden kselamatan pasien
keselamatan pasien di a meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam
rumah sakit (SP2KP-RS). bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC
dan KPCS, mekanisme pelaporan dan
analisanya serta pembelajarannya,
Komite mutu membentuk tim investigator

sesegera mungkin untuk melakukan
b investigasi komprehensif/analisa akar
masalah (root cause analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan

c perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
kejadian sentinel tersebut.
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses

untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS
d dengan melakukan investigasi sederhana
dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak
melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak
melebihi 14 (empat belas) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantau
e efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
KPCS tersebut.
PMKP.9 : Data laporan Proses pengumpulan data sesuai a) sampai
insiden keselamatan h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan
pasien selalu dianalisis pelaporan diterapkan untuk memastikan
setiap 3 (tiga) bulan untuk akurasi data.
memantau ketika muncul
tren atau variasi yang tidak
diinginkan.
Analisis data mendalam dilakukan ketika

terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
b diharapkan yang digunakan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada
c direktur dan representatif pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
PMKP. 10 : Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan
melakukan pengukuran pengukuran budaya keselamatan pasien
dan evaluasi budaya a dengan survei budaya keselamatan pasien
keselamatan setiap tahun menggunakan metode yang
pasien. telah terbukti.
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan
b dalam menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah sakit.
PMKP. 11 : Komite mutu Komite mutu memandu penerapan program
memandu penerapan a manajemen risiko yang di tetapkan oleh
program manajemen risiko Direktur
di rumah
sakit
PMKP. 11 : Komite mutu
memandu penerapan
program manajemen risiko
di rumah
sakit Komite mutu telah membuat daftar risiko
b rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-
unit di rumah sakit
Komite mutu telah membuat profil risiko dan
c
rencana penanganan
Komite mutu telah membuat pemantauan
terhadap rencana penanganan dan
d melaporkan kepada direktur dan
representatif pemilik/dewan pengawas setiap
6 (enam) bulan
Komite mutu telah menyusun Program
e manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk
ditetapkan Direktur
Komite mutu telah memandu pemilihan
f minimal satu analisa secara proaktif proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk
dilakukan Analisa FMEA setiap tahun.
DARINGLURING
Regulasi tentang komite/tim PMKP dan v
manajemen risiko atau bentuk organisasi
lainnya yang dilengkapi dengan pedoman 0
kerja dan program lainnya
Dokumen Sruktur Organisasi komite mutu v
dengan uraian tugasnya
0
Program PMKP yang disusun oleh komite v

mutu yang disahkan oleh dewan pengawas
atau representasi pemilik meliputi :
a)Pengukuran mutu indikator termasuk
indikator nasional mutu (INM), indikator mutu
prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator
mutu prioritas unit (IMP Unit).
b)Meningkatkan perbaikan mutu dan
mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
c)Mengurangi varian dalam praktek klinis
dengan menerapkan PPK/Algoritme/Protokol
dan melakukan pengukuran dengan clinical
pathway.
d)Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas
prioritas perbaikan terhadap keuangan dan
sumber daya misalnya SDM. 10
e)Pelaporan dan analisis insiden
keselamatan pasien.
f)Penerapan sasaran keselamatan pasien.
g)Evaluasi kontrak klinis dan kontrak
manajemen.
h)Pelatihan semua staf sesuai perannya
dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
i)Mengkomunikasikan hasil pengukuran
mutu meliputi masalah mutu dan capaian
data kepada staf.
Dokumen rapat koordinasi melibatkan v v v

komite komite dan kepala unit kerja untuk
melakukan evaluasi program PMKP per 0
triwulan
Dokumen rapat koordinasi membahas V
pemilihan dan penetapan indikator mutu
pelayanan klinis prioritas,INM,IMP,IMP 10
Unit ,program PMKP yang dihadiri oleh
Direktur RS, para pimpinan RS, dan komite
PMKP
Dokumen rapat koordinasi komite/tim v v v
PMKP dengan para kepala unit pelayanan
dalam pengukuran mutu di unit pelayanan
dan pelaporannya, serta bukti supervisi 10
komite mutu ke unit layanan/check list
supervisi
Dokumen rapat koordinasi melibatkan v v v

komite komite dan kepala unit kerja untuk
melakukan integrasi laporan IKP dan lainnya 10
untuk mendapatkan solusi daperbaikan
terintgrasi
Dokumen dokumen pengumpulan data oleh v v v
Komite mutu, Ka unit dan penanggung jawab
data unitmencakup ( poin a-c )maksud dan 10
tujuan
Dokumen profil IMP RS dan IMP Unit v
meliputi :
a)Judul indikator.
b)Dasar pemikiran.
c)Dimensi mutu.
d)Tujuan.
e)Definisi operasional.
f)Jenis indikator.
g)Satuan pengukuran.
h)Numerator (pembilang).
i)Denominator (penyebut).
j)Target.
k)Kriteria inklusi dan eksklusi.
10
l)Formula.
m)Metode pengumpulan data.
n)Sumber data.
o)Instrumen pengambilan data.
p)Populasi/sampel (besar sampel dan cara
pengambilan sampel).
q)Periode pengumpulan data.
r)Periode analisis dan pelaporan data.
s)Penyajian data.
t)Penanggung jawab.
Dokumen pelaksanaan agregasi dan analisa v v
data dan teknik statistik terhadap semua
indikator mutu yg telah diukur oleh tenaga yg 10
kompeten
Dokumen hasil analisa data sebagai v v
rekomendasi perbaikan yg meghasilkan
efisiensi penggunaan sumber daya 10
Dokumen hasil analisa data dilaporkan v v

kepada direktur dan reperesentasi
pemilik/dewas sebagai bagian program 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Bukti pelaporan INM di SIMAR, dan e-report v

IKP yg diwajibkan kepada Kementerian
Kesehatan sesuai peraturan yg berlaku. 10
Dokumen pelaksanaan tentang analisis data v v v

sebagai proses pembelajaran meliputi:
1) Trend analysis
2) Perbandingan dengan data eksternal atau
RS lain 10
3) Perbandingan dengan standar
4) Perbandingan dengan praktik terbaik
Dokumen bentuk SPO keamanan dan V V V

kerahasiaan data pada saat kontribusi untu
data base ekternal 10
Interview staff
Dokumen analisa efisiensi berdasarkan v v v
biaya dan jenis sumberdaya yang digunakan
terhadap satu proyek program prioritas 10
rumah sakit yg dipilih setiap tahun ( panduan
klinis,clinical pathway dll )
Dokumen hasil data yg dikumpulkan , v v
dianalisis dan diubah menjadi informasi 10
untuk mengidentifikasi peluang perbaikan
Dokumen sertifikat kompetensi staf yg v
melakukan pengukuran 10
Interview staff
Dokumen hasil analisis yg dilaporkan ke v v v v
penanggung jawab mutu yg akan melakukan 10
perbaikan
Dokumen Validasi data berbasis bukti v
meliputi :
a)Pengukuran indikator mutu baru;
b)Bila data akan dipublikasi ke masyarakat
baik melalui website rumah sakit atau media
lain
c)Ada perubahan pada pengukuran yang
selama ini sudah dilakukan, misalnya
perubahan profil indikator, instrumen
pengumpulan data, proses agregasi data,
atau perubahan staf pengumpul data atau
validator
d)Bila terdapat perubahan hasil pengukuran 10
tanpa diketahui sebabnya
e)Bila terdapat perubahan sumber data,
misalnya terdapat perubahan sistem
pencatatan pasien dari manual ke elektronik;
f)Bila terdapat perubahan subjek data seperti
perubahan umur rata rata pasien, perubahan
protokol riset, panduan praktik klinik baru
diberlakukan, serta adanya teknologi dan
metodologi pengobatan baru.
Dokumen data yg telah divalidasi disetujui v

pimpinan rumah sakit untuk 10
dipublikasikan/SPO publikasi data
Dokumen rencana perbaikan dengan v v v v
metoda yg telah teruji /PDSA dan
menerapkan untuk meningkatkan mutu dan 10
keselamatan pasien
Dokumen pengumpulan data tersedia v v v v

secara berkesinambungan sampai perbaikan
yg dilakukan dapat dipertahankan ( proses 10
PDSA )
Dokumen perubahan regulasi dan v v v v
perubahan proses untuk mempertahankan 10
perbaikan (PDSA )
Dokumen laporan keberhasilan/laporan v v v v
10
PMKP
Dokumen hasil evaluasi Clinical Pathway, v v v v
berupa audit klinis dan audit medik 10
Dokumen hasil evaluasi clinical pathway v v v v
mengurangi variasi dalam penerapan
standar pelayanan kedokteran di rumah sakit 10
Dokumen pelaksanaan audit klinis atau audit v v v v

medis pada penerapan standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit 10
Regulasi : Pedoman Keselamatan pasien v

RS, mengacu PMK no. 11 tahun 2017.
10
Dokumen bukti : Tim RCA melakukan V

investigasi komprehensif/RCA pada semua
kejadian sentinel, grading merah dan kuning
dalam kurun waktu tidak melebihi 45 hari 10
dan dilaporkan ke Direktur.
Dokumen bukti tindakan perbaikan korektif v v v v

kejadian sentinel dan pemantauan
efektivitasnya, atau TDD bila tidak ada 10
sentinel dibuktikan dengan laporan Komite
Mutu.
Regulasi/panduan / SPO investigasi v v v v
sederhana pada kejadian KTD, KNC, KTC,
KPCS
10
Dokumen bukti tindakan perbaikan korektif V

hasil investigasi sederhana pada kejadian
KTD, KNC, KTC, KPCS 10
Dokumen pengumpulan data dan analisa v v v v
data serta pelaporan meliputi :
a)Semua reaksi transfusi yang sudah
dikonfirmasi,
b)Semua kejadian serius akibat reaksi obat
(adverse drug reaction) yang serius sesuai
yang ditetapkan oleh rumah sakit
c)Semua kesalahan pengobatan (medication
error) yang signifikan sesuai yang ditetapkan
oleh rumah sakit
d)Semua perbedaan besar antara diagnosis
pra- dan diagnosis pascaoperasi; misalnya
diagnosis praoperasi adalah obstruksi
saluran pencernaan dan diagnosis 10
pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta
abdominalis (AAA)
e)Kejadian tidsk diharapkan atau pola
kejadian tidak diharapkan selama sedasi
prosedural tanpa memandang cara
pemberian
f)Kejadian tidak diharapkan atau pola
kejadian tidak diharapkan selama anestesi
tanpa memandang cara pemberian
g)Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan
dengan identifikasi pasien
h)Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi
yang berkaitan dengan perawatan
Dokumen
kesehatan ataupelaksanaan analisa
wabah penyakit data yg v v v v
menular
mendalam jika terjadi peningkatan trend
yang tidak diharapkan yg digunakan untuk 10
Dokumen laporan data luaran (outcome ) v v v v

kepada direktur dan representasi pemilik
atau dewas sebagai bagian program 10
Dokumen pengukuran budaya keselamatan v v v v
pasien 1 tahun 1 kali
10
Dokumen program peningkatan budaya v v v v

keselamatan di RS berdasarkan hasil 10
pengukuran budaya
Dokumen program manajemen risiko rumah v v v v
sakit 10
Dokumen Risk Register Rumah Sakit dan v v v v
risk register unit 10
Dokumen profil risiko rumah sakit dan v v v v

10
rencana penanganannya
Dokumen laporan pemantauan manajemen v v v v
risiko setiap 6 bulan oleh komite mutu
kepada representasi pemilik atau dewas 10
Dokumen Program manajemen Risiko v

Tingkat rumah sakit 10
Dokumen pemilihan satu analisa secara v v v v

proaktif proses berisiko tinggi yg
diprioritaskan untuk dilakukan analisa FMEA 10
setiap tahunnya
Capaian PMKP
93.18%
Standar PKPO
Standar No urut Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR
PKPO.1 Sistem a Rumah sakit telah Dokumen Regulasi tentang :
pelayanan kefarmasian menetapkan regulasi tentang
dan penggunaan obat sistem pelayanan kefarmasian 1) Pedoman pengorganisasian
dikelola untuk dan penggunaan obat, unit pelayanan kefarmasian
memenuhi kebutuhan termasuk
pasien sesuai dengan pengorganisasiannya sesuai 2) Penetapan Komite / Tim
peraturan dengan peraturan perundang- Farmasi dan terapi disertai
perundangundangan. undangan. dengan pedoman kerja
b Rumah sakit memiliki bukti Dokumen ( STRA dan SIPA )

apoteker memiliki izin dan semua apoteker
kompeten serta telah Dokumen supervisi apoteker
melakukan supervisi
pelayanan kefarmasian dan
memastikan kepatuhan
terhadap peraturan
perundang- undangan.
c Rumah sakit memiliki bukti Dokumen kajian manajemen

kajian sistem pelayanan pelayanan ke farmasian setiap
kefarmasian dan penggunaan tahun
obat yang dilakukan setiap
tahun.
d Rumah sakit memiliki sumber Dokumen minimal Formularium /
informasi obat untuk semua MIMS yang terkini ( hardcopy atau
staf yang terlibat dalam elektronik ) ada disemua layanan
penggunaan obat. yang terlibat dalam penggunaan
obat
PKPO.2 Rumah sakit a Rumah sakit telah memiliki Dokumen pembentukan
menetapkan dan proses penyusunan organisasi penyusun Formularium
menerapkan formularium formularium rumah sakit ( Komite/Tim Farmasi dan Therapi
yang digunakan secara kolaboratif. ) dan ketetapannya (SK), SPO
untuk penyusunan formularium
peresepan/permintaan
obat/instruksi
pengobatan. Obat dalam
formularium senantiasa
tersedia di rumah sakit.
b Rumah sakit melakukan Dokumen monitoring penggunaan
pemantauan kepatuhan obat baru :
terhadap formularium baik 1) Bukti laporan kejadian KTD,
dari persediaan maupun efek samping dan Medication
penggunaannya. Error
2) Bukti Rapat Komite/ Tim
Farmasi dan Terapi untuk
evaluasi obat baru
c Rumah sakit melakukan Dokumen tentang pelaksanaan

evaluasi terhadap formularium kajian tahunan formularium
sekurang- kurangnya setahun
sekali berdasarkan informasi
tentang efektivitas, keamanan
dan biaya.
d Rumah sakit melakukan Dokumen tentang pelaksanaan

pelaksanaan dan evaluasi dan evaluasi terhadap
terhadap perencanaan dan perencanaan dan pengadaan
pengadaan sediaan farmasi, sediaan farmasi, BMHP
dan BMHP.
e Rumah sakit melakukan Dokumen keterlibatan apoteker
pengadaan sediaan farmasi, dalam melakukan pengadaan
dan BMHP melibatkan sediaan fatrmasi, dan BMHP
apoteker untuk memastikan untuk memastikan proses berjalan
proses berjalan sesuai sesuai peraturan perundangan
undangan.
PKPO. 3 Rumah sakit a Sediaan farmasi dan BMHP Dokumen monitoring suhu
menetapkan dan disimpan dengan benar dan ruangan dan suhu lemari
menerapkan regulasi aman dalam kondisi yang pendingin
penyimpanan sesuai untuk stabilitas produk, Dokumen supervisi apoteker
sediaan farmasi dan termasuk yang disimpan di Observasi penyimpanan sedian
luar Instalasi Farmasi. farmasi dan BMHP
BMHP disimpan
dengan benar dan b Narkotika dan psikotropika Dokumen (SPO) penyimpanan
aman sesuai peraturan disimpan dan dilaporkan bahan berbahaya / narkotika /
perundang-undangan penggunaannya sesuai psikotropika sesuai peraturan dan
dan standar profesi. peraturan perundang- doken bukti pelaporan narkotika
undangan. dan psikotropika.
Observasi penyimpanan Narkotika
dan psikotropika
perundang-undangan
dan standar profesi.
c Rumah sakit melaksanakan Dokumen pelaksanaan

supervisi secara rutin oleh supervisi/ceck list supervisi oleh
apoteker untuk memastikan apotker penyimpanan sediaan
penyimpanan sediaan farmasi farmasi dan BMHP secara benar
dan BMHP dilakukan dengan dan aman
benar dan aman.
d Obat dan zat kimia yang Observasi : obat yang keluar dari
digunakan untuk peracikan farmasi diberi label obat yang
obat diberi label secara akurat terdiri atas isi / nama obat, tanggal
yang terdiri atas nama zat dan kedaluwarsa, dan peringatan
kadarnya, tanggal khusus termasuk obat racikan
kedaluwarsa, dan peringatan
khusus.
PKPO. 3.1 Rumah a Obat yang memerlukan Dokumen Regulasi/Pedoman

sakit menetapkan dan penanganan khusus dan tentang pengelolaan obat khusus
menerapkan regulasi bahan berbahaya dikelola dan bahan berbahaya
pengelolaan obat sesuai sifat dan risiko bahan. Observasi
atau produk yang b Radioaktif dikelola sesuai sifat Observasi tempat penyimpanan
memerlukan dan risiko bahan radioaktif. obat dan bahan radioaktif yang
penanganan khusus, baik, benar, dan aman sesuai
misalnya obat dan regulasi
bahan berbahaya, c Obat penelitian dikelola Observasi tempat penyimpanan
radioaktif, obat sesuai protokol penelitian. obat yang digunakan untuk
penelitian, produk penelitian yang baik, benar, dan
nutrisi parenteral, aman sesuai dengan Dokumen
obat/BMHP dari Regulasi
program/donasi sesuai d Produk nutrisi parenteral Observasi tempat penyimpanan
peraturan perundang- dikelola sesuai stabilitas produk nutrisi yang baik, benar,
undangan. produk. dan aman sesuai regulasi
e Obat/BMHP dari Observasi tempat penyimpanan
program/donasi dikelola obat program atau bantuan
sesuai peraturan perundang- pemerintah / pihak lain yang baik,
undangan dan pedoman benar, dan aman sesuai regulasi
terkait.
PKPO. 3.2 Rumah sakit a Obat dan BMHP untuk kondisi Dokumen Bukti pengelolaan obat
menetapkan dan emergensi yang tersimpan di emergensi yang tersedia di
menerapkan regulasi luar Instalasi Farmasi unit-unit layanan agar dapat
pengelolaan obat, termasuk di ambulans dikelola segera dipakai untuk memenuhi
dan BMHP untuk kondisi secara seragam dalam hal kebutuhan darurat serta upaya
emergensi yang penyimpanan, pemantauan, pemeliharaan dan pengamanan
disimpan di luar Instalasi penggantian karena dari kemungkinan pencurian dan
Farmasi untuk digunakan, rusak atau kehilangan
memastikan selalu kedaluwarsa, dan dilindungi Observasi
tersedia, dimonitor dan dari kehilangan dan
aman. pencurian.
b Rumah sakit menerapkan tata Dokumen daftar obat emergensi
laksana obat emergensi untuk di setiap tempat penyimpanan
meningkatkan ketepatan dan lengkap dan siap dipergunakan
kecepatan pemberian obat. serta bukti tentang catatan
supervisi tentang penyimpanan
obat emergensi
Observasi
PKPO.3.3 Rumah sakit a Batas waktu obat dapat Dokumen batas waktu obat dapat
menetapkan dan digunakan (beyond use date) digunakan ( beyond use date )
menerapkan regulasi tercantum pada label obat. tercantum pada label obat )
penarikan kembali Observasi
(recall) dan b Rumah sakit memiliki sistem Dokumen pelaporan sediaan
pemusnahan sediaan pelaporan sediaan farmasi farmasi dan BMHP substandar
farmasi, BMHP dan dan BMHP substandar atau rusak dan pemusnahannya
implan sesuai (rusak).
peraturan perundang- c Rumah sakit menerapkan Dokumen penerapan proses
undangan. proses recall obat, BMHP dan recall obat dan BMHP , implan
implan yang meliputi yang meliputi identifikasi ,
identifikasi, penarikan, dan penarikan kembali dan
pengembalian produk yang di- pengembalian produk yg di recall.
recall.
d Rumah sakit menerapkan Dokumen pelaksanaan dan berita

proses pemusnahan sediaan acara pemusnahan sediaan
farmasi dan BMHP. farmasi dan BMHP
PKPO. 4 Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan Dokumen penerapan rekonsilasi
menetapkan dan rekonsiliasi obat saat pasien obat saat pasien masuk rumah
menerapkan regulasi masuk rumah sakit, pindah sakit, pindah antar unit pelayanan
rekonsiliasi obat. antar unit pelayanan di dalam didalam rumah sakit dan sebelum
rumah sakit dan sebelum pasien pulang
pasien pulang.
b Hasil rekonsiliasi obat Dokumen rekam medis :

didokumentasikan di rekam rekonsilasi obat
medis.
PKPO.4.1 Rumah sakit a Resep dibuat lengkap sesuai Dokumen resep sesuai regulasi
menetapkan dan regulasi.
menerapkan regulasi
peresepan/permintaan
obat dan BMHP/instruksi
pengobatan sesuai
undangan.
b Telah dilakukan evaluasi Dokumen pelaksaan evaluasi
terhadap penulisan terhadap penulisan resep atau
resep/instruksi pengobatan instruksi pengobatan yg tidak
yang tidak lengkap dan tidak lengkap dan tidak terbaca
terbaca.
c Telah dilaksanaan proses Dokumen pelaksanaan
untuk mengelola resep pengelolaan resep khusus
khusus seperti emergensi, Interview
automatic stop order,
tapering,
d Daftar obat yang diresepkan Dokumen rekam medis :
tercatat dalam rekam medis pelaksanaan pencatatan dalam
pasien dan menyertai pasien satu daftar di rekam medis obat
ketika dipindahkan/transfer. yang diberikan kepada
pasien ,menyertai pasien saat
dipindah/transfer
e Daftar obat pulang diserahkan Dokumen daftar obat pulang

kepada pasien disertai diserahkan kepada pasien disertai
edukasi penggunaannya. edukasi penggunaannya
PKPO. 5 Rumah sakit a Telah memiliki sistem Observasi keseragaman sistem

menetapkan dan distribusi dan dispensing yang penyiapan dan penyerahan obat
menerapkan regulasi sama/seragam diterapkan di di RS
dispensing sediaan rumah sakit sesuai peraturan Interview
farmasi dan bahan medis perundang-undangan.
habis pakai sesuai
standar profesi dan
undangan.
b Staf yang melakukan Orservasi dispensing obat non

dispensing sediaan obat non steril
steril kompeten. Interview staff
c Staf yang melakukan Dokumen sertifikat pelatihan
dispensing sediaan obat steril prinsip penyiapan obat dan teknik
non sitostatika terlatih dan aseptik, yang dimiliki staf
kompeten.
d Staf yang melakukan Dokumen sertifikat
pencampuran sitostatika kompetensi/pelatihan
terlatih dan kompeten. pencampuran sitostatika.
e Tersedia fasilitas dispensing Observasi ruang dan
sesuai standar praktik pelaksanaaan pencampuran obat
kefarmasian. kemoterapi, serta adanya cabin
laminary air flow
f Telah melaksanakan Observasi pelaksanaan
penyerahan obat dalam penyerahan obat di rawat inap
bentuk yang siap diberikan dalam bentuk siap diberikan
untuk pasien rawat inap.
g Obat yang sudah disiapkan Observasi etiket yang meliputi
diberi etiket yang meliputi identitas pasien, nama obat, dosis
identitas pasien, nama obat, atau konsentrasi, cara pemakaian,
dosis atau konsentrasi, cara waktu pemberian, tanggal
pemakaian, waktu dispensing dan tanggal
pemberian, tanggal kedaluwarsa/beyond use date
dispensing dan tanggal (BUD).
kedaluwarsa/beyond use date
(BUD).
PKPO. 5.1 Rumah a Telah melaksanakan Dokumen pelaksanaan pengkajian

sakit menetapkan dan pengkajian resep yang resep yang dilakukan oleh staf
menerapkan regulasi dilakukan oleh staf yang yang kompeten dan berwenang
pengkajian resep dan kompeten dan berwenang meliputi ketepatan
telaah obat sesuai serta didukung tersedianya identitas,duplikasi,potensi alergi,
informasi klinis pasien yang interaksi ,kontra indikasi
peraturan perundang- memadai.
undangan dan standar
praktik profesi. b Telah memiliki proses telaah Dokumen obat ditelaah sebelum
obat sebelum diserahkan. diserahkan
PKPO.6 Rumah sakit a Staf yang melakukan Dokumen bukti kompetensi staff
menetapkan dan pemberian obat kompeten dan RKK staff yang memberikan
menerapkan regulasi dan berwenang dengan obat
pemberian obat pembatasan yang ditetapkan.
sesuai peraturan
perundang-undangan.
b Telah dilaksanaan verifikasi Dokumen pelaksanaan verifikasi

sebelum obat diberikan sebelum obat diberikan
kepada pasien minimal Interview
meliputi: identitas pasien,
nama obat, dosis, rute, dan
waktu pemberian.
c Telah melaksanakan double Dokumen pelaksanaan double

checking untuk obat high check untuk obat high alert
alert. Interview
d Pasien diberi informasi Dokumen pemberian informasi
tentang obat yang akan tentang obat yang diberikan
diberikan. Interview pasien
PKPO.6.1 Rumah sakit a Telah melakukan penilaian Dokumen rekonsiliasi obat oleh
menetapkan dan obat yang dibawa pasien dari apoteker pada saat pasien masuk,
menerapkan regulasi luar rumah sakit untuk pindah unit pelayanan , dan
penggunaan obat kelayakan penggunaannya di sebelum pulang
yang dibawa pasien rumah sakit.
b Telah melaksanakan edukasi Dokumen rekam medis :
dari luar rumah sakit kepada pasien/keluarga jika
dan penggunaan obat obat akan digunakan secara Edukasi tentang pemberian obat
oleh pasien secara mandiri. oleh pasien sendiri ( contoh
mandiri. penyuntikan insulin oleh pasien )
Interview pasien/PPA
yang dibawa pasien
dari luar rumah sakit
dan penggunaan obat
oleh pasien secara
mandiri.
c Telah memantau pelaksanaan Dokumen rekam medis :
penggunaan obat secara monitoring pelaksanaan
mandiri sesuai edukasi. pemberian obat oleh pasien
PKPO.7 Rumah sakit a Telah melaksanakan sendiri
Dokumen sesuairekam
edukasi medis :
menerapkan pemantauan terapi obat pelaksanaan pemantauan terapi
pemantauan terapi obat secara kolaboratif. obat secara kolaboratif
secara kolaboratif.
b Telah melaksanakan Dokumen monitoring efek
pemantauan dan pelaporan samping obat dan pelaporannya
efek samping obat serta serta analisi laporan untuk
analisis laporan untuk meningkatkan keamanan
meningkatkan keamanan penggunaan obat
penggunaan obat.
PKPO.7.1 Rumah sakit a Rumah sakit telah memiliki Dokumen Regulasi tentang
menetapkan dan regulasi tentang medication Medication safety yang bertujuan
menerapkan proses safety yang bertujuan mengarahkan penggunaan obat
pelaporan serta tindak mengarahkan penggunaan yg aman dan risiko kesalahan
lanjut terhadap obat yang aman dan minimal
kesalahan obat meminimalkan risiko
(medication error) dan kesalahan penggunaan obat
berupaya menurunkan sesuai dengan peraturan
kejadiannya. perundang-undangan.
b Rumah sakit menerapkan Dokumen laporan instalasi

sistem pelaporan kesalahan farmasi ke komite / Tim
obat yang menjamin laporan Keselamatan pasien rumah sakit
akurat dan tepat waktu yang tentang kesalahan obat tepat
merupakan bagian program waktu
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
c Rumah sakit memiliki upaya Dokumen Implementasi upaya

untuk mendeteksi, mencegah mencegah dan menurunkan
dan menurunkan kesalahan kesalahan penggunaan obat
obat dalam meningkatkan ( medication Error )
mutu proses penggunaan
obat.
d Seluruh staf rumah sakit Dokumen bukti pelatihan staf

dilatih terkait kesalahan obat rumah sakit terkait kesalahan obat
(medication error). ( medication error/medication
safety )
Interview staff
PKPO. 8 Rumah sakit a Rumah sakit telah Dokumen Regulasi pengendalian
menyelenggarakan menetapkan kebijakan resistensi antimikroba rumah sakit
program pengendalian pengendalian resistansi
resistansi antimikroba sesuai dengan
antimikroba (PPRA) ketentuan peraturan
sesuai peraturan perundang- undangan.
perundang-undangan.
b Rumah sakit telah Dokumen SK Komite PPRA/tim

menetapkan komite/tim PPRA PPRA yang melibatkan unsur :
dengan melibatkan unsur (1)Klinisi perwakilan SMF/bagian;
terkait sesuai regulasi yang (2)Keperawatan;
akan mengelola dan (3)Instalasi farmasi;
menyusun program (4)Laboratorium mikrobiologi klinik
pengendalian resistansi (5)Komite/Tim PPI
antimikroba dan (6)Komite/Tim farmasi dan Terapi
bertanggungjawab langsung Dokumen : Program kerja
kepada Direktur rumah sakit, Tim/Komite PPRA
c Rumah sakit melaksanakan Dokumen pelaksanaan program

program kerja sesuai maksud kerja atau kegiatan PPRA
dan tujuan.
d Rumah sakit melaksanakan Dokumen pemantauan dan
pemantauan dan evaluasi evaluasi program PPRA
kegiatan PPRA sesuai
maksud dan tujuan.
e Memiliki pelaporan kepada Bukti dokumen pelaporan kepada
pimpinan rumah sakit secara pimpinan RS secara berkala dan
berkala dan kepada kepada Kementerian Kesehatan
Kementerian Kesehatan ((Kualitatif dan kuantitatif
sesuai peraturan perundang penggunaan AB)
undangan.
PKPO. 8.1 Rumah sakit a Rumah sakit telah Dokumen pelaksanaan

mengembangkan dan melaksanakan dan pengembangan dan
menerapkan mengembangkan penatagunaan anti mikroba yg
penggunaan antimikroba penatagunaan antimikroba di melibatkan apoteker,dokter,
secara bijak berdasarkan unit pelayanan yang perawat
prinsip penatagunaan melibatkan dokter, apoteker,
antimikroba (PGA). perawat, dan peserta didik.
b Rumah sakit telah menyusun Dokumen Regulasi pengendalian
dan mengembangkan resistensi antimikroba di RS yang
panduan praktik klinis (PPK), meliputi:pengendalian resistensi
panduan penggunaan antimikroba dan kebijakan
antimikroba untuk terapi dan penggunaan antibiotik untuk terapi
profilaksis (PPAB), dan profilaksis pembedahan
berdasarkan kajian ilmiah dan Interview
kebijakan rumah sakit serta
mengacu regulasi yang
berlaku secara nasional. Ada
mekanisme untuk mengawasi
pelaksanaan penatagunaan
antimikroba.
c Rumah sakit melaksanakan Dokumen pelaksanakan evaluasi

pemantauan dan evaluasi dan analisis indikator mutu PPRA
ditujukan untuk mengetahui sesuai peraturan perundang-
efektivitas indikator undangan meliputi:perbaiakan
keberhasilan program. kuantitas penggunaan antibiotik
dan perbaikan kualitas
penggunaan antibiotik
DARING LURING
D I D I O S Nilai Fakta dan Analisis
v 10
v 10
v 10
v 10
v 10
v v v v 10
v 10
v 10
v v v v 10
V v v 10
v v V 10
v v v 10
v 10
v v v 10
v 10
V 10
v 10
V 10
v v 10
v v v v 10
v v v V 10
v 10
v v v v 10
v v v v 10
v v 10
v v 10
v 10
v v 10
v V 10
v 10
v 10
v V 10
v v v v 10
v v v v 10
v 10
v 10
v 10
v 10
v v v 10
v v v 10
v v v 10
v v 10
v v 10
v v 10
v v 10
v V 10
v 10
V 10
v v 10
v 10
v v 10
V V 10
V V 10
v 10
V 10
v v 10
V 10
V 10
v v v 10
V V V V 10
v v v 10
Rekomendasi Capaian PKPO
100.00%
S-S-5803-777-6682-2018
Standar TKRS
TKRS.1 Struktur a Representasi pemilik/Dewan
organisasi serta Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh
wewenang Pemilik.
pemilik/representasi b Tanggung jawab dan wewenang
pemilik representasi pemilik meliputi poin
dijelaskan di dalam a) sampai dengan h) yang tertera di
aturan internal rumah dalam maksud dan tujuan serta
sakit (Hospital by laws) dijelaskan di dalam peraturan internal
yang rumah sakit.
ditetapkan oleh pemilik
rumah sakit.
c Representasi pemilik/Dewan
Pengawas di evaluasi oleh pemilik
setiap tahun dan hasil evaluasinya
didokumentasikan.
d Representasi pemilik/Dewan
Pengawas menetapkan visi misi rumah
sakit yang diarahkan oleh pemilik.
TKRS.2 Direktur rumah a Telah menetapkan regulasi tentang
sakit bertanggung kualifikasi Direktur, uraian tugas,
jawab untuk tanggung jawab dan wewenang sesuai
menjalankan rumah dengan persyaratan dan peraturan
sakit perundang-undangan yang berlaku.
dan mematuhi
peraturan dan b Direktur menjalankan operasional
perundang- undangan. rumah sakit sesuai tanggung jawabnya
yang meliputi namun tidak terbatas
pada poin a) sampai dengan i) dalam
maksud dan tujuan yang dituangkan
dalam uraian tugasnya.
c Memiliki bukti tertulis tanggung jawab

Direktur telah dilaksanakan dan
dievaluasi oleh pemilik/representasi
pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.
TKRS.3 Pimpinan a Direktur menunjuk pimpinan rumah
rumah sakit menyusun sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi
misi, rencana kerja dan dalam persyaratan jabatan yang telah
kebijakan untuk ditetapkan beserta uraian tugasnya.
memenuhi misi rumah
sakit serta
merencanakan dan
menentukan jenis
pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan
pasien yang dilayani
rumah
sakit.
misi, rencana kerja dan
kebijakan untuk
memenuhi misi rumah
sakit serta
merencanakan dan
menentukan jenis
pelayanan klinis untuk b Pimpinan rumah sakit bertanggung
memenuhi kebutuhan jawab untuk melaksanakan misi yang
pasien yang dilayani telah ditetapkan dan memastikan
rumah kebijakan serta prosedur dilaksanakan.
sakit. c Pimpinan rumah sakit bersama dengan
pimpinan unit merencanakan dan
menentukan jenis pelayanan klinis
untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah sakit.
d Rumah sakit memberikan informasi

tentang pelayanan yang disediakan
kepada tokoh masyarakat, para
pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan terdapat proses untuk
menerima masukan bagi peningkatan
pelayanannya.
TKRS.3.1 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit memastikan

rumah sakit bahwa terdapat proses untuk
memastikan komunikasi menyampaikan informasi dalam
yang efektif telah lingkungan rumah sakit secara akurat
dilaksanakan secara dan tepat waktu.
menyeluruh di rumah
sakit. b Pimpinan rumah sakit memastikan
bahwa komunikasi yang efektif antara
unit klinis dan nonklinis, antara PPA
dengan manajemen, antara PPA
dengan pasien dan keluarga serta
antara staf telah dilaksanakan
c Pimpinan rumah sakit telah

mengkomunikasikan visi, misi, tujuan,
rencana strategis dan kebijakan,
rumah sakit kepada semua staf.
TKRS.4 Pimpinan a Direktur dan Pimpinan rumah
rumah sakit sakit berpartisipasi
merencanakan, dalam merencanakan
mengembangkan, dan mengembangkan dan
menerapkan program menerapkan program peningkatan
peningkatan mutu dan mutu dan keselamatan pasien di
keselamatan pasien. lingkungan rumah sakit.
b Pimpinan rumah sakit memilih dan
menetapkan proses pengukuran,
pengkajian data, rencana perbaikan
dan mempertahankan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit
c Pimpinan rumah sakit memastikan

terlaksananya program PMKP
termasuk memberikan dukungan
teknologi dan sumber daya yang
adekuat serta menyediakan pendidikan
staf tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit
agar dapat berjalan secara efektif.
d Pimpinan rumah sakit menetapkan

mekanisme pemantauan dan
koordinasi program peningkatan mutu
TKRS.5 Direktur dan a Direktur dan pimpinan rumah sakit
Pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data
berpartisipasi dalam based) dalam menetapkan indikator
menetapkan prioritas rumah sakit yang
prioritas perbaikan di perbaikannya akan berdampak
tingkat rumah sakit luas/menyeluruh meliputi poin a) –f)
yang merupakan proses dalam maksud dan tujuan.
yang
berdampak
luas/menyeluruh di
rumah sakit termasuk di
dalamnya
kegiatan keselamatan
pasien serta analisa
dampak dari perbaikan
yang
telah dilakukan.
berdampak
luas/menyeluruh di
rumah sakit termasuk di
dalamnya
kegiatan keselamatan
pasien serta analisa
dampak dari perbaikan
yang b Dalam memilih prioritas perbaikan di
telah dilakukan. tingkat rumah sakit maka Direktur dan
pimpinan mengggunakan kriteria
prioritas meliputi poin a) – h) dalam
maksud dan tujuan.
c Direktur dan pimpinan rumah sakit

mengkaji dampak perbaikan primer
dan dampak perbaikan sekunder pada
indikator prioritas rumah sakit yang
ditetapkan di tingkat rumah sakit
maupun tingkat unit.
TKRS.6 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit bertanggung

Rumah Sakit jawab terhadap kontrak untuk
bertanggung jawab memenuhi kebutuhan pasien dan
untuk mengkaji, manajemen termasuk ruang lingkup
memilih, dan pelayanan tersebut yang dicantumkan
memantau kontrak klinis dalam persetujuan kontrak.
dan nonklinis serta
melakukan evaluasi b Tenaga kesehatan yang dikontrak
termasuk inspeksi perlu dilakukan kredensial sesuai
kepatuhan layanan ketentuan di rumah sakit.
sesuai kontrak yang
disepakati. c Pimpinan rumah sakit menginspeksi
kepatuhan layanan kontrak sesuai
kebutuhan
d Apabila kontrak dinegosiasikan ulang
atau dihentikan, rumah sakit tetap
mempertahankan kelanjutan dari
pelayanan pasien
e Semua kontrak menetapkan data mutu
yang harus dilaporkan kepada rumah
sakit, disertai frekuensi dan
mekanisme pelaporan, serta
bagaimana rumah sakit akan
merespons jika persyaratan atau
ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
f Pimpinan klinis dan non klinis yang

terkait layanan yang dikontrak
melakukan analisis dan memantau
informasi mutu yang dilaporkan pihak
yang dikontrak yang merupakan
bagian dalam program penigkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
TKRS.7 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit menggunakan

rumah sakit membuat data dan informasi mutu serta dampak
keputusan tentang terhadap keselamatan untuk membuat
pengadaan dan keputusan pembelian dan penggunaan
pembelian. Penggunaan peralatan baru.
sumber daya manusia
dan sumber daya
lainnya
harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan b Pimpinan rumah sakit menggunakan
dampaknya pada data dan informasi mutu serta dampak
keselamatan. terhadap keselamatan dalam
pemilihan, penambahan, pengurangan
dan melakukan rotasi staf.
c Pimpinan rumah sakit menggunakan

rekomendasi dari organisasi
profesional dan sumber berwenang
lainnya dalam mengambil keputusan
mengenai pengadaan sumber daya.
d Pimpinan rumah sakit memberikan

arahan, dukungan, dan pengawasan
terhadap penggunaan sumber daya
Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
e Pimpinan rumah sakit memberikan

arahan, dukungan, dan pengawasan
terhadap pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan dan
bencana.
f Pimpinan rumah sakit memantau hasil
keputusannya dan menggunakan data
tersebut untuk mengevaluasi dan
memperbaiki mutu keputusan
pembelian dan pengalokasian sumber
daya.
TKRS.7.1 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit menentukan

rumah sakit mencari obat-obatan, perbekalan medis, serta
dan menggunakan data peralatan medis yang paling berisiko
serta informasi dan membuat bagan alur rantai
tentang keamanan perbekalannya.
dalam rantai perbekalan
untuk melindungi pasien
dan b Pimpinan rumah sakit menentukan titik
staf terhadap produk paling berisiko dalam bagan alur rantai
yang tidak stabil, perbekalan dan membuat keputusan
terkontaminasi, rusak, berdasarkan risiko dalam rantai
dan palsu. perbekalan tersebut.
c Rumah sakit memiliki proses untuk

melakukan pelacakan retrospektif
terhadap perbekalan yang diduga tidak
stabil, terkontaminasi, rusak, atau
palsu.
d Rumah sakit memberitahu produsen
dan / atau distributor bila menemukan
perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu.
TKRS.8 Komite medik, a Terdapat struktur organisasi komite

komite keperawatan medik, komite keperawatan, dan
dan komite tenaga komite tenaga kesehatan lain yang
kesehatan lainnya ditetapkan Direktur sesuai peraturan
menerapkan perundang-undangan yang berlaku.
pengorganisasisannya
sesuai peraturan
perundang_x0002_unda
ngan untuk mendukung
tanggung jawab serta
wewenang mereka.
pengorganisasisannya
sesuai peraturan
perundang_x0002_unda
ngan untuk mendukung
tanggung jawab serta
wewenang mereka.
b Komite medik, komite keperawatan
dan komite tenaga kesehatan lain
melaksanakan tanggung jawabnya
mencakup (a-d) dalam maksud dan
tujuan.
c Untuk melaksanakan tanggung

jawabnya Komite medik, komite
keperawatan, dan komite tenaga
kesehatan lain menyusun Program
kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh
Direktur.
TKRS.9 Unit layanan di a Kepala unit kerja diangkat sesuai

rumah sakit dipimpin kualifikasi dalam persyaratan jabatan
oleh kepala unit yang yang ditetapkan.
ditetapkan oleh
Direktur sesuai dengan
kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan
di b Kepala unit kerja menyusun pedoman
unitnya. pengorganisasian, pedoman
pelayanan dan prosedur sesuai proses
bisnis di unit kerja.
c Kepala unit kerja menyusun program

kerja yang termasuk di dalamnya
kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta manajemen
risiko setiap tahun.
d Kepala unit kerja mengusulkan
kebutuhan sumber daya mencakup
ruangan, peralatan medis, teknologi
informasi dan sumber daya lain yang
diperlukan unit layanan serta terdapat
mekanisme untuk menanggapi kondisi
jika terjadi kekurangan tenaga.
e Kepala unit kerja telah melakukan

koordinasi dan integrasi baik dalam
unitnya maupun antar unit layanan.
TKRS.10 Kepala unit a Kepala unit klinis/non klinis melakukan
layanan berpartisipasi pengukuran INM yang sesuai dengan
dalam meningkatkan pelayanan yang diberikan oleh unitnya
mutu dan
keselamatan pasien
dengan melakukan
pengukuran indikator b Kepala unit klinis/non klinis melakukan
mutu pengukuran IMP-RS yang sesuai
rumah sakit yang dapat dengan pelayanan yang diberikan oleh
diterapkan di unitnya unitnya, termasuk semua layanan
dan memantau serta kontrak yang menjadi tanggung
memperbaiki pelayanan jawabnya.
pasien di unit c Kepala unit klinis/non klinis
layanannya. menerapkan pengukuran IMP-Unit
untuk mengurangi variasi dan
memperbaiki proses dalam unitnya.
d Kepala unit klinis/non klinis memilih
prioritas perbaikan yang baru bila
perbaikan sebelumnya sudah dapat
dipertahankan dalam waktu 1 (satu)
tahun.
TKRS.11 Kepala unit a Penilaian praktik profesional

klinis mengevaluasi berkelanjutan (On going Professional
kinerja para dokter, Practice Evaluation) para dokter dalam
perawat dan tenaga memberikan pelayanan untuk
kesehatan profesional meningkatkan mutu dan keselamatan
lainnya menggunakan pasien menggunakan indikator mutu
indikator mutu yang yang diukur di unit tersebut.
diukur
di unitnya. b Penilaian kinerja para perawat dalam
memberikan pelayanan untuk
pasien menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut.
c Penilaian kinerja tenaga kesehatan
lainnya memberikan pelayanan untuk
pasien menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut.
TKRS.12 Pimpinan a Direktur rumah sakit menetapkan
rumah sakit Komite etik rumah sakit.
menetapkan kerangka
kerja pengelolaan etik
rumah sakit untuk
menangani masalah
etik rumah sakit meliputi
finansial,
pemasaran,
penerimaan pasien,
transfer pasien,
pemulangan pasien dan
yang lainnya termasuk
konflik etik antar profesi
serta konflik
TKRS.12 Pimpinan
rumah sakit
menetapkan kerangka
kerja pengelolaan etik
rumah sakit untuk
menangani masalah b Komite etik telah menyusun Kode etik
etik rumah sakit meliputi rumah sakit yang mengacu pada Kode
finansial, Etik Rumah Sakit Indonesia
pemasaran, (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
penerimaan pasien,
transfer pasien, c Komite etik telah menyusun kerangka
pemulangan pasien dan kerja pelaporan dan pengelolaan etik
yang lainnya termasuk rumah sakit serta pedoman
konflik etik antar profesi pengelolaan kode etik rumah sakit
serta konflik meliputi poin 1) sampai dengan 12)
kepentingan dalam maksud dan tujuan sesuai
staf yang mungkin dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang
bertentangan dengan dianut rumah sakit.
hak dan kepentingan
pasien.
d Rumah sakit menyediakan sumber

daya serta pelatihan kerangka
pengelolaan etik rumah sakit bagi
praktisi kesehatan dan staf lainnya dan
memberikan solusi yang efektif dan
tepat waktu untuk masalah etik.
TKRS.13 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit menetapkan
rumah sakit Program Budaya Keselamatan yang
menerapkan, mencakup poin a) sampai dengan h)
memantau dan dalam maksud dan tujuan serta
mengambil tindakan mendukung penerapannya secara
serta mendukung akuntabel dan transparan.
Budaya Keselamatan di
seluruh area rumah
sakit.
b Pimpinan rumah sakit

menyelenggarakan pendidikan dan
menyediakan informasi (kepustakaan
dan laporan) terkait budaya
keselamatan bagi semua staf yang
bekerja di rumah sakit.
c Pimpinan rumah sakit menyediakan

sumber daya untuk mendukung dan
mendorong budaya keselamatan di
rumah sakit.
d Pimpinan rumah sakit
mengembangkan sistem yang rahasia,
sederhana dan mudah diakses bagi
staf untuk mengidentifikasi dan
melaporkan perilaku yang tidak
diinginkan dan menindaklanjutinya.
e Pimpinan rumah sakit melakukan

pengukuran untuk mengevaluasi dan
memantau budaya keselamatan di
rumah sakit serta hasil yang diperoleh
dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit.
f Pimpinan rumah sakit menerapkan

budaya adil (just culture) terhadap staf
yang terkait laporan budaya
keselamatan tersebut.
TKRS.14 Program a Direktur dan pimpinan rumah sakit
manajemen risiko yang berpartisipasi dan menetapkan
terintegrasi digunakan program manajemen risiko tingkat
untuk mencegah rumah sakit meliputi poin a) sampai
terjadinya cedera dan dengan d) dalam maksud dan tujuan.
kerugian di rumah sakit.
b Direktur memantau penyusunan daftar

risiko yang diprioritaskan menjadi Profil
risiko di tingkat rumah sakit.
TKRS. 15 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit menetapkan

rumah sakit penanggung jawab program penelitian
bertanggung jawab di dalam rumah sakit yang memastikan
terhadap mutu dan semua proses telah sesuai dengan
keamanan kode etik penelitian dan persyaratan
dalam penelitian lainnya sesuai peraturan perundang-
bersubjek manusia. undangan.
b Terdapat proses untuk menyelesaian

konflik kepentingan (finansial dan non
finansial) yang terjadi akibat penelitian
di rumah sakit.
bersubjek manusia.
c Pimpinan rumah sakit telah

mengidentifikasi fasilitas dan sumber
daya yang diperlukan untuk melakukan
penelitian, termasuk di dalam nya
kompetensi sumber daya yang akan
berpartisipasi di dalam penelitian
sebagai pimpinan dan anggota tim
d Terdapat proses yang memastikan
bahwa seluruh pasien yang ikut di
dalam penelitian telah melalui proses
persetujuan tertulis (informed consent)
untuk melakukan penelitian, tanpa
adanya paksaan untuk mengikuti
penelitian dan telah mendapatkan
informasi mengenai lamanya
penelitian, prosedur yang harus dilalui,
siapa yang dapat dikontak selama
penelitian berlangsung, manfaat,
potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.
e Apabila penelitian dilakukan oleh pihak

ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah
sakit memastikan bahwa pihak ketiga
tersebut bertanggung jawab dalam
pemantauan dan evaluasi dari mutu,
keamanan dan etika dalam penelitian.
f Penanggung jawab penelitian

melakukan kajian dan evaluasi
terhadap seluruh penelitian yang
dilakukan di rumah sakit setidaknya 1
(satu) tahun sekali.
g Seluruh kegiatan penelitian merupakan
bagian dari program mutu rumah sakit
dan dilakukan pemantauan serta
evaluasinya secara berkala sesuai
ketetapan rumah sakit.
REVISI DARING LURING
Dokumen Bukti: SK Dewan Pengawas
v 10
Dokumen Regulasi: Hospital by lows,

tannggungjawab dan wewenang
representasi pemilik meliputi:
a. Menyetujui dan mengkaji visi misi
rumah sakit secara periodik dan
memastikan bahwa masyarakat
mengetahui misi rumah sakit.
b. Menyetujui berbagai strategi dan
rencana operasional rumah sakit yang
diperlukan untuk berjalannya rumah
sakit sehari-hari.
c. Menyetujui partisipasi rumah sakit
dalam pendidikan profesional
kesehatan dan dalam penelitian serta
mengawasi mutu dari program-
program tersebut.
d. Menyetujui dan menyediakan modal v 10
serta dana operasional dan sumber
daya lain yang diperlukan untuk
menjalankan rumah sakit dan
memenuhi misi serta rencana strategis
rumah sakit.
e. Melakukan evaluasi tahunan kinerja
Direksi dengan menggunakan proses
dan kriteria yang telah ditetapkan.
f. Mendukung peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan
menyetujui program peningkatan mutu
g. Melakukan pengkajian laporan hasil
pelaksanaan program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) setiap 3 (tiga) bulan sekali
serta memberikan
Dokumen Bukti : umpan balikkinerja /
penilaian
evaluasi Dewas atau Representasi
pemilik oleh pemilik satu tahun sekali v 10
Dokumen bukti visi misi RS yg

ditetapkan oleh Dewas atau
representasi pemilik v 10
Dokumen Regulasi : kualifikasi
direktur, uraian tugas ,tanggung jawab
dan wewenang sesuai persyaratan v 10
Dokumen Bukti direktur menjalankan

tugas operasionalnya sesuai tanggung
jawabnya meliputiu :
a)Mematuhi perundang-undangan
yang berlaku.
b)Menjalankan visi dan misi RS.
c)Menetapkan kebijakan rumah sakit.
d)Memberikan tanggapan terhadap
setiap laporan pemeriksaan yang
dilakukan oleh regulator.
e)Mengelola dan mengendalikan SDM,
keuangan dan sumber daya lainnya.
f)Merekomendasikan kebijakan,
rencana strategis, dan anggaran
kepada Representatif pemilik/Dewan
Pengawas untuk mendapatkan
persetujuan. v 10
g)Menetapkan prioritas perbaikan
tingkat RS yaitu perbaikan yang akan
berdampak luas/menyeluruh di rumah
sakit yang akan dilakukan pengukuran
sebagai indikator mutu prioritas RS.
h)Melaporkan hasil pelaksanaan
program mutu dan keselamatan
pasien meliputi pengukuran data dan
laporan semua insiden keselamatan
pasien secara berkala setiap 3 (tiga)
bulan kepada Representasi
pemilik/Dewan Pengawas.
i)Melaporkan hasil pelaksanaan
program manajemen risiko kepada
Representasi pemilik/Dewan
Pengawas setiap 6 (enam) bulan.
Dokumen : penilaian / evaluasi kinerja
Direktur oleh Representasi pemilik
dewan pengawas satu tahun sekali, v 10
1. Dokumen : SK pimpinan RS (Wakil

direktur atau Kepala Bidang/Manajer)
2. Dokumen SK Kepala Unit/Instalasi
3. Dokumen SK sesuai Kualifikasi v 10
Jabatan
4. Dokumen uraian tugas pimpinan,
kepala Unit/Instalasi
Tokoh masyarakat, pemangku
kepentingan, Fasilitas pelayanan
kesehatan sekitar RS v 10
1. Dokumen Bukti rapat Pimpinan RS

bersama Ka unit merencanakan dan
menentukan jenis pelayanan klinis
2. Dokumen penetapan jenis v 10
pelayanan klinis RS
1. Dokumen bukti pemberian informasi

kepada tokoh masyarakat, pemangku
kepentingan, Fasilitas pelayanan
kesehatan sekitar RS meliputi :
a) Pelayanan, jam kegiatan dan proses
mendapatkan pelayanan
b) Mutu pelayanan
2. Dokumen bukti RS mendapatkan v 10
masukan dari okoh masyarakat,
pemangku kepentingan, Fasilitas
pelayanan kesehatan sekitar RS untuk
peningkatan pelayanannya.
Dokumen bukti penyampaian informasi

tepat waktu dan akurat dalam
lingkungan rumah sakit, Code v 10
blue,code red,sistem paging atau lain
sesuai ketentuan RS
a. Dokumen Bukti Rapat Unit Klinis
dan Non Klinis.
b. Dokumen Bukti rapat antara PPA
dg manajemen
c. Dokumen Bukti Edukasi antara PPA
v v v v 10
dengan pasien dan keluarga pasien
(pada RM Edukasi)
d. Dokumen Bukti komunikasi efektif
antara staf klinis pada RM
Dokumen bukti pimpinan rumah sakit

telah mengkomunikasikan visi, misi,
tujuan rencana strategi dan kebijakan v V 10
rumah sakit ke seluruh staf bisa dalam
bentuk rapat
Interview
1. Dokumen : Program PMKP yang
ditetapkan Direktur
2. Laporan Pelaksanaan program
PMKP dari direktur kepada v 10
pemilik/representasi pemilik/dewan
pengawas
1. Dokumen : Penetapan Indikator

Mutu Prioritas RS (IMP RS)
2. Dokumen Kamus IMP RS yang
mencakup proses pengukuran dan
pengkajian data v 10
3. Dokumen bukti rencana perbaikan
dan mempertahankan mutu dan
keselamatan pasien
1. Dokumen Bukti daftar inventaris

hardware dan software /aplikasi sistem
manajemen data elektronik di RS
2. Bukti formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan indikator mutu
v 10
termasuk data surveilans dan formulir
insiden keselamatan pasien.
3. Laporan program PMKP
Dokumen Regulasi mekanisme

pemantauan dan koordinasi
v 10
Dokumen Bukti analisis / kajian

menggunakan data based dalam
menetapkan Indikator Mutu Prioritas
RS yang meliputi
a. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
b. Pelayanan klinis prioritas
c. Tujuan strategis rumah sakit dalam
bentuk Key Performance Indicator v 10
(KPI)
d. Perbaikan sistem
e. Manajemen risiko
f. Penelitian klinis
Bukti analisis/ kajian dalam penetapan
Indikator Mutu Priortas RS,
menggunakan kriteria
a. Masalah yang paling banyak di
rumah sakit.
b. Jumlah yang banyak (High volume).
c. Proses berisiko tinggi (High
process).
d. Ketidakpuasan pasien dan staf.
v 10
e. Kemudahan dalam pengukuran.
f. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan
Eksternal.
g. Sesuai dengan tujuan strategis
rumah sakit.
h. Memberikan pengalaman pasien
lebih baik (patient experience)
Dokumen bukti analisis/kajian dampak

perbaikan primer dan sekunder dari
pengukuran indikator mutu prioritas RS
(IMP RS) dan indikator mutu prioritas v v 10
di tingkat unit (IMP Unit)
Dokumen : Bukti kontrak klinis maupun

manajemen yang ditandatangani
direktur
V V 10
1. Dokumen bukti proses kredensial

tenaga yg dikontrak
2. Dokumen bukti SPK dan RKK v 10
tenaga kontrak
Dokumen dan bukti supervisi dengan
cek list kepatuhan layanan kontrak v v v 10
sesuai perjanjian
Dokumen : 1) Bukti didokumen kontrak
yang ada klausul pemutusan sepihak
diajukan minimal 3 ( tiga ) bulan
sebelumnya.
2) Bukti daftar vendor calon pengganti.
v v v v 10
3) Bukti proses kegiatan negosiai
ulang, penghentian kontrak dan
pemilihan vendor baru
1) Dokumen kontrak mencantumkan
penetapan indikator mutu yang akan
diukur, frekuensi pengukuran,
mekanisme pelaporan dan v v V 10
konsekuensi apabila ekspektasi mutu
tidak terpenuhi
Dokumen 1) Bukti hasil analisis data

indikator mutu pelayanan yang
dikontrakan
2) Bukti tentang feedback hasil analisis
ke unit pelayanan/unit kerja v 10
3) Bukti hasil analisis indikator mutu
kepada Kepala bidang/devisi
Dokumen : Bukti tentang pemilihan

teknologi medis dan obat yang telah
menggunakan data dan informasi
mutu serta dampak terhadap
keselamatan dalam pembelian dan v v v v 10
penggunaan alat baru
Interview dengan tenaga kesehatan
terkait
Dokumen : bukti tentang penggunaan

dat dan informasi mutu serta dampak
terhadap keselamatan untuk v v v v 10
melakukan pemilihan, penambahan,
pengurangan dan rotasi staf.
Dokumen bukti rekomendasi/referensi

dari staf klinis dan atau pemerintah
atau organisasi nasional dan
internasional telah digunakan untuk v v v v 10
pemilihan teknologi medis dan obat
serta Interview dengan staf terkait
Dokumen bukti arahan dukungan dan

pengawasan terhadap penggunaan
sumber daya Teknologi Informasi
Kesehatan (TIK ), v v V V 10
Interview serta observasi di
lapangan/unit
Dokumen bukti arahan dukungan dan

pengawasan terhadap pelaksanaan
program penanggulangan kedaruratan v v v v v 10
bencana, serta Interview dan
observasi di unit /lapangan
Dokumen bukti hasil pemantauan
hasil data mutu untuk evaluasi dan
memperbaiki mutu keputusan
pembelian dan pengalokasian v v v v v 10
sumberdaya dan observasi dilapangan
Dokumen Regulasi tentang

manajemen rantai distribusi (supply
chain management) untuk
pembelian/pengadaan alat kesehatan, v 10
bahan medis habis pakai dan obat
yang beresiko termasuk vaksin
Dokumen bukti daftar identifikasi risiko

penting dari rantai distribusi alat
kesehatan, bahan medis habispakai
dan obat yang berisiko termasuk v v v v 10
vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
untuk menghindari risiko,
Interview dengan petugas
Dokumen bukti pelacakan retrospektif

terhadap perbekalan yang diduga tidak
stabil, terkontaminasi dan rusak atau v v v v 10
palsu.
Dokumen bukti pemberitahuan

kepada produsen/distributor bila
menemukan perbekalan yang tidak v v v v 10
stabil, terkontaminasi, rusak, atau
palsu.
Dokumen penetapan
1) Struktur organisasi komite medis
dengan uraian tugas dan tata
hubungan kerja dengan para
pimpinan.
2) Struktur organisasi komite v 10
keperawatan dengan uraian tugas dan
tata hubungan kerja
3) Struktur organisasi komite tenaga
kesehatan lain dengan uraian tugas
dan tata hubungan kerja
Dokumen bukti Komite medik, komite
keperawatan dan komite tenaga
kesehatan lain melaksanakan
tanggung jawabnya mencakup
a. Mendukung komunikasi yang efektif
antar tenaga profesional
b. Menyusun kebijakan, pedoman,
prosedur serta protokol, tata hubungan v 10
kerja, alur klinis, dan dokumen lain
yang mengatur layanan klinis;
c. Menyusun kode etik profesi;
d. Memantau mutu pelayanan pasien
lainnya
Dokumen bukti Program kerja komite

medik, komite keperawatan dan
komite tenaga kesehatan lainnya yang
ditetapkan oleh direktur v 10
Dokumen bukti kualifikasi sesuai

persyaratan jabatan pada file
kepegawaian setiap unit/ kepala
departemen pelayanan dan v 10
koordinator pelayanan/ kepala
departemen
Dokumen bukti setiap kepala

instalasi/unit telah mempunyai
pedoman pelayanan,SPO ,pedoman v v v v 10
pengorganisasian sesuai proses bisnis
unit kerja
Dokumen bukti program kerja setiap
instalasi/unit kerja termasuk
didalamnya kegiatan peningkatan v v v v 10
mutu dan keselamatan pasienn serta
manajemen risiko unit kerja..
Dokumen bukti setiap instalasi/unit
kerja telah mempunyai program kerja/
usulan usulan untuk memenuhi
standar fisik bangunan dan v v v v v 10
ketenagaan,teknologi informasi serta
sumberdaya lainnya.
Dokumen rapat koordinasi dan

integrasi diantara unit layanan dan v v v v 10
dalam layanan itu sendiri
Dokumen bukti pengukuran INM yang
sesuai dengan pelayanan yg diberikan,
serta v v v v 10
observasi
Interview kepala unit atau staff
Dokumen pengukuran IMP-RS yang
sesuai dengan pelayanan yg diberikan
unitnya , termasuk layanan kontrak
yang menjadi tanggung jawabnya v v v v 10
Dokumen bukti pengukuran IMP-Unit

untuk mengurangi variasi dan
memperbaiki proses dalam unitnya v v v v 10
Dokumen bukti pemilihan IMP Unit

yang baru bila perbaikan yg
sebelumnya sudah dapat
dipertahankan dalam waktu 1 tahun v v v v 10
oleh kepala unit kerja klinis maupun
nonklinis.
Dokumen bukti Penilaian praktik

profesional berkelanjutan (On going
Professional Practice Evaluation) para
dokter menggunakan Indikator mutu v v v v 10
yang diukur di unit tersebut
Dokumen bukti Penilain kinerja

perawat menggunakan ndikator mutu
yang diukur di unit tersebut. v v v v 10
Dokumen bukti Penilain kinerja tenaga

kesehatan lainnya menggunakan
ndikator mutu yang diukur di unit V V 10
tersebut.
Dokumen SK Komite Etik yang

dilengkapi dengan uraian tugas dan
taa hubungan kerja dengan sub komite v 10
etik profesi medis dan keperawatan
Dokumen bukti Kode etik RS yang
mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit
( KODERSI )yang ditetapkan oleh V 10
direktur
Dokumen Regulasi kerangka kerja
pelaporan dan pengelolaan etik rumah
sakit serta pedoman pengelolaan kode
etik rumah sakit meliputi :
1. Menjelaskan pelayanan yang
diberikan pada pasien secara jujur
2. Melindungi kerahasiaan informasi
pasien
3. Mengurangi kesenjangan dalam
akses pelayanan
4. Menetapkan kebijakan pendaftaran,
transfer dan pemulangan pasien
5. Mendukung transparansi dalam
melaporkan pengukuran hasil kinerja
klinis dan kinerja non klinis
6. Keterbukaan kepemilikan
7. Menetapkan mekanisme staf dapat v 10
melaporkan kesalahan klinis (clinical
error) atau mengajukan kekhawatiran
etik tanpa rasa takut
8. Mendukung keterbukaan sistem
pelaporan masalah/isu etik
9. Menberikan solusi yang efektif dan
tepat waktu untuk masalah etik
10. Memastikan praktik
nondiskriminasi
11. Tagihan biaya pelayanan harus
akiurat dan dipastikan bahwa insentif
dan pengelolaan pembayaran tidak
menghambat pelayanan
12. Pengelolaan kasus etik pada
konflik etik antar profesi di RS serta
penetapan Code of Conduct
1. Dokumen bukti pelatihan
pengelolaan etik RS
2. Dokumen bukti penyediaan sumber
daya untuk penyelesaian masalah etik v v v v 10
Dokumen penetapan Program budaya
keselamatan Rumajh sakit yang
mencakup :
a. Perilaku memberikan pelayanan
yang aman secara konsisten untuk
mencegah terjadinya kesalahan pada
pelayanan berisiko tinggi
b. Perilaku di mana para individu dapat
melaporkan kesalahan dan insiden
tanpa takut dikenakan sanksi atau
teguran dan diperlakukan secara adil
(just culture)
c. Kerja sama tim dan koordinasi untuk
menyelesaikan masalah keselamatan
pasien
d. Komitmen pimpinan rumah sakit
dalam mendukung staf seperti waktu v 10
kerja para staf, pendidikan, metode
yang aman untuk melaporkan masalah
dan hal lainnya untuk menyelesaikan
masalah keselamatan.
e. Identifikasi dan mengenali masalah
akibat perilaku yang tidak diinginkan
(perilaku sembrono).
f. Evaluasi budaya secara berkala
dengan metode seperti kelompok
fokus diskusi (FGD), wawancara
dengan staf, dan analisis data.
g. Mendorong kerjasama dan
membangun sistem, dalam
mengembangkan budaya perilaku
yang aman
h. Menanggapi perilaku yang tidak
diinginkan
1. Dokumen bukti pelaksanaan
pelatihan.
2. Dokumen bukti bahan
pustaka/referensi dan laporan terkait v v v v 10
dengan budaya keselamatan.
Dokumen Bukti telah menyediakan

sumber daya yang meliputi :
1. Bukti staf telah terlatih dalam

budaya keselamatan.
2. Bukti tentang sumber daya yang v v v v 10

mendukung dan mendorong budaya
keselamatan.
3. Bukti ada anggaran dalam

RKA/RBA untuk mendukung budaya
keselamatan
Dokumen Regulasi tentang sitem
pelaporan budaya keselamatan rumah
sakit memenuhi kaidah : Kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses v 10
Dokumen :
1. Bukti hasil pengukuran budaya
keselamatan atau bukti survey budaya
keselamatan v v v v 10
2. Bukti evaluasi.
3. Bukti perbaikan.
Dokumen bukti penerapan budaya
keselamatan yg adil terhadap staf yg
terkait laporan budaya keselamatan v v v v 10
Dokumen Program manajemen risiko

rumah sakit meliputi :
a. Proses manajemen risiko
b. Integrasi manajemen risiko di rumah
sakit
v 10
c. Pelaporan kegiatan program
manajemen risiko
d. Pengelolaan klain tuntutan yang
dapat menyebabkan tuntutan
1. Dokumen bukti daftar risiko yang

diprioritaskan
2. Dokumen bukti profil risiko tingkat v v v v 10
RS
Dokumen Regulasi program penelitian
rumah sakit
Dokumen bukti SK penanggungjawab
program penelitian v 10
Dokumen bukti proses atau alur

penyelesaian konflik kepentingan
(finansial dan non finansial akibat v v v v 10
penelitian di rumah sakit)
Dokumen tentang tersedianya
anggaran yang adekuat untuk program
penelitian serta fasilitas penelitian dan
kompetensi pimpinan dan anggota v v v v 10
penelitian
1. Dokumen bukti persetujuan tertulis

atau informed consent untuk
melakukan penelitian
2. Interview staff /pasien subyek
penelitian : tidak adanya paksaan
untuk mengikuti penelitian dan telah
mendapat informasi, prosedur yg
harus dilalui, siapa yg harus dikontak v v v v v 10
selama penelitian berlangsung,
manfaay potensial, risiko serta
alternatif pengobatan lainnya.
Dokumen bukti dalam bentuk pakta

integritas bahwa dengan pimpinan
rumah sakit bahwa pihak ketiga yg
melekukan penelitian ( kontrak ) v v v v v 10
bertanggung jawab dalam hal
pemantauan sdan evaluasi penelitaian.
Dokumen kajian dan evaluasi terhadap

seluruh penelitian setidaknya setahun
sekali V 10
Dokumen bukti pemantauan dan

evaluasi kegiatan penelitian oleh
komite mutu rumah sakit secara V 10
berkala
Capaian TKRS
100.00%
Standar MFK DARING
Standar No urut Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR D
MFK.1 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan Dokumen Regulasi tentang : v

mematuhi persyaratan regulasi terkait Manajemen a. Kepemimpinan &
sesuai dengan peraturan Fasilitas dan Keselamatan perencanaan
perundang_x0002_undanga (MFK) yang meliputi poin 1- b. Keselamatan fasilitas;
n yang berkaitan dengan 10 pada gambaran umum. c. Keamanan fasilitas;
bangunan, prasarana dan d. Pengelolaan bahan limbah
peralatan medis rumah sakit. berbahaya
dan beracun (B3);
e. Proteksi kebakaran;
f. Peralatan medis;
g. Sistim utilitas;
h. Penanganan kedaruratan dan
bencana;
i. Konstruksi dan renovasi
j. Pelatihan.
b Rumah sakit telah Dokumen kelengkapan v

melengkapi izin-izin dan perizinan serta sertifikat yg
sertifikasi yang masih berlaku sesuai persyaratan
berlaku sesuai persyaratan rumah sakit. yng ditetapkan (Izin
peraturan perundang- berusaha, Izin pengelolaan
undangan. limbah, Izin Bapeten, dll)
c Pimpinan rumah sakit Dokumen RBA/RKA rumah v

memenuhi perencanaan sakit dalam melengkapi sumber
anggaran dan sumber daya daya dalam rangka pemenuhan
serta memastikan rumah persyaratan perundangan
sakit memenuhi persyaratan
perundang-undangan.
MFK.2 : Rumah Sakit a Rumah sakit telah 1. Dokumen SK penanggung v

menetapkan menetapkan jawab MFK
penanggungjawab yang Penanggungjawab MFK 2. Dokumen bukti kompetensi
kompeten untuk yang memiliki kompetensi penanggungjawab MFK bisa
mengawasi penerapan dan pengalaman dalam berupa ijazah atau sertifikat
manajemen fasilitas dan melakukan pengelolaan pada
keselamatan di rumah fasilitas dan keselamatan di
sakit. lingkungan rumah sakit.
b Penanggungjawab MFK Dokumen Program Manajemen v
telah menyusun Program Fasilitas dan Keselamatan
Manajemen Fasilitas dan meliputi :
Keselamatan (MFK) yang a. Keselamatan
meliputi poin a)-j) dalam b. Keamanan
maksud dan tujuan. c. Bahan dan limbah berbahaya
d. Proteksi kebakaran
e. Penanganan kedaruratan dan
bencana
f. Peralatan medis
g. Sistem utilitas
h. Konatruksi dan renovasi
i. Pelatihan
j. Pengawasan para
tenant/penyewa
c Penanggungjawab MFK Dokumen pelaksanaan v

telah melakukan pengawasan dan evaluasi MFK
pengawasan dan evaluasi meliputi :
Manajemen Fasilitas dan a. Pengawasan semua aspek
Keselamatan (MFK) setiap program manajemen fasilitas dan
tahunnya meliputi poin a)-g) keselamatan
dalam maksud dan tujuan b. Pengawasan pelaksanaan
serta melakukan program
penyesuaian program c. Pelaksanaan edukasi staf
apabila diperlukan. d. Pengawasan pelaksanaan
pengujian/testing dan
pemantauan program
e. Penilaian ulang secara berkala
dan merevisi program
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan jika dibutuhkan
f. Penyerahan laporan tahunan
kepada direktur
g. Pengorganisasian dan
pengelolaan laporan
kejadian/insiden dan melakukan
analisis dan upaya perbaikan
d Penerapan program Dokumen bukti penerapan v

Manajemen Fasilitas dan program MFK pada
Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa lahan di
tenant/penyewa lahan yang lingkungan rumah sakit.
berada di lingkungan rumah
sakit meliputi poin a)-e)
MFK 3 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan Dokumen bukti penerapan v
menerapkan Program proses pengelolaan program pengelolaan
Manajemen Fasilitas dan keselamatan rumah sakit keselamatan RS meliputi :
Keselamatan (MFK) terkait meliputi poin a)-c) pada a. Pengelolaan risiko
keselamatan di rumah sakit. maksud dan tujuan. keselamatan di lingkungan RS
b. Penyediaan fasilitas
pendukung yang aman
c. Pemeriksaan fasilitas dan
lingkungan (ronde fasilitas)
secara berkala
Observasi bangunan, sarana
prasarana, fasilitas dan sistem
keselamatan
b Rumah sakit telah Dokumen Bukti program v

mengintegrasikan program kesehatan dan keselamatan
Kesehatan dan keselamatan kerja staf yang terintegrasi
kerja staf ke dalam program dengan program manemen
manajemen fasilitas dan fasilitas dan keselamatan
keselamatan.
c Rumah sakit telah membuat Dokumen Bukti pengkajian v

pengkajian risiko secara risiko dalam bentuk risk register
proaktif terkait keselamatan rumah sakit
di rumah sakit setiap tahun
yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk
register.
d Rumah sakit telah Dokumen laporan pemantauan v

melakukan pemantauan risiko keselamatan 6 bulan sekali
risiko keselamatan dan ke direktur rumah sakit
dilaporkan setiap 6 (enam) Interview
bulan kepada piminan rumah Observasi
sakit.
MFK 4 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan Dokumen bukti penerapan v
menerapkan Program proses pengelolaan proses pengelolaan keamanan
Manajemen Fasilitas dan keamanan dilingkungan dilingkungan rumah sakit meliputi
Keselamatan (MFK) terkait rumah sakit meliputi poin a)- :
keamanan di rumah sakit. e) pada maksud dan tujuan. a. Menjamin lingkungan yang
aman dengan memberikan
identitas pada pasien, staff
(termasuk pekerja kontrak) dan
pengunjung
b. Melakukan pemeriksaan dan
pemantauan fasilitas dan
lingkungan secara berkala
c. Pemantauan pada daerah
berisiko keamanan, baik dengan
penempatan petugas atau CCTV
Melindungi semua individu yang
berada di lingkungan RS
terhadap keserasan, kejahatan
dan ancaman
Menghindari terjadinya
kehilangan, kerusakan atau
pengrusakan
Observasi lingkungan RS
Interview petugas
b Rumah sakit telah membuat Dokumen bukti daftar risiko / risk v

pengkajian risiko secara register yang memuat
proaktif terkait keamanan di keamanan rumah sakit
rumah sakit setiap tahun
yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk
register.
c Rumah sakit telah membuat Dokumen bukti daftar risiko / risk v

proaktif terkait keselamatan keselamatan rumah sakit
di rumah sakit. (Daftar
risiko/risk register).
d Rumah sakit telah Dokumen bukti pemantauan v
melakukan pemantauan risiko keamanan
risiko keamanan dan Dokumen bukti laporan setiap 6
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan ke direktur
bulan kepada Direktur rumah
sakit.
MFK 5 : Rumah sakit a Rumah sakit telah Dokumen bukti pengelolaan B3 V
menetapkan dan melaksanakan proses meliputi :
menerapkan pengelolaan pengelolaan B3 meliputi poin a. Inventarisasi B3 serta
bahan a-h pada maksud dan tujuan. limbahnya yang meliputi jenis,
berbahaya dan beracun (B3) jumlah, simbol dan lokasi
serta limbahnya sesuai b. Penanganan, penyimpanan,
dengan peraturan dan penggunaan B3 serta
perundang-undangan. limbahnya
c. Penggunaan alat pelindung
diri (APD) dan prosedur
penggunaan, prosedur bila
terjadi tumpahan, atau
paparan/pajanan
d. Pelatihan yang dibutuhkan
oleh staf yang menangani B3
e. Pemberian label/rambu-rambu
yang tepat pada B3 serta
limbahnya
f. Pelaporan dan investigasi dari
tumpahan, eksposur (terpapar),
dan insiden lainnya
g. Dokumentasi, termasuk izin,
lisensi, atau persyaratan
peraturan lainnya
h. Pengadaan/pembelian B3 dan
pemasok (supplier) wajib
melampirkan Lembar Data
Keselamatan
Interview
Observasi
b Rumah sakit telah membuat Dokumen bukti daftar risiko / risk v

proaktif terkait pengelolaan pengelolaan B3 di rumah sakit
B3 di rumah sakit setiap
tahun yang
daftar risiko/risk register.
c Di area tertentu yang rawan Observasi kelengkapan sarana : v

terhadap pajanan telah eye washer/ body washer , spill
dilengkapi dengan eye kit dll
washer/body washer yang
berfungsi dan terpelihara
baik dan tersedia kit
tumpahan/spill kit sesuai
ketentuan.
d Staf dapat menjelaskan dan a. Simulasi staf
atau memperagakan b. Interview staf
penanganan tumpahan B3.
e Staf dapat menjelaskan dan Simulasi dan Interview staf
atau memperagakan memperagakan penanganan
tindakan, kewaspadaan, tumpahan B3, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi prosedur, dan pembuangan
dalam penyimpanan, limbah
penanganan dan Interview
pembuangan limbah B3. Observasi
MFK 5.1 : Rumah sakit a Rumah sakit melakukan Observasi tempat dan prosedur
mempunyai sistem penyimpanan limbah B3 penyimpanan limbah B3
pengelolaan limbah B3 cair sesuai poin a)-k) pada
dan padat maksud dan tujuan.
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
b Rumah sakit mengolah Dokumen PKS dengan pihak v

limbah B3 padat secara ketiga yg mempenyai izin untuk
mandiri atau menggunakan mengolah atau trasporter limbah
pihak ketiga yang berizin B3, kerja sama
termasuk untuk pemusnahan Tripartit,transporter,pengolah
limbah B3 cair yang tidak dan Rumah sakit.
bisa dibuang ke IPAL. Dokumen bukti pengelolaan
limbah B3 padat
Observasi tempat dan prosedur
pengelahan limbah RS
c Rumah sakit mengelola Dokumen pengelolaan limbah v

limbah B3 cair sesuai cair oleh rumah sakit/Bukti izin
peraturan perundang- IPAL atau bukti izin pembuangan
undangan. limbah cair (IPLC)
Interview
Observasi
MFK 6 : Rumah sakit a Rumah sakit telah Dokumen hasil assesmen risiko v
menerapkan proses untuk melakukan pengkajian risiko kebakaran/fire risk safety
pencegahan, kebakaran secara proaktif assesmen ( FRSA ) meliputi :
penanggulangan meliputi poin a)-i) dalam a. Pemisah/kompartemen
bahaya kebakaran dan maksud dan tujuan setiap untukmmengisolasi asap/api
penyediaan sarana jalan tahun yang b. Laundry/binatu, ruang linen,
keluar yang aman dari didokumentasikan dalam area berbahaya termasuk ruang
fasilitas sebagai respons daftar risiko/risk register. di atas plafon
terhadap kebakaran dan c. Tempat pengelolaan sampah
keadaan darurat lainnya. d. Pintu keluar darurat kebakaran
e. Dapur termasuk peralatan
memasak penghasil minyak
f. Sistem dan peralatan listrik
darurat/alternatif serta jalur kabel
dan instalasi listrik.
g. Penyimpanan dan
penanganan bahan yang
berpotensi mudah terbakar
h. Prosedur dan tindakan untuk
mencegah dan mengelola
kebakaran akibat pembedahan
i. Bahaya kebakaran terkait
dengan proyek konstruksi,
renovasi, atau pembongkaran
b Rumah sakit telah Dokumen /bukti tindak lanjut v

menerapkan proses proteksi assesmen risiko kebakaran/fire
kebakaran yang meliputi poin risk safety assessment (FRSA).
a)-f) pada maksud dan Observasi
tujuan.
c Rumah sakit menetapkan Dokumen Regulasi tentang v
kebijakan dan melakukan penetapan RS sebagai kawasan
pemantauan larangan bebas rokok
merokok di seluruh area
rumah sakit.
d Rumah sakit telah Dokumen bukti tidak lanjut hasil v
melakukan pengkajian risiko pengkajian risiko kebakaran, lihat
proteksi kebakaran. proteksi kebakaran aktif dan
pasif, lihat fsasilitas deteksi dini
kebakaran (smoke detektor)
alarm kebakaran.
e Rumah sakit memastikan Dokumen pelaksanaan v
semua staf memahami pelatihan penanggulangan
proses proteksi kebakaran kebakaran dan pelatihan
termasuk melakukan simulasi kebakaran
pelatihan penggunaan
APAR, hidran dan simulasi
kebakaran setiap tahun.
f Peralatan pemadaman Observasi fasilitas sistem v

kebakaran aktif dan sistem kebakaran aktif antara lain :
peringatan dini serta proteksi sprinkle , APAR, Hydran dan
kebakaran secara pasif telah pompa kebakaran .
diinventarisasi, diperiksa, di Bukti pemeriksaan, uji coba dan
ujicoba dan dipelihara sesuai pemeliharaan peralatan
dengan peraturan pemadam kebakaran
perundang-undangan dan Interview
didokumentasikan. Simulasi
MFK 7 : Rumah sakit a Rumah sakit telah Dokumen bukti pengelolaan v

menetapkan dan menerapkan proses peralatan medis :
menerapkan proses pengelolaan peralatan medik a. Identifikasi dan penilaian
pengelolaan peralatan yang digunakan di rumah kebutuhan alat medik dan uji
medik. sakit meliputi poin a)-e) pada fungsi
maksud dan tujuan. b. Inventarisasi alat medis
c. pemeriksaan berkala
d. pengujian alat medis
e. Pemeliharaan preventif dan
kalibrasi
b Rumah sakit menetapkan Dokumen SK penanggung jawabi v

penanggung jawab yang pelaksanaan kegiatan oleh staf
kompeten dalam yang kompeten (yang dibuktikan
pengelolaan dan dengan ijazah dan / atau
pengawasan peralatan medik sertifikat pelatihan).
di rumah sakit.
c Rumah sakit telah Bukti daftar risiko/risk register v

melakukan pengkajian risiko peralatan medis setiap tahun
peralatan medik secara
proaktif setiap tahun yang
Daftar risiko/risk register.
d Terdapat bukti perbaikan Dokmen bukti perbaikan alat v

yang dilakukan oleh pihak medis
yang berwenang dan
kompeten.
e Rumah sakit telah Dokumen bukti pemantauan, v
menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan dan
pemberitahuan kerusakan penarikan (recall) alat medis
(malfungsi) dan penarikan yang membahayakan pasien
(recall) peralatan medis yang Interview petugas
membahayakan pasien.
f Rumah sakit telah Dokumen laporan insiden v

melaporkan insiden keselamatan pasien terkait
keselamatan pasien terkait peralatan medis
peralatan medis sesuai Interview
dengan peraturan
perundang-undangan.
MFK 8 : Rumah sakit a Rumah sakit telah Dokumen bukti proses V

menetapkan dan menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas
melaksanakan proses untuk pengelolaan sistem utilitas meliputi :
memastikan yang meliputi poin a)-e) a. Ketersediaan air dan listrik 24
semua sistem utilitas (sistem dalam maksud dan tujuan. jam per hari, 7 hari per minggu
pendukung) berfungsi efisien b. Daftar inventaris komponen
dan efektif yang meliputi sistem utilitas
pemeriksaan, pemeliharaan, c. Pemeriksaan, pemeliharaan
dan perbaikan sistem utilitas. dan perbaikan sistem utilitas
d. Jadwal pemeriksaan, uji fungsi
dan pemeliharaan sistem utilitas
e. pelabelan pada tuas tuas
kontrol sistem utilitas
Observasi
Interview
b Rumah sakit telah Dokumen pengkajian risiko V

melakukan pengkajian risiko sistem utilitas dan komponen
sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara proaktif yg
kritikalnya secara proaktif didokumentasikan dalam bentuk
setiap tahun yang risk register sistem utilitas
didokumentasikan dalam Interview
daftar risiko/risk register. Observasi
MFK 8.1 : Dilakukan a Rumah sakit menerapkan 1. Dokumen bukti daftar sistem V
pemeriksaan, pemeliharaan, proses inventarisasi sistim utilitas
dan perbaikan sistem utilitas. utilitas dan komponen 2. Dokumen bukti daftar sistem
kritikalnya setiap tahun. utilitas utama
b Sistem utilitas dan komponen Dokumen inspeksi sistem utilitas v

kritikalnya telah diinspeksi dan sistem utilitas utama :
secara berkala berdasarkan 1) Bukti forn ceklis
ketentuan rumah sakit. 2) Bukti pelaksanaan inspeksi
c Sistem utilitas dan komponen Dokumen bukti hasil uji coba v
kritikalnya diuji secara sistem utilitas dan sistem utilitas
berkala berdasar atas kriteria utama
yang sudah ditetapkan.
d Sistem utilitas dan komponen Dokumen pelaksanaan v

kritikalnya dipelihara pemeliharaan/ bukti hasil
berdasar atas kriteria yang pemeliharaan sistem utilitas dan
sudah ditetapkan. sistem utilitas utama
e Sistem utilitas dan komponen Dokumen bukti perbaikan sistem v

kritikalnya diperbaiki bila utilitas dan sistem utilitas utama
diperlukan. Interview
Observasi
MFK 8.2 : Sistem utilitas a Rumah sakit mempunyai Dokumen regulasi antisipasi v
rumah sakit menjamin proses sistem utilitas keadaan darurat meliputi :
tersedianya air bersih dan terhadap keadaan darurat a. Mengidentifikasi peralatan,
listrik sepanjang waktu serta yang meliputi poin a)-c) padasistem, serta area yang memiliki
menyediakan sumber maksud dan tujuan. risiko paling tinggi terhadap
cadangan/alternatif pasien dan staf
persediaan air dan tenaga b. Menyediakan air bersih dan
listrik jika terjadi terputusnya listrik 24 jam setiap hari dan 7
sistem, hari per minggu
kontaminasi, atau kegagalan. c. Menguji ketersediaan serta
kehandalan sumber tenaga listrik
dan air bersih
darurat/pengganti/back-up
d. Mendokumentasikan hasil-
hasil pengujian
e. Memastikan bahwa pengujian
sumber cadangan/alternatif air
bersih dan listrik dilakukan
setidaknya setiap 6 (enam) bulan
atau lebih sering
b Air bersih harus tersedia Observasi penampungan v
selama 24 jam setiap hari, 7 persediaan air bersih,tersedia 24
(tujuh) hari dalam seminggu. jam sehari, 7 hari dalam
seminggu
Interview
c Listrik tersedia 24 jam setiap 1. Observasi sumber listrik v
hari, 7 (tujuh) hari dalam utama dan sumber listrik
seminggu. alternatif di RS termasuk UPS
pada alat alat tertentu misalnya
ventilator dan server central
2. Observasi Sistem
pengamanan teknology informasi
3. Interview
d Rumah sakit mengidentifikasi 1. Dokumen bukti identifikasi v
area dan pelayanan yang area dan pelayanan berisiko bila
berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air.
terjadi kegagalan listrik atau 2. Dokumen bukti identifikasi
air bersih terkontaminasi area dan pelayanan berisiko bila
atau terganggu dan terjadi kegagalan air bersih
melakukan penanganan 3. Dokumen bukti penanganan
untuk mengurangi risiko. untuk mengurangi risiko
kegagalan
4. Interview
e Rumah sakit mempunyai 1. Dokumen bukti kontrak v

sumber listrik dan air bersih kerjasama dengan penyedia air
cadangan dalam keadaan bersih bila terjadi gangguan.
darurat/emergensi. 2. Observasi ketersediaan
genset
3. Interview
MFK 8.2.1 : Rumah sakit a Rumah sakit melaksanakan Dokumen bukti pelaksanaan uji V
melakukan uji coba/uji beban uji coba sumber air bersih coba sumber air bersih dan listrik
sumber listrik dan sumber air dan listrik cadangan/alternatif cadangan sekurangnya enam
cadangan/alternatif. sekurangnya 6 (enam) bulan bulan sekali
sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan
yang berlaku atau oleh
kondisi sumber air.
b Rumah sakit Dokumen bukti dokumentasi V

mendokumentasi hasil uji hasil uji coba sumber air bersih
coba sumber air bersih cadangan/alternatif
cadangan/alternatif tersebut.
c Rumah sakit Dokumen bukti dokumentasi v
mendokumentasikan hasil uji hasil uji coba sumber listrik
sumber cadangan/alternatif
listrik/cadangan/alternatif
tersebut.
d Rumah sakit mempunyai Dokumen bukti pencatatan v
tempat dan jumlah bahan jumlah bahan bakar
bakar untuk sumber listrik Observasi tempat penyimpanan
cadangan/alternatif yang bahan bakar
mencukupi. Interview
MFK 8.3 : Rumah sakit a Rumah sakit telah Dokumen bukti pelaksanaan v
melakukan pemeriksaan air menerapkan proses pemeriksaan air bersih dan
bersih dan air limbah secara sekurang-kurangnya meliputi limbah meliputi :
berkala sesuai dengan poin a)-d) pada maksud dan a. Pelaksanaan pemantauan
peraturan dan perundang- tujuan. mutu air bersih minimal 1 tahun
undangan. sekali, pemeriksaan kimia
minimal 6 bulan sekali
b. Pemeriksaan air limbah
dilakukan minimal 3 bulan sekali
c. Pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis ginjal
setiap bulan
d. Melakukan pemantauan hasil
pemeriksaan air dan perbaikan
bila diperlukan
b Rumah sakit telah Dokumen bukti pemeriksaan v

melakukan pemantauan dan mutu air bersih dan limbah
evaluasi proses pada EP 1. sesuai MFK 8.2 EP a
c Rumah sakit telah Dokumen bukti tindaklanjut hasil v
menindaklanjuti hasil pemantauan, sesuai MFK 8.3 EP
pemantauan dan evaluasi b
pada EP 2 dan Interview
didokumentasikan.
MFK 9 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan 1. Dokumen Regulasi tentang v
menerapkan proses proses pengelolaan bencana manajemen disater RS meliputi :
penanganan bencana untuk yang meliputi poin a)-h) pada a. Menentukan jenis yang
menanggapi bencana yang maksud dan tujuan diatas. kemungkinan terjadi dan
berpotensi terjadi di wilayah konsekuensi bahaya, ancaman,
rumah sakitnya. dan kejadian
b. Menentukan integritas
struktural dan non struktural di
lingkungan pelayanan pasien
c. Menentukan peran rumah
sakit dalam peristiwa tersebut
d. Menentukan strategi
komunikasi pada waktu kejadian
e. Mengelola sumber daya
selama kejadian termasuk
sumber sumber alternatif
f. Mengelola kegiatan klinis
selama kejadian termasuk
tempat pelayanan alternatif pada
waktu kejadian
g. Mengidentifikasi dan
penetapan peran serta tanggung
jawab staf selama kejadian
h. Proses mengelola keadaan
darurat ketika terjadi konflik
antara tanggung jawab pribadi
staf dan tanggung jawab rumah
sakit untuk tetap menyediakan
pelayanan pasien termasuk
kesehatan mental dari staf
b Rumah sakit telah Dokumen identifikasi risiko v
mengidentifikasi risiko bencana internal dan eksternal
bencana internal dan berupa Analisis kerentanan
eksternal dalam Analisa risiko/Hazard Vulnerablility
kerentanan bahaya/Hazard Analysis (HVA) 1 tahun sekali
Vulnerability Analysis (HVA) terintegrasi dalam register risiko
secara proaktif setiap tahun
dan diintegrasikan ke dalam
daftar risiko/risk register dan
profil risiko.
c Rumah sakit membuat Dokumen program pengelolaan v

Program pengelolaan bencana berdasarkan hasil HVA
bencana di rumah sakit
berdasarkan hasil Analisa
kerentanan bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis (HVA)
setiap tahun.
d Rumah sakit telah Dokumen bukti pelaksanaan V
melakukan simulasi simulasi kesiapan menghadapi
penanggulangan bencana kedaruratan, wabah dan
(disaster drill) minimal bencana
setahun sekali termasuk
debriefing.
e Staf dapat menjelaskan dan Interview atau simulasi staff

atau memperagakan peran mereka dalam
prosedur dan peran mereka penanganan kedaruratan
dalam penanganan
kedaruratan serta bencana
internal dan external
f Rumah sakit telah

menyiapkan area Observasi area dekontaminasi
dekontaminasi sesuai
ketentuan pada instalasi
gawat darurat.
MFK 10 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan Dokumen Regulasi asesmen v
melakukan penilaian risiko penilaian risiko prakonstruksi risiko pra konstruksi/ Pre
prakontruksi/Pre Contruction (PCRA) terkait rencana construction Risk Assesment
Risk Assessment (PCRA) konstruksi, renovasi dan (PCRA) sat akan pembangunan
pada waktu merencanakan demolisi meliputi poin a)-j) baru, renovasi atau
pembangunan baru seperti di maksud dan tujuan pembongkaran meliputi :
(proyek konstruksi), renovasi diatas. a. Kualitas udara
dan pembongkaran. b. PPI
c. Utilitas
d. Kebisingan
e. Getaran
f. Bahan dan limbah berbahaya
g. Keselamatan kebakaran
h. Keamanan
i. Prosedur darurat, termasuk
jalur/keluar alternatif dan akses
ke layanan darurat
j. Bahaya lain yang
mempengaruhi perawatan,
pengobatan, dan layanan
b Rumah sakit melakukan Dokumen pelaksanaan v
penilaian risiko prakontruksi asesmen risiko konstruksi
(PCRA) bila ada rencana (PCRA)
kontruksi, renovasi dan
demolisi.
c Rumah sakit melakukan Dokumen pelaksanaan tentang v
tindakan berdasarkan hasil hasil tindak lanjut PCRA
penilaian risiko untuk
meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi,
dan renovasi.
d Rumah sakit memastikan Dokumen hasil audit kepatuhan V
bahwa kepatuhan kontraktor kontraktor terhadap
dipantau, dilaksanakan, dan implementasi PCRA meliputi :
didokumentasikan. 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
Interview
Observasi
MFK 11 : Seluruh staf di a Semua staf telah diberikan Dokumen bukti Semua staf telah V
rumah sakit dan yang lainnya pelatihan program diberikan pelatihan program
telah dilatih dan memiliki manajemen fasilitas dan manajemen fasilitas dan
pengetahuan tentang keselamatan (MFK) terkait keselamatan (MFK) terkait
pengelolaan fasilitas rumah keselamatan setiap tahun keselamatan setiap tahun dan
sakit, program keselamatan dan dapat menjelaskan dapat menjelaskan dan/atau
dan peran mereka dalam dan/atau menunjukkan peran menunjukkan peran dan
memastikan keamanan dan dan tanggung jawabnya dan tanggung jawabnya dan
keselamatan fasilitas secara didokumentasikan. didokumentasikan.
efektif. Interview
b Semua staf telah diberikan Dokumen Semua staf telah v

pelatihan program diberikan pelatihan program
manajemen fasilitas dan manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait keselamatan (MFK)
keamanan setiap tahun dan Interview staff tentang peran dan
dapat menjelaskan dan/atau tanggungjawabnya dalam MFK
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
c Semua staf telah diberikan Dokumen bukti pelatihan MFK v

pelatihan program memuat pengelolaan B3 dan
manajemen fasilitas dan limbahnya
keselamatan (MFK) terkait Interview staff
pengelolaan B3 dan
limbahnya setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan/atau
didokumentasikan.
d Semua staf telah diberikan Dokumen bukti pelatihan MFK v

pelatihan program memuat proteksi kebakaran
manajemen fasilitas dan Interview staff
keselamatan (MFK) terkait
proteksi kebakaran setiap
tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau
didokumentasikan.
e Semua staf telah diberikan Dokumen bukti pelatihan MFK V
pelatihan program memuat pengelolaan alat medis
peralatan medis setiap tahun
dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
f Semua staf telah diberikan Dokumen bukti pelatihan MFK V

pelatihan program memuat sistim utilitas
sistim utilitas setiap tahun
dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
g Semua staf telah diberikan Dokumen bukti pelatihan MFK v

pelatihan program memuat penanganan bencana
penanganan bencana setiap
tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau
didokumentasikan.
h Pelatihan tentang Dokumen Pelatihan tentang v
pengelolaan fasilitas dan pengelolaan fasilitas dan
program keselamatan program keselamatan mencakup
mencakup vendor, pekerja vendor, pekerja kontrak, relawan,
kontrak, relawan, pelajar, pelajar, peserta didik, peserta
peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya,
pelatihan, dan lainnya, sebagaimana berlaku untuk
sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung jawab
peran dan tanggung jawab individu, dan sebagaimana
individu, dan sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit.
ditentukan oleh rumah sakit. Interview
Observasi
Simulasi
DARING LURING
I D I O S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian
MFK
100.00%
10
v v
10
V v
10
10
V v v V
10
V v v V
10
V v V V
10
V v V V
10
v v v
10
v v v
10
v v v v
10
v v v v
10
10
10
10
V V V V
10
v v v
10
v v v v v
10
v v
10
v v v
10
v v
10
v v v v
10
v v v v
10
v v v v
10
v v v v
10
v v v v
10
v v v v
10
v v v v v
10
v v v v v
10
v v v v
10
v v v
10
v v v
10
10
v v v v
10
v v v
10
10
V V
10
10
v v v v
10
v v v v v
10
v v v v
10
v v v v
10
v v v v v
10
v v v v v
10
v v v v v
10
v v v v v
10
v v
10
10
10
10
v v v v
10
v v v v
10
v v v v
10
v v v
10
v v v v
10
v v v v
10
10
10
V V
10
10
10
10
10
V V
10
V V
10
V V
10
V v
10
V v
10
V V
10
V V
10
V v v v
10
v v v v v
10
574 28 2235
574 28 2236
574 28 2237
574 28 2238
575 28 2239
575 28 2240
575 28 2241
575 28 2242
576 28 2243
576 28 2244
576 28 2245
576 28 2246
577 28 2247
577 28 2248
577 28 2249
577 28 2250
577 28 2251
577 28 2252
577 28 2253
578 28 2254
578 28 2256
578 28 2257
579 28 2258
579 28 2259
579 28 2260
580 28 2261
580 28 2262
580 28 2263
580 28 2264
580 28 2265
580 28 2266
580 28 2267
581 28 2268
581 28 2269
581 28 2270
581 28 2271
582 28 2272
582 28 2273
582 28 2274
582 28 2275
583 28 2276
583 28 2277
583 28 2278
584 28 2279
584 28 2280
584 28 2281
584 28 2282
584 28 2283
584 28 2284
585 28 2285
585 28 2286
585 28 2287
586 28 2288
586 28 2289
587 28 2290
587 28 2291
587 28 2292
587 28 2293
587 28 2294
587 28 2295
588 28 2296
588 28 2297
588 28 2298
589 28 2299
589 28 2300
589 28 2301
590 28 2302
590 28 2303
590 28 2304
590 28 2305
590 28 2306
S-S-5803-777-6682-2018
Standar Program Nasional
PN.1 Rumah sakit Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
melaksanakan program pelaksanaan PONEK 24 jam.
PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) 1
hari seminggu.
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah

sakit dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya.
2
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam

pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai
maksud dan tujuan
Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK

Rumah Sakit.
5 Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan

dievaluasi secara rutin.
PN.1.1 Untuk meningkatkan Rumah sakit menetapkan program pembinaan
efektifitas sistem rujukan maka jejaring rujukan rumah sakit.
Rumah sakit melakukan 1
pembinaan kepada jejaring
fasilitas Kesehatan rujukan
yang ada.
PN.1.1 Untuk meningkatkan
efektifitas sistem rujukan maka
Rumah sakit melakukan
pembinaan kepada jejaring
fasilitas Kesehatan rujukan
yang ada. Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap
jejaring secara berkala.
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan

jejaring rujukan.
3
PN. 2 Rumah sakit Rumah sakit menerapkan regulasi tentang

melaksanakan program pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di
penanggulangan tuberculosis. 1 rumah sakit.
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit

beserta program kerjanya.
3
Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan,
surveilans dan upaya pencegahan
tuberkulosis.
4
Tersedianya laporan pelaksanaan promosi
Kesehatan.
PN.2.1 Rumah sakit Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
menyediakan sarana dan 1 memenuhi pedoman pencegahan dan
prasarana pelayanan pengendalian infeksi tuberkulosis.
tuberkulosis sesuai peraturan
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap
perundang-undangan.
bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah
2 sakit harus memiliki ruang rawat inap yang
memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum

yang memenuhi pedoman pencegahan dan
3 pengendalian infeksi tuberkulosis.
PN. 2.2 Rumah sakit telah Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf
melaksanakan pelayanan 1 medis terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis.
tuberkulosis dan upaya
pengendalian faktor risiko Rumah sakit merencanakan dan mengadakan
tuberkulosis sesuai peraturan 2 penyediaan Obat Anti Tuberculosis.
perundang-undangan.
Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR

(bagi rumah sakit Rujukan TB MDR).
3
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan

pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan.
4
PN.3 Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan
melaksanakan program HIV/AIDS seuai ketentuan perundangan.
penanggulangan HIV/AIDS
perundang-undangan.
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan

HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan
kebijakan yang berlaku.
2
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan

PMTC.
Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA

dengan factor risiko IO.
4
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan

penyediaan Anti Retro Viral (ART).
5
6
Rumah sakit melakukan pemantauan dan
evaluasi program penanggulangan HIV/AIDS.
PN. 4 Rumah Sakit Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang
melaksanakan program pelaksanaan program gizi.
penurunan prevalensi stunting 1
dan wasting.
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi

stunting dan wasting di rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan

untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan
3 lanjut.
PN. 4.1 Rumah Sakit Rumah sakit membuktikan telah melakukan

melakukan edukasi, pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi
pendampingan intervensi dan serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah
pengelolaan gizi serta 1 sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya
penguatan jejaring rujukan serta rujukan masalah gizi.
kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di
wilayahnya serta rujukan
masalah gizi. Rumah sakit telah menerapkan sistem
pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan dan
2 Analisa.
PN. 5 Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang

melaksanakan program 1 pelaksanaan PKBRS.
pelayanan keluarga berencana
dan kesehatan reproduksi di Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur
rumah sakit beserta 2 disertai program kerjanya.
pemantauan dan evaluasinya.
Rumah sakit telah melaksanakan program KB
Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
3
pemantauan dan evaluasinya.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan

evaluasi pelaksamnaan PKBRS.
4
PN. 5.1 Rumah sakit Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat
menyiapkan sumber daya kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB.
untuk penyelenggaraan 1
pelayanan keluarga dan
kesehatan reproduksi.
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi
peserta dan calon peserta program KB.
2
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan

ruang pelayanan KB yang memadai.
3
Daring Luring
Dokumen
Regulasi : (panduan) pelayanan PONEK 24
✓ ✓ 10
jam dan 7 hari dalam 1 minggu termasuk
monitoring dan evaluasinya
Dokumen :
Regulasi: (SK Tim PONEK) ditengkapi
✓ ✓ ✓ 10
uraian tugas dan tanggungjawab.
Interview: Tim PONEK
Dokumen:
Regulasi (Program kerja) tim pelayanan
PONEK :
-peningkatan sarana dan prasarana
-Pelatihan tim PONEK,
-Pencatatan jumlah pasien melahirkan dan
bayi baru lahir, ✓ ✓ 10
-Penatalaksanaan IMD dan edukasi,
-Penatalaksanaan ASI eksklusif dan edukasi,
-Penatalaksanaan metode kangguru
-Pencatatan pasien yang dirujuk,
-Evaluasi.
Interview: dengan TIM PONEK
Dokumen
Bukti: Pelaksanaan program PONEK
sesuai EP3 seperti tersedianya sarana
✓ ✓ ✓ 10
dan prasarana, sertifikat telah mengikuti
pelatihan PONEK, dll.
Interview: pelayanan program PONEK.
Dokumen
Bukti : monitoring dan evaluasi berkala. ✓ ✓ ✓ 10
Interview Tim PONEK.
Dokumen
Regulasi :program Pembinaan jejaring ✓ ✓ 10
rujukan
Dokumen
Bukti Pembinaan jejaring rujukan dengan
FKTP ( puskesmas dan klinik ) yaitu
pelatihan kepada fasilitas kesehatan jejaring
✓ ✓ ✓ 10
mencakup berbagi pengalaman dalam
pelayanan ibu dan anak serta peningkatanan
kompetensi jejaring rujukan secara berkala.
Interview: FKTP
Dokumen
Bukti : bukti evaluasi program pembinan
✓ ✓ 10
jejaring rujukan..
Interview: dengan FKTP
Dokumen
Regulasi : (panduan) Pelaksanaan ✓ ✓ 10
penanggulangan TB
Dokumen
Bukti : SK Tim TB
Bukti : Program kerja tim TB
a. Promosi kesehatan : mengenai
pencegahan penularan,
pengobatan, pola hidup bersih dan sehat
(PHBS)
b) Surveilans tuberkulosis, : pencatatan dan
pelaporan
✓ ✓ ✓ 10
tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan
pelaporan tuberkulosis
resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis,
d) Penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis.
e) Pemberian kekebalan : imunisasi BCG
f) Pemberian obat pencegahan.
Interview Tim TB.
Dokumen
Bukti : dokumen bukti pelaksanaan promkes
TB, dokumen bukti serveilance dan upaya ✓ ✓ ✓ ✓ 10
pencegahan TB.
Observasi dan Interview Tim TB
Dokumen
Bukti : Laporan pelaksanan promosi
✓ ✓ ✓ 10
kesehatan.
Interview Tim TB.
Observasi : Ruang pelayanan TB rawat

✓ 10
jalan memenuhi pedoman PPI TB
Observasi : Ruang pelayanan TB rawat inap

✓ 10
memenuhi pedoman PPI TB
Observasi : Ruang pengambilan spesemen

✓ 10
sputum memenuhi pedoman PPI TB
Dokumen rekam medik: penggunaan PPK

✓ ✓ 10
TB
Dokumen
Bukti: adanya perencanan Obat TB dan
✓ ✓ ✓ 10
adanya Daftar penyedian obat TB
Interview : Tim TB
Dokumen rekam medik: pelayanan TB
MDR. ✓ ✓ ✓ 10
Interview: Tim TB.
Dokumen
Bukti: laporan pelaksanaan pencatatan dan
pelaporan serta mengevaluasi terkait
✓ ✓ ✓ 10
program penurunan angka kesakitan
tuberculosis
Interview : Tim TB
Dokumen
Bukti pelaksanaan Program kerja Tim
HIV/AIDS :
a) pelayanan Voluntary Counseling and
Testing (VCT).
b) pelayanan Antiretroviral Therapy (ART)
atau bekerjasama dengan rumah sakit yang
ditunjuk. ✓ ✓ ✓ 10
c) pelayanan Infeksi Oportunistik (IO).
d) pelayanan pada ODHA dengan factor
resiko Injection Drug Use (IDU).
e) pelayanan penunjang yang meliputi
pelayanan gizi, laboratorium dan radiologi,
pencatatan dan pelaporan.
Interview: staf pelayanan kasus HIV/AIDS
Dokumen Bukti:
Bukti rujukan kasus HIV/AIDS sesuai dengan
✓ ✓ ✓ 10
kebijakan yang berlaku.
Dokumen rekam medik: Bukti pelaksanaan

pelayanan Provider Initiated Testing and
Conseling (PITC), yaitu pelayanan untuk
pemeriksaan dan konseling yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang terlatih serta ✓ ✓ ✓ ✓ 10
pelayanan dan konseling pada wanita hamil
dengan HIV positif (PMTCT).
Observasi/Interview: staf pemberi pelayanan
PITC dan PMTC
Dokumen rekam medik: bukti pelayanan

ODHA dengan faktor risiko IO.
✓ ✓ ✓ 10
Observasi pelayanan ODHA dengan faktor
resiko IO
Dokumen Bukti: Perencanaan dan

pengadaan Obat ART.
✓ ✓ ✓ ✓ 10
Observasi penyediaan ART.
Dokumen Bukti: monitoring dan evaluasi
program penanggulangn HIV/AIDS.
✓ ✓ ✓ ✓ 10
Observasi pemantauan dan evaluasi.
Dokumen
Regulasi (panduan) pelaksanan program
✓ ✓ 10
Gizi untuk penurunan prevalensi stunting
dan wasting.
Dokumen Bukti : SK Tim untuk program

penurunan prevalensi stunting dan wasting
yang kompeten dari unsur:
(1) Staf Medis.
(2) Staf Keperawatan.
✓ ✓ ✓ 10
(3) Staf Instalasi Farmasi.
(4) Staf Instalasi Gizi.
(5) Tim Tumbuh Kembang.
(6) Tim Humas Rumah Sakit.
Interview Tim
Dokumen Regulasi : (SPO) sistem rujukan

untuk kasus gangguan gizi yang perlu
✓ ✓ ✓ 10
penanganan lanjut.
Interview staf RS.
Dokumen Bukti : Bukti pendampingan

intervensi dan pengelolaan gizi dan
penguatan jejaring rujukan, (Pelatihan,
✓ ✓ ✓ ✓ 10
sosialisasi, pendampingan dll).
Observasi/Interview pengelolaan gizi dan
penguatan jejaring rujukan.
Dokumen Bukti : Bukti pemantauan dan

evaluasi program stunting dan wasting.
✓ ✓ ✓ 10
Observasi: sistem pemantauan dijalankan.
Interview: dengan TIM
Dokumen Bukti : Regulasi (panduan)

✓ ✓ 10
pelaksanan PKBRS
Dokumen Bukti : SK tim PKBRS dan
program kerja PKBRS. ✓ ✓ ✓ 10
Interview dengan tim
Dokumen Bukti : Bukti pelayanan KB pasca

persalinan, dan pasca keguguran ✓ ✓ ✓ ✓ 10
Interview dan observasi pelayanan
Dokumen Bukti : bukti pemantauan dan
evaluasi pelaksamnaan PKBRS. ✓ ✓ ✓ 10
Observasi pelaksanaan PKBRS.
a. Dokumen Bukti : Daftar alat dan obat

kontrasepsi
✓ ✓ ✓ 10
b. Observasi ketersedian alat dan obat
kontrasepsi
a. Dokumen Bukti : Bukti Pelayanan

konseling KB, Jadwal petugas, daftar pasien
✓ ✓ ✓ 10
yg dilayani
b. Observasi ruang pelayanan konseling
a. Dokumen Bukti: Perencanaan

penyediaan pelayanan KB yang memadai.
✓ ✓ ✓ 10
b. Observasi ruangan dan inventaris alat
pada pelayanan KB
sudah ada regulasinya
sudah ada SK Tim Ponek
sudah ada dokumen proker 2023, belum ada

pengesahan --> Proker tahun 2024??
bukti proker belum sesuai EP, peningkatan

sarpras belum terdokumentasi apa yang
sudah dilaksanakan
sudah ada laporan monev program ponek-->

juni 2023, namun isinya 2022 dan 2023.
Sesuai proker laksanakan monev per 3
bulan
dokumen tidak bisa didownload

sudah ada
sudah ada
baru diupload foto kegiatan edukasi CPTS-->

yang sesuai EP belum lengkap
dokumen yang diupload foto, daftar hadir,
materi (DHF)
baru diupload foto kegiatan edukasi CPTS-->

yang sesuai EP belum lengkap
sudah ada,lampiran siapa yang

memberikan??
yang diupload MOU RSUD Soedomo -->

TDD
sudah ada
program kerja sudah ada; jadwal belum
sesuai dengan kegiatan pokok. Ada foto yg
diupload tdk sesuai
bukti rujukan belum ada--> apakah pernah

merujuk kasus HIV?
bukti PITC belum ada
ada bukti RM
sudah ada
laporan monev sudah ada namun belum ada

pengesahan --> direktur Juni 2023, Ketua
Tim . Rujuk balik ke Puskesmas??
Dokumen yang diupload Panduan Program
Gizi
Yang diupload baru Program kerja double:

Pengesahan Juni tahun 2023, namun
dijadwal jan-des, 2024?
SK Tim belum terupload
SPO rujukan sudah ada
Yang diupload MOU dengan puskesmas.

Yang sesuai EP: bukti pendampingan
intervensi dan pengelolaan gizi serta
penguatan jejaring rujukan
bukti pemantauan ada form namun masih

kosong--> karena tidak ada kasus??. Monev
program sudah ada namun belum
disyahkan--> koordinasi jejaring rencana
februari 2024? Bukti? Pemberian tambah
darah belum dilakukan hambatannya apa
Panduan PKBRS sudah ada, lembar
pengesahan baru dirut
SK tim PKBRS sudah ada
bukti pelayanan KB pasca persalinan dan

keguguran, bukti pelayanan dan edukasi di
rekam medis?
Yang diupload MOU dengan puskesmas.
Yang sesuai EP: bukti pemantauan dan
evaluasi pelaksanaan PKBRS --> diGdrive
ada namun disyahkan Juni, laporan jan-des
yang diupload pengajuan permintaan alkon.

Yang diminta EP: daftar ketersediaan alat
dan obat kontrasepsi
bukti sudah ada
bukti foto konseling--> yang diminta EP

adalah perencanaan penyediaan pelayanan
KB, upload inventaris alat, foto ruang dan
alat
Capaian PN
100.00%
Standar KKS Elemen Penilaian
Standar No urut
KPS 1. : Kepala unit a Direktur telah menetapkan regulasi terkait
merencanakan dan Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin
menetapkan persyaratan a - f pada gambaran umum
pendidikan, keterampilan,
pengetahuan, dan
persyaratan lainnya bagi
semua staf di unitnya sesuai
kebutuhan pasien
b Kepala unit telah merencanakan dan
menetapkan persyaratan pendidikan,
kompetensi dan pengalaman staf di unitnya
sesuai peraturan dan perundang-undangan.
c Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
d Perencanaan staf meliputi penghitungan

jumlah, jenis, dan kualifikasi staf
menggunakan metode yang diakui sesuai
peraturan perundang – undangan.
e Perencanaan staf termasuk membahas
penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.
f Efektivitas perencanaan staf dipantau secara
berkelanjutan dan diperbarui sesuai
kebutuhan.
KPS 2 : Tanggung jawab a Setiap staf telah memiliki uraian tugas
tiap staf dituangkan dalam sesuai dengan tugas yang diberikan.
uraian tugas
b Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam
a) hingga d) dalam maksud dan tujuan,
memiliki uraian tugas yang sesuai dengan
tugas dan tanggung jawabnya.
KPS 3 : Kepala unit a Rumah sakit telah menetapkan regulasi

menyusun dan menerapkan terkait proses rekruitmen, evaluasi
proses rekruitmen, evaluasi, kompetensi kandidat calon staf dan
dan pengangkatan staf mekanisme pengangkatan staf di rumah
serta prosedur-prosedur sakit.
terkait lainnya
KPS 3 : Kepala unit
menyusun dan menerapkan
proses rekruitmen, evaluasi,
dan pengangkatan staf
serta prosedur-prosedur
terkait lainnya
b Rumah sakit telah menerapkan proses
meliputi poin a-c di maksud dan tujuan
secara seragam.
KPS 4 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan dan
menetapkan proses untuk menerapkan proses untuk menyesuaikan
memastikan bahwa kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.
kompetensi PPA sesuai b Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada
dengan persyaratan jabatan saat akan memulai pekerjaannya oleh
atau tanggung jawab untuk kepala unit di mana PPA tersebut
memenuhi kebutuhan ditugaskan.
rumah sakit
c Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi
yang didokumentasikan untuk tiap PPA
sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau
sesuai ketentuan rumah sakit.
menetapkan proses untuk menerapkan proses untuk menyesuaikan
memastikan bahwa kompetensi staf non klinis dengan
kompetensi staf non klinis persyaratan jabatan/posisi.
sesuai dengan persyaratan b Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya
jabatan / posisi untuk pada saat akan memulai pekerjaannya oleh
memenuhi kebutuhan kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan.
rumah sakit.
c Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi

yang didokumentasikan untuk tiap staf non
klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya
atau sesuai ketentuan rumah sakit.
KPS 6 : Terdapat informasi a File kepegawaian staf distandardisasi dan
kepegawaian yang dipelihara serta dijaga kerahasiaannya
terdokumentasi dalam file sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
kepegawaian setiap staf b File kepegawaian mencakup poin a)-g)
sesuai maksud dan tujuan.
KPS 7 : Semua staf klinis a Rumah sakit telah menetapkan regulasi

dan nonklinis diberikan tentang orientasi bagi staf baru di rumah
orientasi mengenai rumah sakit.
sakit dan unit tempat b PPA baru telah diberikan orientasi umum
mereka ditugaskan dan dan orientasi khusus sesuai.
tanggung jawab
pekerjaannya pada saat
pengangkatan staf.
KPS 7 : Semua staf klinis
dan nonklinis diberikan
orientasi mengenai rumah
sakit dan unit tempat
mereka ditugaskan dan
tanggung jawab
pekerjaannya pada saat c Staf non klinis baru telah diberikan orientasi
pengangkatan staf. umum dan orientasi khusus.
d Staf yang di kontrak, staf paruh waktu,
mahasiswa atau trainee dan sukarelawan
telah diberikan orientasi umum dan orientasi
khusus (jika ada).
KPS 8 : Tiap staf diberikan a Rumah sakit telah mengidentifikasi
pendidikan dan pelatihan kebutuhan pendidikan staf berdasarkan
yang berkelanjutan untuk sumber berbagai informasi, mencakup a) - h)
mendukung atau dalam maksud dan tujuan.
meningkatkan keterampilan
dan pengetahuannya
b Program pendidikan dan pelatihan telah

disusun berdasarkan hasil identifikasi
sumber informasi pada EP 1.
c Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan

diberikan kepada staf rumah sakit baik
internal maupun eksternal.
d Rumah sakit telah menyediakan waktu,
anggaran dengan sarana dan prasarana
yang memadai bagi semua staf untuk
mendapat kesempatan mengikuti pendidikan
dan pelatihan yang dibutuhkan.
KPS 8.1 : Staf yang a Rumah sakit telah menetapkan pelatihan

memberikan asuhan pasien teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar
dan staf yang ditentukan (BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup
rumah sakit dilatih dan tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh
dapat mendemonstrasikan rumah sakit.
teknik resusitasi jantung
paru dengan benar b Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa
staf yang mengikuti pelatihan BHD atau
bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus
pelatihan tersebut.
teknik resusitasi jantung
paru dengan benar
c Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap

staf harus diulang berdasarkan persyaratan
dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui, atau setiap 2
(dua) tahun jika tidak menggunakan program
pelatihan yang diakui.
KPS 9 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan

menyelenggarakan program kesehatan dan keselamatan
pelayanan kesehatan dan staf.
keselamatan staf. b Program kesehatan dan keselamatan staf
mencakup setidaknya a) hingga h) yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
c Rumah sakit mengidentifikasi penularan

penyakit infeksi atau paparan yang dapat
terjadi pada staf serta melakukan upaya
pencegahan dengan vaksinasi
d Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi
maka rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular serta melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
e Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,
konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk
staf yang terpapar
penyakit infeksi serta dikoordinasikan
dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi
f Rumah sakit telah mengidentifikasi area

yang berpotensi untuk terjadi tindakan
kekerasan di tempat kerja (workplace
violence) dan menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut.
g Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,
konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk
staf yang mengalami cedera akibat tindakan
kekerasan di tempat kerja.
KPS 10 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan peraturan
menyelenggarakan proses internal staf medis (medical staf bylaws)
kredensial yang seragam yang mengatur proses penerimaan,
dan transparan bagi staf kredensial, penilaian kinerja, dan
medis yang diberi izin rekredensial staf medis
memberikan asuhan kepada
pasien secara mandiri. b Rumah sakit telah melaksanakan proses
kredensial dan pemberian kewenangan klinis
untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan
tata laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri di rumah sakit secara
seragam
c Rumah sakit telah melaksanakan proses

kredensial dan pemberian kewenangan klinis
kepada dokter praktik mandiri dari luar
rumah sakit seperti konsultasi kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain:
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.
d Setiap staf medis yang memberikan

pelayanan di rumah sakit wajib
menandatangani perjanjian sesuai dengan
regulasi rumah sakit.
e Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi
ke Lembaga/Badan/instansi pendidikan atau
organisasi profesional yang diakui yang
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial
lain dalam proses kredensial sesuai dengan
peraturan perundang- undangan atau yang
f Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan

ke sumber yang mengeluarkan apabila staf
medis yang meminta kewenangan klinis
tambahan yang canggih atau
subspesialisasi.
KPS 10.1 : Rumah sakit a Pengangkatan staf medis dibuat berdasar
melaksanakan verifikasi atas kebijakan rumah sakit dan konsisten
terkini terhadap pendidikan, dengan populasi pasien rumah sakit, misi,
registrasi / izin, dan pelayanan yang diberikan untuk
pengalaman, dan lainnya memenuhi kebutuhan pasien.
dalam proses kredensialing
staf medis. b Pengangkatan tidak dilakukan sampai
setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan surat tesebut dan staf medis
dapat memberikan pelayanan kepada pasien
di bawah supervisi sampai semua kredensial
yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya
c Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan supervisi
dengan mengatur frekuensi supervisi dan
supervisor yang ditunjuk serta
didokumentasikan di file kredensial staf
tersebut.
KPS 11 : Rumah sakit a Direktur menetapkan kewenangan klinis
menetapkan proses yang setelah mendapat rekomendasi dari Komite
seragam, objektif, dan Medik termasuk kewenangan tambahan
berdasar bukti (evidence dengan mempertimbangan poin a)-k) dalam
based) untuk memberikan maksud dan tujuan.
wewenang kepada staf
medis untuk memberikan
layanan klinis kepada
pasien sesuai dengan
kualifikasinya
b
Ada bukti pemberian kewenangan klinis
berdasar atas rekomendasi kewenangan
klinis dari Komite Medik.
c Ada bukti pelaksanaan pemberian

kewenangan tambahan setelah melakukan
verifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan ijazah/sertifikat.
d Surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis anggota staf medis dalam
bentuk cetak atau elektronik (softcopy) atau
media lain tersedia di semua unit pelayanan.
e Setiap staf medis hanya memberikan
pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis
yang diberikan kepadanya.

menerapkan penilaian menerapkan proses penilaian kinerja untuk
praktik profesional evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan (OPPE) staf berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE)
medis secara seragam tenaga medis
untuk menilai mutu dan
keselamatan serta b Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3
pelayanan pasien yang (tiga) area umum 1) – 3) dalam maksud dan
diberikan oleh setiap staf tujuan.
medis. c Penilaian OPPE juga meliputi perannya
dalam pencapaian target indikator mutu
yang diukur di unit tempatnya bekerja
d Data dan informasi hasil pelayanan klinis
dari staf medis dikaji secara objektif dan
berdasar atas bukti, jika memungkinkan
dilakukan benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit.
e Data dan informasi hasil pemantauan kinerja
staf medis sekurang- kurangnya setiap 12
(dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit,
ketua kelompok staf medis, subkomite
peningkatan mutu komite medik dan
pimpinan pelayanan medis. Hasil, simpulan,
dan tindakan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis tersebut
f Jika terjadi kejadian insiden keselamatan

pasien atau pelanggaran perilaku etik maka
dilakukan tindakan terhadap staf medis
tersebut secara adil (just culture)
berdasarkan hasil analisa terkait kejadian
tersebut.
g Bila ada temuan yang berdampak pada

pemberian kewenangan staf medis, temuan
tersebut didokumentasi ke dalam file staf
medis dan diinformasikan serta disimpan di
unit tempat staf medis memberikan
pelayanan
KPS 13 : Rumah sakit a Berdasarkan penilaian praktik profesional

paling sedikit setiap tiga berkelanjutan staf medis, rumah sakit
tahun melakukan menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
rekredensial berdasarkan apakah kewenangan klinis staf medis dapat
hasil penilaian praktik dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
profesional berkelanjutan (berkurang atau bertambah).
(OPPE) terhadap setiap
semua staf medis rumah
sakit untuk menentukan
apabila staf medis dan
kewenangan klinisnya dapat
dilanjutkan dengan atau
tanpa modifikasi.
paling sedikit setiap tiga
tahun melakukan
rekredensial berdasarkan
hasil penilaian praktik
profesional berkelanjutan
(OPPE) terhadap setiap
semua staf medis rumah b Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap
sakit untuk menentukan staf medis untuk semua kredensial yang
apabila staf medis dan perlu diperbarui secara periodik.
kewenangan klinisnya dapat c Ada bukti pemberian kewenangan klinis
dilanjutkan dengan atau tambahan didasarkan atas kredensial yang
tanpa modifikasi. telah diverifikasi dari sumber
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara
pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

mempunyai proses yang menerapkan proses kredensial yang efektif
efektif untuk melakukan terhadap tenaga keperawatan meliputi poin
kredensial tenaga perawat a-c dalam maksud dan tujuan.
dengan mengumpulkan,
verifikasi pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan
pengalamannya b Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
keperawatan.
c Terdapat pelaksanaan verifikasi ke
sumber Badan/Lembaga/institusi
penyelenggara pendidikan/pelatihan yang
seragam.
d Terdapat bukti dokumen kredensial yang

dipelihara pada setiap tenaga keperawatan.
e Rumah sakit menerapkan proses untuk
memastikan bahwa kredensial perawat
kontrak lengkap sebelum penugasan.
KPS 15 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan rincian
melakukan identifikasi kewenangan klinis perawat berdasar hasil
tanggung jawab pekerjaan kredensial terhadap perawat.
dan memberikan
penugasan klinis berdasar
atas hasil kredensial tenaga b Rumah sakit telah menetapkan surat
perawat sesuai dengan penugasan klinis tenaga perawatan sesuai
peraturan perundang- dengan peraturan perundang-undangan.
undangan.
KPS 16 : Rumah sakit telah a Rumah sakit telah melakukan penilaian

melakukan penilaian kinerja kinerja tenaga perawat secara periodik
tenaga keperawatan menggunakan format dan metode sesuai
termasuk perannya dalam ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
serta program manajemen
risiko rumah sakit.
KPS 16 : Rumah sakit telah
melakukan penilaian kinerja
tenaga keperawatan
termasuk perannya dalam
kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien b Penilaian kinerja tenaga keperawatan
serta program manajemen meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
risiko rumah sakit. perannya dalam pencapaian target indicator
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
c Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah
berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
d Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil

kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab pekerjaan
perawat dalam file kredensial perawat.
mempunyai proses yang menerapkan proses kredential yang efektif
efektif untuk melakukan terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi
kredensial tenaga poin a)-c) dalam maksud dan tujuan.
Kesehatan lain (PPA)
dengan mengumpulkan dan
memverifikasi pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan b Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,
pengalamannya. registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
Kesehatan lainnya.
c Terdapat pelaksanaan verifikasi ke
sumber Badan/Lembaga/institusi
penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang
seragam.
d Terdapat dokumen kredensial yang

dipelihara dari setiap tenaga kesehatan
lainnya.
KPS 18. Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan rincian
melakukan identifikasi kewenangan klinis profesional pemberi
tanggung jawab asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
pekerjaan dan berdasar atas hasil kredensial tenaga
memberikan penugasan Kesehatan lainnya.
klinis berdasar atas
hasil kredensial tenaga
kesehatan lainnya sesuai
dengan
undangan
KPS 18. Rumah sakit
melakukan identifikasi
tanggung jawab
pekerjaan dan
memberikan penugasan
klinis berdasar atas b Rumah sakit telah menetapkan surat
hasil kredensial tenaga penugasan klinis kepada tenaga Kesehatan
kesehatan lainnya sesuai lainnya sesuai dengan peraturan perundang-
dengan undangan.
undangan
KPS 19 : Rumah sakit telah a Rumah sakit telah melakukan penilaian

melakukan penilaian kinerja kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara
tenaga Kesehatan lainnya periodik menggunakan format dan metode
termasuk perannya dalam sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah
kegiatan peningkatan mutu sakit.
dan keselamatan pasien
serta program manajemen b Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya
risiko rumah sakit meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
perannya dalam pencapaian target indicator
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
c Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah
berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
d Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil

kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab pekerjaan
tenaga kesehatan dalam file kredensial
tenaga kesehatan lainnya.
DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING
D I D I O S Nilai
Dokumen Regulasi tentang KPS meliputi : √
a. Perencanaan dan pengelolaan staf;

b. Pendidikan dan pelatihan; 10
c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
d. Tenaga medis;
e. Tenaga keperawatan; dan
f. Tenaga kesehatan lain .
Dokumen Bukti : Persyaratan Pendidikan, √
Kompetensi dan Pengalaman staf sesuai
unit kerja ( Pedoman Pengorganisasian 10
Unit )
Dokumen Bukti : Perencanaan kebutuhan √
staf sesuai
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien 10
c) Layanan diagnostik dan klinis
d) Jumlah pasien
e) Peralatan medis .
Dokumen Bukti : Data Penghitungan √

kebutuhan staf ( Jumlah, jenis dan
Kualifikasi ) 10
Dokumen Bukti : Perencanaan penugasan √

10
staf, mutasi, rotasi / alih funsgi staf
Dokumen Bukti : hasil evaluasi Perencanaan √
staf dan diperbaharui sesuai kebutuhan 10
Dokumen Bukti : Uraian tugas Tanggung √ √

Jawab dan Wewenang semua staf ( SK 10
Staf )
Dokumen Bukti : Uraian tugas tenaga √ √
kesehatan dengan kriteria
a).Tugas di Manajemen
b) Tugas di Manajemen dan Klinis 10
c). Sedang Pendidikan
d). Tugas Sementara / Tenaga Paruh waktu
Dokumen Regulasi tentang Rekrutment, √

evaluasi kompetensi dan pengangkatan staf
( bisa tergabung dengan Regulasi KPS 1 EP 10
a)
Dokumen Bukti : Proses rekrutmen, Evaluasi √ √
dan pengangkatan untuk semua staf secara 10
seragam
Dokumen Bukti : Ketentuan penilaian √
kompetensi PPA sesuai kebutuhan pasien 10
( Regulasi Kredensial PPA )
Dokumen Bukti : Hasil Penilaian kinerja √
awal PPA sebagai Pegawai baru oleh
Kepala Unit 10
Dokumen Bukti : Hasil Evaluasi kinerja √ √

tahunan dr PPA
10
Dokumen Bukti : Ketentuan penilaian √

kompetensi staf non Klinis sesuai
persyaratan jabatan 10
Dokumen Bukti : Hasil Penilaian kinerja √

awal Staf Non klinis sebagai Pegawai baru
oleh Kepala Unit 10
Dokumen Bukti : Hasil Evaluasi kinerja √

tahunan dr staf non Klinis
10
Dokumen Bukti : standarisasi File √

kepegawaian 10
Dokumen Bukti : file pegawai mencakup a) √ √

Pendidikan, kualifikasi, keterampilan,
kompetensi, staf.
b) Bukti orientasi.
c) Uraian tugas staf.
d) Riwayat pekerjaan staf.
e) Penilaian kinerja staf. 10
f) Salinan sertifikat pelatihan
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan,
seperti vaksinasi /imunisasi, hasil medical
check up
Dokumen Regulasi tentang orientasi √

pegawai baru ( Orientasi Umum tingkat 10
rumah, Orientasi khusus di unit kerja )
Dokumen Bukti : Bukti orientasi umum dan √ √
10
orientasi khusus untuk PPA baru
Dokumen Bukti : bukti orientasi umum dan √ √
10
Orientasikhusus untuk Staf Non Klinis baru
Dokumen Bukti : bukti orientasi umum dan √ √
orientasi khusus untuk staf yang dikontrak
staf paruh waktu, mahasiswa atau trainee 10
dan sukarelawan ( Jika ada )
Dokumen Bukti : Proses indentifikasi √
kebutuhan pendidikan staf mencakup a)
Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan
keselamatan pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan
pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
d) Hasil pemantauan program manajemen 10
fasilitas dan keselamatan.
e) Pengenalan teknologi
f) Prosedur klinis baru.
g) Rencana untuk menyediakan layanan

baru
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit
Dokumen Bukti :Program Diklat pegawai √

yang disusun berdasarkan hasil identifikasi
dari berbagai sumber informasi sesuai KPS 10
8 EP a.
Dokumen Bukti : Laporan program √
pendidikan dan pelatihan berkelanjutan staf 10
Dokumen Bukti: TNA, TOR Diklat dilengkapi √

jadwal dan anggaran
10
Dokumen Regulasi tentang Komptensi √

melakukan BHD bagi semua staf dan BHL
bagi staf tertentu 10
-Dokumen Bukti : Sertfikat kompetensi BHD/ √ √

BHL bagi staf yang telah mengikuti
pelatihan. '- 10
Observasi / Simulasi Kemampuan teknik
BHD / BHL
Dokumen Bukti : Pengulangan pelatihan √
BHD dan BHL ( Sesuai lembaga
penyelenggara yg diakui atau minimal setiap
2 tahun ) 10
Dokumen Regulasi tentang Ketentuan √

Program kesehatan dan keselamatan staf 10
( Lihat MFK )
Dokumen Bukti : Program Kesehatan dan √
Keselamatan Staf mencakup
a) Skrining kesehatan awal
b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan
pajanan kerja yang berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi
terkait cara pemberian asuhan pasien yang
aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi
terkait pengelolaan kekerasan di tempat
kerja
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi
terhadap staf yang berpotensi melakukan
kejadian tidak diharapkan (KTD) atau 10
kejadian sentinel
f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan
yang umum dijumpai seperti cedera
punggung atau cedera lain yang lebih
darurat.
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan
pemeriksaan kesehatan berkala.
h) Pengelolaan kesehatan mental staf,
seperti pada saat kondisi kedaruratan
penyakit infeksi/ pandemi
Dokumen Bukti : Skrining pegawai terhadap √

risiko penularan Penyakit Infeksi serta upaya
pencegahan dengan vaksinasi 10
Dokumen Bukti : Program Pemeriksaan √

Kesehatan dan Vaksinasi berdasar
epidemiologi penyakit infeksi 10
Dokumen Bukti : Program PPI pelaksanaan √
evaluasi, konseling dan tatalaksana lebih
lanjut untuk staf yang terpapar penyakit
infeksi 10
Dokumen Bukti : Daftar area yang √

berpotensi terjadi tindakan kekerasan di
tempat kerja dan upaya mengurangi risiko 10
tersebut
Dokumen Bukti : Tatalaksana lebih lanjut jika √

ada staf yang mengalami cedera akibat
tindakan kekerasan di tempat kerja 10
Dokumen Regulasi tentang Medikal Staf By √

Laws
10
Dokumen Bukti : proses kredensial yang √

seragam untuk pemberian kewenangan
klinis
10
Dokumen Bukti : proses kredensial bagi √

Dokter Praktik mandiri dari luar rumah sakit.
10
Dokumen Bukti : perjanjian / fakta integritas √

untuk semua staf medis yang memberikan
pelayanan 10
Dokumen Bukti : hasil verifikasi manual atau √
secara elektronik proses verifikasi ijazah/
sertifikat kompetensi ke sumber asli dalam
proses kredensial ( cukup satu metode 10
verifikasi )
Dokumen Bukti : Bukti proses Rekredensial √

untuk Kewenangan Klinis tambahan yang
diajukan oleh staf medis termasuk verifikasi 10
ke sumber yang mengeluarkan sertifikat /
ijazah
Dokumen Bukti atau Interview tentang : √
Ketentuan pengangkatan staf Medis
10
Dokumen Bukti atau Interview : proses √ √ √

verifikasi SIP/STR sebelum pengangkatan
staf medis baru untuk dapat memberikan
pelayanan
10
Dokumen Bukti atau Interview : Ketentuan √ √ √

tentang Supervisi dan penunjukkan
Supervisor untuk staf medis yang belum
mendapat kewenangan mandiri 10
Dokumen Regulasi tentang proses √
penetapan Kewenangan Klinis berdasarkan :
a. Atas informasi
dan dokumentasi yang diterima dari sumber
luar rumah sakit
b.Standar kompetensi dari KKI, daftar secara
detail jenis/ tindak medis dari Perhimpunan
profesi c. Area
spesialisasi
d. Verifikasi
e. pendidikan dan pelatihan tambahan,
pengalaman, atau hasil kinerja yang
bersangkutan selama bekerja, serta
kemampuan motoriknya;
f. Hasil monitor pimpinan unit pelayanan
klinis
g. Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan 10
setiap tahun berisi Jml pasien/ tindakan,
LOS, Kepatuhan PPK
h. Hasil OPPE dan FPPE
i.Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan
j. Untuk kewenangan tambahan pada

pelayanan risiko tinggi maka
rumah sakit menentukan area pelayanan
risiko tinggi
k. kewenangan klinis tidak dapat diberikan
jika rumah sakit tidak
mempunyai peralatan medis khusus atau
staf khusus untuk
mendukung pelaksanaan kewenangan klinis.
√
Dokumen Bukti : SK Kewenangan klinis
berdasar atas rekomendasi dari Komite 10
Medik.
Dokumen Bukti : SK Kewenangan klinis √

tambahan setelah proses verifikasi ijazah/
sertifikat ke sumber asli 10
Dokumen bukti /Observasi / Interview √ √ √

tentang SPK dan RKK Staf Medis
( Memastikan tersedia di semua unit layanan 10
sesuai penugasan staf Medis )
Dokumen Bukti : hasil Evaluasi Pelaksanaan √
Kewenangan Klinis untuk memastikan staf
Medis hanya memberikan pelayanan sesuai 10
SPK dan RKK
Dokumen Regulasi tentang OPPE bagi staf √
Medis
10
Dokumen Bukti : Penilaian OPPE yang √ √

memuat tentang Perilaku, pengembangan 10
professional; dan kinerja klinis.
Dokumen RS : hasil penilaan OPPE staf √ √
Medis dalam pencapaian target indikator 10
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja
Dokumen Bukti : Laporan hasil evaluasi √ √
Pelayanan klinis staf medis
10
Dokumen Bukti : Data dan informasi hasil √ √

pemantauan kinerja staf medis setiap 12
bulan dan dimasukan dalam file kredensial
10
Dokumen Bukti : hasil analisa dan tindak √ √

lanjut Insiden Keselamatan Pasien /IKP atau
pelanggaran etik ( jika ada )
10
Dokumen Bukti : Tindak lanjut jika terjadi IKP √ √

yang berdampak terhadap pemberian
kewenangan klinis ( Dokumen disimpan di
unit tempat staf Medis memberikan 10
pelayanan )
Dokumen Regulasi tentang Rekredensial √

Staf Medis
10
Dokumen bukti : hasil rekredensial terkini √
dalam setiap File pegawai staf Medis 10
Dokumen Bukti : Kewenangan Klinis √

tambahan sesuai hasil rekredensial dan
ijazah / sertifkat telah diverifkasi ke sumber
asli 10
Dokumen Regulasi Kredensial tenaga √

Keperawatan yang meliputi
a. Perawat dan praktik keperawatan sesuai
peraturan perundangan. 10
b Pendidikan, pelatihan,
pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
Dokumen Bukti : File tenaga keperawatan √

pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan, dan pengalaman yang 10
diperbaharui
Dokumen Bukti : hasil verifikasi manual atau √
sertifikat kompetensi ke sumber asli dalam 10
proses kredensial ( cukup satu metode
verifikasi )
Dokumen bukti Kredensial untuk semua √
10
tenaga keperawatan
Dokumen bukti : proses kredensial Perawat √ √
untuk tenaga kontrak (dilaksanakan sebelum 10
penugasan )
Dokumen SK tentang kewenangan klinis √ √
perawat berdasarkan hasil kredensial
10
Dokumen SK tentang penetapan Surat √

Penugasan Klinis
10
Dokumen bukti : Perencanaan Penilaian √

kinerja Perawat dilengkapi format, metode
penilaian serta periode penilaian 10
Dokumen Bukti : hasil penilaian kinerja √
Perawat
10
Interview kepada Pimpinan RS / Kepala Unit √ √

proses tindak lanjut jika ada temuan yang
berhubungan dengan peningkatan mutu,
laporan insiden keselamatan pasien atau 10
manajemen risiko yang dilakukan Perawat.
Dokumen Bukti : jika ada IKP yang √ √

berhubungan dengan kinerja Perawat
dimasukkan dalam file kredensial sesuai 10
hasil kajian dan tindakan
Dokumen Regulasi Kredensial tenaga √
Kesehatan lainnya yang meliputi
a. peraturan dan perundang-undangan 10

terkait tenaga kesehatan lainnya.
b Pendidikan, pelatihan,
pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
Dokumen Bukti : File tenaga kesehatan √ √
lainya berisi pendidikan, registrasi, sertifikasi,
izin, pelatihan, dan pengalaman yang 10
diperbaharui
Dokumen Bukti : verifikasi manual atau √ √
sertifikat kompetensi ke sumber asli dalam 10
proses kredensial ( cukup satu metode
verifikasi )
Dokumen proses kredensial untuk √ √
setiapTenaga Kesehatan lainnya 10
Dokumen SK tentang penetapan √ √

kewenangan klinis Tenaga Kesehatan
lainnya berdasarkan hasil kredensial 10
Dokumen SK tentang penetapan Surat √ √
Penugasan Klinis
10
Dokumen bukti: Perencanaan Penilaian √ √

kinerja Tenaga Kesehatan Lainya dilengkapi
format, metode penilaian serta periode
10
penilaian
Dokumen Bukti : hasil penilaian kinerja √ √

Tenaga Kesehatan Lainnya
10
Interview kepada Pimpinan RS / Kepala Unit √ √

proses tindak lanjut jika ada temuan yang
berhubungan dengan peningkatan mutu,
laporan insiden keselamatan pasien atau 10
manajemen risiko yang dilakukan Tenaga
Kesehatan lain.
Dokumen Bukti : jika ada IKP yang √ √

berhubungan dengan kinerja Tenaga
Kesehatan lain dimasukkan dalam file 10
kredensial sesuai hasil kajian dan tindakan
Capaian KKS
100.00%
Standar MRMIK
MRMIK 1 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan regulasi
menetapkan proses pengelolaan informasi untuk memenuhi
manajemen informasi untuk kebutuhan informasi sesuai poin a)-g) yang
memenuhi terdapat dalam gambaran umum.
kebutuhan informasi internal
maupun eksternal.
b Terdapat bukti rumah sakit telah

menerapkan proses pengelolaan informasi
untuk memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan
rumah sakit, kepala departemen/unit layanan
dan badan/individu dari luar rumah sakit.
c Proses yang diterapkan sesuai dengan
ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan,
ketersediaan staf terlatih, sumber daya
teknis, dan sumber daya lainnya.
d Rumah sakit melakukan pemantauan dan
evaluasi secara berkala sesuai ketentuan
rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap
pemenuhan informasi internal dan eksternal
dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan
mutu serta keselamatan pasien.
e Apabila terdapat program penelitian dan

atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit,
terdapat bukti bahwa data dan informasi
yang mendukung asuhan pasien,
pendidikan, serta riset telah tersedia tepat
waktu dari sumber data terkini.
MRMIK 2 : Seluruh a Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit,
komponen dalam rumah sakit kepala departemen, unit layanan dan staf
termasuk pimpinan rumah telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan
sakit, penggunaan informasi sistem sesuai dengan
PPA, kepala unit klinis / non peran dan tanggung jawab mereka.
klinis dan staf dilatih mengenai
prinsip
manajemen dan penggunaan
informasi.
b Terdapat bukti bahwa data dan informasi
klinis serta non klinis diintegrasikan sesuai
kebutuhan dan digunakan dalam mendukung
proses pengambilan keputusan.
MRMIK 2.1 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan proses untuk

menjaga kerahasiaan, memastikan kerahasiaan, keamanan, dan
keamanan, privasi, integritas integritas data dan informasi sesuai dengan
data peraturan perundangan.
dan informasi melalui proses b Rumah sakit menerapkan proses pemberian
untuk mengelola dan akses kepada staf yang berwenang untuk
mengontrol akses. mengakses data dan informasi, termasuk
entry ke dalam rekam medis pasien.
c Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap

proses ini dan mengambil tindakan ketika
terjadi terjadi pelanggaran terhadap
kerahasiaan, keamanan, atau integritas
data.
MRMIK 2.2 : Rumah sakit a Data dan informasi yang disimpan terlindung
menjaga kerahasiaan, dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan
keamanan, privasi, integritas penghancuran.
data b Rumah sakit menerapkan pemantauan dan
dan informasi melalui proses evaluasi terhadap keamanan data dan
yang melindungi data dan informasi.
informasi dari kehilangan,
pencurian, kerusakan, dan
penghancuran.
c Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan
tindakan perbaikan untuk meningkatkan
keamanan data dan informasi.
MRMIK 3 : Rumah Sakit a Rumah sakit menerapkan pengelolaan
menerapkan proses dokumen sesuai dengan butir a) - h) dalam
pengelolaan dokumen, maksud dan tujuan.
termasuk kebijakan, pedoman,
prosedur, dan program kerja
secara konsisten dan
seragam.
b Rumah sakit memiliki dan menerapkan

format yang seragam untuk semua dokumen
sejenis sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.
c Rumah sakit telah memiliki dokumen internal

mencakup butir a) - c) dalam maksud dan
tujuan.
MRMIK 4 : Kebutuhan data a Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan
dan informasi dari pihak dalam informasi memenuhi kebutuhan internal dan
dan luar rumah sakit dipenuhi eksternal rumah sakit sesuai dengan yang
secara tepat waktu dalam tercantum dalam maksud dan tujuan.
format yang memenuhi
harapan pengguna dan
dengan frekuensi yang
diinginkan.
b Terdapat proses yang memastikan bahwa

data dan informasi yang dibutuhkan untuk
perawatan pasien telah diterima tepat waktu
dan sesuai format yang seragam dan sesuai
dengan kebutuhan.
MRMIK 5 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan regulasi

menetapkan penyelenggaraan tentang penyelenggaraan rekam medis di
dan pengelolaan rekam rumah sakit.
medis terkait asuhan pasien
sesuai dengan peraturan b Rumah sakit menetapkan unit
perundang_x0002_undangan. penyelenggara rekam medis dan 1 (satu)
orang yang kompeten mengelola rekam
medis.
c Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan

Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien
masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal.
d Tersedia penyimpanan rekam medis yang

menjamin keamanan dan kerahasiaan baik
kertas maupun elektronik.
MRMIK 6 : Setiap pasien a Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki
memiliki rekam medis yang rekam medis dengan satu nomor RM sesuai
terstandar dalam format sistem penomoran yang ditetapkan.
yang seragam dan selalu b Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat
diperbaharui (terkini) dan diisi darurat dan pemeriksaan penunjang disusun
sesuai dengan ketetapan dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
rumah sakit dalam tatacara
pengisian rekam medis.
c Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis
dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
dengan kebutuhan dan secara periodik.
MRMIK 7 : Rumah sakit a Terdapat bukti rekam medis pasien telah

menetapkan informasi yang berisi informasi yang sesuai dengan
akan dimuat pada rekam ketetapan rumah sakit dan peraturan
medis perundangan yang berlaku.
pasien.
MRMIK 7 : Rumah sakit
menetapkan informasi yang
akan dimuat pada rekam
medis
pasien. b Terdapat bukti rekam medis pasien
mengandung informasi yang memadai
sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan.
MRMIK 8 : Setiap catatan a PPA mencantumkan identitas secara jelas

(entry) pada rekam medis pada saat mengisi RM.
pasien mencantumkan b Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan
identitas dalam rekam medis pasien dapat
Profesional Pemberi Asuhan diidentifikasi.
(PPA) yang menulis dan
kapan catatan tersebut ditulis c Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam
di dalam rekam medis. pengisian RM elektronik dan non elektronik.
d Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi
terhadap penulisan identitas, tanggal dan
waktu penulisan catatan pada rekam medis
pasien serta koreksi penulisan catatan
dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang
ada telah digunakan sebagai dasar upaya
perbaikan di rumah sakit.
MRMIK 9 : Rumah sakit a Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
menggunakan kode diagnosis, singkatan dan simbol sesuai dengan
kode prosedur, penggunaan ketetapan rumah sakit.
simbol dan singkatan baku
yang seragam dan terstandar. b Dilakukan evaluasi secara berkala
penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol yang berlaku di rumah
sakit dan hasilnya digunakan sebagai upaya
tindak lanjut untuk perbaikan.
MRMIK 10 : Rumah sakit a Rumah sakit menentukan otoritas pengisian

menjamin keamanan, rekam medis termasuk isi dan format rekam
kerahasiaan dan kepemilikan medis.
rekam medis serta privasi
pasien.
b Rumah Sakit menentukan hak akses dalam

pelepasan informasi rekam medis
c Rumah sakit menjamin otentifikasi,

keamanan dan kerahasiaan data rekam
medis baik kertas maupun elektronik
sebagai bagian dari hak pasien.
MRMIK. 11 : Rumah sakit a Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu
mengatur lama penyimpanan penyimpanan berkas rekam medis
rekam medis, data, dan (kertas/elektronik), serta data dan informasi
informasi pasien. lainnya terkait dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan.
b Dokumen, data dan/informasi terkait pasien

dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dengan
prosedur yang tidak membahayakan
keamanan dan kerahasiaan.
c Dokumen, data dan/atau informasi tertentu

terkait pasien yang bernilai guna, disimpan
abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan
rumah sakit.
MRMIK. 12 : Dalam upaya a Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam
perbaikan kinerja, rumah sakit medis.
secara teratur melakukan b Komite/tim secara berkala melakukan
evaluasi atau pengkajian pengkajian rekam medis pasien secara
rekam medis. berkala setiap tahun dan menggunakan
sampel yang mewakili (rekam medis pasien
yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang).
c Fokus pengkajian paling sedikit mencakup

pada ketepatan waktu, keterbacaan,
kelengkapan rekam medis dan isi rekam
medis sesuai dengan peraturan
perundangan.
d Hasil pengkajian yang dilakukan oleh
komite/tim rekam medis dilaporkan kepada
pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya
perbaikan.
MRMIK 13 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
menerapkan sistem teknologi penyelenggaraan teknologi informasi
informasi kesehatan di kesehatan
pelayanan b Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai
kesehatan untuk mengelola dengan ketetapan dan peraturan
data dan informasi klinis serta perundangan yang berlaku.
non klinis sesuai peraturan
perundang-undangan. c Rumah sakit menetapkan unit yang
bertanggung jawab sebagai penyelenggara
SIMRS dan dipimpim oleh staf kompeten.
d Data serta informasi klinis dan non klinis

diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan
untuk mendukung pengambilan keputusan.
e Rumah sakit telah menerapkan proses untuk
menilai efektifitas sistem rekam medis
elektronik dan melakukan upaya perbaikan
terkait hasil penilaian yang ada.
MRMIK.13.1 : Rumah sakit a Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika

mengembangkan, terjadi waktu henti sistem data (down time)
memelihara, dan menguji untuk mengatasi masalah pelayanan.
program b Staf dilatih dan memahami perannya di
untuk mengatasi waktu henti dalam prosedur penanganan waktu henti
(downtime) dari sistem data, sistem data (down time), baik yang
baik yang terencana maupun terencana maupun yang tidak terencana.
yang tidak terencana.
c Rumah sakit melakukan evaluasi pasca
terjadinya waktu henti sistem data (down
time) dan menggunakan informasi dari data
tersebut untuk persiapan dan perbaikan
apabila terjadi waktu henti (down time)
berikutnya.
DARING LURING

Dokumen Regulasi : Pengelolaan Informasi
meliputi :
a. Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan
teknologi informasi
b. Mengembangkan sistem informasi
manajemen
c. Menetapkan jenis informasi dan
caranmemperoleh data yang diperlukan
d. Menganalisis data dan mengubahnya
menjadi informasi √ 10
e. Memaparkan dan melaporkan data serta
informasi kepada publik
f. Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan
integritas data dan informasi
g. Mengintegrasikan dan menggunakan
informasi untuk peningkatan kinerja
a. Observasi : SIMRS sesuai kebutuhan

PPA, Pimpinan RS, Ka Unit dan Institusi
diluar RS (sesuai PMK : baik manual √ √ 10
maupun elektronik)
b. Interview petugas
a. Observasi : SIMRS sesuai kebutuhan
PPA, Pimpinan RS, Ka Unit dan Institusi
diluar RS, sesuai ukuran RS √ 10
a. Dokumen Bukti : monitoring dan evaluasi
SIMRS,
b. Dokumen Bukti : upaya perbaikan
terhadap pemenuhan kebutuhan informasi
internal dan eksternal
√ √ √ 10
c. Interview Petugas
a. Dokumen Bukti : data dan informasi yang

mendukung asuhan pasien, pendidikan,
serta riset
b. Observasi : Data dan informasi yg
mendukung asuhan pasien, pendidikan,
√ √ TDD
serta riset telah tersedia tepat waktu dari
sumber data terkini.
a. Interview petugas : pengelolaan dan
penggunaan informasi sistem sesuai
dengan peran dan tanggung jawab
mereka.
b. Dokumen Bukti : Bukti Pelatihan, √ √ 10
dengan materi yg sesuai maksud tujuan
a. Simulasi petugas : data dan informasi

klinis dari rekam medis dan data non
klinis diintegrasikan menjadi sebuah
informasi untuk pengambilan keputusan
b. √ √ 10
Dokumen Bukti : Bukti pengambilan
keputusan berdasarkan data SIMRS
a. Observasi : Penerapan kerahasiaan dan

keamanan data
√ √ 10
b. Interview Petugas
a. Simulasi : Cara akses data sesuai hak
akses
√ √ 10
Dokumen Bukti : monitoring kepatuhan hak

akses dan tindak lanjut pelanggaran
√ 10
a. Observasi : keamanan data dan informasi

b. Interview petugas √ √ 10
a. Dokumen monitoring dan evaluasi

keamanan data
√ √ √ 10
c. Observasi sistem kemanan data dan
informasi
Dokumen Bukti : tindak lanjut perbaikan
untuk meningkatkan keamanan data dan √ 10
informasi.
Dokumen Regulasi : Tata naskah untuk
memandu cara menyusun dan
mengendalikan dokumen
a. Peninjauan dan persetujuan semua
dokumen oleh pihak yang berwenang
sebelum diterbitkan
b. Proses dan frekuensi peninjauan
dokumen serta persetujuan berkelanjutan
c. Pengendalian untuk memastikan bahwa
hanya dokumen versi terbaru/terkini dan
relevan yang tersedia
d. Bagaimana mengidentifikasi adanya
perubahan dalam dokumen
e. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan
dokumen
f. Proses pengelolaan dokumen yang
berasal dari luar rumah sakit √ 10
g. Penyimpanan dokumen lama yang sudah
tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama
waktu yang ditentukan oleh peraturan
perundangan, sekaligus memastikan bahwa
dokumen tersebut tidak akan salah
digunakan
h. Identifikasi dan pelacakan semua
dokumen yang beredar (misalnya,
diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal
terbit, edisi dan/atau tanggal revisi terbaru,
jumlah halaman, dan nama orang
yang mensahkan pada saat penerbitan dan
revisi dan/atau meninjau dokumen tersebut
Observasi dan Interview implementasi tata
naskah
Dokumen bukti naskah naskah RS sesuai
regulasi
a. Dokumen Bukti : dengan format yg
seragam
√ 10
Dokumen internal :
a. dokumen tingkat pemilik/korporasi;
b. dokumen tingkat rumah sakit; dan
c. dokumen tingkat unit (klinis dan non
klinis), mencakup:
(1) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non
klinis) √ 10
(2) Pedoman pengorganisasian
(3) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
(4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
(5) Program kerja unit (tahunan)
a. Dokumen Bukti : penyebaran data
internal dan eksternal
(Kemenkes, Kemenkeu, Dinkes, aplikasi
mutu fasyankes, dll).
b. Dokumen bukti distribusi data untuk
eksternal RS pada aprikasi SIMRS (RS √ √ √ 10
online dll)
c. Interview petugas SIM RS
d. Interview PPA
a. Dokumen penyebaran data secara tepat

waktu b. Dokumen
penyebaran data menggunakan format yang
sesuai c.
Interview PPA
√ √ 10
Dokumen Regulasi penyelenggaraan rekam

medis
√ 10
a. Dokumen : Sk penetapan unit Rekam

medis
b. Dokumen : SK Kepala Unit/Instalasi √ 10
Rekam medis yang kompeten dalam
mengelola rekam medis
Dokumen rekam medis : Penyelenggaran
rekam medis sejak pasien masuk sampai
pulang dirujuk atau meninggal √ 10
Observasi Fasilitas : Penyimpanan rekam

medis manual dan atau elektronik yang √ 10
menjamin keamanan dan kerahasiaan
a. Dokumen rekam medis : penomoran RM
√ √ 10
b. Interview rekam
Dokumen staff rekam medis
medis : Penyusunan
dokumen RM dan keterisian RM rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan √ 10
penunjang
Dokumen : bukti evaluasi formulir RM, dan
diperbaharui
√ 10
Dokumen rekam medis : Keterisian sesuai

regulasi
√ 10
Dokumen rekam medis mengandung
informasi meliputi :
a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
dan hasil pengobatan; √ 10
e) Memuat ringkasan pasien pulang
(discharge summary)
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan
diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
Dokumen Rekan Medis : Nama PPA yang

mengisi RM √ 10
Dokumen Rekan Medis : Tangal dan waktu
penulisan √ 10
Dokumen rekam medis: Koreksi

penulisan(Elektronik dan non elektronik) √ 10
a. Dokumen Bukti : pemantauan dan
evaluasi terhadap penulisan identitas,
tanggal dan waktu penulisan catatan pada
rekam medis pasien serta koreksi penulisan √ 10
catatan dalam rekam medis,
b. Dokumen Bukti : Upaya perbaikan
berdasarkan hasil evaluasi
Dokumen rekam medis : Kepatuhan
terhadap penggunaan kode diagnosis, kode
prosedur, singkatan dan simbol √ 10
a. Dokumen Bukti : evaluasi secara berkala

penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol yang berlaku di rumah
sakit √ 10
b. Dokumen Bukti : upaya tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil evaluasi
Regulasi : Otorisasi pengisian rekam

medis termasuk isi dan format RM
√ 10
Regulasi : Hak akses dan pelepasan

informasi RM √ √ 10
Observasi sistem penyimpanan RM

Interview staff
√ √ 10
Dokumen Regulasi : Jangka waktu
penyimpanan berkas RM, Prosedur
pemusnahan
√ 10
a. Dokumen Bukti : Berita acara

pemusnahan RM b. Interview
staff
√ √ 10
a. Observasi: Penyimpanan RM abadi
b. Interview staff √ √ 10
Dokumen : SK Komite/Tim RM dan Tupoksi

√ 10
Dokumen Bukti : Evaluasi berkala dari
komite/Tim RM terhadap pengisian RM
menggunakan sampel yang mewakili
√ 10
Dokumen Bukti : Review RM meliputi :

ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan
rekam medis dan isi rekam medis √ 10
a. Dokumen Bukti : Laporan review RM

kepada Direktur
b. Dokumen Bukti : Upaya tindak lanjut √ 10
Dokumen Regulasi : Penyelenggaran

teknologi informasi kesehatan √ 10
Observasi dan simulasi : Penerapan

SIMRS √ √ 10
a. Dokumen : SK Unit/Instalasi SIM RS
b. Dokumen : SK Kepala unit/instalasi

√ 10
SIMRS
a. Observasi SIMRS : Integrasi data klinis
dan non klinis √ √ 10
b. Simulasi staff SIMRS :
Integrasi data
a. Dokumen Bukti : Evaluasi efektivitas
sistem rekam medis elektronik
b. Dokumen Bukti : upaya perbaikan hasil

√ 10
evaluasi
c. Interview staff SIMRS
Dokumen Regulasi : Down time data system
√ 10
Interview staff : Perannya dalam

penanganan down time terencana maupun
tidak terencana √ 10
a. Dokumen Bukti : Evaluasi Down time
b. Dokumen Bukti : Tindak lanjut persiapan

dan perbaikan apabila terjadi down time √ √ 10
berikutnya
c. Interview staff
Regulasi sudah memenuhi EP
yang diupload nota dinas pelatihan

namun tidak bisa dibuka --> cek
SIMRS

namun tidak bisa dibuka --> cek
SIMRS
dokumen yang diupload upaya

perbaikan keamanan data dan
informasi --> perlu ditambahkan
dokumen monitoring dan evaluasi
program kerja tim IT untuk
pemenuhan kebutuhan informasi
internal dan eksternal --> unit butuh
apa, brp yang sudah dipenuhi, apa
saja yg belum dan kapan targetnya
TDD
namun tidak bisa dibuka --> perlu
ditambahkan dokumen bukti
pelatihan staf terhadap penggunaan
sistem informasi baik tim IT maupun
PPA, kepala unit, Pimpinan RS -->
Sertifikat pelatihan, undangan,
materi, presensi
dokumen yang diupload: form

kendali akses server dan SPO hak
akses
dokumen yang diupload: form

kendali akses server, SPO hak
akses, panduan hak akses (belum
disyahkan dan apakah sesuai
dengan RSUD Panggul, Kabag
Keuangan, dll)
dokumen yang diupload SPO

pelaporan hak akses dan form
pelaporan--> yang diminta bukti
monitoring kepatuhan hak akses
data yg diupload form monitoring

kelembaban dan suhu--> cek
dilapangan
data yg diupload form monitoring
kelembaban dan suhu-->
ditambahkan data monev keamanan
data
data yang diupload nota dinas,

perbaikan data
sudah ada SK pengelolaan regulasi
dan prosedur eksternal, namun
belum dijelaskan detil sesuai EP:
siapa yang meninjau dan menyetujui
sebelum diterbitkan, frekuensi
peninjauan , pengelolaan dokumen
dari luar RS, bagaimana tatacara
pelacakan dokumen yang beredar
dokumen yang diupload penggalan

regulasi sampul naskah dinas -->
format SK, pedoman, Panduan,
SPO, program kerja dan dokumen
resmi lainnya?-->perlu ditambahkan
regulasi Pedoman tata naskah
yang diupload pedoman tata naskah

namun tidak bisa dibuka --> perlu
ditambahkan daftar dokumen tingkat
pemilik, RS dan unit sesuai EP
dokumen yang di upload SIRS
online, perlu ditambahkan
penyebaran data data internal dan
data ekternal lainnya (SIHA, SIMAR,
dll)
Dokumen yang diupload kebijakan

pengelolaan informasi RS --> yang
dibutuhkan EP: contoh hasil
pemeriksaan penunjang bs
diinformasikan di SIM RS tepat
waktu, hasil pengkajian bisa dilihat di
SIMRS segera setelah diinpput dll
Dokumen sudah memenuhi EP: SK

Kebijakan pelayanan rekam medis.
SK Struktur tidak diperlukan dan
belum ada pengesahan
dokumen yang diupload SK
Pedoman pengorganisasian Instalasi
Rekam medis, SK Penunjukan
Kepala Instalasi --> sudah sesuai EP
yang diupload baru resume medis:

upload dokumen rekam medis dari
pasien masuk IGD/ ranap sampai
pasien pulang/ dirujuk/meninggal,
identitas pasien ditutup
bukti yang diupload ruang server,
apakah ada tempat penyimpanan
RM manual?? Cek dilapangan
sudah diupload no RM, apakah ada
kejadian no RM ganda, dan apa
yang dilakukan?
sudah diupload RM IGD dan ranap,
namun terbatas. Bagaimana urutan
susunan dokumen RM dan
pengisiannya
yang diupload evaluasi keamanan
data--> perlu bukti evaluasi form RM
sesuai kebutuhan dan standar tidak,
dan bukti diperbaharui
dokumen yang diupload tidak bisa
dibuka
dokumen yang diupload tidak bisa
dibuka
jam apakah sesuai dengan

penulisan?
belum ada dokumen yang diupload
dokumen yang baru diupload form

monitoring (namun belum sesuai
EP), bukti data dan upaya perbaikan
belum ada
dokumen yang diupload regulasi

penetapan istilan, singkatan, simbol
--> bukti di rekam medis belum
diupload
bukti evaluasi belum ada
dokumen yang diupload panduan

hak akses--> jabatan di ruang
lingkup disesuaikan RSUD Panggul
dokumen yang diminta EP adalah
regulasi siapa yang mengisi apa -- isi
dan formatnya--> juknis pengisian
RM
yang diupload userlist dan belum

bisa dibuka --> tambahkan panduan
hak akses
Liat ruang penyimpanan RM manual
SK Panduan Retensi dan
pemusnahan sudah ada
yg diupload form pemusnahan:

apakah sudah pernah ada
pemusnahan???TDD
yang diupload ruang server, apakah

ada regulasi kriteria RM abadi?
sudah ada
belum ada dokumen bukti
yang diupload form rekapitulasi hasil

review RM namun tidak bisa dibuka--
> yang diminta EP bukti review RM
yang diupload form rekapitulasi hasil

review RM --> yang diminta EP
laporan panitia RM ke direktur
berupa hasil review dan tindak lanjut
regulasi penetapan manajemen
informasi sudah ada
yang diupload MOU dan bukti

SIMRS
SK instalasi SIM RS belum ada, baru

diupload SK kepala instalasi RM, jika
menjadi satu, mohon ditambahkan
bukti pelatihan tekait teknologi
informasi
data klinis non klinis diupload
dokumen bukti belum ada
SPO Gangguan Layanan SIRS
yg diupload nota dinas pelatihan tp

tdk bs dibuka
sudah ada dokumentasi down time--

>berapa lama genset hidup kembali?
Mengganggu pelayanan atau tidak?
tindak lanjut perbaikan kedepan
apakah ada?
Capaian MRMIK
100.00%
Standar SKP Elemen Penilaian
Standar No urut
SKP 1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi
menerapkan proses terkait Sasaran keselamatan pasien meliputi
untuk menjamin poin 1 – 6 pada gambaran umum.
ketepatan identifikasi
pasien
2 Rumah sakit telah menerapkan proses

identifikasi pasien menggunakan minimal 2
(dua) identitas, dapat memenuhi tujuan
identifikasi pasien dan sesuai dengan
3 Pasien telah diidentifikasi menggunakan
minimal dua jenis identitas meliputi poin 1) -
4) dalam maksud dan tujuan.
4 Rumah sakit memastikan pasien
teridentifikasi dengan tepat pada situasi
khusus, dan penggunaan label seperti
tercantum dalam maksud dan tujuan.
SKP 2 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi

menerapkan proses saat menerima instruksi melalui telepon:
untuk meningkatkan menulis/menginput ke komputer –
efektivitas komunikasi membacakan – konfirmasi kembali”
lisan dan / atau (writedown, read back, confirmation dan
telepon di antara para SBAR saat melaporkan kondisi pasien
profesional pemberi kepada DPJP serta di dokumentasikan
asuhan (PPA), proses dalam rekam medis.
pelaporan hasil kritis
pada pemeriksaan 2 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi
diagnostic termasuk saat pelaporan hasil kritis pemeriksaan
POCT dan proses penunjang diagnostic melalui telepon:
komunikasi saat serah menulis/menginput ke komputer –
terima (hand over) . membacakan – konfirmasi kembali”
(writedown, read back, confirmation dan di
dokumentasikan dalam rekam medis.
3 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi

saat serah terima sesuai dengan jenis serah
terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud
dan tujuan.
SKP 3 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan daftar obat

menerapkan proses kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk
untuk meningkatkan obat Look -Alike Sound Alike (LASA).
keamanan 2 Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat
penggunaan obat yang kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk
memerlukan obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara
kewaspadaan tinggi seragam di seluruh area rumah sakit untuk
(high alert medication) mengurangi risiko dan cedera
termasuk obat Look -
Alike Sound Alike 3 Rumah sakit mengevaluasi dan
(LASA). memperbaharui daftar obat High-Alert dan
obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional
dan internasional.
SKP 3.1 : Rumah 1 Rumah sakit menerapkan proses
sakit menerapkan penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu
proses untuk hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit
meningkatkan pelayanan dengan pertimbangan klinis untuk
keamanan mengurangi risiko dan cedera pada
penggunaan elektrolit penggunaan elektrolit konsentrat.
pekat.
2 Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar
Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya
dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai
3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia,
hipofosfatemia.
SKP 4 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan proses
menetapkan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik
untuk melaksanakan untuk memastikan benar pasien, benar
verifikasi pra opearsi, tindakan dan benar sisi.
penandaan lokasi 2 Rumah sakit telah menetapkan dan
operasi dan proses menerapkan tanda yang seragam, mudah
time-out yang dikenali dan tidak bermakna ganda untuk
dilaksanakan sesaat mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan
sebelum tindakan invasif.
pembedahan/invasif
dimulai serta proses 3 Rumah sakit telah menerapkan penandaan
sign-out yang sisi operasi atau tindakan invasif (site
dilakukan setelah marking) dilakukan oleh dokter
tindakan selesai. operator/dokter asisten yang melakukan
operasi atau tindakan invasif dengan
melibatkan pasien bila memungkinkan.
4 Rumah sakit telah menerapkan proses Time-

Out menggunakan “surgical check list”
(Surgical Safety Checklist dari WHO terkini
pada tindakan operasi termasuk tindakan
medis invasif.
SKP 5 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan kebersihan

menerapkan tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
kebersihan tangan standar WHO terkini.
(hand hygiene) untuk 2 Terdapat proses evaluasi terhadap
menurunkan risiko pelaksanaan program kebersihan tangan di
infeksi terkait layanan rumah sakit serta upaya perbaikan yang
kesehatan. dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan
program.
SKP 6 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan skrining
menerapkan proses pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis,
untuk mengurangi situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan
risiko pasien berisiko jatuh, dengan menggunakan
cedera pasien akibat alat bantu/metode skrining yang ditetapkan
jatuh di rawat jalan.. rumah sakit
2 Tindakan dan/atau intervensi dilakukan

untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien
jika hasil skrining menunjukkan adanya risiko
jatuh dan hasil skrining serta intervensi
didokumentasikan.
SKP 6.1 : Rumah 1 Rumah sakit telah melakukan pengkajian
sakit menerapkan risiko jatuh untuk semua pasien rawat inap
proses untuk baik dewasa maupun anak menggunakan
mengurangi risiko metode pengkajian yang baku sesuai
cedera pasien akibat dengan ketentuan rumah sakit.
jatuh di rawat inap
2 Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian
ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap
karena adanya perubahan kondisi, atau
memang sudah mempunyai risiko jatuh dari
hasil pengkajian.
3 Tindakan dan/atau intervensi untuk
mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat
inap telah dilakukan dan didokumentasikan.
D I D I O S Nilai
Dokumen Regulasi ttg Sasaran Keselamatan √
Pasien
1. Sasaran 1 mengidentifikasi pasien dengan
benar;
2. Sasaran 2 meningkatkan komunikasi yang
efektif;
3. Sasaran 3 meningkatkan keamanan obat-
obatan yang harus diwaspadai;
4. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar,
prosedur yang benar, pasien yang benar
pada pembedahan / Tindakan invasif;
5. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan Kesehatan; dan
6. Sasaran 6 mengurangi risiko cedera
pasien akibat jatuh 10
Observasi Identitas pasien pada rekam √

medis Pasien atau Gelang Identitas pasien
atau bahan / alat lain sbg identitas pasien 10
sesuai ketentuan rumah sakit ( cukup satu
jenis media )
Interview atau Observasi proses Identifkasi √ √
pasien (menggunakan minimal dua jenis
identitas) dalam kegiatan:
a) Melakukan tindakan intervensi/terapi
b) Melakukan tindakan (misalnya memasang 10
jalur intravena atau hemodialisis);
c) sebelum tindakan diagnostik apa pun
d) menyajikan makanan pasien
Interview staf atau observasi : Proses √ √
Identifkasi pd situasi khusus (pasien koma
atau pada bayi baru lahir yang tidak segera
diberi nama, pada saat terjadi darurat 10
bencana atau situasi lain sesuai ketentuan
rumah sakit)
Dokumen rekam medik bukti Penerapan √ √

komunikasi saat menerima instruksi melalui
telepon, saat melaporkan kondisi pasien
kepada DPJP ( menulis/menginput ke
komputer – membacakan – konfirmasi 10
kembali )
Interview/simulasi staff
Dokumen rekam medis / Interview : bukti √ √

Penerapan komunikasi melalui telepon
pelaporan hasil kritis pemeriksaan
penunjang diagnostic (menulis/menginput ke 10
komputer – membacakan – konfirmasi
kembali )
Dokumen rumah sakit / Dokumen rekam √

medis : Bukti Penerapan komuniskasi saat
serah terima (antara PPA, antara unit
perawatan yang berbeda di dalam rumah 10
sakit, dari ruang perawatan pasien ke unit
layanan diagnostik )
Dokumen Regulasi: Daftar obat high alert √

termasuk obat LASA 10
Observasi / Interview : pengelolaan obat √ √

high alert termasuk obat LASA (seragam di
seluruh area rumah sakit ) 10
Dokumen Bukti : Daftar obat high alert obat √ √

LASA yang telah dilakukan evaluasi minimal
1 (satu) tahun sekali atau diperbaharui
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional 10
dan internasional.
Observasi / Interview : penyimpanan √ √
elektrolit konsentrat (hanya di Instalasi
Farmasi. dan di unit pelayanan dengan
pertimbangan klinis ) 10
Dokumen Bukti / Interview : Ketentuan √ √

penyimpanan elektrolit konsentrat diluar
Instalasi Farmasi 10
Dokumen Regulasi: Protokol untuk koreksi √ √

hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia 10
Interview penerapan protokol
Dokumen rekam medis : Proses verifikasi √ √
pra operasi
10
Dokumen rekam medis : proses penandaan √ √

sisi operasi / tindakan invasif ( dilakukan
secara seragam sesuai ketentuan rumah 10
sakit )
Interview staff
Dokumen rekam medis : mengecek Petugas √ √
yang melakukan penandaan sisi operasi
atau tindakan invasif ( harus dokter
operator/dokter asisten yang melakukan 10
operasi atau tindakan invasif )
Interview staff/pasien
Dokumen rekam medis : Proses time out √ √

( menggunakan surgical safety checklist ),
Observasi pelaksanaan SSC 10
Observasi dan simulasi : Penerapan √ √ √

kebersihan tangan 10
Dokumentasi : Laporan evaluasi √

pelaksanaan program kebersihan tangan
serta upaya tindak lanjut 10
Observasi atau Interview atau melihat rekam √ √
medik: proses skrining jatuh di Rawat jalan
10
Dokumen rekam medik : Tindak lanjut hasil √ √

Skrining risiko jatuh di rawat jalan
10
Dokumen rekam medis : hasil Pengkajian √

awal Risiko jatuh pasien rawat Inap ( sesuai
ketentuan rumah sakit) 10
Dokumen rekam medis : hasil pengkajian √ √

ulang risiko jatuh di Rawat Inap sesuai
tingkat risiko / kondisi 10
Dokumen rekam medik / Observasi : √ √

pengelolaan pasien risiko jatuh 10
Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian SKP
Regulasi yang ada: Kebijakan Lengkapi lampiran Kebijakan SKP d 100.00%
SKP, Panduan, SPO2
- Lampiran kebijakan SKP belum
ada
- Panduan Identifikasi: masih ada
nama RS lain(di SPO radiologi,
panduan teknik komunikasi),
tindakan yang di RS perlu
disesuaikan, tata cara identifikasi
belum menggunakan 2 identitas
- SPO Identifikasi Pasien rawat
jalan: baru 1 identitas, tindakan
menyesuaikan di RSUD Panggul
- SPO identifikasi sebelum
mengambil sampling darah dan
spesimen lainnya: baru 1
identifikasi, ranap: menanyakan
secara verbal nama pasien dan
secara visual petugas
mencocokan nomer rekam medis
sesuai dengan data di rekam
medis
Regulasi hasil kritis disesuaikan
dengan pelayanan di RS: CT
Scan?? SPO Pelaporan Hasil
Kritis: judulnya Komunikasi Lisan
via telepo, masih ada RS Dustira
Panduan: nama RS lain

Protokol belum ada
yang diupload regulasi SPO

kepastian tepat lokasi….SKP 1
Yang diupload regulasi SPO

Penandaan operasi--> SKP 1
Yang di upload SPO teknis Time

Out--> SKP 1
yang diupload SPO-SPO cuci

tangan, overlap--> SKP 1; judul
masih hand over di 5 momen
sudah ada laporan kepatuhan
cuci tangan namun terbatas pada
perawat saja--> tingkatkan
cakupannya ke seluruh civitas
hospitalia
yang diupload regulasi
pencegahan jatuh --> SKP 1
Standar HPK
HPK.1 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan
menerapkan proses yang regulasi hak pasien dan
mendukung hak-hak pasien keluarga sebagaimana
dan keluarganya selama tercantum dalam poin a) – d)
pasien mendapatkan pada gambaran umum dan
pelayanan dan perawatan di peraturan dan undang-
rumah sakit. undang.
b Rumah sakit memiliki proses

untuk mengidentifikasi siapa
yang diinginkan pasien untuk
berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan
terkait perawatannya.
c Rumah sakit memiliki proses

untuk menentukan preferensi
pasien, dan pada beberapa
keadaan preferensi keluarga
pasien, dalam menentukan
informasi apa mengenai
perawatan pasien yang dapat
diberikan kepada
keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa.
d Semua staff dilatih tentang

proses dan peran mereka
dalam mendukung hak-hak
serta partisipasi pasien dan
keluarga dalam perawatan.
HPK.1.1 : Rumah sakit a Rumah sakit mengidentifikasi
berupaya mengurangi hambatan serta menerapkan
hambatan fisik, bahasa, proses untuk mengurangi
budaya, dan hambatan bagi pasien dalam
hambatan lainnya dalam mendapatkan askes, proses
mengakses dan memberikan penerimaan dan pelayanan
layanan serta memberikan perawatan.
informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga dalam
bahasa dan cara yang dapat
mereka pahami.
b Informasi terkait aspek

perawatan dan tata laksana
medis pasien diberikan
dengan cara dan bahasa yang
dipahami pasien.
c Informasi mengenai hak dan

tanggung jawab pasien
terpampang di area rumah
sakit atau diberikan kepada
setiap pasien secara tertulis
atau dalam metode lain dalam
bahasa yang dipahami
pasien.
HPK.1.2 : Rumah sakit a Staf memberikan perawatan

memberikan pelayanan yang penuh penghargaan
yang menghargai martabat dengan memerhatikan harkat
pasien, dan martabat pasien.
menghormati nilai-nilai dan
kepercayaan pribadi pasien
serta menanggapi
permintaan yang terkait
dengan keyakinan agama
dan spiritual.
b Rumah sakit menghormati
keyakinan spiritual dan
budaya pasien serta nilai-nilai
yang dianut pasien.
c Rumah sakit memenuhi
kebutuhan pasien terhadap
bimbingan rohani
HPK. 1.3 : Rumah sakit a Rumah sakit menjamin

menjaga privasi pasien dan kebutuhan privasi pasien
kerahasiaan informasi dalam selama perawatan dan
perawatan, serta memberikan pengobatan di rumah sakit.
hak kepada pasien untuk
memperoleh
akses dalam informasi
kesehatan mereka sesuai
perundang-undangan
yang berlaku.
b Kerahasiaan informasi pasien

dijaga sesuai dengan
peraturan perundangan.
c Rumah sakit memiliki proses

untuk meminta persetujuan
pasien terkait pemberian
informasi.
d Rumah sakit memiliki proses
untuk memberikan pasien
akses terhadap informasi
kesehatan mereka.
HPK.1.4 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan

melindungi harta benda proses untuk mencatat dan
pasien dari pencurian atau melindungi
kehilangan. pertanggungjawaban harta
benda pasien.
b Pasien mendapat informasi

mengenai tanggung jawab
rumah sakit untuk melindungi
harta benda pribadi mereka.
HPK 1.5 : Rumah sakit a Rumah sakit

melindungi pasien dari mengembangkan dan
serangan fisik dan verbal, dan menerapkan proses untuk
populasi yang berisiko melindungi semua pasien dari
diidentifikasi serta dilindungi serangan fisik dan verbal.
dari kerentanan.
b Rumah sakit mengidentifikasi
populasi yang memiliki risiko
lebih tinggi untuk mengalami
serangan.
c Rumah sakit memantau area

fasilitas yang terisolasi dan
terpencil.
HPK 2 : Pasien dan keluarga a Rumah sakit menerapkan

pasien dilibatkan dalam proses untuk mendukung
semua aspek perawatan pasien dan keluarga terlibat
dan tata laksana medis dan berpartisipasi dalam
melalui edukasi, dan diberikan proses asuhan dan dalam
kesempatan untuk pengambilan keputusan.
berpartisipasi dalam proses
pengambilan keputusan
mengenai
perawatan serta tata
laksananya.
b Rumah sakit menerapkan

proses untuk memberikan
keluarganya mengenai kondisi
medis, diagnosis, serta
rencana perawatan dan terapi
yang diberikan.
c Pasien diberikan informasi

mengenai hasil asuhan dan
tata laksana yang diharapkan.
d Pasien diberikan informasi
mengenai kemungkinan hasil
yang tidak dapat diantisipasi
dari terapi dan perawatan.
e Rumah sakit memfasilitasi

permintaan pasien untuk
mencari pendapat kedua
tanpa perlu khawatir akan
mempengaruhi perawatannya
selama di dalam atau luar
rumah sakit.
HPK 2.1 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan

memberikan informasi kepada proses mengenai pemberian
pasien dan keluarga pelayanan resusitasi dan
mengenai hak dan penghentian terapi penunjang
kewajibannya untuk menolak kehidupan untuk pasien.
atau menghentikan terapi,
menolak diberikan pelayanan
resusitasi, serta melepaskan
atau menghentikan terapi
penunjang kehidupan.
b Rumah sakit memberi

informasi kepada pasien dan
keluarga mengenai hak
mereka untuk menolak atau
menghentikan terapi,
konsekuensi dari keputusan
yang dibuat serta terapi dan
alternatif lain yang dapat
dijadikan pilihan.
HPK 2.2 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan

mendukung hak pasien untuk proses untuk menghargai dan
mendapat pengkajian dan tata mendukung hak pasien
laksana nyeri serta perawatan mendapatkan pengkajian dan
yang penuh kasih menjelang pengelolaan nyeri.
akhir
hayatnya.
proses untuk menghargai dan
mendukung hak pasien untuk
mendapatkan pengkajian dan
pengelolaan terhadap
kebutuhan pasien menjelang
akhir hayat.
HPK. 3 : Rumah sakit a Pasien diberikan informasi

memberitahu pasien dan mengenai proses untuk
keluarganya mengenai proses menyampaikan keluhan dan
untuk menerima dan proses yang harus dilakukan
menanggapi keluhan, pada saat terjadi
tindakan rumah sakit bila konflik/perbedaan pendapat
terdapat konflik/perbedaan pada proses perawatan.
pendapat di dalam asuhan
pasien, serta hak pasien
untuk berperan dalam semua
proses ini.
b Keluhan, konflik, dan

perbedaan pendapat tersebut
dikaji dan diselesaikan oleh
unit/petugas yang
bertanggungjawab melalui
sebuah alur/proses spesifik.
c Pasien dan keluarga

penyelesaian keluhan, konflik,
dan perbedaan pendapat.
HPK. 4 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan
menetapkan batasan yang proses bagaimana
jelas untuk persetujuan umum persetujuan umum
yang diperoleh pasien pada didokumentasikan dalam
saat akan menjalani rawat rekam medis pasien.
inap atau
didaftarkan pertama kalinya
sebagai pasien rawat jalan.
b Pasien dan keluarga diberikan

informasi mengenai
pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan
informed consent.
c Pasien menerima informasi
mengenai kemungkinan
keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, residen traine
dan fellow yang berpartisipasi
dalam proses perawatan.
HPK 4.1 : Persetujuan a Rumah sakit menerapkan

tindakan (informed consent) proses bagi pasien untuk
pasien diperoleh melalui cara mendapatkan informed
yang telah ditetapkan rumah consent.
sakit dan dilaksanakan oleh
petugas terlatih dengan cara
dan bahasa yang mudah
dipahami pasien.
b Pemberian informed consent

dilakukan oleh staf yang
kompeten dan diberikan
mudah dipahami pasien.
c Rumah sakit memiliki daftar

tindakan invasif, pemeriksaan
dan terapi tambahan yang
memerlukan informed
consent.
HPK. 4.2 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan

menerapkan proses untuk proses untuk pemberian
pemberian persetujuan oleh informed consent oleh orang
orang lain, sesuai dengan lain selain pasien sesuai
peraturan perundangan yang peraturan perundangan yang
berlaku. berlaku.
b Rekam medis pasien

mencantumkan (satu atau
lebih) nama individu yang
menyatakan persetujuan.
DARING LURING
Dokumen : Regulasi HPK meliputi :
a.Mengidentifikasi, melindungi,
dan mempromosikan hak-hak
pasien;
b.Menginformasikan pasien
tentang hak-hak mereka;
c.Melibatkan keluarga pasien,
bila perlu, dalam keputusan
√ 10
tentang perawatan pasien;
d.Mendapatkan persetujuan
(informed consent); dan
e.Mendidik staf tentang hak
pasien.
a. Dokumen rekam
medis :Identifikasi person yg
diinginkan pasien berpartisipasi
dalam pengambilan keputusan
b. Interview petugas admisi
√ √ 10
a. Dokumen rekam medis :

Preferensi pasien tentang
informasi yang boleh diberikan dan
tidak boleh diberikan dan kepada
siapa diberikan
b. Interview petugas admisi / √ √ 10
perawat
proses persetujuan
pemberian informasi kesehatan
pasien kepada pihak lain
a. Interview PPA : proses

penyampaian Hak pasien,
partisipasi pasien dan keluarga
dalam perawatan pasien, √ 10
b. Interview Pasien/Keluarga
a. Observasi proses mengurangi
hambatan : Rambu rambu untuk
hambatan bahasa :
Simbol/gambar, bilingual, petunjuk
arah dll
Rambu rambu untuk hambatan
fisik :Handrill , kursi roda, ram, dll √ √ 10
a. Interview : cara pemberian

informasi tata laksana medis
mudah difahami
b. Interview pasien/keluarga
c. Dokumen rekam medis :
pemberian informasi pasien √ √ 10
a. Observasi : Informasi publik

tertulis : Banner, media elektronik
atau media tentang hak dan
tanggungjawab pasien
b. Dokumen rekam medis :
Informasi hak dan tanggungjawab
pasien √ √ 10
Interview PPA : asuhan yang

menghargai dan memperhatikan
harkat dan martabat pasien
√ 10
Interview PPA : asuhan yang
menghormati keyakinan spiritual,
budaya dan nilai nilai yang dianut √ 10
pasien
a. Interview :
pasien/keluarga/petugas
b. Dokumen : bukti bimbingan √ √ 10
rohani
a. Observasi : ruang perawatan

dan perilaku petugas yang
menjamin perivacy pasien
Permintaan privacy tertentu oleh
pasien √ √ 10
a. Interview petugas : Cara

menjaga kerahasiaan informasi
pasien
b. Observasi lingkungan :
menjada akses rekam medis,
menjaga akses informasi pasien
dari publik √ √ 10
a. Interview petugas : Cara

meminta persetujuan untuk
pelepasan informasi pasien
b. Dokumen rekam medis : siapa √ √ 10
yang ditunjuk pasien untuk
diberikan informasi
a. Interview petugas : pemberian
akses informasi pasien
b. Interview pasien : akses
informasi apa yang telah diberikan
oleh petugas/didapatkan oleh
pasien
√ 10
a. Dokumen Bukti : Catatan

penitipan harta benda pasien
b. Observasi : tempat
penyimpanan harta benda pasien
√ √ √ 10
d. Interview staff : tata cara
penitipan harta benda pasien
a. Interview petugas : informasi

tentang perlindungan harta benda
pasien
b. Interview pasien : informasi
tentang perlindungan harta benda
pasien √ √ 10
Informasi mengenai
tanggungjawab RS untuk
melindungi harta benda pasien
a. Observasi : Proses
perlindungan pasien : CCTV,
Security dll
b. Interview: petugas keamanan,
perawat, nakes lain
√ √ 10
Dokumen : Daftar populasi risiko
lebih tinggi serangan/kekerasan
√ 10
a. Dokumen : Laporan
pemantauan
b. Interview petugas : cara
pemantauan area √ √ √ 10
c. Observasi lapangan : CCTV,
buka catatan pemantauan
a. Interview PPA : Bagaimana

melibatkan pasien/keluarga untuk
perawatan dan pengambilan
keputusan
Proses melibatkan dan √ √ 10
mendukung partisipasi
pasien/keluarga
a. Interview PPA : Edukasi yang

diberikan kepada pasien/keluarga
b. Interview pasien dan keluarga :

Edukasi apa saja yang telah
diberikan √ √ 10
edukasi pasien meliputi kondisi
medis, diagnosis, serta rencana
perawatan dan terapi yang
diberikan.
a. Interview PPA : informasi
mengenai hasil perawatan dan tata
laksana yang diharapkan.
b. Interview pasien dan keluarga :
informasi mengenai hasil √ √ 10
perawatan dan tata laksana yang
diharapkan.
c. Dokumen
rekam medis
a. Interview PPA : iinformasi
mengenai kemungkinan hasil yang
tidak dapat diantisipasi dari terapi
dan perawatan.
b. Interview pasien dan
keluarga : informasi mengenai √ √ 10
kemungkinan hasil yang tidak
dapat diantisipasi dari terapi dan
perawatan. c.
Dokumen rekam medis
a. Interview PPA : Implementasi
second opinion c.
Dokumen rekam medis
√ √ 10
a. Interview PPA : Proses dan

implementasi resusitasi dan DNR
c. Dokumen rekam medis : DNR
√ √ 10
a. Interview PPA : Prosedur

menolak/menghentikan terapi dan
alternatif lain yang dapat dijadikan
pilihan.
b. Dokumen rekam medis
√ √ 10

Pengkajian dan pengelolaan nyeri
c. Interview PPA : Pengkajian √ √ 10

dan manajemen nyeri
Pengkajian dan pengelolaan
kebutuhan pasien menjelang akhir
hayat.
c. Interview
√ √ 10
PPA : Pengkajian dan pengelolan
kebutuhan pasien menjelang akhir
hayat.
a. Interview Petugas : informasi
tentang proses penyampaian
keluhan, konflik/perbedaan
pendapat
b. Interview pasien
d. Observasi media penyampaian
keluhan pelanggan √ √ 10
a. Dokumen Bukti : alur

penyelesaian konflik; bukti
penyelesaian konflik
b. Interview Petugas √ √ 10
a. Dokumen Bukti : partisipasi

pasien dalam penyelesaian konflik
√ √ 10
b. Interview Petugas
Persetujuan Umum
√ √ 10

Penyampaian informasi
mengenai : Pemeriksaan, tindakan
dan pengobatan yang memerlukan
Informed consent
√ √ 10
c. Interview
pasien/keluarga
Penyampaian informasi
mengenai : Keterlibatan peserta
didik, mahasiswa, residen, traine
dan fellow
√ √ 10
c. Interview
pasien/keluarga
Informed consent
√ 10

Informed consent oleh staff yang
kompeten
b. Interview PPA
c. √ √ 10
Interview pasien/keluarga
Dokumen : Daftar tindakan invasif,

pemeriksaan dan terapi tambahan
yg perlu informed consent √ 10

Informed consent ditandatangani
oleh selain pasien sesuai
peraturan perundang undangan √ √ 10
b. Interview PPA
Dokumen rekam medis : Informed

consent mencantumkan nama
individu yg menyatakan √ 10
persetujuan
10
Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian HPK
sudah ada SK pelaksanaan 100.00%
penerapan hak dan kewajiban
dan panduan dan SPO proses
yang mendukung HPK -->Hak
masih ada 10 sesuai regulasi 18
poin--> regulasi belum sesuai EP
dokumen lain yang tidak sesuai
dihapus saja
- Dokumen yang diupload

regulasi lampiran kebijakan
penerapan HPK namun belum
disyahkan, panduan persetujuan
partisipasi--> hak pasien masih
17 poin,SPO pemberian
informasi ---> tidak sesuai EP 2
-bukti rekam medis General
Consent sudah ada
-Yang diupload SK
Pemberlakuan panduan dan
SPO pemberian informasi,
panduan pelayanan pemberian
informasi, materi IC??--> tidak
sesuai EP
- bukti rekam medis GC sudah
ada
Yang diupload: undangan

pelatihan--> hanya outsourching
saja?? Staf lain??, notulen,
dokumentasi foto, daftar hadir --
> kurang materi, sertifikat belum
bisa di buka
yang diupload simbol jalur
evakuasi, pengadaan jalur
disabilitas--> pimpinan
pelatihan?? Simbol bilingual
(bahasa indonesia/bahasa
inggris/lain)? Simbol petujuk
arah jalan(tangga, tanda bahaya
dll), form RM hambatan
sprint penerjemah--> belum

disyahkan dan belum sesuai, SK
Kebijakan pelayanan
berkebutuhan khusus namun
belum disyahkan, Panduan
pelayanan berkebutuhan
khusus,bukti pengadaan edukasi
&data IMR? Pimpinan
pelatihan??
Cukup bukti pemberian informasi
pasien di rekam medis
yang diupload SK dan SPO

Pemberian informasi asuhan dan
tindakan medis oleh DPJP dan
lainnya--> lampiran belum ada
isinya, form RM edukasi-->
identitas pasien belum terisi
lengkap No RM dan Tanggal
lahir, dan GC
yang diupload cukup banner,
media tentang hak dan tanggung
jawab pasien. dan GC saja
Yang diupload form permohonan

rohaniawan, pemberlakuan
panduan dan SPO
kerohaniawan, pemberlakuan
panduan dan SPO peran staf
mengidentifikasi nilai2
kepercayaan
MOU dengan protestan belum
ditandatangani, panduan dan
dokumentasi
dokumen yang diupload

panduan dan SPO pelayanan
kerohaniawan, oleh tim internal,
form permohonan pelayanan,
bukti dokumentasi bimbingan?
yang diupload GC namun tidak
ada tanggalnya, identitas hanya
nama pasien, ruang isolasi??
ruang diskusi?? Foto ruang
pasien bergorden, ruang
berpintu, pasien berselimut.
Regulasi Panduan belum
disyahkan, SPO sudah ada -->
HPK 1
yang diupload form permintaan

privasi?? Bedanya dengan GC/
--> EP 1
panduan & SPO menjaga
kerahasiaan --HPK 1
Pemberlakuan panduan dan
SPO simpan wajib rahasia
pasien--> namun belum
disyahkan
mohon ditambahkan bukti foto
penyimpanan rekam medis di
ruangan, di RM, akses SIMRS
yang di upload GC--> identitas

ditambah no RM atau tanggal
lahir dan pengadaan ruang
IGD??--> tdk perlu
Yang diupload:
- Regulasi panduan dan SPO--
>tidak perlu, HPK 1
-GC
- IC --> tidak lengkap nama
pemberi dan nama penerima
informasi, tindakannya apa,
nama saksi -->
yang diminta EP adalah
informasi apa saja yang sudah
diberi oleh petugas ke pasien?
Bukti pemberian informasi dan
edukasi, IC juga bisa
bukti pengadaan ruang

penyimpanan--> pimpinan rapat?
GC
yang diminta EP dokumen
catatan penitipan harta benda
pasien, apakah ada?
yang diupload regulasi SK

pemberlakuan, panduan, spo-->
HPK 1, yang dibutuhkan GC
yang sudah diisi lengkap
dokumen yang diupload: bukti

pengadaan CCTV--> pimpinan
pelatihan?,
SPO code pink, code grey , kel
berisiko, sistem operasional
CCTV--> yang mengawasi
perawat??, sistem pengawasan
CCTV--> belum disesuaikan
dengan RSUD Panggul --> SPO
masuk HPK 1
yang diupload:
Panduan perlindungan pasien
dari kekerasan disik,
pemberlakuan panduan dan
SPO, kode hitam, kartu tunggu,
jam besuk, pengamanan bayi,
Penitipan senjata api--> apakah
sesuai dengan RSUD Panggul,
telp satpam no 41??Paur Pam??
perlindungan pasien? KAsad?
perwira
yang diminta EP adalah daftar
populasi risiko tiggi
yang diupload: pengadaan

poster visi misi dan peringatan??
Laporan tugas satpam -->

monitor CCTV??
yang diupload panduan

partisipasi--> hak hanya 17 poin
yang diminta EP upload
dokumen RM melibatkan pasien/
keluarga--> IC, GC, edukasi dll
dokumen yang diupload bukti

RM edukasi namun belum
sesuai EP dan tidak lengkap isi /
materi edukasinya, durasinya, no
RM, tanggal lahir
dokumen yang diupload RM IC

namun tidak lengkap nama
pemberi dan penerima informasi,
tindakan yg akan dilakukan,
nama saksi
pemasangan infus perlu IC??
dokumen yang diupload RM
penolakan rujukan
Regulasi second opinion,

pemberlakuan, form second
opinion diisi pasien/keluarga
atau DPJP?? Dokter siapa ke
dokter siapa?
Form GC--> judulnya berubah2
menjadi second opinion??
yang diupload regulasi SDNR

dan penolakan medis--> HPK 1
Form DNR kosong sudah ada
Form penolakan pasien
yang diupload dokumen

penolakan, menolak apa? belum
ada alternatif lain?
GC berubah judulnya
regulasi2 tidak perlu diupload
Yang diupload : SPO

manajemen nyeri, identifikasi
nyeri, spo edukasi tdk bs dibuka,
asesmen nyeri pada anak,
neonatus,--> HPK 1
form monitoring nyeri, askep
ranap tidak bisa dibuka. Belum
memenuhi EP
yang diupload SPO asesmen
pasien terminal, tidak bs dibuka
--> HPK 1
form asuhan medis dan
keperawatan pasien terminal-->
apakah ada yg sudah terisi?
Regulasi panduan penyampaian

keluhan, pemberlakuan panduan
dan SPO, INM
yang diminta EP foto media
penyampaian keluhan pelanggan
di berbagai media dan area
yang diupload regulasi-->

apakah sesuai dengan kondisi
RSUD Panggul terkait jabatan2
dan istilah-->HPK 1, yang
diminta EP: bukti penyelesaian
komplain
yang diupload; laporan TW

kesdam??Dustira, dan regulasi2
yang diminta EP: bukti partisipasi
pasien
yang diupload GC kong dan
bukti namun tidak diisi lengkap
tanggal, identitas baru 1
yang diupload: form keterlibatan

peserta didik: ?? Panduan SPO
GC
Yang diminta EP: GC
yang diupload SPO general
consent for treatment
Yang diupload SPO IC dan

daftar tindakan yang perlu IC--
>HPK 1--> mohon disesuaikan
dengan pelayanan di RSUD
panggul
yang dibutuhkan dokumen RM
IC
yang diupload panduan

pelaksanaan persetujuan
tindakan kedokteran--> HPK
1,RKK--> kosong dan ada nama
RS lain. yang diminta EP bukti
RM IC, ditambahkan RKK
petugas yang memberi informasi
Yang diupload SK daftar

tindakan namun di lampiran tidak
ada
Dokumen yang diupload regulasi

SK pemberlakuan Panduan dan
SPO, Panduan. Yang diminta
EP: bukti rekam medis yang
ditanda tangan oleh selain
pasien
dokumen yang diupload SPO-->

dokumen IC yg ada nama
individunya
357 19 1376
357 19 1377
357 19 1378
357 19 1379
358 19 1380
358 19 1381
358 19 1383
359 19 1384
359 19 1385
359 19 1386
359 19 1387
359 19 1388
359 19 1389
360 19 1390
360 19 1391
361 19 1392
361 19 1393
361 19 1394
362 19 1395
362 19 1396
363 19 1397
363 19 1398
363 19 1399
363 19 1400
363 19 1401
363 19 1402
363 19 1403
364 19 1404
364 19 1405
364 19 1406
365 19 1407
365 19 1408
365 19 1409
365 19 1410
366 19 1411
366 19 1412
367 19 1413
367 19 1414
S-S-76-777-6682-2018
Standar KE
KE.1 Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan
menetapkan tim atau unit regulasi tentang pelaksanaan
Promosi Kesehatan Rumah PKRS di rumah sakit sesuai
Sakit (PKRS) dengan tugas poin a) - b) pada gambaran
dan tanggung jawab sesuai umum.
peraturan perundangan.
b Terdapat penetapan tim atau

unit Promosi Kesehatan
Rumah Sakit (PKRS) yang
mengkoordinasikan pemberian
edukasi kepada pasien sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.
c Tim atau unit PKRS menyusun

program kegiatan promosi
kesehatan rumah sakit setiap
tahunnya, termasuk kegiatan
edukasi rutin sesuai dengan
misi rumah sakit, layanan, dan
populasi pasiennya.
d Rumah sakit telah

menerapkan pemberian
keluarga menggunakan
media, format, dan metode
yang yang telah ditetapkan.
KE. 2 Rumah sakit a Tersedia informasi untuk

memberikan informasi pasien dan keluarga mengenai
kepada pasien dan asuhan dan pelayanan yang
keluarga tentang jenis disediakan oleh rumah sakit
asuhan dan pelayanan, serta akses untuk
mendapatkan layanan
serta akses untuk tersebut. Informasi dapat
mendapatkan pelayanan. disampaikan secara langsung
dan/atau tidak langsung.
b Rumah sakit menyampaikan
informasi kepada pasien dan
keluarga terkait alternatif
asuhan dan pelayanan di
tempat lain, apabila rumah
sakit tidak dapat memberikan
asuhan dan pelayanan yang
dibutuhkan pasien.
c Akses mendapatkan informasi

kesehatan diberikan secara
tepat waktu, dan status sosial
ekonomi perawatan pasien
tidak menghalangi pasien dan
keluarga untuk mendapatkan
informasi yang dibutuhkan.
d Terdapat bukti pemberian

informasi untuk pasien dan
keluarga mengenai asuhan
dan pelayanan di RS
KE.3 Rumah sakit melakukan a Kebutuhan edukasi pasien dan

pengkajian terhadap keluarga dinilai berdasarkan
kebutuhan edukasi setiap pengkajian terhadap
pasien, beserta kesiapan dan kemampuan dan kemauan
kemampuan pasien untuk belajar pasien dan keluarga
menerima edukasi. yang meliputi poin a) – f) pada
maksud dan tujuan, dan
dicatat di rekam medis.
b Hambatan dari pasien dan

keluarga dalam menerima
edukasi dinilai sebelum
pemberian edukasi dan dicatat
di rekam medis.
c Terdapat bukti dilakukan
pengkajian kemampuan dan
kemauan belajar
pasien/keluarga, serta hasil
pengkajian digunakan PPA
untuk membuat perencanaan
kebutuhan edukasi.
KE.4 Edukasi tentang proses a Terdapat bukti bahwa edukasi

asuhan disampaikan kepada yang diberikan kepada pasien
pasien dan keluarga dan keluarga telah diberikan
disesuaikan dengan tingkat dengan cara dan bahasa yang
pemahaman dan bahasa yang mudah dipahami.
dimengerti oleh pasien dan
keluarga.
b Terdapat bukti bahwa

pasien/keluarga telah
dijelaskan mengenai hasil
pengkajian, diagnosis,
rencana asuhan, dan hasil
pengobatan, termasuk hasil
pengobatan yang tidak
diharapkan.
c Terdapat bukti edukasi kepada

pasien dan keluarga terkait
dengan cara cuci tangan yang
aman, penggunaan obat yang
aman, penggunaan peralatan
medis yang aman, potensi
interaksi obat- obat dan obat-
makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik
rehabilitasi serta edukasi
asuhan lanjutan di rumah.
KE.5 Metode edukasi dipilih a Rumah sakit memiliki proses
dengan mempertimbangkan untuk memastikan bahwa
nilai yang dianut dan pasien dan keluarganya
preferensi pasien dan memahami edukasi yang
keluarganya serta diberikan.
memungkinkan terjadinya
interaksi yang memadai antara
pasien, keluarga pasien dan
staf.
b Proses pemberian edukasi di

dokumentasikan dalam rekam
medis sesuai dengan metode
edukasi yang dapat diterima
pasien dan keluarganya.
c Materi edukasi untuk pasien
dan keluarga selalu tersedia
dan diperbaharui secara
berkala.
d Informasi dan edukasi
disampaikan kepada pasien
dan keluarga dengan
menggunakan format yang
praktis dan dengan bahasa
yang dipahami pasien dan
keluarga.
e Rumah sakit menyediakan

penerjemah (bahasa dan
bahasa isyarat) sesuai dengan
kebutuhan pasien dan
keluarga.
KE.6 Dalam menunjang a Rumah sakit mengidentifikasi
keberhasilan asuhan yang sumber-sumber yang ada di
berkesinambungan, upaya komunitas untuk mendukung
promosi kesehatan harus promosi kesehatan
dilakukan berkelanjutan. berkelanjutan dan edukasi
untuk menunjang asuhan
pasien yang berkelanjutan.
b Rumah sakit telah memiliki

jejaring di komunitas untuk
mendukung asuhan pasien
berkelanjutan.
c Memiliki bukti telah
disampaikan kepada pasien
dan keluarga tentang edukasi
lanjutan dikomunitas. Rujukan
edukasi tersebut dilaksanakan
oleh jejaring utama yaitu
Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP).
d Terdapat bukti edukasi
berkelanjutan tersebut
diberikan kepada pasien
sesuai dengan kebutuhan.
KE.7 Profesional Pemberi a Profesional Pemberi Asuhan

Asuhan (PPA) mampu (PPA) telah diberikan
memberikan edukasi secara pelatihan dan terampil
efektif. melaksanakan komunikasi
efektif.
b PPA telah memberikan
edukasi yang efektif kepada
pasien dan keluarga secara
kolaboratif.
DARING LURING
DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai Fakta dan Analisis
Dokumen : Regulasi dokumen yang diupload
pelaksanaan PKRS meliputi Panduan Pelayanan unit
a) Pengelolaan kegiatan Promosi PKRS dan SPO PKRS
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
b) Proses komunikasi antara √ 10
rumah sakit dengan pasien dan
keluarga.
Dokumen : SK Tim/Unit/Instalasi Yang diupload SK Tim

atau bentuk lain PKRS sesuai Teknis Pelaksana
peraturan perundang undangan Penyuluhan--> apakah ada
Kepala Unit PKRS?
√ 10
Dokumen : Program kerja Program kerja tahunan

tahunan PKRS PKRS sudah ada
√ 10
Dokumen Bukti : Banner, dokumen bukti: poster,

Leaflet, media elektronik dan leaflet--> format dan metode
bentuk lain pemberian edukasi di rekam
b. Dokumen rekam medis : √ 10 medis belum ada
Format dan metode pemberian
edukasi
Dokumen Bukti : Informasi akses sudah ada bukti informasi

asuhan dan pelayanan melalui akses web, instagram, WA,
web, Banner dll meliputi : Jenis banner
asuhan dan layanan, jadwal
dokter, cara mengakses RS
√ 10
a. Dokumen rekam medis : bukti dokumen yang diupload
dokumentasi RS menyampaiakan surat rujukan dan form
informasi keterbatasan RS dalam persetujuan/ penolakan
memberikan layanan, dan rujukan--> tidak diisi detil
dokumen penyampaian informasi informasi dan siapa yang
terkait alternatif yang ditawarkan √ √ 10 memberi
kepada pasien/keluarga, persetujuan/penolakan,
b. hasilnya), regulasi tindakan
Interview petugas yang tidak bisa dilayani dan
info alternatif
Dokumen Bukti : Web RS : Cara website RS perlu

pendaftaran, informasi dikembangkan sesuai EP
ketersediaan tempat tidur.
Banner Alur pendaftaran dan
pelayanan pasien dan bentuk lain
√ √ 10
a. Dokumen Bukti : Asuhan dan sudah ada leaflet informasi

pelayanan yang dimiliki RS jenis pelayanan RSUD
b. Observasi : informasi cetak/ √ √ 10 Panggul
elektronik tentang jenis asuhan
dan pelayanan yang dimiliki RS
Dokumen rekam medis : sudah ada asesmen
Asesmen kebutuhan edukasi kebutuhan edukasi: namun
meliputi : baru tingkat pendidikan-->
a) Kemampuan membaca, belum memenuhi EP
tingkat Pendidikan;
b) Bahasa yang digunakan
(apakah diperlukan penerjemah
atau
penggunaan bahasa isyarat);
c) Hambatan emosional dan √ 10
motivasi;
d) Keterbatasan fisik dan kognitif;
e) Kesediaan pasien untuk
menerima informasi;
f) Nilai-nilai dan pilihan pasien.
Dokumen rekam medis : sudah ada bukti penilaian

penilaian hambatan edukasi hambatan edukasi
√ 10
Dokumen rekam medis : sudah ada bukti edukasi-->
Pengkajian kemampuan dan format berbeda dengan EP
kemauan belajar pasien/keluarga 2, tidak ada tanggal dan
dan Perencanaan kebutuhan jam?
edukasi
√ 10
a. Interview PPA bukti yang diupload

b. Interview pasien/keluarga interview--> posisi petugas
tentang edukasi yang mudah dan pasien kurang sesuai
dipahami
√ √ 10
a. Dokumen rekam medis : sudah ada bukti dokumen

penjelasan kepada RM edukasi pasien/keluarga
pasien/keluarga mengenai :
- hasil pengkajian,
- diagnosis,
- rencana asuhan, dan hasil √ √ 10

pengobatan, termasuk hasil
pengobatan yang tidak
diharapkan.
b. Interview
pasien/keluarga,
c. Interview petugas
a. Dokumen rekam medis : cek edukasi pasien ranap:
Edukasi kepada pasien dan asuhan lanjutan di rumah,
keluarga : teknik rehabilitasi
- cara cuci tangan,
- penggunaan peralatan medis yg

aman,
- potensi interaksi obat dengan √ √ √ 10
obat dan obat dengan makanan,
- pedoman nutrisi,
- manajemen nyeri,
- teknik rehabilitasi
a. Dokumen Regulasi : cara regulasi sudah ada,
memastikan edukasi dipahami dokumen bukti rekam medis
pasien/keluarga, sudah ada

Proses memastikan bahwa √ √ √ 10
pasien dan keluarganya
memahami edukasi
c. Interview PPA
d. Interview pasien/keluarga
a. Dokumen rekam medis : Jenis sudah ada bukti
edukasi dan metode edukasi
√ 10
Dokumen Bukti : Leaflet, buat daftar materi edukasi

Banner, Media elektronik dll yg dan waktu launchingnya
diperbaharui √ √ 10 sehingga terlihat kapa
perbaharuannya
Dokumen : media, format, alat
bantu edukasi dalam format yang
praktis dan dengan bahasa yg
dipahami
√ 10
a. Dokumen Bukti : Penugasan sudah ada, cek di lapangan

penterjemah/MoU untuk bahasa
dan bahasa isyarat √ √ 10
b. Interview petugas, cara
mengakses penterjemah
Dokumen Bukti : Sumber sudah ada dokumen
sumber komunitas yang sumber komunitas--> FKTP
berkerjasama untuk mendukung Pertama
edukasi berkelanjutan
√ 10
Dokumen : MoU/PKS jejaring MOU sudah ada --> FKTP

komunitas Pertama
√ 10
Dokumen rekam medis : edukasi sudah ada bukti rekam

lanjutan di komunitas (rujukan medis edukasi lanjutan
edukasi) ke komunitas/FKTP
√ 10
Dokumen rekam medis : edukasi sudah ada bukti rekam
lanjutan di komunitas (rujukan medis edukasi lanjutan
edukasi) ke komunitas/FKTP √ 10
sesuai kebutuhan pasien
a. Interview PPA : Trampil sudah ada bukti laporan

melakukan komunikasi efektif, inhouse training: kurang
√ √ 10 undangan dan materi
b. Interview pasien : Telah pelatihan
diedukasi dengan jelas
c. Dokumen bukti Pelatihan
a. Interview PPA : Kasus pasien sudah ada regulasi kasus
yg membutuhkan edukasi yang membutuhkan edukasi
kolaboratif, proses melakukan berkelanjutan--> yang
edukasi kolaboratif, sesuai EP adalah
√ √ 10
kolaboratif
edukasi kolaboratif sesuai kasus
terpilih
Rekomendasi Capaian KE
100.00%
485
485
485
485
486
486
486
487
487
487
488
488
488
490
490
490
490
490
491
491
491
49b
493
493
b4 1870
b4 1871
b4 187b
b4 1873
b4 1874
b4 1875
b4 1876
b4 1878
b4 1879
b4 1880
b4 1881
b4 188b
b4 1883
b4 1886
b4 1887
b4 1888
b4 1889
b4 1890
b4 189b
b4 1893
b4 1894
b4 1895
b4 1897
b4 1898
S-S-76-777-668b-b018
Standar PPI Elemen Penilaian
Standar No urut
PPI .1 : Rumah sakit a Direktur rumah sakit telah
menetapkan Komite/Tim PPI menetapkan regulasi PPI
untuk meliputi a - m pada gambaran
melakukan pengkajian, umum
perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, dan evaluasi
kegiatan PPI di rumah sakit
serta menyediakan sumber
daya untuk mendukung
program pencegahan dan
pengendalian infeksi
b Direktur rumah sakit telah

menetapkan komite/tim
PPI untuk untuk mengelola
dan mengawasi kegiatan
PPI di rumah sakit
c Rumah sakit telah
menerapkan mekanisme
koordinasi yang melibatkan
pimpinan rumah sakit dan
komite/tim PPI untuk
melaksanakan program PPI
sesuai dalam maksud dan
tujuan.
d Direktur rumah sakit

memberikan dukungan
sumber
daya terhadap
penyelenggaraan kegiatan
PPI meliputi namun tidak
terbatas pada maksud dan
tujuan
PPI 1.1 : Direktur rumah a Rumah sakit menetapkan
sakit menetapkan Komite/Tim perawat PPI/IPCN purna
PPI untuk mengelola dan waktu dan IPCLN
mengawasi kegiatan PPI berdasarkan jumlah dan
disesuaikan dengan kualifikasi sesuai ukuran
jenis pelayanan, kebutuhan, rumah sakit, kompleksitas
beban kerja, dan/atau kegiatan, tingkat risiko,
klasifikasi rumah sakit sesuai cakupan program dan sesuai
sesuai peraturan perundang denganperaturan perundang-
undangan undangan
b Ada bukti perawat PPI/IPCN

melaksanakan supervisi pada
semua kegiatan pencegahan
dan pengendalian infeksi di
rumah sakit
PPI 2 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan

menyusun dan menerapkan kebijakan Program PPI
program PPI yang terpadu yang terdiri dari
dan menyeluruh untuk kewaspadaan standar dan
mencegah penularan kewaspadaan transmisi
infeksi terkait pelayanan sesuai maksud dan tujuan
kesehatan berdasarkan
pengkajian risiko secara
diatas
proaktif setiap tahun
b Rumah sakit melakukan

evaluasi pelaksanaan
program PPI
PPI 3 : Rumah a Rumah sakit secara proaktif
sakit melakukan pengkajian telah melaksanakan
proaktif setiap pengkajian risiko
tahunnya sebagai dasar pengendalian infeksi
penyusunan program PPI (ICRA) setiap tahunnya
terpadu terhadap tingkat dan
untuk mencegah penularan kecenderungan infeksi
infeksi terkait pelayanan layanan kesehatan sesuai
kesehatan poin a) – k) pada maksud
dan tujuan dan selanjutnya
menggunakan data
tersebut untuk membuat
dan menentukan
prioritas/fokus pada
Program PPI
b Rumah sakit telah
melaksanakan surveilans
data secara periodik dan
dianalisis setiap triwulan
meliputi
a) - f) dalam maksud dan
tujuan
PPI.4 : Rumah sakit a Rumah sakit telah

mengurangi risiko infeksi menerapkan pengolahan
terkait peralatan sterilisasi mengikuti
medis dan/atau bahan medis peraturan perundang-
habis pakai (BMHP) dengan undangan
memastikan kebersihan,
desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang memenuhi
syarat
b Staf yang memroses

peralatan medis dan/atau
BMHP telah diberikan
pelatihan dalam pembersihan,
desinfeksi, dan sterilisasi serta
mendapat pengawasan.
c Metode pembersihan,
desinfeksi, dan sterilisasi
dilakukan secara seragam di
semua area di rumah sakit.
d Penyimpanan peralatan medis
dan/atau BMHP bersih dan
steril disimpan dengan baik di
area penyimpanan yang
ditetapkan, bersih dan kering
dan terlindungi dari
debu, kelembaban, serta
perubahan suhu yang ekstrem
e Bila sterilisasi dilaksanakan di

luar rumah sakit harus
dilakukan oleh lembaga yang
memiliki sertifikasi mutu dan
ada kerjasama yang
menjamin kepatuhan proses
sterilisasi sesuai dengan
undangan.
PPI 4.1 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan

mengidentifikasi dan peralatan medis dan/atau
menetapkan proses BMHP yang dapat digunakan
untuk mengelola peralatan ulang meliputi a) – g)
medis dan/atau bahan dalam maksud dan tujuan
medishabis pakai (BMHP)
yang sudah kadaluwarsa dan
penggunaan ulang (reuse)
alat sekali-pakai apabila
diizinkan.
b Rumah sakit menggunakan
proses terstandardisasi untuk
menentukan kapan peralatan
medis dan/atau BMHP yang
digunakan ulang sudah tidak
aman atau
tidak layak digunakan ulang
c Ada bukti pemantauan,

evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan
kembali (reuse) peralatan
medis dan/atau BMHP
meliputi a) – g) dalam maksud
dan tujuan.
PPI. 5 Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan

mengidentifikasi dan prosedur pembersihan dan
menerapkan standar PPI disinfeksi permukaan dan
yang diakui untuk lingkungan sesuai standar PPI
pembersihan dan disinfeksi
permukaan
dan lingkungan
b Rumah sakit melaksanakan

pembersihan dan
desinfeksi tambahan di area
berisiko tinggi
berdasarkan hasil pengkajian
risiko
c Rumah sakit telah melakukan
pemantauan proses
lingkungan
PPI 6 Rumah sakit a Ada unit kerja pengelola
menerapkan pengelolaan linen/laundry yang
linen/laundry sesuai menyelenggarakan
prinsipi PPI dan peraturan penatalaksanaan sesuai
perundang undangan dengan peraturan perundang-
undangan
b Prinsip-prinsip PPI diterapkan

pada pengelolaan
linen/laundry, termasuk
pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi
c Ada bukti supervisi oleh IPCN

terhadap pengelolaan
linen/laundry sesuai dengan
prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit
PPI.7 Rumah sakit a Rumah sakit telah

mengurangi risiko infeksi menerapkan pengelolaan
melalui pengelolaan limbah rumah sakit untuk
limbah infeksius sesuai meminimalkan risiko infeksi
peraturan perundang yang meliputi a) – e) pada
undangan maksud dan tujuan
b Penanganan dan
pembuangan darah serta
komponen darah sesuai
dengan regulasi, dipantau dan
dievaluasi, serta di tindak
lanjutnya
c Pelaporan pajanan limbah

infeksius sesuai dengan
regulasi dan dilaksanakan
pemantauan, evaluasi, serta
tindak lanjutnya
d Bila pengelolaan limbah
rumah sakit harus berdasar
atas kerjasama dengan pihak
yang memiliki izin dan
sertifikasi mutu sesuai dengan
undangan
PPI.7.1 Rumah sakit a Pemulasaraan jenazah dan

menetapkan pengelolaan bedah mayat sesuai dengan
kamar mayat dan regulasi
kamar bedah mayat sesuai
dengan peraturan perundang
undangan
b Ada bukti kegiatan kamar

mayat dan kamar bedah
mayat sudah dikelola sesuai
undangan
c Ada bukti pemantauan dan
evaluasi, serta tindak lanjut
kepatuhan prinsip-prinsip PPI
perundang-undangan.
PPI 7.2 a Benda tajam dan jarum sudah

Rumah sakit menetapkan dikumpulkan, disimpan di
pengelolaan limbah benda dalam wadah yang tidak
tajam dan jarum secara aman tembus, tidak bocor, berwarna
kuning, diberi label infeksius,
dan dipergunakan hanya
sekali pakai sesuai dengan
peraturan
b Bila pengelolaan benda tajam
dan jarum dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki
izin dan sertifikasi mutu sesuai
dengan peraturan perundang
undangan.
c Ada bukti data dokumen
limbah benda tajam dan jarum
d Ada bukti pelaksanaan

supervisi dan pemantauan
oleh IPCN terhadap
pengelolaan benda tajam dan
jarum sesuai dengan prinsip
PPI, termasuk bila
rumah sakit
e Ada bukti pelaksanaan

pemantauan kepatuhan
prinsip-prinsip PPI sesuai
regulasi
PPI 8 a Rumah sakit menetapkan

Rumah sakit mengurangi regulasi tentang pelayanan
risiko infeksi terkait makanan di rumah sakit yang
penyelenggaraan pelayanan meliputi a) – b) pada maksud
makanan dan tujuan
b Ada bukti pelaksanaan yang

penyimpanan bahan
makanan, pengolahan,
pembagian/pemorsian, dan
distribusi makanan sudah
perundang-undangan
c Ada bukti pelaksanaan
penyimpanan makanan dan
produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan
lingkungan meliputi sanitasi,
suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi.
PPI 9 a Rumah sakit menerapkan

Rumah sakit menurunkan pengendalian mekanis dan
risiko infeksi pada fasilitas teknis (mechanical dan
yang terkait dengan engineering control) minimal
pengendalian mekanis dan untuk fasilitas yang tercantum
teknis (mechanical dan pada a) – e) pada maksud
enginering controls) serta dan tujuan
pada saat melakukan
pembongkaran, konstruksi,
dan renovasi gedung.

penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection
control risk
assessment/ICRA) yang
minimal meliputi a) – f) yang
ada pada maksud dan tujuan
c Rumah sakit telah

melaksanakan penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA)
pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai
dengan regulasi
PPI 10 a Rumah sakit menyediakan
Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan
APD untuk kewaspadaan untuk pasien dengan imunitas
(barrier precautions) dan rendah(immunocompromised)
prosedur isolasi untuk sesuai dengan peraturan
penyakit menular melindungi perundang undangan
pasien dengan imunitas
rendah
(immunocompromised) dan
mentransfer pasien dengan
airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah
sakit serta penempatannya
dalam waktu singkat jika
rumah
sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan
mekanik).
b Rumah sakit melaksanakan

proses transfer pasien
airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah
sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang lainnya
c Rumah sakit telah

menempatkan pasien infeksi
“air borne” dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan
tekanan negatif sesuai
undangan termasuk di ruang
gawat darurat dan ruang
lainnya
d Ada bukti pemantauan ruang

tekanan negatif dan
penempatan pasien secara
rutin
PPI 10.1 a Rumah sakit menerapkan
Rumah sakit mengembangkan proses pengelolaan pasien
dan menerapkan sebuah bila terjadi ledakan pasien
proses untuk menangani (outbreak) penyakit infeksi air
lonjakan mendadak (outbreak) borne.
penyakit infeksi air borne
b Rumah sakit menyediakan

ruang isolasi dengan tekanan
negatif bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) sesuai
dengan peraturan
perundangan
c Ada bukti dilakukan edukasi

kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius
jika terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air
borne
PPI 11 a Rumah sakit telah

Kebersihan tangan menerapkan hand hygiene
menggunakan sabun dan yang mencakup kapan, di
desinfektan adalah sarana mana, dan bagaimana
efektif untuk mencegah dan melakukan cuci tangan
mengendalikan infeksi. mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand
hygiene
b Sabun, disinfektan, serta

tissu/handuk sekali pakai
tersedia di tempat cuci tangan
dan tempat melakukan
disinfeksi tangan
pelatihan hand hygiene
kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak.
PPI 11.1 a Rumah sakit menerapkan
Sarung tangan, masker, penggunaan alat pelindung
pelindung mata, serta alat diri, tempat yang harus
pelindung diri lainnya tersedia menyediakan alat pelindung
dan digunakan secara tepat diri, dan pelatihan cara
apabila disyaratkan memakainya
b Alat pelindung diri sudah

digunakan secara tepat dan
benar
c Ketersediaan alat pelindung
diri sudah cukup sesuai
dengan regulasi
d Ada bukti pelatihan
penggunaan alat pelindung
diri kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak
PPI 12 a Ada regulasi sistem

Kegiatan PPI diintegrasikan manajemen data terintegrasi
dengan program PMKP antara data surveilans dan
(Peningkatan Mutu dan data indikator mutu di Komite/
Keselamatan Pasien) dengan Tim Penyelenggara Mutu
menggunakan indikator yang
secara epidemiologik penting
bagi rumah sakit
b Ada bukti pertemuan berkala

antara Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu dan
Komite/Tim PPI untuk
berkoordinasi dan
didokumentasikan
c Ada bukti penyampaian hasil

analisis data dan rekomendasi
Komite/Tim PPI kepada
Komite/ Tim Penyelenggara
Mutu setiap tiga bulan
PPI 13 a Rumah sakit menetapkan
Rumah sakit melakukan program pelatihan dan
edukasi tentang PPI kepada edukasi tentang PPI yang
staf klinis dan nonklinis, meliputi a) – e) yang ada pada
pasien, keluarga pasien, serta maksud dan tujuan
petugas
lainnya yang terlibat dalam
pelayanan pasien
b Ada bukti pelaksanaan

pelatihan untuk semua staf
klinik dan nonklinik sebagai
bagian dari orientasi pegawai
baru tentang regulasi dan
praktik program PPI.

edukasi untuk pasien,
keluarga, dan pengunjung
D I D I O S Nilai
Dokumen Regulasi PPI meliputi: √
a.Penyelenggaraan PPI di Rumah
Sakit
b. Program PPI
c. Pengkajian Risiko
d. Peralatan medis dan/atau Bahan

Medis Habis Pakai (BMHP)
e. Kebersihan lingkungan
10
f. Manajemen linen
g. Limbah infeksius
h. Pelayanan makanan
i. Risiko infeksi pada konstruksi

dan renovasi
J.Penularan infeksi
k. Kebersihan Tangan
Dokumen: SK Komite / Tim PPI √
10
Dokumen Bukti: bukti kordinasi √

pelaksanaan program PPI
10
Dokumen Bukti: dukungan sumber √ √

daya
a. Ketersedian anggaran
b. Sumber daya manusia yang

10
terlatih
c. Sarana prasarana dan
perbekalan
d. Sistem manajemen informasi
e. Sarana penunjang lainnya

a. Dokumen Bukti : SK IPCN √
b. Dokumen Bukti : Jumlah IPCN

(Cek Kapasitas TT), Kualifikasi
IPCN Sesuai peraturan
perundangan 10
Dokumen Bukti : Laporan hasil √

Supervisi IPCN pada semua
kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit
10
Dokumen Bukti : Program PPI √

meliputi
a. Kewaspadaan standar :
(1)
Kebersihan tangan
(2) Alat Pelindung diri
(3) Dekontaminasi peralatan
perawatan pasien
(4) Pengendalian lingkungan
(5) Pengelolaan limbah
(6) Penatalaksanaan linen
(7) Perlindungan kesehatan
petugas
10
(8) Penempatan pasien
(9) Kebersihan pernafasan/etika
batuk dan bersin
(10) Praktik menyuntik yang aman
(11) Praktik lumbal pungsi yang
aman
b. Kewaspaan Transmisi
(1) Melalui kontak

(2) Melalui droplet
(3) Melalui udara (Airborne
Precautions)
Dokumen Bukti. Pelaporan hasil √

evaluasi program PPI 10
Dokumen Bukti : Hasil Pengkajian √
Risiko Pengendalian Infeksi (ICRA)
minimal terhadap :
a) Infeksi-infeksi yang penting
secara epidemiologis yang
merupakan data surveilans;
b) Proses kegiatan di area-area
yang berisiko tinggi terjadinya
infeksi;
c) Pelayanan yang menggunakan
peralatan yang berisiko infeksi;
d) Prosedur/tindakan-tindakan
berisiko tinggi;
e) Pelayanan distribusi linen bersih
dan kotor; 10
f) Pelayanan sterilisasi alat;
g) Kebersihan permukaan dan
lingkungan;
h) Pengelolaan linen/laundri;
i) Pengelolaan sampah;
j) Penyediaan makanan; dan
k) Pengelolaan kamar jenazah
Program PPI prioritas
berdasarkan hasil kajian risiko
Dokumen Bukti : Data dan analisis √
hasil Surveilans:
a. Saluran pernapasan seperti
prosedur dan tindakan terkait
intubasi,
bantuan ventilasi mekanis,
trakeostomi, dan lain-lain;
b. Saluran kemih seperti kateter,
pembilasan urine, dan lain lain;
c. Alat invasif intravaskular, saluran
vena verifer, saluran vena sentral,
dan lain-lain;
d. Lokasi operasi, perawatan,
pembalutan luka, prosedur aseptik,
dan lain-lain; 10
e. Penyakit dan organisme yang
penting dari sudut epidemiologik
seperti Multidrug Resistant
Organism dan infeksi yang virulen;
dan
f. Timbul nya penyakit infeksi baru
atau timbul kembali penyakit
infeksi di masyarakat (Emerging
and or Re- Emerging Disease).
Data surveilans dianalisis setiap
triwulan
Bukti Pengelolaan sterilisasi ; √

observasi ke ruang Sterilisasi dan
Interview tentang Pengelolaan
Sterilisasi
10
Bukti Dokumentasi : Sertifikat √ √ √

Pelatihan & Interview dengan Staf
yang mengelola BMHP dan alat
Medis tentang proses 10
pembersihan, desinfeksi dan
sterilisasi, Bukti Supervisi
Observasi di pelayanan untuk √ √

mengecek pembersihan, desinfeksi
dan sterilisasi peralatan medis 10
dan/atau bahan medis habis pakai
Observasi ruang penyimpanan √ √
peralatan medis dan/atau BMHP
bersih dan steril
10
Dokumen bukti : (Jika Sterilisasi √ √

dilakukan diluar RS)
- Cek PKS
- Cek Kualifikasi Perusahaan yang

10
PKS
- Cek proses QC
Dokumen Regulasi tentang √

peralatan medis dan/atau BMHP
yang dapat digunakan ulang
(Reuse) meliputi
a) Alat dan material
yang dapat dipakai kembali;
b) Jumlah maksimum pemakaian
ulang dari setiap alat secara
spesifik;
c) Identifikasi kerusakan akibat
pemakaian dan keretakan yang
menandakan alat tidak dapat
dipakai;
d) Proses pembersihan setiap
alat yang segera dilakukan 10
sesudah pemakaian dan mengikuti
protokol yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien
pada bahan medis habis pakai
untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis
pakai yang reuse di rekam medis;
dan
g) Evaluasi untuk menurunkan
risiko infeksi bahan medis habis
pakai yang di-reuse.
Dokumen bukti hasil pemantauan √ √ √
kondisi peralatan medis dan/atau
BMHP yang digunakan ulang
sudah tidak aman atau tidak layak 10
digunakan ulang
Dokumen Bukti : hasil monitoring √ √

dan evaluasi alat medis dan
BMHP yang di Reuse sesuai
regulasi serta tindak lanjut,
meliputi:
1) pelaksanaan supervisi
2) tindak lanjut hasil supervise
BMHP, meliputi:
a) Alat dan material yang dapat
dipakai kembali
b) Jml maksimum pemakaian
ulang dari setiap alat secara
spesifik
c) Identifikasi kerusakan akibat
pemakaian dan keretakan yang
menandakan alat tidak dapat 10
dipakai;
d) Proses pembersihan setiap alat
yang segera dilakukan sesudah
pemakaian dan mengikuti protokol
yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien
pada BMHP untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis
pakai yang reuse di rekam medis;
g) Evaluasi utk menurunkan risiko
infeksi BMHP yang di-reuse
Observasi / Interview prosedur √ √

permukaan dan lingkungan
10
Observasi / Interview pembersihan √ √

dan disinfeksi pada area beresiko
tinggi al : OK, ICU, NICU, Unit
Luka bakar dll 10
Dokumen bukti hasil proses √ √
pemantauan pembersihan dan
disinfeksi lingkungan 10
Interview staff
Dokumen regulasi: SK Penetapan √
unit kerja pengelola linen/laundry
10
Observasi pengelolaan √ √
linen/laundry sesuai prinsip PPI
( pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, 10
penyimpanan, dan distribusi)
Dokumen Bukti : Hasil Supervisi √

IPCN terhadap pengelolaan
linen/laundry ( termasuk jika
dilakukan diluar rumah sakit ) 10
Observasi pengelolaan limbah √

infeksius meliputi
a)
Pengelolaan limbah cairan tubuh
infeksius;
b) Penanganan dan pembuangan
darah serta komponendarah; 10
c) Pemulasaraan jenazah dan
bedah mayat;
d) Pengelolaan limbah cair;
e) Pelaporan pajanan limbah
infeksius.
Interview staff
Observasi tentang penanganan √ √
darah dan komponen darah
Dokumen Bukti : Laporan hasil 10

Monitoring dan Evaluasi serta
Tindak lanjut tentang Pengelolaan
Darah dan Komponen darah
Tindak lanjut tentang pajanan 10
limbah
Bila Pengelolaan Limbah oleh √

pihak luar RS: PKS/MoU;
Kualifikasi Perusahaan (sertifikasi
mutu), Quality Control, Izin
transporter, dan Izin pengolah B3 10

Pemulasaraan jenazah dan bedah
mayat
10
Observasi / Interview tentang √ √

Pemulasaraan jenazah dan bedah
mayat 10

Tindak lanjut tentang penerapan
PPI pada Pemulasaraan jenazah
dan bedah mayat 10
Observasi tentang limbah benda √ √

tajam dan jarum
-
Cek Wadah yang digunakan 10
( bahan dan warna )
-
Cek Label penanda
Wawancara
Bila Pengelolaan benda tajam dan √ √
jarum oleh pihak luar RS
- Cek Dokumen PKS 10

-
Cek Dokumen Kualifikasi
Perusahaan yg ber PKS
-
Dokumen Bukti : Laporan hasil √ √
Tindak lanjut tentang limbah benda
tajam dan jarum 10

Supervisi IPCN terhadap
pengelolaan benda tajam dan
jarum ( termasuk jika dilakukan
pihak luar rumah sakit ) 10

Tindak lanjut tentang penerapan
PPI pada pengelolaan benda tajam 10
dan jarum

pelayanan makanan di rumah sakit
meliputi a)
pelayanan makanan di rumah sakit
mulai dari pengelolaan bahan
makanan, sanitasi dapur,
makanan, alat masak, serta alat
makan untuk mengurangi risiko 10
infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas
dapur, dan pantry sesuai dengan
peraturan perundangan termasuk
bila makanan diambil dari sumber
lain di luar rumah sakit
Observasi penyimpanan bahan √ √

makanan, pengolahan,
pembagian/pemorsian, dan
distribusi makanan 10
Telusur tentang penyimpanan √
makanan dan produk nutrisi
- Cek Kebersihan lingkungan

penyimpanan
10
- Cek Suhu ruang penyimpanan
- Cek Pencahayaan
- Cek
Kelembapan
- Cek: Penerapan
Dokumen Bukti Ventilasi √ √
Pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering
control) minimal meliputi
a) Sistem ventilasi bertekanan
positif;
b) Biological safety cabinet; 10
c) Laminary airflow hood;
d) Termostat di lemari pendingin;
dan
e) Pemanas air untuk sterilisasi
piring dan alat dapur
Dokumen ICRA minimal meliputi √

a) Identifikasi
tipe/jenis konstruksi kegiatan
proyek dengan kriteria;
b) Identifikasi kelompok risiko
pasien;
c) Matriks pengendalian infeksi
antara kelompok risiko 10
pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
d) Proyek untuk menetapkan
kelas/tingkat infeksi;
e) Tindak pengendalian infeksi
berdasar atas
tingkat/kelas infeksi; dan
f) Pemantauan pelaksanaan
Dokumen ICRA pada renovasi, √

kontruksi dan demolis
10
Observasi ruang perawatan pasien √
dengan imunitas rendah
(immunocompromised)
10
Observasi / Interview proses √ √

transfer pasien pasien airborne
diseases
Rekam medis : mengecek
dokumen proses transfer pasien 10
airborne
Observasi / Interview tentang √ √

ruang transit untuk pasien infeksi
“air borne” sebelum dirujuk sesuai
ketentuan
10
Dokumen bukti : Laporan hasil √

pemantauan ruang tekanan negatif
10
Regulasi tentang pengelolaan √
pasien jika terjadi outbreak
penyakit infeksi air borne
Interview staff
10
Observasi ttg penyediaan ruang √

isolasi dengan tekanan negatif bila
terjadi outbreak
10
Dokumen Bukti : Program edukasi √ √

kepada staf tentang pengelolaan
pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi 10
air borne (TOR, laporan
pelaksanaan)
Interview tentang Propgram √ √

Kebersihan tangan
Observasi kepatuhan 5 Moment
Observasi fasilitas untuk 10

mendukung kebersihan tangan
Dokumen Bukti :
INM Kepatuhan cuci tangan
Simulasi hand higyene
Observasi ketersediaan Sabun, √

disinfektan, serta tissu/handuk
sekali pakai di tempat cuci tangan 10
dan tempat melakukan disinfeksi
tangan
Dokumen bukti : TOR dan laporan √ √
Pelaksanaan pelatihan tentang
hand hygiene kepada semua
pegawai termasuk tenaga kontrak 10
Dokumen bukti pelaporan INM √ √
Kepatuhan pengunan APD
10
Observasi / interview penggunaan √ √

APD 10
Observasi fasilitas ketersediaan √ √

APD 10
Dokumen bukti : TOR & laporan √

Pelaksanaan pelatihan tentang
penggunaan APD kepada semua
pegawai termasuk tenaga kontrak 10
Dokumen Regulasi tentang Sistem √

Manajemen data yang terintegrasi
antara data surveilans dan data
indikator mutu
10
Dokumen bukti kordinasi √ √

pertemuan berkala antara Komite/
Tim Penyelenggara Mutu dan
Komite/Tim PPI
10
Dokumen bukti : Penyampaian √ √

laporan hasil kegiatan PPI kepada
Komite Mutu/Tim Penyelenggara
mutu 10
Dokumen bukti : Program √
pelatihan dan edukasi tentang PPI
meliputi :
a) orientasi pegawai
baru baik staf klinis maupun
nonklinis di tingkat rumah sakit
maupun di unit pelayanan; 10
b) staf klinis (profesional pemberi
asuhan) secara berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung
Dokumen bukti : TOR & Laporam √

program orientasi umum ntuk
semua staf klinik dan nonklinik
( lihat KPS 7 )
10
-Dokumen bukti laporan √

pelaksanaan edukasi tentang PPI
untuk pasien, keluarga, dan
pengunjung 10
'-Wawancara kepada
Pasien, keluarga dan pengunjung
ttg Edukasi PPI
Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian PPI
Kebijakan PPI sudah lengkap, 100.00%
di hal 16 masih ada nama RS
lain --> revisi
SK Tim belum ada

pengesahan direktur, Komite
atau Tim?? Struktur
menyesuaikan
Dokumen yang diupload: SK

pembentukan komite/ Tim -->
lampiran belum ada
pengesahan direktur, --> yang
diminta EP adalah bukti rapat
koordinasi yang membahas
program PPI secara periodik
Dokumen yang diupload:

MOU laundry, dokumen bukti
pengelolaan linen, ICRA linen.
Dokumen belum memenuhi
EP: a-e
Dokumen yang diupload: SK
pembentukan komite/ Tim -->
lampiran belum ada
pengesahan direktur, --> yang
diminta EP adalah SK IPCN,
kualifikasi IPCN
dokumen yang diupload:

Monitoring komprehensif-->
tidak ada tanggal, tanda
tangan IPCN, Audit kepatuhan
APD--> tidak ada tanggal,
tanda tangan IPCN, form audit
cuci tangan--> tidak ada data
siapa observer, siapa yang
dinilai dan dimana
penilaiannya
Sudah diupload program PPI--

> belum disyahkan, masih ada
nama RS lain, apakah sudah
disesuaikan dengan kondisi,
nama ruang dan pelayanan
RSUD Panggul? Ada yang
tidak sinkron kegiatan pokok
dan jadwal kegiatan-> praktik
menyuntik yg aman, Ada yang
belum memenuhi EP: , lumbal
pungsi
Pedoman kerja: isi apakah

sudah sesuai dengan RSUD
Panggul: visi misi, kebutuhan
jumlah tim PPI termasuk IPCN
dokumen belum ada

Baru ada data ICRA Laundry
dan infeksi saja dan masih
terpisah, belum menjadi satu
yang diupload SPO
pemasangan infus dan DC,
baru ada data dan analisis
surveilance ISK, flebitis dan
dikubitus--> belum ada
pengesahan, kurang sal
pernafasan, IDO, MDR infeksi
baru

programkerja manajemen
risiko dan notulen?? --> bukti
Pengelolaan sterilisasi
dokumen yang bdiupload

belum sesuai EP dan tidak
bisa dibuka

bisa dibuka
bisa dibuka
Regulasi yang diupload sudah

sesuai EP.
dokumen yang diupload masih
regulasi, belum memenuhi EP
dokumen yang diupload masih

regulasi, belum memenuhi EP
Dokumen yang diupload
- SK Pelayanan Pencucian:
masih ada nama RS lain
- Panduan Pelayanan
Laundry: masih ada nama RS
lain dan dokumen belum
disyahkan
- SPO Laundry: masih ada
nama RS lain dan dokumen
belum disyahkan
--> yang dibutuhkan adalah

penetapan unit kerja
pengelola laundry RSUD
Panggul
dokumen yang di upload;

- Alur pelayanan line di
laundry
- standar pelayanan laundry--
> SPO RS lain
- SPO pencucian, penyortiran,
pengemasan
dokumen belum ada
regulasi yang diupload

program pengelolaan B3 dan
kamar jenazah kemenkes,
pertek pembuangan limbah
cair, yang belum penanganan
dan pembuangan darah dan
komponen darah, pajanan
limbah infeksius
laporan belum disyahkan
dokumen PKS, kualifikasi,

QC, izin transporter sudah
ada, izin pengolah limbah
belum ada
Dokumen yang diupload buku

pedoman kemenkes, SPO
Penanganan jenazah baik
menular dan tidak menular
(tata cara peruktian belum
lengkap).

ketersediaan anggaran
Dokumen yang diupload SPO

Penanganan jenazah baik
menular dan tidak menular
(tata cara peruktian belum
lengkap). -->yang diminta EP
laporan monev penerapan PPI
pada pemulasaran jenazah
dokumen yang belum ada izin
pengolahan
Sudah diupload form

monitoring pembuangan
limbah tajam, dan laporan
pelaksanaan program
monitoring--> belum
disyahkan, perlu ditambahkan
manifest
data yang diupload manifest

dan dokumentasi
pengangkutan limbah oleh PT
Wastec--> ditambahkan bukti
monitoring IPCN ke unit kerja
Sudah diupload form

monitoring pembuangan
limbah tajam, dan laporan
pelaksanaan program
monitoring--> belum
disyahkan
dokumen regulasi sudah ada,

perlu ditambahkan standar
pengolahan makanan, sanitasi
dapur, alat masak, standar
bangunan, fasilitas dapur,
pantry, pengawasan penyedia
makanan
sudah diupload bukti

pemorsian, distribusi makanan
--> cek dilapangan
sudah diupload pemantauan
suhu, kelembaban ruang gizi:
kurang jam oleh siapa,
standar normal berapa, jika
tidak sesuai apa yang
dilakukan
dokumen yang diupload baru

regulasi, belum bukti
penerapan a-c dan e
Panduan ICRA HAIS dan

konstruksi sudah ada
Dokumen ICRA sudah ada

yang diupload Panduan dan
SPO penempatan
immunocompromised. Cek
dilapangan

dokumentasi ruang isolasi dan
ceklistnya, perlu dokumen
bukti transfer pasien airborne

panduan ruang airborne dan
ruang isolasi
dokumen yang diupload foto

ruang isolasi. Yang diperlukan
pemantauan ruang tekanan
negatif
Regulasi yang diupload
panduan outbreak--> jika
airborne apa yang dilakukan,
ruang mana saja yg akan
digunakan, SPO penempatan
pasien isolasi, penggunaan
ruang isolasi --> ruang isolasi
airborne dimana saja? Berapa
TT?
ruang isolasi ICU, ruang

isolasi lainnya
Sudah ada bukti Undangan,

daftar hadir, TOR, notulen,
kurang materi
Yang diupload SPO cuci

tangan, dan form audit.-->
yang diperlukan program kerja
PPI tentang kebersihan
tangan, bukti INM
observasi ketersediaan AMHP

cuci tangan-->dimana dan
kapan
Dokumen laporan sudah

lengkap: TOR/SAP,
Undangan, materi, daftar
hadir, notulen/ laporan -->
Pelatihan atau sosialisasi??
Tenaga Kontrak?? Waktu
cukup??
Dokumen yang diupload SPO
Penggunaan APD level II dan
III dan ceklist kepatuhan -->
Laporan INM Kepatuhan
Penggunaan APD dari Tim
PPI
yang diupload monitoring

ketersediaan APD, dimana?
Kapan?
Dokumen laporan sudah
lengkap: TOR/SAP,
Undangan, materi, daftar
hadir, notulen/ laporan -->
Pelatihan atau sosialisasi??
Tenaga Kontrak?? Waktu
cukup??
dokumen yang diupload SK

pedoman pengorganisasian
PMKP dan tidak ada lampiran
--> yang dibutuhkan regulasi
sistem manajemen data yang
terintegrasi antara data
surveillance dan data indikator
mutu
dokumen yang diupload baru

undangan (september),
notulen (tidak ada tanggal,
pembahasan desember,
kurang tanda tangan notulis/
pemimpin rapat) dan
dokumentasi, kurang materi
rapat dan absensi

evaluasi program PMKP
(belum ada pengesahan) -->
yang dibutuhkan EP adalah
laporan PPI ke Mutu
Dokumen yang diupload
belum sesuai EP: foto
kegiatan pelatihan, orientasi
dan kegiatan edukasi
pengunjung (bisa diupload di
EP 2 dan 3 --> Upload
dokumen program PP tentang
pelatihan dan edukasi
Dokumen yang sudah ada

absensi dan laporan, yang
belum ada jadwal, undangan
dan materi.
Orientasi yang khusus tidak
perlu diupload karena tidak
ada materi PPI, dan khusus
per profesi--> daftar hadir
masih beberapa profesi
dokumen yang diupload SAP,

namun sasarannya masih
petugas kesehatan, yang
diminta EP adalah edukasi
untuk pasien, keluarga dan
pengunjung
517 26 1999
517 26 2000
517 26 2001
519 26 2004
519 26 2006
520 26 2007
520 26 2008
521 26 2009
521 26 2010
523 26 2018
523 26 2019
523 26 2020
S-S-76-777-6682-2018
STANDAR AKP PP PAP PAB
100.00% 98.28% 100.00% 100.00%
HASIL SELF ASESMENT SNARS 1.1

102.00%
102.00%
100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

100.00%
100.00% 100.00%
100.00%
100.00%
100.00% 100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00
1
100.00%
98.28%
98.00% 98.28%
98.00%
96.00%
96.00%
94.00%
94.00%
93.18%
92.00%
92.00%
90.00%
90.00%
88.00%
KP PP A P A B PN
88.00%
A P P
AKP PP PAP PAB PN PPK PMK PKP KPS TKR MFK MR SKP
P O S MIK
PN PPK PMKP PKPO KPS TKRS
100.00% 100.00% 93.18% 100.00% 100.00% 100.00%
LF ASESMENT SNARS 1.1 CAPAIAN SURVEI 17 FEBRUARI 2022
100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.0

%
0.00% 100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
93.18%
93.18%
PA P A B PN PP
K KP PO KP
S
KRS FK IK
P PM PK T M RM
PPK PMK PKP KPS TKR MFK MR SKP HPK KE PPI M
P O S MIK K
MFK MRMIK SKP HPKK KE PPI
100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
UARI 2022
100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

99.47%
I
KRS FK IK SK
P
PKK KE PP TA2
T M RM H R A
M
RATA2
99.47%

Instrumen Penilaian Survei Rsud Panggul Trenggalek

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Penilaian Survei Rsud Panggul Trenggalek

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar ARK

AKP. 1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau

AKP.1.3 Rumah Sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan

AKP. 2 Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran

AKP. 3 Rumah sakit memiliki proses untuk melaksanakan

AKP. 4 Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan

AKP. 5 Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan proses

AKP. 5.1 Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk

AKP. 5.4 Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar a

AKP. 6. Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk,

Rumah sakit telah menetapkan Regulasi akses

Rumah sakit telah menerapkan proses skrining

Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk

Staf yang kompeten dan berwenang di unit

Rumah sakit telah menerapkan proses

Rumah sakit telah memberikan informasi tentang

Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien

Para PPA telah memberikan asuhan pasien

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

Pencatatan perkembangan pasien

Perencanaan dan pelayanan pasien secara

Rumah sakit telah menerapkan proses transfer

Rumah sakit telah menetapkan kriteria

Rumah sakit memberikan salinan ringkasan

Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

Ada Regulasi yang mengatur pasien rawat inap

Ada Regulasi tentang rujukan sesuai dengan

Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

Rumah sakit memiliki proses serah terima

Rumah sakit memiliki proses yang dapat

Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport

Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk

Dokumen Regulasi: Akses dan Kesinambungan Pelayanan

a. Interview staf medis terkait proses skrining

Dokumen Bukti: hasil pemeriksaan diagnostik ✓✓ 10

a. Dokumen rekam medis : rujukan pasien

a. Interview (dapat dilaksanakan bersama observasi) staf

a. Interview (dapat dilaksanakan bersama observasi) staf

a. Dokumen Bukti terkait proses skriniing untuk penetapan

a. Dokumen rekam medis kriteria masuk dan keluar di unit

Dokumen rekam medis: Edukasi pasien dan keluarga terkait

a. Dokumen Regulasi: yang memuat proses penerimaan

f) Pengelolaan pasien bila tidak tersedia tempat tidur

d. Observasi alur pendaftaran pasien

a. Dokumen Bukti / rekam medis : Informasi rencana

a. Dokumen rekam medis: edukasi dan orientasi pasien dan

Dokumen Regulasi tentang pengelolaan alur pasien untuk

Dokumen Bukti: adanya proses evaluasi berkala serta upaya

a. Dokumen Bukti: sistim informasi ketersediaan tempat tidur

Dokumen Regulasi dan atau Dokumen rekam medis yang

Dokumen Bukti: SK MPP yang berisi uraian tugas meliputi

d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;

Dokumen rekam medis - catatan perkembangan pasien

Dokumen rekam medis unit intensif atau unit khusus terdapat

a. Dokumen rekam medis: edukasi pasien dan keluarga

Dokumen Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab

a. Dokumen Regulasi tentang Koordinasi Asuhan Pasien

a. Dokumen Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab

a. Dokumen Regulasi: proses transfer pasien internal

Dokumen Regulasi: kriteria pemulangan pasien ✓ ✓ 10

Dokumen Regulasi atau Dokumen Bukti yang mengatur cuti

Dokumen rekam medis : rencana dan instruksi pemulangan ✓ 10