Instrumen Survei Akreditasi Rumah Sakit LAM-KPRS

Standar ARK
Standar
No
urut
AKP. 1 Rumah sakit menetapkan proses skrining baik pasien rawat inap
maupun
rawat jalan untuk mengidentifikasi pelayanan Kesehatan yang
dibutuhkan sesuai dengan misi serta sumber daya rumah sakit.
a
AKP. 1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang
membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk pengkajian
dan tindakan. a
AKP. 1.2 Rumah sakit melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi rawat
inap
untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif. a
inap
untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
AKP.1.3 Rumah Sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan

memberikan informasi kepada pasien jika terjadi penundaan dan
kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan a
penunjang diagnostik.
AKP. 2 Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien

rawat inap, rawat jalan, dan pasien gawat darurat.
a
b
AKP. 2.1 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di
seluruh
area rumah sakit.
b
c
AKP. 3 Rumah sakit memiliki proses untuk melaksanakan kesinambungan

pelayanan di rumah sakit dan integrasi antara profesional pemberi asuhan
(PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager.
b
c
AKP. 3.1 Rumah sakit menetapkan bahwa setiap pasien harus memiliki dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada
pasien. a
AKP. 4 Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada

proses transfer internal antar unit di dalam rumah sakit.
a
AKP. 4 Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada
proses transfer internal antar unit di dalam rumah sakit.
AKP. 5 Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan proses pemulangan pasien

dari rumah sakit berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan
kesinambungan asuhan atau tindakan. a
AKP. 5.1 Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua
pasien rawat inap yang keluar dari rumah sakit.
b
c
AKP. 5.2 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan
tindak
lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat
keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis. a
AKP. 5.3 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang
menolak
rencana asuhan medis yang melarikan diri. a
AKP. 5.4 Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas
a
kondisi
pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan
sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk b
memenuhi kebutuhan pasien.
c
sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk
AKP. 5.5 Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien
pindah dengan aman.
a
AKP. 5.6 Rumah sakit menetapkan Regulasi untuk mengatur proses

rujukan dan
a
dicatat di rekam medis pasien.
AKP. 5.7 Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks
atau
diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA. a
c
AKP. 6. Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk,
memindahkan atau pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan utk
a
d
Elemen Penilaian
Rumah sakit telah menetapkan Regulasi akses dan

kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin a) - f)
pada gambaran umum.
Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik

di dalam maupun di luar rumah sakit dan
terdokumentasi.
Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan
diagnostik kepada tenaga kesehatan yang
kompeten/terlatih untuk bertanggung jawab
menentukan apakah pasien akan admisi, ditransfer,
atau dirujuk.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai

misi dan sumber daya yang ada, maka rumah sakit
akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas
pelayanan yang sesuai kebutuhannya.
Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah

diterapkan oleh staf yang kompeten dan bukti
dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya
tersedia.
Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti

untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya.
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas

rumah sakit sebelum ditransfer ke ruang rawat atau
dirujuk dan didokumentasikan dalam rekam medis.
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien

masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan
kriteria keluar di unit pelayanan khusus/spesialistik
menggunakan parameter diagnostik dan atau
parameter objektif termasuk kriteria berbasis
fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medis.
Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan

kriteria keluar di unit pelayanan intensif
menggunakan parameter diagnostik dan atau
parameter objektif termasuk kriteria berbasis
fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medis
Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan

khusus dan unit pelayanan intensif terlibat dalam
penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di
unitnya.
Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada

penundaan dan atau keterlambatan pelayanan beserta
alasannya dan dicatat di rekam medis.
Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang

alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien
dan dicatat di rekam medis.
Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan

pasien meliputi poin a) - f) maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran
pasien rawat jalan dan rawat inap baik secara offline
maupun secara online dan dilakukan evaluasi dan
tindak lanjutnya.
Rumah sakit telah memberikan informasi tentang

rencana asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan
yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga.
Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan

keluarga mendapat edukasi dan orientasi tentang
ruang rawat inap.
Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur
pasien untuk menghindari penumpukan. mencakup
poin a) - g) pada maksud dan tujuan.
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager

bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pengaturan
alur pasien untuk menghindari penumpukan.
Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap
pengelolaan alur pasien secara berkala dan
melaksanakan upaya perbaikannya.
Ada sistem informasi tentang ketersediaan tempat

tidur secara online kepada masyarakat.
Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara

terintegrasi berfokus pada pasien meliputi poin a) - f)
pada maksud dan tujuan.
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi

poin a) - h) pada maksud dan tujuan.
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer
pelayanan pasien (MPP) telah melaksanakan
kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi
poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan

para PPA di formulir catatan pasien terintegrasi
(CPPT).
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus
menggunakan lembar pemantauan pasien khusus,
pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada
lembar tersebut oleh DPJP di unit tersebut, PPA lain
dapat melakukan pencatatan perkembangan pasien di
formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT).
Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi

diinformasikan kepada pasien dan atau keluarga
secara berkala sesuai ketentuan Rumah Sakit.
Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien

memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
dan telah melakukan asuhan pasien secara
terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam medis
pasien.
Rumah sakit juga menetapkan proses perpindahan
tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP
lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama.
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP

utama sebagai koordinator asuhan pasien.
Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien

antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
dengan formulir transfer pasien.
Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan

pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya.
Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien

diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka waktu
tertentu untuk keperluan penting.
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan

didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan
diberikan kepada pasien secara tertulis.
Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan
dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan
baik perorangan ataupun dimana pasien untuk
memberikan pelayanan berkelanjutan.
Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien

pulang meliputi a) - f) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien

pulang kepada pihak yang berkepentingan dan
tersimpan di dalam rekam medis.
Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada
pasien dan atau keluarga.
Rumah sakit telah menetapkan proses untuk

mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang
menolak rencana asuhan medis termasuk keluar
rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian pengobatan.
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang

risiko medis akibat asuhan medis yang belum
lengkap.
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri,

tetapi tetap mengikuti proses pemulangan pasien.
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi

asuhan berikutnya kepada pasien diberitahu tentang
kondisi tersebut.
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian

untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit
apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis,
atau tidak melanjutkan program pengobatan.
Ada Regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan

rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri).
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita

penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan.
Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
Ada Regulasi tentang rujukan sesuai dengan

peraturan perundang- undangan.
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan
kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi
kebutuhan pasien yang dirujuk.
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan
rumah sakit yang menerima rujukan yang sering
dirujuk.
Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab
dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan
yang dapat memenuhi kebutuhan pasien.
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai

dengan kondisi pasien yang selalu memantau dan
mencatatnya dalam rekam medis.
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis

habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien

antara staf pengantar dan yang menerima.
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang

dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan

kesehatan yang menerima dan nama orang yang
menyetujui menerima pasien.
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan
lebih lanjut.
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
intervensi yang sudah dilakukan.
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat

jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang
diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam
maksud tujuan.
Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan

bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di-
review.
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien.
Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien
sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan medis
dan persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan
pasien.
Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport

sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan tersebut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa transport

pasien mandiri, ada bukti kerjasama tersebut dan
evaluasi berkala dari Rumah Sakit mengenai
kelayakan kendaraan transport, memenuhi aspek
mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk

merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien
ditentukan oleh Rumah Sakit (staf yang kompeten),
harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek
mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi.
DARING LURING
D I D I O S
DATA DAN BUKTI TELUSUR Nilai
Dokumen Regulasi: Akses dan Kesinambungan Pelayanan yang

memuat poin:
a) Skrining pasien di RS
b) Registrasi dan admisi di RS
c) Pelayanan berkesinambungan ✓ ✓ 10
d) Transfer pasien internal dalam RS
e) Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut
f) Transportasi RS
a. Interview staf medis terkait proses skrining

b. Dokumen rekam medis: skrining / penapisan ✓✓✓✓✓ 10
Dokumen Bukti: hasil pemeriksaan diagnostik ✓✓ 10
a. Dokumen Bukti terkait proses merujuk pasien

b. Interview PPA terkait proses merujuk ✓✓ 10
a. Interview (dapat dilaksanakan bersama observasi) staf medis

terkait proses triase dan layanan gawat darurat
b. Dokumen Bukti : personal file staf
✓✓ 10
a. Dokumen rekam medis: Triase

b. Interview (dapat dilaksanakan bersama observasi) PPA ✓✓ 10
a. Interview (dapat dilaksanakan bersama observasi) staf medis

b. Dokumen rekam medis gawat darurat ✓✓ 10
a. Dokumen Bukti terkait proses skriniing untuk penetapan

kebutuhan pelayanan pasien
b. Dokumen rekam medis
✓ 10
a. Dokumen Regulasi : kriteria masuk dan keluar unit pelayanan
khusus / spesialistik berdasarkan parameter diagnostik, objektif
dan berbasis fisiologis
b. Dokumen rekam medis unit layanan khusus / spesialistik
✓ ✓✓ 10
a. Dokumen rekam medis di unit layanan khsus / spesialistik

b. Interview PPA
✓✓✓✓ 10
a. Interview PPA
b. Dokumen Bukti: personal file staf medis ✓✓✓ 10
a. Dokumen rekam medis: Edukasi pasien dan keluarga terintegrasi

✓✓ 10
a. Interview PPA
b. Dokumen rekam medis: Edukasi pasien dan keluarga terintegrasi
✓✓ 10
Dokumen Regulasi: yang memuat proses penerimaan pasien yang

meliputi poin:
a) Pendaftaran pasien gawat darurat
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap
c) Admisi pasien rawat inap ✓✓✓✓ 10
d) Pendaftaran pasien rawat jalan
e) Observasi pasien
f) Pengelolaan pasien bila tidak tersedia tempat tidur
a. Dokumen Bukti: Sistem Pendaftaran Pasien di RS
b. Dokumen Bukti: bukti review dan evaluasi berkala serta tindak
lanjutnya ✓✓✓ 10
c. Interview staf RS: misalnya pendaftaran pasien rawat jalan
a. Dokumen Bukti / rekam medis

b. Interview - Observasi staf RS
✓✓ 10
a. Dokumen rekam medis: edukasi pasien dan keluarga terintegrasi ✓✓ 10
Dokumen Regulasi tentang pengelolaan alur pasien untuk

menghindari penumpukan (Keadaan Penuh Sesak) yang meliputi:
a) ketersediaan tempat tidur di tempat
sementara/transit/intermediate sebelum mendapatkan tempat tidur
di rawat inap;
b) perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan
kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan pasien di tempat
sementara/transit termasuk pasien yang diobservasi di unit gawat
darurat;
d) alur pelayanan pasien di tempat sementara/transit meliputi
pemberian asuhan, tindakan, pemeriksaan laboratorium,
✓ ✓ 10
pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar operasi, dan unit

pascaanestes harus sama seperti yang diberikan dirawat inap;
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan
kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan transportasi);
f) memberikan asuhan pasien yang sama kepada pasien yang
dirawat di tempat sementara/transit/intermediate seperti perawatan
kepada pasien yang dirawat di ruang rawat inap; dan
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja
sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya).
a. Dokumen Bukti terkait Manajer Pelayanan Pasien / Case

Manager
b. Interview MPP
✓✓✓ 10
Dokumen Bukti: adanya proses evaluasi berkala serta upaya
perbaikkan terhadap pengelolaan alur pasien ✓ 10
a. Dokumen Bukti: sistim informasi ketersediaan tempat tidur

b. Observasi bersama Interview staf terkait pemanfaatan sistim
informasi ini
✓ ✓ 10
Dokumen Regulasi dan atau Dokumen Bukti yang berisi asuhan

pasien terintegrasi bagi pasien, meliputi poin:
a) keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga;
b) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim
asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA) (clinical
leader);
c) profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim
interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara lain
oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/clinical pathway
✓ ✓ 10
terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan

CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
d) perencanaan pemulangan pasien (P3)/discharge planning
terintegrasi;
e) asuhan gizi terintegrasi; dan
f) manajer pelayanan pasien/case manager.
Dokumen Bukti: SK MPP yang berisi uraian tugas meliputi poin:

a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan fungsi
sebagai
berikut;
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
✓ ✓ 10
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;

f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi; dan
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
a. Wawancana PPA dan MPP
b. Dokumen Bukti / rekam medis terkait proses koordinasi
pelayanan
Meliputi poin:
a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap; ✓✓ 10
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
c) Pelayanan bedah dan nonbedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Dokumen rekam medis - catatan perkembangan pasien terintegrasi ✓ 10
Dokumen rekam medis unit intensif atau unit khusus

✓✓ 10
a. Dokumen rekam medis: edukasi pasien dan keluarga terintegrasi

b. Wawancana - Observasi PPA ✓ ✓ 10
Dokumen Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ✓ ✓ 10
a. Dokumen Regulasi tentang Koordinasi Asuhan Pasien antar PPA

b. Dokumen rekam medis terkait pengalian DPJP ✓✓✓ 10
a. Dokumen Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab

Pelayanan
b. Dokumentasi rekam medis : misalnya pada pasien dengan ✓ ✓ 10
diagnosis kompleks
a. Dokumen Regulasi: proses transfer pasien internal

b. Dokumen rekam medis: formulir transfer pasien ✓ ✓ 10
Dokumen rekam medis: Formulir Transfer internal yang meliputi
poin:
a) alasan admisi;
b) temuan signifikan;
c) diagnosis;
d) prosedur yang telah dilakukan; ✓ 10
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.
Dokumen Regulasi: kriteria pemulangan pasien ✓ ✓ 10
Dokumen Regulasi atau Dokumen Bukti yang mengatur cuti rawat

inap (izin keluar rumah sakit dalam jangka waktu tertentu) ✓ ✓ 10
Dokumen rekam medis ✓ 10
Dokumen rekam medis: resume medis dan atau formulir transfer

keluar rumah sakit ✓ 10
Dokumen Regulasi: Ringkasan pasien pulang (discharge summary)

/ Resume medis yang memuat poin:
a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain;
b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
c) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan;
d) obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat
efek
✓ ✓ 10
residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus
digunakan di rumah;
e) kondisi pasien (status present); dan
f) instruksi tindak lanjut.
Dokumen rekam medis: Ringkasan pasien pulang (discharge

summary) / Resume medis ✓ 10
Dokumen rekam medis: edukasi pasien dan keluarga terintegrasi ✓ 10
Dokumen Regulasi atau Dokumen Bukti terkait pengelolaan

penundaaan dan atau penolakan rencana asuhan medis ✓ ✓ 10
a. Dokumen rekam medis: edukasi pasien dan keluarga terintegrasi

b. Interview PPA ✓✓✓ 10
a. Dokumen Bukti
b. Wawancana PPA ✓✓ 10
a. Dokumen Bukti ✓✓ 10
Dokumen Regulasi: Proses pengelolaan pasien ✓ ✓ 10
Dokumen Regulasi atau Dokumen Bukti terkait pengelolaan

penundaaan dan atau penolakan rencana asuhan medis (melarikan
diri)
✓ ✓ 10
a. Interview PPA terkait proses identifikasi

b. Dokumen rekam medis ✓✓ 10
Dokumen Bukti ✓ 10
Dokumen Regulasi terkait proses rujukan ke fasilitas kesehatan

lain ✓ ✓ 10
a. Dokumen rekam medis: formulir rujukan / transfer pasien ke

luar rumah sakit
b. Interview PPA
✓✓ 10
a. Dokumen rekam medis: formulir rujukan / transfer pasien ke

luar rumah sakit
b. Interview PPA
✓✓ 10
Dokumen Bukti: kerjasama dengan RS penerima rujukan ✓✓ 10
a. Interview Staf
b. Dokumen Bukti ✓✓ 10
a. Interview staf medis

a. Dokumen Bukti
b. Observasi Ambulance : Obat, BMHP, Alat Kesehatan dan
peralatan medis
✓✓ 10
a. Dokumen rekam medis

b. Interview PPA ✓✓ 10
a. Interview staf medis

a. Dokumen rekam medis ✓ 10
a. Dokumen Bukti: evaluasi aspek mutu dan keselamatan

b. Interview staf ✓✓ 10
a. Dokumen Regulasi RS sesuai PRMRJ yang meliputi poin a)- d) ✓ ✓ 10
a. Dokumen Bukti terkait PRMRJ - Dokumen rekam medis

✓ 10
Dokumen Bukti terkait evaluasi PRMRJ ✓ 10

a. Dokumen Regulasi RS terkait transportasi RS
b. Dokumen Bukti (pendukung) terkait dukungan transportasi RS ✓ ✓ 10
a. Dokumen Bukti - bukti pemilaharaan transportasi RS ✓ ✓ 10
a. Dokumen Bukti : dokumen kerjasama RS dengan pihak ketiga

(penyedia layanan transportasi bagi RS) ✓ ✓ 10
a. Dokumen Bukti: terkait kriteria alat transportasi ✓ ✓ 10

Fakta dan Analisis Rekomendasi
Capaian AKP
100.00%
334 18 1274
334 18 1275
334 18 1277
334 18 1279
334 18 1281
334 18 1284
335 18 1287
335 18 1288
335 18 1290
335 18 1293
337 18 1304
337 18 1305
338 18 1306
338 18 1307
338 18 1308
338 18 1309
338 18 1310
338 18 1311
338 18 1312
339 18 1313
339 18 1314
339 18 1315
339 18 1316
340 18 1317
340 18 1318
340 18 1319
341 18 1320
341 18 1321
341 18 1322
341 18 1323
342 18 1325
342 18 1326
343 18 1328
343 18 1329
343 18 1330
343 18 1331
343 18 1332
343 18 1333
344 18 1334
344 18 1335
344 18 1336
344 18 1337
345 18 1338
345 18 1339
345 18 1340
345 18 1341
345 18 1342
345 18 1343
345 18 1344
345 18 1345
346 18 1346
346 18 1347
346 18 1348
346 18 1349
347 18 1350
347 18 1351
348 18 1352
348 18 1353
348 18 1354
348 18 1355
348 18 1356
348 18 1357
349 18 1358
349 18 1359
349 18 1360
349 18 1361
S-S-283-1044-6706-2018
Standar PP
Standar Baru No Elemen Penilaian
urut
a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pengkajian awal dan pengkajian ulang medis
dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat
inap dan rawat jalan.
b Rumah sakit menetapkan isi minimal
pengkajian awal meliputi poin a) – l) pada
maksud dan tujuan.
PP.1
Semua pasien yang dirawat di
rumah sakit diidentifikasi
kebutuhan perawatan
kesehatannya melalui suatu
proses pengkajian yang telah
ditetapkan oleh rumah sakit.
c Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan

untuk melakukan pengkajian sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
d Perencanaanan pulang yang mencakup
identifikasi kebutuhan khusus dan rencana
untuk memenuhi kebutuhan tersebut,
disusun sejak pengkajian awal
a Pengkajian awal medis dan
keperawatandilaksanakan dan
didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam
pertama sejak pasien masuk rawat inap,
atau lebih awal bila diperlukan sesuai
dengan kondisi pasien.
b Pengkajian awal medis menghasilkan

diagnosis medis yang mencakup kondisi
utama dan kondisi lainnya yang
membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.
c Pengkajian awal keperawatan menghasilkan
diagnosis keperawatan untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi
PP.1.1 atau pemantauan pasien yang spesifik
Kebutuhan medis dan
keperawatan pasien
diidentifikasi berdasarkan
pengkajian awal.
PP.1.1
Kebutuhan medis dan d Sebelum pembedahan pada kondisi
keperawatan pasien mendesak, minimal terdapat catatan singkat
diidentifikasi berdasarkan dan diagnosis praoperasi yang
pengkajian awal. didokumentasikan di dalam rekam medis.
e Pengkajian medis yang dilakukan sebelum
masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan
rumah sakit harus dilakukan dalam waktu
kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh)
hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga
puluh) hari, maka harus dilakukan
pengkajian ulang.
f Hasil dari seluruh pengkajian yang

dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat
inap atau sebelum tindakan di unit rawat
jalan.
a Rumah sakit menetapkan kriteria risiko
nutrisional yang dikembangkan bersama staf
yang kompeten dan berwenang.
PP.1.2
Pasien dilakukan skrining b
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai
risiko nutrisi, skrining nyeri, bagian dari pengkajian awal.
kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh dan c Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
kebutuhan khusus lainnya dengan pengkajian gizi.
d Pasien diskrining untuk kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh.
a Rumah sakit menetapkan jenis populasi
khusus yang akan dilakukan pengkajian
meliputi poin a) - m) pada maksud dan
tujuan.
PP.1.3
Rumah sakit melakukan
pengkajian awal yang telah
dimodifikasi untuk populasi
khusus yang dirawat di rumah
sakit.
b Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian

tambahan terhadap populasi pasien khusus
sesuai ketentuan rumah sakit.
a Rumah sakit melaksanakan pengkajian
ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
b Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian
PP.2 Rumah ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
sakit melakukan pengkajian sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk
ulang bagi semua pasien pasien akut.
dengan interval waktu yang
ditentukan untuk kemudian c Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian
dibuat rencana asuhan ulang oleh perawat minimal satu kali per shift
lanjutan. atau sesuai dengan perubahan kondisi
pasien.
d Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA
lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
regulasi rumah sakit.
PP.3 a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
Pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium di rumah sakit.
tersedia untuk memenuhi b Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7
kebutuhan pasien sesuai (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
peraturan perundangan. kebutuhan pasien.
a Direktur rumah sakit menetapkan
penanggung jawab laboratorium yang
memiliki kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan.
b
PP. 3.1
Rumah sakit menetapkan
bahwa seorang yang
kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab mengelola Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab
pelayanan laboratorium. pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e)
a Staf laboratorium yang membuat interpretasi

PP. 3.2 telah memenuhi persyaratan kredensial.
Staf laboratorium mempunyai
pendidikan, pelatihan,
b Staf laboratorium dan staf lain yang
kualifikasi dan pengalaman
melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan Point-of-care testing (POCT),
mengerjakan pemeriksaan
memenuhi persyaratan kredensial.
a Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium regular dan cito.
PP. 3.3 b Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
Rumah Sakit menetapkan waktu penyelesaian pemeriksaan
kerangka waktu penyelesaian laboratorium.
pemeriksaan regular dan
pemeriksaan segera (cito). c Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
d Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
pelayanan laboratorium rujukan.
a Terdapat bukti pelaksanaan semua
reagensia esensial disimpan dan diberi label,
PP. 3.4 serta didistribusi sesuai prosedur dari
Rumah sakit memiliki prosedur pembuatnya atau instruksi pada
pengelolaan semua reagensia kemasannya
esensial dan di evaluasi
secara berkala
pelaksaksanaannya.
b Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit
semua reagen.
PP. 3.5 a Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai
Rumah sakit memiliki prosedur poin a) - d) pada maksud dan tujuan.
untuk cara pengambilan,
pengumpulan, identifikasi,
pengerjaan, pengiriman,
penyimpanan, dan
pembuangan spesimen.
b Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi

terhadap pengelolaan spesimen.
a Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi
PP. 3.6 rentang nilai normal untuk interpretasi,
Rumah sakit menetapkan nilai pelaporan hasil laboratorium klinis.
normal dan rentang nilai untuk
interpretasi dan pelaporan b Setiap hasil pemeriksaan laboratorium
hasil laboratorium klinis.. dilengkapi dengan rentang nilai normal.
a Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah

melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
secara rutin yang meliputi poin a-e pada
maksud dan tujuan.
PP. 3.7
Rumah sakit melaksanakan
prosedur kendali mutu
pelayanan laboratorium, di
evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.
b Terdapat bukti bahwa unit laboratorium

telah melakukan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara rutin.
a Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat
PP. 3.8 akreditasi laboratorium rujukan yang masih
Rumah sakit bekerjasama berlaku.
dengan laboratorium rujukan b Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi
yang terakreditasi. kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak.
a Rumah sakit menerapkan regulasi tentang
penyelenggaraan pelayanan darah di rumah
sakit.
PP. 3.9
Rumah Sakit menetapkan
regulasi tentang
penyelenggara pelayanan
darah dan menjamin
pelayanan yang diberikan
sesuai peraturan dan
perundang-undangan dan
standar pelayanan.
PP. 3.9
regulasi tentang b Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah
penyelenggara pelayanan tanggung jawab seorang staf yang
darah dan menjamin kompeten.
pelayanan yang diberikan c Rumah sakit telah melakukan pemantauan
sesuai peraturan dan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran
perundang-undangan dan pelayanan darah di rumah sakit.
standar pelayanan.
d Rumah sakit menerapkan proses
persetujuan tindakan pasien untuk
pemberian darah dan produk darah.
a Rumah Sakit menetapkan dan

PP. 4 melaksanakan regulasi pelayanan radiologi
Pelayanan radiologi klinik klinik.
menetapkan regulasi
pelayanan radiologi klinis di b Terdapat pelayanan radiologi klinik selama
rumah sakit. 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai
dengan kebutuhan pasien.
a Direktur menetapkankan penanggung jawab
radiologi klinik yang memiliki kompetensi
sesuai ketentuan dengan peraturan
perundang-undangan.
b Terdapat bukti pengawasan pelayanan
radiologi klinik oleh penanggung jawab
radiologi klinik sesuai poin a) –
PP. 4.1
seorang yang kompeten dan
berwenang, bertanggung
jawab mengelola pelayanan
RIR.
a Staf radiologi klinik yang membuat

PP. 4.2 Semua staf radiologi interpretasi telah memenuhi persyaratan
klinik mempunyai pendidikan, kredensial
pelatihan, kualifikasi dan
b Staf radiologi klinik dan staf lain yang
pengalaman yang
dipersyaratkan untuk melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan pemeriksaan. mengerjakan tindakan di Ruang Rawat
pasien, memenuhi persyaratan kredensial.
a Rumah sakit menetapkankerangka
waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
klinik.
PP. 4.3 Rumah sakit
menetapkan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik regular dan cito.
b Dilakukan pencatatan dan evaluasiwaktu
PP. 4.3 Rumah sakit penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
menetapkan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik regular dan cito. c Dilakukan pencatatan dan evaluasiwaktu
penyelesaian pemeriksaan cito.
d Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
pelayanan radiologi rujukan.
a Rumah sakit menetapkan proses
pengelolaan logistik film x-ray, reagens, dan
bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi
PP. 4.4 kekosongan.
Film X-ray dan bahan
lainnya tersedia secara teratur. b Semua film x-ray disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya.
a Terdapat bukti bahwa unit radiologi
PP. 4.5 klinik telah melaksanakan
Rumah sakit menetapkan Pemantapan Mutu Internal (PMI).
program kendali mutu,
dilaksanakan, divalidasi dan b Terdapat bukti bahwa unit radiologi
didokumentasikan. klinik melaksanakan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME).
DARING LURING
DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D I O S Nilai
Dokumen Regulasi : Pengkajian pasien

(Awal dan ulang, Medis dan Keperawatan,
Gawat Darurat, Rawat jalan dan Rawat inap) √ 0
Dokumen bukti: Pengkajian awal pasien

yang meliputi poin :
a) Keluhan saat ini
b) Status fisik;
c) Psiko-sosio-spiritual;
d) Ekonomi;
e) Riwayat kesehatan pasien;
f) Riwayat alergi;
g) Riwayat penggunaan obat;
h) Pengkajian nyeri; √ 10
i) Risiko jatuh;
j) Pengkajian fungsional;
k) Risiko nutrisional;
l) Kebutuhan edukasi; dan
m) Perencanaan pemulangan pasien
(Discharge Planning).
Dokumen Rekam Medis : Pengkajian oleh

PPA yang kompeten √ 10
Dokumen rekam medis : Perencanaan

pulang sejak pengkajian awal
√ √ 10
Dokumen rekam medis : bukti waktu

pembuatan pengkajian awal medis dan
keperawatan
√ 10
Dokumen rekam medis : ada diagnosis

medis
√ 10
Dokumen rekam medis : Ada diagnosis

keperawatan di rekam medis pasien
√ 10
Dokumen rekam medis : Catatam singkat
dan diagnosis praoperasi
√ 10
Dokumen rekam medis.
√ 10
Dokumen rekam medis : rawat inap atau

rawat jalan ditinjau dan/atau diverifikasi pada
saat masuk rawat inap atau sebelum √ √ 10
tindakan di unit rawat jalan.
Dokumen Regulasi kriteria risiko nutrisional
√ 10
Dokumen rekam medis : screening untuk

risiko nutrisi, termasuk dalam pengkajian √ 10
awal
Dokumen rekam medis : pengkajian gizi
pada pasien dengan risiko nutrisional √ 10
Dokumen rekam medis : skrining kebutuhan

fungsional dan risiko jatuh √ 10
Dokumen Regulasi penetapan populasi
khusus meliputi poin a)-m) :
a) Neonatus.
b) Anak.
c) Remaja.
d) Obsteri / maternitas.
e) Geriatri.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri
(intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau
pasien psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau
√ 10
alkohol.
j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
k) Pasien dengan penyakit menular atau
infeksius.
l) Pasien yang menerima kemoterapi atau
terapi radiasi.
m) Pasien dengan sistem imunologi
terganggu
Dokumen rekam medis pengkajian tambahan

pada pasien populasi khusus √ 10
Dokumen rekam medis : pengkajian ulang

oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk √ 10
menentukan rencana asuhan lanjutan.
medis dilaksanakan minimal satu kali sehari,
termasuk akhir minggu/libur untuk pasien √ 10
akut.
oleh perawat minimal satu kali per shift atau
sesuai dengan perubahan kondisi pasien. √ 10

oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan √ 10
interval sesuai regulasi rumah sakit.
Dokumen Regulasi pelayanan laboratorium
di Rumah Sakit √ 10
Dokumen Regulasi pelayanan laboratorium

buka 24 jam √ √ 10
Interview petugas terkait

Dokumen : SK Direktur terkait penanggung
jawab laboratorium
√ 10
Dokumen Bukti : pelaksanaan tanggung

jawab pimpinan laboratorium sesuai point a)
-e). meliputi :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI
dan PME) dan mengintegrasikan
program mutu laboratorium dengan program
Manajemen Fasilitas dan
Keamanan serta program Pencegahan dan √ √ 10
Pengendalian Infeksi di rumah
sakit.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi
semua jenis pelayanan laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium rujukan
Dokumen : RKK Staff laboratorium yg

membuat interpretasi √ 10
Dokumen : RKK staff laboratorium dan

perawat dan bidan yang mengerjakan Point
of care testing (POCT) √ 10
Dokumen Regulasi kerangka waktu

penyelesaian pemeriksaan Laboratorium √ 10
reguler dan cito
Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian hasil laboratorium √ 10

waktu penyelesaian hasil cito √ 10

pelayanan laboratorium rujukan √ 10
Dokumen Bukti : pelaksanaan semua

reagensia esensial disimpan dan diberi
label , serta distribusi sesuai prosedur dari
pembuatnya atau intruksi pada
kemasannya .
√ √ √ 10
Observasi pengelolaan reagensia esensial
Dokumen Bukti : pelaksanaan evaluasi/audit

semua reagenn √ 10
Dokumen bukti : pengelolaan spesimen
sesuai pont a-d. meliputi :
a) Permintaan pemeriksaan.
b) Pengambilan, pengumpulan dan
identifikasi spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan √ 10
dan pengawetan spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur
spesimen (tracking)
Dokumen Bukti : pemantauan dan evaluasi

terhadap pengelolaan spesimen. √ 10
Dokumen Regulasi dalam menetapkan dan

mengevaluasi rentang nilai normal untuk
interpretasi, pelaporan hasil laboratorium √ 10
Dokumen bukti evaluasi rentang nilai normal
Dokumen Bukti : form hasil pemeriksaan
laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai √ 10
normal.
Dokumen Bukti : Pemantapan Mutu Internal
(PMI) secara rutin yang meliputi poin a- e
meliputi :
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes
akurasi, presisi, hasil rentang nilai;
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan
oleh staf yang kompeten;
c) Reagensia di tes;
√ 10
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;

e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi;
dan
f) Pemantapan Mutu Eksternal
Dokumen Bukti : Pemantauan Mutu

Eksternal (PME) secara rutin. √ 10
Dokumen : sertifikat unit laboratorium rujukan

yang masih berlaku √ 10
Dokumen Bukti : pemantauan dan evaluasi

kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan √ 10
kesepakatan kedua belah pihak
Dokumen Regulasi tentang penyelenggaraan
pelayanan darah di Rumah Sakit
Dokumen Bukti : bukti implementasi
pelayanan darah
√ 10
Dokuemen : SK penanggung jawab
pelayanan darah oleh staf yang kompeten. √ 10
Dokumen Bukti : pemantauan dan

evaluasi mutu terhadap √ 10
penyelenggaran pelayanan darah di rumah
sakit.
Dokumen Rekam Medis : proses persetujuan
tindakan pasien untuk pemberian darah dan
produk darah dan ada inform consent √ √ 10
Regulasi pelayanan radiologi klinik

Dokumen bukti pelaksanaan pelayanan √ 10
radiologi klinik
Observasi / Interview ke petugas terkait
√ √ 10
Dokumen : SK Direktur terkait penanggung

jawab Radiologi klinik
√ 10
Dokumen RS : pengawasan oleh

penanggung jawab radiologi klinik sesuai
poin a - e, meliputi :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI
dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu radiologi
dengan program Manajemen
Fasilitas dan Keamanan serta program √ √ √ 10
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di rumah sakit.
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis
pelayanan RIR.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan pelayanan RIR rujukan.
Dokumen : RKK staff radiologi klinik yang

membuat interpretasi √ 10
Dokumen : RKK Staf radiologi klinik dan staf

lain yang melaksanakan pemeriksaan
termasuk yang mengerjakan tindakan di √ 10
Ruang Rawat pasien.
Dokumen Regulasi kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik √ 10
waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi √ 10
klinik
waktu penyelesaian pemeriksaan cito √ 10

pelayanan radiologi rujukan √ 10
Dokumen Regulasi pengelolaan logistik film

x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan. √ 10
observasi / Interview petugas terkait
√ √ 10
Dokumen : pemantauan mutu Internal (PMI)

√ 10
Dokumen : pemantauan mutu eksternal

(PME) √ 10
Capaian PP
98.28%
Standar PAP DARING LURING
Standar Baru No urut Elemen Penilain DATA DAN BUKTI TELUSUR D I D
Rumah sakit menetapkan Dokumen Regulasi PAP yang
regulasi tentang Pelayanan meliputi poin a-e , yaitu :
dan Asuhan Pasien (PAP)
yang meliputi poin a) – e) a. Pemberian
dalam gambaran umum. pelayanan yang seragam
b. Pelayanan pasien risiko
PAP.1. tinggi dan penyediaan
Pelayanan dan a pelayanan risiko tinggi √
asuhan yang
c. Pemberian makanan dan
seragam diberikan
untuk semua terapi nutrisi
pasien sesuai d. Pengelolaan nyeri
peraturan
perundang- e. Pelayanan menjelang akhir
undangan. hayat
Asuhan yang seragam

b diberikan kepada setiap Dokumen rekam medis √
pasien meliputi poin a) – e)
dalam maksud dan tujuan
Rumah sakit telah Dokumen rekam medis: Care

a melakukan pelayanan dan plan terintegrasi √
asuhan yang terintegrasi
serta terkoordinasi kepada
setiap pasien.
Dokumen rekam medis :
Rumah sakit telah Instruksi oleh PPA yang
menetapkan kewenangan seragam di CPPT
b pemberian instruksi oleh √
PPA yang kompeten, tata
cara pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.
PAP. 1.1
Proses Permintaan pemeriksaan
pelayanan dan laboratorium dan diagnostik Dokumen Permintaan
asuhan pasien yang pemeriksaan penunjang
terintegrasi serta
c imajing harus disertai
apabila meminta interpretasi √
indikasi klinis apabila
terkoordinasi telah
meminta hasilnya berupa mencantumkan indikasi klinis.
dilakukan sesuai
instruksi. interpretasi.
Prosedur dan tindakan telah Dokumen rekam medis :
dilakukan sesuai instruksi Instruksi oleh PPA yang
dan PPA yang memberikan seragam di CPPT untuk
d instruksi, alasan dilakukan pemeriksaan penunjang √
prosedur atau tindakan serta Rekam medis : Bukti prosedur
hasilnya telah dan tindakan telah dilakukan
didokumentasikan di dalam
rekam medis pasien.
Pasien yang menjalani
tindakan invasif/berisiko di Dokumen rekam medis rawat
e rawat jalan telah dilakukan jalan : pengkajian sebelum √
pengkajian dan tindakan invasif/berisiko
didokumentasikan dalam
rekam medis.
PPA telah membuat rencana
asuhan untuk setiap pasien
setelah diterima sebagai Dokumen rekam medis :
a pasien rawat inap dalam rencana asuhan 1 X 24 jam √
waktu 24 jam berdasarkan sejak pasien dirawat
hasil pengkajian awal.
Rencana asuhan dievaluasi

secara berkala, direvisi atau
dimutakhirkan serta Dokumen rekam medis : Care
b
didokumentasikan dalam plan dan CPPT secara berkala √
rekam medis oleh setiap
PPA.
PAP. 1.2 Instruksi berdasarkan Dokumen rekam medis :
Rencana rencana asuhan dibuat oleh Instruksi berdasarkan rencana
asuhan individual
setiap pasien c PPA yang kompeten dan asuhan oleh PPA yang √
dibuat dan berwenang, dengan cara berkompeten dan ditulis
didokumentasikan yang seragam, dan seragam
didokumentasikan di CPPT.
Rencana asuhan pasien Dokumen rekam medis :
d dibuat dengan membuat rencana asuhan dengan
√
sasaran yang terukur dan di sasaran terukur/Tujuan
dokumentasikan. terukur
DPJP telah melakukan Dokumen rekam medis : bukti
evaluasi/review berkala dan evaluasi/Review berkala DPJP
verifikasi harian untuk
memantau terlaksananya
e
asuhan secara terintegrasi
√
dan membuat notasi sesuai
dengan kebutuhan.
Pimpinan rumah sakit telah
melaksanakan tanggung a. Dokumen rekam medis :
jawabnya untuk memberikan Mengidentifikasi pasien dan
pelayanan pada pasien pelayanan yang dianggap
berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi di rumah sakit
berisiko tinggi meliputi a)- c) b. Dokumen : penetapan
dalam maksud dan tujuan. prosedur, panduan praktik
klinis (PPK),clinical pathway
dan rencana perawatan
a
secara kolaboratif √
c. Dokumen bukti Melatih staf
untuk menerapkan prosedur,
panduan praktik klinis (PPK),
PAP. 2 clinical pathway dan rencana
Rumah sakit perawatan rencana perawatan
menetapkan pasien
risiko tinggi dan tersebut.
pelayanan risiko
tinggi sesuai
dengan Dokumen rekam medis :
kemampuan, Rumah sakit telah pelayanan pasien risiko tinggi
sumber daya dan memberikan pelayanan pada dan pelayanan risiko tinggi
sarana prasarana Interview staff : Pelayanan
yang dimiliki. pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi yang pasien risiko tinggi yang
b
telah diidentifikasi diidentifikasi sesuai populasi √
berdasarkan populasi yaitu (Anak, dewasa, geriatri)
pasien anak, pasien dewasa
dan pasien geriatri sesuai
dalam maksud dan tujuan.
Dokumen Bukti : Identifikasi
risiko tambahan pada pasien
Pimpinan rumah sakit telah dan pelayanan risiko tinggi
c mengidentifikasi risiko sesuai maksud dan tujuan √
tambahan yang dapat PAP 2 seperti : risiko DVT,
mempengaruhi pasien dan Dekubitus, VAP dll
pelayanan risiko tinggi.
Rumah sakit telah Dokumen Regulasi :
menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
penyelenggaraan pelayanan geriatri
a geriatri di rumah sakit sesuai √
PAP. 2.1 dengan kemampuan,
Rumah sakit sumber daya dan sarana
memberikan prasarana nya.
pelayanan geriatri Dokumen SK : Tim Terpadu
rawat jalan, rawat Rumah sakit telah Geriatri
inap akut dan menetapkan tim terpadu
rawat inap kronis
sesuai dengan b geriatri dan telah √
tingkat jenis menyelenggarakan
pelayanan. Rumah pelayanan sesuai tingkat
sakit menerapkan jenis layanan
proses pengenalan
perubahan kondisi
pasien yang
memburuk
rawat jalan, rawat
inap akut dan
rawat inap kronis
sesuai dengan
tingkat jenis
pelayanan. Rumah
sakit menerapkan
proses pengenalan Rumah sakit telah Dokumen Bukti : monitoring
perubahan kondisi melaksanakan proses evaluasi pelayanan geriatri
pasien yang c pemantauan dan evaluasi √
memburuk kegiatan pelayanan geriatri
Ada pelaporan Dokumen Bukti : Laporan
d penyelenggaraan pelayanan pelayanan geriatri
geriatri di rumah sakit.
Ada program PKRS terkait Dokumen : Program PKRS
Pelayanan Kesehatan yang memuat layanan geriatri
Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah
a
Sakit (Hospital Based
√
Community Geriatric
Service)
PAP. 2.2 1. Dokumen bukti edukasi

Rumah Rumah sakit telah 2. Interview dengan petugas
Sakit melakukan memberikan edukasi terkait
promosi dan
edukasi sebagai sebagai bagian dari
Pelayanan Kesehatan
bagian dari
Pelayanan
b
Warga Lanjut usia di √
Kesehatan Warga Masyarakat Berbasis Rumah
Lanjut usia di Sakit (Hospital Based
Masyarakat Community Geriatric
Berbasis Rumah Service)
Sakit (Hospital
Based Community Rumah sakit telah 1. Observasi di lapangan :
Geriatric Service). melaksanakan kegiatan tersedia alat bantu edukasi
sesuai program dan
c tersedia leaflet atau alat 2. Interview dengan petugas
bantu kegiatan (brosur, terkait
leaflet, dan lain-lainnya)
Rumah sakit telah Dokumen Bukti : Monitoring

d melakukan evaluasi dan dan evaluasi kegiatan PKRS √
membuat laporan kegiatan
pelayanan secara berkala.
Rumah sakit telah Dokumen rekam medis :
menerapkan proses Pengenalan perubahan
pengenalan perubahan kondisi pasien yang
kondisi pasien yang memburuk (EWS)
PAP. 2.3
Rumah
a memburuk (EWS) dan √
mendokumentasikannya di
sakit menerapkan
proses pengenalan dalam rekam medis pasien.
perubahan kondisi
pasien yang
memburuk.
PAP. 2.3
Rumah
sakit menerapkan
proses pengenalan
perubahan kondisi
pasien yang
memburuk. Rumah sakit memiliki bukti Dokumen Bukti : Sertifikat atau
PPA dilatih menggunakan bukti lain Pelatihan bagi PPA
b EWS. terkait EWS √ √
Interview staff : Implementasi
EWS
Dokumen Bukti : pelayanan
Pelayanan resusitasi resusitasi
tersedia dan diberikan Interview dengan petugas
a
selama 24 jam setiap hari di terkait √ √
seluruh area rumah sakit. Jadwal code blue 24 jam
PAP.2.4 observasi : tas emergency kit

Peralatan medis untuk sesuai dengan daftar obat
resusitasi dan obat untuk yang ada didalamnya
Pelayanan
resusitasi tersedia b bantuan hidup dasar dan
di seluruh area lanjut terstandar sesuai
rumah sakit. dengan kebutuhan populasi
Rumah sakit pasien.
memberikan Interview dengan petugas
pelayanan khusus Di seluruh area rumah sakit, terkait. Dengan simulasi BHD
bagi pasien risiko bantuan hidup dasar dan BHL di RS, BHL tidak
tinggi dan diberikan segera saat lebih dari 5 menit
pelayanan risiko c
dikenali henti jantung-paru Dokumen bukti laporan
√
tinggi lainnya
dan bantuan hidup lanjut pelayanan BHD
diberikan kurang dari 5
menit.
Staf diberi pelatihan Dokumen Bukti : Sertifikat atau
pelayanan bantuan hidup bukti lain Pelatihan BHD/BHL
d dasar/lanjut sesuai dengan √ √
Rumah sakit menerapkan
a penyelenggaraan pelayanan Dokumen Bukti : Laporan √
darah. pelayanan Bank Darah
PAP 2.5. Panduan klinis dan prosedur Dokumen Panduan Klinis dan
Pelayanan disusun dan diterapkan Prosedur pelayanan darah
darah dan produk
darah dilaksanakan untuk pelayanan darah serta dan produk darah.
sesuai dengan
b produk darah. Interview dengan petugas √ √
panduan klinis terkait. : dapat melakukan
serta prosedur pelayanan darah yang benar
yang ditetapkan
rumah sakit. Stafyang kompeten Dokumen : SK dari pimpinan
bertanggungjawab RS
c terhadap pelayanan darah di √
rumah sakit.
Berbagai pilihan makanan Dokumen bukti : Daftar menu
atau terapi nutrisi yang dan pilihan jenis nutrisi serta
sesuai untuk kondisi, jadwal pemberian makanan
perawatan, dan kebutuhan
a
pasien tersedia dan Interview dengan petugas gizi
√ √
disediakan tepat waktu. Dokumen Bukti : Laporan
ketepatan waktu pelayanan
makanan
Dokumen rekam medis :
Sebelum pasien rawat inap instruksi pemberian makanan
diberi makanan, terdapat
instruksi pemberian
PAP. 3
b
makanan dalam rekam √
Rumah medis pasien yang
sakit menyediakan didasarkan pada status gizi
makanan untuk dan kebutuhan pasien.
pasien rawat inap
dan terapi nutrisi Dokumen rekam medis :
Untuk makanan yang Lembar edukasi pasien
terintegrasi
untuk pasien disediakan keluarga, edukasi
dengan risiko diberikan mengenai batasan- Interview keluarga pasien
nutrisional
c
batasan diet pasien dan √
penyimpanan yang baik
untuk mencegah
kontaminasi.
Dokumen rekam medis : di
Memiliki bukti pemberian CPPT pemberian terapi gizi
terapi gizi terintegrasi
d (rencana, pemberian dan √
evaluasi) pada pasien risiko
gizi.
Pemantauan dan evaluasi Dokumen rekam medis :
e terapi gizi dicatat di rekam lembar pemantauan terapi gizi √
medis pasien.
Dokumen Regulasi :
Rumah sakit memiliki proses Manajemen nyeri
untuk melakukan skrining,
a
pengkajian, dan tata laksana √
nyeri meliputi poin a) - e)
Informasi mengenai Interview dengan pasien dan
kemungkinan adanya nyeri keluarga dan lihat form
dan pilihan tata laksananya edukasi
diberikan kepada pasien Dokumen rekam medis
yang menerima informasi dan edukasi nyeri
b
terapi/prosedur/pemeriksaan √
terencana yang sudah dapat
PAP. 4
Pasien diprediksi menimbulkan rasa
mendapatkan nyeri.
pengelolaan nyeri
yang efektif.
PAP. 4
Pasien
mendapatkan
pengelolaan nyeri
yang efektif. Pasien dan keluarga Dokumen rekam medis : Bukti
mendapatkan edukasi edukasi
mengenai pengelolaan nyeri Interview dengan
c sesuai dengan latar pasien dan keluarga √
belakang agama, budaya,
nilai-nilai yang dianut.
Staf rumah sakit Dokumen Bukti : Sertifikat dan

mendapatkan pelatihan bukti lain pelatihan bagi staf
mengenai cara melakukan di RS sehubungan dengan
d edukasi bagi pengelolaan edukasi bagi pengelolaan √
nyeri. nyeri
Interview dengan perawat
PAP. 5 a Rumah sakit menerapkan Dokumen rekam medis : Bukti
pengkajian pasien menjelang pengkajian Pasien
Rumah sakit akhir kehidupan dan dapat menjelang akhir kehidupan
memberikan dilakukan pengkajian ulang meliputi 1)- 9) di RS dan form
asuhan pasien
menjelang akhir sampai pasien yang pengkajian
kehidupan dengan memasuki fase akhir 1. Manajemen gejala dan
memperhatikan kehidupannya, dengan respons pasien, termasuk
kebutuhan pasien memperhatikan poin 1) – 9) mual, kesulitan bernapas, dan
dan keluarga, pada maksud dan tujuan. nyeri.
mengoptimalkan 2. Faktor yang memperparah
kenyamanan dan gejala fisik. _x000D_
martabat pasien, 3. Orientasi spiritual pasien
serta dan keluarganya, termasuk
mendokumentasika
n dalam rekam keterlibatan dalam kelompok
medis. agama tertentu.
4. Keprihatinan spiritual
pasien dan keluarganya, √
seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah.
5. Status psikososial pasien
dan keluarganya, seperti
kekerabatan, kelayakan
perumahan, pemeliharaan
lingkungan, cara mengatasi,
reaksi pasien dan keluarganya
menghadapi penyakit.
6. Kebutuhan bantuan atau
penundaan layanan untuk
pasien dan keluarganya.
7. Kebutuhan alternatif
layanan atau tingkat layanan.
8. Faktor risiko bagi yang
ditinggalkan dalam hal cara
mengatasi dan potensi reaksi
b Asuhan menjelang akhir Dokumen rekam medis :
kehidupan ditujukan asuhan menjelang akhir
terhadap kebutuhan kesehidupan dan Interview
psikososial, emosional, meliputi psikososial, √
kultural dan spiritual pasien emosional, kultural dan
dan keluarganya. spiritual
LURING
I O S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian PAP
100.00%
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
√ 10
10
10
10
10
10
10
√ 10
√ √ 10
10
10
√ 10
√ 10
√ 10
√ √ 10
10
10
√ 10
10
10
10
√ 10
10
10
10
√ 10
√ 10
√ 10
10
√ 10
423 21 1640
423 21 1641
424 21 1643
424 21 1644
424 21 1645
425 21 1650
426 21 1651
426 21 1652
426 21 1653
426 21 1654
427 21 1656
427 21 1657
427 21 1658
428 21 1659
428 21 1660
429 21 1663
429 21 1664
430 21 1665
430 21 1666
430 21 1667
430 21 1668
431 21 1669
431 21 1670
431 21 1671
432 21 1672
432 21 1673
S-S-283-1044-6706-2018
Standar PAB
Standar No urut Elemen Penilaian
PAB.1 : Rumah sakit
menerapkan pelayanan Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan a anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi poin a - c
dalam untuk memenuhi pada gambaran umum.
kebutuhan pasien sesuai
dengan kapasitas pelayanan,
standar profesi dan perundang
undangan yang berlaku. Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan
b
dapat memenuhi kebutuhan pasien.
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 (tujuh)

c
hari. sesuai dengan kebutuhan pasien.
PAB.2 Rumah sakit menetapkan

penanggung jawab pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan
dalam adalah seorang dokter Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi dan
anastesi yang kompeten. a sedasi secara seragam di seluruh area sesuai regulasi
yang ditetapkan.
Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab

pelayanan anestesi dan sedasi adalah seorang dokter
b
anastesi yang kompeten yang melaksanakan tanggung
jawabnya meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
Bila memerlukan profesional pemberi asuhan terdapat
PPA dari luar rumah sakit untuk memberikan pelayanan
c anestesi dan sedasi, maka ada bukti rekomendasi dan
evaluasi pelayanan dari penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap PPA tersebut.
PAB.3 Pemberian sedasi
moderat dan dalam
dilakukan sesuai dengan
regulasi Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi
dan ditetapkan rumah sakit. moderat dan dalam yang seragam di semua tempat di
a
rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) pada maksud dan
tujuan.
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di

tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam serta
b
dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi
pasien.
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam
c memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus
selalu mendampingi dan siaga selama tindakan sedasi
dikerjakan.
PAB. 3.1 Tenaga medis yang Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis
kompeten dan berwenang memberikan sedasi moderat dan dalam harus kompeten
memberikan pelayanan dalam poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
sedasi moderat dan dalam serta
melaksanakan pemantauan.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung

jawab melakukan pemantauan selama pelayanan sedasi
moderat dan dalam harus kompeten meliputi poin a) –
b d) pada maksud dan tujuan.
Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi
c
moderat dan dalam tercatat di file kepegawaian.
PAB. 3.2 Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi dan
menetapkan panduan praktik a dicatat dalam rekam medis meliputi poin a) – e) pada
klinis. untuk pelayanan sedasi maksud dan tujuan.
moderat dan dalam
b Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien

selama dilakukan pelayanan sedasi moderat dan dalam
oleh PPA yang kompeten dan di catat di rekam medik.
Kriteria pemulihan telah digunakan dan
c didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien yang
sudah pulih kembali dan atau siap untuk
ditransfer/dipulangkan.
PAB. 4 Profesional pemberi Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap
asuhan (PPA) yang kompeten dan a pasien yang akan dilakukan anastesi.
telah diberikan kewenangan klinis
pelayanan anestesi melakukan Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah
asesmen pra-anestesi untuk mengevaluasi ulang pasien segera sebelum
b
dan prainduksi. induksi anestesi.
c Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA

yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
PAB. 5 Risiko, manfaat, dan
alternatif tindakan sedasi atau
anestesi didiskusikan Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi
dengan pasien dan keluarga atau a kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan
orang yang dapat membuat memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
keputusan mewakili pasien sesuai alternatif dan analagsia pasca tindakan sedasi atau
dengan peraturan perundang- anastesi.
undangan.
PAB. 5 Risiko, manfaat, dan
alternatif tindakan sedasi atau
anestesi didiskusikan
dengan pasien dan keluarga atau
orang yang dapat membuat
keputusan mewakili pasien sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis

anastesi dan didokumentasikan dalam formulir
persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
PAB 6 Status fisiologis setiap Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan
pasien selama tindakan sedasi atau anestesi dan pembedahan didasarkan pada status
anestesi dipantau sesuai dengan praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta
panduan praktik klinis (PPK) dan a prosedur pembedahan yang dilakukan.
didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan
panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan
dalam rekam medis pasien.
PAB. 6.1 Status pasca

anestesi pasien dipantau dan
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien
didokumentasikan, dan a pascaanestesi baik di ruang intensif maupun di ruang
pasien
pemulihan dan didokumentasikan dalam rekam medis
dipindahkan/ditransfer/dipulang
pasien.
kan dari area pemulihan oleh
PPA yang kompeten dengan Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau
menggunakan kriteria baku pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan
b
yang ditetapkan rumah sakit. kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) – c)
c
Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan
dicatat di dalam rekam medis pasien.
PAB. 7 Asuhan setiap pasien
bedah direncanakan berdasar atas
hasil pengkajian dan dicatat dalam Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah
a pada pasien yang akan dioperasi oleh dokter
rekam medis pasien.
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi
dimulai.
Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan

operasi berdasarkan hasil pengkajian prabedah dan
didokumentasikan di rekam medik.
PAB. 7.1 Risiko, manfaat dan Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi
alternatif tindakan pembedahan kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan
didiskusikan dengan pasien dan a memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
atau keluarga atau pihak lain yang komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik
berwenang yang memberikan terkait dengan rencana operasi (termasuk pemakaian
keputusan. produk darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang berwenang memberi
keputusan.
b
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) didokumentasikan dalam
formulir persetujuan tindakan kedokteran.
PAB. 7.2 Informasi yang terkait Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan
dengan operasi dicatat dalam tujuan serta dicatat pada formular/template yang
laporan operasi dan digunakan a ditetapkan rumah sakit.
untuk menyusun rencana asuhan
lanjutan.
Laporan operasi telah tersedia segera setelah operasi
b selesai dan sebelum pasien dipindah ke ruang lain untuk
perawatan selanjutnya.
PAB. 7.3 Rencana asuhan Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis
pascaoperasi disusun, ditetapkan a pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter penanggung
dan dicatat dalam rekam medis. jawab pelayanan (DPJP).
b Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan

medis, keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas
kebutuhan pasien.
dan dicatat dalam rekam medis.
Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan

pengkajian ulang pasien.
c
PAB. 7.4 Perawatan bedah yang

mencakup implantasi alat medis
direncanakan dengan a
pertimbangan khusus tentang Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan
bagaimana memodifikasi proses yang termasuk dalam cakupan layanannya.
dan prosedur standar. Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada
maksud dan tujuan.
b
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implan

c
medis yang telah digunakan pasien.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghubungi

dan memantau pasien dalam jangka waktu yang
d
ditentukan setelah menerima pemberitahuan adanya
penarikan/recall suatu implan medis.
Daring Luring
• DATA DAN BUKTI TELUSUR
Dokumen: D I D I O S Nilai
o Regulasi yaitu Pedoman pelayanan
anestesi, sedasi dan pembedahan meliputi :
1. Pengkajian pasien yang lengkap dan ✓ ✓ 10
menyeluruh
2. Perencanaan asuhan yang terintegrasi;
•3. Pemantauan
Dokumen: yang terus menerus
o Bukti Laporan Pelayanan anestesi dan
sedasi di Rekam Medis. ✓ ✓ ✓ 10
o Regulasi: PPK Anestesi dan Sedasi
• Interview: PPA Anestesiologist dan
profesi lain yang kompeten
• Dokumen : Bukti jadwal jaga PPA yang

mempunyai kompetensi memberikan
layanan anestesi dan sedasi reguler dan
adekuat dan nyaman 24 jam 7 hari untuk ✓ ✓ ✓ 10
• Observasi : terdapat jadwal jaga
anestesi
• Dokumen Bukti: form pelaporan

pelayanan anestesi dan sedasi ✓ ✓ ✓ 10
• Interview: PPA anestesiologist dan
• Dokumen regulasi: SK penanggung

jawab pelayanan Anestesi dan sedasi yaitu
dokter Anestesi (SPK dan RKK) yang ✓ ✓ 10
kompeten melaksanakan tanggung
jawabnya meliputi poin a)- d) pada maksud
•dan Dokumen
tujuan. Bukti: bukti rekomendasi dari
penanggung jawab pelayanan anestesi dan
sedasi jika memerlukan PPA dari luar ✓ ✓ 10
Rumah Sakit disetujui oleh direktur Rumah
sakit.
• Dokumen bukti :
- Laporan pelaksanaan pelayanan sedasi
moderat dan dalam yang terdapat dalam 10
✓ ✓ ✓
rekam medis
• Interview: PPA anestesiologist dan
• Observasi: troli emergensi dengan

kunci yang terdapat nomor seri, yang berisi
daftar nama obat emergency dan expired 10
✓ ✓ ✓
date serta peralatan emergency.
•• Simulasi: PPA mampu
Dokumen Bukti: PPA yangmenggunakan
mempunyai
troli emergency
Sertifikat Bantuan Hidup dasar dan bantuan
hidup Lanjut ✓ ✓ ✓ 10
• Simulasi: PPA mampu melakukan
bantuan hidup dasar dan bantuan hidup
lanjut
• Dokumen Bukti : PPA anestesiologis

dan profesi lain yang kompeten mempunyai
SPK dan RKK memberikan sedasi moderat
dan dalam , meliputi:
Teknik dan berbagai cara sedasi
Farmakologi obat sedasi dan penggunaan ✓ ✓ ✓ 10

zat reversal (antidot)
Persyaratan pemantauan pasien
Bertindak jika ada komplikasi

• Simulasi: PPA mampu memberikan
sedasi moderate dan dalam
• Dokumen Bukti : PPA yang

mempunyai SPK dan RKK kompoten dalam
hal, meliputi :
Pemantauan yang diperlukan;
bertindak jika ada komplikasi; ✓ ✓ ✓ 10
penggunaan zat reversal (antidot); dan
kriteria pemulihan.
• Simulasi: PPA mampu melakukan
pemantauan selama sedasi moderate dan
dalam
• Dokumen rekam medik : pengkajian
pra sedasasi yang meliputi poin a) - e) :
a.
• Mengidentifikasi
Dokumen bukti: masalah saluran
Kompetensi PPA
pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis ✓
tercatat di file kepegawaian, meliputi SIP, ✓ 10
sedasi yang digunakan
STR, SPK dan RKK.
b. Mengevaluasi pasien terhadap risiko
tindakan sedasi
✓ ✓ ✓ 10
c. Merencanakan jenis sedasi dan tingkat
kedalaman sedasi yang diperlukan pasien
• Dokumen rekam medik : Form /
d. Pemberian
Lembar sedasiPemantauan
Pencatatan secara amanSelama
e. Menyimpulkan
Sedasi diberikan temuan hasil pemantauan ✓ ✓ ✓ 10
pasien
• Observasi: Terdapat Form/dan
selama prosedur sedasi Lembar
pemulihan
Pencatatan Pemantauan
• Observasi: terdapat pengkajian pra
sedasi
• pada rekam
Dokumen rekammedis
medik : Form Pasca
sedasi dimana terdapat Kriteria pemulihan 10
✓ ✓ ✓
• Observasi: Ditemukan Form Pasca
•sedasi
Dokumen rekam medik : Pengkajian
Pra Anestesi untuk setiap pasien yang akan
dilakukan anestesi. Menggunakan form 10
✓ ✓ ✓
pengkajian pra anestesi
• Observasi : terdapat form Pengkajian
• Dokumen rekam medik : Pengkajian
Pra Anestesi
Pra Induksi untuk setiap pasien yang akan 10
✓ ✓
dilakukan anestesi. Menggunakan form
pengkajian pra Induksi
• Dokumen Bukti: PPA yang mempunyai
SPK dan RKK untuk melakukan pengkajian ✓ ✓ 10
pra anestesi dan pra induksi dan
didokumentasikan
• Dokumen rekam dalam
medikrekam medis
: Form
pemberian informasi kepada pasien dan
atau keluarga atau pihak yang akan
memberikan keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, alternatif dan analagsia pasca ✓ ✓ ✓ 10
tindakan sedasi atau anastesi.
• Interview: PPA mampu memberikan
informasi risiko, manfaat, dan alternatif
Tindakan anestesi dan sedasi
• Dokumen rekam medik : persetujuan
tindakan anastesi diberikan oleh dokter ✓ ✓ 10
spesialis anestesi (informed consern)
• Dokumen rekam medik : Form /

Lembar laporan anestesi mencantumkan
Frekuensi dan jenis pemantauan selama
tindakan anestesi dan pembedahan ✓ ✓ 10
didasarkan pada status praanestesi pasien,
anestesi yang digunakan, serta prosedur
pembedahan yang dilakukan.
• Dokumen rekam medik : Pemantauan

status fisiologis pasien sesuai dengan ✓ ✓ 10
panduan praktik klinis (PPK) anestesi
• Dokumen rekam medik : pemantauan

•pasien
Dokumen rekam medik : Pemindahan
paska anestesi
pasien
• dari area terdapat
Observasi: pemulihan
PPAdari paska
yang ✓ ✓ ✓ 10
anestesi
melakukan dilakukan dengan
pemantauan salahpaska
pasien satu
berdasarkan
anestesi beberapa alternatif sebagai
berikut :
a)Pasien dipindahkan oleh seorang ahli
anestesi yang kompeten ✓ ✓ ✓ ✓ 10
b)Pasien dipindahkan oleh seorang
perawat/penata anestesi yang kompeten
• c)Pasien
Dokumendipindahkan ke unit :yang
rekam medik mampu
waktu masuk 10
✓ ✓
menyediakan
dan keluar dariperawatan paska anestesi
ruang pemulihan
• Interview PPA
• Dokumen rekam medik : Form 10
✓ ✓
pengkajian pra bedah oleh DPJP
• Dokumen rekam medik : Diagnosis dan

rencana prosedur / tindakan berdasar hasil ✓ ✓ 10
pengkajian pra bedah
• Dokumen rekam medik : Form

pemberian informasi kepada pasien/keluarga
atau pihak yang akan memberikan
keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
komplikasi dan dampak serta alternatif 10
✓ ✓
prosedur/teknik terkait dengan rencana
operasi (termasuk pemakaian produk darah
bila diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang berwenang
• Dokumen rekam medik : DPJP
memberi keputusan.
meminta persetujuan tindakan kedokteran
(informed consern) setelah memberikan
informasi kepada pasien dan atau keluarga ✓ ✓ 10
•atauDokumen
pihak yangrekam medik : form laporan
akan memberikan
operasi tercantum
keputusan serta mendokumentasi pada
a. Diagnosa
status pasienpaska operasi
b. Nama dokter bedah dan asistennya
c. Prosedur operasi yang dilakukan dan
rincian temuan
d. Ada dan tidak ada komplikasi ✓ ✓ 10
e. Spesimen operasi yang dikirim untuk
diperiksa
f.
• Jumlah darah yang
Dokuemen rekamhilang
medikdan jumlah yang
: Laporan
masuk lewat transfuse
operasi segera setelah operasi sebelum ✓ ✓ 10
g. Nomor
pasien implan yang dipasang
pindah
h.
• Tanggal
Dokumen waktu dan Tanda
rekam medik tangan
: RencanaDPJP
pasca operasi dicatat di CPPT oleh DPJP ✓ ✓ 10
dalam 24 jam setelah operasi.
• Dokumen rekam medik : Rencana

asuhan pasca operasi di catat di CPPT oleh ✓ ✓ 10
perawat dan PPA lain sesuai kebutuhan
•• Dokumen
Dokumen Bukti:
rekam Panduan penggunaan
medik : Asesmen
implan mencakup :
ulang pasca operasi dan Rencana asuhan ✓ ✓ 10
a.
paskaPemilihan
operasiimplan
dicatatberdasarkan
di CPPT. peraturan
perundangan.
b. Modifikasi surgical safety checklist untuk
memastikan ketersediaan implan di kamar
•operasi
Dokumen Bukti : Panduan
dan pertimbangan khususpenggunaan
untuk 10
✓ ✓
implan yang tersedia
penandaan lokasi operasi di RS.
c. Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari
luar yang dibutuhkan untuk pemasangan
implan ( staf dari pabrik/perusahaan implan
untuk mengkalibrasi ). ✓ ✓ 10
d. Proses pelaporan jika ada kejadian yang
tidak diharapkan terkait implan.
e. Proses pelaporan malfungsi implan sesuai
dengan standar/aturan pabrik.
• Dokumen Bukti: SPO Regulasi : Recall
f. Pertimbangan pengendalian infeksi yang
implant/ penarikan Kembali implant terdapat 10
khusus. ✓ ✓
daftar pengguna implant, no HP, NIK, jenis
g. Instruksi
implant dankhusus kepada pasien setelah
No. Implant.
operasi.
h. Kemampuan penelusuran (traceability)
•alat Dokumen
jika terjadi penarikan
Bukti : SPO kembali
Recall(recall)
implant/alat
dengan melakukan
penarikan antara lain
Kembali implant menempelkan
terdapat daftar
✓ ✓ 10
barcode alat
pengguna di rekam
implant, medis
no HP, NIK, jenis implant
dan No. Implant.
Capaian PAB
100.00%
Standar Program Nasional
PN.1 Rumah sakit melaksanakan Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
program PONEK 24 jam dan 7 pelaksanaan PONEK 24 jam.
(tujuh) hari seminggu. 1
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah

sakit dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya.
2
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam

pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai
maksud dan tujuan
Terdapat bukti pelaksanaan program

PONEK Rumah Sakit.
5 Program PONEK Rumah Sakit dipantau

dan dievaluasi secara rutin.
PN.1.1 Untuk meningkatkan Rumah sakit menetapkan program pembinaan
efektifitas sistem rujukan maka jejaring rujukan rumah sakit.
Rumah sakit melakukan 1
pembinaan kepada jejaring
fasilitas Kesehatan rujukan yang
ada.
PN.1.1 Untuk meningkatkan
efektifitas sistem rujukan maka
Rumah sakit melakukan
pembinaan kepada jejaring
fasilitas Kesehatan rujukan yang
ada. Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap
jejaring secara berkala.
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan

3 jejaring rujukan.
PN. 2 Rumah sakit melaksanakan Rumah sakit menerapkan regulasi tentang

program penanggulangan pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di
tuberculosis. 1 rumah sakit.
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit

beserta program kerjanya.
3
Ada bukti pelaksanaan promosi
kesehatan, surveilans dan upaya
pencegahan tuberkulosis.
4
Tersedianya laporan pelaksanaan promosi
Kesehatan.
PN.2.1 Rumah sakit menyediakan Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
sarana dan prasarana pelayanan 1 memenuhi pedoman pencegahan dan
tuberkulosis sesuai peraturan pengendalian infeksi tuberkulosis.
perundang-undangan.
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap
bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah
2 sakit harus memiliki ruang rawat inap yang
memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum

yang memenuhi pedoman pencegahan dan
3 pengendalian infeksi tuberkulosis.
PN. 2.2 Rumah sakit telah Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf
melaksanakan pelayanan 1 medis terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis.
tuberkulosis dan upaya
pengendalian faktor risiko Rumah sakit merencanakan dan mengadakan
tuberkulosis sesuai peraturan 2 penyediaan Obat Anti Tuberculosis.
perundang-undangan.
Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR

(bagi rumah sakit Rujukan TB MDR).
3
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan

pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan.
4
PN.3 Rumah sakit melaksanakan Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan
penanggulangan HIV/AIDS sesuai program HIV/AIDS seuai ketentuan perundangan.
dengan peraturan perundang-
undangan.
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan

HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan
kebijakan yang berlaku.
2
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan

PMTC.
Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA

dengan factor risiko IO.
4
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan

5 penyediaan Anti Retro Viral (ART).
6 Rumah sakit melakukan pemantauan dan

evaluasi program penanggulangan
HIV/AIDS.
PN. 4 Rumah Sakit melaksanakan Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang
program penurunan prevalensi pelaksanaan program gizi.
stunting dan wasting. 1
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi

stunting dan wasting di rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan

untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan
3 lanjut.
PN. 4.1 Rumah Sakit melakukan Rumah sakit membuktikan telah melakukan
edukasi, pendampingan intervensi pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi
dan pengelolaan gizi serta serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah
penguatan jejaring rujukan kepada 1 sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya
rumah sakit kelas di bawahnya serta rujukan masalah gizi.
dan FKTP di wilayahnya serta
rujukan masalah gizi.
Rumah sakit telah menerapkan sistem

pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan dan
2 Analisa.
PN. 5 Rumah sakit melaksanakan Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang
program pelayanan keluarga 1 pelaksanaan PKBRS.
berencana dan kesehatan
reproduksi di rumah sakit beserta Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur
pemantauan dan evaluasinya. 2 disertai program kerjanya.
Rumah sakit telah melaksanakan program KB

Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
3
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan
evaluasi pelaksamnaan PKBRS.
4
PN. 5.1 Rumah sakit menyiapkan Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat
sumber daya untuk kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB.
penyelenggaraan pelayanan 1
keluarga dan kesehatan
reproduksi.
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi
peserta dan calon peserta program KB.
2
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan

ruang pelayanan KB yang memadai.
3
Daring Luring
Dokumen
Regulasi : (panduan) pelayanan PONEK 24 10
✓ ✓
jam dan 7 hari dalam 1 minggu termasuk
monitoring dan evaluasinya
Dokumen :
Regulasi: (SK Tim PONEK) ditengkapi 10
✓ ✓ ✓
uraian tugas dan tanggungjawab.
Interview: Tim PONEK
Dokumen:
Regulasi (Program kerja) tim pelayanan
PONEK :
-peningkatan sarana dan prasarana
-Pelatihan tim PONEK,
-Pencatatan jumlah pasien melahirkan dan
bayi baru lahir, ✓ ✓ 10
-Penatalaksanaan IMD dan edukasi,
-Penatalaksanaan ASI eksklusif dan edukasi,
-Penatalaksanaan metode kangguru
-Pencatatan pasien yang dirujuk,
-Evaluasi.
Interview: dengan TIM PONEK
Dokumen
Bukti: Pelaksanaan program PONEK
sesuai EP3 seperti tersedianya sarana 10
✓ ✓ ✓
dan prasarana, sertifikat telah mengikuti
pelatihan PONEK, dll.
Interview: pelayanan program PONEK.
Dokumen
Bukti : monitoring dan evaluasi berkala. ✓ ✓ ✓ 10
Interview Tim PONEK.
Dokumen
Regulasi :program Pembinaan jejaring ✓ ✓ 10
rujukan
Dokumen
Bukti Pembinaan jejaring rujukan dengan
FKTP ( puskesmas dan klinik ) yaitu
pelatihan kepada fasilitas kesehatan jejaring 10
✓ ✓ ✓
mencakup berbagi pengalaman dalam
pelayanan ibu dan anak serta peningkatanan
kompetensi jejaring rujukan secara berkala.
Interview: FKTP
Dokumen
Bukti : bukti evaluasi program pembinan 10
✓ ✓
jejaring rujukan..
Interview: dengan FKTP
Dokumen
Regulasi : (panduan) Pelaksanaan ✓ ✓ 10
penanggulangan TB
Dokumen
Bukti : SK Tim TB
Bukti : Program kerja tim TB
a. Promosi kesehatan : mengenai
pencegahan penularan,
pengobatan, pola hidup bersih dan sehat
(PHBS)
b) Surveilans tuberkulosis, : pencatatan dan
pelaporan 10
✓ ✓ ✓
tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan
pelaporan tuberkulosis
resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis,
d) Penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis.
e) Pemberian kekebalan : imunisasi BCG
f) Pemberian obat pencegahan.
Interview Tim TB.
Dokumen
Bukti : dokumen bukti pelaksanaan promkes
TB, dokumen bukti serveilance dan upaya ✓ ✓ ✓ ✓ 10
pencegahan TB.
Observasi dan Interview Tim TB
Dokumen
Bukti : Laporan pelaksanan promosi 10
✓ ✓ ✓
kesehatan.
Interview Tim TB.
Observasi : Ruang pelayanan TB rawat 10

✓
jalan memenuhi pedoman PPI TB
Observasi : Ruang pelayanan TB rawat inap 10

✓
memenuhi pedoman PPI TB
Observasi : Ruang pengambilan spesemen 10

✓
sputum memenuhi pedoman PPI TB
Dokumen rekam medik: penggunaan PPK 10

✓ ✓
TB
Dokumen
Bukti: adanya perencanan Obat TB dan 10
✓ ✓ ✓
adanya Daftar penyedian obat TB
Interview : Tim TB
Dokumen rekam medik: pelayanan TB
MDR. ✓ ✓ ✓ 10
Interview: Tim TB.
Dokumen
Bukti: laporan pelaksanaan pencatatan dan
pelaporan serta mengevaluasi terkait 10
✓ ✓ ✓
program penurunan angka kesakitan
tuberculosis
Interview : Tim TB
Dokumen
Bukti pelaksanaan Program kerja Tim
HIV/AIDS :
a) pelayanan Voluntary Counseling and
Testing (VCT).
b) pelayanan Antiretroviral Therapy (ART)
atau bekerjasama dengan rumah sakit yang
ditunjuk. ✓ ✓ ✓ 10
c) pelayanan Infeksi Oportunistik (IO).
d) pelayanan pada ODHA dengan factor
resiko Injection Drug Use (IDU).
e) pelayanan penunjang yang meliputi
pelayanan gizi, laboratorium dan radiologi,
pencatatan dan pelaporan.
Interview: staf pelayanan kasus HIV/AIDS
Dokumen Bukti:
Bukti rujukan kasus HIV/AIDS sesuai dengan 10
✓ ✓ ✓
kebijakan yang berlaku.
Dokumen rekam medik: Bukti pelaksanaan

pelayanan Provider Initiated Testing and
Conseling (PITC), yaitu pelayanan untuk
pemeriksaan dan konseling yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang terlatih serta ✓ ✓ ✓ ✓ 10
pelayanan dan konseling pada wanita hamil
dengan HIV positif (PMTCT).
Observasi/Interview: staf pemberi pelayanan
PITC dan PMTC
Dokumen rekam medik: bukti pelayanan

ODHA dengan faktor risiko IO. 10
✓ ✓ ✓
Observasi pelayanan ODHA dengan faktor
resiko IO
Dokumen Bukti: Perencanaan dan

pengadaan Obat ART. 10
✓ ✓ ✓ ✓
Observasi penyediaan ART.
Dokumen Bukti: monitoring dan evaluasi
program penanggulangn HIV/AIDS. 10
✓ ✓ ✓ ✓
Observasi pemantauan dan evaluasi.
Dokumen
Regulasi (panduan) pelaksanan program 10
✓ ✓
Gizi untuk penurunan prevalensi stunting
dan wasting.
Dokumen Bukti : SK Tim untuk program

penurunan prevalensi stunting dan wasting
yang kompeten dari unsur:
(1) Staf Medis.
(2) Staf Keperawatan. 10
✓ ✓ ✓
(3) Staf Instalasi Farmasi.
(4) Staf Instalasi Gizi.
(5) Tim Tumbuh Kembang.
(6) Tim Humas Rumah Sakit.
Interview Tim
Dokumen Regulasi : (SPO) sistem rujukan

untuk kasus gangguan gizi yang perlu 10
✓ ✓ ✓
penanganan lanjut.
Interview staf RS.
Dokumen Bukti : Bukti pendampingan

intervensi dan pengelolaan gizi dan
penguatan jejaring rujukan, (Pelatihan, 10
✓ ✓ ✓ ✓
sosialisasi, pendampingan dll).
Observasi/Interview pengelolaan gizi dan
penguatan jejaring rujukan.
Dokumen Bukti : Bukti pemantauan dan

evaluasi program stunting dan wasting. 10
✓ ✓ ✓
Observasi: sistem pemantauan dijalankan.
Interview: dengan TIM
Dokumen Bukti : Regulasi (panduan) 10

✓ ✓
pelaksanan PKBRS
Dokumen Bukti : SK tim PKBRS dan
program kerja PKBRS. ✓ ✓ ✓ 10
Interview dengan tim
Dokumen Bukti : Bukti pelayanan KB pasca

persalinan, dan pasca keguguran ✓ ✓ ✓ ✓ 10
Interview dan observasi pelayanan
Dokumen Bukti : bukti pemantauan dan
evaluasi pelaksamnaan PKBRS. ✓ ✓ ✓ 10
Observasi pelaksanaan PKBRS.
a. Dokumen Bukti : Daftar alat dan obat

kontrasepsi 10
✓ ✓ ✓
b. Observasi ketersedian alat dan obat
kontrasepsi
a. Dokumen Bukti : Bukti Pelayanan

konseling KB, Jadwal petugas, daftar pasien 10
✓ ✓ ✓
yg dilayani
b. Observasi ruang pelayanan konseling
a. Dokumen Bukti: Perencanaan

penyediaan pelayanan KB yang memadai. 10
✓ ✓ ✓
b. Observasi ruangan dan inventaris alat
pada pelayanan KB
Capaian PN
100.00%
Standar PPK
PPK. 1 : Rumah sakit Rumah sakit memilki kerjasama resmi
menetapkan regulasi rumah sakit dengan institusi pendidikan
tentang persetujuan dan a yang masih berlaku.
pemantauan
pemilik pimpinan dalam
kerja sama Kerjasama antara rumah sakit dengan
penyelenggaraan pendidikan institusi pendidikan yang sudah
kesehatan di rumah sakit. terakreditasi.
b
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai

dengan kapasitas RS harus dicantumkan
dalam perjanjian Kerjasama.
c
Pemilik, pimpinan rumah sakit dan

pimpinan institusi pendidikan membuat
kajian tertulis sedikitnya satu kali
d setahun terhadap hasil evaluasi program
pendidikan kesehatan yang dijalankan di
rumah sakit.
PPK. 2 : Pelaksanaan Rumah sakit menetapkan regulasi

pelayanan dalam pendidikan tentang pengelolaan dan pengawasan
klinis yang diselenggarakan di pelaksanaan pendidikan klinis yang
rumah sakit mempunyai telah disepakati bersama meliputi poin
akuntabilitas manajemen, a) sampai dengan c) pada maksud dan
koordinasi, dan tujuan.
prosedur yang jelas.
a
Rumah sakit memiliki daftar lengkap

memuat nama semua peserta pendidikan
b klinis yang saat ini ada di rumah sakit.
Untuk setiap peserta pendidikan klinis
terdapat dokumentasi yang meliputi poin
a) sampai dengan e) pada maksud dan
tujuan
PPK. 3 : Tujuan dan sasaran Terdapat bukti perhitungan rasio peserta

program pendidikan klinis di pendidikan dengan staf pendidik klinis
rumah sakit disesuaikan untuk seluruh peserta dari setiap
dengan jumlah staf yang program pendidikan profesi yang
memberikan pendidikan klinis, disepakati oleh rumah sakit dan institusi
a pendidikan sesuai dengan peraturan
variasi dan
jumlah pasien, teknologi, serta perundang-undangan.
fasilitas rumah sakit.
Terdapat bukti perhitungan peserta didik

yang diterima di rumah sakit per periode
untuk proses pendidikan disesuaikan
b dengan jumlah pasien untuk menjamin
mutu dan keselamatan pasien.
Terdapat bukti bahwa sarana prasarana,

teknologi, dan sumber daya lain di
rumah sakit tersedia untuk mendukung
pendidikan peserta didik.
c
PPK. 4 : Seluruh staf yang Rumah sakit menetapkan staf klinis
memberikan pendidikan klinis yang memberikan pendidikan klinis dan
mempunyai kompetensi penetapan penugasan klinis serta rincian
sebagai pendidik klinis dan kewenangan klinis dari rumah sakit.
mendapatkan kewenangan dari
institusi a
pendidikan dan rumah sakit.
Rumah sakit memiliki daftar staf klinis

yang memberikan pendidikan klinis
secara lengkap (akademik dan profesi)
b sesuai dengan jenis pendidikan yang
dilaksanakan di rumah sakit.
Rumah sakit memiliki bukti staf klinis

yang memberikan pendidikan klinis
telah mengikuti pendidikan sebagai
c pendidikan dan keprofesian
berkelanjutan.
PPK. 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah memiliki tingkat

memastikan pelaksanaan supervisi yang diperlukan oleh setiap
pendidikan yang dijalankan peserta pendidikan klinis di rumah sakit
untuk a untuk setiap jenjang pendidikan.
setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah
sakit aman bagi
pasien dan peserta didik.
Setiap peserta pendidikan klinis
mengetahui tingkat, frekuensi, dan
b dokumentasi untuk supervisinya.
Rumah sakit telah memiliki format

spesifik untuk mendokumentasikan
proses supervisi yang sesuai dengan
kebijakan rumah sakit, tujuan program
c pendidikan, serta mutu dan keselamatan
asuhan pasien.
Rumah sakit telah memiliki proses
pengkajian rekam medis untuk
memastikan kepatuhan batasan
d kewenangan dan proses supervisi
peserta pendidikan yang mempunyai
akses pengisian rekam medis.
PPK. 6 : Pelaksanaan
pendidikan klinis di rumah Rumah sakit menetapkan unit yang
sakit harus mematuhi a bertanggung jawab untuk mengelola
regulasi pelaksanaan pendidikan klinis di rumah
rumah sakit dan sakit.
pelayanan yang diberikan Rumah sakit menetapkan program
berada dalam upaya orientasi peserta pendidikan klinis.
mempertahankan atau b
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. Rumah sakit telah memiliki bukti
pelaksanaan dan sertifikat program
orientasi peserta pendidikan klinis.
c
Rumah sakit telah memiliki bukti

pelaksanaan dan dokumentasi peserta
didik diikutsertakan dalam semua
d program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
Rumah sakit telah memantau dan

mengevaluasi bahwa pelaksanaan
program pendidikan kesehatan tidak
menurunkan mutu dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan sekurang-
e kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien.
Rumah sakit telah melakukan survei

mengenai kepuasan pasien terhadap
pelayanan rumah sakit atas
f dilaksanakannya pendidikan klinis
sekurang-kurangnya sekali setahun.
DARING LURING
Dokumen Bukti: bukti Perjanjian kerjasama
tentang penyelanggaran pendidikan 10
✓ ✓
kesehatan di rumah sakit dengan Fakultas
Kedokteran
Dokumen Bukti: bukti SK intitusi pendidikan

telah terakreditasi yang dikeluarkan oleh
Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi ✓ ✓ 10
(BAN-PT/LAM PT KES)
Dokumen Regulasi :(Surat keputusan)

bersama rumah sakit dengan institusi
pendidikan yang akan menyelenggarakan
pendidikan kesehatan di rumah sakit ✓ ✓ ✓ 10
tersebut.
Interview : Pimpinan RS dan Pimpinan
Institusi Pendidikan
Dokumen Bukti: bukti pelaksanaan evaluasi

program pendidikan kesehatan yang 10
✓ ✓ ✓
dijalankan di Rsdan dikaji oleh Tim kordik
Interview: tim kordik
Dokumen: Regulasi (panduan) pengelolaan

dan pengawasan proses pendidikan meliputi
poin a) sampai dengan c) pada maksud dan
tujuan
a) Kapasitas penerimaan peserta didik
sesuai dengan kapasitas rumah sakit yang 10
✓ ✓
dicantumkan dalam perjanjian kerja sama;
b) Persyaratan kualifikasi pendidik/dosen
klinis; dan
c) Peserta pendidikan klinis di rumah sakit
yang dipertimbangkan berdasarkan masa
pendidikan dan level kompetensi.
Dokumen Bukti: Database peserta

pendidikan klinis yang terbaru ✓ ✓ ✓ 10
Interview: peserta Pendidikan klinis
Dokumen Bukti: bukti Verifikasi dan
Validasi data individu peserta pendidikan
a) Surat keterangan peserta didik dari
institusi pendidikan;
b) Ijazah, surat tanda registrasi, dan surat
izin praktik yang menjadi persyaratan sesuai 10
✓ ✓
dengan peraturan perundang-undangan;
c) Klasifikasi akademik;
d) Identifikasi kompetensi peserta pendidikan
klinis; dan
e) Laporan pencapaian kompetensi.
Dokumen Bukti: Laporan Rekapitulasi data

pendidik klinis yang terlibat dalam
penyelengaraan pendidikan klinis
disesuaikan dengan perhitungan rasio
peserta pendidikan dengan staf pendidik 10
✓ ✓ ✓ ✓
klinis sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Observasi: peserta didik dan staf pendidik
Interview: Staf pendidik klinik dan peserta
pendidikan
Dokumen Bukti: bukti perhitungan peserta

didik yang diterima dirumah sakit per periode ✓ ✓ ✓ 10
Observasi: peserta didik
Dokumen Bukti: Bukti Laporan Data

inventaris Rumah Sakit penyelenggara
pelayanan kesehatan / kedokteran. Seperti :
- Sarana prasarana ✓ ✓ ✓ 10
- Teknologi dan informasi
- E-library
Observasi: sarana dan prasarana
Dokumen Regulasi: (Surat Keputusan)
tentang staf klinis sebagai pendidik klinis
terkait penugasan serta rincian kewenangan 10
✓ ✓
klinis di rumah sakit
observasi dan Interview: mengenai SPK dan
RKK pendidik klinis di rumah sakit
Dokumen Bukti: bukti Daftar staf yang

memberikan pendidikan klinis dengan
seluruh gelar akademis dan profesinya ✓ ✓ ✓ ✓ 10
tersedia di rumah sakit.
Observasi dan Interview: staf pendidik klinis
Dokumen Bukti: bukti Pendidik klinis memiliki

bukti telah mengikuti pendidikan dan
keprofesian berkelanjutan untuk menjaga 10
✓ ✓ ✓ ✓
dan meningkatkan kompetensinya
observasi dan Interview: mengenai
kompentesi para pendidik klinis
Dokumen regulasi :Surat Keputusan)

penetapan tingkat supervisi pendidik klinis
terhadap peserta pendidikan klinis untuk 10
✓ ✓ ✓ ✓
setiap jenjang pendidikan.
Observasi dan Interview: tingkatan supervisi
pendidik terhadap peserta didik
Observasi: tanda pengenal untuk tingkat

supervisi setiap peserta pendidikan klinis ✓ ✓ 10
Interview: peserta pendidikan klinis
Dokumentasi: Bukti Log book peserta

pendidikan
klinis terisi penuh dengan format yang 10
✓ ✓ ✓
disesuaikan dengan kebutuhan supervisi
setiap jenis pendidikan
Interview: tim kordik dan peserta didik klinis
Dokumen Bukti :Penetapan level kompetensi
peserta pendidikan klinis untuk pengisian 10
✓ ✓ ✓ ✓
status pada rekam medis
observasi dan Interview peserta didik
Dokumen bukti : SK KOMKORDIK atau Tim

Koordinasi yang menyelenggarakan ✓ ✓ 10
pendidikan klinis di RS
Dokumen Regulasi :SK tentang orientasi

peserta pendidikan klinis dan Dokumen 10
✓ ✓
program orientasi peserta pendidikan klinis
Dokumen Bukti: Bukti pelaksanaan yaitu

undangan, materi, absensi, notulensi dan
setrifikat 10
✓ ✓ ✓
Interview: dengan peserta didik, dan
KOMKORDIK/Tim KORDIK yang dihadiri
perwakilan dari Fakultas Kedokteran
Dokumen Bukti: Bukti pelaksanaan dan

dokumentasi peserta didik terhadap program 10
✓ ✓ ✓
PMKP rumah sakit
Interview: peserta didik
Dokumen Bukti : bukti data monev

perbandingan ketika ada peserta didik dan
tidak ada peserta didik mempengaruhi ✓ ✓ 10
terhadap mutu pelayanan, data mutu dan
keselamatan pasien
Dokumen Bukti : hasil survei kepuasan

pasien ketika ada peserta didik se- 10
✓ ✓ ✓
kurang2nya 1x/tahun
Interview : pasien dan keluarga
Capaian PPK
100.00%
Standar PMKP
PMKP.1: Rumah sakit
mempunyai Komite/Tim
penyelenggara Mutu yang a Direktur telah menetapkan regulasi terkait
kompeten untuk mengelola
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kegiatan Peningkatan Mutu
serta manajemen risiko
dan Keselamatan
Pasien (PMKP) sesuai Direktur rumah sakit telah membentuk
dengan peraturan perundang- b komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan
undangan. PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Komite Mutu menyusun program PMKP
rumah sakit meliputi poin a) – i) yang telah
c ditetapkan Direktur rumah sakit dan
disahkan oleh representative pemilik/dewan
pengawas.
Program PMKP dievaluasi dalam Rapat

koordinasi mellibatkan komite-komite,
d pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap
triwulan untuk menjamin perbaikan mutu
yang berkesinambungan.
PMKP.2 : Komite/Tim
mutu mendukung proses
pemilihan indikator dan
melaksanakan koordinasi a
serta integrasi kegiatan Komite mutu terlibat dalam pemilihan
pengukuran data indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah
indikator mutu dan sakit maupun tingkat unit layanan.
keselamatan pasien di rumah
sakit
b
Komite mutu melaksanakan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran serta
melakukan supervisi ke unit layanan.
Komite mutu mengintegrasikan laporan
insiden keselamatan pasien, pengukuran
c budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
PMKP.3 : Pengumpulan
data indikator mutu Rumah sakit melakukan pengumpulan data
a
dilakukan oleh staf mencakup (poin a-c) dalam maksud dan
pengumpul data tujuan.
yang sudah mendapatkan
pelatihan tentang pengukuran
data indikator
mutu.
PMKP.3 : Pengumpulan
data indikator mutu
dilakukan oleh staf
pengumpul data
yang sudah mendapatkan
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
pelatihan tentang pengukuran
RS) dan indicator mutu prioritas unit (IMP-
data indikator
b Unit) telah dibuat profil indikator mencakup
mutu.
(poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
PMKP.4 : Agregasi dan Telah dilakukan agregasi dan Analisa data

analisis data dilakukan untuk menggunakan metode dan teknik statistik
a
mendukung program terhadap semua indicator mutu yang telah
peningkatan mutu dan diukur oleh staf yang kompeten
keselamatan pasien serta
mendukung partisipasi Hasil analisia digunakan untuk membuat
dalam pengumpulan database b rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
eksternal. menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.
Memiliki bukti analisis data dilaporkan
kepada Direktur dan reprentasi
c pemilik/dewan pengawas sebagai bagian
dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi
d INM dan e-report IKP diwajibkan lapor
kepada Kementrian kesehatan sesuai
peraturan yang berlaku.
Terdapat proses pembelajaran dari database
eksternal untuk tujuan perbandingan internal
dari waktu ke waktu, perbandingan dengan
rumah sakit yang setara, dengan praktik
terbaik (best practices), dan dengan sumber
e
ilmiah profesional yang objektik.
Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga

f saat berkontribusi pada database eksternal.
Telah menganalisa efisiensi berdasarkan

g biaya dan jenis sumber daya yang
digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan)
terhadap satu proyek prioritas perbaikan
yang dipilih setiap tahun.
PMKP.4.1 : Staf dengan
pengalaman, pengetahuan, Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah
a
dan keterampilan yang menjadi informasi untuk mengidentifikasi
bertugas peluang-peluang untuk perbaikan.
mengumpulkan dan
menganalisis data rumah
sakit secara sistematis.
PMKP.4.1 : Staf dengan
pengalaman, pengetahuan,
dan keterampilan yang
bertugas
mengumpulkan dan
menganalisis data rumah Staf yang kompeten melakukan proses
sakit secara sistematis. b pengukuran menggunakan alat dan teknik
statistik.
Hasil analisis data dilaporkan kepada
c penanggung jawab indicator mutu yang akan
melakukan perbaikan.
PMKP. 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah melakukan validasi
melakukan proses validasi a yang berbasis bukti meliputi poin a) - g)
data terhadap indikator mutu
yang diukur.
yang ada pada maksud dan tujuan.
Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab
b atas validitas dan kualitas data serta hasil
yang dipublikasikan.
PMKP. 6 : Rumah sakit Rumah sakit telah membuat rencana
mencapai perbaikan mutu
perbaikan dan melakukan uji coba
dan dipertahankan. a menggunakan metode yang telah teruji dan
menerapkannya untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien.
b Tersedia kesinambungan data mulai dari

pengumpulan data sampai perbaikan yang
dilakukan dan dapat dipertahankan.
Memiliki bukti perubahan- regulasi dan
c perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
d Keberhasilan telah didokumentasikan dan
dijadikan laporan PMKP.
PMKP.7 : Dilakukan Rumah sakit melakukan evaluasi clinical
evaluasi proses pelaksanaan a pathway sesuai yang tercantum dalam
standar pelayanan kedokteran maksud dan tujuan.
di
rumah sakit untuk menunjang Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
pengukuran mutu pelayanan perbaikan terhadap kepatuhan dan
klinis prioritas. b mengurangi variasi dalam penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis
c dan atau audit medis pada penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
PMKP.8 : Rumah sakit Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan
mengembangkan Sistem pembelajaran keselamatan pasien rumah
pelaporan dan pembelajaran sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya
keselamatan pasien di rumah definisi, jenis insiden kselamatan pasien
sakit (SP2KP-RS). a
meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam
bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC
dan KPCS, mekanisme pelaporan dan
analisanya serta pembelajarannya,
Komite mutu membentuk tim investigator

sesegera mungkin untuk melakukan
b investigasi komprehensif/analisa akar
masalah (root cause analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantaunya
c efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses

untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS
d dengan melakukan investigasi sederhana
dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak
melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak
melebihi 14 (empat belas) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantau
e efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
KPCS tersebut.
PMKP.9 : Data laporan Proses pengumpulan data sesuai a) sampai
insiden keselamatan pasien h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan
a
selalu dianalisis setiap 3 pelaporan diterapkan untuk memastikan
(tiga) bulan untuk memantau akurasi data.
ketika muncul tren atau
variasi yang tidak Analisis data mendalam dilakukan ketika
diinginkan. terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
b diharapkan yang digunakan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada

c direktur dan representatif pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
PMKP. 10 : Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan
melakukan pengukuran dan
pengukuran budaya keselamatan pasien
evaluasi budaya keselamatan a dengan survei budaya keselamatan pasien
pasien.
setiap tahun menggunakan metode yang
telah terbukti.
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan

b dalam menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah sakit.
PMKP. 11 : Komite mutu Komite mutu memandu penerapan program

memandu penerapan program a manajemen risiko yang di tetapkan oleh
manajemen risiko di rumah Direktur
sakit
Komite mutu telah membuat daftar risiko
b rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-
unit di rumah sakit
c Komite mutu telah membuat profil risiko dan

rencana penanganan
Komite mutu telah membuat pemantauan
terhadap rencana penanganan dan
d melaporkan kepada direktur dan
representatif pemilik/dewan pengawas setiap
6 (enam) bulan
Komite mutu telah menyusun Program
e manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk
ditetapkan Direktur
Komite mutu telah memandu pemilihan
f minimal satu analisa secara proaktif proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk
dilakukan Analisa FMEA setiap tahun.
DARING LURING
Regulasi tentang komite/tim PMKP dan v
manajemen risiko atau bentuk organisasi lainnya
yang dilengkapi dengan pedoman kerja dan 0
program lainnya
Sruktur Organisasi komite mutu debgab uraian v

tugasnya untuk mengelola kegiatan PMKP
0
Program PMKP yang disusun oleh komite mutu v

yang disahkan oleh dewan pengawas atau
representasi pemilik 10
Dokumen rapat koordinasi melibatkan komite v v v

komite dan kepala unit kerja untuk melakukan
evaluasi program PMKP 0
Dokumen rapat tentang koordinasi membahas V

pemilihan dan penetapan indikator mutu
pelayanan klinis prioritas,INM,IMP,IMP
Unit ,program PMKP yang dihadiri oleh Direktur 10
RS, para pimpinan RS, dan komite PMKP
Dokumen rapat tentang koordinasi komite/tim v v v

PMKP dengan para kepala unit pelayanan dalam
pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya, serta bukti supervisi komite mutu 10
ke unit layanan/check list supervisi
Dokumen rapat koordinasi melibatkan komite v v v

komite dan kepala unit kerja untuk melakukan
integrasi laporan IKP dan lainnya untuk 10
mendapatkan solusi daperbaikan terintgrasi
Dokumen dokumen pengumpulan data oleh v v v

Komite mutu, Ka unit dan penanggung jawab
data unitmencakup ( poin a-c )maksud dan tujuan 10
Dokumen profil IMP RS dan IMP Unit v
10
Dokumen pelaksanaan agregasi dan analisa data v v

dan teknik statistik terhada semua indikator mutu
yg telah diukur oleh tenaga yg kompeten 10
Dokumen hasil analisa data sebagai rekomendasi v v

perbaikan yg menhasilkan sefisiens penggunaan
sumber daya 10
Dokumen hasil analisa data sebagi laporan v v

kepada direktur dan reperesentasi pemilik/dewas
sebagai bagian program peningkatan mutu dan 10
keselamatan pasien
Bukti pelaporan INM di SIMAR, dan e-report v

IKP yg diwajibkan kepada Kementerian
Kesehatan sesuai peraturan yg berlaku. 10
Dokumen pelaksanaan tentang analisis data v v v

sebagai proses pembelajaran meliputi:
1) Trend analysis
2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
10
3) Perbandingan dengan standar
4) Perbandingan dengan praktik terbaik
Dokumen bentuk SPO keamanan dan kerahasiaan V V V

data pada saat kontribusi untu data base ekternal 10
Dokumen analisa efisiensi berdasarkan biaya dan v v v

jenis sumberdaya yang digunakan terhadap satu
proyek program prioritas rumah sakit yg ipilih
setiap tahun ( panduan klinis,clinical pathway 10
dll )
Dokumen hasil data yg dikumpulkan , dianalisis v v

dan diubah menjadi informasi untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan 10
Dokumen sertifikat kompetensi staf yg v
melakukan pengukuran 10
Dokumen hasil analisis yg dilaporkan ke v v v v

penanggung jawab mutu yg akan melakukan 10
perbaikan
Dokumen Validasi data v
10
Dokumen data yg telah divalidasi disetujui v

pimpinan rumah sakit untuk dipublikasikan/SPO 10
publikasi data
Dokumen rencana perbaikan dengan metoda yg v v v v
telah teruji /PDSA dan menerapkan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien 10
Dokumen pengumpulan data tersedia secara v v v v

berkesinambungan sampai perbaikan yg
dilakukan dapat dipertahankan ( proses pdsa ) 10
Dokumen perubahan regulasi dan perubahan v v v v

proses untuk mempertahankan perbaiakan (pdsa ) 10
Dokumen laporan keberhasilan/laporan PMKP v v v v

10
Dokumen hasil evaluasi Clinical Pathway, v v v v

berupa audit klinis dan audit medik 10
Dokumen hasil evaluasi clinical pathway v v v v

mengurangi variasi dalam penerapan standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit 10
Dokumen pelaksanaan audit klinis atau audit v v v v

medis pada penerapan standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit 10
Regulasi : Pedoman Keselamatan pasien RS, v
mengacu PMK no. 11 tahun 2017.
10
Dokumen bukti : Tim RCA untuk Grading Merah V

dan kuning, hasil RCA dan laporan ke Direktur.
10
Hasil tindak lanjut dari pelaksanaan RCA pada v v v v

kejadian sentinel. Atau TDD bila tidak ada
sentinel dibuktikan dengan laporan Komite 10
Mutu.
Regulasi/panduan / SPO investigasi sederhana v v v v

pada kejadian KTD, KNC, KTC, KPCS
10
Bukti tindak lanjut atas pelaksanaan hasil V

investigasi sederhana pada kejadian KTD, KNC,
KTC, KPCS 10
Dokumen pengumpulan data dan analisa data v v v v

serta pelaporan dengan akurasi datayang pasti
10
Dokumen pelaksanaan analisa data yg mendalam v v v v

jika terjadi peningkatan trend yang tidak
diharapkan yg digunakan untuk peningkatan 10
mutu dan keselamatan pasien
Dokumen laporan data luaran (outcome ) kepada v v v v

direktur oleh komite mutu dan representasi
pemilik atau dewas sebagai bagian program 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Dokumen rumah sakit telah melakukan v v v v
pengukuran budaya keselamatan pasien
10
Dokumen hasil tindak lanjut dari pengukuran v v v v

budaya keselamatan pasien terhadap penyususnsn
program peningkatan mutu dan keselamatan 10
paseien
Program manajemen risiko rumah sakit v v v v

10
Dokumen Risk Register Rumah Sakit dan risk v v v v

register unit 10
Dokumen komite mutu telah membuat profil v v v v

risiko rumah sakit dan rencana penanganannya 10
Dokumen laporan pemantauan manajemen risiko v v v v

setiap 6 bulan oleh komite mutu kepada
representasi pemilik atau dewas 10
Dokumen Program manajemen Risiko Tingkat v

rumah sakit 10
Dokumen pemilihan satu analisa secara proaktif v v v v

proses berisiko tinggi yg diprioritaskan untuk
dilakukan analisa FMEA setiap tahunnya 10
Capaian PMKP
93.18%
Standar PKPO DARING
Standar No urut Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR
PKPO.1 Sistem a Rumah sakit telah Dokumen Regulasi tentang :

pelayanan kefarmasian menetapkan regulasi
dan penggunaan obat tentang sistem pelayanan 1) Pedoman pengorganisasian unit
dikelola untuk kefarmasian dan pelayanan kefarmasian
memenuhi kebutuhan penggunaan obat, termasuk
pasien sesuai dengan pengorganisasiannya sesuai 2) Penetapan Komite / Tim Farmasi
peraturan dengan peraturan dan terapi disertai dengan pedoman
perundang_x0002_unda perundang-undangan. kerja
ngan.
b Rumah sakit memiliki bukti Dokumen ( STRA dan SIPA ) semua
apoteker memiliki izin dan apoteker dan hasil supervisi yang
kompeten serta telah dilakukan
melakukan supervisi
pelayanan kefarmasian dan
memastikan kepatuhan
terhadap peraturan
perundang- undangan.
c Rumah sakit memiliki bukti Dokumen pelaksanaan tentang kajian

kajian sistem pelayanan manajemen pelayanan ke farmasian
kefarmasian dan sesuai EP , selama 12 bulan terakhir
penggunaan obat yang
dilakukan setiap tahun.
d Rumah sakit memiliki Dokumen minimal Formularium /

sumber informasi obat untuk MIMS yang terkini ( hardcopy atau
semua staf yang terlibat elektronik ) ada disemua layanan
dalam penggunaan obat. yang terlibat dalam penggunaan obat
PKPO.2 Rumah sakit a Rumah sakit telah memiliki Dokumen tentang pembentukan
menetapkan dan proses penyusunan organisasi penyusun Formularium
menerapkan formularium formularium rumah sakit ( Komite/Tim Farmasi dan Therapi )
yang digunakan secara kolaboratif. dan ketetapannya (SK), SPO
untuk penyusunan formularium
peresepan/permintaan
obat/instruksi pengobatan.
Obat dalam formularium
senantiasa tersedia di
rumah sakit.
b Rumah sakit melakukan Dokumen monitoring penggunaan
pemantauan kepatuhan obat baru :
terhadap formularium baik 1) Bukti laporan kejadian KTD, efek
dari persediaan maupun samping dan Medication Error
penggunaannya.
2) Bukti Rapat Komite/ Tim Farmasi
dan Terapi untuk evaluasi obat baru
c Rumah sakit melakukan Dokumen tentang pelaksanaan kajian

evaluasi terhadap tahunan formularium
formularium sekurang-
kurangnya setahun sekali
berdasarkan informasi
tentang efektivitas,
keamanan dan biaya.
d Rumah sakit melakukan Dokumen tentang pelaksanaan dan

pelaksanaan dan evaluasi evaluasi terhadap perencanaan dan
terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, BMHP
pengadaan sediaan farmasi,
dan BMHP.
e Rumah sakit melakukan Dokumen keterlibatan apoteker
pengadaan sediaan farmasi, dalam melakukan pengadaan sediaan
dan BMHP melibatkan fatrmasi, dan BMHP untuk
apoteker untuk memastikan memastikan proses berjalan sesuai
proses berjalan sesuai peraturan perundangan
peraturan perundang-
undangan.
PKPO. 3 Rumah sakit a Sediaan farmasi dan BMHP Dokumen monitoring suhu ruangan
menetapkan dan disimpan dengan benar dan dan suhu lemari pendingin
menerapkan regulasi aman dalam kondisi yang Dokumen supervisi apoteker
penyimpanan sesuai untuk stabilitas Observasi penyimpanan sedian
sediaan farmasi dan BMHP produk, termasuk yang farmasi dan BMHP
disimpan dengan benar dan disimpan di luar Instalasi
aman sesuai peraturan Farmasi.
perundang-undangan dan
standar profesi.
b Narkotika dan psikotropika Dokumen (SPO) penyimpanan bahan

disimpan dan dilaporkan berbahaya / narkotika / psikotropika
penggunaannya sesuai sesuai peraturan dan doken bukti
peraturan perundang- pelaporan narkotika dan psikotropika.
undangan. Observasi penyimpanan Narkotika
dan psikotropika
c Rumah sakit melaksanakan Dokumen pelaksanaan supervisi/ceck
supervisi secara rutin oleh list supervisi oleh apotker
apoteker untuk memastikan penyimpanan sediaan farmasi dan
penyimpanan sediaan BMHP secara benar dan aman
farmasi dan BMHP
dilakukan dengan benar dan
aman.
d Obat dan zat kimia yang Observasi : obat yang keluar dari
digunakan untuk peracikan farmasi diberi label obat yang terdiri
obat diberi label secara atas isi / nama obat, tanggal
akurat yang terdiri atas kedaluwarsa, dan peringatan khusus
nama zat dan kadarnya, termasuk obat racikan
tanggal kedaluwarsa, dan
peringatan khusus.
PKPO. 3.1 Rumah sakit a Obat yang memerlukan Dokumen Regulasi/Pedoman tentang
menetapkan dan penanganan khusus dan pengelolaan obat khusus dan bahan
menerapkan regulasi bahan berbahaya dikelola berbahaya
pengelolaan obat sesuai sifat dan risiko Observasi
atau produk yang bahan.
memerlukan penanganan
khusus, misalnya obat dan
bahan berbahaya,
radioaktif, obat penelitian,
produk nutrisi parenteral,
obat/BMHP dari
program/donasi sesuai
undangan.
b Radioaktif dikelola sesuai Observasi tempat penyimpanan obat

sifat dan risiko bahan dan bahan radioaktif yang baik,
radioaktif. benar, dan aman sesuai dengan
Dokumen Regulasi
c Obat penelitian dikelola Observasi tempat penyimpanan obat

sesuai protokol penelitian. yang digunakan untuk penelitian
yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan Dokumen Regulasi
d Produk nutrisi parenteral Observasi tempat penyimpanan

dikelola sesuai stabilitas produk nutrisi yang baik, benar, dan
produk. aman sesuai dengan Dokumen
Regulasi
e Obat/BMHP dari Observasi tempat penyimpanan obat
program/donasi dikelola program atau bantuan pemerintah /
sesuai peraturan pihak lain yang baik, benar, dan
perundang-undangan dan aman sesuai dengan Dokumen
pedoman terkait. Regulasi
PKPO. 3.2 Rumah sakit a Obat dan BMHP untuk Dokumen Bukti pengelolaan obat
menetapkan dan kondisi emergensi yang emergensi yang tersedia di unit-
menerapkan regulasi tersimpan di luar Instalasi unit layanan agar dapat segera
pengelolaan obat, Farmasi termasuk di dipakai untuk memenuhi kebutuhan
dan BMHP untuk kondisi ambulans dikelola secara darurat serta upaya pemeliharaan dan
emergensi yang disimpan seragam dalam hal pengamanan dari kemungkinan
di luar Instalasi Farmasi penyimpanan, pemantauan, pencurian dan kehilangan
untuk memastikan selalu penggantian karena Observasi
tersedia, dimonitor dan digunakan, rusak atau
aman. kedaluwarsa, dan dilindungi
dari kehilangan dan
pencurian.
b Rumah sakit menerapkan Dokumen daftar obat emergensi di

tata laksana obat emergensi setiap tempat penyimpanan lengkap
untuk meningkatkan dan siap dipergunakan serta bukti
ketepatan dan kecepatan tentang catatan supervisi tentang
pemberian obat. penyimpanan obat emergensi
PKPO.3.3 Rumah sakit a Batas waktu obat dapat Dokumen batas waktu obat dapat
menetapkan dan digunakan (beyond use digunakan ( beyond use date )
menerapkan regulasi date) tercantum pada label tercantum pada label obat )
penarikan kembali obat. Observasi
(recall) dan
pemusnahan sediaan b Rumah sakit memiliki sistem Dokumen pelaporan sediaan farmasi
farmasi, BMHP dan pelaporan sediaan farmasi dan BMHP substandar atau rusak dan
implan sesuai dan BMHP substandar pemusnahannya
peraturan perundang- (rusak).
undangan. c Rumah sakit menerapkan Dokumen penerapan proses recall
proses recall obat, BMHP obat dan BMHP , implan yang
dan implan yang meliputi meliputi identifikasi , penarikan
identifikasi, penarikan, dan kembali dan pengembalian produk yg
pengembalian produk yang di recall.
di-recall.
d Rumah sakit menerapkan Dokumen pelaksanaan dan berita

proses pemusnahan acara pemusnahan sediaan farmasi
sediaan farmasi dan BMHP. dan BMHP
PKPO. 4 Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan Dokumen penerapan rekonsilasi obat
menetapkan dan rekonsiliasi obat saat pasien saat pasien masuk rumah sakit,
menerapkan regulasi masuk rumah sakit, pindah pindah antar unit pelayanan didalam
rekonsiliasi obat. antar unit pelayanan di rumah sakit dan sebelum pasien
dalam rumah sakit dan pulang
sebelum pasien pulang.
b Hasil rekonsiliasi obat Dokumen dokumen rekonsilasi obat
didokumentasikan di rekam dalam rekam medis
medis.
PKPO.4.1 Rumah sakit a Resep dibuat lengkap Dokumen resep sesuai Dokumen
menetapkan dan sesuai regulasi. Regulasi
menerapkan regulasi
peresepan/permintaan obat
dan BMHP/instruksi
pengobatan sesuai
undangan.
b Telah dilakukan evaluasi Dokumen pelaksaan evaluasi

terhadap penulisan terhadap penulisan resep atau
resep/instruksi instruksi pengobatan yg tidak lengkap
pengobatan yang tidak dan tidak terbaca
lengkap dan tidak terbaca.
c Telah dilaksanaan proses Dokumen pelaksanaan pengelolaan
untuk mengelola resep resep khusus
khusus seperti emergensi,
automatic stop order,
tapering,
d Daftar obat yang diresepkan Dokumen pelaksanaan pencatatan
tercatat dalam rekam medis dalam satu daftar di rekam medis
pasien dan menyertai obat yang diberikan kepada
pasien ketika pasien ,menyertai pasien saat
dipindahkan/transfer. dipindah/transfer
e Daftar obat pulang Dokumen daftar obat pulang

diserahkan kepada pasien diserahkan kepada pasien disertai
disertai edukasi edukasi penggunaannya
penggunaannya.
PKPO. 5 Rumah sakit a Telah memiliki sistem Observasi keseragaman sistem
menetapkan dan distribusi dan dispensing penyiapan dan penyerahan obat di RS
menerapkan regulasi yang sama/seragam Interview
dispensing sediaan diterapkan di rumah sakit
farmasi dan bahan medis sesuai peraturan
habis pakai sesuai perundang-undangan.
standar profesi dan
undangan.
b Staf yang melakukan Dokumen sertifikat pelatihan prinsip

dispensing sediaan obat penyiapan obat non streril
non steril kompeten.
c Staf yang melakukan Dokumen sertifikat pelatihan prinsip
dispensing sediaan obat penyiapan obat dan teknik aseptik,
steril non sitostatika terlatih yang dimiliki staf
dan kompeten.
d Staf yang melakukan Dokumen sertifikat
pencampuran sitostatika kompetensi/pelatihan pencampuran
terlatih dan kompeten. sitosttika.
e Tersedia fasilitas dispensing Observasi ruang dan pelaksanaaan
sesuai standar praktik pencampuran obat kemoterapi, serta
kefarmasian. adanya cabin laminary air flow
f Telah melaksanakan Observasi pelaksanaan penyerahan

penyerahan obat dalam bentuk obat di rawat inp dalam bentuk siap
yang siap diberikan untuk diberikan
pasien rawat inap.
g Obat yang sudah disiapkan Observasi etiket yang meliputi

diberi etiket yang meliputi identitas pasien, nama obat, dosis
identitas pasien, nama obat, atau konsentrasi, cara pemakaian,
dosis atau konsentrasi, cara waktu pemberian, tanggal dispensing
pemakaian, waktu pemberian, dan tanggal kedaluwarsa/beyond use
tanggal dispensing dan tanggal date (BUD).
kedaluwarsa/beyond use date
(BUD).
PKPO. 5.1 Rumah a Telah melaksanakan Dokumen pelaksanaan pengkajian
sakit menetapkan dan pengkajian resep yang resep yang dilakukan oleh staf yang
menerapkan regulasi dilakukan oleh staf yang kompeten dan berwenang didukung
pengkajian resep dan kompeten dan berwenang tersedianya informasi klinis yg
telaah obat sesuai serta didukung tersedianya memadai meliputi ketepatan
informasi klinis pasien yang identitas,duplikasi,potensi alergi,
peraturan perundang- memadai. interaksi ,kontra indikasi
undangan dan standar
praktik profesi.
b Telah memiliki proses telaah Dokumen obat ditelaah sebelum

obat sebelum diserahkan. diserahkan
PKPO.6 Rumah sakit a Staf yang melakukan Dokumen bukti kompetensi staff
menetapkan dan pemberian obat kompeten
menerapkan regulasi dan berwenang dengan
pemberian obat pembatasan yang
sesuai peraturan ditetapkan.
perundang-undangan.
b Telah dilaksanaan verifikasi Dokumen pelaksanaan verifikasi
sebelum obat diberikan sebelum obat diberikan
kepada pasien minimal Interview
meliputi: identitas pasien,
nama obat, dosis, rute, dan
waktu pemberian.
c Telah melaksanakan double Dokumen pelaksanaan double check
checking untuk obat high untuk obat high alert
alert. Interview
d Pasien diberi informasi Dokumen pemberian informasi
tentang obat yang akan tentang obat yang diberikan
diberikan. Interview pasien
PKPO.6.1 Rumah sakit a Telah melakukan penilaian Dokumen pelaksanaan rekonsiliasi
menetapkan dan obat yang dibawa pasien obat oleh apoteker pada saat pasien
menerapkan regulasi dari luar rumah sakit untuk masuk, pindah unit pelayanan , dan
penggunaan obat kelayakan penggunaannya sebelum pulang
yang dibawa pasien di rumah sakit.
b Telah melaksanakan Dokumen rekam medis :
dari luar rumah sakit edukasi kepada
dan penggunaan obat pasien/keluarga jika obat Edukasi tentang pemberian obat oleh
oleh pasien secara akan digunakan secara pasien sendiri ( contoh penyuntikan
mandiri. mandiri. insulin oleh pasien )
Interview pasien/PPA
c Telah memantau Dokumen rekam medis : monitoring
pelaksanaan penggunaan pelaksanaan pemberian obat oleh
obat secara mandiri sesuai pasien sendiri sesuai edukasi
edukasi.
PKPO.7 Rumah sakit a Telah melaksanakan Dokumen rekam medis : pelaksanaan
menerapkan pemantauan pemantauan terapi obat pemantauan terapi obat secara
terapi obat secara secara kolaboratif. kolaboratif
kolaboratif.
b Telah melaksanakan Dokumen monitoring efek samping
pemantauan dan pelaporan obat dan pelaporannya serta analisi
efek samping obat serta laporan untuk meningkatkan
analisis laporan untuk keamanan penggunaan obat
meningkatkan keamanan
penggunaan obat.
PKPO.7.1 Rumah sakit a Rumah sakit telah memiliki Dokumen Regulasi tentang
menetapkan dan regulasi tentang medication Medication safety yang bertujuan
menerapkan proses safety yang bertujuan mengarahkan penggunaan obat yg
pelaporan serta tindak mengarahkan penggunaan aman dan risiko kesalahan minimal
lanjut terhadap kesalahan obat yang aman dan
obat (medication error) dan meminimalkan risiko
berupaya menurunkan kesalahan penggunaan obat
kejadiannya. sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
b Rumah sakit menerapkan Dokumen laporan instalasi farmasi

sistem pelaporan kesalahan ke komite / Tim Keselamatan pasien
obat yang menjamin laporan rumah sakit tentang kesalahan obat
akurat dan tepat waktu yang tepat waktu
merupakan bagian program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
c Rumah sakit memiliki upaya Dokumen Implementasi upaya

untuk mendeteksi, mencegah dan menurunkan kesalahan
mencegah dan menurunkan penggunaan obat
kesalahan obat dalam ( medication Error )
meningkatkan mutu proses
penggunaan obat.
d Seluruh staf rumah sakit Dokumen bukti pelatihan staf rumah
dilatih terkait kesalahan obat sakit terkait kesalahan obat
(medication error). ( medication error/medication
safety )
Interview staff
PKPO. 8 Rumah sakit a Rumah sakit telah Dokumen Regulasi pengendalian
menyelenggarakan menetapkan kebijakan resistensi antimikroba rumah sakit
program pengendalian pengendalian resistansi
resistansi antimikroba sesuai dengan
antimikroba (PPRA) ketentuan peraturan
sesuai peraturan perundang- undangan.
perundang-undangan.
b Rumah sakit telah Dokumen penetapan Komite

menetapkan komite/tim PPRA/tim PPRA yang melibatkan
PPRA dengan melibatkan unsur terkait dan menyususn Program
unsur terkait sesuai regulasi kerja Tim/Komite PPRA
yang akan mengelola dan
menyusun program
pengendalian resistansi
antimikroba dan
bertanggungjawab langsung
kepada Direktur rumah
sakit,
c Rumah sakit melaksanakan Dokumen pelaksanaan program kerja

program kerja sesuai atau kegiatan PPRA
maksud dan tujuan.
d Rumah sakit melaksanakan Dokumen pementauan dan evaluasi
pemantauan dan evaluasi program PPRA
kegiatan PPRA sesuai
maksud dan tujuan.
e Memiliki pelaporan kepada Bukti dokumen pelaporan kepada
pimpinan rumah sakit secara pimpinan RS secara berkala dan
berkala dan kepada kepada Kementerian Kesehatan
Kementerian Kesehatan sesuai ((Kualitatif dan kuantitatif
peraturan perundang penggunaan AB)
undangan.
PKPO. 8.1 Rumah sakit a Rumah sakit telah Dokumen pelaksanaan

mengembangkan dan melaksanakan dan pengembangan dan penataa gunaan
menerapkan penggunaan mengembangkan anyti mikroba yg melibatkan
antimikroba secara bijak penatagunaan antimikroba apoteker,dokter, perawat
berdasarkan prinsip di unit pelayanan yang
penatagunaan antimikroba melibatkan dokter, apoteker,
(PGA). perawat, dan peserta didik.
b Rumah sakit telah Dokumen Regulasi pengendalian
menyusun dan resistensi antimikroba di RS yang
mengembangkan panduan meliputi:pengendalian resistensi
praktik klinis (PPK), antimikroba dan kebijakan
panduan penggunaan penggunaan antibiotik untuk terapi
antimikroba untuk terapi dan dan profilaksis pembedahan
profilaksis (PPAB), Interview
berdasarkan kajian ilmiah
dan kebijakan rumah sakit
serta mengacu regulasi
yang berlaku secara
nasional. Ada mekanisme
untuk mengawasi
pelaksanaan penatagunaan
antimikroba.
c Rumah sakit melaksanakan Dokumen pelaksanakan evaluasi dan

pemantauan dan evaluasi analisis indikator mutu PPRA sesuai
ditujukan untuk mengetahui peraturan perundang-undangan
efektivitas indikator meliputi:perbaiakan kuantitas
keberhasilan program. penggunaan antibiotik dan perbaikan
kualitas penggunaan antibiotik
DARING LURING
D I D I O S Nilai Fakta dan Rekomen
Analisis dasi
Capaian PKPO
v 100.00%
10
10
10
10
10
v v v v
10
10
10
v v v v
10
V v v
10
v v V
10
v v v
10
10
v v v
10
10
10
v
10
V
10
v v
10
v v v v
10
v v v V
10
v
10
v v v v
10
v v v v
10
v v
10
v v
10
10
v v
10
v V
10
10
v
10
v V
10
v v v v
10
v v v v
10
v
10
v
10
10
10
v v v
10
v v v
10
v v v
10
v v
10
v v
10
v v
10
v v
10
v V
10
v
10
V
10
v v
10
10
v v
10
V V
10
V V
10
v
10
10
v v
10
V
10
10
v v v
10
V V
10
v v v
10
S-S-5803-777-6682-2018
Standar KKS Elemen Penilaian
Standar No urut
KPS 1. : Kepala unit a Direktur telah menetapkan regulasi terkait
merencanakan dan menetapkan Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin
persyaratan pendidikan, a - f pada gambaran umum
keterampilan, pengetahuan,
dan persyaratan lainnya bagi
semua staf di unitnya sesuai
kebutuhan pasien
b Kepala unit telah merencanakan dan

menetapkan persyaratan pendidikan,
kompetensi dan pengalaman staf di unitnya
sesuai peraturan dan perundang-undangan.
c Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
d Perencanaan staf meliputi penghitungan

jumlah, jenis, dan kualifikasi staf
menggunakan metode yang diakui sesuai
peraturan perundang – undangan.
e Perencanaan staf termasuk membahas
penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.
f Efektivitas perencanaan staf dipantau secara

berkelanjutan dan diperbarui sesuai
kebutuhan.
KPS 2 : Tanggung jawab tiap a Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai
staf dituangkan dalam uraian dengan tugas yang diberikan.
tugas
b Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam
a) hingga d) dalam maksud dan tujuan,
memiliki uraian tugas yang sesuai dengan
tugas dan tanggung jawabnya.
KPS 3 : Kepala unit a Rumah sakit telah menetapkan regulasi
menyusun dan menerapkan terkait proses rekruitmen, evaluasi
proses rekruitmen, evaluasi, kompetensi kandidat calon staf dan
dan pengangkatan staf serta mekanisme pengangkatan staf di rumah
prosedur-prosedur terkait sakit.
lainnya
b Rumah sakit telah menerapkan proses
meliputi poin a-c di maksud dan tujuan
secara seragam.
KPS 4 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan dan
menetapkan proses untuk menerapkan proses untuk menyesuaikan
memastikan bahwa kompetensi kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.
PPA sesuai dengan persyaratan b Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada
jabatan atau tanggung jawab saat akan memulai pekerjaannya oleh
untuk memenuhi kebutuhan kepala unit di mana PPA tersebut
rumah sakit ditugaskan.
c Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi
yang didokumentasikan untuk tiap PPA
sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau
sesuai ketentuan rumah sakit.
menetapkan proses untuk menerapkan proses untuk menyesuaikan
memastikan bahwa kompetensi kompetensi staf non klinis dengan
staf non klinis sesuai dengan persyaratan jabatan/posisi.
persyaratan jabatan / posisi b Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya
untuk memenuhi kebutuhan
pada saat akan memulai pekerjaannya oleh
rumah sakit.
kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan.
c Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi
yang didokumentasikan untuk tiap staf non
klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya
atau sesuai ketentuan rumah sakit.
KPS 6 : Terdapat informasi a File kepegawaian staf distandardisasi dan
kepegawaian yang dipelihara serta dijaga kerahasiaannya
terdokumentasi dalam file sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
kepegawaian setiap staf b File kepegawaian mencakup poin a)-g)
sesuai maksud dan tujuan.
KPS 7 : Semua staf klinis dan a Rumah sakit telah menetapkan regulasi
nonklinis diberikan orientasi tentang orientasi bagi staf baru di rumah
mengenai rumah sakit dan unit sakit.
tempat mereka ditugaskan dan
tanggung jawab pekerjaannya b PPA baru telah diberikan orientasi umum
pada saat pengangkatan staf.
dan orientasi khusus sesuai.
c Staf non klinis baru telah diberikan orientasi
umum dan orientasi khusus.
d Staf yang di kontrak, staf paruh waktu,

mahasiswa atau trainee dan sukarelawan
telah diberikan orientasi umum dan orientasi
khusus (jika ada).
KPS 8 : Tiap staf diberikan a Rumah sakit telah mengidentifikasi

pendidikan dan pelatihan yang kebutuhan pendidikan staf berdasarkan
berkelanjutan untuk sumber berbagai informasi, mencakup a) - h)
mendukung atau meningkatkan dalam maksud dan tujuan.
keterampilan dan
pengetahuannya
b Program pendidikan dan pelatihan telah

disusun berdasarkan hasil identifikasi
sumber informasi pada EP 1.
c Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan

diberikan kepada staf rumah sakit baik
internal maupun eksternal.
d Rumah sakit telah menyediakan waktu,
anggaran dengan sarana dan prasarana
yang memadai bagi semua staf untuk
mendapat kesempatan mengikuti pendidikan
dan pelatihan yang dibutuhkan.
KPS 8.1 : Staf yang a Rumah sakit telah menetapkan pelatihan
memberikan asuhan pasien dan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar
staf yang ditentukan rumah (BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup
sakit dilatih dan dapat tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh
mendemonstrasikan teknik rumah sakit.
resusitasi jantung paru dengan
b Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa
benar
staf yang mengikuti pelatihan BHD atau
bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus
pelatihan tersebut.
c Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap
staf harus diulang berdasarkan persyaratan
dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui, atau setiap 2
(dua) tahun jika tidak menggunakan program
pelatihan yang diakui.
KPS 9 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan

menyelenggarakan pelayanan program kesehatan dan keselamatan
kesehatan dan keselamatan staf.
staf. b Program kesehatan dan keselamatan staf
mencakup setidaknya a) hingga h) yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
c Rumah sakit mengidentifikasi penularan
penyakit infeksi atau paparan yang dapat
terjadi pada staf serta melakukan upaya
pencegahan dengan vaksinasi
d Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi
maka rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular serta melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
e Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,

konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk
staf yang terpapar
penyakit infeksi serta dikoordinasikan
dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi
f Rumah sakit telah mengidentifikasi area
yang berpotensi untuk terjadi tindakan
kekerasan di tempat kerja (workplace
violence) dan menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut.
g Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,
konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk
staf yang mengalami cedera akibat tindakan
kekerasan di tempat kerja.
KPS 10 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan peraturan
menyelenggarakan proses internal staf medis (medical staf bylaws)
kredensial yang seragam dan yang mengatur proses penerimaan,
transparan bagi staf medis kredensial, penilaian kinerja, dan
yang diberi izin memberikan rekredensial staf medis
asuhan kepada pasien secara
mandiri. b Rumah sakit telah melaksanakan proses
kredensial dan pemberian kewenangan klinis
untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan
tata laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri di rumah sakit secara
seragam
c Rumah sakit telah melaksanakan proses
kredensial dan pemberian kewenangan klinis
kepada dokter praktik mandiri dari luar
rumah sakit seperti konsultasi kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain:
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.
d Setiap staf medis yang memberikan
pelayanan di rumah sakit wajib
menandatangani perjanjian sesuai dengan
regulasi rumah sakit.
e Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi
ke Lembaga/Badan/instansi pendidikan atau
organisasi profesional yang diakui yang
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial
lain dalam proses kredensial sesuai dengan
peraturan perundang- undangan atau yang
f Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan
ke sumber yang mengeluarkan apabila staf
medis yang meminta kewenangan klinis
tambahan yang canggih atau
subspesialisasi.
KPS 10.1 : Rumah sakit a Pengangkatan staf medis dibuat berdasar
melaksanakan verifikasi terkini atas kebijakan rumah sakit dan konsisten
terhadap pendidikan, dengan populasi pasien rumah sakit, misi,
registrasi / izin, pengalaman, dan pelayanan yang diberikan untuk
dan lainnya dalam proses memenuhi kebutuhan pasien.
kredensialing staf medis.
b Pengangkatan tidak dilakukan sampai
setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan surat tesebut dan staf medis
dapat memberikan pelayanan kepada pasien
di bawah supervisi sampai semua kredensial
yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya
c Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan supervisi
dengan mengatur frekuensi supervisi dan
supervisor yang ditunjuk serta
didokumentasikan di file kredensial staf
tersebut.
KPS 11 : Rumah sakit a Direktur menetapkan kewenangan klinis
menetapkan proses yang setelah mendapat rekomendasi dari Komite
seragam, objektif, dan berdasar Medik termasuk kewenangan tambahan
bukti (evidence based) untuk dengan mempertimbangan poin a)-k) dalam
memberikan wewenang kepada maksud dan tujuan.
staf medis untuk memberikan
layanan klinis kepada pasien
sesuai dengan kualifikasinya
b
Ada bukti pemberian kewenangan klinis
berdasar atas rekomendasi kewenangan
klinis dari Komite Medik.
c Ada bukti pelaksanaan pemberian

kewenangan tambahan setelah melakukan
verifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan ijazah/sertifikat.
d Surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis anggota staf medis dalam
bentuk cetak atau elektronik (softcopy) atau
media lain tersedia di semua unit pelayanan.
e Setiap staf medis hanya memberikan
pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis
yang diberikan kepadanya.
menerapkan penilaian praktik menerapkan proses penilaian kinerja untuk
profesional berkelanjutan evaluasi mutu praktik profesional
(OPPE) staf medis secara berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE)
seragam untuk menilai mutu tenaga medis
dan keselamatan serta
b Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3
pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap staf (tiga) area umum 1) – 3) dalam maksud dan
medis. tujuan.
c Penilaian OPPE juga meliputi perannya

dalam pencapaian target indikator mutu yang
diukur di unit tempatnya bekerja
d Data dan informasi hasil pelayanan klinis

dari staf medis dikaji secara objektif dan
berdasar atas bukti, jika memungkinkan
dilakukan benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit.
e Data dan informasi hasil pemantauan kinerja
staf medis sekurang- kurangnya setiap 12
(dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit,
ketua kelompok staf medis, subkomite
peningkatan mutu komite medik dan
pimpinan pelayanan medis. Hasil, simpulan,
dan tindakan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis tersebut
f Jika terjadi kejadian insiden keselamatan

pasien atau pelanggaran perilaku etik maka
dilakukan tindakan terhadap staf medis
tersebut secara adil (just culture)
berdasarkan hasil analisa terkait kejadian
tersebut.
g Bila ada temuan yang berdampak pada
pemberian kewenangan staf medis, temuan
tersebut didokumentasi ke dalam file staf
medis dan diinformasikan serta disimpan di
unit tempat staf medis memberikan
pelayanan
KPS 13 : Rumah sakit paling a Berdasarkan penilaian praktik profesional

sedikit setiap tiga tahun berkelanjutan staf medis, rumah sakit
melakukan rekredensial menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
berdasarkan hasil penilaian apakah kewenangan klinis staf medis dapat
praktik profesional dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
berkelanjutan (OPPE) terhadap (berkurang atau bertambah).
setiap semua staf medis rumah
sakit untuk menentukan
apabila staf medis dan
kewenangan klinisnya dapat
dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi.
sedikit setiap tiga tahun
melakukan rekredensial
berdasarkan hasil penilaian
praktik profesional
berkelanjutan (OPPE) terhadap
setiap semua staf medis rumah
sakit untuk menentukan b Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap
apabila staf medis dan staf medis untuk semua kredensial yang
kewenangan klinisnya dapat perlu diperbarui secara periodik.
dilanjutkan dengan atau tanpa c Ada bukti pemberian kewenangan klinis
modifikasi. tambahan didasarkan atas kredensial yang
telah diverifikasi dari sumber
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara
pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan

mempunyai proses yang efektif menerapkan proses kredensial yang efektif
untuk melakukan kredensial terhadap tenaga keperawatan meliputi poin
tenaga perawat dengan a-c dalam maksud dan tujuan.
mengumpulkan, verifikasi
pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan, dan
pengalamannya
b Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
keperawatan.
c Terdapat pelaksanaan verifikasi ke
sumber Badan/Lembaga/institusi
penyelenggara pendidikan/pelatihan yang
seragam.
d Terdapat bukti dokumen kredensial yang

dipelihara pada setiap tenaga keperawatan.
e Rumah sakit menerapkan proses untuk
memastikan bahwa kredensial perawat
kontrak lengkap sebelum penugasan.
KPS 15 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan rincian
melakukan identifikasi kewenangan klinis perawat berdasar hasil
tanggung jawab pekerjaan dan kredensial terhadap perawat.
memberikan penugasan klinis
berdasar atas hasil kredensial
tenaga perawat sesuai dengan b Rumah sakit telah menetapkan surat
peraturan perundang- penugasan klinis tenaga perawatan sesuai
undangan. dengan peraturan perundang-undangan.
KPS 16 : Rumah sakit telah a Rumah sakit telah melakukan penilaian

melakukan penilaian kinerja kinerja tenaga perawat secara periodik
tenaga keperawatan termasuk menggunakan format dan metode sesuai
perannya dalam kegiatan ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
program manajemen risiko
rumah sakit.
KPS 16 : Rumah sakit telah
melakukan penilaian kinerja
tenaga keperawatan termasuk
perannya dalam kegiatan
keselamatan pasien serta b Penilaian kinerja tenaga keperawatan
program manajemen risiko meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
rumah sakit. perannya dalam pencapaian target indicator
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
c Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah
berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
d Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil

kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab pekerjaan
perawat dalam file kredensial perawat.
mempunyai proses yang efektif menerapkan proses kredential yang efektif
untuk melakukan kredensial terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi
tenaga Kesehatan lain (PPA) poin a)-c) dalam maksud dan tujuan.
dengan mengumpulkan dan
memverifikasi pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalamannya.
b Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
Kesehatan lainnya.
c Terdapat pelaksanaan verifikasi ke
sumber Badan/Lembaga/institusi
penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang
seragam.
d Terdapat dokumen kredensial yang

dipelihara dari setiap tenaga kesehatan
lainnya.
KPS 18. Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan rincian
melakukan identifikasi kewenangan klinis profesional pemberi
tanggung jawab asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
pekerjaan dan memberikan berdasar atas hasil kredensial tenaga
penugasan klinis berdasar Kesehatan lainnya.
atas
hasil kredensial tenaga
kesehatan lainnya sesuai
dengan
undangan
KPS 18. Rumah sakit
melakukan identifikasi
tanggung jawab
pekerjaan dan memberikan
penugasan klinis berdasar
atas b Rumah sakit telah menetapkan surat
hasil kredensial tenaga penugasan klinis kepada tenaga Kesehatan
kesehatan lainnya sesuai lainnya sesuai dengan peraturan perundang-
dengan undangan.
undangan
KPS 19 : Rumah sakit telah a Rumah sakit telah melakukan penilaian

melakukan penilaian kinerja kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara
tenaga Kesehatan lainnya periodik menggunakan format dan metode
termasuk perannya dalam sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah
kegiatan peningkatan mutu dan sakit.
program manajemen risiko b Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya
rumah sakit meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
perannya dalam pencapaian target indicator
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
c Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah
berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
d Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil

kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab pekerjaan
tenaga kesehatan dalam file kredensial
tenaga kesehatan lainnya.
Pemenuhan Elemen Penilaian / Telusur DARING LURING
D I D I O S Nilai
Dokumen Regulasi tentang KPS meliputi : √
a. Perencanaan dan pengelolaan staf;

b. Pendidikan dan pelatihan;
c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
d. Tenaga medis; 10
e. Tenaga keperawatan; dan
f. Tenaga kesehatan lain .
Dokumen Bukti : Persyaratan Pendidikan, √

Kompetensi dan Pengalaman sesuai unit kerja
( Pedoman Pengorganisasian Unit ) 10
Dokumen Bukti : Perencanaan kebutuhan staf √

sesuai
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien 10
c) Layanan diagnostik dan klinis
d) Jumlah pasien
e) Peralatan medis .
Dokumen Bukti : Data Penghitungan kebutuhan √

staf
10
Dokumen Bukti : Perencanaan penugasan staf, √

mutasi, rotasi / alih funsgi staf 10
Dokumen Bukti : Perencanaan staf yang √

diperbaharui sesuai kebutuhan 10
Dokumen Bukti : Uraian tugas Tanggung Jawab √ √

dan Wewenang semua staf ( SK Staf ) 10
Dokumen Bukti : Uraian tugas tenaga kesehatan √ √

dengan kriteria
a).Tugas di Manajemen
b) Tugas di Manajemen dan Klinis 10
c). Sedang Pendidikan
d). Tugas Sementara / Tenaga Paruh waktu
Dokumen Regulasi tentang Rekrutment, evaluasi √
kompetensi dan pengangkatan staf ( bisa masuk
Ep 1.1) 10
Dokumen Bukti : Proses rekrutmen, Evaluasi dan √ √

pengangkatan untuk semua staf secara seragam 10
Dokumen Bukti : Ketentuan penilaian √

kompetensi PPA sesuai kebutuhan pasien 10
( Regulasi Kredensial PPA )
Dokumen Bukti : Hasil Penilaian kinerja awal √
PPA sebagai Pegawai baru oleh Kepala Unit 10
Dokumen Bukti : Hasil Evaluasi kinerja tahunan √ √

dr PPA
10
Dokumen Bukti : Ketentuan penilaian √

kompetensi staf non Klinis sesuai persyaratan
jabatan 10
Dokumen Bukti : Hasil Penilaian kinerja awal √

Staf Non klinis sebagai Pegawai baru oleh 10
Kepala Unit
Dokumen Bukti : Hasil Evaluasi kinerja tahunan √
dr staf non Klinis
10
Dokumen Bukti : standarisasi File kepegawaian √

10
Dokumen Bukti : file pegawai mencakup a) √ √

Pendidikan, kualifikasi, keterampilan,
kompetensi, staf.
b) Bukti orientasi.
c) Uraian tugas staf.
d) Riwayat pekerjaan staf.
e) Penilaian kinerja staf. 10
f) Salinan sertifikat pelatihan
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan,
seperti vaksinasi /imunisasi, hasil medical check
up
Dokumen Regulasi tentang orientasi pegawai √
baru ( Orientasi Umum tingkat rumah, Orientasi
khusus di unit kerja ) 10
Dokumen Bukti : Bukti orientasi umum dan √ √

10
orientasi khusus untuk PPA baru
Dokumen Bukti : bukti orientasi umum dan √ √
Orientasikhusus untuk Staf Non Klinis baru 10
Dokumen Bukti : bukti orientasi umum dan √ √

orientasi khusus untuk staf yang dikontrak staf
paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan 10
sukarelawan ( Jika ada )
Dokumen Bukti : Proses indentifikasi kebutuhan √

pendidikan staf mencakup a) Hasil kegiatan
pengukuran data mutu dan keselamatan pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan
pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
d) Hasil pemantauan program manajemen
fasilitas dan keselamatan.
e) Pengenalan teknologi
10
f) Prosedur klinis baru.
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit
Dokumen Bukti :Program Diklat pegawai yang √

disusun berdasarkan hasil identifikasi dari
berbagai sumber informasi 10
Dokumen Bukti : Laporan program pendidikan √

dan pelatihan berkelanjutan staf 10
Dokumen Bukti: TNA, TOR Diklat dilengkapi √

jadwal dan anggaran
10
Dokumen Regulasi tentang Komptensi √
melakukan BHD bagi semua staf dan BHL bagi
staf tertentu 10
a. Dokumen Bukti : Sertfikat kompetensi BHD/ √ √

BHL bagi staf yang telah mengikuti pelatihan.
b.Observasi Kemampuan 10
teknik BHD / BHL
a. Dokumen Bukti : tentang Ketentuan √
Pengulangan pelatihan BHD dan BHL ( Sesuai
lembaga penyelenggara yg diakui atau minimal
setiap 2 tahun ) 10
Dokumen Bukti : Ketentuan tentang Program √

kesehatan dan keselamatan staf ( Lihat MFK ) 10
Dokumen Bukti : Program Kesehatan dan √

Keselamatan Staf mencakup
a) Skrining kesehatan awal
b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan
pajanan kerja yang berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
cara pemberian asuhan pasien yang aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
pengelolaan kekerasan di tempat kerja
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap
staf yang berpotensi melakukan kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel
f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang
umum dijumpai seperti cedera punggung atau
cedera lain yang lebih darurat. 10
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan
pemeriksaan kesehatan berkala.
h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti
pada saat kondisi kedaruratan penyakit infeksi/
pandemi
Dokumen Bukti : Skrining pegawai terhadap √
risiko penularan Penyakit Infeksi serta upaya
pencegahan dengan vaksinasi 10
Dokumen Bukti : Program Pemeriksaan √

Kesehatan dan Vaksinasi berdasar epidemiologi
penyakit infeksi 10
Dokumen Bukti / wawancara : Program PPI √

pelaksanaan evaluasi, konseling dan tatalaksana
lebih lanjut untuk staf yang terpapar penyakit
infeksi 10
Dokumen Bukti : hasil identifkasi area yang √

berpotensi terjadi tindakan kekerasan di tempat
kerja dan upaya mengurangi risiko tersebut 10
Dokumen Bukti : Tatalaksana lebih lanjut jika √

ada staf yang mengalami cedera akibat tindakan
kekerasan di tempat kerja 10
Dokumen Regulasi tentang Medikal Staf By √

Laws
10
Dokumen Bukti : proses kredensial yang √

seragam untuk pemberian kewenangan klinis
10
Dokumen Bukti : proses kredensial bagi Dokter √

Praktik mandiri dari luar rumah sakit.
10
Dokumen Bukti : perjanjian / fakta integritas √
untuk semua staf medis yang memberikan
pelayanan 10
Dokumen Bukti : hasil verifikasi manual atau √

secara elektronik proses verifikasi ijazah/
sertifikat kompetensi ke sumber asli dalam
proses kredensial ( cukup satu metode verifikasi ) 10
Dokumen Bukti : Bukti proses Rekredensial √

untuk Kewenangan Klinis tambahan yang
diajukan oleh staf medis 10
Dokumen Bukti atau wawancara tentang : √

Ketentuan pengangkatan staf Medis
10
Dokumen Bukti atau wawancara : proses √ √ √

pengangkatan staf medis baru sebelum
memberikan pelayanan
10
Dokumen Bukti atau wawancara : Ketentuan √ √ √

tentang Supervisi dan penunjukkan Supervisor
untuk staf medis yang belum mendapat
kewenangan mandiri 10
Dokumen Regulasi tentang proses penetapan √
Kewenangan Klinis berdasarkan :
a. Atas informasi dan dokumentasi yang
diterima dari sumber luar rumah sakit
b.Standar kompetensi dari KKI, daftar secara
detail jenis/ tindak medis dari Perhimpunan
profesi c. Area spesialisasi
d. Verifikasi
e. pendidikan dan pelatihan tambahan,
pengalaman, atau hasil kinerja yang
bersangkutan selama bekerja, serta kemampuan
motoriknya;
f. Hasil monitor pimpinan unit pelayanan klinis
g. Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan

setiap tahun berisi Jml pasien/ tindakan, LOS, 10
Kepatuhan PPK
h. Hasil OPPE dan FPPE
i.Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan
j. Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan

risiko tinggi maka
rumah sakit menentukan area pelayanan risiko
tinggi
k. kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika
rumah sakit tidak
mempunyai peralatan medis khusus atau staf
khusus untuk
mendukung pelaksanaan kewenangan klinis.
√
Dokumen Bukti : SK Kewenangan klinis 10
berdasar atas rekomendasi dari Komite Medik.
Dokumen Bukti : SK Kewenangan klinis √

tambahan setelah proses verifikasi ijazah/
sertifikat ke sumber asli 10
Dokumen bukti /Observasi / Interview tentang √ √ √

SPK dan RKK Staf Medis ( Memastikan tersedia
di semua unit layanan sesuai penugasan staf 10
Medis )
Dokumen Bukti : hasil Evaluasi Pelaksanaan √
Kewenangan Klinis untuk memastikan staf
Medis hanya memberikan pelayanan sesuai SPK 10
dan RKK
Dokumen Regulasi tentang OPPE bagi staf √
Medis
10
Dokumen Bukti : hasil penilaian OPPE yang √ √

memuat tentang Perilaku, pengembangan
professional; dan 10
kinerja klinis.
Dokumen RS : hasil penilaan OPPE yang diukur √ √
di unit tempatnya bekerja menggambarkan peran
staf medis dalam pencapaian target indikator 10
mutu
Dokumen Bukti : Laporan hasil evaluasi √ √
Pelayanan klinis staf medis
10
Dokumen Bukti : File kredensial staf medis √ √

berisi data dan informasi pemantauan kinerja staf
medis setiap 12 bulan
10
Dokumen Bukti : hasil analisa dan tindak lanjut √ √

Insiden Keselamatan Pasien /IKP atau
pelanggaran etik ( jika ada )
10
a. Dokumen Bukti : File Staf medis sebagai √ √

Tindak Lanjut IKP jika ada dampak terhadap
Kewenangan Klinis
b. Observasi ke Unit pelayanan / Interview jika 10
ada perubahan kewenangan staf medis atas IKP
Dokumen Regulasi tentang Rekredensial √

Staf Medis
10
Dokumen bukti : hasil rekredensial terkini √
dalam setiap File pegawai staf Medis 10
Dokumen Bukti : Kewenangan Klinis √

tambahan sesuai hasil rekredensial dan
ijazah / sertifkat telah diverifkasi ke sumber
asli 10
Dokumen Regulasi Kredensial tenaga √

Keperawatan yang meliputi
a. Perawat dan praktik keperawatan sesuai
peraturan perundangan. 10
b Pendidikan, pelatihan,
pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
Dokumen Bukti : File tenaga keperawatan √

pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan, dan pengalaman yang 10
diperbaharui
Dokumen Bukti : hasil verifikasi manual atau √
secara elektronik proses verifikasi ijazah/
sertifikat kompetensi ke sumber asli dalam
proses kredensial ( cukup satu metode verifikasi ) 10
Dokumen bukti Kredensial untuk semua √

10
tenaga keperawatan
Dokumen bukti : proses kredensial Perawat √ √
untuk tenaga kontrak (dilaksanakan sebelum 10
penugasan )
Dokumen SK tentang kewenangan klinis √ √
perawat berdasarkan hasil kredensial
10
Dokumen SK tentang penetapan Surat √

Penugasan Klinis
10
Dokumen bukti : Perencanaan Penilaian √

kinerja Perawat dilengkapi format, metode
penilaian serta periode penilaian 10
Dokumen Bukti : hasil penilaian kinerja √
Perawat
10
a. Interview kepada Pimpinan RS / Kepala √ √

Unit proses tindak lanjut jika ada temuan
yang berhubungan dengan peningkatan
mutu, laporan insiden keselamatan pasien 10
atau manajemen risiko yang dilakukan
Perawat.
Dokumen Bukti : file kredensial sesuai hasil √ √

kajian dan tindakan jika ada IKP yang
berhubungan dengan kinerja Perawat 10
Dokumen Regulasi Kredensial tenaga √

Kesehatan lainnya yang meliputi
a. peraturan dan perundang-undangan 10

terkait tenaga kesehatan lainnya.
b Pendidikan, pelatihan,
pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
Dokumen Bukti : File tenaga kesehatan √ √
lainya berisi pendidikan, registrasi, sertifikasi,
izin, pelatihan, dan pengalaman yang 10
diperbaharui
Dokumen Bukti : verifikasi manual atau secara √ √
elektronik proses verifikasi ijazah/ sertifikat
kompetensi ke sumber asli dalam proses 10
kredensial ( cukup satu metode verifikasi )
Dokumen proses kredensial untuk √ √

setiapTenaga Kesehatan lainnya 10
Dokumen SK tentang penetapan √ √

kewenangan klinis Tenaga Kesehatan
lainnya berdasarkan hasil kredensial 10
Dokumen SK tentang penetapan Surat √ √
Penugasan Klinis
10
Dokumen bukti: Perencanaan Penilaian √ √

kinerja Tenaga Kesehatan Lainya dilengkapi
format, metode penilaian serta periode
10
penilaian
Dokumen Bukti : hasil penilaian kinerja √ √

Tenaga Kesehatan Lainnya
10
a. Intervew kepada Pimpinan RS / Kepala √ √

Unit proses tindak lanjut jika ada temuan
yang berhubungan dengan peningkatan
mutu, laporan insiden keselamatan pasien 10
atau manajemen risiko yang dilakukan
Tenaga Kesehatan Laiinya
Dokumen Bukti : file kredensial sesuai hasil √ √

kajian dan tindakan jika ada IKP yang
berhubungan dengan Kinerja tenaga 10
kesehatan lainnya
Capaian KKS
100.00%
Standar TKRS
TKRS.1 Struktur a Representasi pemilik/Dewan
organisasi serta wewenang Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh
pemilik/representasi Pemilik.
pemilik b Tanggung jawab dan wewenang
dijelaskan di dalam aturan representasi pemilik meliputi poin
internal rumah sakit a) sampai dengan h) yang tertera di
(Hospital by laws) yang dalam maksud dan tujuan serta
ditetapkan oleh pemilik dijelaskan di dalam peraturan internal
rumah sakit. rumah sakit.
c Representasi pemilik/Dewan
Pengawas di evaluasi oleh pemilik
setiap tahun dan hasil evaluasinya
didokumentasikan.
d Representasi pemilik/Dewan
Pengawas menetapkan visi misi rumah
sakit yang diarahkan oleh pemilik.
TKRS.2 Direktur rumah a Telah menetapkan regulasi tentang
sakit bertanggung jawab kualifikasi Direktur, uraian tugas,
untuk menjalankan rumah tanggung jawab dan wewenang sesuai
sakit dengan persyaratan dan peraturan
dan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku.
dan perundang- undangan.
b Direktur menjalankan operasional
rumah sakit sesuai tanggung jawabnya
yang meliputi namun tidak terbatas
pada poin a) sampai dengan i) dalam
maksud dan tujuan yang dituangkan
dalam uraian tugasnya.
c Memiliki bukti tertulis tanggung jawab

Direktur telah dilaksanakan dan
dievaluasi oleh pemilik/representasi
pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.
TKRS.3 Pimpinan rumah a Direktur menunjuk pimpinan rumah
sakit menyusun misi, sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi
rencana kerja dan dalam persyaratan jabatan yang telah
kebijakan untuk ditetapkan beserta uraian tugasnya.
memenuhi misi rumah
sakit serta merencanakan
dan menentukan jenis b Pimpinan rumah sakit bertanggung
pelayanan klinis untuk jawab untuk melaksanakan misi yang
memenuhi kebutuhan telah ditetapkan dan memastikan
pasien yang dilayani kebijakan serta prosedur dilaksanakan.
rumah
sakit.
memenuhi misi rumah
sakit serta merencanakan
dan menentukan jenis
pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan
pasien yang dilayani
rumah c Pimpinan rumah sakit bersama dengan
sakit. pimpinan unit merencanakan dan
menentukan jenis pelayanan klinis
untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah sakit.
d Rumah sakit memberikan informasi

tentang pelayanan yang disediakan
kepada tokoh masyarakat, para
pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan terdapat proses untuk
menerima masukan bagi peningkatan
pelayanannya.
TKRS.3.1 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit memastikan

rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk
komunikasi yang efektif menyampaikan informasi dalam
telah lingkungan rumah sakit secara akurat
dilaksanakan secara dan tepat waktu.
menyeluruh di rumah
sakit. b Pimpinan rumah sakit memastikan
bahwa komunikasi yang efektif antara
unit klinis dan nonklinis, antara PPA
dengan manajemen, antara PPA
dengan pasien dan keluarga serta
antara staf telah dilaksnakan
c Pimpinan rumah sakit telah

mengkomunikasikan visi, misi, tujuan,
rencana strategis dan kebijakan,
rumah sakit kepada semua staf.
TKRS.4 Pimpinan rumah a Direktur dan Pimpinan rumah

sakit merencanakan, sakit berpartisipasi
mengembangkan, dan dalam merencanakan
menerapkan program mengembangkan dan menerapkan
peningkatan mutu dan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. keselamatan pasien di lingkungan
rumah sakit.
keselamatan pasien.
b Pimpinan rumah sakit memilih dan

menetapkan proses pengukuran,
pengkajian data, rencana perbaikan
dan mempertahankan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit
c Pimpinan rumah sakit memastikan

terlaksananya program PMKP
termasuk memberikan dukungan
teknologi dan sumber daya yang
adekuat serta menyediakan pendidikan
staf tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit
agar dapat berjalan secara efektif.
d Pimpinan rumah sakit menetapkan

mekanisme pemantauan dan
koordinasi program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
TKRS.5 Direktur dan a Direktur dan pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data
berpartisipasi dalam based) dalam menetapkan indikator
menetapkan prioritas rumah sakit yang
prioritas perbaikan di perbaikannya akan berdampak
tingkat rumah sakit yang luas/menyeluruh meliputi poin a) –f)
merupakan proses yang dalam maksud dan tujuan.
berdampak
luas/menyeluruh di rumah
sakit termasuk di
dalamnya
kegiatan keselamatan
pasien serta analisa
dampak dari perbaikan
yang
telah dilakukan.
sakit termasuk di
dalamnya
kegiatan keselamatan
pasien serta analisa
dampak dari perbaikan
yang
telah dilakukan. b Dalam memilih prioritas perbaikan di
tingkat rumah sakit maka Direktur dan
pimpinan mengggunakan kriteria
prioritas meliputi poin a) – h) dalam
maksud dan tujuan.
c Direktur dan pimpinan rumah sakit

mengkaji dampak perbaikan primer
dan dampak perbaikan sekunder pada
indikator prioritas rumah sakit yang
ditetapkan di tingkat rumah sakit
maupun tingkat unit.
TKRS.6 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit bertanggung

Rumah Sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk
jawab untuk mengkaji, memenuhi kebutuhan pasien dan
memilih, dan manajemen termasuk ruang lingkup
memantau kontrak klinis pelayanan tersebut yang dicantumkan
dan nonklinis serta dalam persetujuan kontrak.
melakukan evaluasi
termasuk inspeksi b Tenaga kesehatan yang dikontrak
kepatuhan layanan sesuai perlu dilakukan kredensial sesuai
kontrak yang disepakati. ketentuan di rumah sakit.
c Pimpinan rumah sakit menginspeksi
kepatuhan layanan kontrak sesuai
kebutuhan
d Apabila kontrak dinegosiasikan ulang
atau dihentikan, rumah sakit tetap
mempertahankan kelanjutan dari
pelayanan pasien
e Semua kontrak menetapkan data mutu
yang harus dilaporkan kepada rumah
sakit, disertai frekuensi dan
mekanisme pelaporan, serta
bagaimana rumah sakit akan
merespons jika persyaratan atau
ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
f Pimpinan klinis dan non klinis yang

terkait layanan yang dikontrak
melakukan analisis dan memantau
informasi mutu yang dilaporkan pihak
yang dikontrak yang merupakan
bagian dalam program penigkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
TKRS.7 Pimpinan rumah a Pimpinan rumah sakit menggunakan

sakit membuat keputusan data dan informasi mutu serta dampak
tentang pengadaan dan terhadap keselamatan untuk membuat
pembelian. Penggunaan keputusan pembelian dan penggunaan
sumber daya manusia dan peralatan baru.
sumber daya lainnya
harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan
dampaknya pada
keselamatan.
b Pimpinan rumah sakit menggunakan

data dan informasi mutu serta dampak
terhadap keselamatan dalam
pemilihan, penambahan, pengurangan
dan melakukan rotasi staf.
c Pimpinan rumah sakit menggunakan

rekomendasi dari organisasi
profesional dan sumber berwenang
lainnya dalam mengambil keputusan
mengenai pengadaan sumber daya.
d Pimpinan rumah sakit memberikan
arahan, dukungan, dan pengawasan
terhadap penggunaan sumber daya
Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
e Pimpinan rumah sakit memberikan

arahan, dukungan, dan pengawasan
terhadap pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan dan
bencana.
f Pimpinan rumah sakit memantau hasil

keputusannya dan menggunakan data
tersebut untuk mengevaluasi dan
memperbaiki mutu keputusan
pembelian dan pengalokasian sumber
daya.
TKRS.7.1 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit menentukan

rumah sakit mencari dan obat-obatan, perbekalan medis, serta
menggunakan data serta peralatan medis yang paling berisiko
informasi dan membuat bagan alur rantai
tentang keamanan dalam perbekalannya.
rantai perbekalan untuk
melindungi pasien dan
staf terhadap produk yang
tidak stabil, b Pimpinan rumah sakit menentukan titik
terkontaminasi, rusak, dan paling berisiko dalam bagan alur rantai
palsu. perbekalan dan membuat keputusan
berdasarkan risiko dalam rantai
perbekalan tersebut.
c Rumah sakit memiliki proses untuk

melakukan pelacakan retrospektif
terhadap perbekalan yang diduga tidak
stabil, terkontaminasi, rusak, atau
palsu.
d Rumah sakit memberitahu produsen

dan / atau distributor bila menemukan
perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu.
TKRS.8 Komite medik, a Terdapat struktur organisasi komite
komite keperawatan dan medik, komite keperawatan, dan
komite tenaga kesehatan komite tenaga kesehatan lain yang
lainnya ditetapkan Direktur sesuai peraturan
menerapkan perundang-undangan yang berlaku.
pengorganisasisannya
sesuai peraturan
perundang_x005f_x0002_
undangan untuk
mendukung tanggung
jawab serta wewenang
mereka.
b Komite medik, komite keperawatan

dan komite tenaga kesehatan lain
melaksanakan tanggung jawabnya
mencakup (a-d) dalam maksud dan
tujuan.
c Untuk melaksanakan tanggung

jawabnya Komite medik, komite
keperawatan, dan komite tenaga
kesehatan lain menyusun Program
kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh
Direktur.
TKRS.9 Unit layanan di a Kepala unit kerja diangkat sesuai

rumah sakit dipimpin oleh kualifikasi dalam persyaratan jabatan
kepala unit yang yang ditetapkan.
ditetapkan oleh
Direktur sesuai dengan
kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di
unitnya. b Kepala unit kerja menyusun pedoman
pengorganisasian, pedoman pelayanan
dan prosedur sesuai proses bisnis di
unit kerja.
mengarahkan kegiatan di
unitnya.
c Kepala unit kerja menyusun program

kerja yang termasuk di dalamnya
kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta manajemen
risiko setiap tahun.
d Kepala unit kerja mengusulkan

kebutuhan sumber daya mencakup
ruangan, peralatan medis, teknologi
informasi dan sumber daya lain yang
diperlukan unit layanan serta terdapat
mekanisme untuk menanggapi kondisi
jika terjadi kekurangan tenaga.
e Kepala unit kerja telah melakukan

koordinasi dan integrasi baik dalam
unitnya maupun antar unit layanan.
TKRS.10 Kepala unit a Kepala unit klinis/non klinis melakukan
layanan berpartisipasi pengukuran INM yang sesuai dengan
dalam meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan oleh unitnya
dan
keselamatan pasien
b Kepala unit klinis/non klinis melakukan
dengan melakukan
pengukuran IMP-RS yang sesuai
pengukuran indikator
dengan pelayanan yang diberikan oleh
mutu
unitnya, termasuk semua layanan
rumah sakit yang dapat
kontrak yang menjadi tanggung
diterapkan di unitnya dan
jawabnya.
memantau serta
memperbaiki pelayanan c Kepala unit klinis/non klinis
pasien di unit layanannya. menerapkan pengukuran IMP-Unit
untuk mengurangi variasi dan
memperbaiki proses dalam unitnya.
d Kepala unit klinis/non klinis memilih
prioritas perbaikan yang baru bila
perbaikan sebelumnya sudah dapat
dipertahankan dalam waktu 1 (satu)
tahun.
TKRS.11 Kepala unit a Penilaian praktik profesional

klinis mengevaluasi berkelanjutan (On going Professional
kinerja para dokter, Practice Evaluation) para dokter dalam
perawat dan tenaga memberikan pelayanan untuk
kesehatan profesional meningkatkan mutu dan keselamatan
lainnya menggunakan pasien menggunakan indikator mutu
indikator mutu yang yang diukur di unit tersebut.
diukur
di unitnya.
kinerja para dokter,
perawat dan tenaga
kesehatan profesional
lainnya menggunakan
indikator mutu yang
diukur
di unitnya. b Penilaian kinerja para perawat dalam
memberikan pelayanan untuk
pasien menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut.
c Penilaian kinerja tenaga kesehatan

lainnya memberikan pelayanan untuk
pasien menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut.
TKRS.12 Pimpinan a Direktur rumah sakit menetapkan

rumah sakit menetapkan Komite etik rumah sakit.
kerangka kerja
pengelolaan etik
rumah sakit untuk
menangani masalah etik
rumah sakit meliputi
finansial,
pemasaran, penerimaan
pasien, transfer pasien,
pemulangan pasien dan
yang lainnya termasuk b Komite etik telah menyusun Kode etik
konflik etik antar profesi rumah sakit yang mengacu pada Kode
serta konflik kepentingan Etik Rumah Sakit Indonesia
staf yang mungkin (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
bertentangan dengan hak
dan kepentingan pasien. c Komite etik telah menyusun kerangka
kerja pelaporan dan pengelolaan etik
rumah sakit serta pedoman
pengelolaan kode etik rumah sakit
meliputi poin 1) sampai dengan 12)
dalam maksud dan tujuan sesuai
dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang
dianut rumah sakit.
d Rumah sakit menyediakan sumber

daya serta pelatihan kerangka
pengelolaan etik rumah sakit bagi
praktisi kesehatan dan staf lainnya dan
memberikan solusi yang efektif dan
tepat waktu untuk masalah etik.
TKRS.13 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit menetapkan
rumah sakit menerapkan, Program Budaya Keselamatan yang
memantau dan mengambil mencakup poin a) sampai dengan h)
tindakan dalam maksud dan tujuan serta
serta mendukung Budaya mendukung penerapannya secara
Keselamatan di seluruh akuntabel dan transparan.
area rumah sakit.
b Pimpinan rumah sakit
menyelenggarakan pendidikan dan
menyediakan informasi (kepustakaan
dan laporan) terkait budaya
keselamatan bagi semua staf yang
bekerja di rumah sakit.
c Pimpinan rumah sakit menyediakan

sumber daya untuk mendukung dan
mendorong budaya keselamatan di
rumah sakit.
d Pimpinan rumah sakit

mengembangkan sistem yang rahasia,
sederhana dan mudah diakses bagi
staf untuk mengidentifikasi dan
melaporkan perilaku yang tidak
diinginkan dan menindaklanjutinya.
e Pimpinan rumah sakit melakukan

pengukuran untuk mengevaluasi dan
memantau budaya keselamatan di
rumah sakit serta hasil yang diperoleh
dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit.
f Pimpinan rumah sakit menerapkan

budaya adil (just culture) terhadap staf
yang terkait laporan budaya
keselamatan tersebut.
TKRS.14 Program a Direktur dan pimpinan rumah sakit
manajemen risiko yang berpartisipasi dan menetapkan
terintegrasi digunakan program manajemen risiko tingkat
untuk mencegah rumah sakit meliputi poin a) sampai
terjadinya cedera dan dengan d) dalam maksud dan tujuan.
kerugian di rumah sakit.
TKRS.14 Program
manajemen risiko yang
terintegrasi digunakan
untuk mencegah
terjadinya cedera dan
kerugian di rumah sakit.
b Direktur memantau penyusunan daftar
risiko yang diprioritaskan menjadi Profil
risiko di tingkat rumah sakit.
TKRS. 15 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit menetapkan
rumah sakit bertanggung penanggung jawab program penelitian
jawab terhadap mutu dan di dalam rumah sakit yang memastikan
keamanan semua proses telah sesuai dengan
dalam penelitian bersubjek kode etik penelitian dan persyaratan
manusia. lainnya sesuai peraturan perundang-
undangan.
b Terdapat proses untuk menyelesaian

konflik kepentingan (finansial dan non
finansial) yang terjadi akibat penelitian
di rumah sakit.
c Pimpinan rumah sakit telah
mengidentifikasi fasilitas dan sumber
daya yang diperlukan untuk melakukan
penelitian, termasuk di dalam nya
kompetensi sumber daya yang akan
berpartisipasi di dalam penelitian
sebagai pimpinan dan anggota tim
peneliti.
d Terdapat proses yang memastikan

bahwa seluruh pasien yang ikut di
dalam penelitian telah melalui proses
persetujuan tertulis (informed consent)
untuk melakukan penelitian, tanpa
adanya paksaan untuk mengikuti
penelitian dan telah mendapatkan
informasi mengenai lamanya
penelitian, prosedur yang harus dilalui,
siapa yang dapat dikontak selama
penelitian berlangsung, manfaat,
potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.
e Apabila penelitian dilakukan oleh pihak

ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah
sakit memastikan bahwa pihak ketiga
tersebut bertanggung jawab dalam
pemantauan dan evaluasi dari mutu,
keamanan dan etika dalam penelitian.
f Penanggung jawab penelitian
melakukan kajian dan evaluasi
terhadap seluruh penelitian yang
dilakukan di rumah sakit setidaknya 1
(satu) tahun sekali.
g Seluruh kegiatan penelitian merupakan
bagian dari program mutu rumah sakit
dan dilakukan pemantauan serta
evaluasinya secara berkala sesuai
ketetapan rumah sakit.
DARING LURING
Dokumen Bukti: SK Dewan v
Pengawas 10
Dokumen Regulasi: Hospital by v

lows,
tannggungjawab dan wewenang
representasi pemilik meliputi: a - h 10
Dokumen Bukti : penilaian kinerja / v

evaluasi Dewas atau Representasi
pemilik oleh pemilik satu tahun 10
sekali
Dokumen bukti visi misi rs yg v
ditetapkan oleh Dewas atau 10
representasi pemilik
Dokumen Regulasi tentang v
kualifikasi direktur, uraian
tugas ,tanggung jawab dan 10
wewenang sesuai persyaratan
Dokumen Bukti direktur v

menjalankan tugas operasionalnya
sesuai tanggung jawabnya pada
poin a) sampai dengan i)yang 10
dituangkan dalam uraian
tugasnya : Laporan tahunan
Dokumen hasil penilaian / evaluasi v

tanggung jawab direktur oleh
Dewas atau Representasi pemilik 10
atau pemilik satu tahun sekali, dan
didokumentasikan
Dokumen penetapan pimpinan dan v
kepala unit sesuai dengan
kualifikasi dan persyaratan jabatan 10
dan uraaian tugas yang telah
ditetapkan
Dokumen Bukti pelaksanaan visi v
misi Rumah Sakit oleh pimpinan
untuk memastikan kebijakan serta 10
prosedur yang telah ditetapkan
Dokumen bukti koordinasi v
pimpinan rumah sakit dengan
kepala unit dalam menyusun dan
merencanakan jenis pelayanan 10
klinis untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang dilayani rumah sakit
Dokumen bukti pemberian v

informasi pelayanan yg disediakan
kepada tokoh masyarakat,
pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan disekitar
10
rumah sakit dan dapat menerima
masukan bagi peningkatan mutu
pelayanan, dapat berupa leaflet,
brosur
Dokumen bukti penyampaian

informasi tepat waktu dan akurat
dalam lingkungana rumah sakit, 10
Code blue,code red,sistem paging
atau lain sesuai ketentuan RS
v
a. Dokumen Bukti Rapat Unit Klinis v v v v
dan Non Klinisb.
b. Dokumen Bukti rapat antara PPA dg
manajemen
c. Dokumen Bukti Edukasi antara PPA
dengan pasien dan keluarga pasien 10
(pada RM Edukasi)
d. Dokumen Bukti komunikasi efektif
antara staf klinis pada RM
Dokumen bukti pimpinan rumah

sakit telah mengkomunikasikan
visi, misi, tujuan rencana strategi 10
dan kebijakan rumah sakit ke
seluruh staf bisa dalam bentuk
v V
rapat
Dokumen
Interview bukti koordinasi direktur v
dan pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam
merencanakan program
10
keselamatan pasien dalam bentuk
rapat perencanaan
ppengembangan dan pelaksanaan
PMKP dihadiri para komite
Dokumen rapat koordinasi tentang v
pemilihan indikator mutu prioritas
RS dn rencana perbaikan yang
dihadiri direktur dan pimpinan, unit,
komite, serta bukti pelaksanaan
rencana program peningkatan 10
mutu dan keselamatan
pasien.serta peningkatan mutu
pelayanan klinis priorita
Dokumen Bukti daftar inventaris v

hardware dan software /aplikasi
sistem manajemen data elektronik
di RS , Bukti formulir sensus harian
dan rekapitulasi bulanan indikator 10
mutu termasuk data surveilans dan
formulir insiden keselamatan
pasien.
Dokumen :1)Bukti pemantauan v

yang dilakukan kepala unit dan
komite PMKP , 2) Bukti rapat
koordinasi Direktur membahas 10
tentang hasil pemantauan
pelaksanaan program PMKP
Dokumen Bukti analisis / kajian v

menggunakan data based dalam
menetapkan Indikator Mutu
Prioritas RS yang meliputi
a. Sasaran Keselamatan Pasien
(SKP)
b. Pelayanan klinis prioritas
c. Tujuan strategis rumah sakit 10
dalam bentuk Key Performance
Indicator (KPI)
d. Perbaikan sistem
e. Manajemen risiko
f. Penelitian klinis
Bukti analisis/ kajian dalam penetapan v
Indikator Mutu Priortas RS,
menggunakan kriteria
a. Masalah yang paling banyak di
rumah sakit.
b. Jumlah yang banyak (High volume).
c. Proses berisiko tinggi (High
process).
d. Ketidakpuasan pasien dan staf.
e. Kemudahan dalam pengukuran.
f. Ketentuan Pemerintah /
10
Persyaratan Eksternal.
g. Sesuai dengan tujuan strategis
rumah sakit.
h. Memberikan pengalaman pasien
lebih baik (patient experience)
Dokumen dan bukti supervisi v v

dengan cek list kepatuhan layanan
kontrak sessuai perjanjian
10
Dokumen : Bukti kontrak V V
10
Dokumen bukti proses v

kredensialing tenaga yg dikontrak 10
Dokumen dan bukti supervisi v v v

dengsan cek list kepatuhan 10
layanan kontrak sessuai perjanjian
Dokumen : 1) Bukti didokumen v v v v
kontrak yang ada klausul
pemutusan sepihak diajukan
minimal 3 ( tiga ) bulan
sebelumnya.
2) Bukti daftar vendor calon 10
pengganti.
3) Bukti proses kegiatan negosiai
ulang, penghentian kontrak dan
pemilihan vendor baru
1) Dokumen kontrak v v V
mencantumkan penetapan
indikator mutu yang akan diukur,
frekuensi pengukuran, mekanisme
pelaporan dan konsekuensi apabila 10
ekspektasi mutu tidak terpenuhi
Dokumen 1) Bukti hasil analisis v

data indikator mutu pelayanan
yang dikontrakan
2) Bukti tentang feedback hasil
analisis ke unit pelayanan/unit 10
kerja
3) Bukti hasil analisis indikator
mutu kepada Kepala bidang/devisi
Dokumen : 1) Bukti tentang v v v v

penetapan Tim Penapisan
teknologi bidang kesehatan.
2) Bukti tentang pemilihan
teknologi medis dan obat yang
telah menggunakan data dan 10
informasi mutu serta dampak
terhadap keselamatan dalam
pemilihan, Interview dengan
tenaga kesehatan terkait
Dokumen : bukti tentang v v v v

penggunaan dat dan informasi
mutu serta dampak terhadap
keselamtan untuk melakukan 10
pemilihan, penambahan,
pengurangan dan rotasi staf.
Dokumen bukti v v v v
rekomendasi/referensi dari staf
klinis dan atau pemerintah atau
organisasi nasional dan
internasional telah digunakan 10
untuk pemilihan teknologi medis
dan obat serta Interview dengan
staf terkait
Dokumen bukti arahan dukungan v v VV
dan pengawasan terhadap
penggunaan sumber daya
Teknologi Informasi Kesehatan 10
(TIK ),
Interview serta observasi di
lapangan/unit
Dokumen bukti arahan dukungan v v v v v

dan pengawasan terhadap
pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan 10
bencana, serta Interview dan
observasi di unit /lapangan
Dokumen bukti hasil pemantauan v v v v v

hasil data mutu untuk evaluasi dan
memperbaiki mutu keputusan
pembelian dan pengalokasian 10
sumberdaya dan observasi
dilapangan
Dokumen Regulasi tentang v

manajemen rantai distribusi
(supply chain management) untuk
pembelian/pengadaan alat 10
kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang beresiko
termasuk vaksin
Dokumen bukti daftar identifikasi v v v v

risiko penting dari rantai distribusi
alat kesehatan, bahan medis
habispakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan 10
melaksanakan tindak lanjut untuk
menghindari risiko, serta Interview
dengan petugas
a. Dokumen Regulasi Rantai v v v v

Perbekalan ( memuat pelacakan
retrospektif terhadap perbekalan
yang diduga tidak stabil, 10
terkontaminasi dan rusak).
b. Bukti implementasi a tsb
Dokumen bukti pernyataan pakta v v v v

integritas dari pemasok, sera
observasi dilapangan/unit. 10
Dokumen penetapan v
1) Struktur organisasi komite
medis dengan uraian tugas dan
tata hubungan kerja dengan para
pimpinan.
keperawatan dengan uraian tugas 10
dan tata hubungan kerja
tenaga kesehatan lain dengan
uraian tugas dan tata hubungan
kerja
Dokumen bukti Komite medik, v

komite keperawatan dan komite
tenaga kesehatan lain
melaksanakan tanggung jawabnya
mencakup
a. Mendukung komunikasi yang
efektif antar tenaga profesional
b. Menyusun kebijakan, pedoman,
prosedur serta protokol, tata 10
hubungan kerja, alur klinis, dan
dokumen lain yang mengatur
layanan klinis;
c. Menyusun kode etik profesi;
d. Memantau mutu pelayanan
pasien lainnya
Dokumen bukti Program kerja v

komite medik, komite keperawatan
dan komite tenaga kesehatan
lainnya yang ditetapkan oleh 10
direktur
Dokumen bukti kualifikasi sesuai v

persyaratan jabatan pada file
kepegawaian setiap unit/ kepala
departemen pelayanan dan 10
koordinator pelayanan/ kepala
departemen
Dokumen bukti setiap kepala v v v v

instalasi/unit telah mempunyai
pedoman 10
pelayanan,SPO ,pedoman
pengorganisasian sesuai proses
bisnis unit kerja
Dokumen setiap instalasi/unit kerja v v v v
telah mempunyai program kerja/
termasuk didalamnya kegiatan
peningkatan mutu dan 10
keselamatan pasienn serta
manajemen risiko unit kerja..
Dokumen bukti setiap instalasi/unit v v v v v

kerja telah mempunyai program
kerja/ usulan usulan untuk
memenuhi standar fisik bangunan 10
dan ketenagaan,teknologi
informasi serta sumberdaya
lainnya.
Dokumen rapat koordinasi dan v v v v

integrasi diantara unit layanan dan 10
dalam layanan itu sendiri
Dokumen bukti pengukuran INM v v v v
yang sesuai dengan pelayanan
uyg diberikan, serta observasi dan 10
Interview
Dokumen pengukuran IMP-RS v v v v
yang sesuai dengan pelayanan
uyg diberikan unitnya , termasuk
layanan kontrak yang menjadi 10
tanggung jawabnya
Dokumen bukti penerapan v v v v

pengukuran IMP-Unit untuk
mengurangi variasi dan 10
memperbaiki proses dalam unitnya
Dokumen Bbukti pemilihan v v v v
prioritas perbaikan ang baru bila
perbaikan yg sebelumnya sudah
dapat dipertahankan dalam waktu 10
1 tahun oleh kepala unit kerja klinis
maupun nonklinis.
Dokumen bukti tentang data v v v v

indikator mutu di unit pelayanan
yang dipergunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap 10
profesional berkelanjutan dari
dokter yang memberikan asuhan
medis di unit tersebut
Dokumen bukti tentang data v v v v
kinerja perawat yang memberi
asuhan keperawatan di unit
tersebut
Dokumen bukti tentang data V V

kinerja staf klinis lainnya yang
memberikan asuhan klinis lainnya
di unit tersebut.
Dokumen Regulasi tentang tata v

kelola etik terdiri :
1. Pedoman manajemen etik RS.
2. Penetapan Komite Etik RS yang

dilengkapi dengan uraian tugas 10
dan taa hubungan kerja dengan
sub komite etik profesi medis dan
keperawatan
Dokumen bukti Kode etik RS yang V

mengacu pada Kode Etik Rumah
Sakit ( KODERSI )yang ditetapkan 10
oleh direktur
Dokumen Regulasi ttg sistem v
pelaporan bila terjadi dilema etis
10
Dokumen bukti ketersediaan v v v v

sumberdaya serta pelatihan
kerangka pengelolaan etik rumah
sakit bagi praktisi kesehatan dan 10
staf lainnya dan memberikan solusi
yg efektif dan tepat waktu untuk
masalah etik
Dokumen penetapan Program v
budaya keselamatan Rumajh sakit
yang mencakup a) sd h) dalam
maksud dan tujuan serta 10
mendukung penerapannya secara
akuntabel dan transparan
Dokumen :1. Bukti pelaksanaan v v v v

pelatihan.
2. Bukti bahan pustaka/referensi
dan laporan terkait dengan budaya 10
keselamatan.
Dokumen Bukti telah menyediakan v v v v

sumber daya yang meliputi :
1. Bukti staf telah terlatih dalam

budaya keselamatan.
2. Bukti tentang sumber daya yang 10

mendukung dan mendorong
budaya keselamatan.
3. Bukti ada anggaran dalam

RKA/RBA untuk mendukung
budaya keselamatan
Dokumen Regulasi tentang sitem v
pelaporan budaya keselamatan
rumah sakit
10
Dokumen : v v v v
1. Bukti hasil pengukuran/indikator
mutu budaya keselamatan atau
bukti survey budaya keselamatan 10
2. Bukti evaluasi.
3. Bukti perbaikan.
Dokumen bukti penerapan budaya v v v v
keselamatan yg adil terhadap staf
yg terkait laporan budaya 10
keselamatan
Dokumen Program manajemen v
risiko rumah sakit
10
Dokumen pukti proses v v v v
penyususnan risk register rumah 10
sakit.
Dokumen Regulasi program penelitiv
10
Dokumen bukti proses atau alur v v v v

penyelesaian konflik kepentingan
(finansial dan non finansial akibat 10
penelitian di rumah sakit
Dokumen tentang tersedianya v v v v
anggaran yang adekuat untuk
program penelitian serta fasilitas
penelitian dan kompetensi
pimpinan dan anggota penelitian 10
Dokumen persetujuan tertulis atau v v v v v

informed consern untuk
melakukan penelitian tanpa
adanya paksaan untuk mengikuti
penelitian dan telah mendapat
informasi, prosedur yg harus
dilalui, siapa yg harus dikontak
selama penelitian berlangsung, 10
manfaay potensial, risiko serta
alternatif pengobatan lainnya.
Dokumen bukti dalam bentuk pakta v v v v v

integritas bahwa dengan pimpinan
rumah sakit bahwa pihak ketiga yg
melekukan penelitian ( kontrak ) 10
bertanggung jawab dalam hal
pemantauan sdan evaluasi
penelitaian.
Dokumen kajian dan evaluasi V
terhadap seluruh penelitian
setidaknya setahun sekali 10
Dokumen bukti pementauan dan V

evaluasi kegiatan penelitian oleh
komite mutu rumah sakit secara 10
berkala
Capaian TKRS
100.00%
Standar MFK DARING
Standar No urut Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR
MFK.1 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan Dokumen Regulasi tentang :

mematuhi persyaratan sesuai regulasi terkait Manajemen a. Kepemimpinan & perencanaan
dengan peraturan Fasilitas dan Keselamatan b. Keselamatan fasilitas;
perundang_x005f_x0002_unda (MFK) yang meliputi poin 1-10 c. Keamanan fasilitas;
d. Pengelolaan bahan limbah
ngan yang berkaitan dengan pada gambaran umum. berbahaya
bangunan, prasarana dan dan beracun (B3);
peralatan medis rumah sakit. e. Proteksi kebakaran;
f. Peralatan medis;
g. Sistim utilitas;
h. Penanganan kedaruratan dan
bencana;
i. Konstruksi dan renovasi
j. Pelatihan.
b Rumah sakit telah melengkapi Dokumen kelengkapan perizinan

izin-izin dan sertifikasi yang serta sertifikat yg berlaku sesuai
masih berlaku sesuai persyaratan rumah sakit. yng
persyaratan peraturan ditetapkan .
perundang-undangan.
c Pimpinan rumah sakit Dokumen RBA/RKA rumah sakit

memenuhi perencanaan dalam melengkapi sumber daya
anggaran dan sumber daya serta dalam rangka pemenuhan
memastikan rumah sakit persyaratan perundangan
memenuhi persyaratan
perundang-undangan.
MFK.2 : Rumah Sakit a Rumah sakit telah menetapkan Dokumen Regulasi tentang
menetapkan penanggungjawab Penanggungjawab MFK yang penetapan penanggung jawab
yang kompeten untuk memiliki kompetensi dan manajemen risiko fasilitas dan
pengalaman dalam melakukan lingkungan dilengkapi dengan
mengawasi penerapan uraian tugas, tanggung jawab dan
manajemen fasilitas dan pengelolaan pada fasilitas dan wewenang tentang perencanaan
keselamatan di rumah keselamatan di lingkungan dan pengawasan program
sakit. rumah sakit. manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan.
Interview
b Penanggungjawab MFK telah Dokumen Program Manajemen
menyusun Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Fasilitas dan Keselamatan Interview
(MFK) yang meliputi poin a)-j) Observasi
c Penanggungjawab MFK telah Dokumen Program pengawasan

melakukan pengawasan dan terhadap manajemen risiko fasilitas
evaluasi Manajemen Fasilitas dan lingkungan, Bukti laporan
dan Keselamatan (MFK) setiap kegiatan penanggung jawab
program setiap 3 bulan
tahunnya meliputi poin a)-g) Interview
dalam maksud dan tujuan serta Observasi
melakukan penyesuaian
program apabila diperlukan.
d Penerapan program Manajemen Dokumen bukti penerapan program

Fasilitas dan Keselamatan manajemen Fasilitas dan
(MFK) pada tenant/penyewa Keselamatan pada tenant/penyewa
lahan yang berada di lingkungan lahan dilingkungan rumah sakit
rumah sakit meliputi poin a)-e)
MFK 3 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan proses Dokumen bukti penerapan program
menerapkan Program pengelolaan keselamatan rumah manajemen Fasilitas dan
Manajemen Fasilitas dan sakit meliputi poin a)-c) pada Keselamatan pada tenant/penyewa
maksud dan tujuan. lahan dilingkungan rumah
Keselamatan (MFK) terkait sakitproses pengelolaan
keselamatan di rumah sakit. keselamatan rumah sakit meliputi
a) - c)
b Rumah sakit telah Dokumen Bukti program kesehatan

mengintegrasikan program dan keselamatan kerja staf yang
Kesehatan dan keselamatan terintegrasi dengan program
kerja staf ke dalam program manemen fasilitas dan
keselamatan
manajemen fasilitas dan
keselamatan.
c Rumah sakit telah membuat Dokumen Bukti pengkajian risiko

pengkajian risiko secara dalam bentuk risk register rumah
proaktif terkait keselamatan di sakit
rumah sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register.
d Rumah sakit telah melakukan Dokumen laporan pemantauan
pemantauan risiko keselamatan risiko keselamatan 6 bulan sekali ke
dan dilaporkan setiap 6 (enam) direktur rumah sakit
bulan kepada piminan rumah Interview
Observasi
sakit.
MFK 4 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan proses Dokumen bukti penerapan proses
menerapkan Program pengelolaan keamanan pengelolaan keamanan
Manajemen Fasilitas dan dilingkungan rumah sakit dilingkungan rumah sakit, cctv,
Keselamatan (MFK) terkait meliputi poin a)-e) pada maksud laporan keamanan/sekurity,
femeriksaan fasilitas dll
keamanan di rumah sakit. dan tujuan.
b Rumah sakit telah membuat Dokumen bukti pengkajian risiko

pengkajian risiko secara secara proaktif dalam bentuk risk
proaktif terkait keamanan di register risiko keamanan rumah
rumah sakit setiap tahun yang sakit
c Rumah sakit telah membuat Dokumen bukti pengkaian risiko

pengkajian risiko secara secara proaktif dalam bentuk risk
proaktif terkait keselamatan di register risiko keamanan rumah
rumah sakit. (Daftar risiko/risk sakit
Interview
register). Observasi
d Rumah sakit telah melakukan Dokumen bukti pemantauan risiko

pemantauan risiko keamanan keamanan yg dilaporkan setiap 6
dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan ke direktur
bulan kepada Direktur rumah
sakit.
MFK 5 : Rumah sakit a Rumah sakit telah Dokumen Regulasi tentang

menetapkan dan menerapkan melaksanakan proses pengelolaan bahan B3 dan
pengelolaan bahan pengelolaan B3 meliputi poin a- limbahnya
berbahaya dan beracun (B3) h pada maksud dan tujuan.
serta limbahnya sesuai dengan
b Rumah sakit telah membuat Dokumen bukti pengkajian risiko
pengkajian risiko secara secara proaktif terkait pngelolaan
proaktif terkait pengelolaan B3 B3 dalam betuk dokumen Risk
di rumah sakit setiap tahun yang Register risiko B3
c Di area tertentu yang rawan Dokumen/bukti kelengkapan sarana

terhadap pajanan telah jika terjadi pajanan B3 berupa eye
dilengkapi dengan eye washer, spill kit dll
washer/body washer yang
berfungsi dan terpelihara baik
dan tersedia kit tumpahan/spill
kit sesuai ketentuan.
d Staf dapat menjelaskan dan atau a. Simulasi staf

memperagakan penanganan b. Interview staf
tumpahan B3.
e Staf dapat menjelaskan dan atau Simulasi dan Interview staf
memperagakan tindakan, memperagakan penanganan
kewaspadaan, prosedur dan tumpahan B3, kewaspadaan,
partisipasi dalam penyimpanan, prosedur, dan pembuangan limbah
Interview
penanganan dan pembuangan Observasi
limbah B3.
MFK 5.1 : Rumah sakit a Rumah sakit melakukan Dokumen dan bukti tempat dan
mempunyai sistem pengelolaan penyimpanan limbah B3 sesuai prosedur penyimpanan limbah B3
limbah B3 cair dan padat poin a)-k) pada maksud dan Observasi
sesuai dengan peraturan tujuan.
perundang-undangan.
b Rumah sakit mengolah limbah Dokumen PKS dengan pihak ketiga

B3 padat secara mandiri atau yg mempenyuai izin untuk
menggunakan pihak ketiga yang mengolah atau trasporter limbah
berizin termasuk untuk B3, kerja sama
Tripartit,transporter,pengolah dan
pemusnahan limbah B3 cair Rumah sakit.
yang tidak bisa dibuang ke
IPAL.
c Rumah sakit mengelola limbah Dokumen pengelolaan limbah cair
B3 cair sesuai peraturan oleh rumah sakit/Bukti izin IPAL
perundang- undangan. atau bukti izin pembuangan limbah
cair (IPLC)
Interview
Observasi
MFK 6 : Rumah sakit a Rumah sakit telah melakukan Dokumen hasil assesmen risiko
menerapkan proses untuk pengkajian risiko kebakaran kebakaran/fire risk safety assesmen
pencegahan, secara proaktif meliputi poin a)- ( FRSA ) antara lain berupa ceklis
penanggulangan i) dalam maksud dan tujuan assemen resiko kebakaran
bahaya kebakaran dan setiap tahun yang
penyediaan sarana jalan didokumentasikan dalam daftar
keluar yang aman dari risiko/risk register.
fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya.
b Rumah sakit telah menerapkan Dokumen /bukti tindak lanjut

proses proteksi kebakaran yang assesmen risiko kebakaran/fire risk
meliputi poin a)-f) pada maksud safety assessment (FRSA).
dan tujuan.
c Rumah sakit menetapkan Dokumen Regulasi tentang

kebijakan dan melakukan penetapan RS sebagai kawasan
pemantauan larangan merokok bebas rokok
di seluruh area rumah sakit.
d Rumah sakit telah melakukan Dokumen bukti tidak lanjut hasil

pengkajian risiko proteksi pengkajian risiko krbakaran, lihat
kebakaran. proteksi kebakaran aktif dan pasif,
lihat fsasilitas deteksi dini
kebakaran (smoke detektor) alarm
kebakaran.
e Rumah sakit memastikan semua Dokumen pelaksanaan pelatihan

staf memahami proses proteksi penanggulangan kebakaran dan
kebakaran termasuk melakukan pelatihan simulasi kebakaran
pelatihan penggunaan APAR,
hidran dan simulasi kebakaran
setiap tahun.
f Peralatan pemadaman Lihat proteksi kebakaran aktif dan
kebakaran aktif dan sistem pasif
peringatan dini serta proteksi Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif
kebakaran secara pasif telah antara lain : sprinkle , APAR, Hydran
dan pompa kebakaran .
diinventarisasi, diperiksa, di Bukti pemeriksaan, uji coba dan
ujicoba dan dipelihara sesuai pemeliharaan peralatan pemadam
dengan peraturan perundang- kebakaran
undangan dan Interview
didokumentasikan. Observasi
Simulasi
MFK 7 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menerapkan • Dokumen Regulasi tentang
menetapkan dan menerapkan proses pengelolaan peralatan pengelolaan peralatan medis
proses pengelolaan peralatan medik yang digunakan di rumah • Program pemeliharaan preventif
medik. sakit meliputi poin a)-e) pada dan kalibrasi sesuai EP 5
• Dokumen Regulasi mengatur
maksud dan tujuan. penggunaan setiap produk atau
peralatan yang ditarik kembali
(under recall)
b Rumah sakit menetapkan Dokumen penetapan penanggung

penanggung jawab yang jawabi pelaksanaan kegiatan oleh
kompeten dalam pengelolaan staf yang kompeten (yang
dan pengawasan peralatan dibuktikan dengan ijazah dan / atau
sertifikat pelatihan).
medik di rumah sakit.
c Rumah sakit telah melakukan Bukti daftar inventaris semua

pengkajian risiko peralatan peralatan medis yang digunakan di
medik secara proaktif setiap RS termasuk alat yang kerja sama
tahun yang didokumentasikan opersional. Daftar inventaris
dilengkapidengan identifikasi resiko
dalam Daftar risiko/risk peralatan medis tersebut
register.
d Terdapat bukti perbaikan yang Dokmen bukti pemantauan

dilakukan oleh pihak yang /laporan terjadi KTD alat
berwenang dan kompeten.
e Rumah sakit telah menerapkan Dokumen pertemuan yang
pemantauan, pemberitahuan membahas hasil pemantauan
kerusakan (malfungsi) dan peralatan medis yang berbahaya,
penarikan (recall) peralatan alat medis dalam penarikan ( under
recall), laporan insiden, masalah
medis yang membahayakan dan kegagalan pada peralatan
pasien. medis disertai bukti hasil
pemantauan.
f Rumah sakit telah melaporkan Dokumen laporan insiden terkait

insiden keselamatan pasien peralatan medis/ pemantauan
terkait peralatan medis sesuai /laporan terjadi KTD alat
dengan peraturan perundang- Interview
Observasi
undangan.
MFK 8 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menerapkan Dokumen Regulasi tentang
menetapkan dan melaksanakan proses pengelolaan sistem pengelolaan sistem utilitas
proses untuk memastikan utilitas yang meliputi poin a)-e)
semua sistem utilitas (sistem dalam maksud dan tujuan.
pendukung) berfungsi efisien
dan efektif yang meliputi
pemeriksaan, pemeliharaan, dan
perbaikan sistem utilitas.
b Rumah sakit telah melakukan Dokumen pengkajian risiko sistem

pengkajian risiko sistim utilitas utilitas dan komponen kritikalnya
dan komponen kritikalnya secara proaktif yg
secara proaktif setiap tahun didokumentasikan dalam bentuk
risk register sistem utilitas
yang didokumentasikan dalam Interview
daftar risiko/risk register. Observasi
MFK 8.1 : Dilakukan a Rumah sakit menerapkan proses Dokumen : 1) Bukti daftar sistem
pemeriksaan, pemeliharaan, dan inventarisasi sistim utilitas dan utilitas
perbaikan sistem utilitas. komponen kritikalnya setiap 2) Bukti daftar sistem utilitas utama
tahun.
b Sistem utilitas dan komponen Dokumen inspeksi sistem utilitas

kritikalnya telah diinspeksi dan sistem utilitas utama :
secara berkala berdasarkan 1) Bukti forn ceklis
ketentuan rumah sakit. 2) Bukti pelaksanaan inspeksi
c Sistem utilitas dan komponen Dokumen bukti hasil uji coba sistem
kritikalnya diuji secara berkala utilitas dan sistem utilitas utama
berdasar atas kriteria yang
sudah ditetapkan.
d Sistem utilitas dan komponen Dokumen pelaksanaan

kritikalnya dipelihara berdasar pemeliharaan/ bukti hasil
atas kriteria yang sudah pemeliharaan sistem utilitas dan
ditetapkan. sistem utilitas utama
e Sistem utilitas dan komponen Dokumen bukti perbaikan sistem

kritikalnya diperbaiki bila utilitas dan sistem utilitas utama
diperlukan. Interview
Observasi
MFK 8.2 : Sistem utilitas a Rumah sakit mempunyai proses Dokumen Regulasi tentang sistem
rumah sakit menjamin sistem utilitas terhadap keadaan utilitas utama termasuk kerjasama
tersedianya air bersih dan listrik darurat yang meliputi poin a)-c) dengan penyedia air ersih bila
pada maksud dan tujuan. terjadi gangguan
sepanjang waktu serta
menyediakan sumber
cadangan/alternatif persediaan
air dan tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem,
kontaminasi, atau kegagalan.
b Air bersih harus tersedia selama Lihat penampungan persediaan air

24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari bersih,tersedia 24 jam sehari, 7 hari
dalam seminggu. dalam seminggu
c Listrik tersedia 24 jam setiap 1) Lihat sumber listrik utama dan

hari, 7 (tujuh) hari dalam sumber listrik alternatif di RS
seminggu. termasuk UPS pada alat alat
tertentu misalnya ventilator dan
server central
2) Sistem pengamanan teknology
informasi
d Rumah sakit mengidentifikasi Dokumen : • Bukti identifikasi area
area dan pelayanan yang beresiko bila terjadi kegagalan
berisiko paling tinggi bila listrik
terjadi kegagalan listrik atau air • Ada bukti identifikasi area
beresiko bila terjadi kegagalan air
bersih terkontaminasi atau • Bukti identifikasi area berisiko bila
terganggu dan melakukan terjadi gangguan teknologi
penanganan untuk mengurangi informasi
risiko.
e Rumah sakit mempunyai Dokumen :1) Bukti pelaksanaan

sumber listrik dan air bersih kajian kebutuhan sumber listrik dan
cadangan dalam keadaan air bersih alternatif dalam keadaan
darurat/emergensi. emergensi.
2) Bukti kontrak kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi
gangguan.
3) Bukti upaya penanggulangan
gangguan teknologi informasi.
Interview
Observasi
MFK 8.2.1 : Rumah sakit a Rumah sakit melaksanakan uji Bukti pelaksanaan uji coba sumber
melakukan uji coba/uji beban coba sumber air bersih dan air bersih dan listrik cadangan
sumber listrik dan sumber air listrik cadangan/alternatif sekurangnya enam bulan sekali
cadangan/alternatif. sekurangnya 6 (enam) bulan
sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang
berlaku atau oleh kondisi
sumber air.
b Rumah sakit mendokumentasi Bukti dokumentasi hasil uji coba

hasil uji coba sumber air bersih sumber air bersih
cadangan/alternatif tersebut. cadangan/alternatif
c Rumah sakit Bukti dokumentasi hasil uji coba

mendokumentasikan hasil uji sumber listrik cadangan/alternatif
sumber
listrik/cadangan/alternatif
tersebut.
d Rumah sakit mempunyai tempat Bukti tempat penyimpanan bahan
dan jumlah bahan bakar untuk bakar dan genset
sumber listrik Interview
cadangan/alternatif yang Observasi
mencukupi.
MFK 8.3 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menerapkan Dokumen Regulasi tentang
melakukan pemeriksaan air proses sekurang-kurangnya pemeriksaan air bersih ( termasuk
bersih dan air limbah secara meliputi poin a)-d) pada maksud air minun) dan limbah cair meliputi
dan tujuan. a) sampai dengan e) meliputi a) s/d
berkala sesuai dengan peraturan e) di maksud dan tujuan.
dan perundang-undangan.
b Rumah sakit telah melakukan Dokumen bukti pemeriksaan mutu

pemantauan dan evaluasi proses air bersih termasuk air minum
pada EP 1.
c Rumah sakit telah Bukti hasil pemeriksaan mutu air

menindaklanjuti hasil yang digunakan untuk dialisis
pemantauan dan evaluasi pada meliputi pertumbuhan bakteri,
EP 2 dan didokumentasikan. endotoxin dan kontaminasi zat
kimia
Interview
Observasi
MFK 9 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan proses 1) Dokumen Regulasi tentang
menerapkan proses penanganan pengelolaan bencana yang manajemen disater RS
bencana untuk menanggapi meliputi poin a)-h) pada maksud 2) Dokumen Regulasi tentang
dan tujuan diatas. adanya ruang dekontaminasidalam
bencana yang berpotensi terjadi pedoman pelayanan IGD
di wilayah rumah sakitnya.
b Rumah sakit telah Dokumen identifikasi resiko

mengidentifikasi risiko bencana bencana internal dan assesment )
internal dan eksternal dalam atau bukti pengisian self eksternal
Analisa kerentanan berupa hasil HVA ( hazard
and ,velnerability assesmen modul I
bahaya/Hazard Vulnerability hospital safety index, terintegrasi
Analysis (HVA) secara proaktif dengan risk register dan profil risiko
setiap tahun dan diintegrasikan
ke dalam daftar risiko/risk
register dan profil risiko.
c Rumah sakit membuat Program Dokumen program pengelolaan
pengelolaan bencana di rumah bencana berdasarkan hasil HVA
sakit berdasarkan hasil Analisa
kerentanan bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis (HVA)
setiap tahun.
d Rumah sakit telah melakukan Dokumen bukti pelaksanaan

simulasi penanggulangan simulasi kesiapan menghadapi
bencana (disaster drill) minimal kedaruratan, wabah dan bencana
setahun sekali termasuk
debriefing.
e Staf dapat menjelaskan dan atau Bukti staf dapat menjelaskan dan
memperagakan prosedur dan atau memperagakan prosedur dan
peran mereka dalam peran mereka dalam penanganan
penanganan kedaruratan serta kedaruratan serta bencana internal
dan ekternal
bencana internal dan external
f Rumah sakit telah menyiapkan

area dekontaminasi sesuai Observasi area dekontaminasi
ketentuan pada instalasi gawat
darurat.
MFK 10 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan Dokumen Regulasi tentang asesmen
melakukan penilaian risiko penilaian risiko prakonstruksi risiko pra konstruksi
prakontruksi/Pre Contruction (PCRA) terkait rencana
Risk Assessment (PCRA) pada konstruksi, renovasi dan
waktu merencanakan demolisi meliputi poin a)-j)
pembangunan baru seperti di maksud dan tujuan
(proyek konstruksi), renovasi diatas.
dan pembongkaran.
b Rumah sakit melakukan Dokumen pelaksanaan asesmen

penilaian risiko prakontruksi risiko konstruksi (PCRA)
(PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi dan
demolisi.
c Rumah sakit melakukan Dokumen pelaksanaan tentang hasil
tindakan berdasarkan hasil tindak lanjut PCRA
penilaian risiko untuk
meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi, dan
renovasi.
d Rumah sakit memastikan bahwa Dokumen hasil audit kepatuhan
kepatuhan kontraktor dipantau, kontraktor terhadap implementasi
dilaksanakan, dan PCRA meliputi :
didokumentasikan. 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
Interview
Observasi
MFK 11 : Seluruh staf di a Semua staf telah diberikan Dokumen bukti Semua staf telah
rumah sakit dan yang lainnya pelatihan program manajemen diberikan pelatihan program
telah dilatih dan memiliki fasilitas dan keselamatan manajemen fasilitas dan
(MFK) terkait keselamatan keselamatan (MFK) terkait
pengetahuan tentang keselamatan setiap tahun dan
pengelolaan fasilitas rumah setiap tahun dan dapat dapat menjelaskan dan/atau
sakit, program keselamatan dan menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung
peran mereka dalam menunjukkan peran dan jawabnya dan didokumentasikan.
memastikan keamanan dan tanggung jawabnya dan Interview
keselamatan fasilitas secara didokumentasikan.
efektif.
b Semua staf telah diberikan Dokumen Semua staf telah

pelatihan program manajemen diberikan pelatihan program
fasilitas dan keselamatan manajemen fasilitas dan
(MFK) terkait keamanan setiap keselamatan (MFK) terkait
keamanan setiap tahun dan dapat
tahun dan dapat menjelaskan menjelaskan dan/atau
dan/atau menunjukkan peran menunjukkan peran dan tanggung
dan tanggung jawabnya dan jawabnya dan didokumentasikan.
didokumentasikan.
c Semua staf telah diberikan Dokumen bahwa semua staf telah

(MFK) terkait pengelolaan B3 keselamatan (MFK) terkait
pengelolaan B3 dan limbahnya
dan limbahnya setiap tahun dan setiap tahun dan dapat menjelaskan
dapat menjelaskan dan/atau dan/atau menunjukkan peran dan
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
didokumentasikan.
d Semua staf telah diberikan Dokumen tentang semua staf telah
(MFK) terkait proteksi keselamatan (MFK) terkait proteksi
kebakaran setiap tahun dan dapat
kebakaran setiap tahun dan menjelaskan dan/atau
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung
menunjukkan peran dan jawabnya dan didokumentasikan.
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
e Semua staf telah diberikan Dokumen bahwa semua staf telah

(MFK) terkait peralatan medis keselamatan (MFK) terkait
peralatan medis setiap tahun dan
setiap tahun dan dapat dapat menjelaskan dan/atau
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung
didokumentasikan.
f Semua staf telah diberikan Dokumen tentang semua staf telah

(MFK) terkait sistim utilitas keselamatan (MFK) terkait sistim
utilitas setiap tahun dan dapat
setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
didokumentasikan.
g Semua staf telah diberikan Dokumen bukti semua staf telah

(MFK) terkait penanganan keselamatan (MFK) terkait
penanganan bencana setiap tahun
bencana setiap tahun dan dapat dan dapat menjelaskan dan/atau
didokumentasikan.
h Pelatihan tentang pengelolaan Dokumen Pelatihan tentang
fasilitas dan program pengelolaan fasilitas dan program
keselamatan mencakup vendor, keselamatan mencakup vendor,
pekerja kontrak, relawan, pekerja kontrak, relawan, pelajar,
peserta didik, peserta pelatihan,
pelajar, peserta didik, peserta dan lainnya, sebagaimana berlaku
pelatihan, dan lainnya, untuk peran dan tanggung jawab
sebagaimana berlaku untuk individu, dan sebagaimana
peran dan tanggung jawab ditentukan oleh rumah sakit.
individu, dan sebagaimana Interview
ditentukan oleh rumah sakit. Observasi
Simulasi
DARING LURING
D I D I O S Nilai Fakta Rekome Capaian
dan ndasi MFK
Analisis
v 100.00%
10
v v v
10
v V v
10
10
v V v v V
10
v V v v V
10
v V v V V
10
v V v V V
10
v v v v
10
v v v v
10
v v v v v
10
v v v v v
10
v v v v
10
v v v v v
10
10
10
v v v v
10
v v v v v v
10
v v
10
v v v
10
v v
10
v v v v v
10
v v v v v
10
v v v v v
10
v v v v v
10
v v v v v
10
v v v v v
10
v v v v v v
10
v v v v v v
10
v v v v v
10
v v v v
10
v v v v
10
v
10
v v v v v
10
v v v v
10
10
V V V
10
10
v v v v v
10
v v v v v v
10
v v v v v
10
v v v v v
10
v v v v v v
10
v v v v v v
10
v v v v v v
10
v v v v v v
10
v v v v v v
10
10
10
v v v v v v
10
v v v v v
10
v v v v v
10
v v v v v
10
v v v v
10
v v v v v
10
v v v v v
10
v
10
10
V V
10
10
v v
10
v v
10
10
V V V
10
V V V
10
v V V
10
v V v
10
v V v
10
V V V
10
V V V
10
v V v v v
10
v v v v v v
10
574 28 2235
574 28 2236
574 28 2237
574 28 2238
575 28 2239
575 28 2240
575 28 2241
575 28 2242
576 28 2243
576 28 2244
576 28 2245
576 28 2246
577 28 2247
577 28 2248
577 28 2249
577 28 2250
577 28 2251
577 28 2252
577 28 2253
578 28 2254
578 28 2256
578 28 2257
579 28 2258
579 28 2259
579 28 2260
580 28 2261
580 28 2262
580 28 2263
580 28 2264
580 28 2265
580 28 2266
580 28 2267
581 28 2268
581 28 2269
581 28 2270
581 28 2271
582 28 2272
582 28 2273
582 28 2274
582 28 2275
583 28 2276
583 28 2277
583 28 2278
584 28 2279
584 28 2280
584 28 2281
584 28 2282
584 28 2283
584 28 2284
585 28 2285
585 28 2286
585 28 2287
586 28 2288
586 28 2289
587 28 2290
587 28 2291
587 28 2292
587 28 2293
587 28 2294
587 28 2295
588 28 2296
588 28 2297
588 28 2298
589 28 2299
589 28 2300
589 28 2301
590 28 2302
590 28 2303
590 28 2304
590 28 2305
590 28 2306
S-S-5803-777-6682-2018
Standar MRMIK
MRMIK 1 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan regulasi
menetapkan proses manajemen pengelolaan informasi untuk memenuhi
informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi sesuai poin a)-g) yang
kebutuhan informasi internal terdapat dalam gambaran umum.
maupun eksternal.
b Terdapat bukti rumah sakit telah

menerapkan proses pengelolaan informasi
untuk memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan
rumah sakit, kepala departemen/unit layanan
dan badan/individu dari luar rumah sakit.
c Proses yang diterapkan sesuai dengan
ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan,
ketersediaan staf terlatih, sumber daya
teknis, dan sumber daya lainnya.
d Rumah sakit melakukan pemantauan dan
evaluasi secara berkala sesuai ketentuan
rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap
pemenuhan informasi internal dan eksternal
dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan
mutu serta keselamatan pasien.
e Apabila terdapat program penelitian dan atau
pendidikan Kesehatan di rumah sakit,
terdapat bukti bahwa data dan informasi
yang mendukung asuhan pasien,
pendidikan, serta riset telah tersedia tepat
waktu dari sumber data terkini.
MRMIK 2 : Seluruh komponen a Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit,

dalam rumah sakit termasuk kepala departemen, unit layanan dan staf
pimpinan rumah sakit, telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan
PPA, kepala unit klinis / non penggunaan informasi sistem sesuai dengan
klinis dan staf dilatih mengenai peran dan tanggung jawab mereka.
prinsip
manajemen dan penggunaan
informasi.
PPA, kepala unit klinis / non
klinis dan staf dilatih mengenai
prinsip
manajemen dan penggunaan
informasi.
b Terdapat bukti bahwa data dan informasi
klinis serta non klinis diintegrasikan sesuai
kebutuhan dan digunakan dalam mendukung
proses pengambilan keputusan.
MRMIK 2.1 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan proses untuk

menjaga kerahasiaan, keamanan, memastikan kerahasiaan, keamanan, dan
privasi, integritas data integritas data dan informasi sesuai dengan
dan informasi melalui proses peraturan perundangan.
untuk mengelola dan mengontrol b Rumah sakit menerapkan proses pemberian
akses.
akses kepada staf yang berwenang untuk
mengakses data dan informasi, termasuk
entry ke dalam rekam medis pasien.
c Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap
proses ini dan mengambil tindakan ketika
terjadi terjadi pelanggaran terhadap
kerahasiaan, keamanan, atau integritas data.
MRMIK 2.2 : Rumah sakit a Data dan informasi yang disimpan terlindung
menjaga kerahasiaan, keamanan, dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan
privasi, integritas data penghancuran.
dan informasi melalui proses b Rumah sakit menerapkan pemantauan dan
yang melindungi data dan evaluasi terhadap keamanan data dan
informasi dari kehilangan, informasi.
pencurian, kerusakan, dan
penghancuran.
c Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan

tindakan perbaikan untuk meningkatkan
keamanan data dan informasi.
MRMIK 3 : Rumah Sakit a Rumah sakit menerapkan pengelolaan
menerapkan proses pengelolaan dokumen sesuai dengan butir a) - h) dalam
dokumen, termasuk kebijakan, maksud dan tujuan.
pedoman, prosedur, dan program
kerja secara konsisten dan
seragam.
b Rumah sakit memiliki dan menerapkan

format yang seragam untuk semua dokumen
sejenis sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.
c Rumah sakit telah memiliki dokumen internal
mencakup butir a) - c) dalam maksud dan
tujuan.
MRMIK 4 : Kebutuhan data a Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan
dan informasi dari pihak dalam informasi memenuhi kebutuhan internal dan
dan luar rumah sakit dipenuhi eksternal rumah sakit sesuai dengan yang
secara tepat waktu dalam format tercantum dalam maksud dan tujuan.
yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi
yang diinginkan.
b Terdapat proses yang memastikan bahwa

data dan informasi yang dibutuhkan untuk
perawatan pasien telah diterima tepat waktu
dan sesuai format yang seragam dan sesuai
dengan kebutuhan.
MRMIK 5 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan regulasi

menetapkan penyelenggaraan dan tentang penyelenggaraan rekam medis di
pengelolaan rekam rumah sakit.
medis terkait asuhan pasien b Rumah sakit menetapkan unit
sesuai dengan peraturan penyelenggara rekam medis dan 1 (satu)
perundang_x005f_x0002_undang orang yang kompeten mengelola rekam
an. medis.
c Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan

Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien
masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal.
d Tersedia penyimpanan rekam medis yang
menjamin keamanan dan kerahasiaan baik
kertas maupun elektronik.
MRMIK 6 : Setiap pasien a Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki
memiliki rekam medis yang rekam medis dengan satu nomor RM sesuai
terstandar dalam format sistem penomoran yang ditetapkan.
yang seragam dan selalu b Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat
diperbaharui (terkini) dan diisi darurat dan pemeriksaan penunjang disusun
sesuai dengan ketetapan rumah dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
sakit dalam tatacara pengisian
rekam medis.
c Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis
dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
dengan kebutuhan dan secara periodik.
MRMIK 7 : Rumah sakit a Terdapat bukti rekam medis pasien telah
menetapkan informasi yang akan berisi informasi yang sesuai dengan
dimuat pada rekam medis ketetapan rumah sakit dan peraturan
pasien. perundangan yang berlaku.
MRMIK 7 : Rumah sakit
menetapkan informasi yang akan
dimuat pada rekam medis
pasien.
b Terdapat bukti rekam medis pasien
mengandung informasi yang memadai
sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan.
MRMIK 8 : Setiap catatan a PPA mencantumkan identitas secara jelas

(entry) pada rekam medis pasien pada saat mengisi RM.
mencantumkan identitas b Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan
Profesional Pemberi Asuhan dalam rekam medis pasien dapat
(PPA) yang menulis dan kapan diidentifikasi.
catatan tersebut ditulis di dalam
c Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam
rekam medis.
pengisian RM elektronik dan non elektronik.
d Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi
terhadap penulisan identitas, tanggal dan
waktu penulisan catatan pada rekam medis
pasien serta koreksi penulisan catatan dalam
rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada
telah digunakan sebagai dasar upaya
a perbaikan di rumah sakit.
MRMIK 9 : Rumah sakit Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
menggunakan kode diagnosis, singkatan dan simbol sesuai dengan
kode prosedur, penggunaan ketetapan rumah sakit.
simbol dan singkatan baku yang b Dilakukan evaluasi secara berkala
seragam dan terstandar. penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol yang berlaku di rumah
sakit dan hasilnya digunakan sebagai upaya
tindak lanjut untuk perbaikan.
MRMIK 10 : Rumah sakit a Rumah sakit menentukan otoritas pengisian

menjamin keamanan, kerahasiaan rekam medis termasuk isi dan format rekam
dan kepemilikan rekam medis medis.
serta privasi pasien.
b Rumah Sakit menentukan hak akses dalam
pelepasan informasi rekam medis
c Rumah sakit menjamin otentifikasi,
keamanan dan kerahasiaan data rekam
medis baik kertas maupun elektronik sebagai
bagian dari hak pasien.
MRMIK. 11 : Rumah sakit a Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu
mengatur lama penyimpanan penyimpanan berkas rekam medis
rekam medis, data, dan (kertas/elektronik), serta data dan informasi
informasi pasien. lainnya terkait dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan.
mengatur lama penyimpanan
rekam medis, data, dan
informasi pasien.
b Dokumen, data dan/informasi terkait pasien

dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dengan
prosedur yang tidak membahayakan
keamanan dan kerahasiaan.
c Dokumen, data dan/atau informasi tertentu
terkait pasien yang bernilai guna, disimpan
abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan
rumah sakit.
MRMIK. 12 : Dalam upaya a Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam
perbaikan kinerja, rumah sakit medis.
secara teratur melakukan b Komite/tim secara berkala melakukan
evaluasi atau pengkajian rekam pengkajian rekam medis pasien secara
medis. berkala setiap tahun dan menggunakan
sampel yang mewakili (rekam medis pasien
yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang).
c Fokus pengkajian paling sedikit mencakup
pada ketepatan waktu, keterbacaan,
kelengkapan rekam medis dan isi rekam
medis sesuai dengan peraturan
perundangan.
d Hasil pengkajian yang dilakukan oleh
komite/tim rekam medis dilaporkan kepada
pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya
perbaikan.
MRMIK 13 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
menerapkan sistem teknologi penyelenggaraan teknologi informasi
informasi kesehatan di pelayanan kesehatan
kesehatan untuk mengelola data b Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai
dan informasi klinis serta non dengan ketetapan dan peraturan
klinis sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
perundang-undangan.
c Rumah sakit menetapkan unit yang
bertanggung jawab sebagai penyelenggara
SIMRS dan dipimpim oleh staf kompeten.
d Data serta informasi klinis dan non klinis

diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan
untuk mendukung pengambilan keputusan.
e Rumah sakit telah menerapkan proses untuk
menilai efektifitas sistem rekam medis
elektronik dan melakukan upaya perbaikan
terkait hasil penilaian yang ada.
MRMIK.13.1 : Rumah sakit a Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika

mengembangkan, memelihara, terjadi waktu henti sistem data (down time)
dan menguji program untuk mengatasi masalah pelayanan.
untuk mengatasi waktu henti
(downtime) dari sistem data, baik
yang terencana maupun yang
tidak terencana.
MRMIK.13.1 : Rumah sakit
mengembangkan, memelihara,
dan menguji program
untuk mengatasi waktu henti b Staf dilatih dan memahami perannya di
(downtime) dari sistem data, baik dalam prosedur penanganan waktu henti
yang terencana maupun yang sistem data (down time), baik yang
tidak terencana. terencana maupun yang tidak terencana.
c Rumah sakit melakukan evaluasi pasca
terjadinya waktu henti sistem data (down
time) dan menggunakan informasi dari data
tersebut untuk persiapan dan perbaikan
apabila terjadi waktu henti (down time)
berikutnya.
DARING LURING
Dokumen Regulasi : Pengelolaan Informasi
meliputi :
a. Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan
teknologi informasi
b. Mengembangkan sistem informasi
manajemen
c. Menetapkan jenis informasi dan
caranmemperoleh data yang diperlukan
d. Menganalisis data dan mengubahnya
menjadi informasi √ 10
e. Memaparkan dan melaporkan data serta
informasi kepada publik
f. Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan
integritas data dan informasi
g. Mengintegrasikan dan menggunakan
informasi untuk peningkatan kinerja
a. Observasi : SIMRS sesuai kebutuhan

PPA, Pimpinan RS, Ka Unit dan Institusi
diluar RS (sesuai PMK : baik manual
maupun elektronik)
√√ 10
b. Interview petugas
a. Observasi : SIMRS sesuai kebutuhan PPA,
Pimpinan RS, Ka Unit dan Institusi diluar RS,
sesuai ukuran RS √ 10
a. Dokumen Bukti : monitoring dan evaluasi
SIMRS,
b. Dokumen Bukti : upaya perbaikan
terhadap pemenuhan kebutuhan informasi √ √√ 10
internal dan eksternal
c. Interview Petugas
a. Dokumen Bukti : data dan informasi yang
mendukung asuhan pasien, pendidikan,
serta riset
b. Observasi : Data dan informasi yg
mendukung asuhan pasien, pendidikan,
√ √ 10
serta riset telah tersedia tepat waktu dari
sumber data terkini.
a. Interview petugas : pengelolaan dan

penggunaan informasi sistem sesuai
dengan peran dan tanggung jawab
mereka.
b. Dokumen Bukti : Bukti Pelatihan,
√ √ 10
dengan materi yg sesuai maksud tujuan

_x000D_
a. Simulasi petugas : data dan informasi
klinis dari rekam medis dan data non
klinis diintegrasikan menjadi sebuah
informasi untuk pengambilan keputusan
b.
√ √ 10
Dokumen Bukti : Bukti pengambilan

keputusan berdasarkan data SIMRS
a. Observasi : Penerapan kerahasiaan dan

keamanan data
√√ 10
b. Interview Petugas
a. Simulasi : Cara akses data sesuai hak
akses
b. Interview petugas √ √ 10
Dokumen Bukti : monitoring kepatuhan hak

akses dan tindak lanjut pelanggaran
√ 10
a. Observasi : keamanan data dan informasi

b. Interview petugas √√ 10
a. Dokumen monitoring dan evaluasi

keamanan data
√√√ 10
c. Observasi sistem kemanan data dan

informasi
Dokumen Bukti : tindak lanjut perbaikan
untuk meningkatkan keamanan data dan √ 10
informasi.
Dokumen Regulasi : Tata naskah untuk
memandu cara menyusun dan mengendalikan
dokumen
a. Peninjauan dan persetujuan semua dokumen
oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan
b. Proses dan frekuensi peninjauan dokumen
serta persetujuan berkelanjutan
c. Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya
dokumen versi terbaru/terkini dan relevan yang
tersedia
d. Bagaimana mengidentifikasi adanya
perubahan dalam dokumen
e. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan
dokumen
f. Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari
luar rumah sakit
g. Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak √ 10
terpakai (obsolete) setidaknya selama waktu yang
ditentukan oleh peraturan perundangan, sekaligus
memastikan bahwa dokumen tersebut tidak akan
salah digunakan
h. Identifikasi dan pelacakan semua dokumen
yang beredar (misalnya, diidentifikasi
berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau
tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, dan nama
orang
yang mensahkan pada saat penerbitan dan revisi
dan/atau meninjau dokumen tersebut
Observasi dan Interview implementasi tata
naskah
a. Dokumen Bukti : dengan format yg seragam
√ 10
Dokumen internal :
a. dokumen tingkat pemilik/korporasi;
b. dokumen tingkat rumah sakit; dan
c. dokumen tingkat unit (klinis dan non
klinis), mencakup:
(1) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non
klinis) √ 10
(2) Pedoman pengorganisasian
(3) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
(4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
(5) Program kerja unit (tahunan)
a. Dokumen Bukti : penyebaran data internal
dan eksternal (Kemenkes,
Kemenkeu, Dinkes, aplikasi mutu fasyankes,
dll).
b. Dokumen bukti distribusi data untuk
eksternal RS pada aprikasi SIMRS (RS √ √√ 10
online dll)
c. Interview petugas SIM RS
d. Interview PPA
a. Dokumen penyebaran data secara tepat

waktu b. Dokumen penyebaran
data menggunakan format yang sesuai
c. Interview PPA √√ 10
Dokumen Regulasi penyelenggaraan rekam

medis √ 10
a. Dokumen : Sk penetapan unit Rekam

medis
b. Dokumen : SK Kepala Unit/Instalasi
Rekam medis yang kompeten dalam
√ 10
mengelola rekam medis

Dokumen rekam medis : Penyelenggaran
rekam medis sejak pasien masuk sampai
pulang dirujuk atau meninggal √ 10
Observasi Fasilitas : Penyimpanan rekam

medis manual dan atau elektronik yang √ 10
menjamin keamanan dan kerahasiaan
a. Dokumen rekam medis : penomoran RM
√√ 10
b. Interview staff rekam medis
Dokumen rekam medis : Penyusunan
dokumen RM dan keterisian RM rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan √ 10
penunjang
Dokumen : bukti evaluasi formulir RM, dan
diperbaharui √ 10
Dokumen rekam medis : Keterisian sesuai

regulasi
√ 10
Dokumen rekam medis mengandung
informasi meliputi :
a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
dan hasil pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang
√ 10
(discharge summary)
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan
diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
Dokumen Rekan Medis : Nama PPA yang

mengisi RM √ 10
Dokumen Rekan Medis : Tangal dan waktu

penulisan √ 10
Dokumen rekam medis: Koreksi

penulisan(Elentronik an atau non elektronik) √ 10
a. Dokumen Bukti : pemantauan dan

evaluasi terhadap penulisan identitas,
tanggal dan waktu penulisan catatan pada
rekam medis pasien serta koreksi penulisan √ 10
catatan dalam rekam medis,
b. Dokumen Bukti : Upaya perbaikan
berdasarkan hasil evaluasi
Dokumen rekam medis : Kepatuhan
terhadap penggunaan kode diagnosis, kode √ 10
prosedur, singkatan dan simbol
a. Dokumen Bukti : evaluasi secara berkala
penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol yang berlaku di rumah
sakit √ 10
b. Dokumen Bukti : upaya tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil evaluasi
a. Dokumen rekam medis: Otorisasi

pengisian rekam medis termasuk isi dan
format RM √ 10
b. Interview staff
Interview : Hak akses dan pelepasan
informasi RM √ 10
Observasi sistem penyimpanan RM

Interview staff
√√ 10
Dokumen Regulasi : Jangka waktu

penyimpanan berkas RM, Prosedur
pemusnahan
√ 10
a. Dokumen Bukti : Berita acara pemusnahan
RM b. Interview staff
√ √ 10
a. Observasi: Penyimpanan RM abadi
b. Interview staff √√ 10
Dokumen : SK Komite/Tim RM dan Tupoksi

√ 10
Dokumen Bukti : Evaluasi berkala dari

komite/Tim RM terhadap pengisian RM
menggunakan sampel yang mewakili
√ 10
Dokumen Bukti : Review RM meliputi :

ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan
rekam medis dan isi rekam medis √ 10
a. Dokumen Bukti : Laporan review RM

kepada Direktur
b. Dokumen Bukti : Upaya tindak lanjut √ 10
Dokumen Regulasi : Penyelenggaran

teknologi informasi kesehatan √ 10
Observasi dan simulasi : Penerapan SIMRS

√√ 10
a. Dokumen : SK Unit/Instalasi SIM RS
b. Dokumen : SK Kepala unit/instalasi

√ 10
SIMRS
a. Observasi SIMRS : Integrasi data klinis
dan non klinis √√ 10
b. Simulasi staff SIMRS :
Integrasi data
a. Dokumen Bukti : Evaluasi efektivitas
sistem rekam medis elektronik
b. Dokumen Bukti : upaya perbaikan hasil

√ 10
evaluasi
c. Interview staff SIMRS
Dokumen Regulasi : Down time data system
√ 10
Interview staff : Perannya dalam
penanganan down time terencana maupun
tidak terencana √ 10
a. Dokumen Bukti : Evaluasi Down time
b. Dokumen Bukti : Tindak lanjut persiapan

dan perbaikan apabila terjadi down time √ √ 10
berikutnya
c. Interview staff
Capaian MRMIK
100.00%
Standar SKP Elemen Penilaian
Standar No urut
SKP 1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi
menerapkan proses terkait Sasaran keselamatan pasien meliputi
untuk menjamin poin 1 – 6 pada gambaran umum.
ketepatan identifikasi
pasien
2 Rumah sakit telah menerapkan proses

identifikasi pasien menggunakan minimal 2
(dua) identitas, dapat memenuhi tujuan
identifikasi pasien dan sesuai dengan
3 Pasien telah diidentifikasi menggunakan
minimal dua jenis identitas meliputi poin 1) -
4) dalam maksud dan tujuan.
4 Rumah sakit memastikan pasien

teridentifikasi dengan tepat pada situasi
khusus, dan penggunaan label seperti
tercantum dalam maksud dan tujuan.
SKP 2 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi
menerapkan proses saat menerima instruksi melalui telepon:
untuk meningkatkan menulis/menginput ke komputer –
efektivitas komunikasi membacakan – konfirmasi kembali”
lisan dan / atau telepon
(writedown, read back, confirmation dan
di antara para
profesional pemberi SBAR saat melaporkan kondisi pasien
asuhan (PPA), proses kepada DPJP serta di dokumentasikan
pelaporan hasil kritis dalam rekam medis.
pada pemeriksaan
diagnostic termasuk 2 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi
POCT dan proses saat pelaporan hasil kritis pemeriksaan
komunikasi saat serah penunjang diagnostic melalui telepon:
terima (hand over) . menulis/menginput ke komputer –
membacakan – konfirmasi kembali”
(writedown, read back, confirmation dan di
dokumentasikan dalam rekam medis.
3 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi

saat serah terima sesuai dengan jenis serah
terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud
dan tujuan.
SKP 3 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan daftar obat

menerapkan proses kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk
untuk meningkatkan obat Look -Alike Sound Alike (LASA).
keamanan penggunaan
obat yang memerlukan 2 Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat
kewaspadaan tinggi kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk
(high alert medication) obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara
termasuk obat Look - seragam di seluruh area rumah sakit untuk
Alike Sound Alike (LASA). mengurangi risiko dan cedera
3 Rumah sakit mengevaluasi dan
memperbaharui daftar obat High-Alert dan
obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional
dan internasional.
SKP 3.1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan proses

menerapkan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu
untuk meningkatkan hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit
keamanan penggunaan pelayanan dengan pertimbangan klinis untuk
elektrolit pekat.
mengurangi risiko dan cedera pada
penggunaan elektrolit konsentrat.
2 Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar
Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya
dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai
3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia,
hipofosfatemia.
SKP 4 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan proses

menetapkan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik
untuk melaksanakan untuk memastikan benar pasien, benar
verifikasi pra opearsi, tindakan dan benar sisi.
penandaan lokasi
operasi dan proses time- 2 Rumah sakit telah menetapkan dan
out yang dilaksanakan menerapkan tanda yang seragam, mudah
sesaat sebelum tindakan dikenali dan tidak bermakna ganda untuk
pembedahan/invasif mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan
dimulai serta proses
sign-out yang dilakukan invasif.
setelah tindakan selesai. 3 Rumah sakit telah menerapkan penandaan
sisi operasi atau tindakan invasif (site
marking) dilakukan oleh dokter
operator/dokter asisten yang melakukan
operasi atau tindakan invasif dengan
melibatkan pasien bila memungkinkan.
4 Rumah sakit telah menerapkan proses Time-
Out menggunakan “surgical check list”
(Surgical Safety Checklist dari WHO terkini
pada tindakan operasi termasuk tindakan
medis invasif.
SKP 5 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan kebersihan

menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
tangan (hand hygiene) standar WHO terkini.
untuk menurunkan risiko
infeksi terkait layanan 2 Terdapat proses evaluasi terhadap
kesehatan. pelaksanaan program kebersihan tangan di
rumah sakit serta upaya perbaikan yang
dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan
program.
SKP 6 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan skrining
menerapkan proses pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis,
untuk mengurangi risiko situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan
cedera pasien akibat pasien berisiko jatuh, dengan menggunakan
jatuh di rawat jalan..
alat bantu/metode skrining yang ditetapkan
rumah sakit
2 Tindakan dan/atau intervensi dilakukan
untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien
jika hasil skrining menunjukkan adanya risiko
jatuh dan hasil skrining serta intervensi
didokumentasikan.
SKP 6.1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melakukan pengkajian
menerapkan proses risiko jatuh untuk semua pasien rawat inap
untuk mengurangi risiko baik dewasa maupun anak menggunakan
cedera pasien akibat metode pengkajian yang baku sesuai
jatuh di rawat inap
dengan ketentuan rumah sakit.
2 Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian
ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap
karena adanya perubahan kondisi, atau
memang sudah mempunyai risiko jatuh dari
hasil pengkajian.
3 Tindakan dan/atau intervensi untuk
mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat
inap telah dilakukan dan didokumentasikan.
DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING
D I D I O S Nilai
Dokumen Regulasi ttg Sasaran Keselamatan √
Pasien
1. Sasaran 1 mengidentifikasi pasien dengan
benar;
2. Sasaran 2 meningkatkan komunikasi yang
efektif;
3. Sasaran 3 meningkatkan keamanan obat-
obatan yang harus diwaspadai;
4. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar,
10
prosedur yang benar, pasien yang benar
pada pembedahan / Tindakan invasif;
5. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan Kesehatan; dan
6. Sasaran 6 mengurangi risiko cedera pasien
akibat jatuh
Observasi Identitas pasien pada rekam medis √

Pasien atau Gelang Identitas pasien atau bahan /
alat lain sbg identitas pasien sesuai ketentuan 10
rumah sakit ( cukup satu jenis media )
Interview atau Observasi proses Identifkasi √ √

pasien (menggunakan minimal dua jenis
identitas) dalam kegiatan:
a) Melakukan tindakan intervensi/terapi
b) Melakukan tindakan (misalnya memasang
jalur intravena atau hemodialisis);
c) sebelum tindakan diagnostik apa pun 10
d) menyajikan makanan pasien
Interview staf atau observasi : Proses Identifkasi √ √

pd situasi khusus (pasien koma atau pada bayi
baru lahir yang tidak segera diberi nama, pada
saat terjadi darurat bencana atau situasi lain 10
sesuai ketentuan rumah sakit)
Dokumen rekam medik bukti Penerapan √ √
komunikasi saat menerima instruksi melalui
telepon, saat melaporkan kondisi pasien kepada
DPJP ( menulis/menginput ke komputer –
membacakan – konfirmasi kembali ) 10
Dokumen rekam medis / Interview : bukti √ √

Penerapan komunikasi melalui telepon pelaporan
hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnostic
(menulis/menginput ke komputer – membacakan 10
– konfirmasi kembali )
Dokumen rumah sakit / Dokumen rekam medis : √

Bukti Penerapan komuniskasi saat serah terima
(antara PPA, antara unit perawatan yang berbeda
di dalam rumah sakit, dari ruang perawatan 10
pasien ke unit layanan diagnostik )
Dokumen Regulasi: Daftar obat high alert √

termasuk obat LASA 10
Observasi / Interview : pengelolaan obat high √ √

alert termasuk obat LASA (seragam di seluruh
area rumah sakit ) 10
Dokumen Bukti : Daftar obat high alert obat √ √

LASA yang telah dilakukan evaluasi minimal 1
(satu) tahun sekali atau diperbaharui berdasarkan
laporan insiden lokal, nasional dan internasional. 10
Observasi / Interview : penyimpanan elektrolit √ √

konsentrat (hanya di Instalasi Farmasi. dan di
unit pelayanan dengan pertimbangan klinis )
10
Dokumen Bukti / Interview : Ketentuan √ √

penyimpanan elektrolit konsentrat diluar Instalasi
Farmasi 10
Dokumen Regulasi: Protokol untuk koreksi √ √
hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia
"_Contoh penerapan protokol 10
Dokumen rekam medis : Proses verifikasi pra √ √

operasi
10
rekam medis : proses penandaan sisi operasi / √ √

tindakan invasif ( dilakukan secara seragam
sesuai ketentuan rumah sakit ) 10
Drekam medis : mengecek Petugas yang √ √

melakukan penandaan sisi operasi atau tindakan
invasif ( harus dokter operator/dokter asisten
yang melakukan operasi atau tindakan invasif ) 10
rekam medis : Proses time out ( menggunakan √ √

surgical safety checklist ), Observasi pelaksanaan
SSC 10
Observasi dan simulasi : Penerapan kebersihan √ √ √

tangan 10
Dokumentasi RS : Laporan evaluasi pelaksanaan √

program kebersihan tangan serta upaya tindak
lanjut 10
Observasi atau Interview atau melihat rekam √ √

medik: proses skrining jatuh di Rawat jalan
10
Dokumen rekam medik : Tindak lanjut hasil √ √

Skrining risiko jatuh di rawat jalan
10
rekam medis : hasil Pengkajian awal Risiko jatuh √
pasien rawat Inap ( sesuai ketentuan rumah sakit
pd SKP 1.1 ) 10
rekam medis : hasil pengkajian ulang risiko jatuh √ √

di Rawat Inap sesuai tingkat risiko / kondisi
10
Dokumen rekam medik / Observasi : √ √

pengelolaan pasien risiko jatuh 10
Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian SKP
100.00%
Standar HPK DARING LURING
Standar No urut
ElemenDATA
Penilaian
DAN BUKTI TELUSUR
D I D I O S
HPK.1 : a Rumah Dokumen
Rumah sakit : Regulasi
sakit menerap HPK
menerapk kan meliputi :
an proses regulasi
yang hak
mendukun pasien
g hak-hak dan a. Hak
pasien dan keluarga pasien dan
keluargan sebagaim keluarga;
ya selama ana b. Proses
pasien tercantu permintaa
mendapat m dalam n
kan poin a) – persetujua √
pelayanan d) pada n
dan gambara
perawatan n umum
di dan
rumah peraturan
sakit. dan
undang-
undang.
b Rumah a.
sakit Dokumen
memiliki rekam
proses medis :Ide
untuk ntifikasi
mengide person yg
ntifikasi diinginkan
siapa pasien
yang berpartisip
diinginka asi dalam
n pasien pengambil
untuk an
berpartisi keputusan
pasi b. √ √
dalam Interview
pengamb petugas
ilan admisi
keputusa
n terkait
perawata
nnya.
c Rumah a.
sakit Dokumen
memiliki rekam
proses medis :
untuk Preferensi
menentu pasien
kan tentang
preferens informasi
i pasien, yang
dan pada boleh
beberapa diberikan
keadaan dan tidak
preferens boleh
i keluarga diberikan
pasien, dan
dalam kepada
menentu siapa √ √
kan diberikan
informasi b.
apa Interview
mengena petugas
i admisi /
perawata perawat
n pasien
yang
dapat
diberikan proses
kepada persetujua
keluarga/ n
pihak pemberian
lain, dan informasi
dalam kesehatan
situasi pasien
apa. kepada
d Semua a.
staff Interview
dilatih PPA :
tentang proses
proses penyampa
dan ian Hak
peran pasien,
mereka partisipasi
dalam pasien dan
menduku keluarga
ng hak- dalam
hak serta perawatan
partisipas pasien,
√
i pasien b.
dan Interview
keluarga Pasien/Kel
dalam uarga
perawata
n.
HPK.1.1 a Rumah a.
: Rumah sakit Observasi
sakit mengide proses
berupaya ntifikasi menguran
menguran hambata gi
gi n serta hambatan
hambatan menerap : Rambu
fisik, kan rambu
bahasa, proses untuk
budaya, untuk hambatan
dan mengura bahasa :
hambatan ngi Simbol/ga
lainnya hambata mbar,
dalam n bagi bilingual,
mengakse pasien petunjuk
s dan dalam arah dll
memberik mendapa Rambu √ √
an layanan tkan rambu
serta askes, untuk
memberik proses hambatan
an penerima fisik :Han
informasi an dan drill ,
dan pelayana kursi roda,
edukasi n ram, dll
kepada perawata b.
pasien dan n. Interview
keluarga petugas
dalam
bahasa
dan cara
yang
dapat
mereka
pahami.
b Informasi a.
terkait Interview
aspek : cara
perawata pemberian
n dan informasi
tata tata
laksana laksana
medis medis
pasien dengan
diberikan cara dan
dengan bahasa
cara dan yang
bahasa mudah
yang difahami
dipahami b.
pasien. Interview
pasien/kel √ √
uarga
c.
Dokumen
rekam
medis :
pemberian
informasi
pasien
c Informasi a.
mengena Observasi
i hak dan :
tanggung Informasi
jawab publik
pasien tertulis :
terpampa Banner,
ng di media
area elektronik
rumah atau
sakit atau media
diberikan tentang
kepada hak dan
setiap tanggungj
pasien awab
secara pasien √ √
tertulis b.
atau Dokumen
dalam rekam
metode medis :
lain Informasi
dalam hak dan
bahasa tanggungj
yang awab
dipahami pasien
pasien.
HPK.1.2 a Staf Interview
: Rumah memberi PPA :
sakit kan asuhan
memberi perawata yang
kan n yang mengharg
penuh ai dan
pelayan pengharg memperha
an yang aan tikan
menghar dengan harkat dan
gai memerha martabat
martabat tikan pasien
pasien, harkat
menghor dan
mati martabat
nilai-nilai pasien.
dan
keperca √
yaan
pribadi
pasien
serta
menang
gapi
perminta
an yang
terkait
dengan
keyakina
n agama
dan
spiritual.
b Rumah Interview
sakit PPA :
menghor asuhan
mati yang
keyakina menghorm
n spiritual ati
dan keyakinan
budaya spiritual,
pasien budaya
serta dan nilai √
nilai-nilai nilai yang
yang dianut
dianut pasien
pasien.
c Rumah a.
sakit Interview
memenu :
hi pasien/kel
kebutuha uarga/petu
n pasien gas
terhadap b. √ √
bimbinga Dokumen
n rohani : bukti
bimbingan
rohani
HPK. a Rumah a.
1.3 : sakit Observasi
Rumah menjamin : ruang
sakit kebutuha perawatan
menjaga n privasi dan
privasi pasien perilaku
pasien dan selama petugas
kerahasiaa perawata yang
n n dan menjamin
informasi pengobat perivacy
dalam an di pasien
perawatan rumah b.
, serta sakit. Dokumen
memberik rekam
an hak medis :
kepada Permintaa
pasien n privacy √ √
untuk tertentu
memperol oleh
eh pasien
akses
dalam
informasi
kesehatan
mereka
sesuai
perundang
-undangan
yang
berlaku.
b Kerahasi a.
aan Interview
informasi petugas :
pasien Cara
dijaga menjaga
sesuai kerahasiaa
dengan n
peraturan informasi
perundan pasien
gan. b.
Observasi
lingkunga
n:
menjada
akses
rekam
√ √
medis,
menjaga
akses
informasi
pasien
dari
publik
c Rumah a.
sakit Interview
memiliki petugas :
proses Cara
untuk meminta
meminta persetujua
persetuju n untuk
an pasien pelepasan
terkait informasi
pemberia pasien
n b.
informasi. Dokumen
rekam
medis :
siapa yang
ditunjuk
√ √
pasien
untuk
diberikan
informasi
d Rumah a.
sakit Interview
memiliki petugas :
proses pemberian
untuk akses
memberi informasi
kan pasien
pasien b.
akses Interview
terhadap pasien :
informasi akses
kesehata informasi
n apa yang
mereka. telah
diberikan
√
oleh
petugas/di
dapatkan
oleh
pasien
HPK.1.4 a Rumah a.
: Rumah sakit Dokumen
sakit menetap Bukti :
melindung kan Catatan
i harta proses penitipan
benda untuk harta
pasien mencatat benda
dari dan pasien
pencurian melindun
atau gi b.
kehilanga pertangg Observasi
n. ungjawab : tempat
an harta penyimpa
benda nan harta
pasien. benda
pasien √ √ √
d.
Interview
staff : tata
cara
penitipan
harta
benda
pasien
b Pasien a.
mendapa Interview
t petugas :
informasi informasi
mengena tentang
i perlindung
tanggung an harta
jawab benda
rumah pasien
sakit
untuk
melindun b.
gi harta Interview
benda pasien :
pribadi informasi
mereka. tentang
perlindung √ √
an harta
benda
pasien
c.
Dokumen
rekam
medis :
Informasi
mengenai
tanggungj
awab RS
untuk
melindung
i harta
benda
HPK a Rumah a.
1.5 : sakit Observasi
Rumah mengem : Proses
sakit bangkan perlindung
melindung dan an pasien :
i pasien menerap CCTV,
dari kan Security
serangan proses dll
fisik dan untuk b.
verbal, melindun Interview
dan gi semua : petugas
populasi pasien keamanan,
yang dari perawat,
berisiko serangan nakes lain √ √
diidentifik fisik dan
asi serta verbal.
dilindungi
dari
kerentana
n.
b Rumah Dokumen
sakit : Daftar
mengide populasi
ntifikasi risiko
populasi lebih
yang tinggi
memiliki serangan/k
risiko ekerasan
lebih √
tinggi
untuk
mengala
mi
serangan
.
c Rumah a.
sakit Dokumen
memanta : Laporan
u area pemantaua
fasilitas n
yang b.
terisolasi Interview
dan petugas :
terpencil. cara
pemantaua
n area
c.
Observasi √ √ √
lapangan :
CCTV,
buka
catatan
pemantaua
n
HPK 2 : a Rumah a.
Pasien dan sakit Interview
keluarga menerap PPA :
pasien kan Bagaiman
dilibatkan proses a
dalam untuk melibatka
semua menduku n
aspek ng pasien pasien/kel
perawatan dan uarga
dan tata keluarga untuk
laksana terlibat berpartisip
medis dan asi dalam
melalui berpartisi proses
edukasi, pasi perawatan
dan dalam dan
diberikan proses pengambil
kesempata asuhan an √ √
n untuk dan keputusan
berpartisip dalam b.
asi dalam pengamb Dokumen
proses ilan rekam
pengambil keputusa medis :
an n. Proses
keputusan melibatka
mengenai n dan
perawatan mendukun
serta tata g
laksanany partisipasi
a. pasien/kel
uarga
b Rumah a.
sakit Interview
menerap PPA :
kan Edukasi
proses yang
untuk diberikan
memberi kepada
kan pasien/kel
edukasi uarga
kepada b.
pasien Interview
dan pasien dan
keluarga keluarga :
nya Edukasi
mengena apa saja
i kondisi yang telah
medis, diberikan √ √
diagnosis c.
, serta Dokumen
rencana rekam
perawata medis :
n dan edukasi
terapi pasien
yang meliputi
diberikan. kondisi
medis,
diagnosis,
serta
rencana
perawatan
dan terapi
yang
diberikan.
c Pasien a.
diberikan Interview
informasi PPA :
mengena informasi
i hasil mengenai
asuhan hasil
dan tata perawatan
laksana dan tata
yang laksana
diharapk yang
an. diharapka
n.
b.
Interview
pasien dan
keluarga :
informasi √ √
mengenai
hasil
perawatan
dan tata
laksana
yang
diharapka
n.
c.
Dokumen
rekam
medis
d Pasien a.
diberikan Interview
informasi PPA :
mengena iinformasi
i mengenai
kemungki kemungki
nan hasil nan hasil
yang yang tidak
tidak dapat
dapat diantisipas
diantisipa i dari
si dari terapi dan
terapi perawatan
dan .
perawata
n. b.
Interview √ √
pasien dan
keluarga :
informasi
mengenai
kemungki
nan hasil
yang tidak
dapat
diantisipas
i dari
terapi dan
perawatan
.
c.
Dokumen
rekam
medis
e Rumah a.
sakit Interview
memfasili PPA :
tasi Implement
perminta asi second
an pasien opinion
untuk c.
mencari Dokumen
pendapat rekam
kedua medis
tanpa
perlu
khawatir
akan √ √
mempen
garuhi
perawata
nnya
selama di
dalam
atau luar
rumah
sakit.
HPK a Rumah a.
2.1 : sakit Interview
Rumah menerap PPA :
sakit kan Proses dan
memberik proses implement
an mengena asi
informasi i resusitasi
kepada pemberia dan DNR
pasien dan n
keluarga pelayana c.
mengenai n Dokumen
hak dan resusitasi rekam
kewajiban dan medis :
nya untuk penghent DNR
menolak ian terapi
atau penunjan
menghenti g √ √
kan terapi, kehidupa
menolak n untuk
diberikan pasien.
pelayanan
resusitasi,
serta
melepaska
n atau
menghenti
kan terapi
penunjang
kehidupan
.
b Rumah a.
sakit Interview
memberi PPA :
informasi Prosedur
kepada menolak/
pasien menghenti
dan kan terapi
keluarga dan
mengena alternatif
i hak lain yang
mereka dapat
untuk dijadikan
menolak pilihan.
atau
menghen
tikan b.
terapi, Dokumen √ √
konsekue rekam
nsi dari medis
keputusa
n yang
dibuat
serta
terapi
dan
alternatif
lain yang
dapat
dijadikan
pilihan.
HPK a Rumah a.
2.2 : sakit Dokumen
Rumah menerap rekam
sakit kan medis :
mendukun proses Pengkajia
g hak untuk n dan
pasien menghar pengelolaa
untuk gai dan n nyeri
mendapat menduku
pengkajia ng hak
n dan tata pasien
laksana mendapa
nyeri serta tkan
perawatan pengkajia √ √
yang n dan c.
penuh pengelola Interview
kasih an nyeri. PPA :
menjelang Pengkajia
akhir n dan
hayatnya. manajeme
n nyeri
b Rumah a.
sakit Dokumen
menerap rekam
kan medis :
proses Pengkajia
untuk n dan
menghar pengelolaa
gai dan n
menduku kebutuhan
ng hak pasien
pasien menjelang
untuk akhir
mendapa hayat.
tkan
pengkajia √ √
n dan
pengelola c.
an Interview
terhadap PPA :
kebutuha Pengkajia
n pasien n dan
menjelan pengelola
g akhir n
hayat. kebutuhan
pasien
menjelang
akhir
hayat.
HPK. 3 : a Pasien a.
Rumah diberikan Interview
sakit informasi Petugas :
memberita mengena informasi
hu pasien i proses tentang
dan untuk proses
keluargan menyam penyampa
ya paikan ian
mengenai keluhan keluhan,
proses dan konflik/pe
untuk proses rbedaan
menerima yang pendapat
dan harus b.
menangga dilakukan Interview
pi pada pasien
keluhan, saat d.
tindakan terjadi Observasi √ √
rumah konflik/pe media
sakit bila rbedaan penyampa
terdapat pendapat ian
konflik/pe pada keluhan
rbedaan proses pelanggan
pendapat perawata
di dalam n.
asuhan
pasien,
serta hak
pasien
untuk
berperan
dalam
semua
proses ini.
b Keluhan, a.
konflik, Dokumen
dan Bukti :
perbedaa alur
n penyelesai
pendapat an
tersebut konflik;
dikaji dan bukti
diselesai penyelesai
kan oleh an konflik
unit/petu b. √ √
gas yang Interview
bertangg Petugas
ungjawab
melalui
sebuah
alur/pros
es
spesifik.
c Pasien a.
dan Dokumen
keluarga Bukti :
berpartisi partisipasi
pasi pasien
dalam dalam
proses penyelesai
penyeles an konflik
aian
keluhan, b. √ √
konflik, Interview
dan Petugas
perbedaa
n
pendapat
.
HPK. 4 : a Rumah a.
Rumah sakit Dokumen
sakit menerap rekam
menetapka kan medis :
n batasan proses Persetujua
yang jelas bagaima n Umum
untuk na
persetujua persetuju b.
n umum an umum Interview
yang didokume petugas
diperoleh ntasikan
pasien dalam
pada saat rekam
akan medis
menjalani pasien.
rawat inap
atau √ √
didaftarka
n pertama
kalinya
sebagai
pasien
rawat
jalan.
b Pasien a.
dan Dokumen
keluarga rekam
diberikan medis :
informasi Penyampa
mengena ian
i informasi
pemeriks mengenai
aan, :
tindakan Pemeriksa
dan an,
pengobat tindakan
an yang dan
memerlu pengobata
kan n yang
informed memerluk
consent. an √ √
Informed
consent
b.
Interview
petugas
c.
Interview
pasien/kel
uarga
c Pasien a.
menerim Dokumen
a rekam
informasi medis :
mengena Penyampa
i ian
kemungki informasi
nan mengenai
keterlibat :
an Keterlibat
peserta an peserta
didik, didik,
mahasis mahasisw
wa, a, residen,
residen traine dan
traine fellow
dan √ √
fellow
yang b.
berpartisi Interview
pasi petugas
dalam
proses
perawata c.
n. Interview
pasien/kel
uarga
HPK a Rumah a.
4.1 : sakit Dokumen
Persetujua menerap rekam
n tindakan kan medis :
(informed proses Informed
consent) bagi consent
pasien pasien
diperoleh untuk
melalui mendapa
cara tkan
yang telah informed
ditetapkan consent.
rumah
sakit dan
dilaksanak
an oleh
petugas √
terlatih
dengan
cara dan
bahasa
yang
mudah
dipahami
pasien.
b Pemberia a.
n Dokumen
informed rekam
consent medis :
dilakukan Informed
oleh staf consent
yang oleh staff
kompete yang
n dan kompeten
diberikan
dengan √ √
cara dan
bahasa b.
yang Interview
mudah PPA
dipahami
pasien.
c.
Interview
pasien/kel
uarga
c Rumah Dokumen
sakit : Daftar
memiliki tindakan
daftar invasif,
tindakan pemeriksa
invasif, an dan
pemeriks terapi
aan dan tambahan
terapi yg perlu √
tambaha informed
n yang consent
memerlu
kan
informed
consent.
HPK. a Rumah a.
4.2 : sakit Dokumen
Rumah menerap rekam
sakit kan medis :
menerapk proses Informed
an proses untuk consent
untuk pemberia ditandatan
pemberian n gani oleh
persetujua informed selain
n oleh consent pasien
orang lain, oleh sesuai
sesuai orang peraturan
dengan lain perundang √ √
peraturan selain undangan
perundang pasien b.
an yang sesuai Interview
berlaku. peraturan PPA
perundan
gan yang
berlaku.
b Rekam Dokumen
medis rekam
pasien medis :
mencant Informed
umkan consent
(satu mencantu
atau mkan
lebih) nama
nama individu √
individu yg
yang menyataka
menyatak n
an persetujua
persetuju n
an.
NilaiFakta dan Analisis
Rekomendasi
Capaian HPKK
100.00%
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
357 19 1376
357 19 1377
357 19 1378
357 19 1379
358 19 1380
358 19 1381
358 19 1383
359 19 1384
359 19 1385
359 19 1386
359 19 1387
359 19 1388
359 19 1389
360 19 1390
360 19 1391
361 19 1392
361 19 1393
361 19 1394
362 19 1395
362 19 1396
363 19 1397
363 19 1398
363 19 1399
363 19 1400
363 19 1401
363 19 1402
363 19 1403
364 19 1404
364 19 1405
364 19 1406
365 19 1407
365 19 1408
365 19 1409
365 19 1410
366 19 1411
366 19 1412
367 19 1413
367 19 1414
S-S-76-777-6682-2018
-6682-2018
Standar KE DARING LURING
Standar No urut
Elemen
DATA
Penilaian
DAN BUKTI TELUSUR
D I D I O S
KE.1 a Rumah Dokumen
Rumah sakit : Regulasi
sakit menetap pelaksana
menetapk kan an PKRS
an tim
regulasi meliputi
atau unit
Promosi tentang a)
Kesehatan pelaksan Pengelola
Rumah aan an
Sakit PKRS di kegiatan
(PKRS) rumah Promosi
dengan sakit Kesehatan
tugas dan sesuai Rumah
tanggung poin a) - Sakit
jawab b) pada (PKRS)
sesuai
peraturan gambara b) Proses
perundan n umum. komunika √
gan. si antara
rumah
sakit
dengan
pasien dan
keluarga.
b Terdapat Dokumen
penetapa : SK
n tim Tim/Unit/I
atau unit nstalasi
Promosi atau
Kesehata bentuk
n Rumah lain PKRS
Sakit sesuai
(PKRS) peraturan
yang perundang
mengkoo undangan
rdinasika
n
pemberia
n edukasi √
kepada
pasien
sesuai
dengan
peraturan
perundan
g-
undanga
n.
c Tim atau Dokumen
unit : Program
PKRS kerja
menyusu tahunan
n PKRS
program
kegiatan
promosi
kesehata
n rumah
sakit
setiap
tahunnya
,
termasuk
kegiatan
edukasi
√
rutin
sesuai
dengan
misi
rumah
sakit,
layanan,
dan
populasi
pasienny
a.
d Rumah
sakit Dokumen
telah Bukti :
menerap Banner,
kan Leaflet,
pemberia media
n edukasi elektronik
kepada dan
pasien bentuk
dan lain
keluarga b.
menggun Dokumen
akan rekam √
media, medis :
format, Format
dan dan
metode metode
yang pemberian
yang edukasi
telah
ditetapka
n.
KE. b a Tersedia Dokumen
Rumah informasi Bukti :
sakit untuk Informasi
memberi pasien akses
kan dan asuhan
informasi keluarga dan
kepada mengena pelayanan
pasien i asuhan melalui
dan dan web,
keluarga pelayana Banner dll
tentang n yang meliputi :
jenis disediaka Jenis
asuhan n oleh asuhan
dan rumah dan
pelayana sakit layanan,
n, serta serta jadwal
akses
untuk
akses dokter, √
untuk cara
mendapa
mendapa mengakse
tkan s RS
tkan
pelayana
n. layanan
tersebut.
Informasi
dapat
disampai
kan
secara
langsung
dan/atau
tidak
langsung.
b Rumah a.
sakit Dokumen
menyam rekam
paikan medis :
informasi bukti
kepada dokument
pasien asi RS
dan menyamp
keluarga aiakan
terkait informasi
alternatif keterbatas
asuhan an RS
dan dalam
pelayana memberik
n di an
tempat layanan,
lain, dan √ √
apabila dokumen
rumah penyampa
sakit ian
tidak informasi
dapat terkait
memberi alternatif
kan yang
asuhan ditawarka
dan n kepada
pelayana pasien/kel
n yang uarga,
dibutuhka
n pasien.
b.
Interview
petugas
c Akses Dokumen
mendapa Bukti :
tkan Web RS :
informasi Cara
kesehata pendaftara
n n,
diberikan informasi
secara ketersedia
tepat an tempat
waktu, tidur.
dan Banner
status Alur
sosial pendaftara
ekonomi n dan
perawata pelayanan
n pasien pasien dan
tidak bentuk √ √
menghal lain
angi
pasien dan
keluarga
untuk
mendapa
tkan
informasi
yang
dibutuhka
n.
d Terdapat a.
bukti Dokumen
pemberia Bukti :
n Asuhan
informasi dan
untuk pelayanan
pasien yang
dan dimiliki
keluarga RS
mengena b.
i asuhan Observasi
dan :
pelayana informasi
n di RS cetak/
elektronik
√ √
tentang
jenis
asuhan
dan
pelayanan
yang
dimiliki
RS
KE.3 a Kebutuha Dokumen
Rumah n edukasi rekam
sakit pasien medis :
melakuka dan Asesmen
n
keluarga kebutuhan
pengkajia
n dinilai edukasi
terhadap berdasar meliputi :
kebutuha kan a)
n edukasi pengkajia Kemampu
setiap n an
pasien, terhadap membaca,
beserta kemamp tingkat
kesiapan uan dan Pendidika
dan kemauan n;
kemampu b) Bahasa
an pasien belajar
untuk pasien yang
menerima dan digunakan √
edukasi. keluarga (apakah
yang diperlukan
meliputi penerjema
poin a) – h atau
f) pada penggunaa
maksud n bahasa
dan isyarat);
tujuan, c)
dan Hambatan
dicatat di emosional
rekam dan
medis. motivasi;
d)
Keterbatas
an fisik
dan
b kognitif;
Hambata Dokumen
n dari rekam
pasien medis :
dan penilaian
keluarga hambatan
dalam edukasi
menerim
a edukasi
dinilai
sebelum √
pemberia
n edukasi
dan
dicatat di
rekam
medis.
c Terdapat Dokumen
bukti rekam
dilakukan medis :
pengkajia Pengkajia
n n
kemamp kemampu
uan dan an dan
kemauan kemauan
belajar belajar
pasien/ke pasien/kel
luarga, uarga dan
serta Perencana
hasil an
pengkajia kebutuhan √
n edukasi
digunaka
n PPA
untuk
membuat
perencan
aan
kebutuha
n
edukasi.
KE.4 a Terdapat a.
Edukasi bukti Interview
tentang bahwa PPA
proses edukasi b.
asuhan Interview
yang
disampaik
an kepada diberikan pasien/kel
pasien kepada uarga
dan pasien tentang
keluarga dan edukasi
disesuaika keluarga yang
n dengan telah mudah
tingkat diberikan dipahami
pemaham dengan
an dan cara dan
bahasa
bahasa √ √
yang
dimenger yang
ti oleh mudah
pasien dipahami.
dan
keluarga.
b Terdapat a.
bukti Dokumen
bahwa rekam
pasien/ke medis :
luarga penjelasan
telah kepada
dijelaska pasien/kel
n uarga
mengena mengenai
i hasil :
pengkajia - hasil
n, pengkajia
diagnosis n,
, rencana -
asuhan, diagnosis,
dan hasil
pengobat √ √
an,
termasuk - rencana
hasil asuhan,
pengobat dan hasil
an yang pengobata
tidak n,
diharapk termasuk
an. hasil
pengobata
n yang
tidak
diharapka
n.
b.
Interview
c Terdapat a.
bukti Dokumen
edukasi rekam
kepada medis :
pasien Edukasi
dan kepada
keluarga pasien dan
terkait keluarga :
dengan
cara cuci
tangan
yang
aman, - cara cuci
penggun tangan,
aan obat
yang
aman, √ √ √
penggun -
aan penggunaa
peralatan n
medis peralatan
yang medis yg
aman, aman,
potensi
interaksi - potensi
obat- interaksi
obat dan obat
obat- dengan
makanan obat dan
, obat
pedoman dengan
nutrisi, makanan,
manajem
en nyeri,
KE.5 a Rumah a.
Metode sakit Dokumen
edukasi memiliki Regulasi :
dipilih proses cara
dengan memastika
untuk
memperti
mbangkan memastik n edukasi
nilai yang an bahwa dipahami
dianut pasien pasien/kel
dan dan uarga,
preferensi keluarga
pasien nya
dan memaha
keluargan mi b.
ya serta edukasi Dokumen
memungki rekam
nkan yang
terjadinya diberikan. medis :
interaksi Proses √ √ √
yang memastika
memadai n bahwa
antara pasien dan
pasien, keluargan
keluarga ya
pasien memaham
dan staf. i edukasi
c.
Interview
PPA
d.
Interview
pasien/kel
uarga
b Proses a.
pemberia Dokumen
n edukasi rekam
di medis :
dokumen Jenis
tasikan edukasi
dalam dan
rekam metode
medis edukasi
sesuai
dengan
metode √
edukasi
yang
dapat
diterima
pasien
dan
keluarga
nya.
c Materi Dokumen
edukasi Bukti :
untuk Leaflet,
pasien Banner,
dan Media
keluarga elektronik
selalu dll yg
tersedia diperbahar √ √
dan ui
diperbah
arui
secara
berkala.
d Informasi Dokumen
dan : media,
edukasi format,
disampai alat bantu
kan edukasi
kepada dalam
pasien format
dan yang
keluarga praktis
dengan dan
menggun dengan
akan bahasa yg
format dipahami
yang √
praktis
dan
dengan
bahasa
yang
dipahami
pasien
dan
keluarga.
e Rumah a.
sakit Dokumen
menyedia Bukti :
kan Penugasan
penerjem penterjem
ah ah/MoU
(bahasa untuk
dan bahasa
bahasa dan
isyarat) bahasa
sesuai isyarat
dengan
kebutuha b. √ √
n pasien Interview
dan petugas,
keluarga. cara
mengakse
s
penterjem
ah
KE.6 a Rumah Dokumen
Dalam sakit Bukti :
menunjan mengide Sumber
g ntifikasi sumber
keberhasil
sumber- komunitas
an asuhan
yang sumber yang
berkesina yang ada berkerjasa
mbungan, di ma untuk
upaya komunita mendukun
promosi s untuk g edukasi
kesehatan menduku berkelanju
harus ng tan
dilakukan promosi
berkelanju kesehata
tan.
n √
berkelanj
utan dan
edukasi
untuk
menunja
ng
asuhan
pasien
yang
berkelanj
utan.
b Rumah Dokumen
sakit :
telah MoU/PKS
memiliki jejaring
jejaring di komunitas
komunita
s untuk
menduku √
ng
asuhan
pasien
berkelanj
utan.
c Memiliki Dokumen
bukti rekam
telah medis :
disampai edukasi
kan lanjutan di
kepada komunitas
pasien (rujukan
dan edukasi)
keluarga ke
tentang komunitas
edukasi /FKTP
lanjutan
dikomunit
as.
Rujukan
edukasi
tersebut
√
dilaksana
kan oleh
jejaring
utama
yaitu
Fasilitas
Kesehata
n Tingkat
Pertama
(FKTP).
d Terdapat Dokumen
bukti rekam
edukasi medis :
berkelanj edukasi
utan lanjutan di
tersebut komunitas
diberikan (rujukan
kepada edukasi)
pasien ke
sesuai komunitas √
dengan /FKTP
kebutuha sesuai
n. kebutuhan
pasien
KE.7 a Profesion a.
Profesiona al Interview
l Pemberi Pemberi PPA :
Asuhan Asuhan Trampil
(PPA) melakuka
(PPA)
mampu
memberik telah n
an edukasi diberikan komunika
secara pelatihan si efektif,
efektif. dan
terampil
melaksan
akan b.
komunika Interview √ √
si efektif. pasien :
Telah
diedukasi
dengan
jelas
c.
Dokumen
bukti
Pelatihan
b PPA a.
telah Interview
memberi PPA :
kan Kasus
edukasi pasien yg
yang membutuh
efektif kan
kepada edukasi
pasien kolaborati
dan f, proses
keluarga melakuka
secara n edukasi
kolaborati kolaborati
f. f,
b. √ √
Dokumen
rekam
medis :
edukasi
kolaborati
f sesuai
kasus
terpilih
NilaiFakta dan Analisis
Rekomendasi
Capaian KE
100.00%
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
485 b4 1870
485 b4 1871
485 b4 187b
485 b4 1873
486 b4 1874
486 b4 1875
486 b4 1876
487 b4 1878
487 b4 1879
487 b4 1880
488 b4 1881
488 b4 188b
488 b4 1883
490 b4 1886
490 b4 1887
490 b4 1888
490 b4 1889
490 b4 1890
491 b4 189b
491 b4 1893
491 b4 1894
49b b4 1895
493 b4 1897
493 b4 1898
S-S-76-777-668b-b018
-668b-b018
Standar DATA DAN BUKTI TELUSUR
Elemen DARING LURING
PPI Penilaian
Standar No urut D I D I O S
PPI .1 : a Direktur Dokumen √

Rumah rumah Regulasi
sakit sakit telah PPI
menetapka menetapka meliputi:
n n regulasi a.Penyele
Komite/Ti PPI nggaraan
m PPI meliputi a PPI di
untuk - m pada Rumah
melakuka gambaran Sakit
n umum b.
pengkajia Program
n, PPI
perencana
an,
pelaksana c.
an, Pengkajia
pemantaua n Risiko
n, dan
evaluasi
kegiatan d.
PPI di Peralatan
rumah medis
sakit dan/atau
serta Bahan
menyedia Medis
kan Habis
sumber Pakai
daya (BMHP)
untuk
mendukun
g e.
program Kebersiha
pencegaha n
n dan lingkunga
b Direktur Dokumen: √
rumah SK
sakit telah Komite /
menetapka Tim PPI
n
komite/ti
m
PPI untuk
untuk
mengelola
dan
mengawas
i kegiatan
PPI di
rumah
sakit
c Rumah Dokumen √
sakit telah Bukti:
menerapk bukti
an kordinasi
mekanism pelaksana
e an
koordinasi program
yang PPI
melibatka
n
pimpinan
rumah
sakit dan
komite/ti
m PPI
untuk
melaksana
kan
program
PPI sesuai
dalam
maksud
dan
tujuan.
d Direktur Dokumen √ √
rumah Bukti:
sakit dukungan
memberik sumber
an daya
dukungan a.
sumber Ketersedia
daya n
terhadap anggaran
penyeleng
garaan
kegiatan b. Sumber
PPI daya
meliputi manusia
namun yang
tidak terlatih
terbatas
pada c. Sarana
maksud prasarana
dan tujuan dan
perbekala
n
d. Sistem
manajeme
n
informasi
e. Sarana
penunjang
lainnya
PPI 1.1 : a Rumah a. √
Direktur sakit Dokumen
rumah menetapka Bukti : SK
sakit n perawat IPCN
menetapka PPI/IPCN b.
n purna Dokumen
Komite/Ti waktu dan Bukti :
m PPI IPCLN Jumlah
untuk berdasarka IPCN (Cek
mengelola n jumlah Kapasitas
dan dan TT),
mengawas kualifikasi Kualifikasi
i kegiatan sesuai IPCN
ukuran Sesuai
PPI peraturan
disesuaika rumah perundan
n dengan sakit, gan
jenis kompleksi
pelayanan, tas
kebutuhan kegiatan,
, beban tingkat
kerja, risiko,
dan/atau cakupan
klasifikasi program
rumah dan sesuai
sakit denganper
sesuai aturan
sesuai perundang
peraturan -undangan
perundang
undangan
b Ada bukti Dokumen √

perawat Bukti :
PPI/IPCN Laporan
melaksana hasil
kan Supervisi
supervisi IPCN
pada pada
semua semua
kegiatan kegiatan
pencegaha pencegaha
n dan n dan
pengendal pengendal
ian infeksi ian infeksi
di rumah di rumah
sakit sakit
PPI 2 : a Rumah Dokumen √
Rumah sakit Bukti :
sakit meneta Program
menyusun PPI
dan
pkan meliputi
menerapk kebijak
an an a.
program Progra Kewaspad
PPI yang m PPI aan
terpadu yang standar :
dan terdiri
menyeluru
h untuk dari (1)
mencegah kewasp Kebersiha
penularan adaan n tangan
infeksi standar (2) Alat
terkait dan Pelindung
pelayanan kewasp diri
kesehatan (3)
berdasarka
adaan Dekontam
n transmi inasi
pengkajia si peralatan
n risiko sesuai perawatan
secara maksud pasien
proaktif dan (4)
setiap Pengendal
tujuan ian
tahun
diatas lingkunga
n
(5)
Pengelola
an limbah
(6)
Penatalaks
b Rumah Dokumen √
sakit Bukti.
melaku Pelaporan
hasil
kan evaluasi
evaluas program
i PPI
pelaksa
naan
progra
m PPI
PPI 3 : a Rumah Dokumen √
Bukti :
sakit Hasil
Rumah secara Pengkajia
sakit proaktif n Risiko
melakuka telah Pengendal
n ian Infeksi
melaks (ICRA)
pengkajia anakan minimal
n proaktif
pengkaj terhadap :
setiap a) Infeksi-
ian
tahunnya infeksi
sebagai risiko yang
dasar pengen penting
penyusun dalian secara
an infeksi epidemiol
ogis yang
program (ICRA) merupaka
PPI setiap n data
terpadu tahunn surveilans;
b) Proses
untuk ya kegiatan
mencega terhada di area-
h p area yang
penularan tingkat berisiko
infeksi tinggi
dan terjadinya
terkait kecende infeksi;
pelayana rungan c)
n
infeksi Pelayanan
yang
kesehatan
layanan mengguna
kesehat kan
an peralatan
yang
sesuai berisiko
poin a) infeksi;
b Rumah Dokumen √
Bukti :
sakit Data dan
telah analisis
melaks hasil
anakan Surveilans
: a.
surveila Saluran
ns data pernapasa
secara n seperti
periodik prosedur
dan
dan tindakan
dianalis terkait
is intubasi,
setiap bantuan
ventilasi
triwula mekanis,
n trakeosto
meliput mi, dan
lain-lain;
i b. Saluran
a) - f) kemih
dalam seperti
maksud kateter,
pembilasa
dan n urine,
tujuan dan lain
lain;
c. Alat
invasif
intravasku
lar,
saluran
vena
verifer,
saluran
PPI.4 : a Rumah Bukti √
Rumah Pengelola
sakit an
sakit telah sterilisasi ;
menguran observasi
gi risiko
menera
pkan ke ruang
infeksi Sterilisasi
terkait pengola dan
peralatan han Interview
medis sterilisa tentang
dan/atau si Pengelola
bahan an
mengik Sterilisasi
medis
habis uti
pakai peratur
(BMHP) an
dengan perund
memastika ang-
n undang
kebersihan
,
an
desinfeksi,
sterilisasi,
dan
penyimpa
nan yang
memenuhi
syarat
b Staf yang Bukti √ √ √
memroses Dokument
peralatan asi :
medis Sertifikat
Pelatihan
dan/atau &
BMHP Interview
telah dengan
diberikan Staf yang
pelatihan mengelola
dalam BMHP dan
pembersih alat Medis
an, tentang
desinfeksi, proses
dan pembersih
an,
sterilisasi desinfeksi
serta dan
mendapat sterilisasi,
pengawas Bukti
an. Supervisi
c Metode Telusur di √ √
pembersih pelayanan
an, untuk
desinfeksi, mengecek
dan pembersih
sterilisasi an,
dilakukan desinfeksi
secara dan
seragam sterilisasi
di semua peralatan
area di medis
rumah dan/atau
sakit. bahan
medis
habis
pakai
d Penyimpa Telusur √ √
nan ruang
peralatan penyimpa
medis nan
dan/atau peralatan
BMHP medis
bersih dan dan/atau
steril BMHP
disimpan bersih dan
dengan steril
baik di
area
penyimpa
nan yang
ditetapkan
, bersih
dan kering
dan
terlindung
i dari
debu,
kelembaba
n, serta
perubahan
suhu yang
ekstrem
e Bila Jika √ √
sterilisasi Sterilisasi
dilaksanak dilakukan
an di luar diluar RS
rumah
sakit harus - Cek PKS
dilakukan
oleh
lembaga
yang - Cek
memiliki Kualifikas
sertifikasi i
mutu dan Perusahaa
ada n yang
kerjasama PKS
yang - Cek
menjamin proses QC
kepatuhan
proses
sterilisasi
sesuai
dengan
peraturan
perundang
-
undangan.
PPI 4.1 : a Rumah Dokumen √
Rumah sakit Regulasi
sakit menetapka tentang
mengident n peralatan
ifikasi dan peralatan medis
menetapka medis dan/atau
n proses dan/atau BMHP
untuk BMHP yang
mengelola yang dapat
peralatan dapat digunakan
medis digunakan ulang
dan/atau ulang (Reuse)
bahan meliputi meliputi
medishabi a) – g)
s pakai dalam
(BMHP) maksud a)
yang dan tujuan Alat dan
sudah material
kadaluwar yang
sa dan dapat
penggunaa dipakai
n ulang kembali;
(reuse) b) Jumlah
alat maksimu
sekali- m
pakai pemakaian
apabila ulang dari
diizinkan. setiap alat
secara
spesifik;
c)
Identifikas
i
kerusakan
b Rumah Dokumen √ √ √
sakit bukti hasil
mengguna pemantau
kan proses an kondisi
peralatan
terstandar medis
disasi dan/atau
untuk BMHP
menentuk yang
an kapan digunakan
peralatan ulang
medis sudah
dan/atau tidak
BMHP aman atau
yang tidak layak
digunakan
digunakan ulang
ulang
sudah
tidak
aman atau
tidak
layak
digunakan
ulang
c Ada bukti Dokumen √ √
pemantaua Bukti :
n, hasil
evaluasi, monitorin
g dan
dan tindak evaluasi
lanjut alat medis
pelaksana dan BMHP
an yang di
penggunaa Reuse
n kembali sesuai
(reuse) regulasi
peralatan serta
medis tindak
dan/atau lanjut,
meliputi:
BMHP 1)
meliputi pelaksana
a) – g) an
dalam supervisi
maksud 2) tindak
dan lanjut
tujuan. hasil
supervise
BMHP,
meliputi:
a) Alat
dan
material
yang
dapat
dipakai
kembali
b) Jml
maksimu
m
pemakaia
PPI. 5 a Rumah Observasi √ √
Rumah sakit /
sakit menerap Interview
kan prosedur
mengiden pembersih
tifikasi prosedur an dan
pembersi disinfeksi
dan
han dan permukaa
menerapk disinfeksi n dan
an permuka lingkunga
standar an dan n
PPI lingkunga
yang n sesuai
diakui standar
untuk PPI
pembersi
han dan
disinfeksi
permukaa
n
dan
lingkunga
n
b Rumah Observasi √ √
sakit /
melaksana Interview
kan rpembersi
pembersih han dan
an dan disinfeksi
desinfeksi pada area
tambahan beresiko
di area tinggi al :
berisiko OK, ICU,
tinggi NICU, Unit
berdasark Luka
an hasil bakar dll
pengkajia
n risiko
c Rumah Interview √ √
sakit telah atau
melakuka dokumen
n bukti hasil
pemantau proses
an proses pemantau
pembersih an
an dan pembersih
disinfeksi an dan
lingkunga disinfeksi
n lingkunga
n
PPI 6 a Ada unit Dokumen √

Rumah kerja regulasi:
sakit pengelola SK
menerapk linen/laun Penetapa
dry yang n unit
an menyelen kerja
pengelolaa ggarakan pengelola
n penatalak linen/laun
linen/laun sanaan dry
dry sesuai sesuai
prinsipi dengan
PPI dan peraturan
peraturan perundan
perundang g-
undangan undangan
b Prinsip- Observasi √ √
prinsip PPI pengelola
diterapka an
n pada linen/laun
pengelola dry sesuai
an prinsip PPI
linen/laun ( pemilaha
dry, n,
termasuk transporta
pemilahan si,
, pencucian
transporta ,
si, pengering
pencucian an,
, penyimpa
pengering nan, dan
an, distribusi)
penyimpa
nan, dan
distribusi
c Ada bukti Dokumen √

supervisi Bukti :
oleh IPCN Hasil
terhadap Supervisi
pengelola IPCN
an terhadap
linen/laun pengelola
dry sesuai an
dengan linen/laun
prinsip PPI dry
termasuk ( termasu
bila k jika
dilaksanak dilakukan
an oleh diluar
pihak luar rumah
rumah sakit )
sakit
PPI.7 a Rumah Telusur √
Rumah sakit telah pengelola
sakit menerapk an limbah
menguran an infeksius
pengelola meliputi
gi risiko an limbah
infeksi rumah
melalui sakit
pengelolaa untuk a)
n meminim Pengelola
limbah alkan an limbah
infeksius risiko cairan
sesuai infeksi tubuh
peraturan yang infeksius;
perundang meliputi b)
a) – e) Penangan
undangan pada an dan
maksud pembuan
dan gan darah
tujuan serta
kompone
ndarah;
c)
Pemulasar
aan
jenazah
dan bedah
mayat;
d)
Pengelola
an limbah
cair;
e)
Pelaporan
pajanan
limbah
infeksius.
b Penangan Observasi √ √
an dan tentang
pembuan penangan
gan darah an darah
serta dan
kompone kompone
n darah n darah
sesuai
dengan Dokumen
regulasi, Bukti :
dipantau Laporan
dan hasil
dievaluasi, Monitorin
serta di g dan
tindak Evaluasi
lanjutnya serta
Tindak
lanjut
tentang
Pengelola
an Darah
dan
Kompone
n darah
c Pelaporan Dokumen √
pajanan Bukti :
limbah Laporan
infeksius hasil
sesuai Monitorin
dengan g dan
regulasi Evaluasi
dan serta
dilaksanak Tindak
an lanjut
pemantau tentang
an, pajanan
evaluasi, limbah
serta
tindak
lanjutnya
d Bila Bila √
pengelola Pengelola
an limbah an Limbah
dilaksanak oleh pihak
an oleh luar RS:
pihak luar PKS/MoU;
rumah Kualifikasi
sakit Perusahaa
harus n
berdasar (sertifikasi
atas mutu),
kerjasama Quality
dengan Control,
pihak Izin
yang transporte
memiliki r, dan Izin
izin dan pengolah
sertifikasi B3
mutu
sesuai
dengan
peraturan
perundan
g-
undangan
PPI.7.1 a Pemulasar Dokumen √
Rumah aan Bukti :
sakit jenazah Regulasi
menetapka dan bedah tentang
mayat Pemulasar
n sesuai aan
pengelolaa dengan jenazah
n kamar regulasi dan bedah
mayat dan mayat
kamar
bedah
mayat
sesuai
dengan
peraturan
perundang
undangan
b Ada bukti Observasi √ √

kegiatan /
kamar Interview
mayat dan tentang
kamar Pemulasar
bedah aan
mayat jenazah
sudah dan bedah
dikelola mayat
sesuai
dengan
peraturan
perundan
g-
undangan
c Ada bukti Dokumen √
pemantau Bukti :
an dan Laporan
evaluasi, hasil
serta Monitorin
tindak g dan
lanjut Evaluasi
kepatuha serta
n prinsip- Tindak
prinsip PPI lanjut
sesuai tentang
dengan penerapa
peraturan n PPI pada
perundan Pemulasar
g- aan
undangan. jenazah
dan bedah
mayat
PPI 7.2 a Benda Telusur √ √
Rumah tajam dan tentang
sakit jarum limbah
menetapka sudah benda
dikumpulk tajam dan
n an, jarum
pengelolaa disimpan
n limbah di dalam
benda wadah
tajam dan yang tidak - Cek
jarum tembus, Wadah
secara tidak yang
aman bocor, digunakan
berwarna ( bahan
kuning, dan warna
diberi )
label
infeksius,
dan
diperguna - Cek
kan hanya Label
sekali penanda
pakai
sesuai
dengan -
peraturan Wawancar
perundan a proses
gundanga pengelola
n an limbah
benda
tajam dan
jarum
b Bila Bila √ √
pengelola Pengelola
an benda an benda
tajam dan tajam dan
jarum jarum
dilaksanak oleh pihak
an oleh luar RS
pihak luar
rumah
sakit
harus - Cek
berdasar Dokumen
atas PKS
kerjasama
dengan
pihak
yang - Cek
memiliki Dokumen
izin dan Kualifikasi
sertifikasi Perusahaa
mutu n yg ber
sesuai PKS
dengan
peraturan
perundan -
g Cek /
undangan. Interview
Quality
Controlny
a -
Cek
dokumen
ijin
pengolaha
n B3

data Bukti :
dokumen Laporan
limbah hasil
benda Monitorin
tajam dan g dan
jarum Evaluasi
serta
Tindak
lanjut
tentang
limbah
benda
tajam dan
jarum
d Ada bukti Dokumen √ √
pelaksana Bukti :
an Laporan
supervisi hasil
dan Supervisi
pemantau IPCN
an oleh terhadap
IPCN pengelola
terhadap an benda
pengelola tajam dan
an benda jarum
tajam dan ( termasu
jarum k jika
sesuai dilakukan
dengan pihak luar
prinsip rumah
PPI, sakit )
termasuk
bila
dilaksanak
an oleh
pihak luar
rumah
sakit
e Ada bukti Dokumen √ √

pelaksana Bukti :
an Laporan
pemantau hasil
an Monitorin
kepatuha g dan
n prinsip- Evaluasi
prinsip PPI serta
sesuai Tindak
regulasi lanjut
tentang
penerapa
n PPI pada
pengelola
an benda
tajam dan
jarum
PPI 8 a Rumah Dokumen √
Rumah sakit Regulasi
sakit menetapk tentang
mengura an pelayanan
regulasi makanan
ngi risiko tentang di rumah
infeksi pelayanan sakit
terkait makanan meliputi
penyeleng di rumah
garaan sakit yang a)
pelayana meliputi pelayanan
n a) – b) makanan
makanan pada di rumah
maksud sakit
dan mulai dari
tujuan pengelola
an bahan
makanan,
sanitasi
dapur,
makanan,
alat
masak,
serta alat
makan
untuk
menguran
gi risiko
infeksi
dan
kontamin
asi silang;
b) standar
bangunan,
fasilitas
dapur,
dan
b Ada bukti Observasi √ √
pelaksana penyimpa
an yang nan bahan
penyimpa makanan,
nan bahan pengolaha
makanan, n,
pengolaha pembagia
n, n/pemorsi
pembagia an, dan
n/pemorsi distribusi
an, dan makanan
distribusi
makanan
sudah
sesuai
dengan
peraturan
perundan
g-
undangan
c Ada bukti Telusur √
pelaksana tentang
an penyimpa
penyimpa nan
nan makanan
makanan dan
dan produk
produk nutrisi
nutrisi
dengan
memperh
atikan - Cek
kesehatan Kebersiha
lingkunga n
n meliputi lingkunga
sanitasi, n
suhu, penyimpa
pencahay nan
aan, - Cek Suhu
kelembap ruang
an, penyimpa
ventilasi, nan
dan
keamanan - Cek
untuk Pencahay
menguran aan
gi risiko
infeksi.
- Cek
Kelembap
an
- Cek
Ventilasi
PPI 9 a Rumah Dokumen √ √
Rumah sakit Bukti :
sakit menerapk Bukti
menurunk an penerapa
pengendal n
an risiko ian Pengendal
infeksi mekanis ian
pada dan teknis mekanis
fasilitas (mechanic dan teknis
yang al dan (mechanic
terkait engineerin al dan
dengan g control) engineerin
pengendal minimal g control)
ian untuk minimal
mekanis fasilitas meliputi
yang a)
dan teknis tercantum Sistem
(mechanic pada a) – ventilasi
al dan e) pada bertekana
enginering maksud n positif;
controls) dan b)
serta pada tujuan Biological
saat safety
melakuka cabinet;
n c)
pembongk Laminary
airflow
aran, hood;
konstruksi d)
, dan Termostat
renovasi di lemari
gedung. pendingin;
dan
e)
Pemanas
air untuk
sterilisasi
b Rumah Dokumen √
sakit ICRA
menerapk minimal
an meliputi
penilaian
risiko a)
pengendal Identifikas
ian infeksi i tipe/jenis
(infection konstruksi
control kegiatan
risk proyek
assessme dengan
nt/ICRA) kriteria;
yang b)
minimal Identifikas
meliputi i
a) – f) kelompok
yang ada risiko
pada pasien;
maksud c) Matriks
dan pengendal
tujuan ian infeksi
antara
kelompok
risiko
pasien
dan tipe
kontruksi
kegiatan;
d) Proyek
untuk
menetapk
an
kelas/ting
kat
infeksi;
e) Tindak
c Rumah Dokumen √
sakit telah ICRA pada
melaksana renovasi,
kan kontruksi
penilaian dan
risiko demolis
pengendal
ian infeksi
(infection
control
risk
assessme
nt/ICRA)
pada
semua
renovasi,
kontruksi
dan
demolisi
sesuai
dengan
regulasi
PPI 10 a Rumah Telusur √
Rumah sakit ruang
sakit menyedia perawata
menyedia kan dan n pasien
menempa pasien
kan APD tkan dengan
untuk ruangan imunitas
kewaspad untuk rendah
aan pasien (immunoc
(barrier dengan ompromis
precaution imunitas ed)
s) dan rendah(im
prosedur munocom
isolasi promised)
untuk sesuai
dengan
penyakit peraturan
menular perundan
melindung g
i pasien undangan
dengan
imunitas
rendah
(immunoc
ompromis
ed) dan
mentransf
er pasien
dengan
airborne
diseases di
dalam
rumah
sakit dan
keluar
rumah
b Rumah Observasi √ √
sakit /
melaksana Interview
kan proses
proses transfer
transfer pasien
pasien pasien
airborne airborne
diseases diseases
di dalam Rekam
rumah medis :
sakit dan mengecek
keluar dokumen
rumah proses
sakit transfer
sesuai pasien
dengan airborne
peraturan
perundan
g-
undangan
termasuk
di ruang
gawat
darurat
dan ruang
lainnya
c Rumah Observasi √ √
sakit telah /
menempa Interview
tkan tentang
pasien ruang
infeksi “air transit
borne” untuk
dalam pasien
waktu infeksi
singkat “air
jika rumah borne”
sakit tidak sebelum
mempuny dirujuk
ai kamar sesuai
dengan ketentuan
tekanan
negatif
sesuai
dengan
peraturan
perundan
g-
undangan
termasuk
di ruang
gawat
darurat
dan ruang
lainnya
d Ada bukti Dokumen √

pemantau bukti :
an ruang Laporan
tekanan hasil
negatif pemantau
dan an ruang
penempat tekanan
an pasien negatif
secara
rutin
PPI 10.1 a Rumah Regulasi √
Rumah sakit tentang
sakit menerapk pengelola
mengemb an proses an pasien
pengelola jika terjadi
angkan an pasien outbreak
dan bila terjadi penyakit
menerapk ledakan infeksi air
an sebuah pasien borne
proses (outbreak)
untuk penyakit
menangan infeksi air
i lonjakan borne.
mendadak
(outbreak)
penyakit
infeksi air
borne
b Rumah Observasi √
sakit ttg
menyedia penyediaa
kan ruang n ruang
isolasi isolasi
dengan dengan
tekanan tekanan
negatif negatif
bila terjadi bila terjadi
ledakan outbreak
pasien
(outbreak)
sesuai
dengan
peraturan
perundan
gan
dilakukan Bukti :
edukasi Program
kepada edukasi
staf kepada
tentang staf
pengelola tentang
an pasien pengelola
infeksius an pasien
jika terjadi infeksius
ledakan jika terjadi
pasien ledakan
(outbreak) pasien
penyakit (outbreak)
infeksi air penyakit
borne infeksi air
borne
(TOR,
laporan
pelaksana
an)
PPI 11 a Rumah Interview √ √
Kebersiha sakit telah tentang
n tangan menerapk Propgram
mengguna an hand Kebersiha
hygiene n tangan
kan sabun yang
dan mencakup
desinfekta kapan, di
n adalah mana, dan
sarana bagaiman Observasi
efektif a kepatuha
untuk melakuka n 5
mencegah n cuci Moment
dan tangan
mengenda memperg Observasi
unakan fasilitas
likan sabun untuk
infeksi. (hand menduku
wash) dan ng
atau kebersiha
dengan n tangan
disinfekta
n (hand
rubs) serta Dokumen
ketersedia Bukti :
an fasilitas INM
hand Kepatuha
hygiene n cuci
tangan
Simulasi
hand
higyene
b Sabun, Observasi √
disinfekta ketersedia
n, serta an Sabun,
tissu/hand disinfekta
uk sekali n, serta
pakai tissu/hand
tersedia di uk sekali
tempat pakai di
cuci tempat
tangan cuci
dan tangan
tempat dan
melakuka tempat
n melakuka
disinfeksi n
tangan disinfeksi
tangan
pelaksana bukti :
an TOR dan
pelatihan laporan
hand Pelaksana
hygiene an
kepada pelatihan
semua tentang
pegawai hand
termasuk hygiene
tenaga kepada
kontrak. semua
pegawai
termasuk
tenaga
kontrak
PPI 11.1 a Rumah Dokumen √ √

Sarung sakit bukti
tangan, menerapk pelaporan
masker, an INM
pengguna Kepatuha
pelindung an alat n
mata, pelindung pengunan
serta alat diri, APD
pelindung tempat
diri yang
lainnya harus
tersedia menyedia
dan kan alat
digunakan pelindung
secara diri, dan
pelatihan
tepat cara
apabila memakain
disyaratka ya
n
b Alat Observasi / interview penggunan APD √ √

pelindung
diri sudah
digunakan
secara
tepat dan
benar
c Ketersedia Observasi fasilitas ketersediaan APD √ √
an alat
pelindung
diri sudah
cukup
sesuai
dengan
regulasi
d Ada bukti Dokumen √

pelatihan bukti :
pengguna TOR &
an alat laporan
pelindung Pelaksana
diri an
kepada pelatihan
semua tentang
pegawai pengguna
termasuk an APD
tenaga kepada
kontrak semua
pegawai
termasuk
tenaga
kontrak
PPI 12 a Ada Dokumen √
Kegiatan regulasi Regulasi
PPI sistem tentang
diintegrasi manajeme Sistem
n data Manajem
kan terintegra en data
dengan si antara terintegra
program data si antara
PMKP surveilans data
(Peningkat dan data surveilans
an Mutu indikator dan data
dan mutu di indikator
Keselamat Komite/ mutu
an Pasien) Tim
dengan Penyeleng
gara Mutu
mengguna
kan
indikator
yang
secara
epidemiol
ogik
penting
bagi
rumah
sakit
b Ada bukti Dokumen √ √

pertemua bukti
n berkala kordinasi
antara pertemua
Komite/ n berkala
Tim antara
Penyeleng Komite/
gara Mutu Tim
dan Penyeleng
Komite/Ti gara Mutu
m PPI dan
untuk Komite/Ti
berkoordi m PPI
nasi dan
didokume
ntasikan
penyampa bukti :
ian hasil Penyampa
analisis ian
data dan laporan
rekomend hasil
asi kegiatan
Komite/Ti PPI
m PPI kepada
kepada Komite
Komite/ Mutu/Tim
Tim Penyeleng
Penyeleng gara mutu
gara Mutu
setiap tiga
bulan
PPI 13 a Rumah Dokumen √

Rumah sakit bukti :
sakit menetapk Program
melakuka an pelatihan
program dan
n edukasi pelatihan edukasi
tentang dan tentang
PPI edukasi PPI
kepada tentang meliputi
staf klinis PPI yang :
dan meliputi
nonklinis, a) – e)
pasien, yang ada a)
keluarga pada orientasi
pasien, maksud pegawai
dan baru baik
serta tujuan staf klinis
petugas maupun
lainnya nonklinis
yang di tingkat
terlibat rumah
dalam sakit
pelayanan maupun
pasien di unit
pelayanan
;
b) staf
klinis
(profesion
al
pemberi
asuhan)
secara
berkala;
c) staf
nonklinis;
d) pasien
b Ada bukti Dokumen √
pelaksana bukti :
an TOR &
pelatihan Laporam
untuk program
semua orientasi
staf klinik umum
dan ntuk
nonklinik semua
sebagai staf klinik
bagian dan
dari nonklinik (
orientasi lihat KPS 7
pegawai )
baru
tentang
regulasi
dan
praktik
program
PPI.
c Ada bukti -Dokumen √

pelaksana bukti
an edukasi laporan
untuk pelaksana
pasien, an edukasi
keluarga, tentang
dan PPI untuk
pengunju pasien,
ng keluarga,
dan
pengunju
ng
'-
Wawancar
a kepada
Pasien,
keluarga
dan
pengunju
ng ttg
Edukasi
PPI
Nilai Fakta dan Rekomen Capaian
Analisis dasi PPI
100.00%
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
517 26 1999
517 26 2000
517 26 2001
519 26 2004
519 26 2006
520 26 2007
520 26 2008
521 26 2009
521 26 2010
523 26 2018
523 26 2019
523 26 2020
S-S-76-
777-6682-
2018
STANDAR AKP PP PAP PAB PN
100.00% 98.28% 100.00% 100.00% 100.00%
HASIL SELF ASESMENT SNARS 1.1 CAP

102.00%
102.00%
100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

100.00%
100.00%100.00%
100.00%
100.00%
100.00%100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.0
100.00%
98.28%
98.00% 98.28%
98.00%
96.00%
96.00%
94.00%
94.00%
93.18%
92.00%
92.00%
90.00%
90.00%
88.00%
88.00%A
KP PP PA
P
PA
B PN PP
K
AK PP PA PA PN PPK PM PKP KPS TKR MF MR SKP HP KE PP
P P B KP O S K MI KK
K
PPK PMKP PKPO KPS TKRS MFK MRMIK
100.00% 93.18% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
ENT SNARS 1.1 CAPAIAN SURVEI 17 FEBRUARI 2022
100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 1
100.00%
00%100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
93.18%
PA
B PN PP
K KP KPO KP
S
KRS FK M
IK
SK
P
PKK
KP KPS TKR MF MR SKP HP KE PPI P
M P T M R H
O S K MI KK M
K
SKP HPKK KE PPI RATA2
100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 99.47%
0.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

99.47%
IK P KE I
SK PKK PP TA2
H RA

Instrumen Survei Akreditasi Rumah Sakit LAM-KPRS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Survei Akreditasi Rumah Sakit LAM-KPRS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar ARK

AKP.1.3 Rumah Sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan

AKP. 2 Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien

AKP. 3 Rumah sakit memiliki proses untuk melaksanakan kesinambungan

AKP. 4 Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada

AKP. 5 Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan proses pemulangan pasien

AKP. 5.6 Rumah sakit menetapkan Regulasi untuk mengatur proses

Rumah sakit telah menetapkan Regulasi akses dan

Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik

Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai

Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah

Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti

Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas

Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien

Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan

Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan

Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada

Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang

Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan

Rumah sakit telah memberikan informasi tentang

Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan

Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager

Ada sistem informasi tentang ketersediaan tempat

Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi

Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan

Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi

Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien

Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP

Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien

Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan

Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien

Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan

Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien

Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien

Rumah sakit telah menetapkan proses untuk

Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang

Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri,

Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian

Ada Regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan

Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita

Ada Regulasi tentang rujukan sesuai dengan

Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai

Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis

Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien

Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang

Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan

Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat

Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan

Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport

Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa transport

Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk

Dokumen Regulasi: Akses dan Kesinambungan Pelayanan yang

a. Interview staf medis terkait proses skrining

Dokumen Bukti: hasil pemeriksaan diagnostik ✓✓ 10

a. Dokumen Bukti terkait proses merujuk pasien

a. Interview (dapat dilaksanakan bersama observasi) staf medis

a. Dokumen rekam medis: Triase

a. Interview (dapat dilaksanakan bersama observasi) staf medis

a. Dokumen Bukti terkait proses skriniing untuk penetapan

a. Dokumen rekam medis di unit layanan khsus / spesialistik