Standar AKP

No Elemen
Standar
urut Penilaian
AKP. 1 Rumah sakit menetapkan Rumah sakit
proses skrining baik pasien rawat telah
inap maupun menetapkan
rawat jalan untuk mengidentifikasi regulasi akses
pelayanan Kesehatan yang dan
dibutuhkan sesuai dengan misi kesinambungan
serta sumber daya rumah sakit. pelayanan
a (AKP) meliputi
poin a) - f) pada
gambaran
umum.

Rumah sakit
telah
menerapkan
proses skrining
baik di dalam
maupun di luar
rumah sakit dan
terdokumentasi.

b
 Ada proses
untuk
memberikan
hasil
pemeriksaan
diagnostik
kepada tenaga
kesehatan yang
kompeten/terlati
h untuk
bertanggung
jawab
menentukan
apakah pasien
akan admisi,
ditransfer, atau
3 dirujuk.
 Bila kebutuhan
pasien tidak
dapat dipenuhi
sesuai misi dan
sumber daya
yang ada, maka
rumah sakit
akan merujuk
atau membantu
pasien ke
fasilitas
pelayanan yang
sesuai
kebutuhannya.

d
 AKP. 1.1 Pasien dengan Proses triase
kebutuhan darurat, sangat dan pelayanan
mendesak, atau yang kegawatdarurata
membutuhkan pertolongan segera n telah
diberikan prioritas untuk diterapkan oleh
pengkajian staf yang
dan tindakan. kompeten dan
bukti dokumen
kompetensi dan
kewenangan
klinisnya
tersedia.

Staf telah
menggunakan
kriteria triase
berbasis bukti
untuk
memprioritaska
n pasien sesuai
dengan
kegawatannya.
b
 Pasien darurat
dinilai dan
distabilkan
sesuai kapasitas
rumah sakit
sebelum
ditransfer ke
ruang rawat atau
dirujuk dan
didokumentasik
an dalam rekam
medik.

3
 AKP. 1.2 Rumah sakit Rumah sakit
melakukan skrining kebutuhan telah
pasien saat admisi rawat inap melaksanakan
untuk menetapkan pelayanan skrining pasien
preventif, paliatif, kuratif, masuk rawat
rehabilitatif, inap untuk
pelayanan khusus/spesialistik atau menetapkan
pelayanan intensif. kebutuhan
pelayanan
preventif,
paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif,
pelayanan
khusus/spesialis
tik atau
pelayanan
a intensif.
 Rumah sakit
telah
menetapkan
kriteria masuk
dan kriteria
keluar di unit
pelayanan
khusus/spesialis
tik
menggunakan
parameter
diagnostik dan
atau parameter
objektif
termasuk
kriteria berbasis
b fisiologis dan
terdokumentasik
an di rekam
medik.
 Rumah sakit
telah
menerapkan
kriteria masuk
dan kriteria
keluar di unit
pelayanan
intensif
menggunakan
parameter
diagnostik dan
atau parameter
objektif
termasuk
kriteria berbasis
fisiologis dan
3 terdokumentasik
an di rekam
medik
 Staf yang
kompeten dan
berwenang di
unit pelayanan
khusus dan unit
pelayanan
intensif terlibat
dalam
penyusunan
kriteria masuk
dan kriteria
keluar di
unitnya.

d
 AKP.1.3 Rumah Sakit Pasien dan atau
mempertimbangkan kebutuhan keluarga diberi
klinis pasien dan informasi jika
memberikan informasi kepada ada penundaan
pasien jika terjadi penundaan dan dan atau
kelambatan pelaksanaan keterlambatan
tindakan/pengobatan dan atau pelayanan
pemeriksaan beserta
penunjang diagnostik. alasannya dan
dicatat di rekam
medis.

Pasien dan atau

keluarga diberi
informasi
tentang
alternatif yang
tersedia sesuai
kebutuhan klinis
pasien dan
dicatat di rekam
medis.

b
AKP. 2 Rumah Sakit menetapkan Rumah sakit
proses penerimaan dan telah
pendaftaran pasien menerapkan
rawat inap, rawat jalan, dan pasien proses
gawat darurat. penerimaan
pasien meliputi
poin a) - f)
maksud dan
tujuan.

a
 Rumah sakit
telah
menerapkan
sistim
pendaftaran
pasien rawat
jalan dan rawat
inap baik secara
offline maupun
secara online
dan dilakukan
evaluasi dan
tindak
lanjutnya.

b
 Rumah sakit
telah
memberikan
informasi
tentang rencana
asuhan yang
akan diberikan,
hasil asuhan
yang diharapkan
serta perkiraan
biaya yang
harus
dibayarkan oleh
pasien/keluarga.

3
 Saat diterima
sebagai pasien
rawat inap,
pasien dan
keluarga
mendapat
edukasi dan
orientasi tentang
ruang rawat
inap.

d
 AKP. 2.1 Rumah sakit Rumah sakit
menetapkan proses untuk telah
mengelola alur pasien di seluruh melaksanakan
area rumah sakit. pengelolaan alur
pasien untuk
menghindari
penumpukan.
mencakup poin
a) - g) pada
maksud dan
tujuan.

a
 Manajer
pelayanan
pasien
(MPP)/case
manager
bertanggung
jawab terhadap
pelaksanaan
pengaturan alur
pasien untuk
menghindari
penumpukan.
b

Rumah sakit
telah melakukan
evaluasi
terhadap
pengelolaan alur
pasien secara
berkala dan
melaksanakan
upaya
perbaikannya.

3
 Ada sistem
informasi
tentang
ketersediaan
tempat tidur
secara online
kepada
masyarakat.

d
AKP. 3 Rumah sakit memiliki Para PPA telah
proses untuk melaksanakan memberikan
kesinambungan asuhan pasien
pelayanan di rumah sakit dan secara
integrasi antara profesional terintegrasi
pemberi asuhan berfokus pada
(PPA) dibantu oleh manajer pasien meliputi
pelayanan pasien (MPP)/case poin a) - f) pada
manager. maksud dan
tujuan.

a
 Ada
penunjukkan
MPP dengan
uraian tugas
meliputi poin a)
- h) pada
maksud dan
tujuan.

b
 Para profesional
pemberi asuhan
(PPA) dan
manajer
pelayanan
pasien (MPP)
telah
melaksanakan
kesinambungan
dan koordinasi
pelayanan
meliputi poin a)
- e) pada
maksud dan
tujuan.

Pencatatan
perkembangan
pasien
didokumentasik
an para PPA di
formulir catatan
pasien
terintegrasi
d (CPPT).
 Pencatatan di
unit intensif
atau unit khusus
menggunakan
lembar
pemantauan
pasien khusus,
pencatatan
perkembangan
pasien
dilakukan pada
lembar tersebut
oleh DPJP di
unit tersebut,
PPA lain dapat
melakukan
e pencatatan
perkembangan
pasien di
formulir catatan
pasien
terintegrasi
(CPPT).
 Perencanaan
dan pelayanan
pasien secara
terintegrasi
diinformasikan
kepada pasien
dan atau
keluarga secara
berkala sesuai
ketentuan
Rumah Sakit.

f
 AKP. 3.1 Rumah sakit Rumah sakit
menetapkan bahwa setiap pasien telah
harus memiliki dokter menetapkan
penanggung jawab pelayanan bahwa setiap
(DPJP) untuk memberikan asuhan pasien memiliki
kepada dokter
pasien. penanggung
jawab pelayanan
(DPJP) dan
telah melakukan
asuhan pasien
secara
terkoordinasi
dan
terdokumentasi
dalam rekam
a medis pasien.
 Rumah sakit
juga
menetapkan
proses
perpindahan
tanggung jawab
koordinasi
asuhan pasien
dari satu dokter
penanggung
jawab pelayanan
(DPJP) ke DPJP
lain, termasuk
bila terjadi
perubahan DPJP
utama.
b
 Bila
dilaksanakan
rawat bersama
ditetapkan DPJP
utama sebagai
koordinator
asuhan pasien.

AKP. 4 Rumah sakit menetapkan Rumah sakit

informasi tentang pasien telah
disertakan pada menerapkan
proses transfer internal antar unit proses transfer
di dalam rumah sakit. pasien antar unit
pelayanan di
dalam rumah
sakit dilengkapi
dengan formulir
transfer pasien.

a
 Formulir
transfer internal
meliputi poin a)
- g) pada
maksud dan
tujuan.

b
AKP. 5 Rumah Sakit menetapkan Rumah sakit
dan melaksanakan proses telah
pemulangan pasien menetapkan
dari rumah sakit berdasarkan kriteria
kondisi kesehatan pasien dan pemulangan
kebutuhan pasien sesuai
kesinambungan asuhan atau dengan kondisi
tindakan. kesehatan dan
kebutuhan
pelayanan
pasien beserta
edukasinya.
a

Rumah sakit
telah
menetapkan
kemungkinan
pasien diizinkan
keluar rumah
sakit dalam
jangka waktu
tertentu untuk
keperluan
penting.
b
 Penyusunan
rencana dan
instruksi
pemulangan
didokumentasik
an dalam rekam
medis pasien
dan diberikan
kepada pasien
secara tertulis.

3
 Tindak lanjut
pemulangan
pasien bila
diperlukan dapat
ditujukan
kepada fasilitas
pelayanan
kesehatan baik
perorangan
ataupun dimana
pasien untuk
memberikan
pelayanan
berkelanjutan.

d
 AKP. 5.1 Ringkasan pasien Rumah sakit
pulang (discharge summary) telah
dibuat untuk semua menetapkan
pasien rawat inap yang keluar dari Ringkasan
rumah sakit. pasien pulang
meliputi a) - f)
pada maksud
dan tujuan.

Rumah sakit
memberikan
salinan
ringkasan pasien
pulang kepada
pihak yang
berkepentingan
dan tersimpan di
dalam rekam
medik.
b
 Formulir
Ringkasan
pasien pulang
dijelaskan
kepada pasien
dan atau
keluarga.
3

AKP. 5.2 Rumah sakit Rumah sakit

menetapkan proses untuk telah
mengelola dan melakukan tindak menetapkan
lanjut pasien dan memberitahu proses untuk
staf rumah sakit bahwa mereka mengelola
berniat pasien rawat
keluar rumah sakit serta menolak jalan dan rawat
rencana asuhan medis. inap yang
menolak
rencana asuhan
medis termasuk
keluar rumah
sakit atas
permintaan
sendiri dan
pasien yang
a menghendaki
penghentian
pengobatan.
 Ada bukti
pemberian
edukasi kepada
pasien tentang
risiko medis
akibat asuhan
medis yang
belum lengkap.

Pasien keluar
rumah sakit atas
permintaan
sendiri, tetapi
tetap mengikuti
proses
pemulangan
pasien.

3
 Dokter keluarga
(bila ada) atau
dokter yang
memberi asuhan
berikutnya
kepada pasien
diberitahu
tentang kondisi
tersebut.

Ada
dokumentasi
rumah sakit
melakukan
pengkajian
untuk
mengetahui
alasan pasien
keluar rumah
sakit apakah
permintaan
sendiri, menolak
asuhan medis,
atau tidak
melanjutkan
program
e pengobatan.
 AKP. 5.3 Rumah sakit Ada regulasi
menetapkan proses untuk yang mengatur
mengelola pasien yang menolak pasien rawat
rencana asuhan medis yang inap dan rawat
melarikan diri. jalan yang
meninggalkan
rumah sakit
tanpa
pemberitahuan
(melarikan diri).

Rumah sakit
melakukan
identifikasi
pasien
menderita
penyakit yang
membahayakan
dirinya sendiri
atau lingkungan.
b
 Rumah sakit
melaporkan
kepada pihak
yang berwenang
bila ada indikasi
kondisi pasien
yang
membahayakan
dirinya sendiri
atau lingkungan.

AKP. 5.4 Pasien dirujuk ke Ada regulasi

fasilitas pelayanan kesehatan lain tentang rujukan
berdasar atas kondisi sesuai dengan
pasien untuk memenuhi kebutuhan peraturan
asuhan berkesinambungan dan perundang-
sesuai dengan kemampuan undangan.
fasilitas kesehatan penerima untuk
a
memenuhi kebutuhan pasien.
 Rujukan pasien
dilakukan
sesuai
dengan
kebutuhan
kesinambungan
asuhan pasien.

Rumah sakit
yang merujuk
memastikan
bahwa fasilitas
kesehatan yang
menerima dapat
memenuhi
kebutuhan
pasien yang
dirujuk.

3
 Ada kerjasama
rumah sakit
yang merujuk
dengan rumah
sakit yang
menerima
rujukan yang
sering dirujuk.

AKP. 5.5 Rumah sakit Rumah sakit

menetapkan proses rujukan untuk memiliki staf
memastikan pasien yang
pindah dengan aman. bertanggung
jawab dalam
pengelolaan
rujukan
termasuk untuk
memastikan
pasien diterima
di rumah sakit
rujukan yang
dapat memenuhi
kebutuhan
pasien.
a
 Selama proses
rujukan ada staf
yang kompeten
sesuai dengan
kondisi pasien
yang selalu
memantau dan
mencatatnya
dalam rekam
medis.

Selama proses
rujukan tersedia
obat, bahan
medis habis
pakai, alat
kesehatan, dan
peralatan medis
sesuai dengan
kebutuhan
kondisi pasien.

3
 Rumah sakit
memiliki proses
serah terima
pasien antara
staf pengantar
dan yang
menerima.
d

Pasien dan
keluarga
dijelaskan
apabila rujukan
yang dibutuhkan
tidak dapat
dilaksanakan.
e
 AKP. 5.6 Rumah sakit Dokumen
menetapkan regulasi untuk rujukan berisi
mengatur proses rujukan dan nama dari
dicatat di rekam medis pasien. fasilitas
pelayanan
kesehatan yang
menerima dan
nama orang
yang menyetujui
menerima
pasien.
a

Dokumen
rujukan berisi
alasan pasien
dirujuk, memuat
kondisi pasien,
dan kebutuhan
pelayanan lebih
lanjut.

Dokumen
rujukan juga
memuat
prosedur dan
intervensi yang
sudah
3 dilakukan.
 Proses rujukan
dievaluasi
dalam aspek
mutu dan
keselamatan
pasien.
d

AKP. 5.7 Untuk pasien rawat Rumah sakit

jalan yang membutuhkan asuhan telah
yang kompleks atau menetapkan
diagnosis yang kompleks dibuat kriteria pasien
catatan tersendiri Profil Ringkas rawat jalan
Medis dengan asuhan
Rawat Jalan (PRMRJ) dan yang kompleks
tersedia untuk PPA. atau yang
diagnosisnya
kompleks
diperlukan
Profil Ringkas
Medis Rawat
Jalan (PRMRJ)
meliputi poin a-
d dalam maksud
a tujuan.
 Rumah sakit
memiliki proses
yang dapat
dibuktikan
bahwa PRMRJ
mudah ditelusur
dan mudah di-
review.

Proses tersebut
dievaluasi untuk
memenuhi
kebutuhan para
DPJP dan
meningkatkan
mutu serta
keselamatan
pasien.

3
 AKP. 6. Rumah sakit Rumah sakit
menetapkan proses transportasi memiliki proses
dalam merujuk, transportasi
memindahkan atau pemulangan, pasien sesuai
pasien rawat inap dan rawat jalan dengan
utk kebutuhannya
memenuhi kebutuhan pasien. yang meliputi
pengkajian
kebutuhan
transportasi,
SDM, obat,
bahan medis
habis pakai, alat
kesehatan,
peralatan medis
dan persyaratan
a PPI yang sesuai
dengan
kebutuhan
pasien.
 Bila Rumah
Sakit memiliki
kendaraan
transport
sendiri, ada
bukti
pemeliharan
kendaraan
tersebut sesuai
dengan
peraturan
perundang-
undangan.
b
 Bila Rumah
Sakit bekerja
sama dengan
jasa transport
pasien mandiri,
ada bukti
kerjasama
tersebut dan
evaluasi berkala
dari Rumah
Sakit mengenai
kelayakan
kendaraan
transport,
memenuhi
aspek mutu,
3 keselamatan
pasien dan
keselamatan
transportasi
 Kriteria alat
transportasi
yang digunakan
untuk merujuk,
memindahkan,
atau
memulangkan
pasien
ditentukan oleh
Rumah Sakit
(staf yang
kompeten),
harus sesuai
dengan Program
PPI, memenuhi
aspek mutu,
d keselamatan
pasien dan
keselamatan
transportasi.
 DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING Nilai

Regulasi: Akses dan Kesinambungan Pelayanan yang memuat

poin:
a) Skrining pasien di RS
b) Registrasi dan admisi di RS 5
V
c) Pelayanan berkesinambungan
d) Transfer pasien internal dalam RS
e) Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut
f) Transportasi RS

a. Wawancara staf medis terkait proses skrining 5

V V
b. Telusur rekam medik: skrining / penapisan
Dokumen Bukti: hasil pemeriksaan diagnostik V V 10
a. Dokumen Bukti terkait proses merujuk pasien 5
V
b. Wawancara PPA terkait proses merujuk
a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama observasi) staf medis
terkait proses triase dan layanan gawat darurat V V 0
b. Dokumen Bukti : personal file staf

a. Telusur rekam medik: Triase

b. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama observasi) PPA V V 5
a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama observasi) staf medis 5
V V
b. Telusur rekam medik gawat darurat
a. Dokumen Bukti terkait proses skriniing untuk penetapan
kebutuhan pelayanan pasien V V 5
b. Telusur rekam medik
 V 0

a. Regulasi : kriteria masuk dan keluar unit pelayanan khusus /

spesialistik berdasarkan parameter diagnostik, objektif dan
berbasis fisiologis
b. Telusur rekam medik unit layanan khusus / spesialistik

a. Telusur rekam medik di unit layanan khsus / spesialistik

b. Wawancara PPA
a. Regulasi : kriteria masuk dan keluar unit pelayanan khusus /
spesialistik berdasarkan parameter diagnostik, objektif dan
berbasis fisiologis
b. Telusur rekam medik unit layanan khusus / spesialistik

a. Telusur rekam medik di unit layanan khsus / spesialistik

b. Wawancara PPA

V 0
a. wawancara PPA 0
V
b. Dokumen Bukti: personal file staf medis
a. Telusur rekam medik: Edukasi pasien dan keluarga terintegrasi 0
V

a. Wawancara PPA
b. Telusur rekam medik: Edukasi pasien dan keluarga terintegrasi V 0
Regulasi: yang memuat proses penerimaan pasien yang meliputi
poin:
a) Pendaftaran pasien gawat darurat
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap 0
V
c) Admisi pasien rawat inap
d) Pendaftaran pasien rawat jalan
e) Observasi pasien
f) Pengelolaan pasien bila tidak tersedia tempat tidur
a. Dokumen Bukti: Sistem Pendaftaran Pasien di RS
b. Dokumen Bukti: bukti review dan evaluasi berkala serta tindak 10
V
lanjutnya
c. Wawancara staf RS: misalnya pendaftaran pasien rawat jalan
 V 0

a. Dokumen Bukti / rekam medik

b. Wawancara - Observasi staf RS

a. Telusur rekam medik: edukasi pasien dan keluarga terintegrasi

a. Telusur rekam medik: edukasi pasien dan keluarga terintegrasi

V 5
Regulasi tentang pengelolaan alur pasien untuk menghindari
penumpukan (Keadaan Penuh Sesak) yang meliputi:
a) ketersediaan tempat tidur di tempat
sementara/transit/intermediate sebelum mendapatkan tempat tidur
di rawat inap;
b) perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan
kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan pasien di tempat
sementara/transit termasuk pasien yang diobservasi di unit gawat
darurat;
d) alur pelayanan pasien di tempat sementara/transit meliputi V V 0
pemberian asuhan, tindakan, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar operasi, dan unit
pascaanestes harus sama seperti yang diberikan dirawat inap;
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan
kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan transportasi);
f) memberikan asuhan pasien yang sama kepada pasien yang
dirawat di tempat sementara/transit/intermediate seperti perawatan
kepada pasien yang dirawat di ruang rawat inap; dan
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja
sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya).
a. Dokumen Bukti terkait Manajer Pelayanan Pasien / Case
Manager V V 0
b. Wawancara MPP

Dokumen Bukti: adanya proses evaluasi berkala serta upaya 0

V V
perbaikkan terhadap pengelolaan alur pasien
a. Dokumen Bukti: sistim informasi ketersediaan tempat tidur
b. Observasi bersama wawancara staf terkait pemanfaatan sistim V 10
informasi ini
Regulasi dan atau Dokumen Bukti yang berisi asuhan pasien
terintegrasi bagi pasien, meliputi poin:
a) keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga;
b) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim
asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA) (clinical
leader);
c) profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim
interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara lain
oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional V 0
Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/clinical pathway
terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan
CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
d) perencanaan pemulangan pasien (P3)/discharge planning
terintegrasi;
e) asuhan gizi terintegrasi; dan
f) manajer pelayanan pasien/case manager.
Dokumen Bukti: SK MPP yang berisi uraian tugas meliputi poin:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan fungsi
sebagai
berikut; V 0
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi; dan
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
a. Wawancana PPA dan MPP
b. Dokumen Bukti / rekam medik terkait proses koordinasi
pelayanan

Meliputi poin: 0
V
a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
c) Pelayanan bedah dan nonbedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.

Telusur rekam medik - catatan perkembangan pasien terintegrasi V 10

Telusur rekam medik unit intensif atau unit khusus 10
V
a. Telusur rekam medik: edukasi pasien dan keluarga terintegrasi
b. Wawancana - Observasi PPA V 0
Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab Pelayanan V 5
a. Regulasi tentang Koordinasi Asuhan Pasien antar PPA 5
V V
b. Telusur rekam medik terkait pengalian DPJP
a. Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
b. Dokumentasi rekam medik : misalnya pada pasien dengan V 5
diagnosis kompleks

a. Regulasi: proses transfer pasien internal 5

V V
b. Telusur rekam medik: formulir transfer pasien
Telusur rekam medik: Formulir Transfer internal yang meliputi
poin:
a) alasan admisi;
b) temuan signifikan;
c) diagnosis; 10
V V
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.
Regulasi: kriteria pemulangan pasien V 5

Regulasi atau Dokumen Bukti yang mengatur cuti rawat inap (izin 5
V V
keluar rumah sakit dalam jangka waktu tertentu)
Telusur rekam medik V 5
Telusur rekam medik: resume medis dan atau formulir transfer 10
V
keluar rumah sakit
Regulasi: Ringkasan pasien pulang (discharge summary) / Resume
medis yang memuat poin:
a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas
lain;
b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
c) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan; 5
V
d) obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat
efek
residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus
digunakan di rumah;
e) kondisi pasien (status present); dan
f) instruksi tindak lanjut.

Telusur rekam medik: Ringkasan pasien pulang (discharge

summary) / Resume medis V 0
Telusur rekam medik: edukasi pasien dan keluarga terintegrasi V 5

Regulasi atau Dokumen Bukti terkait pengelolaan penundaaan dan 5

V V
atau penolakan rencana asuhan medis
a. Telusur rekam medik: edukasi pasien dan keluarga terintegrasi
b. Wawancara PPA V V 5

a. Dokumen Bukti 10
V V
b. Wawancana PPA
a. Dokumen Bukti V 5

Regulasi: Proses pengelolaan pasien V 10

Regulasi atau Dokumen Bukti terkait pengelolaan penundaaan dan 0
V
atau penolakan rencana asuhan medis (melarikan diri)

a. Wawancara PPA terkait proses identifikasi 10

V V
b. Telusur rekam medik
Dokumen Bukti V 0

Regulasi terkait proses rujukan ke fasilitas kesehatan lain V 5

a. Telusur rekam medik: formulir rujukan / transfer pasien ke luar
rumah sakit V 10
b. Wawancara PPA

a. Telusur rekam medik: formulir rujukan / transfer pasien ke luar

rumah sakit V 10
b. Wawancara PPA
Dokumen Bukti: kerjasama dengan RS penerima rujukan V 0

a. Wawancara Staf 10
V
b. Dokumen Bukti
a. Wawancara staf medis 10
V
b. Telusur rekam medik

a. Dokumen Bukti
b. Observasi Ambulance : Obat, BMHP, Alat Kesehatan dan V 10
peralatan medis
a. Telusur rekam medik 10
V
b. Wawancara PPA

a. Wawancara staf medis 10

V
b. Telusur rekam medik
a. Telusur rekam medik V 10

a. Telusur rekam medik V 10

a. Telusur rekam medik V 10

a. Dokumen Bukti: evaluasi aspek mutu dan keselamatan 0
V
b. wawancara staf

a. Regulasi RS sesuai PRMRJ yang meliputi poin a)- d) V V 5

a. Dokumen Bukti terkait PRMRJ - Telusur rekam medik 0
V V

Dokumen Bukti terkait evaluasi PRMRJ V V 0

a. Regulasi RS terkait transportasi RS 5
V
b. Dokumen Bukti (pendukung) terkait dukungan transportasi RS
a. Dokumen Bukti - bukti pemilaharaan transportasi RS V V 5
a. Dokumen Bukti : dokumen kerjasama RS dengan pihak ketiga 0
V
(penyedia layanan transportasi bagi RS)
a. Dokumen Bukti: terkait kriteria alat transportasi V V 0
Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian AKP
47.01%

PERDIR PELAYANAN RS
-> butuh revisi 1. registrasi
dan admisi-> penambahan,
2. tambahkan poin
pelayanan
berkesinambungan
(promotirf, preventif, kuratif
dan rehabilitatif oleh
seluruh staf RS)

butuh wawancara
foto asesmen igd
foto form rujukan
butuh wawancara bukti
SPK RKK staf

butuh wawancara dan

revisi SPO
butuh wawancara
bukti pelaksanaan dan
minta yanmed untuk
membuat panduan dan
form skrining
revisi dan penambahan
regulasi ruang isolasi
(gangren, airborne
disease,
immunocompromised)
butuh revisi dan
pembuatan regulasi NICU
belum dilakukan rapat
ulang revisi
regulasi sudah ada->
pencatatan edukasi pasien
ranap dan rajal belum
dilakukan di dalam form
edukasi terintegrasi, beri
masukan ke rekam medis
untuk mempersiapkan form
edukasi terintegrasi pada
semua pasien

regulasi sudah ada->

pencatatan alternatif
pasien ranap dan rajal
belum dilakukan di dalam
form edukasi terintegrasi
revisi perdir -> tambahkan
a) Pendaftaran pasien
gawat darurat b)
Penerimaan langsung
pasien dari IGD ke rawat
inap c) Admisi pasien
rawat inap d) Pendaftaran
pasien rawat jalan e)
Observasi pasien f)
Pengelolaan pasien bila
tidak tersedia tempat tidur
(ruang transit)
butuh screenshot SIMRS
bagian admisi
bukti dokumen edukasi
terintegrasi
foto edukasi terintegrasi
revisi regulasi pengelolaan
tempat tidur penuh ->
butuh ada ruang transit
butuh case manager/MPP

minta blueprint IGD ke

yanmed
screenshot mobile JKN/E-
pasien
pembuatan perdir dan
panduan pelayanan pasien
terintegrasi serta
penambahan SPO a)
keterlibatan dan
pemberdayaan pasien dan
keluarga; c) profesional
pemberi asuhan (PPA)
bekerja sebagai tim
interdisiplin dengan
kolaborasi interprofesional
dibantu antara lain oleh
Panduan Praktik Klinis
(PPK), Panduan Asuhan
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) lainnya, Alur
Klinis/clinical pathway
terintegrasi, Algoritme,
Protokol, Prosedur,
Standing Order dan CPPT
(Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi); d)
perencanaan pemulangan
pasien (P3)/discharge
planning terintegrasi; e)
asuhan gizi terintegrasi;
dan f) manajer pelayanan
pasien/case manager.
Bukti dokumen nya ada di
CPPT dan CP
butuh dibuat SK MPP yang
baru
revisi regulasi MPP

foto CPPT
kardek ICU/PICU/NICU
saran kepada PPA untuk
memberikan edukasi dan
didokumentasikan dalam
form edukasi terintegrasi
revisi regulasi
revisi perdir
revisi perdir

revisi perdir
foto form transfer,
lengkapi panduan
transfer pasien agar
lebih detail
revisi perdir

revisi perdir
(redaksional sudah ada
di perdir lama)
praktek dilapangan :
resume medis diisi oleh
DPJP, namun tidak
diberikan ke pasien saat
pulang --> implementasi
kedepan, resume medis
ditulis lengkap oleh DPJP
dan diserahkan kepada
pasien.
konsistensi implementasi
revisi perdir : halaman 11
poin 11 ayat H tambahkan
mengenai indikasi pasien
masuk dirawat, diagnosis,
dan komorbiditas lain

belum diberikan salinan

kepada pasien
sudah dijelaskan, tapi
belum didokumentasikan
ke formulir edukasi pasien
terintegrasi

revisi perdir-->
penolakan asuhan medis
sudah ada tinggal
tambahkan penundaan
asuhan medis atas
keinginan sendiri
pindahkan implementasi
dari formulir penolakan
tindkan medis atau
pemberian informasi
kedalam formulir edukasi
terintegrasi

tetap diberikan resume,

penjelasn pulang, surat
kontrol dan obat-obatan
perbaikan form jawaban
rujukan (dari poli).
tambahkan detail keadaan
pasien saat di rawat
inap/dirawat jalan di RS
kepada dokter keluarga

tambahkan di perdir
kebijakan pelayanan
pasien tentang proses
pengelolaan pasien untuk
mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit apakah
APS, menolak tindakan
medis, atau tidak lanjut
pengobatan
tambahkan di perdir
kebijakan pelayanan
pasien tentang pasien
rawat inap dan rawat jalan
yang meninggalkan rumah
sakit tanpa pemberitahuan
(melarikan diri).

pencatatan di lembar
medis (assessment dokter,
CPPT) --> pasien
kesurupan, pasien gaduh
belum ada form. buat form
pelaporan pasien yang
mengidap penyakit yang
membahyakan dirinya
sendiri dan lingkungan

revisi perdir --> sesuaikan

kalimat perdir dengan UU
44 tahun 2009
foto form rujukan

foto transfer eksternal

Mou Semua RS jejaring se
purwasuka dan RS sekitar
yang kelasnya diatas kelas
RS

ada nama dan TTD

petugas perujuk yang ikut
bersama pasien pada form
transfer pasien eksternal
ada nama dan TTD
petugas perujuk yang ikut
bersama pasien pada form
transfer pasien eksternal
dimana petugas memantau
kondisi pasien selma
rujukan

ambulance lengkap obat

dan BMHP serta alkes
ada bukti serah terima
berupa tanda tangan
petugas RS penerima dan
perujuk di form transfer
pasien

dokumentasi pada lembar

rekam medis di CPPT
foto transfer eksternal

foto transfer eksternal

foto transfer eksternal

evaluasi oleh tim mutu dan
KP RS tentang kasus
pasien ini --> kegiatan
belum dilakukan

form ada --> perbaiki form

sesuai panduan penilaian
akre terbaru dan
konsistensikan
pelaksanaannya
proses review PRMRJ
belum dilakukan

laporan evaluasi
revisi perdir
bukti ada pada tim aset
maintenance
buat mou ambulance dgn
RS lain in case ambulance
kita full
belum ada standardisasi
kendaraan transport pasien
dan isi didalamnya sesuai
dengan PPI dan patient
safety--> buat standarnya