LAM KPRS INSTRUMEN AKREDITASI (New)

Standar AKP
No Fakta dan Capaian

Standar Elemen Penilaian Data dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai Rekomendasi
urut Analisis AKP
AKP. 1 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi Regulasi: Akses dan Kesinambungan Pelayanan V 10 97.10%
menetapkan proses akses dan kesinambungan pelayanan yang memuat poin:
skrining baik pasien rawat (AKP) meliputi poin a) - f) pada gambaran a) Skrining pasien di RS
inap maupun umum. b) Registrasi dan admisi di RS
rawat jalan untuk c) Pelayanan berkesinambungan
mengidentifikasi d) Transfer pasien internal dalam RS
pelayanan Kesehatan yang e) Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut
dibutuhkan sesuai dengan f) Transportasi RS
misi serta sumber daya
rumah sakit.
2 Rumah sakit telah menerapkan proses a. Wawancara staf medis terkait proses V V 10
skrining baik di dalam maupun di luar skrining
rumah sakit dan terdokumentasi. b. Dokumen rekam medis: skrining / penapisan
3 Ada proses untuk memberikan hasil Dokumen RS: hasil pemeriksaan diagnostik V V 10
pemeriksaan diagnostik kepada tenaga
medis yang bertanggung jawab untuk
menentukan apakah pasien akan admisi,
ditransfer, atau dirujuk.
4 Bila kebutuhan pasien tidak dapat a. Dokumen RS terkait proses merujuk pasien V 10
dipenuhi sesuai misi dan sumber daya b. Wawancara PPA terkait proses merujuk
yang ada, maka rumah sakit akan
merujuk atau membantu pasien ke
fasilitas pelayanan yang sesuai
kebutuhannya.
AKP. 1.1 Pasien dengan 1 Proses triase dan pelayanan a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama V V 10
kebutuhan darurat, sangat kegawatdaruratan telah diterapkan oleh observasi) staf medis terkait proses triase dan
mendesak, atau yang staf yang kompeten dan bukti dokumen layanan gawat darurat
membutuhkan kompetensi dan kewenangan klinisnya b. Dokumen RS : personal file staf
pertolongan segera tersedia.
diberikan prioritas untuk
pengkajian
dan tindakan. 2 Staf telah menggunakan kriteria triase a. Dokumen rekam medis: Triase V V 10
berbasis bukti untuk memprioritaskan b. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama
pasien sesuai dengan kegawatannya. observasi) PPA
3 Pasien darurat dinilai dan distabilkan a. Wawancara (dapat dilaksanakan bersama V V 10
sesuai kapasitas rumah sakit sebelum observasi) staf medis
ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk b. Dokumen rekam medis gawat darurat
dan didokumentasikan dalam rekam
medik.
AKP. 1.2 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan skrining a. Dokumen RS terkait proses skriniing untuk V V 10
melakukan skrining pasien masuk rawat inap untuk penetapan kebutuhan pelayanan pasien
kebutuhan pasien saat menetapkan kebutuhan pelayanan b. Dokumen rekam medis
admisi rawat inap preventif, paliatif, kuratif, dan
untuk menetapkan rehabilitatif, pelayanan
pelayanan preventif, khusus/spesialistik atau pelayanan
paliatif, kuratif, intensif.
rehabilitatif,
pelayanan
khusus/spesialistik atau
pelayanan intensif.
2 Rumah sakit telah menetapkan kriteria a. Regulasi : kriteria masuk dan keluar unit V 10
masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan khusus / spesialistik berdasarkan
pelayanan khusus/spesialistik parameter diagnostik, objektif dan berbasis
menggunakan parameter diagnostik dan fisiologis
atau parameter objektif termasuk kriteria b. Dokumen rekam medik unit layanan
berbasis fisiologis dan khusus / spesialistik
terdokumentasikan di rekam medik.
a. Dokumen rekam medik di unit layanan khsus

/ spesialistik
3 Rumah sakit telah menerapkan kriteria b. Wawancara PPA V 10
masuk dan kriteria keluar di unit
pelayanan intensif menggunakan
parameter diagnostik dan atau
parameter objektif termasuk kriteria
berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medik
4 Staf yang kompeten dan berwenang di a. wawancara PPA V 10

unit pelayanan khusus dan unit b. Dokumen RS: personal file staf medis
pelayanan intensif terlibat dalam
penyusunan kriteria masuk dan kriteria
keluar di unitnya.
AKP.1.3 Rumah Sakit 1 Pasien dan atau keluarga diberi informasi a. Dokumen rekam medik: Edukasi pasien dan V 10
mempertimbangkan jika ada penundaan dan atau keluarga terintegrasi
kebutuhan klinis pasien keterlambatan pelayanan beserta
dan alasannya dan dicatat di rekam medis.
memberikan informasi
kepada pasien jika terjadi
penundaan dan
kelambatan pelaksanaan
tindakan/pengobatan dan
atau pemeriksaan
penunjang diagnostik.
penundaan dan
kelambatan pelaksanaan
tindakan/pengobatan dan 2 Pasien dan atau keluarga diberi informasi a. Wawancara PPA V 10
atau pemeriksaan tentang alternatif yang tersedia sesuai b. Dokumen rekam medik: Edukasi pasien dan
penunjang diagnostik. kebutuhan klinis pasien dan dicatat di keluarga terintegrasi
rekam medis.
AKP. 2 Rumah Sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan proses Regulasi: yang memuat proses penerimaan V 10
menetapkan proses penerimaan pasien meliputi poin a) - f) pasien yang meliputi poin:
penerimaan dan maksud dan tujuan. a) Pendaftaran pasien gawat darurat
pendaftaran pasien b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke
rawat inap, rawat jalan, rawat inap
dan pasien gawat darurat. c) Admisi pasien rawat inap
d) Pendaftaran pasien rawat jalan
e) Observasi pasien
f) Pengelolaan pasien bila tidak tersedia
tempat tidur
2 Rumah sakit telah menerapkan sistim a. Dokumen RS: Sistem Pendaftaran Pasien di V 10
pendaftaran pasien rawat jalan dan RS
rawat inap baik secara offline maupun b. Dokumen RS: bukti review dan evaluasi
secara online dan dilakukan evaluasi dan berkala serta tindak lanjutnya
tindak lanjutnya. c. Wawancara staf RS: misalnya pendaftaran
pasien rawat jalan
3 Rumah sakit telah memberikan informasi a. Dokumen RS / rekam medik V 10

tentang rencana asuhan yang akan b. Wawancara - Observasi staf RS
diberikan, hasil asuhan yang diharapkan
serta perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga.
4 Saat diterima sebagai pasien rawat inap, a. Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan V 10
pasien dan keluarga mendapat edukasi keluarga terintegrasi
dan orientasi tentang ruang rawat inap.
AKP. 2.1 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan Regulasi tentang pengelolaan alur pasien V V 10
menetapkan proses untuk pengelolaan alur pasien untuk untuk menghindari penumpukan (Keadaan
mengelola alur pasien di menghindari penumpukan. mencakup Penuh Sesak) yang meliputi:
seluruh poin a) - g) pada maksud dan tujuan. a) ketersediaan tempat tidur di tempat
area rumah sakit. sementara/transit/intermediate sebelum
mendapatkan tempat tidur di rawat inap;
b) perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas,
teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk
mendukung penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk memberikan
asuhan pasien di tempat sementara/transit
termasuk pasien yang diobservasi di unit gawat
darurat;
d) alur pelayanan pasien di tempat
sementara/transit meliputi pemberian asuhan,
tindakan, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar
operasi, dan unit pascaanestes harus sama
seperti yang diberikan dirawat inap;
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang
asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti
kerumahtanggaan dan transportasi);
f) memberikan asuhan pasien yang sama
kepada pasien yang dirawat di tempat
sementara/transit/intermediate seperti
perawatan kepada pasien yang dirawat di
ruang rawat inap; dan
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung
(seperti pekerja sosial, keagamaan atau
bantuan spiritual, dan sebagainya).
2 Manajer pelayanan pasien (MPP)/case a. Dokumen RS terkait Manajer Pelayanan V V 10

manager bertanggung jawab terhadap Pasien / Case Manager
pelaksanaan pengaturan alur pasien b. Wawancara MPP
untuk menghindari penumpukan.
3 Rumah sakit telah melakukan evaluasi Dokumen RS: adanya proses evaluasi berkala V V 10
terhadap pengelolaan alur pasien secara serta upaya perbaikkan terhadap pengelolaan
berkala dan melaksanakan upaya alur pasien
perbaikannya.
4 Ada sistim informasi tentang a. Dokumen RS: sistim informasi ketersediaan V 10

ketersediaan tempat tidur secara online tempat tidur
kepada masyarakat. b. Observasi bersama wawancara staf terkait
pemanfaatan sistim informasi ini
AKP. 3 Rumah sakit 1 Para PPA telah memberikan asuhan Regulasi dan atau Dokumen RS yang berisi V 10
memiliki proses untuk pasien secara terintegrasi berfokus pada asuhan pasien terintegrasi bagi pasien,
melaksanakan pasien meliputi poin a) - f) pada maksud meliputi poin:
kesinambungan dan tujuan. a) keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan
pelayanan di rumah sakit keluarga;
dan integrasi antara b) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
profesional pemberi sebagai Ketua tim
asuhan asuhan pasien oleh profesional pemberi
(PPA) dibantu oleh asuhan (PPA) (clinical leader);
manajer pelayanan pasien c) profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja
(MPP)/case manager. sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi
interprofesional dibantu antara lain oleh
Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur
Klinis/clinical pathway terintegrasi, Algoritme,
Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT
(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
d) perencanaan pemulangan pasien
(P3)/discharge planning terintegrasi;
e) asuhan gizi terintegrasi; dan
f) manajer pelayanan pasien/case manager.
2 Ada penunjukkan MPP dengan uraian Dokumen RS: SK MPP yang berisi uraian tugas V 10
tugas meliputi poin a) - h) pada maksud meliputi poin:
dan tujuan. a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan
berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan
dengan fungsi sebagai
berikut;
d) asesmen untuk manajemen pelayanan
pasien;
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan
pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi; dan
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
3 Para profesional pemberi asuhan (PPA) a. Wawancana PPA dan MPP V 10

dan manajer pelayanan pasien (MPP) b. Dokumen RS / rekam medik terkait proses
telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan
koordinasi pelayanan meliputi poin a) - e)
pada maksud dan tujuan. Meliputi poin:
a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat
inap;
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
c) Pelayanan bedah dan nonbedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan
lainnya.
4 Pencatatan perkembangan pasien Dokumen rekam medik - catatan V 10

didokumentasikan para PPA di formulir perkembangan pasien terintegrasi
catatan pasien terintegrasi (CPPT).
5 Pencatatan di unit intensif atau unit Dokumen rekam medik unit intensif atau unit V 10
khusus menggunakan lembar khusus
pemantauan pasien khusus, pencatatan
perkembangan pasien dilakukan pada
lembar tersebut oleh DPJP di unit
tersebut, PPA lain dapat melakukan
pencatatan perkembangan pasien di
formulir catatan pasien terintegrasi
(CPPT).
6 Perencanaan dan pelayanan pasien a. Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan V 10
secara terintegrasi diinformasikan keluarga terintegrasi
kepada pasien dan atau keluarga secara b. Wawancana - Observasi PPA
berkala sesuai ketentuan Rumah Sakit.
AKP. 3.1 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan bahwa Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab V 10
menetapkan bahwa setiap setiap pasien memiliki dokter Pelayanan
pasien harus memiliki penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan
dokter telah melakukan asuhan pasien secara
penanggung jawab terkoordinasi dan terdokumentasi dalam
pelayanan (DPJP) untuk rekam medis pasien.
memberikan asuhan
kepada
pasien.
2 Rumah sakit juga menetapkan proses a. Regulasi tentang Koordinasi Asuhan Pasien V V 10
perpindahan tanggung jawab koordinasi antar PPA
asuhan pasien dari satu dokter b. Dokumen rekam medik terkait pengalian
penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP
DPJP lain, termasuk bila terjadi
perubahan DPJP utama.
3 Bila dilaksanakan rawat bersama a. Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab V 10

ditetapkan DPJP utama sebagai Pelayanan
koordinator asuhan pasien. b. Dokumentasi rekam medik : misalnya pada
pasien dengan diagnosis kompleks
AKP. 4 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan proses a. Regulasi: proses transfer pasien internal V V 10
menetapkan informasi transfer pasien antar unit pelayanan di b. Dokumen rekam medik: formulir transfer
tentang pasien disertakan dalam rumah sakit dilengkapi dengan pasien
pada formulir transfer pasien.
proses transfer internal
antar unit di dalam rumah
sakit.
antar unit di dalam rumah
sakit.
2 Formulir transfer internal meliputi poin a) Dokumen rekam medik: Formulir Transfer V V 10
- g) pada maksud dan tujuan. internal yang meliputi poin:
a) alasan admisi;
b) temuan signifikan;
c) diagnosis;
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.
AKP. 5 Rumah Sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan kriteria Regulasi: kriteria pemulangan pasien V 10
menetapkan dan pemulangan pasien sesuai dengan
melaksanakan proses kondisi kesehatan dan kebutuhan
pemulangan pasien pelayanan pasien beserta edukasinya.
dari rumah sakit
berdasarkan kondisi
kesehatan pasien dan
kebutuhan
kesinambungan asuhan 2 Rumah sakit telah menetapkan Regulasi atau Dokumen RS yang mengatur cuti V V 10
atau tindakan. kemungkinan pasien diizinkan keluar rawat inap (izin keluar rumah sakit dalam
rumah sakit dalam jangka waktu tertentu jangka waktu tertentu)
untuk keperluan penting.
3 Penyusunan rencana dan instruksi Dokumen rekam medis V 10

pemulangan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien dan diberikan
kepada pasien secara tertulis.
4 Tindak lanjut pemulangan pasien bila Dokumen rekam medis: resume medis dan V 10
diperlukan dapat ditujukan kepada atau formulir transfer keluar rumah sakit
fasilitas pelayanan kesehatan baik
perorangan ataupun dimana pasien
untuk memberikan pelayanan
berkelanjutan.
AKP. 5.1 Ringkasan 1 Rumah sakit telah menetapkan Regulasi: Ringkasan pasien pulang (discharge V 10
pasien pulang (discharge Ringkasan pasien pulang meliputi a) - f) summary) / Resume medis yang memuat poin:
summary) dibuat untuk pada maksud dan tujuan. a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis,
semua dan komorbiditas lain;
pasien rawat inap yang b) temuan fisik penting dan temuan-temuan
keluar dari rumah sakit. lain;
c) tindakan diagnostik dan prosedur terapi
yang telah dikerjakan;
d) obat yang diberikan selama dirawat inap
dengan potensi akibat efek
residual setelah obat tidak diteruskan dan
semua obat yang harus
digunakan di rumah;
e) kondisi pasien (status present); dan
f) instruksi tindak lanjut.
2 Rumah sakit memberikan salinan Dokumen rekam medik: Ringkasan pasien V 10

ringkasan pasien pulang kepada pihak pulang (discharge summary) / Resume medis
yang berkepentingan dan tersimpan di
dalam rekam medik.
3 Formulir Ringkasan pasien pulang Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan V 10
dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga terintegrasi
keluarga.
AKP. 5.2 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan proses Regulasi atau Dokumen RS terkait pengelolaan V V 10
menetapkan proses untuk untuk mengelola pasien rawat jalan dan penundaaan dan atau penolakan rencana
mengelola dan melakukan rawat inap yang menolak rencana asuhan asuhan medis
tindak medis termasuk keluar rumah sakit atas
lanjut pasien dan permintaan sendiri dan pasien yang
memberitahu staf rumah menghendaki penghentian pengobatan.
sakit bahwa mereka
berniat
keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan
medis.
2 Ada bukti pemberian edukasi kepada a. Dokumen rekam medik: edukasi pasien dan V V 10
pasien tentang risiko medis akibat keluarga terintegrasi
asuhan medis yang belum lengkap. b. Wawancara PPA
3 Pasien keluar rumah sakit atas a. Dokumen RS V V 10
permintaan sendiri, tetapi tetap b. Wawancana PPA
mengikuti proses pemulangan pasien.
4 Dokter keluarga (bila ada) atau dokter a. Dokumen RS V 10

yang memberi asuhan berikutnya kepada
pasien diberitahu tentang kondisi
tersebut.
5 Ada dokumentasi rumah sakit melakukan Regulasi: Proses pengelolaan pasien V 10

pengkajian untuk mengetahui alasan
pasien keluar rumah sakit apakah
permintaan sendiri, menolak asuhan
medis, atau tidak melanjutkan program
pengobatan.
AKP. 5.3 Rumah sakit 1 Ada regulasi yang mengatur pasien rawat Regulasi atau Dokumen RS terkait pengelolaan V 10
menetapkan proses untuk inap dan rawat jalan yang meninggalkan penundaaan dan atau penolakan rencana
mengelola pasien yang rumah sakit tanpa pemberitahuan asuhan medis (melarikan diri)
menolak (melarikan diri).
rencana asuhan medis
yang melarikan diri.
2 Rumah sakit melakukan identifikasi a. Wawancara PPA terkait proses identifikasi V V 10
pasien menderita penyakit yang b. Dokumen rekam medis
membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan.
3 Rumah sakit melaporkan kepada pihak Dokumen RS V 10

yang berwenang bila ada indikasi kondisi
pasien yang membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan.
AKP. 5.4 Pasien dirujuk ke 1 Ada regulasi tentang rujukan sesuai Regulasi terkait proses rujukan ke fasilitas V 10
fasilitas pelayanan dengan peraturan perundang- undangan. kesehatan lain
kesehatan lain berdasar
atas kondisi
pasien untuk memenuhi 2 Rujukan pasien dilakukan sesuai a. Dokumen rekam medis: formulir rujukan / V 10
kebutuhan asuhan dengan kebutuhan kesinambungan transfer pasien ke luar rumah sakit
berkesinambungan dan asuhan pasien. b. Wawancara PPA
sesuai dengan
kemampuan fasilitas
kesehatan penerima
untuk
memenuhi kebutuhan
pasien.
kemampuan fasilitas
kesehatan penerima 3 Rumah sakit yang merujuk memastikan a. Dokumen rekam medis: formulir rujukan / V 10
untuk bahwa fasilitas kesehatan yang transfer pasien ke luar rumah sakit
memenuhi kebutuhan menerima dapat memenuhi kebutuhan b. Wawancara PPA
pasien. pasien yang dirujuk.
4 Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk Dokumen RS: kerjasama dengan RS penerima V 10
dengan rumah sakit yang menerima rujukan
rujukan yang sering dirujuk.
AKP. 5.5 Rumah sakit 1 Rumah sakit memiliki staf yang a. Wawancara Staf V 10
menetapkan proses bertanggung jawab dalam pengelolaan b. Dokumen RS
rujukan untuk memastikan rujukan termasuk untuk memastikan
pasien pasien diterima di rumah sakit rujukan
pindah dengan aman. yang dapat memenuhi kebutuhan pasien.
2 Selama proses rujukan ada staf yang a. Wawancara staf medis V 10

kompeten sesuai dengan kondisi pasien b. Dokumen rekam medis
yang selalu memantau dan mencatatnya
dalam rekam medis.
3 Selama proses rujukan tersedia obat, a. Dokumen RS V 10

bahan medis habis pakai, alat kesehatan,
dan peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien.
4 Rumah sakit memiliki proses serah a. Dokumen Rekam Medik V 10

terima pasien antara staf pengantar dan b. Wawancara PPA
yang menerima.
5 Pasien dan keluarga dijelaskan apabila a. Wawancara staf medis V 10

rujukan yang dibutuhkan tidak dapat b. Dokumen rekam medis
dilaksanakan.
AKP. 5.6 Rumah sakit 1 Dokumen rujukan berisi nama dari a. Dokumen Rekam Medis V 10
menetapkan regulasi fasilitas pelayanan kesehatan yang
untuk mengatur proses menerima dan nama orang yang
rujukan dan menyetujui menerima pasien.
dicatat di rekam medis
pasien. 2 Dokumen rujukan berisi alasan pasien a. Dokumen Rekam Medis V 10
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
3 Dokumen rujukan juga memuat prosedur a. Dokumen Rekam Medis V 10

dan intervensi yang sudah dilakukan.
4 Proses rujukan dievaluasi dalam aspek a. Dokumen RS: evaluasi aspek mutu dan V 10
mutu dan keselamatan pasien. keselamatan
b. wawancara staf
AKP. 5.7 Untuk pasien 1 Rumah sakit telah menetapkan kriteria a. Regulasi RS sesuai PRMRJ yang meliputi poin V V 10
rawat jalan yang pasien rawat jalan dengan asuhan yang a)- d)
membutuhkan asuhan kompleks atau yang diagnosisnya
yang kompleks atau kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis
diagnosis yang kompleks Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d
dibuat catatan tersendiri dalam maksud tujuan.
Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) dan
tersedia untuk PPA.
2 Rumah sakit memiliki proses yang dapat a. Dokumen RS terkait PRMRJ - Dokumen V V 10
dibuktikan bahwa PRMRJ mudah Rekam Medik
ditelusur dan mudah di-review. b. Dokumen RS terkait evaluasi PRMRJ
3 Proses tersebut dievaluasi untuk V V 10

memenuhi kebutuhan para DPJP dan
meningkatkan mutu serta keselamatan
pasien.
AKP. 6. Rumah sakit 1 Rumah sakit memiliki proses transportasi a. Regulasi RS terkait transportasi RS V 10
menetapkan proses pasien sesuai dengan kebutuhannya yang b. Dokumen RS (pendukung) terkait dukungan
transportasi dalam meliputi pengkajian kebutuhan transportasi RS
merujuk, memindahkan transportasi, SDM, obat, bahan medis
atau pemulangan, pasien habis pakai, alat kesehatan, peralatan
rawat inap dan rawat jalan medis dan persyaratan PPI yang sesuai
untuk memenuhi dengan kebutuhan pasien.
kebutuhan pasien.
2 Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan a. Dokumen RS - bukti pemilaharaan V V 10

transport sendiri, ada bukti pemeliharan transportasi RS
kendaraan tersebut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
3 Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan a. Dokumen RS : dokumen kerjasama RS V 10

jasa transport pasien mandiri, ada bukti dengan pihak ketiga (penyedia layanan
kerjasama tersebut dan evaluasi berkala transportasi bagi RS)
dari Rumah Sakit mengenai kelayakan
kendaraan transport, memenuhi aspek
mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi
4 Kriteria alat transportasi yang digunakan a. Dokumen RS: terkait kriteria alat V V 10
untuk merujuk, memindahkan, atau transportasi
memulangkan pasien ditentukan oleh
Rumah Sakit (staf yang kompeten), harus
sesuai dengan Program PPI, memenuhi
aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
Standar PP
urut Analisis AKP
PP.1 Semua pasien yang 1 Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi : Pengkajian pasien 75.00%
dirawat di rumah sakit tentang pengkajian awal dan
diidentifikasi kebutuhan pengkajian ulang medis dan
perawatan keperawatan di unit gawat darurat, √ 10
kesehatannya melalui rawat inap dan rawat jalan.
suatu proses pengkajian
yang telah
ditetapkan oleh rumah 2 Rumah sakit menetapkan isi minimal Regulasi : Pengkajian awal pasien yang
sakit. pengkajian awal meliputi poin a) – l) meliputi poin :
pada maksud dan tujuan. a) status fisik;
b) psiko-sosio-spiritual;
c) ekonomi;
d)riwayat kesehatan pasien;
e)riwayat alergi;
f) pengkajian nyeri;
g)risiko jatuh;
h) pengkajian fungsional;
i) risiko nutrisional; √ 10
j) kebutuhan edukasi;
k) Perencanaan Pemulangan Pasien
(Discharge Planning); dan
l) Riwayat Penggunaan Obat.
3 Hanya PPA yang kompeten, Regulasi tentang PPA yang berkompeten

diperbolehkan untuk melakukan
pengkajian sesuai dengan ketentuan
rumah sakit. √ 10
4 Perencanaanan pulang yang Dokumen Rekam Medik : Perencanaan

mencakup identifikasi kebutuhan pulang
khusus dan rencana untuk memenuhi Wawancara petugas terkait
kebutuhan tersebut, disusun sejak
pengkajian awal.
√ 10
urut Analisis AKP
PP.1.1 Kebutuhan medis 1 Pengkajian awal medis dan Dokumen Rekam Medik : bukti waktu
dan keperawatan pasien keperawatan, termasuk di dalamnya pembuatan pengkajian awal medis dan
diidentifikasi riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, keperawatan
berdasarkan pengkajian dan beberapa pengkajian lainnya yang Wawancara petugas terkait
awal. dibutuhkan sesuai kondisi pasien,
dilaksanakan dan didokumentasikan
dalam kurun waktu 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap, atau √ 10
lebih awal bila diperlukan sesuai
dengan kondisi pasien.
2 Pengkajian awal medis menghasilkan Dokumen Rekam Medik : ada diagnosis

diagnosis medis yang mencakup medis
kondisi utama dan kondisi lainnya Wawancara petugas terkait
yang membutuhkan tata laksana dan √ 10
pemantauan.
3 Pengkajian awal keperawatan Dokumen Rekam Medik : Ada diagnosis

menghasilkan diagnosis keperawatan keperawatan di rekam medis pasien
untuk menentukan kebutuhan asuhan Wawancara petugas terkait
keperawatan, intervensi atau √ 10
pemantauan pasien yang spesifik.
4 Sebelum pembedahan pada kondisi Dokumen Rekam Medik : Catatam singkat

mendesak, minimal terdapat catatan dan diagnosis praoperasi
singkat dan diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan di dalam rekam √ 10
medik.
5 Pengkajian medis yang dilakukan Regulasi pengkajian medis
sebelum masuk rawat inap atau Dokumen Rekam Medik.
sebelum pasien menjalani prosedur di
layanan rawat jalan rumah sakit harus
dilakukan dalam waktu kurang atau
sama dengan 30 (tiga puluh) hari
sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga √ 10
puluh) hari, maka harus dilakukan
pengkajian ulang.
Standar No Elemen Penilaian Data dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai Fakta dan Rekomendasi Capaian
urut Analisis AKP
6 Hasil dari seluruh pengkajian yang Dokumen Rekam Medik : lihat berkas di
dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau rekam medik rawat inap atau rawat jalan
dan/atau diverifikasi pada saat masuk Wawancara petugas terkait
rawat inap atau sebelum tindakan di
unit rawat jalan. √ 10
PP.1.2 Pasien dilakukan 1 Rumah sakit menetapkan kriteria Regulasi kriteria risiko nutrisional
skrining risiko nutrisi, risiko nutrisional yang dikembangkan
skrining nyeri, bersama staf yang kompeten dan
√ 10
kebutuhan fungsional berwenang.
termasuk risiko jatuh
dan kebutuhan khusus
lainnya 2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisi Dokumen Rekam Medik : screening untuk
sebagai bagian dari pengkajian awal. risiko nutrisi, termasuk dalam pengkajian
awal √ 10
3 Pasien dengan risiko nutrisional Dokumen Rekam Medik : pengkajian gizi

dilanjutkan dengan pengkajian gizi. √ 10
4 Pasien diskrining untuk kebutuhan Dokumen Rekam Medik

fungsional termasuk risiko jatuh. Wawancara petugas terkait √ 10
urut Analisis AKP
PP.1.3 Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan jenis Regulasi penetapan populasi khusus
melakukan pengkajian populasi khusus yang akan dilakukan meliputi poin a)-m) :
awal yang telah pengkajian meliputi poin a) - m) pada a) Neonatus.
dimodifikasi untuk maksud dan tujuan. b) Anak.
populasi khusus yang c) Remaja.
dirawat di rumah sakit. d) Obsteri / maternitas.
e) Geriatri.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri
(intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau
pasien psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau
alkohol.
j) Korban kekerasan atau kesewenangan. √ 10
k) Pasien dengan penyakit menular atau
infeksius.
l) Pasien yang menerima kemoterapi atau
terapi radiasi.
m) Pasien dengan sistem imunologi
terganggu
2 Rumah sakit telah melaksanakan Dokumen Rekam Medik
pengkajian tambahan terhadap
populasi pasien khusus sesuai √ 10
ketentuan rumah sakit.
PP.2 Rumah sakit 1 Rumah sakit melaksanakan Dokumen Rekam Medik

melakukan pengkajian pengkajian ulang oleh DPJP, perawat
ulang bagi semua pasien dan PPA lainnya untuk menentukan
dengan interval waktu rencana asuhan lanjutan. √ 10
yang ditentukan untuk
kemudian dibuat
rencana asuhan
lanjutan. 2 Terdapat bukti pelaksanaan Dokumen Rekam Medik
pengkajian ulang medis dilaksanakan
minimal satu kali sehari, termasuk
akhir minggu/libur untuk pasien akut. √ 10

urut Analisis AKP
3 Terdapat bukti pelaksanaan Dokumen Rekam Medik
pengkajian ulang oleh perawat
minimal satu kali per shift atau sesuai
dengan perubahan kondisi pasien. √ 10
4 Terdapat bukti pengkajian ulang oleh Dokumen Rekam Medik

PPA lainnya dilaksanakan dengan
interval sesuai regulasi rumah sakit. √ 10
PP.3 Pelayanan 1 Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi pelayanan laboratorium di Rumah
laboratorium tersedia tentang pelayanan laboratorium di Sakit
untuk memenuhi rumah sakit. √ 10
kebutuhan pasien sesuai
peraturan perundangan. 2 Pelayanan laboratorium buka 24 jam, Regulasi pelayanan laboratorium buka 24
7 (tujuh) hari seminggu, sesuai jam Observasi
dengan kebutuhan pasien. / wawancara petugas terkait √ 10
PP. 3.1 Rumah sakit 1 Direktur rumah sakit menetapkan Dokumen RS : SK Direktur terkait
menetapkan bahwa penanggung jawab laboratorium yang penanggung jawab laboratorium
seorang yang kompeten memiliki kompetensi sesuai √ 10
dan berwenang, ketentuan perundang-undangan.
bertanggung jawab
mengelola pelayanan
laboratorium.
dan berwenang,
bertanggung jawab
mengelola pelayanan 2 Terdapat bukti pelaksanaan tanggung Dokumen RS : pelaksanaan tanggung jawab
laboratorium. jawab pimpinan laboratorium sesuai pimpinan laboratorium sesuai point a) -e).
poin a) - e) pada maksud dan tujuan. meliputi :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu
(PMI dan PME) dan mengintegrasikan
program mutu laboratorium dengan
program Manajemen Fasilitas dan
Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah
sakit.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi √ √ 10
semua jenis pelayanan laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium rujukan

urut Analisis AKP
PP. 3.2 Staf 1 Staf laboratorium yang membuat Dokumen RS : kredensial staf laboratorium
laboratorium interpretasi telah memenuhi yang membuat interpretasi
mempunyai pendidikan, persyaratan kredensial. √ 10
pelatihan, kualifikasi
dan pengalaman yang 2 Staf laboratorium dan staf lain yang Dokumen RS : kredensial staf laboratorium
dipersyaratkan untuk melaksanakan pemeriksaan termasuk dan staf lain yang mengerjakan Point of
mengerjakan yang mengerjakan Point-of-care care testing (POCT)
pemeriksaan. testing (POCT), memenuhi √ 10
persyaratan kredensial.
PP. 3.3 Rumah Sakit 1 Rumah sakit menetapkan dan Regulasi kerangka waktu penyelesaian
menetapkan kerangka menerapkan kerangka waktu pemeriksaan Laboratorium reguler dan cito
waktu penyelesaian penyelesaian pemeriksaan √ 10
pemeriksaan regular laboratorium regular dan cito.
dan pemeriksaan segera
(cito).
2 Terdapat bukti pencatatan dan Dokumen RS : pencatatan dan evaluasi
evaluasi waktu penyelesaian waktu penyelesaian hasil laboratorium
pemeriksaan laboratorium. √ 10
evaluasi waktu penyelesaian waktu penyelesaian hasil cito
pemeriksaan cito. √ 10

evaluasi pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium rujukan
rujukan. √ 10
PP. 3.4 Rumah sakit 1 Terdapat bukti pelaksanaan semua Dokumen RS : pelaksanaan semua
memiliki prosedur reagensia esensial disimpan dan reagensia esensial disimpan dan diberi
pengelolaan semua diberi label, serta didistribusi sesuai label , serta distribusi sesuai prosedur dari
reagensia esensial dan prosedur dari pembuatnya atau pembuatnya atau intruksi pada
di evaluasi secara instruksi pada kemasannya kemasannya . √ √ 10
berkala Observasi dan wawancara petugas terkait
pelaksaksanaannya.
2 Terdapat bukti pelaksanaan Dokumen RS : pelaksanaan evaluasi/audit

evaluasi/audit semua reagen. semua reagenn √ 10

urut Analisis AKP
PP. 3.5 Rumah sakit 1 Pengelolaan spesimen dilaksanakan Regulasi pengelolaan spesimen sesuai pont
memiliki prosedur untuk sesuai poin a) - d) pada maksud dan a-d. meliputi :
cara pengambilan, tujuan. a) Permintaan pemeriksaan.
pengumpulan, b) Pengambilan, pengumpulan dan
identifikasi, pengerjaan, identifikasi spesimen.
pengiriman, c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan
penyimpanan, dan dan pengawetan √ 10
pembuangan spesimen.
spesimen. d) Penerimaan, penyimpanan, telusur
spesimen (tracking)
2 Terdapat bukti pemantauan dan Dokumen RS : pemantauan dan evaluasi

evaluasi terhadap pengelolaan terhadap pengelolaan spesimen. √ 10
spesimen.
PP. 3.6 Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan dan Regulasi dalam menetapkan dan
menetapkan nilai mengevaluasi rentang nilai normal mengevaluasi rentang nilai normal untuk
normal dan rentang nilai untuk interpretasi, pelaporan hasil interpretasai, pelaporan hasul √ 10
untuk interpretasi dan laboratorium klinis. laboratorium
pelaporan hasil
laboratorium klinis.
2 Setiap hasil pemeriksaan Dokumen RS : form hasil pemeriksaan
laboratorium dilengkapi dengan laboratorium dilengkapi dengan rentang
rentang nilai normal. nilai normal. √ √ 10
PP. 3.7 Rumah sakit 1 Terdapat bukti bahwa unit Dokumen RS : terkait bahwa unit
melaksanakan prosedur laboratorium telah melakukan laboratorium telah melakukan
kendali mutu pelayanan Pemantapan Mutu Internal (PMI) Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara
laboratorium, di secara rutin yang meliputi poin a- e rutin yang meliputi poin a- e meliputi :
evaluasi dan dicatat pada maksud dan tujuan. a) Validasi tes yang digunakan untuk tes
sebagai dokumen. akurasi, presisi, hasil rentang nilai;
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan
oleh staf yang kompeten;
c) Reagensia di tes;
d) Koreksi cepat jika ditemukan √ √ 10
kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi;
dan
f) Pemantapan Mutu Eksternal

urut Analisis AKP
2 Terdapat bukti bahwa unit Dokumen RS : unit laboratorium telah
laboratorium telah melakukan melakukan Pemantauan Mutu Eksternal
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) (PME) secara rutin. √ 10
secara rutin.
PP. 3.8 Rumah sakit 1 Unit laboratorium memiliki bukti Dokumen RS : sertifikat unit laboratorium
bekerjasama dengan sertifikat akreditasi laboratorium rujukan yang masih berlaku
laboratorium rujukan rujukan yang masih berlaku. √ 10
yang
terakreditasi. 2 Telah dilakukan pemantauan dan Dokumen RS : pemantauan dan evaluasi
evaluasi kerjasama pelayanan kontrak kerjasama pelayanan kontrak sesuai
sesuai dengan kesepakatan kedua dengan kesepakatan kedua belah pihak √ 10
belah pihak.
PP. 3.9 Rumah Sakit 1 Rumah sakit menerapkan regulasi Regulasi tentang penyelenggaraan
menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan pelayanan darah di Rumah Sakit
tentang penyelenggara darah di rumah sakit. √ 10
pelayanan darah dan
menjamin pelayanan 2 Penyelenggaraan pelayanan darah Dokuemen RS : SK penanggung jawab
yang diberikan sesuai dibawah tanggung jawab seorang staf pelayanan darah oleh staf yang kompeten.
peraturan dan yang kompeten. √ 10
perundang-undangan
dan standar pelayanan.
3 Telah dilakukan pemantauan Dokumen RS : pemantauan dan
dan evaluasi mutu evaluasi mutu terhadap
terhadap penyelenggaran pelayanan penyelenggaran pelayanan darah di rumah √ 10
darah di rumah sakit. sakit.
4 Rumah sakit menerapkan proses Regulasi proses persetujuan tindakan

persetujuan tindakan pasien untuk pasien untuk pemberian darah dan produk
pemberian darah dan produk darah. darah dan ada inform consent √ 10
PP. 4 Pelayanan 1 Rumah Sakit menetapkan dan Regulasi pelayanan radiologi klinik
radiologi klinik melaksanakan regulasi pelayanan
menetapkan regulasi radiologi klinik. √ 10
pelayanan radiologi
klinis di rumah sakit. 2 Terdapat pelayanan radiologi klinik Observasi / wawancara ke petugas terkait
selama 24 jam, 7 (tujuh) hari
seminggu, sesuai dengan kebutuhan √ 10
pasien.

urut Analisis AKP
PP. 4.1 Rumah Sakit 1 Direktur menetapkankan penanggung Dokumen RS : SK Direktur terkait
menetapkan seorang jawab Radiologi Klinik yang memiliki penanggung jawab Radiologi klinik
yang kompeten dan kompetensi sesuai ketentuan dengan
berwenang, peraturan perundang-undangan. √ 10
bertanggung jawab
mengelola pelayanan
RIR.
bertanggung jawab
mengelola pelayanan
RIR. 2 Terdapat bukti pengawasan Wawancara petugas terkait
pelayanan radiologi klinik oleh Dokumen RS : pengawasan oleh
penanggung jawab radiologi klinik penanggung jawab radiologi klinik sesuai
sesuai poin a) - e) pada maksud dan poin a - e . meliputi :
tujuan. a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu
(PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu radiologi
dengan program Manajemen
Fasilitas dan Keamanan serta program
Pencegahan dan Pengendalian √ √ 10
Infeksi di rumah sakit.
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis
pelayanan RIR.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan pelayanan RIR rujukan.
PP. 4.2 Semua staf 1 Staf radiologi klinik yang membuat Dokumen RS : Surat dari Komite Medik dan
radiologi klinik interpretasi telah memenuhi komite terkait terkait hasil kredensial staf
mempunyai pendidikan, persyaratan kredensial radiologi √ 10
pelatihan, kualifikasi
dan pengalaman yang 2 Staf radiologi klinik dan staf lain yang Dokumen RS : Surat dari Komite Medik dan
dipersyaratkan untuk melaksanakan pemeriksaan termasuk komite terkait terkait hasil kredensial staf
mengerjakan yang mengerjakan tindakan di Ruang radiologi klinik
pemeriksaan. Rawat pasien, memenuhi persyaratan √ 10
kredensial.
PP. 4.3 Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan Regulasi kerangka waktu penyelesaian
menetapkan kerangka kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik
waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. √ 10
pemeriksaan radiologi
klinik regular dan cito. 2 Dilakukan pencatatan dan Dokumen RS : pencatatan dan evaluasi
evaluasi waktu penyelesaian waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
pemeriksaan radiologi klinik. klinik √ 10

urut Analisis AKP
3 Dilakukan pencatatan dan evaluasi Dokumen RS : pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan waktu peneyelesaian pemeriksaan cito
cito. √ 10
evaluasi pelayanan radiologi rujukan. pelayanan radiologi rujukan
√ 10
PP. 4.4 Film X-ray dan 1 Rumah sakit menetapkan proses Regulasi pengelolaan logistik film x-ray,
bahan lainnya tersedia pengelolaan logistik film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
secara teratur. reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.
kondisi bila terjadi kekosongan. √ 10
2 Semua film x-ray disimpan dan diberi observasi / wawancara petugas terkait
label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau √ 10
instruksi pada kemasannya.
PP. 4.5 Rumah sakit 1 Terdapat bukti bahwa unit radiologi Dokumen RS : unit radiologi melaksanakan
menetapkan program klinik telah melaksanakan pemantauan mutu Internal (PMI)
kendali mutu, Pemantapan Mutu Internal (PMI). √ 0
dilaksanakan, divalidasi
dan didokumentasikan.
2 Terdapat bukti bahwa unit radiologi Dokumen RS : unit radiologi melaksanakan
klinik melaksanakan Pemantapan pemantauan mutu eksternal (PME)
Mutu Eksternal (PME). √ 10
Standar PAP
Standar No Elemen Penilaian Data dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai Fakta dan Rekomendasi
Capaian
urut Analisis PAP
PAP.1 Pelayanan yang 1 Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi PAP yang meliputi poin a-e , √ 10
seragam dan tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien yaitu :
terintegrasi diberikan (PAP) yang meliputi poin a - e dalam a. Pemberian pelayanan yang seragam
untuk semua pasien gambaran umum. b.Pelayanan pasien risiko tinggi dan
sesuai peraturan penyediaan pelayanan risiko tinggi
perundang-undangan. c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi 84.15%
d. Pengelolaan nyeri
e. Pelayanan menjelang akhir hayat
2 Asuhan yang seragam dan terintegrasi Dokumen rekam medik √ 10

diberikan kepada setiap pasien.
3 Rencana dan pemberian asuhan Dokumen rekam medik √ 5

diintegrasikan dan dikoordinasikan
antar-unit.
PAP. 1.1 Rencana dan 1 Rumah sakit telah menerapkan Dokumen rekam medik √ 10
pemberian asuhan rencana asuhan untuk setiap pasien Dokumen RS - Indikator capaian Mutu
pasien dibuat, dalam waktu 24 jam setelah diterima
diintegrasikan, dan sebagai pasien rawat inap.
didokumentasikan.
2 Rencana asuhan dibuat berdasarkan Dokumen rekam medik : Instruksi PPA √ 10

data pengkajian awal serta dievaluasi
secara berkala, direvisi atau
dimutakhirkan serta
didokumentasikan dalam rekam
medis oleh setiap PPA yang
memberikan asuhan.
3 Instruksi berdasarkan rencana asuhan Dokumen Rekam Medik : Instruksi oleh √ 10
pasien dibuat oleh PPA yang PPA yang seragam di CPPT
kompeten dan berwenang, dengan
cara yang seragam, dan
didokumentasikan di CPPT.
Standar
No
Elemen Penilaian Data dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai
Fakta dan
Rekomendasi
Capaian
urut Analisis PAP
4 Permintaan pemeriksaan Lihat pada form/blanko permintaan yang √ 10
laboratorium dan pencitraan sudah terisi di laboratorium /Ruang rawat
diagnostik harus disertai
alasan/indikasi klinis.
PAP. 1.2 Prosedur 1 Prosedur diagnostik/tindakan klinis Dokumen rekam medik √ 10

diagnostik dan tindakan dilakukan sesuai instruksi oleh PPA
klinis yang diminta, yang kompeten dan
dilaksanakan dan didokumentasikan dalam rekam
diterima hasilnya, serta medik.
disimpan di berkas
rekam medis pasien.
2 Permintaan prosedur Lihat pada form/blanko permintaan yang √ 10
diagnostik/tindakan klinis oleh PPA sudah terisi di laboratorium /Ruang rawat
harus menyertakan alasan
dilakukannya prosedur/tindakan, dan
hasilnya dicatat di rekam medis
pasien.
3 Pengkajian dilakukan dan Dokumen Rekam medis : di CPPT rawat √ √ 10

didokumentasikan dalam rekam jalan
medis untuk pasien yang menjalani Wawancaran dengan petugas terkait
tindakan invasif/berisiko di rawat
jalan.
PAP. 2 Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan pelayanan Regulasi tentang pelayanan untuk seluruh √ 10
menetapkan kelompok untuk seluruh pasien risiko tinggi dan pasien risiko tinggi
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang telah
pelayanan diidentifikasi.
risiko tinggi dan
diselenggarakan sesuai
dengan regulasi.
pelayanan
risiko tinggi dan
diselenggarakan sesuai
dengan regulasi. 2 Pelayanan bagi pasien risiko tinggi Wawancaran dengan petugas terkait √ √ 10
dan pelayanan risiko tinggi dilakukan
oleh PPA yang kompeten.
PAP. 2.1 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan proses Dokumen RS : Pengenalan perubahan √ 10
menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien kondisi pasien yang memburuk (EWS)
pengenalan perubahan yang memburuk (EWS) dan Dokumen Rekam Medik
kondisi pasien yang mendokumentasikannya di dalam
memburuk. rekam medik pasien.
Standar
No
Fakta dan
Rekomendasi
Capaian
urut Analisis PAP
2 Rumah sakit memiliki bukti PPA Dokumen RS : Sertifikat atau bukti lain √ 10
dilatih menggunakan EWS. Pelatihan bagi PPA terkait EWS
PAP. 2.2 Pelayanan 1 Pelayanan resusitasi yang tersedia Wawancara dengan petugas terkait √ √ 10
resusitasi tersedia di dan diberikan selama 24 jam setiap
seluruh area rumah hari di seluruh area rumah sakit.
sakit.
2 Peralatan medis untuk resusitasi dan Dapat dilihat langsung tas emergency kit √ 10
obat untuk bantuan hidup dasar dan sesuai dengan daftar obat yang ada
lanjut terstandar sesuai dengan didalamnya
kebutuhan populasi pasien.
3 Di seluruh area rumah sakit, bantuan Wawancara dengan petugas terkait ….... √ √ 10
hidup dasar diberikan segera saat Dengan simulasi BHD dan BHL di RS, BHL
dikenali henti jantung-paru dan tidak lebih dari 5 menit
bantuan hidup lanjut diberikan
kurang dari 5 menit.
4 Staf diberi pelatihan pelayanan Dapat melakukan simulasi BHD dan BHL di √ 10
bantuan hidup dasar/lanjut sesuai RS
dengan ketentuan rumah sakit.
PAP. 2.3 Pelayanan 1 Rumah sakit menerapkan Regulasi penyelenggaraan pelayanan √ 10

darah dan produk darah penyelenggaraan pelayanan darah. darah
dilaksanakan sesuai
dengan panduan klinis
serta prosedur yang
ditetapkan rumah sakit.
darah dan produk darah
dilaksanakan sesuai
dengan panduan klinis
serta prosedur yang 2 Panduan klinis dan prosedur disusun Wawancara dengan petugas terkait. √ √ 10
ditetapkan rumah sakit. dan diterapkan untuk pelayanan Dapat melakukan pelayanan darah yang
darah serta produk darah. benar
3 Staf yang kompeten Dokumen RS : SK dari pimpinan RS … √ 10

bertanggungjawab terhadap Wawancara PJ pelayanan darah
pelayanan darah di rumah sakit.
PAP.2.4 Rumah sakit 1 Terdapat bukti pelayanan bagi pasien Regulasi RS : Pelayanan risiko tinggi cara √ √ 10
memberikan pelayanan risiko tinggi yang telah diidentifikasi identifikasi
khusus bagi pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit.
risiko tinggi
Standar
No
Fakta dan
Rekomendasi
Capaian
urut Analisis PAP
dan pelayanan risiko 2 Terdapat bukti pelaksanaan Dokumen Rekam medik √ √ 10
tinggi lainnya. pelayanan risiko tinggi yang telah Wawancaran dengan petugas gizi
diidentifikasi sesuai dengan regulasi
rumah sakit.
PAP. 3 Rumah sakit 1 Berbagai pilihan makanan atau terapi Regulasi tentang daftar menu dan pilihan √ 10
menyediakan makanan nutrisi yang sesuai untuk kondisi, jenis nutrisi serta jadwal pemberian
untuk pasien rawat inap perawatan, dan kebutuhan pasien makanan
dan terapi tersedia dan disediakan tepat waktu. Wawancara dengan petugas gizi
nutrisi terintegrasi
untuk pasien dengan
risiko nutrisional.
2 Sebelum pasien rawat inap diberi Dokumen rekam medik : di CPPT √ 10
makanan, terdapat instruksi
pemberian makanan dalam rekam
medis pasien yang didasarkan pada
status gizi dan kebutuhan pasien.
3 Untuk makanan yang disediakan Dokumen Rekam Medik : Lembar edukasi √ 10

keluarga, edukasi diberikan mengenai pasien
batasan-batasan diet pasien dan Wawancanra keluarga pasien
penyimpanan yang baik untuk
mencegah kontaminasi.
4 Memiliki bukti pemberian terapi gizi Dokumen rekam medik : di CPPT √ 10
terintegrasi (rencana, pemberian dan
evaluasi) pada pasien risiko gizi.
5 Pemantauan dan evaluasi terapi gizi Dokumen rekam medik √ 10

dicatat di rekam medis pasien. Lihat lembar pemantauan terapi gizi
PAP. 4 Pasien 1 Rumah sakit memiliki proses untuk Dokumen RS : Pelayanan melakukan √ 10
mendapatkan melakukan skrining, pengkajian, dan skrining nyeri meliputi poin a - e
pengelolaan nyeri yang tata laksana nyeri meliputi poin a) - e)
efektif. pada maksud dan tujuan.
Standar
No
Fakta dan
Rekomendasi
Capaian
urut Analisis PAP
2 Informasi mengenai kemungkinan Wawancaran dengan pasien dan keluarga √ 10
adanya nyeri dan pilihan tata dan lihat form edukasi
laksananya diberikan kepada pasien
yang menerima
terapi/prosedur/pemeriksaan
terencana yang sudah dapat
diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
3 Pasien dan keluarga mendapatkan Dokumen Rekam Medik : Bukti di form √ 10

edukasi mengenai pengelolaan nyeri edukasi
sesuai dengan latar belakang agama, Wawancara dengan pasien dan keluarga
budaya, nilai-nilai yang dianut.
4 Staf rumah sakit mendapatkan Dokumen RS : Sertifikat dan bukti lain √ 10

pelatihan mengenai cara melakukan pelatihan bagi staf di RS sehubungan
edukasi bagi pengelolaan nyeri. dengan edukasi bagi pengelolaan nyeri …
Wawancara dengan perawat
PAP. 5 Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan pengkajian Dokumen Rekam Medik : Bukti pengkajian √ 10
memberikan asuhan pasien menjelang akhir kehidupan Pasien menjelang akhir kehidupan di RS
pasien menjelang akhir dan dapat dilakukan pengkajian ulang dan form pengkajian
kehidupan sampai pasien yang memasuki fase
dengan memperhatikan akhir kehidupannya.
kebutuhan pasien dan
keluarga,
mengoptimalkan
kenyamanan dan 2 Asuhan menjelang akhir kehidupan Dokumen Rekam Medik : Formulir akhir √ 10
martabat pasien, serta ditujukan terhadap kebutuhan kesehidupan dan wawancara
mendokumentasikan psikososial, emosional, kultural dan
dalam spiritual pasien dan keluarganya.
rekam medis.
3 Pasien dan keluarga dilibatkan dalam Dokumen Rekam Medik : Lihat form akhir √ 10
pengambilan keputusan asuhan. kehidupan
Standar PAB
Standar
No
Fakta dan
Rekomendasi
Capaian
urut Analisis PAB
PAB.1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan Regulasi : pelayanan anestesi, sedasi dan √ 10 65.79%
menerapkan pelayanan regulasi pelayanan anestesi dan pembedahan meliputi :
anestesi, sedasi sedasi dan pembedahan meliputi poin 1. Pengkajian pasien yang lengkap dan
moderat dan dalam a - c pada gambaran umum. menyeluruh
untuk memenuhi 2. Perencanaan asuhan yang terintegrasi;
kebutuhan pasien sesuai 3. Pemantauan yang terus menerus
dengan kapasitas
pelayanan, standar
profesi dan perundang
undangan yang berlaku.
2 Pelayanan anestesi dan sedasi yang Terdapat kebijakan (pedoman) pelayanan √ 10
telah diberikan dapat memenuhi anestesi dan sedasi yang diberikan dapat
kebutuhan pasien. memenuhi kebutuhan pasien sesuai
Panduan Praktek Klinis layanan anestesi
yang dimiliki oleh bagian/KSM
Anestesiologi dan Terapi Intensif Rumah
Sakit
3 Pelayanan anestesi dan sedasi Ada jadwal jaga PPA yang mempunyai √ 10
tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari. sesuai kompetensi memberikan layanan anestesi
dengan kebutuhan pasien. dan sedasi reguler dan adekuat dan
nyaman 24 jam 7 hari untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
PAB.2 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan Terdapat kebijakan (pedoman) Pelayanan √ 10
menetapkan pelayanan anestesi dan sedasi secara anestesi dan sedasi dilakukan secara
penanggung jawab seragam di seluruh area seusai seragam dan terintegrasi di unit-unit
pelayanan anestesi, regulasi yang ditetapkan. pelayanan (termasuk sedasi moderat dan
sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan
dalam adalah seorang pasien, dan pelayanan tersebut memenuhi
dokter anastesi yang peraturan perundang-undangan dan
kompeten. standar profesi
Standar
No
Fakta dan
Rekomendasi
Capaian
urut Analisis PAB
2 Rumah sakit telah menetapkan PPA (dokter anestesi) sebagai penanggung √ 10
penanggung jawab pelayanan jawab pelayanan anestesi dan sedasi yang
anestesi dan sedasi adalah seorang kompeten melaksanakan tanggung
dokter anastesi yang kompeten yang jawabnya meliputi poin a)- d) pada
melaksanakan tanggung jawabnya maksud dan tujuan.
meliputi poin a) – d) pada maksud
dan tujuan.
3 Bila memerlukan profesional pemberi Terdapat bukti rekomendasi ketua KSM √ 10

asuhan terdapat PPA dari luar rumah anestesi yang disetujui oleh komite medik
sakit untuk memberikan pelayanan dan direktur ,Jika memerlukan anestesi
anestesi dan sedasi, maka ada bukti khusus dari luar rumah sakit.
rekomendasi dan evaluasi pelayanan
dari penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap PPA
tersebut.
PAB.3 Pemberian sedasi 1 Rumah sakit telah melaksanakan Terdapat kebijakan (pedoman) Pelayanan √ 10
moderat dan dalam pemberian sedasi moderat dan dalam sedasi moderat dan dalam dilakukan
dilakukan sesuai dengan yang seragam di semua tempat di secara seragam di unit-unit pelayanan di
regulasi rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) lingkungan RS, sesuai dengan standar,
dan ditetapkan rumah pada maksud dan tujuan. peraturan dan undang-undang yang
sakit. berlaku meliputi poin a) - f) pada maksud
dan tujuan.
2 Peralatan dan perbekalan gawat Troli Emergenci √ 10
darurat tersedia di tempat dilakukan
sedasi moderat dan dalam serta
dipergunakan sesuai jenis sedasi,
usia, dan kondisi pasien.
Standar
No
Fakta dan
Rekomendasi
Capaian
urut Analisis PAB
3 PPA yang terlatih dan berpengalaman PPA yang mempunyai kompetensi Bantuan √ 10
dalam memberikan bantuan hidup Hidup Lanjut dibuktikan dengan Sertifikat
lanjut (advance) harus selalu Pelatihan BHL
mendampingi dan siaga selama
tindakan sedasi dikerjakan.
PAB. 3.1 Tenaga medis 1 Tenaga medis yang diberikan Dokumen RS : Tenaga medis yang √ 10
yang kompeten dan kewenangan klinis memberikan diberikan kewenangan klinis memberikan
berwenang memberikan sedasi moderat dan dalam harus sedasi moderat dan dalam kasus
pelayanan kompeten dalam poin a) – d) pada kompeten dalam hal :
sedasi moderat dan maksud dan tujuan. a. Teknik dan berbagai cara sedasi
dalam serta b. Farmakologi obat sedasi
melaksanakan dan penggunaan zat reversal (antidot)
monitoring. c. Persyaratan
pemantauan pasien d.
Bertindak jika ada komplikasi
2 Profesional pemberi asuhan (PPA) Dokumen RD : PPA melakukan √ 10
yang bertanggung jawab melakukan pemantauan selama Layanan sedasi
pemantauan selama pelayanan sedasi moderat dan dalam mempunyai
moderat dan dalam harus kompeten kompetensi :
meliputi poin a) – d) pada maksud a. Menguasai berbagai tekhnik dan
dan tujuan. jenis-jenis sedasi
b. Mengetahui dan menguasai
farmakologi dari obat-obat sedasi dan
penggunaan obat-obat reversal (antidote-
nya) c.
Melakukan monitoring atau pemantauan
selama sedasi
d. Melakukan penanganan
apabila terjadi komplikasi
3 Kompetensi semua PPA yang terlibat Kompetensi PPA tercatat di file √ 10

dalam sedasi moderat dan dalam kepegawaian
tercatat di file kepegawaian.
Standar
No
Fakta dan
Rekomendasi
Capaian
urut Analisis PAB
PAB. 3.2 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan Dokumen Rekam medis : pengkajian pra √ 10
menetapkan panduan pengkajian prasedasi dan dicatat sedasasi yang meliputi poin a) - e) :
praktik klinis. untuk dalam rekam medis meliputi poin a) –
pelayanan sedasi e) pada maksud dan tujuan. a. Mengidentifikasi masalah saluran
moderat dan dalam pernapasan yang dapat mempengaruhi
jenis sedasi yang digunakan
b. Mengevaluasi
pasien terhadap risiko tindakan sedasi
c.
Merencanakan jenis sedasi dan tingkat
kedalaman sedasi yang diperlukan pasien
d. Pemberian sedasi secara aman
e. Menyimpulkan temuan
hasil pemantauan pasien selama prosedur
sedasi dan pemulihan
2 Rumah sakit telah menerapkan Dokumen Rekam medis : Form / Lembar √ 10
pemantauan pasien selama dilakukan Pencatatan Pemantauan Selama Sedasi
pelayanan sedasi moderat dan dalam diberikan
oleh PPA yang kompeten dan di catat
di rekam medik.
3 Kriteria pemulihan telah digunakan Dokumen rekam medis : Kriteria ✓ 10

dan didokumentasikan untuk pemulihan dalam Form Pasca Sedasi
mengidentifikasi pasien yang sudah
pulih kembali dan atau siap untuk
ditransfer/dipulangkan.
PAB. 4 Profesional 1 Pengkajian pra-anestesi telah Dokumen Rekam medis : Pengkajian Pra 10
pemberi asuhan (PPA) dilakukan untuk setiap pasien yang Anestesi untuk setiap pasien yang akan
yang kompeten dan akan dilakukan anastesi. dilakukan anestesi. Menggunakan form
telah diberikan pengkajian pra anestesi
kewenangan klinis
urut Analisis PAB
pelayanan anestesi 2 Pengkajian prainduksi telah dilakukan Dokumen Rekam medis : Pengkajian Pra √ 5
melakukan asesmen secara terpisah untuk mengevaluasi Induksi untuk setiap pasien yang akan
pra-anestesi dan ulang pasien segera sebelum induksi dilakukan anestesi. Menggunakan form
prainduksi. anestesi. pengkajian pra Induksi
3 Kedua pengkajian tersebut telah Kompetensi dan Kewenangan terdapat √ 10

dilakukan oleh PPA yang kompeten dirincian kewenangan klinis masing-
dan telah diberikan kewenangan masing PPA dan didokumentasikan dalam
klinis didokumentasikan dalam rekam rekam medis
medis pasien.
PAB. 5 Risiko, manfaat, 1 Rumah sakit telah menerapkan Dokumen Rekam medis : Pemberian √ √ 10
dan alternatif tindakan pemberian informasi kepada pasien informasi nformasi kepada pasien dan
sedasi atau anestesi dan atau keluarga atau pihak yang atau keluarga atau pihak yang akan
didiskusikan akan memberikan keputusan tentang memberikan keputusan tentang jenis,
dengan pasien dan jenis, risiko, manfaat, alternatif dan risiko, manfaat, alternatif dan analagsia
keluarga atau orang analagsia pasca tindakan sedasi atau pasca tindakan sedasi atau anastesi.
yang dapat membuat anastesi.
keputusan mewakili
pasien sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.
2 Pemberian informasi dilakukan oleh Dokumen Rekam medis : persetujuan √ 10
dokter spesialis anastesi dan tindakan anastesi/sedasi diberikan oleh
didokumentasikan dalam formulir dokter spesialis anestesi
persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
PAB 6 Status fisiologis 1 Frekuensi dan jenis pemantauan Dokumen rekam medis : Form / Lembar √ 10
setiap pasien selama selama tindakan anestesi dan laporan anestesi tercantum Frekuensi dan
tindakan sedasi atau pembedahan didasarkan pada status jenis pemantauan selama tindakan
anestesi dipantau praanestesi pasien, anestesi yang anestesi dan pembedahan didasarkan
digunakan, serta prosedur pada status praanestesi pasien, anestesi
pembedahan yang dilakukan. yang digunakan, serta prosedur
pembedahan yang dilakukan.
Standar
No
Fakta dan
Rekomendasi
Capaian
urut Analisis PAB
sesuai dengan panduan 2 Pemantauan status fisiologis pasien Dokumen RS : Panduan Praktek Klinik √ 10
praktik klinis (PPK) dan sesuai dengan panduan praktik klinis anestesi
didokumentasikan (PPK) dan didokumentasikan dalam Dokumen rekam medis : Pemantauan
dalam rekam medis rekam medis pasien. status fisiologis pasien sesuai dengan
pasien. panduan praktik klinis (PPK) anestesi
PAB. 6.1 Status pasca 1 Rumah sakit telah menerapkan Dokumen Reka medis : pemantauan √ 10
anestesi pasien pemantauan pasien pascaanestesi pasien paska anestesi
dipantau dan baik di ruang intensif maupun di
didokumentasikan, dan ruang pemulihan dan
pasiendipindahkan/ didokumentasikan dalam rekam
ditransfer/dipulangkan medis pasien.
dari area pemulihan
oleh PPA yang
kompeten dengan
menggunakan kriteria
baku yang ditetapkan 2 Pasien dipindahkan dari unit a. Dokumen rekam medis : Pemindahan √ 10
rumah sakit. pascaanestesi (atau pemantauan pasien dari area pemulihan dari paska
pemulihan dihentikan) sesuai dengan anestesi dilakukan dengan salah satu
kriteria baku yang ditetapkan dengan berdasarkan beberapa alternatif sebagai
alternatif a) – c) pada maksud dan berikut :
tujuan. a)Pasien dipindahkan oleh seorang ahli
anestesi yang kompeten
b)Pasien dipindahkan oleh seorang
perawat/penata anestesi yang kompeten
c)Pasien dipindahkan ke unit yang

mampu menyediakan perawatan paska
anestesi
b. Wawancara PPA
3 Waktu dimulai dan dihentikannya Dokumen rekam medis : waktu masuk dan √ 10
proses pemulihan dicatat di dalam keluar dari ruang pemulihan
rekam medis pasien.
Standar
No
Fakta dan
Rekomendasi
Capaian
urut Analisis PAB
PAB. 7 Asuhan setiap 1 Rumah sakit telah menerapkan Dokumen Rekam medis : pengkajian pra √ 10
pasien bedah pengkajian prabedah pada pasien bedah oleh DPJP
direncanakan berdasar yang akan dioperasi oleh dokter
atas hasil pengkajian penanggung jawab pelayanan (DPJP)
dan dicatat dalam sebelum operasi dimulai.
rekam medis pasien.
2 Diagnosis praoperasi dan rencana Dokumen Rekam medis : Diagnosis dan √ 10

prosedur/tindakan operasi rencana prosedur / tindakan berdasar hasil
berdasarkan hasil pengkajian pengkajian pra bedah
prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik.
PAB. 7.1 Risiko, manfaat 1 Rumah sakit telah menerapkan Dokumen rekam medis : informasi kepada √ 10
dan alternatif tindakan pemberian informasi kepada pasien pasien/keluarga atau pihak yang akan
pembedahan dan atau keluarga atau pihak yang memberikan keputusan tentang jenis,
didiskusikan dengan akan memberikan keputusan tentang risiko, manfaat, komplikasi dan dampak
pasien dan atau jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan serta alternatif prosedur/teknik terkait
keluarga atau pihak lain dampak serta alternatif dengan rencana operasi (termasuk
yang berwenang yang prosedur/teknik terkait dengan pemakaian produk darah bila diperlukan)
memberikan keputusan. rencana operasi (termasuk kepada pasien dan atau keluarga atau
pemakaian produk darah bila mereka yang berwenang memberi
diperlukan) kepada pasien dan atau keputusan.
keluarga atau mereka yang
berwenang memberi keputusan.
2 Pemberian informasi dilakukan oleh Dokumen rekam medis : Informasi oleh √ 10

dokter penanggung jawab pelayanan DPJP
(DPJP) didokumentasikan dalam
formulir persetujuan tindakan
kedokteran.
urut Analisis PAB
PAB. 7.2 Informasi yang 1 Laporan operasi memuat poin a) – h) Dokumen rekam medis : form laporan √ 10
terkait dengan operasi pada maksud dan tujuan serta dicatat operasi tercantum
dicatat dalam laporan pada formular/template yang a. Diagnosa paska operasi
operasi dan digunakan ditetapkan rumah sakit. b. Nama dokter bedah dan asistennya
untuk menyusun c. Prosedur operasi yang
rencana asuhan dilakukan dan rincian temuan
lanjutan. d. Ada dan tidak
ada komplikasi e.
Spesimen operasi yang dikirim untuk
diperiksa f. Jumlah darah yang hilang dan
jumlah yang masuk lewat transfusi
g. Nomor implan
yang dipasang h.
Tanggal waktu dan Tanda tangan DPJP
2 Laporan operasi telah tersedia segera Dokumen rekam medis : Laporan operasi √ 10
setelah operasi selesai dan sebelum segera setelah operasi sebelum pasien
pasien dipindah ke ruang lain untuk pindah
perawatan selanjutnya.
PAB. 7.3 Rencana 1 Rencana asuhan pascaoperasi dicatat Dokumen rekam medis : Rencana pasca √ 10
asuhan pascaoperasi di rekam medis pasien dalam waktu operasi dilakukan 24 jam setelah operasi
disusun, ditetapkan dan 24 jam oleh dokter penanggung oleh DPJP
dicatat dalam rekam jawab pelayanan (DPJP).
medis.
2 Rencana asuhan pascaoperasi Dokumen Rekam medis : Rencana asuhan √ 10

termasuk rencana asuhan medis, pasca operasi oleh perawat dan PPA lain
keperawatan, oleh PPA lainnya sesuai kebutuhan
berdasar atas kebutuhan pasien.
3 Rencana asuhan pascaoperasi diubah Dokumen rekam medis : Asesmen ulang √ 10

berdasarkan pengkajian ulang pasien. pasca operasi dan Rencana asuhan paska
operasi
urut Analisis PAB
PAB. 7.4 Perawatan 1 Rumah sakit telah mengidentifikasi Dokumen RS : Jenis alat implan yang √ 10
bedah yang mencakup jenis alat implan yang termasuk tersedia di RS
implantasi alat medis dalam cakupan layanannya.
direncanakan dengan
pertimbangan khusus
tentang bagaimana
memodifikasi proses 2 Kebijakan dan praktik mencakup poin Regulasi : kebijakan yang mengatur asuhan √ 10
dan prosedur standar. a) – h) pada maksud dan tujuan. pasien yang operasi menggunakan implan
mencakup :
a. Pemilihan implan berdasarkan
peraturan perundangan.
b. Modifikasi surgical safety checklist
untuk memastikan ketersediaan implan di
kamar operasi dan pertimbangan khusus
untuk penandaan lokasi operasi
c. Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari
luar yang dibutuhkan untuk pemasangan
implan ( staf dari pabrik/perusahaan
implan untuk mengkalibrasi ).
d. Proses pelaporan jika ada kejadian yang
tidak diharapkan terkait implan.
e. Proses pelaporan malfungsi implan
sesuai dengan standar/aturan pabrik.
f. Pertimbangan pengendalian infeksi yang
khusus.
g. Instruksi khusus kepada pasien setelah
operasi.
h. Kemampuan penelusuran (traceability)
alat jika terjadi penarikan kembali (recall)
alat dengan melakukan antara lain
menempelkan barcode alat di rekam
medis
Standar
No
Fakta dan
Rekomendasi
Capaian
urut Analisis PAB
3 Rumah sakit mempunyai proses Regulasi : Proses untuk melacak implan √ √ 10
untuk melacak implan medis yang medis yang sudah digunakan pasien
telah digunakan pasien.
4 Rumah sakit menerapkan proses Dokumen RS : Bukti proses untuk √ √ 10

untuk menghubungi dan memantau menghubungi dan memantau pasien
pasien dalam jangka waktu yang dalam jangka waktu yang ditentukan
ditentukan setelah menerima setelah menerima pemberitahuan adanya
pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu implan medis.
penarikan/recall suatu implan medis.
Standar Program Nasional
Capaian
urut Analisis PROGNAS
PN.1 Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi : pelayanan PONEK 24 jam dan 7 ✓ 10
melaksanakan program tentang pelaksanaan PONEK 24 jam. hari dalam 1 minggu termasuk monitoring
PONEK 24 jam dan 7 dan evaluasinya 75.61%
(tujuh) hari seminggu.
2 Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan Dokumen RS : SK Tim PONEK ditengkapi ✓ 0
oleh rumah sakit dengan rincian tugas uraian tugas dan tanggungjawab
dan tanggungjawabnya.
3 Terdapat program kerja yang menjadi Dokumen RS : Program kerja tim ✓ 10

acuan dalam pelaksanaan program pelayanan PONEK :
PONEK Rumah Sakit sesuai maksud -peningkatan sarana dan prasarana
dan tujuan -Pelatihan tim PONEK,
-Pencatatan jumlah pasien melahirkan dan
bayi baru lahir,
-Penatalaksanaan IMD dan edukasi,
-Penatalaksanaan ASI eksklusif dan
edukasi,
-Penatalaksanaan metode kangguru
-Pencatatan pasien yang dirujuk,
-Evaluasi
PN.1.1 Untuk 1 Rumah sakit menetapkan program Dokumen RS : Program Pembinaan jejaring ✓ 10
meningkatkan efektifitas pembinaan jejaring rujukan rumah rujukan
sistem rujukan maka sakit.
Rumah sakit melakukan
pembinaan kepada
jejaring fasilitas
Kesehatan rujukan yang
ada.
sistem rujukan maka
Rumah sakit melakukan
pembinaan kepada 2 Rumah sakit melakukan pembinaan Dukomen RS : Bukti pembinaan jejaring ✓ 10
jejaring fasilitas terhadap jejaring secara berkala. rujukan dengan FKTP ( puskesmas dan
Kesehatan rujukan yang klinik )serta dengan Rumah Sakit tipe yang
ada. lebih tinggi : pelatihan
kepada fasilitas kesehatan jejaring, berbagi
pengalaman dalam pelayanan ibu
dan anak serta peningkatanan kompetensi
jejaring rujukan secara berkala.
Standar
No
Fakta dan
Rekomendasi
Capaian
urut Analisis PAB
3 Telah dilakukan evaluasi program Dokumen RS : Evaluasi program pembinan ✓ 10
pembinaan jejaring rujukan. jejaring rujukan
PN. 2 Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan regulasi Regulasi : Pelaksanaan penanggulangan TB ✓ 10
melaksanakan program tentang pelaksanaan penanggulangan
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit.
tuberculosis.
2 Direktur menetapkan tim TB Paru Dokumen RS : SK Tim TB ✓ ✓ 10

Rumah sakit beserta program Dokumen RS : Program kerja tim TB
kerjanya. a. Promosi kesehatan : mengenai
pencegahan penularan,
pengobatan, pola hidup bersih dan sehat
(PHBS)
b) Surveilans tuberkulosis, : pencatatan
dan pelaporan
tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan
pelaporan tuberkulosis
resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis,
d) Penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis.
e) Pemberian kekebalan : imunisasi BCG
f) Pemberian obat pencegahan.
PN.2.1 Rumah sakit 1 Tersedia ruang pelayanan rawat jalan Observasi : Ruang pelayanan TB rawat ✓ 10
menyediakan sarana yang memenuhi pedoman jalan memenuhi pedoman PPI TB
dan prasarana pencegahan dan pengendalian infeksi
pelayanan tuberkulosis tuberkulosis.
sesuai peraturan
perundang-undangan.
2 Bila rumah sakit memberikan Observasi : Ruang pelayanan TB rawat inap ✓ 10
pelayanan rawat inap bagi pasien memenuhi pedoman PPI TB
tuberkulosis paru dewasa maka
rumah sakit harus memiliki ruang
rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis.
Capaian
urut Analisis PAB
3 Tersedia ruang pengambilan Observasi : Ruang pengambilan spesemen ✓ 10
spesimen sputum yang memenuhi sputum memenuhi pedoman PPI TB
pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
PN. 2.2 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan a. Dokumen RS : PPK TB ✓ 10
telah melaksanakan kepatuhan staf medis terhadap b. Dokumen RS : Implementasi dan
pelayanan tuberkulosis panduan praktik klinis tuberkulosis. evaluasi PPK TB
dan upaya pengendalian
faktor risiko
tuberkulosis sesuai 2 Rumah sakit merencanakan dan Dokumen perencanan Obat ✓ ✓ 10
peraturan perundang- mengadakan penyediaan Obat Anti Daftar penyedian obat TB
undangan. Tuberculosis.
3 Rumah sakit melaksanakan Regulasi : TB MDR, seperti diagnosa dan ✓ 10

pelayananTB MDR (bagi rumah sakit penatalaksanaannya untuk mendukung
Rujukan TB MDR). layanan TB MDR secara terpadu.
4 Rumah sakit melaksanakan Dokumen RS : pencatatan dan pelaporan ✓ 10

pencatatan dan pelaporan kasus TB serta mengevaluasi terkait program
Paru sesuai ketentuan. penurunan angka kesakitan tuberkulosis
Standar
No
Fakta dan
Rekomendasi
Capaian
urut Analisis PAB
PN.3 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan Regulasi : Pelayanan HIV/AIDS ✓ 10
melaksanakan kebijakan program HIV/AIDS seuai Dokumen RS : Program kerja Tim HIV/AIDS
penanggulangan ketentuan perundangan. :
HIV/AIDS sesuai dengan a) Meningkatkan fungsi pelayanan
peraturan perundang- Voluntary Counseling and Testing (VCT).
undangan. b) Meningkatkan fungsi pelayanan
Antiretroviral Therapy (ART) atau
bekerjasama dengan rumah sakit yang
ditunjuk.
c) Meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi
Oportunistik (IO).
d) Meningkatkan fungsi pelayanan pada
ODHA dengan factor resiko Injection Drug
Use (IDU).
e) Meningkatkan fungsi pelayanan
penunjang yang meliputi pelayanan gizi,
laboratorium dan radiologi, pencatatan
dan pelaporan.
Dokumen RS : Laporan pelayanan
HIV/AIDS
2 Rumah sakit telah menerapkan fungsi Dokumen RS : fasilitas layanan rujukan ✓ 10
rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit kasus HIV/AIDS
sesuai dengan kebijakan yang berlaku. Observasi dan wawancara
3 Rumah sakit melaksanakan pelayanan Rumah sakit menyediakan pelayanan ✓ 10

PITC dan PMTC. Provider Initiated Testing and Conseling
(PITC), yaitu pelayanan untuk pemeriksaan
dan konseling yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang terlatih serta pelayanan
dan konseling pada wanita hamil dengan
HIV positif (PMTCT)
4 d) Rumah sakit memberikan Dokumen RS : Bukti pelayanan ODHA ✓ 10

pelayanan ODHA dengan factor risiko dengan faktor risiko IO
IO.
5 Rumah sakit merencanakan dan Dokumen RS : Perencanaan Obat ART ✓ 10
mengadakan penyediaan Anti Retro Dokumen RS : Daftar obat ART
Viral (ART).
Capaian
urut Analisis PAB
PN. 4 Rumah Sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan Regulasi RS : Pelaksanan program Gizi ✓ 10
melaksanakan program kebijakan tentang pelaksanaan untuk penurunan prevalensi stunting dan
penurunan prevalensi program gizi. wasting ; Panduan tata laksana
stunting dan wasting. a. kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf
tenaga kesehatan rumah sakit
tentang Program Penurunan Stunting dan
Wasting.
b. peningkatan efektifitas intervensi
spesifik.
c. penguatan sistem surveilans gizi
2 Terdapat tim untuk program Dokumen RS : SK Tim untuk program ✓ 10

penurunan prevalensi stunting dan penurunan prevalensi stunting dan
wasting di rumah sakit. wasting yang kompeten dari unsur:
(1) Staf Medis.
(2) Staf Keperawatan.
(3) Staf Instalasi Farmasi.
(4) Staf Instalasi Gizi.
(5) Tim Tumbuh Kembang.
(6) Tim Humas Rumah Sakit.
3 Rumah sakit telah menetapkan sistem Dokumen RS : Sistem rujukan untuk kasus ✓ ✓ 10
rujukan untuk kasus gangguan gizi gangguan gizi yang perlu penanganan
yang perlu penanganan lanjut. lanjut :
a) RSsebagai pusat rujukan untuk
memastikan
kasus, penyebab dan tata laksana lanjut
oleh dokter spesialis anak.
b) Rumah sakit sebagai pusat rujukan
balita gizi buruk dengan komplikasi medis.
c) Rumah sakit dapat melaksanakan
pendampingan klinis dan manajemen
serta penguatan jejaring rujukan kepada
rumah sakit dengan kelas dibawahnya dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP)di wilayahnya dalam tata laksana
stunting dan gizi buruk.
Standar
No
Fakta dan
Rekomendasi
Capaian
urut Analisis PAB
PN. 4.1 Rumah Sakit 1 Rumah sakit membuktikan telah Dokumen RS : Bukti pendampingan ✓ 10
melakukan edukasi, melakukan pendampingan intervensi intervensi dan pengelolaan gizi dan
pendampingan dan pengelolaan gizi serta penguatan penguatan jejaring rujukan, (Pelatihan,
intervensi dan jejaring rujukan kepada rumah sakit sosialisasi, pendampingan dll)
pengelolaan gizi serta kelas di bawahnya dan FKTP di
penguatan jejaring wilayahnya serta rujukan masalah gizi.
rujukan kepada rumah
sakit kelas di bawahnya
dan FKTP di wilayahnya
serta rujukan masalah 2 Rumah sakit telah menerapkan sistem Dokumen RS : pemantauan dan evaluasi ✓ 10
gizi. pemantauan dan evaluasi, bukti program stunting dan wasting.
pelaporan dan Analisa.
PN. 5 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan Regulasi RS : Pelaksanan PKBRS ✓ 10
melaksanakan program kebijakan tentang pelaksanaan
pelayanan keluarga PKBRS.
berencana dan
kesehatan reproduksi di 2 Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan Dokumen RS : SK tim PKBRS dan program ✓ 10
rumah sakit beserta oleh direktur disertai program kerja PKBRS
pemantauan dan kerjanya.
evaluasinya.
pemantauan dan
evaluasinya.
3 Rumah sakit telah melaksanakan Dokumen RS : pelayanan KB pasca ✓ 10
program KB Pasca Persalinan dan persalinan, dan pasca keguguran
Pasca Keguguran. Wawancara dan observasi pelayanan
4 Rumah sakit telah melakukan Dokumen RS : pemantauan dan evaluasi ✓ 10

pemantauan dan evaluasi pelaksamnaan PKBRS.
pelaksamnaan PKBRS.
PN. 5.1 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menyediakan alat a. Dokumen RS : Daftar alat dan obat ✓ 10
menyiapkan sumber dan obat kontrasepsi dan sarana kontrasepsi
daya untuk penunjang pelayanan KB. b. Observasi ketersedian alat dan obat
penyelenggaraan kontrasepsi
pelayanan keluarga dan
kesehatan reproduksi.
2 Rumah sakit menyediakan layanan a. Dokumen RS : Pelayanan konseling KB, ✓ 10
konseling bagi peserta dan calon Jadwal petugas, daftar pasien yg dilayani
peserta program KB. b. Observasi ruang pelayanan konseling
3 Rumah sakit telah merancang dan Observasi : Ruang pelayanan KB ✓ 10

menyediakan ruang pelayanan KB b. Dokumen daftar ruangan dan inventaris
yang memadai. alat pada pelayanan KB
Standar PPK
Standar urut Elemen Penilaian Data dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai Analisis Rekomendasi PPK
PPK. 1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit memilki kerjasama Perjanjian kerjasama / ✓ 10 69.35%
menetapkan regulasi resmi rumah sakit dengan Memorandum Of Understanding
tentang persetujuan dan institusi pendidikan yang masih (MOU) tentang penyelanggaran
pemantauan berlaku. pendidikan kesehatan di rumah
pemilik pimpinan dalam sakit
kerja sama
penyelenggaraan
pendidikan 2 Kerjasama antara rumah sakit SK intitusi pendidikan telah ✓ 10
kesehatan di rumah dengan institusi pendidikan terakreditasi yang dikeluarkan oleh
sakit. yang sudah terakreditasi. Badan Akreditasi Nasional
Perguruan Tinggi (BAN-PT)
3 Kriteria penerimaan peserta Surat keputusan bersama rumah ✓ 10

didik sesuai dengan kapasitas sakit dengan institusi pendidikan
RS harus dicantumkan dalam yang akan menyelenggarakan
perjanjian Kerjasama. pendidikan kesehatan di rumah
sakit tersebut tentang kriteria
penerimaan peserta didik pada
rumah sakit tersebut
4 Pemilik, pimpinan rumah sakit Kebijakkan monitoring dan evaluasi ✓ 10

dan pimpinan institusi terkait tentang evaluasi program
pendidikan membuat kajian pendidikan kesehatan antara
tertulis sedikitnya satu kali pemilik/pimpinan rumah sakit
setahun terhadap hasil evaluasi dengan pimpinan institusi
program pendidikan kesehatan pendidikan sedikitnya satu kali
yang dijalankan di rumah sakit. setahun
PPK. 2 : Pelaksanaan 1 Rumah sakit menetapkan Surat Keputusan Panduan ✓ 5
pelayanan dalam regulasi tentang pengelolaan Pengelolaan dan Pengawasan
pendidikan klinis yang dan pengawasan pelaksanaan Pelaksanaan Pendidikan Klinis
diselenggarakan di pendidikan klinis yang telah meliputi:
rumah sakit mempunyai disepakati bersama meliputi a) Kapasitas penerimaan peserta
akuntabilitas poin a) sampai dengan c) pada didik sesuai dengan kapasitas rumah
manajemen, koordinasi, maksud dan tujuan. sakit yang
dan dicantumkan dalam perjanjian kerja
prosedur yang jelas. sama;
b) Persyaratan kualifikasi
pendidik/dosen klinis; dan
c) Peserta pendidikan klinis di
rumah sakit yang dipertimbangkan
berdasarkan masa
pendidikan dan level kompetensi.
2 Rumah sakit memiliki daftar Database peserta pendidikan klinis ✓ ✓ 10

lengkap memuat nama semua yang terbaru
peserta pendidikan klinis yang
saat ini ada di rumah sakit.
3 Untuk setiap peserta Verifikasi dan Validasi data individu ✓ ✓ 10
pendidikan klinis terdapat peserta pendidikan, meliputi :
dokumentasi yang meliputi a) Surat keterangan peserta didik
poin a) sampai dengan e) pada dari institusi pendidikan;
maksud dan tujuan b) Ijazah, surat tanda registrasi, dan
surat izin praktik yang menjadi
persyaratan sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan;
c) Klasifikasi akademik;
d) Identifikasi kompetensi peserta
pendidikan klinis; dan
e) Laporan pencapaian kompetensi.
PPK. 3 : Tujuan dan 1 Terdapat bukti perhitungan Rekapitulasi data pendidik klinis ✓ ✓ 10
sasaran program rasio peserta pendidikan yang terlibat dalam penyelengaraan
pendidikan klinis di dengan staf pendidik klinis pendidikan klinis disesuaikan
rumah sakit disesuaikan untuk seluruh peserta dari dengan perhitungan rasio peserta
dengan jumlah staf yang setiap program pendidikan pendidikan dengan staf pendidik
memberikan pendidikan profesi yang disepakati oleh klinis sesuai dengan peraturan
klinis, variasi dan rumah sakit dan institusi perundang-undangan. Contoh :
jumlah pasien, pendidikan sesuai dengan rasio pendidik klinis dan peserta
teknologi, serta fasilitas peraturan perundang- PPDS adalah 1:3
rumah sakit. undangan.
urut Analisis PPK
2 Terdapat bukti perhitungan Pertemuan antara institusi ✓ ✓ 10
peserta didik yang diterima di pendidikan dengan penyelenggara
rumah sakit per periode untuk pendidikan kesehatan / pendidikan
proses pendidikan disesuaikan kedokteran di rumah sakit,
dengan jumlah pasien untuk dibuktikan dengan, "Undangan,
menjamin mutu dan materi (perhitungan peserta didik
keselamatan pasien. dengan jumlah pasien), absensi, dan
notulensi"
3 Terdapat bukti bahwa sarana Data inventaris Rumah Sakit ✓ ✓ 10

prasarana, teknologi, dan penyelenggara pelayanan kesehatan
sumber daya lain di rumah sakit / kedokteran. Seperti :
tersedia untuk mendukung - Sarana prasarana
pendidikan peserta didik. - Teknologi dan informasi
- E-library
PPK. 4 : Seluruh staf 1 Rumah sakit menetapkan staf Surat Keputusan tentang staf klinis ✓ 10
yang memberikan klinis yang memberikan sebagai pendidik klinis terkait
pendidikan klinis pendidikan klinis dan penugasan serta rincian
mempunyai kompetensi penetapan penugasan klinis kewenangan klinis di rumah sakit
sebagai pendidik klinis serta rincian kewenangan klinis
dan mendapatkan dari rumah sakit.
kewenangan dari
institusi
pendidikan dan rumah
sakit. 2 Rumah sakit memiliki daftar Daftar staf yang memberikan ✓ ✓ 10
staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dengan seluruh
pendidikan klinis secara gelar akademis dan profesinya
lengkap (akademik dan profesi) tersedia di rumah sakit.
sesuai dengan jenis pendidikan
yang dilaksanakan di rumah
sakit.
3 Rumah sakit memiliki bukti staf Pendidik klinis memiliki bukti telah ✓ ✓ 10
klinis yang memberikan mengikuti pendidikan dan
pendidikan klinis telah keprofesian berkelanjutan untuk
mengikuti pendidikan sebagai menjaga dan meningkatkan
pendidikan dan keprofesian kompetensinya
berkelanjutan.
PPK. 5 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah memiliki Surat Keputusan penetapan tingkat ✓ 10
memastikan tingkat supervisi yang supervisi pendidik klinis terhadap
pelaksanaan pendidikan diperlukan oleh setiap peserta peserta pendidikan klinis untuk
yang dijalankan untuk pendidikan klinis di rumah sakit setiap jenjang pendidikan.
setiap jenis dan jenjang untuk setiap jenjang
pendidikan staf klinis di pendidikan.
rumah sakit aman bagi
pasien dan peserta
didik.
2 Setiap peserta pendidikan klinis Terdapat bukti peserta pendidikan ✓ 10
mengetahui tingkat, frekuensi, klinis mengetahui tingkat, frekuensi,
dan dokumentasi untuk dan dokumentasi untuk
supervisinya. supervisinya.
3 Rumah sakit telah memiliki Bukti Log book peserta pendidikan ✓ 10

format spesifik untuk klinis
mendokumentasikan proses
supervisi yang sesuai dengan
kebijakan rumah sakit, tujuan
program pendidikan, serta
mutu dan keselamatan asuhan
pasien.
4 Rumah sakit telah memiliki Penetapan level kompetensi peserta ✓ 10
proses pengkajian rekam medis pendidikan klinis untuk pengisian
untuk memastikan kepatuhan rekam medis
batasan kewenangan dan
proses supervisi peserta
pendidikan yang mempunyai
akses pengisian rekam medis.

urut Analisis PPK
PPK. 6 : Pelaksanaan 1 Rumah sakit menetapkan SK tentang orientasi peserta ✓ 10
pendidikan klinis di program orientasi peserta pendidikan klinis dan Dokumen
rumah sakit harus pendidikan klinis. program orientasi peserta
mematuhi regulasi pendidikan klinis
rumah sakit dan
pelayanan yang 2 Rumah sakit telah memiliki Bukti pelaksanaan yaitu undangan, ✓ 10
diberikan berada dalam bukti pelaksanaan dan sertifikat materi, absensi, notulensi dan
upaya program orientasi peserta setrifikat
mempertahankan atau pendidikan klinis.
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
3 Rumah sakit telah memiliki Bukti pelaksanaan dan dokumentasi ✓ 10
bukti pelaksanaan dan peserta didik terhadap program
dokumentasi peserta didik PMKP rumah sakit
diikutsertakan dalam semua
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah
sakit.
4 Telah memantau dan Pelaksanaan monitoring dan ✓ 10
mengevaluasi bahwa evaluasi sekurangnya sekali setahun
pelaksanaan program terkait integrasi pendidikan dengan
pendidikan kesehatan tidak program mutu dan keselamatan
menurunkan mutu dan rumah sakit
keselamatan pasien yang
dilaksanakan sekurang-
kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program
mutu dan keselamatan pasien.
5 Telah melakukan survei Pelaksanaan survei kepuasan pasien ✓ 10

mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit
terhadap pelayanan rumah pendidikan klinis dilakukan
sakit atas dilaksanakannya sekurang-kurangnya sekali setahun.
pendidikan klinis sekurang-
kurangnya sekali setahun.
Standar PMKP
Standar urut Elemen Penilaian Data dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai Analisis Rekomendasi PMKP
PMKP.1: Rumah sakit 1 Direktur telah menetapkan regulasi Regulasi tentang komite/tim PMKP dan v 0 79.63%
mempunyai Komite/Tim terkait Peningkatan mutu dan manajemen risiko atau bentuk organisasi
penyelenggara Mutu keselamatan pasien serta manajemen lainnya yang dilengkapi dengan pedoman
yang risiko kerja dan program lainnya
kompeten untuk
mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan 2 Direktur rumah sakit telah Sruktur Organisasi komite mutu debgab v v 10
Pasien (PMKP) sesuai membentuk komite/tim mutu untuk uraian tugasnya untuk mengelola kegiatan
dengan peraturan mengelola kegiatan PMKP serta PMKP
perundang-undangan. uraian tugasnya sesuai dengan
3 Komite Mutu menyusun program Program PMKP yang disusun oleh komite v 10
PMKP rumah sakit meliputi poin a) – i) mutu yang disahkan oleh dewan pengawas
yang telah ditetapkan Direktur rumah atau representasi pemilik
sakit dan disahkan oleh
representative pemilik/dewan
pengawas.
4 Program PMKP dievaluasi dalam Dokumen rapat koordinasi melibatkan v v 10

Rapat koordinasi mellibatkan komite- komite komite dan kepala unit kerja untuk
komite, pimpinan rumah sakit dan melakukan evaluasi program PMKP
Kepala unit setiap triwulan untuk
menjamin perbaikan mutu yang
berkesinambungan.
PMKP.2 : Komite/Tim 1 Komite mutu terlibat dalam pemilihan Dokumen rapat tentang koordinasi v v 10
mutu mendukung indikator mutu prioritas baik ditingkat membahas pemilihan dan penetapan mutu
proses pemilihan rumah sakit maupun tingkat unit pelayanan klinis prioritas program PMKP
indikator dan layanan. yang dihadiri oleh Direktur RS, para
melaksanakan pimpinan RS, dan komite PMKP
koordinasi
urut Analisis PMKP
serta integrasi kegiatan 2 Komite mutu melaksanakan Dokumen rapat tentang koordinasi v v 10
pengukuran data koordinasi dan integrasi kegiatan komite/tim PMKP dengan para kepala unit
indikator mutu dan pengukuran serta melakukan pelayanan dalam pengukuran mutu di unit
keselamatan pasien di supervisi ke unit layanan. pelayanan dan pelaporannya (UMAN),
rumah sakit serta bukti supervisi komite mutu ke unit
layanan/check list supervisi
3 Komite mutu mengintegrasikan Dokumen rapat koordinasi melibatkan v v 10

laporan insiden keselamatan pasien, komite komite dan kepala unit kerja untuk
pengukuran budaya keselamatan, dan melakukan integrasi laporan IKP dan
lainnya untuk mendapatkan solusi dan lainnya untuk mendapatkan solusi
perbaikan terintegrasi. daperbaikan terintgrasi
PMKP.3 : Pengumpulan 1 Rumah sakit melakukan pengumpulan Dokumen dokumen pengumpulan data v 10
data indikator mutu data mencakup (poin a-c) dalam mencakup ( poin a-c )maksud dan tujuan
dilakukan oleh staf maksud dan tujuan.
pengumpul data
yang sudah
mendapatkan pelatihan
tentang pengukuran 2 Indikator mutu prioritas rumah sakit Dokumen profil IMP RS dan IMP Unit v v 10
data indikator (IMP-RS) dan indicator mutu prioritas
mutu. unit (IMP- Unit) telah dibuat profil
indikator mencakup (poin a-t) dalam
maksud dan tujuan.
PMKP.4 : Agregasi dan 1 Telah dilakukan agregasi dan Analisa Dokumen pelaksanaan agregasi dan analisa v v 10
analisis data dilakukan data menggunakan metode dan data dan teknik statistik terhada semua
untuk mendukung teknik statistik terhadap semua indikator mutu yg telah diukur oleh tenaga
program indicator mutu yang telah diukur oleh yg kompeten
peningkatan mutu dan staf yang kompeten
keselamatan pasien
serta mendukung
partisipasi
dalam pengumpulan 2 Hasil analisia digunakan untuk Dokumen hasil analisa data sebagai v v 10
database eksternal. membuat rekomendasi tindakan rekomendasi perbaikan yg menhasilkan
perbaikan dan serta menghasilkan sefisiens penggunaan sumber daya
efisiensi penggunaan sumber daya.

urut Analisis PMKP
3 Memiliki bukti analisis data dilaporkan Dokumen hasil analisa data sebagi laporan v v 10
kepada Direktur dan reprentasi kepada direktur dan reperesentasi
pemilik/dewan pengawas sebagai pemilik/dewas sebagai bagian program
bagian dari program peningkatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
mutu dan keselamatan pasien.
4 Memiliki bukti hasil Analisa berupa Dokumen hasil analisa data sebagai v v 10
informasi INM dan e-report IKP informasi INM dan e-report IKP yg
diwajibkan lapor kepada Kementrian diwajibkan kepada Kementerian Kesehatan
kesehatan sesuai peraturan yang sesuai peraturan yg berlaku.
berlaku.
5 Terdapat proses pembelajaran dari Dokumen pelaksanaan tentang analisis v v 10

database eksternal untuk tujuan data sebagai proses pembelajaran
perbandingan internal dari waktu ke meliputi:
waktu, perbandingan dengan rumah 1) Trend analysis
sakit yang setara, dengan praktik 2) Perbandingan dengan data eksternal
terbaik (best practices), dan dengan atau RS lain
sumber ilmiah profesional yang 3) Perbandingan dengan standar
objektik. 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
6 Keamanan dan kerahasiaan tetap Dokumen bentuk SPO keamanan dan v v 10

dijaga saat berkontribusi pada kerahasiaan data pada saat kontribusi untu
database eksternal. data base ekternal
7 Telah menganalisa efisiensi Dokumen analisa efisiensi berdasarkan v v 10
berdasarkan biaya dan jenis sumber biaya dan jenis sumberdaya yang
daya yang digunakan (sebelum dan digunakan terhadap satu proyek program
sesudah perbaikan) terhadap satu prioritas rumah sakit yg ipilih setiap tahun (
proyek prioritas perbaikan yang dipilih panduan klinis,clinical pathway dll )
setiap tahun.
PMKP.4.1 : Staf dengan 1 Data dikumpulkan, dianalisis, dan Dokumen hasil data yg dikumpulkan , v v 10
pengalaman, diubah menjadi informasi untuk dianalisis dan diubah menjadi informasi
pengetahuan, dan mengidentifikasi peluang-peluang untuk mengidentifikasi peluang perbaikan
keterampilan yang untuk perbaikan.
urut Analisis PMKP
bertugas 2 Staf yang kompeten melakukan Dokumen sertifikat kompetensi staf yg v v 10
mengumpulkan dan proses pengukuran menggunakan alat melakukan pengukuran
menganalisis data dan teknik statistik.
rumah sakit secara
sistematis.
3 Hasil analisis data dilaporkan kepada Dokumen hasil analisis yg dilaporkan ke v v 10

penanggung jawab indicator mutu penanggung jawab mutu yg akan
yang akan melakukan perbaikan. melakukan perbaikan
PMKP. 5 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melakukan validasi Dokumen Validasi data v 10
melakukan proses yang berbasis bukti meliputi poin a) -
validasi data terhadap g) yang ada pada maksud dan tujuan.
indikator mutu
yang diukur.
2 Pimpinan Rumah sakit bertanggung Dokumen data yg telah divalidasi disetujui v v 10
jawab atas validitas dan kualitas data pimpinan rumah sakit untuk
serta hasil yang dipublikasikan. dipublikasikan/SPO publikasi data
PMKP. 6 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah membuat rencana Dokumen rencana perbaikan dengan v v 10
mencapai perbaikan perbaikan dan melakukan uji coba metoda yg telah teruji /PDSA dan
mutu dan menggunakan metode yang telah menerapkan untuk meningkatkan mutu
dipertahankan. teruji dan menerapkannya untuk dan keselamatan pasien
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
2 Tersedia kesinambungan data mulai Dokumen pengumpulan data tersedia v v 10

dari pengumpulan data sampai secara berkesinambungan sampai
perbaikan yang dilakukan dan dapat perbaikan yg dilakukan dapat
dipertahankan. dipertahankan ( proses pdsa )
3 Memiliki bukti perubahan- regulasi Dokumen perubahan regulasi dan v v 10

dan perubahan proses yang perubahan proses untuk mempertahankan
diperlukan untuk mempertahankan perbaiakan (pdsa )
perbaikan.
4 Keberhasilan telah didokumentasikan Dokumen laporan keberhasilan/laporan v v 10

dan dijadikan laporan PMKP. PMKP
urut Analisis PMKP
PMKP.7 : Dilakukan 1 Rumah sakit melakukan evaluasi Dokumen hasil evaluasi Clinical Pathway v v 10
evaluasi proses clinical pathway sesuai yang
pelaksanaan standar tercantum dalam maksud dan tujuan.
pelayanan kedokteran
di
rumah sakit untuk
menunjang pengukuran 2 Hasil evaluasi dapat menunjukkan Dokumen hasil evaluasi clinical pathway v v 10
mutu pelayanan klinis adanya perbaikan terhadap mengurangi variasi dalam penerapan
prioritas. kepatuhan dan mengurangi variasi standar pelayanan kedokteran di rumah
dalam penerapan prioritas standar sakit
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
3 Rumah sakit telah melaksanakan audit Dokumen pelaksanaan audit klinis atau v v 10
klinis dan atau audit medis pada audit medis pada penerapan standar
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
PMKP.8 : Rumah sakit 1 Direktur menetapkan Sistem Regulasi sistem pelaporan SP2KP RS v 10
mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran
pelaporan dan keselamatan pasien rumah sakit
pembelajaran (SP2KP RS) termasuk didalamnya
keselamatan pasien di definisi, jenis insiden kselamatan
rumah sakit (SP2KP-RS). pasien meliputi kejadian sentinel
(poin a – o) dalam bagian maksud dan
tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS,
mekanisme pelaporan dan analisanya
serta pembelajarannya,
2 Komite mutu membentuk tim Regulasi/Panduaan pelaksanaan RCA oleh v v 10

investigator sesegera mungkin untuk Komite Mutu pada kejadian sentinel
melakukan investigasi
komprehensif/analisa akar masalah
(root cause analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam kurun waktu
tidak melebihi 45 (empat puluh lima)
hari.

3 Pimpinan rumah sakit melakukan Hasil tindak lanjut dari pelaksanaan RCA v v 10
tindakan perbaikan korektif dan pada kejadian sentinel
memantau efektivitasnya untuk
mencegah atau mengurangi
berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
4 Pimpinan rumah sakit menetapkan Regulasi/panduan / SPO investigasi v v 10

proses untuk menganalisa KTD, KNC, sederhana pada kejadian
KTC, KPCS dengan melakukan KTD<KNC<KTC<KPCS
investigasi sederhana dengan kurun
waktu yaitu grading biru tidak
melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau
tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
5 Pimpinan rumah sakit melakukan Bukti tindak lanjut atas pelaksanaan hasil v v 10
tindakan perbaikan korektif dan investigasi sederhana pada kejadian
memantau efektivitasnya untuk KTD<KNC<KTC<KPCS
mencegah atau mengurangi
berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
tersebut.
PMKP.9 : Data laporan 1 Proses pengumpulan data sesuai a) Dokumen pengumpulan data dan analisa v v 10
insiden keselamatan sampai h) dari maksud dan tujuan, data serta pelaporan dengan akurasi data
pasien selalu dianalisis analisis, dan pelaporan diterapkan uang pasti
setiap 3 (tiga) untuk memastikan akurasi data.
bulan untuk memantau
ketika muncul tren atau
variasi yang tidak
diinginkan. 2 Analisis data mendalam dilakukan Dokumen pelaksanaan analisa data yg v v 10
ketika terjadi tingkat, pola atau tren mendalam jika terjadi peningkatan trend
yang tak diharapkan yang digunakan yang tidak diharapkan yg digunakan untuk
untuk meningkatkan mutu dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasien.
urut Analisis PMKP
3 Data luaran (outcome) dilaporkan Dokumen laporan data luaran (outcome ) v v 10
kepada direktur dan representatif kepada direktur oleh komite mutu dan
pemilik/ dewan pengawas sebagai representasi pemilik atau dewas sebagai
bagian dari program peningkatan bagian program peningkatan mutu dan
mutu dan keselamatan pasien. keselamatan pasien
PMKP. 10 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan Dokumen rumah sakit telah melakukan v v 10
melakukan pengukuran pengukuran budaya keselamatan pengukuran budaya keselamatan pasien
dan evaluasi budaya pasien dengan survei budaya
keselamatan keselamatan pasien setiap tahun
pasien. menggunakan metode yang telah
terbukti.
2 Hasil pengukuran budaya sebagai Dokumen hasil tindak lanjut dari v v 10
acuan dalam menyusun program pengukuran budaya keselamatan pasien
peningkatan budaya keselamatan di terhadap penyususnsn program
rumah sakit. peningkatan mutu dan keselamatan pasien
PMKP. 11 : Komite 1 Komite mutu memandu penerapan Program manajemen risiko rumah sakit v v 10
mutu memandu program manajemen risiko yang di
penerapan program tetapkan oleh Direktur
manajemen risiko di
rumah
sakit 2 Komite mutu telah membuat daftar Dokumen Risk Register Rumah Sakit dan v v 10
risiko rumah sakit berdasarkan daftar risk register unit
risiko unit-unit di rumah sakit
3 Komite mutu telah membuat profil Dokumen komite mutu telah membuat v v 10
risiko dan rencana penanganan profil risiko rumah sakit dan rencana
penanganannya
4 Komite mutu telah membuat Dokumen laporan pemantauan v v 10

pemantauan terhadap rencana manajemen risiko setiap 6 bulan oleh
penanganan dan melaporkan kepada komite mutu kepada representasi pemilik
direktur dan representatif atau dewas
pemilik/dewan pengawas setiap 6
(enam) bulan

5 Komite mutu telah menyusun Dokumen Program manajemen Risiko v 10
Program manajemen risiko tingkat Tingkat rumah sakit
rumah sakit untuk ditetapkan Direktur
6 Komite mutu telah memandu Dokumen pemilihan satu analisa secara v v 10

pemilihan minimal satu analisa secara proaktif proses berisiko tinggi yg
proaktif proses berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan analisa
diprioritaskan untuk dilakukan Analisa FMEA setiap tahunnya
FMEA setiap tahun.
Standar PKPO
urut Analisis PKPO
PKPO.1 Sistem 1 Rumah sakit telah menetapkan Regulasi tentang : V 10
pelayanan kefarmasian regulasi tentang sistem pelayanan
dan penggunaan obat kefarmasian dan penggunaan obat, 1) Pedoman pengorganisasian unit
dikelola untuk termasuk pengorganisasiannya sesuai pelayanan kefarmasian
memenuhi kebutuhan dengan peraturan perundang- 86.76%
pasien sesuai dengan undangan. 2) Penetapan Komite / Tim Farmasi dan
peraturan perundang- terapi disertai dengan pedoman kerja
undangan.
2 Memiliki bukti apoteker memiliki izin Dokumen ( STRA dan SIPA ) semua V V 0
dan kompeten serta telah melakukan apoteker dan hasil supervisi yang
supervisi pelayanan kefarmasian dan dilakukan
memastikan kepatuhan terhadap
peraturan perundang- undangan.
3 Memiliki bukti kajian sistem Dokumen pelaksanaan tentang kajian V V 10

pelayanan kefarmasian dan manajemen pelayanan ke farmasian
penggunaan obat yang dilakukan sesuai EP , selama 12 bulan terakhir
setiap tahun.
4 Memiliki sumber informasi obat Dokumen Formularium / MIMS yang V V 10

untuk semua staf yang terlibat dalam terkini ada disemua layanan yang terlihat
penggunaan obat. dalam penggunaan obat
PKPO.2 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah memiliki proses Dokumen tentang pembentukan V 10
menetapkan dan penyusunan formularium rumah sakit organisasi penyusun Formularium
menerapkan secara kolaboratif. ( Komite/Tim Farmasi dan Therapi ) dan
formularium yang ketetapannya
digunakan untuk
peresepan/permintaan
obat/instruksi 2 Rumah sakit melakukan pemantauan Dokumen monitoring penggunaan obat V V 10
pengobatan. Obat kepatuhan terhadap formularium baik baru :
dalam formularium dari persediaan maupun 1) Bukti laporan kejadian KTD, efek
senantiasa tersedia di penggunaannya. samping dan Medication Error
rumah sakit. 2) Bukti Rapat Komite/ Tim Farmasi dan
Terapi untuk evaluasi obat baru
3 Rumah sakit melakukan evaluasi Dokumen tentang pelaksanaan kajian V 10

terhadap formularium sekurang- tahunan formularium
kurangnya setahun sekali berdasarkan
informasi tentang efektivitas,
keamanan dan biaya.
urut Analisis PKPO
4 Rumah sakit melakukan pelaksanaan Dokumen tentang pelaksanaan dan v v 10
dan evaluasi terhadap perencanaan evaluasi terhadap perencanaan dan
dan pengadaan sediaan farmasi, dan pengadaan sediaan farmasi, BMHP
BMHP.
5 Rumah sakit melakukan pengadaan Dokumen keterlibatan apoteker dalam v 10

sediaan farmasi, dan BMHP melakukan pengadaan sediaan fatrmasi,
melibatkan apoteker untuk dan BMHP untuk memastikan proses
memastikan proses berjalan sesuai berjalan sesuai peraturan perundangan
PKPO. 3 Rumah sakit 1 Sediaan farmasi dan BMHP disimpan Regulasi/Pedoman tentang pengaturan v v 10
menetapkan dan dengan benar dan aman dalam penyimpanan sediaan farmasi, alat
menerapkan regulasi kondisi yang sesuai untuk stabilitas kesehatan, dan BMHP.Dokumen
penyimpanan produk, termasuk yang disimpan di monitoring suhu ruangan dan suhu lemari
sediaan farmasi dan luar Instalasi Farmasi. pendingin
BMHP disimpan dengan Dokumen supervisi apoteker
benar dan aman sesuai
undangan dan standar 2 Narkotika dan psikotropika disimpan Dokumen penyimpanan bahan v v 10
profesi. dan dilaporkan penggunaannya sesuai berbahaya / narkotika / psikotropika
peraturan perundang-undangan. sesuai peraturan dan doken bukti
pelaporan narkotika dan psikotropika.
3 Rumah sakit melaksanakan supervisi Dokumen pelaksanaan supervisi/ceck list v v 10

secara rutin oleh apoteker untuk supervisi oleh apotker penyimpanan
memastikan penyimpanan sediaan sediaan farmasi dan BMHP secara benar
farmasi dan BMHP dilakukan dengan dan aman
benar dan aman.
4 Obat dan zat kimia yang digunakan Pastikan semua obat yang keluar dari v v 10
untuk peracikan obat diberi label farmasi diberi label obat yang terdiri atas
secara akurat yang terdiri atas nama isi / nama obat, tanggal kedaluwarsa, dan
zat dan kadarnya, tanggal peringatan khusus termasuk obat racikan
kedaluwarsa, dan peringatan khusus.
PKPO. 3.1 Rumah sakit 1 Obat yang memerlukan penanganan Regulasi/Pedoman tentang pengelplaan v 10
menetapkan dan khusus dan bahan berbahaya dikelola obat khusus dan bahan berbahaya
menerapkan regulasi sesuai sifat dan risiko bahan.
pengelolaan obat atau
produk yang
urut Analisis PKPO
memerlukan 2 Radioaktif dikelola sesuai sifat dan Lihat tempat penyimpanan obat dan v 10
penanganan khusus, risiko bahan radioaktif. bahan radioaktif yang baik, benar, dan
misalnya obat dan aman sesuai dengan regulasi
bahan berbahaya,
radioaktif, obat
penelitian, produk 3 Obat penelitian dikelola sesuai Lihat tempat penyimpanan obat yang v 10
nutrisi parenteral, protokol penelitian. digunakan untuk penelitian yang baik,
obat/BMHP dari benar, dan aman sesuai dengan regulasi
program/donasi sesuai
undangan. 4 Produk nutrisi parenteral dikelola Lihat penyimpanan produk nutrisi yang v 10
sesuai stabilitas produk. baik, benar, dan aman sesuai dengan
regulasi
5 Obat/BMHP dari program/donasi Bukti penyimpanan obat program atau v 10

dikelola sesuai peraturan bantuan pemerintah / pihak lain yang
perundang-undangan dan pedoman baik, benar, dan aman sesuai dengan
terkait. regulasi
PKPO. 3.2 Rumah sakit 1 Obat dan BMHP untuk kondisi Bukti pengelolaan obat emergensi yang v v 10
menetapkan dan emergensi yang tersimpan di luar tersedia di unit-unit layanan agar dapat
menerapkan regulasi Instalasi Farmasi termasuk di segera dipakai untuk memenuhi
pengelolaan obat, ambulans dikelola secara seragam kebutuhan darurat serta upaya
dan BMHP untuk kondisi dalam hal penyimpanan, pemeliharaan dan pengamanan dari
emergensi yang pemantauan, penggantian karena kemungkinan pencurian dan kehilangan
disimpan di luar digunakan, rusak atau kedaluwarsa,
Instalasi Farmasi untuk dan dilindungi dari kehilangan dan
memastikan selalu pencurian.
tersedia, dimonitor dan
aman.
2 Rumah sakit menerapkan tata laksana Dokumen daftar obat emergensi di setiap v v 10
obat emergensi untuk meningkatkan tempat penyimpanan lengkap dan siap
ketepatan dan kecepatan pemberian dipergunakan serta bukti tentang catatan
obat. supervisi tentang penyimpanan obat
emergensi
PKPO.3.3 Rumah sakit 1 Batas waktu obat dapat digunakan Dokumen batas waktu obat dapat v v 10
menetapkan dan (beyond use date) tercantum pada digunakan ( beyond use date ) tercantum
menerapkan regulasi label obat. pada label obat )
penarikan kembali
(recall) dan
pemusnahan sediaan 2 Rumah sakit memiliki sistem Dokumen pelaporan sesdiaan farmasi dan v v 10
farmasi, BMHP dan pelaporan sediaan farmasi dan BMHP BMHP substandar atau rusak
substandar (rusak).
urut Analisis PKPO
implan sesuai peraturan 3 Rumah sakit menerapkan proses Dokumen penerapan proses recall obat v v 10
perundang-undangan. recall obat, BMHP dan implan yang dan BMHP , implan yang meliputi
meliputi identifikasi, penarikan, dan identifikasi , penarikan kembali dan
pengembalian produk yang di-recall. pengembalian produk yg di recall.
4 Rumah sakit menerapkan proses Dokumen pelaksanaan dan berita acara v v 10

pemusnahan sediaan farmasi dan pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP
BMHP.
PKPO. 4 Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi Dokumen penerapan rekonsilasi obat saat V v 10
menetapkan dan obat saat pasien masuk rumah sakit, pasien masuk rumah sakit, pindah antar
menerapkan regulasi pindah antar unit pelayanan di dalam unit pelayanan didalam rumah sakit dan
rekonsiliasi obat. rumah sakit dan sebelum pasien sebelum pasien pulang
pulang.
2 Hasil rekonsiliasi obat Dokumen dokumen rekonsilasi obat v v 10

didokumentasikan di rekam medis. dalam rekam medis
PKPO.4.1 Rumah sakit 1 Resep dibuat lengkap sesuai regulasi. Dokumen resep sesuai regulasi v 10
menetapkan dan
menerapkan regulasi
peresepan/permintaan 2 Telah dilakukan evaluasi Dokumen pelaksaan evaluasi terhadap v v 10
obat dan terhadap penulisan penulisan resep atau instruksi pengobatan
BMHP/instruksi resep/instruksi pengobatan yang yg tidak lengkap dan tidak terbaca
pengobatan sesuai tidak lengkap dan tidak terbaca.
undangan.
3 Telah dilaksanaan proses untuk Dokumen pelaksanaan pengelolaan resep v v 10
mengelola resep khusus seperti khusus
emergensi, automatic stop order,
tapering,
4 Daftar obat yang diresepkan tercatat Dokumen pelaksanaan pencatatan dalam v v 10

dalam rekam medis pasien dan satu daftar di rekam medis obat yang
menyertai pasien ketika diberikan kepada pasien ,menyertai
dipindahkan/transfer. pasien saat dipindah/transfer
5 Daftar obat pulang diserahkan kepada Dokumen daftar obat pulang diserahkan v v 10
pasien disertai edukasi kepada pasien disertai edukasi
penggunaannya. penggunaannya
urut Analisis PKPO
PKPO. 5 Rumah sakit 1 Telah memiliki sistem distribusi dan Regulasi tentang keseragaman sistem v 10
menetapkan dan dispensing yang sama/seragam penyiapan dan penyerahan obat di RS
menerapkan regulasi diterapkan di rumah sakit sesuai
dispensing sediaan peraturan perundang-undangan.
farmasi dan bahan
medis habis pakai sesuai
standar profesi dan 2 Staf yang melakukan dispensing Dokumen sertifikat pelatihan prinsip v v 10
peraturan perundang- sediaan obat non steril kompeten. penyiapan obat non streril
undangan.
3 Staf yang melakukan dispensing Dokumen sertifikat pelatihan prinsip v v 10
sediaan obat steril non sitostatika penyiapan obat dan teknik aseptik, yang
terlatih dan kompeten. dimiliki staf
4 Staf yang melakukan Dokumen sertifikat kompetensi/pelatihan v v 10

pencampuran sitostatika terlatih pencampuran sitostatika.
dan kompeten.
5 Tersedia fasilitas dispensing sesuai Lihat ruang dan pelaksanaaan v 10

standar praktik kefarmasian. pencampuran obat kemoterapi, serta
adanya cabin laminary air flow
6 Telah melaksanakan penyerahan obat Lihat pelaksanaan penyerahan obat di v 10

dalam bentuk yang siap diberikan rawat inp dalam bentuk siap diberikan
untuk pasien rawat inap.
7 Obat yang sudah disiapkan diberi Lihat etiket yang meliputi identitas pasien, v 10
etiket yang meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara
nama obat, dosis atau konsentrasi, pemakaian, waktu pemberian, tanggal
cara pemakaian, waktu pemberian, dispensing dan tanggal
tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
PKPO. 5.1 Rumah sakit 1 Telah melaksanakan pengkajian resep Dokumen pelaksanaan pengkajian resep v v 10
menetapkan dan yang dilakukan oleh staf yang yang dilakukan oleh staf yang kompeten
menerapkan regulasi kompeten dan berwenang serta dan berwenang didukung tersedianya
pengkajian resep dan didukung tersedianya informasi klinis informasi klinis yg memadai meliputi
telaah obat sesuai pasien yang memadai. ketepatan identitas,duplikasi,potensi
peraturan perundang- alergi, interaksi ,kontra indikasi
undangan dan standar
praktik profesi.
2 Telah memiliki proses telaah obat Dokumen obat ditelaah sebelum v v 10
sebelum diserahkan. diserahkan
Standar urut Elemen Penilaian Data dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai Analisis Rekomendasi PKPO
PKPO.6 Rumah sakit 1 Staf yang melakukan pemberian obat Dokumen bukti pelaksanaan pemberian v v 10
menetapkan dan kompeten dan berwenang dengan obat dilaksanakan sesuai dengan
menerapkan regulasi pembatasan yang ditetapkan. pembatasan yang ditetapkan, misalnya
pemberian obat obat kemoterapi, obat radioaktif, atau
sesuai peraturan obat untuk penelitian
perundang-undangan.
2 Telah dilaksanaan verifikasi sebelum Dokumen pelaksanaan verifikasi sebelum v v 10
obat diberikan kepada pasien minimal obat diberikan
meliputi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute, dan waktu pemberian.
3 Telah melaksanakan double checking Dokumen pelaksanaan double check v v 10

untuk obat high alert. untuk obat high alert
4 Pasien diberi informasi tentang obat Dokumen pemberian informasi tentang v v 10

yang akan diberikan. obat yang diberikan
PKPO.6.1 Rumah sakit 1 Telah melakukan penilaian obat yang Dokumen pelaksanaanrekonsiliasi obat v v 10
menetapkan dan dibawa pasien dari luar rumah sakit oleh apoteker pada saat pasien masuk,
menerapkan regulasi untuk kelayakan penggunaannya di pindah unit pelayanan , dan sebelum
penggunaan obat rumah sakit. pulang
yang dibawa pasien dari
luar rumah sakit dan
penggunaan obat oleh 2 Telah melaksanakan edukasi kepada Dokumen pelaksanaan : v v 10
pasien secara mandiri. pasien/keluarga jika obat akan
digunakan secara mandiri. Edukasi tentang pemberian obat oleh
pasien sendiri ( contoh penyuntikan
insulin oleh pasien )
3 Telah memantau pelaksanaan Dokumen monitoring pelaksanaan v v 10
penggunaan obat secara mandiri pemberian obat oleh pasien sendiri sesuai
sesuai edukasi. edukasi
PKPO.7 Rumah sakit 1 Telah melaksanakan pemantauan Dokumen pelaksanaan pemantauan terapi v v 10
menerapkan terapi obat secara kolaboratif. obat secara kolaboratif
pemantauan terapi obat
secara kolaboratif. 2 Telah melaksanakan pemantauan dan Dokumen monitoring efek samping obat v v 10
pelaporan efek samping obat serta dan pelaporannya serta analisi laporan
analisis laporan untuk meningkatkan untuk meningkatkan keamanan
keamanan penggunaan obat. penggunaan obat
urut Analisis PKPO
PKPO.7.1 Rumah sakit 1 Rumah sakit telah memiliki regulasi Regulasi tentang Medication safety yang v 10
menetapkan dan tentang medication safety yang bertujuan mengarahkan penggunaan obat
menerapkan proses bertujuan mengarahkan penggunaan yg aman dan risiko kesalahan minimal
pelaporan serta tindak obat yang aman dan meminimalkan
lanjut terhadap risiko kesalahan penggunaan obat
kesalahan obat sesuai dengan peraturan perundang-
(medication error) dan undangan.
berupaya menurunkan
kejadiannya.
2 Rumah sakit menerapkan sistem Dokumen laporan instalasi farmasi ke v v 10
pelaporan kesalahan obat yang komite / Tim Keselamatan pasien rumah
menjamin laporan akurat dan tepat sakit tentang kesalahan obat tepat waktu
waktu yang merupakan bagian
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
3 Rumah sakit memiliki upaya untuk Dokumen Implementasi upaya mencegah v v 10

mendeteksi, mencegah dan dan menurunkan kesalahan penggunaan
menurunkan kesalahan obat dalam obat
meningkatkan mutu proses ( medication Error )
penggunaan obat.
4 Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait Dokumen bukti pelatihan staf rumah sakit v v 10
kesalahan obat (medication error). terkait kesalahan obat ( medication
error )
PKPO. 8 Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan kebijakan Regulasi pengendalian resistensi v 10
menyelenggarakan pengendalian resistansi antimikroba antimikroba rumah sakit
program pengendalian sesuai dengan ketentuan peraturan
resistansi perundang- undangan.
antimikroba (PPRA)
sesuai peraturan
perundang-undangan.
2 Rumah sakit menetapkan komite/tim Dokumen penetapan Komite PPRA/tim v 10
PPRA dengan melibatkan unsur PPRA yang melibatkan unsur terkait dan
terkait sesuai regulasi yang akan menyususn Program kerja Tim/Komite
mengelola dan menyusun program PPRA
kerja program pengendalian resistansi
antimikroba dan bertanggungjawab
langsung kepada Direktur rumah
sakit,
urut Analisis PKPO
3 Rumah sakit melaksanakan program Dokumen pelaksanaan program kerja v v 10
kerja sesuai maksud dan tujuan. atau kegiatan PPRA
4 Rumah sakit melaksanakan Dokumen pementauan dan evaluasi v v 10

pemantauan dan evaluasi kegiatan program PPRA
PPRA sesuai maksud dan tujuan.
5 Memiliki pelaporan kepada pimpinan Bukti dokumen pelaporan kepada v

rumah sakit secara berkala dan pimpinan RS secara berkala dan kepada
kepada Kementerian Kesehatan Kementerian Kesehatan
sesuai peraturan perundang
undangan.
PKPO. 8.1 Rumah sakit 1 Rumah sakit melaksanakan dan Dokumen pelaksanaan pengembangan v v 10
mengembangkan dan mengembangkan penatagunaan dan penataa gunaan anyti mikroba yg
menerapkan antimikroba di unit pelayanan yang melibatkan apoteker,dokter, perawat
penggunaan melibatkan dokter, apoteker,
antimikroba secara bijak perawat, dan peserta didik.
berdasarkan prinsip
penatagunaan
antimikroba (PGA). 2 Rumah sakit menyusun dan Regulasi pengendalian resistensi v 10
mengembangkan panduan praktik antimikroba di RS yang
klinis (PPK), panduan penggunaan meliputi:pengendalian resistensi
antimikroba untuk terapi dan antimikroba dan kebijakan penggunaan
profilaksis (PPAB), berdasarkan kajian antibiotik untuk terapi dan profilaksis
ilmiah dan kebijakan rumah sakit pembedahan
serta mengacu regulasi yang berlaku
secara nasional. Ada mekanisme
untuk mengawasi pelaksanaan
penatagunaan antimikroba.
3 Rumah sakit melaksanakan Dokumen pelaksanakan evaluasi dan v v 10

pemantauan dan evaluasi ditujukan analisis indikator mutu PPRA sesuai
untuk mengetahui efektivitas peraturan perundang-undangan
indikator keberhasilan program. meliputi:perbaiakan kuantitas
penggunaan antibiotik dan perbaikan
kualitas penggunaan antibiotik
96,72
Standar KPS
urut Analisis KPS
KPS 1. : Kepala unit 1 Direktur telah menetapkan regulasi Regulasi tentang KPS sesuai : √ 0 74.31%
merencanakan dan terkait Kualifikasi Pendidikan dan staf a) Misi rumah sakit.
menetapkan meliputi poin a - e pada gambaran b) Populasi, kompleksitas serta kebutuhan
persyaratan pendidikan, umum pasien.
keterampilan, c) Layanan diagnostik dan klinis yang
pengetahuan, dan disediakan rumah sakit.
persyaratan lainnya bagi d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat
semua staf di unitnya jalan.
sesuai kebutuhan pasien e) Peralatan medis yang digunakan untuk
pelayanan pasien. .
2 Kepala unit telah merencanakan dan Dokumen RS : Persyaratan Pendidikan, √ 10

menetapkan persyaratan pendidikan, Kompetensi dan Pengalaman sesuai unit
kompetensi dan pengalaman staf di kerja
unitnya sesuai peraturan dan
perundang-undangan.
3 Kebutuhan staf telah direncanakan Dokumen RS : Perencanaan kebutuhan staf √ 10

sesuai poin a)-e) dalam maksud dan sesuai
tujuan. a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien
c) Layanan diagnostik dan klinis
d) Jumlah pasien
e) Peralatan medis .
4 Perencanaan staf meliputi Dokumen RS : Penghitungan kebutuhan √ 10

penghitungan jumlah, jenis, dan staf
kualifikasi staf menggunakan metode
yang diakui sesuai peraturan
perundang – undangan.
5 Perencanaan staf termasuk Dokumen RS : Perencaan penugasan, √ 10

membahas penugasan dan rotasi/alih mutasi, rotasi / alih funsgi staf
fungsi staf.
6 Efektivitas perencanaan staf dipantau Dokumen RS : Perencanaan staf yang √ 10
secara berkelanjutan dan diperbarui diperbaharui sesuai kebutuhan
sesuai kebutuhan.
urut Analisis KPS
KPS 2 : Tanggung jawab 1 Setiap staf telah memiliki uraian tugas Dokumen RS : Uraian tugas Tanggung √ √ 10
tiap staf dituangkan sesuai dengan tugas yang diberikan. Jawab dan Wewenang semua staf
dalam uraian tugas
2 Tenaga kesehatan yang diidentifikasi Dokumen RS : Uraian tugas tenaga √ √ 10

dalam a) hingga d) dalam maksud dan kesehatan dengan kriteria
tujuan, memiliki uraian tugas yang a).Tugas di Manajemen
sesuai dengan tugas dan tanggung b) Tugas di Manajemen dan Klinis
jawabnya. c). Sedang Pendidikan
d). Tugas Sementara / Tenaga Paruh waktu
KPS 3 : Kepala unit 1 Rumah sakit telah menetapkan Regulasi tentang Rekrutment, evaluasi √ 10
menyusun dan regulasi terkait proses rekruitmen, kompetensi dan pengangkatan staf
menerapkan proses evaluasi kompetensi kandidat calon
rekruitmen, evaluasi, staf dan mekanisme pengangkatan
dan pengangkatan staf staf di rumah sakit.
serta prosedur-prosedur
terkait lainnya
2 Rumah sakit telah menerapkan proses Dokumen RS : Proses rekrutmen, Evaluasi √ √ 10
meliputi poin a-c di maksud dan dan pengangkatan untuk semua staf secara
tujuan secara seragam. seragam
KPS 4 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan dan Dokumen RS : Ketentuan dan pelaksanaan √ 10
menetapkan proses menerapkan proses untuk penilaian kompetensi PPA sesuai
untuk memastikan menyesuaikan kompetensi PPA kebutuhan pasien
bahwa kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.
sesuai dengan
persyaratan jabatan
atau tanggung jawab 2 Para PPA yang baru dinilai kinerjanya Dokumen RS : Hasil Penilaian kinerja PPA √ 10
untuk memenuhi pada saat akan memulai sebagai Pegawai baru oleh Kepala Unit
kebutuhan rumah sakit pekerjaannya oleh kepala unit di
mana PPA tersebut ditugaskan.
3 Terdapat setidaknya satu atau lebih Dokumen RS : Hasil Evaluasi kinerja √ √ 10
evaluasi yang didokumentasikan tahunan dr PPA
untuk tiap PPA sesuai uraian tugas
setiap tahunnya atau sesuai

Standar urut Elemen Penilaian Data dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai Analisis Rekomendasi KPS
KPS 5 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan dan Dokumen RS : Ketentuan dan pelaksanaan √ 10
menetapkan proses menerapkan proses untuk penilaian kompetensi staf non Klinis sesuai
untuk memastikan menyesuaikan kompetensi staf non persyaratan jabatan
bahwa kompetensi staf klinis dengan persyaratan
non klinis sesuai dengan jabatan/posisi.
persyaratan jabatan /
posisi untuk memenuhi
kebutuhan rumah sakit. 2 Staf non klinis yang baru dinilai Dokumen RS : Hasil Penilaian kinerja Staf √ 10
kinerjanya pada saat akan memulai Non klinis sebagai Pegawai baru oleh
pekerjaannya oleh kepala unit di Kepala Unit
mana staf tersebut ditugaskan.
3 Terdapat setidaknya satu atau lebih Dokumen RS : Hasil Evaluasi kinerja √ √ 10

evaluasi yang didokumentasikan tahunan dr staf non Klinis
untuk tiap staf non klinis sesuai uraian
tugas setiap tahunnya atau sesuai
KPS 6 : Terdapat 1 File kepegawaian staf distandardisasi Dokumen RS : standarisasi File √ 10

informasi kepegawaian dan dipelihara serta dijaga kepegawaian
yang terdokumentasi kerahasiaannya sesuai dengan
dalam file kepegawaian kebijakan rumah sakit.
setiap staf
setiap staf
2 File kepegawaian mencakup poin a)-g) Dokumen RS : file pegawai mencakup a) √ √ 10
sesuai maksud dan tujuan. Pendidikan, kualifikasi, keterampilan,
kompetensi, staf.
b) Bukti orientasi.
c) Uraian tugas staf.
d) Riwayat pekerjaan staf.
e) Penilaian kinerja staf.
f) Salinan sertifikat pelatihan
g) Informasi kesehatan yang
dipersyaratkan, seperti vaksinasi
/imunisasi, hasil medical check up
KPS 7 : Semua staf klinis 1 Rumah sakit telah menetapkan Regulasi tentang orientasi pegawai baru √ 10
dan nonklinis diberikan regulasi tentang orientasi bagi staf
orientasi mengenai baru di rumah sakit.
rumah sakit dan unit
tempat mereka
ditugaskan dan 2 PPA baru telah diberikan orientasi Dokumen RS : Bukti orientasi umum dan √ √ 10
umum dan orientasi khusus sesuai. khusus untuk PPA baru

urut Analisis KPS
tanggung jawab 3 Staf non klinis baru telah diberikan Dokumen RS : bukti orientasi umum dan √ √ 10
pekerjaannya pada saat orientasi umum dan orientasi khusus. khusus untuk Staf Non Klinis
pengangkatan staf.
4 Staf yang di kontrak, staf paruh Dokumen RS : bukti orientasi umum dan √ √ 10
waktu, mahasiswa atau trainee dan khusus untuk staf yang dikontrak staf paruh
sukarelawan telah diberikan orientasi waktu, mahasiswa atau trainee dan
umum dan orientasi khusus (jika ada). sukarelawan ( Jika ada )
KPS 8 : Tiap staf 1 Rumah sakit telah mengidentifikasi Dokumen RS : Proses indentifikasi √ 10
diberikan pendidikan kebutuhan pendidikan staf kebutuhan pendidikan staf mencakup a)
dan pelatihan yang berdasarkan sumber berbagai Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan
berkelanjutan untuk informasi, mencakup a) - h) dalam keselamatan pasien.
mendukung atau maksud dan tujuan. b) Hasil analisa laporan insiden
meningkatkan keselamatan pasien.
keterampilan dan c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
pengetahuannya d) Hasil pemantauan program manajemen
fasilitas dan keselamatan.
e) Pengenalan teknologi
f) Prosedur klinis baru.
g) Rencana untuk menyediakan layanan

baru
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit
2 Program pendidikan dan pelatihan Program Diklat pegawai yang disusun √ 10

telah disusun berdasarkan hasil berdasarkan hasil identifikasi dari berbagai
identifikasi sumber informasi pada EP sumber informasi
1.
3 Pendidikan dan pelatihan Dokumen RS : Laporan program pendidikan √ 10

berkelanjutan diberikan kepada staf dan pelatihan berkelanjutan staf
rumah sakit baik internal maupun
eksternal.

urut Analisis KPS
4 Rumah sakit telah menyediakan Dokumen RS: TOR Diklat dilengkapi jadwal √ 10
waktu, anggaran dengan sarana dan dan anggaran
prasarana yang memadai bagi semua
staf untuk mendapat kesempatan
mengikuti pendidikan dan pelatihan
yang dibutuhkan.
KPS 8.1 : Staf yang 1 Rumah sakit telah menetapkan Regulasi tentang Komptensi melakukan √ 10
memberikan asuhan pelatihan teknik resusitasi jantung BHD bagi semua staf dan BHL bagi staf
pasien dan staf yang paru tingkat dasar (BHD) pada seluruh tertentu
ditentukan rumah sakit staf dan bantuan hidup tingkat lanjut
dilatih dan dapat bagi staf yang ditentukan oleh rumah
mendemonstrasikan sakit.
teknik resusitasi jantung
paru dengan benar
2 Terdapat bukti yang menunjukkan a. Dokumen RS : Sertfikat kompetensi BHD/ √ √ 10
bahwa staf yang mengikuti pelatihan BHL bagi staf yang telah mengikuti
BHD atau bantuan hidup tingkat pelatihan.
lanjut telah lulus pelatihan tersebut. b.Observasi Kemampuan teknik BHD / BHL
3 Tingkat pelatihan yang ditentukan a. Dokumen RS : tentang Ketentuan √ 10

untuk tiap staf harus diulang Pengulangan pelatihan minimal setiap 2
berdasarkan persyaratan dan/atau tahun.
jangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui, atau
setiap 2 (dua) tahun jika tidak
menggunakan program pelatihan
yang diakui.
KPS 9 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan Dokumen RS : Ketentuan tentang Program √ 10
menyelenggarakan program kesehatan dan kesehatan dan keselamatan staf
pelayanan kesehatan keselamatan staf.
dan keselamatan staf.
urut Analisis KPS
2 Program kesehatan dan keselamatan Dokumen RS : Program Kesehatan dan √ 10
staf mencakup setidaknya a) hingga h) Keselamatan Staf mencakup
yang tercantum dalam maksud dan a) Skrining kesehatan awal
tujuan. b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan
pajanan kerja yang
berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi
terkait cara pemberian asuhan
pasien yang aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi
terkait pengelolaan kekerasan
di tempat kerja
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi
terhadap staf yang berpotensi
melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD)
atau kejadian sentinel
f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan
yang umum dijumpai seperti cedera
punggung atau cedera lain yang lebih
darurat.
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan
pemeriksaan kesehatan berkala.
h) Pengelolaan kesehatan mental staf,
seperti pada saat kondisi
kedaruratan penyakit infeksi/ pandemi
3 Rumah sakit telah menetapkan kode Dokumen RS : Kode Etik Staf Rumah Sakit √ 10
etik staf rumah sakit.
4 Rumah sakit mengidentifikasi Dokumen RS : Laporan hasil identikasi dan √ 10

penularan penyakit infeksi atau upaya pencegahan penularan penyakit
paparan yang dapat terjadi pada staf infeksi atau paparan yang dapat terjadi
serta melakukan upaya pencegahan pada staf
dengan vaksinasi.
urut Analisis KPS
5 Berdasar atas epidemologi penyakit Dokumen RS : Program Pemeriksaan √ 10
infeksi maka rumah sakit Kesehatan dan Vaksinasi berdasar
mengidentifikasi risiko staf terpapar epidemiologi penyakit infeksi
atau tertular serta melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
6 Rumah sakit telah melaksanakan Dokumen RS / wawancara : Program PPI √ 10

evaluasi, konseling, dan tata laksana pelaksanaan evaluasi, konseling dan
lebih lanjut untuk staf yang terpapar tatalaksana lebih lanjut untuk staf yang
penyakit infeksi serta dikoordinasikan terpapar penyakit infeksi
dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
7 Rumah sakit telah mengidentifikasi Dokumen RS : identifkasi area yang √ 10

area yang berpotensi untuk terjadi berpotensi terjadi tindakan kekerasan di
tindakan kekerasan di tempat kerja tempat kerja dan upaya mengurangi risiko
(workplace violence) dan menerapkan tersebut
upaya untuk mengurangi risiko
tersebut.
8 Rumah sakit telah melaksanakan Dokumen RS : Tatalaksana lebih lanjut jika √ 10

evaluasi, konseling, dan tata laksana ada staf yang mengalami cedera akibat
lebih lanjut untuk staf yang tindakan kekerasan di tempat kerja
mengalami cedera akibat tindakan
kekerasan di tempat kerja.
KPS 10 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan Regulasi tentang Medikal Staf By Laws √ 10
menyelenggarakan peraturan internal staf medis
proses kredensial yang (medical staf bylaws) yang mengatur
seragam dan transparan proses penerimaan, kredensial,
bagi staf medis yang penilaian kinerja, dan rekredensial
diberi izin staf medis

urut Analisis KPS
memberikan asuhan 2 Rumah sakit telah melaksanakan Dokumen RS : proses kredensial yang √ 10
kepada pasien secara proses kredensial dan pemberian seragam untuk pemberian kewenangan
mandiri. kewenangan klinis untuk pelayanan klinis
diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri di rumah sakit secara
seragam
3 Rumah sakit telah melaksanakan Dokumen RS : proses kredensial bagi √ 10

proses kredensial dan pemberian Dokter Praktik mandiri dari luar rumah
kewenangan klinis kepada dokter sakit.
praktik mandiri dari luar rumah sakit
seperti konsultasi kedokteran jarak
jauh (telemedicine), radiologi jarak
jauh (teleradiology), dan interpretasi
untuk pemeriksaan diagnostik lain:
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa.
4 Setiap staf medis yang memberikan Dokumen RS : perjanjian / fakta integritas √ 10

pelayanan di rumah sakit wajib untuk semua staf medis yang memberikan
menandatangani perjanjian sesuai pelayanan
dengan regulasi rumah sakit.
5 Rumah sakit telah melaksanakan Dokumen RS atau wawancara atau √ 10

verifikasi ke Lembaga/Badan/instansi simulasi: verifikasi ijazah/ sertifikat
pendidikan atau organisasi kompetensi ke sumber asli dalam proses
profesional yang diakui yang kredensial
mengeluarkan izin/sertifikat, dan
kredensial lain dalam proses
kredensial sesuai dengan peraturan
perundang- undangan atau yang
6 Ada bukti dilaksanakan kredensial Dokumen RS : Bukti proses Rekredensial √ 10
tambahan ke sumber yang untuk Kewenangan Klinis tambahan yang
mengeluarkan apabila staf medis yang diajukan oleh staf medis
meminta kewenangan klinis
tambahan yang canggih atau
subspesialisasi.
KPS 10.1 : Rumah sakit 1 Pengangkatan staf medis dibuat Dokumen RS dan wawancara tentang : √ 10
melaksanakan verifikasi berdasar atas kebijakan rumah sakit Ketentuan pengangkatan staf Medis
terkini terhadap dan konsisten dengan populasi pasien
pendidikan, registrasi / rumah sakit, misi, dan pelayanan yang
izin, pengalaman, dan diberikan untuk memenuhi
lainnya dalam proses kebutuhan pasien.
kredensialing staf
medis.
2 Pengangkatan tidak dilakukan sampai Dokumen RS dan wawancara : Ketentuan √ √ 10
setidaknya izin/surat tanda registrasi bagi staf medis baru dalam memberikan
sudah diverifikasi dari sumber utama pelayanan
yang mengeluarkan surat tesebut dan
staf medis dapat memberikan
pelayanan kepada pasien di bawah
supervisi sampai semua kredensial
yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari
sumbernya
3 Untuk staf medis yang belum Dokumen RS dan wawancara : Ketentuan √ √ 10

mendapatkan kewenangan mandiri, tentang Supervisi dan penunjukkan
dilakukan supervisi dengan mengatur Supervisor untuk staf medis yang belum
frekuensi supervisi dan supervisor mendapat kewenangan mandiri
yang ditunjuk serta didokumentasikan
di file kredensial staf tersebut.
urut Analisis KPS
KPS 11 : Rumah sakit 1 Direktur menetapkan kewenangan Terdapat Regulasi tentang proses √ 10
menetapkan proses klinis setelah mendapat rekomendasi penetapan Kewenangan Klinis
yang seragam, objektif, dari Komite Medik termasuk berdasarkan : a. Atas informasi dan
dan berdasar bukti kewenangan tambahan dengan dokumentasi yang diterima dari sumber
(evidence based) untuk mempertimbangan poin a)-k) dalam luar rumah sakit
memberikan wewenang maksud dan tujuan. b.Standar kompetensi dari KKI, daftar
kepada staf medis untuk secara detail jenis/ tindak medis dari
memberikan layanan Perhimpunan profesi. c. Area spesialisasi
klinis kepada pasien
sesuai dengan d. Verifikasi
kualifikasinya e. pendidikan dan pelatihan tambahan,
pengalaman, atau hasil kinerja yang
bersangkutan selama bekerja, serta
kemampuan motoriknya;
f. Hasil monitor pimpinan unit pelayanan
klinis
g. Penilaian kinerja staf medis
berkelanjutan setiap tahun berisi Jml
pasien/ tindakan, LOS, Kepatuhan PPK
h. Hasil OPPE dan FPPE
i.Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan
j. Untuk kewenangan tambahan pada

pelayanan risiko tinggi maka
rumah sakit menentukan area pelayanan
risiko tinggi
k. kewenangan klinis tidak dapat diberikan
jika rumah sakit tidak
mempunyai peralatan medis khusus atau
staf khusus untuk
mendukung pelaksanaan kewenangan
klinis.
2 Ada bukti pemberian kewenangan Dokumen RS : Penetapan Kewenangan √ √ 10

klinis berdasar atas rekomendasi klinis berdasar atas rekomendasi dari
kewenangan klinis dari Komite Medik. Komite Medik.
3 Ada bukti pelaksanaan pemberian Dokumen RS : Bukti Pemberian √ √ 10
kewenangan tambahan setelah Kewenangan klinis tambahan setelah
melakukan verifikasi dari sumber proses verifikasi ijazah/ sertifikat ke
utama yang mengeluarkan sumber asli
ijazah/sertifikat.
4 Surat penugasan klinis dan rincian Dokumen RS dan observasi lapangan √ 10

kewenangan klinis anggota staf medis tentang SPK dan RKK tersedia di semua unit
dalam bentuk cetak atau elektronik layanan
(softcopy) atau media lain tersedia di
semua unit pelayanan.
5 Setiap staf medis hanya memberikan Dokumen RS hasil Evaluasi Pelaksanaan √ 10

pelayanan klinis sesuai kewenangan Kewenangan Klinis untuk memastikan staf
klinis yang diberikan kepadanya. Medis hanya memberikan pelayanan sesuai
SPK dan RKK
KPS 12 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan dan Regulasi tentang OPPE bagi staf Medis √ 10
menerapkan penilaian menerapkan proses penilaian kinerja
praktik profesional untuk penilaian mutu praktik
berkelanjutan (OPPE) profesional berkelanjutan, etik, dan
staf medis secara disiplin (OPPE) staf medis
seragam untuk menilai
mutu dan keselamatan
serta pelayanan pasien 2 Penilaian OPPE staf medis memuat 3 Dokumen RS : hasil penilaian OPPE yang √ √ 10
yang diberikan oleh (tiga) area umum a-c dalam maksud memuat tentang Perilaku, pengembangan
setiap staf medis. dan tujuan professional; dan
kinerja klinis.
3 Penilaian OPPE juga meliputi Dokumen RS : hasil penilaan OPPE yang √ √ 10

perannya dalam pencapaian target diukur di unit tempatnya bekerja
indikator mutu yang diukur di unit menggambarkan peran staf medis dalam
tempatnya bekerja pencapaian target indikator mutu
4 Data dan informasi hasil pelayanan Dokumen RS : Laporan hasil evaluasi √ 10
klinis dari staf medis dikaji secara Pelayanan staf medis
objektif dan berdasar atas bukti, jika
memungkinkan dilakukan
benchmarking dengan pihak eksternal
rumah sakit.

5 Data dan informasi hasil pemantauan Dokumen RS : File kredensial staf medis √ √ 10
kinerja staf medis sekurang- berdasarkan hasil simpulan atas informasi
kurangnya setiap 12 (dua belas) bulan pemantauan kinerja staf medis
dilakukan oleh kepala unit, ketua
kelompok staf medis, subkomite
peningkatan mutu komite medik dan
pimpinan pelayanan medis. Hasil,
simpulan, dan tindakan
didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis tersebut
6 Jika terjadi kejadian insiden Dokumen RS : hasil analisa dan tindak √ 10

keselamatan pasien atau pelanggaran lanjut Insiden Keselamatan Pasien /IKP
perilaku etik maka dilakukan tindakan ( jika ada )
terhadap staf medis tersebut secara
adil (just culture) berdasarkan hasil
analisa terkait kejadian tersebut.
7 Bila ada temuan yang berdampak a. Dokumen RS : File Staf medis sebagai √ √ 10
pada pemberian kewenangan staf Tindak Lanjut IKP jika ada dampak terhadap
medis, temuan tersebut Kewenangan Klinis
didokumentasi ke dalam file staf b. Telusur ke Unit pelayanan jika ada
medis dan diinformasikan serta perubahan kewenangan staf medis atas IKP
disimpan di unit tempat staf medis
memberikan pelayanan
KPS 13 : Rumah sakit 1 Berdasarkan penilaian praktik Regulasi tentang Rekredensial √ 10
paling sedikit setiap tiga profesional berkelanjutan staf medis,
tahun melakukan rumah sakit menentukan sedikitnya
rekredensial setiap 3 (tiga) tahun, apakah
berdasarkan hasil kewenangan klinis staf medis dapat
penilaian praktik dilanjutkan dengan atau tanpa
profesional modifikasi (berkurang atau
berkelanjutan (OPPE) bertambah).

urut Analisis KPS
terhadap setiap semua 2 Terdapat bukti terkini dalam berkas Dokumen RS : hasil rekredensial terkini √ 10
staf medis rumah sakit setiap staf medis untuk semua dalam setiap File pegawai staf Medis
untuk menentukan kredensial yang perlu diperbarui
apabila staf medis dan secara periodik.
kewenangan klinisnya
dapat dilanjutkan
dengan atau tanpa 3 Ada bukti pemberian kewenangan Dokumen RS : Kewenangan Klinis √ 10
modifikasi. klinis tambahan didasarkan atas tambahan sesuai hasil rekredensial dan
kredensial yang telah diverifikasi dari ijazah / sertifkat telah diverifkasi ke sumber
sumber Badan/Lembaga/Institusi asli
penyelenggara pendidikan atau
pelatihan. sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
KPS 14 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan dan Regulasi Kredensial tenaga Keperawatan √ 10
mempunyai proses yang menerapkan proses kredensial yang yang meliputi
efektif untuk melakukan efektif terhadap tenaga keperawatan a. Perawat dan
kredensial tenaga meliputi poin a-c dalam maksud dan praktik keperawatan sesuai peraturan
perawat dengan tujuan. perundangan.
mengumpulkan, b Pendidikan, pelatihan,
verifikasi pendidikan, pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan, c.Hasil verifikasi ke sumber primer
dan pengalamannya
2 Tersedia bukti dokumentasi Dokumen RS : File tenaga keperawatan √ 10
pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan, dan pengalaman yang pelatihan, dan pengalaman yang
terbaharui di file tenaga diperbaharui
keperawatan.
3 Terdapat pelaksanaanverifikasi Dokumen RS / simulasi proses verifikasi √ 10

ke sumber Badan/Lembaga/institusi yang seragam untuk ijazah / Sertifikat
penyelenggara pendidikan/pelatihan kompetensi ke sumber asli
yang seragam.
4 Terdapat bukti dokumen kredensial Dokumen Kredensial untuk semua tenaga √ 10

yang dipelihara pada setiap tenaga keperawatan
keperawatan.
urut Analisis KPS
5 Rumah sakit menerapkan proses Dokumen RS bukti proses kredensial √ √ 10
untuk memastikan bahwa kredensial Perawat untuk tenaga kontrak yang
perawat kontrak lengkap sebelum dilaksanakan sebelum penugasan
penugasan.
KPS 15 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan Dokumen RS tentang penetapan √ 10
melakukan identifikasi rincian kewenangan klinis perawat kewenangan klinis perawat berdasarkan
tanggung jawab berdasar hasil kredensial terhadap hasil kredensial
pekerjaan dan perawat.
memberikan penugasan
klinis berdasar atas hasil
kredensial tenaga 2 Rumah sakit telah menetapkan surat Dokumen RS tentang penetapan Surat √ 10
perawat sesuai dengan penugasan klinis tenaga perawatan Penugasan Klinis
peraturan perundang- sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. undangan.
KPS 16 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melakukan Dokumen RS : ketentuan Penilaian kinerja √ 10
telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat Perawat dilengkapi format, metode
penilaian kinerja tenaga secara periodik menggunakan format penilaian serta periode penilaian
keperawatan termasuk dan metode sesuai ketentuan yang
perannya dalam ditetapkan rumah sakit.
kegiatan peningkatan
pasien serta program
manajemen risiko
rumah sakit.
pasien serta program
manajemen risiko 2 Penilaian kinerja tenaga keperawatan Dokumen RS : hasil penilaian kinerja √ 10
rumah sakit. meliputi pemenuhan uraian tugasnya Perawat
dan perannya dalam pencapaian
target indicator mutu yang diukur di
unit tempatnya bekerja.
3 Pimpinan rumah sakit dan kepala unit a. Wawancara kepada Pimpinan RS / √ √ 10

telah berlaku adil (just culture) ketika Kepala Unit jika ada temuan yang
ada temuan dalam kegiatan berhubungan dengan peningkatan mutu,
peningkatan mutu, laporan insiden laporan insiden keselamatan pasien atau
keselamatan pasien atau manajemen manajemen risiko yang dilakukan Perawat.
risiko.
b. Dokumen RS : Laporan IKP yang
berhubungan dengan kinerja Perawat

4 Rumah sakit telah Dokumen RS : file kredensial sesuai hasil √ 10
mendokumentasikan hasil kajian, kajian dan tindakan jika ada IKP yang
tindakan yang diambil, dan setiap berhubungan dengan kinerja Perawat
dampak atas tanggung jawab
pekerjaan perawat dalam file
kredensial perawat.
KPS 17 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan dan Regulasi Kredensial tenaga Kesehatan √ 10
mempunyai proses yang menerapkan proses kredential yang lainnya yang meliputi
efektif untuk melakukan efektif terhadap tenaga Kesehatan a. peraturan dan perundang-undangan
kredensial tenaga lainnya meliputi poin a)-c) dalam terkait tenaga kesehatan lainnya.
Kesehatan lain (PPA) maksud dan tujuan.
dengan mengumpulkan b Pendidikan, pelatihan,
dan memverifikasi pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan, c.Hasil verifikasi ke sumber primer
pelatihan, dan
pengalamannya.
2 Tersedia bukti dokumentasi Dokumen RS : File tenaga kesehatan lainya √ √ 10
pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, berisi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan, dan pengalaman yang pelatihan, dan pengalaman yang
terbaharui di file tenaga Kesehatan diperbaharui
lainnya.
3 Terdapat pelaksanaanverifikasi Dokumen RS / simulasi proses verifikasi √ √ 10
ke sumber Badan/Lembaga/institusi yang seragam untuk ijazah / Sertifikat
penyelenggara Pendidikan/pelatihan kompetensi ke sumber asli
yang seragam.
4 Terdapat dokumen kredensial yang Dokumen proses kredensial untuk √ √ 10

dipelihara dari setiap tenaga setiapTenaga Kesehatan lainnya
kesehatan lainnya.
KPS 18 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan Dokumen RS tentang penetapan √ 10
melakukan identifikasi rincian kewenangan klinis profesional kewenangan klinis Tenaga Kesehatan
tanggung jawab pemberi asuhan (PPA) lainnya dan lainnya berdasarkan hasil kredensial
pekerjaan dan staf klinis lainnya berdasar atas hasil
memberikan penugasan kredensial tenaga Kesehatan lainnya.
klinis

berdasar atas hasil 2 Rumah sakit telah menetapkan surat Dokumen RS tentang penetapan Surat √ 10
kredensial profesional penugasan klinis kepada tenaga Penugasan Klinis
pemberi asuhan (PPA) Kesehatan lainnya sesuai dengan
lainnya dan staf klinis peraturan perundang- undangan.
lainnya sesuai dengan
undangan.
KPS 19 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melakukan Dokumen RS : ketentuan Penilaian kinerja √ 10
telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan Tenaga Kesehatan Lainya dilengkapi
penilaian kinerja tenaga lainnya secara periodik menggunakan format, metode penilaian serta periode
Kesehatan lainnya format dan metode sesuai ketentuan penilaian
termasuk perannya yang ditetapkan rumah sakit.
dalam kegiatan
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
serta program
manajemen risiko
rumah sakit
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
serta program 2 Penilain kinerja tenaga Kesehatan Dokumen RS : hasil penilaian kinerja √ √ 10
manajemen risiko lainnya meliputi pemenuhan uraian Tenaga Kesehatan Lainnya
rumah sakit tugasnya dan perannya dalam
pencapaian target indicator mutu
yang diukur di unit tempatnya
bekerja.
3 Pimpinan rumah sakit dan kepala unit a. Wawancara kepada Pimpinan RS / √ √ 10

telah berlaku adil (just culture) ketika Kepala Unit jika ada temuan yang
ada temuan dalam kegiatan berhubungan dengan peningkatan mutu,
peningkatan mutu, laporan insiden laporan insiden keselamatan pasien atau
keselamatan pasien atau manajemen manajemen risiko yang dilakukan Tenaga
risiko. Kesehatan Laiinya
b. Dokumen RS : Laporan IKP yang
berhubungan dengan kinerja Tenaga
Kesehatan Lainnya
4 Rumah sakit telah Dokumen RS : file kredensial sesuai hasil √ √ 10

mendokumentasikan hasil kajian, kajian dan tindakan jika ada IKP yang
tindakan yang diambil, dan setiap berhubungan dengan Kinerja tenaga
dampak atas tanggung jawab kesehatan lainnya
pekerjaan tenaga kesehatan dalam
file kredensial tenaga kesehatan
lainnya.
Standar TKRS
urut Analisis TKRS
TKRS.1 Struktur 1 Representasi pemilik/Dewan Dokumen RS: SK Dewan Pengawas v 10 75.27%
organisasi serta Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh
wewenang Pemilik.
pemilik/representasi
pemilik 2 Tanggung jawab dan wewenang Dokumen RS: SK Dewan Pengawas, v 0
dijelaskan di dalam representasi pemilik meliputi poin meliputi:
aturan internal rumah a) sampai dengan h) yang tertera di a.
sakit (Hospital by laws) dalam maksud dan tujuan serta b.
yang
ditetapkan oleh pemilik dijelaskan di dalam peraturan internal
rumah sakit.
rumah sakit.
3 Representasi pemilik/Dewan Bukti hasil penilaian / evaluasi Dewas atau v 10

Pengawas di evaluasi oleh pemilik Representasi pemilik oleh pemilik satu
setiap tahun dan hasil evaluasinya tahun sekali
didokumentasikan.
4 Representasi pemilik/Dewan Bukti visi misi rs yg ditetapkan oleh Dewas v 10

Pengawas menetapkan visi misi atau representasi pemilik
rumah sakit yang diarahkan oleh
pemilik.
TKRS.2 Direktur rumah 1 Telah menetapkan regulasi tentang Regulasi tentang kualifikasi direktur, v 10
sakit bertanggung jawab kualifikasi Direktur, uraian tugas, uraian tugas ,tanggung jawab dan
untuk menjalankan tanggung jawab dan wewenang wewenang sesuai persyaratan
rumah sakit sesuai dengan persyaratan dan
dan mematuhi peraturan perundang-undangan yang
peraturan dan berlaku.
perundang- undangan.
2 Direktur menjalankan operasional Bukti direktur menjalankan tugas v 10

rumah sakit sesuai tanggung operasionalnya sesuai tanggung jawabnya
jawabnya yang meliputi namun tidak pada poin a) sampai dengan i)yang
terbatas pada poin a) sampai dengan dituangkan dalam uraian tugasnya
i) dalam maksud dan tujuan yang
dituangkan dalam uraian tugasnya.
urut Analisis TKRS
3 Memiliki bukti tertulis tanggung Dokumen hasil penilaian / evaluasi v 10
jawab Direktur telah dilaksanakan tanggung jawab direktur oleh Dewas atau
dan dievaluasi oleh Representasi pemilik atau pemilik satu
pemilik/representasi pemilik setiap tahun sekali, dan didokumentasikan
tahun dan hasil evaluasinya
didokumentasikan.
TKRS.3 Pimpinan rumah 1 Direktur menunjuk pimpinan rumah Dokumen penetapan pimpinan dan v 10
sakit menyusun misi, sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi kepala unit sesuai dengan kualifikasi dan
rencana kerja dan dalam persyaratan jabatan yang telah persyaratan jabatan dan uraaian tugas
kebijakan untuk ditetapkan beserta uraian tugasnya. yang telah ditetapkan
memenuhi misi rumah
sakit serta
merencanakan dan
menentukan jenis
pelayanan klinis untuk 2 Pimpinan rumah sakit bertanggung Bukti pelaksanaan visi misi Ruma Sakit v 10
memenuhi kebutuhan jawab untuk melaksanakan misi yang oleh pimpinan untuk memastikan
pasien yang dilayani telah ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur yang telah
rumah kebijakan serta prosedur ditetapkan
sakit. dilaksanakan.
3 Pimpinan rumah sakit bersama Dokumen bukti koordinasi pimpinan v 10

dengan pimpinan unit merencanakan rumah sakit dengan kepala unit dalam
dan menentukan jenis pelayanan menyusun dan merencanakan jenis
klinis untuk memenuhi kebutuhan pelayanan klinis untuk memenuhi
pasien yang dilayani rumah sakit. kebutuhan pasien yang dilayani rumah
sakit
4 Rumah sakit memberikan informasi Dokumen bukti pemberian informasi v 10
tentang pelayanan yang disediakan pelayanan yg disediakan kepada tokoh
kepada tokoh masyarakat, para masyarakat, pemangku kepentingan,
pemangku kepentingan, fasilitas fasilitas pelayanan kesehatan disekitar
pelayanan kesehatan di sekitar rumah rumah sakit dan dapat menerima
sakit, dan terdapat proses untuk masukan bagi peningkatan mutu
menerima masukan bagi peningkatan pelayanan, dapat berupa leaflet, brosur
pelayanannya.
urut Analisis TKRS
TKRS.3.1 Pimpinan 1 Pimpinan rumah sakit memastikan Dokumen bukti penyampaian informasi v 10
rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk tepat waktu dan akurat dalam
komunikasi yang efektif menyampaikan informasi dalam lingkungana rumah sakit
telah lingkungan rumah sakit secara akurat
dilaksanakan secara dan tepat waktu.
menyeluruh di rumah
sakit.
2 Pimpinan rumah sakit memastikan Dokumen bukti rapat koordinasi antara v 10
bahwa komunikasi yang efektif antara PPA, antara unit klinis dan non klinis dan
unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen
dengan manajemen,
3 Pimpinan rumah sakit telah Dokumen bukti pimpinan rumah sakit v 10

mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, telah mengkomunikasikan visi, misi,
rencana strategis dan kebijakan, tujuan rencana strategi dan kebijakan
rumah sakit kepada semua staf. rumah sakit ke seluruh s staf bisa dalam
bentuk rapat
TKRS.4 Pimpinan rumah 1 Direkturdan Pimpinan rumah Dokumen bukti koordinasi direktur dan v 10
sakit merencanakan, sakit berpartisipasi pimpinan rumah sakit berpartisipasi
mengembangkan, dan dalam merencanakan dalam merencanakan program
menerapkan program mengembangkan dan menerapkan peningkatan mutu dan keselamatan
peningkatan mutu dan program peningkatan mutu dan pasien dalam bentuk rapat perencanaan
keselamatan pasien. keselamatan pasien di lingkungan ppengembangan dan pelaksanaan PMKP
rumah sakit. dihadiri para komite
2 Pimpinan rumah sakit memilih dan Dokumen rapat koordinasi tentang v 10
menetapkan proses pengukuran, pemilihan indikator mutu prioritas RS dn
pengkajian data, rencana perbaikan rencana perbaikan yang dihadiri direktur
dan mempertahankan peningkatan dan pimpinan, unit, komite, serta bukti
mutu dan keselamatan pasien di pelaksanaan rencana program
lingkungan rumah sakit peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.serta peningkatan mutu pelayanan
klinis priorita
urut Analisis TKRS
3 Pimpinan rumah sakit memastikan Bukti daftar inventaris hardware dan v 10
terlaksananya program PMKP software /aplikasi sistem manajemen data
termasuk memberikan dukungan elektronik di RS , Bukti formulir sensus
teknologi dan sumber daya yang harian dan rekapitulasi bulanan indikator
adekuat serta menyediakan mutu termasuk data surveilans dan
pendidikan staf tentang peningkatan formulir insiden keselamatan pasien.
mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit agar dapat berjalan
secara efektif.
4 Pimpinan rumah sakit menetapkan Dokumen :1)Bukti pemantauan yang v 10

mekanisme pemantauan dan dilakukan kepala unit dan komite PMKP ,
koordinasi program peningkatan 2) Bukti rapat koordinasi Direktur
mutu dan keselamatan pasien. membahas tentang hasil pemantauan
pelaksanaan program PMKP
TKRS.5 Direktur dan 1 Direktur dan pimpinan rumah sakit Dokumen bukti penggunaan data yang v 10
Pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia tersedia dalam menetapkan indikator
berpartisipasi dalam (data based) dalam menetapkan prioritas rumah sakit yang perbaikan nya
menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang berdampak luas menyeluruh meliputi
prioritas perbaikan di perbaikannya akan berdampak point a) - f) dalam maksud dan tujuan
tingkat rumah sakit yang luas/menyeluruh meliputi poin a) –f)
merupakan proses yang dalam maksud dan tujuan.
berdampak
luas/menyeluruh di
rumah sakit termasuk di
dalamnya
kegiatan keselamatan 2 Dalam memilih prioritas perbaikan di Dokumen bukti pemilhan prioritas v 10
pasien serta analisa tingkat rumah sakit maka Direktur berdasarkan kriteria a) sd h),a)masalah di
dampak dari perbaikan dan pimpinan mengggunakan kriteria RS, b) jumlah yg banyak, c)porses beresiko
yang prioritas meliputi poin a) – h) dalam tinggi, d) ketidak puasan pasien,
telah dilakukan. maksud dan tujuan. e)kemudahan dalam pengukuran, f)
ketentuan pemerintah/ekternal g). Sesuai
strtegi RS, h)memberikan pengalaman
pasien lebih baik.

Standar urut Elemen Penilaian Data dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai Analisis Rekomendasi TKRS
3 Direktur dan pimpinan rumah sakit Bukti pengkajian dampak primer dan v v 10
mengkaji dampak perbaikan primer sekunder pada indikator prioritas RS,
dan dampak perbaikan sekunder pada maupun pada indikator tingkat unit,
indikator prioritas rumah sakit yang dampak terhadap efisiensi biaya dan
ditetapkan di tingkat rumah sakit lainnya.
maupun tingkat unit.
TKRS.6 Pimpinan Rumah 1 Pimpinan rumah sakit bertanggung Regulasi tentang kontrak klinis dan v 10
Sakit bertanggung jawab jawab terhadap kontrak untuk kontrak manajemen.
untuk mengkaji, memenuhi kebutuhan pasien dan
memilih, dan manajemen termasuk ruang lingkup
memantau kontrak pelayanan tersebut yang dicantumkan
klinis dan nonklinis serta dalam persetujuan kontrak.
melakukan evaluasi
termasuk inspeksi
kepatuhan layanan
sesuai kontrak yang
disepakati.
termasuk inspeksi
kepatuhan layanan
sesuai kontrak yang
disepakati. 2 Tenaga kesehatan yang dikontrak Dokumen bukti proses kredensialing v 10
perlu dilakukan kredensial sesuai tenaga yg dikontrak
ketentuan di rumah sakit.
3 Pimpinan rumah sakit menginspeksi Dokumen dan bukti supervisi dengsan cek v v 10
kepatuhan layanan kontrak sesuai list kepatuhan layanan kontrak sessuai
kebutuhan perjanjian
4 Apabila kontrak dinegosiasikan ulang Dokumen : 1) Bukti didokumen kontrak v v 10

atau dihentikan, rumah sakit tetap yang ada klausul pemutusan sepihak
mempertahankan kelanjutan dari diajukan minimal 3 ( tiga ) bulan
pelayanan pasien sebelumnya.
2) Bukti daftar vendor calon pengganti.
3) Bukti proses kegiatan negosiai ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan
vendor baru

urut Analisis TKRS
5 Semua kontrak menetapkan data 1) Regulasi tentang penetapan indikator v v 10
mutu yang harus dilaporkan kepada mutu yang diselenggarakan berdasarkan
rumah sakit, disertai frekuensi dan kontrak
mekanisme pelaporan, serta 2) Regulasi atau pandaun sistem
bagaimana rumah sakit akan manajemen data yang didalamnya ada
merespons jika persyaratan atau mekanisme pelaporan mutu ,dan
ekspektasi mutu tidak terpenuhi. wawancara dengan petugas terkait
6 Pimpinan klinis dan non klinis yang Dokumen 1) Bukti hasil analisis data v 10
terkait layanan yang dikontrak indicator mutu pelayanan yang
melakukan analisis dan memantau dikontrakan
informasi mutu yang dilaporkan pihak 2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke
yang dikontrak yang merupakan umit pelayanan/unit kerja
bagian dalam program penigkatan 3) Bukti hasil analisis indikator mutu
mutu dan keselamatan pasien rumah kepada Kepala bidang/devisi
sakit.
TKRS.7 Pimpinan rumah 1 Pimpinan rumah sakit menggunakan Dokumen : 1) Bukti tentang penetapan v v 10
sakit membuat data dan informasi mutu serta Tim Penapisan teknologi bidang
keputusan tentang dampak terhadap keselamatan untuk kesehatan.
pengadaan dan membuat keputusan pembelian dan 2) Bukti tentang pemilihan teknologi
pembelian. Penggunaan penggunaan peralatan baru. medis dan obat yang telah menggunakan
sumber daya manusia data dan informasi mutu serta dampak
dan sumber daya terhadap keselamatan dalam pemilihan,
lainnya wawancara dengan tenaga esehatan
harus berdasarkan terkait
pertimbangan mutu dan
dampaknya pada
keselamatan.
2 Pimpinan rumah sakit menggunakan Dokumen : bukti tentang pemilihan v v 10

data dan informasi mutu serta teknologi medis dan obat yang telah
dampak terhadap keselamatan dalam menggunakan data dan informasi mutu
pemilihan, penambahan, serta dampak terhadap keselamatan
pengurangan dan melakukan rotasi dalam pemeilihan, penambahan,
staf. penguranganan dalam melakukan rotasi
staf, dan wawancara dengan staf
urut Analisis TKRS
3 Pimpinan rumah sakit menggunakan Dokumen bukti rekomendasi/referensi v v 10
rekomendasi dari organisasi dari staf klinis dan atau pemerintah atau
profesional dan sumber berwenang organisasi nasional dan internasional
lainnya dalam mengambil keputusan telah digunakan untuk pemilihan
mengenai pengadaan sumber daya. teknologi medis dan obat serta
wawancara dengan staf terkait
4 Pimpinan rumah sakit memberikan Dokumen bukti arahan dukungan dan v v 10
arahan, dukungan, dan pengawasan pengawasan terhadap penggunaan
terhadap penggunaan sumber daya sumber daya Teknologi Informasi
Teknologi informasi Kesehatan (TIK) Kesehatan (TIK ), wawancara serta
observasi di lapangan/unit
5 Pimpinan rumah sakit memberikan Dokumen bukti arahan dukungan dan v v 10

arahan, dukungan, dan pengawasan pengawasan terhadap pelaksanaan
terhadap pelaksanaan program program penanggulangan kedaruratan
penanggulangan kedaruratan dan bencana, serta wawancara dan observasi
bencana. di unit /lapangan
6 Pimpinan rumah sakit memantau Dokumen bukti hasil pemantauan hasil v v 10

hasil keputusannya dan menggunakan data mutu untuk evaluasi dan
data tersebut untuk mengevaluasi memperbaiki mutu keputusan pembelian
dan memperbaiki mutu keputusan dan pengalokasian sumberdaya dan
pembelian dan pengalokasian sumber observasi dilapangan
daya.
TKRS.7.1 Pimpinan 1 Pimpinan rumah sakit menentukan Regulasi tentang manajemen rantai v 10
rumah sakit mencari obat-obatan, perbekalan medis, serta distribusi (supply chain management)
dan menggunakan data peralatan medis yang paling berisiko untuk pembelian/pengadaan alat
serta informasi tentang dan membuat bagan alur rantai kesehatan, bahan medis habis pakai dan
keamanan dalam rantai perbekalannya. obat yang beresiko termasuk vaksin

perbekalan untuk 2 Pimpinan rumah sakit menentukan Dokumen bukti daftar identifikasi risiko v v 10
melindungi pasien dan titik paling berisiko dalam bagan alur penting dari rantai distribusi alat
staf terhadap produk rantai perbekalan dan membuat kesehatan, bahan medis habispakai dan
yang tidak stabil, keputusan berdasarkan risiko dalam obat yang berisiko termasuk vaksin dan
terkontaminasi, rusak, rantai perbekalan tersebut. melaksanakan tindak lanjut untuk
dan palsu. menghindari risiko, serta wawancara
dengan petugas
3 Rumah sakit memiliki proses untuk Dokumen bukti tata kelola untuk v v 10
melakukan pelacakan retrospektif menghindari risiko diantaranya didalam
terhadap perbekalan yang diduga kontrak pembelian menyebutkan RS
tidak stabil, terkontaminasi, rusak, berhak untuk melakukan peninjauan
atau palsu. sewaktu waktu ke seluruh area rantai
distribusi.
4 Rumah sakit memberitahu produsen Dokumen bukti pernyataan pakta v v 10

dan / atau distributor bila integritas dari pemasok, sera observasi
menemukan perbekalan yang tidak dilapangan/unit.
stabil, terkontaminasi, rusak, atau
palsu.
TKRS.8 Komite medik, 1 Terdapat struktur organisasi komite Dokumen penetapan 1) Struktur v 10
komite keperawatan medik, komite keperawatan, dan organisasi komite medis dengan uraian
dan komite tenaga komite tenaga kesehatan lain yang tugas dan tata hubungan kerja dengan
kesehatan lainnya ditetapkan Direktur sesuai peraturan para pimpinan. 2) Struktur
menerapkan perundang-undangan yang berlaku. organisasi komite keperawatan dengan
pengorganisasisannya uraian tugas dan tata hubungan kerja
sesuai peraturan
perundang_x0002_unda
ngan untuk mendukung
tanggung jawab serta
wewenang mereka. 2 Komite medik, komite keperawatan Dokumen bukti Komite medik, komite v 10
dan komite tenaga kesehatan lain keperawatan dan komite tenaga
melaksanakan tanggung jawabnya kesehatan lain melaksanakan tanggung
mencakup (a-d) dalam maksud dan jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud
tujuan. dan tujuan.

urut Analisis TKRS
3 Untuk melaksanakan tanggung Dokumen bukti Program kerja komite v 10
jawabnya Komite medik, komite medik, komite keperawatan dan komite
keperawatan, dan komite tenaga tenaga kesehatan lainnya yang ditetapkan
kesehatan lain menyusun Program oleh direktur
kerja setiap tahun dan ditetapkan
oleh Direktur.
TKRS.9 Unit layanan di 1 Kepala unit kerja diangkat sesuai Dokumen bukti kualifikasi sesuai v 10
rumah sakit dipimpin kualifikasi dalam persyaratan jabatan persyaratan jabatan pada file
oleh kepala unit yang yang ditetapkan. kepegawaian setiap unit/ kepala
ditetapkan oleh departemen pelayanan dan koordinator
Direktur sesuai dengan pelayanan/ kepala departemen
kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan
di
unitnya.
2 Kepala unit kerja menyusun pedoman Dokumen bukti setiap kepala v v 10
pengorganisasian, pedoman instalasi/unit telah mempunyai pedoman
pelayanan dan prosedur sesuai proses pelayanan,pedoman pengorganisasian
bisnis di unit kerja. sesuai proses bisnis unit kerja
3 Kepala unit kerja menyusun program Dokumen setiap instalasi/unit kerja telah v v 10
kerja yang termasuk di dalamnya mempunyai program kerja/ termasuk
kegiatan peningkatan mutu dan didalamnya kegiatan peningkatan mutu
keselamatan pasien serta manajemen dan keselamatan pasienn serta
risiko setiap tahun. manajemen risiko unit kerja..
4 Kepala unit kerja mengusulkan Dokumen bukti setiap instalasi/unit kerja v v 10

kebutuhan sumber daya mencakup telah mempunyai program kerja/ usulan
ruangan, peralatan medis, teknologi usulan untuk memenuhi standar fisik
informasi dan sumber daya lain yang bangunan dan ketenagaan,teknologi
diperlukan unit layanan serta informasi serta sumberdaya lainnya.
terdapat mekanisme untuk
menanggapi kondisi jika terjadi
kekurangan tenaga.
urut Analisis TKRS
5 Kepala unit kerja telah melakukan Dokumen rapat koordinasi dan integrasi v v 10
koordinasi dan integrasi baik dalam diantara unit layanan dan dalam layanan
unitnya maupun antar unit layanan. itu sendiri
TKRS.10 Kepala unit 1 Kepala unit klinis/non klinis Dokumen bukti pengukuran INM yang v v 10
layanan berpartisipasi melakukan pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan uyg diberikan,
dalam meningkatkan sesuai dengan pelayanan yang serta observasi dan wawancara
mutu dan diberikan oleh unitnya
keselamatan pasien
dengan melakukan
pengukuran indikator 2 Kepala unit klinis/non klinis Dokumen pengukuran IMP-RS yang v v 10
mutu melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan uyg diberikan
rumah sakit yang dapat sesuai dengan pelayanan yang unitnya , termasuk layanan kontrak yang
diterapkan di unitnya diberikan oleh unitnya, termasuk menjadi tanggung jawabnya
dan memantau serta semua layanan kontrak yang menjadi
memperbaiki pelayanan tanggung jawabnya.
pasien di unit
layanannya.
3 Kepala unit klinis/non klinis Dokumen bukti penerapan pengukuran v v 10
menerapkan pengukuran IMP-Unit IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan
untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya
memperbaiki proses dalam unitnya.
4 Kepala unit klinis/non klinis memilih Dokumen bukti pemilihan prioritas v v 10

prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan ang baru bila perbaikan yg
perbaikan sebelumnya sudah dapat sebelumnya sudah dapat dipertahankan
dipertahankan dalam waktu 1 (satu) dalam waktu 1 tahun oleh kepala unit
tahun. kerja klinis maupun nonklinis.
TKRS.11 Kepala unit 1 Penilaian praktik profesional Dokumen bukti tentang data indikator v v 10
klinis mengevaluasi berkelanjutan (On going Professional mutu di unit pelayanan yang
kinerja para dokter, Practice Evaluation) para dokter dipergunakan untuk melakukan evaluasi
perawat dan tenaga dalam memberikan pelayanan untuk terhadap profesional berkelanjutan dari
kesehatan profesional meningkatkan mutu dan keselamatan dokter yang memberikan asuhan medis di
lainnya menggunakan pasien menggunakan indikator mutu unit tersebut
indikator mutu yang yang diukur di unit tersebut.
diukur
di unitnya.
urut Analisis TKRS
2 Penilaian kinerja para perawat dalam Dokumen bukti tentang data indikator v v 10
memberikan pelayanan untuk mutu di unit pelayanan yang
meningkatkan mutu dan keselamatan dipergunakan untuk melakukan evaluasi
pasien menggunakan indikator mutu terhadap kinerja perawat yang memberi
yang diukur di unit tersebut. asuhan keperawatan di unit tersebut
3 Penilaian kinerja tenaga kesehatan Dokumen bukti tentang data indikator v v 10

lainnya memberikan pelayanan untuk mutu di unit pelayanan yang
meningkatkan mutu dan keselamatan dipergunakan untuk melakukan evaluasi
pasien menggunakan indikator mutu terhadap kinerja staf klinis lainnya yang
yang diukur di unit tersebut. memberikan asuhan klinis lainnya di unit
tersebut.
TKRS.12 Pimpinan 1 Direktur rumah sakit menetapkan Regulasi tentang tata kelola etik terdiri : 10
rumah sakit Komite etik rumah sakit. 1. Pedoman manajemen etik RS.
menetapkan kerangka 2. Penetapan Komite Etik RS yang
kerja pengelolaan etik dilengkapi dengan uraian tugas dan taa
rumah sakit untuk hubungan kerja dengan sub komite etik
menangani masalah etik profesi medis dan keperawatan
rumah sakit meliputi
finansial,
pemasaran, penerimaan
pasien, transfer pasien,
pemulangan pasien dan
yang lainnya termasuk 2 Komite etik telah menyusun Kode etik Dokumen bukti Kode etik RS yang v 10
konflik etik antar profesi rumah sakit yang mengacu pada Kode mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit
serta konflik Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) ( KODERSI )yang ditetapkan oleh direktur
kepentingan dan ditetapkan Direktur.
staf yang mungkin
bertentangan dengan
hak dan kepentingan
pasien.
bertentangan dengan
hak dan kepentingan
pasien.
3 Komite etik telah menyusun kerangka Regulasi ttg sistem pelaporan bila terjadi v 10
kerja pelaporan dan pengelolaan etik dilema etis
rumah sakit serta pedoman
pengelolaan kode etik rumah sakit
meliputi poin 1) sampai dengan 12)
dalam maksud dan tujuan sesuai
dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang
dianut rumah sakit.
urut Analisis TKRS
4 Rumah sakit menyediakan sumber Dokumen bukti ketersediaan sumberdaya v v 10
daya serta pelatihan kerangka serta pelatihan kerangka pengelolaan etik
pengelolaan etik rumah sakit bagi rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan
praktisi kesehatan dan staf lainnya staf lainnya dan memberikan solusi yg
dan memberikan solusi yang efektif efektif dan tepat waktu untuk masalah
dan tepat waktu untuk masalah etik. etik
TKRS.13 Pimpinan 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan Dokumen penetapan Program budaya v 10
rumah sakit Program Budaya Keselamatan yang keselamatan Rumajh sakit yang mencakup
menerapkan, mencakup poin a) sampai dengan h) a) sd h) dalam maksud dan tujuan serta
memantau dan dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya secara
mengambil tindakan mendukung penerapannya secara akuntabel dan transparan
serta mendukung akuntabel dan transparan.
Budaya Keselamatan di
seluruh area rumah
sakit.
2 Pimpinan rumah sakit Dokumen :1. Bukti pelaksanaan pelatihan. v v 10
menyelenggarakan pendidikan dan
menyediakan informasi (kepustakaan 2. Bukti bahan pustaka/referensi dan
dan laporan) terkait budaya laporan terkait dengan budaya
keselamatan bagi semua staf yang keselamatan.
bekerja di rumah sakit.
3 Pimpinan rumah sakit menyediakan Dokumen RS telah menyediakan sumber v v 10
sumber daya untuk mendukung dan daya yang meliputi :
mendorong budaya keselamatan di
rumah sakit. 1. Bukti staf telah terlatih dalam budaya
keselamatan.
2. Bukti tentang sumber daya yang
mendukung dan mendorong budaya
keselamatan.
3. Bukti ada anggaran dalam RKA/RBA
untuk mendukung budaya keselamatan

urut Analisis TKRS
4 Pimpinan rumah sakit Regulasi tentang sitem pelaporan budaya v v 10
mengembangkan sistem yang rahasia, keselamatan rumah sakit
sederhana dan mudah diakses bagi
staf untuk mengidentifikasi dan
melaporkan perilaku yang tidak
diinginkan dan menindaklanjutinya.
5 Pimpinan rumah sakit melakukan Dokumen : 1. Bukti hasil v v 10

pengukuran untuk mengevaluasi dan pengukuran/indikator mutu budaya
memantau budaya keselamatan di keselamatan atau bukti survey budaya
rumah sakit serta hasil yang diperoleh keselamatan
dipergunakan untuk perbaikan 2. Bukti evaluasi.
penerapannya di rumah sakit. 3. Bukti perbaikan.
6 Pimpinan rumah sakit menerapkan Dokumen bukti penerapan budaya v v 10

budaya adil (just culture) terhadap keselamatan yg adil terhadap staf yg
staf yang terkait laporan budaya terkait laporan budaya keselamatan
keselamatan tersebut.
TKRS.14 Program 1 Direktur dan pimpinan rumah sakit Dokumen Program manajemen risiko v 10
manajemen risiko yang berpartisipasi dan menetapkan rumah sakit
terintegrasi digunakan program manajemen risiko tingkat
untuk mencegah rumah sakit meliputi poin a) sampai
terjadinya cedera dan dengan d) dalam maksud dan tujuan.
kerugian di rumah sakit.
2 Direktur memantau penyusunan Dokumen pukti proses penyususnan risk v v 10

daftar risiko yang diprioritaskan register rumah sakit.
menjadi Profil risiko di tingkat rumah
sakit.

TKRS. 15 Pimpinan 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan Regulasi program penelitian rumah sakit v 10
rumah sakit penanggung jawab program
bertanggung jawab penelitian di dalam rumah sakit yang
terhadap mutu dan memastikan semua proses telah
keamanan sesuai dengan kode etik penelitian
dalam penelitian dan persyaratan lainnya sesuai
bersubjek manusia. peraturan perundang-undangan.
2 Terdapat proses untuk menyelesaian Dokumen bukti proses atau alur 10

konflik kepentingan (finansial dan non penyelesaian konflik kepentingan
finansial) yang terjadi akibat (finansial dan non finansial akibat
penelitian di rumah sakit. penelitian di rumah sakit
3 Pimpinan rumah sakit telah Dokumen tentang tersedianya anggaran v v 10
mengidentifikasi fasilitas dan sumber yang adekuat untuk program penelitian
daya yang diperlukan untuk serta fasilitas penelitian dan kompetensi
melakukan penelitian, termasuk di pimpinan dan anggota penelitian
dalam nya kompetensi sumber daya
yang akan berpartisipasi di dalam
penelitian sebagai pimpinan dan
anggota tim peneliti.
4 Terdapat proses yang memastikan Dokumen persetujuan tertulis atau v v 10

bahwa seluruh pasien yang ikut di informed consern untuk melakukan
dalam penelitian telah melalui proses penelitian tanpa adanya paksaan untuk
persetujuan tertulis (informed mengikuti penelitian dan telah mendapat
consent) untuk melakukan penelitian, informasi, prosedur yg harus dilalui, siapa
tanpa adanya paksaan untuk yg harus dikontak selama penelitian
mengikuti penelitian dan telah berlangsung, manfaay potensial, risiko
mendapatkan informasi mengenai serta alternatif pengobatan lainnya.
lamanya penelitian, prosedur yang
harus dilalui, siapa yang dapat
dikontak selama penelitian
berlangsung, manfaat, potensial risiko
serta alternatif pengobatan lainnya.
5 Apabila penelitian dilakukan oleh Dokumen bukti dalam bentuk pakta v v 10

pihak ketiga (kontrak), maka integritas bahwa dengan pimpinan rumah
pimpinan rumah sakit memastikan sakit bahwa pihak ketiga yg melekukan
bahwa pihak ketiga tersebut penelitian ( kontrak ) bertanggung jawab
bertanggung jawab dalam dalam hal pemantauan sdan evaluasi
pemantauan dan evaluasi dari mutu, penelitaian.
keamanan dan etika dalam penelitian.
6 Penanggung jawab penelitian Dokumen kajian dan evaluasi terhadap v v 10

melakukan kajian dan evaluasi seluruh penelitian setidaknya setahun
terhadap seluruh penelitian yang sekali
dilakukan di rumah sakit setidaknya 1
(satu) tahun sekali.
7 Seluruh kegiatan penelitian Dokumen bukti pementauan dan evaluasi v v 10
merupakan bagian dari program mutu kegiatan penelitian oleh komite mutu
rumah sakit dan dilakukan rumah sakit secara berkala
pemantauan serta evaluasinya secara
berkala sesuai ketetapan rumah sakit.
Standar MFK
urut Analisis MFK
MFK.1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi Manajemen Fasilitas dan v 5 78.57%
mematuhi persyaratan terkait Manajemen Fasilitas dan Keselamatan yng ditetapkan oleh
sesuai dengan Keselamatan (MFK) yang meliputi direktur
peraturan poin 1-10 pada gambaran umum.
perundang_x0002_unda
ngan yang berkaitan
dengan bangunan, 2 Rumah sakit telah melengkapi izin- Dokumen kelengkapan perizinan serta v v 10
prasarana dan peralatan izin dan sertifikasi yang masih berlaku sertifikat yg berlaku sesuai persyaratan
medis rumah sakit. sesuai persyaratan peraturan rumah sakit. yng ditetapkan .
perundang-undangan.
3 Pimpinan rumah sakit memenuhi Dokumen RBA/RKA rumah sakit dalam v v 10

perencanaan anggaran dan sumber melngkapi sumber daya dalam rangka
daya serta memastikan rumah sakit pemenuhan persyaratan perundangan
memenuhi persyaratan perundang-
undangan.
MFK.2 : Rumah Sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan Regulasi tentang penetapan penanggung v 10
menetapkan Penanggungjawab MFK yang memiliki jawab manajemen risiko fasilitas dan
penanggungjawab yang kompetensi dan pengalaman dalam lingkungan dilengkapi dengan uraian
kompeten untuk melakukan pengelolaan pada fasilitas tugas, tanggung jawab dan wewenang
mengawasi penerapan dan keselamatan di lingkungan rumah tentang perencanaan dan pengawasan
manajemen fasilitas dan sakit. program manajemen risiko fasilitas dan
keselamatan di rumah lingkungan.
sakit.
2 Penanggungjawab MFK telah Dokumen Program Manajemen Fasilitas v 10

menyusun Program Manajemen dan Keselamatan
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang
meliputi poin a)-j) dalam maksud dan
tujuan.
Standar urut Elemen Penilaian Data dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai Analisis Rekomendasi MFK
3 Penanggungjawab MFK telah Dokumen Program pengawasan v v 10
melakukan pengawasan dan evaluasi terhadap manajemen risiko fasilitas dan
Manajemen Fasilitas dan lingkungan, Bukti laporan kegiatan
Keselamatan (MFK) setiap tahunnya penanggung jawab program setiap 3
meliputi poin a)-g) dalam maksud dan bulan
tujuan serta melakukan penyesuaian
program apabila diperlukan.
4 Penerapan program Manajemen Dokumen bukti penerapan program v v 10

Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada manajemen Fasilitas dan Keselamatan
tenant/penyewa lahan yang berada di pada tenant/penyewa lahan
lingkungan rumah sakit meliputi poin dilingkungan rumah sakit
a)-e) dalam maksud dan tujuan.
MFK 3 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan proses Dokumen bukti penerapan program v v 10
menerapkan Program pengelolaan keselamatan rumah sakit manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Manajemen Fasilitas meliputi poin a)-c) pada maksud dan pada tenant/penyewa lahan
dan tujuan. dilingkungan rumah sakitproses
Keselamatan (MFK) pengelolaan keselamatan rumah sakit
terkait keselamatan di meliputi a) - c)
rumah sakit.
2 Rumah sakit telah mengintegrasikan Dokumen Bbukti program kesehatan dan v v 10

program Kesehatan dan keselamatan keselamatan kerja staf ang terintegrasi
kerja staf ke dalam program dengan program manemen fasilitas dan
manajemen fasilitas dan keselamatan
keselamatan.
3 Rumah sakit telah membuat Dokumen Bbukti pengkajian risiko v v 10
pengkajian risiko secara proaktif dalam bentuk risk register rumah sakit
terkait keselamatan di rumah sakit
setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register.

4 Rumah sakit telah melakukan Dokumen laporan pemantauan risiko v v 10
pemantauan risiko keselamatan dan keselamatan 6 bulan sekali ke direktur
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan rumah sakit
kepada piminan rumah sakit.
MFK 4 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan proses Dokumen bukti penerepan proses v v 10
menerapkan Program pengelolaan keamanan dilingkungan pengelolaan keamanan dilingkungan
Manajemen Fasilitas rumah sakit meliputi poin a)-e) pada rumah sakit, cctv, laporan
dan maksud dan tujuan. keamanan/sekurity, femeriksaan fasilitas
Keselamatan (MFK) dll
terkait keamanan di
rumah sakit.
2 Rumah sakit telah membuat Dokumen bukti pengkajian risiko secara v v 10
pengkajian risiko secara proaktif proaktif dalam bentuk risk register risiko
terkait keamanan di rumah sakit keamanan rumah sakit
setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register.
3 Rumah sakit telah membuat Dokumen bukti pengkaian risiko secara v v 10

pengkajian risiko secara proaktif proaktif dalam bentuk risk register risiko
terkait keselamatan di rumah sakit. keselamatan rumah sakit
(Daftar risiko/risk register).
4 Rumah sakit telah melakukan Dokumen bukti pemantauan risiko v v 10

pemantauan risiko keamanan dan keamanan yg dilaporkan setiap 6 bulan
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan ke direktur
kepada Direktur rumah sakit.
MFK 5 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 10
menetapkan dan proses pengelolaan B3 meliputi poin dan limbahnya
menerapkan a-h pada maksud dan tujuan.

berbahaya dan beracun 2 Rumah sakit telah membuat Dokumen bukti pengkajian risiko secara v v 10
(B3) serta limbahnya pengkajian risiko secara proaktif proaktif terkait pngelolaan B3 dalam
sesuai dengan terkait pengelolaan B3 di rumah sakit betuk dokumen Risk Register risiko B3
peraturan perundang- setiap tahun yang didokumentasikan
undangan. dalam daftar risiko/risk register.
3 Di area tertentu yang rawan terhadap Dokumen/bukti kelengkapan sarana jika v v 10

pajanan telah dilengkapi dengan eye terjadi pajanan B3 berupa eye washer,
washer/body washer yang berfungsi spill kit dll
dan terpelihara baik dan tersedia kit
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
4 Staf dapat menjelaskan dan atau a. Simulasi staf v v 10

memperagakan penanganan b. Wawancara staf
tumpahan B3.
5 Staf dapat menjelaskan dan atau Simulasi dan wawancara staf v v 10

memperagakan tindakan, memperagakan penanganan tumpahan
kewaspadaan, prosedur dan B3, kewaspadaan, prosedur, dan
partisipasi dalam penyimpanan, pembuangan limbah
penanganan dan pembuangan limbah
B3.
MFK 5.1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit melakukan penyimpanan Dokumen danbukti tempat dan prosedur v v 10
mempunyai sistem limbah B3 sesuai poin a)-k) pada penyimpanan limbah B3
pengelolaan limbah B3 maksud dan tujuan.
cair dan padat
sesuai dengan
peraturan perundang- 2 Rumah sakit mengolah limbah B3 Dokumeni PKS dengan pihak ketiga yg v v 10
undangan. padat secara mandiri atau mempenyuai izin untuk mengolah atau
menggunakan pihak ketiga yang trasporter limbah B3, kerja sama
berizin termasuk untuk pemusnahan Tripartit,transporter,pengolah dan
limbah B3 cair yang tidak bisa Rumah sakit.
dibuang ke IPAL.

urut Analisis MFK
3 Rumah sakit mengelola limbah B3 cair Dokumen pengelolaan limbah cair oleh v v 10
sesuai peraturan perundang- rumah sakit/Bukti izin IPAL atau bukti
undangan. izin pembuangan limbah cair (IPLC)
MFK 6 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melakukan Dokumen hasil assesmen risiko v v 10
menerapkan proses pengkajian risiko kebakaran secara kebakaran/fire risk safety assesmen
untuk pencegahan, proaktif meliputi poin a)-i) dalam ( FRSA ) antara lain berupa ceklis
penanggulangan maksud dan tujuan setiap tahun yang assemen resiko kebakaran
bahaya kebakaran dan didokumentasikan dalam daftar
penyediaan sarana jalan risiko/risk register.
keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan
keadaan darurat 2 Rumah sakit telah menerapkan Dokumen /bukti tindak lanjut assesmen v v 10
lainnya. proses proteksi kebakaran yang risiko kebakaran/fire risk safety
meliputi poin a)-f) pada maksud dan assessment (FRSA).
tujuan.
3 Rumah sakit menetapkan kebijakan Regulasi tentang penetapan RS sebagai v v 10

dan melakukan pemantauan larangan kawasan bebas rokok
merokok di seluruh area rumah sakit.
4 Rumah sakit telah men hasil Dokumen bukti tidak lanjut hasil v v 10
pengkajian risiko proteksi kebakaran. pengkajian risiko krbakaran, lihat
proteksi kebakaran aktif dan pasif, lihat
fsasilitas deteksi dini kebakaran (smoke
detektor) alarm kebakaran.
5 Rumah sakit memastikan semua staf Dokumen pelaksanaan pelatihan v v 10

memahami proses proteksi penanggulangan kebakaran dan
kebakaran termasuk melakukan pelatihan simulasi kebakaran
pelatihan penggunaan APAR, hidran
dan simulasi kebakaran setiap tahun.

urut Analisis MFK
6 Peralatan pemadaman kebakaran Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif v v 10
aktif dan sistem peringatan dini serta Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif
proteksi kebakaran secara pasif telah antara lain : sprinkle , APAR, Hydran dan
diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba pompa kebakaran .
dan dipelihara sesuai dengan Bukti pemeriksaan, uji coba dan
peraturan perundang-undangan dan pemeliharaan peralatan pemadam
didokumentasikan. kebakaran
MFK 7 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan • Regulasi tentang pengelolaan v v 10
menetapkan dan proses pengelolaan peralatan medik peralatan medis
menerapkan proses yang digunakan di rumah sakit • Program pemeliharaan preventif dan
pengelolaan peralatan meliputi poin a)-e) pada maksud dan kalibrasi sesuai EP 5
medik. tujuan. • Regulasi mengatur penggunaan setiap
produk atau peralatan yang ditarik
kembali (under recall)
2 Rumah sakit menetapkan Dokumen penetapan penanggung jawabi v v 10
penanggung jawab yang kompeten pelaksanaan kegiatan oleh staf yang
dalam pengelolaan dan pengawasan kompeten (yang dibuktikan dengan
peralatan medik di rumah sakit. ijazah dan / atau sertifikat pelatihan).
3 Rumah sakit telah melakukan Bukti daftar inventaris semua peralatan v v 10

pengkajian risiko peralatan medik medis yang digunakan di RS termasuk
secara proaktif setiap tahun yang alat yang kerja sama opersional. Daftar
didokumentasikan dalam Daftar inventaris dilengkapidengan identifikasi
risiko/risk register. resiko peralatan medis tersebut
4 Terdapat bukti perbaikan yang Dokmen bukti pemantauan /laporan v 10

dilakukan oleh pihak yang berwenang terjadi KTD alat
dan kompeten.
urut Analisis MFK
5 Rumah sakit telah menerapkan Dokumen pertemuan yang membahas v v 10
pemantauan, pemberitahuan hasil pemantauan peralatan medis yang
kerusakan (malfungsi) dan penarikan berbahaya, alat medis dalam penarikan (
(recall) peralatan medis yang under recall), laporan insiden, masalah
membahayakan pasien. dan kegagalan pada peralatan medis
disertai bukti hasil pemantauan.
6 Rumah sakit telah melaporkan Dokumen laporan insiden terkait v v 10

insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis/ pemantauan /laporan
peralatan medis sesuai dengan terjadi KTD alat
MFK 8 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan Regulasi tentang pengelolaan sistem v 10
menetapkan dan proses pengelolaan sistem utilitas utilitas
melaksanakan proses yang meliputi poin a)-e) dalam
untuk memastikan maksud dan tujuan.
semua sistem utilitas
(sistem pendukung)
berfungsi efisien dan 2 Rumah sakit telah melakukan Dokumen pengkajian risiko sistem v v 10
efektif yang meliputi pengkajian risiko sistim utilitas dan utilitas dan komponen kritikalnya secara
pemeriksaan, komponen kritikalnya secara proaktif proaktif yg didokumentasikan dalam
pemeliharaan, dan setiap tahun yang didokumentasikan bentuk risk register sistem utilitas
perbaikan sistem dalam daftar risiko/risk register.
utilitas.
MFK 8.1 : Dilakukan 1 Rumah sakit menerapkan proses Dokumen : 1) Bukti daftar sistem utilitas v v 10
pemeriksaan, inventarisasi sistim utilitas dan 2) Bukti daftar sistem utilitas utama
pemeliharaan, dan komponen kritikalnya setiap tahun.
perbaikan sistem
utilitas.
2 Sistem utilitas dan komponen Dokumen inspeksi sistem utilitas dan v v 10
kritikalnya telah diinspeksi secara sistem utilitas utama :
berkala berdasarkan ketentuan 1) Bukti forn ceklis
rumah sakit. 2) Bukti pelaksanaan inspeksi

urut Analisis MFK
3 Sistem utilitas dan komponen Dokumen bukti hasil uji coba sistem v v 10
kritikalnya diuji secara berkala utilitas dan sistem utilitas utama
berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan.
4 Sistem utilitas dan komponen Dokumen pelaksanaan pemeliharaan/ v v 10

kritikalnya dipelihara berdasar atas bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas
kriteria yang sudah ditetapkan. dan sistem utilitas utama
5 Sistem utilitas dan komponen Dokumen bukti perbaikan sistem utilitas v v 10
kritikalnya diperbaiki bila diperlukan. dan sistem utilitas utama
MFK 8.2 : Sistem utilitas 1 Rumah sakit mempunyai proses Regulasi tentang sistem utilitas utama v 10
rumah sakit menjamin sistem utilitas terhadap keadaan termasuk kerjasama dengan penyedia
tersedianya air bersih darurat yang meliputi poin a)-c) pada air ersih bila terjadi gangguan
dan listrik sepanjang maksud dan tujuan.
waktu serta
menyediakan sumber
cadangan/alternatif 2 Air bersih harus tersedia selama 24 Lihat penampungan persediaan air v v 10
persediaan air dan jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam bersih,tersedia 24 jam sehari, 7 hari
tenaga listrik jika terjadi seminggu. dalam seminggu
terputusnya sistem,
kontaminasi, atau
kegagalan. 3 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 1) Lihat sumber listrik utama dan sumber v v 10
(tujuh) hari dalam seminggu. listrik alternatif di RS termasuk UPS pada
alat alat tertentu misalnya ventilator dan
server central
2) Sistem pengamanan teknology
informasi

urut Analisis MFK
4 Rumah sakit mengidentifikasi area Dokumen : • Bukti identifikasi area v v 10
dan pelayanan yang berisiko paling beresiko bila terjadi kegagalan listrik
tinggi bila terjadi kegagalan listrik • Ada bukti identifikasi area beresiko bila
atau air bersih terkontaminasi atau terjadi kegagalan air
terganggu dan melakukan • Bukti identifikasi area berisiko bila
penanganan untuk mengurangi risiko. terjadi gangguan teknologi informasi
5 Rumah sakit mempunyai sumber Dokumen :1) Bukti pelaksanaan kajian v v 10
listrik dan air bersih cadangan dalam kebutuhan sumber listrik dan air bersih
keadaan darurat/emergensi. alternatif dalam keadaan emergensi.
2) Bukti kontrak kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi
gangguan.
3) Bukti upaya penanggulangan
gangguan teknologi informasi.
MFK 8.2.1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit melaksanakan uji coba Bukti pelaksanaan uji coba sumber air v v 10
melakukan uji coba/uji sumber air bersih dan listrik bersih dan listrik cadangan sekurangnya
beban sumber listrik cadangan/alternatif sekurangnya 6 enam bulan sekali
dan sumber air (enam) bulan sekali atau lebih sering
cadangan/alternatif. bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber air.
2 Rumah sakit mendokumentasi hasil Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber v 10
uji coba sumber air bersih air bersih cadangan/alternatif
cadangan/alternatif tersebut.
3 Rumah sakit mendokumentasikan Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber v 10

hasil uji sumber listrik cadangan/alternatif
listrik/cadangan/alternatif tersebut.
urut Analisis MFK
4 Rumah sakit mempunyai tempat dan Bukti tempat penyimpanan bahan bakar v v 10
jumlah bahan bakar untuk sumber dan genset
listrik cadangan/alternatif yang
mencukupi.
MFK 8.3 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan Regulasi tentang pemeriksaan air bersih v 10
melakukan pemeriksaan proses sekurang-kurangnya meliputi ( termasuk air minun) dan limbah cair
air bersih dan air limbah poin a)-d) pada maksud dan tujuan. meliputi a) sampai dengan e) meliputi a)
secara s/d e) di maksud dan tujuan.
berkala sesuai dengan
peraturan dan
perundang-undangan.
2 Rumah sakit telah melakukan Dokumen bukti pemeriksaan mutu air v v 10
pemantauan dan evaluasi proses bersih termasuk air minum
pada EP 1.
3 Rumah sakit telah menindaklanjuti Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang v v 10
hasil pemantauan dan evaluasi pada digunakan untuk dialisis meliputi
EP 2 dan didokumentasikan. pertumbuhan bakteri, endotoxin dan
kontaminasi zat kimia
MFK 9 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan proses 1) Regulasi tentang manajemen disater v 10
menerapkan proses pengelolaan bencana yang meliputi RS
penanganan bencana poin a)-h) pada maksud dan tujuan 2) Regulasi tentang adanya ruang
untuk menanggapi diatas. dekontaminasidalam pedoman
bencana yang pelayanan IGD
berpotensi terjadi di
wilayah rumah sakitnya.
2 Rumah sakit telah mengidentifikasi Dokumen identifikasi resiko bencana v 10
risiko bencana internal dan eksternal internal dan assesment ) atau bukti
dalam Analisa kerentanan pengisian self eksternal berupa hasil
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis HVA ( hazard and ,velnerability
(HVA) secara proaktif setiap tahun assesmen modul I hospital safety index,
dan diintegrasikan ke dalam daftar terintegrasi dengan risk register dan
risiko/risk register dan profil risiko. profil risiko
urut Analisis MFK
3 Rumah sakit membuat Program Dokumen program pengelolaan v 10
pengelolaan bencana di rumah sakit bencana berdasarkan hasil HVA
berdasarkan hasil Analisa kerentanan
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis
(HVA) setiap tahun.
4 Rumah sakit telah melakukan simulasi Dokumen bukti pelaksanaan simulasi v v 10

penanggulangan bencana (disaster kesiapan menghadapi kedaruratan,
drill) minimal setahun sekali termasuk wabah dan bencana
debriefing.
5 Staf dapat menjelaskan dan atau Bukti staf dapat menjelaskan dan atau v 10
memperagakan prosedur dan peran memperagaka prosedur dan peran
mereka dalam penanganan mereka dalam penanganan kedaruratan
kedaruratan serta bencana internal serta bencana internal dan ekternal
dan external
6 Rumah sakit telah menyiapkan area Regulasi tentang adanya ruang v v 10

dekontaminasi sesuai ketentuan pada dekontaminasidalam pedoman
instalasi gawat darurat. pelayanan IGD
MFK 10 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan penilaian Regulasi tentang asesmen risiko pra v 10
melakukan penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) terkait konstruksi
risiko prakontruksi/Pre rencana konstruksi, renovasi dan
Contruction demolisi meliputi poin a)-j) seperti di
Risk Assessment (PCRA) maksud dan tujuan diatas.
pada waktu
merencanakan
pembangunan baru
(proyek konstruksi), 2 Rumah sakit melakukan penilaian Dokumen pelaksanaan asesmen risiko v 10
renovasi dan risiko prakontruksi (PCRA) bila ada konstruksi (PCRA)
pembongkaran. rencana kontruksi, renovasi dan
demolisi.
urut Analisis MFK
3 Rumah sakit melakukan tindakan Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak v v 10
berdasarkan hasil penilaian risiko lanjut PCRA
untuk meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi, dan
renovasi.
4 Rumah sakit memastikan bahwa Dokumen Hhasil audit kepatuhan v v 10

kepatuhan kontraktor dipantau, kontraktor terhadap implementasi PCRA
dilaksanakan, dan didokumentasikan. meliputi :
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
MFK 11 : Seluruh staf di 1 Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen bukti Semua staf telah v v 10
rumah sakit dan yang program manajemen fasilitas dan diberikan pelatihan program manajemen
lainnya telah dilatih dan keselamatan (MFK) terkait fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
memiliki keselamatan setiap tahun dan dapat keselamatan setiap tahun dan dapat
pengetahuan tentang menjelaskan dan/atau menunjukkan menjelaskan dan/atau menunjukkan
pengelolaan fasilitas peran dan tanggung jawabnya dan peran dan tanggung jawabnya dan
rumah sakit, program didokumentasikan. didokumentasikan.
keselamatan dan peran
mereka dalam
memastikan keamanan
dan keselamatan
fasilitas secara efektif. 2 Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen Semua staf telah diberikan v v 10
program manajemen fasilitas dan pelatihan program manajemen fasilitas
keselamatan (MFK) terkait keamanan dan keselamatan (MFK) terkait
setiap tahun dan dapat menjelaskan keamanan setiap tahun dan dapat
dan/atau menunjukkan peran dan menjelaskan dan/atau menunjukkan
tanggung jawabnya dan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan. didokumentasikan.
urut Analisis MFK
3 Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen bahwa semua staf telah v v 10
program manajemen fasilitas dan diberikan pelatihan program manajemen
keselamatan (MFK) terkait fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
pengelolaan B3 dan limbahnya setiap pengelolaan B3 dan limbahnya setiap
tahun dan dapat menjelaskan tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
dan/atau menunjukkan peran dan menunjukkan peran dan tanggung
tanggung jawabnya dan jawabnya dan didokumentasikan.
didokumentasikan.
4 Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen tentang semua staf telah v v 10
keselamatan (MFK) terkait proteksi fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
kebakaran setiap tahun dan dapat proteksi kebakaran setiap tahun dan
menjelaskan dan/atau menunjukkan dapat menjelaskan dan/atau
peran dan tanggung jawabnya dan menunjukkan peran dan tanggung
didokumentasikan. jawabnya dan didokumentasikan.
5 Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen bahwa semua staf telah v v 10
keselamatan (MFK) terkait peralatan fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
medis setiap tahun dan dapat peralatan medis setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan peran dan tanggung jawabnya dan
6 Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen tentang semua staf telah v v 10
keselamatan (MFK) terkait sistim fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
utilitas setiap tahun dan dapat sistim utilitas setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan peran dan tanggung jawabnya dan

7 Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen bukti semua staf telah v v 10
keselamatan (MFK) terkait fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
penanganan bencana setiap tahun penanganan bencana setiap tahun dan
dan dapat menjelaskan dan/atau dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan. jawabnya dan didokumentasikan.
8 Pelatihan tentang pengelolaan Dokumen Pelatihan tentang pengelolaan v v 10
fasilitas dan program keselamatan fasilitas dan program keselamatan
mencakup vendor, pekerja kontrak, mencakup vendor, pekerja kontrak,
relawan, pelajar, peserta didik, relawan, pelajar, peserta didik, peserta
peserta pelatihan, dan lainnya, pelatihan, dan lainnya, sebagaimana
sebagaimana berlaku untuk peran berlaku untuk peran dan tanggung jawab
dan tanggung jawab individu, dan individu, dan sebagaimana ditentukan
sebagaimana ditentukan oleh rumah oleh rumah sakit.
sakit.
Standar MRMIK
urut Analisis MRMIK
MRMIK 1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi : Pengelolaan Informasi v 10 77.69%
menetapkan proses pengelolaan informasi untuk meliputi :
manajemen informasi memenuhi kebutuhan informasi a. Manajemen Informasi
untuk memenuhi sesuai poin 1)-2) yang terdapat dalam b. Pengelolaan Dokumen
kebutuhan informasi gambaran umum.
internal maupun
eksternal.
2 Terdapat bukti rumah sakit telah Observasi; wawancara petugas : SIMRS v 5
menerapkan proses pengelolaan sesuai kebutuhan PPA, Pimpinan RS, Ka
informasi untuk memenuhi Unit dan Institusi diluar RS
kebutuhan PPA, pimpinan rumah
sakit, kepala departemen/unit
layanan dan badan/individu dari luar
rumah sakit.
3 Proses yang diterapkan sesuai Observasi dan wawancara petugas : v 10

dengan ukuran rumah sakit, SIMRS sesuai kebutuhan PPA, Pimpinan
kompleksitas layanan, ketersediaan RS, Ka Unit dan Institusi diluar RS, sesuai
staf terlatih, sumber daya teknis, dan ukuran RS
sumber daya lainnya.
4 Rumah sakit melakukan pemantauan a. Dokumen RS : monitoring dan evaluasi v v 10

dan evaluasi secara berkala sesuai SIMRS,
ketentuan rumah sakit serta upaya b. Dokumen RS : upaya perbaikan
perbaikan terhadap pemenuhan terhadap pemenuhan kebutuhan
informasi internal dan eksternal informasi internal dan eksternal
dalam mendukung asuhan,
pelayanan, dan mutu serta c. wawancara Petugas
5 Apabila terdapat
keselamatan program penelitian a. Dokumen RS : data dan informasi yang
pasien. v v 10
dan atau pendidikan Kesehatan di mendukung asuhan pasien, pendidikan,
rumah sakit, terdapat bukti bahwa serta riset
data dan informasi yang mendukung b. Observasi : Data dan informasi yg
asuhan pasien, pendidikan, serta riset mendukung asuhan pasien, pendidikan,
telah tersedia tepat waktu dari serta riset telah tersedia tepat waktu dari
sumber data terkini. sumber data terkini.
urut Analisis MRMIK
MRMIK 2 : Seluruh 1 Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah a. wawancara ; simulasi petugas : v v 10
komponen dalam rumah sakit, kepala departemen, unit pengelolaan dan penggunaan informasi
sakit termasuk pimpinan layanan dan staf telah dilatih tentang sistem sesuai dengan peran dan tanggung
rumah sakit, prinsip pengelolaan dan penggunaan jawab mereka.
PPA, kepala unit klinis / informasi sistem sesuai dengan peran b. Dokumen RS : Bukti
non klinis dan staf dan tanggung jawab mereka. Pelatihan/sosialisasi
dilatih mengenai prinsip
manajemen dan
penggunaan informasi.
2 Terdapat bukti bahwa data dan a. Simulasi petugas : data dan informasi v v 10
informasi klinis serta non klinis klinis dan non klinis diintegrasikan
diintegrasikan sesuai kebutuhan dan b. Dokumen
digunakan dalam mendukung proses RS : Bukti pengambilan keputusan
pengambilan keputusan. berdasarkan data SIMRS
MRMIK 2.1 : Rumah 1 Rumah sakit menerapkan proses a. Regulasi : Kerahasiaan, keamanan dan v 10
sakit menjaga untuk memastikan kerahasiaan, integritas data dan informasi
kerahasiaan, keamanan, keamanan, dan integritas data dan
privasi, integritas data informasi sesuai dengan peraturan b. Observasi : Penerapan kerahasiaan dan
dan informasi melalui perundangan. keamanan data
proses untuk mengelola
dan mengontrol akses. c. Wawancara ; simulasi Petugas
2 Rumah sakit menerapkan proses a. Regulasi : Hak akses v v 10
pemberian akses kepada staf yang
berwenang untuk mengakses data b. Simulasi : Cara akses data sesuai hak
dan informasi, termasuk entry ke akses
dalam rekam medis pasien. c. Wawancara petugas
3 Rumah sakit memantau kepatuhan Dokumen RS : monitoring kepatuhan hak v v 10

terhadap proses ini dan mengambil akses dan tindak lanjut pelanggaran
tindakan ketika terjadi terjadi
pelanggaran terhadap kerahasiaan,
keamanan, atau integritas data.
MRMIK 2.2 : Rumah 1 Data dan informasi yang disimpan Observasi dan wawancara : keamanan v 10
sakit menjaga terlindung dari kehilangan, data dan informasi
kerahasiaan, keamanan, pencurian, kerusakan, dan
privasi, integritas data penghancuran.
dan informasi melalui

urut Analisis MRMIK
proses yang melindungi 2 Rumah sakit menerapkan a. Dokumen monitoring dan evaluasi v v 10
data dan informasi dari pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan data,
kehilangan, pencurian, keamanan data dan informasi.
kerusakan, dan b. observasi dan wawancara petugas
penghancuran.
3 Terdapat bukti rumah sakit telah Dokumen RS : tindak lanjut perbaikan v v 10
melakukan tindakan perbaikan untuk untuk meningkatkan keamanan data dan
meningkatkan keamanan data dan informasi.
informasi.
MRMIK 3 : Rumah Sakit 1 Rumah sakit menerapkan Regulasi Tata naskah untuk memandu v v 10
menerapkan proses pengelolaan dokumen sesuai dengan cara menyusun dan mengendalikan
pengelolaan dokumen, butir a) - h) dalam maksud dan dokumen, a. Peninjauan dan persetujuan
termasuk kebijakan, tujuan. semua dokumen oleh pihak yang
pedoman, prosedur, berwenang sebelum diterbitkan, b. Proses
dan program kerja dan frekuensi peninjauan dokumen serta
secara konsisten dan persetujuan berkelanjutan, c.
seragam. Pengendalian untuk memastikan bahwa
hanya dokumen versi terbaru/terkini dan
relevan yang tersedia, d. Bagaimana
mengidentifikasi adanya perubahan
dalam dokumen, e. Pemeliharaan
identitas dan keterbacaan dokumen, f.
Proses pengelolaan dokumen yang
berasal dari luar rumah sakit, g.
Penyimpanan dokumen lama yang sudah
tidak terpakai lete) setidaknya selama
waktu yang ditentukan oleh peraturan
perundangan, sekaligus memastikan
bahwa dokumen tersebut tidak akan
salah digunakan,

Standar urut Elemen Penilaian Data dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai Analisis Rekomendasi MRMIK
h. Identifikasi dan pelacakan semua
dokumen yang beredar (misalnya,
diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal
terbit, edisi dan/atau tanggal revisi
terbaru, jumlah halaman, dan nama orang
yang mensahkan pada saat penerbitan
dan revisi dan/atau meninjau dokumen
tersebut
Observasi dan wawancara implementasi
tata naskah
2 Rumah sakit memiliki dan a. Dokumen RS : dengan format yg v v 10

menerapkan format yang seragam seragam
untuk semua dokumen sejenis sesuai b. Observasi
dengan ketentuan rumah sakit.
3 Rumah sakit telah memiliki dokumen Dokumen RS internal : v 10

internal mencakup butir a) - d) dalam a. dokumen tingkat
maksud dan tujuan. pemilik/korporasi;
b. dokumen tingkat rumah sakit; dan
c. dokumen tingkat unit (klinis dan non
klinis), mencakup:
(1) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan
non klinis)
(2) Pedoman pengorganisasian
(3) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
(4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
(5) Program kerja unit (tahunan)
MRMIK 4 : Kebutuhan 1 Terdapat bukti bahwa penyebaran a. Regulasi penyebaran data, b. Dokumen v v 10
data dan informasi dari data dan informasi memenuhi RS : penyebaran data internal dan
pihak dalam dan luar kebutuhan internal dan eksternal eksternal
rumah sakit dipenuhi rumah sakit sesuai dengan yang c. Wawancara petugas SIM RS
secara tepat waktu tercantum dalam maksud dan tujuan. d. Wawancara PPA
dalam format yang
urut Analisis MRMIK
memenuhi harapan 2 Terdapat proses yang memastikan a. Dokumen penyebaran data secara v v 10
pengguna dan dengan bahwa data dan informasi yang tepat waktu, b. Dokumen penyebaran
frekuensi yang dibutuhkan untuk perawatan pasien data menggunakan format yang sesuai, c.
diinginkan. telah diterima tepat waktu dan sesuai wawancara PPA
format yang seragam dan sesuai
dengan kebutuhan.
MRMIK 5 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan Regulasi penyelenggaraan rekam medis v 10
menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan
penyelenggaraan dan rekam medis di rumah sakit.
pengelolaan rekam
medis terkait asuhan
pasien sesuai dengan 2 Rumah sakit menetapkan unit a. Dokumen RS : Sk penetapan unit v 10
peraturan penyelenggara rekam medis dan 1 Rekam medis
perundang_x0002_unda (satu) orang yang kompeten b. Dokumen RS : SK Kepala Unit/Instalasi
ngan. mengelola rekam medis. Rekam medis
3 Rumah Sakit menerapkan Dokumen rekam medis : Penyelenggaran v 10

penyelenggaraan Rekam Medis yang rekam medis sejak pasien masuk sampai
dilakukan sejak pasien masuk sampai pulang dirujuk atau meninggal
pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal.
4 Tersedia penyimpanan rekam medis Telusur Fasilitas : Penyimpanan rekam v 10

yang menjamin keamanan dan medis manual dan atau elektronik yang
kerahasiaan baik kertas maupun menjamin keamanan dan kerahasiaan
elektronik.
MRMIK 6 : Setiap pasien 1 Terdapat bukti bahwa setiap pasien a. Dokumen rekam medis : penomoran v 10
memiliki rekam medis memiliki rekam medik dengan satu RM
yang terstandarisasi nomor RM sesuai sistem penomoran
dalam format yang yang ditetapkan. b. Wawancara staff rekam medis
seragam dan selalu
diperbaharui (terkini)
dan diisi sesuai dengan 2 Rekam medis rawat jalan, rawat inap, Dokumen rekam medis : Penyusunan v 10
gawat darurat dan pemeriksaan dokumen RM dan keterisian RM rawat
penunjang disusun dan diisi sesuai jalan, rawat inap, gawat darurat dan
ketetapan rumah sakit. pemeriksaan penunjang
urut Analisis MRMIK
ketetapan rumah sakit 3 Terdapat bukti bahwa formulir rekam Dokumen RS : bukti evaluasi formulir RM, v 10
dalam tatacara medis dievaluasi dan diperbaharui dan diperbaharui
pengisian rekam medis. (terkini) sesuai dengan kebutuhan
dan secara periodik.
MRMIK 7 : Rumah sakit 1 Terdapat bukti rekam medis pasien Regulasi : Isi rekam medis v v 10
menetapkan informasi telah berisi informasi yang sesuai Telusur dokumen rekam medis :
yang akan dimuat pada dengan ketetapan rumah sakit dan Keterisian sesuai regulasi
rekam medis peraturan perundangan yang
pasien. berlaku.
2 Terdapat bukti rekam medis pasien Dokumen rekam medis mengandung v 10

mengandung informasi yang informasi meliputi :
memadai sesuai butir a) – f) pada a) Mengidentifikasi pasien;
maksud dan tujuan. b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian
pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil
pemeriksaan dan hasil pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang
(discharge summary)
f) Meningkatkan kesinambungan
pelayanan diantara Profesional Pemberi
Asuhan (PPA).
MRMIK 8 : Setiap 1 PPA mencantumkan identitas secara Dokumen Rekan Medis : Nama PPA yang v 10
catatan (entry) pada jelas pada saat mengisi RM. mengisi RM
rekam medis pasien
mencantumkan
identitas 2 Tanggal dan waktu penulisan setiap Dokumen Rekan Medis : Tangal dan v 10
Profesional Pemberi catatan dalam rekam medis pasien waktu penulisan
Asuhan (PPA) yang dapat diidentifikasi.
menulis dan kapan
catatan tersebut ditulis
di dalam rekam medis. 3 Terdapat prosedur koreksi penulisan Regulasi : Koreksi rekam medis v v 10
dalam pengisian RM elektronik dan (Elentronik an atau non elektronik)
non elektronik. Dokumen Rekam Medis :
Koreksi penulisan

Standar urut Elemen Penilaian Data dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai Analisis Rekomendasi MRMIK
4 Telah dilakukan pemantauan dan a. Dokumen RS : pemantauan dan v v 10
evaluasi terhadap penulisan evaluasi terhadap penulisan identitas,
identitas, tanggal dan waktu tanggal dan waktu penulisan catatan pada
penulisan catatan pada rekam medis rekam medis pasien serta koreksi
pasien serta koreksi penulisan penulisan catatan dalam rekam medis,
catatan dalam rekam medis, dan hasil
evaluasi yang ada telah digunakan b. Dokumen RS : Upaya perbaikan
sebagai dasar upaya perbaikan di berdasarkan hasil evaluasi
rumah sakit.
c. Wawancara staff
MRMIK 9 : Rumah sakit 1 Penggunaan kode diagnosis, kode a. Regulasi : Penggunaan kode diagnosis, v v 10
menggunakan kode prosedur, singkatan dan simbol prosedur, singkatan dan simbul
diagnosis, kode sesuai dengan ketetapan rumah
prosedur, penggunaan sakit. b. Dokumen rekam medis : Kepatuhan
simbol dan singkatan terhadap penggunaan kode diagnosis,
baku yang seragam dan kode prosedur, singkatan dan simbol
terstandarisasi.
2 Dilakukan evaluasi secara berkala a. Dokumen RS : evaluasi secara berkala v v 10

penggunaan kode diagnosis, kode penggunaan kode diagnosis, kode
prosedur, singkatan dan simbol yang prosedur, singkatan dan simbol yang
berlaku di rumah sakit dan hasilnya berlaku di rumah sakit
digunakan sebagai upaya tindak
lanjut untuk perbaikan. b. Dokumen RS : upaya tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil evaluasi
c. Wawancara staff
MRMIK 10 : Rumah 1 Rumah sakit menentukan otoritas Regulasi : Otorisasi pengisian rekam v 10
sakit menjamin pengisian rekam medis termasuk isi medis termasuk isi dan format RM
keamanan, kerahasiaan dan format rekam medis.
dan kepemilikan rekam
medis serta privasi
pasien. 2 Rumah Sakit menentukan hak akses Regulasi : Hak akses dan pelepasan v 10
dalam pelepasan informasi rekam informasi RM
medis
3 Rumah sakit menjamin otentifikasi, Telusur sistem penyimpanan RM v 10

keamanan dan kerahasiaan data Wawancara staff
rekam medis baik kertas maupun
elektronik sebagai bagian dari hak
pasien.
urut Analisis MRMIK
MRMIK. 11 : Rumah 1 Rumah sakit memiliki regulasi jangka Regulasi : Jangka waktu penyimpanan v 10
sakit mengatur lama waktu penyimpanan berkas rekam berkas RM, Prosedur pemusnahan
penyimpanan rekam medis (kertas/elektronik), serta data
medis, data, dan dan informasi lainnya Terkait dengan
informasi pasien. pasien dan prosedur pemusnahannya
sesuai dengan peraturan
perundangan.
2 Dokumen, data dan/informasi terkait Dokumen RS : Berita acara pemusnahan v v 10

pasien dimusnahkan setelah RM Wawncara staff
melampaui periode waktu
penyimpanan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
dengan prosedur yang tidak
membahayakan keamanan dan
kerahasiaan.
3 Dokumen, data dan/atau informasi a. Telusur Sistem : Penyimpanan RM v 10

tertentu terkait pasien yang bernilai abadi
guna, disimpan abadi (permanen) b. wawancara staff
sesuai dengan ketetapan rumah
sakit.
MRMIK. 12 : Dalam 1 Rumah sakit menetapkan komite/tim Dokumen RS : SK Komite/Tim RM dan v 10

upaya perbaikan kinerja, rekam medis. Tupoksi
rumah sakit secara
teratur melakukan
evaluasi atau pengkajian 2 Komite/tim secara berkala Dokumen RS : Evaluasi berkala dari v 10
rekam medis. melakukan pengkajian rekam medis komite/Tim RM terhadap pengisian RM
pasien secara berkala setiap tahun menggunakan sampel yang mewakili
dan menggunakan sampel yang
mewakili (rekam medis pasien yang
masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang).
3 Fokus pengkajian paling sedikit Dokumen RS : Review RM meliputi : v 10

mencakup pada ketepatan waktu, ketepatan waktu, keterbacaan,
keterbacaan, kelengkapan rekam kelengkapan rekam medis dan isi rekam
medis dan isi rekam medis sesuai medis
dengan peraturan perundangan.
urut Analisis MRMIK
4 Hasil pengkajian yang dilakukan oleh a. Dokumen RS : Laporan review RM v 10
komite/tim rekam medis dilaporkan kepada Direktur
kepada pimpinan rumah sakit dan b. Dokumen RS : Upaya tindak lanjut
dibuat upaya perbaikan.
MRMIK 13 : Rumah 1 Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi : Penyelenggaran teknologi v 10

sakit menerapkan tentang penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan
sistem teknologi informasi kesehatan
informasi pelayanan
Kesehatan untuk
mengelola data dan 2 Rumah sakit menerapkan SIMRS Observasi dan simulasi : Penerapan SIMRS v 10
informasi klinis serta sesuai dengan ketetapan dan
non klinis sesuai peraturan perundangan yang
peraturan perundang- berlaku.
undangan.
3 Rumah sakit menetapkan unit yang a. Dokumen RS : SK Unit/Instalasi SIM RS v 10
bertanggung jawab sebagai
penyelenggara SIMRS dan dipimpim
oleh staf kompeten. b. Dokumen RS : SK Kepala unit/instalasi
SIMRS
4 Data serta informasi klinis dan non a. Telusur SIMRS
c. Sertifikat : Integrasi
kompetensi dataSIMRS
kepala klinis dan v 10
klinis diintegrasikan sesuai dengan non klinis
kebutuhan untuk mendukung b. Simulasi staff SIMRS :
pengambilan keputusan. Integrasi data
5 Rumah sakit telah menerapkan a. Dokumen RS : Evaluasi efektivitas v v 10

proses untuk menilai efektifitas sistem rekam medis elektronik
sistem rekam medis elektronik dan
melakukan upaya perbaikan terkait b. Dokumen RS : upaya perbaikan hasil
hasil penilaian yang ada. evaluasi
c. wawancara staff SIMRS
MRMIK.13.1 : Rumah 1 Terdapat prosedur yang harus Regulasi : Down time data system v 10
sakit mengembangkan, dilakukan jika terjadi waktu henti
memelihara, dan sistem data (down time) untuk
menguji program mengatasi masalah pelayanan.
urut Analisis MRMIK
untuk mengatasi waktu 2 Staf dilatih dan memahami perannya Wawancara staff : Perannya dalam v 10
henti (downtime) dari di dalam prosedur penanganan penanganan down time terencana
sistem data, baik yang waktu henti sistem data (down time), maupun tidak terencana
terencana maupun yang baik yang terencana maupun yang
tidak terencana. tidak terencana.
3 Rumah sakit melakukan evaluasi a. Dokumen RS : Evaluasi Down time v v 10

pasca terjadinya waktu henti sistem
data (down time) dan menggunakan b. Dokumen RS : Tindak lanjut persiapan
informasi dari data tersebut untuk dan perbaikan apabila terjadi down time
persiapan dan perbaikan apabila berikutnya
terjadi waktu henti (down time) c. Wawancara ; simulasi staff
berikutnya.
Standar SKP
No Fakta dan Rekomendasi Capaian
Standar Elemen Penilaian Data dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai SKP
urut Analisis
SKP 1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menetapkan Regulasi ttg Sasaran Keselamatan Pasien √ 10 75.81%
menerapkan proses regulasi terkait Sasaran keselamatan 1. Sasaran 1 mengidentifikasi pasien
untuk menjamin pasien meliputi poin 1 – 6 pada dengan benar;
ketepatan identifikasi gambaran umum. 2. Sasaran 2 meningkatkan komunikasi
pasien yang efektif;
3. Sasaran 3 meningkatkan keamanan
obat-obatan yang harus diwaspadai;
4. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar,
prosedur yang benar, pasien yang benar
pada pembedahan / Tindakan invasif;
5. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan Kesehatan; dan
6. Sasaran 6 mengurangi risiko cedera
pasien akibat jatuh
2 Rumah sakit telah menerapkan proses Lihat Identitas pasien pada Rekam Medik √ 5
identifikasi pasien menggunakan Pasien/ Gelang Identitas pasien
minimal 2 (dua) identitas, dapat
memenuhi tujuan identifikasi pasien
dan sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.
3 Pasien telah diidentifikasi Wawancara / Observasi proses Identifkasi √ 10

menggunakan minimal dua jenis pasien (menggunakan minimal dua jenis
identitas meliputi poin 1) - 4) dalam identitas) dalam kegiatan:
maksud dan tujuan. a) Melakukan tindakan intervensi/terapi
b) Melakukan tindakan (misalnya
memasang jalur intravena atau
hemodialisis);
c) sebelum tindakan diagnostik apa pun
d) menyajikan makanan pasien
urut Analisis SKP
4 Rumah sakit memastikan pasien Dokumen RS dan Wawancara staf : Proses √ 10
teridentifikasi dengan tepat pada Identifkasi pd situasi khusus (pasien koma
situasi khusus, dan penggunaan label atau pada bayi baru lahir yang tidak segera
seperti tercantum dalam maksud dan diberi nama serta identifikasi pasien pada
tujuan. saat terjadi darurat bencana)
SKP 2 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan Dokumen RS dan Wawancara Staf : √ 10
menerapkan proses komunikasi saat menerima instruksi Penerapan komunikasi saat menerima
untuk meningkatkan melalui telepon: menulis/menginput instruksi melalui telepon, saat melaporkan
efektivitas komunikasi ke komputer – membacakan – kondisi pasien kepada DPJP
lisan dan / atau telepon konfirmasi kembali” (writedown, read
di antara para back, confirmation dan SBAR saat
profesional pemberi melaporkan kondisi pasien kepada
asuhan (PPA), proses DPJP serta di dokumentasikan dalam
pelaporan hasil kritis rekam medik.
pada pemeriksaan
diagnostic termasuk
POCT dan proses
komunikasi saat serah
terima (hand over) .
2 Rumah sakit telah menerapkan Dokumen RS dan Wawancara staf : √ 10
komunikasi saat pelaporan hasil kritis Penerapan komunikasi melalui telepon
pemeriksaan penunjang diagnostic pelaporan hasil kritis pemeriksaan
melalui telepon: menulis/menginput penunjang diagnostic
ke komputer – membacakan –
konfirmasi kembali” (writedown, read
back, confirmation dan di
dokumentasikan dalam rekam medik.
3 Rumah sakit telah menerapkan Dokumen RS dan Wawancara Staf : √ 10

komunikasi saat serah terima sesuai Penerapan komuniskasi saat serah terima
dengan jenis serah terima meliputi (antara PPA, antara unit perawatan yang
poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan. berbeda di dalam rumah sakit, dari ruang
perawatan pasien ke unit layanan
diagnostik )
Standar urut Elemen Penilaian Data dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai Analisis Rekomendasi SKP
SKP 3 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan daftar obat Dokumen RS : Daftar obat high alert √ √ 10
menerapkan proses kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat LASA
untuk meningkatkan termasuk obat Look -Alike Sound Alike
keamanan penggunaan (LASA).
obat yang memerlukan
kewaspadaan tinggi
(high alert medication) 2 Rumah sakit menerapkan pengelolaan Observasi dan wawancara : pengelolaan √ 10
termasuk obat Look - obat kewaspadaan tinggi (High Alert) obat high alert secara seragam di seluruh
Alike Sound Alike termasuk obat Look -Alike Sound Alike area rumah sakit
(LASA). (LASA) secara seragam di seluruh area
rumah sakit untuk mengurangi risiko
dan cedera
3 Rumah sakit mengevaluasi dan Dokumen RS : Daftar obat high alert obat √ 10
memperbaharui daftar obat High- LASA yang terupdate minimal 1 (satu)
Alert dan obat Look -Alike Sound Alike tahun sekali berdasarkan laporan insiden
(LASA) yang sekurang-kurangnya 1 lokal, nasional dan internasional.
(satu) tahun sekali berdasarkan
laporan insiden lokal, nasional dan
internasional.
SKP 3.1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan proses Observasi dan Wawancara : penyimpanan √ 10
menerapkan proses penyimpanan elektrolit konsentrat elektrolit konsentrat (hanya hanya di
untuk meningkatkan tertentu hanya di Instalasi Farmasi, Instalasi Farmasi, dan di unit pelayanan
keamanan penggunaan kecuali di unit pelayanan dengan dengan pertimbangan klinis )
elektrolit pekat. pertimbangan klinis untuk
mengurangi risiko dan cedera pada
penggunaan elektrolit konsentrat.
2 Penyimpanan elektrolit konsentrat di Dokumen RS / wawancara : Ketentuan √ 10
luar Instalasi Farmasi diperbolehkan penyimpanan elektrolit konsentrat diluar
hanya dalam untuk situasi yang Instalasi Farmasi
ditentukan sesuai dalam maksud dan
tujuan.

Standar Elemen Penilaian Data dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai Rekomendasi SKP
urut Analisis
3 Rumah sakit menetapkan dan Dokumen RS : Protokol untuk koreksi √ √ 10
menerapkan protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia
hipokalemia, hiponatremia, dan contoh penerapannya
hipofosfatemia.
SKP 4 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan Dokumen Rekam Medik : Proses verifikasi √ 10
menetapkan proses proses verifikasi pra operasi dengan pra operasi
untuk melaksanakan daftar tilik untuk memastikan benar
verifikasi pra opearsi, pasien, benar tindakan dan benar sisi.
penandaan lokasi
operasi dan proses time-
out yang dilaksanakan
sesaat sebelum tindakan 2 Rumah sakit telah menetapkan dan Dokumen Rekam Medik dan Wawancara : √ 10
pembedahan/invasif menerapkan tanda yang seragam, penandaan sisi operasi / tindakan invasif
dimulai serta proses mudah dikenali dan tidak bermakna tanda yang seragam
sign-out yang dilakukan ganda untuk mengidentifikasi sisi
setelah tindakan selesai. operasi atau tindakan invasif.
3 Rumah sakit telah menerapkan Dokumen Rekam Medik dan Wawancara : √ 10

penandaan sisi operasi atau tindakan Petugas yang melakukan penandaan sisi
invasif (site marking) dilakukan oleh operasi atau tindakan invasif ( harus
dokter operator/dokter asisten yang dokter operator/dokter asisten yang
melakukan operasi atau tindakan melakukan operasi atau tindakan invasif )
invasif dengan melibatkan pasien bila
memungkinkan.
4 Rumah sakit telah menerapkan proses Dokumen Rekam Medik : Proses time out ( √ 10
Time-Out menggunakan “surgical menggunakan surgical safety checklist )
check list” (Surgical Safety Checklist
dari WHO terkini pada tindakan
operasi termasuk tindakan medis
invasif.
SKP 5 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah menerapkan Observasi dan Wawancara : Penerapan √ 10
menerapkan kebersihan kebersihan tangan (hand hygiene) kebersihan tangan
tangan (hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO
untuk terkini.

Standar urut Elemen Penilaian Data dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai Analisis Rekomendasi SKP
menurunkan risiko 2 Terdapat proses evaluasi terhadap Dokumentasi RS : Laporan evaluasi √ 10
infeksi terkait layanan pelaksanaan program kebersihan pelaksanaan program kebersihan tangan
kesehatan. tangan di rumah sakit serta upaya
perbaikan yang dilakukan untuk
meningkatkan pelaksanaan program.
SKP 6 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melaksanakan Dokumen Rekam Medik ,Observasi dan √ 10
menerapkan proses skrining pasien rawat jalan pada Wawancara : proses skrining jatuh di
untuk mengurangi risiko kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi Rawat jalan
cedera pasien akibat yang dapat menyebabkan pasien
jatuh. berisiko jatuh, dengan menggunakan
alat bantu/metode skrining yang
ditetapkan rumah sakit
2 Tindakan dan/atau intervensi Dokumen Rekam Medik : Tindak lanjut √ 10

dilakukan untuk mengurangi risiko hasil Skrining jatuh
jatuh pada pasien jika hasil skrining
menunjukkan adanya risiko jatuh dan
hasil skrining serta intervensi
didokumentasikan.
SKP 6.1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit telah melakukan Dokumen Rekam Medik, Wawancara : √ 10
menerapkan proses pengkajian risiko jatuh untuk semua Pengkajian awal Risiko jatuh pasien rawat
untuk mengurangi risiko pasien rawat inap baik dewasa Inap
cedera pasien akibat maupun anak menggunakan metode
jatuh di rawat inap. pengkajian yang baku sesuai dengan
2 Rumah sakit telah melaksanakan Dokumen Rekam medik, Wawancara : √ 10

pengkajian ulang risiko jatuh pada pengkajian ulang risiko jatuh di Rawat Inap
pasien rawat inap karena adanya
perubahan kondisi, atau memang
sudah mempunyai risiko jatuh dari
hasil pengkajian.
No Fakta dan Rekomendasi Capaian

Standar Elemen Penilaian Data dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai SKP
urut Analisis
3 Tindakan dan/atau intervensi untuk Dokumen Rekam Medik : pengelolaan √ 10
mengurangi risiko jatuh pada pasien pasien risiko jatuh
rawat inap telah dilakukan dan
didokumentasikan.
Standar HPKK
Standar Elemen Penilaian Data dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai Rekomendasi HPKK
urut Analisis
HPKK.1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan regulasi hak Regulasi HPKK meliputi : v 10 76.00%
menerapkan proses pasien dan keluarga sebagaimana a. Hak pasien dan keluarga;
yang mendukung hak- tercantum dalam poin a) – c) pada b. Proses permintaan persetujuan; dan
hak pasien dan gambaran umum dan peraturan dan c. Edukasi pasien dan keluarga.
keluarganya selama undang-undang.
pasien mendapatkan
pelayanan dan
perawatan di
rumah sakit. 2 Rumah sakit memiliki proses untuk a. Regulasi : RS mengidentifikasi person v v 10
mengidentifikasi siapa yang yg diinginkan oleh pasien berpartisipasi
diinginkan pasien untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan (sesuai
dalam pengambilan keputusan terkait perundang undangan) ,
perawatannya. b. Dokumen rekam
medis :Identifikasi person yg diinginkan
pasien
3 Rumah sakit memiliki proses untuk Dokumen rekam medis : Preferensi v 10

menentukan preferensi pasien, dan pasien tentang informasi yang boleh
pada beberapa keadaan preferensi diberikan dan tidak boleh diberikan dan
keluarga pasien, dalam menentukan kepada siapa diberikan
informasi apa mengenai perawatan
pasien yang dapat diberikan kepada
keluarga/pihak lain, dan dalam situasi
apa.
4 Semua staff dilatih tentang proses a. Wawancara PPA : proses penyampaian v 10

dan peran mereka dalam mendukung Hak pasien, partisipasi pasien dan
hak-hak serta partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan pasien,
keluarga dalam perawatan. b. wawancara Pasien/Keluarga
HPKK.1.1 : Rumah sakit 1 Rumah mengidentifikasi hambatan a. Observasi proses mengurangi v 10
berupaya mengurangi serta menerapkan proses untuk hambatan : Rambu rambu untuk
hambatan fisik, bahasa, mengurangi hambatan bagi pasien hambatan bahasa : Simbol/gambar,
budaya, dan hambatan dalam mendapatkan askes, proses bilingual, petunjuk arh dll
lainnya dalam penerimaan dan pelayanan Rambu rambu untuk hambatan
mengakses dan perawatan. fisik :Handrill , kursi roda, ram, dll
memberikan layanan b. Wawancara petugas
urut Analisis HPKK
serta memberikan 2 Informasi terkait aspek perawatan a. wawancara ; Simulasi PPA : cara v 10
informasi dan edukasi dan tata laksana medis pasien pemberian informasi tata laksana medis
kepada pasien dan diberikan dengan cara dan bahasa dengan cara dan bahasa yang mudah
eluarga dalam bahasa yang dipahami pasien. difahami
dan cara yang dapat b. wawancara pasien/keluarga
mereka pahami. c. Dokumen rekam medis : pemberian
informasi pasien
3 Informasi mengenai hak dan tanggung a. Observasi : Informasi publik tertulis : v 10

jawab pasien terpampang di area Banner, media elektronik atau
rumah sakit atau diberikan kepada semacamnya tentang hak dan
setiap pasien secara tertulis atau tanggungjawab pasien
dalam metode lain dalam bahasa b. Dokumen rekam medis : Informasi hak
yang dipahami pasien. dan tanggungjawab pasien
HPKK.1.2 : Rumah sakit 1 Staf memberikan perawatan yang Wawancara PPA : asuhan yang v 10
memberikan pelayanan penuh penghargaan dengan menghargai dan memperhatikan harkat
yang menghargai memerhatikan harkat dan martabat dan martabat pasien
martabat pasien, pasien.
menghormati nilai-nilai
dan kepercayaan pribadi
pasien serta
menanggapi permintaan
yang terkait dengan
keyakinan agama dan
spiritual.
2 Rumah sakit menghormati keyakinan Wawancara PPA : asuhan yang v 10
spiritual dan budaya pasien serta menghormati keyakinan spiritual, budaya
nilai-nilai yang dianut pasien. dan nilai nilai yang dianut pasien
urut Analisis HPKK
HPKK. 1.3 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menjamin kebutuhan a. Observasi : ruang perawatan dan v 10
menjaga privasi pasien privasi pasien selama perawatan dan perilaku petugas yang menjamin perivacy
dan kerahasiaan pengobatan di rumah sakit. pasien
informasi dalam b. Telusur rekam medis : Permintaan
perawatan, serta privacy tertentu oleh pasien
memberikan hak
kepada pasien untuk
memperoleh akses 2 Kerahasiaan informasi pasien dijaga a. Wawancara petugas : Cara menjaga v 10
dalam informasi sesuai dengan peraturan kerahasiaan informasi pasien
kesehatan mereka perundangan. b. Observasi lingkungan : menjada akses
sesuai perundang- rekam medis, menjaga akses informasi
undangan yang berlaku. pasien dari publik
3 Rumah sakit memiliki proses untuk a. Wawancara ; Simulasi petugas : Cara v 10

meminta persetujuan pasien terkait meminta persetujuan untuk pelepasan
pemberian informasi. informasi pasien
b. Dokumen rekam medis : siapa yang
ditunjuk pasien untuk diberikan informasi
4 Rumah sakit memiliki proses untuk a. Wawancara petugas : pemberian akses v 10

memberikan pasien akses terhadap informasi pasien
informasi kesehatan mereka. b. wawancara pasien : akses informasi
apa yang telah diberikan oleh
petugas/didapatkan oleh pasien
HPKK.1.4 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan proses a. Regulasi : perlindungan harta benda v v 10
melindungi harta benda untuk mencatat dan melindungi pasien, b. Dokumen RS : Catatan
pasien dari pencurian pertanggungjawaban harta benda penitipan harta benda pasien, c.
atau pasien. Observasi : tempat penyimpanan harta
kehilangan. benda pasien
d. Wawancara staff : tata cara penitipan
harta benda pasien

urut Analisis HPKK
2 Pasien mendapat informasi mengenai a. Wawancara ;simulasi petugas : v 10
tanggung jawab rumah sakit untuk informasi tentang perlindungan harta
melindungi harta benda pribadi benda pasien b.
mereka. Wawancara pasien : informasi tentang
perlindungan harta benda pasien
c. Dokumen rekam
medis : Informasi mengenai
tanggungjawab RS untuk melindungi
harta benda pasien
HPKK 1.5 : Rumah sakit 1 Rumah sakit mengembangkan dan a. Regulasi : Perlindungan RS dari v v 10
melindungi pasien dari menerapkan proses untuk melindungi serangan fisik dan verbal
serangan fisik dan semua pasien dari serangan fisik dan b. Observasi : Proses perlindungan pasien
verbal, dan verbal. : CCTV, Security dll
populasi yang berisiko
diidentifikasi serta
dilindungi dari 2 Rumah sakit mengidentifikasi Regulasi : Identifikasi populasi risiko v 10
kerentanan. populasi yang memiliki risiko lebih tinggi serangan/kekerasan
tinggi untuk mengalami serangan.
3 Rumah sakit memantau area fasilitas a. Regulasi : Penetapan area fasilitas yang v v 10
yang terisolasi dan terpencil. terisolasi/terpencil
b. Wawancara petugas : cara
pemantauan area
c. Observasi lapangan : CCTV, buka
catatan pemantauan
HPKK 2 : Pasien dan 1 Rumah sakit menerapkan proses a. Wawancara ; Simulasi PPA : Bagaimana v 10
keluarga pasien untuk mendukung pasien dan melibatkan pasien/keluarga untuk
dilibatkan dalam semua keluarga terlibat dan berpartisipasi berpartisipasi dalam proses perawatan
aspek perawatan dan dalam proses perawatan dan dalam dan pengambilan keputusan
tata laksana medis pengambilan keputusan. b. Dokumen rekam medis : Proses
melalui edukasi, dan melibatkan dan mendukung partisipasi
diberikan kesempatan pasien/keluarga
untuk
urut Analisis HPKK
berpartisipasi dalam 2 Rumah sakit menerapkan proses a. Wawancara ;simulasi PPA : Edukasi v 10
proses pengambilan untuk memberikan edukasi kepada yang diberikan kepada pasien/keluarga
keputusan mengenai pasien dan keluarganya mengenai b. Wawancara pasien dan keluarga :
perawatan serta tata kondisi medis, diagnosis, serta Edukasi apa saja yang telah diberikan
laksananya. rencana perawatan dan terapi yang c. Dokumen rekam medis : edukasi
diberikan. pasien meliputi kondisi medis, diagnosis,
serta rencana perawatan dan terapi yang
diberikan.
3 Pasien diberikan informasi mengenai a. Wawancara ; simulasi PPA : informasi v 10

hasil perawatan dan tata laksana yang mengenai hasil perawatan dan tata
diharapkan. laksana yang diharapkan.
b. Wawancara pasien dan keluarga :
informasi mengenai hasil perawatan dan
tata laksana yang diharapkan.
c. Dokumen
rekam medis
4 Pasien diberikan informasi mengenai a. Wawancara ; simulasi PPA : iinformasi v 10
kemungkinan hasil yang tidak dapat mengenai kemungkinan hasil yang tidak
diantisipasi dari terapi dan dapat diantisipasi dari terapi dan
perawatan. perawatan. b. Wawancara pasien dan
keluarga : informasi mengenai
kemungkinan hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi dan perawatan. c.
Dokumen rekam medis
5 Rumah sakit memfasilitasi a. Regulasi : Second opinion, b. v v 10

permintaan pasien untuk mencari wawancara PPA : Implementasi second
pendapat kedua tanpa perlu khawatir opinion, c. Dokumen rekam medis
akan mempengaruhi perawatannya
selama di dalam atau luar rumah
sakit.

urut Analisis HPKK
HPKK 2.1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan proses a. Regulasi : Resusitasi dan DNR v v 10
memberikan informasi mengenai pemberian pelayanan b. Wawancara PPA : Proses dan
kepada pasien dan resusitasi dan penghentian terapi implementasi resusitasi dan DNR
keluarga mengenai hak penunjang kehidupan untuk pasien. c. Dokumen rekam medis : DNR
dan kewajibannya untuk
menolak atau
menghentikan terapi, 2 Rumah sakit memberi informasi a. Regulasi RS : Hak pasien Menolak v v 10
menolak diberikan kepada pasien dan keluarga mengenai /menghentikan terapi
pelayanan resusitasi, hak mereka untuk menolak atau b. Wawancara ; simulasi PPA :
serta melepaskan atau menghentikan terapi, konsekuensi Prosedur menolak/menghentikan terapi
menghentikan terapi dari keputusan yang dibuat serta dan alternatif lain yang dapat dijadikan
penunjang kehidupan. terapi dan alternatif lain yang dapat pilihan.
dijadikan pilihan. c. Dokumen rekam medis
HPKK 2.2 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan proses a. Regulasi : Manajemen nyeri v v 10
mendukung hak pasien untuk menghargai dan mendukung b. Telusur rekam medis :
untuk mendapat hak pasien mendapatkan pengkajian Pengkajian dan pengelolaan nyeri
pengkajian dan tata dan pengelolaan nyeri. c.
laksana nyeri serta Wawancara PPA : Pengkajian dan
perawatan yang penuh manajemen nyeri
kasih menjelang akhir
hayatnya. 2 Rumah sakit menerapkan proses a. Regulasi : Pengelolan kebutuhan v v 10
untuk menghargai dan mendukung pasien menjelang akhir hayat.
hak pasien untuk mendapatkan b. Dokumen rekam medis : Pengkajian
pengkajian dan pengelolaan terhadap dan pengelolaan kebutuhan pasien
kebutuhan pasien menjelang akhir menjelang akhir hayat.
hayat. c. Wawancara
PPA : Pengkajian dan pengelolan
kebutuhan pasien menjelang akhir hayat.
HPKK. 3 : Rumah sakit 1 Pasien diberikan informasi mengenai a. Wawancara ; simulasi petugas : v 10
memberitahu pasien proses untuk menyampaikan keluhan informasi tentang proses penyampaian
dan keluarganya dan proses yang harus dilakukan pada keluhan, konflik/perbedaan pendapat
mengenai proses untuk saat terjadi konflik/perbedaan b. Dokumen rekam medis : Informasi
menerima dan pendapat pada proses perawatan. proses menyampaiakan keluhan
menanggapi keluhan, b. Wawancara Petugas
tindakan rumah sakit c.
bila terdapat Wawancara pasien
urut Analisis HPKK
konflik/perbedaan 2 Keluhan, konflik, dan perbedaan a. Dokumen RS : alur penyelesaian v v 10
pendapat di dalam pendapat tersebut dikaji dan konflik; bukti penyelesaian konflik
perawatan Pasien, serta diselesaikan oleh rumah sakit melalui b. Wawancara Petugas
hak pasien untuk sebuah alur dan proses spesifik.
berperan dalam semua
proses ini.
3 Pasien dan keluarga berpartisipasi a. Dokumen RS : partisipasi pasien dalam v v 10
dalam proses penyelesaiannya. penyelesaian konflik
b. Wawancara Petugas
HPKK. 4 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan proses a. Regulasi : Persetujuan Umum v v 10
menetapkan batasan bagaimana persetujuan umum b. Dokumen Rekam medis : Persetujuan
yang jelas untuk didokumentasikan dalam rekam Umum
persetujuan umum medis pasien. c. Wawancara ; simulasi petugas
yang diperoleh pasien
pada saat akan
menjalani rawat inap 2 Pasien dan keluarga diberikan a. Dokumen Rekam medis : Penyampaian v 10
atau informasi mengenai pemeriksaan, informasi mengenai : Pemeriksaan,
didaftarkan pertama tindakan dan pengobatan yang tindakan dan pengobatan yang
kalinya sebagai pasien memerlukan informed consent. memerlukan Informed consent
rawat jalan. b. Wawancara ;simulasi petugas
c. Wawancara
pasien/keluarga
3 Pasien menerima informasi mengenai a. Dokumen Rekam medis : Penyampaian v 10

kemungkinan keterlibatan peserta informasi mengenai : Keterlibatan
didik, mahasiswa, residen traine dan peserta didik, mahasiswa, residen, traine
fellow yang berpartisipasi dalam dan fellow b.
proses perawatan. Wawancara petugas
c. Wawancara pasien/keluarga
HPKK 4.1 : Persetujuan 1 Rumah sakit menerapkan proses bagi a. Regulasi : Informed consent v 10
tindakan (informed pasien untuk mendapatkan informed b. Dokumen Rekam medis : Informed
consent) pasien consent. consent
diperoleh melalui cara
yang telah ditetapkan
rumah sakit dan 2 Pemberian informed consent a. Dokumen rekam medis : Informed v 10
dilaksanakan oleh dilakukan oleh staf yang kompeten consent oleh staff yang kompeten
dan diberikan dengan cara dan b. Wawancara PPA
bahasa yang mudah dipahami pasien. c.
Wawancara pasien/keluarga
urut Analisis HPKK
petugas terlatih dengan 3 Rumah sakit memiliki daftar tindakan Regulasi : Daftar tindakan invasif, v 10
cara dan bahasa yang invasif, pemeriksaan dan terapi pemeriksaan dan terapi tambahan yg
mudah dipahami pasien. tambahan yang memerlukan lembar perlu informed consent
persetujuan terpisah.
HPKK. 4.2 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan proses a. Dokumen rekam medis : Informed v 10
menerapkan proses untuk pemberian informed consent consent ditandatangani oleh selain
untuk pemberian oleh orang lain selain pasien sesuai pasien sesuai peraturan perundang
persetujuan oleh peraturan perundangan yang berlaku. undangan
orang lain, sesuai b. Wawancara PPA
dengan peraturan
perundangan yang
berlaku. 2 Rekam medis pasien mencantumkan Dokumen rekam medis : Informed v 10
(satu atau lebih) nama individu yang consent mencantumkan nama individu
menyatakan persetujuan. yg menyatakan persetujuan
Standar KE
No Fakta dan
Standar urut Elemen Penilaian Data dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai Analisis Rekomendasi Capaian KE
KE.1 Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi : pelaksanaan PKRS meliputi : v 10 80.00%
menetapkan tim atau tentang pelaksanaan PKRS di rumah 1) Pengelolaan kegiatan Promosi
unit Promosi Kesehatan sakit sesuai poin 1-2 pada gambaran Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
Rumah Sakit (PKRS) umum. 2) Proses komunikasi antara rumah sakit
dengan tugas dan dengan pasien dan keluarga.
tanggung jawab sesuai
peraturan perundangan.
2 Terdapat penetapan tim atau unit Dokumen RS : SK Tim/Unit/Instalasi atau v 10
Promosi Kesehatan Rumah Sakit bentuk lain PKRS sesuai peraturan
(PKRS) yang mengkoordinasikan perundang undangan
pemberian edukasi kepada pasien
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
3 Tim atau unit PKRS menyusun Dokumen RS : Program kerja tahunan v 10

program kegiatan promosi kesehatan PKRS
rumah sakit setiap tahunnya,
termasuk kegiatan edukasi rutin
sesuai dengan misi rumah sakit,
layanan, dan populasi pasiennya.
4 Rumah sakit telah menerapkan a. Dokumen RS : Banner, Leaflet, media v v 10

pemberian edukasi kepada pasien elektronik dan bentuk lain
dan keluarga menggunakan media, b. Dokumen Rekam medis : Format dan
format, dan metode yang yang telah metode pemberian edukasi
ditetapkan.
KE. 2 Rumah sakit 1 Tersedia informasi untuk pasien dan Dokumen RS : Informasi akses asuhan dan v v 10
memberikan informasi keluarga mengenai asuhan dan pelayanan melalui web, Banner dll
kepada pasien dan pelayanan yang disediakan oleh meliputi : Jenis asuhan dan layanan,
keluarga tentang jenis rumah sakit serta akses untuk jadwal dokter, cara mengakses RS
asuhan dan pelayanan, mendapatkan layanan tersebut.
serta akses untuk Informasi dapat disampaikan secara
mendapatkan langsung dan/atau tidak langsung.
pelayanan.
No Fakta dan
2 Rumah sakit menyampaikan a. Telusur Rekam medis : bukti v 10
informasi kepada pasien dan dokumentasi RS menyampaiakan
keluarga terkait alternatif asuhan informasi keterbatasan RS dalam
dan pelayanan di tempat lain, memberikan layanan, dan dokumen
apabila rumah sakit tidak dapat penyampaian informasi terkait alternatif
memberikan asuhan dan pelayanan yang ditawarkan kepada pasien/keluarga,
yang dibutuhkan pasien. b.
wawancara ; Simulasi petugas
3 Akses mendapatkan informasi Dokumen RS : Web RS : Cara pendaftaran, v v 10

kesehatan diberikan secara tepat informasi ketersediaan tempat tidur.
waktu, dan status sosial ekonomi Banner Alur pendaftaran dan pelayanan
perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan bentuk lain
pasien dan keluarga untuk
mendapatkan informasi yang
dibutuhkan.
KE.3 Rumah sakit 1 Kebutuhan edukasi pasien dan Dokumen rekam medis : Asesmen v 10
melakukan pengkajian keluarga dinilai berdasarkan kebutuhan edukasi meliputi :
terhadap kebutuhan pengkajian terhadap kemampuan a) Kemampuan membaca, tingkat
edukasi setiappasien, dan kemauan belajar pasien dan Pendidikan;
beserta kesiapan dan keluarga yang meliputi poin a) – f) b) Bahasa yang digunakan (apakah
kemampuan pasien pada maksud dan tujuan, dan dicatat diperlukan penerjemah atau
untuk menerima di rekam medis. penggunaan bahasa isyarat);
edukasi. c) Hambatan emosional dan motivasi;
d) Keterbatasan fisik dan kognitif;
e) Kesediaan pasien untuk menerima
informasi;
f) Nilai-nilai dan pilihan pasien.
2 Hambatan dari pasien dan keluarga Dokumen rekam medis : penilaian v 10

dalam menerima edukasi dinilai hambatan edukasi
sebelum pemberian edukasi dan
dicatat di rekam medis.
Standar No Elemen Penilaian Data dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai Fakta dan Rekomendasi Capaian KE
urut Analisis
3 Hasil pengkajian digunakan oleh PPA Dokumen Rekam medis : Perencanaan v 10
untuk membuat perencanaan kebutuhan edukasi
kebutuhan edukasi.
KE.4 Edukasi tentang 1 Terdapat bukti bahwa edukasi yang a. Wawancara ; simulasi PPA v 10
proses asuhan diberikan kepada pasien dan b. wawancara pasien/keluarga tentang
disampaikan kepada keluarga telah diberikan dengan cara edukasi yang mudah dipahami
pasien dan keluarga dan bahasa yang mudah dipahami.
disesuaikan dengan
tingkat pemahaman dan
bahasa yang dimengerti
oleh pasien dan
keluarga. 2 Terdapat bukti bahwa a. Dokumen rekam medis : penjelasan v 10
pasien/keluarga telah dijelaskan kepada pasien/keluarga mengenai :
mengenai hasil pengkajian, - hasil pengkajian,
diagnosis, rencana asuhan, dan hasil - diagnosis,
pengobatan, termasuk hasil - rencana asuhan, dan hasil pengobatan,
pengobatan yang tidak diharapkan. termasuk hasil pengobatan yang tidak
diharapkan.
b. Wawancara pasien/keluarga,
wawancara petugas
3 Terdapat bukti edukasi kepada a. Dokumen Rekam medis : Edukasi v 10

pasien dan keluarga terkait dengan kepada pasien dan keluarga :
cara cuci tangan yang aman,
penggunaan obat yang aman, - cara cuci tangan,
penggunaan peralatan medis yang
aman, potensi interaksi obat- obat - penggunaan peralatan medis yg aman,
dan obat-makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik - potensi interaksi obat dengan obat dan
rehabilitasi serta edukasi asuhan obat dengan makanan,
lanjutan di rumah.
- pedoman nutrisi,
- manajemen nyeri,
- teknik rehabilitasi
- asuhan lanjutan di rumah.

b. Wawancara pasien/keluarga
c. Wawancara ; simulasi
petugas
No Fakta dan
KE.5 Metode edukasi 1 Rumah sakit memiliki proses untuk a. Regulasi : cara memastikan edukasi v v 10
dipilih dengan memastikan bahwa pasien dan dipahami pasien/keluarga,
mempertimbangkan keluarganya memahami edukasi
nilai yang dianut dan yang diberikan. b. Dokumen rekam medis : Proses
preferensi pasien dan memastikan bahwa pasien dan
keluarganya serta keluarganya memahami edukasi
memungkinkan c. wawancara ; simulasi PPA
terjadinya d. wawancara pasien/keluarga
interaksi yang memadai
antara pasien, keluarga
pasien dan staf. 2 Proses pemberian edukasi di a. Dokumen rekam medis : Jenis edukasi v 10
dokumentasikan dalam rekam medik dan metode edukasi
sesuai dengan metode edukasi yang
dapat diterima pasien dan
keluarganya.
3 Materi edukasi untuk pasien dan Dokumen RS : Leaflet, Banner, Media v v 10

keluarga selalu tersedia dan elektronik dll yg diperbaharui
diperbaharui secara berkala.
4 Informasi dan edukasi disampaikan Dokumen : media, format, alat bantu v 10 implementa percepatan
kepada pasien dan keluarga dengan edukasi dalam format yang praktis dan si belum dalam
menggunakan format yang praktis dengan bahasa yg dipahami konsisten membuat
dan dengan bahasa yang dipahami PRMRJ
pasien dan keluarga.
5 Rumah sakit menyediakan a. Dokumen RS : Penugasan v v 10

penerjemah (bahasa dan bahasa penterjemah/MOU untuk bahasa dan
isyarat) sesuai dengan kebutuhan bahasa isyarat
pasien dan keluarga. b. Wawancara petugas, cara mengakses
penterjemah
KE.6 Dalam menunjang 1 Rumah sakit mengidentifikasi Dokumen RS : Sumber sumber komunitas v 10
keberhasilan asuhan sumber-sumber yang ada di yang berkerjasama untuk mendukung
yang komunitas untuk mendukung edukasi berkelanjutan
berkesinambungan, promosi kesehatan berkelanjutan
dan edukasi untuk menunjang
asuhan pasien yang berkelanjutan.
Standar No Elemen Penilaian Data dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai Fakta dan Rekomendasi Capaian KE
urut Analisis
upaya promosi 2 Rumah sakit telah memiliki jejaring Dokumen RS : MOU/PKS jejaring v 10
kesehatan harus di komunitas untuk mendukung komunitas
dilakukan berkelanjutan. asuhan pasien berkelanjutan.
3 Memiliki bukti telah disampaikan Dokumen rekam medis : edukasi lanjutan v 10

kepada pasien dan keluarga tentang di komunitas (rujukan edukasi) ke
edukasi lanjutan dikomunitas. komunitas/FKTP
Rujukan edukasi tersebut
dilaksanakan oleh jejaring utama
yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP). Hal ini dilakukan
agar tercapai hasil asuhan yang
optimal setelah meninggalkan rumah
sakit.
4 Edukasi berkelanjutan tersebut Dokumen rekam medis : edukasi lanjutan v 10

diberikan kepada pasien sesuai di komunitas (rujukan edukasi) ke
dengan kebutuhan. komunitas/FKTP sesuai kebutuhan pasien
KE.7 Profesional 1 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) a. Wawancara ; simulasi PPA : Trampil v 10
Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan pelatihan dan melakukan komunikasi efektif,
mampu memberikan terampil melaksanakan komunikasi
edukasi secara efektif. b. wawancara pasien : Telah diedukasi
efektif. dengan jelas,
efektif.
2 PPA telah memberikan edukasi yang a. Wawancara PPA : Kasus pasien yg v 10

efektif kepada pasien dan keluarga membutuhkan edukasi kolaboratif, proses
secara kolaboratif. melakukan edukasi kolaboratif,
b. Dokumen rekam medis : edukasi

kolaboratif sesuai kasus terpilih
Standar PPI
No Fakta dan
Standar urut Elemen Penilaian Data dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai Analisis Rekomendasi Capaian PPI
PPI .1 : Rumah sakit 1 Direktur rumah sakit telah Regulasi yang memuat PPI meliputi: √ 10 67.86%
menetapkan menetapkan regulasi PPI meliputi a.Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
Komite/Tim PPI untuk poin a - e pada gambaran umum. b. Pengkajian Risiko Infeksi (Infection
melakukan pengelolaan Control Risk Assesment/ICRA)
dan pengawasan c. Program Pencegahan dan Pengendalian
kegiatan PPI di rumah Infeksi ( PPI )
sakit serta menyediakan d. Risiko infeksi pada konstruksi dan
sumber daya untuk renovasi
mendukung program c. Peningkatan mutu
pencegahan dan
pengendalian infeksi
2 Direktur rumah sakit telah Dokumen RS: SK Komite / Tim PPI √ 10

menetapkan Komite/Tim PPI untuk
untuk mengelola dan mengawasi
kegiatan PPI di rumah sakit.
3 Direktur rumah sakit telah Dokumen RS: SK Ketua Komite / Tim PPI √ 10
menetapkan Ketua Komite/Tim PPI
adalah seorang staf medis yang
sesuai kualifikasi dan peraturan
perundang-undangan.
4 Rumah sakit telah menerapkan Dokumen RS: Program PPI √ 10

mekanisme koordinasi yang
melibatkan pimpinan rumah sakit
dan Komite/tim PPI untuk
melaksanakan program PPI sesuai
dalam maksud dan tujuan.
5 Direktur rumah sakit memberikan Dokumen RS: dukungan sumber daya √ 10

dukungan sumber daya terhadap
penyelenggaraan kegiatan PPI
meliputi namun tidak terbatas pada
maksud dan tujuan
No Fakta dan
PPI 1.1 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menetapkan perawat a. Dokumen RS : SK IPCN b. √ √ 10
menetapkan perawat PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN Dokumen RS : Jumlah IPCN
PPI/ IPCN (Infection berdasarkan jumlah dan kualifikasi
Prevention and Control sesuai ukuran rumah sakit,
nurse) yang kompeten kompleksitas kegiatan, tingkat risiko,
untuk melakukan cakupan program dan sesuai dengan
supervisi semua peraturan perundang-undangan.
kegiatan pencegahan
dan pengendalian
infeksi di rumah sakit
2 Ada bukti perawat PPI/IPCN Dokumen RS : Program Supervisi dan √ √ 10

melaksanakan supervisi pada semua Laporan Supervisi dari IPCN
kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit
PPI 2 : Rumah sakit 1 Rumah sakit secara proaktif telah Dokumen RS : Pengkajian risiko √ 10
melakukan pengkajian melaksanakan pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) tahunan
proaktif setiap tahunnya pengendalian infeksi (ICRA) setiap minimal meliputi
sebagai dasar tahunnya terhadap tingkat dan
penyusunan program kecenderungan infeksi layanan a)
PPI terpadu untuk kesehatan sesuai poin a) - k) pada Infeksi-infeksi yang penting secara
mencegah penularan maksud dan tujuan dan selanjutnya epidemiologis
infeksi terkait menggunakan data tersebut untuk b) Proses kegiatan di area-area yang
pelayanan kesehatan membuat dan menentukan berisiko tinggi terjadinya infeksi;
prioritas/fokus pada Program PPI. c) Pelayanan yang menggunakan peralatan
yang berisiko infeksi;
d) Prosedur/tindakan-tindakan berisiko
tinggi;
e) Pelayanan distribusi linen bersih dan
kotor;
f) Pelayanan sterilisasi alat;
g) Kebersihan permukaan dan lingkungan;
h) Pengelolaan linen/laundry;
i) Pengelolaan sampah;
j) Penyediaan makanan; dan
k) Pengelolaan kamar jenazah
No Fakta dan
2 Rumah sakit telah melaksanakan Dokumen RS : Data Surveilans meliputi : √ 10
surveilans data secara periodik dan a) Saluran pernapasan
dianalisis setiap triwulan meliputi b).Saluran kemih
poin a) - f) pada maksud dan tujuan. c). Alat invasif intravaskular, saluran vena
verifer dll.
d)Lokasi operasi, perawatan, pembalutan
luka, prosedur aseptik saluran vena
sentral,
e).Penyakit dan organisme yang penting
dari sudut epidemiologik
seperti Multidrug Resistant Organism dan
infeksi yang virulen; dan
f) Timbul nya penyakit infeksi baru atau
timbul kembali penyakit
infeksi di masyarakat (Emerging and or Re-
Emerging Disease).
No Fakta dan
PPI 3 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menyusun dan Dokumen RS dan bukti pelaksanaan √ 10
menyusun dan menerapkan Program PPI terpadu Program PPI Rumah Sakit yang
menerapkan program mencakup seluruh unit di rumah komprehensif meliputi :
PPI yang terpadu dan sakit untuk menurunkan risiko a). Kebersihan tangan
menyeluruh untuk infeksi pelayanan kesehatan pada b) Penggunaan APD
mencegah penularan pasien, staf dan pengunjung yang c) Kewaspadaan Transmisi dan
infeksi terkait meliputi a) - o) dalam maksud dan penempatan pasien
pelayanan kesehatan tujuan. d) proses untuk mengelola lonjakan pasien
berdasarkan hasil dengan infeksi yang menular melalui udara
pengkajian risiko Ketika ruang tekanan
proaktif setiap tahunnya negative tidak tersedia
e) Kebersihan lingkungan
f) Pengelolaan linen
g) Pengelolaan peralatan untuk perawatan
pasien dan alat kesehatan lainnya
h) Etika Batuk/bersin
i) Pengelolaan limbah hasil pelayanan
kesehatan
j) Perlindungan Kesehatan Petugas
k) Lumbal Punksi dan penyuntikan yang
aman
l) Penyediaan Makanan
m) Pengelolaan Kamar Jenazah
n) Penerapan Bundles Health Care
Asssosiated Infections (HAis)
o) Surveilans
2 Terdapat bukti bahwa program PPI Dokumen RS : evaluasi program PPI √ 10
telah di lakukan analisa tren data
setiap tiga bulan dan perbaikan yang
dilakukan serta pemantauannya.
Standar No Elemen Penilaian Data dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai Fakta dan Rekomendasi Capaian PPI
urut Analisis
3 Terdapat bukti bahwa perbaikan dan a) Dokumen RS : Program Edukasi, laporan √ 10
edukasi yang diterapkan oleh rumah kegiatan Edukasi PPI
sakit berdasarkan program yang b) Wawancara kepada Staf
disusun telah memberikan dampak
pengurangan risiko infeksi di rumah
sakit.
PPI.4 : Rumah sakit 1 Rumah sakit menerapkan Dokumen RS dan Obsevasi lapangan: √ √ 10
menurunkan risiko pengendalian mekanis dan teknis Program Pengendalian mekanis dan teknis
infeksi pada fasilitas (mechanical and engineering control) minimal untuk fasilitas
yang terkait dengan minimal untuk fasilitas yang a) sistem pemanas, ventilasi, dan
pengendalian mekanis tercantum pada a) - f) pada maksud pendingin udara (Heating
dan teknis (mechanical dan tujuan. Ventilation Air Conditioner)
dan enginering controls) b) sistem ventilasi bertekanan positif;
serta pada saat c) biological safety cabinet;
melakukan d) laminary airflow hood;
pembongkaran, e) termostat di lemari pendingin;
konstruksi, dan renovasi f) pemanas air untuk sterilisasi piring dan
gedung. alat dapur.
2 Rumah sakit menerapkan penilaian Dokumen RS : ICRA minimal ttg √ √ 10
risiko pengendalian infeksi (infection a) sistem pemanas, ventilasi, dan
control risk assessment/ICRA) yang pendingin udara (Heating Ventilation Air
minimal meliputi poin a) - f) yang ada Conditioner)
pada maksud dan tujuan. b) sistem ventilasi bertekanan positif;
c) biological safety cabinet;
d) laminary airflow hood;
e) termostat di lemari pendingin;
f) pemanas air untuk sterilisasi piring dan
alat dapur.
3 Rumah sakit telah melaksanakan a. Dokumen RS : penilaian risiko √ √ 10

penilaian risiko pengendalian infeksi pengendalian infeksi ( ICRA) pada semua
(infection control risk Renovasi, kontruksi dan demolis.
assessment/ICRA) pada semua b. Wawancara kepada staf atau
renovasi, kontruksi dan demolisi
sesuai dengan regulasi.
No Fakta dan
Standar Elemen Penilaian Data dan Bukti Telusur Daring Luring Nilai Rekomendasi Capaian PPI
urut Analisis
4 Terdapat bukti bahwa tindak lanjut Dokumen RS: Hasil Evaluasi ICRA pada √ √ 10
pelaksanaan terhadap penilaian renovasi kontruksi dan demolis
risiko yang dilakukan memiliki
dampak dalam pengurangan risiko
infeksi pada semua renovasi,
kontruksi dan demolis
PPI 5 : Kegiatan PPI 1 Terdapat proses yang mengelola Dokumen RS : Laporan hasil pengelolaan √ 10
diintegrasikan dengan data terintegrasi antara data data surveilans yang terintegrasi dengan
program PMKP surveilans dan data indikator mutu di data indikator mutu
(Peningkatan Mutu dan komite mutu.
Keselamatan Pasien)
dengan menggunakan
indikator yang secara 2 Terdapat bukti pertemuan berkala a. Dokumen RS pertemuan berkala antara √ √ 10
epidemiologik penting antara Komite mutu dan Komite/Tim Komite Mutu dan Komite / Tim PPI
bagi rumah sakit. PPI untuk berkoordinasi dan b. Wawancara anggota Tim
didokumentasikan.
3 Terdapat bukti penyampaian hasil Dokumen RS : pelaporan Komite / Tim PPI √ √ 10
analisis data dan rekomendasi kepada Komite Mutu secara berkala per
Komite/Tim PPI kepada Komite mutu triwulan
setiap 3 (tiga) bulan sekali.
STANDAR AKP PP PAP PAB PN
97.10% 75.00% 84.15% 65.79% 75.61%
HASIL SELF ASESMENT SNARS 1.1 CAPAI

120.00%
120.00%
100.00%
100.00%97.10%
97.10%
86.76%
84.15% 84.15%
79.63% 78.57% 80.00%
80.00%
80.00% 77.69% 76.00%
75.61%
75.00% 75.00% 75.27% 75.61%
74.31% 75.81%
69.35% 69.35%
65.79% 67.86%
65.79%
60.00%
60.00%
40.00%
40.00%
20.00%
20.00%
0.00%
0.00%
AK PPP PA PAP PN PP PM P PK KPS TKR
B MF MRPNSKP HP KEK PPI
PAK P BP K PA
KP PO PA S K MI KK PP
K
PPK PMKP PKPO KPS TKRS MFK MRMIK
69.35% 79.63% 86.76% 74.31% 75.27% 78.57% 77.69%
NT SNARS 1.1 CAPAIAN SURVEI 17 FEBRUARI 2022
6% 86.76%
78.57% 80.00% 79.63% 78.57% 80.00

77.69% 77.69% 76.00%
75.27% 75.61% 76.00%
75.81% 74.31% 75.27% 75.81%
4.31%
69.35%
65.79% 67.86%
BS MF
KPS TKR MRNSKP HP KEK PPI
KP S RS FK IK P KK KE
PA K P
MI KK PP KPO KP K M M SK P
K PM P T R H
M
SKP HPKK KE PPI RATA2
75.81% 76.00% 80.00% 67.86% 77.43%
80.00%
69% 76.00% 77.43%
75.81%
67.86%
K P KE I
SK PKK PP TA2
H RA
INSTRUMEN AKREDITASI KEMENTERIAN KESEHATAN
STANDAR PPI
KESEHATAN
PI

LAM KPRS INSTRUMEN AKREDITASI (New)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAM KPRS INSTRUMEN AKREDITASI (New)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar AKP

No Fakta dan Capaian

a. Dokumen rekam medik di unit layanan khsus

4 Staf yang kompeten dan berwenang di a. wawancara PPA V 10

3 Rumah sakit telah memberikan informasi a. Dokumen RS / rekam medik V 10

2 Manajer pelayanan pasien (MPP)/case a. Dokumen RS terkait Manajer Pelayanan V V 10

4 Ada sistim informasi tentang a. Dokumen RS: sistim informasi ketersediaan V 10

3 Para profesional pemberi asuhan (PPA) a. Wawancana PPA dan MPP V 10

4 Pencatatan perkembangan pasien Dokumen rekam medik - catatan V 10

3 Bila dilaksanakan rawat bersama a. Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab V 10

3 Penyusunan rencana dan instruksi Dokumen rekam medis V 10

2 Rumah sakit memberikan salinan Dokumen rekam medik: Ringkasan pasien V 10

4 Dokter keluarga (bila ada) atau dokter a. Dokumen RS V 10

5 Ada dokumentasi rumah sakit melakukan Regulasi: Proses pengelolaan pasien V 10

3 Rumah sakit melaporkan kepada pihak Dokumen RS V 10

2 Selama proses rujukan ada staf yang a. Wawancara staf medis V 10

3 Selama proses rujukan tersedia obat, a. Dokumen RS V 10

4 Rumah sakit memiliki proses serah a. Dokumen Rekam Medik V 10

5 Pasien dan keluarga dijelaskan apabila a. Wawancara staf medis V 10

3 Dokumen rujukan juga memuat prosedur a. Dokumen Rekam Medis V 10

3 Proses tersebut dievaluasi untuk V V 10

2 Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan a. Dokumen RS - bukti pemilaharaan V V 10

3 Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan a. Dokumen RS : dokumen kerjasama RS V 10

3 Hanya PPA yang kompeten, Regulasi tentang PPA yang berkompeten

4 Perencanaanan pulang yang Dokumen Rekam Medik : Perencanaan

2 Pengkajian awal medis menghasilkan Dokumen Rekam Medik : ada diagnosis

3 Pengkajian awal keperawatan Dokumen Rekam Medik : Ada diagnosis

4 Sebelum pembedahan pada kondisi Dokumen Rekam Medik : Catatam singkat

3 Pasien dengan risiko nutrisional Dokumen Rekam Medik : pengkajian gizi

4 Pasien diskrining untuk kebutuhan Dokumen Rekam Medik

PP.2 Rumah sakit 1 Rumah sakit melaksanakan Dokumen Rekam Medik

No Fakta dan Capaian

4 Terdapat bukti pengkajian ulang oleh Dokumen Rekam Medik

No Fakta dan Capaian

4 Terdapat bukti pencatatan dan Dokumen RS : pencatatan dan evaluasi

2 Terdapat bukti pelaksanaan Dokumen RS : pelaksanaan evaluasi/audit

No Fakta dan Capaian

2 Terdapat bukti pemantauan dan Dokumen RS : pemantauan dan evaluasi

No Fakta dan Capaian

4 Rumah sakit menerapkan proses Regulasi proses persetujuan tindakan

No Fakta dan Capaian

No Fakta dan Capaian

2 Asuhan yang seragam dan terintegrasi Dokumen rekam medik √ 10

3 Rencana dan pemberian asuhan Dokumen rekam medik √ 5

2 Rencana asuhan dibuat berdasarkan Dokumen rekam medik : Instruksi PPA √ 10

PAP. 1.2 Prosedur 1 Prosedur diagnostik/tindakan klinis Dokumen rekam medik √ 10

3 Pengkajian dilakukan dan Dokumen Rekam medis : di CPPT rawat √ √ 10

PAP. 2.3 Pelayanan 1 Rumah sakit menerapkan Regulasi penyelenggaraan pelayanan √ 10

3 Staf yang kompeten Dokumen RS : SK dari pimpinan RS … √ 10

3 Untuk makanan yang disediakan Dokumen Rekam Medik : Lembar edukasi √ 10

5 Pemantauan dan evaluasi terapi gizi Dokumen rekam medik √ 10

3 Pasien dan keluarga mendapatkan Dokumen Rekam Medik : Bukti di form √ 10

4 Staf rumah sakit mendapatkan Dokumen RS : Sertifikat dan bukti lain √ 10

3 Bila memerlukan profesional pemberi Terdapat bukti rekomendasi ketua KSM √ 10

3 Kompetensi semua PPA yang terlibat Kompetensi PPA tercatat di file √ 10

3 Kriteria pemulihan telah digunakan Dokumen rekam medis : Kriteria ✓ 10

3 Kedua pengkajian tersebut telah Kompetensi dan Kewenangan terdapat √ 10

c)Pasien dipindahkan ke unit yang

2 Diagnosis praoperasi dan rencana Dokumen Rekam medis : Diagnosis dan √ 10

2 Pemberian informasi dilakukan oleh Dokumen rekam medis : Informasi oleh √ 10

2 Rencana asuhan pascaoperasi Dokumen Rekam medis : Rencana asuhan √ 10

3 Rencana asuhan pascaoperasi diubah Dokumen rekam medis : Asesmen ulang √ 10

4 Rumah sakit menerapkan proses Dokumen RS : Bukti proses untuk √ √ 10