List Kegiatan Akreditasi

Kembali
(PAP 1) Pelayanan dan asuhan yang seragam diberikan untuk semua pasien sesuai peraturan perundang-undangan.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
Penilaian
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang meliputi
Mandiri
poin a) – e) dalam gambaran umum.
Dokumen Regulasi PAP yang meliputi poin a) – e) yaitu: a) Pemberian pelayanan yang seragam. b) Pelayanan
10 pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi c) Pemberian makanan dan terapi nutrisi. d)
Pengelolaan nyeri e) Pelayanan menjelang akhir hayat

Dokumen rekam medis : Asuhan yang seragam meliputi: a) Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan
tidak bergantung pada kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembayaran.. b) Akses untuk
mendapatkan asuhan dan pengobatan yang diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pada hari
Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap
Penilaian atau jam yaitu 7 (tujuh) hari, 24 (dua puluh empat) jam. c) Kondisi pasien menentukan sumber daya yang
pasien meliputi poin a) – e) dalam maksud dan 10
Mandiri akan dialokasikan untuk memenuhi kebutuhannya. d) Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, sama
tujuan
di semua unit pelayanan di rumah sakit misalnya pelayanan anestesi. e) Pasien yang membutuhkan asuhan
keperawatan yang sama akan menerima tingkat asuhan keperawatan yang sama di semua unit pelayanan di
rumah sakit.

(PAP 1.1) Proses pelayanan dan asuhan pasien yang terintegrasi serta terkoordinasi telah dilakukan sesuai instruksi.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan

Penilaian
asuhan yang terintegrasi serta terkoordinasi kepada 10 Dokumen rekam medis: Care plan terintegrasi
Mandiri
setiap pasien.

Penilaian Rumah sakit telah menetapkan kewenangan

10 Dokumen rekam medis : Instruksi oleh PPA yang seragam di CPPT
Mandiri pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten, tata
 Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

cara pemberian instruksi dan

pendokumentasiannya.

Permintaan pemeriksaan laboratorium dan

Penilaian
diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis 10 Dokumen Permintaan pemeriksaan penunjang apabila meminta interpretasi mencantumkan indikasi klinis.
Mandiri
apabila meminta hasilnya berupa interpretasi.

Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai

instruksi dan PPA yang memberikan instruksi,
Penilaian Dokumen rekam medis : Instruksi oleh PPA yang seragam di CPPT untuk pemeriksaan penunjang Rekam
alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta 10
Mandiri medis : Bukti prosedur dan tindakan telah dilakukan
hasilnya telah didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien.

Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di

Penilaian
rawat jalan telah dilakukan pengkajian dan 10 Dokumen rekam medis rawat jalan : pengkajian sebelum tindakan invasive /berisiko
Mandiri
didokumentasikan dalam rekam medis.

(PAP 1.2) Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan (EP 3 --> BERUBAH JADI 5 EP) (berubah)

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien

Penilaian
setelah diterima sebagai pasien rawat inap dalam waktu 10 Dokumen rekam medis : rencana asuhan 1 X 24 jam sejak pasien dirawat
Mandiri
24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal.

Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau

Penilaian
dimutakhirkan serta didokumentasikan dalam rekam 10 Dokumen rekam medis : Care plan dan CPPT secara berkala
Mandiri
medis oleh setiap PPA.
 Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA

Penilaian Dokumen rekam medis : Instruksi berdasarkan rencana asuhan oleh PPA yang berkompeten dan
yang kompeten dan berwenang, dengan cara yang 10
Mandiri ditulis seragam di CPPT
seragam, dan didokumentasikan di CPPT.

Penilaian Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran

10 Dokumen rekam medis : rencana asuhan dengan sasaran terukur / tujuan terukur
Mandiri yang terukur dan di dokumentasikan.

DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan

Penilaian verifikasi harian untuk memantau terlaksananya asuhan
10 Dokumen rekam medis : bukti evaluasi / Review berkala DPJP
Mandiri secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan
kebutuhan.

(PAP 2) Rumah sakit menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana
prasarana yang dimiliki.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung jawabnya - Dokumen rekam medis : Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi di
Penilaian untuk memberikan pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan rumah sakit - Dokumen : penetapan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan
10
Mandiri pelayanan berisiko tinggi meliputi a) - c) dalam maksud dan rencana perawatan secara kolaboratif. - Dokumen bukti melatih staf untuk menerapkan prosedur,
tujuan. panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan rencana perawatan rencana perawatan tersebut.

Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada pasien risiko

Penilaian tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang telah diidentifikasi - Dokumen rekam medis : pelayanan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi - Interviu staff
10
Mandiri berdasarkan populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa dan : Pelayanan pasien risiko tinggi yang diidenti;fikasi sesuai populasi (Anak, dewasa, geriatri)
pasien geriatri sesuai dalam maksud dan tujuan.
 Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko tambahan Dokumen Bukti : Identifikasi risiko tambahan pada pasien dan pelayanan risiko tinggi sesuai
10
Mandiri yang dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi. maksud dan tujuan PAP 2 seperti : risiko DVT, Dekubitus, VAP dan lain-lainnya.

(PAP 2.1) Rumah sakit memberikan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat jenis
pelayanan. Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan

Penilaian
pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan kemampuan, 10 Dokumen Regulasi : penyelenggaraan pelayanan geriatri
Mandiri
sumber daya dan sarana prasarana nya.

Penilaian Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu geriatri dan telah
10 Dokumen SK : Tim Terpadu Geriatri
Mandiri menyelenggarakan pelayanan sesuai tingkat jenis layanan

Penilaian Rumah sakit telah melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi

10 Dokumen Bukti : monitoring evaluasi pelayanan geriatri
Mandiri kegiatan pelayanan geriatri

Penilaian
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit. 10 Dokumen Bukti : Laporan pelayanan geriatri
Mandiri
(PAP 2.2) Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
10 Dokumen : Program PKRS yang memuat layanan geriatri
Mandiri Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).

Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Penilaian
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric 10 - Dokumen bukti edukasi - Interviu dengan petugas terkait
Mandiri
Service).

Penilaian Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai program dan tersedia leaflet atau alat - Observasi di lapangan : tersedia alat bantu edukasi - Interviu
10
Mandiri bantu kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-lainnya). dengan petugas terkait

Penilaian Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan membuat laporan kegiatan pelayanan secara
10 Dokumen Bukti : Monitoring dan evaluasi kegiatan PKRS
Mandiri berkala.

(PAP 2.3) Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk Dokumen rekam medis : Pengenalan perubahan kondisi pasien
10
Mandiri (EWS) dan mendokumentasikannya di dalam rekam medik pasien. yang memburuk (EWS)

Penilaian - Dokumen Bukti: Sertifikat atau bukti lain Pelatihan bagi PPA
Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan EWS. 10
Mandiri terkait EWS - Interviu staff : Implementasi EWS
(PAP 2.4) Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit. Rumah sakit memberikan pelayanan khusus bagi pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi lainnya

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah - Dokumen Bukti : pelayanan resusitasi - Interviu dengan petugas
10
Mandiri sakit. terkait - Jadwal code blue 24 jam

Penilaian Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan lanjut terstandar Observasi : tas emergency kit sesuai dengan daftar obat yang ada
10
Mandiri sesuai dengan kebutuhan populasi pasien. didalamnya

- Interviu dengan petugas terkait. - Dengan simulasi BHD dan

Penilaian Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti
10 BHL di RS, BHL tidak lebih dari 5 menit. - Dokumen bukti
Mandiri jantung-paru dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
laporan pelayanan BHD

Penilaian Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan rumah
10 Dokumen Bukti : Sertifikat atau bukti lain Pelatihan BHD / BHL
Mandiri sakit.

(PAP 2.5) Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan panduan klinis serta prosedur yang ditetapkan rumah sakit.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian
Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan pelayanan darah. 10 Dokumen Bukti : Laporan pelayanan Bank Darah
Mandiri

Penilaian Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk pelayanan darah - Dokumen Panduan Klinis dan Prosedur pelayanan darah dan produk darah. -
10
Mandiri serta produk darah. Interviu dengan petugas terkait. : dapat melakukan pelayanan darah yang benar
 Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di rumah SK tentang Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di
10
Mandiri sakit. rumah sakit

(PAP 3) Rumah sakit menyediakan makanan untuk pasien rawat inap dan terapi nutrisi terintegrasi untuk pasien dengan risiko nutrisional

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

- Dokumen bukti : Daftar menu dan pilihan jenis nutrisi serta jadwal pemberian
Penilaian Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi,
10 makanan - Interviu dengan petugas gizi. - Dokumen Bukti : Laporan ketepatan
Mandiri perawatan, dan kebutuhan pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.
waktu pelayanan makanan

Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, terdapat instruksi pemberian

Penilaian
makanan dalam rekam medis pasien yang didasarkan pada status gizi dan 10 Dokumen rekam medis : instruksi pemberian makanan
Mandiri
kebutuhan pasien.

- Dokumen rekam medis : Lembar edukasi pasien mengenai batasan-batasan diet

Penilaian Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan mengenai batasan-
10 pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah kontaminasi.- Interviu
Mandiri batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah kontaminasi.
keluarga pasien

Penilaian Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi (rencana, pemberian dan
10 Dokumen rekam medis : di CPPT pemberian terapi gizi
Mandiri evaluasi) pada pasien risiko gizi.

Penilaian
Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis pasien. 10 Dokumen rekam medis : lembar pemantauan terapi gizi
Mandiri
(PAP 4) Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yang efektif.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Dokumen Regulasi : Manajemen nyeri meliputi: a) Identifikasi pasien dengan rasa

nyeri pada pengkajian awal dan pengkajian ulang. b) Memberi informasi kepada
pasien bahwa rasa nyeri dapat merupakan akibat dari terapi, prosedur, atau
Penilaian Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata pemeriksaan. c) Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, terlepas dari
10
Mandiri laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan. mana nyeri berasal, sesuai dengan regulasi rumah sakit. d) Melakukan komunikasi
dan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut. e) Memberikan edukasi kepada
seluruh PPA mengenai pengkajian dan pengelolaan nyeri.

Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya

Penilaian - Interviu dengan pasien dan keluarga dan lihat form edukasi. - Dokumen rekam
diberikan kepada pasien yang menerima terapi/prosedur/pemeriksaan 10
Mandiri medis informasi dan edukasi nyeri.
terencana yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri.

- Dokumen rekam medis: Bukti edukasi mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan
Penilaian Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan nyeri sesuai
10 latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut- Interviu dengan pasien dan
Mandiri dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
keluarga

Penilaian Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai cara melakukan edukasi - Dokumen Bukti : Sertifikat dan bukti lain pelatihan bagi staf di RS sehubungan
10
Mandiri bagi pengelolaan nyeri. dengan edukasi bagi pengelolaan nyeri - Interviu dengan perawat

(PAP 5) Rumah sakit memberikan asuhan pasien menjelang akhir kehidupan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga,
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien, serta mendokumentasikan dalam rekam medis.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan Dokumen rekam medis : Bukti pengkajian Pasien menjelang akhir kehidupan meliputi
10
Mandiri dan dapat dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase 1)- 9) di RS dan form pengkajian: 1) Manajemen gejala dan respons pasien, termasuk
 Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

akhir kehidupannya, dengan memperhatikan poin 1) – 9) pada maksud dan mual, kesulitan bernapas, dan nyeri. 2) Faktor yang memperparah gejala fisik. 3)
tujuan. Orientasi spiritual pasien dan keluarganya, termasuk keterlibatan dalam kelompok
agama tertentu. 4) Keprihatinan spiritual pasien dan keluarganya, seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah. 5) Status psikososial pasien dan keluarganya, seperti
kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi
pasien dan keluarganya menghadapi penyakit.6) Kebutuhan bantuan atau penundaan
layanan untuk pasien dan keluarganya. 7) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat
layanan. 8) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi
reaksi patologis. 9) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan
asuhan.

Penilaian Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan - Dokumen rekam medis : asuhan menjelang akhir kehidupan - Interviu meliputi
10
Mandiri psikososial, emosional, kultural dan spiritual pasien dan keluarganya. psikososial, emosional, kultural dan spiritual