New Dokumen Telusur Standar Nasional Akreditasi

PERTEMUAN POKJA PAP
RABU, 27 APRIL 2022

DIHADIRI : DR AJENG, GITA, ARISTYA
SEMUA PANDUAN DAN PEDOMAN DITAMBAHKAN SPO
NO STANDAR ELEMEN
RS menetapkan regulasi ttg pelayanan dan asuahn

pasien yang meliputi point a sampai e pada maksud
1 PAP 1 a dan tujuan.
asuhan yang seragam diberikan kepada setiap

b pasien meliputi poin a sampai e
RS telah melakukan pelayanan dan asuhan

yang terintegrasi serta terkoordinasi kepada setiap
2 PAP 1.1 a pasien
RS telah menetapkan kewenangan pemberian

intruksi PPA yg kompeten,
b tata cara pemberian intruksi dan pendokumentasian
permintaan lab dan rontgen harus disertai indikasi

c klinis apabila minta hasil berupa interpretasi
prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai

intruksi
dan PPA yang memberikan intruksi, alasan dilakukan
prosedur atau tindakan serta hasilnya telah
d didokumentasikan di dalam rekam medis pasien
pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko

di rawat jalan telah dilakukan pengkajian dan
e didokumentasian dalam rekam medis.
PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap

pasien setelah diterima sebagai pasien rawat inap
dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian
3 PAP 1.2 a awal
rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi

dan dimutakhirkan serta didokumentasikan dalam
b rekam medis oelh setiap PPA
intruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh

PPA yang kompeten dan berwenang, dengan cara
c yang seragam dan didokumentasikan di CPPT
rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat
d sasaran yang terukur dan didokumentasikan
DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan

verifikasi harian untuk memantau terlaksananya
asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi
e sesuai dengan kebutuhan
pimpinan RS telah melaksanakan tanggungjawanya

untuk memberikan pelayanan pada pasien berisik
tinggi dan pelayanan berisiko tinggi meliputi a
PAP 2a sampai c dalam maksud dan tujuan
RS telah memberikan pelayanan pada pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang telah
diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu pasien
anak, px dewasa, dan pasien geriatri sesuai dalam
b maksud dan tujuan
pimpinanan RS telah mengidentifikasi risiko

tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan
c pelayanan risiko tinggi
RS telah menetapkan regulasi tentang

penyelenggaraan pelayanan
geriatri di RS sesuai dengan kemampuan, sdm dan
PAP 2.1 a saran prasarana
b RS telah menetapkan tim terpadu geriatri
RS telah melaksanakan proses pemantauan dan

c evaluasi kegiatan pelayanan geriatri
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri
d di rumah sakit
Ada program PKRS terkait pelayanan Kesehatan

PAP 2.2 a Warga Lanjut Usia di Masyarakat berbasis RS
RS telah memberikan edukasi sebagai bagian dari

pelayanan kesehatan warga lanjut usia di
b masyarakat berbasis rumah sakit
RS telah melaksanakan kegiatan sesuai program dan
c tersedia leaflet atau alat bantu kegiatan
rs telah melakukan evaluasi dan membuat laporan
d kegiatan pelayan secara berkala
RS telah menerapkan proses pengenalan perubahan

kondisi pasien yang memburuk dan
PAP 2.3 a pendokumentasiannya di dalam rekam medis pasien
rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan

b EWS
pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan selama

PAP 2.4 a 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit
peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk

bantuan hidup dasar
dan lanjut terstandar sesuai dengan kebutuhan
b populasi pasien
di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar

diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
c dan bantuan hidup lanjut
staf diberikan pelatihan pelayanan bantaun hidup

d dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan rumah sakit
rumah sakit menerapkan penyelenggaraan
PAP 2.5 a pelayanan darah
panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan

b untuk pelayanan darah serta produk darah
staf kompeten bertanggungjawab terhadap
c pelayanan darah di rumah sakit
berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yag

sesuai kondisi, perawatan dan kebutuhan pasien
PAP 3.0 a tersedia dan disediakan tepat waktu
sebelum pasien rawat inap diberikan makanan,
terdapat intruksi pemberian makanan dalam rekam
medis pasien yang didasarkan pada status gizi dan
b kebutuhan pasien
untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi

diberikan mengenai batasan-batasan diet pasien
dan penyimpanan yang baik untuk mencegah
c dekontaminasi
memiliki bukti pemberin terapi gizi terintegrasi

(rencana, pemberian, dan evaluasi) pada pasien
d risiko gizi
pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam
e medis pasien.
RS memiliki proses untuk melakukan skrining,

pengkajian, dan tata laksana nyeri meliputi point a-e
PAP 4.0 a pada maksud dan tujuan
informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan

pilihan tata laksananya diberikan kepada pasien
yang menerima terapi/prosedur/pemeriksaan
terencana yang sudah dapat diprediksi
b menimbulkan rasa nyeri.
pasien dan keluarga mendapatkan edukasi

mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar
c belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut
staf RS mendapatkan pelatihan mengenai cara

d melakukan edukasi bagi pengelolaan nyeri
RS menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir

kehidupan dan dapat dilakukan pengkajian ulang
sampai pasien yang memasuki fase akhir
kehidupannya, dengan memperhatikan poin 1-9
PAP 5.0 a pada maksud dan tujuan
asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan

terhadap kebutuhan psikososial, emosional, kultural,
b dan spiritual pasien dan keluarganya.
DOKUMEN YANG DISIAPKAN YA TDK RTL
pedoman pelayan dan asuhan pasien di RSU

Semara Ratih mencakup
point a sampai e di gambaran umum.
Sesuaikan dg tata naskah, pake peraturan
direktur. (R),SPO
Bukti di rekam medis yg udh terisi (D)

wawancara : DPJP, PPJA, MPP, Ka Unit,
Pasien/keluarga
Bukti rekam medis pasien rawat inap

dan rawat jalan (siapkan rawat jalan dengan
tindakan CPPT (D)
Point ini muncul di pedoman, siapa saja PPA

yang kompeten memberikan intruksi dan
ditulis bagaimana cara pemberian intruksi
dan dokumentasinya. CPPT, (D)
Form permintaan pemeriksaan lab dan

rontgen yang lengkap yang sudah diisi (D)
1 bendel rekam medis yang sudah lengkap,

yang ada informed concen ke pasien. (D)
1 bendel les pasien yang tindakan di rawat

jalan (D)
rekam medis pasien bagian CPPT dan

pengkajian medis awal rawat inap dan
keperawatan awal rawat inap (D)
rekam medis pasien yang sudah terisi

lengkap(D)
CPPT pasien (D)

CPPT dan NCP pasien rawat inap (D)
CPPT di setiap lembar dan tanggal ada tanda

tangan DPJP sebagai bukti verifikasi. (D)
setiap lewat tanggal atau setiap memulai
visite, dr DPJP wajib untuk TTD di pojok bwah
CPPT sebagai tanda verifikasi pelayanan.
1. di pedoman PAP muncul tentang

pelayanan berisiko tinggi di RS Semara RATIH
dan kriteria pasien yang masuk dalam
kategori risiko tinggi. Dalam pedoman
ditambahkan apa saja yang bisa dilayani di
Semara Ratih
2. jabarkan yang mana saja merupakan
pelayan risiko tinggi di masing2 ksm. buat
PPK dan CP.
3. Buatkan UMAN sosialisasi PPK dan CP
wawancara DIklat
RM pasien yang berisiko tinggi dan pelayanan

risiko tinggi (D)
wawancara dengan DPJP, PPJA, Staf Klnis
lainnya,
masukan ke pedoman yang ada di maksud

dan tujuan
buatkan pedoman pelayanan geriatri Di RSU

Semara Ratih(pake yang dulu) hanya saja
sesuaikan dengan tata naskah
SK tim geriatri RS + jadwal
foto pasien di posyafndu lansia dan buatkan

evaluasi pelayanan dan ambil foto untuk
pasien lansia yang sedang periksa di interna,
saraf atau jantung
laporan pasien lansia tiap bulan
Program PKRS
foto pelaksanaan penyuluhan kepada lansia

laporan sap
Buatkan laporan secara Tri wulan
EWS yang terisi lengkap di lest pasien (D)
Bukti Pelatihan EWS ( minta dari SDM) terdiri

dari TOR dan laporan pelatihan, jadwal,
undangan. EWS ini hanya ada pelatihan riil di
tahun 2019, buatkan pelatihan ews tahun
2022 bisa dengan daring/luring/hybrid
panduan resusitasi untuk dokumen yang dulu

sudah ada, hanya saja tata naskah harus
disesuaikan dengan yang baru (R)
SPO code blue
foto troly emergency dan isinya beserta dc

shock ( dalam panduan resusitasi dijelaskan
apa saja yang ada d troli emergency) (D)
kata2 yang ada di EP 2.4 point c ini tuangkan

dalam panduan resusitasi dan latih teman2
untuk simulasi code blue (mungkin yang
diminta nanti simulasi dan wawancara)
kerjasama dengan SDM, buat pelatihan BHD

untuk seluruh staf dan pelatihan code blue.
TOR, Laporan, Jadwal, sertifikat pelatihan,
dokumentasi dll
di pedoman pap, tambahkan tentang
pelayanan darah di Pedoman PAP yg 1
SPO ttg tranfusi darah

SPK dan RKK dokter dan perawat/bidan,
semua dimasukkan ke pedoman
panduan asuhan atau pelayanan gizi sesuai

dengan isi dari PAP 3 pada maksud dan
tujuan serta elemen penilaian, sesuaikan
dengan tata naskah (R), di panduan harus isi,
di panduan dijelaskan bahwa DPJP wajib
menulis di CPPT terkait dengan diet pasien
tertentu saja
CPPT pasien (D)
bukti edukasi di dalam rekam medis terkait

dengan komponen c tsb) (D)
bukti di rekam medis yang terisi lengkap dan

tulisan jelas (D)
bukti di rekam medis terisi lengkap dan
tulisan jelas (D)
panduan nyeri memuat a-e pada maksud dan

tujuan
bukti dalam rekam medis pasien tentang

nyeri yang berisi terapi cari lest pasien
dengan dx post op atau dengan keluhan
nyeri (acute abdomen)
bukti formulir edukasi pasien yang sudah

terisi lengkap dan jelas (D)
kerjasama dengan SDM, buat pelatihan

manajemen nyeri untuk seluruh staf dan
pelatihan code blue. TOR, Laporan, Jadwal,
sertifikat pelatihan, dokumentasi dll
buat panduan pelayan pasien terminal sesuai

dengan point 1-9 pada maksud dan tujuan
point a dan b masuk ke panduan. Di B bukti

asuhan terminal (rekam medis) cocokan form
terminal dengan apa yg diminta di ep yaitu :
psikososial, emosional, kultural dan spiritual
PROGNAS PROGRAM PENURUNAN KESAKITAN ANGKA HIV/AIDS
RABU, 27 APRIL 2022
DIHADIRI : DR AJENG, DR LINGGAN, GITA, PUTRI GUNA, NGARTINI
NO Standar Elemen
1) Rs telah melaksanakan kebijakan program

penanggulangan HIV/AIDs sesuai dengan
1 3 peraturan perundang-undangan
2) Rs telah menetapkan fungsi rujukan

HIV/AIDS pada rs sesuai dengan kebijakan yang
berlaku
3) rumah sakit melaksanakan

PITC dan PMTC
4) rumah sakit memberikan pelayanan ODHA
dengan faktor risiko IO
5) Rumah Sakit merencanakan dan
mengadakan penyediaan ART
6) Rumah sakit melakukan pemantauan dan

evaluasi program penanggulangan HIV/AIDS
KA HIV/AIDS
NA, NGARTINI
dokumen yang disiapkan ya tdk RTL
1. Tim HIV/AIDS RSU Semara Ratih

(Dokter spesialis int, perawat, bidan, dokter umum, lab,
gizi, rontgen, apoteker).
2. Buat program kerja Tim HIV/AIDS
3. panduan pelayanan HIV ini harus memuat semua
deskripsi di maksud dan tujuan sesuai dengan kondisi di
rs, deskripsikan di rs kita bisa ngapain saja, trus lihat di
peraturan, untuk pemeriksaan HIV AIDS kemana,
prosesnya seperti apa. jelaskan di panduan, yg
konseling adalah DPJP, siapkan formulir persetujuan, di
panduan berbunyi faktor risiko yang dilayani di RSSR
apa saja, di panduan dibunyikan bahwa RSSR tdk
menyediakan pelayanan penyediaan ART, tetapi setiap
pasien yg positif HIV dirujuk ke rs rujukan
SPO tentang merujuk pasien dengan HIV positif

- bukti rujukan ( surat rujukan manual baik rawat
inap/rawat jalan/rujukan BPJS) (D)
pakai salah satu contoh pasien sudistira, budi lesmono
jika dipanduan melaksanakan,

berarti ada dokumentasinya, buat form konseling,
pasien HIV di data, buatkan form konseling
bukti di rekam medis tentang pelayanan HIV pada
pasien ODHA
bukti rujukan pasien HIV positif ke rs rujukan dan
lampirkan PKS dg rs rujukan yang melayani HIV
laporan TW 1 sampai 2 , dalam setahun ada 4 laporan.

Dalam laporan tsb dictumkan berp pasien hIV, jenis
klm, usia, mrs, rujuk dll.
Tw 1 dari bln jan-mar 2022
Tw 2 dari april-Juni 2022
TW 3 dari Juli -Sep 2022
Tw 4 dari Okt-Des 2022
PROGNAS PROGRAM PENURUNAN KESAKITAN ANGKA KESAKITAN TBC
KAMIS, 28 APRIL 2022
DIHADIRI : DR AJENG, GITA, NURUL, TANTINA
NO Standar Elemen
RS menerapkan regulasi tentang pelaksanaan

1 Prognas st 2 1) penanggulangan TBC di RS
direktur menetapkan tim TB paru

2) RS beserta program kerja
ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan,

3) surveilans dan upaya pencegahan TBC
tersedianya laporan pelaksanaan promosi

4) kesehatan
tersedia ruang pelayanan rawat jalan, yang

memenuhi pedoman pencegahan dan
2 2.1 1) pengendalian infeksi TBC
bila rumah sakit memberikan pelayanan
rawat inap bagi pasien TBC paru, maka RS
harus memiliki ruang rawat inap yang
2) memenuhi PPI TBC
tersedia ruang pengambilan spesimen

3) sputum yang memenuhi pedoman PPI TBC
RS telah menerapkan kepatuhan staf medis

3 2.2 1) terhadap panduan klinis tuberkolosis
RS merencanakan dan mengadakan
2) penyediaan obat anti TBC
RS melaksanakan pelayanan TB MDR (bagi

3) rumah sakit rujukan TB MDR)
RS melaksanakan pencatatan dan pelaporan

4) kasus TB paru sesuai ketentuan
dokumen yang disiapkan ya tdk RTL
Panduan Pelaksanaan Penanggulangan

TBC
di RS sesuai kan dengan tata naskah
terbaru (R) dan ada SPO, apa yang ada
dimaksud dan tujuan dituangkan dalam
panduan
siapkan SK Tim TB dilengkapi dengan

UTW (uraian tugas, tanggungjawab dan
wewenang) dan program kerja
selama 1 tahun (program kerja tahun
2022) (R)
bukti penyuluhan TBC. Print screen

laporan
SITP TB (masukan kalimat ini ke panduan
di sistem pelaporan), untuk pencegahan
berupa dengan obat2an bekerjasama
dengan puskesmas, pencegahan berupa
edukasi bisa dilakukan di RS, ini
dimasukan ke panduan
1. laporan program tetap dibuat laporan ,

dalam setahun ada 4 laporan. Dalam
laporan tsb dictumkan berp pasien TBC,
jenis klm, usia, mrs, rujuk dll, alamat
Tw 1 dari bln jan-mar 2022
Tw 2 dari april-Juni 2022
TW 3 dari Juli -Sep 2022
Tw 4 dari Okt-Des 2022
2. untuk laporan promosi kesehatan
dibuat dalam bentuk laporan SAP ttg TBC
sesuai dengan jadwal kegiatan baik yang
di internal maupun eksternal
dipanduan dimunculkan bawah RSSR

memiliki poli TBC, dipanduan di buat
bahwa RS memiliki pojok sputum, pasien
rawat inap ada ruang bertekanan negatif,
kerjasama dg RS Tabanan dan prodia
untuk rujukan pemeriksaan, kerjasama
pengobatan dg PKM. Tampilkan foto poli
TB, pojok sputum,
foto ruang rawat inap Mawar 3 dan 4
foto ruang pojok sputum
1. buat PPK TBC, minta bantuan sama dr

sista dan CP nya
2. tampilkan CP yang sudah diisi khusus
pasien TBC.
1. SPO perujukan pengobatan TBC
kalimat ini jelaskan dipanduan bahwa TB

MDR kita rujuk ke rs rujukan.
2. rs rujukan adalah tabanan dan
mangusada, lampirkan PKS dg rs tsb.
kalimat di elemen ini dituangkan di dalam

panduan. Di elemen ini foto atau scan
bukti pelaporan baik manual atau by
sistem. (D)
PERTEMUAN TELUSUR BAB SKP
KAMIS, 28 APRIL 2022
DIHADIRI : DR AJENG, GITA, RATNA
NO Standar Elemen
1 SKP 1 1)
Rumah sakit telah menetapkan regulasi

terkait Sasaran keselamatan pasien
meliputi poin 1 – 6 pada gambaran
umum.
2)
Rumah sakit telah menerapkan proses
identifikasi pasien menggunakan minimal
2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan
identifikasi pasien dan sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
3)
Pasien telah diidentifikasi menggunakan
minimal dua jenis identitas meliputi poin
1) - 4) dalam maksud dan tujuan.
4)
Rumah sakit memastikan pasien
teridentifikasi dengan tepat pada situasi
khusus, dan penggunaan label seperti
tercantum dalam maksud dan tujuan.
1)
Rumah sakit telah menerapkan
komunikasi saat menerima instruksi
melalui telepon: menulis/menginput ke
komputer-- membacakan - konfirmasi
kembali” (writedown, read back,
confirmation dan SBAR saat melaporkan
kondisi pasien kepada DPJP serta di
dokumentasikan dalam rekam medik.
2
2)
komunikasi saat pelaporan hasil kritis
pemeriksaan penunjang diagnostic
melalui telepon: menulis/menginput ke
komputer – membacakan – konfirmasi
kembali” (writedown, read back,
confirmation dan di dokumentasikan
dalam rekam medik.
3)
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat

serah terima sesuai dengan jenis serah terima
meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan.
3 3
1)
1) Rumah sakit menetapkan daftar obat
kewaspadaan tinggi
(High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound
Alike (LASA).
2)
Rumah sakit menerapkan pengelolaan

obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk
obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara
seragam di seluruh area rumah sakit untuk
mengurangi risiko dan cedera
3)
Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui

daftar obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound
Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu)
tahun sekali berdasarkan laporan insiden lokal,
nasional dan internasional.
1)
1) Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan

elektrolit konsentrat tertentu hanya di Instalasi
Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan
pertimbangan klinis untuk
mengurangi risiko dan cedera pada penggunaan
elektrolit konsentrat.
3.1
2)
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar

Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya dalam
untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam
maksud dan tujuan.
3)
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia,
hipofosfatemia.
1)
Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi

pra operasi dengan daftar tilik untuk memastikan
SKP 4 benar pasien, benar tindakan dan benar sisi.
2)
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan

tanda yang seragam, mudah dikenali dan tidak
bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi
operasi atau tindakan invasif.
3)
Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi

operasi atau tindakan invasif (site marking)
dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten
yang melakukan operasi atau tindakan invasif
dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.
4)
Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out

menggunakan “surgical check list” (Surgical
Safety Checklist dari WHO terkini pada tindakan
operasi termasuk tindakan medis invasif.
1)
kebersihan tangan (hand hygiene) yang
mengacu pada standar WHO terkini.
SKP 5
2) Terdapat proses evaluasi terhadap
pelaksanaan program kebersihan tangan
di rumah sakit serta upaya perbaikan
yang dilakukan untuk meningkatkan
pelaksanaan program.
1)
Rumah sakit telah melaksanakan
skrining pasien rawat jalan pada kondisi,
diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat
menyebabkan pasien berisiko jatuh,
dengan menggunakan alat bantu/metode
skrining yang ditetapkan rumah sakit
SKP 6
2)
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan
untuk mengurangi risiko jatuh pada
pasien jika hasil skrining menunjukkan
adanya risiko jatuh dan hasil skrining
serta intervensi didokumentasikan.
1)
Rumah sakit telah melakukan pengkajian
risiko jatuh untuk semua pasien rawat
inap baik dewasa maupun anak
menggunakan metode pengkajian yang
baku sesuai dengan ketentuan rumah
SKP 6.1 sakit.
2)
pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien
rawat inap karena adanya perubahan
kondisi, atau memang sudah mempunyai
risiko jatuh dari hasil pengkajian.
3) Tindakan dan/atau intervensi untuk
mengurangi risiko jatuh pada pasien
rawat inap telah dilakukan dan
didokumentasikan.
Dokumen yang disiapkan Ya Tidak RTL
Buatkan dokumen pedoman sasaran

keselamatan pasien yang meliputi SKP 1
sampai 6. buat pedoman sesuai dengan
tata naskah terbaru, yng berisi pasal dan
peraturan direktur (R)
semua yang ada di gambaran umum, di
maksud dan tujuan dimasukan ke dalam
pedoman dan SPO
SPO identifikasi pasien termasuk rawat

jalan dan rawat inap
bukti gelang yang dipakai pasien rawat
inap, bukti stiker yang dipakai pasien
rawat jalan (w, O, S)
SPO identifikasi pasien termasuk rawat

jalan dan rawat inap
bukti gelang yang dipakai pasien rawat
inap, bukti stiker yang dipakai pasien
rawat jalan (w, O, S)
bukti dalam rekam medis, tabung darah,

permintaan lab dan ro, persiapan
transfusi, gelang pasien, kemugkinan akan
dilakukan simulasi, wawancara atau
observasi
SPO komunikasi saat menerima instruksi

melalui telepon, bukti TBK di les pasien
(w, o, s)
SPO komunikasi saat pelaporan hasil

kritis pemeriksaan penunjang diagnostic
melalui telepon, bukti TBK di les pasien
(w, o, s)
SPO serah terima sesuai dengan jenis
serah terima meliputi poin 1) - 3) dalam
maksud dan tujuan, bukti dalam rekam
medis untuk serah terima, formulir serar
terima atau transfer internal dari unit 1 ke
unit lain, buku register lab dan rintgen di
tambahkan siapa yang menerima dan
mengirim.
masukan dalam pedoman
SPO dan tampilkan semua obat-obatan

dan daftar obat-obatan yang termasuk
high
alert dan lasa di semua unit. Pastikan
semua karyawan tahu dan paham
uman tentang evaluasi dan

memperbaharui daftar obat High-Alert
dan obat Look -Alike Sound Alike (LASA)
yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun
sekali berdasarkan laporan
insiden lokal, nasional dan internasional.
Dengan melibatkan komite farmasi dan
terapi dan pastikan yang ada di absen
tahu isi uman nya. (kemungkinan akan
ada wawancara)
di pedoman dibnyuikan di troli emergency

mana saja yang bisa ditaruh , cari dasar
hukum dimana saja bisa menaruh
elektrolit konsentrasi pekat.
baca aturan perundang-undangan, mana

saja caiaran konsentrat pekat dan
elektrolit yang bisa disimpan diluar IF,
masukan dalam pedoman dan koordinasi
dengan apoteker
buatkan protokol koreksi hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia, minta
koordinasi dengan dr interna (dr sista)
dibuat dan dimasukan ke dalam

pedoman, ada SPO
ada di pedoman dan d SPO, dan ada

buktinya berkas rekam medis yang sudah
terisi lengkap
masukan di pedoman, buatkan spo,

lampirkan bukti berkas rekam medis yang
sudah terisi lengkap
masukan di pedoman, buatkan spo,

lampirkan bukti di berkas rekam medis
yang sudah terisi lengkap
minta pedoman atau panduan cuci tangan

di PPI, spo cuci tangan
monitoring dan evaluasi cuci tangan
masukan di pedoman. skrining risiko jatuh

rawat jalan, buat spo skrining, di pedoman
ada sesuai maksud dan tujuan, revisi cek
list skrining rawat jalan.
bukti form skrining dan intervensi yang

sudah diisi dengan lengkap. Di SPO
diisikan, sesuai dengan apa yang dilakukan
masukan dalam pedoman untuk
pengkajian risiko jatuh dengan morse
dewasa, humpty dumpty anak, buatkan
spo.
bukti form pengkajian yang sudah diisi

dengan lengkap. Di SPO diisikan, sesuai
dengan apa yang dilakukan
bukti form pengkajian yang sudah diisi

dengan lengkap. Di SPO diisikan, sesuai
dengan apa yang dilakukan
PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI - PELAYANAN KELUARGA BERENCANA RUMAH SAKIT
SABTU, 30 APRIL 2022
DIHADIRI OLEH : DR AJENG, GITA, PUTRI GUNA, DEVI
NO Standar Elemen
Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang pelaksanaan PONEK 24 jam.
1)
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan

oleh rumah sakit dengan rincian tugas
dan tanggungjawabnya.
2)
Terdapat program kerja yang menjadi

acuan dalam pelaksanaan program
PONEK Rumah Sakit sesuai maksud
dan tujuan.
3)
Terdapat bukti pelaksanaan program

PONEK Rumah Sakit.
4)
Program PONEK Rumah Sakit

dipantau dan dievaluasi secara rutin.
5)
Rumah sakit menetapkan program

KIB 1.1 1) pembinaan jejaring rujukan rumah sakit
Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap

2) jejaring secara berkala.
Telah dilakukan evaluasi program

3) pembinaan jejaring rujukan.
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

NO Standar Elemen
prognas Rumah sakit telah menetapkan kebijakan
1 5 1) tentang pelaksanaan PKBRS.
Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan

2) oleh direktur disertai program kerjanya.
Rumah sakit telah melaksanakan program

3) KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan

4) dan evaluasi pelaksanaan PKBRS.
Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat

prognas kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan
2 5.1 1) KB.
Rumah sakit menyediakan layanan konseling

2) bagi peserta dan calon peserta program KB.
Rumah sakit telah merancang dan

menyediakan ruang pelayanan KB yang
3) memadai.
LUARGA BERENCANA RUMAH SAKIT
buatkan panduan ponek sesuai dengan

tata naskh, masukan semua kalimat
yang sesuai kondisi di rs kita yang ada di
maksud dan tujuan.(R)
SK TIM ponek disertai dengan UTW

(uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang)
program kerja disertai dengan uman

pembuatan program, buat program
kerja 2022, uman 2021 bulan november
laporan pelaksanaan program tw 1, tw

2 tahun 2022, laporan dibuat per TW
dan ada laporan tahunan
Monev program ponek yang bisa

diambil dari laporan secara rutin
dalam program kerja dimasukan

program pembinaan jejaring rujukan
rumah sakit. MOU, dan daftar faskes
jejaring, puskesmas atau bidan d rs kita
bukti pembinaan berupa uman, surat

tugas penunjukan staf yng membina,
foto pelaksanaan pembinaan.
buatkan evaluasi terhadap jejaring,

termasuk di dalam nya apakah program
pembinaan berjalan, berapa pasien
yang dari rujukan jejaring, jenis pasien
nya (alasan rujuk) atau jenis layanan
rujukan,

buat panduan, atau kebijakan tentang
pelaksanaan PKBRS di RSU Semara
Ratih, SPO ttg pelayanan KB
buat kan SK Tim PKBRS di RSSR

beserta dengan UTW, program kerja
point di program kerja atatu di

kebijakan di tuangkan.
Register pasien KB pasca persalinan dan
pasca keguguran
monev pelayanan KB, termasuk laporan

TW meliputi point a sampai f
daftar inventaris alat dan obat

kontrasepsi dan sarana penunjang
pelayanan KB, tambhakan foto, dan di
panduan masukan daftar alat dan obat
foto ruangan dan dimasukan di dalam

pedoman/panduan.
foto ruangan dan dimasukan di dalam

pedoman/panduan. Cari di peraturan
tentang pelayanan kb di rs, sesuaikan
dengan peraturan
PERTEMUAN BAB PKPO
RABU, 4 MEI 2022
No Standar Elemen
Rumah sakit telah menetapkan

regulasi tentang sistem pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat,
termasuk pengorganisasiannya
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
1 PKPO 1 a)
Rumah sakit memiliki bukti seluruh
apoteker memiliki izin dan
kompeten, serta telah melakukan
supervisi pelayanan kefarmasian
dan memastikan kepatuhan
terhadap peraturan perundang-
b) undangan.
Rumah sakit memiliki bukti kajian

sistem pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat yang dilakukan
setiap tahun.
c)
Rumah sakit memiliki sumber
informasi obat untuk semua staf
yang terlibat dalam penggunaan
d) obat.
Rumah sakit telah memiliki proses
penyusunan formularium rumah
PKPO 2 a) sakit secara kolaboratif.
Rumah sakit melakukan

pemantauan kepatuhan terhadap
formularium baik dari persediaan
maupun penggunaannya.
b)
Rumah sakit melakukan evaluasi

terhadap formularium sekurang-
kurangnya setahun sekali
berdasarkan informasi tentang
efektivitas, keamanan dan biaya.
c)
pelaksanaan dan evaluasi terhadap
perencanaan dan pengadaan
sediaan farmasi, dan BMHP.
d)
Rumah sakit melakukan pengadaan

sediaan farmasi, dan BMHP
melibatkan apoteker untuk
memastikan proses berjalan sesuai
peraturan perundang- undangan.
e)
Sediaan farmasi dan BMHP

disimpan dengan benar dan aman
dalam kondisi yang sesuai untuk
stabilitas produk, termasuk yang
disimpan di luar Instalasi Farmasi.
PKPO 3 a)
Narkotika dan psikotropika

disimpan dan dilaporkan
penggunaannya sesuai peraturan
perundang- undangan.
b)
Rumah sakit melaksanakan

supervisi secara rutin oleh apoteker
untuk memastikan penyimpanan
sediaan farmasi dan BMHP
dilakukan dengan benar dan aman.
c)
Obat dan zat kimia yang digunakan
untuk peracikan obat diberi label
secara akurat yang terdiri atas nama
zat dan kadarnya, tanggal
kedaluwarsa, dan peringatan
khusus.
d)
Obat yang memerlukan
penanganan khusus dan bahan
berbahaya dikelola sesuai sifat dan
PKPO 3.1 a) risiko bahan.
Radioaktif dikelola sesuai sifat dan
b) risiko bahan radioaktif.
Obat penelitian dikelola sesuai
protokol penelitian.
c)
Produk nutrisi parenteral dikelola
sesuai stabilitas produk.
d)
Obat/BMHP dari program/donasi

dikelola sesuai peraturan
perundang-undangan dan pedoman
terkait.
e)
Obat dan BMHP untuk kondisi

emergensi yang tersimpan di luar
Instalasi Farmasi termasuk di
ambulans dikelola secara seragam
dalam hal penyimpanan,
pemantauan, penggantian karena
PKPO 3.2 a)
Rumah sakit menerapkan tata

laksana obat emergensi untuk
meningkatkan ketepatan dan
kecepatan pemberian obat.
b)
Batas waktu obat dapat digunakan

(beyond use date) tercantum pada
label obat.
PKPO 3.3 a)
Rumah sakit memiliki sistem
pelaporan sediaan farmasi dan
BMHP
b) substandar (rusak).
Rumah sakit menerapkan proses

recall obat, BMHP dan implan yang
meliputi identifikasi, penarikan, dan
pengembalian produk yang di-
recall.
c)
pemusnahan sediaan farmasi dan
d) BMHP.
Siapkan : pedoman pelayanan kefarmasian,

pedoman pengorganisasian dan KFT. Penetapan
TIM KFT dilengkapi dengan uarain tugas,
tanggungjawab dan wewenang. (R)
dokumen yng dibuat disesuaikan dengan tata
naskah, panduan atau pedoman dilengkapi
dengan peraturan direktur.
siapkan daftar nama apoteker,

beserta file kepegawaian yang lengkap, lengkap
dg UTW (uraian tugas, tanggungjawab dan
wewenang) sesuai perundang-undangan,
dilakukan kredensial.
uman melibatkan KFT, Kom mutu dn unit lain

tentang rapat kajian sistem pelayanan
kefarmasian selama 12 bulan. Buat laporan kajian
Formularium obat RSSR, ISO
uman melibatkan Direktur, komite medis, KFT,

Ketua KSM
IMU Apotek kepatuhan penggunaan obat

menurut fomularium rs dan fornas + lampirkan
spo kekosongan obat dan kartu stok. Usulkan di
sistem apabila stok obat tinggal 10%, ada
penanda sehingga kita perlu pengajuan untuk
melakukan order obat
uman ini dijadikan satu dengan uman di pkpo 2a

Di pedoman ditambahkan perencanaan dan
pengadaan sediaan farmasi dan BMHP. Buatkan
laporan tahunan tentang pelaksanaan dan
evaluasi terhadap perencanaan dan pengadaan
sediaan farmasi, dan BMHP.
SPO pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP

melibatkan apoteker untuk memastikan proses
berjalan sesuai peraturan perundang- undangan.
Bukti dengan melampirkan SP, faktur dan
penerimaan barang yang berisi nama apoteker
dan no SIPA
dipedoman harus muncul tentang penyimpanan

sediian farmasi dan BMPH baik di dalam IF
maupun diluar. SPO Sediaan farmasi dan BMHP
disimpan dengan benar dan aman dalam kondisi
yang sesuai untuk stabilitas produk, termasuk
yang disimpan di luar Instalasi Farmasi. Dokumen
foto penyimpanan dan akan dilakukan observasi
langsung.
dipedoman wajib muncul tentang penyimpanan

dan pelaporan Narkotika dan psikotropika. Bukti
pelaporan di lampirkan dan foto tempat lemari 2
pintu. Buatkan SPO penyimpan dan pelaporan
Narkotika dan psikotropika
bukti supervisi dilengkapi dengan TTD dan nama

jelas dari apoteker, dilengkapi dengan formulir
pertanyakan, TDD
TDD
TDD
TDD
dimasukan dan dijelaskan di pedoman, nutrisi
parenteral itu apa, dll. buatkan SPO pengelolaan
nutrisi parenteral
di instalasi farmasi (contoh, infus nutrisi,
aminoleban)
masukan ke pedoman dan dibuatkan SPOnya

tentang pengelolaan obat/BMPH
program/donasi. masukan obat2an COVID dan
vaksin imunasasi dasar bayi dan hyper HIB
item dijelaskan di pedoman, dibuatkan SPO nya,

di buatkan daftar obat di ambulans, bukti
pemantauan, termasuk di troli emergency.
item dijelaskan di pedoman, dibuatkan SPO nya,

di buatkan daftar obat ditroly emergency bukti
pemantauan, termasuk di troli emergency. Alur
pemakaian dan pelaporan pasca pemakaian.
di pedoman dimunculkan tentang beyond use

date, ada spo dan daftar dan ketentuan obat apa
saja yng memerlukan beyond use date. Dan
berapa lama beyond use date nya.
KOMPETENSI DAN PENDIDIKAN STAF
KAMIS, 5 MEI 2022
DIHADIRI OLEH : DR AJENG, GITA, SUNIA, GUNG MAS
NO Standar Elemen Dokumen yang disiapkan
Direktur telah menetapkan regulasi Buatkan satu pedoman kualifikasi dan

terkait Kualifikasi Pendidikan dan pendidikan staf di
staf meliputi poin a - f pada RSU Semara Ratih yang berisi point a
gambaran umum. sampai f, jadi masukan semua yg ada di
gambaran umum dan standar KPS (R),
dlam pedoman lampirkan SPO terkait.
1 KPS 1 a) Cantumkan tentang kredesnsial
Kepala unit telah merencanakan
dan menetapkan persyaratan
pendidikan, kompetensi dan
pengalaman staf di unitnya sesuai ada bukti usulan ataupun perencanaan
peraturan dan perundang- kebutuhan SDM dari masing-masing
kepala unit, buatkan form pengajuan
undangan.
b) kebutuhan tenaga
Kebutuhan staf telah direncanakan lampirkan bukti perencanaan kebutuhan

sesuai poin a)-e) dalam maksud dan SDM
masing-masing unit, dan di point
tujuan. tersebut tambahkan kata2 pada poin a
c) sampai e
Perencanaan staf meliputi
penghitungan jumlah, jenis, dan
kualifikasi staf menggunakan ada bukti usulan ataupun perencanaan
kebutuhan SDM dari masing-masing
metode yang diakui sesuai kepala unit, buatkan form pengajuan
peraturan perundang-undangan.
d) kebutuhan tenaga
Perencanaan staf termasuk

membahas penugasan dan buatkan UMAN untuk rapat penugasan
rotasi/alih fungsi staf. dan rotasi/alih fungsi staf dilengkapi
e) dengan SK penempatan.
Efektivitas perencanaan staf

dipantau secara berkelanjutan dan
diperbarui sesuai kebutuhan. bukti rapat evaluasi (UMAN) adalah
f) kepala unit, yan med, jang med, direktur.
setiap staf telah memiliki uraian uraian tugas, tanggung jawab dan
tugas sesuai dengan tugas yang wewenang. Dari direktur sampai ke
KPS 2 a) diberikan bawah.
tenaga kesehatan yang diidentifikasi
dalam a) sampai dengan d) dalam
yang memiliki jabatan ganda. SPK dan
maksud dan tujuan, memiliki uraian RKK dan UTW, contoh kepala ICU dan dr
tugas yang sesuai dengan tugas dan anestesi, dr. Pj Ok dan dr Bedah, NICU
tanggung jawab ny. dan PICU SPK dan RKK dr swandewi, utw
b) sebagai PJ Nicu dan Picu

regulasi terkait proses rekrutmen,
evaluasi kompetensi kandidat calon dijadikan 1 pedoman dalam pedoman
staf dan mekanisme pengangkatan kualifikasi dan pendidikan staf di RSU
staf di rumah sakit. Semara Ratih, tambahkan dalam point
KPS 3 a) perencanaan dan pengelolaan staf.
lampirkan bukti rekrutmen sampai

Rumah sakit telah menerapkan pengangkatan, mulai dari UMAn
proses meliputi poin a) perencanaan, rekrutmen, bukti
pengumuman loker,form seleksi, sampai
b) staf di kontrak.
dijadikan 1 pedoman dalam pedoman

Rumah sakit telah menetapkan dan kualifikasi dan pendidikan staf di RSU
menerapkan proses untuk Semara Ratih, tambahkan regulasi
menyesuaikan kompetensi PPA rekrutmen dan tambahkan dalam point
perencanaan dan pengelolaan staf.
dengan kebutuhan pasien. Mengadakan rapat untuk penyusunan
silabus terkait keperawatan. Undang
keperawatan. indikator dalam silabus
(buku panduan selama masa orientasi) a.
tata cara cuci tangan, b) five momen, c)
tata cara mengangkat telp yang baik dan
benar. d) kemampuan menghapal
intensien yang penting. munculkan siapa
KPS 4 a) saja yang termasuk PPA.
Para PPA baru dievaluasi pada saat sama kayak point a), buat penilaian
mulai bekerja oleh kepala unit di kinerja masa orientasi, setiap karyawan
mana PPA tersebut ditugaskan harus memiliki log book/silabus di file
b) kepegawaian
Terdapat setidaknya satu atau lebih

evaluasi yang didokumentasikan
untuk tiap PPA sesuai uraian tugas
setiap tahunnya atau sesuai
ketentuan rumah sakit. buat penilaian kinerja secara global. Ada
c) dokumen di sdm.
Rumah sakit telah menetapkan dan
menerapkan proses untuk
menyesuaikan kompetensi staf non jadikan 1 dengan pedoman. Tambahkan
pada point perencanaan dan pengelolaan
klinis dengan persyaratan staf. Di bagian proses rekrutmen staf non
KPS 5 a) jabatan/posisi. klinis
Staf non klinis yang baru dinilai

kinerjanya pada saat akan memulai
pekerjaannya oleh kepala unit di
mana staf tersebut ditugaskan. buat penilaian kinerja staf non klinis
b) masa orientasi
Terdapat setidaknya satu atau lebih

evaluasi yang didokumentasikan
untuk tiap staf non klinis sesuai
uraian tugas setiap tahunnya atau
sesuai ketentuan rumah sakit. buat penilaian kinerja secara global. Ada
c) dokumen di sdm.
File kepegawaian staf

distandardisasi dan dipelihara serta jadikan 1 dengan pedoman pada point .
Tambahkan pada pedoman bahwa file
dijaga kerahasiaannya sesuai kepegawaian harus dijaga
dengan kebijakan rumah sakit. kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan
rumah sakit. Dan hanya boleh diketahui
KPS 6 a) oleh yang bersangkutan dan SDM
File kepegawaian mencakup poin a)

– g) sesuai maksud dan tujuan. tambahan : lampirkan sertifikat vaksinasi
b) covid 19 pada file kepegawaian
regulasi tentang orientasi bagi staf munculkan di pedoman. Orientasi umum
KPS 7 a) baru di rumah sakit. yang dilakukan oleh RS dengan materi.
Tenaga kesehatan baru telah
diberikan orientasi umum dan TOR Orientasi umum dan lampikan
b) orientasi khusus sesuai. sertifikat
Staf nonklinis baru telah diberikan
orientasi umum dan orientasi TOR Orientasi umum dan lampikan
khusus.
c) sertifikat
Tenaga kontrak, paruh waktu,
mahasiswa atau trainee dan
sukarelawan telah diberikan
orientasi umum dan orientasi
khusus (jika ada).
d) TDD
Rumah sakit telah mengidentifikasi munculkan di pedoman pada bagian
pendidikan dan pelatihan terkait dengan
kebutuhan pendidikan staf indentifikasi kebutuhan pendidikan staf
berdasarkan sumber berbagai berdasarkan sumber berbagai informasi,
informasi, mencakup a) – h) mencakup a) – h). Dari kepala ruangan
dalam maksud dan tujuan. mengusulkan di buatkan dalam bentuk
TNA. Munculkan di pedoman terkait
dengan peerimaan karyawan yang harus
dilakukan skrinning awal saat
penerimaan MCU pra karyawan (biaya
ditanggung karyawan yang
KPS 8 a) bersangkutan).
Program pendidikan dan pelatihan
telah disusun berdasarkan hasil
identifikasi sumber informasi pada buat program diklat tahun 2022.
b) EP 1. rapatkan dengan keperawatan + RAB
Pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan diberikan kepada staf
rumah sakit baik internal maupun bukti pelatihan. TOR, sertifikat,
eksternal.
c) narasumber, CV.
Rumah sakit telah menyediakan

waktu, anggaran, sarana dan
prasarana yang memadai bagi
semua staf untuk mendapat
kesempatan mengikuti pendidikan
dan pelatihan yang dibutuhkan.
d) RAB Diklat

pelatihan teknik resusitasi jantung
paru tingkat dasar (BHD) pada
seluruh staf dan bantuan hidup masukkan pada pedoman di bagian diklat
tingkat lanjut bagi staf yang tentang pelatihan yang
ditentukan oleh rumah sakit. berkesinambungan Sesuaikan dengan
KPS 8.1 a) mksd dan tujuan di kps 8.1
Terdapat bukti yang menunjukkan
bahwa staf yang mengikuti
pelatihan BHD atau bantuan hidup
tingkat lanjut telah lulus pelatihan TOR pelatihan yang berkesinambungan.
b) tersebut. Include jadwal, dll
Tingkat pelatihan yang ditentukan
untuk tiap staf harus diulang
berdasarkan persyaratan dan/atau
jangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui, atau
setiap 2 (dua) tahun jika tidak
menggunakan program pelatihan bukti bahwa program pelatihan
yang diakui. dilaksanakan 2 th sekali. (TOR pelatihan
c) di tahun 2022)
Program K3 RS tahun 2022. masukkan

setiap 6 bulan rectal swab di gizi dalam
Rumah sakit telah menetapkan proker. Rectal swab bagi perawat yang
a) melayani di ruang perinatologi. Cari
program kesehatan dan referensi untuk pemeriksaan rutin yang
keselamatan staf. wajib dilakukan bagi staf radiologi.
Masukkan kewajiban vaksinasi covid-19.
masukkan tentang vaksinasi hepatitis.
KPS 9
Program kesehatan dan
keselamatan staf mencakup
b) setidaknya a) hingga h) yang masuk dalam program k3 rs
tercantum dalam maksud dan
tujuan.
Rumah sakit mengidentifikasi data identifikasi masing-masing

penularan penyakit infeksi atau tempat/unit yang memungkinkan
c)
paparan yang dapat terjadi pada staf terjadinya penularan penyakit infeksi.
serta melakukan upaya pencegahan (data berdasarkan analisa kemungkinan
yang akan terjadi). COVID, TBC, Hepatitis
dengan vaksinasi.
Berdasar atas epidemologi penyakit

infeksi maka rumah sakit
mengidentifikasi
d) risiko staf terpapar data identifikasi berdasarkan data staf
yang sudah terinfeksi. Yang saat ini bisa
atau tertular serta melaksanakan dimasukkan adalah tertular COVID-19.
pemeriksaan kesehatan dan
vaksinasi.

evaluasi, konseling, dan tata laksana
buat format pelaporan untuk kejadian
lebih lanjut untuk staf yang terpapar
e) penyakit tertusuk jarum, kemudian buat laporan
infeksi serta
hasil dari rekapan kejadian sebagai
dikoordinasikan dengan program
bahan evaluasi
pencegahan dan pengendalian
infeksi.
Rumah sakit telah mengidentifikasi
area yang berpotensi untuk terjadi
f) tindakan kekerasan di tempat kerja Kemungkinan terjadi kekerasan di UGD,
(workplace violence) dan FO
menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut.

evaluasi, konseling, dan tata laksana
g) lebih lanjut untuk staf yang buatkan form.
mengalami cedera akibat tindakan
kekerasan di tempat kerja.

peraturan internal tenaga medis
a) (medical staf bylaws) yang
mengatur proses penerimaan,
kredensial, penilaian kinerja, dan
KPS 10 rekredensial tenaga medis

proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis untuk pelayanan
b) diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri di rumah sakit
secara seragam

proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis kepada dokter
praktik mandiri dari luar rumah
sakit seperti konsultasi kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi
c)
jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain: elektrokardiogram
(EKG), elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa.
Setiap tenaga medis yang
memberikan pelayanan di rumah
d)
sakit wajib menandatangani
perjanjian sesuai dengan regulasi
rumah sakit.

verifikasi ke
Lembaga/Badan/Instansi
pendidikan atau organisasi
e) profesional yang diakui yang
mengeluarkan izin/sertifikat, dan
kredensial lain dalam proses
kredensial sesuai dengan peraturan
perundang- undangan atau yang
Ada bukti dilaksanakan kredensial

tambahan ke sumber yang
f) mengeluarkan apabila tenaga medis
yang meminta kewenangan klinis
tambahan yang canggih atau
subspesialisasi.

dan menerapkan proses
kredensial yang efektif terhadap
tenaga Kesehatan lainnya meliputi
poin a) – c) dalam maksud dan
KPS 17 a) tujuan. Masukkan di pedoman KPS.
Tersedia bukti dokumentasi
pendidikan, registrasi, sertifikasi,
izin, pelatihan, dan pengalaman
yang terbaharui di file tenaga
b) Kesehatan lainnya. Bukti dalam file kepegawaian.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke

sumber Badan/Lembaga/institusi
penyelenggara verifikasi ijazah & STR
Pendidikan/pelatihan yang
seragam.
c)
Terdapat dokumen kredensial yang
dipelihara dari setiap tenaga
d) kesehatan lainnya. berkas kredensial yang dlakukan oleh komite nakes lainn
rincian kewenangan klinis
profesional
a) pemberi asuhan (PPA) RKK
lainnya dan staf klinis lainnya
berdasar atas hasil kredensial
tenaga Kesehatan lainnya.
KPS 18
surat penugasan klinis kepada
b) tenaga Kesehatan lainnya sesuai SPK
dengan peraturan perundang-
undangan.
Rumah sakit telah melakukan
penilaian kinerja tenaga Kesehatan
KPS 19 a) lainnya secara periodik Hasil Akhir penilaian kinerja yang sudah
menggunakan format dan metode diakumulasikan
sesuai ketentuan yang ditetapkan
rumah sakit.
Penilain kinerja tenaga Kesehatan

lainnya meliputi pemenuhan uraian
b) tugasnya dan perannya dalam Buat form penilaian kinerjanya
pencapaian target indikator mutu
yang diukur di unit tempatnya
bekerja.
Pimpinan rumah sakit dan kepala

unit telah berlaku adil (just
culture)
c) ketika ada temuan dalam Komite Mutu & Laporan IKP
kegiatan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
Rumah sakit telah

mendokumentasikan hasil kajian,
tindakan yang diambil, dan setiap Laporan IKP. Kasus julita salah
d) dampak atas tanggung jawab pemeriksaan, tidak sesuai dengan
pekerjaan tenaga kesehatan dalam pengantar pemeriksaan
file kredensial tenaga kesehatan
lainnya.
Ya Tidak RTL
an oleh komite nakes lainnya
PERTEMUAN POKJA PP
SELASA, 26 APRIL 2022
DIHADIRI : GITA, DESAK, NURUL, PUTRI GUNA, SILA, ANGGA
NO STANDAR ELEMEN
1 PP 1 a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pengkajian awal dan pengkajian ulang medis
dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat
inap dan rawat jalan.
b) Rumah sakit menetapkan isi minimal
pengkajian awal meliputi poin a) – l) pada
maksud dan tujuan.
c) Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan
untuk melakukan pengkajian sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
d) Perencanaanan pulang yang mencakup
identifikasi kebutuhan khusus dan rencana
untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun
sejak pengkajian awal.
2 PP 1.1 a)
Pengkajian awal medis dan
keperawatandilaksanakan dan
didokumentasikan dalam kurun waktu 24
jam pertama sejak pasien masuk rawat inap,
atau lebih awal bila diperlukan sesuai
dengan kondisi pasien.
b)
Pengkajian awal medis menghasilkan
diagnosis medis yang mencakup kondisi
utama dan kondisi lainnya yang
membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
c) Pengkajian awal keperawatan menghasilkan

diagnosis keperawatan untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi
atau pemantauan pasien yang spesifik.
d) Sebelum pembedahan pada kondisi
mendesak, minimal terdapat catatan singkat
dan diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan di dalam rekam medik.
e)
Pengkajian medis yang dilakukan sebelum
masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan
rumah sakit harus dilakukan dalam waktu
kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari
sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh)
hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
f)
Hasil dari seluruh pengkajian yang
dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat
inap atau sebelum tindakan di unit rawat
jalan.
3 PP 1.2 a) Rumah sakit menetapkan kriteria risiko
nutrisional yang dikembangkan bersama staf
yang kompeten dan berwenang.
b) Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai
bagian dari pengkajian awal.
c) Pasien diskrining untuk kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh.Pasien
dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan
pengkajian gizi.
4 PP 1.3 a) Rumah sakit menetapkan jenis populasi
khusus yang akan dilakukan pengkajian
meliputi poin a) - m) pada maksud dan
tujuan.
b) Rumah sakit telah melaksanakan
pengkajian tambahan terhadap populasi
pasien khusus sesuai ketentuan rumah sakit.
5 PP 2 a) Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang
oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk
menentukan rencana asuhan lanjutan.
b) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang
medis dilaksanakan minimal satu kali sehari,
termasuk akhir minggu/libur untuk pasien
akut.
c)
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang
oleh perawat minimal satu kali per shift atau
sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
d) Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA

lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
regulasi rumah sakit.
6 PP 3 a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pelayanan laboratorium di rumah sakit.
6 PP 3
b) Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7

(tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.
7 PP 3.1 a) Direktur rumah sakit menetapkan
penanggung jawab laboratorium yang
memiliki kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan.
b) Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab
pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e)
pada maksud dan tujuan.
8 PP 3.2 a)
Staf laboratorium yang membuat interpretasi
telah memenuhi persyaratan kredensial.
b)
Staf laboratorium dan staf lain yang
melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan Point-of-care testing (POCT),
memenuhi persyaratan kredensial.
9 PP 3.3 a) Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium regular dan cito.
b) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium.
c) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
pelayanan laboratorium rujukan.
10 PP 3.4 a)
Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia
esensial disimpan dan diberi label, serta
didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya
b) Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit

semua reagen.
11 PP 3.5 a) Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai
poin a) - d) pada maksud dan tujuan.
b) Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi
terhadap pengelolaan spesimen.
12 PP 3.6 a) Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi
rentang nilai normal untuk interpretasi,
pelaporan hasil laboratorium klinis.
b) Setiap hasil pemeriksaan laboratorium
dilengkapi dengan rentang nilai normal.
13 PP 3.7 a) Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah
melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
secara rutin yang meliputi poin a-e pada
maksud dan tujuan.
b) Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah
melakukan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara rutin.
14 PP 3.8 a) Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat
akreditasi laboratorium rujukan yang masih
berlaku.
b) Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi
kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak.
15 PP 3.9 a) Rumah sakit menerapkan regulasi tentang
penyelenggaraan pelayanan darah di rumah
sakit.
b)
Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah
tanggung jawab seorang staf yang kompeten.
c) Rumah sakit telah melakukan pemantauan
dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran
pelayanan darah di rumah sakit.
d) Rumah sakit menerapkan proses persetujuan
tindakan pasien untuk pemberian darah dan
produk darah.
16 PP 4 a)
Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan
regulasi pelayanan radiologi klinik.
b) Terdapat pelayanan radiologi klinik selama
24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai
dengan kebutuhan pasien.
17 PP 4.1 a) Direktur menetapkankan penanggung jawab
radiologi klinik yang memiliki kompetensi
sesuai ketentuan dengan peraturan
perundang-undangan.
b) Terdapat bukti pengawasan pelayanan
radiologi klinik oleh penanggung jawab
radiologi klinik sesuai poin a) – e) pada
maksud dan tujuan.
18 PP 4.2 a) Staf radiologi klinik yang membuat
interpretasi telah memenuhi persyaratan
kredensial
b) Staf radiologi klinik dan staf lain yang
melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan tindakan di Ruang Rawat
pasien, memenuhi persyaratan kredensial.
19 PP 4.3 a) Rumah sakit menetapkan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
b) Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
c) Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito.
d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
pelayanan radiologi rujukan.
20 PP 4.4 a) Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan
logistik film x-ray, reagens, dan bahan
lainnya, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan.
b)
Semua film x-ray disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
21 PP 4.5 a) Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik

telah melaksanakan Pemantapan Mutu
Internal (PMI).
b) Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik
melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME).
DOKUMEN YANG DISIAPKAN YA TIDAK
PROGNAS PREVALENSI STUNTING
KAMIS, 5 MEI 2022
No Standar Elemen Dokumen yang disiapkan

kebijakan
PRG 4 1) tentang pelaksanaan program gizi.
Terdapat tim untuk program

penurunan
prevalensi stunting dan wasting di
2) rumah sakit.

sistem
rujukan untuk kasus gangguan gizi
3) yang perlu penanganan lanjut.
4.1
Ya Tidak RTL
MRMIK
JUMAT, 6 MEI 2022
DIHADIRI : DR AJENG, GITA, PUTRI GUNA DAN INTAN
No Standar Elemen
Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan

informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi
sesuai poin a) – g) yang terdapat dalam gambaran
umum.
1 MRMIK 1 a)
Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan
proses pengelolaan informasi untuk memenuhi
kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala
departemen/unit layanan dan badan/individu dari
2 b) luar rumah sakit.
Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran
rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan
staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya
3 C) lainnya.
Rumah sakit melakukan pemantauan dan

evaluasi secara berkala sesuai ketentuan rumah
sakit serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan
informasi internal dan eksternal dalam
mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta
keselamatan pasien.
4 D)
Apabila terdapat program penelitian dan atau

pendidikan Kesehatan di rumah sakit, terdapat
bukti bahwa data dan informasi yang mendukung
asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah
tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.
5 E)
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit,
kepala departemen, unit layanan dan staf telah
dilatih tentang prinsip pengelolaan dan
penggunaan sistem informasi sesuai dengan peran
6 MRMIK 2 a) dan tanggung jawab mereka.
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis

serta non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan
dan
7 b)
Rumah sakit menerapkan proses untuk
memastikan kerahasiaan, keamanan, dan
integritas data dan informasi sesuai dengan
8 MRMIK 2.1 a) peraturan perundangan.
Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses
kepada staf yang berwenang untuk mengakses
data dan informasi, termasuk entry ke dalam
9 b) rekam medis pasien.
Siapkan pedoman manajemen rekam medis dan

informasi kesehatan RSSR.
Semua yang tertulis di gambaran umum
dituangkan dalam pedoman, a sampai g,
disesuaikan dengan kondisi rumah sakit.
bukti data laporan di SIMRS
?siapkan pelatihan dari vendor
bukti laporan TW 1, 2,3,4 dalam 1 tahun.

Data imu, data demografi. Di pedoman harus
bicara bahwa saat ini gg terintegrasi
tdd
TOR pelatihan SIM RS, jadwal, absen,

materi, lap, sertifikat dg lengkap
misal, dari data klinis di SIMRS ada peningkatan

pasien
DM dan dari diet juga diet DM sg susu, jadi pakai
dari instalasi farmasi berkoordinasi dg logistik
untuk pengadaan susu. Misal BOR meningkat,
baik yg rawat inap atau OK meningkat, koordinasi
untuk penyediaan konsumi, laundry, alat2
kebersihan. buatkan UMAN merapatkan laporan
sehingga muncul usalan yng akhirnya diputuskan
oleh pimpinan.
KOMUNIKASI DAN EDUKASI
SENIN, 9 MEI 2022
No Standar Elemen
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai poin a) – b)
pada gambaran umum.
1 KE 1 a)
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi Kesehatan

Rumah Sakit (PKRS) yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
2 b)
Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan
promosi kesehatan rumah sakit setiap tahunnya,
termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi
3 c) rumah sakit, layanan, dan populasi pasiennya.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi

kepada pasien dan keluarga menggunakan media,
format, dan metode yang yang telah ditetapkan.
4 d)
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga

mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh
rumah sakit serta akses untuk mendapatkan layanan
tersebut. Informasi dapat disampaikan secara
5 KE 2
langsung dan/atau tidak langsung.
a)
Rumah sakit menyampaikan informasi kepada pasien

dan keluarga terkait alternatif asuhan dan pelayanan
di tempat lain, apabila rumah sakit tidak dapat
memberikan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan
pasien.
6 b)
Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan
secara tepat waktu, dan status sosial ekonomi
perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan
keluarga untuk mendapatkan informasi yang
7 c) dibutuhkan.
Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien dan
keluarga mengenai asuhan dan pelayanan di rumah
8 d) sakit.
a) Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai
berdasarkan pengkajian terhadap kemampuan dan
kemauan belajar pasien dan keluarga yang meliputi
poin a) – f) pada maksud dan tujuan, dan dicatat di
9 KE 3 a) rekam medis.
Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima
edukasi dinilai sebelum pemberian edukasi dan
10 b) dicatat di rekam medis.
Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan dan
kemauan belajar pasien/keluarga, serta hasil
pengkajian digunakan PPA untuk membuat
11 c) perencanaan kebutuhan edukasi.
Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada
pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara dan
11 KE 4 a) bahasa yang mudah dipahami.
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah

dijelaskan mengenai hasil pengkajian, diagnosis,
rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil
pengobatan yang tidak diharapkan.
12 b)
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga

terkait dengan cara cuci tangan yang aman,
penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan
medis yang aman, potensi interaksi obat-obat dan obat-
makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan
teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di
13 c) rumah.
Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan
bahwa pasien dan keluarganya memahami edukasi
14 KE 5 a) yang diberikan.
Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam

rekam medik sesuai dengan metode edukasi yang
dapat diterima pasien dan keluarganya.
15 b)
Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu
17 c) tersedia dan diperbaharui secara berkala.
Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien

dan keluarga dengan menggunakan format yang
praktis dan dengan bahasa yang dipahami pasien dan
18 D) keluarga.
Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan
bahasa isyarat) sesuai dengan kebutuhan pasien dan
19 E) keluarga.
Rumah sakit mengidentifikasi
sumber-sumber
yang ada di komunitas untuk
mendukung promosi kesehatan
20 KE 6 A) berkelanjutan
Rumah sakit telah memiliki
jejaring di komunitas untuk
mendukung asuhan pasien
21 b) berkelanjutan.
Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan
keluarga tentang edukasi lanjutan dikomunitas.
Rujukan edukasi tersebut dilaksanakan oleh jejaring
utama yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
22 c) (FKTP).
d) Terdapat bukti edukasi

berkelanjutan tersebut diberikan
kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan
23 d)
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan
pelatihan dan terampil melaksanakan komunikasi
24 KE 7 a) efektif.
PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada
pasien dan keluarga secara
25 b) kolaboratif.
1. Buatkan dokumen sk tim PKRS RSSR beserta dengan UTW

(uraian tanggung jawab dan wewenang)
2. pedoman pengorganisasian PKRS
3. Program kerja PKRS thn 2022 bisa disusun per 2021
4. pedoman pelayanan PKRS mencakup point a. Pengelolaan
kegiatan Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
b. Komunikasi dengan pasien dan keluarga, masukan semua
standar dan maksud dan tujuan serta gambaran umum di KE
SK TIM PKRS
Program kerja PKRS thn 2022 bisa disusun per 2021,

di program munculkan juga program untuk penyuluhan di dalam
dan diluar RS
bukti edukasi di rekam medis pasien,

bukti pelaksanaan penyuluhan kesehatan berkelompok.
siapkan data informasi tentang layanan RS baik yang berupa

leaflet, di medsos atau yg banner di depan.
bukti edukasi di dalam rekam medis untuk perujukan pasien yang

tidak mampu dilayani di RS ini. Contoh pasien yang dirujuk untuk
cuci darah atau MRI
sementara bukti di edukasi di les pasien dipake

les pasien yang berisi permberian edukasi yang berisi lengkap. Les
rajal dan ranap
PAKAI YANG ADA DI REKAM MEDIS PASIEN YANG SUDAH TERISI

LENGKAP

LENGKAP

LENGKAP
FORM CATATAN EDUKASI YANG TULIS TANGAN DITULIS DENGAN

LENGKAP
SEMUA HASIL hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan

hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang tidak
diharapkan. DITULIS DENGAN RINCI SESUAI BAHASA YANG
MUDAH DIMENGERTI, CONTOH KIE TDK DIHARAPKAN ADALAH
PENGOBATAN YNG TDK DIHARAPKAN,
FORM EDUKASI TERINTEGRASI YANG SUDAH DIISI LENGKAP
FORM EDUKASI TERINTEGRASI YANG SUDAH DIISI LENGKAP DAN

JELAS. CANTUMKAN JUGA FORM EDUKASI YNG TULIS TANGAN
FORM EDUKASI TERINTEGRASI YANG SUDAH DIISI LENGKAP DAN

JELAS. CANTUMKAN JUGA FORM EDUKASI YNG TULIS TANGAN
LEAFLET DI SETIAP UNIT.
FORM EDUKASI
PKS DG SLB DAN PENERJEMAH BAHASA BUAT DENGAN GUIDE2

ATAU FAKULTAS/KEDUTAAN
komunitas DM, HT .
Jadi survey dan identifikasi ke
masyarakat sekitar RS untuk dan edukasi untuk
komintas, ke pKM untuk prgram
prolanis
bukti kerjasama dengan klinik atau PKM untuk komunitas.
bukti edukasi oleh FKTP
TRIK PENDEKATAN KE
PUSKESMAS,
edukasi berkelanjutan
tersebu
IKUTI JADWAL POSYANDU
LANSIA
bukti pelatihan komunikasi efektif untuk semua PPA,

berupa TOR, absen, jadwal, laporan hasil pelatihan, serttifikat dan
CV
bukti form edukasi yang diisi oleh semua PPA

untuk menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan.
tersebut diberikan kepada pasien sesuai dengan kebutuhan.

HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA (HPK)
SENIN, 9 MEI 2022
No Standar Elemen
Rumah sakit menerapkan regulasi hak
pasien dan keluarga sebagaimana
tercantum dalam poin a) – d) pada
gambaran umum dan peraturan
1 HPK 1 perundang-
a) undangan.
Rumah sakit memiliki proses untuk
mengidentifikasi siapa yang diinginkan
pasien untuk berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan terkait
2 perawatannya.
b)
Rumah sakit memiliki proses untuk

menentukan preferensi pasien, dan pada
beberapa keadaan preferensi keluarga
pasien, dalam menentukan informasi apa
mengenai perawatan pasien yang dapat
diberikan kepada keluarga/pihak lain,
dan dalam situasi apa.
3 c)
Semua staff dilatih tentang proses dan
peran mereka dalam mendukung hak-
hak serta partisipasi pasien dan
4 keluarga
d) dalam perawatan.
Rumah mengidentifikasi hambatan serta

menerapkan proses untuk mengurangi
hambatan bagi pasien dalam
mendapatkan akses, proses penerimaan
dan pelayanan perawatan.
5 HPK 1.1 a)

Informasi terkait aspek perawatan dan
tata laksana medis pasien diberikan
dengan cara dan bahasa yang dipahami
6 b) pasien.
Informasi mengenai hak dan tanggung

jawab pasien terpampang di area rumah
sakit atau diberikan kepada setiap pasien
secara tertulis atau dalam metode lain
dalam bahasa yang dipahami pasien.
7 c)
Staf memberikan perawatan yang penuh
penghargaan dengan memerhatikan
harkat dan martabat pasien.
8 HPK 1.2 a)
Rumah sakit
menghormati
keyakinan spiritual
dan budaya
pasien serta nilai-
nilai yang dianut
9 b) pasien.
Rumah sakit
memenuhi
kebutuhan pasien
terhadap
10 C) bimbingan rohani.
Rumah sakit
menjamin
kebutuhan privasi
pasien
selama perawatan
dan pengobatan di
11 HPK 1.3 a) rumah sakit.
Kerahasiaan
informasi
pasien dijaga sesuai
dengan peraturan
perundangan.
12 b)
Rumah sakit
memiliki
proses untuk
meminta
persetujuan pasien
terkait pemberian
13 c) informasi.
Rumah sakit
memiliki
proses untuk
memberikan
pasien akses
terhadap informasi
14 d) kesehatan mereka.
Rumah sakit menetapkan proses untuk

mencatat dan melindungi
pertanggungjawaban harta benda pasien.
15 HPK 1.4 a)
Pasien mendapat informasi mengenai

tanggung jawab rumah sakit untuk
melindungi harta benda pribadi mereka.
16 b)
Rumah sakit mengembangkan dan
menerapkan proses untuk melindungi
semua pasien dari serangan fisik dan
17 HPK 1.5 a) verbal.
Rumah sakit mengidentifikasi populasi

yang memiliki risiko lebih tinggi untuk
mengalami serangan.
18 b)
Rumah sakit memantau area fasilitas

yang terisolasi dan terpencil.
19 c)

mendukung pasien dan keluarga terlibat
dan berpartisipasi dalam proses asuhan
dan dalam pengambilan keputusan.
20 HPK 2 a)

memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai kondisi medis,
diagnosis, serta rencana perawatan dan
terapi yang diberikan.
21 b)
Pasien diberikan informasi mengenai

hasil asuhan dan tata laksana yang
diharapkan.
22 c)
kemungkinan hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi dan perawatan.
23 d)
Rumah sakit memfasilitasi permintaan

pasien untuk mencari pendapat kedua
tanpa perlu khawatir akan
mempengaruhi perawatannya selama di
dalam atau luar rumah sakit.
24 e)
mengenai pemberian pelayanan
resusitasi dan penghentian terapi
25 HPK 2.1 a) penunjang kehidupan untuk pasien.
Rumah sakit memberi informasi kepada

pasien dan keluarga mengenai hak
mereka untuk menolak atau
menghentikan terapi, konsekuensi dari
keputusan yang dibuat serta terapi dan
alternatif lain yang dapat dijadikan
26 b) pilihan.

menghargai dan mendukung hak pasien
mendapatkan pengkajian dan
27 HPK 2.2 a) pengelolaan nyeri.

menghargai dan mendukung hak pasien
untuk mendapatkan pengkajian dan
pengelolaan terhadap kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat.
28 b)
proses untuk menyampaikan keluhan
dan proses yang harus dilakukan pada
saat terjadi konflik/perbedaan pendapat
29 HPK 3 a) pada proses perawatan.
Keluhan, konflik, dan perbedaan
pendapat tersebut dikaji dan diselesaikan
oleh unit/petugas yang bertanggung
jawab melalui sebuah alur/proses
30 spesifik.
b)
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam
proses penyelesaian keluhan, konflik, dan
31 c) perbedaan pendapat.
bagaimana persetujuan umum
didokumentasikan dalam rekam medis
32 HPK 4 a) pasien.
Pasien dan keluarga diberikan informasi
mengenai pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan informed
33 b) consent.
Pasien menerima informasi mengenai
kemungkinan keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, residen traine dan fellow
yang berpartisipasi dalam proses
34 perawatan.
c)
Rumah sakit menerapkan proses bagi
pasien untuk mendapatkan informed
35 HPK 4.1 a) consent.
Pemberian informed consent dilakukan
oleh staf yang kompeten dan diberikan
dengan cara dan bahasa yang mudah
36 b) dipahami pasien.
Rumah sakit memiliki daftar tindakan
invasif, pemeriksaan dan terapi
tambahan yang memerlukaninformed
37 c) consent.

pemberian informed consent oleh orang
lain selain pasien sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
38 HPK 4.2 a)
Rekam medis pasien mencantumkan
(satu atau lebih) nama individu yang
39 b) menyatakan persetujuan.
jadi buatkan pedoman hak pasien dan keluarga meliputi

point a sampai d.
Panduan dulu silahkan digabung menjadi 1 pedoman
dengan mengikuti tata naskah yang baru dan lampirkan
SPO
note : dalam rekam medis pasien ditulis

siapa yg ditunjuk oleh pasien untuk terlibat dalam
pengambilan keputusannya.
form second opinion
bukti pelatihan HPK, TOR, absensi, jadwal, cv, sertifikat,

laporan pelatihan kerjasama dengan SDM bagian diklat.
HPK 1.1. masukan dalam pedoman di jabarakan dimana

saja dipasang rambu2 contoh rambu untuk alur menuju
ke unit pelayanan mana, ramnu2 untuk disabilitas, jalur
evakuasi, nama ruangan dan
penanda ruangan diperbanyak dan diperjelas tampak
depan belakang contoh seperti ruang sandat, jepun,
cempaka. sediakam fotonya. spo
ini ambil form edukasi yang lengkap deng bahasa yng

mudah dimengerti, koordinasi dengan tim KE (tri
wahyuni)
dalam pedoman hpk kalimat ini dumunculkan, jabarkan

dimana saja menaruh informasi mengenai HPK, buat
banner HPK, dan setiapunit peraeatan pasien
dipasangkan bingkai atau apalah HPK. Mawar,
cempaka, poli baru,., di persetujuan umum ada
ada spo
CONTOH ADA PASIEN VEGET, RS MENYEDIAKAN VEGET,

MENYEDIAKAN TEMPAT IBADAH
BUKTI PERMINTAAN BIMBINGAN ROHANI YA. FORM NY

ADA., PKS DENGAN DEPAG UNTUK KERJASAMA DG
ROHANIAWAN. MINTA DI MEGA
di pedoman masukan
kalimat ini, pasien
dipakaikan
seimut saat tranfer baik menjaminkebutuhan
privasi pasien sel
dg ned ataupun kursi
roda, dan dipasang tirai
dan sampiran.ada spo
formulir general concent, di pedoman di jabarkan.
formulir general concent,

memilikiproses untuk meminta p
di pedoman di jabarkan.
formulir general concent

memilikiproses untuk memberik
da pedoman dijabarkan
masuk di pedoman, ada
spo, ada formulirnya.
Kusus untuk pasien
sesuai dg kondisi yng
tercantum di mksud dan
tujuan.
ada di general concent
masukan ke pedoman.
Buatkan banner budaya
keselamatan dan ada call
center
dipedoman dimasukan
daftar populasi yg resti.
buatkan daftar populasi
yang berisiko tinggi, bayi
anak, lansia dan yang
tidak mampu melindungi
diri sendiri. Jadi, ini
setiap hari.
CCTV, Sk di sk dijabarkan letak dimana,

mengawasi apa dan foto (minta di MFK suma atau
risma)
masukan dalam pedoman

dan bisa dipakai contoh
form persetujuan atau
form dalam rekam medis
yng berisi ttd keluarga.
Misal persetujuan
operasi, transfusi,
formulir edukasi pasien

formulir edukasi pasien

yang sudah terisi lengkap,
bisa form discharge
planning
inform concent yang sudah terisi lengkap,
formulir edukasi pasien yang sudah terisi lengkap, bisa
form discharge planning
second opinion, masukan ke dalam pedoman,

dan ada form second opinion
DNR masukan ke pedoman
masukan dalam form edukasi dan form

penolakan tindakan.
manajemen nyeri, pisahkan dari pedoman hpk, ada spo
formulir pengkajian pasien terminal (ada di PAP,

aristya)
HANDLING KOMPLIN, MASUKAN KE PEDOMAN,

BUATKAN ALIR KOMPLIN. BUATKAN SPO
spo masuk kesini, ruang khusus handling complain. Ada

register komplim atau diketik bisa.
dalam form komplin isikan ttd pasien atau keluarga

MASUKAN DI DALAM PEDOMAN DAN UNTUK RAWAT
JALAN HANYA 1X, RAWAT INAP SETIAP ADMISI, SPO
BUNYIKAN DALAM PEDOMAN, SPO, BUATKAN DAFTAR

TINDAKAN, PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN YNG
MEMERLUKAN INFORMED CONCENT
TDD
SPO DAN TATA CARA DIMASUKAN KE DALAM

PEDOMAN
DALAM PEDOMAN DIBUNYIKAN SIAPA SAJA YNG

BOLEH MEMBERIKAN INFORM CONCENT, YAITU
DOKTER SP, DOKTER UMUM, DAN PERAWAT YG
MENDAPATKAN DELEGASI., SPO
BUATKAN DAFTAR TINDAKAN YANG MEMERLUKAN

INFORM CONCENT
DALAM PEDOMAN DI BUNYIKAN DITETAPKAN SIAPA

SAJA YANG BOLEH MEWAKILI PASIEN UNTUK
MEMBERIKAN INFORM CONCENT
BISA DILIHAT DI FORM PERSETUJUAN TINDAKAN

OPERASI ATAU INFORM CONCENT YANG BERISI
LENGKAP, FORM ANESTESI
pasien selama perawatan dan pengobatan di rumah sakit.
meminta persetujuan pasien terkait pemberian informasi.
memberikan pasien akses terhadap informasi kesehatan mereka.

PPI
RABU, 11 MEI 2022
No Standar Elemen
Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi

PPI meliputi a - m pada gambaran umum.
1 PPI 1 a)
Direktur rumah sakit telah menetapkan

komite/tim PPI untuk untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit.
2 b)
Rumah sakit telah menerapkan mekanisme

koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah
sakit dan komite/tim PPI untuk melaksanakan
program PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.
3 c)
Direktur rumah sakit memberikan dukungan

sumber daya terhadap penyelenggaraan kegiatan
PPI meliputi namun tidak terbatas pada maksud
dan tujuan.
4 d)
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN
purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan
kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit,
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan
program dan sesuai dengan peraturan
5 PPI 1.1 a) perundang-undangan.
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan

supervisi pada semua kegiatan pencegahan dan
6 b) pengendalian infeksi di rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI
yang terdiri dari kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan
7 PPI 2 a) tujuan diatas.
Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan
8 b) program PPI.
Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan

pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA)
setiap tahunnya terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai
poin a) – k) pada maksud dan tujuan dan
selanjutnya menggunakan data tersebut untuk
membuat dan menentukan prioritas/fokus pada
Program PPI.
9 PPI 3 a)
Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data
secara periodik dan dianalisis setiap triwulan
10 b) meliputi a - f
Rumah sakit telah menerapkan pengolahan
sterilisasi mengikuti peraturan perundang-
11 PPI 4 a) undangan.
Staf yang memroses peralatan medis dan/atau

BMHP telah diberikan pelatihan dalam
pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta
mendapat pengawasan.
12 b)
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi
dilakukan secara seragam di semua area di
13 C) rumah sakit.
Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP

bersih dan steril disimpan dengan baik di area
penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan kering
dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta
perubahan suhu yang ekstrem.
14 D)
Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit

harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki
sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang
menjamin kepatuhan proses sterilisasi sesuai
dengan peraturan perundang- undangan.
15 E)
Rumah sakit menetapkan peralatan medis

dan/atau BMHP yang dapat digunakan ulang
meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan.
16 PPI 4.1 a)
Rumah sakit menggunakan proses
terstandardisasi untuk menentukan kapan
peralatan medis dan/atau BMHP yang
digunakan ulang sudah tidak aman atau tidak
17 b) layak digunakan ulang.
Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak

lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a) – g)
18 c) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan
dan disinfeksi permukaan dan lingkungan sesuai
19 PPI 5 a) standar PPI
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan
desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi
20 b) berdasarkan hasil pengkajian risiko
Rumah sakit telah melakukan pemantauan
proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan.
21 c)
Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang
menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai
22 PPI 6 a) dengan peraturan perundang-undangan.
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada
pengelolaan linen/laundry, termasuk pemilahan,
transportasi, pencucian, pengeringan,
23 b) penyimpanan, dan distribusi
Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap
pengelolaan linen/laundry sesuai dengan prinsip
PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar
24 c) rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan
limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko
infeksi yang meliputi a) – e) pada maksud dan
25 PPI 7 a) tujuan.
Penanganan dan pembuangan darah serta
komponen darah sesuai dengan regulasi,
dipantau dan dievaluasi, serta di tindak
26 b) lanjutnya.
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai

dengan regulasi dan dilaksanakan pemantauan,
evaluasi, serta tindak lanjutnya.
27 c)
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
28 d) undangan
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai
29 PPI 7.1 dengan
a) regulasi.
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah
mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan
30 b) perundang-undangan.
Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta

tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
31 c)
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,

disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundangundangan.
32 PPI 7.2 a)
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang- undangan.
33 b)
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam
34 c) dan jarum.
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan
pemantauan oleh IPCN terhadap pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip
PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar
35 d) rumah sakit.
Ada bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi.
36 e)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pelayanan makanan di rumah sakit yang
37 PPI 8 a) meliputi a) – b) pada maksud dan tujuan.
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan

bahan makanan, pengolahan,
pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan
sudah sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
38 b)
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan
produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan
lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk
39 c) mengurangi risiko infeksi.
Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis

dan teknis (mechanical dan engineering
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada a) – e) pada maksud dan tujuan.
40 PPI 9 a)
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f)
yang ada pada maksud dan tujuan.
41 b)
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian

risiko pengendalian infeksi (infection control
risk assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
42 c)
Rumah sakit menyediakan dan menempatkan
ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan
peraturan perundang undangan.
43 PP1 10 a)
Rumah sakit melaksanakan proses transfer
pasien airborne diseases di dalam rumah sakit
dan keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang- undangan termasuk di ruang gawat
44 b) darurat dan ruang lainnya
Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi
“air borne” dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
negatif sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
45 c) ruang lainnya.
Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif

dan penempatan pasien secara rutin.
46 d)
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien bila
terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
borne.
47 PPI 10.1 a)
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan
49 b) perundangan.
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
50 c)
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene

yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.
51 PPI 11 a)
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali
pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
52 b) melakukan disinfeksi tangan.
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene

kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak.
53 c)
Rumah sakit menerapkan penggunaan alat
pelindung diri, tempat yang harus menyediakan
alat pelindung diri, dan pelatihan cara
54 PPI 11.1 a) memakainya.
Alat pelindung diri sudah digunakan secara
tepat dan benar.
55 b)
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
56 c) sesuai dengan regulasi.
Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung
diri kepada semua pegawai termasuk tenaga
57 d) kontrak.
Ada regulasi sistem manajemen data
terintegrasi antara data surveilans dan data
indikator mutu di Komite/ Tim Penyelenggara
58 PPI 12 a) Mutu.
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/

Tim Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI
untuk berkoordinasi dan didokumentasikan.
59 b)
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan

rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite/
Tim Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan.
60 c)
Rumah sakit menetapkan program pelatihan

dan edukasi tentang PPI yang meliputi a) – e)
yang ada pada maksud dan tujuan.
61 PPI 13 a)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua
staf klinik dan nonklinik sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
62 b) praktik program PPI.
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
63 c) keluarga, dan pengunjung
Pedoman PPI (Sub BAB berisi a-m) sesuaikan tata
naskah pedoman.
Keputusan Direktur tentang Tim PPI lengkap dengan

UTW (anggota Tim PPI : IPCN, Bagian Fasilitas/Teknisi,
Gizi, Kerumahtanggaan, Lab, Farmasi, CSSD, Bagian
Umum).
Program PPI tahun 2022 (sesuai maksud dan tujuan),
Bukti UMAN tw 4 Pembentukan Program PPI, Bukti
UMAN tw 1 dan Tw 2 Tahun 2022
Laporan kegiatan Program PPI Tahun 2022, Laporan

tw 1 dan tw 2 Tahun 2022 di tandatangi oleh Direktur
Keputusan Direktur tentang Kadek Agung Wahyu

sebagai IPCN purna waktu, Keputusan Direktur
tentang IPCLN
Form Ceklist pelaksanaan supervisi disetiap unit mengacu pada

program (seperti : APD, linen, cuci tangan, kepatuhan membuang
sampah, dll).
Program PPI tahun 2022 berisi tentang kewaspadaan

standar dan kewaspadaan transmisi.
Laporan Program PPI Tw 1 dan Tw 2 Tahun 2022
Dokumen ICRA point a-k (munculkan ICRA ke dalam

pedoman PPI), laporan pelaksanaan ICRA (yang sudah
dibuat oleh bli Dwi tentang ICRA Bangunan)
Surveilans poin a-f masuk ke pedoman PPI dan
Program PPI, Laporan Tw 1, laporan tw 2 tentang
surveilans poin a-f.
Pedoman PPI (sesuaikan dengan maksud dan tujuan

ppi 4), SPO Sterilisasi
Sertifikat Pelatihan CSSD (Usulkan Kak Ari Antara

untuk pelatihan CSSD), Semua yang terlibat di CSSD
harus memiliki sertfikat Pelatihan CSSD (Bisa Satu
orang mengikut pelatihan Eksternal, dan sisanya
mengikuti pelatihan Internal)
SPO tentang Sterilisasi Peralatan Medis (dilaksanakan

di CSSD)
SPO penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP

bersih dan steril. Harus ada alat pengukur suhu
ruangan dan kelembaban ruangan (usulkan). Ceklist
pemantauan suhu dan kelembaban ruangan.
PKS (jika ada), SPO tentang pengunaan alat dari luar

(seperti alat dari tri nusa) wajib di sterilisasi di CSSD
RSSR
Pedoman PPI (masukkan ppi 4.1 meliputi point a-g),

Noted : Cek UU perlatan medis dan atau BMHP yang
boleh di reuse, Buatkan SPO tentang peralatan dan
atau BMHP yang bisa di reuse.
SPO tentang peralatan dan atau BMHP yang bisa di

reuse.
Form Ceklist dan Monitoring Peralatan dan atau

BMHP yang di reuse sesuai point a-g, Evaluasi dalam
bentuk laporan
Pedoman PPI (Masukkan PPI 5), SPO pembersihan

dan disinfeksi permukaan dan lingkungan
Pedoman PPI (Masukkan PPI 5, Risk Register), SPO

pembersihan dan disinfeksi permukaan dan
lingkungan di area berisiko tinggi
Form Ceklist pemantauan proses pembersihan dan
disinfeksi lingkungan, SPO pemantauan proses
pembersihan dan disinfeksi lingkungan, Laporan PPI
(masukan PPI 5).
Struktur Organisasi Besar dan Struktur Organisasi

kecil, Pedoman Pengorganisasian Unit
Pedoman (masukkan ppi 6), SPO pengelolaan,

pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi linen/laundry,
Form Ceklist pengelolaan linen/laundry, Laporan PPI

(masukkan ppi 6)
Pedoman ppi (masukkan ppi 7 point a-e), SPO

pengelolaan limbah
SPO, laporan pemeriksaan air limbah
SPO tentang pengelolaan limbah infeksius (masukan

pemantauan dan evaluasi/pelaporan), Form Ceklist,
Laporan PPI masukkan (PPI 7) (rencana tindak lanjut)
PKS dengan Triata, Semua Perizinan Triata (termasuk

PKS triata dg pemusnah)
TDD, Pedoman PPI (masukkan PPI 7.1)
TDD, Pedoman PPI (masukkan PPI 7.1)
SPO transit jenazah, Form Ceklist Monitoring, Laporan

PPI (masukan PPI 7.1)
Noted : Pertanyakan apakah selain safetybox bisa?

Pedoman PPI (masukkan PPI 7.2), SPO pengelolaan
benda tajam
PKS dengan Triata, Semua Perizinan Triata (termasuk
PKS triata dg pemusnah), Mintakan manifes khusus
benda tajam
Manifes dari Triata tentang limbah benda tajam dan

jarum
Form Ceklist dilaksanakan oleh IPCLN mengetahui
IPCN
Form Ceklist Pemantuan, dan Laporan PPI (masukkan

PPI 7.2)
Pedoman PPI (masukkan PPI 8 point a-b) maksud dan

tujuan.
SPO penyimpanan bahan makanan, pengolahan,

pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan, Buku
Register Gizi, Form Ceklist Monitoring penyimpanan
bahan makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian,
dan distribusi makanan.
From Ceklist (dipantau setiap hari selama 2 kali)

kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan
untuk mengurangi risiko infeksi
Pedoman PPI (masukkan PPI 9 point a - e), SPO, Form

Ceklist Pemantaun Suhu (Termostat di lemari
pendingin) Noted: Kulkas OK pindah ke NICU untuk
penyimpanan ASI
Pedoman PPI (masukkan PPI 9 point a-f),

SPO ICRA pastikan point a-f masuk
Laporan ICRA pastikan point a-f masuk

Pedoman PPI (masukkan PPI 10), Keputusan Direktur
tentang penempatan pasien dengan imunitas rendah
(immunocompromised)
Pedoman PPI (masukkan PPI 10), SPO Transfer pasien

dengan Air borne disease.
Pedoman PPI (masukkan PPI 10), Keputusan Direktur

tentang penempatan pasien dengan infeksi air borne
Form ceklist Pemantauan ruang tekanan negatif dan

Fomr ceklist pemantauan penempatan pasien. Noted:
Usulkan alat Vaneometer
Pedoman PPI (masukkan PPI 10.1), SPO Lonjakan

Kasus penyakit infeksi, Skenario ledakan pasien
(outbreak)
Pedoman PPI (masukkan PPI 10.1), Keputusan

Direktur tentang Ruang ISOLASI (Endemi 10% = M1-
M4, J10, Outbreak = seluruh ruangan mawar)
Bukti Sosialisasi (UMAN)
Pedoman PPI (masukkan PPI 11), SPO Hand Hygiene

(mencakup kapan, dimana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan), Setiap Tempat cuci
tangan )washtafel dan tempat handrubs)wajib
terpasang poster langkah-langkah cuci tangan.
Pedoman PPI (masukkan PPI 11), Setiap tempat cuci

tangan/wash tafel ada tissue/handuk sekali pakai
Pelatihan PPI Dasar Internal : TOR, Jadwal, UMAN,

Laporan pelatihan, Sertifikat)
Pedoman PPI (masukkan PPI 11.1) Pelatihan PPI Dasar

Internal : TOR, Jadwal, UMAN, Laporan pelatihan,
Sertifikat)
Pedoman PPI (masukkan PPI 11.1), Form Ceklist
Monitoring APD sudah digunakan secara tepat dan
benar.
Data stock Opname APD
Pelatihan PPI Dasar Internal : TOR, Jadwal, UMAN,

Laporan pelatihan, Sertifikat)
Pedoman PPI (masukkan PPI 12), Koordinasi dengan

Komite Mutu
Bukti Rapat Koordinasi setiap tri wulan (UMAN)
Laporan tw dilaporkan komite mutu (bukti ttd serah

terima dari Tim PPI ke Komite Mutu)
Masukkan Program Diklat a-c (koordinasi dg SDM),

Bekerjasama dengan PKRS mengenai point d-e agar
dimasukkan ke Program PKRS (koordinasi dg PKRS)
Bukti Pelaksanaan Pelatihan semua staf klinik dan

nonklinik (orientasi umum)
Bukti leaflet, Bukti Photo edukasi

PMPK (PEMINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)
No Standar Elemen
Direktur telah menetapkan regulasi terkait peningkatan

mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko
1 PMKP 1 a)
Direktur rumah sakit telah membentuk Komite/Tim

Penyelenggara Mutu untuk mengelola kegiatan PMKP
serta uraian tugasnya sesuai dengan peraturan perundang-
2 b) undangan.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun program

PMKP rumah sakit meliputi poin a) – i) yang telah
ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh
representatif pemilik/dewan pengawas.
3 c)
Program PMKP dievaluasi dalam rapat koordinasi

mellibatkan komite-komite, pimpinan rumah sakit dan
kepala unit setiap triwulan untuk menjamin perbaikan
4 d) mutu yang berkesinambungan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam pemilihan
indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah sakit
5 PMKP 2 a) maupun tingkat unit layanan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran serta
6 b) melakukan supervisi ke unit layanan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu mengintegrasikan
laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan
7 c) perbaikan terintegrasi.
Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup
8 PMKP 3 a) (poin a) – c)) dalam maksud dan tujuan.
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan
indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat
profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan
9 b) tujuan.
Telah dilakukan agregasi dan analisis data menggunakan

metode dan teknik statistik terhadap semua indikator
mutu yang telah diukur oleh staf yang kompeten
10 PMKP 4 a)
Hasil analisis digunakan untuk membuat rekomendasi
tindakan perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi
11 b) penggunaan sumber daya.
Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur

dan reprentasi pemilik/dewan pengawas sebagai bagian
dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
12 c)
Memiliki bukti hasil analisis berupa informasi INM dan e-

report IKP diwajibkan lapor kepada Kementrian kesehatan
sesuai peraturan yang berlaku.
13 d)
Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal

untuk tujuan perbandingan internal dari waktu ke waktu,
perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan
praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber
14 e) ilmiah profesional yang objektik.
Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat
15 f) berkontribusi pada database eksternal.
Telah menganalisis efisiensi berdasarkan biaya dan jenis
sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang
16 g) dipilih setiap tahun.
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi
informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang untuk
17 PMKP 4.1 a) perbaikan.
Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran
18 b) menggunakan alat dan teknik statistik.
Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab

indikator mutu yang akan melakukan perbaikan.
19 c)
Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis bukti
20 PMKP 5 a) meliputi poin a) – f) yang ada pada maksud dan tujuan.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas validitas

dan kualitas data serta hasil yang dipublikasikan
21 b)
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan
melakukan uji coba menggunakan metode yang telah teruji
dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan
22 PMKP 6 a) keselamatan pasien.
Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan

data sampai perbaikan yang dilakukan dan dapat
23 b) dipertahankan.
Memiliki bukti perubahan regulasi atau perubahan proses

yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
24 c)
Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan
25 d) laporan PMKP.
evaluasi clinical pathway
sesuai yang tercantum dalam
26 PMKP 7 a) maksud dan tujuan.
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan
terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di
27 b) rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau
audit medis pada penerapan prioritas standar pelayanan
28 c) kedokteran di rumah sakit.
Direktur menetapkan sistem pelaporan dan pembelajaran

keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya
definisi, jenis insiden kselamatan pasien meliputi kejadian sentinel
(poin a –
o) dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS,
mekanisme pelaporan dan analisisnya serta pembelajarannya,
29 PMKP 8 a)
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk tim

investigator sesegera mungkin untuk melakukan
investigasi komprehensif/analisis akar masalah (root
cause analysis) pada semua kejadian sentinel dalam
kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
30 b)
b) Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya untuk
mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel
31 c) tersebut.
c) Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk

menganalisis KTD, KNC, KTC, KPCS dengan melakukan
investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading
biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak
melebihi 14 (empat belas) hari.
32 d)
d) Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya untuk
mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
33 e) KPCS tersebut.
Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud
dan tujuan, analisis, dan pelaporan diterapkan untuk
34 PMKP 9 a) memastikan akurasi data.
Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat,

pola atau tren yang tak diharapkan yang digunakan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
35 b)
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan

representatif pemilik/ dewan pengawas sebagai bagian dari
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
36 c)
Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya
keselamatan pasien dengan survei budaya keselamatan
pasien setiap tahun menggunakan metode yang telah
37 PMPK 10 a) terbukti.
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun

program peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit.
38 b)
39 PMKP 11
40
41
42
43
evaluasi clinical pathway
melakukan
pathway
PERTEMUAN BAB MFK
JUMAT, 29 APRIL 2022
DIHADIRI : DR AJENG, GITA, PUTRI GUNA, SUMAYASA, ARI ANTARA, INDRA YOHANA, RISMA
NO STANDAR ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN
Rumah sakit menetapkan regulasi buatkan Pedoman Pelayanan MFK di

terkait RSU Semara
Manajemen Fasilitas dan Ratih yang memuat point a sampai j,
Keselamatan (MFK) yang meliputi sesuaikan dengan tata naskah terbaru ,
poin a) semua isi yang di gambaran umum dan
– j) pada gambaran umum. maksud dan tujuan dituangkan dalam
1 a) pedoman. (R)
buatkan daftar nama-nama izin yang

masih berlaku di RSU Semara Ratih a.l :
buatkan list nama-nama izin yang akan
Rumah sakit telah melengkapi izin- habis masa berlaku dan tidak punya.
izin Ajukan untuk izin2 yang akan
dan sertifikasi yang masih berlaku mati.kumpulkan semua ijin yang masih
sesuai persyaratan peraturan berlaku, masukan dalam map file dan di
b) perundang-undangan depannya dbuatkan daftar isi.
Pimpinan rumah sakit memenuhi

perencanaan
anggaran dan sumber daya serta buatkan program kerja untuk di MFK,
memastikan rumah sakit memenuhi mencakup semua yang ada di MFK,
c) persyaratan perundang-undangan. program berisi tentang anggaran

Penanggungjawab MFK
yang memiliki kompetensi dan
pengalaman dalam melakukan buatkan 1 sk tim k3 dan MFK, dilengkapi
pengelolaan pada fasilitas dan dengan uraian tugas tanggungjawab dan
keselamatan di lingkungan rumah wewenang, ketua k3 bertanggungjawab
2 a) sakit. langsung dengan MFK
Penanggungjawab MFK telah

menyusun Program Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) buatkan program kerja untuk di MFK,
yang meliputi poin a) – j) dalam mencakup semua yang ada di MFK,
b) maksud dan tujuan. program berisi tentang anggaran
Penanggungjawab MFK telah
melakukan
pengawasan dan evaluasi
Manajemen Fasilitas dan buatkan laporan program per TW dan
Keselamatan (MFK) setiap tahunnya laporan tahunan.
meliputi poin a) – g) dalam maksud TW 1 dari bln jan-mar
dan tujuan serta melakukan TW 2 april-juni
penyesuaian program apabila TW 3 juli-sep
c) diperlukan. TW 4 Okt-Des
Penerapan program Manajemen

Fasilitas dan Keselamatan (MFK) putuskan masalah kantin apakah masuk
pada tenant/penyewa lahan berada ke wilayah RS atau bagaimana. Taruh
di lingkungan rumah sakit meliputi apar di kantin, smoke detector, ikut
poin a) – e) dalam maksud dan pelatihan damkar, selama survey kantin
tujuan. tdk ada masak. Di pedoman dijelaskan
d) apa saja yang di monev di tenan.

pengelolaan
keselamatan rumah sakit meliputi masukan ke pedoman MFK, semua
3 a) poin a) - c) pada maksud dan tujuan. deskripsi masuk ke pedoman.
masukan program untuk karyawan ini ke

program MFK, masukan ke program
tentang : selasar/jalan turunan diisi
karet, diisi pegangan, kamar mandi diisi
pegangan, setiap habis ngepel jika
Rumah sakit telah mengintegrasikan masih licin isikan tanda peringatan licin,
program Kesehatan dan keselamatan SLF, siapkan pedoman manjemen risiko,
kerja staf ke dalam program semua karyawan RS memakai tanda
manajemen fasilitas dan pengenal, kalung tamu dan penunggu
b) keselamatan. pasien
Rumah sakit telah membuat

pengkajian risiko secara proaktif
terkait keselamatan di rumah sakit
setiap tahun yang didokumentasikan
c) dalam daftar risiko/risk register. siapkan risk register
bukti laporan manajemen risiko per

Rumah sakit telah melakukan semester, jadi bulan janu-juni ada 1
pemantauan risiko keselamatan dan pelaporan, yang sudah diserahkan ke
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan pak dok. Pastikan pak dok tahu isi
d) kepada piminan rumah sakit. laporannya (D, W)
pengelolaan keamanan dilingkungan
rumah sakit meliputi poin a) -
e) pada maksud dan tujuan. munculkan di pedoman untuk
4 a) keamanan meliputi pint a sampai e
1. buatkan risk register tiap tahun

2. uman untuk rapat tahun 2021 untuk
Rumah sakit telah membuat tahun 2022
pengkajian risiko secara proaktif LOKER UNTUK KARYAWAN, CCTV
terkait keamanan di rumah sakit UNTUK DI RUANG BAYI, PARKIR ADA
setiap tahun yang didokumentasikan CCTV, TEMPAT PEMANTAUAN CCTV DI
b) dalam daftar risiko/risk register. RUANG SECURITY

terkait keselamatan di rumah sakit.
c) (Daftar risiko/risk register). (Daftar risiko/risk register).

pemantauan risiko keamanan dan dijadikan satu seperti di keselamtan.
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan Ingat setiap membuat program ada
d) kepada Direktur rumah sakit. bukti uman.
jadi 1 dengan pedoman. Semua yang

ada di maksud dan tujuan dijadikan 1
Rumah sakit telah melaksanakan dengan pedoman. Ajukan eyes washer
proses pengelolaan B3 meliputi harus ada, munculkan di pedoman ada
MFK 5 a) poin a) – h) pada maksud dan tujuan. dimana

terkait pengelolaan B3 di rumah
sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar
b) risiko/risk register. risk register dijadikan 1
Di area tertentu yang rawan

terhadap pajanan telah dilengkapi
dengan eye washer/body washer
yang berfungsi dan terpelihara baik di pedoman munculkan area mana sja
dan tersedia kit tumpahan/spill kit yg hrs diisi dengan spillkit, eye washer
c) sesuai ketentuan. (2) minimal.
SPO penanganan tumpahan,

Staf dapat menjelaskan dan atau sosialisasikan, buatkan uman, saat
memperagakan penanganan telusur akan diwawancara atau
d) tumpahan B3. disimulasikan
Staf dapat menjelaskan dan atau SPO tentang kewaspadaan, prosedur
memperagakan tindakan, dan partisipasi dalam penyimpanan,
kewaspadaan, prosedur dan penanganan dan pembuangan limbah
partisipasi dalam penyimpanan, B3. sosialisasikan, buatkan uman, saat
penanganan dan pembuangan telusur akan diwawancara atau
e) limbah B3. disimulasikan
penyimpanan limbah B3
sesuai poin a) – k) pada munculkan di pedoman untuk
MFK 5.1 a) maksud dan tujuan. keamanan meliputi pint a sampai k
Rumah sakit mengolah limbah B3

padat secara mandiri atau
menggunakan pihak ketiga yang PKS dengan pihak ke 3 untuk sampah
berizin termasuk untuk pemusnahan medis dan B3, di pedoman dibunyikan
limbah B3 cair yang tidak bisa bahwa untuk pengelolaan, kerjasama
b) dibuang ke IPAL. dengan pihak ke 3
Rumah sakit mengelola limbah
B3 cair
sesuai peraturan perundang-
c) undangan buatkan daftar peraturan

pengkajian risiko kebakaran secara
proaktif meliputi poin a) – i) dalam
maksud dan tujuan setiap tahun
yang didokumentasikan dalam masukan point ini ke pedoman. Dan
MFK 6 a) daftar risiko/risk register. buatkan FSRA
Rumah sakit telah
menerapkan proses proteksi
kebakaran yang meliputi poin dokumen foto stiker hemat listrik,
denah lokasi apar, foto jalur evakuasi,
a) – f) pada maksud dan titik aman berkumpul, lekat smoke
b) tujuan. detector, hidrant.
1. buatkan kebijakan direktur tentang

larangan merokok
Rumah sakit menetapkan kebijakan 2. foto poster2 larangan merokok.
dan 3. buat kan monitoring kepatuhan
melakukan pemantauan larangan larangan merokok, bisa diisi oleh
c) merokok di seluruh area rumah sakit. security.masukan dalam program

pengkajian risiko proteksi
d) kebakaran. buat FRSA
Rumah sakit memastikan semua staf
memahami proses proteksi
kebakaran termasuk melakukan
pelatihan penggunaan APAR, hidran pelatihan APAR dilengkapi dengan TOR,
e) dan simulasi kebakaran setiap tahun. Undangan, pelaporan, jadwal (D, W, S)
Peralatan pemadaman kebakaran

aktif dan sistem peringatan dini serta
proteksi kebakaran secara pasif telah
diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba lampirkan 1 : inventaris kebakaran aktif
dan dipelihara sesuai dengan dan sistem peringatan dini.
peraturan perundang- undangan dan 2. Bukti pemeriksaan, pemeliharaan dan
f) didokumentasikan. uji coba berkala
1. masukan semua ke dalam pedoman

2. Uman Rapat pengadaan barang,
proses PO sampai faktur.
3, ada SPO
4. spo pemilihan vendor
5. inventaris alat milik rs dan KSO
6. bukti pemeriksaan alat medis sesuai
penggunanaan ketentuan pabrik.
7. bukti pemeliharaaan berupa cek list
Rumah sakit telah menerapkan pemeriksaan.
proses pengelolaan minta ke vendor untuk bukti uji fungsi,
peralatan medik yang digunakan di lampirkan bukti kalibrasi. lampirkan
rumah sakit meliputi poin a) - e) bukti swab alat ok.
MFK 7 a) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan

penanggung jawab yang kompeten
dalam pengelolaan dan pengawasan
b) peralatan medik di rumah sakit. SK elektromedis

pengkajian risiko peralatan medik
secara proaktif setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar
c) risiko/risk register. uman dijadikan 1 dg risk register
SPO perbaikan alat.

Terdapat bukti perbaikan yang faktur tagihan perbaikan alat atau form
dilakukan oleh pihak yang perbaikan alat yang di ttd oleh
d) berwenang dan kompeten. elektromedis.
pemantauan, pemberitahuan spo pemantauan, pemberitahuan
kerusakan (malfungsi) dan penarikan kerusakan (malfungsi) dan penarikan
(recall) peralatan medis yang (recall) peralatan medis yang
e) membahayakan pasien. membahayakan pasien.
Rumah sakit telah melaporkan

insiden keselamatan pasien terkait tidak ada kasus, di pedoman berbunyi
peralatan medis sesuai dengan kalimat di EP no f. Buatkan alur
f) peraturan perundang-undangan. pelaporan.
di pedoman munculkan :
1. air : pakai air apa, sumbernya,
Rumah sakit telah menerapkan kapasitas, sumur bor ada, pam, pks dg
penyedia air bersih, masih berlaku atau
proses pengelolaan sistem tidak. Listrik, berapa wat, tempat panel
utilitas yang meliputi poin a) - listrik, genset kapasitas berapa.
e) dalam maksud dan tujuan. 2. daftar inventaris sistem utilitas yaitu :
listrik, air, ventilasi dan aliran udara, gas
medis dan uap panas, AC. RS sudah
menerapkan ecogreen hospital sehingga
tdk boros dg listrik. buatkan denah
sistem utilitas dan alur sistem utilitas,
mintakan ME ke pak putra.
3. masukan di pedoman tentang
pemeriksaannya dilakukan kapan,
pemeliharaannya gimana, ada jadwal
pemriksaan dan uji fungsi, dari utilitas.
4. isi label di sistem utilitas untuk
pemadaman darurat secara
MFK 8 a) keseluruhan.

pengkajian risiko
sistim utilitas dan komponen
kritikalnya secara proaktif setiap
tahun yang didokumentasikan dalam
b) daftar risiko/risk register. risk register dijadikan 1
Rumah sakit menerapkan
proses inventarisasi sistim uman dan invetaris di update tiap
tahun, buatkan inevntaris 2020 dan
utilitas dan komponen 2021 (semua komponen masuak ke
8.1 a) kritikalnya setiap tahun. pedoman )
Sistem utilitas dan komponen
kritikalnya telah diinspeksi secara
berkala berdasarkan ketentuan bukti cek list, semua komponen masuak
b) rumah sakit. ke pedoman

kritikalnya diuji secara berkala
berdasar atas kriteria yang
sudah ditetapkan. bukti pengujian dari pihak luar, sertifikat
c) listrik, petir, apar, genset.

kritikalnya dipelihara berdasar atas buatkan bukti pemantauan oleh teknisi,
d) kriteria yang sudah ditetapkan. dan masukan ke JD teknisi

kritikalnya diperbaiki bila bukti perbaikan lampu, genset.buatkann
diperlukan. form perbaikan, keran rusak, buatkan
e) spo kerusakan barang/sarana prasarana
Rumah sakit mempunyai proses

sistem utilitas terhadap keadaan
darurat yang meliputi poin a)-c) masukan ke pedoman MFK sesuai
8.2 a) pada maksud dan tujuan. dengan point a-c
Air bersih harus tersedia

selama 24 jam setiap hari, 7
(tujuh) hari dalam seminggu.
b) munculkan di pedoman
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7

c) (tujuh) hari dalam seminggu. munculkan di pedoman
Rumah sakit mengidentifikasi area

dan
pelayanan yang berisiko paling tinggi
bila terjadi kegagalan listrik atau air
bersih terkontaminasi atau
terganggu dan melakukan
penanganan untuk mengurangi
d) risiko. masukan di risk register
Rumah sakit mempunyai sumber

listrik dan air bersih cadangan dalam
e) keadaan darurat/emergensi. masuakn ke pedoman
Rumah sakit melaksanakan uji
coba sumber air bersih dan
listrik cadangan/alternatif
sekurangnya 6 (enam) bulan
sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang
berlaku atau oleh kondisi
sumber air.
MFK 8.2.1 a) tampilkan bukti maintanance rutin
Rumah sakit mendokumentasi

hasil uji coba sumber air
bersih cadangan/alternatif
tersebut.
b) tampilkan bukti maintanance rutin air
Rumah sakit
mendokumentasikan hasil uji
sumber
listrik/cadangan/alternatif
c) tersebut. tampilkan bukti maintanance rutin
Rumah sakit mempunyai
tempat dan jumlah bahan
bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang foto tempat solar, ada SPO untuk
d) mencukupi. penyediaan bahan bakar.
Rumah sakit telah

menerapkan proses sekurang-
kurangnya meliputi poin a) - d) masukan pada pedoman MFK dan
pada maksud dan tujuan. maksud dan tujuan dimasukan sesuai
MFK 8.3 a) dengan ketentuan.

pemantauan dan evaluasi
proses pada EP 1.
b) ada list pemantauan
Rumah sakit telah

menindaklanjuti hasil
pemantauan dan evaluasi pada
EP 2 dan didokumentasikan.
c) ada bukti tindak lanjut
Rumah sakit menerapkan

proses pengelolaan bencana
yang meliputi poin a) – h) pada
maksud dan tujuan di atas.
MFK 9 a) pedoman
Rumah sakit telah
mengidentifikasi risiko
bencana internal dan eksternal
dalam analisis kerentanan
bahaya/Hazard Vulnerability
Analysis (HVA) secara
proaktif setiap tahun dan
diintegrasikan ke dalam daftar
risiko/risk register dan profil
risiko.
b) risk register dijadikan 1
Rumah sakit membuat

program pengelolaan bencana
di rumah sakit berdasarkan
hasil analisis kerentanan
bahaya/Hazard Vulnerability
Analysis (HVA) setiap tahun.
c) program bencana, HVA

simulasi penanggulangan
bencana (disaster drill)
minimal setahun sekali
termasuk debriefing.
d) buatkan simulasi
Staf dapat menjelaskan dan

atau memperagakan prosedur
dan peran mereka dalam
penanganan kedaruratan serta sosialisasi atau pelatihan sehingga staf
bencana internal dan external dapt memperagakan. Foto2, buatkan
e) skenario
Rumah sakit telah menyiapkan

area dekontaminasi sesuai
ketentuan pada instalasi gawat
darurat.
f) buatkan ruang dekontaminasi
a) Rumah sakit menerapkan

penilaian
risiko prakonstruksi (PCRA) terkait
rencana konstruksi, renovasi dan
demolisi meliputi poin a) - j) seperti
di maksud dan tujuan diatas.
MFK 10 a) masukan ke dalam pedoman

penilaian risiko prakontruksi
(PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi dan buat rencana rapat proyekbuatkan
b) demolisi. contoh PCRA poli
tindakan berdasarkan hasil
penilaian risiko untuk
meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi, bukti tindakan berdasarkan penilaian
c) dan renovasi. risiko
Rumah sakit memastikan

bahwa kepatuhan kontraktor
dipantau, dilaksanakan, dan
didokumentasikan
d) cek list kepatuhan kontraktor
Semua staf telah diberikan

pelatihan program manajemen
fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait keselamatan
setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan
bukti pelatihan berupa TOR, jadwal,
tanggung jawabnya dan undangan, laporan pelatihan,
didokumentasikan. dokumentasi. Sertifikat pelatihan, CV
MFK 11 a) narasumber, materi pelatihan.
b) Semua staf telah

diberikan pelatihan program
manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait
keamanan setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan/atau
bukti pelatihan berupa TOR, jadwal,
tanggung jawabnya dan undangan, laporan pelatihan,
didokumentasikan. dokumentasi. Sertifikat pelatihan, CV
narasumber, materi pelatihan.
c) Semua staf telah
pengelolaan B3 dan limbahnya
setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
d) Semua staf telah

proteksi kebakaran setiap
tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan bukti pelatihan berupa TOR, jadwal,
didokumentasikan. undangan, laporan pelatihan,
dokumentasi. Sertifikat pelatihan, CV
e) Semua staf telah

peralatan medis setiap tahun
dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan bukti pelatihan berupa TOR, jadwal,
didokumentasikan. undangan, laporan pelatihan,
dokumentasi. Sertifikat pelatihan, CV
banyak pelatihan termasuk peralatan

medis, bencana, apar, peralatan medis
baru, b3 dan penggunaan spil kit.
YA TIDAK RTL

New Dokumen Telusur Standar Nasional Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

New Dokumen Telusur Standar Nasional Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERTEMUAN POKJA PAP

RABU, 27 APRIL 2022

RS menetapkan regulasi ttg pelayanan dan asuahn

asuhan yang seragam diberikan kepada setiap

RS telah melakukan pelayanan dan asuhan

RS telah menetapkan kewenangan pemberian

permintaan lab dan rontgen harus disertai indikasi

prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai

pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko

PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap

rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi

intruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh

DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan

pimpinan RS telah melaksanakan tanggungjawanya

RS telah memberikan pelayanan pada pasien risiko

pimpinanan RS telah mengidentifikasi risiko

RS telah menetapkan regulasi tentang

RS telah melaksanakan proses pemantauan dan

Ada program PKRS terkait pelayanan Kesehatan

RS telah memberikan edukasi sebagai bagian dari

RS telah menerapkan proses pengenalan perubahan

rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan

pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan selama

peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk

di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar

staf diberikan pelatihan pelayanan bantaun hidup

panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan

berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yag

untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi

memiliki bukti pemberin terapi gizi terintegrasi

RS memiliki proses untuk melakukan skrining,

informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan

pasien dan keluarga mendapatkan edukasi

staf RS mendapatkan pelatihan mengenai cara

RS menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir

asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan

pedoman pelayan dan asuhan pasien di RSU

Bukti di rekam medis yg udh terisi (D)

Bukti rekam medis pasien rawat inap

Point ini muncul di pedoman, siapa saja PPA

Form permintaan pemeriksaan lab dan

1 bendel rekam medis yang sudah lengkap,

1 bendel les pasien yang tindakan di rawat

rekam medis pasien bagian CPPT dan

rekam medis pasien yang sudah terisi

CPPT pasien (D)

CPPT di setiap lembar dan tanggal ada tanda

1. di pedoman PAP muncul tentang

RM pasien yang berisiko tinggi dan pelayanan

masukan ke pedoman yang ada di maksud

buatkan pedoman pelayanan geriatri Di RSU

foto pasien di posyafndu lansia dan buatkan

laporan pasien lansia tiap bulan

foto pelaksanaan penyuluhan kepada lansia

Buatkan laporan secara Tri wulan

EWS yang terisi lengkap di lest pasien (D)

Bukti Pelatihan EWS ( minta dari SDM) terdiri

panduan resusitasi untuk dokumen yang dulu

foto troly emergency dan isinya beserta dc

kata2 yang ada di EP 2.4 point c ini tuangkan

kerjasama dengan SDM, buat pelatihan BHD

SPO ttg tranfusi darah

panduan asuhan atau pelayanan gizi sesuai