List Kegiatan Akreditasi

Kembali
(AKP 1) Rumah sakit menetapkan proses skrining baik pasien rawat inap maupun rawat jalan untuk mengidentifikasi pelayanan Kesehatan yang dibutuhkan sesuai
dengan misi serta sumber daya rumah sakit.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Dokumen Regulasi: Akses dan Kesinambungan Pelayanan yang memuat poin: a) Skrining pasien di RS
Penilaian Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan kesinambungan pelayanan (AKP)
10 b) Registrasi dan admisi di RS c) Pelayanan berkesinambungan d) Transfer pasien internal dalam RS e)
Mandiri meliputi poin a) – f) pada gambaran umum.
Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut f) Transportasi RS

Penilaian Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit
10 a) Interview staf medis terkait proses skrining b) Dokumen rekam medis: skrining/ penapisan
Mandiri dan terdokumentasi.

Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga kesehatan
Penilaian
yang kompeten/terlatih untuk bertanggung jawab menentukan apakah pasien akan 10 Dokumen Bukti: hasil pemeriksaan diagnostik
Mandiri
diterima, ditransfer, atau dirujuk.

Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan sumber daya yang ada, maka
Penilaian
rumah sakit akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas pelayanan yang sesuai 10 a) Dokumen Bukti terkait proses merujuk pasien b) Interview PPA terkait proses merujuk
Mandiri
kebutuhannya.

(AKP 1.1) Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk pengkajian dan tindakan.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf yang kompeten dan bukti dokumen a) Interview (dapat dilaksanakan bersama observasi) staf medis terkait medis tedan
10
Mandiri kompetensi dan kewenangan klinisnya tersedia. layanan gawat darurat b) Dokumen bukti : personal file staf

Penilaian Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan a) Dokumen rekam medis triase b) Interview (dapat dilaksanakan bersama observasi)
10
Mandiri kegawatannya. PPA
 Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer ke ruang rawat atau a) Interview (dapat dilaksanakan bersama observasi) staf medis b) Dokumen rekam
10
Mandiri dirujuk dan didokumentasikan dalam rekam medik. medis gawat darurat

(AKP 1.2) Rumah sakit melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi rawat inap untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan a) Dokumen Bukti terkait proses skriniing untuk penetapan kebutuhan pelayanan
10
Mandiri preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif. pasien b) Dokumen rekam medis

Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan khusus/spesialistik a) Dokumen Regulasi : kriteria masuk dan keluar unit pelayanan khusus / spesialistik
Penilaian
menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan 10 berdasarkan parameter diagnostik, objektif dan berbasis fisiologis b) Dokumen
Mandiri
terdokumentasikan di rekam medik. rekam medis unit layanan khusus / spesialistik

Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif menggunakan
Penilaian
parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan 10 a) Dokumen rekam medis di unit layanan khsus / spesialistik Interview PPA
Mandiri
di rekam medik

Penilaian Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan khusus dan unit pelayanan intensif terlibat dalam
10 a) Interview PPA b) Dokumen Bukti: personal file staf medis
Mandiri penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya.

(AKP 1.3) Rumah Sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberikan informasi kepada pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan
tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau keterlambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat
10 Dokumen rekam medis: Edukasi pasien dan keluarga terintegrasi
Mandiri di rekam medis.

Penilaian Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam a) Interview PPA b) Dokumen rekam medis: Edukasi pasien dan
10
Mandiri medis. keluarga terintegrasi
(AKP 2) Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap, rawat jalan, dan pasien gawat darurat.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Dokumen Regulasi: yang memuat proses penerimaan pasien yang meliputi poin: a) Pendaftaran pasien gawat darurat
Penilaian Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan pasien meliputi poin a) – f)
10 b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap c) Admisi pasien rawat inap d) Pendaftaran pasien rawat
Mandiri pada maksud dan tujuan.
jalan e) Observasi pasien f) Pengelolaan pasien bila tidak tersedia tempat tidur

Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat
Penilaian a) Dokumen Bukti: Sistem Pendaftaran Pasien di RS b) Dokumen Bukti: bukti review dan evaluasi berkala serta
inap baik secara offline maupun secara online dan dilakukan evaluasi dan tindak 10
Mandiri tindak lanjutnya c) Interview staf RS: misalnya pendaftaran pasien rawat jalan
lanjutnya.

Rumah sakit telah memberikan informasi tentang rencana asuhan yang akan
Penilaian
diberikan, hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus 10 a) Dokumen Bukti / rekam medis b) Interview - Observasi staf RS
Mandiri
dibayarkan oleh pasien/keluarga.

Penilaian Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapat edukasi
10 Dokumen rekam medis: edukasi pasien dan keluarga terintegrasi
Mandiri dan orientasi tentang ruang rawat inap.

(AKP 2.1) Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh area rumah sakit.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur
Penilaian
pasien untuk menghindari penumpukan. mencakup
Mandiri
poin a) – g) pada maksud dan tujuan.
Dokumen Regulasi tentang pengelolaan alur pasien untuk menghindari penumpukan (Keadaan Penuh Sesak) yang meliputi: a) ketersediaan
tempat tidur di tempat sementara/transit/ intermediate sebelum mendapatkan tempat tidur di rawat inap; b) perencanaan fasilitas, peralatan,
utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara pasien; c) perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan
pasien di tempat sementara/transit termasuk pasien yang diobservasi di unit gawat darurat; d) alur pelayanan pasien di tempat sementara/transit
10 meliputi pemberian asuhan, tindakan, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar operasi, dan unit pascaanestes harus
sama seperti yang diberikan dirawat inap; e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti
kerumahtanggaan dan transportasi); f) memberikan asuhan pasien yang sama kepada pasien yang dirawat di tempat
sementara/transit/intermediate seperti perawatan kepada pasien yang dirawat di ruang rawat inap; dan g) akses pelayanan yang bersifat
mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya).

Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager

Penilaian
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pengaturan 10 Dokumen Bukti terkait Manajer Pelayanan Pasien /Case Manager Interview MPP
Mandiri
alur pasien untuk menghindari penumpukan.
 Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap

Penilaian
pengelolaan alur pasien secara berkala dan 10 Dokumen Bukti: adanya proses evaluasi berkala serta upaya perbaikkan terhadap pengelolaan alur pasien
Mandiri
melaksanakan upaya perbaikannya.

Penilaian Ada sistem informasi tentang ketersediaan tempat

10 a) Dokumen Bukti: sistim informasi ketersediaan tempat tidur b) Observasi bersama Interview staf terkait pemanfaatan sistim informasi ini
Mandiri tidur secara online kepada masyarakat

(AKP 3) Rumah sakit memiliki proses untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan integrasi antara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu
oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Dokumen Regulasi dan atau Dokumen Bukti yang berisi asuhan pasien terintegrasi bagi pasien, meliputi poin: a)
keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga; b) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai
Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA) (clinical leader); c) profesional pemberi asuhan
Penilaian Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi berfokus pada pasien (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara lain oleh Panduan
10
Mandiri meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan. Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhanan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/clinical
pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standingan Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi); d) perencanaan pemulangan pasien (P3)/discharge planning terintegrasi; an e) asuhan gizi
terintegrasi; dan f) manajer pelayanan pasien/case manager

Dokumen Bukti: SK MPP yang berisi uraian tugas meliputi poin: a memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan
pasien; b mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien berfokus pada pasien; c
Penilaian Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi poin a) - h) pada maksud dan
10 mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan fungsi sebagai berikut; d asesmen untuk manajemen
Mandiri tujuan.
pelayanan pasien; e perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien; f komunikasi dan koordinasi; g edukasi
dan advokasi; dan h kendali mutu dan biaya pelayanan pasien

Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer pelayanan pasien (MPP) telah a) Wawancara PPA dan MPP b) Dokumen Bukti / rekam medis terkait proses koordinasi pelayanan Meliputi
Penilaian
melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi poin a) - e) pada 10 poin: a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap; b) Pelayanan diagnostik dan tindakan; c) Pelayanan bedah
Mandiri
maksud dan tujuan. dan nonbedah; d) Pelayanan rawat jalan; dan e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.

Penilaian Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA di formulir catatan

10 Dokumen rekam medis - catatan perkembangan pasien a terintegrasi
Mandiri pasien terintegrasi (CPPT).
 Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan lembar pemantauan pasien
Penilaian khusus, pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada lembar tersebut oleh DPJP di
10 Dokumen rekam medis unit intensif a atau unit khusus
Mandiri unit tersebut, PPA lain dapat melakukan pencatatan perkembangan pasien di formulir
catatan pasien terintegrasi (CPPT).

Penilaian Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi diinformasikan kepada pasien
10 a) Dokumen rekam medis: edukasi pasien dan keluarga terintegrasi b) Wawancana - Observasi PPA
Mandiri dan atau keluarga secara berkala sesuai ketentuan Rumah Sakit.

(AKP 3.1) Rumah sakit menetapkan bahwa setiap pasien harus memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan telah
10 Dokumen Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Mandiri melakukan asuhan pasien secara terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam medis pasien.

Penilaian Rumah sakit juga menetapkan proses perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter - Dokumen Regulasi tentang Koordinasi Asuhan Pasien antar PPA - Dokumen
10
Mandiri penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama. rekam medis terkait pengalian DPJP

- Dokumen Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab Pelayanan. -

Penilaian
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama sebagai koordinator asuhan pasien. 10 Dokumentasi rekam medis : pasien rawat bersama terdapat penetapan DPJP
Mandiri
Utama

(AKP 4) Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer internal antar unit di dalam rumah sakit.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien antar unit pelayanan
10 - Dokumen Regulasi: proses transfer pasien internal. - Dokumen rekam medis: formulir transfer pasien
Mandiri di dalam rumah sakit dilengkapi dengan formulir transfer pasien.

Dokumen rekam medis: Formulir Transfer internal yang meliputi poin: a) alasan admisi; b) temuan signifikan; c)
Penilaian
Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada maksud dan tujuan. 10 diagnosis; d) prosedur yang telah dilakukan; e) obat-obatan; f) perawatan lain yang diterima pasien; dan g) kondisi pasien
Mandiri
saat transfer.
(AKP 5) Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan proses pemulangan pasien dari rumah sakit berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan
kesinambungan asuhan atau tindakan.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan
10 Dokumen Regulasi: kriteria pemulangan pasien
Mandiri pasien beserta edukasinya.

Penilaian Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka waktu tertentu untuk Dokumen Regulasi atau Dokumen Bukti yang mengatur cuti rawat inap (izin
10
Mandiri keperluan penting. keluar rumah sakit dalam jangka waktu tertentu)

Penilaian Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan diberikan kepada pasien
10 Dokumen rekam medis : rencana dan instruksi pemulangan
Mandiri secara tertulis.

Penilaian Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan baik perorangan Dokumen rekam medis: resume medis dan atau formulir transfer keluar
10
Mandiri ataupun dimana pasien untuk memberikan pelayanan berkelanjutan. rumah sakit

(AKP 5.1) Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap yang keluar dari rumah sakit.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Dokumen Regulasi: Ringkasan pasien pulang (discharge summary) / Resume medis yang memuat poin: a) indikasi pasien masuk dirawat,
Penilaian Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien diagnosis, dan komorbiditas lain; b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain; c) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah
10
Mandiri pulang meliputi a) – f) pada maksud dan tujuan. dikerjakan; d) obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang
harus digunakan di rumah; e) kondisi pasien (status present); dan f) instruksi tindak lanjut

Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien

Penilaian
pulang kepada pihak yang berkepentingan dan 10 Dokumen rekam medis: Ringkasan pasien pulang (discharge summary) / Resume medis
Mandiri
tersimpan di dalam rekam medik.

Penilaian Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada

10 Dokumen rekam medis: edukasi pasien dan keluarga terintegrasi
Mandiri pasien dan atau keluarga.

(AKP 5.2) Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar
rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
 Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Rumah sakit telah menetapkan proses untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana
Penilaian Dokumen Regulasi atau Dokumen Bukti terkait pengelolaan penundaaan dan atau
asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian 10
Mandiri penolakan rencana asuhan medis
pengobatan.

Penilaian
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap. 10 - Dokumen rekam medis: edukasi pasien dan keluarga terintegrasi - Interviu PPA
Mandiri

Penilaian Dokumen rekam medis : pasien pulang atas permintaan sendiri - Dokumen rekam
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti proses pemulangan pasien. 10
Mandiri medis : resume pasien pulang - Wawancana PPA

Penilaian Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya kepada pasien diberitahu tentang kondisi Dokumen rekam medis : resume pasien pulang, rujukan kepada dokter
10
Mandiri tersebut. keluarga/dokter pemberi asuhan perikutnya

Dokumen bukti : kajian RS untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit
Penilaian Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit apakah
10 apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan
Mandiri permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan.
program pengobatan.

(AKP 5.3) Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa Dokumen Regulasi atau Dokumen Bukti terkait pengelolaan penundaaan dan atau
10
Mandiri pemberitahuan (melarikan diri). penolakan rencana asuhan medis (melarikan diri)

Penilaian Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau
10 - Interviu PPA terkait proses identifikasi - Dokumen rekam medis
Mandiri lingkungan.

Penilaian Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
10 Dokumen bukti pelaporan kepada pihak yang berwenang.
Mandiri membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.

(AKP 5.4) Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai
dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.
 Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 10 Dokumen Regulasi proses rujukan ke fasilitas kesehatan lain
Mandiri

Penilaian - Dokumen rekam medis: formulir rujukan /transfer pasien ke luar rumah
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. 10
Mandiri sakit - Interviu PPA

Penilaian Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien - Dokumen rekam medis: formulir rujukan / transfer pasien ke luar rumah
10
Mandiri yang dirujuk. sakit. - Interviu PPA

Penilaian
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering dirujuk. 10 Dokumen Bukti: kerjasama dengan RS penerima rujukan
Mandiri

(AKP 5.5) Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan
10 - Interviu Staf - Dokumen rekam medis : Rujukan pasien
Mandiri pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien.

Penilaian Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memantau dan - Interviu staf medis - Dokumen rekam medis : transfer pasien keluar RS mencantumkan
10
Mandiri mencatatnya dalam rekam medis. pemantauan kondisi pasien dan nama staff RS yang bertanggungjawab

Penilaian Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai - Dokumen Bukti : daftar kelengkapan ambulance. - Observasi Ambulance : Obat, BMHP,
10
Mandiri dengan kebutuhan kondisi pasien. Alat Kesehatan dan peralatan medis

Penilaian
Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima. 10 - Dokumen rekam medis - Interviu PPA
Mandiri

Penilaian
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. 10 - Interviu staf medis - Dokumen rekam medis : edukasi pasien
Mandiri

(AKP 5.6) Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
 Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang yang Dokumen rekam medis: Rujukan pasien mencantumkan nama fasilitas pelayanan kesehatan
10
Mandiri menyetujui menerima pasien. dan nama staff yang menyetujui

Penilaian Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih Dokumen rekam medis : rujukan pasien berisi alasan dirujuk, kondisi pasien dan kebutuhan
10
Mandiri lanjut. pelayanan

Penilaian Dokumen rekam medis : Rujukan pasien memuat prosedur dan intervensi yang sudah
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan. 10
Mandiri dilakukan

Penilaian
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien. 10 - Dokumen Bukti: evaluasi aspek mutu dan keselamatan - Interviu staf
Mandiri

(AKP 5.7) Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Dokumen Regulasi RS sesuai PRMRJ yang meliputi: a) Identifikasi pasien yang menerima asuhan kompleks atau dengan
diagnosis kompleks (seperti pasien di klinis jantung dengan berbagai komorbiditas antara lain DM tipe 2, total knee replacement,
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan
gagal ginjal tahap akhir, dan sebagainya. Atau pasien di klinis neurologik dengan berbagai komorbiditas). b) Identifikasi
Penilaian yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil
10 informasi yang dibutuhkan oleh para DPJP. c) Menentukan proses yang digunakan untuk memastikan bahwa informasi medis
Mandiri Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam maksud
yang dibutuhkan DPJP tersedia dalam format mudah ditelusur (easy-to- retrieve) dan mudah direvieu. d) Evaluasi hasil
tujuan.
implementasi proses untuk mengkaji bahwa informasi dan proses memenuhi kebutuhan DPJP dan meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien.

Penilaian Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan bahwa PRMRJ
10 - Dokumen Bukti terkait PRMRJ - Dokumen rekam medis
Mandiri mudah ditelusur dan mudah di-review.

Penilaian Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan
10 Dokumen Bukti terkait evaluasi PRMRJ
Mandiri meningkatkan mutu serta keselamatan pasien.

(AKP 6) Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi kebutuhan
pasien.
 Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

- Dokumen Regulasi RS terkait transportasi rumah sakit. -

Penilaian Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi pengkajian kebutuhan transportasi, SDM,
10 Dokumen Bukti (pendukung) terkait dukungan transportasi
Mandiri obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan medis dan persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
rumah sakit.

Penilaian Bila rumah sakit memiliki kendaraan transport sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan tersebut sesuai dengan peraturan perundang-
10 Dokumen Bukti - bukti pemilaharaan transportasi rumah sakit.
Mandiri undangan.

Penilaian Bila rumah sakit bekerja sama dengan jasa transportasi pasien mandiri, ada bukti kerja sama tersebut dan evaluasi berkala dari rumah Dokumen Bukti : dokumen kerjasama rumah sakit dengan pihak
10
Mandiri sakit mengenai kelayakan kendaraan transportasi, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi. ketiga (penyedia layanan transportasi bagi rumah sakit)

Penilaian Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien ditentukan oleh rumah sakit (staf
10 Dokumen Bukti: terkait kriteria alat transportasi.
Mandiri yang kompeten), harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi.