List Kegiatan Akreditasi

Kembali
(PAB 1) Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan
kapasitas pelayanan, standar profesi dan perundang undangan yang berlaku.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan Dokumen: Regulasi yaitu Pedoman pelayanan anestesi, sedasi dan pembedahan meliputi: 1.
Penilaian
anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi poin a) 10 Pengkajian pasien yang lengkap dan menyeluruh. 2. Perencanaan asuhan yang terintegrasi; 3.
Mandiri
– c) pada gambaran umum. Pemantauan yang terus menerus

Penilaian Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan - Dokumen: 1. Bukti Laporan Pelayanan anestesi dan sedasi di Rekam Medis. 2. Regulasi:
10
Mandiri dapat memenuhi kebutuhan pasien. PPK Anestesi dan Sedasi - Interviu: PPA Anestesiologist dan profesi lain yang kompeten

Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia selama 24 - Dokumen : Bukti jadwal jaga PPA yang mempunyai kompetensi memberikan layanan
Penilaian
(dua puluh empat) jam 7 (tujuh) hari sesuai dengan 10 anestesi dan sedasi reguler dan adekuat dan nyaman 24 jam 7 hari untuk memenuhi
Mandiri
kebutuhan pasien. kebutuhan pasien. - Observasi : terdapat jadwal jaga anestesi

(PAB 2) Rumah sakit menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam adalah seorang dokter anastesi
yang kompeten.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi dan

Penilaian - Dokumen : Bukti form pelaporan pelayanan anestesi dan sedasi - Interviu: PPA
sedasi secara seragam di seluruh area seusai regulasi yang 10
Mandiri anestesiologist dan profesi lain yang kompeten
ditetapkan.

Penilaian Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab Dokumen : regulasi berupa SK penanggung jawab pelayanan Anestesi dan sedasi yaitu
10
Mandiri pelayanan anestesi dan sedasi adalah seorang dokter dokter Anestesi (SPK dan RKK) yang kompeten melaksanakan tanggung jawabnya
 Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

anastesi yang kompeten yang melaksanakan tanggung meliputi: a) Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi; b) Melakukan
jawabnya meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan. pengawasan administratif; c) Melaksanakan program pengendalian mutu yang
dibutuhkan; dan d) Memantau dan mengevaluasi pelayanan sedasi dan anestesi.

Bila memerlukan profesional pemberi asuhan terdapat

PPA dari luar rumah sakit untuk memberikan pelayanan
Penilaian Dokumen: Bukti rekomendasi dari penanggung jawab pelayanan anestesi dan sedasi jika
anestesi dan sedasi, maka ada bukti rekomendasi dan 10
Mandiri memerlukan PPA dari luar Rumah Sakit disetujui oleh direktur Rumah sakit.
evaluasi pelayanan dari penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap PPA tersebut.

(PAB 3) Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai dengan regulasi dan ditetapkan rumah sakit.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Rumah sakit telah melaksanakan
pemberian sedasi moderat dan dalam yang
Penilaian
seragam di semua tempat di rumah sakit
Mandiri
sesuai dengan poin a) - f) pada maksud dan
tujuan.
- Dokumen rekam medis: Laporan pelaksanaan pelayanan sedasi moderat dan dalam yang seragam
meliputi: a) Area-area di dalam rumah sakit tempat sedasi moderat dan dalam dapat dilakukan b)
Kualifikasi staf yang memberikan sedasi. c) Persetujuan medis (informed consent) untuk prosedur
10
maupun sedasinya d) Perbedaan populasi anak, dewasa, dan geriatri ataupun pertimbangan khusus
lainnya e) Peralatan medis dan bahan yang digunakan sesuai dengan populasi yang diberikan sedasi
moderat atau dalam f) Cara memantau. - Interviu: PPA anestesiologist dan profesi lain yang kompeten

Peralatan dan perbekalan gawat darurat

- Observasi: Troli emergensi dengan kunci yang terdapat nomor seri, yang berisi daftar nama obat
Penilaian tersedia di tempat dilakukan sedasi moderat
10 emergency dan expired date serta peralatan emergency. - Simulasi: PPA mampu menggunakan troli
Mandiri dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis
emergency
sedasi, usia, dan kondisi pasien.

PPA yang terlatih dan berpengalaman

Penilaian dalam memberikan bantuan hidup lanjut - Dokumen : bukti PPA yang mempunyai Sertifikat Bantuan Hidup Dasar dan bantuan hidup lanju -
10
Mandiri (advance) harus selalu mendampingi dan Simulasi: PPA mampu melakukan bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjut
siaga selama tindakan sedasi dikerjakan.
(PAB 3.1) Tenaga medis yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan
pemantauan.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

- Dokumen : Bukti PPA anestesiologis dan profesi lain yang kompeten mempunyai SPK dan
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis
RKK memberikan sedasi moderat dan dalam, meliputi: a) Teknik dan berbagai cara sedas b)
Penilaian memberikan sedasi moderat dan dalam harus
10 Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidot) c) Persyaratan pemantauan
Mandiri kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan
pasien; d) Bertindak jika ada komplikasi. - Simulasi: PPA mampu memberikan sedasi moderate
tujuan.
dan dalam

Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

- Dokumen : Bukti PPA yang mempunyai SPK dan RKK kompoten dalam hal, meliputi: a)
bertanggung jawab melakukan pemantauan
Penilaian Pemantauan yang diperlukan; b) Bertindak jika ada komplikasi; c) Penggunaan zat reversal
selama pelayanan sedasi moderat dan dalam harus 10
Mandiri (antidot); d) Kriteria pemulihan. - Simulasi: PPA mampu melakukan pemantauan selama sedasi
kompeten meliputi poin a) – d) pada maksud dan
moderate dan dalam
tujuan.

Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam

Penilaian Dokumen: Bukti Kompetensi PPA tercatat di file kepegawaian, meliputi SIP, STR, SPK dan
sedasi moderat dan dalam tercatat di file 10
Mandiri RKK.
kepegawaian.

(PAB 3.2) Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis. untuk pelayanan sedasi moderat dan dalam

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Dokumen rekam medik : pengkajian pra sedasi yang meliputi poin a) - e) : a. Mengidentifikasi
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian masalah saluran pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis sedasi yang digunakan b. Mengevaluasi
Penilaian prasedasi dan dicatat dalam rekam medis pasien terhadap risiko tindakan sedasi c. Merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi
10
Mandiri meliputi poin a) – e) pada maksud dan yang diperlukan pasien d. Pemberian sedasi secara aman. e. Menyimpulkan temuan hasil pemantauan
tujuan. pasien selama prosedur sedasi dan pemulihan - Observasi: terdapat pengkajian pra sedasi pada rekam
medis
 Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Rumah sakit telah menerapakn pemantauan

Penilaian pasien selama dilakukan pelayanan sedasi - Dokumen rekam medik : Form / Lembar Pencatatan Pemantauan Selama Sedasi diberikan. -
10
Mandiri moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten Observasi: Terdapat Form / Lembar Pencatatan Pemantauan
dan di catat di rekam medik.

Kriteria pemulihan telah digunakan dan

Penilaian didokumentasikan untuk mengidentifikasi - Dokumen rekam medik : Form Pasca sedasi dimana terdapat Kriteria pemulihan. - Observasi:
10
Mandiri pasien yang sudah pulih kembali dan atau Ditemukan Form Pasca sedasi
siap untuk ditransfer/dipulangkan.

(PAB 4) Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis pelayanan anestesi melakukan asesmen
pra-anestesi dan prainduksi.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

- Dokumen rekam medik : Pengkajian Pra Anestesi untuk setiap pasien yang akan
Penilaian Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap pasien yang
10 dilakukan anestesi. Menggunakan form pengkajian pra anestesi - Observasi :
Mandiri akan dilakukan anestesi.
terdapat form Pengkajian Pra Anestesi

Penilaian Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah untuk Dokumen rekam medik : Pengkajian Pra Induksi untuk setiap pasien yang akan
10
Mandiri mengevaluasi ulang pasien segera sebelum induksi anestesi. dilakukan anestesi. Menggunakan form pengkajian pra Induksi

Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA yang Dokumen : bukti PPA yang mempunyai SPK dan RKK untuk melakukan
Penilaian
kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis 10 pengkajian pra anestesi dan pra induksi dan didokumentasikan dalam rekam
Mandiri
didokumentasikan dalam rekam medis pasien. medis

(PAB 5) Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan sedasi atau anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat
membuat keputusan mewakili pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
 Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada
Penilaian pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan memberikan
10
Mandiri keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
analagsia pasca tindakan sedasi atau anastesi.
- Dokumen rekam medik : Form pemberian informasi kepada pasien dan atau
keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
alternatif dan analagsia pasca tindakan sedasi atau anastesi. - Interviu: PPA mampu
memberikan informasi risiko, manfaat, dan alternatif tindakan anestesi dan sedasi

Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi

Penilaian Dokumen rekam medik : persetujuan tindakan anastesi diberikan oleh dokter spesialis
dan didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan 10
Mandiri anestesi (informed consent)
anastesi/sedasi.

(PAB 6) Status fisiologis setiap pasien selama tindakan sedasi atau anestesi dipantau sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan Dokumen rekam medik : Form / Lembar laporan anestesi mencantumkan Frekuensi
Penilaian pembedahan didasarkan pada status praanestesi pasien, dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan pembedahan didasarkan pada
10
Mandiri anestesi yang digunakan, serta prosedur pembedahan yang status praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta prosedur pembedahan yang
dilakukan. dilakukan.

Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan

Penilaian Dokumen rekam medik : Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan
praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam rekam 10
Mandiri panduan praktik klinis (PPK) anestesi
medis pasien.

(PAB 6.1) Status pasca anestesi pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipindahkan/ditransfer/dipulangkan dari area
pemulihan oleh PPA yang kompeten dengan menggunakan kriteria baku yang ditetapkan rumah sakit.
 Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Rumah sakit telah menerapkan pemantauan

Penilaian pasien pascaanestesi baik di ruang intensif - Dokumen rekam medik : pemantauan pasien paska anestesi - Observasi: terdapat PPA yang
10
Mandiri maupun di ruang pemulihan dan melakukan pemantauan pasien paska anestesi
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Dokumen rekam medik : Pemindahan pasien dari area pemulihan dari paska anestesi dilakukan
Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau
dengan salah satu berdasarkan beberapa alternatif sebagai berikut: a) Pasien dipindahkan oleh
Penilaian pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai
10 seorang ahli anestesi yang kompeten. b) Pasien dipindahkan oleh seorang perawat /penata
Mandiri dengan kriteria baku yang ditetapkan dengan
anestesi yang kompeten c) Pasien dipindahkan ke unit yang mampu menyediakan perawatan
alternatif a) - c) pada maksud dan tujuan.
paska anestesi. - Interviu PPA

Penilaian Waktu dimulai dan dihentikannya proses

10 Dokumen rekam medik : waktu masuk dan keluar dari ruang pemulihan
Mandiri pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien.

(PAB 7) Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil pengkajian dan dicatat dalam rekam medis pasien.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah pada pasien yang akan dioperasi Dokumen rekam medik : Form pengkajian pra bedah
10
Mandiri oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai. oleh DPJP

Penilaian Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil Dokumen rekam medik : Diagnosis dan rencana
10
Mandiri pengkajian prabedah dan didokumentasikan di rekam medik. prosedur / tindakan berdasar hasil pengkajian pra bedah

(PAB 7.1) Risiko, manfaat dan alternatif tindakan pembedahan didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan keputusan.
 Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan
atau keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis,
Penilaian risiko, manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik
10
Mandiri terkait dengan rencana operasi (termasuk pemakaian produk darah bila
diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau mereka yang berwenang
memberi keputusan.
Dokumen rekam medik : Form pemberian informasi kepada
pasien/keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang
jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif
prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi (termasuk pemakaian
produk darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau
mereka yang berwenang memberi keputusan.

Dokumen rekam medik : DPJP meminta persetujuan tindakan

Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan
Penilaian kedokteran (informed consert) setelah memberikan informasi kepada
(DPJP) didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan 10
Mandiri pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan
kedokteran.
serta mendokumentasi pada status pasien.

(PAB 7.2) Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Laporan operasi memuat poin a) – h) Dokumen rekam medik : form laporan operasi tercantum: a) Diagnosa paska operasi b) Nama dokter bedah
Penilaian pada maksud dan tujuan serta dicatat dan asistennya c) Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan. d) Ada dan tidak ada komplikasi. e)
10
Mandiri pada formular/template yang ditetapkan Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat
rumah sakit. transfuse. g) Nomor implan yang dipasang. h) Tanggal waktu dan Tanda tangan DPJP

Laporan operasi telah tersedia segera

Penilaian setelah operasi selesai dan sebelum
10 Dokumen rekam medik : Laporan operasi segera setelah operasi sebelum pasien pindah.
Mandiri pasien dipindah ke ruang lain untuk
perawatan selanjutnya.

(PAB 7.3) Rencana asuhan pascaoperasi disusun, ditetapkan dan dicatat dalam rekam medis.
 Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 Dokumen rekam medik : Rencana pasca operasi dicatat di CPPT
10
Mandiri jam oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). oleh DPJP dalam 24 jam setelah operasi.

Penilaian Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, Dokumen rekam medik : Rencana asuhan pasca operasi di catat di
10
Mandiri oleh PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien. CPPT oleh perawat dan PPA lain sesuai kebutuhan

Penilaian Dokumen rekam medik : Asesmen ulang pasca operasi dan

Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian ulang pasien. 10
Mandiri Rencana asuhan pasca operasi dicatat di CPPT.

(PAB 7.4) Perawatan bedah yang mencakup implantasi alat medis direncanakan dengan pertimbangan khusus tentang bagaimana
memodifikasi proses dan prosedur standar.

Data / Bukti
Aksi Elemen Penilaian Skor
Pendukung

Penilaian
Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan yang termasuk dalam cakupan layanannya. TDD
Mandiri

Penilaian
Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada maksud dan tujuan. TDD
Mandiri

Penilaian
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implan medis yang telah digunakan pasien. TDD
Mandiri

Penilaian Rumah sakit menerapkan proses untuk menghubungi dan memantau pasien dalam jangka waktu yang ditentukan setelah
TDD
Mandiri menerima pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu implan medis.