INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

Standar PAB 1
Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien,
dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profesi.
Maksud dan Tujuan PAB 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 1 Telusur Skor
1.Rumah Sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat 10 TL
tentang pelayanan anestesi, sedasi dan dalam - -
moderat dan dalam yang memenuhi 0 TT
standar profesi,
peraturan perundang-undangan (R)
2.Pelayanan anestesi, sedasi moderat O Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dalam dan 10 TL
dan dalam yang adekuat, reguler dan anestesi - -
nyaman, tersedia untuk memenuhi W • Kepala unit terkait 0 TT
kebutuhan pasien (O,W) • Staf anestesi
3.Pelayanan anestesi, sedasi moderat O Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi 10 TL
dan dalam (termasuk pelayanan yang moderat dan dalam untuk gawat darurat tersedia 24 jam 5 TS
diperlukan untuk kegawat daruratan) W • Kepala IGD / unit terkait 0 TT
tersedia 24 jam. (O,W) • Staf anestesi
Standar PAB 2
Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertangung -jawab untuk mengelola pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam
Maksud dan Tujuan PAB 2 : Lihat SNARS 1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pelayanan anestesi yang memenuhi
peraturan perundang-undanganan. Tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam meliputi:
a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi
b) melakukan pengawasan administratif
c) menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan
d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
Elemen Penilaian PAB 2 Telusur Skor
1.Ada regulasi RS yangmengatur R Regulasi tentang: 10 TL
pelayanan anestesi, sedasi moderat 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang 5 TS
dan dalam seragam di seluruh RS seragam dan terintegrasi diseluruh tempat 0 TT
(lihat PAP 1 EP 1) dan berada dibawah pelayanan di rumah sakit
tanggung jawab seorang dokter 2) Penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi,
anestesi sesuai sedasi moderat dan dalam disertai uraiang tugas,
peraturan perundang-undangan tanggung jawab dan wewenang serta rencana
(lihat TKRS 5). (R) kegiatan
2.Ada bukti penanggung jawab D Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung jawab 10 TL
pelayanan anestesi pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, tanggung jawab 5 TS
mengembangkan, melaksanakan, dan wewenang meliputi elemen a sampai dengan d 0 TT
menjaga regulasi seperti elemen a) pada maksud dan tujuan (KKS 2.3 EP 3)
sampai dengan d) di maksud dan 1)Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf
tujuan. (D,W) W anestesi
3.Ada bukti penanggung jawab D Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi 10 TL
menjalankan program melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan sedasi 5 TS
pengendalian mutu. (D,W) W 1)Penanggung jawab pelayanan anestesi 0 TT
2)Staf anestesi
4.Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat dan 10 TL
evaluasi pelaksanaan pelayanan dalam: 5 TS
anestesi, sedasi moderat dan dalam di W 1)Form ceklis 0 TT
seluruh bagian Rumah Sakit . (D,W) 2)Bukti pelaksanaan supervisi
3)Penanggung jawab pelayanan anestesi
4)Staf anestesi

Standar PAB 2.1

Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan
didokumentasikan
Maksud dan Tujuan PAB 2.1 : Lihat SNARS 1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko, karena itu perencanaannya dan
pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan
program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang merupakan bagian
dari program mutu dan keselamatan pasien meliputi antara lain tapi tidak terbatas pada:
a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi
b) proses monitoring status fisiologis selama anestesi
c) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general.
Elemen Penilaian PAB 2.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan program mutu dan R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan 10 TL
keselamatan pasien dalam pelayanan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan 5 TS
anestesi, sedasi moderat dan dalam anestesi, sedasi moderat dan dalam, sesuai TKRS 11 EP 1 0 TT
(lihat PMKP 2.1). (R)

2.Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra 10 TL
pelaksanaan asesmen pra sedasi sedasi dan pra anestesi, berupa analisis data, termasuk 5 TS
dan pra anestesi. (D,W) kepatuhan terhadap standar 0 TT
• Penanggung jawab pelayanan anestesi
W
• Staf anestesi
• Komite/Tim PMKP
3.Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis selama 10 TL
proses monitoring status fisiologis anestesi dan sedasi, berupa analisis data, termasuk 5 TS
selama anestesi. (D,W) kepatuhan terhadap standar 0 TT
• Penanggung jawab pelayanan anestesi
W
• Komite/Tim PMKP
4.Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan pasca 10 TL
proses monitoring ,proses pemulihan anestesi dan sedasi, berupa analisis data, termasuk 5 TS
anestesi dan sedasi dalam. (D,W) kepatuhan terhadap standar 0 TT
• Penanggung jawab pelayanan anestesi
W
• Komite/Tim PMKP

5.Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan dari 10 TL
evaluasi ulang bila terjadi konversi lokal/regional ke general, berupa analisis data, termasuk 5 TS
tindakan dari lokal/regional ke kepatuhan terhadap standar 0 TT
general. (D,W) • Penanggung jawab pelayanan anestesi
W
• Komite/Tim PMKP
6.Ada bukti pelaksanaan program mutu D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan 10 TL
dan keselamatan pasien dalam keselamatan pasien dalam anestesi dan sedasi sudah 5 TS
anestesi, sedasi moderat dan dalam diintegrasikan dengan program PMKP RS 0 TT
dan diintegrasikan dengan program
mutu RS (lihat • Penanggung jawab pelayanan anestesi
PMKP 2.1). (D,W) W
• Komite/Tim PMKP
PELAYANAN DAN ASUHAN SEDASI
Standar PAB 3
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan PAB 3 : Lihat SNARS 1
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena, tidak tergantung berapa dosisnya.
Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam RS termasuk unit diluar kamar
operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien.
Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di RS. Pelayanan sedasi
yang seragam meliputi :
a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi
b) peralatan medis yang digunakan
c) bahan yang dipakai
d) cara pemonitoran di RS
Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik tentang hal tsb diatas
Elemen Penilaian PAB 3 Telusur Skor
1.Ada regulasi RS yang menetapkan R Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam di 10 TL
pemberian sedasi yang seragam di semua tempat di RS termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 sampai - -
semua tempat di RS sesuai peraturan dengan 3 0 TT
perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) sampai
dengan d) spt yang disebut di maksud
dan tujuan (R)
2.Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai D Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi 10 TL
regulasi yang ditetapkan 5 TS
(D,O,W) O Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi 0 TT

W Penanggung jawab pelayanan anestesi

Staf anestesi
3.Peralatan emergency tersedia dan D Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk 10 TL
digunakan sesuai dengan jenis pelayanan sedasi 5 TS
sedasi, umur dan kondisi pasien (D,O) O Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar 0 TT

4.Staf yang terlatih dan berpengalaman D Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang untuk 10 TL
dalam memberikan bantuan hidup memberikan bantuan hidup lanjut (advance) selama 5 TS
lanjut (advance) harus selalu tersedia tindakan sedasi dilakukan 0 TT
dan siaga selama tindakan sedasi
dikerjakan (D,O,W) O
Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya

Penanggung jawab pelayanan anestesi

W
Staf anestesi

Standar PAB 3.1

Para profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan
dalam serta melaksanakan monitoring
Maksud dan Tujuan PAB 3.1 : Lihat SNARS 1
Kualifikasi dokter, dokter gigi, atau atau petugas lain yang bertanggung jawab terhadap pasien yang menerima tindakan
sedasi sangat penting.
Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yang diberikan, akan menaikkan toleransi
pasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit dan atau risiko komplikasi.
Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru. Sertifikasi dalam bantuan hidup lanjut sangat
penting.
Sbg tambahan, pengetahuan tentang farmakologi zat sedasi yang digunakan, termasuk zat reversal, mengurangi risiko
terjadi kejadian yang tidak diharapkan

Karena itu staf yang bertanggung jawab memberikan sedasi harus kompeten dan berwenang dalam hal: a)Teknik
dan berbagai macam cara sedasi
b)Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya)
c)Memonitor pasien dan
d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10)
Staf lain yang kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secara terus menerus terhadap parameter
fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam hal tindakan resusitasi. Orang yang bertanggung jawab melakukan
pemonitoran, harus kompeten dalam:
e) pemonitoran yang diperlukan
f) bertindak jika ada komplikasi
g) penggunaaan zat reversal (anti-dot)
h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3)
Elemen Penilaian PAB 3.1 Telusur Skor

1.PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang 10 TL
memberikan sedasi adalah staf yang melakukan sedasi 5 TS
kompeten dalam hal paling sedikit a) 0 TT
sampai dengan d) di maksud dan
tujuan (R)
2.PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang 10 TL
melakukan pemantauan selama melakukan monitoring sedasi 5 TS
diberikan sedasi adalah staf yang 0 TT
kompeten dalam hal, paling sedikit e)
sampai dengan h) di maksud dan
tujuan (R)
3.Kompetensi semua staf yang terlibat D Bukti kredensial pada file kepegawaian (KKS 6) 10 TL
dalam sedasi tercatat 5 TS
dalam dokumen kepegawaian W • Penanggung jawab pelayanan anestesi 0 TT
(lihat KKS 5) (D,W) • Staf anestesi
• Kepala SDM
Standar PAB 3.2
RS menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan memantau berdasarkan
panduan praktik klinis
Maksud dan Tujuan PAB 3.2 : Lihat SNARS 1
Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapat
menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yang lain.
Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi tingkat sedasi pasien. Faktor-
faktor yang berpengaruh adalah obat yang dipakai, cara pemberian obat dan dosis, umur pasien (anak, dewasa, lanjut
usia), dan riwayat kesehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang diminum mungkin
berinteraksi dengan obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau sedasi yang lalu.
Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya dan diberikan
tindakan sedasi yang sesuai.
Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yang dapat berpengaruh pada respons pasien terhadap tindakan
sedasi dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor selama dan sesudah sedasi.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb :
a)mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis sedasi
b)evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi.
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasi yang diterapkan
d) pemberian sedasi secara aman dan
e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasi
Elemen Penilaian PAB 3.2 Telusur Skor
1.Dilakukan asesmen pra sedasi dan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra sedasi 10 TL
dicatat dalam rekam medis yang dengan konsep IAR sesuai PPK 5 TS
sekurang-kurangnya berisikan a) 0 TT
sampai dengan e) di maksud dan W • Penanggung jawab pelayanan anestesi
tujuan, untuk evaluasi risiko dan • Staf anestesi
kelayakan tindakan sedasi bagi
pasien sesuai regulasi yang
ditetapkan RS. (D,W)
2.Seorang yang kompeten melakukan D Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan sedasi 10 TL
pemantauan pasien selama sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai PPK 5 TS
dan mencatat hasil monitor dalam W Penanggung jawab pelayanan anestesi 0 TT
rekam medis (D,W) Staf anestesi
3.Kriteria pemulihan digunakan dan D Bukti dalam rekam medis tentang pemulihan sesuai 10 TL
didokumentasikan setelah selesai PPK 5 TS
tindakan sedasi.(D,W) W Penanggung jawab pelayanan anestesi 0 TT
Staf anestesi
Standar PAB 3.3
Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan dengan pasien dan
keluarga pasien atau dengan mereka yang membuat keputusan yang mewakili pasien.
Maksud dan Tujuan PAB 3.3: Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PAB 3.3 Telusur Skor

1.Pasien dan atau keluarga atau pihak D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan 10 TL
lain yang berwenang yang dan alternatif tindakan sedasi 5 TS
memberikan keputusan dijelaskan 0 TT
tentang risiko, keuntungan dan W • Dokter anestesi
alternatif tindakan sedasi. (D,W) • Pasien/keluarga
2.Pasien dan keluarga atau pihak lain D Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesi 10 TL
yangg berwenang diberi edukasi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4 5 TS
tentang pemberian analgesi pasca W • Dokter anestesi 0 TT
tindakan sedasi. (D,W) • Pasien/keluarga
3.Dokter spesialis anestesi melaksanakan D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 10 TL
edukasi dan mendokumentasikannya. 5 TS
(D,W) W • Dokter anestesi 0 TT
• Pasien/keluarga
PELAYANAN DAN ASUHAN ANESTESI
Standar PAB 4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra
anestesi
Maksud dan Tujuan PAB 4 dan PAB 4.1 : Lihat SNARS 1
Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati hati.
Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini, untuk mengetahui temuan apa pada monitor selama anestesi
dan setelah anestesi, dan juga untuk menentukan obat analgesi apa untuk pasca operasi.
Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (Informasi, Analisis, Rencana) juga memberikan informasi yang diperlukan untuk:
a. Mengetahui masalah saluran pernapasan
b. Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi
c. Memberikan anestesi yang aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yang diketemukan, dan jenis tindakan
d. Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan
e. Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan pasca operasi
Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat dilakukan sebelum masuk rawat
inap atau sebelum dilakukan tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien darurat. Asesmen pra
induksi berbasis IAR, terpisah dari asesmen pra anestesi, fokus pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk
tindakan anestesi, berlangsung sesaat sebelum induksi anestesi.
Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat dilakukan berurutan atau simultan,
namun dicatat secara terpisah (Lihat PAB.6)
Elemen Penilaian PAB 4 Telusur Skor
1.Asemen pra anestesi dilakukan untuk D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi 10 TL
setiap pasien yang akan operasi (Lihat dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK 5 TS
AP.1) (D,W) W • Dokter anestesi 0 TT
• Pasien/keluarga
2.Hasil asesmen didokumentasikan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi 10 TL
dalam rekam medis pasien.(D,W) dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK 5 TS
W • Dokter anestesi 0 TT
• Pasien/keluarga
Standar PAB 4.1
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra
induksi
Standar PAB 4.1 Telusur Skor
1.Asemen pra induksi dilakukan untuk D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi 10 TL
setiap pasien sebelum dilakukan dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK 5 TS
induksi. (D,W) W Dokter anestesi 0 TT

2.Hasil asesmen didokumentasikan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi 10 TL
dalam rekam medis pasien. (D,W) dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK 5 TS
0 TT
W Dokter anestesi

Standar PAB 5
Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 5 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 5 Telusur Skor
1.Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan anestesi harus 10 TL
anestesi setiap pasien direncanakan direncanakan dan didokumentasikan meliputi: -
dan didokumentasikan (R) 1)Teknik anestesi 0 TT
Obat anestesi, dosis dan rute
2.Obat-obat anestesi, dosis dan rute D Bukti dalam rekam medis tentang: 10 TL
serta teknik anestesi 1)Teknik anestesi 5 TS
didokumentasikan di rekam medis 2)Obat anestesi, dosis dan rute 0 TT
pasien. (D,W) • Dokter anestesi
W
• Staf anestesi
3.Dokter spesialis anestesi dan perawat D Bukti dalam rekam medis tercantum dokter spesialis 10 TL
yang mendampingi / penata anestesi anestesi dan penata anestesi 5 TS
ditulis dalam form anestesi (D,W) W • Dokter anestesi 0 TT
• Staf anestesi
Standar PAB 5.1
Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat
membuat keputusan mewakili pasien.
Maksud dan Tujuan PAB 5.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 5.1 Telusur Skor
1.Pasien dan atau keluarga atau pihak D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan 10 TL
lain yang berwenang yang dan alternatif tindakan anestesi, termasuk konversi dari 5 TS
memberikan keputusan dijelaskan regional ke general 0 TT
tentang risiko, keuntungan dan • Dokter anestesi
W
alternatif tindakan anestesi. (D,W) • Pasien/keluarga
2.Pasien dan atau keluarga atau pihak D Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesi 10 TL
lain yang berwenang diberi edukasi pasca tindakan anestesi sesuai MKE 9 EP 4 5 TS
tentang pemberian analgesi pasca W • Dokter anestesi 0 TT
tindakan anestesi. (D,W) • Pasien/keluarga

3.Dokter spesialis anestesi melaksanakan R Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi memberikan 10 TL
edukasi dan mendokumentasikannya. edukasi dan mendokumentasikannya 5 TS
(R,D) D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 0 TT
Standar PAB 6
RS menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai dengan
panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam form anestesi.
Maksud dan Tujuan PAB 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 6 Telusur Skor
1.Ada regulasi jenis dan frekuensi R Regulasi tentang pemantauan selama anestesi dan 10 TL
pemantauan selama anestesi dan operasi -
operasi dilakukan berdasar status 0 TT
pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yang dipakai, dan tindakan
operasi yang dilakukan.(R)
2.Pemantauan status fisiologis pasien D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status 10 TL
sesuai dengan panduan fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 5 TS
praktik klinis (D,W) W Dokter anestesi 0 TT
Staf anestesi
3.Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status 10 TL
anestesi (D,W) fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 5 TS
W • Dokter anestesi 0 TT
• Staf anestesi
Standar PAB 6.1
RS menetapkan regulasi untuk memonitor status pasca anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis pasien.
Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh staf yang kompeten dan berwenang, atau berdasarkan kriteria baku yang
ditetapkan.
Maksud dan Tujuan PAB 6.1 : Lihat SNARS 1
Pemonitoran selama periode anestesi menjadi acuan untuk pemonitoran pada periode pasca anestesi. Pengumpulan
data status pasien terus menerus secara sistematik menjadi dasar memindahkan pasien ke ruangan intensif atau ke unit
rawat inap. Catatan pemonitoran menjadi acuan untuk menyudahi pemonitoran di ruang pemulihan atau sebagai acuan
untuk pindah dari ruang pemulihan.
Jika pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang intensif, pemonitoran dan pendokumentasian diperlakukan
sama dengan pemonitoran di ruang pulih.
Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan pemonitoran pada periode pemulihan dilakukan dengan
mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini:
a) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh dokter anestesi.
b) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh penata anestesi sesuai kriteria yang ditetapkan
rumah sakit, dan rekam medis pasien membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi
c) pasien dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien tertentu, seperti
ICCU atau ICU.
Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam form anestesi.
Elemen Penilaian PAB 6.1 Telusur Skor
1.Pasien dipindahkan dari ruang R Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang 10 TL
pemulihan (atau jika pemonitoran pemulihan 5 TS
pemulihan dihentikan) sesuai 0 TT
alternatif a) sampai dengan c) di
maksud dan tujuan. (R)
2.Waktu masuk ruang pemulihan dan D Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk ruang 10 TL
dipindahkan dari ruang pemulihan pemulihan dan saat dipindahkan 5 TS
dicatat dalam form anestesi (D,O,W) O Lihat rekam medis 0 TT
W • Dokter anestesi
• Staf anestesi
3.Pasien dimonitor dalam masa D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam 10 TL
pemulihan pasca anestesi sesuai masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK 5 TS
regulasi RS (D,O,W) O Lihat rekam medis 0 TT
W • Dokter anestesi
• Staf anestesi
4.Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam 10 TL
anestesi (D) masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK 5 TS
0 TT
PELAYANAN DAN ASUHAN BEDAH
Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 7 : Lihat SNARS 1
Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dengan seksama. Asesmen pra
bedah (berbasis IAR) menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan mencatat temuan penting.
Hasil asesmen memberikan informasi tentang :
a)Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya
b) Melakukan tindakan dengan aman dan
c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran.
Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari tindakan
yang dipilih.
Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap, pemeriksaan diagnostik dan
sumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegera mungkin bagi pasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.1 Asuhan untuk
pasien bedah dicatat di rekam medis. Untuk pasien yang langsung dilayani dokter bedah, asesmen pra bedah
menggunakan asesmen awal rawat inap, pada pasien yang diputuskan dilakukan pembedahan dalam proses perawatan,
asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien yang dikonsultasikan ditengah perawatan oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) lain dan diputuskan operasi, maka asesmen pra bedah juga dicatat di rekam
medis (dengan isi berbasis IAR) sesuai regulasi RS, termasuk diagnosis pra operasi dan pasca operasi dan nama tindakan
operasi (Lihat juga AP.1.3.1; MIRM 10.1)
Elemen Penilaian PAB 7 Telusur Skor
1.Ada regulasi tentang asuhan setiap R Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang meliputi 10 TL
pasien bedah direncanakan berdasar asesmen pra bedah dengan metode IAR, termasuk untuk -
informasi dari hasil asesmen (R) EP 2 dan 3 0 TT
2.Diagnosis pra operasi dan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
operasi dicatat di rekam medik pasien 1) diagnosis pra operasi 5 TS
oleh dokter penanggung jawab 2) rencana operasi 0 TT
pelayanan (DPJP) sebelum 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
operasi dimulai (D,W) sebelum operasi dimulai

Dokter bedah
W
3.Hasil asesmen yang digunakan untuk D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
menentukan rencana operasi dicatat 1) diagnosis pra operasi 5 TS
oleh dokter penanggung jawab 2) rencana operasi 0 TT
pelayanan (DPJP) di rekam medis 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
pasien sebelum operasi dimulai (Lihat sebelum operasi dimulai
juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)
Dokter bedah
W
Maksud dan tujuan PAB 7.1 : Lihat SNARS 1
Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan menerima cukup penjelasan untuk berpartisipasi dalam keputusan
asuhan pasien dan memberikan persetujuan yang dibutuhkan seperti di HPK.5.2. Untuk memenuhi kebutuhan
pasien, penjelasan tsb diberikan secara terintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (PPA) terkait, dibantu
manajer pelayanan pasien (MPP.) Informasi memuat:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi
c) Kemungkinan komplikasi dan dampak
d) Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien
e) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya didiskusikan. Dokter bedah
yang kompeten dan berwenang serta PPA yang terkait memberikan informasi ini.

Elemen Penilaian PAB 7.1 Telusur Skor

1.Pasien, keluarga dan mereka yang D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan 10 TL
memutuskan diberi edukasi tentang dan alternatif tindakan bedah, termasuk kemungkinan 5 TS
risiko, manfaat, komplikasi, dampak perluasan operasi 0 TT
dan alternatif prosedur/teknik terkait • Dokter bedah
W
rencana operasi. (D,W) • Pasien/keluarga
2.Edukasi memuat kebutuhan, risiko, D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan 10 TL
manfaat dan alternatif penggunaan dan alternatif penggunaan darah dan produk darah, 5 TS
darah dan produk darah (D,W) W • Dokter bedah 0 TT
• Pasien/keluarga

3.Edukasi oleh dokter penanggung jawab D Bukti dalam rekam medis memuat pemberian penjelasan 10 TL
pelayanan (DPJP) dan dicatat pada tentang risiko, keuntungan dan alternatif operasi 5 TS
bagian pemberian informasi dalam W • Dokter bedah 0 TT
form persetujuan tindakan • Pasien/keluarga
kedokteran (D,W)
Standar PAB 7.2
Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan
lanjutan.
Maksud dan Tujuan PAB 7.2 : Lihat SNARS 1
Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yang terpenting adalah semua tindakan dan
hasilnya dicatat di rekam medis pasien.
Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai regulasi RS.
Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat segera setelah operasi selesai,
sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihan pasca anestesi. Laporan yang tercatat tentang
operasi memuat paling sedikit:
a) Diagnosis pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan
d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implan)
h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung jawab
Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yang hilang dan
transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan tentang implan dapat ditunjukkan dengan “sticker” yang
ditempelkan pada rekam medik.
Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai “setelah selesai operasi, sebelum pasien dipindah ke
tempat asuhan biasa”. Definisi ini penting untuk memastikan bhw informasi yang tepat tersedia bagi pemberi asuhan
berikutnya.
Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU,
ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan (lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8)
Elemen Penilaian PAB 7.2 Telusur Skor
1.Ada regulasi tentang laporan operasi R Regulasi tentang laporan operasi yang memuat 10 TL
yang meliputi sekurangkurangnya a) sekurang-kurangnya a) sampai dengan h) termasuk EP 3 - -
sampai dengan h) di dalam maksud 0 TT
dan tujuan (R).
2.Ada bukti laporan operasi memuat D Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi sesuai 10 TL
paling sedikit a) sampai dengan h) di regulasi 5 TS
Maksud dan tujuan dan dicatat pada 0 TT
form yang ditetapkan RS, tersedia Dokter bedah
segera setelah operasi selesai dan W
sebelum pasien dipindah ke area lain
untuk
asuhan biasa (D,W)
3.Laporan operasi dapat dicatat di area D Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat intensif 10 TL
asuhan intensif lanjutan (D,W) memuat laporan operasi sesuai regulasi 5 TS
 W Dokter bedah 0 TT
Standar PAB 7.3
Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis
Maksud dan Tujuan PAB 7.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 7.3 Telusur Skor
1.Ada regulasi tentang rencana asuhan R Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang 10 TL
pasca operasi dibuat oleh dokter meliputi: 5 TS
penanggung jawab pelayanan (DPJP), 1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter 0 TT
perawat, dan profesional pemberi penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila
asuhan (PPA) lainnya, untuk didelegasikan harus dilakukan verifikasi
2) Rencana asuhan oleh perawat
memenuhi kebutuhan segera pasien
3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai kebutuhan
pasca operasi. (R)

2.Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan D Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan rencana 10 TL
pasca operasi dicatat di rekam medis asuhan pasca operasi dalam bentuk SOAP selesai dalam 5 TS
pasien dalam waktu 24 jam oleh DPJP waktu 24 jam 0 TT
atau di verifikasi oleh DPJP bila ditulis • DPJP
W
oleh dokter bedah yang • Dokter yang menerima delegasi
didelegasikan. (D,W) • Perawat
3.Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan D Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan pasca 10 TL
pasca operasi termasuk rencana operasi meliputi rencana asuhan medis, keperawatan, 5 TS
asuhan medis, keperawatan, dan PPA dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien 0 TT
lainnya berdasar kebutuhan pasien
(D,O,W) O
Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis
• DPJP
W • Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
• PPA lain
4.Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan D Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan 10 TL
pasca operasi diubah berdasar setelah dilakukan asesmen ulang meliputi rencana 5 TS
asesmen ulang pasien. asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai 0 TT
(D,O,W) kebutuhan kebutuhan pasien

Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis

O
• DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
W • Perawat
• PPA lain
Standar PAB 7.4
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan implan dan harus
memperhatikan pertimbangan khusus tentang tindakan yang dimodifikasi.
Maksud dan Tujuan PAB 7.4 : Lihat SNARS 1
Banyak tindakan bedah menggunakan implan prostetik antara lain panggul, lutut, pacu jantung, pompa insulin. Tindakan
operasi spt ini mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifikasi dengan mempertimbangkan faktor khusus seperti:
a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundang-undangan
b) Modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi dan pertimbangan khusus
untuk penandaan lokasi operasi.
c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan
implan untuk mengkalibrasi).
d) proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implan
e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan pabrik.
f) pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.
g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat dengan melakukan antara lain
menempelkan barcode alat di rekam medis

Elemen Penilaian PAB 7.4 Telusur Skor

1.Ada regulasi yang meliputi a) sampai R Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa hal 10 TL
dengan h) pada maksud dan tujuan. hal yang meliputi a) sampai dengan h) pada maksud dan 5 TS
Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R) tujuan, termasuk bila dilakukan penarikan kembali 0 TT
2.Ada daftar alat implan yang digunakan D Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan di 10 TL
di RS. (D,W) Rumah Sakit 5 TS
W • Kepala kamar operasi 0 TT
• Dokter bedah
• Staf farmasi

3.Bila implan yang dipasang dilakukan D Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila terjadi 10 TL
penarikan kembali (recall), ada bukti penarikan kembali implan 5 TS
RS dapat melakukan telusur terhadap O Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali 0 TT
pasien terkait.(D,O,W) W • Kepala kamar operasi
• Staf terkait
4.Ada bukti alat implan dimasukkan D Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila terjadi 10 TL
dalam prioritas monitoring unit penarikan kembali dan riwayat insiden keselamatan 5 TS
terkait. (D,W) pasien di RS lain 0 TT
• Kepala kamar operasi
W
• Staf farmasi
• Staf terkait
Maksud dan Tujuan PAB 8 : Lihat SNARS 1
Tindakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit shg memerlukan ruang operasi yang mendukung
terlaksananya tindakan bedah untuk mengurangi risiko infeksi.
Selain itu untuk mengurangi risiko infeksi:
a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor
b) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor
c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yang terdiri dari:
• zona steril rendah;
• zona steril sedang;
• zona steril tinggi dan
• zona steril sangat tinggi
Selain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan.
Elemen Penilaian PAB 8 Telusur Skor
1.Rumah sakit menetapkan jenis R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah yang 10 TL
pelayanan bedah yang dapat dapat dilaksanakan - -
 dilaksanakan. (R) 0 TT
2.Ruang operasi memenuhi persyaratan O Lihat pengaturan kamar operasi yang memenuhi 10 TL
tentang pengaturan zona persyaratan fisik bangunan dan tata udara kamar operasi 5 TS
berdasarkan tingkat sterilitas 0 TT
ruangan sesuai peraturan perundang- • Kepala kamar operasi
undangan. (O,W) • Staf kamar operasi
W
3.Ruang operasi memenuhi persyaratan O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi 10 TL
tentang alur masuk barang-barang tingkat sterilitas ruangan 5 TS
steril harus terpisah dari alur keluar 0 TT
barang dan pakaian kotor. (O,W) W • Kepala kamar operasi
• Staf kamar operasi
4.Ruang operasi memenuhi persyaratan O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi 10 TL
koridor steril dipisahkan/tidak boleh tingkat sterilitas ruangan 5 TS
bersilangan alurnya dengan koridor 0 TT
kotor. (OW) W • Kepala kamar operasi
• Staf kamar operasi
Standar PAB 8.1
Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan
Maksud dan tujuan Standar 8.1 : Lihat SNARS 1
Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yang berisiko, oleh karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya
membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi:
a) pelaksanaan asesmen pra bedah
b) penandaan lokasi operasi
c) pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4)
d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
Elemen Penilaian PAB 8.1 Telusur Skor
1.Rumah Sakit menetapkan program R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan 10 TL
mutu dan keselamatan pasien dalam pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan 5 TS
pelayanan bedah. (R) bedah, sesuai TKRS 11 EP 1 0 TT
2.Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra 10 TL
pelaksanaan asesmen pra bedah. bedah 5 TS
(D,W) 0 TT
W • DPJP
• Komite/Tim PMKP

3.Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan 10 TL
pelaksanaan penandaan lokasi lokasi operasi 5 TS
operasi. (D,W) 0 TT
W • DPJP
• Komite/Tim PMKP

4.Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical 10 TL
pelaksanaan surgical safety check safety check list, termasuk pada pemasangan implan 5 TS
List (lihat juga SKP 4). (D.W) W • DPJP 0 TT
• Komite/Tim PMKP

5.Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi diskrepansi diagnosis pre 10 TL
pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi 5 TS
dan post operasi. (D,W) 0 TT
 W • DPJP
• Komite/Tim PMKP
6.Program mutu pelayanan bedah D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan 10 TL
diintegrasikan dengan program mutu keselamatan pasien dalam pelayanan bedah sudah 5 TS
RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) diintegrasikan dengan program PMKP RS 0 TT

• Penanggung jawab pelayanan bedah

W
• Komite/Tim PMKP