PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS PAB
NO
STANDAR
1 PAB.2(Ada staf medis
anestesi yang kompeten dan
berwenang, bertanggung
jawab untuk mengelola
pelayanan anestesi, serta
sedasi moderat dan dalam.)
2 (Ada staf medis anestesi yang
kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab untuk
mengelola pelayanan
anestesi, serta sedasi
moderat dan dalam.)
3 (Ada staf medis anestesi yang
kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab untuk
mengelola pelayanan
anestesi, serta sedasi
moderat dan dalam.)
4 (Ada staf medis anestesi yang
kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab untuk
mengelola pelayanan
anestesi, serta sedasi
moderat dan dalam.)
5 PAB.2.1(Program mutu dan
keselamatan pasien pada
pelayanan anestesi, serta
sedasi moderat dan dalam
dilaksanakan dan
didokumentasikan.)
NO
ELEMEN PENILAIAN
EP
1 Ada regulasi RS yangmengatur
pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1)
dan berada dibawah tanggung
jawab seorang dokter anestesi
sesuai peraturan perundang-
undangan (lihat TKRS 5). (R)
2 Ada bukti penanggung jawab
pelayanan anestesi
mengembangkan,
melaksanakan, menjaga
regulasi seperti elemen a) s/d d)
di maksud dan tujuan. (D,W)
3 Ada bukti penanggung jawab
menjalankan program
pengendalian mutu. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan supervisi 1. Melakukan / membuat form 1. Form / kertas kerja
dan evaluasi pelaksanaan
pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam di seluruh disesuaikan dengan PMKP
bagian Rumah Sakit . (D,W)
5 Ada bukti monitoring dan
evaluasi evaluasi ulang bila
terjadi konversi tindakan dari
lokal/regional ke general. (D,W)
INDIKATOR PENANGGUNG
LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU KET
PENCAPAIAN JAWAB
1. Membuat struktur organisasi Rapat 1. Ada struktur Ketua KSM
anestesi. organisasi & program Anastesi
2. Membuat program Kerja kerja anestesi
2. Evaluasi program
Anestesi kerja anestesi
3. Membuat laporan & evaluasi 3. Laporan
4.Melakukan rapat rutin
beserta elemen - elemennya.
1. Membuat program kerja 1. Transkrip program 1. KSM Anestesi
terkait PMKP yang terpisah kerja
dari KSM Bedah
2. Membuat laporan 2. Dokumentasi 2. Program kerja
pelaksanaan program kerja Anestesi
3. Dokumentasi
pelaksanaan program
kerja
1. Struktur organisasi yang 1. Rapat pembentukan / 1. Struktur organisasi
menunjukkan penanggung revisi struktur organisasi
jawab mutu KSM Anestesi
2. Supervisi pimpinan
organisasi (Ketua KSM
Anestesi) terhadap kinerja
penanggung jawab mutu
anestesi
1. Kertas kerja &
laporan pelaksanaan pelayanan anestesi Pengisian
pelayanan anestesi yang
2. Laporan supervisi 2. Supervisi 2. Dokumentasi
supervisi
3. Laporan kinerja
1. Membuat form konversi 1. Rapat / koordinasi 1. Form Berkas Rekam
anestesi ( BRM) dengan panitia rekam Medis (BRM) tentang
medis konversi anestesi
NO NO
STANDAR
EP
6 PAB.3(Pemberian sedasi 1 Ada regulasi RS yg menetapkan 1. Revisi regulasi pelayanan
moderat dan dalam dilakukan
sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.)
7 (Pemberian sedasi moderat
dan dalam dilakukan sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan.)
8 PAB.3.1(Para profesional
pemberi asuhan (PPA)
kompeten dan berwenang
memberikan pelayanan
sedasi moderat dan dalam
serta melaksanakan
monitoring. )
9 PAB.3.2(Rumah sakit
menetapkan regulasi untuk
tindakan sedasi (moderat dan
dalam) baik cara memberikan
dan memantau berdasar atas
panduan praktik klinis.)
10 PAB.3.3(Risiko, manfaat, dan
alternatif berhubungan
dengan tindakan sedasi
moderat dan didiskusikan
dengan pasien dan keluarga
pasien atau dengan mereka
yang membuat keputusan
yang mewakili pasien.)
INDIKATOR PENANGGUNG
ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU KET
PENCAPAIAN JAWAB
1. Merevisi regulasi 1. Regulasi yang telah
pemberian sedasi yg seragam anestesi seragam tentang pelayanan direvisi
di semua tempat di RS sesuai anestesi seragam yang
peraturan perundang-undangan tercantum dalam
ditetapkan dan dilaksanakan panduan pelayanan
sesuai elemen a) s/d d) spt yg anestesi
disebut di maksud dan tujuan
(R)
2 Ada bukti pelaksanaan sedasi 1. Regulasi & SPO pelayanan 1. Revisi SPO 1. SPO yang telah
sesuai regulasi yang ditetapkan anestesi seragam direvisi
(D,O,W)
2. Dokumentasi
pelayanan sedasi
3 Kompetensi semua staf yang 1. Reorganisasi struktur 1. Pembuatan RKK & 1. Struktur organisai &
terlibat dalam sedasi tercatat keanggotaan beserta SPK staf anestesi job description
dalam dokumen kepegawaian kompetensi masing - masing
(lihat KKS 5) (D,W) staf
2. Membuat RKK & SPK 2. pengumpulan ijazah 2. Data staf &
& sertifikat staf kompetensinya
3. RKK & SPK
1 Dilakukan asesmen pra sedasi 1. Membuat regulasi / SPO 1. Evaluasi pengisian 1. Dokter anestesi
dan dicatat dalam rekam medis BRM pelayanan mendokumentasikan
yg sekurang-kurangnya prasedasi pelayanan prasedasi di
berisikan a) s/d e) di maksud BRM
dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi 2. Pengisian BRM oleh dokter
bagi pasien sesuai regulasi yg anestesi
ditetapkan RS (D,W)
1 Pasien dan atau keluarga atau 1. Mengingatkan anestesi 1. Penyediaan BRM 1. BRM terisi lengkap
pihak lain yang berwenang yang untuk mengisi informed tentang persetujuan
memberikan keputusan consent anestesi anestesi
dijelaskan tentang risiko,
keuntungan dan alternatif 2. Evaluasi
tindakan sedasi. (D,W) kelengnkapan pengisian
BRM informed consent
anestesi
NO
STANDAR
EP
11 (Risiko, manfaat, dan
alternatif berhubungan
dengan tindakan sedasi
moderat dan didiskusikan
dengan pasien dan keluarga
pasien atau dengan mereka
yang membuat keputusan
yang mewakili pasien.)
NO INDIKATOR PENANGGUNG
ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU KET
PENCAPAIAN JAWAB
2 Pasien dan keluarga atau pihak 1. Keterlibatan aktif anestesi 1. Review BRM anestesi 1. BRM terisi lengkap
lain yangg berwenang diberi dalam mengisi form edukasi &
edukasi tentang pemberian informed consent anestesi
analgesi pasca tindakan sedasi.
(D,W)

12 (Risiko, manfaat, dan 3 Dokter spesialis anestesi 1. Dokumentasi sebagai bukti 1. Review BRM anestesi 1. BRM terisi lengkap
alternatif berhubungan melaksanakan edukasi dan pelayanan edukasi oleh dokter
dengan tindakan sedasi mendokumentasikannya. (D,W) anestesi pada BRM
moderat dan didiskusikan
dengan pasien dan keluarga
pasien atau dengan mereka
yang membuat keputusan
yang mewakili pasien.)

13 PAB.4(Profesional pemberi
asuhan (PPA) yang kompeten
dan berwenang pada
pelayanan anestesi
melakukan asesmen pra-
anestesi.)
1 Asemen pra anestesi dilakukan 1. Pengisian secara lengkap 1. Sosialisasi 1. Kelengkapan isi BRM
untuk setiap pasien yang akan BRM edukasi & informed anestesi
operasi (Lihat AP.1) (D,W) consent anestesi yang
melibatkan dokter anestesi,
perawat dan pasien serta
keluarga.

14 PAB.5.1(Risiko, manfaat, dan
alternatif tindakan anestesi
didiskusikan dengan pasien
dan keluarga atau orang yang
dapat membuat keputusan
mewakili pasien.)
1 Pasien dan atau keluarga atau
pihak lain yg berwenang yg
memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko,
keuntungan dan alternatif
tindakan anestesi. (D,W)
1. Keterlibatan pasien & 1. Sosialisasi 1. Kelengkapan isi BRM
keluarga dalam informed anestesi
consent pelayanan sedasi
serta dokumentasi pada BRM

15 (Risiko, manfaat, dan
alternatif tindakan anestesi
didiskusikan dengan pasien
dan keluarga atau orang yang
dapat membuat keputusan
mewakili pasien.)
2 Pasien dan atau keluarga atau
pihak lain yg berwenang diberi
edukasi tentang pemberian
analgesi pasca tindakan
anestesi. (D,W)
1. Keterlibatan langsung 1. Sosialisasi 1. Kelengkapan isi BRM
dokter anestesi dalam edukasi anestesi
& mengisi form BRM

16 (Risiko, manfaat, dan 3 Dokter spesialis anestesi 1. Keterlibatan langsung 1. Sosialisasi 1. Kelengkapan isi BRM
alternatif tindakan anestesi melaksanakan edukasi dan dokter anestesi dalam edukasi anestesi
didiskusikan dengan pasien mendokumentasikannya .(R,D) pasien pra anestesi
dan keluarga atau orang yang
dapat membuat keputusan
mewakili pasien.)
NO NO INDIKATOR PENANGGUNG
STANDAR ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU KET
EP PENCAPAIAN JAWAB
17 PAB.7.1(Risiko, manfaat dan 1 Pasien, keluarga dan mereka yg 1. Melengkapi BRM tentang 1. Sosialisasi 1. Kelengkapan isi BRM
alternatif didiskusikan dengan memutuskan diberi edukasi ttg Informed Consent tindakan bedah
pasien dan atau keluarga atau risiko, manfaat, komplikasi, medis pembedahan dengan
pihak lain yang berwenang dampak dan alternatif melibatkan dokter operator,
yang memberikan keputusan.) prosedur/teknik terkait rencana perawat, pasien dan keluarga
operasi. (D,W)

18 (Risiko, manfaat dan alternatif
didiskusikan dengan pasien
dan atau keluarga atau pihak
lain yang berwenang yang
memberikan keputusan.)
2 Edukasi memuat kebutuhan,
risiko, manfaat dan alternatif
penggunaan darah dan produk
darah (D,W)
1. Mengisi secara lengkap 1. Sosialisasi 1. BRM terisi lengkap
BRM informed Consent
Transfusi darah beserta 2. Pemenuhan
monitoring oleh dokter, kebutuhan BRM
transfusi darah

19 (Risiko, manfaat dan alternatif
didiskusikan dengan pasien
dan atau keluarga atau pihak
lain yang berwenang yang
memberikan keputusan.)
3 Edukasi oleh dokter 1. Mengisi secara lengkap 1. Sosialisasi 1. BRM terisi lengkap
penanggung jawab pelayanan form BRM persetujuan
(DPJP) dan dicatat pada bagian tindakan medis oleh dokter,
pemberian informasi dalam form perawat dan pasien / keluarga.
persetujuan tindakan
kedokteran (D,W)

20 PAB.7.4(Rumah sakit
menetapkan regulasi yang
mengatur asuhan pasien
operasi yang menggunakan
implant dan harus
memperhatikan pertimbangan
khusus tentang tindakan
yang dimodifikasi.)
2 Ada daftar alat implant yg
digunakan di RS. (D,W)
1. Membuat daftar implant
untuk pengadaan di instalasi
farmasi - IBS ( Depo IBS)
2. Membuat regulasi tentang
pengorganisasian &
pengelolaan implant
1. Advokasi ke 1. Daftar implant yang
manajemen mengenai tersedia di RS
pengadaan barang
(implant) di instalasi
farmasi

21 (Rumah sakit menetapkan
regulasi yang mengatur
asuhan pasien operasi yang
menggunakan implant dan
harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang
tindakan yang dimodifikasi.)
3 Bila implant yg dipasang 1. Membuat daftar / catatan 1. Sosialisai 1. Daftar implant yang
dilakukan penarikan kembali recall implant sehingga mudah tersedia di RS
(recall), ada bukti RS dapat di telusur
melakukan telusur terhadap
pasien terkait.(D,O,W) 2. Membuat Regulasi tentang 2. Advokasi DPJP & 2. Daftar / Form Recall
Recall Implant Manajemen Implant

22 (Rumah sakit menetapkan
regulasi yang mengatur
asuhan pasien operasi yang
menggunakan implant dan
harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang
tindakan yang dimodifikasi.)
4 Ada bukti alat implant
dimasukkan dalam prioritas
monitoring unit terkait. (D,W)
1. Menambah indikator mutu
tentang implant
2. Membuat kertas kerja
monitoring implant
3. Membuat regulasi
monitoring implant
1. Koordinasi antara 1. Program monitoring
manajemen, Instalasi implant terlaksana
farmasi, DPJP dan dengan
PMKP dokumentasinya.
2. Sosialisai hasil kajian