PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PIC

PAB.1(Rumah sakit menyediakan Mengadakan Rapat koordinasi yang

pelayanan anestesi (termasuk sedasi
sedang dan dalam) untuk memenuhi
1 kebutuhan pasien dan pelayanan
tersebut memenuhi peraturan
perundang-undangan serta standar
profesi.)
melibatkan pimpinan rumah sakit dan
Koordinasi, evaluasi dan Kelengkapan rapat koordinasi
pimpinan unit untuk bersepakat Ketua Pokja bersama
sosialisasi tentang kesepakatan (undangan, notula rapat, laporan
memberikan proses pelayanan yang 6 bulan Kasatpel Pelayanan
untuk memberikan proses rekomendasi dan tindak lanjut hasil
sesuai memenuhi peraturan Medis
pelayanan yang seragam. rapat).
perundang-undangan dan standart
profesi

Memastikan semua bukti pelaksanaan Evaluasi terhadap semua

PAB.2(Ada staf medis anestesi yang
rencana kegiatan penanggung jawab kebijakan dan prosedur yang Semua bukti pelaksanaan rencana Ka. Instalasi
kompeten dan berwenang, bertanggung
anestesi sesuai uraian tugas memandu pelayanan yang kegiatan sesuai dengan uraian tugas Anestesi,Ketua Pokja dan
2 jawab untuk mengelola pelayanan 6 bulan
memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) seragam sesuai dengan memenuhi Maksud dan Tujuan a) s/d Kasatpel Pelayanan
anestesi, serta sedasi moderat dan
s/d d) tersebut diatas (lihat juga KKS undang-undang dan peraturan d) tersebut diatas Medis
dalam.)
2.3 EP 3) terkait.

Memastikan semua bukti dan dokumen

(Ada staf medis anestesi yang kompeten Evaluasi terhadap semua Ka. Instalasi
pelaksanaan rencana kegiatan Semua bukti pelaksanaan rencana
dan berwenang, bertanggung jawab kebijakan dan prosedur yang Anestesi,Ketua Pokja dan
3 penanggung jawab anestesi dalam kegiatan sesuai dengan program 6 bulan
untuk mengelola pelayanan anestesi, memandu pelayanan untuk Kasatpel Pelayanan
menjalankan program pengendalian mutu rumah sakit
serta sedasi moderat dan dalam.) program pengendalian mutu Medis
mutu

Membuat formulir dan kegiatan

(Ada staf medis anestesi yang kompeten Koordinasi, evaluasi dan Ka. Instalasi
supervisi serta evaluasi pelaksanaan Semua bukti pelaksanaan rencana
dan berwenang, bertanggung jawab sosialisasi tentang kesepakatan Anestesi,Ketua Pokja dan
4 pelayanan anestesi, sedasi moderat kegiatan serta laporan kelengkapan 6 bulan
untuk mengelola pelayanan anestesi, untuk memberikan proses Kasatpel Pelayanan
dan dalam di seluruh bagian rumah pengisian formulir supervisi
serta sedasi moderat dan dalam.) pelayanan yang seragam. Medis
sakit

Memastikan semua bukti pelaksanaan

rencana kegiatan monitoring dan
PAB.2.1(Program mutu dan keselamatan Koordinasi, evaluasi dan
evaluasi dalam menetapkan program Semua bukti pelaksanaan rencana Ka. Instalasi
pasien pada pelayanan anestesi, serta sosialisasi tentang kesepakatan
5 mutu dan keselamatan pasien pada kegiatan serta laporan kelengkapan 6 bulan Anestesi,Ketua Pokja,
sedasi moderat dan dalam dilaksanakan untuk memberikan proses
pelayanan anestesi moderat dan pengisian formulir komite dan tim PMKP
dan didokumentasikan.) pelayanan yang seragam.
dalam, untuk memenuhi Maksud dan
Tujuan ad a) s/d d) tersebut diatas.
 Memastikan semua bukti pelaksanaan
rencana kegiatan monitoring dan
(Program mutu dan keselamatan pasien evaluasi dalam menetapkan program
pada pelayanan anestesi, serta sedasi mutu dan keselamatan pasien pada
6 kegiatan serta laporan kelengkapan
moderat dan dalam dilaksanakan dan pelayanan anestesi moderat dan
didokumentasikan.) dalam, untuk memenuhi Maksud dan
Tujuan ad a) s/d d) tersebut diatas.
(lihat juga PMKP 2.1)
Memastikan semua bukti pelaksanaan
PAB.7.4(Rumah sakit menetapkan
rencana kegiatan monitoring dan
regulasi yang mengatur asuhan pasien
evaluasi penggunaan implan dengan
operasi yang menggunakan implan dan
7 memperhatikan pertimbangan khusus
harus memperhatikan pertimbangan
tentang tindakan yang dimodifikasi
khusus tentang tindakan yang
sesuai dengan faktor khusus pada ad
dimodifikasi.)
a) s/d h) tersebut diatas.
Memastikan semua bukti pelaksanaan
PAB.8.1(Program mutu dan keselamatan Koordinasi, evaluasi dan
rencana kegiatan monitoring dan
8 pasien dalam pelayanan bedah sosialisasi tentang pelaksanaan kegiatan serta laporan kelengkapan
evaluasi pelaksanaan asesmen pra
dilaksanakan dan didokumentasikan.) asesmen pra bedah oleh dpjp. pencatatan monitoring
bedah
Memastikan semua bukti pelaksanaan
(Program mutu dan keselamatan pasien
rencana kegiatan monitoring dan
9 dalam pelayanan bedah dilaksanakan
evaluasi pelaksanaan penandaan
dan didokumentasikan.)
lokasi operasi
Memastikan semua bukti pelaksanaan
(Program mutu dan keselamatan pasien
rencana kegiatan monitoring dan
10 dalam pelayanan bedah dilaksanakan
evaluasi pelaksanaan Surgical Safety
dan didokumentasikan.)
Check List( lihat juga SKP 4)
Koordinasi, evaluasi dan
Semua bukti pelaksanaan rencana Ka. Instalasi
sosialisasi tentang kesepakatan
6 bulan Anestesi,Ketua Pokja,
untuk memberikan proses
pengisian formulir komite dan tim PMKP
pelayanan yang seragam.
Evaluasi terhadap semua
kebijakan dan prosedur tentang Semua bukti pelaksanaan rencana Ka. Instalasi Kamar
penggunaan,penelusuran kegiatan serta laporan kelengkapan 6 bulan Operasi,Ketua Pokja, Staf
(traceability),penarikan kembali pencatatan monitoring Gudang Farmasi
(recall) implan
Semua bukti pelaksanaan rencana
Komite,Ketua pokja,tim
6 bulan
PMKP
Koordinasi, evaluasi dan
Semua bukti pelaksanaan rencana
sosialisasi tentang pelaksanaan Komite,Ketua pokja,tim
kegiatan serta laporan kelengkapan 6 bulan
penandaan lokasi operasi oleh PMKP
pencatatan monitoring
dpjp.
Koordinasi, evaluasi dan
Semua bukti pelaksanaan rencana
sosialisasi tentang pelaksanaan Komite,Ketua pokja,tim
kegiatan serta laporan kelengkapan 6 bulan
Surgical Safety Check List oleh PMKP,SKP
pencatatan monitoring
tim bedah
 Memastikan semua bukti pelaksanaan Koordinasi, evaluasi dan
(Program mutu dan keselamatan pasien Semua bukti pelaksanaan rencana
rencana kegiatan monitoring dan sosialisasi tentang pelaksanaan Komite,Ketua pokja,tim
11 dalam pelayanan bedah dilaksanakan kegiatan serta laporan kelengkapan 6 bulan
evaluasi pelaksanaan diskrepansi diskrepansi diagnosis pre dan PMKP
dan didokumentasikan.) pencatatan monitoring
diagnosis pre dan post operasi post operasi oleh DPJP

Mengadakan Rapat koordinasi yang Kelengkapan rapat koordinasi

melibatkan pimpinan rumah sakit, tim
(Program mutu dan keselamatan pasien
PMKP dan unit OK untuk bersepakat
12 dalam pelayanan bedah dilaksanakan
membuat program mutu pelayanan
dan didokumentasikan)
bedah yang diintegrasikan dengan
program mutu RS (lihat PMKP 2.1)
Koordinasi, evaluasi dan
(undangan, notula rapat, laporan
sosialisasi tentang kesepakatan Ketua Pokja bersama
rekomendasi dan tindak lanjut hasil
untuk penetapan mutu 6 bulan Wadir Pelayanan, Tim
rapat). Bukti pelaksanaan rencana
pelayanan bedah diintegrasikan PMKP
kegiatan serta laporan kelengkapan
dengan mutu RS
pencatatan monitoring
KETERANAGAN