EMENTERIAN KESEHATAN R.

I
RUMEN AKREDITASI RS KOMISI
KARS). TANGGAL 19 – 20 MEI 2022
 Gambaran Umum
Tanggung jawab RS dan staf yg terpenting adalah memberikan asuhan dan pelayanan pasien yg efektif dan
aman. Hal ini membutuhkan komunikasi yg efektif, kolaborasi, dan standardisasi proses utk memastikan bhw
rencana, koordinasi, dan implementasi asuhan mendukung serta merespons setiap kebutuhan unik pasien dan
target.
Asuhan tsb dpt berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif termasuk anestesia, tindakan
bedah, pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya, yg berdasar atas pengkajian awal dan pengkajian ulang
pasien.
Area asuhan risiko tinggi (termasuk resusitasi, transfusi, transplantasi organ/jaringan) dan asuhan utk risiko
tinggi (Risti) atau kebutuhan populasi khusus yg membutuhkan perhatian tambahan.
Asuhan pasien dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PP1. dengan banyak disiplin dan staf klinis lain.
Semua staf yg terlibat dalam asuhan pasien harus memiliki peran yg jelas, ditentukan oleh kompetensi dan
kewenangan, kredensial, sertifikasi, hukum dan regulasi, keterampilan individu, pengetahuan, pengalaman, dan
kebijakan RS, atau uraian tugas wewenang (UTW). Beberapa asuhan dpt dilakukan oleh pasien/ keluarganya
atau pemberi asuhan terlatih (caregiver). Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan
diintegrasikan oleh semua PPA dapat dibantu oleh staf klinis lainnya.
Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan dengan beberapa elemen:
a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan klinis/ketua tim PPA (clinical leader).
b. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, dibantu a.l. dengan panduan praktik
klinis (PPK), panduan asuhan PPA lainnya, alur klinis/clinical pathway terintegrasi, algoritma, protokol, prosedur,
standing order, dan catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT).
c. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan.
d. Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan Bersama PPA harus memastikan:
1) Asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yg unik berdasar atas pengkajian;
2) Rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;
3) Respons pasien terhadap asuhan dipantau; dan
4) Rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasarkan respons pasien.
Fokus Standar Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) meliputi:
a. Pemberian pelayanan yg seragam;
b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayaann risiko tinggi;
c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi;
d. Pengelolaan nyeri; dan
e. Pelayanan menjelang akhir hayat.
a. Pemberian Pelayanan Untuk Semua Pasien

Standar PAP 1. Pelayanan dan asuhan yg seragam dan terintegrasi

diberikan untuk semua pasien sesuai peraturan perUUan.

Elemen Penilaian PAP 1.

1. RS menetapkan regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
yg meliputi poin a - e dalam gambaran umum .
2. Asuhan yg seragam dan terintegrasi diberikan kepada setiap pasien
meliputi poin a - e dalam maksud dan tujuan.
PAP 1.
Elemen Penilaian
1. RS menetapkan regulasi tentang
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
yg meliputi poin a - e dalam
gambaran umum.
Instrumen Penilaian KARS Skor
R Regulasi tentang pelayanan dan Asuhan Pasien, meliputi: 10 TP
a) Pemberian pelayanan yang seragam; 5 TS
b) Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan 0 TT
pelayanan risiko tinggi;
c) Pemberian makanan dan terapi nutrisi;
d) Pengelolaan nyeri; dan
e) Pelayanan menjelang akhir hayat.
12
PAP 1.
Elemen Penilaian
2. Asuhan yg seragam dan terintegrasi
diberikan kepada setiap pasien
meliputi poin a - e dalam maksud dan
tujuan.
Instrumen Penilaian KARS Skor
D 1) Bukti pelaksanaan asuhan seragam diberikan kepada 10 TP
setiap pasien. 5 TS
2) Asuhan pasien yang seragam sesuai butir a) – e) di 0 TT
maksud dan tujuan : a) Akses untuk mendapatkan asuhan
dan pengobatan tidak bergantung pada kemampuan pasien
untuk membayar atau sumber pembayaran. b) Akses untuk
mendapatkan asuhan dan pengobatan yg diberikan oleh PPA
yg kompeten tidak bergantung pada hari atau jam yaitu 7
(tujuh) hari, 24 (dua puluh empat) jam. c) Kondisi pasien
menentukan
sumber daya yg akan dialokasikan untuk memenuhi
kebutuhannya. d) Pemberian asuhan yg diberikan kepada
pasien, sama di semua unit pelayanan di RS misalnya
pelayanan anestesi. e) Pasien yg membutuhkan asuhan
keperawatan yg sama akan menerima tingkat asuhan
keperawatan yg sama di semua unit pelayanan di RS.
*DPJP, *PPJA, *MPP, *Pasien/keluarga
W 13
 KRITERIA TENAGA
I.C.U.
PRIMER 1778 THN 2010
KEPMENKES SEKUNDER TERTIER
TTG PEDOMAN ICU RS
KEPALA Sp An / Dr Terlatih Sp K.I.C Dr Sp K,I,C I.C.U

TIM MEDIS Dr Sp (konsultan) Dr Sp (pelayanan bila Dr Sp (pelayanan bila

Dr Jaga 24 jam BHD, diperlukan) diperlukan)
BHL Dr Jaga 24 jam Dr Jaga 24 jam
ALS,ACLS, FCCS ALS,ACLS, FCCS
PERAWAT BHD dan BHL 50 % sertifikat I.C.U 75 % sertifikat I.C.U
14
Maksud dan Tujuan PAP 1. Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang
sama berhak mendapat mutu asuhan yang seragam di RS. Untuk melaksanakan prinsip mutu
asuhan yg setingkat, pimpinan harus merencanakan dan mengkoordinasi pelayanan pasien.
Secara khusus, pelayanan yg diberikan kepada populasi pasien yang sama pada berbagai unit
kerja sesuai dengan regulasi yang ditetapkan RS. Sebagai tambahan, pimpinan harus menjamin
bahwa RS menyediakan tingkat mutu asuhan yg sama setiap hari dalam seminggu dan pada
setiap shift. Regulasi tsb harus sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku sehingga
proses pelayanan pasien dapat diberikan secara kolaboratif.
Asuhan pasien yg seragam tercermin dalam hal-hal berikut:
a) Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan tidak bergantung pada kemampuan pasien
untuk membayar atau sumber pembayaran. → tdk ada diskriminasi
b) Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan yang diberikan oleh PPA yang kompeten
tidak bergantung pada hari atau jam yaitu 7 (tujuh) hari, 24 (dua puluh empat) jam →3-24-7
c) Kondisi pasien menentukan sumber daya yang akan dialokasikan untuk memenuhi
kebutuhannya → pemeriksaan
pemeriksaan/tindakan
d) Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, sama di semua unit pelayanan di rumah
sakit misalnya pelayanan anestesi. → PAB 2 EP a)
e) Pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan yang sama akan menerima tingkat asuhan
keperawatan yang sama di semua unit pelayanan di rumah sakit.
Keseragaman dalam memberikan asuhan pada semua pasien akan menghasilkan penggunaan
sumber daya yang efektif dan memungkinkan dilakukan evaluasi terhadap hasil asuhan yang
sama di semua unit pelyanan di rumah sakit.
Standar PAP 1.1. Proses pelayanan dan asuhan pasien yg terintegrasi serta
terkoordinasi telah dilakukan sesuai instruksi.
Elemen Penilaian PAP 1.1.
1. RS telah melakukan pelayanan dan asuhan yg terintegrasi serta terkoordinasi kepada
setiap pasien.
2. RS telah menetapkan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yg kompeten, tata cara
pemberian instruksi dan pendokumentasiannya.
3. Permintaan pemeriksaan lab dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis apabila
meminta hasilnya berupa interpretasi.
4. Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai instruksi dan PPA yg memberikan
instruksi, alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta hasilnya telah
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
5. Pasien yg menjalani tindakan invasif/berisiko di rajal telah dilakukan pengkajian dan
didokumentasikan dalam rekam medis.
PAP 1.1.
Elemen Penilaian
1. RS telah melakukan
pelayanan dan asuhan yg
terintegrasi serta
terkoordinasi kepada setiap
pasien.
Instrumen Penilaian KARS Skor
D 1) Bukti dalam rekam medis pelaksanaan pelayanan dan asuhan yg 10 TP
terintegrasi serta terkoordinasi kepada setiap pasien. 5 TS
2) Bukti pelaksanaan Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan 0 TT
dengan beberapa elemen poin a. – d. di Gambaran Umum :
a. DPJP sbg pimpinan klinis/ketua tim PPA (clinical leader). b. PPA
bekerja sbg tim intra- dan interdisiplin dengan kolaborasi
interprofessional, dibantu a.l. dgn panduan praktik klinis (PPK),
panduan asuhan PPA lainnya, alur klinis/ clinical pathway terintegrasi,
algoritma, protokol, prosedur, standing order, dan CPPT. c. Manajer
Pelayanan Pasien (MPP)/ Case Manager menjaga kesinambungan
pelayanan. d. Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga
dalam asuhan bersama PPA harus memastikan:
1) Asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yg unik
berdasar atas pengkajian; 2) Rencana asuhan diberikan kepada tiap
pasien; 3) Respons pasien terhadap asuhan dipantau; dan
4) Rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasarkan respons
pasien. (Lihat juga Std AKP 3 di maksud-tujuan poin a) – f).
*DPJP, *PPJA, *MPP, *Pasien/keluarga.
W 18
PAP 1.1.
Elemen Penilaian
2. RS telah menetapkan kewenangan
pemberian instruksi oleh PPA yg
kompeten, tata cara pemberian instruksi
dan pendokumentasiannya.
Instrumen Penilaian KARS Skor
R Rumah sakit menetapkan kewenangan pemberian instruksi 10 TP
oleh PPA yang kompeten, tata cara pemberian instruksi 5 TS
dan pendokumentasiannya. 0 TT
D Pemberian instruksi dan pendokumentasiannya oleh PPA
yang kompeten dan berwenang di CPPT pada kolom.

W Instruksi oleh *PPA, *DPJP, *PPJA.

3. Permintaan pemeriksaan lab dan D Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik 10 TP
diagnostik imajing harus disertai imajing disertai indikasi klinis bila hasilnya berupa interpretasi 5 TS
indikasi klinis apabila meminta 0 TT
hasilnya berupa interpretasi. *DPJP, *Staf unit laboratorium, *Staf unit radiologi.
W

19
PAP 1.1.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
4. Prosedur dan tindakan telah dilakukan D 1) Bukti prosedur dan tindakan yang dilakukan sesuai 10 TP
sesuai instruksi dan PPA yg memberikan dengan instruksi PPA . 2) Bukti alasan dilakukan 5 TS
instruksi, alasan dilakukan prosedur atau prosedur atau tindakan serta hasilnya 0 TT
tindakan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. (Lihat
serta hasilnya telah didokumentasikan di juga SKP 2 EP 1).
dalam rekam medis pasien.
W *DPJP, *PPJA.
5. Pasien yg menjalani tindakan D Bukti dalam rekam medis dilakukan pengkajian pada 10 TP
invasif/berisiko di rajal telah dilakukan pasien rawat jalan yang menjalani tindakan invasif/berisiko, 5 TS
pengkajian dan didokumentasikan dalam termasuk pencatatan efek samping dll. 0 TT
rekam medis.
W *DPJP
*Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain Unit
Laboratorium, Unit Radiologi

20
 Asuhan Pasien : 1 Pengkajian
▪ Pengkajian – IAR Pasien
▪ Pemberian Pelayanan (‘Periksa

MANAJEMEN
▪ Pencapaian Hasil Asuhan Pasien Pasien”)
→ IAR

PPA 2 Pemberian
Profesion Asuhan Pelayanan/
al Implementasi
Pasien Rencana
Pemberi
Asuhan Monitoring
(PAP 1.1, 1.2, PP GU, 1, 2,

UNIT
AKP 3, 3.1., PAB 3.1, 3.2, 4, 7,
7.3, PKPO 4, 6, KE 7, TKRS 8)

MPP Hasil
Manajer
Asuhan (TKRS 9)
Pelayanan
Pasien 22
Maksud dan Tujuan PAP 1.1. Proses pelayanan dan asuhan pasien (PAP) bersifat dinamis dan
melibatkan banyak PPA dan berbagai unit pelayanan. Agar proses PAP menjadi efisien,
penggunaan SDM dan sumber lainnya menjadi efektif, dan hasil akhir kondisi pasien menjadi lebih
baik maka diperlukan integrasi dan koordinasi. Kepala unit pelayanan menggunakan cara untuk
melakukan integrasi dan koordinasi pelayanan serta asuhan lebih baik (misalnya, pemberian
asuhan pasein secara tim oleh para PPA, ronde pasien multidisiplin, formulir catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT), dan manajer pelayanan pasien/case manager.
Instruksi PPA dibutuhkan dalam pemberian asuhan pasien misalnya instruksi pemeriksaan di lab
(termasuk Patologi Anatomi), pemberian obat, asuhan keperawatan khusus, terapi nurtrisi, dan
lain2. Instruksi ini harus tersedia dan mudah diakses sehingga dapat ditindaklanjuti tepat waktu
misalnya dengan menuliskan instruksi pada formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi
(CPPT) dalam rekam medis atau didokumentasikan dalam elektronik rekam medik agar staf
memahami kapan instruksi harus dilakukan, dan siapa yg akan melaksanakan instruksi tersebut.
Setiap RS harus mengatur dalam regulasinya:
a) Instruksi seperti apa yg harus tertulis/didokumentasikan (bukan instruksi melalui telepon atau
instruksi lisan saat PPA yang memberi instruksi sedang berada di tempat/RS), antara lain:
(1) Instruksi yang diijinkan melalui telepon terbatas pada situasi darurat dan ketika dokter
tidak berada di tempat/di RS.
(2) Instruksi verbal diijinkan terbatas pada situasi dimana dokter yang memberi instruksi
sedang melakukan tindakan/prosedur steril.
b) Permintaan pemeriksaan lab (termasuk pemeriksaan Patologi Anatomi) dan diagnostik imajing
tertentu harus disertai indikasi klinik
c) Pengecualian dalam kondisi khusus, misalnya di unit darurat dan unit intensif
d) Siapa yg diberi kewenangan memberi instruksi dan perintah catat di dalam berkas rekam
medik/system elektronik rekam medik sesuai regulasi RS.
Prosedur diagnostik dan tindakan klinis, yang dilakukan sesuai instruksi serta hasilnya
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. Contoh prosedur dan tindakan misalnya
endoskopi, kateterisasi jantung, terapi radiasi, pemeriksaan Computerized Tomography (CT),
dan tindakan serta prosedur diagnostik invasif dan non-invasif lainnya. Informasi mengenai
siapa
yang meminta dilakukannya prosedur atau tindakan, dan alasan dilakukannya prosedur
atau tindakan tersebut didokumentasikan dalam rekam medik.
Di rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko, termasuk pasien yang dirujuk
dari luar, juga harus dilakukan pengkajian serta pencatatannya dalam rekam medis.
Standar PAP 1.2. Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan
didokumentasikan
Elemen Penilaian PAP 1.2.
1. PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah diterima sebagai
pasien ranap dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal. Rencana
2. asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta
didokumentasikan dalam rekam medis oleh setiap PPA.
3. Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA yg kompeten dan
berwenang,
4. dengan cara yg seragam, dan didokumentasikan di CPPT.
Rencana asuhan pasien dibuat dgn membuat sasaran yg terukur dan di
5. dokumentasikan.
DPJP telahasuhan
Terlaksananya melakukan evaluasi/review
secara berkala
terintegrasi dan dan verifikasi
membuat hariandengan
notasi sesuai untuk memantau
kebutuhan.
Maksud dan Tujuan PAP 1.2. Rencana asuhan merangkum asuhan dan pengobatan/
tindakan yg akan diberikan kepada seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu rangkaian
tindakan yang dilakukan oleh PPA untuk menegakkan atau mendukung diagnosis yg disusun
dari hasil pengkajian. Tujuan utama rencana asuhan adalah memperoleh hasil klinis yg optimal.
Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data yang berasal dari pengkajian awal
dan pengkajian ulang yang di buat oleh para PPA (dokter, perawat, ahli gizi, apoteker, dan lain-
lainnya)
Rencana asuhan dibuat setelah melakukan pengkajian awal dalam waktu 24 jam terhitung
sejak
pasien diterima sebagai
yang objektif dan pasien
memilikirawat inap.yang
sasaran Rencana
dapatasuhan yang baik
diukur untuk menjelaskan
memudahkan asuhan
pengkajian
ulang serta mengkaji atau merevisi rencana asuhan. Pasien dan keluarga dapat dilibatkan
dalam proses perencanaan asuhan. Rencana asuhan harus disertai target terukur , misalnya:
a) Detak jantung, irama jantung, dan tekanan darah menjadi normal atau sesuai dgn rencana yg
ditetapkan;
b) Pasien mampu menyuntik sendiri insulin sebelum pulang dari RS;
c) Pasien mampu berjalan dengan “walker” (alat bantu untuk berjalan).
Berdasarkan hasil pengkajian ulang, rencana asuhan diperbaharui utk dapat menggambarkan
kondisi pasien terkini. Rencana asuhan pasien harus terkait dgn kebutuhan pasien. Kebutuhan ini
mungkin berubah sbg hasil dari proses penyembuhan klinis atau terdapat informasi baru hasil
pengkajian ulang (contoh, hilangnya kesadaran, hasil laboratorium yang abnormal). Rencana
asuhan dan revisinya didokumentasikan dlm rekam medis pasien sbg rencana asuhan baru.
DPJP sbg ketua tim PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian untuk memantau
terlaksananya asuhan secara terintegrasi danmembuat
dan membuat notasi sesuai dgn kebutuhan.
Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran2 yg diharapkan oleh PPA lebih baik dp
rencana terpisah oleh masing2 PPA. Rencana asuhan yg baik menjelaskan asuhan individual,
objektif, dan sasaran dapat diukur utk memudahkan pengkajian ulang serta revisi rencana asuhan.
PAP 1.2.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
1. PPA telah membuat rencana D Bukti dalam rekam medis PPA membuat rencana asuhan untuk 10 TP
asuhan untuk setiap pasien setelah setiap pasien setelah diterima sebagai pasien ranap dalam waktu 5 TS
diterima sebagai pasien ranap dalam 24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal. 0 TT
waktu 24 jam berdasarkan hasil
pengkajian awal. W *PPA.
2. Rencana asuhan dievaluasi D 1) Bukti dalam rekam medis ttg rencana asuhan dievaluasi 10 TP
secara berkala, direvisi atau secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan oleh setiap PPA. 5 TS
dimutakhirkan serta 2) Sesuai di maksud - tujuan : DPJP sbg ketua tim PPA 0 TT
didokumentasikan dalam rekam melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian. Lihat EP
medis oleh setiap PPA. e).

W *PPA.
3. Instruksi berdasarkan rencana D Bukti dalam rekam medis ttg instruksi dibuat oleh PPA yg 10 TP
asuhan dibuat oleh PPA yg kompeten dan berwenang, dengan cara yg seragam, dan 5 TS
kompeten dan berwenang, dengan didokumentasikan di CPPT, di kolom Instruksi sesuai Std PAP 0 TT
cara yg seragam, dan 1.1. EP b).
didokumentasikan di CPPT.
W *PPA. 28
PAP 1.2.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
4. Rencana asuhan pasien dibuat D Bukti dalam rekam medis tentang rencana asuhan pasien 10 TP
dgn membuat sasaran yg terukur dengan sasaran sesuai kebutuhan dan kondisi pasien. 5 TS
dan di dokumentasikan. 0 TT
W *PPA
5. DPJP telah melakukan D Bukti dalam rekam medis DPJP telah melakukan evaluasi/review
evaluasi/review berkala dan berkala dan verifikasi harian untuk memantau terlaksananya
verifikasi harian untuk memantau asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan
Terlaksananya asuhan secara kebutuhan. Dan memberi tandatangan di CPPT kolom reviu dan
terintegrasi dan membuat notasi verifikasi.
sesuai dengan kebutuhan.
W *DPJP
*PPJA
*Staf Klinis

29
 Contoh
Rencana Asuhan Terintegrasi
KARS, Nico A. Lumenta 23
 DPJP
Gambaran kegiatan Clinical Leader, sbg “motor” integrasi asuhan

1. Secara rutin saat visit pasien tiap pagi DPJP membaca CPPT semua info (24
jam), dari semua PPA, terkait asesmen, perkembangan pasien, pelaksanaan
pelayanan, juga dari form lain a.l. “Nurse’s note”, Form gizi, dll.
2. Melakukan review, interpretasi, sintesis dari rencana dan pelaksanaannya
3. Menyusun skala prioritas
4.Memberi catatan / notasi pd CPPT utk a.l. perhatian, koreksi,
arahan, instruksi dsb sebagai wujud integrasi !!
5.Atau bila asuhan sudah sesuai dgn rencana & sasaran, cukup
memberi paraf (= verifikasi) pada setiap lembar CPPT, beri paraf pd
pojok kanan bawah tiap akhir 24 jam (setiap hari)

24
 CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA
REVIEW &
melalui CPPT VERIFIKASI DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA (Tulis Nama, beri Paraf,
Profesional   Termasuk Pasca Bedah Tgl, Jam)
Tgl, Jam
Pemberi Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada (Instruksi ditulis dgn rinci (DPJP harus
akhir catatan) dan jelas) membaca/mereview
seluruh Rencana
Asuhan)

2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap 30’  
Jm 8.00   O : skala nyeri VAS : 7 • Lapor DPJP
    TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Kolaborasi pemberian DP
    A : Nyeri akut arthritis gout anti inlamasi & analgesic Clinic JP
al
    P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4   Inte Leader
    Paraf..   gr a
Asuh si -
      *Lapor 2 jam lagi skala Std PA an
      nyeri P 2. 1.
EP 5
      *Foto Ro Lutut hari ini bila
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri mereda/toleransi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. cukup
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.
Paraf …
 
Dst….

Paraf
DPJP
Catatan/Notasi DPJP……+paraf DPJP tiap hari
 Profesional Pemberi Asuhan Clinical
PPA Team Leader
Dalam Starkes 2022. DPJP

PPJA
PPA
Apoteker
Tugas
Mandiri,
Tugas
Kolaboratif,
Tugas
PPA
Delegatif
Kompetensi
Profesi & Lainnya Dietisien
Kompetensi
utk
Berkolaborasi (Nico Lumenta,KARS, 2022)
Interprofesion
al
b. Pelayanan Pasien Risiko Tinggi (Risti)dan Penyediaan
Pelayanan Risiko Tinggi

Standar PAP 2. RS menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko

tinggi dan diselenggarakan sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan
sarana prasarana yang dimiliki.
Elemen Penilaian PAP 2.
1. Pimpinan RS telah melaksanakan tanggung jawabnya utk memberikan pelayanan pada pasien berisiko
tinggi dan pelayanan berisiko tinggi meliputi a) - c) dlm maksud dan tujuan.
2. RS telah memberikan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yg telah diidentifikasi
berdasarkan populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri sesuai dalam maksud dan tujuan.

3. Pimpinan RS telah mengidentifikasi risiko tambahan yg dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko
tinggi.
PAP 2.
Elemen Penilaian
1. Pimpinan RS telah melaksanakan
tanggung jawabnya utk memberikan
pelayanan pada pasien berisiko
tinggi dan pelayanan berisiko tinggi
meliputi a) - c) dlm maksud dan
tujuan.
Instrumen Penilaian KARS Skor
R RS menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi 10 TP
sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana 5 TS
prasarana yg dimiliki. 0 TT
D Bukti Pimpinan RS telah melaksanakan tanggung jawabnya
untuk pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi yang
meliputi:
a) Identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
sesuai dengan populasi pasiennya meliputi a) s/d n) , disertai
penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
b) Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical
pathway dan rencana perawatan secara kolaboratif
c) Melatih staf untuk menerapkan prosedur, panduan praktik
klinis (PPK), clinical pathway dan rencana perawatan.
W *DPJP , *PPJA, *Kepala Unit Pelayanan .
37
PAP 2.
Elemen Penilaian
2. RS telah memberikan
pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko
tinggi yg telah diidentifikasi
berdasarkan populasi yaitu
pasien anak, pasien dewasa
dan pasien geriatri sesuai
dalam maksud dan tujuan.
3. Pimpinan RS telah
mengidentifikasi risiko
tambahan yg dapat
mempengaruhi pasien dan
pelayanan risiko tinggi.
Instrumen Penilaian KARS Skor
D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pemberian pelayanan 10 TP
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi pada populasi 5 TS
pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri, meliputi : 0 TT
a) Rencana asuhan perawatan pasien; b) Perawatan terintegrasi dan
mekanisme komunikasi antar PPA secara efektif; c) Pemberian informed
consent, jika diperlukan; d) Pemantauan/observasi pasien selama
memberikan pelayanan; e) Kualifikasi atau kompetensi staf yang
memberikan pelayanan; dan f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan
medis khusus untuk pemberian pelayanan.
*DPJP, *PPA lainnya, *Staf klinis
W
R Regulasi tentang identifikasi risiko tambahan yang dapat 10 TP
mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi, sesuai 5 TS
penjelasan di maksud dan tujuan. 0 TT
38
 Pasien & Pelayanan Risiko Tinggi
Pasien Risti Pelayanan Risti
1. Pasien emergensi; 1. Pelayanan pasien dgn penyakit menular dan penyakit yg
2. Pasien koma; berpotensi menyebabkan kejadian luar biasa;
3. Pasien dengan alat 2. Pelayanan pd pasien dengan “immuno-suppressed”;
bantuan hidup; 3. Pelayanan pd pasien yg mendapatkan pelayanan dialisis;
4. Pasien risiko tinggi 4. Pelayanan pd pasien yg direstrain;
lainnya yi pasien dgn 5. Pelayanan pd pasien yg menerima kemoterapi;
penyakit jantung, 6. Pelayanan pasien paliatif;
hipertensi, stroke dan 7. Pelayanan pd pasien yg menerima radioterapi;
diabetes; 8. Pelayanan pada pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi
5. Pasien dgn risiko hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi);
bunuh diri. 9. Pelayanan pd populasi pasien rentan, pasien lansia (geriatri)
misalnya anak2, dan pasien berisiko tindak kekerasan atau
diterlantarkan mis. pasien dgn gangguan jiwa.→ PAP 2.1.
Maksud dan Tujuan PAP 2. RS memberikan pelayanan utk pasien dgn berbagai keperluan.
Pelayanan pd pasien berisiko tinggi (Risti) membutuhkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK)
clinical pathway dan rencana perawatan yg akan mendukung PPA memberikan pelayanan kepada
pasien secara menyeluruh, kompeten dan seragam.
Dalam memberikan asuhan pada pasien Risti dan pelayanan beRisti , Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab untuk:
*a) Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi di rumah sakit;
*b) Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan rencana perawatan
secara kolaboratif
*c) Melatih staf untuk menerapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan
rencana perawatan rencana perawatan tsb.
Pelayanan pada pasien berisiko tinggi atau pelayanan berisiko tinggi dibuat berdasarkan
populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri. Hal-hal yg perlu diterapkan dalam
pelayanan tersebut meliputi Prosedur, dokumentasi, kualifikasi staf dan peralatan medis
meliputi:
a) Rencana asuhan perawatan pasien;
b) Perawatan terintegrasi dan mekanisme komunikasi antar PPA secara efektif;
c) Pemberian informed consent, jika diperlukan;
d) Pemantauan/observasi pasien selama memberikan pelayanan;
e) Kualifikasi atau kompetensi staf yang memberikan pelayanan; dan
f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus untuk pemberian pelayanan.
Rumah sakit mengidentifikasi dan memberikan asuhan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi sesuai kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki meliputi:
a) Pasien emergensi;
b) Pasien koma;
c) Pasien dengan alat bantuan hidup;
d) Pasien risiko tinggi lainnya yaitu pasien dengan penyakit jantung, hipertensi, stroke dan diabetes;
e) Pasien dengan risiko bunuh diri;
f) Yan pasien dgn penyakit menular dan penyakit yg berpotensi menyebabkan kejadian luar biasa;
g) Pelayanan pada pasien dengan “immuno-suppressed”;
h) Pelayanan pada pasien yang mendapatkan pelayanan dialisis;
i) Pelayanan pada pasien yang direstrain;
j) Pelayanan pada pasien yang menerima kemoterapi;
k) Pelayanan pasien paliatif;
l) Pelayanan pada pasien yg menerima radioterapi;
m) Pelayanan pada pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi);
n) Pelayanan pada populasi pasien rentan, pasien lanjut usia (geriatri) misalnya anak2, dan pasien berisiko tindak kekerasan
atau diterlantarkan misalnya pasien dengan gangguan jiwa.
RS juga menetapkan jika terdpt risiko tambahan setlh dilakukan tindakan atau rencana asuhan (contoh, kebutuhan
mencegah trombosis vena dalam, luka dekubitus, infeksi terkait penggunaan ventilator pd pasien, cedera neurologis dan
pembuluh darah (PD) pd pasien restrain, infeksi melalui PD pd pasien dialisis, infeksi saluran/slang sentral, dan pasien jatuh.
Jika terjadi risiko tambahan tersebut, dilakukan penanganan dan pencegahan dengan membuat regulasi, memberikan
pelatihan dan edukasi kepada staf. Rumah sakit menggunakan informasi tersebut untuk mengevaluasi pelayanan yang
diberikan kepada pasien risiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi serta mengintegrasikan informasi tersebut dalam
pemilihan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit pada program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Standar PAP 2.1. RS memberikan pelayanan geriatri rawat jalan, ranap
akut dan ranap kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.
Elemen Penilaian PAP 2.1.
1. RS telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri
di RS sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarananya. RS
2. telah menetapkan tim terpadu geriatri dan telah menyelenggarakan pelayanan
sesuai tingkat jenis layanan.
3. RS telah melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi kegiatan
pelayanan geriatri.
4. Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di RS.
PAP 2.1.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
1. RS telah menetapkan regulasi R Regulasi tentang tingkat jenis pelayanan geriatri yang sesuai 10 TP
tentang penyelenggaraan pelayanan dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana RS, - -
geriatri di RS sesuai dengan mengacu pada poin a) – d) di maksud – tujuan. 0 TT
kemampuan, sumber daya dan
sarana prasarananya.
2. RS telah menetapkan tim terpadu R Regulasi yang meliputi : 10 TP
geriatri dan telah 1) Penetapan Tim Terpadu Geriatri 5 TS
menyelenggarakan pelayanan 2) Pedoman Kerja Tim Terpadu Geriatri 0 TT
sesuai tingkat jenis layanan. 3) Program Kerja Tim Terpadu Geriatri
3. RS telah melaksanakan proses D Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kegiatan 10 TP
pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri. 5 TS
pelayanan geriatri. 0 TT
W *Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri, *Kepala Bidang/
divisi/
4. Ada pelaporan penyelenggaraan D bagian,
Bukti *Kepala kegiatan
pelaporan Unit Pelayanan.
pelayanan geriatri di rumah sakit 10 TP
pelayanan geriatri di RS. 5 TS
W *Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri 0 TT
*Kepala Unit Pelayanan 44
Standar PAP 2.2. RS melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis RS (Hospital
Based Community Geriatric Service).
Elemen Penilaian PAP 2.2.
a) Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis RS (Hospital Based Community Geriatric Service).
b) RS telah memberikan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
usia di Masyarakat Berbasis RS (Hospital Based Community Geriatric Service). c) RS telah
melaksanakan kegiatan sesuai program dan tersedia leaflet atau alat bantu kegiatan
(brosur, leaflet, dan lain-lainnya).
d) RS telah melakukan evaluasi dan membuat laporan kegiatan pelayanan secara
berkala.
PAP 2.2.
Elemen Penilaian
1. Ada program PKRS terkait
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
usia di Masyarakat Berbasis RS
(Hospital Based Community Geriatric
Service).
2. RS telah memberikan edukasi
sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis RS (Hospital
Based Community Geriatric
Service).
Instrumen Penilaian KARS Skor
R Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut 10 TP
Usia di Masyarakat Berbasis RS (Hospital Based Community - -
Geriatric Service). 0 TT
D Bukti laporan pelaksanaan edukasi sebagai bagian dari Warga 10 TP
Lanjut Usia di Masyarakat Berbasis RS (Hospital Based 5 TS
Community Geriatric Service). 0 TT
W *Kepala/staf PKRS
*Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
*PPA pelayanan geriatri

46
PAP 2.2.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
3. RS telah melaksanakan kegiatan D 1) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai program 10 TP
sesuai program dan tersedia leaflet 2) Bukti leaflet atau alat bantu kegiatan edukasi memuat materi 5 TS
atau alat bantu kegiatan (brosur, edukasi tentang pelayanan kesehatan warga lanjut usia di 0 TT
leaflet, dan lain-lainnya). masyarakat.

W *Kepala/staf PKRS,
*Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri,
*Pasien/keluarga.
4. RS telah melakukan evaluasi dan D Bukti tentang evaluasi dan laporan meliputi : 10 TP
membuat laporan kegiatan pelayanan 1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain lama rawat 5 TS
secara berkala. inap, status fungsional, kualitas hidup, rehospitalisasi dan kepuasan 0 TT
pasien.
2) Bukti pelaporan kegiatan secara berkala kepada pimpinan
RS

W *Pimpinan RS
*Ketua/anggota Tim terpadu Geritari
47
Maksud dan Tujuan PAP 2.1 dan PAP 2.2. Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan
multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ, psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan
yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara tepadu dengan pendekatan multi disiplin yg
bekerja sama secara interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan pelayanan kesehatan
maka usia harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi terjadi peningkatan
populasi lanjut usia. Sehubungan dengan itu RS perlu menyelenggarakan pelayanan geriatri
sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri:
a) Tingkat sederhana (rawat jalan dan home care)
b) Tingkat lengkap (rawat jalan, rawat inap akut dan
home care)
c) Tingkat sempurna (rawat jalan, rawat inap akut dan home care klinik asuhan siang)
d) Tingkat paripurna (rawat jalan, klinik asuhan siang, rawat inap akut, rawat inap kronis, rawat
inap
psychogeriatri, penitipan pasien Respit care dan home care)
Standar PAP 2.3. Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubahan
kondisi pasien yang memburuk.

Elemen Penilaian PAP 2.3.

1. Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi
pasien yang memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya di dalam
rekam medik pasien.
2. Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan EWS.
PAP 2.3.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
1. Rumah sakit telah menerapkan D Bukti di rekam medis tentang penerapan proses pengenalan 10 TP
proses pengenalan perubahan kondisi perubahan kondisi pasien yang memburuk (EWS) 5 TS
pasien yang memburuk (EWS) dan 0 TT
mendokumentasikannya di dalam W *Staf klinis
rekam medik pasien.
S Peragaan pelaksanaan skoring EWS.
2. Rumah sakit memiliki bukti PPA D Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS berupa : 10 TP
dilatih menggunakan EWS. TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat. 5 TS
0 TT
*Staf klinis
W *Staf Diklat

50
Maksud dan Tujuan PAP 2.3. Staf yg tidak bekerja di daerah pelayanan kritis/intensif
mungkin tidak mempunyai pengetahuan dan pelatihan yg cukup untuk melakukan pengkajian,
serta mengetahui pasien yg akan masuk dalam kondisi kritis. Padahal, banyak pasien di luar
daerah pelayanan kritis mengalami keadaan kritis selama di ranap. Seringkali pasien
memperlihatkan tanda bahaya dini (contoh, tanda2 vital yg memburuk dan perubahan kecil
status neurologis) sebelum mengalami penurunan kondisi klinis yg meluas shg mengalami
kejadian yg tidak diharapkan.
Ada kriteria fisiologis yg dapat membantu staf untuk mengenali sedini-dininya pasien yg
kondisinya memburuk. Sebagian besar pasien yang mengalami gagal jantung atau gagal
paru sebelumnya memperlihatkan tanda2 fisiologis di luar kisaran normal yg merupakan
indikasi keadaan pasien memburuk. Hal ini dapat diketahui dengan early warning system
(EWS). Penerapan EWS membuat staf mampu mengidentifikasi keadaan pasien memburuk
sedini- dininya dan bila perlu mencari bantuan staf yg kompeten. Dengan dmk, hasil asuhan
akan lebih baik. Pelaksanaan EWS dapat dilakukan menggunakan sistem skor oleh PPA yg
Standar PAP 2.4. Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit.

Elemen Penilaian PAP 2.4.

1. Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area RS.
2. Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk BHD (bantuan hidup dasar)
dan lanjut terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien.
3. Di seluruh area RS, BHD diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan BHL (bantuan hidup lanjut) diberikan kurang dari 5 menit.
4. Staf diberi pelatihan pelayanan BHD/BHL sesuai dengan ketentuan RS.
PAP 2.4.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
1. Pelayanan resusitasi tersedia O Bukti Pelayanan resusitasi tersedia 24 jam di seluruh area 10 TP
dan diberikan selama 24 jam setiap rumah sakit meliputi : 5 TS
hari di seluruh area RS. a) kecepatan pemberian BHD 0 TT
b) tim code blue.

W *Pimpinan rumah sakit , *Staf klinis.

S Peragaan BHD dan aktivasi Code Blue.

2. Peralatan medis untuk resusitasi O Bukti tersedia peralatan yang terstandar untuk resusitasi dan obat 10 TP
dan obat utk BHD (bantuan hidup untuk bantuan hidup dasar dan lanjut sesuai dengan kebutuhan 5 TS
dasar) dan lanjut terstandar sesuai populasi pasien. 0 TT
dgn kebutuhan populasi pasien.
D Daftar tilik/checklist.

W *Staf klinis

53
PAP 2.4.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
3. Di seluruh area RS, BHD diberikan D Bila ada, bukti laporan pelaksanaan BHD / BHL, termasuk 10 TP
segera saat dikenali henti jantung- evaluasi terhadap pelaksanaan sebenarnya resusitasi atau 5 TS
paru dan BHL (bantuan hidup lanjut) terhadap simulasi pelatihan resusitasi di rumah sakit. 0 TT
diberikan kurang dari
5 menit. W *Tim code Blue, *Staf klinis.

S *Peragaan BHD
*Peragaan aktivasi code blue.
4. Staf diberi pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan bagi staf tentang pelayanan 10 TP
BHD/BHL sesuai dengan ketentuan resusitasi berupa : TOR, undangan, daftar hadir, materi, 5 TS
RS. laporan, evaluasi, sertifikaL 0 TT

W *Staf klinis
*Staf RS
*Diklat

54
Maksud dan Tujuan PAP 2.4. Pelayanan resusitasi diartikan sebagai intervensi klinis pada pasien yg
mengalami kejadian mengancam hidupnya seperti henti jantung atau paru. Pd saat henti jantung atau
paru maka pemberian kompresi pd dada atau bantuan pernapasan akan berdampak pd hidup atau
matinya pasien, setidak2nya menghindari kerusakan jaringan otak. Resusitasi yg berhasil pd pasien
dgn henti jantung-paru bergantung pd intervensi yg kritikal/penting spt kecepatan pemberian BHD, BHL
yg akurat (code blue) dan kecepatan melakukan defibrilasi. Pelayanan spt ini harus tersedia utk semua
pasien selama 24 jam setiap hari. Sangat penting utk dapat memberikan pelayanan intervensi yg
kritikal, yaitu tersedia dgn cepat peralatan medis terstandar, obat resusitasi, dan staf terlatih yg baik
untuk resusitasi. BHD harus dilakukan secepatnya saat diketahui ada tanda henti jantung-paru dan
proses pemberian BHL kurang dari 5 (lima) menit. Hal ini termasuk evaluasi terhadap pelaksanaan
sebenarnya resusitasi atau terhadap simulasi pelatihan resusitasi di RS. Pelayanan resusitasi tersedia
di seluruh area RS termasuk peralatan medis dan staf terlatih, berbasis bukti klinis, dan populasi pasien
yg dilayani.
Standar PAP 2.5. Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai
dengan panduan klinis serta prosedur yg ditetapkan RS.

Elemen Penilaian PAP 2.5.

1. RS menerapkan penyelenggaraan pelayanan darah.
2. Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk pelayanan
darah serta produk darah.
3. Staf yg kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di RS.
PAP 2.5.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
1. RS menerapkan penyelenggaraan O Bukti penerapan penyelenggaraan pelayanan darah, sesuai 10 TP
pelayanan darah. poin a) – h) di maksud-tujuan. (Lihat juga Std PP 3.9.). 5 TS
W *DPJP, *PPJA, *Staf klinis , *Kepala/staf unit laboratorium/unit 0 TT
BDRS (Bank Darah).
2. Panduan klinis dan prosedur O Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai 10 TP
disusun dan diterapkan untuk regulasi/PPK 5 TS
pelayanan darah serta produk 0 TT
darah. W *PPA, *Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank
3. Staf yg kompeten D Darah)
Bukti Penanggung jawab Pelayanan Darah kompeten dan 10 TP
bertanggungjawab terhadap berwenang. 5 TS
pelayanan darah di RS. 0 TT
O Bukti pelaksanaan pelayanan darah dilakukan oleh staf yang
kompeten dan berwenang (SPK dan RKK)

W *DPJP, *PPJA, *Staf klinis , *Kepala/staf unit laboratorium/unit

BDRS (Bank Darah).
57
Maksud dan Tujuan PAP 2.5. Pelayanan darah dan produk darah harus
diberikan sesuai peraturan perundangan meliputi a.l.:
a)pemberian persetujuan (informed consent);
b)permintaan darah;
c) tes kecocokan;
d) pengadaan darah;
e)penyimpanan darah;
f) identifikasi pasien;
g)distribusi dan pemberian darah; dan
h) pemantauan pasien dan respons terhadap reaksi transfusi.
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan pemantauan dan evaluasi.
c. Pemberian Makanan dan Terapi Nutrisi
Standar PAP 3. RS memberikan makanan untuk pasien rawat inap dan
terapi nutrisi terintegrasi untuk pasien dengan risiko nutrisional.
Elemen Penilaian PAP 3.
1. Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yg sesuai untuk kondisi, perawatan, dan
kebutuhan pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.
2. Sebelum pasien ranap diberi makanan, terdapat instruksi pemberian makanan dalam
rekam medis pasien yg didasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien.
3. Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan mengenai batasan2 diet
pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah kontaminasi.
4. Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi (rencana, pemberian dan evaluasi)
pada pasien risiko gizi.
5. Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis pasien.
PAP 3.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
1. Berbagai pilihan makanan atau D Bukti tersedia dan disediakan tepat waktu berbagai pilihan 10 TP
terapi nutrisi yg sesuai untuk kondisi, makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi, 5 TS
perawatan, dan kebutuhan pasien W perawatan, dan kebutuhan pasien. 0 TT
tersedia dan disediakan tepat waktu. *PPA, *Kepala instalasi/unit Gizi, *Pasien/Keluarga.

2. Sebelum pasien ranap diberi D Bukti dalam rekam medis tentang instruksi pemberian makanan 10 TP
makanan, terdapat instruksi pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien. 5 TS
pemberian makanan dalam rekam 0 TT
medis pasien yg didasarkan pada *PPA, *Nutrisionis/dietisien.
status gizi dan kebutuhan pasien. W
3. Untuk makanan yang disediakan D 1) Makanan dari luar rumah sakit dapat diadakan sesuai 10 TP
keluarga, edukasi diberikan mengenai ketentuan RS 5 TS
batasan2 diet pasien dan 2) Bukti pemberian edukasi tentang batasan-batasan diet 0 TT
penyimpanan yang baik untuk pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah
mencegah kontaminasi. kontaminasi bila makanan disediakan oleh keluarga,
W * Staf klinis, *Nutrisionis/dietisien , *Pasien/keluarga .

60
PAP 3.
Elemen Penilaian
4. Memiliki bukti pemberian terapi
gizi terintegrasi (rencana, pemberian
dan evaluasi) pada pasien risiko
gizi.
Instrumen Penilaian KARS Skor
D 1) Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi gizi 10 TP
terintegrasi pada pasien risiko gizi mencakup rencana, 5 TS
pemberian dan evaluasi terapi gizi 0 TT
2) Bukti terapi gizi terintegrasi berupa pendokumentasian IAR
oleh Dietisien direviu-verifikasi oleh DPJP
(Lihat juga Std AKP 3 pada maksud dan tujuan poin e) )

W *PPA,
*Staf klinis,
*Nutrisionis/dietisien.
5. Pemantauan dan evaluasi terapi D Bukti dalam rekam medis tentang hasil evaluasi dan 10 TP
gizi dicatat di rekam medis pasien. monitoring terapi gizi. 5 TS
0 TT
W *PPA
*Staf klinis
*Nutrisionisampai denganietisien
Pasien/keluarga

61
Maksud dan Tujuan PAP 3. Makanan dan terapi nutrisi yg sesuai sangat penting bagi kes
pasien dan penyembuhannya. Pilihan makanan disesuaikan dgn usia, budaya, pilihan, rencana
asuhan, diagnosis pasien termasuk juga a.l. diet khusus seperti rendah kolesterol dan diet DM.
Berdasarkan pengkajian kebutuhan dan rencana asuhan, maka DPJP atau PPA lain yg
kompeten memesan makanan dan nutrisi lainnya utk pasien. Pasien berhak menentukan
makanan sesuai dgn nilai yg dianut. Bila memungkinkan pasien ditawarkan pilihan makanan yg
konsisten dgn status gizi. Jika keluarga pasien atau ada orang lain mau membawa makanan utk
pasien, maka mereka diberikan edukasi ttg makanan yg merupakan kontraindikasi terhadap
rencana, kebersihan makanan, dan kebutuhan asuhan pasien, termasuk informasi terkait
interaksi antara obat dan makanan. Makanan yg dibawa oleh keluarga atau orang lain disimpan
dgn benar utk mencegah kontaminasi. Skrining risiko gizi dilakukan pd pengkajian awal. Jika
pada saat skrining ditemukan pasien dgn risiko gizi maka terapi gizi terintegrasi diberikan,
dipantau, dan dievaluasi.
d. Pengelolaan Nyeri

Standar PAP 4. Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yg efektif.

Elemen Penilaian PAP 4.
1. RS memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana
nyeri meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
2. Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya
diberikan kepada pasien yg menerima terapi/prosedur/pemeriksaan terencana yg
sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
3. Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan nyeri
sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai2 yg dianut.
4. Staf RS mendapatkan pelatihan mengenai cara melakukan edukasi bagi
pengelolaan nyeri.
PAP 4.
Elemen Penilaian
1. RS memiliki proses untuk
melakukan skrining, pengkajian, dan
tata laksana nyeri meliputi poin a) - e)
pada maksud dan tujuan.
Instrumen Penilaian KARS Skor
R 1) Regulasi tentang proses untuk melakukan skrining, 10 TP
pengkajian, dan tata laksana nyeri meliputi : 5 TS
a) Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada pengkajian awal dan 0 TT
pengkajian ulang.
b) Pemberian informasi kepada pasien bahwa rasa nyeri dapat
merupakan akibat dari terapi, prosedur, atau pemeriksaan.
c) Tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, terlepas dari mana
nyeri berasal
d) Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga
mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang
agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
e) Edukasi kepada seluruh PPA mengenai pengkajian dan
pengelolaan nyeri.
2) Regulasi termasuk Pengkajian awal pada pasien nyeri
hebat/membutuhkan penanganan segera, terdiri dari skrining
(rapid assessment) dan pengkajian lanjutan. Lihat Std PP 1 EP
a) ).
64
PAP 4.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
2. Informasi mengenai D Bukti pelaksanaan tentang pemberian informasi kemungkinan 10 TP
kemungkinan adanya nyeri dan timbulnya nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan kepada 5 TS
pilihan tata laksananya diberikan pasien yang menerima terapi/prosedur/pemeriksaan terencana 0 TT
kpd pasien yg menerima terapi/ yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
prosedur/pemeriksaan terencana W *DPJP, *PPJA, *Staf klinis, *Pasien/keluarga .
yg sudah dpt diprediksi
menimbulkan rasa nyeri.
3. Pasien dan keluarga mendapatkan D Bukti pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai 10 TP
edukasi mengenai pengelolaan nyeri pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, 5 TS
sesuai dgn latar belakang agama, nilai-nilai yang dianut. Lihat juga Std KE 4 EP b) dan Std KE 5, 0 TT
budaya, nilai2 yg dianut. HPK 1.2 EP a) dan b).
W *DPJP, *PPJA, *Staf klinis, *Pasien/Keluarga.
4. Staf RS mendapatkan pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai cara melakukan 10 TP
mengenai cara melakukan edukasi edukasi bagi pengelolaan nyeri, berupa : TOR, Undangan, daftar 5 TS
bagi pengelolaan nyeri. hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat. Lihat juga Std KE 7. 0 TT
*PPA, *.taf klinis
W
65
Maksud dan Tujuan PAP 4. Pasien berhak mendapatkan pengkajian dan
pengelolaan nyeri yg tepat. RS harus memiliki proses untuk melakukan skrining,
pengkajian, dan tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, yg terdiri dari:
a) Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada pengkajian awal dan pengkajian ulang.
b)Memberi informasi kepada pasien bahwa rasa nyeri dapat merupakan akibat dari
terapi, prosedur, atau pemeriksaan.
c) Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, terlepas dari mana nyeri
berasal, sesuai dengan regulasi RS.
d)Melakukan komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai
pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai2 yg dianut.
e) Memberikan edukasi kpd seluruh PPA mengenai pengkajian dan pengelolaan
nyeri.
e. Pelayanan Menjelang Akhir Kehidupan
Standar PAP 5. RS memberikan asuhan pasien menjelang akhir kehidupan
dgn memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga, mengoptimalkan
kenyamanan dan martabat pasien, serta mendokumentasikan dlm rekam medis.
Elemen Penilaian PAP 5.
1. Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan
dan dapat dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yg memasuki fase akhir
kehidupannya, dgn memperhatikan poin 1) – 9) pada maksud dan tujuan.
Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan
2. psikososial, emosional, kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.
Maksud dan Tujuan PAP 5. Skrining dilakukan untuk menetapkan bahwa kondisi pasien masuk
dalam fase menjelang ajal. Selanjutnya, PPA melakukan pengkajian menjelang akhir kehidupan yg
bersifat individual untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan keluarganya.
Pengkajian pada pasien menjelang akhir kehidupan harus menilai kondisi pasien seperti:
1) Manajemen gejala dan respons pasien, termasuk mual, kesulitan bernapas, dan nyeri.
2) Faktor yg memperparah gejala fisik.
3) Orientasi spiritual pasien dan keluarganya, termasuk keterlibatan dlmkelompok agama tertentu.
4) Keprihatinan spiritual pasien dan keluarganya, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah.
5) Status psikososial pasien dan keluarganya, seperti kekerabatan, kelayakan perumahan,
pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit.
6) Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untukpasien dan keluarganya.
7) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan.
8) Faktor risiko bagi yg ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis.
9) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan asuhan.
PAP 5.
Elemen Penilaian
1. Rumah sakit menerapkan
pengkajian pasien menjelang akhir
kehidupan dan dapat dilakukan
pengkajian ulang sampai pasien yg
memasuki fase akhir
kehidupannya, dgn memperhatikan
poin 1) – 9) pada maksud dan tujuan.
Instrumen Penilaian KARS Skor
D 1) Bukti dalam rekam medis tentang penerapan pengkajian pasien 10 TP
menjelang akhir kehidupan, didahului skrining. 2) Selanjutnya 5 TS
dilakukan pengkajian awal yg khusus pada fase menjelang akhir 0 TT
kehidupan. Kemudian akan dilakukan dengan pengkajian ulang).
3) Bukti pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir
kehidupannya, meliputi :
a) Gejala dan respons pasien, termasuk mual, kesulitan bernapas,
dan nyeri. b) Faktor yang memperparah gejala fisik. c) Orientasi
spiritual pasien dan keluarganya, termasuk keterlibatan dalam
kelompok agama tertentu. d) Keprihatinan spiritual pasien dan
keluarganya, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah. e) Status
psikososial pasien dan keluarganya, seperti kekerabatan, kelayakan
perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien dan
keluarganya menghadapi penyakit. f) Kebutuhan bantuan atau penundaan
layanan untuk pasien dan keluarganya. h) Kebutuhan alternatif layanan
atau tingkat layanan. i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara
mengatasi dan potensi reaksi patologis.
j) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan
asuhan, termasuk keputusan do not resuscitate/DNR. Lihat juga HPK
2.2.
W *PPA, *Staf klinis, *Pasien/keluarga. 68
PAP 5.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
2. Asuhan menjelang akhir kehidupan D Bukti dalam rekam medis asuhan menjelang akhir kehidupan 10 TP
ditujukan terhadap kebutuhan ditujukan terhadap kebutuhan biopsiko-sosial, emosional, 5 TS
psikososial, emosional, kultural dan budaya, dan spiritual pasien dan keluarga. 0 TT
spiritual pasien dan keluarganya.
W *PPA
*Staf klinis
*Pasien/keluarga

69
 “ Instrume n Akreditas i KARS
Pelayanan dan Asuha n Pasien (PAP) ”

Terim kasih
a