FORMAT SUPERVISI IMPLEMENTAS

Nama Pokja PAP

Ketua dr. Purnama OHL. Simanjuntak, MKM
Tanggal Unit yang disupervisi EP

PAP 1 EP 1. Rumah sakit

menetapkan regulasi
tentang pelayanan dan
23-Jan-23 IGD, RAWAT INAP
asuhan pasien (PAP) yang
meliputi poin a)-e) dalam
gambaran umum.

PAP 1 EP 2. Asuhan yg
seragam dan
terintegrasi diberikan
kepada setiap
23-Jan-23 IGD, RAWAT INAP
pasien meliputi poin a - e
dalam
maksud dan tujuan
 FORMAT SUPERVISI IMPLEMENTASI EP POKJA AKREDITASI MINGGUAN

HL. Simanjuntak, MKM

KETERANGAN Hasil Supervisi

Regulasi tentang pelayanan dan Asuhan Pasien, meliputi:

a) Pemberian pelayanan yang seragam; → PAP 1
b) Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan
poin a) sampai e) tetap dilakukan
pelayanan risiko tinggi; → PAP 2-2.5.
diruang rawat inap
c) Pemberian makanan dan terapi nutrisi; → PAP 3
d) Pengelolaan nyeri; → PAP 4 dan
e) Pelayanan menjelang akhir hayat. → PAP 5

1) Bukti pelaksanaan asuhan seragam diberikan kepada

setiap pasien.
2) Asuhan pasien yang seragam sesuai butir a) – e) di
maksud dan tujuan : a) Akses untuk mendapatkan
asuhan dan pengobatan tidak bergantung pada
kemampuan pasien untuk membayar atau sumber
pembayaran. b) Akses untuk mendapatkan asuhan dan
pengobatan yg diberikan oleh PPA yg kompeten tidak
bergantung pada hari atau jam yaitu 7 (tujuh) hari, 24 (dua point a) sampai poin e) masih tetap
puluh empat) jam. c) Kondisi pasien menentukan dilakukan di rawat inap
sumber daya yg akan dialokasikan untuk memenuhi
kebutuhannya. d) Pemberian asuhan yg diberikan
kepada pasien, sama di semua unit pelayanan di RS
misalnya pelayanan anestesi. e) Pasien yg
membutuhkan asuhan keperawatan yg sama akan
menerima tingkat asuhan keperawatan yg sama di semua
unit pelayanan di RS.
*DPJP , *PPJA, *MPP , *Pasien/keluarga
KREDITASI MINGGUAN

Koreksi Korektif Ka.Unit / PJ Unit

1. Peraturan Direktur nomor

036/PER/DIR/RSUBT/0622 tentang
Pelayanan Asuhan Pasien di Rumah
Sakit Bunda Thamrin point nomor
− Karu dan PJ ruangan
1a - 1 e tentang RSU Bunda
Thamrin menetapkan regulasi
tentang pelayanan dan asuhan
pasien yang meliputi a - e.

2. Asuhan pasien yang seragam

tercantum dalam hal - hal sebagai
berikut : point nomor 2a - 2e.

3.Sudah ada bukti sosialisasi tentang

− Peraturan Direktur tentang Karu dan PJ ruangan
Pelayanan Asuhan Pasien di Rumah
Sakit Bunda Thamrin (bukti
sosialisasi : Absensi, Foto, Materi,
undangan)3. Sudah ada Panduan
Asuhan Pasien Yang Seragam
Nama Pokja PAP
Ketua dr. Purnama OHL. Simanjuntak, MKM
Tanggal Unit yang disupervisi EP KETERANGAN

1) Bukti dalam rekam medis pelaksanaan pelayanan

dan asuhan yg
terintegrasi serta terkoordinasi kepada setiap pasien.
2) Bukti pelaksanaan Asuhan pasien terintegrasi
dilaksanakan
dengan beberapa elemen poin a. – d. di Gambaran
Umum :
a. DPJP sbg pimpinan klinis/ketua tim PPA (clinical
leader). b. PPA
bekerja sbg tim intra- dan interdisiplin dengan
kolaborasi
interprofessional, dibantu a.l. dgn panduan praktik
klinis (PPK),
PAP 1.1 EP 1 RS telah panduan asuhan PPA lainnya, alur klinis/ clinical
melakukan pathway
pelayanan dan asuhan terintegrasi, algoritma, protokol, prosedur ,
IGD, RAWAT INAP yg standing order, dan
terintegrasi serta CPPT. c. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/ Case
terkoordinasi kepada Manager menjaga
setiap pasien kesinambungan pelayanan. d. Keterlibatan serta
pemberdayaan
pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA
harus
memastikan:
1) Asuhan direncanakan untuk memenuhi
kebutuhan pasien yg unik
berdasar atas pengkajian; 2) Rencana asuhan
diberikan kepada
tiap pasien; 3) Respons pasien terhadap asuhan
dipantau; dan
4) Rencana asuhan dimodifikasi bila perlu
berdasarkan respons
pasien. (Lihat juga Std AKP 3 di maksud-tujuan
poin a) – f).
*DPJP , *PPJA, *MPP , *Pasien/keluarga.

PAP 1.1 EP 2. RS Rumah sakit menetapkan kewenangan pemberian

telah menetapkan instruksi
kewenangan oleh PPA yang kompeten, tata cara pemberian
pemberian instruksi instruksi
oleh PPA yg dan pendokumentasiannya.
IGD, RAWAT INAP
kompeten, tata cara Pemberian instruksi dan pendokumentasiannya oleh
pemberian PPA
instruksi dan yang kompeten dan berwenang di CPPT pada
pendokumentasiannya kolom.
Instruksi oleh *PPA, *DPJP , *PPJA.
 PAP 1.1 EP 3.
Permintaan pemeriksaan
lab dan Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium dan
diagnostik imajing diagnostik
harus disertai imajing disertai indikasi klinis bila hasilnya berupa
IGD, RAWAT INAP
indikasi klinis apabila interpretasi
meminta *DPJP , *Staf unit laboratorium, *Staf unit
hasilnya berupa radiologi.
interpretasi.

PAP 1.1 EP 4.
Prosedur dan tindakan
telah
1)Bukti prosedur dan tindakan yang dilakukan
dilakukan sesuai
sesuai
instruksi dan PPA yg
dengan instruksi PPA .
memberikan instruksi,
2) Bukti alasan dilakukan prosedur atau tindakan
alasan
IGD, RAWAT INAP serta
dilakukan prosedur atau
hasilnya didokumentasikan di dalam rekam medis
tindakan
pasien.
serta hasilnya telah
(Lihat juga SKP 2 EP 1).
didokumentasikan
*DPJP , *PPJA.
di dalam rekam medis
pasien

Bukti dalam rekam medis dilakukan pengkajian

PAP 1.1 EP 5. Pasien
pada
yg menjalani tindakan
pasien rawat jalan yang menjalani tindakan
invasif/berisiko di rajal
invasif/berisiko, termasuk pencatatan efek samping
telah dilakukan
IGD, RAWAT INAP dll.
pengkajian dan
*DPJP
didokumentasikan
*Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain
dalam rekam medis
Unit
Laboratorium, Unit Radiologi
 Hasil Supervisi Koreksi Korektif Ka.Unit / PJ Unit

Melampirkan PPK dan

Clinical Pathway yang
sudah ada yaitu : PPK
dan CP Stroke non
poin 1 masih dilakukan
hemorrhagic, PPK dan
asuhan secara
CP stroke hemorrhagic,
terintegrasi serta
PPK dan CP
terkoordinir kepada
- appendicitis, PPK dan Karu dan PJ ruangan
setiap pasien ; poin 2 a)
CP DHF, PPK dan CP
sampai d) masih
GEA, PPK dan CP
dilakukan di ruang
Konfirmasi Covid-19,
rawat inap
PPK dan CP TB Paru,
PPK dan CP Dyspepsia,
PPK dan CP Typhoid
Fever, PPK dan CP

pemberian instruksi
oleh PPA yang
kompeten masih tetap
Instruksi oleh- PPA di CPPT bagian Planning dan telah
Karu
di verifikasi
dan PJ ruangan
oleh dpjp
dijalankan di rawat inap
dan didokumentasikan
di CPPT
 pemeriksaan lab dan
diagnostik imajing
disertai
indikasi klinis di Pemeriksaan lab- dan diagnostik imajing telah dilakukan Karu
pada dan
program
PJ ruangan
Lab Request
terterakan di lab request
masih tetap dijalankan
di rawat inap

1. prosedur dan
tindakan yang dilakukan
sesuai
dengan instruksi PPA
masih tetap dijalankan ;
2. prosedur atau
tindakan serta Prosedur- tindakan masih tetap dilakukan dan di monitoring
Karu dan PJevaluasi
ruangan
hasilnya
didokumentasikan di
dalam rekam medis
pasien masih tetap
dijalankan

pada
pasien rawat jalan yang
menjalani tindakan
invasif/berisiko,
termasuk pencatatan
efek samping dilakukan - bukti pengkajian di monitoring dan evaluasi
Karu dan PJ ruangan
pengkajian oleh
petugas radiografer dan
dimasukkan ke rekam
medis
Nama Pokja : PAP
Ketua
: dr. Purnama OHL. Simanjuntak, MKM
Tanggal Unit yang disupervisi EP

PAP 1.2 EP 1 PPA telah membuat rencana

asuhan untuk setiap pasien setelah
IGD, RAWAT INAP diterima sebagai pasien ranap
dalam waktu 24 jam berdasarkan
hasil pengkajian awal

PAP 1.2 EP 2. Rencana asuhan dievaluasi

secara berkala, direvisi atau
dimutakhirkan serta
IGD, RAWAT INAP
didokumentasikan dalam rekam
medis oleh setiap PPA

PAP 1.2 EP 3. Instruksi berdasarkan rencana

asuhan dibuat oleh PPA yg
kompeten dan berwenang, dengan
IGD, RAWAT INAP
cara yg seragam, dan
didokumentasikan di CPPT
 PAP 1.2 EP 4. Rencana asuhan pasien dibuat
dgn membuat sasaran yg terukur
IGD, RAWAT INAP
dan di dokumentasikan

PAP 1.2 EP 5. DPJP telah melakukan

evaluasi/review berkala dan
verifikasi harian untuk memantau
IGD, RAWAT INAP terlaksananya asuhan secara
terintegrasi dan membuat notasi
sesuai dengan kebutuhan
 KETERANGAN Hasil Supervisi Koreksi Korektif

Sudah di atur pada

Peraturan Direktur
nomor
036/PER/DIR/RSUBT/0
Bukti dalam rekam
622 tentang Pelayanan
medis PPA membuat
Asuhan Pasien di Rumah
rencana asuhan untuk
semua pasien baru rawat Sakit Bunda Thamrin
setiap pasien setelah
inap, PPA membuat point nomor point 16 :
diterima sebagai pasien
rencana asuhan untuk - Asuhan pasien dilakukan
ranap dalam
setiap pasien tidak lebih oleh PPA yang
waktu 24 jam
dari 1x24 jam kompeten dan memiliki
berdasarkan hasil
surat izin praktek/surat
pengkajian awal.
izin kerja di rumah sakit
*PPA.
umum bunda thamrin
dan ditetapkan dalam
waktu 24 jam sejak
pasien masuk rawat inap.

1) Bukti dalam rekam

1) rencana asuhan
medis ttg rencana asuhan
dievaluasi
dievaluasi
secara berkala, direvisi
secara berkala, direvisi
atau dimutakhirkan oleh
atau dimutakhirkan oleh
setiap PPA di buktikan
setiap PPA.
di CPPT
2) Sesuai di maksud -
2) rencana asuhan - -
tujuan : DPJP sbg ketua
dievaluasi
tim PPA
secara berkala, direvisi
melakukan evaluasi /
atau dimutakhirkan oleh
reviu berkala dan
setiap PPA di buktikan
verifikasi harian. Lihat
di CPPT dan sudah di
EP e).
verifikasi oleh DPJP
*PPA.

instruksi dibuat oleh

Bukti dalam rekam PPA yg
medis ttg instruksi kompeten dan
dibuat oleh PPA yg berwenang, dengan cara
kompeten dan yg seragam, dan
berwenang, dengan cara didokumentasikan di
yg seragam, dan CPPT, di kolom - -
didokumentasikan di Instruksi tanpa
CPPT, di kolom membeda-bedakan anak,
Instruksi sesuai Std PAP dewasa, perempuan,
1.1. EP b). laki-laki, billing umum,
*PPA. asuransi, perusahaan dan
BPJS.
 Bukti dalam rekam
Bukti dalam rekam medis tentang rencana
medis tentang rencana asuhan pasien
asuhan pasien dengan sasaran sesuai - -
dengan sasaran sesuai kebutuhan dan kondisi
kebutuhan dan kondisi pasien masih tetap
pasien. tertulis di CPPT oleh
*PPA PPA

Bukti dalam rekam

medis DPJP telah
melakukan DPJP selalu melakukan
evaluasi/review berkala evaluasi/review berkala
dan verifikasi harian dan verifikasi harian
untuk memantau untuk memantau - -
terlaksananya asuhan terlaksananya asuhan
secara terintegrasi dan secara terintegrasi dan
membuat notasi membuat notasi
sesuai dengan sesuai dengan
kebutuhan. Dan kebutuhan. Dan
memberi tandatangan di memberi tandatangan di
CPPT CPPT
kolom reviu dan kolom reviu dan
verifikasi. verifikasi setiap visite
 Ka.Unit / PJ Unit

Karu dan PJ ruangan

Karu dan PJ ruangan

Karu dan PJ ruangan

Karu dan PJ ruangan

Karu dan PJ ruangan

Nama Pokja : PAP
Ketua
dr. Purnama OHL. Simanjuntak, MKM
:
Tanggal Unit yang disupervisi EP

PAP 2 EP 1 Pimpinan RS telah

melaksanakan tanggung jawabnya
utk memberikan pelayanan pada
IGD, RAWAT INAP
pasien berisiko tinggi dan
pelayanan berisiko tinggi meliputi
a) - c) dlm maksud dan tujuan

PAP 2 EP 2 RS telah memberikan

pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko
tinggi yg telah diidentifikasi
IGD, RAWAT INAP
berdasarkan populasi yaitu
pasien anak, pasien dewasa
dan pasien geriatri sesuai
dalam maksud dan tujuan
 PAP 2 EP 3 Pimpinan RS telah
mengidentifikasi risiko
IGD, RAWAT INAP tambahan yg dapat
mempengaruhi pasien dan
pelayanan risiko tinggi
 KETERANGAN Hasil Supervisi Koreksi

Bukti Pimpinan RS telah melaksanakan tanggung

jawabnya
untuk pasien berisiko tinggi dan pelayanan
berisiko tinggi a. poin a) masih dijalankan
yang meliputi: diruang rawat inap;
a) Identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan b. PPA
risiko tinggi melakukan prosedur sesuai
sesuai dengan populasi pasiennya meliputi a) s/d dengan PPK
n) , disertai c. sudah sebagian
penetapan risiko tambahan yang mungkin besar staf mengikuti
-
berpengaruh pada pelatihan untuk
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi menerapkan prosedur ,
b) Menetapkan prosedur , panduan praktik klinis panduan praktik
(PPK), clinical klinis (PPK), clinical
pathway dan rencana perawatan secara kolaboratif pathway dan rencana
c) Melatih staf untuk menerapkan prosedur , perawatan.
panduan praktik
klinis (PPK), clinical pathway dan rencana
perawatan.

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan

pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi
pada populasi pasien anak, pasien dewasa dan
pasien geriatri,
meliputi :
a) Rencana asuhan perawatan pasien; b)
Perawatan terintegrasi
a. poin a) sampai f) masih
dan mekanisme komunikasi antar PPA secara
dijalankan diruang rawat -
efektif; c) Pemberian
inap;
informed consent, jika diperlukan; d)
Pemantauan/observasi pasien
selama memberikan pelayanan; e) Kualifikasi
atau kompetensi staf
yang memberikan pelayanan; dan f) Ketersediaan
dan penggunaan
peralatan medis khusus untuk pemberian
pelayanan.
*DPJP , *PPA lainnya, *Staf klinis
Regulasi tentang identifikasi risiko tambahan
sudah tertera di PERDIR
yang dapat
NOMOR
mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi, -
036/PER/DIR/RSUBT/06
sesuai
22 no 49
penjelasan di maksud dan tujuan
Korektif Ka.Unit / PJ Unit

- Karu dan PJ ruangan

- Karu dan PJ ruangan

 Sudah di atur pada
Peraturan Direktur nomor
036/PER/DIR/RSUBT/062
2 tentang Pelayanan
Asuhan Pasien di Rumah
Sakit Bunda Thamrin point
nomor point 49 : Kelompok
pasien lain yang termasuk
pelayanan resiko tinggi
dapat memiliki resiko
tambahan setelah dilakukan
tindakan atau rencana
asuhan (contoh : kebutuhan
mencegah thrombosis vena Karu dan PJ ruangan
dalam, luka dekubitus,
infeksi terkait penggunaan
ventilator pada pasien,
cedera neurologis, cedera
pembuluh darah pada
pasien restraint, infeksi
melalui pembuluh darah
pada pasien dialisis, infeksi
saluran/selang sentral dan
pasien jatuh). Bukti
identifikasi resiko
tambahan yang dilakukan di
RS Bunda Thamrin :
Nama Pokja : PAP
Ketua : dr. Purnama OHL. Simanjuntak, MKM
Tanggal Unit yang disupervisi EP KETERANGAN
Regulasi tentang tingkat
PAP 2.1 EP 1 RS telah menetapkan jenis pelayanan geriatri
regulasi yang sesuai
rehab medik, farmasi klinis,
tentang penyelenggaraan dengan kemampuan,
20-Jan-23 resepsionis, perawat poliklinik, gizi,
pelayanan geriatri di RS sesuai sumber daya dan sarana
farmasi
dengan kemampuan, sumber daya prasarana RS,
dan sarana prasarananya. mengacu pada poin a) – d)
di maksud – tujuan.

Regulasi yang meliputi :

PAP 2.1 EP 2 RS telah menetapkan tim 1) Penetapan Tim Terpadu
rehab medik, farmasi klinis, terpadu Geriatri
resepsionis, perawat poliklinik, gizi, geriatri dan telah 2) Pedoman Kerja Tim
farmasi menyelenggarakan pelayanan Terpadu Geriatri
sesuai tingkat jenis layanan 3) Program Kerja Tim
Terpadu Geriatri

PAP 2.1 EP 3 RS telah melaksanakan
rehab medik, farmasi klinis,
proses
resepsionis, perawat poliklinik, gizi,
pemantauan dan evaluasi kegiatan
farmasi
pelayanan geriatri.
Bukti pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
kegiatan
pelayanan geriatri.
*Ketua/anggota Tim
Terpadu Geriatri, *Kepala
Bidang/ divisi/
bagian, *Kepala Unit
Pelayanan.

rehab medik, farmasi klinis,
resepsionis, perawat poliklinik, gizi,
farmasi
PAP 2.1 EP 4 Ada pelaporan
penyelenggaraan
pelayanan geriatri di RS
Bukti pelaporan kegiatan
pelayanan geriatri di
rumah sakit
*Ketua/anggota Tim
Terpadu Geriatri
*Kepala Unit Pelayanan
 Hasil Supervisi Koreksi Korektif Ka.Unit / PJ Unit
Sudah ada Pedoman
Pelayanan Geriatri
ditetapkan dengan
PERDIR NOMOR rehab medik, farmasi klinis,
Peraturan Direktur No.
004/PER/DIR/RSUBT/052 - resepsionis, perawat
004/PER/DIR/RSUBT/052
2 poliklinik, gizi, farmasi
2 tentang Pelayanan Pasien
Geriatri di Rumah Sakit
Bunda Thamrin.

PERDIR NOMOR rehab medik, farmasi klinis,

003/PER/DIR/RSUBT/052 - - resepsionis, perawat
2 poliklinik, gizi, farmasi

poli geriatri buka setiap hari

sabtu pukul 14:00 - 15:00
WIB; Pasien
geriatri tidak pernah
menunggu antrian karena reseptionis, poli rawat jalan
- -
sudah dibuat antrian fast dan farmasi
track mulai dari
pendaftaran, konsultasi,
diperiksa sampai
pengambilan obat

jumlah pasien geriatri

dilaporkan setiap hari
sabtu dan dilaporkan
kepada ketua tim geriatri - - Karu dan PJ ruangan
oleh perawat poli rawat
jalan
Nama Pokja : PAP
Ketua : dr. Purnama OHL. Simanjuntak, MKM
Tanggal Unit yang disupervisi EP

PAP 2.2 EP 1 Ada program PKRS

terkait
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
PKRS
usia di Masyarakat Berbasis RS
(Hospital Based Community
Geriatric Service)

PAP 2.2 EP 2 RS telah memberikan

edukasi
sebagai bagian dari Pelayanan
PKRS Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis RS (Hospital
Based Community Geriatric
Service)

PAP 2.2 EP 3 RS telah melaksanakan

kegiatan
PKRS sesuai program dan tersedia leaflet
atau alat bantu kegiatan (brosur ,
leaflet, dan lain-lainnya).

PAP 2.2 EP 4 RS telah melakukan

evaluasi dan
PKRS
membuat laporan kegiatan
pelayanan secara berkala
 KETERANGAN Hasil Supervisi Koreksi Korektif
Ada program PKRS terkait
Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut
program PKRS masih
Usia di Masyarakat - -
berjalan
Berbasis RS (Hospital
Based Community
Geriatric Service).

Bukti laporan pelaksanaan

edukasi sebagai bagian dari
Warga
Lanjut Usia di Masyarakat program PKRS masih
- -
Berbasis RS (Hospital berjalan
Based
Community Geriatric
Service).

1) Bukti pelaksanaan
kegiatan sesuai program
2) Bukti leaflet atau alat
bantu kegiatan edukasi
program PKRS masih
memuat materi - -
berjalan
edukasi tentang pelayanan
kesehatan warga lanjut usia
di
masyarakat.

Bukti tentang evaluasi dan

laporan meliputi :
1) Pencatatan kegiatan
dengan indikator antara lain
lama rawat
inap, status fungsional,
program PKRS masih
kualitas hidup, - -
berjalan
rehospitalisasi dan
kepuasan pasien.
2) Bukti pelaporan kegiatan
secara berkala kepada
pimpinan
RS
Ka.Unit / PJ Unit

PKRS

PKRS

PKRS

PKRS
Nama Pokja : PAP
Ketua : dr. Purnama OHL. Simanjuntak, MKM
Tanggal Unit yang disupervisi EP
PAP 2.3 EP 1 Rumah sakit telah
menerapkan
proses pengenalan perubahan
IGD, RAWAT INAP
kondisi pasien yang memburuk
(EWS) dan mendokumentasikannya
di dalam rekam medik pasien

PAP 2.3 EP 2 Rumah sakit memiliki

IGD, RAWAT INAP bukti PPA
dilatih menggunakan EWS
 KETERANGAN Hasil Supervisi Koreksi Korektif

Bukti di rekam medis

tentang penerapan proses
EWS di ranap masih tetap
pengenalan - -
dijalankan
perubahan kondisi pasien
yang memburuk (EWS)

Bukti pelaksanaan pelatihan

staf klinis tentang EWS
berupa :
TOR, Undangan, daftar
hadir , materi, laporan,
evaluasi,
sertifikat
merekomendasikan
mengedukasi ke semua
untuk tahun 2023 belum
perawat untuk tetap mengisi kepada staf diklat untuk
ada dilakukan pelatihan melakukan pelatihan
EWS pada pasien di rawat
EWS untuk staf klinis ulang mengenai EWS
inap
 Ka.Unit / PJ Unit

Karu dan PJ ruangan

Karu dan PJ ruangan

Nama Pokja : PAP
Ketua : dr. Purnama OHL. Simanjuntak, MKM
Tanggal Unit yang disupervisi EP

PAP 2.4 EP 1 Pelayanan resusitasi

tersedia
IGD, RAWAT INAP
dan diberikan selama 24 jam setiap
hari di seluruh area RS

PAP 2.4 EP 2 Peralatan medis untuk

resusitasi
IGD, RAWAT INAP dan obat utk BHD (bantuan hidup
dasar) dan lanjut terstandar sesuai
dgn kebutuhan populasi pasien

PAP 2.4 EP 3 Di seluruh area RS, BHD

diberikan segera saat dikenali henti
IGD, RAWAT INAP jantung-paru dan BHL (bantuan
hidup lanjut) diberikan kurang dari
5 menit

PAP 2.4 EP 4 Staf diberi pelatihan

pelayanan
IGD, RAWAT INAP
BHD/BHL sesuai dengan ketentuan
RS
 KETERANGAN Hasil Supervisi Koreksi Korektif
Bukti Pelayanan resusitasi
tersedia 24 jam di seluruh
area
poin a) sampai e) masih
rumah sakit meliputi : - -
tetap berjalan di RS
a) kecepatan pemberian
BHD
b) tim code blue.

Bukti tersedia peralatan

yang terstandar untuk
resusitasi dan
obat untuk bantuan hidup Daftar tilik/checklist tetap
- -
dasar dan lanjut sesuai dilakukan per shift
dengan
kebutuhan populasi pasien.
Daftar tilik/checklist.

Bila ada, bukti laporan

pelaksanaan BHD / BHL, pelatihan resusitasi
termasuk masih tetap dilakukan - -
evaluasi terhadap untuk saat ini
pelaksanaan sebenarnya
resusitasi atau
terhadap simulasi pelatihan
resusitasi di rumah sakit.

Bukti pelaksanaan pelatihan

bagi staf tentang pelayanan
resusitasi berupa : TOR, - -
undangan, daftar hadir ,
materi, saat ini masih
laporan, evaluasi, berlangsung pelatihan
sertifikat. kepada staf klinis
 Ka.Unit / PJ Unit

Karu dan PJ ruangan

Karu dan PJ ruangan

Karu dan PJ ruangan

Karu dan PJ ruangan

 FORMAT SUPERVISI IMPLEMENTASI EP POKJA AKREDITASI MINGGUAN
Nama Pokja PAP
Ketua dr. Purnama OHL. Simanjuntak, MKM
Unit yang
Tanggal EP KETERANGAN Hasil Supervisi Koreksi Korektif
disupervisi

Bukti penerapan penyelenggaraan pelayanan darah, sesuai poin a) – h) di maksud-

tujuan.
1. Ada bukti pada rekam
Pelayanan darah dan produk darah harus
medis poin a) , b), f), g) dan
diberikan sesuai peraturan perundangan meliputi :
h) ; 2.
a) pemberian persetujuan (informed consent);
Ada bukti pengerjaan
b) permintaan darah;
crossmatch poin c) ;
BDRS, rawat c) tes kecocokan;
PAP 2.5 EP 1 RS menerapkan 3. BDRS bekerja sama
inap, unit d) pengadaan darah; − −
penyelenggaraan pelayanan darah dengan PMI Kota Medan
khusus, HD e) penyimpanan darah;
dalam hal pengadaan darah
f) identifikasi pasien;
poin d) ;
g) distribusi dan pemberian darah; dan
4. Ada bukti pemantauan
h) pemantauan pasien dan respons terhadap reaksi transfusi.
kualitas dan penyimpanan
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah di BDRS poin e)
darah serta melakukan pemantauan dan evaluasi.

PAP 2.5 EP 2 Panduan klinis dan ada bukti pelayanan darah

BDRS prosedur disusun dan diterapkan untuk Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai regulasi/PPK dan produk darah sudah − −
pelayanan darah serta produk darah dilakukan sesuai regulasi

PAP 2.5 EP 3 Staf yg kompeten
BDRS bertanggungjawab terhadap pelayanan
darah di RS
Penanggung jawab
pelayanan BDRS adalah
seorang dokter spesialis
patologi klinik memiliki
a) Bukti Penanggung jawab Pelayanan Darah kompeten dan berwenang.
kelengkapan SPK dan
b) Bukti pelaksanaan pelayanan − −
RKKdan pelaksanaan
darah dilakukan oleh staf yang kompeten dan berwenang (SPK dan RKK)
pelayanan darah dilakukan
oleh analis kesehatan yang
kompetensi dan memiliki
kelengkapan SPK dan RKK
 Ka.Unit / PJ Unit

BDRS, karu/PJ rawat

inap, karu/PJ unit
khusus, karu/PJ HD

Koordinator BDRS

Koordinator BDRS
 FORMAT SUPERVISI IMPLEMENTASI EP POKJA AKREDITA
Nama Pokja PAP
Ketua dr. Purnama OHL. Simanjuntak, MKM
Tanggal Unit yang disupervisi EP KETERANGAN

PAP 3 EP 1 Berbagai
Bukti tersedia dan disediakan tepat
pilihan makanan atau terapi
waktu berbagai pilihan
nutrisi yang sesuai untuk
rawat inap makanan atau terapi nutrisi yang
kondisi, perawatan, dan
sesuai untuk kondisi,
kebutuhan pasien tersedia
perawatan, dan kebutuhan pasien
dan disediakan tepat waktu

PAP 3 EP 2 Sebelum
pasien rawat inap diberi
makanan, terdapat instruksi
rawat inap pemberian makanan dalam
rekam medis pasien yang
didasarkan pada status gizi
dan kebutuhan pasien
Bukti dalam rekam medis tentang
instruksi pemberian
makanan pasien sesuai dengan
status gizi dan kebutuhan
pasien.

1) Bukti dalam rekam medis

tentang pemberian terapi gizi
PAP 3 EP 3 Untuk
terintegrasi pada pasien risiko gizi
makanan yang disediakan
mencakup rencana,
keluarga, edukasi diberikan
pemberian dan evaluasi terapi gizi
mengenai batas - batasan
rawat inap 2) Bukti terapi gizi terintegrasi
diet pasien dan
berupa pendokumentasian IAR
penyimpanan yang baik
oleh Dietisien direviu-verifikasi
untuk mencegah
oleh DPJP
kontaminasi
(Lihat juga Std AKP 3 pada
maksud dan tujuan poin e) )

1) Bukti dalam rekam medis

tentang pemberian terapi gizi
terintegrasi pada pasien risiko gizi
PAP 3 EP 4 Memiliki bukti mencakup rencana,
pemberian terapi gizi pemberian dan evaluasi terapi gizi
rawat inap terintegrasi ( rencana. 2) Bukti terapi gizi terintegrasi
Pemberian dan evaluasi berupa pendokumentasian IAR
pasien risiko gizi) oleh Dietisien direviu-verifikasi
oleh DPJP
(Lihat juga Std AKP 3 pada
maksud dan tujuan poin e) )

PAP 3 EP 5 Pemantauan
Bukti dalam rekam medis tentang
dan evaluasi terapi gizi
rawat inap hasil evaluasi dan
dicatat di rekam medis
monitoring terapi gizi.
pasien.
ISI IMPLEMENTASI EP POKJA AKREDITASI MINGGUAN

Hasil Supervisi Koreksi Korektif Ka.Unit / PJ Unit

1. Bukti respon time

makanan tepat waktu sesuai
jadwal makan pasien
Koordinator
2. Tersedianya menu pilihan
− − Instalasi Gizi/ karu/PJ
makanan
rawat inap
3. Bukti berbagai bentuk
terapi nutrisi sesuai dengan
bentuk dan jenis diet pasien

Koordinator
Ada bukti Instruksi DPJP di
− − Instalasi Gizi/ karu/PJ
dalam rekam medis
rawat inap

1. Ada regulasi tentang

pelayanan gizi
2. ada bukti edukasi Koordinator
mengenai batas - batasan diet − − Instalasi Gizi/ karu/PJ
pasien dan penyimpanan rawat inap
yang baik untuk mencegah
kontaminasi

Ada bukti terapi nutrisi

terintegrasi asuhan gizi Koordinator
(rencana. pemberian dan − − Instalasi Gizi/ karu/PJ
evaluasi pasien risiko gizi) di rawat inap
rekam medis pasien

ada bukti CPPT lanjutan Koordinator

terapi nutrisi di rekam medis − − Instalasi Gizi/ karu/PJ
pasien rawat inap
Nama Pokja : PAP
dr. Purnama OHL.
Ketua :
Simanjuntak, MKM
Tanggal Unit yang disupervisi EP

PAP 4 EP 1 RS memiliki
proses untuk
melakukan skrining,
IGD, RAWAT INAP pengkajian,
dan tata laksana nyeri meliputi
poin
a) - e) pada maksud dan tujuan

PAP 4 EP 2 Informasi
mengenai
kemungkinan adanya nyeri
dan
pilihan tata laksananya
diberikan
IGD, RAWAT INAP
kpd pasien yg menerima
terapi/
prosedur/pemeriksaan
terencana
yg sudah dpt diprediksi
menimbulkan rasa nyeri
 PAP 4 EP 3 Pasien dan
keluarga
mendapatkan edukasi
mengenai
IGD, RAWAT INAP pengelolaan nyeri sesuai dgn
latar
belakang agama, budaya,
nilai2 yg
dianut

PAP 4 EP 4 Staf RS
mendapatkan pelatihan
IGD, RAWAT INAP mengenai cara melakukan
edukasi
bagi pengelolaan nyeri
 KETERANGAN Hasil Supervisi Koreksi

1) Regulasi tentang proses untuk melakukan

skrining,
pengkajian, dan tata laksana nyeri meliputi :
a) Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada
pengkajian awal
dan pengkajian ulang.
b) Pemberian informasi kepada pasien bahwa
rasa nyeri dapat
merupakan akibat dari terapi, prosedur , atau
pemeriksaan.
c) Tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri,
poin a) sampai e) masih tetap
terlepas dari mana
berjalan di RS dan tertuang
nyeri berasal
pada PERDIR NOMOR -
d) Komunikasi dan edukasi kepada pasien
036/PER/DIR/RSUBT/0622
dan keluarga
pada point 64 sampai 67
mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan
latar belakang
agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
e) Edukasi kepada seluruh PPA mengenai
pengkajian dan
pengelolaan nyeri.
2) Regulasi termasuk Pengkajian awal pada
pasien nyeri
hebat/membutuhkan penanganan segera,
terdiri dari skrining
(rapid assessment) dan pengkajian lanjutan

Bukti pelaksanaan tentang pemberian

informasi kemungkinan bukti pelaksanaan tentang
timbulnya nyeri dan pilihan tata laksananya pemberian informasi
diberikan kepada kemungkinan
-
pasien yang menerima timbulnya nyeri tertuang di
terapi/prosedur/pemeriksaan terencana form edukasi informasi RM 5
yang sudah dapat diprediksi menimbulkan dan 25.04
rasa nyeri.
 bukti pelaksanaan tentang
Bukti pasien dan keluarga mendapatkan
pemberian informasi
edukasi mengenai
kemungkinan
pengelolaan nyeri sesuai dengan latar -
timbulnya nyeri tertuang di
belakang agama,
form edukasi informasi RM 5
budaya, nilai-nilai yang dianut.
dan 25.05

untuk tahun 2023 belum ada mengedukasi ke semua

Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai dilakukan pelatihan perawat untuk tetap mengisi
cara melakukan manajemen nyeri untuk staf manajemen nyeri pada pasien
edukasi bagi pengelolaan nyeri, berupa : klinis di rawat inap
TOR, Undangan,
daftar hadir , materi, laporan, evaluasi,
sertifikat.
Korektif Ka.Unit / PJ Unit

- Karu dan PJ ruangan

- Karu dan PJ ruangan

 - Karu dan PJ ruangan

merekomendasikan
kepada staf diklat untuk
melakukan pelatihan ulang Karu dan PJ ruangan
mengenai manajemen
nyeri
Nama Pokja : PAP
Ketua : dr. Purnama OHL. Simanjuntak, MKM
Tanggal Unit yang disupervisi EP

PAP 5 EP 1 Rumah sakit menerapkan

pengkajian pasien menjelang akhir
kehidupan dan dapat dilakukan
pengkajian ulang sampai pasien yg
IGD, RAWAT INAP
memasuki fase akhir
kehidupannya, dgn memperhatikan
poin 1) – 9) pada maksud dan
tujuan

IGD, RAWAT INAP PAP 5 EP 2

 KETERANGAN Hasil Supervisi

1) Bukti dalam rekam medis tentang penerapan pengkajian pasien

menjelang akhir kehidupan, didahului skrining. 2) Selanjutnya
dilakukan pengkajian awal yg khusus pada fase menjelang akhir
kehidupan. Kemudian akan dilakukan dengan pengkajian ulang).
3) Bukti pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir
kehidupannya, meliputi :
a) Gejala dan respons pasien, termasuk mual, kesulitan bernapas, 1. setiap pasien menjelang akhir kehidupan
dan nyeri. b) Faktor yang memperparah gejala fisik. c) Orientasi didahului dengan skrining dan dibubuhkan di
spiritual pasien dan keluarganya, termasuk keterlibatan dalam rekam medis;
kelompok agama tertentu. d) Keprihatinan spiritual pasien dan 2. pada pasien menjelang akhir kehidupan tetap
keluarganya, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah. e) Status dilakukan pengkajian ulang;
psikososial pasien dan keluarganya, seperti kekerabatan, kelayakan 3. poin a) sampai i) tetap dilakukan bila ada pasien
perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien menjelang akhir kehidupan
dan keluarganya menghadapi penyakit. f) Kebutuhan bantuan atau
penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya. h) Kebutuhan
alternatif layanan atau tingkat layanan. i) Faktor risiko bagi yang
ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis.
j) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan
asuhan, termasuk keputusan do not resuscitate/DNR.

semua pasien menjelang akhir kehidupan

Bukti dalam rekam medis asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan biopsiko-sosial,
ditujukan terhadap kebutuhan biopsiko-sosial, emosional, emosional,
budaya, dan spiritual pasien dan keluarga budaya, dan spiritual pasien dan keluarga masih
tetap dilakukan
Koreksi Korektif Ka.Unit / PJ Unit

- - Karu dan PJ ruangan

- - Karu dan PJ ruangan