POKJA PAP

(PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN)

 Pemberian pelayanan untuk semua Pasien

STANDART 1: RS Menetapkan Regulasi untuk Pemberian Asuhan yang Seragam

EP TELUSUR R D O W S JUDUL LINK KET EVALUASI

ADA TDK
1 Regulasi √ 1.Keputusan Direktur RSUD Revisi Sudah
tentang Lewoleba Nmr:141 Thn 2019 Ttg direvisi
pelayanan Kebijakan Asuhan Pasien Seragam STANDAR 2 :Ditetapkan Proses untuk
Yang melakukan Integrasi Inter Unit Pelayanan
√
seragam 2.Panduan Asuhan Pasien
Seragam serta Koordinasi Pelayanan dan Asuhan
kepada pasien
3.SPO Pelayanan Pasien yang Sudah
√
Seragam direvisi
NO: 1182/SPO/PAP/SPAP
Tgl 17-7-2019

2 Bukti di Rekam √ -DPJP 1.CPPT √

Medis tentang -PPJP 2.Cklinical Pathway √
asuhan -MPP 3.Panduan Praktik Klinis √
Seragam -Kepala/ 5.Jadwal Dinas PPA √
Staf unit 6.SPK &RKK (File staf di Ruangan)
Pelayanan 7.Uraian Tugas dan Wewenang
-Pasien/
Keluarga
EP TELUSUR R D O W S JUDUL LINK EVALUASI KET
 ADA TDK
1 Regulasi ttg pelayanan dan asuhan √ 1.SK Direktur RSUD No:142 Revisi Revisi
terintegrasi THN 2019 Tentang
Termasuk : Kebijakan Pelayanan
1.Pengintegrasian pelayanan inter Terintegrasi dan Revisi
unit difasilitas ioleh MPP/Case terkoordinasi
Manager
2.Integrasi asuhan pasien,termasuk 2.SPO Asuhan Pelayanan
integrasi intra – inter PPA ,integrasi Terintegrasi Revisi
PPA-Pasien No.158/SPO/PAP/SPAP
Tgl 17-7-2019
3.Assesmen dgn metode IAR EP
2&3 3.Panduan Pelayanan Revisi
4.Komunikasi antar PPA & Terintegrasi dan
pendokumentasiannya terkoordinasi

2 Bukti Rekam Medis tentang √ 1.Form CPPT √

rencana asuhan diintegrasikan dan 2.Form Rencana Askep √
dikoordinasikan di dan antar 3.Form implementasi √
berbagai unit pelayanan 4,Form MPP
3 Bukti rekam Medis ttgPemberian √ 1.Form CPPT
Asuhan diintegrasikan dan 2.Form Tindakan √
dikoordinasikan di dan antar Askep/Nurse⸲note
berbagai unit antar pelayanan Implementasi
3.Form MPP √

4 Bukti Rekam Medis ttg simpulan √ 1.CPPT √

rapat dari Tim PPA atau komunikasi 2.Form Dischart Planning √
seharian dalam asuhan terintegrasi 3.Read back ?
antar PPA ,Notulis ditentukan
dalam regulasi RS
 3. STANDAR 2.1 :Rencana Asuhan Individu setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan

EP TELUSUR R D O W S JUDUL LINK EVALUASI KET

ADA TDK
1 Regulasi ttg rancana asuhan √ 1.SK Direktur RSUD Lewoleba Revisi
oleh PPA dgn metode Nomor :162 Tahun 2019
IAR,termasuk : Tentang Kebijakan Asuhan
Pasien oleh dr penanggung
1.Rencana Asuhan dibuat Jawab Pelayanan
untuk setiap pasien & (DPJP),Perawat dan Pemberi
dicatat oleh PPA yg Pelayanan yang Lain.
memberikan asuhan di revisi
Rekam Medis pasien 2.Panduan Asuhan Oleh
Dokter Penanggung Jawab
2.Rencana asuhan pasien (DPJP),Perawat dan Pemberi
dibuat dgn sasaran Asuhan Pelayanan lainnya.
berdasar atas data
assesmen awal &
kebutuhan pasie Revisi
3.SPO Asuhan oleh PPA Di
Rawat Inap
No.Dokumen:
3.Rencana asuhan 1061/SPO/pap/SPAP/2019
dievaluasi secara berkala Tgl 17-7-2019
sesuai dng kondisi pasien
√
dimuthakirkan,atau direvisi
oleh tim PPA berdasar data
asesmen ulang. √

4.Perkembangan tiap
 pasien dievaluasi berkala
dan dibuat notasi pada
CPPT oleh DPJP sesua idgn
kebutuhan & diverifikasi
harian oleh DPJP.
2 Bukti di Rekam Medis √ PPA -Format CPPT √
tentang Rencana Asuhan -Format Rencana Keperawatan
PPA
3 Bukti Rekam Medis tentang √ PPA -Format CPPT √
Rencana Asuhan pasien dgn -Form Rencana Keperawatan √ Belum
Sasaran sesuai kebutuhan mencantumk
& kondisi an Sasaran
4 Bukti rekam Medis tentang - Format CPPT √
Rencana asuhan secara
berkala
5 Bukti di Rekam Medis ttg √ PPA √ Belum
perkembangan pasien - Format CPPT diverifikasi
dievaluasi berkala dan oleh DPJP
dibuat notasi sesuai dengan
kebutuhan pada CPPT oleh
DPJP dan diverifikasi/24
jam oleh DPJP.

4.STANDAR 2.2 RS MENETAPKAN REGULASI YANG MENGATUR METODE MEMBERI INSTRUKSI

EP TELUSUR R D O W S JUDUL LINK KET

EVALUASI
ADA TDK
1 Regulasi tatacara √ 1.SK Direktur RSUD Nomor revisi 1.Sudah
 pemberian instruksi 143. Thn 2019Ttentang
termasuk : Kebijakan Pemberian
1.Permintaan Instruksi Petugas Medis.
Laboratorim disertai
ringkasan klinis 2.SK. Direktur RSUD
2.Instruksi Lewoleba
didokumentasikan di .Nmr 144. √Revisi 2.
lokasi tertentu di Thn. 2019 Tentang
dalam berkas rekam Kebijakan Tindakan Klinis
medik pasien. & Tindakan Diagnostik.

√Revisi 3.Sudah
3.SPO Pelayanan
Klinis No:
1179/SPO/PAP/SPAP/201
9

2 Bukti pemberian √ PPA - Form CPPT KKS 3 √

instruksi oleh PPA - SPK & RKK di file
disertai SPK &RKK staf
3 Bukti form √ -DPJP -Form permintaan √Revisi Format Lab
pemeriksaan Lab. & -Staf Unit pemeriksaan Lab. & Belum memuat
Diagnostik yg Lab. Radiologi ringkasan klinis
memuat ringkasan -Staf unit Pasien
klinik Radiologi

4 Bukti dalam RM ttg √ PPA -Form CPPT AP 2.1 √ Koord.

 Pemberian Instruksi
di kolom ke 4 CPPT

5.STANDAR 2.3 : RS MENETAPKAN REGULASI TINDAKAN KLINIS DAN DIAGNOSTIK YANG DIMINTA

EP TELUSUR R D O W S JUDUL LINK EVALUASI KET

ADA TDK
1 Regulasi ttg tindakan √ 1.SK. Direktur. √Revisi Sudah
klinis & tindakan Nmr 144.Thn.2019
diagnostik serta Tentang Kebijakan
lokasi/form pencatatan Tindakan Klinis &
di RM,termasuk ; Tindakan Diagnostik.
1.Staf yg meminta √
2.Panduan Tindakan Sudah
beserta alasan Revisi
dilakukan tindakan. klnis & Tindakan
2.Hasil tindakan Diagnostik
3.Pasien Rawat Jalan √Revisi
Sudah
bila dilakukan tindakan 3.SPO Pelayanan Klinis
diagnostik No:1179
invasif/beresiko harus SPO/PAP/SPAP/2019
dilakukan asesemen.

2 Bukti dalam RM ttg √ -Form permintaan √ Form permintaan

permintaan dan pemeriksaan Lab . belum memuat alasan
alasannya. - Form Radiologi permintaan.
3. Bukti di RM tentang √ -Form hasil √ Revisi( Form RM
hasil tindakan pemeriksaan sekarang
Penunjang judulnya :Tempat
s Penempelan Hasil Lab)
-Form Implementsi
-CPPT
4 Bukti dalam RM ttg √ -DPJP -Form Assesmen
asesmen bila dilakukan -Kepala/ Kebutuhan & √
tindakan diagnostik staf unit Perencanaan Edukasi √
invasif/ beresiko . pelayanan -Catatan Edukasi √
Pencatatan diagnostik pasien/ Keluarga
menampilkan elemen Al: lab.& Terintegrasi
IAR yg sesuai dngn Radiologi. -Form Informed
kondisi pasien,sebelum Consent
tindakan,saat tindakan
atau bila ada
perubahan kondisi
termasuk efek samping

6.STANDARD 2.4 : PASIEN DAN KELUARGA DIBERITAHU TENTANG HASIL ASUHAN

DAN PENGOBATAN TERMASUK HASIL YANG TIDAK DIHARAPKAN

EP TELUSUR R D O W JUDUL LINK KET

EVALUASI
 ADA TDK
1 Bukti pelaksanaan √ - DPJP - CPPT HPK 2.1, ep √
pemberian informasi - PPA Lainnya - Resume 1.5
hasil asuhan dan - Pasien dan Dokter
pengobatan keluarga √
- Resume
Perawat/bid
an
- General √
Concent
- Form √
catatan
edukasi.

2 Bukti pelaksanaan √ - DPJP - Form - HPK √

pemberian informasi - PPA Assesmen 2.1
hasil asuhan dan Lainnya Kebutuhan & - PMKP
pengobatan yang - Pasien Perencanaan 9
tidak diharapkan, dan Edukasi
(sdh KTD) keluarga - Catatan √
Edukasi
Pasien
/Keluarga
Terintegrasi √
- Inform
Consent
- Form
- Implementas
i Perawat.
 7. STANDAR 3 : PELAYANAN DAN ASUHAN DENGAN PENEKANAN PADA PENGURANGAN/MITIGASI RISIKO

EP TELUSUR R D O W S JUDUL LINK EVALUASI KET

ADA TDK
1 Regulasi tentang: √ 1. SK Direktur RSUD √ revisi Sudah
1. Proses identifikasi Lewoleba Nomor :154 revisi
pasien resiko tinggi tahn 2019 tentang
sesuai populasi pasien kebijakan pelayanan
disertai penetapan pasien rentan, lanjut
risiko tambahan yang usia, anak-anak dengan
mungkin berpengaruh ketergantungan bantuan
pada pasien risiko tinggi dan resiko kekerasan
pada pelayanan risiko
√revisi Sudah revisi
tinggi. 2. Panduan pelayanan
2. Staf dilatih untuk pasien berisiko
Sudah revisi
pemberian pelayanan √revisi
pada pasien risiko tinggi 3. SPO Pelayanan pasien
dan pelayanan risiko Rentan, lanjut usia,
tinggi dengan ketergantungan
3. Pengembangan bantuan.
pelayanan risiko tinggi
dimasukan ke dalam
program peningkatan
mutu RS

2. Bukti pelaksanaan pelatihan staf √ -DPJP 1.TOR Pelatiah Staf KKS √ Rencana:
tentang pemberian pelayanan -PPA 2.Sertifikat pelatihan &TKRS -pelatihan
pada pasien risiko tinggi dan Lainnya staf bagi nakes
 pelayanan risiko tinggi -staf 3.SPT untk staf √ tentang
klinis pelayanan resiko tinggi pemakaian
-diklat dan
pelepasan
APD

33Bukti dalam RM tentang -DPJP - Form CPPT √

33pelaksanaan pemberian √ -PPA - Lembar implementasi √
33pelayanan pada pasien risiko Lainnya Perawat
tinggi dan pelayanan risiko -Staf
tinggi. klinis
44Bukti pelayanan resiko tinggi √ -Komite/ - Form KTD -PMKP
4 dimasukan kedalam program tim - Form KNC -SKP
peningkatan mutu RS PMKP

8. STANDAR 3.1 : Staf kLinis dilatih untuk Mendeteksi ( mengenali )

perubahan kondisi Pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan

EP TELUSUR R D O W S JUDUL LINK EVALUASI KET

ADA TIDAK
1 Regulasi untuk pelaksanaan √ 1.Keputusan Drektur RSUD √
earli warning system ( EWS ) Lewoleba revisi
 Nmr.146 Tahun 2019 tentang
Kebijakan Pemberlakuan Earli
Warning system
√revisi
2.Panduan Pelaksanaan Earli
Warning System
√revisi
3.SPO Pengukuran Early
Warning System (Ews) Dewasa
NO.1065/SPO/PAP/SPAP/2019
2 Bukti pelaksanaan pelatihan Staf - TOR √ Koordinasi
staf klinis tentang EWS klinis - Dokumen dengan Tim
:TOR,Undangan,daftar - Absensi Mutu dan
hadir,materi,laporan, - Undangan Promosi
evaluasi,sertifikat. - Notulen
3 Bukti di RM tentang √ Staf √ -Format Observasi EWS. √
pelaksanaan EWS klinis Pencatatan obs. Menggunakan
National Early Warning System
(NEWS ) untuk usia ≥ 16 thn
4 Bukti dalm RM tentang √ Staf -Format EWS √
Pelaksanaan EWS Klinis - CPPT √
(pendokumentasian) - Form Implementasi √

PELAYANAN RESUSITASI

9. STANDAR 3.2 :Pelayanan Resusitasi tersedia di seluruh area Rumah Sakit

EP TELUSUR R D O W S JUDUL EVALUASI KET

LINK
ADA TDK
1 Regulasi tentang pelayanan √ 1.SK Dierktur RSUD Lewoleba -PAB 3 √Revisi Sudah
 resusitasi Nomor :149 Tahun 2019 -MFK 8 Revisi
Tentang Kebijakan Pelayanan
Penanganan pasien henti
jantung (Resusitasi)

2.Panduan √Revisi Sudah

PelayananRresusitasi Revisi

√Revisi Sudah
3.SPO Pelayanan Pasien
Henti Jantung ( Resusitasi) Revisi
No:
1066/SPO/PAP/SPAP/2019
√Revisi Sudah
4.SK. Direktur RSUD Revisi
Lewoleba Tentang Kebijakan
Penetapan Tim Code Blue
No: 307 Tahun 2019
√Revisi Sudah
5.SPO Code Blue
Revisi
No: 1292/PAP/SPAP/2019
√Revisi Sudah
6.Panduan Code Blue
Revisi

2 Bukti dalam RM Bantuan -Tim -Form Implementasi KKS 8.1 √ Penguatan

Hidup dasar diberikan √ Code √ - Format CPPT √ kembali
diseluruh area RS Blue tentang
- sta Tim Code
f Klinis Blue
3 Bukti pelatihan tentang √ -Stak - TOR KKS 8.1 √ Harus di
resusitasi Klinis - Dokumen Up Date
 -Staf RS - Absensi
-Diklat - Undangan
- Notulen
- Sertifikat staf Klinis

PELAYANANAN DARAH

10. Standar 3.3 : Pelayanan darah dan produk Darah dilaksanakan dengana peraturan perundang-undangan

EP TELUSUR R D O W S JUDUL LINK EVALUASI

KET
ADA TIDK
1 Regulasi tentang pelayanan √ 1.SK Direktur RSUD Lewoleba -AP 5.11 √Revisi Sudah
darah dan produk darah Nomor. 147 Tahun 2019 Tentang EP 2 Revisi
Kebijakan Pelayanan darah dan
produk darah. -AP 5
11.1 Sudah
√Revisi
2.Panduan Penanganan, Revisi
Penggunaan dan Pemberian -AP
Darah dan Komponen Darah 511.2
√Revisi Sudah
3. SPO Pelayanan Darah Revisi
Di RSUD
No: 1180/SPO/PAP/SPAP
/2019
-DPJP 1.Informed Consent Persetujuan √
-PPJA Pemberian darah & produk
-Staf Klinis darah
2 Bukti dalam RM ttg Pelayanan -Kepala/staf
darah dan produk darah √ √
unit 2.Form permintaan darah untuk
tranfusi
 Laboratorium
/UTD 3.Form Laborat permintaan
Croos darah
√
4.Form Assesment kebutuhan &
√
perencanaan edukasi.

5.Catatan edukasi pasien

/Keluarga terintegrasi √
CPPT
6.Form Implementasi

3 Bukti dalam RM ttg pelayanan √ -DPJP 1.Informed Consent Persetujuan AP 5.11 √

darah dan produk darah oleh -PPJA Pemberian darah & produk EP 2.
staf yang kompeten dan - Kepala/staf darah
berwenang termasuk bukti unit √
monev. Laborat/UTD 2.Form permintaan darah untuk
tranfusi

3.Form Laborat permintaan

Croos darah

4.Form Assesment kebutuhan &

perencanaan edukasi.

5.Catatan edukasi pasien

/Keluarga terintegrasi
CPPT
6.Form Implementasi
 PEAYANAN PASIEN COMA DAN MENGGUNAKAN VENTILATOR

12 Standar 3.4 : RS menetapkan regulasi asuhan pasein yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau koma

EP TELUSUR R D O W S JUDUL LINK EVALUASI KET

ADA TDK
1 Regulasi tentang pasien √ 1.SK Direktur RSUD √Revisi
denga alat bantu hidup Lewoleba Nomor 148 Tahun
dasar atau pasien koma 2019 tentang Kebijakan
pelayanan pasien koma dan
pasien dengan alat bantu
hidup

2. Panduan Pasien Dengan

Alat Bantu Hidup Dasar atau √Reviai
Pasien Koma

3. SPO Pelayanan Pasien √ revisi

Dengan Alat Bantu Hidup

No: 1181/SPO/PAP/SPAP/

2019

2 Bukti di RM tentang √ -PPA -Form assesmen kebutuhan & √

Pelaksanaan asuhan -Staf Klinis perencanaan edukasi √
pasien dengan alat bantu -Catatan edukasi pasien/ √
hidup keluarga terintegrasi
-Informed consent.
- FORM CPPT
-Form Rencana Keperawatan
-Form Implementasi
-Form observasi
3 Bukti dalam RM tentang √ -PPA -Form CPPT √
pelaksanaan asuhan -Staf Klinis -Form Implementasi √
pasien koma _ FormObservasi √
 PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYA TAHAN

(IMMUNO-COMPROMISED AND SUPPRESSED)

13. Standar PAP 3.5

Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular

dan immuno-compromised and suppressed.

EP TELUSUR R D O W S JUDUL LINK EVALUASI KETERANGAN

ADA TIDAK
1 Regulasi tentang asuhan √ 1.SK Direktur RSUD Lewoleba √ Revisi
pesien penyakit Nomor:152
menular dan immuno- Tahun 2019 tentang
compromised and Kebijakan Pelayanan pasien
suppressed. dengan penyakit menular dan
pasien immunosupressed.

2.Panduan Pelayanan Pasien

√Revisi
Dengan penyakit Menular

3.SPO Pelyanan Pasien Dengan

penyakit Menular dan Pasien
Imunosupressed. √ Revisi
No:1068/SPO/PAP/SPAP/2019

2 Bukti dalam rekam -PPA -Form CPPT √

medis tentang √ -Staf Klinis -Form
pelaksanaan asuhan IPCN/IPCLN Implementasi √
pasien penyakit -Form Renpra
menular
3 Bukti dalam RM tentang √ -Form CPPT √
pelaksanaan asuhan - Form implementasi √
pasien immuno- - Form Renpra √
compromissed and
suppressed