Poa Lengkap

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS TENTANG AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA
PERENCANAAN TARGER
No. PERBAIKAN JENIS KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL KEGIATAN TEMPAT PENANGGUNG JAWAB PENCAPAIAN KETERANGAN
STRATEGI
1 - Pembuatan brosur/leaflet/website yang berisi agar informasi dapat sampai ke Masyarakat, Pasien dan - Pembuatan brosur / bagian pendaftaran, bagian - Admisi rekam medis 3 bulan sudah dilakukan pembuatan leaflet,
tentang pelayanan yang tersedia & biaya kamar masyarakat luas terutama pasien keluarga yang akan leaflet / website informasi bagian brosur, benner tinggal percetakan oleh
yang harus dibayarkan yang akan berobat ke RSUD berobat ke RSUD Langsa admnisitrasi IGD pihak pencetak
Langsa
APK 1.2. - Kolaborasi dengan tim medis untuk memberikan - Sosialisasi ke DPJP - Bidang pelayanan medis
penjelasan tentang hasil pelayanan yang dan perawat
diharapkan
TGL: - Bidang keperawatan
Langsa
APK 1.2. - Kolaborasi dengan tim medis untuk memberikan - Sosialisasi ke DPJP - Bidang pelayanan medis
penjelasan tentang hasil pelayanan yang dan perawat
diharapkan
- Bidang keperawatan
Langsa
- Kolaborasi dengan tim medis untuk memberikan - Sosialisasi ke DPJP - Bidang pelayanan medis
APK 1.2. penjelasan tentang hasil pelayanan yang dan perawat
diharapkan
- Bidang keperawatan
4 - Revisi regulasi RS tentang kriteria masuk & keluar agar seluruh perawat paham dan perawat ruangan - Revisi regulasi - Bidang pelayanan medis 2 bulan rapat sudah dilakukan terkait kasus ICU
pelayanan intensif berdasarkan fisiologi & tepat mengerti tentang kriteria pasien intensive : ICU, ICCU, PICU,
masuk dan keluar intensif serta NICU
dapat menjalankannya
- Lakukan pertemuan dengan dokter yang terlibat - Diadakan rapat AULA / Ruangan terkait - Keperawatan
APK 1.4. dalam pelayanan intensif
- Sosialisasikan regulasi yang sudah direvisi ke - Sosialisasi regulasi

DPJP & staf keperawatan
Pelatihan transfer pasien untuk seluruh staf di IGD agar seluruh perawat paham dan perawat ruangan Pengadaan pelatihan AULA / Ruangan terkait - Diklat 12 bulan kriteria masuk dan keluar unit
dan ruang intensif mengerti tentang kriteria pasien intensive : ICU, ICCU, PICU, transfer pasien untuk intensive sudah ada tinggal aplikasi
masuk dan keluar intensif serta NICU seluruh staf IGD dan (pelatihan internal) terkait kriteria
dapat menjalankannya perawat Intensif masuk dan keluar unit intensif
5 APK 1.4.
- Revisi regulasi kriteria masuk dan keluar agar seluruh perawat dan dokter perawat ruangan - Revisi regulasi AULA / Ruangan terkait - Bagian pelayanan medis 6 bulan
pelayanan intensif berdasarkan kondisi fisiologis paham dan mengerti tentang intensive : ICU, ICCU, PICU,
kriteria pasien masuk dan keluar NICU
intensif serta dapat
menjalankannya
- Sosialisasikan regulasi tersebut termasuk rekam - Sosialisasi regulasi - Keperawatan
medis yang berisi kriteria masuk & keluar
kriteria masuk dan keluar unit
intensive sudah ada tinggal aplikasi
6 APK 1.4.
(pelatihan internal) terkait kriteria
- Evaluasi kepatuhan PPA untuk melengkapi rekam - Pemantauan - Rekam medis masuk dan keluar unit intensif
medis kepatuhan PPA untuk
melengkapi rekam
medis
- Panitia rekam medis
7 - Revisi regulasi kriteria masuk dan keluar agar seluruh perawat dan dokter perawat ruangan - Revisi regulasi AULA / Ruangan terkait - Bagian pelayanan medis 6 bulan
pelayanan intensif berdasarkan kondisi fisiologis paham dan mengerti tentang intensive : ICU, ICCU, PICU,
kriteria pasien masuk dan keluar NICU
intensif serta dapat
menjalankannya
- Sosialisasikan regulasi tersebut termasuk rekam - Sosialisasi regulasi - Keperawatan
medis yang berisi kriteria masuk & keluar
kriteria masuk dan keluar unit
intensive sudah ada tinggal aplikasi
APK 1.4.
(pelatihan internal) terkait kriteria
- Evaluasi kepatuhan PPA untuk melengkapi rekam - Pemantauan - Rekam medis masuk dan keluar unit intensif
medis kepatuhan PPA untuk
melengkapi rekam
medis
- Panitia rekam medis
8 - Melakukan pertemuan antara Bagian pelayanan agar tercapainya pelayanan yang case manager, kepala - Diadakan rapat secara AULA / Ruangan terkait - Bagian pelayanan 6 bulan belum ada pelaksanaan wawancara ke
dengan Kepala Instalasi rawat inap, rawat jalan, maksimal dan menghindari ruangan rawat inap dan reguler pasien terkait wawancara yang
IGD, Intensif & case manajer secara rutin untuk kesalahan pelayanan terhadap rawat jalan. dilakukan oleh case manager ke pasien
mengevaluasi kesinambungan & koordinasi pasien. di seluruh ruangan, dan belum ada
pelayanan pasien rapat koordinasi antara kepala ruangan
rawat inap dan rawat jalan terkait
pelayanan pasien
APK 2.
- Melakukan wawancara dengan pasien untuk - Wawancara dengan - Case manager / Kepala
mengevaluasi kesinambungan & koordinasi pasien Ruangan
pelayanan
- Melakukan pertemuan antara Bagian pelayanan agar tercapainya pelayanan yang case manager, kepala - Diadakan rapat secara AULA / Ruangan terkait - Bagian pelayanan 6 bulan belum ada pelaksanaan wawancara ke
dengan Kepala Instalasi rawat inap, rawat jalan, maksimal dan menghindari ruangan rawat inap dan reguler pasien terkait wawancara yang
IGD, Intensif & case manajer secara rutin untuk kesalahan pelayanan terhadap rawat jalan. dilakukan oleh case manager ke pasien
mengevaluasi kesinambungan & koordinasi pasien. di seluruh ruangan, dan belum ada
pelayanan pasien rapat koordinasi antara kepala ruangan
rawat inap dan rawat jalan terkait
pelayanan pasien
9 APK 2.
- Melakukan wawancara dengan pasien untuk - Wawancara dengan - Case manager/ Kepala
mengevaluasi kesinambungan & koordinasi pasien Ruangan / Perawat
pelayanan Penanggung Jawab Pasien
- Revisi form Discharge planning untuk perawat agar perawat dan dokter lebih perawat, DPJP Revisi & penyusunan Ruangan Terkait - Rekam medis 4 bulan form discharge planning sudah ada
rutin mengisi form discagrge form Discharge planning tinggal ada sebagian form RM
plannning, serta tidak ada lagi form untuk perawat & DPJP Dischrage planning belum terisi
discharge planning tidak terisi lengkap perlu sosialisasi lebih lanjut
- Pembuatan form Discharge planning untuk DPJP - Panitia rekam medis
10 APK 3.
- Sosialisasi form tersebut ke DPJP & perawat
- Sosialisasikan kembali agar DPJP melengkapi agar DPJP lebih giat untuk DPJP - Sosialisasi ke DPJP AULA / ruang KOMITE - Rekam medis 6 bulan belum ada pelaksanaan pengisian form
resume medis pengisian RESUME Medis Medis resume medis
- Staf rekam medis mengecek kelengkapan - Pengecekan - Panitia rekam medis

pengisian resume medis & mengembalikan rekam kelengkapan resume
medis yang tidak lengkap medis oleh staf rekam
medis
11 APK 3.2.1.
- Review kelengkapan rekam medis oleh panitia - Review kelengkapan

rekam medis & disampaikan hasil reviewnya resume medis
dalam rapat komite medis
- Sosialisasikan kembali agar DPJP melengkapi agar DPJP lebih giat untuk DPJP - Sosialisasi ke DPJP AULA / ruang KOMITE - Rekam medis 6 bulan belum ada pelaksanaan pengisian form

medis
12 APK 3.2.1.

13 - Sosialisasikan kembali agar DPJP melengkapi agar DPJP lebih giat untuk DPJP - Sosialisasi ke DPJP AULA / ruang KOMITE - Rekam medis 6 bulan belum ada pelaksanaan pengisian form

medis
APK 3.2.1.

- Revisi resume medis untuk penambahan agar DPJP lebih giat untuk DPJP - Revisi resume medis AULA / ruang KOMITE - Rekam medis 6 bulan belum ada pelaksanaan pengisian form
instruksi kapan kembali untuk pelayanan tindak pengisian RESUME Medis Medis resume medis
lanjut
- Sosialisasikan kembali agar DPJP melengkapi - Sosialisasi ke DPJP - Panitia rekam medis
resume medis
- Staf rekam medis mengecek kelengkapan - Pengecekan

14 APK 3.4. pengisian resume medis & mengembalikan rekam kelengkapan resume
medis

15 - Revisi resume medis untuk penambahan agar DPJP lebih giat untuk DPJP - Revisi resume medis AULA / ruang KOMITE - Rekam medis 6 bulan belum ada pelaksanaan pengisian form
instruksi kapan pendapatkan pelayanan yang pengisian RESUME Medis Medis resume medis
mendesak
- Sosialisasikan kembali agar DPJP melengkapi - Sosialisasi ke DPJP - Panitia rekam medis
resume medis
- Staf rekam medis mengecek kelengkapan - Pengecekan

APK 3.4. pengisian resume medis & mengembalikan rekam kelengkapan resume
medis

16 - Sosialisasikan ke DPJP agar melengkapi resume agar DPJP lebih giat untuk DPJP Sosialisasikan ke DPJP AULA / ruang KOMITE - DPJP 1 bulan belum ada pelaksanaan pengisian form
klinis saat akan merujuk pasien pengisian RESUME Klinis agar melengkapi resume Medis resume klinis
klinis pasien yang akan
dirujuk
- Resume klinis mencakup status pasien disertakan - Rekam medis
saat dirujuk ke RS lain
APK 4.2.
APK 4.2.
- Mendapat stempel dan tanda tangan dari RS - Perawat pendamping
yang dituju dan RS yang dituju juga menerima
resume klinis tersebut
dirujuk
APK 4.2.
- Mendapat stempel dan tanda tangan dari RS - Staf pendamping rujukan
18 - Sosialisasikan ke staf pendamping agar selalu agar perawat lebih giat dalam Perawat Pendamping Sosialisasikan form AULA RSUD Langsa - Rekam medis 1 bulan form monitoring belum terisi lengkap
monitor kondisi pasien saat dirujuk & pengisian form monitoring monitoring ke staf oleh pasien yang akan di rujuk
mencatatnya di formulir monitoring selama selama rujukan pendamping rujukan
transportasi
APK 4.3.
- Form tersebut ditanda tangani & distempel RS - Staf pendamping rujukan

yang dirujuk
dirujuk
APK 4.4.
dirujuk
APK 4.4.
dirujuk
APK 4.4.
APK 4.4. - Mendapat stempel dan tanda tangan dari RS - Staf pendamping rujukan
dirujuk
APK 4.4.
23 - Sosialisasikan ke staf pendamping agar selalu agar perawat lebih giat dalam Perawat Pendamping Sosialisasikan form AULA RSUD Langsa - Rekam medis 1 bulan form monitoring belum terisi lengkap
monitor kondisi pasien saat dirujuk & pengisian form monitoring monitoring ke staf oleh pasien yang akan di rujuk
mencatatnya di formulir monitoring selama selama rujukan pendamping rujukan
transportasi
APK 4.4.
- Form tersebut ditanda tangani & distempel RS - Staf pendamping rujukan

yang dirujuk
24 Dilakukan monitoring secara teratur terhadap agar petugas ambulan baik supir petugas ambulan Monitoring secara unit ambulan Unit ambulans 3 bulan belum terlaksana dengan baik oleh
kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan maupun ADM lebih giat dalam reguler kondisi ambulans petugas ambulan terkait pengisian
RS pengisian ceklis perawatan yang digunakan untuk ceklist harian dan bulanan fasilitas dan
ambulan baik fasilitasi maupun merujuk perbaikan ambulan.
APK 5. kondiisi ambulan
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS TENTANG ASSESMEN PASIEN
METODE INDIKATOR PENANGGUNG

No. STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN WAKTU JAWAB KETERANGAN
1 AP 1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit

menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh
dari pasien rawat jalan.
2 AP 1. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi

tentang informasi yang harus didokumentasi untuk
asesmen.
3 AP 1.1. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan

ditetapkan dalam kebijakan.
4 AP 1.2. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan

mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah
sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3)
5 AP 1.6. Staf yang kompeten (qualified)

mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih
lanjut.
6 AP 1.6. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional

sebagai bagian dari asesmen awal.
7 AP 1.6. Pasien dengan risiko masalah nutrisional

menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.
8 AP 1.7. Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh
rumah sakit dan kebutuhan pasien.
9 AP 1.9. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya
dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a
s/d i dalam Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan
mereka yang diidentifikasi.
10 AP 1.9. Temuan dalam asesmen mengarahkan

pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
11 AP 1.9. Temuan dalam asesmen didokumentasikan

dalam rekam medis pasien
12 AP 1.11. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini
dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien
rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
13 AP 4. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis

dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1).
14 AP 4. Mereka yang bertanggung jawab atas

pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses.
15 AP 4.1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang

hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang
telah ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga HPK.2.1,
EP 1).
16 AP 4.1. Pasien dan keluarganya diberi informasi

tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas
kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1, EP
2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
17 AP 5.1. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
(lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1,
EP 1).
18 AP 5.1. Staf laboratorium mendapat pelatihan-
pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan
4).
19 AP 5.2. Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk

memenuhi kebutuhan pasien.
20 AP 5.3.1. Proses dimonitor agar pemenuhan

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
21 AP 5.4. Program termasuk monitoring dan tindak

lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .
22 AP 5.5. Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
23 AP 5.6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan

dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.
24 AP 5.7. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala

seperlunya.
25 AP 5.8. Tanggung jawab untuk memonitor dan

mereview semua pelayanan laboratorium di dalam
dan diluar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan
(lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1).
26 AP 5.10. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari

laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
27 AP 5.10. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas

kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu
dari sumber luar rumah sakit
28 AP 5.10. Staf yang bertanggungjawab atau orang

kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-langkah
atas dasar hasil kontrol mutu
29 AP 5.10. Laporan tahunan data kontrol mutu dari
laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
30 AP 6.2. Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi

orientasi tentang prosedur dan praktek keselamatan
(lihat juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2).
31 AP 6.2. Staf radiologi dan diagnostik imajing

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
32 AP 6.3. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat

untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKP.5.2,
EP 3 dan KPS.6, EP 3)
33 AP 6.4. Ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan kasus / cito di ukur.
34 AP 6.4. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik

imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk
memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).
35 AP 6.5. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

testing, perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat juga
MFK.8.1, EP 1)
36 AP 6.6. Semua perbekalan diberi label secara lengkap

dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
37 AP 6.9. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari

unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan oleh
rumah sakit
38 AP 6.9. Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit

radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam membuat perjanjian
kerjasama atau pembaharuan perjanjian.
39 AP 6.10. Rumah sakit dapat menghubungi para ahli
dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu.
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS TENTANG PELAYANAN PASIEN
No. STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KET
1 PP 2. Rencana pelayanan Sosialisasikan ke DPJP utama untuk - Sosialisasi Seluruh CPPT diverifikasi oleh 3 bulan Bagian pelayanan
diintegrasikan dan dikoordinasikan memverifikasi rencana pelayanan dari DPJP utama
diantara berbagai unit kerja dan berbagai unit kerja - Monev catatan
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3) perkembangan pasien
terintegrasi
2 PP 2. Pelaksanaan pelayanan Sosialisasikan ke DPJP utama untuk - Sosialisasi Seluruh CPPT diverifikasi oleh 3 bulan Bagian pelayanan
terintegrasikan dan terkoordinasikan memverifikasi rencana pelayanan dari DPJP utama
antar unit kerja, departemen dan berbagai unit kerja - Monev catatan
pelayanan perkembangan pasien
terintegrasi
3 PP 2. Hasil atau kesimpulan rapat - Buat pertemuan dengan DPJP agar Mengadakan join conference - Join conference terlaksana 5 bulan - Bagian pelayanan
dari tim asuhan atau diskusi lain mengadakan rapat atau diskusi kolaborasi rutin secara rutin
tentang kolaborasi dicatat dalam pasien
rekam medis pasien.
- Dicatat dalam rekam medis pasien (join - Dicatat dalam rekam medis - Komite medis
conference) pasien
4 PP 2.1. Rencana asuhan untuk tiap Sosialisasikan ke DPJP utama untuk - Sosialisasi Seluruh CPPT diverifikasi oleh 3 bulan Bagian pelayanan
pasien direview dan di verifikasi oleh memverifikasi rencana pelayanan dari DPJP utama
DPJP dengan mencatat kemajuannya berbagai unit kerja - Monev catatan
(lihat juga APK.2, EP 1). perkembangan pasien
terintegrasi
5 PP 2.4. Pasien dan keluarga diberi Sosialisasikan ke PPA untuk selalu Sosialisasi Seluruh pasien menerima 6 bulan Bagian pelayanan
informasi tentang hasil asuhan dan memberikan informasi tentang hasil asuhan informasi tentang hasil
pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP & pengobatan pengobatan & asuhan
1).
6 PP 2.4. Pasien dan keluarga diberi Sosialisasikan ke PPA untuk selalu Sosialisasi Seluruh pasien menerima 6 bulan Bagian pelayanan
informasi tentang hasil asuhan dan memberikan informasi tentang hasil asuhan informasi tentang hasil
pengobatan yang tidak diharapkan & pengobatan pengobatan & asuhan
(lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).
7 PP 3. Staf sudah dilatih dan Melakukan pelatihan pelayanan intensif & Pelatihan Seluruh staf yang terlibat dalam 18 bulan Diklat
menggunakan kebijakan dan prosedur risiko tinggi untuk seluruh staf yang terlibat pelayanan intensif & risiko
untuk mengarahkan asuhan. pada pelayanan intensif dan risiko tinggi tinggi mendapat pelatihan
8 PP 4.1. Makanan disiapkan dengan Renovasi dapur untuk mengurangi Renovasi Dapur sudah direnovasi 18 bulan Direktur
cara mengurangi risiko kontaminasi kontaminasi lalat, tikus, dan binatang lain, sehingga tidak ada lalat, tikus,
dan pembusukan perbaiki pintu dapur yang bolong, dan binatang lain yang masuk
menyediakan insect killer
9 PP 5. Pasien dengan risiko nutrisi - Penambahan ahli gizi (D3 & S1) - Penambahan ahli gizi Semua pasien dengan risiko 12 bulan - Bagian pelayanan
mendapat terapi nutrisi. nutrisi mendapat terapi nutrisi
- Ahli gizi stand by di ruangan untuk evaluasi - Mencatat terapi nutrisi - Ka. Instalasi Gizi
status nutrisi pasien secara teratur
- Mencatat terapi nutrisi yang diberikan - Monev berjalannya

dalam rekam medis pelayanan
- Monev pelayanan nutrisi
10 PP 5. Ada proses yang menyeluruh - Penambahan ahli gizi (D3 & S1) - Penambahan ahli gizi Semua pasien dengan risiko 12 bulan - Bagian pelayanan
untuk merencanakan, memberikan nutrisi mendapat terapi nutrisi
dan memonitor terapi nutrisi (lihat - Ahli gizi stand by di ruangan untuk evaluasi - Mencatat terapi nutrisi - Ka. Instalasi Gizi
juga PP.2, Maksud dan Tujuan). status nutrisi pasien secara teratur
- Mencatat terapi nutrisi yang diberikan - Monev berjalannya

dalam rekam medis pelayanan
- Monev pelayanan nutrisi
11 PP 5. Respon pasien terhadap - Sosialisasi ke dietesien untuk mengevaluasi - Sosialisasi Semua pasien dengan risiko 12 bulan - Bagian pelayanan
terapi nutrisi dimonitor (lihat juga respon pasien terhadap terapi gizi & nutrisi dievaluasi responnya &
AP.2, EP 1). mencatat dalam rekam medis tercatat di rekam medis
- Monev jalannya pelayanan - Monev - Ka. Instalasi Gizi
12 PP 5. Respon pasien terhadap - Sosialisasi ke dietesien untuk mengevaluasi - Sosialisasi Semua pasien dengan risiko 12 bulan - Bagian pelayanan
terapi gizi dicatat dalam rekam respon pasien terhadap terapi gizi & nutrisi dievaluasi responnya &
medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5). mencatat dalam rekam medis tercatat di rekam medis
- Monev jalannya pelayanan - Monev - Ka. Instalasi Gizi

13 PP 6. Berdasarkan lingkup Pelatihan nyeri untuk seluruh staf yang Pelatihan Seluruh staf yang terlibat dalam 12 bulan Diklat
pelayanan yang diberikan, rumah sakit terlibat dalam pelayanan pelayanan mendapat pelatihan
menjalankan proses mendidik staf nyeri
tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3, EP
1).
14 PP 7. Semua staf memahami - Sosialisasikan ke perawat untuk melakukan - Sosialisasi - Seluruh pasien di akhir 3 bulan - Bagian pelayanan
kebutuhan pasien yang unik pada penilaian kebutuhan akhir kehidupan sesuai kehidupan mendapat penilaian
akhir kehidupan. SPO dan mencatat dalam rekam medis & pelayanan asuhan kebutuhan
akhir kehidupan
- Monitor & evaluasi berjalannya pelayanan - Monitor dan evaluasi - Terdokumentasi dalam rekam - Keperawatan
medis
15 PP 7. Kualitas asuhan akhir - Sosialisasikan ke perawat untuk melakukan - Sosialisasi - Seluruh pasien di akhir 3 bulan - Bagian pelayanan
kehidupan dievaluasi oleh staf dan penilaian kebutuhan akhir kehidupan sesuai kehidupan mendapat penilaian
keluarga pasien. SPO dan mencatat dalam rekam medis & pelayanan asuhan kebutuhan
akhir kehidupan
- Monitor & evaluasi berjalannya pelayanan - Monitor dan evaluasi - Terdokumentasi dalam rekam - Keperawatan
medis
16 PP 7.1. Intervensi yang ditujukan - Sosialisasikan ke perawat untuk melakukan - Sosialisasi - Seluruh pasien di akhir 3 bulan - Bagian pelayanan
kepada pasien dan keluarga meliputi penilaian kebutuhan akhir kehidupan sesuai kehidupan mendapat penilaian
aspek psikososial, emosional dan SPO dan mencatat dalam rekam medis & pelayanan asuhan kebutuhan
kebutuhan spiritual pasien dan - Melibatkan rohaniawan untuk memberikan - Monitor dan evaluasi -akhir kehidupan dalam rekam
Terdokumentasi - Keperawatan
keluarga dalam hal menghadapi asuhan pada pasien di akhir kehidupan medis
kematian dan kesedihan
- Monitor & evaluasi berjalannya pelayanan
17 PP 7.1. Intervensi yang ditujukan - Sosialisasikan ke perawat untuk melakukan - Sosialisasi - Seluruh pasien di akhir 3 bulan - Bagian pelayanan
kepada pasien dan keluarga penilaian kebutuhan akhir kehidupan sesuai kehidupan mendapat penilaian
didasarkan pada agama/kepercayaan SPO dan mencatat dalam rekam medis & pelayanan asuhan kebutuhan
dan budaya akhir kehidupan
- Melibatkan rohaniawan untuk memberikan - Monitor dan evaluasi - Terdokumentasi dalam rekam - Keperawatan
asuhan pada pasien di akhir kehidupan medis
18 PP 7.1. Pasien dan keluarga terlibat - Sosialisasikan ke perawat untuk melakukan - Sosialisasi - Seluruh pasien di akhir 3 bulan - Bagian pelayanan
dalam mengambil keputusan terhadap penilaian kebutuhan akhir kehidupan sesuai kehidupan mendapat penilaian
asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, dan SPO dan mencatat dalam rekam medis & pelayanan asuhan kebutuhan
HPK.2.1, EP 4) akhir kehidupan
- Melibatkan rohaniawan untuk memberikan - Monitor dan evaluasi - Terdokumentasi dalam rekam - Keperawatan
asuhan pada pasien di akhir kehidupan medis

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS TENTANG ANESTESI DAN BEDAH
1 PAB 2. Tanggung jawab yang - Menyiapkan Spesialis anestesi yang definitif Rapat reguler & laporan tiap Kebijakan & prosedur sedasi 12 bulan Ka SMF Anestesi
meliputi pengembangan, bulan berjalan dengan baik
implementasi dan
memelihara/menegakkan kebijakan - Melakukan pertemuan dengan Kepala SMF
serta prosedur yang ditetapkan dan Anestesi untuk menjalankan,
dilaksanakan mengembangkan, dan mengawasi kebijakan
& prosedur yang sudah ditetapkan untuk
sedasi
- Meminta Ka. SMF Anestesi untuk

melaporkan secara reguler implementasi
kebijakan & prosedur
2 PAB 2. Tanggung jawab untuk - Menyiapkan Spesialis Anestesi yang definitif Rapat reguler & laporan tiap Program pengendalian mutu 12 bulan Ka SMF Anestesi
memelihara/mempertahankan bulan terimplementasi dengan baik
program pengendalian mutu yang
ditetapkan dan dilaksanakan - Melakukan pertemuan dengan Kepala SMF
Anestesi untuk menjalankan,
mengembangkan, dan mengawasi kebijakan
& prosedur yang sudah ditetapkan untuk
sedasi, serta memelihara program
pengendalian mutu
- Meminta Ka. SMF Anestesi untuk

melaporkan secara reguler implementasi
kebijakan & prosedur, dan program
pengendalian mutu
3 PAB 2. Tanggung jawab dalam - Ka SMF Anestesi melakukan telaah staf Membuat surat rekomendasi Surat rekomendasi penambahan 18 bulan Direksi & Ka SMF Anestesi
merekomendasikan sumber luar untuk untuk kebutuhan tenaga anestesi kebutuhan Spesialis Anestesi anestesi sudah diajukan ke
pelayanan anestesi (termasuk sedasi ke Direktur Direktur
moderat dan dalam) yang ditetapkan - Memberikan rekomendasi ke Direktur untuk
dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, penambahan spesialis anestesi dan Direktur
EP 1) mengeluarkan surat yang menunjukkan
kebutuhan tambahan spesialis anestesi
4 PAB 5. Rencana tersebut - Sosialisasi ke Spesialis anestesi untuk dapat - Sosialisasi Rekam medis pelayanan anestesi 18 bulan - DPJP Anestesi
didokumentasikan melengkapi rekam medis pasien yang akan terisi lengkap 100%
dilakukan anestesi
didokumentasikan terisi lengkap 100%
- Penambahan spesialis anestesi - Penambahan Spesialis - Panitia rekam medis

anestesi
- Monitor & evaluasi rekam medis - Monev rekam medis
5 PAB 5.1. Pasien, keluarga dan Sosialisasi ke Spesialis anestesi untuk dapat - Sosialisasi - Seluruh pasien teredukasi 18 bulan - DPJP Anestesi
pengambil keputusan diberi memberikan edukasi ke pasien/keluarga pasien sebelum dilakukan pelayanan
pendidikan tentang risiko, manfaat sebelum melakukan tindakan anestesi
dan alternatif anestesi (lihat juga
HPK.6.4, EP 2).
- Monev rekam medis - Rekam medis pelayanan - Panitia rekam medis
anestesi terisi lengkap
6 PAB 6. Pasien dipindahkan dari unit - Mengadakan pertemuan dengan Ka. SMF - Rapat - Rapat sudah dilaksanakan 18 bulan - DPJP Anestesi
pasca anestesi (atau monitoring Anestesi untuk dapat menjalankan kebijakan
pemulihan dihentikan) sesuai dengan & prosedur pemindahan pasien pasca
alternatif yang diuraikan dalam a) s/d anestesi
c) Maksud dan Tujuan
- Membuat pelatihan untuk SDM yang - Sosialisasi - Seluruh SDM sudah - Diklat
bertugas di ruang pemulihan untuk dapat mendapatkan pelatihan &
menggunakan kriteria pemindahan pasien paham menggunakan kriteria
pasca anestesi dari ruang pemulihan ke pemindahan pasien
ruangan lain
- Pelatihan
7 PAB 7. Sebelum tindakan, diagnosis - Sosialisasi kembali ke Spesialis anestesi - SosialisasI Seluruh rekam medis pasien yang 18 bulan - DPJP Anestesi
pra operatif dan rencana tindakan untuk dapat melengkapi rekam medis pasien mendapat pelayanan anestesi
didokumentasikan dalam rekam medis yang mendapat pelayanan anestesi terisi lengkap
pasien oleh dokter yang
bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1,
EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)
- Monev kelengkapan pengisian rekam medis - Monev rekam medis - Panitia rekam medis
8 PAB 7.1. Edukasi mencakup Sosialisasikan kembali ke DPJP bedah untuk Sosialisasi Seluruh pasien yang mendapat 12 bulan DPJP Bedah
kebutuhan untuk, risiko dan manfaat edukasi terhadap risiko, manfaat, & alternatif darah atau produk darah
dari, maupun alternatif terhadap penggunaan darah & produk darah mendapat edukasi
darah dan produk darah yang
digunakan
9 PAB 7.4. Rencana pasca bedah - Revisi rekam medis untuk penambahan - Revisi rekam medis - Seluruh rekam medis pasien 6 bulan - Panitia rekam medis
didokumentasikan di dalam rekam instruksi pasca bedah yang dilakukan tindakan
medis pasien oleh ahli bedah yang operasi
bertanggung jawab / DPJP atau
diverifikasi oleh DPJP yang
bersangkutan dengan ikut menanda
tangani (co-signature) pada rencana
yang didokumentasikan oleh seorang
yang mewakili DPJP.
medis pasien oleh ahli bedah yang
bertanggung jawab / DPJP atau
diverifikasi oleh DPJP yang
bersangkutan dengan ikut menanda - Sosialisasi ke DPJP bedah tentang revisi - Sosialisasi - Tertulis instruksi pasca bedah - DPJP bedah
tangani (co-signature) pada rencana tersebut & ditandatangani operator
yang didokumentasikan oleh seorang
yang mewakili DPJP.
10 PAB 7.4. Bila ada kebutuhan pasien - Sosialisasi ke perawat bedah untuk Sosialisasi Seluruh asuhan keperawatan 6 bulan Perawat Bedah
itu, maka rencana asuhan pasca bedah melengkapi asuhan pasca bedah di rekam pasien pasca bedah tertulis
oleh pihak lain didokumentasikan medis lengkap di rekam medis
dalam rekam medis pasien.
- Menuliskan di rekam medis bila pada pasien
pasca operasi ditemukan keluhan lain
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS TENTANG MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
1 MKI 1. Rumah sakit menyediakan - Meminta data informasi mutu pelayanan Menampilkan data informasi Indikator mutu terdapat pada
informasi tentang mutu pelayanannya. dari Tim Mutu RS mutu pelayanan RS dari Tim website dan dinding RS
Mutu RS
- Menampilkan pada website dan dinding RS
2 MKI 4. Terjadi komunikasi yang - Melakukan pertemuan dengan Walikota/ Komunikasi dengan pihak luar - Terdapat bukti/ daftar hadir/
efektif dengan pihak luar rumah sakit. Dewas dilakukan secara reguler pertemuan dengan Walikota
(lihat juga APK.3.1, EP 2 dan 3, dan antara lain dengan pemilik/
MPO.5.1, EP 1) Walikota/ Dewas dan dengan
- Melakukan pertemuan dengan masyarakat masyarakat - Terdapat bukti pertemuan
dengan asosiasi masyarakat dengan pihak eksternal
3 MKI 7. Berkas rekam medis di Memperbaharui berkas rekam medis Melakukan pertemuan panitia Terdapat surat keputusan
perbaharui (up date) untuk menjamin rekam medis untuk direktur tentang pemberlakuan
komunikasi dengan informasi memperbaharui berkas rekam rekam medis baru
mutakhir. medis
4 MKI 8. Resume/ringkasan berisi Memeriksa rekam medis yang masuk Mengkomunikasikan kepada Resume medis terisi alasan
alasan masuk rawat inap memastikan resume tertulis alasan masuk DPJP/ Perawat untuk mengisi masuk
alasan masuk pasien
5 MKI 8. Resume/ringkasan berisi Memeriksa rekam medis yang masuk Mengkomunikasikan kepada Resume medis terisi Tindakan
tindakan yang telah diberikan memastikan resume berisi tindakan yang DPJP/ Perawat untuk mengisi yang telah diberikan
telah dilakukan tindakan yang telah dilakukan
6 MKI 8. Resume/ringkasan berisi Memeriksa rekam medis yang masuk Mengkomunikasikan kepada Resume medis terisi daftar obat
obat- obatan atau pengobatan memastikan resume berisi Obat-obatan yang DPJP/ Perawat untuk mengisi yang telah diberikan
lainnya. telah diberikan pengobatan yang telah
diberikan
7 MKI 10. Kebijakan tersebut Melaksanakan kebijakan privasi dan Mengadakan pertemuan dan Petugas mematuhi dan
dilaksanakan kerahasiaan rekam medis yang telah evaluasi setiap bulan untuk melaksanakan kebijakan yang
ditetapkan pelaksanaan kebijakan privasi telah ditetapkan
agar dapat dimonitor
perkembangannya
8 MKI 10. Kepatuhan terhadap Memonitor kebijakan privasi dan kerahasiaan Ka Rekam medis memonitor Terdapat Laporan pelaksanaan
kebijakan dimonitor. rekam medis dan melaporkan kebijakan privasi dan
pelaksaksanaan kebijakan kerahasiaan rekam medis
kerahasiaan dan privasi
rekam medis
9 MKI 11. Kebijakan Melaksanakan kebijakan yang telah Membuat rapat/pertemuan Laporan pelaksanaan kebijakan
dilaksanakan/diimplementasikan ditetapkan untuk meningkatkan kemanan data dan informasi
pelaksanaan keamanan
informasi dan integritas data
yang telah ditetapkan
10 MKI 11. Kepatuhan terhadap Memonitor Kebijakan kemanan data dan Pimpinan/ Kepala RM Laporan monitoring
kebijakan dimonitor Informasi memonitor pelaksanaan pelaksanaan kebijakan
kebijakan kepada atasan kemanan data dan informasi
11 MKI 12. Catatan /records, data dan Pemusnahan rekam medis di atas 5 tahun Melaksanakan pemusnahan Laporan pemusnahan dan
informasi dimusnahkan dengan dan berita acara pemusnahan berita acaranya
semestinya.
12 MKI 13. Standarisasi kode diagnosis Memonitor pelaksanaan pengkodean Kepala Rekam Medis dan Laporan monitor pengkodean
yang digunakan dan penggunanya penyakit Panitia RM mereview dan penyakit
dimonitor memonitor pelaksanaan
pengkodean penyakit
13 MKI 13. Standarisasi kode Memonitor pelaksanaan pengkodean Kepala Rekam Medis dan Laporan monitor pengkodean
prosedur/tindakan yang digunakan prosedur Panitia RM mereview dan prosedur
dan penggunanya dimonitor memonitor pelaksanaan
pengkodean prosedur
14 MKI 13. Standarisasi simbol yang Memonitor pelaksanaan penggunaan simbol Kepala Rekam Medis dan Laporan monitor penggunaan
digunakan dan yang tidak boleh Panitia RM mereview dan simbol
digunakan didentifikasi dan memonitor penggunaan
dimonitor. simbol di dalam RM
15 MKI 13. Standarisasi singkatan yang Memonitor penggunaan singkatan yang Kepala Rekam Medis dan Laporan monitoring
digunakan dan yang tidak boleh boleh dan yang tidak boleh digunakan Panitia RM mereview dan penggunaan singkatan
digunakan diidentifikasi dan dimonitor memonitor penggunaan
singkatan yang boleh dan
yang tidak boleh digunakan
16 MKI 17. Para pengambil keputusan Pengambil keputusan mendapatkan Direktur/ wadir diberikan Setifikat pelatihan prinsip-
dan yang lainnya telah diberikan pelatihan manajemen informasi pelatihan prinsip-prinsip prinsip manajemen informasi
pendidikan tentang prinsip manajemen informasi
manajemen informasi
17 MKI 17. Pendidikan sesuai dengan Staf diberikan pelatihan sesuai dengan Staf mendapatkan pelatihan Setifikat pelatihan prinsip-
kebutuhan dan tanggung jawab tanggungjawab nya manajemen informasi sesuai prinsip manajemen informasi
pekerjaannya dengan bidang tugas dan
tanggung jawabnya
18 MKI 17. Data dan informasi klinis Data dan informasi klinis pasien dan Ka Rekam Medis melaporkan Terdapat Laporan berisi
maupun manajerial diintegrasikan manajerial dibuatkan laporan untuk data-data klinis kepada informasi klinis dan manjerial
sesuai kebutuhan untuk mendukung disampaikan kepada manajemen dalam Subbag Rekam Medis dan kepada pimpinan untuk
pengambilan keputusan. pengambilan keputusan Pengolahan Data untuk pengambilan keputusan
dibuatkan laporan berisi
informasi klinis dan manajerial
kepada pimpinan
19 MKI 18. Ada kebijakan atau protokol Merevisi Kebijakan retensi kebijakan dan - Mengajukan dan - Terdapat revisi kebijakan
tertulis yang menetapkan retensi prosedur lama yang sudah dibuat menegusulkan revisi kebijakan retensi yang baru
kebijakan dan prosedur usang/lama retensi dan prosedur lama
setidaknya untuk kurun waktu yang
dipersyaratkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku, sambil
memastikan bahwa tidak terjadi - Penyimpanan prosedur - Terdapat ruang dan lemari
kekeliruan dalam penggunaannya, dan disimpan dalam ruang penyimpanan untuk kebijakan,
kebijakan atau protokol tersebut penyimpanan khusus dan pedoman, prosedur, catatan
diterapkan dikendalikan oleh bagian mutu dalan satu ruang dan
umum dikendalikan oleh subbag
umum
- Retensi dokumen
dilaksanakan
20 MKI 18. Ada kebijakan dan protokol Menerbitkan Pedoman Pengendalian Pelaksaan kebijakan Terbit kebijakan pengendalian
tertulis yang menguraikan bagaimana Kebijakan dan Prosedur pengendalian kebijakan dan kebijakan dan prosedur dan
semua kebijakan dan prosedur yang prosedur pelaksanaannya
beredar dapat diidentifikasi dan
ditelusuri, serta diimplementasikan.
21 MKI 19.3. Bila dipersyaratkan oleh Waktu pengisian rekam medis harus terisi Mensosialisasikan kepada Rekam Medis terisi waktu
rumah sakit, waktu/jam pengisian yang menulis RM untuk pengisian rekam medis
rekam medis dapat diidentifikasi. mengisi jam dan tanggal
pengisian berkas RM
22 MKI 19.4. Rekam medis pasien Panitia RM dan Petugas RM mereview secara Panitia RM dan Petugas RM Hasil/ laporan review rekam
dIreview secara reguler/teratur reguler berkas Rekam Medis mereview secara reguler medis
berkas Rekam Medis minimal
1 (satu) bulan sekali
23 MKI 19.4. Review menggunakan Pelaksanaan review mewakili sample yang Review dilaksanakan dengan Hasil/ laporan review rekam
sample yang mewakili/ representatif akan direview antara lain rawat jalan, rawat mewakili sample yang medis representatif
inap, kasus terminal, kasus bedah, non representataif
bedah, dll
24 MKI 19.4. Review dilakukan oleh Review akan dilakukan dengan melibatkan Melaksanakan pertemuan Hasil/ laporan review rekam
dokter, perawat dan profesi lain yang PPA yang menulis di rekam medis antara lain antar profesi dengan Panitia medis yang melibatkan profesi
diberi otorisasi untuk pengisian rekam dokter, perawat, ahli gizi, apoteker dll rekam Medis untuk
medis atau mengelola rekam medis pelaksanaan review secara
pasien. reguler
25 MKI 19.4. Review berfokus pada Review RM dilakukan dengan ketepatan Review dilakukan dengan Hasil/ laporan review rekam
ketepatan waktu, dapat terbaca dan waktu pengisian dan pengembalian berkas mengidentifikasi ketepatan medis yang menggambarkan
kelengkapan berkas rekam medis RM serta dapat terbaca waktu penulisan dan ketepatan waktu pengisian dan
pengembalian dan dapat pengembalian dan dapat
terbaca terbaca
26 MKI 19.4. Berkas rekam medis

pasien yang masih aktif dirawat dan
pasien yang sudah pulang dimasukkan
dalam proses review
27 MKI 19.4. Hasil proses review
digabungkan ke dalam mekanisme
pengawasan mutu rumah sakit
28 MKI 21. Informasi ilmiah terkini dan

informasi lain untuk mendukung
pelayanan pasien

informasi lain untuk mendukung
pendidikan klinik

informasi lain untuk mendukung riset.
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS TENTANG PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1 PMKP 1.3. Pimpinan memahami - Menyiapkan software untuk analisis data - Penyiapan software Sudah tersedia software untuk 12 bulan - Komite Mutu
teknologi dan unsur bantuan lain yang hasil evaluasi program peningkatan mutu &
dibutuhkan untuk menelusuri dan keselamatan pasien
membandingkan hasil dari evaluasi - Sosialisasi software tersebut ke unit kerja - Sosialisasi software ke unit
kerja
2 PMKP 1.3. Untuk menelusuri dan - Menyiapkan software untuk analisis data - Penyiapan software Sudah tersedia software untuk 12 bulan - Komite Mutu
membandingkan hasil dari evaluasi ini, hasil evaluasi program peningkatan mutu &
pimpinan menyediakan teknologi dan keselamatan pasien
dukungan sesuai dengan sumber daya
yang ada - Sosialisasi software tersebut ke unit kerja - Sosialisasi software ke unit
kerja
3 PMKP 5.1. Pimpinan rumah sakit Mempublikasikan hasil evaluasi indikator Publikasi hasil evaluasi mutu Data evaluasi indikator mutu 3 bulan - Komite Mutu
bertanggung jawab bahwa data yang mutu setelah divalidasi secara rutin di terpublikasi secara rutin di
disampaikan ke publik dapat di website RS website RS
pertanggungjawabkan dari segi mutu
dan hasilnya (outcome).
4 PMKP 5.1. Data yang disampaikan Mempublikasikan hasil evaluasi indikator Publikasi hasil evaluasi mutu Data evaluasi indikator mutu 3 bulan - Komite Mutu
kepada publik telah dievaluasi dari mutu setelah divalidasi secara rutin di terpublikasi secara rutin di
segi validitas dan reliabilitasnya. website RS website RS
5 PMKP 7. Semua reaksi transfusi, - Sosialisasikan ke PPA untuk melaporkan Sosialisasi & analisis Reaksi transfusi darah sudah 6 bulan - Tim Keselamatan Pasien
jika terjadi di rumah sakit, dianalisis reaksi transfusi dianalisis Rumah Sakit (TKPRS)
- Analisis reaksi tersebut

6 PMKP 7. Semua reaksi obat tidak - Sosialisasikan lagi ke PPA untuk melaporkan Sosialisasi & analisis Sudah ada analisis reaksi obat 6 bulan - Tim Keselamatan Pasien
diharapkan yang serius, jika terjadi reaksi obat yang serius Rumah Sakit (TKPRS)
sesuai definisi yang ditetapkan rumah
sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP - Melakukan analisis
3)
7 PMKP 7. Semua ketidakcocokan - Sosialisasikan ke operator untuk Sosialisasi & analisis Ketidakcocokan diagnosis pra & 8 bulan - Tim Keselamatan Pasien
(discrepancy) antara diagnosis pra dan melaporkan bila terjadi ketidakcocokan pasca operasi sudah dianalisis Rumah Sakit (TKPRS)
pasca operasi dianalisis antara diagnosis pra & pasca operasi
- Melakukan analisis
8 PMKP 7. KTD atau pola KTD - Sosialisasikan ke PPA untuk melaporkan KTD Sosialisasi & analisis KTD selama sedasi moderat 6 bulan - Tim Keselamatan Pasien
selama sedasi moderat atau dalam selama sedasi moderat atau dalam atau dalam dianalisis Rumah Sakit (TKPRS)
dan anestesi dianalisis
- Dilakukan analisis
9 PMKP 7. Kejadian lainnya yang - Sosialisasikan ke PPA untuk melaporkan KTD Sosialisasi & analisis Kejadian yang tidak sesuai 6 bulan - Tim Keselamatan Pasien
ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis selama sedasi moderat atau dalam dianalisis Rumah Sakit (TKPRS)
- Dilakukan analisis
10 PMKP 8. Data dianalisis dan - Sosialisasikan ke PPA untuk melaporkan KNC - Sosialisasi & analisis - Ada analisis KNC 6 bulan - Tim Keselamatan Pasien
tindakan diambil untuk mengurangi Rumah Sakit (TKPRS)
KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
- Melakukan analisis - Laporan ke Direktur - Ada dokumentasi laporan ke
Direktur
- Melaporkan ke Direktur untuk diambil - Ada tindakan untuk
kebijakan mencegah cedera mencegah KNC
11 PMKP 9. Rumah sakit - Mendokumentasikan perbaikan yang dicapai - Dokumentasi - Terdapat perbaikan 12 bulan - Direktur
mendokumentasikan perbaikan yang pencapaian indikator mutu
dicapai dan mempertahankannya. pada area prioritas
- Melaporkan ke Direktur tentang hasil - Laporan rutin - Terdokumentasi - Komite Mutu

peningkatan mutu yang dicapai
- Segera mengambil tindakan bila belum ada - Intervensi

perbaikan area prioritas
12 PMKP 10. Tersedia data yang Mendokumentasikan hasil pencapaian Dokumentasi Terdapat dokumentasi data 12 bulan - Komite Mutu
menunjukkan bahwa peningkatan peningkatan mutu pencapaian peningkatan mutu
tercapai secara efektif dan langgeng
13 PMKP 10. Dibuat perubahan Direktur membuat perubahan kebijakan Perubahan kebijakan - Terdapat perubahan 12 bulan - Direktur
kebijakan yang diperlukan untuk untuk perencanaan, pelaksanaan & kebijakan
merencanakan, untuk melaksanakan mempertahankan indikator mutu yang sudah
pelaksanaan yang sudah dicapai, dan dicapai - Sosialisasikan perubahan - Komite Mutu
mempertahankannya kebijakan tersebut
14 PMKP 10. Perubahan yang berhasil Mendokumentasikan perubahan yang Dokumentasi Sudah terdokumentasi 12 bulan - Komite Mutu
dilakukan, didokumentasikan berhasil dilakukan perubahan yang berhasil
dilakukan
15 PMKP 11. Berdasarkan analisis, - Membuat kegiatan rancang ulang dari - Pembuatan kegiatan - Sudah disusun kegiatan 12 bulan - Komite Mutu
pimpinan rumah sakit membuat proses yang berisiko tinggi rancang ulang rancang ulang
rancang ulang dari proses yang
mengandung risiko tinggi. - Melakukan uji coba - Evaluasi - Sudah berjalan optimal
rancang ulang dari proses yang
mengandung risiko tinggi.
- Sosialisasi rancang ulang tersebut - Terdapat perbaikan terhadap
proses yang berisiko tinggi
- Melakukan evaluasi
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS TENTANG MANAJEMEN
No. STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
1 MPO 2.1. Para praktisi pelayanan - Sosialisasi ke praktisi pelayanan kesehatan - Sosialisasi
kesehatan dilibatkan dalam proses agar terlibat dalam proses pemesanan,
pemesanan, penyaluran, pemberian penyaluran, pemberian, monitoring pasien,
dan proses monitoring pasien, juga evaluasi & menjaga daftar obat
diikut-sertakan dalam mengevaluasi
dan menjaga daftar obat
- Melibatkan mereka dalam kegiatan tersebut - Dokumentasi

& mendokumentasikan keterlibatan tersebut
2 MPO 2.1. Bila ada obat yang baru - Sosialisasi adanya obat baru yang - Sosialisasi
ditambahkan dalam daftar, ada proses ditambahkan dalam daftar
atau mekanisme untuk memonitor
bagaimana obat digunakan dan KTD
yang tidak diantisipasi
- Menyiapkan form untuk evaluasi KTD - Monitoring
terhadap obat baru yang ditambahkan
- Melaporkan KTD terhadap penggunaan obat

baru
- Melakukan analisis bila terjadi KTD
3 MPO 2.1. Daftar ditelaah - Melakukan review & evaluasi terhadap - Review
sekurang-kurangnya setahun sekali safety
berdasarkan atas informasi tentang
safety dan efektivitas. - Efektivitas daftar obat rumah sakit - Evaluasi
4 MPO 3. Obat-obatan dan bahan - Mengevaluasi pelabelan obat-obatan & - Evaluasi

kimia yang digunakan untuk bahan kimia yang digunakan untuk
menyiapkan obat diberi label secara menyiapkan obat
akurat menyebutkan isi, tanggal
kadaluwarsa dan peringatan
- Memberi label semua obat-obatan & bahan
kimia yang digunakan secara akurat dengan
menyebutkan isi, tanggal kadaluarsa &
peringatan
5 MPO 3.1. Kebijakan rumah sakit Membuat kebijakan penyimpanan produk Pembuatan kebijakan
menjabarkan cara penyimpanan yang nutrisi
tepat bagi produk nutrisi
6 MPO 3.1. Kebijakan rumah sakit Membuat kebijakan penyimpanan obat Pembuatan kebijakan
menjabarkan cara penyimpanan obat radioaktif
radioaktif, untuk keperluan investigasi
dan sejenisnya
7 MPO 3.1. Kebijakan rumah sakit Membuat kebijakan penyimpanan & Pembuatan kebijakan
menjabarkan cara obat sampel pengendalian obat sampel
disimpan dan dikendalikan
8 MPO 3.1. Semua penyimpanan - Monitoring & evaluasi proses penyimpanan Monitoring & evaluasi
sesuai dengan kebijakan rumah sakit. produk nutrisi, obat radio aktif, obat sampel
- Mendokumentasikan hasil monitoring &

evaluasi tersebut
9 MPO 4.2. Ada proses untuk - Membuat kebijakan batasan penulisan - Pembuatan kebijakan
menetapkan batas bagi petugas, bila resep
perlu, untuk praktek penulisan resep
atau pemesanan obat (lihat juga
KPS.10, EP 1) - Sosialisasi kebijakan tersebut - Sosialisasi
10 MPO 5.2. Setelah disiapkan, obat - Memberi label obat yang sudah disiapkan Pemberian label sesuai
diberi label secara tepat, dengan dengan menuliskan nama obat, dengan standar
nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggal dosis/konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal
penyiapan, tanggal kadaluwarsa dan kadaluarsa, nama pasien
nama pasien
- Mengawasi berjalannya proses tersebut
11 MPO 6.2. Kebijakan dan prosedur - Membuat kebijakan tentang pengelolaan - Pembuatan kebijakan
diimplementasikan untuk mengatur setiap obat yang dibawa ke dalam rumah
pendokumentasian dan pengelolaan sakit untuk atau oleh pasien
setiap obat yang dibawa ke dalam
rumah sakit untuk atau oleh pasien - Sosialisasi kebijakan rekonsiliasi obat - Sosialisasi & monitoring
- Mencatat rekonsiliasi obat dalam rekam

medis
- Monitoring berjalannya proses ini
12 MPO 7. Efek pengobatan terhadap - Apoteker melakukan monitoring terhadap - Monitoring & evaluasi
pasien dimonitor, termasuk efek yang efek obat yang tidak diharapkan secara
tidak diharapkan (adverse effect) (lihat konsisten
juga AP.2, EP 1)
- PPA melaporkan bila terjadi efek obat yang
tidak diharapkan
13 MPO 7. Proses monitoring dilakukan - Sosialisasi ke PPA agar melaporkan bila - Sosialisasi
secara kolaboratif ditemukan efek obat yang tidak diharapkan
14 MPO 7. Efek yang tidak diharapkan - Sosialisasi ke PPA agar melaporkan bila - Sosialisasi
dilaporkan dalam kerangka waktu ditemukan efek obat yang tidak diharapkan
yang ditetapkan oleh kebijakan
15 MPO 7.1. Kesalahan obat dan KNC - Sosialisasi ke PPA agar melaporkan bila - Sosialisasi
dilaporkan tepat waktu menggunakan ditemukan efek obat yang tidak diharapkan
prosedur baku (lihat juga PMKP.7, EP
2)
16 MPO 7.1. Rumah sakit - Melakukan investigasi terhadap informasi - Investigasi
menggunakan informasi pelaporan pelaporan kesalahan obat & KNC
kesalahan obat dan KNC untuk
memperbaiki proses penggunaan obat
(lihat juga PMKP.7, EP 3)
(lihat juga PMKP.7, EP 3)
- Melakukan analisis - Analisis
- Membuat kebijakan untuk memperbaiki - Penyusunan kebijakan

kesalahan & KNC
- Sosialisasi kebijakan tersebut ke PPA - Sosialisasi

G MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
RAH LANGSA
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KET
Ada bukti praktisi pelayanan 6 bulan - Instalasi Farmasi

kesehatan terlibat dalam
proses pemesanan, penyaluran,
pemberian, monitoring,
evaluasi & menjaga daftar obat
- Ada bukti sosialisasi adanya 6 bulan - Instalasi Farmasi

penambahan obat baru
- Adanya form evaluasi KTD - TKPRS
- Adanya bukti analisis bila

terjadi KTD
- Ada bukti review & evaluasi 12 bulan - Instalasi Farmasi

safety
- Efektivitas obat yang ada

dalam formularium Rumah
Sakit
Semua obat-obatan & bahan 6 bulan - Instalasi Farmasi

kimia yang digunakan untuk
menyiapkan obat sudah diberi
label secara akurat menyebutkan
isi, tanggal kadaluarsa &
peringatan Pelabelan
Kebijakan penyimpanan produk 3 bulan - Direktur

nutrisi sudah tersedia tidak
- Instalasi Farmasi melakukan
- Pengendali regulasi penanganan
produk
nutrisi
Kebijakan penyimpanan obat 3 bulan - Direktur
radioaktif sudah tersedia
- Instalasi Farmasi
- Pengendali regulasi
Kebijakan penyimpanan & 3 bulan - Direktur
pengendalian obat sampel
sudah tersedia - Instalasi Farmasi
Ada bukti monitoring & 6 bulan - SPI (?)
evaluasi proses penyimpanan
produk nutrisi, obat radioaktif
& obat sampel
- Kebijakan pembatasan 8 bulan - Direktur

penulisan resep sudah tersedia buat
kebijakan
ttg
- Sudah disosialisasikan ke DPJP - Instalasi Farmasi pembatasan
penulisan
resep
Semua obat yang sudah 3 bulan - Instalasi Farmasi
disiapkan diberikan label secara
tepat dengan nama obat,
dosis/konsentrasi, tanggal
penyiapan, tanggal kadaluarsa, pelabelan
nama pasien
- Kebijakan rekonsiliasi obat 8 bulan - Instalasi Farmasi buat

sudah tersedia kebijakan
ttg
rekonsiliasi
- Disosialisasikan - Bagian Pelayanan obat
- Tercatat dalam rekam medis - Rekam medis

pasien secara konsisten
Ada bukti dokumentasi 10 bulan - Instalasi Farmasi

monitoring efek obat yang
tidak diharapkan
Efek obat yang tidak 10 bulan - Instalasi Farmasi

diharapkan sudah dilaporkan
secara konsisten oleh PPA ke
Bagian Farmasi
- TKPRS
Efek obat yang tidak 10 bulan - Instalasi Farmasi
diharapkan sudah dilaporkan
secara konsisten oleh PPA ke
Bagian Farmasi
- TKPRS
Efek obat yang tidak diharapkan 10 bulan - Instalasi Farmasi
sudah dilaporkan secara
konsisten oleh PPA ke Bagian
Farmasi
- TKPRS
- Adanya penyusunan kebijakan 12 bulan - Direktur buat Sk dan
untuk proses perbaikan SPO nya
berdasarkan informasi
kesalahan obat & KNC
- Proses ini berjalan secara - TKPRS
konsisten
- Instalasi Farmasi
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS TENTANG KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
1 KPS 1.1. Mereka yang termasuk pada - Membuat kebijakan tentang uraian tugas Menyusun kebijakan & Kebijakan tersusun dan sudah 2 bulan - Direktur
a) sampai d) di Maksud dan Tujuan, sesuai dengan aktivitas dan tangggung jawab sosialisasi berjalan sesuai dengan
ketika berada di rumah sakit, punya pada mereka yang termasuk a) sampai d) kebijakan yang ditetapkan
uraian tugas sesuai dengan aktifitas
dan tanggung jawab mereka atau
sudah diberi kewenangan sebagai
alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)
- Sosialisasikan kebijakan tersebut - Ka. Sub Bag Kepegawaian
2 KPS 6.1. Efektifitas rencana - Melakukan monitoring terhadap Monitoring & evaluasi Terdapat bukti monitoring & 3 bulan - Kasub.Bag. Kepegawaian
penempatan staf/susunan penempatan staf evaluasi penempatan staf
kepegawaian dimonitor secara terus- secara berkala
menerus
- Evaluasi penempatan
- Dokumentasi monitoring & evaluasi

penempatan staf
3 KPS 6.1. Rencana direvisi dan Revisi rencana penempatan staf & Revisi rencana penempatan Terdapat dokumen revisi 3 bulan - Kasub.Bag. Kepegawaian
diperbaharui bila perlu diperbaharui rencana penempatan & selalu
diperbaharui
4 KPS 8. Rumah sakit menggunakan - Identifikasi kebutuhan pendidikan staf - Identifikasi kebutuhan - Terdapat dokumen identifikasi 5 bulan - Diklat
berbagai sumber data dan informasi, secara berkala pendidikan kebutuhan pendidikan staf dan
termasuk hasil kegiatan pengukuran pemetaan
kegiatan mutu dan keselamatan,
untuk mengidentifikasi kebutuhan
pendidikan staf.
- Melakukan pemetaan kebutuhan - Pemetaan - Pendidikan staf sudah
pendidikan staf terlaksana sesuai dengan
kebutuhan masing-masing staf
- Melaksanakan pendidikan staf sesuai - Pelaksanaan pendidikan staf

dengan kebutuhan masing-masing
5 KPS 8. Program pendidikan - Identifikasi kebutuhan pendidikan staf - Identifikasi kebutuhan - Terdapat dokumen identifikasi 5 bulan - Diklat
direncanakan berdasarkan data dan secara berkala pendidikan kebutuhan pendidikan staf dan
informasi tersebut. pemetaan
- Melakukan pemetaan kebutuhan - Pemetaan - Pendidikan staf sudah

pendidikan staf terlaksana sesuai dengan
kebutuhan masing-masing staf
- Melaksanakan pendidikan staf sesuai - Pelaksanaan pendidikan staf

dengan kebutuhan masing-masing
6 KPS 8. Staf rumah sakit diberi - Melakukan pelatihan in-service secara Pelatihan in-service Seluruh staf mendapat 18 bulan - Direktur
pendidikan dan pelatihan in-service berkala kepada seluruh staf sesuai dengan pelatihan sesuai dengan
secara terus-menerus. (lihat juga kebutuhan masing-masing kebutuhan & kualifikasi masing-
AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7) masing
- Mendokumentasikan pelatihan in-service - Diklat

tersebut
7 KPS 8.1. Tingkat pelatihan yang - Melakukan pelatihan in-service secara Pelatihan in-service Seluruh staf mendapat 18 bulan - Direktur
diinginkan untuk setiap individu berkala kepada seluruh staf sesuai dengan pelatihan sesuai dengan
diulang berdasarkan persyaratan dan/ kebutuhan masing-masing kebutuhan & kualifikasi masing-
atau kerangka waktu yang ditetapkan masing
oleh program pelatihan yang diakui,
atau setiap dua tahun bila program
pelatihan yang diakui itu tidak - Mendokumentasikan pelatihan in-service - Diklat
digunakan tersebut
8 KPS 8.2. Rumah sakit menyediakan - Mendata kebutuhan fasilitas & peralatan - Pendataan - Kebutuhan fasilitas & 12 bulan - Direktur
fasilitas dan peralatan untuk untuk pendidikan & pelatihan staf peralatan untuk pendidikan &
pendidikan dan pelatihan staf yang in- pelatihan masuk ke dalam RKA
service
- Memasukkan ke dalam RKA - Memasukkan ke dalam RKA - Terealisasi ketersediannya - Diklat
- Menyediakan fasilitas & peralatan yang - Penyediaan fasilitas

dibutuhkan
9 KPS 8.3. Rumah sakit menyediakan - Mempersiapkan pengawasan program Persiapan mekanisme Terdapat dokumentasi 12 bulan - Diklat
mekanisme untuk pengawasan pelatihan pengawasan program pengawasan program pelatihan
program pelatihan pelatihan
Membuat pertemuan dengan akademisi yg
mensubsidi untuk persiapan pengawasan
program pelatihan
10 KPS 8.3. Rumah sakit - Diklat mengadakan pertemuan dengan Pertemuan dan dokumentasi Program diklat sudah tersusun & 12 bulan - Diklat
mengintegrasikan peserta pelatihan ke komite dan unit untuk mendata kebutuhan pelatihan berdasarkan terlaksana
dalam orientasinya, program mutu, pelatihan staf masing-masing pertemuan tersebut
keselamatan pasien, pencegahan dan
pengendalian infeksi, dan program
lainnya. - Mengagendakan pelatihan tersebut ke
dalam program diklat reguler
- Melaksanakan program pelatihan tersebut
11 KPS 8.4. Pimpinan dan staf rumah - Melengkapi program K3 - Melengkapi program K3 - Program K3 sudah diperbaiki 12 bulan - Unit K3RS
sakit merencanakan program & dilengkapi
kesehatan dan keselamatan
- Menjalankan program K3 - Merealisasikan program - Seluruh kegiatan K3 sudah
tersebut terlaksana
12 KPS 8.4. Ada kebijakan tentang Mengadakan program vaksinasi & imunisasi Program vaksinasi & imunisasi Staf yang bertugas dalam area 24 bulan - Direktur
pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf secara reguler berisiko tinggi infeksi mendapat
bagi staf vaksinasi & imunisasi - Unit K3RS
- PPI
13 KPS 9. Pada penugasan awal, dibuat - Menyediakan SPK & RKK di setiap ruangan Menyiapkan SPK & RKK Seluruh ruangan dimana PPA 12 bulan - Komite Medis
pengumuman tentang ketentuan dimana PPA memberikan pelayanan memberikan pelayanan sudah
kualifikasi terkini dari seseorang untuk tersedia SPK & RKK
memberikan pelayanan asuhan
pasien. - Selalu diupdate
14 KPS 9.1. Keputusan tentang - Melakukan rekredensial staf setelah bertugas - Rekredensial - Seluruh staf yang sudah 12 bulan - Komite Medis
pembaharuan tersebut 3 tahun bertugas dalam 3 tahun
didokementasikan dalam file dilakukan kredensial
kredensial dari anggota staf medis
tersebut. - Membuat SPK & RKK yang baru - Dokumentasi SPK & RKK - SPK & RKK terbaru
terdokumentasi dalam file
kredensial
- Mendokumentasikan dalam file kredensial
15 KPS 10. Rumah sakit menggunakan - Menyusun panduan membuat RKK & SPK Penyusunan panduan Panduan pembuatan RKK & SPK 3 bulan - Komite Medis
proses terstandar yang sudah tersedia
didokumentasikan dalam kebijakan
resmi rumah sakit untuk memberikan
kewenangan klinis bagi setiap anggota
staf medis dalam memberikan
pelayanan pada penugasan pertama
dan pada penugasan ulang. (lihat juga
AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)
resmi rumah sakit untuk memberikan
kewenangan klinis bagi setiap anggota
staf medis dalam memberikan
pelayanan pada penugasan pertama - Sosialisasi panduan tersebut
dan pada penugasan ulang. (lihat juga
AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)
16 KPS 10. Keputusan memberikan - Melakukan rekredensial staf setelah - Rekredensial - Seluruh staf yang sudah 12 bulan - Komite Medis
penugasan ulang untuk memberikan bertugas 3 tahun bertugas dalam 3 tahun
pelayanan kepada pasien berpedoman dilakukan rekredensial
pada item a) sampai f) pada Maksud
dan Tujuan dan pada review kinerja - Membuat SPK & RKK yang baru - Dokumentasi SPK & RKK - SPK & RKK terbaru
tahunan dari para praktisi. terdokumentasi dalam file
kredensial
- Mendokumentasikan dalam file kredensial
17 KPS 11. Informasi dari proses evaluasi Melakukan audit medis secara rutin Audit medis Audit medis dilakukan secara 12 bulan - Komite Medis
praktik profesional tersebut rutin
didokumentasikan dalam file
krendensial anggota staf medis dan
file lainnya yang relevan.
18 KPS 14. Kinerja masing-masing - Review kinerja perawat dalam program Review kinerja Review kinerja perawat 12 bulan - Komite Keperawatan
anggota staf keperawatan direview peningkatan mutu terdokumentasi dalam file
bila ada indikasi akibat temuan pada kredensial
kegiatan peningkatan mutu. - Mendokumentasikan dalam file kredensial
19 KPS 14. Informasi yang tepat dari - Review kinerja perawat dalam program Review kinerja Review kinerja perawat 12 bulan - Komite Keperawatan
proses review tersebut peningkatan mutu terdokumentasi dalam file
didokumentasikan dalam file kredensial
kredensial perawat tersebut atau file - Mendokumentasikan dalam file kredensial
lainnya
20 KPS 15. Informasi tersebut Melakukan verifikasi STR tenaga kesehatan Verifikasi STR ke sumber asli Seluruh STR tenaga kesehatan 6 bulan - Komite Tenaga Kesehatan
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai lainnya ke sumber asli lainnya sudah diverifikasi ke Lainnya
parameter yang ditentukan dalam sumber asli
Maksud dan Tujuan KPS 9 - Kepegawaian
21 KPS 17. Kinerja anggota staf - Review kinerja staf tenaga kesehatan Review kinerja Seluruh tenaga kesehatan 12 bulan - Komite Tenaga Kesehatan
professional kesehatan lainnya lainnya dalam program peningkatan mutu lainnya direview kinerjanya dan Lainnya
direview bila ada indikasi akibat didokumentasikan dalam file
temuan pada kegiatan peningkatan - Mendokumentasikan review tersebut dalam kredensial
mutu. file kredensial staf
22 KPS 17. Informasi yang benar dari - Review kinerja staf tenaga kesehatan Review kinerja Seluruh tenaga kesehatan 12 bulan - Komite Tenaga Kesehatan
proses review didokumentasikan lainnya dalam program peningkatan mutu lainnya direview kinerjanya dan Lainnya
dalam file staf profesinal kesehatan didokumentasikan dalam file
tersebut. - Mendokumentasikan review tersebut dalam kredensial
file kredensial staf
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS TENTANG TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN
METODE INDIKATOR PENANGGUNG

No. STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN WAKTU JAWAB KETERANGAN
1 TKP 1.1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, menjamin adanya review berkala terhadap misi
rumah sakit
2 TKP 1.5. Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, secara teratur menerima dan menindaklanjuti
laporan tentang program mutu dan keselamatan
pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP 2)
3 TKP 3.1. Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari

individu atau kelompok pemangku kepentingan
dalam masyarakat sebagai bagian dari rencana
stratejik dan operasional
4 TKP 3.2. Pimpinan menggunakan proses untuk

melakukan kajian dan menyetujui, sebelum digunakan
dalam asuhan pasien, prosedur, teknologi, peralatan
(sediaan) farmasi yang dianggap masih dalam tahap uji
coba.
5 TKP 3.3. Ada proses untuk pertanggungawaban

kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6;
AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5)
6 TKP 3.3.1. Kontrak dan perjanjian lainnya

dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
7 TKP 3.3.1. Pimpinan klinis dan manajerial terkait
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dalam analisis informasi mutu dan keselamatan yang
berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat juga
AP.5.8, EP 5)
8 TKP 3.3.1. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak

memenuhi harapan mutu dan keselamatan, diambil
tindakan.
9 TKP 3.3.2. Pimpinan rumah sakit menetapkan

pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi
independen diluar rumah sakit
10 TKP 3.3.2. Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi

dan pengobatan diberikan oleh praktisi independen
diluar rumah sakit, termasuk telemedicine,
teleradiologi dan interpretasi dari diagnostik lain,
seperti EKG, EEG, EMG dan sejenis, diberi kewenangan
oleh rumah sakit untuk memberikan pelayanan
tersebut. (lihat juga KPS.9 dan KPS.10)
11 TKP 3.3.2. Praktisi independen yang memberikan

pelayanan pasien di dalam rumah sakit tetapi mereka
bukan pegawai atau anggota staf klinis yang
dikredensial dan diberikan kewenangan yang
dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10
12 TKP 3.3.2. Mutu pelayanan oleh praktisi

independen di luar rumah sakit dimonitor sebagai
komponen dari program peningkatan mutu rumah
sakit.
13 TKP 3.4. Pimpinan medis, keperawatan dan

pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau
sudah terbiasa dengan konsep dan metode
peningkatan mutu
14 TKP 3.4. Kinerja para profesional diukur sebagai

bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga
KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)
15 TKP 5.2. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
16 TKP 5.5. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu

(quality measures) yang mengatur pelayanan yang
diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk
kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai
dengan departemen pelayanan tersebut
17 TKP 5.5. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu

terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan
tanggung jawab mereka di departemen atau
pelayanan
18 TKP 5.5. Pimpinan melaksanakan program

pengendalian mutu apabila dibutuhkan
19 TKP 5.5. Pimpinan departemen atau pelayanan

diberikan data dan informasi yang dibutuhkan untuk
mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan
20 TKP 5.5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu

di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara
berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di rumah
sakit.
21 TKP 6. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk

mengelola etika rumah sakit
22 TKP 6. Pimpinan mempertimbangkan norma etis

nasional dan international dalam mengembangkan
kerangka kerja kode etik rumah sakit
23 TKP 6.2. Dukungan ini siap tersedia

24 TKP 6.2. Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi
pelaporan yang aman bagi masalah etis dan hukum /
legal
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS TENTANG MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
1 MFK 1. Pimpinan memastikan rumah - Menyusun anggaran perbaikan fasilitas RS - Penyusunan RKA Fasilitas RS sudah sesuai 12 bulan - Direktur Buat form
sakit memenuhi kondisi seperti hasil dalam RKA dengan hasil pemeriksaan pemantauan
laporan terhadap fasilitas atau catatan otoritas setempat harian iprs sanitasi k3
pemeriksaan yang dilakukan oleh - Melakukan perbaikan fasilitas RS yang - Perbaikan fasilitas - Bagian Perencanaan fasilitas RS
otoritas setempat sesuai standar
2 MFK 2. Rencana tersebut terkini atau Menyusun pembaharuan pedoman/panduan Penyusunan Ada pembaharuan 12 bulan - K3RS Buat
di update penanggulangan bencana, K3 & pedoman/panduan pedoman/panduan program
pemeliharaan fasilitas RS penanggulangan bencana, K3 & - Sanitasi kerja K3
pemeliharaan fasilitas RS terbaru
- IPSRS
3 MFK 2. Rencana tersebut - Sosialisasi pedoman/panduan Sosialisasi & monitoring Program penanggulangan 12 bulan - K3RS
dilaksanakan sepenuhnya penanggulangan bencana, K3 & bencana, K3 & pemeliharaan
pemeliharaan fasilitas RS ke seluruh staf fasilitas RS sudah terlaksana
sesuai dengan
pedoman/panduan
- Monitoring pelaksanannya - Sanitasi
- IPSRS
4 MFK 2. Rumah sakit memiliki proses - Melakukan evaluasi periodik - Evaluasi - Ada bukti evaluasi periodik 12 bulan - K3RS
evaluasi periodik dan update rencana rencana tahunan
tahunan
- Mengupdate rencana tahunan - Update - Ada update rencana tahunan - Sanitasi
- Mendokumentasikan hasil evaluasi tersebut - IPSRS
5 MFK 6. Rumah sakit harus - Melakukan identifikasi kemungkinan - Identifikasi - Ada bukti identifikasi 12 bulan - K3RS
mengidenfikasi kemungkinan terjadinya bencana internal & external kemungkinan terjadinya
terjadinya bencana internal dan bencana internal & external
eksternal, seperti keadaan darurat
dalam masyarakat, wabah dan
bencana alam atau bencana lainnya, - Melakukan simulasi terhadap - Simulasi - Sudah dilakukan simulasi
serta terjadinya kejadian wabah yang penanggulangan bencana setahun sekali penanggulangan bencana
menimbulkan terjadinya risiko yang
signifikan.
6 MFK 6. Rumah sakit merencanakan - Membuat pelatihan penanggulangan - Pelatihan - Pelatihan penanggulangan 12 bulan - K3RS
untuk menangani kemungkinan kebakaran, kewaspadaan bencana & evakuasi kebakaran, kewaspadaan
bencana, meliputi item a) sampai g) di bencana & evakuasi sudah
atas dilakukan ke staf
- Melakukan simulasi penanggulangan - Simulasi - Sudah dilakukan simulasi

kebakaran, kewaspadaan bencana & evakuasi penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana &
evakuasi
7 MFK 6.1. Seluruh rencana Mengadakan simulasi penanggulangan Simulasi tahunan Simulasi penanggulangan 12 bulan - K3RS
diujicoba secara tahunan atau kebakaran, kewaspadaan bencana & evakuasi kebakaran, kewaspadaan
sekurang-kurangnya elemen kritis dari tiap tahun bencana & evakuasi sudah
c) sampai g) dari rencana dilaksanakan
8 MFK 6.1. Pada akhir setiap uji - Membuat posttest mengenai uji coba yang - Membuat posttest Ada bukti post test mengenai 12 bulan - K3RS
coba, dilakukan tanya-jawab dilakukan uji coba yang dilakukan
(debriefing) mengenai ujicoba yang
dilakukan - Mendokumentasikan post test tersebut - Dokumentasi
9 MFK 6.1. Bila terdapat badan - Mensosialisasikan ke badan independen - Sosialisasi - Ada bukti sosialisasi ke Badan 12 bulan - Direktur
independen dalam fasilitas pelayanan tentang rencana kesiapan menghadapi Independen
pasien yang akan disurvei, rumah sakit bencana
memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana kesiapan - Memasukkan poin mematuhi rencana - Penyusunan MOU - MOU menyertakan poin - K3RS
menghadapi bencana. kesiapan menghadapi bencana dalam MOU mematuhi rencana kesiapan
menghadapi bencana
10 MFK 7.1. Program termasuk - Menyusun anggaran untuk alat deteksi dini - RKA - RKA sudah memasukkan 18 bulan - Direktur
deteksi dini kebakaran dan asa kebakaran dan asap pengadaan deteksi dini
kebakaran & asap
- Merealisasikan penyediaan fasilitas deteksi - Sudah terealisasi - K3RS

dini kebakaran & asap
- Bagian Perecanaan
11 MFK 9.2. Rumah sakit - RS menyiapkan sumber alternatif air minum - Uji coba sumber alternatif air Ada bukti uji coba sumber air 12 bulan - Sanitasi
mendokumentasi hasil uji coba minum altenatif
tersebut
- Mengadakan uji cba terhadap sumber air
altenatif
12 MFK 10. Sistem kunci diperiksa secara - Melakukan pemeriksaan sistem kunci secara - Pemeriksaan - Sistem kunci sudah diperiksa 6 bulan - IPSRS
teratur teratur secara teratur
- Mendokumentasikan hasil pemeriksaan - Terdokumentasi - Sanitasi
tersebut
13 MFK 10. Sistem kunci diuji coba - Melakukan uji coba sistem kunci secara - Uji coba sistem kunci - Uji coba sistem kunci sudah 6 bulan - IPSRS
secara teratur teratur dilakukan
- Mendokumentasikan uji coba tersebut - Ada bukti uji coba - Sanitasi
14 MFK 10. Sistem kunci dipelihara - Melakukan pemeliharaan sistem kunci - Pemeliharaan - Pemeliharaan sistem kunci 6 bulan - IPSRS
secara teratur secara teratur dilakukan teratur
- Mendokumentasikan pemeliharaan tersebut - Dokumentasi - Terdokumentasi - Sanitasi
15 MFK 10. Sistem kunci ditingkatkan bila Melakukan tindaklanjut dari hasil - Tindak lanjut - Ada perbaikan sistem kunci 12 bulan - IPSRS
perlu pemeriksaan sistem kunci
- Sanitasi
16 MFK 10.1. Kualitas air dimonitor Monitoring kualitas air secara teratur - Monitoring - Ada bukti monitoring kualitas 12 bulan - Sanitasi
secara teratur air
- Dilaksanakan secara teratur
17 MFK 10.2. Data hasil monitoring Membuat perencanaan tindaklanjut dari hasil - Perencanaan tindak lanjut - Ada bukti data hasil 12 bulan - Direktur
digunakan untuk tujuan perencanaan monitoring sistem pendukung/utiliti medis monitoring
dan peningkatan
- Ada tindak lanjut peningkatan - Tenaga pengawas
manajemen pendukung/utiliti
medis - Bagian Perencanaan
18 MFK 10.2. Data hasil monitoring Membuat perencanaan tindaklanjut dari hasil - Perencanaan tindak lanjut - Ada bukti data hasil 12 bulan - Direktur
digunakan untuk tujuan perencanaan monitoring sistem pendukung/utiliti medis monitoring
dan peningkatan
- Ada tindak lanjut peningkatan - Tenaga pengawas
manajemen pendukung/utiliti
medis
- Bagian Perencanaan
19 MFK 11. Pendidikan meliputi - Menyusun anggaran pelatihan manajemen - RKA - Tersedianya anggaran 12 bulan - Direktur
pengunjung, pedagang/vendor, fasilitas & keselamatan pelatihan MFK untuk staf,
pekerja kontrak dan lainnya yang pengunjung, vendor dan
diidentifikasi rumah sakit serta stafnya pekerja kontrak
yang bekerja dalam beberapa shift.
- Mengadakan pendidikan & pelatihan - Pelatihan - Terlaksananya pelatihan - Diklat
manajemen fasilitas & keselamatan untuk
staf, pengunjung, vendor, pekerja kontrak - K3RS
- IPSRS
20 MFK 11.1. Staf dapat menjelaskan - Sosialisasi ke staf tentang penyimpanan, - Sosialisasi - Seluruh B3 sudah tersimpan 6 bulan - K3RS
dan/atau memperagakan tindakan, penanganan & pembuangan limbah gas pada tempat yang benar
kewaspadaan, prosedur dan medis dan limbah B3
partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah
gas medis, bahan dan limbah
berbahaya dan yang berkaitan dengan
kedaruratan.
kewaspadaan, prosedur dan
partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah
gas medis, bahan dan limbah
berbahaya dan yang berkaitan dengan - Monitoring pelaksanaan proses ini - Monitoring - PPI
kedaruratan.
21 MFK 11.1. Staf dapat menjelaskan - Sosialisasi penanganan kedaruratan bencana - Sosialisasi - Seluruh staf dapat 12 bulan - K3RS
dan/atau memperagakan prosedur menjelaskan penanganan
dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan bencana
kedaruratan dan bencana internal intenal/eksternal
atau ekternal (community). - Simulasi - Simulasi
23 MFK 11.3. Pelatihan dan testing Mendokumentasikan pelatihan & testing staf - Dokumentasi Semua pelatihan & testing staf 12 bulan - Diklat
staf didokumentasikan dengan terhadap perannya dalam memelihara terhadap perannya dalam
mencatat siapa yang dilatih dan dites, fasiliatas yang aman & efektif secara teratur memelihara fasilitas yang aman - K3RS
serta hasilnya. & efektif sudah terdokumentasi
dengan baik - IPSRS
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS TENTANG SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 SKP 1. Pasien diidentifikasi - Sosialisasi & monitoring kepatuhan PPA untuk Monitoring kepatuhan PPA - Semua pasien (100%) 3 bulan - TKPRS
menggunakan dua identitas pasien, identifikasi pasien menggunakan dua identitas terpasang gelang identitas
tidak boleh menggunakan nomor pasien di rawat inap, rawat jalan dan
kamar atau lokasi pasien penunjang
- Memastikan semua pasien terpasang gelang - Indikator mutu ketepatan - Komite mutu
identitas identifikasi pasien mencapai
100%
2 SKP 2. Perintah lisan dan yang - Sosialisasi ulang ke perawat untuk - Sosialisasi Indikator mutu penulisan 3 bulan - TKPRS
melalui telepon ataupun hasil menuliskan perintah lisan di form TBaK perintah lisan di TBaK mencapai
pemeriksaan dituliskan secara lengkap 100%
oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut. (lihat juga - Monitoring kepatuhan perawat untuk - Monitoring kepatuhan - Komite mutu
MKI.19.2, EP 1) menuliskan perintah lisan di TBaK
3 SKP 2. Perintah lisan dan melalui - Sosialisasikan lagi ke perawat untuk - Sosialisasi Semua perawat (100%) mampu 3 bulan - TKPRS
telpon atau hasil pemeriksaan secara membacakan kembali instruksi lisan & membacakan kembali obat-
lengkap dibacakan kembali oleh menggunakan spelling alphabet internasional obatan LASA menggunakan
penerima perintah atau hasil untuk obat-obatan yang LASA alphabet internasional
pemeriksaan tersebut. (lihat juga
AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
- Menempelkan alphabet internasional di - Monitoring kepatuhan - Komite mutu

semua ruangan rawat inap & gampang
terlihat
4 SKP 3. Kebijakan dan prosedur Monitoring semua obat high alert harus Monitoring obat high alert di Semua obat high alert 3 bulan Apoteker
diimplementasikan terpasang label merah high alert apotek & ruangan yang terpasang label high alert
tersedia obat-obat high alert
5 SKP 5. Rumah sakit menerapkan - Sosialisasi lagi tentang hand hygiene & 5 - Sosialisasi Indikator mutu kepatuhan hand 3 bulan Komite PPI
program hand hygiene yang efektif. moment hygiene meningkat >80%,
angka HAIs mengalami
penurunan
- Monitoring kepatuhan PPA untuk hand - Monitoring kepatuhan
hygiene
6 SKP 6. Rumah sakit menerapkan - Sosialisasi ke perawat untuk asesmen ulang - Sosialisasi Seluruh pasien (100%) 3 bulan - TKPRS
proses asesmen awal risiko pasien risiko jatuh sesuai dengan 4 item dilakukan asesmen ulang risiko
jatuh dan melakukan asesmen ulang jatuh
terhadap pasien bila diindikasikan - Monitoring kepatuhan perawat untuk - Monitoring kepatuhan - Komite mutu
terjadi perubahan kondisi atau asesmen ulang risiko jatuh
pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
7 SKP 6. Langkah-langkah dimonitor Monitoring dan evaluasi langkah-langkah - Monitoring Seluruh pasien yang memiliki 3 bulan - TKPRS
hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan risiko jatuh dan dampak yang risiko jatuh dievaluasi
pengurangan cedera akibat jatuh dan berkaitan - Evaluasi terlaksananya langkah-langkah - Komite mutu
maupun dampak yang berkaitan pengurangan risiko jatuh
secara tidak disengaja
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS TENTANG HAK PASIEN DAN KELUARGA
1 HPK 1.1. Terdapat proses untuk - Revisi rekam medis untuk menambahkan - Revisi rekam medis - Rekam medis direvisi 6 bulan Panitia rekam medis
mengidentifikasi dan menghormati identifikasi & menghormati nilai-nilai &
nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan kepercayaan pasien dalam form edukasi
bila mungkin, juga keluarganya (lihat terintegrasi
juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1)
- Sosialisasi ke PPA tentang perubahan - Sosialisasi - Seluruh formulir edukasi
tersebut terintegrasi terisi lengkap
2 HPK 1.1. Staf mempraktekan proses - Sosialisasi ke perawat untuk identifikasi nilai - Sosialisasi - Seluruh pasien diidentifikasi 6 bulan - Panitia rekam medis
tersebut dan memberikan pelayanan & kepercayaan pasien nilai & kepercayaan
yang menghormati nilai dan
kepercayaan pasien.
- Monitor & evaluasi pelaksanaannya - Monev - Formulir edukasi terintegrasi - Rekam medis
terisi lengkap & benar
3 HPK 1.1.1. Rumah sakit merespon - Membentuk unit kerohaniaan (tidak di Pembentukan unit - Unit kerohaniaan terbentuk & 3 bulan Bagian pelayanan
permintaan untuk keperluan bawah PKRS) kerohaniaan pasien yang terindikasi
dukungan agama dan spiritual pasien. mendapat pelayanan
kerohaniaan
- Rutin memberikan pelayanan kerohaniaan - Mendapat pelayanan

secara rutin atau insidental kerohaniaan
4 HPK 2. Kebijakan dan prosedur - Revisi form PAPS Revisi form - Formulir PAPS direvisi 3 bulan Panitia rekam medis
dikembangkan untuk mendukung dan
mendorong keterlibatan pasien dan
- Sosialisasi ke DPJP & perawat tentang - Pasien yang PAPS mendapat
keluarganya dalam proses pelayanan
perubahan form tersebut edukasi yang jelas
(lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1;
PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2;
HPK.2 dan APK.3, EP 3)
5 HPK 2. Staf diberikan pelatihan dalam Mengadakan pelatihan komunikasi efektif ke Pelatihan Seluruh PPA mendapat 18 bulan Diklat
pelaksanaan kebijakan dan prosedur seluruh PPA pelatihan komunikasi efektif
serta peran mereka dalam mendukung
partisipasi pasien dan keluarganya
dalam proses asuhan.
6 HPK 2.1. Pasien dan keluarganya Penyusunan regulasi & prosedur permintaan - Penyusunan regulasi - Regulasi & prosedur tersusun 2 bulan - Panitia rekam medis
memahami hak mereka untuk pasien untuk meninggalkan RS dalam jangka
berpartisipasi dalam keputusan waktu tertentu selama perawatan &
pelayanannya, bila mereka sosialisasi regulasi tersebut - Sosialisasi - Sudah tersosialisasi & bisa - Ka. Ruangan rawat inap
menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP berjalan dengan baik
1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; APK.3, EP
3 dan PPK.2, EP 7).
7 HPK 2.5. Rumah sakit mengetahui - Pembuatan form asesmen pasien - Pembuatan form Formulir asesmen pasien dalam 2 bulan - Panitia rekam medis
bahwa pasien yang menghadapi menghadapi kematian menghadapi kematian terbentuk
kematian mempunyai kebutuhan yang & dijalankan secara konsisten
unik. - Sosialisasi untuk pelaksanaan asesmen - Sosialisasi - Bagian pelayanan
pasien sebelum menghadapi kematian ke
perawat
8 HPK 2.5. Staf rumah sakit menghargai Sosialisasi ke perawat untuk asesmen Sosialisasi Seluruh pasien yang menghadapi 2 bulan - Bagian pelayanan
hak pasien yang sedang menghadapai kebutuhan pasien sebelum menghadapi kematian diases kebutuhannya
kematian, memiliki kebutuhan yang kematian - Ka Ruangan
unik dan dinyatakan dalam proses
asuhan.
9 HPK 3. Pasien dan bila perlu keluarga - Mengaktifkan humas, kotak saran, dan Aktifkan humas, kotak saran, - Konflik bisa diselesaikan 12 bulan Bagian Pelayanan
ikut serta dalam proses penyelesaian hotline untuk menampung keluhan, konflik & hotline, melibatkan pasien & dalam 2 x 24 jam
saran dari pasien keluarga
- Menyelesaikan konflik 2 x 24 jam, -Mempunyai hotline 24 jam

melibatkan pasien & keluarga pasien untuk
penyelesaian masalah
10 HPK 3. Kebijakan dan prosedur - Mengaktifkan humas, kotak saran, dan Aktifkan humas, kotak saran, - Konflik bisa diselesaikan 12 bulan Bagian Pelayanan
mendukung konsistensi pelayanan. hotline untuk menampung keluhan, konflik & hotline, melibatkan pasien & dalam 2 x 24 jam
saran dari pasien keluarga
- Menyelesaikan konflik 2 x 24 jam, -Mempunyai hotline 24 jam

melibatkan pasien & keluarga pasien untuk
penyelesaian masalah
11 HPK 4. Staf memahami peran mereka - Revisi rekam medis untuk menambahkan - Revisi rekam medis - Rekam medis direvisi 6 bulan Panitia rekam medis
dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan identifikasi & menghormati nila-nilai &
kepercayaan pasien maupun kepercayaan pasien dalam form edukasi
keluarganya serta bagaimana nilai dan terintegrasi
kepercayaan tersebut dihormati di
dalam proses asuhan.
- Sosialisasi ke PPA tentang perubahan - Sosialisasi - Seluruh formulir edukasi
tersebut terintegrasi terisi lengkap
12 HPK 6. Staf yang ditunjuk dilatih untuk Pelatihan untuk PPA dalam memberikan Pelatihan Seluruh PPA mendapat 18 bulan Diklat
melaksanakan kebijakan dan prosedur informed consent pelatihan pemberian informed
tersebut. consent
13 HPK 6.4. Persetujuan didapat sebelum - Sosialisasi untuk pemberian informed - Sosialisasi - Seluruh pasien yang 6 bulan - Rekam medis
penggunaan darah atau produk darah consent sebelum pemberian darah & produk mendapat darah & produk
darah darah mendapat informed
consent
- Melengkapi rekam medis informed consent - Monev rekam medis - Tercatat lengkap di rekam - Ka. Ruangan
sebelum pemberian darah & produk darah medis
14 HPK 6.4. Persetujuan - Sosialisasi untuk pemberian informed - Sosialisasi - Seluruh pasien yang akan 6 bulan - Rekam medis
didokumentasikan di rekam medis consent sebelum dilakukan operasi atau dilakukan operasi atau
pasien disertai tanda tangan atau prosedur invasif, tindakan yang berisiko prosedur invasif, tindakan yang
catatan dari persetujuan lisan (lihat tinggi, anestesia, pemberian darah & berisiko tinggi, anestesia,
juga HPK.8, EP 2). produk darah mendapat darah & produk
darah mendapat informed
consent
- Melengkapi rekam medis informed - Monev rekam medis - Tercatat lengkap di rekam - Ka. Ruangan
consent sebelum tindakan pemberian medis
darah & produk darah
15 HPK 6.4.1. Rumah sakit telah - Membuat rapat pembahasan antara dokter - Rapat antara dokter & - Rapat terlaksana (dilengkapi 6 bulan Bagian Pelayanan
menyusun daftar tindakan dan & profesional lain tentang daftar tindakan profesional lain dengan undangan, absensi,
pengobatan yang memerlukan dan pengobatan yang memerlukan notulen rapat)
persetujuan terpisah persetujuan terpisah
- Sosialisasikan daftar tersebut - Sosialisasi - Sosialisasi bisa terlaksana
16 HPK 6.4.1. Daftar tersebut - Membuat rapat pembahasan antara dokter - Rapat antara dokter & - Rapat terlaksana (dilengkapi 6 bulan Bagian Pelayanan
dikembangkan atas kerjasama dokter & profesional lain tentang daftar tindakan profesional lain dengan undangan, absensi,
dan profesional lain yang memberikan dan pengobatan yang memerlukan notulen rapat)
pengobatan dan melakukan tindakan. persetujuan terpisah
- Sosialisasikan daftar tersebut - Sosialisasi - Sosialisasi bisa terlaksana

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS TENTANG PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
1 PPK 1. Rumah sakit merencanakan - PKRS memberikan edukasi ke pasien, - Mengadakan rapat bersama - Semua program kerja PKRS 6 bulan - PKRS
pendidikan konsisten dengan misi, keluarga pasien dan di luar RS PKRS untuk mengevaluasi terlaksana 100%
jenis pelayanan dan populasi pasien. program kerja yang sudah
ditetapkan
- Menyediakan fasilitas audio untuk - Menyiapkan data demografi - Adanya data demografi - Rekam medis
memberikan pendidikan kesehatan di ruang pasien pasien yang selalu diperbaharui
tunggu pasien dan disesuaikan dengan misi
dan pelayanan pasien
- Data demografi pasien selalu diperbaharui
2 PPK 2.1. Pasien dan keluarga - Revisi form edukasi terintegrasi di rekam - Revisi form edukasi - Form edukasi terintegrasi 6 bulan - Bagian pelayanan
dilakukan asesmen atas elemen : a) medis yang menjelaskan elemen a) sampai terintegrasi sudah direvisi
sampai dengan e) dalam Maksud dan dengan e) lebih jelas
Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP 1).
- Sosialisasi ke PPA tentang revisi form - Sosialisasi - Sosialisasi sudah terlaksana - Panitia rekam medis
tersebut
- Monitor kepatuhan PPA untuk mengisi form - Monitor kepatuhan - Form edukasi terisi lengkap
tersebut dengan benar pengisian rekam medis dan benar
3 PPK 3. Bila kondisi pasien - RS membuat MOU dengan komunitas lain - Membuat MOU - Adanya MOU 6 bulan PKRS
mengindikasikan, pasien dirujuk ke yang ada di sekitar
sumber-sumber yang tersedia di
komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP 2). - Ikut berperan aktif dalam program yang ada - Melakukan penyuluhan & - Bukti peran aktif dalam
di komunitas, misalnya memberikan pertemuan rutin dengan komunitas
penyuluhan, pertemuan rutin, mengedukasi komunitas
ke pasien-pasien tertentu untuk dirujuk ke
sumber-sumber di komunitas saat dibolehkan
pulang
4 PPK 6. Bila ada indikasi, pendidikan - PPA akan melakukan visite secara - Rapat bersama Bagian - Pendidikan pasien secara 6 bulan - Bagian pelayanan
pasien dan keluarga diberikan secara bersamaan sehingga dapat memberikan pelayanan dan PPA untuk kolaboratif dilaksanakan secara
kolaboratif pendidikan pasien secara kolaboratif konsisten melakukan reguler & konsisten
pendidikan secara kolaboratif
- Menyusun SPO pendidikan pasien secara - Penyusunan SPO - Adanya SPO pendidikan - PPA
kolaboratif kolaboratif
5 PPK 6. Mereka yang memberikan Melakukan pelatihan edukator untuk seluruh Pelatihan edukator untuk Pelatihan edukator bisa 12 bulan Diklat
pendidikan harus mempunyai PPA seluruh PPA mencapai 100% PPA
ketrampilan berkomunikasi (lihat juga
PAB.5.1, EP 2)
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS TENTANG MILENIUM DEVELOPMENT GOALS
1 MDG's I. Pimpinan RS - Direksi mengawasi berjalannya program - Pengawasan berjalannya - Program PONEK berjalan 6 bulan - Direksi
berpartisipasi dalam menetapkan PONEK program PONEK 100%
keseluruhan proses/mekanisme dalam
program PONEK termasuk
pelaporannya - Mendapatkan laporan rutin tiap bulan dari - Laporan bulanan - AKI & AKB menurun - PONEK
PONEK
- Mengadakan rapat rutin untuk - Rapat rutin - Rapat rutin terlaksana

mengevaluasi berjalannya program PONEK & (dilengkapi dengan undangan,
evaluasi AKI & AKB absensi, notulen rapat)
- Menyusun rencana strategis untuk PONEK - Penyusunan rencana - Pelayanan PONEK ada di
strategis Renstra
2 MDG's II. Pimpinan RS - Direksi mengawasi berjalannya pelayanan - Pengawasan berjalannya - Pelayanan HIV/AIDS berjalan 6 bulan - Direksi
berpartisipasi dalam menetapkan HIV/AIDS pelayanan HIV/AIDS 100%
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS - Mendapatkan laporan rutin tiap bulan - Laporan bulanan, rapat rutin - Seluruh pasien HIV/AIDS - VCT
termasuk pelaporannya mendapat obat rutin
- Mengadakan rapat rutin untuk - Penyusunan Renstra - Rapat rutin terlaksana

mengevaluasi berjalannya pelayanan (dilengkapi dengan undangan,
HIV/AIDS absensi, notulen rapat)
- Evaluasi ketersediaan ARV di RSUD Langsa - Pelayanan HIV/AIDS masuk ke

dalam renstra
- Menyusun rencana strategis untuK

pelayanan HIV/AIDS
3 MDG's II. Terlaksananya Menyusun regulasi untuk penanganan Penyusunan regulasi Regulasi PMTCT terbentuk 6 bulan - Direksi
pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, PMTCT yang dirujuk ke RS lain
ODHA dgn faktor risiko IDU,
penunjang sesuai dengan kebijakan - VCT
4 MDG's III. Pimpinan RS - Direksi mengawasi berjalannya pelayanan - Pengawasan berjalannya - Pelayanan TB DOTS berjalan 6 bulan - Direksi
berpartisipasi dalam menetapkan TB DOTS pelayanan TB DOTS 100%
program pelayanan DOTS TB termasuk
pelaprannya - Mendapatkan laporan rutin tiap bulan - Laporan bulanan - Rapat rutin terlaksana - TB DOTS
(dilengkapi dengan undangan,
absensi, notulen rapat)
- Mengadakan rapat rutin untuk - Rapat rutin - Laporan ke Dinas Kesehatan

mengevaluasi berjalannya pelayanan TB mendapatkan feed back
DOTS, poli TB DOTS berdiri sendiri, bekerja
sama dengan Dinas Kesehatan untuk
melaporkan pasien yang positif TB agar
dilakukan screening terhadap anggota
keluarga yang lain
- Memasukkan pelayanan TB DOTS dalam - Penyusunan renstra - Pelayanan TB DOTS masuk ke

rencana strategis dalam Renstra
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS TENTANG PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
1 PPI 2. Ada penetapan mekanisme - Melakukan koordinasi program pencegahan Dokumentasi surat-menyurat Semua kegiatan koordinasi PPI 6 bulan Komite PPI
untuk koordinasi program pencegahan dan pengendalian infeksi terdokumentasi dengan baik
dan pengendalian infeksi.
- Melengkapi dokumen pendukung
administrasi surat-menyurat dalam
pelaksanaan mekanisme koordinasi program
PPI
2 PPI 3. Program pencegahan dan Memperbaharui program PPI berdasarkan Penyusunan program PPI Program PPI sudah disusun 8 bulan Komite PPI
pengendalian infeksi berdasarkan Permenkes No. 27 tahun 2017 & yang terkini berdasarkan Permenkes No. 27
peraturan dan perundangan yang melaksanakan program tersebut tahun 2017
berlaku
3 PPI 4. Ada sistem manajemen - Menyiapkan ruangan yang standar untuk Mempersiapkan fasilitas & - Komite PPI sudah mempunyai 12 bulan - Direktur
informasi untuk mendukung program komite PPI SIRS ruangan yang standar
pencegahan dan pengendalian infeksi
- Mempersiapkan komputer - Mempunyai fasilitas - Komite PPI

komputer & perangkatnya
- Mempersiapkan Sistem Informasi Rumah - SIRS untuk analisis PPI sudah - Unit IT
Sakit untuk analisis data PPI tersedia & sudah berjalan
4 PPI 5. Ada program komprehensif - Menyusun anggaran untuk pemeriksaan Pemeriksaan kesehatan Seluruh staf terutama yang 18 bulan - Direktur
dan rencana menurunkan risiko infeksi kesehatan berkala seluruh staf dalam RKA berkala berisiko terpapar infeksi sudah
terkait pelayanan kesehatan pada dilakukan pemeriksaan
tenaga kesehatan. (lihat juga KPS.8.4) kesehatan secara berkala
- Melakukan pemeriksaan berkala terhadap - Komite PPI
seluruh staf terutama tenaga kesehatan yang
berisiko terpapar infeksi
- K3RS
5 PPI 5.1. Semua area pelayanan - Melakukan pengkajian risiko infeksi pada Melakukan pengkajian risiko Sudah tersedia dokumentasi 18 bulan - Komite PPI
pasien di rumah sakit dimasukkan seluruh area kerja di lingkungan RS infeksi & tindak lanjut pengkajian risiko infeksi pada
dalam program pencegahan dan seluruh area kerja di
pengendalian infeksi - Melaporkan ke Direktur lingkungan RS & sudah
- Melakukan tindak lanjut untuk mencegah dilakukan tindak lanjut
kemungkinan risiko infeksi
6 PPI 7. Rumah sakit telah - Menyusun anggaran untuk penyediaan - Penyusunan Anggaran - Seluruh ruangan rawat inap, 20 bulan - Direktur
mengimplementasi strategi ruangan penyiapan & penyaluran obat yang intensif & IGD sudah
penurunan risiko infeksi pada seluruh aman & bersih mempunyai ruangan khusus
proses (lihat juga MPO.5, EP 1) untuk penyiapan
- Menyediakan ruangan untuk penyiapan & - Penyediaan ruangan - Penyaluran obat yang aman - Komite PPI
penyaluran obat yang aman dan bersih
- Bersih di tiap ruangan rawat, Intensif & IGD - Instalasi Farmasi
7 PPI 7.1. Manajemen laundry dan - Sosialisasi SPO desinfeksi & sterilisasi laundry - Sosialisasi - Seluruh staf di area pelayanan 12 bulan - Komite PPI
linen yang tepat sesuai untuk & linen ke seluruh staf di area pelayanan sudah memahami SPO desinfeksi
meminimalisasi risiko bagi staf dan & sterilisasi
pasien.
- Monitoring berjalannya SPO ini - Monitoring - Sudah menjalankan sesuai SPO - Sanitasi
8 PPI 7.1.1. Kebijakan telah - Memperbaiki proses pengelolaan peralatan - Perbaikan proses Seluruh peralatan & material 6 bulan - CSSD
dilaksanakan/diimplementasikan kadaluarsa & peralatan yang di re use sudah tertempel label
kadaluarsa
- Memberi label tanggal kadaluarsa pada - Monitoring - Komite PPI

seluruh peralatan & material
9 PPI 7.1.1. Kebijakan telah di - Memperbaiki proses pengelolaan peralatan - Perbaikan proses Seluruh peralatan & material 6 bulan - CSSD
monitor. kadaluarsa & peralatan yang di re use sudah tertempel label
kadaluarsa
- Memberi label tanggal kadaluarsa pada - Monitoring - Komite PPI

seluruh peralatan & material
10 PPI 7.2. Pembuangan sampah - Menyusun anggaran untuk penyediaan - Penyusunan anggaran Seluruh area RS sudah tersedia 12 bulan Komite PPI
infeksius dan cairan tubuh dikelola tempat sampah infeksius & non infeksius tempat sampah infeksius & non
untuk meminimalisasi risiko yang standar infeksius yang standar
penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud
dan Tujuan) - Menyediakan tempat sampah infeksius & - Penyediaan tempat sampah
non infeksius yang standar di seluruh area RS
11 PPI 7.2. Penanganan dan - Menyusun anggaran untuk melengkapi APD Penyusunan anggaran & Seluruh ruangan sudah 12 bulan - Ka. Ruangan
pembuangan darah dan komponen & Spill kit di seluruh ruangan penyediaan APD & Spill kit tersedia APD & Spill kit secara
darah dikelola untuk meminimalisasi konsisten & sudah digunakan
risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, - Menyediakan APD & Spill kit yang konsisten dengan benar sesuai SPO - Sanitasi
Maksud dan Tujuan) di seluruh ruangan
12 PPI 7.2. Area kamar mayat dan post - Memfungsikan Instalasi Forensik sesuai Memfungsikan Instalasi Instalasi Forensik sudah 6 bulan Instalasi Forensik
mortem untuk meminimalisasi risiko dengan SPO Forensik berjalan optimal
penularan.
12 PPI 7.2. Area kamar mayat dan post Memfungsikan Instalasi Instalasi Forensik sudah 6 bulan Instalasi Forensik
mortem untuk meminimalisasi risiko Forensik berjalan optimal
penularan.
- Membuat kebijakan seluruh pasien meninggal
harus dibawa ke Instalasi Forensik
13 PPI 7.4. Sanitasi dapur dan penyiapan - Menyusun anggaran untuk renovasi pintu Penyusunan anggaran & - Pintu masuk & keluar di 18 bulan - Direktur
makanan ditangani dengan baik untuk masuk & keluar Instalasi Gizi renovasi Instalasi Gizi Instalasi Gizi sudah terpisah
meminimalisasi risiko infeksi
- Menyiapkan pendingin ruangan - Ruangan tidak terasa panas - Ka. Instalasi Gizi
- Menyiapkan APD & monitoring penggunaan - APD sudah lengkap & - Komite PPI
APD di Instalasi Gizi digunakan rutin
14 PPI 7.4. Pengontrolan - Melaksanakan pengontrolan terhadap Pengontrolan peralatan Ada bukti dokumentasi 12 bulan - Ka. Instalasi Gizi
engineering/Engineering control peralatan makan & apusan swab makanan & air pengontrolan peralatan
diterapkan untuk meminimalisasi makanan & air
risiko infeksi di area yang tepat di - Mengontrol kualitas air yang digunakan - Sanitasi
rumah sakit
15 PPI 8. Pasien yang sudah diketahui - Menyusun anggaran untuk penyediaan Penyusunan anggaran & - Ruangan isolasi sudah 18 bulan - Direktur
atau diduga infeksi menular harus di ruangan isolasi yang sesuai standar, baik renovasi ruangan isolasi memenuhi standar
isolasi sesuai kebijakan rumah sakit ventilasi maupun APD
dan pedoman yang direkomendasikan.
- Renovasi ruangan isolasi agar ventilasi - Ruangan isolasi di IGD sudah - Komite PPI
sesuai standar tersedia
- Menyediakan ruangan isolasi di IGD - APD tersedia secara konsisten
- Menyediakan APD
16 PPI 8. Ruangan bertekanan negatif Menyusun anggaran untuk penyediaan Penyusunan anggaran Ruangan isolasi sudah ??? - Direktur
tersedia dan di monitor secara rutin ruangan bertekanan negatif atau ruangan menggunakan tekanan negatif
untuk pasien infeksius yang dengan sistem filtrasi HEPA atau sistem filtrasi HEPA
membutuhkan isolasi untuk infeksi
airborne; bila ruangan bertekanan
negatif tidak segera tersedia, ruangan - Komite PPI
dengan sistem filtrasi HEPA yang
diakui bisa digunakan.
17 PPI 9. Rumah sakit mengidentifikasi - Mengidentifikasi kebutuhan APD di seluruh - Identifikasi kebutuhan - APD sudah tersedia di seluruh 6 bulan Komite PPI
situasi dimana sarung tangan dan atau ruangan ruangan secara konsisten
masker atau pelindung mata
dibutuhkan
masker atau pelindung mata
dibutuhkan
- Monitoring penggunaan APD di tiap ruangan - Monitoring - konsisten digunakan
18 PPI 9. Rumah sakit - Menyusun SPO desinfeksi permukaan di - Penyusunan SPO - SPO sudah tersedia dan 8 bulan Komite PPI
mengidentifikasi situasi mana ambulan seluruh staf ambulans sudah
diperlukan prosedur cuci tangan, paham & sudah menjalankan
disinfeksi tangan atau disinfeksi SPO desinfeksi permukaan di
permukaan. ambulan
- Sosialisasi SPO cuci tangan - Monitoring - Seluruh staf paham &

menjalankan prosedur cuci
tangan

19 PPI 9. Prosedur cuci tangan dan - Menyusun SPO desinfeksi permukaan di - Penyusunan SPO - SPO sudah tersedia dan 8 bulan Komite PPI
desinfeksi digunakan secara benar di ambulan seluruh staf ambulans sudah
seluruh area tersebut paham & sudah menjalankan
SPO desinfeksi permukaan di
ambulan
- Sosialisasi SPO cuci tangan - Monitoring - Seluruh staf paham &

menjalankan prosedur cuci
tangan

20 PPI 10.3. Proses di tata ulang - Melakukan penataan ulang berdasarkan - Penataan ulang dan - Sudah ada perubahan kebijakan 12 bulan - Direktur
berdasarkan risiko, angka dan informasi data angka risiko penyusunan kebijakan berdasarkan informasi data
kecenderungan data dan informasi angka risiko
- Menyusun kebijakan - Sosialisasi - Staf sudah menjalankan - Komite PPI

kebijakan tersebut
- Sosialisasi kebijakan - Monitoring
- Monitoring berjalannya kebijakan
21 PPI 10.3. Proses di tata ulang - Melakukan penataan ulang & membuat - Penataan ulang dan - Sudah ada perubahan 12 bulan - Direktur
untuk menurunkan risiko infeksi ke kebijakan untuk menurunkan risiko infeksi ke penyusunan kebijakan kebijakan untuk menurunkan
level serendah mungkin level serendah mungkin risiko infeksi ke level serendah
mungkin
- Sosialisasi kebijakan - Sosialisasi - Seluruh staf sudah - Komite PPI

menjalankan kebijakan
tersebut
- Monitoring berjalannya kebijakan - Monitoring

22 PPI 10.4. Rumah sakit Membandingkan angka infeksi dengan Pembandingan angka infeksi Sudah ada pembandingan 8 bulan Komite PPI
membandingkan angka yang ada praktik terbaik & bukti ilmiah angka infeksi dengan praktik
dengan praktik terbaik dan bukti terbaik & bukti ilmiah
ilmiah
23 PPI 10.6. Rumah sakit melakukan - Menyusun laporan secara rutin & - Penyusunan laporan - Komite PPI rutin membuat 6 bulan Komite PPI
tindak lanjut yang benar terhadap melaporkan ke Dinkes laporan ke Dinkes
laporan dari Kementerian Kesehatan
atau Dinas Kesehatan
- Menjalankan tindak lanjut yang diajukan - Melaksanakan feed back - Melaksanakan tindak lanjut
oleh Dinkes dari Dinkes yang diusulkan Dinkes
- Sosialisasi tindak lnjut tersebut ke staf

24 PPI 11. Edukasi staf secara periodik - Melakukan orientasi PPI ke seluruh staf baru - Orientasi - Seluruh staf baru mendapat 6 bulan Komite PPI
diberikan sebagai respon terhadap orientasi PPI
kecenderungan yang signifikan dalam
data infeksi.
- Edukasi rutin PPI ke seluruh staf RS - Edukasi - Seluruh staf sudah
menjalankan program PPI
dengan benar

Poa Lengkap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Poa Lengkap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS TENTANG AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

- Sosialisasikan regulasi yang sudah direvisi ke - Sosialisasi regulasi

- Panitia rekam medis

- Panitia rekam medis

- Sosialisasi form tersebut ke DPJP & perawat

- Staf rekam medis mengecek kelengkapan - Pengecekan - Panitia rekam medis

- Review kelengkapan rekam medis oleh panitia - Review kelengkapan

- Staf rekam medis mengecek kelengkapan - Pengecekan - Panitia rekam medis

- Review kelengkapan rekam medis oleh panitia - Review kelengkapan

- Staf rekam medis mengecek kelengkapan - Pengecekan - Panitia rekam medis

- Review kelengkapan rekam medis oleh panitia - Review kelengkapan

- Staf rekam medis mengecek kelengkapan - Pengecekan

- Review kelengkapan rekam medis oleh panitia - Review kelengkapan

- Staf rekam medis mengecek kelengkapan - Pengecekan

- Review kelengkapan rekam medis oleh panitia - Review kelengkapan

- Form tersebut ditanda tangani & distempel RS - Staf pendamping rujukan

- Form tersebut ditanda tangani & distempel RS - Staf pendamping rujukan

METODE INDIKATOR PENANGGUNG

1 AP 1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit

2 AP 1. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi

3 AP 1.1. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan

4 AP 1.2. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan

5 AP 1.6. Staf yang kompeten (qualified)

6 AP 1.6. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional

7 AP 1.6. Pasien dengan risiko masalah nutrisional

8 AP 1.7. Asesmen dicatat sedemikian sehingga

10 AP 1.9. Temuan dalam asesmen mengarahkan

11 AP 1.9. Temuan dalam asesmen didokumentasikan

13 AP 4. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis

14 AP 4. Mereka yang bertanggung jawab atas

15 AP 4.1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang

16 AP 4.1. Pasien dan keluarganya diberi informasi

17 AP 5.1. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

19 AP 5.2. Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk

20 AP 5.3.1. Proses dimonitor agar pemenuhan

21 AP 5.4. Program termasuk monitoring dan tindak

22 AP 5.5. Semua reagensia dan larutan diberi label

23 AP 5.6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan

24 AP 5.7. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala

25 AP 5.8. Tanggung jawab untuk memonitor dan

26 AP 5.10. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari

27 AP 5.10. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas

28 AP 5.10. Staf yang bertanggungjawab atau orang

30 AP 6.2. Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi

31 AP 6.2. Staf radiologi dan diagnostik imajing

32 AP 6.3. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat

33 AP 6.4. Ketepatan waktu pelaporan hasil

34 AP 6.4. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik

35 AP 6.5. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

36 AP 6.6. Semua perbekalan diberi label secara lengkap

37 AP 6.9. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari

38 AP 6.9. Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit

- Mencatat terapi nutrisi yang diberikan - Monev berjalannya

- Mencatat terapi nutrisi yang diberikan - Monev berjalannya

- Monev jalannya pelayanan - Monev - Ka. Instalasi Gizi

- Monev jalannya pelayanan - Monev - Ka. Instalasi Gizi

- Monitor & evaluasi berjalannya pelayanan

- Monitor & evaluasi berjalannya pelayanan

- Monitor & evaluasi berjalannya pelayanan

- Meminta Ka. SMF Anestesi untuk

- Meminta Ka. SMF Anestesi untuk

- Penambahan spesialis anestesi - Penambahan Spesialis - Panitia rekam medis

26 MKI 19.4. Berkas rekam medis