PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

(PAP)

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Standar PAP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien.
Maksud dan Tujuan PAP 1 : Lihat SNARS 1
Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut:
a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pada hari
setiap minggu atau waktunya setiap hari (“3-24-7”);
b) penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan pemeriksaandiagnostik untuk memenuhi kebutuhan
pasien pada populasi yang sama;
c) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi sama di semua unit pelayanan di rumah
sakit;
d) pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara di seluruh rumah
sakit;
e) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode asesmen IAR (Informasi, Analisis,
Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, panduan praktik klinis (PPK), alur klinis terintegrasi/clinical pathway,
pedoman manajemen nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan antara lain water sealed drainage, pemberiantransfusi
darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb.

Elemen Penilaian PAP 1 Telusur Skor

1.Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pelayanan yang seragam PEDOMAN PAP
regulasi bagi pimpinan dengan memuat butir a) sampai dengan e) di
unit pelayanan untuk maksud dan tujuan ==pedoman asuhan yang
bekerja sama
seragam==POINT A-E
memberikan proses
asuhan seragam dan MASUKKAN
mengacu pada
peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
(R)
2.Asuhan seragam diberikan D Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam - form asesmen awal-
sesuai persyaratan sesuai sesuai butir a) sampai dengan e) asesmen ulang
butir a) sampai dengan e) - panduan praktik klinis
dimaksud dan tujuan PAP (PPK)
1. (D,W) W xDP - alur klinis
JP terintegrasi/clinical
xPPJ pathway
A - pedoman manajemen
xMPP nyeri
- regulasi untuk
xKepala/staf unit
berbagai tindakan
pelayanan xPasien
antara lain water
sealed drainage,
pemberiantransfusi
darah, biopsi ginjal,
pungsi lumbal, dsb
Elemen Penilaian PAP 2 Telusur S kor
1.Adaregulasiyangmengat R Regulasi tentang pelayanan dan asuhan PEDOMAN CPPT
ur pelayanan terintegrasi, termasuk tentang : == JADIKAN SATU
danasuhanterintegrasi 1) pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ pedoman PAP
didanantar berbagai CaseManager
unit 2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di
pelayanan. (R) maksud-tujuan
3) asesmen dengan metode IAR
4) EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 73

 5) komunikasi antar PPA dan
pendokumentasiannya sesuai EP 4
2.Rencana asuhan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan FORM MPP
diintegrasikan dan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar FORM CPPT
dikoordinasikan di dan berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP
antar berbagai unit 2.1, PAP 5.
pelayanan. (lihat juga
ARK 2, EP 3). (D,O,W) Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan
O askep/nurse’s note, form MPP

xPPA
W xKepala unit Pelayanan
xMPP
3.Pemberian asuhan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan FORM CPPT == DICARI YANG
diintegrasikan dan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar ADA MPP (BU susi)
dikoordinasikan di dan berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP
antar berbagai unit 2.1, PAP 5.
pelayanan. (D,O,W)
Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan
O askep/nurse’s note, form MPP

xPPA
W xKepala unit Pelayanan
xMPP
4.Hasil atau simpulan D Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari 0 DALAM CPPT ==
rapat dari tim PPA Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam KOMUNIKASI ATAU
atau diskusi lain asuhan terintegrasi antar PPA RAPATNYA MELALUI
tentang kerjasama
didokumentasikan dalam CABAK == DICARI YANG
PPA LENGKAP
CPPT. (D,W) W

Standar PAP 2.1

Rencana asuhan individual setiap pasie n dibuat dan di dokumentasikan
Catatan: satu rencana asuhan terint egrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik daripada rencana
terpisah oleh PPA ma singmasing. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual, objektif, dan sasaran dapat diukur
untu k memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan. (l ihat P PK 4)

Elemen Penilaian PAP 2.1 Telusur S kor

1.Ada regulasi asuhan R Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA 10 PANDUANCPPT= REVISI
untuk setiap pasien dengan metode IAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4 SESUAI REGULASI
direncanakan oleh dan 5
dokter penanggung
jawab pelayanan
(DPJP), perawat, dan
PPA lainnya sesudah
pasien masuk rawat
inap.
(R)
2.Rencana asuhan dibuat D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan CPPT
untuk setiap pasien dan PPA
dicatat oleh PPA yang W
memberikan asuhan di PPA
rekam medis pasien.
(D,W)
3.Rencana asuhan pasien D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan CPPT
terintegrasi dibuat pasien terintegrasi dengan sasaran
dengan sasaran berdasar
atas data asesmen awal

74INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 dan kebutuhan pasien. W PPA
(D,W)
4.Rencana asuhan D Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana CPPT
dievaluasi secara asuhan secara berkala
berkala sesuai
dengan kondisi
pasien, dimutakhirkan, W PPA
atau direvisi oleh tim
PPA berdasar atas
asesmen ulang. (D,W)
5.Perkembangan tiap D Bukti di rekam medis tentang perkembangan DPJP TTD di SETIap
pasien dievaluasi pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi 24jam ASUHAN ===
berkala dan dibuat pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan SOSIALISASI
notasi pada CPPT oleh kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP
DPJP sesuai dengan
kebutuhan dan
PPA
diverifikasi harian oleh W
DPJP. (D,W)
Standar PAP 2.2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi
Maksud dan Tujuan PAP 2.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 2.2 Telusur Skor
1.Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi PEDOMAN CPPT ttg CBAK
regulasi tata cara termasuk tentang EP 3 dan 4 == MASUKKAN SESUAI
pemberian instruksi. (R)
REGULASI
koodinasi dengan skp
2.Instruksi diberikan hanya D Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK DI CPPT
oleh mereka yang dan
kompeten dan W RKK PASTIKAN DI FILE
berwenang (lihat KKS 3).
(D,W) KEPEGAWAIAN == ADA
PPA SPK DAN RKK
3.Permintaan untuk D Bukti form pemeriksaan laboratorium dan Form LABORAT
pemeriksaan diagnostik imajing memuat indikasi klinis KOSONG DAN TERISI
laboratorium dan
diagnostik imajing harus
disertai indikasi klinis W xDPJP
apabila meminta xStaf unit laboratorium
hasilnya berupa xStaf unit radiologi
interpretasi. (D,W)
4.Instruksi D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian Cppt == KOLOM KE 4
didokumentasikan di instruksi INSTRUKSI
lokasi tertentu di dalam
W Sosialisasi pengisian cppt
berkas rekam medis
PPA
pasien. (D,W)
Standar PAP 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tinda kan klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta
disimpan di berkas reka m medis pasien
Maksud dan Tujuan PAP 2.3 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian PAP 2.3 Telusur S kor
1.Ada regulasi tentang R Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan Pedoman tindakan dan
tindakan klinis dan diagnostik serta pencatatannya di rekam medis, diagnostic == masuk
diagnostik serta termasuk tentang EP 2, 3 dan 4
pedoman PAP sesuai
pencatatannya di rekam
medis. (R) regulasi

2.Staf yang meminta beserta D Bukti dalam rekam medis tentang alasan DI FORM INFORM CONCENT
apa alasan dilakukan permintaan
tindakan dicatat di Di form permintaan sudah ada

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 75

 rekam medis pasien. (D)
3.Hasil tindakan dicatat di
rekam medis pasien. (D)
4.Pada pasien rawat
jalan bila dilakukan
tindakan diagnostik
invasif/berisiko harus
dilakukan asesmen serta
pencatatannya dalam
rekam medis. (D,W)
Standar PAP 2.4
Pasien dan keluarga diberi tahu tent ang ha sil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan.
Maksud dan Tujuan PAP 2.4 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian PAP 2.4
1. Pasien dan keluarga
diberikan informasi
tentang hasil asuhan
dan pengobatan
(lihat juga HPK
2. 1.1, EP 1). (D,W)
2.Pasien dan keluarga
diberikan informasi
tentang hasil asuhan
dan pengobatan yang
tidak diharapkan (lihat
juga HPK 2.1.1, P 2).
(D,W)
Standar PAP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar
atas panduan praktik klinis dan peraturan perundangan-undangan.
Maksud dan Tujuan PAP 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 3
1.Ada regulasi proses
identifikasi pasien risiko
tinggi dan pelayanan
risiko tinggi sesuai
dengan populasi
pasiennya serta
penetapan risiko
tambahan yang mungkin
berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi.
(R)
2.Staf dilatih untuk
pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko
tinggi. (D,O,W)
76INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
diagnosa
D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan Di tulis ulang dalam CPPT
SOSIALISASI
D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila MASUK KEDALAM ASS RAWAT
dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko JALAN == HASIL TINDAKAN
DIAGNOSTIK
W xDPJP
xKepala/staf unit pelayanan diagnostik antara DITULIS di FORM PRMRJ ==
lain Unit Laboratorium, Unit Radiologi KOORDINASI DENGAN ARK
Persetujuan tindakan di form
RM 1.1 POINT 3
Telusur S kor
D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil Form pink RM 13
asuhan dan pengobatan
W xDPJP xPPA
lainnya
xPasien/keluarg
a
D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil Form edukasi putih == PASIEN
asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan ktd == KASUS D NEO KAKI
MELEPUH,, TETES MATA
W xDPJP xPPA
lainnya
xPasien/keluarg
a
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI
Telusur Skor
R Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko 10 Pedoman pelayanan resiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan tinggi == pedoman pap
populasi pasiennya, disertai penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada REVISI
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi,
termasuk EP 2 dan EP 4
D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang IHT TTG PASIEN RESIKO
pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi TINGGI
dan pelayanan risiko tinggi
MISAL; RESTTRAIN,RESIKO
JATUH,PX TRANSFUSI
Lihat materi pelatihan staf
O
 W xDPJP
xPPA
lainnya
xStaf klinis
xDiklat
3.Ada bukti pelaksanaan D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan Form observasi
pemberian pelayanan pemberian pelayanan pada pasien risiko Form resiko jatuh
pada pasien risiko tinggi tinggi dan pelayanan risiko tinggi Form produk darah
dan pelayanan risiko Form restrain
tinggi. (D,O,W) Form KOMA
Lihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
O KARDES == ICU
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi

W
xDPJP
xPPA
lainnya
xStaf klinis
4.Ada bukti pengembangan D Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke PMKP == PRODUK DARAH
pelayanan risiko tinggi dalam program peningkatan mutu rumah sakit
dimasukkan ke dalam
program peningkatan
mutu rumah sakit. (D,W) W Komite/tim PMKP

DETEKSI ( MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN

Standar PAP 3.1
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (m engenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan.
Maksud dan Tujuan PAP 3.1 : Lihat SNA RS 1

Elemen Penilaian PAP 3.1 Telusur S kor

1.Ada regulasi pelaksanaan R Regulasi untuk pelaksanaan early warning system PEDOMAN EWS
early warning system (EWS)
(EWS). (R)
2.Ada bukti staf klinis dilatih D Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang IHT dr agung EWS
menggunakan EWS. EWS
(D,W) W
Staf klinis
3.Ada bukti staf klinis D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaanEWS FORM EWS
mampu melaksanakan
EWS. (D,W,S)
W Staf klinis

Peragaan pelaksanaan skoring EWS

S
4.Tersedia pencatatan hasil D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan DI STATUS MEMUAT EWS
EWS. (D,W) EWS == LALU D KONSULKAN

W Staf klinis

PELAYANAN RESUSITASI
Standar PAP 3.2
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit
Maksud dan Tujuan PAP 3.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 3.2 Telusur Skor
1.Ada regulasi pelayanan R Regulasi tentang pelayanan Pedoman resusitasi == SESUAIKAN
resusitasi yang tersedia resusitasi DENGAN DIKLAT
dan diberikan selama 24
DI DALAM ADA (RESUSITASI
jam setiap hari di

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 77

 seluruh area rumah NEO,DEWASA,ANAK,BUMIL)
sakit, serta peralatan
medis untuk resusitasi
dan obat untuk bantuan
hidup dasar terstandar
sesuai dengan
kebutuhan populasi
pasien (lihat PAB 3, EP
3). (R)
2 W Bukti dalam rekam medis Kronologis px code blue == dalam cppt
.Di seluruh area rumah sakit xTim code blue Tim code blue == tanya dr desy
bantuan hidup dasar xStaf klinis
diberikan segera saat
dikenali henti
jantungparu dan tindak S xPeragaan BHD
lanjut diberikan kurang xPeragaan aktivasi code blue (lihat
dari 5 menit. (W,S) KKS 8.1 EP 1 dan 2)

3.Staf diberi pelatihan D Bukti pelatihan tentang pelayanan LPJ pelatihan code blue = dr farah dan
pelayanan resusitasi. resusitasi (lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2) dr agung == minta intan
(D,W)
W xStaf klinis xStaf RS xDiklat

Maksud dan Tujuan PAP 3.3 s/d PAP 3.9 : Lihat SNARS 1
Regulasi harus dibuat secara khusus u ntuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi agar tepat dan
efektif dalam mengu rangi r isiko terkait. Sangatlah penting bahwa regulasi m engatur hal tersebut.
a. Bagaimana perencanaan dibuat ter masuk identifikasi perbedaan pasien dewasadengan anak a tau ke adaan khusus lain
b. Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif
c. Pertimbangan persetujuan khusus bi la dipe rlukan
d. Persyaratan pemantauan pasien
d. Kompetensi atau keterampilan yang khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan
e. Ketersediaan dan penggunaan peral atan kh usus

Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemo terapi termasuk antara lain radioterapi, KCl pekat, h eparin, dsb.

Catatan: untuk standarPAP 3.3 s.d. PA P 3.9 maka elemen a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan harus tercermin dalam
regulasi yang disyaratk an.
PELAYANAN DARAH == TDD
Standar PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah dila ksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PAP 3.3 : Lihat SNA RS 1
Pelayanan darah dan produk darah har us diberikan sesuai dengan peraturan perundang-perundang an me liputi antara lain:
a) pemberian persetujuan (informed co nsent);
b) pengadaan darah;
c) identifikasi pasien;
d) pemberian darah;
e) monitoring pasien;
f) identifikasi dan respons terhadap re aksi tra nsfusi.
Staf kompeten dan berwenang melaks anakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi.

Elemen Penilaian PAP 3.3 Telusur S kor

78INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

1.Ada regulasi pelayanan R Regulasi tentang pelayanan darah PEDOMAN PELAYAAN DARAH==
darah dan produk darah dan produk darah meliputi butir a) REVISI SESUAI REGULASI
meliputi butir a) sampai sampai dengan f) pada maksud dan
dengan f) pada maksud tujuan.
dan tujuan (lihat AP 5.11
EP 2). (R)
2.Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang - Informed consent
proses meliputi a) pelayanan darah dan produk darah - FORM PEMINTAAN darah
sampai dengan f) pada meliputi butir a) sampai dengan f) - CHEKLIST KECOCOKAN DARAH
maksud dan tujuan. - KREDENSIAL STAF MEDIS == KKS
(D,W) yang berwenang staff bank darah
W xStaf klinis - == kks medis yang bisa mesaukkan
xStaf BDRS (Bank Darah RS) darah

3.Ada bukti staf yang D Bukti dalam rekam medis tentang - Informed consent
kompeten dan pelayanan darah dan produk darah - FORM PEMINTAAN darah
berwenang meliputi butir a) sampai dengan f) dan - CHEKLIST KECOCOKAN DARAH
melaksanakan pelayanan berkas kredensial staf klinis - KREDENSIAL STAF MEDIS == KKS
darah dan produk darah yang berwenang staff bank darah
serta melakukan W - == kks medis yang bisa mesaukkan
monitoring dan evaluasi xStaf klinis darah
(lihat AP 5.11, EP 1). xStaf BDRS (Bank Darah RS)
(D,W)
PELAYANAN PASI EN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR
Standar PAP 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi asuh an pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien koma.

Elemen Penilaian PAP 3.4 Telusur S kor

1.Ada regulasi asuhan R Regulasi tentang asuhan pasien dengan Pedoman pelayanan pasien koma
pasien alat bantu hidup alat bantu hidup dasar atau pasien koma sudah
dasar atau pasien koma.
(R)
2.Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang CPPT di kardes
asuhan pasien dengan pelaksanaan asuhan pasien dengan alat
alat bantu hidup sesuai bantu hidup
dengan regulasi. (D,W)
W
xPPA
xStaf klinis
3.Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang CPPT
asuhan pasien koma pelaksanaan asuhan pasien koma LEMBAR KARDES
sesuai dengan regulasi.
(D,W
W xPPA
xStaf klinis
PELAYANAN PASIEN PENYAKIT M ENULAR DAN PENURUNAN DAYA TAHAN (IMMUNO-SUPPRES SED)
Standar PAP 3.5
Regulasi mengarahkan asuhan pasien p enyakit menular dan immuno-suppressed.
Elemen Penilaian PAP 3.5 Telusur S kor
1.Ada regulasi asuhan R Regulasi tentang asuhan pasien penyakit PEDOMAN PENYAKIT INFEKSI
pasien penyakit menular menular dan immuno-suppressed EMERGING == ada HIV,TB,COVID
dan immunosuppressed.
DLL ===sudah proses
(R)
2.Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang CPPT
asuhan pasien penyakit pelaksanaan asuhan pasien penyakit Status pasien covid , tb, hiv
menular sesuai dengan menular
regulasi. (D,W)
W
xPPA
xStaf klinis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 79

 xIPCN/IPCLN
3.Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang CPPT
asuhan pasien immuno- pelaksanaan asuhan pasien immuno-
suppressed sesuai suppressed
dengan regulasi. (D,W)
W
xPPA
xStaf klinis
xIPCN/IPCLN
PEL AYANAN PASIEN DIALISIS TDD
Standar PAP 3.6
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dia lisis (c uci darah).
Elemen Penilaian PAP 3.6 Telusur Sk or
1.Ada regulasi asuhan R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis 10 Masuk ke pedoman
pasien dialisis. (R) termasuk EP
3.
2.Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang TDD
asuhan pasien dialisis pelaksanaan asuhan pasien dialisis
sesuai dengan regulasi.
(D,W)
W xPPA
xStaf klinis
3.Ada bukti dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang TDD
evaluasi kondisi pasien pelaksanaan asesmen ulang berkala
secara berkala. (D,W)

W xPPA
xStaf klinis
PELA YANAN PASIEN RESTRAINT
Standar PAP 3.7
Rumah sakit menetapkan pelayanan pen ggunaan alat penghalang (restraint).
Elemen Penilaian PAP 3.7 Telusur Sk or
1.Ada regulasi pelayanan R Regulasi tentang pelayanan Pedoman revisi
penggunaan alat penggunaan alat penghalang == sesuaikan regulasi
penghalang (restraint), termasuk tentang informed
(restraint). (R) consentnya dan EP 3.
SPO RESTRAIN +
2.Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang Form restrain sudah dibuat +
pelayanan penggunaan pelaksanaanpelayanan penggunaan alat
alat penghalang penghalang (restraint) sosialisasikan
(restraint) sesuai dengan
W
regulasi. xPPA
(D,W)
x Pasien/keluarga
3.Ada bukti dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang Form restrain sudah dibuat +
evaluasi pasien secara pelaksanaan evaluasi pasien secara
berkala. (D,W) berkala sosialisasikan
W
Staf klinis
PE LAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
DI PEDOMAN SESUAIKAN DENGAN ASSESMENT ==POINT 2-4
Standar PAP 3.8
Rumah sakit memberikan pelayanan kh usus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta populasi yang berisiko
disiksa dan risiko tinggi lain nya ter masuk pasien dengan risiko bunuh diri.
Elemen Penilaian PAP 3.8 Telusur Sk or
1.Ada regulasi pelayanan R Regulasi tentang pelayanan khusus PEDOMAN REVISI ULANG SESUAI
khusus terhadap pasien terhadap pasien yang lemah, lanjut ASSASMENT
yang lemah, lanjut usia, usia, anak, dan yang dengan
anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta
MASUKKAN JADI SATU KE PEDOMAN

80INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 ketergantungan populasi yang berisiko disiksa dan PAP
bantuan, serta populasi risiko tinggi lainnya termasuk
yang berisiko disiksa dan pasien dengan risiko bunuh diri.
risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri. (R)
2.Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang Form == memo pengajuan ke MIRM
asuhan pasien yang asuhan pasien yang lemah dan
lemah dan lanjut usia lanjut usia yang tidak mandiri
yang tidak mandiri
menerima asuhan sesuai W
dengan regulasi. (D,W) xPPA
xStaf klinis
3.Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang Form == memo pengajuan ke MIRM
asuhan pasien anak dan asuhan pasien anak dan anak
anak dengan dengan ketergantungan
ketergantungan sesuai
dengan regulasi. (D,W) W
xPPA
xStaf klinis
4.Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang Form == memo pengajuan ke MIRM
asuhan terhadap asuhan terhadap populasi pasien
populasi pasien dengan dengan risiko kekerasan dan risiko
risiko kekerasan dan tinggi lainnya termasuk pasien
risiko tinggi lainnya dengan risiko bunuh diri. (lihat MFK
termasuk pasien dengan 4 EP 4)
risiko bunuh diri sesuai W
dengan regulasi. (D,W)
xPPA
xStaf klinis
PELAYANAN PASIEN KEMOT ERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGGI
TDD
Standar PAP 3.9
Rumah sakit memberikan pelayanan khu sus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko
tinggi (misalnya terapi hiperbari k dan pelayanan radiologi intervensi).
Elemen Penilaian PAP 3.9 Telusur S kor
1.Ada regulasi pelayanan R Regulasi pelayanan khusus Masukkan ke pedoman
khusus terhadap pasien terhadap:
yang mendapat 1) pasien yang mendapat
kemoterapi atau kemoterapi
pelayanan lain 2) pelayanan lain yang berisiko
yang berisiko tinggi. (R) tinggi
2.Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang TDD
pelayanan pasien yang pelaksanaan pelayanan pasien yang
mendapat kemoterapi mendapat kemoterapi
sesuai dengan regulasi.
(D,W) W
xPPA
xStaf klinis
3.Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis TDD
pelayanan risiko tinggi tentang pelaksanaan
lain (misalnya terapi pelayanan risiko tinggi lain
hiperbarik dan (misalnya terapi hiperbarik dan
pelayanan radiologi pelayanan radiologi intervensi)
intervensi) sesuai W
dengan regulasi.
xPPA
(D,W)
xStaf klinis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 81

 MA KANAN DAN TERAPI GIZI
Standar PAP 4
Tersedia berbagai pilihan makanan sesua i deng an status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya.
Maksud dan Tujuan PAP 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 4 Telusur S kor
1.Rumah sakit menetapkan R Regulasi pelayanan gizi, termasuk PEDOMAN pelayanan GIZI
regulasi yang berkaitan EP 2, 3, 4, 5 dan 6 (bila diizinkan) == asuhan gizi + penyelenggaraan
dengan pelayanan gizi.
makanan == revisi sesuai regulasi
(R)

Pedoman pengorganisasian gizi

Proker gizi
2.Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang Permintaan makanan rs == pindah
menyediakan makanan penyediaan makanan sesuai exel 2021
sesuai dengan dengan kebutuhan pasien
kebutuhan pasien.
(D,O,W) O Cppt
Lihat rekam medis dan form
pelayanan gizi
W

xS
ta
f
kli
ni
s
x
Di
e
tis
ie
n
xP
as
ie
n/
ke
lu
ar
ga
3.Ada bukti proses D Bukti pemesanan makanan pasien Permintaan makanan rs == pindah
pemesanan makanan sesuai dengan status gizi dan exel 2021
pasien sesuai dengan kebutuhan pasien
status gizi dan
kebutuhan pasien O cppt
Lihat rekam medis dan form
serta dicatat di rekam
pelayanan gizi
medis. (D,O,W) W

x
S
t
a
f

k
l
i
n
i

82INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 s

x
D
i
e
t
i
s
i
e
n

4.Makanan disiapkan dan O Lihat proses penyiapan dan 10 Ke dapur liat sampling makanan
disimpan dengan penyimpanan makanan
mengurangi risiko
W
kontaminasi dan
xS
pembusukan. (O,W)
ta
f
kli
ni
s
x
Di
e
tis
ie
n
xP
as
ie
n/
ke
lu
ar
ga
5.Distribusi makanan D Bukti pelaksanaan distribusi 10 Buku diit == jam datang
dilaksanakan tepat makanan dilaksanakan tepat waktu
waktu sesuai dengan Lihat form pelayanan gizi
O
kebutuhan. (D,O,W)

W xS
ta
f
kli
ni
s
x
Di
e
tis
ie
n
xP
as
ie
n/
ke
lu
ar

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 83

 ga
6.Jika keluarga membawa D Bukti materi edukasi tentang 10 Brosur == besok dibawa
makanan bagi pasien, pembatasan diet pasien dan risiko
mereka diberi edukasi kontaminasi serta pembusukan
tentang pembatasan
diet pasien dan risiko O
Lihat form pemberian edukasi
kontaminasi serta
pembusukan sesuai W
dengan regulasi. xStaf klinis
(D,O,W,S) xDietisien
xPasien/kel
uarga
S

Peragaan pemberian edukasi

7.Makanan yang dibawa
keluarga atau orang lain
disimpan secara benar
untuk mencegah
kontaminasi. (D,O,W)
D Bukti pencatatan penyimpanan 10 Form makanan luar RS
makanan yang dibawa keluarga
atau orang lain
O
Lihat tempat penyimpanan
W
xStaf klinis xDietisien
xPasien/keluarga

Standar PAP 5
Pasien dengan risiko nutrisi menerima t erapi gizi terintegrasi.
Maksud dan Tujuan PAP 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 5 Telusur S kor
1.Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang asuhan dan terapi PEDOMAN PELAYANAN GIZI == revisi
regulasi untuk terapi gizi gizi terintegrasi, termasuk EP 2, 3, 4
terintegrasi. (R)
2.Ada bukti pemberian D Bukti dalam rekam medis tentang Cppt ada cabak == besok dbawa
terapi gizi terintegrasi pemberian terapi gizi terintegrasi
pada pasien risiko nutrisi. pada pasien risiko nutrisi
(D,W)
W
xPPA
xStaf klinis xDietisien
3.Asuhan gizi terintegrasi D Bukti dalam rekam medis Cppt ada cabak == besok dbawa
mencakup rencana, tentang asuhan gizi terintegrasi
pemberian, dan monitor mencakup rencana, pemberian,
terapi gizi. (D,W) dan monitor terapi gizi

W
xPPA
xStaf klinis xDietisien
4.Evaluasi dan monitoring D Bukti dalam rekam medis tentang Cppt ada cabak == besok dbawa
terapi gizi dicatat di evaluasi dan monitoring terapi gizi
rekam medis pasien.
(lihat
W xPPA
AP 2 EP 1). (D)
xStaf klinis xDietisien
xPasien/keluarga
P ENGELOLAAN NYERI
Standar PAP 6
Rumah sakit menetapkan pelayanan pa sien untuk mengatasi nyeri.
Maksud dan Tujuan PAP 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 6 Telusur S kor
1.Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pelayanan pasien PEDOMAN MAMJEMEN NYERI ==HPK
regulasi pelayanan untuk mengatasi nyeri, termasuk EP
pasien untuk mengatasi 2, 3, 4, 5

84INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 nyeri. (R)
2.Pasien nyeri menerima D Bukti dalam rekam medis
pelayanan untuk
mengatasi nyeri sesuai
dengan kebutuhan.
(D,W)
W
3.Pasien dan keluarga D Bukti dalam rekam medis tentang
diberikan edukasi
tentang pelayanan untuk
mengatasi nyeri sesuai
dengan latar belakang
agama, budaya, nilai-nilai
pasien, dan keluarga. W
(D,W)
4.Pasien dan keluarga D Bukti dalam rekam medis tentang
diberikan edukasi
tentang kemungkinan
timbulnya nyeri akibat
tindakan yang terencana,
prosedur pemeriksaan,
dan pilihan yang tersedia
untuk mengatasi nyeri.
W
(D,W,S)
Form MANAJEMENT === Pink ===
tentang pelaksanaan pelayanan sosialisi ulang koordinasi dengan hpk
untuk mengatasi nyeri sesuai
dengan kebutuhan
xPPA
xStaf klinis xPasien/keluarga
Edukasi terinterigrasi
edukasi kepada pasien-keluarga
mengenai pelayanan untuk
mengatasi nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya, nilai-nilai
pasien-keluarga
xPPA
xStaf klinis xPasien/keluarga
Edukasi terinterigrasi
edukasi kepada pasien-keluarga
mengenai kemungkinan timbulnya
nyeri akibat tindakan yang
terencana, prosedur pemeriksaan,
dan pilihan yang tersedia untuk
mengatasi nyeri
xPPA
xStaf klinis xPasien/keluarga

Peragaan pemberian edukasi

S
5.Rumah sakit D Bukti pelaksanaan pelatihan staf Iht == koordinasi dengan HPK
melaksanakan pelatihan tentang nyeri
pelayanan mengatasi W
nyeri untuk staf. (D,W)
xPPA
xStaf klinis
PEL AYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
Standar PAP 7
Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan keluarganya se suai dengan kebutuhan
mereka.
Maksud dan Tujuan PAP 7 : Lihat SNARS 1
Asesmen dan asesmen ulang bersifat i ndivid ual agar sesuai dengan kebutuhan pasien dalam tahap terminal ( dying) dan
keluarganya. Asesmen dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti: a)gejala mual dan kesulitan pernapasa n;
b) faktor yang memperparah gejala fisik ;
c) manajemen gejala sekarang dan resp ons pa sien;
d) orientasi spiritual pasien dan keluarg a serta keterlibatan dalam kelompok agama tertentu;
e) keprihatinan spiritual pasien dan kel uarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa bersalah;
f) status psikososial pasien dan kel uarga nya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, p emeliharaan lingkungan, cara
mengatasi, serta rea ksi pas ien dan keluarganya menghadapi penyakit;
g) kebutuhan bantuan atau penundaan layana n untuk pasien dan keluarganya;
h) Kebutuhan alternatif layanan atau ti ngkat layanan;
i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan d alam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.

Elemen Penilaian PAP 7 Telusur S kor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 85

1.Ada regulasi asesmen awal R Regulasi tentang asesmen awal MINTA HPK
dan ulang pasien dalam dan ulang pasien terminal
tahap terminal meliputi meliputi butir a) sampai dengan i)
butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan,
pada maksud dan tujuan. termasuk butir a) s/d f) di PAP 7.1
(R)
2.Ada bukti skrining D Bukti dalam rekam medis tentang Form kondisi informasi terminal ==
dilakukan pada pasien skrining pasien yang diputuskan SOSILISASI ULANG == HPK
yang diputuskan dengan dengan kondisi harapan hidup
kondisi harapan hidup yang kecil
yang kecil sesuai dengan
regulasi. (D,W) W
xPPA
xStaf klinis xPasien/keluarga
3.Pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang Form kondisi informasi terminal == BAWA
terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang YANG ADA ISINYA ==
asesmen awal dan
asesmen ulang. (D,W)
W xPPA
xStaf klinis xPasien/keluarga

4.Hasil asesmen D Bukti dalam rekam medis Form kondisi informasi terminal
menentukan asuhan dan tentang penentuan asuhan dan
layanan yang diberikan. layanan yang diberikan sebagai
(D,W) hasil asesmen
W

xPPA xKeluarga
5.Asuhan dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang Form kondisi informasi terminal
terminal memperhatikan asuhan dalam tahap terminal
rasa nyeri pasien. (lihat memperhatikan rasa nyeri pasien
juga HPK 2.2). (D,W)
W
xPPA
xStaf klinis
xPasien/keluarga
Standar PAP 7.1
Rumah sakit memberikan pelayanan p asien dalam tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga serta
mengoptimalkan k enyamanan dan martabat pasien yang didokumentasikan dalam rekam medis.
Maksud dan Tujuan PAP 7.1 : Lihat SNA RS 1
Pasien dalam tahap terminal membut uhkan asuhan dengan rasa hormat dan empati yang terungkap dalam asesmen (lihat PAP
1.7). Untuk melaks anakan ini, staf diberi pemahaman tentang kebutuhan pasien yang unik saat dalam tahap terminal. Kepedulia
n staf terhadap kenyamanan dan kehormatan pasien har us m enjadi prioritas semua aspek asuhan pasien se lama pasien
berada dalam tahap terminal.

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal. Proses ini meliputi: a)intervensi
pelayanan pasien untuk m engata si nyeri;
b) memberikan pengobatan sesuai den gan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan kelu arga;
c) menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ;
d) menghormati nilai, agama, serta bud aya pa sien dan keluarga;
e) mengajak pasien dan keluarga dala m semua aspek asuhan;
f) memperhatikan keprihatinan psikolo gis, e mosional, spiritual, serta budaya pasien dan keluarga.
MASUKKAN KE PEDOMAN PAP 7

Elemen Penilaian PAP 7 Telusur S kor

1.Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pelayanan pasien
regulasi pelayanan dalam tahap terminal, meliputi EP 2,
pasien dalam tahap 3, 4, 5, 6.
terminal meliputi butir a)

86INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 sampai dengan f) pada
maksud dan tujuan.
(R)
2.Staf diedukasi tentang D Bukti materi edukasi kepada staf Koordinasi dengn HPK == BU SUSI
kebutuhan unik pasien tentang kebutuhan unik pasien
dalam tahap terminal. dalam tahap terminal
(D,W)
W
xPPA
xStaf klinis
3.Pelayanan pasien dalam D Bukti dalam rekam medis tentang RM 27K ==
tahap terminal hasil asesmen pasien tahap terminal REVISI JUDUL FORM
memperhatikan gejala,
kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil W xPPA ASS PASIEN TAHAP TERMINAL
asesmen. (lihat PAP 1.7 xStaf klinis
EP 1). (D, W)
4.Pelayanan pasien dalam D Bukti dalam rekam medis tentang RM 27.2K ==
tahap terminal upaya mengatasi rasa nyeri pasien LANJUT JIKA NYERI DI FORM RM 11K
memperhatikan upaya dalam tahap terminal
mengatasi rasa nyeri
pasien (lihat juga HPK W
2.2). (D,W) xPPA
xStaf klinis xPasien/keluarga
5.Pelayanan pasien D Bukti dalam rekam medis RM 27.2K ==
dalam tahap tentang kebutuhan biopsiko-
terminal sosial, emosional, budaya, dan
memperhatikan spiritual pasien dalam tahap
kebutuhan biopsiko- terminal
sosial, emosional, W
budaya, dan spiritual.
xPPA
(D,W)
xPasien/keluarga
6.Pasien dan keluarga D Bukti dalam rekam medis Form DNR yang terisi == REVISI ==
dilibatkan dalam tentang melibatkan pasien HPK
keputusan asuhan dan keluarga dalam keputusan
termasuk keputusan do asuhan termasuk keputusan
not resuscitate/DNR. do not resuscitate/DNR
(lihat juga HPK 2). (D,W) W xPPA
xPasien/keluarga

TGL 6 September
SEMUA FORM PAP KE MB VERA

TGL 10 September == MASUK KE DIANA

PEDOMAN EWS
PEDOMAN GIZI
PEDOMAN BHD
PEDOMAN PAP

BIMBINGAN DOKUMEN JADWAL MENYUSUL

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 87