TATA KELOLA RUMAH SAKIT

(TKRS)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 151

 PEMILIK RUMAH SAKIT
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik RS.
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2 : Lihat SNARS 1
Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk :
a) menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan
Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi :
Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
a)Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bulan
b) menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-masing individu direksi dengan
b) Laporan kejadian proses
menggunakan tidak diharapkan
dan kriteria(KTD)
yangsetiap
sudah6baku
bulan
c)c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian,
menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, dan laporan ulangjawab
tanggung setelah
dankejadian sentinel.
wewenang Selesai dilakukan
dan melakukan analisis
penilaian dengan
kinerja menggunakan
representasi pemilik metode
secara root
cause analysa
berkala, (RCA) setahun sekali.
minimal
Elemen
d) Penilaian TKRS
menetapkan 1.3 organisasi Rumah Sakit
struktur Telusur Skor
1.Program
e) peningkatan
menetapkan mutupengelolaan
regulasi dan D Rumah
keuangan Bukti tentang
Sakit program PMKP
dan pengelolaan yangdaya
sumber telahmanusia
disetujuiRumah Sakit. MASUK KE PROGRAM INDUK
f) keselamatan pasiendan
tanggung jawab rumah sakit telahmemberikan arahan
kewenangan pemilikkebijakan
atau representasi
Rumah Sakitpemilik
g) disetujui olehjawab
tanggung pemilik
danatau representasi
kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit
pemilik. (D,W)
serta mereview secara berkala misi Rumah W Sakit xPemilik atau representasi
h) tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui pemilik xDirektur
rencanaRS xKomite
anggaran;
i) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana Medisstrategi Rumah Sakit
j) tanggung
2.Pemilik jawab dan kewenangan
atau representasi pemilik telahmengawasi
D dan1)membina pelaksanaan
Bukti laporan PMKP rencana strategis;
yang meliputi a) s/d c); Laporan pmkp
k) menerima
tanggung jawab dan kewenangan
laporan program peningkatan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional
2) bukti laporan PMKP sudah diterima; kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas
program-program
mutu dan keselamatan tersebut.;
pasien tepat 3) bukti laporan tepat waktu
l) waktu, sesuaijawab
tanggung dengandana)kewenangan
s/d c) yang adamenyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu
di maksud dan tujuanyang
dan keselamatan .(lihat juga, TKRS
diterima.
m) 4.1tanggung
,PMKP.5.EP 5) (D,W)
jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
W xPemilik atau representasi
n) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan
pemilik xDirektur RS xKomite
Rumah Sakit;
PMKP
o) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan Rumah Sakit;
3.Representasi
p) pemilik menindak lanjuti D
tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan Bukti tindak lanjut dari
penerapan laporan
etika RumahPMKP
Sakit,antara lain
etika profesi, UMANperundang-undangan;
dan peraturan RAPAT DIREKTUR DENGAN
laporan dari RS. (D,W) berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan MPKU == MEMBAHAS PMKP ==
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat berbentuk corporat bylaws/peraturan internal Rumah Sakit atau
rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga
dokumen lainnya yang serupa yang mengatur:
atau fasilitas.
a. Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik
b. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16 yang ada di atas,
xPemilik atau representasi
c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik W kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan
pemilik xDirektur RS xKepala
d. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
bidang/divisi xKomite PMKP
e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
f. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan g.Struktur Organisasi Rumah Sakit
DIREKTUR /DIREKSI RS
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpi nan tertinggi di Rumah Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan
Rumah Sakit dan mematuhi peratura n dan perundang-undangan.
Maksud
Elemendan TujuanTKRS
Penilaian TKRS12 : Lihat SN ARS edisi 1
Telusur Skor
Maksud dan Tujuan
1.Pemilik menetapkanTKRSregulasi
2 yang R Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara HBL == SUDAH
Direktur/Direksi
mengatur a)Rumah
s/d g) Sakit
yang memp
ada di dalam unyai
pemilik,representasi uraianyang
pemilik tugas, tanggung jawab dan wewenang
tercantum antara
LIDAH sesuai a-g l ain
meliputi:
maksud dan tujuan, yang dapat dalam corporate bylaws/ peraturan internal RS/
berbentuk corporate dan
a)mengetahui by-laws, peraturan
memahami se dokumen lain serupa
mua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit;
internal atau dokumen lainnya yang
b)mejalankan operasional Rumah Saki t dengan berpedoman pada peraturan perundangan;
serupa. (R)
c)menjamin kepatuhan Rumah Sa kit terhadap peraturan perundangan;
d)menetapkan regulasi Rumah Sa kit;
e)menjamin
2.Ada kepatuhan
penetapan staf
struktur Ruma dan
organisasi R h Sa
Struktur organisasi kit dalam
pemilik implementasi
termasuk semua regulasiSoRSkab
representasi yang telah
+ == smpdi2022
tetapkan
disepakati
pemilik bersama;
termasuk representasi pemilik pemilik SO KOTA + == smp 2022 mintaasli
sesuai dengan bentuk badan
f)menindaklanjuti hukum
terhadap semu a la poran dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal;
kepemilikanproses
g)menetapkan RS danuntuk
sesuai peraturan
men peraturan gelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan ses uai
perundang undangan. Nama jabatan di
perundangan.
dalam strukur organisasi tersebut harus
Elemen Penilaian TKRS 2 Telusur
secara jelas disebutkan (R)
1.Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS R Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung PEDOMAN SOTK +
dan uraian tugas, tanggung jawab dan jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang diuraikan
3.Ada penetapan
wewenang, struktur organisasi
sebagaimana tercantumRS R Struktur
dalam organisasi
struktur RS yangdan
organsisasi ditetapkan oleh
tata kelola RS (SOTK SO RS
sesuai
pada a) peraturan perundang-undangan
sampai dengan g) di maksud pemilik atau representasi pemilik
RS)
(R) tujuan. (R)
dan
4.Ada penetapan Direktur RS sesuai R Regulasi tentang penetapan/pengangkatan SK pengangkatan direktur + URGAS
peraturan perundangundangan. Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik atau
2.Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai D Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, FILE KARYAWAN
(R) representasi pemilik
dengan persyaratan dan peraturan dalam file kepegawaian, meliputi :
Standar TKRS 1.1
perundang-undangan. 1)Ijazah dokter atau dokter gigi dan
Tanggung
(D,W) jawab dan akuntabilitas pe mili k dan representasi pemilik telah dilaksanakan
2) S2 perumahsakitan dan sesuai re gulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan per undang-
undangan 3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
Elemen Penilaian TKRS 1.1 Telusur Sk or
1.Ada persetujuan dan ketersediaan D
W xPemilik
1) Buktiatau
tersedianya anggaran/investasi
representasi pemilik dan 1) REVIE W RAPAT RAPB 2020-2021
anggaran/budget investasi/modal dan operasional
xDirektur dalamkepegawaian
RS xBagian RKA/RBA/DPA/DIPA dan 2) PERSETUJUAN == tanfidz
operasional serta sumber daya lain dokumen lain serupa
3.Direktur/Direksi
yang diperlukan RS
untukpatuh terhadap
menjalankan D 1) Bukti kumpulan regulasi sesuai tata naskah RS, 1) PENILAIAN KINERJA DIREKTUR
2) Bukti tentang persetujuan
peraturan
Rumah Sakitperundangundangan (lihat
sesuai dengan misi dan disertai daftar peraturanserta perundangan yang 2) SUDAH
RKA/RBA/DIPA/DPA oleh pemilik atau
MFK 1 EPstrategis
rencana 4) Rumah Sakit. (D,W) dipergunakan RS 3) FILE KARYAWAN
representasi pemilik
(D,O,W) 2) Bukti kumpulan data perizinan Rs yang masih
xPemilik atau representasi
berlaku
W pemilik xDirektur RS
O 3) Bukti satf medis yg melaksanakan praktek
xDirektur/Bagian Keuangan
kedokteran sudah RS
mempunyai STR dan SIP
2.Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari D Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi Penilaikan direktur == sudah 1thn
representasi pemilik, sekurang- Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap
pemilik sekali/2020-2021
W
kurangnya standar bangunan dan fasilitas RS
setahun sekali (D,W) W Pemilik dan representasi pemilik
3.Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari D xDirektur
Bukti RS xPara
tentang Pemimpinkinerja
hasil penilaian RS Direktur RS KPI kabid == perbulan 2020-2021 ==
direktur Rumah Sakit sekurang- minta SDI
kurangnya setahun sekali. (D,W) W xRepresentasi
pemilik
xDirektur
Standar TKRS 1.2
152INSTRUMEN SURVEI STANDAR
RS memiliki NASIONAL
misi, rencana strategis AKREDITASI RUMAH
, r enc ana kerja, programSAKIT EDISI 1
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu pendidikan serta l aporan
akuntabilitas representasi pemilik
Elemen Penilaian TKRS 1.2 Telusur Sk or
1.Ada bukti persetujuan, review berkala dan D Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi UMAN RAPAT mpku == PERUBAHAN MISI
publikasi/sosialisasi ke masyarakat secara berkala, publikasi/sosialisasi misi RS RS
 4.Direktur Rumah Sakit telah mengatur
operasional rumah sakit setiap hari,
termasuk semua tanggung jawab
yang dijelaskan dalam uraian tugas
(D,W)
5.Direktur/Direksi Rumah Sakit telah
menyusun dan mengusulkan rencana
strategis dan anggaran biaya kepada
pemilik atau representasi pemilik sesuai
regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan
TKRS 1.2).
(D,W)
6.Direktur/Direksi Rumah Sakit telah
memastikan kepatuhan staf Rumah
Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit
yang sudah ditetapkan. (D,W)
7.Direktur/Direksi Rumah Sakit
menindaklanjuti semua hasil laporan
pemeriksaan internal dari pemerintah
atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan
melakukan pemeriksaan rumah sakit.
(D,W)
KEPALA BIDANG/DIVISI
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sak it ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat
renc ana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan mi si tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian TKRS 3
1.Rumah Sakit telah menetapkan
persyaratan jabatan, uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang dari
Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara
tertulis. (R)
2.Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah
sesuai dengan
persyaratan jabatan serta tugas
pokoknya. (D,W)
3.Ada bukti koordinasi antar kepala
bidang/divisi dalam menjalankan misi
Rumah Sakit. (D,W)
4.Ada bukti peran serta secara kolaboratif
para kepala bidang/divisi dalam
menyusun berbagai regulasi yang
diperlukan untuk menjalankan misi
(D,W)
5.Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh
para kepala bidang/divisi untuk
menjamin kepatuhan staf terhadap
pelaksanaan regulasi Rumah Sakit sesuai
misi Rumah Sakit. (D,W)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
D 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang 1) UMAN +
pimpinan rapatnya oleh Direktur RS 2) SUDAH
2) Bukti kumpulan surat disposisi 3) SURAT TUGAS
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
W xDirektur RS xPara pemimpin RS
D 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 1. Renstra dan anggaran RS
2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan (sudah)
anggaran 2. UMAN rapat rentra == cari
3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke 3. Bukti pengusulan Renstra
pemilik/representasi pemilik) dan anggaran (surat ke
pemilik/representasi
pemilik) == sudah 19 feb
W xDirektur RS xBagian perencanaan RS xBagian 2020
Keuangan
D 1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) Checklist sudah
2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti
penggunaan APD, cuci tangan, larangan
merokok, pelaksanaan SOP, dll
W xDirektur RS
xPara
Pemimpin RS
D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari 1. Laporan hasil audit == review
pemerintah atau badan eksternal lainnya. keuangan 2020
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah 2. LPJ PELAKSANAAN AUDIT
ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan,
fotofoto, pengeluaran anggaran, dll)
W
xDirektur RS xPara Pemimpin di RS
Telusur
R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, SOTK
tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala
bidang/divisi di rumah sakit
D Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai FILE KEPEGAWAIAN KABID
persyaratan, dalam file kepegawaian ,meliputi:
1) keputusan pengangkatan
2) ijazah
3) sertifikasi
W xPemilik / representasi pemilik xDirektur RS
xKepala HRD xKepala Bidang/Divisi
D Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai UMAN RAPAT == ANTAR KABID
regulasi RS (TANPA DIREKTUR)
MISAL == RAPAT SIMRS == MINTA SDI
W Kepala Bidang/Divisi
D Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS UMAN RAPAT KABID ==
yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para
kepala bidang/ divisI, meliputi
undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )
W Kepala Bidang/Divisi
D 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis FORM SUPERVISI KABID
2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf
dalam menjalankan regulasi
W xKepala bidang/divisi xSPI / asesor internal
153
 Standar TKRS 3.1
Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3.1 : Lihat S NAR S 1
Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas dan populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut,
mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku
kepentingan utama dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung di tujukan kepada individu atau melalui media masa atau melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis
informasi yang disampaikan meliputi:
a. Informasi tentang layanan, jam k egiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan
b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.

Elemen Penilaian TKRS 3.1 Telusur Skor

1.Ada penetapan jenis pelayanan yang R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai Pedoman pelayan RS
diberikan di RS sesuai dengan misi dengan misi RS ==
Rumah Sakit (Lihat
juga ARK 1 EP 1). (R)

2.Ada penetapan kualifikasi kepala unit
pelayanan termasuk koordinator
pelayanan baik untuk unit pelayanan
diagnostik, therapeutik maupun
rehabilitatif. (R)
R Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit SOTK
pelayanan dan kepala departemen (koordinator)
Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman
pengorganisasian unit pelayanan/departemen
pelayanan

3.Kepala bidang/divisi RS bersama dengan D 1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala UMAN RAPAT YANMED
Kepala unit pelayanan telah menyusun unit pelayanan tentang penyusunan cakupan dan UMAN RAPAT JANGMED
cakupan dan jenis pelayanan yang jenis pelayanan UMAN RAPAT KEPERAWATAN
disediakan di masingmasing unit sesuai 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di DAN SEMUA KANIT
kebutuhan pasien yang dilayani di RS masing-masing unit
(Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W) MASING2 MEMBAHAS LAYANAN RS

4.Rumah sakit memberikan informasi
tentang pelayanan yang disediakan
kepada tokoh masyarakat, pemangku
kepentingan, fasilitas pelayanan
kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan untuk
peningkatan pelayanannya. (D,W)
W xPara kepala
bidang/divisi xKepala
unit pelayanan xStaf
terkait
D Notulen rapat (UMAN) dengan : SDP sosialisasi Program RS
1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW, Laporan unit PKRS & pemasaran
Lurah )
2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub
penyakit diabet, stroke, dll)
3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain
Puskesmas, posyandu, rumah bersalin, klinik
swasta )

Bagian Tata Usaha/maketin

W
5.Direktur RS memberikan data dan D Bukti data dan informasi sudah di publikasikan BROSUR LAYANAN RS == PKRS
informasi sesuai dengan a) dan b) pada (bisa berupa brosur, website,dll)
maksud dan tujuan (D,W)
W xDirektur RS
xKepala
bidang/divisi
xBagian
marketing
Standar TKRS 3.2
Rumah sakit mempunyai regulasi unt uk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit
Maksud dan Tujuan TKRS 3.2 : Lihat S NAR S 1

Elemen Penilaian TKRS 3.2 Telusur Sk or

1.Ada regulasi yang mengatur pertemuan di R Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar PEDOMAN PENGORGANISASIAN DIANA
setiap dan antar tingkat di rumah sakit. tingkat RS SUDAH MASUK TTG RAPAT
(R)

DI DALAM PEDOMAN PELAYANAN

2.Ada regulasi komunikasi efektif antar
professional pemberi asuhan (PPA) dan
antar unit/instalasi/ departemen
pelayanan. (R)
DIANA DI TAMBAHKAN TTG RAPAT
ANTAR RS
R Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: MINTA MKE
1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat
lingkungan
2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan

3.Ada bukti terselenggaranya pertemuan di D 1) Bukti rapat di setiap unit UMAN RAPAT ANTAR DIREKTUR
setiap dan antar 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta
tingkat di rumah sakit. (D,W) pimpinan

W xDireksi xKepala bidang/divisi xKepala unit

154INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 4.Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan D 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite RAPAT BID KEP – KOMITE
antar unit/instalasi/departemen profesi KEPERAWATAN
pelayanan sudah dilaksanakan 2) Bukti rapat pertemuan antar unit
(D,W) /instalasi/departemen RAPAT KOMDIS - DPJP

W xPPA xKomite medis xKomite keperawatan xPara

kepala unit/instalasi/departemen pelayanan

5.Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian PENGUMUMAN KONSOLIDASI
informasi yang tepat waktu, akurat dan informasi (dapat berupa buletin, media sosial, intra
relevan di lingkungan Rumah Sakit. (D, net, surat edaran, pengumuman, pain ytem de
W) ytem, dan lainnya)

W xPara kepala bidang xKepala unit /instalasi

/departemen pelayanan xStaf pelaksana

6.Direktur/direksi dan para kepala bidang/
divisi Rumah Sakit sudah menyampaikan
informasi tentang capaian program
sesuai visi, misi dan rencana strategik
kepada staf Rumah Sakit. (lihat
MKE 4). (D,W)
D Bukti rapat penyampaian informasi tentang Uman rapat stuktural
capaian program dan capaian RENSTRA, dapat juga
melalui buletin dan kegiatan diklat
xDirektur
W
xKepala bidang/divisi xKepala unit pelayanan

Standar TKRS 3.3

RS menetapkan proses seragam untu k m elakukan penerimaan/pengangkatan euitment, rete nsi, pengembangan dan pendidikan berk elanjutan semua staf
dengan melibatkan kepala bidang /divi si dan kepala unit pelayanan.
Maksud dan Tujuan TKRS 3.3 : Lihat S NAR S 1

Elemen Penilaian TKRS 3.3 Telusur Sk or

1.RS memiliki regulasi proses perencanaan
dan pelaksanaan rekruimen,
pengembangan staf serta kompensasi
yang melibatkan kepala bidang /divisi
dan kepala unit pelayanan. (R)
R 1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi, Pedoman pengelolaan KEPEGAWAIAN
pengembangan staf dan kompensasi
2) Program tentang rekrutmen
3) Program tentang diklat dan pengembangan staf
4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf

2.Ada bukti proses perencanaan dan
pelaksanaan rekrutmen, telah
melibatkan kepala bidang
/divisi dan kepala unit
pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan
KKS.8) D,W)
D Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan UMAN RAPAT TIM REKRUTMEN ==
rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan DIHADIRI BIDANG TERKAIT ==
kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang/divisi
dan unit
W xKepala bidang/divisi xKepala unit pelayanan
xStaf pelaksana

3.Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan D Bukti tentang hasil pelaksanaan program Mkwa == retensi (masa kerja wajib
proses remunerasi/kompensasi untuk retensi staf aktif)
kompensasi untuk retensi staf
(D,W) W Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait

4.Ada bukti pengembangan diri setiap
staf dan pendidikan melibatkan
kepala bidang/bagian/diklat dan
kepala unit pelayanan Rumah Sakit
sesuai profesi yang dibutuhkan. (D,W)
D Bukti tentang hasil pelaksanaan program Minta DIKLAT == BESOK DIBAWA
pengembangan dan pendidikan staf yang melibatkan
kepala bidang/divisi dan unit
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
W

MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar TKRS 4
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1
Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat berbentuk pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang antara lain berisi sebagai berikuti:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan
pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana
melakukan monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data
mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi.

Elemen Penilaian TKRS 4 Telusur

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 155

 1.Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi
berupa pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi point
a) sampai dengan h) di maksud dan
tujuan beserta programnya serta
penetapan indikatornya. (lihat PMKP
2.EP
1. dan PMKP 2.1) (R)
R 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) PEDOMAN PMKP (+)
2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh PROGRAM a-i masuk ke pedoman
pemilik/representasi pemilik pmkp
3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan
keselamatan pasien

2.Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para
kepala bidang /divisi telah berpartisipasi
dalam
merencanakan, mengembangkan,
melaksanakan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit. (D,W)
3.Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan
para kepala bidang /divisi dalam memilih
indikator mutu di tingkat RS,
merencanakan perbaikan dan
mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan
staf terlatih untuk program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. (lihat
PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4) (D,W)
D 1) Bukti rapat tentang perencanaan, UMAN PMKP dengan direktur dkk==
pengembangan dan pelaksanaan program PMKP HAMID
yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh
kepala bidang
2) Bukti pelaksanaan program PMKP
W xDirektur xPara
Kepala Bidang
xKomite Mutu dan Keselamatan Pasien
D 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu MINTA UMAN PMKP
kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk
perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur
dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan para
kepala unit .
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
PMKP dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
analisis /validasi

xDirektur xKetua
W
Komite PMKP xPara
Kepala Bidang/divisi

4.Direktur Rumah Sakit telah menyediakan
teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan
sumber daya yang cukup untuk
pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien setiap harinya
(lihat juga PMKP 2.1 EP
2). (D,O,W)
D 1) Bukti daftar infentaris hardware dan soft MINTA PUTRA
ware/aplikasisitemmenejemen data elektronik di
RS berupa SISMDAK
2) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi
bulanan untuk INDIKATOR mututermasuk data
survilenciinfeksi dan
formulirinsidenkeselamatanpasiendalambentuk
paper maupunelektronik
O 1) Lihat hardware dan software SIMRS
2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan
pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI
dalam bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat
komunikasi, komputer, ATK dll)

W xKomite PMKP
xPenanggung jawab pengumpul data
Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik sebagai
berikut :
1)setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan capaian
implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien
2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup:
™ jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar masalahnya;
™ apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;
™ tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian tersebut;
™ apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam
setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator yang
masih rendah.

Elemen Penilaian TKRS 4.1 Telusur

1.Direktur RS telah melaksanakan D 1) Bukti pemantauan yang dilakukankepala 1. LAPORAN SUPERVISI OLEH
pemantauan dan koordinasi program unit dan komite PMKP KANIT DAN PMKP
PMKP pada perbaikan struktur dan 2) Bukti rapatkoordinasidiretur RS 2. Rapat kabid dgn Direktur
proses serta hasil membahasttghasilpemnatauanpelaksanaan
(D, O, W) program PMKP

0 Lihat hardware dan software SIMRS

x
xDirektur
W
xPara Kepala
Bidang/Divisi xPara
Kepala Unit Pelayanan
xKomite/tim PMKP

156INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 2.Direktur RS melaporkan pelaksanaan D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi LAPORAN PMKP
program PMKP kepada pemilik atau pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan
representasi pemilik sebagaimana diatur sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya
di 1) sampai dengan 3) yang ada di dalam 45 hari)
maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
W xPemilik/representasi pemilik/Direktur xKetua
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

3.Informasi tentang program PMKP pasien
secara berkala dikomunikasikan kepada
staf, termasuk perkembangan dalam
pencapaian Sasaran Keselamatan
Pasien (D,W)
D 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program Rapat Kabid dengan direktur
peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL
secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman
2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat
kegiatan diklat

Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala bidang

W
dan unit

Standar TKRS 5
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan
dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Maksud dan Tujuan TKRS 5 : Lihat SNARS 1
Maksud dan Tujuan TKRS 5
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu
pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan : a.Misi Rumah Sakit
b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh
lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga
bervariasi.
d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan
lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari
perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan
sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program (tool) sederhana untuk
menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru.
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit.
f. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan.
e. Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi
proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan penerapan sasaran keselamatan
pasien. (lihat juga PMKP 5)

Elemen Penilaian TKRS 5 Telusur

1.Rumah Sakit mempunyai program
peningkatan mutu prioritas dengan
memperhatikan poin a) sampai dengan
f) yang ada di maksud dan tujuan (lihat
juga PMKP
Std 4 EP 1. (R)
R 1) Program peningkatan mutu prioritas PEDOMAN PMKP
2) Program peningkatan mutu riset klinis dan
pendidikan profesi kesehatan (untuk RS
pendidikan)

2.Ada bukti peran Direktur Rumah
Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi
dalam proses penyusunan program
peningkatan mutu prioritas,
monitoring pelaksanaan dan rencana
perbaikan mutu (lihat
PMKP 4) (D,W)
D Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan UMAN DIREKTUR DENGAN PMKP
dihadiri para kepala bidang/divisi yang membahas
tentang:
1) Penyusunanpengukuranmutupelayanankli
nisprioritas,
termasukkajiandasarpemilihanmurupelaya
nanklinisprioritas
2) Monitoring
pelaksananpengukuranmutupelayananklin
isprioritas/monitoring capaian indicator
prioritas
3) Rencanaperbaikanmutu

W xDirektur/Kepala
Bidang/Divisi xKomite PMKP

3.Ada bukti riset klinik dan program
pendidikan profesi kesehatan sebagai
salah satu program peningkatan mutu
prioritas di Rumah Sakit
Pendidikan. (D,W)
4.Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran
Keselamatan Pasien tercantum
pada program peningkatan mutu
prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)
D 1) Bukti tentan Indikator mutu untuk riset klinik TDD
2) Bukti tentang Indikator mutu program
pendidikan profesi kesehatan
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
W Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
D Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator Laporan PMKP
SKP
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
W

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 157

 5.Ada bukti kajian dampak perbaikan di
Rumah Sakit secara keseluruhan dan
juga pada tingkatan departemen/unit
layanan terhadap efisiensi dan sumber
daya yang digunakan. (Lihat juga
PMKP.7.2) (D)
Standar TKRS 6
Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis dan kontrak manajerial
Maksud dan Tujuan TKRS 6 : Lihat SNARS 1
Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :
a. Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak manajemen
b. Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait.
c. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e. Monitoring Mutu Kontrak
f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak.
g. Review kontrak untuk perpanjangan
Elemen Penilaian TKRS 6
1.Rumah Sakit mempunyai regulasi
tentang kontrak atau perjanjian lainnya
yang antara lain meliputi a) s/d g) yang
ada di maksud dan tujuan. (R)
2.Rumah Sakit mempunyai regulasi
tentang perjanjian kerja staf medis
yang antara lain meliputi kredensial,
rekredensial dan penilaian kinerja. (R)
3.Rumah Sakit mempunyai dokumen
kontrak untuk semua
kontrak yang sudah
dilaksanakan (D,W)
4.Setiap dokter yang memberikan
pelayanan di Rumah Sakit, sudah
menandatangani perjanjian sesuai
regulasi rumah
sakit. (D,W)Lihat KKS 9 EP 2
5.Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan
klinis dan Kepala unit pelayanan telah
berpartisipasi dan bertanggung jawab
terhadap peninjauan, pemilihan, dan
pemantauan kontrak pelayanan klinis
termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan.
(Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
AP.6.1, EP 5) (D,W
6.Ada bukti Kepala bidang/divisi
manajemen dan Kepala unit kerja
berpartisasi dan bertanggung jawab
terhadap
158INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
D Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta Laporan PMKP
dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan
efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS
maupun ditingkat departemen
W Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit
Pelayanan
MANAJEMEN KONTRAK
Telusur
R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak
manajemen.
atatan
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara:
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta
integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis
pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama
antara RS dengan badan hukum dalam penyediaan
alat kesehatan (KSO alat) dan pelayanan non klinis
sesuai maksud dan tujuan
R 1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS Pedoman KOMDIS
dengan staf medis untuk mematuhi peraturan MSBL
perundang-undangan dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi
kinerja profesi staf medis edial Sta y a
D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya Yang habis == koordinasi HUMAS
untuk semua pelayanan/kegiatan yang
diselenggarakan berdasarkan kontrak
W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan/kepala
unit kerja
D 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai FILE KARYAWAN
RS
2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu
W xStaf medis xKepala SDM
D 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS UMAN PEMILIHAN VENDOR SIM RS
2) Bukti dokumen kontrak klinis
3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang DAFTAR KINTRAK KLINIS DAN
melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan kepala MANAJEMEN
unit pelayanan terkait: LAMPIRAN KONTRAK == MOU
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan yang diselenggarakan melalui
kontrak klinis
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang
ada di nomer 2)
xKepala bidang/divisi/unit pelayanan
W
xKomite/tim PMKP
D 1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS PKS == SAC,Konsultan Pajak, PT PRIA
2) Bukti dokumen kontrak manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala
bidang/divisi mamajemen dan kepala unit kerja
 11 peninjauan, pemilihan, dan terkait:
pemantauan kontrak a) pemilihan vendor
manajemen (D,W) b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan
melalui kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang
ada di nomer 2)

W xKepala bidang/divisi/unit
kerja xKomite PMKP

7.Ada bukti apabila kontrak
dinegosiasikan ulang atau dihentikan,
Rumah Sakit tetap menjaga
kontinuitas dari pelayanan pasien.
(D,O,W)
D 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul 1)CV MITRA BERKAS SENTOSA ==
pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga) Pemutusan kontrak
bulan sebelumnya 2) ADA 3 PENGGANTI
2) Bukti daftar vendor calon pengganti 3)UMAN
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan vendor
baru (catatan : bila ada kejadian)

Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang mempunyai

O
pelayanan yang dikontrakan, apakah masih berjalan
atau sudah berhenti

Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

W
Standar TKRS 6.1
Kontrak dan perjanjian lainnya dieval uasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan kes elama tan pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS 6.1 : Lihat S NAR S 1

Elemen Penilaian TKRS 6.1 Telusur Sk or

1.Rumah Sakit mempunyai
regulasi tentang monitoring
mutu pelayanan yang
disediakan berdasarkan
kontrak atau perjanjian
lainnya (R)
2.Semua kontrak mempunyai
indikator mutu yang harus
dilaporkan kepada RS sesuai
mekanisme pelaporan mutu di
RS. (R)
R Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu pel PEDOMAN KONTRAK KLINIS DAN
ayanan yang dikontrakkan MANAJEMENT
W Ketua/staf Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi /kepala unit pelayanan/kepala unit
kerja
R Regulasi tentang penetapan indikator mutu pelayanan M INTA PMKP PANDUAN
yang diselenggarakan berdasarkan kontrak MANAJEMEN DATA
Panduan sistem manajemen data yang didalamnya ada
mekanisme pelaporan mutu

3.Komite/Tim PMKP telah
melakukan analisis data dan
feedback data dan laporan
(D,W)
D 1. Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan yang MASUK LAPORAN MUTU ==
di kontrakkan (dr spesialis mitra, pak ardi)
2. Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit
pelayanan/unit kerja
3. Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada
Kepala bidang/divisi

Komite/Tim PMKP
W
Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan

4.Kepala bidang/kepala divisi D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh UMAN RAPAT pak SUnan dgn CS ==
klinis dan manajemen ikut kepala bidang/divisi Diana
berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu
W xKepala bidang/divisi
dengan menindaklanjuti
hasil analisis informasi mutu xKepala unit pelayanan terkait
pelayanan yang yang
dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS memiliki ijin dan kredensial yang
tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan perundangan
Maksud dan Tujuan TKRS 6.2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian TKRS 6.2 Telusur Skor

1.Direktur Rumah Sakit R Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan MASUK DALAM PEDOMAN KLINIS
menentukan pelayanan yang oleh dokter praktik mandiri dari luar RS
akan diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar
Rumah Sakit. (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 159

 2.Dokter praktik mandiri dari luar D Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk SPK RKK == SUDAH
rumah sakit yang memberikan semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS KREDENSIAL DAN REKREDEDNSIAL ==
pelayanan diagnostik, minta dr desy
BESOK DIBAWA
konsultasi, dan layanan xSub komite kredensial komite medis
perawatan dari luar Rumah W xKepala bidang/divisi pelayanan/medis
Sakit, seperti kedokteran jarak xKepala unit pelayanan terkait
jauh (telemediine), radiologi
jarak jauh (teleadily), dan
interpretasi untuk
pemeriksaan
diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG),
dan elektromiogram (EMG),
serta pemeriksaan lain yang
serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan
pemberian kewenangan klinik
oleh Rumah Sakit sesuai
peraturan perundang-
undangan. (D,W)
3.Mutu pelayanan yang diberikan D Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh Laporan pmkp
oleh dokter praktik mandiri semua dokter praktik mandiri
seperti tersebut pada EP 2
telah dipantau sebagai bagian W xKomite/Tim PMKP xKepala bidang/divisi xKepala unit
dari program peningkatan pelayanan
mutu
Rumah Sakit. (D,W)
MANAJEMEN SUMBER DAYA
Standar TKRS 7
Direktur RS membuat keputusan terk ait p engadaan dan penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan kesel amatan
Maksud dan Tujuan TKRS 7 : Lihat SN ARS 1
Regulasi pemilihan teknologi medik d an o bat-obatan berdasarkan :
a) data dan informasi mengenai mu tu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi m edik dan obat tersebut, jadi tidak ha nya
berdasarkan harga saja.
b) rekomendasi dari staf klinis RS at au pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun inte rnasio nal atau sumber lain yang akurat
Regulasi uji coba (tial) penggunaan teknologi medik dan obat baru agar mempersyaratkan seba gai berikut :
1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial) tersebut.
2) pelaksanaan uji coba (tial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3) dalam melaksanakan uji coba (ti al) m embutuhkan persetujuan khusus dari pasien (inmed nent)

Elemen Penilaian TKRS 7 Telusur Sk or

1.Rumah sakit mempunyai regulasi
pemilihan teknologi medik dan
obat sesuai dengan a) dan b) yang
ada di maksud dan tujuan serta
regulasi penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih
dalam taraf uji coba (tial) sesuai
dengan 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan serta
memiliki tim penapisan teknologi
bidang kesehatan. (R)
R 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat TIM PENAPISAN TEKNOLOGI ==
2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat SKrevisi
yang masih dalam uji coba (tial) PEDOMAN PENAPISAN TEKNOLOGI (+)
TRIAL == MASIH DALAM UJI COBA,
BELUM ADA IJIN EDAR == BIASANYA
ADA DI RS PENDIDIKAN
TDD

2.Tim penapisan teknologi bidang
kesehatan telah menggunakan data
dan informasi dalam pemilihan
teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang
ada di EP 1. (D,W)
D 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi 0 Uman rapat TIM PENAPISAN
bidang kesehatan
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat
yang telah menggunakan data dan informasi point a)
dan b)

W Tim Penapisan Teknologi

3.Tim penapisan teknologi bidang
kesehatan telah menggunakan
rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi
profesi nasional atau internasional
dalam pemilihan teknologi medik
dan obat di rumah sakit. (D,W)
D Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau Uman rapat tim
pemerintah atau organisasi nasional dan international
telah digunakan untuk pemilihan teknologi medis dan
obat
Tim Penapisan Teknologi
W

4.Direktur Rumah Sakit telah D Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi TDD
melaksanakan regulasi terkait
dengan penggunaan teknologi Direktur
medik dan obat baru yang masih W
dalam taraf uji coba
(tial). (D,W)

160INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 5.Kepala bidang/divisi telah melakukan
evaluasi mutu dan keselamatan
pasien terhadap hasil dari
pengadaan dan penggunaan
teknologi medik serta obat
menggunakan indikator mutu dan
laporan insiden keselamatan
pasien. (D,W)
D 1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan 1. Imdikator mutu farmasi
yang berasal dari pengadaan dan penggunaan 2. Masuk kprs
teknologi medik dan obat
2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
W xKepala bidang/divisi
xKepala unit terkait xKetua Komite/Tim PMKP

Standar TKRS 7.1

Direktur RS menelusuri dan menggu nakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan farmasi yang aman untuk mel indungi
pasien dan staf dari produk yang berasal dari p asar gelap, palsu, terkontaminasi atau cacat.
Maksud dan Tujuan TKRS 7.1
Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin, agar memperhatikan alur rantai distribusi yan g
antara lain meliputi :
1)Akte pendirian perusahaan & pen ges ahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia. 2)Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP )
3) NPWP
4) Izin Pedagang Besar Farmasi - Pe nyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5) Perjanjian Kerja Sama antara dist ributor dengan prinsipal dan RS
6) Nama dan Surat izin Kerja Apotek er untuk apoteker Penanggung jawab PBF 7)Alamat dan denah kantor PBF
8)Surat garansi jaminan keaslian pr oduk yang didistribusikan (dari prinsipal)

Elemen Penilaian TKRS 7.1 Telusur Sk or

1.RS mempunyai regulasi tentang
pengelolaan pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dengan
memperhatikan alur rantai
distribusi sesuai peraturan
perundang-undangan (Lihat juga
PKPO 2). (R)
R Regulasi tentang manajemen rantai distribusi upply hain Pedoman pelayanan farmasi  PKPO
manaement untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan,
bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk
vaksin
Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi Farmasi
W

2.RS telah melakukan identifikasi risiko
penting dari rantai distribusi alat
kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan
melaksanakan tindak lanjut untuk
menghindari risiko. (D,W)
D 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi Minta PKPO
tahapan penyediaan, penyimpanan, pengiriman obat
dan perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke
distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna di RS,
untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi dan
rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai
distribusi
3)Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam maksud dan
tujuan

W xDirektur/Kepala bidang/divisi terkait

xKepala Instalasi Farmasi xPanitia
Pengadaan

3.RS telah melakukan evaluasi tentang D 1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok Minta PKPO
integritas setiap pemasok di rantai 2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap
distribusi. (D,W) pemasok di rantai distribusi

W xDirektur/kepala bidang terkait

4.Direktur RS menelusuri rantai
distribusi pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis pakai
dan obat yang berisiko termasuk
vaksin untuk mencegah
penggelapan dan pemalsuan. (D,W)
xKepala Instalasi Farmasi
xPanitia Farmasi Terapi
D Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi pengadaan LAPORAN AUDIT FARMASI == SESUAI
alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang URUTAN
berisiko termasuk vaksin dari aspek 1) s/d 8) dalam
maksud dan tujuan
W xDirektur/Kepala bidang/divisi terkait
xKepala Instalasi Farmasi xPanitia
Pengadaan

ORGANIS ASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA

Standar TKRS 8
Rumah sakit menetapkan struktur or ganisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pela yanan klinis lainnya secara efektif, lengkap denga n uraian
tugas dan tanggung jawabnya.
Maksud dan Tujuan TKRS 8 : Lihat SN ARS 1

Elemen Penilaian TKRS 8 Telusur Sk or

1.Ada penetapan struktur organisasi R 1) Struktur organisasi rumah sakit Pedoman SOTK
rumah sakit sampai dengan unit 2) Struktur organisasi masing-masing unit dan tata
pelayanan. (R) hubungan dengan unit lainnya

2.Ada penetapan struktur organisasi
komite medis dan komite
keperawatan dan tata hubungan
kerja dengan para pimpinan di
rumah sakit. (R)
R 1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian Pedoman SOTK sudah masuk
tugas dan tata hubungan kerja dengan para
pimpinan
2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan SO MASING2 KOMITE DAN UTW
uraian tugas dan tata hubungan kerja

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 161

 3.Struktur organisasi dapat mendukung
proses budaya keselamatan di
rumah sakit dan komunikasi antar
profesi. (R)
4.Struktur organisasi dapat mendukung
proses perencanaan pelayanan
klinik dan penyusunan regulasi
pelayanan. (R)
5.Struktur organisasi dapat mendukung
proses pengawasan atas berbagai
isu etika profesi.
(R)
6.Struktur organisasi dapat mendukung
proses pengawasan atas mutu
pelayanan klinis. (R)
Standar TKRS 9
Satu atau lebih individu yang kompet en d itetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pel ayanan di RS sesuai peraturan perundang-unda ngan
Maksud dan Tujuan TKRS 9 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian TKRS 9
1.Ada regulasi tentang persyaratan
jabatan, uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang untuk setiap
kepala unit pelayanan dan
termasuk bila ada koordinator
pelayanan, yang tertuang didalam
pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga
AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan
PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
2.Setiap Kepala unit pelayanan dan
koordinator pelayanan (bila ada)
telah sesuai dengan persyaratan
jabatan yang ditetapkan. (D,W)
3.Setiap kepala unit pelayanan telah
melakukan identifikasi dan
mengusulkan kebutuhan ruangan,
teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan
standar, kepada Direktur RS dan
telah mempunyai proses yang
dapat diterapkan untuk
menanggapi kekurangan (Catatan :
bila di unit pelayanan ada
koordinator pelayanan maka usulan
kepada Direktur RS diajukan
melalui koordinator pelayanan).
(D,W)
4.Setiap kepala unit pelayanan telah
menyusun pola ketenagaan yang
dipergunakan untuk rekruitmen
yang akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai
peraturan perundang-undangan.
(D,W)
(Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
5.Setiap kepala unit pelayanan telah
menyelenggarakan orientasi bagi
semua staf baru mengenai tugas
dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit
pelayanan dimana mereka bekerja.
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2
dan EP 3)
162INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
R 1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang Pedoman SOTK REVISI
bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya
keselamatan di rumah sakit
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan
hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin
profesi yang ada di RS
R Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi yang PEDOMAN SOTK
bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis dan
penyusunan regulasi pelayanan klinis
R Regulasi tentnag penetapan komite etik atau komite etik KOMITE ETIK RS == KOORDINASI
dan huMAS RS yang mengkoordinasikan sub komite etik DENGAN DIREKTUR
dan disiplin profesi medis dan keperawatan dibawah
komite masing-masing.
R Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi MASUK DALAM SOTK DIANA
dengan uraian tugas yang antara lain mempunyai tugas KOMITE PMKP == SUDAH
melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan KOMITE PPI == SUDAH
dilengkapi dengan tata hubungan kerja KOMITE KPRS == BELUM
KOMITE K3RS == SUDAH
Telusur
R Pedoman pengorganisasian di masing-masing MINTA masing2 unit
unit/departemen pelayanan
D Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file FILE KEPEGAWAIAAN KARU
kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen
pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala
departemen
W Kepala unit pelayanan
D 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah mempunyai KABIDKEPERAWATAN
pedoman pelayanan KABID YANG MED
2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai KABID JANGMED
program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi KADBID ADMUM
standar fisik bangunan dan ketenagaan
MINTA
PEDOMAN PELAYANAN/
W xKepala unit pelayanan PENGELOLAAN
xKoordinator pelayanan PROKER
PEDOMAN PENGORGANISASAIAN
D 1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola PEDOMAN PENGORGANISASIAN
ketenagaan (tercantum di dalam pedoman MASING2 UNIT
pengorganisasian)
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah
sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di pola
ketenagaan
W xKepala bidang/divisi
xHRD
D Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan BUKTI ORIENTASI UNIT
meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi peserta dan laporan UMAN DAN LAPORAN
pelaksanaan orientasi
Kepala bidang/divisi
W
 6.Dalam orientasi, diberikan materi
tentang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien serta
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi. (D,W)
(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP
3)
Standar TKRS 10
Kepala unit mengidentifikasi secara t ertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegr asikan dan mengkoordinasikan pelayanan terse but
dengan pelayanan dari unit lain
Maksud dan Tujuan TKRS 10 : Lihat S NARS 1
Elemen Penilaian TKRS 10
1.Setiap unit pelayanan telah
mempunyai pedoman pelayanan
yang menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan program
kerja yang menguraikan tentang
pelayanan yang direncanakan dan
mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien dan
kebutuhan pasien. (R)
2.Rumah sakit mempunyai regulasi
untuk unit pelayanan yang
mengatur format dan isi yang
seragam untuk dokumen
perencanaan. (R)
3.Rumah sakit mempunyai regulasi
yang mengatur sistem pengaduan
pelayanan di unit
pelayanan. (R)
4.Kepala unit pelayanan telah
menggunakan format dan isi yang
seragam untuk dokumen
perencanaan. (D,O,W)
5.Pengaduan pelayanan di unit
pelayanan telah sesuai dengan
regulasi (D,W)
6.Pengetahuan dan ketrampilan staf
klinis di unit pelayanan telah sesuai
dengan regulasi. (D,W)
7.Pelayanan yang disediakan di unit
pelayanan telah sesuai dengan
regulasi. (D,O,W)
8.Ada koordinasi dan integrasi
pelayanan di unit pelayanan dan
antar unit pelayanan (D,W)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
D Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR MINTA SDI DIKLAT
W xPara Kepala Unit Pelayanan
xPimpinan SDM/diklat
Telusur Sk or
R 1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan MINTA
2) Program tentang rencana pengembangan pelayanan PEDOMAN PELAYANAN/
disetiap unit pelayanan PENGELOLAAN
PROKER
PEDOMAN PENGORGANISASAIAN
W Kepala unit pelayanan
SPI,ADMIN ,KEUANGAN
R Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan TATA NASKAH
format usulan yang seragam
R Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit TIM KOMPLEN == BU IMA/BU SUSI
pelayanan
PEDOMAN KOMPLEN == HPK
D Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain FOMAT MEM0 SESUAI ATA NASKAH
tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan kedokteran
dan peralatan lain
O Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan
W Kepala unit pelayanan
D Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi LAPORAN BULANAN TIM KOMPLEN ==
(bukti pengaduan tertulis/bukti daftar DIANA
pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian dan
lain-lain
W Kepala unit pelayanan
D Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file KKS
pegawai
W Kepala unit pelayanan
D Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit LEAFET == LAYANAN TERBARU SUDAH
antara lain berupa brosur/leaflet MASUK
O Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit terutama
rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi, radiologi,
laboratorium
W xKepala unit pelayanan
xKepala bidang/divisi pelayanan medis/ keperawatan
dan penunjang medis
D 1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di 1) UMAN RAPAT RUANGAN
masing-masing unit pelayanan yang dipimpin oleh 2) UMAN RAPAT KARU DENGAN
kepala unit pelayanan masing-masing. KABID KEPERWATAN
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar 3) FORM TRANSFER
unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang 4) CPPT
pelayanan medik/keperawatan
5) CABAK
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien
antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah terima
transfer pasien
BESOK DIBWA
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf
klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar
PPA/staf klinis
xKepala unit pelayanan
W
xPPA
xStaf klinis
163
 Standar TKRS 11
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mu tu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di unitny a.
Maksud dan Tujuan TKRS 11 : Lihat S NARS 1
Kepala unit pelayanan menerapkan pe milihan dan pengawasan penilaian secara spesifik ter hadap unit pelayanan yang mencakup hal-hal se bagai
berikut:
a) Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara spesifik dengan departem en atau unit
layanan mereka, sebagai contoh: RS melakuk an penilaian asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan tke untuk penilaia n
mutunya, wajib menggunakan indikator ter sebut.
b) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamat an untuk
tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkat kan ti ngkat kepuasan pasien dan meningkat kan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak,
terdapat variasi dalam penanganan penyakit A, k hususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit tersebut adalah
pengguna an obat X untuk penyakit A tersebut
c) Penilaian spesifik di unit pelayan an i ni juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan ev aluasi praktik profesional berkelanjuta n dari para
Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai co ntoh: Salah satu penilaian kinerja dokter bed ah a dalah pelaksanaan time ut, berdasarkan hal tersebut
maka salah satu penilaian mutu dan keselam atan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time o ut. Berdasarkan point a) sampai denga n c)
, maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelay anan klinis, diserahkan ke Rumah Sakit, yang pen ting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai
dengan c).

Elemen Penilaian TKRS 11 Telusur Sk or

1.RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit PEDOMAN PMKP
kriteria pemilihan indikator mutu
unit seperti di a ) sampai dengan
c ), yang ada di maksud dan tujuan
(R)

2.Kepala unit mengusulkan indikator D Bukti usulan tentang indikator mutu dari masingmasing UMAN RAPAT PMKP
mutu untuk setiap unit pelayanan unit pelayanan
sesuai dengan a) sampai dengan c)
yang ada di maksud dan tujuan
W xKepala unit pelayanan
(Lihat juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan
PAB.8.1) (D,W) xKomite PMKP/bentuk organisasi lain

3.Kepala unit telah melakukan D 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap SURVILENCE PMKP SETIAP UNIT
pengumpulan data dan membuat unit LAPORAN PMKP +
laporan terintegrasi secara berkala. 2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian
(D,W) indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan
sentinel BESOK DIBAWA

W xKepala Unit Pelayanan

xKomite/Tim PMKP
xKepala Bidang Pelayanan Medik/
Keperawatan/Penunjang Medik
Standar TKRS 11.1
Kepala Unit Pelayanan Klinis mem ilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pa sien s ecara spesifik terhadap cakupan pelayana n yang
diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan ter seb ut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan
evalu asi dokter, perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelay anan tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 11.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian TKRS 11.1 Telusur Sk or

1.Kepala unit pelayanan menyediakan
data yang digunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan
dari dokter yang memberikan
layanan di Unit tersebut, sesuai
regulasi rumah sakit (lihat juga,
KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP 1).
(D,W)
D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang SURVILENCE VISITE DOKTER == VISITE
dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik DOKTER
profesional berkelanjutan dari dokter yang memberi
asuhan medis di unit tersebut MINTA KE DYAH POLI
xKepala unit pelayanan xKepala
W bidang pelayanan medik/
keperawatan/penunjang medik
xKomite medis

2.Kepala unit pelayanan menyediakan D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang EKK DAN OPPE KARYAWAN
data yang digunakan untuk dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja
melakukan evaluasi terhadap kinerja perawat yang memberikan asuhan keperawatan di unit
staf perawat, sesuai regulasi rumah tersebut
sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan
PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W)
W xKepala unit pelayanan xKepala bidang
pelayanan keperawatan xKomite
keperawatan

3.Kepala unit pelayanan menyediakan
data yang digunakan untuk
melakukan evaluasi staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai
regulasi rumah sakit (lihat juga,
KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
(D,W)
D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang EKK DAN OPPE KARYAWAN
dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja
staf klinis lainnya yang memberikan asuhan klinis
lainnya di unit tersebut
W xKepala unit pelayanan
xkepala bidang pelayanan penunjang medik

164INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 Standar TKRS 11.2
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau
protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.
Maksud dan Tujuan TKRS 11.2 : Lihat SNARS 1
Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria :
a) sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b) disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional yang berlaku secara Nas.
c) dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang d)disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e) dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g) secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis, maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan
terlibat dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf Medis.
Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal-hal sbb:
1) Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di
unit pelayanan dengan memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke, tindakan seperti transplantasi, populasi
pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan mutu asuhan
pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam
pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu
penerapan dan evaluasi penerapannya.
2) Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur,
dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a) sampai dengan g) di atas.

Elemen Penilaian TKRS 11.2 Telusur Skor

1.Ada regulasi yang mengatur bahwa R Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan PEDOMAN KOMDIS
setiap Kelompok Staf Medis (KSM) evaluasi pelaksanaan PPK PEDOMAN YANMED
setiap th memilih 5 (lima) panduan
praktik klinis, alur atau protokol
klinis prioritas untuk dievaluasi
sesuai kriteria yang ada di maksud
dan tujuan point a) sampai dengan
g) dan point 1) dan 2). (R)

2.Ada bukti bahwa setiap tahun,
panduan praktik klinis, alur klinis
atau protokol dipilih sesuai
regulasi. (D,W)
D Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis dan Uman RAPAT KOMDIS
atau protokol
W xKepala bidang/divisi medis
xKomite medis xKepala unit
pelayanan

3.Ada bukti bahwa panduan D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis OPPE DOKTER
praktik klinis, alur klinis dan atau (lihat PAP 1)
protokol tersebut telah
dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) W PPA terkait

4.Ada bukti bahwa Komite Medik telah D 1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan PENILAIAN KINERJA DOKTER
melakukan monitoring dan evaluasi DPJP terhadap PPK (audit medis atau indikator
penerapan panduan praktik klinik, mutu)
alur dan atau protokol klinis 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
sehingga berhasil menekan
terjadinya keberagaman proses
W xKomite medis
dan hasil.
xKomite/Tim
(D,W)
PMKP
ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS
Standar TKRS 12 s
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial,
etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai dengan TKRS 12.2
Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur :
1) tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan mendukung lingkungan dan budaya kerja yang
berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai
2) penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan klinis/pelayanan Rumah Sakit
3) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi, misi dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit,
kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen lainnya
4) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga pasien ketika menghadapi dilema etis dalam
asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan.
Sesuai regulasi, Rumah Sakit dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk melakukan koordinasi antara komite etik RS
dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik keperawatan
5)mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika profesional dalam menyusun kerangka etika
dan dokumen pedoman lainnya

Elemen Penilaian TKRS 12 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 165

 1.Direktur rumah sakit menetapkan
regulasi tentang tata kelola etik
rumah sakit yang mengacu pada
kode etik rumah sakit nasional,
membentuk komite etik yang
mengelola etika Rumah Sakit dan
mengkoordinasikan sub komite
etik profesi dan menetapkan kode
etik pegawai rumah sakit. (R)
2.Direktur rumah sakit memastikan
asuhan pasien tidak melanggar
norma-norma bisnis, norma
keuangan, etik dan hukum. (D,W)
3.Direktur rumah sakit memastikan
praktek non diskriminatif dalam
hubungan kerja dan ketentuan atas
asuhan pasien dengan mengingat
norma hukum dan
budaya. (D,W)
4.Direktur rumah sakit
memastikan kepatuhan
staf terhadap etika pegawai
rumah sakit. (D,W)
Standar TKRS 12.1
Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap (admiin), pemindahan pasien (transfer),
pemulangan pasien (dihae) dan pemberitahuan (dilue) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
Elemen Penilaian TKRS 12.1
1.Rumah sakit mengungkapkan
kepemilikannya serta mencegah
konflik kepentingan bila melakukan
rujukan (lihat juga
AP 5, dan AP 6). (D,O,W )
2.Rumah Sakit secara jujur menjelaskan
pelayanan yang disediakan kepada
pasien (lihat
MKE 1 EP 3). (D,O,W)
3.Rumah sakit membuat tagihan yang
akurat untuk layanannya dan
memastikan bahwa insentif
finansial dan pengaturan
pembayaran tidak mempengaruhi
asuhan pasien.
(D,W)
166INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
R Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari : Pedoman KOMITE ETIK
1) pedoman manajemen etik RS
2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan
uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan sub
komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
3) penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai
D Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap LAPORAN KMITE ETIK
pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar
norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum
contoh:
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai
dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau
termurah yang mengarah kepada persaingan tidak
sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu
sebelum dilayani
xKepala unit IGD
W
xSPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik dan
disiplin profesi
D 1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif 1. MOU dgn FKUB KOTA BLITAR
menyangkut suku, agama, ras dan gender 2. RM EDUKASI PUTIH
2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif
menyangkut suku, agama, ras dan gender
W xDirektur/Kepala bidang/divisi
xStaf xPasien
D 1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika BLAPORAN TIM ETIK
pegawai
W 2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran
lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik pegawai
Direktur/Kepala bidang/divisi
Telusur Skor
D 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di Bukti rujukan mou +
kop surat, papan nama, website, brosur dan leaflet Kop surat +
2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
Ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur dan
O website RS
xKepala bidang pelayanan medis
W xKepala unit pelayanan
D Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi General consent YANG TERISI
eneal nent
O Pasien pada waktu admisi rawat inap
W xPIC admisi
xKepala bidang keperawatan
xKepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat darurat
D Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada KWITANSI KASIR
tagihan susulan setelah pasien pulang
W xBagian
keuangan/kasir
xPasien/keluarga
 Standar TKRS 12.2
Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan klinis dan pelayanan nonk linis.

Elemen Penilaian TKRS 12.2 Telusur Sk or

1.Rumah sakit mempunyai sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema MASUK DALAM PEDOMAN TIM ETIK
pelaporan bila terjadi dilema etis etis RS
dalam asuhan pasien dan dalam
pelayanan non klinis. (R)

2.Regulasi tentang manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai
yang mendukung hal-hal yang regulasi dengan melibatkan komite etik
dikonfrontasi pada dilema etis
dalam asuhan pasien telah
W xKepala bidang pelayanan medik dan
dilaksanakan. (D,W)
keperawatan xKomite etik

3.Regulasi untuk manajemen etis yang D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai LAPORAN ETIK
mendukung hal-hal yang regulasi
dikonfrontasikan pada dilema etis
dalam pelayanan nonklinis telah
W xKepala bidang keuangan/kasir
dilaksanakan (D,W)
xSPI
4.Pelaporan bila terjadi dilema etis D Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non DILEMA KLINIS == laporan KPRS
dalam asuhan pasien dan dalam klinis.
pelayanan non klinis telah Dilemma non klinis == gagal bayar ==
dilaksanakan (D,W) Kepala bidang pelayanan dan keuangan bukti ada
W
BUDAYA KESELAMATAN
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 13 dan TKRS 13.1 : Lihat SNARS 1
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis
memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan

melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan
mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari individu maupun kelompok, yang
menentukan komitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan manajemen rumah sakit, dicirikan dengan komunikasi yang berdasarkan rasa saling
percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah-langkah pencegahan”.
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi asuhan menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem
yang kompleks, dan ada proses yang terlihat dari belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing.

Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa hormat terhadap sesama, tanpa melihat jabatan
mereka dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan untuk seluruh staf RS. Perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan seperti:
xPerilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya
mengumpat, memaki;
xperilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal yang
membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan maut” adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas
staf klinis lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana
dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan, memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang
ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar operasi, membuang rekam medis diruang rawat;
xperilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender; xpelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan:
1) staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan tugas dengan konsisten serta
aman
2) regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian
nyaris cedera
3) direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pasien ke tingkat nasional sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
4) mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah keselamatan pasien.

Elemen Penilaian TKRS 13 Telusur Skor

1.Direktur rumah sakit mendukung W xDirektur RS tentang “pen dilue”
terciptanya budaya keterbukaan xKepala unit pelayanan
yang dilandasi
xKepala bidang/divisi
akuntabilitas. (W)
2.Direktur Rumah Sakit D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi MASUK LAPORAN KPRS
mengidentifikasi, 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
mendokumentasikan dan 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
melaksanakan perbaikan perilaku
yang tidak dapat O PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan
diterima. (D,O,W )
W xKepala unit pelayanan
xkepala bidang
pelayanan
xPasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 167

 3.Direktur rumah sakit D
menyelenggarakan pendidikan dan
menyediakan informasi (seperti
bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan
Rumah Sakit bagi semua individu
yang bekerja dalam Rumah Sakit.
(D,O,W )
1) Bukti pelaksanaan pelatihan KOORIDNASI DNEGAN DIKLAT
2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait KOORIDNASI DENGAN MIRM ==
dengan budaya keselamatan PERPUS ONLINE
O Perpustakaan rumah sakit
W xDirektur RS xKepala
bidang pelayanan
xKepala unit pelayanan

4.Direktur Rumah Sakit W Direktur RS

menjelaskan bagaimana
masalah terkait budaya
keselamatan dalam Rumah
Sakit dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)

5.Direktur rumah sakit D RS menyediakan sumber daya yang meliputi: IHT KPRS,K3RS,PPI
menyediakan sumber daya 1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan
untuk mendukung dan 2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong
mendorong budaya budaya keselamatan
keselamatan di dalam Rumah 3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung budaya
Sakit.(D,O,W) keselamatan

Lihat sumber daya yag disediakan

O
xDirektur xStaf terkait
W

Standar TKRS 13.1

Direktur Rumah Sakit melaksanakan, mel akukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki pro gram budaya keselamatan di seluruh area di
Rumah Sakit.
Elemen Penilaian TKRS 13.1 Telusur Sk or
1.Direktur rumah sakit R Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan PEDOMAN BUDAYA KESELAMATAN RS
menetapkan regulasi rumah sakit
pengaturan sistem menjaga
kerahasiaan, sederhana
dan mudah diakses oleh
fihak yang mempunyai
kewenangan untuk
melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah
Sakit secara tepat waktu (R)

2.Sistem yang rahasia, O Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia FORM PELAPORAN
sederhana dan mudah
diakses oleh fihak yang W
xDirektur RS
mempunyai kewenangan
untuk melaporkan masalah xPara kepala bidang/divisi
yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam RS telah
disediakan (O, W)

3.Semua laporan terkait budaya D Bukti laporan dan investigasi LAPORAN BULANAN
keselamatan rumah sakit ==K3RS,PPI,KPRS,PMKP
telah di investigasi secara W xDirektur
tepat waktu. (D,W)
RS xStaf
terkait

4.Ada bukti bahwa identifikasi D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi

masalah pada sistem yang 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
menyebabkan tenaga 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
kesehatan melakukan
perilaku yang berbahaya
W xDirektur
telah dilaksanakan.
RS xStaf
(D,W)
terkait
5.Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya UMAN RAPAT
menggunakan keselamatan
pengukuran/indikaor mutu 2) Bukti evaluasi
untuk mengevaluasi dan 3) Bukti perbaikan
memantau budaya
keselamatan dalam rumah
sakit serta melaksanakan W xDirektur RS
perbaikan yang telah xKomite
teridentifikasi dari PMKP
pengukuran dan evaluasi
tersebut. (D,W)

DALAM PEDOMAN HAL 1 TERDAPAT TULISAN == LAMPIRAN

OBAT TRIAL == MASIH DALAM UJI COBA, BELUM ADA IJIN EDAR == BIASANYA ADA DI RS PENDIDIKAN

168INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1