No Standar Elemen Skor Temuan Rekomendasi

Bab 1. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

1 Standar TKRS 1
Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit (Hospital by Laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.

a) Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemili Tidak Dapat
Diterapkan

b) Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) Terpenuhi (10)
sampai dengan h) yang tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan
di dalam peraturan internal rumah sakit.
1. Menyetujui dan mengkaji visi misi rumah sakit secara periodik dan
memastikan bahwa masyarakat mengetahui misi rumah sakit.
2. Menyetujui berbagai strategi dan rencana operasional rumah sakit yang
diperlukan untuk berjalannya rumah sakit sehari-hari.
3. Menyetujui partisipasi rumah sakit dalam pendidikan profesional kesehatan
dan dalam penelitian serta mengawasi mutu dari program-program tersebut.
4. Menyetujui dan menyediakan modal serta dana operasional dan sumber
daya lain yang diperlukan untuk menjalankan rumah sakit dan memenuhi
misi serta rencana strategis rumah sakit.
5. Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direksi dengan menggunakan proses
dan kriteria yang telah ditetapkan.
6. Mendukung peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan menyetujui
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
7. Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) setiap 3 (tiga) bulan sekali serta
memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di
evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
8. Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 (enam) bulan
sekali dan memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan
hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis.

c) Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan

Tidak
hasil
Dapat
evaluasinya didokumentasikan.
Diterapkan

d) Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yang

Terpenuhi
diarahkan
(10)oleh pemilik.

2 Standar TKRS 2
Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan perundang- undangan.

a) Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung

Terpenuhi
jawab(10)
dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 b) Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya Terpenuhi (10)
yang meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam
maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya.
a) Mematuhi perundang-undangan yang berlaku.
b) Menjalankan visi dan misi rumah sakit yang telah ditetapkan.
c) Menetapkan kebijakan rumah sakit.
d) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan yang
dilakukan oleh regulator.
e) Mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan
sumber daya lainnya.
f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana strategis, dan anggaran
kepada Representatif pemilik/Dewan Pengawas untuk mendapatkan
persetujuan.
g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang
akan berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit yang akan dilakukan
pengukuran sebagai indikator mutu prioritas rumah sakit.
h) Melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
meliputi pengukuran data dan laporan semua insiden keselamatan pasien
secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Representasi pemilik/Dewan
Pengawas.

i) Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko kepada

Representasi pemilik/Dewan Pengawas setiap 6 (enam) bulan.

c) Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi
Terpenuhioleh
(10)pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan.

3 Standar TKRS 3
Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang dilayani rumah sakit.

a) Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam
Terpenuhi
persyaratan
(10) jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya.

b) Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah
Terpenuhi
ditetapkan
(10)
dan memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan.

c) Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan dan menentukan
Terpenuhi jenis
(10) pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.

d) Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepadaTerpenuhi

tokoh masyarakat,
(10) para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi pen

4 Standar TKRS 3.1

Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di rumah sakit.

a) Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan

Terpenuhi
informasi(10)
dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu.
 b) Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara unit Terpenuhi
klinis dan(10)
nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf telah dilaksanakan.

c) Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis
Terpenuhi
dan kebijakan,
(10) rumah sakit kepada semua staf.

5 Standar TKRS 4
Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

a) Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan mengembangkan

Terpenuhi (10)
dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.

b) Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian

Terpenuhi
data, rencana
(10) perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit

c) Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk memberikan

Terpenuhidukungan
(10) teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rum

d) Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi program

Terpenuhi
peningkatan
(10) mutu dan keselamatan pasien.

6 Standar TKRS 5
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk
di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisis dampak dari perbaikan yang telah dilakukan.
a) Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data Terpenuhi (10)
based) dalam menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya
akan berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam maksud dan
tujuan.
1. Sasaran keselamatan pasien meliputi enam Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP)
2. Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan misalnya pada
pelayanannya berisiko tinggi dan terdapat masalah dalam pelayanan tersebut,
seperti pada pelayanan hemodialisa serta pelayanan kemoterapi. Pemilihan
pelayanan klinis prioritas dapat menggunakan kriteria pemilihan prioritas
pengukuran dan perbaikan.
3. Tujuan strategis rumah sakit misalnya rumah sakit ingin menjadi rumah
sakit rujukan untuk pasien kanker. Maka prioritas perbaikannya dapat dalam
bentuk Key Performance indicator (KPI) dapat berupa peningkatkan efisiensi,
mengurangi angka readmisi, mengurangi masalah alur pasien di IGD atau
memantau mutu layanan yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak.
Tujuan strategis rumah sakit misalnya rumah sakit ingin menjadi rumah sakit
rujukan untuk pasien kanker. Maka prioritas perbaikannya dapat dalam bentuk
Key Performance indicator (KPI) dapat berupa peningkatkan efisiensi,
mengurangi angka readmisi, mengurangi masalah alur pasien di IGD atau
memantau mutu layanan yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak.
4. Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak
luas/menyeluruh di rumah sakit yang dapat diterapkan di beberapa unit
misalnya sistem pengelolaan obat, komunikasi serah terima dan lain-lainnya.
5. Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif terhadap
proses berisiko tinggi misalnya yang telah dilakukan analisis FMEA atau dapat
diambil dari profil risiko
6. Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan (apabila ada).

b) Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit maka Direktur Terpenuhi Dokumen yang ada belum RS dalam memilih IMP_RS agar
dan pimpinan mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) dalam Sebagian (5) menggambarkan pelaksanaan menggunakan kriteria prioritas
maksud dan tujuan. pemilihan prioritas perbaikan dengan meliputi skoring dari poin a) – h)
1. Masalah yang paling banyak di rumah sakit. menggunakan kriteria prioritas yaitu a) Masalah yang paling
2. Jumlah yang banyak (High volume). meliputi poin a) – h) banyak di rumah sakit; b) Jumlah
3. Proses berisiko tinggi (High process). yang banyak (High volume); c) Proses
4. Ketidakpuasan pasien dan staf. berisiko tinggi
5. Kemudahan dalam pengukuran. (High process); d) Ketidakpuasan
6. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal. pasien dan staf; e) Kemudahan dalam
7. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit. pengukuran; f) Ketentuan
8. Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience). Pemerintah / Persyaratan Eksternal; g)
Sesuai dengan tujuan strategis rumah
sakit; h) Memberikan pengalaman
pasien lebih baik (patient experience).

c) Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan primer danTerpenuhi
dampak perbaikan
(10) sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun tingkat unit.
7 Standar TKRS 6
Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak
yang disepakati.

a) Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan
Terpenuhi pasien
(10) dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak.

b) Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai keten Terpenuhi (10)

c) Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan

Terpenuhi (10)

d) Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan
Terpenuhi (10)kelanjutan dari pelayanan pasien

e) Semua kontrak menetapkan data mutu yang harusdilaporkan kepada rumah sakit,
Terpenuhi
disertai
(10)frekuensi danmekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah sakitakan merespons jika persyaratan atau ekspektasimutu tidak terpenuhi.

f) Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layananyang dikontrak Terpenuhi Bukti pimpinan klinis yang terkait layanan
Rumah
yang Sakit
dikontrak
agar melakukan
meminta pihak
analisis sudah ada, namun bukti informasi mutu dari pihak ketiga
melakukan analisis dan memantauinformasi mutu yang dilaporkan pihak yang Sebagian (5) ketiga yang dikontrak memberikan
dikontrakyang merupakan bagian dalam program penigkatanmutu dan laporan informasi mutu layanan yang
keselamatan pasien rumah sakit. dikontrakkan dan RS agar melakukan
pemantauan atas informasi mutu yang
diberikan pihak ketiga

8 Standar TKRS 7
Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentangpengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber dayamanusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkanpertimbangan mutu dan dampaknya
pada keselamatan.

a) Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap
Terpenuhi
keselamatan
(10) untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru.

b) Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak Terpenuhi Dokumen rotasi pegawai ada namun Rs dalam membuat keputusan pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf
terhadap keselamatan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan Sebagian (5) belum disertai kajian berdasarkan
melakukan rotasi staf. data dan informasi mutu serta
dampak terhadap keselamatan

c) Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesionalTerpenuhi

dan sumber(10)
berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber daya.

d) Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap

Terpenuhi
penggunaan
(10)sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
 e) Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap
Terpenuhi
pelaksanaan
(10)program penanggulangan kedaruratan dan bencana.

f) Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan menggunakan data tersebut
Terpenuhi
untuk
(10)mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian sumber daya.

9 Standar TKRS 7.1

Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, dan palsu.

a) Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta Tidak Terpenuhi atau Regulasi tentang penentuan obat-obatan,
Rumah
perbekalan
Sakit medis,
melengkapi
serta peralatan
isi regulasi
medis yang paling berisiko disertai bagan alur rantai perbek
peralatan medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai Tidak Tercapai (0) tentang penentuan obat-obatan,
perbekalannya. perbekalan medis, serta peralatan
medis yang paling berisiko disertai
bagan alur rantai perbekalannya

b) Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur Tidak Terpenuhi atau Regulasi tentang penetapan titik paling RS
berisiko
agar merevisi
sudah ada
regulasi
naumyang
belumsudah
disertia
disusun
bagan
dengan
alur rantai
menetapkan
perbekalan.
titik Upaya
paling berisiko,
mitigasi risiko
menetap
su
rantai perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai Tidak Tercapai (0)
perbekalan tersebut.

c) Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap

Terpenuhi
perbekalan
(10)yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.

d) Rumah sakit memberitahu produsen dan/atau distributor bila menemukan Tidak Terpenuhi atau Dokumen bukti pemberitahuan kepada produsen
RS agar memberitahukan
dan / atau distributor
produsen
bila menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, ru
perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. Tidak Tercapai (0) dan / atau distributor secara tertulis
bila menemukan perbekalan
yang tidak stabil, terkontaminasi,
rusak, atau palsu

10 Standar TKRS 8
Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lain menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab serta
wewenang mereka.

a) Terdapat struktur organisasi Komite Medik, Komite Keperawatan, dan KomiteTerpenuhi

Tenaga Kesehatan
(10) Lain yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 b) Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lain Terpenuhi (10)
melaksanakan tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan.
1. Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga profesional;
2. Menyusun kebijakan, pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan
kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan klinis;
3. Menyusun kode etik profesi; dan
4. Memantau mutu pelayanan pasien lainnya.

c) Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite Medik, Komite Keperawatan,

Terpenuhi
dan Komite
(10) Tenaga Kesehatan Lain menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh Direktur.

11 Standar TKRS 9
Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di unitnya

a) Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan

Terpenuhi
yang (10)
ditetapkan.

b) Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan Terpenuhi

dan prosedur
(10)sesuai proses bisnis di unit kerja.

c) Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di dalamnya kegiatan
Terpenuhi
peningkatan
(10) mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun.

d) Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan, peralatan
Terpenuhimedis,
(10) teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekur

e) Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya
Terpenuhi
maupun (10)
antar unit layanan.

12 Standar TKRS 10
Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau
serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya.

a) Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM Terpenuhi (10)

yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya

b) Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan
Terpenuhi
pelayanan
(10) yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang menjadi tanggung jawabnya.

c) Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP- Unit untuk mengurangi
Terpenuhi
variasi
(10)dan memperbaiki proses dalam unitnya,

d) Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan
Terpenuhi
sebelumnya
(10) sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.
13 Standar TKRS 11
Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.

a) Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Professional PracticeTerpenuhi

Evaluation)
(10)
para dokter dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit t

b) Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk Terpenuhi Penilaian kinerja para perawat dalam RS agar melakukan revisi Formulir
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu Sebagian (5) memberikan pelayanan sudah ada, Penilaian kinerja para perawat
yang diukur di unit tersebut. namun belum menggunakan indikator dengan menambahkan indikator mutu
mutu yang diukur yang diukur di unit tempat perawat
di unit tempat perawat bekerja. bekerja.

c) Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk meningkatkan

Terpenuhi (10)
mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.

14 Standar TKRS 12
Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah etik rumah sakit meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien,
pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien.

a) Direktur rumah sakit menetapkan Komite Etik rumah sakit. Terpenuhi (10)

b) Komite Etik telah menyusun kode etik rumah sakit yang mengacu pada KodeTerpenuhi
Etik Rumah
(10)Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
 c) Komite Etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik Terpenuhi (10)
rumah sakit serta pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi poin
(1) sampai dengan (12) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan
nilai- nilai yang dianut rumah sakit.
1. Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien secara jujur;
2. Melindungi kerahasiaan informasi pasien;
3. Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan dan dampak klinis.
4. Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan
pasien;
5. Mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran hasil kinerja klinis
dan kinerja non klinis
6. Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik kepentingan misalnya
hubungan kepemilikan antara dokter yang memberikan instruksi pemeriksaan
penunjang dengan fasilitas laboratorium atau fasilitas radiologi di luar rumah
sakit yang akan melakukan pemeriksaan.
7. Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan dan staf lainnya dapat
melaporkan kesalahan klinis (clinical error) atau mengajukan kekhawatiran etik
tanpa takut dihukum, termasuk melaporkan perilaku staf yang merugikan
terkait masalah klinis ataupun operasional;
8. Mendukung keterbukaan dalam sistem pelaporan mengenai masalah/isu etik
tanpa takut diberikan sanksi;
9. Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik yang
terjadi;
10. Memastikan praktik nondiskriminasi dalam pelayanan pasien dengan
mengingat norma hukum dan budaya negara; dan
11. Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan dipastikan bahwa insentif dan
pengelolaan pembayaran tidak menghambat pelayanan pasien.
12. Pengelolaan kasus etik pada konflik etik antar profesi di rumah sakit,
serta penetapan Code of Conduct bagi staf sebagai pedoman perilaku sesuai
dengan standar etik di rumah sakit.

d) Rumah sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaanTerpenuhi

etik rumah(10)
sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik.

15 Standar TKRS 13
Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan mengambil tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area rumah sakit.
 a) Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya Keselamatan yang Terpenuhi (10)
mencakup poin a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan serta
mendukung penerapannya secara akuntabel dan transparan.
1. Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk
mencegah terjadinya kesalahan pada pelayanan berisiko tinggi.
2. Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden
tanpa takut dikenakan sanksi atau teguran dan diperlakuan secara adil (just
culture)
3. Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah
keselamatan pasien.
4. Komitmen pimpinan rumah sakit dalam mendukung staf seperti waktu kerja
para staf, pendidikan, metode yang aman untuk melaporkan masalah dan hal
lainnya untuk menyelesaikan masalah keselamatan.
5. Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang tidak diinginkan
(perilaku sembrono).
6. Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok fokus
diskusi (FGD), wawancara dengan staf, dan analisis data.
7. Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam mengembangkan
budaya perilaku yang aman.
8. Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf pada semua
jenjang di rumah sakit, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan
nonklinis, dokter praktisi mandiri, representasi pemilik dan anggota Dewan
pengawas.

b) Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi

Terpenuhi
(kepustakaan
(10) dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja di rumah sakit.

c) Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong
Terpenuhi
budaya
(10) keselamatan di rumah sakit.

d) Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana danTerpenuhi

mudah diakses
(10) bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak diinginkan dan menindaklanjutinya.

e) Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau

Terpenuhi
budaya
(10) keselamatan di rumah sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk perbaikan penerapannya di rumah sakit.

f) Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf yang
Terpenuhi
terkait (10)
laporan budaya keselamatan tersebut.

16 Standar TKRS 14
Program manajemen risiko yang terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit.
 a) Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dan menetapkan program Terpenuhi (10)
manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi poin a) sampai dengan d)
dalam maksud dan tujuan.
1. Proses manajemen risiko (poin a.- g.)
1. Komunikasi dan konsultasi.
2. Menetapkan konteks.
3. Identifikasi risiko sesuai kategori risiko pada poin a) – e)
1. Operasional adalah risiko yang terjadi saat rumah sakit memberikan
pelayanan kepada pasien baik klinis maupun non klinis.b)
2. Risiko keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan peraturan yang
berlaku);
3. Risiko reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat);
4. Risiko strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk tujuan strategis
rumah sakit); dan
5. Risiko kepatuhan terhadap hukum dan regulasi.
4. Analisis risiko.
5. Evaluasi risiko.
6. Penanganan risiko.
7. Pemantauan risiko.
2. Integrasi manajemen risiko di rumah sakit.
3. Pelaporan kegiatan program manajemen risiko.
4. Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat menyebabkan tuntutan.

b) Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang diprioritaskan menjadi pTerpenuhi (10)

17 Standar TKRS 15
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dalam program penelitian bersubjek manusia.

a) Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawab program penelitian di dalam

Tidak rumah
Dapat sakit yang memastikan semua proses telah sesuai dengan kode etik penelitian dan persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Diterapkan

b) Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non Tidak
finansial)
Dapat
yang terjadi akibat penelitian di rumah sakit.
Diterapkan

c) Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya yang Tidak
diperlukan
Dapatuntuk melakukan penelitian, termasuk di dalam nya kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan
Diterapkan

d) Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian
Tidak Dapat
telah melalui proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah m
Diterapkan
 e) Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah
Tidak
sakit
Dapat
memastikan bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian.
Diterapkan

f) Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruhTidak

penelitian
Dapatyang dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
Diterapkan

g) Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu rumah sakitTidak
dan dilakukan
Dapat pemantauan serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan rumah sakit.
Diterapkan

Bab 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

1 Standar KPS 1
Kepala unit merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi semua staf di unitnya sesuai kebutuhan pasien.

a) Direktur telah menetapkan regulasi terkait Kualifikasi Pendidikan dan staf Terpenuhi (10)
meliputi poin a. - f. pada gambaran umum.
1. Perencanaan dan pengelolaan staf;
2. Pendidikan dan pelatihan;
3. Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
4. Tenaga medis;
5. Tenaga keperawatan; dan
6. Tenaga kesehatan lain.

b) Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan, kompetensi

Terpenuhi
dan(10)
pengalaman staf di unitnya sesuai peraturan dan perundang-undangan.

c) Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-e) dalam maksud dan Terpenuhi (10)
tujuan.
1. Misi rumah sakit.
2. Populasi pasien yang dilayani dan kompleksitas serta kebutuhan pasien.
3. Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit.
4. Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
5. Peralatan medis yang digunakan untuk pelayanan pasien.

d) Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis, dan kualifikasi staf menggunakan
Terpenuhi (10)
metode yang diakui sesuai peraturan perundang-undangan.

e) Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan rotasi/alih fungsi staf. Terpenuhi (10)

f) Efektivitas perencanaan staf dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui Terpenuhi Bukti pemantauan perencanaan SDM sudah
RS agar
ada namun
melakukan
belum
pemantauan
dilakukan secara berkala dan berkelanjutan serta belum dibuat pembaruan
sesuai kebutuhan. Sebagian (5) perencanaan SDM secara
berkelanjutan dan dituangkan dalam
pembaruan perencanaan SDM
2 Standar KPS 2
Tanggung jawab tiap staf dituangkan dalam uraian tugas

a) Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas yang diberikan. Terpenuhi Uraian tugas sudah ada namun belum Rumah sakit menyusun Dokumen uraian tugas staf sesuai dengan tugas yang diberikan kepada
Sebagian (5) mencakup keseluruhan profesi yang
bekerja di Rumah sakit

b) Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a) hingga d) dalam maksud dan Terpenuhi Uraian tugas sudah ada namun belum Rumah sakit agar membuat
tujuan, memiliki uraian tugas yang sesuai dengan tugas dan tanggung Sebagian (5) mencakup semua tenaga kesehatan dokumen uraian tugas setiap staf
jawabnya. yang melakukan dua tugas yaitu di termasuk tenaga kesehatan yang
1. Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang manajerial, misalnya kepala bidang, bidang manajerial dan di bidang melakukan dua tugas yaitu di bidang
kepala unit. klinis, dan belum disertakan dalam manajerial dan di bidang klinis, dan
2. Tenaga kesehatan melakukan dua tugas yaitu di bidang manajerial dan di SK Penunjukan pegawai dimasukkan
bidang klinis, misalnya dokter spesialis bedah melakukan tugas manajerialnya dalam Surat Keputusan (SK)
sebagai kepala kamar operasi maka harus mempunyai uraian tugas sedangkan penunjukan yang ditandatangani
tugas klinisnya sebagai dokter spesialis bedah harus mempunyai Surat direktur.
Penugasan Klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinis (RKK).
3. Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti pendidikan dan bekerja dibawah
supervisi, maka program pendidikan menentukan batasan kewenangan apa yang
boleh dan apa yang tidak boleh dikerjakan sesuai dengan tingkat
pendidikannya.
4. Tenaga kesehatan yang diizinkan untuk memberikan pelayanan
sementara dirumah sakit; misalnya, perawat paruhwaktu yang membantu
dokter di poliklinik.

3 Standar KPS 3
Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses rekrutmen, evaluasi, dan pengangkatan staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya.

a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait proses rekrutmen, evaluasi kompetensi
Terpenuhi kandidat
(10) calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit.

b) Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin a) – c) Terpenuhi Proses pelaksanaan rekruitmen sudah
di maksud dan tujuan secara seragam. Sebagian (5) ada namun belum mencakup
1. Rekrutmen staf sesuai kebutuhan rumah sakit. Dokumen proses pelaksanaan : a)
2. Evaluasi kompetensi kandidat calon staf. rekruitmen
3. Pengangkatan staf baru staf sesuai kebutuhan rumah sakit. b)
evaluasi kompetensi kandidat calon
staf. c) pengangkatan staf baru
Rumah sakit membuat Dokumen
proses pelaksanaan : a) rekruitmen
staf sesuai kebutuhan rumah sakit. b)
evaluasi kompetensi kandidat calon
staf. c) pengangkatan staf baru

4 Standar KPS 4
Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa kompetensi Profesional Pemberi Asuhan (PPA) sesuai dengan persyaratan jabatan atau tanggung jawabnya untuk memenuhi kebutuhan
rumah sakit

a) Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk Tidak Terpenuhi atau belum ada Regulasi tentang penetapanRumahsakit
kompetensimembuat
dan kewenangan
RegulasiPPA
tentang
sesuai
penetapan
kebutuhan
kompetensi
pasien dan kewenangan PPA sesuai kebu
menyesuaikan kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien. Tidak Tercapai (0)

b) Para PPA baru dievaluasi pada saat mulai bekerja oleh kepala unit di mana PPA
Terpenuhi
tersebut(10)
ditugaskan
 c) Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk Terpenuhi
tiap PPA sesuai
(10) uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.

5 Standar KPS 5
Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa kompetensi staf nonklinis sesuai dengan persyaratan jabatan/posisinya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit.

a) Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikanTerpenuhi

kompetensi
(10)
staf non klinis dengan persyaratan jabatan/posisi.

b) Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai pekerjaannya
Terpenuhi
oleh kepala
(10) unit di mana staf tersebut ditugaskan.

c) Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk Terpenuhi
tiap staf non
(10) klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.

6 Standar KPS 6
Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi dalam file kepegawaian setiap staf.

a) File kepegawaian staf distandardisasi dan dipelihara serta dijaga Terpenuhi File kepegawaian sudah ada namun belum
Agardistandardisasi
rumah sakit menstandardisasikan
sesuai dengan kebijakan rumah sakit. sehingga saat telaah file kepegawaian m
kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan rumah sakit. Sebagian (5) File kepegawaian sesuai dengan
kebijakan rumah sakit.

b) File kepegawaian mencakup poin a) – g) sesuai maksud dan tujuan/p> Terpenuhi File kepegawaian sudah ada namun Rumah sakit melengkapi Dokumen
1. Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, dan kompetensi staf. Sebagian (5) belum melengkapi Dokumen file file kepegawaian dengan : b) Bukti
2. Bukti orientasi kepegawaian meliputi : b) Bukti orientasi; d) Riwayat pekerjaan staf;
3. Uraian tugas staf orientasi d) Riwayat pekerjaan staf e) dan e) Penilaian kinerja staf
4. Riwayat pekerjaan staf Penilaian kinerja staf
5. Penilaian kinerja staf
6. Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar rumah sakit yang telah
diikuti
7. Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti vaksinasi/imunisasi,
hasil medical checkup.

7 Standar KPS 7
Semua staf diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan unit tempat mereka ditugaskan dan tanggung jawab pekerjaannya pada saat pengangkatan staf.

a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang orientasi bagi staf baru di rumah
Terpenuhi
sakit. (10)
 b) Tenaga kesehatan baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus Terpenuhi Saat telaah dokumen file kepegawaian dan
Rumah
wawancara
sakit agar
petugas
memberikan
ditemukan
danberkas kepegawaian sebagian sudah ada hasil orientasi umum
sesuai. Sebagian (5) menyimpan bukti orientasi umum dan
khusus bagi pegawai baru di dalam
file kepegawaian masing-masing staf

c) Staf nonklinis baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus. Terpenuhi Bukti orientasi umum dan khusus staf non
Agarklinis
Bagian
sudah
Kepegawaian
ada, namunRumah
saat wawancara petugas, staf bagian kepegawaian belum menjalank
Sebagian (5) sakit memahami regulasi yang sudah
disusun dan melaksanakan orientasi
umum dan khusus bagi staf non klinis
sesuai regulasi

d) Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan sukarelawan telah Terpenuhi Bukti orientasi umum dan khusus staf Agar Bagian Kepegawaian Rumah sakit memahami regulasi yang sudah disusun dan melaksa
diberikan orientasi umum dan orientasi khusus (jika ada). Sebagian (5) non klinis sudah ada, namun saat
wawancara petugas, staf kepegawaian
belum melaksanakan orientasi umum
dan khusus

8 Standar KPS 8
Tiap staf diberikan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk mendukung atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.
 a) Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf berdasarkan Terpenuhi TNA dan Program kerja diklat sudah Agar rumah sakit Rumah sakit dalam
sumber berbagai informasi, mencakup a) – h) dalam maksud dan tujuan. Sebagian (5) ada namun belum mencakup menyusun kebutuhan pendidikan staf
1. Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan keselamatan pasien. mencakup a) – h) dalam maksud dan didasarkan pada informasi a) – h)
2. Hasil analisislaporan insiden keselamatan pasien. tujuan dalam maksud dan tujuan, yaitu : a)
3. Hasil survei budaya keselamatan pasien. Hasil kegiatan pengukuran data mutu
4. Hasil pemantauan program manajemen fasilitas dan keselamatan. dan keselamatan pasien. b) Hasil
5. Pengenalan teknologi termasuk penambahan peralatan medis baru, analisislaporan insiden keselamatan
keterampilan dan pengetahuan baru yang diperoleh dari penilaian kinerja. pasien. c) Hasil survei budaya
6. Prosedur klinis baru. keselamatan pasien. d) Hasil
7. Rencana untuk menyediakan layanan baru di masa yang akan datang.nbsp; pemantauan program manajemen
8. Kebutuhan dan usulan dari setiap unit. fasilitas dan keselamatan. e)
Pengenalan teknologi termasuk
penambahan peralatan medis baru,
keterampilan dan pengetahuan baru
yang diperoleh dari penilaian kinerja.
f) Prosedur klinis baru. g) Rencana
untuk menyediakan layanan baru
di masa yang akan datang.nbsp; h)
Kebutuhan dan usulan dari setiap
unit.

b) Program pendidikan dan pelatihan telah disusun berdasarkan hasil identi Terpenuhi (10)

c) Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada staf rumah sakit baikTerpenuhi
internal maupun
(10) eksternal.

d) Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaran, sarana dan prasarana yangTerpenuhi
memadai (10)
bagi semua staf untuk mendapat kesempatan mengikuti pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan.

9 Standar KPS 8.1

Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf yang ditentukan rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan teknik resusitasi jantung paru dengan benar.

a) Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat
Terpenuhi
dasar (BHD)
(10) pada seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit.

b) Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang mengikuti pelatihan BHD atau
Terpenuhi
bantuan
(10)
hidup tingkat lanjut telah lulus pelatihan tersebut.

c) Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf harus diulang berdasarkanTerpenuhi
persyaratan
(10)
dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatiha

10 Standar KPS 9
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
 a) Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan dan keselamatan staf. Terpenuhi (10)

b) Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup setidaknya a) hingga Terpenuhi (10)
h) yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
1. Skrining kesehatan awal
2. Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan kerja yang berbahaya,
seperti pajanan terhadap obat-obatan beracun dan tingkat kebisingan yang
berbahaya
3. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait cara pemberian asuhan pasien
yang aman
4. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait pengelolaan kekerasan di
tempat kerja
5. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap staf yang berpotensi
melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel
6. Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang umum dijumpai seperti cedera
punggung atau cedera lain yang lebih darurat.
7. Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan pemeriksaan kesehatan berkala.
8. Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti pada saat kondisi kedaruratan
penyakit infeksi/pandemi.

c) Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit infeksi atau paparan yang

Terpenuhi
dapat terjadi
(10) pada staf serta melakukan upaya pencegahan dengan vaksinasi.

d) Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah sakit mengidentifikasi

Terpenuhi
risiko staf
(10)
terpapar atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.

e) Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut
Terpenuhi
untuk(10)
staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi.

f) Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan
Terpenuhi
kekerasan
(10) di tempat kerja (workplace violence) dan menerapkan upaya untuk mengurangi risiko tersebut.

g) Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut
Terpenuhi
untuk(10)
staf yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja.

11 Standar KPS 10
Rumah sakit menyelenggarakan proses kredensial yang seragam dan transparan bagi tenaga medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.

a) Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal tenaga medis (medical staf bylaws)
Terpenuhi
yang
(10)mengatur proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial tenaga medis

b) Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan

Terpenuhi
klinis untuk
(10) pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri di rumah sakit secara seragam
 c) Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenanganTidak
klinisDapat
kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti konsultasi kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan i
Diterapkan

d) Setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan di rumah sakit wajib menandatangani
Terpenuhi perjanjian
(10) sesuai dengan regulasi rumah sakit.

e) Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke Lembaga/Badan/Instansi pendidikan

Terpenuhi
atau organisasi
(10) profesional yang diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan perund

f) Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke sumber yang Tidak Terpenuhi atau Bukti kredensial tambahan untuk RS agar melaksanakan kredensial tambahan untuk dokter konsultan ataupun dokter subspesialis
mengeluarkan apabila tenaga medis yang meminta kewenangan klinis Tidak Tercapai (0) dokter konsultan ataupun dokter
tambahan yang canggih atau subspesialisasi. subspesialis belum ada

12 Standar KPS 10.1

Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi/izin, pengalaman, dan lainnya dalam proses kredensialing tenaga medis.

a) Pengangkatan tenaga medis dibuat berdasar atas kebijakan rumah sakit dan konsisten
Terpenuhidengan
(10) populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien.

b) Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah

Terpenuhi
diverifikasi
(10) dari sumber utama yang mengeluarkan surat tersebut dan tenaga medis dapat memberikan pelayanan kepada pasien di bawah supervisi sa

c) Untuk tenaga medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan

Terpenuhi
supervisi(10)
dengan mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial staf tersebut.

13 Standar KPS 11
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang kepada tenaga medis untuk memberikan layanan klinis kepada pasien
sesuai dengan kualifikasinya
a) Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari Terpenuhi (10)
Komite Medik termasuk kewenangan tambahan dengan mempertimbangan poin
a) – j) dalam maksud dan tujuan.
1. Keputusan tentang kewenangan klinis yang akan diberikan kepada seorang
tenaga medis didasarkan terutama atas informasi dan dokumentasi yang
diterima dari sumber luar rumah sakit. Sumber luar ini dapat berasal dari
program pendidikan spesialis, surat rekomendasi dari penempatan sebagai
tenaga medis yang lalu, atau dari organisasi profesi, kolega dekat, dan
setiap data informasi yang mungkin diberikan kepada rumah sakit. Secara
umum, sumber informasi ini terpisah dari yang diberikan oleh institusi
pendidikan seperti program dokter spesialis, tidak diverifikasi dari sumber
kecuali ditentukan lain oleh kebijakan rumah sakit, paling sedikit area
kompetensi sudah dapat dianggap benar. Evaluasi praktik profesional
berkelanjutan (ongoing professional practice evaluation/OPPE) untuk anggota
tenaga medis memberikan informasi penting untuk proses pemeliharaan
keanggotaan tenaga medis dan terhadap proses pemberian kewenangan klinis.
2. Program pendidikan spesialis menentukan dan membuat daftar secara umum
tentang kompetensinya di area diagnosis dan tindakan profesi dan Konsil
kedokteran Indonesia (KKI) mengeluarkan standar kompetensi atau kewenangan
klinis. Perhimpunan profesi lain membuat daftar secara detail jenis/tindak
medis yang dapat dipakai sebagai acuan dalam proses pemberian kewenangan
klinis;
3. Di dalam setiap area spesialisasi proses untuk merinci kewenangan ini
seragam;
4. Seorang dokter dengan spesialisasi yang sama dimungkinkan memiliki
kewenangan klinis berbeda yang disebabkan oleh perbedaan pendidikan dan
pelatihan tambahan, pengalaman, atau hasil kinerja yang bersangkutan selama
bekerja, serta kemampuan motoriknya;
5. Keputusan kewenangan klinis dirinci dan akan direkomendasikan kepada
pimpinan rumah sakit di area spesialisasi terkait dengan mempertimbangkan
proses lain, diantaranya:
1. Pemilihan proses apa yang akan dimonitor menggunakan data oleh
pimpinan unit pelayanan klinis;
2. Penggunaan data tersebut dalam OPPE dari tenaga medis tersebut di unit
pelayanan klinis; dan
3. Penggunaan data yang dimonitor tersebut untuk proses penugasan ulang
dan pembaharuan kewenangan klinis.
6. Penilaian kinerja tenaga medis berkelanjutan setiap tahun yang dikeluarkan
oleh rumah sakit yang berisi jumlah pasien per penyakit/tindakan yang
ditangani per tahun, rerata lama dirawat, serta angka kematiannya. Angka
Infeksi Luka Operasi (ILO) dan kepatuhan terhadap Panduan Praktik Klinis
(PPK) meliputi penggunaan obat, penunjang diagnostik, darah, produk
darah, dan lainnya;
7. Hasil evaluasi praktik professional berkelanjutan (OPPE) dan terfokus
(FPPE);
8. Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan dari pusat pendidikan,
kolegium, perhimpunan profesi, dan rumah sakit yang kompeten
mengeluarkan sertifikat;
9. Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan risiko tinggi maka rumah sakit
menentukan area pelayanan risiko tinggi seperti prosedur cathlab, penggantian
sendi lutut dan panggul, pemberian obat kemoterapi, obat radioaktif, obat
anestesi, dan lainnya. Prosedur dengan risiko tinggi tersebut maka tenaga
medis dapat diberikan kewenangan klinis secara khusus. Prosedur risiko
b) Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas rekomendasi kewenangan Terpenuhi
klinis dari
(10)Komite Medik.

c) Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan Tidak Terpenuhi atau Bukti verifikasi dan kredensial tambahan
RSuntuk
agar dokter
melaksanakan
konsultan
verifikasi
ataupun dan
dokter
kredensial
subspesialis
tambahan
belum untuk
ada dokter konsultan ataupun dok
verifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan ijazah/sertifikat. Tidak Tercapai (0)
 d) Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota tenaga medisTerpenuhi
dalam bentuk
(10) cetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit pelayanan.

e) Setiap tenaga medis hanya memberikan pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis
Terpenuhi
yang (10)
diberikan kepadanya.

14 Standar KPS 12
Rumah sakit menerapkan evaluasi praktik profesional berkelanjutan (OPPE) tenaga medis secara seragam untuk menilai mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
tenaga medis.

a) Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses penilaian kinerja untuk
Terpenuhi
evaluasi
(10)
mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) tenaga medis

b) Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 (tiga) area umum Terpenuhi (10)
1) – 3) dalam maksud dan tujuan.
1. Perilaku;
2. Pengembangan professional; dan
3. Kinerja klinis.

c) Penilaian OPPE juga meliputi peran tenaga medis dalam pencapaian target indikator
Terpenuhimutu
(10) yang diukur di unit tempatnya bekerja.

d) Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari tenaga medis dikaji secara objektif
Terpenuhi
dan berdasar
(10) atas bukti, jika memungkinkan dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit.

e) Data dan informasi hasil pemantauan kinerja tenaga medis sekurang-kurangnya

Terpenuhi
setiap 12(10)
(dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit, kepala kelompok tenaga medis, Subkomite Mutu Profesi Komite Medik dan pimpinan pelayanan

f) Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku etik
Terpenuhi
maka dilakukan
(10) tindakan terhadap tenaga medis tersebut secara adil (just culture) berdasarkan hasil analisisterkait kejadian tersebut.

g) Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan tenaga medis, Terpenuhi
temuan tersebut
(10) didokumentasi ke dalam file tenaga medis dan diinformasikan serta disimpan di unit tempat tenaga medis memberikan pelayanan

15 Standar KPS 13
Rumah sakit paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun melakukan rekredensial berdasarkan hasil penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) terhadap setiap semua tenaga medis rumah sakit
untuk menentukan apabila tenaga medis dan kewenangan klinisnya dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi.

a) Berdasarkan penilaian praktik profesional berkelanjutan tenaga medis, rumah Terpenuhi

sakit menentukan
(10) sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, apakah kewenangan klinis tenaga medis dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi (berkurang atau be

b) Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap tenaga medis untuk semua kredensial
Terpenuhi
yang perlu
(10) diperbarui secara periodik.
 c) Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan didasarkan atas kredensial Tidak Terpenuhi atau Bukti verifikasi dan kredensial tambahan
RSuntuk
agar dokter
melaksanakan
konsultan
verifikasi
ataupun dan
dokter
kredensial
subspesialis
tambahan
belum untuk
ada dokter konsultan ataupun dok
yang telah diverifikasi dari sumber Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara Tidak Tercapai (0)
pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

16 Standar KPS 14
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga perawat dengan mengumpulkan, verifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan
pengalamannya.

a) Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredensial yang Terpenuhi (10)
efektif terhadap tenaga perawat meliputi poin a) – c) dalam maksud dan tujuan.
1. Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait perawat dan praktik
keperawatan;
2. Melakukan kredensial terhadap semua bukti pendidikan, pelatihan,
pengalaman, informasi yang ada pada setiap perawat, sekurang-kurangnya
meliputi:
1. Bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, serta pengalaman
terbaru dan diverifikasi dari sumber aslinya;
2. Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain di tempat
perawat pernah bekerja sebelumnya; dan
3. Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan
rumahsakit, antara lain riwayat kesehatan dan sebagainya.
3. Rumah sakit perlu melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi
penting dari berbagai sumber utama dengan jalan mengecek ke website resmi
institusi pendidikan pelatihan melalui email dan surat tercatat.

b) Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan

Terpenuhi
pengalaman
(10) yang terbaharui di file tenaga perawat.

c) Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi Terpenuhi verifikasi ijazah sudah ada, namun berasal
RS agar
dari sumber
melakukan
sekunder,
verifikasi
belum
ijazah
dilakukan kepada institusi pendidikan yang mengeluarkan ijaz
penyelenggara pendidikan/ pelatihan yang seragam. Sebagian (5) secara langsung kepada institusi
pendidikan yang mengeluarkan ijazah

d) Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara pada setiap tenaga perawat.
Terpenuhi (10)

e) Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan bahwa kredensial perawatTerpenuhi

kontrak lengkap
(10) sebelum penugasan.

17 Standar KPS 15
Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga perawat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

a) Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis perawat berdasar hasil
Terpenuhi
kredensial
(10)terhadap perawat.

b) Rumah sakit telah menetapkan Surat Penugasan Klinis tenaga perawat sesuaiTerpenuhi
dengan peraturan
(10) perundang- undangan.
18 Standar KPS 16
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.

a) Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik
Terpenuhi
menggunakan
(10) format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.

b) Penilaian kinerja tenaga perawat meliputi pemenuhan uraian tugasnya Terpenuhi Penilaian kinerja para perawat dalam
dan perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit Sebagian (5) memberikan pelayanan sudah ada,
tempatnya bekerja. namun belum menggunakan indikator
mutu yang diukur
di unit tempat perawat bekerja.
RS agar melakukan revisi Formulir
Penilaian kinerja para perawat
dengan menambahkan indikator mutu
yang diukur di unit tempat perawat
bekerja.

c) Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just culture) ketika Terpenuhi
ada temuan(10)
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko.

d) Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan
Terpenuhi
setiap dampak
(10) atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat.

19 Standar KPS 17
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga kesehatan lain dengan mengumpulkan dan memverifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan,
dan pengalamannya.

a) Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredensial yang Terpenuhi (10)
efektif terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi poin a) – c) dalam maksud
dan tujuan.
1. Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait tenaga kesehatan
lainnya
2. Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sekurang-kurangnya
meliputi:
1. Bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman
terbaru serta diverifikasi dari sumber asli/website verifikasi ijazah
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi;
2. Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain di tempat
tenaga kesehatan lainnya pernah bekerja sebelumnya; dan
3. Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumah
sakit, antara lain riwayat kesehatan dan sebagainya.
3. Melakukan setiap upaya memverifikasi informasi penting dari berbagai
sumber dengan jalan mengecek ke website resmi dari institusi pendidikan
pelatihan melalui email dan surat tercatat. Pemenuhan standar mensyaratkan
verifikasi sumber aslinya dilaksanakan untuk tenaga kesehatan lainnya yang
akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan seperti
hilangnya dokumen karena bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini dapat
diperoleh dari sumber resmi lain. File kredensial setiap tenaga kesehatan
lainnya harus tersedia dan dipelihara serta diperbaharui secara berkala sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
 b) Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
Terpenuhi
pengalaman
(10) yang terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya.

c) Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi Terpenuhi verifikasi ijazah sudah ada, namun berasal
RS agar
dari sumber
melakukan
sekunder,
verifikasi
belum
ijazah
dilakukan kepada institusi pendidikan yang mengeluarkan ijaz
penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang seragam. Sebagian (5) secara langsung kepada institusi
pendidikan yang mengeluarkan ijazah

d) Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga kesehatan lainnya.
Terpenuhi (10)

20 Standar KPS 18
Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

a) Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis profesional pemberiTerpenuhi

asuhan (PPA)
(10) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas hasil kredensial tenaga Kesehatan lainnya.

b) Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis kepada tenaga Kesehatan
Terpenuhi
lainnya (10)
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

21 Standar KPS 19
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah
sakit.

a) Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara
Terpenuhi
periodik
(10)menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.

b) Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi pemenuhan uraian tugasnya

Terpenuhi
dan perannya
(10) dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.

c) Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just culture) ketika Terpenuhi Panduan dan laporan IKP sudah ada Agar rumah sakit menyusun Dokumen proses pelaksanaan ketika ada temuan dalam kegiatan pe
ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan Sebagian (5) namun belum mencakup Dokumen
pasien atau manajemen risiko. proses pelaksanaan ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu,
laporan insiden keselamatan pasien
atau manajemen risiko

d) Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan
Terpenuhi
setiap dampak
(10) atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam file kredensial tenaga kesehatan lainnya.
Bab 3. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

1 Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berkaitan dengan bangunan, prasarana dan peralatan medis rumah sakit.

a) Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen Fasilitas dan Terpenuhi (10)
Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a. – j. pada gambaran umum.
1. Kepemimpinan dan perencanaan;
2. Keselamatan
3. Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan
Limbah B3
4. Proteksi kebakaran
5. Peralatan medis
6. Sistim utilitas
7. Penanganan kedaruratan dan bencana
8. Konstruksi dan renovasi;
9. Pelatihan.
10. Keamanan.

b) Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi yang masih berlaku sesuai
Terpenuhi
persyaratan
(10) peraturan perundang- undangan.

c) Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan anggaran dan sumber daya serta
Terpenuhi
memastikan
(10)rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-undangan.

2 Standar MFK 2
Rumah Sakit menetapkan penanggungjawab yang kompeten untuk mengawasi penerapan manajemen fasilitas dan keselamatan di rumah sakit.

a) Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab MFK yang memiliki kompetensi

Terpenuhi
dan pengalaman
(10) dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di lingkungan rumah sakit.
b) Penanggungjawab MFK telah menyusun Program Manajemen Fasilitas Terpenuhi (10)
dan Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a) – j) dalam maksud dan tujuan
1. Keselamatan: meliputi bangunan, prasarana, fasilitas, area konstruksi, lahan,
dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien,
staf, atau pengunjung
2. Keamanan: perlindungan dari kehilangan, kerusakan, gangguan, atau akses
atau penggunaan yang tidak sah
3. Bahan dan limbah berbahaya: Pengelolaan B3 termasuk penggunaan
radioaktif serta bahan berbahaya lainnya dikontrol, dan limbah berbahaya
dibuang dengan aman
4. Proteksi kebakaran: Melakukan penilaian risiko yang berkelanjutan untuk
meningkatkan perlindungan seluruh aset, properti dan penghuni dari kebakaran
dan asap
5. Penanganan kedaruratan dan bencana: Risiko diidentifikasi dan respons
terhadap epidemi, bencana, dan keadaan darurat direncanakan dan efektif,
termasuk evaluasi integritas struktural dan non struktural lingkungan
pelayanan dan perawatan pasien.
6. Peralatan medis: Peralatan dipilih, dipelihara, dan digunakan dengan cara
yang aman dan benar untuk mengurangi risiko
7. Sistem utilitas: Listrik, air, gas medik dan sistem utilitas lainnya
dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
8. Konstruksi dan renovasi: Risiko terhadap pasien, staf, dan pengunjung
diidentifikasi dan dinilai selama konstruksi, renovasi, pembongkaran, dan
aktivitas pemeliharaan lainnya
9. Pelatihan: Seluruh staf di rumah sakit dan para tenant/penyewa lahan dilatih
dan memiliki pengetahuan tentang K3, termasuk penanggulangan kebakaran
10. Pengawasan pada para tenant/penyewa lahan yang melakukan kegiatan
di dalam area lingkungan rumah sakit.

c) Penanggungjawab MFK telah melakukan pengawasan dan evaluasi Terpenuhi Dokumen pelaporan dan program Rumah sakirt membuat dan
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi poin a. Sebagian (5) kerja K3RS sudah adan namun melengkapi Dokumen tentang laporan
– g. dalam maksud dan tujuan serta melakukan penyesuaian program apabila Belum mencakup Dokumen tentang kegiatan pengawasan dan evaluasi
diperlukan laporan kegiatan oleh penanggung jawab Manajemen
1. Pengawasan semua aspek program manajemen fasilitas dan keselamatan pengawasan dan evaluasi oleh Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
seperti pengembangan rencana dan memberikan rekomendasi untuk ruangan, penanggung jawab Manajemen setiap tahunnya meliputi poin a)-g)
peralatan medis, teknologi, dan sumber daya Fasilitas dan Keselamatan (MFK) dalam maksud dan tujuan. serta
2. Pengawasan pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan setiap tahunnya meliputi poin a)-g) membuat
3. Pelaksanaan edukasi staf dalam maksud dan tujuan . pelaporan pelaporannya setiap tahun
4. Pengawasan pelaksanaan pengujian/testing dan pemantauan program belum terisi lengkap
5. Penilaian ulang secara berkala dan merevisi program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan jika dibutuhkan
6. Penyerahan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit
7. Pengorganisasian dan pengelolaan laporan kejadian/insiden dan melakukan
analisis, dan upaya perbaikan.
 d) Penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada Tidak Dapat
tenant/penyewa lahan yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi poin a) Diterapkan
-e) dalam maksud dan tujuan.
1. Keselamatan: meliputi bangunan, prasarana, fasilitas, area konstruksi, lahan,
dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien,
staf, atau pengunjung.
2. Keamanan: perlindungan dari kehilangan, kerusakan, gangguan, atau akses
atau penggunaan yang tidak sah.
3. Bahan dan limbah berbahaya: Pengelolaan B3 termasuk penggunaan
radioaktif serta bahan berbahaya lainnya dikontrol, dan limbah berbahaya
dibuang dengan aman.
4. Proteksi kebakaran: Melakukan penilaian risiko yang berkelanjutan untuk
meningkatkan perlindungan seluruh aset, properti dan penghuni dari kebakaran
dan asap.
5. Penanganan kedaruratan dan bencana: Risiko diidentifikasi dan respons
terhadap epidemi, bencana, dan keadaan darurat direncanakan dan efektif,
termasuk evaluasi integritas struktural dan non struktural lingkungan
pelayanan dan perawatan pasien.

3 Standar MFK 3
Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keselamatan di rumah sakit.

a) Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keselamatan rumah sakit Terpenuhi (10)
meliputi poin a) - c) pada maksud dan tujuan.
1. Pengelolaan risiko keselamatan di lingkungan rumah sakit secara
komprehensif
2. Penyediaan fasilitas pendukung yang aman untuk mencegah kecelakaan dan
cedera, penyakit akibat kerja, mengurangi bahaya dan risiko, serta
mempertahankan kondisi aman bagi
3. pasien, keluarga, staf, dan pengunjung; dan Pemeriksaan fasilitas dan
lingkungan (ronde fasilitas) secara berkala dan dilaporkan sebagai dasar
perencanaan anggaran untuk perbaikan, penggantian atau upgrading.

b) Rumah sakit telah mengintegrasikan program Kesehatan dan keselamatan kerja

Terpenuhi
staf ke (10)
dalam program manajemen fasilitas dan keselamatan.

c) Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan
Terpenuhi
di rumah
(10) sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.

d) Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan dilaporkan Terpenuhi
setiap 6 (enam)
(10) bulan kepada piminan rumah sakit.

4 Standard MFK 4
Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keamanan di rumah sakit.
 a) Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keamanan dilingkungan rumah Terpenuhi Ada panduan penanggulangan Rumah sakit membuat dokumen
sakit meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan. Sebagian (5) ancaman dan kejahatan, namun tentang penerapan proses pengelolaan
1. Menjamin lingkungan yang aman dengan memberikan identitas/tanda dokumen tentang penerapan proses keamanan rumah sakit meliputi poin
pengenal (badge nama sementara atau tetap) pada pasien, staf, pekerja kontrak, pengelolaan keamanan rumah sakit a)-e) pada maksud dan tujuan. Rumah
tenant/penyewa lahan, keluarga (penunggu pasien), atau pengunjung meliputi poin a)-e) pada maksud dan sakit menyediakan ruang khusus
(pengunjung di luar jam besuk dan tamu rumah sakit) sesuai dengan regulasi tujuan belum ada. Saat observasi pemantauan cctv dan membuat akses 1
rumah sakit; belum ada ruang khusus pemantauan pintu
2. Melakukan pemeriksaan dan pemantauan keamanan fasilitas dan cctv, akses masuk pengunjung belum untuk pengunjung
lingkungan secara berkala dan membuat tindak lanjut perbaikan; 1 pintu, pagar rumah sakit masih
3. Pemantauan pada daerah berisiko keamanan sesuai penilaian risiko di rumah dalam bentuk darurat sehingga masih
sakit. Pemantauan dapat dilakukan dengan penempatan petugas keamanan bisa diakses masuk oleh pengunjung
(sekuriti) dan atau memasang kamera sistem CCTV yang dapat dipantau oleh atau orang luar
sekuriti;
4. Melindungi semua individu yang berada di lingkungan rumah sakit
terhadap kekerasan, kejahatan dan ancaman; dan
5. Menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan, atau pengrusakan barang
milik pribadi maupun rumah sakit.

b) Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keamanan
Terpenuhi
di rumah
(10)sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.

c) Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan
Terpenuhi
di rumah
(10) sakit. (Daftar risiko/risk register).

d) Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan dilaporkan setiap
Terpenuhi
6 (enam)
(10)bulan kepada Direktur rumah sakit.

5 Standar MFK 5
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3 sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

a) Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaan B3 meliputi poin a) – Tidak Terpenuhi atau Panduan pengelolaan limbah sudah Rumah sakit membuat Dokumen
h) pada maksud dan tujuan Tidak Tercapai (0) ada, namun Dokumen tentang proses tentang proses pengelolaan B3 serta
1. Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, simbol dan pengelolaan B3 serta limbahnya limbahnya meliputi poin a-h pada
lokasi belum meliputi seluruh poin a-h pada maksud dan tujuan, Rumah sakit
2. Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 serta limbahnya maksud dan tujuan membuat ruang penyimpanan B3 yang
3. Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, saat telusur lapangan didapatkan lebih terstandar dan mengevaluasi
prosedur bila terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan tempat pembuangan B3 belum kerjasama dengan pihak ketiga terkait
4. Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani B3 standar, waktu pengambilan yang waktu pengambilan sampah B3
5. Pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 serta limbahnya terlalu lama sehingga masih terjadi agar tidak terjadi penumpukan dan
6. Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur penumpukan, di beberapa unit menyediakan tempat penyimpanan B3
(terpapar), dan insiden lainnya ditemukan belum memiliki tempat di unit
7. Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya; penyimpanan B3
8. Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) wajib melampirkan
Lembar Data Keselamatan. Informasi yang tercantum di lembar data
keselamatan diedukasi kepada staf rumah sakit, terutama kepada staf terdapat
penyimpanan B3 di unitnya.
 b) Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait pengelolaan
Terpenuhi
B3 di
(10)
rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.

c) Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah dilengkapi dengan eye Tidak Terpenuhi atau spo penanganan tumpahan b3 sudah adaRumah
namunsakit
saat telusur
menyiapkan
lapangan belum ada ketersediaan eye washer/body washer dan kit tumpaha
washer/body washer yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia kit Tidak Tercapai (0) ketersediaan eye washer/body washer
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan. dan kit tumpahan/spill kit ditempat
penyimpanan B3 cair

d) Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan penanganan tumpahan BTerpenuhi (10)

e) Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, Terpenuhi 3 dari 5 penjelasan petugas masih Agar rumah sakir mensosialisasikan kembali terkait kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan Sebagian (5) ditemukan yang belum memahami
limbah B3. tentang kewaspadaan, prosedur dan
partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan
dan pembuangan limbah B3.

6 Standar MFK 5.1

Rumah sakit mempunyai sistem pengelolaan limbah B3 cair dan padat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai poin a) – k) pada Terpenuhi Panduan pengelolaan B3 sudah ada Rumah sakit menyiapkan tempat
maksud dan tujuan Sebagian (5) namun belum mencakup tempat penyimpanan limbah B3 sesuai poin
1. Lantai kedap (impermeable), berlantai beton atau semen dengan sistem penyimpanan limbah B3 sesuai poin a)-k) pada maksud dan tujuan
drainase yang baik, serta mudah dibersihkan dan dilakukan desinfeksi a)-k) pada maksud dan tujuan terstandar.
2. Tersedia sumber air atau kran air untuk pembersihan yang dilengkapi dengan Tempay penyimpanan belum
sabun cair terstandar terkait ukuran ruangan dan
3. Mudah diakses untuk penyimpanan limbah ventilasi
4. Dapat dikunci untuk menghindari akses oleh pihak yang tidak
berkepentingan;
5. Mudah diakses oleh kendaraan yang akan mengumpulkan atau mengangkut
limbah
6. Terlindungi dari sinar matahari, hujan, angin kencang, banjir, dan faktor
lain yang berpotensi menimbulkan kecelakaan atau bencana kerja
7. Terlindung dari hewan: kucing, serangga, burung, dan lain- lainnya
8. Dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan yang baik serta memadai
9. Berjarak jauh dari tempat penyimpanan atau penyiapan makanan
10. Peralatan pembersihan, alat pelindung diri/APD (antara lain masker, sarung
tangan, penutup kepala, goggle, sepatu boot, serta pakaian pelindung) dan
wadah atau kantong limbah harus diletakkan sedekat-dekatnya dengan lokasi
fasilitas penyimpanan;
11. Dinding, lantai, dan juga langit-langit fasilitas penyimpanan senantiasa
dalam keadaan bersih termasuk pembersihan lantai setiap hari.

b) Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara mandiri atau menggunakan pihak
Terpenuhi
ketiga(10)
yang berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL.
 c) Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan perundang-undangan.
Terpenuhi (10)

7 Standar MFK 6
Rumah sakit menerapkan proses untuk pencegahan, penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya.

a) Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko kebakaran secara proaktif Terpenuhi (10)
meliputi poin a) – i) dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register
1. Pemisah/kompartemen bangunan untuk mengisolasi asap/api
2. Laundry/binatu, ruang linen, area berbahaya termasuk ruang di atas plafon
3. Tempat pengelolaan sampah
4. Pintu keluar darurat kebakaran (emergency exit
5. Dapur termasuk peralatan memasak penghasil minyak
6. Sistem dan peralatan listrik darurat/alternatif serta jalur kabel dan instalasi
listrik
7. Penyimpanan dan penanganan bahan yang berpotensi mudah terbakar
(misalnya, cairan dan gas mudah terbakar, gas medis yang mengoksidasi
seperti oksigen dan dinitrogen oksida), ruang penyimpanan oksigen dan
komponennya dan vakum medis
8. Prosedur dan tindakan untuk mencegah dan mengelola kebakaran akibat
pembedahan
9. Bahaya kebakaran terkait dengan proyek konstruksi, renovasi, atau
pembongkaran.

b) Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang meliputi Terpenuhi Observasi proteksi kebakaran secara Rumah sakit membuat dokumen
poin a) – f) pada maksud dan tujuan Sebagian (5) pasif sudah ada namun belum Observasi proteksi kebakaran secara
1. Pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko seperti penyimpanan dan mencakup poin a-f pasif mencakup point a-f
penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis
yang mudah terbakar seperti oksigen, penggunaan bahan yang non
combustible, bahan yang waterbase dan lainnya yang dapat mengurangi
potensi bahaya kebakaran
2. Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran yang terkait dengan
konstruksi apapun di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati
pasien
3. Penyediaan rambu dan jalan keluar (evakuasi) yang aman serta tidak
terhalang apabila terjadi kebakaran
4. Menyediaan sistem peringatan dini secara pasif meliputi, detektor asap
(smoke detector), detektor panas (heat detector), alarm kebakaran, dan lain-
lainnya
5. Penyediaan fasilitas pemadaman api secara aktif meliputi
APAR, hidran, sistem sprinkler, dan lain-lainnya;
6. Sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api
dan asap.

c) Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan pemantauan larangan merokok

Terpenuhidi(10)
seluruh area rumah sakit.

d) Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko proteksi kebakaran. Terpenuhi (10)
 e) Rumah sakit memastikan semua staf memahami proses proteksi kebakaran termasuk
Terpenuhi
melakukan
(10) pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap tahun.

f) Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta proteksi Terpenuhi
kebakaran (10)
secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan didokumentasikan.

8 Standar MFK 7
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pengelolaan peralatan medik.

a) Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan peralatan medik yang Terpenuhi (10)
digunakan di rumah sakit meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan
1. Identifikasi dan penilaian kebutuhan alat medik dan uji fungsi sesuai
ketentuan penerimaan alat medik baru
2. Inventarisasi seluruh peralatan medis yang dimiliki oleh rumah sakit dan
peralatan medis kerja sama operasional (KSO) milik pihak ketiga; serta
peralatan medik yang dimiliki oleh staf rumah sakit jika ada Inspeksi
peralatan medis sebelum digunakan
3. Pemeriksaan peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuan
pabrik secara berkala
4. Pengujian yang dilakukan terhadap alat medis untuk memperoleh
kepastian tidak adanya bahaya yang ditimbulkan sebagai akibat penggunaan
alat
5. Rumah sakit melakukan pemeliharaan preventif dan kalibrasi, dan seluruh
prosesnya didokumentasikan.

b) Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang kompeten dalam pengelolaan

Terpenuhi
dan pengawasan
(10) peralatan medik di rumah sakit.

c) Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko peralatan medik secara proaktif
Terpenuhi
setiap tahun
(10) yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.

d) Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak yang berwenang dan kompeten.
Terpenuhi (10)

e) Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi)

Terpenuhi
dan penarikan
(10) (recall) peralatan medis yang membahayakan pasien.

f) Rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis
Terpenuhi
sesuai(10)
dengan peraturan perundang- undangan.

9 Standar MFK 8
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan
perbaikan sistem utilitas.
 a) Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas yang Terpenuhi Program kerja dan panduan sistem Rumah sakit membuat Dokumen
meliputi poin a) - e) dalam maksud dan tujuan. Sebagian (5) utilitas sudah ada, namun Dokumen tentang penerapan proses pengelolaan
1. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu 7 (tujuh) tentang penerapan proses pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin a)-
hari dalam seminggu secara terus menerus; sistem utilitas yang meliputi poin a)- e) dalam maksud dan tujuan
2. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas, memetakan e) dalam maksud dan tujuan baru
pendistribusiannya, dan melakukan update secara berkala; sebagian yang ada, termasuk daftar
3. Pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan semua komponen utilitas yang inventaris komponen-komponen
ada di daftar inventaris; sistem utilitas termasuk
4. Jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan semua sistem utilitas pemeliharaannya
berdasar atas kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko, dan
pengalaman rumah sakit; dan
5. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian saat terjadi kebakaran.

b) Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen
Terpenuhi
kritikalnya
(10)secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.

10 Standar MFK 8.1

Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas

a) Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi sistim utilitas dan komponen kritikalnya
Terpenuhisetiap
(10) tahun.

b) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah diinspeksi secara berkala Tidak Terpenuhi atau SPO PEMELIHARAAN SARANA UTILITAS
IPRS rumah
sudah
sakit
adamembuat
namun belum
Dokumenada Dokumen laporan hasil inspeksi sistim utilitas dan komp
berdasarkan ketentuan rumah sakit. Tidak Tercapai (0) laporan hasil inspeksi sistim utilitas
dan komponen kritikalnya secara
berkala

c) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara berkala berdasar atasTerpenuhi
kriteria yang
(10) sudah ditetapkan.

d) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara berdasar atas kriteria Terpenuhi
yang sudah(10)
ditetapkan.

e) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki bila diperlukan. Terpenuhi LAPORAN HASIL PERBAIKAN
Sebagian (5) SISTEM UTILITAS sudah ada namun
Dokumen laporan hasil perbaikan
sistim utilitas dan komponen
kritikalnya tidak secara berkala
ISPRS membuat Dokumen laporan
hasil perbaikan
sistim utilitas dan komponen
kritikalnya secara berkala perbulan
atau per3 bulan sesuai ketentuan
rumah
sakit

11 Standar MFK 8.2

Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber cadangan/alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya
sistem, kontaminasi, atau kegagalan.
 a) Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas terhadap keadaan darurat Terpenuhi (10)
yang meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan
1. Mengidentifikasi peralatan, sistem, serta area yang memiliki risiko paling
tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi
area yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan
hidup/ventilator, serta air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat
2. Menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 (tujuh) hari
seminggu;
3. Menguji ketersediaan serta kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih
darurat/pengganti/back-up
4. Mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
5. Memastikan bahwa pengujian sumber cadangan/alternatif air bersih dan
listrik dilakukan setidaknya setiap 6 (enam) bulan atau lebih sering jika
dipersyaratkan oleh peraturan perundang-undangan di daerah, rekomendasi
produsen, atau kondisi sumber listrik dan air. Kondisi sumber listrik dan air
yang mungkin dapat meningkatkan frekuensi pengujian mencakup
1. Perbaikan sistem air bersih yang terjadi berulang-ulang.

2. Sumber air bersih sering terkontaminasi.

3. Jaringan listrik yang tidak dapat diandalka
4. Pemadaman listrik yang tidak terduga dan berulang- ulang

b) Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
Terpenuhi (10)

c) Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu. Terpenuhi (10)

d) Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi
Terpenuhi
bila (10)
terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu dan melakukan penanganan untuk mengurangi risiko.

e) Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih cadangan dalam keadaan
Terpenuhi
darurat/emergensi.
(10)

12 Standar MFK 8.2.1

Rumah sakit melakukan uji coba/uji beban sumber listrik dan sumber air cadangan/alternatif.

a) Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air bersih dan listrik cadangan/alternatif
Terpenuhisekurangnya
(10) 6 (enam) bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundang- undanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber ai

b) Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih cadangan/alternatif
Terpenuhi
tersebut.
(10)

c) Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber listrik/cadangan/alternaTerpenuhi (10)

 d) Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber Terpenuhi Tempat penyimpanan bahan bakar untukRumah
sumbersakit
listrik
membuat
cadangan
tempat
sudah ada namun belum terstandar karena rawan terbakar dan tidak
listrik cadangan/alternatif yang mencukupi. Sebagian (5) penyimpanan bahan bakar untuk
sumber listrik cadangan yang
standar , dan memberi tanda informasi
dan tanda bahaya tempat
penyimpanan bahan bakar baik di
pintu masuk maupun di wadah
penyimpanannya

13 Standar MFK 8.3

Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan.

a) Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang-kurangnya meliputi poin a) Terpenuhi Hasil pemeriksaan air bersih sudah Rumah sakit membuat Dokumen
- d) pada maksud dan tujuan Sebagian (5) ada namun belum ada Dokumen tentang pemeriksaan air bersih dan air
1. Pelaksanaan pemantauan mutu air bersih paling sedikit 1 (satu) tahun tentang pemeriksaan air limbah secara limbah secara berkala yang meliputi
sekali. Untuk pemeriksaan kimia minimal setiap 6 (enam) bulan atau lebih berkala poin a)-d) pada maksud dan tujuan
sering bergantung pada ketentuan peraturan perundang-undangan, kondisi
sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil
pemeriksaan didokumentasikan
2. Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 (tiga) bulan atau lebih sering
bergantung pada peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan hasil
pemeriksaan air terakhir bermasalah. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
3. Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan
untuk menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin. Pemeriksaan tahunan untuk
menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan;
4. Melakukan pemantauan hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila
diperlukan

b) Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi proses pada EP 1. Terpenuhi (10)

c) Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
Terpenuhi
didokumentasikan.
(10)

14 Standar MFK 9
Rumah sakit menerapkan proses penanganan bencana untuk menanggapi bencana yang berpotensi terjadi di wilayah rumah sakitnya.
 a) Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan bencana yang meliputi poin Terpenuhi (10)
a) – h) pada maksud dan tujuan di atas
1. Menentukan jenis yang kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya,
ancaman, dan kejadian
2. Menentukan integritas struktural dan non struktural di lingkungan
pelayanan pasien yang ada dan bagaimana bila terjadi bencana
3. Menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut
4. Menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
5. Mengelola sumber daya selama kejadian termasuk sumber- sumber alternatif
6. Mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat pelayanan
alternatif pada waktu kejadian
7. Mengidentifikasi dan penetapan peran serta tanggung jawab staf
selama kejadian dan;
8. Proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung
jawab pribadi staf dan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap
menyediakan pelayanan pasien termasuk kesehatan mental dari staf.

b) Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana internal dan eksternal dalam
Terpenuhi
analisis(10)
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif setiap tahun dan diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk register dan

c) Rumah sakit membuat program pengelolaan bencana di rumah sakit berdasarkan

Terpenuhi
hasil analisis
(10) kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun.

d) Rumah sakit telah melakukan simulasi penanggulangan bencana (disaster drill)

Terpenuhi
minimal(10)
setahun sekali termasuk debriefing.

e) Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam
Terpenuhi
penanganan
(10) kedaruratan serta bencana internal dan external

f) Rumah sakit telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai ketentuan pada Terpenuhi Ruang dekontaminasi sudah ada,
instalasi gawat darurat. Sebagian (5) namun belum mencapai standar, tidak
tersedia APD dan ruangan yang
sempit sehingga terbatas keluar masuk
pasien dan pintu
yang belum swing
Rumah sakit membuat ruang
dekontaminasi yang sesuai standar
bangunan dan menyiapkan APD
didalamnya

15 Standar MFK 10
Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi/Pre Contruction Risk Assessment (PCRA) pada waktu merencanakan pembangunan baru (proyek konstruksi), renovasi dan pembongkaran.
 a) Rumah sakit menerapkan penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) terkait Terpenuhi Pedoman PCRA sudah ada namun Rumah sakit membuat Dokumen
rencana konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi poin a) - j) seperti di Sebagian (5) belum mencakup Dokumen tentang tentang penilaian risiko prakonstruksi
maksud dan tujuan diatas penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) (PCRA) yang meliputi poin a)-j)
1. Kualitas udara yang meliputi poin a)-j) seperti di seperti di maksud dan tujuan
2. Pencegahan dan pengendalian infeksi maksud dan tujuan
3. Utilitas
4. Kebisingan
5. Getaran
6. Bahan dan limbah berbahaya
7. Keselamatan kebakaran
8. Keamanan
9. Prosedur darurat, termasuk jalur/keluar alternatif dan akses ke layanan
darurat;
1. Bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan.

b) Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) Terpenuhi (10)

bila ada rencana kontruksi, renovasi dan demolisi.

c) Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan hasil penilaian risiko untuk meminimalkan
Terpenuhi (10)
risiko selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.

d) Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, dilaksanakan,

Terpenuhi
dan didokumentasikan.
(10)

16 Standar MFK 11
Seluruh staf di rumah sakit dan yang lainnya telah dilatih dan memiliki pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas rumah sakit, program keselamatan dan peran mereka dalam memastikan
keamanan dan keselamatan fasilitas secara efektif.

a) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
Terpenuhi
(MFK)(10)
terkait keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

b) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
Terpenuhi
(MFK)(10)
terkait keamanan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

c) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
Terpenuhi
(MFK)(10)
terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumen

d) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
Terpenuhi
(MFK)(10)
terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

e) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
Terpenuhi
(MFK)(10)
terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

f) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
Terpenuhi
(MFK)(10)
terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
 g) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
Terpenuhi
(MFK)(10)
terkait penanganan bencana setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

h) Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program keselamatan Tidak Terpenuhi atau Belum ada bukti Dokumen laporan pelaksanaan
Rumah sakit
pelatihan
agar pengelolaan
pelaksanaan fasilitas dan program keselamatan untuk vendor, pekerja kontra
mencakup vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta Tidak Tercapai (0) pelatihan pengelolaan fasilitas dan
pelatihan, dan lainnya, sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung program keselamatan untuk vendor,
jawab individu, dan sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit. pekerja kontrak,yang masuk dan
bekerja sama dengan rumah sakit dan
membuat Dokumen laporannya

Bab 4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

1 Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

a) Direktur telah menetapkan regulasi terkait peningkatan mutu dan keselamatan

Terpenuhi
pasien serta
(10)manajemen risiko

b) Direktur rumah sakit telah membentuk Komite/Tim Penyelenggara Mutu untuk

Terpenuhi
mengelola
(10)kegiatan PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

c) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun program PMKP rumah sakit Terpenuhi (10)
meliputi poin a) – i) yang telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan
disahkan oleh representatif pemilik/dewan pengawas
1. Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM),
indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas
unit (IMP Unit )
2. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan
3. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway
4. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan
terhadap keuangan dan sumber daya misalnya SDM
5. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
6. Penerapan sasaran keselamatan pasien
7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen
8. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan
capaian data kepada staf.

d) Program PMKP dievaluasi dalam rapat koordinasi mellibatkan komite-komite,

Terpenuhi
pimpinan
(10)
rumah sakit dan kepala unit setiap triwulan untuk menjamin perbaikan mutu yang berkesinambungan.
2 Standar PMKP 2
Komite/Tim Penyelenggara Mutu mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit

a) Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam pemilihan indikator mutu prioritas

Terpenuhi
baik (10)
ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit layanan.

b) Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan

Terpenuhi
pengukuran
(10) serta melakukan supervisi ke unit layanan.

c) Komite/Tim Penyelenggara Mutu mengintegrasikan laporan insiden Tidak Terpenuhi atau Laporan mutu, laporan insiden Rumah Sakit agar melakukan integrasi laporan mutu dengan laporan insiden keselamatan pasien
keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk Tidak Tercapai (0) keselamatan pasien, dan laporan
mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi. pengukuran budaya keselamatan
sudah ada namun belum ada integrasi
laporan

3 Standar PMKP 3
Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data yang sudah mendapatkan pelatihan tentang pengukuran data indikator mutu.

a) Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup poin a) – c) dalam Terpenuhi (10)
maksud dan tujuan
1. Indikator nasional mutu (INM) yaitu indikator mutu nasional yang wajib
dilakukan pengukuran dan digunakan sebagai informasi mutu secara nasional
2. Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) (TKRS 5)
mencakup
1. Indikator sasaran keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap sasaran
2. Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator
3. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI)
minimal 1 indikator
4. Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator
5. Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator
6. Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran
minimal 1 indikator. (apabila ada )
3. Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah indikator prioritas yang
khusus dipilih kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator.
 b) Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu Terpenuhi (10)
prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat profil indikator mencakup (poin a.-
t.) dalam maksud dan tujuan
1. Judul indikator.
2. Dasar pemikiran.
3. Dimensi mutu.
4. Tujuan.
5. Definisi operasional.
6. Jenis indikator.
7. Satuan pengukuran.
8. Numerator (pembilang).
9. Denominator (penyebut).
10. Target.
11. Kriteria inklusi dan eksklusi.
12. Formula.
13. Metode pengumpulan data.
14. Sumber data.
15. Instrumen pengambilan data.
16. Populasi/sampel (besar sampel dan cara pengambilan sampel).
17. Periode pengumpulan data.
18. Periode analisis dan pelaporan data.
19. Penyajian data.
20. Penanggung jawab.

4 Standar PMKP 4
Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan database eksternal.

a) Telah dilakukan agregasi dan analisis data menggunakan metode dan teknik Terpenuhi Hasil analisis data sudah ada, namun RS agar mendokumentasikan kegiatan agregasi data yang telah dikumpulkan, sebelum melakuka
statistik terhadap semua indikator mutu yang telah diukur oleh staf yang Sebagian (5) dokumen agregasi data belum ada
kompeten

b) Hasil analisis digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan dan

Terpenuhi
serta (10)
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.

c) Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan reprentasi pemilik/dewan
Terpenuhipengawas
(10) sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

d) Memiliki bukti hasil analisis berupa informasi INM dan e- report IKP Terpenuhi Pelaporan INM sudah dilakukan namunRS
2 INM
agar belum
melakukan
dilakukan
Pelaporan
secarasemua
teraturindikator
sesuai profil
INMindikator.
secara teratur
Pelaporan
sesuai IKP
profil
belum
indikator.
dilakukan
Pelapod
diwajibkan lapor kepada Kementrian kesehatan sesuai peraturan yang berlaku. Sebagian (5)
 e) Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal untuk tujuan Terpenuhi Dokumen proses pembelajaran dari Rumah Sakit melengkapi Dokumen proses pembelajaran dari data eksternal dengan: 1) perbandi
perbandingan internal dari waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit Sebagian (5) data eksternal hanya berupa 1)
yang setara, dengan praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah perbandingan internal dari waktu ke
profesional yang objektik. waktu, namun 2) perbandingan
dengan rumah sakit yang setara 3)
dengan praktik terbaik (best
practices), dan 4) dengan sumber
ilmiah profesional yang objektik
belum ada

f) Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada database eksternal.
Terpenuhi (10)

g) Telah menganalisis efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yangTerpenuhi
digunakan
(10)
(sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun.

5 Standar PMKP 4.1

Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis.

a) Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi untuk mengidentifikasi

Terpenuhi
peluang-peluang
(10) untuk perbaikan.

b) Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan alat danTerpenuhi

teknik statistik.
(10)

c) Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indikator mutu yang Terpenuhi
akan melakukan
(10) perbaikan.

6 Standard PMKP 5
Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu yang diukur.

a) Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis bukti meliputi poin Terpenuhi Dokumen data yang harus divalidasi Rumah Sakit melengkapi dokumen
a) – f) yang ada pada maksud dan tujuan Sebagian (5) sesuai a) - f) pada maksud dan tujuan data yang harus divalidasi sesuai a) -
1. Pengukuran indikator mutu baru belum lengkap f) pada maksud dan tujuan.
2. Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui website rumah sakit Tambahkan metode yang digunakan
atau media lain (MCA atau DEA) dan lampiran
3. Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah dilakukan, misalnya dokumen proses validasi.
perubahan profil indikator, instrumen pengumpulan data, proses agregasi data,
atau perubahan staf pengumpul data atau validator
4. Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya
5. Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat perubahan sistem
pencatatan pasien dari manual ke elektronik
6. Bila terdapat perubahan subjek data seperti perubahan umur rata rata
pasien, perubahan protokol riset, panduan praktik klinik baru diberlakukan,
serta adanya teknologi dan metodologi pengobatan baru.

b) Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas validitas dan kualitas data serta Terpenuhi
hasil yang (10)
dipublikasikan.

7 Standar PMKP 6
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.
 a) Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan melakukan uji coba menggunakan
Terpenuhi (10)
metode yang telah teruji dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

b) Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data sampai perbaikan Terpenuhi Bukti rencana perbaikan sudah ada RS dalam menyusun PDSA agar fokus pada rencana perbaikan indikator yang belum tercapai, k
yang dilakukan dan dapat dipertahankan. Sebagian (5) namun, data hasil uji coba
menggunakan metode yang telah
teruji dan data penerapan rencana
perbaikan untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien belum ada

c) Memiliki bukti perubahan regulasi atau perubahan proses yang diperlukan Tidak Terpenuhi atau Dokumen hasil perubahan regulasi Rumah Sakit agar menindaklanjuti hasil PDSA dengan menyusun dokumen perubahan regulasi
untuk mempertahankan perbaikan. Tidak Tercapai (0) dan perubahan proses yang
diperlukan untuk mempertahankan
perbaikan belum ada

d) Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan Tidak Terpenuhi atau Proses dan keberhasilan dalam melakukan
RS agar
PDSAmendokumentasikan
belum didoumentasikan
dan dan dimasukkan dalam pelaporan PMKP
PMKP. Tidak Tercapai (0) melaporkan proses dan hasil PDSA
yang telah dilakukan

8 Standar PMKP 7
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas.

a) Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway sesuai yang tercantum dalam
Terpenuhi
maksud(10)
dan tujuan.

b) Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan terhadap kepatuhan danTerpenuhi

mengurangi
(10)variasi dalam penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.

c) Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada penerapan
Terpenuhi
prioritas
(10) standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.

9 Standar PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS).
a) Direktur menetapkan sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien Terpenuhi (10)
rumah sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis insiden
kselamatan pasien meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam bagian
maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan dan
analisisnya serta pembelajarannya
1. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima
pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu
72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD)
rumah sakit
2. Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi
3. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah
4. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan
pelayanan
5. Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu
dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian,
cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut
6. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk
darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok
darah lainnya
7. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen,
atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang
menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan
rumah sakit
8. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen,
atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi
mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan
rumah sakit
9. Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah,
pada sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak
sengaja
10. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah
suatu tindakan invasif, termasuk operasi
11. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL)
12. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif
>1.500 rad pada satu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area
tubuh yang salah atau pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi
yang direncanakan
13. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak
diantisipasi selama satu episode perawatan pasien
14. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau
15. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien
dan menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.

b) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin

Terpenuhi
untuk melakukan
(10) investigasi komprehensif/analisis akar masalah (root cause analysis) pada semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45

c) Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau

Terpenuhi
efektivitasnya
(10) untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel tersebut.
 d) Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk menganalisis KTD, KNC, KTC,
Terpenuhi
KPCS dengan
(10) melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (e

e) Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau

Terpenuhi
efektivitasnya
(10) untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.

10 Standar PMKP 9
Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.

a) Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud dan tujuan, Terpenuhi (10)
analisis, dan pelaporan diterapkan untuk memastikan akurasi data.
1. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi
2. Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang
serius sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit
3. Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai
yang ditetapkan oleh rumah sakit
4. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis pascaoperasi;
misalnya diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan
diagnosis pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta abdominalis (AAA)
5. Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama
sedasi prosedural tanpa memandang cara pemberian
6. Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama
anestesi tanpa memandang cara pemberian
7. Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien
8. Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan
kesehatan atau wabah penyakit menular

b) Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang Terpenuhi
tak diharapkan
(10) yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

c) Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/ Terpenuhi Bukti laporan ke DIrektur sudah ada RS agar melakukan pelaporan IKP kepada pemilik/representasi pemilik, dan meminta evaluasi d
dewan pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan Sebagian (5) namun bukti laporan ke Pemilik /
keselamatan pasien. representasi Pemilik belum ada

11 Standar PMKP 10
Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.

a) Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan

Terpenuhi
survei
(10)budaya keselamatan pasien setiap tahun menggunakan metode yang telah terbukti.
 b) Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program Tidak Terpenuhi atau Hasil survey budaya keselamatan RS agar menyusun program budaya
peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit. Tidak Tercapai (0) belum dijadikan acuan dalam keselamatan yang didasarkan pada
menyusun program peningkatan Hasil survey budaya keselamatan
budaya
keselamatan di rumah sakit.

12 Standar PMKP 11
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program manajemen risiko di rumah sakit

a) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program manajemen Terpenuhi

risiko yang(10)
di tetapkan oleh Direktur

b) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat daftar risiko rumah sakit berdasarkan
Terpenuhi (10)
daftar risiko unit-unit di rumah sakit

c) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat profil risiko dan rencana penanganan
Terpenuhi (10)

d) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat pemantauan terhadap rencanaTerpenuhi

penanganan
(10)dan melaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan

e) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun Program manajemen risiko tingkat
Terpenuhi
rumah
(10)sakit untuk ditetapkan Direktur

f) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah memandu pemilihan minimal satu analisis
Terpenuhi
secara (10)
proaktif proses berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan analisis FMEA setiap tahun.

Bab 5. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (MRMIK)

1 Standar MRMIK 1
Rumah sakit menetapkan proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.

a) Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi untuk memenuhi Terpenuhi (10)
kebutuhan informasi sesuai poin a. – g. yang terdapat dalam gambaran umum
1. Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknologi informasi
2. Mengembangkan sistem informasi manajemen
3. Menetapkan jenis informasi dan cara memperoleh data yang diperlukan
4. Menganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi
5. Memaparkan dan melaporkan data serta informasi kepada public
6. Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi
7. Mengintegrasikan dan menggunakan informasi untuk peningkatan kinerja.
 b) Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan informasi untuk
Terpenuhi
memenuhi
(10) kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit layanan dan badan/individu dari luar rumah sakit.

c) Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas Terpenuhi SK penetapan simrs, sumber daya hardware
Rumahsudah
sakitada,
membuat
namun dokumen
dokumen bukti tentang proses pengelolaan informasi sesuai dengan kebu
layanan, ketersediaan staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya Sebagian (5) bukti tentang proses pengelolaan
lainnya. informasi sesuai dengan kebutuhan
yang dikaitkan dengan
ukuran rumah sakit, kompleksitas
layanan, ketersediaan staf terlatih,
sumber daya teknis (hardware,
software dan jaringan), dan sumber
daya lainnya.

d) Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai ketentuan
Terpenuhi
rumah(10)
sakit serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi internal dan eksternal dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamata

e) Apabila terdapat program penelitian dan atau pendidikan Kesehatan di rumahTidak

sakit,Dapat
terdapat bukti bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.
Diterapkan

2 Standar MRMIK 2
Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala unit klinis/non klinis dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi.

a) Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, unit layanan
Terpenuhi
dan staf(10)
telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan sistem informasi sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka.

b) Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non klinis diintegrasikan Terpenuhi
sesuai kebutuhan
(10) dan digunakan dalam mendukung proses pengambilan keputusan.

3 Standar MRMIK 2.1

Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses untuk mengelola dan mengontrol akses.

a) Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan kerahasiaan, keamanan, dan

Terpenuhi
integritas
(10)
data dan informasi sesuai dengan peraturan perundangan.

b) Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses kepada staf yang berwenang
Terpenuhi
untuk mengakses
(10) data dan informasi, termasuk entry ke dalam rekam medis pasien.

c) Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan mengambil tindakanTerpenuhi
ketika terjadi
(10) terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas data.

4 Standar MRMIK 2.2

Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses yang melindungi data dan informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran.
 a) Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan, pencuri Terpenuhi (10)

b) Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan data

Terpenuhi
dan informasi.
(10)

c) Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan untuk meningkatkan
Terpenuhikeamanan
(10) data dan informasi.

5 Standar MRMIK 3
Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan dokumen, termasuk kebijakan, pedoman, prosedur, dan program kerja secara konsisten dan seragam.

a) Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai dengan butir a) – h) Terpenuhi Tata naskah RS sudah ada namun Rumah sakit membuat dokumen
dalam maksud dan tujuan Sebagian (5) belum mencakup Penerapan Penerapan pengelolaan sesuai : a)
1. Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang berwenang pengelolaan dokumen sesuai : a) - h) Peninjauan dan persetujuan semua
sebelum diterbitkan dokumen oleh pihak yang berwenang
2. Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan berkelanjutan sebelum diterbitkan b) Proses dan
3. Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi terbaru/terkini frekuensi peninjauan dokumen serta
dan relevan yang tersedia persetujuan berkelanjutan c)
4. Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen Pengendalian untuk memastikan
5. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen bahwa hanya dokumen versi
6. Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit terbaru/terkini dan relevan yang
7. Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete) tersedia d) Bagaimana
setidaknya selama waktu yang ditentukan oleh peraturan perundangan, mengidentifikasi adanya perubahan
sekaligus memastikan bahwa dokumen tersebut tidak akan salah digunakan dalam dokumen e) Pemeliharaan
8. Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar (misalnya, identitas
diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi dan keterbacaan dokumen f) Proses
terbaru, jumlah halaman, dan nama orang yang mensahkan pada saat pengelolaan dokumen yang berasal
penerbitan dan revisi dan/atau meninjau dokumen tersebut) dari luar rumah sakit g) Penyimpanan
dokumen lama yang sudah tidak
terpakai (obsolete) setidaknya selama
waktu yang ditentukan oleh peraturan
perundangan, sekaligus memastikan
bahwa dokumen tersebut tidak akan
salah digunakan h) Identifikasi dan
pelacakan semua dokumen yang
beredar (misalnya, diidentifikasi
berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi
dan/atau tanggal revisi terbaru, jumlah
halaman,
dan nama orang yang mensahkan
pada saat penerbitan dan revisi
dan/atau meninjau dokumen tersebut)
 b) Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam untuk semua Terpenuhi Pedoman pengelolaan informasi dan tata
Agar
naskah
rumah
sudah
sakitada
menerapkan
namun beberapa
format dokumen
yang seragam
yanguntuk
didapatkan
semuabelum
dokumen
menerapkan
sejenis sesuai
format
dengan
yan
dokumen sejenis sesuai dengan ketentuan rumah sakit. Sebagian (5)

c) Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup butir a) – c) dalam Terpenuhi Bukti dokumen tingkat Rumah sakit membuat Bukti
maksud dan tujuan Sebagian (5) pemilik/korporasi sudah ada namun dokumen tingkat pemilik/korporasi
1. dokumen tingkat pemilik/korporasi belum ditandatangani yang resmi dan ditandatangani
2. dokumen tingkat rumah sakit;
3. dokumen tingkat unit (klinis dan non klinis ) mencakup
1. Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non klinis )
2. Pedoman pengorganisasian
3. Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
4. Standar operasional prosedur (SOP)
5. Program kerja unit (tahunan)

6 Standar MRMIK 4
Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.

a) Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi memenuhi kebutuhan internal
Terpenuhi
dan(10)
eksternal rumah sakit sesuai dengan yang tercantum dalam maksud dan tujuan.

b) Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi yang dibutuhkan
Terpenuhi
untuk (10)
perawatan pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang seragam dan sesuai dengan kebutuhan.

7 Standar MRMIK 5
Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan rekam Terpenuhi (10)

b) Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis dan 1 (satu) orang Terpenuhi
yang kompeten
(10) mengelola rekam medis.

c) Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam Medis yang dilakukan sejak

Terpenuhi
pasien (10)
masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.

d) Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan

Terpenuhi
baik(10)
kertas maupun elektronik.

8 Standar MRMIK 6
Setiap pasien memiliki rekam medis yang terstandardalam format yang seragam dan selalu diperbaharui (terkini) dan diisi sesuai dengan ketetapan rumah sakit dalam tatacara pengisian rekam
medis.

a) Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik dengan satu nomorTerpenuhi
RM sesuai
(10)sistem penomoran yang ditetapkan.
 b) Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan Terpenuhi Berkas rekam medik sudah ada Agar rumah sakit (Rekam medis/PPA) membuat Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat d
penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit. Sebagian (5) namun saat telaah dokumen tertutup, 5
dari 6 rekam medik disusun tidak
seragam

c) Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini)
Terpenuhi
sesuai(10)
dengan kebutuhan dan secara periodik.

9 Standar MRMIK 7
Rumah sakit menetapkan informasi yang akan dimuat pada rekam medis pasien.

a) Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi yang sesuai denganTerpenuhi
ketetapan (10)
rumah sakit dan peraturan perundangan yang berlaku.

b) Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai Terpenuhi (10)
sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan
1. Mengidentifikasi pasien
2. Mendukung diagnosis
3. Justifikasi/dasar pemberian pengobatan
4. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan
5. Memuat ringkasan pasien pulang (discharge summary
6. Meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara
Profesional Pemberi Asuhan (PPA).

10 Standar MRMIK 8
Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis.

a) PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi Terpenuhi (10)
RM.

b) Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapatTerpenuhi
diidentifikasi.
(10)

c) Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM Terpenuhi (10)

elektronik dan non elektronik.

d) Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas, tanggal

Terpenuhi
dan waktu
(10) penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan

11 Standar MRMIK 9
Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan simbol dan singkatan baku yang seragam dan terstandar.

a) Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol sesuai dengan
Terpenuhi
ketetapan
(10)
rumah sakit.

b) Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,

Terpenuhi
singkatan
(10)dan simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk perbaikan.
12 Standar MRMIK 10
Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta privasi pasien.

a) Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam medis termasuk isi dan format
Terpenuhi
rekam (10)
medis.

b) Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan informasi rekam medisTerpenuhi (10)

c) Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan kerahasiaan data rekam medis
Terpenuhi
baik (10)
kertas maupun elektronik sebagai bagian dari hak pasien.

13 Standar MRMIK 11
Rumah sakit mengatur lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi pasien.

a) Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis
Terpenuhi
(kertas/elektronik),
(10) serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien dan prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan perundangan.

b) Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan setelah melampaui Tidak Terpenuhi atau SOP Penyusutan Berkas Rekam
periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan Tidak Tercapai (0) Medis sudah ada, namun dari hasil
dengan prosedur yang tidak membahayakan keamanan dan kerahasiaan. wawancara petugas belum ada bukti
pemusnahan rekam medis, data
dan/informasi terkait pasien
dimusnahkan setelah melampaui
periode waktu penyimpanan belum
ada
Bagaian rekam medik rumah sakit
melakukan identifikasi dan
pemusnahan dokumen rekam medis,
data dan/informasi terkait pasien
setelah melampaui periode waktu
penyimpanan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dengan prosedur
yang tidak membahayakan keamanan
dan kerahasiaan. Dokumentasikan
kegiatan pemusnahan tersebut

c) Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang bernilai guna, Terpenuhi SOP Pemusnahan dan Retensi Berkas Rumah sakit menyusun daftar dan
disimpan abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit. Sebagian (5) Rekam Medis sudah ada namun memisahkan area penyimpanan rekam
belum dilaksanakan saat telusur medik inaktif dan melakukan
lapangan masih ditemukan berkas pemusnahan rekam medik yang telah
Rekam medik yang sudah melampaui layak dan melampaui batas
batas tersimpan area
penyimpanan sehingga kondisi
ruangan nampak penumpukan rekam
medik

14 Standar MRMIK 12
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau pengkajian rekam medis.

a) Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis. Terpenuhi (10)

b) Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam medis pasien secaraTerpenuhi

berkala setiap
(10)tahun dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang).
 c) Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan waktu, keterbacaan,
Terpenuhi
kelengkapan
(10) rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan.

d) Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis dilaporkan kepada
Terpenuhi
pimpinan
(10) rumah sakit dan dibuat upaya perbaikan.

15 Standar MRMIK 13
Rumah sakit menerapkan sistem teknologi informasi kesehatan di pelayanan kesehatan untuk mengelola data dan informasi klinis serta non klinis sesuai peraturan perundang-undangan.

a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan teknologi informasi

Terpenuhi
kesehatan(10)

b) Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan peraturan Terpenuhi SK penerapan SIMRS sudah ada namunAgar
Rumah
Rumah
sakitsakit
belum
menerapkan
menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan peraturan perundangan
perundangan yang berlaku. Sebagian (5) SIMRS sesuai dengan ketetapan dan
peraturan perundangan yang berlaku.

c) Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab sebagai penyelenggara

Terpenuhi
SIMRS(10)
dan dipimpim oleh staf kompeten.

d) Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan sesuai dengan Terpenuhi Data serta informasi klinis dan non Agar rumah sakit menyusun Data serta informasi klinis dan non klinis terintegrasi sesuai denga
kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan Sebagian (5) klinis belum diintegrasikan sesuai
dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan,
Elektronik rekam medik belum
berjalan

e) Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai efektifitas sistem rekam
Tidakmedis
Dapat elektronik dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian yang ada.
Diterapkan

16 Standar MRMIK 13.1

Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk mengatasi waktu henti (downtime) dari sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak terencana.

a) Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu henti sistem data (down
Terpenuhi
time)(10)
untuk mengatasi masalah pelayanan.

b) Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur penanganan waktu Tidak Terpenuhi atau bukti pelatihan prosedur penanganan waktu
Rumahhenti
sakit
sistem
melaksanakan
data tidak lengkap,
dan hanya ada materi pelaksanaan downtime namun belum m
henti sistem data (down time), baik yang terencana maupun yang tidak Tidak Tercapai (0) mendokumentasikan pelatihan
terencana. prosedur penanganan waktu henti
sistem data
 c) Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya waktu henti sistem data Tidak Terpenuhi atau Contoh laporan downtime sudah ada Agar rumah sakit melakukan dan
(down time) dan menggunakan informasi dari data tersebut untuk persiapan Tidak Tercapai (0) namun Rumah sakit belum ada mendokumentasikan tentang evaluasi
dan perbaikan apabila terjadi waktu henti (down time) berikutnya. evaluasi downtime server simrs pasca terjadinya waktu henti
sistem data (down time) dan
menggunakan informasi dari data
tersebut untuk persiapan dan
perbaikan apabila terjadi waktu henti
(down time) berikutnya.

Bab 6. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

1 Standar PPI 1
Rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI untuk melakukan pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, dan evaluasi kegiatan PPI di rumah sakit serta menyediakan sumber daya untuk
mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi

a) Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI meliputi Terpenuhi (10)
a - m pada gambaran umum.
1. Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
2. Program PPI
3. Pengkajian Risiko
4. Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
5. Kebersihan lingkungan
6. Manajemen linen
7. Limbah infeksius
8. Pelayanan makanan
9. Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi
10. Penularan infeksi
11. Kebersihan Tangan
12. Peningkatan mutu dan program edukasi
13. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan

b) Direktur rumah sakit telah menetapkan komite/tim PPI untuk untuk mengelola
Terpenuhi
dan mengawasi
(10) kegiatan PPI di rumah sakit.

c) Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi yang melibatkan pimpinan

Terpenuhi
rumah sakit
(10) dan komite/tim PPI untuk melaksanakan program PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.
 d) Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber daya terhadap Terpenuhi a) rencana anggaran dan e) sarana
penyelenggaraan kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas pada maksud dan Sebagian (5) prasarana perkantoran untuk
tujuan. penunjang kegiatan PPI sudah ada,
namun bukti ketersediaan b) - d)
belum ada
Rumah sakit agar menyiapkan
kelengkapan fasilitas pendukung
penyelenggaraan kegiatan PPI tentang
dukungan direktur RS terhadap
sumber daya, meliputi tapi tidak
terbatas pada: a)
Ketersedian anggaran; b) Sumber daya
manusia yang terlatih; c) Sarana
prasarana dan perbekalan, untuk
mencuci tangan berbasis alkohol
(handrub), dan mencuci tangan
dengan air mengalir (handwash),
kantong pembuangan sampah
infeksius dll; d) Sistem manajemen
informasi untuk mendukung
penelusuran risiko, angka, dan tren
infeksi yang terkait dengan pelayanan
kesehatan; dan e) Sarana penunjang
lainnya untuk menunjang kegiatan
PPI yang dapat mempermudah
kegiatan PPI.

2 Standar PPI 1.1

Direktur rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI untuk mengelola dan mengawasi kegiatan PPI disesuaikan dengan jenis pelayanan, kebutuhan, beban kerja, dan/atau klasifikasi rumah sakit
sesuai sesuai peraturan perundang undangan.

a) Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN berdasarkan
Terpenuhi
jumlah
(10)dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan program dan sesuai dengan peraturan perundang-und

b) Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi pada semua kegiatan pencegahan
Terpenuhidan
(10)pengendalian infeksi di rumah sakit.

3 Standar PPI 2
Rumah sakit menyusun dan menerapkan program PPI yang terpadu dan menyeluruh untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan berdasarkan pengkajian risiko secara proaktif
setiap tahun.

a) Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan
Terpenuhi
standar
(10)
dan kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan tujuan diatas.

b) Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan program PPI. Terpenuhi (10)

4 Standar PPI 3
Rumah sakit melakukan pengkajian proaktif setiap tahunnya sebagai dasar penyusunan program PPI terpadu untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan.
 a) Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan pengkajian risiko Terpenuhi ICRA Program sudah ada namun Rumah sakit membuat dokumen
pengendalian infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap tingkat dan Sebagian (5) belum mencakup pengkajian seluruh pengkajian risiko pengendalian infeksi
kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai poin a) – k) pada maksud risiko pengendalian infeksi (ICRA) (ICRA) setiap tahunnya terhadap
dan tujuan dan selanjutnya menggunakan data tersebut untuk membuat dan setiap tahunnya terhadap tingkat dan tingkat dan kecenderungan infeksi
menentukan prioritas/fokus pada Program PPI kecenderungan infeksi layanan layanan kesehatan sesuai poin a) – k)
1. Infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis yang merupakan data kesehatan sesuai poin a) – k) pada pada maksud dan tujuan.mulai dari
surveilans maksud dan tujuan epidemioligi infeksi sampai dengan
2. Proses kegiatan di area-area yang berisiko tinggi terjadinya infeksi pengelolaan jenazah
3. Pelayanan yang menggunakan peralatan yang berisiko infeksi
4. Prosedur/tindakan-tindakan berisiko tinggi
5. Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor
6. Pelayanan sterilisasi alat
7. Kebersihan permukaan dan lingkungan
8. Pengelolaan linen/laundri
9. Pengelolaan sampah
10. Penyediaan makanan; dan
11. Pengelolaan kamar jenazah

b) Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data secara periodik dan Terpenuhi (10)
dianalisis setiap triwulan meliputi a) - f) dalam maksud dan tujuan
1. Saluran pernapasan seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan
ventilasi mekanis, trakeostomi, dan lain-lain
2. Saluran kemih seperti kateter, pembilasan urine, dan lain lain;
3. Alat invasif intravaskular, saluran vena verifer, saluran vena sentral, dan
lain-lain
4. Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptik, dan lain-
lain
5. Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik seperti
Multidrug Resistant Organism dan infeksi yang virulen; dan
6. Timbul nya penyakit infeksi baru atau timbul kembali penyakit infeksi di
masyarakat (Emerging and or Re-Emerging Disease).

5 Standar PPI. 4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) dengan memastikan kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan penyimpanan yang
memenuhi syarat.

a) Rumah sakit telah menerapkan pengolahan sterilisasi mengikuti peraturan perundang-undangan.

Terpenuhi (10)

b) Staf yang memroses peralatan medis dan/atau BMHP telah diberikan pelatihan
Terpenuhi
dalam pembersihan,
(10) desinfeksi, dan sterilisasi serta mendapat pengawasan.

c) Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dilakukan secara seragam di Terpenuhi SPO CSSD sudah ada namun saat Agar IPCN PPI mensosialisasikan
semua area di rumah sakit. Sebagian (5) telusur lapangan dari penjelasan kembali ke Unit dan CSSD terkait
petugas belum memahami SOP pelaksanaan Pre cleaning alat
precleaning alat sehingga dalam
pelaksanaannya masih belum seragam
baik dari
unit maupun CSSD
 d) Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan steril disimpan Terpenuhi Tempat penyimpanan alat medis di
dengan baik di area penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan kering dan Sebagian (5) CSSD sudah ada namun saat telusur
terlindungi dari debu, kelembaban, serta perubahan suhu yang ekstrem. lapangan masih ada alat2 yang
disimpan diunit masing- masing
sehingga tidak terkontrol
pemeliharaannya karena tidak
terpusat ke CSSD. Masih ditemukan
BMHP yang tidak dipoches dan
tidak tertera tanggal pemakaiannya
e) Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus dilakukan oleh lembaga
Terpenuhi
yang memiliki
(10) sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang menjamin kepatuhan proses sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
6 Standar PPI 4.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menetapkan proses untuk mengelola peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang (reuse) alat
sekali-pakai apabila diizinkan.
a) Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau BMHP yang dapat Terpenuhi SK penetapan single dan re use
digunakan ulang meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan Sebagian (5) sudah ada namun hanya memuat a)
1. Alat dan material yang dapat dipakai kembali; dan Alat dan material yang dapat
2. Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik dipakai kembali dan b) Jml
3. Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang maksimum pemakaian ulang dari
menandakan alat tidak dapat dipakai setiap alat secara spesifik, belum
4. Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian mencakup pengaturan tentang c) - g)
dan mengikuti protokol yang jelas
5. Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk
hemodialisis
6. Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis; dan
7. Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang
di-reuse.
Agar Rumah sakit menseragamkan
penyimpanan alat-alat (berpusat ke
CSSD) dan alat serta BMHP agar
dibungkus dalam Poches dan
dilengkapi dengan jangka waktu
pemakaian
Agar Rumah sakit (IPCN) membuat
Regulasi lebih terinci tentang
pengaturan Peralatan Medis dan/atau
BMHP yang dapat diulang seperti
(single use) yg digunakan kembali
(reuse) meliputi a) - g) yaitu: a) Alat
dan material yang dapat dipakai
kembali; b) Jumlah maksimum
pemakaian ulang dari setiap alat
secara spesifik; c) Identifikasi
kerusakan akibat pemakaian dan
keretakan yang menandakan alat tidak
dapat dipakai; d) Proses pembersihan
setiap alat
yang segera dilakukan sesudah
pemakaian dan mengikuti protokol
yang jelas; e) Pencantuman
identifikasi pasien pada bahan medis
habis pakai untuk hemodialisis; f)
Pencatatan bahan medis habis pakai
yang reuse di rekam medis; dan g)
Evaluasi untuk menurunkan risiko
infeksi bahan medis habis pakai yang
di-reuse.
 b) Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi untuk menentukan kapan Terpenuhi Pedoman kadaluarsa sudah ada
peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan ulang sudah tidak aman atau Sebagian (5) namun saat telusur lapangan
tidak layak digunakan ulang. ditemukan tentang Pelaksanaan
pencatataan batas kadarluasa peralatan
medis dipakai ulang
dan/atau BMHP tidak seragam.
beberapa alat belum terdapat batas
kadaluarsa
Agar rumah sakit melaksanakan
pencatataan batas kadaluarsa seluruh
peralatan medis dipakai ulang
dan/atau BMHP secara konsisten dan
tertera
tanggal kadaluarsa atau batas waktu
pemakaian

c) Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan Tidak Terpenuhi atau Daftar alat reuse sudah ada namun Agar rumah sakit melaksanaan
penggunaan kembali (reuse) peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) Tidak Tercapai (0) belum ada dokumen bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak
dalam maksud dan tujuan. pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan
1. Alat dan material yang dapat dipakai kembali; lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) peralatan medis
2. Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik kembali (reuse) peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a) – g)
3. Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang dan/atau BMHP meliputi a) – g)
menandakan alat tidak dapat dipakai
4. Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian
dan mengikuti protokol yang jelas
5. Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk
hemodialisis
6. Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis;
7. Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang
di-reuse.

7 Standar PPI. 5
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan standar PPI yang diakui untuk pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan.

a) Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan disinfeksi permukaanTerpenuhi

dan lingkungan
(10) sesuai standar PPI

b) Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan desinfeksi tambahan di area berisiko

Terpenuhi
tinggi
(10)
berdasarkan hasil pengkajian risiko

c) Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses pembersihan dan disinf Terpenuhi (10)

8 Standar PPI. 6
Rumah sakit menerapkan pengelolaan linen/laundry sesuai prinsipi PPI dan peraturan perundang undangan

a) Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang menyelenggarakan penatalaksanaan

Terpenuhi
sesuai dengan
(10) peraturan perundang-undangan.

b) Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/laundry, termasuk pemilahan,

Terpenuhi
transportasi,
(10) pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi

c) Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/laundry sesuai dengan
Terpenuhi
prinsip
(10) PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.

9 Standar PPI.7
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius sesuai peraturan perundang undangan
 a) Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah rumah sakit untuk Terpenuhi Pedoman pengelolaan limbah sudah ada,Agar
namun
Rumah
saat sakit
telusurmemilah
lapanganwastafel
masih ditemukan wastafel cuci tangan yang bersatu dengan pemb
meminimalkan risiko infeksi yang meliputi a) – e) pada maksud dan tujuan Sebagian (5) cuci tangan dengan pembuangan
1. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius limbah cair (komponen darah), dan
2. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah melaksanakan pemulasaran sesuai
3. Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat regulasi
4. Pengelolaan limbah cair
5. Pelaporan pajanan limbah infeksius

b) Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi,
Terpenuhi
dipantau
(10)
dan dievaluasi, serta di tindak lanjutnya.

c) Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan Terpenuhi
pemantauan,
(10)evaluasi, serta tindak lanjutnya.

d) Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar
Terpenuhi
atas kerjasama
(10) dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan

10 Standar PPI.7.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan peraturan perundang-undangan

a) Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi. Tidak Terpenuhi atau Pedoman pelayanan jenazah sudah ada Agar
namunrumah
belum
sakit
mencakup
melaksanakan
Bukti pengelolahan
pengelolaan pemulasaran
pemulasaran jenazah
jenazah dan
dan bedah
bedahmayat
mayatsesuai
sesuairegula
regu
Tidak Tercapai (0)

b) Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola Terpenuhi Bukti serah terima jenazah sudah ada namun
Agar rumah
belum sakit
memiliki
melaksanakan
panduan untuk jenazah yang tidak ada identitas, wawancara petugas mas
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Sebagian (5) proses pengelolahan kamar mayat
sesuai regulasi, termasuk membuat
SOP jika jenazah tidak ada identitas

c) Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak lanjut kepatuhan prinsip- Terpenuhi Laporan supervisi kamar jenazah Rumah sakit meningkatkan proses pelayanan dikamar jenazar termasuk melengkapi kebutuhan
prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Sebagian (5) sudah ada namun belum mencapai
nilai dengan standar diatas 80 %

11 Standar PPI 7.2

Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
 a) Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang Terpenuhi
tidak tembus,
(10) tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan perundangundangan.

b) Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
Terpenuhi
harus(10)
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

c) Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum. Terpenuhi (10)

d) Ada bukti pelaksanaan supervisi dan pemantauan oleh IPCN terhadap pengelolaan
Terpenuhi
benda (10)
tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.

e) Ada bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhan prinsip- prinsip PPI sesuai regulasi.
Terpenuhi (10)

12 Standar PPI 8
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.

a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah Terpenuhi (10)
sakit yang meliputi a) – b) pada maksud dan tujuan
1. pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan,
sanitasi dapur, makanan, alat masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko
infeksi dan kontaminasi silang
2. standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan
perundangan termasuk bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit

b) Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian,

Terpenuhi (10) dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

c) Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan
Terpenuhi (10)
kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.

13 Standar PPI 9
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) serta pada saat melakukan pembongkaran,
konstruksi, dan renovasi gedung.

a) Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan Terpenuhi (10)
engineering control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) – e) pada
maksud dan tujuan.
1. Sistem ventilasi bertekanan positif
2. Biological safety cabinet
3. Laminary airflow hood
4. Termostat di lemari pendingin; dan
5. Pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
 b) Rumah sakit menerapkan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection Terpenuhi (10)
control risk assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f) yang ada pada
maksud dan tujuan.
1. Identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria
2. Identifikasi kelompok risiko pasien
3. Matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe
kontruksi kegiatan;
4. Proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi
5. Tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi; dan
6. Pemantauan pelaksanaan.

c) Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection

Terpenuhi
control (10)
risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.

14 Standar PPI 10
Rumah sakit menyediakan APD untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi untuk penyakit menular melindungi pasien dengan imunitas rendah (immunocompromised) dan
mentransfer pasien dengan airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit serta penempatannya dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).

a) Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan untuk pasien dengan Terpenuhi
imunitas rendah
(10) (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang undangan.

b) Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airborne diseases di dalam rumah
Terpenuhi
sakit(10)
dan keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya

c) Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi air borne dalam waktu singkatTerpenuhi
jika rumah
(10)
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang- undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang l

d) Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penempatan pasien Terpenuhi Monitoring dan evaluasi ruang isolasi Agar rumah sakit menyiapkan ruang
secara rutin. Sebagian (5) sudah ada namun belum mencakup isolasi pasien infeksi air borne tekanan
tentang ruangan isolasi bertekanan negatif dan menyediakan beberapa
negatif. Rumah sakit belum memiliki kamar tersendiri untuk pasien isolasi
ruangan isolasi pasien infeksi air
borne dengan tekanan negatif. Ruang
isolasi kohorting untuk 3 bed dalam 1
kamar

15 Standar PPI 10.1

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.

a) Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien
Terpenuhi
(outbreak)
(10)
penyakit infeksi air borne.

b) Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan
Tidak Terpenuhi
pasien (outbreak)
atau Tidak
Rumah
sesuai
Tercapai
dengan
sakit (0)
belum
peraturan
mempunyai
perundangan.
ruangan
Agar
isolasi
rumahbertekanan
sakit menyediakan
negarif ruang isolasi bertekanan negatif
 c) Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksiusTerpenuhi
jika terjadi
(10)ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.

16 Standar PPI 11
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi.

a) Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, Terpenuhi
dan bagaimana
(10) melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygi

b) Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan
Terpenuhi
dan tempat
(10) melakukan disinfeksi tangan.

c) Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk
Terpenuhi
tenaga(10)
kontrak.

17 Standar PPI 11.1

Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan.

a) Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus Terpenuhi
menyediakan
(10)alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya.

b) Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar. Terpenuhi (10)

c) Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi. Terpenuhi (10)

d) Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk
Terpenuhi
tenaga
(10)kontrak.

18 Standar PPI 12
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.

a) Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data
Terpenuhi
indikator
(10)
mutu di Komite/ Tim Penyelenggara Mutu.

b) Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim
Terpenuhi (10)
PPI untuk berkoordinasi dan didokumentasikan.

c) Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi Komite/Tim PPI kepada
Terpenuhi
Komite/
(10) Tim Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan.

19 Standar PPI 13
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.
 a) Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang Terpenuhi (10)
meliputi a) – e) yang ada pada maksud dan tujuan.
1. orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah
sakit maupun di unit pelayanan
2. staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
3. staf nonklinis
4. pasien dan keluarga; dan
5. pengunjung.

b) Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan nonklinik sebagai
Terpenuhi
bagian (10)
dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI.

c) Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung Terpenuhi (10)

Bab 7. Pendidikan Dalam Pelayanan Kesehatan (PPK)

1 Standar PPK 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan dan pemantauan pemilik pimpinan dalam kerja sama penyelenggaraan pendidikan kesehatan di rumah sakit.

a) Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit dengan institusi pendidikan
Tidak
yang
Dapat
masih berlaku.
Diterapkan

b) Kerja sama antara rumah sakit dengan institusi pendidikan yang sudah terakreditasi.
Tidak Dapat
Diterapkan

c) Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas Tidak Dapat

RS harus dicantumkan dalam perjanjian Kerjasama. Diterapkan

d) Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan membuat Tidak
kajianDapat
tertulis sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil evaluasi program pendidikan kesehatan yang dijalankan di rumah sakit.
Diterapkan

2 Standar PPK 2
Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas.

a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan Tidak Dapat
pelaksanaan pendidikan klinis yang telah disepakati bersama meliputi poin a) Diterapkan
sampai dengan c) pada maksud dan tujuan.
1. Kapasitas penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas rumah sakit
yang dicantumkan dalam perjanjian kerja sama
2. Persyaratan kualifikasi pendidik/dosen klinis; dan
3. Peserta pendidikan klinis di rumah sakit yang dipertimbangkan berdasarkan
masa pendidikan dan level kompetensi.

b) Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikanTidak
klinisDapat
yang saat ini ada di rumah sakit.
Diterapkan
 c) Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang meliputi Tidak Dapat
poin a) – e) pada maksud dan tujuan Diterapkan
1. Surat keterangan peserta didik dari institusi pendidikan
2. Ijazah, surat tanda registrasi, dan surat izin praktik yang menjadi persyaratan
sesuai dengan peraturan perundang- undangan
3. Klasifikasi akademik
4. Identifikasi kompetensi peserta pendidikan klinis; dan
5. Laporan pencapaian kompetensi.

3 Standar PPK 3
Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.

a) Terdapat bukti perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf pendidik klinis
Tidakuntuk
Dapatseluruh peserta dari setiap program pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan peraturan perunda
Diterapkan

b) Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit per periode
Tidakuntuk
Dapat proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien.
Diterapkan

c) Terdapat bukti bahwa sarana prasarana, teknologi, dan sumber daya lain di rumah
Tidaksakit
Dapattersedia untuk mendukung pendidikan peserta didik.
Diterapkan

4 Standar PPK 4
Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah sakit.

a) Rumah sakit menetapkan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis danTidak
penetapan
Dapat penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah sakit.
Diterapkan

b) Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara
Tidak Dapat
lengkap (akademik dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit.
Diterapkan

c) Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah
Tidakmengikuti
Dapat pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian berkelanjutan.
Diterapkan

5 Standar PPK 5
Rumah sakit memastikan pelaksanaan pendidikan yang dijalankan untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit aman bagi pasien dan peserta didik.

a) Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta
Tidak
pendidikan
Dapat klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan.
Diterapkan

b) Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan dokumentasi

Tidakuntuk
Dapat supervisinya.
Diterapkan
 c) Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk mendokumentasikan prosesTidak
supervisi
Dapatyang sesuai dengan kebijakan rumah sakit, tujuan program pendidikan, serta mutu dan keselamatan asuhan pasien.
Diterapkan

d) Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian rekam medis untuk memastikan
Tidak
kepatuhan
Dapat batasan kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan yang mempunyai akses pengisian rekam medis.
Diterapkan

6 Standar PPK 6
Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.

a) Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab untuk mengelola pelaksanaan
Tidak Dapat
pendidikan klinis di rumah sakit.
Diterapkan

b) Rumah sakit menetapkan program orientasi peserta pendidikan klinis. Tidak Dapat
Diterapkan

c) Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi
Tidak
peserta
Dapat
pendidikan klinis.
Diterapkan

d) Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik Tidak
diikutsertakan
Dapat dalam semua program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
Diterapkan

e) Rumah sakit telah memantau dan mengevaluasi bahwa pelaksanaan program Tidak
pendidikan
Dapatkesehatan tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang- kurangnya sekali setahun yang terintegrasi dengan prog
Diterapkan

f) Rumah sakit telah melakukan survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan
Tidak rumah
Dapat sakit atas dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali setahun.
Diterapkan

Bab 8. Akses dan Kesinambungan Pelayanan (AKP)

1 Standar AKP 1
Rumah sakit menetapkan proses skrining baik pasien rawat inap maupun rawat jalan untuk mengidentifikasi pelayanan Kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan misi serta sumber daya rumah
sakit.

a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan kesinambungan Terpenuhi (10)
pelayanan (AKP) meliputi poin a) – f) pada gambaran umum
1. Skrining pasien di rumah sakit
2. Registrasi dan admisi di rumah sakit
3. Kesinambungan pelayanan
4. Transfer pasien internal di dalam rumah sakit
5. Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut;
6. Transportasi.

b) Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik di dalam maupun di luarTerpenuhi
rumah sakit
(10)dan terdokumentasi.
 c) Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga kesehatan
Terpenuhi
yang
(10) kompeten/terlatih untuk bertanggung jawab menentukan apakah pasien akan diterima, ditransfer, atau dirujuk.

d) Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan sumber daya yangTerpenuhi
ada, maka(10)
rumah sakit akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas pelayanan yang sesuai kebutuhannya.

2 Standar AKP 1.1

Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk pengkajian dan tindakan.

a) Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf yang
Terpenuhi
kompeten
(10) dan bukti dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya tersedia.

b) Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
Terpenuhi
sesuai(10)
dengan kegawatannya.

c) Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas rumah sakit sebelum Terpenuhi
ditransfer ke
(10)
ruang rawat atau dirujuk dan didokumentasikan dalam rekam medik.

3 Standar AKP 1.2

Rumah sakit melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi rawat inap untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan
intensif

a) Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan
Terpenuhikebutuhan
(10) pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.

b) Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan
Terpenuhikhusus/spesialistik
(10) menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan d

c) Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan
Terpenuhi
intensif
(10) menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik

d) Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan khusus dan unit pelayanan
Terpenuhi
intensif
(10)terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya.

4 Standar AKP 1.3

Rumah Sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberikan informasi kepada pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan
penunjang diagnostik.

a) Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau Terpenuhi
keterlambatan
(10) pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam medis.

b) Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai
Terpenuhi
kebutuhan
(10)klinis pasien dan dicatat di rekam medis.
5 Standar AKP 2
Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap, rawat jalan, dan pasien gawat darurat.

a) Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan pasien meliputi poin a) – Terpenuhi (10)
f) pada maksud dan tujuan
1. Pendaftaran pasien gawat darurat
2. Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap
3. Admisi pasien rawat inap
4. Pendaftaran pasien rawat jalan
5. Observasi pasien
6. Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur.

b) Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran pasien rawat jalan dan Terpenuhi Dokumen sistem pendaftaran pasien baik
Rumah
rawat jalan
Sakit maupun
melengkapi
rawat
dokumen
inap sudah ada namun tidak terisi lengkap
rawat inap baik secara offline maupun secara online dan dilakukan evaluasi Sebagian (5) sistem pendaftaran pasien dan hasil
dan tindak lanjutnya. evaluasi serta tindak lanjutnya.

c) Rumah sakit telah memberikan informasi tentang rencana asuhan yang akan diberikan,
Terpenuhi hasil
(10) asuhan yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh pasien/keluarga.

d) Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapat edukasi
Terpenuhi
dan orientasi
(10) tentang ruang rawat inap.

6 Standar AKP 2.1

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh area rumah sakit.

a) Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur pasien untuk Terpenuhi (10)
menghindari penumpukan. mencakup poin a) – g) pada maksud dan tujuan
1. Ketersediaan tempat tidur di tempat sementara/transit/intermediate sebelum
mendapatkan tempat tidur di rawat inap
2. Perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan
lain untuk mendukung penempatan sementara pasien
3. Perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan pasien di tempat
sementara/transit termasuk pasien yang diobservasi di unit gawat darurat
4. Alur pelayanan pasien di tempat sementara/transit meliputi pemberian asuhan,
tindakan, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar
operasi, dan unit pascaanestes harus sama seperti yang diberikan dirawat inap
5. Efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada
pasien (seperti kerumahtanggaan dan transportasi)
6. Memberikan asuhan pasien yang sama kepada pasien yang dirawat di tempat
sementara/transit/intermediate seperti perawatan kepada pasien yang dirawat di
ruang rawat inap;
7. Akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial,
keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya).

b) Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager bertanggung jawab terhadap pelaksanaan

Terpenuhi (10)
pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan.
 c) Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secaraTerpenuhi
berkala dan
(10)melaksanakan upaya perbaikannya.

d) Ada sistem informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online kepada masyarakat.
Terpenuhi (10)

7 Standar AKP 3
Rumah sakit memiliki proses untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan integrasi antara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien
(MPP)/case manager.

a) Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi berfokus Terpenuhi Regulasi tentang asuhan pasien secara Rumah Sakit menambahkan dokumen
pada pasien meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan. Sebagian (5) terintegrasi berfokus pada pasien : - Regulasi tentang panduan MPP -
1. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga meliputi poin a) - f) pada maksud dan Regulasi tentang hak dan
2. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan tujuan belum lengkap . Dokumen kewajiban pasien - Dokumen rekam
pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA) (clinical leader) Rekam medis / CPPT terintegrasi para PPA
3. Profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan Medis tentang asuhan pasien secara
kolaborasi interprofesional dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis terintegrasi berfokus pada pasien tidak
(PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur ada
Klinis/clinical pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing
Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
4. Perencanaan pemulangan pasien (P3)/discharge planning terintegrasi
5. Asuhan gizi terintegrasi;
6. Manajer pelayanan pasien/case manager.

b) Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi poin a) Terpenuhi (10)
- h) pada maksud dan tujuan
1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
2. Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien
3. Mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan fungsi sebagai berikut
4. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
5. Perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
6. Komunikasi dan koordinasi
7. Edukasi dan advokasi;
8. Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.

c) Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer pelayanan pasien Terpenuhi (10)
(MPP) telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi
poin a) - e) pada maksud dan tujuan
1. Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap
2. Pelayanan diagnostik dan Tindakan
3. Pelayanan bedah dan nonbedah
4. Pelayanan rawat jalan;
5. Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya

d) Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para Terpenuhi (10)

PPA di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT).
 e) Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan lembar pemantauanTerpenuhi
pasien khusus,
(10) pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada lembar tersebut oleh DPJP di unit tersebut, PPA lain dapat melakukan pencatatan perkembang

f) Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi diinformasikan kepada Terpenuhi

pasien dan(10)
atau keluarga secara berkala sesuai ketentuan Rumah Sakit.

8 Standar AKP 3.1

Rumah sakit menetapkan bahwa setiap pasien harus memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.

a) Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki dokter penanggung
Terpenuhi
jawab
(10)pelayanan (DPJP) dan telah melakukan asuhan pasien secara terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam medis pasien.

b) Rumah sakit juga menetapkan proses perpindahan tanggung jawab koordinasi Terpenuhi
asuhan pasien
(10)dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama.

c) Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama sebagai koordinator asuhan
Terpenuhi
pasien.
(10)

9 Standar AKP 4
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer internal antar unit di dalam rumah sakit.

a) Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien antar unit pelayanan di Terpenuhi
dalam rumah
(10)sakit dilengkapi dengan formulir transfer pasien.

b) Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada maksud dan tujuan Terpenuhi (10)
1. Alasan admisi
2. Temuan signifikan
3. Diagnosis
4. Prosedur yang telah dilakukan;
5. Obat-obatan
6. Perawatan lain yang diterima pasien;
7. Kondisi pasien saat transfer.

10 Standar AKP 5
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses pemulangan pasien dari rumah sakit berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.

a) Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan pasien sesuai dengan kondisi
Terpenuhi
kesehatan
(10) dan kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya.

b) Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah

Terpenuhi
sakit dalam
(10) jangka waktu tertentu untuk keperluan penting.
 c) Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didokumentasikan dalam Tidak Terpenuhi atau Dokumen Resume pulang pasien sudah Rumah
ada namun
SakitDokumen
menambahakan
rekam medis memuat rencana dan instruksi pemulangan pasien (discharge
rekam medis pasien dan diberikan kepada pasien secara tertulis. Tidak Tercapai (0) dokumen rekam medis rencana
pemulangan pasien (discharge
planning) yang diisi saat awal rawat
inap

d) Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
Terpenuhi
pelayanan
(10) kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien untuk memberikan pelayanan berkelanjutan.

11 Standar AKP 5.1

Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap yang keluar dari rumah sakit.

a) Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien pulang meliputi a) – f) Terpenuhi (10)
pada maksud dan tujuan
1. Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain
2. Temuan fisik penting dan temuan-temuan lain
3. Tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan
4. Obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek
residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan
di rumah
5. Kondisi pasien (status present);
6. Instruksi tindak lanjut.

b) Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien pulang kepada pihak yangTerpenuhi
berkepentingan
(10) dan tersimpan di dalam rekam medik.

c) Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga.Terpenuhi (10)

12 Standar AKP 5.2

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan
medis.

a) Rumah sakit telah menetapkan proses untuk mengelola pasien rawat jalan dan
Terpenuhi
rawat inap
(10)yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian pengob

b) Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat Terpenuhi Dokumen Rekam Medis memuat Rumah sakit menambahkan Formulir
asuhan medis yang belum lengkap. Sebagian (5) edukasi risiko medis akibat asuhan penolakan tindakan kedokteran
medis yang belum lengkap sudah
ada, namun belum lengkap
(Dokumen CPPT dan edukasi ada,
belum disertai formulir penolakan
tindakan kedokteran)

c) Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
Terpenuhi
pemulangan
(10) pasien.
 d) Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya kepada
Terpenuhi
pasien(10)
diberitahu tentang kondisi tersebut.

e) Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui alasan Terpenuhi
pasien keluar
(10)rumah sakit apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan.

13 Standar AKP 5.3

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.

a) Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan
Terpenuhi
rumah
(10)sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri).

b) Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang Terpenuhi Dokumen Rekam Medis memuat identifikasi
Rumahpasien
sakit menderita
menambahkan
penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan sudah ada
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. Sebagian (5) dokumen rekam medis berupa
skrining pasien
/ceklist yang memuat identifikasi
pasien menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan

c) Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi
Terpenuhi
pasien
(10)
yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.

14 Standar AKP 5.4

Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima
untuk memenuhi kebutuhan pasien.

a) Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Terpenuhi (10)

b) Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhanTerpenuhi

pasien. (10)

c) Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima
Terpenuhi
dapat
(10)
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.

d) Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima
Terpenuhi
rujukan yang
(10) sering dirujuk.

15 Standar AKP 5.5

Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.

a) Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan
Terpenuhi
termasuk
(10) untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien.

b) Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien Terpenuhi
yang selalu
(10)
memantau dan mencatatnya dalam rekam medis.

c) Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan,Terpenuhi
dan peralatan
(10) medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
 d) Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang
Terpenuhi
menerima.
(10)

e) Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
Terpenuhi
dilaksanakan.
(10)

16 Standar AKP 5.6

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.

a) Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima
Terpenuhi
dan nama
(10) orang yang menyetujui menerima pasien.

b) Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
Terpenuhipelayanan
(10) lebih lanjut.

c) Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan.
Terpenuhi (10)

d) Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien. Terpenuhi (10)

17 Standar AKP 5.7

Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri profil ringkas medis rawat jalan
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.

a) Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan Terpenuhi (10)
yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam maksud tujuan
1. Identifikasi pasien yang menerima asuhan kompleks atau dengan diagnosis
kompleks (seperti pasien di klinis jantung dengan berbagai komorbiditas antara
lain DM tipe 2, total knee replacement, gagal ginjal tahap akhir, dan
sebagainya. Atau pasien di klinis neurologik dengan berbagai komorbiditas)
2. Identifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang menangani tersebut
3. Menentukan proses yang digunakan untuk memastikan bahwa informasi
medis yang dibutuhkan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) tersedia
dalam format mudah ditelusur (easy-to-retrieve) dan mudah direvieu
4. Evaluasi hasil implementasi proses untuk mengkaji bahwa informasi dan
proses memenuhi kebutuhan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan
meningkatkan mutu serta keselamatan pasien.

b) Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan bahwa Terpenuhi (10)
PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di-review.

c) Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para Tidak Terpenuhi atau formulir evaluasi PRMRJ sudah ada Lakukan evaluasi PMRJ secara berkala untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan meningkatk
DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien. Tidak Tercapai (0) namun belum ada bukti penerapan
evaluasinya

18 Standar AKP 6
Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi kebutuhan pasien.
 a) Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien sesuai dengan kebutuhannyaTerpenuhi
yang meliputi
(10) pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan medis dan persyaratan PPI yang sesua

b) Bila rumah sakit memiliki kendaraan transport sendiri, ada bukti pemeliharanTerpenuhi
kendaraan(10)
tersebut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

c) Bila rumah sakit bekerja sama dengan jasa transportasi pasien mandiri, ada bukti
Tidak
kerja
Dapat
sama tersebut dan evaluasi berkala dari rumah sakit mengenai kelayakan kendaraan transportasi, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan kes
Diterapkan

d) Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atauTerpenuhi

memulangkan
(10) pasien ditentukan oleh rumah sakit (staf yang kompeten), harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan

Bab 9. Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga (HPK)

1 Standar HPK 1
Rumah sakit menerapkan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya selama pasien mendapatkan pelayanan dan perawatan di rumah sakit.

a) Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan keluarga sebagaimana Terpenuhi (10)
tercantum dalam poin a) – d) pada gambaran umum dan peraturan
perundang-undangan
1. Mengidentifikasi, melindungi, dan mempromosikan hak-hak pasien
2. Menginformasikan pasien tentang hak-hak mereka
3. Melibatkan keluarga pasien, bila perlu, dalam keputusan tentang perawatan
pasien
4. Mendapatkan persetujuan (informed consent);

b) Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi siapa yang diinginkan Terpenuhi
pasien untuk
(10)berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait perawatannya.

c) Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan preferensi pasien, dan padaTerpenuhi
beberapa (10)
keadaan preferensi keluarga pasien, dalam menentukan informasi apa mengenai perawatan pasien yang dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain

d) Semua staff dilatih tentang proses dan peran mereka dalam mendukung hak-hak
Terpenuhi
serta partisipasi
(10) pasien dan keluarga dalam perawatan.

2 Standar HPK 1.1

Rumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam mengakses dan memberikan layanan serta memberikan informasi dan edukasi kepada pasien dan
keluarga dalam bahasa dan cara yang dapat mereka pahami.
 a) Rumah mengidentifikasi hambatan serta menerapkan proses untuk mengurangi
Terpenuhihambatan
(10) bagi pasien dalam mendapatkan akses, proses penerimaan dan pelayanan perawatan.

b) Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis pasien diberikan dengan
Terpenuhi
cara (10)
dan bahasa yang dipahami pasien.

c) Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien terpampang di area rumahTerpenuhi
sakit atau (10)
diberikan kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam metode lain dalam bahasa yang dipahami pasien.

3 Standar HPK 1.2

Rumah sakit memberikan pelayanan yang menghargai martabat pasien, menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi permintaan yang terkait dengan keyakinan
agama dan spiritual.

a) Staf memberikan perawatan yang penuh penghargaan dengan memerhatikan Terpenuhi

harkat dan (10)
martabat pasien.

b) Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan budaya pasien serta Terpenuhi Formulir edukasi tentang Rumah sakit mensosialisasikan
nilai-nilai yang dianut pasien. Sebagian (5) nilai-nilai kepercayaan sudah ada tentang identifikasi menghormati
namun saatwawancara petugas 4 dari keyakinan spiritual dan budaya pasien
5 petugas belum memahami tentang serta nilai- nilai yang dianut pasien.
identifikasi menghormati keyakinan
spiritual dan budaya pasien serta
nilai- nilai yang dianut pasien.

c) Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien terhadap bimbingan rohani. Terpenuhi (10)

4 Standar HPK 1.3

Rumah sakit menjaga privasi pasien dan kerahasiaan informasi dalam perawatan, serta memberikan hak kepada pasien untuk memperoleh akses dalam informasi kesehatan mereka sesuai
perundang-undangan yang berlaku.

a) Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama perawatan dan Terpenuhi Panduan pemenuhan privasi apsein
pengobatan di rumah sakit. Sebagian (5) sudah ada namun saat pengamatan
lapangan, masih di temukan unit yang
belum memiliki sampiran dan saat
transfer pasien tidak menggunakan
penutup/selimut
Agar rumah sakit mensosialisasikan
pelaksanaan akan kebutuhan privacy
pada lokasi
pelayanan seperti di IGD, Ranap,
Rajal serta kelengkapan (penutup) saat
transfer pasien. dan memasang
sampiran disemua unit/ruangan yang
apabila pasien lebih dari 1 orang
didalamnya.

b) Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan perundangan. Terpenuhi (10)

c) Rumah sakit memiliki proses untuk meminta persetujuan pasien terkait pemberian
Terpenuhi
informasi.
(10)

d) Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien akses terhadap informasi
Terpenuhi
kesehatan
(10) mereka.
5 Standar HPK 1.4
Rumah sakit melindungi harta benda pasien dari pencurian atau kehilangan.

a) Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat dan melindungi pertanggungjawaban

Terpenuhi (10)
harta benda pasien.

b) Pasien mendapat informasi mengenai tanggung jawab rumah sakit untuk Terpenuhi Buku laporan penitipan sudah ada namun
Agar
saat
Rumah
telusursakit
lapangan,
(Securty)
Security belum memahami tentang SOP penitipan barang berharga pas
melindungi harta benda pribadi mereka. Sebagian (5) melaksanakan Penyimpanan barang
berharga pasien sesuai SOP

6 Standar HPK 1.5

Rumah sakit melindungi pasien dari serangan fisik dan verbal, dan populasi yang berisiko diidentifikasi serta dilindungi dari kerentanan.

a) Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi Terpenuhi Panduan perlindungan kekerasan fisik Rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan tentang perlindungan pasien risiko tinggi
semua pasien dari serangan fisik dan verbal. Sebagian (5) sudah ada namun belum maksimal
dalam pelaksanaan tentang
perlindungan pasien risiko tinggi dari
serangan fisik dan verbal (misalnya
adanya ronda keamanan, CCTV,
mengidentifikasi orang yang tidak
berkepentingan,dll). Security belum
memahami tentang pasien resiko
tinggi.

b) Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang memiliki risiko lebih tinggi Terpenuhi Dokumen tantang perlindungan Rumah sakit agar resosialisasi ke petugas keamanan tentang pengidentifikasian populasi yang m
untuk mengalami serangan. Sebagian (5) populasi beresiko di rumah sakit sudah
ada namun saat telusur dan
wawancara petugas keamanan, belum
memahami tentang identifikasi
populasi beresiko tinggi di rumah sakit

c) Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi dan terpencil. Terpenuhi CCTV sudah ada namun peta area
Sebagian (5) terisolasi dan terpencil dan laporan
hasil pemantauan belum ada. Monitor
CCTV masih terpusat di ruang
direktur sehingga tidak setiap saat
petugas keamanan melakukan
pemantauan
Rumah sakit agar melaksanakan dan
menyusun laporan hasil pemantauan
area fasilitas yang terisolasi dan
terpencil
, misalnya ronda keamanan, hasil
pematauan CCTV. RS agar mebuat
peta area terisolasi dan terpencil. RS
agar menempatkan Monitor Sentral
CCTV pada ruangan yang dapat
dipantau setiap saat oleh petugas
keamanan

7 Standar HPK 2
Pasien dan keluarga pasien dilibatkan dalam semua aspek perawatan dan tata laksana medis melalui edukasi, dan diberikan kesempatan untuk berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan
mengenai perawatan serta tata laksananya.
 a) Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung pasien dan keluarga terlibat
Terpenuhi
dan berpartisipasi
(10) dalam proses asuhan dan dalam pengambilan keputusan.

b) Rumah sakit menerapkan proses untuk memberikan edukasi kepada pasien danTerpenuhi
keluarganya
(10) mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi yang diberikan.

c) Pasien diberikan informasi mengenai hasil asuhan dan tata laksana yang diharapkan.
Terpenuhi (10)

d) Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi
Terpenuhidari
(10)terapi dan perawatan.

e) Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari pendapat kedua

Terpenuhi
tanpa perlu
(10)khawatir akan mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau luar rumah sakit.

8 Standar HPK 2.1

Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak dan kewajibannya untuk menolak atau menghentikan terapi, menolak diberikan pelayanan resusitasi, serta
melepaskan atau menghentikan terapi penunjang kehidupan.

a) Rumah sakit menerapkan proses mengenai pemberian pelayanan resusitasi dan

Terpenuhi
penghentian
(10) terapi penunjang kehidupan untuk pasien.

b) Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hakTerpenuhi
mereka untuk
(10) menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan yang dibuat serta terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.

9 Standar HPK 2.2

Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pengkajian dan tata laksana nyeri serta perawatan yang penuh kasih menjelang akhir hayatnya.

a) Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien
Terpenuhi
mendapatkan
(10) pengkajian dan pengelolaan nyeri.

b) Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien
Terpenuhi
untuk mendapatkan
(10) pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan pasien menjelang akhir hayat.

10 Standar HPK 3
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya mengenai proses untuk menerima dan menanggapi keluhan, tindakan rumah sakit bila terdapat konflik/perbedaan pendapat di dalam asuhan
pasien, serta hak pasien untuk berperan dalam semua proses ini.

a) Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan keluhan Terpenuhi

dan proses(10)
yang harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada proses perawatan.

b) Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan diselesaikanTerpenuhi

oleh unit/petugas
(10) yang bertanggung jawab melalui sebuah alur/proses spesifik.

c) Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaian keluhan, Terpenuhi (10)
11 Standar HPK 4
Rumah sakit menetapkan batasan yang jelas untuk persetujuan umum yang diperoleh pasien pada saat akan menjalani rawat inap atau didaftarkan pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan.

a) Rumah sakit menerapkan proses bagaimana persetujuan umum didokumentasikan

Terpenuhi
dalam(10)
rekam medis pasien.

b) Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan, tindakan dan Terpenuhi
pengobatan
(10)
yang memerlukan informed consent.

c) Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan keterlibatan peserta didik,

Tidak
mahasiswa,
Dapat residen traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan.
Diterapkan

12 Standar HPK 4.1

Persetujuan tindakan (informed consent) pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami
pasien.

a) Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk mendapatkan Terpenuhi Saat telusur lapangan dan telaah rekamAgar
medikPPA
tertutup,
mengisi
4 daro
inform
6 rekam
consent
medik pada inform consent ditemukan penulisan PPA yang tid
informed consent. Sebagian (5) secara konsisten, lengkap dan dengan
tulisan yang jelas disertai nama jelas
PPA dan pasien/Keluarga

b) Pemberian informed consent dilakukan oleh staf yang kompeten dan diberikan
Terpenuhi
dengan (10)
cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien.

c) Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi tambahan
Terpenuhi
yang memerlukaninformed
(10) consent.

13 Standar HPK 4.2

Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian persetujuan oleh orang lain, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

a) Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian informed consent oleh orang
Terpenuhi
lain selain
(10) pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

b) Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau lebih) nama individu yang menyatakan
Terpenuhipersetujuan.
(10)

Bab 10. Pengkajian Pasien (PP)

1 Standar PP 1
Semua pasien yang dirawat di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.

a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang
Terpenuhi
medis (10)
dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan.
 b) Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin a) – Terpenuhi (10)
l) pada maksud dan tujuan
1. Keluhan saat ini
2. Status fisik
3. Psiko-sosio-spiritual
4. Ekonomi
5. Riwayat kesehatan pasien
6. Riwayat alergi
7. Riwayat penggunaan obat
8. Pengkajian nyeri
9. Risiko jatuh
10. Pengkajian fungsional
11. Risiko nutrisional
12. Kebutuhan edukasi;

c) Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai

Terpenuhi
dengan ketentuan
(10) rumah sakit.

d) Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana

Terpenuhi
untuk(10)
memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal.

2 Standar PP 1.1
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal.

a) Pengkajian awal medis dan keperawatandilaksanakan dan didokumentasikan dalam

Terpenuhi
kurun
(10)
waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.

b) Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisiTerpenuhi

utama dan(10)
kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan.

c) Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan

Terpenuhi (10)
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik.

d) Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan singkat

Terpenuhi
dan diagnosis
(10) praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam medik.

e) Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum Terpenuhi (10)
pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan
dalam waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika
lebih dari
30 (tiga puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.

f) Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau Terpenuhi Dokumen Rekam Medis memuat hasil dari
Rumahseluruh
sakitpengkajian
agar melakukan
yang dikerjakan di luar rumah sakit sudah ada, namun proses ditinjau d
dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit Sebagian (5) verifikasi terhadap Rekam Medis
rawat jalan. memuat hasil dari seluruh pengkajian
yang dikerjakan di luar rumah
sakit pada saat masuk rawat inap atau
sebelum tindakan di unit rawat jalan.
3 Standar PP 1.2
Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya

a) Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama

Terpenuhi
staf yang
(10) kompeten dan berwenang.

b) Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal. Terpenuhi Dokumen Rekam Medis memuat skrining
Dokumen
risiko nutrisi
Rekam diMedis
pengkajian
memuatawal
skrining
belumrisiko
terisi nutrisi
dengandijelas
pengkajian awal dilengkapi
Sebagian (5)

c) Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi. Terpenuhi Dokumen Rekam Medis pasien memuatRumah
risiko nutrisional
Sakit melengkapi
di pengkajian
dokumengiziRekam
belum Medis
terisi lengkap
pasien yang memuat risiko nutrisional di pen
Sebagian (5)

d) Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh. Terpenuhi Regulasi tentang skrining untuk kebutuhan
Rumah fungsional
Sakit agar
termasuk
mengisi
risiko
Dokumen
jatuh sudah ada, dokumen Rekam Medis memuat skrining keb
Sebagian (5) Rekam Medis yang memuat skrining
kebutuhan fungsional dan risiko jatuh
di pengkajian awal secara lengkap
dan konsisten

4 Standar PP 1.3
Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk populasi khusus yang dirawat di rumah sakit.

a) Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan dilakukan Terpenuhi (10)
pengkajian meliputi poin a) - m) pada maksud dan tujuan
1. Neonatus
2. Anak
3. Remaja
4. Obsteri / maternitas
5. Geriatri
6. Sakit terminal / menghadapi kematian
7. Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense)
8. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
9. Pasien kecanduan obat terlarang atau alcohol
10. Korban kekerasan atau kesewenangan
11. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
12. Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
13. Pasien dengan sistem imunologi terganggu.

b) Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian tambahan terhadap populasi pasien

Terpenuhi
khusus(10)
sesuai ketentuan rumah sakit.

5 Standard PP 2
Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu yang ditentukan untuk kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan.

a) Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPATerpenuhi
lainnya untuk
(10) menentukan rencana asuhan lanjutan.

b) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal Terpenuhi

satu kali sehari,
(10) termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut.
 c) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali Terpenuhi
per shift atau
(10) sesuai dengan perubahan kondisi pasien.

d) Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan iTerpenuhi (10)

6 Standar PP 3
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai peraturan perundangan.

a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di rumahTerpenuhi

sakit. (10)

b) Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan

Terpenuhi
kebutuhan
(10) pasien.

7 Standar PP 3.1
Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium.

a) Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab laboratorium yang memiliki

Terpenuhi
kompetensi
(10) sesuai ketentuan perundang-undangan.

b) Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium sesuai Terpenuhi (10)
poin a) - e) pada maksud dan tujuan
1. Menyusun dan evaluasi regulasi
2. Pengawasan pelaksanaan administrasi
3. Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu laboratorium dengan program Manajemen
Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di rumah sakit
4. Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium
5. Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan.

8 Standar PP 3.2
Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

a) Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan kredensial.

Terpenuhi (10)

b) Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang Terpenuhi
mengerjakan
(10)Point-of-care testing (POCT), memenuhi persyaratan kredensial.

9 Standar PP 3.3
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan regular dan pemeriksaan segera (cito).

a) Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan

Terpenuhilaboratorium
(10) regular dan cito.

b) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.

Terpenuhi (10)

c) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. Terpenuhi (10)

d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium rujukan. Terpenuhi (10)
10 Standar PP 3.4
Rumah sakit memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan di evaluasi secara berkala pelaksaksanaannya.

a) Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label,
Terpenuhi
serta didistribusi
(10) sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya

b) Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. Terpenuhi (10)

11 Standar PP 3.5
Rumah sakit memiliki prosedur untuk cara pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan pembuangan spesimen.

a) Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) - d) Terpenuhi (10)

pada maksud dan tujuan
1. Permintaan pemeriksaan
2. Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi specimen
3. Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan specimen
4. Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking).

b) Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan spesimen. Terpenuhi (10)

12 Standar PP 3.6
Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.

a) Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal untuk Terpenuhi Regulasi tentang penetapan dan Rumah Sakit membuat Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal untuk in
interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis. Sebagian (5) evaluasi rentang nilai normal untuk
interpretasi, pelaporan hasil
laboratorium klinis belum lenglkap

b) Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal.Terpenuhi (10)

13 Standar PP 3.7
Rumah sakit melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.

a) Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu Terpenuhi (10)
Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin a-e pada maksud dan tujuan
1. Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai
2. Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten
3. Reagensia di Tes
4. Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
5. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi;

b) Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Terpenuhi (10)

Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara rutin.

14 Standar PP 3.8
Rumah sakit bekerjasama dengan laboratorium rujukan yang terakreditasi.

a) Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi laboratorium rujukan

Terpenuhi
yang(10)
masih berlaku.
 b) Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak sesuai
Terpenuhi
dengan kesepakatan
(10) kedua belah pihak.

15 Standar PP 3.9
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan dan perundang- undangan dan standar pelayanan.

a) Rumah sakit menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah diTerpenuhi

rumah sakit.
(10)

b) Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf yang Terpenuhi
kompeten.(10)

c) Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran
Terpenuhi pelayanan
(10) darah di rumah sakit.

d) Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk pemberian

Terpenuhi
darah dan
(10)produk darah.

16 Standar PP 4
Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinis di rumah sakit.

a) Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan radiologi Terpenuhi

klinik. (10)

b) Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) Terpenuhi (10)

hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.

17 Standar PP 4.1
Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan RIR.

a) Direktur menetapkankan penanggung jawab radiologi klinik yang memiliki kompetensi

Terpenuhi (10)
sesuai ketentuan dengan peraturan perundang-undangan.

b) Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh penanggung Terpenuhi (10)
jawab radiologi klinik sesuai poin a) – e) pada maksud dan tujuan
1. Menyusun dan evaluasi regulasi
2. Pengawasan pelaksanaan administrasi
3. Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu radiologi dengan program Manajemen
Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di rumah sakit
4. Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
5. Mereviu dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan
RIR rujukan.

18 Standar PP 4.2
Semua staf radiologi klinik mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

a) Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan

Terpenuhi
kredensial
(10)

b) Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
Terpenuhi
mengerjakan
(10) tindakan di Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan kredensial.
19 Standar PP 4.3
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular dan cito.

a) Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi

Terpenuhi
klinik. (10)

b) Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan Terpenuhi Dokumen pencatatan waktu penyelesaian
Rumah
pemeriksaan
sakit agar
radiologi
melaksanakan
klinik reguler
evaluasi
sudah
terhadap
ada namun
waktu penyelesaian
belum ada evaluasi
pemeriksaan radiologi k
radiologi klinik. Sebagian (5)

c) Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. Tidak Terpenuhi atau Dokumen pencatatan radiologi cito Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiolog
Tidak Tercapai (0) belum menyertakan waktu dan belum
ada evaluasi

d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi rujukan. Terpenuhi (10)

20 Standar PP 4.4
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.

a) Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik film x- ray, reagens, danTerpenuhi
bahan lainnya,
(10) termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.

b) Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
Terpenuhi
pedoman(10)
dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.

21 Standar PP 4.5
Rumah sakit menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.

a) Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah melaksanakan Pemant Terpenuhi (10)

b) Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan Terpenuhi (10)

Pemantapan Mutu Eksternal (PME).

Bab 11. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)

1 Standar PAP 1
Pelayanan dan asuhan yang seragam diberikan untuk semua pasien sesuai peraturan perundang-undangan.

a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien Terpenuhi (10)
(PAP) yang meliputi poin a) – e) dalam gambaran umum
1. Pemberian pelayanan untuk semua pasien
2. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi
3. Pemberian makanan dan terapi nutrisi
4. Pengelolaan nyeri;
5. Pelayanan menjelang akhir hayat.
 b) Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap pasien meliputi poin a) – Terpenuhi Dokumen Rekam Medis tentang Rumah sakit melengkapi dokumen
e) dalam maksud dan tujuan. Sebagian (5) asuhan pelayanan seragam meliputi : Rekam Medis tentang asuhan
1. Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan tidak bergantung pada point a)- e) dalam maksud dan tujuan pelayanan seragam meliputi : point
kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembayaran sudah ada namun belum lengkap / a)- e) dalam maksud dan tujuan
2. Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan yang diberikan oleh mencakup semuanya (rekam medik
PPA yang kompeten tidak bergantung pada hari atau jam yaitu 7 (tujuh) hari, pengkajian nyeri, bukti rekam medik
24 (dua puluh empat) jam diisi oleh PPA)
3. Kondisi pasien menentukan sumber daya yang akan dialokasikan untuk
memenuhi kebutuhannya
4. Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, sama di semua unit
pelayanan di rumah sakit misalnya pelayanan anestesi
5. Pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan yang sama akan menerima
tingkat asuhan keperawatan yang sama di semua unit pelayanan di rumah sakit.

2 Standar PAP 1.1

Proses pelayanan dan asuhan pasien yang terintegrasi serta terkoordinasi telah dilakukan sesuai instruksi.

a) Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan yang terintegrasi serta terkoordinasi
Terpenuhi (10)
kepada setiap pasien.

b) Rumah sakit telah menetapkan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang
Terpenuhi
kompeten,
(10) tata cara pemberian instruksi dan pendokumentasiannya.

c) Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertaiTerpenuhi

indikasi klinis
(10) apabila meminta hasilnya berupa interpretasi.

d) Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai instruksi dan PPA yang memberikan
Terpenuhi
instruksi,
(10)alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta hasilnya telah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

e) Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat jalan telah dilakukan

Terpenuhi
pengkajian
(10)dan didokumentasikan dalam rekam medis.

3 Standar PAP 1.2

Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan

a) PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah diterima sebagai
Terpenuhi
pasien rawat
(10) inap dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal.

b) Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta didokumentasikan
Terpenuhi (10) dalam rekam medis oleh setiap PPA.

c) Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA yang kompeten dan berwenang,
Terpenuhidengan
(10) cara yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT.

d) Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran yang terukur dan di dokumentasikan.
Terpenuhi (10)
 e) DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian untuk Terpenuhi verifikasi harian oleh DPJP belum DPJP agar melakukan verifikasi harian pada CPPT secara konsisten setiap hari kepada semua p
memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai Sebagian (5) dilakukan secara konsisten
dengan kebutuhan.

4 Standar PAP 2
Rumah sakit menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki.

a) Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung jawabnya untuk Terpenuhi (10)
memberikan pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko
tinggi meliputi a) - c) dalam maksud dan tujuan
1. Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi
di rumah sakit
2. Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan
rencana perawatan secara kolaboratif
3. Melatih staf untuk menerapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK),
clinical pathway dan rencana perawatan rencana perawatan tersebut.

b) Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan Terpenuhi - Dokumen Rekam Medis sudah ada namun
Rumahhanya
Sakitmemuat
melengkapi
pelaksanaan
dokumen pelayanan pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tingg
pelayanan risiko tinggi yang telah diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu Sebagian (5) Rekam Medis yang memuat
pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri sesuai dalam maksud dan pelaksanaan pelayanan pasien berisiko
tujuan. tinggi dan pelayanan
berisiko tinggi pada pasien anak,
pasien dewasa, dan pasien geriatri
baik rawat inap maupun rawat jalan

c) Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko tambahan yang dapat mempengaruhi
Terpenuhi (10)
pasien dan pelayanan risiko tinggi.

5 Standar PAP 2.1

Rumah sakit memberikan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.

a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri

Terpenuhi
di rumah
(10) sakit sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana nya.

b) Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu geriatri dan telah menyelenggarakan
Terpenuhi
pelayanan
(10)
sesuai tingkat jenis layanan

c) Rumah sakit telah melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi kegiatan Terpenuhi Dokumen pelaksanaan pemantauan danRumah
evaluasiSakit
kegiatan
melengkapi
pelayanan
dokumen
geriatri tidak lengkap : - Dokumen laporan kegiatan edukasi untuk
pelayanan geriatri Sebagian (5) pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
kegiatan pelayanan geriatri

d) Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit. Terpenuhi (10)

6 Standar PAP 2.2
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric Service).

a) Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Terpenuhi
Berbasis
(10) Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).

b) Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Terpenuhi Dokumen Laporan pelaksanaan Rumah Sakit melengkapi bukti
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Sebagian (5) pemberian edukasi warga lanjut usia dokumen Laporan pelaksanaan
Based Community Geriatric Service). di masyarakat berbasis Rumah Sakit pemberian edukasi warga lanjut usia
sudah ada, namun tidak disertai di masyarakat berbasis Rumah Sakit
dengan bukti pelaksanaan yg dapat
berupa gambar/foto dan alat bantu
kegiatan

c) Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai program dan tersedia leaflet Terpenuhi
atau alat bantu
(10) kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-lainnya).

d) Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan membuat laporan kegiatan Terpenuhi Dokumen evaluasi terkait pelayanan kesehatan
Rumah geriatric
Sakit melengkapi
sudah ada,dokumen
namun laporan kegiatan pelayanan kesehatan geriatric yang pernah d
pelayanan secara berkala. Sebagian (5) laporan kegiatan pelayanan kesehatan
geriatric yang pernah dilakukan
secara berkala

7 Standar PAP 2.3

Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk.

a) Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasie Terpenuhi (10)

b) Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan EWS. Terpenuhi Dokumen pelaksanaan pelatihan EWS sebagian
Rumah Sakit
besar melengkapi
sudah lengkap
dokumen
(undangan, absensi, materi, notulensi) namun tidak disertai bukti do
Sebagian (5) pelaksanaan pelatihan EWS disertai
bukti dokumentasi dan sertifikat
pelatihan

8 Standar PAP 2.4

Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit.

a) Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruhTerpenuhi
area rumah
(10)
sakit.

b) Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan lanjut
Terpenuhi
terstandar
(10) sesuai dengan kebutuhan populasi pasien.

c) Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenaliTerpenuhi
henti jantung-paru
(10) dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
 d) Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut sesuai dengan Terpenuhi Dokumen pelaksanaan pelatihan BHD untuk
Melengkapi
semuadokumen
staf dan pelaksanaan
/atau BHL untuk
pelatihan
PPABHD
tertentu
untuk
belum
semua
lengkap
staf dan
(dokumentasi,
/atau BHL sertifikat)
untuk PPA
ketentuan rumah sakit. Sebagian (5)

9 Standar PAP 2.5

Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan panduan klinis serta prosedur yang ditetapkan rumah sakit.

a) Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan pelayanan darah. Terpenuhi (10)

b) Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk pelayanan darah serta
Terpenuhi
produk (10)
darah.

c) Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di rumah Terpenuhi Regulasi tentang penetapan penanggungRumah
jawab pelayanan
Sakit melengkapi
darah berupa
dan SK Direktur tentang penetapan penanggung jawab UTD disert
sakit. Sebagian (5) menambahkan SPK dan RKK
Penanggung Jawab
Pelayanan Unit Transfusi
Darah

10 Standar PAP 3
Rumah sakit memberikan makanan untuk pasien rawat inap dan terapi nutrisi terintegrasi untuk pasien dengan risiko nutrisional.

a) Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi, perawatan,
Terpenuhi
dan(10)
kebutuhan pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.

b) Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, terdapat instruksi pemberian makanan
Terpenuhi
dalam
(10)
rekam medis pasien yang didasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien.

c) Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan mengenai batasan-batasan

Terpenuhidiet
(10)pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah kontaminasi.

d) Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi (rencana, pemberian dan evaluasi)
Terpenuhi
pada(10)
pasien risiko gizi.

e) Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis pasien. Terpenuhi (10)

11 Standar PAP 4
Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yang efektif.
 a) Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan Terpenuhi (10)
tata laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan
1. Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada pengkajian awal dan pengkajian
ulang
2. Memberi informasi kepada pasien bahwa rasa nyeri dapat merupakan akibat
dari terapi, prosedur, atau pemeriksaan
3. Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, terlepas dari mana
nyeri berasal, sesuai dengan regulasi rumah sakit
4. Melakukan komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai
pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang
dianut
5. Memberikan edukasi kepada seluruh PPA mengenai pengkajian dan
pengelolaan nyeri

b) Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan
Terpenuhikepada
(10) pasien yang menerima terapi/prosedur/pemeriksaan terencana yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri.

c) Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan nyeri sesuai

Terpenuhi
dengan(10)
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.

d) Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai cara melakukan edukasi bagi
Terpenuhi
pengelolaan
(10) nyeri.

12 Standar PAP 5
Rumah sakit memberikan asuhan pasien menjelang akhir kehidupan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga, mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien, serta
mendokumentasikan dalam rekam medis.

a) Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan Terpenuhi (10)
dan dapat dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase
akhir kehidupannya, dengan memperhatikan poin 1) – 9) pada maksud dan
tujuan
1. Manajemen gejala dan respons pasien, termasuk mual, kesulitan bernapas,
dan nyeri.
2. Faktor yang memperparah gejala fisik
3. Orientasi spiritual pasien dan keluarganya, termasuk keterlibatan dalam
kelompok agama tertentu
4. Keprihatinan spiritual pasien dan keluarganya, seperti putus asa, penderitaan,
rasa bersalah
5. Status psikososial pasien dan keluarganya, seperti kekerabatan, kelayakan
perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien dan
keluarganya menghadapi penyakit.
6. Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya.
7. Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan.
8. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi
reaksi patologis.
9. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan asuhan

b) Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan psikososial,Terpenuhi

emosional,
(10)
kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.

Bab 12. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

1 Standar PAB 1
Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan kapasitas pelayanan, standar profesi dan perundang undangan yang
berlaku.

a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan anestesi dan sedasi dan Terpenuhi (10)
pembedahan meliputi poin a) – c) pada gambaran umum.
1. Pengorganisasian dan pengelolaan pelayanan anastesi dan sedasi.
2. Pelayanan sedasi.
3. Pelayanan anastesi.

b) Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan dapat memenuhi kebutuhanTerpenuhi
pasien. (10)

c) Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia selama 24 (dua puluh empat) jam 7 (tujuh)
Terpenuhi
hari (10)
sesuai dengan kebutuhan pasien.

2 Standar PAB 2
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam adalah seorang dokter anastesi yang kompeten.

a) Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi dan sedasi secara Tidak Terpenuhi atau Dokumen Rekam Medis anastesi dan Menambahkan Format
seragam di seluruh area seusai regulasi yang ditetapkan. Tidak Tercapai (0) sedasi secara seragam di seluruh area Rekam Medis status anastesi dan
seusai regulasi yang ditetapkan belum sedasi
ada
(status anastesia berupa Pra anastesi
dan sedasi)

b) Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi dan Terpenuhi (10)
sedasi adalah seorang dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan
tanggung jawabnya meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
1. Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi;
2. Melakukan pengawasan administratif;
3. Melaksanakan program pengendalian mutu yang dibutuhkan; dan
4. Memantau dan mengevaluasi pelayanan sedasi dan anestesi.

c) Bila memerlukan profesional pemberi asuhan terdapat PPA dari luar rumah sakit
Tidak
untuk
Dapat
memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka ada bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari penanggung jawab pelayanan anastesi dan sed
Diterapkan

3 Standar PAB 3
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai dengan regulasi dan ditetapkan rumah sakit.
 a) Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam yang Terpenuhi (10)
seragam di semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) pada maksud
dan tujuan.
1. Area-area di dalam rumah sakit tempat sedasi moderat dan dalam dapat
dilakukan;
2. Kualifikasi staf yang memberikan sedasi;
3. Persetujuan medis (informed consent) untuk prosedur maupun sedasinya;
4. Perbedaan populasi anak, dewasa, dan geriatri ataupun pertimbangan khusus
lainnya;
5. Peralatan medis dan bahan yang digunakan sesuai dengan populasi yang
diberikan sedasi moderat atau dalam; dan
6. Cara memantau.

b) Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi moderat
Terpenuhi
dan (10)
dalam serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi pasien.

c) PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut
Terpenuhi
(advance)
(10)
harus selalu mendampingi dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan.

4 Standar PAB 3.1

Tenaga medis yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan pemantauan.

a) Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis memberikan sedasi Terpenuhi (10)
moderat dan dalam harus kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan
tujuan.
1. Pemantauan yang diperlukan;
2. Bertindak jika ada komplikasi;
3. Penggunaan zat reversal (antidot); dan
4. Kriteria pemulihan.

b) Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab melakukan pemantauan

Terpenuhi
selama
(10)pelayanan sedasi moderat dan dalam harus kompeten meliputi poin a) - d) pada maksud dan tujuan.

c) Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi moderat dan dalam tercatatTerpenuhi
di file kepegawaian.
(10)

5 Standar PAB 3.2

Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis untuk pelayanan sedasi moderat dan dalam

a) Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi dan dicatat dalam Terpenuhi (10)
rekam medis meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
1. Mengidentifikasi masalah saluran pernapasan yang dapat memengaruhi
jenis sedasi yang digunakan;
2. Mengevaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi;
3. Merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan
pasien berdasarkan prosedur/tindakan yang akan dilakukan;
4. Pemberian sedasi secara aman; dan
5. Menyimpulkan temuan hasil pemantauan pasien selama prosedur sedasi dan
pemulihan.

b) Rumah sakit telah menerapakan pemantauan pasien selama dilakukan pelayanan

Terpenuhi
sedasi(10)
moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan di catat di rekam medik.
 c) Kriteria pemulihan telah digunakan dan didokumentasikan untuk mengidentifikasi
Terpenuhi
pasien(10)
yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk ditransfer/dipulangkan.

6 Standar PAB 4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis pelayanan anestesi melakukan asesmen pra-anestesi dan prainduksi.

a) Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap pasien yang akan dilakukan
Terpenuhi
anestesi.
(10)

b) Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah untuk mengevaluasi ulangTerpenuhi

pasien segera
(10) sebelum induksi anestesi.

c) Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA yang kompeten dan telahTerpenuhi
diberikan(10)
kewenangan klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

7 Standar PAB 5
Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan sedasi atau anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

a) Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga
Terpenuhi
atau
(10)
pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analagsia pasca tindakan sedasi atau anastesi.

b) Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi dan didokumentasikan

Terpenuhi
dalam(10)
formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.

8 Standar PAB 6
Status fisiologis setiap pasien selama tindakan sedasi atau anestesi dipantau sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

a) Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan pembedahan didasarkan
Terpenuhipada
(10)status praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta prosedur pembedahan yang dilakukan.

b) Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK)
Terpenuhi
dan didokumentasikan
(10) dalam rekam medis pasien.

9 Standar PAB. 6.1

Status pasca anestesi pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipindahkan/ditransfer/dipulangkan dari area pemulihan oleh PPA yang kompeten dengan menggunakan kriteria baku yang
ditetapkan rumah sakit.

a) Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien pascaanestesi baik di ruangTerpenuhi

intensif maupun
(10) di ruang pemulihan dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
 b) Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan Terpenuhi (10)
dihentikan) sesuai dengan kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) -
c) pada maksud dan tujuan.
1. pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang
ahli anestesi yang kompeten.
2. pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang
perawat atau penata anastesi yang kompeten berdasarkan kriteria pascaanestesi
yang ditetapkan oleh rumah sakit, tercatat dalam rekam medis bahwa kriteria
tersebut terpenuhi.
3. pasien dipindahkan ke unit yang mampu menyediakan perawatan
pascaanestesi misalnya di unit perawatan intensif.

c) Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan dicatat di dalam rekam medis
Terpenuhi
pasien.
(10)

10 Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil pengkajian dan dicatat dalam rekam medis pasien.

a) Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah pada pasien yang akan dioperasi
Terpenuhioleh
(10)dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai.

b) Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil

Terpenuhi
pengkajian
(10)prabedah dan didokumentasikan di rekam medik.

11 Standar PAB 7.1

Risiko, manfaat dan alternatif tindakan pembedahan didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan.

a) Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga
Terpenuhi
atau
(10)
pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan

b) Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)

Terpenuhi
didokumentasikan
(10) dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran.

12 Standar PAB 7.2

Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.
 a) Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan serta dicatat Terpenuhi (10)
pada formular/template yang ditetapkan rumah sakit.
1. Diagnosis pascaoperasi;
2. Nama dokter bedah dan asistennya;
3. Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan;
4. Ada dan tidak ada komplikasi;
5. Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa;
6. Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi;
7. Nomor pendaftaran alat yang dipasang (implan), (bila mempergunakan)
8. Tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.

b) Laporan operasi telah tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien
Terpenuhi
dipindah
(10)
ke ruang lain untuk perawatan selanjutnya.

13 Standar PAB. 7.3

Rencana asuhan pascaoperasi disusun, ditetapkan dan dicatat dalam rekam medis.

a) Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 Terpenuhi
jam oleh (10)
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).

b) Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, Terpenuhi Dokumen rekam medis memuat Melengkapi dokumen rekam medis memuat Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asu
oleh PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien. Sebagian (5) Rencana asuhan pascaoperasi hanya
dokter yang menulis di lembar Rekam
medik, sedangkan PPA lainnya
belum ada

c) Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian ulang pasien.

Terpenuhi (10)

14 Standar PAB 7.4

Perawatan bedah yang mencakup implantasi alat medis direncanakan dengan pertimbangan khusus tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur standar.

a) Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan yang termasuk dalam cakupan
Terpenuhi
layanannya.
(10)
 b) Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada maksud dan tujuan. Terpenuhi (10)
1. Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundangan.
2. Modifikasi surgical safety checklist utk memastikan ketersediaan implan di
kamar operasi dan pertimbangan khusus utk penandaan lokasi operasi.
3. Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk
pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untukmengkalibrasi).
4. Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implant.
5. Proses pelaporan malfungsi implan sesuai dgn standar/aturan pabrik.
6. Pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.
7. Instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
8. kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali
(recall) alat medis misalnya dengan menempelkan barcode alat di rekam
medis.

c) Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implan medis yang telah Tidak Terpenuhi atau Regulasi tentang proses untuk Rumah Sakit membuat Regulasi /peraturan RS tentang proses untuk melacak implan medis ya
digunakan pasien. Tidak Tercapai (0) melacak implan medis yang telah
digunakan pasien tidak ada

d) Rumah sakit menerapkan proses untuk menghubungi dan memantau pasien dalam
Tidak Terpenuhi
jangka waktu
atau yang
Dokumen
ditentukan
bukti setelah
pelaksanaan
menerima
prosespemberitahuan
Dokumentasikan
adanyabukti
penarikan/recall
pelaksanaansuatu implan medis.
Tidak Tercapai (0) recall/ penarikan implan medis proses recall/ penarikan implan medis
belum ada

Bab 13. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)

1 Standar PKPO 1
Sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat dikelola untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang sistem pelayanan kefarmasianTerpenuhi

dan penggunaan
(10) obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

b) Rumah sakit memiliki bukti seluruh apoteker memiliki izin dan kompeten, serta
Terpenuhi
telah (10)
melakukan supervisi pelayanan kefarmasian dan memastikan kepatuhan terhadap peraturan perundang- undangan.

c) Rumah sakit memiliki bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan
Terpenuhi
obat yang
(10) dilakukan setiap tahun.

d) Rumah sakit memiliki sumber informasi obat untuk semua staf yang Terpenuhi Sumber informasi obat sudah ada RS agar menyebarkan sumber infomrasi obat kepada seluruh unit layanan yang terlibat dalam p
terlibat dalam penggunaan obat. Sebagian (5) namun baru sebagian tersedia di unit
pelayanan

2 Standar PKPO 2
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan formularium yang digunakan untuk peresepan/permintaan obat/instruksi pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia di rumah sakit.
 a) Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan formularium rumah sakit secara
Terpenuhi
kolaboratif.
(10)

b) Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan terhadap formularium baik dari

Terpenuhi
persediaan
(10)
maupun penggunaannya.

c) Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap formularium sekurang-kurangnya Terpenuhi

setahun sekali
(10) berdasarkan informasi tentang efektivitas, keamanan dan biaya.

d) Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan dan Terpenuhi
pengadaan(10)
sediaan farmasi, dan BMHP.

e) Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker
Terpenuhi
untuk
(10) memastikan proses berjalan sesuai peraturan perundang-undangan.

3 Standar PKPO 3
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman sesuai peraturan perundang- undangan dan standar profesi.

a) Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman dalam kondisi yang
Terpenuhi
sesuai
(10)
untuk stabilitas produk, termasuk yang disimpan di luar Instalasi Farmasi.

b) Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan penggunaannya sesuai

Terpenuhi
peraturan
(10)
perundang-undangan.

c) Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin oleh apoteker untuk memastikan
Terpenuhi
penyimpanan
(10) sediaan farmasi dan BMHP dilakukan dengan benar dan aman.

d) Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat diberi label secara
Terpenuhi
akurat yang
(10) terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan peringatan khusus.

4 Standar PKPO 3.1

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengelolaan obat atau produk yang memerlukan penanganan khusus, misalnya obat dan bahan berbahaya, radioaktif, obat penelitian, produk
nutrisi parenteral, obat/BMHP dari program/donasi sesuai peraturan perundang-undangan.

a) Obat yang memerlukan penanganan khusus dan bahan berbahaya dikelola sesuai
Terpenuhi
sifat dan
(10) risiko bahan.

b) Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan radioaktif. Tidak Dapat
Diterapkan

c) Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian. Tidak Dapat

Diterapkan

d) Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk. Tidak Terpenuhi atau Tidak
Produk
Tercapai
nutrisi(0)
parenteral belum di kelola
Agarsesuai
rumahstabilitas
sakit mengelola
produk. Produk nutrisi parenteral sesuai stabilitas produk.

e) Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai peraturan perundang- Terpenuhi Rumah sakit menerima obat program namun
Agar Apoteker
belum ada
menyusun
SPO pemakaiannya
SPO pemakaian
nya obat program
undangan dan pedoman terkait. Sebagian (5)

5 Standar PKPO 3.2

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengelolaan obat, dan BMHP untuk kondisi emergensi yang disimpan di luar Instalasi Farmasi untuk memastikan selalu tersedia, dimonitor
dan aman.
 a) Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang tersimpan di luar Instalasi Terpenuhi troly emergency sudah ada namun Rumah sakit membuat dokumen bukti pengelolaan Obat dan BMHP emergensi di luar Instalasi
Farmasi termasuk di ambulans dikelola secara seragam dalam hal Sebagian (5) belum ada dokumentasi pengelolaan
penyimpanan, pemantauan, penggantian karena digunakan, rusak atau Obat dan BMHP emergensi di luar
kedaluwarsa, dan dilindungi dari kehilangan dan pencurian. Instalasi Farmasi secara seragam

b) Rumah sakit menerapkan tata laksana obat emergensi untuk Terpenuhi Troly emergency sudah ada di Agar Apoteker rumah sakit membuat SOP pemeliharaan dan penyimpanan obat di trolly emerg
meningkatkan ketepatan dan kecepatan pemberian obat. Sebagian (5) beberapa unit layanan namun dalam
pengisian obat belum seragam masih
di temukan beberapa obat
yang tidak sesuai jumlah dan
ekspared date (ED) nya . Obat
Emergency ambulance tersimpan di
IGD

6 Standar PKPO 3.3

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, BMHP dan implan sesuai peraturan perundang-undangan.

a) Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use date) Terpenuhi (10)
tercantum pada label obat.

b) Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan farmasi dan Terpenuhi (10)
BMHP substandar (rusak).

c) Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP dan implan yang meliputi
Terpenuhi
identifikasi,
(10) penarikan, dan pengembalian produk yang di-recall.

d) Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP. Terpenuhi (10)

7 Standar PKPO 4
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi rekonsiliasi obat.

a) Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat pasien masuk rumah sakit, pindah
Terpenuhi
antar(10)
unit pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum pasien pulang.

b) Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam medis. Terpenuhi (10)

8 Standar PKPO 4.1

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi peresepan/permintaan obat dan BMHP/instruksi pengobatan sesuai peraturan perundang-undangan.

a) Resep dibuat lengkap sesuai regulasi. Terpenuhi (10)

b) Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi pengobatan yang tidak

Terpenuhi
lengkap
(10)dan tidak terbaca.
 c) Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep khusus seperti emergensi, Tidak Terpenuhi atau Dokumen pelaksanaan pengelolaan Rumah sakit agar melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan pengelolaan resep khusu
automatic stop order, tapering, Tidak Tercapai (0) resep khusus seperti emergensi,
automatic stop order, tapering belum
ada

d) Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis pasien dan menyertai
Terpenuhi
pasien ketika
(10) dipindahkan/transfer.

e) Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai edukasi penggunaannya.

Terpenuhi (10)

9 Standar PKPO 5
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi dispensing sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai sesuai standar profesi dan peraturan perundang- undangan.

a) Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang sama/seragam diterapkan

Terpenuhi
di rumah
(10)sakit sesuai peraturan perundang-undangan.

b) Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non steril kompeten. Terpenuhi (10)

c) Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril non sitostatika terlatih danTerpenuhi
kompeten.
(10)

d) Staf yang melakukan pencampuran sitostatika terlatih dan kompeten. Terpenuhi (10)

e) Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik kefarmasian. Terpenuhi Saat telusur lapangan ditemukan area Rumah sakit membuat area dispensing obat yang standar di farmasi dan di ruang perawatan
Sebagian (5) dispensing yang belum standar

f) Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan untuk Terpenuhi
pasien rawat
(10)inap.

g) Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi identitas pasien, namaTerpenuhi
obat, dosis(10)
atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD).

10 Standar PKPO 5.1

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengkajian resep dan telaah obat sesuai peraturan perundang-undangan dan standar praktik profesi.

a) Telah melaksanakan pengkajian resep yang dilakukan oleh staf yang kompeten
Terpenuhi
dan berwenang
(10) serta didukung tersedianya informasi klinis pasien yang memadai.

b) Telah memiliki proses telaah obat sebelum diserahkan. Terpenuhi (10)

11 Standar PKPO 6
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pemberian obat sesuai peraturan perundang-undangan.

a) Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan berwenang dengan pembatasan
Terpenuhiyang
(10) ditetapkan.
 b) Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien minimal meliputi:
Terpenuhiidentitas
(10) pasien, nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian.

c) Telah melaksanakan double checking untuk obat high alert. Terpenuhi (10)

d) Pasien diberi informasi tentang obat yang akan diberikan. Terpenuhi (10)

12 Standar PKPO 6.1

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penggunaan obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit dan penggunaan obat oleh pasien secara mandiri.

a) Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit untuk
Terpenuhi
kelayakan
(10) penggunaannya di rumah sakit.

b) Telah melaksanakan edukasi kepada pasien/keluarga jika obat akan digunakanTerpenuhi

secara mandiri.
(10)

c) Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri sesuai edukasi.Terpenuhi (10)

13 Standar PKPO 7
Rumah sakit menerapkan pemantauan terapi obat secara kolaboratif.

a) Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara kolaboratif. Terpenuhi (10)

b) Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan efek samping obat serta analisis
Terpenuhi
laporan
(10) untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat.

14 Standar PKPO 7.1

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindak lanjut terhadap kesalahan obat (medication error) dan berupaya menurunkan kejadiannya.

a) Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang medication safety yang bertujuan
Terpenuhi
mengarahkan
(10) penggunaan obat yang aman dan meminimalkan risiko kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

b) Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan kesalahan obat yang menjamin laporan
Terpenuhi
akurat(10)
dan tepat waktu yang merupakan bagian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

c) Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, mencegah dan menurunkan Terpenuhi
kesalahan obat
(10) dalam meningkatkan mutu proses penggunaan obat.

d) Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan obat Terpenuhi (10)
(medication error).

15 Standar PKPO 8
Rumah sakit menyelenggarakan program pengendalian resistansi antimikroba (PPRA) sesuai peraturan perundang-undangan.

a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang pengendalian resistansi antimikroba

Terpenuhi
sesuai
(10)
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
 b) Rumah sakit telah menetapkan komite/tim PPRA dengan melibatkan unsur terkait
Terpenuhi
sesuai(10)
regulasi yang akan mengelola dan menyusun program pengendalian resistansi antimikroba dan bertanggungjawab langsung kepada Direktur ruma

c) Rumah sakit telah melaksanakan program kerja sesuai maksud dan tujuan. Terpenuhi (10)

d) Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA sesuai
Terpenuhi
maksud
(10)
dan tujuan.

e) Memiliki telah membuat laporan kepada pimpinan rumah sakit secara Tidak Terpenuhi atau Format laporan sudah ada namun Rumah sakit agar menyusun laporan PPRA kepada pimpinan rumah sakit secara berkala dan k
berkala dan kepada Kementerian Kesehatan sesuai peraturan perundang- Tidak Tercapai (0) belum ada bukti laporan telah
undangan. dilaksanakan

16 Standar PKPO 8.1

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan penggunaan antimikroba secara bijak berdasarkan prinsip penatagunaan antimikroba (PGA).

a) Rumah sakit telah melaksanakan dan mengembangkan penatagunaan antimikroba

Terpenuhi
di unit
(10)
pelayanan yang melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan peserta didik.

b) Rumah sakit telah menyusun dan mengembangkan panduan praktik klinis (PPK),
Tidakpanduan
Terpenuhi
penggunaan
atau PPABantimikroba
sudah ada,
untuk
namun
terapi
bukti
danPPK
profilaksis
RS agar
(PPAB),
menyusun
berdasarkan
PPK yang
kajian
terkait
ilmiah dan kebijakan rumah sakit serta mengacu regulasi
Tidak Tercapai (0) terkait penggunaan antimikroba belum dengan penggunaan antimikroba
ada

c) Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan dan evaluasi ditujukan untuk mengetahui
Terpenuhi (10)
efektivitas indikator keberhasilan program.

Bab 14. Komunikasi dan Edukasi (KE)

1 Standar KE 1
Rumah sakit menetapkan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) dengan tugas dan tanggung jawab sesuai peraturan perundangan.

a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PKRS di rumah sakit Terpenuhi (10)
sesuai poin a) – b) pada gambaran umum.
1. Pengelolaan kegiatan Promosi Kesehatan Rumah Sakit
(PKRS)
2. Komunikasi dengan pasien dan keluarga.

b) Terdapat penetapan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)Terpenuhi
yang mengkoordinasikan
(10) pemberian edukasi kepada pasien sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

c) Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan promosi kesehatan rumah sakit
Terpenuhi
setiap tahunnya,
(10) termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi rumah sakit, layanan, dan populasi pasiennya.
 d) Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi kepada pasien dan keluargaTerpenuhi
menggunakan
(10) media, format, dan metode yang yang telah ditetapkan.

2 Standar KE 2
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan pelayanan.

a) Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan
Terpenuhi
yang disediakan
(10) oleh rumah sakit serta akses untuk mendapatkan layanan tersebut. Informasi dapat disampaikan secara langsung dan/atau tidak langsung.

b) Rumah sakit menyampaikan informasi kepada pasien dan keluarga terkait alternatif
Terpenuhi
asuhan
(10)
dan pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit tidak dapat memberikan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

c) Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu, dan status
Terpenuhi
sosial(10)
ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan.

d) Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan
Terpenuhi
dan pelayanan
(10) di rumah sakit.

3 Standar KE 3
Rumah sakit melakukan pengkajian terhadap kebutuhan edukasi setiap pasien, beserta kesiapan dan kemampuan pasien untuk menerima edukasi.

a) Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai berdasarkan pengkajian Terpenuhi (10)
terhadap kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga yang meliputi
poin a) – f) pada maksud dan tujuan, dan dicatat di rekam medis.
1. Kemampuan membaca, tingkat Pendidikan;
2. Bahasa yang digunakan (apakah diperlukan penerjemah atau penggunaan
bahasa isyarat);
3. Hambatan emosional dan motivasi;
4. Keterbatasan fisik dan kognitif;
5. Kesediaan pasien untuk menerima informasi; dan
6. Nilai-nilai dan pilihan pasien.

b) Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukasi dinilai sebelumTerpenuhi
pemberian(10)
edukasi dan dicatat di rekam medis.

c) Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan dan kemauan belajar pasien/keluarga,

Terpenuhi (10)
serta hasil pengkajian digunakan PPA untuk membuat perencanaan kebutuhan edukasi.

4 Standar KE 4
Edukasi tentang proses asuhan disampaikan kepada pasien dan keluarga disesuaikan dengan tingkat pemahaman dan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan keluarga.

a) Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah
Terpenuhi
diberikan
(10)
dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.
 b) Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil pengkajian,
Terpenuhi
diagnosis,
(10) rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan.

c) Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan cara cuci tangan
Terpenuhi
yang (10)
aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi obat-obat dan obat-makanan, pedoman nutris

5 Standar KE 5
Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut serta preferensi pasien dan keluarganya, untuk memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien
dan staf.

a) Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya
Terpenuhi
memahami
(10) edukasi yang diberikan.

b) Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekam medik sesuai dengan

Terpenuhi
metode edukasi
(10) yang dapat diterima pasien dan keluarganya.

c) Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia dan diperbaharui Terpenuhi Media edukasi leaflet dan spanduk
secara berkala. Sebagian (5) sudah ada namum saat telusur
Lapangan masih ditemukan beberapa
ruangan di rawat inap dan rawat jalan
yang belum memiliki media edukasi
dan ditemukan media edukasi yang
belum diperbaharui dan tidak
bernomor seri.
Agar TIM PKRS rumah sakit
membuat media edukasi yang
diperbaharui secara berkala dan
bernomor seri serta di simpan di unit
rawat
inap sesuai kebutuhan dan di rawat
jalan yang mudah diakses oleh pasien
atau pengunjung rumah sakit

d) Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien dan keluarga dengan menggunakan
Terpenuhi format
(10) yang praktis dan dengan bahasa yang dipahami pasien dan keluarga.

e) Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan bahasa isyarat) sesuai dengan
Terpenuhi
kebutuhan
(10) pasien dan keluarga.

6 Standar KE 6
Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.

a) Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di komunitas untuk Terpenuhi

mendukung (10)
promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan.

b) Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas untuk mendukung asuhan Terpenuhi
pasien berkelanjutan.
(10)

c) Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan keluarga tentang Terpenuhi Rujukan mandiri dari rumah sakit sudah
Rumah
ada namun
sakit membuat
belum mencakup
bukti bukti Dokumen pemberian edukasi lanjutan di komunitas yang d
edukasi lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut dilaksanakan oleh Sebagian (5) Dokumen pemberian edukasi lanjutan
jejaring utama yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). di komunitas yang ditandatangani oleh
pasien/keluarga
 d) Terdapat bukti edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien sesuai Terpenuhi
dengan kebutuhan.
(10)

7 Standar KE 7
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mampu memberikan edukasi secara efektif.

a) Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan pelatihan dan terampil melaksanakan
Terpenuhi (10)
komunikasi efektif.

b) PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien dan keluarga Terpenuhi Formulir edukasi terintegrasi sudah
secara kolaboratif. Sebagian (5) ada namun saat wawancara Pasien
dan keluarga tidak dapat menjelaskan
siapa saja yang memberikan edukasi
Profesi apa saja.
agar Rumah sakit mensosialisasikan
terkait komunikasi efektif terintegrasi
agar Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan siapa saja yang
memberikan edukasi
Profesi apa saja.

Bab 15. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

1 Standar SKP 1
Rumah sakit menerapkan proses untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien

1) Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Sasaran keselamatan pasien Terpenuhi (10)
meliputi poin 1 – 6 pada gambaran umum.
1. Sasaran 1 mengidentifikasi pasien dengan benar;
2. Sasaran 2 meningkatkan komunikasi yang efektif;
3. Sasaran 3 meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai;
4. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar, pasien yang
benar pada pembedahan/tindakan invasif;
5. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan; dan
6. Sasaran 6 mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.

2) Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien menggunakan Terpenuhi Rumah sakit telah menerapkan proses Agar
identifikasi
rumahpasien
sakit menerapkan
menggunakanproses
minimal
identifikasi
2 (dua)pasien
identitas,
menggunakan
dapat memenuhi
minimal
tujuan
2 (dua)
identifikasi
identitasp
minimal 2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan Sebagian (5)
sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
 3) Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis identitas Terpenuhi SOP identifikasi sudah ada namun saat Agar rumah sakit melaksanakan
meliputi poin 1) - 4) dalam maksud dan tujuan. Sebagian (5) wawancara pasien ditemukan psien Penerapaan Identifikasi pasien saat
1. melakukan tindakan intervensi/terapi (misalnya pemberian obat, pemberian belum memahami tentang tujuan tindakan intervensi/terapi, melakukan
darah atau produk darah, melakukan terapi radiasi); pemasangan gelang pasien / tindakkan pemsangan IV line dan
2. melakukan tindakan (misalnya memasang jalur intravena atau hemodialisis); Penerapaan Identifikasi pasien Hemodialisa, sebelum tindakkan dan
3. sebelum tindakan diagnostik apa pun (misalnya mengambil darah dan penyajian makanan dan menjelaskan
spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium penunjang, atau sebelum tujun pemasangan gelang kepada
melakukan kateterisasi jantung ataupun tindakan radiologi diagnostik); dan pasien
4. menyajikan makanan pasien

4) Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi khusus,
Terpenuhi
dan(10)
penggunaan label seperti tercantum dalam maksud dan tujuan.

2 Standar SKP 2
Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi lisan dan/atau telepon di antara para profesional pemberi asuhan (PPA), proses pelaporan hasil kritis pada pemeriksaan
diagnostic termasuk POCT dan proses komunikasi saat serah terima (hand over) .

1) Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat menerima instruksi melalui telepon:
Terpenuhi
menulis/menginput
(10) ke komputer - membacakan - konfirmasi kembali (writedown, read back, confirmation dan SBAR saat melaporkan kondisi pasien

2) Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat pelaporan hasil kritis pemeriksaan
Terpenuhi
penunjang
(10) diagnostic melalui telepon: menulis/menginput ke komputer membacakan konfirmasi kembali (writedown, read back, confirmation dan d
 3) Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima sesuai dengan Terpenuhi (10)
jenis serah terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan.
1. Metode komunikasi saat menerima instruksi melalui telpon adalah:
“menulis/menginput ke komputer - membacakan - konfirmasi kembali”
(writedown, read back, confirmation) kepada pemberi instruksi misalnya
kepada DPJP. Konfirmasi harus dilakukan saat itu juga melalui telpon
untuk menanyakan apakah “yang dibacakan” sudah sesuai dengan instruksi
yang diberikan. Sedangkan metode komunikasi saat melaporkan kondisi pasien
kepada DPJP dapat menggunakan metode misalnya Situation -background -
assessment - recommendation (SBAR).
2. Metode komunikasi saat melaporkan nilai kritis pemeriksaan diagnostik
melalui telpon juga dapat dengan: “menulis/menginput ke komputer -
membacakan - konfirmasi kembali” (writedown, read back). Hasil kritis
didefinisikan sebagai varian dari rentang normal yang menunjukkan adanya
kondisi patofisiologis yang berisiko tinggi atau mengancam nyawa, yang
dianggap gawat atau darurat, dan mungkin memerlukan tindakan medis segera
untuk menyelamatkan nyawa atau mencegah kejadian yang tidak diinginkan.
Hasil kritis dapat dijumpai pada pemeriksaan pasien rawat jalan maupun rawat
inap. Rumah sakit menentukan mekanisme pelaporan hasil kritis di rawat jalan
dan rawat inap. Pemeriksaan diagnostik mencakup semua pemeriksaan seperti
laboratorium, pencitraan/radiologi, diagnostik jantung juga pada hasil
pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care testing
(POCT). Pada pasien rawat inap pelaporan hasil kritis dapat dilaporkan
melalui perawat yang akan meneruskan laporan kepada DPJP yang
meminta pemeriksaan. Rentang waktu pelaporan hasil kritis ditentukan kurang
dari 30 menit sejak hasil di verifikasi oleh PPA yang berwenang di unit
pemeriksaan penunjang diagnostik.
3. Metode komunikasi saat serah terima distandardisasi pada jenis serah terima
yang sama misalnya serah terima antar ruangan di rawat inap. Untuk jenis serah
terima yang berbeda maka dapat menggunakan metode, formulir dan alat
yang berbeda. Misalnya serah terima dari IGD ke ruang rawat inap dapat
berbeda dengan serah terima dari kamar operasi ke unit intensif;

3 Standar SKP 3
Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert medication) termasuk obat Look - Alike Sound Alike
(LASA).

1) Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi Terpenuhi (10)

(High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA).
 2) Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Terpenuhi Rumah sakit telah menerapkan
Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di Sebagian (5) pengelolaan obat kewaspadaan tinggi
seluruh area rumah sakit untuk mengurangi risiko dan cedera (High Alert) termasuk obat Look -
Alike Sound Alike (LASA) tetapi
belum secara seragam di seluruh area
rumah, antara lain penempatan dan
pengisian obat di trolly emergency
dan proses double check pemberian
obat high alert
Rumah sakit menerapkan
pengelolaan obat kewaspadaan tinggi
(High Alert) termasuk obat Look -
Alike Sound Alike (LASA) secara
seragam di seluruh area rumah sakit
untuk mengurangi risiko dan cedera
antara lain penempatan dan pengisian
obat di trolly emergency dan
monitoring evaluasinya dan proses
double check pemberian obat high
alert

3) Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar obat High-Alert dan obat
Terpenuhi
Look (10)
-Alike Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan internasional.

4 Standar SKP 3.1

Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan elektrolit konsentrat

1) Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu hanya

Terpenuhi
di Instalasi
(10) Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan klinis untuk mengurangi risiko dan cedera pada penggunaan elektrolit konsentrat.

2) Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi diperbolehkan hanyaTerpenuhi

dalam untuk
(10) situasi yang ditentukan sesuai dalam maksud dan tujuan.

3) Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia,

Terpenuhi (10)
hipofosfatemia.

5 Standar SKP 4
Rumah sakit menetapkan proses untuk melaksanakan verifikasi pra opearsi, penandaan lokasi operasi dan proses time-out yang dilaksanakan sesaat sebelum tindakan pembedahan/invasif dimulai
serta proses sign-out yang dilakukan setelah tindakan selesai.

1) Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi dengan daftar
Terpenuhi
tilik untuk
(10) memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar sisi.

2) Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda yang seragam, mudahTerpenuhi
dikenali dan
(10)tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan invasif.

3) Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi atau tindakan invasif (site
Terpenuhi
marking)(10)
dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.

4) Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out menggunakan surgical check Terpenuhi
list (Surgical
(10)Safety Checklist dari WHO terkini pada tindakan operasi termasuk tindakan medis invasif.

6 Standar SKP 5
Rumah sakit menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
 1) Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) yang Tidak Terpenuhi atau SPO cuci tangan sudah ada namun Agar rumah sakit/IPCN mensosialisasikan secara berkala tentang hand hygiene dengan menggun
mengacu pada standar WHO terkini. Tidak Tercapai (0) saat telusur lapangan
4 dari 6 petugas yang memperagakan
cuci tangan masih salah terutama saat
memperagakan hand hygiene dengan
air mengalir menggunakan sabun

2) Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan program kebersihan tangan di rumah

Terpenuhi
sakit (10)
serta upaya perbaikan yang dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan program.

7 Standar SKP 6
Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh di rawat jalan.

1) Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis,
Terpenuhisituasi
(10) atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah sakit

2) Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh Terpenuhi Asessment resiko jatuh sudah ada Agar rumah sakit melakukan tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk mengurangi risiko ja
pada pasien jika hasil skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil Sebagian (5) namun belum belum ada bukti
skrining serta intervensi didokumentasikan. adanya tindakan hasil skrinning risiko
jatuh terutama di rawat jalan

8 Standar SKP 6.1

Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh di rawat inap.

1) Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat
Terpenuhi
inap baik(10)
dewasa maupun anak menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

2) Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien Terpenuhi
rawat inap (10)
karena adanya perubahan kondisi, atau memang sudah mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian.

3) Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat Terpenuhi
inap telah dilakukan
(10) dan didokumentasikan.

Bab 16. Program Nasional (Prognas)

1 Standar Prognas 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) hari seminggu.

1) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan Terpenuhi (10)

PONEK 24 jam.
 2) Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit dengan rincian tugas
Terpenuhi
dan tanggungjawabnya.
(10)

3) Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan program PONEK
Terpenuhi
Rumah
(10) Sakit sesuai maksud dan tujuan.

4) Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit. Terpenuhi (10)

5) Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan dievaluasi secara rutin. Terpenuhi (10)

2 Standar Prognas 1.1

Untuk meningkatkan efektifitas sistem rujukan maka Rumah sakit melakukan pembinaan kepada jejaring fasilitas Kesehatan rujukan yang ada.

1) Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan rumah sakit. Terpenuhi (10)

2) Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara berkala. Terpenuhi (10)

3) Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan. Terpenuhi (10)

3 Standar Prognas 2
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis.

1) Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis

Terpenuhi
di rumah
(10) sakit.

2) Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta program kerjanya. Terpenuhi (10)

3) Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, surveilans dan upaya pencegahan tuberkulosis
Terpenuhi (10)

4) Tersedianya laporan pelaksanaan promosi Kesehatan. Terpenuhi (10)

4 Standar Prognas 2.1

Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.

1) Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan
Terpenuhi
pengendalian
(10) infeksi tuberkulosis.

2) Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru
Terpenuhi
dewasa(10)
maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman pencegahan danpengendalian infeksi tuberkulosis.

3) Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman pencegahan

Terpenuhi dan
(10) pengendalian infeksi tuberkulosis.

5 Standar Prognas 2.2

Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.

1) Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik
Terpenuhi
klinis tuberkulosis.
(10)

2) Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Terpenuhi (10)

Obat Anti Tuberkulosis.
 3) Rumah sakit melaksanakan pelayanan TB MDR (bagi rumah sakit rujukan TB
Tidak
MDR).
Dapat
Diterapkan

4) Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan kasus TB Paru sesuai Terpenuhi
ketentuan.(10)

6 Standar Prognas 3
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan

1) Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program penanggulangan HIV/AIDS

Terpenuhi
sesuai
(10)
ketentuan perundangan.

2) Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS Terpenuhi (10)

pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.

3) Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC. Terpenuhi (10)

4) Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan faktor risiko IO. Terpenuhi (10)

5) Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Terpenuhi (10)

ART.

6) Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan HIV/AIDS.

Terpenuhi (10)

7 Standar Prognas 4
Rumah Sakit melaksanakan program penurunan prevalensi stunting dan wasting.

1) Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan program giTerpenuhi (10)

2) Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting dan wasting di rumah
Terpenuhi
sakit. (10)

3) Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang
Terpenuhi
perlu penanganan
(10) lanjut.

8 Standar Prognas 4.1

Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan
FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.

1) Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan intervensi dan pengelolaan

Terpenuhi gizi
(10) serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.

2) Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan,
Terpenuhi
dan analisis.
(10)

9 Standar Prognas 5
Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana dan kesehatan reproduksi di rumah sakit beserta pemantauan dan evaluasinya.

1) Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS. Terpenuhi (10)

2) Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai program kerjanya.Terpenuhi (10)

3) Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Terpenuhi (10)

Persalinan dan Pasca Keguguran.
 4) Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS.Terpenuhi (10)

10 Standar Prognas 5.1

Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan keluarga dan kesehatan reproduksi.

1) Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi dan sarana penunjang
Terpenuhi
pelayanan
(10) KB.

2) Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta Terpenuhi
program KB.
(10)

3) Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang pelayanan KB yang memadai.
Terpenuhi (10)
ahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf agar membuat kajian yang bersumber dari data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan
engan menetapkan titik paling berisiko, menetapkan bagan alur rantai perbekalan dan menetapkan upaya mitigasi risiko dalam rantai perbekalan
taf sesuai dengan tugas yang diberikan kepada semua pegawai

kompetensi dan kewenangan PPA sesuai kebutuhan pasien

hami regulasi yang sudah disusun dan melaksanakan orientasi umum dan khusus tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan sukarelawan sesuai regulasi
k dokter konsultan ataupun dokter subspesialis yang dimiliki
tambahan untuk dokter konsultan ataupun dokter subspesialis yang dimiliki
tambahan untuk dokter konsultan ataupun dokter subspesialis yang dimiliki
laksanaan ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko termasuk bagaimana Pimpinan rumah sakit dan kepala unit berlaku adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden ke
ait kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3.
mutu dengan laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya, dan dilanjutkan dengan menyusun solusi dan perbaikan terintegrasi.
ata yang telah dikumpulkan, sebelum melakukan analisis

NM secara teratur sesuai profil indikator. Pelaporan IKP agar tetap dilakukan setiap bulan meskipun laporan nihil
elajaran dari data eksternal dengan: 1) perbandingan internal dari waktu ke waktu (minimal 6 bulan pengukuran); 2) perbandingan dengan rumah sakit yang setara; 3) dengan praktik terbaik (best practices); dan 4) dengan sumber ilmiah profesional yang objektik.
ana perbaikan indikator yang belum tercapai, kemudian dilakukan uji coba menggunakan metode yang telah teruji dan didokumentasikan. Selanjutnya dokumen penerapan pasca uji coba

engan menyusun dokumen perubahan regulasi dan atau perubahan proses yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
ik/representasi pemilik, dan meminta evaluasi dan arahan dari pemilik/ representasi pemilik
m untuk semua dokumen sejenis sesuai dengan ketentuan rumah sakit. contohnya pembuatan SK,Panduan dan SOP dan lembar rekam medik termasuk pengisiannya
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
i klinis dan non klinis terintegrasi sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan. Segera terapkan E-rekam medik.
ulasaran jenazah dan bedah mayat sesuai regulasi dan menyediakan ruangan khusus pemulasaran jenazah yang terpisah dengan ruangan layanan lain serta melengkapi APD dan BMHP jenazah

kamar jenazar termasuk melengkapi kebutuhan dikamar jenazah agar selanjutnya dapat tercapai nilai standar monitoring diatas 80 %
menuhi kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien.
sikan tentang perlindungan pasien risiko tinggi dari serangan fisik dan verbal, misalnya adanya ronda keamanan, penempatan CCTV, mengidentifikasi orang yang tidak berkepentingan,dll. Mensosialisasikan kepada security tentang pasien- pasien resiko tinggi , penempatan CCTV

nan tentang pengidentifikasian populasi yang memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami serangan, misalnya: bayi, anak-anak, lansia dan yang tidak mampu melindungi diri sendiri.
nutrisi di pengkajian awal dilengkapi

is pasien yang memuat risiko nutrisional di pengkajian gizi

an dan evaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis secara lengkap
ap waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik reguler

uasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik Cito dan melakukan evaluasi secara berkala
PT secara konsisten setiap hari kepada semua pasien
D untuk semua staf dan /atau BHL untuk PPA tertentu (dokumentasi, sertifikat)
cana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien
entang proses untuk melacak implan medis yang telah digunakan pasien

pada seluruh unit layanan yang terlibat dalam penggunaan obat.

nteral sesuai stabilitas produk.
an Obat dan BMHP emergensi di luar Instalasi Farmasi secara seragam dalam hal Penyimpanan, pemantauan, penggantian karena digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari kehilangan dan pencurian

iharaan dan penyimpanan obat di trolly emergency di unit, termasuk pengisian jumlah obat yang seragam dan sesuai dengan daftar yang dibuat. Termasuk penyimpanan obat emergency kit untuk ambulance
entasikan pelaksanaan pengelolaan resep khusus seperti emergensi, automatic stop order, tapering secara benar

g standar di farmasi dan di ruang perawatan

ada pimpinan rumah sakit secara berkala dan kepada Kementerian Kesehatan
pasien menggunakan minimal 2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien sesuai dengan ketentuan rumah sakit, penulisan identitas secara permanen
berkala tentang hand hygiene dengan menggunakan hand wash dan hand drub terutama kepada petugas diunit penunjang ( Gizi, loundry, Clinning service dan security)

ntervensi dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil skrining serta intervensi didokumentasikan, terutama pilihan untuk menambahkan alat bantu di rawat jalan
n dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko.
mber ilmiah profesional yang objektik.
tang pasien- pasien resiko tinggi , penempatan CCTV yang dapat dipantau oleh security
Bab 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

1 Standar KPS 1
Kepala unita)merencanakan
Direktur telahdan menetapkan
menetapkan persyaratan
regulasi pendidikan,Pendidikan
terkait Kualifikasi keterampilan,danpengetahuan,
Terpenuhidan(10)
persyaratan lainnya bagi semua staf di unitnya sesuai kebutu
staf meliputi
b) Kepala unit poin a. - f. pada gambaran
telah merencanakan umum. persyaratan pendidikan, Terpenuhi (10)
dan menetapkan
kompetensi
c) Kebutuhan dan
stafpengalaman staf di unitnya
telah direncanakan sesuaia)-e)
sesuai poin peraturan
dalamdanmaksud dan Terpenuhi (10)
perundang-undangan.
tujuan.
d) Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis, dan kualifikasi Terpenuhi (10)
stafPerencanaan
e) menggunakan stafmetode yangmembahas
termasuk diakui sesuai peraturan
penugasan perundang-
dan rotasi/alih fungsi Terpenuhi (10)
undangan.
staf.
f) Efektivitas perencanaan staf dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui Terpenuhi Bukti pemantauan perencanaan
sesuai
2 Standar KPS 2 kebutuhan. Sebagian (5) SDM sudah ada namun belum
Tanggung jawab
a) Setiaptiapstaf
staftelah
dituangkan
memilikidalam
uraianuraian
tugastugas
sesuai dengan tugas yang Terpenuhi Uraian tugas sudah ada namun
diberikan.
b) Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a) hingga d) dalam maksud Terpenuhi Sebagian (5) belum mencakup
Uraian tugas sudahkeseluruhan
ada namun
dan
3 Standar KPS 3 tujuan, memiliki uraian tugas yang sesuai dengan tugas dan tanggung Sebagian (5) belum mencakup semua tenaga
Rumah sakit menyusun
a) Rumah dantelah
sakit menerapkan
menetapkan proses rekrutmen,
regulasi terkaitevaluasi, dan pengangkatanTerpenuhi
proses rekrutmen, staf serta (10)
prosedur-prosedur terkait lainnya.
evaluasi
b) Rumahkompetensi
sakit telahkandidat
menerapkan calon staf meliputi
proses dan mekanisme
poin a) pengangkatan
– c) Terpenuhi Proses pelaksanaan rekruitmen
staf
di
4 Standar KPS 4 di
maksud rumahdan sakit.
tujuan secara seragam. Sebagian (5) sudah ada namun belum
Rumah sakit menetapkan
a) Rumah sakitproses
telah untuk memastikan
menetapkan bahwa kompetensi
dan menerapkan Profesional Pemberi
proses untuk TidakAsuhan (PPA) sesuai
belum adadengan persyaratan
Regulasi tentang jabatan atau tanggung jawab
menyesuaikan
b) Para PPA baru kompetensi PPApada
dievaluasi dengan kebutuhan
saat mulai pasien.
bekerja oleh kepala unit di Terpenuhi atau penetapan kompetensi dan
Terpenuhi (10)
mana PPA tersebut ditugaskan
c) Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan Terpenuhi (10)
5 Standar KPSuntuk
5 tiap PPA sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan
Rumah sakitrumah
a) Rumah sakit.sakitproses
menetapkan telah untuk memastikan
menetapkan bahwa kompetensi
dan menerapkan staf nonklinis sesuai
proses untuk dengan
Terpenuhi persyaratan jabatan/posisinya untuk memenuhi kebutuhan rum
(10)
menyesuaikan kompetensi staf non klinis dengan persyaratan
b) Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai Terpenuhi (10)
jabatan/posisi.
pekerjaannya
c) oleh kepala
Terdapat setidaknya unitatau
satu di mana
lebihstaf tersebut
evaluasi ditugaskan.
yang didokumentasikan Terpenuhi (10)
6 Standar KPSuntuk
6 tiap staf non klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai
ketentuan
Terdapat informasi rumah sakit.
kepegawaian
a) File kepegawaian yang
staf terdokumentasi
distandardisasi dandalam file kepegawaian
dipelihara serta dijaga setiap staf.Terpenuhi File kepegawaian sudah ada
kerahasiaannya
b) File kepegawaian sesuaimencakup
dengan kebijakan
poin a) rumah sakit.maksud dan tujuan/p> Terpenuhi
– g) sesuai Sebagian (5) namun
File belum distandardisasi
kepegawaian sudah ada
1.
7 Standar KPS 7 Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, dan kompetensi staf. Sebagian (5) namun belum melengkapi
Semua staf a)diberikan
Rumah sakit orientasi
telahmengenai
menetapkan rumah sakit tentang
regulasi dan unitorientasi
tempat mereka
bagi stafditugaskan dan tanggung
baru Terpenuhi (10) jawab pekerjaannya pada saat pengangkatan staf.
di
b) rumah
Tenagasakit.
kesehatan baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi Terpenuhi Saat telaah dokumen file
khusus
c) Staf sesuai.
nonklinis baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus. Terpenuhi Sebagian (5) kepegawaian
Bukti orientasidan wawancara
umum dan
d) Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan sukarelawan Sebagian
Terpenuhi (5) khusus staf non klinis
Bukti orientasi umum dan sudah
telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus (jika ada). Sebagian (5) khusus staf non klinis sudah
8 Standar KPS 8
Tiap staf diberikan
a) Rumah pendidikan
sakit telah danmengidentifikasi
pelatihan yang kebutuhan
berkelanjutan untuk mendukung
pendidikan staf atauTerpenuhi
meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.
TNA dan Program kerja diklat
berdasarkan
b) Program sumber
pendidikan berbagai
dan informasi,
pelatihanmencakup
telah disusuna) – berdasarkan
h) dalam maksud hasil Sebagian (5)
Terpenuhi (10) sudah ada namun belum
identifikasi
c) Pendidikan sumber informasiberkelanjutan
dan pelatihan pada EP 1. diberikan kepada staf rumah sakit Terpenuhi (10)
baik
d) internal
Rumah maupun
sakit telah eksternal.
menyediakan waktu, anggaran, sarana dan prasarana Terpenuhi (10)
9 Standar KPSyang8.1memadai bagi semua staf untuk mendapat kesempatan mengikuti
Staf yang pendidikan
memberikan
a) Rumah sakit dan pelatihan
asuhan
telahpasien yang
dan dibutuhkan.
menetapkan stafpelatihan
yang ditentukan rumah sakit
teknik resusitasi jantung dilatih
paru danTerpenuhi
dapat mendemonstrasikan
(10) teknik resusitasi jantung paru dengan benar.
tingkat dasarbukti
b) Terdapat (BHD) yangpada seluruh stafbahwa
menunjukkan dan bantuan
staf yang hidup tingkatpelatihan
mengikuti lanjut Terpenuhi (10)
bagi
BHD
c) staf
Tingkat yang
atau bantuan ditentukan
pelatihan hidup oleh
yangtingkat rumah
ditentukan sakit.
lanjutuntuk
telah lulus pelatihan
tiap staf harustersebut.
diulang Terpenuhi (10)
berdasarkan
1 Standar KPS 9 persyaratan dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh
0 Rumah sakitprogram pelatihan
menyelenggarakan
a) Rumah yangpelayanan
sakit telah diakui, atau
menetapkan setiap dan
kesehatan
program 2kesehatan
(dua) tahun
danjika
keselamatan tidak
staf.
keselamatan staf. Terpenuhi (10)
menggunakan program pelatihan yang diakui.
b) Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup setidaknya a) Terpenuhi (10)
hingga h) yang tercantum dalam maksud dan
c) Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit infeksi atau tujuan. Terpenuhi (10)
paparan
d) Berdasaryangatas dapat terjadi pada
epidemologi staf serta
penyakit melakukan
infeksi maka rumahupayasakit
pencegahan Terpenuhi (10)
dengan vaksinasi.
mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular
e) Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana serta melaksanakan Terpenuhi (10)
pemeriksaan
lebih
f) Rumah kesehatan
lanjut sakit
untuk stafdan
telah yang vaksinasi.
terpapar penyakit
mengidentifikasi area yang infeksi serta untuk
berpotensi Terpenuhi (10)
dikoordinasikan
terjadi tindakan dengan
kekerasan program
di tempatpencegahan
kerja dan pengendalian
(workplace
g) Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana violence) infeksi.
dan Terpenuhi (10)
1 Standar KPSmenerapkan
10 lanjut upaya
lebih untuk untuk
staf yangmengurangi
mengalami risiko tersebut.
cedera akibat tindakan kekerasan
1 Rumah sakitdi tempat
a) Rumah kerja.
menyelenggarakan proses kredensial
sakit telah menetapkan yanginternal
peraturan seragam dan transparan
tenaga medis (medical bagi tenaga medis(10)
Terpenuhi yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara ma
staf bylaws) yang mengatur proses penerimaan,
b) Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kredensial, penilaian Terpenuhi (10)
kinerja,
c) Rumahdan
kewenangan rekredensial
klinis
sakit telahuntuk tenaga
pelayanan
melaksanakan medisdiagnostik,
proses konsultasi,
kredensial dan tata laksana Tidak Dapat
dan pemberian
yang diberikan
kewenangan
d) Setiap tenaga oleh
klinismedis dokter
kepadayang praktik
dokter mandiri
praktik
memberikan di rumah
mandiri
pelayanan sakit
daridi luar
rumahsecara
sakitseragam
rumah sakit
wajib Diterapkan
Terpenuhi (10)
seperti konsultasi
menandatangani
e) Rumah sakit perjanjiankedokteran jarak jauh
sesuai dengan
telah melaksanakan (telemedicine),
regulasi
verifikasi ke rumah radiologi
sakit.
Lembaga/Badan/Instansijarak jauh Terpenuhi (10)
(teleradiology),
pendidikan dan interpretasi untuk yangpemeriksaan diagnostik lain:
f) Ada buktiatau organisasi
dilaksanakan profesional
kredensial tambahan diakui yang mengeluarkan
ke sumber yang Tidak Bukti kredensial tambahan
izin/sertifikat,
mengeluarkan
1 Standar KPS 10.1 dan kredensial
apabila tenaga lain
medis dalam
yang proses
memintakredensial sesuai
kewenangan dengan
klinis Terpenuhi atau untuk dokter konsultan ataupun
2 Rumah sakitperaturan perundang-undangan
melaksanakantenaga verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi/izin, pengalaman, dan (10)
lainnya dalam proses kredensialing tenaga medis.
a) Pengangkatan medis dibuat berdasar atas kebijakan rumah sakit Terpenuhi
danPengangkatan
b) konsisten dengan tidak populasi
dilakukan pasien
sampairumah sakit, misi,
setidaknya dan tanda
izin/surat pelayanan Terpenuhi (10)
yang diberikan
registrasi sudah untuk memenuhi
diverifikasi dari kebutuhan
sumber utama
c) Untuk tenaga medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri,pasien.
yang mengeluarkan surat Terpenuhi (10)
1 Standar KPStersebut
11 dan
dilakukan tenagadengan
supervisi medis mengatur
dapat memberikan pelayanandan
frekuensi supervisi kepada pasien di
supervisor
3 Rumah sakitbawah
yang supervisiserta
ditunjuk
menetapkan sampai
proses semua
yang kredensial
didokumentasikan
seragam, di yang
file
objektif, disyaratkan
kredensial
dan stafundang-undang
berdasar tersebut.
bukti (evidenceTerpenuhi
based) untuk
a) Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi (10)memberikan wewenang kepada tenaga medis untuk member
dariAda
b) Komite
buktiMedik termasuk
pemberian kewenangan
kewenangan tambahan
klinis berdasardengan
atas rekomendasi Terpenuhi (10)
mempertimbangan
kewenangan
c) Ada bukti klinis poin a)
dari Komite
pelaksanaan – j) dalam
Medik.
pemberian maksud dan tujuan.
kewenangan tambahan setelah Tidak Bukti verifikasi dan kredensial
melakukan verifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan Terpenuhi atau tambahan untuk dokter
 d) Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota tenaga Terpenuhi (10)
medis dalam
e) Setiap tenaga bentuk
medis cetak
hanyaataumemberikan
elektronik (softcopy)
pelayananatau media
klinis sesuailain tersedia Terpenuhi (10)
1 di semua
kewenangan
Standar KPS 12 unit pelayanan.
klinis yang diberikan kepadanya.
4 Rumah sakit
a) Rumah sakitevaluasi
menerapkan praktik profesional
telah menetapkan berkelanjutan
dan menerapkan proses(OPPE)
penilaiantenaga medis
kinerja secara seragam
Terpenuhi (10) untuk menilai mutu dan keselamatan serta pelayanan
b)untuk evaluasi
Penilaian OPPE mututenaga praktik
medis profesional
memuat 3 (tiga)berkelanjutan,
area umum etik, dan disiplin Terpenuhi (10)
(OPPE)
c) tenaga
1) Penilaian
– 3) dalamOPPE medis
maksud jugadanmeliputi
tujuan. peran tenaga medis dalam pencapaian Terpenuhi (10)
target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
d) Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari tenaga medis dikaji secara Terpenuhi (10)
objektif
e) Data dandan informasi
berdasar atas hasilbukti, jika memungkinkan
pemantauan kinerja tenaga dilakukan
medis sekurang- Terpenuhi (10)
benchmarking
kurangnya setiapdengan
12 pihak
(dua eksternal
belas) bulan rumah sakit.
dilakukan
f) Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran oleh kepala unit, kepala Terpenuhi (10)
kelompok
perilaku
g) Bila ada tenaga
etik maka
temuan medis,
yang Subkomite
dilakukan tindakan
berdampak Mutu Profesi
terhadap
pada Komite
tenaga
pemberian Medik
medis
kewenangan dan
tersebut
tenaga Terpenuhi (10)
pimpinan
secara
medis, adil pelayanan
temuan (just tersebut medis.
culture) Hasil, simpulan,
berdasarkan
didokumentasi hasil
ke danfile tindakan
analisisterkait
dalam tenaga kejadian
medis tersebut.
dan
1 Standar KPS 13
5 diinformasikan
Rumah sakit paling sedikit
a) Berdasarkan serta disimpan
setiap
penilaian (tiga)di tahun
3 praktik unit tempat tenaga
melakukan
profesional medis memberikan
rekredensial
berkelanjutan berdasarkan
tenaga medis, hasil penilaian
Terpenuhi praktik profesional berkelanjutan (OPPE) terhadap setiap sem
(10)
pelayanan
rumah sakit bukti
menentukan
b) Terdapat terkini sedikitnya
dalam berkas setiap 3 (tiga)
setiap tenaga tahun,
medisapakah
untuk semua Terpenuhi (10)
kewenangan
kredensial yangklinis tenaga
perlu medis
diperbarui dapat
secara dilanjutkan
periodik.
c) Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan didasarkan atas dengan atau tanpa Tidak Bukti verifikasi dan kredensial
modifikasi
kredensial (berkurang
yang telah atau bertambah).
diverifikasi dari sumber Badan/Lembaga/Institusi Terpenuhi atau tambahan untuk dokter
1 Standar KPS 14
6 Rumah sakit mempunyai
a) Rumah sakitproses
telah yang efektif dan
menetapkan untuk melakukan
menerapkan kredensial
proses tenaga
kredensial yangperawat dengan(10)
Terpenuhi mengumpulkan, verifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewen
efektif terhadap tenaga perawat meliputi poin a)
b) Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, – c) dalam maksud dan Terpenuhi (10)
tujuan.
pelatihan,
c) Terdapatdan pengalaman
pelaksanaan yang terbaharui
verifikasi ke sumberdiBadan/Lembaga/institusi
file tenaga perawat. Terpenuhi verifikasi ijazah sudah ada,
penyelenggara
d) Terdapat bukti pendidikan/
dokumen pelatihan
kredensialyang yangseragam.
dipelihara pada setiap tenaga Sebagian
Terpenuhi(5)(10) namun berasal dari sumber
perawat.
e) Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan bahwa kredensial Terpenuhi (10)
1 perawat
Standar KPS 15 kontrak lengkap sebelum penugasan.
7 Rumah sakit melakukan
a) Rumah sakitidentifikasi tanggungrincian
telah menetapkan jawab kewenangan
pekerjaan dan memberikan
klinis perawat penugasan klinis(10)
Terpenuhi berdasar atas hasil kredensial tenaga perawat sesuai dengan pe
berdasar
b) Rumah hasil kredensial
sakit terhadap perawat.
telah menetapkan Surat Penugasan Klinis tenaga perawat Terpenuhi (10)
1 sesuai
Standar KPS 16 dengan peraturan perundang- undangan.
8 Rumah sakit telah melakukan
a) Rumah sakit telah penilaian
melakukan kinerja tenaga kinerja
penilaian perawattenagatermasuk perannya
perawat dalamTerpenuhi
secara kegiatan (10)
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manaj
periodik
b) menggunakan
Penilaian kinerja tenaga format perawat
dan metode sesuaipemenuhan
meliputi ketentuan yanguraian tugasnya Terpenuhi Penilaian kinerja para perawat
ditetapkan
dan
c) perannya
Pimpinan rumah
rumah sakit.
dalam sakitpencapaian
dan kepala target
unit indikator
telah berlakumutuadilyang
(justdiukur di unit Terpenuhi
culture) Sebagian (5)(10) dalam memberikan pelayanan
ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan
d) Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang mutu, laporan insiden Terpenuhi (10)
1 keselamatan
17 danpasien
diambil,
Standar KPS setiapatau manajemen
dampak risiko. jawab pekerjaan perawat dalam
atas tanggung
9 file
Rumah sakit kredensial
mempunyai
a) Rumah sakitperawat.
proses
telah yang efektif dan
menetapkan untuk melakukan
menerapkan kredensial
proses tenaga
kredensial yangkesehatan lain (10)
Terpenuhi dengan mengumpulkan dan memverifikasi pendidikan, registra
efektif terhadap
b) Tersedia buktitenaga Kesehatan
dokumentasi lainnya meliputi
pendidikan, registrasi,poin a) – c)izin,
sertifikasi, dalam Terpenuhi (10)
maksud
pelatihan,
c) dan
Terdapatdan tujuan.
pengalaman
pelaksanaan yang terbaharui
verifikasi ke sumberdiBadan/Lembaga/institusi
file tenaga Kesehatan Terpenuhi verifikasi ijazah sudah ada,
lainnya.
penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang seragam. Sebagian (5) namun berasal dari sumber
 d) Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga Terpenuhi (10)
2 kesehatan
Standar KPS 18 lainnya.
0 Rumah sakit melakukan
a) Rumah sakitidentifikasi tanggungrincian
telah menetapkan jawab kewenangan
pekerjaan danklinis
memberikan
profesionalpenugasan klinis (10)
Terpenuhi berdasar atas hasil kredensial tenaga kesehatan lainnya sesuai d
pemberi
b) Rumah asuhan
sakit (PPA) lainnya dansurat
telah menetapkan stafpenugasan
klinis lainnya
klinis berdasar atas hasil Terpenuhi (10)
kepada tenaga
2 kredensial
Kesehatan
Standar KPS 19 tenaga
lainnya Kesehatan
sesuai lainnya.
dengan peraturan perundang-undangan.
1 Rumah sakit telah melakukan
a) Rumah penilaian
sakit telah kinerja
melakukan tenaga kinerja
penilaian Kesehatan lainnya
tenaga termasuk perannya
Kesehatan dalam
Terpenuhi kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta prog
(10)
lainnya secara periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan
b) Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi pemenuhan uraian Terpenuhi (10)
yang
c) ditetapkan
tugasnya
Pimpinandanrumah rumah
perannya sakit.
sakitdalam pencapaian
dan kepala unit target indikator
telah berlaku mutu
adil (justyang diukur Terpenuhi
culture) Panduan dan laporan IKP
di
d) unit
ketika
Rumahtempatnya
ada sakit
temuan bekerja.
dalam
telah kegiatan peningkatan
mendokumentasikan hasilmutu,
kajian,laporan
tindakaninsiden
yang Sebagian
Terpenuhi(5)
(10) sudah ada namun belum
diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga
kesehatan dalam file kredensial tenaga kesehatan lainnya.
gi semua staf di unitnya sesuai kebutuhan

RS agar melakukan pemantauan

perencanaan SDM secara
Rumah sakit menyusun
Dokumen uraian
Rumah sakit tugas
agar staf sesuai
membuat
dokumen uraian tugas setiap staf
lainnya.
Rumah sakit membuat Dokumen
proses pelaksanaan : a) rekruitmen
rsyaratan jabatan atau tanggung
Rumahsakit jawabnya
membuat Regulasi
tentang penetapan kompetensi dan

isinya untuk memenuhi kebutuhan rumah

Agar rumah sakit

menstandardisasikan
Rumah File
sakit melengkapi
Dokumen file kepegawaian
pada saat pengangkatan staf.
Rumah sakit agar memberikan
dan menyimpan
Agar bukti orientasi
Bagian Kepegawaian
Rumah sakit memahami
Agar Bagian Kepegawaian regulasi
Rumah sakit memahami regulasi
ngetahuannya.
Agar rumah sakit Rumah sakit
dalam menyusun kebutuhan

esusitasi jantung paru dengan benar.

erikan asuhan kepada pasien secara mandiri.

RS agar melaksanakan kredensial

tambahan untuk dokter konsultan
edensialing tenaga medis.

g kepada tenaga medis untuk memberikan

RS agar melaksanakan verifikasi

dan kredensial tambahan untuk
utu dan keselamatan serta pelayanan pasien

kelanjutan (OPPE) terhadap setiap semua

RS agar melaksanakan verifikasi

dan kredensial tambahan untuk
si pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,

RS agar melakukan verifikasi

ijazah secara langsung kepada

ensial tenaga perawat sesuai dengan peraturan

eselamatan pasien serta program manajemen

RS agar melakukan revisi
Formulir Penilaian kinerja para

an memverifikasi pendidikan, registrasi, izin,

RS agar melakukan verifikasi

ijazah secara langsung kepada
nsial tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan

utu dan keselamatan pasien serta program

Agar rumah sakit menyusun

Dokumen proses pelaksanaan
No EP Rekomendasi Langkah
aplikasi Pemenuhan EP
kepegawaian
KPS 1 f) Efektivitas perencanaan RS agar melakukan pemantauan perencanaan SDM online
belum memiliki uraian
staf
KPS dipantau secara
2 a) Setiap staf telah secara
Rumahberkelanjutan
sakit menyusun dan Dokumen
dituangkan dalamtugas staf
uraian tugas di RS dalam SK
staf tersebut
memiliki
KPS 2 b) Tenagatugas
uraian sesuaiyang
kesehatan sesuai
Rumahdengan tugas membuat
sakit agar yang diberikan
dokumenkepada semua
uraian tugas penunjukannya.
Memeriksa kelengkapan
diidentifikasi
KPS 3 b) dalam a) hingga d) setiap staf termasuk tenaga
Rumah sakit membuat Dokumen proseskesehatan yang rekrutmen setiap PPA
staf
dan kewenangan
pelaksanaan membuat
: a) rekruitmen sesuai
KPS 4 a) Rumahsakit Regulasi tentang penetapan standar yang telahpasien
kebutuhan
KPS 6 a) kompetensi dan kewenangan
Agar rumah sakit menstandardisasikanPPA sesuai kebutuhan
File ditetapkan
berkas pada file
KPS 6 b) kepegawaian
Rumah sakit sesuai denganDokumen
melengkapi kebijakanfilerumah sakit.
kepegawaian kepegawaian
Mendata staf yang belum
KPS 7 b) dengan
Rumah :sakit
b) Bukti
agarorientasi;
memberikan d) Riwayat pekerjaan
dan menyimpan melaksanakan orientasi
staf sesuai dengan regulasi
KPS 7 c) bukti Bagian
Agar orientasiKepegawaian
umum dan khusus Rumah bagi pegawai
sakit baru
memahami yang ada
staf sesuai dengan regulasi
KPS 7 d) regulasi yang sudah disusun dan melaksanakan
Agar Bagian Kepegawaian Rumah sakit memahami yang ada kerja bagian
program
KPS 8 a) regulasi
Agar rumahyangsakit
sudah disusun
Rumah dandalam
sakit melaksanakan
menyusun diklat.
kewenganan untuk
KPS 10 f) kebutuhan
RS agar melaksanakan kredensial tambahaninformasi
pendidikan staf didasarkan pada untuk pelaksanaan kredensial
kemudian melaksanakan
KPS 11 c) dokter
RS agarkonsultan ataupun
melaksanakan dokter subspesialis
verifikasi yang
dan kredensial kredensial
kemudian melaksanakan
KPS 13 c) tambahan untuk dokter konsultan ataupun
RS agar melaksanakan verifikasi dan kredensial dokter kredensial
pendidikan yang
KPS 14 c) tambahan untuk dokter konsultan ataupun
secaradokter mengeluarkan
RS agar melakukan verifikasi ijazah langsung indikator mutuijazah
di unit
KPS 16 b) kepada institusi pendidikan yang mengeluarkan
RS agar melakukan revisi Formulir Penilaian kinerja tempat bekerja
pendidikan yang
KPS 17 c) paraagar
RS perawat denganverifikasi
melakukan menambahkanijazah indikator mutu
secara langsung mengeluarkan ijazah
mendokumentasikan
KPS 19 c) kepada institusi pendidikan yang
Agar rumah sakit menyusun Dokumen proses mengeluarkan setiap temuan yang ada.
pelaksanaan ketika ada temuan dalam kegiatan
 Keteranga
Metode Perbaikan
Data kepegawaian Indikator
pada aplikasi analisis Capaian
SDM setiap 6 Waktu PIC
n
online terupdate bulan
masing-masing secara Desember 2024 Pengelola Renbud
Pendataan
Pendataan langsung
dan rekapitulasi data jelas
dua fungsi masing-masing Januari 2023 KTU
staf yang memiliki dua fungsi
kebutuhan staf sesuai analisis sesuai dengan fungsinya
sudah lengkap sesuai pin Januari 2023 KTU
yang telah dibuat a) hingga c)
sesuai dengan kebutuhan Februari 2024 Pengelola Renbud
Pembuatan
Memeriksa fileregulasi baru
kepegawaian pasien
tersusun sesuai standar Desember 2023 KTU
yang
belum ada untuk dimasukkan ke yang dibuat
belum lengkap Desember 2023 Bagian kepegawaian
dalam
khususfille kepegawaian
sesuai ketentuan bagi staf File kepegawaian
lengkap dalam filelengkap Desember 2023 Bagian kepegawaian
yang
Telaahbaru masuk
regulasi dan sosialisasi kepegawaian
Pelaksanaan orientasi bagi Desember 2023 Bagian diklat
tentang orientasi staf baru
Telaah regulasi dan sosialisasi seluruh staf secara
Pelaksanaan merata
orientasi bagi Desember 2023 KTU
tentang orientasi staf baru seluruh staf secara
Revisi berkas TNA dan program pendidikan staf sesuai merata Desember 2023 KTU
dilat yangkewenangan
pemberi sudah dibuatklinis dengan
memilikipoin a) sampai h)
kompetensi Januari 2024 Bagian diklat
Ketua Sub Komite
tambahan
dengan kompetensi tambahan subspesialis
dan kredensial tambahan
tambahan Desember 2023 Kredensial
Ketua Sub Komite
yang dimiliki bagi dokter
dengan kompetensi tambahan dan kredensial tambahan konsultan Desember 2023 Kredensial
Ketua Sub Komite
yang dimiliki
verifikasi kepada institusi yang bagi dokter konsultan
dari institusi yang Desember 2023 Kredensial
mengeluarkan ijazah
Penggantian formulir dan mengeluarkan
penilaian terkait ijazah
indikaot Januari 2024 Bagian kepegawaian
Ketua Komite
peniaian kinerja kembali
verifikasi kepada institusi yang mutu unit
dari institusi yang Desember 2023 Keperawatan
mengeluarkan ijazah mengeluarkan
peningkatan mutu ijazah Januari 2024 Bagian kepegawaian
Pengumpulan data mutu dan IKP maupun IKP Januari 2024 Ketua Komite Mutu