BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

1.1 1.1.1 a

f
 g

1.1.2 a

1.2 1.2.1 a

c
1.2.2 a

1.2.3 a

1.2.4 a

b
 c

1.2.5 1

1.3 1.3.1 a

1.3.2 a

b
 c

1.3.3 a

1.3.4 a

1.3.5 a

1.3.6 a
 b

1.4 1.4.1 a

1.4.2 a

d
1.4.3 a

1.4.4 a

1.4.5 a

1.4.6 a
 b

1.4.7 a

1.4.8 a

1.5 1.5.1 a

1.6 1.6.1 a

b
 c

1.6.2 a

1.6.3 a

c
 d

1.7 1.7.1 a

g
h
MEN PUSKESMAS

an / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang

TDD

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan h

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan li

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lint

TDD

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas disusun bersam

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan

0
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/ atau pemeri
0

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R) 0

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien sert 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam

10

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna laya

10

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan koordina

10

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh peg

10

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegas

10
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).
10

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan keran

10

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen ses

10

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan da

10

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di wil

10

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringa

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian ind

10

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan p

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraa

10
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui sist
10

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian bi

10

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pe

10

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas m

10

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai

10

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berd

10

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari

10

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau rek

10

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas
10

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

10
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali d

10

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai

10

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan d

10

Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan kom

10

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di

10

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi, dilak

10

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang lengkap

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhad

10

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang di

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan ori

10

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program

10
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap peg

10

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai de

10

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan

10

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta ters

10

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi peng

10

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).

10

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh l

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap p

10

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan pekerj

10

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi bang

10

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D, O

10

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait

10
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
10

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

10

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-u

10

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3 dan/a

10

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan

10

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W).

10

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen k

10

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan benc

10

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W).

10

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat d

10

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajeme

10

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, penggun

10

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (

10
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam mengoperasik
10

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan

10

Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK (D

10

Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang

10

Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O). 10

Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan b

10

Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan kese

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan

10

Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam

10

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan

10

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-j

10

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap k

10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasa

10

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian

10

Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan ki

10

Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat

10

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara kon

10

Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam pelak

10

Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini

10

Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian

10

Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengka

10

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepal
10
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dar

10

Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan per

10

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanju

10

Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan kete

10

Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan

10

Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota mel

10

Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan, termasu

10

Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusunan r

10

Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan lok

10

Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas secara berkala (D, W). 10
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil p

10
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI Nilai Bab

95.00%
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000b_PADA UPAYA PRO

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

2.1 2.1.1 a

2.1.2 a
 b

2.1.3 a

2.2 2.2.1 a

2.2.2 a

b
 c

2.3 2.3.1 a

2.4 2.4.1 a

2.5 2.5.1 a

c
 d

2.5.2 a

f
 2.5.3 a

2.6 2.6.1 a

2.6.2 a
 b

2.6.3 a

2.6.4 a

b
 c

2.6.5 a

2.7 2.7.1 a

b
 c

2.8.1 a

e
 f

2.8 2.8.2 a

2.8.3 a

d
 e

2.8.4 a

e
ANG BERORIENTASI _x000b_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF

an / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, ke

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianali

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis ber

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun sec

Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang

0
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Pembe

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan Pemb 0

Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yan

Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan

0

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan

0

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM be

Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yan

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasar

Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilam

0

Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh d

0

Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencan

0
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat
0

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk menduk

0

Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM k

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinato

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana k

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK

0

Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan inter

Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga

0
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah keseh

Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM, koordin

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan

intervensi lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W).
0

Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM mel

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasik

0

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang

0

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan penang

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap ta

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksana

0
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM
0

Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas seca

0

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatk

0

Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu

0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan p

0

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi

0

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk menca

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan

0

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut be 0

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepa

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran disertai
0
dengan analisisnya (R, D, W).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk menca

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan t

0

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam
0
dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kep

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehat

0

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk menca 0

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan t
0

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut be

0

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada

kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial gizi seb

0

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk menca

0
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan t
0

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut be

0

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala puskesm

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencega

0

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk menca

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan t

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut be

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kep

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai d

0

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan dis

0
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk menca

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan t

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kep

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
0
(R,D).

Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas 0

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melaku

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas menya

0
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan yang ditemukan (D, W). 0

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terha

0

Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil c

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan,

dan pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 0

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama

lintas program dan lintas sektor terkait melakukan
penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan
dan dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan 0
harapan masyarakat atau sasaran (D, W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

0

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan

Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta

pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap
capaian kinerja bersama dengan lintas program. (D,W) 0

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut be

0
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas keseh
0

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. 0
(D)

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas kes

0

Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator pelay

Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan pen

0

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan da

0

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

0

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabu

0
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

a
3.1 3.1.1

3.2 3.2.1

b
 c

a
3.3 3.3.1

a
3.4 3.4.1

a
3.5 3.5.1

b
 c

3.6 3.6.1

3.7 3.7.1

3.7.2

b
 c

3.8 3.8.1

a
3.9 3.9.1

e
 a
3.10 3.10.1

g
LAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan pe

0

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, protokol

kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien 0
(R, O, W, S).

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami, dan mu

Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jala
0

Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh tena

Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat di

0
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
0
(D, W).

Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan secara ko

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta

tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 0

Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 0
penolakan tersebut (D).

Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap tri

0

Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa dan dis

Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang komp

0

Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiol
0

Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada p

0

Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk mengu
0
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan jadwal
0

Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang pembatasa

Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan, dan

0

Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam rekam me

0

Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain m

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang berkepenting

0

Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi rujukan dan

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin (D, 0
W).

Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang

0

Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian u

Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak la

0
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam
formulir pemantauan (D). 0

Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari

sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal
meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu; 0
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O, W).

Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan unt

0

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pel

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1) sampai d

0

Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal dilakukan

Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan hasi

0
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).
0

Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai

0

Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh tenag

0

Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setia
0

Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan cara p

0

Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan dapat di

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat da

0
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
 Nilai Bab

0.00%
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

4.1 4.1.1 a

4.2 4.2.1 a

b
 c

4.3 4.3.1 a
b
c
d

g
4.4 4.4.1 a

4.5 4.5.1 a

c
d

g
Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam rangk

Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting. (R,

0

Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan pen

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepa

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka penu

Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumla

0
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana penduku

Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persali

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan jumlah k

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada ke

Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi yang 0

Ditetapkan program Imunisasi. (R) 0
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program 0
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin 0
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinas

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya

0

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepa 0

Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan tuberku
0

Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis (R).

0

Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter,

Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan ke

Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnos

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulangan tub

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepa

Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit tidak menul

Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular term

Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasika

0
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Pos

Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

0

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kep

0
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

5.1 5.1.1 a

5.1.2 a

5.1.3 a

e
 5.1.4 a

5.2 5.2.1 a

5.2.2 a

5.3 5.3.1 a
 b

5.3.2 a

5.3.3 a

5.3.4 a

5.3.5 a

b
 5.3.6 a

5.4 5.4.1 a

5.4.2 a

5.5 5.5.1 a
 b

5.5.2 a

5.5.3 a

5.5.4 a

5.5.5 a

b
5.5.6 a

b
Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan d
0

Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan mengevalua

0

Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan tinda

0

Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program da 0

Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi
0

Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, W).

0

Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas berd

0

Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator

0

Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran

0

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam be

0

Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan

0

Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan d

0
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana peningkatan
0

Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanju

0

Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dikomunikasik

Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas keseha

0

Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala Pu

0

Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W)

0

Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat terj

0

Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar evalu

Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam pere

0

Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana penan

0

Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas kese

0

Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti analisis efe

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnosti

0
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien denga

Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan teknik

0

Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaa

Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien yang

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai
0
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, W).

Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan psiko

0

Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memasti

0

Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis u

0

Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada standar

0

Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan

0
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap

0

Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan da

Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNK

0

Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan menlakuk

Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya
0
(D,
W).

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien

pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 0

Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI

yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi yang
terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar
transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait
pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi, 0
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terh
0

Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan peny

0

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeks

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan stand

Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan a

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Puskesm

0

Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat p

0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersih

0

Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui

transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya pencegahan
penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian
APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun
transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun 0
(R, O, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan te

0
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak in
0

Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai den

0
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB

1 Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf dan
2
preventf

3 Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium

4 Bab IV. Program Prioritas Nasional

5 Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas

CAPAIAN Puskesmas

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
 TIDAK TERAKREDITASI
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI DASAR
95.00% 1 KMP < 75% ≥ 75%

0.00% 2 UKM < 60% ≥ 60%

0.00% 3 UKPP < 50% ≥ 50%

0.00% 4 PPN < 60% ≥ 60%

0.00% 5 PMP < 60% ≥ 60%

19.00%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
MADYA UTAMA PARIPURNA
≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%

≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%

≥ 60% ≥ 70% ≥ 80%

≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%

≥ 70% ≥ 75% ≥ 80%