SA PUSKESMAS RAJAL (TDD) MILANI BALKIS - Pekalongan

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Pekalongan

Jenis Puskesmas : Rawat Jalan
Kab./Kota : Lampung Timur
Provinsi : Lampung
Tanggal SA :
Petugas : dr. Balkis
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
1.1 1.1.1 a
f
g
1.1.2 a
1.2 1.2.1 a
b
1.2.2 a
1.2.3 a
c
d
1.2.4 a
1.2.5 a
1.3 1.3.1 a
b
1.3.2 a
1.3.3 a
1.3.4 a
b
1.3.5 a
1.3.6 a
1.4 1.4.1 a
d
e
1.4.2 a
1.4.3 a
1.4.4 a
c
d
1.4.5 a
1.4.6 a
1.4.7 a
1.4.8 a
c
1.5 1.5.1 a
1.6 1.6.1 a
1.6.2 a
b
c
1.6.3 a
1.7 1.7.1 a
d
e
h
AJEMEN PUSKESMAS
ELEMEN PENILAIAN SKOR
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas
10
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasar
10
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan melibatk
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas disusun b
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai de
0
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/ atau p
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien ( 0
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien 0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan koor

0
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluru
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pende
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

0
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokume
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayan

0
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring d

0
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap ja
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaia
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data,
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyeleng
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaia

0
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dal
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskes
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja se
0
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenag
0
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik

0
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/ata
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan

0
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

0
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sek
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan peg
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbai

0
Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatka

0
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang a

0
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang le
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik t
0
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan ya

0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaa

0
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap pr
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhada
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesu
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, keke
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).

0
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup selu

0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terha
0
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan p

0
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliput

0
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala

0
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi te

0
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

0
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

0
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perund

0
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana interna

0
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W

0
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manaje
0
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W).

0
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap

0
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap man

0
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pe

0
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan AS

0
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam mengope

0
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat keseh

0
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan AS

0
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penun

0
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas 0
(O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselama

0
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan

0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksa

0
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebij

0
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan je

0
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terha
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil peng
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengend
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaik
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja d
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secar
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam
0
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan u

0
Disusun rencana program audit internal tahunan yang dil
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

0
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendas
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanaka
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindak

0
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan

0
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebi

0
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kot
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan, te
0
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusun
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaa
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 0
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik ha
0
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata

Nilai Puskesmas.
1) ada SK Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas

2) ada Hasil identifikasi dan analisis yang
mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan khususnya
untuk jenis pelayanan yang bersifat pengembangan,
baik UKM maupun UKP.
Wawancara baik
1) ada Rencana lima tahunan Puskesmas

2) ada Bukti pertemuan penyusunan rencana lima
tahunan bersama lintas program dan lintas sektor
Wawancara baik
1) ada Rencanan usulan kegiatan (RUK) tahunan

2)ada Rencana lima
tahunan Puskesmas
3)ada Hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat 4) ada Bukti
pertemuan penyusunan RUK bersama lintas program
dan lintas sektor Wawancara
didapat informasi terkait proses penyusunan RUK
sudah baik
1) ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan

2) ada Bukti pertemuan penyusunan RPK
bersama Lintas program Wawancara: baik
1). ada Rencana Pelelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan.

2). ada Hasil pemantauan capaian kinerja
bulanan. 3) ada Bukti pertemuan
penyusuanan RPK bulanan Wawancara: didapat
informasi proses penyusunan RPK bulanan sesuai baik
1) ada Rencana Lima tahunan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) 2) ada Bukti
penyusunan
perencanaan
kegiatan revisi vit A dibulan agustus mjd bulan oktober
, Ehra tdk ada kegiatan jd ada kegiatan oktober
Wawancara didapat informasi revisi
perencanaan
SK ttg penetapan Hak dan Kewajiban pasien
1) ada SK ttg Media Komunikasi dan Koordinasi.

2)ada Bukti sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas, sesuai dengan media
komunikasi yang ditetapkan.
Wawancara: bersinergi
1) ada Bukti hasil evaluasi kepatuhan petugas dalam

implementasi hak dan kewajiban pasien serta rencana
tindak lanjutnya.
2) ada Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta rencana tindak lanjutnya.
3) ada Bukti Tindak lanjutnya.
Wawancara kepatuhan petugas dalam implementasi
pemenuhan hak dan kewajiban baik
1)ada SK tentang Pengelolaan UmpanBalik dari

Pengguna Layanan.
2) ada SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna
Layanan.
3) ada SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
4) ada SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari
Pengguna Layanan. 5)
ada Bukti umpan balik pengguna layanan yang
diperoleh secara berkala tindak lanjutnya.
6) ada Bukti pengukuran kepuasan pasien
7) Bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan dan tindak lanjutnya.
Wawancara: baik
ada SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan

Koordinator Pelayanan.
1) ada SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku
Pegawai Puskesmas. 2) ada Hasil
evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku pegawai.
3). ada Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode
etik perilaku. Wawancara baik
1) ada SK tentang Pendelegasian Wewenang

Manajerial.
SK Pendelegasian Wewenang Manajerial dapat
terintegrasi dengan SK Pendelegasian ada Wewenang
Klinis.
2) ada SOP tentang Pendelegasian Wewenang
Manajerial. 3) ada Surat pendelegasian
wewenang manajerial, jika ada pendelegasian
wewenang manajerial.
1. ada Pedoman Tata Naskah Puskesmas
1) ada sk pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan

kegiatan KMP.
2) ada SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan
kegiatan penyelenggaraan UKM.
3). ada SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan
kegiatan penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan
laboratorium. Wawancara:baik
1) ada SOP tentang Pengendalian Dokumen.
2) ada SOP tentang Penataan Dokumen
3) ada SOP tentang Distribusi Dokumen.
4) ada Bukti
pengendalian dan distribusi dokumen: bukti
penomoran regulasi internal, rekapitulasi distribusi
dokumen, bukti distribusi dokumen.
Wawancara:baik
1. ada SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan
Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas.
ada Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

Puskesmas.
1) ada Kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
2) Jadwal pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
3) ada Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap
Wawancara baik
1) Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan
2) Bukti hasil tindak lanjut.
1) ada SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan

Analisis Data serta Pelaporan dan Distribusi
Informasi.
2) ada SOP tentang Pengumpulan dan Penyimpanan
Laporan.
3) ada SOP tentang Analisis Data.
4) ada SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi.
5) ada
Bukti pengumpulan dan penyimpanan laporan.
6) ada Bukti analisis data.
7) ada Bukti pelaporan dan distribusi informasi.
Wawancara: baik
1) ada Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem

Informasi Puskesmas.
2. ada Bukti hasil tindak lanjut. Wawancara: baik
1. ada Bukti pencapaian

kinerja Puskesmas sesuai dengan sistem informasi
yang digunakan.
1. ada SOP tentang Pelaporan dan Penyelesaian Dilema

Etik.
1. ada Bukti pelaporan dilema etik.
Hasil
Wawancara Kepala Puskesmascukup baik terkait dilema
etik yang pernah terjadi dan pelaksanaan pelaporannya.
1) ada Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai
Puskesmas dalam penanganan/penyelesaian dilema
etik. Hasil
Wawancara Kepala Puskesmas cukup baik tentang
proses penanganan terhadap dilema etik yang pernah
terjadi dan bentuk dukungan kepala dan/atau pegawai
Puskesmas dalam penanganan/penyelesaiannya.
1). ada Bukti analisis jabatan.

2) ada Bukti analisis beban kerja.
3) ada Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar
hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.
Wawancara: baik
1. ada Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan
dokumen kebutuhan tenaga. Wawancara baik
1. ada Bukti upaya pemenuhan tenaga.

Wawancara baik
1) ada Surat permohonan kredensial dan/atau

rekredensial.
2) ada Surat penugasan klinis yang merujuk pada
penetapan kewenangan klinis dari tim kredensial
dinas kesehatan kota
3. ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial Wawancara: baik
1. ada SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.
1). ada SK tentang Penetapan Indikator Penilaian

Kinerja Pegawai.
1. ada SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai.

2). ada Hasil penilaian kinerja
pegawai.
3) ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja pegawai. Wawancara: baik
1) ada SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan
Pegawai.
2) ada SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai.
1) ada Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan

pegawai. 2) ada Jadwal
pelaksanaan survei kepuasan pegawai
3) ada Instrumen survei kepuasan pegawai.
1. ada Bukti informasi peluang peningkatan
kompetensi pegawai.
1. ada RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan

kompetensi pegawai.
Wawancara: baik
1) ada SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan

Kompetensi Pegawai. 2) ada Bukti
pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang
dilakukan oleh pegawai.
3). ada Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan
kompetensi
1) yang diikuti
ada SK tentang pegawai.
Kelengkapan Isi Dokumen
Wawancara:
Kepegawaian. baik
2) ada SOP tentang Pengumpulan Dokumen
Kepegawaian. 3) ada Dokumen
kepegawaian tiap pegawai.
Catatan: dokumen
1) ada Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian.
2) ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian.
Wawancara: baikacuan kegiatan orientasi pegawai.
1) ada Kerangka
2). ada Bukti pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai Wawancara: baik
1) ada Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi

pegawai.
2) ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
wawancara:
1) baik penetapan koordinator atau tim K3
ada SK tentang
yang terintegrasi dengan SK Penanggung Jawab dan
Koordinator Pelayanan
2) ada SK tentang penetapan program K3 yang
terintegrasi dengan SK Jenis Pelayanan
3) ada
1) ada RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan
Dokumen program K3.
pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai.
2) ada Bukti hasil
pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.
Hasil Wawancara Koordinator /

1) ada RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan
imunisasi bagi pegwai
2) ada
Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan.
3) ada Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
1) ada Bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai.
2) ada Bukti tindak lanjut hasil konseling
Hasilterhadap
Wawancara
pegawai.
Koordinator / Tim K3 cukup baik terkait proses
Hasil
Wawancara Koordinator / Tim K3 cukup baik terkait
1) ada SK penetapan penanggung jawab MFK yang
terintegrasi dengan SK penanggung jawab
2) ada SK penetapan program MFK yang terintegrasi
dengan SK Jenis-Jenis Pelayanan
1. Hasil Pengamatan surveior cukup baik terhadap

pengaturan ruang yang aman apakah mengakomodasi
Pengguna layanan yang dengan keterbatasan fisik
seperti menyediakan hendrel pegangan tangan pada
kamar mandi, jalur kursi roda dll.
1. ada Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada
keselamatan dan keamanan fasilitas
Hasil
1) adaWawancara PJ(risk
Daftar risiko mutu, koordinator
register) MFK
program cukup baik
MFK
(terintegrasi dengan daftar risiko pada program
manajemen risiko)
1) ada Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK
2) ada Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK.
Catatan: Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1)
sampai dengan
1. ada SOP angka (7)
identifikasi sesuai padapetugas
pengunjung, pokok pikiran
dan
pekerja alih daya.
2. Hasil
Pengamatan surveior cukup baik terkait identifikasi
kepada pengunjung,
1) ada SOP petugas dan pekerja alih daya
inspeksi fasilitas
2) ada
Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan regulasi
yang
1) adaditetapkan di simulasi
Bukti hasil Puskesmas terhadap kode darurat
(kode merah dan kode biru) minimal melampirkan
daftar hadir dan foto2 kegiatan simulasi (kode biru
yaitu BHD)
1) ada Dokumen ICRA bangunan (ketika ada renovasi
bangunan) yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama
dengan Tim MFK serta dengan multidisplin lainnya
1. ada Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3
1) ada SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas
2) ada
1) ada Izin IPAL
Bukti pelaksanaan program manajemen B3 dan limbah
Hasil Pengamatan surveior terhadap penyediaan IPAL

sesuai
1) dengan
ada Bukti surat izin
dilakukan penanganan awal oleh petugas.
ada Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis dari
penanganan paparan/pajanan B3 atau limbah B3
sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan
Puskesmas.
2.
adaada Bukti
Hasil tindak lanjut
indentifikasi dari
resiko hasil pelaporan
bencana dan
di Puskesmas/
analisis.
Hazard Vulnerability Assessment (HVA).
Hasil
Pengamatan surveior: ketersedian spill kit untuk
1. ada Bukti pelaksanaan program manajemen
kedaruratan dan bencana yang meliputi huruf (a)
sampai dengan huruf (g) sesuai pada pokok pikiran
angka
1) ada 3) pada
Bukti kriteria 1.4.1
pelaksanaan simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir dan foto kegiatan simulasi
dan laporan)
2) ada Bukti hasil evaluasi tahunan
3) ada
Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi
1) ada Bukti rencana perbaikan program manajemen
kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi
2) ada Bukti hasil evaluasi tahunan
1). ada Bukti pelaksanaan program manajemen

pengamanan sesuai huruf (a) sampai dengan huruf (d)
pada angka (4) sesuai pokok pikiran kriteria 1.4.1
1) ada Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/ pengujian.
2) Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam api
Hasil
Pengamatan
1) ada Bukti pelaksanaan simulasi minimalalat deteksi
surveior cukup baik terhadap
menyertakan notula dan foto- foto kegiatan simulasi
2) ada Bukti evaluasi tahunan terhadap program
manajemen pengamanan kebakaran
1) ada SK tentang larangan merokok bagi petugas,
Hasil
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
Wawancara Petugas Puskesmas, pengunjung cukup
Hasil
Pengamatan terhadap penerapan kebijakan larangan
merokok di Puskesmas
ada Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan
ASPAK.
1) ada Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan (contohnya pengajuan
pelatihan mengoperasional-kan alat ke dinas
kesehatan)
1) ada SOP pemeliharaan alat kesehatan
2) ada
Jadwal
1. pemeliharaan
ada Daftar alat sistem utilitas
inventarisasi
1) ada SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan

sistem penunjang lainnya.
2) ada Bukti
pelaksanaan
Hasil program
Pengamatan manajemen
surveior utilitas
cukup baik dan sistem
terhadap
ketersediaan sumber air, listrik, dan gas medik
beserta cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di Puskesmas
1). Ada Usulan peningkatan kompetensi tenaga

Puskesmas terkait MFK yang teringrasi dengan Kriteria
1.3.3
1). ada Bukti pelaksanaan pemenuhan program
pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas Hasil
Wawancara cukup baik pada Kepala Puskesmas, KTU,
Petugas yangevaluasi
1) ada Bukti mendapatkan
programpendidikan
pendidikanmanajemen
manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas
2) ada Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
evaluasi
hasil
Wawancara cukup baik pada Kepala Puskemas, KTU,
1)ada SK Penetapan Pengelola Keuangan.
2) ada SK Pengelolaan Keuangan.
3) ada SOP Pengelolaan Keuangan.
1)ada Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/

semesteran/tahunan. Wawancara baik
a) ada Pengelola Keuangan:
1) ada SK indikator kinerja Puskesmas

sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
dan kebijakan pemerintah pusat dan daerah
1) ada SK tentang pengawasan, pengendalian dan

penilaian kinerja
2) ada SOP Pemantauan dan evaluasi
3) ada SOP Supervisi
4) ada SOP Lokakarya mini
5) ada SOP Audit internal
1) ada Bukti hasil evaluasi, 2) ada Bukti
tindak lanjut terkait hasil pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja secara periodik,
3) ada Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang
dilakukan Wawancara baik
1) ada Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik
untuk digunakan dalam perencanaan masing-masing
pelayanan dan perencanaan Puskesmas
Wawancara baik
1) ada Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan

dan pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK
ada Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan
Wawancara baik
1. Dokumen PKP ada
1) ada
Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan
2) ada
Notula Lokmin bulanan dan triwulanan
3) ada
Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
4) ada
Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan
Wawancara baik
1) Notula lokmin yang berisi pembahasan
permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, dan rekomendasi tindak lanjut
Wawancara baik
1)ada Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana
kegiatan berdasarkan rekomendasi hasil lokmin
bulanan dan triwulanan
Wawancara baik
1. ada SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan
tanggung jawab yang dapat terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
1) ada KAK audit internal
2) ada
Rencana audit internal (audit plan),
3) ada Bukti pelaksanaan audit internal,
4)
1) ada
ada Instrumen audit
Laporan hasil internal
audit internal
2) ada Bukti umpan balik hasil audit internal kepada
Kepala Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang
diaudit dan unit terkait hasil
Wawancara
1) ada Bukticukup baik pada
pelaksanaan PJ Mutu,
tindak lanjutKoordinator
dan
rekomendasi hasil audit internal
Hasil
Wawancara cukup baik pada PJ Mutu, Koordinator
Audit Internal, auditor internal dan pihak yang diaudit:
1) ada Jadwal pertemuan tinjauan manajemen
2) ada Undangan pertemuan tinjauan manajemen
3) ada Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen
yang disertai dengan foto kegiatan
4) ada Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan
manajemen
hasil
1) ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ
hasil pertemuan tinjauan manajemen Mutu, tim mutu
Hasil
Wawancara
1) cukupDinasKesehatan
ada SK Kepala baik pada Kepala Puskesmas,
tentang PJ
organisasi
Puskesmas yang dilengkapi dengan kejelasan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab serta tata hubungan
kerja SK
1)ada danTPCB
persyaratan jabatan
beserta uraian tugas tim TPCB
2). ada Jadwal program pembinaan
TPCB Wawancara baik
1) ada Hasil SelfAssesment (SA) Puskesmas

2) ada Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas
sebagai bahan pembinaan
3) ada Surat Tugas TPCB
4) ada Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB
Wawancara baik
1) ada Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan
oleh TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota 2)
ada Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan
kepada Puskesmas yang disampaikan secara resmi.
Wawancara baik
1) ada RUK Puskesmas yang mengacu pada rencana
lima tahunan Puskesmas RPK Puskesmas
2) ada Bukti hasil pendampingan penyusunan rencana
a) Surat tugas TPCB untuk pendampingan
penyusunan RUK, RPK Puskesmas
1) ada Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan
pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh
TPCB yang disampaikan secara resmi.
Wawancara baik
1) ada Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas

2) ada Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi
kinerja Puskesmas Wawancara baik
penggalian informasi tentang pelaksanaan verifikasi
dan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas
1) ada Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik hasil pembinaan
2) ada Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik hasil evaluasi
kinerja Wawancara baik
REKOMENDASI Nilai Bab
3.43%
foto2 uang
ada tp diprint utk dok bab1
uang smd
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF &
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
2.1 2.1.1 a
d
2.1.2 a
2.1.3 a
2.2 2.2.1 a
c
2.2.2 a
2.3 2.3.1 a
2.4 2.4.1 a
2.5 2.5.1 a
b
2.5.2 a
d
e
2.5.3 a
2.6 2.6.1 a
d
e
2.6.2 a
2.6.3 a
e
2.6.4 a
2.6.5 a
e
2.7 2.7.1 a
2.8.1 a
d
e
2.8 2.8.2 a
2.8.3 a
b
c
2.8.4 a
e
M YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
alan / Rawat Inap)
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyaraka
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat di
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisi
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusu
0
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan 0

Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UK
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelay

0
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegi

0
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan U
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UK
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal

0
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang dipero
0
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun r

0
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masya

0
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk m

0
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koord
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pela
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pela
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaks
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data P

0
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks kelu
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM, ko
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
0
terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UK
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordi

0
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana

0
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan p
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada seti
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melak
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan

0
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas

0
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang mel

0
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan indiv

0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksan

0
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Pr

0
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambu

0
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanj 0

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D, W).
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambun

0
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepad
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Ke

0
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 0

0
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanj

0
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial giz
0

0

0
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala pu
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pe

0
0
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan ses
0
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembanga

0
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemant
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
0
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelay
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Pusk 0
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas m
0
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 0
(D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan

0
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan ha
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 0
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 0
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyes
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

0
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM mela
0
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 0
program. (D,W)

0
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

0
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 0
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dina

0
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasa

0
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehat

0
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan d

0
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

0
FAKTA DAN ANALISIS
1. ada SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
2. ada SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM . 3.
ada Bukti hasil identifikasi kebutuhan mamsyarakat,
klp masyarakat,keluarga, individu yg merupakan
sasaran UKM sesuai yg ditetapkan oleh puskesmas, 4.
ada Data dukung identifikasi sesuai dg metode yg dipilih
untuk melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
individu, seperti yang dituangkan dalam Pokok Pikiran
1. dalam pertemuan dengan tokoh masyarakat,
lampirkan: undangan, daftar hadir, notula, dan foto yg
disertakan. WAWANCARA : baik
1. ada Bukti analisis hasil identifikasi

2. ada Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis
3. ada Bukti dilakukan analisis bersama lintas program
& lintas sektor, dilampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
1.ada SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang
merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja Puskesmas
2. ada Capaian kinerja pelayanan UKM yang
sudah dilengkapi dengan analisis, dengan
memperhatikan hasil PIS PK. Pelaksanaan analisis agar
mengacu pada pedoman manajemen Puskesmas.
3. ada Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis.
1. ada RUK yang menunjukkan hasil WAWANCARA
baik
s1. ada SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
2. ada SOP tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat
dalam kegiatan Puskesmas.
3.ada KAK Kegiatan Fasilitasi pemberdayaan
Masyarakat 4. ada RUK & RPK, yang
mengakomodir kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat mengacu pada pokok pikiran termasuk
kegiatan Pemberdayaan
1. ada Bukti pelaksanaan Masyarakat bersumber
keterlibatan dari
masyarakat
2. ada RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan
masyarakat. 3. ada Bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
WAWANCARA baik
1. ada Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan
masyarakat.
ada Untuk mengevaluasi
RPK pelayanan dapat dilakukan
UKM yang terintegrasi dalam RPK
dengan melihat
Puskesmas. KAK Pemberdayaan Masyarakat dan
ada RPKB masing-masing pelayanan UKM
ada KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK

pelayanan UKM
ada RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai

dengan dasar dilakukan perubahan.
perubahan:Pada tahun 2020
terjadi pandemic covid-19 dan Puskesmas diminta
untuk menyusun kegiatan terkait dengan Covid-19,
akan tetapi kegiatan tersebut belum
1. Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan
UKM Puskesmas
2. adaBukti kesepakatan jadwal bersama sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor.
Jika kegiatan dilakukan dalam
ada Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas. WAWANCARA
baik
ada Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal

bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan, sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
olehPuskesmas, bisa
melalui papan informasi, leaflet, WAWANCARA : baik
ada Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan
metode umpan balik yang ditetapkan oleh Puskesmas.
WAWANCARA baik
1. ada Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada

2. ada Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis.
WAWANCARA : baik
1.ada Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan
2. ada Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut.
WAWANCARA : baik
1. ada SK Media komunikasi dan koordinasi di

Puskesmas
2. ada SOP Komunikasi dan koordinasi
ada Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi

sebagaimana yang disebutkan dalam pokir 2 dengan
melihat implementasi berdasarkan regulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas. WAWANCARA : baik
1. ada Jadwal pembinaan 2. ada Bukti hasil pembinaan

yang dilaksanakan, lampiran notulen WAWANCARA :
baik
1. ada Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan UKM
2. ada Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaankegiatan UKM yang
telahdilaksanakan.
3. ada Rencana tindaklanjut dari hasil analisis
WAWANCARA :baik
ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut berdasarkan
rencana tindak lanjut yang telah dituliskan pada
WAWANCARA baik
1.ada Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap

pelaksanaan 2. ada Bukti tindaklanjut atas hasil
evaluasi yang telah dilakukan. WAWANCARA : baik
SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data PIS-PK

yang dilengkapi dengan uraian tugas yang jelas
1. ada Jadwal kegiatan
2. ada Surat Tugas
3. ada Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto
pelaksanaan kegiatan. WAWANCARA : baik
1. Hasil IKS
1. ada Jadwal kegiatan

2. ada Daftar Hadir 3. ada Laporan
hasil analisis kunjungan keluarga
4. ada Materi yang disampaikan, WAWANCARA : baik
1. ada Rencana intervensi lanjut sesuai dengan

permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga
2. ada Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi
lanjut
WAWANCARA : baik
ada Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi

lanjut dengan pihak terkait sesuai dengan media
koordinasi yang ditetapkan oleh Puskesmas.
WAWANCARA : baik
ada Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah, WAWANCARA : baik
1.ada Rencana intervensi lanjut.

2. ada Bukti komunikasi dan koordinasi rencana
intervensi lanjut yang dituangkan dalam notula
pertemuan lokakarya mini
bulanan
ada Buktidan lokakarya rencana
pelaksanaan triwulanan.
intervensi lanjut.
WAWANCARA : baik
WAWANCARA : baik dan bersinergi
ada Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut
yang dilakukan, WAWANCARA : baik
1. ada Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap
tahapan PIS PK yang dapat dituangkan dalam laporan
seperti laporan supervisi, notula lokmin dan pertemuan
lainnya yg dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. ada Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi. WAWANCARA : baik
1. ada Bukti pelaksanaan intervensi lanjut
2. ada Bukti pemuktahiran / update . WAWANCARA :
baik
1.ada Sasaran Germas yang dapat diuraikan dalam

dokumen RUK/RPK
2. ada KAK kegiatan Germas.
1. ada Jadwal kegiatan germas
2. ada Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan
pembinaan,
minimal melampirkan daftar hadir notula yang diserta
dengan foto
ada Bukti kegiatan, WAWANCARA
pelaksanaan : baik
pembinaan minimal
melampirkan:
- Undangan
- Daftar Hadir
- Laporan
1.ada hasil
Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat
2. ada Laporan hasil kegiatan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup sehat (disertai
dengan foto bukti
1. ada Bukti hasil pelaksanaan
evaluasi pelaksanaan pembinaan
germas
2. ada Bukti hasil tindaklanjut terhadap hasil evaluasi,
WAWANCARA : baik
ada 1. SK Kepala Puskesmas
tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM
Promosi Kesehatan sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas, 2. ada Bukti
pencapaian
ada target indikator
1. RPK tahunan dan RPKkinerja promosi kesehatan
Bulanan.
2. ada KAK pelayanan UKM esensial
promosi kesehatan.
3. ada SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas,
4. ada SOP sesuai dengan pelayanan
UKM kesehatan promosi
kesehatan , 5. ada Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi
1. ada Jadwal pemantauan ada, hasil pemantauan
tercapai
2. ada Hasil pemantauan capaian indikator promosi
kesehatan yang disertai dengan analisis. WAWANCARA :
baik
ada tindak lanjut 1. Rencana tindak lanjut pelayanan
promosi kesehatan sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2. ada Bukti hasil tindaklanjut yang disusun ,
WAWANCARA : baik
ada laporan diberikan kepala pkm tw 1 dan tw 2 1. ada
SOP Pencatatan danPelaporan 2. ada Bukti
pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM promosi
kesehatan.
3. ada Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM promosi kesehatan Puskesmas sesuai mekanisme
1. adatelah
yang SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
ditetapkan.
target Kinerja Pelayanan UKM Penyehatan lingkungan
sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas.
2.ada Bukti pencapaian target indikator
kinerja penyehatan
ada1.RPK tahunan danlingkungan
RPK Bulanan
2 ada KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan
3. ada SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4 ada SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan
lingkungan, 5. ada Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM esensial penyehatan lingkungan sesuai
dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan.Misal,
ada 1. ada Jadwal
apabilakegiatan pemantauan
dalam
2. ada Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan
lingkungan yang disertai dengan analisis.
WAWANCARA : baik
1. ada Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan
lingkungan sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau
RPK bulanan
2.
1. ada
ada Bukti hasil tindaklanjut,
SOP Pencatatan WAWANCARA : baik dan
dan Pelaporan
paham
2. ada Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan
UKM penyehatan lingkungan
3. ada Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM penyehatan lingkungan kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
ada 1. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
target Kinerja punya kesga dan lansia Pelayanan UKM
kesehatan keluarga sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas . 2. ada Bukti pencapaian target
indikator kinerja
1. ada RPK tahunan kesehatan
dan RPKkeluarga
Bulanan
1. ada Jadwal pemantauan dan analisa rencana tinjut
dan tindak lanjut
2. ada Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan
keluarga yang disertai dengan analisi Wawancara baik,
penilan pelayanan
1. ada Rencana kesehatan
tindak lanjut keluarga.
pelayanan kesehatan
keluarga
sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan
atau
1.ada RPK
SOP bulanan
Pencatatan dan Pelaporan
2. ada registrasi kia Bukti pencatatan indikator
kinerja pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. ada setiap bulan lokmin laporan dan dinkes
kesehatan Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM kesehatan keluarga kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
1) ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
target Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas 2)
ada Bukti pencapaian target indikator kinerja gizi
Analisis pencapaian
1) ada RPK tahunan target
dan RPKindikator kinerja gizi
Bulanan
2) ada KAK pelayanan UKM gizi
3) ada SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4) ada SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi
5) ada Bukti pelaksanaan pelayanan
UKM esensial sesuai dengan pokok pikiran minimal.
ada Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
1)ada Jadwal pemantauan
2) ada Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang
disertai dengan analisis
Wawancara baik
Koordinator dantindak
1) ada Rencana pelaksana
lanjutgizi :
pelayanan gizi sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2)ada Bukti hasil tindak lanjut
Wawancara
1) baiks
ada SOP Pencatatan dan Pelaporan
2) ada Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
Gizi
3)ada Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM Gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai
1. ada SK Kepala
mekanisme yang Puskesmas tentang Indikator dan
telah ditetapkan.
target Kinerja
Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
1) ada awal jan RPK tahunan dan setiap 2) bulan
ada Bukti
RPK
pencapaian
Bulanan
2) ada KAK pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit 3)
ada SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4) ada 18 SOP sesuai dengan pelayanan UKM
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1) ada Jadwal5)pemantauan
ada Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial
2) pencegahan
ada Hasil pemantauandan pengendalian penyakit sesuai
capaian indikator
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang disertai
dengan analisis , usg jg ada Wawancara baik
1) ada Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan

dan Pengendalian Penyakit sesuai hasil pemantauan
dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK
bulanan
2) ada Bukti hasil tindaklanjut tb kurang kesadaran
masyarakat suspek tb Wawancara baik
1)ada SOP Pencatatan dan Pelaporan 2) ada
Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM, tb ,
data terduga tb , suspek tb, tb 02
pencegahan dan pengendalian penyakit
3) ada Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM pencegahan dan pengendalian penyakit kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
1) ada SK Jenis-jenis Pelayanan UKM pengembangan
yang terintegrasi dengan SK Jenis pelayanan yang
telah ditetapkan oleh Puskesmas
2)ada Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan
1) ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
target Kinerja UKM pengembangan yangterintegrasi
dengan indikator kinerja Puskesmas
1)
2) ada
ada RPK
Buktitahunan
capaian dan RPKUKM
kinerja Bulanan
pengembangan
2) ada KAK pelayanan UKM pengembangan
3) ada SOP sesuai dengan pelayanan UKM
pengembangan. 4) ada Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas minimal. Wawancara baik
1) ada Bukti pemantauan UKM pengembangan

2) ada Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut
UKM pengembangan Pengamatan
terhadap upaya pemantauan capaian indikator
Wawancara baik penilaian UKM
pengembangan
1) ada Rencana tindak lanjut UKM pengembangan
berdasarkan hasil pemantauan
Wawancara baik
1) ada SOP Pencatatan dan pelaporan 2) ada

Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
pengembangan.
3) ada Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM pengembangan Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
1) ada Kerangka acuan kegiatan supervisi
2) ada Jadwal kegiatan supervisi per tiga
bulan maret jun sept des
1) ada Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal

supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana, sesuai dengan media informasi yang
ditetapkan Wawancara
pelaksana UKM informasi mengenai pelaksanaan
1) ada Hasil analisis mandiri pelayanan diposkeskel
ditingkatkan kebersihannya dari koordinator dan
pelaksana pelayanan UKM sebelum disupervisi
Wawancara koordinator dan
pelaksana UKM Penggalian informasi terkait
pelaksanaan analisis mandiri
1) ada Bukti pelaksanaan kegiatan
agustus UKM sarpras
tejo sarisupervisi
minimal terdiri dari :
a) ada surat tugas b) ada laporan
supervisi beserta dokumentasi.
Wawancara baik
1) ada Bukti penyampaian hasil supervisi minimal
berupa perbaikan pelapon dan kusen pintu poskeskel
tejo sari
catatan atau rekomendasi hasil supervisi
Wawancara baik
1) ada Bukti hasil tindak lanjut
Wawancara baik
1) ada Jadwal pemantauan

2) ada Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan sesuai
3).ada Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal wawancara baik
1) ada Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya
mini triwulanan.
2) Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian Lokakarya mini bulanan minimal terdiri
dari : Daftar Hadir, Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
Lokakarya mini tindak

1)ada foto Bukti triwulanan
lanjutminimal terdiri
perbaikan dari:
sesuai hasil
pemantauan Wawancarabaik didapat
informasi terkait pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan
1) ada rapat evaluasi gikia , ada Bukti penyesuaian
rencana kegiatan berdasarkan hasil pemantauan yang
dituangkan ke dalam dokumen perencanaan seperti
RUK atau RPK Perubahan atau RPKB.
2) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan Wawancara baik
didapat informasi terkait penyesuaian rencana
kegiatan
1)lokmin dibulan juli Bukti penyampaian informasi
penyesuaian rencana kegiatan sesuai mekanisme
penyampaian informasi yang ditetapkan.
Wawancara baik
1)ada SK Payung Indikator kinerjapelayanan UKM yang

terintegrasi dengan SK indikator kinerja Puskesmas
1)ada SK pencatatan dan pelaporan
2) ada SOP Pencatatan dan pelaporan
3) ada fotoBukti pengumpulan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai periode sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas.
Wawancara baik
1) ada juli pkp pertama Bukti pembahasan capaian
kinerja dengan lintas program minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir ada
b)ada Notula yang diserta dengan ada foto kegiatan
Wawancara baik didapat informasi
terkait pembahasan
1) ada ehra capaian
Bukti rencana kinerja
tindak dengan
lanjut sesuailintas
hasil
program
pembahasan
capaian kinerja
2)ada Bukti hasil tindaklanjut Wawancara
baik
ada pkp Bukti pelaporan data capaian kinerjarencana
didapat informasi terkait penyusunan UKM
tindak
kepada lanjut sesuai hasilKota
DinasKesehatan pembahasan capaian kinerja.
sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan di Puskesmas.
ada Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap
laporan kinerja Puskesmas
ada foto Bukti hasil tindaklanjut terhadap umpan balik

hasil kinerja dari Dinas Kesehatan Kota metro.
1) ada SK payung tentang penilaian kinerja
2) ada SOP ada pelaksanaan penilaian kinerja
3) ada Bukti pembahasan
penilaian kinerja minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir ada
b)
1) Notula adarencana
ada Bukti yang diserta denganberdasarkan
tindaklanjut foto kegiatan ada
hasil
Wawancara baikdidapat
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM informasi
terkait pembahasan
Wawancarakinerja
baik didapat informasi
1)ada Bukti pelaporan
penyusunan kinerja lanjut
rencana tindak ke Dinas Kesehatan
untuk Kota
indikator
1) ada Bukti umpan balik dari Dinkes Kota atas laporan
1)ada Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas

Kesehatan Daerah Kota
0.00%
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
3.1 3.1.1 a
3.2 3.2.1 a
b
c
3.3 3.3.1 a
3.4 3.4.1 a
3.5 3.5.1 a
b
c
3.6 3.6.1 a
3.7 3.7.1 a
3.7.2 a
b
c
3.8 3.8.1 a
3.9 3.9.1 a
e
3.10 3.10.1 a
g
PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
at Jalan / Rawat Inap)
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur 0

identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala, dan kebutuhan khusus (R).
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, 0

pedoman, protokol kesehatan, dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
(R, O, W, S).
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah 0

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses dan
alur pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas rawat inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien 0

masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap
(D, W).
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara 0

paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai dengan
panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan
dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W).
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga 0

medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis
kepada perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan (R, D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian 0
awal, dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi
berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan
perubahan kebutuhan pasien
(D, W).
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan 0

asuhan secara kolaboratif sesuai dengan rencana
asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur
asuhan klinis agar tercatat di rekam medis dan tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan 0

evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga (D, O).
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi 0

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed consent),
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan 0

sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W,
S).
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL 0
diperiksa dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai
dengan kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat
diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga 0

kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan
dan prosedur (R, D, O, W).
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan 0

pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas dicatat dalam rekam medis
pasien (D).
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian 0
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien (R, D, W).
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang 0

baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan (R, D, O, W).).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai 0
dengan jadwal dan pemesanan, serta hasilnya
didokumentasikan (R, D, O, W)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi 0

tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan/kebersihan makanan bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien (D).
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, 0

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W).
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat 0
dalam rekam medisnya (D).
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi 0
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan,
rujukan, dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan (R, D).
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak 0

yang berkepentingan saat pemulangan atau rujukan
(D, O, W).
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi 0
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan 0

yang menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan
stabilisasi terlebih dahulu kepada pasien sebelum
dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan
dapat terjamin (D,
W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan 0

informasi yang lengkap meliputi situation,
background, assessment, recomemdation (SBAR)
kepada petugas (D, W).
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan 0
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D,
O).
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan 0
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (D, O, W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat 0
dalam formulir pemantauan (D).
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara 0
berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi kegiatan: (1)
registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan 0

yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu
pemeriksanaan, dan tanda tangan dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam
medis, dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang 0

nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium
(R).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai 0
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan,
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia (R, D, W).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang 0

meliputi (1) sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D,
O, W).
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu 0
eksternal dilakukan terhadap pelayanan laboratorium
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (R, D, O, W).
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu 0

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D). 0
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan 0

medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi 0
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan 0

benar pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O,
W)
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang 0
indikasi dan cara penggunaan obat (R, D, O, W).
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan 0
dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D,
O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0

ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan
formularium (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
1) ada SK Kepala Puskesmas tentang

Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan
khusus.
2) ada
1) ada SK
SOPtentang
Identifikasi dan pemenuhan
Pelayanan Kebutuhan
Klinis (mulai dari
Pasien dengan resiko, kendala, dan kebutuhan
pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan)
Khusus.
2) ada SK tentang kewajiban menginformasikan hak
dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan
pasien
3) ada SOP pendaftaran
4) ada SOP informed consent
Hasil Pengamatan cukup baik terhadap informasi
tentang jenis pelayanan dan tarif, jadwal pelayanan,
Hasil
Informasi kerjasama rujukan
Pengamatan surveior terhadap Alur pelayanan, Alur
1) ada Dokumen General Concent
2) Hasil Wawancara
Pasien cukup baik tentang Penggalian informasi
tentang
1) ada SKpemberian
pelayanan informasi persetujuan
klinis tentang pasien
pengkajian,
rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga
2) ada SOP pengkajian awal klinis (screening) yang
meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis, dan
kajian keperawatan
3)
1) ada
ada SOP Penulisan wewenang
SK pelimpahan Rekam Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan nyeri
2) ada SOP pelimpahan wewenang(lokasi nyeri)
3) ada Dokumen kualifikasi 4) petugas
ada Hasilyang
pengkajian
awal perawat dan dokter yang dituangkan kedalam
dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan dalam
Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
4) Telaah RM sudah dilakukan: ada Bukti dilakukan
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
dengan kewenangan delegatif yang diberikan.
1) sudah dilakukan Telaah Rekam Medis
2) ada Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana,
PPK, dan SOP. (S-O-A-P)
3) Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
1) ada Catatan Perkembangan Pasien Hasil

Wawancara cukup baik pada Dokter, perawat, bidan,
Terintegrasi/CPPT
Hasil Wawancara cukup baik pada Dokter, perawat,

bidan, petugas gizi dan farmasi tentang asuhan
kolaboratif
1) ada Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi

dikan kesehatan kepada pasien/keluarga
2) bukti Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
belum lengkap
3). Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi belum lengkap
1) ada Dokumen Informed Concent
Hasil
Pengamatan surveior cukup baik pada Pelaksanaan
1) ada SK tentang pelayanan klinis

2) ada SK tentang triase
3) ada Panduan Tata laksana Triase,
4) ada SOP triase,
1) ada SK tentang pelayanan rujukan
2) ada SOP Rujukan
3) Hasil
Telaah rekam medis cukup baik tentang pelaksanaan
stabilisasi,
4)
1) ada
ada Bukti pelaksanaan
SK tentang rujukan
pelayanan yang berisikan
anastesi
komunikasi dan SBAR sebelum
2) ada SOP pelayanan anastesi rujukan, observasi
selama rujukan,
3) hasil Telaah
rekam
1) hasilmedis cukup
Telaah baik
rekam pada
medis pasien dengan anastesi.
baik
1) ada SOP Konseling Gizi

2) ada SOP Kajian Kebutuhan Pasien.
3) ada Hasil
konseling
TDD gizi kepada pasien
TDD
TDD
1) ada CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi) dalam rekam medis
Hasil
1) CPPT ( Catatan Perkembangan
Wawancara pada Petugas gizi cukup baik tentang
Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
TDD
TDD
1) ada Surat Persetujuanrujukan

2) ada Informed consent.
Hasil
Wawancara Pasien/keluarga pasien cukup baik tentang
pelayanan rujukan dan persetujuan untuk dilakukan
rujukan
1) ada Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK)
dengan fasilitas kesehatan rujukan
2) ada Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien
sebelum dirujuk ke FKTRL),
3) ada Ceklist persiapan pasien rujukan.
Hasil
Wawancara pada Petugas yang memberikan rujukan
tentang pelaksanaan komunikasi dengan fasilitas
1) ada Resume pasien,
2) ada Bukti serah terima pasien yang dilengkapi
dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas
yang menerima rujukan.
3) ada
1) ada SK
Surat Rujukan
tentang dan
rujuk form monitoring selama
balik
rujukan
2) ada SOP Rujuk Balik
3) ada SOP Kajian ulang kondisi pasien rujukHasil
balik
Wawancara pada Petugas
FKTRL dan tindak lanjut yang memberikan rujukan
4) hasil
Telaah
1) Hasilrekam
Telaahmedis/CPPT yang berisi
rekam medis/CPPT cukupkajian
baikulang
tentang
tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan.
Hasil Pengamatan
surveior cukup baik terhadap pelaksanaan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
1) tidak ada Hasil pelaksanaan monitoring proses
rujukan balik dalam CPPT
1) ada SK penyelenggaraan rekam medis
2) ada SK tentang akses rekam medis
3) ada SOP pelayanan rekam medis
4) ada SOP pengisian rekam medis.
5) hasil telaah
Rekam Medis tentang:
a) Kelengkapan rekam medis kurang lengkap
b) Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai dalam
rekam medis ada
c) Penulisan Riwayat alergi pasien ada
Pengamatan surveior
terhadap penyelenggaraan rekam medis baik
6) ada Berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
1) Hasil
hasil Wawancara
Telaah rekam medis rekam
Petugas belum medik
cukup cukup
lengkap
baik
Hasil Pengamatan
surveior terhadap pengisian rekam medis cukup baik
Hasil Wawancara Dokter,

Dokter Gigi & tenaga kesehatan tentang pengisian
rekam medis cukup baik
1) ada SK jenis pelayanan laboratorium

2) ada SK tentang rentang nilai normal laboratorium
3) ada SK tentang nilai kritis laboratorium
1) ada SOP pelabelan reagen esensial dan 4) ada SOP

bahan lain –
SOP terkait pelayanan laboratorium dan pengelolaan
2) ada SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan
lain
3) ada SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan
alatnya)
4)
1) ada
ada SOP
SOP penyampaian pelayanan
jika terjadi tumpahan laboratorium
reagen jika
dan pajanan
reagen
petugas,tidak tersedia
2) ada SOP pelayanan laboratorium5) ada Material
Safety
1) ada SK tentang pelaksanaan PMI dan PME 3) ada
Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi 1-9
2) ada SOP Pemantapan Mutu Internal
3) ada SOP Pemantapan Mutu Eksternal
4) ada Bukti
pelaksanaan PMI dan PME
1) ada Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan
hasil pemeriksaan laboratorium
2) ada Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi
Hasil Wawancara Petugas Laboratorium cukup baik

1) ada Formularium Obat Puskesmas
2) ada Bukti Penyusunan Formularium Obat
1) ada SK tentang pelayanan kefarmasian
2) ada SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan habis pakai .
3) ada LPLPO
1) adabukti
serta SOP pengawasan
rekonsiliasi obat
pengelolaan dan penggunaan
2) ada SOP pelayanan farmasi klinik
3) ada
Bukti
1) adarekonsiliasi
SOP kajian obat
reseppada
dan pasien PRBobat
pemberian
2)
1)
adaada SOPkajian/telaah
Bukti pemberian informasi
resep obat (PIO)
2) ada Bukti
1) ada SOP penyediaan
pelaksaaan PIO dan penyimpanan obat gawat
darurat
2) ada SOP pemantauan/ monitoring obat gawat
darurat secara berkala
3) ada Bukti
penyediaan obat emergensi serta monitoringnya
1) ada Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian
peresepan dengan formularium
2) ada Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi obat dan kesesuaian peresepan dengan
formularium.
Wawancara Petugas farmasi cukup baik tentang
0.00%
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
4.1 4.1.1 a
4.2 4.2.1 a
b
c
4.3 4.3.1 a
b
c
d
g
4.4 4.4.1 a
4.5 4.5.1 a
c
d
g
S NASIONAL
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

rangka mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 0
W).
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

stunting. (R, W) 0
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan

dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor 0
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).. 0
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam

rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, 0
D, W).
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu

dan jumlah kematian bayi (R, W). 0
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai 0
dengan prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada 0
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
0
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 0
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

Ditetapkan indikator dan target kinerja program 0

imunisasi
Ditetapkanyang disertai
program capaian dan
Imunisasi. (R) analisisnya (R, D, 0
W).
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan 0
program
Dilakukan imunisai. (R, D,vaksin
pengelolaan O, W)untuk memastikan rantai 0
vaksin dikelola
Kegiatan sesuai cakupan
peningkatan dengan prosedur.
dan mutu(R, D, O, W)
imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 0
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program imunisasi (D, W). 0
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 0

kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, 0
W).
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis (R). 0
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R) 0
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W). 0
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, 0
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas 0
sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W). 0
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
ditetapkan (R, D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit

tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W). 0
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W). 0
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 0
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W). 0
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 0
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W). 0
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
0
FAKTA DAN ANALISIS
1) ada SK Indikator kinerja dan target terkait

pencegahan dan penurunan stunting yang merupakan
bagian dari indikator kinerja pelayanan 2) ada Bukti
pencapaian indikator stunting yang disertai dengan
analisisnya Wawancara
baik didapat informasi terkait penetapan
1)ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan
dan penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan UKM Gizi
1) ada SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas
2) ada SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas
3) ada Bukti koordinasi kegiatan pencegahan
dan penurunan stunting sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas.
4) ada Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK
dan RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan.
1)ada Jadwal pemantauan dan evaluasi
Wawancara didapat informasi terkait koordinasi dan
2) ada Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3) ada Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi Wawancara baik didapat
informasi terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi beserta
tindaklanjutnya sudah sesuai dan terintegrasi
1)ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2) ada SOP pencatatan dan pelaporan. 3) ada Bukti
pencatatan kasus stunting di Puskesmas
4) ada Bukti pelaporan kasus stunting kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan pelaporan mengikuti regulasi saat ini,
1) ada SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang
merupakan bagian dari indikator & target kinerja
2) ada Bukti
pencapaian indikator kinerja dalam rangka penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
disertai analisisnya. Wawancara baik
didapat informasi terkait penetapan indikator, pencapaian
1) ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
dan analisanya sudah baik
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
UKM Kesehatan Ibu dan Anak
1) ada SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir
2. ada SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan
neonatal, 3) ada Bukti
pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
1) ada SOP pelayanan ANC
2) ada SOP pelayanan sesudah melahirkan (nifas)
3) ada SOP pelayanan bayi baru lahir (setidaknya ada sop
imunisasi Hb-0)
4) ada SOP Stabilisasi prarujukan (dari bab III)
5) ada Bukti pelaksanaan:

Pemberian pelayanan ANC, Pelayanan sesudah melahirkan,
Pelayanan bayi baru lahir (imunisasi Hb-0 & SHK), ada Bukti
stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi
Hasil Wawancara Dokter, Bidan, Perawat

cukup baik: tentang pelayanan kesehatan pada masa hamil,
Puskesmas.
2) ada SOP komunikasi dan koordinasi
3) ada Bukti koordinasi pelaksanaan program
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
4) ada Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK
dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
1) ada Jadwal pemantauan dan evaluasi
ditetapkan. Wawancara
pelaksanaan
2) ada Hasil kegiatan
pemantauanpenurunan jumlah kematian
dan evaluasi ibu dan
sesuai dengan
jadwal
pemantauan dan evaluasi
Wawancara baik didapat informasi kegiatan
pemantauan dan evaluasi beserta tindaklanjutnya
1) ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2) ada SOP pencatatan dan pelaporan
3) ada Bukti
pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas
4) adask
1) ada Bukti pelaporan
Indikator jumlah
dan target kematian
kinerja imunisasiibu dan
yang
jumlah kematian
merupakan
1) ada RUK bagian
dan RPKbayi
dari kepada
indikator
terkait Kepala
kinerja
dengan Puskesmas
pelayanan
kegiatan UKM
program
sesuai mekanisme
imunisasi
1) ada SOPyang yang telah
terintegrasi
penyediaan ditetapkan.
2) ada RUK
kebutuhan vaksin dan dan RPK
2) ada RUK
logistik
terkait dengan kegiatan program imunisasi yang terintegrasi
dan RPK
1) ada SOPpelayanan P2 Bukti
2) ada
penyimpanan pengelolaan vaksin dan
vaksin
logistiknya
1) ketersediaan
ada SK tentang media komunikasi vaksin dan
dan koordinasi di
logistik
Puskesmas. Wawancara Pj UKP, Koordinator imunisasi
2) ada SOP komunikasi dan koordinasi 3)
ada Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan
dan mutu imunisasi
4) ada Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP,
dan KAK yang ditetapkan. Wawancara
1) ada
baik Jadwalinformasi
didapat pemantauan dankoordinasi
terkait evaluasi dan
2) ada Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
1) ada SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis
yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan 2) ada Bukti pencapaian indikator kinerja
1) ada RUK tuberkulosis
pelayanan dan RPK terkait
yangdengan kegiatan
disertai dengan program
penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan P2P
ada SK Tim TB DOTS di puskesmas
1) ada SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan

Non OAT
2)ada SOP pengelolaan OAT dan non OAT
3) ada Bukti perhitungan
kebutuhan OAT dan non OAT sesuai dengan SOP yang
1) ada SOP tata laksana kasus tuberkulosis
ditetapkan.
2) Hasil
Telaah rekam medis pasien TB cukup baik

Puskesmas.
2) ada SOP komunikasi dan koordinasi 3)
ada Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program
penanggulangan tuberkulosis
1) ada Jadwal pemantauan dan evaluasi
jadwal
1) ada SK tentang
Wawancara Pencatatan
baik didapat dan Pelaporan
informasi terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi beserta tindaklanjutnya
3) ada Bukti pencatatan kasus TB di
Pukesmas
4) ada Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala
1) ada SK indikator dan target kinerja PTM 2) ada
Puskesmas
Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang disertai
dengan analisisnya
Wawancara baik didapat informasi terkait proses
penetapan indikator, pencapaian dan analisanya.
1) ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
pengendalian Penyakit Tidak Menular yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2
2) ada RPK Bulanan program pengendalian Penyakit
Tidak Menular
Puskesmas. 2). ada SOP
komunikasi dan koordinasi 3)
ada Bukti koordinasi kegiatan
peningkatan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular
4). ada Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP
dan KAK yang ditetapkan.
Wawancara baik didapat
1) ada SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu
2) ada SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
3) ada Bukti pelaksanaan PTM di
Posbindu
Wawancara pelaksanaan pelayanan
1)
PTMTelaah rekamsudah
di Posbindu medisbaik
terkait
dan tata laksana PTM
berjalan
secara terpadu terhadap pasien
Hasil
Pengamatan surveior cukup baik terhadap tata
laksana PTM secara terpadu
1)ada Jadwal pemantauan dan evaluasi

jadwal
Wawancara
didapat informasi kegiatan pemantauan dan evaluasi
3) ada
Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
4) ada Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
0.00%
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
5.1 5.1.1 a
5.1.2 a
5.1.3 a
e
5.1.4 a
5.2 5.2.1 a
5.2.2 a
5.3 5.3.1 a
b
5.3.2 a
5.3.3 a
5.3.4 a
5.3.5 a
b
5.3.6 a
5.4 5.4.1 a
5.4.2 a
5.5 5.5.1 a
b
5.5.2 a
5.5.3 a
5.5.4 a
5.5.5 a
b
5.5.6 a
b
PUSKESMAS

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyara
0
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan menge

0
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan

0
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas progr 0

Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dile
0
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (

0
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesma

0
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indi

0
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok p

0
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dal

0
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningk

0
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas

0
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana pening
0
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak

0
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dikomun
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas

0
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kep

0
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W)

0
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapa

0
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam

0
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana

0
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas

0
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti analis
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diag
0
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

0
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil peme
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasie
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
0
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan

0
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsi
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk m

0
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan me

0
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada sta

0
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang ditet

0
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko ter

0
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijak
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasie

0
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan men
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
0
perbaikannya (D,
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 0
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program

PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 0
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelapora
0
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait denga

0
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai de
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan P

0
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tem

0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan ke

0
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan

melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 0
regulasi yang disusun
(R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemanta
0
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbr
0
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesu
0
FAKTA DAN ANALISIS
1) ada Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam
RUK Puskesmas
2) ada Kerangka acuan kegiatan
3) ada SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas
1) ada Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu
yang terintegrasi dengan SK penanggung jawab Puskesmas
menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan.
hasil Wawancara Kepala Puskesmas
2) ada Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan
dan PJ mutu cukup baik tentang penyusunan program
mutu
1) ada Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu
Hasil
berdasarkan evaluasi
Wawancara PJ Mutu dan Tim mutu cukup baik terkait
2) ada Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu
secara berkesinambungan
1) ada Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan
Hasil Wawancara PJ mutu dan
mutu
1) ada sesuai media
SK tentang komunikasi
indikator mutukepada LP dan yang
di Puskesmas LS yang
tim mutu cukup baik tentang proses evaluasi program mutu,
ditetapkan oleh
terintegrasi Puskesmas.
dengan indikator kinerja Puskesmas,
1) ada Bukti pengukuran indikator mutu sesuai profil

indikator mutu dan periode pelaporan
Hasil Wawancara PJ
indikator, PJ mutu dan tim mutu cukup baik tentang
1) ada Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil
pelaksanaan tindak lanjut
Hasil Wawancara Kepala
Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu cukup baik tentang
1) ada Bukti dilakukan validasi data hasil pengukuran
indikator mutu sesuai pokok pikiran
Hasil Pengamatan cukup
baik terhadap proses validasi hasil pengumpulan data
1) ada Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu
sesuai dengan pokok pikiran
Hasil Wawancara Tim mutu
dan PJ indikator mutu cukup baik tentang analisis data
1) ada Bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan
hasil analisis
Hasil Wawancara Kepala
Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu cukup baik tentang
1) ada Bukti tindak lanjut dan evaluasi program mutu
minimal terdiri dari daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan Wawancara PJ mutu
dan tim cukup baik tentang tindak lanjut dan evaluasi
1) ada Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang
ditetapkan
Hasil Pengamatan hasil pengukuran
indikator mutu melalui aplikasi mutu fasyankes
1) ada Bukti rencana uji coba peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan capaian
indikator mutu
2) ada Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan
1) ada Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu
mutu
2) ada Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
Hasil Wawancara PJ Mutu dan
tim mutu cukup baik tentang penyusunan proses
Hasil Wawancara PJ Mutu dan
1) ada Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan
tim cukup baik tentang evaluasi dan tindak lanjut
keberhasilan upaya peningkatan mutu
2) ada Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai
mekanisme komunikasi yang ditetapkan oleh Puskesmas
3) ada Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan
mutu
1) ada Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke Dinkes
Kab/kota yang terintegrasi dalamHasillaporan
Wawancara PJ mutu dan
kinerja
tim mutu cukup baik tentang pendokumentasian
Puskesmas dan
Hasil Wawancara PJ
mutu dan tim mutu tentang laporan hasil program
1) ada Ditetapkan SK tentang pelaksanaan manajemen resiko
dan SOP nya
Hasil Wawancara Penggalian
informasi kepada PJ Manajemen resiko cukup baik tentang
1) ada Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang meliputi
poin 1-4 yaitu:
(1) proses identifikasi risiko;
(2) integrasi risiko meliputi
1) ada Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang
terangkum dalam daftar resiko
*risiko klinis yang berhubungan
Hasil Wawancara cukup baik
dengan keselamatan pasien dan
tentang proses identifikasi, analisis dan evaluasi risiko
1) ada Bukti profil resiko
Hasil Wawancara cukup baik tentang proses penyusunan
profil resiko
1) ada Bukti rencana penanganan risiko, yang di

implementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas
1) ada Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan

risiko
tentang pelaksanaan rencana penanganan risiko beserta
1) ada Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko
Puskesmas beserta hambatan dan peran serta dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor dalam membantu
mengatasi hambatan yang ditemukan Puskesmas
1) ada Bukti FMEA
Hasil Wawancara Penggalian

informasi proses penyusunan FMEA
1) ada SK tentang pelaksanaan SKP

2) ada SOP pelaksanaan identifikasi pasien
3) ada Bukti observasi

kepatuhan identifikasi pasien Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan identifikasi pasien oleh petugas Puskesmas
1) ada SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi
khusus
2) ada Bukti identifikasi
pasien dengan kondisi khusus yang tercantum dalam rekam
medis
Hasil Pengamatan surveior cukup baik terhadap proses
1) ada Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan
dalam rekam medis pasien
Hasil Wawancara cukup
baik tentang proses pelaksanaan TBAK atau SBAR
1) hasil Telaah rekam medis baik
2)hasil Telaah buku pencatatan hasil laboratorium baik
Hasil Wawancara baik tentang pelaporan kondisi pasien dan

pelaporan nilai kritis
Hasil Simulasi Petugas cukup baik
1) ada SOP pelaksanaan komunikasi efaektif
2) ada Bukti SBAR yang

tercatat dalam formular SBAR
Hasil Wawancara cukup baik tentang pelaksanaan

1) ada SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama dan rupa mirip (LASA)
2) ada Daftar obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip (LASA)
Hasil
Pengamatan surveior cukup baik terhadap pelabelan dan
1) ADA Dokumentasi : Daftar Obat Psikotropika/Narkotika.
ada SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis ( R )
1) ada SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis.
Hasil Pengamatan surveior

cukup baik terhadap pelaksanaan penandaan sisi
1) ada Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar
pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan ke
dalam rekam medis.
1) ada SOP tentang Langkah kebersihan tangan
2) ada SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang
kebersihan tangan
1) ada Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan
hasil Pengamatan surveior

terhadap budaya kebersihan tangan di Puskesmas
1) ada SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat
jalan
2) ada SOP pengkajian risiko jatuh di IGD
3) ada SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap.
Hasiluntuk
1) ada Bukti dilakukan evaluasi Pengamatan surveior
mengurangi risiko
terhadap pelaksanaan penapisan pasien dengan risiko
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh
2) ada Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi
1) ada SK pelaporan insiden keselamatan pasien
2) ada SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara
internal
tentang evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko
3) ada SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara
eksternal
4) ada Bukti dilakukan
pelaporan IKP, baik internal atau eksternal
1) ada Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP,
baik pelaporan nihil atau pelaporan jika terjadi KTD atau
sentinel Pengamatan
surveior terhadap pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan
1) ada Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan
peraturan internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
1) Terdapat mekanisme atau sistem yang tertuang dalam

SOP, untuk laporan terhadap penemuan perilaku yang
melanggar kode etik dan peraturan internal
Hasil
Wawancara cukup baik tentang alur pelaporan dan sistem
jaminan kerahasiaan
1) ada Bukti sosialisasipelapor
kode etik dan peraturan internal,
dimana komponennya terdiri dari unsur peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
2) ada bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya tindakan
1) ada SK Pelaksanaan PPI
yang melanggar kode etik dan peraturan internal
2) ada SOP Perencanaan PPI
Hasil Wawancara
3) ada SOP Pelaksanaan PPI
cukup baik kepada petugas Puskesmas, terkait
4) ada Bukti Dokumen
Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK dan RPK
Puskesmas
5) ada Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
1) ada Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan program PPI dengan indikator yang telah
ditetapkan.
2) ada Bukti penilaian kinerja PPI
1) Ada Datasupervisi/hasil audit Program PPI
2) Ada ICRA konsturksi
Hasil Wawancara cukup

1) Ada Dokumen ICRA Program PPI
baik tentang pelaksanaan audit program dan penyusunan
2) Ada Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA
3) Ada Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI.

terkait
1) Ada SOP penerapan kewaspadaandan
penyusunan ICRA program penyusunan
standar seperti POA
Penggunaan APD, pengelolaan Linen, penempatan pasien,
pengelolahan limbah, Dekontamina si peralatan perawatan
pasien dengan benar dll
2) Ada
Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan
1) Ada Bukti MOU dengan pihak ketiga standar

terkait proses dan pelaksanaan kerjasama dengan pihak
ketiga
1) Ada Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada

karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien seperti
penyediaan media edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi,
daftar hadir dan undangan saat melakukan edukasi
Hasil Pengamatan surveior cukup baik terhadap tersedianya
perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan seperti
wastafel, ketersediaan air, handrub, tisu dll
1) Ada Dokumen audit kebersihan tangan
2) Ada Dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan
1) Ada SOP /alur pemisahan pelayanan Pasien untuk
terkait pelaksanaan evaluasi kebersihan tangan
mencegah terjadinya transmisi
2) Ada SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk
mencegah terjadinya transmisi
Hasil Pengamatan surveior
cukup baik terhadap proses pemisahan pasien untuk
mencegah terjadinya transmisi penularan dan penerapan
prosedur pelayanan untuk mencegah transmisi
Hasil Wawancara cukup baik terkait proses

pemisahan pelayanan pasien dan penerapan prosedur
1) Ada Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi
2) Ada Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi
Hasil Wawancara cukup baik terkait
proses monitoring dan evaluasi penerapan kewaspadaan
1) Ada Dokumen data kasus outbreak yang terjadi di
Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas.
Hasil Wawancara
Penggalian informasi terkait proses pengumpulan data
1) Ada Dokumen penanganan kejadian outbreak di
Puskesmas
Hasil Wawancara
cukup baik tentang kejadian KLB kepada petugas
Puskesmas, Dinkes
0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB CAPAIAN
1 Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 3.43%
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

2 0.00%
dan preventf
3 Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium 0.00%
4 Bab IV. Program Prioritas Nasional 0.00%
5 Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas 0.00%
CAPAIAN Puskesmas 0.69%
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITASI
BAB
TERAKREDITASI DASAR MADYA
1 KMP < 75% ≥ 75% ≥ 75%
2 UKM < 60% ≥ 75% ≥ 75%
3 UKPP < 50% ≥ 50% ≥ 60%
4 PPN < 60% ≥ 60% ≥ 75%
5 PMP < 60% ≥ 60% ≥ 70%

TERAKREDITASI TERAKREDITASI
UTAMA PARIPURNA
≥ 80% ≥ 80%
≥ 80% ≥ 80%
≥ 70% ≥ 80%
≥ 80% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 80%

SA PUSKESMAS RAJAL (TDD) MILANI BALKIS - Pekalongan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SA PUSKESMAS RAJAL (TDD) MILANI BALKIS - Pekalongan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Pekalongan

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasar

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan melibatk

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas disusun b

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai de

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien ( 0

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien 0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan koor

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pende

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokume

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayan

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring d

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap ja

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data,

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyeleng

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaia

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dal

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskes

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja se

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/ata

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sek

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan peg

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbai

Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatka

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang a

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang le

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan ya

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaa

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap pr

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhada

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesu

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, keke

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup selu

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan p

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliput

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi te

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perund

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana interna

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manaje

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W).