Rdows Wanasari

BAB I
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai

1.1.1 a Ditetapkan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga 0
evaluasi kinerja Puskesmas.
(R)
b Ditetapkan jenis-jenis pelayana
c Rencana Lima Tahunan Puskesmas
0
d Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
e Rencana pelaksanaan kegiatan (
f Rencana pelaksanaan kegiatan b
g Apabila ada perubahan kebijak
1.1.2 a
Ditetapkan kebijakan tentang h 0
b
Dilakukan sosialisasi tentang 0
c Dilakukan evaluasi dan tindak
d Dilakukan upaya untuk mempero
0
1.2.1 a Kepala Puskesmas menetapkan p
b Ditetapkan kode etik perilaku
c Terdapat kebijakan dan prosedu
1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata naska

0
b Ditetapkan kebijakan, pedoman
0
c Dilakukan pengendalian, penata
1.2.3 a Ditetapkan indikator kinerja pe 0

b Dilakukan identifikasi jaringan
c Disusun dan dilaksanakan progr 0

d Dilakukan evaluasi dan tindak l 0
1.2.4 a Dilaksanakan pengumpulan, peny 0
b Dilakukan evaluasi dan tindak l
c Terdapat informasi pencapaian 0

1.2.5 1 Puskesmas mempunyai prosedur p 0
2 Dilaksanakan pelaporan apabila 0
3 Terdapat bukti bahwa pimpinan 0
1.3.1 a Dilakukan analisis jabatan dan 0
b Disusun peta jabatan, uraian ja 0
c Dilakukan upaya untuk pemenuha 0
d Terdapat bukti Puskesmas mengu 0
1.3.2 a Ada penetapan uraian tugas yan 0
b Ditetapkan indikator penilaian k 0
c Dilakukan penilaian kinerja pe 0
d Ditetapkan indikator dan mekan 0
e Dilakukan pengumpulan data, a 0
1.3.3 a Tersedia informasi mengenai pe 0
b Ada dukungan dari manajemen b 0
c Jika ada tenaga yang mengikuti 0
1.3.4 a Ditetapkan dan tersedia isi dok 0
b Dilakukan evaluasi dan tindak 0
1.3.5 a Orientasi pegawai dilaksanakan 0
b Dilakukan evaluasi dan tindak l 0
1.3.6 a Ditetapkan petugas yang bertan 0
b Dilakukan pemeriksaan kesehata 0
c Ada program dan pelaksanaan im 0
d Apabila ada pegawai yang terpa 0
1.4.1 a Terdapat petugas yang bertanggu 0
b Puskesmas menyediakan akses y 0
c Dilakukan identifikasi terhadap 0
d Disusun daftar risiko (risk reg 0
e Dilakukan evaluasi dan tindak 0
1.4.2 a Dilakukan identifikasi terhadap 0
b Dilakukan inspeksi fasilitas se 0
c Dilakukan simulasi terhadap kod 0
d Dilakukan pemantauan terhadap 0
1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3 dan 0
b Dilaksanakan manajemen B3 dan 0
c Tersedia IPAL sesuai dengan ke 0
d Apabila terdapat tumpahan dan/ 0
1.4.4 a Dilakukan identifikasi risiko t 0
b Dilaksanakan manajemen kedaru 0
c Dilakukan simulasi dan evaluas 0
d Dilakukan perbaikan terhadap m 0
1.4.5 a Dilakukan manajemen pengaman 0
b Dilakukan inspeksi, pengujian d 0
c Dilakukan simulasi dan evalua
d Ditetapkan kebijakan larangan
1.4.6 a Dilakukan inventarisasi alat ke 0

b Dilakukan pemenuhan kompetensi 0
c Dilakukan pemeliharaan dan kali 0
1.4.7 a Dilakukan inventarisasi sistem 0
b Dilaksanakan manajemen sistem 0
c Sumber air, listrik, dan gas 0
1.4.8 a medik besertapendidikan
Ada rencana cadangannya
manajem 0
tersedia
b Dilakukan pemenuhan pendidikan 0
selama 7 hari 24 jam untuk
c Dilakukan
pelayanan dievaluasi dan tindak
Puskesmas (O). 0
1.5.1 a Ditetapkan kebijakan dan pros 0
b Dilaksanakan pengelolaan keuan 0
1.6.1 a Ditetapkan indikator kinerja Pu 0
b Dilakukan pengawasan, pengenda 0
c Dilakukan evaluasi dan tindak l 0
d Dilakukan analisis terhadap h 0
e Hasil pengawasan dan pengendal 0
f Hasil pengawasan, pengendalian 0
1.6.2 a Dilakukan lokakarya mini bula 0
b Dilakukan pembahasan permasal 0
c Dilakukan tindak lanjut terhad 0
1.6.3 a Kepala Puskesmas membentuk tim 0
b Disusun rencana program audit 0
c Ada laporan dan umpan balik has 0
d Tindak lanjut dilakukan terhad 0
e Kepala Puskesmas bersama deng 0
f Rekomendasi hasil pertemuan ti 0
1.7.1 a Terdapat penetapan organisasi 0
b Dinas kesehatan daerah kabupa 0
c Ada bukti bahwa dinas kesehata 0
d Ada bukti bahwa TPCB menyampa 0
e Ada bukti bahwa TPCB melakuk 0
f Ada bukti bahwa TPCB menindak 0
g Ada bukti TPCB melakukan 0
h verifikasi
Puskesmas dan memberikan
menerima dan menind 0
umpan balik hasil
pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala (D,
W).
Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai Bab
0.00%
Regulasi Dokumen Bukti Observasi
1. SK tentang
Penetapan Visi, Misi,
Tujuan, dan Tata Nilai
Puskesmas.
1. SK tentang 1. Hasil identifikasi dan

Penetapan Jenis-Jenis analisis yang mendasari
Pelayanan Puskesmas. penetapan jenis-jenis
pelayanan, khususnya
untuk jenis pelayanan
yang bersifat
pengembangan, baik
UKM maupun UKP.
1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan

tahunan Puskesmas. penyusunan rencana
lima tahunan bersama
lintas program dan
lintas sektor: minimal
daftar hadir dan notula
yang disertai dengan foto
kegiatan.
1. Rencana usulan 1. Hasil analisis
kegiatan (RUK) tahun n kebutuhan dan harapan
(dan n+1 disesuaikan masyarakat.
dengan saat
dilangsungkannya 2. Hasil analisis data
survei akreditasi). kinerja.
2. Rencana lima
tahunan Puskesmas. 3. Bukti pertemuan
penyusunan RUK
bersama lintas program
dan lintas sektor,
minimal melampirkan
yang disertai dengan foto
kegiatan.
1. Rencana 1. Bukti pertemuan

pelaksanaan kegiatan penyusunan RPK
(RPK) tahunan tahun bersama lintas program,
n. minimal melampirkan
yang diserta dengan foto
kegiatan.
1. Rencana 1. Hasil pemantauan

pelaksanaan kegiatan dan capaian kinerja
(RPK) bulanan. bulanan.
2. Bukti pertemuan
penyusunan RPK
bulanan, minimal
melampirkan daftar
hadir dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan.
1. Rencana lima 1.Bukti penyusunan

tahunan dan/atau revisi perencanaan,
Rencana Pelaksanaan minimal melampirkan
Kegiatan (RPK) revisi. daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto
kegiatan.
SK tentang Penetapan
Hak dan Kewajiban
Pasien.
SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi hak Pengamatan surveior
Komunikasi dan dan kewajiban pasien. terhadap:
Koordinasi 1. Media informasi
2. Bukti sosialisasi tentang hak dan
jenis-jenis pelayanan kewajiban pasien.
Puskesmas, 2. Media informasi
sesuai dengan media tentang jenis-jenis
komunikasi yang pelayanan Puskesmas.
ditetapkan.
1. Bukti evaluasi Pengamatan surveior

kepatuhan petugas terhadap kepatuhan
dalam implementasi hak petugas dalam
dan kewajiban pasien implementasi
serta rencana tindak pemenuhan hak dan
lanjutnya. kewajiban pasien
2. Bukti evaluasi hasil

sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas
serta rencana tindak
lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak

lanjut.
1. SK tentang 1. Bukti umpan balik Pengamatan surveior

Pengelolaan Umpan pengguna layanan yang terhadap bentuk dan
Balik dari Pengguna diperoleh secara berkala proses upaya
Layanan tindak lanjutnya. memperoleh umpan
balik pengguna
2. SOP Pengelolaan 2. Bukti pengukuran layanan, pengukuran
Umpan Balik dari kepuasan pasien kepuasan pasien serta
Pengguna Layanan. (termasuk dapat penanganan
menggunakan aduan/keluhan dari
3. SOP Pengukuran pengukuran INM pengguna layanan dan
Kepuasan Pasien. Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya.
tindak lanjutnya. Surveior mengamati
4. SOP Penanganan apakah hasil
Aduan/Keluhan dari 3. Bukti penanganan pengelolaan dan tindak
Pengguna Layanan. aduan/keluhan dari lanjut hal-hal tersebut
pengguna layanan dan dapat diakses oleh
tindak lanjutnya publik.
1.SK tentang
Penetapan Penanggung
Jawab dan Koordinator
Pelayanan.
1. SK tentang 1. Hasil evaluasi

Penetapan Kode Etik pelaksanaan kode etik
Perilaku Pegawai perilaku pegawai.
Puskesmas.
2. Tindak lanjut hasil
evaluasi pelaksanaan
kode etik perilaku.
1. SK tentang Surat pendelegasian

Pendelegasian wewenang manajerial,
Wewenang Manajerial. jika ada pendelegasian
wewenang manajerial.
2. SOP tentang
Pendelegasian
Wewenang Manajerial.
1. Pedoman Tata
Naskah Puskesmas
1. SK,
pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan KMP.
2. SK,
pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan
penyelenggaraan UKM.
3. SK,
pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan
penyelenggaraan UKP,
kefarmasian dan
laboratorium.
1. SOP tentang 1. Bukti pengendalian Pengamatan surveior
Pengendalian dan distribusi dokumen: terhadap
Dokumen. 2. bukti penomoran pengendalian,penataan,
regulasi internal, dan distribusi
2. SOP tentang rekapitulasi distribusi dokumen.
Penataan Dokumen. dokumen,
3. bukti distribusi
3. SOP tentang dokumen.
Distribusi Dokumen.
SK tentang Indikator
Kinerja Pembinaan 1. Daftar identifikasi
Jaringan Pelayanan jaringan pelayanan dan
dan Jejaring jejaring Puskesmas.
Puskesmas.
1. Kerangka acuan 1. Jadwal pembinaan

kegiatan pembinaan jaringan pelayanan dan
1. Hasil evaluasi
terhadap jaringan
1. SK tentang jejaring
terhadap Puskesmas
indikator
1. Bukti pengumpulan
pelayanan
Pengumpulan,dan jejaring kinerja
danBukti pembinaan
penyimpanan
Puskesmas. 1.
2. Laporan evaluasi
pelaksanaan
Penyimpanan, dan jaringan
laporan. pelayanan dan
penyelenggaraan
pembinaan Sistem
terhadap
Analisis Data serta jejaring Puskesmas.
Informasi
jaringan Puskesmas.
pelayanan dan2.
Pelaporan dan 2. Bukti
Bukti analisis
hasil data.
tindak
jejaring
2. BuktiPuskesmas.
hasil tindak
Distribusi Informasi. lanjut.
lanjut.
3. Bukti pelaporan dan
2. SOP tentang distribusi informai
Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan. Bukti pencapaian Pengamatan surveior
SOP tentang Pelaporan kinerja Puskesmas terhadap
dan Penyelesaian
3. SOP sesuai dengan
tentang Analisis 1. Bukti pelaporan sistem penyajian informasi
Dilema
Data. Etik. informasi yang pencapaian kinerja
dilemadukungan
Bukti eik. kepala
digunakan. Puskesmas
dan/atau
1.Bukti pegawai
analisis jabatan.
4. SOP tentang Puskesmas dalam
2. Dokumen
1. Bukti analisispetabeban
Pelaporan dan penanganan/
kerja
jabatan,
Distribusi Informasi. 1. Buktiuraian
penyelesaianupaya jabatan,
dilema etik.
3.
dan Bukti
dokumen
pemenuhan pelaksanaan
tenaga.
1. Surat permohonan
analisis, minimal daftar
kebutuhan
kredensial tenaga.
dan/atau
1. SK tentang hadir dan notula yang
Penetapan Uraian rekredensial.
diserta dengan foto
1. SK tentang
Tugas Pegawai. 2. Surat penugasan
SOP tentang Penilaian kegiatan.
Penetapan Indikator 1. Hasil
klinis yangpenilaian
merujuk
Penilaian
Kinerja Kinerja
Pegawai.
1. SK tentang kinerja pegawai.
Pegawai. pada penetapan
Penetapan Indikator 2. Bukti tindak
kewenangan klinislanjut
dari
Kerangka acuan 1. Jadwal pelaksanaan
Kepuasan Pegawai. terhadap
tim hasil
kredensial penilaian
dinas
kegiatan survei survei
1. kepuasan
Bukti informasi pegawai
kepuasan pegawai. kinerja
kesehatanpegawai.
daerah
RUK yang peluang peningkatan
2. SOP tentang Survei kabupaten/kota.
2. Instrumenpegawai.
survei
mencantumkan
SOP tentang
Kepuasan Penerapan kompetensi
Pegawai. 1.
3. Bukti
Bukti pelaksanaan
kepuasan tindak lanjut
pegawai.
kegiatan
Hasil peningkatan kegiatan
1. SKPeningkatan
tentang 1. Dokumenpeningkatan Pengamatan surveior
terhadap hasil
kompetensi
Kelengkapanpegawai.
Kompetensi Pegawai
Isi kompetensi
kepegawaian yang
tiap terhadap dokumen
kredensial
3. dan/atau
Bukti pengumpulan
Dokumen dilakukan
pegawai.
rekredensial
data oleh pegawai.
(sesuai
dan analisis hasil kepegawaian tiap
Kepegawaian. petunjuk
survei teknis
kepuasan pegawai serta
2. SOP tentang 2. Hasil evaluasi
kredensial tenaga
pegawai. kesesuaian kelengkapan
Pengumpulan terhadap
kesehatanhasil
di dan kemutakhiran
Dokumen peningkatan
puskesmas).
4. Bukti upaya kompetensi isinya.
1. Bukti evaluasi
1. Kerangka acuan terhadap
1. Bukti kelengkapan
pelaksanaan
kegiatan orientasi dan pemutakhiran
kegiatan orientasi data
1. Bukti evaluasi
pegawai. kepegawaian.
pegawai.
1. SK tentang pelaksanaan
1. Dokumen program kegiatan
penetapan
1. RUK dan koordinator
RPK yang K3.orientasi
1. pegawai.
Buktitindak
hasil lanjut
2. Bukti
atau tim K3 yang
mencantumkan pemeriksaan
terhadap hasilberkala
evaluasi
1. RUK dan RPK yang 1. 2. Dokumen
Bukti tindak analisis
lanjut
terintegrasi
mencantumkan dengan SK
kegiatan pemeriksaan tingkat 2. Bukti
kesehatan
kelengkapan evaluasi
risikopegawai.
dan
pelayanan.
Penanggung 1. Bukti
terhadap
Jawabbagi program pelaksanaan
hasil
K3. data evaluasi
kesehatan
kegiatan berkala
imunisasi bagi pemutakhiran
2. Bukti pelaksanaan
konseling terhadap
1.
dan SK penetapan
Koordinator pelaksanaan kegiatan
pegawai.
pegwai kepegawaian.
imunisasi
pegawai. bagi pegawai.
penanggung
Pelayanan pada jawab orientasi pegawai. Pengamatan surveior
MFK yang
Kriteria terintegrasi
1.2.1. terhadap pengaturan
1. Bukti
Buktitindak
identifikasi
dengan SK penanggung 2. terhadap area
lanjut
beresiko ruang yang aman
jawab 1.
hasilDaftar
konselingrisiko (risk
terhadap
2. SKpada kriteria
tentang pada keselamatan dan apakah mengakomodasi
register)
1. BuktiprogramevaluasiMFK.
penetapan program K3 pegawai.
1.2.1 keamanan fasilitas
dari Pengguna layanan yang
1.
yangSOP identifikasi
terintegrasi pelaksanaan program Pengamatan surveior
dengan keterbatasan
2. SOP
SK penetapan
pengunjung,
dengan
1. SK petugas
Jenis
inspeksi MFK
1. Bukti hasil inspeksi Pengamatan terkait identifikasi
fisik seperti surveior
program
dan
Pelayanan
fasilitas MFK
pekerja padayang
alih daya fasilitas sesuai dengan kepada
menyediakan
terkait pengunjung,
hendrel
hasil surveior
1. Bukti hasil simulasi Pengamatan
terintegrasi
Kriteria 1.1.1.dengan SK 2. Buktiyang
regulasi hasilditetapkan
tindak petugas
pegangan
pemeliharaandan pekerja
tangan pada
fasilitas
terhadap darikode darurat Pengamatan
terhadap kode darurat
Jenis-Jenis Pelayanan Dokumenlanjut
di Puskesmas
ICRA
pelaksanaan alih
kamar daya
termasuk mandi,
surveior
sesuai
penyediaandengan
jalur
(kode
bangunan
evaluasi
1. merah
Daftar dan
(jika
program ada kode
MFK. yang
inventarisasi ditetapkan dan
terhadap:
pada Kriteria 1.1.1 regulasi
kursi roda
mendukung yang
dll
biru)
renovasi
B3 dan minimal
bangunan)
limbah B3 yang Hasilditerapkan dikeamanan
pelaksanaan ICRA
1. SOP Pengelolaan 1. Bukti pelaksanaan ditetapkan
dan fasilitas Puskesmas
seperti
melampirkan
dilakukan oleh daftar
Tim PPI Puskesmas
bangunan (jika ada
Limbah B3 di program
1. Izindan
hadir manajemen
IPAL foto2 kegiatanB3 Pengamatan
penyediaan closed
surveior
bekerja sama dengan renovasi bangunan)
Puskesmas dan limbah B3 yang
simulasi.
1.
TimBukti
MFK sertadilakukandengan ketersedian spill (CCTV),
circuit
terhadap television
penyediaan kit
meliputi
penanganan (huruf awal(a)oleh alarm,
IPAL
untuk alat
sesuai pemadam
dengan
penanganan
multidisplin
1. Hasil lainnya
indentifikasi
sampai
petugas. dengan huruf (f) surat
api ringan
tumpahanizin (APAR),
limbah B3 jalur
resiko
1. Bukti
sesuai bencana
pada di
pelaksanaan
pokok
Bukti hasil pelaporan evakuasi, titik kumpul,
Puskesmas/
program
pikiran
1. Bukti angka Hazard
manajemen (2) kriteria
pelaksanaan
dan hasil analisis dari rambu-rambu mengenai
Vulnerability
kedaruratan
1.4.1)
simulasi (minimaldan
1. Bukti rencana
penanganan keselamatan dan tanda-
Assessment
bencana
melampirkan yang (HVA).
meliputi
daftar
perbaikan
paparan/pajanan
1. Bukti programB3
pelaksanaan tanda pintu darurat.
huruf
hadir (a) sampai
dan foto dengan Pengamatan surveior
kegiatan
manajemen
atau
programlimbah kedaruratan
B3 sesuai
1.
huruf (g) manajemen
Bukti
simulasidan pelaksanaan
sesuai pada
laporan)
terhadap
Pengamatan penerapan
surveior
dan
dengan
dan bencana
pengamanan
hasilregulasi sesuai
inspeksi/ yang
sesuai pengamanan
terhadap alat yang
deteksi
pokok
1.
hasilBuktipikiran angka
pelaksanaan
simulasi 3)
telah
huruf ditetapkan
(a)
pengujian.
pada sampai
kriteria 1.4.1 dengan ditetapkan
dini, jalur oleh
evakuasi,
simulasi
2. Bukti minimal
hasil evaluasi
Puskesmas.
huruf (d) pada angka (4) serta
Puskesmas seperti alat
keberfungsian
menyertakan
tahunan
2. Bukti hasil notula
evaluasidan
sesuai pokok
2. Buktikegiatan pikiran penerapan
pemeliharaan pemadam api resiko
foto-foto
tahunan
2. Bukti
kriteria
alat tindak
1.4.1
deteksi lanjut kebakaran, penyediaan
dini jalur
simulasi
dari hasil
evakuasi, pelaporan
serta dan proteksi kebakaran baik
debriefing
analisis. setiap selesai
keberfungsian
2. Bukti(minimal
evaluasi alat aktif mau pasif, dan
simulasi
pemadam
tahunan api daftar
terhadap himbauan dilarang
melampirkan
program manajemen merokok
hadir, foto kegiatan dan
pengamanan
laporan) kebakaran
SK tentang larangan Pengamatan terhadap

merokok bagi petugas, penerapan kebijakan
pengguna layanan, dan larangan merokok di
pengunjung di area Puskesmas
Puskesmas
Bukti kesesuaian
inventarisasi alkes
dengan ASPAK.
1. Bukti pemenuhan
kompetensi
1. staf dalam Pengamatan surveior
Jadwal pemeliharaan
mengoperasikan
alatDaftar inventarisasi alat terhadap alat kesehatan
1.
kesehatan tertentu yang dilakukan
1. SOP pelaksanaan 1. sistem utilitas
Bukti pelaksanaan
(contoh
2. Bukti pengajuan
pemeliharaan pemeliharaan dan
manajemen sistem program
pelatihan manajemen Pengamatan surveior
utilitas dan sistem alat kesehatan
utilitas dan sistem kalibrasi
1. Usulan mengoperasional-kan terhadap ketersediaan
penunjang lainnya. penunjang lainnya
peningkatan alat ke dinas
3. Bukti
1. kalibrasi
pelaksanaan alat sumber air, listrik, dan
kesehatan)
kompetensi tenaga kesehatan
pemenuhan program gas medik beserta
1. Bukti evaluasi
Puskesmas terkait MFK pendidikan
program pendidikan manajemen cadangannya tersedia
1. SK Penetapan
fasilitas dan fasilitas dan selama 7 hari 24 jam
yang teringrasi dengan manajemen
Pengelola Keuangan.
Kriteria 1.3.3 1. Laporan keuangan untuk pelayanan
Pengamatan di
surveior
keselamatan
keselamatan bagi
bagi
1. SK indikator bulanan/
petugas triwulanan/ Puskesmas
terhadap kesesuaian
2. SK Pengelolaan petugas
semesteran/ Puskesmas
tahunan. pengelolaan keuangan
kinerja
1. SK Puskesmas
tentang 1. Bukti pelaksanaan
Keuangan.
sesuai dengan jenis- yang dilaksanakan oleh
pengawasan, pengawasan,
2.
1. Bukti tindak lanjut pengelola keuangan
hasil evaluasi
jenis pelayanan
pengendalian danyang pengendalian,
perbaikan
2. Bukti hasil
tindak dan
berdasarkan
lanjut dengan SK dan SOP.
3. SOP Pengelolaan 1. Bukti analisis
disediakankinerja
penilaian dan penilaian
hasil
terkait kinerja
evaluasi
hasil secara
Keuangan. terkait hasil
kebijakan pemerintah 1. Bukti
periodik
pengawasan,
perbaikan
sesuai dengan
pusat danPemantauan
daerah pengawasan,
kinerja dari hasil
2. SOP 1.Dokumen
regulasi
pengendalian,yang PKPdan
pengendalian,
pengawasan dan
dan
dan evaluasi ditetapkan,
1. Jadwalkinerja
penilaian
penilaian antara
Lokmin
kinerja lain :
secara
secara
pengendalian
bulanan dan yang
triwulanan
periodik,
1. Notula
periodik lokmin
untuk yang
3. SOP Supervisi dituangkan
a) Bukti ke dalam
pelaksanaan
3.
berisiBukti
digunakan
1.
RPK hasil
pembahasan
Bukti tindak kaji
dalamlanjut
pemantauan
2. Notula
banding
permasalahan,
perencanaan dan dan
Lokmin
masing-
1. perbaikan pelaksana
4. SKSOPtim audit
Lokakarya evaluasi
bulanan
tindaklanjut
hambatan
masing dan triwulanan
yang
dalam
pelayanan dan
Internal
mini beserta
1.KAK audit uraian kegiatan
internal 2.
1.
b)
yang Bukti
Rencana
Bukti
berdasarkan
revisi
audit
pelaksanaan
disertai foto
dilakukan
pelaksanaan
perencanaan
rekomendasi
perencanaan kegiatan,
Puskesmas
hasil
kegiatan
tugas dan tanggung internal
supervisi
kegiatan (audit plan),
1.
dan
lokminLaporan
rekomendasi
bulanan hasil audit
tindak
dan
jawab yang dapat bulanan
5. SOP Audit internal internal
c) Bukti (revisi
pelaksanaan RPK
lanjut
terintegrasi dengan SK triwulanan
bulanan)
2. Bukti
lokakarya
3. Undangan pelaksanaan
mini, Lokmin
penanggungjawab tindak
1. lanjut
Jadwal dan
pertemuan
6. SOP Pertemuan audit
d)
bulanan
2. internal,
Bukti audit
Buktidan
rekomendasi umpan internal,
triwulanan
hasilbalik
audit
upaya pelayanan di tinjauan
1. Bukti manajemen
pelaksanaan
tinjauan manajemen. e)
hasilBukti
internalauditpertemuan
internal
Puskesmas
1. SK Kepala padaDinas tindak
3. Daftar
tinjauan
4.
kepada lanjut
Instrumen
manajemen.
KepalaHadir audit
Lokmin
kriteria
Kesehatan1.2.1
tentang 2. Undangan
rekomendasi
internal hasil
1. SK TPCB beserta bulanan
Puskesmas,
1. dan
Jadwal program triwulanan
tim mutu
pertemuan tinjauan
organisasi
uraian tugas tim TPCB pertemuan
Puskesmas Puskesmas,
pembinaan
1. Hasil
manajemen
tinjauan
Self pihak
TPCB yang
Assesment
yang dilengkapi dengan manajemen
diaudit dan unit terkait
(SA)Bukti
1. Puskesmaspenyampaian
kejelasan tugas,
1. RUK Puskesmas 3. Bukti
1. Notula
laporan hasil
hasil
hasil pembinaan
wewenang, dan 2. Hasil analisis
yang mengacu
tanggung jawabpada pertemuan
oleh TPCB
pendampingan
serta 1. tinjauan
kepada
Bukti pelaksanaan
berdasarkan SA
rencana lima tahunan manajemen
Kepala
penyusunan Dinasyang disertai
Kesehatan
rencana
tata hubungan kerja tindaklanjut
1. Bukti
Puskesmas hasil
verifikasi
sebagai
Puskesmas dengan
Kab/Kota,
usulan foto kegiatan
termasuk
kegiatan
dan persyaratan lokmin
evaluasi
bahan dan pertemuan
kinerja
pembinaan
1. Bukti
laporan
Puskesmas Puskesmas
oleh timrencana
dan teknis
jabatan tinjauan
Puskesmas manajemen
2. RPK Puskesmas menerima
4.
jika Daftar
ada dan
hadir
pembinaan
pelaksanaanoleh peserta
kegiatan
Puskesmas
3. Surat Tugas TPCB
TPCB
menindaklanjuti
pertemuan
teknis
minimal tinjauan
berdasarkan
melampirkan: hasil
hasil
yang
2. disampaikan
Bukti umpan balik
umpan
manajemen
pembinaan
•secara balik
Suratresmi.
tugasdan hasil
TPCB.
TPCB
pemantauan
4. Dokumen
pembinaan pelaporan
untuk pendampingan
evaluasi
hasil
2. kinerja
pembinaan
Bukti umpan TPCB,
balik
penyusunan RUK, RPK
Puskesmas
termasuk
2. Bukti
laporan laporan
Puskesmas
hasil pembinaan
Puskesmas
pembinaan
menerima
•kepada
NotulaPuskesmasteknis bila
dan
dengan yang
anggota TPCB
menindaklanjuti
disampaikan secara ada yang
hasil
menyertakan foto
melakukan
umpan pembinaan
kegiatanbalik
resmi. hasil
pendampingan
teknis kinerja
evaluasi
penyusunan RUK dan
RPK
• Daftar hadir
Wawancara Simulasi
Kepala Puskesmas dan

KTU:
penggalian informasi
terkait proses identifikasi
dan analisis yang
mendasari penetapan
jenis-jenis pelayanan.
Kepala Puskesmas, KTU

dan tim manajemen
Puskesmas:
terkait proses
penyusunan rencana
lima tahunan.
dan tim manajemen
Puskesmas:
terkait proses
penyusunan RUK.

dan tim manajemen
Puskesmas:
terkait proses
penyusunan RPK
tahunan.

dan tim manajemen
Puskesmas: penggalian
informasi terkait proses
penyusunan RPK
bulanan.

dan tim manajemen
Puskesmas: penggalian
revisi perencanaan.
1. PJ UKP:
terkait proses sosialisasi
hak dan kewajiban
pasien.
2. KTU, PJ UKM, dan PJ

UKP:
terkait proses sosialisasi
jenis-jenis pelayanan
1. PJ UKP:
terkait evaluasi
kepatuhan petugas
dalam implementasi hak
dan kewajiban pasien
dan tindak lanjutnya. 2.
KTU, PJ UKM, dan PJ
UKP: penggalian
evaluasi hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan
Puskesmas serta tindak
lanjutnya.
PJ Mutu dan petugas

yang ditunjuk:
Penggalian informasi
terkait proses
memperoleh umpan balik
pengguna layanan,
pengukuran kepuasan
pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan
tindak lanjutnya.
dan para PJ:
terkait proses dan hasil
evaluasi pelaksanaan
kode etik perilaku
pegawai serta tindak
lanjutnya.
KTU dan penanggung

jawab upaya:
terkait proses
penyusunan dokumen
regulasi.
KTU dan petugas yang
ditunjuk untuk
pengendalian dokumen:
terkait proses
pengendalian, penataan,
dan distribusi dokumen.
PJ Jaringan Pelayanan
dan Jejaring Puskesmas:
KTU, para PJ, para
penggalian
Koordinator informasi
Pelayanan
KTU dan
terkait petugas Sistem
program,Kegiatan:
dan Pelaksana
Informasi Puskesmas:
pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak infromasi
penggalian lanjutnya
penggalian
terhadap informasi
pembinaan
terkait
terkait proses
proses dan hasil
jaringan pelayanan dan
pengumpulan,
evaluasi serta tindak
jejaring Puskesmas.
penyimpanan, dan
lanjut penyelenggaraan
analisisInformasi
Sistem data serta
pelaporan
Puskesmas. dan distribusi
informasi
Kepala Puskesmas:
Kepala Puskesmas:
Kepala Puskesmas dan
Kepala
terkait Puskesmas
dilema
penggalian etik
informasi dan
yang
KTU: Puskesmas dan
Kepala
KTU: penggalian
pernah proses
terkait terjadi dan
KTU:
informasi
pelaksanaan terkait proses
penanganan
penggalian terhadap
informasi
pemenuhan
pelaporannya.
Kepala
dilema tenaga
Puskesmas:
etik yang dan
pernah
terkait proses
penggalian analisis
informasi
hasilnya.
terjadi
jabatandan
terkait danbentuk
proses analisis
penggalian
dukungan
beban kerja. informasi
kepala
penyusunan peta jabatan
terkait
dan/atauproses,
pegawai hasil, dan
dan
KTU: uraian
tindak lanjut jabatan serta
kredensial
Puskesmas
kebutuhan dalam
tenaga.
dan/atau
penanganan/ rekredensial
penggalian
tenaga informasi
kesehatan.
KTU:
penyelesaiannya.
terkait proses
pelaksanaan,
penggalian hasil dan
informasi
Kepala
tindak Puskesmas,
lanjut KTU:
penilaian
terkait proses
kinerja
KTU danpegawai.
pengumpulan pegawai yang
data,
penggalian
mengikuti
KTU: informasi
peningkatan
analisis hasil survei
terkait bentuk dukungan
kompetensi:
kepuasan pegawai, dan
dalam peningkatan
upaya perbaikannya.
kompetensi pegawai.
penggalian
terkait proses informasi
terkait proses dan
pengumpulan dan hasil
evaluasi terhadap
pengelolaan dokumen hasil
peningkatan
kepegawaian. kompetensi
KTU:
KTU dan pegawai yang
mengikuti orientasi:
KTU:
terkait proses dan hasil
Koordinator
evaluasi atau Tim K3:
kelengkapan
penggalian
informasi
Koordinator
dan pemutakhiran
terkait proses atau Tim dataK3:
terkait hasilinformasi
penggalian evaluasi
kepegawaian
Koordinator
pelaksanaan
pelaksanaan sertaTim
atau
kegiatan
kegiatantindak
K3:
terkait pelaksanaan
penggalian
lanjutnya. informasi
orientasi
Koordinator
orientasi pegawai
atau Tim
pegawai
program-program baru
baru K3:
K3 dan
terkait
dan proses
penggalian
pegawai informasi
alih tugas.
dan pegawai
hasil alih tugas
evaluasinya.
pelaksanaan
terkait proses
serta
PJ tindak lanjutnya.
mutu, koordinator
pemeriksaan
pelaksanaan berkala
terkait prosesimunisasi
MFK
PJ
bagi dan
kesehatan
mutu, pasien:
pegawai.
koordinator
pegawai.
pelaksanaan konseling
MFK
bagi pegawai dan tindak
lanjutnya.
tentang akses layanan
Koordinator
yang mudah MFK
dan
terkait dasar penetapan aman
bagi pengguna
Koordinator MFK
area beresiko pada yang
Penggalian
keterbatasan
keselamatan
Petugas informasi
fisik
dan
Puskesmas: Surveior meminta petugas
terkait pelaksanaan
keamanan fasilitas
Koordinator PPI dan untuk melakukan
pemeliharaan
terkait pelaksanaanfasilitas
penggalian
MFK: simulasi kode darurat
yang ada di Puskesmas
pemeliharaan
terkait denganfasilitas (kode merah dan kode
Petugas
yang ada
pelaksanaanyang
di Puskesmas
kode biru) yang ditetapkan oleh
penggalian
bertanggung informasi
jawab
daruratdengan
terkait yang di tetapkan Puskesmas
terhadap
oleh pengelolaan B3
Puskesmas
Petugas kebersihan/
penyusunan ICRA
dan limbah
cleaning B3:
service,
bangunan (jika
koordinator
dilakukan PPI, petugas
renovasi
Petugas Puskesmas,
penggalian
kesling
bangunan) daninformasi
petugas
pasien
terkait
Petugas dan
prosespengunjung
Puskesmas:
ditempat terjadinya
pengelolaan
tumpahan: B3 dan
limbah B3 informasi
penggalian
Petugas
terhadap Puskesmas:
penerapan
kepada
penggalianpelaksanaan
informasi
manajemen
simulasi, kedaruratan
evaluasi dan
terkait
dan penanganan
penggalian
bencana informasi
Petugas
debriefing Puskesmas,
setiap selesai Petugas Puskesmas
tumpahan
terkait B3
dengan
pengunjung:
simulasi melakukan simulasi
penerapan manajemen
pengamanan kebakaran
risiko kebakaran
terhadap sistem
pengamanan kebakaran
Kepada petugas dan

pengunjung :
terkait kebijakan
larangan merokok
Petugas yang
bertanggungjawab
Petugas yang dalam
mengoperasikan
bertanggung jawab alat:
terhadap pemeliharaan
dan kalibrasi alat
tentang mengoperasikan
kesehatan:
alat kesehatan tertentu
penggalian
Kepala informasiKTU,
Puskesmas,
terkait
Petugas pemeliharaan
yang
Kepala Puskemas, KTU, dan
kalibrasi alat
mendapatkan
petugas yang kesehatan
pendidikan
manajemen fasilitas
mendapatkan dan
pendidikan
1. Pengelola Keuangan:
keselamatan:
MFK:
penggalian
informasi
Kepala
penggalianPuskesmas,
informasiKTU,
terkait
terkait proses
pemenuhan
PJ Pelayanan,
terkait
Kepala evaluasi
Puskesmas, PJdanMutu:
KTU,
pengelolaan
program keuangan,
pendidikan MFK
tindaklanjut
PJ Pelayanan,
Kepala Puskesmas,program
PJ Mutu KTU,
bagi petugas.
penggalian
pendidikan
dan informasi
manajemen
timPuskesmas,
manajemen
PJ Pelayanan,
Kepala PJ Mutu KTU,
terkait
fasilitas
Puskesmas:
dan tim pelaksanaan
dan keselamatan
manajemen
2.
PJ Kepala Puskesmas:
Pelayanan,
pengawasan, PJ Mutu
bagi petugas Puskesmas
Puskesmas:
dan tim manajemen
pengendalian,
Kepala Puskesmas, dan KTU
penggalian
informasi
Puskesmas:
penilaian
dan kinerja
penanggung secara
jawab
tentang
Kepala
penggalian
terkait pelaksanaan
Puskesmas,
informasi
pelaksanaan KTU
periodik
Upaya
evaluasi
dan Puskesmas:
dan
penanggung tindakjawab
tentang
Kepala pelaksanaan
Puskesmas,
pengelolaan keuangan KTU
lanjut
Upaya
analisis
dan terhadap
Puskesmas:
kegiatan
penanggung
oleh pengelola
penggalian hasil
jawab
keuangan
informasi
penggalian
pengawasan,
pengawasan,
Upaya informasi
Puskesmas:
terkait
PJ dengan
Mutu,pelaksanaan
tentang dasar
Koordinator
pengendalian,
penggalian
pengendalian
perbaikan dan
informasi
dan
kinerja
Audit
Lokmin
PJ Internal
Mutu,
penilaian
tentang secara dan
priodik
Koordinator
kinerja
pembahasan
penilaian
penggalian
pelaksanaan kinerja
informasiuntuk
kegiatan
auditor
Audit
terhadap internal:
Internal
permasalahan
PJ Mutu, target dan
yang
dan
Koordinator
perencanaan
tentang tindak kegiatan
dan revisi perencanaan lanjut
auditor
ditetapkan
hambatan
Audit
hasil
Kepala internal:
dan auditor
hasilPJ
pelaksanaan
Internal,
masing-masing
rekomendasi
Puskesmas, kaji
kegiatan
penggalian bulanan
informasi
banding
kegiatan
internal
pelayanan
lokmin
Mutu, tim dengan
dan dan
mutupihak yang
berdasarkan
Kepala
tentang Puskesmas,hasil PJ
pelaksanaan
penggalian
Puskesmas
diaudit:
perencanaan informasi
lain
Puskesmas
Puskesmas,
pengawasan
Mutu, tim
audit internal dan
mutudan petugas
tentang
berikutnya laporan dan
Puskesmas:
pengendaliandan petugas
Puskesmas,
umpan
TPCB dinas
penggalian balik hasil audit
kesehatan
informasi
Puskesmas:
internal
Kab/Kota:
tentang
TPCB tindaklanjut
dinas
penggalian kesehatan
informasi
hasil
Tim audit
Kab/Kota:
tentang
TPCB
penggalian pelaksanaan
dinas
informasi
penggalian
pertemuan
kesehatan informasi
tinjauan
Kab/Kota:
tentang
TPCB
tentang tindaklanjut
Dinas
TPCB Kesehatan
dan jadwal
penggalian
manajemen
rekomendasi
Kab/Kota, informasi
pertemuan
Kepala
TPCB
pembinaan
tentang dinas kesehatan
pelaksanaan
penggalian
tinjauan
Puskesmas, informasi
manajemen
KTU dan tim
Kab/Kota,
TPCB
pembinaandinas Kab/Kota,
kesehatan
oleh TPCB
tentang
manajemen laporanPuskesmas:
Kepala
Kab/Kota,
Kepala Puskesmas,
Kepala
Puskesmas, KTU
KTU
pembinaan
dan PJ Mutu: oleh TPCB
Puskesmas,
dan
kepadaPJ KTU
pelayanan,
Kepala Dinas PJ
dan
penggalian
pelayanan: informasi
petugas
Kesehatan
tentang Puskesmas:
Kab/Kota,
pendampingan
termasuk
penyusunan
tentang jika ada dan
RUK
tindaklanjut
penggalian
penggalian
pembinaan informasi
informasi
teknis serta
RPK
yang Puskesmas
dilakukan oleh
tentang
tentang
umpan balik pelaksanaan
pelaksanaan
hasil
TPCB berdasarkan
verifikasi
tindaklanjut dan umpan
hasil hasil
pembinaan kepada
lokmin
balik dan dan
evaluasi
pembinaan pertemuan
kinerja
evaluasi
Puskesmas
tinjauan manajemen
Puskesmas
kinerja yang
Puskesmas
disampaikan oleh TPCB
dinas kesehatan
kab/kota
2.1.1 a Dilakukan identifikasi kebut
b Hasil identifikasi kebutuha
0
c Data capaian kinerja pelayan
d Tersedia rencana usulan kegi
0
2.1.2 a Terdapat kegiatan fasilitas
b Terdapat bukti keterlibatan
0
c Dilakukan evaluasi dan tinda
2.1.3 a Tersedia rencana pelaksanaan

0
b Tersedia RPK bulanan (RPKB)

0
c Tersedia kerangka acuan kegi

0
d Jika terjadi perubahan renca
0
2.2.1 a Tersedia jadwal serta inform
b Jadwal pelaksanaan kegiatan
c Tersedia bukti penyampaian i
0
2.2.2 a Dilakukan identifikasi terha
b Hasil identifikasi umpan bal
c Umpan balik dan keluhan dari
2.3.1 a Ditetapkan mekanisme komuni 0

b Dilakukan komunikasi dan koo 0
2.4.1 a Penanggung jawab UKM melaku 0
b Penanggung jawab UKM, koord 0
c Penanggung jawab UKM, koord 0
d Penanggung jawab UKM, koordi 0
2.5.1 a Dibentuk Tim Pembina Keluarg 0
b Tim pembina keluarga melakuk 0
c Tim pembina keluarga melakuk 0
d Tim pembina keluarga menyam 0
e Tim pembina keluarga bersam 0
f Penanggung jawab UKM 0
2.5.2 a mengkoordinasikan
Tim pembina keluarga bersama 0
pelaksanaan intervensi
b Rencana intervensi lanjut di 0
lanjut bersama dengan
c Dilaksanakan
pihak terkait (D,intervensi
W). lanj 0
d Penanggung jawab UKM Puskes 0
e Dilakukan evaluasi dan tindak 0
f Koordinator pelayanan dan p 0
2.5.3 a Ditetapkan sasaran Germas d 0
b Dilaksanakan penyusunan per 0
c Dilakukan upaya pelaksanaan 0
d Dilakukan pemberdayaan masy 0
e Dilakukan evaluasi dan tinda 0
2.6.1 a Tercapainya indikator kinerj 0
b Dilaksanakan upaya-upaya pro 0
c Dilakukan pemantauan secara 0
d Disusun rencana tindak lanju 0
e Dilaksanakan pencatatan dan 0
2.6.2 a Tercapainya indikator 0
b kinerja pelayanan
Dilaksanakan UKM
upaya-upaya pro 0
c Esensial Penyehatan
Dilakukan pemantauan secara 0
Lingkungan sesuai dengan
d Disusun rencana
pokok pikiran tindak
disertai 0
e lanjut
dengan dan
Dilaksanakandilakukan
pencatatan,
analisisnya (R, D, dan 0
2.6.3 a tindaklanjut
W). berdasarkan
Tercapainya indikator kinerj 0
hasil pemantauan yang
b Dilaksanakan
terintegrasi upaya-upaya pr
ke dalam 0
c Dilakukanperencanaan
dokumen pemantauan(D, secara 0
d W).
Disusun rencana tindak lanju 0
e Dilaksanakan pencatatan, 0
2.6.4 a dan dilakukan
Tercapainya pelaporan
indikator kinerja 0
b kepada kepala puskesmas
Dilaksanakan upaya-upaya pro 0
dan dinas kesehatan daerah
c Dilakukan pemantauan
kabupaten/kota sesuai secara 0
d Disusun rencana yang
dengan prosedur tindak lanju
telah 0
e ditetapkan
Dilaksanakan (R, pencatatan
D, W). dan 0
2.6.5 a Tercapainya indikator kinerj 0
b Dilaksanakan upaya-upaya pro 0
c Dilakukan pemantauan secara 0
d Disusun rencana tindak lanju 0
e Dilaksanakan pencatatan, dan 0
2.7.1 a Ditetapkan jenis - jenis pel 0
b Tercapainya indikator kinerj 0
c Dilaksanakan upaya-upaya pro 0
d Dilakukan pemantauan secara 0
e Disusun rencana tindak lanj 0
f Dilaksanakan pencatatan, da 0
2.8.1 a Penanggung jawab UKM 0
b menyusun kerangka
Kerangka acuan dan acuan
jadwal s 0
dan jadwal supervisi
c Koordinator pelayanan dan p 0
pelaksanaan pelayanan
d Kepala Puskesmas
UKM Puskesmas dan penang
(R,D). 0
e Kepala Puskesmas dan penang 0
f Koordinator pelayanan dan 0
2.8.2 a pelaksana
Dilakukan kegiatan
pemantauan UKMkesesu 0
b menindaklanjuti
Dilakukan pembahasan hasil terhad
0
supervisi dengan tindakan
c Penanggung
perbaikan sesuaijawabdengan
UKM 0
d Puskesmas, koordinator
Kepala Puskesmas
permasalahan yangdan 0
e pelayanan,
penanggung
ditemukan
Penanggung(D, dan pelaksana
jawab
W).
jawab UKM
UKM Puskesm 0
melakukan
bersama tindak
lintas lanjutdan
program
2.8.3 a Ditetapkan
perbaikan indikator kinerja
berdasarkan hasil 0
lintas sektor terkait
b Koordinator
pemantauan pelayanan
(D,
melakukan penyesuaian W). dan p 0
c Penanggung
rencana kegiatanjawab UKM dan 0
d Koordinator
berdasarkan
Disusun rencanapelayanan
hasiltindak serta
perbaikan
lanju 0
pelaksana
dan kegiatan
denganpelaporan
tetap
e Dilakukan data cap 0
melakukan pembahasan
mempertimbangkan
f Ada bukticapaian
terhadap umpan kinerja
balik 0
kebutuhan dan harapan
g (feedback)
Dilakukan
bersama dari
tindak
dengan dinas
lanjut terh 0
masyarakat atau lintas
sasaran
2.8.4 a kesehatan
program.
Kepala daerah
(D,W)
(D, W) Puskesmas, penanggun 0
kabupaten/kota terhadap
b Disusun rencana
laporan upaya tindak lanju
perbaikan 0
c Hasil
capaianpenilaian
kinerja kinerja
pelayanandila 0
d UKM Puskesmas
Ada bukti umpansecarabalik (feedb 0
e periodik. (D)
Hasil umpan balik (feedback) 0
0.00%
Regulasi Dokumen Bukti Obxservasi
1. SK tentang 1. Bukti hasil
identifikasi kebutuhan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu keluarga dan individu
yang merupakan sasaran yang merupakan sasaran
pelayanan UKM pelayanan UKM, sesuai
dengan yang ditetapkan
2. SOP identifikasi oleh Puskesmas.
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok 2. Data dukung
masyarakat, keluarga dan identifikasi disesuaikan
individu yang merupakan dengan metode yang
sasaran pelayanan UKM dipilih untuk melakukan
identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
keluarga dan individu,
seperti yang dituangkan
dalam Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka
minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
1. Bukti analisis hasil

identifikasi
2. Rencana kegiatan
berdasarkan hasil
analisis
3. Bukti dilakukan
analisis bersama lintas
program & lintas sektor,
minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
SK Indikator Kinerja 1. Capaian kinerja
pelayanan UKM yang pelayanan UKM yang
merupakan bagian dari SK sudah dilengkapi dengan
Indikator Kinerja analisis, dengan
Puskesmas (lihat kriteria memperhatikan hasil PIS
1.6.1) PK.
Pelaksanaan analisis agar
mengacu pada pedoman
manajemen Puskesmas.
2. Rencana kegiatan
berdasarkan hasil
analisis.
3. Bukti keterlibatan
lintas program & lintas
sektor, minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
RUK yang menunjukkan

hasil rumusan dari EP b
dan EP c
1. SK Kepala Puskesmas 1. RUK & RPK, yang
tentang fasilitasi mengakomodir kegiatan
pemberdayaan masyarakat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat mengacu
2. SOP tentang fasilitasi pada pokok pikiran
pemberdayaan masyarakat termasuk kegiatan
dalam kegiatan Pemberdayaan
Puskesmas. Masyarakat bersumber
dari swadaya
3. KAK Kegiatan Fasilitasi masyarakat.
Pemberdayaan Masyarakat 2. Bukti kesepakatan
kegiatan pada angka 1
bersama dengan
masyarakat.
keterlibatan masyarakat
2. RPK yang memuat

kegiatan pemberdayaan
masyarakat.
3. Bukti keterlibatan
masyarakat dalam
sesuai angka 1 mulai dari
perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan
dan evaluasi
1. Bukti hasil evaluasi
masyarakat.
Untuk mengevaluasi
dapat dilakukan dengan
melihat KAK
Pemberdayaan
Masyarakat dan
disandingkan dengan
hasil kegiatan.
2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi.
RPK pelayanan UKM yang

terintegrasi dalam RPK
Puskesmas.
RPKB masing-masing
pelayanan UKM
KAK sesuai dengan
kegiatan di dalam RPK
pelayanan UKM
RPK Perubahan jika ada
perubahan yang disertai
dengan dasar dilakukan
perubahan.
1. Bukti ketersediaan
jadwal dan informasi
pelayanan UKM
Puskesmas.
2. Bukti kesepakatan
jadwal bersama sasaran,
masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas
program dan lintas
sektor.
Jika kegiatan dilakukan
dalam bentuk
pertemuan, maka bukti
kegiatan minimal
melampirkan daftar hadir
dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
Bukti dilakukan
penyampaian informasi
jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan oleh
Puskesmas.
Bukti penyampaian
informasi perubahan
jadwal bilamana terjadi
perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan,
sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan oleh
Puskesmas, bisa melalui
papan informasi, leaflet,
dll
Bukti hasil identifikasi
umpan balik sesuai
dengan metode umpan
balik yang ditetapkan
oleh Puskesmas.
1. Bukti hasil analisis

berdasarkan identifikasi
pada EP "a"
2. Bukti rencana
tindaklanjut dari hasil
analisis.
1. Bukti hasil
tindaklanjut umpan balik
dan keluhan
2. Bukti hasil evaluasi

dari tindaklanjut.
1. SK Media komunikasi
dan koordinasi di Bukti Pelaksanaan
Puskesmas (lihat bab I) komunikasi
1. dan
Jadwal pembinaan
koordinasi sebagaimana
1. Hasil identifikasi
2. SOP Komunikasi dan yang
2. disebutkan
Bukti hasil dalam
pembinaan
koordinasi masalah
Bukti dan hambatan
pelaksanaan
pokir dilaksanakan,
yang 2 dengan melihat
dalam
tindaklnajut
hasil berdasarkan
implementasi
minimal melampirkan
kegiatan
rencana
pelaksanaan UKMevaluasi
tindak lanjut
SK tim pembina keluarga berdasarkan
notula regulasi
ataudituliskan
catatan hasil
dan tim pengelola data yang
yang telah
terhadap
telahpelaksanaan
ditetapkan di
pembinaan.
1.
2. Jadwal
Hasil
pada kegiatan
analisis
angka 3 EP terhadap
"b"
PIS-PK yang dilengkapi EP c
Puskesmas.
2. Surat Tugas
identifikasi
1. Hasil IKS masalah dan
dengan uraian tugas yang hambatan
3. Laporan hasil kegiatan
pelaksanaan
jelas 1.
2. Jadwal kegiatan
Buktidengan
tindaklanjut atas
disertai
kegiatan
2. Daftar UKM foto
yang telah
Hadiryang telah
hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan.
3. Laporan hasil analisis
dilakukan.
kunjungan keluarga
3.
4. Rencana
Materi yang tindaklanjut
dari hasil
disampaikan analisis
1. Rencana intervensi
lanjut dilakukan
Bukti sesuai dengan
permasalahan
koordinasi kesehatan
pelaksanaan
Bukti analisis IKS awal
pada tingkat
intervensi lanjutkeluarga
dengandi
dan pemetaan
1. Rencana masalah
intervensi
pihak
tiap
lanjut. terkait
tingkatan sesuai
wilayah
Bukti
2. Bukti
dengan pelaksanaan
pelaksanaan
media koordinasi
rencana
proses
Bukti
yang intervensi
penyusunan
koordinasi
ditetapkan lanjut
oleh
2.Bukti
intervensi
perbaikkan komunikasi
lanjut
dari dan
minimal
Puskesmas.
1. Bukti hasil
koordinasi evaluasi
rencana
melampirkan:
intervensi
perbaikkan lanjut
padadaftar
yang
setiap
intervensi lanjut yang
hadir danPIS
dilakukan
tahapan notula
PK yang
yang
1. Sasaran Germas yang intervensi
dituangkan lanjut
dalam notula
diserta
dapat dengan
dituangkan fotodalam
dapat diuraikan dalam pertemuan
1. Jadwal
kegiatan. lokakarya
kegiatan
laporan
2.
mini Bukti seperti
bulanan laporan
dan
dokumen RUK/RPK germas
Bukti pelaksanaan
supervisi,
pemuktahiran
lokakarya notula lokmin
/ update
triwulanan
pembinaan
dan pertemuan
1. Jadwal kegiatan minimal lainnya
2. KAK kegiatan Germas. 2. Bukti
melampirkan: pelaksanaan
yang
1. dilaksanakan
pemberdayaan
Bukti hasil evaluasi oleh
penyusunan
-masyarakat
Undangan
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas pelaksanaan
1. Bukti Hadir
perencanaan pembinaan
pencapaian
pembinaan,
-germas
Daftar
tentang
1. Indikatordan
RPK tahunan danRPK target
minimal
Bukti indikator
melampirkan
pelaksanaan
- Laporan hasil kinerja
2. Bukti
Laporan hasil
hasil kegiatan
target
Bulanan. Kinerja Pelayanan promosi
daftar
pelayanan
pembinaan kesehatan
hadir UKMnotula
(disertai yang
esensial
foto
1. Jadwal
tindaklanjut
pemberdayaan
2. Buktidenganpemantauan
hasil dari
tindak
UKM Promosi Kesehatan diserta
promosi
bukti kesehatan
pelaksanaan foto sesuai
pelaksanaan
masyarakat,
1. Rencana
lanjut terhadap evaluasi
keluarga
tindak lanjut
hasil
sebagai bagian dariUKM
2. KAK pelayanan 2. Analisis
kegiatan
dengan
kegiatan)
2. Hasil pokokpencapaian
pemantauan pikiran
SOP Pencatatan dan individu
pelayanan
evaluasi dalam
promosi
esensial kinerjadan
indikatorpromosi 1. Bukti
target
minimal.
capaian
pencatatan
indikator
Bukti
indikator kinerja
Pelaporan mewujudkan
kesehatan gerakan
sesuai hasil
Kepala (lihat
Puskesmas
SK
kesehatan. bab I)
Puskesmas indikator
promosi
1. Bukti
pelaksanaan
promosi
kinerja
kesehatan
pencapaian
kesehatandisesuaikanyang
masyarakat
pemantauan
pelayanan UKMhidup
dapat sehat
promosi
tentang Indikatordan
1. RPK tahunan danRPK target
dengan
Bukti
disertai indikator
jenis
pelaksanaan
dengan kinerja
kegiatan.
analisis
(disertai
berupa
kesehatan. dengan
RUK atau foto
RPK
target
Bulanan Kinerja Pelayanan
3. SK tentang pelayanan penyehatan
Misal,
pelayanan
1. JadwalapabilaUKMlingkungan
kegiatan
pemantauan esensial
bukti pelaksanaan
perubahan atau RPK
UKM Penyehatan
di Puskesmas dalam
penyehatanbentuk lingkungan
kegiatan).
bulanan
1.
2. Rencana
Bukti tindak lanjut
pelaporan
lingkungan
2. KAK pelayanansebagaiUKM bagian 2. Analisis
pertemuan,
sesuai denganpencapaian
minimal
pokok
SOP Pencatatan dan 2.
1. Hasil
pelayanan
capaian
Bukti pemantauan
penyehatan
indikator
pencatatan
dari indikator
4. SOP sesuai
penyehatan kinerja
dengan
lingkungan target indikator
melampirkan
pikiran
capaian minimal.
indikator kinerja
Bukti
Pelaporan 2. Bukti
lingkungan
pelayanan hasil sesuai
UKM hasil
promosi
Kepala (lihat
Puskesmas
SK
pelayanan UKM bab
Puskesmas I)
kesehatan indikator
penyehatan
1. Bukti
Undangan
pelaksanaan
penyehatan
kinerja
lingkungan
pencapaian
disesuaikan
lingkungan
tindaklanjut
pemantauan
kesehatan
pelayanan yang
dapat
kepada
UKM Kepala
tentang
promosi
3. RPK
1. Indikator
kesehatan
SK tentang
tahunan danRPK
pelayanan
dan target
2. Notula
dengan
Bukti
yang indikator
dan/
jenis
pelaksanaan
disertai kinerja
atau
kegiatan.
dengan
disusun
berupa
Puskesmas
penyehatan di
RUK nomer
atau
sesuai
lingkungan1
RPK
target
Bulanan Kinerja
UKM di Puskesmas Pelayanan kesehatan
laporan
Misal,
pelayanan
analisis
1. Jadwal yang
apabilakeluarga
UKM disertai
kegiatan
pemantauan esensial
perubahan
mekanisme atau
yang RPK
telah
UKM kesehatan keluarga denganbentuk
dalam
kesehatan fotokeluarga
kegiatan
sebagai bagiandengan
dariUKM bulanan
1.
2. Rencana
ditetapkan.
2. Bukti
Analisis tindak
pelaporan
pencapaian lanjut
4.
2. SOP
KAK sesuai
pelayanan 3. Daftar
pertemuan,
sesuai
2. Hasil hadir
dengan minimal
pemantauan pokok
SOP Pencatatan
indikator kinerja dan pelayanan
capaian
1. Bukti
target kesehatan
indikator
pencatatan
indikator kinerja
pelayanan UKM
kesehatan keluarga melampirkan:
pikiran
capaian
2. minimal.
indikator
hasil
Pelaporan
Puskesmas
SK Kepala (lihat bab
Puskesmas I) keluarga
3. Bukti
pelayanan
indikator
kesehatan
1. Bukti sesuai
pelaporan
UKM
kinerja
keluarga
pencapaian hasil
penyehatan lingkungan BuktiUndangan
pelaksanaan
kesehatan keluarga yang
tindaklanjut
pemantauan
indikator
penyehatan
pelayanan kinerja
UKM dapat promosi
lingkungan
tentang
3. RPK
1. Indikator
SK tentang
tahunan danRPK
pelayanan
dan target
2. indikator
Notula
disesuaikan
Bukti
disertai dan/
pelaksanaan
dengan dengankinerja
atau
analisisjenis
target Kinerja Pelayanan berupa
kepada
kesehatan
gizi RUK yang
Kepala atau RPK
keluarga
UKM
Bulanandi Puskesmas laporan
kegiatan.
pelayanan
1. yangUKM
Jadwal pemantauan disertai
esensial
perubahan
terintegrasi
Puskesmas atau
dengan RPK
UKM gizi sebagai bagian Misal,
sesuai foto sesuai
denganapabila
dengan kegiatan
kegiatan
pokok
dari indikator kinerja bulanan
1.
2.
2. Rencana
pelaporan
mekanisme
Bukti
Analisis tindak
kinerja
yang telah
pelaporan
pencapaian lanjut
4. KAK
2. SOP sesuai
pelayanan dengan
UKM 3.
dalamDaftar
pikiran
2. Hasil hadir
bentuk
minimal.
pemantauan Bukti
SOP Pencatatan
Puskesmas dan pelayanan
Puskesmas
ditetapkan.
capaian
1. Bukti
target gizi
pencatatan
indikator sesuai
kepada
indikator Dinas
kinerja
pelayanan UKM kesehatan
gizi pertemuan,
pelaksanaan
capaian
2. Bukti minimal
indikator
hasil disesuaikan
gizi
Pelaporan hasil pemantauan
Kesehatan.
pelayanan UKM dapat
SK Kepala (lihat
keluarga bab I)
Puskesmas indikator
gizi
1. Bukti
melampirkan:
dengan
yang
kinerja
pencapaian
jenis
disertai kegiatan.
dengan
tindaklanjut
berupa
3. Bukti
kesehatan
pelayanan RUK atau
pelaporan
keluarga
UKM RPK
Gizi
tentang
3. SK
1. RPK Indikator
tentang
tahunan dan
pelayanan
dan target
1.
Misal,
Bukti
analisis indikator
Undangan
apabila
pelaksanaan kinerja
kegiatan
perubahan
indikator
kepada atau
kinerja
Kepala RPK
target
RPK diKinerja
UKMBulanan PuskesmasPelayanan Pencegahan
2.
dalamNotula
pelayanan
1. Jadwal bentukUKMdan esensial
dan/
pemantauan atau
UKM Pencegahan dan bulanan.
penyehatan
Puskesmas
2. Bukti
Pengendalian lingkungan
sesuai
pelaporan Penyakit
laporan
pertemuan, yang
pencegahan dan disertai
minimal
Pengendalian Penyakit 1. Rencana
yang
mekanisme
capaian tindak
terintegrasi
yang
indikator lanjut
dengan
telah
4. SOP
2. KAKsesuai dengan
pelayanan UKM dengan
melampirkanfoto
pengendalian
2. Hasil kegiatan
pemantauanpenyakit
SOP Pencatatan
sebagai bagian dan 2.
1. Bukti
pelayanan
pelaporan
ditetapkan.
Bukti hasil
Pencegahan
kinerja
UKM
pencatatan Gizi Pengamatan tentang
pelayanan UKM
Pencegahan dandari
gizi 2.
3.
1. Analisis
Daftar
Undangan
sesuai
capaian dengan
tindaklanjut
pencapaian
hadir
indikator pokok
Pelaporan
indikator
SK (lihat
kinerja
Jenis Pelayanan bab UKM
I) dan
kepada
target
Hasil Pengendalian
Puskesmas
indikator Kepala kepada
kinerja
indikator
analisis Dinas
kinerja
penetapan pencatatan dan pelaporan
Pengendalian Penyakit 2. Notula
pikiran
Pencegahan dan/
minimal.dan atau
Bukti
Puskesmas Penyakit
Kesehatan.
3. Bukti
Puskesmas
pelayanan
Pencegahan sesuai
pelaporan
sesuai
UKM hasil
pengembangan
SK Kepala Puskesmas yang UKM
laporan
pelaksanaan
Bukti yangdan
Pengembangan
capaian
Pengendalian disertai
disesuaikan
kinerja
Penyakit
terintegrasi dengan SK pemantauan
indikator
mekanisme
pencegahan
Pengendalian kinerjadapat
yang
dan telah
Penyakit
3. SK tentang
tentang
1. RPK Indikator
tahunan pelayanan
dan
dan RPK dengan
UKM
yang
Bukti foto
jenis kegiatan
pengembangan
disertai
pelaksanaan kegiatan.
dengan
berupa RUK
kesehatan keluarga
ditetapkan.
pengendalian atau RPK
penyakit yang
Jenis
UKM
target
Bulanan pelayanan
di Puskesmas
Kinerja UKMyang 3. Daftar
Misal,
analisis
pelayanan hadir
apabilaUKM kegiatan
perubahan atau
1. Bukti pemantauan
terintegrasi dengan RPK
telah ditetapkanyang
pengembangan oleh dalam bentuk sesuai
pengembangan
bulanan
UKM
2. Bukti
Rencana pengembangan
pelaporan
3. kinerja
pelaporan
tindak lanjut
Puskesmas
4. KAK
SOPpelayanan
terintegrasi
2. sesuai dengan
dengan UKM pertemuan,
kebijakan minimal
Puskesmas
SOP Pencatatan dan Puskesmas
indikator
capaian
UKM
1. Bukti kepada
kinerja
indikator
pengembangan
pencatatan GiziDinas
pelayanan
indikator
pengembangan UKM
kinerja melampirkan
minimal. Bukti
2. Bukti
Kesehatan.
yang hasil
penilaian
terintegrasi
pelayanan
berdasarkan UKM serta
hasildengan
Pelaporan
Pencegahan
Puskesmas (lihat
danbab I) indikator
1. Undangan
pelaksanaan kinerjadisesuaikan
tindaklanjut
rencana
pelaporan
pencegahan
pemantauan tindak
kinerja
dan lanjut
Pengendalian
3. SOP sesuai Penyakit
dengan pelayanan
2. Notula
dengan jenisUKM
dan/ atau
kegiatan.
UKM pengembangan
Puskesmas
pengendalian
pengembangan. kepada
penyakit Dinas
pelayanan UKM laporanapabila
Misal, yang disertai
kegiatan
Kesehatan.
kepada Kepala
pengembangan. dengan
dalam foto kegiatan
bentuk
Puskesmas
2.
3. Bukti
Daftar sesuai
pelaporan
hadir
pertemuan,
mekanisme minimal
yang telah
capaian indikator
Kerangka acuan kegiatan Jadwal kegiatan supervisi
supervisi Bukti penyampaian
informasi
Hasil KAKmandiri
analisis dan jadwal
supervisi
dari kepadadan
koordinator
Bukti pelaksanaan
koordinator
pelaksana
supervisi pelayanan
pelayanan
minimal terdiri
Bukti
dan penyampaian
pelaksana, sesuaihasil
UKM
dari :
supervisisebelum
minimal disupervisi
berupa
Bukti
dengan hasil
media tindak lanjut
informasi
1. suratEP
catatan
sesuai tugas
atau'e"
yang
1.
2. ditetapkan
Jadwal
laporan pemantauan
supervisi
rekomendasi hasil
1. Jadwal
beserta
supervisi lokakarya
dokumentasi mini
2. Bukti pemantauan
bulanan dan lokakarya
Bukti tindak lanjut
pelaksanaan
mini triwulanan. kegiatan
perbaikan
1. Bukti sesuai hasil
penyesuaian
sesuai
2. kerangka
Bukti kegiatan
pembahasan acuan
pemantauan
rencana
Bukti penyampaian
terhadap
berdasarkan hasil hasil
SK Indikator kinerja informasi
3.
pemantauan penyesuaian
Bukti pemantauandan hasil
pemantauan
rencana
pelaksanaan kegiatanyang sesuai
kegiatan
pelayanan UKM yang
1. SK pencatatan dan capaian
Bukti (lihat
pengumpulan bab 1):data
terintegrasi dengan SK dituangkan
mekanisme
sesuai jadwal ke dalam
penyampaian
pelaporan capaian
Bukti
dokumen indikator
pembahasan
perencanaan kinerja
indikator kinerja informasi
Lokakarya
pelayanan yang
mini
UKM bulanan
sesuai
capaian
seperti
1. BuktiRUKkinerja
rencanaataudengan
RPK
tindak
Puskesmas
2. SOP Pencatatan dan I) ditetapkan.
(lihat di bab minimal
periode
lintas
Perubahan terdiri
sesuai
program atau dari
dengan
minimal
RPKB.:
lanjut
Bukti sesuai
pelaporan hasildata
pelaporan a. Daftar
regulasi
terdiri Hadir
yang
dari ditetapkan
: capaian
pembahasan
capaian
Bukti kinerja
umpan UKM
balik dari
Lihat di bab I b.
di
1. Notula
Puskesmas.
Daftar yang
hadir diserta
2. BuktiDinas
kinerja
kepada pelaksanaan
Kesehatan
Dinas
dengan
Bukti
2. Kesehatan
foto
hasil
Notula kegiatan.
tindak
yang lanjut
diserta
kegiatan
Kabupaten/Kotasesuai dengan
sesuai
1. SK tentang penilaian terhadap
terhadap
dengan
Bukti laporan
umpan
foto
pembahasankegiatankinerja
balik
jenis
2. kegiatan
Bukti
dengan hasil
ketentuan yangyang
kinerja Puskesmas
hasil kinerja
penilaian dari
kinerja Dinas
minimal
dilakukan,
tindaklanjut
Bukti
ditetapkanrencana misal jika
tindak
di Puskesmas.
Lokakarya
Kesehatan
terdiri
dalam dari
bentukmini
:
lanjut
Bukti berdasarkan
pelaporan hasil
kinerja
2. SOP pelaksanaan triwulanan
Kabupaten/Kota.
•pertemuan,
Daftar hadirminimal
minimal
pembahasan
ke Dinas capaianKab/
Kesehatan
penilaian kinerja Bukti
terdiri
•kinerja
Notulaumpan
dari:
yang balik
diserta dari
menyertakan:
Kota pelayanan UKM
Dinkes
a. Surat
Bukti
dengan Kab/
undangan
hasil Kota
fototindak
kegiatan atas
lanjut
• Undangan
laporan
b. Daftar
umpan kinerja
hadir
balik dari Dinas
• Notula dan/ atau
Puskesmas
c. Notula yang
Kesehatan Daerah diserta
laporan yang disertai
dengan
Kab/Kota foto kegiatan
• Daftar hadir
Wawancara Simulasi
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi terkait

identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang
merupakan sasaran
pelayanan UKM

Koordinator Pelayanan
UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta lintas
sektor:

proses analisis yang sudah
dilakukan terhadap hasil
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang
sudah diperoleh
UKM, serta lintas sektor:

proses analisis yang sudah
dilakukan berdasarkan
capaian kinerja dengan
memperhatikan hasil PIS PK

UKM:

hasil RUK yang disusun
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
UKM, serta masyarakat:

isi RUK & RPK yang memuat
kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
bersumber dari swadaya
masyarakat

UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta
masyarakat:

dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikkan
dan evaluasi.
UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM

dalam pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat.

Koordinator dan pelaksana

proses penyusunan
perubahan RPK
UKM serta lintas sektor:

penyusunan jadwal kegiatan
UKM

UKM serta lintas sektor:

kegiatan UKM yang
dilakukan oleh Puskesmas

UKM, serta lintas sektor:

perubahan jadwal kegiatan
UKM
UKM:

identifikasi umpan balik
yang dilakukan Puskesmas.

UKM:
Penggalian informasi terkait:

• identifikasi penyusunan
analisis s.d rencana
tindaklanjut yang akan
dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut

UKM:

tindaklanjut atas umpan
balik dan keluhan yang
diterima.

Koordinator
Pj Pelayanan UKM
UKM, Koordinator
dan pelaksana
Pelayanan
Pj UKMpelayanan
UKM, Koordinator dan
UKM, serta
pelaksana lintas
pelayanan sektor:
UKM:
Pelayanan
Pj UKM dan
UKM, Koordinator
pelaksana
Pelayanan
Pj pelayanan
UKM
UKM, Koordinator UKM:
dan terkait
Penggalian
informasi terkait
Penggalian
pelaksana
Pelayanan informasi
pelayanan
UKM terkait
dan UKM:
pelaksanaan
pelaksanaan komunikasi
pembinaan
identifikasi
pelaksana dan analisa
pelayanan UKM:
dan
yang koordinasi
Kepaladilakukan
terhadapPuskesmas,
masalah yang Pjterkait
dan UKM,
Penggalian
dilakukan informasi
Tim Pembina
hambatan
tindaklanjut Keluarga:
pelaksanaan
yang dilakukan
kegiatan
dengan UKM
berdasarkan
Kepala rencana
Puskesmas,
pelaksanaan Pj UKM,
Penggalian
tindaklanjut
Tim Pembina informasi
dari terkait
masalah
Keluarga,
evaluasi atas kunjungan
pelaksanaan EP "c" dan
dan hambatan
Koordinator
tindaklanjut yang hasil
pelayanan,
terhadap
awal dan intervensi
ditemukan.dan PJ Mutu: awal
pelaksana
evaluasi

pelaksanaan kegiatan
pertemuan sampai dengan
Tim
Pj Pembina Keluarga,
UKM:
Koordinator pelayanan,
Tim pembina keluarga
pelaksana:
Tim pembina keluarga
dengan
Penggaliankoordinasi
informasi
Tim pembina
Penggalian keluargaterkait
informasi
pelaksanaan
analisis
PenggalianIKS awal
informasi danterkait
intervensi terkait
dengan
Pj UKM,
lanjut
pemetaan penyusunan
penanggung
yangmasalah
dilakukan di jawab
komunikasi
Penggalian
intervensi
UKP, dan
informasi
lanjut
kefarmasian koordinasi
dan terkait
Tim Pembina
tingkatan
rencana wilayah
intervensikeluarga,
lanjut Pj
pelaksanaan
laboratorium,
UKM rencana
penanggung
Koordinator
intervensi & pelaksana
lanjut
jawab
kegiatanjaringan
UKM pelayanan
dan jejaringinformasi
Penggalian Puskesmas
Kepala
tentang Puskesmas,
pelaksanaan Pj UKM,
Penggalian
pelayanan
Penggalian
Kepala
evaluasi informasi
Puskesmas,
dan Pjterkait
tindaklanjut UKM,
tentang
UKM, danpelaksanaan
pelaksana
pelaksanaan
Koordinator
pada
Kepalasetiap koordinasi
Pelayanan
tahapan
Puskesmas, PISUKM PK
intervensi
pelayanan lanjut
UKM. danPj UKM,
perbaikkan
dan pelaksana
Koordinator dari rencana
pelayanan
Pelayanan UKM
pemuktahiran
Kepala Puskesmas, data yang
Pj UKM,
intervensi
UKM
dan serta
pelaksana
dilakukan lintas sektor.
pelayanan
Koordinator
Penggalian Pelayanan
informasi UKM
terkait
UKM:
perencanaan
PJ UKM, Koordinator
Penggalian pembinaan
informasi terkait
UKM:
Germas.
Promosi
dengan
PJ UKM, Kesehatan
pelaksanaan
Koordinator
Penggalian informasi terkait dan
pelaksana
pembinaan
Promosi
PJ promkes
UKM,Kesehatan
kegiatan Germas dan
pemberdayaan
Koordinator :
pelaksana
masyarakat
Promosi
pelaksanaan
Kepala promkes
yang
Kesehatan
Puskesmas, evaluasi : UKM,
dan
PJ
diupayakanpromosi
pelaksana berpengaruh
pembinaan
Koordinator
PJ UKM,
pelayanan Germas
promosi dan
Koordinator
promosi
Penggalian
pada informasi
peningkatan
kesehatan : IKSupaya
kesehatan
pelaksana
kesehatan
PJ UKM, dan pelaksana
penyehatan
Koordinator dan:
pemantauan dan penilaian
lingkungan
pelaksana
pelayanan
PJ penyehatan
promosi terkait
UKM, Koordinator
Penggalian
informasi upaya
lingkungan
kesehatan
penyehatan
menyusun lingkungan
rencana tindak dan
PJ UKM,
pencatatan
Penggalian Koordinator
dan
informasipelaporan
terkait
pelaksana
lanjut
Promosi
promosi
Kepala promosipenyehatan
Kesehatan
kesehatan
Puskesmas, kesehatan
dan
PJterkait
UKM,
pencapaian
Penggalian
lingkungan indikator
informasi
yang dilakukan
pelaksana
Koordinator
pelayanan promkes
dan
penyehatan :
pelaksana
upaya promotif dan preventif
penyehatan
lingkungan
UKM pelayanan lingkungan
dan analisisnya.
penyehatan:
PJ UKM,
Penggalian
Penggalian Koordinator
informasi
informasi dan
upaya
upaya
lingkungan
pelaksana
pemantauan
PJ kesehatan
UKM, Koordinator
menyusun dan penilaian
rencana dan
tindak
Penggalian
keluarga informasi terkait
pelayanan
pelaksana
lanjut penyehatan
kesehatan
penyehatan
PJ UKM, Koordinator
pencatatan dan pelaporan dan
lingkungan
keluarga
lingkungan
pelaksana
penyehatan : yang
kesehatan dilakukan
lingkungan
Kepala Puskesmas,
Penggalian informasiPJ UKM,
keluarga:
pelayanan
Penggalian kesehatan
informasi upaya
kesehatan
keluarga
PJ keluarga:
pemantauan
Penggalian dan penilaian
informasi upaya
pelaksana
pelayanan
PJ gizi
UKM, Koordinator
menyusun : penggalian
kesehatan
rencana dan
Penggalian
informasi informasitindak
pelayanan terkait
gizi
keluarga
pelaksana
lanjut
PJ UKM,
pencatatan gizi
kesehatandan: pelaporan
Koordinator keluarga
dan
yang dilakukan
pelaksana
kesehatan
Kepala gizi
keluarga
Puskesmas, : PJ UKM,
penggalian
Koordinatorinformasi
gizi dan upaya
pemantauan
penggalian dan penilaian
pelaksana
PJ UKM, :informasi
Koordinator
upaya
dan
pelayanan gizi
menyusun rencana tindak
pelaksana
PJ UKM,
lanjut yang Pencegahan
Koordinator
dilakukanterkait dan
dan
pelaksana
PJ Pencegahan
UKM, Koordinator
pencatatan dan pelaporan dan
dan
Pengendalian
Pengendalian Penyakit
Penyakit :
:
pelaksana
gizi
Kepala Pencegahan
Puskesmas, dan
PJ UKM,
Pengendalian
Koordinator Penyakit
dan pelaksana :
pelayanan
Penggalian kesehatan
informasi upaya
pencegahan
lingkungan dan
pemantauan
Penggalian
pengendalian dan
informasi penilaian
penyakit: upaya
pelayanan
PJ Pencegahan
UKM, Koordinator
menyusun rencana tindak dan
dan
Pengendalian
pelaksana
lanjut UKM
Pencegahan
PJ UKM, Koordinator
Penggalian Penyakitdan
informasi terkait dan
Pengembangan
Pengendalian
pelaksana
pencatatan UKM
dan
PJ UKM, Koordinator dan :
Penyakit
pelaporan yang
dilakukan
pengembangan:
Pencegahan
pelaksana UKMdan
Kepala Puskesmas,
Penggalian informasi PJupaya
UKM,
Pengendalian
pengembangan:
Koordinator Penyakit
dan pelaksana
promotof
Penggalian dan preventif
informasi UKM
upaya
UKM pengembangan:
pengembangan
pemantauan
Penggalian informasidan penilaian
UKM pengembangan
terhadap proses
penyusunan
pencatatan dan rencana tindak
pelaporan
lanjut
UKM Pengembangan
UKM
UKM
Kepala Puskesmas dan PJ
mengenai
Penggalian
UKM pelaksanaan
informasi terkait
Kapus,
supervisiPJ UKM, Koordinator
pelaksanaan
Penggalian
dan pelaksana analisis
informasi terkait
Koordinator
mandiri pelayanan
kegiatan UKM dan
pelaksanaan supervisi
pelaksana terkait
PJ UKM, koordinator
penyampaian
Penggalian
pelayanan hasil
informasi
dan supervisi
pelaksana :
tentang tindak
koordinator lanjut hasil
pelayanan dan
PJ UKM, koordinator,
supervisi berupa upaya
Penggalian
pelaksana informasi terkait
pelaksana.
Kepala puskesmas
perbaikan dan PJ
pemantauan pelaksanaan
UKM,
Kepala Lintas
kegiatan Program,
puskesmas
sesuai dan
kerangkaLintas
PJ
Penggalian
Penggalian
Sektor informasi
informasi terkait
terkait
UKM,
acuan Lintas
dan
pembahasan Program,
jadwal Lintas
hasil lanjut
pelaksanaan
Sektor tindak
pemantauan
Koordinator
berdasarkan hasil capaian
hasil
pelayanan
Penggalian informasi dan
terkait
kegiatan
pelaksana
pemantauan
PJ UKM UKM
dan
penyesuaian koordinator
rencana terkait
pelayanan
PJ UKM,
penyesuaiankoordinator,
rencana
pelaksana
kegiatan mengumpulkan
data capaian capaian
pembahasan indikator
Penggalian informasi kinerja
terkait
kinerja pelayanan
dengan lintasrencana UKM
program
penyusunan tindak
sesuai
Kapus, periode
PJ UKM,
lanjut sesuai koordinator
hasil
dan pelaksana
pembahasan
Kapus, PJ UKM,capaian kinerja
koordinator
dan pelaksana
pembahasan kinerja terkait
penyusunan rencana tindak
lanjut untuk indikator yang
tidak tercapai
3.1.1 a Tersedia kebijakan dan
prosedur yang mengatur
identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus (R).
b Pendaftaran dilakukan
sesuai dengan kebijakan,
pedoman, protokol
kesehatan, dan prosedur
yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan
kewajiban serta
memperhatikan keselamatan
pasien
(R, O, W, S).
c Puskesmas menyediakan
informasi yang jelas, mudah
dipahami, dan mudah
diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur
pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas rawat inap
(O, W).
d Persetujuan umum diminta

saat pertama kali pasien
masuk rawat jalan dan
setiap kali masuk rawat inap
(D, W).
3.2.1 a Dilakukan skrining dan

pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai dengan
panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri
dan dicatat dalam rekam
medis (R, D, O, W).
b Dalam keadaan tertentu jika
tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan
yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis
sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan (R,
D).
c Rencana asuhan dibuat

berdasarkan hasil
pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau,
serta direvisi berdasarkan
hasil kajian lanjut sesuai
dengan perubahan
kebutuhan pasien
(D, W).
d Dilakukan asuhan pasien,

termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif
sesuai dengan rencana
asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur
asuhan klinis agar tercatat
di rekam medis dan tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
e Dilakukan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta
tindak lanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh
pasien dan keluarga (D, O).
f Pasien atau keluarga pasien

memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan persetujuan
atau penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
3.3.1 a Pasien diprioritaskan atas

dasar kegawatdaruratan
sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W, S).
b Pasien gawat darurat yang
perlu dirujuk ke FKRTL
diperiksa dan distabilisasi
terlebih dahulu sesuai
dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan
dapat diterima di FKRTL
sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
3.4.1 a Pelayanan anestesi lokal

dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur (R, D, O, W).
b Jenis, dosis, dan teknik

anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis
pasien (D).
3.5.1 a Rencana asuhan gizi disusun

berdasar kajian kebutuhan
gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan
dan kebutuhan pasien (R, D,
W).
b Makanan disiapkan dan

disimpan dengan cara yang
baku untuk mengurangi
risiko kontaminasi dan
pembusukan (R, D, O, W).).
c Distribusi dan pemberian
makanan dilakukan sesuai
dengan jadwal dan
pemesanan, serta hasilnya
didokumentasikan (R, D, O,
W)
d Pasien dan/atau keluarga

e pasien diberi edukasi
Proses kolaboratif digunakan
f tentang
untuk pembatasan
merencanakan,
Respons pasien pelayanan diet
pasien dan dan memantau
memberikan,
3.6.1 a Gizi dipantau dan
Dokter/dokter gigi,dicatat
keamanan/kebersihan
pelayanan
dalam rekam gizimedisnya
(D, W). (D).
b perawat/bidan,
Resume medis
makanan dan pemberi
diberikan
bila keluarga ikut
3.7.1 a asuhan
kepada
menyediakan yang
pasien lain
Pasien/keluarga terdekat dan
makanan pihak bagi
melaksanakan
yang berkepentingan
(D). komunikasi
pasien memperoleh pemulangan, saat
informasi
b Dilakukan
rujukan, danatau asuhan tindak
pemulangan
rujukan dan memberi rujukan
c dengan
Dilakukan
lanjut fasilitas
sesuai serah
dengan kesehatan
terima
(D, O,menjadi
W). untuk
persetujuan
yang tujuan rujukan
3.7.2 a pasien
rencana yang
Dokter/dokter yang disertai
gigi dengan
disusun dan
dilakukan
dan dilakukan
informasi rujukan
yang tindakan
lengkap
b kriteria
penangggung pemulangan
Dokter/dokter
berdasarkan jawab
gigi dahulu
kebutuhan (R, D).
stabilisasi
meliputi terlebih
situation,
c pelayanan
penanggung
pasien
Pemantauan dan melakukan
jawab
kriteria
dalam rujukan
proseskajian
kepada
background, pasien sebelum
assessment,
ulang
pelayanan
untuk
rujukan kondisi
menjamin
balik medis
melakukan
harus sebelum
tindak
dicatat
3.8.1 a dirujuk sesuai
Penyelenggaraan
recomemdation
menindaklanjuti kondisi
rekam
(SBAR)
umpan
lanjut
dalam
pasien,
medis terhadap
kelangsungan
formulir
indikasi
dilakukan rekomendasi
layanan
pemantauan
medis
secara ke
dan
b kepada
Rekam
balik
umpan daripetugas
medis
balikFKRTL diisi
rujukan(D, W).
secara
sesuai sesuai
fasilitas
(D).
kemampuan
berurutan kesehatan
daridan sejak yang
wewenang
pasien lain
3.9.1 a lengkap
dengan
Kepala
dengan dan
kebijakan
Puskesmas
kebijakandengan dan
dan tulisan
(D,
yang
masukW).dimiliki
sampai agarpasien
b yang
prosedur
prosedurterbaca
menetapkan
Reagensia yang
yang serta
nilai
esensial harus
ditetapkan
normal,
ditetapkan
dan (R,
(D,
keselamatan
pulang,
dibubuhi
D, O). dirujuk,
nama, pasien atau
waktu selama
c rentang
O, W).
bahan nilai
lain
Penyelenggaraan rujukan
tersedia untuk
sesuai
pelayanan
pelaksanaan
meninggal
pemeriksanaan, rujukan
meliputi dan dapat
kegiatan:
tanda
setiap
dengan jenis
laboratorium,jenis pemeriksaan
pelayanan
yang meliputiyang
d terjamin
(1) registrasi
Pemantapan
tangan (D,
dokter, pasien;
mutu dokter internal
gigi
yang disediakan,
ditetapkan, pelabelan, dan nilai
dan
e (1)
W).
(2)
dan sampai
pemantapan
dan/atau
Evaluasi dengan
pendistribusian
tenaga
dan tindak (9),
rekam
mutu
kesehatan
lanjut
kritis pemeriksaan
penyimpanannya,
dilaksanakan termasuk
sesuaiwaktu dengan
medis;
eksternal
yang dilakukan
melaksanakan
dilakukan terhadap
3.10.1 a laboratorium
Tersedia
proses
kebijakan daftar
untuk dan (R). formularium
menyatakan
prosedur yang
(3) isi
terhadap
pelayanan
pelaporanrekam medis
pelayanan
kesehatan
hasil dan
pemeriksaan
b obat
jika puskesmas
reagen
Dilakukan
ditetapkan tidak
pengelolaan
(R, D, (D).
tersedia
O, W). (R,
pengisian informasi
laboratorium
perseorangan;
laboratorium sesuai
(D,apabila
W). klinis;
dengan
ada
c D, W).
sediaan
Dilakukan
(4) pengolahan
ketentuan farmasi dan dan
rekonsiliasi
peraturandata bahanobat
kesalahan dalam melakukan
medis
dan habis
pelayanan
pengkodean;
perundang-undangan pakaifarmasioleh klinik
dan
d Dilakukan
pencatatan kajian
di rekam resep dan
medis,
tenaga
oleh
(5) klaim kefarmasian
tenaga kefarmasian
pembiayaan;
dilakukan perbaikan sesuai
jika
e pemberian
Dilakukan obat dengan
koreksi
edukasi sesuai
kepada
dengan
sesuai
(6) pedoman
dengan
penyimpanan
terjadi
benar penyimpangan
pada setiap dan
prosedur
rekam (R,yang
pelayanan D,
f dengan
setiap
Obat gawatketentuan
pasien tentang
darurat peraturan
tersedia
prosedur
telah
medis;
O, W). yang
ditetapkan telah(R, D, O, W).
pemberian
perundang-undangan
indikasi
pada unit dan obat
yang cara (R, D,
diperlukan O, W)
(D, O,
g ditetapkan
Dilakukan
(7) penjaminan (R, D,
evaluasi O,dan
mutu; W).
W).
penggunaan
dan dapat obat (R,
diakses untukD, O,
tindak
(8) lanjut
pelepasan terhadap
informasi
W).
memenuhi kebutuhan yang
ketersediaan
kesehatan; obat dan
bersifat
kesesuaian gawat darurat, lalu
peresepan
(9) pemusnahan rekam
dipantau
dengan dan diganti (D,
formularium tepat W).
medis; dan
waktu setelah digunakan
(10) termasuk riwayat alergi
atau jika kedaluwarsa ( R, D,
obat,
O, W).
dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
0.00%
Regulasi Dokumen Bukti Observasi
1. SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan
identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan
khusus.
2. SOP Identifikasi dan

pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.
1. SK tentang Pelayanan Pengamatan surveior

Klinis (mulai dari terhadap:
pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan • Alur pelayanan
rujukan) • Alur pendaftaran
• Penyampaian informasi
2. SK tentang kewajiban tentang hak dan
menginformasikan hak kewajiban kepada pasien
dan kewajiban serta
memperhatikan
keselamatan pasien
3. SOP pendaftaran
4. SOP informed consent

Pengamatan surveior
terhadap:
• Informasi tentang jenis
pelayanan dan tarif,
jadwal pelayanan,
• Informasi kerjasama
rujukan, informasi
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas rawat
inap.
Dokumen General
Concent
1. SK pelayanan klinis 1. Hasil pengkajian Pengamatan surveior

tentang pengkajian, awal perawat dan terhadap proses:
rencana asuhan, dokter yang dituangkan • Pengkajian awal
pemberian asuhan dan ke dalam form • Triase (proses
pendidikan pengkajian skrining skrining) dan lokasi nyeri
pasien/keluarga
2. Telaah rekam medis
2. SOP pengkajian awal jika ada keluhan nyeri
klinis (screening) yang
meliputi: kajian medis,
kajian penunjang medis,
dan kajian keperawatan
3. SOP Penulisan
Rekam Medis termasuk
penulisan jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
1. SK pelimpahan 1. Dokumen kualifikasi
wewenang petugas yang
dilimpahkan sesuai
2. SOP pelimpahan dengan yang ditetapkan
wewenang dalam Surat Keputusan
Kepala Puskesmas.
2. Telaah RM :
Bukti dilakukan kajian
awal medis dan
pemberian asuhan
medis sesuai dengan
kewenangan delegatif
yang diberikan.
1. Telaah Rekam Medis
2. Bukti dilakukan
asuhan pasien sesuai
rencana, PPK, dan SOP.
(S-O-A-P)
3. Tdk ada
pengulangan yang tidak
perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
Catatan Perkembangan
Pasien
Terintegrasi/CPPT
1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior
pemberian Pelaksanaan
penyuluhan/pendidika penyuluhan/pendidikan
n kesehatan kepada kesehatan bagi pasien
pasien/keluarga dan keluarga
2. Evaluasi
pemahaman pasien dan
keluarga
3. Tindaklanjut sesuai
hasil evaluasi
Dokumen Informed
Concent
1. SK tentang Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior

pelayanan klinis terhadap pelaksanaan
pelayanan klinis dan
2. SK tentang triase triase
3. Panduan Tata
laksana Triase
4. SOP triase
5. SOP Penanganan
gawat darurat
1. SK tentang 1. Telaah rekam medis Pengamatan surveior
pelayanan rujukan pelaksanaan stabilisasi, terhadap proses
penanganan pasien
2. SOP Rujukan 2. Bukti pelaksanaan rujukan (pelaksanaan
rujukan yang berisikan stabilisasi dan
komunikasi dan SBAR komunikasi sebelum
sebelum rujukan, rujukan)
observasi selama
rujukan,
3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan RS
rujukan.
1. SK tentang Telaah rekam medis Pengamatan surveior

pelayanan anastesi pasien dengan anastesi terhadap proses
pelayanan anastesi oleh
2. SOP pelayanan tenaga kesehatan
anastesi (menyesuaikan kondisi di
Puskesmas)
Telaah rekam medis
1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi

kepada pasien
2. SOP Kajian
Kebutuhan Pasien 2. Hasil kajian
kebutuhan gizi pada
pasien
1. SOP Penyiapan 1. Form penyimpanan Pengamatan surveior

makanan makanan terhadap cara
2. Catatan pemisahan penyimpanan makanan
2. SOP Penyimpanan makanan yang cepat
makanan membusuk
1. SOP Distribusi 1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior
makanan identifikasi makanan terhadap proses
sebelum diberikan ke distribusi dan pemberian
2. SOP Pemberian pasien makanan kepada pasien
makanan
2. Form distribusi
makan
3. Jadwal pemberian
makan pada pasien
Bukti dilakukan
pemberian
CPPT ( Catatan edukasi gizi
kepada
CPPT ( Catatandan
Perkembanganpasien Pasien/
atau keluargadalam
Terintegrasi) pasien
1. SK pelayanan klinis Perkembangan
Rekam
jika
Pasien
medis pasien/
keluarga ikut
rekam medis dalam
Terintegrasi)
tentang kriteria CPPT,
Rekamresume
menyediakan medis
Medis makanan Pengamatan surveior
pemulangan pasien rekam
pasien medis
pulang/ dirujuk, terhadap pemberian
bagi pasien
1. Surat Persetujuan
gawat darurat, pasien dan
Telaah
rujukancatatan
catatan Tindak
dalam resume medis oleh tenaga
dengan persalinan dan 1. Bukti komunikasi
lanjut
resume medis
dan TBAK) medis pada saat
yang
bayi efektif
1. (SBARpasien,
Resume
diberikan
2. Informed
dengan kepada
consent.
fasilitas pelaksanaan pemulangan
1. SK tentang rujuk 1. Telaah
pasien, rekam rekam Pengamatan
didalam pasien/rujukan surveior
2. SOP
balik pemulangan kesehatan
2. Bukti
medis/CPPT rujukan
serah terima
medis rekamyang berisi Pengamatan
Telaah terhadap pelaksanaan
surveior
dan tindak lanjut pasien pasien kajian
medis/CPPT
yang
ulang dilengkapi
oleh
tentang pengkajian ulang kondisi
Hasil
2. pelaksanaan
Telaah
dengan Rekam
SBAR, medis terhadap
stempel
pelaksanaan
2. SOP Rujuk Balik dokter/
tindak dokter
lanjut gigi pasien
tindak program rujuk
lanjutsurveior
terhadap
1. SK penyelenggaraan monitoring(catatan
Rekam
FKTRL
tentang serta proses
stabilisasi
Medis
kondisinama pasien Pengamatan
balik
rekam rekomendasi
rujukan
pasien umpan
balik menerima
sebelum dalam rekomendasi
dirujuk terhadap umpan balik
3. SOPmedis
Kajian ulang petugas
Telaah
program
balik
CPPT
yang
rekam
rujuk
rujukan medis
balik Pengamatan
rujukan surveior
kondisi pasien rujuk ke FKTRL),
1. Kelengkapan
rujukan. rekam terhadap
penyelenggaraan
pengisianrekam
rekam
1. SK jenis pelayanan
2. SK
balik tentang
FKTRL akses
dan tindak medis medis
medis di Puskesmas
laboratorium
1. SOP
rekam pelabelan
medis reagen 2.1.
3.
2.
Surat
Material
Ceklist
rujuk balik
Safety
yangData
persiapan
lanjut 3. Singkatan
dari Surat
RS Rujukan boleh
dan
esensial
1. SOP dan bahan lain Sheet
jika terjadi Bukti (MSDS)
pelaksanaan tiap
2. SK tentang rentang
pasien
dan
formtidak rujukan.
boleh
monitoring selama Pengamatan surveior
dipakai
tumpahan
3.
1. SOP
SK reagen dan
pelayanan rekam 1.
tentang reagen
pelayanan
dalamBuktirekam laboratorium
medis
pelaksanaan terhadap
Pengamatan pelaksanaan
surveior
nilai normal rujukan
2. SOP
pajanan
medis penyimpanan
pelaksanaanpetugas,
PMI dan meliputi
3.
PMIPenulisan
dan angka
PME 1
Riwayat s.d. 9 pelayanan
tentang laboratorium
pelaksanaan PMI
laboratorium
reagen 1. Bukti hasil evaluasi
PME esensial dan 2. Bukti
sesuai
alergi
terhadap
penyimpanan
pokok
pasien pikiran
pada
waktu Obat meliputi
dan buktiangka 1 s.d.9
dilakukan PME
bahan lain 1. Formularium
2. SOP
4. SOP pelayanan
pengisian rekam danrekam
2. pelabelan
Bukti
pelaporan medispelaksanaan
hasilbukti sesuai pokok pikiran
3.
1. SK
SK tentang
tentang
laboratorium nilai kritis Puskesmas
pelayanan
meliputi reagensia
1. LPLPO sesuai
serta Pengamatan surveior
medis
2. SOP Pemantapan perbaikan bila terjadi
pemeriksaan
laboratorium
kefarmasian
angka 1 s.d. 9 sesuai dengan
pengawasan regulasi (check terhadap pengelolaan
1. SOP rekonsiliasi
Mutu Internal obat 1. Bukti
berita rekonsiliasi
acara
penyimpangan
laboratorium Pengamatan surveior
pokok pikiran 2. Bukti
list),
pengelolaan
obat Penyusunan
dan sediaan farmasi dan
terhadap pelaksanaan
SOP
4. SOP
SOPkajian
– SOP resep dan
terkait pemusnahan
Bukti rekam
kajian/telaah Pengamatan surveior
2.
2. SOP tentang
pelayanan Formularium
penggunaan Obat
obat oleh bahan medis
rekonsiliasi habis
obat dan pakai
3.
SOPSOP
pemberianPemantapan
obat
pemberian
pelayanan laboratorium medis,
resep
2. Bukti
Bukti sesuai
Hasil
pelaksaaan ketentuan
PIO terhadap kajian
Pengamatan resep
surveior
pengelolaan
farmasi kliniksediaan 3.
2. Bukti
Dinas
Bukti perhitungan
Kesehatan
asuhan
Mutu
dan
1. SOP
Eksternal
informasi obat
pengelolaan
farmasi penyediaan
dan (PIO)
bahan limbah peraturan
dan tindaklanjut
Bukti
kebutuhanpenyediaandarifarmasi
perundang-
reagensia obat
pelayanan
dan
Pengamatan
farmasi
pemberian
terhadap obatklinik
pelaksanaan
surveior
dalam CPPT evaluasi
undangan
pelaksanaan rekam
penyimpanan
habis pakai obat emergensi
termasuk
2.
1. serta stock, PIO
buffer
penerimaan
Bukti evaluasi
medis terhadap tempat
gawat darurat monitoringnya
obat dan kartu
ketersediaan obat dan penyimpanan obat
stok
4. Bukti pemesanan
obat
kesesuaian peresepan emergensi, cara
2.
3. SOP pemantauan/
Bahan Medis reagensia,
dengan formularium mengakses, pemantauan
monitoring
Habis pakai obat(bahangawat
dan 3. Bukti penanganan dan penggantian obat
darurat
alatnya) secara berkala obat 5. Check list
kadaluarsa
2. Bukti hasil monev emergensi, jumlah stock
ketersediaan
tindaklanjut dari reagensia, obat dengan kartu stock
4. SOP penyampaian 4. Bukti penyimpanan
pelaksanaan evaluasi obat
pelayanan laboratorium obat 6. BuktiFIFO,
dan penyampaian
FEFO
kesesuaian
jika reagen tidak pelayanan
peresepan dengan laboratorum
tersedia jika reagen tidak
formularium.
tersedia
Wawancara Simulasi
Pj UKP, Petugas Simulasi terhadap

pendaftaran dan pasien petugas tentang
Penggalian informasi 1. pelayanan yang

tentang memperhatikan hak
• Pemahaman petugas dan kewajiban pasien,
dalam menyampaikan 2. proses identifikasi
informasi tentang hak pasien termasuk
dan kewajiban pasien, penanganan jika
• proses identifikasi ditemukan kendala
pasien di pendafta dalam pelayanan
• pemahaman pasien (misal kendala bahasa)
tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis
dan jadwal pelayanan
pasienran, dan
Pasien
terkait kemudahan
informasi pelayanan di
Puskesmas wawancara
Pasien
tentang pemberian
informasi persetujuan
pasien sebelum
dilakukan pelayanan
Dokter, Perawat, Bidan
terkait skrining dan
pengkajian awal secara
paripurna dalam
mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan
pasien
Dokter, perawat, bidan,
petugas gizi dan farmasi
tentang asuhan
kolaboratif
terkait rencana asuhan
Dokter, perawat, bidan,

petugas gizi dan farmasi
tentang asuhan
kolaboratif
tentang asuhan secara
kolaboratif
Petugas di pelayanan Simulasi pelaksanaan
kegawatdaruratan triase
terkait pelaksanaan
prosedur triase
Dokter,dokter gigi,
perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan
tentang pelaksanaan
anestesi lokal di
puskesmas
Petugas gizi
tentang rencana asuhan
gizi
Petugas gizi
tentang cara
penyimpanan makanan
Petugas gizi
tentang distribusi dan
pemberian makanan
kepada pasien
Petugas gizi
tentang pelaksanaan
Dokter, Perawat,
kolaboratid dalamBidan
Pasien/keluarga
merencanakan, pasien
Penggalian
memberikan informasi
dan
Petugas yang
tentang
Penggalian
memantau pemberian
informasi
pelayanan
memberikan
Petugas yang rujukan
resume
tentang
gizi medis
pelayanan
memberikan
pemulangan rujukan
rujukan dan
pasien/rujukan
Dokter/dokter
persetujuan
tentang gigi
untuk
pelaksanaan
penanggung
dilakukan
komunikasi jawab
rujukan
dengan
tentang proses serah
(DPJP)
fasilitas
Petugas kesehatan
rekam medik yang
terima pasien termasuk
Catatan:
menjadi tujuan
implementasi rujukan
SBAR
Dokter,
PenggalianDokter Gigi
informasi
Jika
dan ada kasus
pelaksanaan
Penggalian rujukan
informasi
dan/
tentangatau tenaga
tindak lanjut
monitoring
tentang
kesehatan /stabilisasi
terhadap
Petugas rekomendasi
pasien Laboratorium
penyelenggaraan,
umpan
Petugas balik rujukan
Laboratorium
pendistribusian,
Penggalian
Catatan:
pengolahan
Petugas informasi
data dan
Laboratorium
tentang
tentang pengisian
Pengelolaan rekam
Penggalian
Jika ada
pengkodean
medis
Petugas informasi
kasusdan rujukan
Laboratorium
reagen,
tentang
Penggalianpelabelan
pelaksanaan
penyimpanan serta
informasidan
penyimpanan
pelayanan
pemusnahan laboratorium
rekam
tentang pelaksanaan
Petugas
meliputi
medis
PMI Farmasi
angka
danpelaksanaan
hasil PME1 s.d.9
tentang
sesuai pokok
Petugas Farmasipikiran
evaluasi
Penggalian daninformasi
Petugas Farmasi
tindaklanjut terhadap
tentang
Penggalianfarmasi dan
informasi
waktu
Petugas
bahan pelaporan
Farmasi
medis habishasil
tentang
Penggalianpelaksanaan
pemeriksaan informasi
Petugas
pakai di ruang
rekonsiliasi obat yang
dan
tentang kajian
laboratorium
Penggalian
melaksanakan resep
informasi
tindakandan
Petugas
pelayanan
pemberian farmasi
farmasi
obat klinik
tentang pelaksanaan
PIO
Penggalian
informasi
tentang
tentang pelaksanaan
pelaksanaan
pengelolaan
evaluasi danobat gawat
darurat
tindaklanjut terhadap
ketersediaan obat dan
kesesuain peresepan
dengan formularium.
4.1.1 a Ditetapkan indikator dan target k
b Ditetapkan program pencegahan da
0
c Dikoordinasikan dan dilaksanakan
d Dilakukan pemantauan, evaluasi,
e Dilaksanakan pencatatan dan dila
0
4.2.1 a Ditetapkannya indikator dan targe
b Ditetapkan program penurunan jum
0
c Tersedia alat, obat, bahan habis
0
d Dilakukan pelayanan kesehatan pa
e Dikoordinasikan dan dilaksanakan
0
f Dilakukan pemantauan, evaluasi,
g Dilaksanakan pencatatan, lalu dil
0
4.3.1 a Ditetapkan indikator dan target ki
b Ditetapkan program Imunisasi. (R
c Tersedia vaksin dan logistik sesua
d Dilakukan pengelolaan vaksin untu
0
e Kegiatan peningkatan cakupan dan
f Dilakukan pemantauan dan evaluasi 0

g Dilaksanakan pencatatan dan dila 0
4.4.1 a Ditetapkan indikator dan target ki 0
b Ditetapkan rencana program penan 0
c Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesma 0
d Tersedia logistik, baik OAT maupu 0
e Dilakukan tata laksana kasus tube 0
f Dikoordinasikan dan dilaksanakan 0
g Dilakukan pemantauan dan evaluasi 0
h Dilaksanakan pencatatan dan dila 0
4.5.1 a Ditetapkan indikator kinerja penge 0
b Ditetapkan program pengendalian P 0
c Kegiatan pengendalian penyakit ti 0
d Diselenggarakan tahapan kegiatan 0
e Dilakukan tata laksana Penyakit T 0
f Dilakukan pemantauan, evaluasi, d 0
g Dilaksanakan pencatatan, dan dil 0
Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai Bab Regulasi
SK Indikator kinerja
dan target terkait
pencegahan dan
penurunan stunting
yang merupakan
bagian dari
0.00% indikator kinerja
pelayanan UKM di
bab II
1. RUK dan RPK

terkait dengan
kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan UKM Gizi
2. RPK Bulanan
kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting
3. KAK terkait
dengan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting
1. SK tentang media
komunikasi dan
koordinasi di
Puskesmas (lihat
bab I)
2. SOP komunikasi
dan koordinasi di
Puskesmas (lihat
bab II)
1. SK tentang
Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan
dan pelaporan
SK indikator kinerja
pelayanan ibu dan
bayi yang
merupakan bagian
dari indikator &
target kinerja
pelayanan UKM di
bab II
1. RUK dan RPK

terkait dengan
kegiatan program
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan UKM
Kesehatan Ibu dan
Anak
2. RPK Bulanan
program penurunan
jumlah kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi
3. KAK terkait
program penurunan
jumlah kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi
1. SOP ketersediaan
obat, bahan habis
pakai dan
prasarana
pendukung
pelayanan
kesehatan ibu dan
bayi baru lahir
2. SOP pelayanan
kegawatdaruratan
maternal dan
neonatal
1. SK Puskesmas
PONED (jika
Puskesmas
ditetapkan sebagai
Puskesmas PONED)
2. SOP pelayanan
ANC
3. SOP pelayanan
persalinan
4. SOP pelayanan
sesudah melahirkan
5. SOP pelayanan
bayi baru lahir
6. SOP Pengisian
Partograf
7. SOP Stabilisasi
prarujukan (lihat di
bab III)
1. SK tentang media
komunikasi dan
koordinasi di
Puskesmas. (lihat
bab I)
2. SOP komunikasi
dan koordinasi
(lihat bab II)
1. SK tentang
Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan
dan pelaporan
Catatan:
SK dan SOP
pencatatan dan
pelaporan lihat di
bab I
Indikator dan target
kinerja imunisasi
yang merupakan
bagian dari
indikator kinerja
pelayanan UKM di
bab II
1. RUK dan RPK

terkait dengan
kegiatan program
imunisasi yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2
2. RPK Bulanan
program imunisasi.
3. KAK terkait
program imunisasi
1. SOP penyediaan
kebutuhan vaksin
dan logistik
1. SOP
penyimpanan
vaksin
2. SOP pemantauan
suhu vaksin dan
kondisi vaksin
1. SK tentang media
komunikasi dan
koordinasi di
Puskesmas.
(lihat bab I)
2. SOP komunikasi
dan koordinasi
(lihat bab II)
1. SK tentang
Pencatatan
SK indikatordan dan
Pelaporan
target kinerja
1. RUK dan RPK
Tuberkulosis
terkait
SK Timdengan
TB DOTS yangdi
2. SOP
merupakan
kegiatan pencatatan
bagian
program
Puskesmas.
1.
dan SOP perhitungan
pelaporan
dari indikator
penanggulangan &
kebutuhan
SOP
target tata logistik
laksana
kinerja
tuberkulosis yang
OAT SKdan
kasus
pelayanan
1. Non
tuberkulosis
UKM
tentang OATdi
media
terintegrasi dengan
bab
RUK II
komunikasi
dan RPK dan
2. SOP
koordinasi pengelolaan
di
pelayanan
1. SKdan
OAT P2P
tentang
non OAT
Puskesmas. (lihat
Pencatatan
SK indikator dandan
bab
2. I) Bulanan
RPK
Pelaporan
target
1. kinerja
RUK dan RPK PTM
program
2. SOP pencatatan
yang
terkait
2.
1. SOP merupakan
dengan
komunikasi
SKpelaporan
tentang media
penanggulangan
dan
bagian
kegiatan
dan dari
program
koordinasi
komunikasi
tuberkulosis
1. SK tentang dan
indikatorbab &
pengendalian
(lihat II)ditarget
koordinasi
pemeriksaan PTM di
kinerja
Penyakit
Puskesmas. pelayanan
Tidak (lihat
3. KAK terkait
Posbindu
UKM I)di bab
Menular
bab yang II
program
terintegrasi
1.
2. SK
SOPtentang
penanggulangan
terkaitdengan
RUK
2. dan
Pencatatan RPK
SOP komunikasi
tuberculosis.
kegiatan PTM dan di
pelayanan
Pelaporan
dan P2 lihat
koordinasi
Posbindu
bab II)
RPK Bulanan
2. SOP pencatatan
program
dan pelaporan
pengendalian
Catatan:
Penyakit
SK dan SOP Tidak
Menular
pencatatan dan
pelaporan lihat di
3. KAK
bab I terkait
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
indikator stunting UKM, Koordinator Gizi
yang disertai dengan dan pelaksana
analisisnya
terkait penetapan
indikator, pencapaian
dan analisanya
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Gizi
dan pelaksana
terkait proses
penetapan program
pencegahan dan
penurunan stunting
1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
kegiatan pencegahan UKM, Koordinator Gizi
dan penurunan dan lintas sektor:
stunting sesuai
dengan regulasi yang Penggalian informasi
ditetapkan di terkait koordinasi dan
Puskesmas. pelaksanaan kegiatan
pencegahan &
2. Bukti hasil penurunan stunting
pelaksanaan sesuai dengan yang
kegiatan sesuai direncanakan
dengan RPK dan
RPKB, dan mengacu
pada SK, SOP dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b)
1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj

pemantauan dan UKM, Koordinator Gizi:
evaluasi
2. Hasil pemantauan terkait kegiatan
dan evaluasi sesuai pemantauan dan
dengan jadwal evaluasi beserta
tindaklanjutnya
3. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj
kasus stunting di UKM, Koordinator Gizi,
Puskesmas Dinas Kesehatan:
2. Bukti pelaporan Penggalian informasi

kasus stunting terkait dengan
kepada Kepala pencatatan dan
Puskesmas sesuai pelaporan kepada
mekanisme yang Kepala Puskesmas,
telah ditetapkan. Dinas Kesehatan
3. Bukti pelaporan Daerah Kab/Kota
kasus stunting di
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.
Bukti pencapaian Pj UKM, Koordinator
indikator kinerja dan pelaksanan
dalam rangka pelayanan kesehatan
penurunan jumlah ibu dan bayi:
kematian ibu dan
jumlah kematian Penggalian informasi
bayi yang disertai terkait penetapan
analisisnya. indikator, pencapaian
dan analisanya
pelaksanan pelayanan
kesehatan ibu dan
bayi:
terkait proses
penetapan program
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian bayi.
Bukti pengelolaan Pengamatan surveior Pj UKP, Pj Pelayanan
alat, obat, bahan terhadap ibu dan bayi
habis pakai dan ketersediaan alat,
prasarana obat, bahan habis Penggalian informasi
pendukung pakai dan prasarana terkait ketersediaan
pelayanan kesehatan pendukung alat, obat, bahan habis
ibu dan bayi baru pelayanan kesehatan pakai dan prasarana
lahir, termasuk alat ibu dan bayi baru pendukung pelayanan
kegawatdaruratan lahir termasuk kesehatan ibu dan bayi
maternal dan standar baru lahir termasuk
neonatal kegawatdaruratan standar
maternal dan kegawatdaruratan
neonatal, sesuai maternal dan neonatal
dengan standar
minimal ketersediaan
alat yang harus ada
di Puskesmas.
Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan,
1. Pemberian Perawat dan/atau tim
pelayanan ANC, PONED: Penggalian
informasi
2. Persalinan, tentang pelayanan
kesehatan pada masa
3. Pelayanan hamil, masa
sesudah melahirkan, persalinan, masa
sesudah melahirkan,
4. Pelayanan bayi dan pada bayi baru
baru lahir, lahir sesuai dengan
prosedur yang
5. Pengisian ditetapkan; ditetapkan
partograf, dan kewajiban penggunaan
partograf pada saat
6. Bukti stabilisasi pertolongan persalinan
prarujukan pada dan upaya stabilisasi
kasus komplikasi prarujukan pada
kasus komplikasi,
termasuk pelaksanaan
pelayanan PONED

pelaksanaan UKM, Koordinator &
program penurunan Pelaksana Kesehatan
jumlah kematian ibu Ibu/Anak:
dan jumlah kematian
bayi. Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan penurunan jumlah
kegiatan sesuai kematian ibu dan
dengan RPK dan jumlah kematian bayi
RPKB, serta mengacu sesuai dengan yang
pada SK, SOP dan direncanakan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b).
pemantauan dan UKM, Koordinator &
evaluasi Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
2. Hasil pemantauan
dan evaluasi sesuai Penggalian informasi
dengan jadwal terkait kegiatan
pemantauan dan
3. Bukti hasil evaluasi beserta
tindaklanjut dari tindaklanjutnya
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj

jumlah kematian ibu UKM, Koordinator &
dan jumlah kematian Pelaksana Kesehatan
bayi di Puskesmas Ibu/Anak:
2. Bukti pelaporan Penggalian informasi

jumlah kematian ibu terkait dengan
dan jumlah kematian pencatatan dan
bayi kepada Kepala pelaporan kepada
Puskesmas sesuai Dinas Kesehatan
mekanisme yang Daerah Kab/Kota
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
ditetapkan.
Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
indikator kinerja UKM, Koordinator P2
pelayanan imunisasi dan pelaksanan
yang disertai dengan imunisasi:
analisisnya
terkait proses
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
UKM, Koordinator P2
dan pelaksanan
imunisasi:
terkait proses
penetapan program
imunisasi
Bukti pengelolaan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator

vaksin dan terhadap dan/ atau pelaksana
logistiknya ketersediaan vaksin Imunisasi
dan logistik
terkait ketersediaan
vaksin dan logistik
program imunisasi
1. Bukti pemantauan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator

suhu vaksin terhadap pengelolaan dan/ atau pelaksana
vaksin untuk Imunisasi
2. Bukti memastikan rantau
pengecekkan kondisi vaksin dikelola Penggalian informasi
vaksin sesuai standar terkait pemantauan
rantai vaksin
3. Bukti kalibrasi
terhadap alat ukur
suhu vaksin
kegiatan UKM, Koordinator P2P
peningkatan & Pelaksana
cakupan dan mutu imunisasi:
imunisasi Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan peningkatan cakupan
kegiatan sesuai dan mutu imunisasi
dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP, dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b)

pemantauan
1. dan
Bukti pencatatan UKM, Koordinator
Kepala Puskesmas,P2P Pj
evaluasi
program
Bukti imunisasi di
pencapaian & Pelaksana
UKM, Koordinator
Kepala Puskesmas,P2P Pj
Puskesmas Imunisasi:
& Pelaksana
indikator kinerja UKM, Koordinator P2P
2. Hasil pemantauan Imunisasi:
pelayanan dan pelaksanan
dan
2. evaluasi
Bukti
tuberkulosis sesuai
pelaporan
yang Penggalian
Tuberkulosis: informasi
dengan
Bukti jadwal
perhitungan
programdengan
imunisasi Pengamatan surveior terkait
Pj UKP, kegiatan
Koordinator
disertai
kebutuhan
Telaah Kepalamedis terhadap
kepada rekam
analisisnya OAT dan Pengamatan surveior pemantauan
dan/
terkait
PJ atau
UKP, dengan
Penggalian DPJP dan
pelaksana
informasi
3.
nonBukti
OAT
Puskesmas
pasien hasil
sesuai
sesuai ketersediaan
tatadan evaluasi
TB
pencatatan beserta
dan
1. Bukti koordinasi terhadap
TB terkait proses
tindaklanjut
dengan
mekanismeSOP dari
yang
yang pengelolaan
laksana OAT
pasien TBdan tindaklanjutnya
pelaporan
Penggalian
penetapan kepada
informasi
indikator,
kegiatan
1. Jadwal UKM,
Kepala Koordinator
Puskesmas, Pj P2P
pelaksanaan
ditetapkan.
telah ditetapkan. non OAT Penggalian
Dinas
terkait tata informasi
Kesehatan
pencapaian laksana
dan P2P
peningkatan
pemantauan program
dan
1. Bukti pencatatan & Pelaksana
UKM,
Kepala Koordinator
Puskesmas, Pj
pemantauan dan terkait
Daerah
pasien ketersediaan
Kab/Kota
TB
analisanya di
penanggulangan
evaluasi Tuberkulosis,
& Pelaksana lintas
kasus
evaluasi
Bukti
3. TB di
pencapaian
Bukti pelaporan UKM,
dan
Kepala Koordinator
pengelolaan
PuskesmasPuskesmas, OATP2P
Pj
tuberkulosis program dan lintas
Tuberkulosis:
Pukesmas.
indikator kinerja
program imuniasi &
danPelaksana
UKM, non OAT
Koordinator
Kepala Puskesmas, Pj P2P
2. Hasil pemantauan sektor:
Tuberkulosis:
PTM
2.
1. yang
Puskesmas
Bukti disertai
hasil kepada
koordinasi dan
UKM, pelaksanan
Kepala Koordinator
Puskesmas, PTM:
P2P
Pj
dan
2. evaluasi
Bukti
dengan sesuai
pelaporan
analisisnya Penggalian informasi
Dinas Kesehatan
pelaksanaan
kegiatan dan pelaksanan
Penggalian
UKM, PTM:
informasi
Koordinator P2P
dengan
Bukti
kasus jadwal
pelaksanaan
TB kepada Pengamatan surveior terkait
Kepala kegiatan
Puskesmas,
Penggalian
informasi Pj
sesuai
kegiatandengan
peningkatansesuaiprogram terkait
& koordinasi
Pelaksana PTM dan
PTM di rekam
Kepala
Telaah Posbindu
Puskesmas terhadap
medis Pengamatan surveior pemantauan
UKM,
terkait
Pj UKP,Koordinator
dengan
DPJP dan P2P
regulasi
dengan yangdan
RPK
pengendalian terkait proses
Penggalian
pelaksanaan
kader dan informasi
kegiatan
sasaran
3. Bukti
sesuai
terkait hasil
mekanisme pelaksanaan
tata laksana terhadap tata evaluasi
&
pencatatan beserta
Pelaksana PTM
dan dan
1. Jadwal
ditetapkan
RPKB,
Penyakitserta
Tidak mengacu penetapan
Kepala
terkait indikator,
Puskesmas,
proses
penanggulangan
PTM: Pj
tindaklanjut
yang
PTM telah
secara dari
terpadu pelayanan
laksana PTMPosbindu
secara tindaklanjutnya
kader:
pelaporan
Penggalian
pencapaian kepada
informasi
dan
pemantauan
1. Bukti
pada
MenularSK, SOP dan
pencatatandan UKM,
Kepala Koordinator
penetapan programP2P
Puskesmas,
tuberkulosis Pj
pelaksanaan
ditetapkan.
terhadap pasien terpadu Dinas
terkait Kesehatan
tata
analisanya. laksana
evaluasi
kasus
KAK PTM didan
yang &
PTMPelaksana
UKM, Koordinator
Penggalian PTM:
informasi P2P
pemantauan Penggalian
Daerah
PTM informasi
Kab/Kota
secara terpadu
Puskesmas
ditetapkan.
2. Bukti
evaluasi hasil (Lihat & Pelaksana
terkait
terkait koordinasiPTM:
pelaksanaan dan
3. Hasil
2. Bukti pemantauan
pelaporan Penggalian informasi
dokumen
pelaksanaan
kasus regulasi
TB Puskesmas pelaksanaan
pelayanan PTM kegiatan
di
dan
2.
pada evaluasi
Bukti
EPDinas
kegiatan b).
sesuai sesuai
pelaporan terkait kegiatan
Penggalian
Penanggulangan informasi
PTM
kepada
dengan jadwal Posbindu
pemantauan dan
kasus
dengan PTM kepada
RPKsesuai
dan terkait dengan
Kesehatan evaluasi
Kepala
RPKB, Puskesmas
serta mengacu pencatatan dan
dengan
3. Bukti regulasi
hasil yang penanggulangan
sesuai
pada mekanisme
SK, SOP dan pelaporan kepadaPTM
ditetapkan.
tindaklanjut
yang telah dari
KAK yang Dinas Kesehatan
pelaksanaan
ditetapkan. (lihat Daerah Kab/Kota
pemantauan
dokumen regulasi dan
evaluasi
3. Bukti
pada EP pelaporaan
b).
kasus PTM
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.
BAB V
No
KRITERIA Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
urut
5.1.1 a Kepala Puskesmas 1. Program Kepala Puskesmas
membentuk tim mutu sesuai peningkatan mutu dan PJ mutu
dengan persyaratan yang terintegrasi
dilengkapi dengan uraian dalam RUK Penggalian
tugas, dan menetapkan Puskesmas informasi terkait
program peningkatan mutu penyusunan
(R, W). 2. Kerangka acuan program mutu di
kegiatan Puskesmas
3. SK Tim
peningkatan mutu
dilengkapi uraian
tugas yang
terintegrasi dengan
SK penanggung
jawab Puskesmas
No
urut
b Puskesmas bersama tim 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu dan Tim
mutu mengimplementasikan program peningkatan mutu
dan mengevaluasi program mutu menyesuaikan
peningkatan mutu (D, W). dengan jenis kegiatan Penggalian
yang dilakukan. informasi terkait
proses pelaksanaan
2. Bukti evaluasi dan evaluasi
pelaksanaan program program
peningkatan mutu peningkatan mutu
c Tim Mutu menyusun 1. Bukti penyusunan PJ mutu dan tim

program peningkatan mutu rencana peningkatan mutu
dan melakukan tindak lanjut mutu berdasarkan
upaya peningkatan mutu evaluasi Penggalian
secara berkesinambungan informasi dalam
(D, W). 2. Bukti hasil tindak proses evaluasi
lanjut upaya program mutu,
peningkatan mutu penyusunan
secara rencana perbaikan,
berkesinambungan tindak lanjut upaya
perbaikan
berkesinambungan
No
urut
d Program peningkatan mutu Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim mutu
dikomunikasikan kepada komunikasi program Puskesmas, LP, LS
lintas program dan lintas peningkatan mutu
sektor, serta dilaporkan sesuai media Penggalian
secara berkala kepada kepala komunikasi kepada LP informasi terkait
Puskesmas dan dinas dan LS yang ditetapkan pelaksanaan
kesehatan daerah oleh Puskesmas komunikasi
kabupaten/kota sesuai program
dengan prosedur yang telah peningkatan mutu
ditetapkan (D, W). kepada LP dan LS
No
urut
5.1.2 a Terdapat kebijakan tentang 1. SK tentang

indikator mutu Puskesmas indikator mutu di
yang dilengkapi dengan profil Puskesmas yang
indikator (R). terintegrasi dengan
indikator kinerja
Puskesmas,
2. Profil indikator
mutu Puskesmas"
b Dilakukan pengukuran Bukti pengukuran PJ indikator, PJ

indikator mutu sesuai profil indikator mutu sesuai mutu dan tim
indikator (D, W). profil indikator mutu mutu:
dan periode pelaporan Penggalian
informasi terkait
pengukuran
indikator mutu
No
urut
c Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi Kepala Puskesmas,
upaya peningkatan mutu peningkatan mutu PJ mutu dan tim
Puskesmas berdasarkan sesuai dengan hasil mutu
tindak lanjut dari rencana pelaksanaan tindak Penggalian
perbaikkan (D, W). lanjut informasi terkait
proses evaluasi
pengukuran mutu
5.1.3 a Dilakukan validasi data Bukti dilakukan Pengamatan PJ Mutu, tim mutu
terhadap hasil pengumpulan validasi data hasil terhadap serta PJ indikator
data indikator sebagaimana pengukuran indikator proses validasi
diminta pada pokok pikiran mutu sesuai pokok hasil Penggalian
(D, O, W). pikiran pengumpulan informasi terkait
data indikator proses validasi hasil
mutu pengukuran
Puskesmas indikator mutu
b Dilakukan analisis data Hasil analisis data Tim mutu dan PJ

seperti yang disebutkan yang dilakukan oleh indikator mutu
dalam pokok pikiran (D, W). tim mutu sesuai
dengan pokok pikiran Penggalian
informasi terkait
analisis data
capaian indikator
No
urut
c Disusun rencana tindak Bukti penyusunan Kepala Puskesmas,
lanjut berdasarkan hasil rencana tindak lanjut Pj mutu dan tim
analisis dalam bentuk berdasarkan hasil mutu
program peningkatan mutu. analisis
(R, D, W) Penggalian
informasi terkait
penyusun rencana
tindak lanjut
d Dilakukan tindaklanjut dan Bukti tindak lanjut dan PJ mutu dan tim
evaluasi terhadap program evaluasi program mutu
peningkatan mutu pada minimal terdiri dari Penggalian
huruf c. (D, W) daftar hadir dan notula informasi terkait
yang diserta dengan tindak lanjut dan
foto kegiatan evaluasi program
mutu
No
urut
e Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan Pengamatan PJ Mutu, tim mutu
indikator mutu kepada indikator mutu sesuai hasil dan Dinas
kepala puskesmas dan dinas prosedur yang pengukuran Kesehatan Kab/
kesehatan daerah ditetapkan indikator mutu Kota
kabupaten/kota sesuai melalui
dengan prosedur yang telah aplikasi mutu Penggalian
ditetapkan (D, W). fasyankes informasi terkait
pelaporan indikator
mutu
5.1.4 a Terdapat bukti Puskesmas 1. Bukti rencana uji PJ Mutu dan tim
telah mengujicobakan coba peningkatan mutu mutu
rencana peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan
berdasarkan kriteria 5.1.1 hasil evaluasi program Penggalian
dan 5.1.2 (D, W). mutu dan capaian informasi terkait
indikator mutu penyusunan proses
peningkatan mutu
2. Bukti pelaksanaan (PDSA) berdasarkan
uji coba rencana hasil capaian
peningkatan mutu indikator mutu
No
urut
b Terdapat bukti Puskesmas 1. Bukti evaluasi hasil PJ Mutu dan tim
telah melakukan evaluasi uji coba peningkatan
dan tindak lanjut terhadap mutu Penggalian
hasil uji coba peningkatan informasi terkait
mutu (D, W). 2. Bukti hasil tindak evaluasi dan tindak
lanjut berdasarkan lanjut peningkatan
hasil evaluasi mutu (PDSA)
berdasarkan hasil
capaian indikator
mutu
c Keberhasilan program 1. Bukti dokumentasi PJ mutu dan tim

peningkatan mutu di (laporan) pelaksanaan mutu
Puskesmas dikomunikasikan keberhasilan upaya
dan disosialisasikan kepada peningkatan mutu Penggalian
LP dan LS serta dilakukan informasi terkait
pendokumentasian kegiatan 2. Bukti komunikasi pendokumentasian
program peningkatan mutu hasil peningkatan dan komunikasi
(D, W). mutu sesuai upaya perbaikan.
mekanisme komunikasi
yang ditetapkan oleh
Puskesmas
3. Bukti sosialisasi
keberhasilan upaya
peningkatan mutu
No
urut
d Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan PJ mutu dan tim
program peningkatan mutu program peningkatan mutu
kepada dinas kesehatan mutu ke Dinkes Kab/
daerah kabupaten/kota kota yang terintegrasi Penggalian
minimal setahun sekali (D, dalam laporan kinerja informasi terkait
W). Puskesmas laporan hasil
program
peningkatan mutu
ke Dinkes termasuk
pelaporan INM
5.2.1 a Disusun program manajemen Ditetapkan SK Penggalian

risiko untuk ditetapkan oleh tentang informasi kepada PJ
Kepala Puskesmas (R, W). pelaksanaan Manajemen resiko
manajemen resiko tentang
dan SOP nya pelaksanaan
manajemen resiko
di Puskesmas
b Tim Mutu Puskesmas Bukti pelaksanaan Penggalian

memandu penatalaksanaan manajemen resiko, informasi, tentang
risiko (D, W) yang meliputi poin b). progress
(1) sd b). (4) pelaksanaan
manajemen resiko
di Puskesmas
No
urut
c Dilakukan identifikasi, Bukti identifikasi, Penggalian
analisis dan evaluasi risiko analisis dan evaluasi informasi tentang
yang dapat terjadi di risiko yang terangkum proses identifikasi,
Puskesmas yang dalam daftar resiko analisis dan
didokumentasikan dalam evaluasi risiko
daftar resiko (D, W).
d Disusun profil risiko yang Bukti profil resiko Penggalian

merupakan risiko prioritas informasi proses
berdasar evaluasi terhadap penyusunan profil
hasil identifikasi dan analisis resiko
risiko yang ada pada daftar
risiko yang memerlukan
penanganan lebih lanjut
(D,W)
No
urut
5.2.2 a Disusun rencana Bukti rencana

penanganan risiko yang penanganan risiko,
diintegrasikan dalam yang di
perencanaan tingkat implementasikan
Puskesmas sebagai upaya dalam RUK dan RPK
untuk meminimalkan Puskesmas
dan/atau memitigasi risiko
(D).
b Tim Mutu Puskesmas Bukti pemantauan Penggalian

membuat pemantauan pelaksanaan rencana informasi progress
terhadap rencana penanganan risiko pelaksanaan
penanganan (D,W). rencana
penanganan risiko
beserta hambatan
dan upaya solusi
atas hambatan yang
ditemukan
No
urut
c Dilakukan pelaporan kepada Bukti penyampaian Penggalian
Kepala Puskesmas dan pelaksanaan informasi upaya
kepada dinas kesehatan manajemen resiko solusi atas
daerah kabupaten/kota serta Puskesmas beserta hambatan yang
lintas program dan lintas hambatan dan peran ditemukan dan
sektor terkait (D, W). serta dinkes peran dinkes
kabupaten/kota dan kabupaten/kota
lintas sektor dalam dan lintas sektor
membantu mengatasi
hambatan yang
ditemukan Puskesmas
d Ada bukti Puskesmas telah Bukti FMEA Penggalian

melakukan dan informasi proses
menindaklanjuti analisis efek penyusunan FMEA
modus kegagalan (failure
mode effect analysis) minimal
setiap setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
No
urut
5.3.1 a Dilakukan identifikasi pasien 1. SK tentang Bukti observasi Pengamatan Penggalian
sebelum dilakukan prosedur pelaksanaan SKP kepatuhan identifikasi surveior informasi tentang
diagnostik, tindakan, pasien terhadap siapa saja yang
pemberian obat, pemberian 2. SOP pelaksanaan pelaksanaan melakukan
imunisasi, dan pemberian identifikasi pasien identifikasi identifikasi pasien
diet sesuai dengan kebijakan pasien oleh dan cara
dan prosedur yang petugas melakukan
ditetapkan (R, D, O, W). Puskesmas identifikasi pasien
b Dilakukan prosedur tepat SOP pelaksanaan Bukti identifikasi Pengamatan Penggalian

identifikasi apabila dijumpai identifikasi pasien pasien dengan kondisi surveior informasi kepada
pasien dengan kondisi dengan kondisi khusus yang terhadap petugas Puskesmas,
khusus seperti yang khusus tercantum dalam proses terkait tata cara
disebutkan pada pokok rekam medis identifikasi indentifikasi pasien
pikiran sesuai dengan pasien dengan apabila ditemukan
kebijakan dan prosedur yang kondisi pasien dengan
ditetapkan (R, D, O, W). khusus kondisi khusus
No
urut
5.3.2 a Pemberian perintah secara Bukti TBAK dan/atau Penggalian
verbal lewat telepon Bukti SBAR yang informasi tentang
menggunakan teknik SBAR dimasukkan dalam proses pelaksanaan
dan TBAK sesuai dalam rekam medis pasien TBAK atau SBAR
pokok pikiran (D, W).
b Pelaporan kondisi pasien dan 1. Telaah rekam medis Penggalian Petugas

pelaporan nilai kritis hasil informasi tentang Puskesmas
pemeriksaan laboratorium 2. Telaah buku pelaporan kondisi diminta
dilakukan sesuai dengan pencatatan hasil pasien dan untuk
prosedur, yaitu ditulis laboratorium pelaporan nilai mensimulasi
lengkap, dibaca ulang oleh kritis kan
penerima pesan, dan pelaporan
dikonfirmasi oleh pemberi nilai kritis
pesan, dan dicatat dalam
rekam medis, termasuk
identifikasi kepada siapa
nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan
(D,W, S).
No
urut
c Dilakukan komunikasi efektif Bukti SBAR yang Penggalian Petugas
pada proses serah terima tercatat dalam formulir informasi tentang Puskesmas
pasien yang memuat hal SBAR pelaksanaan diminta
kritikal dilakukan secara komunikasi efektif untuk
konsisten sesuai dengan pada proses serah mensimulasi
prosedur dan metode SBAR terima pasien kan
dengan menggunakan komunikasi
formulir yang dibakukan (R, efektif pada
D, W, S). proses serah
terima pasien
No
urut
5.3.3 a Disusun daftar obat yang SOP tentang Daftar obat yang perlu Pengamatan Penggalian
perlu diwaspadai dan obat pengelolaan obat diwaspadai dan obat surveior informasi tentang
dengan nama atau rupa yang perlu dengan nama atau terhadap proses pengelolaan
mirip serta dilakukan diwaspadai dan rupa mirip pelabelan dan obat yang perlu
pelabelan dan penataan obat obat dengan nama penataan obat diwaspadai dan
yang perlu diwaspadai dan dan rupa mirip yang perlu obat dengan nama
obat dengan nama atau rupa diwaspadai dan rupa mirip
mirip sesuai dengan dan obat
kebijakan dan prosedur yang dengan nama
disusun atau rupa
(R, D, O, W). mirip
b Dilakukan pengawasan dan 1. Daftar obat Pengamatan Penggalian

pengendalian penggunaan psikotropika/narkotika surveior informasi tentang
obat-obatan dan obat-obatan lain terhadap proses
psikotropika/narkotika dan yang perlu diwaspadai pelaksanaan penyimpanan,
obat-obatan lain yang perlu (high alert) penyimpanan, pengawasan dan
diwaspadai (high alert) (D, O, pengawasan pengendalian
W). 2. Bukti monitoring dan penggunaan obat-
enggunaan obat-obatan pengendalian obatan
psikotropika/narkotika penggunaan psikotropika/narkot
dan obat-obatan lain obat-obatan ika dan obat-obatan
yang perlu diwaspadai psikotropika/n lain yang perlu
(high alert) arkotika dan diwaspadai (high
obat-obatan alert).
lain yang perlu
diwaspadai
(high alert)
No
urut
5.3.4 a Dilakukan penandaan sisi SOP penandaan sisi Pengamatan Penggalian
operasi/tindakan medis operasi/tindakan surveior informasi tentang
secara konsisten oleh medis terhadap proses penandaan
pemberi pelayanan yang pelaksanaan sisi
akan melakukan tindakan penandaan sisi operasi/tindakan
sesuai dengan kebijakan dan operasi/tindak medis yang
prosedur yang ditetapkan (R, an medis. dilakukan di
O, W, S). Puskesmas
b Dilakukan verifikasi sebelum Bukti pelaksanaan Pengamatan Penggalian

operasi/tindakan medis upaya untuk surveior informasi tentang
untuk memastikan bahwa memastikan benar terhadap proses pelaksanaan
prosedur telah dilakukan pasien dan benar pelaksanaan benar pasien dan
dengan benar (D, O, W). prosedur, sebelum benar pasien benar prosedur,
dilakukan dan benar sebelum dilakukan
operasi/tindakan prosedur, operasi/tindakan
medis. Bukti tersebut sebelum medis.
dimasukkan ke dalam dilakukan
rekam medis operasi/tindak
an medis.
No
urut
c Dilakukan penjedaan (time Pengamatan Penggalian
out) sebelum surveior informasi tentang
operasi/tindakan medis terhadap proses penjedaan
untuk memastikan semua pelaksanaan (time out) sebelum
pertanyaan sudah terjawab penjedaan operasi/tindakan
atau meluruskan kerancuan (time out) medis
(O, W). sebelum
operasi/tindak
an medis
No
urut
5.3.5 a Ditetapkan standar 1. SOP tentang
kebersihan tangan yang Langkah kebersihan
mengacu pada standar WHO tangan
(R). 2. SOP tentang
indikasi kebersihan
tangan dan peluang
kebersihan tangan
b Dilakukan kebersihan tangan Bukti observasi Pengamatan Penggalian

sesuai dengan regulasi yang kepatuhan kebersihan surveior informasi kepada
ditetapkan (D, O, W). tangan terhadap petugas Puskesmas
budaya untuk mengetahui
kebersihan tingkat pemahaman
tangan di petugas Puskesmas
Puskesmas terkait :
1. Langkah
kebersihan tangan
2. Indikasi
kebersihan tangan
3. Peluang
kebersihan tangan
No
urut
5.3.6 a Dilakukan penapisan pasien 1. SOP penapisan Pengamatan Penggalian Petugas
dengan risiko jatuh jatuh di pasien dengan surveior informasi kepada Puskesmas
rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di rawat terhadap Puskesmas untuk diminta
risiko jatuh di IGD dan rawat jalan pelaksanaan mengetahui tingkat mensimulasi
inap sesuai dengan kebijakan penapisan pemahaman kan tata cara
dan prosedur serta dilakukan 2. SOP pengkajian pasien dengan tentang tata cara penapisan
upaya untuk mengurangi risiko jatuh di IGD risiko jatuh pelaksanaan pasien
risiko tersebut (R, O, W, S). penapisan pasien dengan risiko
3. SOP pengkajian dengan risiko jatuh jatuh sesuai
risiko jatuh di rawat sesuai dengan dengan
inap tempatnya (rawat tempatnya
jalan/rawat (rawat
inap/IGD) jalan/rawat
inap/IGD)
b Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti dilakukan Penggalian

tindak lanjut untuk evaluasi untuk informasi tentang
mengurangi risiko terhadap mengurangi risiko evaluasi dan tindak
situasi dan lokasi yang terhadap situasi dan lanjut untuk
diidentifikasi berisiko terjadi lokasi yang mengurangi risiko
pasien jatuh (D, W).). diidentifikasi berisiko terhadap situasi
terjadi pasien jatuh dan lokasi yang
diidentifikasi
2. Bukti dilakukan berisiko terjadi
tindaklanjut dari hasil pasien jatuh
evaluasi
No
urut
5.4.1 a Dilakukan pelaporan jika 1. SK pelaporan 1. Bukti dilakukan Penggalian
terjadi insiden sesuai dengan insiden pelaporan IKP, baik informasi tentang
kebijakan dan prosedur yang keselamatan pasien internal atau eksternal proses pelaporan
ditetapkan kepada tim insiden
keselamatan pasien dan 2. SOP pelaporan 2. Bukti analisis, keselamatan pasien
kepala puskesmas yang insiden investigasi insiden
disertai dengan analisis, keselamatan pasien
investigasi insiden, dan secara internal 3. Bukti tindaklanjut
tindak lanjut terhadap perbaikan untuk
insiden (R, D, W). 3. SOP pelaporan mencegah terjadinya
insiden insiden secara berulang
keselamatan pasien
secara eksternal
No
urut
b Dilakukan pelaporan kepada Bukti pelaporan IKP Pengamatan Penggalian
Komite Nasional Keselamatan melalui aplikasi surveior informasi tentang
Pasien (KNKP) terhadap pelaporan IKP, baik terhadap proses pelaporan
insiden, analisis, dan tindak pelaporan nihil atau pelaporan IKP insiden
lanjut sesuai dengan pelaporan jika terjadi melalui keselamatan pasien
kerangka waktu yang KTD atau sentinel aplikasi ke KNKP
ditetapkan (D, O, W). pelaporan IKP
No
urut
5.4.2 a Dilakukan pengukuran Bukti observasi Penggalian
budaya keselamatan pasien kepatuhan terhadap informasi terkait
dengan menlakukan survei kode etik dan latar belakang
budaya keselamatan pasien peraturan internal penyusunan
yang menjadi acuan dalam Puskesmas, yang komponen dalam
program budaya keselamatan terdiri dari unsur kode etik dan
(D,W). untuk meningkatkan peraturan internal
mutu dan keselamatan yang disusun untuk
pasien. Bukti meningkatkan mutu
pelaksanaan survei dan keselamata
budaya keselamatan, pasien
analisis dan tindak
lanjutnya
b Puskesmas membuat sistem Terdapat mekanisme Penggalian
untuk mengidentifikasi dan atau sistem yang informasi alur
menyampaikan laporan tertuang dalam SOP, pelaporan dan
perilaku yang tidak untuk laporan sistem jaminan
mendukung budaya terhadap penemuan kerahasiaan pelapor
keselamatan atau "tidak perilaku yang
dapat diterima" dan upaya melanggar kode etik
perbaikannya (D, dan peraturan internal
W).
No
urut
c Dilakukan edukasi tentang 1. Bukti sosialisasi Penggalian
mutu klinis dan keselamatan kode etik dan informasi kepada
pasien pada semua tenaga peraturan internal, petugas Puskesmas,
kesehatan pemberi asuhan dimana komponennya terkait
(D, W). terdiri dari unsur pemahamannya
peningkatan mutu dan terhadap kode etik
keselamatan pasien dan peraturan
internal Puskesmas
2. Terdapat bukti serta hubungannya
tindak lanjut atas antara isi dalam
pelaporan adanya kode etik dan
tindakan yang peraturan internal
melanggar kode etik tersebut dengan
dan peraturan internal peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien
No
urut
5.5.1 a Puskesmas menyusun Ditetapkan SK 1. Bukti Dokumen
rencana dan melaksanakan Pelaksanaan PPI Perencanaan PPI yang
program PPI yang terdiri atas Terdapat : terdapat dalam RUK
(R, D): (1) implementasi 1. SOP Perencanaan dan RPK Puskesmas
kewaspadaan isolasi yang PPI
terdiri atas kewaspadaan 2. SOP Pelaksanaan 2. Bukti Pelaksanaan
standar dan kewaspadaan PPI PPI di Puskesmas
berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan
PPI (dapat berupa pelatihan
atau lokakarya) baik bagi
petugas maupun pasien dan
keluarga, serta masyarakat,
(3) penyusunan dan
penerapan bundel infeksi
terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring)
pelaksanaan kewaspadaan
isolasi,
(5) surveilans penyakit
infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba
secara bijak dan
komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas
No
urut
b Dilakukan pemantauan, 1. Bukti pelaksanaan Penggalian
evaluasi, tindak lanjut, dan monitoring dan Informasi terkait
pelaporan terhadap evaluasi pelaksanaan pemantauan,
pelaksanaan program PPI program PPI dengan evaluasi, tindak
dengan menggunakan indikator yang telah lanjut, dan
indikator yang ditetapkan (D, ditetapkan. pelaporan terhadap
W). pelaksanaan
2. Bukti penilaian program PPI
kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya dari
hasil monev program
PPI
5.5.2 a Dilakukan identifikasi dan 1. Data supervisi/hasil Penggalian

kajian risiko infeksi terkait audit Program PPI Informasi terkait
dengan penyelenggaraan pelaksanaan audit
pelayanan di Puskesmas (D, 2. Jika ada renovasi program dan
W). dilakukan Icra penyusunan ICRA
konstruksi konstruksi jika ada
renovasi.
No
urut
b Disusun dan dilaksanakan 1. Dokumen ICRA Penggalian
strategi untuk Program PPI Informasi terkait
meminimalkan risiko infeksi penyusunan ICRA
terkait dengan 2. Dokumen Plan of program dan
penyelenggaraan pelayanan Action (POA) sesuai penyusunan POA
di Puskesmas dan dipastikan hasil ICRA dan evaluasi
ketersediaan (a) sampai (c) kegiatan PPI
yang tercantum dalam 3. Bukti evaluasi hasil
bagian Pokok Pikiran (D, W). kegiatan program PPI
No
urut
5.5.3 a Terdapat bukti penerapan SOP penerapan Dokumen Bukti Pengamatan Penggalian
dan pemantauan prinsip kewaspadaan penerapan surveior informasi terkait
kewaspadaan standar sesuai standar seperti kewaspadaan standar terhadap proses penerapan
dengan Pokok Pikiran pada Penggunaan APD, berdasarkan regulasi pelaksanakan kewaspadaan
angka (1) sampai dengan pengelolaan Linen, yang telah ditetapkan penerapan standar
angka (9) sesuai dengan penempatan pasien, di Puskesmas kewaspadaan
prosedur yang ditetapkan (R, pengelolahan standar sesuai
D, O, W). limbah, regulasi yang
Dekontaminasi ditetapkan
peralatan
perawatan pasien
dengan benar dll
b Jika ada pengelolaan pada Bukti MOU dengan Penggalian

pokok pikiran angka (6) pihak ketiga informasi terkait
sampai dengan angka (8) proses dan
yang dilaksanakan oleh pelaksanaan
pihak ketiga, Puskesmas kerjasama dengan
harus memastikan standar pihak ketiga
mutu diterapkan oleh pihak
ketiga sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W).
No
urut
5.5.4 a Dilakukan edukasi Dokumen edukasi Penggalian
kebersihan tangan pada kebersihan tangan informasi tentang
seluruh karyawan kepada karyawan pelaksanaan
Puskesmas, pasien, dan Puskesmas, pasien, edukasi kebersihan
keluarga pasien (D, W). dan keluarga pasien tangan kepada
seperti penyediaan petugas Puskesmas
media edukasi dan pasien
leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir
dan undangan saat
melakukan edukasi
jika ada
b Sarana dan prasarana untuk Pengamatan

kebersihan tangan tersedia di surveior
tempat pelayanan (O). terhadap
tersedianya
perlengkapan
dan peralatan
kebersihan
tangan seperti
wastafel,
ketersediaan
air, handrub,
tisu dll
No
urut
c Dilakukan evaluasi dan 1. Dokumen audit Penggalian
tindak lanjut terhadap kebersihan tangan informasi terkait
pelaksanaan kebersihan pelaksanaan
tangan secara periodik sesuai 2. Dokumen evaluasi evaluasi kebersihan
dengan ketentuan yang penyediaan tangan
ditetapkan (D, W). perlengkapan dan
peralatan kebersihan
tangan
No
urut
5.5.5 a Dilakukan identifikasi 1. SOP / alur Pengamatan Penggalian
penyakit infeksi yang pemisahan surveior informasi terkait
ditularkan melalui transmisi pelayanan Pasien terhadap proses pemisahan
airborne dan prosedur atau untuk mencegah proses pelayanan pasien
tindakan yang dilayani di terjadinya transmisi pemisahan dan penerapan
Puskesmas yang pasien untuk prosedur pelayanan
menimbulkan aerosolisasi 2. SOP penetapan mencegah untuk mencegah
serta upaya pencegahan prosedur pelayanan terjadinya terjadinya transmisi
penularan infeksi melalui unbtuk mencegah transmisi
transmisi airborne dengan terjadinya transmisi penularan
pemakaian APD, penataan sesuai dengan
ruang periksa, penempatan regulasi dan
pasien, ataupun transfer penerapan
pasien sesuai dengan prosedur
regulasi yang disusun pelayanan
(R, O, W) untuk
mencegah
transmisi
b Dilakukan evaluasi dan 1. Dokumen bukti Penggalian

tindak lanjut terhadap hasil evaluasi penerapan informasi terkait
pemantauan terhadap kewaspadaan proses monitoring
pelaksanaan penataaan berdasarkan transmisi dan evaluasi
ruang periksa, penggunaan penerapan
APD, penempatan pasien, 2. Dokumen hasil kewaspadaan
dan transfer pasien untuk tindaklanjut penerapan berdasarkan
mencegah transmisi infeksi kewaspadaan transmisi
(D, W). berdasarkan transmisi
No
urut
5.5.6 a Dilakukan identifikasi Dokumen data kasus Penggalian
mengenai kemungkinan outbreak yang terjadi di informasi terkait
terjadinya outbreak infeksi, Puskesmas dan proses
baik yang terjadi di wilayah kerja pengumpulan data
Puskesmas maupun di Puskesmas outbreak kepada
wilayah kerja Puskesmas (D, petugas Puskesmas,
W). Dinkes
Kabupaten/kota
dan lintas sektor
b Jika terjadi outbreak infeksi, Dokumen penanganan Penggalian

dilakukan penanggulangan kejadian outbreak di informasi terkait
sesuai dengan kebijakan, Puskesmas dengan kejadian
panduan, protokol KLB kepada petugas
kesehatan, dan prosedur Puskesmas, Dinkes
yang disusun serta Kabupaten/kota
dilakukan evaluasi dan dan lintas sektor
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan
penanggulangan sesuai
disusun (D, W).

Rdows Wanasari

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rdows Wanasari

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai

b Ditetapkan jenis-jenis pelayana

c Rencana Lima Tahunan Puskesmas

e Rencana pelaksanaan kegiatan (

f Rencana pelaksanaan kegiatan b

g Apabila ada perubahan kebijak

Dilakukan sosialisasi tentang 0

c Dilakukan evaluasi dan tindak

d Dilakukan upaya untuk mempero

b Ditetapkan kode etik perilaku

c Terdapat kebijakan dan prosedu

1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata naska

b Ditetapkan kebijakan, pedoman

1.2.3 a Ditetapkan indikator kinerja pe 0

c Disusun dan dilaksanakan progr 0

c Terdapat informasi pencapaian 0

d Ditetapkan kebijakan larangan

1.4.6 a Dilakukan inventarisasi alat ke 0

1. SK tentang 1. Hasil identifikasi dan

1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan

1. Rencana 1. Bukti pertemuan

1. Rencana 1. Hasil pemantauan

1. Rencana lima 1.Bukti penyusunan

1. Bukti evaluasi Pengamatan surveior

2. Bukti evaluasi hasil

3. Bukti hasil tindak

1. SK tentang 1. Bukti umpan balik Pengamatan surveior

1. SK tentang 1. Hasil evaluasi

1. SK tentang Surat pendelegasian

1. Kerangka acuan 1. Jadwal pembinaan

SK tentang larangan Pengamatan terhadap

Kepala Puskesmas dan

Kepala Puskesmas, KTU

Kepala Puskesmas, KTU

Kepala Puskesmas, KTU

Kepala Puskesmas, KTU

2. KTU, PJ UKM, dan PJ

PJ Mutu dan petugas

KTU dan penanggung

Kepada petugas dan

b Hasil identifikasi kebutuha

d Tersedia rencana usulan kegi

b Terdapat bukti keterlibatan

2.1.3 a Tersedia rencana pelaksanaan

b Tersedia RPK bulanan (RPKB)

c Tersedia kerangka acuan kegi

d Jika terjadi perubahan renca

b Jadwal pelaksanaan kegiatan

c Tersedia bukti penyampaian i

b Hasil identifikasi umpan bal

c Umpan balik dan keluhan dari

2.3.1 a Ditetapkan mekanisme komuni 0

1. Bukti analisis hasil

RUK yang menunjukkan

2. RPK yang memuat

RPK pelayanan UKM yang

1. Bukti hasil analisis

2. Bukti hasil evaluasi

Penggalian informasi terkait

Kepala Puskesmas, PJ UKM,

Penggalian informasi terkait

Penggalian informasi terkait